Colecistectomía: tipos, técnica y complicaciones. Operaciones en el hígado: abordajes quirúrgicos, sus ventajas y desventajas ¿Cuáles son las complicaciones después de la colecistectomía?

El índice del tema "las operaciones en el estómago. Las operaciones en el hígado.":

Se realiza una incisión oblicua de la pared abdominal 2 cm por debajo y paralela al arco costal derecho (según Riedel-Kokher o según Fedorov).

Colecistectomía del cuello o colecistectomía retrógrada.

Hígado se levanta, se baja el duodeno, se libera la vesícula biliar de adherencias. En el ligamento hepato-duodenal se aíslan los conductos quístico, hepático y colédoco. En el triángulo de Calo, la arteria cística se encuentra y se ata.

Se colocan dos ligaduras debajo del conducto cístico y primero se amarran desde un lado vesícula biliar... Si es necesario, la colangiografía se realiza a través de la parte libre del conducto mediante la introducción de un catéter a través del conducto cístico en el conducto colédoco. Después de eso, se liga la parte terminal del conducto cístico, retrocediendo 0,5 cm desde el lugar de su confluencia hacia el conducto biliar común. El conducto cístico se cruza entre las ligaduras. Se aísla la vesícula biliar, incidiendo el peritoneo a lo largo de sus superficies laterales y separándolo de los tejidos subyacentes de forma roma y cortante. Se quita la burbuja.

Produce peritonización del lecho de la vejiga y ligamento hepato-duodenal. Es importante cubrir el muñón del conducto cístico con el peritoneo.

Colecistectomía desde abajo o colecistectomía anterógrada.

La colecistectomía comienza con el aislamiento de la vesícula biliar de su lecho desde la parte inferior. Luego, se liga la arteria cística, se encuentra el lugar donde el conducto cístico fluye hacia el conducto biliar común y el conducto cístico se liga con dos ligaduras: desde el lado del cuello de la vejiga y a 0,5 cm del lugar donde el conducto cístico fluye hacia el conducto biliar común. Se extrae la vejiga, se peritoniza su lecho.

Actualmente, en las clínicas que cuentan con equipos de videoendoscopia, se realizan casi todas las operaciones en la vesícula biliar. laparoscópicamente, comenzando con mayor frecuencia desde el cuello. Solo en casos raros de variantes topográficas y anatómicas muy complejas del curso de los conductos biliares o vasos en el ligamento hepático-duodenal, la operación se completa desde el acceso laparotómico habitual.

Video de anatomía de colecistectomía laparoscópica

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OPERACIONES SOBRE ÓRGANOS PARENQUIMÁTICOS

Anatomía topográfica del bazo

El bazo es un órgano linfoide desapareado, en el que se distinguen las superficies diafragmática y visceral, los extremos anterior y posterior (polos) y la puerta.

Manojos:

gastroesplénico–Desde la curvatura mayor del estómago hasta el hilio del bazo (contiene los vasos gastroepiploicos izquierdos y las arterias y venas gástricas cortas);

esplénico-renal–Desde la parte lumbar del diafragma del riñón ileal hasta el hilio del bazo (contiene los vasos esplénicos).

Holotopía:hipocondrio izquierdo.

Esqueletotopía:entre las costillas IX y XI desde la línea paravertebral hasta la axilar media.

Actitud hacia el peritoneo:órgano intraperitoneal. Suministro de sangreproporcionada por la arteria esplénica

del tronco celíaco. La vena esplénica tiene un diámetro 2 veces mayor que la arteria y se encuentra debajo de ella.

Inervaciónrealizar plexos del nervio suprarrenal izquierdo, diafragmático izquierdo y celíaco. Las ramas que surgen de estas fuentes forman un plexo esplénico alrededor de la arteria del mismo nombre.

Drenaje linfáticoocurre en los ganglios linfáticos regionales de primer orden ubicados en el hilio del bazo. Los ganglios de segundo orden son los ganglios linfáticos celíacos.

A lo largo del borde del arco costal:

l acceso Courvoisier-Kocher -desde la parte superior del xifoides

el proceso dos dedos por debajo del arco costal y paralelo a él (acceso a la vesícula biliar);

l acceso de Fedorov -desde la apófisis xifoides a lo largo de la línea blanca de 5 cm, convirtiéndose en una incisión oblicua paralela al arco costal derecho (acceso a la vesícula biliar y la superficie visceral del hígado);

l acceder a Rio Branco -consta de dos partes: la parte vertical se traza a lo largo de la línea blanca, sin llegar dos dedos transversales al ombligo, y la oblicua se tuerce en ángulo y va hasta el final de la costilla X (acceso amplio al hígado).

Cortes longitudinales:

l laparotomía de la línea media superior(acceso al lolepino izquierdo).

Incisiones combinadas- apertura de las cavidades pleural y abdominal simultáneamente:

l acceso Quino -una incisión a lo largo del octavo espacio intercostal desde el ángulo inferior de la escápula derecha hasta el ombligo.

o Secciones cruzadas.

Los métodos para detener el sangrado de los órganos parenquimatosos se dividen en los siguientes grupos:

mecánica (suturas hemostáticas); físico (electrocoagulación, radiación láser);

química (preparaciones de Ca, ácido alfa-aminocaproico);

biológicos (hemoderivados, esponja hemostática, película de fibrina, taponamiento con epiplón).

Para detener temporalmente el sangrado en caso de daño hepático, se puede realizar un pinzamiento digital del ligamento hepato-duodenal junto con los vasos durante 10-12 minutos.

