Шаблон за написване на история на заболяванията за УНГ заболявания. Регистрация на медицинска документация от УНГ лекар

MedElement предлага цялостни решения за управление медицинска практика: от регистрация на пациента до финансово счетоводство.

Системата за автоматизация "Електронна клиника MedElement" се основава на използването на облачни технологии. Облачната система работи през Интернет и свързването на клиника със системата не е много по-сложно от създаването на имейл кутия. Системата не изисква никакъв софтуер, различен от уеб браузър.

Електронен кабинет на оториноларинголог

За удобство на работата в системата MedElement са създадени електронни кабинети на лекари от различни специалности.

Основни характеристики на електронния кабинет на оториноларинголога:

• График на срещата - електронен календар за срещи.
• Намаляване на "хартиената" работа - електронна медицински досиета пациенти.
• Въвеждане на данни за приемане с няколко щраквания на мишката - удобни шаблони за въвеждане на данни.
• Специализирани шаблони за обективен преглед от оториноларинголог (нос, синуси, носоглътка, риноскопия, устна кухина, сливици, ларинкс, фаринкс, ларингоскопия, уши, нерви).
• Създайте свои собствени текстови шаблони за преглед, диагнози, препоръки, срещи, препоръки.
• Тълкуване на резултатите от лабораторни тестове.
• Архив с резултати инструментални изследвания (прикачване на снимки и файлове към медицинската история).
• Разпечатване на информация за приемане под формата на стандартни формуляри.

Какво казват нашите клиенти

Директор на УНГ центрове "Сезим"Елза Алихановна Махамбетова:
Системата прави натоварването на всеки лекар прозрачно

"Преди всичко бих искал да отбележа подредеността на работата на регистратора. Системата за регистриране на пациент за месец предварително за всеки лекар се поддържа индивидуално. Извършва се електронно архивиране на посещенията на пациента. Има добра възможност за използвайте електронни пощи.
Получената база данни спестява работата на регистратора и лекаря за въвеждане на данни и изготвяне на изявления за пациента. Проблемът с рутинната хартия е решен.

Лекарите имат достъп за контрол на целия процес на движение на пациентите в клиниката, включително извършване на плащания и вземане на тестове.

Подаването на подробен отчет за всички желани показатели е много удобно за изготвяне на резултатите за деня или месеца. Системата прави натоварването на всеки лекар прозрачно, помага да се проследи цикъла на преминаващите пациенти, нивото на спад или нарастване на посещенията в нашата клиника.

Фамилия I.O. __________________________________________________ I / B No. _______________ B / Sheet __________________ Дата на раждане: _______________________ ___________ ______________ възраст _______________________________ Място на работа, длъжност _______________________________________________________________ Място на пребиваване ______________________________________________________________________ Дата на посещение в болницата _____________________________________________________________ Диагноза при постъпване: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Оплаквания:

- при записване:

- по време на надзора:

Историята на живота ( анамнеза вита ) : - предишни заболявания: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронични заболявания: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- bn Botkin (), венерически. болести (),tbcs () - кръвопреливане: _________________________________________________________________________ - наранявания, операции: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследствена история: _________________________________________________________________ - алергологична история: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Лоши навици: ______________________________________________________________________ - гинекологична история: _______________________________________________________________ История на заболяванията ( анамнеза морби ) : - начало на заболяването: смята се за болен от ___________________________________________________ когато са се появили симптоми _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - посещение на лекар (дата, място): ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведено лечение, вкл. и независими (дата, място, неговата ефективност): _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общо състояние:

Общо състояние: __________________________________________________________________________

Тип тяло: ____________________________________________________________________________

Височина тегло:______________________

Състояние на захранването -________________________________________________________________________

Кожа, видими лигавици - ________________________________________________

Подкожна мастна тъкан -______________________________________________________________

Периферен оток -_____________________________________________________________________

Лимфните възли -______________________________________________________________________

Мускулна система -________________________________________________________________________

Остеоартикуларна система -__________________________________________________________________

УНГ статус:

