Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana. Gastroezofageālā refluksa slimība primārās aprūpes ārsta praksē Zāļu uzņemšanas ierobežošana

Bieža grēmas var liecināt par GERD klātbūtni. Gastroezofageālā refluksa slimība ir hroniska recidīva rakstura gremošanas sistēmas darbības traucējumu veids, kurā kuņģa sula un / vai žults regulāri tiek izmesta barības vadā.

Šādi pārkāpumi bieži izraisa komplikācijas ķīmisku un fermentu apdegumu, erozijas, peptisku čūlu, Bareta barības vada, vēža formā.

Slimības pazīmes ir simptomi, kas ir sadalīti divās kategorijās: barības vada un ārpus barības vada. Pirmais veids ietver tādas izpausmes kā grēmas, ko papildina dedzinoša sajūta, atraugas, rūgta vai skāba garša mutē. Retāk ir slikta dūša un smaguma sajūta kuņģī, sāpes pēc ēdiena norīšanas (odonofāgija). Otrajā kategorijā ietilpst tādas sāpīgas izpausmes kā atkārtots bronhīts un pneimonija (bronhopulmonārā), hronisks balsenes un rīkles iekaisums (otolaringoloģisks), kariesa (zobu), sirds sāpes (sirds), autonomo traucējumu veidi (neiroloģiski), izmaiņas asins sastāvā. (anēmisks).

PAPILDUS INFORMĀCIJA! Gastroezofageālā refluksa vai GER īsumā ne vienmēr ir patoloģija. Daudzos gadījumos grēmas rodas veseliem cilvēkiem.

Ja simptoms ir reti sastopams un ātri iziet, tad jums nav jāuztraucas, jo tas tiek uzskatīts par fizisku normu.

Faktori, kas ietekmē grēmas un diskomforta rašanos

Gremošanas sistēmas darbības traucējumu dēļ ir daudz iemeslu. Tie ietver:

• hronisks stress, depresija;
• sliktu ieradumu klātbūtne (smēķēšana, daudz alkohola lietošana, pārēšanās);
• liekais ķermeņa svars, ieskaitot grūtniecības periodu (īpaši pēdējos posmos);
• nepareiza uztura, kur ēdienā priekšroka tiek dota taukainiem, pikantiem un kūpinātiem produktiem;
• pārmērīgs dažu produktu patēriņš: kafija, stipra tēja, melna maize, svaigi konditorejas izstrādājumi, tomāti un ēdieni, iekļaujot tomātus, šokolādi, piparmētru, gāzētos dzērienus;
• paaugstināts kuņģa skābums;
• ārstējot noteiktu zāļu terapijas kursu, kas dod līdzīgu blakusparādību;
• atpūta, kas sastāv no gulēšanas tūlīt pēc ēšanas;
• pēcoperācijas sekas;
• pastāvīgs darbs, kurā bieži tiek veikti slīpumi;
• neērti cieši apģērbs (jostas, korsetes).

Daudzus gadus ārsti ir centušies precīzi definēt šo slimību. Tas ir grūts uzdevums, jo grēmas izpaužas arī veseliem cilvēkiem, neradot diskomfortu un negatīvi neietekmējot ķermeņa darbu.

GERD klasifikācija

Nav vispārpieņemtas klasifikācijas, tāpēc dažādu valstu ārsti viņiem izmanto ērtāku.

GERD klasifikācija pēc smaguma pakāpes (ICD-10)

Vienkāršākais tiek uzskatīts saskaņā ar ICD-10 (desmitās pārskatīšanas slimības starptautiskā klasifikācija), kur GERD ir sadalīts divās kategorijās:

• bez ezofagīta (pārbaudes laikā barības vada gļotādā nav atrasti iekaisuma procesi, tas notiek 70% gadījumu);
• ar ezofagītu (30% gadījumu rodas gļotāda ar iekaisumu, kas skaidri redzama endoskopijas laikā).

GERD endoskopiskā klasifikācija (Savary-Miller klasifikācija)

Savarijs un Millers 1978. gadā ierosināja šāda veida klasifikāciju, kas ietver 4 posmus atkarībā no radušos komplikāciju izpausmes.

• 1. posms. Praktiski nav komplikāciju. Dažreiz ir viena erozija un apgabali ar apsārtumu. Bet pārbaudes laikā barības vada gļotādas izmaiņas visbiežāk netiek novērotas, un ārsts nosaka diagnozi un izraksta ārstēšanas shēmu, koncentrējoties uz parādītajiem simptomiem.
• 2. posms. Šis posms runā par hronisku grēmas gaitu. Parādās erozija vai eksudatīvi bojājumi, kas aizņem no 10 līdz 50% barības vada. Viņi neaizņem visu šīs teritorijas apkārtmēru, bet var saplūst viens ar otru.
• 3. posms. Sāpīgu procesu raksturo erozīvi vai eksudatīvi bojājumi, kas aizņem visu barības vada apkārtmēru. Papildus standarta grēmas izpausmēm var rasties sāpes krūtīs. Nakts uzbrukumi nav nekas neparasts.
• 4. posms. Šajā posmā attīstās smagas komplikācijas. Hroniska asiņojoša čūla ietekmē dziļo audu slāņus. Barības vada gļotādas laukumus aizstāj ar zarnu epitēliju (Bareta barības vads).

Pēc komplikāciju klātbūtnes - Losandželosas klasifikācija

Šī klasifikācija radās 1994. gadā. Tās pamatā ir precīzs redzamo bojājumu apraksts un to izplatība barības vada gļotādā, kas palīdz ārstiem ātri diagnosticēt un izrakstīt ārstēšanu. Saskaņā ar Losandželosas klasifikāciju ir četri GERD grādi:

1. Grāds A. Veicot visaptverošu pārbaudi, tiek atklāta viena vai vairākas erozijas, čūlas līdz 5 mm garumā, kas ietekmē barības vada gļotādu. Katrs no šiem defektiem ietekmē ne vairāk kā divas gļotādas krokas.
2. B pakāpe Šajā posmā tiek novērots viens vai vairāki barības vada gļotādas bojājumi eroziju vai čūlas izpausmju veidā, kuru garums ir lielāks par 5 mm. Katrs defekts sniedzas līdz 2 gļotādas krokām.
3. C pakāpe. Šajā posmā tiek novērots barības vada gļotādas bojājums vienas vai vairāku eroziju vai čūlu veidā, kuru garums pārsniedz 5 mm. Katrs defekts atrodas uz divām vai vairākām gļotādas krokām. Bojājumi aizņem mazāk nekā 75% no barības vada apkārtmēra.
4. D grāds Šajā posmā tiek novēroti vairāki nopietni barības vada gļotādas bojājumi erozijas vai čūlas izpausmju formā. Barības vada apkārtmērs ir bojāts vismaz 75%.

Savary-Viku klasifikācija

Šī klasifikācija sniedz vispārēju priekšstatu par slimības attīstības stadijām, bet tiek izmantota arī medicīnas praksē.

• 0. posms. Barības vada iekšējie slāņi ir neskarti. Slimību raksturo tikai simptomātiskas izpausmes.
• 1. posms. Endoskopiskā izmeklēšana nosaka spēcīgu apsārtumu barības vada audu kapilāru paplašināšanās (eritēma) un tūskas dēļ.
• 2. posms. To raksturo mazu un seklu defektu veidošanās erozijas un čūlu formā.
• 3. posms. Endoskopiskā izmeklēšana nosaka dziļus audu bojājumus erozīvu izmaiņu veidā apaļā formā. Gļotādas reljefs var mainīties šī defekta dēļ un kļūt līdzīgs gyrus.
• 4. posms. To raksturo smagi virsmas bojājumi čūlu un eroziju formā, kas rada nopietnas komplikācijas.

GERD komplikācijas

SVARĪGS! Ignorējot simptomus un savlaicīgas GERD ārstēšanas trūkumu, tas kļūst par hronisku slimību, kas var izraisīt nopietnas sekas.

Tie ietver:

• barības vada peptiska čūla;
• barības vada sašaurināšanās;
• bareta barības vads;
• barības vada karcinoma.

Saskaņā ar statistiku nopietnas slimības komplikācijas tiek novērotas 30 - 40% gadījumu.

Barības vada čūla (peptiska).Regulāri iedarbojoties uz kuņģa sulu uz gļotādas, veidojas apdegumi. Sākotnējie virsmas defekti ir erozija. Ja negatīvā ietekme uz barības vada gļotādu turpinās, tad audu izmaiņas notiek dziļākā līmenī. Visbiežāk tiek ietekmēta orgāna apakšējā trešdaļa.

Barības vada sašaurināšanās.Ja nav ārstēšanas vai GERD ir diezgan agresīvs, var attīstīties tāda komplikācija kā barības vada sašaurināšanās. Tas ir saistīts ar muskuļu audu aizstāšanu ar saistaudiem un rētām. Ar šādu anomālu struktūru orgāna lūmenis ievērojami samazinās diametrā. Šāda klīrensa fizioloģiskā norma ir 2-3 cm (izstiepjot var sasniegt 3-4 cm).

Bareta barības vads vai Bareta metaplāzija.Tas ir pirmsvēža stāvokļa nosaukums, kas saistīts ar barības vada (epitēlija) virspusējas gļotādas plakana slāņa nomaiņu, kas ir veselīga cilvēka norma, ar cilindrisku slāni, kas raksturīgāks zarnām.

Metaplāzija ir process, kurā orgāna gļotādas virsmas slānis tiek pilnībā aizstāts ar citu. Tas ir iepriekšējs displāzijas stāvoklis, kam raksturīgas strukturālas izmaiņas šūnās.

Šai slimībai nav īpašu simptomu. Izpausmes ir tādas pašas kā gastroezofageālā refluksa slimībā.

Bareta barības vads prasa rūpīgu uzraudzību, jo tas ir pirmsvēža stāvoklis. To raksturo tendence uz ļaundabīga un strauji progresējoša audzēja attīstību. Šī slimība ir raksturīga vīriešiem, kas vecāki par 45 gadiem. Tas notiek reti - 1% iedzīvotāju.

Barības vada karcinoma.Šo slimību raksturo barības vada ļaundabīgi audzēji. Saskaņā ar vispārējo statistiku barības vada vēzis ieņem 6. vietu starp onkoloģiskajām slimībām.

Agrīnā attīstības stadijā simptomi ir identiski gastroezofageālā refluksa slimībai, tāpēc slimība parasti tiek diagnosticēta jau barības vada vēža 2. - 3. stadijā. Šajā periodā visbiežāk izpausme ir disfāgija. Sākotnējā stadijā to izsaka, saskrāpējot aiz krūšu kaula. Bieži vien ir arī sajūta, ka ēdiens pielīp barības vada sienām. Barības vada caurspīdīgums cilvēka ķermenī periodiski neizdodas, tāpēc pārtikas norīšanas procesā nereti rodas neērtības sajūta.

Ir četras disfāgijas pakāpes:

• 1. pakāpe. Šajā posmā barības vadā ir grūti iziet cilvēka cieto pārtiku (gaļu, maizi).
• 2. pakāpe. Barības vads labi netiek galā ar vieglākas pārtikas transportēšanu graudaugu un kartupeļu biezeņa veidā.
• 3. pakāpe. Šķidrums labi neiziet cauri barības vadam.
• 4. pakāpe. Barības vads nespēj veikt savu funkciju, ir pilnīga obstrukcija.

Vēl viens simptoms, kas izpaužas vēlākajās slimības stadijās, ir sāpes. Tie ir pastāvīgi vai periodiski. raksturs. Un arī tos var iedalīt neatkarīgos vai izriet no ēšanas procesa.

