Dosarul medical al unei supurații a plăgii postoperatorii internate. Supurarea unei plăgi postoperatorii
Localizarea profundă a ficatului în hipocondru și caracteristicile relațiilor sale topografice și anatomice complexe cu vasele arteriale și venoase mari, diafragma și organele adiacente cavitate abdominală complică foarte mult abordarea operațională a acestuia. Aceste dificultăți cresc odată cu rezecțiile anatomice, când chirurgul trebuie să manipuleze liber pansamentul. glissonși picioarele cavale, precum și la separarea fisurilor interlobare și intersegmentare. Accesul chirurgical împământat anatomic oferă condiții optime pentru prelucrarea picioarelor glisson și cavale, separând lobul îndepărtat de-a lungul sulului interlobar și peritonizarea buturugului secțiunii hepatice rămase. În plus, accesul operator trebuie să îndeplinească cerințele necesare pentru examinarea ficatului și a organelor înconjurătoare și rezolvarea problemei volumului și naturii intervenției chirurgicale pe acest organ.
Accesuri operaționale la ficat(de Petrovskyși Pochechuev) De-a lungul marginii arcului costal(oblic și
oblic).
Transversal.Accesul de-a lungul marginii arcului costal și abordările transversale sunt încă utilizate atunci când se efectuează rezecții hepatice mici atipice. Cu toate acestea, acestea sunt de natură fiziologică redusă, deoarece în timpul acestor operații traversează nervii intercostali și vasele de sânge, ceea ce poate duce la paralizie musculară sub incizie și la formarea de hernii postoperatorii. În plus, aceste incizii sunt incomode pentru a efectua chiar și rezecții tipice mici în zonă lobul drept ficat. Abordările longitudinale sunt considerate mai raționale.
Longitudinal.Trebuie remarcat faptul că abordările transabdominale complică apropierea de poarta ficatului și limitează manipulările chirurgului în zona suprafeței diafragmatice a organului. De aceea, de exemplu, pentru rezecțiile anatomice ale ficatului, se utilizează abordări chirurgicale combinate.
Combinat(sternomediastinolaparo-
tomia și accesul abdominal toracofrenic).
TĂIAȚI LATURILE
Cel mai adesea, în operațiile asupra ficatului, sunt utilizate incizii oblice de-a lungul arcului costal (vezi Fig. 12-8). Sunt convenabile pentru chirurg, dar mușchiul rectus abdominis și nervii intercostali sunt deteriorați. Deteriorarea nervilor intercostali duce la atrofia musculară și aponevroză și, prin urmare, rezultatul hernie incizională greu de tratat.
Acces Courvoisier-Kocher
Este folosit pentru a expune lobul drept al ficatului, vezica biliara și extrahepatic
220 ♦ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERATIVĂ<■ Глава 12
tractul biliar. Se efectuează din vârful procesului xifoid cu două degete transversale sub arcul costal și paralel cu acesta. În acest caz, rectul drept și mușchii abdominali largi, nervii intercostali și vasele sunt intersectate (vezi Fig. 12-8, a).
Acces Fedorova
Începe de la procesul xifoid, apoi merge de-a lungul liniei medii timp de 5 cm, după care se rotește spre dreapta și apoi se desfășoară paralel cu arcul costal drept. Accesul este mai puțin traumatic și oferă suficient spațiu în rana de operare și creează, de asemenea, o bună expunere a vezicii biliare cu tractul biliar extrahepatic (vezi Fig. 12-8, b).
Acces Rio Branco
Se compune din două părți. Partea verticală se desfășoară de-a lungul liniei albe a abdomenului, nu atingând două degete transversale către buric, iar cea oblică se rotește unghiular și merge până la capătul coastei X de-a lungul fibrelor mușchiului abdominal oblic extern. Această incizie este mai puțin traumatică și oferă un acces bun la suprafața inferioară a ficatului (în special la lobul stâng), la vezica biliară și la conducta biliară extrahepatică (vezi Fig. 12-8, e).
SECȚIUNI TRANSVERSALE
Dacă unghiul costal este larg și este necesar să se manipuleze în segmentele inferioare ale ambilor lobi ai ficatului, este posibil să se opereze de la o incizie transversală Sprengelîn regiunea epigastrică (vezi Fig. 12-8, e).
