Trasfusione di sangue per malattia emolitica: è necessaria per un bambino? Malattia emolitica del neonato (HDN): cause, rischi, manifestazioni, trattamento Appendice A3. Documenti correlati

13.08.2020

In caso di malattia emolitica, che è possibile in un bambino in presenza di un conflitto con il corpo della madre da parte del gruppo sanguigno o del fattore Rh, è necessario un aiuto urgente. La bilirubina tossica, prodotta in quantità che i sistemi enzimatici del bambino semplicemente non sono in grado di affrontare, influisce negativamente sul tessuto nervoso e porta all'ittero, quindi è importante stabilire la diagnosi corretta il prima possibile e determinare la portata delle cure di emergenza e ulteriori tattiche di trattamento.

Le cliniche moderne hanno tutte le condizioni per eseguire la diagnostica intrauterina e postnatale di questa patologia in un bambino. La determinazione prenatale del rischio di malattia emolitica del neonato (HDN) viene effettuata nelle fasi iniziali della gestazione in tutte le donne ad alto rischio. Questa categoria include tutte le future mamme con un fattore Rh negativo che hanno avuto più aborti, aborti spontanei, nati morti e trasfusioni di sangue.

In una futura madre con un rhesus negativo, l'aspetto e il livello degli anticorpi anti-rhesus sono determinati in laboratorio durante l'intero periodo di gestazione, per il quale il sangue viene regolarmente prelevato per l'analisi. Nel caso di un forte aumento del titolo, possiamo parlare di un'alta probabilità di sviluppare HDN.

Al fine di chiarire o confermare la diagnosi, l'amniocentesi viene eseguita secondo rigorose indicazioni: la raccolta e lo studio del liquido amniotico con la determinazione della presenza di bilirubina, alcuni parametri biochimici. Indirettamente, i segni della formazione di HDN possono essere visti durante l'esame ecografico, che includerà:

Ispessimento della placenta, aumento del volume e dell'edema;
Sviluppo di polidramnios;
Aumento delle dimensioni e della circonferenza della pancia del bambino.

Sintomi clinici, esami del sangue in un bambino

Dopo il parto, la diagnosi in un bambino verrà effettuata sull'identificazione delle manifestazioni cliniche: la formazione di ittero, sindrome anemica, aumento delle dimensioni del fegato e della milza. Gli indicatori di laboratorio sono estremamente importanti, che devono essere presi in considerazione in un complesso nel tempo. Per determinare la bilirubina, il sangue del neonato viene prelevato ed esaminato. I suoi alti tassi nei primi giorni dopo il parto e un rapido aumento della concentrazione indicano una massiccia distruzione dei globuli rossi. La bilirubina tossica in tali quantità è pericolosa, quindi il bambino viene posto nell'unità di terapia intensiva e vengono prese misure mediche urgenti.

I requisiti principali per il trattamento dell'HDN sono un approccio integrato e la tempestività di tutte le misure adottate. Indipendentemente dalla forma della malattia nel trattamento della malattia emolitica, è necessario aderire ai seguenti principi:

Dirigere tutti gli sforzi per alleviare l'intossicazione del neonato, eliminare l'ittero e nel più breve tempo possibile;
Fare tutto il possibile per rimuovere gli anticorpi della madre dal corpo del bambino, che contribuirà alla distruzione dei globuli rossi, che provoca un aumento dell'ittero e dell'intossicazione;
Per eseguire la terapia, che sarà finalizzata a migliorare lo stato funzionale di organi e sistemi, inizialmente si tratta del lavoro del fegato e dei reni.

Trasfusione di sangue come trattamento

Tra i metodi efficaci di trattamento c'è lo scambio di trasfusioni di sangue, che viene eseguito il prima possibile dopo la nascita. Metodi come l'emosorbimento o la plasmaferesi non sono esclusi. La trasfusione di sangue consente di eliminare la bilirubina in eccesso e gli anticorpi materni, inoltre, sembra possibile compensare la carenza di proteine \u200b\u200bed eritrociti. Oggi non è il sangue in quanto tale con plasma e corpuscoli che viene trasfuso, ma plasma separatamente o in combinazione con la massa eritrocitaria.

Se c'è una domanda sulla trasfusione di sangue, verrà mostrato:

se la concentrazione di bilirubina indiretta supera i valori critici;
se la permanenza oraria della bilirubina supera determinate norme;
con sintomi pronunciati di anemia, quando l'indice di emoglobina è inferiore a 98 g / l di sangue.

Con una forma lieve di HDN, aderiscono a un metodo di trattamento conservativo, che mirerà ad abbassare la quantità di bilirubina nel bambino: trasfusione di soluzioni proteiche, glucosio, introduzione di alcuni farmaci e così via.

Un metodo di trattamento abbastanza efficace, che mirerà a ridurre il livello di bilirubina pericolosa - irradiazione del bambino con luce blu (metodo di fototerapia). Il bambino viene posto in un'incubatrice speciale con una fonte di radiazioni. In esso trascorre una certa quantità di tempo. Ad oggi, è stato dimostrato che nutrire un bambino con latte di donazione non è giustificato a causa del timore di un aumento dei livelli di bilirubina. Il bambino può allattare, gli anticorpi nel latte non danneggeranno il bambino. Tutti gli anticorpi della madre moriranno quando l'acido nello stomaco del bambino interagisce.

Cosa fare per prevenire la patologia

Qualsiasi malattia è più opportuna e più facile da prevenire che curare. È questa regola con il rischio di sviluppare HDN che deve essere rigorosamente rispettata. È molto meglio e più efficace prevenire lo sviluppo della patologia che curarla, a volte senza successo. Non dobbiamo dimenticare l'elevato tasso di mortalità infantile. Come misura preventiva, le donne con un fattore Rh negativo vengono iniettate con immunoglobuline anti-Rh-gamma immediatamente dopo la nascita del loro primo bambino Rh-positivo. Questo metodo di prevenzione viene eseguito anche per le donne dopo l'aborto. Grazie all'introduzione del siero, gli anticorpi contro gli eritrociti fetali verranno rimossi dal sangue della madre e, quindi, la produzione di anticorpi Rh si interromperà.

Può essere utilizzato anche il metodo di desensibilizzazione, che si ottiene reimpiantando un lembo cutaneo dal marito. Inoltre, è necessario escludere gli aborti, soprattutto quando si verifica la prima gravidanza, perché la maggior parte dei primi bambini nasce sana.


Peso (gr)

La fototerapia deve essere interrotta quando il livello di bilirubina indiretta scende al di sotto di 170 μmol / L.

Sfortunatamente, il derivato idrosolubile è instabile. Al buio, questo isomero può riconvertirsi spontaneamente nell'isomero tossico e insolubile in acqua. Un altro effetto indesiderato è una diminuzione del livello di albumina nel plasma sanguigno, riboflavina, vitamina E., in relazione alla quale la vitamina B2 è prescritta per la profilassi in una dose giornaliera di 0,5 mg / kg.

È necessario anche l'uso profilattico della vitamina E, soprattutto per i bambini prematuri, nei quali la diminuzione del suo livello persiste per più di 3 settimane.

Le complicazioni della fototerapia possono essere; surriscaldamento, disidratazione, feci verdi sciolte, eruzione cutanea eritematosa, meno spesso - una sorta di pigmentazione della pelle ("sindrome del bambino bronzo"), anemia dovuta a un assorbimento di ferro alterato e una diminuzione del livello di vitamine E e B2. I bambini con insufficienza cardiaca possono sviluppare shock.

Quando compaiono segni di colestasi, la frazione di bilirubina diretta aumenta del 20-30%, il tempo di fototerapia dovrebbe essere limitato a 6-12 ore al giorno o annullato per evitare lo sviluppo della sindrome del "bambino di bronzo".

Terapia infusionale

La terapia infusionale viene eseguita ai fini della disintossicazione e può essere avviata in diversi momenti dall'inizio della malattia.

Il calcolo del fabbisogno di liquidi per un neonato, a condizione che venga mantenuta la nutrizione enterale, è presentato nella Tabella 7.

La fototerapia richiede un aumento del volume della terapia infusionale: per i neonati di peso pari o inferiore a 1500 go, ulteriori 0,5 ml / kg / he oltre 1500 g - 1 ml / kg / h. Durante l'esecuzione dell'IT, è necessario monitorare il peso del bambino, valutare la diuresi, il livello di elettroliti, lo zucchero nel sangue, l'Ht.

La terapia infusionale comprende la trasfusione di una soluzione di glucosio al 10% (destrosio) e con una tendenza verso livelli critici di bilirubina, plasma fresco congelato, specialmente nei neonati prematuri e immaturi; dal 2 ° giorno di vita è possibile somministrare plasma (10-15 ml / kg di peso corporeo) o 5% di albumina (1 g / kg / giorno). La selezione di un gruppo sanguigno a seconda del tipo di conflitto è descritta in dettaglio nella sezione ZPK.

