Važnost mobilizacije dvanaesnika od strane kochera u medicinskom pogledu. Kocherova mobilizacija dvanaesnika Mobilizacija 12 čira na dvanaesniku prema kocherovoj shemi
Zatvorene, izolirane traume, suze, modrice ili ozljede dvanaesnika su rijetke. Često se postupak oštećuje zajedno s ozljedama obližnjih tkiva i organa peritoneuma. To je zbog male veličine, duboke lokalizacije, zaštite mišića i prednjih organa, stražnje strane kralješka. Patologija pogoršava gustoća dna crijeva, ograničenje njegove pokretljivosti.
Oštećenje dvanaesnika nosi veliku opasnost za zdravlje.
- 1 Razlozi
- 2 znaka
- 3 Razvrstavanje
- 3.1 Vrste
- 4 stupnja
- 5 Dijagnostika
- 6 Terapija za I, II stupanj
- 7 Terapija za III razred
- 8 Rad
- 9 Nakon operacije
- 10 dijeta
- 11 Prognoza
Razlozi
- trauma trbuha s izravnim udarcem na prednji zid, kao rezultat stiskanja tijela ili prilikom pada s visine;
- ozljede uslijed nesreće ili nesreće u vlaku: sudar, kretanje, udarac u putnički prostor;
- ubodne rane;
- metak i ispaljene rane;
- jatrogena trauma tijekom rentgenske endoskopije bradavice velikog dvanaesnika, na primjer, endopapillosfinkterotomijom.
Natrag na sadržaj
znakovi
Oštećenja dvanaesnika rijetke su ozljede koje je teško dijagnosticirati na vrijeme. Patologija je posebno teška. Veliki broj dijagnostičkih grešaka i ozbiljnih komplikacija nije isključen. Zbog toga je trauma organa praćena visokom smrtnošću.
Simptomi izoliranih ozljeda crijeva ovise o cjelovitosti parietalne zone peritoneuma. Ako dođe do puknuća dodatka, u prvim satima se pojavljuju znakovi «akutnog trbuha». Ako je retroperitonealni dio dvanaestopalačnog crijeva oštećen, pravovremena dijagnoza je otežana zbog nesigurnosti lokalizacije i snage boli. Češće se bol osjeća s desne strane, ispod rebara, u donjem dijelu leđa, slična je leziji desnog bubrega. Kasnije se pojavljuju simptomi peritonitisa.
Zbog sve veće intoksikacije peritoneuma agresivnim sadržajem zahvaćenog crijeva i krvi:
- brzo se pogoršava;
- bol se pojačava;
- postoji jaka slabost;
- žedan od mučnine;
- moguće povraćanje s dodatkom krvi;
- koža postaje blijeda;
- tahikardija raste;
- otkriva se leukocitoza.
Opći simptomi retroperitonealne ozljede u ranim satima slični su šoku. Dokaz rupture organa očituje se u fazi nekroze tkiva uzrokovane agresivnim izlaganjem sadržaju crijeva. Brzina i stupanj porasta simptoma određuje se prema:
- veličina jaza;
- punoća organa u vrijeme ozljede;
- brzina i stupanj prodiranja sadržaja u tkivo.
Prvi simptomi peritonealne upale pojavljuju se u vremenskom intervalu od 8 do 16 sati. Nakon 18-24 sata, u prepone na desnoj strani pojavljuju se zelenkaste mrlje na koži, što ukazuje na prodiranje žuči u potkožnu masnoću. Mliječna stolica može nastati zbog krvi iz hematoma koji ulazi u zahvaćeno crijevo.
Natrag na sadržaj
Klasifikacija
Postoji široka klasifikacija vrsta ozljeda dvanaesnika.
Natrag na sadržaj
Vrste
Zatvorene štete su:
- izolirani i zglobni;
- intra- i eksterni peritonealni;
- s potpunim jazom i nepotpunim kidanjem zidova;
- sa ili bez oštećenja parietalnih listova peritoneuma.
Po prirodi oštećenja dvanaesnika razlikuju se hematomi bez ili sa oštećenom crijevnom propusnošću. Otvorene ozljede su:
- intraperitonealno;
- retroperitonealni;
- prednji ili zadnji zid;
- kraj na kraj.
Na mjestu fiksacije dvanaesnika 12 ozljeda su:
- na prijelazu u tanko crijevo;
- na ulazu kanala u gušteraču;
- u zoni pilora.
Natrag na sadržaj
Vlast
Ozljede se kreću od I do V kako bi se povećala snaga. Prema ovoj ljestvici, sve ozljede smatraju se kompatibilnima s ozljedama gušterače.
Natrag na sadržaj
Dijagnostika
- Inspekcija. Ocjenjuju se simptomi i njihov intenzitet. Vizualiziraju se takvi znakovi: ogrebotine; modrica.
- Palpacija trbuha. Dolazi do oticanja i glatkoće kontura ili oticanja u donjem dijelu leđa s stvaranjem hematoma.
- Roentgenography Na radiografskom snimku vizualizira se prozračno područje.
- Fibrogastroscopy. Metoda vam omogućuje utvrđivanje prisutnosti oštećenja na zidu.
- Ultrazvuk Ehotenis se vizualizira u retroperitonealnom prostoru.
- X-zraka s barijevim kontrastom. Može se vidjeti unos tvari izvan kontura crijeva.
- laparotomija Omogućuje vam da vidite Laffite triadu, u kojoj peritoneum ima žuto-zelenu nijansu, prozračna i krvlju zasićena područja vlaknima.
Natrag na sadržaj
Terapija za I, II stupanj
U ranoj fazi oštećenja karakterizira hematom. Otkriva se opstrukcijom piloričnog želuca. Trećeg dana pojavljuje se bilijarno povraćanje. U nedostatku indikacija za laparotomiju:
- intravenski - hidratacija;
- nazogastrična - aspiracija putem sonde.
Obično se hematomi spontano razrijede u 7-10 dana. Na kraju liječenja naznačeno je ponovljeno CT ispitivanje radi procjene stupnja propusnosti crijeva. Operacije uklanjanja hematoma su:
- otvorena;
- drenaža laparoskopska.
Tijekom kirurškog liječenja provodi se temeljit pregled organa i obližnjih tkiva na prisutnost seroza i hematoma.
Načelo liječenja je dreniranje hematoma, jer je njegovo otvaranje puno pretvaranja zatvorene ozljede u otvorenu. Nakon resorpcije hematoma, zid duodenalnog procesa zatvara se apsorbirajućim kontinuiranim ubodom.
S prodornom ranom crijeva provodi se medijalna laparotomija, u kojoj se krvarenje zaustavlja i koristi se klasična tehnika uboda. Ograničeni nedostaci uboda i uboda se šivaju jednorednim šavom, ako se održava opskrba krvlju.
Duodenotomija se izvodi zatvaranjem rane neprekidnim ili nodularnim šavom duž defekta kako bi se izbjegla napetost. Ponekad je potrebno zatvaranje rana iznutra uz primjenu antimezenterijske duodenotomije.
Natrag na sadržaj
Terapija za III razred
Za uklanjanje nedostataka III-V stupnja koriste se složene tehnike rada. Uz velike rupture potrebno je mobilizaciju i kirurško liječenje rane, nakon čega slijedi duodenoduodenostomija, ako se napetost ne pojavi. Tehnika se ne koristi za stvaranje anastomoze u silaznom i donjem vodoravnom dijelu dvanaesnika 12, smještenom pored gušterače.
