Переливание крови при гемолитической болезни: нужно ли оно ребенку? Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН): причины, риски, проявления, лечение Приложение А3. Связанные документы

13.08.2020

При гемолитической болезни, которая возможна у ребенка при наличии конфликта с организмом матери по группе крови или резус-фактору, необходима неотложная помощь. Токсичный билирубин, производящийся в таких количествах, с которыми ферментные системы малыша просто не справятся, негативно влияет на нервную ткань и приведет к желтухе, поэтому важно как можно скорее установить верный диагноз и определить объем оказания неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения.

В современных клиниках есть все условия для проведения внутриутробной и послеродовой диагностики данной патологии у ребенка. Дородовое определение риска гемолитической болезни новорожденных (ГБН) проводят еще на начальных сроках гестации у всех женщин, относящихся к группе высокого риска. В эту категорию относятся все будущие матери с резус-отрицательным фактором, имевшими несколько абортов, выкидышей, мертворожденных плодов и переливаний крови.

У будущей матери с отрицательным резусом в течение всего срока гестации в лабораторных условиях определяют появление и уровень противорезусных антител, для чего регулярно берут кровь на анализ. В случае резкого нарастания титра можно говорить о высокой вероятности развития ГБН.

С целью уточнения или подтверждения диагноза проводят по строгим показаниям амниоцентез - забор и изучение околоплодной жидкости с определением присутствия билирубина, некоторых биохимических показателей. Косвенно признаки формирования ГБН можно заметить при ультразвуковом исследовании, в их число будет включаться:

Утолщения в плаценте, увеличение ее объема и отек;
Развитие многоводия;
Увеличенный размер и окружность животика у малыша.

Клинические симптомы, анализы крови у ребенка

Уже после родов постановка диагноза у ребенка будет осуществляться на выявлении клинических проявлений - формирование желтухи, анемического синдрома, увеличения размеров печени и селезенки. Крайне важны лабораторные показатели, которые необходимо учитывать комплексно в динамике. Для того, чтобы определить билирубин, забирают и исследуют кровь новорожденного. Высокие его показатели в первые дни после родов и быстрое нарастание концентрации говорит о массивном разрушении эритроцитов. Токсичный билирубин в таких количествах опасен, поэтому ребенок помещается в отделение реанимации и ему проводятся неотложные лечебные мероприятия.

Основные требования, которые предъявляются к лечению ГБН - комплексный подход и своевременность всех проводимых мероприятий. Независимо от формы заболевания в лечении гемолитической болезни необходимо придерживаться следующих принципов:

Направить все усилия на снятие интоксикации новорожденного, устранить желтуху причем в кратчайшие сроки;
Сделать все возможное для вывода антител матери из организма ребенка, которые будут способствовать разрушению эритроцитов, из-за чего желтуха и интоксикация нарастает;
Провести терапию, которая будет направлена на улучшение функционального состояния органов и систем, первоначально речь идет о работе печени и почек.

Переливание крови как метод лечения

В число эффективных методов лечения относят обменное переливание крови, которое осуществляется в самые ранние сроки после рождения. Не исключены такие методы как гемосорбция или плазмаферез. Переливание крови позволяет избавиться из излишков билирубина и антител матери, кроме того, представляется возможным восполнить дефицит белка и эритроцитов. На сегодняшний день переливают не кровь как таковую с плазмой и форменными элементами, а отдельно плазму или ее в комплексе с эритроцитарной массой.

Если встает вопрос о переливании крови, оно будет показано:

если концентрация непрямого билирубина поднимается выше критических цифр;
если почасовое пребывание билирубина превышает определенные нормы;
при выраженных явлениях анемии, когда показатель гемоглобина меньше 98 г/л крови.

При легкой форме ГБН придерживаются консервативной методики в лечении, которые будут направлены на понижение количества билирубина у малыша - переливание белковых растворов, глюкозы, введения определенных медикаментов и прочее.

Достаточно эффективным методом лечения, который будет направлен на снижение уровня опасного билирубина - облучение малыша синим светом (метод фототерапии). Малыш помещается в специальный кувез с наличием источника облучения. В нем он проводит определенное количество времени. На сегодняшний день доказано, что вскармливание ребенка донорским молоком из-за опасения подъема уровня билирубина не оправдано. Малыш может кормиться грудью, антитела, содержащиеся в молочке, не будут причинять вреда ребенку. Все антитела матери погибнут при взаимодействии кислоты в желудке ребенка.

Что делать для предотвращения патологии

Любое заболевание целесообразнее и легче предупредить, чем вылечить. Именно этого правила при риске развития ГБН необходимо строго придерживаться. Гораздо лучше и эффективнее предупредить развитие патологии, чем ее лечить, иногда безуспешно. Нельзя забывать про высокую младенческую смертность. В качестве мер профилактики, женщинам с отрицательным резус-фактором сразу после рождения первого резус-положительного малыша вводят антирезус-гамма-иммуноглобулин. Такой метод профилактики также проводится женщинам после абортов. Благодаря введению сыворотки, из крови матери будут выводиться антитела к эритроцитам плода, и, следовательно, прекратится выработка резус-антител.

Так же может быть использован метод десенсебилизации, который достигается путем подсадки лоскута кожи от мужа. Кроме того, необходимо исключить аборты, особенно при наступлении первой беременности, ведь в большинстве своем первые детки рождаются здоровыми.


Масса (гр)

Отменять фототерапию следует при снижении уровня непрямого билирубина ниже 170 мкмоль/л.

К сожалению, водорастворимый дериват является нестабильным. В темноте этот изомер может спонтанно превратиться обратно в токсичный и не растворимый в воде изомер. Другим нежелательным эффектом является снижение уровня альбуминов в плазме крови, рибофлавина, витамина Е., в связи с чем для профилактики назначают витамин В 2 в суточной дозе 0,5 мг/кг.

Необходимо также профилактическое применение витамина Е, особенно недоношенным детям, у которых снижение его уровня сохраняется дольше 3 недель.

Осложнениями фототерапии могут быть; перегревание, дегидратация, жидкий стул зеленого цвета, эритематозная сыпь, реже - своеобразная пигментация кожи («синдром бронзового ребенка»), анемия из-за нарушения всасывания железа и снижение уровня витаминов Е и В 2 . У детей с сердечной недостаточностью может развиться шок.

При появлении признаков холестаза, увеличении фракции прямого билирубина на 20-30% время проведения фототерапии следует ограничить до 6-12 часов в сутки или отменить во избежании развития синдрома «бронзового ребенка».