La terapia infusionale viene eseguita per via endovenosa (nella vena del cordone ombelicale, nella vena succlavia, nelle vene periferiche) o intragastricamente attraverso un tubo gastrico. La velocità di somministrazione endovenosa nei neonati a termine può raggiungere 7-10 ml / h, nei neonati prematuri - 6-8 ml / h.

Gocciolamento intragastrico di liquidi.

La somministrazione intragastrica di liquidi può essere iniziata da 3-4 giorni di vita, alla velocità di 60-70 ml / kg di peso corporeo. Viene eseguito utilizzando una soluzione di glucosio al 5% (destrosio), per prevenire lo sviluppo di colestasi, una soluzione al 25% di solfato di magnesio (soluzione al 25% di 5 ml / kg, durante il giorno), drotaverina (soluzione al 2% di 0,5 ml / kg, durante il giorno), soluzione di cloruro di potassio (soluzione al 4% 5 ml / kg, durante il giorno).

Il glucosio è un substrato da cui si forma l'ATP negli eritrociti, un macroerg, che fornisce energia per molti processi biochimici e di trasporto negli eritrociti. L'infusione di soluzione di solfato di magnesio può anche prolungare significativamente la vita dei globuli rossi (specialmente nei bambini con ipomagnesiemia). La terapia antiossidante precedentemente utilizzata (principalmente Vit. B) non è attualmente raccomandata, poiché provoca un'ulteriore soppressione del livello patologicamente ridotto di LPO-AOA. Con la somministrazione di liquidi intragastrici, non è necessario ridurre il volume di alimentazione.

Terapia immunoglobulinica

L'immunoglobulina viene iniettata con lo scopo di bloccare i recettori Fc, a causa della quale diventa impossibile per l'antigene interagire con l'anticorpo, che impedisce l'emolisi. Viene utilizzata un'immunoglobulina endovenosa. È necessario un inizio precoce della somministrazione: le prime 2 ore di vita (con diagnosi prenatale di HDN) o successivamente, ma immediatamente dopo la diagnosi.

A causa del numero limitato di studi randomizzati condotti, attualmente gli schemi di somministrazione dei farmaci non sono stati completamente sviluppati. Vengono utilizzate immunoglobuline umane normali. Possibili schemi applicativi:

Immunoglobulina umana normale EV 1 g / kg ogni 4 ore, 1 giorno o

Immunoglobulina umana normale EV 500 mg / kg ogni 2 ore, 1 giorno o

Immunoglobulina umana normale per via endovenosa 500 mg / kg, una volta, 1 giorno o

Immunoglobulina umana normale EV 500-750 mg / kg ogni 2-4 ore fino a quando il livello di bilirubina diminuisce o

Immunoglobulina umana normale EV 800 mg / kg 1 volta al giorno, 3 giorni.

Indipendentemente dalla dose e dalla frequenza, è stato ottenuto un effetto positivo (95%), che si è manifestato in una significativa diminuzione della frequenza della PPC e della durata della fototerapia.

Medicinali che attivano i sistemi enzimatici del fegato.

fenobarbitalallo stato attuale, non è praticamente utilizzato a causa del fatto che l'inizio dell'effetto è significativamente ritardato, dal momento della sua applicazione e sullo sfondo dell'uso si nota un aumento della sindrome della depressione dal sistema nervoso centrale (letargia, disturbi respiratori e di suzione). Tuttavia, nei casi di ittero grave in un bambino in assenza di sindrome depressiva, è possibile utilizzare fenobarbital per via orale a 5-10 mg / kg 1-3 volte / die, 5 giorni o più.

Cordiamine(all'interno di una soluzione al 25% di 2-3 gocce su glucosio in una dose giornaliera di 60 mg / kg) è in grado di indurre nel fegato l'attività degli enzimi coinvolti nella biotrasformazione di varie sostanze chimiche. Attiva i centri del midollo allungato, principalmente respiratori e vasomotori. Con l'introduzione della cordiamina per os in una dose giornaliera di 60 mg / kg, suddivisa in 8 dosi, si manifesta nei neonati uno stato di ansia. Questo effetto viene utilizzato per eliminare l'effetto inibitorio del fenobarbital sulla respirazione dei neonati, nonché per migliorare la sua capacità di ridurre il livello di bilirubina nel plasma sanguigno.

Preparati che assorbono la bilirubina nell'intestino.

L'atteggiamento nei confronti della nomina di farmaci in questo gruppo non è univoco. Si ritiene che un clistere purificante nelle prime 2 ore di vita o supposte con glicerina porti a una scarica precoce di meconio, riducendo in modo affidabile la gravità del massimo aumento del livello di NB nel sangue. Queste attività vengono svolte per tutti i bambini con ittero alla nascita. Tuttavia, dopo 12 ore di vita, tale trattamento non ha alcun effetto. Per ridurre la probabilità di sviluppare iperbilirubinemia elevata, aumentare l'efficacia della fototerapia e ridurne la durata, vengono prescritti colesteramina (1,5 g / kg di peso corporeo), agar-agar (0,3 g / kg al giorno) nel primo giorno di vita. Per avere un movimento intestinale più veloce e ridurre l'assorbimento della bilirubina dall'intestino, viene prescritta internamente anche una soluzione al 12,5% di solfato di magnesio o una soluzione di xilitolo e sorbitolo. Inoltre, all'interno vengono prescritti adsorbenti: carbone attivo, carbolene, 100 mg (0,1) 3 volte al giorno sotto forma di una soluzione al 10% per os su glucosio. Il farmaco "Smecta" è ampiamente utilizzato. La nomina di solfato di magnesio (all'interno sotto forma di una soluzione al 12,5%, 1 cucchiaino 3 volte al giorno) favorisce il flusso della bilirubina indiretta nell'intestino e la sua escrezione con le feci. Va ricordato che tutti questi rimedi sono sintomatici e vengono utilizzati in aggiunta al trattamento principale.

Trasfusione di sangue sostitutiva (BTC).

Distinguere tra ZPC precoce (primi 2 giorni di vita) e successivo (dal terzo giorno di vita).

indicazioni all'inizio dello ZPKsullo sfondo della terapia infusionale e della fototerapia in corso:

Il livello di bilirubina totale nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 80 μmol / l,

I neonati a termine hanno un aumento orario della bilirubina totale superiore a 6,8 μmol / l;

I neonati prematuri hanno un aumento orario della bilirubina totale di oltre 5,1 μmol / L

Indicazione per il tardo ZPKsono i numeri della bilirubina indiretta:

Per un neonato a termine - 308-340 μmol / l.

Per un neonato prematuro, i dati critici sulla bilirubina sono presentati nella tabella 8.

I sintomi clinici dipendono dalla forma della malattia.

La forma edematosa (o idropisia del feto) è rara.
- È considerata la forma più grave tra le altre.
- Di regola, inizia a svilupparsi anche in utero.
- Gli aborti sono comuni all'inizio della gravidanza.
- A volte il feto muore in ritardo o nasce in una condizione molto grave con edema diffuso, anemia grave (diminuzione dell'emoglobina (un colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e globuli rossi per unità di volume di sangue), carenza di ossigeno, insufficienza cardiaca.
- La pelle di un tale neonato è pallida, cerosa. Il viso è arrotondato. Il tono muscolare è bruscamente ridotto, i riflessi sono depressi.
- Il fegato e la milza sono notevolmente ingrossati (epatosplenomegalia). La pancia è grande, a forma di botte.
- Caratterizzato da edema tissutale diffuso, a volte con versamento (accumulo di liquido che fuoriesce da piccoli vasi) nella cavità addominale, nelle cavità intorno al cuore (pericardico) e nei polmoni (pleurico). Ciò è dovuto all'aumento della permeabilità capillare (i vasi più sottili del corpo) e alla diminuzione delle proteine \u200b\u200btotali nel sangue (ipoproteinemia).
La forma anemica è la forma più favorevole a valle.
- I sintomi clinici compaiono nei primi giorni di vita di un bambino.
- Anemia, pallore della pelle e delle mucose, ingrossamento del fegato e delle dimensioni della milza progrediscono gradualmente.
- La condizione generale soffre leggermente.
La forma itterica è la forma più comune. I suoi sintomi principali sono:
- ittero (colorazione gialla dei tessuti del corpo dovuta all'accumulo eccessivo di bilirubina (pigmento biliare) e dei suoi prodotti metabolici nel sangue);
- anemia (diminuzione dell'emoglobina (colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e globuli rossi per unità di volume di sangue);
- epatosplenomegalia (ingrossamento del fegato e delle dimensioni della milza).
L'ittero si sviluppa nelle prime 24 ore dopo la nascita di un bambino, meno spesso il secondo giorno, ha un decorso progressivo.
- La pelle di un tale paziente è gialla con una sfumatura arancione.
- Le mucose visibili e la sclera diventano gialle.
- Prima compare l'ittero, più grave è la progressione della malattia.
- Quando il livello di bilirubina nel sangue aumenta, i bambini diventano letargici, assonnati; hanno riflessi e tono muscolare ridotti.
- Nei giorni 3-4, il livello di bilirubina indiretta (pigmento biliare formato a seguito della rottura dell'emoglobina e non ha avuto il tempo di passare attraverso il fegato) raggiunge un valore critico (più di 300 μmol / l).
- Compaiono i sintomi dell'ittero nucleare (danno ai nuclei sottocorticali del cervello con bilirubina indiretta):
  - irrequietezza motoria;
  - muscoli del collo rigido (un forte aumento del tono muscolare);
  - opistotono (una postura convulsa con un forte inarcamento della schiena, gettando indietro la testa (ricorda un arco con supporto solo sulla parte posteriore della testa e sui talloni), allungando le gambe, piegando le braccia, le mani, i piedi e le dita);
  - sintomo del "sole al tramonto" (il movimento dei bulbi oculari è diretto verso il basso, mentre l'iride è coperta dalla palpebra inferiore). Il tutto è accompagnato da uno squittio e da un forte grido (grido acuto “cerebrale”).
- Entro la fine della settimana, sullo sfondo del massiccio decadimento dei globuli rossi, il rilascio di bile nell'intestino diminuisce (sindrome da ispessimento biliare) e compaiono segni di colestasi (ristagno biliare): la pelle diventa verdastra-sporca, le feci si scoloriscono, l'urina si scurisce, il livello di bilirubina diretta (bilirubina che è passato attraverso il fegato ed è stato reso innocuo).

