Энгийн хоргүй бамбай (euthyroid goiter). Сарнисан хорт бамбай Сарнисан бахлуур 1 градус mcb 10

RCHD (Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны Эрүүл мэндийн хөгжлийн Бүгд Найрамдах Төв)
Хувилбар: Эмнэлзүйн протокол MH RK - 2017

Тиротоксикоз [гипертиреоз] (E05), тиротоксикоз, тодорхойгүй (E05.9), түр зуурын тиротоксикоз бүхий архаг тиреоидит (E06.2)

Дотоод шүүрэл

ерөнхий мэдээлэл

Товч тодорхойлолт

Батлав
Эмнэлгийн үйлчилгээний чанарын хамтарсан комисс
Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яам
2017 оны 8-р сарын 18-ны өдөр
26 дугаар протокол

Тиротоксикоз (гипертиреоз) нь цусан дахь бамбай булчирхайн даавар (TG) илүүдэл болон янз бүрийн эрхтэн, эд эсэд хортой нөлөө үзүүлснээс үүдэлтэй этоклиникийн хам шинж юм.

"Сарнисан бахлуур бүхий тиротоксикоз (сарнисан хорт бамбай, өвчин Булш,Basedova) "нь экстратироид эмгэг (дотоод шүүрлийн нүдний нүдний хатуурал, претибиаль микседема, акропати) -тай хавсарч тиротоксикозын хам шинж үүсэх бамбай булчирхайн гэмтэлээр клиник байдлаар илэрдэг rTTG-ийн эсрэгбие үүсгэсний үр дүнд үүсдэг аутоиммун өвчин юм. Системийн нэгэн зэрэг аутоиммун ховор тохиолддог бөгөөд оношлогоонд шаардагддаггүй (А зэрэг) Ихэнх тохиолдолд бамбай булчирхайн өвчний хувьд сарнисан бахлуур бүхий тиротоксикоз нь эмнэлзүйн хувьд хамгийн чухал байдаг.
Өвчтөний тиротоксикоз зангилаа / олон зангилаа бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны бие даасан байдлыг бий болгосноос болж бамбай булчирхай үүсдэг. Бие даасан байдлыг физиологийн гол өдөөгч - өнчин тархины TSH байхгүй тохиолдолд бамбай булчирхайн уутанцрын эсийн үйл ажиллагаа гэж тодорхойлж болно. Функциональ бие даасан байдалд бамбай булчирхайн эсүүд нь булчирхайн булчирхайн хяналтаас гарч, TG-ийг илүүдэл хэмжээгээр нэгтгэдэг. Хэрэв бие даасан формацаар TG үйлдвэрлэх нь физиологийн хэрэгцээнээс давсан бол өвчтөнд тиротоксикоз үүсдэг. Ийм үйл явдал нь зангилааны бахлуурын байгалийн гарал үүслийн үр дүнд эсвэл иодын нэмэлт нэмэлт иодыг хэрэглэсний дараа эсвэл иод агуулсан фармакологийн бодисын нэг хэсэг болж болно. Функциональ бие даасан байдлыг хөгжүүлэх нь олон жилийн турш үргэлжилж, гол төлөв ахимаг насны бүлэгт (45 наснаас хойш) үйл ажиллагааны бие даасан байдлын клиник илрэлүүдэд хүргэдэг (B түвшин).

ТАНИЛЦУУЛГА ХЭСЭГ

ICD-10 код (ууд):

ICD-10
Код	Нэр
E05	Тиротоксикоз [гипертиреоз]
E 05.0	Сарнисан бахлуур бүхий тиротоксикоз
E 05.1	Хортой нэг зангилааны бахлуур бүхий тиротоксикоз
E 05.2	Хорт олон бөөрний бахлуур бүхий тиротоксикоз
E 05.3	Бамбай булчирхайн эдийн ectopia бүхий тиротоксикоз
E 05.4	Хиймэл тиротоксикоз
E 05.5	Бамбай булчирхайн хямрал эсвэл кома
E 05.8	Тиротоксикозын бусад хэлбэрүүд
E 05.9	Тиротоксикоз, тодорхойгүй
E 06.2	Түр зуурын тиротоксикоз бүхий архаг бамбай булчирхайн үрэвсэл

Протокол боловсруулах / хянах огноо:2013 (2017 оны шинэчилсэн найруулга).

Протоколд ашигласан товчлолууд:

AIT	-	аутоиммун бамбай булчирхайн үрэвсэл
BG	-	грейвсийн өвчин
TG	-	бамбай булчирхайн даавар
TSH	-	бамбай булчирхайг өдөөдөг даавар
MUTZ	-	multinodular хорт бамбай
ТТ	-	тиротоксик аденома
T3	-	трийодтиронин
T4	-	тироксин
Бамбай булчирхай	-	бамбай булчирхай
Хүснэгт	-	нарийн өнцгийн бамбай булчирхайн сорох биопси
Ptg	-	паратгоргомон
HCG	-	chorionic gonadotropin
TPO руу	-	тиреопероксидазын эсрэгбиемүүд
TG руу	-	тироглобулинтай эсрэгбиемүүд
RTTG руу		tSH рецептортой эсрэгбиемүүд
Би 131	-	цацраг идэвхт иод
Зургийг эрчимжүүлэгч	-	дотоод шүүрлийн нүдний эмгэг

Протокол хэрэглэгчид:яаралтай тусламжийн эмч, ерөнхий эмч, терапевт, эндокринологич.

Нотолгооны түвшний хуваарь:

БА	Холбогдох популяцид нэгтгэх боломжтой өндөр чанарын мета-анализ, RCT-ийн системчилсэн тойм эсвэл хэт бага магадлалтай (++) том RCTs.
IN	Кохорт эсвэл тохиолдлын хяналтын судалгааны өндөр чанарын (++) системчилсэн тойм, эсвэл өндөр түвшний (++) кохорт эсвэл тохиолдлыг хянах судалгаа нь хэт бага хэвийх эрсдэлтэй эсвэл бага (+) хэвийх эрсдэлтэй, холбогдох популяцид нэгтгэж болно. ...
ДАХЬ	Кохорт эсвэл тохиолдлын хяналтын судалгаа эсвэл үр дүнг холбогдох популяцид нэгтгэх боломжтой хэвийх магадлал багатай (+) эрсдэлтэй санамсаргүй байдлаар хийгддэг хяналттай туршилт эсвэл хэт бага эсвэл бага хэвийх (++ эсвэл +) эрсдэлтэй RCT-ууд. холбогдох хүн амд шууд хүргэсэн.
Д.	Цуврал хэргүүдийн тодорхойлолт эсвэл хяналтгүй судалгаа, шинжээчийн дүгнэлт.
GPP	Шилдэг эмнэлзүйн дадлага: Зөвлөмж болгож буй сайн клиник дадал нь CP боловсруулах ажлын хэсгийн гишүүдийн эмнэлзүйн туршлага дээр суурилдаг

Ангилал

TOялзрах:
1) Бамбай булчирхайн дааврын үйлдвэрлэл нэмэгдсэний улмаас тиротоксикоз:
Грэйвсийн өвчин (HD);
· Хортой аденома (ТТ);
· Иодоос үүдэлтэй гипертиреоз;
· Аутоиммун бамбай булчирхайн гипертиреоид үе шат (AIT);
· TSH - гипертиреозын улмаас.
- TSH үүсгэдэг булчирхайн аденома;
- TSH-ийн зохисгүй шүүрлийн синдром (бамбай булчирхайн даавар дахь тиротрофийн эсэргүүцэл).
· Трофобластик гипертиреоз.

2) Бамбай булчирхайгаас гадна бамбай булчирхайн даавар үүсгэдэг тул гипертиреоз:
· Бамбай булчирхайн даавар үүсгэдэг бамбай булчирхайн хорт хавдрын метастазууд;
Chorinonepithelioma.

3) Тиротоксикоз, бамбай булчирхайн дааврын хэт их үйлдвэрлэлтэй холбоогүй:
· Эмийн тиротоксикоз (бамбай булчирхайн дааврын бэлдмэлийг хэтрүүлэн хэрэглэх);
· Тиротоксикоз, де Quervain-ийн цочмог бамбай булчирхайн үрэвсэл, төрсний дараах бамбай булчирхайн үрэвсэл.

Хүснэгт 2: Тулайны хэмжээг ангилах :

Хүснэгт 3. Тиротоксикозын ангилал ба эмгэг жам:

Тиротоксикоз хэлбэр	Тиротоксикозын эмгэг жам
Грэйвсийн өвчин	Бамбай булчирхайг өдөөх эсрэгбиемүүд
Тиротоксик бамбай булчирхайн аденома	Бамбай булчирхайн дааврын автономит шүүрэл
TSH ялгаруулдаг өнчин тархины аденома	TSH-ийн бие даасан шүүрэл
Иодоос үүдэлтэй тиротоксикоз	Илүүдэл иод
AIT (хаситотоксикоз)	Бамбай булчирхайг өдөөх эсрэгбиемүүд
	Бамбай булчирхайн дааврыг уутанцраас устгах, цус руу идэвхгүй нэвтрэх (каллоидорраги)
Тиротоксикозын эм	Бамбай булчирхайн эмийг хэтрүүлэн хэрэглэх
T4 ба T3 ялгаруулдаг өндгөвчний тератома	Хавдрын эсүүдээс бамбай булчирхайн дааврын автономит шүүрэл
HCG ялгаруулдаг хавдар	HCG-ийн TSH-тэй төстэй үйлдэл
TSH рецепторын мутаци
МакКюн-Олбрайт-Брейцевийн синдром	Тирроцитоор бамбай булчирхайн дааврын автономит шүүрэл
Бамбай булчирхайн дааврын эсэргүүцлийн хам шинж	"Санал хүсэлт" дутагдалтай тул TSH-ийг тирроцитод өдөөх нөлөө

Оношлогоо

ОНОШИЛГООНЫ АРГА, ХАНДЛАГА, ЖУРАМ

Оношилгооны шалгуур

Гомдол, анамнез:
Гомдол дээр:
• сандрах;
Хөлрөх;
Зүрхний цохилт;
· Ядаргаа нэмэгдэх;
· Хоолны дуршил нэмэгдэж, үүнээс үл хамааран турах;
Ерөнхий сул тал;
· Сэтгэл хөдлөлийн чадвар;
Амьсгал давчдах;
• нойргүйдэх, заримдаа нойргүйдэх;
· Орчны өндөр температурын хүлцэл муу;
Суулгалт;
• нүднээс таагүй байдал - нүдний алимны хэсэгт эвгүйрхэх, зовхи чичрэх;
· Сарын тэмдгийн хэвийн бус байдал.

IN анамнез:
· Бамбай булчирхайн өвчнөөр шаналж буй хамаатан садан байгаа эсэх;
· Амьсгалын замын цочмог өвчин байнга гарах;
· Орон нутгийн халдварт үйл явц (архаг тонзиллит).

Биеийн үзлэг:
· Бамбай булчирхайн хэмжээ нэмэгдэх;
Зүрхний гажиг (тахикарди, зүрхний чанга дуу, заримдаа орой дээрх систолын шуугиан, систолын хэмжээ нэмэгдэж, диастолын даралт буурах, тосгуурын фибрилляци);
· Төв ба симпатик мэдрэлийн тогтолцооны эмгэг (хуруу, хэл, бүх бие чичрэх, хөлрөх, цочромтгой болох, айдас, айдас, гиперрефлекси);
Бодисын солилцооны эмгэг (дулааныг үл тэвчих, турах, хоолны дуршил нэмэгдэх, цангах, хурдацтай өсөлт);
Ходоод гэдэсний замын эмгэг (өтгөн ялгадас, хэвлийгээр өвдөх, гүрвэлзэх хөдөлгөөн ихсэх);
Нүдний шинж тэмдгүүд (нүдний ан цавын өргөн нээлхий, экзофтальм, айсан эсвэл болгоомжтой харц, бүдэг хараа, давхар хараа, доошоо харахад дээд зовхины хоцрогдол, дээшээ харвал доод зовхи).

HD өвчтэй хүмүүсийн 40-50% нь хөгждөг Зургийг эрчимжүүлэгчтойрог замын зөөлөн эдийг гэмтээх замаар тодорхойлогддог: ретробулбар эд, окуломотор булчин; оптик мэдрэл ба нүдний туслах аппаратын оролцоотойгоор (зовхи, эвэрлэг бүрхүүл, коньюнктив, нулимс булчирхай). Өвчтөнүүд аяндаа ретробульбарын өвдөлт, нүдний хөдөлгөөний үед өвдөх, зовхины улайлт, зовхины хаван, хавагнах, коньюнктивийн гипереми, химиоз, проптоз, окуломотор булчингийн хөдөлгөөнийг хязгаарладаг. Зургийг эрчимжүүлэгчийн хамгийн хүнд хэцүү хүндрэлүүд нь: нүдний мэдрэлийн мэдрэлийн мэдрэлийн эмгэг, лейкорорея үүсэх кератопати, нүдний эвэрлэгийн цооролт, офтальмоплеги, диплопия, булчингийн тогтолцооноос (булчингийн сулрал, хатингаршил, миастения, үе үе саажилт)).

Лабораторийн судалгаа:
Хүснэгт 4. Тиротоксикозын лабораторийн үзүүлэлтүүд:

Туршилт *	Заалт
TSH	0.1mIU / л-ээс бага бууруулсан
Үнэгүй T4	Дэвшүүлсэн
Үнэгүй T3	Дэвшүүлсэн
AT-ээс TPO руу, AT-ээс TG хүртэл	Сайжруулсан
TSH рецептор руу	Сайжруулсан
ESR	Subacute de Quervain-ийн бамбай булчирхайн үрэвсэл нэмэгдсэн
Chorionic gonadotropin	Choriocarcinoma нэмэгдсэн

* Тиротоксикоз дахь TSH-ийн агууламж бага байх ёстой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Зарим өвчтөнд цусан дахь бамбай булчирхайн дааврын концентрацийг нэгэн зэрэг нэмэгдүүлэхгүйгээр TSH түвшин буурдаг (А түвшин). Энэ нөхцөл байдал нь бусад шалтгаанаас (эм уух, бамбай булчирхайн бус өвчний улмаас) үүсээгүй бол дэд тиреотоксикоз гэж үздэг. ST4-ийн өндөр утгын эсрэг TSH-ийн хэвийн буюу өндөр түвшин нь TSH үүсгэдэг булчирхайн аденома буюу бамбай булчирхайн гормоны сонгомол өнчин тархины эсэргүүцлийг илтгэнэ. RTTG-ийн эсрэгбие нь аутоиммун тиротоксикозтой өвчтөнүүдийн 99-100% -д илэрдэг (B түвшин). Өвчнийг эмчлэх эсвэл аяндаа ангижрах үед эсрэгбие нь буурах, алга болох (А түвшин) эсвэл үйл ажиллагааны идэвхийг өөрчилж, хориглох шинж чанарыг олж авдаг (D түвшин).
TG ба TPO-ийн эсрэгбие нь аутоиммун хортой бамбай (В түвшин) бүхий өвчтөнүүдийн 40-60% -д илэрдэг. Аутоиммун бус шинж чанартай бамбай булчирхайн үрэвслийн болон устгалын процесст эсрэгбиемүүд байж болох боловч бага утгатай (С түвшин).
DTG (B түвшин) оношлоход TPO ба TG-ийн эсрэгбиеийн түвшинг тогтмол тодорхойлохыг зөвлөдөггүй. PTO ба TG-ийн эсрэгбиеийг тодорхойлох нь зөвхөн аутоиммун ба аутоиммун тиреотоксикозын ялгавартай оношлогоонд зориулагдсан байдаг.

Хэрэгслийн судалгаа:
Хүснэгт 5. Тиротоксикозын багажийн судалгаа:

Судалгааны арга	Тэмдэглэл	УД
Хэт авиа	Бамбай булчирхайн эзэлхүүн ба цуурай бүтцийг тодорхойлдог. HD хэлбэрээр: бамбай булчирхайн хэмжээ сарнисан, бамбай булчирхайн цуурай жигд буурч, цуурай бүтэц нь нэгэн төрлийн, цусны хангамж сайжирсан. AIT-тэй: echogenicity-ийн нэгдмэл байдал. MUTZ дээр: бамбай булчирхайн боловсрол. Бамбай булчирхайн хорт хавдрын үед: зангилааны тэгш бус хэлбэр бүхий гипоехой формаци, капсулаас цааш зангилааны өсөлт, шохойжилт.	IN
Бамбай булчирхайн сцинтиграфи. Ашигласан изотопын технеций 99mTc, I 123, бага нь I 131	HD-тэй бол изотопын өсөлт ба жигд тархалтыг тэмдэглэсэн болно. Функциональ бие даасан байдлын хувьд изотоп нь идэвхтэй ажиллаж буй зангилаа хуримтлагддаг бол хүрээлэн буй орчны бамбай булчирхайн эд нь дарагдах байдалд ордог. Хор хөнөөлтэй бамбай булчирхайн үрэвсэл (дэд цочмог, төрсний дараахь) үед радиофарматын таталт буурдаг. TA ба MUTZ-ийн хувьд "халуун зангилаа" шинж чанар, хорт хавдартай бол "хүйтэн зангилаа"	БА
	Бамбай булчирхайн сцинтиграфи нь MUTZ-д, хэрэв TSH хэмжээ хэвийн хэмжээнээс доогуур байвал, эсвэл гадны бамбай булчирхайн эд эсвэл ретросерваль бамбайг сэдэвчилсэн оношлох зорилгоор хэрэглэнэ.	IN
	Иод дутагдалтай бүс нутагт TSH түвшин хэвийн хэмжээнээс доогуур байсан ч MUTZ-тай бамбай булчирхайн сцинтиграфи хийдэг.	ДАХЬ
Томографийн шинжилгээ	Эдгээр аргууд нь ретросвертерийн бамбайг оношлох, хүрээлэн буй орчны эдтэй холбоотой тул бамбайгийн байршлыг тодруулах, гуурсан хоолой, улаан хоолойн шилжилт, шахалтыг тодорхойлоход тусалдаг.	IN
Соронзон резонансын дүрслэл
Улаан хоолойн барийн ялгаралтай рентген шинжилгээ
Таб ба цитологийн шинжилгээ	Бамбай булчирхайн зангилааны дэргэд хийгддэг. Цоорсон биопси нь бүх тэмтрэгдэж буй зангилаануудад заадаг; хавдрын эрсдэл нь дан зангилаа ба олон зангилааны бахлуурын хувьд ижил байдаг. Бамбай булчирхайн неоплазмуудтай бол хавдрын эсүүд илэрдэг. AIT-тэй бол лимфоцитын нэвчилт.	IN

Хүснэгт 6. Тиротоксикозын оношлогооны нэмэлт аргууд:

Судалгааны төрөл	Тэмдэглэл	Томилогдох магадлал
ЭКГ	Хэмнэлийн зөрчлийг оношлох	100%
Холтер ЭКГ 24 цагийн хяналт	Зүрхний эмгэгийг оношлох	70%
Цээжний рентген / флюорографи	CHF хөгжүүлэхтэй хамт тодорхой үйл явцыг хасах	100%
Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ	CHF-ийн үед элэгний хортой гэмтэл	50%
Цуурай зүрх судасны зураг	Тахикарди байгаа тохиолдолд	90%
EGDS	Хавсарсан эмгэг байгаа тохиолдолд	50%
Денситометр	Ясны сийрэгжилтийн оношлогоо	50%

Хүснэгт 7 Мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх заавар:
· Мэдрэлийн эмч / эпилептологичтой зөвлөлдөх - эпилепситэй ялгавартай оношлогоо;
· Зүрх судасны эмчийн зөвлөгөө - "тиротоксик зүрх", CHF, хэм алдагдал үүсэх үед;
· Нүдний эмчтэй зөвлөлдөх - нүдний мэдрэлийн үйл ажиллагааг үнэлэх, экзофтальмын зэргийг үнэлэх, нүдний гадуур булчингийн ажилд гарсан эмгэгийг тодорхойлохын тулд дүрсийг эрчимжүүлэгчтэй хослуулах;
· Мэс засалчтай зөвлөлдөх - мэс заслын эмчилгээний асуудлыг шийдвэрлэх;
· Хорт хавдрын эмчийн зөвлөгөө - хорт хавдрын үед;
· Харшлын эсрэг эмчийн зөвлөгөө - тиреостатик эм хэрэглэх үед арьсны илрэл хэлбэрээр үүсэх гаж нөлөөг бий болгох;
· Гастроэнтерологичтой зөвлөлдөх - тиреостатик эм уух үед гаж нөлөө үүсэх, прибиал миекседемийн үед;
· Эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчээс зөвлөгөө авах - жирэмсний үед;
· Гематологич эмчээс зөвлөгөө авах - Агранулоцитозын хөгжил.

