Cartella clinica di suppurazione della ferita postoperatoria in un paziente Suppurazione di una ferita postin vigore
Posizione profonda del fegato nell'ipocondrio e caratteristiche delle sue complesse relazioni topografiche e anatomiche con i grandi vasi arteriosi e venosi, il diaframma e gli organi adiacenti addominale complicare notevolmente l'approccio operativo ad esso. Queste difficoltà aumentano con le resezioni anatomiche, quando il chirurgo deve manipolare liberamente la medicazione. glissone gambe cavali, così come quando si separano le fessure interlobari e intersegmentali. L'accesso chirurgico fondato anatomicamente fornisce le condizioni ottimali per l'elaborazione del glisson e delle gambe cavali, separando il lobo rimosso lungo il solco interlobare e peritonizzazione del moncone della sezione epatica rimanente. Inoltre, l'accesso operativo deve soddisfare i requisiti necessari per esaminare il fegato e gli organi circostanti e risolvere il problema del volume e della natura dell'intervento chirurgico su questo organo.
Accessi operativi al fegato(di Petrovskye Pochechuev) Lungo il bordo dell'arco costale(obliquo e
obliquo).
Trasversale.Gli approcci lungo il bordo dell'arco costale e gli approcci trasversali sono ancora utilizzati quando si eseguono piccole resezioni epatiche atipiche. Tuttavia, sono di natura poco fisiologica, poiché durante queste operazioni attraversano i nervi intercostali ei vasi sanguigni, il che può portare alla paralisi muscolare al di sotto dell'incisione e alla formazione di ernie postoperatorie. Inoltre, queste incisioni sono scomode per eseguire anche piccole resezioni tipiche della zona lobo destro fegato. Gli approcci longitudinali sono considerati più razionali.
Longitudinale.Va notato che gli approcci transaddominali complicano l'approccio all'ilo epatico e limitano le manipolazioni del chirurgo nell'area della superficie diaframmatica dell'organo. Pertanto, ad esempio, per le resezioni anatomiche del fegato, vengono utilizzati approcci chirurgici combinati.
Combinato(sternomediastinolaparo-
tomia e accesso addominale toracofrenico).
TAGLIARE I LATI
Molto spesso, nelle operazioni sul fegato, vengono utilizzate incisioni oblique lungo l'arco costale (vedi Fig. 12-8). Sono convenienti per il chirurgo, ma il muscolo retto dell'addome ei nervi intercostali sono danneggiati. Il danno ai nervi intercostali porta all'atrofia muscolare e all'aponeurosi, e quindi alla conseguente ernia incisionale difficile da trattare.
Accesso Courvoisier-Kocher
È usato per esporre il lobo destro del fegato, cistifellea ed extraepatico
220 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATIVA<■ Глава 12
tratto biliare. Viene eseguito dall'apice del processo xifoideo da due dita trasversali sotto l'arco costale e parallele ad esso. In questo caso, il retto destro e i muscoli addominali larghi, i nervi intercostali ei vasi vengono intersecati (vedere Fig. 12-8, a).
Accesso Fedorova
Inizia dal processo xifoideo, quindi percorre la linea mediana per 5 cm, dopodiché gira a destra e quindi corre parallelamente all'arco costale destro. L'accesso è meno traumatico e fornisce spazio sufficiente nella ferita operatoria e crea anche una buona esposizione della colecisti con le vie biliari extraepatiche (vedi Fig. 12-8, b).
Accesso Rio Branco
Consiste di due parti. La parte verticale viene eseguita lungo la linea bianca dell'addome, non raggiungendo due dita trasversali all'ombelico, e quella obliqua si avvolge ad angolo e va all'estremità della costola X lungo le fibre del muscolo addominale obliquo esterno. Questa incisione è meno traumatica e fornisce un buon accesso alla superficie inferiore del fegato (soprattutto al lobo sinistro), alla cistifellea e al dotto biliare extraepatico (vedere Fig. 12-8, e).
SEZIONI TRASVERSALI
Se l'angolo costale è ampio ed è necessario manipolare nei segmenti inferiori di entrambi i lobi del fegato, è possibile operare da un'incisione trasversale Sprengelnella regione epigastrica (vedi Fig. 12-8, e).