Forme

A seconda del tipo di conflitto immunologico, si distinguono le seguenti forme:

malattia emolitica del neonato (HDN) dovuta al conflitto sul fattore Rh;
malattia emolitica del neonato (HDN) a causa di un conflitto sul gruppo sanguigno (incompatibilità ABO);
fattori rari (conflitto su altri sistemi antigenici).

Forme cliniche:

edematosa;
icteric;
anemico.

In base alla gravità, si distinguono le seguenti forme di malattia.

Forma lieve: diagnosticata in presenza di dati clinici e di laboratorio moderatamente espressi o solo di laboratorio.
Forma moderata: c'è un aumento del livello di bilirubina nel sangue, ma non ci sono ancora intossicazione da bilirubina e complicazioni. Questa forma della malattia è caratterizzata da ittero, che è apparso nelle prime 5-11 ore di vita di un bambino (a seconda del conflitto Rh o AB0), il livello di emoglobina nella prima ora di vita è inferiore a 140 g / l, il livello di bilirubina nel sangue dal cordone ombelicale è superiore a 60 μmol / l, fegato e milza ingrossati.
Forma grave: comprende la forma edematosa della malattia, la presenza di sintomi di danno ai nuclei cerebrali con bilirubina, disfunzione respiratoria e cardiaca.

Le ragioni

La causa della malattia emolitica dei neonati è l'incompatibilità del sangue della madre e del feto, il più delle volte per il fattore Rh, meno spesso per gli antigeni di gruppo (sistemi ABO) e solo in una piccola percentuale di casi per altri antigeni.

Il conflitto Rh si verifica quando un feto in via di sviluppo in una donna Rh-negativa ha sangue Rh-positivo.
Il conflitto immunitario secondo il sistema ABO si sviluppa con il gruppo sanguigno O (I) nella madre e A (II) o B (III) nel feto.
Un bambino nasce malato solo se la madre è stata precedentemente sensibilizzata (ha già una maggiore sensibilità ai componenti del sangue che ha incontrato in precedenza).
Una donna Rh-negativa può essere sensibilizzata mediante trasfusione di sangue Rh-positivo anche nella prima infanzia; con aborto spontaneo, soprattutto con aborto indotto.
La causa più comune di sensibilizzazione (un aumento della sensibilità del corpo agli effetti di qualsiasi fattore nell'ambiente o nell'ambiente interno) è il parto. Pertanto, il primo figlio si trova in una posizione molto più favorevole rispetto ai bambini successivi.
Quando si sviluppa un conflitto secondo il sistema ABO, il numero di gravidanze precedenti non ha importanza, poiché nella vita normale, la sensibilizzazione (ipersensibilità ad agenti estranei al corpo) agli antigeni A e B si verifica molto spesso (ad esempio, con il cibo, durante la vaccinazione, alcune infezioni).
Un ruolo significativo nello sviluppo della malattia emolitica è svolto dalla placenta (un organo speciale che comunica tra il corpo della madre e il bambino durante la gravidanza). Se la sua funzione barriera è disturbata, la transizione dei globuli rossi del feto nel flusso sanguigno della madre e gli anticorpi della madre contro il feto è facilitata.
Insieme agli eritrociti, le proteine \u200b\u200bestranee (fattore Rh, antigeni A e B) entrano nel corpo della madre.
- Causano la formazione di anticorpi Rh o anticorpi immunitari (anti-A o anti-B) che attraversano la placenta nel flusso sanguigno fetale.
- Gli antigeni e gli anticorpi si combinano sulla superficie degli eritrociti, formano complessi che li distruggono (emolisi degli eritrociti del feto e del neonato).
Come risultato della rottura patologica dei globuli rossi nel sangue del feto, il livello di bilirubina indiretta (non coniugata) aumenta e si sviluppa l'anemia.
La bilirubina non coniugata ha un effetto tossico sulle cellule cerebrali, causando cambiamenti significativi in \u200b\u200besse fino alla necrosi.
Ad una certa concentrazione (oltre 340 μmol / L nei neonati a termine e oltre 200 μmol / L nei neonati profondamente prematuri), può penetrare la barriera emato-encefalica (barriera fisiologica tra il sistema circolatorio e il sistema nervoso centrale) e danneggiare i nuclei sottocorticali del cervello e della corteccia, che porta a allo sviluppo dell'ittero nucleare.
Questo processo è aggravato da una diminuzione del livello di albumina (proteine \u200b\u200bdel sangue), glucosio, con l'uso di alcuni farmaci, come ormoni steroidei, antibiotici, salicilati, sulfonamidi.
Come risultato del danno tossico alle cellule del fegato, la bilirubina diretta appare nel sangue (resa innocua dal fegato).
La colestasi (ristagno della bile) si verifica nei dotti biliari, la secrezione della bile nell'intestino è disturbata.
Con l'anemia (una diminuzione dell'emoglobina (un colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e dei globuli rossi per unità di volume di sangue), sorgono nuovi focolai di ematopoiesi a causa dell'emolisi degli eritrociti.
Gli eritroblasti (forme giovani di eritrociti) compaiono nel sangue.

Diagnostica

È necessaria la diagnosi prenatale (prenatale) di un possibile conflitto immunitario.

Storia ostetrico-ginecologica e somatica: presenza di aborti spontanei, nati morti, decessi di bambini nel primo giorno dopo la nascita per ittero, trasfusioni di sangue senza tener conto del fattore Rh.
Determinazione del rhesus e del gruppo sanguigno di madre e padre. Se il feto è Rh positivo e la donna è Rh negativa, allora è a rischio. Nel caso di un matrimonio di un uomo omozigote (nell'insieme ereditario di cui coppie di cromosomi portano la stessa forma di un dato gene) per il fattore Rh, e una donna Rh negativa, tutti i bambini saranno portatori di un fattore Rh positivo. Tuttavia, in un padre eterosita (cioè con un genotipo eterogeneo (base ereditaria)), metà della prole eredita un fattore Rh negativo. A rischio sono anche le donne con gruppo sanguigno I.
Determinazione del titolo degli anticorpi anti-Rh nella dinamica in una donna Rh-negativa (almeno tre volte durante la gravidanza).
Amniocentesi trasaddominale a 34 settimane di gestazione (puntura della vescica fetale attraverso la parete addominale per estrarre liquido amniotico a fini diagnostici) in caso di accertamento del rischio di conflitto immunitario. Determina la densità ottica della bilirubina, anticorpi nel liquido amniotico.
Ultrasuoni durante la gravidanza. Con lo sviluppo della malattia emolitica del feto, c'è un ispessimento della placenta, la sua crescita accelerata a causa di edema, polidramnios (eccessivo accumulo di liquido amniotico), un aumento delle dimensioni dell'addome fetale a causa di un ingrossamento del fegato e della milza.
La diagnosi postnatale (postpartum) della malattia emolitica del neonato si basa su:
- manifestazioni cliniche della malattia alla nascita o subito dopo:
  - ittero: la pelle e le mucose visibili sono gialle, le feci sono scolorite, l'urina scura;
  - anemia: pallore della pelle;
  - fegato e milza ingrossati (epatosplenomegalia);
  - segni di kernittero: rigidità dei muscoli del collo (un forte aumento del tono muscolare), opistotono (postura convulsa con un forte inarcamento della schiena, con la testa gettata all'indietro (assomiglia a un arco con supporto solo sulla parte posteriore della testa e sui talloni), allungando le gambe, piegando le braccia, le mani, i piedi e le dita );
  - il sintomo del "sole al tramonto" (il movimento dei bulbi oculari è diretto verso il basso, mentre l'iride è coperta dalla palpebra inferiore);
- dati di laboratorio:
  - diminuzione dei livelli di emoglobina al di sotto di 150 g / l;
  - una diminuzione del numero di globuli rossi;
  - un aumento del numero di eritroblasti e reticolociti (giovani precursori degli eritrociti);
  - un aumento del livello di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale superiore a 70 μmol / l, nel resto del sangue - 310-340 μmol / l. Un aumento della bilirubina nel sangue di un neonato con malattia emolitica di 18 μmol / l ogni ora;
  - l'urina è di colore scuro, dà una reazione positiva alla bilirubina;
  - è importante studiare gli anticorpi incompleti utilizzando il test di Coombs.

