Prigušeno srce zvuči što. Auskultacija srca i krvnih žila

31.03.2020

Prvi se fonendoskopi sastojali od listova papira presavijenih u cijev ili šupljih bambusovih štapića, a mnogi su liječnici koristili samo vlastiti slušni organ. Ali svi su željeli čuti što se događa u ljudskom tijelu, posebno kada je riječ o takvima važan organpoput srca.

Zvukovi srca su zvukovi koji nastaju tijekom stezanja zidova miokarda. Obično zdrava osoba ima dva tona, koja mogu biti popraćena dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Liječnik bilo koje specijalnosti mora znati slušati te zvukove i interpretirati ih.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. To je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planetu potpada pod nju, što znači da je možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj sastoji se od dvije komponente koje se međusobno zamjenjuju: sistole i dijastole. Sistolni ton srca, pak, podijeljen je na pretkomorski i ventrikularni. Potrebno je 0,8 sekundi vremena, ali srce ima vremena da se stegne i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo, postoji sistola pretkomora: njihovi se zidovi skupljaju, krv pod pritiskom ulazi u klijetke, a klapne zalupka tresnu. To je zvuk zatvarača koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj postupak traje 0,1 sekunde.

Zatim dolazi do ventrikularne sistole, što je puno složeniji posao nego što se to događa s pretkomorama. Za početak napominjemo da postupak traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvo razdoblje je napetost klijetki. Uključuje faze asinkrone i izometrijske kontrakcije. Sve započinje činjenicom da se eklektični impuls širi miokardom, pobuđuje pojedina mišićna vlakna i čini da se spontano kontraktiraju. Zbog toga se mijenja oblik srca. To uzrokuje da se atrioventrikularni ventili čvrsto zatvore, povećavajući pritisak. Tada dolazi do snažnog stezanja komora, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, a u preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike žile.

Dijastola

Ni ovdje nije sve tako jednostavno kako bi se moglo činiti na prvi pogled. Opuštanje klijetki traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

Protodiastolički: Nakon što je krv napustila srce, pritisak u njegovim šupljinama opada, a ventili koji vode do velikih žila se zatvaraju.
Izometrijsko opuštanje: mišići se nastavljaju opuštati, tlak još više pada i poravnava se s atrijalnim tlakom. Od toga se otvaraju atrioventrikularni zalisci i krv iz pretkomora ulazi u komore.
Punjenje klijetki: prema gradijentu tlaka tekućina ispunjava donje. Kada se izjednači tlak, protok krvi postupno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus opet ponavlja, započinjući sistolom. Trajanje mu je uvijek isto, ali dijastola se može smanjiti ili produžiti ovisno o otkucajima srca.

Mehanizam nastanka I tona

Koliko god čudno zvučalo, 1 ton srca sastoji se od četiri komponente:

Ventil - on je vodeći u stvaranju zvuka. Zapravo se radi o oscilacijama kvrga atrioventrikularnih zalistaka na kraju sistole klijetki.
Mišićno - oscilatorni pokreti zidova klijetki tijekom kontrakcije.
Vaskularni - istezanje zidova u trenutku kada krv pod pritiskom ulazi u njih.
Atrijal - atrijalna sistola. Ovo je neposredni početak prvog tona.

Mehanizam nastanka II tona i dodatnih tonova

Dakle, drugi zvuk srca uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji se javlja kada krv pogodi arta ventile i plućni trup dok su još uvijek zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je pomicanje stijenki velikih posuda kad se ventili konačno otvore.

Uz dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći ton su vibracije miokarda klijetke tijekom dijastole, kada krv pasivno teče u područje nižeg tlaka.

Četvrti ton pojavljuje se na kraju sistole i povezan je s krajem izbacivanja krvi iz pretkomora.

Karakterističan I ton

Zvukovi srca ovise o mnogim uzrocima, kako unutar, tako i izvan srca. Zvučnost 1 tona ovisi o objektivnom stanju miokarda. Dakle, prije svega, glasnoću osigurava čvrsto zatvaranje srčanih zalistaka i brzina kojom se komore kontrahiraju. Značajke poput gustoće listića atrioventrikularnih zalistaka, kao i njihov položaj u srčanoj šupljini, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je prvi zvuk srca slušati na vrhu - 4-5 interkostalnog prostora lijevo od prsne kosti. Za preciznije koordinate potrebne su udaraljke prsa na ovom području i jasno definirati granice srčane tuposti.

Karakteristično za II ton

Da biste ga slušali, potrebno je postaviti zvono fonendoskopa preko dna srca. Ova se točka nalazi malo desno od xiphoidnog odijeljka prsne kosti.

Jačina i jasnoća drugog tona također ovise o tome koliko se čvrsto zatvaraju ventili, samo što su sada polumjesec. Osim toga, brzina njihova rada, odnosno zatvaranje i osciliranje uspona, utječe na reproducirani zvuk. Dodatne osobine su gustoća svih struktura koje sudjeluju u stvaranju tona, kao i položaj zalistaka tijekom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje zvukova srca

Zvuk srca je vjerojatno najumirujući na svijetu, nakon bijeli šum... Znanstvenici imaju hipotezu da je dijete čuje u prenatalnom razdoblju. No, da bi se otkrilo oštećenje srca, jednostavno slušanje kako kuca nije dovoljno.

Prvi korak je obaviti auskultaciju u mirnoj i toploj sobi. Položaj osobe koja se pregledava ovisi o tome koji ventil treba pažljivije slušati. To može biti ležeći položaj na lijevoj strani, uspravno, ali s tijelom nagnutim prema naprijed, na desnoj strani itd.

Pacijent bi trebao disati rijetko i plitko, a na zahtjev liječnika zadržati dah. Da bi jasno razumio gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora paralelno sa slušanjem palpirati karotidnu arteriju, puls na kojoj se potpuno podudara sa sistoličkom fazom.

Postupak auskultacije srca

Nakon preliminarnog utvrđivanja apsolutne i relativne srčane tuposti, liječnik osluškuje zvukove srca. Obično počinje od vrha organa. Tamo se jasno čuje mitralni zalistak. Zatim odlaze do zalistaka glavnih arterija. Prvo do aorte - u drugom međurebrnom prostoru desno od prsne kosti, zatim do plućna arterija - na istoj razini, samo lijevo.

Četvrta točka slušanja osnova je srca. Smješteno je u podnožju, ali se može pomicati sa strane. Dakle, liječnik mora provjeriti kakav je oblik srca i električna os da bi točno slušao

Auskultacija je završena na mjestu Botkin-Erb. Ovdje možete čuti Ona se nalazi u četvrtom međurebrnom prostoru s lijeve strane prsne kosti.

Dodatni tonovi

Zvukovi srca ne podsjećaju uvijek na ritmičke klikove. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Neke od njih liječnici su naučili prepoznati samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog ventila. Može se čuti u blizini vrha srca, povezan je s organskim promjenama u ventilima ventila i pojavljuje se samo kod stečenih bolesti srca.

Sistolički klik. Druga vrsta oštećenja mitralnog zaliska. U tom se slučaju njegovi zaklopci ne zatvaraju čvrsto i kao da se okreću prema van tijekom sistole.

Perecardton. Nalazi se kod adhezivnog perikarditisa. Povezan je s prekomjernim istezanjem komora zbog linija priveza stvorenih unutra.

