Slimnīcas pneimonija. Hospitālā (hospitālā, slimnīcas) pneimonija slimnīcas pneimonijas definīcija

Iekaisums plaušās var rasties, inficējoties ar patogēniem organismiem vai aktivizējot nosacīti patogēnu mikrofloru, kas jau atrodas ķermeņa iekšienē. Tomēr iekaisuma attīstībai ir nepieciešams vismaz vēl viens faktors - ievērojams imunitātes līmeņa pazemināšanās. Diagnozējot slimību, tiek izmantotas vairākas klasifikācijas, lai iegūtu vispilnīgāko priekšstatu par to. Viena no visizplatītākajām, atbilstoši patogēna tipam, sadala pneimoniju četrās galvenajās grupās: sabiedrībā iegūta, hospitāla (nozokomiāla), aspirācija un imūndeficīts.

Slimības definīcija

Slimnīcas jeb hospitālā pneimonija ir visbīstamākā infekcija, kuru pacients var noķert slimnīcā. Lai gan izplatības ziņā tā ieņem trešo vietu pēc urīna un brūču iekaisumiem, pēc nāves gadījumu skaita tā ieņem vadošo pozīciju (20% un vairāk intensīvās terapijas nodaļās).

Tiek uzskatīta hospitālā pneimonija, kas attīstās ne agrāk kā 48 stundas pēc uzņemšanas medicīnas iestādē vai ne ilgāk kā 2 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas. Tas ir, infekcija notiek tieši slimnīcas sienās.

Kāpēc slimnīcā iegūtā pneimonija ir visbīstamākā? Iekļuvuši slimnīcā, patogēnu celmi ir ieguvuši īpašas antibiotiku rezistences īpašības. Turklāt pastāvīgajiem iznīcināšanas draudiem šajos mikroorganismos ir izveidojusies ļoti augsta virulence un spēja pastāvīgi mutēt.

Cēloņi, patogēns

Pēc rašanās brīža izšķir agrīnu un vēlu slimnīcas pneimoniju. Agrīnā forma parādās ne vēlāk kā 5 dienas pēc uzņemšanas slimnīcā, un to parasti izraisa patogēni, kas pacienta ķermenī atradās pirms hospitalizācijas. Visbiežāk tie parāda jutīgumu pret tradicionālo antibiotiku terapiju, un pašai slimībai ir labvēlīga prognoze.

Vēlīnā slimības forma izpaužas pēc 5 vai vairāk dienām, un šeit patogēns vienmēr ir tīri slimnīcas celms. Šādas slimības gaita ir ļoti grūta, un prognoze ir ļoti nopietna.

Saskaņā ar slimnīcu pneimonijas izraisītāju grupām statistika saka, ka:

• 50-70% gadījumu izraisa gramnegatīvās baktērijas: E. coli un Pseudomonas aeruginosa, Proteus, serrata utt .;
• 15-30% slimību gadījumu izraisa meticilīnrezistents Staphylococcus aureus;
• 10-30% gadījumu izraisītāji ir anaerobi: bakteroīdi, fusobaktērijas utt .;
• Legionella ir slimības cēlonis 4% gadījumu.

Vīrusu hospitālā pneimonija attīstās ļoti reti, un parasti izraisītāji ir visbiežāk sastopamie vīrusi: gripa, elpceļu sincitiāls, citomegalovīruss.

Palielināts hospitālās pneimonijas risks rodas, ja ir šādi faktori:

• Gados vecāks vai senils vecums;
• Bezsamaņa, tiekšanās;
• Operācijas un anestēzija;
• Zondes barošana;
• Horizontālā pozīcija;
• Mākslīgā plaušu ventilācija ilgāk par 48 stundām;
• Akūts respiratorā distresa sindroms.

Nekontrolēta antibiotiku terapija, medicīniskas manipulācijas (bronhoskopija utt.), Hipokinēzija (nepietiekama fiziskā aktivitāte) var veicināt infekciju.

Slimības simptomi un gaita

Slimnīcā iegūtās pneimonijas attīstības pazīmes neatšķiras no parastajiem pneimonijas simptomiem:

• Paaugstināts klepus;
• Temperatūras lēciens uz citu pazīmju neesamības fona;
• Paaugstināta krēpu sekrēcija;
• Elpas trūkuma un sēkšanas parādīšanās plaušās;
• Sāpes krūtīs.

Simptomi var būt izteikti vai izplūduši, kas ir īpaši bīstami. Ir aizdomas par iekaisuma attīstību gulošiem pacientiem ar tahikardijas, hipoksijas un sirdsdarbības ātruma parādīšanos. Klepus krēpās parādās strutas recekļi. Ja slimības sākums netiek diagnosticēts, pastāv augsts smagu komplikāciju attīstības risks.

Iespējamās komplikācijas

Tāpat kā vispārējās pneimonijas komplikācijas, arī slimnīcas hospitālās formas negatīvās sekas var būt plaušu un ekstrapulmonālas, rasties slimības laikā vai būt nepareizas slimības ārstēšanas rezultāts.

Slimības ekstrapulmonālās formas komplikāciju iezīme ir to smagāka forma, kas visbiežāk ir savlaicīgas ārstēšanas rezultāts. Ir diezgan problemātiski atklāt iekaisumu pacientam ar gultu vai pēcoperācijas periodā - bieži stāvokļa pasliktināšanos var sajaukt ar pamata slimības izpausmi un kādu laiku palikt bez uzraudzības.

