Vienkāršs netoksisks goiters (eitiroīdā goiter). Difūzā toksiskā struma Difūzā struma 1 grāda mcb 10

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2017

Tirotoksikoze [hipertiroīdisms] (E05), nenoteikta tireotoksikoze (E05.9), hronisks tireoidīts ar pārejošu tireotoksikozi (E06.2)

Endokrinoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2017. gada 18. augustu
26. protokols

Tirotoksikoze (hipertireoze) ir etoklīnisks sindroms, ko izraisa vairogdziedzera hormonu (TG) pārmērība asinīs un to toksiskā iedarbība uz dažādiem orgāniem un audiem.

"Tirotoksikoze ar difūzu goiteru (difūza toksiska goiter, slimība Kapi,Basedova) "ir autoimūna slimība, kas attīstās antivielu ražošanas dēļ pret rTTG, kas klīniski izpaužas ar vairogdziedzera bojājumiem, attīstoties tireotoksikozes sindromam kombinācijā ar ekstratireoīdo patoloģiju (endokrīno oftalmopātiju (EOP), pretibiālo miksedēmu, akropātiju). reti un nav nepieciešama diagnozei (A pakāpe) Vairumā gadījumu vairogdziedzera slimībām klīniski vissvarīgākā ir tirotoksikoze ar difūzo goitu.
Tirotoksikoze pacientiem ar mezgls / daudzmezgls goiter rodas vairogdziedzera mezgla funkcionālās autonomijas attīstības dēļ. Autonomiju var definēt kā vairogdziedzera folikulāro šūnu darbību, ja nav galvenā fizioloģiskā stimulatora - hipofīzes TSH. Ar funkcionālu autonomiju vairogdziedzera šūnas izkļūst no hipofīzes kontroles un sintezē TG pārmērīgā daudzumā. Ja TG ražošana autonomos veidojumos pārsniedz fizioloģisko vajadzību, pacientam attīstās tireotoksikoze. Šāds notikums var notikt mezglainā goitera dabiskā kursa rezultātā vai pēc papildu joda daudzuma uzņemšanas ar joda piedevām vai kā daļu no jodu saturošiem farmakoloģiskiem līdzekļiem. Funkcionālās autonomijas attīstība ilgst vairākus gadus un noved pie funkcionālās autonomijas klīniskām izpausmēm, galvenokārt vecākas vecuma grupas personām (pēc 45 gadiem) (B līmenis).

IEVADDAĻA

ICD-10 kods (-i):

ICD-10
Kods	Nosaukums
E05	Tirotoksikoze [hipertireoze]
E 05.0	Tirotoksikoze ar difūzu goiteru
E 05.1	Tirotoksikoze ar toksisku vienmezglu goiteru
E 05.2	Tirotoksikoze ar toksisku daudznozaru goiteru
E 05.3	Tirotoksikoze ar vairogdziedzera audu ektopiju
E 05.4	Mākslīgā tireotoksikoze
E 05.5	Vairogdziedzera krīze vai koma
E 05.8	Citas tirotoksikozes formas
E 05.9	Tirotoksikoze, nenoteikta
E 06.2	Hronisks tireoidīts ar pārejošu tireotoksikozi

Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums:2013. gads (pārskatīts 2017. gadā).

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

AIT	-	autoimūnais tireoidīts
BG	-	kapu slimība
PG	-	vairogdziedzera hormoni
TSH	-	vairogdziedzeri stimulējošais hormons
MUTZ	-	multinodulāra toksiska goiter
TA	-	tireotoksiska adenoma
T3	-	trijodtironīns
T4	-	tiroksīns
Vairogdziedzeris	-	vairogdziedzeris
TAB	-	smalkas leņķa vairogdziedzera aspirācijas biopsija
Ptg	-	parathorgomon
HCG	-	koriona gonadotropīns
AT uz TPO	-	antivielas pret tiroperoksidāzi
AT līdz TG	-	antivielas pret tiroglobulīnu
AT līdz RTTG		antivielas pret TSH receptoru
Es 131	-	radioaktīvais jods
Attēla pastiprinātājs	-	endokrīnā oftalmopātija

Protokola lietotāji:neatliekamās palīdzības ārsti, ģimenes ārsti, terapeiti, endokrinologi.

Pierādījumu līmeņa skala:

UN	Augstas kvalitātes meta-analīze, sistemātiska RCT vai lielu RCT pārskatīšana ar ļoti mazu novirzes varbūtību (++), ko var vispārināt attiecīgajai populācijai.
IN	Augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu sistemātisks pārskats vai Augstas kvalitātes (++) kohorta vai gadījumu kontroles pētījumi ar ļoti zemu aizspriedumu risku vai RCT ar zemu (+) aizspriedumu risku, ko var vispārināt attiecīgajai populācijai ...
NO	Kohorta vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu aizspriedumu risku (+), kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai, vai RCT ar ļoti zemu vai zemu aizspriedumu risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši attiecināt uz attiecīgajiem iedzīvotājiem.
D	Lietu vai nekontrolētu pētījumu vai ekspertu atzinumu virknes apraksts.
GPP	Labākā klīniskā prakse: ieteiktā labā klīniskā prakse ir balstīta uz CP izstrādes darba grupas dalībnieku klīnisko pieredzi

Klasifikācija

TOlasifikācija:
1) Tirotoksikoze palielinātas vairogdziedzera hormonu ražošanas dēļ:
Greivsa slimība (HD);
· Toksiskā adenoma (TA);
· Joda izraisīta hipertireoze;
· Autoimūna tireoidīta (AIT) hipertiroīdā fāze;
· TSH - hipertireozes dēļ.
- TSH ražojošā hipofīzes adenoma;
- neatbilstošas \u200b\u200bTSH sekrēcijas sindroms (tirotrofu rezistence pret vairogdziedzera hormoniem).
· Trofoblastiska hipertireoze.

2) Hipertireoze vairogdziedzera hormonu ražošanas dēļ ārpus vairogdziedzera:
· Vairogdziedzera vēža metastāzes, kas ražo vairogdziedzera hormonus;
Horinonepitelioma.

3) Tirotoksikoze, kas nav saistīta ar vairogdziedzera hormonu hiperprodukciju:
· Narkotiku tireotoksikoze (vairogdziedzera hormonu preparātu pārdozēšana);
· Tirotoksikoze kā de Kvervaina subakūtā tireoidīta, pēcdzemdību tireoidīta stadija.

2. tabula. Struma izmēra klasifikācija :

3. tabula. Tirotoksikozes klasifikācija un patoģenēze:

Tirotoksikozes forma	Tirotoksikozes patoģenēze
Greivsa slimība	Vairogdziedzeri stimulējošas antivielas
Tirotoksiska vairogdziedzera adenoma	Vairogdziedzera hormonu autonoma sekrēcija
TSH izdaloša hipofīzes adenoma	TSH autonoma sekrēcija
Joda izraisīta tirotoksikoze	Joda pārpalikums
AIT (hasitotoksikoze)	Vairogdziedzeri stimulējošas antivielas
	Folikulu iznīcināšana un pasīva vairogdziedzera hormonu iekļūšana asinīs (kaloidorāģija)
Zāļu tireotoksikoze	Vairogdziedzera zāļu pārdozēšana
T4 un T3 izdaloša olnīcu teratoma	Vairogdziedzera hormonu autonoma sekrēcija ar audzēja šūnām
HCG sekrēcijas audzēji	HCG līdzīga TSH darbība
TSH receptoru mutācijas
Makkūnas-Olbraita-Breiceva sindroms	Tirocītu autonomā vairogdziedzera hormonu sekrēcija
Vairogdziedzera hormonu rezistences sindroms	TSH stimulējošā iedarbība uz tirocītiem "atgriezeniskās saites" trūkuma dēļ

Diagnostika

DIAGNOSTIKAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un anamnēze:
Sūdzības uz:
• nervozitāte;
Svīšana;
Sirdsdarbība;
· Paaugstināts nogurums;
· Paaugstināta ēstgriba un, neskatoties uz to, svara zudums;
Vispārējs vājums;
· Emocionālā labilitāte;
Elpas trūkums;
• miega traucējumi, dažreiz bezmiegs;
· Slikta paaugstinātas apkārtējās temperatūras pielaide;
Caureja;
• diskomforts no acīm - diskomforts acs ābolu zonā, trīcoši plakstiņi;
· Menstruāciju pārkāpumi.

IN anamnēze:
· Radinieku klātbūtne, kas cieš no vairogdziedzera slimībām;
· Biežas akūtas elpceļu slimības;
· Vietējie infekcijas procesi (hronisks tonsilīts).

Fiziskā pārbaude:
· Vairogdziedzera palielināšanās;
Sirds anomālijas (tahikardija, skaļas sirds skaņas, dažreiz sistoliskais troksnis virsotnē, paaugstināts sistoliskais un pazeminātais diastoliskais asinsspiediens, priekškambaru mirdzēšanas lēkmes);
· Centrālās un simpātiskās nervu sistēmas traucējumi (pirkstu, mēles, visa ķermeņa trīce, svīšana, aizkaitināmība, trauksmes un baiļu sajūta, hiperrefleksija);
Vielmaiņas traucējumi (siltuma nepanesamība, svara zudums, palielināta ēstgriba, slāpes, paātrināta augšana);
Kuņģa-zarnu trakta traucējumi (vaļīgi izkārnījumi, sāpes vēderā, palielināta peristaltika);
Acu simptomi (plaša acs spraugu atvēršanās, exoftalms, nobijies vai piesardzīgs skatiens, neskaidra redze, redzes dubultošanās, augšējā plakstiņa atpalicība, skatoties uz leju, un apakšējā plakstiņa atpalicība).

Aptuveni 40-50% cilvēku ar HD attīstās Attēla pastiprinātājs, kam raksturīgi orbītas mīksto audu bojājumi: retrobulbaru audi, okulomotorie muskuļi; ar redzes nerva un acs palīgaparāta (plakstiņu, radzenes, konjunktīvas, asaru dziedzera) iesaistīšanos. Pacientiem rodas spontānas sāpes retrobulbarā, sāpes acu kustību laikā, plakstiņu eritēma, plakstiņu tūska vai pietūkums, konjunktīvas hiperēmija, ķīmija, proptoze, okulomotorisko muskuļu mobilitātes ierobežošana. Vissmagākās attēla pastiprinātāja komplikācijas ir: redzes nerva neiropātija, keratopātija ar leikorejas veidošanos, radzenes perforācija, oftalmoplēģija, diplopija no muskuļu sistēmas (muskuļu vājums, atrofija, myasthenia gravis, periodiska paralīze)).

Laboratorijas pētījumi:
4. tabula. Tirotoksikozes laboratoriskie rādītāji:

Pārbaude*	Indikācijas
TSH	Samazināts mazāk nekā 0,1 mIU / l
Bezmaksas T4	Paaugstināts
Bezmaksas T3	Paaugstināts
AT uz TPO, AT uz TG	Uzlabota
AT uz TSH receptoru	Uzlabota
ESR	Palielināts subakūtā de Kvervaina tireoidīts
Koriona gonadotropīns	Palielināts koriokarcinomas gadījumā

* TSH koncentrācijai tireotoksikozē jābūt zemai (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Dažiem pacientiem samazinās TSH līmenis, vienlaikus nepaaugstinot vairogdziedzera hormonu koncentrāciju asinīs (A līmenis). Šis stāvoklis tiek uzskatīts par subklīnisku tireotoksikozi, ja vien tas nav citu iemeslu dēļ (zāļu lietošana, smagas ar vairogdziedzeri nesaistītas slimības). Normāls vai paaugstināts TSH līmenis uz augstu sT4 vērtību fona var liecināt par TSH ražojošu hipofīzes adenomu vai selektīvu hipofīzes rezistenci pret vairogdziedzera hormoniem. Antivielas pret rTTG tiek noteiktas 99-100% pacientu ar autoimūno tireotoksikozi (B līmenis). Ārstēšanas vai slimības spontānas remisijas laikā antivielas var samazināties, pazust (A līmenis) vai mainīt to funkcionālo aktivitāti, iegūstot bloķējošas īpašības (D līmenis).
Antivielas pret TG un TPO tiek atklātas 40-60% pacientu ar autoimūnu toksisku goiteru (B līmenis). Vairogdziedzera iekaisuma un destruktīvos procesos, kam nav autoimūna rakstura, antivielas var būt, bet zemās vērtībās (C līmenis).
DTG diagnosticēšanai (B līmenis) nav ieteicams regulāri noteikt antivielu līmeni pret TPO un TG. Antivielu noteikšana pret PTO un TG tiek veikta tikai autoimūnas un neautoimūnas tireotoksikozes diferenciāldiagnostikai.

Instrumentālā izpēte:
5. tabula. Tirotoksikozes instrumentālie pētījumi:

Pētījuma metode	Piezīme	UD
Ultraskaņa	Tiek noteikts vairogdziedzera tilpums un atbalss struktūra. HD: difūzs vairogdziedzera tilpuma pieaugums, vienmērīgi samazinās vairogdziedzera ehogenitāte, ehostruktūra ir viendabīga, uzlabojas asins piegāde. Ar AIT: ehogenitātes neviendabīgums. MUTZ: izglītība vairogdziedzerī. Vairogdziedzera vēža gadījumā: hipoehoiskas formācijas ar nevienmērīgām mezgla kontūrām, mezgla augšana ārpus kapsulas un pārkaļķošanās.	IN
Vairogdziedzera scintigrāfija. Izmantotais izotopu tehnēcijs 99mTc, I 123, retāk I 131	Ar HD tiek atzīmēts izotopu pieaugums un vienmērīgs sadalījums. Ar funkcionālu autonomiju izotops uzkrāj aktīvi funkcionējošu mezglu, savukārt apkārtējie vairogdziedzera audi atrodas nomākuma stāvoklī. Ar destruktīvu tireoidītu (subakūtu, pēcdzemdību periodā) radiofarmaceitiskā līdzekļa lēkme tiek samazināta. TA un MUTZ raksturīgi "karsti mezgli", ar vēzi - "auksti mezgli"	UN
	Vairogdziedzera scintigrāfija ir indicēta MUTZ, ja TSH līmenis ir zemāks par normu, vai ārpusdzemdes vairogdziedzera audu vai retrosternālās goitera vietējai diagnostikai	IN
	Joda deficīta reģionos vairogdziedzera scintigrāfija ar MUTZ ir norādīta pat tad, ja TSH līmenis ir zemākā normālā diapazonā	NO
datortomogrāfija	Šīs metodes palīdz diagnosticēt retrosternālo goiteru, noskaidrot goitera atrašanās vietu attiecībā pret apkārtējiem audiem, noteikt trahejas un barības vada nobīdi vai saspiešanu	IN
Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas
Rentgena izmeklēšana ar barības vada bārija kontrastu
TAB un citoloģiskā izmeklēšana	Veic vairogdziedzera mezglu klātbūtnē. Punkcijas biopsija ir norādīta visiem taustāmajiem mezgliem; vēža risks ir vienāds ar vientuļo mezglu un daudznozaru goiteru. Ar vairogdziedzera jaunveidojumiem tiek konstatētas vēža šūnas. Ar AIT limfocītu infiltrācija.	IN

6. tabula. Tirotoksikozes papildu diagnostikas metodes:

Pētījuma veids	Piezīme	Iecelšanas varbūtība
EKG	Ritma traucējumu diagnostika	100%
Holter EKG diennakts monitors	Sirdsdarbības traucējumu diagnostika	70%
Krūškurvja rentgenogrāfija / fluororogrāfija	Konkrēta procesa izslēgšana, attīstoties CHF	100%
Vēdera orgānu ultraskaņa	CHF klātbūtnē ir toksisks aknu bojājums	50%
Eho kardiogrāfija	Tahikardijas klātbūtnē	90%
EGDS	Vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē	50%
Densitometrija	Osteoporozes diagnostika	50%

7. tabula Norādes speciālistu konsultācijām:
· Neirologa / epileptologa konsultācija - diferenciāldiagnoze ar epilepsiju;
· Konsultācija ar kardiologu - ar "tireotoksiskas sirds", CHF, aritmiju attīstību;
· Konsultācija ar oftalmologu - kombinācijā ar attēla pastiprinātāju, lai novērtētu redzes nerva darbību, novērtētu eksoftalmi pakāpi, identificētu traucējumus ekstraokulāro muskuļu darbā;
· Konsultācija ar ķirurgu - lai atrisinātu ķirurģiskās ārstēšanas jautājumu;
· Onkologa konsultācija - ļaundabīga procesa klātbūtnē;
· Konsultācija ar alergologu - ar blakusparādību rašanos ādas izpausmju veidā, lietojot tireostatiku;
· Konsultācija ar gastroenterologu - ar blakusparādību attīstību, lietojot tireostatikus, pretibiālās miksedēmas klātbūtnē;
· Dzemdību speciālista ginekologa konsultācija - grūtniecības laikā;
· Hematologa konsultācija - ar agranulocitozes attīstību.

Diagnostikas algoritms:

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze

8. tabula Tirotoksikozes diferenciāldiagnoze:

Diagnoze	Par labu diagnozei
Greivsa slimība	Difūzās izmaiņas scintigrammā, paaugstināts antivielu līmenis pret TPO, EOP un pretibiālās miksedēmas klātbūtne
Multinodulāra toksiska goiter	Scintigrāfiskā neviendabība
Atsevišķi karstie mezgli	Skenēšanas "karsts" bojājums
Subakūtā de Kvervaina tireoidīts	Vairogdziedzeris netiek vizualizēts skenēšanas laikā, paaugstināts ESR un tiroglobulīna līmenis, sāpju sindroms
Jatrogēna tirotoksikoze, Amiodarona izraisīta tirotoksikoze	Interferona, litija preparātu vai zāļu, kas satur lielu daudzumu joda (amiodarona), lietošana vēsturē
TSH ražojošā hipofīzes adenoma	Palielināts TSH līmenis, trūkst TSH reakcijas uz stimulāciju ar tiroliberīnu
Horiokarcinoma	Paaugstināts cilvēka horiona gonadotropīna līmenis
Vairogdziedzera vēža metastāzes	Vairumā gadījumu bija iepriekšēja tireoidektomija
Subklīniskā tirotoksikoze	Vairogdziedzera joda uzņemšana var būt normāla
Tirotoksikozes atkārtošanās	Pēc HD ārstēšanas
Struma ovarii - olnīcu teratoma, kas satur vairogdziedzera audus, ko papildina hipertireoze	palielināta radiofarmaceitiskās vielas uzņemšana iegurņa zonā, skenējot visu ķermeni

Turklāt diferenciāldiagnostika tiek veikta ar apstākļiem, kas klīniskā izpausmē ir līdzīgi tirotoksikozei un TSH līmeņa nomākšanas gadījumiem bez tireotoksikozes:
· Trauksme;
· Feohromocitoma;
· Eitireoīdās patoloģijas sindroms (TSH līmeņa nomākšana smagas somatiskas ne-vairogdziedzera patoloģijas gadījumā) neizraisa tireotoksikozes attīstību.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējas Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu medicīnas tūrismā

Ārstēšana

Ārstēšanai izmantotie preparāti (aktīvās sastāvdaļas)

Zāļu grupas pēc ATC, ko lieto ārstēšanā

Ārstēšana (poliklīnika)

Ārstēšanas taktika ampulācijas līmenī: pacientiem ar iepriekš diagnosticētu Greivsa slimību bez slimības dekompensācijas nav nepieciešama radioaktīvā joda terapija, ķirurģiska ārstēšana, bez tireotoksiskas krīzes tiek pakļauti ambulatorai ārstēšanai .

