Contraindicaciones para heridas. Tratamiento quirúrgico primario de una herida: que es, algoritmo y principios
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a) Definición, etapas
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO DE HERIDAS es la primera operación quirúrgica que se realiza a un paciente con una herida en condiciones asépticas, con anestesia y consiste en la ejecución secuencial de las siguientes etapas:
- Disección de la herida.
- Revisión del canal de la herida.
- Extirpación de bordes, paredes y fondo de la herida.
- Hemostasia.
- Restaurar la integridad de órganos y estructuras dañados
- Suturar la herida dejando drenaje (si está indicado).
La disección de la herida es necesaria para una revisión completa de la zona de distribución del canal de la herida y la naturaleza del daño bajo el control del ojo.
La escisión de los bordes, las paredes y el fondo de la herida se realiza para eliminar los tejidos necróticos, los cuerpos extraños y toda la superficie de la herida infectada durante la lesión. Después de completar esta etapa, la herida se corta y se esteriliza. Las manipulaciones adicionales deben realizarse solo después de cambiar los instrumentos y procesar o cambiar los guantes. Por lo general, se recomienda disecar los bordes, las paredes y el fondo de la herida en un solo bloque de aproximadamente 0,5-2,0 cm (fig. 4.3). En este caso, es necesario tener en cuenta la localización de la herida, su profundidad y el tipo de tejido dañado. Con heridas contaminadas, aplastadas, heridas en las extremidades inferiores, la escisión debe ser lo suficientemente amplia. Con heridas en la cara, solo se eliminan los tejidos necróticos, y con una herida cortada, la escisión de los bordes no se realiza en absoluto. Las paredes viables y el fondo de la herida no se pueden extirpar si están representadas por tejidos de órganos internos (cerebro, corazón, intestinos, etc.).
Después de la escisión, se realiza una hemostasia completa para prevenir el hematoma y posibles complicaciones infecciosas.
La etapa de recuperación (sutura de nervios, tendones, vasos sanguíneos, conexión de huesos, etc.) debe realizarse preferiblemente de inmediato en PST, si la calificación del cirujano lo permite. En caso contrario, posteriormente puede realizar una segunda operación con una sutura retrasada del tendón o nervio y realizar una osteosíntesis retrasada. Las medidas de restauración en su totalidad no deben llevarse a cabo en el PWO en tiempo de guerra.
Suturar la herida es la etapa final del PHO. Las siguientes opciones están disponibles para completar esta operación.
- Cierre de heridas capa por capa
- Suturar la herida dejando drenaje (s)
pero es muy pequeña, o la herida está localizada en el pie o la parte inferior de la pierna, o el área de daño es grande, o la PHO se realiza 6-12 horas después del momento de la lesión, o el paciente tiene una patología concomitante que afecta adversamente el proceso de la herida, etc.
- La herida no esta cosida
- pHO tardío,
- abundante contaminación de la herida con tierra,
- daño tisular masivo (herida aplastada, magullada),
- enfermedades concomitantes (anemia, inmunodeficiencia, diabetes mellitus),
- localización en el pie o la parte inferior de la pierna,
- vejez del paciente.
Suturar la herida con fuerza en presencia de factores desfavorables es un riesgo completamente injustificado y un error táctico obvio del cirujano.
b) Tipos principales
Cuanto antes desde el momento de la lesión se realice la PST de la herida, menor será el riesgo de complicaciones infecciosas.
Dependiendo de la edad de la herida, se utilizan tres tipos de PHO: precoz, tardía y tardía.
La PST precoz se realiza dentro de las 24 horas desde el momento de la herida, incluye todas las etapas principales y generalmente termina con la imposición de suturas primarias. Con un daño extenso en el tejido subcutáneo, la incapacidad de detener por completo el sangrado capilar en la herida, el drenaje se deja durante 1-2 días. En el futuro, el tratamiento se lleva a cabo como con una herida postoperatoria "limpia".
La PCO retrasada se realiza de 24 a 48 horas después de la herida. Durante este período, se desarrolla inflamación, aparece edema, exudado. La diferencia con la PCO temprana es la implementación de la operación en el contexto de la introducción de antibióticos y la finalización de la intervención dejando la herida abierta (no suturada) con la posterior imposición de suturas primarias tardías.
La PCO tardía se realiza después de las 48 horas, cuando la inflamación está cerca del máximo y comienza el desarrollo del proceso infeccioso. Incluso después de la PHO, la probabilidad de supuración sigue siendo alta. En esta situación, es necesario dejar la herida abierta (no suturar) y realizar un curso de terapia con antibióticos. Es posible aplicar suturas secundarias tempranas en el día 7-20, cuando la herida está completamente cubierta con granulaciones y adquiere una resistencia relativa al desarrollo de la infección.
c) Indicaciones
Una indicación para realizar una herida PHO es la presencia de cualquier herida accidental profunda dentro de las 48-72 horas desde el momento de la aplicación.
Los PHO no están sujetos a los siguientes tipos de heridas:
- heridas superficiales, rasguños y abrasiones,
- pequeñas heridas con una divergencia de los bordes de menos de 1 cm,
- múltiples heridas pequeñas sin dañar los tejidos más profundos (herida de bala, por ejemplo),
- heridas punzantes sin dañar los órganos internos, los vasos sanguíneos y los nervios,
- en algunos casos, a través de heridas de bala en tejidos blandos.
Solo existen dos contraindicaciones para realizar una herida de PHO:
- Signos de desarrollo en la herida de un proceso purulento.
- Estado crítico del paciente (estado terminal, shock
- la licenciatura).
- TIPOS DE COSTURAS
Beneficios de la sutura:
- aceleración de la curación,
- reducción de pérdidas a través de la superficie de la herida,
- disminución de la probabilidad de supuración repetida de la herida.
- aumentando el efecto funcional y cosmético,
- facilitando el tratamiento de heridas.
a) Costuras primarias
Las suturas primarias se aplican a la herida antes de que se desarrollen las granulaciones, mientras que la herida cicatriza por intención primaria.
Muy a menudo, las suturas primarias se aplican inmediatamente después de la finalización de la operación o la PCO de la herida en ausencia de un alto riesgo de desarrollar complicaciones purulentas. Las suturas primarias no son adecuadas para PHO tardía, PHO en tiempo de guerra, PHO de una herida de bala.
La eliminación de las suturas se lleva a cabo después de la formación de adherencias densas de tejido conectivo y epitelización en un momento determinado.
También se colocan suturas primarias tardías en la herida antes del desarrollo del tejido de granulación (la herida cicatriza por tensión primaria). Se utilizan en los casos en los que existe cierto riesgo de infección.
Técnica: no se sutura la herida posquirúrgica (PCO), se controla el proceso inflamatorio y cuando cede por 1-5 días se aplican suturas primarias tardías.
Una variedad de suturas primarias tardías son provisionales: al final de la operación, se aplican suturas, pero los hilos no se atan, los bordes de la herida no se reducen de esta manera. Los hilos se atan durante 1-5 días cuando el proceso inflamatorio cede. La diferencia con las suturas primarias retardadas convencionales es que no es necesario repetir la anestesia y suturar los bordes de la herida.
b) Costuras secundarias
Las suturas secundarias se aplican a heridas granuladas que cicatrizan por segunda intención. El objetivo de utilizar suturas secundarias es reducir (o eliminar) la cavidad de la herida. Una disminución en el volumen de un defecto de la herida conduce a una disminución en el número de granulaciones necesarias para rellenarlo. Como resultado, el tiempo de curación se acorta y el contenido de tejido conectivo en la herida curada es mucho menor que en las heridas abiertas. Esto tiene un efecto beneficioso sobre el aspecto y las características funcionales de la cicatriz, sobre su tamaño, fuerza y \u200b\u200belasticidad. La convergencia de los bordes de la herida reduce la posible puerta de entrada a la infección.
La indicación para la imposición de suturas secundarias es una herida granulante después de la eliminación del proceso inflamatorio, sin vetas purulentas y secreción purulenta, sin áreas de tejido necrótico. Para objetivar la disminución de la inflamación, se puede utilizar la siembra de la secreción de la herida; en ausencia de crecimiento de microflora patológica, se pueden aplicar suturas secundarias.
Asignar suturas secundarias tempranas (se aplican los días 6-21) y suturas secundarias tardías (se aplican a los 21 días). La diferencia fundamental entre ellos es que a las 3 semanas después de la operación, se forma tejido cicatricial en los bordes de la herida, lo que impide tanto el acercamiento de los bordes como el proceso de su fusión. Por lo tanto, al aplicar suturas secundarias tempranas (antes de marcar los bordes), es suficiente simplemente coser los bordes de la herida y unirlos atando hilos. Al aplicar suturas secundarias tardías, es necesario extirpar los bordes de la cicatriz de la herida en condiciones asépticas ("refrescar los bordes"), y luego suturar y atar los hilos.
Para acelerar la cicatrización de una herida granulante, además de suturar, puede utilizar apretando los bordes de la herida con tiras de yeso adhesivo. El método no elimina de manera completa y confiable la cavidad de la herida, pero puede usarse incluso antes de que la inflamación desaparezca por completo. Apretar los bordes de la herida con cinta adhesiva se usa ampliamente para acelerar la curación de heridas purulentas.
El desbridamiento quirúrgico puede ser primario o secundario.
El propósito del tratamiento quirúrgico primario de una herida es prevenir el desarrollo de supuración, crear condiciones favorables para la cicatrización de heridas y restaurar la función de la parte dañada del cuerpo lo antes posible.
El tratamiento quirúrgico secundario de la herida se realiza para tratar las complicaciones infecciosas que se han desarrollado en ella.
Desbridamiento quirúrgico primario
En el tratamiento quirúrgico inicial de una herida, se realizan cinco o más técnicas quirúrgicas en total.
Disección de la herida.
Escisión de tejido muerto y tejido de dudosa viabilidad.
Detección y extracción de pequeños fragmentos óseos de la herida, desprovistos de periostio, cuerpos extraños, coágulos de sangre.
La última parada del sangrado, es decir ligadura de vasos sangrantes, sutura vascular o prótesis de grandes vasos heridos.
En presencia de condiciones: varias opciones para la osteosíntesis, sutura de tendones y troncos nerviosos.
Sutura cutánea primaria o taponamiento de heridas.
La detección durante el tratamiento quirúrgico de la herida de su penetración en la cavidad pleural, abdominal u otra cavidad natural del cuerpo sirve como indicación para cambiar el plan de intervención quirúrgica. Dependiendo de la situación clínica específica, se realiza la sutura del neumotórax abierto, el drenaje cerrado de la cavidad pleural, la sutura amplia de la cápsula articular y otras intervenciones quirúrgicas.
Las disposiciones descritas anteriormente convencen de que el desbridamiento quirúrgico de la herida es en gran parte diagnóstico. El diagnóstico completo y preciso de lesiones, cuerpos extraños es una de las condiciones más importantes para la operación exitosa y el curso sin complicaciones del período postoperatorio.
La disección de la fascia es necesaria para una manipulación completa en la profundidad de la herida. La fascia no revelada dificulta la extensión de los bordes y el examen del fondo del canal de la herida.
Si sospecha que la herida ha penetrado en la cavidad serosa, la luz del órgano hueco y es imposible establecerlo de manera confiable mediante inspección, se muestra una vulneografía. Se inserta un catéter en el canal de la herida sin esfuerzo. Al paciente en la mesa de operaciones se le da una posición en la que el área de contraste está debajo de la herida. Se inyectan de 10 a 40 ml de un medio de contraste soluble en agua a través del catéter y se realiza una radiografía en una o dos proyecciones. La vulneografía facilita enormemente el diagnóstico de canales de heridas profundos y tortuosos que penetran en la cavidad.
En el caso de heridas múltiples, especialmente de bala, en la proyección de grandes vasos, existe indicación para realizar una angiografía intraoperatoria. El incumplimiento de esta regla puede tener graves consecuencias. Aquí hay una observación clínica.
F., 26 años, herido desde una distancia de 30 metros con una carga de perdigones. Entregado al Hospital Central del Distrito en 4 horas en estado de shock hemorrágico grado III. Hubo 30 heridas de bala en la pared anterior del abdomen y la superficie anterior-interna del muslo izquierdo. No había pulso en las arterias de la pierna izquierda. Hubo síntomas de peritonitis generalizada y sangrado intraabdominal. Luego de realizar las medidas antichoque, se realizó una laparotomía de emergencia, se suturaron 6 heridas de bala del íleon. Se retiraron los coágulos de sangre del espacio retroperitoneal, se suturó el defecto marginal en la pared de la arteria ilíaca externa izquierda. Apareció pulsación de la arteria femoral. Sin embargo, no se detectó pulso en las arterias del pie izquierdo. no realizado. La ausencia de pulso en las arterias del pie se explica por un espasmo arterial. El paciente fue trasladado a 3 días después de la operación en estado de extrema gravedad con isquemia de la pierna izquierda en estadio 3A. y anuria. La operación reveló una herida de la arteria femoral izquierda de 1,5 × 0,5 cm, trombosis de la arteria y vena femoral. No fue posible restaurar el flujo sanguíneo principal en la extremidad. Realizado a nivel del tercio superior del muslo. El paciente falleció por insuficiencia renal aguda.
