Historia clínica de supuración postoperatoria de una herida hospitalaria. Supuración de una herida posoperatoria
Ubicación profunda del hígado en el hipocondrio y características de sus complejas relaciones topográficas y anatómicas con los grandes vasos arteriales y venosos, el diafragma y los órganos adyacentes. abdominal complica enormemente el enfoque operativo. Estas dificultades aumentan con las resecciones anatómicas, cuando el cirujano debe manipular libremente el apósito. glissony patas de caballo, así como al separar las fisuras interlobares e intersegmentarias. El acceso quirúrgico con base anatómica proporciona las condiciones óptimas para procesar el glisson y las patas de la cava, separando el lóbulo extraído a lo largo del surco interlobar y peritonización del muñón de la sección restante del hígado. Además, el acceso operatorio debe cumplir con los requisitos necesarios para examinar el hígado y los órganos circundantes y resolver el problema del volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica en este órgano.
Accesos operativos al hígado(por Petrovskyy Pochechuev) A lo largo del borde del arco costal(oblicuo y
oblicuo).
Transverso.Los accesos a lo largo del borde del arco costal y los accesos transversales todavía se utilizan cuando se realizan pequeñas resecciones hepáticas atípicas. Sin embargo, son de poca naturaleza fisiológica, ya que durante estas operaciones atraviesan los nervios intercostales y los vasos sanguíneos, lo que puede llevar a una parálisis muscular por debajo de la incisión y la formación de hernias postoperatorias. Además, estas incisiones son inconvenientes para realizar incluso pequeñas resecciones típicas en el área. lóbulo derecho hígado. Los enfoques longitudinales se consideran más racionales.
Longitudinal.Cabe señalar que los abordajes transabdominales complican el abordaje de la puerta hepática y limitan las manipulaciones del cirujano en el área de la superficie diafragmática del órgano. Por lo tanto, por ejemplo, para las resecciones anatómicas del hígado, se utilizan abordajes quirúrgicos combinados.
Conjunto(esternomediastinolaparo-
tomia y acceso abdominal toracofrénico).
CORTAR LADOS
Muy a menudo, en operaciones en el hígado, se utilizan incisiones oblicuas a lo largo del arco costal (ver Fig. 12-8). Son convenientes para el cirujano, pero el músculo recto del abdomen y los nervios intercostales están dañados. El daño a los nervios intercostales conduce a atrofia muscular y aponeurosis y, por lo tanto, el resultado hernia incisional difícil de tratar.
Acceso Courvoisier-Kocher
Se utiliza para exponer el lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar y extrahepático
220 ♦ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA OPERATORIA<■ Глава 12
tracto biliar. Se realiza desde el ápice de la apófisis xifoides mediante dos dedos transversales por debajo del arco costal y paralelos a éste. En este caso, el recto derecho y los músculos abdominales anchos, los nervios intercostales y los vasos se cruzan (v. Fig. 12-8, a).
Acceso Fedorova
Comienza desde el proceso xifoides, luego recorre la línea media durante 5 cm, después de lo cual gira a la derecha y luego corre paralelo al arco costal derecho. El acceso es menos traumático y proporciona suficiente espacio en la herida operatoria, y también crea una buena exposición de la vesícula biliar con la vía biliar extrahepática (v. Fig. 12-8, b).
Acceso Rio Branco
Consta de dos partes. La parte vertical se realiza a lo largo de la línea blanca del abdomen, sin llegar dos dedos transversales al ombligo, y el oblicuo gira en ángulo y va hasta el final de la costilla X a lo largo de las fibras del músculo abdominal oblicuo externo. Esta incisión es menos traumática y proporciona un buen acceso a la superficie inferior del hígado (especialmente al lóbulo izquierdo), la vesícula biliar y el conducto biliar extrahepático (v. Fig. 12-8, e).
SECCIONES CRUZADAS
Si el ángulo costal es amplio, y es necesario manipular en los segmentos inferiores de ambos lóbulos del hígado, es posible operar desde una incisión transversal. Sprengelen la región epigástrica (v. fig. 12-8, e).