Visbiežāk sastopamās plaušu komplikācijas ir:

• Pleirīts - pleiras lokšņu iekaisums, var būt sauss vai eksudatīvs;
• Plaušu abscess - vienas vai vairāku dobumu veidošanās plaušās ar strutojošu saturu;
• Elpošanas mazspēja ir asins normālā gāzes stāvokļa pārkāpuma sekas, vai arī šis nosacījums tiek sasniegts ar intensīvāku orgānu un sistēmu darbu, kas vienmēr noved pie vispārēja ķermeņa funkcionalitātes samazināšanās kopumā;
• - gaisa plūsmas ierobežošana elpošanas laikā, kas rodas no bronhu caurlaidības izmaiņām to lūmena sašaurināšanās dēļ;
• Plaušu tūska ir gāzes apmaiņas pārkāpums plaušās un hipoksijas attīstība, pateicoties neiekaisuma šķidruma sviedrēšanai no plaušu kapilāriem plaušu alveolos un intersticijā (saistaudos).

Smags iekaisuma process plaušās, ko papildina smagas intoksikācijas pazīmes, var būt citu orgānu un sistēmu patoloģisko izmaiņu attīstības cēlonis:

• Nespecifisks miokardīts, perikardīts, endokardīts;
• Infekciozs toksisks šoks;
• Akūts cor pulmonale;
• Meningencefalīts, encefalīts;
• DIC sindroms;
• Psihoze, anēmija;
• Sepsis (saindēšanās ar asinīm).

Ārstēšana

Slimnīcas pneimonija parasti tiek diagnosticēta, pamatojoties uz rentgenstaru rezultātiem, kas parāda efektivitāti 92% gadījumu, atklājot vēlu slimnīcā iegūtu pneimoniju. Ja slimība attīstās agri, tad 30% gadījumu šī metode nedarbojas, un pneimonija tiek diagnosticēta, pamatojoties uz klīniskās pārbaudes rezultātiem. Ir noteikti.

Precīzāks rādītājs ir asins un krēpu laboratoriskie testi. Asins analīze parāda leikocītu un durto šūnu skaita palielināšanos, un baktēriju kultūra ļauj precīzi noteikt patogēnu.

Zāļu terapijas iezīmes

Nozokomiālās pneimonijas ārstēšanas pamatā ir antibiotikas, un, tā kā patogēna precīzai identificēšanai nepieciešams zināms laiks, terapija tiek veikta vairākos posmos:

• 1. posms - 3. un 4. paaudzes cefalosporīni, fluorhinoloni, antipseidomonālie penicilīni ar beta-laktamāzes inhibitoriem;
• 2. posms (no 3-4 dienām) - pamatojoties uz laboratorijas testu rezultātiem, tiek izvēlēta šauri mērķēta zāle. Ja tiek atklāts anaerobs, ieceļ klindamicīnu, fluorhinolonu vai;
• 3. posms (7 dienas) - ārstēšana turpinās ar iekšķīgi lietojamiem medikamentiem, visbiežāk ar ciprofloksacīnu un amoksiklavu.

Pirmajos divos posmos zāles tiek ievadītas intravenozi, jo visbiežāk slimnīcas pneimonijai ir smaga gaita ar smagiem simptomiem. Dažos gadījumos empīrisko ārstēšanu veic, izmantojot Amoxiclav (vai Unazin) 1. stadijā, pēc 3-5 dienām pārmaiņas (neefektivitātes gadījumā) uz Cefotaxime kombinācijā ar aminoglikozīdu vai Ciprofloxacin (ofloksacīnu).

Paralēli tiek parakstītas simptomātiskas zāles: pretdrudža, pretsāpju, pretiekaisuma, mukolītiskie un atkrēpošanas līdzekļi.

Ārstēšanas pēdējā posmā liela nozīme ir vitamīnu kompleksu lietošanai, kā arī labai uzturam. Gremošanas problēmu gadījumā var lietot probiotikas. Kad t nokrīt, trešajā dienā ārsta uzraudzībā sākas elpošanas vingrinājumi, kas aktivizē limfas cirkulāciju, uzlabo krēpu izdalīšanos un normalizē ventilāciju plaušās.

Mūsdienās ir divas hospitālās pneimonijas ārstēšanas metodes. Kombinētās terapijas (empīriskās ārstēšanas) atbalstītāji uzskata, ka vairāku zāļu lietošana ļauj izvairīties no rezistences veidošanās mikrobos. Monoterapijas atbalstītāji apgalvo, ka mērķtiecīga iedarbība ir efektīvāka ārstēšanā. Tā kā nav ticamu datu par katras metodes efektivitātes pakāpi, kombinētā tehnika ir kļuvusi plaši izplatīta: slimības sākums ir empīriska ārstēšana, pēc testa rezultātu saņemšanas tiek iecelta šauri mērķēta antibiotika.

Tautas līdzekļi pieaugušajiem un bērniem

Tradicionālās medicīnas receptes slimnīcā iegūtai pneimonijai var izmantot tikai kā papildu pasākumu un ar ārstējošā ārsta atļauju. Tie var būt atkrēpošanas līdzekļi vai imūnstimulatori:

Tautas līdzekļu lietošana jāveic ārsta uzraudzībā un vienmēr ievērojot devas. Īpaši uzmanīgiem jābūt pacientiem, kuriem ir tendence uz alerģiju.