Prepeličji ritam. Javlja se kod mitralne stenoze, koja se očituje porastom prvog tona, naglaskom drugog tona na plućnoj arteriji i klikom mitralne valvule.

Ritam galopa. Razlog njegove pojave je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se u pozadini tahikardije.

Vankardijalni uzroci jačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu cijeli život, bez prekida i odmora. To znači da se, kad se istroši, u odmjerenim zvukovima njegovog rada pojavljuju stranci. Razlozi za to mogu biti izravno povezani sa oštećenjem srca ili o tome ne ovise.

Jačanje tonova olakšava:

Kaheksija, anoreksija, tanki zid prsa;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnjem medijastinumu koji pomiče pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Slabljenje zvukova srca:

Pretjerana težina;

Razvoj mišića prsnog zida;

Potkožni emfizem;

Prisutnost tekućine u prsnoj šupljini;

Intracardni uzroci jačanja i slabljenja srčanih zvukova

Zvukovi srca su jasni i ritmični kad osoba miruje ili spava. Ako se, na primjer, počeo kretati, popeo se stubama do liječničke ordinacije, onda to može prouzročiti pojačan zvuk srca. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrilni sustav itd.

Prigušen zvuk srca čuje se s stečenim srčanim manama, poput mitralne ili aortne stenoze, insuficijencije ventila. Svoj doprinos daje stenoza aorte u dijelovima blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni zvukovi srca povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i upalne bolesti srčanog mišića, što dovodi do distrofije ili skleroze.

Šuška srce

Osim tonova, liječnik može čuti i druge zvukove, takozvane zvukove. Nastaju vrtloženjem protoka krvi koji prolazi kroz šupljine srca. Obično ne bi smjeli biti. Sva buka može se podijeliti na organsku i funkcionalnu.

Organske se pojavljuju kada se u organu dogode anatomske, nepovratne promjene u sustavu ventila.
Funkcionalni šumovi povezani su s poremećajima u inervaciji ili prehrani papilarnih mišića, povećanjem brzine otkucaja srca i protoka krvi te smanjenjem viskoznosti krvi.

Šumovi mogu pratiti zvukove srca ili mogu biti neovisni o njima. Ponekad kad upalne bolesti superponiran na otkucaje srca, a zatim trebate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se sagne naprijed i ponovno izvrši auskultaciju. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete pogreške. U pravilu, slušajući patološke šumove, pokušavaju utvrditi u kojoj fazi srčanog ciklusa nastaju, pronaći najbolje mjesto za slušanje i prikupiti karakteristike buke: jakost, trajanje i smjer.

Svojstva buke

Postoji nekoliko vrsta zvukova po tembru:

Meko ili puše (obično nije povezano s patologijom, često u djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Glazbeni.

Razlikovati po trajanju:

Kratak;

Dugo;

Po volumenu:

Glasno;

Smanjivanje;

Uzgoj (posebno uz sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora);

Sve se manje smanjuje.

Promjena volumena bilježi se tijekom jedne od faza srčane aktivnosti.

Visina:

Visokofrekventni (s aortnom stenozom);

Niskofrekventni (s mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji mrmljanja. Prvo, oni se dobro slušaju na mjestima zalistaka, zbog patologije od koje su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru krvotoka, a ne protiv njega. I treće, poput zvukova srca, patološki se šum najbolje čuje tamo gdje srce nije prekriveno plućima i čvrsto je pričvršćeno za prsa.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz klijetki postaje lakši i brži, a dijastolički - dok sjedi, jer pod silom gravitacije tekućina iz pretkomora brže ulazi u klijetke.

Šumove je moguće razlikovati po njihovoj lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavi i u sistoli i u dijastoli, to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli u jednom trenutku pojavi šum, a u dijastoli - u drugom, onda je ovo već kombinirana lezija dvaju ventila.

Pri procjeni zvukova srca treba pokušati odvojeno slušati svaku komponentu srčanog ciklusa: 1. ton i sistolni interval, a zatim 2. ton i dijastolički interval.

Zvuk srčanih zvukova može se iz različitih razloga promijeniti. Uobičajeni zvukovi srca su jasni. Oni mogu postupno slabiti, postajati prigušeni ili gluhi (pretilost, hipertrofija mišića prsnog koša, plućni emfizem, nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini, teški miokarditis) ili se pojačavati (asteničari, osobe s tankim prsima, tahikardija).

1. ton nastaje kao rezultat oscilacija kvrga mitralnog i trikuspidalnog zaliska kad su zatvoreni, kao i izravno oscilacija miokarda i velikih žila.

Stoga se 1. ton sastoji od tri komponente:

Ventil (zatvaranje mitralnog i trikuspidalnog zaliska), koji daje glavni doprinos intenzitetu 1 tona;

Mišićni, povezani s vibracijama srčanog mišića tijekom izometrijske kontrakcije klijetki;

Vaskularni, uzrokovani vibracijama zidova aorte i plućne arterije na početku razdoblja protjerivanja.

1. ton procjenjuje se na vrhu srca, gdje je kod zdrave osobe uvijek glasniji, duži od 2. tona i niži u učestalosti. Poklapa se s apikalnim impulsom i pulsiranjem karotidnih arterija.

Čimbenici koji određuju intenzitet 1. tona uključuju:

Položaj ventila na početku sistole,

Nepropusnost komore tijekom razdoblja izovolumetrijske kontrakcije (nepropusnost zatvaranja ventila),

Brzina zatvaranja ventila,

Pokretljivost krila,

Brzina (ali ne i snaga!) Ventrikularne kontrakcije (vrijednost krajnjeg dijastoličkog volumena klijetki, debljina miokarda, intenzitet metabolizma u miokardu);

Slijedi da će, što je veća brzina zatvaranja ventila, 1. ton biti glasniji (pojačanje od 1 tona). Dakle, s tahikardijom, kada se punjenje komora smanji i poveća amplituda kretanja ventila, 1. ton će biti glasan. Kad se pojavi ekstrasistola, 1 ton se povećava (Strazheskov topovski ton) zbog malog dijastoličkog punjenja klijetki. S mitralnom stenozom zbog fuzije i zadebljanja ventila ventila, koji se brzo i glasno zalupe, također će se ojačati 1 ton (pljeskanje 1 tona).

Do slabljenja 1. tona može doći kod širenja klijetki (mitralni i aortni zalistak); oštećenje srčanog mišića (miokarditis, kardioskleroza), s bradikardijom (zbog povećanja ventrikularnog punjenja i smanjenja amplitude oscilacije srčanog mišića).

Oscilacije kvrga zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog zatvaranja i zidova supravalvularnih odjeljaka aorte i plućne arterije dovode do pojave 2. tona, dakle, ovaj se ton sastoji od 2 komponente - valvularne i vaskularne. Kvaliteta zvuka procjenjuje se samo na osnovi srca, gdje je glasniji, kraći i viši od 1. tona i slijedi nakon kratke stanke.

Procjena drugog tona provodi se usporedbom intenziteta zvuka na aorti i plućnoj arteriji.