Para la parada final del sangrado en la cirugía hepática, se han propuesto varios métodos de sutura hemostática (MM Kuznetsov, Yu.S. Pensky, Giordano, Varlamov, etc.), cuya mejora se está llevando a cabo hasta el día de hoy. Todos los métodos se basan en un principio: apretar los bordes de la herida sangrante y ligar los vasos grandes. La imposición de una sutura lineal en una herida hepática solo es posible con pequeñas lesiones marginales.

Para evitar la erupción de la sutura, en algunos casos se utilizan placas de fascia, ligamento falciforme, cintas sintéticas, que se aplican a lo largo del perímetro de la herida y luego se cosen junto con el tejido hepático. Para sellar las heridas del hígado, se sutura un epiplón o se cubre el cultivo del hígado con un colgajo de ligamento falciforme (a veces se logra

sellar las costuras de una herida lineal del hígado con una capa adicional de pegamento de cianoacrilato).

Resección de hígado:

1. Resección atípica - extracción de una parte de un órgano dentro de los tejidos sanos sin tener en cuenta la estructura interna.

Tipos:

resección en cuña -se realiza en el borde del hígado o en su superficie diafragmática fuera del sitio de proyección de las principales patas vasculares-secretoras;

resección marginal -se utiliza para la localización regional de una formación patológica;

resección plana -se usa cuando la formación patológica se encuentra en la superficie diafragmática del hígado;

resección transversal -realizar en las partes laterales de la mitad izquierda del hígado.

Las resecciones atípicas son económicas en cuanto a la cantidad de tejido sano extirpado, son sencillas y rápidas de realizar, sin embargo, van acompañadas de sangrado peligroso, posible necrosis por ligadura de vasos y vías biliares, segmentos sanos remanentes, posibilidad de embolia gaseosa a través de los muñones abiertos de las venas hepáticas transectadas ...

En resecciones atípicas, el punto principal es la sutura hepática, que se aplica paralela a la incisión hepática, a 1 cm de la parte extirpada (con suturas hemostáticas preliminares o tras resección).

2. Resección anatómica (típica) -Producido teniendo en cuenta la estructura interna del órgano a lo largo de la línea de los espacios vasculares bajos.

Tipos:

hemihepatecto del lado derecho o del lado izquierdo

mia -resección de las mitades del hígado derecha o izquierda; lobectomía–Resección del lóbulo hepático; segmentectomía -resección del segmento hepático.

Aspectos destacados de la resección hepática anatómica:

1) aislamiento y ligadura de los elementos del tallo glisson de la parte extraída del hígado;

2) ligadura de las venas hepáticas en la puerta de la cava;

3) disección del hígado a lo largo del espacio interlobar;

4) cubriendo la superficie de la herida.

Se han propuesto más de 30 abordajes quirúrgicos para exponer el hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares. Estos abordajes se pueden dividir en tres grupos: anterior, posterior y superior.

Los abordajes anteriores son los más numerosos; se pueden subdividir en oblicuos, verticales y angulares

A incisiones oblicuas de la pared abdominal anterior. incluyen los siguientes: los tramos Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel y otros. Los tramos Kocher y S.P. Fedorov están especialmente extendidos, ya que crean la ruta más directa y el mejor acceso a la vesícula biliar, los conductos biliares y la superficie inferior del hígado.

Corte Kocher comenzar desde la línea media y realizar 3-4 cm por debajo y paralelo al arco costal; su longitud es de 15-20 cm.

Sección según S.P. Fedorov comenzar desde el proceso xifoides y realizar primero hacia abajo a lo largo de la línea media durante 3-4 cm, y luego paralelo al arco costal derecho; su longitud es de 15-20 cm.

A incisiones verticales de la pared abdominal anterior incluyen: mediana superior, pararrectal y transrectal.

De este subgrupo, el más utilizado es la incisión en la línea media realizada entre la apófisis xifoides y el ombligo. Si este acceso es insuficiente, se puede ampliar realizando una incisión transversal derecha adicional.

Incisión pararrectal de Lawson Tatey incisión transrectal por O.E. Hagen-Thorn rara vez se utilizan, aunque algunas clínicas les dan preferencia (V.A. Zhmur).

Cortes de esquina y ondulados - Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovskiy y otros - dan acceso gratuito a los conductos biliares y al hígado y se utilizan ampliamente.

De este subgrupo de cortes, corte Rio Branco, que se realiza a lo largo de la línea media desde la apófisis xifoides hacia abajo y, sin llegar a dos dedos transversales hasta el ombligo, se gira a la derecha y sube hasta el final de la X costilla.

La amplia exposición del hígado proporciona abordajes toracoabdominales F.G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Raiferscheid, etc.

Abordajes posteriores (lumbares) por A.T. Bogaevsky, N.P. Trinkler se utilizan principalmente para lesiones, quistes o abscesos de la superficie posterior del hígado.

Abordajes superiores: extrapleural A. V. Melnikov y transpleural Volkman-Israelutilizado para exponer la parte superior-posterior de la superficie diafragmática del hígado. Estos accesos se utilizan para operaciones de abscesos, quistes e hígado dañado.

