Herido en el ojo. Lesiones oculares, su clasificación y tratamiento.
Incluye heridas y traumatismos cerrados del globo ocular, sus anexos y el lecho óseo. El daño mecánico puede ir acompañado de hemorragias en los tejidos blandos y estructuras del ojo, enfisema subcutáneo, prolapso de las membranas intraoculares, inflamación, disminución de la visión, lesión por aplastamiento del ojo. El diagnóstico de daño mecánico en los ojos se basa en el examen de la víctima por parte de un cirujano oftálmico, neurocirujano, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial; radiografía orbitaria, biomicroscopía, oftalmoscopía, ecografía y biometría de ultrasonido, pruebas de fluoresceína, etc. El método de tratamiento del daño mecánico en los ojos depende de la naturaleza y extensión de la lesión, así como de las complicaciones que se hayan desarrollado.
Información general
Debido a su ubicación superficial en la cara, los ojos son extremadamente vulnerables a diversos tipos de daños: lesiones mecánicas, quemaduras, introducción de cuerpos extraños, etc. El daño mecánico de los ojos a menudo conlleva complicaciones de carácter incapacitante: debilitamiento de la visión o ceguera, muerte funcional del globo ocular.
Las lesiones oculares graves son más comunes en hombres (90%) que en mujeres (10%). Alrededor del 60% del daño al órgano de la visión lo sufren adultos menores de 40 años; El 22% de los heridos son niños menores de 16 años. Según las estadísticas, entre las lesiones del órgano de la visión, el primer lugar lo ocupan los cuerpos extraños del ojo; el segundo: hematomas, contusiones oculares y traumatismos directos; quemaduras en el tercer ojo.
Clasificación
Las lesiones oculares penetrantes son causadas por daños mecánicos en los párpados o el globo ocular con objetos afilados (suministros de oficina y cubiertos, madera, fragmentos de metal o vidrio, alambre, etc.). En caso de heridas por metralla, a menudo se nota la introducción de un cuerpo extraño en el ojo.
Síntomas
Lesiones cerradas en los ojos
Las sensaciones subjetivas con daño mecánico en los ojos no siempre corresponden a la gravedad real de la lesión, por lo tanto, para cualquier lesión ocular, es necesaria la consulta de un oftalmólogo. Las lesiones oculares cerradas se acompañan de varios tipos de hemorragias: hematomas palpebrales, hematomas retrobulbares, hemorragias subconjuntivales, hipema, hemorragias en el iris, hemoftalmos, hemorragias prerretinianas, retinianas, subretinianas y subcoroideas.
Con la contusión del iris, se puede desarrollar midriasis traumática debido a paresia del esfínter. En este caso, se pierde la reacción de la pupila a la luz, se observa un aumento en el diámetro de la pupila a 7-10 mm. Fotofobia, una disminución de la agudeza visual se siente subjetivamente. Con la paresia del músculo ciliar, se desarrolla un trastorno de acomodación. Los golpes mecánicos fuertes pueden provocar un desprendimiento parcial o completo del iris (iridodiálisis), daño a los vasos del iris y el desarrollo de hipema, la acumulación de sangre en la cámara anterior del ojo.
El daño mecánico al ojo con un efecto traumático en la lente, por regla general, se acompaña de opacidades de diversa gravedad. Si la cápsula del cristalino está intacta, se desarrolla una catarata subcapsular. En el caso de una lesión del aparato ligamentoso que sostiene el cristalino, puede producirse una subluxación (subluxación) del cristalino, lo que conduce a un trastorno de la acomodación y al desarrollo de astigmatismo del cristalino. En lesiones graves del cristalino, su luxación (dislocación) ocurre en la cámara anterior, cuerpo vítreo, debajo de la conjuntiva. Si un cristalino desplazado obstruye el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo, se puede desarrollar un glaucoma facotópico secundario.
Con hemorragias en el cuerpo vítreo (hemoftalmos), posteriormente puede ocurrir desprendimiento de retina por tracción y atrofia del nervio óptico. Las roturas de retina a menudo son el resultado de un daño mecánico contundente en el ojo. Muy a menudo, las lesiones por contusión del ojo conducen a rupturas subconjuntivales de la esclerótica, que se caracterizan por hemoftalmos, hipotonía del globo ocular, edema de los párpados y conjuntiva, ptosis, exoftalmos. En el período posterior a la conmoción cerebral, a menudo ocurren iritis e iridociclitis.
Lesiones del globo ocular
En caso de heridas no penetrantes del globo ocular, la integridad del estrato córneo y las membranas esclerales del ojo no se altera. En este caso, el daño superficial al epitelio corneal ocurre con mayor frecuencia, lo que crea las condiciones para la infección: el desarrollo de queratitis traumática, erosión corneal. El daño mecánico subjetivamente no penetrante se acompaña de dolor agudo en el ojo, lagrimeo, fotofobia. La penetración profunda de cuerpos extraños en las capas corneales puede provocar cicatrices y la formación de leucorrea.
Los signos de una lesión penetrante en la córnea y la esclerótica incluyen: una herida abierta en la que caen el iris, el cuerpo ciliar o vítreo; la presencia de un orificio en el iris, la presencia de un cuerpo extraño intraocular, hipotensión, hipema, hemoftalmo, un cambio en la forma de la pupila, opacidad del cristalino, disminución de la agudeza visual de diversos grados.
El daño mecánico penetrante en los ojos es peligroso no solo en sí mismo, sino también sus complicaciones: el desarrollo de iridociclitis, neurorretinitis, uveítis, endoftalmitis, panoftalmitis, complicaciones intracraneales, etc. A menudo, con heridas penetrantes, se desarrolla oftalmía simpática, caracterizada por una neuritis serosa lenta del ojo, iridomía o lentitud. ... La oftalmía sintomática puede desarrollarse en el período inmediato posterior a la lesión o meses o años después. La patología se manifiesta por una disminución repentina de la agudeza visual de un ojo sano, fotofobia y lagrimeo, inyección conjuntival profunda. La oftalmía sintomática avanza con la recurrencia de la inflamación y, a pesar del tratamiento, en la mitad de los casos termina en ceguera.
Daño orbital
Las lesiones orbitarias pueden ir acompañadas de daños en el tendón del músculo oblicuo superior, lo que resulta en estrabismo y diplopía. Con fracturas de las paredes de la órbita con desplazamiento de fragmentos, la capacidad de la órbita puede aumentar o disminuir, en relación con lo cual se desarrolla la retracción (endoftalmos) o protrusión (exoftalmos) del globo ocular. Las lesiones orbitarias se acompañan de enfisema y crepitación subcutánea, visión borrosa, dolor y movilidad limitada del globo ocular. Son frecuentes las lesiones concomitantes graves (orbitocraneales, orbito-sinuales).
El daño mecánico a la órbita y al ojo a menudo resulta en ceguera repentina e irreversible debido a hemorragias extensas en el globo ocular, ruptura del nervio óptico, ruptura de las membranas internas y lesión por aplastamiento del ojo. El daño a la órbita es peligroso por el desarrollo de una infección secundaria (flemón de la órbita), meningitis, trombosis del seno cavernoso, la introducción de cuerpos extraños en los senos paranasales.
Diagnóstico
El reconocimiento de la naturaleza y la gravedad del daño mecánico a los ojos se realiza teniendo en cuenta la historia, el cuadro clínico de la lesión y estudios adicionales. En caso de lesiones oculares, es necesario realizar una radiografía de estudio de la órbita en 2 proyecciones para excluir la presencia de lesiones óseas y la introducción de un cuerpo extraño.
Un paso de diagnóstico obligatorio para el daño mecánico es el examen de las estructuras del ojo utilizando varios métodos (oftalmoscopía, biomicroscopía, gonioscopía, diafanoscopía), medición de la presión intraocular. Cuando el globo ocular sobresale, se realiza una exoftalmometría. Para varios trastornos (oculomotor, refractivo), se investiga el estado de convergencia y refracción, se determinan la reserva y el volumen de acomodación. Se utiliza una prueba de instilación de fluoresceína para detectar daños en la córnea.
Para aclarar la naturaleza de los cambios postraumáticos en el fondo de ojo, se realiza una angiografía fluorescente de la retina. Los estudios electrofisiológicos (electrooculografía, electrorretinografía, potenciales evocados visuales) en comparación con los datos clínicos y angiográficos nos permiten juzgar el estado de la retina y del nervio óptico.
Con el fin de identificar el desprendimiento de retina con daño mecánico en los ojos, para evaluar su localización, tamaño y prevalencia, se realiza una ecografía del ojo en los modos A y B. Con la ayuda de la biometría de ultrasonido, el ojo se juzga sobre el cambio en el tamaño del globo ocular y, en consecuencia, sobre la hipertensión post-contusión o el síndrome hipotónico.