Así, durante la primera operación, no se reconoció la lesión de una gran arteria fuera de la zona de intervención. La arteriografía después de suturar una herida de la arteria ilíaca externa diagnosticaría una lesión de la arteria femoral.
Las heridas de arma blanca en la pared torácica, ubicadas en la superficie frontal debajo de 4 costillas, en el costado, debajo de 6 costillas y en la espalda, debajo de 7 costillas, están sujetas a una investigación pedante. En estos casos, el riesgo de lesión del diafragma es alto. Si la penetración de la herida en la cavidad pleural se establece durante el PST, el defecto en el espacio intercostal debe expandirse disecando los tejidos a 8-10 cm para inspeccionar la parte adyacente del diafragma. El diafragma elástico se puede desplazar fácilmente con tupffers en diferentes direcciones y se puede ver en un área grande. Las dudas raras sobre la integridad del diafragma se pueden resolver con laparoscopia diagnóstica.
La escisión de tejido no viable es la etapa más importante en el tratamiento quirúrgico de una herida. Los tejidos necróticos no eliminados provocan un curso prolongado de supuración en la herida con un posible resultado en agotamiento de la herida y sepsis. Durante el tratamiento en las primeras horas después de la lesión, los tejidos desvitalizados se notan menos, lo que dificulta la realización de una necrectomía completa. El radicalismo irrazonable conduce a la pérdida de tejido viable. La necrosis se reconoce por la pérdida de la conexión anatómica con el cuerpo, la destrucción macroscópica de la estructura, la ausencia de sangrado en la incisión. La necrosis cutánea primaria en las heridas por arma de fuego con hematomas no suele extenderse más de 0,5 a 1,5 cm desde el borde del defecto. El tejido adiposo subcutáneo embebido de sangre, contaminado con partículas extrañas, privado de un suministro de sangre confiable está sujeto a escisión. Las fascias inviables pierden su color y brillo característicos, se vuelven opacas. Un músculo inviable pierde su elasticidad y su color rosa brillante natural y no responde a la intersección. La línea de la incisión no sangra. Los fragmentos de hueso pequeños, sueltos, a menudo numerosos, están sujetos a extracción. Una versión moderada de la operación primaria a menudo implica la necesidad de volver a procesar una herida aplastada de bala después de 2-3 días en condiciones de límites más claramente definidos entre estructuras vivas y muertas.
Desbridamiento quirúrgico secundario
Con el desarrollo de la supuración, además de los síntomas generales de una infección purulenta, se observan hiperemia cutánea, fiebre local, edema e infiltración tisular, secreción purulenta, linfangitis y linfadenitis regional. En la herida, se determinan áreas de necrosis tisular y deposición de fibrina.
La infección anaeróbica que no forma esporas complica el curso de una herida en el cuello, las paredes abdominales, la pelvis cuando se contamina con el contenido de la cavidad oral, la faringe, el esófago y el colon. Este proceso infeccioso suele presentarse en forma de flemón: celulitis, fascitis, miositis. Los campos de necrosis del tejido adiposo subcutáneo y la fascia tienen un color gris sucio. Los tejidos están impregnados de un exudado marrón con un olor penetrante y desagradable. Debido a la trombosis de los vasos sanguíneos, los tejidos afectados apenas sangran durante la escisión.
Con la infección por clostridios, se observa un tejido en crecimiento significativo. Los tejidos parecen sin vida. Los músculos esqueléticos hinchados son de color apagado, carecen de firmeza, elasticidad y patrón natural. Cuando se agarran con instrumentos, los haces de músculos se rompen y no sangran. No hay olor desagradable, a diferencia de una infección que no forma esporas.
Una operación con el objetivo de retirar el sustrato de supuración y asegurar la salida completa del exudado purulento de la herida es un tratamiento quirúrgico secundario, independientemente de si el tratamiento quirúrgico primario de la herida fue precedido o no. La dirección de la incisión se determina mediante la inspección y palpación del área dañada. La información de diagnóstico sobre la ubicación y el tamaño de las rayas purulentas se proporciona mediante radiografía, fistulografía, TC, etc.
El artículo fue elaborado y editado por: cirujanoDe toda la variedad de operaciones quirúrgicas, to-rymi en nosotros, la cirugía operatoria tiene actualmente, dos operaciones tienen un marcado y gran significado estatal y social. Estas son operaciones:
Tratamiento quirúrgico primario de una herida;
Operación de amputación
La importancia estatal y social de las operaciones señaladas se basa en dos principios:
Reducir el tiempo de tratamiento y discapacidad;
Prevención de la discapacidad profunda de los heridos.
Desbridamiento quirúrgico primario es una operación quirúrgica compleja que se realiza en las primeras 24-48 horas desde el momento de la lesión (antes del desarrollo de la infección) para prevenir complicaciones infecciosas en la herida y prevenir complicaciones graves asociadas con daños a órganos y tejidos vitales. La operación resuelve las siguientes tareas :
Retire el tejido no viable de la herida, que es un buen caldo de cultivo para la microflora;
Eliminar cuerpos extraños;
Detén el sangrado;
Encuentre daños en órganos vitales, vasos grandes y, si es posible, elimínelos.
Clasificación de la operación de desbridamiento quirúrgico primario. :
Temprano: hasta 24 horas; --- diferido - hasta 48 horas; --- tarde - más de 48 horas.
En función de las tareas planteadas, la operación consta de etapas estrictamente definidas, desarrolladas a lo largo de varios siglos de guerras, y que actualmente son de obligado cumplimiento. El descuido de estas reglas conduce a complicaciones graves en el curso del proceso de la herida y la discapacidad de la víctima.
Cuando se trata de heridas, primero que nada siempre se refiere a heridas de balaDado que la complejidad de su estructura, expresada en cambios morfológicos y funcionales, el centeno se extendió mucho más allá del canal de la herida, dificulta mucho su tratamiento.
Las etapas del tratamiento quirúrgico están asociadas con las características de la morfología de las heridas por arma de fuego. Es necesario prestar atención al hecho de que en caso de heridas de bala, una bala de proyectil que hiere, una astilla que vuela a alta velocidad, tiene una alta energía cinética. Esta es su característica distintiva de las armas de filo, un corte no tiene un poder tan destructivo.
En el momento del contacto con el cuerpo, la energía cinética del proyectil herido se transfiere a los tejidos. Se arrancan piezas de ropa, luego la piel, el tejido subcutáneo, la destrucción de la fascia, los músculos, los huesos. Parte de la energía cinética se transfiere a estas partículas y comienzan a comportarse como un proyectil dañino. Se forma una corriente de partículas de tejido destruidas alrededor de la bala. Este flujo se transporta en los tejidos a la velocidad de una bala, pero la dirección de su movimiento es paralela a la trayectoria de la bala y en la dirección radial. Al mismo tiempo, el aire ingresa al canal de la herida, sobre el cual actúa la energía cinética de la bala y se forman burbujas de gas a partir de la destrucción de los tejidos. En el proceso de lesión, se forma una cavidad pulsátil temporal, que se colapsa cuando pasa el proyectil. Luego se vuelve a formar en un volumen menor. Ambos factores descritos, actuando en el momento de la lesión (flujo de partículas, tejidos destruidos y una cavidad pulsante temporal), contribuyen a la destrucción extensa de los tejidos, la penetración profunda de cuerpos extraños y el desarrollo de infecciones en los tejidos.
Como resultado de una herida de bala, se forma un canal de la herida, lleno de coágulos de sangre, detritos de heridas, cuerpos extraños, a los que se presenta directamente la zona de necrosis primaria. Son tejidos muertos destruidos en el momento de la lesión (zona de impacto directo). Están unidos por tejidos, los cambios en to-rykh son menos pronunciados (zona de impacto lateral y zona de conmoción cerebral molecular y trastornos vasomotores). Los cambios en esta zona son reversibles, pero si no se realiza la operación, esta extensa zona de impacto lateral se convierte en una zona de necrosis secundaria debido a la compresión de los músculos edematosos en las vainas fasciales y la interrupción de su riego sanguíneo debido a un espasmo arterial prolongado (hasta 24 horas), contribuyendo al desarrollo de la infección anaeróbica. ... Así, característica de heridas de bala consiste en una combinación de los siguientes puntos:
Formación de defecto tisular a lo largo del canal de la herida;
La presencia de una zona de tejido muerto alrededor del canal de la herida;
El desarrollo de trastornos circulatorios y nutricionales en los tejidos que bordean el área lesionada;
Contaminación de la herida con diversos microorganismos y cuerpos extraños.
Todo lo anterior determina el curso de la operación del tratamiento quirúrgico primario de la herida.
Etapas del tratamiento quirúrgico primario de una herida.:
Disección de la herida.Comience disecando la piel, el tejido graso subcutáneo. Luego se disecan la fascia y los músculos. En las extremidades, la disección se realiza a lo largo del eje de la extremidad, es decir, a lo largo de los haces neurovasculares. Para la correcta ejecución de la disección de la herida, es necesario conocer las proyecciones de los haces neurovasculares. En la primera etapa, el cirujano resuelve el problema de crear un acceso operativo amplio y óptimo para resolver cualitativamente las principales tareas de la operación, es decir, realizar una técnica operativa cualitativamente. Durante el tratamiento quirúrgico primario (PCO) de las heridas en la cara, esta etapa de la operación generalmente no se realiza, o si se realiza, en presencia de heridas locales profundas y grandes bolsas, como regla, en la región submandibular.
Escisión de tejido no viable... La escisión comienza desde la piel. Los bordes de la herida se extirpan con moderación en unos pocos milímetros (2-3 mm). La piel exfoliada pero vital permanece. Se cuida la piel para cerrar la herida lo máximo posible al final de la operación. El tejido adiposo subcutáneo se extirpa de forma más amplia. El tejido graso se puede eliminar más: se extirpa todo el tejido graso subcutáneo, contaminado y empapado de sangre, ya que este es un buen ambiente para infecciones piógenas y putrefactas. La fascia intrínseca rara vez debe extirparse ampliamente; solo se extirpan fragmentos de la fascia. Cabe señalar que las heridas de la fascia suelen estar perforadas y la destrucción muscular es significativa (gran zona de impacto lateral). El edema traumático en desarrollo conduce a la compresión de los músculos dañados en los casos fasciales y a un fuerte deterioro en el suministro de sangre a los tejidos en la zona de impacto lateral: la necrosis secundaria se establece rápidamente. Por lo tanto, al tratar heridas de las extremidades, la fascia intrínseca se diseca con una incisión longitudinal amplia y se complementa con muescas transversales en forma de letra Z. Esta técnica quirúrgica se denomina fasciotomía descompresiva.
Además, los músculos se extirpan ampliamente. Al mismo tiempo, buscan extirpar todos los músculos no viables. Los músculos dañados y no viables son de color carmesí oscuro, saturados de sangre y no se contraen. Los músculos aplastados son un entorno excelente para la microflora anaeróbica, especialmente bien desarrollada en casos de fascia cerrada en las extremidades. La etapa de la escisión muscular es especialmente importante para las heridas por arma de fuego de las extremidades, que se asocia con las características morfológicas de la herida de arma de fuego enumeradas anteriormente y la estructura de la vaina del sistema fascial en las extremidades.
A continuación, se extirpan cuidadosamente los músculos. Así, en la segunda etapa, el cirujano debe extirpar todos los tejidos no viables y parcialmente los tejidos de la zona de impacto lateral, preferiblemente dentro de los tejidos sanos. La escisión se realiza a toda la profundidad del canal de la herida. En resumen, debe tenerse en cuenta que la escisión y la disección crean condiciones favorables para la curación.
Paralelamente a la escisión, el cirujano realiza una revisión de la herida, determina la profundidad de penetración del proyectil herido, la naturaleza de la herida (ciega, a través), la dirección del canal de la herida, la gravedad del daño a los órganos y tejidos. Si los vasos grandes están dañados, se detiene el sangrado. Cuando se lesionan los grandes vasos, se resuelve la cuestión de la sutura vascular, las prótesis vasculares o la ligadura de vasos. La etapa de revisión de la herida es especialmente importante para las heridas localizadas en la proyección de la cabeza, el pecho y el abdomen. En estas áreas, las heridas pueden penetrar con daño a los órganos internos y el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales. Con las lesiones en la cabeza, las complicaciones pueden asociarse con hemorragias en la cavidad craneal y la formación de hematomas, daño a la sustancia cerebral. Con heridas penetrantes en el pecho, se desarrollan neumotórax, hemotórax, daño a los órganos internos, pulmones y corazón. Con heridas penetrantes del abdomen, las lesiones de los órganos huecos del abdomen causan peritonitis; con lesiones del hígado, bazo, se forma hemoperitoneo. Si se revela la naturaleza penetrante de la herida durante la OPS, se realiza un amplio acceso operativo, se encuentra el órgano dañado y se realiza su sutura o resección, etapa de recuperación de la operación.
