Медицинско досие за стационарно поглъщане на рани. Супурация на следоперативна рана
Дълбокото разположение на черния дроб в хипохондриума и особеностите на сложните му топографско-анатомични връзки с големи артериални и венозни съдове, диафрагмата и съседните органи коремна кухина значително усложняват оперативния подход към него. Тези трудности се увеличават с анатомични резекции, когато хирургът трябва свободно да манипулира превръзката. glissonи кавални крака, както и при разделяне на междулобковите и междусегментните пукнатини. Анатомично заземен хирургичен достъп осигурява оптимални условия за обработка на глисоновите и кавални крака, отделяне на отстранения лоб по протежение на интерлобалната сулукс и перитонизация на пънчето на останалата част на черния дроб. Освен това оперативният достъп трябва да отговаря на изискванията, необходими за изследване на черния дроб и околните органи и решаване на въпроса за обема и характера на хирургическата интервенция на този орган.
Оперативни достъпи до черния дроб(от Петровскии Pochechuev) По ръба на реберната арка(наклонен и
наклонена).
Напречно.Достъпът по ръба на реберната арка и напречните подходи все още се използват при извършване на малки атипични чернодробни резекции. Те обаче са с малко физиологично естество, тъй като по време на тези операции те кръстосват междуребрените нерви и кръвоносните съдове, което може да доведе до мускулна парализа под разреза и образуване на постоперативни хернии. В допълнение, тези разрези са неудобни за извършване дори на малки типични резекции в областта десен лоб черен дроб. Надлъжните подходи се считат за по-рационални.
Надлъжно.Трябва да се отбележи, че трансабдоминалните подходи усложняват подхода към чернодробния хилум и ограничават манипулациите на хирурга в областта на диафрагмалната повърхност на органа. Ето защо, например, за анатомични резекции на черния дроб се използват комбинирани хирургични подходи.
Комбинирано(sternomediastinolaparo-
томия и торакофрен коремен достъп).
ИЗКЛЮЧВАНЕ НА СТРАНИ
Най-често при операции върху черния дроб се използват наклонени разрези по протежение на реберната дъга (виж фиг. 12-8). Те са удобни за хирурга, но мускулите и междуреберните нерви на ректуса на корема са повредени. Увреждането на интеркосталните нерви води до мускулна атрофия и апоневроза и следователно произтичащата от това инцизионна херния трудно за лечение.
достъп Courvoisier-Кохер
Използва се за излагане на десния лоб на черния дроб, жлъчен мехур и екстрахепатален
220 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ<■ Глава 12
жлъчни канали. Извършва се от върха на кифоидния процес два напречни пръста под реберната арка и успоредно на нея. В този случай десният ректус и широките коремни мускули, междуреберните нерви и съдовете се пресичат (виж фиг. 12-8, а).
достъп Федорова
Той започва от процеса на кифоида, след това минава по средната линия за 5 см, след което се завива надясно и след това протича успоредно на дясната реберна арка. Достъпът е по-малко травматичен и осигурява достатъчно пространство в операционната рана, а също така създава добра експозиция на жлъчния мехур с извънпеченочния жлъчен тракт (виж фиг. 12-8, б).
достъп Рио Бранко
Състои се от две части. Вертикалната част се изчертава по бялата линия на корема, като не достига два напречни пръста към пъпа, а косата се завърта под ъгъл и отива до края на реброто X по протежение на влакната на външния наклонен коремен мускул. Този разрез е по-малко травматичен и осигурява добър достъп до долната повърхност на черния дроб (особено до левия лоб), жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен тракт (вж. Фиг. 12-8, д).
КРЪСТНИ РАЗДЕЛИ
Ако ъгълът на ребрата е широк и е необходимо да се манипулира в долните сегменти на двата лоба на черния дроб, е възможно да се оперира от напречен разрез Sprengelв епигастралната област (виж фиг. 12-8, д).