SEZIONI LONGITUDINALI
Tra i numerosi approcci transaddominali utilizzati per la resezione epatica, la laparotomia della linea mediana superiore è più razionale, che viene utilizzata per le resezioni atipiche del lobo sinistro, la resezione del segmento III e in alcuni casi per la lobectomia cavale del lato sinistro (vedere Fig. 12-1). I vantaggi della laparotomia mediana superiore rispetto ad altri approcci addominali durante l'intervento chirurgico
i walkie-talkie sul fegato consistono nel fatto che questa incisione è facile da espandere a causa di una sternotomia mediana o di una toracotomia aggiuntiva.
Tagli COMBINATI
Attualmente, le resezioni anatomiche lobari del fegato hanno iniziato ad essere eseguite principalmente da approcci toraco-creno-addominali. Con questi approcci, due cavità vengono aperte contemporaneamente: pleurica e addominale. L'incisione dei tessuti molli viene eseguita lungo il settimo-ottavo spazio intercostale dalla linea ascellare posteriore o media all'ombelico con l'intersezione dell'arco costale a livello del corrispondente spazio intercostale.
Accesso Quino
Viene eseguito dall'angolo inferiore della scapola destra lungo l'ottavo spazio intercostale fino all'ombelico. In questo caso, le cavità pleuriche e addominali vengono aperte e il diaframma viene sezionato. Questo approccio espone bene la superficie posteriore superiore del fegato (vedi Fig. 12-12).
Accesso Petrovsky-Pochechuev
Viene eseguito dall'angolo inferiore della scapola destra lungo l'ottavo spazio intercostale fino al centro della linea bianca dell'addome, seguito dal tirarlo verso il basso e delimitare l'ombelico a sinistra. In questo caso, le cavità pleuriche e addominali vengono aperte e il diaframma viene sezionato. Con questo approccio, la superficie dorsale del fegato, la porta epatica e i segmenti adiacenti III, IV e V possono essere ampiamente esposti (vedere Fig. 12-13).
Accesso Longmeier-Bregadze
Questo approccio toraco-addominale è consigliabile quando la localizzazione della malattia epatica focale non è chiara (Fig. 12-221).
Technics. Parallelamente all'arco costale sinistro, viene praticata un'incisione che attraversa prima la linea bianca dell'addome 2 cm sotto il processo xifoideo, quindi il torace. All'incrocio dell'arco costale, la cavità pleurica destra è aperta lungo il sesto spazio intercostale. È più facile mobilitare la metà sinistra del fegato da questo approccio, poiché i legamenti triangolare e coronarico sinistro sono più accessibili. Se dopo
Interventi sulla parete addominale anteriore e sugli organi addominali ♦ 221
Figura: 12-221. Accesso toracoaddominale Longmeier-Braaads.
l'iniezione si diffonde, come spesso accade, alla superficie convessa del lobo destro del fegato; l'incisione può essere allargata attraversando l'arco costale destro.
Approcci chirurgici al fegato, alla cistifellea e ai dotti biliari
Sono stati proposti oltre 30 approcci chirurgici per esporre il fegato, la cistifellea e le vie biliari. Questi approcci possono essere suddivisi in tre gruppi: anteriore, posteriore e superiore.
Gli approcci anteriori sono i più numerosi; possono essere divisi in obliqui, verticali e angolari ( figura. 562).
562. Schema delle incisioni utilizzate nelle operazioni sul fegato, cistifellea e vie biliari.
1 - taglio obliquo (Kocher); 2 - sezione obliqua (S.P. Fedorov); 3 - sezione angolare (Rio Branco); 4 - sezione ondulata (Ker); 5 - sezione ondulata (Bevan); 6 - sezione della linea mediana superiore; 7 - sezione transrettale; 8 - sezione pararettale; 9 - incisione toracoaddominale (Raiferscheid); 10 - incisione toracoaddominale (F.G. Uglov); 11 - incisione toracoaddominale (Cuneo); 12 - incisione patchwork (Brunschwig); 13 - sezione angolare (Cherni); 14 - incisione toracoaddominale (Raiferscheid); 15 - incisione toracoaddominale (Kirchner); 16.17 - incisione toracoaddominale (Raiferscheid).
Alle incisioni oblique della parete addominale anteriore comprendono le seguenti: le sezioni Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel e altre. Le sezioni Kocher e S.P. Fedorov sono particolarmente diffuse, poiché creano il percorso più diretto e il miglior accesso alla cistifellea, ai dotti biliari e alla superficie inferiore del fegato.
Taglio Kocher iniziare dalla linea mediana ed eseguire 3-4 cm sotto e parallelamente all'arco costale; la sua lunghezza è di 15-20 cm.
