Kila

Preporuka s kroničnim zatajenjem srca. Kliničke preporuke za zatajenje srca

18.08.2020

GBOU VPO "RANIMU ih. N.i. Pirogov "Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije

odjela poliklinična terapija Terapijski fakultet

glava Odjel - prof. I.i. Chukyev

Zastoj srca

dlan Profesor

Larina vera nikolavna

HCP: //Eurheartj.oxfordjournals.org/Content/ rano / 2016 / 05/19 / Eurheartj.ehw128

Nova terminologija za pacijente s fv Lz 40-49%

"Srčani zatajenje s frakcijom izbacivanja srednjeg dometa - HFMREF

smanjena, srednja i spremljena fv lzh

Novi algoritam za dijagnozu CH u ambulantnim pacijentima nije bio akutno nastao, na temelju mogućih N.

Kombinirani algoritam dijagnostičkog i liječenja akutno,

Prevencija napredovanja CH ili prevencije smrti prije pojavljivanja klinički simptomi S N

Oznaka za imenovanje novo u kombinaciji

priprema Sakubitril / Waltzartana (Sacubitril / Valsartan),

prvi u klasi inhibitora inhibitora inhibitora receptora angiotenzina (tipa 1) je ne-lijek

Promjena u svjedočenju za kardioresinchronizing terapiju

Koncept ranog imenovanja odgovarajuće terapije istovremeno s dijagnozom akutno koji proizlazi iz CH, koji odgovara konceptu "vremena do terapije", već

postojeći s akutnim koronarnim sindromom

Ključne točke

Definicija

Nova klasifikacija HSN-a s smanjenim FV LJ (HFREF) / HSN

sa spremljenim FVLG (HFPEF)

Dijagnoza CH (općenito)

Na temelju prisutnosti / odsutnosti stagnacije / hipoperfuzije

Određivanje zatajenja srca

Zastoj srca -klinički sindromkarakterizirantipični simptomi(kratkoća daha, edem gležnja, umor ...), koji može biti popraćeno

znakovi (povećanje tlaka u svijetlim venama, šištanje u plućima,

periferni edem ...)uzrokovane strukturnim i / ili funkcionalnim promjenama u srcu koje vode:

- Trenutna definicija CH ograničava se u faze kada već postoje simptomi CH,

ü Prije pojave simptoma, pacijent može predstaviti strukturne ili funkcionalne promjene u srcu (sistolički ili dijastolički disfunkcija LV) - "prekursori" CH.

ü "Prekursori" povezani su s nepovoljnom prognozom

ü Definicija razloga srčani podrijetlo - glavnu točku prilikom dijagnozeprincipijelno za odabir terapije

Ključne točke

Definicija

Nova klasifikacija HSN-a s smanjenim FV LJ (HFREF) / HSN

sa spremljenim FVLG (HFPEF)

Dijagnoza CH (općenito)

(NT-PRO) BNP granica

Dijagnoza HSN sa spremljenim FV LZH

Evaluacija dijastoličke disfunkcije

  Kombinirani algoritam za dijagnozu i liječenje je akutno nastalana temelju prisutnosti / odsutnosti stagnacije / hipoperfuzije

Nova klasifikacija HSN-a s smanjenim FV LV (HFREF) / HSN sa spremljenim FVLG (HFPEF)

Glavna terminologija koja se koristi za opisivanje CH temelji se na mjerenje FV LZ

Pacijenti s CH imaju širok raspon FV LJ:

Smanjena (fv.<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normalno (Fv LJ≥50%, CH sa spremljenim FV LH - HFPEF

Siva zona (Fv LZH od 40% do 49%)

Odvajanje bolesnika s CH za fv- Bolest se temelji na različitim etiološkim čimbenicima, pacijenti se odlikuju demografskim pokazateljima istodobne patologije, odgovor na terapiju.

Nova klasifikacija HSN-a s smanjenim FV LV (HFREF) / HSN sa spremljenim FVLG (HFPEF)

Dijagnoza CH s očuvanom FV LV je složenija nego sa smanjenim fv

bolesnici s CH i spremljenim fv LH obično imaju:

Normalne veličine LZ;

Zadebljanje zidova LV i / ili povećanje veličine LP kao znak povećanog tlaka punjenja (često se susreće);

Dijastolička disfunkcija (većina pacijenata)smatra se jednim od uzroka CH u takvim bolesnicima.

Međutim, većina bolesnika s smanjenim FV LZ (prethodno nazvan Systolić Ch)također imaju dijastoličku disfunkciju, dok je beznačajna sistolička disfunkcija prisutna kod nekih bolesnika s očuvanim FV LV.

Federalne kliničke smjernice za kronično zatajenje srca sadrže suvremene informacije o etiologiji, patogenezi, klinici, klasifikaciji, dijagnostici ovog sindroma. Opća (strateška) načela ne-droge, droga i kirurškog liječenja, uzimajući u obzir diferencirani pristup terapiji. Preporuke sumiraju iskustvo vodećih stručnjaka Ruske Federacije u području dječje kardiologije, sadrže znanstvene i praktične podatke koji zadovoljavaju suvremene globalne trendove u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca.

ToramSemid: Preporuke za kliničku upotrebu u kroničnom zatajenju srca i arterijskoj hipertenziji

Karpov yu.a.

Diuretici su jedan od najčešće korištenih. kardio-vaskularni lijekovi. Ova popularnost je povezana s njihovom visokom učinkovitošću u liječenju. arterijski hipertenzija (AG) i sindrom edeme, uglavnom u bolesnika s kroničan srce nedovoljnost (CHF). Hidroklorotiazid u Europi i klorotalidonu u Sjedinjenim Američkim Državama, koji se koriste u liječenju AG od kraja 50-ih, dobila je najveću distribuciju tiazidnih (ili tiazidnih) diuretika. Prošlog stoljeća, kao i indiapamid im se pridružio posljednjih godina. Prema novom preporuke Europsko društvo AG / Europskog društva kardiologa iz 2013. Diuretike zajedno s lijekovima koji blokiraju sustav Renin-angiotenzin (RAS), β-blokatori (BAB) i blokatori kalcijevog kanala (BKK) pripadaju pripremama prve linije za liječenje AG.

Na početku 60-ih. prošlog stoljeća B. klinički Praksa uključivala je diuretike za petlje - furosemid, a zatim starku kiselinu koja je primila svoje ime na mjestu primjene djelovanja - kroz debeli dio rastućeg koljena u petlji GenNeta. U ovom segmentu rastuće koljena petlje, gen je reabsorbiran od 20 do 30% filtriranog natrijevog klorida, koji je 2-3 puta više nego nakon primanja tiazidne diuretike. Ovi lijekovi su široki primjena U liječenju sindroma edema pod različitim bolestima, posebno s CXN. Furosemid i stakrifice uzrokuju izraženije od tiazidnih diuretika, diuretski učinak, ali ovaj učinak je kratkotrajniji. Nakon davanja ili primanje unutar tih petlje diuretike (približno 2-6 sati nakon jednog prijema), izlučivanje natrija iona s urinom značajno se povećava, ali nakon zaustavljanja diuretičkog učinka lijekova, brzina natrijevih iona je svedena na razinu ispod izvora. Opisani "fenomen odbijenog", zbog broja intra- i izvan trenutnih mehanizama za održavanje ravnoteže vode i elektrolitnih u uvjetima nedovoljan Dolasci natrijevog klorida u tijelo i dalje doprinosi aktivaciji utrka.

Izrečeno izlučivanje natrijevih iona (diuretski učinak diuretike petlje kratkog dometa), koji se pojavljuje u roku od nekoliko sati dnevno, kompenzira se značajnim kašnjenjem na natrijevim ionima na kraju njihovog diuretičkog djelovanja (tj. Većinu dana) , "Likochet fenomen" je objašnjenje činjenice da prilikom uzimanja 1 r. / Dan, diuretici petlje (furosemid) obično ne povećavaju dnevni izlučivanje natrijevih iona i nemaju značajne antihipertenzivne učinke. Da biste uklonili višak natrij iona iz tijela, diuretici petlje moraju biti propisane 2-3 rubalja / dan. Studije su pokazale da furosemid i bumetat s jednom ili dvostupanjskom imenovanjem dnevno, u pravilu, u pravilu, nedovoljno Učinkovit kao antihipertenzivni lijekovi. Smanjenje krvnog tlaka kada se propisuje furosemid 2 p. / dan manji od hidroklorotiazida prilikom primanja 1 r. / Dan. Ovi podaci doveli su do činjenice da su diuretici kratkog djelovanja nisu preporučili za široku uporabu u bolesnika s AG-om i njihovim primjena ograničena na slučajeve na pozadini kroničan bubrega nedovoljnost .

80-ih. XX. Stoljeće u klinički Praksa ima novu petlju diuretik - toramsemid . Toramsemid Karakterizira se visoka biodostupnost i duži učinak, koji uzrokuje niz povoljnih farmakodinamičkih svojstava lijeka. Za razliku od furosemida, kratkog akcijske diuretike za torasemid "Fenomen rikocheta" nije karakterističan, koji je povezan ne samo sa svojim većim trajanjem djelovanja, već i svojstvenim anti-maldosteron aktivnosti (blokovi aldosteron receptora na membranama epitelnih stanica bubrežnih kanala) i smanjenje izlučivanje aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama (eksperimentalni podaci).

Kao i druge diuretike petlje, toramsemid Djeluje na unutarnjoj površini debelog segmenta rastućeg koljena u petlji genle, gdje inhibira Na + / K + / 2Cl transportnog sustava. Lijek povećava izlučivanje natrija, klora i vode, bez značajnog učinka na brzinu glomerularnog filtracije, bubrežnog protoka krvi ili kiselinsko-alkalne ravnoteže. Utvrđeno je da furosemid dodatno utječe na proksimalne konvolucije nefrona, gdje se javlja reapsorpcija većine fosfata i bikarbonata. Toramsemid To ne utječe na proksimalne tubule, uzrokuje manji gubitak fosfata i bikarbonata, kao i kalij s urinom.

ToramSemid nakon unosa brzo se apsorbira s maksimalnom koncentracijom nakon 1 h. Bioraspoloživost lijeka je viša od furosemida (80% u odnosu na 53%), a ostaje visoka u prisutnosti istodobnih bolesti i kod pojedinaca starijih i senilnih dob. Poluživot torasemida u zdravim osobama je 4 sata; Praktično se ne mijenja s HSN-om i kroničan bubrega nedovoljnost, U usporedbi s furosemidom, natrijev i diuretski učinak torasemida dolazi kasnije i nastavlja se značajno duže. Trajanje diuretičkog učinka furosemida tijekom intravenozne primjene je prosječno 2-2,5 h i toracemid - oko 6 sati; Prilikom uzimanja unutra, učinak furosemida traje oko 4-6 h, toracemid - više od 12 sati. Toramsempija se uklanja iz cirkulacije krvi, izložena metabolizmu u jetri (oko 80% ukupne), a izveden je iz urina ( oko 20% od ukupnog broja bolesnika s normalnom funkcijom bubrega).