Ārstēšana bez narkotikām:
· Režīms: atkarīgs no stāvokļa smaguma un komplikāciju klātbūtnes. Izslēdziet fiziskās aktivitātes, jo ar tireotoksikozi palielinās muskuļu vājums un nogurums, tiek traucēta termoregulācija, palielinās sirds slodze.
· Diēta: pirms eitireozes noteikšanas ir jāierobežo joda ar kontrastvielām uzņemšana organismā, jo jods vairumā gadījumu veicina tirotoksikozes attīstību. Jāizvairās no kofeīna kā kofeīns var palielināt tireotoksikozes simptomus.

Narkotiku ārstēšana:
Konservatīvā tirostatiskā terapija:
Lai nomāktu vairogdziedzera hormonu veidošanos vairogdziedzerī, nepieciešams lietot tiamazols... Tiamazolu lieto dienas devā 20-40 mg. Smagas klīniskas un bioķīmiskas hipertireozes gadījumā devas var palielināt par 50-100%. Lietošanas veids parasti ir 2-3 reizes dienā, zāles ir atļauts lietot vienu reizi dienā.
Ir iespējamas tireostatiskas terapijas blakusparādības: alerģiskas reakcijas, aknu patoloģija (1,3%), agranulocitoze (0,2-0,4%). Attīstoties drudzim, artralģijai, čūlas valodā, faringitam vai smagai savārgumam, tireostatiķu lietošana nekavējoties jāpārtrauc un jānosaka pagarināta leikogramma. Konservatīvās terapijas ar tireostatikām ilgums ir 12-18 mēneši.
* TSH tireotoksikozes ārstēšanā ilgstoši (līdz 6 mēnešiem) paliek nomākts. Tāpēc TSH līmeņa noteikšana tirostatiskā līdzekļa devas pielāgošanai netiek izmantota. Pirmā TSH līmeņa kontrole tiek veikta ne agrāk kā 3 mēnešus pēc eitireozes sasniegšanas.

Tirostatiskā deva jāpielāgo atkarībā no brīvā T4 līmeņa. Pirmā brīvā T4 kontrole tiek nozīmēta 3-4 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma. Tirostatiskā deva tiek samazināta līdz uzturošajai devai (7,5-10 mg) pēc normāla brīvā T4 līmeņa sasniegšanas. Tad brīvo T4 kontroli veic reizi 4-6 nedēļās, izmantojot shēmu "Bloķēt", un reizi 2-3 mēnešos ar shēmu "Bloķēt un aizstāt (levotiroksīns 25-50 μg)" atbilstošās devās.

Pirms tireostatiskās terapijas atcelšanas ieteicams noteikt līmeni antivielas pret TSH receptoru, jo tas palīdz prognozēt ārstēšanas iznākumu: pacientiem ar zemu AT-rTTG līmeni ir lielākas izredzes uz pastāvīgu remisiju.

Lielākajai daļai pacientu, kuru sirdsdarbības ātrums miera stāvoklī pārsniedz 100 sitienus minūtē, vai ar vienlaicīgām sirds un asinsvadu slimībām, jānosaka β-blokatori3-4 nedēļu laikā (anaprilīns 40-120 mg / dienā, atenolols 100 mg / dienā, bisoprolols 2,5-10 mg / dienā).

Apvienojot ar EOP un virsnieru mazspējas simptomu klātbūtni, izmantojiet kortikosteroīdu terapija: prednizolons 10-15 mg vai hidrokortizons 50-75 mg intramuskulāri.

Tirotoksikozes ārstēšana grūtniecības laikā:
Ja visiem pacientiem pirmajā trimestrī tiek konstatēts nomākts TSH līmenis (mazāks par 0,1 mU / l), jānosaka T4 un T3 līmenis. HD un gestācijas tirotoksikozes diferenciāldiagnoze balstās uz goitera, antivielu pret rTTG, EOP noteikšanu; antivielu noteikšana pret TPO to neļauj (B līmenis). Vairogdziedzera scintigrāfija ir absolūti kontrindicēta. Tireotoksikozes izvēle grūtniecības laikā ir antitireoīdie līdzekļi.

PTU un tiamazols brīvi iekļūst placentas barjerā, iekļūst augļa asinīs un var izraisīt hipotireozes un goiteru attīstību un bērna piedzimšanu ar samazinātu intelektu. Tāpēc tirostatiskos līdzekļus izraksta pēc iespējas mazākās devās, kas ir pietiekami, lai vairogdziedzera hormonus uzturētu 1,5 reizes augstākā līmenī nekā sievietēm, kas nav grūtnieces, un TSH - zem grūtniecēm raksturīgā līmeņa. Tiamazola deva nedrīkst pārsniegt 15 mg dienā, propiltiouracila deva * - 200 mg dienā.

SvT4 kontrole tiek veikta pēc 2-4 nedēļām. Pēc svT4 mērķa līmeņa sasniegšanas tireostatisko devu samazina līdz uzturošajai devai (tiamazols līdz 5-7,5 mg, propicils līdz 50-75 mg). SvT4 līmenis jāuzrauga katru mēnesi. Līdz otrā un trešā trimestra beigām palielinātas imūnsupresijas dēļ notiek HD imunoloģiskā remisija, un vairumam grūtnieču tirostatiskais līdzeklis tiek atcelts.
Izvēles zāles pirmajā trimestrī ir arodskola, otrajā un trešajā - tiamazols (C līmenis). Tas ir saistīts ar faktu, ka tiamazola lietošana atsevišķos gadījumos var būt saistīta ar iedzimtām anomālijām, kas attīstās organoģenēzes laikā pirmajā trimestrī.Ja PTU nav pieejams un nepanesams, to var parakstīt par niamazolu. Pacientiem, kuri saņem tiamazolu, ja ir aizdomas par grūtniecību, pēc iespējas ātrāk jāveic grūtniecības tests un, ja tas notiek, jāpārvieto uz PTU un otrā trimestra sākumā, lai atgrieztos pie tiamazola.
Ja pacients sākotnēji saņēma PTU, ieteicams to pārnest uz tiamazolu tāpat kā otrā trimestra sākumā.
Izmantojot bloķēšanas un aizstāšanas shēmu kontrindicēts grūtniecības laikā (A līmenis). Bloķēšanas un aizstāšanas shēma ietver lielāku tireostatiku devu lietošanu, kas var izraisīt augļa hipotireozes un goitera attīstību.
Smagas tireotoksikozes kursa un nepieciešamības gadījumā lietot lielas antitireoīdo zāļu devas, kā arī tireostatiskas nepanesības (alerģiskas reakcijas vai smagas leikopēnijas) gadījumā vai grūtnieces atteikšanos lietot tireostatikus, ir norādīta ķirurģiska ārstēšanako var izdarīt otrajā trimestrī (C līmenis).

9. tabula. Greivsa slimības ārstēšana grūtniecēm:

Diagnostikas laiks	Situācijas iezīmes	Ieteikumi
HD diagnosticēta grūtniecības laikā	HD diagnosticēta pirmajā trimestrī	Sāciet lietot Propylthiouracil *.
	HD diagnosticēta pēc pirmā trimestra	Sāciet lietot tiamazolu. Izmēra AT titru RTTG, ja tas ir palielināts, atkārtojiet to pēc 18-22 nedēļām un 30-34 nedēļām. Ja ir nepieciešama tireoidektomija, optimālais periods ir otrais trimestris.
HD diagnosticēta pirms grūtniecības	Lieto tiamazolu	Pārejiet uz propiltiouracilu * vai atceliet tireostatiskos līdzekļus, tiklīdz ir apstiprināts grūtniecības tests. Izmēra AT titru RTTG, ja tas ir palielināts, atkārtojiet to pēc 18-22 nedēļām un 30-34 nedēļām.
	Remisijas stadijā pēc tireostatiku lietošanas pārtraukšanas.	Nosakiet vairogdziedzera darbību, lai apstiprinātu eitireoīdismu. Nemēra AT titru uz RTTG.
	Saņēma radiojoda terapiju vai veica tireoidektomiju	Izmēra AT titru RTTG pirmajā trimestrī, ja tas ir palielināts - atkārtojiet 18-22 nedēļu laikā

Pēc tireoīdektomijas vai ārkārtīgi starpsvara vairogdziedzera rezekcijas tiek nozīmēta aizstājterapija ar levotiroksīnu ar ātrumu 2,3 \u200b\u200bμg / kg ķermeņa svara.

Veicot radiojoda terapijagrūtniece kontrindicēts... Ja I 131 nejauši tika piešķirts grūtniecei, viņa jāinformē par radiācijas risku, tostarp par augļa vairogdziedzera iznīcināšanas risku, ja 131 mani paņēma pēc 12 grūtniecības nedēļām. Nav ieteikumu par vai pret grūtniecības pārtraukšanu, kuru laikā sieviete saņēma 131 I.

Ar pārejošu hCG izraisītu TSH līmeņa pazemināšanos grūtniecības sākumā tireostatika netiek nozīmēta.
Ja sievietei pēcdzemdību periodā tiek diagnosticēta tireotoksikoze, ir jāveic diferenciāldiagnoze starp HD un pēcdzemdību tireoidītu. Sievietēm ar smagiem pēcdzemdību tireoidīta tireotoksiskās fāzes simptomiem var ieteikt beta blokatorus.

Narkotiku izraisītas tirotoksikozes ārstēšana:
Manifesta ārstēšanai joda izraisīts tirotoksikoze, β-blokatorus lieto kā monoterapiju vai kombinācijā ar tiamazolu.
Pacientiem, kuriem terapijas laikā attīstās tirotoksikoze interferons-a vai interleikīns-2, ir jāveic diferenciāldiagnoze starp BG un citokīnu izraisītu tireoidītu.

Uz terapijas fona amiodarons vairogdziedzera funkcijas novērtēšana ir ieteicama pirms, 1 un 3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma, pēc tam ar 3-6 mēnešu intervālu. Lēmums pārtraukt amiodarona lietošanu, ņemot vērā drotojošo tirotoksikozi, jāpieņem individuāli, pamatojoties uz konsultāciju ar kardiologu un alternatīvas efektīvas antiaritmiskās terapijas esamību vai neesamību. Tiamazols jālieto 1. tipa amiodarona izraisītas tirotoksikozes ārstēšanai un glikokortikosteroīdi 2. tipa amiodarona izraisītas tireotoksikozes ārstēšanai. Ar smagu amiodarona izraisītu tirotoksikozi, kas nereaģē uz monoterapiju, kā arī situācijās, kad slimības veidu nevar precīzi noteikt, ir norādīta tireostatiķu un glikokortikoīdu kombinācijas iecelšana. Tiroidektomija jāveic pacientiem ar amiodarona izraisītu tirotoksikozi, ja nav agresīvas kombinētās terapijas ar tiamazolu un prednizolonu.

Pieejas HD ārstēšanai pacientiem ar endokrīno oftalmopātiju:
Tirostatiskā terapija pacientiem ar HD un EOP ir vēlams izmantot blokādi un aizstāt shēmu (C līmenis). Lai novērstu attēla pastiprinātāja progresēšanu pēcoperācijas periodā (B līmenis), HD ķirurģisko ārstēšanu kombinācijā ar attēla pastiprinātāju ieteicams veikt kopējās tiroidektomijas apjomā.

Visiem pacientiem ar HD un EOP ir nepieciešama obligāta pēcoperācijas hipotireozes medicīniska korekcija no pirmās dienas pēc operācijas, kam seko regulāra TSH līmeņa noteikšana vismaz reizi gadā.

Radioaktīvo jodoterapiju var ieteikt kā drošu metodi tireotoksikozes ārstēšanai HD pacientiem ar EOP, kas nepasliktina tā gaitu, ar nosacījumu, ka pēc starojuma periodā tiek panākts stabils eitiroīdais stāvoklis uz levotiroksīna aizstājterapijas fona (C pakāpe).

Plānojot ķirurģisku ārstēšanu vai RIGHT HD, ir jāņem vērā attēla pastiprinātāja aktivitātes pakāpe... Pacienti ar neaktīvu attēla pastiprinātāja fāzi (<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение RIGHT ir kontrindicēts... Pacientiem ar HD un EOP nepieciešama smēķēšanas atmešana un svara zaudēšana (B līmenis).

Nepieciešamo zāļu saraksts (iespējams, ka tie tiks lietoti 100%):
9. tabula Zāles, ko lieto HD ārstēšanai:

Farmakoloģiskā grupa	Starptautiskais nepatentēto zāļu nosaukums	Lietošanas veids	Pierādījumu līmenis
Antitireoīds līdzeklis	Tiamazols H03BB02	5 un 10 mg tabletes iekšķīgi, dienas deva 10-40 mg (1-3 devas)	IN
	Propiltiuracils * H03BA02	50 mg tabletes iekšķīgi, dienas deva 300-400 mg (3 uzņemšanai)
β-blokatori
Neselektīvs (β1, β2)	Propranolols C07AA05	Iekšķīgi 10-40 mg 3-4 reizes dienā	IN
Kardioselektīvs (β1)	Atenolols C07AB03	Perorālas tabletes, 25-100 mg 1-2 reizes dienā	IN

Papildu zāļu saraksts (visticamāk, ka tiks lietotas mazāk nekā 100%):
10. tabula. Zāles, ko lieto virsnieru mazspējas gadījumā:
* pieteikties pēc reģistrācijas Kazahstānas Republikas teritorijā

Ķirurģiska iejaukšanās:nē.

Turpmāka vadība[4-6]:
· Pacientu, kuri saņem tireostatisko terapiju, uzraudzība tiek veikta, lai savlaicīgi atklātu tādas blakusparādības kā izsitumi, aknu patoloģijas, agranulocitoze. Ik pēc 4 nedēļām ir nepieciešams izpētīt T4 un TSH līmeni, lai savlaicīgi atklātu hipotireozi un ieceltu aizstājterapiju. Gada laikā pēc eitireozes sasniegšanas vairogdziedzera funkcijas laboratoriskais novērtējums tiek veikts 1 reizi 3-6 mēnešos, pēc tam ik pēc 6-12 mēnešiem.
· Grūtniecēm ar BG ir nepieciešams lietot zemākās tirostatisko līdzekļu devas, nodrošinot vairogdziedzera hormonu līmeņa sasniegšanu nedaudz virs atsauces diapazona ar nomāktu TSH. Vairogdziedzera darbība grūtniecības laikā jāvērtē katru mēnesi un pēc vajadzības jāmaina tireostatiskā deva.

Pēc radioaktīvā joda terapijasEs 131 vairogdziedzera darbība pakāpeniski samazinās. TSH līmeņa kontrole - ik pēc 3-6 mēnešiem. Hipotireoze parasti attīstās 2-3 mēnešus pēc ārstēšanas, un, ja tā tiek atklāta, nekavējoties jāieceļ levotiroksīns.

Pēc tireoidektomijas HD formātā ieteicams:
· Pārtrauciet lietot antithyroid narkotikas un ẞ-blokatorus;
Sāciet lietot levotiroksīnu dienas devā, kas atbilst pacienta ķermeņa masai (1,6–1,8 μg / kg), 6–8 nedēļas pēc levotiroksīna lietošanas sākuma nosaka TSH līmeni un, ja nepieciešams, pielāgo devu (levotiroksīna lietošana ir aizstājterapija visa mūža garumā. , TSH līmeņa noteikšana jāveic vismaz 2-3 reizes gadā);
Pirmajās dienās pēc operācijas ir jānosaka kalcija (vēlams, brīvā kalcija) un PTH līmenis un, ja nepieciešams, jānosaka kalcija un D vitamīna preparāti.
Hipoparatireoīdisma gadījumā galvenā ārstēšanas metode ir hidroksilētie D vitamīna preparāti (alfakalcidols, kalcitriols) .Devas izvēle tiek veikta stingri individuāli, pamatojoties uz kalcija līmeni serumā, kas tiek noteikts reizi 3 dienās. Sākotnējā zāļu deva ir atkarīga no brīvā kalcija līmeņa (mazāk nekā 0,8 mmol / L: 1-1,5 μg / dienā; 0,8-1,0 mmol / L: 0,5-1 μg / dienā).

Minimālajai vai maksimālajai D vitamīna devai nav ierobežojumu. Atbilstošs devas kritērijs - jonizētā kalcija līmenis 10 dienu laikā nav lielāks par 1,2 mmol / l; pēc adekvātas devas izvēles kalcija līmeni nepārtraukti kontrolē reizi 2-4 nedēļās, ja nepieciešams, tiek pielāgota zāļu deva. Turklāt kalcija preparāti tiek nozīmēti 500-3000 mg / dienā, lai nodrošinātu pietiekamu kalcija uzņemšanu organismā.

Turpmāk pacienti, kuriem ir veikta vairogdziedzera operācija un kuri saņem aizstājterapiju ar levotiroksīnu, jāuzrauga parastajā veidā, tāpat kā pacienti ar hipotireozi (hipoparatireozi).
Pēc I 131 terapijas vai ķirurģiskas ārstēšanas pacientam jānovēro visu mūžu saistībā ar hipotireozes attīstību.

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
· Tireotoksikozes simptomu mazināšana vai novēršana, ļaujot pacientam pāriet uz ambulatoro ārstēšanu;
· Struma izmēra samazināšana;
· Samazinot tireostatiku devu, kas nepieciešama eitireoīdisma uzturēšanai;
· Antivielu pret TSH receptoriem pazušana vai samazināšanās.

Ārstēšana (slimnīca)

Ārstēšanas taktika stacionārā līmenī: stacionārā tiek ārstēti pacienti ar nesen diagnosticētu tireotoksikozi, radioterapijas terapijai un ķirurģiskai ārstēšanai, kā arī dekompensācijas un tirotoksiskas krīzes stāvoklī. .

Pacienta novērojumu shēma, pacienta maršruts

Ārstēšana bez narkotikām:skatīt ambulatoro līmeni.

Radioaktīvā joda terapija:
Indikācijasterapijai ar radioaktīvo jodu ir:
· Pēcoperācijas tirotoksikozes atkārtošanās;
· Atkārtota tirotoksikozes gaita ārstēšanas laikā ar tireostatikiem;
Tireostatiķu neiecietība.