Normalno, drugi ton na aorti i plućnoj arteriji zvuči isto. Ako zvuči glasnije u drugom međurebrnom prostoru s desne strane, tada govore o naglasku drugog tona na aorti, a ako u drugom međurebrnom prostoru s lijeve strane - o naglasku drugog tona na plućnoj arteriji. Razlog naglaska najčešće je povišenje tlaka u sustavnoj ili plućnoj cirkulaciji. Uz fuziju ili deformaciju letaka aortnog ventila ili plućne arterije (s reumatskom bolešću srca, infektivni endokarditis) dolazi do slabljenja drugog tona nad zahvaćenim ventilom.

Dijeljenje i bifurkacija tonova. Srčani zvukovi sastoje se od nekoliko komponenata, ali u auskultaciji se čuju kao jedan zvuk. ljudski slušni organ nije u stanju opaziti dva zvuka odvojena razmakom kraćim od 0,03 sek. Ako se ventili ne zatvore istovremeno, tada će se tijekom auskultacije čuti dvije komponente 1. ili 2. tona. Ako je udaljenost između njih 0,04-0,06 sekundi, tada se to naziva razdvajanjem, ako je duže od 0,06 s, bifurkacijom.

Na primjer, bifurkacija 1. tona često se auskultatira blokadom bloka desnog snopa zbog činjenice da se desna klijetka počinje kontrahirati kasnije, a tricuspid ventil zatvara kasnije nego što je normalno. S blokadom lijeve snopljeve grane Hisa, bifurkacija 1. tona čuje se mnogo rjeđe, budući da se kašnjenje titranja mitralne komponente vremenski podudara sa kašnjenjem trikuspidalne komponente.

Dolazi do fiziološkog cijepanja / bifurkacije II tona, koje ne prelazi 0,06 sek. i pojavljuje se samo tijekom nadahnuća, što je povezano s produljenjem razdoblja izbacivanja krvi desnom klijetkom zbog povećanja njenog punjenja tijekom nadahnuća. Treba naglasiti da se plućna komponenta drugog tona često čuje u ograničenom području: u 2. - 4. međurebrnom prostoru uz lijevi rub prsne kosti, pa se može procijeniti samo na ovom području.

Za bolesti praćene značajnim porastom tlaka u malom ili veliki krug cirkulacija (stenoza ili mitralna insuficijencija, neke urođene mane srce) postoji patološka bifurkacija drugog tona, koja se jasno čuje i pri udisanju i izdahu.

Uz temeljne tonove srca (1. i 2.), normalno se mogu čuti i fiziološki 3. i 4. ton. To su niskofrekventni tonovi koji se javljaju kada stijenke klijetki (češće lijeve) osciliraju kao rezultat pasivnih (III. Ton) i aktivno (IV-to) njihovo punjenje. Fiziološki mišićni tonovi nalaze se u djece (do 6 godina - IV. Ton), adolescenata, mladih, uglavnom mršavih, mlađih od 25 godina (III. Ton). Pojava III tona objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke s njezinim brzim punjenjem na početku sistole. Čuje se na vrhu srca i u petoj točki.

U bolesnika s lezijama srčanog mišića, auskultirani patološki III i IV tonovi srca, koji se obično kombiniraju s slabljenjem zvučnosti 1. tona iznad vrha i tahikardijom, stoga nastaje takozvani galopski ritam. Budući da je treći ton zabilježen na početku dijastole, on se naziva ritmom protodijastoličkog kantera. Patološki IV-ti ton javlja se na kraju dijastole i naziva se presistolički ritam galopa.

Pri auskultaciji dodatnih zvukova srca, treba imati na umu da se tonovi mišića slabo čuju kroz membranu, pa je za auskultaciju bolje koristiti "zvono".

Ekstratoni. Uz mišićne tonove u dijastoli, čuje se i dodatni zvuk - ton otvaranja mitralnog zaliska (mitralni klik), koji se određuje odmah nakon II tona sa stenozom mitralnog otvora. Bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani i na izdisaju u obliku kratkog visokofrekventnog zvuka. Kombinacija "tapšanja" 1. tona, 2. tona i mitralnog klika dovodi do pojave specifičnog tročlanog ritma ("ritam prepelica"), koji podsjeća na frazu "vrijeme je za spavanje" - s naglaskom na prvu riječ

Osim toga, tijekom dijastole može se čuti prilično glasan ton, vrlo sličan mitralnom kliku - to je takozvani perikardijalni ton. Čuje se u bolesnika s konstriktivnim perikarditisom i, za razliku od tona otvaranja mitralnog zaliska, ne kombinira se s "tapšanjem" 1. tona.

U sredini ili na kraju sistoličkog razdoblja može se čuti i dodatni ton - sistolički klik ili "klik". Može biti uzrokovano savijanjem (prolapsom) kvržica mitralnog zaliska (rjeđe kvržicama trikuspidalnog zaliska) u pretkomorsku šupljinu ili trenjem perikardijalnih listova ljepljivim perikarditisom.

Sistolički klik ima karakterističan zvuk, kratak i visok ton, sličan zvuku koji se stvara kada se poklopac kositra može povući unatrag.

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Tonovi srca su normalni i patološki.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava nastalih tijekom rada srca obično se izvodi pomoću stetophonendoscopa. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na izravno slušanje, jer omogućuje jasnu lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz obrazovanja.

Slušanje pacijenta treba provoditi u toploj sobi s toplim instrumentom. Kada radi u hladnoj sobi ili s hladnim instrumentom, pacijent doživljava podrhtavanje mišića. U tom slučaju nastaje masa bočnih zvukova koji značajno otežavaju procjenu auskultacijske slike. Slušanje pacijenta provodi se njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada liječnik uhvati slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istodobno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, zvukovi disanja koji se javljaju u plućima nestaju, zvučna slika radnog srca lakše se opaža.

U kojem položaju tijela treba slušati pacijenta? Sve ovisi o auskultatorijskoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u uspravnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge se zvučne pojave, na primjer, buka trenja perikarda, bolje čuju kada je pacijent nagnut prema naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada je srce čvršće pričvršćeno za prednji zid prsnog koša. Ako je potrebno, izvodi se auskultacija dubokim udisajem uz naprezanje (Valsalva test). U mnogim se slučajevima auskultacija srca ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 čučnjeva itd.

Uz slušanje zvučnih pojava koje nastaju tijekom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafičko bilježenje na papirnatom trakom zvučnih pojava koje se javljaju tijekom rada srca, a percipira ih osjetljivi mikrofon. Zvučni fenomeni prikazani su u obliku vibracija različitih amplituda i frekvencija. Istodobno sa snimanjem zvučnih pojava, u jednom se snima i elektrokardiogram standardni vod, obično u drugom. To je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj se fazi srčane aktivnosti javlja zabilježeni zvuk. Trenutno fonokardiografija uključuje registraciju zvukova u 3 - 5 različitih raspona frekvencija zvuka. Omogućuje vam dokumentiranje ne samo same činjenice prisutnosti određenog zvuka, već i njegove frekvencije, oblika, amplitude (glasnoće). Uz nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da je zvučna slika koju sluh uočava ponekad informativnija od grafički snimljene. U nekim se situacijama tijekom fonokardiografije zvučna energija raspoređuje na 3 - 5 registriranih kanala i šifrira se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika određuje uhom. Stoga bi fonokardiografiju, naravno, trebalo pripisati vrijednoj, ali dodatnoj istraživačkoj metodi.