SECȚIUNI LONGITUDINALE
Din numărul mare de abordări transabdominale utilizate pentru rezecția ficatului, laparotomia mediană superioară este mai rațională, care este utilizată pentru rezecțiile atipice ale lobului stâng, rezecția segmentului III și, în unele cazuri, pentru lobectomia cavală pe partea stângă (vezi Fig. 12-1). Avantajele laparotomiei mediane superioare față de alte abordări abdominale în timpul intervenției chirurgicale
walkie-talkie-urile la nivelul ficatului constau în faptul că această incizie este ușor de extins datorită unei sternotomii medii sau a unei toracotomii suplimentare.
Tăieturi COMBINATE
În prezent, rezecțiile anatomice lobare ale ficatului se efectuează în principal din abordări abdominale toracofrenice. Cu aceste abordări, două cavități sunt deschise simultan: pleurală și abdominală. Incizia țesuturilor moi se efectuează de-a lungul spațiului intercostal al șaptelea până la al optulea de la linia axilară posterioară sau mijlocie la buric cu intersecția arcului costal la nivelul spațiului intercostal corespunzător.
Acces Quino
Se efectuează din colțul inferior al omoplatului drept de-a lungul celui de-al optulea spațiu intercostal până la buric. În acest caz, cavitățile pleurale și abdominale sunt deschise și diafragma este disecată. Această abordare expune în mod clar suprafața posterioară superioară a ficatului (vezi Fig. 12-12).
Acces Petrovsky-Pochechuev
Se efectuează din colțul inferior al scapulei drepte de-a lungul celui de-al optulea spațiu intercostal până la mijlocul liniei albe a abdomenului, urmat de menținerea acesteia în jos și mărginirea buricului în stânga. În acest caz, cavitățile pleurale și abdominale sunt deschise și diafragma este disecată. Cu această abordare, suprafața dorsală a ficatului, poarta hepatică și segmentele adiacente III, IV și V pot fi expuse pe scară largă (vezi Fig. 12-13).
Acces Longmeier-Bregadze
Se recomandă utilizarea acestei abordări toracoabdominale atunci când localizarea bolii hepatice focale este neclară (Fig. 12-221).
Tehnică. În paralel cu arcul costal stâng, se face o incizie, care traversează mai întâi linia albă a abdomenului la 2 cm sub procesul xifoid, apoi pieptul. La intersecția arcului costal, cavitatea pleurală dreaptă este deschisă de-a lungul celui de-al șaselea spațiu intercostal. Este mai ușor să mobilizați jumătatea stângă a ficatului din această abordare, deoarece ligamentele triunghiulare și coronare stângi sunt mai accesibile. Dacă după
Operații pe peretele abdominal anterior și organele abdominale ♦ 221
Figura: 12-221. Acces toracoabdominal Longmeier-Braaads.
intensitatea se extinde, așa cum se întâmplă adesea, pe suprafața convexă a lobului drept al ficatului; incizia poate fi mărită prin traversarea arcului costal drept.
Abordări chirurgicale ale ficatului, vezicii biliare și ale căilor biliare
Au fost propuse peste 30 de abordări chirurgicale pentru a expune ficatul, vezica biliară și căile biliare. Aceste abordări pot fi împărțite în trei grupuri: anterioară, posterioară și superioară.
Abordările anterioare sunt cele mai numeroase; pot fi împărțite în oblică, verticală și unghiulară ( fig. 562).
562. Diagrama inciziilor utilizate în operații la nivelul ficatului, vezicii biliare și tractului biliar.
1 - tăietură oblică (Kocher); 2 - secțiune oblică (S.P. Fedorov); 3 - secțiune unghiulară (Rio Branco); 4 - secțiune ondulată (Ker); 5 - secțiune ondulată (Bevan); 6 - secțiunea liniei medii superioare; 7 - secțiune transrectală; 8 - secțiune pararectală; 9 - incizie toracoabdominală (Raiferscheid); 10 - incizie toracoabdominală (F.G. Uglov); 11 - incizie toracoabdominală (Cuneo); 12 - incizie patchwork (Brunschwig); 13 - secțiune unghiulară (Cherni); 14 - incizie toracoabdominală (Raiferscheid); 15 - incizie toracoabdominală (Kirchner); 16.17 - incizie toracoabdominală (Raiferscheid).