Nozokomiālās pneimonijas profilakse

Lai novērstu iekaisuma attīstību slimnīcās, pilnībā jāizmanto preventīvi pasākumi:

• Savlaicīga vienlaicīgu slimību ārstēšana;
• Samazināt aspirācijas iespēju komas slimniekiem;
• Stingra sanitāri higiēnisko standartu ievērošana slimnīcu nodaļās;
• Bieža roku mazgāšana, īpaši pēc saskares ar slimu cilvēku;
• Intensīva atveseļošanās pēcoperācijas periodā;
• Smēķēšanas atmešana pirms operācijas.

Bieži infekcijas pārnešana tiek veikta medicīniskā personāla nepareizas darbības dēļ. Tādēļ profilaksē svarīga loma ir veselības aprūpes darbinieku izglītībai par labu gulošu pacientu aprūpi, kā arī izpratnei par infekcijas pārnešanas pārtraukšanas metodēm.

Video

secinājumi

Slimnīcā iegūtā pneimonija ir viens no visbīstamākajiem pneimonijas veidiem, un tā rašanās bieži ir inficēšanās ar ļoti virulentām baktērijām, kas nereaģē uz parasto antibiotiku terapiju. Slimības smagums ir arī savlaicīgas diagnostikas grūtībās, jo bieži pneimonija attīstās jau smagi slimiem cilvēkiem. Riska grupā ir slimi cilvēki un citas plaušu slimības, tostarp vēzis.

Tomēr, tāpat kā parastās pneimonijas gadījumā, tās slimnīcas formas parādīšanās gadījumā imunitātes samazināšanās ir nepieciešama ievērojamā mērā. Tas nozīmē, ka, pat būdams absolūti vesels, jums jāpievērš maksimāla uzmanība imūnsistēmas stiprināšanai un jādara tas pastāvīgi.

Hospitālā pneimonija ir atsevišķi izolēta nosoloģiskā vienība, kas nozīmē iekaisuma procesa attīstību plaušās pēc divām vai vairāk dienām no uzņemšanas brīža slimnīcā. Svarīgs nosacījums ir tas, ka hospitalizācijas laikā pacientam nevajadzētu būt plaušu infekcijas klīniskām izpausmēm. Visbiežāk ar šo patoloģiju saskaras novājināti cilvēki, kas nonāk intensīvās terapijas vai intensīvās terapijas nodaļā. Klīniskā aina ar šo traucējumu nav specifiska. Tas ietver klepu, vispārēju ķermeņa intoksikāciju, elpas trūkumu utt. Tomēr dažos gadījumos simptomi ir viegli vai neskaidri.

Slimnīcā iegūtā pneimonija izplatībā ir trešā vieta starp visām hospitalizētajām infekcijām. Biežāk tiek konstatētas tikai brūču infekcijas, kā arī urīnceļu sistēmas bojājumi. Saskaņā ar statistiku, aptuveni viens procents hospitalizēto cilvēku saskaras ar šo slimību. Kā mēs jau teicām, šis rādītājs ir daudz lielāks intensīvās terapijas pacientu vidū un var sasniegt desmit procentus.

Hospitālās pneimonijas prognoze tieši būs atkarīga no fona slimības, patogēna veida, kā arī no izvēlētās ārstēšanas pareizības. Mirstības līmenis šajā patoloģiskajā procesā ir diezgan augsts. Dažos gadījumos tas sasniedz septiņdesmit procentus. Šis brīdis ir izskaidrojams arī ar to, ka ārkārtīgi grūti diagnosticēt šādu patoloģiju pacientiem, kuri atrodas komā.

Lielākajā daļā gadījumu, proti, apmēram septiņdesmit procentos, šis iekaisums attīstās gramnegatīvo baktēriju ietekmē. Piemēri ir Pseudomonas aeruginosa vai Escherichia coli, Proteus, Klebsiella un tā tālāk. Vēl piecpadsmit procenti krīt uz Staphylococcus aureus. Apmēram četriem procentiem cilvēku slimnīcās plaušu iekaisums ir saistīts ar legionellām. Tomēr lielākajā daļā gadījumu Legionella infekcija notiek masveida uzliesmojumu veidā.

Hospitālā pneimonija var būt saistīta arī ar vīrusu floru. Tomēr šādi gadījumi ir daudz retāk sastopami. Gripas vīrusi, respiratorais sincitiālais vīruss un pat citomegalovīruss novājinātiem pacientiem var darboties kā izraisītāji.

Galvenie predisponējošie faktori šī patoloģiskā procesa sākumam ir vecums, ilgstoša uzturēšanās slimnīcā, atgriešanās, nekontrolēta antibakteriālo līdzekļu lietošana. Bieži vien šāds iekaisums attīstās cilvēkiem ar smagām vienlaicīgām somatiskām patoloģijām vai notiek operācija. Vēl viens ļoti svarīgs punkts, kas ievērojami palielina šīs patoloģijas attīstības risku, ir ilgstoša uzturēšanās pie mehāniskās ventilācijas. Interesanti, ka katra diena, kas pavadīta mehāniskai ventilācijai, palielina iekaisuma procesa iespējamību plaušās par aptuveni vienu procentu.