Kada se sluša srce, razlikuju se tonovi i šumovi. U znanstvenoj terminologiji oni zvučni fenomeni koji se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovo ime, budući da oni se, poput šumova srca, proizvode nepravilnim, aperiodičnim vibracijama zvuka (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu, čak i mnogi šumovi na srcu (tzv. Mjuzikl) mnogo su bliži stvarnim tonovima.

Uobičajeno, fiziološki, iznad srca se čuju 2 tona. Od njih, s vremenom 1. odgovara početku ventrikularne sistole - razdoblju zatvorenih zalistaka. Naziva se sistoličkim tonom. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Podrijetlo prvog tona kompleks. Stvaranje 1 srčanog tona započinje na samom početku srčane sistole. Kao što znate, započinje s atrijskom sistolom, gurajući preostalu krv u klijetke srca. Ova komponenta je 1 ton, pretkomorski, tiha, mala amplituda na fonokardiogramu, kratka. Kad bi naše uho moglo zasebno percipirati zvukove vrlo bliske jedni drugima, slušali bismo odvojeni slab atrijalni ton i jači ton nastali u fazi sistole ventrikula. Ali u fiziološkim uvjetima opažamo pretkomorsku komponentu 1. tona zajedno s ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada se vrijeme sistole pretkomora i ventrikula odvoji u vremenu više nego obično, odvojeno slušamo pretkomorske i ventrikularne komponente 1 tona.

U fazi asinhrone kontrakcije srca, procesu uzbude klijetki, tlak u kojem je još uvijek blizu "0", proces kontrakcije komora pokriva sva vlakna miokarda i tlak u njima počinje brzo rasti. U ovom trenutku kontinuirano ventrikularniili mišićna komponenta 1 tona. Ventrikule srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su se zidovi napeli oko krvi koja se u njima nalazi i zahvaljujući tome počeli su oscilirati. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Stoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za nastanak prvog tona.

Glavna komponenta 1. tona u smislu glasnoće pada u trenutku kada se sruše dva - i trikuspidalni srčani zalisci. Ti su se ventili zatvorili, a polumjesečni ventili još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za osciliranje, naime ton tankih elastičnih zaklopnih ventila, ventilkomponenta 1 tona bit će dominantna u glasnoći. Uz značajnu insuficijenciju kusp ventila, ton odgovarajuće komore u potpunosti će nestati uhom.

Prvi ton ne provodi se samo iz klijetki i kuspidalnih zalistaka, već se javlja i zbog nagle napetosti i vibracija zidova aorte i plućne arterije kad krv njihovih komora uđe u njih. Ova komponenta 1 tona se naziva vaskularni... Budući da se to događa već u fazi početka pražnjenja klijetki, prvi ton također bilježi razdoblje početka izbacivanja krvi iz klijetki.

Dakle, 1 ton srca sastoji se od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Razdoblje izbacivanja krvi iz klijetki srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze polaganog izbacivanja, miokard ventrikula počinje se opuštati i započinje njegova dijastola. Krvni tlak u srčanim komorama opada, a krv iz aorte i iz plućne arterije vraća se natrag u srčane komore. Ona zalupi semilunarne ventile i ustane drugi ili dijastolički zvuk srca. Prvi ton odvojen je od drugog malim pauzama s prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavni volumen je ventilkomponenta nastala vibracijama kvrga polumjesečnih ventila. Nakon treskanja semilunarnih zalistaka, krv nadire u arterije velike i plućne cirkulacije. Tlak u aorti i plućnom trupu postupno opada. Svi padovi tlaka i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji popraćeni su vibracijama njihovih zidova, tvoreći drugu, manje glasnu komponentu tona 2 - vaskularni komponenta.

Naziva se vrijeme od početka opuštanja ventrikula do urušavanja semilunarnih ventila protodiastoličko razdobljejednako 0,04 sekunde. Krvni tlak u komorama u to se vrijeme smanjuje na nulu. Zalisci letaka su još uvijek zatvoreni, volumen krvi preostao u komorama, duljina vlakana miokarda još se nije promijenila. To se razdoblje naziva razdoblje izometrijske opuštenostijednako 0,08 sekundi. Pred kraj se šupljine ventrikula srca počinju širiti, tlak u njima postaje negativan, niži nego u pretkomorama. Ventili letaka se otvaraju i krv počinje teći iz pretkomora u klijetke srca. Počinje razdoblje punjenja klijetki krvljuu trajanju od 0,25 sekundi. To je razdoblje podijeljeno u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i polaganog (0,17 sekundi) punjenja klijetki krvlju.

Na početku brzog protoka krvi u komore uslijed utjecaja krvi koja dolazi na njihove zidove, treći ton srca... Gluh je, najbolje se čuje iznad vrha srca u položaju pacijenta na lijevoj strani i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze polaganog punjenja klijetki krvlju, u takozvanom presistoličkom razdoblju, u trajanju od 0,1 sekunde, započinje sistola atrija. Oscilacije srčanih zidova uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatni protok krvi izbačene iz pretkomora u klijetke, dovode do pojave četvrti ton srca... Uobičajeno se nikad ne čuje nisko amplitudni i niskofrekventni 4 ton, ali se može otkriti na PCG-u kod osoba s bradikardijom. S patologijom postaje visoka, amplituda, a s tahikardijom stvara ritam galopa.

Uz normalno slušanje srca jasno se čuju samo 1 i 2 srčana zvuka. 3 i 4 tona se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u komore na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a 4 ton je zapravo početna komponenta 1 tona i percipira se neodvojivo od 1 tona. Pojava 3 tona može biti povezana s patološkim promjenama u srčanom mišiću i bez patologije samog srca. Fiziološki ton 3 češće se čuje u djece i adolescenata. U osoba starijih od 30 godina obično se ne čuje 3 ton zbog smanjenja elastičnosti njihova srca. Pojavljuje se u slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u komore uzrokuje vibracije ventrikularnog miokarda koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već jednostavno smanjuje tonus, na primjer, kod fizički vrlo obučene osobe - skijaša ili nogometaša visoke sportske kategorije, koji je u stanju cjelovitog fizičkog odmora, kao i kod mladih, kod bolesnika s vegetativni tonus, krv može ući u opuštene klijetke srca fiziološki 3 tona. Treći fiziološki ton najbolje čuje uho, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4 zvuka srca nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, oštećenom provodnošću u miokardu.

Mjesta za slušanje zvukova srca. Unatoč činjenici da se zvukovi srca javljaju u ograničenom prostoru, oni su, zbog svoje snage, čujni na cijeloj površini srca, pa čak i šire. Međutim, na zidu prsa, za svaki od tonova, postoje mjesta na kojima se oni bolje čuju, a zvukovi koji se javljaju na drugim mjestima u srčanom području najmanje ometaju.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta koja najbolje slušaju zvukove srca odgovaraju mjestima njihova podrijetla. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za plućni tonus. U stvarnosti, točke najboljeg preslušavanja srčanih zalistaka ne podudaraju se s točkama njihove projekcije na zid prsnog koša. Uz blizinu mjesta nastanka zvukova, veliku ulogu ima širenje zvukova kroz krvotok, gustoća prianjanja na stijenku prsnog koša onog dijela srca u kojem se zvukovi formiraju. Budući da se u srcu nalaze 4 otvora ventila, postoje i 4 mjesta za slušanje zvukova srca i žamor koji se javljaju u aparatima ventila.