La incizii oblice ale peretelui abdominal anterior include următoarele: Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel și altele. Secțiunile Kocher și S.P. Fedorov sunt deosebit de răspândite, deoarece creează cea mai directă cale și cel mai bun acces către vezica biliară, căile biliare și suprafața inferioară a ficatului.
Kocher tăiat începeți de la linia mediană și efectuați 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.
Secțiune conform S.P. Fedorov începeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei medii timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.
La incizii verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediană superioară, pararectală și transrectală.
Dintre acest subgrup, cel mai frecvent utilizat este o incizie de linie mediană făcută între procesul xifoid și buric. Dacă acest acces este insuficient, acesta poate fi extins făcând o incizie transversală dreaptă suplimentară.
Incizia pararectală a lui Lawson Tait și incizia transrectală a O.E. Hagen-Thorn rareori folosite, deși unele clinici le dau preferință (V.A. Zhmur).
Tăieturi în colț și ondulate - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio-Branco (Rio-Branso), Czerny (Czerny), V.R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinowski etc. - oferă acces gratuit la căile biliare și ficatul și sunt utilizate pe scară largă.
Din acest subgrup de incizii, incizia este utilizată cel mai des. Rio Branco, care se desfășoară de-a lungul liniei medii de la procesul xifoid în jos și, neatingând două degete transversale către buric, se întoarce la dreapta și până la capătul coastei X.
Expunerea pe scară largă a ficatului asigură abordări toracoabdominale F.G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid etc.
Abordări posterioare (lombare) de A. T. Bogaevsky, N.P. Trinkler sunt utilizate în principal pentru leziuni, chisturi sau abcese ale suprafeței posterioare a ficatului.
Abordări superioare: extrapleural A. V. Melnikov și transpleural Volkman-Israel (Folcman, Israel)utilizat pentru a expune partea superioară-posterioară a suprafeței diafragmatice a ficatului (Fig. 563 , 564 ). Aceste accesări sunt utilizate pentru operații pentru abcese, chisturi și ficat deteriorat.
14198 0
Accesuri operaționale.Pentru intervenții chirurgicale pe vezica biliară și pe conducta biliară, se utilizează incizii longitudinale, oblice sau combinate (Figura 6). Lalarotomia mediană superioară este utilizată pe scară largă. Creează un acces suficient la vezica biliară și formațiuni situate în grosimea ligamentului hepatoduodenal. Această incizie este utilizată cu succes în orice operație efectuată pe sistemul biliar, la toți pacienții cu constituție astenică și normastenică.
Figura 6. Accesări online:
a - secțiune de-a lungul Brunschwig - Tom That Tung; b - secțiune de-a lungul Rio Branco; c - secțiunea arcuită; d - secțiune de-a lungul întreprinderii comune. Fedorov; e - secțiunea de-a lungul S.P. Fedorov, a continuat spre stânga; f - secțiunea Longmeier-Prikel, g - secțiunea Sprengel; h - secțiunea conform B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev
Pornind de la arcul costal, o incizie pararectală lungă de 10-12 cm lungime face posibilă efectuarea operațiilor asupra vezicii biliare și a căilor biliare, în special la bărbații obezi. Cel mai bun acces la tractul biliar și capacitatea de a efectua orice intervenție chirurgicală dau incizii oblice în conformitate cu Kocher, De-Ruben, Braitsev și o incizie combinată în conformitate cu Fedorov. În plus față de operații, acestea creează o oportunitate de drenaj abdominal. Se consideră recomandabilă utilizarea acestor incizii în bolile acute ale tractului biliar, în special în cazurile în care se așteaptă modificări inflamatorii infiltrative severe, când diagnosticul nu este clar, când fizicul este hiperstenic etc. Atunci când se utilizează o incizie oblică, nu este nevoie să disecați țesutul în apropierea arcului costal, sângerarea din rană scade etc. Incizia începe de la linia mediană, apoi traversează rectul drept și oblicurile externe. Utilizate în unele cazuri, incizii mici, în care doar o parte a mușchiului rect sau nu îl traversează deloc, nu pot oferi acces suficient la tractul biliar.