- Нос (външен преглед, палпация на външния нос и областта на параназалните синуси): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверието на носа, преградата, цветът на лигавицата, състоянието на носните канали, носните канали, носните канали, носните канали естеството на изхвърлянето и неговата локализация): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Фаринкс. Устна кухина;състояние на лигавицата, зъбите. Уста фаринкс (фарингоскопия): меко небце, небни дъги, небни сливици - размер, цвят, консистенция, триъгълна гънка, лакуни и тяхното съдържание при натискане върху областта на предните дъги, плаки: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Носна част на фаринкса (задна риноскопия): форниксът на носната част на фаринкса, състоянието на хоаните, фарингеалната сливица, отворите на слуховите тръби: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ларингеална част на фаринкса (хипофарингоскопия); състояние на езиковата сливица, валекулите, епиглотиса, пириформните синуси _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ларинкс - глас, дишане: външен преглед, състоянието на хрущялите на ларинкса, тяхното изместване, симптом на крепитация: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непряка ларингоскопия - състоянието на аритеноидния хрущял и междукарингеалното пространство, загребени епиглотисни гънки, вестибуларни и гласови гънки, цвят, симетрия на движенията, степен на подвижност, ширина на глотиса, затваряне по време на фонация. Сублиниращо пространство, видима трахея: __________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши (вдясно и вляво отделно); състоянието на ушната мида, зоната на мастоидния израстък. Ширина на външния слухов проход, тъпанчето - точки за идентификация, цвят. Разглобяем е характер. Мембранна перфорация - местоположение, размер. Полипи, гранули, проходимост на слуховите тръби: __________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слухов паспорт

Заключение за състоянието на звуковия анализатор:

Вестибулометрия:

Естеството на световъртеж.

Спонтанен нистагъм (+) (-), неговите характеристики.

Спонтанно отклонение на ръката.

Тест с пръсти.

Тест с пръст-пръст.

Стабилност в положението на Ромберг.

Тест за адиадохокинеза.

Права походка.

Хълбока походка.

Тест за фистула. Заключение за състоянието на вестибуларната функция:

Състояние на УНГ органи:

Диагноза: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План за преглед и лечение: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Терапевт: _____________________________ / ___________________________ /

Работата като лекар в областна болница много често няма достатъчно време за по-пълноценно първоначален преглед лекар и неговата документация. Затова се опитах да създам шаблон, с помощта на който е почти невъзможно да се пропусне една или друга телесна система, плюс това отнема по-малко време за попълване.

Първоначален преглед от лекар ________________________

ЖАЛБИ: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗА МОРБИ.

Болните се разболяват остро, постепенно. Начало на заболяването с _______________________________________

За медицинска помощ (не), приложена към ЗИП, VA ____________ до лекар _________________. Амбулаторно лечение: не, да: ______________________________________________________________________
Ефект от лечението: да, не, умерено. Обжалване на SMP: не, да ___ време (а). Доставено в ав.
аварийни индикации (да, не) от мястото на произшествие, улица, къща, работа, обществено място до ____
мин, час, ден SMP направено: ______________________________________________________________
Хоспитализиран в _________________________ отделението на Централната районна болница.

ANAMNESIS VITAE.
TCD / ДЕТЕ: от ___ бер, ___ раждане (естествено, опера). Бременност: b / patol., Усложнено от _______________________________________________________________ в периода от ________ седмици.
Роден е доношен (о) (да, не), на ____ седмици, с тегло ______ g,
височина ____ см. Кърмене (да, не, смесено) до ___ година (и). Ваксинации навреме, скъпа
Отвод поради _________________________ Педиатърският преглед е редовен (да, не). Общото развитие съответства на възрастта (да, не), пола (да, не), мъжкото / женското развитие.
Състои се от "D" (да, не) лекар ____________________ с DZ: ___________________________________
Редовност на лечението (да, не, амбиция, станция) Последна болница .____________ където __________________
Прехвърлен zab: TBS не, да ______ g. Вир. Хепатит не, да _______ бруцелоза не, да __________ g
Операции: не, да ___________________________ усложнения _________________________________
Преливане на кръв: не, да _________ g, усложнения __________________________________________
Алергична анамнеза: спокойна, обременена с _____________________________________________________
Условия на живот: (не) задоволителни Храна (не) достатъчни.
Наследственост (не) обременена от _______________________________________________________
Епидемиологична история: контакт с инфо пациент със симптоми: _____________________________ (да, не),
кога, къде____________________________________________
Лоши навици: пушене не, да ____ години, без алкохол, да ____ години, без наркотици, да _____ години.

