Так как в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа в разных химических формах, расчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному железу.

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1–2 дня. При первых 1–3 введения можно уменьшить суточную дозу элементарного железа наполовину.

Курсовая доза элементарного железа рассчитывается по формуле:

Количество элементарного железа (мг) = = МТ ´ (78 – 0,35 ´ Hb),

где МТ - масса тела (кг); Hb - гемоглобин (г/л).

Курсовую дозу железосодержащего препарата рассчитывают так:

Количество препарата на курс (мл) = = КДЖ: СЖП,

где КДЖ – курсовая доза железа (мг); СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата.

Курсовое количество инъекций рассчитывают по формуле:

Количество инъекций = КДП: СДП,

где КДП - курсовая доза препарата (мл); СДП - суточная доза препарата (мл).

Парентерально не следует водить более 100 мг железа в сутки, дающих полное насыщение трансферрина. У детей до 2 лет суточная доза перентерально вводимого железа составляет 25–50 мг, у детей старше 2 лет - 50–100 мг.

Разовая доза препаратов:

Дети с массой тела до 5 кг - 0,5 мл;

От 6 до 10 кг - 1 мл;

Дети старше года - 1,5–2 мл;

Подростки - 4 мл.

Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией

Диспансерное наблюдение педиатром в остром периоде 1- 2 раза в ме-

сяц, в период ремиссии 1 раз в 3 месяца. Гематолог по показаниям. Обраща-

ют внимание на общее состояние, состояние печени, селезенки, ЖКТ, сер-

дечно-сосудистой систем. Анализ крови 1 раз в 2 недели, в период ремиссии -

1 раз в 3 месяца, определение сывороточного железа. С учета снимают через

год при нормальных показателях гемограммы. Профилактические прививки

через 6 месяцев при нормализации показателей крови.

Диспансеризация детей с гемолитическими анемиями (D 55 -D 59)

Диспансерное наблюдение: педиатр 1 раз в мес., гематолог 2 раз в год,

другие специалисты по показаниям. Анализ крови с подсчетом ретикулоци-

тов, микросферитов 1 раз в месяц; билирубин, трансаминазы - 1 раз в 3 мес.

Занятия в школе физкультурой противопоказаны. Инвалидность

оформляется при анемических кризах чаще одного раз в год со снижением

Нb менее 100г/л. При анемии Минковского-Шоффара дети могут быть сняты

с диспансерного учета через 4 года после спленэктомии при отсутствии ре-

цидивов. Профилактические прививки по ситуации.

654.7.6. Диспансеризация детей с апластическими анемиями (D60 -D 64)

Диспансерное наблюдение: педиатр и гематолог 1 раз в месяц, другие

специалисты по показаниям. Обращают внимание на: бледность, геморраги-

ческий синдром, состояние печени, селезенки, сердечно-сосудистой системы,

нарушение функции ЖКТ. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в

месяц. Занятия в школе физкультурой противопоказаны. Инвалидность

оформляют при врожденных и приобретенных апластических анемиях и ги-

попластических состояниях на фоне изменений периферической крови (Нb

ниже 100 г/л, тромбоциты ниже 100х109

/л, лейкоциты менее 4х109

/л) сроком

до достижения 18-ти лет. Профилактические прививки индивидуально, с уче-

том эпидемиологической ситуации. Наблюдение до передачи во взрослую

(ЛГД) – аномалия конституции, сопровождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (генерализованное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, резким изменением реактивности организма.

Наиболее характерной чертой ЛГДявляется склонность к значительному стойкому увеличению лимфатических узлов, тимуса. Лимфоузлы множественные, но мягкие, подвижные и безболезненные. Характерно увеличение практически всех групп, а так же мезентериальных и медиастенальных, лимфатических фолликулов задней стенки глотки, языка, увеличение небных и носоглоточных миндалин. Аденоидные вегетации приводят к нарушению носового дыхания, затяжным ринитам, формированию аденоидного типа лица, ухудшают кровоснабжение мозга, с чем связана некоторая эмоциональная вялость, малоподвижность, гиподинамия у детей с ЛГД. При выраженной гиперплазии тимуса развиваются признаки сдавления дыхательных путей: низкий тембр и осиплость голоса, запрокидывание головы во время сна, шумное дыхание, смешанная одышка, усиливающаяся во сне и в горизонтальном положении, «петушиный крик» при плаче, «беспричинный» кашель. В периферической крови выявляется лимфоцитоз, моноцитоз.

В практике семейного врача большое значение имеет профилактика генотипически обусловленных в наблюдаемой семье заболеваний. Мультифакториально наследуемая патология на первом этапе имеет неспецифические клинические проявления, которые классифицируются как диатез или аномалия конституции. С возрастом при правильной организации ухода, режима, питания проявления диатеза у большинства детей исчезают и лишь у части трансформируются в то или иное хроническое заболевание. Общепринято выделять экссудативно-катаральную, лимфатико-гипопластическую и нервно-артритическую аномалию конституции. Диагноз диатеза устанавливается с учетом родословной ребенка, характера течения беременности, клинических проявлений и лабораторных исследований.

Экссудативно-катаральный диатез наиболее часто встречаемая аномалия конституции. Около 28% детей первого года жизни имеют те или иные клинические проявления диатеза. Развитие их связано с наследственно обусловленными сдвигами в некоторых ферментативных системах. При этом отмечаются сниженная гистаминопектическая способность крови, малая активность карбокси-пептидазы, ацетилхолинэстеразы, моноаминоксидазы, что способствует повышению проницаемости желудочно-кишечного тракта для белков. У детей с экссудативно-катаральным диатезом обнаруживается задержка в организме натрия, хлора, воды и биогенных аминов, что обусловлено дисбалансом деятельности надпочечников с усилением минералокортикоидной функции. Среди родственников детей с экссудативно-катаральным диатезом имеются больные аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, поллинозом, пищевой аллергией, атопическим дерматитом и т.д.

Экссудативно-катаральный диатез характеризуется преимущественно катаральным поражением эпителиальных трактов и кожи аллергического характера со склонностью к вторичной микробной инфекции. Признаки экссудативно-катарального диатеза у многих детей отмечаются уже в первые месяцы жизни. На волосистой части головы обнаруживаются серые жирные чешуйки (гнейс), чешуйчатое шелушение и покраснение кожи на лице («молочная корка»), опрелости в области складок шеи, ладоней, подмышечных и паховых впадин. У детей второго полугодия жизни и после года нередко отмечаются эритематозно-везикулезные высыпания, проявляющиеся дерматитом, экземой.

Со стороны слизистых у детей с экссудативно-катаральным диатезом часто отмечаются блефариты, конъюнктивиты, катары верхних дыхательных путей, вульвовагиниты, баланиты, инфекции мочевыводящих путей. У детей отмечается склонность к неустойчивому стулу или к упорным запорам. Дети с клиническими проявлениями диатеза при поступлении в детский коллектив пополняют, как правило группу часто болеющих респираторными заболеваниями.

При лабораторном обследовании нередко выявляются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфо- и моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ. Второй грануло-агранулоцитарный перекрест у детей с экссудативно-катаральным диатезом отмечается позднее, примерно в 6-7 летнем возрасте. Среди патогенетических маркеров важно повышение иммуноглобулина Е в крови, снижение или отсутствие секреторного компонента иммуноглобулина А в секретах слизистых оболочек, низкая активность лимфоцитов Т-супрессоров.

Профилактика клинических проявлений экссудативно-катарального диатеза начинается задолго до появления ребенка и основана на создании гипоаллергенного быта беременной женщины. Дети с этой аномалий конституции должны как можно дольше оставаться на грудном вскармливании. Из диеты кормящей матери исключаются облигатные и причинно-значимые аллергены. При введении прикорма реакция ребенка на новую пищу отмечается в пищевом дневнике. Таким образом, возможно исключение продуктов, на которые имеется индивидуальная чувствительность. При смешанном и искусственном вскармливании необходимо, по возможности, уменьшить количество коровьего молока и животного жира, который на 30% заменяется растительным маслом.

Лечение: при условии аллергических проявлений ребенку назначаются антигистаминные препараты (супрастина, тавегила, кетотифена). В основе патогенетического лечения проявлений экссудативно-катарального диатеза лежит повышение порога проницаемости эпителия желудочно-кишечного тракта для белков. В связи с этим таким детям показано применение мембранопротективных препаратов (витаминов А, Е, В 6) в возрастных дозировках совместно с минералосодержащими препаратами (панангин, аспаркам). В случае, если не удается поддержать удовлетворительное состояние ребенка вышеназванными методами. В случае если не удается поддержать удовлетворительное состояние ребенка вышеназванными методами, рекомендуется лечение инталом, налкромом перорально. С учетом имеющей место пищеварительной дисферментопатии возможно применение ферментов (панкреатин, мезим-форте и т.д.) при условии отсутствия аллергической реакции к ним. В противном случае кратковременно можно назначить соляную кислоту с пепсином до улучшения характера стула. Интестинальный синдром при экссудативно-катаральном диатезе, как правило, приводит к развитию дисбактериоза кишечника. В связи с этим оправдано применение бактериальных препаратов (бифидум-бактерина, лакто-бактерина, в старшем возрасте – коли-бактерина), а также вскармливание кисломолочными смесями, приготовленными на специальных бактериальных заквасках (биобактон, «Нарине»).

В лечении кожных и желудочно-кишечных проявлений экссудативно-катарального диатеза широко применяется фитотерапия (ванны из трав верблюжьей колючки, лавового листа, корневища аира, коры дуба, душицы, зверобоя, овсяных отрубей), крахмальная ванна. Внутрь применяется так называемый «аерин чай»: При выраженном зуде применяются седативные препараты , содержащие бром, валериану, пустырник.

Накожно применяются мази , содержащие цинк или папаверин, крем Унна. В период ремиссии для профилактики обострения применяются адаптогенные препараты.

Лимфатико-гипопластический диатез сопряжен с гипофункцией симпатико-адреналовой системы, снижением глюкокортикоидной функции коры надпочечников, недостаточностью иммунокомпетентной функции коры надпочечников, недостаточноятьюиммунокомпетентной функции лимфоидной ткани. Среди родственников детей с этой аномалией конституции отмечаются больные хроническими заболеваниями носоглотки и респираторного тракта.