Kada se kombinira oštećenje duodenalnog procesa s gušteračom, koristi se metoda divertikulizacije s pristupom pilore iznutra. Za to je potrebna gastrotomija uz rub veće zakrivljenosti želuca. Pilorus se šiva šavom bez resorpcije, nanosi gastrojejunostomija, a crijevna petlja jejunuma zašije do velike zakrivljenosti. Tijekom operacije formira se krajnja fistula, ali se lako liječi. Nakon divertikulizacije, pacijent može 14. dan oralno jesti. Vratar će biti otvoren u roku od 6-12 tjedana.
Perforacijom crijeva dvanaestopalačnog crijeva dolazi do opsežnog oštećenja obližnjih tkiva, što je karakteristično za pucanje. Uz hemodinamičku nestabilnost, potrebno je kirurško razočaranje, mehanički šav, drenažu i plastičnu operaciju.
U slučaju traume zahvata na silaznom mjestu koje se nalazi dalje od njegove ampule, liječenje se provodi križanjem organa s izvođenjem petodične duodenoejunostomije kroz mezenteriju iz poprečnog dijela crijeva u crijevu.
Ako su oštećeni donji vodoravni i uzlazni dijelovi crijeva, oporavak ometa kratki mezenterij, što uzrokuje poteškoće u mobilizaciji, povećava rizik od ishemije. U ovom se slučaju vrši resekcija i duodenojejunostomija desno od mezenterijskih žila.
Kod ozljeda IV i V stupnja dolazi do teških lomova s \u200b\u200bdevaskularizacijom silaznog dijela crijeva s odvajanjem udaljenog dijela žučnog kanala ili ampule. Za kirurško liječenje koristi se metoda hemostaze s obradom i postupnim plastičnim operacijama.
10233 0
Mobilizacija dvanaesnika prema Kocheru. Preseče peritoneum u prijelaznom naboru bočne površine dvanaesnika. Glupo i oštro dvanaesnik kreće se u medijalnom smjeru. U ovom slučaju izložena je inferiorna vena kava. Ovo je najmanje traumatična faza operacije. Zahvaljujući njemu moguće je utvrditi pokretljivost gušterače: njegovo slobodno odvajanje od prednje površine kave vene do procesa u obliku kuke, Treitzovog ligamenta. Potonje ukazuje da se operacija može nastaviti. Posebna se pažnja posvećuje prirodi limfnih žlijezda. Ako su mekane na dodir, imaju ružičastu boju, tada je isključena mogućnost metastaziranja malignog tumora (stanica). U tim slučajevima primjećuju se upalne promjene. Bez obzira na to, limfni čvorovi moraju biti podvrgnuti biopsiji.
Ovom mobilizacijom desni kut poprečnog debelog crijeva pomiče se u lijevi. Primijetili smo da se kombinacija velikih cista s malom pseudotumoroznom formacijom praktički ne događa. Naprotiv, s malom cistom glave gušterače, formacija pseudotumara prilično je velika, gomoljasta. Njegova pokretljivost kada je prekrivena četkom, sposobnost „podizanja“ ukazuje na operabilnost obrazovanja. Važno je odsutnost invazije tumora u aortu i inferiornu venu kavu. Inače je nepraktično nastaviti radikalnu operaciju.
Otvaranje vrećice za punjenje. Otvara se kroz gastrokolični ligament i mali omentum. Određuju se pokretljivost tijela gušterače duž gornjeg i donjeg ruba, pokretljivost glave, prolazak gornjih moždanih žila i stanje limfnog aparata. S dobrom pokretljivošću gušterače pokušava se odvojiti isthmus gušterače od masnog tkiva iza žlijezde (Sl. 99).
Sl. 99. resekcija pankreatoduodenala. Presjek isthmusa gušterače: a - hvatanje na držaču; 6- presjek prevlake ili tijela na granici s repom; 1 - dvanaesnik; 2 - glava gušterače; 3 - isthmus; 4 - slezena arterija; 5 - rep gušterače; 6 - "tunel" ispod gušterače; 7 - linija sjecišta gušterače; 8 - Wirsung kanal; 9 - držači
Kažiprstom desne ruke i palcem podižu žlijezdu razdvojnim pokretima i ispod nje tvore tunel. U nju se propušta tanka gaza turunda ili cijev vinil klorida. Laganim povlačenjem prema naprijed, željezo se diže. U ovom trenutku gušterača se fazno prelazi kako ne bi oštetila slezenu venu i arteriju i sačuvala funkciju slezene. Nakon prelaska isthmus ili tijela na granici s repom, vrlo je važno pronaći kanal Wirsung i odlučiti što učiniti s njim (zavoj; brtva; vanjska drenaža izvesti tankom vinil kloridnom cijevi; anastomoza s šupljim organom).
Sve ove tehnike primjenjuju se u praksi i u mnogim slučajevima ovise o metodama usvojenim u klinikama. Što se tiče našeg iskustva, uvijek smo anastomozirali proksimalni kraj žlijezde (rep) cijelom njegovom površinom ili želucem (prema M. P. Postolov, 1976.) ili s petljom tankog crijeva odspojenom PoR. Neki autori koriste anastomozu "kraj prekrižene žlijezde na strani tankog crijeva". Nedavno smo počeli koristiti metodu krajnje anastomoze tankog crijeva. Sve primijenjene metode anastomoziranja stabljike proksimalnog gušterače imaju svoje prednosti i nedostatke. Mnogi od njih su logično neutemeljeni.
Ponekad je ovu fazu teško izvesti zbog snažno izraženog adhezijskog procesa. Tada gušterača počinje od mjesta pankreatoduodenalnog ligamenta.
Zaključak ove faze operacije je potpuno sjecište želuca na granici 1/2 ili 2/3 dijelova. Za to se snažne stezaljke primjenjuju na udaljenim i proksimalnim krajevima želuca. Želudac prelazi između njih. Nedavno smo prešli ovaj odjeljak nakon preliminarnog treptanja spajalicama (Sl. 100).
Sl. 100. resekcija pankreatoduodenala. Intersekcija želuca: a - resekcija 1/2 želuca; b - resekcija piloroplastike
To olakšava izvršenje narednih faza operacije. Neki kirurzi prelaze želudac u sljedećim fazama operacije (vidi dolje).
Izolacija i odvajanje gušterače od kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta. Rizik od oštećenja portalne vene u ovoj situaciji mora se jasno shvatiti. Stoga je postupak izoliranja komponenti kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta gušterače ekvivalentan tehnici draguljara koja koristi sve tehnike vaskularne kirurgije, naime, dodjelu zajedničkog žučnog kanala i odnošenje nositeljima, odnošenje portalne vene i vlastite jetrene arterije nositeljima. Ponekad to zahtijeva uzimanje držača i gornje mezenterijske arterije, slezenske vene i arterija (Sl. 101).