Nedavno B. klinički Vježba u našoj zemlji pojavila se izvornom toramsemppid sporog izdanja - Britomar. Dugotrajan oblik torakacemida osigurava postupno oslobađanje aktivne tvari, čime se smanjuje oscilacije koncentracije lijeka u krvi, u usporedbi s uobičajenim oblikom oslobađanja lijeka. Ljekovitost se oslobađa više od dugo vremena, zbog toga, diureza počinje približno 1 sat nakon uzimanja lijeka, doseže maksimum nakon 3-6 sati, učinak duga od 8 do 10 h. To vam omogućuje da postignete dodatne klinički Prednosti u liječenju. ToramSemid s sporim otpuštanjem u dugoročnom razdoblju primjena Ne uzrokuje promjene u razini kalijskog krvi, nema vidljiv učinak na razinu kalcija i magnezija, pokazatelje glikemijskog i lipidnog profila. Priprava sporo otpuštanja ne ulazi u interakciju s antikoagulantima (varfarin, fenprocamon), ordalj Glikozidi ili organski nitrati, BAB, ACE inhibitori (IAPF), blokatori angiotenzina receptora (grudnjak) II, BKK i spironolakton. Treba napomenuti da je istovremeno primjena S diureticima IAPF-a, a posebno antagonisti mineralokortikoidnog receptora (MKR), sprječava razvoj povreda elektrolita u ogromnom većini slučajeva.

Kroničan kardijalni neuspjeh

Trenutno diuretici zauzimaju jedno od vodećih mjesta u liječenju HSN-a. Unatoč činjenici da nema podataka o njihovom utjecaju na prognozu u bolesnika s CXN, učinkovitost i klinički Potrebu za ovom klasom pripravaka za liječenje bolesnika s dekompenzacijom srce Aktivnosti su izvan svake sumnje. Diuretici uzrokuju brzo smanjenje HSN simptoma povezanih s kašnjenjem tekućine (periferna oteklina, kratkoća daha, stagnirajući u plućima), za razliku od drugih sredstava CXN-a. U skladu s algoritamom liječenja sistoličkog XSN u preporuke Europski kardiološki društvo 2012. godine imenovan je bez obzira na funkcionalnu klasu za sve bolesnike s postojećim neprijateljskim sindromom. Racionalan primjena Diuretici omogućuje poboljšanje kliničkih simptoma i smanjenje broja hospitalizacija ili dostupan dva najvažnija od šest golova u liječenju HSN-a.

Samo s diureticima može se adekvatno nadzirati status vode u bolesnika s HSN-om. Adekvatnost kontrole na mnogo načina osigurava uspjeh terapije Bab, IAPF, SBR i MKR antagonista. U slučaju relativne hipovolemije, rizik od razvoja smanjenja srčanog izlaza, hipotenzije, pogoršanje funkcije bubrega značajno se povećava. Za liječenje CXN diuretike treba koristiti samo u kombinaciji s drugim lijekovima (BAB, RAS Blockers, MKR antagonisti). Tablica 1 prikazuje diuretike i njihove doze za liječenje HSN-a.

Prema modernom kliničkom preporuke, Upotreba torakala u usporedbi s drugim diureticima ima niz dodatnih prednosti. Treba napomenuti da je bolja sigurnost i torasemid torasemid torasemid u usporedbi s furosemidom. Toramsemid je prva petlja diuretika, koja utječe na progresiju zatajenja srca i tijek patoloških procesa u miokardiju. Stručnjaci identificiraju antaldosteron i antifibrotičke učinke, dokazane u eksperimentalnim i kliničkim studijama. U studiji B. LOPES et al. Pokazalo se da muramsemid u usporedbi s furosemidom dovodi do smanjenja volumena frakcije kolagena i smanjuje razvoj fibroze. U jednom od ruskih studija, učinak torasemida na pregradnju lijeve klijetke i sposobnost normalizacije omjera sinteze i pokazatelja propadanja kolagena.

U studiji, Toric Toramsemed je pokazao sposobnost boljeg utjecaja na prognozu bolesnika s HSN. Ova je studija analizirala rezultate 9-mjesečnog komparativnog liječenja s toramisidomom u dnevnoj dozi od 10 mg i furosemida od 40 mg bolesnika s CXN. U skupini bolesnika koji su primali terapiju muramisidom, značajno se češće poboljšala funkcionalna klasa krvožičnog neuspjeha, kardiovaskularna i ukupna stopa smrtnosti značajno se značajno smanjila. Prema rezultatima studije, američki su stručnjaci došli do zaključka da je Toramissid lijek izbora među diureticima u liječenju zaustavnog srca. U ruskom multicentru studiju, dvoboj toramsemid u usporedbi s furosemidom, što je brže dovelo do naknade, bilo je učinkovitije i izazvao manje neželjene učinke (0,3% u odnosu na 4,2% na furosemidu), uključujući metabolički i elektrolit.

Nedavno i.v. Masti i i sur. Proveli smo jedinstvenu središnju randomiziranu otvorenu studiju kako bismo odredili komparativnu učinkovitost torakemida produženog djelovanja i furosemida u bolesnika s HSN II-III FC, sindromom edema i povišenom razinom peptida koji se ponavljaju natrija (NP) do stupnja redukcije u stupnju redukcije koncentracija NT-PROM. Studija je uključivala 40 bolesnika s HSN II-III FC ishemijskom etiologijom s fv Lz manjim od 40%, podijeljen u dvije jednake skupine randolozima u omotnicama. Prva skupina kao diuretik primljena toramSired produžena akcija (Britomar, farmaceutska tvrtka "Takeda"), drugi - furosemid. Titracija doze provedena je prema standardnoj shemi, ovisno o težini sindroma edema. Liječenje i promatranje trajalo je 3 mjeseca. Prosječna doza toracemida sporo otpuštanja bila je 12,4 mg, furosemid - 54.2 mg. U obje skupine, protiv pozadine liječenja, uočeno je pouzdano poboljšanje u prenosivosti tjelesne aktivnosti, poboljšavajući kvalitetu života pacijenata, smanjenje koncentracije natrijevih etičnih hormona. U skupini toracemida sporo otpuštanja, postojala je tendencija značajnijeg poboljšanja kvalitete života (p \u003d 0,052) i pouzdano izraženije smanjenje razine NT-PROMNP (str<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Shemu uporabe torakacemida na CXN-u. U bolesnika s CHN, uobičajena početna doza lijeka je 2,5-5 mg 1 r. / Dan, koji, ako je potrebno, povećati na 20-40 mg prije dobivanja odgovarajućeg diuretičkog odgovora.

Kao što je ranije navedeno, diuretici pripadaju skupinama antihipertenzivnih pripravaka prve linije u liječenju bolesnika s AG. Prema novom Ameriku preporuke, Oni ostaju prioritetni lijek za kontrolu krvnog tlaka u svim bolesnicima, ako pacijenti nemaju kliničke situacije ili države za pretežno odredišta bilo koje od klasa antihipertenzivnih lijekova. Sve to ukazuje na značajne pozicije diuretike u mono-, a posebno u kombiniranoj terapiji AG. Diuretici kao razred postao je gotovo savršen način ako je potrebno, imenovanje drugog lijeka, budući da oni pojačaju učinak lijekova svih ostalih razreda. U isto vrijeme, treba napomenuti da je prvenstveno o tiazide i tiazidni diuretici (hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, klorotalidon, indapamid, itd.). Ove diuretike su proučavane u velikim dugoročnim kliničkim studijama koje su pokazale učinkovitost ne samo u kontroli krvnog tlaka, već i smanjenju rizika od kardiovaskularnih komplikacija pri korištenju većine njih. U mnogim nedavnim istraživanjima, učinkovitost diuretika uspoređena je s učinkovitošću novih skupina lijekova - BKK (istraživački uvid, Stop-2), IAPF (CAPP, Stop-2), BKK i IAPF (Allhat). Kritika upućena na tiazide diuretici uglavnom se smanjuje na negativne metaboličke poremećaje (Exchange lipida i ugljikohidrata), koja se najsvježila najsvjesnije u ascot studiju (kada je pričvršćena na bab atenolol), kao i moguće povrede metabolizma elektrolita (hipokalemija).

Drugi diuretici (petlje) obično se propisuju umjesto tiazida, ako u pacijentu AG kreatin serum dosegne 1,5 mg / dl ili krpu glomerularne filtracije<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Antihipertenzivna učinkovitost

i torasemid sigurnost

Većina studija s procjenom učinkovitosti torasemida održana je u 90-ima. Xx u. U dvotjednom slijedećem studiju, 147 bolesnika s AG toramisidom u dozama od 2,5-5 mg / dan za antihipertenzivnu aktivnost pouzdano je premašilo placebo. Diastolički krvni tlak je normaliziran u 46-50% bolesnika koji su primili toramsemed i 28% pacijenata u placebo skupini. Lijek je uspoređen s različitim tiazidnim i tiazidnim diureticima, uključujući u različitim shemama kombinirane terapije. Prema jednom od studija, natrijev sistemski, diuretički i antihipertenzivni učinci toresemida u dnevnim dozama od 2,5 do 5 mg usporediv je s učincima od 25 mg hidroklorotiazida, 25 mg klorotalidona i 2,5 mg indapamida dnevno i premašila furosemidsko djelovanje imenovan u dozi od 40 mg 2 r. / dan. Toramsemid, znatno manje smanjen koncentracija kalijevog kalija od hidroklorotiazida i drugih tiazidnih diuretika, a praktički nije izazvao kršenje ugljikohidrata i metabolizma lipida.

U drugoj placebo-kontroliranoj studiji od 2,5 mg torasemida i 25 mg klorotalidona dnevno u usporedbi s placebom tijekom 8 tjedana. Liječenje je uzrokovao isto smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Nije bilo vidljive učinke torakemida u koncentraciji kalija, magnezija, mokraćne kiseline, kolesterola glukoze i seruma. U ovoj studiji, u klorotalidonskoj skupini zabilježeno je značajno smanjenje razine kalija u krvi i pouzdano povećanje razine mokraćnih kiselina, glukoze i kolesterola.