ЦЕЛ НА СЪСТОЯНИЕТО ПРАВИ
Общо състояние (умерено, тежко, изключително тежко, терминално) тежест, (не) стабилно
поради ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Съзнание (ясно, инхибирано, сънливо, ступорно, сопорно, кома ___ st)
Глазгоу _____ точки Поведение: (не) ориентирано, развълнувано, спокойно.
за преглед: спокоен, отрицателен, хленчещ.Позиция на пациента: активен, пасивен, принуден
____________________________________________________________________________________
Конституция: астенична, нормостенична, хиперстенична. Пропорционално да, не __________
______________________________ Симетрично да, не ___________________________________
Кожа: чиста, обриви ______________________________________________________________
Нормален цвят, бледа, (под) иктерична, земна, хиперемична ________________________
Цианоза: не, да, дифузна, локална ___________________________________________________
Влажност: суха, нормална, висока, хиперхидроза Видими лигавици: бледа, розова, хиперемична _____________________________________________________________________ Влажност: суха, ниска, нормална, висока Характеристики ____________________________
Мастна тъкан: слаба, умерена, прекомерно изразена, (не) дори ___________________
Периферни библиотеки: не, да, обобщени, местни ______________________________________
Увеличени периферни l / възли: не, да _________________________________________ T _________ * C_
Мускули: хипо, нормо, хипер тонус Развити: слаби, умерени, изразени. Височина _____ см, тегло _____ кг.
Конвулсии: не, да. Тоник, клоничен, смесен ._____________________________________
Дихателни органи: дишането през устата и носа е безплатно да, не __________________________________
Клетка: симетрична да, не ________________ деформация не, да _________________________
При дишане подвижността на двете половини е симетрична да, не ______________________________
Патологична ретракция на съответстващите области на гръдния кош: не, да _____________
Участие на допълнителни мускулни групи в акта на дишане: не, да _____________________________________
Палпация: болка: не, да вдясно по линията ___________________, при ур _____________ ребра,
вляво по линията _________________________________, при ур __________________ ребра.
Гласовото трептене се провежда равномерно да, не ___________________________________________
Перкусии: нормален белодробен звук да, не ____________________________________________
Долните граници на белите дробове са изместени не, да, нагоре, надолу, надясно, наляво. ____________________________
Аускултативно дишане: везикуларно, пуерилно, твърдо, бронхиално, ларинготрахеално,
сакадичен, амфорен, отслабен, като Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokka Nad
всички бели дробове, дясно, ляво, горна, средна, долна част ________________________ Хрипове:
не, да; суха (висока, ниска, среден тон), мокра (фина, средна, грубо мехурчеста, крепитус),
над всички бели дробове, дясно, ляво, горно, средно, долно отделение.
Плеврален шум на триене: не, да, от двете страни, отдясно, отляво ___________________________________
Задух: не, да, инспираторен, експираторен, смесен. NPV _______ на минута.
Сърдечносъдова система.
При преглед: Вратни вени подути да, не. C-m * танцува каротидна * neg, pol. C-m Musset neg, pol.
Апикалният импулс се определя не, да в ______ m / r. Сърдечен импулс не, да, разлят.
Епигастриална пулсация не, да ________________________________________________________
Палпация: S-m * Котешко мъркане * neg, пол, над аортата, на върха, ___________________
Перкусии: Границите на сърцето са нормални, изместени надясно, отгоре, наляво ___________________________
Аускултативно: Тоновете са ясни, приглушени, отслабени, звучни поради изкуствена клапа,
характеристики на тоновете _____________________________________________________________________
Сърдечни шумове - функционални, органични. Характеристики: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритъм грях-да, не.Тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия. Пулс _____ на минута.
Импулсно пълнене и напрежение: малък, слаб, пълен, напрегнат, задоволителни свойства, празен, конец
очевидно отсъства. Ps честота ____ на минута. Пулсов дефицит: не, да ____________ на минута
АД ____________________________________ mm Hg. CVP ___________________ см H2O.
Стомашно-чревни органи.
Език: влажен, сух, сух. Чист, покрит с ______________________ цъфтеж ________________
Поглъщане с увреждания не, да ______________________________________________________________
Минаваме покрай хранопровода: да, трудно, не ___________________________________________________
Корем: правилна форма да, не ________________________________________________________

