Първоначален преглед на пациента

1.1. Външен вид на пациента

Първото впечатление за пациент е важен етап от диагностичния процес, в който се включват както сензорно-фигуративно (интуитивно), така и рационално познаване на заболяването. В тази връзка е необходимо цялостно и подробно проучване на особеностите на външния вид на пациента с отражението им в медицинската история. По-специално трябва да се вземат предвид следното: спретнатост - неподреденост (общо, в дрехите), безразличие към дрехите - подчертана изрядност и претенциозност, яркост на дрехите, особености на грижата за външния вид (лице, прическа), пристрастяване към бижута, парфюми, а също така - включва изражения на лицето и пантомими (адекватни, изразителни, жизнени, неспокойни, развълнувани, объркани, мудни, летаргични, замръзнали), естеството на походката - как той е влязъл в офиса (с желание - неохотно, мълчаливо - в речево вълнение, самостоятелно, с помощта на медицинския персонал, докаран на носилка).

Вече чрез външния вид на пациента, изражението на лицето му, позата му, според предварителните анамнестични данни, често е възможно да се приеме в първо приближение синдром, а понякога и заболяване. Това ви позволява да променяте естеството и формата на разговора с пациента (съдържанието на зададените въпроси, техния обем, краткост, необходимостта от повторение, степента на сложност).

Известна трудност при създаването дори на временна диагностична хипотеза въз основа на някои характеристики на външния вид може да се дължи на факта, че много от неговите характеристики (информация за сцената, според Argelander, 1970) са най-малко податливи на обективиране, тъй като те зависят от ниво на култура, вкусове, образование, етнически и професионални характеристики.

За да се класифицират характеристиките на външния вид като психопатологични феномени и да се разграничат от ежедневните, социалните, културните непсихотични аналози, е необходимо да се вземат предвид внезапността, неочакваността на появата им, карикатурност, светкавичност, психологическа липса на мотивация, безцелност. Трябва да се вземе предвид до каква степен тези характеристики предизвикват изненада, подигравки, възмущение на другите, шокират ги, противоречат на вкусовете и обичаите на околната среда, нивото на култура на индивида, обичайния му външен вид и поведение. По правило външните признаци не се появяват изолирано, а се комбинират с промяна в целия начин на живот на пациента.

1.2. Характеристики на контакта на пациента (комуникация с другите и лекаря)

Необходимо е не само да се опишат характеристиките на контакта (лесен, селективен, формален), но и да се опитаме да разберем причините за неговата трудност. Причините за нарушаването на контакта на пациента с другите могат да бъдат потъмняване, объркване, стесняване на съзнанието, мутизъм, негативизъм, прилив на халюцинации и илюзии, налудно настроение, апатия, аутизъм, дълбока депресия, страх, възбуда, сънливост, афазия, както и приемането на някои психотропни лекарства, алкохол, наркотици. Разбира се, в някои случаи е трудно веднага да се установи причината за отсъствието, трудността или ограничението на контакта, тогава могат да се правят само предположения.

За да получите доброкачествена информация в разговор с маниакален пациент, препоръчително е внимателно да слушате и записвате неговите изявления, без да прекъсвате с въпроси. Почти е невъзможно да ги запомните и маниакалният пациент не е в състояние да повтори своите твърдения. При силно маниакално объркване на речта е препоръчително да използвате запис на касета. Важно е да се обърне внимание на промяната в настроението на пациента в зависимост от темата на разговора, на интереса на пациента към определени теми. Необходимо е да се установи дали външната ситуация влияе върху структурата на речевото производство или последната има предимно репродуктивен характер. С напредването на разговора трябва да се правят опити за поне ограничен контрол върху поведението и производството на речта на пациента, фокуса на вниманието му, умело да коригират опитите на маниакалния пациент да потисне изцяло дейността на събеседника и да поемат инициативата на разговора в свои ръце. При силно маниакално объркване и гневна мания контактът с пациентите може да бъде труден, непродуктивен и понякога дори невъзможен. Необходимо е търпеливо да понасяте неподходящи шеги, подигравки, остроумия, забележки на маниакални пациенти, умело отвличане на вниманието и превключване на разговора към други теми. Лекарят трябва да се въздържа от шеговити забележки, да избягва сексуални теми, тъй като съществува риск да бъде включен в надценени, заблудени и заблудени идеи с еротично съдържание.

Когато разговаряте с пациенти в маниакално състояние, не се препоръчва да показвате несъгласие с тях, да им противоречите, да оспорвате техните мнения, изявления и да ги осъждате за грешки, лъжи, измами, тъй като това може да предизвика насилствен емоционален изблик с агресия насочени към „нарушителя“ в случай на гневна мания “.

При всички пациенти, включително пациенти в маниакално състояние, е необходимо да се опишат особеностите на спазване на дистанцията, които са специфични в зависимост от структурата на синдрома. Поддържането на дистанция се определя от сложно силно диференцирано етично чувство, чието нарушение е от голяма диагностична стойност. В особеностите на нейното проявление се разкриват състоянието на емоционалната сфера, интелекта, нивото на критична оценка на ситуацията, състоянието на здравето на човека (частична критика, анозогнозия). Маниакалните пациенти се характеризират с иронично-подигравателно, иронично-покровителствено, подигравателно, познато, познато отношение към събеседника, често съчетано със сексуална неяснота в изказванията, пантомимично размахване и непристойност. Съвсем типично пристрастяване към плоски (банални) неподходящи шеги при пациенти с хроничен алкохолизъм и пациенти с мори-подобни разстройства. Депресивните пациенти се характеризират с плахо, зависимо, тъжно-унижено отношение към лекаря и другия медицински персонал. Има особености на контакта при пациенти с епилепсия (вискозитет, захаросаност или злоба, лицемерие, наставничество), шизофрения (безразлична пасивност, ограждане), параноя (задълбоченост, натиск, очакване за разбиране, отстъпчивост, редуващи се с арогантност), атеросклероза на мозъчните съдове (дефекти в паметта на инконтиненцията), прогресивна парализа и сифилис на мозъка (груб абсурд, наглост, размах), при пациенти с последици от мозъчно-мозъчна травма (проява на „церемониална“ хиперестезия, раздразнителност, сълзливост) и така нататък.

В разговор с тревожен пациент е необходимо словесно да се изследва „болезнената точка“ - източникът на тревожност, определяйки кои въпроси повишават тревожността. При заблудени и тревожно заблудени пациенти това са най-често въпроси, касаещи съпругата, съпруга, децата, апартамента, пенсията, най-близката тъжна съдба на близките и самия пациент; при пациенти с реактивна депресия - въпроси, свързани с травматична ситуация; при пациенти с инволюционна депресия - въпроси за брачни и апартаментно-имуществени отношения. В щадящ аспект е препоръчително да преминете от тревожна, обезпокоителна тема към безразлична ежедневна тема и след това да се върнете към първата, за да изясните подробностите, които представляват интерес, и нейното емоционално значение.

В разговор с пациенти с депресия не трябва да се изпуска от поглед факта, че те често имат оплаквания не от меланхолия, а от соматично неразположение (безсъние, обща слабост, летаргия, намалена работоспособност, липса на апетит, запек и др.). За да изясни въпроса за намерението да се самоубие, лекарят трябва да пристъпи в краен случай и само в тактична, внимателна, щадяща форма, предвид травматичния характер на самото изясняване на тази тема. Разговорът може да увеличи тъгата и безпокойството при такива пациенти, но понякога вербалният им отговор намалява тежестта на депресията и суицидните тенденции. Препоръчително е да се адаптирате към бавното темпо на разговора, паузите, лаконичните отговори с тих глас, мълчанията, до изтощение на пациентите. Необходимо е да се обърне внимание не само на съдържанието на отговорите, оплакванията и описанията на преживяванията, но и на изразителната страна на проявата на емоции (изражения на лицето, жестове, въздишки, поза, стенания, извиване на ръце, специална модулация на речта ).

Аутизмът, негативизмът, мутизмът, ступорът на пациента не трябва да спират лекаря да се опитва да се свърже с пациента, тъй като поради особеностите на позата, нейната промяна, изражението на лицето, жестовете, вегетативните реакции често е възможно да се определи реакцията на пациента по думите на лекаря. В някои такива случаи е показано използването на дезинхибиране на барбамил-кофеин. Достатъчно характерна черта аутистичният контакт е, че не се елиминира чрез дезинхибиране на барбамил-кофеин. Понякога можете да получите отговорите на пациента на въпроси, зададени с тих глас и лаконично. Препоръчително е въпросите, адресирани до болезнени преживявания, да се редуват с неутрални (безразлични) въпроси. Важно е внимателно да се проучат характеристиките на стойката на пациента (неговата естественост, принудителност, продължителност и вариабилност през деня, повишаване или намаляване на мускулния тонус, независимо дали пациентът се противопоставя на опитите на персонала да промени стойката си, пасивна или активно действие тази съпротива се изразява, дали пациентът променя неудобната поза, как пантомимата реагира на външни дразнители, болка, предлагане на храна). Трябва да се обърне внимание на изражението на лицето на substuporous и stuporous и на пациента, на наличието на вегетативни и соматични нарушения, независимо дали пациентът е спретнат при естествени изхвърляния.