Sl. 101. Načelo stvaranja pareatojejunalne anastomoze prema tipu kraja do kraja s isključenom petljom tankog crijeva:
a - formiranje prvog reda šavova; b - podvodni šav torbice; c - posljednja faza operacije
Zakon za sve je jedan - nemojte prelaziti jedan entitet bez da ga prvo zadržite i subvencionirate. Najbolje je započeti sjecište kompleksa zajedničkim žučnim kanalom (Sl. 102). Ako se pretpostavlja stvaranje holedohojejunoanastomoze, tada se provodi kolecistektomija. Iako je bolje dovršiti ovaj korak kasnije. Stvaranje biliodigestijalne anastomoze sa žučnim mjehurom smatra se neprimjerenim zbog stvaranja kolelitijaze ili holedokolitijaze, koji sprečavaju odljev žuči. Takva anastomoza je prisiljena.
Sl. 102. resekcija pankreatoduodenala. Odvajanje gušterače od kompleksa hepatoduodenalnog ligamenta:
a je općeniti pogled na prednju površinu nakon otmice želuca prema gore; b - dolje; 1 - dvanaesnik; 2 - lumen izrezane panjeva želuca; 3 - žučni mjehur; 4 - portalna vena; 5 - gornja želučana arterija; 6 - ubod trbuha; 7 - aorta; 8 - slezena arterija; 9 - trup celijakije; 10 - zajednička jetrena arterija; 11 - gastroduodenalna arterija; 12 - pankreatoduodenalna superiorna arterija; 13 - prednja donja pankreatoduodenalna arterija; 14 - stražnja donja pankreatoduodenalna arterija; 15 - zajednički jetreni kanal; 16 - cistična arterija; 17 - superiorna mezenterijska arterija; 18 - desna gastrosalna arterija
Izolacija bloka gušterače i dvanaesnika. Prilikom izvođenja ove faze operacije potrebno je odvezati i preći gušteraču (glavu) velikog arterijskog debla odozgo - a. gastroduodenalis i dvije arterije koje se protežu od njega - a.a. pankreatoduodenal sup. i gastroepiploica dextra. Glavna stvar u ovom trenutku nije prelaziti zajedničke ili vlastite jetrene arterije. Zbog izraženog procesa adhezije, kretanja pomoću ciste ili pseudotumorskog kompleksa mogu se oštetiti ili preći.
Stoga se prije ligiranja arterija koje opskrbljuju glavicu gušterače, drže držači ispod njih i arterije se stežu (poželjno vaskularnom stezaljkom), a zatim se pulsiranje na jetrenim arterijama provjerava distalno do mjesta kompresije, tj. u području hepatoduodenalnog ligamenta (!). Isprobali smo sljedeću tehniku \u200b\u200b(I. N. Grishin). Nakon primjene mekih stezaljki na ove žile, u sumnjivim slučajevima (i po mogućnosti prije križanja), cistična arterija uzima se na držačima prije obavljanja kolecistektomije. Nije zarezan. Pojava pulsirajućeg krvarenja iz cistične arterije pouzdano ukazuje na dobar protok krvi kroz jetrenu arteriju.
Odsutnost ovog simptoma obvezuje se još jednom provjeriti je li jetrena arterija pogrešno zakrčena. Nepoštivanje ove tehnike može uzrokovati teško ispravnu komplikaciju - razvoj ishemije jetre. Iza ovih arterija prolaze tankozidna venska debla koja se moraju pažljivo vezati. Ako su ove faze završene bez upotrebe hemostatskih stezaljki, tada je operacija izvedena na visokoj tehničkoj razini (K. V. Lapkin i sur., 1991).
Izolacija i sjecište vlastitog ligamenta procesa u obliku kuke. Ispred nje prolazi nekoliko manjih debla arterija iz a. mesenterica sup. Prate ih vene koje se protežu od portala i superiorne mezenterijske vene. U ovoj se situaciji mora poštivati \u200b\u200bprincip vaskularne kirurgije: pažljiv odabir svake grane malog žila, uzimanje pod vizualnim nadzorom držača (perifernih i proksimalnih), ligavanje bez ikakvog naprezanja i prelazak među ligature. Ligacija se vrši bez napetosti na posudi (Sl. 103).
Sl. 103. resekcija pankreatoduodenala. Temeljita ligacija arterijske i venske grane portalne vene i superiorne mezenterijske arterije duž stražnje površine gušterače
1 - dvanaesnik; 2 - gušterača, dodijeljena udesno; 3 - portalna vena; 4 - vezana grana portalne vene; 5 - disektor s navojem, doveden ispod venske grane; 6 - sažeta nit ispod venske grane; 7 - vezana i ukrštena vena grana; 8 - subvencionirane i ukrštene grane gornje mezenterijske arterije; 9 - superiorna mezenterijska arterija
Posude su vrlo nježne i lako silaze s glavnih debla, dajući krvarenje. U slučaju takvog krvarenja, njegovo se mjesto pritisne kažiprstom i, polako ga odgurnuvši, utvrdi točno mjesto. Krvarenje grančice uzimaju male stipske de Beckey stezaljke buldoga i podvezuju se. U ekstremnim slučajevima je vrlo nježno ušiven atraumatskim iglama. Ponekad se ligacija izvodi na zidu v. mesenterica ili a. mesenterica sup.
Zatim se provodi bočno stiskanje ovih krvožilnih formacija sa zakrivljenim tantalnim stezaljkama tipa Satinski. Nakon toga razlikuje se vlastiti ligament procesa kukastog oblika i presijeca se između dviju stezaljki (ponekad u dijelovima). Bolje je koristiti uređaj Lyga-Sure. To vam omogućuje da podignete glavu gušterače i prijeđete na sljedeću fazu operacije - dodjelu dvanaesnika (Sl. 104).
Sl. 104. resekcija pankreatoduodenala. Presjek vlastitog ligamenta procesa kuka: 1 - vlastiti ligament kukinog procesa gušterače; 2 - portalna vena; 3 - superiorna mezenterijska arterija;
4 - stezaljke (ili League-Shu aparati); 5 - linija odjeljka; 6 - ligatura na hrpi
U. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
Kada se gastrostomija primijeni izrezom iz srednje linije, operacija se izvodi i do zadnjeg zatezanja šava. Zatim se pararektalno s lijeve strane, na mjestu najbližeg pridruživanja šavnog niza torbice trbušnoj stijenki, vrši probijanje kroz sve slojeve. Kroz ovu ranu ubacuje se stezaljka u trbušnu šupljinu, kojom se hvata i izvodi kraj gumene cijevi s navojima od niti od niti.
Gumena cijev i niti iz šavnice zategnute su sve dok se želučani zid ne dotakne oko cijevi s peritoneumom. Trbuh je fiksiran na parietalni peritoneum oko stome s 2-3 šava. Jedna nit iz šavova za zapornu torbicu prolazi se preko ruba kožnog ureza, a druga oko gumenog prstena. Kod vezanja niti, trbuh se dodatno fiksira na peritoneum, a gumenom cijevi na stomu (Sl. 3.6).
Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) operacija (divertikulacija dvanaesnika)
Koristi se za oštećenje dvanaestorice |
||
dvanaestopalačni čir. Da bi se smanjila funkcija |
||
gušterače i pružanje |
||
dvanaestogodišnjak odmarajući proizvodi |
||
subfrenična vagotomija stabljike, an- |
||
trumektomija s gastroenteroanastomozom prema Ru, |
||
kolecistoidi ili koledohostomija, duodenostomija |
||
misija. Vagotomija stabljike ima dva cilja: |
||
prevencija i suzbijanje peptičkog čira |
||
funkcija gušterače (sl. 3.7). |
||
Umjesto matične vagotomije, radije |
||
više obavljati selektivno želučano |
||
vagotomija, jer je to važno, |
Slika 3.7. Operacija Donovan - |
|
ne krši parasimpatičku nutrinu |
||
trbušne organe. Štoviše, oboje |
sinteriranje sasvim adekvatna profilaksa stvaranja peptičkih ulkusa, a moguće je suzbiti funkciju gušterače uz pomoć oktreotida.