Acceso quirúrgico al hígado

1. A lo largo del borde del arco costal:

* Acceso Courvoisier-Kocher - desde el ápice de la apófisis xifoides dos dedos por debajo del arco costal y paralelos a éste (acceso a la vesícula biliar);

* Acceso Fedorov - desde el proceso xifoides a lo largo de la línea blanca durante 5 cm, convirtiéndose en una incisión oblicua paralela al arco costal derecho (acceso a la vesícula biliar y la superficie visceral del hígado);

* Acceso a Rio Branco - consta de dos partes: la parte vertical se realiza a lo largo de la línea blanca, sin llegar al ombligo con dos dedos transversales, y la oblicua se envuelve en ángulo y va hasta el final de la costilla X (acceso amplio al hígado).

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Accesos operativos.Para las intervenciones quirúrgicas en la vesícula biliar y la vía biliar, se utilizan incisiones longitudinales, oblicuas o combinadas (Figura 6). La lalarotomía media superior se utiliza ampliamente. Crea suficiente acceso a la vesícula biliar y las formaciones ubicadas en el grosor del ligamento hepatoduodenal. Esta incisión se utiliza con éxito en cualquier operación realizada en el sistema biliar, en todos los pacientes con constitución asténica y normoesténica.

Figura 6. Accesos online:
una - sección a lo largo de Brunschwig - Tom That Tungu; b - tramo a lo largo del Rio Branco; c - sección arqueada; d - sección a lo largo de la empresa conjunta. Fedorov; e - sección a lo largo de S.P. Fedorov, continuó hacia la izquierda; f - sección Longmeier-Prikel, g - sección Sprengel; h - sección según B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev

A partir del arco costal, una incisión pararrectal de 10-12 cm de largo en el lado derecho también permite realizar operaciones en la vesícula biliar y los conductos biliares, especialmente en hombres obesos. El mejor acceso al tracto biliar y la capacidad de realizar cualquier intervención quirúrgica dan incisiones oblicuas según Kocher, De-Ruben, Braitsev y una incisión combinada según Fedorov. Además de las operaciones, crean una oportunidad para el drenaje de la cavidad abdominal. Estas incisiones se consideran aconsejables para su uso en enfermedades agudas de la vía biliar, especialmente en los casos en los que se esperan cambios inflamatorios infiltrativos severos, cuando el diagnóstico no es claro, cuando el físico es hiperesténico, etc. Cuando se usa una incisión oblicua, no es necesario disecar el tejido cerca del arco costal, el sangrado de la herida disminuye, etc. La incisión comienza en la línea media, luego cruza el recto derecho y los oblicuos externos. En algunos casos, se utilizan pequeñas incisiones, en las que solo una parte del músculo recto o no lo cruzan en absoluto, no pueden proporcionar un acceso suficiente al tracto biliar.

En operaciones repetidas y reconstructivas, la incisión generalmente se hace en la dirección de la cicatriz. Hay excepciones y casos en los que se realizó una incisión atípica durante la operación primaria, o cuando hay una herida purulenta o fístula en el área de la cicatriz postoperatoria. Después de abrir la cavidad abdominal, los pasos adicionales están destinados a crear un acceso al tracto biliar, disecando las adherencias que existen en el área de la parte inferior de la vesícula biliar entre los tejidos y órganos circundantes.

Antes de la extracción de la vesícula biliar, es necesario exponer la pared anterior del hepaticoholedochus mediante una sección transversal del peritoneo de esta área. Si es necesario realizar manipulaciones en los conductos biliares y OBD, es necesario movilizar el duodeno. La palpación de los conductos biliares y la revisión con una sonda se realizan antes de utilizar métodos de investigación especiales (colangiomanometría, debitometría, colangiografía). Si es necesario realizar operaciones repetidas y reconstructivas para crear acceso al ligamento hepatoduodenal, primero se aísla la superficie superior del hígado, separando las adherencias y adherencias entre este y el diafragma, y \u200b\u200bluego se separan los órganos que se fusionan con su superficie inferior.

Colecistostomía. Esta operación, por regla general, no es particularmente difícil. Se produce por acceso laparotómico. Para evitar daños en los vasos en la zona del lecho GB, se vacía mediante punción. Se hace una pequeña incisión en la parte inferior de la vesícula biliar y se inserta un catéter de goma con orificios laterales en la luz de la vesícula biliar a través de él. El catéter de Petzer se considera más conveniente, que, después de la inserción en la vesícula biliar, se fija con una ligadura catgut. Alrededor del catéter, se aplican dos suturas en bolsa de tabaco para fijar la vesícula biliar al peritoneo parietal. El catéter de colecistostomía se saca con una incisión adicional en la pared abdominal (Figura 7). Si es imposible y difícil doblar el GB a la pared abdominal, se aplica colecistostomía "a distancia". Se fija una incisión en la pared de la vesícula biliar con dos suturas en bolsa de tabaco alrededor del catéter. Este último se extrae mediante una incisión separada y se fija a la pared abdominal con varias suturas.

Figura 7. Técnica de colecistostomía:
a - punción de la vesícula biliar; b, c - la imposición de una sutura en bolsa de tabaco y la introducción de drenaje; d - sutura de la vesícula biliar al peritoneo parietal y aponeurosis

En los últimos años se ha realizado colecistostomía laparoscópica, que se realiza bajo anestesia local durante la laparoscopia. Mediante una punción, se vacía la vesícula biliar y se extrae su parte inferior a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. La vesícula biliar se drena con un catéter delgado y se fija a la piel con varias suturas.