Gli anticorpi incompleti sono anticorpi materni che penetrano nella placenta e che, sebbene attaccati (adsorbiti) alla superficie dei globuli rossi fetali, non aderiscono tra loro (agglutinazione). Se tali eritrociti sono combinati con il siero di Coombs, che contiene anticorpi, si verifica l'agglutinazione (adesione degli spettrociti e loro precipitazione). Questo è un test di Coombs diretto positivo.

Trattamento della malattia emolitica del neonato

Nei casi gravi di malattia emolitica del neonato, ricorrere a:
- trasfusione di sangue sostitutiva (salasso seguito da trasfusione di sangue da donatore);
- emosorbimento (passaggio del sangue in un apparecchio speciale attraverso assorbenti (carbone attivo o resine a scambio ionico), che sono in grado di assorbire sostanze tossiche));
- plasmaferesi (prendendo una certa quantità di sangue usando un apparecchio speciale e rimuovendo la parte liquida da esso - plasma, che contiene sostanze tossiche).
La trasfusione di sangue sostitutiva consente di rimuovere la bilirubina indiretta (bilirubina tossica che non è passata attraverso il fegato) e gli anticorpi della madre dal sangue del bambino, oltre a reintegrare la carenza di globuli rossi. Usa sangue Rh negativo dello stesso gruppo del sangue del bambino.
Attualmente, a causa del pericolo di trasmissione dell'HIV, l'epatite non viene trasfusa con sangue intero, ma con massa eritrocitaria Rh-negativa (questi sono eritrociti che rimangono dopo aver rimosso la maggior parte del plasma dal sangue conservato) con plasma fresco congelato (componente del sangue liquido).
Se la malattia emolitica dei neonati è causata da incompatibilità di gruppo, viene utilizzata la massa degli eritrociti del gruppo 0 (I) e il plasma è del gruppo AB (IV) o di un singolo gruppo in un volume di 180-200 ml / kg. Questo è sufficiente per sostituire circa il 95% del sangue di un neonato.
Le indicazioni per la trasfusione di sangue sostitutiva nel primo giorno di vita nei neonati a termine sono le seguenti:
- la concentrazione di bilirubina indiretta nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 60 μmol / l;
- un aumento della concentrazione di bilirubina indiretta (non legata) per ora superiore a 6-10 μmol / l;
- la concentrazione di bilirubina non coniugata nel sangue periferico è superiore a 340 μmol / l;
- emoglobina inferiore a 100 g / l.
Ai neonati nati in condizioni critiche vengono somministrati immediatamente glucocorticoidi entro una settimana.
Con una forma lieve di questa malattia o dopo il trattamento chirurgico, vengono utilizzati metodi conservativi:
- infusione endovenosa di farmaci proteici, glucosio;
- nomina di induttori di enzimi epatici microsomali;
- vitamine C, E, gruppo B, cocarbossilasi, che migliorano la funzionalità epatica e normalizzano i processi metabolici nel corpo.
Con la sindrome dell'ispessimento della bile, i colagoghi vengono prescritti internamente. Con una grave anemia, vengono eseguite trasfusioni (trasfusioni) di massa eritrocitaria o eritrociti lavati.
Allo stesso tempo, viene prescritta la fototerapia (irradiazione del corpo del neonato con una lampada fluorescente con luce bianca o blu). La fotoossidazione della bilirubina indiretta, che si trova nella pelle, si verifica con la formazione di sostanze idrosolubili che vengono escrete nelle urine e nelle feci.

Complicazioni e conseguenze

Nei casi gravi di questa malattia, la prognosi è infausta. Spesso si verifica:

morte fetale perinatale (da 28 settimane di gestazione a 7 giorni dopo la nascita);
disabilità;
la paralisi cerebrale è un complesso di sintomi di disturbi motori, accompagnato da un cambiamento nel tono muscolare (più spesso un aumento del tono);
perdita dell'udito completa (perdita dell'udito);
cecità;
sviluppo psicomotorio ritardato;
epatite reattiva (infiammazione del fegato) sullo sfondo del ristagno biliare;
sindrome psicovegetativa - un disturbo mentale (ansia, depressione appare) sullo sfondo di questa malattia.

Prevenzione della malattia emolitica del neonato

La prevenzione è divisa in specifica e non specifica.

Non specifica è la corretta trasfusione di sangue con la considerazione obbligatoria del gruppo sanguigno e del fattore Rh e la conservazione delle gravidanze.
La prevenzione specifica consiste nell'introduzione di immunoglobuline anti-D nelle prime 24-48 ore dopo il parto (nel caso la madre sia Rh negativa e il feto sia Rh positivo) o l'aborto.
Se il titolo anticorpale aumenta durante la gravidanza, ricorrere a:
- metodi di disintossicazione mediante emosorbimento (passaggio di sangue in un apparecchio speciale attraverso assorbenti (carbone attivo o resine a scambio ionico) in grado di assorbire sostanze tossiche);
- Trasfusione di sangue sostitutiva intrauterina 3-4 volte a 27 settimane di gestazione con eritrociti lavati di sangue Rh-negativo del gruppo 0 (I) con successivo parto, a partire dalla 29a settimana di gravidanza.

Inoltre

Gli eritrociti fetali possono differire nelle loro proprietà dagli eritrociti della madre.

Se tali eritrociti penetrano nella placenta (l'organo principale che comunica il corpo della madre con il feto), diventano agenti estranei (antigeni) e, in risposta ad essi, il corpo della madre produce anticorpi (proteine \u200b\u200bdel sangue che si formano a seguito dell'introduzione di altre sostanze nel corpo, compresi batteri, virus, tossine).
La penetrazione di questi anticorpi nel feto può causare:
- emolisi (rottura degli eritrociti);
- anemia (diminuzione dell'emoglobina (colorante del sangue che trasporta l'ossigeno) e globuli rossi per unità di volume di sangue);
- ittero estremamente pericoloso (colorazione gialla dei tessuti del corpo dovuta ad un eccessivo accumulo di bilirubina (pigmento biliare) e dei suoi prodotti metabolici nel sangue).



137 μmol / l	171 μmol / l	171 μmol / l	171 μmol / l	171 μmol / l
171 μmol / l	171 μmol / l	171 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l
205 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l
257 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l	257 μmol / l	274 μmol / l
257 μmol / l	274 μmol / l	274 μmol / l	291 μmol / l	291 μmol / l
296 μmol / l	308 μmol / l	308 μmol / l	308 μmol / l	310 μmol / l
308 μmol / l	310 μmol / l	315 μmol / l	320 μmol / l	340 μmol / l

In presenza di fattori di rischio per lo sviluppo dell'encefalopatia da bilirubina, la PPC viene eseguita a livelli di bilirubina inferiori. Questi fattori includono:

Punteggio di Apgar a 5 minuti< 3 балла.

Ipoproteinemia (proteine \u200b\u200bsieriche totali< 50 г/л).

Ipoglicemia (< 2,2 ммоль/л).

La presenza di una malattia infettiva generalizzata.

Quando compaiono i primi sintomi di intossicazione da bilirubina, è indicata la PPC immediata, indipendentemente dal livello di bilirubina.

La scelta dei farmaci per ZPC.

In un conflitto Rh isolato, la massa di eritrociti Rh-negativi (eritrociti scongelati lavati) e plasma fresco congelato (plasma AB (IV) può essere utilizzato) vengono utilizzati con il sangue del bambino. Non produrre eritrociti PPC Rh positivi.