Sezione secondo S.P. Fedorov iniziare dal processo xifoideo ed eseguire prima verso il basso lungo la linea mediana per 3-4 cm, quindi parallelamente all'arco costale destro; la sua lunghezza è di 15-20 cm.
Alle incisioni verticali della parete addominale anteriore includono: mediana superiore, pararettale e transrettale.
Di questo sottogruppo, il più comunemente usato è l'incisione della linea mediana praticata tra il processo xifoideo e l'ombelico. Se questo accesso è insufficiente, può essere ampliato praticando un'ulteriore incisione trasversale destra.
Incisione pararettale di Lawson Tait e incisione transrettale di O.E. Hagen-Thorn usato raramente, anche se alcune cliniche danno loro la preferenza (V.A. Zhmur).
Tagli angolari e ondulati - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio-Branco (Rio-Branso), Czerny (Czerny), V.R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinowski, ecc. - danno libero accesso a dotti biliari e fegato e sono ampiamente utilizzati.
Di questo sottogruppo di incisioni, l'incisione viene utilizzata più spesso. Rio Branco, che viene eseguito lungo la linea mediana dal processo xifoideo verso il basso e, non raggiungendo due dita trasversali all'ombelico, gira a destra e fino alla fine della costola X.
Fornisce un'ampia esposizione del fegato approcci toracoaddominali F. G. Uglov, Kirchner (Kirschner), Brunschwig (Brunschwig), Reiferscheid (Reiferscheid) e altri.
Approcci posteriori (lombari) di A.T.Bogaevsky, N.P. Trinkler sono utilizzati principalmente per lesioni, cisti o ascessi della superficie posteriore del fegato.
Approcci superiori: extrapleurico A. V. Melnikov e transpleurico Volkman-Israel (Folcman, Israele)utilizzato per esporre la parte superiore-posteriore della superficie diaframmatica del fegato (Fig. 563 , 564 ). Questi accessi sono utilizzati per operazioni per ascessi, cisti e fegato danneggiato.
14198 0
Accessi operativi.Per gli interventi chirurgici sulla cistifellea e sul dotto biliare, vengono utilizzate incisioni longitudinali, oblique o combinate (Figura 6). La lalarotomia mediana superiore è ampiamente utilizzata. Crea un accesso sufficiente alla cistifellea e alle formazioni situate nello spessore del legamento epatoduodenale. Questa incisione viene utilizzata con successo in qualsiasi operazione eseguita sulle vie biliari, in tutti i pazienti con costituzione astenica e normastenica.
Figura 6. Accessi in linea:
a - sezione lungo Brunschwig - Tom That Tungu; b - tratto lungo il Rio Branco; c - sezione arcuata; d - sezione lungo la joint venture. Fedorov; e - tratto lungo la S.P. Fedorov, ha continuato a sinistra; f - sezione Longmeier-Prikel, g - sezione Sprengel; h - sezione secondo B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev
A partire dall'arco costale, un'incisione pararettale sul lato destro lunga 10-12 cm consente anche di eseguire interventi sulla cistifellea e sulle vie biliari, soprattutto negli uomini obesi. Il miglior accesso alle vie biliari e la capacità di eseguire qualsiasi intervento chirurgico danno incisioni oblique secondo Kocher, De-Ruben, Braitsev e un'incisione combinata secondo Fedorov. Oltre alle operazioni, creano un'opportunità per il drenaggio della cavità addominale. Si ritiene consigliabile utilizzare queste incisioni nelle malattie acute delle vie biliari, soprattutto nei casi in cui sono previste gravi alterazioni infiammatorie infiltrative, quando la diagnosi non è chiara, quando il fisico è ipersensibile, ecc. Quando si utilizza un'incisione obliqua, non è necessario sezionare il tessuto vicino all'arco costale, il sanguinamento dalla ferita diminuisce, ecc. L'incisione inizia dalla linea mediana, quindi attraversa il retto destro e gli obliqui esterni. Utilizzate in alcuni casi, piccole incisioni, in cui solo una parte del muscolo retto o non lo attraversa affatto, non possono fornire un accesso sufficiente alle vie biliari.