Оношилгооны алгоритм:

Ялгаварлан оношлох

Ялгаварлан оношлох

Хүснэгт 8 Тиротоксикозын ялгавартай оношлогоо:

Оношлогоо	Оношлогооны талд
Грэйвсийн өвчин	Сцинтиграмын сарнисан өөрчлөлт, TPO-тэй эсрэгбиеийн хэмжээ ихсэх, EOP ба претибиаль микседема илрэх.
Олон бөөрний хорт бамбай	Сцинтиграфын нэг төрлийн бус байдал
Бие даасан халуун цэгүүд	Сканнердах "халуун" гэмтэл
Subacute de Quervain-ийн бамбай булчирхайн үрэвсэл	Бамбай булчирхайг сканнердах үед харагдахгүй, ESR ба тироглобулины хэмжээ ихсэх, өвдөлтийн хам шинж
Ятрогенийн тиротоксикоз, Амиодароноор өдөөгдсөн тиротоксикоз	Түүхэнд олон тооны иод (амиодарон) агуулсан интерферон, литийн бэлдмэл эсвэл эм уух
TSH үүсгэдэг булчирхайн аденома	TSH-ийн түвшин нэмэгдэж, тиролибериныг өдөөхөд TSH-ийн хариу урвал байхгүй болно
Choriocarcinoma	Хүний chorionic gonadotropin түвшинг нэмэгдүүлэх
Бамбай булчирхайн хорт хавдрын метастазууд	Ихэнх тохиолдолд бамбай булчирхайн хагалгааны өмнөх тохиолдол байсан
Дэд клиник тиротоксикоз	Бамбай булчирхайн иодын шингээлт хэвийн байж болно
Тиротоксикозын дахилт	HD эмчилгээний дараа
Struma ovarii - бамбай булчирхайн эдийг агуулсан өндгөвчний тератома, бамбай булчирхайн үрэвсэл дагалддаг	бүх биеийг сканнердах үед аарцгийн бүсэд радиофармацевийн хэрэглээг нэмэгдүүлэх

Нэмж дурдахад дифференциал оношилгоог эмнэлзүйн хувьд тиротоксикозтой ижил төстэй нөхцөл байдал, тиротоксикозгүй TSH түвшинг дарах тохиолдлуудтай хийдэг.
· Сэтгэл түгших;
· Феохромоцитома;
· Эутиреодийн эмгэгийн синдром (бамбай булчирхайн бус соматик хүнд хэлбэрийн TSH түвшинг дарах) нь тиротоксикоз үүсэхэд хүргэдэггүй.

Гадаадад эмчлүүлэх

Солонгос, Израиль, Герман, АНУ-д эмчилгээ хийлгэх

Эмнэлгийн аялал жуулчлалын талаар зөвлөгөө аваарай

Эмчилгээ

Эмчилгээнд хэрэглэдэг бэлдмэл (идэвхтэй найрлага)

Эмчилгээнд хэрэглэдэг ATC-ийн дагуу эмийн бүлэг

Эмчилгээ (амбулатори)

Амбулаторийн түвшинг эмчлэх тактик: Грэйвсийн өвчнийг урьд нь оношлогдсон, өвчний декомпенсаци хийлгээгүй, радиоидын эмчилгээ, мэс заслын эмчилгээ шаарддаггүй, тиротоксик хямралгүй өвчтөнүүд амбулаторийн эмчилгээнд хамрагддаг. .

Эмийн бус эмчилгээ:
· Горим: нөхцөл байдал, хүндрэлээс хамаарна. Биеийн тамирын дасгал хөдөлгөөнийг хас тиротоксикозын үед булчингийн сулрал, ядаргаа нэмэгдэж, терморентуляци муудаж, зүрхний ачаалал нэмэгддэг.
· Хоолны дэглэм: euthyroidism үүсэхээс өмнө иодын тодосгогч бодис бүхий биед нэвтрэхийг хязгаарлах шаардлагатай байдаг, учир нь иод нь ихэнх тохиолдолд тиротоксикозын хөгжилд хувь нэмэр оруулдаг. Кофеин хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй кофеин нь тиротоксикозын шинж тэмдгийг нэмэгдүүлдэг.

Эмийн эмчилгээ:
Консерватив тиреостатик эмчилгээ:
Бамбай булчирхайд бамбай булчирхайн дааврын нийлэгжилтийг зогсоохын тулд хэрэглэх шаардлагатай тиамазол... Тиамазолыг өдөр бүр 20-40 мг тунгаар хэрэглэдэг. Хүнд хэлбэрийн клиник ба биохимийн гипертиреозын үед тунг 50-100% -иар нэмэгдүүлэх боломжтой.Туслах горим нь ихэвчлэн өдөрт 2-3 удаа байдаг тул эмийг өдөрт нэг удаа уухыг зөвшөөрдөг.
Тиреостатик эмчилгээний гаж нөлөө: харшлын урвал, элэгний эмгэг (1.3%), агранулоцитоз (0.2-0.4%) боломжтой. Халуурах, үе мөчний өвчин, хэлний шархлаа, фарингит эсвэл хүнд хэлбэрийн эмгэгийн үед тиреостатик эмийг нэн даруй зогсоож, өргөтгөсөн лейкограммыг тогтооно. Тиреостатик эмчилгээний консерватив эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа 12-18 сар байна.
* Тиротоксикозын эмчилгээний TSH нь удаан хугацаанд дарагдсан хэвээр байна (6 сар хүртэл). Тиймээс тиреостатик тунг тохируулах TSH түвшинг тодорхойлох аргыг ашигладаггүй. TSH-ийн түвшинг хянах эхний хяналтыг euthyroidism-ээс 3 сарын дараа хийдэг.

Тиростатик тунг үнэгүй T4-ийн түвшингээс хамаарч тохируулна. Үнэгүй T4-ийн эхний хяналтыг эмчилгээг эхэлснээс хойш 3-4 долоо хоногийн дараа тогтооно. Тиростатик тунг чөлөөт T4-ийн хэвийн түвшинд хүрсний дараа засвар үйлчилгээний тун (7.5-10 мг) болгон бууруулдаг. Дараа нь үнэгүй Т4-ийн хяналтыг 4-6 долоо хоногт нэг удаа "Блок" схемээр, 2-3 сар тутамд нэг удаа "Блоклох ба орлуулах (левотироксин 25-50 мкг)" схемээр гүйцэтгэнэ.

Тиростатик эмчилгээг цуцлахаас өмнө түвшинг тодорхойлохыг зөвлөж байна tSH рецептортой эсрэгбиемүүдЭнэ нь эмчилгээний үр дүнг урьдчилан таамаглахад тусалдаг тул AT-rTTG-ийн түвшин багатай өвчтөнүүд байнгын ангижрах магадлал өндөр байдаг.

Зүрхний цохилт нь минутанд 100-аас дээш, эсвэл зүрх судасны хавсарсан өвчтэй ихэнх өвчтөнийг томилно. β-хориглогч3-4 долоо хоногийн дотор (анаприлин 40-120 мг / хоног, атенолол 100 мг / хоног, бисопролол 2.5-10 мг / хоног).

EOP-тэй хавсарч, бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын шинж тэмдэг илэрвэл эмчид хандах хэрэгтэй кортикостероид эмчилгээ: prednisolone 10-15 мг эсвэл гидрокортизон 50-75 мг булчинд тарина.

Жирэмсэн үед тиротоксикозын эмчилгээ:
Хэрэв бүх өвчтөнүүдэд эхний гурван сард дарагдсан TSH түвшинг илрүүлсэн бол (0.1 мУ / л-ээс бага) бол T4 ба T3 түвшинг тодорхойлох шаардлагатай. HD болон жирэмсний тиротоксикозын ялгавартай оношлогоо нь тулай, rTTG, EOP-ийн эсрэгбиемийг илрүүлэхэд үндэслэнэ. TPO-ийн эсрэгбиемийг илрүүлэх нь үүнийг зөвшөөрөхгүй (B түвшин). Бамбай булчирхайн сцинтиграфи нь туйлын эсрэг заалттай байдаг. Жирэмсэн үед тиротоксикозыг эмчлэх аргыг сонгох нь зүйтэй бамбай булчирхайн эсрэг эм.

PTU ба тиамазол нь ихэсийн саадыг чөлөөтэй нэвтрэн орж, ургийн цусанд нэвчиж, бамбай булчирхай, бамбай булчирхайн хөгжил, оюун ухаан нь буурай хүүхэд төрөхөд хүргэдэг. Тиймээс тиреостатик эмийг жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдийн түвшингээс 1.5 дахин их, бамбай булчирхайн дааврыг хэвийн хэмжээнд байлгахад хангалттай бага тунгаар, жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн шинж чанараас доогуур тунгаар тогтоодог. Тиамазолын тун нь өдөрт 15 мг-аас хэтрэхгүй байх ёстой, пропилтиурацил * - 200 мг хоногт.

SvT4-ийн хяналтыг 2-4 долоо хоногийн дараа хийдэг. SvT4-ийн зорилтот түвшинд хүрсний дараа тиреостатик тунг засвар үйлчилгээний тун хүртэл бууруулдаг (тиамазол 5-7.5 мг, пропицил 50-75 мг хүртэл). SvT4 түвшинг сар бүр хянаж байх ёстой. Хоёрдугаар сарын сүүлч, гурав дахь гурван сард дархлаа дарангуйлал ихэссэн тул HD-ийн иммунологийн ангижралт явагдаж, ихэнх жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд тиреостатик цуцлагджээ.
Сонгох эм эхний гурван сард мэргэжлийн сургууль, хоёр, гурав дахь нь тиамазол (C түвшин). Энэ нь тиамазолыг тусгаарлагдсан тохиолдлуудад уух нь эхний гурван сард органогенезийн явцад үүсдэг төрөлхийн гажигтай холбоотой байж болох тул хэрэв PTU боломжгүй, тэсвэрлэх чадваргүй бол түүнийг ниамазолоор тодорхойлж болно. Тиамазол хэрэглэж байгаа өвчтөнүүдэд жирэмсний сэжиг байгаа тохиолдолд жирэмсний тестийг аль болох богино хугацаанд хийж, хэрэв тохиолдвол тэдгээрийг PTU-д шилжүүлж, хоёр дахь гурван сарын эхээр тиамазол руу эргэж орох шаардлагатай.
Хэрэв өвчтөн анх PTU авсан бол түүнийг хоёр дахь гурван сарын эхээр тиамазол руу шилжүүлэхийг зөвлөж байна.
Блок болон орлуулах схемийг ашиглах жирэмсний үед эсрэг заалттай байдаг (А түвшин). Блоклох, орлуулах схем нь илүү өндөр тунгаар тиреостатик хэрэглэдэг тул урагт гипотиреодизм, бамбай булчирхай үүсэх шалтгаан болдог.
Тиротоксикозын хүнд явцтай үед болон бамбай булчирхайн эсрэг эмийг өндөр тунгаар хэрэглэх шаардлагатай бол тиреостатик үл тэвчих (харшлын урвал эсвэл хүнд хэлбэрийн лейкопени) эсвэл жирэмсэн эмэгтэй тиреостатик эм уухаас татгалзах тохиолдолд мэс заслын эмчилгээ хийдэгҮүнийг хоёр дахь гурван сард (С түвшин) хийж болно.

Хүснэгт 9. Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн Грэйвсийн өвчний эмчилгээ:

Оношилгооны цаг	Нөхцөл байдлын онцлог шинж чанарууд	Зөвлөмж
Жирэмсэн үед оношлогдсон HD	Эхний гурван сард HD оношлогдсон	Propylthiouracil * ууж эхэлнэ.
	HD эхний гурван сарын дараа оношлогдсон	Тиамазол ууж эхэл. AT-ийн титрийг RTTG-ээр хэмжиж, хэрэв нэмэгдсэн бол 18-22 долоо хоног, 30-34 долоо хоногт давтана. Хэрэв бамбай булчирхайг арилгах шаардлагатай бол хамгийн тохиромжтой хугацаа нь хоёр дахь гурван сар юм.
Жирэмсний өмнө HD оношлогдсон	Тиамазол уудаг	Жирэмсний тест батлагдмагц пропилтиоурацил * руу шилжүүлэх эсвэл тиреостатик эмийг цуцлах. AT-ийн титрийг RTTG-ээр хэмжиж, хэрэв нэмэгдсэн бол 18-22 долоо хоног, 30-34 долоо хоногт давтана.
	Тиреостатик эмчилгээг зогсоосноос хойш ууж болно.	Эутиреодизмыг баталгаажуулахын тулд бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг тодорхойл. AT титрийг RTTG хүртэл хэмжиж болохгүй.
	Радиодиодын эмчилгээ хийлгэсэн эсвэл бамбай булчирхайн мэс засал хийлгэсэн	Эхний гурван сард AT-ийн титрийг RTTG-ээр хэмжээрэй, хэрэв нэмэгдсэн бол 18-22 долоо хоногт давтана

Бамбай булчирхайн мэс засал буюу бамбай булчирхайн маш нарийн мэс заслын дараа левотироксинаар орлуулах эмчилгээг биеийн жингийн 2.3 мкг / кг-аар тогтооно.

Хийх радиоидын эмчилгээжирэмсэн эсрэг заалттай... Хэрэв би 131-ийг жирэмсэн эмэгтэйд санамсаргүй байдлаар хуваарилж байсан бол цацрагийн эрсдэл, түүний дотор бамбай булчирхайн булчирхайг устгах эрсдэл, хэрэв 131-ийг би 12 долоо хоногийн турш жирэмслэлт хийсний дараа авсан бол түүнд мэдэгдэх ёстой. Жирэмслэлтийг зогсоох, зогсоох талаар зөвлөмж байхгүй бөгөөд эмэгтэй 131 I авсан.

Жирэмсний эрт үед TSH-ийн түвшин түр зуурын hCG-ийн нөлөөгөөр тиреостатик эмийг томилдоггүй.
Хэрэв эмэгтэйд төрсний дараах үед тиротоксикоз оношлогдвол HD болон төрсний дараах бамбай булчирхайн хооронд ялгах оношлогоо хийх шаардлагатай. Төрсний дараах тиреоидитын тиротоксик үе шатны хүнд хэлбэрийн шинж тэмдэгтэй эмэгтэйчүүдэд бета-хориглогч эм хэрэглэхийг зөвлөж байна.

Мансууруулах бодис агуулсан тиротоксикозын эмчилгээ.
Манифест эмчилгээний зориулалттай иодоос үүдэлтэй тиротоксикоз, β-хориглогчдыг моно эмчилгээ эсвэл тиамазолтой хамт хэрэглэдэг.
Эмчилгээний явцад тиротоксикоз үүсгэдэг өвчтөнүүдэд интерферон-α эсвэл интерлейкин-2, HD ба цитокинаас үүдэлтэй бамбай булчирхайн үрэвсэлийн хооронд ялгавартай оношлогоо хийх шаардлагатай байна.

Эмчилгээний дэвсгэр дээр амиодарон бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны үнэлгээг эмчилгээг эхлэхээс 1, 3 сарын өмнө, дараа нь 3-6 сарын завсарлагатайгаар хийхийг зөвлөж байна. Тиротоксикозын эсрэг физиологийн эсрэг амиодароныг зогсоох шийдвэрийг зүрх судасны эмчийн зөвлөлдсөний үндсэн дээр, өөр үр дүнтэй хэм алдагдалын эсрэг эмчилгээ байгаа эсэхээс хамаарч дангаар нь хийх хэрэгтэй. Тиамазолыг 1-р хэлбэрийн амиодароноор өдөөгдсөн тиротоксикозын эмчилгээнд, глюкокортикостероидыг 2-р хэлбэрийн амиодароноор үүсгэсэн тиротоксикозын эмчилгээнд хэрэглэнэ. Модио эмчилгээнд хариу өгөхгүй байгаа хүнд хэлбэрийн амиодаронтой тиротоксикозын үед, мөн өвчний төрлийг нарийн тодорхойлох боломжгүй нөхцөлд тиреостатик ба глюкокортикоидын хослолыг зааж өгнө. Тиамазол ба преднизолонтой түрэмгий хослуулах эмчилгээний үр нөлөө байхгүй тохиолдолд амиодаронтой тиротоксикоз бүхий өвчтөнд тиреэктомийн мэс заслыг хийх хэрэгтэй.

Дотоод шүүрлийн нүдний эмгэг бүхий өвчтөнд HD эмчилгээнд хандах хандлага:
HD ба EOP бүхий өвчтөнүүдэд тиростатик эмчилгээг блок, орлуулах схемийг (C түвшин) ашиглах нь зүйтэй. Зургийг эрчимжүүлэгчтэй хослуулан HD-ийн мэс заслын эмчилгээг мэс заслын дараах үеийн (B түвшин) зурагны урагшлахаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор нийт тиреэктомийн эзлэхүүн дээр хийхийг зөвлөж байна.

HD ба EOP бүхий бүх өвчтөнүүд мэс заслын дараах 1-ээс эхлэн мэс заслын дараах гипотиреодизмийг заавал эмчлэх шаардлагатай бөгөөд TSH түвшинг жилд дор хаяж нэг удаа тогтмол тогтоодог.

Цацрагийн дараах үе шатанд левотироксин (С зэрэг) -тэй орлуулах эмчилгээний суурь тогтвортой тогтвортой нөхцөлд хангаж байвал түүний эмгэгийн явцыг улам дордуулахгүй байх EOP өвчтэй хүмүүст радиодин эмчилгээг HD хэлбэрээр хийх боломжтой.

Мэс заслын эмчилгээ эсвэл RIGHT HD-ийг төлөвлөхдөө үүнийг анхаарч үзэх хэрэгтэй зураг эрчимжүүлэгчийн үйл ажиллагааны зэрэг... Зургийг эрчимжүүлэгч (CAS) идэвхгүй үе шаттай өвчтөнүүд<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение БАРУУН нь эсрэг заалттай байдаг... HD ба EOP өвчтэй өвчтөнүүд тамхи татахаа больж, жингээ хасахыг шаарддаг (В түвшин).

Шаардлагатай эмийн жагсаалт (100% хэрэглэх магадлалтай):
Хүснэгт 9 HD-ийг эмчлэхэд хэрэглэдэг эмүүд:

Эмийн бүлэг	Олон улсын өмчийн бус эмийн нэр	Хэрэглээний горим	Нотолгооны түвшин
Антитоид эм	Тиамазол H03BB02	5 ба 10 мг шахмалыг ууж, өдрийн тунг 10-40 мг (1-3 тун)	IN
	Пропилтиурацил * H03BA02	Амны хөндийн 50 мг шахмал, хоногийн тун 300-400 мг (3 хүлээн авахад)
β-хориглогч
Сонгомол бус (β1, β2)	Пропранолол C07AA05	10-40 мг-аар өдөрт 3-4 удаа ууна	IN
Зүрх судасны систем (β1)	Атенолол C07AB03	Өдөрт 1-2 удаа 25-100 мг ууж хэрэглэдэг шахмал эм	IN

Нэмэлт эмийн жагсаалт (хэрэглэх магадлал 100% -иас бага):
Хүснэгт 10. Бөөрний дээд булчирхайн дутагдалд хэрэглэдэг эмүүд:
* бүгд Найрамдах Казахстан Улсын нутаг дэвсгэрт бүртгүүлсний дараа өргөдөл гаргах

Мэс заслын оролцоо:биш.

Цаашдын удирдлага[4-6]:
· Тиростатик эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн хяналтыг тууралт, элэгний өвчин, агранулоцитоз зэрэг гаж нөлөөг эрт илрүүлэх зорилгоор хийдэг. Гипотиреодизмыг эрт илрүүлэх, орлуулах эмчилгээг томилохын тулд 4 долоо хоног тутамд T4 ба TSH-ийн түвшинг судлах шаардлагатай. Эутиреодизмд хүрснээс хойш нэг жилийн дотор бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны лабораторийн үнэлгээг 3-6 сард 1 удаа, дараа нь 6-12 сар тутамд хийдэг.
· Жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд BG-ийн тусламжтайгаар бамбай булчирхайн дааврын түвшинг лавлагаа мужаас бага зэрэг нэмэгдүүлж, TSH-ийг дарангуйлж хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Жирэмсэн үед бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг сар бүр үнэлэх, шаардлагатай бол тиреостатик тунг өөрчлөх шаардлагатай.

Цацраг идэвхт иодын эмчилгээ хийсний дарааБи 131 бамбай булчирхайн үйл ажиллагаа аажмаар буурдаг. TSH түвшинг хянах - 3-6 сар тутамд. Гипотиреодизм нь эмчилгээний дараа 2-3 сарын дараа ихэвчлэн үүсдэг бөгөөд энэ нь илэрсэн тохиолдолд нэн даруй левотироксиныг зааж өгөх шаардлагатай байдаг.

Бамбай булчирхайн мэс заслын дараа HD-ийн хувьд дараахь зүйлийг санал болгож байна.
· Бамбай булчирхайн эсрэг эм, ẞ-хориглогч эм уухаа зогсоох;
Левотироксиныг өвчтөний биеийн жинд (1.6-1.8 мкг / кг) харгалзах өдөр тутмын тунгаар ууж эхэлснээр левотироксин ууж эхэлснээс хойш 6-8 долоо хоногийн дараа TSH түвшинг тодорхойлж, шаардлагатай бол тунг тохируулна (левотироксин уух нь насан туршийн орлуулах эмчилгээ юм) , TSH-ийн түвшинг тодорхойлохдоо жилд дор хаяж 2-3 удаа хийх ёстой);
Мэс засал хийснээс хойшхи эхний өдрүүдэд кальци (илүүдэл үнэгүй кальци) болон PTH-ийн түвшинг тодорхойлж, шаардлагатай бол кальци, Д аминдэмийн бэлдмэлийг зааж өгөх шаардлагатай.
Гипопаратиреозын үед эмчилгээний гол арга бол гидроксилжуулсан Д аминдэмийн бэлдмэл (алфакальцидол, кальцитриол) бөгөөд тунг сонгохдоо ийлдэс дэх кальцийн түвшинг үндэслэн нарийвчлан дангаар нь 3 хоногт нэг удаа тогтоодог. Эмийн эхлэх тун нь чөлөөт кальцийн агууламжаас (0.8 ммоль / л-ээс бага: өдөрт 1-1.5 мкг; 0.8-1.0 ммоль / л: 0.5-1 мкг / хоног) хамаарна.