Hospitālās pneimonijas klasifikācija ietver tās vēlīnos un agrīnos variantus. Agrīna iespēja notiek, ja raksturīgās klīniskās izpausmes rodas pirmajās piecās dienās no uzņemšanas brīža slimnīcā. Parasti iekaisuma procesu šajā gadījumā izraisa mikroorganismi, kas atrodas cilvēka elpošanas sistēmā jau hospitalizācijas laikā. Šo iespēju raksturo daudz labvēlīgāks kurss. Ar vēlu variantu iekaisuma izmaiņas plaušās attīstās pēc piecām vai vairāk dienām. Bieži patogēni ir izturīgi pret antibiotikām, kuru dēļ šī slimība ir daudz mazāk ārstējama.

Slimnīcas (hospitālā) pneimonija ir pneimonija, kas attīstījās 48 stundas un vēlāk pēc hospitalizācijas, izslēdzot infekcijas slimības ar plaušu bojājumiem, kas slimnīcas laikā varēja būt inkubācijas periodā.

Slimnīcu pneimonija ir pirmajā vietā starp nāves cēloņiem no slimnīcā iegūtām infekcijām. Mirstība no slimnīcas pneimonijas sasniedz 70% , bet tiešais pacienta nāves cēlonis, pneimonija ir 30-50% gadījumu, kad infekcija ir galvenais nāves cēlonis.

Grūtības, ar kurām ārsts sastopas praktiskajā darbā, sākas ar epidemioloģiju: slimnīcā iegūtā pneimonija nepieder pie slimībām, kurām nepieciešama reģistrācija, un tāpēc nav precīzas statistikas. Tiek pieņemts, ka slimnīcas pneimonija notiek 5-10 gadījumos uz 1000 hospitalizētajiem un līdz 30-100 uz 1000 pacientiem ar mehānisko ventilāciju (ALV). Katra pacienta uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā ventilācijas laikā palielina slimnīcā iegūtās pneimonijas attīstības risku par 1-3%. Problēmas sarežģītība atspoguļojas pneimonijas klasifikācijā, kad viens no vadošajiem patoģenētiskajiem mehānismiem - aspirācija, kas tiek aplūkota gan slimnīcā, gan sabiedrībā balstīta pneimonija patoģenēzes sekcijās, tiek iekļauta atsevišķas virsraksta “aspirācijas pneimonija” nosaukumā.

Intensīvi mikrobioloģiskie pētījumi turpina noteikt dažādu metožu specifiku un jutīgumu slimnīcas pneimonijas etioloģiskajā diagnostikā. Diferenciāldiagnoze ir sarežģīta, diagnostikas diapazons, pirmkārt, ietver neinfekciozus plaušu bojājumus: trombozi un plaušu emboliju, akūtu elpošanas distresa sindromu, atelektāzi, plaušu alerģiskus bojājumus, ieskaitot ārstniecisku, sastrēguma sirds mazspēju. Terapeitiskās problēmas ir saistītas ar etioloģiskās diagnostikas grūtībām un nozokomiālo infekciju izraisītāju pieaugošo daudzu zāļu rezistenci.

Etioloģija

Slimnīcu pneimonijas izraisītāju mikrobu spektrs ir daudzveidīgs, un tajā ietilpst grampozitīva un gramnegatīva flora un anaerobi (1. tabula). Florai raksturīgā flora agrīna (līdz 5 dienām) un vēlīna (pēc 5 dienām) slimnīcas pneimonija ... Pirmajā gadījumā patogēni ir raksturīgi sabiedrībā iegūtai pneimonijai, otrajā - flora mainās uz hospitāli. Tādējādi pacienti, kuri slimnīcā saslimst agrīnā hospitalizācijas stadijā, tiek ārstēti kā pacienti ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju. Agrīnās pneimonijas izraisītāji, ko izraisa grampozitīva flora, ir pneimokoks (5-20%), kura avots var būt citi pacienti (ar gaisa pārnešanu), kā arī pats pacients ar infekcijas avotu augšējos elpceļos (aspirācija). H. influezae izraisa arī agrīnu pneimoniju, pieder gramnegatīviem mikroorganismiem un ir sastopama smēķētājiem un pacientiem ar hronisku bronhītu.

Vēlīna pneimonija, ko izraisa mikro-organismi no gramnegatīvās grupas, rodas 20-60% gadījumu slimnīcā iegūtās pneimonijas gadījumos, un galvenā grūtība ir pacientu ārstēšana. Galvenie patogēni ir Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Grampozitīvu grupu pārstāv Staphylococcus aureus, kura biežums sasniedz 20-40%. Šie mikroorganismi iekļūst apakšējos elpceļos vai nu no endogēniem avotiem, vai arī no citiem pacientiem un medicīnas personāla intubācijas laikā, ievietojot nazogastrālos katetrus, kā arī izmantojot medicīnas instrumentus un ierīces.