ДЪЛГИТУДИНАЛНИ РАЗДЕЛИ
От големия брой трансабдоминални подходи, използвани за чернодробна резекция, по-рационална е лапаротомията на горната средна линия, която се използва за атипични резекции на левия лоб, резекция на III сегмент и в някои случаи за лявостранна кавална лобектомия (виж фиг. 12-1). Предимствата на горната средна лапаротомия пред другите коремни подходи по време на операцията
уоки-токи на черния дроб се състои в това, че този разрез се разширява лесно поради средна стернотомия или допълнителна торакотомия.
КОМБИНИРАНИ Разфасовки
В момента анатомичните лобарни резекции на черния дроб започват да се извършват главно от торакофреноабдоминални подходи. С тези достъпи се отварят едновременно две кухини: плевралната и коремната. Разрезът на меките тъкани се извършва по седмото до осмото интеркостално пространство от задната или средната аксиларна линия до пъпа с пресечната точка на реберната арка на нивото на съответното междуреберно пространство.
достъп Quino
Извършва се от долния ъгъл на дясната скапула по осмото междуреберно пространство до пъпа. В този случай плевралната и коремната кухини се отварят и диафрагмата се дисектира. Този подход ясно разкрива горната задна повърхност на черния дроб (виж фиг. 12-12).
достъп Петровски-Pochechuev
Извършва се от долния ъгъл на дясната скапула по осмото междуреберно пространство до средата на бялата линия на корема, последвано от изчертаване и граничене с пъпа вляво. В този случай плевралната и коремната кухини се отварят и диафрагмата се дисектира. При този подход гръбната повърхност на черния дроб, чернодробната порта и прилежащите сегменти III, IV и V могат да бъдат широко изложени (вж. Фиг. 12-13).
достъп Longmeier-Bregadze
Този торакоабдоминален подход е препоръчително да се използва, когато локализацията на фокалното чернодробно заболяване е неясна (фиг. 12-221).
Technics. Успоредно с лявата реберна арка се прави разрез, който първо пресича бялата линия на корема на 2 см под кифоидния процес, а след това гръдния кош. При преминаване на реберната арка дясната плеврална кухина се отваря по протежение на шестото междуреберно пространство. По-лесно е да се мобилизира лявата половина на черния дроб от този подход, тъй като лявата триъгълна и коронарните връзки са по-достъпни. Ако
Операции на предната коремна стена и коремните органи ♦ 221
Фиг. 12-221. Торакоабдоминален достъп Longmeier-Braaads.
интензитетът се разпространява, както често се случва, към изпъкналата повърхност на десния лоб на черния дроб; разреза може да се увеличи, като се пресече дясната реберна дъга.
Хирургически подходи към черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища
Предложени са над 30 хирургични подхода за облъчване на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Тези подходи могат да бъдат разделени на три групи: предни, задни и висши.
Предните подходи са най-многобройни; те могат да бъдат разделени на коси, вертикални и ъглови ( фиг. 562).
562. Диаграма на разрези, използвани при операции върху черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища.
1 - наклонен разрез (Кохер); 2 - наклонен участък (С. П. Федоров); 3 - ъглова секция (Рио Бранко); 4 - вълнообразна секция (Ker); 5 - вълнообразна секция (Беван); 6 - горна средна линия; 7 - трансректално сечение; 8 - параректална секция; 9 - торакоабдоминален разрез (Raiferscheid); 10 - торакоабдоминален разрез (Ф. Г. Углов); 11 - торакоабдоминален разрез (Cuneo); 12 - разрез на пачуърк (Бруншвиг); 13 - ъглова секция (Черни); 14 - торакоабдоминален разрез (Raiferscheid); 15 - торакоабдоминален разрез (Kirchner); 16.17 - торакоабдоминален разрез (Raiferscheid).
До наклонени разрези на предната коремна стена включват следните: секциите Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel и др. Отсечките Kocher и S.P.Fedorov са особено разпространени, тъй като създават най-директния маршрут и най-добрия достъп до жлъчния мехур, жлъчните пътища и долната повърхност на черния дроб.
- отсече Кохер започнете от средната линия и извършете 3-4 см отдолу и успоредно на реберната арка; дължината му е 15-20 cm.