Д аминдэмийн хамгийн бага буюу дээд тун байдаггүй. Тунгийн хангалттай шалгуур - ионжуулсан кальцийн хэмжээ 10 хоногийн турш 1.2 ммоль / л-ээс ихгүй байна; зохих тунг сонгосны дараа кальцийн түвшинг 2-4 долоо хоногт нэг удаа тасралтгүй хянаж, шаардлагатай бол эмийн тунг тохируулж өгдөг.Мөн кальцийн бэлдмэлийг бие махбодид хангалттай кальцийн агууламжтай байлгахын тулд өдөрт 500-3000 мг тунгаар тогтоодог.

Ирээдүйд бамбай булчирхайн мэс засал хийлгэж, левотироксинаар орлуулах эмчилгээ хийлгэж байгаа өвчтөнүүдийг гипотиреодизм (гипопаратиреоз) өвчтэй хүмүүсийн адил ердийн хяналтанд байлгах хэрэгтэй.
Би 131 эмчилгээ эсвэл мэс заслын эмчилгээ хийсний дараа өвчтөнийг ажиглаж байх ёстой түүний бүх амьдрал гипотиреодизмын хөгжилтэй холбоотой.

Эмчилгээний үр дүнтэй байдлын үзүүлэлтүүд:
· Тиротоксикозын шинж тэмдгүүдийг бууруулах буюу арилгах, өвчтөнийг амбулаторийн эмчилгээнд шилжүүлэх боломжийг олгох;
· Тулайны хэмжээг багасгах;
· Эутиреодизмыг хадгалахад шаардагдах тиреостатик тунг багасгах;
· TSH рецепторт үзүүлэх эсрэгбиеийн агууламж алга болох эсвэл буурах.

Эмчилгээ (эмнэлэг)

СТАТИСТИКИЙН ДЭЛГҮҮРИЙН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТАТВАР: шинээр оношлогдсон тиротоксикоз бүхий өвчтөнд, радиоид эмчилгээ, мэс заслын эмчилгээнд хамрагдах, декомпенсаци, тиротоксик хямралтай өвчтөнд хэвтэн эмчлүүлэх шаардлагатай байдаг. .

Өвчтөний ажиглалтын хүснэгт, өвчтөний чиглэл

Эмийн бус эмчилгээ:амбулаторийн түвшинг харах.

Цацраг идэвхит иодын эмчилгээ:
Заалтцацраг идэвхт иодын эмчилгээнд:
· Мэс заслын дараах тиротоксикозын дахилт;
Тиреостатик эмчилгээ хийлгэх үед тиротоксикозын давтамжийн явц;
Тиреостатик эмчилгээнд үл тэвчих.

Тиамазол эмчилгээ хийснээс хойш 1-2 жилийн дараа өвчин намдаахгүй байгаа HD өвчтэй хүмүүст цацраг идэвхт иодыг эмчлэх эсвэл бамбай булчирхайн эмчилгээг хийх шаардлагатай.
Тиротоксикозын хүнд хэлбэрийн хүмүүст нийт T4 түвшин\u003e 20 мкг / дл (260 нмоль / л) эсвэл sT4 түвшин\u003e 5 нг / дл (60 пмоль / л) байх тохиолдолд тиамазол ба β-хориглогч бодисыг I 131 эмчилгээ хийлгэхээс өмнө тогтооно. эдгээр үзүүлэлтүүд. Тиростатик эмийг I 131-ийг томилохоос 10 хоногийн өмнө зогсоодог (хүнд хэлбэрийн тиротоксикозын үед эмчилгээг 3-5 хоногийн дотор зогсоох боломжтой байдаг). Тиротоксик хямралаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хүнд хэлбэрийн тиротоксикоз болон / эсвэл том хэмжээний бахлуур бүхий өвчтөнүүдэд цацраг идэвхт иодын эмчилгээ хийхээс өмнө тиреостатик эмийг цуцалдаггүй.

Эмийн эмчилгээ:амбулаторийн түвшинг харах.

Тиротоксик хямрал (TC)- тохиолдлын 8% -25% -д олон системийн гэмтэл, нас баралтаар тодорхойлогддог ховор өвчин. ТС-ийн оношлогооны шалгуурууд - оношлогооны нэгдсэн шалгуур (BWPS масштаб).

ТС бүхий бүх өвчтөнүүд эрчимт эмчилгээний тасагт ажиглалт хийх шаардлагатай байдаг тул бүх чухал үйл ажиллагааны хяналтыг хийх шаардлагатай. Гормоны цусны шинжилгээний хариуг хүлээлгүйгээр эмчилгээг даруй эхлүүлэх хэрэгтэй.

Хүснэгт 11. Тиротоксик хямралыг эмчлэх:

LS

Тун

Өвчин эмгэг, эрүүл мэндтэй холбоотой олон улсын статистикийн ангилал нь өвчний эмчилгээний арга, зарчимд нэгдсэн хандлага өгөх зорилгоор ДЭМБ-ын удирдлаган дор боловсруулсан баримт бичиг юм.

Үүнийг 10 жил тутамд шинэчлэн боловсруулж, нэмэлт, өөрчлөлт оруулдаг. Өнөөдөр ICD-10 байдаг - тодорхой нэг өвчнийг эмчлэх олон улсын протоколыг тодорхойлох боломжийг олгодог ангилагч.

Дотоод шүүрлийн өвчний ангиллын зарчим

IV анги. E00 - E90. Дотоод шүүрлийн системийн өвчин, хоол тэжээлийн эмгэг, бодисын солилцооны эмгэг зэрэг нь бамбай булчирхайн өвчин, эмгэгийн эмгэгийг агуулдаг. ICD-10 кодын нозологи нь E00-ээс E07.9 хүртэл байдаг.

• Төрөлхийн йодын дутагдлын хам шинж (E00 - E00.9)
• Иодын дутагдал, үүнтэй төстэй нөхцөл байдалтай холбоотой бамбай булчирхайн өвчин (E01 - E01.8).
• Иодын дутагдал (E02) -аас үүдэлтэй гипотиреодизм.
• Гипотиреодизмын бусад хэлбэрүүд (E03 - E03.9).
• Хоргүй тулай өвчний бусад хэлбэрүүд (E04 - E04.9).
• Тиротоксикоз (гипертиреоз) (E05 - E05.9).
• Бамбай булчирхайн үрэвсэл (E06 - E06.9).
• Бамбай булчирхайн бусад өвчин (E07 - E07.9).

Эдгээр бүх нозологийн нэгжүүд нь нэг өвчин биш, харин олон шинж тэмдгүүд илэрдэг бөгөөд энэ нь үүсэх шалтгаан, оношлогооны аргуудын аль аль нь байдаг. Тиймээс эмчилгээний протоколыг бүх хүчин зүйлийг нэгтгэн тодорхойлж, өвчний хүндийн зэргийг харгалзан үздэг.

Өвчин, түүний шалтгаан, сонгодог шинж тэмдгүүд

Нэгдүгээрт, бамбай булчирхай нь тусгай бүтэцтэй байдаг гэдгийг санацгаая. Энэ нь тодорхой шингэнээр дүүрсэн микроскоп бөмбөлөг болох уутанцрын эсүүдээс бүрддэг. Эмгэг судлалын процессын улмаас эдгээр бөмбөлгүүд хэмжээ нь нэмэгдэж эхэлдэг. Энэ нь өсөлтийн шинж чанар, энэ нь булчирхайгаас гормон үүсэхэд нөлөөлдөг эсэх, мөн хөгжиж буй өвчин хамаарна.

Бамбай булчирхайн өвчин олон янз байдаг хэдий ч ихэнхдээ тэдгээрийн үүсэх шалтгаан нь ижил төстэй байдаг. Мөн зарим тохиолдолд үүнийг яг таг тогтоох боломжгүй байдаг, яагаад гэвэл энэ булчирхайн үйл ажиллагааны механизм бүрэн ойлгогдоогүй байгаа юм.

• Удамшлыг дотоод шүүрлийн булчирхайн эмгэгийг хөгжүүлэх үндсэн хүчин зүйл гэж нэрлэдэг.
• Байгаль орчинд үзүүлэх нөлөө - хүрээлэн буй орчны таагүй байдал, радиологийн үндэс, ус, хүнсний бүтээгдэхүүний иодын дутагдал, хүнсний химийн бодис, нэмэлт, хувиргасан амьд организмын хэрэглээ.
• Дархлалын тогтолцооны өвчин, бодисын солилцооны эмгэг.
• Стресс, сэтгэл мэдрэлийн тогтворгүй байдал, архаг ядаргааны хамшинж.
• Бие дэх дааврын өөрчлөлттэй холбоотой наснаас хамааралтай өөрчлөлтүүд.

Ихэнх тохиолдолд бамбай булчирхайн өвчний шинж тэмдэг ерөнхий хандлагатай байдаг.

• хүзүүнд таагүй мэдрэмж, чангарах, залгихад хэцүү байх;
• хоолны дэглэмийг өөрчлөхгүйгээр жингээ хасах;
• хөлс булчирхайн үйл ажиллагааг тасалдуулах - хэт их хөлрөх, хуурайших зэрэг шинж тэмдгүүд ажиглагдаж болно;
• гэнэтийн сэтгэлийн хөдлөл, сэтгэлийн хямрал, хэт мэдрэлийн мэдрэмж;
• сэтгэх чадвар буурч, ой тогтоолт муудах;
• хоол боловсруулах замын талаархи гомдол (өтгөн хатах, суулгах);
• зүрх судасны тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдол - тахикарди, хэм алдагдал.

Эдгээр бүх шинж тэмдгүүд нь танд эмчид хандах шаардлагатай гэж зөвлөж байна - дор хаяж орон нутгийн эмчилгээний эмч. Тэрбээр анхан шатны судалгаа хийсний дараа шаардлагатай бол эндокринологичд хандах болно.

Бамбай булчирхайн зарим өвчин нь янз бүрийн объектив болон субьектив шалтгаанаас болж бусадтай харьцуулахад бага тохиолддог. Статистикийн хувьд хамгийн түгээмэл тохиолддог зүйлийг авч үзье.

Бамбай булчирхайн эмгэг төрлүүд

Бамбай булчирхайн уйланхай

Жижиг хоргүй хавдар. Цистийг 15 мм-ээс их хэмжээтэй формац гэж нэрлэж болно гэж ерөнхийдөө хүлээн зөвшөөрдөг. диаметртэй. Энэ хязгаараас доогуур зүйл бол уутанцрын тэлэлт юм.

Энэ бол олон эндокринологичдыг уйланхай гэж ангилдаг насанд хүрсэн, сайн хавдар юм. Гэхдээ ялгаа нь цист формацийн хөндий нь келоидоор дүүрсэн бөгөөд аденома нь бамбай булчирхайн хучуур эдийн эсүүд юм.

Аутоиммун бамбай булчирхайн үрэвсэл (AIT)

Дархлалын тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдлоос үүдэлтэй эд эсийн үрэвсэлээр тодорхойлогддог бамбай булчирхайн өвчин. Ийм эвдрэлийн үр дүнд бие нь бамбай булчирхайн эсүүдээ "довтолж" эхэлдэг эсрэгбие үүсгэдэг бөгөөд тэдгээрийг лейкоцитээр дүүргэж, үрэвслийн процесс үүсгэдэг. Цаг хугацаа өнгөрөхөд өөрсдийн эсүүд устаж, шаардлагатай хэмжээний гормон үйлдвэрлэхээ больж, гипотиреодизм гэх патологийн эмгэг үүсдэг.

Euteriosis

Энэ бол бамбай булчирхайн хэвийн байдал бөгөөд гормоны үйлдвэрлэх үйл ажиллагаа алдагддаг (TSH, T3 ба T4) боловч эрхтэний морфологийн байдалд аль хэдийн өөрчлөлт орсон байдаг. Ихэнх тохиолдолд энэ байдал нь шинж тэмдэггүй байж болох бөгөөд насан туршдаа үргэлжлэх тул тухайн хүн энэ өвчнийг сэжиглэхгүй. Энэ эмгэг нь тодорхой эмчилгээ шаарддаггүй бөгөөд ихэнхдээ тохиолдлоор илэрдэг.

Зангилааны бахлуур

ICD 10 - E04.1-ийн дагуу зангилааны бахлуурын код (ганц зангилаа бүхий) нь бамбай булчирхайн зузаан дахь неоплазм бөгөөд энэ нь хөндий эсвэл хучуур эд байж болно. Нэг зангилаа нь ховор үүсдэг бөгөөд энэ нь олон зангилаа хэлбэрээр неоплазмын үйл явцын эхлэлийг илэрхийлдэг.

Олон булчирхай

Multinodular goiter ICD 10 - E04.2 нь бамбай булчирхайн жигд бус өсөлт бөгөөд хэд хэдэн зангилаа үүсэх бөгөөд энэ нь цист болон хучуур эд байж болно. Дүрмээр бол энэ төрлийн бахлуур нь дотоод шүүрлийн эрхтний үйл ажиллагаа нэмэгддэг.

Диффузерийн булчирхай

Энэ нь эрхтний шүүрлийн үйл ажиллагааны бууралтад нөлөөлдөг бамбай булчирхайн жигд тэлэлтээр тодорхойлогддог.

Диффузын хортой булчирхай нь бамбай булчирхайг томруулж томруулах, бамбай булчирхайн дааврыг хэт их хэмжээгээр үйлдвэрлэхэд чиглэгддэг эмгэг өөрчлөлтөөр тодорхойлогддог аутоиммун өвчин юм.

Энэ нь бамбай булчирхайн хэмжээ ихсэх бөгөөд бамбай булчирхайн дааврын хэвийн хэмжээ үйлдвэрлэхэд нөлөөлдөггүй бөгөөд үрэвсэл эсвэл неопластик формацын үр дагавар биш юм.

Бие дэхь иодын дутагдлаас үүссэн бамбай булчирхайн өвчин. Эутироид (дааврын үйл ажиллагаанд нөлөөлөхгүйгээр эрхтэний хэмжээ нэмэгдэх), гипотиреод (дааврын ялгаралт буурах), гипертирео (гормоны үйлдвэрлэл нэмэгдэх) эндемик бахлайг ялгаж салгана.

Өвчтэй, эрүүл хүний \u200b\u200bаль алинд нь ажиглагдах эрхтний хэмжээ ихсэх. Хорт хавдар нь хорт хавдар гэж тооцогддоггүй. Бэлгийн эрхтэнд өөрчлөлт орох эсвэл формацын хэмжээ нэмэгдэх хүртэл тодорхой эмчилгээ хийх шаардлагагүй.

Бамбай булчирхайн гипоплази гэх мэт ховор тохиолддог өвчнийг тусад нь дурдах хэрэгтэй. Энэ бол эрхтэний дутуу хөгжилөөр тодорхойлогддог төрөлхийн өвчин юм. Хэрэв энэ өвчин амьдралын явцад тохиолдвол бамбай булчирхайн хатингаршил гэж нэрлэдэг.

Бамбай булчирхайн хорт хавдар

Шинж тэмдгүүд нь бусад бүх бамбай булчирхайн өвчлөлтэй төстэй байдаг тул зөвхөн оношлогооны тодорхой аргуудаар илэрдэг нийтлэг эмгэгийн нэг юм.

Оношлогооны аргууд

Бараг бүх патологийн эмгэгүүд зөвхөн маш том хэмжээтэй, цаг алдалгүй эмчилгээ хийснээр хорт хавдар үүсгэдэг (бамбай булчирхайн хорт хавдар).

Оношилгооны хувьд дараахь аргуудыг ашигладаг.

• эрүүл мэндийн үзлэг, palpation;
• бамбай булчирхайн эдэд үзүүлэх эсрэгбиеийн титрийн шинжилгээ
• бамбай булчирхайн хэт авиан шинжилгээ;
• гормоны шинжилгээ;
• шаардлагатай бол нарийн зүү бүхий биопси.

Зарим тохиолдолд гэмтлийн хэмжээ маш бага бол эмчилгээг огт хийх шаардлагагүй байдаг. Мэргэжилтэн нь өвчтөний нөхцөл байдлыг зүгээр л ажигладаг. Заримдаа неоплазмууд аяндаа уусч, заримдаа хурдацтай нэмэгдэж эхэлдэг.

Хамгийн үр дүнтэй эмчилгээ

Эмчилгээ нь консерватив, өөрөөр хэлбэл эм байж болно. Лабораторийн шинжилгээний дагуу эмийг нарийн зааж өгдөг. Эмгэг судлалын үйл явц нь нарийн мэргэжлийн эмчийн хяналт, залруулга шаарддаг тул өөрийгөө эмчлэх нь хүлээн зөвшөөрөгдөхгүй.

Тодорхой заалт байгаа тохиолдолд эмгэг процессд хамрагдах эрхтэний хэсэг эсвэл бүхэл эрхтнийг авахад мэс заслын арга хэмжээ авдаг.

Аутоиммун бамбай булчирхайн өвчний эмчилгээ нь хэд хэдэн ялгаатай байдаг.

• эм - илүүдэл дааврыг устгахад чиглэсэн;
• цацраг идэвхт иодын эмчилгээ эсвэл мэс засал - булчирхайг устгахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь гипотиреодизм үүсгэдэг;
• компьютерийн рефлексологи нь булчирхайн үйл ажиллагааг сэргээхэд зориулагдсан болно.

Бамбай булчирхайн өвчин, ялангуяа орчин үеийн ертөнцөд нэлээд түгээмэл тохиолддог. Хэрэв та цаг тухайд нь мэргэжлийн эмчид хандаж, шаардлагатай эмчилгээний арга хэмжээг авбал амьдралын чанарыг эрс сайжруулж, зарим тохиолдолд өвчнөөс бүрэн ангижрах боломжтой.

ICD 10-ийн шинэчилсэн найрлага дахь зангилааны булчирхайн тухай ойлголт

Энэхүү нозологийн нэгж нь дотоод шүүрлийн систем, хоол тэжээл, бодисын солилцооны эмгэг (E00-E90), бамбай булчирхайн өвчний блок (E00-E07) ангилалд багтдаг.

Зангилааны бахлуурын тухай ярихад энэхүү ойлголт нь бичил биетний дагуу бамбай булчирхайн өвчний 10 хэлбэрийг ерөнхийд нь нэгтгэдэг бөгөөд энэ нь үүсэх, морфологийн шинж чанараараа ялгаатай байдаг. Өөрөөр хэлбэл эдгээр нь булчирхайд байрласан, өөрийн капсултай зангилаа буюу неоплазм юм. Уг процесс нь тооноос хамаарч дан эсвэл олон зангилаа байж болно. Үүний зэрэгцээ, энэ өвчин нь palpation-ээр тодорхойлогддог харагдахуйц гоо сайхны согогийг үүсгэж болно, эсвэл ерөнхийдөө зөвхөн хэт авиан оношлогооны тусламжтайгаар батлагдаж болно. Тиймээс, бахлуурын дараахь морфологийн төрлийг ялгаж үздэг.

• Nodal
• Сарнисан
• Сарнисан зангилаа

Ангилал

Гэсэн хэдий ч ICB 10-ийн хувилбар нь морфологи төдийгүй үүсэх шалтгааныг ангилах үндэс суурийг тавьсан бөгөөд дараахь зүйлийг онцлон тэмдэглэв.

• Иод дутагдсанаас үүдэлтэй эндемик
• Хоргүй тулай
• Тиретоксикоз

Иодын дутагдалтай эндемик бамбай

Микробиологийн 10-аас үзэхэд энэ мэдрэлийн нэгж нь E01 кодод багтдаг. Энэ эмгэг нь гипертиреозоор тодорхойлогддог. Энэ нь бамбай булчирхайн дааврын хорт нөлөөний эмнэлзүйн илрэлгүйгээр бамбай булчирхайн үйл ажиллагаа юм. Тиротоксикозын хам шинжийн талаар бамбай булчирхайн дааврын хордлогын шинж тэмдэг илэрвэл ярьж болно.

Этиологи

Нэрнээс нь харахад энэ өвчний шалтгаан нь бие махбод дахь иодын дутагдал бөгөөд энэ элемент нь бие махбодийн аль шатанд дутагдалтай байгаагаас л ялгаатай юм. Хэрэв дутагдал нь гэдэс дотор иодыг шингээх, бамбай булчирхайн төрөлхийн эмгэг зэрэг дааврын үйлдвэрлэл тасалдсантай холбоотой бол энэ нь харьцангуй дутагдлын хувилбар юм. Үнэмлэхүй хомсдол нь ус, хөрс, хоол хүнс маш бага иод агуулсан эндемик бүс нутагт тохиолддог.