Gan agrīnā, gan vēlīnā slimnīcas pneimonijā ir anaerobi (0-35%) un L. pneumophila (0-10%) no endogēniem avotiem, krāna ūdens, gaisa kondicionieriem. M. tuberculosis sastopams mazāk nekā 1%, un tas galvenokārt ir vai nu endogēna infekcija, vai arī infekcija, ko pārnēsā no bacillus atbrīvojoša līdzekļa. No daudzajiem vīrusiem gripas vīrusi un elpceļu sincitiālais vīruss (mazāk nekā 1%) tiek uzskatīti par svarīgiem pneimonijas attīstībai. Infekcija galvenokārt notiek no pacientiem un personāla. Aspergillus un candida sastopami mazāk nekā 1%. Inficēts uz endogēna avota vai cita pacienta, medicīnas personāla rēķina. Pneimocystis ir arī reti sastopams (mazāk nekā 1%), un tam ir tādi paši ceļi kā sēnītēm.

Iesniegtie dati nav absolūti, un katru reizi ārsts izlemj par etioloģiju un empīrisko terapiju, koncentrējoties uz vietējiem mikrobioloģiskajiem datiem, pneimonijas laiku, slimības smagumu un riska faktoru klātbūtni, kas identificēti anamnēzes vākšanas un pacienta izmeklēšanas laikā.

Patoģenēze

Slimnīcas pneimonija attīstās, ja pietiekams skaits virulentu mikroorganismu mijiedarbojas ar makroorganismu, kurā aizsardzības mehānismi ir sākotnēji vai mikroorganisma ietekmē.

Infekcijas ierosinātāja iekļūšana normāli sterilās elpošanas trakta daļās orofaringeālas sekrēcijas mikroaspirācijas laikā tiek novērota 45% veselīgu cilvēku. Slimiem cilvēkiem aspirācija ir iespējama apziņas traucējumu gadījumā, ko izraisa slimība vai zāles, kas nomāc apziņu, kuņģa un barības vada slimību klātbūtnē, kad tiek ievietota nazogastrālā caurule vai trahejas intubācija. Iespējama arī masveida aspirācija vemšanas laikā, tad infekcija notiks gan orofaringeālas, gan kuņģa-zarnu trakta floras dēļ. Ventilatori, dažādi katetri, ierīces un instrumenti tiek uzskatīti arī par virulentas floras avotiem. Hospitālās pneimonijas patoģenēze parādīta 1. shēmā.

Visnozīmīgākais hospitālās pneimonijas riska faktori:

Pamatslimības smagums;

Ilgstoša hospitalizācija;

Ilgtermiņa uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā;

Vecāka gadagājuma cilvēki;

Antibakteriāla terapija;

Endotraheālā intubācija;

Traheostomija;

Antacīdu terapija;

Smēķēšana;

Ķirurģiskas iejaukšanās;

Uzskaitītie faktori ir saistīti ar mikroorganismu orofaringeālu kolonizāciju, un tiem galvenokārt ir nozīme pneimonijas attīstības mikroaspirācijas mehānismā.

Pacientiem ar ventilatoru tiek pievienoti citi riska faktori:

Mehāniskās ventilācijas ilgums;

Hroniska plaušu slimība;

Apziņas sfēras nomākšana slimību vai narkotiku dēļ;

Krūškurvja vai vēdera operācijas;

Nasogastriskā caurule;

Bronhoskopija utt.

Nozokomiālās pneimonijas smaguma kritēriji (galvenokārt smagas pneimonijas piešķiršana) neatšķiras no sabiedrībā iegūtās pneimonijas kritērijiem (skat. Rakstu krūts vēzī Nr. 17, 1999).

Antibiotiku terapijas izvēle

Piedāvātie antibiotiku izrakstīšanas varianti savā starpā atšķiras pēc kritēriju skaita, kas detalizēti apraksta situāciju slimnīcā. Tā kā patogēni galvenokārt ir zināmi, var piedāvāt iespēju, ja empīriski tiek nozīmēta monoterapija ar trešās paaudzes cefalosporīniem ( ceftriaksons (Ceftriabol), cefotaksīms (Cefabol), ceftazidīms vai cefoperazons) vai aztreonāms (2. tabula). Iespējama 3. paaudzes cefalosporīnu kombinācija ar aminoglikozīdiem.

Ja patogēns ir zināms, tad E. coli klātbūtnē ir likumīgi izrakstīt 3. paaudzes cefalosporīnus vai amoksicilīnu ar klavulānskābi. Nosakot enterobaktēriju, tiek nozīmēti 3. paaudzes cefalosporīni vai ciprofloksacīns. Sējot Pseudomonas aeruginosa, tiek parādīts tikarcilīns vai azlocilīns, kas neizslēdz ceftazidīma vai cefoperazona iecelšanu. Ar grampozitīvu floru ticarcilīna, vankomicīna, imipenēms / cilastatīns (Tienama).

Kombinētās terapijas pamatā ir baktericīdu antibiotiku kombinācija ar baktericīdiem (tos nedrīkst kombinēt ar bakteriostatiskiem līdzekļiem). Atkarībā no floras, cefalosporīnu vai penicilīnu iedarbību pastiprina ietekme uz grampozitīvo floru (klindamicīnu, vankomicīnu, imipenēmu / cilastatīnu) un gramnegatīvo (aminoglikozīdi un fluorhinoloni).

Ar legionellas pneimoniju rifampicīns ir loģisks. Ņemot vērā pneimonijas smagumu, sākuma laiku (pirms vai pēc 5 slimnīcā pavadītām dienām) un riska faktoru klātbūtni, var detalizēti aprakstīt antibiotiku empīrisko izrakstīšanu (3-5. Tabula).