Pacientiem ar HD, kuriem neveidojas slimības remisija 1-2 gadus pēc tiamazola terapijas, jāapsver jautājums par ārstēšanu ar radioaktīvo jodu vai tiroidektomiju.
Personām ar smagu tirotoksikozi, kad kopējais T4 līmenis ir\u003e 20 μg / dL (260 nmol / L) vai sT4 līmenis ir\u003e 5 ng / dL (60 pmol / L), pirms I 131 terapijas jānosaka tiamazols un β-blokatori, lai normalizētos šie rādītāji. Narkotiku ārstēšanu ar tireostatiskiem līdzekļiem parasti pārtrauc 10 dienas pirms I 131 iecelšanas (smagas tirotoksikozes gadījumā ārstēšanu ir iespējams pārtraukt 3–5 dienu laikā). Pirms radioaktīvā joda terapijas pacientiem ar smagu tirotoksikozi un / vai ar lielu goiteru tirostatiku neatceļ, lai novērstu tirotoksisko krīzi.

Narkotiku ārstēšana:skatīt ambulatoro līmeni.

Tirotoksiskā krīze (TC)- reta slimība, kurai raksturīga vairāku sistēmu ievainojumi un mirstība 8–25% gadījumu. TC diagnostikas kritēriji - vienoti diagnostikas kritēriji (BWPS skala).

Visiem pacientiem ar TC nepieciešama novērošana intensīvās terapijas nodaļā, jāveic visu dzīvībai svarīgo funkciju kontrole. Ārstēšana jāsāk nekavējoties, negaidot hormonālās asins analīzes rezultātus.

11. tabula. Tirotoksiskās krīzes ārstēšana:

LS

Deva

Starptautiskā statistiskā slimību un ar tām saistīto veselības problēmu klasifikācija ir dokuments, kas izstrādāts PVO vadībā, lai nodrošinātu vienotu pieeju slimību ārstēšanas metodēm un principiem.

Tas tiek pārskatīts ik pēc 10 gadiem, tiek ieviestas izmaiņas un papildinājumi. Mūsdienās ir ICD-10 - klasifikators, kas ļauj noteikt starptautisku protokolu konkrētas slimības ārstēšanai.

Endokrīno slimību klasifikācijas principi

IV klase. E00 - E90. Endokrīnās sistēmas slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi ietver arī vairogdziedzera slimības un patoloģiskos stāvokļus. ICD-10 koda nosoloģija ir no E00 līdz E07.9.

• Iedzimts joda deficīta sindroms (E00 - E00.9)
• Vairogdziedzera slimības, kas saistītas ar joda deficītu un līdzīgiem apstākļiem (E01 - E01.8).
• Subklīniska hipotireoze joda deficīta dēļ (E02).
• Citas hipotireozes formas (E03 - E03.9).
• Citas netoksiskā goiteru formas (E04 - E04.9).
• Tirotoksikoze (hipertireoze) (E05 - E05.9).
• Vairogdziedzera iekaisums (E06 - E06.9).
• Citas vairogdziedzera slimības (E07 - E07.9).

Visas šīs nosoloģiskās vienības nav viena slimība, bet gan vairāki patoloģiski apstākļi, kuriem ir savas īpatnības - gan rašanās cēloņos, gan diagnostikas metodēs. Tādēļ ārstēšanas protokolu nosaka, apvienojot visus faktorus un ņemot vērā stāvokļa smagumu.

Slimība, tās cēloņi un klasiskie simptomi

Pirmkārt, atcerēsimies, ka vairogdziedzerim ir īpaša struktūra. Tas sastāv no folikulārajām šūnām, kas ir mikroskopiskas bumbiņas, kas piepildītas ar noteiktu šķidrumu - keloīdu. Patoloģisko procesu dēļ šīs bumbiņas sāk augt. Tas, vai tas ietekmē hormonu ražošanu dziedzerā, ir atkarīgs no šīs izaugsmes rakstura, un no tā būs atkarīga jaunattīstības slimība.

Neskatoties uz to, ka vairogdziedzera slimības ir dažādas, bieži vien to rašanās cēloņi ir līdzīgi. Dažos gadījumos to nav iespējams precīzi noteikt, jo šī dziedzera darbības mehānisms joprojām nav pilnībā izprasts.

• Iedzimtību sauc par endokrīno dziedzeru patoloģiju attīstības pamatfaktoru.
• Ietekme uz vidi - nelabvēlīgi vides apstākļi, radioloģiskais fons, joda deficīts ūdenī un pārtikā, pārtikas ķīmisko vielu, piedevu un ĢMO izmantošana.
• Imūnās sistēmas slimības, vielmaiņas traucējumi.
• Stress, psihoemocionāla nestabilitāte, hroniska noguruma sindroms.
• Ar vecumu saistītas izmaiņas, kas saistītas ar hormonālām izmaiņām organismā.

Bieži vairogdziedzera slimību simptomiem ir arī vispārēja tendence:

• diskomforta sajūta kaklā, sasprindzinājums, apgrūtināta rīšana;
• zaudēt svaru, nemainot diētu;
• sviedru dziedzeru darbības traucējumi - var novērot pārmērīgu svīšanu vai ādas sausumu;
• pēkšņas garastāvokļa svārstības, uzņēmība pret depresiju vai pārmērīga nervozitāte;
• samazināta domāšanas asums, atmiņas traucējumi;
• sūdzības par gremošanas traktu (aizcietējumi, caureja);
• sirds un asinsvadu sistēmas darbības traucējumi - tahikardija, aritmija.

Visiem šiem simptomiem vajadzētu domāt, ka jums jāredz ārsts - vismaz vietējais terapeits. Un viņš, veicot primāros pētījumus, vajadzības gadījumā jūs nosūtīs pie endokrinologa.

Dažas vairogdziedzera slimības dažādu objektīvu un subjektīvu iemeslu dēļ ir retāk sastopamas nekā citas. Apsveriet tos, kas statistiski ir visizplatītākie.

Vairogdziedzera patoloģiju veidi

Vairogdziedzera cista

Neliels labdabīgs audzējs. Ir vispāratzīts, ka cistu var saukt par veidojumu, kas pārsniedz 15 mm. diametrā. Viss, kas atrodas zem šīs robežas, ir folikulu izplešanās.

Tas ir nobriedis, labdabīgs audzējs, kuru daudzi endokrinologi klasificē kā cistu. Bet atšķirība ir tāda, ka cistiskās formācijas dobums ir piepildīts ar keloīdu, un adenoma ir vairogdziedzera epitēlija šūnas.

Autoimūns tireoidīts (AIT)

Vairogdziedzera slimība, kurai raksturīgs tās audu iekaisums, ko izraisa imūnsistēmas darbības traucējumi. Šādas darbības traucējumu rezultātā organisms ražo antivielas, kas sāk "uzbrukt" pašas vairogdziedzera šūnām, piesātina tās ar leikocītiem, kas izraisa iekaisuma procesus. Laika gaitā viņu pašu šūnas tiek iznīcinātas, pārtrauc ražot nepieciešamo hormonu daudzumu un rodas patoloģisks stāvoklis, ko sauc par hipotireozi.

Euterioze

Tas ir gandrīz normāls vairogdziedzera stāvoklis, kurā hormonu (TSH, T3 un T4) ražošanas funkcija netiek traucēta, bet orgāna morfoloģiskajā stāvoklī jau notiek izmaiņas. Ļoti bieži šis stāvoklis var būt asimptomātisks un ilgt visu mūžu, un cilvēkam pat nebūs aizdomas par slimības klātbūtni. Šī patoloģija neprasa īpašu ārstēšanu, un to bieži atklāj nejauši.

Mezglu goiter

Mezglains goiter kods saskaņā ar ICD 10 - E04.1 (ar vienu mezglu) ir vairogdziedzera biezuma jaunveidojums, kas var būt gan dobums, gan epitēlijs. Atsevišķs mezgls tiek veidots reti un norāda uz jaunveidojumu procesa sākumu vairāku mezglu formā.

Daudznozaru goiter

Multinodular goiter ICD 10 - E04.2 ir nevienmērīgs vairogdziedzera palielināšanās ar vairāku mezglu veidošanos, kas var būt gan cistiska, gan epitēlija. Parasti šāda veida goiteram raksturīga paaugstināta endokrīno orgānu aktivitāte.

Izkliedēta goiter

To raksturo vienmērīga vairogdziedzera paplašināšanās, kas ietekmē orgāna sekrēcijas funkcijas samazināšanos.

Difūzā toksiskā goiter ir autoimūna slimība, kurai raksturīga vairogdziedzera difūza palielināšanās un pārmērīga vairogdziedzera hormonu daudzuma pastāvīga patoloģiska ražošana (tirotoksikoze).

Tas ir vairogdziedzera lieluma palielināšanās, kas neietekmē normāla daudzuma vairogdziedzera hormonu ražošanu un nav iekaisuma vai neoplastisku veidojumu sekas.

Vairogdziedzera slimība, ko izraisa joda deficīts organismā. Izšķir eitiroīdo (orgānu lieluma palielināšanās, neietekmējot hormonālo funkciju), hipotireoīdo (hormonu ražošanas samazināšanās), hipertireoīdo (hormonu ražošanas palielināšanās) endēmisko goiteru.

Orgāna lieluma palielināšanās, ko var novērot gan slimam, gan veselam cilvēkam. Neoplazma ir labdabīga un netiek uzskatīta par audzēju. Specifiska ārstēšana nav nepieciešama līdz brīdim, kad sākas izmaiņas orgānā vai veidošanās lieluma palielināšanās.

Atsevišķi jāmin tāda reta slimība kā vairogdziedzera hipoplāzija. Šī ir iedzimta slimība, kurai raksturīga orgāna nepietiekama attīstība. Ja šī slimība rodas dzīves laikā, tad to sauc par vairogdziedzera atrofiju.

Vairogdziedzera vēzis

Viena no retāk sastopamajām patoloģijām, kuru nosaka tikai ar īpašām diagnostikas metodēm, jo \u200b\u200bsimptomi ir līdzīgi visām citām vairogdziedzera slimībām.

Diagnostikas metodes

Gandrīz visas patoloģiskās neoplazmas reti attīstās ļaundabīgā formā (vairogdziedzera vēzis), tikai ar ļoti lielu izmēru un savlaicīgu ārstēšanu.

Diagnozei tiek izmantotas šādas metodes:

• medicīniskā pārbaude, palpācija;
• vairogdziedzera audu antivielu titra analīze
• vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšana;
• hormonu analīze;
• smalkas adatas biopsija, ja nepieciešams.

Dažos gadījumos ārstēšana var nebūt nepieciešama vispār, ja bojājumu lielums ir ļoti mazs. Speciālists vienkārši novēro pacienta stāvokli. Dažreiz jaunveidojumi spontāni izšķīst, un dažreiz tie strauji sāk palielināties.

Visefektīvākās ārstēšanas metodes

Ārstēšana var būt konservatīva, tas ir, zāles. Zāles tiek parakstītas stingri saskaņā ar laboratorijas testiem. Pašārstēšanās nav pieļaujama, jo patoloģiskajam procesam nepieciešama speciālista kontrole un korekcija.

Skaidru norāžu klātbūtnē ķirurģiski pasākumi tiek veikti, kad tiek noņemta orgāna daļa, uz kuru attiecas patoloģiskais process, vai viss orgāns.

Autoimūno vairogdziedzera slimību ārstēšanai ir vairākas atšķirības:

• zāles - kuru mērķis ir iznīcināt lieko hormonu daudzumu;
• radioaktīvā joda ārstēšana vai operācija - noved pie dziedzera iznīcināšanas, kas ietver hipotireozi;
• datora refleksoloģija ir paredzēta, lai atjaunotu dziedzera darbību.

Vairogdziedzera slimības, īpaši mūsdienu pasaulē, ir diezgan izplatītas. Laicīgi vēršoties pie speciālista un veicot visus nepieciešamos terapeitiskos pasākumus, jūs varat ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti un dažos gadījumos pilnībā atbrīvoties no slimības.

Nodulārā goitera jēdziens ICD 10 pārskatīšanā

Šī nosoloģiskā vienība pieder endokrīnās sistēmas slimību, uztura un vielmaiņas traucējumu klasei (E00-E90), vairogdziedzera slimību blokam (E00-E07).

Runājot par mezglaino goiteru, ir svarīgi atcerēties, ka šī koncepcija saskaņā ar mikrobioloģiju vispārina 10 dažādas vairogdziedzera slimību formas, kas atšķiras pēc to sākuma un morfoloģiskajām īpašībām. Citiem vārdiem sakot, tie ir mezgli vai jaunveidojumi, kas atrodas dziedzerī un kuriem ir sava kapsula. Process var būt viens vai vairāku mezglu, atkarībā no skaita. Tajā pašā laikā šī slimība var izraisīt redzamu kosmētisku defektu, ko nosaka ar palpāciju, vai parasti to apstiprina tikai ar ultraskaņas diagnostikas palīdzību. Tādējādi izšķir šādus morfoloģiskos goiterus:

• Mezgls
• Izkliedēts
• Izkliedēts mezgls

Klasifikācija

Tomēr ICB 10 pārskatīšana tomēr ir pamats klasifikācijai ne tikai morfoloģijai, bet arī sastopamības cēloņiem, uzsverot:

• Endēmiskā goiter joda deficīta dēļ
• Netoksisks goiter
• Tiretoksikoze

Endēmisks goīts ar joda deficītu

Saskaņā ar mikrobioloģiju 10 šī nosoloģiskā vienība pieder kodam E01. Šo patoloģiju raksturo hipertireoze. Tas ir, vairogdziedzera darbība bez vairogdziedzera hormonu toksiskās iedarbības klīniskām izpausmēm. Par tirotoksikozes sindromu var runāt, kad parādās izteikti vairogdziedzera hormonu intoksikācijas simptomi.

Etioloģija

Kā norāda nosaukums, šīs slimības cēlonis ir joda deficīts organismā, vienīgā atšķirība ir tajā, kurā posmā organismam trūkst šī elementa. Ja deficīta cēlonis ir traucēta joda absorbcija zarnās vai iedzimtas vairogdziedzera patoloģijas, kurās ir traucēta hormonu ražošana, tas ir relatīvā deficīta variants. Absolūts deficīts rodas endēmiskos apgabalos, kur ūdenī, augsnē un pārtikā ir kritiski maz joda.

Patoģenēze

Ar joda deficītu samazinās hormonu T3, T4 sintēze, un pēc atgriezeniskās saites veida hipofīzē palielinās vairogdziedzera stimulējošā hormona ražošana, kas stimulē hiperplastisko reakciju vairogdziedzera audos. Nākotnē process var kļūt izolēts, tas ir, veidojot mezglainu goiteru vai difūzu. Tomēr jauktais tips nav izslēgts.

Sporādiskas formas

ICB 10 ar kodu E04 tiek apsvērtas netoksiskas goiter formas. Zinātnieki joprojām runā par šī termina sadalījuma endēmiskā un sporādiskā jēdziena konvencionalitāti, jo tā patoģenēze un cēloņi nav pilnībā izprotami. ICD 10 pārskatīšanā netoksiskā forma tiek sadalīta viena mezgla, daudzmezglu un difūzā formā.

Etioloģija

Svarīga loma ir ģenētiskajiem faktoriem sporādiskās formas attīstībā. Ir noskaidrots, ka ne visiem endēmisko zonu iedzīvotājiem attīstās hipertireoze, bet ģimenēm ar iedzimtām ģenētiskām slimībām, kas saistītas ar X hromosomas defektu, tā ir vairāk pakļauta.Tā rezultātā ķermenis var mainīt jutības slieksni pret joda deficītu, kā arī pret tirotropisko stimulāciju. Klasiskie iemesli ir aminoskābes tirozīna trūkums, kas nepieciešams tiroksīna sintēzei. Zāļu, kas satur perhlorātus, litija sāļus, tiourīnvielu, lietošana.

Tirotoksikozes sindroms 10. mikrobioloģijā ir atsevišķi norādīts ar kodu E05. Šo klīnisko sindromu izraisa liekā TSH negatīvā ietekme. Tirotoksikoze ir vairogdziedzera slimību sekas, proti:

• difūza toksiska goiter
• autoimūnais tiroidīts
• pārmērīga joda preparātu vai vairogdziedzera hormonu uzņemšana organismā
• toksiska adenoma
• hipofīzes adenomas
• paaugstināta jutība pret vairogdziedzera hormoniem

Vairogdziedzera difūzā goiter: slimības simptomi un izpausmes

Rakstā aprakstīti difūzās toksiskās strutas simptomi, visas tā izpausmju daudzveidība, dots šīs smagās patoloģijas formu jēdziens. Tas arī uzskaita un raksturo slimības attīstības pakāpi ar vizuāliem fotoattēliem un video materiāliem.

Smaga hroniska endokrīnā slimība - difūzā vairogdziedzera strēle, kuras simptomi rodas gandrīz visās cilvēka ķermeņa sistēmās, ir autoimūna. Tās attīstība ir saistīta ar imūnsistēmas defekta parādīšanos, kas izpaužas antivielu ražošanā, kas vērsti pret TSH receptoriem, kas stimulē vairogdziedzeri.

Tā sekas ir:

1. Vienveidīga vairogdziedzera audu izplatīšanās.
2. Dziedzera hiperfunkcija.
3. Palielināta vairogdziedzera ražoto hormonu - tiroksīna (T4) un trijodtironīna (T3) - koncentrācija.

Hipertrofētam vairogdziedzerim ir savs nosaukums - goiter.

Slimības etioloģija un patoģenēze

Šī patoloģija visbiežāk skar sievietes vecuma grupā no 20 līdz 50 gadiem. Bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem difūzs goiter notiek ļoti reti. Kas attiecas uz slimības cēloņiem un mehānismiem, kas izraisa autoimūno procesu, tie pašlaik paliek endokrinoloģijas uzdevums, kas vēl jāatrisina.

Līdz šim mēs varam runāt tikai par iedzimtu noslieci, kas tiek realizēta gan iekšēju, gan ārēju faktoru kompleksa ietekmē:

1. Garīgā trauma.
2. Infekcioza un toksiska rakstura slimības.
3. Organiski smadzeņu struktūru bojājumi (trauma, encefalīts).
4. Autoimūnas patoloģijas.
5. Smēķēšana (sk. Vairogdziedzeris un smēķēšana: briesmas slēpjas).
6. Endokrīnās sistēmas traucējumi un tā tālāk.

Turklāt vairogdziedzera hormoni, kas ražoti ar ievērojamu normu pārsniegumu, paātrina vielmaiņas reakcijas, kas noved pie strauja enerģijas resursu samazināšanās - gan atsevišķu orgānu audos, gan visā cilvēka ķermenī kopumā. Pirmkārt, cieš centrālās nervu un sirds un asinsvadu sistēmas strukturālie elementi. Detalizēts visu patoloģijas attīstības posmu apraksts ir aprakstīts šī raksta videoklipā.

Klasifikācija

Šādā slimībā kā difūzā goiter, simptomi lielā mērā ir atkarīgi no tā formas un izpausmes pakāpes. Patoloģijai ir vairākas klasifikācijas.