La etapa final de la operación. El cierre de la herida quirúrgica en PHO se realiza de forma estrictamente individual. Al decidir sobre el cierre de la herida, se debe tener en cuenta la naturaleza de la herida, su ubicación, el momento y la calidad de la PHO. Teniendo en cuenta las condiciones en las que se llevará a cabo un tratamiento posterior después de la PHO. Con heridas cortadas y picadas en condiciones de observación constante del paciente, se puede aplicar una sutura primaria a la herida.
Con heridas de bala, la herida permanece abierta. Se insertan tampones humedecidos con líquidos antisépticos, tubos de irrigación de heridas y drenaje en la herida. En ausencia de complicaciones inflamatorias purulentas entre 4 y 7 días después del tratamiento, se aplica una sutura primaria diferida.
Clasificación de costuras después de PHO:
Costura primaria;
Sutura diferida primaria (período de aplicación 5-7 días);
Sutura secundaria temprana (período de aplicación 8-15 días);
Sutura secundaria tardía (período de aplicación 20-30 días).
Clase 15. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE GRANDES ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES, PRINCIPIOS DE OPERACIONES ARTICULARES.
Plan de conferencias:
Diseño general de articulaciones, importancia en patología;
La estructura de las grandes articulaciones de la extremidad superior (hombro, codo);
Características de las articulaciones de la extremidad inferior, la estructura de las articulaciones de la rodilla y la cadera;
Principios y tipos de operaciones sobre articulaciones (punción, artrotomía, artrodesis, artrodesis, resección articular, plástico articular).
Las enfermedades y lesiones de las grandes articulaciones de las extremidades son muy frecuentes. Por tanto, el conocimiento de la anatomía topográfica de las grandes articulaciones es de gran interés para los médicos de diversas especialidades. En primer lugar, por supuesto, para traumatólogos-ortopedistas, terapeutas-especialistas en enfermedades articulares, así como pediatras, especialistas en enfermedades infecciosas, dermatovenerólogos. El conocimiento de la anatomía topográfica de las articulaciones permite el correcto diagnóstico, diagnóstico diferencial de las lesiones articulares y periarticulares, y para un ortopedista posibilita realizar operaciones correctivas en las articulaciones. En la conferencia, tocaremos la anatomía topográfica de las grandes articulaciones: hombro, codo, cadera, rodilla. Esto se debe al hecho de que se ven afectados con mayor frecuencia por lesiones y diversas enfermedades, lo que a veces conduce a una discapacidad profunda del paciente.
Estructura general de las articulaciones de las extremidades. incluye los siguientes elementos:
Las superficies articulares de los huesos que definen la forma de la articulación y están recubiertas de cartílago articular;
La cápsula articular, formada por la capa fibrosa y la membrana sinovial;
Aparato ligamentoso que fortalece la cápsula articular;
Involuciones de la membrana sinovial;
Bolsas sedosas;
Formaciones intraarticulares.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
La articulación del hombro se refiere a articulaciones con un amplio rango de movimiento, formadas por la cabeza y la superficie articular de la escápula. La articulación pertenece a articulaciones débilmente congruentes, ya que la cabeza del hombro está sumergida en la superficie articular suave de la escápula solo en 1/3. Por tanto, la superficie articular de la escápula es 3 veces más pequeña que la superficie articular de la cabeza del hombro. La articulación tiene la cavidad articular más grande. Hasta cierto punto, esta discrepancia entre las superficies articulares se compensa con el labio cartilaginoso a lo largo del borde de la superficie articular de la escápula. Arriba, delante y parcialmente detrás, la articulación está protegida por las protuberancias óseas de la escápula, el hombro (acromion) y las apófisis coracoides (processus coracoideus) y el ligamento coracohumeral (lig.coracoacromiale) que las conecta, formando el arco del hombro. El arco del hombro protege la articulación desde arriba e inhibe la abducción del hombro y la elevación del brazo por encima del nivel del hombro. La cápsula articular es la más grande y espaciosa. Está ligeramente estirado, lo que ayuda a realizar una amplia gama de movimientos de acuerdo con la carta. Una mayor movilidad conduce a la pérdida de estabilidad articular. La estabilidad depende principalmente de los músculos y ligamentos del manguito rotador. La cápsula está casi desprovista de ligamentos de refuerzo.
Ligamentos del hombro:
Lig. glenohumerale superior, medio (frente), inferior;
Lig. coracohumerale;
Lig. coracoacromeale.
El último ligamento y los procesos de la escápula forman el arco de la articulación, que inhibe la elevación del brazo y la abducción del hombro por encima del nivel del hombro. Los movimientos de arriba se deben a toda la cintura escapular.
La cápsula de la articulación está bien fortalecida por los tendones de los músculos que forman el manguito rotador del hombro y aseguran la estabilidad de la articulación del hombro. El manguito de los rotadores consta del músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso y el músculo redondo pequeño, que se adhieren al tubérculo grande del húmero. El músculo subescapular se inserta en el tubérculo menor del húmero. Los músculos no fortalecen la parte inferior de la cápsula de la articulación del hombro de la fosa axilar. Es un punto débil: aquí se producen fácilmente rupturas de cápsulas.
La superficie interna de la articulación está revestida con una membrana sinovial, los bordes van más allá de la unión de la cápsula fibrosa de la articulación, formando giros o inversiones de la membrana sinovial. Se trata de una especie de bolsas que proporcionan la redistribución del líquido intraarticular durante los movimientos de la articulación en diferentes direcciones. Con la artritis, hay un avance de la infección a las áreas vecinas.
Giros de la membrana sinovial de la articulación del hombro:
Vólvulo intertubercular (recessus intertubercularis o vagina sinovialis caput longum m. Biceps);
Vólvulo subescapular (recessus subescapularis);
Vólvulo axilar (recesos axilares).
La dirección del flujo en la artritis purulenta de la articulación del hombro está determinada por la posición de los giros.
La presencia de una cápsula ancha en la articulación del hombro con la formación de un gran vólvulo axilar provoca una alta frecuencia de luxaciones traumáticas en la zona de la articulación del hombro (41,6% de las luxaciones traumáticas, según Sinillo MI, 1979). Esto también se ve facilitado por la débil congruencia de las superficies articulares, una cápsula delgada desprovista de ligamentos fuertes y un amplio rango de movimiento en la articulación. En las dislocaciones traumáticas, la cabeza del hombro desplazada rompe con bastante facilidad la cápsula de la parte inferior y se desliza fuera de la superficie articular de la escápula.
Relaciones de proyección en la zona de la articulación del hombro. La cabeza del húmero se proyecta desde el frente 1-1,5 cm hacia afuera desde el borde interno del músculo deltoides; detrás: una línea trazada desde el extremo acromial de la clavícula hacia abajo; desde abajo - 6-7 cm de la articulación acromioclavicular.
De acuerdo con esto, el acceso operatorio a la cavidad articular - artrotomía, es: anterior, externo y posterior. Cuando se realiza la punción de la articulación, los sitios de punción se seleccionan de la misma manera: por delante, por fuera o por detrás.
La luxación del hombro puede ir acompañada de daño a los elementos del haz neurovascular que se encuentran en la fosa axilar. Más a menudo que otros, entre las superficies articulares desplazadas, el nervio axilar (n. Axilares) está dañado, lo que amenaza con parálisis y atrofia del músculo deltoides, ya que el nervio se dobla alrededor del cuello quirúrgico del hombro e inerva la región deltoides. Con menos frecuencia, el nervio radial (n. Radialis) y otros nervios del plexo braquial se ven afectados. Por tanto, después de la reducción, es necesario comprobar la sensibilidad de la piel en las zonas de inervación de los nervios principales.
ARTICULACIÓN DEL CODO
Otra gran articulación del miembro superior, que ocupa el segundo lugar en la frecuencia de dislocaciones traumáticas, es la articulación del codo (las dislocaciones traumáticas del antebrazo son del 13,4%). La articulación del codo es un ejemplo de articulación compleja. A diferencia de la articulación del hombro, esta articulación es más compleja, ya que consta de 3 articulaciones en una cápsula fibrosa y tiene una cavidad articular común.
Consiste en:
Articulación del hombro; --- articulación braquiorradial; --- articulación radiocubital
Recordemos que la superficie articular de la epífisis distal del hombro tiene una configuración compleja y está representada por un bloque de articulación con el cúbito y la eminencia mayor del radio, es decir, las superficies articulares son muy congruentes. Debido a las superficies articulares, la forma de la articulación tiene la forma de un bloque, en el que se incluyen las articulaciones braquiocubital y braquiorradial (esféricas). La articulación radial es de forma cilíndrica. La cápsula fibrosa de la articulación es delgada y está algo estirada. Las partes anterior y posterior de la cápsula están desprovistas de ligamentos. En las superficies laterales de la cápsula hay ligamentos fuertes: ligamentos laterales, alrededor de la cabeza del radio, el ligamento anular ((radios anulares ligados). Debido a la presencia de ligamentos laterales fuertes, alta congruencia de las superficies articulares, el movimiento principal en la articulación es la flexión y La complejidad anatómica de la articulación del codo explica la variedad de dislocaciones en el área de la articulación del codo. Las dislocaciones hacia adelante del antebrazo son más comunes, con menos frecuencia las dislocaciones posteriores y aisladas de la cabeza radial en los niños.
Los elementos de la anatomía orientacional ayudan a diagnosticar dislocaciones y fracturas. Las protuberancias óseas en la región de la articulación del codo, el epicóndilo del húmero y el olécranon forman un triángulo equilátero regular con el ápice hacia abajo (triángulo de Gunther). Si el antebrazo no está doblado, entonces el epicóndilo y el olécranon (olécranon) estarán ubicados en la misma línea: la línea de Tiglio.
Con las dislocaciones del antebrazo, existe el peligro de pellizcar los nervios, ya que el nervio radial, que se dobla alrededor de la cabeza del rayo, y el nervio cubital en la región del surco cubital se encuentran en la cápsula articular. Esto determina los puntos de punción de la articulación del codo y los abordajes quirúrgicos. La punción de la articulación se realiza desde dos puntos. Primero, desde el exterior, entre el epicóndilo exterior y la cabeza del radio. En segundo lugar, desde un punto posterior por encima del vértice del olécranon.
ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Las articulaciones de la extremidad inferior tienen sus propias características anatómicas, a centeno están asociadas con las características funcionales de la extremidad inferior: soporte y amortización. Las piernas humanas soportan todo el peso corporal. Por tanto, las articulaciones de las extremidades inferiores experimentan un gran estrés físico a lo largo del eje. Debido a esto, las articulaciones de la extremidad inferior son más masivas y tienen una serie de mecanismos adaptativos comunes que proporcionan una alta actividad física en las piernas.
Éstos incluyen:
Un poderoso aparato ligamentoso que fortalece la cápsula fibrosa de las articulaciones;
Alta congruencia de superficies articulares y dispositivos auxiliares especiales: cartílago intraarticular;
Aparato ligamentoso intraarticular;
Cuerpos grasos intraarticulares (amortiguadores);
Debido a esto, las articulaciones de la extremidad inferior se caracterizan por una alta estabilidad.
ARTICULACIÓN DE CADERA
Es una de las articulaciones más grandes del cuerpo humano. En forma, es una especie de junta esférica - nuez. La articulación está formada por la superficie articular de la cabeza femoral y el acetábulo. En la superficie interna inferior del acetábulo, no hay cartílago; aquí se encuentra un cuerpo graso: una almohada.
La articulación de la cadera está encerrada en una cápsula fibrosa muy densa en todos los lados. La cápsula fibrosa comienza desde el borde del acetábulo y se adhiere al extremo distal del cuello femoral, lo cual es muy importante. Al frente, la cápsula está unida a la línea intertrocantérea. Y, por tanto, todo el cuello femoral se encuentra en la cavidad articular. La cavidad articular se divide en cervical y acetabular. Por tanto, las fracturas del cuello femoral, que son bastante frecuentes en la práctica clínica en la vejez y la edad senil, son fracturas intraarticulares. La cápsula fibrosa cubre herméticamente el cuello y, además, la alta congruencia de las superficies articulares determina la pequeña capacidad de la articulación, solo 15-20 metros cúbicos. ver y explica los dolores de estallido intensos incluso con hemorragias menores en la cavidad articular o la formación de exudado durante la inflamación. La densidad de la cápsula fibrosa se complementa con los ligamentos:
Lig. Iliofemorale (en forma de Y): ligamento de Bertini; 1 cm puede soportar estiramientos de hasta 350 kg;
Lig. Pubofemorale;
Lig. Ishiofemorale;
Lig. Transversum;
Zona orbicularis Weberi;
Lig. La capitis femoral, un ligamento intraarticular con una longitud de 2 a 4 cm, un grosor de hasta 5 mm, puede soportar un desgarro de hasta 14 kg. Tiene un gran valor de tenencia.
Sin embargo, la cápsula fibrosa de la articulación de la cadera tiene puntos débiles debido a la naturaleza del curso de las fibras de los ligamentos. Los puntos débiles se encuentran entre los ligamentos en:
La sección anterior-interna de la cápsula, entre el ligamento de Bertini y el ligamento pubo-femoral;
La parte inferior de la cápsula, entre los ligamentos pubo-femoral e isquio-femoral;
Posteriormente entre el ligamento ilio-femoral y el ligamento isquio-femoral.