Imunterapijas jautājumi smagas slimnīcas pneimonijas gadījumā joprojām ir atklāti.

Imipenem + cilastatīna nātrijs - Tienam (tirdzniecības nosaukums)

(Merck Sharp & Dohme ideja)

Cefotaksīms -

Redaktors

Pneimonija tiek uzskatīta par hospitālu vai hospitālu pneimoniju (NCP), ja tā nav diagnosticēta pacientam slimnīcā vismaz 48-72 stundas pēc uzņemšanas un četras nedēļas pēc izrakstīšanās no slimnīcas. Visbiežāk to sāk baktēriju mikroflora un vīrusi, kas ir ļoti izturīgi pret antibiotikām.

NCP ir visizplatītākā slimnīcu patoloģija un veido 15-20% no kopējā jatrogēno infekcijas slimību skaita, tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem nāves cēloņiem, pagarina uzturēšanos slimnīcā par 1-2 nedēļām.

Klīniskās pneimonijas klasifikācija

Hospitāliskā pneimonija ir sadalīta:

• agri - notiek pirmajās piecās dienās pēc hospitalizācijas, notiek vieglā vai vidējā smagumā, biežāk to ierosina meticilīnjutīgais Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
• vēlu - attīstās pēc piecām dienām no hospitalizācijas brīža, ko iniciējuši hospitālie, ļoti virulenti un pret antibiotikām rezistenti mikroorganismi, un tāpēc tai ir smagāka gaita.

Attīstības apsvērumu dēļ ir:

• saistīts ar (ne agrāk kā 48 stundas);
• citostatisks;
• (donoru orgānu saņēmēji);
• jaukts - notiek visbiežāk iepriekš minēto faktoru kombinācijas dēļ.

Notikuma cēloņi

Riska faktori

Hospitālās pneimonijas riska faktori var būt saistīti ar individuālajām īpašībām un pacienta vēsturi, bet visbiežāk sanitārā un epidemioloģiskā režīma prasību pārkāpšanas dēļ, kas neizbēgami izraisa lielu daudzu zāļu rezistentu celmu izplatību departamentos.

Iekšpusē slimnīcas pneimonija

Starp faktoriem, kas veicina stacionāras pneimonijas rašanos, ir:

• mākslīgā plaušu ventilācija;
• antibiotiku lietošana iepriekšējos 3 mēnešus pirms hospitalizācijas;
• augsts ieelpotā gaisa piesārņojuma līmenis ar mikroorganismiem;
• ķirurģiskas iejaukšanās vēdera un krūšu dobuma orgānos;
• tādu zāļu lietošana, kas samazina imūno aktivitāti (glikokortikoīdi, imūnsupresanti, citostatiķi);
• neracionāla antibiotiku terapija;
• ilga uzturēšanās slimnīcā;
• elpošanas, neiroloģiskas vai citas hroniskas slimības, kas izraisa elpceļu obstrukciju;
• krūšu kurvja trauma;
• aspirācija kuņģa saturam;
• bronhiālā koka sekrēcijas klīrensa samazināšanās, plūdmaiņas tilpums var samazināt plaušu aizsargfunkcijas.

Sanitāro un epidemioloģisko noteikumu pārkāpšana nodrošināšanas laikā, aprūpes priekšmetu pienācīgas apstrādes trūkums, instrumenti ir vissvarīgākie faktori slimnīcas pneimonijas formas attīstībā.

Viens no galvenajiem NCP veidošanās cēloņiem intensīvās terapijas un intensīvās terapijas nodaļās tiek uzskatīts par mākslīgās ventilācijas sistēmas mitrinātāju tvertņu nepietiekamu apstrādi, savlaicīgu filtru nomaiņu un atkārtoti lietojamu elpošanas ķēžu pieņemšanu.

Svarīgs! Baktēriju un vīrusu mikrobioloģiskās īpašības, jo īpaši spēja ātri mutēt (gripas vīrusi, Pseudomonas aeruginosa, meticilīnrezistenti stafilokoki) veicina nozokomiālu infekciju formu veidošanos.

Etioloģija

Visbiežāk slimnīcā sastopamie baktēriju celmi, kas izraisa NCP, ir:

• Staphylococcus aureus (daudzu zāļu rezistentas baktēriju formas, ieskaitot MRSA);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Proteus mirabilis;
• Haemophilus influenzae;
• Enterobaktērija;
• Serratia;
• Hlamīdijas, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (netipiska pneimonija).

Slimnīcas pneimonijas formas etioloģiskais faktors var būt gripas vīruss, attīstoties smagam.

Tiek apsvērta NKP galvenā iezīme smagāka slimības gaita, salīdzinot ar. Šī parādība ir saistīta ar vairākiem faktoriem:

• pacienta atrašana komā, jo ilgstoša “guļus” poza veicina plaušu apakšējo daivu ventilācijas traucējumus;
• bieža elpošanas ķēdes maiņa ventilējamiem pacientiem;
• atkārtota trahejas intubācija;
• mākslīgā plaušu ventilācija, kas ilgst vairāk nekā 2 dienas;
• kuņģa caurules klātbūtne;
• pacienta transportēšana uz dažādām slimnīcas nodaļām;
• liels asins pārliešanas daudzums.