U 12-tjednu randomiziranu studiju pod uvjetima dvostruko slijepe metode uspoređeni su učinci od 2,5 mg torozemida i 2,5 mg indapamida u 66 bolesnika s 1. i 2. stupnjem povećanja krvnog tlaka. Doze lijekova udvostručila se, ako je nakon 4 tjedna ostao iznad 100 mm RT. Umjetnost. Oba diuretika uzrokovala je isto tako i značajno smanjenje dda, a maksimalno smanjenje opaženo je nakon 8-12 tjedana. Nakon početka terapije. Udvostručavanje diuretike za udvostručavanje 9 (28%) 32 bolesnika koji primaju toramsemid, i 10 (29%) 32 bolesnika koji su uzimali indapamid. Tata se smanjio<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Provedene su dulja opažanja učinkovitosti torakakida. U 24-tjednu randomiziranu studiju, učinci 2,5 mg torakacemida i 25 mg hidroklorotiazida u kombinaciji s 50 mg triamtera s dozama udvostručenja nakon 10 tjedana su proučavali. S nedovoljnim smanjenjem DDA u 81 bolesnika s AG. U obje skupine dobiveno je isto i značajno smanjenje krvnog tlaka, iako je antihipertenzivni učinak diuretičke kombinacije bio nešto izraženiji. Slični rezultati prikazani su u drugom studiju istog trajanja sa sličnim dizajnom u 143 bolesnika s AG. S istom antihipertenzivom učinkovitošću torakacemida i kombinacijom hidroklorotiazida s triamtenom (ili amilurridom), obje vrste terapije nisu uzrokovali značajne promjene u koncentraciji elektrolita u serumu, niti metabolizam ugljikohidrata i lipida.

U radu O.N. Tkacheva i sur. Organizirao učinak torasemida 5-10 mg u kombinaciji s 10 mg enalaprima i 12-25 mg hidroklorotiazida u kombinaciji s 10 mg enalaprima po ravnoteži elektrolita, ugljikohidrata, lipida i purina tipovima razmjene kod žena s nekontroliranim razdobljem u postmenopauzalnom razdoblju , Bilo je značajno smanjenje razine kalija i magnezija nakon 24 tjedna. Terapija hidroklorotiazidom za 11 i 24% (str<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Prema tome, toramsemppid u dozama do 5 mg / dan, koji se koriste u liječenju hipertenzije, usporedive pomoću antihipertenzivne učinkovitosti s tiazidnim diureticima (hidrokloroticiazid, klorotalidon i indapamid), ali značajno podiže hipokalemiju. Za razliku od druge petlje i tiazide diuretike, s dugotrajnim tretmanom, toramseid ne zahtijeva kontrolu nad sadržajem elektrolita, mokraćne kiseline, glukoze i kolesterola. Dakle, toramsemid u niskim dozama je učinkovit antihipertenzivni lijek, koji, prilikom uzimanja 1 str. / Dan, uzrokuje dugi i ujednačen smanjenje krvnog tlaka tijekom dana. Za razliku od svih ostalih petlju i tiazidnih diuretika, toramseid rijetko uzrokuje hipokalemiju i ima mali utjecaj na parametre purina, ugljikohidrata i metabolizma lipida. U liječenju toramident, potrebna je ponovno laboratorijska kontrola nad biokemijskim pokazateljima, što smanjuje ukupne troškove hipertenzije.

Usporedba kliničkih učinaka uobičajenog torakacemida i oblika lijeka s produljenim otpuštanjem lijeka pokazalo je da potonji nije imao manje utjecaja na pad DDA, a stupanj pad u vrtu u oba lijeka također je bio sličan.

Shema upotrebe torakala za liječenje AG. Lijek se preporučuje u početnoj dozi od 5 mg 1 r. / Dan. Ako je cilj pakao (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с preporuke Liječnik može povećati dozu do 10 mg 1 R. / Day ili u režimu liječenja Dodajte hipotenzivni lijek druge skupine, najbolje je iz skupine za blokiranje lijekova (IAPF ili grudnjak), ili BKK. Tablete dugotrajnog djelovanja su propisane unutar 1 r. / Dan, obično ujutro, bez obzira na obroke.

U studijama u bolesnika s AG ToramSemidom produljeno djelovanje blago je smanjilo razinu kalija nakon 12 tjedana. Liječenje. Lijek praktično nije utjecao na takve biokemijske pokazatelje kao što su urea, kreatinin i mokraćna kiselina, a učestalost gihta bila je slična u placebo skupini. U dugoročnim studijama, imenovanje teracemida produljenog djelovanja u dozi od 5 i 20 mg tijekom cijele godine značajnih promjena u razinama lipida u krvi, u usporedbi s početnim vrijednostima, nije uzrokovala.

Zaključak

ToramSemid je petlja diuretika, koja se preporučuje za pacijente s CXN i AG. U liječenju bolesnika s CHN-om, lijek nije inferioran po diuretičkim učinkom furosemida, dodatno ima anti-maldosteron i antifibrotski učinak. Lijek se može uspješno koristiti u kršenju funkcije bubrega i pogoršanja furosemida usisavanja u bolesnika s teškim zatajenjem srca. S AG ToramSemidom smanjuje krvni tlak pri nanošenju 1 str. / Dan u dozi od 5-10 mg tijekom 4 tjedna; Ako je potrebno, može se koristiti u kombinaciji s utrkama za blokiranje lijekova. Postoje podaci o učinkovitosti u liječenju žena s AG u postmenopauzalnom razdoblju u kombinaciji s IAPF-om. Terapija Toramisid dobro se tolerira i iznimno rijetko dovodi do kršenja metaboličkih i elektrolita.

Književnost

1. 2013. Smjernice: Radna skupina za upravljanje arterijskom hipertenzijom Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog društva kardiologije (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). P. 1281-1357.

2. MeteLitsa v.i. Priručnik o kliničkoj farmakologiji kardiovaskularnih lijekova, 3. ed. M. 2005. 1527 c.

3. Smjernice ESC-a za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca 2012. // EUR. Srce J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson s.a. Klinička farmakologija torasemida, nova petlja diuretic / / Clin. Farmakol. There. 1987. Vol. 42. P. 187-192.

5. Britomar. Monografija. Ferrer Internasional, 2011. 26 str.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. i sur. Učinci petlje diuretike na fibrozu miokarda i vrsta kolaža I promet u kroničnom zatajenju srca // J. Am. Coll. Kardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.

8. AGEEV F.T. Jubrin e.s. Gilhevsky s.r. et al. Usporedna učinkovitost i sigurnost dugotrajnog korištenja torakemida u bolesnika s kompenziranim zatajenjem srca. Utjecaj na markeri fibroze miokarda // zatajenje srca. 2013. № 14 (2). 55-62.

9. Cosin J. Diez J. Torić istražitelji. Torasemid u kroničnom zatajenju srca: Rezultati TORIC studija // EUR. J. Srce ne uspije. 2002.vol. 4 (4). P. 507-513.

10. Mareev v.yu. V.a. V.a. Belenkov yu.n. Diuretička terapija s učinkovitim dozama oralne diuretike torasemida (dilage) i furosemida u liječenju bolesnika s pogoršanjem Kroničan Zatajenje srca (dvoboj-HSN) // zatajenje srca. 2011. № 12 (3). 3-10.

11. Zhirov i.v. Gorynova t.v. Osmolovskaya yu.f. i drugi. Mjesto torakacemida sporo otpuštanja u liječenju CHF // RMW. 2013.

12. Idite A.S. Bauman M.A. Sallyn M. i sur. AHA / ACC / CDC znanost savjetovanje učinkovit pristup visokog krvnog tlaka kontrole // hipertenzija. 2013. Nov. \\ t 21.

13. Achhammer I. Metz P. Diuretici niske doze u bitnoj hipertenziji. Iskustvo s torasemidom / / lijekovima. 1991. Vol. 41 (suppl. 3). P. 80-91.

14. Baumgart P. Torasemid u usporedbi s tiazidima u liječenju hipertenzije // Cardiovasc. Droge. 1993. Vol. 7 (suppl. 1). P. 63-68.

15. Spanmbrucker N. Achhammer I. Metz P. Gločke M. Usporedna studija o hipertenzivnoj učinkovitosti torasemida i indapamida u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom / / / lijekom. Res. 1988. Vol. 38 (1). 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Usporedba razina kalija u serumu tijekom dugotrajnog liječenja bolesnika s hipertenzijom s 2,5 mg torasemida O.D. Ili 50 mg triamterena / 25 mg hidroklorotiazida O.d./// Prog. Farmakol. Clin. Farmakol. 1990. Vol. 8. str. 211-220.

17. TKAHEVA O.N. Sharashkina n.V. Novikova i.m. i sur. Primjena torasemidne petlje diuretik u kombiniranom liječenju hipertenzivne bolesti kod žena tijekom postmenopauze // konzumij lijekova. 2011.t.13 (10). 54-59.

prema Međunarodnoj Federaciji kliničke kemije:

analitički problemi određivanja biokemijskih oznaka oštrih koronarnih sindroma

"Ovaj dokument je preveden uz dopuštenje Nacionalne akademije kliničke biokemije, Washington, DC, SAD.

U. G. Wilson Tang, Gary S. Franciz, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Stolica, Robert G. Kristenson

Članovi Odbora OSSBI

Predsjednik, Robert G. Kristenson

Fred S. Epple, Christopher P. Cannon i Gary Franciz, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Yan Rovka, Alan B. Stolić, U. G. Wilson Tang, Alan H. B. Wu

Svi odnosi članova Odbora s industrijom mogu se naći na gradilištu http://www.aacc.org/aacc/members/nacb/ lmpg / onlineGuide / objaviti / izjavi / srcepdf.htm. Materijali ove publikacije izražavaju mišljenje autora i članova Odbora i ne predstavljaju službeni položaj Nacionalne akademije kliničke biokemije (NACB). Nacionalna akademija za kliničku biokemiju je Akademija Američkog udruženja kliničke kemije.

A. Uvjeti za određivanje markera u zatajenju srca.

B. Preduvjeti i definicija pojmova.

B. Transformacije i definicija natrijevog-eptidnog peptida tipa mozga (NPMT) i amino-terminalni prekursor natrijevog eptinog peptida mozga-tipa (PRO-NPMT).