Per le operazioni ripetute e ricostruttive, l'incisione viene solitamente eseguita in direzione della cicatrice. Ci sono eccezioni e casi in cui è stata praticata un'incisione atipica durante l'operazione primaria o quando è presente una ferita purulenta o una fistola nell'area della cicatrice postoperatoria. Dopo aver aperto la cavità addominale, ulteriori passaggi sono volti a creare l'accesso alle vie biliari, dissezionando le aderenze che esistono nell'area del fondo della cistifellea tra i tessuti e gli organi circostanti.
Prima di rimuovere la cistifellea, è necessario esporre la parete anteriore dell'epaticooledoco da una sezione trasversale del peritoneo di quest'area. Se è necessario eseguire manipolazioni sui dotti biliari e OBD, è necessario mobilitare il duodeno. La palpazione dei dotti biliari e la revisione con una sonda vengono eseguite prima di utilizzare metodi di ricerca speciali (colangiomanometria, debitometria, colangiografia). Se è necessario eseguire operazioni ripetute e ricostruttive per creare l'accesso al legamento epatoduodenale, la superficie superiore del fegato viene prima isolata, separando le aderenze e le aderenze tra esso e il diaframma, quindi gli organi fusi alla sua superficie inferiore vengono separati.
Colecistostomia. Questa operazione, di regola, non è particolarmente difficile. È prodotto dall'accesso laparotomico. Per evitare danni ai vasi del letto GB, viene svuotato mediante puntura. Viene praticata una piccola incisione nella parte inferiore della cistifellea e un catetere di gomma con fori laterali viene inserito nel lume della cistifellea attraverso di essa. Il catetere Petzer è considerato più conveniente, che, dopo l'inserimento nella cistifellea, viene fissato con una legatura catgut. Attorno al catetere, vengono posizionate due suture a borsa per fissare la cistifellea al peritoneo parietale. Il catetere per colecistostomia viene estratto con un'ulteriore incisione nella parete addominale (Figura 7). Se è impossibile e difficile orlare il GB alla parete addominale, la colecistostomia viene applicata "a distanza". Attorno al catetere viene fissata un'incisione nella parete della cistifellea con due suture a borsetta. Quest'ultimo viene rimosso mediante un'incisione separata e fissato alla parete addominale con diversi punti di sutura.
Figura 7. Tecnica di colecistostomia:
a - puntura della cistifellea; b, c - l'imposizione di una sutura del filo della borsa e l'introduzione del drenaggio; d - sutura della cistifellea al peritoneo parietale e aponeurosi
Negli ultimi anni è stata eseguita la colecistostomia laparoscopica, che viene eseguita in anestesia locale durante la laparoscopia. Usando una puntura, la cistifellea viene svuotata e il suo fondo viene rimosso attraverso una piccola incisione nella parete addominale. La cistifellea viene drenata con un sottile catetere e fissata alla pelle con diversi punti di sutura.
Colecistectomia. L'operazione viene solitamente eseguita dopo la puntura e la rimozione del suo contenuto. Ciò facilita la differenziazione e l'isolamento degli elementi anatomici della regione del collo della cistifellea. Le aderenze tra la cistifellea e gli organi adiacenti, il peritoneo che passa dalla cistifellea al legamento epatoduodenale vengono sezionati e l'AR e l'arteria vengono isolati. Possono essere attraversati solo in condizioni di buona visibilità della cistifellea e delle pareti dell'epaticooledoco. Il PA viene legato due volte e incrociato, lasciando un moncone lungo non più di 3-4 mm. Se necessario, un canale o un tubo di plastica per la colangiografia viene inserito nel moncone della PN. La cistifellea viene rimossa dalla cervice. Il sanguinamento dal letto viene fermato dall'elettrocoagulazione dei vasi sanguigni, da suture interrotte a forma di U o da una sutura continua. Per evitare danni ai dotti biliari intraepatici, il tessuto epatico non viene perforato in profondità. Dopo aver operato la colangiografia, la cannula o il tubo vengono rimossi dalla PN. Quest'ultimo è legato due volte, una delle cuciture è cucita (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Figura 8. Tecnica di colecistectomia:
a, b, c - fasi di separazione delle bolle; d, e - rimozione della cistifellea e legatura del dotto cistico; e - peritonizzazione del letto vescicale
Se è tecnicamente difficile o impossibile rimuovere il GB dal collo, viene rimosso dal fondo. A tale scopo, la novocaina viene introdotta in modo subseroso, dopo di che il peritoneo viene sezionato sopra la cistifellea, a una distanza di 1,5-2 cm dal fegato. La cistifellea viene separata dal fegato, i vasi sanguinanti vengono ligati o elettrocoagulati. Avvicinandosi all'area della colecisti, è necessario differenziare i dotti biliari cistici, epatici e comuni. Con l'orientamento difficile in queste e altre strutture anatomiche, la cistifellea viene rimossa dopo averla aperta nella zona inferiore, svuotata dalla bile, dal pus e dalla rimozione dei calcoli. La successiva separazione della cistifellea viene eseguita sul dito inserito nella sua cavità. Si ritiene più opportuno e sicuro rimuovere la cistifellea "dal fondo".