Colecistectomía. La operación generalmente se realiza después de la punción y la extracción de su contenido. Esto facilita la diferenciación y aislamiento de los elementos anatómicos de la región del cuello de la vesícula biliar. Se disecan las adherencias entre la vesícula biliar y los órganos adyacentes, el peritoneo que pasa de la vesícula biliar al ligamento hepatoduodenal y se aíslan la AR y la arteria. Se pueden cruzar solo en condiciones de buena visibilidad de la vesícula biliar y las paredes del hepaticoholedochus. La PA se liga dos veces y se cruza, dejando un muñón de no más de 3-4 mm de largo. Si es necesario, se inserta un canal o un tubo de plástico para colangiografía en el muñón de la NP. La vesícula biliar se extrae del cuello uterino. El sangrado del lecho se detiene mediante la electrocoagulación de los vasos sanguíneos, suturas interrumpidas en forma de U o una sutura continua. Para evitar daños en los conductos biliares intrahepáticos, el tejido hepático no se perfora profundamente. Después de la operación de la colangiografía, se retira la cánula o el tubo de la NP. Este último se ata dos veces, una de las costuras está cosida (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].

Figura 8. Técnica de colecistectomía:
a, b, c - etapas de separación de burbujas; d, e - extirpación de la vesícula biliar y ligadura del conducto cístico; e - peritonización del lecho de la vejiga

Si es técnicamente difícil o imposible quitar el GB del cuello, se quita por la parte inferior. Para este propósito, la novocaína se inyecta por vía subserosa, después de lo cual se diseca el peritoneo sobre el GB, a una distancia de 1,5-2 cm del hígado. La vesícula biliar se separa del hígado, los vasos sangrantes se ligan o electrocoagulan. Al acercarse a la zona de la vesícula biliar, es necesario diferenciar los conductos biliares quístico, hepático y común. Con difícil orientación en estas y otras estructuras anatómicas, se extrae la vesícula biliar luego de abrirla en la zona inferior, vaciarse de bilis, pus y remover piedras. La posterior separación de la vesícula biliar se realiza sobre el dedo insertado en su cavidad. Se considera más conveniente y seguro extraer la vesícula biliar "desde abajo".

Anastomosis de colecistodigestión. Se aplican en caso de obstrucción tumoral y cicatricial de la sección terminal del CBD. La viabilidad de aplicar una anastomosis colepistodigestiva se determina según los datos de un estudio intraoperatorio. Técnicamente es más fácil aplicar colecistogastrostomía o colecistoduodenostomía. Desde un punto de vista funcional, se considera preferible la colecistoyeyunostomía. Para este último, tome la sección inicial del TC, a una distancia de 50-60 cm del ligamento de Treitz y sepárelo a cierta distancia. Se aplica una anastomosis interintestinal de 4-5 cm de ancho 20 cm más lejos del ALIMENTO, de lado a lado. Para excluir el reflujo digestivo, se considera aconsejable realizar una anastomosis con un asa intestinal en forma de Y (según Roux), el diámetro BDA es de 3-4 cm. Se forma con suturas de dos pisos, el piso exterior es nodal, el interior es una sutura continua, cromo kettut delgado.

Coledocotomía suproduodenal. Para realizar esta operación, se separan las paredes anterior y derecha del hepaticoholedochus. Se elige el lugar de apertura de su lumen (generalmente en la parte media). La incisión se realiza en dirección longitudinal. Su longitud puede variar de 0,5 a 3 cm La incisión se continúa hasta la parte superior horizontal del duodeno. Se abre el lumen del conducto y se eliminan los cálculos existentes en él. Después de realizar manipulaciones diagnósticas y terapéuticas, el OC se sutura con suturas interrumpidas, sin involucrar el OC en las suturas. Con paredes delgadas y delicadas del conducto, se sutura con una sutura continua. Como regla general, se utiliza una sutura de un piso con catgut cromado o hilos sintéticos en una aguja atraumática. El drenaje de la zona de la coledocotomía se considera obligatorio (Figura 9).

Figura 9. Se extrae la vesícula biliar, se abre la vesícula biliar. una piedra es visible en él (según Keru)

Drenaje externo de las vías biliares. Se realiza a través de la herida de holsdocotomía, una apertura separada del hepaticoholedochus, el muñón del PP o por el parénquima hepático (vía transhepática). Para este propósito, a menudo se usa un tubo de drenaje en forma de T. Este último no interfiere con la salida de la bilis de forma natural, no deforma el CBD y se elimina fácilmente. Alrededor del drenaje, la pared del conducto se sutura cuidadosamente con suturas interrumpidas o continuas. Por lo general, se utilizan hilos catgut o lavsan. La estanqueidad de las costuras y la posición del drenaje se controlan mediante colangiografía y un líquido inyectado a presión en el drenaje.

Coledocoduodenoanastomosis (CDA). La anastomosis se aplica con una aguja atraumática. La formación de CDA comienza desde la pared trasera. Después de suturar la pared posterior imponiendo 3-4 suturas estrictamente secuencial y alternativamente, las suturas se aplican a los semicírculos derecho e izquierdo de la futura anastomosis, moviéndose gradualmente de abajo hacia arriba. Las suturas se aplican a través de todas las capas del intestino y el conducto, de modo que se ubiquen en la pared duodenal de afuera hacia adentro y en la pared del CBD de adentro hacia afuera. La peculiaridad de suturar con tal técnica es que las suturas no se atan inmediatamente, sino que se colocan en los soportes, de modo que atan simultáneamente los vasos cruzados. Sorbiendo estas costuras, entre ellas en el colédoco, hacer una incisión longitudinal de 3 cm de largo, sin llegar a la pared intestinal. Esta intervención se realiza después de la movilización del duodeno según Kocher, sin separar la parte retroduodenal del colédoco. El OCV se cruza en su punto más bajo. Al completar las manipulaciones diagnósticas y terapéuticas (sondeo del OBD, extracción de cálculos), se abre la luz del duodeno en dirección transversal con una pequeña incisión. La dirección de este último es en realidad una continuación del corte del conducto biliar común.

