Principi delle ferite. Sbrigliamento chirurgico primario (PCO) delle ferite

31.10.2020

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Il trattamento chirurgico primario di una ferita in medicina è chiamato un certo intervento chirurgico, il cui scopo è rimuovere vari corpi estranei, detriti, sporcizia, aree di tessuto morto, coaguli di sangue e altri elementi dalla cavità della ferita, che può portare a complicazioni nel processo di trattamento e aumentare i tempi di recupero e ripristino dei tessuti danneggiati.

In questo articolo imparerai i tipi e gli algoritmi per eseguire il trattamento chirurgico primario della ferita, nonché i principi di PHO, le caratteristiche ei tipi di suture.

Varietà di trattamento delle ferite primarie

La conduzione del trattamento chirurgico primario delle ferite, se esistono indicazioni per tale procedura, viene eseguita in ogni caso, indipendentemente da quando la vittima è stata ricoverata nel dipartimento. Se, per qualsiasi motivo, non è stato possibile eseguire il trattamento immediatamente dopo la lesione, al paziente vengono somministrati antibiotici, in modo ottimale con il metodo endovenoso.

Trattamento chirurgico primario della ferita, a seconda la tempistica della procedura si articola in:

Naturalmente, l'opzione ideale è la situazione in cui la PHO della ferita viene eseguita contemporaneamente immediatamente dopo l'infortunio e allo stesso tempo è un trattamento esaustivo, ma questo non è sempre possibile.

Tipi e caratteristiche delle cuciture

Le suture durante il trattamento delle ferite possono essere applicate in vari modi, con ogni tipo con le proprie caratteristiche:

Come sta il PHO

Il trattamento della ferita primaria viene effettuato in diverse fasi principali. Algoritmo di PHO ferita:

Il primo stadio è la dissezione della cavità della ferita con un'incisione lineare... La lunghezza di tale incisione dovrebbe essere sufficiente per consentire al medico di eseguire tutti i lavori sulla lesione. L'incisione viene eseguita tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche della struttura del corpo umano, cioè nella direzione lungo le fibre nervose, i vasi sanguigni e le linee della pelle di Langer. Strati di pelle e tessuto, fascia e tessuto sottocutaneo vengono sezionati a strati in modo che il medico possa determinare con precisione la profondità del danno. La dissezione muscolare viene sempre eseguita lungo le fibre.
La seconda fase del trattamento può essere considerata la rimozione di corpi estranei dalla cavità della ferita.... Nel caso di ferite da arma da fuoco, un tale oggetto è un proiettile, con una scheggia - frammenti di conchiglia, con un coltello e un taglio - un oggetto tagliente. Inoltre, in caso di lesioni, possono penetrare vari piccoli oggetti e detriti, che devono essere rimossi. Contemporaneamente all'eliminazione di tutti i tipi di corpi estranei, i medici rimuovono anche tessuti morti, coaguli di sangue formati, particelle di vestiti, frammenti ossei, se presenti. Viene anche rimosso l'intero contenuto del canale della ferita esistente, per il quale viene solitamente utilizzato il metodo di lavaggio della ferita con un apparecchio speciale con un flusso pulsante di soluzione.
Nella terza fase, i tessuti che hanno perso la loro vitalità vengono asportati... Questo rimuove l'intera area di necrosi primaria, così come le aree di necrosi secondaria, cioè quei tessuti la cui vitalità è in dubbio. Tipicamente, il medico valuta il tessuto secondo determinati criteri. Il tessuto vitale è caratterizzato da un colore brillante e sanguinamento. I muscoli vivi dovrebbero rispondere con la contrazione delle fibre quando irritati con le pinzette.

Trattamento chirurgico secondario

VHO (trattamento secondario) è necessario nei casi in cui si formano nella ferita una focalizzazione purulenta e una grave infiammazione. Allo stesso tempo, l'icore sporgente non si allontana da solo e nella ferita iniziano ad apparire strisce purulente e aree di necrosi.

Quando si esegue un trattamento secondario dalla cavità della ferita, prima di tutto vengono rimossi gli accumuli di essudato purulento e, quindi, ematomi e coaguli di sangue. Successivamente, la superficie dell'area danneggiata e le coperture della pelle circostanti vengono pulite.

WMO si svolge in più fasi:

I tessuti che non hanno segni di vitalità vengono asportati.
I coaguli di sangue, gli ematomi e altri elementi vengono rimossi, così come il tallo estraneo, se presente.
L'apertura delle tasche della ferita e le perdite che ne derivano viene effettuata per pulirle.
Viene effettuato il drenaggio delle ferite secondariamente pulite.

La differenza tra trattamento primario e secondario è che il trattamento primario viene eseguito quando viene ricevuta una ferita, così come durante le operazioni.

Il trattamento secondario viene eseguito solo nei casi in cui il primario non era sufficiente e nella ferita è iniziato un processo infiammatorio purulento. In questo caso, è necessario un trattamento secondario della ferita per prevenire lo sviluppo di gravi complicanze.

Ferite. Trattamento chirurgico primario. Drenaggio delle ferite.

Ferite. Classificazione delle ferite.

Ferita

I principali segni di una ferita

Sanguinamento;

Compromissione funzionale.

Elementi di qualsiasi feritasiamo:

Il fondo della ferita.

Le ferite sono classificate per vari motivi.

Ferite da puntura

Taglia le ferite

Ferite tagliate

Ferite dal cuoio capelluto patchwork.

Ferite morsi

Ferite avvelenate

Ferite da arma da fuoco -

- area del canale della ferita

- zona contusa

Zona di necrosi secondaria;

3. Per infezione

Il corso del processo della ferita

Durante la guarigione delle ferite, si verifica il riassorbimento di cellule morte, sangue, linfa e, a causa della reazione infiammatoria, viene eseguito il processo di pulizia della ferita. Le pareti della ferita vicine l'una all'altra vengono incollate insieme (incollaggio primario). Insieme a questi processi nella ferita, le cellule del tessuto connettivo si moltiplicano, che subiscono una serie di trasformazioni e si trasformano in tessuto connettivo fibroso - una cicatrice. Su entrambi i lati della ferita, ci sono processi opposti di neoplasia dei vasi sanguigni, che crescono in un coagulo di fibrina che aderisce alle pareti della ferita. Contemporaneamente alla formazione della cicatrice e dei vasi sanguigni, l'epitelio si moltiplica, le cui cellule crescono su entrambi i lati della ferita e coprono gradualmente la cicatrice con uno strato sottile dell'epidermide; in futuro, l'intero strato dell'epitelio viene completamente ripristinato.

Segni di suppurazione delle ferite corrispondono ai classici segni di infiammazione, come reazione biologica del corpo a un agente estraneo: dolor (dolore);

calor (temperatura);

tumore (gonfiore, edema);

rubor (rossore);

functio lesae (disfunzione);

INFIAMMAZIONE

Lo stadio è caratterizzato dalla presenza di tutti i segni di un processo di ferita purulenta. In una ferita purulenta, ci sono resti di tessuto non vitale e morto del suo stesso, oggetti estranei, sporco, accumulo di pus nelle cavità e nelle pieghe. I tessuti vitali sono edematosi. C'è un assorbimento attivo di tutto questo e delle tossine microbiche dalla ferita, che causa i fenomeni di intossicazione generale: aumento della temperatura corporea, debolezza, mal di testa, mancanza di appetito, ecc.

Obiettivi del trattamento in fasi: drenaggio della ferita per rimuovere pus, tessuto necrotico e tossine; combattere le infezioni. Il drenaggio delle ferite può essere attivo (utilizzando dispositivi per l'aspirazione) e passivo (tubi di drenaggio, strisce di gomma, salviettine di garza e turundas inumiditi con soluzioni di acqua salata di antisettici. Agenti terapeutici (medicinali) per il trattamento:

Soluzioni ipertoniche:

La più comunemente usata dai chirurghi è una soluzione di cloruro di sodio al 10% (la cosiddetta soluzione ipertonica). Oltre a lui, ci sono altre soluzioni ipertoniche: soluzione di acido borico al 3-5%, soluzione di zucchero al 20%, soluzione di urea al 30%, ecc. Le soluzioni ipertoniche sono progettate per garantire il deflusso della scarica della ferita. Tuttavia, è stato riscontrato che la loro attività osmotica dura non più di 4-8 ore, dopodiché vengono diluiti con secrezioni della ferita e il deflusso si interrompe. Pertanto, recentemente, i chirurghi si rifiutano di utilizzare una soluzione ipertonica.