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и ее можно начать в различные сроки от начала заболевания.

Расчет потребности в жидкости для новорожденного при условии сохранения энтерального питания представлен в таблице № 7.

Проведение фототерапии требует увеличения объема инфузионной терапии: новорожденным с массой тела 1500 г и менее дополнительно 0,5 мл/кг/ч, а более 1500 г – 1 мл/кг/ч. При проведении ИТ следует следить за весом ребенка, оценивать диурез уровень электролитов, сахара крови, показатель Ht.

Инфузионная терапия включает переливание 10% раствора глюкозы (декстрозы), а при тенденции к критическим цифрам билирубина – свежезамороженной плазмы, особенно у незрелых, недоношенных; со 2-х суток жизни возможно введение плазмы (10-15 мл/кг массы тела) или 5% альбумина (1 г/кг/сут.). Подбор группы крови в зависимости от вида конфликта подробно описан в разделе ЗПК.

Инфузионная терапия проводится внутривенно (в вену пуповины, подключичную вену, периферические вены) или интрагастрально через желудочный зонд. Скорость внутривенного введения у доношенных новорожденных может достигать 7-10 мл/ч, у недоношенных - 6-8 мл/ч.

Интрагастральное капельное введение жидкостей.

Внутрижелудочное введение жидкости можно начинать с 3-4 сут жизни, из расчета 60-70 мл/кг массы тела. Проводят его с использованием 5% раствора глюкозы (декстрозы), для профилактики развития холестаза в капельницу добавляют 25% раствор сульфата магния (25% раствор 5 мл/кг, в течение суток), дротаверин (2% раствор 0,5 мл/кг, в течение суток), раствор хлорида калия (4% раствор 5 мл/кг, в течение суток).

Глюкоза является субстратом, из которого в эритроцитах образуется АТФ - макроэрг, поставляющий энергию для многих биохимических и транспортных процессов в эритроцитах. Вливание раствора магния сульфата также может существенно продлить жизнь эритроцитов (особенно у детей с гипомагниемией). Используемая ранее антиоксидантная терапия (в основном вит.В) в настоящее время не рекомендуется, так как вызывает дополнительное угнетение патологически сниженного уровня ПОЛ-АОА. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объем кормлений.

Терапия иммуноглобулинами

Иммуноглобулин вводят с целью блокады Fc-рецепторов, вследствие чего становится невозможным взаимодействие антигена с антителом, что предотвращает гемолиз. Используется иммуноглобулин для внутривенного введения. Необходимо раннее начало введения: первые 2 часа жизни (при антенатальной диагностике ГБН) или позже, но сразу при постановке диагноза.

В связи с немногочисленными проведенными рандомизированными исследованиями в настоящее время до конца не отработаны схемы введения ЛС. Используются иммуноглобулины человеческие нормальные. Возможные схемы применения:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 1 г/кг каждые 4 ч, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500 мг/кг каждые 2 ч, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500 мг/кг, однократно, 1 сутки или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 500-750 мг/кг каждые 2-4 часа, до снижения уровня билирубина или

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 800 мг/кг 1 раз в сутки, 3 суток.

Не зависимо от дозы и кратности получен положительный эффект (95%), который проявлялся в существенном снижении частоты ЗПК и длительности фототерапии.

Лекарственные средства, активизирующие ферментные системы печени.

Фенобарбитал в настоящее время практически не используется в связи с тем, что начало эффекта значительно отсрочено, от момента начала его применения, а на фоне использования отмечается усиление синдрома угнетения со стороны ЦНС (вялость, нарушения дыхания и сосания). Однако, в случаях выраженной желтухи у ребенка при отсутствии синдрома угнетения возможно использование фенобарбитала внутрь по 5-10 мг/кг 1-3 раза/сут, 5 суток и более.

Кордиамин (внутрь 25% раствор по 2-3 капли на глюкозе в суточной дозе 60 мг/кг) способен индуцировать в печени активность ферментов, участвующих в биотрансформации различных химических веществ. Вызывает активацию центров продолговатого мозга, преимущественно дыхательного и сосудодвигательного. При введении кордиамина per os в суточной дозе 60 мг/кг, разделенной на 8 приемов у новорожденных возникает состояние беспокойства. Этот эффект используется для устранения угнетающего воздействия фенобарбитала на дыхание новорожденных, а также усиления его способности снижать уровень билирубина в плазме крови.

Препараты, адсорбирующие в кишечнике билирубин.

Отношение к назначению препаратов этой группы не однозначно. Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином приводят к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия проводят всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет. Для уменьшения вероятности развития высокой гипербилирубинемии, увеличения эффективности фототерапии и снижения ее длительности назначают в первые сутки жизни холестерамин (1,5 г/кг массы тела), агар-агар (0,3 г/кг в сутки). С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5 % раствор магнезии сернокислой, или раствор ксилита и сорбита. Также назначается внутрь адсорбенты - активированный уголь, карболен по 100 мг (0,1) 3 раза в день в виде 10% раствора per os на глюкозе. Широкое применение нашел препарат "Смекта". Назначение магния сульфата (внутрь в виде 12,5% раствора по 1 чайной ложке 3 раза в день) способствует поступлению непрямого билирубина в кишечник и выведению его с фекалиями. Следует помнить, что все эти средства являются симптоматическими и применяются в дополнение к основному лечению.

Заменное переливание крови (ЗПК).

Различают раннее (первые 2 суток жизни) и позднее (с третьих суток жизни) ЗПК.

Показания к раннему ЗПК на фоне проводимой инфузионной терапии и фототерапии:

Уровень общего билирубина в пуповинной крови свыше 80 мкмоль/л,

У доношенных новорожденных - почасовой прирост общего билирубина более 6,8 мкмоль/л;

У недоношенных новорожденных - почасовой прирост общего билирубина более 5,1 мкмоль/л

Показанием для позднего ЗПК служат цифры непрямого билирубина:

Для доношенного новорожденного - 308-340 мкмоль/л.

Для недоношенного новорожденного критические цифры билирубина представлены в таблице №8.

Клинические симптомы зависят от формы заболевания.