SECCIONES LONGITUDINALES
Del gran número de abordajes transabdominales utilizados para la resección hepática, la laparotomía media superior es más racional, que se utiliza para resecciones atípicas del lóbulo izquierdo, resección del segmento III y, en algunos casos, para lobectomía cava del lado izquierdo (ver Fig. 12-1). Las ventajas de la laparotomía media superior sobre otros abordajes abdominales durante la cirugía
los walkie-talkies en el hígado consisten en el hecho de que esta incisión es fácil de expandir debido a una esternotomía media o toracotomía adicional.
Cortes COMBINADOS
En la actualidad, las resecciones lobulares anatómicas del hígado comienzan a realizarse principalmente desde abordajes toracofrenoabdominales. Con estos enfoques, se abren dos cavidades simultáneamente: pleural y abdominal. La incisión de los tejidos blandos se realiza a lo largo del séptimo al octavo espacio intercostal desde la línea axilar posterior o media hasta el ombligo con la intersección del arco costal a nivel del espacio intercostal correspondiente.
Acceso Quino
Se realiza desde la esquina inferior de la escápula derecha a lo largo del octavo espacio intercostal hasta el ombligo. En este caso, se abren las cavidades pleural y abdominal y se diseca el diafragma. Este abordaje expone bien la superficie posterior superior del hígado (v. Fig. 12-12).
Acceso Petrovsky-Pochechuev
Se realiza desde la esquina inferior de la escápula derecha a lo largo del octavo espacio intercostal hasta la mitad de la línea blanca del abdomen, seguido de sujetarlo y bordear el ombligo a la izquierda. En este caso, se abren las cavidades pleural y abdominal y se diseca el diafragma. Con este abordaje, la superficie dorsal del hígado, la puerta hepática y los segmentos adyacentes III, IV y V pueden quedar ampliamente expuestos (v. Fig. 12-13).
Acceso Longmeier-Bregadze
Se recomienda utilizar este abordaje toracoabdominal cuando no está clara la localización de la hepatopatía focal (fig. 12-221).
Equipo. Paralelamente al arco costal izquierdo se realiza una incisión, que primero cruza la línea blanca del abdomen 2 cm por debajo de la apófisis xifoides, y luego el tórax. En la intersección del arco costal, se abre la cavidad pleural derecha a lo largo del sexto espacio intercostal. Es más fácil movilizar la mitad izquierda del hígado desde este abordaje, ya que los ligamentos triangular y coronario izquierdos son más accesibles. Si despues
Operaciones en la pared abdominal anterior y órganos abdominales ♦ 221
Figura: 12-221. Acceso toracoabdominal Longmeier-Braaads.
la inyección se extiende, como suele ser el caso, a la superficie convexa del lóbulo derecho del hígado; la incisión puede agrandarse cruzando el arco costal derecho.
Abordajes quirúrgicos del hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares
Se han propuesto más de 30 abordajes quirúrgicos para exponer el hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares. Estos abordajes se pueden dividir en tres grupos: anterior, posterior y superior.
Los abordajes anteriores son los más numerosos; se pueden dividir en oblicuos, verticales y angulares ( higo. 562).
562. Esquema de las incisiones utilizadas en operaciones de hígado, vesícula y vías biliares.
1 - corte oblicuo (Kocher); 2 - sección oblicua (S.P. Fedorov); 3 - sección angular (Rio Branco); 4 - sección ondulada (Ker); 5 - sección ondulada (Bevan); 6 - sección de la línea media superior; 7 - sección transrectal; 8 - sección pararrectal; 9 - incisión toracoabdominal (Raiferscheid); 10 - incisión toracoabdominal (F.G. Uglov); 11 - incisión toracoabdominal (Cuneo); 12 - incisión de patchwork (Brunschwig); 13 - sección angular (Cherni); 14 - incisión toracoabdominal (Raiferscheid); 15 - incisión toracoabdominal (Kirchner); 16.17 - incisión toracoabdominal (Raiferscheid).
A incisiones oblicuas de la pared abdominal anterior. incluyen los siguientes: Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel y otros. Las secciones de Kocher y S.P. Fedorov están especialmente extendidas, ya que crean la ruta más directa y el mejor acceso a la vesícula biliar, los conductos biliares y la superficie inferior de la hígado.