У таких детей отмечается гиперплазия лимфоидной ткани при одновременной гипоплазии некоторых эндокринных желез и внутренних органов. У них нередко обнаруживается аномалия развития вилочковой железы и отклонения в формировании клеточного и гуморального иммунитетов. Диатез чаще проявляется в раннем и дошкольном возрасте.

Внешне дети выглядят вялыми, пастозными, масса тела у них превышает средненормативные показатели. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, мышечная система выражена слабо. Туловище относительно короткое, конечности удлиненные, грудная клетка сужена. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Нередко обнаруживаются значительные аденоидные разрастания. Прощупываются многочисленные набухшие подкожные лимфатические узлы. Вилочковая железа увеличена.

Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом склонны к частым респираторным заболеваниям различного генеза. У них нередко развивается бронхообструктивный синдром. Воспалительные заболевания носоглотки часто протекают с проявлениями лимфаденита. При стрессовых ситуациях может возникнуть синдром внезапной смерти. Нередко при этой аномалии конституции возникают кожные и респираторные аллергические реакции, что обуславливает сходство лимфатико-гипопластического и экссудативно-катарального диатеза.

В крови у таких детей отмечается небольшой лейкоцитоз, относительный или абсолютный лимфоцитоз, иногда моноцитоз, нейтропения.

Лечение: рекомендуется проведение раннего закаливания, регулярных курсов массажа и гимнастики. Из диеты исключается избыточное количество жиров, легкоусвояемых углеводов, соли и жидкости. В холодное время года и весной таким детям рекомендуется назначение комплексных витаминных препаратов («Аевит», «Ундевит», «Алфавит» и др.), содержащих в своем сосатве витамины группы А, Е, С, В. Доказана эффективность курсов адаптогенных препаратов. Необходима своевременная санация носоглотки (консервативная или оперативная) как у ребенка, так и у членов семьи.

У детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, ввиду позднего становления иммунной системы, вопрос о профилактических прививках решается индивидуально с учетом консультации иммунолога. Желательно более позднее прививание таких детей в соответствии с иммунограммой.

Нервно-артритический диатез (мочекислый) В его основе лежит генетически детерминированное нарушение активности ряда ферментов, принимающих участие в процессе синтеза мочевой кислоты. В родословной таких детей отмечается подагра, мочекаменная, желчекаменная болезнь, остеохондроз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень, «шпоры», «шипы».

У детей с нервно-артритическим диатезом масса чаще снижена, но может быть и повышена за счет избыточного отложения жира. Отмечаются нарушения со стороны нервной системы в виде ночных страхов, тикоидных гиперкинезов, логоневрозов, реже эффективных судорог, анорексии, энуреза. Характерны периодически возникающие приступы ацетонемической рвоты. Одним из ведущих симптомов являются артралгии, которые носят метеозависимый характер. Иногда отмечается абдоминальный синдром, связанный с дискинезиями желудочно-кишечного тракта.

У детей с данной аномалией конституции отмечается ускоренное психическое развитие, нередко с односторонней одаренностью.

Аллергические проявления при этом диатезе редки. Чаще они отмечаются при сочетании нервно-артритического и экссудативно-катарального диатезов и носят характер сухой экземы. В крови у таких детей повышено содержание мочевой кислоты, в моче часты уратурия, ацетонурия, глюкозурия, оксалурия.

Лечение: в его основе лежит коррекция питания . Из диеты исключаются субпродукты: печень, почки, мозги, язык, а также консервы, какао, шоколад, мясные бульоны, шпроты, орехи, бобы, горох, фасоль. Рекомендуется молочно-растительная диета: фрукты, овощи, яйца, крупы, фруктово-ягодные соки, мясо отварное (в первую половину дня), растительное масло. В качестве разгрузочных дней показаны фруктовые, картофельные. Увеличивают потребление жидкости, особенно в вечернее время, для чеого рекомендуются слабощелочные воды (Смирновская, Славяновская), цитратные смеси.

При обострении нервно-артритического диатеза назначают оксид магния, витамин В 6 , АТФ, кокарбоксилазу, в тяжелых случаях аллопуринол. Детей с приступами ацетонемической рвоты госпитализируют в стационар.

Аллергический диатез означает готовность к возникновению сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний вследствие наследственных. Врожденных особенностей иммунитета, обмена веществ, нейровегетативной системы.

Характерных конституциональных черт не имеет. Дети чаще гиперстеники, на первом году имеют признаки атопического дерматита. Часто это дети с повышенной нервной возбудимостью и раздражительностью, расстройствами сна, сниженным аппетитом, капризные. Как правило у них увеличена печень, имеются признаки дискинезии желчных путей или холецистита, дисбактериоза. Нередко развиваются хронические очаги инфекции, гиперплазия периферических лимфатических узлов, селезенки, длительные субфебрилитеты. Отмечается затяжное течение инфекционных заболеваний, особенно респираторных, протекающих с обструктивным компонентом. Дети плохо переносят большие физические нагрузки. Манифестация атопического диатеза в аллергическое заболевание на первом году жизни происходит чаще в виде атопического дерматита, в дошкольном возрасте – в виде респираторных аллергозов, в т.ч. бронхиальной астмы, в школьном – экземы, нейродермита, дерматореспираторных аллергозов.

Выделяют следующие варианты аллергического диатеза: атопический, аутоиммунный, инфекционно-аллергический.

Атопический диатез: положительные данные семейного аллергологического анамнеза. Как по отцовской, так и по материнской линиям (особенно при двустороннем характере). Характеризуется высоким синтезом Ig E, увеличением количества Th 2 -хелперов, дисбалансом продукции интерлейкинов (ИЛ) (повышение синтеза ИЛ4 при сниженном синтезе γ-интерферона), дефицитом общего и секреторного Ig А, недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Аутоиммунный диатез – повышенная чувствительность кожи к УФ-облучению. Значительное повышение уровня γ-глобулинов в крови, нередкое выявление LE-клеток антинуклеарных факторов в состоянии полнго клинического благополучия, поликлональная активность В-лимфоцитов, а так же Т-хелперов при снижении активности Т-супрессоров, повышенная бластная трансформация лимфоцитов, повышенный уровень в крови Ig М, дефицит комплемента С3. Врожденная склонность к аутоиммунным заболеваниям у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Инфекционно-аллергический диатез – длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры после ОРВИ и заболеваний носоглотки, возникновение после этих заболеваний таких симптомов, как артралгии и кардиалгии. При этом варианте аллергического диатеза дети склонны к сосудистым поражениям (васкулитам).

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТРОФИЙ
При выявлении гипотрофии плода проводят коррекцию питания беременной, назначают витамины, метионин, а также сосудорасширяющие и спазмолитические средства, улучшающие плацентарное кровообращение. После рождения при ослабленном сосательном или глотательном рефлексе кормление ребенка проводится через зонд. Частота кормлений 7-8 раз в сутки. Расчет объема и суточной калорийности проводят так же, как и при постнатальной гипотрофии. В первые 7 дней жизни дают только грудное молоко, затем при улучшении состояния вводят 5-7 г творога в сутки. Принципы ухода такие же, как за недоношенными детьми. В течение первой недели, особенно при гипотрофии II и III степени, показаны переливание плазмы, витаминотерапия (витамины В1, В6, В12 в возрастных дозировках). К концу первого месяца на фоне улучшения состояния назначают анаболические стероиды, апилак.

При постнатальной гипотрофии I степени лечение проводят амбулаторно, при гипотрофии II и III степени - в стационаре (желательно в боксированных палатах). Основными принципами лечения являются устранение причины гипотрофии, диетотерапия, организация правильного ухода за ребенком, устранение метаболических нарушений и витаминной недостаточности, проведение стимулирующей терапии, санация очагов инфекции в организме. Характер лечебных мероприятий определяется индивидуально в зависимости от причин и степени тяжести гипотрофии. Когда при контрольном расчете устанавливают, что питание не покрывает потребности организма в пищевых веществах и энергии, осуществляют необходимую коррекцию. Так, если ребенок первых месяцев жизни из-за гипогалактии у матери получает недостаточное количество грудного молока, назначают докорм донорским молоком или молочными смесями. Если выявляют дефицит какого-либо пищевого вещества в рационе при смешанном и искусственном вскармливании, это вещество вводят дополнительно (например, при недостатке белков обычно назначают кефир, творог, белковое молоко, белковые и жировые энпиты); дефицит углеводов устраняют с помощью сахарного сиропа, который добавляют в пищу и в воду для питья; для восполнения недостающего количества жиров используют 10-20% сливки. Применяют также специальные молочные смеси с повышенным содержанием того или иного вещества, а в тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению растворов глюкозы, белковых гидролизатов.

При проведении диетотерапии используют двухфазный метод питания: в первой фазе уточняют переносимость пищи, во второй назначают усиленное питание, покрывающее потребности в пищевых веществах и восстанавливающее исчерпанные резервы. При гипотрофии I степени первая фаза длится обычно 1-3 дня; калорийность и объем пищи могут быть несколько уменьшены по сравнению с нормой в зависимости от аппетита и переносимости пищи. Во вторую фазу ребенок должен получать белки, углеводы и калории из расчета на 1 кг долженствующей массы тела, а жиры - из расчета на 1 кг фактической массы тела.

При гипотрофии II и III степени первая фаза длится не менее 5-7 дней, в это время назначают 2/3, 1/2 или 1/3 необходимой суточной калорийности. Расчет белков и углеводов при гипотрофии II степени проводят на долженствующую массу тела, при гипотрофии III степени на приблизительно долженствующую массу тела (фактическую массу + 20% от нее). Расчет жиров осуществляют на фактическую массу тела. Недостающее по объему количество пищи восполняют фруктовыми и овощными отварами, 5% раствором глюкозы, соками. Число кормлений увеличивают от 7-8 (при гипотрофии II степени) до 10 раз (при гипотрофии III степени) в сутки, объем порций соответственно уменьшают. Кормить ребенка первого года жизни в первые дни рекомендуют грудным молоком.