Nozīmīga loma slimnīcā iegūtās pneimonijas un citu jatrogēno infekciju attīstībā ir nezināšana par individuālo aizsardzības līdzekļu lietošanu, medicīniskā personāla neatbilstību roku higiēniskās antiseptikas noteikumiem, dezinfekcijas, sterilizācijas un ikdienas tīrīšanas procedūru pārkāpumiem. Uz virsmām un iekārtām esošie mikroorganismi dezinfekcijas šķīdumu ietekmē iegūst daudzkārtēju pretestību.

Personāls ar dažādu lokalizāciju baktēriju un vīrusu slimību pazīmēm kļūst par pacienta infekcijas avotu. Pārnēsātāji veselības aprūpes darbinieku vidū rada īpašas briesmas, veidojoties slimnīcu celmiem.

Simptomi

Izšķir noteiktus simptomātiski kritēriji NCP pārbaudei:

• ķermeņa temperatūras pazemināšanās zem 36 ° C vai drudzis ar vērtībām virs 38 ° C;
• pozitīvi bakterioloģiskās krēpu kultūras rezultāti patogēnās floras augšanas ziņā;
• leikocītu līmeņa pazemināšanās, mazāka par 3,5 * 10⁹, vai palielināšanās par vairāk nekā 12 * 10⁹ litrā, asiņu formulas nobīdes pa kreisi definīcija intensīvas neitrofilo leikocītu ražošanas dēļ (dūriena palielināšanās līdz jauniem).

Uz rentgenogrammas tiek noteikts jauns vai progresējošs infiltrāts kombinācijā ar iepriekšminētajām pazīmēm.

Gados vecākam cilvēkam psihiskas izmaiņas vai apjukums var būt pirmā slimnīcā iegūtās pneimonijas pazīme. Citi simptomi var būt:

• klepus;
• drudzis un drebuļi;
• vispārējs diskomforts, trauksme;
• apetītes zudums;
• slikta dūša un vemšana;
• elpošanas ritma pārkāpums;
• palielināta sirdsdarbība;
• akūtas sāpes krūtīs, kurām ir tendence pastiprināties ar dziļu elpu vai klepu (nozīmē pleirīta parādīšanos);
• asinsspiediena pazemināšana.

LCP klīniskās izpausmes nav specifiskas un nav patognomonisku pazīmju vai simptomu, kas raksturīgi tikai šim stāvoklim. Simptomi: drudzis, elpas trūkums, sāpes krūtīs, klepus, krēpu veidošanās, hipoksija un leikocitoze, kas veido LCP klīniskās izpausmes, var rasties arī no citiem patoloģiskiem stāvokļiem, piemēram, plaušu embolijas, sastrēguma sirds mazspējas un ARDS.

Infekciozu un iekaisuma procesu, kas ietekmē plaušu audus un attīstās slimnīcas apstākļos, nosoloģisko nosaukumu klasifikācijā definē termins hospitālā pneimonija. Slimības iezīme ir skaidra saikne ar pacienta hospitalizāciju, kas ilgst no 48 līdz 72 stundām. Šī slimība ir pazīstama arī ar hospitālās vai hospitālās pneimonijas nosaukumiem, un infekcijas izraisītāji ir izturīgi pret lielākās daļas antibiotiku iedarbību, tāpēc ir grūti novērst iekaisuma cēloni. Bieži vien infekcijas procesa attīstībai ir nepieciešams ilgs gultas režīms vai cilvēks atrodas intensīvās terapijas nodaļā ar pievienotu ventilatoru. Nāves gadījumu skaita ziņā hospitālā pneimonija ir aptuveni 30% no visiem reģistrētajiem pacientu nāves gadījumiem, un šī problēma joprojām ir aktuāla pat pašreizējā medicīnas attīstības līmenī.

Iemesli

Pneimonijas izraisītāji ir baktērijas, vīrusi un sēnītes, kas, neskatoties uz slimnīcās veikto sanitāriju, paliek uz priekšmetiem un ārējā vidē. Slimnīcu patogēni ir praktiski imūni pret pretmikrobu līdzekļu iedarbību. Viņi pastāvīgi saskaras ar dezinfekcijas līdzekļiem, kā rezultātā veidojas izturība pret antiseptiķiem. Slimnīcu infekcijas tiek uzskatītas par visgrūtākajām terapijas ziņā, jo efektīvo zāļu izvēle ir ierobežota.

Slimības etioloģijas izpēte ļāva identificēt visbiežāk sastopamos patogēnu veidus, kas var izraisīt hospitālās pneimonijas attīstību. Sarakstu vada šādi patogēni:

Novājinātiem pacientiem vai cilvēkiem ar imūndeficīta patoloģijām pneimoniju izraisa A un B grupas vīrusi, kā arī citomegalovīruss, kas ir herpes ģimenes loceklis. Hospitālā mikoplazmas pneimonija ir reta parādība, un tā parasti skar gados vecākus pacientus vai pacientus, kas guļ pie gultas. Infekcija ir iespējama gan ar aprūpes priekšmetiem, gan medicīnisku procedūru laikā. Vairāku provocējošu faktoru klātbūtne palielina slimības risku:

Galvenā slimības iezīme ir personas inficēšanās slimnīcas apstākļos, it īpaši, ja viņš ilgu laiku ir spiests ievērot stingru gultas režīmu vai atrodas intensīvās terapijas mehāniskajā ventilācijā.