Эмгэг жам

Иодын дутагдалтай үед T3, T4 дааврын нийлэгжилт буурч, өнчин тархины булчирхайд үзүүлэх хариу урвалын дагуу бамбай булчирхайг өдөөдөг дааврын нийлэгжилт нэмэгдэж бамбай булчирхайн эдэд гиперпластик урвал явагддаг. Ирээдүйд үйл явц нь тусгаарлагдсан, өөрөөр хэлбэл зангилааны бамбай эсвэл сарнисан хэлбэрээр үүсч болно. Гэсэн хэдий ч холимог төрлийг хасахгүй.

Спорадик хэлбэрүүд

E04 кодын дагуу ICB 10-д хорт хавдар үүсгэдэггүй тулай хэлбэрийг авч үздэг. Энэ нэр томъёог эндемик ба спорадик ойлголт болгон хуваах уламжлалт байдлын талаар эрдэмтэд одоо хүртэл ярьдаг.Учир нь түүний эмгэг жам, шалтгааныг бүрэн ойлгоогүй байна. ICD 10 хувилбар дээр хоргүй хэлбэрийг нэг зангилаа, олон зангилаа, сарнисан гэж хуваадаг.

Этиологи

Спортын хэлбэрийг хөгжүүлэхэд генетик хүчин зүйлс чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Эндемик бүс нутгийн бүх оршин суугчид гипертиреоз өвчнөөр өвчилдөггүй, харин X хромосомын гажигтай холбоотой төрөлхийн генетикийн өвчтэй гэр бүлүүд илүү өртөмтгий болох нь тогтоогджээ.Үүний үр дүнд бие нь иодын дутагдалд мэдрэмтгий байдлын босго, тиротропик өдөөлтийг өөрчилж болзошгүй юм. Сонгодог шалтгаан нь тироксиныг нийлэгжүүлэхэд шаардлагатай амин хүчил тирозин дутагдалтай байдаг. Перхлорат, литийн давс, тио мочевин агуулсан эм уух.

Тиротоксикозын синдромыг микробиологийн 10-т E05 кодын дагуу тусад нь зааж өгсөн болно. Энэхүү клиник синдром нь илүүдэл TSH-ийн сөрөг нөлөөнөөс үүдэлтэй байдаг. Тиротоксикоз нь бамбай булчирхайн өвчний үр дагавар юм, тухайлбал:

• сарнисан хорт бамбай
• аутоиммун бамбай булчирхайн үрэвсэл
• иодын бэлдмэл эсвэл бамбай булчирхайн дааврыг биед хэт их уух
• хорт аденома
• өнчин тархины аденома
• бамбай булчирхайн дааврын мэдрэмж нэмэгдсэн

Бамбай булчирхайн сарнисан бахлуур: өвчний шинж тэмдэг ба илрэл

Энэ нийтлэлд сарнисан хорт бахлуурын шинж тэмдгүүд, түүний олон янзын илрэлүүд, энэхүү хүнд хэлбэрийн эмгэгийн хэлбэрүүдийн талаар өгүүлсэн болно. Түүнчлэн өвчний хөгжлийн түвшинг харааны гэрэл зураг, видео материалаар жагсаан тодорхойлдог.

Дотоод шүүрлийн хүнд хэлбэрийн архаг өвчин - шинж тэмдгүүд нь хүний \u200b\u200bбиеийн бараг бүх системээс гардаг бамбай булчирхайн сарнисан булчирхай нь аутоиммун шинж чанартай байдаг. Түүний хөгжил нь бамбай булчирхайг өдөөдөг TSH рецепторуудын эсрэг чиглэсэн эсрэгбие үйлдвэрлэхэд илэрдэг дархлааны системийн гажигтай холбоотой юм.

Үүний үр дагавар нь:

1. Бамбай булчирхайн эдийн жигд тархалт.
2. Булчирхайн гиперфункц.
3. Бамбай булчирхайгаас үүссэн гормоны концентраци нэмэгдэх - тироксин (T4) ба триодотирононин (T3).

Бамбай булчирхайн гипертрофи нь өөрийн гэсэн нэртэй байдаг.

Өвчин үүсгэгч шалтгаан ба эмгэг жам

Энэ эмгэг нь 20-50 насны эмэгтэйчүүдэд ихэвчлэн нөлөөлдөг. Хүүхэд болон ахмад настнуудад сарнисан булчирхай маш ховор тохиолддог. Өвчний шалтгаан, аутоиммун үйл явцыг идэвхжүүлдэг механизмын тухайд эндокринологийн хувьд одоо болтол шийдэгдээгүй байгаа юм.

Одоогийн байдлаар бид зөвхөн дотоод болон гадаад хүчин зүйлийн цогц хүчин зүйлийн нөлөөн дор хэрэгжиж буй удамшлын урьдач нөхцөл байдлын тухай ярих болно.

1. Сэтгэцийн гэмтэл.
2. Халдвартай, хортой шинж чанартай өвчин.
3. Тархины бүтцийн органик гэмтэл (гэмтэл, энцефалит).
4. Аутоиммун эмгэг.
5. Тамхи татах (бамбай булчирхай ба тамхи татах: Хорт хавдар).
6. Дотоод шүүрлийн эмгэг гэх мэт.

Цаашлаад бамбай булчирхайн дааврууд нь нормоос илүүдэл хэмжээгээр үйлдвэрлэгддэг тул бодисын солилцооны урвалыг хурдасгадаг бөгөөд энэ нь эрчим хүчний нөөц, бие махбодын эд эс, хүний \u200b\u200bбиеийн бүхэлдээ хурдан шавхагдахад хүргэдэг. Юуны өмнө төв мэдрэлийн болон зүрх судасны тогтолцооны бүтцийн элементүүд зовдог. Эмгэг судлалын хөгжлийн бүх үе шатны нарийвчилсан тодорхойлолтыг энэ нийтлэл дэх видеонд тайлбарласан болно.

Ангилал

Халдвар тархсан булчирхай зэрэг өвчний үед шинж тэмдгүүд нь түүний хэлбэр, илрэх зэргээс ихээхэн хамаардаг. Эмгэг судлал нь хэд хэдэн ангилалтай байдаг.

Бамбай булчирхайн өсөлтөөс хамааран өвчний дараахь түвшинг ялгана.

1. Тэг - бахлуур байхгүй.
2. Эхнийх нь бахлуурыг тэмтрэлтээр тодорхойлдог боловч нүдэнд харагдахгүй. Дэлбэнүүдийн хэмжээ нь эхний хурууны дистал залгиурын уртаас хэтрэхгүй.
3. Хоёрдугаарт - Зогсогчийг palpation болон нүдээр нь тодорхойлно.

Ходоодны хэлбэрээс хамаарч дараахь зүйл тохиолддог.

1. Сарнисан.
2. Узлов.
3. Диффузит зангилаа (холимог).

Үйл явцын хүнд явцаар:

1. Хялбар зэрэг.
2. Дундаж.
3. Хүнд.

Бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны байдлаас хамааран булчирхай нь дараахь зүйл байж болно.

1. Euthyroid.
2. Гипотероид.

Нутагшуулалтаар нь дараахь байдлаар хийж болно.

1. Хэвийн.
2. Хэсэгчилсэн ретростернал.
3. Кольцев.
4. Үр хөврөлийн үе мөчөөс тасарсан.

Өвчний шинж тэмдэг нь ангилалд дурдсан бүх шинж чанараас хамаарна.

Эмгэг судлалын үйл явцын хүнд байдлаас хамааран өвчний илрэл

Тархмал-хорт бамбай, үйл явцын хүнд байдлаас шалтгаалан шинж тэмдгүүд нь маш олон янз байдаг нь дараахь шинж тэмдгүүдтэй байдаг.

1. Хөнгөн хэлбэрээр мэдрэлийн эмгэгийн гомдол давамгайлдаг. Тахикарди ажиглагдаж байгаа боловч зүрхний цохилт 100 цохилт / мин-ээс хэтрэхгүй, хэмнэл алдагддаггүй. Бусад дотоод шүүрлийн булчирхайг эмгэг процессд оруулаагүй болно.
2. Сарнисан бамбай булчирхайн хүндийн зэрэг нь шинж тэмдгүүд нь арай өөр байдаг - тахикарди жингийн алдагдал 110 цохилт / мин-аас дээш гарч сарын дотор 10 кг хүрдэг.
3. Хүнд хэлбэр нь кахекси хүртэл аажмаар турах шинж чанартай байдаг. Үүнээс гадна зүрх, элэг, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдлын анхны шинж тэмдэг илэрдэг.

Өвчний хүнд хэлбэрийн хэлбэр нь дүрэм журмаар удаан хугацааны туршид тархсан хортой булчирхайг эмчлэхгүй байх, зохих мэдлэггүй хүмүүс энэ өвчнийг өөрийн гараар даван туулах үед ажиглагддаг.

Эутироид төлөв байдлын илрэлийн шинж чанарууд

Бамбай булчирхай нь euthyroid goatr-д хэвийн ажилладаг боловч клиник зураг нь бүхэлдээ булчирхайн томруулах зэргээс хамаардаг. Энэ эрхтэний хэвийн ажиллах чадварыг хадгалах түвшний тэг градус нь огт илэрхийлэгддэггүй. Бамбай булчирхайн хэмжээ ихсэх тусам биеийн бусад тогтолцоонд үзүүлэх нөлөө гарч аажмаар нэмэгддэг.

Жишээлбэл, сарнисан 1-р түвшний euthyroid goiter, шинж тэмдгүүд нь тийм ч тод биш хэвээр байна.

1. Ерөнхий сул тал.
2. Ядаргаа нэмэгдсэн.
3. Толгой өвдөх.
4. Тааламжгүй мэдрэмж нь цээжний ард, зүрхний төсөөлөлд илэрдэг.

1. Амьсгалахад хэцүү.
2. Хүзүүний агшилт.
3. Залгихад хүндрэлтэй байдаг.
4. Мөгөөрсөн хоолойн шахалт нь астма халдлага, хуурай ханиалгахад хүргэдэг.

Нөхцөл байдлыг улам хүндрүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд эмчид яаралтай хандах хэрэгтэй бөгөөд өөрөө эмчлэхгүй. Нэмж дурдахад өвчин илүү дэвшилттэй байх тусам эмчилгээний өртөг өндөр байдаг гэдгийг санах хэрэгтэй.

Бөөрөнхий зангилааны булчирхайн илрэлийн онцлог

Сарнисан булчирхайгаас гадна холимог (сарнисан зангилаа) ба зангилааны хэлбэрүүд байдаг. Диффузын булчирхай нь эдэд орон нутгийн битүүмжлэл байхгүй тохиолдолд бамбай булчирхай нь жигд нэмэгддэг. Зангилааны хэлбэрийн үед хэвийн бүтэц дэх эмгэг зангилааны өсөлт гарч ирдэг.

Холимог бамбай нь зангилааны формац ба сарнисан өсөлтийн цогц юм. Энэ нь тохиолддог давтамжийн хувьд бамбай булчирхайн эмгэгийн бүтцэд эхний байр эзэлдэг.

Өвчний эхний үе шатанд бага зэргийн шинж тэмдэг илэрч болно, эсвэл огт байхгүй. Гэхдээ эмгэг процессын цаашдын явц нь өвчний илрэлийг илүү тод болгодог.

ДЭМБ-ын олон улсын ангиллын дагуу сарнисан зангилааны бахлуур гурван градусаар эсвэл орос хэлээр таван градусаар явагддаг.

• Тэг түвшин (ДЭМБ-ын дагуу би). Шинж тэмдэггүй, бусад эрхтнүүдийг шалгах явцад тохиолдлоор олддог
• Эхний зэрэг (ДЭМБ-ын дагуу би). Энэ нь өвчтөний жин бага зэрэг нэмэгдэж, биеийн температур үндэслэлгүй буурч, архаг ядаргаа, гипотензи зэргээр илэрдэг.
• Хоёрдугаар зэрэг (ДЭМБ-ын дагуу II). Энэ нь их бие, толгойны нугалалтыг гүйцэтгэх үед залгих, толгой ба хүзүүндээ өвдөхтэй холбоотойгоор илэрдэг. Шинж тэмдгүүд аажмаар нэмэгдэж, дааврын үйлдвэрлэл нэмэгдэж, улам бүр нэмэгдэж байгаа тул гипертиреозын илрэлүүд нэгдэж эхэлдэг - цусны даралт нэмэгдэж, хаван, экзофтальмууд гарч ирэх, эмгэг сэтгэлзүйн хөдөлгөөн, урвал. Түүнчлэн, мөгөөрсөн хоолойг бамбай булчирхайн эд эсүүд шахаж авсны улмаас амьсгал богиносдог.
• Гуравдугаар зэрэг (ДЭМБ-ын дагуу II). Хөгжлийн энэ үе шатанд бамбай булчирхайн сарнисан зангилааны бахлуур шинж тэмдгүүд улам бүр тодорч байна. Зүрх судас, дотоод шүүрлийн болон мэдрэлийн системд нөлөөлдөг. Хүзүүний хэлбэр маш их өөрчлөгддөг. Иод агуулсан гормоны хэт их ялгаралтаас болж арьс нь хуурай эсвэл усгүй байдаг тул улаавтар өнгөтэй болдог. Хоол боловсруулах замаас - суулгалт нь өтгөн хаталттай ээлжлэн солигддог. Өвчтөн хүнд чичирхийлэл, гипотензи, 40 цохилт / мин хүртэл брадикарди, эсвэл тахикарди 100 мин / цохилтоос санаа зовдог. Хоолны дуршил нэмэгдсэн ч өвчтөнүүд жингээ хасдаг. Толгойн байрлалыг өөрчилснөөр тэд амьсгал боогдох огцом довтолгоог мэдэрдэг. Тэд байнгын амьсгаагаар зовж шаналж байдаг.
• Дөрөвдүгээр зэрэг (ДЭМБ-аас III). Энэ нь өмнөхөөсөө зөвхөн бахлуурын хэлбэр, хэмжээгээр ялгаатай тул хүзүүний тохиргоог бүрэн өөрчилдөг.
• Тавдугаар зэрэг (ДЭМБ III). Өвчний явцын хүнд явц нь хүний \u200b\u200bбие махбодийн олон тогтолцоонд нөлөөлдөг: дотоод шүүрэл, мэдрэл, хоол боловсруулах, зүрх судасны. Үхэл заримдаа боломжтой байдаг. Тулайны хэмжээ асар их бөгөөд энэ нь өвчтөний гадаад төрхийг гоёмсог байдлаар өөрчилдөг. Түүний хоолой сөөнгөтдөг эсвэл бүрмөсөн алга болдог. Оюун ухаан, ой санамж, нөхөн үржихүйн үйл ажиллагаа буурдаг.

Эмч нар хоёр ангиллыг хоёуланг нь ашигладаг боловч орос хэл нь илүү үнэ цэнэтэй байдаг тул түүний тусламжтайгаар бахлуурын явцыг илүү нарийвчлан тайлбарласан болно.

Бага насны үед үүссэн бамбай булчирхайн нөөц шавхагдаж байгаагийн хамгийн хүчтэй илрэл бол гипотиреодизм юм. Энэ нь бие бялдар, оюун ухаан, сэтгэцийн болон оюуны хөгжилд тодорхой хоцрогдол, богинохон, хэл яриатай, ясны төлөвшил удаан, зарим тохиолдолд дүлий юм.

Ялгаатай булчирхайн өвөрмөц шинж тэмдгүүд

Биеийн систем тус бүрийн ялагдал нь тодорхой гомдол гарахад хүргэдэг бөгөөд үүнээс гадна гипертиреозын үед энэ өвчний шинж тэмдгүүдийн олон тооны хам шинжүүд байдаг.

Зүрх судасны систем

Зүрх судасны хэвийн үйл ажиллагааг зөрчих нь дараахь байдлаар илэрдэг.

1. Тахикарди нь амрах үед (130 цохилт / мин хүртэл), судасны цохилт нь биеийн янз бүрийн хэсэгт, тухайлбал гар, хэвлий, толгой, цээжинд мэдрэгддэг.
2. Систолын цусны даралт ихсэх, диастолын бууралт.
3. Зүрхний миокардийн хүнд хэлбэрийн дистрофи (ялангуяа ахмад настнуудад).
4. Зүрх судасны эмгэг.

Зүрх судасны тогтолцооны эмгэг нь өвчтөний амьдралд шууд аюул учруулдаг. Тэдэнтэй тэмцэх ажлыг эндокринологич, зүрх судасны эмч нарын хамтарсан хүчин чармайлтаар хийх ёстой бөгөөд өвчтөнүүд эдгээр мэргэжилтнүүдийн боловсруулсан эмчилгээний зааврыг тодорхой дагаж мөрдөх ёстой.

Катаболик хам шинж

Энэ нь дараахь илрэлүүдээр тодорхойлогддог.

1. Хоолны дуршил нэмэгдсэн огцом туранхай (15 кг хүртэл).
2. Ерөнхий сул тал.
3. Гиперидроз.
4. Оройн цагаар субфебрилийн байдал (хязгаарлагдмал тооны өндөр настай өвчтөнүүдэд тохиолддог).
5. Терморегуляцын эмгэг.

Сүүлчийн илрэл нь дулааны тогтмол мэдрэмжээр тодорхойлогддог бөгөөд үүнээс болж өвчтөнүүд орчны мэдэгдэхүйц бага температурт хөлддөггүй.

Алсын харааны эрхтнүүд

Тиротоксикоз нь дараахь шинж тэмдгүүдээр тодорхойлогддог дотоод шүүрлийн нүдний эмгэг үүсгэдэг.

1. Нүд томорсон.
2. Зовхины дутуу хаалт, "нүдэнд элс", нүдний салст бүрхэвч хуурайших, коньюнктивит архаг болоход хүргэдэг.
3. Бүрхүүлтэй нүд.
4. Нүдний гялбаа.
5. Периорбитал хаван нь периорбитал эдүүдийн тархалттай хослуулдаг.

Сүүлчийн шинж тэмдэг нь хамгийн их аюул заналхийлж байгаа тул нүдний хараа, нүдний булчирхайг шахах, нүдний доторхи даралт ихсэх, нүдний өвдөлт, тэр ч байтугай бүрэн сохроход хүргэдэг.

Мэдрэлийн систем

Тиротоксикоз нь юуны түрүүнд сэтгэлийн хөөрлийг бага зэргийн өдөөлт, нулимс цийлэгнэхээс түрэмгий байдал, төвлөрөх чадваргүй болоход хүргэдэг.

Түүнчлэн өвчин нь бусад эмгэгүүдэд хүргэдэг:

1. Сэтгэлийн хямрал.
2. Унтах эмгэг.
3. Янз бүрийн зэргийн чичирхийлэл.
4. Булчингийн сулрал нь мөчний булчингийн эзэлхүүн буурдаг.
5. Шөрмөсний рефлекс нэмэгдсэн.

Тиротоксикозын хүнд хэлбэрийн үед өвчтөнүүд өвчтөн болон түүний хувийн шинж тэмдгүүдийн байнгын сэтгэцийн эмгэгийг үүсгэдэг.

Араг яс

Тиротоксикозын удаан хугацааны явц, илүүдэл тироксин нь яснаас фосфор, кальцийн ионыг уусгахад хүргэдэг.

1. Ясны эдийг устгах.
2. Ясны массын бууралт, тэдгээрийн нягтрал.
3. Ясны өвдөлт.

Гар дээрх хуруунууд аажмаар "бөмбөрийн саваа" болж хувирдаг.

Ходоод гэдэсний зам

Хоол боловсруулах эмгэг нь өвдөлтийн хам шинж, суулгалт хүртэл өтгөний тогтворгүй байдал, заримдаа дотор муухайрах, бөөлжих шинж тэмдэг илэрдэг. Өвчний хүнд хэлбэр нь тиротоксик гепатоз үүсгэдэг - элэгний өөхлөлт, элэгний хатуурал.

Дотоод шүүрлийн булчирхай

Дотоод шүүрлийн системийн бүх бүрэлдэхүүн хэсгүүд хоорондоо холбоотой тул бамбай булчирхайн эмгэг нь бусад олон булчирхайн үйл ажиллагааг зөрчихөд хүргэдэг.

Бөөрний дээд булчирхай нь харьцангуй тирогенийн дутагдлаас болж зовж шаналж болох бөгөөд шинж тэмдгүүд нь:

1. Арьсны гиперпигментаци (ялангуяа нээлттэй газарт).
2. Гипотензи.

Тиротоксикозын улмаас өндгөвчний үйл ажиллагаа тасалдах нь ийм өөрчлөлт гардаг маш ховор үзэгдэл юм.

1. Сарын тэмдгийн давтамж, эрч буурдаг.
2. Фиброцистик хөхний өвчин үүсдэг.

Дунд зэргийн тиротоксикоз нь эмэгтэй хүний \u200b\u200bнөхөн үржихүйн үйл ажиллагаанд нөлөөлөхгүй байж болно. Бамбай булчирхайг өдөөж буй эсрэгбие нь трансплацентын саадыг даван туулах чадвартай байдаг тул зарим тохиолдолд нярайн түр зуурын неотототиротоксикоз илрэхэд хүргэдэг.

Эрэгтэйчүүдийн бэлгийн хавьталд байнга өртдөг бөгөөд энэ нь гинекомасти ба бэлгийн сулралд илэрдэг.

Амьсгалын систем

Тиротоксикоз бүхий өвчтөнүүдэд амьсгал давчдах, түүнчлэн уушигны үрэвсэл үүсэх хандлага ажиглагддаг.