Atkarībā no vairogdziedzera palielināšanās izšķir šādas slimības pakāpes:

1. Nulle - nav goiter.
2. Pirmais - goiter nosaka palpācija, bet vizuāli nav atšķirama. Daivu lielums nepārsniedz pirmā pirksta distālās falangas garumu.
3. Otrkārt - goiteru nosaka gan ar palpāciju, gan vizuāli.

Goiter, atkarībā no formas, notiek:

1. Izkliedēts.
2. Uzlovs.
3. Difūzs-mezgls (jaukts).

Pēc procesa smaguma:

1. Viegla pakāpe.
2. Vidēji.
3. Smags.

Atkarībā no vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa goiter var būt:

1. Euthyroid.
2. Hipoterioīds.

Pēc lokalizācijas tas var būt:

1. Normāli.
2. Daļēji retrosternāls.
3. Koltsevs.
4. Dystoped no embrija anlages.

Slimības simptomatoloģija ir atkarīga no visām klasifikācijā minētajām īpašībām.

Slimības izpausmes atkarībā no patoloģiskā procesa smaguma

Difūzā toksiska goiter, kuras simptomi ir ļoti dažādi, atkarībā no procesa smaguma, ir šādas izpausmes:

1. Vieglā formā dominē neirotiskas sūdzības. Tiek novērota tahikardija, bet sirdsdarbības ātrums nepārsniedz 100 sitienus / min, bez ritma traucējumiem. Citi endokrīnie dziedzeri nav iekļauti patoloģiskajā procesā.
2. Ar difūzās vairogdziedzera vidējo smagumu simptomi ir nedaudz atšķirīgi - svara zudums tiek pievienots tahikardijai, kas pārsniedz 110 sitienus / min, mēneša laikā sasniedzot 10 kg.
3. Smagai formai raksturīgs progresējošs svara zudums līdz pat kaheksijai. Turklāt parādās pirmās sirds disfunkcijas pazīmes, kā arī aknas un nieres.

Smaga slimības attīstības forma, kā likums, tiek novērota, ja ilgstoši netiek ārstēta difūzā toksiskā struma, kā arī tad, kad cilvēki bez pienācīgām zināšanām mēģina tikt galā ar šo slimību ar savām rokām.

Euthyroid stāvokļa izpausmes iezīmes

Tā kā vairogdziedzeris normāli funkcionē eitireoīdā goiterā, bet klīniskais attēls pilnībā atkarīgs no dziedzera palielināšanās pakāpes. Nulles pakāpe uz orgāna normālas darba spējas uzturēšanas fona absolūti neizpaužas. Palielinoties vairogdziedzera izmēram, parādās un pamazām palielinās tā ietekme uz citām ķermeņa sistēmām.

Piemēram, difūza 1. pakāpes eitireoīdā goiter, simptomi joprojām nav ļoti acīmredzami:

1. Vispārējs vājums.
2. Palielināts nogurums.
3. Galvassāpes.
4. Nepatīkamas sajūtas parādās aiz krūšu kaula, sirds projekcijā.

1. Apgrūtināta elpošana.
2. Kakla sašaurināšanās.
3. Rīšanas grūtības.
4. Trahejas saspiešana, izraisot astmas lēkmes un sausu klepu.

Lai novērstu stāvokļa saasināšanos, jums nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība, nevis pašārstējieties. Turklāt jāatceras, ka, jo attīstītāka ir slimība, jo lielākas ir ārstēšanas izmaksas.

Difūzās mezglainās strutas izpausmju iezīmes

Papildus izkliedētajam goiteram ir arī jauktas (difūzās-mezglains) un mezglains formas. Difūzā goiter ir vienmērīga vairogdziedzera palielināšanās, ja audos nav vietējo roņu. Ar mezglainu formu parastās struktūrās parādās patoloģiski mezglaini izaugumi.

Jaukta goiter ir mezglveida veidojumu un difūzās augšanas komplekss. Tas ieņem vienu no pirmajām vietām vairogdziedzera patoloģiju struktūrā rašanās biežuma ziņā.

Pirmajos slimības posmos var parādīties trūcīgi simptomi vai arī tie var nebūt vispār. Bet tālāka patoloģiskā procesa progresēšana padara slimības izpausmi spilgtāku.

Difūza-mezglaina goitera attīstība notiek trīs grādos saskaņā ar PVO starptautisko klasifikāciju vai piecos pēc Krievijas:

• Nulle grāds (es saskaņā ar PVO). Nav simptomu, tiek nejauši atrasta citu orgānu pārbaudes laikā
• Pirmā pakāpe (es saskaņā ar PVO). Tas izpaužas ar nelielu pacienta svara pieaugumu, nepamatotu ķermeņa temperatūras pazemināšanos, hronisku nogurumu, hipotensiju.
• Otrā pakāpe (II saskaņā ar PVO). Tas izpaužas ar rīšanas problēmām, sāpēm galvā un kaklā, veicot rumpja un galvas līkumus. Tā kā difūziski mezglainā strēle, kuras simptomi pakāpeniski palielinās, turpina augt un palielināt hormonu ražošanu, sāk pievienoties hipertireozes izpausmes, - paaugstinās asinsspiediens, parādās tūska, eksoftalmas, patoloģiskas psihomotoriskas reakcijas, trīce. Arī trahejas saspiešanas dēļ vairogdziedzera audos rodas elpas trūkums.
• Trešā pakāpe (II saskaņā ar PVO). Šajā attīstības stadijā vairogdziedzera difūzā mezglainā goiterā ir vēl izteiktāki simptomi. Tiek ietekmēta sirds un asinsvadu, endokrīnā un nervu sistēma. Kakla forma ir ļoti mainīta. Āda ir vai nu sausa, vai pārmērīga, jo jodu saturošu hormonu pārmērīga ražošana rada sarkanīgu nokrāsu. No gremošanas trakta - caureja mijas ar aizcietējumiem. Pacients ir noraizējies par smagu trīci, hipotensiju, bradikardiju līdz 40 sitieniem / min vai tahikardiju, kas pārsniedz 100 sitienus / min. Neskatoties uz palielinātu apetīti, pacienti zaudē svaru. Mainot galvas stāvokli, viņi izjūt asu nosmakšanas uzbrukumu. Viņus moka pastāvīgs elpas trūkums.
• Ceturtā pakāpe (PVO III). Tas atšķiras no iepriekšējā tikai ar goiteru formu un izmēru, kas pilnībā maina kakla konfigurāciju.
• Piektā pakāpe (PVO III). Slimības gaitas galējā smaguma pakāpe ir raksturīga tā, ka cieš daudzas cilvēka ķermeņa sistēmas: endokrīnā, nervu, gremošanas, sirds un asinsvadu sistēmas. Dažreiz ir iespējama nāve. Goiter izmērs ir milzīgs, kas dekoratīvi maina pacienta izskatu. Viņa balss kļūst haskija vai pilnībā pazūd. Intelekta, atmiņas, reproduktīvo funkciju samazināšanās.

Ārsti izmanto abus klasifikācijas veidus, bet vērtīgāka ir krievu valoda, jo ar tās palīdzību goiter gaita ir aprakstīta daudz sīkāk.

Viena no spēcīgākajām vairogdziedzera resursu izsīkšanas izpausmēm - hipotireoze, kas attīstījās bērnībā, ir kretinisms. To raksturo izteikta fiziskās, garīgās, garīgās un intelektuālās attīstības nobīde, īss augums, ar mēli saistīta, lēna kaulu nobriešana, dažos gadījumos kurlums.

Daži sindromi, kas raksturīgi difūzajai goiter

Katras ķermeņa sistēmas sakāve izraisa specifisku sūdzību parādīšanos, turklāt hipertiroīdismā ir vairāki atsevišķi slimības raksturīgi sindromi.

Sirds un asinsvadu sistēma

Sirds un asinsvadu normālas darbības traucējumi izpaužas:

1. Tahikardija miera stāvoklī (līdz 130 sitieniem / min), kurā pulsācija ir jūtama dažādās ķermeņa daļās, piemēram, rokās, vēderā, galvā, krūtīs.
2. Sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās un diastoliskā līmeņa pazemināšanās.
3. Smaga miokarda distrofija (īpaši gados vecākiem cilvēkiem).
4. Kardioskleroze.

Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi tieši apdraud pacienta dzīvi. Cīņa pret tiem jāveic ar endokrinologu un kardiologu kopīgiem centieniem, un pacientiem skaidri jāievēro šo speciālistu izstrādātās ārstēšanas instrukcijas.

Kataboliskais sindroms

To raksturo šādas izpausmes:

1. Asas novājināšanās (līdz 15 kg) ar palielinātu apetīti.
2. Vispārējs vājums.
3. Hiperhidroze.
4. Subfebrīla stāvoklis vakaros (rodas ierobežotam vecāka gadagājuma pacientu skaitam).
5. Termoregulācijas traucējumi.

Pēdējo izpausmi raksturo pastāvīga siltuma sajūta, kuras dēļ pacienti nesasalst pat manāmi zemā apkārtējā temperatūrā.

Redzes orgāni

Tirotoksikoze izraisa endokrīno oftalmopātiju, kurai raksturīgi šādi simptomi:

1. Acu spraugu paplašināšana.
2. Nepilnīga acu plakstiņu aizvēršana, kas noved pie "smiltīm acīs", acu gļotādas sausuma, hroniska konjunktivīta.
3. Glazētas acis.
4. Acu mirdzums.
5. Periorbitāla tūska kombinācijā ar periorbitālu audu izplatīšanos.

Varbūt pēdējais simptoms ir visdraudošākais, jo tas noved pie redzes nerva un acs ābola saspiešanas, paaugstināta acs iekšējā spiediena, sāpēm acīs un pat pilnīgas akluma.

Nervu sistēma

Tirotoksikoze galvenokārt izraisa garīgu nestabilitāti, sākot no vieglas uzbudināmības un asarainības līdz agresivitātei un grūtībām koncentrēties.

Arī slimība noved pie citiem traucējumiem:

1. Depresija.
2. Miega traucējumi.
3. Dažādas smaguma trīsas.
4. Muskuļu vājums ar ekstremitāšu muskuļu apjoma samazināšanos.
5. Palielināti cīpslu refleksi.

Smagās tirotoksikozes formās pacientiem var attīstīties pastāvīgi pacienta un viņa personības garīgie traucējumi.

Skeleta kauli

Ilgstoša tirotoksikozes gaita ar pārmērīgu tiroksīna daudzumu noved pie fosfora un kalcija jonu izskalošanās no kauliem, kas izraisa:

1. Kaulu audu iznīcināšana.
2. Kaulu masas, kā arī to blīvuma samazināšanās.
3. Kaulu sāpes.

Pirksti uz rokām pakāpeniski kļūst kā “bungu nūjas”.

Kuņģa-zarnu trakta

Gremošanas traucējumi izpaužas sāpju sindromā, izkārnījumu nestabilitātē līdz caurejai, dažreiz slikta dūša un vemšana. Smaga slimības forma noved pie tirotoksiskas hatozes - taukainas aknas un cirozes.

Endokrīnās dziedzeri

Tā kā visas endokrīnās sistēmas sastāvdaļas ir savstarpēji saistītas, vairogdziedzera darbības traucējumi izraisa daudzu citu dziedzeru darbības traucējumus.

Virsnieru dziedzeri var ciest no relatīvas tireogēnas nepietiekamības, kuras simptomi ir:

1. Ādas hiperpigmentācija (īpaši atklātās vietās).
2. Hipotensija.

Tirotoksikozes izraisītas olnīcu darbības traucējumi ir diezgan reta parādība, kurā notiek šādas izmaiņas:

1. Menstruāciju biežums un intensitāte samazinās.
2. Attīstās fibrocistiskā mastopātija.

Mērena tireotoksikoze var neietekmēt sievietes reproduktīvo funkciju. Draudi šeit ir citur - antivielas, kas stimulē vairogdziedzeri, spēj iziet cauri transplacentārajai barjerai, dažos gadījumos novedot pie pārejošas jaundzimušo neonotālās tirotoksikozes izpausmes.

Vīriešu seksuālā sfēra cieš diezgan bieži un izpaužas ginekomastijā un erektilās disfunkcijās.

Elpošanas sistēmas

Pacientiem ar tirotoksikozi palielinās elpošanas ātrums, kā arī tendence attīstīties pneimonijai.

Āda

Tirotoksikoze ietekmē ādas stāvokli. Tas kļūst mīksts, silts un mitrs. Dažreiz attīstās vitiligo, ādas krokas kļūst tumšākas, kas ir īpaši pamanāms elkoņos, kaklā, muguras lejasdaļā. Mati izkrīt, nagus ietekmē onihomikoze un vairogdziedzera akropahija.

Neliels skaits pacientu cieš no pretibiālās miksedēmas, kas izpaužas kājas un kāju ādas pietūkumā, sacietējumā un eritēmā, kas arī niez.

Lai izkliedētā goitra nesasniegtu vēlīnās stadijas un neapdraudētu ne tikai veselību, bet arī pacienta dzīvi, kad parādās pirmās slimības pazīmes, nekavējoties jāsazinās ar terapeitu vai endokrinologu.

Etioloģija un patoģenēze

Hipertireoze ir pārmērīga vairogdziedzera hormonu sekrēcija, kas paātrina daudzus procesus organismā. Tas ir viens no visbiežāk sastopamajiem hormonālajiem traucējumiem. Visbiežāk hipertireozes attīstība notiek vecumā no 20 līdz 50 gadiem. Sievietes biežāk cieš no hipertireozes. Dažreiz tieksme uz hipertireoīdismu tiek iedzimta. Dzīvesveidam nav nozīmes.

Ar pārmērīgu vairogdziedzera hormonu sekrēciju daudzi ķermeņa procesi saņem papildu stimulāciju, kas noved pie to paātrināšanās. Aptuveni 3 no 4 gadījumiem traucējumi ir saistīti ar Greivsa slimību - autoimūnu traucējumu, kurā organisma imūnsistēma ražo antivielas, kas bojā vairogdziedzera audus, kā rezultātā palielinās vairogdziedzera hormonu sekrēcija. Greivsa slimība ir iedzimta, tiek uzskatīts, ka mēs varam runāt par tās ģenētisko pamatu. Retos gadījumos hipertireoze var būt saistīta ar citām autoimūnām slimībām, īpaši ar ādas slimībām un asins slimībām (kaitīga anēmija).

Simptomi

Hipertireozei raksturīgi šādi simptomi:

Svara zudums, neskatoties uz palielinātu apetīti un palielinātu pārtikas daudzumu;

Sirds sirdsklauves, ko bieži pavada aritmijas;

Roku trīce (trīce);

Pārāk silta, mitra āda pastiprinātas svīšanas rezultātā;

Slikta siltuma tolerance;

Trauksme un bezmiegs;

Palielināta zarnu darbība;

Audzēja veidošanās kaklā, ko izraisa palielināta vairogdziedzera darbība;

Muskuļu vājums;

Menstruālā cikla traucējumi.

Pacientiem ar paaugstinātu vairogdziedzera darbību Greivsa slimības dēļ var būt arī izliekums.

Diagnostika un ārstēšana

Ja jums ir aizdomas par hipertireozes attīstību, jāveic asins analīze, lai noteiktu paaugstinātu vairogdziedzera hormonu līmeni asinīs un antivielu klātbūtni, kas bojā vairogdziedzera audus. Ja vairogdziedzera rajonā ir jūtams audzējs, jāveic radionuklīdu pārbaude, lai pārbaudītu, vai dziedzerī nav mezgliņu.

Vairogdziedzera hormonu līmeņa pazemināšanai ir trīs galvenās ārstēšanas metodes. Visizplatītākais no tiem ir lietošana. Šo metodi izmanto Greivsa slimības izraisītās hipertireozes ārstēšanā. Metode ir vērsta uz vairogdziedzera hormonu sekrēcijas nomākšanu. Radioaktīvā joda terapija ir visefektīvākā vairogdziedzera mezglu ārstēšana. Kurss sastāv no radioaktīvā joda devām, ko pacients patērē šķīduma veidā. Jods uzkrājas vairogdziedzerī, to iznīcinot.

Daudzi pacienti ārstēšanas rezultātā pilnībā atveseļojas. Tomēr ir iespējama hipertireozes atkārtošanās, īpaši pacientiem ar Gravesa slimību. Veicot ķirurģisku iejaukšanos vai radioaktīvu jodu, pārējā vairogdziedzera dziedzeris var nespēt sekot pietiekama daudzuma hormonu ražošanai. Tāpēc ir ļoti svarīgi regulāri pārbaudīt hormonu līmeni pēc ārstēšanas.