In chirurgia vengono utilizzati vari unguenti su base grassa e petrolata; Unguento di Vishnevsky, emulsione di sintomicina, unguenti con a / b - tetraciclina, neomicina, ecc. Ma tali unguenti sono idrofobici, cioè non assorbono l'umidità. Di conseguenza, i tamponi con questi unguenti non forniscono un deflusso delle secrezioni della ferita, diventano solo un tappo. Allo stesso tempo, gli antibiotici presenti negli unguenti non vengono rilasciati dalle composizioni di unguento e non hanno un sufficiente effetto antimicrobico.

Ha convalidato patogeneticamente l'uso di nuovi unguenti idrosolubili idrofili: Levosin, Levomikol, mafenide acetato, oflokain. Tali unguenti contengono antibiotici che passano facilmente dalla composizione degli unguenti nella ferita. L'attività osmotica di questi unguenti supera l'effetto di una soluzione ipertonica di 10-15 volte e dura per 20-24 ore, quindi una medicazione al giorno è sufficiente per un effetto efficace sulla ferita.

Terapia enzimatica (terapia enzimatica):

Per la rapida rimozione del tessuto morto, vengono utilizzati farmaci necrolitici. Gli enzimi proteolitici sono ampiamente usati: tripsina, chimopsina, chimotripsina, terrilitina. Questi farmaci provocano la lisi del tessuto necrotico e accelerano la guarigione delle ferite. Tuttavia, questi enzimi hanno anche degli svantaggi: nella ferita, gli enzimi mantengono la loro attività per non più di 4-6 ore. Pertanto, per un trattamento efficace delle ferite purulente, le medicazioni devono essere cambiate 4-5 volte al giorno, il che è quasi impossibile. È possibile eliminare tale mancanza di enzimi includendoli negli unguenti. Quindi, l'unguento Iruksol (Jugoslavia) contiene l'enzima pentidasi e l'antisettico cloramfenicolo. La durata dell'azione enzimatica può essere aumentata immobilizzandoli nelle medicazioni. Quindi, la tripsina immobilizzata sui tovaglioli agisce per 24-48 ore. Pertanto, una medicazione al giorno fornisce completamente un effetto terapeutico.

Uso di soluzioni antisettiche.

Sono ampiamente utilizzate soluzioni di furacillina, perossido di idrogeno, acido borico, ecc .. È stato stabilito che questi antisettici non hanno una sufficiente attività antibatterica contro i più frequenti agenti causali dell'infezione chirurgica.

Tra i nuovi antisettici, va notato: lo iodopirone, un preparato contenente iodio, viene utilizzato per trattare le mani dei chirurghi (0,1%) e curare le ferite (0,5-1%); diossidina 0,1-1%, soluzione di ipoclorito di sodio.

Trattamenti fisici.

Nella prima fase del processo della ferita vengono utilizzati quarzatura delle ferite, cavitazione ultrasonica delle cavità purulente, UHF, ossigenazione iperbarica.

Applicazione laser.

Nella fase di infiammazione del processo della ferita, viene utilizzato il laser ad alta energia o chirurgico. Con un raggio moderatamente sfocato di un laser chirurgico, il pus e i tessuti necrotici vengono evaporati, così si può ottenere la completa sterilità delle ferite, che in alcuni casi consente di applicare una sutura primaria alla ferita.

GRANULAZIONE

Lo stadio è caratterizzato dalla completa pulizia della ferita e dall'esecuzione della cavità della ferita con granulazioni (tessuto di colore rosa brillante con una struttura granulare). Prima esegue il fondo della ferita e poi riempie l'intera cavità della ferita. In questa fase, la sua crescita dovrebbe essere interrotta.

Obiettivi della fase: trattamento antinfiammatorio, protezione delle granulazioni dai danni, stimolazione della rigenerazione

Queste attività ricevono risposta da:

a) unguenti: metiluracilico, troxevasinico - per stimolare la rigenerazione; unguenti a base di grasso - per proteggere le granulazioni dai danni; unguenti idrosolubili - effetto antinfiammatorio e protezione delle ferite dall'infezione secondaria.

b) preparati a base di erbe - succo di aloe, olivello spinoso e olio di rosa canina, Kalanchoe.

c) uso di un laser: in questa fase del processo della ferita vengono utilizzati laser (terapeutici) a bassa energia con effetto stimolante.

EPITELIZZAZIONE

Lo stadio si verifica dopo il completamento del fondo della ferita e della sua cavità con tessuto di granulazione. Obiettivi della fase: accelerare il processo di epitelizzazione e cicatrizzazione delle ferite. A tale scopo vengono utilizzati olio di olivello spinoso e rosa canina, aerosol, gelatina di troxevasin, irradiazione laser a bassa energia. In questa fase, non è consigliabile utilizzare unguenti che stimolano la crescita delle granulazioni. Al contrario, si consiglia di tornare agli antisettici del sale marino. È utile lasciare asciugare la medicazione sulla superficie della ferita. In futuro, non dovrebbe essere strappato, ma tagliato solo lungo i bordi, poiché si stacca a causa dell'epitelizzazione della ferita. Si consiglia di inumidire una tale medicazione dall'alto con iodonato o altro antisettico. In questo modo, una piccola ferita sotto la crosta viene curata con un ottimo effetto cosmetico. In questo caso, non si forma una cicatrice.

Con estesi difetti della pelle, ferite e ulcere non cicatrizzanti a lungo termine nella 2a e 3a fase del processo della ferita, ad es. dopo aver pulito le ferite dal pus e la comparsa di granulazioni, è possibile eseguire la dermoplastica:

a) finta pelle

b) un lembo spostato diviso

c) gambo ambulante secondo Filatov

d) autodermoplastica con lembo a tutto spessore

e) autodermoplastica libera con lembo a strato sottile secondo Thirsh

In tutte le fasi del trattamento delle ferite purulente, è necessario ricordare lo stato di immunità e la necessità di stimolarlo nei pazienti di questa categoria.

La prima e principale fase nel trattamento delle ferite in un istituto medico è il trattamento chirurgico primario.

Trattamento chirurgico primario delle ferite (PCO). La cosa principale nel trattamento delle ferite è il loro trattamento chirurgico primario. Il suo scopo è rimuovere il tessuto non vitale, la microflora in essi contenuta e quindi prevenire lo sviluppo di infezioni della ferita.

Trattamento chirurgico primario delle ferite:

Di solito viene eseguita in anestesia locale. Fasi:

1. Ispezione della ferita, WC dei bordi della pelle, loro trattamento con aetisettico (tintura di iodio 5%, non entrare nella ferita);

2. Revisione della ferita, escissione di tutti i tessuti non vitali, rimozione di corpi estranei, piccoli frammenti di ossa, dissezione della ferita, se necessario, per eliminare le tasche;

3. L'arresto finale di sanguinamento;

3. Drenaggio della ferita, se indicato;

4. Sutura primaria della ferita (secondo le indicazioni);

Distinguere tra il trattamento chirurgico primario precoce, effettuato nel primo giorno dopo l'infortunio, ritardato - durante il secondo giorno e alla fine - 48 ore dopo l'infortunio. Quanto prima viene eseguito il trattamento chirurgico primario, tanto più è probabile che prevenga lo sviluppo di complicanze infettive nella ferita.

Durante la Grande Guerra Patriottica, il 30% delle ferite non sono state trattate chirurgicamente: piccole ferite superficiali, attraverso ferite con piccole aperture di ingresso e uscita senza segni di danni agli organi vitali, vasi sanguigni, ferite multiple cieche.

Trattamento chirurgico primario deve essere istantaneo e radicale, cioè deve essere eseguito in una fase e nel processo, i tessuti non vitali devono essere completamente rimossi. Prima di tutto, operano sui feriti con un laccio emostatico imposto e ferite da schegge estese, con contaminazione del suolo delle ferite, in cui c'è un rischio significativo di infezione anaerobica.

Sbrigliamento chirurgico primario consiste nell'asportazione dei bordi, delle pareti e del fondo di essa all'interno di tessuti sani con il ripristino dei rapporti anatomici.

Il debridement chirurgico iniziale inizia con l'incisione della ferita. Con un'incisione confinante di 0,5 - 1 cm di larghezza, la pelle e il tessuto sottocutaneo attorno alla ferita vengono asportati e l'incisione cutanea viene estesa lungo l'asse dell'arto lungo il fascio neurovascolare per una lunghezza sufficiente per ispezionare tutte le tasche cieche della ferita e asportare i tessuti non vitali. Più avanti lungo l'incisione cutanea, la fascia e l'aponeurosi vengono sezionate. Ciò consente un buon esame della ferita e riduce la compressione muscolare a causa del loro edema, che è particolarmente importante per le ferite da arma da fuoco.

Dopo aver tagliato la ferita, vengono rimossi i frammenti di abbigliamento, i coaguli di sangue, i corpi estranei che giacciono liberi e viene avviata l'escissione dei tessuti schiacciati e contaminati.