In un conflitto di gruppo isolato, viene utilizzata la massa di eritrociti (eritrociti scongelati lavati) del gruppo 0 (I), che coincide in termini di fattore Rh con il fattore Rh degli eritrociti del bambino e plasma AB (IV) o un gruppo con il gruppo sanguigno del bambino. Gli eritrociti del gruppo sanguigno del bambino non devono essere utilizzati per la PPC.

Se sono possibili sia l'incompatibilità Rh che l'incompatibilità nel sistema AB0, così come dopo trasfusioni di sangue intrauterino, per la PPC viene utilizzata la massa eritrocitaria Rh-negativa (eritrociti scongelati lavati) del gruppo 0 (1) e il plasma AB (IV) o un gruppo con il gruppo sanguigno del bambino ...

Quando HDN con un conflitto per fattori rari, viene utilizzato il sangue del donatore (eritrociti lavati e scongelati), che non ha un fattore di "conflitto".

Calcolo del volume di farmaci per ZPK.

Il volume totale è 1,5-2 BCC, ad es. per un bambino a termine - circa 150 ml / kg, per un bambino prematuro - circa 180 ml / kg. Il rapporto tra la massa degli eritrociti (eritrociti scongelati lavati) e il plasma dipende dal livello iniziale di Hb prima dell'operazione. Il volume totale include il volume dei globuli rossi (eritrociti scongelati lavati) necessari per correggere l'anemia e il volume dei globuli rossi (globuli rossi scongelati lavati) e del plasma necessari per ottenere il volume PPC. Il volume di massa di eritrociti (eritrociti lavati, scongelati) necessario per correggere l'anemia è calcolato dalla formula:

Numero di ml di minerali massa \u003d (160 - Hb (g / l) bambino) x 0,4 x peso bambino (kg).

Il volume di massa eritrocitaria (eritrociti scongelati lavati) necessario per correggere l'anemia deve essere sottratto dal volume totale e il volume rimanente viene reintegrato con massa eritrocitaria (eritrociti scongelati lavati) e plasma in un rapporto 2: 1. Quanto sopra corrisponde approssimativamente al seguente rapporto di massa eritrocitaria (eritrociti scongelati lavati), a seconda del livello di Hb in un bambino:

Tecnica ZPK.

La ZPC viene fatta passare attraverso uno dei grandi vasi (vena ombelicale, vena succlavia). Prima del PPC, viene prelevato il sangue per determinare il livello di bilirubina, la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente. ZPK viene eseguito in un "metodo del pendolo", ad es. prelevare e iniettare alternativamente una porzione di sangue in ragione di 5-7 ml / kg del peso del bambino. Prima dell'inizio della ZPC, è possibile somministrare plasma alla velocità di 5 ml / kg di peso corporeo. ZPK viene avviato con l'eliminazione del sangue. Prima dell'inizio della ZPC e durante tutto questo, il catetere viene lavato con una soluzione di eparina. Con un livello iniziale di Hb inferiore a 80 g / L, il PAD inizia con la correzione dell'anemia, ad es. introduzione della sola massa eritrocitaria (eritrociti scongelati lavati) sotto il controllo del livello di Hb. Dopo aver raggiunto il livello di Hb 160 g / l, vengono iniettati massa di eritrociti (eritrociti scongelati lavati) e plasma fresco congelato. Per fare ciò, è possibile diluire la massa di eritrociti (eritrociti scongelati lavati) con plasma, oppure è possibile iniettare alternativamente 2 siringhe di massa eritrocitaria (eritrociti scongelati lavati) e 1 siringa al plasma. Alla fine della ZPC, il sangue viene nuovamente prelevato per determinare il livello di bilirubina. Dopo ZPC, la terapia conservativa viene continuata.

La CPD può essere accompagnata dallo sviluppo di effetti collaterali immediati e ritardati (tabella 9)

Correzione dell'anemia.

In caso di anemia grave (livello di Hb inferiore a 100 g / l) rilevata dopo la nascita, viene eseguita la PCP. Se il livello di Hb immediatamente dopo la nascita è 100-140 g / l, è indicata la correzione dell'anemia. La selezione dei farmaci e della tecnica è la stessa descritta sopra (vedere "Trasfusione di sangue sostitutiva").

L'anemia tardiva si sviluppa 2–3 settimane dopo la PPC. Di solito di natura iporegenerativa e ipoeritropoietica. Per la sua correzione, viene utilizzata eritropoietina alfa s / c ricombinante 200 UI / kg 1 r / 3sut, 4-6 settimane.

Se durante la terapia con eritropoietina ricombinante viene rilevata una carenza di ferro, le preparazioni di ferro sono collegate alla terapia: solfato di ferro (in gocce o sciroppo) o idrossido di ferro (III) polimaltosio (in gocce) all'interno alla velocità di 2-4 mg di Fe elementare / kg 1 r / giorno, 4-6 settimane.

previsione

Con la forma edematosa, la prognosi è meno favorevole, a causa della gravità del bambino alla nascita. Con una forma itterica, la prognosi è determinata dal grado di danno al sistema nervoso centrale. Con la forma anemica, la prognosi è più favorevole.

La mortalità perinatale nell'HDN è del 2,5%. La stragrande maggioranza dello sviluppo mentale e psicomotorio dei bambini sottoposti a HDN corrisponde alle norme di età. Il ritardo nello sviluppo fisico si nota nel 4,9% dei bambini. La patologia del sistema nervoso centrale viene rilevata in circa l'8% dei bambini.

Prevenzione.

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che il problema di avere figli con malattia emolitica non può essere risolto solo migliorando i metodi di diagnosi e cura. Infatti, è possibile ridurre la morbilità e la mortalità perinatale attraverso misure preventive su larga scala:

Rigorosa contabilità dell'affiliazione Rh durante le trasfusioni di sangue;

Prevenzione dell'aborto tra le donne Rh-negative.

Prevenzione specifica della sensibilizzazione Rh mediante somministrazione di immunoglobuline anti-Rh dopo ogni interruzione della gravidanza (parto, aborti indotti e spontanei, gravidanza ectopica) in assenza di un titolo anticorpale Rh. Il farmaco viene somministrato entro 2 ore (massimo 48 ore) dal parto, 1 dose (300 mcg), durante gli interventi chirurgici (taglio cesareo, separazione manuale della placenta) e con distacco placentare prematuro, la dose viene raddoppiata. In caso di aborto e gravidanza ectopica - immediatamente dopo la fine dell'operazione.

Grazie all'implementazione della profilassi specifica nei paesi sviluppati, il problema dell'incompatibilità Rh è stato praticamente risolto. Sfortunatamente, in Russia, a causa dell'insufficiente fornitura di istituzioni mediche, l'immunoglobulina anti-Rh dopo la fine della gravidanza non viene somministrata a tutti i pazienti Rh-negativi, quindi il problema del conflitto immunologico per il nostro paese è ancora rilevante.

Osservazione del dispensario.

Durante l'osservazione del dispensario dei bambini che hanno subito HDN, dovrebbero essere considerati diversi gruppi di possibili complicanze:

1.neurologico (sintomi diffusi);

2. ematologico (sviluppo dell'anemia tardiva entro il 2o mese di vita);

3. otorinolaringoiatria (perdita dell'udito);

4. epatogeno (nei bambini trattati con PPC, l'epatite può svilupparsi nell'1-1,5%);

5. allergica (forme spesso gravi di dermatite atopica);

6. logopedia.

Nel lavoro pratico, è necessario ricordare che il disturbo dell'ematopoiesi si verifica non solo nei neonati con malattia emolitica, ma anche nei bambini senza segni della malattia, nati da donne con sensibilizzazione Rh. Neonati nati con sensibilizzazione Rh nella madre,dovrebbe essere assegnato a un gruppo durante l'osservazione del dispensario, minacciato rispetto allo sviluppo di anemia.

Il pediatra controlla il bambino nella prima metà dell'anno almeno 1 volta al mese. Un esame del sangue generale viene eseguito una volta alla settimana, ma almeno 3 volte al mese. Terapia preventiva a lungo termine con preparati di ferro alla velocità di 2 mg / kg al giorno. Ritiro medico dalle vaccinazioni preventive fino a 1 anno o più, specialmente dopo PPC. Il BCG non viene eseguito nella maternità ed è posticipato fino a 6 mesi. Si raccomanda una dieta a base di ferro per la madre durante l'allattamento.

Materiale didattico e metodologico:

Malattia emolitica del neonato (HDN) - una condizione patologica del neonato, accompagnata da una massiccia ripartizione degli eritrociti, è una delle principali cause dello sviluppo dell'ittero nei neonati.

La malattia emolitica del neonato viene diagnosticata nello 0,6% dei neonati. La malattia emolitica dei neonati si manifesta in 3 forme principali: anemica, itterica, edematosa.

MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO

Malattia emolitica del neonato (morbus haemoliticus neonatorum) - anemia emolitica dei neonati causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto per il fattore Rh, il gruppo sanguigno e altri fattori del sangue. La malattia si osserva nei bambini dal momento della nascita o viene rilevata nelle prime ore e nei primi giorni di vita.

La malattia emolitica del neonato, o eritroblastosi fetale, è una delle malattie più gravi dei bambini del periodo neonatale. Sorgendo nel periodo prenatale, questa malattia può essere una delle cause di aborti spontanei e nati morti. Secondo l'OMS (1970), la malattia emolitica dei neonati viene diagnosticata nello 0,5% dei neonati, la mortalità da essa è dello 0,3 per 1000 bambini nati vivi.

Eziologia, cause della malattia emolitica del neonato.

La causa della malattia emolitica dei neonati divenne nota solo alla fine degli anni '40 del XX secolo. in connessione con lo sviluppo della dottrina del fattore Rh. Questo fattore è stato scoperto da Landsteiner e Wiener nel 1940 nelle scimmie Macacus rhesus. Successivamente, questi stessi ricercatori hanno scoperto che il fattore Rh è presente negli eritrociti dell'85% delle persone.

Ulteriori ricerche hanno dimostrato che la malattia emolitica dei neonati può essere causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto, sia in termini di fattore Rh che nel gruppo sanguigno. In rari casi, la malattia si verifica a causa dell'incompatibilità del sangue della madre e del feto per altri fattori del sangue (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, ecc.).

Il fattore Rh si trova nello stroma degli eritrociti. Non ha alcun collegamento con il sesso, l'età e l'appartenenza ai sistemi ABO e MN. Esistono sei antigeni principali del sistema rhesus, ereditati da tre coppie di geni e indicati con C, C, D, d, E, e (secondo Fischer) o rh ", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (secondo Winner). Nello sviluppo della malattia emolitica del neonato, il più importante è l'antigene D, che è assente nella madre ed è presente nel feto a causa della sua eredità dal padre.

La malattia emolitica del neonato, causata dall'incompatibilità nel sistema ABO, è più comune nei bambini con gruppi sanguigni A (II) o B (III). Le madri di questi bambini hanno un gruppo sanguigno 0 (I), che contiene agglutinine α e β. Quest'ultimo può bloccare i globuli rossi fetali.

È stato riscontrato che le madri i cui figli erano nati con manifestazioni di malattia emolitica, nella maggior parte dei casi, anche prima dell'inizio di questa gravidanza, erano sensibilizzate agli antigeni eritrocitari di questo feto a causa di precedenti trasfusioni di sangue, nonché gravidanze con un feto Rh positivo.

Attualmente, ci sono tre tipi di anticorpi Rh formati nel corpo sensibilizzato di persone con sangue Rh negativo: 1) anticorpi completi, o agglutinine, 2) incompleti o bloccanti, 3) latenti.

Gli anticorpi completi sono anticorpi in grado di provocare l'agglutinazione di eritrociti specifici per un dato siero attraverso il normale contatto; questa reazione non dipende dal sale o dallo stato colloidale del mezzo. Anticorpi incompleti possono causare agglutinazione di eritrociti solo in un mezzo contenente sostanze ad alto peso molecolare (siero, albumina, gelatina). Gli anticorpi Rh latente si trovano in concentrazioni molto elevate nel siero umano con sangue Rh negativo.

In caso di malattia emolitica dei neonati, il ruolo più importante appartiene agli anticorpi Rh incompleti, che possono facilmente penetrare nella placenta nel feto a causa delle loro piccole dimensioni molecolari.

Patogenesi. Sviluppo della malattia emolitica dei neonati

Il normale corso della gravidanza prevede la sintesi di anticorpi da parte di una donna contro antigeni geneticamente estranei del feto di origine paterna che le vengono incontro. È stato riscontrato che nella placenta e nel liquido amniotico, gli anticorpi materni si legano agli antigeni fetali. Con una precedente sensibilizzazione, con un decorso patologico della gravidanza, le funzioni di barriera della placenta sono ridotte e gli anticorpi materni possono raggiungere il feto. Questo accade più intensamente durante il parto. Pertanto, la malattia emolitica del neonato di solito inizia dopo la nascita.

Nella patogenesi della malattia emolitica, l'insorgenza di emolisi degli eritrociti in un feto o in un neonato a causa del danno alla membrana dei globuli rossi da parte degli anticorpi materni è di primaria importanza. Ciò porta a un'emolisi extravascolare prematura. Durante la scomposizione dell'emoglobina, si forma la bilirubina (35 mg di bilirubina si formano da ogni grammo di emoglobina).

L'emolisi intensiva degli eritrociti e l'immaturità enzimatica del fegato del feto e del neonato portano all'accumulo di bilirubina libera (indiretta) nel sangue, che ha proprietà tossiche. È insolubile in acqua, non viene escreto nelle urine, ma penetra facilmente nei tessuti ricchi di lipidi: cervello, ghiandole surrenali, fegato, interrompendo i processi di respirazione cellulare, fosforilazione ossidativa e trasporto di alcuni elettroliti.

Una grave complicanza della malattia emolitica è l'ittero nucleare (kernittero), causato dall'effetto tossico della bilirubina indiretta sui nuclei della base del cervello (subtalamico, ippocampo, corpo striatale, cervelletto, nervi cranici). Il verificarsi di questa complicanza è facilitato da prematurità, acidosi, ipoalbuminemia, malattie infettive, nonché un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue (oltre 342 μmol / l). È noto che a un livello di bilirubina sierica di 342-428 μmol / l, l'ittero nucleare si verifica nel 30% dei bambini.

Nella patogenesi della malattia emolitica dei neonati, una disfunzione del fegato, dei polmoni e del sistema cardiovascolare gioca un certo ruolo.

Sintomi Flusso. Il quadro clinico della malattia emolitica del neonato.

Clinicamente, ci sono tre forme di malattia emolitica dei neonati: edematosa, itterica e anemica.

La forma edematosa è la più grave. È caratterizzato da edema grave con accumulo di liquido nelle cavità (pleuriche, addominali), pallore della pelle e delle mucose, aumento significativo delle dimensioni del fegato e della milza. Alcuni neonati presentano leggeri lividi e petecchie.

Si osservano grandi cambiamenti nella composizione del sangue periferico. In tali pazienti, la quantità di emoglobina è ridotta a 30-60 g / l, il numero di eritrociti spesso non supera 1x10 12 / l, si esprimono anisocitosi, poichilocitosi, policromasia, normo- ed eritroblastosi; il numero totale di leucociti è aumentato, la neutrofilia si nota con un brusco spostamento a sinistra. L'anemia in questi bambini è così grave che, in combinazione con ipoproteinemia e danni alla parete dei capillari, porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca, che è considerata la principale causa di morte prima o subito dopo la nascita di un bambino.

La forma itterica è la forma clinica più comune di malattia emolitica del neonato. Il primo sintomo della malattia è l'ittero che si manifesta nel 1-2 ° giorno di vita. L'intensità e la tonalità dell'ittero cambiano gradualmente: prima arancione, poi bronzo, poi limone e infine il colore del limone acerbo. C'è una colorazione itterica delle mucose, sclera. Le dimensioni del fegato e della milza aumentano. Nell'addome inferiore, il tessuto è pastoso. I bambini diventano letargici, dinamici, succhiano male, i loro riflessi di neonati sono ridotti.

L'esame del sangue periferico rivela anemia di gravità variabile, pseudo-leucocitosi, che si verifica a causa di un aumento dei giovani globuli rossi nucleati, che sono percepiti nella camera di Goryaev come leucociti. Il numero di reticolociti aumenta in modo significativo.

Per la forma itterica della malattia emolitica dei neonati, è caratteristico un aumento del livello di bilirubina indiretta nel sangue. Già nel sangue del cordone ombelicale, il suo livello può essere superiore a 60 μmol / L e successivamente raggiunge 265-342 μmol / L e oltre. Di solito non c'è una chiara connessione tra il grado di giallo della pelle, la gravità dell'anemia e la gravità dell'iperbilirubinemia, ma si ritiene che il giallo dei palmi indichi un livello di bilirubina di 257 μmol / L e superiore.

Gravi complicazioni della forma itterica della malattia emolitica dei neonati sono danni al sistema nervoso e lo sviluppo di ittero nucleare. Quando si verificano queste complicazioni, il bambino ha inizialmente una letargia crescente, una diminuzione del tono muscolare, l'assenza o l'inibizione del riflesso di Moro, rigurgito, vomito e sbadigli patologici. Quindi compaiono i classici segni di kernittero: ipertensione muscolare, rigidità dei muscoli del collo, posizione forzata del corpo con opistotono, estremità rigide, mani serrate a pugno, un acuto grido "cerebrale", ipersesia, fontanella sporgente, contrazioni dei muscoli facciali, convulsioni, sintomo "Sole al tramonto", nistagmo, sintomo di Graefe; periodicamente si verifica l'apnea.