Corte Kocher comenzar desde la línea media y realizar 3-4 cm por debajo y paralelo al arco costal; su longitud es de 15-20 cm.
Sección según S.P. Fedorov comenzar desde el proceso xifoides y realizar primero hacia abajo a lo largo de la línea media durante 3-4 cm, y luego paralelo al arco costal derecho; su longitud es de 15-20 cm.
A incisiones verticales de la pared abdominal anterior incluyen: mediana superior, pararrectal y transrectal.
De este subgrupo, el más utilizado es una incisión en la línea media realizada entre la apófisis xifoides y el ombligo. Si este acceso es insuficiente, se puede ampliar haciendo una incisión transversal derecha adicional.
Incisión pararrectal de Lawson Tait e incisión transrectal de O.E. Hagen-Thorn rara vez se utilizan, aunque algunas clínicas les dan preferencia (V.A. Zhmur).
Cortes de esquina y ondulados - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio-Branco (Rio-Branso), Czerny (Czerny), V.R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinovsky, etc. - dar acceso gratuito a los conductos biliares y hígado y son ampliamente utilizados.
De este subgrupo de incisiones, la incisión se usa con mayor frecuencia. Rio Branco, que se realiza a lo largo de la línea media desde la apófisis xifoides hacia abajo y, sin llegar dos dedos transversales al ombligo, se gira a la derecha y sube hasta el final de la X costilla.
La amplia exposición del hígado proporciona abordajes toracoabdominales F.G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid y otros.
Abordajes posteriores (lumbares) por A.T. Bogaevsky, N.P. Trinkler se utilizan principalmente para lesiones, quistes o abscesos de la superficie posterior del hígado.
Abordajes superiores: extrapleural A. V. Melnikov y transpleural Volkman-Israel (Folcman, Israel)utilizado para exponer la parte superior-posterior de la superficie diafragmática del hígado (Fig. 563 , 564 ). Estos accesos se utilizan para operaciones de abscesos, quistes e hígado dañado.
14198 0
Accesos operativos.Para las intervenciones quirúrgicas en la vesícula biliar y la vía biliar, se utilizan incisiones longitudinales, oblicuas o combinadas (Figura 6). La lalarotomía media superior se utiliza ampliamente. Crea suficiente acceso a la vesícula biliar y las formaciones ubicadas en el grosor del ligamento hepatoduodenal. Esta incisión se utiliza con éxito en cualquier operación realizada en el sistema biliar, en todos los pacientes con constitución asténica y normalsténica.
Figura 6. Accesos online:
una - sección a lo largo de Brunschwig - Tom That Tung; b - tramo a lo largo del Rio Branco; c - sección arqueada; d - sección a lo largo de la empresa conjunta. Fedorov; e - sección a lo largo de S.P. Fedorov, continuó hacia la izquierda; f - sección Longmeier-Prikel, g - sección Sprengel; h - sección según B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev
A partir del arco costal, una incisión pararrectal de 10-12 cm de largo en el lado derecho también permite realizar operaciones en la vesícula biliar y los conductos biliares, especialmente en hombres obesos. El mejor acceso al tracto biliar y la capacidad de realizar cualquier intervención quirúrgica dan incisiones oblicuas según Kocher, De-Ruben, Braitsev y una incisión combinada según Fedorov. Además de las operaciones, crean una oportunidad para drenar la cavidad abdominal. Se considera recomendable utilizar estas incisiones en enfermedades agudas de la vía biliar, especialmente en los casos en los que se esperan cambios inflamatorios infiltrativos severos, cuando el diagnóstico no es claro, cuando el físico es hiperesténico, etc. Cuando se usa una incisión oblicua, no es necesario cortar el tejido cerca del arco costal, el sangrado de la herida disminuye, etc. La incisión comienza en la línea media, luego cruza el recto derecho y los oblicuos externos. En algunos casos, se utilizan pequeñas incisiones, en las que solo una parte del músculo recto o no lo atraviesa en absoluto, no pueden proporcionar un acceso suficiente al tracto biliar.