Pentru operații repetate și reconstructive, incizia se face de obicei în direcția cicatricii. Există excepții și cazuri când s-a făcut o incizie atipică în timpul operației primare sau când există o rană purulentă sau o fistulă în zona cicatricii postoperatorii. După deschiderea cavității abdominale, pași suplimentari vizează crearea accesului la tractul biliar, disecând aderențele existente în zona fundului vezicii biliare între țesuturile și organele înconjurătoare.
Înainte de a îndepărta vezica biliară, este necesar să se expună peretele anterior al hepaticoholedocului printr-o secțiune transversală a peritoneului acestei zone. Dacă este necesar să se efectueze manipulări pe căile biliare și OBD, este necesar să se mobilizeze duodenul. Palparea căilor biliare și revizuirea cu o sondă se efectuează înainte de a utiliza metode speciale de cercetare (colangiomanometrie, debitometrie, colangiografie). Dacă este necesar să se efectueze operații repetate și reconstructive pentru a crea accesul la ligamentul hepatoduodenal, suprafața superioară a ficatului este mai întâi izolată, separându-se aderențele și aderențele dintre acesta și diafragmă, iar apoi organele fuzionate cu suprafața sa inferioară sunt separate.
Colecistostomie. Această operație, de regulă, nu este deosebit de dificilă. Este produs prin acces laparotomic. Pentru a evita deteriorarea vaselor patului GB, acesta este golit prin puncție. O mică incizie este făcută în partea de jos a vezicii biliare și un cateter de cauciuc cu găuri laterale este introdus în lumenul vezicii biliare prin ea. Cateterul Petzer este considerat mai convenabil, care, după introducerea în vezica biliară, este fixat cu o ligatură catgut. În jurul cateterului, sunt plasate două suturi cu pungă pentru a fixa vezica biliară la peritoneul parietal. Cateterul de colecistostomie este scos cu o incizie suplimentară în peretele abdominal (Figura 7). Dacă este imposibil și dificil să tivim GB la peretele abdominal, colecistostomia se aplică „la distanță”. În jurul cateterului este fixată o incizie în peretele vezicii biliare, cu două suturi cu șnur. Acesta din urmă este îndepărtat printr-o incizie separată și fixat pe peretele abdominal cu mai multe suturi.
Figura 7. Tehnica colecistostomiei:
a - puncția vezicii biliare; b, c - impunerea unei suturi de sârmă de pungă și introducerea drenajului; d - suturarea vezicii biliare la peritoneul parietal și aponevroză
În ultimii ani s-a efectuat colecistostomia laparoscopică, care se efectuează sub anestezie locală în timpul laparoscopiei. Folosind o puncție, vezica biliară este golită și fundul acesteia este îndepărtat printr-o mică incizie în peretele abdominal. Vezica biliară este drenată cu un cateter subțire și fixată pe piele cu mai multe suturi.
Colecistectomia. Operația se efectuează de obicei după puncție și îndepărtarea conținutului acesteia. Acest lucru facilitează diferențierea și izolarea elementelor anatomice ale regiunii gâtului vezicii biliare. Aderențele dintre vezica biliară și organele adiacente, peritoneul care trece de la vezica biliară la ligamentul hepatoduodenal sunt disecate, iar RA și artera sunt izolate. Ele pot fi traversate numai în condiții de bună vizibilitate a vezicii biliare și a pereților hepaticocholedochus. PA este ligat de două ori și încrucișat, lăsând un ciot de cel mult 3-4 mm lungime. Dacă este necesar, un canal sau un tub de plastic pentru colangiografie este introdus în butucul PN. Vezica biliară este îndepărtată din colul uterin. Sângerarea din pat este oprită prin electrocoagularea vaselor de sânge, suturi întrerupte în formă de U sau o sutură continuă. Pentru a evita deteriorarea căilor biliare intrahepatice, țesutul hepatic nu este străpuns adânc. După operarea colangiografiei, canula sau tubul sunt îndepărtate din PN. Acesta din urmă este legat de două ori, una dintre cusături este cusută (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Figura 8. Tehnica colecistectomiei:
a, b, c - etape de separare a bulelor; d, e - îndepărtarea vezicii biliare și ligarea canalului chistic; e - peritonizarea patului vezical
Dacă din punct de vedere tehnic este dificil sau imposibil să scoateți GB de la gât, acesta este îndepărtat de jos. În acest scop, novocaina este introdusă subseros, după care peritoneul este disecat peste vezica biliară, la o distanță de 1,5-2 cm de ficat. Vezica biliară este separată de ficat, vasele de sângerare sunt ligate sau electrocoagulate. Apropiindu-se de zona vezicii biliare, este necesar să se diferențieze căile biliare chistice, hepatice și comune. Cu o orientare dificilă în aceste și alte structuri anatomice, vezica biliară este îndepărtată după deschiderea acesteia în zona inferioară, golirea din bilă, puroi și îndepărtarea pietrelor. Separarea ulterioară a vezicii biliare se efectuează peste degetul introdus în cavitatea sa. Se consideră mai oportun și mai sigur eliminarea vezicii biliare „de jos”.