En estos lugares, las roturas de la cápsula fibrosa durante las luxaciones traumáticas de la cadera, a centeno son menos frecuentes que las luxaciones en el miembro superior, pero en comparación con las luxaciones de otros segmentos del miembro inferior, con bastante frecuencia (del 5 al 20% según diferentes autores). Las luxaciones de cadera pueden depender de la dirección de desplazamiento de la cabeza femoral: posterior, anterior e ilíaca. Dado que la articulación de la cadera está rodeada por todos lados por músculos poderosos, está bien protegida de las influencias traumáticas, por lo que se requieren fuerzas significativas para dislocar la cabeza femoral. Por lo general, se trata de una lesión grave, en carretera o en motocicleta, que se cae del vagón del tren en movimiento y en otras situaciones.
Sin embargo, la articulación de la cadera se caracteriza por un amplio rango de movimiento con marcada estabilidad. La estabilidad articular es proporcionada por:
Músculos fuertes;
Cápsula fibrosa fuerte, bien reforzada con ligamentos;
Posición profunda de la cabeza femoral en la cavidad glenoidea, labio cartilaginoso más profundo.
Entre m.iliopsoas y eminentis iliopectinea del ilion, hay una bolsa mucosa (bursa iliopectinea). Además, están disponibles la bolsa trocantérea y la bolsa isquioglútea.
La arteria femoral está presente cerca de la superficie anterior de la articulación de la cadera. Por tanto, uno de los síntomas en caso de daño en la articulación de la cadera es un síntoma de aumento de la pulsación de la arteria femoral (síntoma de Girgolava), por ejemplo, con luxaciones anteriores y fracturas del cuello femoral. Por el contrario, con las luxaciones posteriores de la cadera, la pulsación desaparece. Cabe señalar que la cabeza femoral se proyecta aproximadamente 1 cm hacia afuera desde el punto de pulsación arterial.
El nervio ciático se encuentra en la superficie posterior de la cápsula de la articulación de la cadera. Las luxaciones de la articulación a veces van acompañadas de una lesión del nervio ciático.
La corrección de las relaciones anatómicas en el área de la articulación de la cadera durante el examen de los pacientes se confirma mediante una serie de líneas de referencia:
--- línea Roser-Nelaton - esta es una línea recta que conecta tres puntos: la espina ilíaca anterior (espina iliaca anterior superior), el trocánter mayor y el tubérculo ciático; al flexionar la cadera en la articulación de la cadera a 35 grados;
--- línea shemaker - esta es una línea recta que conecta tres puntos: el trocánter mayor, la espina ilíaca anterior y el ombligo;
--- triángulo de Briand , los lados to-rogo son: el eje del muslo, pasando por el trocánter mayor, y la línea trazada desde la espina anterosuperior hacia atrás; al unirse, forman un triángulo rectángulo, cuyos catetos son aproximadamente iguales.
Con dislocaciones de cadera, fracturas y otras patologías en la articulación de la cadera, se violan estos puntos de referencia anatómicos.
El espacio articular se proyecta hacia afuera desde el punto de pulsación de la arteria femoral. Punción articularproducido a partir de dos puntos. Primero, desde el punto anterior, el borde está en el medio de la línea entre la mitad del ligamento inguinal y el trocánter mayor. En segundo lugar, desde el punto lateral por encima del trocánter mayor.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla es la articulación humana más grande. Funcionalmente y en forma, esta articulación es de bloques rotacionales.
Está formado por las superficies articulares del muslo, los cóndilos del fémur, la rótula y los cóndilos de la tibia.
La congruencia de las superficies articulares de la tibia se ve reforzada por los cartílagos interarticulares, los meniscos, que se encuentran en los cóndilos de la tibia con sus extremos anterior y posterior unidos a la eminencia intercondilar. Al frente, los meniscos están conectados por un ligamento transverso. El borde exterior de los meniscos se fusiona con la cápsula articular. Con dobleces agudos en la articulación con rotación simultánea de la parte inferior de la pierna, pueden ocurrir desgarros de los meniscos, más a menudo el interno, ya que tiene un borde libre y un cuerno posterior. En este caso, los meniscos se encuentran entre los dos cóndilos como en una piedra de molino.
La articulación de la rodilla tiene una cápsula fibrosa gruesa, los bordes están reforzados con numerosos ligamentos. Los ligamentos laterales, el ligamento rotuliano, el retenedor de la rótula, el ligamento transverso se distinguen, además, en la superficie posterior de la articulación: oblicua y arqueada.
Los ligamentos laterales impiden los movimientos laterales, por lo tanto, si estos ligamentos están dañados, ocurren movimientos de balanceo; el espacio articular en las radiografías se vuelve desigual.
Una característica distintiva de la articulación es la presencia de ligamentos cruzados intraarticulares, anterior y posterior (lig.cruciatumanteriusetposterius). La función principal de los ligamentos cruzados es limitar el movimiento hacia adelante y hacia atrás de la parte inferior de la pierna. El daño a los ligamentos cruzados conduce a una gran inestabilidad de la articulación. En caso de daño, aparece un movimiento de la parte inferior de la pierna en relación con el muslo hacia adelante y hacia atrás, el llamado síntoma del cajón.
La membrana sinovial en la parte frontal de la articulación sobresale hacia la cavidad en forma de dos pliegues pterigoideos, que contienen una capa de grasa, estos son los llamados plicaalarae o cuerpos grasos.
Los ligamentos cruzados, los meniscos y los cuerpos grasos forman una especie de sistema de amortización de la articulación de la rodilla, un sistema amortiguador-freno, que es de gran importancia en el funcionamiento de la articulación.
El volumen de la cavidad articular aumenta debido a los giros de la membrana sinovial. Hay 9. El vólvulo más grande, anterior superior, se forma debido a la transición de la sinovia del fémur a su propio ligamento de la rótula. El resto se localiza alrededor de la cubierta cartilaginosa de los cóndilos femorales y tibia. Sirve como lugar de acumulación de exudado y sangre. Punción articularproducido desde los puntos laterales, retrocediendo posterior a la rótula y el polo superior.
En la zona de la articulación hay bolsas mucosas. Las más importantes son las bolsas delante de la rótula (prepatelar). Aquí se puede formar una bursitis prepatelar.
OPERACIONES CONJUNTAS
Principios de la cirugía articular:
Abordaje anatómico de la cavidad articular, es decir, entrar en la cavidad articular a través de los lugares donde las membranas articulares están más cerca de la superficie de la piel; hacer incisiones lejos de ligamentos importantes o paralelas a sus fibras y lejos de los haces neurovasculares;
Fisiología de accesos; no dañar los ligamentos y músculos en el sitio de unión sin necesidad especial;
Atraumático; ahorre la membrana sinovial y el cartílago articular, no deje drenajes gruesos en la cavidad; restaurar la cápsula articular estrictamente en capas;
Hemostasia completa; la sangre residual en la cavidad articular causa artrosis, la aparición de osificación;
Equipo técnico; la presencia de una mesa ortopédica, instrumentos ortopédicos especiales, una máquina de rayos X móvil, una sala de yeso con equipo especial, la habilidad de operaciones en las articulaciones.
Tipos de cirugía articular:
La punción de la articulación es una manipulación quirúrgica que se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos, cuando se realiza un corte, una punción de la cápsula articular;
La artrotomía es una operación quirúrgica para abrir la articulación y exponer las superficies articulares con el fin de acceder operativamente a la cavidad articular;
Resección articular: extirpación quirúrgica de superficies articulares y cierre articular;
Cirugía plástica articular, artrólisis: operación para restaurar la movilidad articular restaurando superficies articulares congruentes (artroplastia);
Artrodesis: una operación para crear una anquilosis articular artificial;
La artrorisis es una operación que crea un freno óseo para limitar el rango de movimiento en una articulación;
Cirugía endoscópica de articulaciones.
Artrotomía, operación de autopsiao exposición de la articulación, se realiza según las siguientes indicaciones:
Acceso a la cavidad articular con el fin de eliminar cuerpos extraños en caso de lesiones, para eliminación de meniscos, reducción de dislocaciones crónicas, para lesiones y heridas, etc., para tumores de las superficies articulares;
En el tratamiento de la artritis purulenta para la evacuación de pus.
Tipos de artrotomía.
Para la artrotomía, se elige un lugar donde la cápsula articular esté más cerca de la piel para perturbar menos el aparato ligamentoso y teniendo en cuenta la posición de los grandes vasos y nervios ubicados cerca de la articulación. Al mismo tiempo, el acceso debe ser lo suficientemente ancho para examinar a fondo la cavidad articular.
La artrotomía según Langenbeck se realiza con mayor frecuencia en la articulación del hombro. Incisión cutánea desde el proceso escapular hacia abajo o a lo largo del borde interno del músculo deltoides. Exfolia las fibras musculares y abre la cápsula. El acceso también puede ser posterior y externo. El método posterior de artrotomía es menos conveniente, ya que existe el riesgo de dañar el nervio axilar.
Para la artrotomía de la articulación del codo, se utilizan incisiones verticales a lo largo de la superficie lateral de la articulación, paralelas a los ligamentos, pero debe tenerse en cuenta que el nervio cubital corre a lo largo de la superficie interna de la articulación y las ramas del nervio radial a lo largo de la superficie externa.
La articulación de la cadera se puede abordar mediante un abordaje anterolateral o un abordaje lateral con disección muscular.
Para el acceso a la articulación de la rodilla, por ejemplo, para la resección de un menisco desgarrado, se utilizan abordajes lateral y posterior: parapatelar, transversal, oblicuo. Pero para realizar una operación grande en la cavidad de la articulación de la rodilla, la articulación se abre ampliamente a lo largo del Textor con una incisión arqueada debajo de la rótula. En este caso, los ligamentos deben restaurarse.
Resección articular- operación, con un corte, se eliminan las superficies articulares. Puede resultar económico cuando solo se extraen el cartílago y parte de la epífisis, resección completa con la eliminación de la epimetafisis con la cápsula articular. Las indicaciones son daño articular en tuberculosis, osteomielitis con transición a la articulación. La resección articular, por regla general, termina con anquilosis articular artificial, cierre articular, artrodesis.
Indicaciones de artrodesis(operación de anquilosis artificial de la articulación) son laxitud articular paralítica con función alterada de las extremidades. La operación se lleva a cabo por tuberculosis, osteomielitis. La articulación se fija en una posición funcionalmente ventajosa y se realiza una artrodesis intraarticular o extraarticular.
Artrorisis- cirugía para limitar el rango de movimiento en la articulación (freno óseo). Producido con laxitud articular paralítica en parálisis cerebral infantil, poliomielitis, lesión nerviosa con el fin de aumentar la capacidad de soporte del miembro. La artrorisis se realiza con más frecuencia en la articulación de la rodilla o el tobillo.
Artroplastia- restauración de la movilidad articular recreando superficies articulares congruentes. Se utiliza para la anquilosis de etiología inflamatoria o de otro tipo, después de la resección articular. Tipos de artroplastia:
Utilizando materiales autoplásticos; refrescar las superficies articulares y cubrirlas con sus propios tejidos, por ejemplo, la fascia lata del muslo; la desventaja de este método es la formación de adherencias y la aparición de contracturas;
Utilización de materiales aloplásticos (cerámica, prótesis metálicas); por ejemplo, el uso de prótesis acrílicas, endoprótesis según Tsivyan, recubrimientos metálicos de vitalium, cerámica.
Trasplante de articulaciones;
Prótesis completas con artroplastia artificial.
El principio de las operaciones articulares atraumáticas forzó el desarrollo de una tecnología completamente nueva de operaciones articulares que utilizan técnicas endoscópicas, cuando un cirujano-traumatólogo-ortopedista ingresa a la cavidad articular perforando la cápsula con un endoscopio quirúrgico especial y realiza una operación a través del endoscopio, por ejemplo, extrayendo un menisco desgarrado. , cuerpos extraños intraarticulares, etc.
Tema 16. OPERACIONES EN BUQUES. JUSTIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS OPERACIONES DE BUQUES. PRINCIPIOS DE LA COSTURA VASCULAR. TIPOS DE OPERACIONES DE BUQUES.
Plan de conferencias:
Fundamentos anatómicos de la cirugía vascular; --- tipos de operaciones en buques;
Principios y tipos de sutura vascular; --- tipos de operaciones con sutura vascular;
Plásticos vasculares; --- tendencias modernas en el desarrollo de la cirugía vascular.