Para operaciones repetidas y reconstructivas, la incisión generalmente se hace en la dirección de la cicatriz. Hay excepciones y casos en los que se realizó una incisión atípica durante la operación primaria, o cuando hay una herida purulenta o fístula en el área de la cicatriz postoperatoria. Después de abrir la cavidad abdominal, los pasos adicionales tienen como objetivo crear acceso al tracto biliar, disecando las adherencias que existen en el área de la parte inferior de la vesícula biliar entre los tejidos y órganos circundantes.
Antes de la extracción de la vesícula biliar, es necesario exponer la pared anterior del hepaticoholedochus mediante una sección transversal del peritoneo de esta área. Si es necesario realizar manipulaciones en los conductos biliares y OBD, es necesario movilizar el duodeno. La palpación de los conductos biliares y la revisión con una sonda se realizan antes de utilizar métodos de investigación especiales (colangiomanometría, debitometría, colangiografía). Si es necesario realizar operaciones repetidas y reconstructivas para crear acceso al ligamento hepatoduodenal, primero se aísla la superficie superior del hígado, separando las adherencias y adherencias entre este y el diafragma, y \u200b\u200bluego se separan los órganos fusionados a su superficie inferior. .
Colecistostomía. Esta operación, por regla general, no es particularmente difícil. Se produce por acceso laparotómico. Para evitar daños en los vasos del lecho GB, se vacía mediante punción. Se hace una pequeña incisión en la parte inferior de la vesícula biliar y se inserta un catéter de goma con orificios laterales en el lumen de la vesícula biliar a través de él. El catéter de Petzer se considera más conveniente, que, después de la inserción en la vesícula biliar, se fija con una ligadura de catgut. Alrededor del catéter, se colocan dos suturas en bolsa de tabaco para fijar la vesícula biliar al peritoneo parietal. El catéter de colecistostomía se saca con una incisión adicional en la pared abdominal (Figura 7). Si es imposible y difícil doblar el GB a la pared abdominal, se aplica una colecistostomía "a distancia". Se fija una incisión en la pared de la vesícula biliar con dos suturas en bolsa de tabaco alrededor del catéter. Este último se extrae mediante una incisión separada y se fija a la pared abdominal con varias suturas.
Figura 7. Técnica de colecistostomía:
a - punción de la vesícula biliar; b, c - la imposición de una sutura en bolsa de tabaco y la introducción de drenaje; d - sutura de la vesícula biliar al peritoneo parietal y aponeurosis
En los últimos años se ha realizado colecistostomía laparoscópica, que se realiza bajo anestesia local durante el proceso de laparoscopia. Mediante una punción, se vacía la vesícula biliar y se extrae su parte inferior a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. La vesícula biliar se drena con un catéter delgado y se fija a la piel con varias suturas.
Colecistectomía. La operación generalmente se realiza después de la punción y la extracción de su contenido. Esto facilita la diferenciación y aislamiento de los elementos anatómicos de la región del cuello de la vesícula biliar. Se disecan las adherencias entre la vesícula biliar y los órganos adyacentes, el peritoneo que pasa de la vesícula biliar al ligamento hepatoduodenal y se aíslan la AR y la arteria. Se pueden cruzar solo en condiciones de buena visibilidad de la vesícula biliar y las paredes del hepaticocoledoco. El PA se liga dos veces y se cruza, dejando un muñón de no más de 3-4 mm de longitud. Si es necesario, se inserta un canal o un tubo de plástico para colangiografía en el muñón de la NP. Se extrae la vesícula biliar del cuello uterino. El sangrado del lecho se detiene mediante la electrocoagulación de los vasos sanguíneos, suturas interrumpidas en forma de U o una sutura continua. Para evitar daños en los conductos biliares intrahepáticos, el tejido hepático no se perfora profundamente. Después de la operación de la colangiografía, se retira la cánula o el tubo de la NP. Este último se ata dos veces, una de las costuras está cosida (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Figura 8. Técnica de colecistectomía:
a, b, c - etapas de separación de burbujas; d, e - extirpación de la vesícula biliar y ligadura del conducto cístico; e - peritonización del lecho de la vejiga
Si es técnicamente difícil o imposible quitar el GB del cuello, se quita por la parte inferior. Para este propósito, la novocaína se introduce de forma subserosa, después de lo cual se diseca el peritoneo sobre la vesícula biliar, a una distancia de 1,5 a 2 cm del hígado. La vesícula biliar se separa del hígado, los vasos sangrantes se ligan o electrocoagulan. Al acercarse al área de la vesícula biliar, es necesario diferenciar los conductos biliares quístico, hepático y común. En caso de difícil orientación en estas y otras estructuras anatómicas, se extrae la vesícula biliar después de abrirla en la zona inferior, vaciarse de bilis, pus y sacar piedras. La separación posterior de la vesícula biliar se realiza sobre el dedo insertado en su cavidad. Se considera más conveniente y seguro extraer la vesícula biliar "desde abajo".