В фазе усиленного питания количество пищи постепенно увеличивают, вводят молочные смеси, затем продукты прикорма с тем, чтобы обеспечить нормальную суточную калорийность. В этом периоде при естественном вскармливании суточное количество белка рассчитывают, исходя из 2-2,5 г/кг (в возрасте до 1 месяца) или 2,5-3 г/кг (в возрасте старше 1 месяца). При искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями типа «Малютка», «Малыш», «Детолакт», «Виталакт» количество белка должно составлять 3,5 г/кг в сутки, а неадаптированными - 4 г/кг в сутки. Количество жиров и углеводов постепенно доводят до возрастной нормы.

Лечение больных с гипотрофией III степени, находящихся в крайне тяжелом состоянии, начинают с полного парентерального питания или кормят через зонд. При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (это предупреждает распад собственных белков организма), затем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10-15%. Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (в 1-е сутки их вводят из расчета 0,6-0,7 г/кг. постепенно увеличивая дозу до 2,0-2,5 г/кг в сутки). Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3-4 г/кг. Потребность в углеводах рассчитывается на недостающее количество калорий, используют 10 или 20% раствор глюкозы с тем, чтобы в сутки больной получал 15 г/кг углеводов. Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), иногда одновременно с гепарином (50 ЕД/ч). С 3-4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В6, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии. Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально-энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно-кишечный тракт с помощью зонда, уменьшая количество парентерально вводимых растворов. Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко, а при его отсутствии - адаптированные молочные смеси (при лактазной недостаточности молочные смеси, не содержащие лактозу). Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание через рот. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической.

В случае гипотрофии, обусловленной ферментопатиями, назначают специальное лечебное питание в зависимости от характера выявленной патологии. Так, при непереносимости лактозы показано использование низколактозных смесей, в которых лактозы значительно меньше, чем в молоке. При гипотрофии, возникшей на фоне пороков развития пищеварительной системы, эндокринной патологии, поражений ц.н.с. проводят лечение основного заболевания.

Всем детям с гипотрофией независимо от ее причины назначают витамины, ферментные препараты (например, пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм, фестал), стимулирующие средства (апилак, дибазол, в тяжелых случаях - анаболические гормоны, иммуноглобулин, плазма), массаж, ЛФК, УФ-облучение.

Ребенок должен находиться в светлом, регулярно проветриваемом, облучаемом бактерицидной лампой помещении, при температуре 24-27°. При отсутствии очагов инфекции организуют прогулки на открытом воздухе или веранде (при температуре воздуха ниже - 5°). Ежедневно (при отсутствии противопоказаний) рекомендуются теплые ванны (38°).

Дети с гипотрофией находятся под диспансерным наблюдением педиатра, осматриваются врачом не реже 1 раза в 2 недели. При каждом осмотре проводятся антропометрия, расчет и коррекция питания. Периодически назначают ферментные препараты, витамины, стимулирующие средства, массаж, ЛФК.

Прогноз при гипотрофии I и II степени в случае своевременного и адекватного лечения, как правило, благоприятный. При гипотрофии III степени летальность может достигать 30-50%.

Профилактика внутриутробной гипотрофии включает соблюдение режима дня и рациональное питание женщины во время беременности; исключение производственных вредностей и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод (см. Антенатальная охрана плода); систематический контроль за состоянием беременной и плода, своевременное лечение патологических состояний беременной (например, токсикозов беременных) и гипоксии плода.

В постнатальном периоде необходимо следить за питанием кормящей матери. Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение гипогалактии. Следует своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, вводить прикорм по возрасту (см. Вскармливание детей), контролировать динамику нарастания массы тела ребенка, соблюдение правил ухода за ним.

Гипостатура - недостаточность питания у детей первого года жизни, проявляющаяся преимущественно задержкой роста; масса тела для данного роста близка к норме. Остальные клинические симптомы соответствуют, как правило, гипотрофии I степени. Лечение такое же, как при гипотрофии I степени, необходимо раньше назначать анаболические стероиды. Прогноз благоприятный.

Паратрофия (мучная болезнь, мучное расстройство питания, псевдоупитанность) - хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, возникающее при питании преимущественно богатыми углеводами продуктами с низким содержанием белка и характеризующееся небольшим превышением массы тела по сравнению с нормой за счет гидролабильности тканей. Впервые описана Черни (A. Czerny) у детей, которых вследствие недостатка молока переводили на одностороннее питание мучными продуктами (мучные отвары или супы без добавок масла и молока), в результате чего заметно снижалось поступление в организм ребенка белков и жиров. Если поступление белка уменьшалось нерезко, то вначале «мучные» дети даже прибавляли в весе на фоне нарастающей бледности и пастозности. В современных условиях развитие паратрофии возможно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, при кормлении преимущественно углеводной пищей с низким содержанием белка (например, манной кашей) и недостаточном количестве в рационе молочных продуктов.

При паратрофии нарушаются все виды обмена веществ, развивается гидролабильность тканей, возникают гиповитаминоз, рахит, анемия, снижается сопротивляемость организма к инфекции. Толщина подкожной клетчатки у ребенка обычно увеличена, особенно на животе и в области бедер, но при пальпации выявляются рыхлость, пастозность. Могут отмечаться отеки век, тыльной поверхности кистей и стоп. Рост ребенка, как правило, соответствует возрасту. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Психомоторное развитие несколько задерживается. В ряде случаев наблюдаются эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение аппетита. Стул неустойчивый, нередко учащенный, испражнения жидкие с примесью зелени и слизи, иногда пенистые. Ребенок часто болеет острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые принимают затяжное течение и нередко осложняются отитом, пневмонией. При интеркуррентных заболеваниях, потере аппетита легко развивается дегидратация, масса тела ребенка быстро уменьшается.

Паратрофию нередко ошибочно отождествляют с ожирением (чаще I степени), которое развивается вследствие чрезмерного потребления продуктов, богатых углеводами, при достаточном поступлении белков и жиров. Дети с ожирением активны, кожа у них бархатистая, бледность и пастозность отсутствуют; превышение массы тела обусловлено избыточным, генерализованным развитием подкожной клетчатки.

Лечение паратрофии заключается в организации правильного, соответствующего возрасту питания. Следует ограничить пищу, содержащую большое количество углеводов (например, каши заменить овощными блюдами). Рацион обогащают белками - показаны кисломолочные смеси (например, «Биолакт»), творог, белковый энпит. Назначают витамины В1, В2, В6, В12, А, стимулирующие средства (пентоксил, метилурацил, дибазол), массаж, ЛФК. Прогноз, как правило, благоприятный. Профилактика состоит в контроле за питанием детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.

Catad_tema Железодефицитная анемия - статьи

Факторы, определяющие правильность и эффективность лечения детей с железодефицитной анемией

И.С.Тарасова, В.М.Чернов / Вопросы практической педиатрии, 2011, т. 6, №3

И.С.Тарасова, В.М.Чернов
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва

Лекция посвящена лечению железодефицитной анемии у детей. Подробно рассмотрены: расчет оптимальной дозы пероральных препаратов железа; выбор современного препарата железа; применение наиболее эффективного терапевтического плана; контроль эффективности лечения и его стоимость. Обсуждены недостатки и достоинства основных препаратов железа. Доказана высокая эффективность нового терапевтического плана лечения железодефицитной анемии с применением 100% дозы препарата железа в течение всего курса. Расчеты, учитывающие количество элементарного железа в одной таблетке, количество таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения показали, что стоимость курса лечения железодефицитной анемии с использованием препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса выше, чем при применении солевых препаратов железа. Однако эта разница не так велика, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса, поскольку их хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии, что, в конечном итоге, определяет ее успех.

Ключевые слова: дети, железодефицитная анемия, препараты железа, дозы, терапевтический план, эффективность, стоимость лечения, Мальтофер

Factors determining correctness and effectiveness of treating children with iron-deficiency anemia
I.S.Tarasova, V.M.Chernov
Federal Scientific and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow;

The lecture deals with treatment of iron deficiency anemia in children. A detailed account is given of calculating optimal doses of peroral iron drugs; choice of a modern iron drug; use of the most effective therapeutic treatment plan; control of effectiveness of treatment and its cost. Shortcomings and benefits of the main iron drugs are discussed. High effectiveness of a new therapeutic treatment plan for iron deficiency anemia with using a 100% dose of iron medication during the whole course has been proven. Calculations taking into account the amount of elemental iron in a tablet, the number of tablets in a package and drug requirements for a course of treatment showed that the cost of the course of treatment of iron deficiency anemia with using ferric (III) hydroxide polymaltose complexes is higher than in using iron salt drugs. However, this difference is not so great as it might seem as compared to the cost of one drug package. A higher cost should not be the reason to reject the use of ferric iron drugs based on hydroxide-polymaltose complex, since their good tolerance and absence of adverse effects ensure high adherence of a patient to therapy, which, in the long run, conditions its success. Key words: iron-deficiency anemia, iron drugs, doses, therapeutic plan, effectiveness, cost of treatment, Maltofer

Приступая к лечению железодефицитной анемии (ЖДА), необходимо еще раз проверить, правильно ли установлен диагноз. В детской практике 90% всех анемий являются железодефицитными . Остальные 10% - это анемии, сопровождающие хронические заболевания, ранняя анемия недоношенных, наследственные и приобретенные гемолитические и апластические анемии. При этих анемиях препараты железа не только неэффективны, но при некоторых из них противопоказаны.

Расчет дозы препарата железа

В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г. - «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» . Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения, ведения больных ЖДА, оценки качества их жизни.

С точки зрения врача-педиатра, лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5-8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.

При расчете доз солевых препаратов железа мы используем рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. .

Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового периода) и, соответственно, различная масса тела (3,2-70 кг и более) делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.

В «Протоколе» рекомендуют рассчитывать дозу препарата на основе гидроксидполимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста; именно эту дозу рекомендует упомянутое выше пособие для врачей .

Выбор препарата железа

Выбор препарата железа для лечения ЖДА является задачей лечащего врача. Врач назначает препарат с учетом собственного опыта, информации о новых препаратах, полученной на выставках, из медицинских журналов или Интернета, материальных возможностей родителей больного ребенка (приобретение препарата на весь курс лечения). Вместе с тем, нельзя игнорировать тот факт, что в мировой практике наметилась тенденция смены солевых препаратов двухвалентного железа на менее токсичные препараты железа (III) на основе ГПК.