Gastroezofageālā refluksa slimība (refluksa ezofagīts)

Pašlaik terminam "gastroezofageālā refluksa slimība" (GERD) vajadzētu nozīmēt raksturīgo simptomu un (vai) distālās barības vada iekaisuma bojājumu veidošanos atkārtotas kuņģa un (vai) divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksa dēļ barības vadā. Ir tādi jēdzieni kā "endoskopiski pozitīva gastroezofageālā refluksa slimība" un "endoskopiski negatīva gastroezofageālā refluksa slimība". Pirmajā gadījumā ir refluksa ezofagīts, otrajā - endoskopiskas ezofagīta izpausmes nav. Ar endoskopiski negatīvu gastroezofageālā refluksa slimību diagnozi nosaka, pamatojoties uz tipisku klīnisko ainu, ņemot vērā datus, kas iegūti ar citām pētījumu metodēm (rentgena, pH-metriskā un manometriskā).

Viena no GERD komplikācijām ir "Bareta barības vads" - tievās zarnas metaplastiskā epitēlija parādīšanās distālās barības vada gļotādā - potenciāli pirmsvēža stāvoklis.

GERD izplatība pieaugušo iedzīvotāju vidū ir līdz 40%.

Rietumeiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs plaši epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka 40% cilvēku pastāvīgi (ar dažādu biežumu) izjūt grēmas - galveno GERD simptomu. Starp cilvēkiem, kuriem tiek veikta endoskopiskā gremošanas trakta izmeklēšana, dažāda smaguma ezofagīts tiek atklāts 12-16% gadījumu. "Bareta barības vads" attīstās 15-20% pacientu ar ezofagītu.

Refluksa ezofagīts izraisa

Gastroezofageālā refluksa slimība tradicionālo koncepciju ietvaros tiek uzskatīta par skābes atkarīgo slimību grupas sastāvdaļu, jo kuņģa sālsskābe ir galvenais patogēniskais faktors GERD simptomu un morfoloģisko izpausmju attīstībā. Katra refluksa epizode ir barības vada apakšējā sfinktera mazspējas izpausme.

Faktori, kas predisponē GERD, ir kuņģa kustību pavājināšanās līdz gastroparēzei, siekalu ražošanas samazināšanās (Sjogrena slimība) un barības vada holīnerģiskās inervācijas pārkāpums. Noteikta loma GERD attīstībā tiek piešķirta Helicobacter pylori mikroorganismiem, kuru klātbūtne sirds kuņģa gļotādā negatīvi ietekmē refluksa ezofagīta gaitu.

Biežākais GERD cēlonis ir diafragmas trūce, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla, kuņģa funkcionālā dispepsija (čūlas tipa un bez čūlas dispepsija). Dzērieni, kas satur kofeīnu, citrusaugļus, alkoholu, pienu, tomātus, no tiem izgatavotus produktus, mārrutkus, sīpolus, ķiplokus, papriku un citas garšvielas, palielina skābes veidošanos un kuņģi, kairinot tā gļotādu, kā arī samazina barības vada apakšējā sfinktera tonusu.

Galvenie GERD riska faktori ir: stress, stāja (ilgstoša rumpja locīšana), aptaukošanās, grūtniecība, smēķēšana, diafragmas trūce, medikamenti: kalcija antagonisti, beta blokatori, antiholīnerģiski līdzekļi.

Gastroezofageālā refluksa patoģenēze (refluksa ezofagīts)

Gastroezofageālā refluksa slimība attīstās:

1) antirefluksa barjeras funkcijas samazināšanās, kas var notikt dažādos veidos:

Primārā spiediena pazemināšanās barības vada apakšējā sfinkterā (LES)

LPS spontānas relaksācijas epizožu skaita pieaugums. LPS spontānas (vai pārejošas) relaksācijas sākuma mehānismi vēl nav pilnībā izprasti. Šo relaksāciju loma fizioloģiskajos apstākļos ir skaidra - kuņģa izdalīšanās no norītā gaisa. Varbūt tas ir atkarīgs no holīnerģiskā efekta pārkāpuma vai no slāpekļa oksīda inhibējošās iedarbības pastiprināšanās;

Pilnīga vai daļēja tā iznīcināšana, piemēram, ar diafragmas barības vada atveres trūci;

2) barības vada klīrensa samazināšanās:

Ķīmiskais - barības vada gļotu siekalu un bikarbonātu neitralizējošā efekta samazināšanās dēļ

Tilpums - sekundārās peristaltikas nomākšanas un krūšu barības vada sienas tonusa samazināšanās dēļ.

Uzskaitītie barības vada klīrensa samazināšanās pārkāpumi rada apstākļus ilgstošai sālsskābes un pepsīna, kā arī dažreiz žultsskābju saskarei ar barības vada gļotādu.

3) refluktāta (sālsskābes, pepsīna, žultsskābju) kaitīgās īpašības;

4) barības vada gļotādas nespēja pretoties kaitīgajai iedarbībai.

Slimības smagums būs atkarīgs no reflektāta kaitīgajām īpašībām un barības vada gļotādas īpašībām, kas sastāv no nespējas pretoties šim kaitīgajam efektam. Pirms epitēlija gļotādas aizsardzības līmenis var tikt traucēts, samazinoties ogļūdeņražu saturam siekalās.

5) kuņģa iztukšošanas pārkāpums;

6) paaugstināts intraabdominālais spiediens.

Citi zemākās barības vada sfinktera nepietiekamības cēloņi ir sklerodermija, grūtniecība, smēķēšana, gludu muskuļu tonusu mazinošu zāļu lietošana (nitrāti, kalcija kanālu blokatori, beta-adrenerģiskie līdzekļi, aminofilīns), ķirurģija un tamlīdzīgi.

Tādējādi no patofizioloģiskā viedokļa GERD ir no skābēm atkarīga slimība, kas attīstās uz augšējā gremošanas trakta motora funkcijas primāro traucējumu fona.

Gastroezofageālā refluksa slimības simptomi (refluksa ezofagīts)

Gastroezofageālā refluksa slimības raksturīgie simptomi - grēmas, atraugas, regurgitācija, sāpīga un sarežģīta ēdiena pāreja - pacientiem ir sāpīgi, ievērojami pasliktina viņu dzīves kvalitāti un samazina efektīvu sniegumu. Īpaši ievērojami samazinās GERD pacientu ar nakts simptomiem dzīves kvalitāte.

Grēmas - dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula gar barības vadu, kas izplatās uz kakla, ir raksturīgākais simptoms, kas rodas 83% pacientu un parādās ilgstoša skāba (pH mazāk nekā 4) kuņģa satura kontakta rezultātā ar barības vada gļotādu. Šim simptomam raksturīga tā pastiprināšanās ar kļūdām uzturā, alkohola, gāzēto dzērienu uzņemšanā, fiziskajā piepūlē, saliekumā un horizontālā stāvoklī.

Atraugas kā viens no galvenajiem GERD simptomiem rodas diezgan bieži un ir sastopams 52% pacientu. Pacienti var sūdzēties par ēst ēdiena, skābes atraugām, iespējams, ar rūgtumu un nepatīkamu stagnējoša satura smaku. Šīs parādības, kā likums, pastiprinās pēc ēšanas, dzerot gāzētos dzērienus.

Pārtikas regurgitāciju, kas novērota dažiem GERD pacientiem, pastiprina piepūle un stāvoklis, kas veicina regurgitāciju.

Līdztekus grēmas, atraugām un pārtikas regurgitācijai pacienti sūdzas par sāpēm un rīšanas grūtībām, kas rodas, ēdienam izejot caur barības vadu (odinofāgija - sāpīga rīšana, disfāgija - apgrūtināta rīšana). Šo simptomu raksturīga iezīme ir to intermitējošais raksturs. Disfāgijas pamats ir barības vada hipermotora diskinēzija, kas izjauc tās peristaltisko funkciju. Pastāvīgākas disfāgijas parādīšanās un vienlaicīga grēmas samazināšanās var liecināt par barības vada striktūras veidošanos.

Bieži tiek atzīmētas tādas parādības kā pastiprināta siekalošanās - aizsardzības reakcija refluksa laikā, nepatīkama garša mutē - skābes (metāla garšas) vai rūgtuma sajūta.

Viens no raksturīgākajiem GERD simptomiem ir epigastriskas sāpes, kas parādās xiphoid procesa projekcijā neilgi pēc ēšanas un ko pastiprina slīpās kustības.

GERD ekstrahējošās izpausmes ietver sāpes krūtīs, līdzīgas stenokardijai un bronhopulmonārām komplikācijām.

Nekoronāras izcelsmes sāpes krūtīs vairumā gadījumu ir saistītas ar barības vada patoloģiju. Pētījumi parādīja, ka starp pacientiem, kuri sūdzas par sāpēm krūtīs, 70% pārbaudīto nav koronāro patoloģiju, un sāpes krūtīs ir saistītas ar ezofagospasmu vai refluksa ezofagītu.

GERD bronhopulmonārās izpausmes ir hronisks klepus, bronhu obstrukcija, pneimonija un disfonija. Gastroezofageālā refluksa tiek atklāta 30-90% pacientu ar bronhiālo astmu, kas ir predisponēta smagākai bronhiālās astmas norisei. Vispārēji atzītie bronhu obstrukcijas attīstības iemesli GERD ir: 1) reflekss mehānisms; 2) mikroaspirācija. Bronhopulmonārās izpausmes var darboties kā vienīgā gastroezofageālā refluksa klīniskā pazīme un izraisīt nepietiekamu bronhiālās astmas ārstēšanas efektivitāti.

Objektīvās izmeklēšanas dati ir ļoti trūcīgi: tiek konstatēts mutes dobuma sausums (kserotomija), bieži hipertrofētas mēles sēņu papillas kuņģa hipersekrēcijas rezultātā, retāk kreisās vai labās puses phrenicus simptoms, izteikts laringitā un kombinācijā ar aizsmakumu.

GERD ekstrahējošo izpausmju gadījumā hroniska bronhīta formā plaušās dzird atkārtotas pneimonijas, bronhu spazmas, sausas, sēkšanas rētas, mitras vidējas un mazas burbuļojošas rumbas, alveolāru krepīti un ilgstošu izelpu. Retrosternālo sāpju klātbūtnē sirdsdarbības biežuma un ritma pārkāpumi netiek novēroti, ja nav sirds un asinsvadu patoloģijas.

GERD komplikācijas ir barības vada striktūras, asiņošana no barības vada čūlas. Nozīmīgākā GERD komplikācija ir Bareta barības vads, kas ietver tievās zarnas metaplastiskā epitēlija parādīšanos barības vada gļotādā. Bareta barības vads ir pirmsvēža stāvoklis.

Ātri progresējoša disfāgija un svara zudums var liecināt par adenokarcinomas attīstību, taču šie simptomi parādās tikai vēlākajās slimības stadijās, tāpēc barības vada vēža klīniskā diagnostika parasti tiek aizkavēta.

Refluksa ezofagīta diagnostika

Galvenās instrumentālās diagnostikas metodes ietver: endoskopisko izmeklēšanu, intraezofageālā pH ikdienas uzraudzību, rentgena pārbaudi, barības vada motora funkcijas pārbaudi.