Раздел С. П. Федоров започнете от процеса на кифоида и извършете първо надолу по средната линия за 3-4 см, а след това успоредно на дясната реберна арка; дължината му е 15-20 cm.
До вертикални разрези на предната коремна стена включват: горна средна, параректална и трансректална.
От тази подгрупа най-често се използва разрез по средна линия, направен между кифоидния процес и пъпа. Ако този достъп е недостатъчен, той може да бъде разширен, като се направи допълнителен десен напречен разрез.
Параректален разрез на Лаусън Тайт и транскректален разрез на О. Е. Хаген-Торн рядко се използва, въпреки че някои клиники им дават предпочитание (V.A. Zhmur).
Ъглови и вълнообразни разрези - Кера (Кехр), Беван (Беван), Рио-Бранко (Рио-Брансо), Черни (Черни), В. Р. Брайцев, Майо-Робсън (Майо-Робсън), А. М. Калиновски и др. - дават безплатен достъп до жлъчните пътища и черния дроб и се използват широко.
От тази подгрупа от разфасовки, разрезът се използва най-често. Рио Бранко, която се осъществява по средната линия от процеса на кифоза надолу и, като не достига два напречни пръста до пъпа, завийте надясно и нагоре до края на реброто X.
Широкото излагане на черния дроб осигурява торакоабдоминални подходи F. G. Uglov, Kirchner (Kirschner), Brunschwig (Brunschwig), Reiferscheid (Reiferscheid) и други.
Задни (лумбални) подходи от А. Т. Богаевски, Н. П. Тринклер използва се главно за лезии, кисти или абсцеси на задната повърхност на черния дроб.
Горни подходи: екстраплеврален А. В. Мелников и трансплеврален Волкман-Израел (Фолкман, Израел)използва се за излагане на горната задна част на диафрагмалната повърхност на черния дроб (фиг. 563 , 564 ). Тези достъпи се използват за операции при абсцеси, кисти и увреден черен дроб.
14198 0
Оперативни достъпи.За хирургични интервенции на жлъчния мехур и жлъчния канал се използват надлъжни, коси или комбинирани разрези (фигура 6). Горната средна лаларотомия се използва широко. Той създава достатъчен достъп до жлъчния мехур и образуванията, разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент. Този разрез се използва успешно при всяка операция, извършена върху жлъчната система, при всички пациенти с астенична и нормастенична конституция.
Фигура 6. Онлайн достъп:
а - участък по протежение на Бруншвиг - Tom That Tungu; б - участък по протежение на Рио Бранко; в - дъгообразен участък; г - секция по протежение на съвместното предприятие. Фьодоров; секция по протежение на S.P. Федоров, продължи вляво; f - секция Longmeier-Prikel, g - секция на Sprengel; з - секция според B.V. Петровски - Е. А. Почечуев
Като се започне от реберната арка, десният страничен параректален разрез с дължина 10-12 см също дава възможност за извършване на операции върху жлъчния мехур и жлъчните пътища, особено при затлъстели мъже. Най-добрият достъп до жлъчните пътища и възможността за извършване на каквато и да е хирургическа интервенция дават наклонени разрези според Кочер, Де-Рубен, Брайцев и комбиниран разрез според Федоров. В допълнение към операциите, те създават възможност за източване на коремната кухина. Тези разрези се считат за препоръчителни за използване при остри заболявания на жлъчните пътища, особено в случаите, когато се очакват тежки инфилтративни възпалителни промени, когато диагнозата не е ясна, кога физиката е хиперстенична и др. При използване на наклонен разрез не е необходимо да се разсече тъканта в близост до реберната дъга, кървенето от раната намалява и т.н. Разрезът започва от средната линия, след това пресича десния ректус и външните коси. Използвани в някои случаи, малки разрези, при които само част от ректусния мускул или изобщо не го кръстосват, не могат да осигурят достатъчен достъп до жлъчните пътища.