Херниални издатини: не, да __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Размер: хлътнал, нормален, увеличен поради затлъстяване, асцит, пневматоза до-ка, тумор, обструкция.
При палпация: мека, мускулна защита, напрегната. Болезнено не, да в _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ регион
С. Кохер Павел, нег. Св. Воскресенски етаж, нег. Под S. Rovzinga, нег. S-m Sitkovsky floor, neg.
Етаж С. Кримова, нег. С. Волкович 1-2 пол, нег. S. Ortner floor, neg. Етаж С. Захарин, нег.
Св. Св. Муси-Георгиевски, нег. S-m Kerte етаж, нег. St. St. Mayo-Robson floor, neg.
Флуктуация на свободна течност в кухината: не, да ______________________________________
Аускултативно: чревна моторика: активна, мудна, отсъстваща. Черен дроб: увеличен не, да
____ см под ребрената дъга, набръчкана, намалена, болезнена да, не
Консистенция: pl-elast, мека, твърда. Край: остър, заоблен. Чувствителен: не, да ___________
Жлъчен мехур: осезаем - не, да ___________________________________, болезнен: не, да.
Далак: осезаемо не, да. Увеличен: не, да, плътен, мек. Дължина на перкусиите ______ см.
Изпражнения: редовни, запек, чести Консистенция: воднисти, лигави, течни, кашави,
нормална форма, твърда. Цвят: редовен, жълт, зелен, аколичен, черен.
Примеси: не, слуз, гной, кръв. Мирис: нормален, обиден. Без хелминти, да ___________________
Пикочна система.
Бъбречната област се променя визуално: не, да, надясно, наляво ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С. Пастернацки нег, етаж, дясно, ляво. Осезаемо: не, да, надясно, наляво ___________________
Диуреза: запазена, редовна, намалена, честа, на малки порции, ишурия (остра, хрон, пародоксална,
пълна, непълна), никтурия, олигурия _______ ml / ден, анурия ______ ml / ден.
Болезненост: не, да, в началото, в края, по време на цялото уриниране.
Изпускане от уретрата: няма, лигавици, гнойни, кървави и др. ___________________
Репродуктивната система.
Външните полови органи са развити според съпруг, съпруга, смесен тип. Правилно: да, не ___________
_____________________________________________________________________________________
Съпруг: визуално скротумът е увеличен не, да, ляво, дясно. Няма разширени вени, да, вляво ____ градус.
Болезнена палпация не, да, надясно, наляво. Херния, няма изпъкналост, да, дясно, ляво. Герой__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жени: Вагинални секрети оскъдни, умерени, обилни. Характер: лигав, сирене,
кървава, кръв. Цвят: прозрачен, жълт, зеленикав. Неприятно не, да _________________
Видими щети: не, да, природа __________________________________________________
СЪСТОЯНЕН НЕРВОЗ.
Лицето е симетрично: да, не. Гладкост на носогубния триъгълник: ляво, дясно.
Очни прорези D S. Основни ябълки: центрирани, сближени, разпръснати, синхронизиране вляво, синхронизиране вдясно.
Ученици D S. Фотореакция: жива, мудна, отсъстваща. Диаметър на зеницата: OD стеснен, среден, разширен.
OS стеснена, средна, разширена. Движение на основните ябълки: запазено, ограничено ______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагъм не, да: хоризонтално, вертикално, въртене; големи, средни, малки метене; постоянен,
в пределните задания. Пареза: не, да. Хемипареза: ляво, дясно. Парапареза: долна, горна.
Тетрапареза. Отклонение на езика: няма дясно, ляво. Нарушено преглъщане: не, да ____________________
_____________________________________________________________________________________
Палпацията на нервите, стволовете и изходните точки е болезнена: не, да _________________________________
_____________________________________________________________________________________
Мускулен тонус D S. Хипо-, а-, нормо-, тоник (вляво, вдясно). Сухожилни рефлекси: вдясно се съживяват,
намален, отсъстващ, вляво, съживен, намален, отсъстващ. ______________________
Менингеални признаци: Ригидност на тилната мускулатура на _____ пръста. С. Керниг, нег. ___________
S-m Brudzinsky det, под. Коренни белези: S-m Lasega neg, pol ._______ Допълнителни данни:
STATUS LOCALIS: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОСТИКА:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ:
1 UAC (внедрен), OAM. 5 ултразвук.
2 BHK, COAGULOGRAM, Blood Gr. И Rh. 6 ЕКГ.
3 M / R, RW. 7 FL.ORG.G. КЛЕТКА.
4 изпражнения на i / g, скатология, бактериална култура на изпражнения. 8 FGDS