Anastomosis de colecistodigestión. Se aplican en caso de obstrucción tumoral y cicatricial de la sección terminal del CBD. La viabilidad de aplicar una anastomosis colepistodigestiva se determina según los datos de un estudio intraoperatorio. Técnicamente es más fácil realizar colecistogastrostomía o colecistoduodenostomía. Desde un punto de vista funcional, se considera preferible la colecistoyeyunostomía. Para este último, tome la sección inicial del TC, a una distancia de 50-60 cm del ligamento de Treitz y sepárelo a cierta distancia. Se aplica una anastomosis interintestinal de 4-5 cm de ancho 20 cm más lejos del ALIMENTO, de lado a lado. Para excluir el reflujo digestivo, se considera recomendable realizar una anastomosis con un asa intestinal en forma de Y (según Roux), el diámetro BDA es de 3-4 cm. Se forma con suturas de dos pisos, el piso exterior es nodal, el piso interior es una sutura continua, fina y fina de cromo kettut.
Coledocotomía suproduodenal. Para realizar esta operación, se separan las paredes anterior y derecha del hepaticoholedochus. Se elige el lugar de apertura de su lumen (generalmente en la parte media). La incisión se realiza en dirección longitudinal. Su longitud puede variar de 0,5 a 3 cm La incisión se continúa hasta la parte superior horizontal del duodeno. Se abre el lumen del conducto y se eliminan los cálculos existentes en él. Después de realizar manipulaciones diagnósticas y terapéuticas, el OC se sutura con suturas interrumpidas, sin involucrar al CO en las suturas. Con paredes delgadas y delicadas del conducto, se sutura con una sutura continua. Como regla general, se utiliza una sutura de un piso con catgut cromado o hilos sintéticos en una aguja atraumática. Se considera obligatorio el drenaje de la zona de la coledocotomía (Figura 9).
Figura 9. Se quita el GB, se abre el GB. una piedra es visible en él (según Keru)
Drenaje externo de las vías biliares. Se realiza a través de la herida de la holldocotomía, una apertura separada del hepaticocoledoco, el muñón del PP o por el parénquima hepático (vía transhepática). Para este propósito, a menudo se usa un tubo de drenaje en forma de T. Este último no interfiere con la salida de bilis de forma natural, no deforma el CBD y se elimina fácilmente. Alrededor del drenaje, la pared del conducto se sutura cuidadosamente con suturas interrumpidas o continuas. Por lo general, se utilizan hilos catgut o lavsan. La tensión de las suturas y la posición del drenaje se controlan mediante colangiografía y se inyecta un líquido a presión en el drenaje.
Coledocoduodenoanastomosis (CDA). La anastomosis se aplica con una aguja atraumática. La formación de CDA comienza desde la pared trasera. Después de suturar la pared posterior imponiendo 3-4 suturas estrictamente secuencial y alternativamente, las suturas se aplican a los semicírculos derecho e izquierdo de la futura anastomosis, moviéndose gradualmente de abajo hacia arriba. Las suturas se aplican a través de todas las capas del intestino y el conducto, de modo que se ubiquen en la pared duodenal de afuera hacia adentro y en la pared del CBD de adentro hacia afuera. La peculiaridad de suturar con esta técnica es que las suturas no se anudan de inmediato, sino que se colocan en los soportes, de manera que atan simultáneamente los vasos cruzados. Al sorber estas costuras, se realiza una incisión longitudinal de 3 cm de largo entre ellas en el colédoco, sin llegar a la pared intestinal. Esta intervención se realiza tras la movilización del duodeno según Kocher, sin separar la parte retroduodenal del colédoco. El OCV se cruza en su punto más bajo. Completando las manipulaciones diagnósticas y terapéuticas (sondaje del OBD, extracción de cálculos), la luz del duodeno se abre en dirección transversal con una pequeña incisión. La dirección de este último es en realidad una continuación del corte del conducto biliar común.