Zatiranje rana želuca i dvanaesnika
Za zašivanje rane želuca ili dvanaestopalačnog crijeva u planiranim operacijama, prikladno je koristiti jednoredni kontinuirani sero-mišićno-submukozni šav ili Pirogov šav - jednoredni nodularni sero-mišićno-submukozni šav s čvorom smještenim na seroznoj membrani, a u hitnoj operaciji, prednost treba dati šavu s dva reda.
U drugom slučaju najčešće se koriste Mikulichovi prodorni odvojeni čvorov šiv ili Mikulichov kontinuirani kontinualni šav u kombinaciji s neprobojnim zasebnim sero-mišićnim šavom Lambert čvora. Pri vraćanju integriteta stijenke želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, kako s otvaranjem njegovog lumena tako i s oštećenjem serozne ili serozno-mišićne membrane, prednost treba dati sintetičkim upijajućim šavovima s atraumatskom iglom.
Detaljnije, tehnike nanošenja crijevnih šavova opisane su u dijelu III, poglavlje 2, Crijevni crijevi.
Ekscezija čira (pilorična duodenoplastika)
Slika 3.8. Barry Hill Fashion
Slika 3.9. Put Judda Tanakija
><, Ґ
Y - "^ t"
Slika 3.10. Way Jud Da - Horsley
Barry - Hill (Burry - Hill) metoda
Metoda pilorične-duodenoplastike i ekscizije ulkusa koja se nalazi na prednjem zidu piloroduodenalne regije, u kombinaciji sa stenozom. Dva poluovalna odsjeka izrezuju se ispred nje polukrugom piloza ili dvanaestopalačnog crijeva s ulkusom. Ograničena polu-ovalna ekscizija prednje stijenke želuca i dvanaesnika izvodi se u proksimalnom i distalnom smjeru, nakon čega slijedi šavovanje rubova defekta formiranih u poprečnom smjeru (Sl. 3.8). U tom se slučaju povećava perimetar zašivenih rubova, a lumen plastične zone proširuje.
Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) način
Metoda pilorične-duodenoplastike i ekscizije ulkusa koja se nalazi na prednjoj stijenci piloričnog nadimka ili dvanaesnika (sl. 3.9). Dva polu-ovalna odsječka urezaju polukružni kapilar ispred nje (izvode hemipilorektomiju) zajedno s ulkusom. Rubovi želuca i dvanaestopalačnog creva šavaju se u poprečnom smjeru. Dakle, provodi se piloroplastika. Ako se čir nalazi na zidu dvanaesnika ispred njega, istječe se prednji polukrug crijeva zajedno s ulkusom. Cjelovitost dvanaesnika vraća se u poprečnom smjeru. U ovom se slučaju izvodi duodenoplastika.
Judd - Horsley (Judd - Horsley) način
Metoda piloroduodenoplastike i ekscizija ulkusa koja se nalazi na prednjem zidu pilora ili dvanaesnika (sl. 3.10). Dva ograničena polu-ovalna (ili romboidna) ureza u poprečnom smjeru izrezu čir na prednjoj piloričnoj stijenci (piloroplastika) ili dvanaesniku (duodenoplastika). Rubovi formiranog defekta također su umreženi u poprečnom smjeru.
Izlučivanje želučanog čira
* Nakon ograničene mobilizacije manje zakrivljenosti želuca u izbočenju čira na način da se čeljusti ili duge stezaljke stisnu, presjek manjeg zakrivljenosti zajedno s čirom
(Sl. 3.11). Cjelovitost želuca vraća se u poprečnom smjeru dvorednim šavom, čime se izbjegava značajno suženje organa u ovoj zoni.
Treba imati na umu potrebu za pažljivom mobilizacijom manje zakrivljenosti želuca kako ne bi oštetili želudačne grane vagusnog živca, uslijed čega se može razviti pilorospazam. Ako ipak nije bilo moguće održati integritet želučanih grana vagusa, potrebno je izvesti piroplastiku, poželjno prednju hemipilorektomiju uz očuvanje integriteta sluznice prema Diver - Bourdin - Shalimov.
Izlučivanje ulkusne sluznice
Nakon gastrotomije, sadržaj želuca se aspiracijom, dio zida želuca, zajedno s čirom, ručno ili pomoću držača povlači u ranu želuca. Nakon toga se rubovi čira izrezuju, a cjelovitost sluznice obnavlja se jednostrukim šavom (poželjno je koristiti sintetičke upijajuće šavove) uz obavezno hvatanje submukoze (sl. 3.12). Gastrotomija se šiva dvorednim šavom.
Ekscizija ulkusa komplicirana stenozom piloroduodenalnog segmenta
Proksimalno i distalno od zone stenoze, od prednjeg zida izrezane su dvije polu-ovalne zaklopke čiji su apstici okrenuti jedan prema drugom. Izreže se dio prednjeg zida, koji se nalazi između prerezanih zaklopki, produžujući urezi na stražnji donji i gornji stražnji zid crijevne stijenke. Izreže se čir (sl. 3.13). Cjelovitost crijeva se vraća u poprečnom smjeru.
Ova metoda može se primijeniti na bilo kojem mjestu čira i svih vrsta stenoze sa sačuvanom motoričkom funkcijom evakuacije želuca, bez obzira na mjesto zone stenoze. Omogućuje prirodan prolazak hrane i cjelovitost pilora, ako taj posljednji nije uključen u proces kicatriciranja. Primjena ove metode ne ometa cirkulaciju krvi u dvanaesniku i čuva tkivo koliko je to moguće, što pomaže u smanjenju napetosti linije šavova.
Slika 3.11. Izrezivanje čira na želucu u obliku klina
Slika 3.12. Izlučivanje ulkusne sluznice
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Slika 3.13. Ekscizija ulkusa komplicirana piloričnom stenozom dvanaestopalačnog segmenta
Ekscizija ulkusa smještena na bočnim zidovima dvanaesnika
U poprečnom smjeru secira se prednja stijenka crijeva, prethodno ga mobilizirajući prema Kocheru. Zatim reznice proširite na gornji ili gornji dio leđa, donji ili stražnji zid crijeva. Rubovi čira su izrezani (Sl. 3.14). Integritet
Slika 3.14. Ekscizija ulkusa smještena na bočnim zidovima dvanaesnika
crijeva se obnavljaju u poprečnom smjeru, počevši od gornje ili gornje-stražnje, donje ili stražnje donje crijevne stijenke. U ovom se slučaju može koristiti jednoredni šav s frekvencijom 0,5 cm i jasnom usporedbom serozno-mišićnih slojeva. Tako se formira lučna duodenoplastika koja u većini slučajeva omogućuje očuvanje pilorične pulpe.