Отечная форма (или водянка плода) встречается редко.
- Считается самой тяжелой формой среди других.
- Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно.
- Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности.
- Иногда плод погибает на поздних сроках или рождается в очень тяжелом состоянии с распространенными отеками, тяжелой анемией (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), кислородным голоданием, сердечной недостаточностью.
- Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового цвета. Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы угнетены.
- Значительно увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Живот большой, бочкообразный.
- Характерны распространенные отеки тканей, иногда с выпотом (накопление жидкости, которая вышла из мелких сосудов) в брюшную полость, полости вокруг сердца (перикардиальная) и легких (плевральная). Это возникает из-за повышенной проницаемости капилляров (самые тонкие сосуды в организме) и снижения общего белка в крови (гипопротеинемия).
Анемическая форма – это наиболее благоприятная форма по течению.
- Клинические симптомы появляются в первые дни жизни ребенка.
- Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки в размерах.
- Общее состояние страдает незначительно.
Желтушная форма – наиболее часто встречаемая форма. Основными ее симптомами являются:
- желтуха (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена);
- анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
- гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).
Желтуха развивается в первые 24 часа после рождения ребенка, реже - на вторые сутки, имеет прогрессирующее течение.
- Кожа такого больного имеет желтый цвет с апельсиновым оттенком.
- Видимые слизистые оболочки и склеры желтеют.
- Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь.
- По мере увеличения уровня билирубина в крови дети становятся вялыми, сонливыми; у них снижаются рефлексы и мышечный тонус.
- На 3-4 сутки уровень непрямого билирубина (желчного пигмента, образовавшегося в результате распада гемоглобина и не успевшего пройти через печень) достигает критического значения (более 300 мкмоль/л).
- Появляются симптомы ядерной желтухи (поражение подкорковых ядер мозга непрямым билирубином):
  - двигательное беспокойство;
  - ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц);
  - опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
  - симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком). Все это сопровождается писком и сильным криком (“ мозговой” пронзительный крик).
- К концу недели на фоне массивного распада красных кровяных клеток уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестаза (застоя желчи): кожа приобретает зеленовато-грязный оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается уровень прямого билирубина (билирубин, который прошел через печень и обезвредился).

Формы

В зависимости от вида иммунологического конфликта выделяют следующие формы:

гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по резус-фактору;
гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);
редкостные факторы (конфликт по другим антигенным системам).

Клинические формы:

отечная;
желтушная;
анемичная.

По степени тяжести выделяют следующие формы заболевания.

Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.
Среднетяжелая форма: отмечается повышение уровня билирубина в крови, однако билирубиновой интоксикации и осложнений еще нет. Для данной формы заболевания характерна желтуха, появившаяся в первые 5-11 часов жизни ребенка (в зависимости от резус-конфликта или АВ0-конфликта), уровень гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в крови из пуповины более 60 мкмоль/л, увеличенные размеры печени и селезенки.
Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни, наличие симптомов поражения ядер головного мозга билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.

Причины

Причиной гемолитической болезни новорожденных является несовместимость крови матери и плода чаще всего по резус-фактору, реже - по групповым антигенам (системы АВО) и лишь в небольшом проценте случаев - по другим антигенам.

Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины развивающийся плод имеет резус-положительную кровь.
Иммунный конфликт по системе АВО развивается при О(I)-группе крови у матери и А(II) или В(III) у плода.
Ребенок рождается больным только в том случае, если мать была до этого сенсибилизирована (имеет уже повышенную чувствительность к компонентам крови, с которыми сталкивалась ранее).
Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована в результате переливания Rh-положительной крови даже в раннем детстве; при выкидыше, особенно при искусственном аборте.
Самой частой причиной сенсибилизации (повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды) являются роды. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.
При развитии конфликта по системе АВО количество предыдущих беременностей значения не имеет, так как в обычной жизни сенсибилизация (повышенная чувствительность к чужеродным для организма агентам) к антигенам А и В возникает очень часто (например, с пищей, при вакцинации, некоторых инфекциях).
Значительную роль в развитии гемолитической болезни играет плацента (особый орган, осуществляющий связь между организмом матери и ребенка во время беременности). При нарушении ее барьерной функции облегчается переход красных клеток крови плода в кровоток матери и антител матери к плоду.
Вместе с эритроцитами в организм матери попадают чужеродные белки (резус-фактор, антигены А и В).
- Они вызывают образование резус-антител или иммунных антител (анти-А или анти-В), которые проникают через плаценту в кровоток плода.
- Антигены и антитела соединяются на поверхности эритроцитов, образуют комплексы, которые их и разрушают (гемолиз эритроцитов плода и новорожденного).
В результате патологического распада красных кровяных клеток в крови плода увеличивается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, развивается анемия.
Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки головного мозга, вызывая в них значительные изменения вплоть до некроза.
При определенной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных детей) он может проникать через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и повреждать подкорковые ядра головного мозга и кору, что приводит к развитию ядерной желтухи.
Данный процесс усугубляется при снижении уровня альбумина (белок крови), глюкозы, при применении некоторых лекарственных препаратов, таких как стероидные гормоны, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.
В результате токсического повреждения клеток печени в крови появляется прямой билирубин (обезвреженный печенью).
В желчных протоках возникает холестаз (застой желчи), нарушается выделение желчи в кишечник.
При анемии (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови) вследствие гемолиза эритроцитов возникают новые очаги кроветворения.
В крови появляются эритробласты (молодые формы эритроцитов).

Диагностика

Необходима антенатальная (дородовая) диагностика возможного иммунного конфликта.

Акушерско-гинекологический и соматический анамнез: наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей в первые сутки после рождения от желтухи, переливание крови без учета резус-фактора.
Определение резуса и группы крови матери и отца. Если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательна, то она входит в группу риска. В случае брака мужчины, гомозиготного (в наследственном наборе которого пары хромосом несут одну и ту же форму данного гена) по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного резус-фактора. Однако у гетерозитного (то есть с неоднородным генотипом (наследственной основой)) отца половина потомков наследует отрицательный резус-фактор. Также в группу риска входят женщины с I группой крови.
Определение титра противорезусных антител в динамике у резус-отрицательной женщины (во время беременности не менее трех раз).
Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе беременности (прокол плодного пузыря через брюшную стенку для извлечения околоплодных вод с диагностической целью) в случае установления риска иммунного конфликта. Определяют оптическую плотность билирубина, антитела в околоплодной жидкости.
УЗИ во время беременности. При развивающейся гемолитической болезни плода отмечается утолщение плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), увеличение размеров живота плода из-за увеличенной печени и селезенки.
Постнатальная (послеродовая) диагностика гемолитической болезни новорожденных основывается на:
- клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:
  - желтуха: кожа и видимые слизистые желтого цвета, кал обесцвечен, потемнение мочи;
  - анемия: бледность кожных покровов;
  - увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
  - признаки ядерной желтухи: ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц), опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
  - симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком);
- лабораторных данных:
  - снижение уровня гемоглобина ниже 150 г/л;
  - снижение количества эритроцитов;
  - увеличение количества эритробластов и ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов);
  - увеличение уровня билирубина в крови пупочного канатика более 70 мкмоль/л, в остальной крови – 310-340 мкмоль/л. Повышение билирубина в крови новорожденного при гемолитической болезни с каждым часом на 18 мкмоль/л;
  - моча темного цвета, дает положительную реакцию на билирубин;
  - важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса.