El CDA lateral suproduodenal lateolateral se utiliza con más frecuencia. Este método está técnicamente disponible y es más eficaz; proporciona resultados estables inmediatos y a largo plazo. Se proponen múltiples métodos (Finsterer, Jurash, Flerken, etc.) de HDA. El propósito de todas estas opciones es asegurar la confiabilidad de las suturas anastomóticas, mejorar los resultados funcionales de la cirugía, prevenir el reflujo digestivo-biliar y, si es posible, reducir la inevitable formación de una "bolsa ciega" en la parte apagada del colédoco (Figura 10). Es muy importante hacer coincidir correctamente los bordes de la anastomosis y excluir su deformación y estrechamiento [V.V. Vinogradov, 1977]. Para asegurar la estanqueidad, el área de sutura se cubre adicionalmente con el peritoneo del ligamento hepatoduodenal. Para prevenir el desarrollo de insuficiencia de las suturas de anastomosis, se usa pegamento MK-2. En todos los casos, una condición importante es la imposición de una anastomosis con un ancho de al menos 3-4 cm, ya que en los primeros meses se estrecha. Además, una anastomosis bastante amplia evita el estancamiento de la bilis y el desarrollo de colangitis [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani y col., 1999; Rathke, 1995].

Figura 10. Métodos de coledocoduodenostomía:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha

Esfinteroplastia transduodenal. La introducción del método de papilosfinterotomía endoscópica ha cambiado la táctica y la técnica de las operaciones en el tracto biliar y la papila de Vater. Sin embargo, este método valioso y atractivo está disponible solo para un círculo limitado de especialistas, es técnicamente difícil y no está exento del riesgo de desarrollar complicaciones graves. Debido a esta circunstancia, la papilosfinterotomía endoscópica todavía no puede servir como una alternativa a los métodos tradicionales de tratamiento quirúrgico para la coledocolitiasis y el estrechamiento de la porción terminal del colédoco.

Drenaje percutáneo-transhepático de la vía biliar. En los últimos años, el método de drenaje percutáneo-transhepático y descompresión de la vía biliar se ha utilizado en la práctica clínica en el cáncer de mama. Si es necesario, también se realizan endoprótesis del tracto biliar. Estas operaciones se utilizan como paliativo. El drenaje transhepático consta de tres etapas secuenciales:
1) colangioscopia;
2) colangiografía;
3) drenaje externo, externo-interno o interno.

Papillosfinterotomía.Se realiza con un estrechamiento cicatricial-esclerótico del DAB para restablecer el flujo normal de bilis. Después de la movilización del duodeno, se encuentra su gran papila y se diseca sobre la cabeza de la sonda en la pared anterior. La longitud de la incisión es en promedio de 15-20 mm (Figura 11).

Figura 11. Papilofincterotomía y papilosfinteroplastia:
a - coledocotomía, inserción de la sonda en el OZhL; c - se diseca la pared anterior del duodeno, por encima de la papila mayor; c - disección de la pared superior de la papila duodenal; d - cosido de la membrana mucosa del CBD y el duodeno

Sin violar la integridad de la abertura del conducto pancreático principal, se realiza una papilosfinteroplastia, con una aguja atraumática delgada se sutura la membrana mucosa del conducto biliar común y el duodeno a lo largo de la incisión. La herida duodenotómica se sutura con suturas de dos pisos, se drena el colédoco. Compruebe la integridad de la pared posterior del duodeno y la parte retroduodenal del colédoco. En los últimos años se ha utilizado la papilosfinterotomía endoscópica. Las indicaciones son coledocolitiasis, acompañada de ictericia, un riesgo quirúrgico extremadamente alto, cálculos introducidos en la papila del Vater, estenosis benigna y reestenosis (después de la cirugía primaria) OBD, CP, causada por estrechamiento de la salida del conducto pancreático, cálculos residuales, estrechamiento del CDA [V.S. Savelyev y col., 1985; E.I. Halperin y col., 1988; ALABAMA. Shestakov y col., 1999; Ahaulli, 1981].

Sutura circular del colédoco. Se aplica en caso de daño accidental del conducto o después de la escisión de la sección estrechada por la cicatriz. Se aplica la anastomosis en forma de U y suturas continuas, emparejando cuidadosamente el CO del conducto. Para evitar la tensión de los extremos cosidos, se moviliza el duodeno de Kocher.

A través de la apertura del conducto, se introduce un drenaje en forma de T o de un lumen en su lumen, que sirve como marco para la formación del área anastomótica. En caso de daño u obstrucción cicatricial del conducto hepático proximal, se realiza una operación de restauración (reconstructiva). La hepaticoyeyunoanastomosis se usa con más frecuencia, la hepaticoduodenoanastomosis es relativamente rara.

Métodos de finalización de la operación. Una vez completada la operación, la cavidad abdominal se sutura con fuerza o se drena. El primer método se considera aceptable para la colecistectomía para XX, así como cuando se impone una fístula en una vesícula biliar no inflamada. Para suturar bien, una condición necesaria es la ausencia total de sangrado y fuga de bilis hacia la cavidad abdominal. En todos los demás casos, se muestra drenar la cavidad abdominal con un tubo de silicona de 0,6-0,8 cm de diámetro. El tubo de drenaje se lleva al orificio de enrollamiento a poca profundidad. El extremo exterior se saca a través de una incisión adicional en el hipocondrio derecho.