Ako postoje dva ulkusa lukovice dvanaestopalačnog dijela duž gornje-stražnje i donje-stražnje stijenke, pilorobulbarna zona se mobilizira u pravilu uz gornju i donju konturu, uz očuvanje desne želučane i desne želučane žlijezde (sl. 3.15). Zatim se prednji zid secira dva ulkusa dvanaesnika u poprečnom smjeru s produženjem ureza prema gore i dolje i ekscizijom oba čira. Obnavljanje lumena dvanaesnika započinje s bočne strane stražnjeg zida u poprečnom smjeru, uz formiranje subcirkularne duodenoplastike.
Ekscizija ulkusa smještena na stražnjoj stijenci piloroduodenalnog segmenta
U projekciji ulkusa prednja stijenka dvanaesnika izrezana je u poprečnom smjeru. Rana se proširuje uz pomoć Farabef kuka. Rubovi čira izrezani su, odstupajući od njegovog ruba za najmanje 3-4 mm. Oštećenje sluznice šiva se jednostrukim šavom u poprečnom smjeru, a rana prednjeg crijevnog zida dvostruka.
Slika 3.16. Ekscizija pjene trljajućeg čira na stražnjem zidu dvanaesnika
urlik. Zatim se odreže dio sluznice i mišićne membrane duž perimetra, povlačeći se za najmanje 3-4 mm od ruba čira. Istodobno se čuva cjelovitost samo gornjih i donjih crijevnih zidova. Rubovi rezultirajućeg oštećenja stražnje stijenke dvanaestopalačnog crijeva (bez zahvatanja dna čira) su ušiveni jednim tankim sintetičkim upijajućim šavima. Tako se krater čira proteže izvan probavnog kanala. Rana prednjeg zida dvanaesnika šiva se dvostrukim ili jednorednim šavom. Ova tehnika maksimalno čuva tkiva dvanaesnika i njegovu opskrbu krvlju (Sl. 3.16).
Uz čir koji zauzima gotovo cijela leđa
polukrug dvanaesnika (uključujući prodorni), nakon disekcije prednjeg zida, ispada da želudac i crijevo leže gotovo odvojeno jedan od drugog. Stop
krvarenje se provodi urednim, ali istodobno pouzdanim nanošenjem upletenog šava u obliku slova P ili Z oko posude (sl. 3.17). Zatim, nakon izbacivanja rubova sluznice želuca i dvanaesnika,
Slika 3.17. Zaustavljanje krvarenja šivanjem šava u obliku slova U i U oko posude
gastroduodenoična ili duodenoduodenoanastomoza tipa od kraja do kraja, koja se postavlja izravno na čir, tankim, jednostrukim, sintetičkim čvorovima koji se apsorbiraju. Istodobno, njegova zadnja usna tvori se jednim redom šavova, a prednja usnica s jednim ili dva (Sl. 3.18).
Moodelizacija dvanaesnika
Mobilizacija dvanaesnika Clermontaproizveden iz donjeg kata trbušne šupljine. Algoritam ove operativne akcije sastoji se od sljedećih faza: poprečni debelo crijevo zajedno s većim omentumom je uzdignuto prema gore; petlje jejunuma i ileuma pomaknute su prema dolje i udesno; na povlačenjeplica duodenalis superior i plica duodenalis inferior, donji dio dvanaestopalačnog crijeva eksfolira iz retroperitonealnog tkiva i pomiče se uz glavu gušterače. Moguća je mobilizacija prema Clermontu
revizija samo donjih dijelova dvanaesnika. Manipulacije na stražnjem zidu dvanaesnika moraju se izvoditi u blizini glave gušterače dvanaesnika, kao i na zidovima donje šuplje vene i aorte.
Kocher moodelizacija dvanaesnika izvodi se na sljedeći način: desni režanj jetre diže se širokom tupom kukom; pilorski dio rude pomaknut je prema dolje i ulijevo; povlači sehepatoduodenal ligament; duž desne konture dvanaestopalačnog crijeva duž prijelaznog nabora secira list parietalnog peritoneuma, počevši od donjeg rubaforamen epiploicum \\ na tupi način retroperitonealno tkivo je stratificirano, premještajući dvanaesnik lijevo kako bi njegova stražnja površina bila dostupna za pregled; istodobno, ova tehnika omogućuje ispitivanje retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala.
Slika 3.18. Ekscezija čira iza gotovo cijelog stražnjeg zida dvanaesnika
Proširivanje krvavih vena želuca i jednjaka
Gastrotomija s ligacijom vena jednjaka
i želudac (sl. 3.19). Nakon gornje srednje laparotomije, želudac se povlači do krajnjih granica. Između privremenih ligatura, kosi rez na dnu od 10-12 cm od dna želuca do manje zakrivljenosti rastavlja prednju stijenku želuca u srčanom dijelu i pažljivo veže krvave posude rubova želučanih rana. Nakon toga, ugrušak se usisava i uklanja
ki krv iz želuca. Štoviše, ponekad |
|
uspijeva vidjeti krvavu venu koja |
|
uboditi kroz sluznicu koja ga pokriva |
|
ljuska. |
|
Na isti način šivajte vene automobila |
|
dijaliza oko jednjaka od |
|
verstija, više o manjoj zakrivljenosti želuca. |
|
Treba napomenuti da igla može probiti |
|
doći će do značajnog krvarenja koje |
|
zaustavljanje puhanja dodatnim firmware-om |
|
jesti. Zadebljani nabori sluznice |
|
na maloj zakrivljenosti, gdje u osnovi |
|
proširene grane koronarnih vena, pro |
|
šivati \u200b\u200bpojedinačne zapletene šavove |
|
mat red. Nakon toga, idite na profesionalca |
|
šivanje vena jednjaka. |
|
S portalnom hipertenzijom, sfinkter |
Slika 3.19. Gastrotomija olovkom |
jednjak je obično zelen. O |
viskozne vene jednjaka i želuca |
ulaz u jednjak uvelike je proširen zbog čega su vidljive varikozne vene jednjaka. Stisnuvši sluznicu male zakrivljenosti s tufom, vene distalnog jednjaka koji nabreknu u lumen jednjaka ušivaju se s nekoliko ligatura za 4-5 cm. U pravilu imaju 3-4 debla.
Ligature se ne smiju primjenjivati \u200b\u200bkroz sfinkter, čime se izbjegava stenoza jednjaka. Ova intervencija često se nadopunjuje devaskularizacijom kardijalnog dijela želuca i trbušnog dijela jednjaka, što zahtijeva fundoplikaciju (obnavljanje njegovog kuta). Zatim se kontrolira hemostaza. Rana trbuha šiva se dvorednim šavom, a rana trbušne stijenke si zapečaćena je slojevima.
Kružni bljesak kardije: nakon gornje srednje medijalne laparotomije, u subkardijalnom dijelu provodi se gastrotomija u poprečnom smjeru između dva reda uboda. Nakon otkrivanja vene koja krvari, šiva se. Zatim stavite1-2 šav u području kardioezofagealnog prijelaza sa strane male i velike zakrivljenosti želuca. Kad se povuče na te niti, jednjak ulazi u želudac. ZatimU obliku slova
Slika 3.20. Kružno bljesak kardije
šavovima, šavovima za šav, kružno, kroz sve slojeve, jednjak je ušiven trbuhom (sl. 3.20). Kao rezultat
ispada fundoplikacija iz sluznice jednjaka i želuca, koja pouzdano zaustavlja krvarenje i istodobno sprečava refluksni ezofagitis. Ova se operacija izvodi ako u želucu postoji gusta cijev želuca, koja sprečava začepljenje zida
jednjak i njegovo sužavanje.