Арьс

Тиротоксикоз нь арьсны нөхцөл байдалд нөлөөлдөг. Энэ нь зөөлөн, дулаан, чийглэг болдог. Заримдаа vitiligo хөгжиж, арьсны атираа харанхуйлдаг бөгөөд энэ нь тохой, хүзүү, нурууны хэсэгт илт мэдрэгддэг. Үс унаж, хумс нь онихомикоз, бамбай булчирхайн акропахияд нөлөөлдөг.

Цөөхөн тооны өвчтөнүүд загатнах шинжтэй хөл, хөлөн дээр арьс хавагнах, улайх, загатнах хэлбэрээр илэрхийлэгддэг претибиаль миксэдемээр өвчилдөг.

Сарнисан бахлуур нь хожуу үедээ хүрч, өвчний анхны шинж тэмдгүүд илрэх үед эрүүл мэндэд төдийгүй өвчтөний амь насанд аюул учруулахгүйн тулд та нэн даруй терапевт эсвэл эндокринологичтой холбоо барих хэрэгтэй.

Этиологи ба эмгэг жам

Гипертиреоидизм нь бамбай булчирхайн дааврын хэт их шүүрэл бөгөөд бие махбод дахь олон процессыг хурдасгадаг. Энэ бол хамгийн түгээмэл дааврын эмгэгүүдийн нэг юм. Ихэнх тохиолдолд гипертиреозын хөгжил 20-50 насны хооронд тохиолддог. Эмэгтэйчүүд гипертиреоз өвчнөөр илүү их өвддөг. Заримдаа гипертиреозын эмгэгийг өвлөн авдаг. Амьдралын хэв маяг нь хамаагүй.

Бамбай булчирхайн дааврын хэт их шүүрэл нь бие махбодид тохиолддог олон процесс нь нэмэлт өдөөлтийг авдаг бөгөөд энэ нь тэдний хурдатгалыг бий болгодог. Нийт 4 тохиолдлын 3-т нь энэ эмгэг нь бие махбодийн дархлаа нь бамбай булчирхайн эдийг гэмтээх эсрэгбие үүсгэдэг аутоиммун эмгэг болох бамбай булчирхайн дааврын шүүрлийг нэмэгдүүлдэг Грэйвсийн өвчинтэй холбоотой юм. Грэйвсийн өвчин удамшдаг тул генетикийн үндэс суурийн талаар ярилцаж болно гэж үздэг. Ховор тохиолдолд гипертиреоидизм нь бусад аутоиммун өвчин, ялангуяа арьсны өвчин, цусны өвчнүүдтэй холбоотой байж болно.

Шинж тэмдэг

Дараах шинж тэмдгүүд нь гипертиреозын шинж чанартай байдаг.

Хоолны дуршил нэмэгдэж, хоол хүнс нэмэгдсэн ч жин хасах;

Зүрхний цохилт, ихэвчлэн хэм алдагдал дагалддаг;

Гар чичрэх (чичрэх)

Хэт их халуун, чийгтэй арьс, хэт их хөлрөхөөс болж;

Дулаан тэсвэрлэх чадвар муу;

Сэтгэл түгших, нойргүйдэх;

Гэдэсний үйл ажиллагаа нэмэгдэх;

Бамбай булчирхайн томролтоос болж хүзүүнд хавдар үүсэх;

Булчингийн сулрал;

Сарын тэмдгийн мөчлөгийн эмгэг.

Грэйвсийн өвчний улмаас гипертиреозоор өвчилсөн өвчтөнүүд мөн товойж болно.

Оношлогоо ба эмчилгээ

Хэрэв та гипертиреозын хөгжилд сэжиглэж байгаа бол цусан дахь бамбай булчирхайн дааврын түвшин, бамбай булчирхайн эдийг гэмтээдэг эсрэгбием байгаа эсэхийг тодорхойлохын тулд цусны шинжилгээ хийлгэх хэрэгтэй. Хэрэв бамбай булчирхайн хэсэгт хавдар мэдрэгдсэн бол булчирхайг зангилаагаар шалгахын тулд радионуклидын шинжилгээ хийх шаардлагатай.

Бамбай булчирхайн дааврын түвшинг бууруулах гурван үндсэн эмчилгээ байдаг. Эдгээрээс хамгийн түгээмэл нь хэрэглээ юм. Энэ аргыг Грэйвсийн өвчний улмаас үүссэн гипертиреозын эмчилгээнд ашигладаг. Энэ арга нь бамбай булчирхайн дааврын шүүрлийг дарахад чиглэгддэг. Цацраг идэвхт иодын эмчилгээ нь бамбай булчирхайн зангилааны хамгийн үр дүнтэй эмчилгээ юм. Энэ курс нь өвчтөний уусмал хэлбэрээр хэрэглэдэг цацраг идэвхт иодын тунгаас бүрдэнэ. Бамбай булчирхайд иод хуримтлагдаж түүнийг устгадаг.

Олон өвчтөн эмчилгээний үр дүнд бүрэн эдгэрдэг. Гэсэн хэдий ч гипертиреоз дахин давтагдах боломжтой, ялангуяа Грэйвсийн өвчтэй өвчтөнүүдэд. Мэс засал эсвэл цацраг идэвхт иодыг эмчлэх үед бамбай булчирхайн үлдсэн хэсэг нь хангалттай хэмжээний гормоны үйлдвэрлэлийг гүйцэж чадахгүй байх магадлалтай. Тиймээс эмчилгээний дараа дааврын түвшинг тогтмол шалгаж байх нь маш чухал юм.

IV анги. Дотоод шүүрлийн системийн өвчин, хоол тэжээлийн эмгэг, бодисын солилцооны эмгэг (E00-E90)

Тэмдэглэл. Бүх неоплазмууд (идэвхтэй ба идэвхгүй аль аль нь) II ангилалд багтдаг. Энэ ангид харгалзах кодыг (жишээлбэл, E05.8, E07.0, E16-E31, E34. -) шаардлагатай бол функциональ неоплазм ба эктопик дотоод шүүрлийн эдийг тодорхойлох, дотоод шүүрлийн булчирхайн гиперфункци ба гипофункцийг тодорхойлоход нэмэлт код болгон ашиглаж болно. хавдар, бусад өвчинд нэрлэгддэг бусад эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг.
Орхих нь: жирэмслэлт, төрөлт, төрсний дараах үеийн хүндрэл (O00-O99), шинж тэмдэг, шинж тэмдэг, нормоос гажсан, эмнэлзүйн болон лабораторийн судалгаагаар тогтоогдсон, бусад газарт ангилагдаагүй (R00-R99), түр зуурын дотоод шүүрэл ба бодисын солилцооны эмгэг, өвөрмөц байдал ураг ба шинэ нярайд (P70-P74)

Энэ анги нь дараахь блокуудыг агуулна.
E00-E07 Бамбай булчирхайн өвчин
E10-E14 Чихрийн шижин өвчний үед
E15-E16 Глюкозын зохицуулалт, нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн бусад эмгэгүүд
E20-E35 Бусад дотоод шүүрлийн булчирхайн эмгэг
E40-E46 Хоол тэжээлийн дутагдал
E50-E64 Бусад төрлийн хоол тэжээлийн дутагдал
E65-E68 Таргалалт ба бусад төрлийн илүүдэл тэжээл
E70-E90 Бодисын солилцооны эмгэг

Дараах категориудыг одоор тэмдэглэв.
E35 Өөр ангилалд багтдаг өвчний дотоод шүүрлийн булчирхайн эмгэг
E90 Бусад ангилалд багтсан өвчний идэш тэжээл, бодисын солилцооны эмгэг

ТҮҮХИЙН ГЛАНДЫН өвчин. (E00-E07)

E00 Төрөлхийн иод дутлын хам шинж

Үүнд: байгалийн орчинд иодын дутагдалтай холбоотой эндемик нөхцөл байдал, шууд,
эхийн биед йод дутагдсанаас болж үүсдэг. Эдгээр нөхцлүүдийн зарим нь жинхэнэ гипотиреодизм гэж тооцогдохгүй боловч ураг хөгжиж буй бамбай булчирхайн дааврын зохисгүй шүүрлийн үр дүн юм; байгалийн гитрогенийн хүчин зүйлтэй холбоотой байж болно. Шаардлагатай тохиолдолд хавсарсан сэтгэцийн хомсдолыг тодорхойлохын тулд нэмэлт кодыг (F70-F79) ашиглана.
Оруулахгүй байх: иодын дутагдалаас үүдэлтэй субклиник гипотиреодизм (E02)

E00.0 Төрөлхийн иод дутлын хам шинж, мэдрэлийн хэлбэр. Эндемик кретинизм, мэдрэлийн хэлбэр
E00.1 Төрөлхийн иодын дутагдлын хам шинж, микседемийн хэлбэр.
Эндемик кретинизм:
... гипотиреоди
... myxedema хэлбэр
Э00.2 Төрөлхийн иод дутлын хам шинж, холимог хэлбэр.
Эндемик кретинизм, холимог хэлбэр
E00.9Тодорхой бус төрөлхийн иод дутлын хам шинж.
Иодын дутагдалтай NOS-ийн улмаас төрөлхийн гипотиреодизм. Endosic cretinism NOS

E01 Бамбай булчирхайн өвчин, иод дутагдалтай холбоотой өвчин

Орхих нь: төрөлхийн иодын дутагдлын синдром (E00. -)
иодын дутагдал (E02) -аас үүдэлтэй гипотиреодизм

Э01.0 Иодын дутагдалтай холбоотой сарнисан (эндемик) тулай
E01.1 Иодын дутагдалтай холбоотой олон талт (эндемик) тулай. Иодын дутагдалтай холбоотой булчирхайн булчирхай
E01.2 Тодорхойлоогүй иодын дутагдалтай холбоотой бамбай (эндемик). Нойр булчирхайн үрэвсэл
Э01.8 Иодын дутагдалтай холбоотой бамбай булчирхайн бусад өвчин, үүнтэй төстэй нөхцөл байдал.
Иод дутлын улмаас үүссэн гипотиреодизм

E02 Иодын дутагдалаас үүдэлтэй дэд гипотиреоз

E03 Гипотиреодизмын бусад хэлбэрүүд

Орхих нь: иодын дутагдалтай холбоотой гипотиреодизм (E00-E02)
эмнэлгийн журмын дараах гипотиреодизм (E89.0)

E03.0 Тунгалаг булчирхайтай төрөлхийн гипотиреодизм.
Төрөлхийн тулай (хоргүй):
... NOS
... паренхим
E03.1 Тулайгүй төрөлхийн гипотиреоз. Бамбай булчирхайн аплази (микседемтай).
Төрөлхийн:
... бамбай булчирхайн хатингаршил
... гипотиреозизм NOS
E03.2Мансууруулах бодис болон бусад гадны бодисуудаас үүдэлтэй гипотиреоз.
Хэрэв шалтгааныг тодруулах шаардлагатай бол нэмэлт гадаад шалтгаан код (XX анги) ашиглагдана.
E03.3 Халдварын дараах гипотиреодизм
E03.4Бамбай булчирхайн атрофи (олдмол).
Орхих нь 1: бамбай булчирхайн төрөлхийн хатингаршил (E03.1)
E03.5 Микседема кома
E03.8 Бусад заасан гипотиреоз
Э03.9 Тодорхойлоогүй гипотиреоз. Myxedema NOS

E04 Бусад хэлбэрийн хоргүй бамбай

Орхих нь: төрөлхийн тулай:
... NOS)
... сарнисан) (E03.0)
... паренхимал)
Иодын дутагдалтай холбоотой goatr (E00-E02)

Э04.0 Хоргүй, сарнисан тулай.
Тулай нь хоргүй:
... сарнисан (коллоид)
... энгийн
E04.1 Хоргүй нэг зангилааны бахлуур. Коллоид зангилаа (цистик) (бамбай булчирхай).
Хоргүй монодозын үрэвсэл Бамбай булчирхайн (цистик) зангилаа NOS
E04.2 Хорт бус олон талт бамбай. Цистийн бахлуурын NOS. Полидоз (цистик) булчирхай NOS
E04.8 Хоргүй тулай өвчний бусад тодорхой хэлбэрүүд
Э04.9 Тодорхойлогдоогүй хоргүй булчирхай. Залгиурын NOS. Зангилааны бахлуур (хоргүй) NOS

E05 тиротоксикоз [гипертиреоз]

Орхих нь: түр зуурын тиротоксикоз бүхий архаг тироидит (E06.2).
нярайн тиротоксикоз (P72.1)

Э05.0Сарнисан бахлуур бүхий тиротоксикоз. Экзофтальм эсвэл хорт дуудлага NOS. Грэйвсийн өвчин. Сарнисан хорт бамбай
Э05.1Хортой нэг зангилааны бахлуур бүхий тиротоксикоз. Хорт мононодозтой бохины тиротоксикоз
E05.2 Хорт олон бөөрний бахлуур бүхий тиротоксикоз. Хортой хортой гоймон NOS
E05.3 Бамбай булчирхайн эдийн ectopia бүхий тиротоксикоз
E05.4 Хиймэл тиротоксикоз
E05.5 Бамбай булчирхайн хямрал эсвэл кома
E05.8 Тиротоксикозын бусад хэлбэрүүд. Бамбай булчирхайг өдөөх дааврын хэт их ялгаралт.

E05.9 Тиротоксикоз, тодорхойгүй. Гипертиреозын NOS. Тиротоксик зүрхний өвчин (I43.8)

E06 бамбай булчирхайн үрэвсэл

Орхих нь1: төрсний дараах үеийн тироидит (O90.5)

Э06.0 Бамбай булчирхайн үрэвсэл. Бамбай булчирхайн буглаа.
Бамбай булчирхайн үрэвсэл:
... пирогеник
... идээт
Шаардлагатай бол нэмэлт код (B95-B97) ашиглан халдвар дамжуулагчийг тогтооно.
E06.1 Бамбай булчирхайн цочмог үрэвсэл.
Бамбай булчирхайн үрэвсэл:
... де Куверен
... аварга том эс
... мөхлөгт
... идээгүй
Орхих нь: аутоиммун бамбай булчирхайн үрэвсэл (E06.3)
Э06.2 Түр зуурын тиротоксикоз бүхий архаг бамбай булчирхайн үрэвсэл.
Орхих нь1: аутоиммун тиреоидит (E06.3)
E06.3Аутоиммун тиреоидит. Бамбай булчирхай Хашимото. Хаситотоксикоз (өнгөрч буй). Лимфаденоматозтой булчирхай.
Тунгалгын булчирхайн үрэвсэл. Тунгалгын булчирхай
E06.4 Бамбай булчирхайн эмчилгээ
E06.5Бамбай булчирхайн үрэвсэл:
... архаг:
... NOS
... ширхэгтэй
... модлог
... Ридель
Э06.9Тодорхойлогдоогүй тироидит

E07 Бамбай булчирхайн бусад өвчин

E07.0Кальцитониныг хэт ихэсгэх. Бамбай булчирхайн С эсийн гиперплази.
Тирокальцитонины хэт их ялгаралт
E07.1 Дигормональ булчирхай. Гэр бүлийн дисормональ бахлуур. Пендредын синдром.
Орхих нь: хэвийн үйл ажиллагаа бүхий төрөлхийн бамбай (P72.0)
Э07.8 Бамбай булчирхайн бусад өвчин эмгэг. Тирозин агуулсан глобулины согог.
Цус алдалт)
Зүрхний шигдээс) (c) бамбай булчирхай (yy) булчирхай (y)
Euthyroid эмгэгийн хам шинж
E07.9 Бамбай булчирхайн тодорхойгүй өвчин

DIABETES SUGAR (E10-E14)

Шаардлагатай бол чихрийн шижин үүсгэдэг эмийг тодорхойлохын тулд гадны нэмэлт шалтгааны кодыг (ангийн XX) ашиглана.

Дараах 4-р тэмдэгтүүдийг E10-E14 гарчигтай хамт ашиглана.
.0 Кома
Чихрийн шижин:
... кетоацидозтой эсвэл байхгүй кома (кетоацидотик)
... гипермоляр кома
... гипогликемийн кома
Гипергликемийн кома NOS

1 Кетоацидозын үед
Чихрийн шижин:
... хүчиллэг)
... кетоацидоз) комагийн талаар дурьдахгүйгээр

2 Бөөрний гэмтэлтэй
Чихрийн шижингийн нефропати (N08.3)
Интракапилляр гломерулонефроз (N08.3)
Киммелстил-Вилсоны хам шинж (N08.3)

3 Нүдний гэмтэлтэй
Чихрийн шижин:
... катаракт (H28.0)
... нүдний эмгэг (H36.0)

4 Мэдрэлийн хүндрэлтэй
Чихрийн шижин:
... амиотрофи (G73.0)
... автономит мэдрэлийн эмгэг (G99.0)
... мононевропати (G59.0)
... полиневропати (G63.2)
... бие даасан (G99.0)

5 Захын цусны эргэлт буурсан
Чихрийн шижин:
... гангрена
... захын ангиопати (I79.2)
... шархлаа

6 Бусад заасан хүндрэлүүдтэй хамт
Чихрийн шижингийн артропати (M14.2)
... мэдрэлийн эмгэг (M14.6)

7 Олон тооны хүндрэлтэй

8 Тодорхой бус хүндрэлтэй хамт

9 Хүндрэлгүй

E10 Инсулинаас хамааралтай чихрийн шижин

[см. дээрх гарчгууд]
Оруулсан: чихрийн шижин (чихрийн шижин):
... хэврэг
... залуу насандаа
... кетозын эмчилгээнд хэрэглэдэг
... I төрөл
Орхих нь: чихрийн шижин:
... шинэ төрсөн нярай (P70.2)
хугацаа (O24 .-)
гликозури:
... NOS (R81)
... бөөр (E74.8)

E11 Инсулинаас хамааралгүй чихрийн шижин

Үүнд: чихрийн шижин (mellitus) (таргалалтгүй) (таргалалт):
... нас бие гүйцсэн үед
... кетозын урвал байхгүй
... тогтвортой
... төрөл II
Орхих нь: чихрийн шижин:
... хоол тэжээлийн дутагдалтай холбоотой (E12 .--)
... нярайд (P70.2)
... жирэмсний үед, төрөх үед болон төрсний дараах үед
хугацаа (O24 .-)
гликозури:
... NOS (R81)
... бөөр (E74.8)
глюкозын хүлцэл алдагдах (R73.0)
мэс заслын дараах гипоинсулинеми (E89.1)

E12 Хоол тэжээлийн дутагдалтай холбоотой чихрийн шижин

[см. дээрх дэд гарчгууд]
Үүнд: хоол тэжээлийн дутагдалтай холбоотой чихрийн шижин:
... инсулинаас хамааралтай
... инсулин бие даасан
Орхих нь: жирэмсэн үед, төрөх үед чихрийн шижин
мөн пуэрпериумд (O24 .-)
гликозури:
... NOS (R81)
... бөөр (E74.8)
глюкозын хүлцэл алдагдах (R73.0)
нярайн чихрийн шижин (P70.2)
мэс заслын дараах гипоинсулинеми (E89.1)

E13 Чихрийн шижин өвчний бусад тогтоосон хэлбэрүүд

[см. дээрх дэд гарчгууд]
Орхих нь: чихрийн шижин:
... инсулинаас хамааралтай (E10 .-)
... хоол тэжээлийн дутагдалтай холбоотой (E12 .--)
... нярайн (P70.2)
... жирэмсний үед, төрөх үед болон төрсний дараах үед
хугацаа (O24 .-)
гликозури:
... NOS (R81)
... бөөр (E74.8)
глюкозын хүлцэл алдагдах (R73.0)
мэс заслын дараах гипоинсулинеми (E89.1)

E14 Чихрийн шижин, тодорхойгүй

[см. дээрх дэд гарчгууд]
Үүнд: чихрийн шижин NOS
Орхих нь: чихрийн шижин:
... инсулинаас хамааралтай (E10 .-)
... хоол тэжээлийн дутагдалтай холбоотой (E12 .--)
... нярай (P70.2)
... инсулин хамааралгүй (E11. -)
... жирэмсний үед, төрөх үед болон төрсний дараах үед
хугацаа (O24 .-)
гликозури:
... NOS (R81)
... бөөр (E74.8)
глюкозын хүлцэл алдагдах (R73.0)
мэс заслын дараах гипоинсулинеми (E89.1)

Глюкозын зохицуулалт ба дотоод нууцын бусад зөрчлүүд

ПАНКРЕАС (E15-E16)

E15 Чихрийн шижингүй гипогликемийн ком. Мансууруулах бодисын нөлөөгөөр чихрийн шижингүй инсулины кома
гэсэн үг. Гипогликемийн коматай гиперинсулинизм. Гипогликемийн кома NOS.
Шаардлагатай бол чихрийн шижингүй гиполимемийн комыг үүсгэсэн эмийг тодорхойлохын тулд гадны шалтгаант нэмэлт кодыг ашиглана уу (XX анги).