Многие годы в лечении ЖДА у детей и взрослых применяли солевые препараты железа, а назначение сульфата железа считали «золотым стандартом» терапии, поэтому не случайно, что большинство солевых препаратов железа представлено именно этим соединением (табл. 2). Кроме того, самой высокой всасываемостью обладает сульфат железа, затем - по мере уменьшения этого качества - следуют глюконат, хлорид и фумарат железа.

Однако применение солевых препаратов железа сопряжено со многими проблемами и нежелательными явлениями :

Возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);
взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
выраженный металлический привкус препаратов;
окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
частый отказ пациентов от лечения (до 30-35% от начавших лечение), то есть низкая комплаентность.

Ситуация принципиально изменилась с разработкой препаратов железа (III) на основе ГПК. Особенности строения этого комплекса: высокая молекулярная масса, наличие ядра трехвалентной гидроокиси железа, состоящего из 260 атомов, высокое содержание железа в ядре (около 27%), полимальтозная оболочка. По строению и валентности молекула препарата железа (III) на основе ГПК похожа на молекулу ферритина.

Препараты железа (III) на основе ГПК обладают следующими основными свойствами и преимуществами :

Высокая эффективность;
высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
отсутствие потемнения десен и зубов;
приятный вкус;
отличная переносимость, определяющая высокую комплаентность;
отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей;
наличие антиоксидантных свойств.

Причины неэффективности лечения препаратами железа:

Применение низких доз;
сокращение длительности курса лечения по вине больного или врача;
нарушение всасываемости;
лечение хронической постгеморрагической анемии без выявления и/или без устранения источника кровопотери.

Крайне редко не удается достичь излечения ЖДА с помощью стандартной терапии препаратами железа. Недавно американские ученые установили, что хроническое течение

заболевания и отсутствие ответа на лечение препаратами железа при ЖДА обусловлены наличием различных мутаций в гене TMPRSS6 . Предполагается, что обнаруженные мутации приводят к избыточному синтезу гепцидина -белка, который регулирует в организме два важных процесса: всасывание железа в кишечнике и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации .

Терапевтический план лечения ЖДА

В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей (рисунок). Этот план был рассчитан на солевые препараты железа, поскольку других тогда просто не существовало. В соответствии с этим планом в первые 3-5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5-3 мес в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.

Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.

Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата Мальтофер («Вифор Интернэшнл», Швейцария) и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации гемоглобина - Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, сывороточного железа и сывороточного ферритина). Была доказана эффективность заместительной терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9%, сывороточного железа - у 73,4%, сывороточного ферритина - у 60,9% больных. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков .

Рисунок. Терапевтический «трапециевидный» план лечения ЖДА, используемый в России.

Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации сывороточного железа была зафиксирована у 90,6%, сывороточного ферритина - у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения эти цифры составили 56,3 и 46,9% соответственно .

Об эффективности лечения ЖДА врач может судить по ряду критериев. Наиболее ранним критерием ответа, свидетельствующим о правильности установления диагноза и об эффективности лечения, является ретикулоцитарная реакция. Через 7-10 дней от начала применения препаратов железа повышается количество ретикулоцитов, обычно на 1-2% (10-20%о) по сравнению с исходным. Для оценки эффективности лечения ЖДА препаратами железа также можно использовать критерии, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control - CDC). Согласно этим критериям, к концу 4-й недели лечения ЖДА концентрация Hb должна повыситься на 10 г/л, а гематокрит - на 3% по сравнению с исходными значениями .

К поздним критериям эффективности лечения ЖДА следует отнести нормализацию концентрации Hb и сывороточного ферритина.

Излечением от ЖДА считают преодоление тканевой сидеропении и восстановление запасов железа в организме. На сегодняшний день признанным на международном уровне маркером запасов железа в организме является ферритин сыворотки крови, несмотря на некоторые существующие ограничения (белок острой фазы воспаления), необходимость забора крови из вены и относительно высокую стоимость его определения.

Стоимость лечения ЖДА у детей

По мнению некоторых врачей, единственным сдерживающим моментом для повсеместного и широкого внедрения препаратов железа (III) на основе ГПК является более высокая их стоимость (в 2-3 раза) по сравнению с солевыми препаратами. Мы рассчитали реальную стоимость курса лечения ЖДА с применением солевых препаратов железа и препарата железа (III) на основе ГПК (табл. 3) При расчетах были использованы средние розничные цены на препараты железа в московских аптеках на 30.01.2011. Оказалось, что с учетом количества элементарного железа, содержащегося в одной таблетке, количества таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения ЖДА стоимость последнего при использовании препарата железа (III) на основе ГПК выше, но не настолько, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более низкую стоимость одной упаковки солевого препарата железа и приобретение лекарства только по этому признаку мы назвали «синдромом аптечной стойки». Следует подчеркнуть, что более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов железа (III) на основе ГПК. Упомянутые ранее их преимущества, прежде всего, хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии (комплаентность), что, в конечном итоге, определяет успех лечения.

Таблица 3. Основные характеристики различных препаратов железа для лечения железодефицитной анемии у детей
Характеристика	Препарат
	Актиферрин	Тардиферон	Ферроплекс	Мальтофер
Форма выпуска		Таблетки,		Жевательные таблетки;
	в блистере 10 капсул; 2 блистера в упаковке	покрытые оболочкой; 10 таблеток в блистере; 3 блистера в упаковке	100 штук в упаковке	в блистере 10 таблеток; 3 блистера в упаковке
Соединение железа	Сульфат железа Fe 2 +	Сульфат железа Fe 2 +	Сульфат железа Fe 2 +	Гидроксидполимальтозный комплекс Fe 3 +
железа в упаковке, мг
Средняя розничная цена
упаковки в аптеках Москвы
на 30.01.2011, руб.
Стоимость 1 мг элементарного
железа, руб.
Доза, мг/кг массы тела
Стоимость курса лечения*, руб.
"Стоимость курса лечения железодефицитной анемии длительностью 90 дней рассчитана для ребенка с массой тела 30 кг.

Мы считаем, что практикующие врачи должны быть полностью ориентированы в экономической части вопроса и объяснять родителям преимущества лечения ЖДА с помощью препаратов железа (III) на основе ГПК.

Литература

1. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. М.: Медицина, 1990; 2: 512.
2. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. М.: Ньюдиамед, 2005; 76.
3. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.
4. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva, 2001 (WHO/NHD/01.3): 132.
5. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М.,2004; 45.
6. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей. Фармакологи и фармакокинетика современных ферропепаратов. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия / под ред. Н.С.Кисляк и др. М.: Славянский диалог, 2001; 108-13.
7. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в практике акушера-гинеколога. Русский медицинский журнал 2008; 16(29): 1898-906.
8. Мальтофер. Монография по препарату. 3-е изд. М.: Мега Про, 2001; 96.
9. Finberg K., Heeney M., Campagna D., et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet 2008; 40(5):569-71.
10. Маянский Н.А., Семикина Е.Л. Гепцидин: основной регулятор обмена железа и новый диагностический маркер. Вопросы диагностики в педиатрии 2009;1(1): 18-23.
11. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14-9.
12. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005; 23.
13. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-3): 1-29.

Владельцы патента RU 2478964:

Изобретение относится к области медицины. Проводят расчет индивидуальной курсовой дозы (А) элементарного железа (мг) по формуле: А=0,34М(HbN-HbB)+ДFe, где А - курсовая доза, мг; , М - масса тела больного, кг, HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л, HbB - содержание гемоглобина в крови у больного, действительный уровень гемоглобина в г/л, ДFе - содержание депонированного железа в мг в норме. Способ позволяет быстро и точно рассчитать индивидуальную курсовую дозу элементарного железа для больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим дефицитом железа. 3 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа.

Анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности . Клинические наблюдения указывают, что при ограниченном коронарном резерве может формироваться ишемическая, хроническая дисфункция миокарда (систолодиастолическая) даже на фоне нормального объема коронарного кровотока в покое .

У больных с ИБС и железодефицитной анемией (ЖДА) имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой и длительностью приступов ишемии. Применять препараты железа нельзя, не убедившись в том, что содержание его в сыворотке крови снижено, и анемия железодефицитная. Перегрузка железом считается весьма существенным фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза и повышающим риск инфаркта миокарда . Расчет суточной и курсовой дозы препарата необходимо производить с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.

У больных ИБС с анемией нормализация обмена железа и показателей эритрона оказывает брадикардитическое, кардиопротективное, антиишемическое действие. Снижается частота сердечных сокращений (R=0,23; р=0,0001). Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявляется постепенно. У больных наблюдаются минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах. Жалобы не требуют отмены препарата железа, и больные получают полный курс терапии. Больные получают по 1 таблетке в день, что уменьшает полипрогмазию и токсический эффект. Вначале отмечается клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. С 4 дня увеличивается содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. У всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. Патогенетически обоснованным лечением является назначение препаратов железа . Общее количество крови в организме взрослого человека составляет в среднем 6-8% от массы тела, что соответствует от 5 до 6 литрам крови, а у мужчин - от 7 до 10. Каждый день это количество крови проходит через сердце более 1000 раз. Нормальный эритроцит содержит приблизительно 30 пг гемоглобина, в котором находится 0,34% железа. В норме всасывается около 7-10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) - до 17%, а при железодефицитных анемиях - до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25-30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. Порог токсичности железа для человека составляет 200 мг/сутки. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100-200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе, для восстановления количества гемоглобина. ВОЗ (1990) рекомендует назначать препараты железа для приема из расчета 3 мг/кг в сутки до восстановления показателей гемоглобина, а затем препараты железа применять не менее 2 месяцев по 1-2 мг кг/сут для восполнения запасов железа в организме. Известны способы определения курсовых доз для парентерального введения элементарного железа, способов определения курсовых нетоксических доз для перорального приема в известной литературе не описано. Введение парентеральных форм элементарного железа имеет строгие показания и не может применяться больным с легкими формами и тем более с дефицитом железа. Во многих работах приводятся примеры коррекции дефицита железа по индивидуальной формуле без учета пола больного, берутся средние величины нормативов для пациентов вместо целевых значений. Так, в работах А.М.Шилова предлагалось в/в введение препаратов железа при легкой степени анемии, что является противопоказанием. Определение дозы в мг препарата ферофольгамма составил 375, 2 мг, а сульфата железа в 1 капсуле содержится 35 мг, т.е. больной должен был принять 10 таблеток в день. Существуют также рекомендуемые средние дозы при анемиях без указания степени тяжести и сопутствующей патологии, пола больного. Для больных ИБС это существенно важно, так как переизбыток железа в организме является токсичным для миокарда. Все эти эффекты реализуются при определении индивидуально курсовой дозы элементарного железа для приема перорально и применении средних терапевтических доз с минимальными побочными проявлениями при анемиях легкой степени для коррекции и профилактики латентного дефицита железа. Индивидуально определенные курсовые дозы не вызывают токсического воздействия на миокард и приводят к нормализации показателей эритрона, сывороточного железа и ферритина.