Slika 3.21. Shema za određivanje veličine uklonjenog dijela želuca (prema A. A. Shalimov): 1 - antrumektomija; 2 - resekcija 1/2 želuca; 3 - resekcija 2/3 želuca; 4 - resekcija 3/4 želuca; 5 - subtotalna resekcija želuca
Resekcija želuca
Granice distalne gastrektomije
Antrumectomy U većini slučajeva proksimalna granica antruma nalazi se na 5-6 cm od pilora, i u malim i u velikim zavojima. Ostali \\ anatomski znak granice n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
Resekcija 1/2 želuca (prema A.A. Shalimov). Resekcija iz dvanaesnika do linije koja prelazi želudac
Slika 3.22. Billroth-ova gastrektomija- Peanu
mala zakrivljenost, 4 cm unatrag od jednjaka prema manjoj zakrivljenosti, a duž srednje zakrivljenosti duž veće zakrivljenosti.
Resekcija 2/3 želuca (prema A.A. Shalimov). Uklanjanje dijela želuca duž linije koja presijeca manje zakrivljenosti, povlačeći se prema2-3 cm od jednjaka i veće zakrivljenosti, odmakući lijevo od srednje linije na6-8 vidi, tj. desno od odlaska vaskularnih grana na dno želuca s lijeve stranegastrointestinalni arterije.
Resekcija 3/4 želuca (prema A.A. Shalimov). Linija sjecišta želuca teče duž manje zakrivljenosti1-1,5 cm od jednjaka i duž veće zakrivljenosti - na donjem polu slezene, kada se sačuvaju kratke želučane arterije od vaskularnih arkada na vratima slezene,
Resekcija 4/5 želuca (prema A.A. Shalimov) - subtotalna resekcija želuca. Linija sjecišta želuca teče duž manje zakrivljenosti samog jednjaka (povlačeći se od njega samo0,5-0,8 cm), duž veće zakrivljenosti - na donjem polu slezene s presjekom jedne kratke želučane arterije koja ide od arkade na donji pol slezene do dna želuca.
Metoda Billroth - Peana (Billroth - Reap) (Sl. 3.22)
Ova metoda operacije najčešća je klasična tehnika resekcije želuca prema Billrothu I i može se koristiti za peptički čir i želuca i dvanaestopalačnog crijeva (navode A.A. Shalimov i V.F. Saenko).
Nakon pojašnjenja volumena resekcije, želudac i poprečni debelo crijevo dovode se u ranu. Nesekularno mjesto s istegnutim gastrokoličnim ligamentom secira. Gastrointestinalni ligament dijeli se dijelovima na stezaljkama i križima. U kutu između glave gušterače i dvanaesnika nalazi se gastro-omentalna arterija i zajedno s gastro-debelokolonskim ligamentom prelazi je između dviju stezaljki i zavoja. Pod kontrolom prsta prošao kroz mali epiloon, hvatajte stezaljke, križ i zavoj
desna želučana arterija.
Dijelite mali omentum na srčanom dijelu želuca. Treba napomenuti da često posude prelaze iz lijeve želučane arterije u jetru. Potrebno je provjeriti postoji li među njima jetrena arterija. Ligacija glavnog debla jetrene arterije koja se nenormalno proteže od lijeve želučane arterije prijeti nekrozi jetre. Iznad mjesta odjeljenja lijeve želučane arterije napravljen je rez u seroznoj membrani manje zakrivljenosti želuca. Isječak je napravljen urezanom duž zida želuca prema prstu, privučenom na stražnju površinu želuca u manjoj zakrivljenosti.
Stezaljke se primjenjuju na lijevoj želučanoj arteriji, odvajaju se od želuca, izvlače i vežu. Granice resekcije želuca konačno se određuju i, ako je potrebno, njihovo širenje dodatno mobilizira veću zakrivljenost. Dupalni zatvarač steže se bliže
na pilorus, na stomaku pilora postavlja se druga stezaljka. Između čeljusti trbuh je odrezan duž dvanaestopalačnog crijeva.
U slučajevima kada se čir nalazi u dvanaesniku, zadnji se prelazi ispod čira, ako mobilizacija crijeva dopušta, budući da se na stražnjoj medijalnoj stijenci, na udaljenosti od 2-8 cm od pilora, nalazi velika papula dvanaestopalačnog crijeva.
Sa strane velike zakrivljenosti primjenjuje se stezaljka, čija je dužina grane približno jednaka lumenu dvanaesnika. Lagana zakrivljenost formira se pomoću spenjača i nanosi se drugi red nodularnih sivo-ružičastih šavova. U nedostatku aparata za stvaranje male zakrivljenosti, možete koristiti kontinuirano prekrivanje pokrivača ili uranjanje, šav furrier ili šav Connell. Grube stezaljke nanose se na uklonjeni dio želuca i odrežu se.
Neponovljeni dio stomaka i dvanaestopalačno crijevo spojeni su. Od koraka od 0,5 cm od ruba ureza, na stražnje usne nanose se nodularni serozni mišići. Stražnju i prednju usnicu anastomoze šiva se jednim od tipova prolaznog šava (jednoslojni ili kontinuirani šav). Drugi red serozno-mišićnih šavova nanosi se na anastomotsku prednju usnu, ojačavajući uglove serozno-mišićnim šavovima u obliku slova U. Kod primjene anastomoze
Slika 3.23. Shema resekcije želuca Billroth I za dvanaestopalačni čir: 1 - odrezivanje proksimalnog dijela želuca od čira; 2 - formiranje stražnjeg zida anastomoze; 3 - konačni prikaz linija šavova nanesenih na prednji (P) i zadnji (3) zid anastomoze
610. dio III. Kirurgija na organima prsne i trbušne šupljine
čitanje treba dati sintetičkim upijajućim nitima s atraumatskom iglom.
Veliki omentum, a u nedostatku njegove mezenterije poprečnog debelog crijeva, se postavlja na želudac i dvanaestopalačno crijevo na ulazu u omentalnu bursu, eliminirajući ulaz u potonji.
Opisana metoda klasične resekcije želuca prema Billrothu I nije uvijek primjenjiva, osobito kod gigantskih, prodornih ulkusa koji se nalaze na stražnjoj i gornjoj stražnjoj stijenci dvanaesnika, itd. U takvim se situacijama može primijeniti sljedeća tehnika (Sl. 3.23). Nakon odrezivanja želuca i stvaranja manje zakrivljenosti, počevši od gornjeg ruba čira, postavljaju se nodularni sero-mišićni šavovi između stražnje stijenke želuca, udaljavajući se od 0,8-1 cm od predložene zone anastomoze, i ožiljno tkivo udaljenog ruba čira. Zatim se nanosi unutarnji red jednostrukih čvorovih šavova koji zahvaćaju zid želuca i sluznicu i mišićni sloj dvanaesnika. Prednja usnica anastomoze formirana je jednostrukim čvorovima (unutarnji red) i serozno-mišićnim (vanjski red) šavovima. Kutovi anastomoze ojačani su šavovima u obliku slova U. Za primjenu anastomoze koriste se tanki sintetički šavovi koji se upijaju i atraumatske igle.