Mitralni zalistak projicira se na područje pričvršćivanja 3 lijeve rebrene hrskavice za prsnu kost, ali relativno debeli sloj plućnog tkiva, koji karakterizira slaba vodljivost zvuka, blizina semilunarnih zalistaka čini neisplativim slušanje mitralnog zaliska, koji tvori 1 ton, na ovom mjestu. Prvi ton srca najbolje se čuje na vrhu srca. To je zbog činjenice da smo u predjelu vrha srca postavili fonendoskop na onaj dio prsnog koša, iza kojeg leži vrh srca koji tvori lijeva klijetka. Sistolička napetost lijeve klijetke teža je od napetosti desne klijetke. Horde mitralne valvule također su pričvršćene u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području prianjanja na prsni koš vrha lijeve klijetke.

Kada se desna klijetka proširi, a lijeva se potisne unatrag, 1 ton počinje se bolje čuti iznad desne klijetke srca. Trikuspidalni zalistak, koji generira prvi ton, nalazi se iza prsne kosti na liniji koja povezuje točku vezivanja s prsnom kosti 3 rebrene hrskavice s lijeve i 5 hrskavice s desne strane. Međutim, bolje se čuje malo ispod mjesta projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog ventila na zid prsnog koša, na donjem kraju tijela prsne kosti, jer je na ovom mjestu desna komora neposredno uz zid prsnog koša. Ako pacijent donji dio prsna kost je donekle udubljena, na ovom mjestu nije moguće čvrsto staviti fonendoskop na prsa. U tom slučaju, fonendoskop treba pomaknuti malo udesno na istoj razini dok se ne prilijepi uz prsa.

Drugi ton srca najbolje se čuje iz srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularni, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije plućnih zalistaka i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučne pojave ventila plućne arterije, koji tvore 2. srčani zvuk, najbolje se čuju preko mjesta prsnog zida, koje se nalazi najbliže otvoru plućne arterije, naime u drugom međurebrnom prostoru lijevo od prsne kosti. Ovdje je početni dio plućne arterije od tankog ruba pluća odvojen od zida prsnog koša.

Zalisci aorte položeni su dublje od njih, smješteni su malo prema unutra i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni prsnom kosti. Ton koji nastaje kolapsom aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. međurebrnom prostoru aorta je najbliža stijenci prsnog koša. Da bi se procijenila aortna komponenta tona 2, u drugi međurebrni prostor s desne strane prsne kosti treba postaviti fonendoskop.

Provodeći auskultaciju srca, poštuje se određeni redoslijed slušanja. Postoje 2 pravila (naredbe) za auskultaciju srca - pravilo "osam" i "krug".

Pravilo osam uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu učestalosti njihovog oštećenja u reumatskim lezijama. Zalisci srca slušaju se prema pravilu "osam" u sljedećem slijedu:

1 bod - vrh srca (točka osluškivanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2 točke - 2 interkostalna prostora na desnom rubu prsne kosti (točka osluškivanja aortne valvule i usta aorte),

3 točke - 2 interkostalna prostora na lijevom rubu prsne kosti (točka osluškivanja ventila plućne arterije i njenih usta),

4 točka - osnova xiphoidnog procesa (točka osluškivanja trikuspidalnog zaliska i desni atrioventrikularni otvor).

5-točki Botkin - Erba –3 interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka osluškivanja aortnog zaliska, što odgovara njegovoj projekciji).

Tijekom auskultacije prema pravilu "kruga" prvo se slušaju "unutarnji" srčani zalisci (mitralni i trikuspidalni), a zatim "vanjski" srčani zalisci (aortna i plućna arterija), zatim se osluškuje 5. točka Botkina - Erba. Ventili srca slušaju se prema pravilu "krug" u sljedećem slijedu:

1 bod - vrh srca,

2 boda - osnova procesa xiphoid,

3 točke - 2 međurebrna prostora na desnom rubu prsne kosti,

4 točke - 2 međurebrna prostora na lijevom rubu prsne kosti,

5 bodova Botkin - Erba - 3 međurebrna prostora na lijevom rubu prsne kosti.

Slušajući zvukove srcautvrditi ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov ton, cjelovitost zvuka, omjer glasnoće 1 i 2 tona. Kad se identificiraju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultacijske značajke: stav prema fazama srčanog ciklusa, glasnost i ton. Da biste odredili melodiju srca, trebali biste je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika 1 od 2 tona srca. 1 ton je duži i nešto ispod 2 tona. Na mjestima slušanja ventila za letke, obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima preslušavanja semilunarnih ventila. U osnovi srca, srčane tonove najbolje prenose slogovi. Bu "\u003d tu" n,

i na klijetkama Boo "\u003d nijemo.

Treba imati na umu da je kod nekih potpuno zdravih ljudi 2 ton jači od prvog i na mjestima slušanja ventila za letke. Ponekad, s brzom i, posebno nepravilnom, aritmijskom aktivnošću srca, jedan ton može biti teško razlikovati od drugog.

Promjena u jačini srčanih zvukova.

Zvukovi srca mogu se promijeniti u snazi, karakteru, podijeljenosti, mogu se pojaviti dodatni tonovi i stvoriti svojevrsni srčani ritmovi. Promjene u zvukovima srca mogu ovisiti o sljedećim glavnim čimbenicima: 1. Promjenama kontraktilne funkcije klijetki, 2. Promjenama fizička svojstva zalisci, 3. Promjene razine krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od nes istodobne pojave pojedinih komponenata, 5. Od vanjskih čimbenika - promjene svojstava medija koji provodi zvuk - pluća i stijenka prsnog koša, stanje organa uz srce.

Slabljenje zvukova srca... Snaga srčanih tonova je oslabljena, posebno u zdravi ljudi s debelim zidom prsnog koša, s moćnim razvojem mišića i, posebno, s prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, u bolesnika s edemom, potkožnim emfizemom u srcu. Još je važnije za slabljenje glasnosti srčanih zvukova razvoj plućnog emfizema, budući da je emfizematozni plućno tkivo ima nisku vodljivost zvuka. S ozbiljnim emfizemom pluća, zvukovi srca postaju jedva čujni. U bolesnika s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardijom dolazi i do naglog smanjenja glasnoće srčanih zvukova.

Slabljenje srčanih zvukova može biti povezano ne samo s vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Srčani zvukovi oslabljuju smanjenjem brzine i jačine kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, kod miokarditisa, kod bolesnika s hipertrofijom i dilatacijom ventrikula srca. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg zvuka srca komponenta ventila, ako se jedan ili drugi srčani ventil ne uspije zatvoriti, ton koji nastaje tijekom rada ventila naglo slabi, sve do potpunog nestanka. U bolesnika s insuficijencijom mitralnih ili trikuspidalnih zalistaka, 1 ton naglo slabi. U bolesnika s insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije zabilježeno je slabljenje 2 tona. Slabljenje 2 srčana zvuka opaža se u bolesnika s padom krvnog tlaka u velikim ili u malim krugovima cirkulacije krvi, kada polumjesečni zalisci zalupe manje nego obično.