Colecistodigestione anastomosi. Si applicano in caso di ostruzione tumorale e cicatriziale della sezione terminale del CBD. La fattibilità dell'applicazione di un'anastomosi colepistodigestiva è determinata in base ai dati di uno studio intraoperatorio. È tecnicamente più facile eseguire la colecistogastrostomia o la colecistoduodenostomia. Da un punto di vista funzionale, la colecistodigiunostomia è considerata preferibile. Per quest'ultimo, prendi la sezione iniziale del TC, ad una distanza di 50-60 cm dal legamento di Treitz e separalo a una certa distanza. Un'anastomosi interintestinale di 4-5 cm di larghezza viene applicata a 20 cm di distanza dal CIBO, da un lato all'altro. Per escludere il reflusso digestivo, si ritiene consigliabile effettuare un'anastomosi con un'ansa intestinale a forma di Y (secondo Roux), il diametro BDA è 3-4 cm, è formato con suture a due piani, il pavimento esterno è nodale, il pavimento interno è una sutura continua, sottile kettut cromato.
Coledocotomia sopraduodenale. Per eseguire questa operazione, le pareti anteriore e del lato destro dell'epaticooledoco vengono separate. Viene scelto il luogo di apertura del suo lume (di solito nella parte centrale). L'incisione viene eseguita in direzione longitudinale. La sua lunghezza può variare da 0,5 a 3 cm L'incisione viene continuata fino alla parte orizzontale superiore del duodeno. Il lume del condotto viene aperto e le pietre esistenti in esso vengono rimosse. Dopo aver eseguito manipolazioni diagnostiche e terapeutiche, il CO viene suturato con suture interrotte, senza coinvolgere il CO nelle suture. Con pareti sottili e delicate del condotto, viene suturato con una sutura continua. Di norma, viene utilizzata una sutura a un piano con catgut cromato o fili sintetici su un ago atraumatico. Il drenaggio dell'area coledocotomica è considerato obbligatorio (Figura 9).
Figura 9. Il GB viene rimosso, il GB viene aperto. una pietra è visibile in esso (secondo Keru)
Drenaggio esterno dei dotti biliari. Viene eseguito attraverso la ferita oldochotomica, un'apertura separata dell'epaticocoledoco, il moncone del PP o attraverso il parenchima epatico (via transepatica). A tale scopo viene spesso utilizzato un tubo di drenaggio a forma di T. Quest'ultimo non interferisce con il deflusso della bile in modo naturale, non deforma il CBD e si rimuove facilmente. Attorno al drenaggio, la parete del condotto viene accuratamente suturata con suture interrotte o continue. Di solito vengono utilizzati fili di catgut o lavsan. La tenuta delle cuciture e la posizione dello scarico vengono monitorate mediante colangiografia e un fluido iniettato sotto pressione nello scarico.
Coledocoduodenoanastomosi (CDA). L'anastomosi viene applicata con un ago atraumatico. La formazione CDA inizia dalla parete di fondo. Dopo aver suturato la parete posteriore imponendo 3-4 suture rigorosamente in sequenza e alternativamente, le suture vengono applicate ai semicerchi destro e sinistro della futura anastomosi, spostandosi gradualmente dal basso verso l'alto. Le suture vengono applicate attraverso tutti gli strati dell'intestino e del dotto, in modo che si trovino sulla parete duodenale dall'esterno all'interno e sulla parete del CBD dall'interno verso l'esterno. La particolarità della sutura con questa tecnica è che le suture non vengono legate immediatamente, ma vengono prese sui supporti, in modo che leghino contemporaneamente i vasi incrociati. Sorseggiando queste cuciture, viene praticata un'incisione longitudinale lunga 3 cm tra loro nel dotto biliare comune, non raggiungendo la parete intestinale. Questo intervento viene eseguito dopo la mobilizzazione del duodeno secondo Kocher, senza separare la parte retroduodenale del dotto biliare comune. L'OCV si interseca nel punto più basso. Completando le manipolazioni diagnostiche e terapeutiche (sondaggio dell'OBD, rimozione di pietre), il lume del duodeno viene aperto in direzione trasversale con una piccola incisione. La direzione di quest'ultimo è in realtà una continuazione del taglio del dotto biliare comune.