При повторни и реконструктивни операции разрезът обикновено се прави в посока на белега. Има изключения и случаи, когато по време на първичната операция е направен атипичен разрез или когато в областта на следоперативния белег има гнойна рана или фистула. След отваряне на коремната кухина са насочени допълнителни стъпки към създаване на достъп до жлъчните пътища, дисекция на срастванията, които съществуват в областта на дъното на жлъчния мехур между околните тъкани и органи.
Преди отстраняване на жлъчния мехур е необходимо да се изложи предната стена на хепатихоледохус чрез напречно сечение на перитонеума на тази област. Ако е необходимо да се извършват манипулации върху жлъчните пътища и OBD, е необходимо да се мобилизира дванадесетопръстника. Палпацията на жлъчните пътища и изследването със сонда се извършват преди да се използват специални методи за изследване (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография). Ако е необходимо да се извършват повторни и реконструктивни операции за създаване на достъп до хепатодуоденалния лигамент, горната повърхност на черния дроб първо се изолира, като се отделят срастванията и срастванията между него и диафрагмата, а след това се разделят органите, които са слети с долната му повърхност.
Cholecystostomy. Тази операция по правило не е особено трудна. Произвежда се чрез лапаротомичен достъп. За да се избегне повреда на съдовете на леглото с GB, той се изпразва чрез пункция. На дъното на жлъчния мехур се прави малък разрез и през лумена на жлъчния мехур се вкарва гумен катетър със странични отвори. Катетърът Petzer се счита за по-удобен, който след поставяне в жлъчния мехур се фиксира с лигатура на кетгут. Около катетъра се поставят два конци с конци, които фиксират жлъчния мехур към париеталния перитонеум. Холецистостомичният катетър се извежда с допълнителен разрез в коремната стена (фигура 7). Ако е невъзможно и е трудно да подгънете GB към коремната стена, холецистостомия се прилага „на разстояние“. Около катетъра се фиксира разрез в стената на жлъчния мехур с два конци от гнездото. Последният се отстранява чрез отделен разрез и се фиксира към коремната стена с няколко конци.
Фигура 7. Техника на холецистостомия:
а - пункция на жлъчния мехур; b, c - налагането на конци от кесията и въвеждането на дренаж; d - зашиване на жлъчния мехур към париеталния перитонеум и апоневроза
През последните години се провежда лапароскопска холецистостомия, която се извършва под локална анестезия по време на лапароскопия. С помощта на пункция жлъчният мехур се изпразва и дъното му се отстранява чрез малък разрез в коремната стена. Жлъчният мехур се дренира с тънък катетър и се фиксира към кожата с няколко конци.
Холецистектомия. Операцията обикновено се извършва след пункция и отстраняване на съдържанието му. Това улеснява диференцирането и изолирането на анатомичните елементи на областта на шийката на жлъчния мехур. Срастванията между жлъчния мехур и съседните органи, перитонеума, преминаващ от жлъчния мехур към хепатодуоденалния лигамент, са дисектирани, а RA и артерията са изолирани. Те могат да бъдат кръстосани само в условия на добра видимост на жлъчния мехур и стените на хепатихоледохуса. ПА се лигира два пъти и се кръстосва, оставяйки пън не повече от 3-4 мм. Ако е необходимо, канюла или пластмасова тръба за холангиография се вкарва в пънчето на PN. Жлъчния мехур се отстранява от шийката на матката. Кървенето от леглото се спира чрез електрокоагулация на кръвоносни съдове, U-образни прекъснати конци или непрекъснат шев. За да се избегне увреждане на интрахепаталните жлъчни пътища, чернодробната тъкан не е дълбоко пробита. След оперативна холангиография канюлата или тръбата се отстраняват от PN. Последният е вързан два пъти, един от шевовете е зашит (фиг. 8) [S.L. Касумян, ОД. Барчук, 1999].