Los pacientes con daño ocular mecánico deben ser consultados por un oftalmólogo, neurólogo, neurocirujano, otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial. Además, es posible que se requiera una radiografía o una tomografía computarizada del cráneo y los senos paranasales.
Tratamiento
La variedad de factores en la ocurrencia de daño mecánico en el ojo, así como la gravedad variable de la lesión, determinan las tácticas diferenciadas en cada caso.
En caso de lesiones en los párpados con una violación de la integridad de la piel, se realiza el tratamiento quirúrgico primario de la herida, si es necesario, se realiza la escisión del tejido triturado a lo largo de los bordes de la herida y se realiza la sutura.
El daño mecánico superficial a los ojos, por regla general, se trata de forma conservadora con la ayuda de instilaciones de gotas antisépticas y antibacterianas, colocando ungüentos. Cuando se introducen los fragmentos, se realiza el lavado a chorro de la cavidad conjuntival, la eliminación mecánica de cuerpos extraños de la conjuntiva o córnea.
En caso de daño mecánico contundente en los ojos, se recomienda el reposo, la imposición de un vendaje binocular protector, la instilación de atropina o pilocarpina bajo el control de la presión intraocular. Para acelerar la reabsorción de hemorragias, se pueden prescribir autohemoterapia, electroforesis con yoduro de potasio, inyecciones subconjuntivales de dionina. Para la prevención de complicaciones infecciosas, se prescriben sulfonamidas y antibióticos.
Según las indicaciones se realiza el tratamiento quirúrgico (extracción del cristalino dislocado seguido de implantación de una LIO en el ojo afáquico, sutura de la esclerótica, vitrectomía por hemoftalmos, enucleación del globo ocular atrofiado, etc.). Si es necesario, en un período retrasado, se realizan operaciones reconstructivas: disección de sinequias, láser, electroestimulación y electroestimulación). Con el glaucoma facógeno, se requiere cirugía antiglaucomatosa.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones orbitarias se lleva a cabo en conjunto con otorrinolaringólogos, neurocirujanos, cirujanos dentales.
Previsión y prevención
Los resultados desfavorables del daño mecánico en los ojos pueden ser la formación de leucorrea, catarata traumática, desarrollo de glaucoma o hipotensión facógena, desprendimiento de retina, arrugamiento del globo ocular, disminución de la visión y ceguera. El pronóstico del daño mecánico en los ojos depende de la naturaleza, la ubicación y la gravedad de la lesión, las complicaciones infecciosas, la puntualidad de los primeros auxilios y la calidad del tratamiento posterior.
La prevención de daños mecánicos en el ojo requiere el cumplimiento de la seguridad industrial, precaución en la vida cotidiana al manipular objetos traumáticos.
Las heridas penetrantes del globo ocular son afecciones graves que requieren atención médica urgente, ya que a menudo van acompañadas de traumatismos, infecciones y prolapso de las estructuras internas del ojo. La causa de las lesiones, por regla general, se convierte en objetos afilados: fragmentos de vidrio, un cuchillo, un clavo, etc. Es costumbre distinguir las heridas de bala en los ojos como un grupo separado, ya que a menudo van acompañadas de lesiones que son peligrosas para la vida humana y se distinguen por una gravedad particular de la condición.
Tipos de lesiones
Las lesiones del globo ocular se subdividen según la ubicación de la lesión penetrante, destacando:
- Corneal, con solo la córnea afectada.
- Escleral, que afecta exclusivamente a la esclerótica.
- Corneoescleral, que afecta tanto a la córnea como a la esclerótica.
En este caso, el tamaño y la forma de la herida, así como la extensión de la lesión, están determinados por el tipo, la velocidad y el tamaño del objeto lesionado. Las lesiones aisladas tanto de la córnea como de la esclerótica son raras. Como regla general, las estructuras que se encuentran mucho más profundas también se ven afectadas, lo que se acompaña de pérdida de membranas, cuerpo vítreo, aparición de hemorragias intraoculares por vasos rotos, daño al cristalino, retina, etc.
Diagnóstico de lesiones oculares.
El principal método de diagnóstico en caso de lesiones oculares es el examen del órgano de la visión con una lámpara de hendidura. En casos difíciles, cuando es imposible evaluar con precisión la profundidad de la lesión corneal, la presencia de fuga de líquido del ojo se detecta utilizando una solución de fluoresceína inyectada. Los datos más precisos sobre el estado de la órbita, así como otras estructuras del globo ocular, en caso de pérdida de transparencia de los medios ópticos, ayudan a obtener ultrasonido: examen de ultrasonido del ojo. Para excluir la entrada de un cuerpo extraño en el ojo, la radiografía se prescribe para pacientes con heridas penetrantes del órgano de la visión.
Principios de tratamiento
Cualquier herida penetrante en los ojos es urgente y requiere tratamiento quirúrgico urgente. La intervención quirúrgica tiene como objetivo restaurar la integridad de la anatomía del ojo y eliminar la posibilidad de infección. En caso de daños insignificantes en las carcasas internas y su pérdida, las estructuras se reposicionan. El cristalino lesionado y empañado generalmente se retira para evitar el desarrollo de una reacción inflamatoria y un aumento de la presión intraocular. La cuestión de la implantación de una lente artificial en el proceso de tratamiento quirúrgico de una herida penetrante con la eliminación de una catarata traumática se decide en cada caso individualmente. Los principales factores en este momento son el estado del ojo dañado, el bienestar del paciente, la extensión de la lesión en el ojo y la gravedad de su inflamación. Si existe un alto riesgo de complicaciones (que es muy común), la implantación de la lente se pospone durante varios meses. En el postoperatorio, la prevención de las complicaciones infecciosas es obligatoria. Incluye terapia con antibióticos (inyecciones intravenosas e intramusculares), inyecciones en los tejidos adyacentes al ojo e instilación prolongada de agentes antiinflamatorios y antibacterianos. Si es necesario, se realiza la vacunación contra el tétanos. Después de 1,5-3 meses, las suturas de la córnea se pueden quitar, según el tamaño de la herida del globo ocular, su ubicación y el curso del período de recuperación. Las suturas de la esclerótica no se retiran, ya que están cerradas por la conjuntiva.
Consecuencias de las lesiones oculares penetrantes
El riesgo de las consecuencias de las lesiones oculares está asociado no solo con la extensión de la lesión, sino también con el momento de buscar ayuda quirúrgica. Las heridas penetrantes casi nunca pasan desapercibidas. En este sentido, se requiere un tratamiento quirúrgico de la superficie de la herida y un tratamiento adicional en un hospital especializado.
La cicatrización de las heridas de la córnea se acompaña de un cambio en su curvatura y la aparición de cicatrices traslúcidas y opacas. En la posición central, tales cicatrices reducen significativamente la agudeza visual. Además, en cualquier lugar de la herida corneal o corneoescleral, el astigmatismo se presenta en diversos grados de gravedad. Los cambios traumáticos en la anatomía de las estructuras oculares del segmento anterior pueden provocar un aumento de la presión intraocular: el desarrollo de glaucoma secundario. Con lesiones en el iris, a menudo hay un deterioro en la función diafragmática de la pupila, hay visión doble de los objetos visibles. Las lesiones de retina suelen ir acompañadas de hemorragias vítreas. Si la herida tiene cicatrices debido a la tensión superficial del tejido, es posible el desprendimiento de retina.
Las condiciones anteriores requieren un tratamiento oftalmológico adicional, quirúrgico o láser, cuyos términos y volúmenes se determinan en cada caso de manera estrictamente individual.
Pero la consecuencia más formidable y peligrosa de las heridas penetrantes del globo ocular es la entrada de microorganismos patógenos en las estructuras internas del ojo, lo que conduce al desarrollo de un proceso infeccioso masivo: la endoftalmitis, que es extremadamente peligrosa para el ojo. Si se desarrolla,
se prescribe una terapia antiinflamatoria y antibacteriana general y local, no se excluye la intervención quirúrgica: operación de vitrectomía.
Oftalmía simpática
Cuando los tejidos embrionarios se colocan en desarrollo intrauterino, se aísla el órgano de la visión. Al mismo tiempo, nuestro sistema inmunológico es normal acerca de su existencia, ni siquiera sospecha. Sin embargo, después de lesiones oculares graves, cuando se realizan intervenciones quirúrgicas repetidas, los antígenos producidos por el ojo ingresan al torrente sanguíneo y el sistema inmunológico los percibe como extraños. El sistema inmunológico humano no tolera a los forasteros y reacciona con una poderosa respuesta inflamatoria: la oftalmía simpática. Esta es una reacción auto agresiva del cuerpo destinada a destruir sus propios tejidos.