Pojačanje svih zvukova srca opaža se kod: 1) tankog zida prsnog koša, 2) kada je srce uz zid prsnog koša veće površine nego što je uobičajeno, na primjer, uz bore pluća, 3) s anemijom, kada zbog smanjenja viskoznosti krvi srčani zvukovi postaju lepršavi, oštri, 4) u tim slučajevima kada se brzina i snaga kontrakcije miokarda povećaju, na primjer, kada tjelesna aktivnost, u bolesnika s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Uz nedovoljno punjenje ventrikula krvlju, na primjer, uz sužavanje (stenozu) mitralnog otvora, otvaranje tricuspid ventila, s izvanrednim stezanjem srca (s ekstrasistolom), kontrakcije slabo ispunjenih ventrikula srca događaju se brže nego obično. Stoga takvi bolesnici također imaju nagli porast od 1 tona.

Dobijte 2 tona, ili kako to češće kažu, naglasak 2 tona preko aorte i plućne arterije, čest je i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. U djece i osoba mlađih od 20 godina, 2. ton iznad plućne arterije obično je glasniji nego iznad aorte. U starijih osoba 2 ton iznad aorte postaje glasniji nego iznad plućne arterije. Jačanje 2 tona iznad aorte, njegov naglasak, primjećuje se s porastom krvnog tlaka. Kada se zglobovi aortne zaklopke zbijeju i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton postiže značajnu snagu i poprima metalnu hladovinu. Slično tome, naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji pojavit će se u bolesnika s plućnom hipertenzijom bilo kojeg podrijetla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, od krupusne upale pluća do plućnog emfizema.

Podijeljeni tonovi. Bifurkacija tona je pojava kada se jedan od dva tona srca raspadne na 2 dijela koja naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je taj jaz vrlo mali i uho ga ne doživljava kao zasebne zvukove, tada se govori o podijeljenom tonu. Svi prijelazi mogući su između podijeljenog tona i njegovog razdvajanja, stoga između njih nema jasne razlike.

Razdvajanje 2 tona. Ne-simultano zatvaranje semilunarnih ventila rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola završava što prije, što manje krvi komora mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, lakše se pune i niži je krvni tlak u njima.

Iznad dna srca, podijeljeni ton 2 može se pojaviti u zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdaha kao fiziološki fenomen. Kao patološki fenomen, bifurkacija se često opaža s oštećenjima mitralnog zaliska, a posebno često s mitralnom stenozom. Ova bifurkacija 2. tona najbolje se čuje u 3. međurebrnom prostoru s lijeve strane prsne kosti. Sa stenozom mitralnog zaliska, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju u fazi dijastole i u aortu se izbacuje manje krvi nego inače. Posljedično, sistola lijeve klijetke srca vremenom se smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istodobno, ti bolesnici imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne klijetke traje duže nego obično. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici dolazi do istodobnog lupanja zalistaka aorte i plućnog trupa, čujno kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona u aorti i u plućnoj arteriji uzrokuje sljedeće uvjete: 1) porast tlaka u jednoj od žila i normalni tlak u drugoj, 2) nizak tlak u jednoj posudi, a normalan u drugoj, 3) povišen tlak u jednoj posudi, a nizak u drugoj, 4) povećano punjenje krvi u jednoj od komora, 5) smanjeno punjenje jedne od komora, 6) povećano punjenje jedne iz klijetki i smanjeno punjenje druge klijetke srca.

Razdvajanje 1 tona... Čuje se kada nakon normalnog tona uvijek slijedi slab, nenormalan ton. Ova se pojava može dogoditi u 10% zdravih ljudi s auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološki fenomen, bifurkacija 1 tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog ventila.U bolesnika s mitralnom stenozom s ispravnom brzinom otkucaja srca (bez atrijalne fibrilacije) uočava se povećanje broja srčanih zvukova, što podsjeća na bifurkaciju 2. tona, budući da treći dodatni ton brzo slijedi nakon 2. normalnog tona srca. Ovaj se fenomen najbolje čuje iznad vrha srca. U zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja klijetki srca krvlju, listići mitralne valvule krv tiho odguruje u stranu. U bolesnika sa stenozom mitralne valvule na početku faze dijastole, kada se komore počnu brzo puniti krvlju, skraćeni i sklerozirani listići mitralne valvule tvore dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti do zidova klijetke, oštro se napinju pod pritiskom krvi i stvaraju ton za otvaranje mitralnog zaliska. U ovom slučaju nastaje svojevrsni tročlani srčani ritam, tzv ritam prepelica. Prva komponenta ovog trodijelnog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u pravilnim razmacima. Gotovo odmah nakon drugog tona, ton otvaranja mtralnog ventila slijedi nakon kratkog intervala. Nastaje ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, sličan, u figurativnom izrazu starih kliničara, krik prepelice "vrijeme je za spavanje" Čuje se ritam prepelica s normo- ili bradikardijom. Samo u odsustvu tahikardije na uho može se razaznati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente formiranog tročlanog ritma.

Ritam galopa. Dvostrukost prvog tona ponekad je vrlo oštra. Dio odvojen od glavnog tona odvojen je od njega nekim, jasno čujnim intervalom i čuje se kao zaseban neovisni ton. Takav se fenomen više ne naziva podijeljenim tonom, već galopskim ritmom, koji podsjeća na zvuk kopita konja koji galopira. Ovaj se osebujni tročlani ritam pojavljuje na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona sluhom se smatraju istima, a interval između trećeg i prvog zvuka sljedeće trijade nakon njega nešto je veći. Rezultirajući ritam može se prenositi zvukovima kao što su ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je definirati iznad vrha srca i u 3 do 4 interkostalna prostora lijevo od prsne kosti. Čuje se bolje izravno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa pojačava se nakon laganog fizičkog napora, kada se pacijent pomakne iz okomitog u vodoravni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdaha kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton u ritmu kantera obično je prigušen i kratak. Može se postaviti u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

Tijekom duže pauze bliže prvom tonu može se čuti dodatni ton. Nastaje razdvajanjem atrijalnih i ventrikularnih komponenata prvog tona. Zove se presistolički ritam galopa.

Dodatni ton može se čuti usred velike stanke srca, t.j. usred dijastole. Povezan je s pojavom 3 zvuka srca i naziva se dijastolički ritam galopa. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodiastoličkog (na početku dijastole) i mezodiastoličkog (u sredini dijastole) ritma galopa. Protodiastolički ritam galopa uzrokovan je teškim oštećenjem miokarda klijetke, najčešće neuspjehom prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tona u dijastoli uzrokovana je brzim širenjem mlitavog mišića lijeve klijetke kada je ispunjen krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti s normo-, pa čak i s bradikardijom.

Dodatni ton čuje se odmah nakon prvog tona. Uzrokovano je pobuđivanjem i kontrakcijom lijeve i desne klijetke srca u različito vrijeme s kršenjem provođenja duž nogu snopa His ili duž njihovih grana. Zove se sistolički ritam galopa.

Ako s visokom tahikardijom postoje 3 i 4 zvuka srca, tada kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam zabilježen na fonokardiogramu doživljava kao tročlani ritam i pojavljuje se zbrojeni mezo-dijastolički galopski ritam (zbrajanje 3 i 4 zvuka).