Ii. Koristite laboratorijske markere

Za početnu potvrdu o zatajetku srca

A. Dijagnostika zatajenja srca.

1. NPMT ili PRO-NPMT dijagnosticiran akutno dekompenzirani zatajenje srca.

Iii. Koristeći laboratorijske markere na zaslon s disfunkcijom zaslona

A. NPMT ili PRO-NPMT u prikazu zatajenja srca i disfunkcije srca.

B. Pristupi se shvaćanju disfunkcije srca.

Iv. Koristeći laboratorijske markere u kontroli liječenja zatajenja srca

A. Terapeutsko praćenje pod kontrolom rezultata definicije NPMT ili PRO-NPMT.

Književnost

I. Opći pregled analitičkih problema određivanja laboratorijskih markera zatajenja srca

A. Uvjeti za određivanje laboratorijskih markera u zatajenju srca

U posljednjem desetljeću, revolucija je počinjena u određivanju brojnih laboratorijskih markera i pristupa dijagnozi i liječenju zatajenja srca. Medicinska zajednica se nada da će značajan napredak u razumijevanju srdačnih oznaka dostupnih u sadašnjem vremenu pomoći u poboljšanju raspodjele opcija za zatajenje srca i individualizaciju liječenja tih država, a ne samo njih. Međutim, kao i kod većine novih dijagnostičkih metoda, zanemarivanje obećavajućih rezultata ključnih testova, u kliničkim uvjetima postoji mnogo problema.

Materijal o kojem se raspravlja u ovom Vodiču odnosi se na definiciju NPMT, PRO-NPMT i srčani Troponin u vezi s identifikacijom, smanjenjem rizika i medicinskom insuficijencijom, uključujući terapeutsko svjedočanstvo za odrasle pacijente (više od 18 godina). Zajedno s popratnim dokumentom " Praktične upute Nacionalne akademije kliničke biokemije i odbora za standardizaciju markera oštećenja srca na Međunarodnoj Federaciji za kliničku kemiju: analitički problemi definicije biokemijskog zatajenja srca " Ove preporuke usmjerene su na pravilnu uporabu rezultata ovih studija od strane liječnika i laboratorija. Odbor vjeruje da bi diseminacija ovih uputa među kliničarima i laboratorijima trebala poboljšati njihovo međusobno razumijevanje i, u konačnici, brinuti za bolesne i ishode liječenja zatajenja srca. Iako je konkretizacija u takvoj situaciji teško, upravljanje je zamišljen kao kratak dodatak koji može biti koristan u određenim situacijama. Odbor smatra da je dobivanje i širenje znanja o definiciji natrijevih etičkih peptida glavni problem o korištenju rezultata takvih analiza. Iz tog razloga, postoje planovi šire šire ove preporuke. Odbor vjeruje da će vam to pomoći da upoznate korisnike s prednostima i nedostacima definicije NPMT i PRO-NPMT. Na primjer, kao i za troškove, izravni troškovi za NPMT analizu ili PRO-NPMT su oko 50 američkih dolara (na tečaju 2007.). Potvrde se dobivaju, iako pomalo kontradiktorno, da korištenje definicije NPMT-a u cjelini smanjuje troškove liječenja zatajenja srca bez povećanja rizika za pacijente. Troškovi su uzeti u obzir Odbor u razvoju preporuka, ali se smatraju umjerenim u usporedbi s općim troškovima za zatajenje srca, a ta gledišta pronalazi dokumentarnu potvrdu.

Važno je naglasiti da je vrijednost rezultata analize da oni nadopunjuju klinička opažanja na tijeku bolesti. Prema tome, definicija biokemijskih oznaka (kao što je NPMT ili PRO-NPMT) nije sama po sebi važna i trebala bi se koristiti i interpretirati u širem kliničkom kontekstu, uzimajući u obzir istodobne čimbenike. Uz pravilnu uporabu, prednosti testiranja zdravlja su mnogo smanjene po nuspojavama i rizicima povezanim s dobivanjem informacija o razini NSPT i PRO-NPMT. Korištenje rezultata definicije srčanog troponina u vezi s studijama populacije zatajenja srca također se raspravlja uglavnom zbog njihove uloge u ravnoteži rizika.

B. Preduvjeti i definicija pojmova

Srce zatajenje je složen klinički sindrom, koji može biti rezultat bilo kojeg strukturnog ili funkcionalnog poremećaja u srcu, što dovodi do sposobnosti ventrikularne sposobnosti da napuni krvlju ili guranje krvi. Vrijednost ovog problema koji utječe na 2-3% populacije SAD-a kontinuirano se povećava zajedno s troškovima povezanim s njom. Prema procjenama, brojni autori, samo 50% takvih pacijenata živi duže od 4 godine. Povećanje prevalencije zatajenja srca posljedica je usvajanja stanovništva, kao i vidljivo povećanje broja ljudi koji su preživjeli infarkt miokarda. Prema najslabijim procjenama, 50% slučajeva zatajenja srca ima ishemijsko podrijetlo, u 75% slučajeva, glavni etiološki faktor je hipertenzija. Troškovi povezani s zatajenjem srca, u Europi i Sjedinjenim Državama procjenjuju se na 100 milijardi dolara, dok u SAD-u 70% troškova pada na hospitalizaciju.

Dijagnoza zatajenja srca u krevetu pacijenta nastaje na temelju kliničkih znakova i simptoma, a ne na temelju rezultata bilo kojeg ispitivanja. Međutim, značajan dio pacijenata okreće kardiologu nakon što je generalni praktičar pogrešno stavio drugu dijagnozu od zatajenja srca. U tom smislu, definicija biomarkera u zatajenju srca ima tri važna gola: 1) kako bi se otkrili mogući (i vjerojatno reverzibilni) uzroci zatajenja srca; 2) Potvrdite prisutnost ili odsutnost sindroma zatajenja srca i 3) procijeniti ozbiljnost zatajenja srca i rizik od njegovog napredovanja.

U posljednjih deset godina, pokazalo se da su natrijev-etički peptidi, posebno NPMT i njegov amino-konvekcijski udio PRO-NPMT-a, vrlo informativan u potvrdi ili pobijanju dijagnoze zatajenja srca, kao iu određivanju kašnjenja rizik. Osim toga, nekoliko novih iskrenih, upalnih i metaboličkih biomarkera, kao što je natrijev peptid, endotelin-1, C-mlazni protein, srčani troponin, apelin, miotrophin, urotenzin-II, addranerullin i srednji fragment pererenomulina, kardiotropin -1 , urokortin, topljivi P2 receptor, myoperoksidaza (mPO), kompatin, diferencijalni faktor diferencijala - 15 (GDF-15), limfocitne kinaze povezane s receptorima G-proteina (GH-2), GalexTin-3, srednji fragment i drugi oblici cirkulirajućih oblika Natrijev-formistički propusid tip A i mnogi drugi. Njihova klinička vrijednost treba instalirati i potvrditi (tablica 3.1).

Tablica 3.1. Neki laboratorijski markeri, poznati ili trenutno studiraju za kliničku dijagnozu, liječenje i stratifikaciju rizika od zatajenja srca

Standardni laboratorijski markeri

3,11 Glavni ciljevi liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem srca.

U liječenju svakog pacijenta, CHF je važno tražiti ne samo eliminaciju simptoma CHN-a (kratkoća daha, oticanje itd.), Već i smanjiti broj hospitalizacija i poboljšanje prognoze. Smanjenje smrtnosti i broj hospitalizacije glavni su kriteriji za učinkovitost terapijskih mjera. U pravilu, popraćeno je povratkom LV remodeliranja i smanjenja koncentracija natrijevog peptida (NUP).
Za svakog pacijenta, također je iznimno važno da je liječenje dopušteno da se postigne eliminacija simptoma bolesti, poboljšala kvalitetu života i povećala njegovu funkcionalnost, što, međutim, nije uvijek popraćeno poboljšanjem u predviđanju predviđanja pacijent HSN. Međutim, prepoznatljiva značajka suvremene farmakoterapije je postizanje svih označenih ciljeva liječenja.

3,1,2 terapija preporučuje svi bolesnici sa simptomatskim zatajenjem srca i smanjenom frakcijom emisije lijeve klijetke.

Inhibitori inhibitenzinzinzinzin-konvertirajući enzim (IAPF), beta-adrenoblaji (β-ab) i antagonisti aldosterona (antagonisti mineralokortikoidnog receptora, AMCR) se preporučuju za liječenje sa svim bolesnicima sa simptomatskim zatajenjem srca (FC II-IV) i smanjenom LV emisijom frakcija.

Dva velika randomizirana istraživanja (konsenzus i saldo-terapijska grana), kao i meta-analiza manje glavnih studija uvjerljivo se pokazalo da je IAPF povećava stopu preživljavanja, smanji broj hospitalizacija, poboljšava FC i kvalitetu života Chn pacijenata, bez obzira na ozbiljnost kliničkih manifestacija bolesti. Rezultati triju velikih randomiziranih studija (spasiti, Aire, Trace) pokazali su dodatnu učinkovitost IAPF-a i smanjenje smrtnosti u bolesnika s prisutnošću LVS sistoličke disfunkcije nakon strogog infarkta miokarda (OIM). Studija Atlas je pokazala da liječenje bolesnika s visokim dozama IAPF-a ima prednost u odnosu na terapiju niskim dozama i smanjuje rizik od smrti / hospitalizacije s dugotrajnom uporabom u bolesnika s CHF. Osim toga, u kliničkom ispitivanju je pokazano da je soldinat-profilaktička grana pokazala da je IAPF može odgoditi ili spriječiti razvoj HSN simptoma u bolesnika s asimptomatskom LV disfunkcijom.
IAPF pored β-AB preporučuje se svim bolesnicima sa simptomatskom zatajenja srca i smanjenom frakcijom emisije LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog CH i smrti.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
PEAPF se preporučuje za bolesnike s asimptomatskom sistoličkom disfunkcijom LV i infarkta miokarda u povijesti za sprečavanje razvoja simptoma CH.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Japp se preporučuje za bolesnike s asimptomatskom sistoličkom disfunkcijom LV bez infarkta miokarda u povijesti za sprečavanje razvoja simptoma CH.