9 R-графика в две проекции ____________________________________________________________
10 Консултация с лекар -________________________________________________________________

ПЛАН ЗА ПОДДРЪЖКА:

РЕЖИМ ____ МАСА № ____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н. Ж.
Анестезиолог-реаниматор
Централна регионална болница в Жамбил.

Друга възможност за шаблона (формуляра) на прегледа от терапевт:

Преглед от терапевт ​

Дата на проверка: ______________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив:_______________________________________________________________
Дата на раждане:____________________________
Оплаквания за болка зад гръдната кост, в областта на сърцето, задух, сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето, оток долните крайници, лица, главоболие, замаяност, шум в главата, в ушите ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Медицинска история:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Информация за заболявания, наранявания, операции (ХИВ, хепатит, сифилис, туберкулоза, епилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________

Алергична история: не тежи, тежи ________________________________
_______________________________________________________________________________

Общото състояние е задоволително, относително задоволително, средно тежест, тежък. Позиция на тялото активна, пасивна, принудителна
Тип тяло: астенично, нормостенично, хиперстенично _____________________
Височина __________ см., Тегло __________ кг., ИТМ ____________ (тегло, кг / височина, m²)
Телесна температура: ________ ° С

Кожа: цвят бледо, бледорозов, мрамор, иктеричен, зачервяване,
хиперемия, цианоза, акроцианоза, бронз, землист, пигментация _____________________
_______________________________________________________________________________
Кожата е мокра, суха _____________________________________________________________
Обриви, белези, стрии, драскотини, ожулвания, паякообразни вени, кръвоизливи, подуване _______________________________________________________________________________

Лигави устната кухина : розово, хиперемия ____________________________________

Конюнктива: бледорозово, хиперемично, жълтеница, порцеланово бяло, оточно,
повърхността е гладка, разхлабена ___________________________________________________

Подкожна мастна тъкан изразено прекомерно, лошо, умерено.

Подкожно лимфните възли : не се опипва, не се увеличава, увеличава се __________
_______________________________________________________________________________

Сърдечно-съдовата система... Тоновете са ясни, силни, приглушени, приглушени, ритмични, аритмични, екстрасистолни. Мърморене: не, систолично (функционално, органично), локализирано на върха, включително Боткин, над гръдната кост, вдясно от гръдната кост ________________
_______________________________________________________________________________
Кръвно налягане ________ и ________ mm Hg. Пулс ________ за 1 минута.

Дихателната система... Задухът липсва, инспираторен, експираторен, възниква, когато _________________________________________________________. Честота дихателни движения: ________ за 1 минута. Перкусионен звук чист белодробен, тъп, съкратен, тимпаничен, кутия, метален ___________________________
____________________________. Граници на белите дробове: едностранно, двустранно спускане, изместване нагоре на долните граници ______________________________ В белите дробове по време на аускултация дишането е везикуларно, твърдо, отслабено вляво, вдясно, в горните, долните отдели, по предната, задната, страничната повърхности ____________________________. Липсва хрипове, единични, многократни, фино- средно-големи мехурчета, сухи, мокри, хрипове, крепирани, застояли отляво, отдясно, отпред, отзад, странични повърхности, в горната, средната, долната част _____________________
_________________________________. Храчки _____________________________________.