Ne podudaraju se uvijek s anatomskom lokalizacijom svojih izvora - ventila i rupa koje zatvaraju (slika 45). Dakle, mitralni zalistak projicira se na mjestu pričvršćivanja trećeg rebra na prsnu kosti s lijeve strane; aortna - u sredini prsne kosti na razini III obalne hrskavice; plućna arterija - u II interkostalnom prostoru s lijeve strane na rubu prsne kosti; trikuspidalni zalistak - u sredini crte koja povezuje točke pričvršćivanja s prsnom kosti hrskavice III lijevog i V desnog rebra. Takva blizina međusobnih otvora ventila otežava izoliranje zvučnih pojava na mjestu njihove istinske projekcije na prsa. S tim u vezi, utvrđena su mjesta najboljeg provođenja zvučnih pojava sa svakog od ventila.

Lik: 45. Projekcija srčanih zalistaka na prsa:
A - aorta;
L - plućna arterija;
D, T - dvokrilni i trokrilni.

Mjesto preslušavanja bikuspidalnog zaliska (slika 46, a) je područje apikalnog impulsa, tj. V interkostalnog prostora na udaljenosti od 1-1,5 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije; aortni zalistak - II interkostalni prostor s desne strane na rubu prsne kosti (slika 46, b), kao i 5. točka Botkin - Erb (mjesto pričvršćivanja rebra III-IV na lijevi rub prsne kosti; slika 46, c); plućni zalistak - II interkostalni prostor s lijeve strane na rubu prsne kosti (slika 46, d); trikuspidalni zalistak - donja trećina prsne kosti, u osnovi xiphoidnog procesa (slika 46, e).

Lik: 46. \u200b\u200bSlušanje srčanih zalistaka:
a - školjkaš na vrhu;
b, c - aorta, odnosno u II interkostalnom prostoru s desne strane i na Botkinovoj točki - Erb;
d - plućni zalistak;
d - trikuspidalni zalistak;
e - redoslijed slušanja zvukova srca.

Slušanje se izvodi u određenom slijedu (slika 46, e):

apikalno područje impulsa; II interkostalni prostor s desne strane na rubu prsne kosti;
II interkostalni prostor s lijeve strane na rubu prsne kosti;
donja trećina prsne kosti (u osnovi xiphoidnog procesa);
botkin točka - Erba.

Ovaj slijed je posljedica učestalosti oštećenja srčanih zalistaka.

Redoslijed preslušavanja srčanih zalistaka:

U praktički zdravih osoba, prilikom slušanja srca, obično se određuju dva tona - prvi i drugi, ponekad treći (fiziološki), pa čak i četvrti.

Uobičajeni zvukovi srca I i II (eng.):

Prvi ton zbroj je zvučnih pojava koje nastaju u srcu tijekom sistole. Stoga se naziva sistoličkim. Javlja se kao rezultat oscilacija napetog mišića klijetki (mišićna komponenta), zatvorenih listića bikuspidalnih i trikuspidalnih zalistaka (komponenta ventila), stijenki aorte i plućne arterije u početnom razdoblju dotoka krvi u njih iz komora (vaskularna komponenta), pretkomora tijekom njihovog stezanja (atrija komponenta).

Tvorba i sastavnice I tona (eng.):

Drugi ton zbog kolapsa i rezultirajućih vibracija zalistaka aorte i plućne arterije. Njegov se izgled poklapa s početkom dijastole. Stoga se naziva dijastoličkim.

II ton srca (eng.):

Između prvog i drugog tona postoji mala pauza (ne čuju se zvučni fenomeni), a nakon drugog tona slijedi duga stanka, nakon čega se ton ponovno pojavljuje. Međutim, studenti koji započnu trenirati često imaju velike poteškoće u razlikovanju prvog i drugog tona. Da bi se olakšao ovaj zadatak, preporučuje se da se prvo saslušaju zdravi ljudi s sporim otkucajima srca. Obično se prvi ton čuje glasnije na vrhu srca i u donjem dijelu prsne kosti (slika 47, a). To je zbog činjenice da se zvučni fenomeni iz mitralnog zaliska bolje provode do vrha srca, a sistolička napetost lijeve klijetke izraženija je od one desne. Drugi ton se čuje jače u dnu srca (na mjestima gdje se aorta i plućna arterija auskultiraju; slika 47, b). Prvi ton je duži i niži od drugog.

Lik: 47. Mjesta koja najbolje slušaju zvukove srca:
a - I ton;
b - II ton.

Slušajući naizmjenično pretile i mršave ljude, može se osigurati da jačina zvukova srca ne ovisi samo o stanju srca, već i o debljini okolnih tkiva. Što je veća debljina mišićnog ili masnog sloja, toni su niži i prvi i drugi.

Lik: 48. Određivanje I zvuka srca apikalnim impulsom (a) i pulsom karotidna arterija (b).

Srčane zvukove treba naučiti razlikovati ne samo po relativnoj glasnoći na vrhu i dnu, po različitom trajanju i tembru, već i podudarnosti pojave prvog tona i pulsa na karotidnoj arteriji ili prvog tona i apikalnog impulsa (slika 48). Pulsiranje dalje radijalna arterija nemoguće je kretati se, jer se pojavljuje kasnije od prvog tona, posebno s čestim ritmom. Važno je razlikovati prvi i drugi ton ne samo u vezi s njihovim neovisnim dijagnostičkim značajem, već i zbog toga što oni igraju ulogu zvučnih signala za određivanje buke.

Treći ton uzrokovane vibracijama zidova klijetki, uglavnom lijeve (s brzim punjenjem krvlju na početku dijastole). Čuje se izravnom auskultacijom na vrhu srca ili donekle prema unutra, a bolje je u ležećem položaju pacijenta. Ovaj je ton vrlo tih i možda se neće pokupiti u nedostatku dovoljno iskustva s auskultacijom. Bolje se čuje kod mladih (u većini slučajeva u blizini apikalnog impulsa).

III ton srca (eng.):

Četvrti ton rezultat je vibracija stijenki komora tijekom njihovog brzog punjenja na kraju dijastole uslijed kontrakcije atrija. Rijetko se čuje.

IV ton srca (eng.):

Tokove srca i šumove u normalnim i patološkim stanjima možete slušati na web mjestu

Od ranog djetinjstva svi su upoznati s postupcima liječnika prilikom pregleda pacijenta, kada se puls sluša uz pomoć fonendoskopa. Liječnik posebno pažljivo sluša zvukove srca, posebno bojeći se komplikacija nakon zarazne bolesti, kao i za pritužbe na bol u ovom području.

S normalnom funkcijom srca, trajanje ciklusa odmora je oko 9/10 sekundi, a sastoji se od dvije faze - faze kontrakcije (sistola) i faze odmora (dijastola).

Tijekom faze opuštanja, pritisak u komori mijenja se u manjoj mjeri nego u posudama. Tekućina pod laganim pritiskom ubrizgava se prvo u pretkomore, a zatim u klijetke. U trenutku punjenja potonjeg za 75%, pretklijetke se skupljaju i prisilno guraju preostali volumen tekućine u klijetke. U to vrijeme govore o sistoli atrija. Istodobno, raste pritisak u komorama, ventili se zatvaraju, a pretklijetke i komore su izolirane.