Endoskopiskā izmeklēšana. Pacientiem, kuri sūdzas par grēmas, visbiežāk endoskopiskā izmeklēšana atklāj dažāda smaguma refluksa ezofagīta pazīmes. Atklāta hiperēmija un gļotādas vaļīgums (katarāls ezofagīts), erozija un čūlas (dažāda smaguma erozīvs ezofagīts - no 1 līdz 4 posmiem - atkarībā no bojājuma vietas), eksudāta, fibrīna klātbūtne vai asiņošanas pazīmes. Ir 4 Savary-Miller ezofagīta posmi:

1) distālā barības vada eritēma un kāda nekausēta erozija;

2) sapludināšana, bet ne visas erozijas gļotādas virsmas notveršana;

3) barības vada apakšējās trešdaļas čūlainais bojājums un gredzenveida bojājums;

4) hroniska barības vada čūla, stenoze, Bareta barības vads - barības vada gļotādas cilindriska metaplāzija.

Turklāt var būt kuņģa gļotādas prolapss barības vadā, īpaši ar vemšanu, patiesa barības vada saīsināšana ar barības vada un kuņģa savienojuma vietu, kas ir ievērojami augstāka nekā diafragma, un kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura reflukss barības vadā. Ezofagoskopijas laikā ir diezgan grūti novērtēt kardijas slēgšanas funkciju, jo to var refleksīvi atvērt, reaģējot uz endoskopa ieviešanu un gaisa ieplūdi.

Daudzos gadījumos klīniskos simptomus un morfoloģiskās izmaiņas šūnu līmenī nepapildina ezofagīta klātbūtne (endoskopiski negatīva GERD).

Manometrija. Barības vada motora funkcijas izpēte ļauj mums izpētīt barības vada sienas kustības un tās sfinkteru aktivitātes rādītājus. GERD gadījumā manometriskais pētījums atklāj barības vada apakšējā sfinktera spiediena samazināšanos, hiatal trūces klātbūtni, īslaicīgas sfinktera relaksācijas skaita palielināšanos un barības vada sienas peristaltisko kontrakciju amplitūdas samazināšanos.

Barības vada PH-metriskā pārbaude. Galvenā metode GERD diagnosticēšanai ir pH mērīšana. Pētījumu var veikt gan ambulatorā stāvoklī, gan stacionārā stāvoklī. Lai diagnosticētu GERD, pH metrijas rezultātus novērtē pēc kopējā laika, kura laikā pH vērtība ir mazāka par 4 vienībām, kopējā refluksa skaita dienā; refluksa skaits, kas ilgst vairāk nekā 5 minūtes; pēc ilgākā refluksa ilguma.

24 stundu pH mērīšanai ir visaugstākā jutība (88–95%), nosakot GERD un individuāli izvēloties medikamentus.

Rentgena izmeklēšana. Barības vada rentgena izmeklēšana var norādīt uz hiatal trūci, barības vada striktūru, izkliedētu ezofagospasmu un atklāt refluksu kā tādu. Šis tests tiek izmantots, lai pārbaudītu GERD.

GERD diagnostikā var izmantot tādas metodes kā bilimetrija, scintigrāfija un Bernšteina tests. Bilimetrija ļauj pārbaudīt sārmains (žults) refluksus, scintigrāfija atklāj barības vada motoriskās evakuācijas funkcijas traucējumus. Šīs metodes tiek izmantotas ļoti specializētās iestādēs. Bernšteina tests sastāv no 0,1 N HC1 šķīduma infūzijas barības vadā, kas refluksa slimības gadījumā izraisa tipisku simptomu parādīšanos. Šis tests var būt noderīgs, diagnosticējot endoskopiski negatīvu gastroezofageālā refluksa slimību.

Hromoendoskopijas ieviešana var dot iespēju atklāt metaplastiskas un displastiskas izmaiņas barības vada epitēlijā, uz gļotādas uzklājot vielas, kas dažādos veidos iekrāso veselus un ietekmētus audus.

Barības vada endoskopiskā ultraskaņas izmeklēšana ir galvenā endofītu augošo audzēju noteikšanas tehnika.

Diferenciāldiagnoze

Sāpes krūtīs var rasties dažādu sirds un asinsvadu sistēmas, videnes, elpošanas orgānu, gremošanas, ribu, krūšu kaula uc slimību gadījumā. Barības vada sāpju diferenciāldiagnostika balstās uz to rašanās pazīmēm un mehānismiem, kas ļauj tos atšķirt no citas izcelsmes sāpēm. rinda ar stenokardiju.

Galvenā loma sāpju rašanās procesā ir barības vada kustību traucējumi. Barības vada diskinēzijas, īpaši tās izkliedētais spazmas, barības vada apakšējā sfinktera hipertensija, barības vada apakšējās trešdaļas, tā sauktā "Riekstkodētāja barības vads", bez virzītājspēka haotiskas kontrakcijas var būt saistītas ar spēcīgu spastiska rakstura sāpju parādīšanos. Līdzīgs mehānisms izraisa sāpju parādīšanos kardijas ahalāzijā: šķērslis neatveroša sirds sfinktera veidā pa pārtikas bolusa ceļu izraisa pastiprinātu barības vada kontrakciju, ko papildina sāpju parādīšanās.

Otrs sāpju mehānisma faktors ir gastro-euphageal reflukss (GER), kurā svarīga ir kuņģa sulas un dažreiz divpadsmitpirkstu zarnas satura peptiska agresija, ja vienlaikus ar GER ir arī duodenogastriskais reflukss. Iegūto refluksa ezofagītu var pavadīt sāpes krūtīs.

Turklāt ar GER barības vada sienas ir izstieptas, kas arī izraisa sāpes. Galvenais ir tas, ka GER bieži ir hipermotorās diskinēzijas un ar to saistītu spastiska rakstura sāpju cēlonis. Šis sāpju mehānisms tiek novērots 60% pacientu ar gastroezofageālā refluksa slimību (GERD).

Jebkuras etioloģijas - peptisks, kandidozs, herpetisks, stagnējošs ezofagīts (pārkāpjot transezofageālo pāreju pacientiem ar kardijas ahalāziju, striktūrām, barības vada audzējiem) - var izraisīt arī sāpes krūtīs. Atkarībā no rašanās mehānisma sāpju raksturs ir atšķirīgs.

Barības vada diskinēzijas spastiskās sāpes pēc būtības ir paroksizmālas. Tās var būt dedzinošas, presējošas, plosošas, lokalizētas aiz krūšu kaula, dažreiz izstarojot kaklu, žokli, muguru, rokas, it īpaši kreiso pusi, ko papildina veģetatīvās izpausmes (karstuma sajūta, svīšana, trīce ķermenī). Šīs sāpes parādās bez skaidras saiknes ar ēdiena uzņemšanu, tās var rasties pēc ēšanas, kā arī naktī miera stāvoklī un uztraukuma laikā tās pārtrauc nitroglicerīns, ūdens malks, prokinētika un pretsāpju līdzekļi.

Ar GERD tiek novērotas citas sāpes - nepieejamas, pastiprinātas horizontālā stāvoklī un, kad ķermenis ir noliekts uz priekšu, tiek apturēts ar ķermeņa stāvokļa maiņu un antacīdu lietošanu.

Barības vada sāpes var būt nemainīgas, blāvas vai dedzinošas. Līdzīgas sāpes krūtīs tiek novērotas ar jebkuras etioloģijas (peptisku, herpetisku, kandidālu) ezofagītu, barības vada čūlu, ilgstošu stagnāciju barības vadā, pārkāpjot transezofageālo pāreju pacientiem ar kardijas achalāziju, ar barības vada audzēju vai striktūru, divertikulītu. Dažreiz ar ezofagītu un barības vada čūlu sāpes rodas tikai norīšanas laikā (odonofāgija), ir atkarīgas no ēdiena veida un pastiprinās, lietojot skābu, pikantu, ļoti karstu vai ļoti aukstu ēdienu.

Ar aerofagiju tiek novērotas savdabīgas retrosternālas sāpes, apvienojumā ar uzpūšanās sajūtu epigastrijā un gaisa trūkumu. Šīs sāpes izzūd pēc atraugas.

Klīniskajā praksē barības vada patoloģijas izraisītās sāpes ir jānošķir no citas izcelsmes sāpēm - ar miokarda infarktu, aortas aneirisma sadalīšanu, plaušu emboliju, spontānu pneimotoraksu.

Pacienta dzīvībai draudu pazīmju neesamība ar retrosternālām sāpēm neizslēdz nepieciešamību noskaidrot tās avotu. Īpaši lielas grūtības rodas barības vada sāpju diferenciāldiagnozē ar stenokardiju.

Pseidokoronāro (stenokardijai līdzīgās) sāpes barības vada slimībās novēro 20-60% pacientu, kas bieži noved pie kļūdainas diagnozes. Koronārā angiogrāfija, kas veikta sāpēm krūtīs, 30% gadījumu neatklāj izmaiņas koronārajās artērijās. No otras puses, gados vecākiem pacientiem GERD un koronārā sirds slimība (KSS) bieži tiek kombinētas. Šajā gadījumā sāpes var būt koronārā un pseidokoronārā.

Ar barības vada patoloģiju sāpes ir atkarīgas ne tikai no apēstā ēdiena daudzuma, bet arī no tā rakstura (pikanta, ļoti auksta vai karsta). Tie var ilgt ilgāk nekā stenokardijas uzbrukums, tos var apturēt ar ķermeņa stāvokļa maiņu, ūdens malku, antacīdiem līdzekļiem. Ar stenokardiju viscerālo-viscerālo refleksu dēļ var novērot atraugas un nelabumu, tāpat kā ar barības vada sāpēm, bet ar stenokardiju tiek novērots nomākts garīgais stāvoklis (bailes no gaidāmās nāves), elpas trūkums un vājums, kas nav raksturīgi barības vada slimībām.

Ja, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, nav iespējams noskaidrot sāpju raksturu, pacientam vispirms jāizslēdz IHD. Lai to izdarītu, noskaidrojiet koronāro artēriju slimības riska faktoru klātbūtni (vecums, dzimums, iedzimtība, arteriālā hipertensija, hiperlipidēmija utt.), Atklājiet sirds un asinsvadu sistēmas bojājuma pazīmes (kreisā kambara hipertrofija, izmaiņas sirds skaņās, kurnēšana). Koronāro artēriju slimību diagnosticēšanai viņi izmanto instrumentālās metodes: ikdienas EKG monitorings, veloergometrija, ehokardiogrāfija (miera stāvoklī un fiziskas slodzes laikā), radionuklīdu pētījumi (miokarda perfūzijas scintigrāfija) un, ja šīs metodes nav informatīvas, koronārā angiogrāfija.

Smagas koronārās patoloģijas izslēgšana ļauj rūpīgāk izpētīt barības vadu.

Pieejama un uzticama diferenciāldiagnozes metode, kas parādījās nesen, ir rabeprazola tests - atbilstošo simptomu (sāpju sajūtas krūtīs vai bronhopulmonārās izpausmēs) izzušana dienas laikā pēc 20 mg rabeprazola lietošanas sākuma. Šī metode ir balstīta uz rabeprazola unikālo spēju, atšķirībā no citiem protonu sūkņa inhibitoriem, 24 stundu laikā novērst GERD simptomus.