Anastomozele colecistodigestiei. Se aplică în caz de obstrucție tumorală și cicatricială a secțiunii terminale a CBD. Fezabilitatea aplicării unei anastomoze colepistodigestive este determinată în funcție de datele unui studiu intraoperator. Din punct de vedere tehnic, este mai ușor să efectuați colecistogastrostomia sau colecistoduodenostomia. Din punct de vedere funcțional, colecistojejunostomia este considerată preferabilă. Pentru aceasta din urmă, luați secțiunea inițială a TC, la o distanță de 50-60 cm de ligamentul Treitz și separați-o la o anumită distanță. O anastomoză interintestinală de 4-5 cm lățime se aplică la 20 cm mai departe de ALIMENT, de la o parte la alta. Pentru a exclude refluxul digestobiliar, se recomandă realizarea unei anastomoze cu o buclă intestinală în formă de U (conform Roux), diametrul BDA este de 3-4 cm. Este format cu suturi cu două etaje, podeaua exterioară este nodulară, podeaua interioară este o sutură continuă, kettut subțire cromat.
Coledocotomia suproduodenală. Pentru a efectua această operație, pereții anteriori și cei din dreapta ai hepaticoholedocului sunt separați. Se alege locul de deschidere a lumenului său (de obicei în partea de mijloc). Incizia se face în direcția longitudinală. Lungimea sa poate varia de la 0,5 la 3 cm. Incizia este continuată până la partea superioară-orizontală a duodenului. Lumenul conductei este deschis și pietrele existente în el sunt îndepărtate. După efectuarea manipulărilor diagnostice și terapeutice, OC este suturat cu suturi întrerupte, fără a implica CO în suturi. Cu pereți subțiri și delicate ai conductei, este suturată cu o sutură continuă. De regulă, se folosește o sutură cu un etaj cu catgut cromat sau fire sintetice pe un ac atraumatic. Drenajul zonei coledochotomiei este considerat obligatoriu (Figura 9).
Figura 9. GB este eliminat, GB este deschis. o piatră este vizibilă în ea (conform lui Keru)
Drenajul extern al căilor biliare. Se efectuează prin rana holldochotomy, o deschidere separată a hepaticocoledocului, butucul PP sau prin parenchimul hepatic (cale transhepatică). În acest scop, se folosește adesea un tub de drenaj în formă de T. Acesta din urmă nu interferează cu scurgerea bilei într-un mod natural, nu deformează CBD și este ușor de îndepărtat. În jurul drenajului, peretele canalului este atent suturat cu suturi întrerupte sau continue. De obicei se folosesc fire de catgut sau lavsan. Etanșeța suturilor și poziția drenului sunt monitorizate folosind colangiografie și un lichid presurizat injectat în drenaj.
Coledocoduodenoanastomoză (CDA). Anastomoza se aplică cu un ac atraumatic. Formarea CDA începe de la peretele din spate. După suturarea peretelui din spate prin impunerea a 3-4 suturi strict secvențial și alternativ suturile sunt aplicate la semicercurile din dreapta și din stânga viitoarei anastomoze, deplasându-se treptat de jos în sus. Suturile sunt aplicate prin toate straturile intestinului și ale canalului, astfel încât să fie localizate pe peretele duodenal de la exterior la interior și pe peretele CBD din interior spre exterior. Particularitatea suturii cu această tehnică este că suturile nu sunt legate imediat, ci sunt luate pe suporturi, astfel încât să lege simultan vasele încrucișate. Sorbind aceste cusături, se face o incizie longitudinală de 3 cm lungime între ele în conducta biliară comună, care nu ajunge la peretele intestinal. Această intervenție se efectuează după mobilizarea duodenului conform lui Kocher, fără a separa partea retroduodenală a căii biliare comune. OCV se intersectează în punctul său cel mai de jos. Finalizând manipulări diagnostice și terapeutice (sondarea OBD, îndepărtarea pietrelor), lumenul duodenului este deschis în direcție transversală cu o mică incizie. Direcția acestuia din urmă este de fapt o continuare a tăieturii căii biliare comune.