La necesidad de taponamiento de la cavidad abdominal ocurre raramente: con sangrado capilar continuo del lecho de la vesícula biliar, salida de bilis y, finalmente, después de abrir los abscesos paravesicales. Los tampones se sacan por la esquina inferior de la herida quirúrgica.

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Todas las recomendaciones son indicativas e inaplicables sin consultar a su médico.

La extirpación de la vesícula biliar se considera una de las operaciones más comunes. Eso indicado para colelitiasis, colecistitis aguda y crónica, pólipos y neoplasias. La operación se realiza con acceso abierto, mínimamente invasivo y laparoscópico.

La vesícula biliar es un importante órgano digestivo que sirve como depósito de bilis para la digestión de los alimentos. Sin embargo, a menudo crea problemas importantes. La presencia de piedras, el proceso inflamatorio provocan dolor, malestar en el hipocondrio, dispepsia. A menudo, el síndrome de dolor es tan pronunciado que los pacientes están listos para deshacerse de la vejiga de una vez por todas, simplemente para no experimentar más dolor.

Además de los síntomas subjetivos, el daño a este órgano puede causar complicaciones graves, en particular, peritonitis, colangitis, cólico biliar, ictericia, y luego no hay otra opción: la operación es vital.

A continuación, intentaremos averiguar cuándo necesita extirpar la vesícula biliar, cómo prepararse para la operación, qué tipos de intervención son posibles y cómo debe cambiar su vida después del tratamiento.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

Independientemente del tipo de intervención planificada, ya sea laparoscopia o extirpación abdominal de la vesícula biliar, testimonio para tratamiento quirúrgico son:

• Colelitiasis.
• Inflamación de la vejiga aguda y crónica.
• Colesterosis con deterioro de la función biliar.
• Poliposis.
• Algunos trastornos funcionales.

colelitiasis

Colelitiasis suele ser la principal causa de la mayoría de las colecistectomías. Esto se debe al hecho de que la presencia de cálculos en la vesícula biliar a menudo provoca ataques de cólico biliar, que se repite en más del 70% de los pacientes. Además, los cálculos contribuyen al desarrollo de otras complicaciones peligrosas (perforación, peritonitis).

En algunos casos, la enfermedad avanza sin síntomas agudos, pero con gravedad en el hipocondrio, trastornos dispépticos. Estos pacientes también necesitan cirugía, que se realiza de forma rutinaria, y su principal objetivo es prevenir complicaciones.

Cálculos biliares se puede encontrar en los conductos (coledocolitiasis), lo cual es peligroso debido a una posible ictericia obstructiva, inflamación de los conductos, pancreatitis. La operación siempre se complementa con el drenaje de los conductos.

El curso asintomático de la enfermedad de cálculos biliares no excluye la posibilidad de cirugía, que se vuelve necesaria con el desarrollo de anemia hemolítica, cuando el tamaño de los cálculos supera los 2,5-3 cm debido a la posibilidad de úlceras por presión, con un alto riesgo de complicaciones en pacientes jóvenes.

Colecistitis

Colecistitis - Se trata de una inflamación de la pared de la vesícula biliar, aguda o crónica, con recaídas y mejorías, que se reemplazan entre sí. La colecistitis aguda con cálculos es el motivo de una cirugía urgente. El curso crónico de la enfermedad permite que se lleve a cabo según lo previsto, posiblemente por vía laparoscópica.

Colesterosis Es asintomático durante mucho tiempo y puede detectarse por casualidad, y se convierte en una indicación de colecistectomía cuando provoca síntomas de daño a la vesícula biliar y una violación de su función (dolor, ictericia, dispepsia). En presencia de cálculos, incluso la colesterosis asintomática es el motivo de la extracción del órgano. Si se ha producido una calcificación en la vesícula biliar, cuando las sales de calcio se depositan en la pared, la operación se realiza sin falta.

La presencia de pólipos está plagado de malignidad, por lo tanto, la extirpación de la vesícula biliar con pólipos es necesaria si superan los 10 mm, tienen una pierna delgada y se combinan con la enfermedad de cálculos biliares.

Trastornos funcionales La excreción de bilis suele servir como pretexto para un tratamiento conservador, pero en el extranjero, estos pacientes siguen siendo operados debido a un síndrome de dolor, una disminución de la liberación de bilis a los intestinos y trastornos dispépticos.

Existen contraindicaciones para la operación de colecistectomía, que puede ser general y local. Por supuesto, si es necesario un tratamiento quirúrgico urgente por la amenaza a la vida del paciente, algunos de ellos se consideran relativos, ya que los beneficios del tratamiento son desproporcionadamente superiores a los posibles riesgos.

A contraindicaciones generales incluyen condiciones terminales, patología grave descompensada de órganos internos, trastornos metabólicos que pueden complicar la operación, pero el cirujano "cerrará los ojos" si el paciente necesita salvar su vida.

Contraindicaciones generales de la laparoscopia. considere las enfermedades de los órganos internos en la etapa de descompensación, peritonitis, embarazo prolongado, patología de la hemostasia.

Restricciones locales son relativas, y la posibilidad de una operación laparoscópica está determinada por la experiencia y las calificaciones del médico, la disponibilidad del equipo adecuado, la voluntad no solo del cirujano, sino también del paciente de asumir cierto riesgo. Estos incluyen adherencias, calcificación de la pared de la vesícula biliar, colecistitis aguda, si han pasado más de tres días desde el inicio de la enfermedad, embarazo en el trimestre I y III, hernias grandes. Si es imposible continuar la operación por vía laparoscópica, el médico deberá cambiar a la intervención abdominal.