I muscoli vengono asportati all'interno dei tessuti sani. I muscoli che non sono vitali sono rosso scuro, opachi, non sanguinano quando vengono tagliati e non si contraggono quando vengono toccati con una pinza.

I vasi, i nervi e i tendini di grandi dimensioni intatti devono essere preservati durante il trattamento della ferita e i tessuti contaminati devono essere accuratamente rimossi dalla loro superficie. (Piccoli frammenti ossei che giacciono liberamente nella ferita vengono rimossi, affilati, privi di periostio, le estremità dei frammenti ossei che sporgono nella ferita vengono morse con delle pinze. Se si riscontrano danni a vasi, nervi, tendini, la loro integrità viene ripristinata. tessuti non vitali e corpi estranei vengono completamente rimossi, la ferita viene suturata (sutura primaria).

Trattamento chirurgico tardivo eseguito secondo le stesse regole del primo, ma con segni di infiammazione purulenta, si tratta di rimuovere corpi estranei, pulire la ferita dallo sporco, rimuovere il tessuto necrotico, aprire perdite, tasche, ematomi, ascessi al fine di fornire buone condizioni per il deflusso della scarica della ferita.

L'escissione del tessuto, di regola, non viene eseguita a causa del pericolo di generalizzazione dell'infezione.

La fase finale del trattamento chirurgico primario delle ferite è la sutura primaria, ripristinando la continuità anatomica dei tessuti. Il suo scopo è prevenire l'infezione secondaria della ferita e creare le condizioni per la guarigione della ferita per intenzione primaria.

La sutura primaria viene applicata alla ferita entro 24 ore dalla lesione. La sutura primaria, di regola, termina anche con interventi chirurgici durante operazioni asettiche. In determinate condizioni, le ferite purulente vengono chiuse con una sutura primaria dopo l'apertura di ascessi sottocutanei, flemmoni e escissione di tessuti necrotici, fornendo nel periodo postoperatorio buone condizioni per il drenaggio e il lavaggio prolungato delle ferite con soluzioni di antisettici ed enzimi proteolitici.

La sutura primaria ritardata viene applicata entro 5 - 7 giorni dal trattamento chirurgico primario delle ferite prima della comparsa delle granulazioni, a condizione che non si verifichi suppurazione della ferita. Le suture ritardate possono essere applicate sotto forma di suture provvisorie: l'operazione si completa suturando i lembi della ferita e stringendoli dopo alcuni giorni, se la ferita non si è suppurata.

Nelle ferite suturate con una sutura primaria, il processo infiammatorio è scarsamente espresso e la guarigione avviene per intenzione primaria.

Durante la Grande Guerra Patriottica, il trattamento chirurgico primario delle ferite, a causa del rischio di infezione, non fu eseguito integralmente - senza l'imposizione di una sutura primaria; utilizzato cuciture provvisorie ritardate primarie. Quando l'infiammazione acuta si è attenuata e sono comparse le granulazioni, è stata applicata una sutura secondaria. L'uso diffuso della sutura primaria in tempo di pace, anche quando si trattano ferite in un secondo momento (12-24 ore), è possibile grazie alla terapia antibatterica mirata e all'osservazione sistematica del paziente. Ai primi segni di infezione nella ferita, è necessario rimuovere parzialmente o completamente i punti. L'esperienza della Seconda Guerra Mondiale e delle successive guerre locali ha mostrato l'inefficienza di utilizzare una sutura primaria per ferite da arma da fuoco, non solo per le caratteristiche di queste ultime, ma anche per la mancanza della possibilità di osservazione sistematica dei feriti in condizioni di campo militare e nelle fasi di evacuazione medica.

La fase finale del trattamento chirurgico primario delle ferite, ritardata per qualche tempo, è la sutura secondaria. Viene applicato a una ferita di granulazione in condizioni in cui il pericolo di suppurazione della ferita è passato. Termini di applicazione della sutura secondaria da diversi giorni a diversi mesi. È usato per accelerare la guarigione delle ferite.

Una sutura secondaria precoce viene applicata alle ferite da granulazione entro 8-15 giorni. I bordi della ferita sono generalmente mobili, non vengono asportati.

Una sutura secondaria tardiva viene applicata in un secondo momento (dopo 2 settimane), quando si sono verificati cambiamenti cicatriziali nei bordi e nelle pareti della ferita. La convergenza dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita in questi casi è impossibile, pertanto i bordi vengono mobilizzati e il tessuto cicatriziale viene asportato. Nei casi in cui è presente un grande difetto cutaneo, viene eseguito un trapianto di pelle.

Le indicazioni per l'uso di una sutura secondaria sono: normalizzazione della temperatura corporea, composizione del sangue, una condizione generale soddisfacente del paziente e dal lato della ferita, la scomparsa dell'edema e dell'iperemia della pelle circostante, la completa pulizia del pus e dei tessuti necrotici, la presenza di granulazioni sane, luminose e succose.

Vengono utilizzati vari tipi di suture, ma indipendentemente dal tipo di sutura, i principi di base devono essere osservati: nessuna cavità chiusa, le tasche devono rimanere nella ferita, l'adattamento dei bordi e delle pareti della ferita deve essere massimizzato. Le suture devono essere rimovibili e le legature non devono rimanere nella ferita suturata, non solo da materiale non assorbibile, ma anche da materiale riassorbibile, poiché la presenza di corpi estranei in futuro può creare condizioni per la suppurazione della ferita. Con le prime suture secondarie, il tessuto di granulazione deve essere preservato, il che semplifica la tecnica chirurgica e preserva la funzione di barriera del tessuto di granulazione, che impedisce la diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti.

La guarigione delle ferite suturate con una sutura secondaria e guarite senza suppurazione è solitamente chiamata guarigione dal tipo di tensione primaria, in contrasto con la vera tensione primaria, poiché, sebbene la ferita guarisca con una cicatrice lineare, in essa avvengono processi di formazione di tessuto cicatriziale attraverso la maturazione delle granulazioni.

Drenaggio delle ferite

Il drenaggio della ferita svolge un ruolo importante nella creazione di condizioni favorevoli per il corso del processo della ferita. Non viene sempre eseguito e il chirurgo determina le indicazioni per questa procedura. Secondo i concetti moderni, il drenaggio della ferita, a seconda del tipo, dovrebbe fornire:

Rimozione del sangue in eccesso (contenuto della ferita) dalla ferita e quindi prevenzione dell'infezione della ferita (qualsiasi forcone da allenamento);

Stretto contatto delle superfici della ferita, che aiuta a fermare il sanguinamento da piccoli vasi (drenaggio sotto vuoto degli spazi situati sotto i lembi);

Pulizia attiva della ferita (durante il suo drenaggio con irrigazione postoperatoria costante).

Ci sono due principali tipo di drenaggio: attivo e passivo (Fig.1).

Tipi di drenaggio della ferita e loro caratteristiche

Figura: sinistra. Tipi di drenaggio della ferita e loro caratteristiche

Drenaggio passivo

Comporta la rimozione del contenuto della ferita direttamente attraverso la linea di suture cutanee ed è in grado di fornire il drenaggio solo delle sezioni superficiali della ferita. Ciò prevede l'imposizione, soprattutto, di una sutura cutanea interrotta con spazi tra le suture relativamente larghi e che perdono. È attraverso di loro che vengono installati i drenaggi, che possono essere utilizzati come parti di tubi di drenaggio e altro materiale disponibile. Allontanando i bordi della ferita, il drenaggio migliora il deflusso del contenuto della ferita. È abbastanza comprensibile che tale drenaggio sia più efficace quando si installano scarichi tenendo conto dell'azione della gravità.

In generale, il drenaggio passivo della ferita è semplice, il cui svantaggio è la sua bassa efficienza. Drenaggio con un pezzo di guanto in gomma nella foto a sinistra. Ovviamente i drenaggi passivi non sono in grado di fornire il drenaggio di ferite di forma complessa, e quindi possono essere utilizzati, prima di tutto, per ferite superficiali localizzate in quelle zone dove i requisiti per la qualità della sutura cutanea possono essere ridotti.

Drenaggio attivo

È il principale tipo di drenaggio di ferite di forma complessa e prevede, da un lato, la sigillatura della ferita cutanea e, dall'altro, la presenza di speciali dispositivi di drenaggio e strumenti per la realizzazione di tubi di drenaggio (Fig.2).

Dispositivi standard per il drenaggio attivo della ferita con una serie di guide per il passaggio dei tubi di drenaggio attraverso i tessuti.

Fig 2. Dispositivi standard per il drenaggio attivo delle ferite con una serie di guide per il passaggio dei tubi di drenaggio attraverso i tessuti.