El CDA lateral suproduodenal lateolateral se utiliza con más frecuencia. Este método está técnicamente disponible y es más efectivo, proporciona resultados estables inmediatos y a largo plazo. Se proponen múltiples métodos (Finsterer, Jurash, Flerken, etc.) de HDA. El propósito de todas estas opciones es asegurar la confiabilidad de las suturas anastomóticas, mejorar los resultados funcionales de la cirugía, prevenir el reflujo digestivo-biliar y, si es posible, reducir la inevitable formación de una "bolsa ciega" en la parte apagada del colédoco (Figura 10). Es muy importante hacer coincidir correctamente los bordes de la anastomosis y excluir su deformación y estrechamiento [V.V. Vinogradov, 1977]. Para asegurar la tensión, el área de sutura se cubre adicionalmente con el peritoneo del ligamento hepatoduodenal. Para prevenir el desarrollo de insuficiencia de suturas de anastomosis, se usa pegamento MK-2. En todos los casos, una condición importante es la imposición de una anastomosis con un ancho de al menos 3-4 cm, ya que en los primeros meses se estrecha. Además, una anastomosis bastante amplia evita el estancamiento de la bilis y el desarrollo de colangitis [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani y col., 1999; Rathke, 1995].
Figura 10. Métodos de coledocoduodenostomía:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha
Esfinteroplastia transduodenal. La introducción del método de papilosfinterotomía endoscópica ha cambiado la táctica y la técnica de las operaciones en el tracto biliar y la papila de Vater. Sin embargo, este método valioso y atractivo está disponible solo para un círculo limitado de especialistas, es técnicamente difícil y no está exento del riesgo de desarrollar complicaciones graves. Debido a esta circunstancia, la papilosfinterotomía endoscópica todavía no puede servir como una alternativa a los métodos tradicionales de tratamiento quirúrgico para la coledocolitiasis y el estrechamiento de la porción terminal del colédoco.
Drenaje percutáneo-transhepático de la vía biliar. En los últimos años, el método de drenaje percutáneo-transhepático y descompresión de la vía biliar se ha utilizado en la práctica clínica en el cáncer de mama. Si es necesario, también se realizan endoprótesis del tracto biliar. Estas operaciones se utilizan como paliativo. El drenaje transhepático consta de tres etapas secuenciales:
1) colangioscopia;
2) colangiografía;
3) drenaje externo, externo-interno o interno.
Papillosfinterotomía.Se realiza con un estrechamiento cicatricial-esclerótico del DAB para restablecer el flujo normal de bilis. Después de la movilización del duodeno, se encuentra su gran papila y se diseca sobre la cabeza de la sonda en la pared anterior. La longitud de la incisión es en promedio de 15-20 mm (Figura 11).
Figura 11. Papilofincterotomía y papilosfinteroplastia:
a - coledocotomía, inserción de la sonda en el AZhL; c - se diseca la pared anterior del duodeno, por encima de la papila mayor; c - disección de la pared superior de la papila duodenal; d - cosido de la membrana mucosa del CBD y el duodeno
Sin violar la integridad de la abertura del conducto pancreático principal, se realiza una papilosfinteroplastia, con una aguja atraumática delgada se sutura la membrana mucosa del conducto biliar común y el duodeno a lo largo de la incisión. La herida duodenotómica se sutura con suturas de dos pisos, se drena el colédoco. Compruebe la integridad de la pared posterior del duodeno y la parte retroduodenal del colédoco. En los últimos años se ha utilizado la papilosfinterotomía endoscópica. Las indicaciones para ello son coledocolitiasis, acompañada de ictericia, un riesgo quirúrgico extremadamente alto, piedras clavadas en la papila del Vater, estenosis benigna y reestenosis (después de la cirugía primaria) OBD, CP, causada por un estrechamiento de la salida del conducto pancreático. , cálculos residuales, estrechamiento del CDA [VS Saveliev y col., 1985; E.I. Halperin y col., 1988; ALABAMA. Shestakov y col., 1999; Ahaulli, 1981].