E16 Нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн бусад эмгэгүүд

Э16.0 Кома байхгүй эмнэлгийн гипогликеми.
Хэрэв эмийн бүтээгдэхүүнийг таних шаардлагатай бол гадны шалтгаанаар нэмэлт код ашиглаарай (ХХ анги).
Э16.1Гипогликемийн бусад хэлбэрүүд. Функциональ гиперинсулинемик бус гипогликеми.
Гиперинулинизм:
... NOS
... үйл ажиллагааны
Нойр булчирхайн бета арлын эсүүдийн гиперплази NOS. Гипогликемийн комын дараах энцефалопати
E16.2 Тодорхойлоогүй гипогликеми
E16.3 Глюкагоны шүүрэл нэмэгдсэн.
Нойр булчирхайн арлын эсийн гиперплази, глюкагонын хэт их ялгаралт
E16.8 Нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн бусад тогтоосон эмгэгүүд. Гипергастринеми.
Элэгдэл:
... гормон ялгаруулдаг өсөлтийн даавар
... нойр булчирхайн полипептид
... соматостатин
... vasoactive intenstinal polypeptide
Zollinger-Ellison хам шинж
Э16.9Нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн сулрал. Арлын эсийн гиперплази NOS.
Нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн гиперплази NOS

ЭНДРОКРИНЫ БУСАД ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ЗӨВЛӨЛ (E20-E35)

Орхих нь: галактрея (N64.3)
гинекомасти (N62)

E20 Гипопаратиреодизм

Орхих нь: Ди Георгийн хам шинж (D82.1)
эмнэлгийн дараахь гипопаратиреодизм (E89.2)
тетани NOS (R29.0)
нярайн түр зуурын гипопаратиреоз (P71.4)

E20.0 Идиопатик гипопаратиреоз
Э20.1 Псевдогипопаратиироидизм
Э20.8Гипопаратиреодизмын бусад хэлбэрүүд
Э20.9 Тодорхойлоогүй гипопаратиреоз. Паратиройд тетагия

E21 Гиперпаратиреодизм ба паратироид [паратироид] булчирхайн бусад эмгэгүүд

Оруулсан: остеомалази:
... насанд хүрэгчдэд (M83 .-)
... бага ба өсвөр нас (E55.0)

E21.0 Анхан шатны гиперпаратиреодидизм. Бамбай булчирхайн гиперплази.
Фиброзын ерөнхий остеодистрофи [Реклингхаусен ясны өвчин]
E21.1Бусад ангилалд ороогүй хоёрдогч гиперпатиреиризм.
Орхих нь 1: бөөрний хоёрдогч гиперпаратиреоз (N25.8)
Э21.2Гиперпаратиреодизмын бусад хэлбэрүүд.
Орхих нь1: гэр бүлийн гипокальциурын гиперкальциеми (E83.5)
E21.3 Тодорхойлоогүй гиперпаратиреоз
E21.4 Паротит булчирхайн бусад тодорхой эмгэгүүд
Э21.5 Бамбай булчирхайн тодорхойгүй өвчин

E22 Өнчин тархины гиперфункци

Орхих нь: Иценко-Кушинг хам шинж (E24 .-)
Нелсоны синдром (E24.1)
ихэссэн байдал:
... холбоогүй адренокортикотроп даавар [ACTH]
Иценко-Кушинг хам шинжтэй (E27.0)
... ACTH булчирхайн булчирхай (E24.0)
... бамбай булчирхайн өдөөгч даавар (E05.8)

E22.0Акромегали ба гипофизийн гигантизм.
Акромегалитэй холбоотой артропати (M14.5).
Өсөлтийн дааврын хэт их ялгаралт.
{!LANG-2119664265a42cc0a6c6ed94e9563638!}
{!LANG-7c017a1af5c6879f728233a50a6df620!}
{!LANG-3f95629b114d39ad937759783f17c481!}
{!LANG-f2cf2b4c27c98e4c825c48e615036939!}
{!LANG-2c339252603c0b090a9f6a9a7d7d9ed5!}{!LANG-d4b545fa8cf760762e8cc712d98572b1!}
{!LANG-7b30ad37c67ee9d565b9bcab16a17910!}{!LANG-d8fe78dd76c10b3d20faaafa9a47f8e1!}
{!LANG-4483d90e31182291a244850377ea9019!}{!LANG-ede109ed7583e85b8181dff116debb89!}
{!LANG-53a8044ade2a23254d7ea35f91369b36!}{!LANG-21e757b551678de9da8264dd053aef85!}

{!LANG-2fd809fbba06e083c2b34c8ac216d84c!}

{!LANG-054eb25a19e989be6161116a78191362!}
{!LANG-3ed81f086a4427feb0c041224a1f4ba3!}

{!LANG-942a8219c016b68b3113904a35c2b8db!}{!LANG-82818c45a45e9f75aab462589459e391!}
{!LANG-2aafb89a9269320ecffd9931ffbcd0cb!}
{!LANG-a6d6cf3ea31981cbe3aee26307ef9cd4!}
{!LANG-e8ccaae0e121b64c299db54a4e735978!}
{!LANG-f190f147ba8903dfe81f282202600d10!}
{!LANG-879e061bc4a6530fe342d00700f6196c!}
{!LANG-b5693f07ac0079ad5522af3dc35a75da!}
{!LANG-6fa5d78ab8c4ddadd1c0a6109f1c5461!}
{!LANG-daa3c21ad6298a801a93a96e401bb416!}
{!LANG-26e5301b26927ca869d3b9de80f521ec!}
{!LANG-15a716185bc8346a9b6a0b67bcb77535!}
{!LANG-8dd40efcd576cc3a78b875694580debc!}
{!LANG-8021d1bc794525aa5d92434fe457dc9c!}
{!LANG-7633dfaaaa7a4d7b28f5d2094b69778d!}
{!LANG-7b931846857d8143a780788e28165635!}
{!LANG-7452b7699f52e3b80da3b824992212ca!}{!LANG-245ad13211ac8e2bff0a5cdbd79a58b4!}
{!LANG-86e6ef3cc21ddfcc1407859d0db6f994!}{!LANG-5646be7396dd35e6b630c4058153ccd4!}
{!LANG-0bf223b1258da38f9490a10037659de3!}
{!LANG-e6ce78a6a9a0707360da383c57b3713a!}{!LANG-edf9264496855ad0dd84cf33100d45a3!}
{!LANG-29db0c93c247d67ffbba4a54e9df441d!}
{!LANG-57eb24a2c83d5edbddba4166e469933b!}{!LANG-491c4fe9d6baedfae659a6ec11ee702f!}
{!LANG-c240ac9babd546596c1fb82a490e36ad!}{!LANG-5d00593ad077a76d2eb5781dc2a6aacf!}

{!LANG-0853eaf8936ccff6e3eb73079c4c91b2!}

{!LANG-e6c310bc303a0ed3c8baf2826f6880bc!}{!LANG-1fb6b6de8f81bb48d5d28920681ba2a5!}
{!LANG-26b5e47ec195adacee53e1bedb4cddec!}
{!LANG-73042cf14dbeb28c2c7b15f113aaacf6!}{!LANG-5247d24ef080039b2ec59cd1725fca1a!}
{!LANG-cdb672df67773e23e991845bd05eb5f2!}{!LANG-9861c09297d3b10869e4340ae431a697!}
{!LANG-4a5e56d1c423fe53fe91cc551be0c71c!}
{!LANG-26698dd60de5bbcd88ff888c332ce2f7!}{!LANG-5ac46865ee70f0703b203f003a7ec260!}
{!LANG-1d45001a52b8d9c9df6729b9547143e2!}{!LANG-49288c8d1999846e18ca9a62d1ea902f!}
{!LANG-a08f24a0932fbff9e0fe59153b43ccb7!}{!LANG-367e8a8c526740ae738362fc3913a900!}
{!LANG-5702d0f6ce3a67fc8b06858daff0fbb2!}{!LANG-fd38267e75b8c29182254992c04bbf0a!}

{!LANG-e214d4128f216fe6b06c387d59848067!}

{!LANG-66f14d9b4ff110a81a97d0cab409bab1!}
{!LANG-6d56dc9af28c7e8eb65de717b887c39a!}
{!LANG-963d5d4610e585db3f903fc827df2858!}
{!LANG-dce69b02af5cdb2053df9fe2f6d67084!}
{!LANG-48bb67a3d7707e5a8654ee1446cefaf7!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-5a48dcc01151dae7f43bd01fdd3cc607!}
{!LANG-c35b1118f2dfaf804d35a4b757a15043!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-ee61fb5bc8fca0894ab5f5a8acdd799c!}
{!LANG-14160dc23ffc0c66fe3847e1d6f66995!}
{!LANG-a9f193bd482a9baeb5c587b6ceeec133!}
{!LANG-aa916ea17ff06ee8cbb0ce0d0695eafd!}

{!LANG-cf6077a21ea37b435b8cd090ea559110!}{!LANG-af6915f9fec11e86db8807d6f8709f6b!}
{!LANG-e33916e56b60538d666ea8d54ba90d58!}{!LANG-460534d9fa2e7516d93d580337df18e4!}
{!LANG-527dac26eda9d42ce387adaf2782b330!}
{!LANG-f06956238228b3e74de0999382936f87!}{!LANG-9af95292290dd7d3a6b1114c14579c7a!}

{!LANG-8ba8b0f50ea391e46c3540f189016670!}

{!LANG-08670343030ab6de5ca007aafa40961f!}{!LANG-30d3633a509198432decb499c12b690a!}
{!LANG-bfa5535c47bf06b56e6ed73b52dce6af!}
{!LANG-b356847513aae785f67656003a110738!}{!LANG-3aa84aacdfc02da5e74903afb7f4da3d!}
{!LANG-00045083fe1881fe7dfdfb076d650e52!}{!LANG-03f9e8e5f1fee57e17da46226a7fe409!}
{!LANG-1702fc99664ae8bb71e8413cb8cffad9!}{!LANG-bf1dae9d2729f55c5a8817b37cfa504a!}

{!LANG-8b19b4db33d055cefd55b4aa8c6f85b0!}

{!LANG-932896bbfcc847735bb915d9cf9882b7!}{!LANG-a521c226612bc2ae50dd952c4d6869db!}
{!LANG-c82465f7187702ac1071c86fe9519f92!}
{!LANG-c21b30c5c8c340d6e748d630cff86ec9!}
{!LANG-7ea40a15a67675de5d7e97e7e01a8749!}{!LANG-52f844c0eaed48256953967ff0fe51fa!}
{!LANG-5b1702d1290b91968a81f7bd88de6d93!}
{!LANG-210d4bdf04fd0ba9aa15869194f3959e!}{!LANG-0bcb6d52e4e37491b792c298c18370f7!}
{!LANG-b3562df06fa7cf3b8403a5504a914ac5!}{!LANG-a51488be00ae34bfa5acb5b7c2c4188d!}
{!LANG-7715a24df198d36b2cd8d903c87e1627!}{!LANG-6bcb50daa7ccc0bd11e6ffce0e8808c1!}
{!LANG-ae667e2bca9948804dbc8fb3bad76120!}
{!LANG-4ab5174cbd49d177fa3c178b2e87b356!}
{!LANG-c46f6cac8c40846cce12244152c90bff!}
{!LANG-7eef60a0c23f72a68584e7986803656e!}
{!LANG-05a368884a0fcfc5db65d680beafed23!}
{!LANG-f7e3fd20554f204a18020e7acf5c8e0c!}{!LANG-3ae2c951ca5522d8d881bbc7abb602cd!}
{!LANG-2a3c2fcecd10ad9cb86237c964cca3ae!}
{!LANG-157953d6a939f04cbe5065af53777692!}{!LANG-2348ccb803ebba015c420632a4134ebd!}
{!LANG-a6eb935f896a156df8e8cb0cb8d45f67!}{!LANG-134d12a35f7c43956a27b55dfd345152!}

{!LANG-ad7b0305a969e8d34001092af26fd837!}

{!LANG-060d765ab85011af66c30b4de761ebdb!}
{!LANG-7d015b7f48d3c04723c51ed5df5684fb!}

{!LANG-12c7acb28bf4d223ccc6c139ebce6ac3!}{!LANG-7a7a21e268a3faf01706e716a266033e!}
{!LANG-734c8b441d78d697aab44406c5268256!}{!LANG-3d570b00f78fbbb19da708883bef606a!}
{!LANG-98f352e6446474666de962e05e38883e!}{!LANG-b87e56bce9de4b89014e59a5fb689ccb!}
{!LANG-b98d955f95c0faf4c744a65c68265d07!}{!LANG-fbe7f04ff0212a604b49ae5fa105455a!}
{!LANG-60a297d924e4ffc92b0cff1d79971de6!}
{!LANG-34c23a07d043d9aa76da93713ff74b2f!}
{!LANG-143ebbc21fe59d00a18a561a6e8dc986!}
{!LANG-13b79d2e0ff23fc5c73321a8a1988c18!}
{!LANG-1cc016958d67115b6f47f3587bcf123e!}{!LANG-41dd977a3c08c85f9d45692e2c391bda!}
{!LANG-c193d4f811f6dce44497fac44da172bd!}{!LANG-c6887b4e7c1548f66b140b414bb69905!}

{!LANG-d88840810163c671581d2757f46b077d!}

{!LANG-af17402ed7264903397858d454c6343b!}
{!LANG-a0e956a13c49246436a6c6be4ad1b8b0!}
{!LANG-b9216483c73eab2265fe886ee77eed53!}
{!LANG-9b390566c5e2c8650804b27880f22088!}
{!LANG-cfc785120e959e47b1b7d5cf3f230c78!}

{!LANG-8c7813a0ae7d79c7f26bceccb34c9c8b!}{!LANG-2015b135e7a9ef2d5192ef1d05bf9c22!}
{!LANG-8e71dc5526108c4c83757446c764f5af!}{!LANG-53799e40fc664e2af36e4b058062704e!}
{!LANG-9e26372998f8d7b697c59006fd83555c!}
{!LANG-39c149a90f2d40c328a382225b78ec47!}
{!LANG-0bcafc8606baf5cbfc5b0f12408e66b2!}
{!LANG-ea6b21a9f711fb20270a0d027511a76a!}{!LANG-62f579b573a75a9192d50d3722ae6005!}
{!LANG-aaad25d784fafb342dee6f09f553f0d1!}{!LANG-f07e40b7c4232f66f9964880abcff1ac!}

{!LANG-1734b3706e41a28a4f8c17bd31ed58a6!}

{!LANG-3420bcdc2e98c182b7707e360319bef5!}{!LANG-4c87f1873e09d42f061fba719b9891c8!}
{!LANG-18717120706278e73136f2c3f6969d89!}
{!LANG-b2a72b832b554880f3c8bf600d0e3ba8!}{!LANG-b39ffa5441cdde369863733147c9c151!}
{!LANG-40b1995e1ef49451cd9ccd1733d13adf!}
{!LANG-1dc73a99bf7f6f0f7fa9b484ada6b8cb!}
{!LANG-6ff37695d129419786a23c53198175fc!}
{!LANG-34418fb6c03df8225bd2d9202fc6b163!}
{!LANG-f247565fc3d98140a7ecdcdd695aff61!}{!LANG-bc156402c4190459c393f6cd31e08461!}
{!LANG-5f966613816dab77c78ad986fc63c8d5!}{!LANG-a542094956bf11562efd52be434b71ab!}

{!LANG-b34cfbec1ea45db741d03bc0a8834adb!}

{!LANG-93037e8d584a5a8b927b92f68a9945b8!}
{!LANG-d0d736f304c5b7aa5cdc69a5eccb85fe!}
{!LANG-7c49b1cc1cf85226a95b580c3e3ea88d!}

{!LANG-59b2e540ead00d3746bf2282d1f9c928!}{!LANG-e1083e8d23a1089eb5abf12647557872!}
{!LANG-f4164a1192d5bf1e06ded8a1fada2a6e!}{!LANG-d14de0df16225de3d8b9666eca8b4807!}
{!LANG-9ad38095fbabfe180de1ebbbae60b22c!}
{!LANG-4fddbb8b712dffc9059e2be38fca4807!}{!LANG-b83482100122986c251990de6b0fe557!}
{!LANG-e70aa785c4c92f2f84424f4ec22ee7e2!}{!LANG-859f9de2d0274be55f3fddaafb2f5f34!}

{!LANG-608660bbb7a3dec40052a807ab3741e9!}

{!LANG-80ea14c61a0a2539266a0126cf176f62!}

{!LANG-4e05025c600ed8ec33cdfecdf2ffdcd3!}{!LANG-d980ae33bcea5d77c4566d830461738f!}
{!LANG-3500988fd6ed560032564ddd6a57d711!}{!LANG-e2b02d99fd22f971661d1430644cedc5!}
{!LANG-1c586208995fdc8d1f869a417f1c7c12!}{!LANG-0f391bbdeb05a1aababc833b0a5fd263!}
{!LANG-3e0295086f2986662c529471177ff7b8!}{!LANG-7d67176873a03a3327fdc5e6842c3946!}

{!LANG-88e387e0d4c0b2e5f92fbdfb3b72eb87!}

{!LANG-d83e39c3264c639a84af0ad5cbae78f5!}

{!LANG-6c20ffeb997adbdecb74667c3a5a5cad!}{!LANG-c74437c3124009dd3a679be7feec8fe8!}
{!LANG-f2d36975ef387a6e279e01abfe7c820e!}
{!LANG-9ec58f13f69a42859bc88f68da413492!}{!LANG-71a9aad9422338645a28f406399f27c1!}
{!LANG-08c9a94454cea66553d7b8868d653a85!}{!LANG-a2245955c3245e28d305341994d9403c!}
{!LANG-4354b06bd69a0f1b65c8d629e481cfd5!}{!LANG-a827e5974a2c4eb517ddc321d854ec5d!}
{!LANG-c2e37a8c87a15f29f257c68ff0801e90!}
... NOS
{!LANG-8bb326ff83bf73c7e8821f48c68abcf9!}
{!LANG-f17c7f2d1b5f1f79b91e2832fe95fc61!}
{!LANG-82e14754380ec9b5c9e093e9bdaf7737!}
{!LANG-b9247e81df8f0ab5862c74d1c0fdf69b!}
{!LANG-9052621d6336d7a75e323ea93a88ddb6!}
{!LANG-3e72939726c67f493fbeb6f39719d0b4!}
{!LANG-094967c33b1bcba4f9ca1f4f100305d8!}
{!LANG-dde0ba3c4a8017ac15eb1033e94d6c5f!}
{!LANG-b02d7c38a63025e8e13aee0cf9229c59!}
{!LANG-f0a16eee18e534ec4c9c1634759aef65!}
{!LANG-471df88cc87017c2282ff24e3d3b604f!}
{!LANG-296a9f6763dc676ffafc67760c85d0a9!}
{!LANG-03cc3a9a32f95e5a460b0149f437b457!}
{!LANG-5e17f7305535eeb6cc8568238538beb6!}
{!LANG-721a9ff48d82aa478909ef31e6ecffcd!}{!LANG-75bded03f750f3da9dc562dea75bd7da!}
{!LANG-69dec69d53c7a32f998dea1b7b0d1bf8!}{!LANG-2af3e747118f49d522ea1b2e0e8f6ed7!}
{!LANG-e569f26ab978b9d68c44366a9275f4f6!}
{!LANG-98dc167c6277bac596bb3cda46d8599b!}{!LANG-d92dd1099ce23122fe5a4480b83f3d63!}
{!LANG-b228ee8b3e543f69596e9f3d22093e49!}{!LANG-fb7c54c7ce018e007d8cff3d073e2e5c!}
{!LANG-d440941757c15e643173f4a8d7b67543!}
{!LANG-6341dbc81a869f9eb29df4dc6a72a176!}
{!LANG-3a979823cae95686f14c3fcbc6ae59fe!}

{!LANG-7ff5ecdbdf8c6d59d624d91320f4d4b3!}

{!LANG-8bbcccadf046b30e4cab0a666db8b027!}{!LANG-6ed986f02ef4ed060560cfd4d67fc3c5!}
{!LANG-530ae5e25f2da627524ff9c31e4ef60f!}
{!LANG-882f82fe00786100e2a55f7356cf46e4!}{!LANG-e3ed8a6ad4bfb65f3dd486e93867cb3e!}
{!LANG-e02ae6d77a78f4d32b3d242549ac33d2!}
{!LANG-250e85f907cda4e26334fd2e0ebe55f3!}{!LANG-28d6b9830a00e052445a6b6e282eb3d3!}

{!LANG-4457e465a1d4499be9a52e1b1efbb0b5!}

{!LANG-8400e43a3aacb07591d2d7ddf8a52118!}
{!LANG-61240038a2ebdc1e706c0f34e94aa7cd!}

{!LANG-feb52bd40f54bafb3350ed959b991b2b!}
{!LANG-aa364877b70206e5ba9c690d46879401!}
{!LANG-552ad5e2bf66e32cf46ef935d5df4599!}
{!LANG-eee2bb2e720f7b824155848196dbabb7!}
{!LANG-e0b51d4d72f85f0dced685a7e0bac3bc!}

{!LANG-a2b922d8938dca479ff9fd7c35f03e0a!}

{!LANG-b64372566e14c740cdadb2de301b87c9!}

{!LANG-945d8a58f6ce66924be7fac67d6c2705!}

{!LANG-59972a603e7608d89b1cde5e13fa6227!}
{!LANG-46cec8ab32e2ae796775d92c6e81348e!}

{!LANG-d3e140d384e3505eee3d7ed9c1a61571!}

{!LANG-48fbf28200b5fe9da14813256aa9c6a3!}
{!LANG-26ef980f0bc054a5ae360d4ae4094125!}
{!LANG-18d34d6c1f9f8fc34476441137393f42!}