Un'altra complicanza relativamente comune è la sindrome da ispessimento biliare. I suoi segni sono feci scolorite, colore saturo di urina, fegato ingrossato. Quando si esamina il sangue, si riscontra un aumento del livello di bilirubina diretta.

La forma anemica è osservata nel 10-15% di pazienti con malattia emolitica dei neonati. I suoi sintomi precoci e persistenti dovrebbero essere considerati una lassità e un pallore pronunciati generali della pelle e delle mucose. Il pallore è chiaramente rivelato dal 5-8 ° giorno dopo la nascita, poiché all'inizio è mascherato da un leggero giallastro. Si osserva un aumento delle dimensioni del fegato e della milza.

Nel sangue periferico con questa forma, il contenuto di emoglobina è ridotto a 60-100 g / l, il numero di eritrociti è compreso tra 2,5x10 12 / l-3,5x10 12 / l, si osservano normoblastosi e reticolocitosi. I livelli di bilirubina sono normali o moderatamente elevati.

La diagnosi di malattia emolitica dei neonati si basa sui dati dell'anamnesi (sensibilizzazione della madre a causa di precedenti trasfusioni di sangue; la nascita di bambini in questa famiglia con ittero, la loro morte nel periodo neonatale; indicazioni della madre su aborti tardivi, nati morti che ha avuto in precedenza), sulla valutazione clinica sintomi e dati di laboratorio. Questi ultimi sono di primaria importanza nella diagnosi della malattia.

Prima di tutto, vengono determinati il \u200b\u200bgruppo sanguigno e l'appartenenza Rh della madre e del bambino, vengono esaminati il \u200b\u200bcontenuto di reticolociti nel sangue periferico e il livello di bilirubina nel sangue venoso del bambino.

In caso di incompatibilità Rh, viene determinato il titolo degli anticorpi Rh nel sangue e nel latte della madre, viene eseguito un test di Coombs diretto con gli eritrociti del bambino e indirettamente con il siero del sangue della madre. In caso di incompatibilità secondo il sistema ABO nel sangue e nel latte materno, viene determinato il titolo di a- o p-agglutinine nel sale e nei mezzi proteici. Gli anticorpi immunitari in un mezzo proteico hanno un titolo quattro volte superiore rispetto a un mezzo salino. Questi anticorpi appartengono alle immunoglobuline di classe G e attraversano la placenta, provocando lo sviluppo della malattia emolitica del neonato. La reazione diretta di Coombs con l'incompatibilità ABO è solitamente negativa.

Se i dati clinici e di laboratorio indicano chiaramente l'emolisi e il sangue della madre e del bambino sono compatibili dal fattore Rh e dal sistema ABO, allora è consigliabile mettere la reazione di Coombs, condurre un test per la compatibilità individuale del sangue della madre e degli eritrociti del bambino, cercare gli anticorpi contro gli anti-geni, causando raramente malattie emolitiche dei neonati: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Per la diagnostica prenatale, il valore prognostico è la determinazione della bilirubina nel liquido amniotico a un'età gestazionale di 32-38 settimane: con una densità spettrofotometrica ottica del liquido amniotico (con un filtro di 450 nm) 0,15-0,22 unità. si sviluppa una forma lieve di malattia emolitica dei neonati, superiore a 0,35 unità. - forma grave. La forma edematosa della malattia emolitica dei neonati nel periodo prenatale può essere diagnosticata mediante ultrasuoni.

La determinazione del titolo degli anticorpi Rh nel sangue delle donne in gravidanza contribuisce all'identificazione delle donne sensibilizzate agli antigeni Rh. Tuttavia, il grado di aumento del titolo degli anticorpi Rhesus nel sangue di una donna incinta non sempre corrisponde alla gravità della malattia emolitica. Il titolo saltante degli anticorpi Rh di una donna incinta è considerato prognosticamente sfavorevole.

Diagnostica. Diagnosi differenziale della malattia emolitica del neonato.

La malattia emolitica di neonati deve esser differenziata da parecchie malattie e condizioni fisiologiche. Prima di tutto, è necessario stabilire la natura emolitica della malattia ed escludere l'iperbilirubinemia di origine epatica e meccanica.

Tra le cause della comparsa di ittero del secondo gruppo nei neonati, le più importanti sono le malattie congenite di natura infettiva: epatite virale, sifilide, tubercolosi, listeriosi, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, nonché sepsi, acquisita non solo in utero, ma anche dopo nascita.

I segni comuni di ittero in questo gruppo sono i seguenti: assenza di segni di emolisi (anemia, segni di irritazione della linea rossa dell'ematopoiesi, aumento del livello di bilirubina indiretta, milza ingrossata) e aumento del livello di bilirubina diretta.

Va anche ricordato che nei neonati può verificarsi ittero ostruttivo, che di solito appare a causa di un'anomalia nello sviluppo delle vie biliari - agenesia, atresia, stenosi e cisti dei dotti biliari intraepatici. In questi casi, l'ittero di solito compare entro la fine della 1a settimana, sebbene possa comparire nei primi giorni di vita. Si intensifica progressivamente e la pelle acquisisce una tinta verde scuro e, in alcuni casi, brunastra. Le feci possono essere leggermente colorate. Con anomalie nello sviluppo delle vie biliari, la quantità di bilirubina nel siero del sangue è molto alta, può raggiungere 510-680 μmol / l a causa di un aumento della bilirubina diretta. Nei casi gravi e avanzati, la bilirubina indiretta può anche aumentare per l'impossibilità di coniugarla a causa del trabocco delle cellule epatiche con la bilirubina della bile. L'urina è scura e macchia di giallo i pannolini. Il colesterolo e la fosfatasi alcalina sono generalmente elevati. Il fegato e la milza sono ingrossati e ispessiti con aumento dell'ittero. A poco a poco, i bambini sviluppano la distrofia, compaiono segni di ipovitaminosi K, D e A. Si sviluppa la cirrosi biliare del fegato, da cui i bambini muoiono prima di raggiungere l'età di 1 anno.

Con un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue e in assenza di altri segni di aumento dell'emolisi degli eritrociti, sorge il sospetto della natura coniugativa dell'ittero. In tali casi, è consigliabile indagare l'attività della lattato deidrogenasi e della sua prima frazione, idrossibutirrato deidrogenasi, nel siero del sangue del bambino. Con la malattia emolitica dei neonati, il livello di questi enzimi aumenta notevolmente e con l'ittero coniugazionale corrisponde alla norma di età.

Non dobbiamo dimenticare l'esistenza di una malattia piuttosto rara nota come sindrome di Krigler-Najar (Krigler e Najar). Questa è l'iperbilirubinemia non emolitica, accompagnata dallo sviluppo del kernittero. La malattia è ereditata in maniera autosomica recessiva. I ragazzi si ammalano più spesso delle ragazze.

La base della sindrome di Crigler-Nayyar è una forte interruzione nella formazione di bilirubindiglucoronide (bilirubina diretta) a causa della completa assenza di UDP-glucoronil transferasi, bilirubina coniugata. Il sintomo principale della malattia è l'ittero, che compare il primo giorno dopo la nascita e cresce intensamente, resistendo per tutta la vita del bambino. L'ittero è associato a un forte aumento nel sangue della bilirubina indiretta, la cui quantità raggiunge molto rapidamente 340-850 μmol / l. Sullo sfondo di un forte aumento del sangue della bilirubina indiretta, si sviluppano sintomi di ittero nucleare. L'anemia non è osservata. Il numero di forme giovani di erythrocytes non è aumentato. La quantità di urobilina nelle urine rientra nei limiti normali. La bile è priva di bilirubina coniugata diretta. La sconfitta del sistema nervoso centrale porta alla morte del bambino nei primi mesi di vita. I bambini raramente vivono fino a 3 anni.

Le anemie emolitiche ereditarie vengono diagnosticate sulla base di (segni morfologici specifici degli eritrociti, misurazioni del loro diametro, resistenza osmotica, studi sull'attività degli enzimi eritrocitari (principalmente glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ecc.), Tipi di emoglobina.

Trattamento della malattia emolitica del neonato.

Il trattamento della malattia emolitica dei neonati con un alto livello di bilirubina indiretta può essere conservativo o operativo (chirurgia sostitutiva trasfusionale).

Una nutrizione adeguata è essenziale per i neonati con malattia emolitica.