Неполные антитела - это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и прикреплены (адсорбированны) на поверхности эритроцитов плода, но не склеивают эритроциты между собой (агглютинация). Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела, то наступает агглютинация (склеивание зритроцитов и выпадение их в осадок). Это - положительная прямая проба Кумбса.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

В тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного прибегают к:
- заменному переливанию крови (кровопускание с последующим переливанием крови донора);
- гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества));
- плазмаферезу (забор с помощью специального аппарата определенного количества крови и удаление из нее жидкой части - плазмы, в которой и содержатся токсические вещества).
Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой (токсичный билирубин, не прошедший через печень) билирубин и антитела матери из крови ребенка, а также пополнить дефицит эритроцитов. Используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.
В настоящее время в связи с опасностью передачи ВИЧ, гепатитов переливают не цельную кровь, а резус-отрицательную эритроцитарную массу (это эритроциты, остающиеся после удаления большей части плазмы из консервированной крови) со свежезамороженной плазмой (жидкий компонент крови).
Если гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную в объеме 180-200 мл/кг. Этого достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
Показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных следующие:
- концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
- прирост концентрации непрямого (несвязанного) билирубина за час более 6-10 мкмоль/л;
- концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
- гемоглобин менее 100 г/л.
Новорожденным, родившимся в крайне тяжелом состоянии, сразу начинают вводить глюкокортикоиды в течение недели.
При легкой форме данного заболевания либо после оперативного лечения применяют консервативные методы:
- внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;
- назначение индукторов микросомальных ферментов печени;
- витамины С, Е, группы В, кокарбоксилаза, которые улучшают работу печени и нормализуют обменные процессы в организме.
При синдроме сгущения желчи назначают внутрь желчегонные средства. При выраженной анемии производят трансфузии (переливание) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Одновременно назначают фототерапию (облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы белым или синим светом). Происходит фотоокисление непрямого билирубина, который находится в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом.

Осложнения и последствия

При тяжелом течении данного заболевания прогноз плохой. Часто возникает:

перинатальная (с 28 недели беременности до 7 суток после рождения) гибель плода;
инвалидность;
церебральный паралич – симптомокомплекс двигательных нарушений, сопровождающийся изменением тонуса мышц (чаще повышение тонуса);
полная утрата слуха (тугоухость);
слепота;
задержка психомоторного развития;
реактивный гепатит (воспаление печени) на фоне застоя желчи;
психовегетативный синдром - нарушение психики (появляется тревога, депрессия) на фоне данного заболевания.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая заключается в правильном переливании крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и сохранении беременностей.
Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.
Если во время беременности нарастает титр антител, то прибегают к:
- методам детоксикации с использованием гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества);
- 3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию крови на сроке беременности 27 недель отмытыми эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели беременности.

Дополнительно

Эритроциты плода могут отличаться по своим свойствам от эритроцитов матери.

Если такие эритроциты проникнут через плаценту (главный орган, который осуществляет связь организма матери и плода), они становятся чужеродными агентами (антигенами), и в ответ на них в организме матери вырабатываются антитела (белки крови, которые образуются вследствие введения в организм иных веществ, в том числе бактерий, вирусов, токсинов).
Проникновение этих антител в организм плода может вызвать:
- гемолиз (распад эритроцитов);
- анемию (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
- крайне опасную желтуху (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена).



137 мкмоль/л	171 мкмоль/л	171 мкмоль/л	171 мкмоль/л	171 мкмоль/л
171 мкмоль/л	171 мкмоль/л	171 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л
205 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л
257 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л	257 мкмоль/л	274 мкмоль/л
257 мкмоль/л	274 мкмоль/л	274 мкмоль/л	291 мкмоль/л	291 мкмоль/л
296 мкмоль/л	308 мкмоль/л	308 мкмоль/л	308 мкмоль/л	310 мкмоль/л
308 мкмоль/л	310 мкмоль/л	315 мкмоль/л	320 мкмоль/л	340 мкмоль/л

При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ЗПК проводят при более низких цифрах билирубина. К таким факторам относятся:

Оценка по Апгар на 5 минуте < 3 балла.

Гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови < 50 г/л).

Гипогликемия (< 2,2 ммоль/л).

Наличие генерализованного инфекционного заболевания.

При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное ЗПК, независимо от уровня билирубина.

Выбор препаратов для проведения ЗПК.

При изолированном Rh-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV)). Нельзя делать ЗПК резус-положительными эритроцитами.

При изолированном групповом конфликте используется эритроцитарная масса (отмытые размороженные эритроциты) 0(I) группы, совпадающая по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребенка, и плазма АВ (IV) или одной группы с группой крови ребенка. Нельзя использовать для ЗПК эритроциты группы крови ребенка.

При возможности развития и Rh-несовместимости, и несовместимости по системе AB0, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используется резус-отрицательная эритроцитарная масса (отмытые размороженные эритроциты) 0(1) группы и плазма АВ (IV) или одной группы с группой крови ребенка.

При ГБН с конфликтом по редким факторам используют донорскую кровь (отмытые размороженные эритроциты), не имеющую «конфликтного» фактора.

Расчет объема препаратов для ЗПК.

Общий объем составляет 1,5-2 ОЦК, т.е. для доношенного ребенка - около 150 мл/кг, для недоношенного - около 180 мл/кг. Соотношение эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и плазмы зависит от исходного уровня НЬ перед началом операции. Общий объем включает объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, и объема эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и плазмы, необходимого для достижения объема ЗПК. Объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, рассчитывается по формуле:

Кол-во мл эр. массы = (160 - НЬ (г/л) реб.) х 0,4 х массу ребенка (кг).