Il CDA lateolaterale suproduodenale laterale è più comunemente usato. Questo metodo è tecnicamente disponibile e più efficace; fornisce risultati stabili immediati e a lungo termine. Vengono proposti più metodi (Finsterer, Jurash, Flerken, ecc.) Di HDA. Lo scopo di tutte queste opzioni è garantire l'affidabilità delle suture anastomotiche, migliorare i risultati funzionali dell'intervento chirurgico, prevenire il reflusso digesto-biliare e, se possibile, ridurre l'inevitabile formazione di una "sacca cieca" sulla parte spenta del dotto biliare comune (Figura 10). È molto importante abbinare correttamente i bordi dell'anastomosi ed escluderne la deformazione e il restringimento [V.V. Vinogradov, 1977]. Per garantire la tenuta, l'area della sutura è inoltre coperta dal peritoneo del legamento epatoduodenale. Per prevenire lo sviluppo di insufficienza di suture per anastomosi, viene utilizzata la colla MK-2. In tutti i casi, una condizione importante è l'imposizione di un'anastomosi con una larghezza di almeno 3-4 cm, poiché nei primi mesi si restringe. Inoltre, un'anastomosi abbastanza ampia previene il ristagno della bile e lo sviluppo di colangite [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani et al, 1999; Rathke, 1995].
Figura 10. Metodi di coledocoduodenostomia:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha
Sfinteroplastica transduodenale. L'introduzione del metodo della papillosfinterotomia endoscopica ha cambiato la tattica e la tecnica delle operazioni sulle vie biliari e sulla papilla di Vater. Tuttavia, questo metodo prezioso e attraente è disponibile solo per una ristretta cerchia di specialisti, è tecnicamente difficile e non è privo del rischio di sviluppare gravi complicazioni. A causa di questa circostanza, la papillosfinterotomia endoscopica non può ancora servire come alternativa ai metodi tradizionali di trattamento chirurgico per la coledocolitiasi e il restringimento della parte terminale del dotto biliare comune.
Drenaggio percutaneo-transepatico delle vie biliari. Negli ultimi anni, il metodo del drenaggio percutaneo-transepatico e della decompressione delle vie biliari è stato utilizzato nella pratica clinica del cancro al seno. Se necessario, viene eseguita anche l'endoprotesi delle vie biliari. Queste operazioni sono usate come palliativo. Il drenaggio transepatico consiste di tre fasi sequenziali:
1) colangioscopia;
2) colangiografia;
3) drenaggio esterno, esterno-interno o interno.
Papillosfinterotomia.Viene eseguito con restringimento cicatriziale-sclerotico dell'OBD per ripristinare il normale deflusso della bile. Dopo la mobilizzazione del duodeno, la sua grande papilla viene trovata e sezionata sopra la testa della sonda sulla parete anteriore. La lunghezza dell'incisione è mediamente di 15-20 mm (Figura 11).
Figura 11. Papillosfinterotomia e papillosfinteroplastica:
a - coledocotomia, inserimento della sonda nell'AZhL; c - la parete anteriore del duodeno viene sezionata, sopra la papilla maggiore; c - dissezione della parete superiore della papilla duodenale; d - cuciture della mucosa del CBD e del duodeno
Senza violare l'integrità dell'apertura del dotto pancreatico principale, viene eseguita la papillosfinteroplastica, con un sottile ago atraumatico la mucosa del dotto biliare comune e il duodeno viene suturata lungo la lunghezza dell'incisione. La ferita duodenotomica viene suturata con suture a due piani, il dotto biliare comune viene drenato. Verificare l'integrità della parete posteriore del duodeno e della parte retroduodenale del dotto biliare comune. Negli ultimi anni è stata utilizzata la papillosfinterotomia endoscopica. Le indicazioni per essa sono la coledocolitiasi, accompagnata da ittero, un rischio estremamente elevato di intervento chirurgico, calcoli martellati nella papilla del Vater, stenosi benigna e restenosi (dopo chirurgia primaria) OBD, CP, causata da un restringimento dell'uscita del dotto pancreatico, calcoli residui, restringimento del CDA [V.S. Savelyev et al., 1985; E.I. Halperin et al, 1988; AL. Shestakov et al, 1999; Ahaulli, 1981].