Когато се описват характеристиките на контакта на пациента, трябва да се посочи наличието на селективен интерес към определени въпроси и естеството на реакцията към тях, хиперактивност в контакта (прихваща инициативата на разговора), безразличие, липса на интерес, негативно отношение, гняв, изтощение по време на разговора. Пациентите с летаргия и негативизъм не трябва да посочват, да правят коментари в силна, категорична, императивна форма - това обикновено не само не подобрява контакта, но може напълно да го унищожи. Най-добрият контакт се постига, ако комуникирате с тях тихо, спокойно, под формата на молба. В разговор с налудни пациенти, склонни към дисимулация, не се препоръчва директно „главата“ да повдига въпроси за вълнението на пациента, а за болезнените преживявания, които той крие. Пациентите с относително непокътнат интелект и ядрото на личността често са чувствителни към отношението на лекаря към техните налудни преживявания и затова предпочитат да не говорят за тях. В хода на разговор на неутрални, абстрактни теми, бдителността, самоконтролът на субекта се намалява и могат да се появят индивидуални преживявания, особено преценки, свързани със скрито заблуждение или друг психопатологичен комплекс. Трябва да се има предвид, че скривайки заблудени продукти от лекаря, пациентът може да съобщи за това на средния и младши медицински персонал, пациенти, роднини и други лица. Измамно производство с неговата задълбоченост, детайлност, паралогични, символични преценки и други мисловни разстройства могат да бъдат отразени в писмената продукция и рисунки на пациента. Препоръчително е да се идентифицират заблуждаващите идеи не чрез непрекъснато (без извадка) проучване от гледна точка на опити и грешки, а след получаване на предварителна информация за вероятни, подозрителни, възможни заблуди с акцент в разговора, преди всичко върху тях . Когато се опитвате да идентифицирате делириум при дисимулиращ пациент в разговор на предполагаеми „заблуждаващи теми“ в случаите, когато пациентът не отговаря на тях устно, трябва да се наблюдават изразителни (невербални) прояви (изражения на лицето, пантомима, тембър на гласа, блясък на очите и други). Понякога дисимулиращите пациенти дават особено интензивна реакция на отказ именно на включването на „налудна тема“ в разговора. Такива заблудени пациенти се характеризират с неравномерност, елективност на контакта: те много по-добре разказват за събития, които не са свързани с заблудата, и стават потайни, уклончиви, официални, когато разговорът се превръща в събития, свързани с налудно преживяване. След като разкрие, че пациентът е безкритичен към заблуждаващите преценки, не трябва да се опитвате да го разубедите от тяхната погрешност. Това е не само загуба на време, но и реална опасност от влошаване на контакта с пациента. Разговорът трябва да се проведе по такъв начин, че пациентът да е сигурен, че лекарят е разпознал истинността на неговите обяснения, съобщения, притеснения и страхове. Само внимателна проверка на възможността за коригиране на налудни конструкции и тяхната устойчивост, за да се диференциална диагноза със заблуди, надценени и заблудени идеи. В същото време лекарят трябва да насочи ръба на своите аргументи към логически слабите връзки на погрешните преценки, принуждавайки пациента да ги оправдае отново. Когато разговаряте с пациенти, не се препоръчва да се разсейвате, като говорите с другите, говорите по телефона, водите бележки, поддържате медицинска история на масата, тъй като това може да повиши бдителността, страховете при тревожни и някои заблудени пациенти. В някои случаи умелият режим на психотерапевтични отношения (Konstorum I.S.) може значително да подобри контакта с налуден пациент.

1.3. Оплаквания

Оплакванията на пациента често отразяват субективна оценка на промененото здравословно състояние, жизнения тонус, страха от загуба на здраве, работоспособността, благосъстоянието и дори живота. В тях като правило емоционалният стрес намира израз, премахването на който е първата и необходима задача на лекаря. Субективните оплаквания са признаци на заболяване, симптоми, при които се разкрива патологичен процес, понякога недостъпен за клинични и параклинични методи на изследване. Относително често проявите на заболяването и характеристиките на личния отговор на пациента към него се проявяват при субективни оплаквания не по-малко, отколкото при обективни симптоми. Подценяването на значимостта на субективните оплаквания е неподходящо и освен това се пренебрегва спецификата на дадено лице с неговата артикулирана реч, способност за размисъл, самоанализ и междуличностен контакт. Вземайки предвид естеството на оплакванията на пациента, начинът, по който те са представени и описани, може да помогне за избора на евристичния фокус на разговора при получаване на анамнестична информация и изучаване на психичното състояние на пациента.

Разговорът с пациент обикновено започва с идентифициране на оплакванията. Това е обичайната връзка между лекаря и пациента и следователно идентифицирането на оплакванията допринася за установяването на естествен контакт между тях. Трябва да се има предвид, че словесният дизайн на оплакванията често е по-лош от наличните усещания и зад оплакванията, например безсъние, главоболие, световъртеж, може да се скрие цял комплекс от различни нарушения. Така че пациентите със световъртеж често наричат \u200b\u200bчувство на нестабилност, замаяност, потъмняване в очите, обща слабост, гадене, лека интоксикация, двойно виждане. Но дори и при адекватно използване от пациента на термини като главоболие, замаяност, слабост и други, е необходимо да се стремим към тяхното задълбочено детайлизиране, което позволява да се използват максимално клиничните характеристики на всеки симптом за локална и нозологична диагностика. Например, когато се изясняват оплакванията от главоболие, е необходимо да се разбере естеството болка (остър, тъп, притискащ, болен и т.н.), локализация (дифузна, локална), постоянство, продължителност, условия на възникване, методи за елиминиране или смекчаване, комбинация с други симптоми. Това може да помогне за разрешаването на въпроса за нейната мускулна, съдова, хипертонична, психогенна, смесена или друга природа.

Препоръчително е да се изгради разговор по такъв начин, че пациентите самостоятелно и свободно да изразяват оплакванията си и едва тогава е допустимо внимателно да се изяснят и да се установи наличието на болезнени прояви, пропуснати от пациентите. Това ще избегне или намали риска да бъде предложен от лекаря. От друга страна, трябва също така да се помни, че словесното описание на някои симптоми и синдроми (например сенестопатии, психосензорни разстройства) е трудно, поради което лекарят трябва внимателно (като вземе предвид възможните предложения) и умело да помогне на пациента в тяхното адекватна дефиниция.

Очевидно е по-разумно и целесъобразно да се премине от идентифицирането на оплакванията на пациентите към историята на заболяването, а не към историята на живота, както обикновено се приема в схемите на медицинската история. Задаването на въпрос за живота на пациента след оплаквания и анамнеза на заболяването ще го направи по-концентриран и продуктивен, ще ви позволи да обърнете внимание на много необходими подробности, факти, защото разпитът на лекаря за живота на пациента ще се проведе, като се вземе предвид първичната диагностика хипотеза. Важно е обаче хипотезата да бъде временна, една от възможните, а не предубедена, окончателна, непоклатима. Това ще избегне опасността от внушаване на факти и симптоми на пациента и привличането им към диагностичната хипотеза. В много случаи е полезно да се играят няколко хипотези, докато мисленето на лекаря трябва да бъде гъвкаво до такава степен, че под натиска на натрупващи се факти, които противоречат на първичната диагностична хипотеза, да може да я отхвърли и да премине към друга хипотеза, която повече успешно обяснява съвкупността от получените клинични факти. Диагностичната хипотеза не трябва да обвързва мисълта на лекаря, тя трябва да бъде работещ инструмент, да помага за получаване на факти, да улеснява тяхната организация и разбиране и да бъде стъпка към окончателната добре обоснована клинична диагноза. Диагностичните хипотези не трябва да бъдат ръкавици, които лесно се изхвърлят, както не трябва да са парцали, които по някаква причина държат, въпреки безполезността си.

1.4. Анамнеза

Няколко пъти са правени опити за оценка на практическата стойност на всеки от диагностичните методи. И така, анамнезата, според Loud (1952), в 70% от случаите и според R. Hegglin (1965), в 50% от случаите води до обосновано предположение за диагнозата. Според Bauer (1950) в 55% от случаите диагностичните въпроси могат да бъдат решени правилно благодарение на изследване и анамнеза, освен това тези методи допринасят за правилната по-нататъшна посока на диагностичното търсене.

Получаването на надеждна анамнестична информация от пациент и неговата среда не е еднократна краткосрочна процедура. Често това е дълъг, трудоемък процес на идентифициране, изясняване и допълване на необходимата информация, многократно връщане към нея, за да се създадат, отсеят, полират и обосноват диагностичните хипотези. При установяване на доверителен контакт с пациента и хората около него се премахват пречките, свързани с преобладаващите предразсъдъци, страхове, страх, недоверие към психиатрите, коригират се неадекватни представи за психични заболявания, фаталната роля на наследствеността при тях, а често и само след това, роднините на пациента и други лица от обкръжението му дават по-подробна и надеждна амнестична информация.

В редица случаи се оказва препоръчително да се използват специални техники за съживяване на най-съществените асоциативни връзки в паметта, тъй като те не са в хаотична форма, но имат определен ред (например използването на емоционални асоциации, силата на която обикновено зависи не от повторението, а от индивидуалната значимост).

В началото на разговора на пациентите трябва да се даде възможност свободно да представят анамнестична информация, като същевременно избягват предложения и водещи въпроси. Опасността от последната се увеличава значително при наличие на пропуски в паметта, с някои индивидуални характеристики на пациента (детство, феноменът на психофизичния инфантилизъм, истерична личност, повишена сугестивност). Въпросите, зададени по време на прегледа, трябва само да активират, стимулират пациента към открито, откровено представяне на медицинската история, семейната история и историята на живота. Пример за този вид въпрос е: „Какви детски спомени имахте от баща си? Майко? За минали заболявания? " Възможни са и други варианти на въпроси, по-специално алтернативни въпроси (предлагащи избор). Пример: „Бяхте ли първият или последният ученик в училище?“ За да се проверят предположенията на лекаря за наличието на определено разстройство, са възможни активно подсказващи въпроси, при които отговорът "да" или "не" вече е определен предварително. Например: „Чухте ли мъжки или женски гласове, когато влязохте в отдела?“ Използват се активно парадоксални сугестивни въпроси (привидно отричане на факта, чието съществуване се предполага при пациента). Например: „Имали ли сте някога конфликти с родителите си? Брат? Съпруга? " Когато се използват последните две опции, положителните отговори трябва да бъдат внимателно детайлизирани и проверени отново.

Също така е необходимо да се следва последователността на изследването, доколкото е възможно, като се започне с безплатно проучване. Особено голямо е значението на първия разговор, който често е уникален, неподражаем. Вторият и следващите разговори обикновено протичат по различен начин, но предпоставките за тяхната продуктивност са положени още в първия разговор.