Roux (Roux) metoda (Sl. 3.24)
Ova se operacija odnosi na modifikacije resekcije želuca u skladu s metodom Bila usta II. Najčešće se koristi kod peptičnih ulkusa anastomoze (u pravilu u kombinaciji s vagotomijom). Želudac se mobilizira ovisno o očekivanom volumenu resekcije. Želudac se resecira, dvanaestoglavi ubod čvrsto je ušiven. Nakon što se povukao za 40-80 cm od ligamenta Treitza, jejunum je prešao preko zareza mezenterija. Aboralni kraj prekriženog crijeva prolazi kroz prozor u mezenteriji poprečnog debelog crijeva i anastomoza kraj do kraja s ubodom želuca (sa strane velike zakrivljenosti). Oralni kraj prekriženog crijeva zaveže se u stranu crijeva na pražnjenju (iz anastomoze). Tako se stvara gastroenterostomija sa petljom jejunuma u obliku slova U.
Tomoda (Tomoda) metoda
Ova se operacija odnosi na modifikacije resekcije želuca u skladu s metodom Billroth I. Češće se koristi za peptički čir dvanaesnika.
Klasičan način.Nakon resekcije želuca, ubod mu se steže sa strane veće zakrivljenosti, ostavljajući otvor za anastomozu kod manje zakrivljenosti. Otvor dvanaestopalačnog crijeva uvećan je kosim rezom prednje stijenke i anastomoziran je nezagrijanim dijelom želučanog trbuha pri manjoj zakrivljenosti. Zašiljeni dio trbuha trbuha šiva se na anterosus gornjeg okomitog dijela dvanaestopalačnog crijeva ispod anastomoze, tvoreći bodu. Ovo je Tomodov klasični način.
Slika 3.24. Resekcija želuca
Izmijenjeni način. Nakon resekcije rude, njezin je ubod šivan sa strane male zakrivljenosti, ostavljajući rupu za anastomozu pri velikoj zakrivljenosti. Otvor duodenala uvećan je kosim rezom prednje stijenke i anastomoziran je nezagrijanim dijelom želučanog trna pri velikoj zakrivljenosti (sl. 3.25).
Nakon temeljitog revizije trbuha u potrazi za metastatskim lezijama, pažnja se usmjerava na hepatobilijarnu i duodenalnu zonu. Da bi se to postiglo, mobilizirajte se prema Vautrin-Kocher. Izvodi se u dvije faze. U prvoj fazi se poništavaju poprečni debelo crijevo i njegova mezenterija, kao što je prikazano na slici. U ovom slučaju, silazni dio dvanaestopalačnog crijeva i bočna strana donjeg vodoravnog dijela postaju dostupni pregledu. Redukcija se provodi oštro škarama.
Poprečno debelo crijevo s njezinom mezenterijom umotana u ubrus i gurnuta dolje. Zatim provesti drugu fazu mobilizacije od strane Vautrin-Kocher. Peritoneum je seciran duž cijele duljine bočnog ruba silaznog dijela dvanaesnika do bočnog segmenta donjeg vodoravnog dijela dvanaesnika, uključujući njegov i prednji list hepatoduodenalnog ligamenta.
Bočni rub silaznog pada dijelove dvanaesnika uzmi gore i lijevo. Ovo može učiniti prvog asistenta rukom ili atraumatskim pincetama kao što su Foerster ili Babcock. Ova tehnika omogućuje kirurgu da lako mobilizira dvanaestopalačno crijevo i glavicu gušterače u gotovo bezkrvnom području fascije Treitz. Ispravno izvedena mobilizacija Vautrin-Kochera omogućit će vam da vidite donji segment zajedničkog žučnog kanala, gornji stražnji dio glave gušterače, inferiornu venu kavu, područje desne bubrežne vene (R), unutrašnjost kapsule bubrežne masti, zajedno s bubregom i desnom mokraćnom cijevi (U), desna gonada vena (G), aorta (A) i početak superiorne mezenterijske arterije. Mobilizacija prema Vautrin-Kocheru olakšat će naknadne kirurške manipulacije i omogućiti će otkriti klijanje tumora u donjim tkivima i inferiornoj veni kavi. Kada klija u inferiornu venu kavu, tumor treba smatrati neoperabilnim.
Završena mobilizacija od strane Vautrin-Kocher, seciraju gastrointestinalni ligament ispod vaskularnog gastrointestinalnog luka.
Hirurška revizija gušterače.
Nakon disekcije gastrointestinalnog sustava ligamenti želuca se povuku prema gore, a poprečni debelo crijevo sa svojim mezenterijom povlači se prema dolje, otkrivajući cijelu prednju površinu gušterače, kao što se može vidjeti na slici.
Ova tehnika omogućuje adekvatno pregledati glavu gušterače ispred i iza, kao i prednju površinu tijela i repa. Za palpaciju glave gušterače lijevi palac se nalazi naprijed, a kažiprst i srednji prst lijeve ruke se stavljaju iza, kao što je prikazano na slici. Ova tehnika omogućuje vam da utvrdite prisutnost tumora u glavi gušterače, kao i njegovu veličinu, oblik, teksturu, mekoću i obrub. Ako se kanal gušterače značajno proširi, to se može osjetiti i držanjem palca s lijeve strane tumora, otkrivajući razliku između guste neravne mase i elastično-elastičnog pankreasnog kanala u dosljednosti. Umetak prikazuje ovu tehniku \u200b\u200bu polu-shematskom odjeljku.
Palpacija vaterove papile.
Na palpaciji vaterove papile tehnika prikazana na ovoj slici može biti korisna.Kirurški desni palac pritisne mezenterični ili vanjski, rub dvanaesnika do mezenteričnog, ili unutarnji, rub. Tako se egzofitni rastući tumor vater-papile lako palpira. Mali meki tumor ili mali intrapapilarni tumor mnogo je teže palpirati. Neke druge tehnike potrebne za otkrivanje ovih tumora bit će opisane u drugim člancima.
Izvođenje ovih trikova prije resekcije, morate pokušati osjetiti postupak u obliku kuke. U ovom je slučaju koristan sljedeći trik. Da bi se to izvelo, peritoneum se reže preko unutarnjeg ruba gušterače na razini isthmusa. Tada kirurg treba staviti dlan lijeve ruke iza glave i isthmus gušterače i gurnuti desni kažiprst ispod isthmus, pokušavajući osjetiti proces kukastog oblika smješten iza ekstramezenterijskih žila.
- Vratite se na sadržaj "
Mobilizacija dvanaesnika prema kocheru
vidi Kocherovu mobilizaciju dvanaesnika.