Sutura circolare del dotto biliare comune. Si applica in caso di danneggiamento accidentale del condotto o dopo escissione della sezione cicatriziale ristretta. L'anastomosi viene applicata a forma di U e suture continue, abbinando accuratamente il CO del condotto. Per evitare la tensione delle estremità cucite, il duodeno di Kocher viene mobilizzato.
Attraverso l'apertura del condotto, nel suo lume viene introdotto un drenaggio a forma di T o monolume, che funge da cornice per la formazione dell'area anastomotica. In caso di danno o ostruzione cicatriziale del dotto epatico prossimale, viene eseguita un'operazione riparativa (ricostruttiva). Epaticojejunoanastomosis usato più spesso, epaticooduodenoanastomosi relativamente raramente.
Metodi di completamento dell'operazione. Dopo il completamento dell'operazione, la cavità addominale viene suturata saldamente o drenata. Il primo metodo è considerato accettabile per la colecistectomia per XX, così come quando una fistola viene imposta su una cistifellea non infiammata. Per suturare saldamente, una condizione necessaria è la completa assenza di sanguinamento e perdita di bile nella cavità addominale. In tutti gli altri casi, si è dimostrato di drenare la cavità addominale con un tubo di silicone di 0,6-0,8 cm di diametro. Il tubo di drenaggio viene portato al foro di avvolgimento a una profondità ridotta. L'estremità esterna viene fatta uscire attraverso un'ulteriore incisione nell'ipocondrio destro.
La necessità di tamponare la cavità addominale si verifica raramente: con sanguinamento capillare inarrestabile dal letto della cistifellea, il deflusso della bile e, infine, dopo l'apertura degli ascessi paravescicali. I tamponi vengono fatti uscire dall'angolo inferiore della ferita chirurgica.
Dovrebbe, se necessario, essere abbinato a operazioni di drenaggio per garantire il libero passaggio del cibo dallo stomaco al duodeno.
VAGOTOMIA STELO (SCHEMA)
Indicazione.Ulcera allo stomaco. Utensili.Set laparotomico e due dissettori.
Accesso in linea
Laparotomia della linea mediana superiore.
Laparotomia paramediana.
Ricezione operativa
Assegna il ramo anteriore del vagabondo no
fossato nella regione addominale esposta del cibo
acqua, affronta il titolare.
lunghezza del nervo 0,5-1 cm.
Assegna il ramo posteriore del nervo vago
nella parte esposta dell'esofago, assunto
titolari.
Resezione dell'area del vago mobilizzata
lunghezza del nervo 0,5-1 cm.
CUCIRECULTODODICIIntestino
La sutura del moncone duodenale è considerata una fase importante nell'operazione di resezione gastrica. Molto spesso, quando si sutura il moncone del duodeno, viene utilizzata una sutura a doppia fila, in cui vari tipi di
ny cuciture. Attualmente, per l'imposizione della seconda fila, vengono utilizzate suture sierose-muscolari separate interrotte Lambert.In questo caso, l'afflusso di sangue al bordo dell'intestino non è disturbato, non c'è infezione della linea di sutura a livello della prima fila, è esclusa la possibilità di formazione di cavità infette tra la prima e la seconda fila di suture. Inoltre, questo metodo consente di ottenere la tenuta grazie all'ampio contatto di superfici sierose omogenee e porta alla formazione di una cicatrice durevole.
METODO SLONIMA
Durante la resezione dello stomaco per chiudere il moncone del duodeno, l'autore ha suggerito di utilizzare una sutura con cordino a forma di Z. Sopra il morsetto Payrauna sutura catgut attorcigliata viene applicata al moncone del duodeno. Quindi una cucitura a forma di Z viene cucita con filo di seta in modo che l'ultimo punto si trovi 3-4 cm più vicino alla base del moncone rispetto al primo e stringere. Quando i fili sono tesi, le sezioni dell'intestino cucite sono a stretto contatto e chiudono bene il moncone. Come risultato del fatto che la prima e l'ultima iniezioni dell'ago vengono effettuate un po 'verso l'esterno dalla posizione dell'intera cucitura, dopo aver legato i fili, si forma una somiglianza del secondo piano della cucitura. Questa opzione presenta una serie di vantaggi rispetto a una sutura convenzionale con cordino per borsa: non è necessario alcun assistente per immergere il moncone; dopo aver legato i fili, si forma una cucitura come un secondo piano, che lo rende più resistente.