Sutura circular del colédoco. Se aplica en caso de daño accidental del conducto o después de la escisión de la sección estrechada por la cicatriz. Se aplica anastomosis en forma de U y suturas continuas, haciendo coincidir cuidadosamente el CO del conducto. Para evitar la tensión de los extremos cosidos, se moviliza el duodeno de Kocher.
A través de la apertura del conducto, se introduce en su luz un drenaje en forma de T o de un solo lumen, que sirve como marco para la formación del área anastomótica. En caso de daño u obstrucción cicatricial del conducto hepático proximal, se realiza una operación de restauración (reconstructiva). La hepaticoyeyunoanastomosis se usa con más frecuencia, la hepaticoduodenoanastomosis es relativamente rara.
Métodos de finalización de la operación. Después de completar la operación, la cavidad abdominal se sutura con fuerza o se drena. El primer método se considera aceptable para la colecistectomía para XX, así como cuando se impone una fístula en un GB no inflamado. Para suturar con fuerza, una condición necesaria es la ausencia total de sangrado y fuga de bilis hacia la cavidad abdominal. En todos los demás casos, se muestra drenar la cavidad abdominal con un tubo de silicona de 0,6-0,8 cm de diámetro. El tubo de drenaje se lleva al orificio de enrollamiento a poca profundidad. El extremo exterior se saca a través de una incisión adicional en el hipocondrio derecho.
La necesidad de taponamiento de la cavidad abdominal ocurre raramente: con sangrado capilar continuo del lecho de la vesícula biliar, la salida de bilis y, finalmente, después de abrir los abscesos paravesicales. Los tampones se sacan por la esquina inferior de la herida quirúrgica.
Si es necesario, debe combinarse con operaciones de drenaje para asegurar el libre paso de los alimentos desde el estómago al duodeno.
VAGOTOMIA DEL TALLO (DIAGRAMA)
Indicación.Úlcera estomacal. Instrumentos.Conjunto laparotómico y dos disectores.
Acceso en linea
Laparotomía de la línea media superior.
Laparotomía paramediana.
Recepción operativa
Asignar la rama anterior del no errante
zanja en la región abdominal expuesta de alimentos
agua, tome el soporte.
longitud del nervio 0.5-1 cm.
Asignar la rama posterior del nervio vago
en la parte expuesta del esófago, tomado en
titulares.
Resección del área vaga movilizada
longitud del nervio 0.5-1 cm.
DE COSERCULTODOCEIntestino
La sutura del muñón duodenal se considera una etapa importante en la operación de resección gástrica. Muy a menudo, al suturar el muñón del duodeno, se utiliza una sutura de doble hilera, en la que varios tipos de pasantes
ny costuras. Actualmente, para aplicar la segunda fila, se utilizan suturas seroso-musculares separadas separadas a lo largo Lambert.En este caso, el suministro de sangre al borde del intestino no se altera, no hay infección de la línea de sutura al nivel de la primera fila, la posibilidad de formación de cavidades infectadas entre la primera y la segunda fila de suturas es excluido. Además, este método le permite lograr tirantez debido al amplio contacto de superficies serosas homogéneas y conduce a la formación de una cicatriz duradera.
MÉTODO SLONIMA
Al resecar el estómago para cerrar el muñón del duodeno, el autor sugirió usar una sutura en forma de Z. Sobre la abrazadera Payrase aplica una sutura de catgut retorcido al muñón duodenal. Luego se cose una costura en forma de Z con hilo de seda de modo que la última puntada se ubique 3-4 cm más cerca de la base del muñón que la primera, y apriete. Cuando se aprietan los hilos, las secciones cosidas del intestino están en estrecho contacto y cierran bien el muñón. Como resultado del hecho de que la primera y la última inyección de la aguja se realizan algo hacia afuera desde la ubicación de toda la costura, después de atar los hilos, se forma una similitud con el segundo piso de la costura. Esta opción tiene una serie de ventajas sobre una sutura en bolsa de tabaco convencional: no se requiere ningún asistente para sumergir el muñón; después de atar los hilos, se forma una costura como un segundo piso, lo que la hace más duradera.