IV klase. Endokrīnās sistēmas slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi (E00-E90)

Piezīme. Visas jaunveidojumi (gan funkcionāli aktīvie, gan neaktīvie) ir iekļauti II klasē. Atbilstošos kodus šajā klasē (piemēram, E05.8, E07.0, E16-E31, E34. -), ja nepieciešams, var izmantot kā papildu kodus, lai identificētu funkcionāli aktīvās jaunveidojumus un ārpusdzemdes endokrīnos audus, kā arī endokrīno dziedzeru hiperfunkcijas un hipofunkcijas, saistīts ar jaunveidojumiem un citiem traucējumiem, kas klasificēti citur.
Neietver: grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda komplikācijas (O00-O99), klīniskajos un laboratorijas pētījumos identificētos simptomus, pazīmes un novirzes no normas, kas nav klasificētas citur (R00-R99), pārejošus endokrīnās un vielmaiņas traucējumus, specifiskus auglim un jaundzimušajam (P70-P74)

Šajā klasē ir šādi bloki:
E00-E07 vairogdziedzera slimības
E10-E14 Cukura diabēts
E15-E16 Citi glikozes līmeņa regulēšanas un aizkuņģa dziedzera iekšējās sekrēcijas traucējumi
E20-E35 Citu endokrīno dziedzeru darbības traucējumi
E40-E46 Nepietiekams uzturs
E50-E64 Citi nepareiza uztura veidi
E65-E68 Aptaukošanās un citi pārmērīga uztura veidi
E70-E90 Metabolisma traucējumi

Šīs zvaigznes ir atzīmētas ar zvaigznīti:
E35 Endokrīno dziedzeru darbības traucējumi citur klasificētās slimībās
E90 Ēšanas un vielmaiņas traucējumi citur klasificētās slimībās

Vairogdziedzera dziedzera slimības (E00-E07)

E00 Iedzimts joda deficīta sindroms

Ietver: endēmiskos apstākļus, kas saistīti ar joda deficītu dabiskajā vidē, gan tieši, gan
un joda deficīta dēļ mātes ķermenī. Dažus no šiem stāvokļiem nevar uzskatīt par patiesu hipotireozi, bet tie ir nepareizas vairogdziedzera hormonu sekrēcijas rezultāts auglim; var būt saistība ar dabiskiem goitrogēniem faktoriem. Ja nepieciešams, tiek izmantots papildu kods (F70-F79), lai identificētu vienlaicīgu garīgo atpalicību.
Neietver: subklīnisku hipotireozi joda deficīta dēļ (E02)

E00.0 Iedzimts joda deficīta sindroms, neiroloģiskā forma. Endēmiskais kretinisms, neiroloģiskā forma
E00.1 Iedzimts joda deficīta sindroms, myxedema forma.
Endēmiskais kretinisms:
... hipotireoze
... miksedēmas forma
E00.2 Iedzimts joda deficīta sindroms, jaukta forma.
Endēmisks kretinisms, jaukta forma
E00.9Neprecizēts iedzimta joda deficīta sindroms.
Iedzimta hipotireoze joda deficīta dēļ NOS. Endēmiskais kretinisms NOS

E01 Vairogdziedzera slimības, kas saistītas ar joda deficītu un saistītiem stāvokļiem

Neietver iedzimta joda deficīta sindromu (E00. -)
subklīniska hipotireoze joda deficīta dēļ (E02)

E01.0 Difūza (endēmiska) goiter, kas saistīta ar joda deficītu
E01.1 Daudzmodulārs (endēmisks) goīts, kas saistīts ar joda deficītu. Mezglu goiter, kas saistīts ar joda deficītu
E01.2 Goiter (endēmisks), kas saistīts ar joda deficītu, neprecizēts. Endēmiskā goiter NOS
E01.8 Citas vairogdziedzera slimības, kas saistītas ar joda deficītu, un līdzīgi apstākļi.
Iegūta hipotireoze joda deficīta dēļ NOS

E02 Subklīniskais hipotireoze joda deficīta dēļ

E03 Citas hipotireozes formas

Neietver: hipotireoze, kas saistīta ar joda deficītu (E00-E02)
hipotireoze pēc medicīniskām procedūrām (E89.0)

E03.0 Iedzimta hipotireoze ar difūzu goiteru.
Iedzimta goiter (netoksiska):
... NOS
... parenhimāls
E03.1 Iedzimta hipotireoze bez goiter. Vairogdziedzera aplāzija (ar myxedema).
Iedzimts:
... vairogdziedzera atrofija
... hipotireoze NOS
E03.2Hipotireoze, ko izraisa narkotikas un citas eksogēnas vielas.
Ja ir nepieciešams identificēt cēloni, tiek izmantots papildu ārējā cēloņa kods (XX klase).
E03.3 Pēcinfekcioza hipotireoze
E03.4Vairogdziedzera atrofija (iegūta).
Izslēdz 1: iedzimta vairogdziedzera atrofija (E03.1)
E03.5 Myxedema koma
E03.8 Cita precizēta hipotireoze
E03.9 Neprecizēts hipotireoze. Miksedēma NOS

E04 Citas netoksiskā goiter formas

Izņem: iedzimtu goiteru:
... NOS)
... izkliedēts) (E03.0)
... parenhimāls)
goiter, kas saistīts ar joda deficītu (E00-E02)

E04.0 Netoksisks difūzais goiter.
Goiter nav toksisks:
... difūzs (koloidāls)
... vienkāršs
E04.1 Netoksisks viens mezglains goiter. Koloidālais mezgls (cistiskais) (vairogdziedzeris).
Netoksisks monodozes goiters Vairogdziedzera (cistiskais) mezgls NOS
E04.2 Netoksisks multinodular goiter. Cistiskā goiter NOS. Polidose (cistiskā) goiter NOS
E04.8 Citas noteiktas netoksiskā goiter formas
E04.9 Netoksisks goiter, nenoteikts. Goiter NOS. Mezglains goiter (netoksisks) NOS

E05 Tirotoksikoze [hipertireoze]

Neietver: hronisku tiroidītu ar pārejošu tirotoksikozi (E06.2)
jaundzimušo tireotoksikoze (P72.1)

E05.0Tirotoksikoze ar difūzu goiteru. Eksoftalmisks vai toksisks izsaukums NOS. Greivsa slimība. Difūzā toksiskā struma
E05.1Tirotoksikoze ar toksisku viendurvju goiteru. Tirotoksikoze ar toksisku mononodozes goiteru
E05.2 Tirotoksikoze ar toksisku daudzmoduļu goiteru. Toksisks mezglains goiter NOS
E05.3 Tirotoksikoze ar vairogdziedzera audu ektopiju
E05.4 Mākslīgā tirotoksikoze
E05.5 Vairogdziedzera krīze vai koma
E05.8 Citas tirotoksikozes formas. Vairogdziedzeri stimulējošā hormona hipersekrēcija.

E05.9 Tirotoksikoze, nenoteikta. Hipertireoze NOS. Tirotoksiska sirds slimība (I43.8)

E06 Vairogdziedzera iekaisums

Izņem 1: pēcdzemdību tireoidīts (O90.5)

E06.0 Akūts tireoidīts. Vairogdziedzera abscess.
Vairogdziedzera iekaisums:
... piogēns
... strutojošs
Ja nepieciešams identificēt infekcijas izraisītāju, izmantojiet papildu kodu (B95-B97).
E06.1 Subakūts tireoidīts.
Vairogdziedzera iekaisums:
... de Kvervaina
... milzu šūna
... granulomatozs
... nav strutojošs
Neietver: autoimūno tiroidītu (E06.3)
E06.2 Hronisks tireoidīts ar pārejošu tireotoksikozi.
Neietver1: autoimūnais tiroidīts (E06.3)
E06.3Autoimūns tireoidīts. Vairogdziedzeris Hashimoto. Hasitotoksikoze (iet). Limfadenomatoza goiter.
Limfocītisks tireoidīts. Limfomātiska struma
E06.4 Zāļu tireoidīts
E06.5Vairogdziedzera iekaisums:
... hronisks:
... NOS
... šķiedrains
... koksnains
... Riedel
E06.9Vairogdziedzera iekaisums, nenoteikts

E07 Citas vairogdziedzera slimības

E07.0Kalcitonīna hipersekrecija. Vairogdziedzera C šūnu hiperplāzija.
Tirokalcitonīna hipersekrēcija
E07.1 Dishormonāls goiter. Ģimenes dishormonāls goiters. Pendreda sindroms.
Neietver: pārejošu iedzimtu goiteru ar normālu darbību (P72.0)
E07.8 Citas norādītās vairogdziedzera slimības. Tirozīnu saistošā globulīna defekts.
Asiņošana)
Sirdslēkme) (c) vairogdziedzeris (yy) dziedzeris (y)
Euthyroid traucējumu sindroms
E07.9 Neprecizēta vairogdziedzera slimība

Cukura diabēts (E10-E14)

Ja nepieciešams, cukura diabētu izraisošo zāļu identificēšanai tiek izmantots papildu ārējo cēloņu kods (XX klase).

Pozīcijās E10 – E14 tiek izmantotas šādas ceturtās rakstzīmes:
.0 Koma
Diaberic:
... koma ar ketoacidozi vai bez tās (ketoacidotiska)
... hipersmolāra koma
... hipoglikēmiskā koma
Hiperglikēmiskā koma NOS

1 Ar ketoacidozi
Diabēts:
... acidoze)
... ketoacidoze), neminot komu

2 Ar nieru bojājumiem
Diabētiskā nefropātija (N08.3)
Intrakapilārā glomerulonefroze (N08.3)
Kimmelšteila-Vilsona sindroms (N08.3)

3 Ar acu bojājumiem
Diabēts:
... katarakta (H28.0)
... retinopātija (H36.0)

4 Ar neiroloģiskām komplikācijām
Diabēts:
... amiotrofija (G73.0)
... autonomā neiropātija (G99.0)
... mononeuropātija (G59.0)
... polineuropatija (G63.2)
... autonoms (G99.0)

5 Ar perifērās asinsrites traucējumiem
Diabēts:
... gangrēna
... perifēra angiopātija (I79.2)
... čūla

6 Ar citām norādītām komplikācijām
Diabētiskā artropātija (M14.2)
... neiropātiska (M14.6)

7 Ar vairākām komplikācijām

8 Ar nenoteiktām komplikācijām

9 Nav komplikāciju

E10 No insulīna atkarīgs cukura diabēts

[cm. virs virsrakstiem]
Iekļauts: diabēts (mellitus):
... labils
... ar sākumu jaunā vecumā
... ar tieksmi uz ketozi
... I tips
Izslēgts: cukura diabēts:
... jaundzimušie (P70.2)
periods (O24 .-)
glikozūrija:
... NOS (R81)
... nieres (E74,8)

E11 No insulīna neatkarīgs cukura diabēts

Iekļauts: diabēts (mellitus) (bez aptaukošanās) (aptaukošanās):
... ar iestāšanos pieaugušā vecumā
... nav noslieces uz ketozi
... stabils
... II tips
Izslēgts: cukura diabēts:
... saistīts ar nepietiekamu uzturu (E12. -)
... jaundzimušajam (P70.2)
... grūtniecības laikā, dzemdību laikā un pēcdzemdību laikā
periods (O24 .-)
glikozūrija:
... NOS (R81)
... nieres (E74,8)
pavājināta glikozes tolerance (R73.0)
pēcoperācijas hipoinsulinēmija (E89.1)

E12 Ar nepietiekamu uzturu saistīts cukura diabēts

[cm. iepriekšējās apakšpozīcijas]
Ietver: cukura diabēts, kas saistīts ar nepietiekamu uzturu:
... atkarīgs no insulīna
... no insulīna neatkarīgs
Neietver: cukura diabētu grūtniecības laikā, dzemdību laikā
un pūslī (O24 .-)
glikozūrija:
... NOS (R81)
... nieres (E74,8)
pavājināta glikozes tolerance (R73.0)
jaundzimušā cukura diabēts (P70.2)
pēcoperācijas hipoinsulinēmija (E89.1)

E13 Citas noteiktas cukura diabēta formas

[cm. iepriekšējās apakšpozīcijas]
Izslēgts: cukura diabēts:
... atkarīgs no insulīna (E10 .-)
... saistīts ar nepietiekamu uzturu (E12. -)
... jaundzimušais (P70.2)
... grūtniecības laikā, dzemdību laikā un pēcdzemdību laikā
periods (O24 .-)
glikozūrija:
... NOS (R81)
... nieres (E74,8)
pavājināta glikozes tolerance (R73.0)
pēcoperācijas hipoinsulinēmija (E89.1)

E14 Cukura diabēts, nenoteikts

[cm. iepriekšējās apakšpozīcijas]
Ietver: diabētu NOS
Izslēgts: cukura diabēts:
... atkarīgs no insulīna (E10 .-)
... saistīts ar nepietiekamu uzturu (E12. -)
... jaundzimušais (P70.2)
... no insulīna neatkarīgs (E11. -)
... grūtniecības laikā, dzemdību laikā un pēcdzemdību laikā
periods (O24 .-)
glikozūrija:
... NOS (R81)
... nieres (E74,8)
pavājināta glikozes tolerance (R73.0)
pēcoperācijas hipoinsulinēmija (E89.1)

CITI Glikozes regulēšanas un iekšējās noslēpuma vērtības samazināšanās

PANCREAS (E15-E16)

E15 Nediabēta diabēta hipoglikēmiskā koma. Diabēta insulīna koma, ko izraisa narkotikas
nozīmē. Hiperinsulinisms ar hipoglikēmisku komu. Hipoglikēmiskā koma NOS.
Ja nepieciešams, lai identificētu zāles, kas izraisīja nediabētisko hipolēmisko komu, izmantojiet papildu ārējo cēloņu kodu (XX klase).

E16 Citi aizkuņģa dziedzera iekšējās sekrēcijas traucējumi

E16.0 Medicīniska hipoglikēmija bez komas.
Ja ir nepieciešams identificēt zāles, ārēju iemeslu dēļ izmantojiet papildu kodu (XX klase).
E16.1Citas hipoglikēmijas formas. Funkcionāla hiperinsulinēmiska hipoglikēmija.
Hiperinsulinisms:
... NOS
... funkcionāls
Aizkuņģa dziedzera beta saliņu šūnu hiperplāzija NOS. Encefalopātija pēc hipoglikēmiskās komas
E16.2 Neprecizēta hipoglikēmija
E16.3 Paaugstināta glikagona sekrēcija.
Aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu hiperplāzija ar glikagona hipersekrēciju
E16.8 Citi precizēti aizkuņģa dziedzera iekšējās sekrēcijas traucējumi. Hipergastrinēmija.
Paaugstināta sekrēcija:
... hormonu atbrīvojošais augšanas hormons
... aizkuņģa dziedzera polipeptīds
... somatostatīns
... vazoaktīvais interstinālais polipeptīds
Zolindžera-Elisona sindroms
E16.9Neprecizēti aizkuņģa dziedzera iekšējās sekrēcijas traucējumi. Saliņu šūnu hiperplāzija NOS.
Aizkuņģa dziedzera endokrīnā hiperplāzija NOS

CITU Endokrīno dziedzeru traucējumi (E20-E35)

Neietver: galaktorrēzi (N64.3)
ginekomastija (N62)

E20 Hipoparatireoze

Neietver: Di Georga sindromu (D82.1)
hipoparatireoze pēc medicīniskās palīdzības (E89.2)
tetānija NOS (R29.0)
pārejoša jaundzimušā hipoparatireoze (P71.4)

E20.0 Idiopātiska hipoparatireoze
E20.1 Pseidohipoparatireoze
E20.8Citas hipoparatireoidisma formas
E20.9 Neprecizēts hipoparatireoidisms. Paratireoidālā tetagija

E21 Hiperparatireoze un citi parathormona [parathormona] dziedzera traucējumi

Izslēgts: osteomalācija:
... pieaugušajiem (M83 .-)
... bērnība un pusaudža vecums (E55.0)

E21.0 Primārā hiperparatireoze. Paratireoidālo dziedzeru hiperplāzija.
Ģeneralizēta šķiedraina osteodistrofija [Reklinghauzena kaulu slimība]
E21.1Sekundāra hiperparatireoze, kas citur nav klasificēta.
Neietver1: sekundārs nieru hiperparatireoidisms (N25.8)
E21.2Citas hiperparatireozes formas.
Neietver1: ģimenes hipokalciuriska hiperkalcēmija (E83.5)
E21.3 Hiperparatireoze, nenoteikta
E21.4 Citi norādītie parathormona traucējumi
E21.5 Neprecizēta parathormona slimība

E22 Hipofīzes hiperfunkcija

Neietver: Itsenko-Kušinga sindromu (E24.)
Nelsona sindroms (E24.1)
hipersekrēcija:
... nesaistīts adrenokortikotropais hormons [AKTH]
ar Itsenko-Kušinga sindromu (E27.0)
... ACTH hipofīze (E24.0)
... vairogdziedzeri stimulējošais hormons (E05.8)

E22.0Akromegālija un hipofīzes gigantisms.
Ar akromegāliju saistīta artropātija (M14.5).
Augšanas hormona hipersekrēcija.
{!LANG-2119664265a42cc0a6c6ed94e9563638!}
{!LANG-7c017a1af5c6879f728233a50a6df620!}
{!LANG-3f95629b114d39ad937759783f17c481!}
{!LANG-f2cf2b4c27c98e4c825c48e615036939!}
{!LANG-2c339252603c0b090a9f6a9a7d7d9ed5!}{!LANG-d4b545fa8cf760762e8cc712d98572b1!}
{!LANG-7b30ad37c67ee9d565b9bcab16a17910!}{!LANG-d8fe78dd76c10b3d20faaafa9a47f8e1!}
{!LANG-4483d90e31182291a244850377ea9019!}{!LANG-ede109ed7583e85b8181dff116debb89!}
{!LANG-53a8044ade2a23254d7ea35f91369b36!}{!LANG-21e757b551678de9da8264dd053aef85!}

{!LANG-2fd809fbba06e083c2b34c8ac216d84c!}

{!LANG-054eb25a19e989be6161116a78191362!}
{!LANG-3ed81f086a4427feb0c041224a1f4ba3!}

{!LANG-942a8219c016b68b3113904a35c2b8db!}{!LANG-82818c45a45e9f75aab462589459e391!}
{!LANG-2aafb89a9269320ecffd9931ffbcd0cb!}
{!LANG-a6d6cf3ea31981cbe3aee26307ef9cd4!}
{!LANG-e8ccaae0e121b64c299db54a4e735978!}
{!LANG-f190f147ba8903dfe81f282202600d10!}
{!LANG-879e061bc4a6530fe342d00700f6196c!}
{!LANG-b5693f07ac0079ad5522af3dc35a75da!}
{!LANG-6fa5d78ab8c4ddadd1c0a6109f1c5461!}
{!LANG-daa3c21ad6298a801a93a96e401bb416!}
{!LANG-26e5301b26927ca869d3b9de80f521ec!}
{!LANG-15a716185bc8346a9b6a0b67bcb77535!}
{!LANG-8dd40efcd576cc3a78b875694580debc!}
{!LANG-8021d1bc794525aa5d92434fe457dc9c!}
{!LANG-7633dfaaaa7a4d7b28f5d2094b69778d!}
{!LANG-7b931846857d8143a780788e28165635!}
{!LANG-7452b7699f52e3b80da3b824992212ca!}{!LANG-245ad13211ac8e2bff0a5cdbd79a58b4!}
{!LANG-86e6ef3cc21ddfcc1407859d0db6f994!}{!LANG-5646be7396dd35e6b630c4058153ccd4!}
{!LANG-0bf223b1258da38f9490a10037659de3!}
{!LANG-e6ce78a6a9a0707360da383c57b3713a!}{!LANG-edf9264496855ad0dd84cf33100d45a3!}
{!LANG-29db0c93c247d67ffbba4a54e9df441d!}
{!LANG-57eb24a2c83d5edbddba4166e469933b!}{!LANG-491c4fe9d6baedfae659a6ec11ee702f!}
{!LANG-c240ac9babd546596c1fb82a490e36ad!}{!LANG-5d00593ad077a76d2eb5781dc2a6aacf!}

{!LANG-0853eaf8936ccff6e3eb73079c4c91b2!}

{!LANG-e6c310bc303a0ed3c8baf2826f6880bc!}{!LANG-1fb6b6de8f81bb48d5d28920681ba2a5!}
{!LANG-26b5e47ec195adacee53e1bedb4cddec!}
{!LANG-73042cf14dbeb28c2c7b15f113aaacf6!}{!LANG-5247d24ef080039b2ec59cd1725fca1a!}
{!LANG-cdb672df67773e23e991845bd05eb5f2!}{!LANG-9861c09297d3b10869e4340ae431a697!}
{!LANG-4a5e56d1c423fe53fe91cc551be0c71c!}
{!LANG-26698dd60de5bbcd88ff888c332ce2f7!}{!LANG-5ac46865ee70f0703b203f003a7ec260!}
{!LANG-1d45001a52b8d9c9df6729b9547143e2!}{!LANG-49288c8d1999846e18ca9a62d1ea902f!}
{!LANG-a08f24a0932fbff9e0fe59153b43ccb7!}{!LANG-367e8a8c526740ae738362fc3913a900!}
{!LANG-5702d0f6ce3a67fc8b06858daff0fbb2!}{!LANG-fd38267e75b8c29182254992c04bbf0a!}