Klasifikācija. Saskaņā ar Losandželosas klasifikāciju, kuru 1994. gadā apstiprināja Pasaules Gastroenterologu organizācija, ezofagīts ietver tikai tās izmaiņas barības vadā, kurās ir bojājumi gļotādas integritātei eroziju vai čūlu veidā. Tūska, palielināts asinsvadu modelis nedod pamatu ezofagīta diagnosticēšanai. Saskaņā ar to saskaņā ar endoskopisko pētījumu datiem ir ierosināta jauna klasifikācija, kas ietver citu slimības formu - neerozīvu refluksa slimību:

1. Neerozīva refluksa slimība (endoskopiski negatīva GERD).

2. Erozijas refluksa slimība (endoskopiski pozitīva GERD):

Izolēta erozija, kuras diametrs ir mazāks par 5 mm;

Izolēta erozija, kuras diametrs ir lielāks par 5 mm;

Saplūstoša erozija starp divām gļotādas krokām;

Erozija visā gļotādas apkārtmērā; 3. Komplikācijas - čūla, striktūra, "Bareta barības vads".

Gastroezofageālā refluksa slimības (refluksa ezofagīta) ārstēšana

Ārstēšanai jābūt vērstai uz refluksa samazināšanu, refluktāta kaitīgo īpašību samazināšanu, barības vada attīrīšanas uzlabošanu un barības vada gļotādas aizsardzību.

Pašlaik galvenie GERD ārstēšanas principi ir šādi. GERD ārstēšanai nepieciešamas lielas zāļu devas vai to kombinācijas. Ja pacientam netiek nozīmēta atbalstoša ārstēšana, tad erozīvā ezofagīta atkārtošanās varbūtība gada laikā ir 90%. Tas nozīmē obligātu nepieciešamību pēc atbalstošas \u200b\u200bārstēšanas. Efektīvā erozīvā ezofagīta ārstēšanas termiņi ir 8-12 nedēļas. Tas ir, pamata ārstēšanas kursam jābūt vismaz vienam mēnesim, un pēc tam 6-12 mēnešu laikā pacientam jāsaņem atbalstoša ārstēšana.

Dzīvesveida izmaiņas ir pamats efektīvai antireflux ārstēšanai vairumam pacientu. Pirmkārt, ir jāizslēdz smēķēšana un jā normalizē ķermeņa svars, jāizvairās lietot skābās augļu sulas, pārtikas produktus, kas palielina gāzu veidošanos, kā arī taukus, šokolādi, kafiju, ķiplokus, sīpolus, papriku, izslēdz alkoholu, ļoti pikantus, karstus vai aukstus ēdienus un gāzētos. dzērieni.

Pacientiem vajadzētu izvairīties no pārēšanās un ēst pirms gulētiešanas.

Gultas galvas gala pacelšana, izmantojot balstus, ievērojami samazina refluksa intensitāti. Pacienti jābrīdina par nevēlamu tādu zāļu lietošanu, kas samazina barības vada apakšējā sfinktera tonusu (teofilīnu, progesteronu, antidepresantus, nitrātus, kalcija antagonistus, žults saturošus enzīmu preparātus), kā arī paši var izraisīt iekaisumu (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, doksiciklīns, hinidīns). ...

Nepieciešams izvairīties no stresa vēdera muskuļos, darba slīpumā, stingru jostu, jostu utt.

Narkotiku ārstēšana ietver zināmas narkotiku grupas.

1. Antacīdi un algināti ir efektīvi mērenu un retu simptomu ārstēšanā, īpaši tie, kas radušies, pārkāpjot dzīvesveida ieteikumus. Tiek izmantoti trīs paaudžu neabsorbējamie antacīdi: 1. paaudze - fosfolugels, 2. paaudze - alumīnija-magnija antacīdi (maaloks, melanta, megalaks, almagels), 3. paaudze - alumīnija-magnija antacīdi kombinācijā ar algīnskābi (topapkan-topoaal ). Algināti, izveidojot kuņģa satura virsmai biezas putas, ar katru refluksa epizodi atgriežas barības vadā, nodrošinot terapeitisku efektu. Pirmkārt, antacīdu daudzuma dēļ tiem ir skābi neitralizējoša iedarbība, otrkārt, nonākot barības vadā, tie veido aizsargplēvi, kas rada pH gradientu starp gļotādu un barības vada lūmenu un aizsargā gļotādu no kuņģa sulas agresīvās iedarbības.

Antacīdi jālieto bieži 1-2 tabletes vai 1-2 dozētas paciņas dienā, parasti 1,5-2 stundas pēc ēšanas, 30-40 minūtes vēlāk un naktī, atkarībā no simptomu nopietnības. Visefektīvākie GERD ārstēšanā ir otrās paaudzes alumīnija un magnija neabsorbējamie antacīdi.

2. Prokinētika noved pie barības vada normāla fizioloģiskā stāvokļa atjaunošanas, efektīvi palielina barības vada apakšējā sfinktera tonusu, palielina barības vada peristaltiku un uzlabo barības vada klīrensu. Prokinētiskās zāles motilium un koordinakss (cisaprīds, prepulīds) ir GERD patoģenētiskās ārstēšanas līdzekļi, normalizējot gremošanas trakta augšdaļas motorisko funkciju. Motilium noved arī pie normāla kuņģa fizioloģiskā stāvokļa atjaunošanas, atjaunojot tā aktīvo peristaltiku un uzlabojot antroduodenālo koordināciju.

Ārstējot endoskopiski negatīvu GERD katarālā ezofagīta klātbūtnē, motilijs tiek nozīmēts 10 mg devā 4 reizes dienā, Koordināts - 10 mg 2 reizes dienā. Tos lieto kompleksā erozīvā ezofagīta terapijā kopā ar protonu sūkņa inhibitoriem.

Tādējādi prokinētika, kas ir līdzeklis gastroezofageālā refluksa patoģenētiskai ārstēšanai, jāizmanto mērenu simptomu ārstēšanā pret endoskopiski negatīvu GERD un katarālu ezofagītu kā monoterapiju un kā kompleksās terapijas sastāvdaļu kopā ar protonu sūkņa inhibitoriem.

3. Erozīvā ezofagīta klātbūtnē jānosaka protonu sūkņa inhibitori. Protonu sūkņa inhibitori ļoti efektīvi kontrolē pH līmeni barības vada apakšējā trešdaļā. Sakarā ar skābes saskares ar barības vada gļotādu laika samazināšanos, slimības simptomu intensitāte samazinās un ātri (pirmajās 2 dienās) izzūd. Šī spēcīgā skābes ražošanas nomākšana ir galvenais faktors barības vada gļotādas erozīvu un čūlu bojājumu sadzīšanai pacientiem ar GERD. Smagā ezofagīta ārstēšanai jāizvēlas protonu sūkņa inhibitori, un tie jāārstē vismaz 8 nedēļas.

Omeprazolu, parietu (rabeprazolu) ievada 20 mg devā vienu reizi dienā astoņas nedēļas pēc kārtas.

Absolūtā indikācija uzturošajai terapijai 6-12 mēnešus ir 3. un 4. pakāpes refluksa ezofagīts saskaņā ar SavaryMiller, peptisku čūlu attīstība, barības vada un Bareta barības vada sašaurināšanās.

4. Ķirurģiskā ārstēšana. Ņemot vērā GERD konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti pēdējos gados, ir izmantota laparoskopiska Nissena fundoplastika, kas dod zemāku pēcoperācijas mirstības līmeni, ātrāku rehabilitāciju, salīdzinot ar tradicionālo atvērto (transtorakālo) fundoplastiku, un 90% gadījumu - labus ilgtermiņa rezultātus.

Konsultācijas par ārstēšanu ar tradicionālajām austrumu medicīnas metodēm (akupresūra, manuālā terapija, akupunktūra, augu izcelsmes zāles, daoistu psihoterapija un citas ar narkotikām nesaistītas ārstēšanas metodes) notiek Sanktpēterburgas centrālajā rajonā (7-10 minūšu gājiena attālumā no metro stacijas Vladimirskaya / Dostojevskaja), no 9.00 līdz 21.00, bez pusdienām un brīvām dienām.

Jau sen ir zināms, ka vislabākais efekts slimību ārstēšanā tiek panākts, kombinēti izmantojot "rietumu" un "austrumu" pieejas. Ārstēšanas ilgums ir ievērojami samazināts, slimības atkārtošanās iespējamība samazinās... Tā kā "austrumu" pieeja, papildus metodēm, kuru mērķis ir pamata slimības ārstēšana, lielu uzmanību pievērš asiņu, limfas, asinsvadu, gremošanas trakta, domu utt. "Tīrīšanai" - bieži tas ir pat nepieciešams nosacījums.

Konsultācija ir bez maksas un nesaista neko. Uz tā visi jūsu laboratorijas un instrumentālo pētījumu metožu dati ir ļoti vēlami pēdējo 3-5 gadu laikā. Pavadot tikai 30-40 minūtes sava laika, jūs uzzināsiet par alternatīvām ārstēšanas metodēm, uzzināsiet kā jūs varat palielināt jau izrakstītās terapijas efektivitāti, un, pats galvenais, kā jūs varat patstāvīgi cīnīties ar slimību. Jūs varat būt pārsteigts - kā viss tiks loģiski veidots, un saprotot būtību un iemeslus - pirmais solis veiksmīgai problēmu risināšanai!

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2017

Gastroezofageālais reflukss (K21), Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta (K21.9), Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu (K21.0)

Gastroenteroloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2017. gada 29. jūniju
24. protokols

Gastroezofageālā refluksa slimībair hroniska recidivējoša slimība, ko izraisa gastroezofageālās zonas orgānu motora evakuācijas funkcijas pārkāpums un kurai raksturīga spontāna vai regulāri atkārtota kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura izvadīšana barības vadā, kas izraisa iekaisuma pārmaiņu attīstību distālajā barības vadā un / vai raksturīgos klīniskos simptomus.

IEVADDAĻA

ICD-10 kods (-i):

Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums:2013/ pārskatīšana 2017

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

Klasifikācija

GERD klasifikācija:

pēc klīniskajām formām:
Neerozīva refluksa slimība (NERD) (60-65% gadījumu);
Erozīvs (refluksa ezofagīts) (30-35% gadījumu);
Bareta barības vads (5%).

lai novērtētu smagumu:
klīniskie kritēriji:
Viegla - grēmas mazāk nekā 2 reizes nedēļā;
· Vidēji - grēmas 2 reizes nedēļā vai vairāk, bet ne katru dienu;
· Smaga - ikdienas grēmas.

endoskopiskie kritēriji:
Pašlaik tiek izmantota modificēta Savary-Millera klasifikācija vai 1994. gada Losandželosas ezofagīta klasifikācija. (1. tabula).

1. tabula... Savary-Miller modificētā ezofagīta klasifikācija

Diagnostika

DIAGNOSTIKAS UN APSTRĀDES METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Diagnostikas kritēriji:sūdzību apkopošana saskaņā ar 3. tabulu.

3. tabula.GERD klīniskās izpausmes

Diferenciāldiagnoze

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējas Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu medicīnas tūrismā

Ārstēšana

Ārstēšanai izmantotie preparāti (aktīvās sastāvdaļas)

Ārstēšana (poliklīnika)

APSTRĀDES TAKTIKA AMBULATORA LĪMENĪ:
Ārstēšanas taktika ietver ne-zāļu metodes un farmakoterapiju.

Ārstēšana bez narkotikām:
Ārstēšana bez narkotikām sastāv no ieteikumu ievērošanas par dzīvesveida un uztura maiņu (pretrefluksa pasākumi), kuru īstenošanai GERD ārstēšanā jāpievērš īpaša nozīme (5. tabula).

Ārstēšana (slimnīca)

Ārstēšanas taktika stacionārā līmenī

Ārstēšana bez narkotikām:skatīt 5. tabulu ambulatorā līmenī.

Mērķi, ārstēšanas taktika, citas ārstēšanas metodes, ārstēšanas efektivitātes kritēriji:skatīties ambulatoro līmeni.