CDA lateolateral suproduodenal lateral este mai frecvent utilizat. Această metodă este disponibilă din punct de vedere tehnic și este mai eficientă, oferind rezultate stabile imediat și pe termen lung. Sunt propuse mai multe metode (Finsterer, Jurash, Flerken etc.) de HDA. Scopul tuturor acestor opțiuni este de a asigura fiabilitatea suturilor anastomotice, de a îmbunătăți rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale, de a preveni refluxul digesto-biliar și, dacă este posibil, de a reduce formarea inevitabilă a unui „sac orb” pe partea oprită a căii biliare comune (Figura 10). Este foarte important să se potrivească corect marginile anastomozei și să se excludă deformarea și îngustarea acesteia [V.V. Vinogradov, 1977]. Pentru a asigura etanșeitatea, zona de sutură este acoperită suplimentar cu peritoneul ligamentului hepatoduodenal. Pentru a preveni dezvoltarea insuficienței suturilor de anastomoză, se utilizează lipici MK-2. În toate cazurile, o afecțiune importantă este impunerea unei anastomoze cu lățimea de cel puțin 3-4 cm, deoarece în primele luni se îngustează. În plus, o anastomoză destul de largă previne stagnarea bilei și dezvoltarea colangitei [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani și colab., 1999; Rathke, 1995].
Figura 10. Metode de coledocoduodenostomie:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha
Sfincteroplastie transduodenală. Introducerea metodei papilosfincterotomiei endoscopice a schimbat tactica și tehnica operațiilor pe tractul biliar și papila lui Vater. Cu toate acestea, această metodă valoroasă și atractivă este disponibilă doar unui cerc restrâns de specialiști, este dificilă din punct de vedere tehnic și nu este lipsită de riscul de a dezvolta complicații severe. Datorită acestei circumstanțe, papilosfincterotomia endoscopică nu poate servi încă ca alternativă la metodele tradiționale de tratament chirurgical pentru coledocolitiază și îngustarea părții terminale a căii biliare comune.
Drenajul percutanat-transhepatic al tractului biliar. În ultimii ani, metoda de drenaj percutanat-transhepatic și de decompresie a tractului biliar a fost utilizată în practica clinică în cancerul de sân. Dacă este necesar, se efectuează și endoprotetica tractului biliar. Aceste operații sunt folosite ca paliative. Drenajul transhepatic constă în trei etape secvențiale:
1) colangioscopie;
2) colangiografie;
3) drenaj extern, extern-intern sau intern.
Papilosfincterotomia.Este produs cu îngustarea cicatricial-sclerotică a OBD pentru a restabili scurgerea normală a bilei. După mobilizarea duodenului, papila sa mare este găsită și disecată peste capul sondei pe peretele anterior. Lungimea inciziei este în medie de 15-20 mm (Figura 11).
Figura 11. Papilosfincterotomia și papilosfincteroplastia:
a - coledochotomie, inserarea sondei în OZhL; c - peretele anterior al duodenului este disecat, deasupra papilei mari; c - disecția peretelui superior al papilei duodenale; d - cusătura membranei mucoase a CBD și a duodenului
Fără a încălca integritatea deschiderii canalului pancreatic principal, se efectuează papilosfincteroplastia, cu un ac atraumatic subțire, membrana mucoasă a căii biliare comune și a duodenului este suturată de-a lungul inciziei. Plaga duodenotomică este suturată cu suturi în două etaje, canalul biliar comun este drenat. Verificați integritatea peretelui posterior al duodenului și a părții retroduodenale a căii biliare comune. În ultimii ani, s-a folosit papilosfincterotomia endoscopică. Indicațiile pentru aceasta sunt coledocolitiaza, însoțită de icter, un risc extrem de mare de intervenție chirurgicală, pietre ciocănite în papila Vater, stenoză benignă și restenoză (după intervenția chirurgicală primară) OBD, CP, cauzată de o îngustare a ieșirii canalului pancreatic, calculi reziduali, îngustarea CDA [V.S. Savelyev și colab., 1985; E.I. Halperin și colab., 1988; AL. Shestakov și colab., 1999; Ahaulli, 1981].