Фигура 8. Техника на холецистектомия:
a, b, c - етапи на отделяне на мехурчета; d, e - отстраняване на жлъчния мехур и лигиране на кистичния канал; д - перитонизация на леглото на пикочния мехур
Ако технически е трудно или е невъзможно да премахнете GB от шията, той се отстранява от дъното. За тази цел новокаинът се въвежда субсерозно, след което перитонеумът се дисектира над жлъчния мехур, на разстояние 1,5-2 см от черния дроб. Жлъчният мехур се отделя от черния дроб, кръвоносните съдове са лигирани или електрокоагулирани. Наближавайки областта на жлъчния мехур, е необходимо да се разграничат кистозните, чернодробните и общите жлъчни пътища. С трудна ориентация в тези и други анатомични структури жлъчният мехур се отстранява след отварянето му в долната област, изпразване от жлъчката, гной и отстраняване на камъни. Последващо отделяне на жлъчния мехур се извършва над пръста, вкаран в неговата кухина. Счита се за по-целесъобразно и безопасно да се премахне жлъчния мехур отдолу.
Холецистодигистозни анастомози. Те се наслагват в случай на туморна и рубцева обструкция на крайния участък на CBD. Целесъобразността на прилагане на холепистодигистична анастомоза се определя според данните на интраоперативно проучване. Технически по-лесно е да се извърши холецистогастростомия или холецистодуоденостомия. От функционална гледна точка се счита за предпочитане холецистоеностномия. За последното вземете началния участък на ТС, на разстояние 50-60 см от лигамента на Treitz и го отделете на известно разстояние. Между 20-минутна анастомоза с ширина 4-5 см се прилага на 20 см по-нататък от ХРАНАТА, отстрани. За да се изключи дигестобилиарният рефлукс, се счита за препоръчително да се направи анастомоза с Y-образна линия на червата (според Ру), диаметърът на BDA е 3-4 см. Оформя се с двуетажни конци, външният под е нодуларен, вътрешният под е непрекъснат шев, тънък хромиран кеттут.
Супродуоденална холедохотомия. За да се извърши тази операция, предната и дясната стена на хепатихоледохуса са разделени. Мястото на отваряне на лумена му е избрано (обикновено в средната част). Разрезът се прави в надлъжна посока. Дължината му може да варира от 0,5 до 3 см. Разрезът продължава до горната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Луменът на канала се отваря и камъните, които съществуват в него, се отстраняват. След извършване на диагностични и терапевтични манипулации, ОК се зашива с прекъснати конци, без да се включва СО в шевовете. С тънки и деликатни стени на канала, той се зашива с непрекъснат шев. Като правило се използва едноетажен шев с хромиран кетгут или синтетични нишки върху атравматична игла. Дренажът на зоната на холедохотомия се счита за задължителен (фигура 9).
Фигура 9. GB е отстранен, GB се отваря. в него се вижда камък (според Керу)
Външно оттичане на жлъчните пътища. Провежда се през раната с холдохотомия, отделно отваряне на хепатихоледохуса, пънчето на ПП или през чернодробния паренхим (по трансхепатален път). За тази цел често се използва Т-образна дренажна тръба. Последният не пречи на изтичането на жлъчката по естествен начин, не деформира CBD и лесно се отстранява. Около дренажа стената на канала е внимателно зашита с прекъснати или непрекъснати шевове. Обикновено се използват нишки от кетгут или лавсан. Стегнатостта на шевовете и позицията на дренажа се контролират с помощта на холангиография и течност, инжектирана под налягане в канализацията.
Холедоходуденоанастомоза (CDA). Анастомозата се прилага с атравматична игла. Формирането на CDA започва от задната стена. След зашиване на задната стена чрез налагане на 3-4 шева строго последователно и последователно, шевовете се прилагат отдясно и отляво полукръгове на бъдещата анастомоза, постепенно се движат отдолу нагоре. Шевовете се прилагат през всички слоеве на червата и канала, така че те са разположени на дванадесетопръстната стена отвън навътре, а върху стената на CBD отвътре навън. Особеността на зашиването с такава техника е, че шевовете не се връзват веднага, а се вземат върху държачите, така че едновременно да връзват кръстосаните съдове. Отпивайки тези шевове, между тях в общия жлъчен канал се прави надлъжен разрез с дължина 3 см, не достигащ до чревната стена. Тази интервенция се извършва след мобилизиране на дванадесетопръстника според Кохер, без да се отделя ретродуоденалната част от общия жлъчен канал. OCV се пресича в най-ниската си точка. Завършвайки диагностичните и терапевтични манипулации (сондиране на OBD, отстраняване на камъни), луменът на дванадесетопръстника се отваря в напречна посока с малък разрез. Посоката на последното всъщност е продължение на разреза на общия жлъчен канал.