Un'importante distinzione del metodo di drenaggio attivo della ferita è la sua alta efficienza, nonché la possibilità di drenaggio a pavimento della ferita. In questo caso, il chirurgo può utilizzare la sutura cutanea più precisa, la cui qualità è completamente preservata quando si rimuovono i tubi di drenaggio dalla ferita. Si consiglia di scegliere i punti di uscita dei tubi di drenaggio in zone "nascoste", dove ulteriori cicatrici puntiformi non peggiorano le caratteristiche estetiche (cuoio capelluto, cavità ascellare, regione pubica, ecc.).

Gli scarichi attivi vengono solitamente rimossi 1-2 giorni dopo l'intervento chirurgico, quando il volume della scarica giornaliera della ferita (attraverso un tubo separato) non supera i 30-40 ml.

Il massimo effetto drenante si ottiene dai tubi in materiale non bagnabile (ad esempio gomma siliconica). Il lume del tubo in PVC può essere rapidamente bloccato dalla coagulazione. L'affidabilità di un tale tubo può essere aumentata dal suo lavaggio preliminare (prima dell'installazione nella ferita) con una soluzione contenente eparina.

Drenaggio del panaritium: a) tubo di drenaggio; b) l'introduzione del tubo nella ferita; c) lavaggio; d) rimuovere il tubo.

Il mancato drenaggio o la sua mancanza di efficienza possono portare all'accumulo di una quantità significativa di contenuto della ferita nella ferita. L'ulteriore corso del processo della ferita dipende da molti fattori e può portare allo sviluppo della suppurazione. Tuttavia, anche senza lo sviluppo di complicanze purulente, il processo della ferita in presenza di un ematoma cambia in modo significativo: tutte le fasi della formazione della cicatrice sono allungate a causa di un processo più lungo di organizzazione di un ematoma intra-ferita. Una circostanza molto sfavorevole è un aumento prolungato (diverse settimane o addirittura mesi) del volume dei tessuti nell'area dell'ematoma. La scala delle cicatrici sui tessuti aumenta e la qualità della cicatrice cutanea può deteriorarsi.

Fattori che contribuiscono alla guarigione delle ferite:

Condizioni generali del corpo;

Lo stato nutrizionale del corpo;

Età;

Sfondo ormonale;

Sviluppo di infezione della ferita;

Condizione di fornitura di ossigeno;

Disidratazione;

Stato immunitario.

Tipi di guarigione delle ferite:

Guarigione intenzione primaria- fusione dei bordi della ferita senza cambiamenti visibili della cicatrice;

Guarigione tensione secondaria - guarigione mediante suppurazione;

- guarigione sotto la crosta -sotto la crosta formata, che non dovrebbe essere rimossa prematuramente, traumatizzando ulteriormente la ferita.

Fasi della medicazione delle ferite:

1. Rimozione della vecchia benda;

2. Ispezione della ferita e dell'area circostante;

3. Toilette della pelle che circonda la ferita;

4. Toilette della ferita;

5. Manipolazione della ferita e preparazione per l'imposizione di una nuova benda;

6. Applicare una nuova benda;

7. Fissazione del bendaggio (vedere la sezione Desmurgia)

Ferite. Classificazione delle ferite.

Ferita (vulnus) - danno meccanico a tessuti o organi, accompagnato da una violazione dell'integrità dei loro tegumenti o delle mucose. È la violazione dell'integrità dei tessuti tegumentari (pelle, mucosa) che distingue le ferite da altri tipi di danno (contusione, rottura, stiramento). Ad esempio, una rottura del tessuto polmonare causata da un trauma contusivo al torace è considerata una rottura e, in caso di danno con un coltello, una ferita polmonare, perché c'è una violazione dell'integrità della pelle.

È necessario distinguere tra il concetto di "ferita" e "lesione". In sostanza, una ferita è il risultato finale di un danno ai tessuti. Il concetto di lesione (vulneratio) è inteso come il processo di danno stesso, l'intero insieme complesso e sfaccettato di cambiamenti patologici che inevitabilmente si verificano durante l'interazione dei tessuti e di un proiettile ferito sia nell'area del danno che in tutto il corpo. Tuttavia, nella pratica quotidiana, i termini ferita e ferita sono spesso usati in modo intercambiabile e sono spesso usati in modo intercambiabile.

I principali segni di una ferita

I principali segni classici di ferite sono:

Sanguinamento;

Violazione dell'integrità dei tessuti;

Compromissione funzionale.

La gravità di ciascun segno è determinata dalla natura della lesione, dal volume dei tessuti danneggiati, dalle peculiarità dell'innervazione e dell'afflusso di sangue della zona del canale della ferita, dalla possibilità di lesioni agli organi vitali.

Elementi di qualsiasi feritasiamo:

Cavità della ferita (canale della ferita);

Il fondo della ferita.

Una cavità della ferita (cavum vulnerale) è uno spazio delimitato dalle pareti e dal fondo della ferita. Se la profondità della cavità della ferita supera significativamente le sue dimensioni trasversali, viene chiamato canale della ferita (canalis vulneralis).

Le ferite sono classificate per vari motivi.

1. Per natura del danno tissutale:

Ferite da puntura applicato con un'arma perforante (baionetta, ago, ecc.). La loro caratteristica anatomica è la loro notevole profondità con pochi danni al tegumento. Con queste ferite c'è sempre il pericolo di danneggiare le strutture vitali situate in profondità nei tessuti, nelle cavità (vasi, nervi, organi cavi e parenchimali). Aspetto e presentazione delle ferite da puntura Non sempre fornisce dati sufficienti per una diagnosi. Quindi, con una ferita da puntura dell'addome, è possibile ferire l'intestino o il fegato, ma lo scarico del contenuto intestinale o del sangue dalla ferita di solito non può essere rilevato. Con una ferita da puntura, in un'area con una vasta gamma di muscoli, una grande arteria può essere danneggiata, ma anche il sanguinamento esterno può essere assente a causa della contrazione muscolare e dello spostamento del canale della ferita. Un ematoma interstiziale si forma con il successivo sviluppo di un falso aneurisma.

Le ferite da puntura sono pericolose perché, a causa del piccolo numero di sintomi, si possono vedere danni a tessuti e organi profondi, quindi, un esame particolarmente attento delle ferite del paziente è necessario anche dal fatto che i microrganismi vengono introdotti nelle profondità dei tessuti con un'arma ferita, e la ferita scarica, senza trovare una via d'uscita , funge da buon terreno fertile per loro, che crea condizioni particolarmente favorevoli per lo sviluppo di complicanze purulente.

Taglia le ferite applicato con un oggetto appuntito. Sono caratterizzati da un piccolo numero di cellule distrutte; le lettere circostanti non sono danneggiate. L'apertura della ferita consente di ispezionare il tessuto danneggiato e crea buone condizioni per il deflusso della scarica. Con una ferita tagliata, ci sono le condizioni più favorevoli per la guarigione, quindi, quando si trattano ferite fresche, tendono a trasformarle in ferite tagliate.

Ferite tagliate applicato con un oggetto appuntito pesante (pedina, ascia, ecc.). Tali ferite sono caratterizzate da danni ai tessuti profondi, ampi spazi vuoti, lividi e commozione cerebrale dei tessuti circostanti, che riduce la loro resistenza e capacità rigenerative.

Ferite contuse e lacerate (schiacciate) sono il risultato dell'esposizione a un oggetto contundente. Sono caratterizzati da un gran numero di tessuti schiacciati, ammaccati e intrisi di sangue con ridotta vitalità. Vasi sanguigni ammaccati spesso rombo. Nelle ferite contuse si creano condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'infezione.

Ferite dal cuoio capellutotangente alla superficie del corpo della ferita inflitta con un oggetto tagliente. Se il lembo rimane sulla gamba, viene chiamata una tale ferita patchwork.

Ferite morsi sono caratterizzati non tanto da danni estesi e profondi quanto da grave infezione con la flora virulenta della bocca umana o animale. Il decorso di queste ferite è più spesso di altre complicato dallo sviluppo di un'infezione acuta. Le ferite da morso possono essere infettate dal virus della rabbia.

Ferite avvelenate - queste sono ferite in cui entra il veleno (con un morso di un serpente, scorpione, penetrazione di sostanze tossiche), ecc.

Ferite da arma da fuoco - speciale tra le ferite. Differiscono da tutti gli altri per la natura dell'arma ferita (proiettile, scheggia); la complessità delle caratteristiche anatomiche; la particolarità del danno tissutale con aree di completa distruzione, necrosi e shock molecolare; un alto grado di infezione; una varietà di caratteristiche (passante, cieco, tangente, ecc.).