U Rusiji registrirani za uporabu sljedećeg IAPF-a: Zofenhododov, Kaptopodol **, Hinapril, Lizinopol **, perjnopril **, Ramipril, Spirapril, Trandolapril, Fozinopril, Tsilazapril, enalapril **.
Preporučuje se za korištenje IAPF-a, koji imaju najznačajniju dokaznu bazu na CXN-u.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Tablica 9 prikazuje doze IAPF-a, koje imaju najznačajniju bazu podataka na CXN-u.
Tablica 9.Preporučene lijekove i doze.
Praktični aspekti upotrebe IAPF-a u bolesnika s CXN-SNFV navedeni su u Dodatku G1.
Rezultati nekoliko velikih randomiziranih kontroliranih studija (Cibis II, Merit-HF, Kopernikus, USCP) uvjerljivo dokazali da beta-adrenoblaji povećavaju stopu preživljavanja, smanjiti broj hospitalizacija, poboljšati funkcionalnu klasu HSN-a i kvalitete života prilikom dodavanja standarda terapija (diuretici, digoksin ** i IAPF) u bolesnika sa stabilnim svjetlom i umjerenim CHF, kao iu bolesnika s teškim HCN-om. U studiji starijih osoba, koji je bio znatno drugačiji u dizajnu iz navedenih studija (starijih bolesnika, neki od njih s očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, duže razdoblje promatranja), učinak nebivolola je izražen nešto u manjoj mjeri u usporedbi s prethodnim protokolima, međutim, nemoguće ih je izravno uskladiti. U drugom velikom kliničkom ispitivanju, komet, značajna prednost karvedilola prikazana je ** u usporedbi s metoprololnom tartaratom ** kratkim djelovanjem u smislu smanjenja rizika od smrti bolesnika s HSN (metoprolol sukcinat ** dugoročno usporeni oslobađanje lijeka korišten je u studiji za Merit-HF).
Beta-adrenobloklari dodatno u IAPP preporučuju se svim bolesnicima sa stabilnim simptomatskim zatajenjem srca i smanjenom frakcijom emisija LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog CH i smrti.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Do danas, općenito se priznaje činjenica da je IAPF i β-AB zbog njihovog mehanizma djelovanja nadopunjavaju svaki drugi učinci, a terapija s tim skupinama lijekova trebala bi početi što je prije moguće u bolesnika s CXN i smanjenim FV LV , Dopunjivanje pozitivnih učinaka IAPF-a, β-AB ima mnogo izraženiji učinak na pregradnju LV i Fv LV. β-AB također posjeduje anti-acemski učinak, učinkovitiji u smanjenju rizika od iznenadne smrti, a njihova uporaba dovodi do brzog smanjenja smrtnosti pacijenata s HSN iz bilo kojeg razloga.
P-AB se preporučuje za pacijente nakon što se prenese na njih i prisutnost LV sistoličke disfunkcije kako bi se smanjio rizik od smrti i prevenciju razvoja simptoma CH.
Razinu uvjerenja preporuka I (razina dokaza o dokazima b).
Svrha β-ab se ne preporučuje u prisutnosti simptoma dekompenzacije (očuvanje znakova stagnacije tekućine, povećanog tlaka u jugularnoj venoj, acijetu, perifernom edemu). Ako je β-ab već imenovan prije pojave simptoma dekompenzacije, preporučuje se nastavak terapije, ako je potrebno, u smanjenoj dozi.
Razinu uvjerljivih preporuka IIA (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.U prisutnosti simptoma izražene hipoperfuzije, moguće je potpuni otkaz β-aBove terapije, nakon čega slijedi obvezna obnova pri stabilizaciji države prije ispuštanja iz bolnice.
Preporučeni HSN beta-adrenoblaji i njihove doze prikazane su u tablici 10.
Tablica 10.Pripravci i doze.
Praktični aspekti korištenja beta-adrenobločica u bolesnika s CXN-SNFV navedeni su u dodatku G2.
Rales studije su pokazale da je uporaba spironolaktona ** na standardnu \u200b\u200bterapiju (IAPF, β-ab, diuretici, digoksin **) smanjuje broj hospitalizacija i poboljšava kliničko stanje bolesnika s HSN (III-IV FC), u 2010. godini Rezultati naglaska - HF studija su uvjereni da je pokazano da dodavanje ePeranona na standardnu \u200b\u200bterapiju bolesnika s HSN II i iznad bilo koje geneze smanjuje broj hospitalizacije, smanjuje ukupnu smrtnost i smrtnost zbog HSN-a. Prije toga, podaci o tim kliničkim ispitivanjima potvrđeni su rezultatima Efez studije (Eplerenon) u bolesnika s oimom, komplicirano razvojem HSN-a i sistoličke disfunkcije LV.
AMCR se preporučuje svim HSN II-IV PC-u i FV LZ ≤ 35%, koji ostaju simptomi zatajenja srca, unatoč liječenju IAPF-a i beta-adrenobločica kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog CH i smrti.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Kada koristite AMKR u kombinaciji s IAPF / SCONCE i Beta-adrenobločićima, razvoj izražene hipercalemije ≥ 6,0 mmol / l je najopasniji, koji se nalazi u svakodnevnoj kliničkoj praksi mnogo češće nego u provedenim studijama.
AMCR bi trebao biti imenovan kao bolnički tretman, tako ambulantni, ako nije prethodno imenovan.
Preporučene doze:
Početna doza ciljna doza.
Spironolakton ** 25 mg jednom 25-50 mg jednom.
Eplerenone 25 mg jednom 50 mg jednom.
Praktični aspekti primjene AMCR-a u bolesnika s HSN-SNFV navedeni su u aplikaciji G3.

3,1,3 terapija preporučena od strane pojedinačnih skupina bolesnika sa simptomatskom zatajenja srca i smanjenje frakcije emisije lijeve klijetke.

Za razliku od drugih sredstava terapije, učinak diuretike na incidenciju i smrtnost HSN bolesnika u dugoročnim studijama nije proučavana. Ipak, uporaba diuretičkih lijekova uklanja simptome povezane s kašnjenjem tekućine (periferni edem, kratkoća daha, stagnacije u plućima), što opravdava njihovu uporabu u bolesnika s HSN-om, bez obzira na Fv LV.
Diuretici se preporučuju poboljšanju simptoma CH i povećanje tjelesne aktivnosti u bolesnika s znakovima kašnjenja fluida.

Svrha diuretike preporučuje se smanjenje rizika hospitalizacije zbog pacijenata sa simptomima odgode tekućine.

Komentari.Diuretici uzrokuju brzo poboljšanje u HSN simptomima, za razliku od drugih sredstava CXN-a.
Samo diuretici mogu adekvatno kontrolirati status vode u bolesnika s HSN-om. Adekvatnost kontrole (optimalna "suha" težina pacijenta je elamično stanje) u velikoj mjeri osigurava uspjeh / ne uspjeha terapije β-ab, IAPF / grana i AMCR-a. U slučaju relativne hipovolemije, rizik od razvoja smanjenja srčanog izlaza, hipotenzije, pogoršanje funkcije bubrega značajno se povećava.
Optimalna doza diuretike je niža doza koja osigurava da se pacijent održava u stanju evuz, td; Kada dnevni diuretik prijem pruža uravnoteženu direzu i konstantnu tjelesnu težinu.
U bolesnika s HSN-om, diuretici trebaju se primijeniti samo u kombinaciji s β-ab, IAPF / grana, AMCR.
Diuretici preporučeni za liječenje HSN prikazani su u tablici 11.
Tablica 11.Doze diuretika najčešće se koriste u liječenju bolesnika s HSN.

Diuretik	Početna doza		Normalna dnevna doza
Diuretici za petlje
Furosemid **	20-40mg		40-240 mg
Toramsemid	5-10mg		10-20mg
Bumetanid *	0,5-1mg.		1-5mg.
Starrinska kiselina	25-50mg.		50-250mg
Tiazidni diuretici
Bendroflumethais *	2,5 mg		2.5-10mg
Hidroklorotiazid **	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolason *	2,5 mg		2.5-10mg
Indapamid **	2,5 mg		2,5-5 mg
Kalijevo zadržavanje
	+ IAPF / BRA	- iapf / grudnjak	+ IAPF / BRA	- iapf / grudnjak
Amilorid *	2,5 mg	5 mg.	5-10mg	10-20mg
Triamteren ^	25 mg.	50mg.	100 mg.	200 mg.

Napomena: * - lijek nije registriran i ne koristi se u Ruskoj Federaciji; ^ - Primjena samo u kombinaciji s hidroklorotiazidom 12,5mg.
Praktični aspekti uporabe diuretika u bolesnika s HSN-SNFV navedeni su u Dodatku G4.
Nova klasa terapijskih sredstava istovremeno utječu na aktivnost raasa i aktivnost sustava natrijevih sistemskih peptida (NUP). Prvi lijek u ovoj klasi bio je LCZ696, koji je uspio povezati 2 podjedinice koja se sastoji od valsarskih molekula (blokatori receptora do angiotenule) i sakubitrile (inhibitor ne-lijek). Prema tome, blokada receptora do angiotenule smanjuje aktivnost utrka i inhibicija ne-droga dovodi do usporavanja degradacije nus i bradikinina. Kao rezultat takvog dvostrukog mehanizma djelovanja, sistemska vazokonstrikcija se smanjuje, smanjuje se fibroza i hipertrofija srca i plovila, diureza i natrijev i natrijev diže, a vazodijski učinci prevladavaju protiv razvoja mrtvo pregradnje LV.
Do danas, jedna velika randomizirana studija (paradigma-hf) provedena je prema procjeni dugoročnih učinaka Sakubitrile / Valsartana u usporedbi s EAPF enalaprilom ** o učestalosti i smrtnosti ambulantnih bolesnika s simptomatskim CH (FC II-iv) i smanjeni fv LV ≤ 40% (tijekom studije, korekcija je provedena na ≤35%), koja je imala povišene koncentracije NUP-a i hospitalizaciju zbog CN tijekom godine. Važan kriterij za uključivanje u studiju bio je uvodno razdoblje u kojem je testirana sposobnost pacijenata da prenese potrebne doze ispitivanih lijekova (enalapril ** 10mg 2 puta / dan, LCZ696 200mg 2 puta / dan). Studija je zaustavljena rano (prosječno razdoblje promatranja - 27 mjeseci), a smanjenje rizika od smrti na CC uzrok / hospitalizacije zbog CH (glavna krajnja točka studije) iznosila je 20% u skupini pacijenata koji je uzeo Sakubitril / Valsartan (97/103mg 2 puta / dan) u usporedbi s enalaprilom ** (10 mg 2 puta / dan), što je omogućilo da se ova skupina medicinskih pripravaka uključuje u suvremene preporuke za liječenje SN bolesnika s smanjenim Fv Lv.
Valsartan + sakubitril se preporučuje umjesto IAPF-a u ambulantnim pacijentima s smanjenim FVLG i upornim simptomima CH, unatoč optimalnoj terapiji IAPF-a, beta-adrenoblastima i AMCR-u kako bi se smanjio rizik hospitalizacije zbog CH i smrti.
Razinu uvjerljivih preporuka I (na razini pouzdanosti dokaza B).
Komentari.Unatoč superiornosti Sakubitrila / Valsartana ispred enalaprila ** u studiji paradigme-HF-a, pitanja vezana uz sigurnosni profil nove klase lijekova, posebno važnih kada se koristi u kliničkoj praksi. Jedan od najvažnijih je rizik od razvoja hipotenzije na početku liječenja, posebno u starijih bolesnika starijih od 75 godina (razvoj hipotenzije u 18% u skupini Sakubitril / Valsartan protiv 12% u skupini enalapril **), Iako to nije dovelo do povećanja uključivanja pacijenta iz istraživanja. Razvoj edema angioedema bio je rijedak (odnosno 0,4% i 0,2%), koji bi mogao biti djelomično zbog prisutnosti uvodnog razdoblja. Također, pitanje utjecaja valsartana + sakubitrila na degradaciju beta-amiloida nije u potpunosti riješeno, što zahtijeva nastavak promatranja i procjene sigurnosti u dugom razdoblju.
Početna doza valsartana + sakubitril 49 / 51mg preporučuje se 2 puta dnevno, ciljna doza je 97/103mg 2 puta dnevno.
Do danas se primjena Sconiuma preporučuje pacijentima CXN i smanjenim FV LZ ≤ 40% samo u slučaju netolerancije IAPF (alternativa šarma, val-hekta i hrabro).
Razinu uvjerenja preporuka I (razina dokaza o dokazima b).
Šume se ne preporučuju u bolesnika s simptomima CH (II-IV FC), unatoč liječenju IAPF i β-ab.