Ķirurģiska iejaukšanās:
GERD ķirurģiskā ārstēšana ir tikpat efektīva alternatīva medikamentozai ārstēšanai, un tā jāpiedāvā pacientiem ar indikāciju (A pakāpe).

Indikācijas:
Ar precizētu GERD diagnozi ķirurģiskas (operatīvas) ārstēšanas indikācijas ir:
Neefektīva zāļu ārstēšana (nepietiekama simptomu kontrole, smaga regurgitācija, nekontrolēta skābes nomākšana un zāļu blakusparādības);
Pacienta izvēle, neraugoties uz veiksmīgu zāļu ārstēšanu (dzīves kvalitātes apsvērumu dēļ, ko ietekmē nepieciešamība lietot medikamentus visa mūža garumā, augstas zāļu izmaksas utt.) (A pakāpe);
· GERD komplikāciju klātbūtne (piemēram, Bareta barības vads, peptiskas striktūras utt.);
Ārpus barības vada izpausmju klātbūtne (bronhiālā astma, aizsmakums, klepus, sāpes krūtīs, aspirācija).

Pirmsoperācijas pārbaude:
Pirmsoperācijas izmeklēšanas mērķis ir izvēlēties piemērotus refluksa pacientus ķirurģiskai ārstēšanai.

Pieejas attiecībā uz pirmsoperācijas eksāmenu apjomu un kārtību:
· EGDS ar biopsiju - apstiprina GERD diagnozi, kā arī identificē citus barības vada gļotādas traucējumu cēloņus un ļauj veikt biopsiju;
· PH-metrija;
Barības vada manometrija - biežāk tiek veikta pirms operācijas un ļauj noteikt apstākļus, kas var būt kontrindikācijas fundoplikācijai (piemēram, barības vada ahalāzija), vai mainīt fundoplikācijas veidu atbilstoši individuālai pieejai, kuras pamatā ir barības vada kustīgums;
· Pētījums ar bārija suspensiju - pacientiem ar lielu hiatal trūci, kuriem ir saīsināts barības vads.

Pacienti, kuriem tiek veikta laparoskopiska antirefluksa operācija, pirms operācijas jāinformē par simptomu atkārtošanās iespējamību un atgriešanos pie skābes līmeni pazeminošo zāļu lietošanas (A pakāpe).

Bareta barības vada identificēšana ar adenokarcinomu, kas ietver submukozālo slāni vai dziļāk, izslēdz pacientu no plānotās antirefluksa operācijas un prasa pilnīgu onkoterapiju (ezofagektomiju, ķīmijterapiju un / vai staru terapiju), kas atbilst procesa stadijai.

Profilaktiskas darbības:
· Antirefluksa pasākumi;
· Antisekrēcijas terapija;
· Obligāta atbalstoša terapija;
· Dinamiska pacienta novērošana komplikāciju novērošanai (endoskopiska ar biopsiju pēc indikācijām) (Bareta barības vada identificēšana).

Tālākā vadība:
Turpmākie pasākumi, lai uzraudzītu komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu un medicīniski pārvaldītu simptomus. Zarnu epitēlija metaplāzija ir Bareta barības vada morfoloģiskais substrāts. Tās riska faktori ir: grēmas biežāk 2 reizes nedēļā, simptomu ilgums pārsniedz 5 gadus.
Ar noteiktu Bareta barības vada diagnozi, lai noteiktu barības vada displāziju un adenokarcinomu, 3, 6 mēnešus un pēc tam katru gadu jāveic kontroles endoskopiskie un histoloģiskie pētījumi uz PPI uzturošās terapijas fona. Ar displāzijas progresēšanu lielā mērā tiek izlemts jautājums par ķirurģisko ārstēšanu (endoskopisko vai ķirurģisko) republikas līmeņa specializētā iestādē.

Ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošības rādītāji:
· Klīnisko simptomu mazināšana;
· Erozijas dziedināšana;
· Komplikāciju novēršana vai likvidēšana;
· Dzīves kvalitātes uzlabošana.

Hospitalizācija

HOSPITALIZĀCIJAS NORĀDES (UDA)

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
Asiņošana no barības vada čūlas;
· Barības vada sašaurinājumi.

Indikācijas plānveida hospitalizācijai:
Zāļu ārstēšanas neefektivitāte (nepietiekama simptomu kontrole, smaga regurgitācija, nekontrolēta skābuma nomākšana un / vai zāļu ārstēšanas blakusparādības);
· GERD komplikācijas (Bareta barības vads, peptiskas striktūras);
Ja ir ārpusezofageālas izpausmes (astma, aizsmakums, klepus, sāpes krūtīs, aspirācija).

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sēžu protokoli, 2017. gads
   1. 1) Gastroenteroloģija. Nacionālā vadība / rediģēja V.T. Ivaškina, T.L. Lapiņa - M. GEOTAR-Media, 2012, - 480 lpp. 2) No skābēm atkarīgo ar H. pylori saistīto slimību diagnostika un ārstēšana. Red. R.R.Bektaeva, R.T.Agzamova, Astana, 2005 - 80 lpp. 3) S. P. L. Treviss. Gastroenteroloģija: par. no angļu valodas / Red. S.P.L. Travis u.c. - M.: Med lit., 2002 - 640 lpp. 4) Gastroenteroloģijas rokasgrāmata: diagnostika un terapija. Ceturtais izdevums. / CananAvunduk - 4. izdev., 2008 - 515 lpp. 5) Gastroezofageālā refluksa slimības praktiskā rokasgrāmata / Red. Aut. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter un Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Kuņģa-zarnu trakta augšdaļas hronisku slimību profilakse un ārstēšana / rediģēja B Ivaškina T.-3. Izdev., Pārskatīts. un papildus - MEDpress-inform, 2014.-176 lpp. 7) Dispepsija un gastroezofageālā refluksa slimība: dispepsijas izmeklēšana un ārstēšana, simptomi, kas liecina par gastroezofageālā refluksa slimību, vai abas klīniskās vadlīnijas (atjauninājums). Metodes, pierādījumi un ieteikumi 2014. gada septembris https://www.nice.org.uk/guidance 2. Uz pierādījumiem balstīta gastroenteroloģija un hepatoloģija, trešais izdevums John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan un M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālo izpausmju diagnostika / N.A. Kovaleva [et al.] // Rosmed. zhurn. - 2004. - Nr. 3. - S. 15-19. 9) Gastroezofageālā refluksa slimības diagnostika un ārstēšana: ceļvedis ārstiem / VT Ivaškins [un citi]. - M., 2005. - 30 lpp. 10) Montreāla gastroezofageālā refluksa slimības definīcija un klasifikācija: globāla uz pierādījumiem balstīta vienprātība / N. Vakil // Am. J. Gastroenterols. - 2006. - Sēj. 101. - P. 1900. – 2120. 11) Pētersons W.L. GERD pārvaldības uzlabošana. Uz pierādījumiem balstītas terapeitiskās stratēģijas / W.L. Pētersons; Amerikas Gastroenteroloģijas asociācija. - 2002. - Piekļuves režīms: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastroezofageālā refluksa slimība: pētījumu ceļvedis. pabalsts / I.V. Maevs [un citi]; ed. I.V. Maeva. - M .: VUNMTs MH RF, 2000. - 52 lpp. 13) LI Aruins VA Isakovs. Gastroezofageālā refluksa slimība un Helicobacterpylori. Ķīļzāles 2000 № 10 С 62 - 68. 14) VT Ivashkin AS Trukhmanov Barības vada slimības Patoloģiskās fizioloģijas klīnikas diagnostikas ārstēšana. M: "Triada - X" 2000 178 lpp. 15) Kononovs AV Gastroezofageālā refluksa slimība: morfologa viedoklis par problēmu. Ros zhurn gastroenteroloģijā, hepatoloģijā un koloproktoloģijā 2004.- T 14 Nr. 1 C 71 - 77. 16) Mayev IV, ES Vyuchnova EG Lebedeva Gastroezofageālā refluksa slimība: mācību līdzeklis. M: VUNMTSMZRF 2000 52 s 17) C.A. Fallone, A.N. Barkuns, G. Frīdmans. Vai Helicobacter pylori izskaušana ir saistīta ar gastroezofageālā refluksa slimību? Am. J. Gastroenterols. 2000. sēj. 95. lpp. 914 - 920,18) Bordin D.S. Jauna pieeja protonu sūkņa inhibitoru efektivitātes paaugstināšanai pacientam ar gastroezofageālā refluksa slimību. Ārstējošais ārsts. 2015.- 2. nr. S. 17.-22. 19) 19. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. et al. Faktori, kas ietekmē GERD ārstēšanas efektivitāti ar protonu sūkņa inhibitoriem // Ter.archiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Zāļu datu bāze, atbalsta FDA (ASV). 21) Nacionālā zāļu ekspertīzes centra un Kazahstānas Republikas Medicīnas ministrijas zāļu datubāzes lietošanas instrukcijas (www.dari.kz) (www.http: //emedicine.medscape.com/article/176595-treatment? src \u003d refgatesrc1 # d11) 23) Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) / Mičiganas Universitātes Veselības sistēmas (UMHS) un Nacionālo vadlīniju informācijas centrs (NGC) / Aģentūras veselības aprūpes izpēte un kvalitāte (AHRQ) / ASV 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP / START kritēriji potenciāli neatbilstošai zāļu izrakstīšanai vecākiem cilvēkiem: 2. versija // Vecums un novecošana. 2014. DOI: 10.1093 / novecošanās / afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Pantoprazola un omeprazola salīdzināma efektivitāte pacientiem ar mērenu vai smagu refluksa ezofagītu. Daudznacionāla pētījuma / gremošanas rezultāti. 2003; 67 (1-2): 6-13.

Informācija

PROTOKOLA ORGANIZĀCIJAS ASPEKTI

Protokola izstrādātāju saraksts ar datiem par kvalifikāciju:
1) Bektajeva Roza Rakhimovna - medicīnas zinātņu doktore, profesore, Astanas Medicīnas universitātes Gastroenteroloģijas un infekcijas slimību katedras vadītāja. Kazahstānas Republikas Nacionālās gastroenterologu asociācijas priekšsēdētājs.
2) Iskakovs Bauržans Samikovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, Iekšējo slimību katedras Nr. 2 vadītājs ar saistīto disciplīnu kursiem Kazahstānas Nacionālajā medicīnas universitātē, nosaukts S. D. Asfendiyarova vārdā, Almatijas Veselības departamenta galvenais ārštata gastroenterologs, Kazahstānas Republikas Nacionālās gastroenterologu asociācijas priekšsēdētāja vietnieks.
3) Makalkina Larisa Genadjevna - medicīnas zinātņu kandidāte, AS "Astana Medical University", Astana, Prakses klīniskās farmakoloģijas katedras asociētā profesore.

Nav paziņojuma par interešu konfliktunē.

Recenzenti:
1) Vadims Petrovičs Šipuļins - medicīnas zinātņu doktors, profesors, A.A.Bogomolecas vārdā nosauktās Nacionālās medicīnas universitātes Iekšējās medicīnas katedras Nr. 1 vadītājs. Ukraina. Kijeva.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - medicīnas zinātņu doktore, profesore, Dienvidkazahstānas Farmācijas akadēmijas bakalaura terapijas katedras vadītāja. Kazahstānas Republika. Šimkenta.

Protokola pārskatīšanas noteikumi:protokola pārskatīšana 5 gadus pēc tā publicēšanas no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu diagnostikas un ārstēšanas metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.