Храносмилателната система... Мирис от устата ____________________________________. Език влажен, сух, чист, покрит с покритие __________________________________________
Коремът ____ е увеличен поради p / мастна тъкан, оток, херниални изпъкналости ___________________________________________________________, при палпация е мек, безболезнен, болезнен _____________________________________________________
Има симптом на дразнене на перитонеума, няма ___________________________________________
Черен дроб по ръба на ребрената дъга, увеличен ___________________________________________,
____ болезнена, плътна, мека, гладка, неравна повърхност _____________________
_______________________________________________________________________________
Далакът ____ е увеличен ______________________________________, ____ е болезнен. Перисталтиката ____ е нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ веднъж дневно / седмично, безболезнено, болезнено, формализирано, течно, кафяво изпражнение, без слуз и кръв ____________________________
____________________________________________________________________________

пикочна система... Симптом на лумбална лента: отрицателен, положителен отляво, отдясно, от двете страни. Уриниране 4-6 пъти на ден, безболезнено, болезнено, често, рядко, никтурия, олигурия, анурия, лека сламена урина _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноза:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Диагнозата е установена въз основа на информация, получена по време на разпита на пациента, данни от анамнезата на живота и заболяванията, резултатите от физикалния преглед, резултатите от инструментални и лабораторни изследвания.

План за проучване(експертни съвети, ЕКГ, ултразвук, FG, OAM, OAC, кръвна глюкоза, биохимичен анализ кръв): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

План за лечение:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Подпис _______________________ Пълно име

Вижте пълната версия на документа в прикачения файл към съобщението

1. Нос и параназални синуси: по време на външен преглед, формата на носа не се променя (няма отклонение на носната гръбна част от средната линия, не се отбелязва неговото прибиране), палпацията на външния нос е безболезнена, палпация на област на параназалните синуси, изходната точка на V двойка черепно-мозъчни нерви, пациентът отбелязва болезненост; назално дишане трудно през двете половини, повече вдясно, отслабено обоняние.

Предна риноскопия: преддверието на носа е свободно, носната преграда е отклонена вдясно, лигавицата е бледа, оточна, в средния носен проход има полипи от двете страни, долната турбина отдясно е увеличен по обем, дебел лигавичен секрет в средния носен проход.

2. Фаринкс. Устна кухина: лигавицата на устната кухина е розова, езикът не е покрит, няма следи от зъби, състоянието на зъбите е задоволително. Устна част на фаринкса (фарингоскопия): амигдалните ниши са дълбоки, сливиците са с намален размер, не са хиперемирани, без патологично съдържание в лакуните. Меко небце, небцови дъги без патологични изменения. Състоянието на лигавицата на задната фарингеална стена е без патологични промени.Шийните лимфни възли не са увеличени, леко осезаеми. Назална част на фаринкса (задна риноскопия): носоглътката е свободна, виждат се хипертрофирани задни краища на долните турбината. Сводът на носната част на фаринкса без патологични изменения, хоаните са свободни, фарингеалната сливица не е увеличена, устата слухови тръби не са променени, тръбните сливици не са увеличени. Ларингеална част на фаринкса (хипофарингоскопия): езиковата сливица не е увеличена, валекулите са без патологични изменения, крушовидните синуси са свободни.

3. Ларинкс - резонансен глас, дишане спокойно, ритмично, не нарушено; при външен преглед, състоянието на хрущяла на ларинкса без патологични промени, изместващо се, симптомът на крепита е положителен. Непряка ларингоскопия - външният пръстен на ларинкса не е променен. Епиглотисът е разширен под формата на лист, покриващ предните секции на гласовите гънки. Гласови гънки бял, в задната трета, пълна подвижност.

Дясно ухо: ушна мида външно без патологични изменения, правилна форма, безболезнена при палпация и натиск върху трагуса. Перкусията на мастоидната област е безболезнена. Външният слухов проход е с нормална ширина, има лека екзостоза по предно-долната стена на външния слухов проход. Тъпанче - с всички идентификационни точки, сиво. Патологично отделяне, мембранни перфорации не са разкрити.

Ляво ухо: ушна мида външно без патологични изменения, правилна форма, безболезнена при палпация. Перкусията на мастоидната област е безболезнена. Външният слухов проход е с нормална ширина. Тимпаничната мембрана - с всички идентифициращи точки, сива. Без патологично отделяне не е открита перфорация на мембраната.