Komentari.U ovom slučaju, pored IAPF i β-AC preporučuje se dodavanje antagonista MKR Eplerenone ili spironolaktona. Takav algoritam za propisivanje lijekova je posljedica rezultata kliničkog testa naglaska - HF, gdje se pokazalo mnogo izraženije smanjenje incidencije / smrtnosti kada se koristi Eplerenon u usporedbi sa sličnim učinkom rezultata u studijama Val- HFT i Charm-dodao, kao i Rales i naglasak-HF u kojem su i Amcrs mogli smanjiti smrtnost iz bilo kojeg razloga u bolesnika s CXN, za razliku od skočenja (studije s pristupom glavi "TOP" IAPF-a i β-ab). Dodatni sastanak koji je moguć samo ako je pacijent s CHF-om iz nekog razloga ima netoleranciju na AMCR, a simptomi CH su očuvani u pozadini odabranog IAPF-a i β-AB terapije, koji će zahtijevati naknadnu krutu kliničku i laboratorijsku kontrolu ,
Sconium se preporučuje smanjenju rizika hospitalizacije zbog CH i smrti pod CC uzrok u bolesnika sa simptomima CH, nesposoban za prijenos IAPF-a (pacijenti također trebaju dobiti beta-adrenoblays i AMCR).
Razinu uvjerenja preporuka I (razina dokaza o dokazima b).
Komentari.Pod "netolerancijom" IAPF-a treba podrazumijevati - prisutnost individualne netolerancije (alergije), razvoj edema angioedema, kašalj. Povreda funkcije bubrega, razvoj hipertalemije i hipotenzije u liječenju IAPP-a u konceptu "netolerancije" nije uključen i može se uočiti u bolesnika s HSN-om s istom frekvencijom i prilikom primjene IAPF-a i skočenja.
Rezultat se preporuča u pojedinačnim bolesnicima sa simptomima CH, uzimajući beta-blokatore i ne mogu prenijeti AMCR.
Razinu uvjerljivih preporuka IIb (razina pouzdanosti dokaza C).
"Trostruka" blokada raasa (kombinacija IAPF + antagonista MKR + SRA) ne preporučuje se za uporabu u bolesnika s HSN zbog visokog rizika od razvoja hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i hipotenzije.

Sconium preporučuje se za uporabu u bolesnika s HSN-om prikazan je u tablici. 12.
Tablica 12.Blokatori receptora na angiotenzin:
Praktični aspekti primjene rezultata u bolesnika s HSN-SNFV navedeni su u Dodatku G5.
Korištenje Ivabdin ** preporučuje se za pacijente samo s sinusnom ritmom, FV ≤ 35%, SMN simptomi II-IV FC i CSS razina ≥ 70 u 1 min. Potrebna na odabranoj terapiji preporučene (ili maksimalne tolerirane) doze β-ab, IAPF / SAI i MKR antagonista.
Razina dopuštenja preporuka IIA (razina dokaza o dokazima B).
Komentari.Mehanizam djelovanja Ivabradina ** je smanjiti broj otkucaja srca zbog selektivne inhibicije ionske struje u ako kanalima sinusne jedinice bez utjecaja na inotropnu funkciju srca. Lijek vrijedi samo u bolesnika s sinusnim ritmom. Pokazano je da u bolesnika s sinusnom ritmom, fv ≤ 35%, simptomi CHF II-IV fc i razinu otkucaja srca ≥ 70 u 1 min. Unatoč terapiji preporučenih (ili maksimalnih toleriranih) doza β-ab, IAPF / SCONCE i IPR antagonista, pristupanja u liječenju Ivabdin ** smanjuje broj hospitalizacije i smrtnosti zbog CHF-a. Osim toga, u slučaju netolerancije β-ab, u istoj kategoriji pacijenata, uporaba Ivabdina ** na standardnu \u200b\u200bterapiju smanjuje rizik hospitalizacije zbog HSN-a.
Upotreba Ivabdin ** preporučuje se za smanjenje rizika hospitalizacije zbog CH i CC smrtnosti uzrok bolesnika sa simptomima CH i Fv Lj≤35%, sinusni ritam, otkucaji srca u mirovanju ≥ 70UD / min, koji su na IAP terapija (SRA) i AMCR koji ne mogu prenijeti ili imati kontraindikacije u svrhu beta adrenobloclars 120].
Razinu uvjerljivih preporuka II a (u razini pouzdanosti dokaza c).
Komentari.Preporučuje se da je početna doza Ivabdina ** 5mg X 2 puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje od 2 tjedna do 7,5 mg x 2 puta dnevno. Stariji bolesnici imaju ispravak doze Ivabdina ** u smjeru smanjenja.
Do danas je korištenje srčanih glikozida (SG) u bolesnika s HSN-om. Od postojećih lijekova, preporučuje se digoksin ** **, učinkovitost i sigurnost drugih SG (na primjer, digitoksin **) na CXT nije proučavana. Imenovanje digoksina ** pacijenata CHSN ne poboljšava njihovu prognozu, već smanjuje broj hospitalizacija zbog HSN-a, poboljšava simptome HSN-a i kvalitete života [121-126]. Upotreba digoksina ** u nekim slučajevima može nadopuniti samo terapiju β-ab, IAPF / sola, antagonista MKR i diuretike.
Digoksin ** Preporučuje se liječenju bolesnika s HSN II-IV FC i smanjenim FV LZ ≤ 40% (kog studij, podaci meta-analize) s ritam sinusa, s upornim simptomima SH, unatoč IAP terapiji, beta- adrenobloči i amcr za smanjenje rizika bolnice zbog CH i iz bilo kojeg razloga.

Komentari.U takvim pacijentima, moramo hrenovkosti pristupiti svojoj svrsi, i poželjno je primijeniti ako postoji pacijent s teškim zatajenjem srca III-IVFK, niskim FV LV (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Upotreba digoksina ** za kontrolu broja otkucaja srca u bolesnika s HSN simptomima i prisutnošću atrial fibrilacijske tahiphor (FP) (vidi poglavlje 3,1,7).
Korištenje Omega-3 estera PNCH se preporučuje za pojedinačne bolesnike s CXN II-IV FC, Fv LZH ≤ 40%, koji se nalazi na standardnoj β-AB-ovoj terapiji, IAPF / Tko, MKR antagonisti i diuretici kako bi se smanjio rizik od smrti i hospitalizacije na kardiovaskularnom razlogu.
Razinu uvjerenja preporuka IIB (razina pouzdanosti dokaza B).
Komentari.Baza dokaza na CXN-u nije značajna. Prikazan je mali dodatni učinak omega-3 polinezasićenih masnih kiselina (PNCH) u odnosu na rizik od smrti i hospitalizacije na kardiovaskularnom (SS) uzroku bolesnika s HSN II-IV FC, Fv LZH ≤ 40% na standard β- ABO terapija, IAPF / SCONCE, MKR antagonisti i diuretici u Gissi-HF studiji. Nije bilo učinka na hospitalizaciju zbog HSN-a. Učinak je potvrđen rezultatima gissi-prevenzione protokola u bolesnika nakon infarkta miokarda, ali ne i klinički test omega.
Zbog nedostatka baze podataka, periferni vazodilatatori se trenutno ne pokazuju da liječe pacijente s HSN-om. Iznimka je kombinacija nitrata i hidralazina, koji može poboljšati prognozu, ali samo prilikom primjene u afričkim Amerikancima (studij V-hek-i, V-heft-II i A-heft).
Preporuča se terapija s hidralazinom i izosorbidnim dinitrasom kako bi se smanjio rizik od smrti i hospitalizacije zbog HSN bolesnika s afričkim Amerikancima s Fv Lj ≤35% ili Fv Lj≤45% u prisutnosti dilatiranih LV i III-IPC CH, unatoč IAP-u terapija, beta-blokatori i AMCR.
Razinu uvjerenja preporuka II a (razina pouzdanosti dokaza B).
Terapija hidralazinom i izorididom dinitrata preporučuje se u rijetkim slučajevima kako bi se smanjio rizik od smrti u simptomatske bolesnike s smanjenim FVLGS koji nisu u stanju prenijeti IAPF ili Sconium (ili postoje kontraindikacije).
Razinu uvjerenja preporuka IIB (razina pouzdanosti dokaza B).

3,1,4 terapija, a ne preporučeno (nije dokazano pozitivnom učinku) simptomatske bolesnike s zatajenjem srca i smanjenom frakcijom emisije lijeve ventrikula.

Terapije statina se ne preporučuju pacijentima s HSN-om.

Komentari.Prednosti korištenja statina u bolesnika s CXN-om nije dokazano. Corona i Gissi-HF studije, u kojima pacijenti s HSNII-IV FC, ishemijskom i ne ishemijskom etiologijom, s fv Lz ≤ 40%, koji su na standardnim β-ab, IAPF / SAI i MKR antagonisti nisu otkrili dodatni utjecaj Rosuvastatin na prognozi. U isto vrijeme, liječenje rosuastatin bolesnika s CXN bio je relativno siguran. Stoga, ako je liječenje pravnim sredstvima propisan pacijentu s CHD razvojem simptoma HSN-a, statistika se može nastaviti.
Upotreba neizravnih antikoagulansa se ne preporučuje u bolesnika s HSN i sinusnim ritmom.

Komentari.Prema rezultatima studije, Warcef primjena indirektnih antikoagulansa ne utječe na prognozu i učestalost HSN bolesnika s sinusnom ritmom u usporedbi s placebom i aspirinom, za razliku od pacijenata s FP.
Suzdržani inhibitori renin (kao dodatna sredstva terapije na IAPF / Branch, β-AB i MCR antagonisti) ne preporučuju se za liječenje bilo kojom od skupina bolesnika s HSN.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza B).
Komentari.Rezultati završenih studija s Aliskirenom (astronaut - pacijenti nakon dekompresije CHF, visokog rizika; visina - bolesnici s dijabetesom melitusom, zaustavljeni rano) ukazuju na odsutnost dodatnog pozitivnog učinka izravnih inhibitora renina na prognozu i hospitalizaciju Bolesnici s HSN-om, kao i povećanjem rizika od razvoja hipotenzije, hipercalemije i oštećenog funkcije bubrega, posebno u bolesnika s dijabetesom melitusom.