Из общего объема следует вычесть объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, и оставшийся объем восполняется эритроцитарной массой (отмытые размороженные эритроциты) и плазмой в соотношении 2:1. Вышесказанному примерно соответствует следующее соотношение эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) в зависимости от уровня НЬ у ребенка:

Техника ЗПК.

ЗПК проводится через один из крупных сосудов (пупочная вена, подключичная вена). Перед ЗПК проводят забор крови для определения уровня билирубина, совместимости крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым способом», т.е. выводя и вводя поочередно порцию крови из расчета 5-7 мл/кг массы ребенка. Перед началом ЗПК возможно введение плазмы из расчета 5 мл/кг массы. Начинают ЗПК с выведения крови. До начала ЗПК и на протяжении его катетер промывают раствором гепарина. При исходном уровне НЬ ниже 80 г/л ЗПК начинают с коррекции анемии, т.е. введения только эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) под контролем уровня НЬ. После достижения уровня НЬ 160 г/л, вводят эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) и свежезамороженную плазму. Для этого можно развести эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) плазмой, а можно поочередно вводить 2 шприца эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и 1 шприц плазмы. По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для определения уровня билирубина. После ЗПК продолжают проводить консервативную терапию.

ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсроченных побочных эффектов (таблица № 9)

Коррекция анемии.

При тяжелой (уровень НЬ менее 100 г/л) анемии, выявленной после рождения, проводят ЗПК. При уровне НЬ сразу после рождения 100-140 г/л показано проведение коррекции анемии. Подбор ЛС и техника такая же, как описано выше (см. «Заменное переливание крови»).

Поздняя анемия развивается через 2-3 недели после ЗПК. Обычно носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для ее коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин альфа п/к 200 МЕ/кг 1 р/ Зсут, 4 -6 недель.

При выявлении дефицита железа на фоне терапии рекомбинантным эритропоэтином к терапии подключают препараты железа: железа сульфат (в каплях или сироп) или железа (III) гидроксид полимальтозат (в каплях) внутрь из расчета 2-4 мг элементарного Fe/кг 1 р/сут, 4-6 недель.

Прогноз

При отечной форме прогноз менее благоприятный, что обусловлено тяжестью ребенка при рождении. При желтушной форме прогноз определяется степенью поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный.

Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. Психическое и психомоторное развитие детей, перенесших ГБН, у подавляющего большинства соответствует возрастным нормам. У 4,9% детей отмечается отставание в физическом развитии. Патология ЦНС выявляется примерно у 8% детей.

Профилактика.

Многочисленные научные исследования показали, что проблему рождения детей с гемолитической болезнью нельзя решить только за счет совершенствования методов ее диагностики и лечения. Действительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность можно за счет проведения широкомасштабных профилактических мероприятий:

Строгий учет резус-принадлежности при гемотрансфузиях;

Профилактика абортов среди резус-отрицательных женщин.

Специфическая профилактика резус-сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды, искусственные и самопроизвольные аборты, эктопическая беременность) при отсутствии титра резус-антител. Препарат вводится в течение 2 часов (максимально - 48 часов) после родов по 1 дозе (300 мкг), при оперативных вмешательствах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) и при преждевременной отслойке плаценты дозу удваивают. При абортах и при внематочной беременности – непосредственно после окончания операции.

Благодаря проведению специфической профилактики в развитых странах практически решена проблема резус-несовместимости. К сожалению, в России, из-за недостаточного обеспечения лечебно-профилактических учреждений антирезус-иммуноглобулин после окончания беременности вводится не всем резус-отрицательным пациенткам, поэтому проблема иммунологического конфликта для нашей страны до сих пор остается актуальной.

Диспансерное наблюдение.

При диспансерном наблюдении детей, перенесших ГБН, следует учитывать несколько групп возможных осложнений:

1. неврологические (рассеянная симптоматика);

2. гематологические (развитие поздней анемии ко 2-му месяцу жизни);

3. оториноларингологические (снижение слуха);

4. гепатогенные (у детей, леченных ЗПК, в 1-1,5% возможно развитие гепатита);

5. аллергические (часто тяжелые формы атопического дерматита);

6. логопедические.

В практической работе необходимо помнить, что нарушение гемопоэза происходит не только у новорожденных с гемолитической болезнью, но и у детей без признаков заболевания, родившихся от женщин с резус-сенсибилизацией. Новорожденные, родившиеся при резус-сенсибилизации у матери, должны быть выделены при диспансерном наблюдении в группу, угрожаемых в отношении развития анемии.

Педиатр наблюдает ребенка в I полугодии не реже 1 раза в месяц. Общий анализ крови проводится 1 раз в неделю, но не реже 3 раз в месяц. Длительная профилактическая терапия препаратами железа из расчета 2 мг/кг в сутки. Медицинский отвод от профилактических прививок до 1 года и более, особенно после ЗПК. БЦЖ в родильном доме не проводится и откладывается до 6 месяцев. Для матери в период лактации рекомендуется железосодержащая диета.

Учебно-методический материал:

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых.

Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemoliticus neonatorum) - гемолитическая анемия новорожденных, обу-словленная несовместимостью крови матери и плода по резус- фактору, группе крови и другим факторам крови. Заболевание наблюдается у детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или фетальный эритробластоз, является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. Возникая в антенатальный период, это заболевание может быть одной из причин спонтанных абор-тов и мертворождений. По данным ВОЗ (1970), гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,5% новорожден-ных, смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Этиология, причины гемолитической болезни новорожденных.

Причина гемолитической болезни новорож-денных стала известна только в конце 40-х годов XX в. в связи с развитием учения о резус-факторе. Этот фактор был открыт Landsteiner и Wiener в 1940 г. у обезьян Macacus rhesus. В дальнейшем эти же исследователи установили, что резус- фактор присутствует в эритроцитах 85% людей.

Дальнейшие исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных может быть обусловлена несовмести-мостью крови матери и плода как по резус-фактору, так и по группе крови. В редких случаях заболевание возникает в ре-зультате несовместимости крови матери и плода по другим факторам крови (М, N, М5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Резус-фактор находится в строме эритроцитов. Он не име-ет связи с полом, возрастом и принадлежностью к системам АВО и MN. Имеется шесть основных антигенов системы ре-зус, передаваемых по наследству тремя парами генов и обоз-начаемых либо С, с, D, d, Е, е (по Фишеру), либо rh", hr", Rh 0 , hr 0 , rh", hr" (по Виннеру). В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важное значение имеет D- антиген, отсутствующий у матери и присутствующий у плода в результате наследования его от отца.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по системе АВО, чаще встречается у детей с группами крови А(II) или В (III). У матерей этих детей имеется 0(I) группа крови, в которой содержатся агглютини-ны α иβ. Последние могут блокировать эритроциты плода.