Tipos y características de las operaciones para extirpar la vesícula biliar.

Cirugía para extirpar la vesícula biliar se puede realizar tanto de forma clásica, abierta, como con la participación de técnicas mínimamente invasivas (por vía laparoscópica, desde un mini-acceso). La elección del método determina la condición del paciente, la naturaleza de la patología, la discreción del médico y el equipo de la institución médica. Todas las intervenciones requieren anestesia general.

izquierda: colecistectomía laparoscópica, derecha: cirugía abierta

Operación abierta

La extirpación abdominal de la vesícula biliar implica una laparotomía de la línea media (acceso a lo largo de la línea media del abdomen) o incisiones oblicuas debajo del arco costal. Al mismo tiempo, el cirujano tiene buen acceso a la vesícula biliar y los conductos, la capacidad de examinar, medir, sondear y examinar con agentes de contraste.

La cirugía abierta está indicada para la inflamación aguda con peritonitis, lesiones complejas del tracto biliar. Entre las desventajas de la colecistectomía por este método, se puede indicar un gran trauma quirúrgico, un mal resultado cosmético, complicaciones (rotura de los intestinos y otros órganos internos).

El curso de una operación abierta incluye:

1. Incisión de la pared abdominal anterior, revisión del área afectada;
2. Aislamiento y ligadura (o clipaje) del conducto cístico y la arteria que irriga la vesícula biliar;
3. Separación y extracción de la vejiga, tratamiento del lecho de órganos;
4. Imposición de drenajes (según indicaciones), sutura de una herida operatoria.

Colecistectomía laparoscópica

La cirugía laparoscópica se reconoce como el "estándar de oro" del tratamiento de la colecistitis crónica y la enfermedad de cálculos biliares, y es el método de elección para los procesos inflamatorios agudos. La ventaja indudable del método se considera un trauma quirúrgico menor, un período de recuperación corto y un síndrome de dolor leve. La laparoscopia permite al paciente salir del hospital 2-3 días después del tratamiento y volver rápidamente a su vida habitual.

Las etapas de la cirugía laparoscópica incluyen:

• Pinchazos de la pared abdominal a través de los cuales se insertan instrumentos (trócares, cámara de video, manipuladores);
• Inyección de dióxido de carbono en el abdomen para proporcionar visibilidad;
• Cortar y cortar el conducto cístico y la arteria;
• Extracción de la vesícula biliar de la cavidad abdominal, instrumental y sutura de los orificios.

La operación no dura más de una hora, pero es posible más (hasta 2 horas) con dificultades para acceder al área afectada, características anatómicas, etc. Si hay cálculos en la vesícula biliar, se trituran en fragmentos más pequeños antes de extraer el órgano. En algunos casos, una vez completada la operación, el cirujano instala un drenaje en el espacio subhepático para asegurar la salida del líquido que puede formarse como resultado de un trauma quirúrgico.

Video: colecistectomía laparoscópica, el curso de la operación.

Colecistectomía por miniacceso

Está claro que la mayoría de los pacientes preferirían la cirugía laparoscópica, pero puede estar contraindicada en varias condiciones. En tal situación, los especialistas recurren a técnicas mínimamente invasivas. La colecistectomía por miniacceso es un cruce entre cirugía abdominal y laparoscópica.

El curso de la intervención incluye las mismas etapas que para otros tipos de colecistectomía:formación de acceso, ligadura y corte transversal del conducto y la arteria, seguido de la extracción de la vejiga, y la diferencia es que para estas manipulaciones, el médico utiliza una pequeña incisión (3-7 cm) debajo del arco costal derecho.

etapas de la extirpación de la vesícula biliar

Una incisión mínima, por un lado, no se acompaña de un traumatismo importante en los tejidos abdominales, por otro lado, proporciona una visión general suficiente para que el cirujano evalúe el estado de los órganos. Tal operación está especialmente indicada para pacientes con un proceso adhesivo fuerte, infiltración de tejido inflamatorio, cuando la introducción de dióxido de carbono es difícil y, en consecuencia, la laparoscopia es imposible.

Después de la extirpación mínimamente invasiva de la vesícula biliar, el paciente pasa de 3 a 5 días en el hospital, es decir, más tiempo que después de la laparoscopia, pero menos que en el caso de la cirugía abierta. El postoperatorio es más fácil que después de la colecistectomía de la cavidad y el paciente regresa a casa antes para sus actividades habituales.

Cada paciente que padece una u otra enfermedad de la vesícula biliar y los conductos está más interesado en cómo se realizará la operación, deseando que sea lo menos traumático. En este caso, no puede haber una respuesta definitiva, porque la elección depende de la naturaleza de la enfermedad y muchas otras razones. Entonces, con peritonitis, inflamación aguda y formas severas de patología, lo más probable es que el médico tenga que optar por la cirugía abierta más traumática. En el proceso adhesivo se prefiere la colecistectomía mínimamente invasiva, y si no hay contraindicaciones para la laparoscopia, la técnica laparoscópica, respectivamente.

Preparación preoperatoria

Para obtener el mejor resultado del tratamiento, es importante realizar una preparación y un examen preoperatorios adecuados del paciente.