{!LANG-e214d4128f216fe6b06c387d59848067!}

{!LANG-66f14d9b4ff110a81a97d0cab409bab1!}
{!LANG-6d56dc9af28c7e8eb65de717b887c39a!}
{!LANG-963d5d4610e585db3f903fc827df2858!}
{!LANG-dce69b02af5cdb2053df9fe2f6d67084!}
{!LANG-48bb67a3d7707e5a8654ee1446cefaf7!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-5a48dcc01151dae7f43bd01fdd3cc607!}
{!LANG-c35b1118f2dfaf804d35a4b757a15043!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-ee61fb5bc8fca0894ab5f5a8acdd799c!}
{!LANG-14160dc23ffc0c66fe3847e1d6f66995!}
{!LANG-a9f193bd482a9baeb5c587b6ceeec133!}
{!LANG-aa916ea17ff06ee8cbb0ce0d0695eafd!}

{!LANG-cf6077a21ea37b435b8cd090ea559110!}{!LANG-af6915f9fec11e86db8807d6f8709f6b!}
{!LANG-e33916e56b60538d666ea8d54ba90d58!}{!LANG-460534d9fa2e7516d93d580337df18e4!}
{!LANG-527dac26eda9d42ce387adaf2782b330!}
{!LANG-f06956238228b3e74de0999382936f87!}{!LANG-9af95292290dd7d3a6b1114c14579c7a!}

{!LANG-8ba8b0f50ea391e46c3540f189016670!}

{!LANG-08670343030ab6de5ca007aafa40961f!}{!LANG-30d3633a509198432decb499c12b690a!}
{!LANG-bfa5535c47bf06b56e6ed73b52dce6af!}
{!LANG-b356847513aae785f67656003a110738!}{!LANG-3aa84aacdfc02da5e74903afb7f4da3d!}
{!LANG-00045083fe1881fe7dfdfb076d650e52!}{!LANG-03f9e8e5f1fee57e17da46226a7fe409!}
{!LANG-1702fc99664ae8bb71e8413cb8cffad9!}{!LANG-bf1dae9d2729f55c5a8817b37cfa504a!}

{!LANG-8b19b4db33d055cefd55b4aa8c6f85b0!}

{!LANG-932896bbfcc847735bb915d9cf9882b7!}{!LANG-a521c226612bc2ae50dd952c4d6869db!}
{!LANG-c82465f7187702ac1071c86fe9519f92!}
{!LANG-c21b30c5c8c340d6e748d630cff86ec9!}
{!LANG-7ea40a15a67675de5d7e97e7e01a8749!}{!LANG-52f844c0eaed48256953967ff0fe51fa!}
{!LANG-5b1702d1290b91968a81f7bd88de6d93!}
{!LANG-210d4bdf04fd0ba9aa15869194f3959e!}{!LANG-0bcb6d52e4e37491b792c298c18370f7!}
{!LANG-b3562df06fa7cf3b8403a5504a914ac5!}{!LANG-a51488be00ae34bfa5acb5b7c2c4188d!}
{!LANG-7715a24df198d36b2cd8d903c87e1627!}{!LANG-6bcb50daa7ccc0bd11e6ffce0e8808c1!}
{!LANG-ae667e2bca9948804dbc8fb3bad76120!}
{!LANG-4ab5174cbd49d177fa3c178b2e87b356!}
{!LANG-c46f6cac8c40846cce12244152c90bff!}
{!LANG-7eef60a0c23f72a68584e7986803656e!}
{!LANG-05a368884a0fcfc5db65d680beafed23!}
{!LANG-f7e3fd20554f204a18020e7acf5c8e0c!}{!LANG-3ae2c951ca5522d8d881bbc7abb602cd!}
{!LANG-2a3c2fcecd10ad9cb86237c964cca3ae!}
{!LANG-157953d6a939f04cbe5065af53777692!}{!LANG-2348ccb803ebba015c420632a4134ebd!}
{!LANG-a6eb935f896a156df8e8cb0cb8d45f67!}{!LANG-134d12a35f7c43956a27b55dfd345152!}

{!LANG-ad7b0305a969e8d34001092af26fd837!}

{!LANG-060d765ab85011af66c30b4de761ebdb!}
{!LANG-7d015b7f48d3c04723c51ed5df5684fb!}

{!LANG-12c7acb28bf4d223ccc6c139ebce6ac3!}{!LANG-7a7a21e268a3faf01706e716a266033e!}
{!LANG-734c8b441d78d697aab44406c5268256!}{!LANG-3d570b00f78fbbb19da708883bef606a!}
{!LANG-98f352e6446474666de962e05e38883e!}{!LANG-b87e56bce9de4b89014e59a5fb689ccb!}
{!LANG-b98d955f95c0faf4c744a65c68265d07!}{!LANG-fbe7f04ff0212a604b49ae5fa105455a!}
{!LANG-60a297d924e4ffc92b0cff1d79971de6!}
{!LANG-34c23a07d043d9aa76da93713ff74b2f!}
{!LANG-143ebbc21fe59d00a18a561a6e8dc986!}
{!LANG-13b79d2e0ff23fc5c73321a8a1988c18!}
{!LANG-1cc016958d67115b6f47f3587bcf123e!}{!LANG-41dd977a3c08c85f9d45692e2c391bda!}
{!LANG-c193d4f811f6dce44497fac44da172bd!}{!LANG-c6887b4e7c1548f66b140b414bb69905!}

{!LANG-d88840810163c671581d2757f46b077d!}

{!LANG-af17402ed7264903397858d454c6343b!}
{!LANG-a0e956a13c49246436a6c6be4ad1b8b0!}
{!LANG-b9216483c73eab2265fe886ee77eed53!}
{!LANG-9b390566c5e2c8650804b27880f22088!}
{!LANG-cfc785120e959e47b1b7d5cf3f230c78!}

{!LANG-8c7813a0ae7d79c7f26bceccb34c9c8b!}{!LANG-2015b135e7a9ef2d5192ef1d05bf9c22!}
{!LANG-8e71dc5526108c4c83757446c764f5af!}{!LANG-53799e40fc664e2af36e4b058062704e!}
{!LANG-9e26372998f8d7b697c59006fd83555c!}
{!LANG-39c149a90f2d40c328a382225b78ec47!}
{!LANG-0bcafc8606baf5cbfc5b0f12408e66b2!}
{!LANG-ea6b21a9f711fb20270a0d027511a76a!}{!LANG-62f579b573a75a9192d50d3722ae6005!}
{!LANG-aaad25d784fafb342dee6f09f553f0d1!}{!LANG-f07e40b7c4232f66f9964880abcff1ac!}

{!LANG-1734b3706e41a28a4f8c17bd31ed58a6!}

{!LANG-3420bcdc2e98c182b7707e360319bef5!}{!LANG-4c87f1873e09d42f061fba719b9891c8!}
{!LANG-18717120706278e73136f2c3f6969d89!}
{!LANG-b2a72b832b554880f3c8bf600d0e3ba8!}{!LANG-b39ffa5441cdde369863733147c9c151!}
{!LANG-40b1995e1ef49451cd9ccd1733d13adf!}
{!LANG-1dc73a99bf7f6f0f7fa9b484ada6b8cb!}
{!LANG-6ff37695d129419786a23c53198175fc!}
{!LANG-34418fb6c03df8225bd2d9202fc6b163!}
{!LANG-f247565fc3d98140a7ecdcdd695aff61!}{!LANG-bc156402c4190459c393f6cd31e08461!}
{!LANG-5f966613816dab77c78ad986fc63c8d5!}{!LANG-a542094956bf11562efd52be434b71ab!}

{!LANG-b34cfbec1ea45db741d03bc0a8834adb!}

{!LANG-93037e8d584a5a8b927b92f68a9945b8!}
{!LANG-d0d736f304c5b7aa5cdc69a5eccb85fe!}
{!LANG-7c49b1cc1cf85226a95b580c3e3ea88d!}

{!LANG-59b2e540ead00d3746bf2282d1f9c928!}{!LANG-e1083e8d23a1089eb5abf12647557872!}
{!LANG-f4164a1192d5bf1e06ded8a1fada2a6e!}{!LANG-d14de0df16225de3d8b9666eca8b4807!}
{!LANG-9ad38095fbabfe180de1ebbbae60b22c!}
{!LANG-4fddbb8b712dffc9059e2be38fca4807!}{!LANG-b83482100122986c251990de6b0fe557!}
{!LANG-e70aa785c4c92f2f84424f4ec22ee7e2!}{!LANG-859f9de2d0274be55f3fddaafb2f5f34!}

{!LANG-608660bbb7a3dec40052a807ab3741e9!}

{!LANG-80ea14c61a0a2539266a0126cf176f62!}

{!LANG-4e05025c600ed8ec33cdfecdf2ffdcd3!}{!LANG-d980ae33bcea5d77c4566d830461738f!}
{!LANG-3500988fd6ed560032564ddd6a57d711!}{!LANG-e2b02d99fd22f971661d1430644cedc5!}
{!LANG-1c586208995fdc8d1f869a417f1c7c12!}{!LANG-0f391bbdeb05a1aababc833b0a5fd263!}
{!LANG-3e0295086f2986662c529471177ff7b8!}{!LANG-7d67176873a03a3327fdc5e6842c3946!}

{!LANG-88e387e0d4c0b2e5f92fbdfb3b72eb87!}

{!LANG-d83e39c3264c639a84af0ad5cbae78f5!}

{!LANG-6c20ffeb997adbdecb74667c3a5a5cad!}{!LANG-c74437c3124009dd3a679be7feec8fe8!}
{!LANG-f2d36975ef387a6e279e01abfe7c820e!}
{!LANG-9ec58f13f69a42859bc88f68da413492!}{!LANG-71a9aad9422338645a28f406399f27c1!}
{!LANG-08c9a94454cea66553d7b8868d653a85!}{!LANG-a2245955c3245e28d305341994d9403c!}
{!LANG-4354b06bd69a0f1b65c8d629e481cfd5!}{!LANG-a827e5974a2c4eb517ddc321d854ec5d!}
{!LANG-c2e37a8c87a15f29f257c68ff0801e90!}
... NOS
{!LANG-8bb326ff83bf73c7e8821f48c68abcf9!}
{!LANG-f17c7f2d1b5f1f79b91e2832fe95fc61!}
{!LANG-82e14754380ec9b5c9e093e9bdaf7737!}
{!LANG-b9247e81df8f0ab5862c74d1c0fdf69b!}
{!LANG-9052621d6336d7a75e323ea93a88ddb6!}
{!LANG-3e72939726c67f493fbeb6f39719d0b4!}
{!LANG-094967c33b1bcba4f9ca1f4f100305d8!}
{!LANG-dde0ba3c4a8017ac15eb1033e94d6c5f!}
{!LANG-b02d7c38a63025e8e13aee0cf9229c59!}
{!LANG-f0a16eee18e534ec4c9c1634759aef65!}
{!LANG-471df88cc87017c2282ff24e3d3b604f!}
{!LANG-296a9f6763dc676ffafc67760c85d0a9!}
{!LANG-03cc3a9a32f95e5a460b0149f437b457!}
{!LANG-5e17f7305535eeb6cc8568238538beb6!}
{!LANG-721a9ff48d82aa478909ef31e6ecffcd!}{!LANG-75bded03f750f3da9dc562dea75bd7da!}
{!LANG-69dec69d53c7a32f998dea1b7b0d1bf8!}{!LANG-2af3e747118f49d522ea1b2e0e8f6ed7!}
{!LANG-e569f26ab978b9d68c44366a9275f4f6!}
{!LANG-98dc167c6277bac596bb3cda46d8599b!}{!LANG-d92dd1099ce23122fe5a4480b83f3d63!}
{!LANG-b228ee8b3e543f69596e9f3d22093e49!}{!LANG-fb7c54c7ce018e007d8cff3d073e2e5c!}
{!LANG-d440941757c15e643173f4a8d7b67543!}
{!LANG-6341dbc81a869f9eb29df4dc6a72a176!}
{!LANG-3a979823cae95686f14c3fcbc6ae59fe!}

{!LANG-7ff5ecdbdf8c6d59d624d91320f4d4b3!}

{!LANG-8bbcccadf046b30e4cab0a666db8b027!}{!LANG-6ed986f02ef4ed060560cfd4d67fc3c5!}
{!LANG-530ae5e25f2da627524ff9c31e4ef60f!}
{!LANG-882f82fe00786100e2a55f7356cf46e4!}{!LANG-e3ed8a6ad4bfb65f3dd486e93867cb3e!}
{!LANG-e02ae6d77a78f4d32b3d242549ac33d2!}
{!LANG-250e85f907cda4e26334fd2e0ebe55f3!}{!LANG-28d6b9830a00e052445a6b6e282eb3d3!}

{!LANG-4457e465a1d4499be9a52e1b1efbb0b5!}

{!LANG-8400e43a3aacb07591d2d7ddf8a52118!}
{!LANG-61240038a2ebdc1e706c0f34e94aa7cd!}

{!LANG-feb52bd40f54bafb3350ed959b991b2b!}
{!LANG-aa364877b70206e5ba9c690d46879401!}
{!LANG-552ad5e2bf66e32cf46ef935d5df4599!}
{!LANG-eee2bb2e720f7b824155848196dbabb7!}
{!LANG-e0b51d4d72f85f0dced685a7e0bac3bc!}

{!LANG-a2b922d8938dca479ff9fd7c35f03e0a!}

{!LANG-b64372566e14c740cdadb2de301b87c9!}

{!LANG-945d8a58f6ce66924be7fac67d6c2705!}

{!LANG-59972a603e7608d89b1cde5e13fa6227!}
{!LANG-46cec8ab32e2ae796775d92c6e81348e!}

{!LANG-d3e140d384e3505eee3d7ed9c1a61571!}

{!LANG-48fbf28200b5fe9da14813256aa9c6a3!}
{!LANG-26ef980f0bc054a5ae360d4ae4094125!}
{!LANG-18d34d6c1f9f8fc34476441137393f42!}

{!LANG-d991b6d48836464ea290e4167a2f43c5!}

{!LANG-602bc2dcb93b435d285b13ad0703c194!}

{!LANG-918d3c5a51a792c0a15766930c13d93d!}

{!LANG-d4374db5375f1e4e66216bcafb6106dd!}{!LANG-732d19e84c9292ef299d4200f279e8ca!}
{!LANG-8551726bceaa5387e57ec62a369f36d5!}
{!LANG-579efa7850b9f92dc245586c4ab6a7a4!}

{!LANG-3e02ad75ad3d2e54ad4aa764eed307e5!}{!LANG-8c96cf7a3a1020770c0a9aa4f2be5ac2!}
{!LANG-a1e57260335353b9cfe55c8b7cdf6024!}

{!LANG-d7d78c3143bc4680215d087c3fa943cd!}

{!LANG-bd5c5d653032f7b4d5e1389f7d31a089!}
{!LANG-115540260491767843c9b3b34af2e288!}
{!LANG-d9ffad579fc193ff5a9ed838fd86e64c!}
{!LANG-e721d959785b2b0c4a8de3a77ab207f2!}

{!LANG-0237e694afee0625fdb2551d8c6e75ce!}

{!LANG-589640167a51bb200450a50f2ce2c5d2!}
{!LANG-d7f7fe07ba1e734d2e8cdad487d04a84!}

{!LANG-f77e2f0415699bf7f9e054d13c47df43!}

{!LANG-c8ad945f6104a0a85fee1deef8bf0793!}

{!LANG-723e2451392b650136ae3c2296fb40fe!}

{!LANG-3411ebb0dbb04220116bb1df668bf3d5!}

{!LANG-cf402dd613600d17a0a5e2e42753d26b!}{!LANG-4cc7245807120a5ea74b197ab69101ba!}
{!LANG-0763b12ca1c1a0f1626467a11e424853!}{!LANG-e43962a84aea29c2447d8c7ea5f16a77!}
{!LANG-a8def624294453c7c5bc74aff474b2cb!}{!LANG-481636f335d41cd1855317b20ff40fcc!}
{!LANG-2bcccb8b9dbdfc20ce80a9d7f5af3f7b!}{!LANG-748dfb814a17335a653a129fecf56403!}
{!LANG-030af37cb91fee81894b8af5936cef1c!}{!LANG-07b76d5a77c83848b64b8781bd68bd36!}
{!LANG-b630219d11b5bde76eca0f98ec9e53c6!}{!LANG-91ee28a915387ee90f4ad85a01b380c2!}
{!LANG-6b06c94c46891665a37f2ba4dc600fc3!}{!LANG-69eeefde723a099f2c85dde3d966d0a3!}
{!LANG-c104ff07e4d09842745938db8d0c8eff!}{!LANG-3a1e3777fbe01a178e195043296abd8f!}
{!LANG-62b68d59072dac88879082fb519858f8!}{!LANG-b4fc5d3951d2ac3c1964a3d4477a1b30!}
{!LANG-b8dc224ec53405a9c743009de96bee34!}
{!LANG-ff6aa02073810d807220848233b59cc5!}
{!LANG-cbcf677f7c1ecc45a03b0100a5cf1bf1!}{!LANG-980c3db630b5aea933ac07433b623923!}

{!LANG-39df02bde8c4a4b1125fa692b6656680!}

{!LANG-6117f7995069baf2638dea150e316509!}

{!LANG-beb34e0601170c14c71b9ac33a094acf!}{!LANG-e61dbb9af9b94fed4117fdaf694ae0f9!}
{!LANG-27c00f6e87b48211f16ff2f22c8e52c0!}
{!LANG-8e14c03afce2dfe6e4958f1b024bb768!}
{!LANG-956a879f33646c2d52adb84a4560b893!}
{!LANG-385c7f833a389d9d61967a9ef4982cdb!}{!LANG-71e0c12214b0c4e9164287fb215fb16c!}
{!LANG-9778daa6d39b150bbc31a7304f58c503!}{!LANG-3c0e8de5a92037531f56c8387fcdaa0d!}
{!LANG-ab7b3e32d78d3536bd313ba4ebed3057!}{!LANG-a3a5d81a6fe8106ad4e2164683ac280c!}

{!LANG-972ab5a3924d3abb87f7a676a957af2b!}

{!LANG-3b54b918c6306253eac012f312594c4f!}
{!LANG-c8f4d876f35563772524be44ad66aa25!}
{!LANG-024b9188e1776d55e75ed59b336c1a10!}
{!LANG-6537b9022276cfef1c26610f0c560d19!}
{!LANG-e6a735f36b172284f8ee6d3a6c315dd5!}

{!LANG-cecbdf172337bf51c9b2f3692aedf004!}

{!LANG-d1accb24a2da93d97b28c009352dd542!}
{!LANG-1f7a9bd07a56df77b55f112b3e6711ef!}