Su insidia radica en el hecho de que el proceso de inflamación tiene lugar no solo en el ojo herido, sino que también se propaga al ojo emparejado previamente sano.
La presencia de oftalmía simpática se determina mediante análisis de sangre inmunológicos especiales. Esta afección es extremadamente grave y requiere un tratamiento activo inmediato, generalmente en un hospital especializado. A menudo, a pesar de todas las medidas tomadas, no es posible detener el proceso de inflamación. En este caso, para preservar el ojo emparejado, se debe eliminar el ojo previamente lesionado.
Las lesiones oculares pueden ser penetrantes, penetrantes y penetrantes.
Lesiones oculares no penetrantes. Las heridas no penetrantes pueden ser de cualquier localización en la cápsula del ojo y su aparato auxiliar y de varios tamaños.
Es más probable que estas heridas se infecten, y a menudo revelan cuerpos extraños metálicos (magnéticos y no magnéticos) y no metálicos. Las más graves son las heridas penetrantes en la zona óptica de la córnea y el estroma que la capta. Incluso con un curso favorable, conducen a una disminución significativa de la agudeza visual. En la etapa aguda del proceso, se produce por edema y opacidad en la zona de la herida, y en la posterior opacidad persistente de la cicatriz corneal en combinación con astigmatismo irregular. En el caso de infección de la herida, la presencia de un cuerpo extraño en ella y la solicitud tardía de ayuda, los ojos pueden inflamarse, puede desarrollarse queratitis postraumática y la coroides puede estar involucrada en el proceso; a menudo ocurre queratoiritis o queratouveítis.
Heridas penetrantes del ojo. Los más graves, tanto posteriores como en términos de resultados, son los penetrantes, especialmente a través de heridas en el ojo. Las heridas con heridas penetrantes casi siempre (condicionalmente siempre) están infectadas, por lo que puede ocurrir un proceso inflamatorio severo en ellas. Durante el curso de la herida, las propiedades fisicoquímicas de los objetos lesivos son de gran importancia, ya que pueden combinarse con las sustancias tisulares del ojo, desintegrarse, regenerarse y provocar así cambios secundarios, a veces irreversibles. Finalmente, uno de los principales factores es la masividad y localización de la lesión. El mayor peligro lo representan las lesiones de la fosa central y el nervio óptico, que pueden provocar ceguera irreversible. Las lesiones del cuerpo ciliar y del cristalino son muy difíciles, en las que se producen iridociclitis severas y cataratas, lo que conduce a una fuerte disminución de la visión.
Para formular un diagnóstico, evaluar la gravedad de una lesión penetrante en el ojo, seleccionar un método de tratamiento quirúrgico y tratamiento posterior, así como predecir el proceso, se utilizan una variedad de esquemas de clasificación para lesiones penetrantes. Sin embargo, la práctica muestra que para unificar un diagnóstico claro de heridas penetrantes del ojo, es recomendable clasificarlas según la profundidad y masividad de la lesión, la presencia o ausencia de un cuerpo extraño (su naturaleza), así como la infección. Además, la elección del método de tratamiento y el resultado esperado dependen en gran medida de la localización del proceso. En este sentido, conviene distinguir entre heridas penetrantes simples, en las que se viola la integridad únicamente de la capa exterior (cápsula corneal-escleral), y las complejas, cuando se ven afectadas las estructuras internas del ojo (coroides, retina, cristalino, etc.). A su vez, tanto en heridas simples como complejas, pueden introducirse en el ojo cuerpos extraños (magnéticos metálicos y no magnéticos, no metálicos). Además, se distinguen heridas penetrantes complicadas: metalosis, uveítis purulenta, oftalmía simpática. Por localización, es aconsejable distinguir entre lesiones corneales, córneo-límbicas, límbicas, limboesclerales y esclerales del ojo (fig. 125). También es importante notar la correspondencia de la herida con la zona óptica o no óptica de la córnea.
El diagnóstico de la lesión implica la verificación obligatoria de la agudeza visual y el campo de visión (método de control), el examen del área del ojo, el globo ocular y su aparato auxiliar, la detección del canal de la herida, la evaluación del estado de las estructuras internas del ojo y el oftalmotón (palpación suave), así como la radiografía del área de la órbita en el recto y lateral. proyección. En los casos de detección de un cuerpo extraño en la imagen general, se toma inmediatamente una imagen para determinar la localización del cuerpo extraño. También puede realizar pruebas magnéticas. Es necesario realizar un estudio de la flora por su sensibilidad a los antibióticos. El diagnóstico puede ser, por ejemplo, como sigue: lesión del ojo derecho - simple penetrante con un cuerpo extraño no metálico, corneal-limbal, o lesión compleja penetrante del ojo izquierdo con un cuerpo extraño magnético metálico, corneal - Si la lesión no es penetrante, entonces el diagnóstico puede sonar, por ejemplo, como sigue: herida no penetrante del ojo izquierdo, con cuerpo extraño metálico no magnético, corneal.
Las heridas penetrantes ocurren en aproximadamente el 20% de los casos. Las heridas se pueden adaptar y abrir (inadaptadas, abiertas), con bordes uniformes y desiguales. Las lesiones de la córnea de localización central o nasal (zonas ópticas) siempre van acompañadas de una disminución significativa de la agudeza visual: con heridas adaptadas, es menos y heridas abiertas, más. Las lesiones en la córnea y la esclerótica siempre provocan hipotensión del ojo. Un importante signo diagnóstico de lesión es el estado de la cámara anterior: cuando la córnea se lesiona, suele ser poco profunda en los casos frescos, incluso con adaptada (en las primeras horas), y cuando se lesiona la esclerótica, es excesivamente profunda.
Las heridas penetrantes complejas de la córnea y la esclerótica ocurren en aproximadamente el 80% de los casos. Casi siempre van acompañadas de un deterioro más o menos pronunciado de las funciones visuales. En el canal de la herida, las estructuras internas del ojo a menudo se ven afectadas. En la herida, la coroides (iris, cuerpo ciliar, coroides), así como la retina y el cuerpo vítreo, y ocasionalmente el cristalino, a menudo se caen. Sin embargo, con heridas pequeñas (perforadas), las estructuras internas del ojo no caen hacia la herida, conservan su localización anterior, pero se dañan. Muy a menudo (en el 20% de los pacientes), con heridas penetrantes de la córnea, el cristalino está dañado y se producen cataratas, y con lesiones de la esclerótica, casi todas las membranas internas y estructuras del globo ocular pueden dañarse. Es posible que el daño al contenido interno del ojo no se detecte de inmediato, sino después de unos días, por ejemplo, cuando las hemorragias se resuelven.
A menudo es posible establecer la presencia de cuerpos extraños mediante biomicroscopía y oftalmoscopía. Sin embargo, con la introducción de cuerpos extraños en la esquina de la cámara anterior y el cuerpo ciliar, así como en presencia de hemoftalmos, solo se pueden detectar con gonio y cicloscopia, así como con ecografía y radiografía. Se realiza una radiografía de la región orbitaria en dos proyecciones (en la cara y de perfil) para cualquier lesión en el ojo. Si se encuentran cuerpos extraños, se debe establecer su localización. Si en las imágenes se ubican cuerpos extraños de acuerdo con el área del globo ocular, se toman radiografías repetidas para determinar con precisión la localización. Esta fotografía se toma con la prótesis indicadora Comberg-Baltin (fig. 126).
En los casos en que existe la sospecha de la introducción de un pequeño cuerpo extraño no metálico en la parte anterior del ojo, se realiza una llamada imagen esquelética.
Prótesis indicadoras Comberg-Baltin (a) y circuitos de medición para ellas (b) [Kovalevsky BI, 1980].
Vogt. Para este propósito, se inserta una película de rayos X en un papel protector en la cavidad conjuntival. En los niños menores de 3 años, las exploraciones de localización suelen realizarse bajo anestesia general debido a su comportamiento inquieto.