{!LANG-d991b6d48836464ea290e4167a2f43c5!}

{!LANG-602bc2dcb93b435d285b13ad0703c194!}

{!LANG-918d3c5a51a792c0a15766930c13d93d!}

{!LANG-d4374db5375f1e4e66216bcafb6106dd!}{!LANG-732d19e84c9292ef299d4200f279e8ca!}
{!LANG-8551726bceaa5387e57ec62a369f36d5!}
{!LANG-579efa7850b9f92dc245586c4ab6a7a4!}

{!LANG-3e02ad75ad3d2e54ad4aa764eed307e5!}{!LANG-8c96cf7a3a1020770c0a9aa4f2be5ac2!}
{!LANG-a1e57260335353b9cfe55c8b7cdf6024!}

{!LANG-d7d78c3143bc4680215d087c3fa943cd!}

{!LANG-bd5c5d653032f7b4d5e1389f7d31a089!}
{!LANG-115540260491767843c9b3b34af2e288!}
{!LANG-d9ffad579fc193ff5a9ed838fd86e64c!}
{!LANG-e721d959785b2b0c4a8de3a77ab207f2!}

{!LANG-0237e694afee0625fdb2551d8c6e75ce!}

{!LANG-589640167a51bb200450a50f2ce2c5d2!}
{!LANG-d7f7fe07ba1e734d2e8cdad487d04a84!}

{!LANG-f77e2f0415699bf7f9e054d13c47df43!}

{!LANG-c8ad945f6104a0a85fee1deef8bf0793!}

{!LANG-723e2451392b650136ae3c2296fb40fe!}

{!LANG-3411ebb0dbb04220116bb1df668bf3d5!}

{!LANG-cf402dd613600d17a0a5e2e42753d26b!}{!LANG-4cc7245807120a5ea74b197ab69101ba!}
{!LANG-0763b12ca1c1a0f1626467a11e424853!}{!LANG-e43962a84aea29c2447d8c7ea5f16a77!}
{!LANG-a8def624294453c7c5bc74aff474b2cb!}{!LANG-481636f335d41cd1855317b20ff40fcc!}
{!LANG-2bcccb8b9dbdfc20ce80a9d7f5af3f7b!}{!LANG-748dfb814a17335a653a129fecf56403!}
{!LANG-030af37cb91fee81894b8af5936cef1c!}{!LANG-07b76d5a77c83848b64b8781bd68bd36!}
{!LANG-b630219d11b5bde76eca0f98ec9e53c6!}{!LANG-91ee28a915387ee90f4ad85a01b380c2!}
{!LANG-6b06c94c46891665a37f2ba4dc600fc3!}{!LANG-69eeefde723a099f2c85dde3d966d0a3!}
{!LANG-c104ff07e4d09842745938db8d0c8eff!}{!LANG-3a1e3777fbe01a178e195043296abd8f!}
{!LANG-62b68d59072dac88879082fb519858f8!}{!LANG-b4fc5d3951d2ac3c1964a3d4477a1b30!}
{!LANG-b8dc224ec53405a9c743009de96bee34!}
{!LANG-ff6aa02073810d807220848233b59cc5!}
{!LANG-cbcf677f7c1ecc45a03b0100a5cf1bf1!}{!LANG-980c3db630b5aea933ac07433b623923!}

{!LANG-39df02bde8c4a4b1125fa692b6656680!}

{!LANG-6117f7995069baf2638dea150e316509!}

{!LANG-beb34e0601170c14c71b9ac33a094acf!}{!LANG-e61dbb9af9b94fed4117fdaf694ae0f9!}
{!LANG-27c00f6e87b48211f16ff2f22c8e52c0!}
{!LANG-8e14c03afce2dfe6e4958f1b024bb768!}
{!LANG-956a879f33646c2d52adb84a4560b893!}
{!LANG-385c7f833a389d9d61967a9ef4982cdb!}{!LANG-71e0c12214b0c4e9164287fb215fb16c!}
{!LANG-9778daa6d39b150bbc31a7304f58c503!}{!LANG-3c0e8de5a92037531f56c8387fcdaa0d!}
{!LANG-ab7b3e32d78d3536bd313ba4ebed3057!}{!LANG-a3a5d81a6fe8106ad4e2164683ac280c!}

{!LANG-972ab5a3924d3abb87f7a676a957af2b!}

{!LANG-3b54b918c6306253eac012f312594c4f!}
{!LANG-c8f4d876f35563772524be44ad66aa25!}
{!LANG-024b9188e1776d55e75ed59b336c1a10!}
{!LANG-6537b9022276cfef1c26610f0c560d19!}
{!LANG-e6a735f36b172284f8ee6d3a6c315dd5!}

{!LANG-cecbdf172337bf51c9b2f3692aedf004!}

{!LANG-d1accb24a2da93d97b28c009352dd542!}
{!LANG-1f7a9bd07a56df77b55f112b3e6711ef!}

{!LANG-4cc61e4243505394138defb613251504!}{!LANG-0305e9bb873760f0f9a358fdcb646c66!}
{!LANG-9830ebc7743d568993fce9a0b84a6b89!}{!LANG-7a62231c3fe03db4b3269404fa6ac72d!}
{!LANG-340644ed9282f8ec6e988ae97468d97c!}
{!LANG-c1ab92660767e43a87f61b6748fc91e1!}{!LANG-be9387e9dce82c1076cecb1003ba2dea!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-4f2b3e69a42da1dc27b32a3e298e32df!}
{!LANG-89f59f0652a3a8d7f5e71035bf954175!}
{!LANG-4d2dc7775c017c332655fa7fceaebe72!}
{!LANG-d16e093975917b8597a61037d20d9667!}
{!LANG-502cf1185d89bcdd542d9c532e606393!}
{!LANG-25204caf2e27a4dcbb8e3bbb1bab5d70!}
{!LANG-843a6fea809f4c7e19485ce7103a7816!}{!LANG-ceca84415a744094846f6656b11f8a96!}

{!LANG-b9ba5620ca2bc21d152d7b83d6ba1dcb!}

{!LANG-9ed8142ba69d2428a84bc8de0ae95952!}
{!LANG-d4b0a9093f9fffbbe45626644d6f344d!}
{!LANG-80841faee8913c0e604f1d170e83bc80!}

{!LANG-5bd02ea2187476f95ee9d4eacf12bb31!}

{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-8de8993ebbe10d6d0bf735526fcdcdeb!}

{!LANG-c3dfd1d5ca437c905ff37de5772bfdf3!}{!LANG-cfd3d01498f229e9029830531bc952d0!}
{!LANG-fadabcb822bd305a5da22ae327609285!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-d0c5dbf895bba68aae5ec970f8a2876d!}
{!LANG-bb9e73218dda6f939ae883cbce7e28b4!}
{!LANG-a273e2ed8470f1f8062d8e677943f5bf!}
{!LANG-cd4c384a258b10a97ff0ad82e4ada344!}
{!LANG-3ac6dead3f1f4565841fffc5c83b4bd9!}
{!LANG-e041fb9a22d5422451d14ad9ccb94f67!}
{!LANG-5ec42efe364b3c8420ce6e5b3c2deef1!}
{!LANG-f948d3b5e34c3a6a7007f4fc1eb0d1b9!}{!LANG-76e40f15c53c76f3b27e519096f9f90c!}

{!LANG-abac0910ba329818faf72fffe9a80543!}

{!LANG-687c9c6c7040bbe2acdc315d056da8d6!}

{!LANG-f2e64b3c5f0ca6c7cc98233c7bd594ab!}{!LANG-ea8bc56f1395aea879796298e319f3c6!}
{!LANG-6a1670985d58be0f1a8be7feb535fa35!}{!LANG-745242ae16054a2795420fa7d705cf01!}
{!LANG-2386bb8bff5bb193c1c24ad219149280!}
{!LANG-771da13e1494ff84004fe1d65b69e555!}
{!LANG-80847ec4670b1817cdab41b7de0b4610!}{!LANG-fee0fa5ddb45137fd7a65f004b6ccc45!}
{!LANG-f5996de8fb491e5a8863f41620f58fd0!}{!LANG-e748eacf9037d39925ca051be65e0ebf!}

{!LANG-f920f3f47e05389d730a3fb182b13ff0!}

{!LANG-0489d7bb46846f405e90e677b459443d!}
{!LANG-6c3cd1c567995cfbecee015d2a91df7f!}

{!LANG-803c3e6c074f803c77f67f133e9cd7d3!}

{!LANG-c4ea49e4aa71a31b5c14aeabedee9b70!}
{!LANG-09b71c08f0569a4224c95a575358fcb1!}

{!LANG-f7aa22d2d3448d69570859b5852b68d2!}

{!LANG-e60fc5e37a75f215c1d676151653610c!}

{!LANG-9bb86f4238b9ba4ef1ecd452f8a14e66!}
{!LANG-0c325bcb0cf20fe71515eca838e43ec5!}
{!LANG-ffd2a4aceea4c9467baf7334c471cb1e!}

{!LANG-9339e6e8237a023b7f9384e6b0b45cd3!}{!LANG-c9baeab2cad72c13e7ac4086cdb0f216!}
{!LANG-dcb33c2b8e90e4cef588993d84096b5b!}{!LANG-55d300ffa92bc5b3518348dd36349c8e!}
{!LANG-4bfce8b346cefb153787c7910760b8aa!}
{!LANG-d6cf79846283d6a68dd81305c756c94e!}{!LANG-6b682cbed0e33c2da344052559ec53b8!}
{!LANG-6c4dc62a52c09f4629d62d1d33c1c75c!}{!LANG-531884f212ed2b2d2b1423be49c233ef!}
{!LANG-cd9adb5d20783543a2b417509eb92a4e!}{!LANG-1e4e8aba67cf1f9e05014f4fd23da935!}
{!LANG-b5431c6fa03ddf06bfc67b6559167f5e!}{!LANG-275bc2f51ff98e92a2f2ba09c36cb352!}
{!LANG-1114efe0799fc502f5c0254be599a6a6!}{!LANG-d6bc6fd16599379853f427e6a8d0703c!}
{!LANG-39681b4c0e38c471267499e5ce291068!}{!LANG-6ca22296710929f5de14b4f0665c3473!}
{!LANG-c988003135f8c100fbdba83bbf234148!}{!LANG-3c2cb10582a78612c5cbd274ccddc9b7!}
{!LANG-1ae7a863f4c55c9c1a1de2926497d5c0!}{!LANG-b669ded7b8fd8de811bbad6439f3dfec!}

{!LANG-997e142e0e12d5e324823fe5511be49c!}

{!LANG-54ac54e5de991c987f88d9eb0e2db819!}
{!LANG-e28ba1e9d0582f5b718f6316ba38e247!}
{!LANG-4aa4492004ae74902da9c68e5e396c3d!}
{!LANG-812bdbe7479dd2ebc7f79c2fb45461cc!}

{!LANG-c8135466a9f31e8dfd600e1c005a5989!}{!LANG-7a947690c6bc08e33b3daddc770300ef!}
{!LANG-d3d67df287435ae261d1b68a85d1e8f0!}{!LANG-bc5f265c69069d395d02668d77124405!}
{!LANG-482ca643759bf1df4afe53dc51fd0b44!}{!LANG-87cf899d295df6964b4ab6821eb73f3b!}
{!LANG-fccfd61a5815743aa85eaddf218aa3c3!}{!LANG-2932f114365f641421d006e559d9e118!}

{!LANG-db347cfa07ed6ea5b4dbfbe7d4072cea!}

{!LANG-d4a539970fa8c7e5fde1cdbc82d2f030!}{!LANG-09a612e5059743248f2804220f42333a!}
{!LANG-654a6deb2e8f6a68266c473c81a535e5!}
{!LANG-c8174b2404412d8808f64ade47cad878!}{!LANG-10efa34a632dd752571e1a8fe95c4f7b!}
{!LANG-54a61289439e3f2f3b128d67def44477!}{!LANG-70cfc56840c24bc7278452bf213ce0da!}
{!LANG-c6f087f7f0a0334971b885a1d32d74f9!}{!LANG-fe99017969ef4e5cc53c60a66afa6d3b!}
{!LANG-95160c46119edb5259e0da95a55570a7!}{!LANG-75b7d0c7780e0c3f4e7eb250ce68dc39!}
{!LANG-68946285e38cfade4b5428576af48b57!}{!LANG-1175d1573221525376df672030163b2c!}

{!LANG-e5dfcdc9623f49d4000d2e3ad4b06dd1!}

{!LANG-1a2b2e67b77331ceebbe43b087b3bfcb!}

{!LANG-cc20662a0bf0078351f4367907ddc874!}

{!LANG-4e345ad2f35f6428dcfe152eb42256ec!}

{!LANG-4a3c6f52ae2e2a3fa08354a557c95d7f!}
{!LANG-16379dd3c4207ec30b6ae86291dcfeaf!}
{!LANG-b74746938930156c5498b89b85b82a1e!}
{!LANG-2b84f9eed0b731f0534d3e290daab45d!}
{!LANG-bdf09ad55e422e30074aee1467515c7b!}

{!LANG-e9563fe4101554fd104a745940df83dd!}{!LANG-09af8368fca4926ed39eb98492ed7d33!}
{!LANG-77ba2b722db720715e430bb4e1fb67ec!}{!LANG-2a29c5e1a392df45f2a5d7ac8807b753!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!}{!LANG-ed8793dfa0fa4cae9715b15e0e7ba892!}
{!LANG-0f6f8568b1fc669509ac125b9a80d357!}{!LANG-4275b23adb57f02f3facc77e6f7cce43!}
{!LANG-1bd7598a2f10b93182de65c8c95135e1!}{!LANG-dc262728fb7d45a5e4639d2e49e9447c!}

{!LANG-c07ae1b3ccb114c516d5b842db313f85!}

{!LANG-ccee7ce80405b534543627ea830e6761!}
{!LANG-c4a1e5e86a6477320e2c141fdc44ead3!}

{!LANG-f3dd473be78d8a690917ffd86350d44c!}{!LANG-66b681c2c4586ba5a162806942de8b1d!}
{!LANG-2ca327978b4c76b11371c6b84a534063!}{!LANG-634aace52c338150711121419765f6a1!}
{!LANG-8512449c290efddb665c71958fd96086!}{!LANG-b27db806711ac3f414363ec1a1fcdee1!}
{!LANG-5790f719ee78bd9f386aa4394a2ff72a!}{!LANG-b5a9dd891b8dba560a8fa773d2b39df4!}
{!LANG-614cffd309193795eecfbf33f10215f0!}{!LANG-fd65e2d37102f58205d73dd6cbeca25b!}

{!LANG-d969429e46b9668faeec9caa0e58385c!}

{!LANG-64d3233384d9167b8d981526b32f92ff!}

{!LANG-1592a0253c7b8b804a158a6353653eef!}
{!LANG-83636a936d9074a5e525be57585f7ec3!}
{!LANG-034cdcd46983632fe6545d26c3cfbd1c!}
{!LANG-23b5b019177757a1c617b8d639f0b513!}
{!LANG-2ed8f24d710672ff2d947a8b82840eb6!}
{!LANG-e9af44b535c19f555d45ff0120635e4a!}

{!LANG-11ae7974299008fd8914cf9b75a4e125!}

{!LANG-8fd15932f2ff0d8851f760879e66df4b!}{!LANG-574cb8533246c701b9848086eb24edb6!}
{!LANG-cf526a0d4d7f3be10ca92c9a716e5fcd!}{!LANG-1ece03d3741814ec0432b6b6a2b09e21!}
{!LANG-def8d208f265a82b3912284879289ae1!}{!LANG-c1fc92dc02e2e5af81c027890711f97b!}
{!LANG-0a4362919d79320bf25ac0dd30d10d40!}{!LANG-8704d2534e2108250b0a48cd08ec80e2!}
{!LANG-a32e2fb0017de793612e4e7cbdfb34c1!}
{!LANG-fe989ace12d6c9ac82b715456257b2a6!}
{!LANG-46dba10ce8067b519903af2fea921c2c!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-e9f0719cda062549adfde473b07d2afc!}
{!LANG-f749c9af7f0dbd2ae127408effae0114!}
{!LANG-56d79ab6291d457476329eccc4b060c3!}
{!LANG-5f52e8f2886703ac3ee8553b3dc52db8!}{!LANG-75dc105883cf5a93848386587df2b3b9!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-440c7e6d2eea6afb73c9bbd2571d6197!}
{!LANG-e2f301d49852f3955db60d1ec716fc02!}
{!LANG-2c7ac0cf9b8ab092a96ae6ea3b5f549a!}{!LANG-cb34dc8b069e41a51f373478ecece728!}

{!LANG-d9bcee76f86bfb7303f76522b6ee9d74!}

{!LANG-afe142b25e2e4f5bf45beb3ce00ab92c!}{!LANG-999cb914a2a7f40f43fb184e7c79f8c6!}
{!LANG-0f6b176a48c637c706fbd82bd7063d47!}{!LANG-a6b7a09674a2e80772e63e59f6a6d6bb!}
{!LANG-87c20e33afacc628a1c1a912002a606f!}
{!LANG-2e4d24589256b59a0608e94a529146fb!}{!LANG-86627cc2f01b7b53bcc0e08112e9641e!}
{!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!}{!LANG-80e2d5cdf24908a32f21eeeb77b92dca!}
{!LANG-ce93f68028b1002feb7e30889fb93b95!}
{!LANG-35569c8ed6929b7c82dc6ec6c571b297!}
{!LANG-1d90765568826f3fa0d47b513e000c13!}
{!LANG-bf637a02ddfebf7cf051edfefb1af39c!}

{!LANG-71bf04f8057a555252333e3b0adb86e0!}

{!LANG-3196c845043d7c820bd321b59f2955f5!}
{!LANG-107d494db10496089a17b46e01c16040!}
{!LANG-e32513323c87e34f2160613781a73967!}
{!LANG-1aea6a034f885888e38739a22abc2eb5!}
{!LANG-878e13ded3c16fc43d773685a1bc9978!}
{!LANG-c32f7fe7b0a543ad8c876304e4fd395c!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}

{!LANG-57d97b4417f04072f76834e13eabb60d!}{!LANG-c7f517d62ea2b41d54d3b36d9cdda9b5!}
{!LANG-0352b50551c0c4d0fb8e0810948c463e!}
{!LANG-612874e7c2c30243312d5023bd11530f!}
{!LANG-e2571878d21e4152f49ce8348fcef733!}{!LANG-6d2dbda3473a051acb04f932f2c3864b!}
{!LANG-4b78984863bd2fd09c8b447b40c51276!}
{!LANG-d248c69bea4bbd604547553b99b2fe2c!}
{!LANG-ab0a40785110361e01bcecbbe35ae898!}{!LANG-e06ab46bf34053f4eea25f35d2acf7e3!}
{!LANG-d65b72ce10aca258ea4bded3f5415577!}
{!LANG-ddb41f5aaabedac266ae9e66cbf7b9db!}{!LANG-76e94e7d6ba494ac10b834474a15af92!}
{!LANG-aa824c332ffc49c296e4d55a47ee575c!}{!LANG-9fdb6113c1e67781b06770bd12938cef!}
{!LANG-69043ff9bd3bc244a4b1e5558cb43b7c!}{!LANG-39cf16d54db9ea29d97f8b156e14f200!}
{!LANG-fec2a8b49bc2bfa5ca8b2c0bc5e75e74!}
{!LANG-6f2e3702a04eb9f13b3ea3bd4308c3de!}{!LANG-2efc85ba2b60e6b0560008334343d5bf!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-5df57aa5679c3ffc159e2d780ae019a7!}
{!LANG-521effa78022b0b0c2cbc4581544546b!}
{!LANG-c77a9bbbcdddc450f9c93134a96dcd0d!}{!LANG-dc64f326a592183485d00eaf55d0926a!}

{!LANG-ad006bb5cab7944252fce0e2ba024bd1!}

{!LANG-4f26c0f8692f2a72df7bd30235d9cb6d!}{!LANG-ec042b6a883ce66348c69be29dc09e7f!}
{!LANG-ea4945445e9d49dd08d27d9f5e109774!}{!LANG-aaddd15e35637b9ef2e73710365a1d27!}
{!LANG-9cf391f901271ab78ec1ae96e4a07b42!}{!LANG-540557dae5912a9bcda8fca38075d475!}
{!LANG-f1311e95b8195910eb841116d8665001!}{!LANG-855d245dbcb937ced61399c7d01c0ffd!}

{!LANG-e4dc28f8e4d9576ff80e23d52ba11983!}

{!LANG-90c85776e5aea89d7d6314a60468a567!}
{!LANG-6bf348b7621a09ff290ca2efefbb6732!}
{!LANG-6326177992658031cc21923da396206d!}
{!LANG-e5ae3022b9c773c275fce2fc29bce02c!}