Krv pritišće mišiće klijetki, istežući ih, što uzrokuje snažno stezanje. Taj se trenutak naziva ventrikularna sistola. Nakon djelića sekunde, tlak raste toliko da se ventili otvore i krv teče u vaskularno korito, potpuno prazneći klijetke, u kojem započinje razdoblje opuštanja. Istodobno, tlak u aorti je toliko visok da se ventili zatvaraju i ne ispuštaju krv.

Trajanje dijastole je duže od sistole, tako da ima dovoljno vremena za ostatak srčanog mišića.

Norma

Ljudski slušni aparat je vrlo osjetljiv, on uhvaća najsuptilnije zvukove. Ovo svojstvo pomaže liječnicima utvrditi visinom zvuka koliko su ozbiljni poremećaji u radu srca. Zvukovi tijekom auskultacije javljaju se zbog rada miokarda, pokreta ventila, protoka krvi. Srčani zvukovi obično zvuče konzistentno i ritmično.

Postoje četiri osnovna zvuka srca:

nastaje kada se mišić stegne. Stvoren vibracijom napregnutog miokarda, bukom od rada ventila. Čuje se u predjelu vrha srca, blizu 4. lijevog interkostalnog prostora, javlja se sinkrono s pulsiranjem karotidne arterije.
javlja se gotovo odmah nakon prvog... Stvoren zbog lepršavih zaklopki ventila. Glušiji je od prvog, a u drugom se hipohondriju čuje s obje strane. Pauza nakon drugog tona je duža i podudara se s dijastolom.
neobavezni ton, obično je dopušteno njegovo odsustvo... Nastaje vibracijom stjenki komora u trenutku kada postoji dodatni protok krvi. Određivanje ovog tona zahtijeva dovoljno iskustva slušanja i apsolutnu tišinu. Možete ga dobro čuti kod djece i odraslih s tankim zidom prsa. Pretilim ljudima je teže to čuti.
još jedan neobavezni zvuk srca, čiji se izostanak ne smatra prekršajem. Pojavljuje se kad su klijetke napunjene krvlju u vrijeme sistole atrija. Savršeno se čuje kod ljudi tanke tjelesne građe i djece.

Patologija

Mogu biti uzrokovana kršenja zvukova koji se javljaju kada srčani mišić radi razni razlozi, grupirane u dvije glavne:

Fiziološkikada su promjene povezane s određenim karakteristikama zdravlja pacijenta. Na primjer, masnoća u području slušanja pogoršava zvuk, pa su zvukovi srca prigušeni.
Patološkikada promjene utječu na različite elemente srčanog sustava. Na primjer, povećana gustoća atrioventrikularnih listića dodaje klik prvom tonu i zvuk je glasniji nego obično.

Patologije koje nastaju u radu primarno dijagnosticira liječnik tijekom auskultacije prilikom pregleda pacijenta. Po prirodi zvukova prosuđuju o određenom kršenju. Nakon slušanja, liječnik mora zabilježiti opis srčanih zvukova u tablicu pacijenta.

Smatra se da su prigušeni srčani zvukovi izgubili jasnoću ritma. S slabljenjem prigušenih tonova na području svih točaka auskultacije dolazi do pretpostavke sljedećih patoloških stanja:

ozbiljna oštećenja miokarda - opsežna, upala srčanog mišića, bujanje vezivnog ožiljnog tkiva;
eksudativni perikarditis;
poremećaji koji nisu povezani sa srčanim patologijama, na primjer, plućni emfizem, pneumotoraks.

Uz slabost samo jednog tona na bilo kojem mjestu slušanja, patološki procesi koji do toga dovode preciznije se nazivaju:

tup prvi ton, slušana na vrhu srca, ukazuje na upalu srčanog mišića, njegovu sklerozu, djelomično uništavanje;
gluhi drugi ton u predjelu drugog interkostalnog prostora s desne strane govori ili sužava usta aorte;
gluhi drugi ton u predjelu drugog interkostalnog prostora s lijeve strane pokazuje insuficijenciju plućne zaklopke.

Postoje tolike promjene u tonalitetu srca da im stručnjaci daju jedinstvena imena. Na primjer, "ritam prepelice" - prvi ton pljeskanja mijenja se u drugi normalni, a zatim se dodaje odjek prvog tona. Teške bolesti miokarda izražene su u tročlanom ili četveročlanom "galopskom ritmu", to jest, krv ispunjava komore, istežući zidove, a vibracijske vibracije stvaraju dodatne zvukove.

Istodobne promjene u svim tonovima u različitim točkama često se mogu čuti u djece zbog posebnosti građe njihovih prsa i blizine srca s njima. Isto se može primijetiti kod nekih odraslih osoba asteničkog tipa.

Slušaju se tipična kršenja:

visoki prvi ton na vrhu srca pojavljuje se s uskošću lijevog atrioventrikularnog otvora, kao i sa;
visoki drugi ton u drugom međurebrnom prostoru s lijeve strane ukazuje na rastući tlak u plućnoj cirkulaciji, stoga dolazi do snažnog lepršanja vrhova ventila;
visoki drugi ton u drugom interkostalnom prostoru s desne strane pokazuje porast tlaka u aorti.

Prekidi u srčanom ritmu ukazuju na patološka stanja sustava u cjelini. Ne prolaze svi električni signali jednako kroz debljinu miokarda, pa su intervali između otkucaja srca različitog trajanja. Kad pretkomore i klijetke ne rade ispravno, začuje se "topovski ton" - istodobno stezanje četiri komore srca.

U nekim slučajevima auskultacija srca pokazuje odvajanje tona, odnosno zamjenu dugog zvuka parom kratkih. To je zbog kršenja koordinacije u radu mišića i srčanih zalistaka.

Podjela prvog zvuka srca događa se iz sljedećih razloga:

zatvaranje trikuspidalnog zaliska i mitralnog zaliska događa se privremenim puknućem;
dolazi do kontrakcije pretkomora i klijetki u različito vrijeme i dovodi do kršenja električne vodljivosti srčanog mišića.
Podjela 2. zvuka srca nastaje zbog razlike u vremenu zatvaranja vrhova ventila.

Ovo stanje ukazuje na sljedeće patologije:

prekomjerno povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji;
prekomjerni rast tkiva lijeve klijetke s mitralnom stenozom.

S ishemijom srca ton se mijenja ovisno o stadiju bolesti. Početak bolesti slabo se izražava u zvučnim smetnjama. U razdobljima između napada ne uočavaju se odstupanja od norme. Napadaj je popraćen ubrzanim ritmom, što ukazuje na to da bolest napreduje, a zvukovi srca u djece i odraslih se mijenjaju.

Zdravstveni radnici obraćaju pažnju na to da promjene u tonovima srca ne služe uvijek kao pokazatelj kardiovaskularnih poremećaja. Događa se da su uzroci brojne bolesti drugih organskih sustava. Prigušeni tonovi, prisutnost dodatnih tonova ukazuje na takve bolesti kao što su endokrine bolesti, difterija. Povećanje tjelesne temperature često se izražava kršenjem tona srca.

Nadležni liječnik uvijek pokušava prikupiti kompletnu povijest kada dijagnosticira bolest. Osim što sluša zvukove srca, ispituje pacijenta, pažljivo pregledava njegovu karticu i propisuje dodatne preglede prema navodnoj dijagnozi.