MÉTODO Mayonesa
Después de cortar el duodeno del estómago, se aplica una sutura seroso-muscular en los lados de las abrazaderas con un hilo de tripa. En este caso, la costura del muñón duodenal se realiza en paralelo con la pinza en ambos lados. Se aprietan los extremos de los hilos de sutura retorcidos, se invagina el muñón con dos pinzas. Los extremos del hilo no se cortan: uno de ellos se utiliza para aplicar la segunda sutura seroso-muscular, después de lo cual se atan los extremos del hilo. La inmersión del muñón sin sutura hemostática es peligrosa.
MÉTODO MOINIKHANA
Después de cortar el duodeno del estómago con yodo, la membrana mucosa y la pared intestinal se tratan con yodo, ambas paredes se cosen con una sutura de catgut retorcida continua y continua bajo una pinza. Las puntadas se aplican a una distancia de 0,5-0,7 cm entre sí, mientras que el hilo no se aprieta. Se retira la pinza, se aprieta y se ata la sutura catgut. Se utiliza una sutura en bolsa de tabaco como segunda fila.
OPERACIONESENHÍGADO
OPERACIONALACCESOAHÍGADO
Se distinguen los siguientes accesos operativos ti hígado.
Transabdominal.
Transpleural.
Extracavitario.
Conjunto.
El tipo de incisión depende del supuesto daño. Para lesiones abdominales penetrantes y no penetrantes con daño hepático, generalmente se prefieren los abordajes abdominales. En operaciones extensas en el hígado, cuando se requiere una buena movilización del órgano, los abordajes toracoabdominales tienen una ventaja. (Quino, Petrovskogo-Pochechuev).
Acceso Courvoisier-Kocherse utiliza para exponer el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar y el tracto biliar extrahepático. Se realiza desde el ápice de la apófisis xifoides 2 dedos transversales por debajo del arco costal
y paralelo a él. En este caso, se cruzan el recto derecho y los músculos abdominales anchos, los nervios intercostales y los vasos.
Acceso Fedorovacomienza desde el proceso xifoides, luego recorre la línea media durante 5 cm, después de lo cual gira a la derecha y luego va paralelo al arco costal derecho. El acceso es menos traumático y proporciona suficiente espacio en la herida quirúrgica, además de crear una buena exposición de la vesícula biliar al tracto biliar extrahepático.
Acceso Riedel-Kocherpase 1-2 dedos transversales hacia abajo y paralelos al borde derecho del arco costal.
Acceso Sprengelse realiza desde la apófisis xifoides paralela al borde costal derecho hasta el borde externo del músculo recto del abdomen, desde donde la incisión gira hasta el final de la costilla X.
Acceso Rio Brancoconsta de dos partes. La parte vertical se realiza a lo largo de la línea blanca del abdomen, sin llegar dos dedos transversales al ombligo, y el oblicuo gira en ángulo y va hasta el final de la costilla X a lo largo de las fibras del músculo abdominal oblicuo externo. Esta incisión es menos traumática y proporciona un buen acceso a la superficie inferior del hígado (especialmente al lóbulo izquierdo del hígado), la vesícula biliar y el tracto biliar extrahepático.
Acceso Quinose realiza desde la esquina inferior de la escápula derecha a lo largo del octavo espacio intercostal hasta el ombligo. En este caso, se abren las cavidades pleural y abdominal y se diseca el diafragma. Este abordaje expone claramente la superficie posterior superior del hígado.
LA COSTURAHÍGADO
PECULIARIDADES DE LA COSTURA EN ÓRGANOS PARENQUIMÁTICOS
La costura debe aplicarse de modo que
en relación a las embarcaciones, se ubicó
pimienta. Si la herida corre paralela
vasos, la sutura se aplica a través de ambos bordes.
En otros casos, se aplican dos filas de puntadas.
en ambos lados de la herida, después de lo cual los hilos, en
corriendo desde extremos opuestos de la costura,
unir.
Para detener el sangrado parenquimatoso
es recomendable tapar la herida con epiplón, músculo o utilizar películas hemostáticas.