По-често се използва странична супродуоденална латерална CDA. Този метод е технически достъпен и по-ефективен, той осигурява незабавни и дългосрочни стабилни резултати. Предлагат се множество методи (Finsterer, Jurash, Flerken и др.) На HDA. Целта на всички тези опции е да се гарантира надеждността на анастомотичните конци, да се подобрят функционалните резултати от операцията, да се предотврати дигесто-жлъчен рефлукс и, ако е възможно, да се намали неизбежното образуване на „сляпа торбичка“ върху изключената част на общия жлъчен канал (фигура 10). Много е важно правилно да съответства на ръбовете на анастомозата и да се изключи нейната деформация и стесняване [V.V. Виноградов, 1977]. За да се осигури стегнатост, областта на шева е допълнително покрита с перитонеума на хепатодуоденалния лигамент. За да се предотврати развитието на недостатъчност на анастомозни шевове, се използва лепило MK-2. Във всички случаи важно условие е налагането на анастомоза с ширина най-малко 3-4 см, тъй като през първите месеци тя се стеснява. В допълнение, доста широка анастомоза предотвратява застоя на жлъчката и развитието на холангит [V.N. Вечерко, 1995; SL. Dadwani et al, 1999; Rathke, 1995].
Фигура 10. Методи на холедоходуоденостомия:
а - Finsterer; б - Флеркен; в - Юраша
Трандуоденална сфинктеропластика. Въвеждането на метода за ендоскопска папилосфинктеротомия промени тактиката и техниката на операции върху жлъчните пътища и папилата на Ватер. Този ценен и атрактивен метод обаче е достъпен само за тесен кръг специалисти, технически е труден и не е лишен от риск от развитие на тежки усложнения. Поради това обстоятелство ендоскопската папилосфинктеротомия все още не може да служи като алтернатива на традиционните методи за хирургично лечение на холедохолитиаза и стесняване на крайния участък на общия жлъчен канал.
Перкутанно-трансхепатален дренаж на жлъчните пътища. През последните години методът на перкутанно-трансхепатален дренаж и декомпресия на жлъчните пътища се използва в клиничната практика при рак на гърдата. При необходимост се извършва и ендопротезиране на жлъчните пътища. Тези операции се използват като палиативни. Трансхепаталният дренаж се състои от три последователни етапа:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) външно, външно-вътрешно или вътрешно отводняване.
Papillosphincterotomy.Произвежда се с рубцово-склеротично стесняване на СБД за възстановяване на нормалния отток на жлъчка. След мобилизиране на дванадесетопръстника, големият му папил се намира и се дисектира над главата на сондата на предната стена. Дължината на разреза е средно 15-20 мм (фигура 11).
Фигура 11. Папилосфинктеротомия и папилосфинктеропластика:
а - холедохотомия, въвеждане на сондата в обструктивната вена; в - предната стена на дванадесетопръстника е разчленена, над по-голямата папила; в - дисекция на горната стена на дуоденалната папила; d - зашиване на лигавицата на CBD и дванадесетопръстника
Без да се нарушава целостта на отвора на главния панкреатичен канал, се извършва папилосфинктеропластика, с тънка атравматична игла лигавицата на общия жлъчен канал и дванадесетопръстника се зашива по дължината на разреза. Дуоденотомичната рана се зашива с двуетажни конци, общият жлъчен канал се дренира. Проверете целостта на задната стена на дванадесетопръстника и ретродуоденалната част на общия жлъчен канал. През последните години се използва ендоскопска папилосфинктеротомия. Показания за него са холедохолитиаза, придружена от жълтеница, изключително висок риск от операция, камъни, забити в папилата на Ватер, доброкачествена стеноза и рестеноза (след първична операция) OBD, CP, причинени от стесняване на изхода на панкреатичния канал, остатъчни камъни, стесняване на CDA [V.S. Savelyev et al., 1985; Е. I. Halperin et al, 1988; AL. Шестаков и др., 1999; Ahaulli, 1981].