В началото на разговора психиатърът заема донякъде пасивна позиция - слуша внимателно. Тази част от разговора може да бъде ориентировъчна, предварителна, може да помогне за установяване на контакт с пациента. Във втората половина на разговора лекарят използва всички опции за запълване на пропуски, пропуски в информацията, изясняване на неясноти. Когато получава анамнестична информация от роднини за настоящото заболяване, животът на пациента трябва да разчита главно на неволното им запаметяване. Преди се смяташе, че не винаги е пълно и точно, но това не е напълно вярно. Неволното запаметяване може да бъде по-точно и надеждно от доброволното запаметяване, но за разлика от последното, то изисква активна работа на лекаря с респондента. В същото време е важно да избягвате водещи, внушаващи въпроси. Необходимо и допустимо е обаче да се използват уточняващи, допълващи, подробни, напомнящи и контролиращи въпроси. Човек трябва да се стреми да получи потвърждение на изявления, направени от пациенти и роднини, с конкретни факти и примери. Впоследствие, когато наблюдава роднини на пациент в процеса на посещения, медицински отпуск, в ремисия, лекарят може да включи умишлено (доброволно) запаметяване на роднини, като им даде определена схема за наблюдение. Получаването на анамнестична информация в психиатрична клиника има своите специфики. При значителен брой пациенти при постъпване в болницата и по време на престоя им в нея обикновено не е възможно да се получи анамнестична информация поради особеностите на психичното им състояние (синдроми на зашеметяване, объркване и стесняване на съзнанието, кататонични и апатични суб-ступор и ступор, различни видове възбуда, тежки депресивни синдроми). При други пациенти анамнестична информация може да бъде получена в неточна или деформирана форма (пациенти с Корсаков, психоорганичен, синдром на деменция, олигофрения, геронтологични психично болни, деца). В такива случаи ролята на обективна анамнеза се увеличава неизмеримо, което понякога трябва да бъде ограничено.

При получаване на анамнестична информация в разговор с пациент, негови роднини, степента на детайлизиране на определени раздели на анамнезата зависи от предполагаемата диагноза (от предварителната диагностична хипотеза). Така че, при пациенти с някои форми на неврози и психопатии е необходимо подробно проучване на характеристиките на семейното образование, сексуалното развитие, при хората с ендогенни заболявания е важно да се обърне специално внимание на генеалогичната история, при хора с олигофрения, епилепсия , органични заболявания, данните от ранна детска възраст (включително пренатална и антенатална) история. Всяка нозологична форма има свои собствени приоритети за разделите на анамнестичното изследване.

Специфичното тегло, стойността на субективната и обективната анамнестична информация в сравнение с данните от психични, неврологични и други изследвания при различни заболявания се различават значително. Стойността на обективната анамнеза е особено висока при пациенти с алкохолизъм, наркомания и злоупотреба с вещества, психопатия, при пациенти с епилепсия с редки припадъци и без личностни промени. Обективната анамнеза предоставя иначе непостижими данни за структурата на личността, нейната социална адаптация, тъй като при разговор с лекар и в болница пациентите често се крият, дисимулират много лични характеристики, особености на поведението си, за да се покажат от най-доброто страна. Желателно е да се получи обективна история от много лица (роднини, приятели, познати, служители и други). Те характеризират пациента от различни ъгли, от различни гледни точки, в различни възрастови периоди, в различни ситуации, обстоятелства. Това дава възможност да се провери анамнестичната информация.

1.4.1. История на настоящото заболяване.

Идентифицират се и се описват възможни патогенни фактори, предшестващи появата на болестта или нейния рецидив: остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания, интоксикация, патология при раждане, недохранване, външни и вътрешни конфликти в ежедневието, семейството, на работа, загуба на любим такива, страх, смяна на работата, местоживеене и други. Трябва да се има предвид, че често е позволено да се объркват случайни фактори, предшестващи появата на психоза или нейния рецидив, с причините за заболяването. И това води до прекратяване на търсенето на истински причинно-следствени фактори. Например, пренебрегва се образуването на преневротичен радикал от първите години от живота на детето, значението на такива несъзнателни фактори като хода на интрапсихичните личностни конфликти и възможността за латентен период на вътрешноличностна обработка на травматична ситуация (от няколко дни до много години) се подценява.

Много е важно да се установи времето на появата на болестта. За това помагат задаването на следните въпроси: „До кога се чувствахте напълно здрави? Кога се появиха първите признаци на болестта? " Необходимо е да се изясни какви признаци има предвид пациентът. Това трябва да бъде последвано от внимателна идентификация и подробно описание първите признаци на заболяването, реда на развитие и промяна на симптомите, изясняване на отношението на пациента към симптомите.

При повторна хоспитализация медицинската история трябва накратко да отразява (използвайки архивирани медицински досиета и амбулаторна карта на психиатричния диспансер) клиничната картина на заболяването при всички постъпвания, динамиката на заболяването, естеството на светлинните пропуски и ремисии, образуване на дефект, данни от параклинични проучвания (ЕЕГ, КТ и други), броя на рецидивите, стационарната и амбулаторната терапия. Препоръчително е да се обърне внимание на целия арсенал от преди използвана биологична терапия и другите й видове, на дозите лекарства, на резултатите от лечението, нежелани реакции и усложнения, от тяхното естество, тежест, продължителност и резултат. При изучаване на ремисии и светлинни пропуски е необходимо да се отразят в историята на заболяването тяхното качество, дълбочина и клинични особености, трудности в трудовата и семейната адаптация, да се изяснят причините за тях, както и характеристиките на характерологичните промени, които пречат на семейството и адаптация на труда. Състоянието на дома на пациента представлява интерес, особено при пациенти със сенилна, съдова психоза, прогресивна парализа и други прогресиращи заболявания.

Необходимо е да се разберат причините за постъпване в болницата, особено поведението на пациента по време на пътуване, в спешното отделение, обърнете специално внимание на суицидни тенденции.

В случаите, когато получаването на подробна анамнестична информация при постъпване на пациент в болница е невъзможно поради психични разстройства (депресия, аменция, мутизъм и други), анамнезата трябва да се събира по време на прегледа в болницата. С цялото значение на внимателното събиране на анамнестична информация е необходимо да се стремим, така че разговорът с пациента да не е прекалено дълъг и записът да съдържа максимално необходимата информация с максимална краткост на изложението. Например, когато пациентът развие деменция през старост не е необходимо да се получава подробна информация за ранното детство, двигателното развитие, речта, хранителните навици и други подобни.

1.4.2. Семейна история (използват се данни както от субективни, така и от обективни изследвания).

Обикновено започва с генеалогично проучване, което включва изясняване на следните въпроси. Наличието на пациент сред роднините (по права линия - прадядо, дядо, баща; прабаба, баба, майка; братя и сестри, деца, внуци; отстрани - прадядовци, баби, чичовци, лели , братовчеди, сестри, племенници; дегенеративни заболявания нервна система, мигрена, нарколепсия, диабет, сифилис, алкохолизъм, дипсомания, наркомания и злоупотреба с вещества и други нервни или тежки соматични заболявания. Разкрива се наличието и степента на родителски взаимоотношения помежду си; възрастта на родителите при раждането; с близнаци - квалификация на монозиготност или дизиготност, изследване на болести при втория близнак. Важно е да получите подробна информация за личните характеристики на бащата, майката, други близки роднини, за социалния, икономическия, професионалния, образователния статус на бащата и майката.

Препоръчително е да се съставят семейни родословия, които позволяват да се оцени естеството и вида на наследството: автозомно доминиращо, автозомно рецесивно, свързано с пола, многофакторно и други. При съставянето на семейни родословия и тяхното тълкуване е необходимо да се вземе предвид възможността за различна степен на тежест (изразителност на патологичния ген) и проява (проникване на патологичния ген) на наследствени признаци на заболяването, разнообразието (клинични и тип наследственост) на същото заболяване при роднини, както и възможността за фенокопиране на психични заболявания, възможността за развитие на ендогенни психични заболявания в зряла възраст и по-късен живот (болест на Алцхаймер, болест на Пик, хорея на Хънтингтън, епилепсия и други). Ярко изразената предразположеност към психични заболявания обикновено се наследява в различна степен и психичните заболявания се проявяват, когато са изложени на определени външни фактори (психични травми, инфекции, алкохолизъм и други) главно в определена възраст (обикновено в критични възрастови периоди: пубертет, зрялост, инволюция). Болестта може да бъде ясно открита само при един член на семейството (с непълна проникване), предавана през поколенията или да се прояви само при лица от определен пол. При съставянето на родословия е важно да се получат анамнестични данни за изключително голям брой лица, които са свързани с пациента. Желателно е да се получат резултатите от параклиничните изследвания на роднините на пациента (биохимични, цитогенетични изследвания, ЕЕГ и други). В някои случаи е необходимо да се изследват някои роднини, за да се идентифицира синдромът на множество аномалии (малформация).

Таблица 1.1

Условни генеалогични обозначения на чертите

Трябва да се състави легенда за родословието (обяснение на съкращенията и заключения относно вида и естеството на наследяването на патологията).

Пример за родословие:

Легенда: бабата на пробанда от майчина страна е имала припадъци, лелята на пробанда от майчина страна страда от епилепсия, майката на пробанда страда от мигрена. Данните от клиничното и генеалогично проучване показват доминиращото наследяване на епилепсия в пробанда.

Изясняват се следните данни, важни за диагностиката, за родителите на пациента и особеностите на неговия натален период. На каква възраст майката започва менструация и естеството на техния ход. Тя има соматична патология (бъбречни заболявания, диабет, вродени малформации и други сърдечни заболявания, артериална хипертония или хипотония, ендокринни заболявания, токсоплазмоза), злоупотреба с алкохол, употреба на наркотици, тютюнопушене, химическа интоксикация, употреба на хормонални и психотропни лекарства, антибиотици и други лекарства, излагане на радиация (включително рентгеново облъчване), вибрации, влиянието на тежък физически труд и т.н. Майката има обременена акушерска история (безплодие, тесен таз, многократни спонтанни аборти, многоплодна бременност, мъртво раждане, недоносеност, смърт на новородени). Характеристики на зачеването на пациента и хода на бременността на майката към тях: зачеване в състояние на интоксикация, нежелателност на зачеването, стресови състояния по време на бременност, инфекциозни заболявания в първата третина от бременността (токсоплазмоза, рубеола, цитомегалия и др.), тежка токсикоза през първата и втората половина на бременността, патология на плацентата и многоводието, резус несъвместимост, недоносеност (по-малко от 37 седмици) или недоносеност (повече от 42 седмици) на плода. Естеството на раждането: продължително, бързо, с прилагане на форцепс, превръзка на Вербов, раждане при недоносени близнаци, вътрематочна хипоксия, пролапс на пъпната връв, преждевременно отделяне на плацентата, цезарово сечение и други хирургични интервенции. Детска патология при раждане: асфиксия, мозъчен кръвоизлив, хипербилирубинемия, необходимост от ревитализация. Необходимо е да се обърне внимание на следните характеристики на неонаталния период: отклонение от нормата в телесното тегло при раждане, цвят на кожата, наличие на жълтеница, смучещо разстройство, намален мускулен тонус, "потрепване", конвулсивни прояви, заболявания (особено менингит, енцефалит), наличието на травма, вродени дефекти развитие. Косвен индикатор за увреждане на нервната система при новородено може да бъде закъсняло прикрепване на детето към гърдата (на 3-5-ия ден), изписване от болницата по-късно от 9 дни (не поради болестта на майката). Възрастта и здравословното състояние на бащата по време на зачеването също се определят: злоупотреба с алкохол, наличие на радиоактивно и рентгеново облъчване, соматични и нервни заболявания. Трябва да се обърне внимание на индикации за патологични отклонения при параклиничното изследване на майката, плода и новороденото (съгласно медицинската документация).