Para ello, realice:

1. Análisis de sangre generales y bioquímicos, análisis de orina, análisis de sífilis, hepatitis B y C;
2. Coagulograma;
3. Aclaración de grupo sanguíneo y factor Rh;
4. Ecografía de la vesícula biliar, tracto biliar, órganos abdominales;
5. Radiografía (fluorografía) de los pulmones;
6. Según indicaciones: fibrogastroscopia, colonoscopia.

Algunos pacientes necesitan la consulta de especialistas limitados (gastroenterólogo, cardiólogo, endocrinólogo), todos, un terapeuta. Para aclarar el estado del tracto biliar, se realizan estudios adicionales utilizando técnicas de ultrasonido y radiopacas. La patología grave de los órganos internos debe compensarse al máximo, la presión debe volver a la normalidad y los niveles de azúcar en sangre deben controlarse en los diabéticos.

La preparación para la cirugía desde el momento de la hospitalización incluye una comida ligera el día anterior, un rechazo total de alimentos y agua de 6 a 7 pm antes de la operación, y por la noche y por la mañana antes de la intervención, el paciente recibe un enema de limpieza. Por la mañana, báñese y póngase ropa limpia.

Si es necesario realizar una operación urgente, el tiempo para los exámenes y la preparación es mucho menor, por lo que el médico se ve obligado a limitarse a exámenes clínicos generales, ultrasonido, asignando no más de dos horas para todos los procedimientos.

Después de la operación ...

El tiempo que pasa en el hospital depende del tipo de cirugía realizada. Con la colecistectomía abierta, los puntos se retiran después de aproximadamente una semana y la estadía en el hospital es de aproximadamente dos semanas. En el caso de la laparoscopia, el paciente es dado de alta a los 2-4 días. La capacidad para trabajar se restablece en el primer caso dentro de uno o dos meses, en el segundo, hasta 20 días después de la operación. La licencia por enfermedad se emite por todo el período de hospitalización y tres días después del alta, luego, a discreción del médico del policlínico.

Al día siguiente de la operación, se retira el drenaje, si lo hubiera. Este procedimiento es indoloro. Antes de retirar los puntos, se tratan a diario con soluciones antisépticas.

Las primeras 4-6 horas después de la extracción de la vejiga, debe abstenerse de comer y beber, no se levante de la cama. Después de este tiempo, puede intentar levantarse, pero con cuidado, ya que es posible que se presenten mareos y desmayos después de la anestesia.

Casi todos los pacientes pueden experimentar dolor después de la cirugía, pero la intensidad varía con los diferentes enfoques de tratamiento. Por supuesto, no se puede esperar la curación indolora de una herida grande después de una cirugía abierta, y el dolor en esta situación es un componente natural del estado postoperatorio. Para eliminarlo, se prescriben analgésicos. Después de la colecistectomía laparoscópica, el dolor es menor y bastante tolerable, y la mayoría de los pacientes no necesitan analgésicos.

Al día siguiente de la operación, se le permite levantarse, caminar por la sala, llevar comida y agua.De particular importancia es la dieta después de la extracción de la vesícula biliar. En los primeros días, puede comer papilla, sopas ligeras, productos lácteos, plátanos, purés de verduras, carne magra hervida. Está estrictamente prohibido el café, té fuerte, alcohol, confitería, alimentos fritos y picantes.

Dado que después de la colecistectomía, el paciente pierde un órgano importante que se acumula y excreta oportunamente la bilis, tendrá que adaptarse a las condiciones cambiantes de la digestión. La dieta después de la extracción de la vesícula biliar corresponde a la tabla número 5 (hígado). No se pueden comer alimentos fritos y grasos, carnes ahumadas y muchas especias que requieren una mayor secreción de secreciones digestivas, se prohíben los alimentos enlatados, encurtidos, huevos, alcohol, café, dulces, cremas grasas y mantequilla.

Primer mes después de la cirugía debe cumplir con 5-6 comidas al día, tomando alimentos en porciones pequeñas, debe beber hasta un litro y medio de agua al día. Está permitido comer pan blanco, carnes y pescados hervidos, cereales, gelatina, lácteos, verduras guisadas o al vapor.

En general, la vida después de la extirpación de la vesícula biliar no tiene restricciones significativas; 2-3 semanas después del tratamiento, puede volver a su estilo de vida y trabajo habituales. La dieta se muestra en el primer mes, luego la dieta se expande gradualmente. En principio, puede comer cualquier cosa, pero no debe dejarse llevar por alimentos que requieran una mayor secreción de bilis (alimentos grasos, fritos).

En el primer mes después de la operación, será necesario limitar algo la actividad física, no levantar más de 2-3 kg y no realizar ejercicios que requieran tensión de los músculos abdominales. Durante este período, se forma una cicatriz, con la que se asocian restricciones.

Video: rehabilitación después de colecistectomía.

Posibles complicaciones

Por lo general, la colecistectomía se desarrolla bastante bien, pero aún son posibles algunas complicaciones, especialmente en pacientes de edad avanzada, en presencia de patología concomitante grave, en formas complejas de lesiones del tracto biliar.

Entre las consecuencias están:

• Supuración de la sutura postoperatoria;
• Sangrado y abscesos en el abdomen (muy raros);
• Flujo de bilis;
• Daño a los conductos biliares durante la cirugía;
• Reacciones alérgicas;
• Complicaciones tromboembólicas;
• Exacerbación de otra patología crónica.

Un proceso de adhesión a menudo se convierte en una posible consecuencia de intervenciones abiertas, especialmente con formas comunes de inflamación, colecistitis aguda y colangitis.