Las enfermedades del sistema cardiovascular son uno de los principales problemas de la medicina moderna. La prevención y el tratamiento de las enfermedades de los vasos sanguíneos está en el foco de médicos de diversos perfiles: terapeutas, cirujanos. En los últimos 20 a 30 años, la cirugía vascular se ha desarrollado rápidamente en relación con la introducción de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico en la práctica clínica. Sin embargo, cabe recordar que la base de la cirugía operatoria vascular es el conocimiento de la anatomía topográfica del sistema vascular. Quizás, es en la patología vascular y en la cirugía vascular donde se manifiesta más agudamente la importancia fundamental de la anatomía para el terapeuta y el cirujano. Tres cuestiones fundamentales de la anatomía topográfica del sistema vascular son de gran importancia para el médico:
La doctrina de las leyes que gobiernan la construcción de las vainas fasciales de los haces neurovasculares o, en otras palabras, la doctrina de las estructuras del tejido conjuntivo paravasal;
La doctrina de la variabilidad constitucional individual de la estructura del sistema vascular;
Teoría de la circulación colateral.
Uno de los requisitos previos importantes para el desarrollo de la cirugía de vasos sanguíneos fue la doctrina del Instituto de Investigación de Pirogov sobre los patrones de ubicación de los vasos de las extremidades en relación con los tejidos circundantes, un corte descrito en el trabajo clínico "Anatomía quirúrgica de los troncos arteriales y la fascia", publicado en 1837. El mayor mérito de Pirogov es que fue el primero en formular las leyes más importantes para la construcción de vainas vasculares. Estas leyes siguen siendo una guía para la acción en operaciones en los grandes vasos de las extremidades.
Hoy en día, el complejo de formaciones de tejido conectivo alrededor del vaso está unido por un nombre común: estructuras paravasales. Incluyen:
Vagina fibrosa común del paquete neurovascular;
Propia vainas fibrosas de la arteria, vena y nervio;
Fisura paravasal rellena de fibras sueltas;
Espuelas de tejido conectivo;
Nervios paravasales y tractos vasculares.
Todos estos elementos son de gran importancia para el funcionamiento normal de los vasos sanguíneos, y su violación en patología se acompaña de una violación de la función vascular.
La segunda cuestión fundamental de la anatomía topográfica es la doctrina de la variabilidad individual del sistema vascular-nervioso, cuya posición principal es la dependencia de la estructura del sistema vascular-nervioso del tipo de físico. Hay dos tipos extremos: el tipo de cuerpo dolicomórfico y braquimórfico. Corresponden a dos tipos de estructura del sistema vascular-nervioso: suelto y principal. Esto tiene cierto valor en patología y debe tenerse en cuenta durante las operaciones.
La tercera cuestión fundamental de la anatomía topográfica es que la teoría de la circulación colateral permite comprender las capacidades compensatorias del sistema vascular en caso de alteración del flujo sanguíneo a través de los vasos principales (con trombosis, embolia, compresión). Además, teniendo en cuenta la circulación colateral, se realiza una ligadura vascular forzada en caso de lesiones, cirugías plásticas. Entonces, ya sabemos que es mejor ligar la arteria axilar debajo de la descarga de la arteria subescapular para mantener el flujo sanguíneo circular a lo largo del círculo arterial escapular, y para evitar la gangrena de la extremidad inferior, la ligadura de la arteria femoral se realiza debajo de la descarga de la arteria profunda del muslo. Prestemos atención al hecho de que las colaterales pueden ser intrasistémicas, son ramas de la misma arteria y el lecho vascular paravasal, e intersistémicas, anastomosis entre vasos de diferentes regiones. Si las garantías naturales son insuficientes, pueden formarse artificialmente. Se puede usar un sello de aceite para esto. También es posible estimular la apertura colateral disecando los nervios simpáticos que corren en el tejido paravasal: simpatectomía periarterial.
Así, las operaciones en los buques se realizan teniendo en cuenta las disposiciones fundamentales señaladas.
Todas las técnicas quirúrgicas utilizadas en operaciones en vasos se pueden dividir en los siguientes tipos:
Ligadura vascular; --- operaciones sobre el sistema nervioso simpático;
Operaciones mediante sutura vascular.
El tipo de cirugía vascular más antigua históricamente: el apósito se consideró en las clases prácticas.
Considere las operaciones en los vasos con una sutura vascular. Alexis Carrel estableció los principios y la técnica modernos de la sutura vascular. Nació en Francia en 1873. Este es un destacado cirujano experimental que trabajó en los EE. UU. Y participó en el trasplante de riñón. Por el desarrollo de la técnica de sutura vascular y los trabajos sobre trasplante de riñón en animales, fue galardonado con el Premio Nobel en 1912. La técnica de costura que utilizó es la siguiente. Después de sujetar temporalmente el vaso con pinzas, los extremos del vaso se unen mediante tres sujetadores de suturas, aplicados a lo largo del perímetro del vaso a la misma distancia entre sí a través de todas las capas de la pared del vaso. El vaso se estira mediante estos soportes, después de lo cual el lumen del vaso adquiere la forma de un triángulo equilátero. Después de eso, los tres lados del recipiente se cosen juntos con una costura retorcida continua. Hoy en día existen muchas modificaciones de la sutura vascular.
Se pueden dividir en dos grupos:
Costuras de heridas - Karrel, Morozova; --- costuras de eversión.
El segundo grupo de suturas vasculares le permite emparejar más estrechamente las superficies internas de los vasos. Los más difundidos son la costura de Gorsley, la costura de Polyantsev (1945), la costura de Braitsev.
Independientemente del tipo de sutura vascular, debe cumplir con los siguientes principios:
Los extremos del vaso que se va a coser deben tocarse a lo largo de la línea de costura con su caparazón interior - íntima a íntima;
Atraumático: manejo cuidadoso de la íntima;
El material de sutura no debe sobresalir en el lumen del vaso para evitar trombosis;
Opresión;
La costura no debe estrechar la luz del vaso;
Tipos de operaciones con el uso de una sutura vascular:
Sutura del vaso en caso de lesión;
Cirugía plástica y reconstructiva de vasos para enfermedades vasculares;
Cirugía vascular reconstructiva para enfermedades de órganos (corazón, hígado, pulmones5);
Trasplante de organo.
Con la mejora de la técnica de sutura vascular, fue posible restaurar la lesión vascular traumática, lo que permitió en varios casos evitar la amputación de la extremidad, y en los últimos años se ha desarrollado una técnica para sujetar una extremidad completamente cortada.
Pero la mayoría de las operaciones con el uso de una sutura vascular se realizan no por lesiones, sino por enfermedades con alteración de la permeabilidad del vaso debido al estrechamiento u oclusión de su luz por un proceso patológico (por ejemplo, aterosclerosis, aortoarteritis inespecífica). Tales enfermedades se clasifican en un grupo especial: enfermedades vasculares oclusivas.
Cirugía reconstructiva y plástica de vasos mediante sutura vascular:
Embolectomía; --- intimendarterectomía; --- derivación de derivación; - sustitución de la sección del recipiente.
Una de las complicaciones formidables de las enfermedades cardiovasculares es la tromboembolia de los grandes vasos, cuando un gran émbolo vago se encaja en una u otra parte del vaso y altera su permeabilidad. En este caso, se utiliza una operación: embolectomía con una sonda de balón de Fogarty (embolectomía indirecta). La embolectomía directa se utiliza en áreas anatómicas de fácil acceso.
A menudo, en la aterosclerosis, una placa aterosclerótica sobrecrecida estrecha la luz de un vaso sanguíneo e interrumpe el flujo sanguíneo como en la aortoarteritis inespecífica. Luego se utiliza la operación de trombointimectomía y endarterectomía. La capa muscular y la adventicia permanecen durante estas operaciones.
Si el vaso se ve afectado en una extensión significativa, se utilizan prótesis (reemplazo del vaso) o injerto de derivación con una prótesis. Los propios vasos del paciente (por ejemplo, autovein) o prótesis sintéticas se pueden utilizar como prótesis.
Tipos de prótesis vasculares:
1.Biológico:
Autovena;
Homoprótesis: vasos cadavéricos liofilizados, cordón umbilical;
Heteroprótesis (xeno-) - vasos de animales tratados [aortoinjertos (EE.UU., sueño
arterias del ganado), Solkograft (1986, Suiza, arterias carótidas de terneros)]
2.Sintético:
Se utilizan materiales de lavsan, nailon, teflón, flúor, etc.
Dentaduras postizas con superficie interior de terciopelo;
Dentaduras postizas con marco de plata;
Prótesis antitrombogénicas.
Materiales para recipientes de plástico:
Autovena (Carrel) - v. saphena magna; --- homoinjertos (retenidos);
Heteroinjertos (retenidos); --- prótesis tejidas sintéticas - dacron, lavsan, fluorlon.
Se estudian las posibilidades de crear prótesis con superficie antitrombogénica, la introducción de anticoagulantes. Dando un potencial electronegativo a la prótesis - para prevenir la formación de trombos. Se han creado prótesis con marco plateado. Se han creado prótesis antimicrobianas.
Requisitos para prótesis:
No debe ser patógeno; --- no debe ser alergénico;
No debe destruir el tejido; --- no debe ser trombogénico;
No debe ser cancerígeno; --- fuerza;
Elasticidad flexibilidad; --- facilidad de esterilización;
Durabilidad (las prótesis modernas pierden hasta un 60-80% de su fuerza en 5 años).
Desafortunadamente, aún no se han creado prótesis que cumplan completamente con todos estos criterios.
EJEMPLOS DE OPERACIONES CON PRÓTESIS
Junto con las operaciones para enfermedades vasculares, con el desarrollo de una técnica de sutura vascular, fue posible tratar una serie de enfermedades de los órganos internos mediante operaciones vasculares. Por ejemplo, con defectos cardíacos congénitos complejos, cuando una operación radical en una etapa es peligrosa. En pacientes con tétrada de Fallot se puede realizar una anastomosis entre la arteria pulmonar y las ramas del arco aórtico, o la conexión de la aorta con la arteria pulmonar mediante una prótesis vascular.
Con la cirrosis del hígado, se desarrolla el síndrome de hipertensión portal (aumento de la presión en la vena porta), por lo que es peligroso por sangrado de las venas varicosas del esófago. Para reducir la presión en la vena porta y prevenir el sangrado, las operaciones se utilizan para crear anastomosis portocava utilizando una sutura vascular: la vena porta se cose en la vena cava.
El progreso de la cirugía vascular continúa hasta el día de hoy. Ha aparecido una nueva dirección en la cirugía vascular: métodos endovasculares de rayos X para el tratamiento de enfermedades vasculares. Ya se han desarrollado e introducido en la práctica clínica una serie de operaciones prometedoras, cuyo principio básico es un modo de operación más suave con un trauma mínimo para el paciente y los vasos sanguíneos.
Éstos son algunos de ellos:
Relleno endovascular de rayos X de aneurismas cerebrales.Si antes, con aneurismas de los vasos cerebrales, se realizaba una craneotomía con el cierre del vaso con el aneurisma o su plástico, hoy en día se realiza el sondaje de los vasos cerebrales a través de la arteria carótida común o la arteria femoral y el llenado del saco aneurismático con plástico.
Dilatación vascular endovascular por rayos X.Un ejemplo son las arterias coronarias, las arterias ilíacas. La técnica es la siguiente. Se explora la arteria femoral de Seldinger con anestesia local. Se inserta una sonda con un globo en el segmento deseado del sistema vascular y se inyecta un agente de contraste en el globo a presión hasta que el vaso se expande hasta el diámetro deseado. Después de completar el procedimiento, la lata se vacía. El procedimiento se realiza varias veces hasta que se logra el efecto de dilatación.
Prótesis vasculares endovasculares de rayos X.La recaída puede ocurrir después de una simple dilatación con balón del vaso. Por lo tanto, para evitarlo, se inserta una espiral doblada o un stent hecho de una aleación especial, nitinol (aleación de níquel-titanio), una aleación con "memoria", en el área agrandada (después de la dilatación). En el vaso, bajo la influencia de la temperatura corporal, la espiral de esta aleación se endereza a la anchura prevista y esta sección del vaso se mantiene en un estado dilatado, lo que mejora el flujo sanguíneo en este segmento del vaso.
Usando un láser.Esta es la vanguardia de la cirugía vascular. En el Centro Científico de Química de toda la Unión (Moscú), en un experimento, se utilizó con éxito un láser para evaporar placas ateroscleróticas en las arterias coronarias, renales y otras. En este caso, se introduce una guía de luz en el lumen del vaso, que se suministra a la placa, y se aplica un pulso de láser para evaporar la placa.
Resumiendo lo anterior, cabe señalar que la cirugía vascular es el área de más rápido desarrollo de la cirugía moderna: la cirugía del futuro.
Clase 17. LA ENSEÑANZA SOBRE AMPUTACIONES. REPLANTEAMIENTO DE EXTREMIDADES.
Plan de conferencias:
Definición e indicaciones de cirugía;
Tipos de amputación según el momento y la técnica;
Las principales etapas de la operación;
Características de las amputaciones en niños;
Reimplantación de extremidades.
La amputación es una operación, cuando se realiza un corte para la extirpación de la parte periférica de la extremidad a lo largo del hueso. Un tipo de amputación es la exarticulación: extirpación a nivel de la articulación.
La información sobre la amputación se remonta a la antigüedad. Probablemente, las indicaciones de amputación en ese momento fueron principalmente lesiones durante la caza o las operaciones militares. A pesar de su larga historia, la operación conserva su importancia práctica hasta el día de hoy y su técnica continúa mejorando.