1.4.3. Анамнеза на живота (биография на пациента).

Изследването на анамнестичната информация е едновременно изучаване на личния профил на даден индивид преди заболяването, тъй като личностната структура се отразява в характеристиките на биографията, професионален път и активност, в особеностите на отношенията в микросоциални групи (семейство, училище, производство, военна служба), в особеностите на придобиване и проявяване на лоши навици, както и в особеностите на адаптация към стресови и психотравматични обстоятелства. Трябва да се има предвид, че незначителни, на пръв поглед факти от анамнезата могат да имат значение за цялостна синтетична оценка на пациента. Те може да са необходими, за да се разбере етиологията и патогенезата на дадено заболяване при определен пациент (оценка на ролята на минали заболявания, въздействието на определени вредни ефекти върху появата на това заболяване - „следи от реакции“, според Я. П. Frumkin and SM Livshits, 1966; "принципът на втория удар", според А. А. Сперански, 1915). Това се отнася особено за появата на реактивни психози, епилепсия, късни травматични психози, психози на базата на прехвърлен по-рано енцефалит, някои форми на алкохолни психози.

Важен етиологичен фактор за развитието на редица психични заболявания може да бъде травмиращ, лишавайки комплекси, образувани в детството в резултат на следните фактори: рязко отделяне на детето от майката и изпращането му в детска ясла, хоспитализация без майка, остри чувства на страх (включително страх от смърт), загуба на близки (грижи, смърт) и любими животни, блокада на физическа активност, конфликтни ситуации между родителите, липса на любов и внимание от страна на родителите, присъствие на втори баща, мащеха , психофизически дефекти, дискриминация от връстници, трудности при адаптацията в масово училище, в колективно, особено самоутвърждаване на юноши и др. Необходима е информация за личностните характеристики на родителите, тяхното образование, професия, интереси. Необходимо е да се оцени естеството на семейството, в което е възпитан пациентът: хармонично, нехармонично, деструктивно, дезинтегриращо, дезинтегрирано, твърдо, псевдосолидарно семейство (според Eidemiller E.G., 1976). Отбелязват се особеностите на възпитанието в семейството: по типа „отхвърляне“ (нежелано дете по пол, нежелано за един от родителите, раждане в неблагоприятно време), авторитарно, жестоко, хиперсоциално и егоцентрично възпитание. Необходимо е да се вземат предвид особеностите на формирането на преневротични радикали: "агресивност и амбиция", "педантичност", "егоцентричност", "тревожна синтетония", "инфантилност и психомоторна нестабилност", "съответствие и зависимост", "тревожна подозрителност" и "изолация", "контраст", С тенденции към авто- и хетероагресивност, към "свръхзащита" (според В. И. Гарбузев, А. И. Захаров, Д. Н. Исаев, 1977).

Трябва да се обърне внимание на особеностите на развитието на детето през първите години от живота: отклонение от нормата на степента на формиране на статика и двигателни умения (седене, изправяне, ходене). С късното развитие на речта и нейните дефекти е необходимо да се изясни дали роднините са имали такива прояви, за да се установи динамиката на тези нарушения (прогресиращ или регенериран курс, увеличен в пубертета). Трябва също да вземете предвид особеностите на плача, развитието на ориентиращ рефлекс, внимание, отношение към майката, към други роднини. Необходимо е да се обърне внимание на особеностите на интереса към играчките, техния избор, динамика на игралната активност, наличието на прекомерна, безцелна дейност или нейната недостатъчност, намаляване, отклонения в развитието на уменията за самообслужване. Следните показатели също са взети под внимание: съответствието на развитието на психиката на детето на 4 етапа - двигателен (до 1 година), сензомоторен (от 1 година до 3 години), афективен (4-12 години), идеален (13-14 годишен); характеристики на съня: дълбочина, продължителност, безпокойство, лунатизъм, сънуване, нощни страхове; наличието на заболявания на детето и техните усложнения, ваксинации и реакции към тях. Когато отглеждате дете извън семейството (ясла, детска градина, от роднини), трябва да разберете възрастта на раздяла с майка му и продължителността на престоя му извън семейството, особено поведението му в детския екип.

Важно е да се обърне внимание на девиантните поведенчески реакции на децата: отказ, противопоставяне, имитация, компенсация, свръхкомпенсация и други. Взети под внимание: възраст при прием в училище; интерес към училище, академични постижения, любими предмети, повторение, колко степени е завършил; особености на взаимоотношенията с връстници, поведение в училище; прояви на ускорение или изоставане, включително инфантилност. Трябва да се отбележат девиантни поведенчески реакции на юношите: еманципация, групиране с връстници, хоби реакции и реакции поради възникващото сексуално влечение (Lichko AE, 1973); форми на разстройство на поведението: отклоняващи се и престъпни, бягства от дома (еманципаторски, импунитивни, демонстративни, дромоманични), скитничество, ранно алкохолизиране, отклонения на сексуалното поведение (мастурбация, ласки, ранна сексуална активност, юношеска размирица, преходна хомосексуалност и други), самоубийство поведение (демонстративно, афективно, вярно). Идентифициране на характеристики детско развитие особено важно при диагностицирането на неврози, психичен инфантилизъм, минимална церебрална дисфункция, психосоматични разстройства, патохарактерологично развитие, личностни акцентуации, психопатия.

Интерес представляват следните факти от биографията на пациента: проучвания след училище; особености на военната служба; причини за освобождаване от военна служба; начин на живот (интереси, хобита, дейности); трудова дейност: кореспонденция на заеманата длъжност с образование и професия, кариерно развитие, честота и причини за смяна на работата, отношение на екипа, администрация, работна среда преди заболяването; особености на условията на живот; минали заболявания, инфекции, интоксикация, психически и физически травми; когато започва пушенето, интензивността на пушенето; консумация на алкохол (подробно): когато е започнал да пие, колко и често е пил, пил сам или в компания, наличие на синдром на махмурлука и така нататък; употребата на наркотици.

Необходимостта да се вземе предвид алергичният фактор при лечението на някои психични заболявания определя значението на анамнезата за наркотици: непоносимост към психотропни, антиконвулсанти, антибиотици и други лекарства, алергични реакции На хранителни продукти... В този случай трябва да се посочат формите на реакции: уртикария, оток на Квинке, вазомоторен ринит, други реакции. Препоръчително е да се получи анамнестична информация по тези въпроси и по отношение на близки роднини.

1.4.4. Сексуална история.

Взети са предвид особеностите на сексуалното възпитание в семейството, както и особеностите на пубертета на пациента: възрастта на появата на вторични сексуални характеристики, при мъжете - появата на емисии, еротични сънища и фантазии; при жените - епохата на менархе, установяването менструален цикъл, редовност, продължителност на менструацията, благосъстояние в предменструалния период и по време на менструация. Отбелязват се особеностите на либидото, потентността, началото и честотата на мастурбацията, хомосексуалните, мазохистките, садистичните и други перверзни наклонности.

Уточняват се спецификите на сексуалната активност (редовност, нередности и др.), Броят на бременностите, естеството на протичането им, наличието на медицински и криминални аборти, мъртвородени деца, спонтанни аборти; възрастта и продължителността на формирането на менопаузата, нейното влияние върху общото здравословно състояние, субективни преживявания през този период.

Ако се открият патологични аномалии в една от горните точки, е необходимо подробно изясняване на естеството на патологията. В някои случаи е препоръчително да се консултирате с гинеколог, андролог, секс терапевт, ендокринолог и други специалисти. Сексуалната история е особено важна за диагностицирането на някои психопатии, патологично развитие на личността, неврози, личностни акцентуации, ендокринопатии, ендогенни психози. Сексуалната история в случаите на откриване на признаци на парафилия трябва да съдържа информация за сексуални характеристики и аномалии в роднините на пациента.

Интерес представляват и следните факти от сексуалната история: възраст на брака на пациента; особености на майчините и бащините чувства; дали е имало разводи, причини за тях; семейни отношения, кой е лидерът в семейството. Човек трябва да добие представа за типа семейство („семейна диагноза“, според Howells J., 1968): хармонично семейство, нехармонично семейство (всъщност нехармонично семейство, разрушително семейство, дезинтегриращо семейство, разбито семейство) семейство, твърдо, псевдосолидарно семейство според Eidemiller EG, 1976). Ако пациентът е самотен, тогава се установява причината за самотата и отношението към нея. Установява се дали има деца, каква е връзката с тях, реакцията на тяхното израстване и напускане на дома, отношението към внуците.

Трябва да се разбере дали пациентът е имал сривове в социалната адаптация, дали е имал загуби на близки и каква е реакцията към тях.

Препоръчително е да се получат характеристики за пациентите от мястото на обучение, работа, които да отразяват: отношение към обучението и служебните задължения, повишение, характерологични характеристики, връзка с екипа, лоши навици, характеристики на поведението.

Анамнестичната информация трябва да се събира в такъв обем и толкова внимателно, че да стане възможно да се определят характеристиките на личността и характера преди появата на психично заболяване и промени в личността и характера през периода на заболяването, до момента на изследването .

В някои случаи идентифицирането на началото на заболяването представлява значителни затруднения поради лекия характер на проявените симптоми, появата на заболяването под формата на "маскирани" депресивни, невротични и други синдроми, както и трудности при разграничаването на проявата на болестта от преморбидни личностни черти, особено по време на периоди на възрастови кризи.

1.4.5. Забравена история и загубена история(Reinberg G.A., 1951).