Кръгъл шев на общия жлъчен канал. Прилага се при случайно увреждане на канала или след изрязване на стеснения от белег участък. Анастомозата се прилага U-образни и непрекъснати конци, внимателно съвпадащи с CO на канала. За да се предотврати напрежението на зашити краища, дванадесетопръстника Kocher се мобилизира.
Чрез отвора на канала в неговия лумен се въвежда Т-образен или еднолумен дренаж, който служи като рамка за образуване на анастомотичната област. В случай на увреждане или рубцелна запушване на проксималния чернодробен канал се извършва възстановителна (реконструктивна) операция. По-често се използва хепатико-ююноанастомоза, сравнително рядко хепатикодуоденоанастомоза.
Методи за завършване на операцията. След приключване на операцията коремната кухина се зашива плътно или дренира. Първият метод се счита за приемлив при холецистектомия за XX, както и когато се налага фистула върху незапален жлъчен мехур. За плътно зашиване, необходимо условие е пълното отсъствие на кървене и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Във всички останали случаи е показано, че се оттича коремната кухина със силиконова тръба с диаметър 0,6-0,8 см. Дренажната тръба се довежда до отвора за навиване на малка дълбочина. Външният край се извежда чрез допълнителен разрез в десния хипохондриум.
Необходимостта от тампониране на коремната кухина се среща рядко: с неудържимо капилярно кървене от леглото на жлъчния мехур, изтичането на жлъчката и накрая след отваряне на паравезикалните абсцеси. Тампоните се извеждат през долния ъгъл на хирургическата рана.
Ако е необходимо, трябва да се комбинира с дренажни операции, за да се осигури свободно преминаване на храната от стомаха в дванадесетопръстника.
СТЕМНА ВАГОТОМИЯ (ДИАГРАМА)
Индикация.Язва на стомаха. Инструменти.Лапаротомичен комплект и два дисектора.
Онлайн достъп
Лапаротомия на горната средна линия
Парамедианна лапаротомия.
Оперативен прием
Отделете предния клон на скитащия не
канавка в откритата коремна област на храната
вода, вземете държача.
дължина на нерва 0,5-1 cm.
Задният клон на вагусния нерв е изолиран
в откритата част на хранопровода, взета на
притежатели.
Резекция на мобилизираната зона на вагуса
дължина на нерва 0,5-1 cm.
шевнаCULTДВАНАДЕСЕТGut
Зашиването на пъна на дванадесетопръстника се счита за важен етап от операцията на стомашна резекция. Най-често при зашиване на пънчето на дванадесетопръстника се използва двуреден шев, при който различни видове проникване през
ny шевове. Понастоящем за налагане на втория ред се използват отделни прекъснати серо-мускулни конци Ламбърт.В този случай кръвоснабдяването на ръба на червата не се нарушава, няма инфекция на линията на шева на нивото на първия ред, изключва се възможността за образуване на заразени кухини между първия и втория ред шевове. В допълнение, този метод ви позволява да постигнете стегнатост поради широкия контакт на хомогенни серозни повърхности и води до образуването на траен белег.
МЕТОД SLONIMA
При резекция на стомаха, за да се затвори пънът на дванадесетопръстника, авторът предложи да се използва Z-образен шев на връвника. Над скобата Payraна дуоденалния пън се прилага усукан котешки шев. След това Z-образен шев се зашива с копринена нишка, така че последният шев да бъде разположен на 3-4 см по-близо до основата на пъна, отколкото първия, и затегнете. Когато нишките са затегнати, зашитите участъци на червата са в тесен контакт и затварят добре пъна. В резултат на факта, че първата и последната инжекция на иглата се правят малко навън от местоположението на целия шев, след завързването на нишките се формира сходство на втория етаж на шева. Тази опция има редица предимства пред конвенционалния шев на конци: не се изисква помощник за потапяне на пъна, след завързването на шевовете се оформя сходство на втория етаж на шева, което го прави по-траен.