Distinguo i seguenti elementi di una ferita da arma da fuoco:

- area del canale della ferita - l'area di impatto diretto del proiettile traumatico;

- zona contusa - area di necrosi traumatica primaria;

- zona di shock molecolare- area di necrosi secondaria;

Un approccio speciale nel trattamento di tali ferite e, inoltre, molto diverso in tempo di pace e in tempo di guerra, nelle fasi dell'evacuazione medica.

2. A causa di danni alla ferita diviso in operativo (intenzionale) e accidentale.

3. Per infezionesecernono ferite asettiche, appena infette e purulente.

Ferita purulenta (ustione) con aree di necrosi

4. In relazione alle cavità del corpo (cavità del cranio, torace, addome, articolazioni, ecc.) distinguono tra ferite penetranti e non penetranti. Le ferite penetranti rappresentano un grande pericolo a causa della possibilità di danni o coinvolgimento nel processo infiammatorio delle membrane, delle cavità e degli organi che si trovano in esse.

5. Assegna ferite semplici e complicate, in cui sono presenti ulteriori danni ai tessuti (avvelenamento, ustioni) o una combinazione di lesioni ai tessuti molli con danni alle ossa, organi cavi, ecc.

Il corso del processo della ferita

Lo sviluppo dei cambiamenti nella ferita è determinato dai processi che si verificano in essa e dalla reazione generale del corpo. In ogni ferita ci sono tessuti morenti, emorragia e versamento linfatico. Inoltre, una certa quantità di microbi entra nelle ferite, anche se sono pulite, nelle sale operatorie.

Tutti i materiali presenti nel sito sono stati preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutti i consigli sono indicativi e non possono essere applicati senza consultare il medico.

Lo sbrigliamento chirurgico primario delle ferite, o PHO, viene eseguito per garantire una guarigione precoce formando una cicatrice uniforme e prevenendo le complicanze. È indicato per lacerazioni, schegge, ferite da arma da fuoco, infezioni, emorragie, necrosi dei tessuti ai margini delle lesioni. Quanto prima viene eseguito il trattamento chirurgico, tanto più veloce e favorevole sarà il recupero.

Le ferite sono uno dei tipi più comuni di lesioni che una persona riceve non solo nella vita di tutti i giorni, ma anche sul lavoro. Il problema del trattamento delle ferite diventa particolarmente urgente nel contesto delle operazioni militari e dei conflitti armati, così come dei disastri naturali. In questi ultimi casi le ferite possono essere multiple, di gravità variabile e richiedono un lavoro serio e scrupoloso dei chirurghi e una riabilitazione a lungo termine.

Più sono lisci i bordi della lesione, maggiori sono le possibilità di guarigione favorevole. Tuttavia, questo è possibile solo con ferite non troppo profonde e tagliate, i cui confini sono ben abbinati. L'infezione è uno dei principali fattori che interrompono il corso del processo rigenerativo e portano a gravi complicazioni purulento-settiche, che possono essere evitate dalla PCO della ferita.

Quasi tutti i tipi di lesioni sono sottoposti a trattamento chirurgico primario, tranne forse la sedimentazione e una profondità insignificante di tagli con bordi lisci, la distanza tra i quali non è più di un centimetro. Tali difetti possono guarire da soli, senza ulteriori interventi chirurgici. È possibile fare a meno della PCO in caso di ferite da puntura, procedendo senza complicazioni, nonché attraverso ferite da proiettile, in cui non vi sono lesioni gravi ai tessuti molli.

Aree massicce di ferite, presenza di corpi estranei, difetti profondi dei tessuti molli, vasi sanguigni e nervi richiedono quasi sempre l'aiuto di un chirurgo. Tuttavia, dovrà essere rimandato quando la persona ferita è in stato di shock, ha subito una massiccia perdita di sangue e richiede un intervento chirurgico salvavita e cure intensive.

Indicazioni e controindicazioni per PHO

La PCO è necessaria per qualsiasi tipo di lesione ricevuta non più di tre giorni fa, con lesioni da schiacciamento, infezioni, emorragie, diastasi tissutale di oltre un centimetro o anche senza evidenti cambiamenti infiammatori secondari. L'eccezione è rappresentata da sedimentazione minore, graffi, piccole ferite senza lesioni alle strutture profonde, ferite da puntura con organi interni intatti, fasci neurovascolari intatti, a volte attraverso ferite da proiettile che sono in grado di rigenerarsi in modo indipendente.

Solo la grave condizione della vittima (shock, coma, agonia) e un aumento dell'infiammazione flemmonosa nella ferita stessa possono interferire con la condotta del PST. Ciò significa che la ferita verrà comunque trattata, ma un po 'più tardi, dopo che le condizioni del paziente si saranno stabilizzate.

I principi fondamentali nella conduzione del trattamento chirurgico primario di una ferita sono la necrectomia all'interno del tessuto sano, la scelta corretta del tipo di sutura, le misure per prevenire l'infezione, il drenaggio adeguato e l'arresto del sanguinamento.

L'opzione più efficace è considerata quando la ferita viene trattata il prima possibile, nelle condizioni del reparto chirurgico e allo stesso tempo. Per questo motivo, danni ai tessuti della testa, cervello, ferite da arma da fuoco che coinvolgono le ossa non vengono operati nelle fasi primarie dell'assistenza in condizioni di campo militare, tranne nei casi in cui esiste una minaccia per la vita a causa di sanguinamento, contaminazione del suolo e sostanze tossiche.

I bordi della pelle vengono asportati con incisioni semi-ovali pulite che si trovano all'interno degli innesti di tessuto sano. È importante valutare correttamente la vitalità del tessuto in base al suo aspetto. La pelle è considerata vitale se, quando viene tagliata, si riscontra una grave emorragia dai capillari. Al contrario, cianosi, diradamento, edema grave o pletora indicano necrosi imminente.

I tempi del PHO e delle sue varietà

La tempistica della PHO è un fattore estremamente importante che influenza il tasso di guarigione e il suo esito. Prima il paziente arriva dal chirurgo, minore è il rischio di complicanze, tuttavia, le cure chirurgiche urgenti non sono sempre disponibili nelle prime ore dopo l'infortunio, quindi spesso i feriti vanno dal medico dopo un giorno o anche di più. Allo stesso tempo, le previsioni sono valutate come piuttosto serie.

Allo stesso tempo, alcuni potenziali pazienti stessi non si precipitano dal medico nella speranza che tutto guarisca da solo. Dopo poco tempo, osservano l'aggiunta di infezione, suppurazione, comparsa di segni di intossicazione, e quindi è già chiaro che non si può fare a meno di uno specialista.

A seconda dei termini in cui è stato effettuato il PHO, ci sono:

Presto PHO - viene eseguito entro 1 giorno dall'infortunio, comprende tutte le fasi principali della lavorazione e termina con la sutura con l'imposizione di una sutura primaria;
Ritardato - nei due giorni successivi, quando compaiono cambiamenti infiammatori, aumento del gonfiore, essudazione infiammatoria, che richiedono la nomina obbligatoria di agenti antibatterici e l'apertura della ferita, un po 'più tardi vengono applicate suture primarie ritardate;
In ritardo - viene eseguito dopo 48 ore o più, quando è presente un'infiammazione flemmonosa, non vengono applicate suture, sono necessari antibiotici e misure di disintossicazione.

Tecnica e attrezzatura per il trattamento delle ferite primarie

Il trattamento chirurgico primario di una ferita è una manipolazione chirurgica che presuppone la presenza di condizioni adeguate (sala operatoria o camerino del reparto chirurgico), il rispetto delle regole di asepsi e antisepsi e l'uso di strumenti speciali. L'escissione dei bordi della ferita, il drenaggio, l'eliminazione degli ascessi è impossibile senza un'adeguata anestesia, che di solito viene eseguita mediante infiltrazione tissutale con anestetici locali: lidocaina, novocaina e altri.

Qualsiasi reparto chirurgico dispone degli strumenti necessari per la chirurgia delle ferite, sono di proprietà di un chirurgo di qualsiasi specialità che può fornire cure chirurgiche di emergenza a un paziente bisognoso, anche se viene a prenderlo in modo indipendente, come si suol dire, dalla strada. Tutti gli strumenti sono sterili e la pelle e l'area dell'incisione sono trattate con cura con agenti antisettici (iodio, clorexidina, perossido di idrogeno, etanolo) per evitare infezioni.

Una serie di strumenti per PCO include:

Pinze e artigli per biancheria;
Pinzette;
Utensili da taglio - bisturi e forbici;
Siringhe;
Morsetti per fermare l'emorragia;
Aghi e materiale per cucire;
Sonde e ganci;
Tubi di drenaggio, guanti sterili, bende, batuffoli di cotone e tamponi.