{!LANG-4cc61e4243505394138defb613251504!}{!LANG-0305e9bb873760f0f9a358fdcb646c66!}
{!LANG-9830ebc7743d568993fce9a0b84a6b89!}{!LANG-7a62231c3fe03db4b3269404fa6ac72d!}
{!LANG-340644ed9282f8ec6e988ae97468d97c!}
{!LANG-c1ab92660767e43a87f61b6748fc91e1!}{!LANG-be9387e9dce82c1076cecb1003ba2dea!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-4f2b3e69a42da1dc27b32a3e298e32df!}
{!LANG-89f59f0652a3a8d7f5e71035bf954175!}
{!LANG-4d2dc7775c017c332655fa7fceaebe72!}
{!LANG-d16e093975917b8597a61037d20d9667!}
{!LANG-502cf1185d89bcdd542d9c532e606393!}
{!LANG-25204caf2e27a4dcbb8e3bbb1bab5d70!}
{!LANG-843a6fea809f4c7e19485ce7103a7816!}{!LANG-ceca84415a744094846f6656b11f8a96!}

{!LANG-b9ba5620ca2bc21d152d7b83d6ba1dcb!}

{!LANG-9ed8142ba69d2428a84bc8de0ae95952!}
{!LANG-d4b0a9093f9fffbbe45626644d6f344d!}
{!LANG-80841faee8913c0e604f1d170e83bc80!}

{!LANG-5bd02ea2187476f95ee9d4eacf12bb31!}

{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-8de8993ebbe10d6d0bf735526fcdcdeb!}

{!LANG-c3dfd1d5ca437c905ff37de5772bfdf3!}{!LANG-cfd3d01498f229e9029830531bc952d0!}
{!LANG-fadabcb822bd305a5da22ae327609285!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-d0c5dbf895bba68aae5ec970f8a2876d!}
{!LANG-bb9e73218dda6f939ae883cbce7e28b4!}
{!LANG-a273e2ed8470f1f8062d8e677943f5bf!}
{!LANG-cd4c384a258b10a97ff0ad82e4ada344!}
{!LANG-3ac6dead3f1f4565841fffc5c83b4bd9!}
{!LANG-e041fb9a22d5422451d14ad9ccb94f67!}
{!LANG-5ec42efe364b3c8420ce6e5b3c2deef1!}
{!LANG-f948d3b5e34c3a6a7007f4fc1eb0d1b9!}{!LANG-76e40f15c53c76f3b27e519096f9f90c!}

{!LANG-abac0910ba329818faf72fffe9a80543!}

{!LANG-687c9c6c7040bbe2acdc315d056da8d6!}

{!LANG-f2e64b3c5f0ca6c7cc98233c7bd594ab!}{!LANG-ea8bc56f1395aea879796298e319f3c6!}
{!LANG-6a1670985d58be0f1a8be7feb535fa35!}{!LANG-745242ae16054a2795420fa7d705cf01!}
{!LANG-2386bb8bff5bb193c1c24ad219149280!}
{!LANG-771da13e1494ff84004fe1d65b69e555!}
{!LANG-80847ec4670b1817cdab41b7de0b4610!}{!LANG-fee0fa5ddb45137fd7a65f004b6ccc45!}
{!LANG-f5996de8fb491e5a8863f41620f58fd0!}{!LANG-e748eacf9037d39925ca051be65e0ebf!}

{!LANG-f920f3f47e05389d730a3fb182b13ff0!}

{!LANG-0489d7bb46846f405e90e677b459443d!}
{!LANG-6c3cd1c567995cfbecee015d2a91df7f!}

{!LANG-803c3e6c074f803c77f67f133e9cd7d3!}

{!LANG-c4ea49e4aa71a31b5c14aeabedee9b70!}
{!LANG-09b71c08f0569a4224c95a575358fcb1!}

{!LANG-f7aa22d2d3448d69570859b5852b68d2!}

{!LANG-e60fc5e37a75f215c1d676151653610c!}

{!LANG-9bb86f4238b9ba4ef1ecd452f8a14e66!}
{!LANG-0c325bcb0cf20fe71515eca838e43ec5!}
{!LANG-ffd2a4aceea4c9467baf7334c471cb1e!}

{!LANG-9339e6e8237a023b7f9384e6b0b45cd3!}{!LANG-c9baeab2cad72c13e7ac4086cdb0f216!}
{!LANG-dcb33c2b8e90e4cef588993d84096b5b!}{!LANG-55d300ffa92bc5b3518348dd36349c8e!}
{!LANG-4bfce8b346cefb153787c7910760b8aa!}
{!LANG-d6cf79846283d6a68dd81305c756c94e!}{!LANG-6b682cbed0e33c2da344052559ec53b8!}
{!LANG-6c4dc62a52c09f4629d62d1d33c1c75c!}{!LANG-531884f212ed2b2d2b1423be49c233ef!}
{!LANG-cd9adb5d20783543a2b417509eb92a4e!}{!LANG-1e4e8aba67cf1f9e05014f4fd23da935!}
{!LANG-b5431c6fa03ddf06bfc67b6559167f5e!}{!LANG-275bc2f51ff98e92a2f2ba09c36cb352!}
{!LANG-1114efe0799fc502f5c0254be599a6a6!}{!LANG-d6bc6fd16599379853f427e6a8d0703c!}
{!LANG-39681b4c0e38c471267499e5ce291068!}{!LANG-6ca22296710929f5de14b4f0665c3473!}
{!LANG-c988003135f8c100fbdba83bbf234148!}{!LANG-3c2cb10582a78612c5cbd274ccddc9b7!}
{!LANG-1ae7a863f4c55c9c1a1de2926497d5c0!}{!LANG-b669ded7b8fd8de811bbad6439f3dfec!}

{!LANG-997e142e0e12d5e324823fe5511be49c!}

{!LANG-54ac54e5de991c987f88d9eb0e2db819!}
{!LANG-e28ba1e9d0582f5b718f6316ba38e247!}
{!LANG-4aa4492004ae74902da9c68e5e396c3d!}
{!LANG-812bdbe7479dd2ebc7f79c2fb45461cc!}

{!LANG-c8135466a9f31e8dfd600e1c005a5989!}{!LANG-7a947690c6bc08e33b3daddc770300ef!}
{!LANG-d3d67df287435ae261d1b68a85d1e8f0!}{!LANG-bc5f265c69069d395d02668d77124405!}
{!LANG-482ca643759bf1df4afe53dc51fd0b44!}{!LANG-87cf899d295df6964b4ab6821eb73f3b!}
{!LANG-fccfd61a5815743aa85eaddf218aa3c3!}{!LANG-2932f114365f641421d006e559d9e118!}

{!LANG-db347cfa07ed6ea5b4dbfbe7d4072cea!}

{!LANG-d4a539970fa8c7e5fde1cdbc82d2f030!}{!LANG-09a612e5059743248f2804220f42333a!}
{!LANG-654a6deb2e8f6a68266c473c81a535e5!}
{!LANG-c8174b2404412d8808f64ade47cad878!}{!LANG-10efa34a632dd752571e1a8fe95c4f7b!}
{!LANG-54a61289439e3f2f3b128d67def44477!}{!LANG-70cfc56840c24bc7278452bf213ce0da!}
{!LANG-c6f087f7f0a0334971b885a1d32d74f9!}{!LANG-fe99017969ef4e5cc53c60a66afa6d3b!}
{!LANG-95160c46119edb5259e0da95a55570a7!}{!LANG-75b7d0c7780e0c3f4e7eb250ce68dc39!}
{!LANG-68946285e38cfade4b5428576af48b57!}{!LANG-1175d1573221525376df672030163b2c!}

{!LANG-e5dfcdc9623f49d4000d2e3ad4b06dd1!}

{!LANG-1a2b2e67b77331ceebbe43b087b3bfcb!}

{!LANG-cc20662a0bf0078351f4367907ddc874!}

{!LANG-4e345ad2f35f6428dcfe152eb42256ec!}

{!LANG-4a3c6f52ae2e2a3fa08354a557c95d7f!}
{!LANG-16379dd3c4207ec30b6ae86291dcfeaf!}
{!LANG-b74746938930156c5498b89b85b82a1e!}
{!LANG-2b84f9eed0b731f0534d3e290daab45d!}
{!LANG-bdf09ad55e422e30074aee1467515c7b!}

{!LANG-e9563fe4101554fd104a745940df83dd!}{!LANG-09af8368fca4926ed39eb98492ed7d33!}
{!LANG-77ba2b722db720715e430bb4e1fb67ec!}{!LANG-2a29c5e1a392df45f2a5d7ac8807b753!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!}{!LANG-ed8793dfa0fa4cae9715b15e0e7ba892!}
{!LANG-0f6f8568b1fc669509ac125b9a80d357!}{!LANG-4275b23adb57f02f3facc77e6f7cce43!}
{!LANG-1bd7598a2f10b93182de65c8c95135e1!}{!LANG-dc262728fb7d45a5e4639d2e49e9447c!}

{!LANG-c07ae1b3ccb114c516d5b842db313f85!}

{!LANG-ccee7ce80405b534543627ea830e6761!}
{!LANG-c4a1e5e86a6477320e2c141fdc44ead3!}

{!LANG-f3dd473be78d8a690917ffd86350d44c!}{!LANG-66b681c2c4586ba5a162806942de8b1d!}
{!LANG-2ca327978b4c76b11371c6b84a534063!}{!LANG-634aace52c338150711121419765f6a1!}
{!LANG-8512449c290efddb665c71958fd96086!}{!LANG-b27db806711ac3f414363ec1a1fcdee1!}
{!LANG-5790f719ee78bd9f386aa4394a2ff72a!}{!LANG-b5a9dd891b8dba560a8fa773d2b39df4!}
{!LANG-614cffd309193795eecfbf33f10215f0!}{!LANG-fd65e2d37102f58205d73dd6cbeca25b!}

{!LANG-d969429e46b9668faeec9caa0e58385c!}

{!LANG-64d3233384d9167b8d981526b32f92ff!}

{!LANG-1592a0253c7b8b804a158a6353653eef!}
{!LANG-83636a936d9074a5e525be57585f7ec3!}
{!LANG-034cdcd46983632fe6545d26c3cfbd1c!}
{!LANG-23b5b019177757a1c617b8d639f0b513!}
{!LANG-2ed8f24d710672ff2d947a8b82840eb6!}
{!LANG-e9af44b535c19f555d45ff0120635e4a!}

{!LANG-11ae7974299008fd8914cf9b75a4e125!}

{!LANG-8fd15932f2ff0d8851f760879e66df4b!}{!LANG-574cb8533246c701b9848086eb24edb6!}
{!LANG-cf526a0d4d7f3be10ca92c9a716e5fcd!}{!LANG-1ece03d3741814ec0432b6b6a2b09e21!}
{!LANG-def8d208f265a82b3912284879289ae1!}{!LANG-c1fc92dc02e2e5af81c027890711f97b!}
{!LANG-0a4362919d79320bf25ac0dd30d10d40!}{!LANG-8704d2534e2108250b0a48cd08ec80e2!}
{!LANG-a32e2fb0017de793612e4e7cbdfb34c1!}
{!LANG-fe989ace12d6c9ac82b715456257b2a6!}
{!LANG-46dba10ce8067b519903af2fea921c2c!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-e9f0719cda062549adfde473b07d2afc!}
{!LANG-f749c9af7f0dbd2ae127408effae0114!}
{!LANG-56d79ab6291d457476329eccc4b060c3!}
{!LANG-5f52e8f2886703ac3ee8553b3dc52db8!}{!LANG-75dc105883cf5a93848386587df2b3b9!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-440c7e6d2eea6afb73c9bbd2571d6197!}
{!LANG-e2f301d49852f3955db60d1ec716fc02!}
{!LANG-2c7ac0cf9b8ab092a96ae6ea3b5f549a!}{!LANG-cb34dc8b069e41a51f373478ecece728!}

{!LANG-d9bcee76f86bfb7303f76522b6ee9d74!}

{!LANG-afe142b25e2e4f5bf45beb3ce00ab92c!}{!LANG-999cb914a2a7f40f43fb184e7c79f8c6!}
{!LANG-0f6b176a48c637c706fbd82bd7063d47!}{!LANG-a6b7a09674a2e80772e63e59f6a6d6bb!}
{!LANG-87c20e33afacc628a1c1a912002a606f!}
{!LANG-2e4d24589256b59a0608e94a529146fb!}{!LANG-86627cc2f01b7b53bcc0e08112e9641e!}
{!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!}{!LANG-80e2d5cdf24908a32f21eeeb77b92dca!}
{!LANG-ce93f68028b1002feb7e30889fb93b95!}
{!LANG-35569c8ed6929b7c82dc6ec6c571b297!}
{!LANG-1d90765568826f3fa0d47b513e000c13!}
{!LANG-bf637a02ddfebf7cf051edfefb1af39c!}

{!LANG-71bf04f8057a555252333e3b0adb86e0!}

{!LANG-3196c845043d7c820bd321b59f2955f5!}
{!LANG-107d494db10496089a17b46e01c16040!}
{!LANG-e32513323c87e34f2160613781a73967!}
{!LANG-1aea6a034f885888e38739a22abc2eb5!}
{!LANG-878e13ded3c16fc43d773685a1bc9978!}
{!LANG-c32f7fe7b0a543ad8c876304e4fd395c!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}

{!LANG-57d97b4417f04072f76834e13eabb60d!}{!LANG-c7f517d62ea2b41d54d3b36d9cdda9b5!}
{!LANG-0352b50551c0c4d0fb8e0810948c463e!}
{!LANG-612874e7c2c30243312d5023bd11530f!}
{!LANG-e2571878d21e4152f49ce8348fcef733!}{!LANG-6d2dbda3473a051acb04f932f2c3864b!}
{!LANG-4b78984863bd2fd09c8b447b40c51276!}
{!LANG-d248c69bea4bbd604547553b99b2fe2c!}
{!LANG-ab0a40785110361e01bcecbbe35ae898!}{!LANG-e06ab46bf34053f4eea25f35d2acf7e3!}
{!LANG-d65b72ce10aca258ea4bded3f5415577!}
{!LANG-ddb41f5aaabedac266ae9e66cbf7b9db!}{!LANG-76e94e7d6ba494ac10b834474a15af92!}
{!LANG-aa824c332ffc49c296e4d55a47ee575c!}{!LANG-9fdb6113c1e67781b06770bd12938cef!}
{!LANG-69043ff9bd3bc244a4b1e5558cb43b7c!}{!LANG-39cf16d54db9ea29d97f8b156e14f200!}
{!LANG-fec2a8b49bc2bfa5ca8b2c0bc5e75e74!}
{!LANG-6f2e3702a04eb9f13b3ea3bd4308c3de!}{!LANG-2efc85ba2b60e6b0560008334343d5bf!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-5df57aa5679c3ffc159e2d780ae019a7!}
{!LANG-521effa78022b0b0c2cbc4581544546b!}
{!LANG-c77a9bbbcdddc450f9c93134a96dcd0d!}{!LANG-dc64f326a592183485d00eaf55d0926a!}

{!LANG-ad006bb5cab7944252fce0e2ba024bd1!}

{!LANG-4f26c0f8692f2a72df7bd30235d9cb6d!}{!LANG-ec042b6a883ce66348c69be29dc09e7f!}
{!LANG-ea4945445e9d49dd08d27d9f5e109774!}{!LANG-aaddd15e35637b9ef2e73710365a1d27!}
{!LANG-9cf391f901271ab78ec1ae96e4a07b42!}{!LANG-540557dae5912a9bcda8fca38075d475!}
{!LANG-f1311e95b8195910eb841116d8665001!}{!LANG-855d245dbcb937ced61399c7d01c0ffd!}

{!LANG-e4dc28f8e4d9576ff80e23d52ba11983!}

{!LANG-90c85776e5aea89d7d6314a60468a567!}
{!LANG-6bf348b7621a09ff290ca2efefbb6732!}
{!LANG-6326177992658031cc21923da396206d!}
{!LANG-e5ae3022b9c773c275fce2fc29bce02c!}

{!LANG-30a4d23e03da15ef19db4cc64816e645!}{!LANG-73662eea8e0af3b5659d68fe5a67f034!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-eb852618175e8c3d7ddbf4a22ea49257!}
{!LANG-4369e32d018ebcc1911a7545ab80853d!}
{!LANG-ed0abc8ed89911c4c73faf71d723d29e!}
{!LANG-46c3f5dcbbfad01d3f576ae452873046!}
{!LANG-246c24b30b9f74702e937a2f6bfd01ab!}
{!LANG-178ab1c64d0908865a5297a856d445df!}
{!LANG-63954915ce75475ce779008764a5f953!}
{!LANG-3a2ee5b670859d749c69c20991344c72!}
{!LANG-ec9425c6809f4da3d486ac047709b269!}
{!LANG-721dc3cb87d5cdbdce79ca454f7ddab3!}{!LANG-a6da0b0d4ba24ec9f4260f9f903a6381!}
{!LANG-a7e86271ddd3c0365af52a9c69f86e1e!}
{!LANG-1ec646577d57bb3585beca322e52227c!}{!LANG-0e30ebb57d5ed7470f0d0b1954a0b8c4!}
{!LANG-979df7a071a0715acd8853411b1d410f!}{!LANG-d57ddda7fb8821acd3446a38c7acd6dd!}
{!LANG-1359314662a05d23b2b2c8d772cc35f7!}
{!LANG-d820689fe37e05b74c2614a122ebd465!}
{!LANG-2dc41f81627563878e8dd297e0306a2e!}{!LANG-720cc3e31ec427bf4a26852bdce43cc9!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-37b6dda72bb01b97fe913b99e4ab91d7!}
{!LANG-28fb689f7ba9f10ff43aa29b4e1aefaf!}
{!LANG-c8ac396836c685ac04bd5f6d3a9d0a22!}
{!LANG-f68283c6d56ee96394992e056f189266!}
{!LANG-8c7a49614df806f65bee0a263d20b903!}
{!LANG-165d818a4148bb6db20d7326f9cf4c6f!}{!LANG-59d6997565d2b9962bc4c6ea11bb39f2!}
{!LANG-e8053224b0243a8a7de4ae2581aba74d!}
{!LANG-4f1080abd4ce39ac6ce9c46055717c4f!}{!LANG-123312c591497b7f3474aebb78f70ce5!}

{!LANG-582c89d495df041082358c51e25a696a!}

{!LANG-4ea4bfab1369bd21a49b4afb0bb4ee4b!}
{!LANG-de2f0b5afbb6a2df0f8721e9e7da47e6!}