1. papildinājums

DIAGNOSTIKAS UN APSTRĀDES ALGORITMS AVĀRIJAS APKOPES POSMĀ:

Diagnostika un ārstēšana ārkārtas neatliekamās palīdzības posmā:
· Sūdzību, slimības vēstures un dzīves vākšana;
· Fiziskā pārbaude.

Diagnostikas kritēriji (UD - D):
Sūdzības un anamnēze:

Sūdzības:
Grēmas (pastāvīgas, sāpīgas) gan pēc ēšanas, gan tukšā dūšā;
· Sāpes krūtīs (dedzinošs raksturs), ko pastiprina fiziska piepūle un lieces;
• diskomforta sajūta krūšu rajonā;
· svara zudums;
· Samazināta ēstgriba;
· Klepus un aizrīšanās uzbrukumi naktī;
Balss aizsmakums no rīta;
Asins vemšana.

Anamnēze:
· Pastāvīga skābes līmeni pazeminošu zāļu un antacīdu lietošana;
· Iespējams, ka pacientam ir Bareta barības vads.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Pašārstēšanās var radīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement vietnē un mobilajās lietojumprogrammās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita ceļvedis" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar veselības aprūpes sniedzēju, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs satrauc.
• Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Tikai ārsts var izrakstīt nepieciešamās zāles un to devas, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās lietojumprogrammas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita ceļvedis" ir tikai informācijas un atsauces resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nevajadzētu izmantot neatļautām izmaiņām ārsta receptē.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādu kaitējumu veselībai vai materiāliem zaudējumiem, kas rodas šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Gastroezofageālā refluksa slimībab (GERD) - iekaisuma izmaiņu attīstība distālajā barības vadā un / vai raksturīgi simptomi, kas rodas regulāri atkārtota kuņģa un / vai divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksa dēļ barības vadā.

ICD-10
K21.0 Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu
K21.9 Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta.

DIAGNOZES Noformulēšanas PIEMĒRS

EPIDEMIOLOĢIJA
Patiesā slimības izplatība nav zināma klīnisko simptomu lielā atšķirīguma dēļ. GERD simptomi pēc rūpīgas iztaujāšanas tiek konstatēti 20-50% pieaugušo iedzīvotāju, un endoskopiskās pazīmes tiek konstatētas vairāk nekā 7-10% iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs grēmas, kas ir galvenais GERD simptoms, katru nedēļu piedzīvo 10–20% pieaugušo. Krievijā nav visaptveroša epidemioloģiskā attēla.
Patiesā GERD izplatība ir ievērojami augstāka nekā statistikas dati, daļēji tāpēc, ka pie ārsta vēršas tikai mazāk nekā 1/3 GERD pacientu.
Sievietes un vīrieši vienlīdz bieži slimo.

KLASIFIKĀCIJA
Pašlaik ir divas GERD formas.
■ Endoskopiski negatīva refluksa slimība vai neerozīva refluksa slimība - 60–65% gadījumu.
■ Refluksa ezofagīts - 30–35% pacientu.
■ GERD komplikācijas: peptiska striktūra, barības vada asiņošana, Bereta barības vads, barības vada adenokarcinoma.
Refluksa ezofagīta gadījumā ieteicams izmantot X pasaules gastroenterologu kongresā (Losandželosa, 1994) pieņemto klasifikāciju (4-2. Tabula).
4-2. Tabula. Losandželosas refluksa ezofagīta klasifikācija

DIAGNOSTIKA
GERD diagnoze jāpieņem, ja pacientam ir raksturīgi B simptomi: grēmas, atraugas, regurgitācija; dažos gadījumos B tiek novēroti ekstreofageālie simptomi.
ANAMNĒZE UN FIZISKĀ PĀRBAUDE
GERD raksturo tas, ka klīnisko simptomu (grēmas, sāpes, regurgitācija) smaguma pakāpe nav atkarīga no barības vada gļotādas izmaiņu smaguma pakāpes. Simptomi nešķiro neerozīvu refluksa slimību no refluksa ezofagīta.
GERD klīnisko izpausmju intensitāte ir atkarīga no sālsskābes koncentrācijas reflektātā, tās saskares ar barības vada gļotādu biežuma un ilguma, kā arī barības vada paaugstinātas jutības.

Barības vada GERD simptomi
■ Grēmas saprot kā dažādas intensitātes dedzinošu sajūtu, kas rodas aiz krūšu kaula (barības vada apakšējā trešdaļā) un / vai epigastrālajā reģionā. Grēmas rodas vismaz 75% pacientu, tas rodas ilgstoša kuņģa skābā satura (pH mazāks par 4) kontakta dēļ ar barības vada gļotādu. Grēmas smagums nekorelē ar ezofagīta smagumu. To raksturo tā pastiprināšanās pēc ēšanas, gāzētu dzērienu, alkohola uzņemšana, ar fizisku piepūli, saliekšanos un horizontālā stāvoklī.
■ Skābs atraugas parasti pastiprinās pēc ēšanas, dzerot gāzētos dzērienus. Pārtikas regurgitācija, kas novērota dažiem pacientiem, palielinās ar fizisko piepūli un stāvokli, kas veicina regurgitāciju.
■ Retāk sastopama disfāgija un odonofāgija (sāpes norijot). Pastāvīgas disfāgijas parādīšanās norāda uz barības vada striktūras attīstību. Ātri progresējoša disfāgija un svara zudums var norādīt uz adenokarcinomas attīstību.
■ Sāpes aiz krūšu kaula var izstarot uz interscapular reģionu, kaklu, apakšējo žokli, krūšu kreiso pusi; bieži atdarina stenokardiju. Barības vada sāpēm raksturīga saikne ar ēdiena uzņemšanu, ķermeņa stāvokli un to apturēšanu, lietojot sārmainus minerālūdeņus un antacīdus.

GERD EKSTRAESOFĀTISKIE SIMPTOMI:
■ bronhopulmonārā - klepus, astmas lēkmes;
■ otolaringoloģisks - aizsmakums, sausa kakla sajūta, sinusīts;
■ zobu - kariesa, zobu emaljas erozija.

INSTRUMENTĀLĀS PĒTĪJUMI
OBLIGĀTĀS PĀRBAUDES METODES
VIENREIZES PĒTĪJUMI
■ FEGDS: ļauj diferencēt neerozīvu refluksa slimību un refluksa ezofagītu, lai identificētu A komplikāciju klātbūtni.
■ Barības vada gļotādas biopsija ar sarežģītu GERD gaitu: čūlas, striktūras, Bereta C. barības vads.
■ Barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana: ja ir aizdomas par hiatal trūci, striktūru, barības vada adenokarcinomu.
PĒTĪJUMI DINAMIKĀ
■ FEGDS: no jauna var izvairīties no neaerosīvas refluksa slimības.
■ Barības vada gļotādas biopsija sarežģītā GERD gaitā: čūlas, striktūras, Bereta barības vads.
PAPILDU PĀRBAUDES METODES
VIENREIZES PĒTĪJUMI
■ 24 stundu intraezofageālā pH metrija: kopējā refluksa laika (pH mazāks par 4,0 vairāk nekā 5% dienas laikā) un refluksa epizodes ilguma (vairāk nekā 5 minūtes) palielināšanās. Metode ļauj novērtēt pH barības vadā un kuņģī, zāļu efektivitāti; metodes vērtība ir īpaši augsta ekstraezofageālu izpausmju klātbūtnē un terapijas efekta neesamības gadījumā.
■ Intraesofageālā manometrija: tiek veikta, lai novērtētu barības vada apakšējā sfinktera darbību, barības vada motora funkciju.
■ Vēdera orgānu ultraskaņa: ar GERD bez izmaiņām to veic, lai noteiktu vienlaicīgu vēdera orgānu patoloģiju.
■ EKG, velosipēdu ergometrija: lieto diferenciāldiagnozei ar išēmisku sirds slimību, ar GERD izmaiņas netiek atklātas.
■ Pārbaude ar protonu sūkņa inhibitoru B: klīnisko simptomu (grēmas) atvieglošana, lietojot protonu sūkņa inhibitorus.

DIFERENCIĀLĀ DIAGNOSTIKA
Ar tipisku slimības klīnisko ainu diferenciāldiagnoze parasti nav grūta. Ārpus barības vada simptomu klātbūtnē tas jādiferencē no išēmiskas sirds slimības, bronhopulmonālas patoloģijas (bronhiālās astmas utt.). GERD diferenciāldiagnozei ar citas etioloģijas ezofagītu tiek veikta biopsiju histoloģiskā izmeklēšana.

NORĀDES APSPRIEŠANĀS AR CITIEM SPECIĀLISTIEM
Ja diagnoze ir neskaidra, ja ir netipiski vai ārpusezofageāli simptomi vai ir aizdomas par komplikācijām, pacients jānosūta uz konsultāciju pie speciālistiem. Var būt nepieciešams konsultēties ar kardiologu, pulmonologu, otorinolaringologu (piemēram, kardiologu - retrosternālo sāpju klātbūtnē, kas neapstājas protonu sūkņa inhibitoru lietošanas laikā).

APSTRĀDE
TERAPIJAS MĒRĶI
■ Klīnisko simptomu mazināšana.
■ Ārstnieciskā erozija.
■ Dzīves kvalitātes uzlabošana.
■ Komplikāciju novēršana vai novēršana.
■ Atkārtošanās novēršana.

HOSPITALIZĀCIJAS NORĀDES
■ Antirefluksa terapijas veikšana sarežģītas slimības gaitas gadījumā, kā arī adekvātas zāļu terapijas neefektivitātes gadījumā.
■ Operācijas (fundoplicationA) veikšana zāļu terapijas neefektivitātes un endoskopiskas vai ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā ezofagīta komplikāciju gadījumā: striktūra, Bereta barības vads, asiņošana.

NEMEDICINĀLĀ ĀRSTĒŠANA
■ Ieteikumi dzīvesveida un uztura izmaiņām, kuru ieviešanai ir ierobežota ietekme GERD ārstēšanā.
Izvairieties ēst lielu daudzumu pārtikas.
✧ Ierobežojiet pārtikas produktu patēriņu, kas samazina barības vada apakšējā sfinktera spiedienu un kairina barības vada gļotādu: pārtika, kas bagāta ar taukiem (pilnpiens, krējums, kūkas, konditorejas izstrādājumi), taukainas zivis un gaļu (zoss, pīle, kā arī cūkgaļa, jēra gaļa, taukaini liellopu gaļa), alkohols, kofeīnu saturoši dzērieni (kafija, kola, stipra tēja, šokolāde), citrusaugļi, tomāti, sīpoli, ķiploki, cepti ēdieni, atturieties no gāzētiem dzērieniem.
✧Pēc ēšanas izvairieties no noliekšanās uz priekšu un horizontālā stāvoklī; pēdējā maltīte - ne vēlāk kā 3 stundas pirms gulētiešanas.
✧ Gulēt ar paceltu gultas galvas galu.
✧ Novērsiet slodzes, kas palielina intraabdominālo spiedienu: nelietojiet stingru apģērbu un stingras jostas, korsetes, nepaceļiet svaru virs 8-10 kg uz abām rokām, izvairieties no fiziskas slodzes, kas saistīta ar vēdera preses pārmērīgu sasprindzinājumu.
✧ atmest smēķēšanu.
✧ Saglabājiet ķermeņa svaru.
■ Nelietojiet zāles, kas izraisa refluksa B (sedatīvus un trankvilizatorus, kalcija kanālu inhibitorus, β-blokatorus, teofilīnu, prostaglandīnus, nitrātus).