La operación es de gran importancia estatal y social. Primero, debido a su naturaleza paralizante, por regla general, conduce a una discapacidad profunda del paciente. Por lo tanto, de acuerdo con el decreto del 27º Congreso de Cirujanos de la Unión (1965), la decisión sobre la amputación la toma un consejo de tres médicos y se notifica al paciente sobre la naturaleza de la operación. En segundo lugar, la operación tiene un carácter reparador, su propósito es devolver al paciente a una vida activa. Por tanto, la calidad de la operación contribuye a una prótesis precoz y al regreso del paciente, al menos parcialmente, al trabajo.
Las indicaciones modernas para la amputación se pueden dividir en 5 grupos:
El primer grupo de indicaciones son las lesiones traumáticas de las extremidades (42% en tiempo de paz):
Separación traumática de la extremidad;
Aplastamiento extenso de los tejidos de las extremidades con ruptura de los principales haces neurovasculares y pérdida de tejidos blandos en más de 2/3 del volumen;
Daño a los haces neurovasculares, si es imposible una sutura vascular;
Quemaduras térmicas de cuarto grado (carbonización);
Lesión eléctrica;
Congelación de las extremidades, pero no antes de 12 a 14 días desde el momento de la congelación, después de la formación de la línea de demarcación.
El primer grupo de indicaciones para la amputación se puede llamar primario. Las amputaciones para ellos se realizan en las primeras horas después de la lesión, antes del desarrollo de signos clínicos de infección en la herida y, por regla general, está en la naturaleza del tratamiento quirúrgico primario de la herida. Este grupo aumenta notablemente durante las hostilidades. Según la experiencia de la Segunda Guerra Mundial, la amputación se realizó en el 26% de los heridos.
El segundo grupo de indicaciones son las complicaciones sépticas purulentas graves de las heridas de las extremidades y las enfermedades infecciosas de los tejidos de las extremidades.
Infección progresiva por gas anaeróbico, no susceptible de terapia antibacteriana intensiva, la llamada forma fulminante; según la experiencia de la Segunda Guerra Mundial, la amputación por infección gaseosa representó el 14,4% del número total de amputaciones y se realizó en el 43,2% de los pacientes con gangrena gaseosa;
Infección purulenta progresiva de heridas, no susceptible de terapia intensiva con antibióticos y amenaza de sepsis;
(Estas dos indicaciones se pueden atribuir a indicaciones secundarias; la cirugía está precedida por terapia conservadora y se realiza tratamiento quirúrgico para salvar la extremidad y la vida del paciente)
Osteomielitis purulenta, amiloidosis amenazante de órganos internos;
Tuberculosis osteoarticular con amenaza de generalización de la infección y amiloidosis de órganos internos;
(Las dos últimas indicaciones se pueden llamar tardías, ya que la enfermedad puede ser crónica
por mucho tiempo).
El tercer grupo de indicaciones son las enfermedades vasculares de las extremidades con trastornos tróficos profundos en los tejidos (47,6% en tiempo de paz):
Trombosis y embolia de las arterias principales con necrosis tisular, generalmente 5-6 horas después de la embolia;
Ateroesclerosis obliterante de los vasos;
Endarteritis obliterante;
Gangrena diabética;
Úlceras tróficas de larga duración con degeneración en cáncer.
El cuarto grupo: tumores malignos de los tejidos de las extremidades.
Quinto grupo - amputaciones y reamputaciones ortopédicas:
Malformaciones congénitas de las extremidades;
Grandes defectos óseos debido a lesiones cuando la cirugía plástica y las prótesis son imposibles;
Reoperaciones por muñones defectuosos.
Según indicaciones de amputación y tiempo de operación desde el momento de la enfermedad.NN Burdenko dividió las amputaciones en:
Temprano: a) primario, b) secundario.
Tarde;
Repetido.
Según el método técnico para realizar amputaciones, se dividen en:
Circular; --- patchwork; --- plástico óseo.
Métodos de amputación circularpertenecen a los métodos de amputación más antiguos y, por tanto, en gran medida, ya no se utilizan por imperfecciones. Con los métodos circulares de amputación, el tejido de la extremidad se trunca estrictamente perpendicular al eje de la extremidad. Dependiendo del nivel de truncamiento del tejido, los métodos circulares se subdividen en guillotina, métodos de uno, dos o tres momentos. El método de la guillotina conserva su significado práctico, con lo que los tejidos se truncan al mismo nivel, ya que son cortados por la guillotina (Guillotin es un médico francés famoso por inventar la guillotina, siglo XVIII). La única indicación de este método es la infección por gases anaeróbicos en las etapas de evacuación, donde no existe atención quirúrgica especializada y seguimiento continuo de los heridos. El propósito del método es detener la progresión de la infección.
Gran distribucion consiguió métodos de amputación de mosaico, lo que le permite cerrar la herida con suturas primarias e iniciar prótesis tempranas del amputado. Los métodos de patchwork se dividen en una y dos piezas. Según la composición de los tejidos incluidos en los colgajos se distingue el método fascioplástico y el método mioplástico.
Métodos osteoplásticos de amputación.se originan a partir de la amputación osteoplástica de la parte inferior de la pierna, desarrollada por NI Pirogov en 1852. En las amputaciones osteoplásticas, para aumentar la capacidad de soporte del muñón, el aserrín se cierra con un injerto óseo. Por primera vez, NI Pirogov realizó este tipo de injerto óseo durante la operación. Propuso cerrar el muñón de la tibia con aserrín del calcáneo durante la amputación de la tibia. Así, después de la operación, se conservaron los tejidos de la zona del talón, destinados por naturaleza al soporte. Además, la longitud de la extremidad disminuyó levemente, lo que permitió al amputado prescindir de una prótesis. Más tarde, la idea de Pirogov se desarrolló aún más con amputaciones en otras áreas. Se desarrollaron métodos para la amputación del fémur con el cierre del muñón del fémur con aserrín de la rótula (el método de Gritti-Shimanovsky - 1857-1863, amputación de la parte inferior de la pierna según Beer - 1892). cerrado con un anillo del segmento extraído del muslo.
Independientemente del método de amputación, la operación consta de tres etapas:
Cortar un colgajo cutáneo-fascial; --- disección del periostio y aserrado del hueso;
Inodoro de herida de muñón.
Técnica de etapas individuales de la operación:
Después de la introducción del paciente en la anestesia, se aplica un torniquete hemostático o un vendaje elástico en la raíz de la extremidad. El cirujano planea 1-2 colgajos, para centeno debe cerrar el muñón. Al mismo tiempo, se agrega la reserva de piel para la contractilidad: en el muslo es de 3-4 cm. Luego, los colgajos se separan y se jalan hasta la raíz de la extremidad y se truncan los músculos con un cuchillo de amputación. Estos últimos se retiran con un retractor. El periostio se trunca con un movimiento circular con un bisturí y el raspador se mueve hacia el lado distal. El hueso se corta con una sierra de marco.
La tercera etapa de la amputación es la más importante: el inodoro de la herida del muñón. Consta de tres puntos:
Detener el sangrado; comenzamos con la convulsión con pinzas hemostáticas y vendajes de grandes arterias y venas en la herida del muñón, hasta el centeno que vemos en la sección transversal de la extremidad; los pequeños vasos que se han contraído en el tejido se cosen con costuras en forma de Z; después de lo cual retiramos el torniquete y además suturamos los lugares sangrantes;
El segundo punto es el truncamiento del nervio; producimos anestesia del nervio inyectando una solución de novocaína al 1% por vía perineural, introduciendo el nervio en la herida 3-4 cm y cortándolo con una navaja de afeitar de seguridad (método de Albrecht); el truncamiento del nervio evita el crecimiento de su muñón en la cicatriz de los tejidos blandos y el desarrollo de causalgia;
La etapa final de la operación es la sutura del colgajo de piel fascial con la instalación de drenajes de goma debajo del colgajo para drenar la sangre residual y el trasudado seroso de la herida. Después de suturar la herida para evitar contracturas en flexión, se inmoviliza el muñón con un yeso longitudinal.
CARACTERÍSTICAS DE LA AMPUTACIÓN EN NIÑOS
(para la facultad de pediatría)
Estricta economía de la longitud del segmento eliminado;
Uso de injertos de piel para amputaciones de lesiones;
Salvando las zonas de crecimiento epifisario, preservando las articulaciones;
Para muñones viciosos, el uso de cirugía plástica, no re-amputación;
Al amputar la parte inferior de la pierna para evitar la formación de un muñón cónico, un truncamiento más corto del peroné debido a su crecimiento avanzado.
REPLANTEAMIENTO DE EXTREMIDADES
No importa cuán económicamente se haya realizado la amputación, y no importa cuán conveniente sea la prótesis, la operación conduce a la discapacidad y, por lo tanto, los cirujanos desarrollaron formas de restaurar la extremidad amputada. Con el desarrollo de la anestesiología y la técnica de sutura vascular, fue posible restaurar una extremidad perdida y, desde finales de los años 70, la operación se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica.
El reemplazo de una extremidad es una operación para restaurar anatómicamente una extremidad con su desprendimiento completo o incompleto.
El éxito de la operación depende de la calidad y la oportunidad en la etapa prehospitalaria, las medidas antichoque efectivas en el sitio de la lesión, el transporte correcto de la extremidad amputada a una institución donde existan condiciones para la replantación. Durante el transporte, la extremidad se conserva mediante enfriamiento externo mediante bolsas de hielo. Los segmentos pequeños se transportan en una bolsa de hielo doble. Se cree que si la extremidad se enfrió inmediatamente, se puede volver a plantar en los siguientes términos: dedos: dentro de las 18-24 horas; manos y pies: 10-12 horas; segmentos más grandes: 5-6 horas.
El éxito de la replantación depende de:
El estado general del paciente (shock, pérdida de sangre);
Condición del tejido local del segmento desprendido; una rama aplastada y aplastada con contaminación severa no es adecuada para la replantación;
Soporte técnico de la operación (presencia de equipo anestésico, dos equipos de cirujanos especialmente capacitados, soporte instrumental y material de sutura, posibilidad de manejo postoperatorio calificado).
La operación de replantación consta de las siguientes etapas, siempre que dos equipos de cirujanos trabajen simultáneamente:
Tratamiento quirúrgico primario de la herida del muñón y la herida del segmento desprendido con marcaje de las estructuras anatómicas
Restauración del esqueleto óseo de una extremidad mediante osteometalosíntesis;
Restauración de la circulación sanguínea principal en la extremidad, restauración de venas y arterias, por regla general, utilizando técnicas microquirúrgicas;
Recuperación de músculos y tendones;
Reparación de nervios, generalmente una sutura de nervio secundario;
Restauración de la piel mediante injertos de piel.
Según las estadísticas, alrededor del 30% de las ramas replantadas no echan raíces, ya que es difícil cumplir con todas las condiciones que aseguran el injerto del segmento desprendido de la extremidad. Por lo tanto, en estas condiciones, se requiere una operación para eliminar el segmento no cicatrizado.
Clase 18. OPERACIONES PLÁSTICAS Y DE RESTAURACIÓN.
Plan de conferencias:
Definición; clasificación y tipos de plástico;
Plásticos de piel; fundamentos y principios morfológicos;
Tipos, indicaciones y técnica plástica;
Cirugía reconstructiva y plástica de huesos (osteosíntesis, injerto óseo).
Las operaciones plásticas y reparadoras son operaciones quirúrgicas destinadas a restaurar la forma y función normales de varias partes y órganos del cuerpo humano, perdidos total o parcialmente debido a lesiones, enfermedades, extirpación quirúrgica o ausentes debido a deformidades congénitas.
Toda la variedad de operaciones plásticas y de restauración en varios tejidos y órganos constituye una rama separada de la cirugía: la cirugía plástica. En las ramas relevantes de la cirugía se engloban diversas cirugías plásticas sobre sistemas individuales que requieren un abordaje altamente especializado: cirugía vascular, urología, ginecología, cirugía endocrina, odontología, etc.
Según las indicaciones de la cirugía plástica la cirugía plástica decidelas siguientes tareas:
Operaciones cosméticas dirigidas a restaurar y cambiar formas externas: cirugía plástica de nariz, labios, orejas, glándulas mamarias, eliminación de arrugas en el rostro, cuello, eliminación de piel y pliegues grasos, liposucción;
Operaciones destinadas a restaurar funciones perdidas, cirugía plástica de órganos internos (cirugía plástica del esófago, cirugía plástica de las válvulas cardíacas), sistema endocrino, trasplante de médula ósea;
Operaciones que restauran la forma y función de los órganos perdidos (plastia dérmica, plastia ósea, queratoplastia);
Cabe señalar especialmente que una de las tareas que resuelve la cirugía plástica y reconstructiva es la restauración del equilibrio psicológico de la personalidad y el retorno de un estatus social en toda regla a una persona.
La cirugía plástica resuelve las tareas presentadas utilizando diversos materiales plásticos y métodos plásticos.