{!LANG-9819724cf47974ed295f0b4d86738501!}{!LANG-f1305eec5bbad3e1af064a9e65984943!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-510440641d8e00aeca8cbfe850995ac0!}
{!LANG-fec588733b979ffa9dbc1385415e375e!}
{!LANG-e565ea7c0d03a58960eda10a2b7064a1!}
... NOS
{!LANG-8047cdc2713bb950656df3a3b6477f61!}
{!LANG-a487cd717c78175b7a2ce86d8ab7ab0b!}
{!LANG-65b921d7efc296afc5fff62a49ad7d0c!}{!LANG-b8ecc4467f09a133da9bb409d848f02f!}
{!LANG-284b20cd24ba90a5ec5e30987d948ab5!}
... NOS
{!LANG-51374be597767e19a64eae3075f73217!}
{!LANG-45dd63cd5abe9e162776ebffc8def7bc!}
{!LANG-9890994631ef4268c042d0d2e5b47fd5!}
{!LANG-f5cf50d7958eb0fde98f30e1e4bd7792!}{!LANG-2263f648f7bc13acab71d4a7de5ed1cd!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-bd5dcecd6ed9bd8f8d05dfd86ca55d27!}
{!LANG-17bbe7c6ebd02af5446f09171a3dcabd!}
{!LANG-6dde77d405c034dadfa73636f9fe7e93!}
{!LANG-46a21a1eb65a7ebbf109e1eb97571688!}
{!LANG-e0af726d49c888ab23635658b9101a3c!}
{!LANG-ea10c4c96ab7f4954cb2d5f6877ca4b2!}
{!LANG-b23765955c57f6083da543c6abd53c3b!}{!LANG-3783b73a4aa80a486930518f410232f2!}
{!LANG-fbcda97c68b8ea9a8985168e8a7728ae!}{!LANG-1188449944708a7a038685688c734429!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-d87bfe1cb02d749c3785789112740ca0!}
{!LANG-f48fbff48a0647114ed50ac14d1934bd!}
{!LANG-3d4e0c3c9c5fac36832590f2461bcef7!}
{!LANG-b776d800758578245658c410eb7e5897!}
{!LANG-1ce114d8a988392a3974228ba021fce1!}{!LANG-da885f9125c9bf949c5c72b222140572!}
{!LANG-dfb404b9b4565d753a054d203fdf0eb1!}{!LANG-1b5032dfcd6ae21a8492b0bf15bacdeb!}

{!LANG-c3debc1deb7e60b47ef327dbedf041ee!}

{!LANG-563038329287345707e0c2ea89f10c6a!}{!LANG-44496b266f8c4149dacd00462cef42dd!}
{!LANG-fbcb0af3eaf71c64f8bc5c3360ed617a!}
{!LANG-6b080768acb395a55805925e72c7966f!}
{!LANG-dbce8ea2429054e47dabe49661aef8b3!}
{!LANG-b1c64513e0e829f7b76a030daf6528b0!}
{!LANG-d4ff170cf1b60eb27cc79809ff823dc4!}{!LANG-73467f3245feebafcdff0c6ec66e3815!}
{!LANG-bc3f26f122a4553ff984a7f086fc81d6!}{!LANG-8a6ea1052cb4a53d420311a9a8bd8366!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-2619f67cad1bdb014d35e4ea20771e8e!}
{!LANG-3fb0a67aab7be31158e9cc93d21b10b8!}
{!LANG-0650cf1ce602f9d40c9a32817a2cf221!}
{!LANG-9ad6bce6860d2a5e636511db3ff6cdec!}{!LANG-ceb770b842530e8edb0db83c1e41e9c7!}
{!LANG-2f2e5201de77b17f060a17fec5cb11c7!}{!LANG-2027e78964d0a2430d362c1666b33d49!}
{!LANG-2d9129ef575ec800c1f83466d9c62048!}{!LANG-27feca63b59846e2985ec1f90b52a86c!}

{!LANG-99782111d73e81260c5e9e512c5a76fd!}

{!LANG-bce246522998e650a02b3d940ba07d9c!}{!LANG-ca7aaf77da2a83dc8db424b2e7c22fab!}
{!LANG-7840316f3354d977879406317a281f72!}
{!LANG-bd6d3b353fd4fd492c5a20c83de64a26!}{!LANG-f42dd59d111ca754e8532b634a78ef18!}
{!LANG-c27f332eccfb8e1881aa8374ce8b0ce4!}{!LANG-f8e260fb6e0dd6310da1e2258ebc0076!}
{!LANG-8ac95c04803eca702e37bc78cc93128e!}{!LANG-d464cf286e6d6d341d966686e7ab4a59!}

{!LANG-183c1144ecfa0fe0e8e3bdd6ac9a10a9!}

{!LANG-6728ea9e2b422719ce675df16dce83b6!}
{!LANG-9797a7a3ecdd9ee306002ff849120565!}{!LANG-e5e1aade7e140df92268a9d71ae37ad4!}
{!LANG-e55770a81969de10fe5eff20294f6e68!}
{!LANG-2b29fc234c46a01ec5d8a93f44fdc699!}{!LANG-93929bbabc3fa4ac1f1da890d390d1fb!}
{!LANG-7009e0d19cce0f83e971812f441d15ea!}
{!LANG-156645fea3d579b8306a28861e68586d!}
{!LANG-398b3e4d4f1634ea1131b5afa23b4ac0!}{!LANG-24e6e42e47f3fbd4c231d1a836f4e986!}
{!LANG-1f54a5b64db99bbc1d1e25397d4a966e!}
{!LANG-a07bb49b372487908dcb77cd0800b522!}
{!LANG-4b85c57a11765c96eb3013528c613ecb!}
{!LANG-01bcbfd0ccb8f79c487010db1a6f032f!}
{!LANG-9e3f203e4dcecb4ef80ca01068f2f86a!}{!LANG-f4e925807fa2f46e7285f99de4733444!}
{!LANG-c66aad67f5d54d4051b315bdbd045331!}
{!LANG-7d1a1407be48b76260983d7d1a52927f!}{!LANG-a8ac63da5540ff8aca1014946e998675!}
{!LANG-c527b6ac679a6d072bd4bfe3862023a8!}{!LANG-0511ce6fb0ddef00cbcec62269c63b0e!}
{!LANG-364c6ad1159986cb4e5c8c37e6b24e4f!}{!LANG-20215f38d5fcd32dec48594d65272a88!}
{!LANG-58c047dcf3589935b8dbd61b0510582f!}
{!LANG-598e3a15ca87a72b241d6942099f61e7!}{!LANG-46a83af5af16394c1da95bbda508f255!}
{!LANG-ee9cd60bf88b622d0a9fc6a9c1eeebb2!}{!LANG-a1f9a3cb24845f4773646f259ff5c37c!}

{!LANG-7a4f4d16990e136613ef02e43be1c48c!}

{!LANG-3f98c93bb73ef8cd6fbf4c679fe9cf2f!}
{!LANG-aac9ef88d32c93f98bd91f21a78f0046!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}
{!LANG-8013d661c9d0ac9c250b1a822e50e279!}
{!LANG-07fd056a94255cb4e3b2aedc0ebe94df!}

{!LANG-737526334f41132e275d6bded37c7a40!}{!LANG-a531c38a9efd02a9bf706bedd90e2cf5!}
{!LANG-2609621826a84500b048e8b4375ad948!}{!LANG-49db8a2d1aee2f9ae6b03072a0f2d23e!}
{!LANG-dfb1f7afd5e41ff822183748d0198c36!}{!LANG-90663b62fc8b8de633115eb1e4166448!}
{!LANG-706d4c7971541ec6eed65e7142fd4f23!}{!LANG-77f7c17e4aaaba53736d3a25ee6c4a25!}

{!LANG-7060accf8e0f350fafd6da11264aec44!}

{!LANG-1d0e7c2e36852af7bb0203fa5a4d3cbb!}

{!LANG-41a88bd42846f05d9faebe228e1993c8!}{!LANG-61e004b7dad9a2d0cddb1f3440c0a942!}
{!LANG-b58e2f2d5e35c9c53220946ae474ebee!}
{!LANG-84359da32ef2fe3b68c2543278074961!}{!LANG-21a72bc19cc13e954d797d0b5626c619!}
{!LANG-02155e2636ae6230710ecb8a141d78f0!}{!LANG-b0a2101bbe27cb4fad6a69a8c6d2ba05!}
{!LANG-f9872d3e800df7268f3bc6e9a843ea90!}
... NOS
{!LANG-7a924a050b12ea28a6a0ff4828b58942!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-a624111d0290cf0ebecb6a51a8c4c0f9!}{!LANG-302fa5314909f2a8a71b9cd05fe944f4!}
{!LANG-eb3b790751181cc926234a390c17185b!}{!LANG-98ea6092a519459c25ec86c69c63fb6a!}
{!LANG-ecde92f422a8ff3b835834b65664dc13!}{!LANG-38a551d69fd5a82ed55c69d1c4a71bbe!}
{!LANG-578b86e76485daddf55f1b89b0b8f352!}{!LANG-9a3ef84d1268dbc0ad1adf6c661a50e9!}
{!LANG-842949d9f9bad2348b2dae7292e82781!}{!LANG-b3ce8f3ef10781b680a0c45e519673e6!}

{!LANG-0b4a28836f8f3e37a411090b87cd49c3!}

{!LANG-2bc7bc6193f8906f6c2d7e42457917ec!}
{!LANG-7b61b48bd809f7270637f8e942760662!}
{!LANG-0be4dd0eae1b1b56b31f8a14807e1a18!}

{!LANG-9d0e97d00f4cb3cec7a588929f99bbb9!}{!LANG-b8762ed82f1415bec42b68667b3b8c8b!}
{!LANG-3c2e7cf95770188d5d4c46b41e2538ad!}{!LANG-10591a4c96c98cabbe266ac03564064b!}
{!LANG-fe08c33fabf7d52a60a4a9ed51bc1612!}
{!LANG-1efb0deda0cf6eac7d1e7f2197c66c51!}
{!LANG-ed1119d591475fdff3147f7eb63a36d9!}
{!LANG-2371870ef2801119c1d9324c32fe5086!}{!LANG-f2d2164e4c268593449344a2f5fc15c4!}
{!LANG-8af0c7004860c3fbeed368c51d13ef74!}{!LANG-8cba13e636c83830a2d35e1309df6807!}
{!LANG-a02cb9d731678d413c5058a6bb214625!}
{!LANG-e3455a8f2f6ad7b556196e5b475f5349!}
{!LANG-0d2fbac85988c96c01852bf379a9ec03!}
{!LANG-9b425fb97b8235e39a00b0cf41c7f116!}
{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-e8c14230c515ef392657dc22267ca8f1!}{!LANG-748bff8fb1c3c77d16bf6657d331be88!}
{!LANG-36fbd646cdebe47a4a14163d977de7d0!}{!LANG-f630dc922977fdf4eeecdab9cf335dd9!}
{!LANG-f768063c872dc715ddd1519f75050f4b!}
{!LANG-ee609be6aa70c9226d95001e3f0d0d93!}
{!LANG-a0d2dadf1c447b4047c15914e12e5fca!}{!LANG-26b027d7dce6774c8d1dfefd73503f82!}
{!LANG-3da57dddacaa1f2259f28f8833ac0573!}{!LANG-e0bc0cc4388be5730ae8e7d1fe845f68!}

{!LANG-a56db6c6aa767bd94bc76131905e81db!}

{!LANG-b6b9b48e0a5e00d52b093a49ae4cee8a!}

{!LANG-a506fada7b177aef1f61627f17be0640!}{!LANG-1e4706f9383472ba8a6eafb7e1f5cbc9!}
{!LANG-94430ee58b0788158e1a5f68d45d51aa!}{!LANG-fab1b477047502daaaa58e0396706475!}
{!LANG-76378172dc56d3e774a0279198e54560!}{!LANG-c7a46312b08d59c39699172af3b3f854!}
{!LANG-8cf7efa047efd9c6f293c642c16cc88d!}{!LANG-015f3ba049536ce70ee60aa8506d8f71!}

{!LANG-b6241d797054aa20ad81974d8d7e9dc4!}

{!LANG-0c46d3ac5c221e39d7c2a7e4f2826c68!}

{!LANG-614eb52a26be3bb87a6ac82bdd9a3fae!}{!LANG-83a24df4f4a51e368f87ba32d90170d9!}
{!LANG-4346fe742dd4f2b53d18667a5cb42775!}
{!LANG-d8a51b9ed3e07f0d1aa91703c2bd80a9!}{!LANG-c5ee7e6b748e735b76a57e36afc55c31!}
{!LANG-8f6784bf047b8b83a26e9c6e573860d6!}{!LANG-66ce03cadc80c0e052043fc708a04591!}
{!LANG-5a19f94f5e7a1bd1cc6f96140d54b2f3!}{!LANG-07a4e7b163fdcf493cbbe3f04ee50ae6!}
{!LANG-aa895227556f8b92ec71a11965100466!}{!LANG-b6ef4287e756f273f513f9824cdfc96f!}
{!LANG-0606d9eafff2a0e826d68ea559193de7!}{!LANG-de6afc26db0d6a847bc4bfb56fa1a69e!}
{!LANG-1f10c3479a589f8b03b2397456ea49a4!}{!LANG-9c46d48efacbb3fc62c8380333fc92a1!}

{!LANG-d1b3471c34912a4d58fec9f92250ec3c!}

{!LANG-8990e20a46a39364725c5d99505af3c8!}
{!LANG-b2720a1a6a737c6bcaa7512177763bed!}
{!LANG-a1225ffb63a6db47545794486d4681ef!}
{!LANG-4784743b41570c38c3b85aed71aa5cec!}
{!LANG-50a9d7e35530cee9c08ae294e354fea0!}
{!LANG-8ca9bf858f0041827105dd2f3f2cdbd5!}

{!LANG-ccaef9a64d8fd6e3792a32d055411e28!}

{!LANG-f7b3b5c3a8db67daeec760cb6f428524!}{!LANG-46570a639c431518ffd87a9f14f298aa!}
{!LANG-82bab15911ae9e5fe3d9ffa5d0d8dc2d!}{!LANG-b7dd97f7e46146402769dddc566ef3a4!}
{!LANG-3a0ab2eb9060ae50cd079f1206948b5a!}
{!LANG-3cebe0b165f8e8b8fbcc4a406701736d!}{!LANG-e192ce012e33bcc83cfc6692dd2bcd4a!}
{!LANG-a2f41ea8565de1b05e9e0049ecd71ca5!}
... NOS
{!LANG-32d722d4d0278674db6d66c3f9b7378d!}
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-8214da7961f05787255bfd22a4ad89fa!}
{!LANG-01baa3dc78ab0ed3af20493d691cac02!}{!LANG-499d66bb1b2f28c85e5bac480f95fc58!}
{!LANG-741b4927b051c1be72319549b462d628!}
... NOS
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-5f23623b1e58ebc663a7d62d05770749!}{!LANG-a47e914c1329d0b9ba51954196785826!}
{!LANG-350d4a8c2236838c9fcbd708e9b43b9b!}{!LANG-aa2d38fdfa8116071cbdef2f5f116d5c!}
{!LANG-1aedeb01f8177f84aca415c762b80a6b!}{!LANG-5105b310840675627fba3f01fc139c1a!}
{!LANG-1fd80888b95af9164dff8d912a492593!}{!LANG-59ac1beb05b581244d17295df7a6dac5!}
{!LANG-00556dbfff6d031e40a1a9911761b674!}
{!LANG-df4cdbbb249f88f4db52304db2306a7b!}{!LANG-c02cba4039b44aecc422d8ef7c8a0ff4!}
{!LANG-f722ad3acb1649d8cfbb9dd71d12c3b8!}

{!LANG-ef8995c2aa0352d85711017bd94e60a9!}

{!LANG-f9dc891a2340c4deff9bacc8bf34268a!}
{!LANG-c6c08439c77184143e9a7f1a6388ff8f!}

{!LANG-c05cd73c17b030ba5b66f79619302968!}{!LANG-fe5e586d50170a45e26f9e2bd44cc1bf!}
{!LANG-d35079ac24b6ad7cd9f26971eeaf07e1!}
{!LANG-f162698c19b17de5f8884c6f735e87e9!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-0ca12e363c4176879671082647f09277!}
{!LANG-3fd5979ae7970fb0e8cbe91b4600f6ab!}
{!LANG-5311f65107b3578abb1ea246fa5de17f!}{!LANG-63866df8058352af447aacdba8ae9c6d!}
{!LANG-8e7ada00591052679d575e5f18488ca7!}
{!LANG-a0710603bf2e6cafda54c19509af53c1!}{!LANG-35e733198abae1f8d31a3766ea370071!}
{!LANG-248f0d20ccfe4bd88fea24ac0e168c08!}
... NOS
{!LANG-74ae50a4f3eb02ed2193b003306663ec!}
{!LANG-d671f8db2cfad78de9ce10c91cb53fbf!}{!LANG-67cb00d2bc2f3bd2fddd7c2c5d378263!}
{!LANG-cf6eea74f76f79764e33881443eddb2d!}{!LANG-bb71b0cc01a63e4c9da35a75ebee08e6!}

{!LANG-4da5435bd24c9e14640e1dbeecf2df09!}

{!LANG-cd3daeb7b6c13936f05cfd10eb50ef8b!}{!LANG-29ca42c141b5f60cdf36c34966b5d46e!}
{!LANG-f8849f1ca3006f65e78a8b79d2f3dffb!}
{!LANG-eba3ae2b71486f060d5af08455adc605!}{!LANG-cf992b8203893de903bac3e43c96cc9b!}
{!LANG-adc63d6c792be7c5cf57ce3b4eb485d5!}
{!LANG-8aa2315ecff0c3b4154a14e118f70192!}{!LANG-92d892bfc2c39f4d0e59400fd995b152!}
{!LANG-9b030c932b26cd98665c7a21a5344ccb!}{!LANG-42423c09afb2544073693c297757602c!}
{!LANG-2bc9e18259df49bbbcf108a6862d1ee0!}{!LANG-0d65bb32174002dc24067865271f4d94!}
{!LANG-ca026d7a429326b62aee3e6d77aac204!}{!LANG-48a1f8abd8b4c5f5f4833690dff703f0!}
{!LANG-0b16e25abf8773c47a848200f2630db0!}{!LANG-7fd3d8e2dfeb3dcbdee0d58f9c013415!}
{!LANG-b77f7e728c1907d94976eeb41939b1d7!}{!LANG-f8784b75cc64684d9f0610ef172b9933!}
{!LANG-c30b81c3c4728462fb1b563b4d04d9de!}{!LANG-cca01098819d0a573d32a4d806e63a8b!}

{!LANG-0e1cdc5127ba12c1cefdbacff8452520!}{!LANG-2fbc1bed789522e24bd5fa3de2c8b713!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

• {!LANG-193f79d5329c7cc69e5b5e106e9a34aa!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-30035861695c3c9b9cbf6cd004de25cf!}{!LANG-95c0ac6b99820ca0ff6aa37c6787be7d!}

{!LANG-4278bf0a75d892992988ec9f20b74172!}{!LANG-34519194471fbe2ec2099a05f5ddebad!}

Ārstēšana

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!}{!LANG-2a2b149a943de5c05b729659fed79b3b!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}{!LANG-ae527608651bed075d10e3268e089d09!}

{!LANG-b578bd1d9fc17af73341f71392b67e77!}