Hospitālo infekciju klasifikācija atkarībā no hospitalizācijas ilguma izšķir divas galvenās iespējas:

• Agrīna slimnīcā iegūta pneimonija. Tie rodas pirmajās 5 dienās no uzņemšanas brīža slimnīcā, un tos provocē patogēni, kas jau bija cilvēka ķermenī. Visbiežākais izraisītājs ir staphylococcus aureus.
• Vēlā slimnīcas pneimonija. Patogēnas mikrofloras piestiprināšana notiek slimnīcas apstākļos. Šāda veida iekaisumu parasti izraisa Pseudomonas aeruginosa vai E.coli.

Hospitālās pneimonijas veida definīcija ietekmē ārstēšanas standarta izvēli un ietekmē slimības prognozi. Visbīstamākais slimnīcu infekcijas veids tiek uzskatīts par iekaisuma procesiem, kas sākās pēc ilgstošas \u200b\u200buzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā. Ar šādu pneimoniju zāļu izvēli ierobežo ne tikai patogēna rezistence, bet arī nopietns pacienta stāvoklis.

Simptomi

Slimības klīniskās izpausmes ir atkarīgas no patogēna veida, bet vispārējie pneimonijas simptomi joprojām ir līdzīgi visu veidu infekcijām:

1. Drudzis, drebuļi, svīšana, samazināta ēstgriba, vemšana, sāpoši muskuļi un locītavas ir pieaugošas intoksikācijas pazīmes.
2. Spēcīgas sāpes krūtīs, klepus ar bagātīgu krēpu vai neproduktīvs klepus, ādas cianoze, elpas trūkuma sajūta vai asfiksijas pazīmju parādīšanās ir galvenie hospitālās pneimonijas simptomi, kuru parādīšanās norāda uz globāla infekcijas procesa attīstību plaušās.

Pacienta stāvoklis strauji pasliktinās, pieaugušie var sūdzēties par ilgstošām galvassāpēm, un bērnam rodas neiroloģiski simptomi. Pacienti ar aizdomām par hospitālo pneimoniju ir lipīgi, tiek ievietoti atsevišķā kastē, un turpmāko aprūpi un ārstēšanu veic tikai medicīnas personāls.

Diagnostika

Pirmās hospitālās pneimonijas pazīmes ir līdzīgas slimību izpausmēm, ko izraisa audzēji, tuberkuloze vai asinsvadu traucējumi plaušu apritē. Slimnīcu infekcijas jānosaka pēc iespējas ātrāk, kas ļaus ātri sākt specifisku terapiju. Plaušu slimniekiem, lai atšķirtu dažāda veida patoloģijas, ieteicams veikt diagnostisko izmeklēšanu, izmantojot laboratorijas testus un instrumentālās metodes:

1. Krēpu mikroskopija un baktēriju kultūra ļauj identificēt infekcijas izraisītāju un izvēlēties pretmikrobu zāles.
2. Urīna un asins analīzes atklāj intoksikācijas līmeni un novērtē iekšējo orgānu bojājuma pakāpi.
3. Plaušu rentgena izmeklēšanas iecelšana palīdz agrīnā stadijā diagnosticēt slimības un novērtēt plaušu audu bojājumus.

Savlaicīga diagnostika samazina komplikāciju risku, taču, tā kā hospitalizācijas pneimonijas ārstēšanai ir diezgan grūti izvēlēties antibiotiku, sekas var būt visnopietnākās.

Ārstēšana

Hospitalizētā pneimonija tiek ārstēta visaptveroši. Terapijas režīmā tiek izmantotas antibiotikas, kuras izvēlas pēc patogēna jutīguma noteikšanas. Kombinētām infekcijām ārsts var izrakstīt līdz 3 veidu antibakteriāliem līdzekļiem, kurus ievada intramuskulāri vai intravenozi. Ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk, un pirms testa rezultātu iegūšanas ir atļauts lietot plaša spektra antibiotikas. Obligātie medicīniskā kompleksa posmi ir cīņa pret vispārēju intoksikāciju un atbalsta sniegšana iekšējiem orgāniem.

Papildu pasākumi hospitālās pneimonijas ārstēšanai ir fizioterapija elpošanas sistēmas attīrīšanai, vingrošanas terapija un masāža, kas stimulē elpošanas funkciju un palielina vispārējo izturību pret infekcijām.

Prognoze

Hospitālās pneimonijas iznākums lielā mērā ir atkarīgs no laika, kas pagājis no inficēšanās brīža līdz ārstēšanas sākumam. Vislabvēlīgākā prognoze attiecas uz pacientiem, kuri ir pie samaņas un ar vieglu infekcijas procesa gaitu. Līdz brīdim, kad viņi tiek izrakstīti, viņi ir pilnībā atveseļojušies bez sarežģījumiem. Smagas hospitālās pneimonijas sekas var būt nāve un invaliditāte, ko izraisa plaši plaušu audu bojājumi.

Profilakse

Pamats hospitālās vai hospitālās pneimonijas profilaksei ir atbilstība sanitāro un epidemioloģisko standartu un shēmu ieteikumiem smagu pacientu ārstēšanai:

Saprātīga pieeja hospitālās pneimonijas profilaksei un savlaicīgai ārstēšanai ļauj saglabāt slimnīcas pacientu veselību.