Забравена анамнеза означава събития, инциденти, вредни фактори, която се е състояла в миналото, напълно забравена от пациента и неговите роднини, но идентифицирането на която е възможно с упоритите усилия на лекаря. Например, ако има клинични проявленияХарактерно за последиците от травматично мозъчно увреждане и отсъствието в анамнезата на индикации за такава травма, е необходимо да се анализират подробно и целенасочено характеристиките на онтогенезата, включително вътрематочния, пренаталния, перинаталния и постнаталния периоди. В същото време е важно да се придържате към специална „стерилна“ техника на изследване, за да не предизвиквате сугестивно обусловени „спомени“ у пациента и неговите роднини. Загубена история са събития, факти, въздействието на патогенни фактори в миналия живот на пациента, за които той самият не знае, но те могат да бъдат идентифицирани от лекар с достатъчно умения и упоритост от роднини, познати, от медицинска и друга документация , както и тази информация, която е загубена за лекаря завинаги. Изгубената информация може значително да усложни диагностичната работа. Забравената и изгубена анамнеза са от особено значение за диагностика на психични разстройства в дългосрочен период след черепно-мозъчна травма и енцефалит. Забравената и изгубена анамнеза включва не само външни обикновени и изящни етиологични фактори, събития, вредност, но и често пренебрегвани данни за наследственост, за изтрити, латентни, нетипични форми на патология при роднини, особено при възходящите поколения и при децата на търпелив. Забравената и изгубена анамнеза рядко се откриват при непрекъснато, схематично, нецелево проучване, обикновено тя се разкрива само ако лекарят има ясна диагностична хипотеза, развила се по време на прегледа на пациента, с добър контакт с пациента и неговата среда .

Събирането на анамнеза не е просто безмислено стенографско регистриране на информация, факти с последващата им диагностична оценка, а интензивно, динамично, постоянно творческо мисловен процес... Съдържанието му е появата, борбата, скринингът на диагностичните хипотези, при които както рационални (съзнателни, логически), така и интуитивни (несъзнателни) форми на психичната дейност на лекаря са въвлечени в неразделното им единство. Интуитивният аспект на диагностичния процес не трябва да се подценява, като същевременно се има предвид, че той се основава на предишен опит и трябва да претърпи последващо максимално логическо усъвършенстване и изключително прецизна вербализация в специална психиатрична терминология. Но когато пресявате хипотези, не бива да се забравя за така наречената „икономия на хипотези“, като се избират най-простите, които обясняват най-голям брой открити факти (принципът на Окам).

1.5. Особености на личностната структура

Разкриват се личностни характеристики (емоции, активност, интелектуално развитие и други) в пубертетен, юношески, младежки, зрял, инволюционен, старчески период. Личността е човешки индивид с всичките му биологични и социални характеристики като субект на социалните отношения и съзнателната дейност. Структурата на личността включва наследствено определени соматотипове, които корелират с определени психични характеристики. В психиатрията обикновено се използва класификацията на физиките от Е. Kretschmer (1915), в която се разграничават астенични, пикнични и атлетични соматотипове.

Астеничният тип се характеризира с: тесен гръден кош с остър епигастрален ъгъл, слабо развитие на мускулно-скелетните и мастните компоненти, изразени над- и подключични ямки, дълги тънки крайници с тесни ръце и крака, тясно лице с наклонена брадичка, дълга тънка шия с изпъкнал щитовиден хрущял и седми шиен прешлен, тънка бледа кожа, груба коса („тип Дон Кихот“). Този тип соматоконституция корелира с шизотимията: липса на комуникация, секретност, емоционална сдържаност, интровертност, жажда за самота, формален подход към оценка на събитията, склонност към абстрактно мислене. Освен това има сдържаност в маниерите и движенията, тих глас, страх от предизвикване на шум, скритост на чувствата, контрол над емоциите, склонност към интимност и уединение в трудни моменти, трудности при установяване на социални контакти (Krechmer E., 1930; Шелдън В., 1949).

Пикничният тип се характеризира с: относително голям предно-заден размер на торса, бъчвовиден гръден кош с тъп епигастрален ъгъл, къса масивна шия, къси крайници, силно развитие на мастната тъкан (затлъстяване), мека коса с тенденция към плешивост ("тип Санчо Панса"). Типът на пикника корелира с циклотимия: добра натура, нежност, практичен манталитет, любов към комфорт, жажда за похвала, екстровертност, общителност, жажда за хора. Типични са и такива признаци като релаксация в стойката и движенията, социализация на хранителните нужди, удоволствие от храносмилането, дружелюбие с другите, жажда за любов, склонност към галантно лечение, толерантност към недостатъците на другите, безгръбначност, спокойно удовлетворение, необходимост от общуват с хора в трудни времена (Kretschmer E., 1915; Sheldon V., 1949).

Атлетичният тип се характеризира с: добро развитие на костната и мускулната тъкан с умерено развитие на мастния компонент, цилиндричен гръден кош с десен епигастрален ъгъл, широк раменен пояс, относително тесен таз, големи дистални части на крайниците, мощна шия, лице с изразени гребени на веждите, тъмна кожа, гъста къдрава коса ("тип Херкулес"). Атлетичният тип корелира с личностни черти като увереност в стойката и движението, нуждата и удоволствието от движение и действия, решително поведение, склонност към рискове, енергия, желание за лидерство, постоянство, емоционална безчувственост, агресивност, любов към приключенията, в труден момент, необходимостта от активност, от дейност (Sheldon V., 1949).

Дори Е. Kretschmer (1915) разкрива преобладаването на индивиди с астенична физика сред пациентите с шизофрения, а сред пациентите с афективна патология хората с пикнична физика са по-чести. Има индикации, че индивидите с атлетичен соматотип често страдат от епилепсия (Krechmer E., 1948). Сред пациентите с параноя атлетичен тип тяло също е относително често срещан.

Биологичната основа на личността е и такъв наследствен фактор като темперамент или вид висша нервна дейност (явленията до известна степен съвпадат). Типът на висшата нервна дейност са вродените особености на основните нервни процеси (тяхната сила, баланс и подвижност са биологичен тип, който определя структурата на темпераментите, както и съотношението на нивото и степента на развитие на първия и втория сигнални системи - особено човешки, социален тип). Видът на висшата нервна дейност е генетично обусловена личностна рамка. На основата на тази рамка под абсолютно необходимото влияние на социалната среда и в по-малка степен на биологичната среда се формира уникален психофизиологичен феномен - личността. Психодиагностиката на личността е възможна въз основа на фамилна и лична анамнеза (биография), както и индикативно изследване на вида на висшата нервна дейност с помощта на личен въпросник, разработен от Б. Я. Первомайски (1964), съкратена версия на който е представен по-долу.

Таблица 1.2

Съкратена версия на личния въпросник за определяне на вида на висшата нервна дейност.

1. Силата на възбудителния процес:

1) изпълнение;

2) издръжливост;

3) смелост;

4) решителност;

5) независимост;

6) инициативност;

7) самочувствие;

8) хазарт.

2. Сила на спирачния процес:

1) извадка;

2) търпение;

3) самоконтрол;

4) секретност;

5) сдържаност;

6) недоверие;

7) толерантност;

8) способността да откажете това, което искате.

3. Подвижността на възбудителния процес:

1) колко бързо заспивате след притеснения?

2) колко бързо се успокоявате?

3) колко лесно е да прекъснете работата, без да я завършите?

4) колко лесно е да ви прекъсна в разговор?

4. Инертност на възбудителния процес:

2) до каква степен постигате това, което искате с всички средства?

3) колко бавно заспивате след притеснения?

4) колко бавно се успокоявате?

5. Мобилност на спирачния процес:

1) оценка на скоростта на двигателните и речевите реакции;

2) колко бързо се ядосвате?

3) колко бързо се събуждате?

4) степента на склонност към движение, екскурзии, пътувания.

6. Инерция на спирачния процес:

1) колко бавно е типично за вас?

2) степента на склонност към спазване на правилата и забраните след тяхното отменяне;

3) колко бавно се събуждате?

4) степента на изразяване на чувството за очакване след постигане на очакваното?

7. Щат I сигнална система:

1) степента на практичност в ежедневието;

2) изразителност на мимиката и речта;

3) склонност към художествена дейност;

4) колко живо можете да си представите нещо?

5) доколко хората те смятат за пряк?

8. Състояние II на сигналната система:

1) колко си насочен към бъдещето?

2) степента на склонност към внимателно обмисляне на своите действия,

взаимоотношения с други хора;

3) колко харесвате разговори и лекции на абстрактни теми?

4) степента на склонност към умствена работа;

5) колко сте самокритични?

9. Инструкции за изследване и обработка на резултатите от него:

Човек сам оценява личните качества по петстепенна скала.

След това се изчислява средната аритметична стойност (М) във всяка от осемте колони: М1, М2, М3 и т.н.

1. Мощност от тип VND: ако (M1 + M2): 2\u003e 3,5 - силен тип (Sn); ако (M1 + M2): 2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Равновесен тип VND: ако разликата между M1 и M2 е 0,2 или по-малка - балансиран тип (Ur), 0,3 или повече - небалансиран тип (Hp) поради нервния процес, който се оказа по-голям: Hp (B\u003e T) или Hp (T\u003e B).

3. Подвижността на възбудителния процес: ако M4\u003e M3, възбудителният процес е инертен (Vi), ако M3\u003e M4 или M3 \u003d M4, възбудителният процес е подвижен (Bn).

4. Подвижността на спирачния процес: ако M6\u003e M5, спирачният процес е инертен (Ti), ако M5\u003e M6 или M5 \u003d M6, спирачният процес е подвижен (Bn).

5. Специално човешки тип БНД: ако разликата между M7 и M8 е 0,2 или по-малка - среден тип (1 \u003d 2), 0,3 или повече за M7\u003e M8 - художествен тип (1\u003e 2), за M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Формула от тип VND: пример - 1\u003e 2 Cn Nr (V\u003e T) VpTp.

Личностни черти пациентът е препоръчително да се консултира с роднини и други близки хора. В този случай е желателно личните характеристики на пациента да бъдат илюстрирани с конкретни примери. Трябва да се обърне внимание на личностните черти, които пречат на адаптацията в социалната и биологичната среда.