3,1,5 terapija, čija uporaba može biti opasna i ne preporučuje se bolesnika s kroničnim zatajenjem srca II-IV funkcionalnom klasu i smanjenom djeliću emisije lijeve klijetke.

Tiazolindindiindioncije (glitazoni se ne preporučuju bolesnicima s CHSN), jer uzrokuju kašnjenje tekućine i stoga povećavaju rizik od dekompenzacije.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).
Većina BMKK (diyseland, verapamil **, kratko-glume dihidropiridini) se ne preporučuju za upotrebu s CH zbog prisutnosti negativnih inotropnih učinaka, što doprinosi razvoju dekompenzacije u bolesnika s HSN.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza c).
Komentari.Iznimka je felodipin i amlodipin **, koji ne utječe na predviđanje pacijenata s CXN (pohvala I i II studija. V-heft III).
Korištenje NSAID i COG-2 inhibitora se ne preporučuje za CHF, jer NSAID i COF-2 inhibitori izazivaju natrijevu kašnjenje i tekućinu, što povećava rizik od dekompenzacije u bolesnika s CXN.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza B).
"Trostruka" blokada raasa u bilo kojoj kombinaciji: IAPF + AMCR + prekid (ili izravni inhibitor Renaine) se ne preporučuje u liječenju bolesnika CXN zbog visokog rizika od razvoja hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i hipotenzije.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza c).
Antiarimici I klasa ne preporučujem pacijentima s CHF, jer povećavaju rizik od iznenadne smrti u bolesnika s sistoličkom disfunkcijom LV.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).

3,1,6 značajke liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i poremećajima srčanim borbama.

Korekcija čimbenika koji izazivaju ventrikularne aritmije preporučuju se (korekcija poremećaja elektrolita, otkazivanje lijekova koji izazivaju ventrikularne aritmije, revaskularizacija s ventrikularnom tahikardijom uzrokovanom ishemijom).

Preporučuju se optimizacija doza IAPF-a (ili SRA), beta blokatori, AMCR i Valsartan + Sakubitril za pacijente Chhn-SNFV.

ICD implantacija (implantable kardioverter defibrilator) ili CRT-D (terapija srčanom insinchronizing - defibrilator) preporučuje se za određenu skupinu pacijenata HSN-SNFV (vidi poglavlje 6).
Razinu uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Da donese odluku o liječenju ponovljenih epizoda MS-a u bolesnika s ICD-om (ili onima koji su nemoguće za implantaciju ICD-a), preporuča se razmotriti nekoliko mogućih opcija, uključujući ispravak čimbenika rizika, terapiju optimizaciju terapije, amiodaron * *, ablacija katetera i CPT (terapija s oštećenjem srca).
Razinu uvjerenja preporuka II a (razina pouzdanosti dokaza c).
Rutinski imenovanje antiaritmičkih lijekova se ne preporučuje za pacijente CHF i asimptomatskih iz sigurnosnih razloga (CXN dekompenzacija, prohitmogeni učinak ili smrt).
Razinu uvjerenja preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).
Upotreba antiaritmičkih lijekova ia, IC klasa i dronearOne se ne preporučuje u bolesnika s sistoličkim CHSN za sprječavanje paroksize ventrikularne tahikardije.
Razinu uvjerenja preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Amiodaron ** (obično u kombinaciji s beta-adrenobloklarima) može se upotrijebiti za sprečavanje simptomatske MS, ali treba imati na umu da takva terapija može imati suprotan učinak na prognozu, posebno u teškim Chhn-SNFB bolesnika.

3,1,7 oscilacija bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i atrijalnom fibrilacijom.

Bez obzira na FV LV-a na sve CHHN bolesnika i atrijalne fibrilacije (FP), posebno u slučaju prve fasedske epizode FP ili paroksizmalnog oblika FP-a, treba provesti:
Otkriti potencijalno ispravljene uzroke (hipo-ili hipertiroidizam, poremećaji elektrolita, nekontrolirani AG, poroci mitralnog ventila) i provocirajući čimbenike (kirurške intervencije, infekcija respiratornog trakta, pogoršanje astme / kronične opstruktivne plućne bolesti, akutna ishemija miokarda, zlouporaba alkohola), zlouporaba alkohola), koji određuju glavnu taktiku koja održava pacijenta;
Procijeniti rizik od moždanog udara i potrebu za imenovanjem antikoagulantne terapije;
procijeniti učestalost ventrikularnih kratica i potrebu za njihovom kontrolom;
Procijenite simptome FP i HSN.
Za detaljnije informacije morate se odnositi na preporuke o upravljanju bolesnika s FP.
IAPF, BRA, BETA-BLOCKERS, i MKR antagonisti mogu smanjiti incidenciju FP-a, za razliku od Ivabdina **. CPT nema značajan utjecaj na frekvenciju FP.
Amiodaron ** Smanjuje frekvenciju FP, koristi se za farmakološku kardioverziju, u većini pacijenata doprinosi očuvanju sinusnog ritma nakon kardioverzije i može se koristiti za kontrolu simptoma u bolesnika s paroksizmalnom obliku FP u slučaju neučinkovitosti terapije beta-blokatori.
Preporuke za početno liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i atrijalnom fibrilacijom s visokom učestalošću ventrikularnih smanjenja u akutnoj ili kroničnoj situaciji.
Hitna Electric Cardioversion preporučuje se ako FP doveo do hemodinamičke nestabilnosti za poboljšanje pacijentovog kliničkog stanja.
Razinu uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza C).
Za bolesnike s CXN IV FC, uz liječenje OSN-intravenoznog bolusa primjene amiodaron ** ili digoksina ** preporuča se u većini pacijenata kako bi se smanjila učestalost ventrikularnih rezova (CHE).

Za bolesnike s HSN I-III FC, oralno davanje beta blokatora je siguran i preporučuje se kao prva linija terapije za kontrolu CSG-a, pod uvjetom da je pacijent u stanju evuolema.
Razinu uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Za bolesnike s HSN I-III FC klasom digoksin ** preporuča se u slučaju visoke CSG-a, unatoč primanju beta blokatora, ili u slučaju kada je zadatak beta-blokatora nemoguće ili kontraindicirano.
Razina uvjerljivih preporuka II a (razina pouzdanosti dokaza b).
Catenta ablacija AV montaža preporučuje se u nekim slučajevima za kontrolu broja otkucaja srca i poboljšanje simptoma u bolesnika otporne ili neintenzivne farmakološke terapije za kontrolu ritma ili otkucaja srca, uzimajući u obzir da ovi pacijenti postaju ovisni o pejsmejkeru.

Ne preporučuje se liječenje Dronedarone za CSG kontrolu kod pacijenata s CXN. Razinu uvjerenja preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).
Električna kardioverzija ili kardioverzion lijek amiodaron ** preporučuje se u bolesnika s upornim HSN simptomima, unatoč optimalnom liječenju lijeka i adekvatnom kontrolu CSG-a, poboljšanju simptoma / kliničkog statusa pacijenta.
Razina dopuštenja preporuka IIB (razina pouzdanosti dokaza B).
Ablacija radiofrekvencije FP preporučuje se za vraćanje sinusnog ritam i poboljšanje simptoma u bolesnika s upornim simptomima i / ili značajkama CHF, unatoč optimalnom liječenju lijeka i odgovarajućom kontrolom CHG-a, poboljšanju simptoma / kliničkom statusu.
Razina dopuštenja preporuka IIB (razina pouzdanosti dokaza B).
Amiodarona ** preporučuje se (i nakon) uspješnu potrošnju električne energije za održavanje ritam sinusa.
Razina dopuštenja preporuka IIB (razina pouzdanosti dokaza B).
Dradedaron se ne preporučuje za kontrolu ritma, jer povećava rizik od kardiovaskularne hospitalizacije i smrti u bolesnika s III-IV FC.
Razinu uvjerenja preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).
Antiaritmički pripravci klase I ne preporučuju se za HSN pacijente, t. Oni povećavaju rizik od smrti.
Razinu uvjerenja preporuka III (razina pouzdanosti dokaza a).

3,1,8 značajke prevencije i liječenja tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s zatajenjem srca.

Istraživanje pacijenta s CHF-om treba uključivati \u200b\u200bmjere za utvrđivanje mogućih izvora i čimbenika rizika za razvoj tromboembolijskih komplikacija (TEO). Potrebna je i procjena funkcije bubrega (stvaranje čišćenje ili brzina filtracije stakla), čija je povreda dodatni čimbenik rizika za TEA i zahtijeva korekciju doza brojnih antitrombotskih lijekova.
Prevencija venskog TEO-a preporučuje se pacijentima hospitaliziranom s akutnim CH ili izraženim dekompenziranim XSN (III ili IV FC), kao i ako je CHF u kombinaciji s dodatnim čimbenicima rizika (vidi tablicu 13), koja ne prima antikoagulanti za druge indikacije.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.U nedostatku kontraindikacija na način izbora, postoji potkožna davanja antikoagulansa - ostrgnuti heparin (5000 stanica 2-3 puta / dan; kontrola AFTV-a nije obavezna), enchaparin (40 mg 1 vrijeme / dan) ,
Trajanje sprječavanja lijeka venske teo treba biti od 6 do 21 dana (prije obnove potpune motorne aktivnosti ili prije pražnjenja - ovisno o tome što će doći prije). U bolesnika s krvarenjem, visokog rizika od krvarenja ili drugih kontraindikacija treba koristiti upotrebu antikoagulansa, mehaničke metode za prevenciju venskog TEA-a (kompresije pletene ili povremene pneumatske kompresije donjih ekstremiteta). Rasprostranjena upotreba objektivnih metoda za dijagnosticiranje tromboze dubokih vena (kompresije ultrazvučne vene donjih udova i drugih) u bolesnika koji nemaju simptome venske teo nisu preporučeni.
Tablica 13.Procjena rizika i određivanje indikacija za prevenciju venskog TEO-a u hospitaliziranim ne-kirurškim bolesnicima - prevencija je prikladna za količinu bodova ≥4.