{!LANG-30a4d23e03da15ef19db4cc64816e645!}{!LANG-73662eea8e0af3b5659d68fe5a67f034!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-eb852618175e8c3d7ddbf4a22ea49257!}
{!LANG-4369e32d018ebcc1911a7545ab80853d!}
{!LANG-ed0abc8ed89911c4c73faf71d723d29e!}
{!LANG-46c3f5dcbbfad01d3f576ae452873046!}
{!LANG-246c24b30b9f74702e937a2f6bfd01ab!}
{!LANG-178ab1c64d0908865a5297a856d445df!}
{!LANG-63954915ce75475ce779008764a5f953!}
{!LANG-3a2ee5b670859d749c69c20991344c72!}
{!LANG-ec9425c6809f4da3d486ac047709b269!}
{!LANG-721dc3cb87d5cdbdce79ca454f7ddab3!}{!LANG-a6da0b0d4ba24ec9f4260f9f903a6381!}
{!LANG-a7e86271ddd3c0365af52a9c69f86e1e!}
{!LANG-1ec646577d57bb3585beca322e52227c!}{!LANG-0e30ebb57d5ed7470f0d0b1954a0b8c4!}
{!LANG-979df7a071a0715acd8853411b1d410f!}{!LANG-d57ddda7fb8821acd3446a38c7acd6dd!}
{!LANG-1359314662a05d23b2b2c8d772cc35f7!}
{!LANG-d820689fe37e05b74c2614a122ebd465!}
{!LANG-2dc41f81627563878e8dd297e0306a2e!}{!LANG-720cc3e31ec427bf4a26852bdce43cc9!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-37b6dda72bb01b97fe913b99e4ab91d7!}
{!LANG-28fb689f7ba9f10ff43aa29b4e1aefaf!}
{!LANG-c8ac396836c685ac04bd5f6d3a9d0a22!}
{!LANG-f68283c6d56ee96394992e056f189266!}
{!LANG-8c7a49614df806f65bee0a263d20b903!}
{!LANG-165d818a4148bb6db20d7326f9cf4c6f!}{!LANG-59d6997565d2b9962bc4c6ea11bb39f2!}
{!LANG-e8053224b0243a8a7de4ae2581aba74d!}
{!LANG-4f1080abd4ce39ac6ce9c46055717c4f!}{!LANG-123312c591497b7f3474aebb78f70ce5!}

{!LANG-582c89d495df041082358c51e25a696a!}

{!LANG-4ea4bfab1369bd21a49b4afb0bb4ee4b!}
{!LANG-de2f0b5afbb6a2df0f8721e9e7da47e6!}

{!LANG-9819724cf47974ed295f0b4d86738501!}{!LANG-f1305eec5bbad3e1af064a9e65984943!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-510440641d8e00aeca8cbfe850995ac0!}
{!LANG-fec588733b979ffa9dbc1385415e375e!}
{!LANG-e565ea7c0d03a58960eda10a2b7064a1!}
... NOS
{!LANG-8047cdc2713bb950656df3a3b6477f61!}
{!LANG-a487cd717c78175b7a2ce86d8ab7ab0b!}
{!LANG-65b921d7efc296afc5fff62a49ad7d0c!}{!LANG-b8ecc4467f09a133da9bb409d848f02f!}
{!LANG-284b20cd24ba90a5ec5e30987d948ab5!}
... NOS
{!LANG-51374be597767e19a64eae3075f73217!}
{!LANG-45dd63cd5abe9e162776ebffc8def7bc!}
{!LANG-9890994631ef4268c042d0d2e5b47fd5!}
{!LANG-f5cf50d7958eb0fde98f30e1e4bd7792!}{!LANG-2263f648f7bc13acab71d4a7de5ed1cd!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-bd5dcecd6ed9bd8f8d05dfd86ca55d27!}
{!LANG-17bbe7c6ebd02af5446f09171a3dcabd!}
{!LANG-6dde77d405c034dadfa73636f9fe7e93!}
{!LANG-46a21a1eb65a7ebbf109e1eb97571688!}
{!LANG-e0af726d49c888ab23635658b9101a3c!}
{!LANG-ea10c4c96ab7f4954cb2d5f6877ca4b2!}
{!LANG-b23765955c57f6083da543c6abd53c3b!}{!LANG-3783b73a4aa80a486930518f410232f2!}
{!LANG-fbcda97c68b8ea9a8985168e8a7728ae!}{!LANG-1188449944708a7a038685688c734429!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-d87bfe1cb02d749c3785789112740ca0!}
{!LANG-f48fbff48a0647114ed50ac14d1934bd!}
{!LANG-3d4e0c3c9c5fac36832590f2461bcef7!}
{!LANG-b776d800758578245658c410eb7e5897!}
{!LANG-1ce114d8a988392a3974228ba021fce1!}{!LANG-da885f9125c9bf949c5c72b222140572!}
{!LANG-dfb404b9b4565d753a054d203fdf0eb1!}{!LANG-1b5032dfcd6ae21a8492b0bf15bacdeb!}

{!LANG-c3debc1deb7e60b47ef327dbedf041ee!}

{!LANG-563038329287345707e0c2ea89f10c6a!}{!LANG-44496b266f8c4149dacd00462cef42dd!}
{!LANG-fbcb0af3eaf71c64f8bc5c3360ed617a!}
{!LANG-6b080768acb395a55805925e72c7966f!}
{!LANG-dbce8ea2429054e47dabe49661aef8b3!}
{!LANG-b1c64513e0e829f7b76a030daf6528b0!}
{!LANG-d4ff170cf1b60eb27cc79809ff823dc4!}{!LANG-73467f3245feebafcdff0c6ec66e3815!}
{!LANG-bc3f26f122a4553ff984a7f086fc81d6!}{!LANG-8a6ea1052cb4a53d420311a9a8bd8366!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-2619f67cad1bdb014d35e4ea20771e8e!}
{!LANG-3fb0a67aab7be31158e9cc93d21b10b8!}
{!LANG-0650cf1ce602f9d40c9a32817a2cf221!}
{!LANG-9ad6bce6860d2a5e636511db3ff6cdec!}{!LANG-ceb770b842530e8edb0db83c1e41e9c7!}
{!LANG-2f2e5201de77b17f060a17fec5cb11c7!}{!LANG-2027e78964d0a2430d362c1666b33d49!}
{!LANG-2d9129ef575ec800c1f83466d9c62048!}{!LANG-27feca63b59846e2985ec1f90b52a86c!}

{!LANG-99782111d73e81260c5e9e512c5a76fd!}

{!LANG-bce246522998e650a02b3d940ba07d9c!}{!LANG-ca7aaf77da2a83dc8db424b2e7c22fab!}
{!LANG-7840316f3354d977879406317a281f72!}
{!LANG-bd6d3b353fd4fd492c5a20c83de64a26!}{!LANG-f42dd59d111ca754e8532b634a78ef18!}
{!LANG-c27f332eccfb8e1881aa8374ce8b0ce4!}{!LANG-f8e260fb6e0dd6310da1e2258ebc0076!}
{!LANG-8ac95c04803eca702e37bc78cc93128e!}{!LANG-d464cf286e6d6d341d966686e7ab4a59!}

{!LANG-183c1144ecfa0fe0e8e3bdd6ac9a10a9!}

{!LANG-6728ea9e2b422719ce675df16dce83b6!}
{!LANG-9797a7a3ecdd9ee306002ff849120565!}{!LANG-e5e1aade7e140df92268a9d71ae37ad4!}
{!LANG-e55770a81969de10fe5eff20294f6e68!}
{!LANG-2b29fc234c46a01ec5d8a93f44fdc699!}{!LANG-93929bbabc3fa4ac1f1da890d390d1fb!}
{!LANG-7009e0d19cce0f83e971812f441d15ea!}
{!LANG-156645fea3d579b8306a28861e68586d!}
{!LANG-398b3e4d4f1634ea1131b5afa23b4ac0!}{!LANG-24e6e42e47f3fbd4c231d1a836f4e986!}
{!LANG-1f54a5b64db99bbc1d1e25397d4a966e!}
{!LANG-a07bb49b372487908dcb77cd0800b522!}
{!LANG-4b85c57a11765c96eb3013528c613ecb!}
{!LANG-01bcbfd0ccb8f79c487010db1a6f032f!}
{!LANG-9e3f203e4dcecb4ef80ca01068f2f86a!}{!LANG-f4e925807fa2f46e7285f99de4733444!}
{!LANG-c66aad67f5d54d4051b315bdbd045331!}
{!LANG-7d1a1407be48b76260983d7d1a52927f!}{!LANG-a8ac63da5540ff8aca1014946e998675!}
{!LANG-c527b6ac679a6d072bd4bfe3862023a8!}{!LANG-0511ce6fb0ddef00cbcec62269c63b0e!}
{!LANG-364c6ad1159986cb4e5c8c37e6b24e4f!}{!LANG-20215f38d5fcd32dec48594d65272a88!}
{!LANG-58c047dcf3589935b8dbd61b0510582f!}
{!LANG-598e3a15ca87a72b241d6942099f61e7!}{!LANG-46a83af5af16394c1da95bbda508f255!}
{!LANG-ee9cd60bf88b622d0a9fc6a9c1eeebb2!}{!LANG-a1f9a3cb24845f4773646f259ff5c37c!}

{!LANG-7a4f4d16990e136613ef02e43be1c48c!}

{!LANG-3f98c93bb73ef8cd6fbf4c679fe9cf2f!}
{!LANG-aac9ef88d32c93f98bd91f21a78f0046!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}
{!LANG-8013d661c9d0ac9c250b1a822e50e279!}
{!LANG-07fd056a94255cb4e3b2aedc0ebe94df!}

{!LANG-737526334f41132e275d6bded37c7a40!}{!LANG-a531c38a9efd02a9bf706bedd90e2cf5!}
{!LANG-2609621826a84500b048e8b4375ad948!}{!LANG-49db8a2d1aee2f9ae6b03072a0f2d23e!}
{!LANG-dfb1f7afd5e41ff822183748d0198c36!}{!LANG-90663b62fc8b8de633115eb1e4166448!}
{!LANG-706d4c7971541ec6eed65e7142fd4f23!}{!LANG-77f7c17e4aaaba53736d3a25ee6c4a25!}

{!LANG-7060accf8e0f350fafd6da11264aec44!}

{!LANG-1d0e7c2e36852af7bb0203fa5a4d3cbb!}

{!LANG-41a88bd42846f05d9faebe228e1993c8!}{!LANG-61e004b7dad9a2d0cddb1f3440c0a942!}
{!LANG-b58e2f2d5e35c9c53220946ae474ebee!}
{!LANG-84359da32ef2fe3b68c2543278074961!}{!LANG-21a72bc19cc13e954d797d0b5626c619!}
{!LANG-02155e2636ae6230710ecb8a141d78f0!}{!LANG-b0a2101bbe27cb4fad6a69a8c6d2ba05!}
{!LANG-f9872d3e800df7268f3bc6e9a843ea90!}
... NOS
{!LANG-7a924a050b12ea28a6a0ff4828b58942!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-a624111d0290cf0ebecb6a51a8c4c0f9!}{!LANG-302fa5314909f2a8a71b9cd05fe944f4!}
{!LANG-eb3b790751181cc926234a390c17185b!}{!LANG-98ea6092a519459c25ec86c69c63fb6a!}
{!LANG-ecde92f422a8ff3b835834b65664dc13!}{!LANG-38a551d69fd5a82ed55c69d1c4a71bbe!}
{!LANG-578b86e76485daddf55f1b89b0b8f352!}{!LANG-9a3ef84d1268dbc0ad1adf6c661a50e9!}
{!LANG-842949d9f9bad2348b2dae7292e82781!}{!LANG-b3ce8f3ef10781b680a0c45e519673e6!}

{!LANG-0b4a28836f8f3e37a411090b87cd49c3!}

{!LANG-2bc7bc6193f8906f6c2d7e42457917ec!}
{!LANG-7b61b48bd809f7270637f8e942760662!}
{!LANG-0be4dd0eae1b1b56b31f8a14807e1a18!}

{!LANG-9d0e97d00f4cb3cec7a588929f99bbb9!}{!LANG-b8762ed82f1415bec42b68667b3b8c8b!}
{!LANG-3c2e7cf95770188d5d4c46b41e2538ad!}{!LANG-10591a4c96c98cabbe266ac03564064b!}
{!LANG-fe08c33fabf7d52a60a4a9ed51bc1612!}
{!LANG-1efb0deda0cf6eac7d1e7f2197c66c51!}
{!LANG-ed1119d591475fdff3147f7eb63a36d9!}
{!LANG-2371870ef2801119c1d9324c32fe5086!}{!LANG-f2d2164e4c268593449344a2f5fc15c4!}
{!LANG-8af0c7004860c3fbeed368c51d13ef74!}{!LANG-8cba13e636c83830a2d35e1309df6807!}
{!LANG-a02cb9d731678d413c5058a6bb214625!}
{!LANG-e3455a8f2f6ad7b556196e5b475f5349!}
{!LANG-0d2fbac85988c96c01852bf379a9ec03!}
{!LANG-9b425fb97b8235e39a00b0cf41c7f116!}
{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-e8c14230c515ef392657dc22267ca8f1!}{!LANG-748bff8fb1c3c77d16bf6657d331be88!}
{!LANG-36fbd646cdebe47a4a14163d977de7d0!}{!LANG-f630dc922977fdf4eeecdab9cf335dd9!}
{!LANG-f768063c872dc715ddd1519f75050f4b!}
{!LANG-ee609be6aa70c9226d95001e3f0d0d93!}
{!LANG-a0d2dadf1c447b4047c15914e12e5fca!}{!LANG-26b027d7dce6774c8d1dfefd73503f82!}
{!LANG-3da57dddacaa1f2259f28f8833ac0573!}{!LANG-e0bc0cc4388be5730ae8e7d1fe845f68!}

{!LANG-a56db6c6aa767bd94bc76131905e81db!}

{!LANG-b6b9b48e0a5e00d52b093a49ae4cee8a!}

{!LANG-a506fada7b177aef1f61627f17be0640!}{!LANG-1e4706f9383472ba8a6eafb7e1f5cbc9!}
{!LANG-94430ee58b0788158e1a5f68d45d51aa!}{!LANG-fab1b477047502daaaa58e0396706475!}
{!LANG-76378172dc56d3e774a0279198e54560!}{!LANG-c7a46312b08d59c39699172af3b3f854!}
{!LANG-8cf7efa047efd9c6f293c642c16cc88d!}{!LANG-015f3ba049536ce70ee60aa8506d8f71!}

{!LANG-b6241d797054aa20ad81974d8d7e9dc4!}

{!LANG-0c46d3ac5c221e39d7c2a7e4f2826c68!}

{!LANG-614eb52a26be3bb87a6ac82bdd9a3fae!}{!LANG-83a24df4f4a51e368f87ba32d90170d9!}
{!LANG-4346fe742dd4f2b53d18667a5cb42775!}
{!LANG-d8a51b9ed3e07f0d1aa91703c2bd80a9!}{!LANG-c5ee7e6b748e735b76a57e36afc55c31!}
{!LANG-8f6784bf047b8b83a26e9c6e573860d6!}{!LANG-66ce03cadc80c0e052043fc708a04591!}
{!LANG-5a19f94f5e7a1bd1cc6f96140d54b2f3!}{!LANG-07a4e7b163fdcf493cbbe3f04ee50ae6!}
{!LANG-aa895227556f8b92ec71a11965100466!}{!LANG-b6ef4287e756f273f513f9824cdfc96f!}
{!LANG-0606d9eafff2a0e826d68ea559193de7!}{!LANG-de6afc26db0d6a847bc4bfb56fa1a69e!}
{!LANG-1f10c3479a589f8b03b2397456ea49a4!}{!LANG-9c46d48efacbb3fc62c8380333fc92a1!}

{!LANG-d1b3471c34912a4d58fec9f92250ec3c!}

{!LANG-8990e20a46a39364725c5d99505af3c8!}
{!LANG-b2720a1a6a737c6bcaa7512177763bed!}
{!LANG-a1225ffb63a6db47545794486d4681ef!}
{!LANG-4784743b41570c38c3b85aed71aa5cec!}
{!LANG-50a9d7e35530cee9c08ae294e354fea0!}
{!LANG-8ca9bf858f0041827105dd2f3f2cdbd5!}

{!LANG-ccaef9a64d8fd6e3792a32d055411e28!}

{!LANG-f7b3b5c3a8db67daeec760cb6f428524!}{!LANG-46570a639c431518ffd87a9f14f298aa!}
{!LANG-82bab15911ae9e5fe3d9ffa5d0d8dc2d!}{!LANG-b7dd97f7e46146402769dddc566ef3a4!}
{!LANG-3a0ab2eb9060ae50cd079f1206948b5a!}
{!LANG-3cebe0b165f8e8b8fbcc4a406701736d!}{!LANG-e192ce012e33bcc83cfc6692dd2bcd4a!}
{!LANG-a2f41ea8565de1b05e9e0049ecd71ca5!}
... NOS
{!LANG-32d722d4d0278674db6d66c3f9b7378d!}
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-8214da7961f05787255bfd22a4ad89fa!}
{!LANG-01baa3dc78ab0ed3af20493d691cac02!}{!LANG-499d66bb1b2f28c85e5bac480f95fc58!}
{!LANG-741b4927b051c1be72319549b462d628!}
... NOS
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-5f23623b1e58ebc663a7d62d05770749!}{!LANG-a47e914c1329d0b9ba51954196785826!}
{!LANG-350d4a8c2236838c9fcbd708e9b43b9b!}{!LANG-aa2d38fdfa8116071cbdef2f5f116d5c!}
{!LANG-1aedeb01f8177f84aca415c762b80a6b!}{!LANG-5105b310840675627fba3f01fc139c1a!}
{!LANG-1fd80888b95af9164dff8d912a492593!}{!LANG-59ac1beb05b581244d17295df7a6dac5!}
{!LANG-00556dbfff6d031e40a1a9911761b674!}
{!LANG-df4cdbbb249f88f4db52304db2306a7b!}{!LANG-c02cba4039b44aecc422d8ef7c8a0ff4!}
{!LANG-f722ad3acb1649d8cfbb9dd71d12c3b8!}

{!LANG-ef8995c2aa0352d85711017bd94e60a9!}

{!LANG-f9dc891a2340c4deff9bacc8bf34268a!}
{!LANG-c6c08439c77184143e9a7f1a6388ff8f!}

{!LANG-c05cd73c17b030ba5b66f79619302968!}{!LANG-fe5e586d50170a45e26f9e2bd44cc1bf!}
{!LANG-d35079ac24b6ad7cd9f26971eeaf07e1!}
{!LANG-f162698c19b17de5f8884c6f735e87e9!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-0ca12e363c4176879671082647f09277!}
{!LANG-3fd5979ae7970fb0e8cbe91b4600f6ab!}
{!LANG-5311f65107b3578abb1ea246fa5de17f!}{!LANG-63866df8058352af447aacdba8ae9c6d!}
{!LANG-8e7ada00591052679d575e5f18488ca7!}
{!LANG-a0710603bf2e6cafda54c19509af53c1!}{!LANG-35e733198abae1f8d31a3766ea370071!}
{!LANG-248f0d20ccfe4bd88fea24ac0e168c08!}
... NOS
{!LANG-74ae50a4f3eb02ed2193b003306663ec!}
{!LANG-d671f8db2cfad78de9ce10c91cb53fbf!}{!LANG-67cb00d2bc2f3bd2fddd7c2c5d378263!}
{!LANG-cf6eea74f76f79764e33881443eddb2d!}{!LANG-bb71b0cc01a63e4c9da35a75ebee08e6!}

{!LANG-4da5435bd24c9e14640e1dbeecf2df09!}

{!LANG-cd3daeb7b6c13936f05cfd10eb50ef8b!}{!LANG-29ca42c141b5f60cdf36c34966b5d46e!}
{!LANG-f8849f1ca3006f65e78a8b79d2f3dffb!}
{!LANG-eba3ae2b71486f060d5af08455adc605!}{!LANG-cf992b8203893de903bac3e43c96cc9b!}
{!LANG-adc63d6c792be7c5cf57ce3b4eb485d5!}
{!LANG-8aa2315ecff0c3b4154a14e118f70192!}{!LANG-92d892bfc2c39f4d0e59400fd995b152!}
{!LANG-9b030c932b26cd98665c7a21a5344ccb!}{!LANG-42423c09afb2544073693c297757602c!}
{!LANG-2bc9e18259df49bbbcf108a6862d1ee0!}{!LANG-0d65bb32174002dc24067865271f4d94!}
{!LANG-ca026d7a429326b62aee3e6d77aac204!}{!LANG-48a1f8abd8b4c5f5f4833690dff703f0!}
{!LANG-0b16e25abf8773c47a848200f2630db0!}{!LANG-7fd3d8e2dfeb3dcbdee0d58f9c013415!}
{!LANG-b77f7e728c1907d94976eeb41939b1d7!}{!LANG-f8784b75cc64684d9f0610ef172b9933!}
{!LANG-c30b81c3c4728462fb1b563b4d04d9de!}{!LANG-cca01098819d0a573d32a4d806e63a8b!}

{!LANG-0e1cdc5127ba12c1cefdbacff8452520!}{!LANG-2fbc1bed789522e24bd5fa3de2c8b713!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

• {!LANG-193f79d5329c7cc69e5b5e106e9a34aa!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-30035861695c3c9b9cbf6cd004de25cf!}{!LANG-95c0ac6b99820ca0ff6aa37c6787be7d!}

{!LANG-4278bf0a75d892992988ec9f20b74172!}{!LANG-34519194471fbe2ec2099a05f5ddebad!}

Эмчилгээ

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!}{!LANG-2a2b149a943de5c05b729659fed79b3b!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}{!LANG-ae527608651bed075d10e3268e089d09!}

{!LANG-b578bd1d9fc17af73341f71392b67e77!}