Oltre agli strumenti chirurgici, durante il trattamento chirurgico primario della ferita vengono utilizzati farmaci: disinfettanti (perossido di idrogeno, iodio, etanolo), anestetici locali (lidocaina, novocaina), nonché alcol e altri mezzi per strumenti di elaborazione.

Il trattamento chirurgico primario delle ferite consiste in una serie di fasi sequenziali:

Incisioni dei bordi della ferita.
Esame del decorso della ferita, sondaggio delle cavità esistenti, apertura.
Escissione dei confini del difetto della ferita, pareti e fondo.
Fermare l'emorragia mediante coagulazione o legatura vascolare.
Ripristino dell'integrità di tessuti, vasi sanguigni, muscoli, ecc. Danneggiati
Sutura e, se necessario, drenaggio.

Grazie al PST, una ferita ricevuta accidentalmente con bordi lacerati e contaminati assume contorni uniformi, elimina l'infezione, si rigenera più velocemente con formazione di cicatrici e senza suppurazione. Naturalmente, anche il risultato estetico sarà molto migliore rispetto a complicate ferite infette.

L'algoritmo PSO per ferite combinate che coinvolgono strutture eterogenee include fasi sequenziali: eliminazione del tessuto necrotico, arresto del sanguinamento, cucitura di nervi, muscoli, tendini, resezione di frammenti non vitali di tessuto osseo. Dopo queste manipolazioni, vengono applicati punti, ma la ferita continua a drenare. Se si verifica una lesione su un arto, viene temporaneamente immobilizzato.

Nella prima fase del PHO ferite, il chirurgo esegue anche incisioni pulite con un bisturi, consentendo l'esame più completo della natura del canale della ferita e del suo contenuto, il coinvolgimento delle strutture circostanti, la presenza di tasche e cavità aggiuntive. I tessuti vengono sezionati a strati, lo strumento di taglio si muove lungo le fibre muscolari, lungo i tronchi neurovascolari.

In una ferita complessa vengono trovati oggetti estranei: frammenti, schegge, schegge, frammenti di indumenti, nonché sangue coagulato, tessuto morto, frammenti ossei. Vengono rimossi lavando lo spazio con la fornitura di soluzioni antisettiche sotto pressione.

Dopo la revisione della ferita, è necessario l'escissione delle zone marginali, delle pareti e del fondo, l'estrazione di aree morte e tessuti con sintomi di infezione, rimozione di corpi estranei. La pelle viene asportata con parsimonia, il grasso può essere rimosso con forbici più larghe, in aree chiaramente "vive", le fasce vengono asportate dove hanno perso il loro rapporto con le strutture circostanti e i muscoli - solo nella zona di indubbia non vitalità.

Quando tutto il superfluo e patologico è stato rimosso, la ferita può essere chiamata tagliata, e questa è una condizione importante per il corretto confronto dei suoi bordi e sterile. Per eseguire le fasi successive del trattamento chirurgico primario, il chirurgo deve cambiare il set di strumenti con quelli puliti, cambiare i vestiti o trattare i guanti con antisettici.

Si consiglia di rimuovere i bordi interni della ferita in un blocco intero, arretrando di un massimo di 2 cm verso la periferia. È importante considerare dove si trova la ferita, qual è la sua profondità, quali tessuti sono stati feriti e giacciono sul fondo o sulle pareti. La rimozione più ampia del tessuto circostante è indicata per ferite infette e contaminate sulle gambe, schiacciamento e necrosi.

Il PHO sul viso dovrebbe essere il più delicato possibile, perché il risultato della guarigione sarà un difetto estetico in un modo o nell'altro. Durante il trattamento chirurgico iniziale delle ferite facciali, il medico agisce nel modo più economico possibile, asportando solo quelle aree che hanno subito necrosi. Se la ferita è un'incisione, i suoi bordi non vengono affatto asportati.

Quando gli organi interni si trovano nella parte inferiore vitale della ferita o nelle sue pareti, ad esempio nell'intestino, nel cuore, nei polmoni, nel cervello, non si può parlare di escissione dei componenti della ferita. Le aree degli organi interni e dei tessuti che possono essere conservate rimangono nella loro posizione originale.

La fase più importante di PHO è fermare l'emorragia, che si verifica per coagulazione dei vasi o loro legatura. Ciò evita il sanguinamento della ferita e l'infezione secondaria.

Nelle ferite gravi e profonde, i tendini, i muscoli e il tessuto osseo possono subire lesioni. Se il chirurgo ha le capacità appropriate per ripristinare l'integrità di queste strutture, allora è consigliabile farlo durante il trattamento della ferita, tuttavia, in condizioni di ostilità, si consiglia di posticipare le operazioni di riparazione.

Se il chirurgo non possiede la tecnica di ricostruzione di nervi, ossa, tessuti molli, o non ci sono possibilità tecniche per queste manipolazioni, la vittima avrà bisogno di un'altra operazione con l'imposizione di tendini ritardati, suture muscolari e osteosintesi.

Sutura e drenaggio delle ferite sono considerate la fase finale del PHO, mentre sono possibili diverse opzioni:

reticolazione strato per strato senza drenaggio;
suturare e lasciare un tubo di drenaggio nella ferita;
apertura temporanea della ferita senza suture e drenaggi.

Una ferita ben suturata può essere lasciata con ferite da puntura, incisioni con una piccola area di lesione dei tessuti molli, senza segni di contaminazione o infezione, quando il danno si trova su parti visibili del corpo, è trascorso un breve periodo di tempo dal momento in cui si riceve la ferita. In queste condizioni, la probabilità di complicazioni sarà trascurabile, quindi non è necessario il drenaggio.

Se il chirurgo non può escludere il rischio di infezione, anche quando tali possibilità sono relativamente piccole, con la posizione della ferita sulle gambe, con una scala e una profondità del danno significative, con il PST dopo 6 o più ore, la presenza di un background concomitante che influisce negativamente sul potenziale rigenerativo dei tessuti, viene mostrata la sutura con la partenza obbligatoria di drenaggi.

Le ferite più difficili e pericolose non possono essere ricucite. Sono lasciati aperti a causa dell'alto rischio di infezione, che è facilitato dalla contaminazione del suolo, dalla presenza di schiacciamenti e contusioni, un lungo intervallo di tempo tra lesioni e intervento chirurgico, anemia di fondo, diabete, problemi immunitari, età avanzata della vittima, posizione della cavità della ferita sugli arti inferiori. Anche le ferite subite in tempo di guerra o in seguito a ferite da arma da fuoco non devono essere ricucite.

Se il chirurgo sottovaluta il grado di rischio, la patologia concomitante, la condizione della ferita stessa e fornisce una sutura cieca, tali azioni possono essere considerate un grave errore medico, perché il rischio di gravi complicanze non può essere giustificato da nulla.

Ferite precoci di PHO viene eseguito secondo l'algoritmo di azioni elencato e termina con una cucitura cieca. Per i primi due giorni, il drenaggio può essere lasciato nella ferita formata da un danno massiccio allo strato sottocutaneo, poiché è abbastanza difficile escludere il rischio di sanguinamento. Dopo aver rimosso il drenaggio, la ferita viene trattata come non infetta.

Il chirurgo può lasciare una ferita aperta dopo una PCO ritardata, è imperativo che venga prescritto un ampio spettro di antibiotici. Successivamente, vengono applicate suture primarie ritardate. Se il medico deve affrontare un danno che dura più di due giorni, il rischio di infiammazione purulenta è troppo grande anche dopo il trattamento chirurgico e la terapia antibiotica, quindi, la PST tardiva lascia sempre una ferita aperta. Dopo almeno una settimana si può sollevare la questione dell'applicazione di una sutura secondaria, ma per questo una condizione importante è la presenza di tessuto di granulazione nella ferita.

Il drenaggio è la fase finale di PHO. Il modo più semplice per rimuovere lo scarico da una ferita è installare un tubo cavo al suo interno, attraverso il quale fluiranno passivamente sangue, pus e liquido interstiziale. Un modo più difficile è l'uso di drenaggi a doppio lume.

Nelle condizioni di un ospedale chirurgico, si può stabilire il drenaggio più complesso, ma anche il più efficace, la cui essenza è l'introduzione del liquido di lavaggio attraverso un drenaggio e la rimozione dello scarico attraverso gli altri. È ancora meglio se un aspiratore è collegato allo scarico di uscita per la rimozione attiva del contenuto della ferita.