Установлено, что матери, дети которых родились с прояв-лениями гемолитической болезни, в большинстве случаев еще до наступления данной беременности были сенсибилизированы к эритроцитарным антигенам этого плода за счет предшествую-щих гемотрансфузий, а также беременностей резус-поло- жительным плодом.

В настоящее время известно три вида резус-антител, обра-зующихся в сенсибилизированном организме людей с резус- отрицательной кровью: 1) полные антитела, или агглютинины, 2) неполные, или блокирующие, 3) скрытые.

Полные антите-ла - это антитела, способные путем обычного контакта вызы-вать агглютинацию эритроцитов, специфичных для данной сыворотки; эта реакция не зависит от солевого или коллоид-ного состояния среды. Неполные антитела могут вызывать агглютинацию эритроцитов лишь в среде, содержащей высо-комолекулярные субстанции (сыворотка, альбумин, желатин). Скрытые резус-антитела находятся в сыворотке человека с резус-отрицательной кровью в очень высокой концентрации.

В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важная роль принадлежит неполным резус-антите-лам, способным легко проникать через плаценту в организм плода в связи с небольшим размером молекулы.

Патогенез. Развитие гемолитической болезни новорожденных

Нормальное течение беременности предусмат-ривает синтез женщиной антител к поступающим к ней гене-тически чужеродным антигенам плода отцовского происхож-дения. Установлено, что в плаценте и околоплодных водах ма-теринские антитела связываются антигенами плода. При предшествующей сенсибилизации, при патологическом тече-нии беременности барьерные функции плаценты снижаются, и материнские антитела могут поступить к плоду. Наиболее ин-тенсивно это происходит во время родов. Поэтому гемолити-ческая болезнь новорожденных, как правило, начинается пос-ле рождения.

В патогенезе гемолитической болезни основное значение имеет возникновение гемолиза эритроцитов у плода или но-ворожденного ребенка за счет повреждения мембраны клеток красного ряда материнскими антителами. Это приводит к преждевременному внесосудистому гемолизу. При распаде ге-моглобина образуется билирубин (из каждого грамма гемо-глобина образуется 35 мг билирубина).

Интенсивный гемолиз эритроцитов и ферментативная не-зрелость печени плода и новорожденного ребенка приводят к накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина, кото-рый обладает токсическими свойствами. Он нерастворим в во-де, не выводится с мочой, зато легко проникает в ткани, богатые липидами: головной мозг, надпочечники, печень, нару-шая процессы клеточного дыхания, окислительного фосфори-лирования и транспорта некоторых электролитов.

Тяжелым осложнением гемолитической болезни является ядерная желтуха (kernicterus), обусловленная токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга (субталамические, гипокампа, стриарного тела, мозжечка, че-репных нервов). Возникновению этого осложнения способст-вуют недоношенность, ацидоз, гипоальбуминемия, инфекцион-ные заболевания, а также высокий уровень непрямого били-рубина в крови (более 342 мкмоль/л). Известно, что при уровне билирубина в сыворотке крови 342-428 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных оп-ределенную роль играет нарушение функции печени, легких, сердечно-сосудистой системы.

Симптомы. Течение. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных.

Клинически различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную.

Отечная форма является наиболее тяжелой. Для нее хахарактерны выраженные отеки с накоплением жидкости в поло-стях (плевральной, брюшной), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров пе-чени и селезенки. У некоторых новорожденных наблюдаются небольшие кровоподтеки и петехии.

Большие изменения наблюдаются в составе перифериче-ской крови. У таких больных количество гемоглобина сниже-но до 30-60 г/л, число эритроцитов часто не превышает 1x10 12 /л, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормо- и эритробластоз; общее число лейкоцитов увеличено, отмечается нейтрофилез с резким сдвигом влево. Анемия у та-ких детей бывает настолько выраженной, что в сочетании с гипопротеинемией и повреждением стенки капилляров приво-дит к развитию сердечной недостаточности, которая и счита-ется основной причиной смерти до рождения ребенка или вскоре после него.

Желтушная форма является самой частой клинической формой гемолитической болезни новорожденных. Первым симптомом заболевания является желтуха, возникающая на 1-2-й день жизни. Интенсивность и оттенок желтухи посте-пенно меняются: вначале апельсиновый, потом бронзовый, за-тем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечает-ся желтушное прокрашивание слизистых оболочек, склер. Уве-личиваются размеры печени и селезенки. Внизу живота наблюдается пастозность тканей. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы ново-рожденных.

При исследовании периферической крови выявляются ане-мия разной степени выраженности, псевдолейкоцитоз, кото-рый возникает за счет увеличения молодых ядросодержащих клеток красного ряда, воспринимающихся в камере Горяева как лейкоциты. Значительно увеличивается количество рети- кулоцитов.

Для желтушной формы гемолитической болезни новорож-денных характерным является повышение уровня непрямого билирубина в крови. Уже в пуповинной крови его уровень мо-жет быть выше 60 мкмоль/л, а в дальнейшем он достигает 265-342 мкмоль/л и более. Четкой связи между степенью желтушности кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипер- билирубинемии обычно не бывает, но считается, что желтуш- ность ладоней свидетельствует об уровне билирубина 257 мкмоль/л и выше.

Тяжелыми осложнениями желтушной формы гемолитиче-ской болезни новорожденных являются поражение нервной системы и развитие ядерной желтухи. При возникновении этих осложнений у ребенка вначале появляются нарастающая вя-лость, снижение мышечного тонуса, отсутствие или угнетение рефлекса Моро, срыгивания, рвота, патологическое зевание. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечная гипертония, ригидность затылочных мышц, вынуж-денное положение тела с опистотонусом, негнущимися ко-нечностями, сжатыми в кулак кистями, резкий «мозговой» крик, гиперстезия, выбухание родничка, подергивание мышц лица, судороги, симптом «заходящего солнца», нистагм, симп-том Грефе; периодически возникает апноэ.

Другим сравнительно частым осложнением является синд-ром сгущения желчи. Его признаками являются обесцвечен-ный стул, насыщенный цвет мочи, увеличение печени. При ис-следовании крови обнаруживают повышение уровня прямого билирубина.