Sutura circulară a căii biliare comune. Se aplică în caz de deteriorare accidentală a conductei sau după excizia secțiunii îngustate de cicatrice. Anastomoza se aplică suturi în formă de U și continue, potrivind cu atenție CO-ul conductei. Pentru a preveni tensiunea capetelor cusute, se mobilizează duodenul Kocher.
Prin deschiderea conductei, în lumenul său se introduce un drenaj în formă de T sau cu un singur lumen, care servește drept cadru pentru formarea zonei anastomotice. În caz de deteriorare sau obstrucție cicatricială a canalului hepatic proximal, se efectuează o operație de restaurare (reconstructivă). Se folosește mai des hepaticojejunoanastomoză, relativ rar hepaticoduodenoanastomoză.
Metode de finalizare a operațiunilor. După finalizarea operației, cavitatea abdominală este suturată strâns sau drenată. Prima metodă este considerată acceptabilă pentru colecistectomie pentru XX, precum și atunci când se impune o fistulă pe o vezică biliară neinflamată. Pentru suturarea strânsă, o condiție necesară este absența completă a sângerării și a scurgerii bilei în cavitatea abdominală. În toate celelalte cazuri, se arată că drenează cavitatea abdominală cu un tub de silicon de 0,6-0,8 cm în diametru. Tubul de drenaj este adus la orificiul de înfășurare la o adâncime mică. Capătul exterior este scos printr-o incizie suplimentară în hipocondrul drept.
Nevoia de tamponare a cavității abdominale apare rar: cu sângerări capilare care nu se opresc din patul vezicii biliare, cu ieșirea bilei și, în cele din urmă, după deschiderea abceselor paravezicale. Tampoanele sunt scoase prin colțul inferior al plăgii chirurgicale.
Dacă este necesar, trebuie combinat cu operații de drenaj pentru a asigura trecerea liberă a alimentelor din stomac în duoden.
VAGOTOMIA STEM (DIAGRAMA)
Indicaţie.Ulcer la stomac. Instrumente.Set laparotomic și doi disecători.
Acces online
Laparotomia liniei medii superioare.
Laparotomie paramedică.
Recepția operațională
Nu alocați ramura anterioară a rătăcirii
șanț în regiunea abdominală expusă a alimentelor
apă, ia pe suport.
lungimea nervului 0,5-1 cm.
Alocați ramura posterioară a nervului vag
în partea expusă a esofagului, preluată
titularii.
Rezecția zonei vag mobilizate
lungimea nervului 0,5-1 cm.
CUSUTCULTDOISPREZECEIntestin
Suturarea butucului duodenal este considerată o etapă importantă în operarea rezecției gastrice. Cel mai adesea, la suturarea butucului duodenului, se folosește o sutură pe două rânduri, în care diferite tipuri de
ny cusături. În prezent, pentru a aplica al doilea rând, sunt utilizate suturi sero-musculare separate întrerupte Lambert.În acest caz, alimentarea cu sânge la marginea intestinului nu este perturbată, nu există nicio infecție a liniei de sutură la nivelul primului rând, este exclusă posibilitatea formării cavităților infectate între primul și al doilea rând de suturi. În plus, această metodă vă permite să obțineți etanșeitate datorită contactului larg al suprafețelor seroase omogene și duce la formarea unei cicatrici durabile.
METODĂ SLONIMA
La rezecția stomacului pentru a închide butucul duodenului, autorul a sugerat utilizarea unei suturi cu sârmă în formă de Z. Peste clemă Payrao sutură de catgut răsucit se aplică pe butucul duodenului. Apoi, o cusătură în formă de Z este cusută cu fir de mătase, astfel încât ultima cusătură să fie situată cu 3-4 cm mai aproape de baza butucului decât prima și se strânge. Când firele sunt strânse, secțiunile cusute ale intestinului sunt în contact strâns și închid bine butucul. Ca urmare a faptului că prima și ultima injecție a acului sunt făcute oarecum spre exterior de la amplasarea întregii cusături, după legarea firelor, se formează o similaritate cu etajul al doilea al cusăturii. Această opțiune are o serie de avantaje față de o sutură convențională de sârmă: nu este necesar niciun asistent pentru a scufunda butucul; după ce ați legat firele, se formează o cusătură ca un al doilea etaj, care îl face mai durabil.