В известных источниках информации отсутствуют способы определении курсовых индивидуальных доз, в частности для мужчин.

Новая техническая задача - расширить арсенал способов для определения курсовой индивидуальной дозы для мужчин, больных ишемической болезнью сердца при сочетании с железодефицитной анемией легкой степени тяжести или латентным дефицитом железа, снизить число осложнений за счет повышения точности способа.

Для решения поставленной задачи в способе определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующим дефицитом железа, определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и сывороточное железо, и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:

А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,

А - курсовая доза, мг;

Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,

где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,

0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,

1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы

М - масса тела больного, кг,

HbN- целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,

Способ осуществляют следующим образом у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и при нестабильном течении ИБС определяют сывороточное железо и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:

А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,

А - курсовая доза, мг;

Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,

где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,

0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,

1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы

М - масса тела больного, кг,

HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,

Предлагаемый способ основан на результатах анализа данных клинических наблюдений.

В исследовании приняли участие 98 мужчин - шахтеры, работающие в угледобыче, находившихся на стационарном лечении. Средний возраст составлял - 51±7,9 лет. В зависимости от исходного уровня гемоглобина и железа, больные были разделены на 4 группы: 1-я группа (контрольная) составляла 18 больных ИБС без анемии, средний возраст обследованных - 46,09±7,06 лет, перцентили - 25% - 37,0 лет; 75% - 59 лет; 2-я группа включала 28 больных ИБС без инфаркта миокарда в сочетании с ЖДА, средний возраст обследованных 51,0±6,1 лет, перцентили - 25% - 48,0 лет; 75% - 53,5 лет; 3-я группа - больные ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ЖДА - 23 обследованных, средний возраст 50,0±6,4 лет, перцентили - 25% - 47,0 лет, 75% - 55,0 лет; 4-я группа составляла 29 больных с ИБС и сидеропенией (латентной формой железодефицитной анемии), средний возраст обследованных 52,0±4,6 лет, перцентили - 25% - 49,0 лет; 75% - 55,0 лет. Состав пациентов в группах идентичен по полу и возрасту. Сравнивались клинические, морфофункциональные проявления, изменение лабораторных показателей и переносимость терапии и у пациентов ИБС с сопутствующей ЖДА легкой степенью тяжести до и после коррекции анемического синдрома, находившихся на лечении в терапевтическом отделении МУЗ ЦГБ г.Анжеро-Судженска. Диагностика ИБС проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК. Анемия диагностировалась, согласно классификации ВОЗ, при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и эритроцитов менее 4,5×10 12 /л. Дефицит железа был связан с алиментарным фактором. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и операциями, кровотечениями, анемией нежелезодефицитного генеза, больные со стенокардией функционального класса VI. Всем пациентам проводили клинический анализ капиллярной крови с определением количества эритроцитов, концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита, эритроцитарных индексов: показатель среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) на гематологическом анализаторе «HEMOLUX 19» с использованием оригинальных расходных материалов. Количественное определение сывороточного железа (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферина железом (КНТ) в сыворотке крови проводилось на биохимическом анализаторе «Stat Fax 3300»(США) при использовании наборов реагентов для клинической биохимии производства "Vital Diagnostics". Определение ферритина проводилось на иммуноферментном анализаторе “Stat Fax 2100”(США), используя диагностическую тест-систему “Ферритин-ИФА-Бест” производства ЗАО "Вектор-Бест". Регистрация ЭКГ для расчета величин проводилась синхронно в 12 стандартных отведениях (V=50 мм/с), в положении лежа, после 10-минутного пребывания в покое на цифровом 3-канальном аппарате «Fukuda» (Япония). Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась по критериям Socolowa-Lyon. Проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (СМ ЭКГ) в госпитальных условиях с применением системы «Ar MaSoft Н. Новгород 2000-2004 Safe Haert System 24h версия 2.02». Запись и обработку сигнала осуществляли в соответствии с рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). В работе использована модифицированная М. Ryan (1975) система градаций желудочковой экстрасистолии по B.Lown и M.Wolf (1971), основанная на данных суточного мониторирования ЭКГ. Структурно-функциональное состояние сердца исследовалось на эхокамере «Алока-2000» с фазово-электронным датчиком 3,5 МГц. Ультразвуковое исследование в В- и допплер-режимах выполняли в положении лежа на левом боку по общепринятой методике, предложенной в 1980 г. Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) . Лечение анемии проводилось приемом внутрь сульфата железа (Сорбифер-Дурулес, фирмы «Egis», Венгрия), с содержанием в таблетке 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раза в день за 30 минут до еды с соблюдением рекомендаций по питанию. Исследование проспективное. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICА 6,1 (Stat Software, USA), лицензионное соглашение BXXROO6BO92218FAN11. Параметры по группам представлены медианой (Me) и процентильным интервалом 25%-75% (Q1:Q2), средним значением (М) и ошибкой среднего значения (m). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (критерии Манн-Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Пороговый уровень статистической значимости принимался при значении критерия р<0,05.

Пациенты, включенные в исследования, имели чаще стенокардию второй градации функционального класса (ФК), что составило 69 (70%) больных. У 23 (23,5%) пациентов отмечалась стабильная стенокардия III функционального класса, а у 6 (6,1%) I ФК. При оценке степени тяжести ФК стабильной стенокардии оказалось, что в группе пациентов с анемическим синдромом имеют более тяжелое течение заболевания и у них в 2 раза чаще регистрировалась стенокардия ФК III (р=0,00001). У 19,6% пациентов наблюдалось более семи приступов стенокардии в неделю - они испытывали стенокардические эпизоды ежедневно. В отношении гликемии достоверных различий не наблюдалось. Из сопутствующих заболеваний у 16 (17,8%) диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (1-II стадии), у 48 (42,8%) шахтеров - вибрационная болезнь легкой степени. Возникновение приступов стенокардии и их частота, в группах 1-й (контрольной) и 2-й, 3-й были одинаковы. Статистически значимые изменения состояли в большей длительности приступов стенокардии у больных с анемией и с преимущественной физической нагрузкой (р=0,001 и р=0,003, соответственно). Прием нитроглицерина был одинаковым во всех группах, где различия статистически не значимы. В 6 мин тесте с ходьбой (ТШХ) также не различался в группах сравнения. Анемия в 2-й и 3-й группах была железодефицитной легкой степени, 4-я группа характеризовалась снижением уровня ферритина и железа в плазме. В исследуемых группах не выявлена связь между показателями красной крови, обмена железа и возрастом пациентов. У всех пациентов с анемией по сравнению с контрольной группой отмечены дистрофические изменения миокарда, характеризующиеся снижением вольтажа комплекса QRS, в основном в стандартных отведениях, и изменениями конечной части желудочкового комплекса ST-T в виде горизонтального снижения ST в стандартных отведениях, V1-3, V5-6 до 2,4±1,2 мм (р=0,000002) во 2-й группе, 2,5±0,61 (р<0,0001) в 3-й группе и 1,8±0,4 (р=0,001) в 4-й группе. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была у 50 больных с анемией. При CM-ЭКГ нарушения ритма сердца выявлялись во всех группах. Оценка связи эктопической активности миокарда с изучаемыми показателями выявила, что снижение гемоглобина и ферритина крови сопровождается увеличением желудочковой эктопической активности. У 40,2% пациентов отмечались нарушения ритма: неспецифические внутрижелудочковые блокады, атриовентрикулярная блокада 1 степени, предсердные и желудочковые экстрасистолы. У больных 3-й группы наблюдалось более значимое увеличение количества желудочковых экстрасистол. ИММЛЖ был больше у больных 2-й, 3-й и 4-й групп по сравнению с контрольной группой (р=0,00001) табл.1. Обнаружена прямая слабая корреляция ММЛЖ с концентрацией железа в плазме крови (R=0,21; р=0,005), и обратная слабая корреляционная связь с ферритином крови (R=-0,19; р=0,05) в группах по сравнению с контрольной. Отношение Е/А у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп ниже, чем в группе контроля (р=0,0035). В результате приема препарата железа в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента у всех пациентов нормализовались показатели эритрона и обмена железа (табл.1).

С этим обстоятельством мы связываем регресс и клинических проявлений ИБС. Клиническая динамика течения ИБС была положительна как в отношении симптомов, характерных для ИБС, так и для анемического синдрома. Снизилась частота сердечных сокращений. Несомненно, анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности. Вероятно, у больных с ИБС и ЖДА имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой приступов ишемии. Так, после нормализации показателей красной крови и обмена железа в 10-15 раз уменьшилось количество приступов стенокардии по сравнению с 1-й группой. Изменился характер стенокардии - исчезли приступы, возникавшие ранее в покое, кратно уменьшилось количество приступов при физической нагрузке. Примерно в 30 раз уменьшилась необходимость в использовании пациентами короткодействующих нитратов (нитроглицерина), используемого для купирования приступов. Десятикратно снизилась длительность стенокардитических эксцессов во 2-й, 3-й и 4-й группах. У пациентов увеличилась проходимая дистанция в ТШХ (р=0,00004) табл.1. Положительная динамика этого показателя отражает как эффективную терапию анемического синдрома, так и проявления ИБС (до купирования анемии 36% пациентов прекращали тест из-за приступа стенокардии). После коррекции анемии эта причина уменьшения проходимой дистанции не была зафиксирована. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявлялся постепенно. У больных наблюдались минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах (табл.2).

Данные жалобы не требовали отмены препарата железа, и больные получили полный курс терапии. Вначале отмечалось клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходила нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, явилось исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 3-и сутки появились первые признаки ретикулоцитоза, достигающие пика к 5-10-му дню от начала ферротерапии. С 4 дня увеличивалось содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. Результаты исследования показывают, что после проведения курса лечения препаратами железа у всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. На фоне нормализации показателей эритрона и сывороточного железа произошло достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ в группах пациентов с анемией.