Medicinski pojmovi. 2012
Pogledajte i tumačenja, sinonime, značenja riječi i ono što je KOBER MOBILIZACIJA DUODENUMA na ruskom jeziku u rječnicima, enciklopedijama i referentnim knjigama:
- CRIJEVA u Rječniku ruskog željezničkog slenga:
crijeva za ulje, ... - CRIJEVA u žargonskom rječniku:
- 1) trbuh, 2) donje rublje, 3) ... - MOBILIZACIJA u Jedinstvenom velikom pravnom rječniku:
(fr. mobilization, od lat. mobilis - mobilan) - skup mjera za prijenos ratnog stanja na oružane snage, gospodarstvo i ... - MOBILIZACIJA u Rječniku ekonomskih pojmova:
(fr. mobilization, od lat. mobilis - mobilan) - skup mjera za prijenos ratnog stanja na oružane snage, gospodarstvo i državu ... - MOBILIZACIJA u Rječniku velikog enciklopedija:
(Francuska mobilizacija iz latinskog mobilis - pokretna), dovođenje nekoga ili nečeg u aktivno stanje, koncentraciju snaga i sredstava za postizanje ... - MOBILIZACIJA u Velikoj sovjetskoj enciklopediji, TSB:
(Francuska. Mobilizacija, od lat. Mobilis - pokretna), aktiviranje, koncentracija snaga i sredstava za postizanje određenog ... - MOBILIZACIJA u Enciklopedijskom rječniku Brockhausa i Eufrana:
(vojska) - dovođenje vojske na borilačko pravo. M. se sastoji od: 1) popunjenosti vojske do punih ratnih stanja; ... - MOBILIZACIJA u Modernom enciklopedijskom rječniku:
(Francuska mobilizacija, od latinskog mobilis - pokretna), dovođenje nekoga ili nečeg u aktivno stanje, koncentracija snaga i sredstava za postizanje ... - MOBILIZACIJA
[Francuska mobilizacija, od lat. Mobilis mobile] 1) premještanje oružanih snaga države ili njihovih pojedinih dijelova (oružane snage određenog teritorija, odvojene ... - MOBILIZACIJA u Enciklopedijskom rječniku:
i, mnogi sada. 1. regrutacija vojnih zaliha u vojsci tijekom rata; protiv demobilizaciju. Univerzalni m. 2. Prijevod naoružanih ... - MOBILIZACIJA u enciklopedijskom rječniku:
, i dobro. 1. prebacivanje oružanih snaga iz mirne države u punu borbenu spremnost; regrutacija vojnog zaliha u vojsci ... - MOBILIZACIJA u Rječniku velikog ruskog enciklopedija:
MOBILIZACIJA (francuska mobilizacija, od latinskog mobilis - pokretna): dovođenje nekoga ili nečeg u aktivno stanje, koncentracija snaga i sredstava za ... - MOBILIZACIJA u Enciklopediji Brockhausa i Efrona:
(Vojska)? dovođenje vojske na borilačko pravo. M. se sastoji od: 1) popunjenosti vojske do punih ratnih stanja; ... - MOBILIZACIJA u cjelovitoj naglašenoj Zaliznjakovoj paradigmi:
mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, ... - CRIJEVA u Rječniku velikosrpskog jezika poslovne komunikacije:
ukloni crijeva - u potpunosti razumjeti izrađeni poslovni model ... - MOBILIZACIJA u Tezaurus ruskog poslovnog rječnika:
Syn: vidi atrakciju, vidi ... - MOBILIZACIJA u Novom rječniku stranih riječi:
(fr. mobilization. lat. mobilis mobile) 1) prijelaz na borilačko pravo svih oružanih snaga, civilne zaštite i nacionalnog gospodarstva svih ... - MOBILIZACIJA u Rječniku stranih izraza:
[Fr. mobilizacija 1. prijelaz na borilačko pravo svih oružanih snaga, civilna obrana i nacionalno gospodarstvo cijele države (opći m.) ili ... - MOBILIZACIJA u tezauru ruskog jezika:
Syn: vidi atrakciju, vidi ... - MOBILIZACIJA u rječniku ruskih sinonima:
Syn: vidi atrakciju, vidi ... - MOBILIZACIJA
g. 1) a) Prijelaz oružanih snaga države iz mirne države u potpunu borbenu spremnost; regruta za vojnu službu ... - CRIJEVA u Novom objašnjenom i izvedenom rječniku ruskog jezika Efremova:
puno osloboditi Isto kao: ... - MOBILIZACIJA u Rječniku ruskog Lopatina:
mobilizacija`, ... - MOBILIZACIJA u Cjelovitom pravopisnom rječniku ruskog jezika:
mobilizacija, ... - MOBILIZACIJA u pravopisnom rječniku:
mobilizacija`, ... - MOBILIZACIJA u Rječniku ruskog jezika Ožegova:
dovođenje nekoga u stanje koje osigurava uspješno izvršenje nekog zadatka M. svih resursa. mobilizacija prijenosa oružanih snaga iz mirne države u ... - MOBILIZACIJA u Modernom objašnjenju, TSB:
(Francuska. Mobilizacija, od lat. Mobilis - pokretna), dovođenje nekoga ili nečega u aktivno stanje, koncentraciju snaga i sredstava za postizanje ... - PO
(bez udarca. osim u slučajevima kada će se stres od imenice prenijeti na prijedlog, na primjer, na nos, uši, ognjište), izgovor ... - MOBILIZACIJA u Objakovom rječniku ruskog jezika Ušakova:
mobilizacija (Fr. Mobilizacija s latinskoga. Mobilis - pokretna). 1. Prijelaz vojske iz mirne države u stanje pune spremnosti za ... - MOBILIZACIJA
mobilizacija g. 1) a) Prijelaz oružanih snaga države iz mirne države u potpunu borbenu spremnost; regruta za vojnu službu ... - CRIJEVA u Efrajimovom rječniku objašnjavanja:
guts pl - osloboditi Isto kao: ... - MOBILIZACIJA
g. 1. prelazak oružanih snaga države iz mirne države u potpunu borbenu spremnost; regruta za aktivno služenje vojnog roka ... - CRIJEVA u Novom rječniku ruskog jezika Efremova:
puno osloboditi isto kao ... - MOBILIZACIJA
I g. 1. Regruta za aktivno služenje vojnog roka nekoliko dobnih skupina. 2. Prebacivanje oružanih snaga države iz mirne države ... - CRIJEVA u Velikom modernom objašnjavajućem rječniku ruskog jezika:
puno osloboditi Skupljanje crijeva, dijela probavnog kanala osobe ili životinje, počevši iza želuca i završavajući rektumom; ... - u Medicinskom rječniku:
- u Medicinskom rječniku:
- PEPTIČNA BOLESTI ULCERA u Medicinskom rječniku:
- DIVERTIKULARNA INTESTINALNA BOLEST u medicinskom rječniku.
- NISKA GUTA DROP u medicinskom rječniku.
- STOMAK I DVIJE DIVERTIKULE
Divertikulumi želuca u 75% slučajeva nastaju na njegovom stražnjem zidu blizu manje zakrivljenosti (obično na udaljenosti od 2 cm od jednjaka-želuca ... - NISKA GUTA DROP u Medicinskom velikom rječniku.
- PEPTIČNA BOLESTI ULCERA u Medicinskom velikom rječniku:
Pojmovi ulkus, peptični čir, peptični peptički čir koriste se u odnosu na skupinu gastrointestinalnih bolesti, a karakteriziraju formiranje područja uništenja sluznice ... - Duodenalna ulkusna bolest u Medicinskom velikom rječniku:
Lokalizacija - Većina čira na dvanaesniku nalazi se u svom početnom dijelu (u žarulji); njihova učestalost je ista kao i na prednjoj strani, ... - REZERVACIJA SKLOPA ELBOWA KOCHEROM u medicinskom smislu:
vidjeti Kohlerovu resekciju lakta ... - ZAŠTITA GASSKIH TOMORCIJA u medicinskom smislu:
vidjeti Kocherovu resekciju želuca ... - GASTROENTEROSTOMIJA KOCHERA u medicinskom smislu:
vidi Kocher gastroenterostomy ...