Video: un esempio di PHO con una ferita alla coscia tagliata

Le specifiche della sutura in PHO e i loro tipi

La cucitura dei tessuti e la scelta corretta non solo della tecnica, ma anche del tempo giocano un ruolo importante nell'esito del processo rigenerativo e nel risultato estetico. Le ferite che esistono da molto tempo senza suture non sono in grado di guarire rapidamente. Inoltre, la presenza di un difetto aperto contribuisce all'evaporazione del fluido, alla perdita di proteine \u200b\u200be importanti oligoelementi, nonché all'aggiunta di infiammazioni purulente.

Una ferita aperta si riempie di tessuto di granulazione e si epitelizza molto lentamente, quindi il compito del chirurgo è di riunire le sue estremità il prima possibile e fissarle con uno dei tipi di sutura. Indubbio i vantaggi di cucire i bordi della ferita sono considerati:

Abbreviare il periodo di rigenerazione;
Ridurre la perdita di umidità ed elettroliti attraverso la ferita;
Ridurre il rischio di suppurazione secondaria;
Funzione migliorata nel risultato cosmetico successivo e più favorevole;
Facilitazione della cura e del trattamento degli elementi della ferita.

A seconda della tempistica dell'imposizione, ci sono:

Cuciture primarie - veramente primarie e ritardate;
Secondario.

Cucitura primaria È indicato fino a quando il tessuto di granulazione inizia a svilupparsi nella ferita, mentre il danno stesso guarisce per intenzione primaria. Questo tipo di sutura è possibile subito dopo la PHO, la fine dell'intervento chirurgico. La condizione che deve essere soddisfatta è la minima probabilità di suppurazione. Dopo aver cicatrizzato e coperto la ferita con l'epitelio, la sutura viene rimossa. Le suture primarie non sono raccomandate per l'uso in caso di trattamento tardivo di ferite, in condizioni di guerra, per ferite da arma da fuoco.

Suture primarie ritardate vengono applicati anche prima che il tessuto di granulazione appaia nella ferita, ma solo quando esiste la possibilità di infezione. Il chirurgo prima lascia la ferita aperta, monitora l'infiammazione e, dopo la sua riduzione, è possibile cucire (nei primi 5 giorni).

Si considera una variante della sutura primaria ritardata provvisorio: Il chirurgo sutura i bordi della ferita, ma non lega i nodi, quindi la ferita rimane parzialmente aperta. Puoi anche legare i fili nei prossimi 5 giorni. Questa sutura trattiene i bordi della ferita, impedendo loro di allontanarsi troppo l'uno dall'altro, ma allo stesso tempo fornisce l'accesso alla superficie della ferita per l'esame e il controllo del decorso dell'infiammazione.

tipi di suture chirurgiche

Cuciture secondarie sono indicati se nella ferita è iniziato il processo di formazione del tessuto di granulazione. La guarigione avverrà per intenzione secondaria con la formazione di tessuto fibroso grossolano. Le suture secondarie consentono, se non di eliminare, almeno di ridurre il volume delle cavità della ferita.

Le ferite aperte con un'abbondanza di granulazioni lasciano cicatrici ruvide e la guarigione richiede molto tempo. Con una diminuzione delle dimensioni della cavità della ferita, diminuiscono sia il volume del tessuto di granulazione che il periodo di guarigione e il risultato estetico diventa più vantaggioso per il paziente. Inoltre, è più difficile per gli agenti infettivi penetrare attraverso i bordi della lesione ravvicinati.

Le suture secondarie sono indicate per ferite con granulazioni, senza suppurazione e necrosi. Per determinare il momento in cui è possibile iniziare la sutura, è consigliabile seminare lo scarico: se non ci sono microbi patogeni, allora è il momento di applicare le suture secondarie.

La sutura secondaria può essere precoce e tardiva. Presto applicato nelle prossime tre settimane dal momento del danno, tardi - dopo 21 o più giorni. La principale differenza tra questi tipi di punti è nelle condizioni della ferita. Fino a tre settimane, non ci sono ancora cicatrici evidenti, quindi i bordi si avvicinano e i fili sono legati. Quando si utilizza una sutura tardiva, il chirurgo deve rimuovere i cambiamenti cicatriziali, solo dopo è possibile suturare la ferita. Per le ferite purulente, viene utilizzato un approccio aggiuntivo dei bordi con un cerotto.

Parallelamente al trattamento chirurgico dei difetti della ferita, ai pazienti con lesioni complesse vengono prescritti antibatterici, terapia di disintossicazione, un'anestesia adeguata è obbligatoria e vengono prescritti corticosteroidi per combattere il processo infiammatorio.

Pertanto, PHO è una manipolazione chirurgica complessa che può richiedere al chirurgo di possedere abilità speciali nell'imposizione di suture complesse (su nervi, tendini, ecc.), La disponibilità di strumentazione specializzata, condizioni di sala operatoria, quindi non è sempre possibile al di fuori delle cliniche chirurgiche specializzate. ... Il suo successo dipende non solo dalle qualifiche del medico e dalle attrezzature dell'ospedale, ma anche dal tempo trascorso dall'infortunio e dalle sue caratteristiche.

Video: realizzazione di PHO

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Sbrigliamento chirurgico primario — intervento chirurgico finalizzato alla rimozione di tessuti non vitali, alla prevenzione delle complicanze e alla creazione di condizioni favorevoli per la guarigione delle ferite.

La prevenzione dello sviluppo di complicanze si ottiene mediante una dissezione sufficientemente ampia dell'ingresso e dell'uscita, la rimozione del contenuto del canale della ferita e dei tessuti ovviamente non vitali che costituiscono la zona di necrosi primaria, nonché dei tessuti con discutibile vitalità dalla zona di necrosi secondaria, buona emostasi e drenaggio completo della ferita. La creazione di condizioni favorevoli per la guarigione delle ferite si riduce alla creazione di condizioni per la regressione dei fenomeni patologici nell'area della necrosi secondaria influenzando i collegamenti generali e locali del processo della ferita.

Lo sbrigliamento chirurgico primario, se indicato, viene eseguito in tutti i casi, indipendentemente dall'orario di arrivo del ferito. In condizioni di campo militare, il trattamento chirurgico primario di una ferita può essere costretto a essere posticipato se non ci sono indicazioni urgenti e urgenti. In tali situazioni, per prevenire lo sviluppo di complicanze infettive purulente, vengono utilizzati antibiotici paravulnari e parenterali (preferibilmente per via endovenosa).

A seconda dei tempi, viene chiamato il trattamento chirurgico primario prestose eseguito il primo giorno dopo l'infortunio; ritardatose eseguito durante il secondo giorno; tardise eseguito il terzo giorno o più tardi.

Idealmente dovrebbe essere lo sbrigliamento chirurgico iniziale della ferita completo e immediato... Questo principio può essere implementato in modo ottimale nella fornitura di cure chirurgiche specialistiche precoci. Pertanto, nelle fasi di evacuazione, dove viene fornita assistenza chirurgica qualificata, il trattamento chirurgico primario delle ferite del cranio e del cervello non viene eseguito e il trattamento chirurgico primario delle fratture ossee da arma da fuoco viene eseguito solo in caso di danni ai grandi vasi, infezione di ferite con OM, RV, contaminazione del suolo e danni estesi al morbido tessuti.

Il trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco come intervento chirurgico comprende sei fasi.

La prima fase è tagliare la ferita (Fig.1) - è realizzato con un bisturi attraverso l'apertura di ingresso (uscita) del canale della ferita sotto forma di un'incisione lineare di lunghezza sufficiente per il successivo lavoro sull'area danneggiata. La direzione dell'incisione corrisponde ai principi topografici e anatomici (lungo i vasi, i nervi, le linee della pelle di Langer, ecc.). La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono sezionati strato per strato. La fascia viene sezionata sulle estremità (Fig. 2) e all'esterno della ferita operatoria lungo l'intero segmento nelle direzioni prossimale e nel resto delle direzioni a forma di Z per la decompressione dei casi fasciali (fasciotomia larga). Concentrandosi sulla direzione del canale della ferita, i muscoli vengono sezionati lungo il corso delle loro fibre. Nei casi in cui l'entità del danno muscolare supera la lunghezza dell'incisione cutanea, quest'ultima si espande fino ai confini del tessuto muscolare danneggiato.

Figura: 1. La tecnica del trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: dissezione della ferita

Figura: 2. La tecnica del trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: fasciotomia larga

La seconda fase è la rimozione di corpi estranei: gusci feriti o loro elementi, frammenti secondari, brandelli di indumenti, frammenti ossei sciolti, nonché coaguli di sangue, pezzi di tessuto morto che costituiscono il contenuto del canale della ferita. Per fare ciò, lavare efficacemente la ferita con soluzioni antisettiche con un flusso pulsante. I corpi estranei separati si trovano in profondità nei tessuti e per rimuoverli sono necessari approcci e metodi speciali, il cui utilizzo è possibile solo nella fase di fornitura di cure specialistiche.