Пример 1. Больной мужчина З., 34 года, работающий, страдающий ИБС и сопутствующей железодефицитной анемией легкой степени

Произведено определение курсовой дозы согласно предлагаемому способу. При обследовании выявлена масса тела - 83 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 110 г/л, сывороточной железо составило 7,2 ммоль/л.

Составляем формулу: А=0,34*83(160-110)+500; А=1911 мг - элементарного железа. В каждой аннотации к железосодержащему препарату указано количество активного железа в таблетке и рекомендуемая средняя терапевтическая доза. Используем таблицу 3 с указанием количества элементарного железа, по которой можно выбрать препарат и рассчитать количество таблеток и приемов в сутки.

Количество дней (N) приема курсовой дозы рассчитывали по формуле: N=A/D, где А - курсовая доза, мг; D - количество элементарного железа в железосодержащем препарате, мг.

Например, для определения курсовой дозы препарата «Сорбифер-дурулис», где в 1 таблетке находится 100 мг активного железа сульфат, рассчитывают количество дней приема по 100 мг в день (средняя нетоксическая доза)=1911 мг/100 мг=19 дней

Больной И., 56 лет, работающий, страдает ИБС и сопутствующим латентным дефицитом железа.

Проведен расчет курсовой дозы препарата «Феррум-лек».

При обследовании выявлена масса тела - 93 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 135 г/л, сывороточной железо составило 8,2 ммоль/л.

По формуле: А=0,34*93(160-135)+500; А=1291 мг определяем дозу элементарного железа. В 1 таблетке препарата «Феррум-лек» содержится 100 мг активного железа, получаем N=1291 мг/100 мг=13 дней.

Предлагаемый способ определения курсовой дозы железосодержащих препаратов при лечении мужчин ИБС при ЖДА легкой степени или латентным дефицитом железа целесообразно использовать в работе кардиологических, терапевтических и кардиохирургических отделений. Таким образом проводят коррекцию железодефицитных состояний у больных с учетом направленного воздействия энергообеспечивающих и других противоишемических средств на транспорт кислорода к ишемизированному миокарду за счет влияния на сродство гемоглобина к кислороду.

Список литературы

1. De Valk В., Marx J.J. Iron, Atherosclerosis, and ischemic heart disease // Arch Intern Med. - 1999. - Vol.159. - P. 1542.

2. O"Meara E.,Murph C, Mcmurray JJ. Anemia and heart failuare. / Curr Heart Fail Rep 2004; 10:40-43.

3. Salonen J., Nyyssonen K., Korpela H. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction ineastern Finnish men // Circulation. - 1992. - Vol.86. - P.803-811.

4. Дворецкий А.И. Гипохромные анемии / А.И.Дворецкий // Consilium Med. - 2001. - №9. - C.443.

5. Казюкова Т.В. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий / Т.В.Казюкова, Н.В Калашникова, А.Фаллух // Клинич. Фармакология и терапия. - 2000. - №9 (2). - С.88.

6. Крайтон, Роберт; Даниельсон, Бо Дж., Гайсер, Петер. Лечение препаратами железа: особый акцент на внутривенной терапии // ООО Издательство «Триада». - 2007. - С.9-13.

7. Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станинга» миокарда. // Кардиология. №9. - 2005. - С.71-78.

8. Шилов А.М., М.В.Мельник, О.Н.Ретивых, И.Р.Ким. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2005. - Том 13. - №19. - С.1254-1257.

9. Шилов A.M., Мельник М.В., Сарычева А.А. Анемии при сердечной недостаточности. // Русский медицинский журнал. Кардиология - 2003. - Том 11. - №9. - С.545-547.

Приложение

1) Таблица 1. Влияние коррекции анемии на различные показатели (M±m)

2) Таблица 2. Курсовые дозы элементарного железа и побочные эффекты

3) Таблица 3. Количество элементарного железа в препарате

Таблица 2
показатель	ИБС (стенокардия) в сочетании с анемией (n=28)	ИБС (инфаркт миокарда) в сочетании с анемией (n=23)	ИБС и сидеропения (n=29)
Курсовая доза элементарного железа (мг) M±SD	1247,7±186,5	1501,7±0,5	1000±0,38
Продолжительность лечения (дни) M±SD	12,8±2,1	15,5±2,5	10,0±0,1
Лихорадка (n, %)	-	-	-
Кожный зуд (n, %)	-	1 (4,3)	-
Гиперемия кожи (n, %)	1 (3,6)	-	-
Аритмии (n, %)	-	-	-
Артралгии (n, %)	-	-	-
Гематурия (n, %)	-	-	-
Аллергический дерматит (n, %)	-	-	-
Анафилактический шок (n, %)	-	-	-
Металлический привкус во рту (n, %)	2 (7,2)	2 (8,6)	3 (10,3)
Потемнение зубов, десен (n, %)	-	-	-
Тошнота, рвота (n, %)	1 (3,6)	-	-
Снижение аппетита (n, %)	1 (3,6)	-	-
Диарея (n, %)	-	-	-
Боли в поясничной области (n, %)	-	-	-
Гемосидероз (n, %)	-	-	-

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

МоноФер Ò

Торговое название

МоноФер Ò

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Раствор для инъекций/инфузий 100 мг/мл

Состав

Один миллилитр раствора содержит

активное вещество - железа изомальтозида 100 мг,

вспомогательное вещество: вода для инъекции

Описание

Раствор темно-коричневого цвета

Фармакотерапевтическая группа

Препараты железа (III) для парентерального применения

Код АТХ В03АС

Фармакологические свойства

Ф армакокинетика

Препарат МоноФер Ò представляет собой коллоидный раствор из сферических частиц железо-карбогидрат изомальтозид комплекса. В железо-карбогидрат изомальтозид комплексе железе крепко связано с карбогидрат изомальтозидом, что позволяет контролировать медленное высвобождение биологически доступного железа в виде железа, связанного с белками, с минимальным риском образования свободного железа.

После однократного внутривенного введения препарата МоноФер Ò железо изомальтозид быстро захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в клетках печени и селезенки, в которых железа постепенно высвобождается в кровь.

Период полувыведения (Т ½) железа составляет 5 часов для железа в системном кровотоке и 20 часов - для общего железа (железа, связанного и находящегося в системном кровотоке).

Из плазмы крови железо выводится при участии клеток РЭС, которые расщепляют комплекс на его составные части - железо и изомальтозид. Железо сразу связывается с имеющимися фрагментами белка с формированием гемосидерина и ферритина, которые являются физиологическими формами депонирования железа, или, в меньшей степени, вступает в связь с транспортной молекулой трансферрина.

Таким образом, концентрация железа физиологически контролируется, повышая концентрацию гемоглобина в плазме крови и повышая содержание железа в истощенных депо-органах.

Фармакодинамика

В препарате МоноФер Ò сферообразные частицы железа (III) карбогидрат изомальтозид комплекса состоят из ядра - железа (III), и оболочки - карбогидрат изомальтозида, которая окружает и стабилизирует ядро. Железа(III), защищенное оболочкой из карбогидрат изомальтозида, образует структуру, сходную с естественным ферритином, что представляет защиту от токсичности несвязанного неорганического железа (III). Клиническая эффиктивность препарата отмечается через несколько дней введения МоноФер Ò и подтверждается ростом числа ретикулоцитов в общем анализе крови.

Максимальная концентрация ферритина в плазме крови достигается приблизительно на 7 - 9 день внутривенного введения препарата, затем медленно возвращается к исходной концентрации через 3 недели.

Показания к применению

Лечение железодефицитных состояний в следующих случаях:

При отсутствии эффективности или невозможности применения пероральных препаратов железа

При необходимости быстрого восполнения железа.

Дефицит железа должен быть подтвержден соответствующими лабораторными анализами (сывороточный ферритин, сывороточное железо, насыщения трансферрина, уровень гемоглобина и гематокрита, количество эритроцитов, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците).

Способ применения и дозы

Расчет общей дозы железа:

Железозаместительная терапия у больных с хронической железодефицитной анемией:

Доза и режим дозирования препарата МоноФер Ò подбираются для каждого больного индивидуально, с учетом определения общего дефицита железа. Оптимальный целевой уровень гемоглобина может отличаться в различных группах больных.

Необходимо следовать официальным руководствам. Доза препарата МоноФер Ò выражается в мг элементарного железа.

Общая доза железа вычисляется по формуле Ганзони:

Общая доза железа (мг железа) = масса тела (А) в кг х (желаемое значение гемоглобина в г/л - реальное значение гемоглобина больного г/л) (В) х 0.24 (С) + депонированное железо (D) в мг.

Терапия препаратом железа должна восполнять содержание железа в гемоглобине и депо-органах. После того, как общий дефицит железа скорректирован, пациентам может потребоваться продолжение терапии препаратом МоноФер Ò для поддержания целевого уровня гемоглобина в плазме крови, а также и других показателей, свидетельствующих о содержании железа.

Восполнение железа при кровопотере :

Терапия препаратом железа у больных с кровопотерей должна соответствовать эквивалентному содержанию железа при кровопотере.

Если уровень гемоглобина снижен : используйте предыдущую формулу, считая, что нет необходимости в восстановлении депо железа:

Общая доза железа (мг железа) = масса тела в кг х (желаемое значение гемоглобина в г/л - реальное значение гемоглобина больного г/л) х 0.24

Если объем кровопотери неизвестен : применение 200 мг препарата МоноФер Ò повышает гемоглобин эквивалентно переливанию 1 единицы крови:

Введение

МоноФер Ò вводится как внутривенно болюсно, так же инфузией общей дозы (инфузионное введение всей дозы препарата), внутривенно капельно или непосредственным введением в венозный участок диализной системы.

МоноФер Ò не следует применять одновременно с препаратами железа для приема внутрь, т.к. всасывание препарата железа может быть снижено.

Внутривенное болюсное введение

МоноФер Ò можно вводить в дозе 100-200 мг внутривенно болюсно в течение 2 минут до 3 раз в неделю. Препарат перед введением разводят в 10 - 20 мл стерильного 0.9 % раствора натрия хлорида.