Il trattamento conservativo della malattia emolitica del neonato include le seguenti misure:

misure volte a ridurre l'emolisi dovuta alla stabilizzazione della membrana eritrocitaria (infusione endovenosa di soluzione di glucosio al 5%, nomina di ATP, erevita);
terapia che accelera il metabolismo e l'escrezione della bilirubina dall'organismo (assunzione di fenobarbital alla velocità fino a 10 mg / kg al giorno, suddivisa in tre dosi, per via orale);
la nomina di sostanze che assorbono la bilirubina nell'intestino e ne accelerano l'escrezione con le feci (agar-agar, 0,1 g tre volte al giorno per bocca; soluzione al 12,5% di xilitolo o solfato di magnesio per bocca, 1 cucchiaino tre volte al giorno o allochol su "/ 2 pillole schiacciate anche tre volte al giorno all'interno);
l'uso di mezzi e misure per ridurre la tossicità della bilirubina indiretta (fototerapia); Recentemente, ci sono state segnalazioni di efficacia nel combattere l'effetto tossico della bilirubina indiretta di basse dosi di radiazioni ultraviolette.

La terapia fluida è utile. Il volume della terapia infusionale è il seguente: il primo giorno - 50 ml / kg e quindi aggiungere 20 ml / kg al giorno, portandolo a 150 ml / kg entro il 7 ° giorno.

La composizione della soluzione per infusione: soluzione di glucosio al 5% con l'aggiunta di 1 ml di soluzione di calcio al 10% per ogni 100 ml, dal secondo giorno di vita - 1 mmol di sodio e cloro, dal terzo giorno - 1 mmol di potassio. Velocità di infusione: 3-5 gocce al minuto. L'aggiunta di una soluzione di albumina al 5% viene mostrata solo a bambini con malattie infettive, neonati prematuri, quando viene rilevata ipoproteinemia (inferiore a 50 g / l). L'infusione di hemodez e reopoliglucina nella malattia emolitica del neonato non è indicata.

La trasfusione di sangue sostitutiva viene eseguita secondo determinate indicazioni. Un'indicazione assoluta per la trasfusione di sangue sostitutiva è l'iperbilirubinemia superiore a 342 μmol / L, così come il tasso di aumento della bilirubina superiore a 6 μmol / L in 1 ora, il suo livello nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 60 μmol / L.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sostitutiva nel primo giorno di vita sono anemia (emoglobina inferiore a 150 g / l), normoblastosi e comprovata incompatibilità del sangue della madre e del bambino per gruppo o fattore Rh.

In caso di conflitto Rh, il sangue dello stesso gruppo del bambino viene utilizzato per la trasfusione di sangue sostitutiva, Rh negativo non più di 2-3 giorni di conservazione, in una quantità di 150-180 ml / kg (con un livello di bilirubina indiretta superiore a 400 μmol / l - in un volume di 250-300 ml / kg). Nel conflitto ABO, trasfusione di sangue del gruppo 0 (I) con un basso titolo di a- e ß-agglutinine, ma in una quantità di 250-400 ml; in questo caso, di regola, il giorno successivo è necessario effettuare una trasfusione sostitutiva ripetuta nello stesso volume. Se il bambino ha un'incompatibilità simultanea per gli antigeni resuz e ABO, allora il bambino ha bisogno di una trasfusione di sangue del gruppo 0 (I).

Quando si esegue una trasfusione di sangue sostitutiva, un catetere viene inserito nella vena ombelicale per una lunghezza non superiore a 7 cm.Il sangue deve essere riscaldato fino a una temperatura di almeno 28 ° C.Il contenuto dello stomaco viene aspirato prima dell'operazione. La procedura inizia con la rimozione di 40-50 ml di sangue del bambino, la quantità di sangue iniettato dovrebbe essere 50 ml in più rispetto a quella rimossa. L'operazione viene eseguita lentamente (3-4 ml per 1 min), il prelievo e la somministrazione di 20 ml di sangue si alternano. La durata dell'intera operazione è di almeno 2 ore Si ricorda che per ogni 100 ml di sangue iniettato si deve iniettare 1 ml di una soluzione al 10% di gluconato di calcio. Questo viene fatto per prevenire lo shock citrato. Entro 1-3 ore dalla trasfusione di sangue sostitutiva, è necessario determinare il livello di glucosio nel sangue.

Le complicanze della trasfusione di sangue sostitutiva includono: insufficienza cardiaca acuta con rapida introduzione di grandi quantità di sangue, aritmie cardiache, complicanze trasfusionali con selezione impropria di un donatore, disturbi elettrolitici e metabolici (iperkaliemia, ipocalcemia, acidosi, ipoglicemia), emorroidi -sindrome, trombosi ed embolia, complicanze infettive (epatite, ecc.), enterocolite necrotizzante.

Dopo la trasfusione di sangue sostitutiva, viene prescritta una terapia conservativa. Un'indicazione per la trasfusione di sangue sostitutiva ripetuta è la velocità di aumento della bilirubina indiretta (la trasfusione di sangue sostitutiva è indicata quando la velocità di aumento della bilirubina è superiore a 6 μmol / l all'ora).

Per eseguire una trasfusione di sangue sostitutiva, è necessario disporre del seguente set di strumenti: cateteri sterili in polietilene n. 8, 10, una sonda a bottone, forbici, due pinze chirurgiche, un porta-aghi, seta, da quattro a sei siringhe con una capacità di 20 ml e due o tre siringhe con una capacità di 5 ml, due bicchieri da 100-200 ml.

La tecnica di cateterizzazione della vena ombelicale è la seguente: dopo l'elaborazione del campo operatorio, l'estremità del cordone ombelicale viene tagliata a una distanza di 3 cm dall'anello ombelicale; il catetere viene inserito con attenti movimenti rotatori, dirigendolo dopo aver fatto passare l'anello ombelicale lungo la parete addominale, verso il fegato. Se il catetere è inserito correttamente, il sangue viene rilasciato attraverso di esso.

Prevenzione della malattia emolitica del neonato.

I principi di base della prevenzione della malattia emolitica dei neonati sono i seguenti. In primo luogo, data la grande importanza della precedente sensibilizzazione nella patogenesi della malattia emolitica dei neonati, ogni ragazza dovrebbe essere trattata come una futura madre, e quindi le ragazze hanno bisogno di effettuare trasfusioni di sangue solo per motivi di salute. In secondo luogo, un posto importante nella prevenzione della malattia emolitica dei neonati è dato al lavoro sull'educazione delle donne sui danni dell'aborto. Per prevenire la nascita di un bambino con malattia emolitica del neonato, si raccomanda a tutte le donne con fattore ematico Rh negativo di somministrare anti-O-globulina in una quantità di 250-300 μg il primo giorno dopo un aborto (o dopo il parto), che contribuisce alla rapida eliminazione dei globuli rossi del bambino. dal sangue della madre, impedendo la sintesi degli anticorpi Rh da parte della madre. In terzo luogo, le donne incinte con un alto titolo di anticorpi anti-Rhesus vengono ricoverate per 12-14 giorni nei reparti prenatali a 8, 16, 24, 32 settimane, dove ricevono un trattamento aspecifico: iniezioni endovenose di glucosio con acido ascorbico, vengono prescritti cocarbossilasi, rutina, vitamina E, gluconato di calcio, ossigenoterapia; con lo sviluppo della minaccia di interruzione della gravidanza, viene prescritto il progesterone, l'elettroforesi endonasale delle vitamine B 1, C. 7-10 giorni prima del parto, è indicata la nomina di fenobarbital 100 mg tre volte al giorno. In quarto luogo, con un aumento dei titoli degli anticorpi anti-Rhesus in una donna incinta, il parto viene effettuato prima del previsto a 37-39 settimane con taglio cesareo.

Conseguenze e prognosi nella malattia emolitica del neonato.

Malattia emolitica del neonato: le conseguenze possono essere pericolose, fino alla morte del bambino, la funzione del fegato e dei reni del bambino può essere compromessa. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente.

La prognosi della malattia emolitica dei neonati dipende dalla forma della malattia e dall'adeguatezza delle misure preventive e terapeutiche adottate. I pazienti con forma edematosa non sono vitali. La prognosi per la forma itterica è favorevole, a condizione che venga effettuato un trattamento adeguato; lo sviluppo prognosticamente sfavorevole di encefalopatia da bilirubina e ittero nucleare, poiché la percentuale di disabilità è molto alta nel gruppo di tali pazienti. La forma anemica della malattia emolitica dei neonati è prognosticamente favorevole; nei pazienti con questa forma si osserva l'autoguarigione.

Il moderno livello di sviluppo della medicina, le corrette tattiche diagnostiche e terapeutiche consentono di evitare le conseguenze pronunciate della malattia emolitica dei neonati.

dottore in Scienze Mediche, Nikolay Alekseevich Tyurin et al., Mosca (come modificato dal sito web di MP)

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