Il terzo stadio è l'escissione dei tessuti non vitali(Fig. 3), cioè l'escissione della zona di necrosi primaria e delle aree formate di necrosi secondaria (dove i tessuti hanno una vitalità discutibile). I criteri per la vitalità preservata dei tessuti sono: colore brillante, buon sanguinamento, per i muscoli - contrattilità in risposta all'irritazione con le pinzette.

Figura: 3. La tecnica del trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: escissione di tessuto non vitale

L'escissione dei tessuti non vitali viene eseguita a strati, tenendo conto delle diverse reazioni dei tessuti al danno. La pelle è la più resistente ai danni, quindi viene asportata con un bisturi con parsimonia. Evitare di tagliare grandi fori rotondi ("centesimi") attorno al foro di ingresso (uscita) del canale della ferita. Il tessuto sottocutaneo è meno resistente ai danni e quindi viene asportato con le forbici fino a quando non ci sono chiari segni di vitalità. La fascia è scarsamente fornita di sangue, ma è resistente ai danni, quindi vengono asportate solo quelle parti di essa che hanno perso il contatto con i tessuti sottostanti. I muscoli sono il tessuto in cui il processo della ferita è completamente sviluppato e in cui la necrosi secondaria progredisce o regredisce. Le forbici vengono rimosse metodicamente in modo esplicito topi non vitali: marroni, non si restringono, non sanguinano quando gli strati superficiali vengono rimossi... Una volta raggiunta la zona dei muscoli vitali, l'emostasi viene eseguita parallelamente all'escissione.

Va ricordato che la zona dei topi vitali è di natura a mosaico. Aree muscolari in cui predominano chiaramente i tessuti vitali, sebbene si verifichino piccole emorragie, i focolai di ridotta vitalità non vengono rimossi. Questi tessuti costituiscono la zona di "shock molecolare" e la formazione di necrosi secondaria. È dalla natura dell'operazione e dal successivo trattamento che dipende il decorso del processo della ferita in questa zona: la progressione o la regressione della necrosi secondaria.

Il quarto stadio è l'intervento chirurgico su organi e tessuti danneggiati: cranio e cervello, colonna vertebrale e midollo spinale, sugli organi del torace e dell'addome, sulle ossa e sugli organi pelvici, sui grandi vasi, ossa, nervi periferici, tendini, ecc.

Quinto epap - drenaggio della ferita (fig.4) - creazione di condizioni ottimali per il deflusso della scarica della ferita. Il drenaggio della ferita viene effettuato installando dei tubi nella ferita formata dopo il trattamento chirurgico e rimuovendoli attraverso contro aperture nei punti più bassi rispetto all'area danneggiata. Con un canale della ferita complesso, ogni tasca deve essere drenata con un tubo separato.

Figura: 4. Tecnica di trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: drenaggio della ferita

Ci sono tre opzioni per drenare una ferita da arma da fuoco. Il più semplice è il drenaggio passivo attraverso uno spesso tubo a lume singolo. Più complesso: drenaggio passivo attraverso un tubo a doppio lume: attraverso un piccolo canale si effettua l'irrigazione a goccia continua del tubo, che ne garantisce il costante funzionamento. Entrambi questi metodi sono utilizzati nel trattamento delle ferite non estinte e sono il metodo di scelta nelle fasi di fornitura di cure chirurgiche qualificate.

Il terzo metodo è l'alimentazione e il drenaggio del flusso- viene utilizzato per una ferita ben suturata, cioè nella fase di fornitura di cure chirurgiche specialistiche. L'essenza del metodo consiste nell'installare un tubo di ingresso in PVC di diametro inferiore (5-6 mm) e un tubo di uscita (uno o più) in silicone o PVC di diametro maggiore (10 mm) nella ferita. Nella ferita, i tubi sono installati in modo tale che il liquido lava la cavità della ferita attraverso il tubo di ingresso e scorre liberamente attraverso il tubo di uscita. L'effetto migliore si ottiene con il drenaggio attivo della marea, quando il tubo di uscita è collegato all'aspiratore e in esso si riconosce una debole pressione negativa di 30-50 cm di colonna d'acqua.

Il sesto stadio è la chiusura della ferita. Tenendo conto delle caratteristiche della ferita da arma da fuoco (la presenza di una zona di necrosi secondaria) la sutura primaria dopo il trattamento chirurgico iniziale della ferita da arma da fuoco non viene applicata.

L'eccezione sono le ferite superficiali del cuoio capelluto, le ferite dello scroto e del pene. Le ferite al seno con pneumotorace aperto devono essere suturate, quando il difetto della parete toracica è piccolo, ci sono pochi tessuti danneggiati e ci sono le condizioni per chiusura del difetto senza tensione dopo lo sbrigliamento chirurgico primario completo della ferita; in caso contrario, dovrebbero essere preferite medicazioni con unguento. Durante la laparotomia, dal lato della cavità addominale dopo aver elaborato i bordi, il peritoneo viene suturato strettamente nell'area dell'ingresso e dell'uscita del canale della ferita e le ferite dell'ingresso e dell'uscita stesse non vengono suturate. La sutura primaria viene applicata anche alle ferite chirurgiche situate all'esterno del canale della ferita e formate dopo un ulteriore accesso al canale della ferita: laparotomia, toracotomia, cistostomia di accesso ai vasi principali lungo la lunghezza, a grandi corpi estranei, ecc.

Dopo il trattamento chirurgico iniziale, si formano una o più ferite aperte di grandi dimensioni, che deve essere riempito con materiali che abbiano funzione drenante oltre ai tubi di scarico installati. Il modo più semplice è introdurre tovaglioli di garza inumiditi con soluzioni antisettiche o unguenti idrosolubili sotto forma di "stoppini" nella ferita. Un metodo più efficace consiste nel riempire la ferita con assorbenti di carbonio, che accelerano il processo di pulizia della ferita (utilizzato nella fase di fornitura di cure mediche specialistiche). Poiché qualsiasi medicazione nella ferita perde la sua igroscopicità e si asciuga dopo 6-8 ore e le medicazioni a tali intervalli sono impossibili, i laureati devono essere installati nella ferita insieme a tovaglioli - cloruro di polivinile o "semitubi" di silicone, cioè tubi con un diametro di 10-12 mm tagliare longitudinalmente in due metà.

In assenza di complicanze infettive dopo 2 ~ 3 giorni, la ferita viene suturata sutura primaria ritardata.

Dopo il trattamento chirurgico primario, come dopo ogni intervento chirurgico, si sviluppa nella ferita una reazione infiammatoria protettiva e adattativa, manifestata da pletora, edema ed essudazione. Tuttavia, poiché nella ferita da arma da fuoco possono rimanere tessuti con ridotta vitalità, l'edema infiammatorio, che interrompe la circolazione sanguigna nei tessuti alterati, contribuisce alla progressione della necrosi secondaria. In tali condizioni l'effetto sul processo della ferita è quello di sopprimere la risposta infiammatoria.

A tale scopo, subito dopo il trattamento chirurgico iniziale della ferita e durante la prima medicazione, viene eseguito un blocco antinfiammatorio (secondo I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) introducendo una soluzione della seguente composizione nella circonferenza della ferita (il calcolo degli ingredienti viene effettuato per 100 ml di soluzione di novocaina e il volume totale della soluzione è determinato dalle dimensioni e dalla natura della ferita) Soluzione di novocaina allo 0,25% 100 ml di glucocorticoidi (90 mg di prednisolone), inibitori della proteasi (130.000 IU kontrikala) un antibiotico ad ampio spettro: aminoglicoside, cefalosporina o la loro combinazione in una doppia dose singola. Le indicazioni per i blocchi ripetuti sono determinate dalla gravità del processo infiammatorio.

Re-debridement della ferita (per indicazioni primarie) eseguito durante l'identificazione sulla medicazione per progredire nella necrosi secondaria nella ferita (in assenza di segni di infezione della ferita). Lo scopo dell'operazione è rimuovere la necrosi della diatostika ed eliminare la causa del suo sviluppo. Se il flusso sanguigno principale è disturbato, le grandi masse muscolari, i gruppi muscolari sono necrotici - nei casi di necrattomia, sono estesi, ma vengono prese misure per ripristinare o migliorare il flusso sanguigno principale. La ragione dello sviluppo della necrosi secondaria è spesso errori nella tecnica dell'intervento precedente (dissezione ed escissione inadeguata della ferita, mancata esecuzione della fasciotomia, scarsa emostasi e drenaggio della ferita, imposizione di una sutura primaria, ecc.).

E.K. Humanenko

Chirurgia militare sul campo