Инфузия общей дозы:

Можно вводить полностью всю дозу препарата МоноФер Ò в виде однократной инфузии. В виде однократной внутривенной капельной инфузии МоноФер Ò в течение 15 минут можно вводить разовую дозу до 20 мг/кг массы тела.

Если общая доза железа превышает 20 мг железа/кг массы тела, доза должна быть поделена на два введения с интервалом между введениями не менее 1 недели. МоноФер Ò разводят в 100 - 500 мл стерильного 0.9 % раствора натрия хлорида.

Внутривенное капельное введение:

МоноФер Ò следует вводить внутривенно капельно в дозах 200 - 1000 мг 1 раз в неделю до тех пор, пока не будет введена вся требуемая доза железа полностью.

Дозу препарата 0 - 5 мг железа/кг массы тела вводят в течение не менее 15 мин.

Дозу препарата 6 - 10 железа/кг массы тела вводят в течение не менее 30 мин.

Дозу препарата 11 - 20 железа/кг массы тела вводят не менее 60 мин.

МоноФер Ò разводят в 100 - 500 мл стерильного 0.9 % раствора натрия хлорида.

Введение через диализную систему:

МоноФер Ò можно вводить непосредственно в венозный участок диализной системы, строго соблюдая технику внутривенной инъекции.

Побочные действия

Более чем у 1% пациентов можно ожидать развитие побочных реакций.

Парентеральное введение железосодержащих препаратов может сопровождаться реакциями повышенной чувствительности.

Могут наблюдаться, хотя и редко, острые, тяжелые анафилактоидные реакции при применении парентеральных препаратов железа. Они обычно развиваются в течение первых нескольких минут введения препарата и, как правило, характеризуется внезапным началом затруднения дыхания и / или сердечно-сосудистой недостаточности; сообщений о летальных исходах не было. Другие, менее тяжелые проявления реакции гиперчувствительности немедленного типа также наблюдаются редко и включают крапивницу, сыпь, зуд, тошноту и озноб. Введение препарата должно быть немедленно остановлено при наблюдении признаков анафилактоидной реакции.

При применении парентеральных препаратов железа могут развиваться и отсроченные побочные реакции, которые могут быть серьезными. Они характеризуются артралгиями, миалгиями, а иногда и лихорадкой. Начало их развития колеблется от нескольких часов до четырех дней после введения препарата. Симптомы обычно длятся от двух до четырех дней и проходят самостоятельно или после применения анальгетиков. Кроме того, может развиваться обострение болей в суставах при ревматоидном артрите, местные реакции также могут вызвать боль и воспаление в месте или вокруг места инъекции, местные флебиты.

Со стороны сердечно- сосудистой системы

- редко: нарушение ритма сердца, тахикардия, гипотензия

- очень редко: брадикардия плода, учащенное сердцебиение, гипертензия

Нарушения в кровяной и лимфатической системе

- очень редко: гемолиз

Со стороны нервной системы

- не часто: затуманенное зрение, онемение, дисфония

- редко: потеря сознания, судороги, головокружение, возбуждение, тремор, утомляемость, снижение мыслительной способности

- очень редко: головная боль, парестезия

Нарушение слухового и лабиринтного аппаратов

- очень редко: временная глухота

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения

- не часто: затруднение дыхания

- редко: боли в груди

Нарушения желудочно-кишечного тракта

- не часто : тошнота, рвота, боли в животе, запор

- редко: диарея

Нарушения кожи и подкожных тканей

- не часто: приливы, зуд, сыпь

- редко : ангиодема, потение

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

- не часто : судороги

- редко : миалгия, атралгия

Общие реакции и нарушения в месте инъекции

- не часто: анафилактоидные реакции, чувство жара, повышение температуры, воспаление вокруг места инъекции, местные флебиты

- редко : слабость

- очень редко : острые серьезные анафилактоидные реакции.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата

Анемия, несвязанная с дефицитом железа (например, гемолитическая анемия)

Избыток железа или нарушение усвоения железа (например, гемохроматоз, гемосидероз)

Декомпенсированный цирроз печени и гепатит

Ревматоидный артрит с симптомами или признаками интенсивного воспаления

Бактериемия

Детский возраст до 18 лет (недостаточно данных по эффективности и безопасности)

Острый и хронический инфекционный процесс, астма, экзема или атопическая аллергия.

Лекарственные взаимодействия

МоноФер Ò не должен назначаться одновременно с лекарственными формами железа для приема внутрь, так как их совместное применение способствует уменьшению всасывания железа из ЖКТ. Лечение пероральными препаратами железа можно начинать не ранее, чем через 5 дней после последней инъекции препарата МоноФер Ò .

Особые указания

Препарат МоноФер Ò можно смешивать в одном шприце только со стерильным физиологическим раствором. Никаких других растворов для внутривенного введения и терапевтических препаратов добавлять не разрешается, поскольку существует риск преципитации и/или иного фармацевтического действия. Совместимость с контейнерами из иных материалов, чем стекло, полиэтилен и поливинилхлорид не изучена.

Внутривенные препараты железа могут вызывать аллергические или анафилактоидные реакции, которые могут быть потенциально опасными для жизни.

Следует строго соблюдать скорость введения препарата МоноФер Ò (при быстром введении препарата может снижаться АД). Более высокая частота развития нежелательных явлений (в особенности - снижения АД), которые также могут быть и тяжелыми, ассоциируется с увеличением дозы. Таким образом, время введения препарата, приводимое в разделе «Способ применения и дозы», должны строго соблюдаться, даже если пациент не получает препарат в максимально переносимой разовой дозе.

Следует избегать проникновения препарата в околовенозное пространство, т.к. попадание препарата за пределы сосуда приводит к некрозу тканей и коричневому окрашиванию кожи. В случае развития данного осложнения для ускорения выведения железа и предотвращения его дальнейшего проникновения в окружающие ткани, рекомендуется нанесение на место инъекции гепарин - содержащих препаратов (гель или мазь наносят легкими движениями, не втирая).

Беременность и лактация

Соответствующие испытания МоноФера Ò на беременных женщинах не проводились. Поэтому следует тщательно оценивать риск/пользу перед приемом препарата во время беременности. Не следует назначать МоноФер ® в период беременности, если нет явной необходимости в применении парентеральных препаратов железа.

Железодефицитную анемию, развивающуюся в период первого триместра, можно лечить препаратами железа для приёма внутрь. Если польза от применения МоноФера Ò превышает потенциальный риск для плода, то лечение следует проводить в течение второго и третьего триместров.

Нет доступной информации о выделении МоноФера Ò в грудное человеческое молоко.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством и потенциально опасными механизмами

Учитывая побочные действия препарата, следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами.

После первого вскрытия контейнера препарат следует использовать незамедлительно. МоноФер Ò предназначен только для однократного применения. Остатки неиспользованного раствора следует утилизировать в соответствии с местными национальными требованиями.

Передозировка

МоноФер Ò обладает низкой токсичностью. Препарат хорошо переносится и риск передозировки минимален. Передозировка может развиться в связи с кумуляцией железа или острой перегрузкой железом, и проявляется симптомами гемосидероза. Контроль содержания железа в организме проводят, определяя концентрацию ферритина. При передозировке рекомендуется симптоматическая терапия, препараты, связывающие железо.

Форма выпуска и упаковка

По 1 мл, 5 мл и 10 мл препарата разливают в стеклянные ампулы (объемом 1 мл) или флаконы (объемом 5 мл и 10 мл) из стекла. На каждую ампулу (флакон) наклеивают этикетку самоклеющуюся.

По 5 ампул (объемом 1 мл) или 5 флаконов (объемом 5 мл), или по 2 флакона (объемом 10 мл) вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте при температуре от 5 0 С до 30 °С Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

Pharmacosmos A/S, Roervangsvej 30, DK-4300 Holbaek, Дания

Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения

«Pharmacosmos A/S» , Дания

Наименование и страна организации упаковщика

«Pharmacosmos A/S» , Дания

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

11272 0

После остановки кровотечения и нормализации гемодинамических показателей необходимо одновременно с лечением основного заболевания проведение адекватной полноценной терапии железодефицитной анемии с восстановлением не только уровня гемоглобина крови, но и создания необходимых запасов железа в организме. При некоторых хронических кровотечениях, например, у больных язвенным колитом такая терапия продолжается годами.

В лечении железодефицитной анемии обращают внимание на употребление продуктов, богатых жeлезом. В пище железо содержится в двух видах гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в продуктах животного происхождения. Оно связанно с порфириновым кольцом (гемоглобин, миоглобин) или с белковыми комплексами (ферритин, гемосидерин) или входит в состав специфических белков (лактоферрин молока, овотрансферрин белка и фосфовитин желтка яйца).

Негемовое железо содержится в растительных продуктах в виде солей фитоферритина и комплексов с органическими кислотами. Около 40% жeлеза из мяса, рыбы, птиц является гемовым, остальное представлено негемовой формой. Усвояемость гемового железа в 5-30 раз превосходит усвояемость негемового.

В продуктах питания наибольшее количество железа (>5мг%) содержат язык, печень, фасоль, горох, земляника, а умеренное (1 -5 мг%) - говядина, яйцо куриное, хлеб ржаной, крупы (овсяная, гречневая, пшеничная). Бедные железом
(<1мг%) - молочные продукты, рис, картофель, капуста, цитрусовые. Лучше всего всасывается гемовое железо (25-30%) в то время как негемовое усваивается всего на 3-5%. Способствует всасыванию железа в кишечнике соляная, аскорбиновая, яблочная, лимонная и янтарная кислоты, витамины группы В, аминокислоты, препараты цинка и меди, фруктоза, цитрусовые, персики.

Наоборот, тормозят всасывание:
1. Хлебные злаки, отруби, соя, кукуруза, рис
2. Продукты, содержащие фитаты, танин, фосфат, оксалаты, пектины, лектины.
3. Продукты и лечебные средства содержащие:
- Ca,Mg,Bi,Al (образуют с железом нерастворимые комплексы)
- Mo,Co,Cn,Ca,Se,Mn (обладают компетитивным антагонизмом, т.е. всасываются вместо Fe)
4. Минеральная и питьевая вода, содержащая карбонат, гидрокарбонат, фосфат;
5. Красное вино (содержит полифенолы)
6. Молоко (кальций)
7. Чай (танин)
8. Кофе (полифенолы)

Таким образом, препараты железа не рекомендуется совмещать с указанными продуктами, назначают их за 1 час до или через 1 час после приема пищи. Однако, при кровотечениях массивных и средней тяжести, а также когда хронические потери железа значительны, содержание его в организме не может компенсироваться только за счет пищи, богатой жeлезом, так как из продуктов питания оно всасывается не более 2,5 мг в сутки. Поступление в организм железа 20 мг и больше возможно только за счет фармацевтических препаратов.