Диагностична стойност изясняването на структурата на личността е трудно надценено, тъй като психиатричната патология е патология на личността (Korsakov S.S., 1901; Kraepelin E., 1912 и др.). Ендогенните психози са личностови заболявания сами по себе си. В структурата на преморбидна личност с тях, първоначално, сякаш в предварително оформена форма, има „зачатъци“ на типични психопатологични симптоми, при които се проявява предразположение към тази психоза (като патос - Снежневски А.В., 1969). При екзогенните психози структурата на личността до голяма степен определя клиничната форма на психоза.

1.6. Изследване на психичното здраве

Така нареченото субективно свидетелство е обективно като всяко друго за някой, който знае как да ги разбере и дешифрира.

(А. А. Ухтомски)

Какъвто и опит да има психиатърът, изследването му върху психичното състояние на пациента не може да бъде хаотично, несистематично. Препоръчително е всеки лекар да разработи определена схема за изследване на основните психични сфери. Можем да препоръчаме следната напълно оправдана последователност на изследване на психичните сфери: ориентация, възприятие, памет, мислене и интелект, чувства, воля, внимание, самосъзнание. В същото време изучаването и описанието на психичното състояние, неговото документиране обикновено се извършва в относително безплатна форма на разказ. Определен недостатък на тази форма е значителната й зависимост от индивидуалните характеристики на самия лекар. Това понякога усложнява количествената и качествена оценка на симптомите, комуникацията (взаимното разбиране) между лекарите, научната обработка на историите на случаите.

Квалифициран преглед е възможен само ако има достатъчно познания за феноменологичната структура на основните психопатологични симптоми и синдроми. Това дава възможност на лекаря да развие типизиран и в същото време индивидуален начин на комуникация с пациента, в зависимост от регистрацията на получената информация и нозологичната единица. Също така е необходимо да се вземат предвид възрастта на пациента (деца, юношество, юношество, млади, зрели, възрастни, сенилни), неговите сензомоторни, емоционални, речеви и идеални характеристики.

В медицинската история е необходимо ясно да се разграничи информацията, получена от пациента, и информацията, получена за него, от други лица. Предпоставка за продуктивен разговор с пациент е не само професионалната компетентност, ерудиция, опит, огромно количество психиатрична информация, но и начинът на комуникация с пациента, адекватен на психическото състояние на пациента, естеството на разговора с него. Важно е да можете да се „чувствате“ в преживяванията на пациента, като същевременно разкривате искрен интерес и съпричастност (това е от особено значение за пациенти с неврози, психосоматични заболявания, психопатии и реактивни психози). Лекарят е изправен пред задачата да идентифицира здрави личностни структури, за да ги използва, да ги обжалва и укрепва. Това е важно за успешно лечение и особено за психотерапия.

По време на разговор с пациент и наблюдението му е необходимо да се разбере и запомни (и често веднага да се запише) какво и как е казал той, да се уловят невербалните (изразителни) компоненти на съобщението, да се квалифицират същността и тежестта на психопатологични и невротични симптоми, синдроми и тяхната динамика. Интервюирането на пациента при изследването на неговия психически статус трябва да бъде деликатно, „асептично“ (да не е с травматичен характер). Основните (клинично значими) въпроси трябва да бъдат скрити (редувани, разпръснати) сред стандартни и безразлични.

За да се увеличи надеждността на идентифицираните симптоми на заболяването, се препоръчва да се проверяват двойно и тройно - по едни и същи и различни методи (Образцов В.П., 1915; Первомайски Б. Я., 1963; Василенко В. X., 1985). Същността на това правило в психиатрията е, че лекарят, заедно с екстремните детайли на симптома, се връща два или три пъти, за да го идентифицира и потвърди, използвайки различни формулировки на въпроси. Човек трябва да се стреми към потвърждение клинични признаци обективно наблюдение, обективна анамнестична информация (получена от думите на други лица). В този случай е необходимо да се вземе предвид естеството на съответствието между психическия статус на пациента и данните от анамнезата, както и деформиращия ефект върху симптоматиката на приеманите от него психотропни лекарства.

Клиничната картина на заболяването може да бъде значително изкривена от неправилна оценка на така наречените психологически аналози на психичните разстройства. Много психопатологични явления съответстват на психологичните явления, наблюдавани при здрави хора. В същото време болезнените признаци - психопатологични симптоми - изглежда порастват психологически феномени, придобивайки не винаги незабавно и ясно различима качествена разлика. По-долу са дадени някои от най-често срещаните психологични аналози на психичните разстройства.

Таблица 1.3

Съотношението на психопатологичните явления и техните психологически аналози

Изследването на психичното състояние е затруднено от недостатъчното познаване на диференциалните разлики навън (феноменологично) на подобни симптоми на заболяването и синдромите (депресия и апатия, илюзия и халюцинации, леко зашеметяващо и абортивно аменция и други). Още по-голяма опасност представлява т. Нар. Психологизиране на психопатологичните явления, при което има тенденция да се „обяснява“, „разбира“ психопатологичните симптоми от ежедневна и психологическа гледна точка. Например, установяване на факта на брачна изневяра с заблуда за ревност, обяснение на симптома на семейната омраза с особеностите на периода на пубертета и т.н. За да се избегнат подобни грешки, е необходимо, първо, да се помни за тяхната възможност и второ, внимателно да се проучи историята на заболяването. В тази връзка е важно да се изследват симптомите и синдромите от еволюционна гледна точка, във възрастовата динамика (което увеличава значението на изучаването на психологията и основите на нововъзникващата в момента синтетична наука за човека - „Науката за човека“).

При психопатологично изследване е необходимо да се даде подробно описание не само на патологичните разстройства, но и на „здравите части“ на личността. Трябва да се има предвид, че постоянното синхронно записване на получената информация, резултатите от наблюдението на пациента могат да нарушат свободата и естествеността на съобщенията на пациента. Следователно, по време на разговора е препоръчително да се записват само отделни характерни фрази, формулировки и кратки изрази на пациента, тъй като записът "от паметта", като правило, води до неточности, загуба на ценна информация, до изглаждане, разресване, обедняване и премахване на задушаването на документацията. В някои случаи (например, за да се коригира объркване на речта, резонанс, задълбоченост на мисленето), оптимално е да се използва запис на касета (диктофон).

Изключително важно е да се стремим към конкретно описание на симптомите и синдромите, да отразява обективните прояви на клинични признаци, да записваме точно изказванията (неологизми, приплъзване, резонанс и други) и да не се ограничаваме до абстрактна квалификация на симптомите и синдроми - „залепване на психиатрични етикети“. Изчерпателното описание на психичното състояние често позволява, използвайки анамнестични данни, да се възстанови един повече или по-малко сложен, понякога дългосрочен муден или едва забележим ход на заболяването.

Наблюдението в психиатрична клиника трябва да бъде специално организирано, внимателно, целенасочено. Той трябва да съдържа имплицитно елементи на теоретичното мислене и да бъде насочен към намиране на смисъла на наблюдаваното. Наблюдението не е лишено от субективност, тъй като наблюдаваните факти могат да се видят в духа на очакванията на наблюдателя, в зависимост от неговото съзнателно и несъзнавано отношение. Това изисква отхвърляне на прибързани, преждевременни заключения и обобщения, контрол чрез други методи за повишаване на обективността на наблюдението.

Правилно проведеният разговор между лекар и пациент при идентифициране на оплаквания, събиране на анамнестични данни и при психопатологично проучване има психотерапевтичен ефект (като катарзис), помага за облекчаване или облекчаване на страхове, страхове, вътрешно напрежение при редица пациенти, дава истинска ориентация и надежда за възстановяване. Същото се отнася и за разговора с роднините на пациента.

Бележки:

Характеристиките на експресивните прояви на психиката (мимики, жестове, изражение на очите, поза, модулация на гласа и др.) При различни психични заболявания и тяхната диференциално-диагностична стойност са представени в раздела „Мимикрия, пантомима и тяхната патология“.

Превантивният преглед е важна мярка в медицината, която е необходима, за да помогне на гражданите да поддържат и поддържат здравето си. Навременното преминаване на такъв преглед ви позволява да предотвратите развитието на много заболявания, както и да разкриете техните латентни форми. Извършва се в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването No 1011m от 06.12.2012г. Какво е включено в превантивния медицински преглед и какво обучение е необходимо за неговото преминаване, ще разкажем в тази статия.

Цели на превантивния медицински преглед

Основната задача на превантивния преглед е да се запази и поддържа здравето на гражданите, както и да се предотврати появата и развитието на заболявания. Освен това това медицинско събитие има и други цели:

• Откриване на хронични незаразни болести;
• Създаване на здравна група;
• Прилагане на кратко превантивно консултиране (за болни и здрави граждани);
• Прилагане на задълбочени превантивни консултации (за граждани с висок и много висок общ риск от сърдечно-съдови заболявания);
• Създаване на група диспансерно наблюдение на граждани, както и здрави лица с висок и много висок общ сърдечно-съдов риск.

Проверката се извършва веднъж на всеки две години. В същото време то не се извършва в годината на медицинския преглед. В същото време гражданите, замесени в вредни и опасна работа (производствени съоръжения) са задължени да се подлагат на задължителни медицински прегледи в определени периоди според собствения си график и в съответствие със Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 12.04.2011 г. № 302n, те не подлежат на превантивен медицински преглед .

Какво включва превантивният медицински преглед?

Медицинският профилактичен преглед включва прегледи и изследвания. Тези процедури са задължителни елементи на медицински преглед както за мъже, така и за жени. Пълният списък на необходимите изследвания за превантивен медицински преглед е показан в Таблица 1.