METODO Mayo
Dopo aver tagliato il duodeno dallo stomaco ai lati dei morsetti con filo di catgut, viene applicata una sutura sieroso-muscolare ritorta. In questo caso, la cucitura del moncone duodenale viene eseguita in parallelo con il morsetto su entrambi i lati. Le estremità dei fili di sutura torcenti sono serrate, il moncone viene invaginato con due pinzette. Le estremità del filo non vengono tagliate: una di esse viene utilizzata per applicare la seconda sutura sieroso-muscolare, dopo di che vengono legate le estremità del filo. L'immersione del moncone senza una sutura emostatica è pericolosa.
METODO MOINIKHANA
Dopo aver tagliato il duodeno dallo stomaco con iodio, la mucosa e la parete intestinale vengono trattate con iodio, entrambe le pareti vengono cucite con una sutura di catgut ritorta continua end-to-end sotto un morsetto. I punti vengono applicati a una distanza di 0,5-0,7 cm l'uno dall'altro, mentre il filo non è stretto. Il morsetto viene rimosso, la sutura catgut viene stretta e legata. Come seconda fila viene utilizzata una sutura a borsa.
OPERAZIONISOPRAFEGATO
OPERATIVOACCESSOPERFEGATO
Si distinguono i seguenti accessi operativi ti fegato.
Transaddominale.
Transpleurico.
Extracavitario.
Combinato.
Il tipo di incisione dipende dal presunto danno. Per lesioni addominali penetranti e non penetranti con danno epatico, di solito sono preferiti approcci addominali. In operazioni estensive sul fegato, quando è richiesta una buona mobilizzazione dell'organo, gli approcci toracoaddominali hanno un vantaggio. (Quino, Petrovskogo-Pochechuev).
Accesso Courvoisier-Kocherutilizzato per esporre il lobo destro del fegato, della cistifellea e delle vie biliari extraepatiche. Viene eseguito dall'apice del processo xifoideo 2 dita trasversali sotto l'arco costale
e parallelamente ad esso. In questo caso si incrociano il retto destro e gli ampi muscoli addominali, i nervi intercostali ei vasi sanguigni.
Accesso Fedorovaparte dal processo xifoideo, quindi percorre la linea mediana per 5 cm, dopodiché gira a destra e poi prosegue parallelamente all'arco costale destro. L'accesso è meno traumatico e fornisce ampio spazio nella ferita chirurgica, nonché una buona esposizione della colecisti alle vie biliari extraepatiche.
Accesso Riedel-Kocherpassare 1-2 dita trasversali verso il basso e parallele al bordo destro dell'arco costale.
Accesso Sprengeleseguito dal processo xifoideo parallelamente al bordo costale destro al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, da dove l'incisione gira all'estremità della costola X.
Accesso Rio Brancoconsiste di due parti. La parte verticale viene eseguita lungo la linea bianca dell'addome, non raggiungendo due dita trasversali all'ombelico, e l'obliquo gira ad angolo e va all'estremità della costola X lungo le fibre del muscolo addominale obliquo esterno. Questa incisione è meno traumatica e fornisce un buon accesso alla superficie inferiore del fegato (in particolare al lobo sinistro del fegato), alla cistifellea e alle vie biliari extraepatiche.
Accesso Quinoviene eseguito dall'angolo inferiore della scapola destra lungo l'ottavo spazio intercostale fino all'ombelico. In questo caso, le cavità pleuriche e addominali vengono aperte e il diaframma viene sezionato. Questo approccio espone chiaramente la superficie posteriore superiore del fegato.
LA CUCITURAFEGATO
PECULIARITÀ DELLA CUCITURA SU ORGANI PARENCHIMATICI
La cucitura deve essere applicata in modo tale
in relazione alle navi, è stato localizzato
Pepe. Se la ferita corre parallela
vasi, la sutura viene applicata attraverso entrambi i bordi.
In altri casi, vengono applicate due file di punti.
su entrambi i lati della ferita, dopo di che i fili, su
correndo dalle estremità opposte della cucitura,
legare.
Per fermare l'emorragia parenchimale
si consiglia di tamponare la ferita con un omento, un muscolo o utilizzare pellicole emostatiche.