В настоящее время имеется достаточное количество препаратов железа, который можно разделить на 6 групп (табл.37)
Наиболее ранние препараты содержащие неорганические соли железа (сульфаты, гидроокиси) не потеряли значение в лечении железодефицитной анемии и в настоящее время, хорошо сорбируются из кишечника, проявляют достаточно высокую клиническую эффективность, однако они дают высокую частоту нежелательных побочных реакций со стороны ЖКТ, достигающих 15+20%. Это связано с их раздражающим действием на слизистую оболочку прежде всего желудка, что проявляется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей или запором. К тому же они в большей степени депонируются в жировой ткани.

Табл.37 Клиническая классификация препаратов железа (Доценко Н.Я. с соавт.,2004)

С целью предупреждения побочного действия препаратов железа разработаны хелатные формы, т.е. его органические соли. Они менее токсичны, лучше переносяться больными, дают побочные эффекты всего в 0,5-1% пациентов. Железо в хелатной форме лучше сохраняется в организме, хорошо транспортируется кровью и включается в состав гемоглобина.

При возникновении нежелательных побочных эффектов с целью минимизации раздражающего действия железа на слизистую ЖКТ высокой концентрацией в результате быстрого разложения в желудке его таблеточной или капсульной формы лучше назначить препараты, у которых железо высвобождается постепенно на протяжении всего ЖКТ, не создавая высоких концентраций, например: сорбифер дурулес, ранферон-12, тардиферон и т.п.

При заболеваниях ЖКТ и необходимости введения больших доз железа используют препараты 4 ой группы, включающие дополнительные ингредиенты для повышения всасывания железа. Это позволяет снизить общую дозу принимаемого железа.

Эффективность лечения постгеморрагической анемии необходимо контролировать согласно алгоритма (рис. 13).

Рис. 13 Алгоритм лечения железодефицитной анемии

Начальная доза железа устанавливается в зависимости от тяжести анемии: от 60мг/сутки при легкой степени до 200 мг/сутки при сверхтяжелой железодефицитной анемии. Обычно в первые 2 суток назначается половинная доза от установленной с целью выявления возможной неблагоприятной реакции со стороны ЖКТ.

На 7-9 сутки производится развернутый общий анализ крови. При увеличении содержания ретикулоцитов до 10-12% («ретикулярный криз») и приросте гемоглобина на 1 г/л в сутки считают, что процесс образования гемоглобина и лечение анемии протекают нормально, а доза железа подобрана правильно. Если же прирост ретикулоцитов не превышает 2% и темп увеличения гемоглобина не составляет менее 1г/л сутки необходимо суточную дозу железа увеличить в 2 раза или заменить препарат железа на другой, содержащий дополнительные инградиенты, улучшающие всасывание железа и участие его в обменных процессах. Такое лечение продолжается до достижения уровня гемоглобина у мужчин 130 г/л, у женщин - 125 г/л.

Однако, нормализация уровня гемоглобина в крови не является основанием для прекращения лечения анемии, доза железа снижается до 60 мг/сутки. Лечение продолжается 2-3 месяца и контролируется анализом крови на содержание железа в сыворотке крови. Когда уровень сывороточного железа достигается 140 ммоль/л. дальнейшее насыщение запасов железа в организме продолжается в дозе 40-50 мг/сутки на протяжении 2-4 месяцев.

Клиническим показателем завершения восстановления запасов железа является исчезновение сидеропенического синдрома, а также показатель уровня ферритина в крови (60-150 мкг/л) и повышения выделения железа с мочой, которое согласно дисфералового теста должно составлять 0,8-1,3 мкг/л.

Следует также учитывать, что процесс усвоения железа и повышения эффективности кроветворения зависит от синергического взаимодействия железа с другими микроэлементами (талб.38). Поэтому при назначении диеты необходимо учитывать не только содержание Fe в пищевых продуктах, но и тех микроэлементов, которые способствуют его поступлению в организм и улучшают его участие в обменных процессах.

Таб.38 Микроэлементы, улучшающие кроветворение (Перцева.Т.А.,Конопкина Л.И.. Кирова Т.А., 2002)

Имеются также доказательства , свидетельствующие о пользе применения комбинации железа с микроэлементами, которые с одной стороны выступают синергистами, а с другой - антагонистами, уравновешивая, таким образом, функции железа в организме. Например, медь и марганец участвуют в трансформации железа и образовании гемоглобина, а с другой стороны недостаток содержания меди в организме вызывает недостаток железа и трансформацию в железодефицитную анемию при одновременной перегрузке организма железом. В свою очередь поступления избытка Мп уменьшает тканевую концентрацию железа, но в тоже время увеличивает концентрацию сывороточного ферритина.

Таким образом, поступление железа одновременно лучше обнаруживает потребность организма в этих элементах, чем поступление одного из них в отдельности. С учетом этого принципа создан препарат Тотема, содержащий железо, медь и марганец. Из этого вытекает, что в лечении железодефицитной анемии наряду с препаратами железа необходимо назначать комплексы, состоящие из микроэлементов и витаминов в сбалансированном составе.

При большой кровопотере, дающей тяжелую и сверхтяжелую железодефицитную анемию, а также при любой степени анемии, если она сочетается с синдромом мальабсорбции или другими поражениями ЖКТ, сопровождающимися нарушением всасывания железа или его плохой переносимостью, препараты железа вводят в/венно. При этом в последнее время уделяют внимание применению железа с эритропоэтином, особенно если кровопотеря составляет более 25% ОЦК.

Для расчета количества железа вводимого в/венно применяется следующая формула:
Дефицит железа (мг)=масса тела больного (кг) х (150 - уровень гемоглобина пациента+500 г(общий уровень депонированного Fe). Если, например, дефицит железа составляет 1700 мг, его делят на содержание железа в одной ампуле препарата (100мг)= получают общее количество препарата (17 ампул), которые необходимо вводить больному.

Применяется по 1 ампуле ежедневно на протяжении 17 дней. Суточная доза вводимого в/венно железа не должна превышать 100 мг, т.к. она полностью обеспечивает полное насыщение трансферина. Для предупреждения анафилактических реакций используют сахарат железа (феррум Лек, ферковен, ферлецит, ферролек). Необходимо учитывать, что даже медленное внутривенное введение не обеспечивает полного связывания железа.

Поэтому часть препарата железа распространяется в крови в несвязанном виде может оказать токсическое действие на печень, поджелудочную железу, гонады и т.п., а также частично поглощается фагоцитирующими макрофагами.

Парантеральное введение железа может вызвать флебиты, абсцессы, аллергические реакции (анафилактический шок, ознобы, артралгию, крапивницу), стенокардию, гипотонию, а передозировка препарата - гемосидероз с поражением печени, миокарда, почек, надпочечников, поджелудочной железы и др. Поэтому парентеральное введение железа производится тогда, когда невозможно провести полноценную пероральную терапию или анемия проявляется с уровнем гемоглобина в крови 50 г/л и ниже.

В последние годы в связи с появлением препаратов эритропоэтина опасность осложнений при парентеральном введении препаратов железа удается заметно уменьшить, а также ускорить процесс образования эритроцитов в костном мозге .

Эритропоэтин относится к семейству цитокинов. Образуясь в основном в почках (90%) он действует на клетки-предшественники эритропоэза, находящиеся в костном мозге. Наиболее выраженное действие препарат оказывает на самые начальные эритроидные клетки-предшественники, менее выраженное - на их потомков, т.е. на морфологически идентефицируемые молодые эритроидные элементы (проэритробласты, базофильные эритробласты и нормобласты), вызывая их созревание и дифференцировку. Кроме того эритропоэтин предотвращает апоптоз эритроидных клеток-предшественников на поздних стадиях развития путем торможения их фагоцитоза макрофагами. На зрелые эритроциты эритропоэтин не действует.

В лечении используются рекомбинантные препараты: альфа-рч-ЭПО (прекрит, эпрекс) и бета-рч-ЭПО (рекормон, неокормон).Эффект после первой инъекции рекормона наблюдается через 3-4 недели. При железодефицитной постгеморагической анемии применение рекормона рекомендуется проводить при уровне гемоглобина в крови <100г/л или гематокрита ниже 30% в дозе 125 МЕ подкожно 1 раз в неделю в течении 4 недель.

При постгеморрагической анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью начальная доза рекормона составляет 20 МЕ 3 раза в неделю или 60 МЕ/кг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта дозу постепенно повышают до получения эффекта (рис.14), но не более 720 МЕ/кг в неделю [Европейские рекомендации, 1999].

Рис.14 Европейские рекомендации по дозированию Рекормона при подкожном введении (1999)

Включение эритропоэтина в терапию анемии позволяет ежедневно увеличить производство гемоглобина до 2 г/л и более, что приводит соответственно к более высокому расходу железа, дефициту фолиевой кислоты, витамина В12. Это отражается на уровне сывороточного ферритина и уменьшает сатурацию трансферрина. Поэтому лечение должно контролироваться определением уровня сывороточного ферритина и насыщения железом трансферрина. При снижении ферритина менее 100 мкг/мл, а трансферрина менее 20% необходимо пероральный прием железа увеличить в дозе до 200-300 мг/сутки или вводить внутривенно по 100 мг/сутки.

Критериями эффективности лечения анемии является: исчезновение сидеропенического синдрома, достижение уровня гемоглобина крови у мужчин >130 г/л, у женщин >120 г/л, содержания железа в сыворотке крови >140 ммоль/л, ферритина >60 мкг/л, выделения с мочой 0,8-1,3 мкг/л.

Таким образом, лечение постгеморрагической анемии должно быть комплексным, полноценным с учетом не только тяжести анемии, но и состония кроветворных органов, с проведением соответствующей коррекции.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.