Анемическая форма наблюдается у 10-15% больных гемо-литической болезнью новорожденных. Ранними и постоянны-ми симптомами ее следует считать общую выраженную вя-лость и бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность отчетливо выявляется к 5-8-му дню после рожде-ния, так как в первое время она маскируется небольшой жел-тухой. Наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В периферической крови при этой форме содержание гемо-глобина снижено до 60-100 г/л, количество эритроцитов нахо-дится в пределах 2,5x10 12 /л-3,5x10 12 /л, наблюдается нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышенный.

Диагноз гемолитической болезни новорожденных основы-вается на данных анамнеза (сенсибилизация матери за счет предшествующих гемотрансфузий; рождение детей в данной семье с желтухой, смерть их в периоде новорожденности; ука-зания матери на бывшие у нее ранее поздние выкидыши, мертворождения), на оценке клинических симптомов и на данных лабораторных исследований. Последние в диагностике заболе-вания имеют ведущее значение.

В первую очередь проводится определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, исследуется содержа-ние ретикулоцитов в периферической крови и уровень билиру-бина в венозной крови у ребенка.

При резус-несовместимости определяют титр резус-анти- тел в крови и молоке матери, проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами крови ребенка и непрямую с сывороткой кро-ви матери. При несовместимости по системе АВО в крови и молоке матери определяют титр а- или р-агглютининов в со-левой и белковой средах. Иммунные антитела в белковой сре-де имеют титр в четыре раза выше, чем в солевой. Эти анти-тела относятся к иммуноглобулинам класса G и проникают через плаценту, вызывая развитие гемолитической болезни новорожденных. Прямая реакция Кумбса при АВО-несовместимости, как правило, отрицательная.

Если клинико-лабораторные данные четко указывают на гемолиз, а кровь матери и ребенка совместимы по резус-фак-тору и системе АВО, то целесообразно поставить реакцию Кумбса, провести пробу на индивидуальную совместимость крови матери и эритроцитов ребенка, искать антитела к анти-генам, редко вызывающим гемолитическую болезнь новорож-денных: с, d, е, Kell, Diffy, Kidd.

Для антенатальной диагностики прогностическое значение имеет определение билирубина в околоплодных водах при сроках беременности 32-38 нед: при оптической спектрофото-метрической плотности околоплодных вод (при фильтре 450 нм) 0,15-0,22 ед. развивается легкая форма гемолитиче-ской болезни новорожденных, выше 0,35 ед. - тяжелая фор-ма. Отечную форму гемолитической болезни новорожденных в антенатальном периоде можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования.

Выявлению сенсибилизированных к резус-антигенам жен-щин способствует определение титра резус-антител в крови беременных. Однако не всегда степень повышения титра ре-зус-антител в крови беременной соответствует тяжести гемо-литической болезни. Прогностически неблагоприятным счита-ют скачущий титр резус-антител беременной женщины.

Диагностика. Дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическую бо-лезнь новорожденных приходится дифференцировать с рядом заболеваний и физиологических состояний. В первую очередь нужно установить гемолитический характер заболевания и ис-ключить гипербилирубинемию печеночного и механического происхождения.

Среди причин, вызывающих появление желтух второй груп-пы у новорожденных детей, наибольшее значение имеют врожденные заболевания инфекционной природы: вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, листериоз, токсоплазмоз, цито- мегаловирусная инфекция, а также сепсис, приобретенный не только внутриутробно, но и после рождения.

Общими призна-ками желтух этой группы являются следующие: отсутствие признаков гемолиза (анемии, признаков раздражения красно-го ряда кроветворения, повышения уровня непрямого билиру-бина, увеличения селезенки) и повышение уровня прямого би-лирубина.

Следует также помнить, что у новорожденных детей может наблюдаться механическая желтуха, которая появляется, как правило, в связи с аномалией развития желчных путей - агенезией, атрезией, стенозом и кистами внутрипеченочных желчных протоков. В этих случаях желтуха появляется обыч-но к концу 1-й недели, хотя может появиться и в первые дни жизни. Она прогрессивно усиливается, и кожа приобретает темно-зеленый, а в некоторых случаях и коричневатый отте-нок. Кал может быть слабо окрашенным. При аномалиях развития желчных путей количество билирубина в сыворотке крови очень высокое, может достичь 510-680 мкмоль/л за счет повышения прямого билирубина. В тяжелых и далеко зашедших случаях может увеличиться и непрямой билирубин вследствие невозможности конъюгации его за счет перепол-нения клеток печени билирубином желчи. Моча темная и ок-рашивает пеленки в желтый цвет. Количество холестерина и щелочной фосфатазы обычно повышено. Печень и селезенка увеличены и с усилением желтухи уплотняются. Постепенно у детей развивается дистрофия, появляются признаки гипови-таминоза К, Д и А. Развивается билиарный цирроз печени, от которого дети умирают, не достигнув возраста 1 года.

При высоком уровне непрямого билирубина в крови и при отсутствии других признаков повышенного гемолиза эритро-цитов возникает подозрение на конъюгационный характер желтухи. В таких случаях целесообразно в сыворотке крови ребенка исследовать активность лактатдегидрогеназы и ее пер-вой фракции - гидроксибутиратдегидрогеназы. При гемоли-тической болезни новорожденных уровень этих ферментов рез-ко повышен, а при конъюгационной желтухе соответствует возрастной норме.

Нельзя забывать о существовании достаточно редкого за-болевания, известного как синдром Криглер - Найяра (Krigler и Najar). Это негемолитическая гипербилирубине- мия, сопровождаемая развитием ядерной желтухи. Заболева-ние наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики болеют чаще девочек.

В основе синдрома Криглер - Найяра лежит резкое на-рушение образования билирубиндиглюкоронида (прямого би-лирубина) вследствие полного отсутствия УДФ-глюкоронил- трансферазы, конъюгирующей билирубин. Основной симптом заболевания - желтуха, которая появляется в первые сутки после рождения и интенсивно нарастает, удерживаясь на про-тяжении жизни ребенка. Желтуха связана с резким повыше-нием в крови непрямого билирубина, количество которого очень быстро достигает 340-850 мкмоль/л. На фоне резкого повышения в крови непрямого билирубина развиваются симп-томы ядерной желтухи. Анемии не наблюдается. Количество молодых форм эритроцитов не повышено. Количество уроби-лина в моче в пределах нормы. Желчь лишена прямого, конъюгированного билирубина. Поражение центральной нерв-ной системы приводит к гибели ребенка в первые месяцы жизни. Дети редко доживают до 3 лет.