NARKOTIKU TERAPIJA
GERD ārstēšanas ilgums: 4-6 nedēļas neerozīvas refluksa slimības gadījumā un vismaz 8-12 nedēļas refluksa ezofagīta gadījumā, kam seko uzturošā terapija 26-52 nedēļas.
Narkotiku terapija ietver prokinētikas, antacīdu un antisecretory līdzekļu iecelšanu.
■ Prokinētika: domperidons 10 mg 4 reizes dienā.
■ GERD antisekrēcijas terapijas mērķis ir mazināt skābā kuņģa satura kaitīgo ietekmi uz barības vada gļotādu gastroezofageālā refluksa laikā. Izvēlētās zāles ir protonu sūkņa inhibitori A (omeprazols, lansoprazols, pantoprazols, rabeprazols, ezomeprazols).
ERGERD ar ezofagītu (8-12 nedēļas):
–20 mg omeprazola 2 reizes dienā, vai
- lansoprazols 30 mg 2 reizes dienā, vai
–Izomeprazols 40 mg dienā vai
–Rabeprazols 20 mg / dienā.
Ārstēšanas efektivitātes kritērijs ir simptomu mazināšana un erozijas sadzīšana. Ja protonu sūkņa inhibitoru standarta deva ir neefektīva, devu vajadzētu dubultot.
OnNerozējoša refluksa slimība (4-6 nedēļas):
–Omeprazols 20 mg dienā vai
- lansoprazols 30 mg dienā, vai
–Izomeprazols 20 mg dienā vai
–Rabeprazols 10–20 mg / dienā.
Ārstēšanas efektivitātes kritērijs ir pastāvīga simptomu novēršana.
■ Ir iespējams lietot histamīna H2 receptoru blokatorus kā antisekretētus līdzekļus, taču to iedarbība ir zemāka nekā protonu sūkņa inhibitoriem.
■ Antacīdus var izmantot kā simptomātisku ārstēšanu retu grēmas B gadījumā, tomēr šajā gadījumā priekšroka jādod protonu sūkņa inhibitoru lietošanai "pēc pieprasījuma". Antacīdus parasti izraksta 3 reizes dienā, 40-60 minūtes pēc ēšanas, kad visbiežāk rodas grēmas un sāpes krūtīs, kā arī naktī.
■ Refluksa ezofagītā, ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas satura (galvenokārt žultsskābju) izplūde barības vadā, kas parasti tiek novērots holelitiāzes gadījumā, labu efektu panāk, lietojot ursodeoksiholskābi devā 250-350 mg / dienā. Šajā gadījumā ieteicams apvienot ursodeoksiholskābi ar prokinētiku parastajā devā.
Atbalstošā terapija A parasti tiek veikta ar protonu sūkņa inhibitoriem saskaņā ar kādu no šīm shēmām.
■ Nepārtraukta protonu sūkņa inhibitoru lietošana standarta vai pusi devās (omeprazols, ezomeprazols - 10 vai 20 mg / dienā, rabeprazols - 10 mg / dienā).
■ Terapija pēc pieprasījuma - protonu sūkņa inhibitoru lietošana, parādoties simptomiem (vidēji reizi 3 dienās) endoskopiski negatīvas refluksa slimības gadījumā.

ĶIRURĢIJA
Operāciju, kuru mērķis ir novērst refluksu (fundoplikācijas, ieskaitot endoskopiskās), mērķis ir atjaunot normālu kardijas darbību.
Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai:
■ adekvātas zāļu terapijas neefektivitāte;
■ GERD komplikācijas (barības vada striktūras, atkārtota asiņošana);
■ Bereta barības vads ar augstas pakāpes epitēlija displāziju ļaundabīgu audzēju riska dēļ.

Aptuvenie pagaidu invaliditātes noteikumi
Nosaka klīnisko simptomu mazināšanās un eroziju sadzīšana kontroles FEGDS laikā.

TURPMĀKĀ PACIENTA PĀRVALDĪBA
Neerozīvas refluksa slimības gadījumā, pilnībā atbrīvojoties no klīniskajiem simptomiem, kontroles FEGDS nav nepieciešama. Refluksa ezofagīta remisija jāapstiprina endoskopiski. Kad mainās klīniskā aina, dažos gadījumos tiek veikta FEGDS.
Uzturošā terapija ir obligāta, jo bez tās slimība atkārtojas 90% pacientu 6 mēnešu laikā (skatīt sadaļu "Zāļu terapija").
Tiek veikta pacienta dinamiska novērošana, lai uzraudzītu komplikācijas, identificētu Bereta barības vadu un zāļu simptomu kontroli.
Jākontrolē simptomi, kas liecina par komplikācijām:
■ disfāgija un viena fāgija;
■ asiņošana;
■ svara zudums;
■ agrīnas pilnības izjūtas;
■ sāpes krūtīs;
■ bieža vemšana.
Visu šo pazīmju klātbūtnē tiek parādītas speciālistu konsultācijas un turpmāka diagnostiskā pārbaude.
Zarnu epitēlija metaplāzija kalpo kā morfoloģisks substrāts asimptomātiskam Bereta barības vadam. Bereta barības vada riska faktori:
■ grēmas biežāk nekā 2 reizes nedēļā;
■ vīriešu dzimums;
■ simptomu ilgums pārsniedz 5 gadus.
Kad tiek konstatēta Bereta barības vada diagnoze, endoskopiskie izmeklējumi ar biopsiju jāveic katru gadu ar nepārtrauktu uzturošo terapiju ar pilnu protonu sūkņa inhibitoru devu. Ja tiek konstatēta zemas pakāpes displāzija, atkārtota FEGDS ar biopsiju un biopsijas histoloģiskā izmeklēšana tiek veikta pēc 6 mēnešiem. Ja zemas pakāpes displāzija turpinās, pēc 6 mēnešiem ieteicams veikt atkārtotu histoloģisko izmeklēšanu. Ja zemas pakāpes displāzija turpinās, katru gadu veic atkārtotus histoloģiskos izmeklējumus. Augstas pakāpes displāzijas gadījumā histoloģiskās izmeklēšanas rezultātu neatkarīgi novērtē divi morfologi. Apstiprinot diagnozi, tiek izlemts jautājums par Bereta barības vada endoskopisko vai ķirurģisko ārstēšanu.

PACIENTA MĀCĪŠANA
Pacientam jāpaskaidro, ka GERD ir hroniska slimība, kurai parasti nepieciešama ilgstoša uzturošā terapija ar protonu sūkņa inhibitoriem, lai novērstu komplikācijas.
Pacientam jāievēro ieteikumi par dzīvesveida maiņu (skatīt sadaļu "Ārstēšana bez narkotikām").
Pacientam jābūt informētam par iespējamām GERD komplikācijām un jāiesaka konsultēties ar ārstu, ja rodas komplikāciju simptomi (skatīt sadaļu "Tālāka pacienta vadība").
Pacientiem ar ilgstošiem nekontrolētiem refluksa simptomiem jāpaskaidro endoskopiskās izmeklēšanas nepieciešamība, lai atklātu komplikācijas (piemēram, Bereta barības vads), un komplikāciju gadījumā - periodiskas FEGDS nepieciešamība ar biopsiju.

PROGNOZE
Ar neerozīvu refluksa slimību un vieglu refluksa ezofagītu prognoze parasti ir labvēlīga. Pacienti ilgstoši paliek darbspējīgi. Slimība neietekmē paredzamo dzīves ilgumu, bet saasināšanās laikā ievērojami samazina tā kvalitāti. Agrīna diagnostika un savlaicīga ārstēšana novērš komplikāciju attīstību un saglabā darba spējas. Prognoze pasliktinās ar ilgu slimības vēsturi kopā ar biežiem ilgstošiem recidīviem, ar sarežģītām GERD formām, īpaši ar Bereta barības vada attīstību, palielināta barības vada adenokarcinomas attīstības riska dēļ.

Gastroezofageālā refluksa slimība (saīsināti kā GERD) ir slimība, kuras laikā kuņģa saturs bieži dublējas barības vadā, kā rezultātā rodas barības vada sieniņu iekaisums.

Dažos gadījumos reflukss, t.i. pārtikas un kuņģa sulas pārvietošanās caur barības vada apakšējo sfinkteru barības vadā dažkārt notiek veseliem cilvēkiem, piemēram, ar vienu pārēšanās gadījumu. Ja šādu ģipšu ir daudz un tos papildina nepatīkami simptomi, tad šis stāvoklis ir slimība.

Ir divas galvenās gastroezofageālā refluksa slimības formas:

• neerozīva (endoskopiski negatīva) refluksa slimība (NERD) - rodas 70% gadījumu;
• refluksa ezofagīts (RE) - sastopamības biežums ir aptuveni 30% no kopējā diagnosticētā GERD skaita.

Barības vada gļotādas stāvokli novērtē pa posmiem pēc Savary-Miller klasifikācijas vai pēc Losandželosas klasifikācijas pakāpēm.

Izšķir šādas GERD pakāpes:

• nulle - refluksa ezofagīta simptomi netiek diagnosticēti;
• pirmais - ir nesaplūstošas \u200b\u200berozijas zonas, ir gļotādas hiperēmija;
• erozīvo zonu kopējā platība aizņem mazāk nekā 10% no visa distālā barības vada laukuma;
• otrais - erozijas laukums ir no 10 līdz 50% no kopējās gļotādas virsmas;
• trešais - ir vairāki erozīvi un čūlas bojājumi, kas atrodas visā barības vada virsmā;
• ceturtais - rodas dziļas čūlas, tiek diagnosticēts Bareta barības vads.

Losandželosas klasifikācija attiecas tikai uz erozīvām slimības šķirnēm:

• a pakāpe - nav vairāk par vairākiem līdz 5 mm gariem gļotādas defektiem, no kuriem katrs sniedzas līdz ne vairāk kā divām tās krokām;
• b pakāpe - defektu garums pārsniedz 5 mm, neviens no tiem nepārsniedz vairāk kā divas gļotādas krokas;
• c pakāpe - defekti ir izplatīti vairāk nekā divās krokās, to kopējā platība ir mazāka par 75% no barības vada atveres apkārtmēra;
• d pakāpe - defektu laukums pārsniedz 75% no barības vada apkārtmēra.

Kas ir gastroezofageālais reflukss?

Gastroezofageālais (gastroezofageālais) reflukss ir kuņģa satura izvadīšana barības vadā. Termins "reflukss" nozīmē kustības virzienu pretējā, nefizioloģiskā virzienā.

Ar refluksu pārtikas biezputra ar kuņģa sulu var pārvietoties no kuņģa uz barības vadu. Šis process ir pilnīgi pieņemama parādība, ja to atkārto tikai reizēm, piemēram, pēc bagātīgas maltītes ēšanas, ar asiem ķermeņa locījumiem pēc vakariņām.

Ja nav patoloģiju, periodisks gastroezofageālais reflukss neizraisa nekādas negatīvas sekas, jo barības vada gļotādas virsmu lielā mērā pasargā no bojājumiem kuņģa sulas skābā vide.

Veselam cilvēkam refluksa epizodes nedrīkst notikt biežāk kā reizi stundā. Pēc tam tūlīt notiek barības vada sienu attīrīšana (klīrenss), atkārtoti pārvietojot pārtikas putru kuņģī. Lielā mērā to veicina siekalas, kas nepārtraukti plūst pa barības vadu. Tajā esošie bikarbonāti neitralizē kuņģa sulas destruktīvo iedarbību uz barības vada gļotādu.