Таблица 1 - Списък на прегледите, включени в превантивния медицински преглед

Тип проучване	Име	Забележка
Интервю	Въпросник	Провежда се преди началото на прегледа, целта е да се идентифицират фактори, влияещи върху влошаването на здравето (инфекциозни заболявания, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, нездравословна диета, повишено телесно тегло и др.)
Измерване	Антропометрия	Включва измерване на височината, теглото и индекса на телесната маса на пациента, обиколката на талията; Получените данни позволяват да се идентифицира излишното съдържание на телесни мазнини
	Кръвно налягане	Това е един от основните методи за диагностика на артериална хипертония
Анализ	Определяне нивото на общия холестерол в кръвта	Позволява ви да диагностицирате редица сериозни заболявания
	Определяне на кръвната глюкоза
	Общ клиничен кръвен тест	Основен кръвен тест за определяне на концентрацията на хемоглобин в еритроцитите, броя на левкоцитите и ESR
Диагностика	Определяне на общия сърдечно-съдов риск	Провежда се за граждани на възраст под 65 години
	Флуорография на белите дробове	Откриват се заболявания на дихателната система
	Мамография	Провежда се за жени на 39 и повече години
Анализ	Тест за фекална окултна кръв	Провежда се за граждани на възраст 45 и повече години
Диагностика	ЕКГ (електрокардиограма)	Определяне на ритъма и проводимостта на сърцето
Инспекция	Прием на терапевт	Извършва се за определяне на групата на здравния статус и групата на диспансерно наблюдение, както и за провеждане на кратка превантивна консултация

Получените резултати разкриват основните показатели за здравето на човек и са задължително вписани в неговата медицинска карта. На тяхна основа в бъдеще лекарят ще определи необходимостта от допълнителни изследвания или задълбочени превантивни консултации.

Ако гражданин има в ръцете си резултатите от прегледите, извършени през годината, предшестваща месеца на профилактичния медицински преглед, тогава решението за необходимостта от втори преглед се взема индивидуално, като се вземат предвид всички налични резултати и здравословно състояние на определен гражданин.

Подготовка за проверка

Превантивният медицински преглед изисква подготовка от всеки гражданин, който ще се изправи пред него. В същото време има определени препоръки както за мъжете, така и за жените. Подготовката включва два последователни етапа, които са отразени в таблица 2.

Таблица 2 - Етапи на подготовка за превантивен медицински преглед

сцена	Съдържание на сцената	Забележка
В деня на проверката	Сутрешно събиране на урина	Правила за събиране: Ограничения: Менструация при жените;
	Сутрешна колекция изпражнения
Подготвителен (преди изпит)	Липса на хранене 8 часа преди прегледа	Превантивният преглед се провежда на гладно
	Изключение физическа дейност в деня на прегледа (включително сутрешни физически упражнения)	Това правило необходими за надеждно измерване на пулса и пулса на пациента
В деня на проверката	Сутрешно събиране на урина	Обемът на биологичния материал е 100-150 ml. Правила за събиране: Цялостна хигиена на външните полови органи преди процедурата; Събирането се извършва няколко секунди след началото на уринирането Ограничения: Менструация при жените; Ядене на моркови или цвекло 24 часа преди прибиране на реколтата (тези зеленчуци влияят върху цвета на урината); Периодът след един час и половина след събиране на урина (след това биоматериалът не е подходящ за изследване); Температурата на транспортиране е под нулата (при ниски температури се получава утайка от соли, съдържащи се в урината. Може да се тълкува погрешно като проява на бъбречна патология)
	Сутрешна колекция изпражнения	Материалът се транспортира в специален контейнер (продава се в аптеките); преди процедурата по събиране трябва да се вземат хигиенни мерки

Тези стъпки за подготовка са задължителни за всички пациенти, независимо от пола и възрастта. Поради спазването на тези препоръки резултатите от изследванията ще отразяват по-точно и по-надеждно състоянието на организма. Заедно с това има специално обучение, което се извършва само от определена категория граждани, в зависимост от възрастовите показатели, както и на основата на пола. Характеристиките на подготовката за изследването са представени в таблица 3.

Таблица 3 - Специална подготовка за превантивен преглед

Категория на гражданите	Подготовка за изследване
Лица (мъже и жени) от 45 години	Необходимо е да се въздържате от ядене три дни преди изследването: Месо; Храни, съдържащи желязо (боб, спанак, ябълки и др.) И лекарства; Аскорбинова киселина; Зеленчуци, съдържащи ензими като каталаза и пероксидаза (намира се в краставици, карфиол и др.). Освен това си струва да се откажете от лаксативи и използването на клизми. Тези ограничения са необходими за правилното изследване на изпражненията за окултна кръв.
Жени	Ограничения за жени, при които процедурата за вземане на цитонамазка от шийката на матката не се извършва: Менструация; Инфекциозни и възпалителни заболявания на тазовите органи; Полов акт два дни преди проучването Освен това всички вагинални лекарства, спермициди, тампони и спринцовки трябва да бъдат отменени.
Мъже над 50	7-10 дни преди прегледа трябва да изключите: Ректално изследване; Масаж на простатата; Клизми; Полов акт; Лечение ректални супозитории; Други ефекти върху простатната жлеза от механичен характер

Спазването на горните препоръки значително ще увеличи вероятността от откриване на съществуващи заболявания, ще увеличи точността на резултатите от теста и също така ще даде възможност за предоставяне на по-точни препоръки за пациента.

Заключение

Основната активна медицинска помощ, насочена към ранна диагностика или откриване на някакви заболявания, е превантивният преглед. Всички граждани трябва да го преминат поне веднъж на две години. В резултат на този преглед на гражданите се определя здравна група (1,2 или 3) и всички резултати от анализи и диагностика се въвеждат задължително в картата на пациента. Преди да бъдат прегледани, гражданите трябва да преминат специално обучение, предписано от лекар.

Друга възможност за шаблона (формуляра) на прегледа от терапевт:

Преглед от терапевт ​

Дата на проверка: ______________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив:_______________________________________________________________
Дата на раждане:____________________________
Оплаквания за болка зад гръдната кост, в областта на сърцето, задух, сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето, оток долните крайници, лице, главоболие, замаяност, шум в главата, в ушите ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Медицинска история:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Информация за заболявания, наранявания, операции (ХИВ, хепатит, сифилис, туберкулоза, епилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________

Алергична история: не тежи, тежи ________________________________
_______________________________________________________________________________

Общото състояние е задоволително, относително задоволително, умерено, тежко. Позиция на тялото активна, пасивна, принудителна
Тип тяло: астенично, нормостенично, хиперстенично _____________________
Височина __________ см., Тегло __________ кг., ИТМ ____________ (тегло, кг / височина, m²)
Телесна температура: ________ ° С

Кожа: цвят бледо, бледорозов, мрамор, иктеричен, зачервяване,
хиперемия, цианоза, акроцианоза, бронз, землист, пигментация _____________________
_______________________________________________________________________________
Кожа мокра, суха _____________________________________________________________
Обриви, белези, стрии, драскотини, ожулвания, паякообразни вени, кръвоизливи, подуване _______________________________________________________________________________

Лигави устната кухина : розово, хиперемия ____________________________________

Конюнктива: бледорозово, хиперемично, жълтеница, порцеланово бяло, оточно,
повърхността е гладка, разхлабена ___________________________________________________

Подкожна мастна тъкан изразено прекомерно, лошо, умерено.

Подкожни лимфни възли: не се опипва, не се увеличава, увеличава се __________
_______________________________________________________________________________

Сърдечно-съдовата система... Тоновете са ясни, силни, приглушени, приглушени, ритмични, аритмични, екстрасистолни. Мърморене: не, систолично (функционално, органично), локализирано на върха, включително Боткин, над гръдната кост, вдясно от гръдната кост ________________
_______________________________________________________________________________
Кръвно налягане ________ и ________ mm Hg Пулс ________ за 1 минута.

Дихателната система... Задухът липсва, инспираторен, експираторен, възниква, когато _________________________________________________________. Честота дихателни движения: ________ за 1 минута. Перкусионен звук чист белодробен, тъп, съкратен, тимпаничен, кутия, метален ___________________________
____________________________. Граници на белите дробове: едностранно, двустранно спускане, изместване нагоре на долните граници ______________________________ В белите дробове по време на аускултация дишането е везикулозно, твърдо, отслабено вляво, вдясно, в горната, долната част, по предната, задната, страничната повърхности ____________________________. Липсва хрипове, единични, многократни, фино- средно-големи мехурчета, сухи, мокри, хрипове, крепирани, застояли отляво, отдясно, отпред, отзад, странични повърхности, в горната, средната, долната част _____________________
_________________________________. Храчки _____________________________________.

Храносмилателната система... Мирис от устата ____________________________________. Език влажен, сух, чист, покрит с покритие __________________________________________
Коремът ____ е увеличен поради п / мастна тъкан, оток, херниални изпъкналости ___________________________________________________________, при палпация е мек, безболезнен, болезнен _____________________________________________________
Има симптом на дразнене на перитонеума, няма ___________________________________________
Черен дроб по ръба на ребрената дъга, увеличен ___________________________________________,
____ болезнена, плътна, мека, гладка, неравна повърхност _____________________
_______________________________________________________________________________
Далакът ____ е увеличен ______________________________________, ____ е болезнен. Перисталтиката ____ е нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ веднъж дневно / седмично, безболезнено, болезнено, формализирано, течно, кафяво изпражнение, без слуз и кръв ____________________________
____________________________________________________________________________

пикочна система... Симптом на лумбална лента: отрицателен, положителен отляво, отдясно, от двете страни. Уриниране 4-6 пъти на ден, безболезнено, болезнено, често, рядко, никтурия, олигурия, анурия, лека сламена урина _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноза:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Диагнозата е установена въз основа на информация, получена по време на разпита на пациента, данни от анамнезата за живота и заболяванията, резултатите от физикалния преглед, резултатите от инструментални и лабораторни изследвания.

План за проучване(експертни съвети, ЕКГ, ултразвук, FG, OAM, OAC, кръвна глюкоза, биохимичен анализ кръв): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

План за лечение:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Подпис _______________________ Пълно име

Вижте пълната версия на документа в прикачения файл към съобщението

Всяка жена трябва ясно да знае кои етапи на пълен превантивен преглед трябва да се следват в консултация с гинеколог. Изглежда, защо пациентът трябва да се тревожи за спазването от специалиста на всички нюанси на работата му? Въпреки това, суровата реалност потвърждава факта, че при преглед в областна консултация не винаги се извършва изцяло поради големия брой пациенти и спестяване на време. Ние по никакъв начин не искаме да омаловажаваме професионализма на каквито и да било лекари, но често жените прекарват много време пред компютъра, като се притесняват само от един въпрос: къде да намерят добър гинеколог? Тъжно е да осъзнаем, че в съзнанието на мнозина висококачествените услуги са свързани с платена консултация на гинеколог. Така че, добрият гинеколог ще проведе преглед съгласно следния алгоритъм.