МЕТОД Mayo
След отрязване на дванадесетопръстника от стомаха отстрани на скобите с кетгутова нишка се полага усукан серозно-мускулен шев. В този случай зашиването на пънчето на дванадесетопръстника се извършва паралелно със скобата от двете страни. Краищата на усуканите конци за зашиване са затегнати, пънът е инвагиниран с два пинсета. Краищата на конеца не се отрязват: единият от тях се използва за полагане на втория серо-мускулен шев, след което краищата на конеца се връзват. Потапянето на пънчето без хемостатичен шев е опасно.
МЕТОД MOINIKHANA
След отрязване на дванадесетопръстника от стомаха с йод се обработва лигавицата и чревната стена, и двете стени се зашиват с непрекъснат, непрекъснат катгутов шев под скоба. Шевовете се прилагат на разстояние 0,5-0,7 см един от друг, докато нишката не се затяга. Скобата се отстранява, шевът от кетгут се затяга и завързва. Като втори ред се използва конци от кесията.
ОПЕРАЦИИНАЧЕРЕН ДРОБ
ОПЕРАТИВНАДОСТЪПДА СЕЧЕРЕН ДРОБ
Разграничават се следните оперативни достъпи ти черен дроб.
Трансабдоминален.
Transpleural.
Extracavitary.
В комбинация.
Разрезът зависи от предполагаемата повреда. За проникващи и непроникващи коремни наранявания с увреждане на черния дроб обикновено се предпочитат коремни подходи. При обширни операции върху черния дроб, когато се изисква добра мобилизация на органа, торакоабдоминалните подходи имат предимство. (Куино, Петровskogo-Pochechuev).
достъп Courvoisier-Кохеризползва се за облъчване на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен тракт. Извършва се от върха на кифоидния процес 2 напречни пръста под реберната арка
и успоредно на него. В този случай се кръстосват десният ректус и широките коремни мускули, междуреберните нерви и кръвоносните съдове.
достъп Федоровазапочва от процеса на кифоида, след това минава по средната линия за 5 см, след което се завива надясно и след това отива успоредно на дясната реберна арка. Достъпът е по-малко травматичен и осигурява достатъчно пространство в хирургическата рана, както и създава добро излагане на жлъчния мехур на извънпеченочния жлъчен тракт.
достъп Riedel-Кохерпрекарайте 1-2 напречни пръста надолу и успоредно на десния ръб на реберната арка.
достъп Sprengelтя се осъществява от ксифоидния процес успоредно на десния реберен ръб до външния ръб на мускулатурата на ректума abdominis, откъдето разрезът се завърта до края на реброто X.
достъп Рио Бранкосе състои от две части. Вертикалната част се провежда по бялата линия на корема, като не достига два напречни пръста към пъпа, а косата се завърта под ъгъл и отива до края на реброто X по протежение на влакната на външния наклонен коремен мускул. Този разрез е по-малко травматичен и осигурява добър достъп до долната повърхност на черния дроб (особено до левия лоб на черния дроб), жлъчния мехур и извънчерепния жлъчен тракт.
достъп Quinoпроведено от долния ъгъл на дясната скапула по осмото междуреберно пространство до пъпа. В този случай плевралната и коремната кухини се отварят и диафрагмата се дисектира. Този подход ясно разкрива горната задна повърхност на черния дроб.
ШЕМЪТЧЕРЕН ДРОБ
ОСОБЕНОСТИ НА ИЗПУСКАНЕ НА ПАРЕНХИМАТИЧНИ ОРГАНИ
Шевът трябва да се приложи така, че
по отношение на съдовете, той е бил разположен
пипер. Ако раната протича успоредно
съдове, шевът се прилага през двата му ръба.
В други случаи се прилагат два реда шевове.
от двете страни на раната, след което нишките, на
тичане от противоположните краища на шева,
свързват.
За спиране на паренхимно кървене
препоръчително е да запушите раната с омент, мускул или да използвате хемостатични филми.