GERD veidošanās cēloņi

Gastroezofageālā refluksa slimības attīstību veicina šādi faktori:

• samazināts barības vada sfinktera tonuss;
• samazināta barības vada sienu spēja pašattīrīties;
• kuņģa sulas skābuma pārkāpums;
• aptaukošanās;
• grūtniecība, kurā kuņģis un citi gremošanas sistēmas orgāni tiek saspiesti ar palielinātu dzemdi;
• bieža taukainu, pikantu ēdienu, alkohola, kafijas uzņemšana;
• smēķēšana;
• diafragmas barības vada atveres trūces klātbūtne;
• pārēšanās vai pārāk ātra pārtikas absorbcija, kā rezultātā tiek norīts ievērojams gaisa daudzums;
• pārtikas ļaunprātīga izmantošana, kas ilgstoši tiek sagremota kuņģī;
• paaugstināts intraabdominālais spiediens biežas locīšanās dēļ darba laikā, veicot dažus fiziskus vingrinājumus, valkājot stingru apģērbu utt.

Diagnostikas metodes

Gastroezofageālā refluksa diagnosticēšanai tiek izmantotas šādas metodes:

• barības vada endoskopiskā izmeklēšana, kas atklāj iekaisuma izmaiņas, eroziju, čūlas un citas patoloģijas;
• 24 stundu skābuma (pH) monitorings barības vada apakšējā daļā. Parasti pH līmenim jābūt diapazonā no 4 līdz 7, faktisko datu izmaiņas var norādīt uz slimības attīstības cēloni;
• barības vada rentgenogrāfija - ļauj noteikt diafragmas barības vada atveres trūci, čūlas, eroziju utt .;
• barības vada sfinkteru manometriskā izmeklēšana - tiek veikta, lai novērtētu to tonusu;
• barības vada scintigrāfija, izmantojot radioaktīvas vielas - tiek veikta, lai novērtētu barības vada klīrensu;
• barības vada biopsija - tiek veikta, ja ir aizdomas par Bareta barības vadu.

Veicot aptauju, GERD ir jānošķir no čūlainā, ezofagīta un citām gremošanas sistēmas slimībām.

Simptomi

Gastroezofageālā refluksa slimība pieaugušiem pacientiem ir saistīta ar šādiem simptomiem:

• grēmas ir šīs slimības galvenais simptoms. Parasti tas notiek 1 - 1,5 stundu laikā pēc ēšanas, kā arī naktī. Diskomforta sajūta var palielināties pēc gāzēto dzērienu, kafijas lietošanas, pēc intensīvas fiziskās aktivitātes vai pārēšanās;
• sāpes krūšu kurvja rajonā, kas dažos gadījumos var būt līdzīgas sāpēm stenokardijas gadījumā;
• kuņģa satura vai gaisa atraugas. Tas notiek kuņģa satura iekļūšanas rezultātā barības vadā un pēc tam mutes dobumā;
• skāba garša mutē - parādās atraugas rezultātā;
• disfāgija (grūtības norīt ēdienu) - parādās ilgstoša barības vada sieniņu iekaisuma un balsenes kairinājuma rezultātā;
• slikta dūša;
• vemšana - sarežģītos gadījumos;
• žagas - parādās frēniskā nerva kairinājuma un sekojošās diafragmas saraušanās dēļ;
• iekaisis kakls;
• balss izmaiņas (disfonija): aizsmakums, grūtības mēģināt runāt skaļi;
• zobu slimības: periodontīts, gingivīts utt .;
• elpošanas izpausmes: elpas trūkums, klepus, īpaši guļus stāvoklī.

Maziem bērniem fizioloģisks gastroezofageālais reflukss notiek daudz biežāk nekā pieaugušajiem, kas ir saistīts ar sfinktera aparāta īpatnībām un mazu kuņģa tilpumu. Zīdaiņiem pirmajos trīs dzīves mēnešos bieži novēro regurgitāciju vai vemšanu, kas nerada nopietnas briesmas. Pēc tam izveidojot antirefluksa barjeru, šīs izpausmes pamazām izzūd.

Tomēr dažos gadījumos gastroezofageālā refluksa slimība bērniem attīstās laikā, kad regurgitācijas vai atraugas simptomiem jau sen vajadzētu būt garām. Šajā gadījumā bērni var sūdzēties par sāpēm, norijot ēdienu, komas sajūtu krūtīs.

Viena no raksturīgākajām GERD pazīmēm bērniem ir balts plankums uz spilvena pēc miega, kas norāda uz biežu atraugāšanos nakts atpūtas laikā.

Pārējie gastroezofageālā refluksa simptomi bērniem parasti ir tādi paši kā pieaugušajiem.

Ārstēšana

Gastroezofageālā refluksa ārstēšana ietver trīs vispārīgas metožu grupas: dzīvesveida izmaiņas, medikamentus un ķirurģiju.

Dzīvesveida maiņa sastāv no šādu darbību veikšanas:

• ķermeņa svara normalizēšana;
• kafijas, stipras tējas, taukainu, pikantu un ceptu ēdienu, gāzētu dzērienu, sīpolu, ķiploku, citrusaugļu izslēgšana no uztura;
• diētas ievērošana;
• atteikums valkāt stingrus apģērbus un aksesuārus (jostas, jostas), kas cieši saspiež krūšu un jostasvietu;
• izvairīšanās no biežas ķermeņa locīšanas, atteikšanās no smaga fiziska darba;
• gulēt naktī nedaudz paceltā gultas galvas stāvoklī (15 - 20 cm).

Narkotiku terapija ietver šādu līdzekļu izmantošanu:

• protonu sūkņa inhibitoru (omeprazola, rabeprazola) un citu antisecretory līdzekļu iecelšana;
• prokinētikas lietošana, lai uzlabotu kuņģa un zarnu peristaltiku (cerukāls, motilijs);
• antacīdu (maalox, fosfalugels utt.) iecelšana;
• vitamīnu preparātu, ieskaitot vitamīnus B5 un U, lietošana, lai atjaunotu barības vada gļotādu un kopumā stiprinātu ķermeni.

Ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta nopietnu komplikāciju klātbūtnē, piemēram, trešās vai ceturtās pakāpes barības vada, Bareta barības vada utt.

Pašlaik visizplatītākais ķirurģiskās iejaukšanās veids GERD ārstēšanā ir fundoplikācija, ko veic, izmantojot laparoskopisko metodi. Operācijas laikā ķirurgs ap barības vada apakšējo daļu no kuņģa daļas, ko sauc par dibenu, veido īpašu kroku, tas ir, izveido mākslīgu vārstu. Šīs procedūras efektivitāte ir diezgan augsta: apmēram 80% pacientu nākamo 10 gadu laikā nesūdzas par refluksu, pārējie ir spiesti lietot medikamentus dažu slimības simptomu pastāvības dēļ.

Tautas aizsardzības līdzekļi

• linu sēklu novārījums: tējkaroti izejvielu ielej ar vienu glāzi verdoša ūdens, 5 minūtes tur uz diezgan lēnas uguns, pēc tam to pusstundu uzstāj, filtrē. Pēc tam vidēji trīs reizes dienā lietojiet trešdaļu glāzes siltā formā;
• smiltsērkšķu vai mežrozīšu eļļa: ņem vienu tējkaroti līdz trīs reizes dienā;
• kolekcija no garšaugiem: asinszāli (4 daļas), kliņģerītes, ceļmallapu, lakricas saknes, calamus (katrā 2 daļas), biškrēsliņu ziedus un piparmētru (katrā pa 1 daļai), pārlej ar glāzi verdoša ūdens, pēc pusstundas filtrē. Pēc tam ņem trīs reizes dienā, ne vairāk kā trešdaļu glāzes, karsējot līdz siltajam stāvoklim.

Iespējamās komplikācijas

Viena no nopietnākajām GERD komplikācijām ir Bareta barības vada attīstība, kurai raksturīgas patoloģiskas izmaiņas epitēlijā. Šis stāvoklis ir viena no pirmsvēža slimībām, tāpēc nepieciešama efektīva ārstēšana, dažos gadījumos - ķirurģiska.

Vēl viena nopietna komplikācija ir asiņošana barības vada čūlu attīstības dēļ.

Ilgstošu erozīvu un čūlu bojājumu rezultātā vēlāk var rasties rētas, kas izraisa striktūru parādīšanos - barības vada lūmena patoloģisku sašaurināšanos.

Diēta

Diēta par GERD ietver šādu ieteikumu ievērošanu:

• izvairīšanās no pārēšanās; ēst ēdienu nelielās porcijās ar noteiktiem intervāliem;
• atteikšanās ēst vēlu vakarā un naktī;
• izslēgšana no uztura vai šādu produktu daļas samazināšana tajā: \u200b\u200btaukaina gaļa, kafija, tēja, piens, krējums, gāzētie dzērieni, apelsīni, citroni, tomāti, šokolāde, ķiploki, sīpoli;
• samazinot diētas kaloriju saturu, lai normalizētu ķermeņa svaru.

GERD iezīmes bērniem un jaundzimušajiem

Jaundzimušajiem barības vads ir piltuves formas, pie kakla samazinās. Diafragmas sašaurināšanās pirms viena gada vecuma ir slikti izteikta, tāpēc bērniem bieži tiek novērota pārtikas regurgitācija.

Barības vada attīstītās muskulatūras attīstība turpinās līdz 10 gadu vecumam.

Zīdaiņu patoloģiskā refluksa biežums ir 8-10%. Priekšlaicīgi dzimušie bērni, kā arī bērni, kas cieš no alerģijām vai laktozes deficīta, ir pakļauti šādam pārkāpumam.

GERD bērniem var izpausties ar izteiktiem simptomiem: vemšana strūklakā, dažreiz sajaukta ar asinīm vai žulti, elpošanas problēmas, tostarp klepus.

Maziem bērniem raudāšanu var raksturot aizsmakums, toņa maiņa. Vecākiem bērniem bieži ir elpošanas ceļu slimības, piemēram, vidusauss iekaisums un bronhīts, kas attīstās kuņģa satura norīšanas rezultātā caur balseni ENT orgānu dobumā.

Jāpatur prātā, ka, ja pirmā dzīves gada bērnam ir bijis vidusauss iekaisums, pneimonija un tajā pašā laikā tiek novērota pastāvīga regurgitācija, tad tas, visticamāk, norāda uz refluksa slimības klātbūtni. Kad parādās šīs pazīmes, steidzami jākonsultējas ar ārstu un jāveic noteikta pārbaude.

Profilakse

Lai novērstu refluksa traucējumu parādīšanos, ieteicams ievērot šos ieteikumus:

• normalizēt ķermeņa svaru;
• atmest alkohola lietošanu un smēķēšanu;
• nepārēsties;
• novērot ēdiena uzņemšanas regularitāti;
• neēdiet pēc 18 - 19 stundām;
• samazināt taukainu, pikantu ēdienu īpatsvaru uzturā;
• nelietojiet ļaunprātīgi kafiju un stipru tēju;
• ievērot racionālu uzturu, lai normalizētu gremošanas procesu;
• valkājiet ērtu apģērbu un aksesuārus, kas neierobežo kustību. Atteikties valkāt stingrus džinsus, jostas, korsetes, veidojošo apakšveļu un citus stingrus skapja priekšmetus;
• pēc ēšanas nedodieties atpūsties uzreiz;
• atteikt gāzētos dzērienus.

Ar nosacījumu, ka šīs prasības ir izpildītas, GERD risks tiks samazināts līdz minimumam.