1. Разговор с гинеколог

Ако нищо не ви притеснява, можете да дойдете на консултация с гинеколог за обикновен превантивен гинекологичен преглед. Между другото, трябва да правите това 2 пъти годишно, за да може лекарят да изключи безсимптомния ви ход. различни заболявания... Ако имате някакви оплаквания, това е сериозна причина да потърсите помощ и съвет от гинеколог. Първо (освен ако, разбира се, това не е спешно), гинекологът ви задава поредица от въпроси, за да попълните медицинско досие. Стандартен набор от въпроси, обикновено включващ изясняване на вашите индивидуални характеристики на тялото, изясняване на оплаквания и проблеми, наличие на заболявания (включително хронични или наследствени), понякога въпросите могат да бъдат свързани със сексуалния живот. Трябва да отговорите подробно на всички тези въпроси, не се колебайте, тъй като става въпрос за вашето здраве. Ако е необходимо, не се страхувайте да задавате въпроси на Вашия лекар (по-добре е да направите писмен списък на всички въпроси, които Ви интересуват предварително).

2. Външен гинекологичен преглед:

• измерване на налягането,
• определяне на теглото,
• изследване на млечните жлези,
• външен гинекологичен преглед на женските полови органи на специален гинекологичен стол за наличие на възпалителни елементи или новообразувания и др.

3. Вътрешен гинекологичен преглед

За изследване на шийката на матката се използват различни техники. Най-често се извършва класически преглед на влагалището, като се използват огледала за еднократна употреба. Гинекологът изследва органа за секрети и други патологични процеси. След това се извършва ръчен (ръчен) вагинален преглед през предната част коремна стена... По този начин лекарят отбелязва формата, размера, положението, подвижността, болезнеността на матката и придатъците. Наличието на болезнени усещания е сигнал за лекаря, тъй като това може да е признак на гинекологично заболяване.

Най-модерният и информативен начин за изследване на шийката на матката и влагалището е видео кольпоскопия. Колпоскопът е оптично устройство с 30-кратно увеличение, което позволява на лекаря да изследва подробно състоянието на вагината и шийката на матката на пациента. Видеокамерата ви позволява да показвате изображението в цифров формат на екрана на монитора. Данните могат да се съхраняват в паметта, така че можете не само качествено да прегледате пациента, но и да проведете консултации с няколко лекари или например да направите сравнителен анализ на динамиката след определена терапия.

Разширена видео кольпоскопия - изследване на шийката на матката, за да се изключат подозрения за рак на маточната шийка. Вратът се третира с 3% разтвор на оцетна киселина и състоянието на епитела се фиксира с видео колпоскоп, след около 4 минути се провежда тестът на Шилер (смазване с 3% разтвор на Лугол). В клетките на здрав непроменен сквамозен епител на шията йодът оцветява гликогена в тъмнокафяв цвят. Ако има атрофични възрастови промени, както и дисплазия на цервикалния епител (предраково състояние), клетките са оцветени слабо. По такъв прост и абсолютно безопасен начин гинекологът открива зоните на патологично изменен епител. Биопсия на маточната шийка се прави само когато е необходимо.

4. Взимане на цитонамазка върху флора (вътрешен гинекологичен преглед)

Изследването на цитонамазка от гинекологично отделяне е бактериологично изследване. При лабораторен аланис се брои броят на левкоцитите (повече от 10 в зрителното поле може да показва наличието на инфекция). Според резултатите от бактериологичните изследвания можете да намерите:

• патогени на инфекция,
• гъби (кандидоза),
• "Ключови клетки" (бактериална вагиноза),
• промени в нормалната флора в секретите.

5. Вземане на цитонамазка (вътрешен гинекологичен преглед)

Цитологичното изследване (цитология) е задължителна стъпка ранна диагностика онкологична патология на шийката на матката. Ежегодното остъргване на шийката на матката по време на профилактичен преглед е гаранция за ранна диагностика на рака в случай на асимптоматичното му протичане.

6. Ултразвуково изследване на тазовите органи (ултразвук в гинекологията)

Ултразвуковото сканиране може да бъде кулминацията на прегледа при гинеколог, тъй като едва след това първоначалният преглед може да се счита за възможно най-изчерпателен и пълен. Тази безопасна техника позволява на гинеколога да получи изчерпателна информация за всички органи на малкия таз, включително матката и яйчниците, и дава възможност да се определят причините маточно кървене, менструални нередности, коремна болка, необичайно отделяне, което не се вижда по време на рутинен гинекологичен преглед. Платеното управление на бременността също включва редовно ултразвукови изследвания... Ако лекарят има някакви причини за прегледа, той може да предложи да направи ултразвук. Гинекологичните и ултразвукови методи за изследване са тясно свързани.

При втората среща гинекологът информира жената за резултатите от теста, взети по време на първия гинекологичен преглед. По-нататъчно развитие събития се развива по индивидуален алгоритъм. Пълната програма за лечение (в случай на откриване на някакво гинекологично заболяване) се подписва от гинеколога след поставяне на диагнозата.

A - преди да се изследват дихателните пътища при пациенти с травма, е необходимо:

1. обездвижете шийния отдел на гръбначния стълб с шийна шина (яка), тъй като до доказване на противното се смята, че пациент с обширни наранявания може да има повреден шиен отдел на гръбначния стълб;

2. проверете дали пациентът може да говори. Ако да, тогава дихателни пътища проходим;

3. за идентифициране на запушване (запушване) на дихателните пътища, причинено от езика (най-често запушване), кръв, загубени зъби или повръщане;

4. Изчистете дихателните пътища, като приложите натиск върху челюстта или повдигнете брадичката, за да поддържате обездвижване цервикален.

Ако запушването е причинено от кръв или повръщане, почистването трябва да се извърши с електрическа помпа. Ако е необходимо, поставете назофарингеалните или орофарингеалните дихателни пътища. Не забравяйте, че орофарингеалната тръба трябва да се използва само при пациенти в безсъзнание. Орофарингеалният канал предизвиква рефлекс на гърлото при пациенти в съзнание и полусъзнание. Ако назофарингеалните или орофарингеалните дихателни пътища не осигуряват достатъчно количество въздух, пациентът може да се нуждае от интубация.

Б - при спонтанно дишане е необходимо да се провери честотата му, дълбочина, еднородност. Насищането на кислород в кръвта може да се провери с помощта на оксиметрия. Когато изследвате, трябва да обърнете внимание на следните точки:

1. Използва ли пациентът допълнителни мускули при дишане?

2. Чуват ли се двустранно дихателните пътища?

3. Има ли отклонение на трахеята или подуване на вените на врата?

4. има ли пациентът отворена рана гръден кош?

Всички пациенти с обширна травма се нуждаят от хипероксигенация.

Ако пациентът няма спонтанно свободно дишане или диша неефективно, се използва респираторна маска преди интубация.

С - когато се оценява състоянието на кръвообращението, е необходимо:

1. проверка за наличие на периферна пулсация;

2. определя кръвното налягане на пациента;

3. Обърнете внимание на цвета на кожата на пациента - бледа ли е, хиперемирана ли е или са настъпили други промени?

4. Чувствате ли кожата си топла, хладна или влажна?

5. Изпотява ли се пациентът?

6. Има ли очевидно кървене?

Ако пациентът има тежко външно кървене, поставете турникет над мястото на кървене.

Всички пациенти с екстензивна травма се нуждаят от поне две интравенозни и може да изискват големи количества течности и кръв. Когато е възможно, трябва да се използва нагревател за разтвор.

Ако пациентът няма пулс, направете незабавно CPR.

D - Неврологично изследване изисква използвайте скала кома Глазгоу (W.C. Glasgow, 1845-1907), който определя основния психически статус. Можете също така да използвате принципа на TBGT, където Т е тревожността на пациента, G е реакцията на гласа, B е реакцията на болката, O е липсата на реакция на външни стимули.

Необходимо е да се запази обездвижването на шийните прешлени преди да се направи рентгеновата снимка. Ако пациентът е в съзнание и го позволява психическо състояние, тогава трябва да отидете на вторичната инспекция.

Д - за проверка на всички повреди е необходимо свалете цялото облекло от пациента. Ако жертвата е простреляна или наръгана с нож, е необходимо да се запази облеклото за правоприлагащите органи.

Хипотермията води до множество усложнения и проблеми. Следователно жертвата трябва да бъде затоплена и да се поддържа на топло. За да направите това, покрийте пациента с вълнено одеяло, разтвори за загряване за интравенозно приложение... Не забравяйте, че първоначалният преглед е бърза оценка на състоянието на жертвата, насочена към идентифициране на нарушения и възстановяване на жизнените функции, без които е невъзможно да се продължи лечението.

Първоначална оценка на пациенти с травма.

Вторична проверка

След първоначалната проверка се извършва по-подробна вторична проверка. По време на него се установяват всички наранявания, претърпени от жертвата, разработва се план за лечение и се извършват диагностични тестове. Първо се проверяват дишането, пулсът, кръвното налягане, температурата. При съмнение за нараняване на гръдния кош кръвно налягане измерено на двете ръце.

- установяване на наблюдение на сърдечната дейност;

- получаване на данни за пулсова оксиметрия (ако пациентът е студен или има хиповолемичен шок, данните може да са неточни);

- използвайте пикочен катетър, за да следите количеството течност, което се всмуква и извежда (катетърът не се използва за кървене или уриниране);

- използвайте назогастрална сонда за декомпресия на стомаха;

- с помощта на лабораторни изследвания се определят кръвната група, нивото на хематокрит и хемоглобин, извършват се токсикологични и алкохолни скрининги, ако е необходимо, прави се тест за бременност, проверява се нивото на електролитите в серума. Оценете необходимостта от семейно присъствие. Роднините може да се нуждаят от емоционална подкрепа, помощ от духовник или психолог. Ако някой от членовете на семейството желае да присъства по време на реанимационните процедури, обяснете на извършените манипулации на жертвата.

Опитайте се да успокоите пациента. Страховете на жертвата могат да бъдат игнорирани прибързано. Това може да влоши състоянието на жертвата. Ето защо е необходимо да се говори с пациента, като се обяснят какви изследвания и манипулации се извършват за него. Насърчителните думи и любезният тон ще помогнат за успокояване на пациента. За да се подобри състоянието на пациента, се прави и упойка и успокоителни... Слушайте внимателно пациента. Съберете възможно най-много информация за жертвата. След това внимателно прегледайте жертвата от главата до петите, обърнете пациента, за да проверите за наранявания на гърба.