METODĂ Mayo
După tăierea duodenului din stomac pe părțile laterale ale clemelor cu fir de catgut, se aplică o sutură sero-musculară răsucită. În acest caz, cusătura butucului duodenal se realizează în paralel cu clema pe ambele părți. Capetele firelor de sutură răsucite sunt strânse, butucul este invaginat cu două pensete. Capetele firului nu sunt tăiate: unul dintre ele este folosit pentru a aplica a doua sutură sero-musculară, după care se leagă capetele firului. Imersia buturugului fără o sutură hemostatică este periculoasă.
METODĂ MOINIKHANA
După tăierea duodenului din stomac cu iod, membrana mucoasă și peretele intestinal sunt tratate cu iod, ambii pereți sunt cusute cu o sutură de catgut continuu răsucit continuu sub o clemă. Cusăturile se aplică la o distanță de 0,5-0,7 cm una de cealaltă, în timp ce firul nu este strâns. Clema este îndepărtată, sutura catgutului este strânsă și legată. O sutură cu pungă este folosită ca al doilea rând.
OPERAȚIIPEFICAT
OPERAȚIONALACCESLAFICAT
Se disting următoarele accesări operaționale ti ficat.
Transabdominal.
Transpleural.
Extracavitar.
Combinat.
Taierea depinde de daunele suspectate. Pentru leziunile abdominale penetrante și nepenetrante cu leziuni hepatice, abordările abdominale sunt de obicei preferate. În operații extinse pe ficat, când este necesară o mobilizare bună a organului, abordările toracoabdominale au un avantaj. (Quino, Petrovskogo-Pochechuev).
Acces Courvoisier-Kocherutilizat pentru a expune lobul drept al ficatului, vezicii biliare și tractului biliar extrahepatic. Se efectuează din vârful procesului xifoid cu 2 degete transversale sub arcul costal
și paralel cu acesta. În acest caz, rectul drept și mușchii abdominali largi, nervii intercostali și vasele de sânge sunt încrucișate.
Acces Fedorovaîncepe de la procesul xifoid, apoi merge de-a lungul liniei medii timp de 5 cm, după care se rotește spre dreapta și apoi merge paralel cu arcul costal drept. Accesul este mai puțin traumatic și oferă spațiu amplu în plaga chirurgicală, precum și o bună expunere a vezicii biliare la tractul biliar extrahepatic.
Acces Riedel-Kocherpetreceți 1-2 degete transversale în jos și paralel cu marginea dreaptă a arcului costal.
Acces Sprengelefectuată de la procesul xifoid paralel cu marginea costală dreaptă până la marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis, de unde incizia se transformă până la capătul coastei X.
Acces Rio Brancoconstă din două părți. Partea verticală se desfășoară de-a lungul liniei albe a abdomenului, nu atingând două degete transversale către buric, iar oblicul se rotește unghiular și merge până la capătul coastei X de-a lungul fibrelor mușchiului abdominal oblic extern. Această incizie este mai puțin traumatică și oferă un acces bun la suprafața inferioară a ficatului (în special la lobul stâng al ficatului), la vezica biliară și la tractul biliar extrahepatic.
Acces Quinose efectuează din colțul inferior al omoplatului drept de-a lungul celui de-al optulea spațiu intercostal până la buric. În acest caz, cavitățile pleurale și abdominale sunt deschise și diafragma este disecată. Această abordare expune în mod clar suprafața posterioară superioară a ficatului.
CUSĂTURAFICAT
PECULIARITĂȚI DE CUSUTURARE PE ORGANE PARENCHIMATICE
Cusătura trebuie aplicată astfel încât
în raport cu vasele, era localizat
piper. Dacă rana se desfășoară paralel
vase, sutura se aplică prin ambele margini.
În alte cazuri, se aplică două rânduri de cusături.
pe ambele părți ale plăgii, după care firele, pe
alergând de la capetele opuse ale cusăturii,
lega.
Pentru a opri sângerarea parenchimatoasă
este recomandabil să înfundați rana cu un oment, mușchi sau să folosiți filme hemostatice.