Faktor rizika	Postići
Aktivni rak (metastaze i / ili kemoterapija ili radioterapija< 6 месяцев назад)	3
Venski tep u povijesti (za isključenje tromboze surfaktanta)	3
Ograničena mobilnost (posteljina s pristupom WC-u ≥3 dana) zbog ograničenja dostupnih u pacijentu, ili propisivanjem liječnika	3
Poznata trombofilija (defekti antitrombina, proteina C ili S, faktor V leiden, mutacija protrominska G20210A, antifosfolipidni sindrom)	3
Ozljeda i / ili operacija ≤1 mjeseci prije	2
Starost ≥70 godina	1
Srčani i / ili neuspjeh disanja	1
Infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar	1
Akutna infekcija i / ili reumatološka bolest	1
Pretilost (cmt ≥30 kg / m2)	1
Nastavak korištenja hormonske nadomjesne terapije ili oralnih kontraceptiva	1

Indeks tjelesne mase.
Proteze srčanih ventila.
U prisutnosti mehaničke proteze srčanog ventila kod pacijenta s CHF, preporučuje se da koristi vitaminski antagonist za dugo vremena (za život) pod kontrolom međunarodnog normaliziranog omjera (MNO), u obliku monoterapije ili U kombinaciji s niskim dozama acetilsalicilne kiseline ** (75-100 mg / dan).
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Ciljna komponenta ovisi o vrsti proteze, njegovom položaju, prisutnosti dodatnih rizičnih čimbenika za TEA i istovremenu upotrebu acetilsalicilne kiseline. Nesigurno dugo (cjeloživotno) korištenje vitamina antagonista pod kontrolom MNO također pokazuje prisutnost biološkog protetika od srčanih ventila u bolesnika s smanjenim FV LV (.
Korištenje novih oralnih antikoagulansa (Apiksbaban, Rivrozabah **, Dabigatran **, Eidoxaban (lijek nije registriran i ne koristi se u Ruskoj Federaciji)) ne preporučuje se.

Srca.
Pacijenti s hemodinamički značajnom definijom mitralnog ventila i prisutnost tromba u lijevom atriju, prethodna arterijska teo ili atrijalna fibrilacija, preporučuje se da se dobije antagonist vitamina K s ciljnim komponentama 2-3.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Sličan pristup može se koristiti s izraženim povećanjem promjera lijevog atrij (55 mm).
Fibrilacija atrija.
Pacijenti s atrijskom fibrilacijom, imaju reumatsko oštećenje aparata za ventil srca (prvenstveno mitralne stenoze), preporuča se dobiti antagonist vitamina K s ciljnom MNA 2-3.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Korištenje novih oralnih antikoagulansa (Apiksbabahn, Rivrozabah **, Dabigatran **, Eidoxaban (lijek nije registriran i ne koristi se u Ruskoj Federaciji) u bolesnika s barem umjerenom stenozom mitralnog ventila se ne preporučuje.
Razina prevalencije preporuka II (razina dokaza o dokazima b).
Uspostaviti rizik od tromboembolijskih komplikacija i rizika razvijanja hemoragijskih komplikacija, preporuča se koristiti CNA2DS2-VASC i ima-Bled vaga.
Razina uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza b).
Komentari.Potreba za sprječavanje moždanog udara i arterijskog TEO-a s atrijskom fibrilacijom određena je količinom rezultata na ljestvici CNA2DS2-VASF.
C n a2 DS 2.VASC - kongestivno zatajenje srca (kronična hipertenzija), hipertenzija (arterijska hipertenzija), dob (starost starija od 75 godina), dijabetes melitus (dijabetes melitus), moždani udar (moždani udar / tia / embolizmu sustava u povijesti), vaskularna bolest ) Starost (dob 65-74), seksualna kategorija - (ženski kat).
Ima skalu.Bled - hipertenzija (arterijska hipertenzija), abnormalna funkcija bubrežne jetre, moždani udar (preneseni moždani udar), krvarenje povijest ili predispozicija), labilni međunarodni normalizirani omjer (labilna razina MNA (normalizirani omjer (normalizirani omjer (labilan normalizirani omjer), starije osobe (65 godina) (stariji od 65 godina), lijekovi ili alkohol istodobno (koristeći određene lijekove ili alkohol).
Terapija s oralnim antikoagulantima za prevenciju tromboembolijskih komplikacija preporučuje se svim bolesnicima s paroksizmalnim ili trajnim / trajnim oblikom FP-a, koji ima 2 ili više bodova na ljestvici CNA2DS2-VASF-a, u odsustvu kontraindikacija i bez obzira na odabranu pacijentovu upravu Strategija (CSS kontrola i kontrola ritma).
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.U isto vrijeme, ovisno o značajkama određenog pacijenta, antagonisti vitamina K s ciljem MNO mogu se odabrati, a s ne-uništenim atrial fibrilacijom, odsustvom teškog zatajenja bubrega i drugih kontraindikacija - novi oralni antikoagulanti - Apixabab u a Doza od 5 mg 2 puta / dan (ako je dostupan najmanje dva faktora od tri dob 80 ≥ godina, tjelesna težina ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol / l, klirens kreatinina od 15-29 ml / min - treba smanjiti dozu na 2,5 mg 2 puta / dan); Dabigatran etExlate ** [199] u dozi od 110 ili 150 mg 2 puta / dan (s oprezom s CREATININAM CLEACHANCE 30-49 ml / min, kontraindicirano s kličenjem kreatinina je ispod 30 ml / min), starosti ≥80 godina, umjereno funkcija bubrega (KK 30-50 ml / min), istovremenu upotrebu P-glikoproteina inhibitora, ili naznaku gastrointestinalnog krvarenja u povijesti može povećati rizik od krvarenja, jer pacijenti s jednim ili više određenih čimbenika rizika, prema nahođenju Liječnik, može smanjiti dnevnu dozu do 110 mg 2 puta / dan; Rivroxaban ** [200] u dozi od 20 mg 1 vrijeme / dan (kada je klirens kreatinina< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
U bolesnika s CHN i ne-označenim FP-om koji imaju indikacije za antikoagulantnu terapiju na temelju CNA2DS2-VASF-a, preporuča se da se imenuju novi oralni antikoagulanti, ali ne i varfarin, zbog manjeg rizika od moždanog udara, hemoragijske intrakranijalne komplikacije i smrt, unatoč većem riziku od izglede gastrointestinalnog krvarenja.
Razinu uvjerenja preporuka IA (razina pouzdanosti dokaza B).

3,1,9 održavanje bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i kombiniranom patologijom.

Prisutnost pacijenta s HSN kombiniranom patologijom može utjecati na značajke njegovog održavanja. To je povezano s nekoliko razloga. Prvo, prisutnost pacijenta s CXN porazom drugih organa može biti značajan nepovoljan prognostički faktor. Drugo, terapija lijekovima, koja zahtijeva, može negativno utjecati na CXN, ili na istodobne bolesti. Konačno, s kombiniranim prijemom nekoliko skupina lijekova, mogu se otkriti ozbiljne interakcije lijekova između lijekova. Ozbiljan argument je i činjenica da vrlo često u randomiziranim kliničkim studijama nije posebno proučavala kombinaciju CXN-a i bolesti drugih organa i sustava. To dovodi do nedostatka dokaza o održavanju takvih pacijenata i vrlo često liječenje algoritama temelje se samo na mišljenjima stručnjaka o ovom pitanju. Treba napomenuti da se svi opći pristupi dijagnostici i liječenju koriste za održavanje takvih skupina bolesnika, s izuzetkom posebnih situacija opisanih u nastavku.
Arterijska hipertenzija.
Arterijska hipertenzija je trenutno jedan od glavnih etioloških čimbenika HSN-a. Dokazano je da antihipertenzivna terapija značajno poboljšava ishode i simptome HSN-a.
Inhibitori ACE (s netolerancijom - Skonce), Beta-adrenamatori ili AMCR (ili kombinacija) preporuča se smanjiti razinu krvnog tlaka kao prve, druge i treće linije terapije, zbog njihove dokazane učinkovitosti u bolesnika s smanjenim FV LV (smanjujući rizik od smrti i hospitalizacije zbog CH).
Razinu uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Komentari.Ova terapija je također sigurna u bolesnika s HSN sa spremljenim fvlg.
Tiazide diuretici (ili loperi, ako pacijent već prihvaća tiazidne diuretike) se preporučuju za poboljšanje hipotenzivne terapije s nedovoljnom antihipertenzivnom učinkovitošću IAPF-a (Bohd umjesto IAPF, ali ne i zajedno!), Beta-Blokatori i AMCR u bolesnika s HSN.
Razinu uvjerljivih preporuka I (razina pouzdanosti dokaza c).
Amlodipin ** Svrha ** preporučuje se za poboljšanje hipotenzivne terapije s nedovoljnom antihipertenzivnom učinkovitošću IAPF-a (Bras umjesto IAPF, ali ne zajedno!), Beta Blockers, AMCR i diuretici u bolesnika s CXN.
Razinu uvjerenja preporuka I (razina pouzdanosti dokaza a).
Preporučuje se imenovanje felodipina za poboljšanje hipotenzivne terapije s nedovoljnom antihipertenzivnom učinkovitošću upotrebe IAPF-a (Bras umjesto IAPF, ali ne i zajedno!), Beta Blockers, AMCR i diuretici u bolesnika s CHN.
Razinu uvjerljivih preporuka IIA (razina pouzdanosti dokaza B).
Većina BMKK (članica dilemizma, verapamil **, kratko-glupiranje dihidropiridina) ne preporučuje se za HSN bolesnika.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza c).
Komentari.BMKK ima negativan inotropni učinak koji doprinosi razvoju dekompenzacije HSN-a.
Moxonidine se ne preporučuje bolesnicima s HSN-om.
Razinu uvjerljivih preporuka III (razina pouzdanosti dokaza B).

Novi dokument objavljen je u Europskom časopisu Heart Journal i Europski časopis za zatajenje srca, a također je predstavljen na Europskom kongresu o zatajenju srca 2016. i 3. svjetskog kongresa o akutnom slučaju srca.

Srčana insuficijencija ima oko 1-2% odrasle populacije razvijenih zemalja.

Što se tiče posljednjih autora dokumenta kažu da je to veliki korak naprijed u pozadini niza tradicionalnih antidijabetičkih lijekova, koji su povezani s povećanim rizikom od pogoršanja zatajenja srca. Naprotiv, ovaj inhibitor SGLT2 smanjuje rizik hospitalizacije zbog zatajenja srca u bolesnika iz visokorizičnih skupina, iako bi trebalo napomenuti da ne postoji pravednost da ne postoje studije o studiju inhibitora SGLT2 u bolesnika s već dijagnosticiranim zatajenjem srca.

Profesor Ponokovski završio je priopćenje sa sljedećim zaključkom: "Zatajenje srca postaje bolest koja sprječava i liječenje.