Dependiendo del material plástico utilizado, se distinguen los siguientes tipos de plástico:
--- autoplastia;durante la autoplastia, se utilizan los propios tejidos de una persona, se realiza una cirugía plástica a Roma; estos tejidos se mueven completamente, separándose de la superficie de la madre o del donante - plástico libre de superficie, o la conexión con la superficie del donante se mantiene a través del tallo de alimentación; durante la autoplastia, según las indicaciones, se pueden utilizar todos los tejidos corporales: piel, tejido graso, músculos, tendones, huesos, cartílagos, vasos sanguíneos, nervios;
--- homoplastia; en la homoplastia, el material plástico es tejido extraído de otro donante. Estos se conocen comúnmente como injertos. Los donantes pueden actuar como personas vivas o cadáveres, en las primeras 6 horas después de la muerte. Debido a la incompatibilidad de los tejidos, estos tejidos a veces no se arraigan, pero su trasplante le permite obtener una mejora temporal en la condición del paciente y prepararse para otro tipo de cirugía plástica. Si es necesario para lograr el injerto, se utilizan métodos de inmunosupresión, es decir, supresión del sistema inmunológico tanto del huésped como del material plástico. – homoinjerto. La homoplastia se usa ampliamente en la práctica clínica. Se utilizan la piel, la córnea del ojo (queratoplastia), huesos, articulaciones, vasos sanguíneos, válvulas cardíacas, material celular de órganos individuales (por ejemplo, médula ósea);
--- heteroplastia; en la heteroplastia, los tejidos extraídos de animales sirven como material plástico; tales tejidos tienen completa incompatibilidad biológica con el cuerpo humano, por lo tanto, requieren un procesamiento especial; como regla general, los heterótidos trasplantados al cuerpo humano se absorben gradualmente y se reemplazan por el tejido conectivo del receptor; sin embargo, la heteroplastia es útil porque rellena los defectos de los tejidos y sirve como estimulante para la regeneración de los propios tejidos de una persona; con heteroplastia, se puede usar piel, huesos, vasos sanguíneos, válvulas cardíacas especialmente tratadas (más a menudo la válvula aórtica de un cerdo);
--- aloplastia (xenoplastia);con aloplastia, se utiliza la implantación de materiales artificiales; los materiales son plásticos (AKR, poliestireno, nailon, lavsan), caucho de silicona, metales (titanio, tantalio, sus aleaciones - vitalium), cerámica; los plásticos le permiten corregir las formas externas de la superficie del cuerpo humano cuando se pierden o, si el paciente lo desea, mejorar sus datos externos, por ejemplo, el plástico de los senos; los plásticos y los metales reemplazan partes del esqueleto óseo después de un trauma y la extirpación quirúrgica, por ejemplo, plásticos de un defecto del cráneo después de la trepanación por resección, restauración de la mandíbula superior después de la resección de un tumor; el cristalino del ojo, las válvulas cardíacas, los vasos (prótesis tejidas sintéticas), los ligamentos y las articulaciones están hechos de materiales artificiales.
Cuando se trata de cirugía plástica, primero pensamos en la cirugía plástica de la piel. Esto probablemente se deba al hecho de que los tegumentos del cuerpo humano le dan una cierta apariencia y sus defectos son notables y llaman la atención. Y, probablemente, por la misma razón, el injerto de piel es el tipo de cirugía plástica más antigua. Además, el injerto de piel es uno de los tipos más comunes de cirugía plástica.
Para comprender por qué es necesario realizar un injerto de piel y las diferencias técnicas entre los diferentes métodos plásticos, es necesario recordar brevemente la anatomía de la piel y su función.
La piel es un órgano complejo que cubre el exterior del cuerpo y está formado por la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo (hipodermis). Además de proteger al cuerpo humano de influencias externas nocivas, la piel realiza las funciones de tacto, metabolismo, en particular, metabolismo de agua y electrolitos, respiración cutánea, termorregulación, etc. Según la estructura histológica, la piel tiene una capa exterior representada por la epidermis, que pertenece a un plano multicapa. epitelio. La capa más baja de la epidermis es la capa basal, también se llama capa germinal. La división celular tiene lugar en esta capa. Sobre él se encuentran secuencialmente: una capa espinosa, granular, vítrea. La capa externa de la epidermis es el estrato córneo. El grosor de la epidermis varía de 0,07 a 1,5 mm (en palmas y plantas). La dermis está formada por tejido conectivo denso, su grosor es de 0,5 a 4 mm. Los vasos y nervios de la piel atraviesan la dermis. La dermis contiene las glándulas sebáceas y sudoríparas. El grosor medio de la piel en la mayor parte de la superficie del cuerpo humano es de 1 mm.
Operaciones de injerto de piel:
El injerto de piel (o injerto de piel, trasplante de piel) es una operación quirúrgica que se realiza para cerrar los defectos de la piel después de heridas, quemaduras, congelación, operaciones extensas por enfermedades oncológicas, úlceras tróficas, malformaciones congénitas.
La clasificación de los métodos de las operaciones de injerto de piel corresponde al principio general de la cirugía plástica, dependiendo de la elección del donante y del material plástico. Distinguir entre autoplastia (la piel se toma del propio paciente), homoplastia (de otra persona), heteroplastia (uso de preparaciones de piel animal).
Los métodos de injerto de piel autoplástico se dividen en injerto de piel libre e injerto de piel no libre. Con el injerto de piel libre, el área de piel trasplantada: el injerto se separa completamente de la superficie materna o donante. Las principales indicaciones para el injerto de piel libre son las quemaduras térmicas extensas de tercer y cuarto grado, así como las grandes heridas granulantes. Para el injerto de piel libre, se usa cualquier área sana de la piel humana, pero con mayor frecuencia se usa la piel del muslo, las nalgas, el pecho y el abdomen (Ariev TYa, 1971). En la actualidad se acepta generalmente que un requisito previo para el injerto es la inclusión de capas superficiales de la dermis en el colgajo, además de la epidermis.
Los más extendidos son los siguientes métodos de injerto de piel libre:
Método de Reverden (1869): trasplante de trozos de epidermis de 0,3-0,4 mm de espesor y un área de 0,4 cm cuadrados. El método fue mejorado en 1869 por el cirujano ruso S. Yanovich-Chainsky y, más tarde, 44 años después, por el estadounidense D. Davis. Recomendaron tomar piezas más gruesas agarrando las capas superficiales de la dermis (plásticos epidérmico-dérmicos). La piel del sitio donante se levanta con una aguja o fórceps y se corta con una navaja o un bisturí afilado y estos trozos se colocan sobre la superficie de granulación.
El método Tirsch (1874): trasplante de grandes colgajos de piel (20-25 x 5-6 cm).
El método Krause es un injerto de piel de espesor total sin tejido subcutáneo. Cuando se cierra una gran superficie, la solapa se perfora. VK Krasovitov sugirió usar colgajos de piel arrancados durante un traumatismo para la autoplastia.
El injerto de piel dermatomal con injerto dividido se hizo posible después de que Paget y Hood inventaran el dermatoma mecánico en 1939, una herramienta para recolectar injertos de piel. En 1946, M. Kolokoltsev desarrolló un dermatoma adhesivo en Rusia. Posteriormente se construyeron electrodermatomas. Un dermatoma es un instrumento quirúrgico complejo, que permite cortar colgajos de piel de un grosor determinado de 0,3 a 0,6 mm. Además, el dermatoma permite cortar colgajos de hasta 20-25 cm de ancho y hasta 50-60 cm de largo, dependiendo de la superficie donante. La recolección de colgajos epidérmicos-dérmicos con preservación parcial de la capa de crecimiento promueve la epitelización rápida y espontánea del sitio donante, lo que permite la recolección de injertos de piel del sitio donante usado después de aproximadamente 2-3 semanas.
Para resolver el problema de la deficiencia de tejidos, métodos de colocacióninjertos de piel en la herida y la superficie de la quemadura:
El método de los "sellos postales" (Gabarro P., 1943). Con este método, es posible restaurar la piel en un área significativamente más grande que el tamaño del injerto de piel. La idea del método es que la epitelización se produce desde los bordes del injerto, por lo que se pueden dejar espacios bastante importantes (1: 1,5 a 1: 5) entre las piezas individuales de piel. El método del "sello postal" es uno de los métodos más eficaces de restauración de la piel en áreas extensas.
--- el "método de cinta intermitente", el método de "cebra" (Mowle y Jackson, 1952). Con este método, los injertos de piel se disponen en forma de cintas. Es posible la alternancia de autoinjertos y homoinjertos de piel.
Trasplante de injerto autólogo de piel ampliamente perforada. Para aumentar el área de la superficie cerrada, el colgajo del dermatoma se perfora en un dispositivo especial en un patrón de tablero de ajedrez. En este caso, la solapa toma la forma de una malla, un corte cubre la superficie quemada.
El método de uso de cultivos celulares. Cubrir la superficie de la quemadura con células cutáneas humanas cultivadas e injertos de fibroblastos humanos cultivados. Este último método se utiliza en combinación con colgajos perforados, ya que los fibroblastos estimulan la regeneración.
Homoplastia de pielse utiliza para quemaduras térmicas extensas para cerrar la superficie de la quemadura con el fin de combatir el impacto de la quemadura y los trastornos del metabolismo del agua y los electrolitos en pacientes quemados, ya que el agua, las proteínas y los electrolitos se pierden a través de la superficie de la quemadura (plasmorrea). Después de 2-3 semanas, con menos frecuencia hasta 2 meses, el homoinjerto se absorbe o rechaza y el paciente se somete a una autoplastia de la piel.
Heteroplastia de pielse utiliza para tratar quemaduras con las mismas indicaciones que la homoplastia. Xenoskin se usa ampliamente: es piel de cerdo especialmente procesada (liofilizada).
Plástico de piel no libre... Con este método, el colgajo del donante conserva su conexión con la superficie de la madre. Este tipo de plastia se subdivide en plastia con tejidos locales y plastia con colgajos de pierna. La reparación tisular local se utiliza para cerrar pequeños defectos tisulares. El método se lleva a cabo desplazando las áreas de piel más cercanas al defecto. Al mismo tiempo, se separan los bordes de la piel y se realizan incisiones laxantes.
Para cerrar grandes defectos cutáneos en el rostro con la restauración de la forma de ciertas áreas del rostro, es necesario mover colgajos de piel de espesor total y con tejido subcutáneo. Tales movimientos son posibles solo si el pedículo de alimentación se mantiene en el colgajo de piel. El método de plásticos más antiguo es el método indio. En este método, el colgajo de piel se mueve desde la frente hasta la nariz. En Italia, a principios del siglo XVI, se desarrolló un método para la cirugía plástica de la nariz a partir de la piel del hombro. Especialmente famoso por estas operaciones, el profesor de la Universidad de Bolonia Gaspar Tagliacozzi. El método se denominó plásticos italianos y se utilizó para plásticos de defectos cutáneos en otras áreas del cuerpo humano. El método permite la transferencia de un colgajo de piel de espesor completo desde áreas distantes entre sí. Ambos métodos conservan su importancia hasta el día de hoy y se utilizan en la práctica clínica.
El desarrollo de la tecnología, incluida la tecnología militar, ha provocado la aparición de lesiones traumáticas de un volumen significativo, con pérdida completa de órganos y lesiones maxilofaciales profundas, que requieren colgajos de gran volumen y espesor total durante la restauración de plásticos multietapa. Este método fue desarrollado en 1916 por el famoso cirujano oftalmólogo ruso VP Filatov. El método se ha establecido en la cirugía mundial con el nombre de vástago migratorio redondo de plástico según Filatov.
Cabe recordar que otra operación plástica está asociada con el nombre de Filatov, que también ha recibido reconocimiento mundial, esta es una operación de queratoplastia, un trasplante de córnea de un cadáver. Este es uno de los métodos para restaurar la visión en pacientes con espinas.
La operación de cirugía plástica con un vástago migratorio redondo según Filatov se realiza en varias etapas.
Primer paso.Dos incisiones paralelas cortan la cinta de piel y la separan de la fascia. La cinta se puede cortar en cualquier lugar donde el cuero se junte en un pliegue. El tamaño de la solapa varía en función de las necesidades, pero para asegurar su viabilidad es necesario que la longitud de la solapa no supere su ancho en más de tres veces. Los bordes de la cinta se cosen juntos para formar un tallo redondo. La herida del sitio donante se sutura con fuerza. Después de retirar los puntos, comienzan a entrenar el tallo, logrando el desarrollo de un buen riego sanguíneo desde un extremo del tallo. Para hacer esto, se tira del vástago con una banda de goma desde un extremo, que se planea cruzar en el futuro. El tiempo de sujeción es de los primeros 5 minutos, luego, diariamente, el tiempo de superposición del vástago aumenta de 5 a 10 minutos. Por último, el colgajo se mantiene caliente y tiene una coloración normal durante 1 hora. Después de eso, proceda a la segunda etapa.
Segunda fase... La solapa se corta y se cose en el defecto si se encuentra cerca. Si el vástago está ubicado lejos del defecto, entonces el colgajo se transfiere a una plataforma intermedia, por ejemplo, en la mano o el antebrazo, y se repite el entrenamiento del vástago. Después del entrenamiento, el tallo se corta nuevamente y se transfiere al defecto. Dependiendo de las necesidades se repite el entrenamiento y pasados \u200b\u200b10-15 días se corta el colgajo y se inicia el uso plástico del vástago. En la cara desde el tallo, puede modelar la nariz, los labios y la mejilla. La plasticidad del colgajo le permite restaurar muchos órganos, por ejemplo, la mama, el pene, cerrar grandes defectos en cualquier parte del cuerpo. Sin embargo, la plastia multietapa con vástago migratorio la hace duradera, la operación puede llevar varios meses.
En los últimos años, en relación con el desarrollo de técnicas microquirúrgicas, se ha comenzado a utilizar el trasplante libre de un colgajo de piel de espesor total con tejido subcutáneo con el aislamiento y la intersección del haz neurovascular de alimentación. Esta solapa se puede cortar en el área de la ingle. El colgajo se transfiere al área del defecto y su pedículo vascular se conecta al haz neurovascular cercano. Si el plástico se realiza en la cara, entonces con la arteria facial o carótida. La cirugía plástica mediante técnicas microquirúrgicas acorta significativamente el tiempo de la cirugía plástica.
CIRUGÍA ÓSEA (osteosíntesis, injerto óseo)
La cirugía plástica y reconstructiva del esqueleto humano generalmente la realiza un traumatólogo-ortopedista. Estas operaciones son extremadamente comunes porque En el siglo XX, el traumatismo provocado por el hombre ha crecido de manera significativa y se ha generalizado. Todo esto requirió el desarrollo y uso generalizado de métodos quirúrgicos para el tratamiento de fracturas óseas.
La operación quirúrgica realizada con fracturas óseas con el objetivo de reducción abierta y fijación de fragmentos óseos se denomina osteosíntesis.
La osteosíntesis le permite obtener un buen resultado solo con la máxima observancia de todos principios del tratamiento de fracturas:
Reducción cuidadosa de la fractura con eliminación de la interposición tisular;
Estrecho contacto de fragmentos con compresión;
Manejo suave y preservación del periostio;
Conservación del suministro de sangre a los fragmentos óseos.
Diverso métodos de fijación de fragmentos óseoshoy se puede dividir en varios grupos:
--- fijación percutáneafragmentos con sutura ósea, agujas de tejer, tornillos; Este método de fijación se utiliza para reparar pequeños fragmentos óseos, por ejemplo, fracturas de olécranon, rótula, fracturas de tobillos, cóndilos femorales y tibiales, clavícula, etc.
--- osteosíntesis extramedulares el método más antiguo de fijación de fragmentos óseos y es la unión de fragmentos con alambre o bandas metálicas; otro método de fijación extramedular es la fijación con placas extramedulares; La osteosíntesis extramedular mediante placas extramedulares está muy extendida en la práctica clínica para las fracturas de los huesos tubulares largos.
--- osteosíntesis intramedular- fijación con varillas intraóseas, alfileres; la osteosíntesis intramedular con la ayuda de varillas insertadas en el canal de la médula ósea se desarrolló ampliamente en vísperas de la Segunda Guerra Mundial y se asocia con el nombre del cirujano alemán Kuncher (1940); actualmente existe una gran cantidad de diseños diferentes de postes metálicos para osteosíntesis;
--- osteosíntesis de compresión extrafocal con aparato de Ilizarov, Gudushauri y otros; a mediados de los años 50, el traumatólogo de Kurgan GA Ilizarov desarrolló un aparato original para la fijación de fracturas por compresión extrafocal; la fijación de fragmentos fuera de la zona de fractura y la creación de su compresión permite acelerar el proceso de regeneración del tejido óseo; el aparato demostró ser especialmente útil en el tratamiento de articulaciones falsas y para injertos óseos.
Sin embargo, el tratamiento de fracturas con métodos conservadores o métodos quirúrgicos a menudo termina en resultados insatisfactorios. En estos casos, pueden producirse deformidades óseas con deterioro de la función de soporte y defectos cosméticos. Los defectos óseos esqueléticos a veces pueden ocurrir como resultado de un trauma extenso. La interrupción del proceso de regeneración ósea puede conducir a la aparición de una pseudoartrosis, cuando solo se forma una frágil fusión de tejido conectivo en el lugar de la fractura sin restaurar la estructura completa del tejido óseo. Los resultados insatisfactorios requieren una segunda operación, los bordes ya se llaman injertos óseos.
Injerto óseose denomina operación quirúrgica de injerto óseo para la restauración anatómica de estructuras óseas, así como para estimular los procesos regenerativos y la formación de hueso.
Al igual que con los injertos de piel, distinguen los siguientes tipos de injerto óseo:
Autoplastia; --- homoplastia; --- heteroplastia; --- aloplastia.
Con autoplastiase utiliza el tejido óseo del paciente. En este caso, el injerto óseo puede quedar libre cuando el injerto óseo pierde sus conexiones con el sitio donante. El injerto óseo también puede no ser libre cuando se conserva el pedículo. Un ejemplo de injerto óseo no libre puede ser la operación de amputación osteoplástica de la parte inferior de la pierna según Pirogov, cuando se cierra un corte del aserrín tibial con aserrín del calcáneo, que se mantiene en un colgajo de tejido blando de la región del calcáneo (1852). Otro ejemplo de injerto óseo no libre puede ser el cierre de un defecto de cráneo durante la trepanación osteoplástica según Olivecron, que se describió en la última conferencia. Para la craneotomía de resección, como regla, use plástico aloplástico AKR.
Por lo general, el injerto de hueso se combina con la osteosíntesis, con la ayuda de la cual se fijan tanto un injerto de hueso como fragmentos de hueso.
En la autoplastia ósea, los injertos óseos se toman del ala del ilion. El peroné, las costillas y la placa cortical de la tibia también pueden servir como material plástico.
En el tratamiento de la pseudoartrosis mediante el método de injerto óseo. placa óseatal vez:
Plástico parietal de hueso extra;
Injerto deslizante según Olbi-Khakhutov;
Plastia extraósea combinada con fijación intraósea con varilla;
Cirugía plástica combinada intra-extramedular según Chaklin.
Para grandes defectos óseos, por ejemplo, la tibia, utilizan el movimiento del peroné hasta la posición tibial. En los últimos años se han desarrollado técnicas plásticas mediante técnicas microquirúrgicas. En este caso, el colgajo óseo-perióstico se transfiere a un nuevo lecho y su pedículo vascular se conecta a la arteria grande cercana. Así, se restablece el suministro de sangre al tejido óseo y se mejoran los procesos de regeneración.
En el tratamiento de falsas articulaciones y acortamiento congénito o traumático de las extremidades se han obtenido buenos resultados utilizando osteosíntesis compresión-distracción utilizando el aparato de Ilizirov y otros.
La homoplastia ósea con material obtenido de cadáveres humanos se utiliza para estimular el proceso de osteogénesis con consolidación retardada o tratamiento quirúrgico de falsas articulaciones. El homoinjerto se liofiliza (se seca al vacío), se congela o se conserva en formalina. Se utiliza un homoinjerto para el injerto parietal extraóseo. El injerto se fija a su propio hueso, por regla general, con catgut. El homoinjerto trasplantado se absorbe gradualmente, estimulando el crecimiento de su propio hueso.
El uso de heterobony de animales aún no se ha generalizado en la práctica clínica debido a la alta actividad inmunológica.
Con respecto al uso de plásticos para injertos óseos, se utilizan ampliamente para restaurar las superficies articulares de huesos dañados debido a un trauma o después de una resección económica de la articulación.
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La PHO es la primera operación quirúrgica que se realiza a un paciente con herida en condiciones asépticas, con anestesia, y consiste en la realización secuencial de los siguientes pasos:
1) disección;
2) auditoría;
3) escisión de los bordes de la herida dentro de los tejidos, paredes y fondo de la herida aparentemente sanos;
4) eliminación de hematomas y cuerpos extraños;
5) restauración de estructuras dañadas;
6) suturar si es posible.
Son posibles las siguientes opciones de cierre de heridas:
1) sutura capa a capa de la herida con fuerza (para heridas pequeñas, ligeramente contaminadas, con localización en la cara, cuello, tronco, con un período corto desde el momento de la lesión);
2) suturar la herida dejando drenaje;
3) la herida no se sutura (esto se hace con alto riesgo de complicaciones infecciosas: PST tardío, contaminación abundante, daño tisular masivo, enfermedades concomitantes, vejez, localización en el pie o en la parte inferior de la pierna).
Tipos de PHO:
1) Temprano (hasta 24 horas desde el momento de la herida) incluye todas las etapas y suele terminar con la imposición de suturas primarias.
2) Retrasado (de 24 a 48 horas). Durante este período, se desarrolla inflamación, aparecen edemas y exudados. La diferencia con la PCO temprana es la implementación de la operación en el contexto de la introducción de antibióticos y la finalización de la intervención dejándola abierta (no suturada) con la posterior imposición de suturas primarias tardías.
3) Tarde (más de 48 horas). La inflamación está cerca del máximo y comienza el desarrollo del proceso infeccioso. En esta situación, la herida se deja abierta y se administra terapia con antibióticos. Quizás la imposición de suturas secundarias tempranas durante 7-20 días.
Los PHO no están sujetos a los siguientes tipos de heridas:
1) arañazos superficiales;
2) pequeñas heridas con una divergencia de los bordes de menos de 1 cm;
3) múltiples heridas pequeñas sin dañar los tejidos más profundos;
4) heridas punzantes sin dañar los órganos;
5) en algunos casos, a través de heridas de bala de tejidos blandos.
Contraindicaciones para la implementación de la PHO:
1) signos de desarrollo de un proceso purulento en la herida;
2) la condición crítica del paciente.
Tipos de costuras:
Cirugía primaria.Aplicar sobre la herida antes del desarrollo de granulaciones. Imponer inmediatamente después de la finalización de la operación o herida PHO. No es apropiado usarlo en caso de PHO tardío, PHO en tiempo de guerra, PHO de una herida de bala.
Primaria retrasada.Aplicar hasta que se desarrollen granulaciones. Técnica: no se sutura la herida posterior a la operación, se controla el proceso inflamatorio y cuando cede por 1-5 días se aplica esta sutura.
Secundaria temprano.Aplicar sobre heridas granulantes, cicatrizando por segunda intención. La imposición se realiza los días 6 a 21. A las 3 semanas después de la operación, se forma tejido cicatricial en los bordes de la herida, lo que impide tanto el acercamiento de los bordes como el proceso de fusión. Por lo tanto, al aplicar suturas secundarias tempranas (antes de marcar los bordes), es suficiente simplemente coser los bordes de la herida y unirlos atando hilos.
Secundaria tarde.Aplicar después de 21 días. Al aplicar, es necesario extirpar los bordes de la cicatriz de la herida en condiciones asépticas, y solo luego suturar.
Heridas de inodoro. Tratamiento quirúrgico secundario de heridas.
1) eliminación de exudado purulento;
2) eliminación de coágulos y hematomas;
3) limpiar la superficie de la herida y la piel.
Las indicaciones para VHO son la presencia de un foco purulento, falta de drenaje adecuado de la herida, formación de extensas zonas de necrosis y vetas purulentas.
1) escisión de tejidos no viables;
2) eliminación de extraños y hematomas;
3) apertura de bolsillos y rayas;
4) drenaje de la herida.
Diferencias entre PHO y WMO:
| Señales | PHO | OMM |
| Plazos | En las primeras 48-74 horas | Después de 3 días o más |
| El objetivo principal de la operación. | Prevención de la supuración | Tratar una infección |
| Condición de la herida | No granula ni contiene pus | Granula y contiene pus |
| Estado del tejido extirpado | Con signos indirectos de necrosis. | Con claros signos de necrosis. |
| Causa de sangrado | Autolesión y disección de tejidos durante la cirugía. | Arrosión de un vaso en un proceso purulento y daño durante la disección de tejido |
| La naturaleza de la costura | Cierre con sutura primaria | Posteriormente, es posible imponer suturas secundarias. |
| Drenaje | Según indicaciones | Necesario |
Clasificación por tipo de agente dañino: mecánicas, químicas, térmicas, radiaciones, armas de fuego, combinadas.
Tipos de lesiones mecánicas:
1 - Cerrado (la piel y las membranas mucosas no están dañadas),
2 - Abierto (daño en mucosas y piel; riesgo de infección).
3 - Complicado; Las complicaciones inmediatas ocurren en el momento de la lesión o en las primeras horas posteriores a ella: sangrado, shock traumático, violación de funciones vitales de los órganos.
Complicaciones tempranas que se desarrollan en los primeros días después de la lesión: Complicaciones infecciosas (supuración de la herida, pleuresía, peritonitis, sepsis, etc.), toxicosis traumática.
Las complicaciones tardías se detectan en un momento alejado del daño: infección purulenta crónica; violación del trofismo tisular (úlceras tróficas, contracturas, etc.); Defectos anatómicos y funcionales de órganos y tejidos dañados.
4 - Sin complicaciones.