El tratamiento de las heridas penetrantes consiste en un desbridamiento quirúrgico urgente bajo anestesia general. En las condiciones modernas, el tratamiento de heridas se realiza mediante técnicas microquirúrgicas. En el proceso de intervención quirúrgica, se eliminan los cuerpos extraños y se reconstruyen las estructuras dañadas (extracción del cristalino, extirpación de una hernia del cuerpo vítreo, sutura del iris y cuerpo ciliar dañados, etc.). En la herida de la córnea y la esclerótica, se aplican suturas frecuentes (1 mm) para sellarla por completo. Se inyectan antibióticos, corticosteroides y otras drogas parabulbar, se aplica un vendaje aséptico binocular. Los apósitos se realizan a diario. En el postoperatorio se lleva a cabo un tratamiento antimicrobiano general activo y local (cada hora durante el día) anestésico, antibacteriano, antiinflamatorio, hemostático, regenerativo, neurotrófico, desintoxicante, desensibilizante. A partir del 3er día se prescribe terapia de reabsorción (lidasa, tripsina, pirógena, autohemoterapia, oxígeno, ultrasonido, etc.).
Si durante el tratamiento inicial no fue posible eliminar un cuerpo extraño, su localización exacta se determina adicionalmente mediante ecografía de rayos X y oftalmoscopia, y nuevamente bajo anestesia general, se realiza una operación adecuada para * eliminar el cuerpo extraño.
Los niños no toleran muy bien las vendas de los ojos, están inquietos y, a menudo, además, se lesionan los ojos. Teniendo en cuenta que el tratamiento microquirúrgico de la herida se lleva a cabo con mucho cuidado y se utilizan fuertes fármacos antibacterianos y antiinflamatorios, así como la necesidad de dolores de sueño, los apósitos monoculares asépticos se aplican solo por la noche y durante el día el ojo operado está debajo de una cortina. La introducción de preparaciones estériles en el ojo se realiza en los primeros 3 días mediante un método forzado. Con un desprendimiento de retina, las operaciones se realizan dentro del primer mes.
Aproximadamente 6-12 meses después de la recuperación clínica, se puede realizar queratoplastia, corrección de estrabismo, corrección de contacto, etc.
Los resultados de las heridas penetrantes son diferentes según su tipo y ubicación. Aproximadamente el 65% de los pacientes logra la restauración de la buena visión (1, 0-0,3) después de cualquier herida penetrante, la ceguera ocurre en el 5% y los ojos están enucleados en el 4%, en el resto, la visión permanece dentro de 0.08 - percepción de la luz.
El día promedio en cama de hospital para niños con heridas penetrantes hasta la recuperación clínica, es decir, La curación de la salmuera y la estabilización de todos los cambios de naturaleza morfológica y funcional, es de 25 días. El tratamiento adicional se lleva a cabo de forma ambulatoria dentro de un mes.
El tratamiento de las heridas no penetrantes es principalmente medicación: se realizan instilaciones, como en las heridas oculares penetrantes.
Es necesario evaluar los resultados de las lesiones oculares no solo por la agudeza visual, sino también por los cambios morfofuncionales en los tejidos, las membranas oculares y los aparatos auxiliares. Todos los cambios patológicos morfofuncionales residuales en aproximadamente 3-6 meses se eliminan mediante métodos quirúrgicos reconstructivos.
Debido al problema de X, los más comunes son los procesos infecciosos y autoalérgicos, con menos frecuencia las metástasis, y aún menos las llamadas simpáticas. oftalmía.
El tratamiento de la oftalmitis purulenta y no purulenta consiste en la aplicación general y local a largo plazo, principalmente mediante instilaciones forzadas, anestésicos, un complejo de antibacterianos (antibióticos, sulfonamidas) antiinflamatorios (amidopirina, corticosteroides, pirógenos, etc.) ), neurotróficos (dibazol, dimexide) y vitaminas. Además, los midriáticos se utilizan localmente y, si está indicado, se realiza paracentesis corneal y se lava la cámara anterior con antibióticos.
La presencia de cuerpos metálicos extraños en el ojo se establece sobre la base de los signos clínicos característicos, los datos anamnésicos y los resultados de una prueba magnética, radiografías y estudios ecográficos.
La siderosis ocurre cuando los compuestos de hierro fácilmente solubles ingresan al ojo durante un período prolongado (semanas, meses y, a veces, años). Los cambios bioquímicos consisten en la disolución del hierro en el ojo con ácido carbónico a su bicarbonato, que, bajo la influencia del oxígeno de la hemoglobina, se convierte en óxidos de hierro insolubles.
El primer signo de siderosis es un cambio en el color del iris, pero el síntoma patognomótico es el depósito de pigmento siderótico debajo de la cápsula anterior del cristalino. Estos cambios en el iris y, especialmente, en el cristalino tienen la apariencia de puntos o manchas de color amarillo anaranjado que son claramente visibles durante el examen biomicroscópico y, a veces, a simple vista bajo iluminación lateral. A menudo, la siderosis del iris se acompaña de midriasis y lentitud en la reacción de la pupila a la luz.
En el cuerpo vítreo, también se puede encontrar una suspensión polvorienta y grumosa fija y semifija de color naranja o marrón. Los cambios morfológicos que ocurren en la siderosis en la retina a menudo no se detectan, pero se pueden detectar fenómenos similares a la degeneración pigmentaria. Se encontró que como resultado de la combinación de hierro con proteínas, las células ganglionares y las fibras ópticas cambian. La totalidad de todos los cambios que son consecuencia de la siderosis tienen un efecto más o menos pronunciado sobre las funciones visuales. En particular, los pacientes con siderosis se quejan de mala visión crepuscular, y con un estudio adaptométrico * revelan una pronunciada disminución de la adaptación a la oscuridad. la agudeza visual se caracteriza por una disminución, y la perimetría le permite detectar un estrechamiento de los límites del campo visual tanto en blanco como en otros colores (especialmente verde y rojo). La siderosis masiva a largo plazo puede conducir al desarrollo de cataratas difusas, así como secundarias: glaucoma. En casos severos Puede ocurrir degeneración cicatricial del cuerpo vítreo, desprendimiento de retina y muerte del ojo, sin embargo, no se excluye la posibilidad de una buena encapsulación de pequeños fragmentos en los tejidos del ojo, así como su completa reabsorción.
Khalkoz: el curso más severo de lesión penetrante complicada, ya que los compuestos de cobre no solo causan iridociclitis. Si la inflamación es violenta, entonces el proceso puede capturar casi todo el contenido del ojo y proceder como endoftalmitis o panoftalmitis. El proceso inflamatorio también puede estar limitado, es decir Flujo en forma de absceso seguido de encapsulación. Sin embargo, con bastante frecuencia, los signos clínicos de daño ocular se detectan después de meses y años, ya que las funciones visuales no se alteran durante mucho tiempo. Además, aparentemente, el hecho de que los compuestos de cobre son relativamente frágiles y se eliminan parcialmente del ojo también es significativo. Por lo tanto, en ausencia de cambios inflamatorios, el curso del proceso puede ser imperceptible y lento. Hay casos en que la calcosis se desarrolló varios años después de la lesión debido a lesiones oculares contundentes repetidas o enfermedades generales.
El signo más pronunciado, común y típico de calcosis es la catarata de cobre. Es visible con biomicroscopía o iluminación lateral en forma de disco redondo correspondiente al ancho de la pupila, desde el cual se irradian rayos hacia la periferia. En la zona de turbidez se encuentran depósitos difusos de pequeños granos de color azul dorado, verdoso, oliva, pardusco o rojo pardusco. Un signo inconsistente y tardío de calcosis es el "recubrimiento de cobre" de la córnea. Sólo se detecta mediante biomicroscopía en forma de pequeños depósitos de color verdoso dorado parecidos al polvo en el endotelio, más intensos en la periferia y poco perceptibles en el centro de la córnea.
Una manifestación característica ya menudo temprana de la calcosis es el "recubrimiento de cobre" del cuerpo vítreo, que, sin embargo, es más difícil de detectar. El cuerpo vítreo es de color verdoso, oliva o dorado. Hay cambios destructivos en forma de hilos, cintas, bultos, áreas de licuefacción del cuerpo vítreo. A veces se puede ver una imagen muy colorida: "lluvia dorada" sobre un fondo verde oliva. A menudo, se notan los fenómenos de iridociclitis isptica. El fondo del ojo se puede ver a través de una niebla verdosa pálida, pero también se puede detectar el "recubrimiento de cobre" de la retina. Es difícil identificar este signo si la calcosis del cristalino y el cuerpo vítreo es significativamente pronunciada. Los cambios, por regla general, se localizan en el área de la mácula en forma de corona, que consiste en bultos punteados rojizos, en el centro de los cuales a veces hay un borde con un brillo metálico intenso. Dependiendo de la localización y la masividad de los cambios patológicos, así como de la duración del proceso, surgen alteraciones visuales: la adaptación y la acomodación se debilitan, los límites del campo visual se estrechan, aparecen escotomas paracentrales relativos y absolutos en forma de anillo. Algunos pacientes pueden quedar ciegos. Dado que la calcosis no forma compuestos fuertes, pueden disolverse y el cobre se elimina del ojo.
Tratamiento de metalosis etiológica (eliminación de cuerpos extraños mediante cirugía o disolución y excreción por métodos fisioterapéuticos), así como reabsorción medicinal sintomática (oxígeno, dionina, cisteína, preparaciones de yodo, papaína, pirógena, unitiol, manitol, etc.) y OnepaTHBHoef (extracción de cataratas, sustitución del cuerpo vítreo destruido, operaciones antiglaucomatosas e intervenciones por desprendimiento de retina).
La prevención de la metalosis consiste en la detección más rápida posible, la localización precisa de rayos X y eco y la eliminación rápida y rápida de cuerpos extraños: metálicos magnéticos y no magnéticos del ojo dañado.
C y m y ch e con k y y o f t y l m e I - - el proceso complicado más difícil. Se trata de una inflamación lenta, no supurativa, que se desarrolla en un ojo sano con una herida penetrante del ojo emparejado *. A veces, la oftalmía simpática se presenta en el ojo "sano" después de la cirugía en el ojo opuesto. El proceso es similar a la uveítis. La enfermedad se desarrolla dentro de una semana o varios años después de la lesión o cirugía. Se cree que los procesos purulentos que ocurren en el ojo después de una lesión penetrante son un cierto tipo de garantía de que se desarrollará un proceso patológico (oftalmía simpática) en el ojo emparejado. Además, como muestran las observaciones, si el proceso posterior a la herida se desarrolla en el contexto de un oftalmotón normal o ligeramente aumentado, el riesgo de inflamación simpática disminuye y, si se acompaña de hipotensión, aumenta.
La etapa II de la enfermedad procede en forma de iridociclitis fibrinosa. En un ojo sano, aparecen fotofobia leve, blefaroespasmo y lagrimeo. Los signos de la enfermedad son una inyección pericorneal * apenas perceptible, un ligero empañamiento del endotelio corneal, una ligera dilatación * de los vasos del iris y una reacción lenta de la pupila a la luz. En el fondo de ojo a la luz sin rojo, se pueden ver los contornos borrosos y la opacidad del tejido de la cabeza del nervio óptico. Las venas están algo dilatadas y más oscuras de lo normal. Ya en este período PaHHeMr de la enfermedad, se observan trastornos adquiridos de la percepción del color, disminuye la adaptación a la oscuridad y aumenta el tiempo de recuperación de la agudeza visual inicial después del estrés lumínico.
En el futuro, los signos iniciales enumerados se unen a los más pronunciados característicos de la iridociclitis: dolor leve del ojo a la palpación en el área del cuerpo ciliar, grandes precipitados grises en la superficie posterior de la córnea y, a veces, en el cuerpo vítreo, hiperemia pronunciada *, patrón borroso y cambio en el color del iris, estrechamiento y pupila irregular, adherencias circulares del iris posterior, depósitos de exudado en la superficie anterior del cristalino. Posteriormente * aparecen opacidades rugosas en el cuerpo vítreo, hay 7 signos de papilitis. El flujo de salida de líquido intraocular puede verse afectado, dando lugar a hipertensión secundaria7 y glaucoma. A veces, el proceso se desarrolla como una uveítis plástica posterior muy grave con exudación significativa hacia la coroides, la retina y, especialmente, el cuerpo vítreo. El proceso cicatricial puede llevar a arrugas vítreas, desprendimiento de retina, disminución del oftalmotón, pérdida casi completa de la visión y atrofia del cuadrante del ojo (influencia de los músculos rectos externos). El curso del proceso es lento, lento, es posible que se produzcan exacerbaciones periódicas, pero la pérdida de la visión, incluso en el contexto de un tratamiento complejo y poderoso, es casi inevitable.
C e p sobre la forma de la enfermedad se caracteriza por la aparición de iridociclitis serosa. Esta forma se observa con menos frecuencia que la plástica y su curso es más fácil. Bajo la influencia del tratamiento, en más de la mitad de los casos, el proceso se suspende y quedan funciones visuales residuales.
H e en p y t y h e con k y i f sobre p y oftalmía, un tipo de enfermedad independiente y relativamente rara. Se caracteriza por un inicio imperceptible y sin cambios en la sección anterior del ojo. Sin embargo, se encuentra papilitis o neuritis leve en el fondo de ojo. El disco óptico y la zona peripapilar de la retina están más hiperémicos de lo normal, el tejido del disco y la retina adquiere un tono mate, los contornos del disco pierden su distinción. Las venas y arterias se dilatan un poco. La percepción temprana del color se altera, la visión central disminuye, los límites del campo de visión se estrechan, el tamaño del punto ciego aumenta, el fenómeno del estrés lumínico se registra claramente. Con un tratamiento racional, el curso de la enfermedad es comparativamente favorable y, en más de la mitad de los casos, las funciones visuales normales permanecen.
Las heridas no penetrantes del globo ocular no están asociadas con una violación de la integridad.
cápsulas del ojo (es decir, córnea y esclerótica). Las lesiones corneales son especialmente frecuentes.
Los objetos heridos pueden ser grandes partículas de arena, fragmentos de piedra, metal, carbón,
tilo, madera. Los cuerpos extraños destruyen el epitelio corneal y crean condiciones para
el desarrollo de la infección. Con penetración profunda de cuerpos extraños en el tejido corneal, excepto
el peligro de infección secundaria, existe el riesgo de desarrollo de tejido cicatricial y
formación de una espina.
Los cuerpos extraños superficiales de la córnea y la conjuntiva se eliminan utilizando
enjuagar los ojos con agua, solución isotópica de cloruro de sodio o desinfectante
solución (furacilina 1: 5000, permanganato de potasio 1: 5000, ácido bórico 2%, etc.).
Un cuerpo extraño incrustado se puede extraer con una aguja especial o un
agujas para inyección intravenosa, realizando el movimiento de la aguja desde el centro hasta el limbo. Cuando
la eliminación de cuerpos extraños es fundamental en la anestesia con solución de lidocaína al 2%,
una solución de alcaína al 0,5% o inocaína al 0,4%. Si un cuerpo extraño ha penetrado en capas profundas
córnea, luego se extrae en un hospital debido a la posibilidad de perforación corneal.
Después de la extracción del cuerpo extraño corneal, se prescriben soluciones antibióticas y
sulfonamidas, que se instilan 3-8 veces al día, y ungüento con
antibióticos o sulfonamidas.
Heridas penetrantes
Las heridas penetrantes de los ojos se subdividen en heridas del aparato de inserción, es decir.
heridas de los tejidos blandos de la órbita, heridas de los párpados y órganos lagrimales y heridas del globo ocular.
Las lesiones de los tejidos blandos de la órbita pueden romperse, cortarse y apuñalarse. Rasgado
las heridas se acompañan de pérdida de tejido graso, daño al oculomotor.
músculos y lesiones de la glándula lagrimal.
Con heridas penetrantes, se viola la integridad de la cápsula externa del ojo.
si las carcasas internas están dañadas o no. Frecuencia de penetración
de todas las lesiones representaron el 30% del ojo. Para heridas penetrantes, hay una entrada.
agujero, con pasante - 2.
Las heridas punzantes se acompañan de exoftalmos, oftalmoplejía y ptosis. Estas señales
hablar sobre la extensión profunda del canal de la herida en la órbita y, a menudo, sobre el daño
troncos nerviosos y vasos sanguíneos en el vértice de la órbita hasta dañar el nervio óptico.
En todos los casos, revisión y tratamiento quirúrgico primario de la herida con
restauración de la integridad anatómica del globo ocular.
Las lesiones en los párpados, acompañadas de daños en los conductos lagrimales, requieren
tratamiento quirúrgico primario (si es posible) con la restauración de lagrimal
túbulos.
La gravedad de una herida penetrante se debe a la infección del objeto lesionado,
sus propiedades fisicoquímicas, tamaño y ubicación de la lesión (córnea, esclerótica
o zona de extremidades). Un papel importante lo desempeña la profundidad de penetración del sujeto lesionado en
cavidad ocular. La gravedad de la lesión también puede depender de la respuesta del cuerpo a
sensibilización por tejidos dañados.
Hay signos absolutos y relativos de heridas penetrantes. Al primero
incluyen: canal de la herida, prolapso de las membranas y cuerpo extraño. Estos últimos incluyen
hipotensión y cambio en la profundidad de la cámara anterior (poco profunda con heridas corneales y
profundo con escleral).
La entrada de un cuerpo extraño en el ojo conduce aún más al desarrollo de purulenta
complicaciones: endoftalmitis y panoftalmitis, especialmente si el cuerpo extraño es de madera
o contiene residuos orgánicos (componentes).
Con heridas penetrantes en la región limbal, el resultado depende del tamaño de la herida y
prolapso de las membranas del ojo. La complicación más común de las lesiones en esta área.
se convierte en prolapso del cuerpo vítreo, a menudo hemoftalmos.
El daño al cristalino y al iris puede ocurrir tanto con traumatismo cerrado como con
heridas penetrantes del globo ocular. En caso de ruptura del saco del cristalino, que, cmo
generalmente ocurre con una herida penetrante, hay turbidez e hinchazón rápidas
todas las fibras de la lente. Dependiendo de la ubicación y el tamaño del defecto de la cápsula
formación de cataratas en el cristalino debido a la hidratación intensiva de las fibras del cristalino
ocurre en 1-7 días. La situación se complica muy a menudo por el rendimiento de las fibras trituradas.
talik en la zona del defecto en la cámara anterior, y con una herida pasante de la lente con
daño a la membrana hialoidea anterior - en el cuerpo vítreo. Puede
conducir a la pérdida de células endoteliales corneales debido al contacto mecánico con
la sustancia de su cristalino, el desarrollo de uveítis facógena y glaucoma secundario.
Con heridas penetrantes, a menudo se encuentran cuerpos extraños en la región anterior.
la cámara, en el iris y en la sustancia del objetivo.
Distinguir entre cuerpos extraños superficiales y profundamente ubicados. Superficie
los cuerpos extraños se encuentran en el epitelio de la córnea o debajo de él, profundamente ubicados.
en su propio tejido corneal y estructuras profundas del globo ocular.
Todos los cuerpos extraños localizados superficialmente deben eliminarse, ya que
la exposición prolongada del ojo, especialmente en el cuerno-tornillo, puede conducir a traumáticos.
queratitis o úlcera corneal purulenta. Sin embargo, si un cuerpo extraño se encuentra en medio o
capas profundas de la córnea, no se observa una reacción aguda de irritación. Sobre
eliminar solo aquellos cuerpos extraños que se oxidan fácilmente y causan la formación
infiltrado inflamatorio (hierro, cobre, plomo). Con el tiempo, cuerpos extraños
ubicadas en capas profundas, se mueven hacia capas más superficiales, desde donde son más fáciles
eliminar. Las partículas más pequeñas de pólvora, piedra, vidrio y otras sustancias inertes pueden
permanecen en las capas profundas de la córnea sin causar una reacción visible y, por lo tanto, no siempre
para ser eliminado.
La naturaleza química de los fragmentos metálicos en el grosor de la córnea se puede juzgar por
teñir el tejido alrededor del cuerpo extraño. Con siderosis (hierro), el borde de la córnea alrededor
un cuerpo extraño adquiere un color marrón oxidado, calcosis (cobre) - un delicado
verde amarillento, con argirosis, pequeños puntos de color amarillo blanquecino o gris
marrón, generalmente ubicado en las capas posteriores de la córnea.
También es necesario el anillo pardusco después de la extracción del cuerpo extraño metálico.
retirar con cuidado ya que puede persistir la irritación ocular.
Las heridas no penetrantes del globo ocular son daños en la córnea o la esclerótica, que captura parte de su grosor. Estas lesiones generalmente no causan complicaciones graves y con menos frecuencia afectan la función del ojo.
Representan alrededor del 70% de todas las lesiones oculares.
El daño superficial o microtraumatismo ocurre cuando la rama de un árbol golpea el ojo, se pincha con un objeto afilado o se rasca. En estos casos, se forma una erosión superficial del epitelio y puede desarrollarse una queratitis traumática. Con mayor frecuencia, el daño superficial ocurre en el caso de la entrada de pequeños geles extraños (trozos de carbón o piedra, escamas, pequeños cuerpos megálicos, partículas de origen animal y vegetal), que, sin perforar la cápsula del ojo, permanecen en la conjuntiva, la esclerótica o el rigum (Fig. 17.20) ... Como regla, sus tamaños son pequeños, por lo que se utilizan luces laterales y una lupa binocular para detectar dichos geles, y la biomicroscopía es la mejor. Es importante conocer la profundidad del cuerpo extraño. En el caso de su localización en las capas superficiales, se observan fotofobia, lagrimeo, inyección pericorneal, que se explica por la irritación de una gran cantidad de receptores del nervio trigémino ubicados aquí.
Figura: 17.20. Lesión no penetrante de la córnea con presencia de cuerpo extraño (metal)
Tratamiento. Todos los cuerpos extraños deben ser removidos, ya que su permanencia prolongada en el ojo, especialmente en la córnea, puede dar lugar a complicaciones como queratitis traumática o úlceras corneales purulentas. Los cuerpos superficiales se extraen de forma ambulatoria. A menudo, pueden eliminarse con un algodón húmedo después de instilar una solución de alcaína al 5% en el ojo. Sin embargo, la mayoría de las veces, los cuerpos que han caído en las capas superficiales o medias de la córnea se extraen con una lanza especial, un cincel ranurado o el extremo de una aguja de inyección. Con una ubicación más profunda, debido al peligro de apertura de la cámara anterior, es aconsejable extraer el cuerpo extraño quirúrgicamente, bajo un microscopio quirúrgico. El cuerpo metálico se puede extraer de la córnea con un imán; si es necesario, sus capas superficiales se cortan preliminarmente por encima. Después de eliminar un cuerpo extraño, se prescribe un desinfectante) gotas finas, ungüentos con antibióticos o sulfonamidas, azul de metileno con quinina, corneregel (para mejorar la epigelización corneal), un apósito aséptico durante 1 día.
Los cuerpos extraños de las capas profundas de la córnea, especialmente en el ojo único, deben ser removidos solo por un almólogo.
Las lesiones oculares penetrantes tienen una estructura heterogénea e incluyen tres grupos de lesiones que difieren significativamente entre sí.
En el 35-80% de todos los pacientes que reciben tratamiento hospitalario por una lesión ocular, se notan heridas penetrantes en el globo ocular: daño en el que un cuerpo agitado (extraño) atraviesa todo el espesor de las membranas externas del ojo (esclerótica y córnea). Esta es una lesión peligrosa, porque conduce a una disminución de las funciones visuales (a veces hasta la ceguera total) y, a veces, causa la muerte de otro ojo intacto.
K l a s i f i k a c y yo. Existen los siguientes tipos de heridas penetrantes del globo ocular:
G. TJo profundidad del daño:
Las heridas penetrantes, en las que el canal de la herida atraviesa la córnea o la esclerótica, se extiende hacia la cavidad del ojo a diferentes profundidades, pero no va más allá.
2. A través de heridas: el canal de la herida no termina en la cavidad del ojo, sino que va más allá y tiene una entrada y una salida.
3. Destrucción del globo ocular: destrucción del globo ocular con pérdida completa e irreversible de las funciones visuales.
II. Dependiendo de la ubicación: lesiones corneales, limbares, corneales esclerales y esclerales.
III, Por el tamaño de la herida: pequeña (hasta 3 mm), tamaño mediano (4-6 mm) y grande (más de 6 mm).
V. IIo forma: heridas lineales, de forma irregular, desgarradas, apuñaladas, estrelladas, con defecto tisular.
Además, hay heridas abiertas y adaptadas (los bordes de la herida con toda el área están estrechamente adyacentes entre sí).
Presentación clínica y diagnóstico. Las heridas penetrantes suelen ir acompañadas de daño en el cristalino (40% de los casos), prolapso o infracción del iris (30%), hemorragia en la cámara anterior o cuerpo vítreo (aproximadamente 20%)\u003e desarrollo de endoftalmitis como resultado de una infección en el ojo. En casi el 30% de los casos con heridas penetrantes, queda un cuerpo extraño en el ojo.
En primer lugar, debe estudiar la historia, teniendo en cuenta las consecuencias médico-legales del daño ocular. Muy a menudo, durante la recopilación inicial de la anamnesis, las víctimas por diversas razones pueden ocultar o distorsionar información importante, la verdadera causa y el mecanismo del daño. Esto es especialmente cierto para los niños. Las causas más comunes son las lesiones industriales, domésticas y deportivas. La gravedad del daño depende del tamaño del objeto herido, la energía cinética y su velocidad durante el ataque.
En casi todos los pacientes, independientemente del historial médico, para heridas penetrantes, es necesario realizar radiografía, tomografía computarizada, ultrasonido, MPT. Estos estudios determinarán la gravedad de la lesión y la presencia (o ausencia) de un cuerpo extraño.
Las lesiones oculares penetrantes se diagnostican identificando síntomas característicos. Estos últimos, en términos de su importancia, pueden ser absolutos y relativos.
Los signos absolutos de una lesión ocular penetrante son:
A través de la herida de la córnea o la esclerótica;
Prolapso de las membranas x internas del ojo (iris, cuerpo ciliar, coroides), cuerpo vítreo en la herida;
Salida de líquido intraocular a través de la herida corneal (prueba de diagnóstico de fluoresceína);
La presencia de un canal de la herida que atraviesa las estructuras internas del ojo (iris, cristalino);
La presencia de un cuerpo extraño dentro del ojo;
La presencia de aire en el vítreo.
Los signos relativos de lesiones oculares penetrantes incluyen:
Hipotensión;
Cambios en la profundidad de la cámara anterior (poco profunda - con córnea lesionada, profunda - con esclerótica lesionada, desigual - con lesión de iris-escleral);
Hemorragia debajo de la conjuntiva, en la cámara anterior (hifema) o cuerpo vítreo (hemoftalmo), coroides, retina;
Desgarros del margen pupilar y cambios en la forma de la pupila;
Desgarro (iridodiálisis) o desprendimiento completo (aniridia) del iris;
Catarata traumática;
Subluxación o dislocación del cristalino.
El diagnóstico de lesión penetrante se justifica si se encuentra al menos uno de los signos absolutos.
Él casi lo mismo le ayudaré. Un médico de cualquier perfil necesita conocer los signos de lesiones oculares penetrantes y poder brindar primeros auxilios:
L Aplicar vendaje binocular, inyección intramuscular de antibiótico de amplio espectro y toxoide tetánico.
2. Envíe urgentemente al paciente a un hospital especializado. El transporte debe realizarse en decúbito prono, preferiblemente en ambulancia.
Penetración de lesiones a la esclerótica y córnea. Las lesiones corneales penetrantes se caracterizan por una violación de la integridad de la córnea. Según la localización de la herida corneal, MonrT debe ser central, ecuatorial, meridional; en forma: lineal, mosaico con bordes lisos y rasgados, desiguales, abiertos, con un defecto tisular (Fig. 17.21). La lesión de la córnea conduce a la salida de líquido intraocular, como resultado de lo cual se aplasta la cámara anterior; a menudo complicado por prolapso y desprendimiento del iris en la raíz, lesión del cristalino (cataratas) y del cuerpo vítreo (hemoftalmo).
L e h e n y e. La principal tarea durante el tratamiento quirúrgico de las heridas penetrantes de la córnea es, en la medida de lo posible, la restauración completa de la estructura anatómica del órgano o tejido para maximizar la conservación de la función.
Figura: і7.2I. Penetrando la herida de la córnea y la esclerótica
En operaciones en la córnea, se aplican suturas profundas (nailon 10,00) a 2/3 de su espesor a una distancia de 1 mm de los bordes de la salmuera. La eliminación de las puntadas se realiza en 1,5-2 ms.
Para el tratamiento de heridas penetrantes estrelladas de la córnea, se utiliza la técnica de sutura en bolsa de tabaco: se dibuja una sutura circular a través de todas las esquinas de la herida lacerada para tirar de ella en el centro, con la imposición adicional de suturas separadas interrumpidas en todas las áreas que se extienden desde el centro de la herida. En caso de prolapso del iris, se retira y se reposiciona después de la eliminación preliminar de contaminantes y el tratamiento con una solución antibiótica.
En caso de daño al cristalino y desarrollo de cataratas traumáticas, se recomienda la extracción de cataratas y la implantación de un cristalino artificial. En los casos en los que existe una herida aplastada de la córnea y no es posible comparar sus bordes, se trasplantan neoplasias.
Figura: 17.22. ІІ lesión penetrante en el área del iris-escleral con pérdida de la corteza del iris
Las lesiones de la esclerótica y el área de la esclerótica anterior rara vez se aíslan, la gravedad de su daño está determinada por las complicaciones concomitantes (prolapso de las membranas internas, hemorragias en la estructura del ojo; Fig. 17.22).
Con las heridas corneoesclerales, el iris, el cuerpo ciliar se cae o se infringe, a menudo se observan hipema y hemoftalmos.
En las lesiones esclerales, la cámara anterior suele profundizarse; a menudo se cae el vítreo, las membranas internas del ojo; hifema, se desarrolla hemoftalmo Las lesiones esclerales más graves se acompañan de un defecto tisular, especialmente con roturas subconjuntivales.
Tratamiento. El tratamiento quirúrgico primario de las heridas penetrantes se realiza bajo anestesia general, y la tarea principal es restaurar la hermeticidad del globo ocular y las relaciones estructurales dentro de él. De forma obligatoria, se lleva a cabo una auditoría de las heridas de la pantalla; es necesario esforzarse por determinar con precisión la dirección del canal de la herida, su profundidad y el grado de daño a las estructuras internas del ojo. Y estos factores determinan en gran medida la naturaleza y el alcance del tratamiento quirúrgico.
Dependiendo de las condiciones específicas, el tratamiento se realiza tanto a través de la herida de entrada como mediante incisiones adicionales. En caso de pérdida e infracción del cuerpo ciliar o coroides en la herida, se recomienda corregirlos y aplicar suturas; se riegan preliminarmente con una solución de antibióticos para prevenir la infección intraocular y el desarrollo de una reacción inflamatoria. Cuando la herida de la córnea y la esclerótica se infecta, pueden desarrollarse iridociclitis aguda, endoftalmitis (focos purulentos en el cuerpo vítreo), paneftalmitis (inflamación purulenta de todas las membranas).
En caso de una herida penetrante de cualquier localización, se lleva a cabo un tratamiento local, que incluye terapia antiinflamatoria, antibacteriana y sintomática en combinación con terapia antibiótica general, corteza del estado inmunológico.
Heridas penetrantes del ojo con introducción de cuerpos extraños. Si se sospecha que un gel extraño ha entrado en el ojo, los datos anamnésicos son de gran importancia. Una anamnesis cuidadosamente recopilada juega un papel decisivo en la determinación de las tácticas de tratamiento de dicho paciente. Los cuerpos extraños de la córnea pueden ser la causa del desarrollo de infiltrados, queratitis postraumática, que además conducen a opacidades locales de la fisura corneal. 17.23).
Figura: 77.23 Lesión penetrante de la córnea con cuerpo extraño en la cámara anterior
Con lesiones corneales importantes y un hifema o hemoftalmos extenso, no siempre es posible determinar el curso del canal de la herida y la ubicación de un cuerpo extraño. En los casos en que la astilla atraviesa la cripta fuera de la parte visible, es difícil encontrar el orificio de entrada.
Con la introducción de un cuerpo extraño grande, se determina clínicamente una herida abierta del óvulo o esclerótica con prolapso de la coroides, el cuerpo vítreo y la retina.
Diagnósticos. Con biomicroscopía y oftalmoscopía, se puede detectar un cuerpo extraño en la córnea, cámara anterior, cristalino, iris, vítreo o fondo de ojo.
Para diagnosticar un gel extraño en el interior del ojo, se utiliza el método de localización por rayos X Comberg-Baltin. El método consiste en determinar un cuerpo extraño mediante un marcador ocular, una prótesis-indicador de aluminio de 0,5 mm de espesor con un radio de curvatura correspondiente al radio de la córnea. En el centro del indicador hay un orificio con un diámetro de 11 mm. A una distancia de 0,5 mm del borde del orificio en meridianos mutuamente perpendiculares, hay cuatro puntos de referencia de derivación (Fig. 17.24). Antes de instalar la prótesis, se instilan gotas anestésicas (solución alcalina al 0,5%) en el saco conjuntival; la prótesis se coloca de tal manera que las marcas de plomo correspondan a la extremidad a las 12-3-6-9 horas.
Todos los cálculos basados \u200b\u200ben imágenes de rayos X se realizan mediante tres circuitos de medición Baltin-Polyak, que se muestran en una película transparente (Fig. 17.25). Estos últimos se aplican a las imágenes de rayos X realizadas en tres proyecciones: anterior, lateral y axial. En una imagen directa, se determina el meridiano a lo largo del cual se ubica el cuerpo extraño, así como su distancia al eje anatómico del ojo. En las imágenes laterales y axiales, se mide la distancia desde el limbo hasta el cuerpo extraño a lo largo de la esclerótica en la dirección del ecuador. El método es preciso para el diagnóstico de pequeños cuerpos extraños de densidad metálica mientras se mantiene la turgencia del globo ocular, la ausencia de hipotensión pronunciada y las heridas abiertas de las membranas externas del ojo. El análisis de los resultados obtenidos permite determinar la profundidad del cuerpo extraño en relación con las membranas externas del ojo y el volumen de la intervención quirúrgica planificada.
Para localizar un cuerpo extraño en la parte anterior del ojo, se utiliza con éxito el método de rayos X esqueléticos de Vogt, que se puede realizar no antes de los 8 días desde el momento de la lesión.
A partir de técnicas modernas, se utilizan estudios de ultrasonido A y B, cuyos resultados permiten no solo determinar la presencia de un cuerpo extraño, sino también diagnosticar complicaciones como dislocación del cristalino, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, etc.
Con la tomografía computarizada, puede obtener una serie de imágenes capa por capa del globo ocular y la órbita de mayor resolución en comparación con las técnicas indicadas anteriormente.
L e h e n y e. El cuerpo extraño corneal debe eliminarse inmediatamente. Con su ubicación superficial, se utilizan herramientas especiales.
Figura: 17.25. Diagnóstico de un cuerpo extraño dentro del ojo: n - esquemas para calcular la localización de un cuerpo extraño; b - un ejemplo de localización de un cuerpo extraño
agujas, pinzas, lanzas, cuando se encuentran en capas profundas (con truenos) de la córnea: realice una incisión lineal, luego retire el cuerpo extraño de metal con un imán y no magnético, con una aguja o lanza. Para eliminar un cuerpo extraño de la cámara anterior, se hace una incisión sobre el fragmento, en la que se inserta la punta del imán. Con una ubicación central de la herida corneal, un cuerpo extraño puede permanecer en el cristal o penetrar en la parte posterior del ojo. Un cuerpo extraño incrustado en la lente se extrae de dos formas: después de abrir la cámara anterior con un imán, o junto con la lente en el caso de la naturaleza no magnética del fragmento, seguido de la implantación de una lente artificial.
La extracción del ojo de un cuerpo extraño no magnético se asocia, por regla general, con grandes dificultades. Cuando se encuentra un cuerpo extraño en la parte anterior del ojo (el espacio desde la superficie posterior de la córnea hasta el cristalino, inclusive), se utiliza la llamada vía de extracción anterior.
Un fragmento ubicado en la parte posterior del ojo, hasta hace poco tiempo, fue eliminado exclusivamente por el método diascape, es decir. a través de la incisión de la esclerótica en el lugar de su aparición. En la actualidad, se da preferencia a la ruta transvítrea, en la que se introduce en la cavidad ocular una punta alargada de magnesio para extraer un objeto metálico o un instrumento para capturar un cuerpo extraño no magnético a través de una incisión en la parte plana del cuerpo ciliar. La operación se realiza bajo control visual a través de la pupila dilatada. En caso de violación de la transparencia de los medios ópticos (catarata traumática, hemofgalma), se realiza preliminarmente la extracción de cataratas y / o vitrectomía, seguida de la extracción de un cuerpo extraño bajo control visual.
En caso de lesiones oculares penetrantes con la introducción de cuerpos extraños, además de realizar intervenciones quirúrgicas, se requiere el nombramiento de una terapia con medicamentos, dirigida a prevenir una reacción inflamatoria del ojo, el desarrollo de una infección, complicaciones hemorrágicas, hipotensión, glaucoma secundario, procesos proliferativos pronunciados en la cápsula fibrosa y dentro de las estructuras oculares.
Inicialmente, las heridas penetrantes se tratan solo en un entorno hospitalario.
Cuando se establece un diagnóstico de lesión ocular, se inyecta por vía subcutánea toxoide tetánico a una dosis de 0,5 UI y suero antitetánico a una dosis de 1000 MR.
El tratamiento farmacológico se lleva a cabo utilizando los siguientes grupos de medicamentos.
1. Antibióticos:
Aminoglucósidos: gentamicina por vía intramuscular, 5 mg / kg 3 veces al día, curso de tratamiento de 7 a 10 días; o tobramicina por vía intramuscular o intravenosa
2-3 mg / kg por día;
Penicilinas: ampicilina por vía intramuscular o intravenosa, 250-500 mg 4-6 veces al día;
Cefalosporinas: cefotaxima por vía intramuscular o intravenosa, 1-2 g
3-4 veces al día; ceftazidima 0.5-2 g 3-4 veces al día;
Glicopéptidos: vancomicina por vía intravenosa a 0.5-] g 2-4 veces al día o por vía oral a 0.5-2 g 3-4 veces al día;
Macrólidos: azitromicina 500 mg por vía oral 1 hora antes de las comidas durante 3 días (dosis de curso de 1,5 g);
Lincosamidas: lincomicina 600 mg por vía intramuscular 1-2 veces al día.
2. Medicamentos de sulfanilamida: sulfadimetoxina (1 g el primer día, luego 500 mg / día; tomado después de las comidas, durante 7 a 10 días) o sulfaleno (1 g el primer día y 200 mg / día durante 7 a 10 días 30 minutos antes de las comidas).
3. Fluoroquinolonas: ciprofloxacina en el interior, 250-750 mg 2 veces al día, la duración del tratamiento es de 7-10 días.
4. Agentes antifúngicos: nistatina en el interior, 250.000-5.000.000 UI 3-4 veces al día.
5. Medicamentos antiinflamatorios:
AINE: diclofenaco en el interior, 50 mg 2-3 veces al día antes de las comidas, curso 7-10 días; indometacina dentro de 25 mg 2-3 veces al día antes de las comidas, curso 10 días;
Glucocorticoides: dexametasona parabulbar o debajo de la conjuntiva, 2-3 mg, curso de 7-10 inyecciones; triamcinolona 20 mg una vez a la semana, 3-4 inyecciones.
6. Bloqueadores de los receptores H: cloropiramina por vía oral 25 mg 3 veces al día después de las comidas durante 7-10 días, o loratadina por vía oral 10 mg 1 vez al día después de las comidas durante 7-10 días; o fexofenadina 120 mg por vía oral 1 vez al día después de las comidas durante 7-10 días.
7. Tranquilizantes: diazepam por vía intramuscular o intravenosa, 10-20 mg.
8. Preparaciones enzimáticas en forma de inyecciones:
Fibrinolisina 400 UI parabulbar;
Colagenasa 100 o 500 KE subconjuntivalmente (directamente a la lesión: adherencias, cicatriz, etc.) o por electroforesis, fonoforesis; el curso del tratamiento es de 10 días.
9. Preparaciones para la instilación en el saco conjuntival. En condiciones severas y en el postoperatorio temprano, la frecuencia de instilaciones puede alcanzar 6 veces al día; a medida que cede el proceso inflamatorio, disminuye:
Agentes antibacterianos: solución al 0.3% de ciprofloxacina 1-2 gotas 3-6 veces al día; o una solución al 0,3% de oftaxacina 1-2 gotas 3-6 veces al día; o solución de tobramicina al 0.3% 1-2 gotas 3-6 veces al día;
Antisépticos: solución al 0.05% de piclosidina (vitabact) 1 gota 6 veces al día, el curso del tratamiento es de 10 días;
Glucoorgicoides: solución de dexametasona al 0,1%, 1-2 gotas, 3-6 veces al día; o pomada de hidrocortisona al 1-2,5%, colocada detrás del párpado inferior 3-4 veces al día;
AINE: solución de diclofenaco al 0,1% 1-2 gotas 3-4 veces al día; o solución de indometacina al 0,1% 1-2 gotas 3-4 veces al día;
Fármacos combinados: maxitrol (dexametasona 1 mg, sulfato de neomicina 3500 ME, sulfato de polimixina B 6000 ME); tobradex (suspensión - tobramicina 3 mg y dexametasona 1 mg);
Midriáticos: solución al 1% de ciclopentolato, 1-2 gotas 3 veces al día; o solución de tropcamida al 0,5-1% no 1-2 gotas 3-4 veces al día en combinación con
Solución de fenilefrina al 2,5%, 1-2 gotas 3 veces al día;
Estimulantes de la regeneración corneal: Actovegin (gel de ojos al 20% para el párpado inferior, 1 gota 3 veces al día); o solcoseryl (gel ocular al 20% para el párpado inferior, 1 gota 3 veces al día); o dexapantenol (gel para ojos al 5% para el párpado inferior, 1 gota 3 veces al día).
Después de lesiones graves en el globo ocular, el paciente necesita observación de por vida por parte de un oftalmólogo, lo que limita la actividad física. Si es necesario, en el período remoto, el tratamiento quirúrgico y farmacológico se lleva a cabo con el fin de la rehabilitación visual y cosmética del paciente.