Наследственные гемолитические анемии диагностируются на основании (специфических морфологических признаков эритроцитов, измерения их диаметра, осмотической стойкости, исследования активности ферментов эритроцитов (прежде всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), типов гемогло-бина.

Лечение гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни новорожден-ных с высоким уровнем непрямого билирубина может быть кон-сервативным или оперативным (операция заменного перелива-ния крови).

Для новорожденных с гемолитической болезнью очень важно достаточное питание.

Консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных включает следующие мероприятия:

мероприятия, направленные на уменьшение гемолиза за счет стабилизации мембраны эритроцитов (внутривенные вли-вания 5% раствора глюкозы, назначение АТФ, эревита);
терапию, способствующую ускорению метаболизма и экскреции билирубина из организма (прием фенобарбитала из расчета до 10 мг/кг в сутки, разделенный на три приема, внутрь);
назначение веществ, адсорбирующих билирубин в ки-шечнике и ускоряющих его экскрецию с фекалиями (агар- агар по 0,1 г три раза в день внутрь; 12,5% раствор ксилита или сульфата магния внутрь по 1 чайной ложке три раза в день или аллохол по "/ 2 измельченного драже также три раза в день внутрь);
использование средств и мероприятий по уменьшению токсичности непрямого билирубина (фототерапия); в послед-нее время появились сообщения об эффективности в борьбе с токсическим действием непрямого билирубина малых доз ультрафиолетового облучения.

Полезно проводить инфузионную терапию. Объем инфу-зионной терапии следующий: в первые сутки - 50 мл/кг и далее добавляют по 20 мл/кг в сутки, доведя до 150 мл/кг к 7-му дню.

Состав инфузионного раствора: 5% раствор глюко-зы с добавлением на каждые 100 мл 1 мл 10% раствора каль-ция, со второго дня жизни-1 ммоль натрия и хлора, с третьих суток - 1 ммоль калия. Скорость вливания - 3-5 ка-пель в 1 мин. Добавление 5% раствора альбумина показа-но лишь детям с инфекционными заболеваниями, недоношен-ным, при выявлении гипопротеинемии (ниже 50 г/л). Влива-ния гемодез и реополиглюкина при гемолитической болезни новорожденных не показаны.

Заменное переливание крови проводится по определенным показаниям. Абсолютным показанием к заменному перелива-нию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, а также темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л в 1 час, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

Показаниями к заменному пере-ливанию крови в первые сутки жизни являются анемия (гемо-глобин менее 150 г/л), нормобластоз и доказанная несовмести-мость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору.

При резус-конфликте для заменного переливания крови ис-пользуют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрица- тельную не более 2-3 дней консервации, в количестве 150- 180 мл/кг (при уровне непрямого билирубина более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь группы 0(I) с низким титром а- и ß-агглютининов, но в количестве 250-400 мл; при этом, как правило, на следующий день надо сделать повторную заменную транс-фузию в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по ресуз- и АВО-антигенам, то ребенку надо переливать кровь 0(I) группы.

При проведении заменного переливания крови катетер в пупочную вену вводят на длину не более чем 7 см. Кровь должна быть подогрета до температуры не менее 28° С. Со-держимое желудка до операции отсасывают. Начинают про-цедуру с выведения 40-50 мл крови ребенка, количество вве-денной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. Опе-рация проводится медленно (3-4 мл в 1 мин), чередуется выведение и введение по 20 мл крови. Продолжительность всей операции не менее 2 ч. Следует помнить, что на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция. Это делается для предупреждения цитратного шока. Через 1-3 ч после заменного переливания крови следует опре-делить уровень глюкозы в крови.

К осложнениям заменного переливания крови относятся: острая сердечная недостаточность при быстром введении боль-ших количеств крови, нарушения ритма сердечной деятель-ности, трансфузионные осложнения при неправильном под-боре донора, электролитные и обменные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипогликемия), геморра-гический синдром, тромбозы и эмболии, инфекционные ос-ложнения (гепатит и др.), некротический энтероколит.

После заменного переливания крови назначают консерва-тивную терапию. Показанием к повторному заменному пере-ливанию крови служит темп прироста непрямого билирубина (заменное переливание крови показано при темпе прироста билирубина более 6 мкмоль/л в 1 ч).

Для проведения заменного переливания крови необходимо иметь следующий набор инструментов: стерильные полиэтиле-новые катетеры № 8, 10, пуговчатый зонд, ножницы, два хи-рургических пинцета, иглодержатель, шелк, четыре-шесть шприцев вместимостью 20 мл и два-три шприца вместимостью 5 мл, два стакана по 100-200 мл.

Техника катетеризации пупочной вены заключается в сле-дующем: после обработки операционного поля конец пуповин-ного остатка срезают поперек на расстоянии 3 см от пупоч-ного кольца; осторожными вращательными движениями вво-дят катетер, направляя его после прохождения пупочного кольца вверх вдоль брюшной стенки, по направлению к пече-ни. Если катетер введен правильно, то через него выделяется кровь.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных.

Основные принципы профилактики ге-молитической болезни новорожденных заключаются в следую-щем. Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни ново-рожденных, к каждой девочке следует относиться как к бу-дущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии де-вочкам нужно только по жизненным показаниям. Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни ново-рожденных отводится работе по разъяснению женщинам вре-да аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемоли-тической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью. В-третьих, бере-менных с высоким титром антирезус-антител госпитализиру-ют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривен-ные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кис-лородную терапию; при развитии угрозы прерывания бере-менности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В 1 , С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день. В-четвертых, при нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе пу-тем операции кесарева сечения.

Последствия и прогноз при гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных: последствия могут быть опасными, вплоть до смерти ребёнка, могут нарушиться функции печени и почек у ребёнка. Начинать лечение надо сразу.

Прогноз гемолитической болезни новорожденных зависит от формы заболевания и адекватности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Больные отечной формой нежизнеспособны. Прогноз при желтушной форме благоприятен при условии проведения адекватного лечения; прогностически неблагоприятно развитие билирубиновой эн-цефалопатии и ядерной желтухи, поскольку в группе таких больных очень высок процент инвалидности. Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных прогности-чески благоприятна; у больных этой формой наблюдается само-излечение.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных.

доктор медицинских наук, Николай Алексеевич Тюрин с соавт., г. Москва (в ред. МП сайт)

Сохранить в соцсетях: