Sindrome antifosfolipidica: che cos'è. Diagnostica, analisi e linee guida cliniche per la sindrome atf

La sindrome fosfolipidica è una patologia relativamente comune di origine autoimmune. Sullo sfondo della malattia si osservano spesso lesioni di vasi sanguigni, reni, ossa e altri organi. In assenza di terapia, la malattia può portare a pericolose complicazioni fino alla morte del paziente. Inoltre, la malattia si trova spesso nelle donne durante la gravidanza, il che mette in pericolo la salute della madre e del bambino.

Naturalmente, molte persone cercano ulteriori informazioni ponendo domande sulle cause della malattia. Quali sintomi dovresti cercare? Esiste un test per la sindrome dei fosfolipidi? La medicina può offrire trattamenti efficaci?

Sindrome fosfolipidica: che cos'è?

Questa malattia è stata descritta per la prima volta non molto tempo fa. Le informazioni ufficiali su di lui furono pubblicate negli anni '80. Poiché il reumatologo inglese Graham Hughes ha lavorato allo studio, la malattia è spesso chiamata sindrome di Hughes. Ci sono altri nomi: sindrome e sindrome da antifosfolipidi

La sindrome fosfolipidica è una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi che attaccano i fosfolipidi del corpo. Poiché queste sostanze fanno parte delle pareti della membrana di molte cellule, le lesioni con un tale disturbo sono significative:

• Gli anticorpi attaccano le cellule endoteliali sane, riducendo la sintesi dei fattori di crescita e della prostaciclina, responsabile della dilatazione della parete vascolare. Sullo sfondo della malattia, c'è una violazione dell'aggregazione piastrinica.
• I fosfolipidi sono anche contenuti nelle pareti delle piastrine stesse, il che porta ad una maggiore aggregazione e ad una rapida distruzione.
• In presenza di anticorpi, si osserva anche un indebolimento dell'attività dell'eparina.
• Il processo di distruzione non bypassa nemmeno le cellule nervose.

Il sangue inizia a coagulare nei vasi, formando coaguli di sangue, che interrompono il flusso sanguigno e, di conseguenza, le funzioni di vari organi: è così che si sviluppa la sindrome fosfolipidica. Le cause e i sintomi di questo disturbo interessano molte persone. Dopotutto, prima viene rilevata la malattia, meno complicazioni svilupperà il paziente.

Le ragioni principali per lo sviluppo della malattia

Perché le persone sviluppano la sindrome fosfolipidica? Le ragioni possono variare. Si sa che abbastanza spesso i pazienti hanno una predisposizione genetica. La malattia si sviluppa in caso di malfunzionamento del sistema immunitario, che per un motivo o per l'altro inizia a produrre anticorpi contro le cellule del proprio corpo. In ogni caso, la malattia deve essere provocata da qualcosa. Ad oggi, gli scienziati sono riusciti a identificare diversi fattori di rischio:

• Spesso, la sindrome fosfolipidica si sviluppa sullo sfondo di microangiopatie, in particolare trobocitopenia, sindrome emolitica uremica.
• I fattori di rischio includono altre malattie autoimmuni, come il lupus eritematoso, la vasculite e la sclerodermia.
• La malattia si sviluppa spesso in presenza di tumori maligni nel corpo del paziente.
• I fattori di rischio includono malattie infettive. La mononucleosi infettiva e l'AIDS sono particolarmente pericolosi.
• Gli anticorpi possono comparire con la coagulazione intravascolare disseminata.
• È noto che la malattia può svilupparsi durante l'assunzione di determinati farmaci, inclusi contraccettivi ormonali, farmaci psicotropi, novocainamide, ecc.

Naturalmente, è importante scoprire esattamente perché il paziente ha sviluppato la sindrome fosfolipidica. La diagnostica e il trattamento dovrebbero identificare e, se possibile, eliminare la causa principale della malattia.

Danni al sistema cardiovascolare nella sindrome fosfolipidica

Sangue e vasi sanguigni sono i primi bersagli che attacca la sindrome fosfolipidica. I suoi sintomi dipendono dallo stadio di sviluppo della malattia. I coaguli di sangue, di regola, si formano prima nei piccoli vasi degli arti. Interrompono il flusso sanguigno, che è accompagnato da ischemia tissutale. L'arto colpito è sempre più freddo al tatto, la pelle diventa pallida ei muscoli gradualmente si atrofizzano. La malnutrizione prolungata dei tessuti porta a necrosi e successiva cancrena.

È anche possibile la trombosi venosa profonda delle estremità, che è accompagnata dalla comparsa di edema, dolore e mobilità ridotta. La sindrome fosfolipidica può essere complicata dalla tromboflebite (infiammazione delle pareti vascolari), che è accompagnata da febbre, brividi, arrossamento della pelle nella zona interessata e dolore acuto e acuto.

La formazione di coaguli di sangue in grandi vasi può portare allo sviluppo delle seguenti patologie:

• sindrome aortica (accompagnata da un forte aumento della pressione nei vasi della parte superiore del corpo);
• sindrome (questa condizione è caratterizzata da gonfiore, cianosi della pelle, sanguinamento dal naso, dalla trachea e dall'esofago);
• (accompagnato da ridotta circolazione sanguigna nella parte inferiore del corpo, gonfiore degli arti, dolore alle gambe, glutei, cavità addominale e inguine).

La trombosi colpisce anche il lavoro del cuore. Spesso il disturbo è accompagnato dallo sviluppo di angina pectoris, ipertensione arteriosa persistente e infarto miocardico.

Danno renale e sintomi principali

La formazione di coaguli di sangue porta a una ridotta circolazione sanguigna non solo negli arti - anche gli organi interni, in particolare i reni, soffrono. Con lo sviluppo prolungato della sindrome fosfolipidica, è possibile il cosiddetto infarto renale. Questa condizione è accompagnata da mal di schiena, diminuzione della quantità di urina e presenza di impurità del sangue in essa.

Un coagulo di sangue può bloccare l'arteria renale, che è accompagnata da forte dolore, nausea e vomito. Questa è una condizione pericolosa: in assenza di trattamento, è possibile lo sviluppo di un processo necrotico. Le pericolose conseguenze della sindrome fosfolipidica includono la microangiopatia renale, in cui piccoli coaguli di sangue si formano direttamente nei glomeruli renali. Questa condizione porta spesso allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

A volte c'è una violazione della circolazione sanguigna nelle ghiandole surrenali, che porta a una violazione dello sfondo ormonale.

Quali altri organi possono essere colpiti?

La sindrome fosfolipidica è un disturbo che colpisce molti organi. Come già accennato, gli anticorpi influenzano le membrane delle cellule nervose, che non possono essere senza conseguenze. Molti pazienti lamentano forti mal di testa persistenti, che sono spesso accompagnati da vertigini, nausea e vomito. C'è la possibilità di sviluppare vari disturbi mentali.

In alcuni pazienti si trovano coaguli di sangue nei vasi che alimentano l'analizzatore visivo. La carenza prolungata di ossigeno e sostanze nutritive porta all'atrofia del nervo ottico. La trombosi dei vasi retinici è possibile con successiva emorragia. Alcune delle patologie oculari, purtroppo, sono irreversibili: le menomazioni visive rimangono con il paziente per tutta la vita.

Le ossa possono anche essere coinvolte nel processo patologico. L'osteoporosi reversibile viene spesso diagnosticata nell'uomo, con deformità scheletriche e frequenti fratture. Più pericolosa è la necrosi ossea asettica.

Anche le lesioni cutanee sono caratteristiche della malattia. Le vene del ragno si formano spesso sulla pelle degli arti superiori e inferiori. A volte noti un'eruzione cutanea molto caratteristica che assomiglia a piccole emorragie punteggiate. Alcuni pazienti sviluppano eritema sulla pianta dei piedi e sui palmi. C'è una frequente formazione di ematomi sottocutanei (senza motivo apparente) ed emorragia sotto la lamina ungueale. La violazione a lungo termine del trofismo tissutale comporta la comparsa di ulcere, che richiedono molto tempo per guarire e sono difficili da trattare.

Abbiamo scoperto cosa costituisce la sindrome fosfolipidica. Le cause ei sintomi della malattia sono domande estremamente importanti. Dopotutto, il regime di trattamento scelto dal medico dipenderà da questi fattori.

Sindrome fosfolipidica: diagnosi

Naturalmente, in questo caso, è estremamente importante rilevare la presenza della malattia nel tempo. Il medico può sospettare la sindrome fosfolipidica anche durante l'anamnesi. La presenza di trombosi e ulcere trofiche, aborti frequenti e segni di anemia in un paziente possono suggerire questa idea. Naturalmente, in futuro, vengono effettuati ulteriori esami.

L'analisi per la sindrome fosfolipidica consiste nel determinare il livello di anticorpi contro i fosfolipidi nel sangue dei pazienti. Nell'analisi generale del sangue, è possibile notare una diminuzione del livello delle piastrine, un aumento della VES, un aumento del numero di leucociti. Spesso la sindrome è accompagnata da anemia emolitica, che può essere osservata anche durante i test di laboratorio.

Inoltre, viene eseguito il sangue. Nei pazienti si osserva un aumento della quantità di gamma globuline. Se il fegato è stato danneggiato sullo sfondo della patologia, la quantità di bilirubina e fosfatasi alcalina nel sangue aumenta. In presenza di malattie renali, si può osservare un aumento dei livelli di creatinina e urea.

Per alcuni pazienti sono raccomandati anche esami del sangue immunologici specifici. Ad esempio, è possibile eseguire test di laboratorio per determinare il fattore reumatoide e il coagulante del lupus. Con la sindrome fosfolipidica nel sangue, è possibile rilevare la presenza di anticorpi contro gli eritrociti, un aumento del livello dei linfociti. Se ci sono sospetti di gravi danni al fegato, ai reni, alle ossa, vengono eseguiti esami strumentali, inclusi raggi X, ecografia, tomografia.

Quali sono le complicazioni della malattia?

Se non trattata, la sindrome fosfolipidica può portare a complicazioni estremamente pericolose. Sullo sfondo della malattia, si formano coaguli di sangue nei vasi, che è già di per sé pericoloso. I coaguli di sangue ostruiscono i vasi, interrompendo la normale circolazione sanguigna: i tessuti e gli organi non ricevono abbastanza nutrienti e ossigeno.

Spesso, sullo sfondo di una malattia, i pazienti sviluppano un ictus e un infarto del miocardio. Il blocco dei vasi delle estremità può portare allo sviluppo di cancrena. Come accennato in precedenza, i pazienti hanno una funzione renale e surrenalica compromessa. La conseguenza più pericolosa è l'embolia polmonare: questa patologia si sviluppa in modo acuto e non in tutti i casi il paziente può essere portato in ospedale in tempo.

Gravidanza in pazienti con sindrome fosfolipidica

Come già accennato, la sindrome fosfolipidica viene diagnosticata durante la gravidanza. Qual è il pericolo della malattia e cosa fare in una situazione simile?

A causa della sindrome fosfolipidica, nei vasi si formano coaguli di sangue che ostruiscono le arterie che portano il sangue alla placenta. L'embrione non riceve abbastanza ossigeno e sostanze nutritive, nel 95% dei casi questo porta ad aborto spontaneo. Anche se la gravidanza non viene interrotta, c'è il rischio di distacco precoce della placenta e lo sviluppo di una gestosi tardiva, molto pericoloso sia per la madre che per il bambino.

Idealmente, una donna dovrebbe essere testata in fase di pianificazione. Tuttavia, la sindrome fosfolipidica viene spesso diagnosticata durante la gravidanza. In questi casi, è molto importante notare la presenza di un disturbo nel tempo e prendere le misure necessarie. Piccole dosi di anticoagulanti possono essere prescritte alla futura mamma. Inoltre, una donna dovrebbe sottoporsi a esami regolari in modo che il medico possa notare l'inizio del distacco della placenta nel tempo. Ogni pochi mesi, le future mamme si sottopongono a un ciclo di terapia di rafforzamento generale, assumendo farmaci contenenti vitamine, minerali e antiossidanti. Con il giusto approccio, le gravidanze spesso finiscono bene.

Come si presenta il trattamento?

E se una persona ha la sindrome fosfolipidica? Il trattamento in questo caso è complesso e dipende dal fatto che il paziente abbia determinate complicazioni. Poiché i coaguli di sangue si formano sullo sfondo della malattia, la terapia è principalmente mirata a fluidificare il sangue. Il regime di trattamento di solito include l'uso di diversi gruppi di farmaci:

• Prima di tutto, vengono prescritti anticoagulanti indiretti e agenti antipiastrinici ("Aspirina", "Warfarin").
• Spesso la terapia comprende farmaci antinfiammatori selettivi di origine non steroidea, in particolare "Nimesulide" o "Celecoxib".
• Se la malattia è associata a lupus eritematoso sistemico e ad altre malattie autoimmuni, il medico può prescriverle dei glucocorticoidi (farmaci antinfiammatori ormonali). Insieme a questo, possono essere utilizzati farmaci immunosoppressori che sopprimono l'attività del sistema immunitario e riducono la produzione di anticorpi pericolosi.
• L'immunoglobulina viene talvolta somministrata per via endovenosa alle donne in gravidanza.
• I pazienti assumono periodicamente farmaci contenenti vitamine del gruppo B.
• Per il miglioramento della salute generale, la protezione dei vasi sanguigni e delle membrane cellulari, vengono utilizzati farmaci antiossidanti e farmaci che contengono un complesso di acidi grassi polinsaturi (Omacor, Mexicor).

Le procedure di elettroforesi sono utili per le condizioni del paziente. Quando si tratta di sindrome fosfolipidica secondaria, è importante controllare la malattia primaria. Ad esempio, i pazienti con vasculite e lupus dovrebbero ricevere un trattamento adeguato per queste particolari patologie. È anche importante rilevare le malattie infettive in tempo ed eseguire una terapia appropriata fino al completo recupero (se possibile).

Previsioni dei pazienti

Se la sindrome fosfolipidica è stata diagnosticata in tempo e il paziente ha ricevuto l'aiuto necessario, la prognosi è molto favorevole. Sfortunatamente, è impossibile sbarazzarsi per sempre della malattia, ma con l'aiuto di farmaci è possibile controllarne le esacerbazioni ed effettuare un trattamento preventivo della trombosi. Le situazioni in cui la malattia è associata a trombocitopenia e ipertensione sono considerate pericolose.

In ogni caso, tutti i pazienti con diagnosi di sindrome fosfolipidica dovrebbero essere sotto la supervisione di un reumatologo. Quante volte l'analisi viene ripetuta, quanto spesso è necessario sottoporsi a esami con altri medici, quali farmaci è necessario assumere, come monitorare il proprio corpo - il medico curante ti parlerà di tutto questo.

Soddisfare

Le malattie autoimmuni sono difficili da trattare con successo, poiché le cellule immunitarie entrano in conflitto con alcune strutture vitali del corpo. Tra i problemi di salute comuni c'è la sindrome fosfolipidica, quando il sistema immunitario percepisce la componente strutturale dell'osso come un corpo estraneo, cercando di distruggerlo.

Cos'è la sindrome da antifosfolipidi

Qualsiasi trattamento dovrebbe iniziare con una diagnosi. La sindrome da antifosfolipidi è una patologia autoimmune con una persistente resistenza dell'immunità ai fosfolipidi. Trattandosi di strutture insostituibili per la formazione e il rafforzamento del sistema scheletrico, azioni improprie del sistema immunitario possono influire negativamente sulla salute e sull'attività vitale dell'intero organismo. Se nel sangue si osservano anticorpi antifosfolipidi, la malattia non procede da sola, è accompagnata da trombosi venosa, infarto miocardico, ictus, mancata gravidanza cronica.

Questa malattia può predominare nella sua forma primaria, ad es. si sviluppa in modo indipendente, come un singolo disturbo del corpo. La sindrome da antifosfolipidi ha anche una forma secondaria (VAFS), ad es. diventa una complicazione di un'altra malattia cronica del corpo. In alternativa, può essere la sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene epatiche), la sindrome della vena cava superiore e altri fattori patogeni.

Sindrome da antifosfolipidi negli uomini

La pratica medica estesa descrive i casi di malattia nel sesso forte, sebbene questi siano molto meno comuni. La sindrome da antifosfolipidi negli uomini è rappresentata dal blocco del lume delle vene, a seguito del quale il flusso sanguigno sistemico in alcuni organi e sistemi interni viene disturbato. Un insufficiente apporto di sangue può portare a gravi problemi di salute come:

• embolia polmonare;
• ipertensione polmonare;
• episodi di PE;
• trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali;
• morte graduale del polmone, tessuto epatico, parenchima epatico;
• trombosi arteriosa, disturbi del sistema nervoso centrale non sono esclusi.

Sindrome da antifosfolipidi nelle donne

La malattia comporta conseguenze catastrofiche, quindi i medici insistono sulla diagnosi immediata e sul trattamento efficace. Nella maggior parte dei quadri clinici, la paziente è il gentil sesso e non sempre incinta. La sindrome da antifosfolipidi nelle donne è la causa dell'infertilità diagnosticata ei risultati di un esame APS mostrano che un numero enorme di coaguli di sangue è concentrato nel sangue. Il codice internazionale ICD 10 include la diagnosi indicata, che più spesso progredisce durante la gravidanza.

Sindrome da antifosfolipidi nelle donne in gravidanza

Durante la gravidanza, il pericolo sta nel fatto che durante la formazione dei vasi sanguigni della placenta, la trombosi si sviluppa e progredisce rapidamente, il che interrompe l'afflusso di sangue al feto. Il sangue non è arricchito con ossigeno sufficiente e l'embrione soffre di carenza di ossigeno, non riceve nutrienti preziosi per lo sviluppo intrauterino. Puoi determinare il disturbo durante uno screening di routine.

Se la sindrome antifosfolipidica si sviluppa nelle donne in gravidanza, per le future mamme è irta di parto prematuro e patologico, aborto precoce, insufficienza feto-placentare, gestosi tardiva, distacco della placenta, malattie congenite dei neonati. L'APS durante la gravidanza è una patologia pericolosa in qualsiasi fase ostetrica che può provocare infertilità diagnosticata.

Cause della sindrome da antifosfolipidi

È difficile determinare l'eziologia del processo patologico e gli scienziati moderni fino ad oggi sono persi in congetture. È stato stabilito che la sindrome di Sneddon (chiamata anche sindrome da antifosfolipidi) può avere una predisposizione genetica in presenza dei loci DR7, DRw53, HLA DR4. Inoltre, è possibile lo sviluppo della malattia sullo sfondo dei processi infettivi nel corpo. Altre cause della sindrome da antifosfolipidi sono descritte di seguito:

• malattie autoimmuni;
• uso a lungo termine di farmaci;
• malattie oncologiche;
• gravidanza patologica;
• patologia del sistema cardiovascolare.

Sintomi della sindrome da antifosfolipidi

È possibile determinare la malattia mediante un esame del sangue, ma in aggiunta devono essere eseguiti numerosi test di laboratorio per rilevare l'antigene. Normalmente, non dovrebbe essere nel fluido biologico e il suo aspetto indica solo che il corpo sta combattendo i propri fosfolipidi. I principali sintomi della sindrome da antifosfolipidi sono descritti di seguito:

• diagnostica APS per pattern vascolare su pelli sensibili;
• sindrome convulsiva;
• gravi attacchi di emicrania;
• trombosi venosa profonda;
• disordini mentali;
• trombosi degli arti inferiori;
• diminuzione dell'acuità visiva;
• trombosi venosa superficiale;
• insufficienza surrenalica;
• trombosi della vena retinica;
• neuropatia ischemica del nervo ottico;
• trombosi della vena porta epatica;
• perdita dell'udito neurosensoriale;
• coagulopatia acuta;
• ipercinesia ricorrente;
• sindrome da demenza;
• mielite trasversa;
• trombosi delle arterie cerebrali.

Diagnostica sindrome da antifosfolipidi

Per determinare la patogenesi della malattia, è necessario sottoporsi a un esame per APS, in cui è necessario eseguire un esame del sangue per i marcatori sierologici - lupus anticoagulante e anticorpi Ab alla cardiolipina. La diagnosi di sindrome da antifosfolipidi, oltre al test, prevede un test anticardiolipina, AFL, coagulogramma, Doppler, CTG. La diagnosi si basa sull'emocromo. Per aumentare l'affidabilità dei risultati, su raccomandazione del medico curante, viene mostrato un approccio integrato al problema. Quindi, presta attenzione al seguente complesso di sintomi:

• il lupus anticoagulante aumenta il numero di trombosi, mentre lui stesso è stato diagnosticato per la prima volta con lupus eritematoso sistemico;
• gli anticorpi contro la cardiolipina resistono ai fosfolipidi naturali, favorendone la rapida distruzione;
• gli anticorpi a contatto con cardiolipina, colesterolo, fosfatidilcolina sono determinati da una reazione di Wasserman falsamente positiva;
• gli anticorpi antifosfolipidi dipendenti dalla beta2-glicoproteina-1-cofattore diventano la causa principale dei sintomi trombotici;
• anticorpi contro la beta-2-glicoproteina, limitando le possibilità del paziente di rimanere incinta in sicurezza.
• Sottotipo AFL negativo senza rilevamento di anticorpi contro i fosfolipidi.

Trattamento della sindrome da antifosfolipidi

Se viene diagnosticata APS o VAFS ei segni della malattia sono chiaramente espressi senza ulteriori esami clinici, ciò significa che il trattamento deve essere avviato in modo tempestivo. L'approccio al problema è complesso, include l'assunzione di farmaci di diversi gruppi farmacologici. L'obiettivo principale è quello di normalizzare la circolazione sistemica, per prevenire la formazione di coaguli di sangue con conseguente congestione del corpo. Quindi, il trattamento principale per la sindrome da antifosfolipidi è presentato di seguito:

1. Glucocorticoidi in piccole dosi per prevenire l'aumento della coagulazione del sangue. Si consiglia di scegliere farmaci Prednisolone, Desametasone, Metipred.
2. Immunoglobulina per correggere l'immunità, indebolita dalla terapia farmacologica a lungo termine.
3. Gli agenti antipiastrinici sono necessari per prevenire la coagulazione del sangue. Tali medicinali come Curantil, Trental sono particolarmente rilevanti. Non sarà superfluo assumere aspirina ed eparina.
4. Anticoagulanti indiretti per controllare la viscosità del sangue. I medici raccomandano il medicinale Warfarin.
5. La plasmaferesi fornisce la purificazione del sangue in un ambiente ospedaliero, tuttavia, le dosi di questi farmaci dovrebbero essere ridotte.

Con una sindrome da antifosfolipidi catastrofica, è necessario aumentare la dose giornaliera di glucocorticoidi e agenti antipiastrinici ed è imperativo purificare il sangue con una maggiore concentrazione di glicoproteina. La gravidanza deve procedere sotto stretto controllo medico, altrimenti l'esito clinico per una donna incinta e il suo bambino non è dei più favorevoli.

Video: cos'è AFS

Attenzione! Le informazioni presentate nell'articolo sono solo a scopo informativo. I materiali dell'articolo non richiedono l'autotrattamento. Solo un medico qualificato può diagnosticare e fornire raccomandazioni per il trattamento, in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente.

La sindrome da antifosfolipidi è una malattia che include un intero complesso di sintomi correlati a una violazione del metabolismo dei fosfolipidi. L'essenza della patologia sta nel fatto che il corpo umano assume fosfolipidi per corpi estranei, contro i quali produce anticorpi specifici.

Quale sia il motivo della formazione di una tale malattia nelle donne, negli uomini e nei bambini rimane sconosciuto oggi. Tuttavia, i medici identificano diverse fonti predisponenti, inclusi processi infettivi di natura virale o batterica.

La sindrome da antifosfolipidi corrisponde a un gran numero di un'ampia varietà di manifestazioni, tra cui un aumento del tono del sangue, danni alla pelle, formazione di coaguli di sangue, ecc.

Per fare una diagnosi corretta, è necessaria una vasta gamma di esami di laboratorio, che devono essere integrati da procedure strumentali e un esame approfondito del medico.

Il trattamento della patologia si basa su metodi conservativi, ma se è grave, può essere necessaria una procedura come la plasmaferesi.

Nella classificazione internazionale delle malattie, un codice separato non è assegnato a tale sindrome, ma appartiene alla categoria degli "altri disturbi della coagulazione", motivo per cui il codice ICD-10 sarà D 68.0.

Eziologia

Le ragioni dello sviluppo delle sindromi fosfolipidiche rimangono sconosciute, tuttavia, gli specialisti nel campo dell'ematologia e della reumatologia notano la presenza di diversi fattori predisponenti.

Pertanto, uomini, donne e bambini sono esposti alla formazione di una malattia simile sullo sfondo di:

• predisposizione genetica: il rischio di segni di una malattia simile aumenta significativamente quando una malattia simile viene diagnosticata a parenti stretti;
• e altre patologie reumatologiche;
• la formazione di tumori oncologici, indipendentemente dalla loro posizione e dal numero di metastasi;
• il corso di alcuni disturbi che colpiscono il sistema nervoso centrale;
• stafilococco, streptococco e un'ampia gamma di altri processi infettivi batterici;
• e altri processi autoimmuni;
• tipo C e B;
• patologie che provocano;
• e altri stati di immunodeficienza;
• assunzione incontrollata di determinati gruppi di medicinali, in particolare interferoni, contraccettivi orali e sostanze psicotrope.

La sindrome da antifosfolipidi è estremamente pericolosa per le donne incinte. È in questa categoria di pazienti che lo sviluppo di complicanze è più spesso osservato non solo nel corso del periodo di gravidanza, ma anche con il funzionamento di alcuni organi interni.

Non è possibile stabilire l'esatto grado di insorgenza della patologia, tuttavia è noto che nel 4% dei casi persone perfettamente sane sono esposte a sindromi antifosfolipidi. È interessante notare che nelle donne gli anticorpi ai fosfolipidi vengono rilevati durante la diagnostica di laboratorio molte volte più spesso che negli uomini. Inoltre, i medici hanno stabilito che più una persona è anziana, più spesso viene rilevata una tale deviazione in lui, motivo per cui si sviluppa estremamente raramente in un bambino.

Classificazione

Esistono diversi tipi principali di tale malattia:

• sindrome da antifosfolipidi primari - caratterizzato da sviluppo in assenza del decorso di una particolare malattia. Le sue cause rimangono poco chiare, ma si ritiene che sia affetto da ereditarietà aggravata, infezioni lente e overdose di farmaci;
• aPI secondaria - differisce in quanto si verifica a causa del decorso nel corpo umano di qualsiasi processo patologico di natura autoimmune, oncologica, reumatica, infettiva o farmacologica.

A seconda delle manifestazioni cliniche, si distinguono tali forme speciali della malattia:

• catastrofico APS - si esprime in un corso rapido, lo sviluppo del fallimento di tutti i sistemi e gli organi interni, che è causato dalla formazione di coaguli di sangue, sia grandi che piccoli;
• APS in combinazione con vasculite - in tali situazioni, si osserva il corso dei processi infiammatori nei vasi;
• sindrome da ipotrombinemia - con questa variante del corso, c'è una quantità insufficiente di trombina nel sangue. Questa sostanza prende parte al processo della sua coagulazione e alla formazione di un coagulo di sangue;
• sindromi microangiopatiche - a loro volta, si dividono in sindrome emolitica uremica, porpora trombotica o trombocitopenica e sindrome HELLP;
• coagulazione vascolare disseminata - oltre all'interruzione del sistema di coagulazione del sangue e alla comparsa di coaguli di sangue, si sviluppano emorragie.

I criteri clinici per la sindrome da antifosfolipidi non sono i principali fattori che compongono la classificazione della patologia. C'è anche un gruppo di criteri di laboratorio che divide l'API in:

• sieropositivi - i principali tipi di anticorpi ai fosfolipidi si trovano in un paziente attraverso un'ampia gamma di esami del sangue di laboratorio;
• sieronegativo - gli anticorpi non vengono rilevati nell'analisi del sangue del paziente.

Sintomi

Le sindromi antifosfolipidiche consistono in un'ampia varietà di manifestazioni cliniche, che differiranno a seconda del segmento interessato.

Il primo e più comune sintomo della malattia è la formazione di coaguli di sangue, che possono essere venosi (che si verificano più volte più spesso) e arteriosi. Le vene delle gambe, del fegato, dei reni e della retina, così come le arterie cerebrali, sono più spesso coinvolte nella patologia.

Diagnostica

A causa del fatto che la malattia ha pronunciato manifestazioni cliniche e presenta anche anomalie di laboratorio specifiche, non ci sono problemi con l'istituzione della diagnosi corretta. Tuttavia, per chiarirlo, sono necessari esami strumentali e una serie di manipolazioni eseguite direttamente dall'ematologo.

Pertanto, le misure diagnostiche primarie includono:

• lo studio della storia della malattia non solo del paziente, ma anche dei suoi parenti stretti - per identificare il fattore predisponente più appropriato per una determinata persona;
• raccolta e analisi di una storia di vita - questo dovrebbe includere anche informazioni sul corso della gravidanza;
• un esame fisico approfondito, che include la palpazione dell'addome, l'esame degli arti, la valutazione dell'acuità visiva e delle condizioni della pelle, nonché l'ascolto del paziente con un fonendoscopio e la misurazione del tono del sangue;
• un'indagine dettagliata del paziente - per determinare la gravità dei sintomi, che indicherà la variante del decorso della malattia.

La diagnostica di laboratorio include:

• analisi del sangue clinico generale;
• coagulogramma - per valutare la coagulazione del sangue;
• test di Coombs;
• saggio immunoenzimatico;
• test sierologici;
• biochimica del sangue.

La diagnostica strumentale della sindrome da antifosfolipidi mira a implementare:

• dopplerografia vascolare;
• Ultrasuoni del feto;
• ECG ed EchoCG;
• cardiografia;
• radiografia del peritoneo;
• Ecografia Doppler delle arterie e delle vene delle gambe, dei vasi dei reni, del fegato e della testa.

Inoltre, potrebbe essere necessario consultare ed esaminare tali specialisti:

• gastroenterologo;
• cardiologo;
• ostetrico ginecologo;
• nefrologo;
• pediatra;
• nefrologo;
• terapista;
• reumatologo.

Trattamento

Nonostante il quadro clinico dell'APS abbia un effetto negativo su molti organi interni e sistemi del corpo umano, la terapia della malattia consiste nell'utilizzare tecniche conservative, che mirano anche a prevenire lo sviluppo di complicanze.

Il trattamento farmacologico include l'assunzione di:

• anticoagulanti diretti e indiretti;
• glucocorticoidi - con APS catastrofico;
• agenti antipiastrinici;
• agenti antibatterici.

In caso di decorso grave della sindrome da antifosfolipidi negli uomini, nelle donne e nei bambini, viene mostrato:

• somministrazione endovenosa di immunoglobuline;
• implementazione della plasmaferesi;
• trasfusione di plasma fresco congelato.

Inoltre, il trattamento dovrebbe includere:

• esercizio di attività fisica moderata;
• rifiuto di rimanere a lungo in uno stato immobile e di praticare sport attivi;
• evitare i viaggi aerei;
• esclusione dell'uso di contraccettivi orali.

Altri metodi di terapia, in particolare la medicina tradizionale, non vengono utilizzati per la sindrome da antifosfolipidi.

Possibili complicazioni

La diagnosi tardiva della sindrome antifosfolipidica, l'ignoranza dei segni clinici e la terapia inadeguata comportano la formazione di un gran numero di complicanze, tra cui:

Per le donne incinte, la patologia è irta di:

• morte fetale intrauterina;
• aborti spontanei;
• nascita prematura;
• gravidanza non in via di sviluppo;
• malattia emolitica del feto;
• ipossia fetale intrauterina.

Prevenzione e prognosi

Sullo sfondo del fatto che le cause esatte dello sviluppo della malattia rimangono sconosciute, le raccomandazioni cliniche preventive mirano all'osservanza delle regole generali:

• mantenere uno stile di vita sano e moderatamente attivo;
• usando solo quei farmaci che il medico prescrive;
• trattamento tempestivo dei processi infettivi batterici e virali, nonché di altri disturbi che possono causare la comparsa di APS;
• visite regolari a un ostetrico-ginecologo - indicato per le donne in gravidanza.

Inoltre, non dimenticare gli esami preventivi in \u200b\u200bun istituto medico e l'esecuzione di esami del sangue almeno due volte all'anno.

Cos'è la sindrome da antifosfolipidi?

La sindrome da antifosfolipidi è una malattia autoimmune accompagnata dallo sviluppo di trombosi delle arterie e delle vene, nonché da complicanze durante la gravidanza fino alla morte del feto.

Le cause della sindrome da antifosfolipidi

La sindrome da antifosfolipidi è una malattia scoperta relativamente di recente, le cui cause sono ancora in fase di studio. Può essere primario, cioè non associato ad altre malattie e secondario. La prima variante della sindrome da antifosfolipidi si verifica, di regola, in persone con predisposizione ereditaria. In questo caso, la presenza della malattia in altri membri della famiglia del paziente è caratteristica, spesso in forma latente. La variante secondaria della sindrome da antifosfolipidi è associata ad altre condizioni patologiche:

La sindrome da antifosfolipidi può verificarsi anche con l'uso a lungo termine di una serie di farmaci, in particolare contraccettivi orali, chinidina e farmaci psicotropi. La sindrome antifosfolipidica si basa su una violazione del sistema immunitario e sulla produzione di proteine \u200b\u200bpatologiche - autoanticorpi che si legano ai fosfolipidi del corpo. Ciò porta a uno squilibrio tra i sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti. Come risultato della sindrome da antifosfolipidi, si verifica una maggiore coagulabilità del sangue, che è accompagnata dallo sviluppo di varie trombosi.

Segni e sintomi della sindrome da antifosfolipidi

Le manifestazioni della sindrome da antifosfolipidi possono essere estremamente diverse e vanno da una lieve trombosi clinicamente non rilevabile a gravi ictus e attacchi di cuore in giovane età. I pazienti con questa malattia possono essere rilevati per caso durante gli esami preventivi a causa delle reazioni false positive di Wasserman alla sifilide, che sono caratteristiche della sindrome da antifosfolipidi. Le prime manifestazioni della malattia possono essere sotto forma di un pattern vascolare accentuato sul corpo (livedo reticolare), soprattutto su gambe, piedi, cosce, mani, emorragie puntate e trombosi venose ricorrenti degli arti inferiori. Con la sindrome da antifosfolipidi, possono svilupparsi ulcere non cicatrizzanti sulle gambe e, in caso di trombosi arteriosa, cancrena delle dita dei piedi.

Nel caso di un decorso grave della malattia, sono caratteristici un danno visivo improvviso (fino alla cecità) dovuto a trombosi vascolare retinica, danno renale e necrosi asettica delle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Con la sindrome da antifosfolipidi, sono frequenti infarto miocardico e ictus che si verificano in giovane età (spesso fino a 40 anni) e lo sviluppo di ipertensione arteriosa. Ma questa patologia viene rilevata più attivamente nei pazienti in età riproduttiva che visitano un medico a causa di ripetute interruzioni della gravidanza, che sono anche una conseguenza della malattia. Oggi si ritiene che la sindrome da antifosfolipidi sia la causa di circa il 20% degli aborti spontanei. Le complicanze della sindrome da antifosfolipidi comprendono ictus e infarti del miocardio, trombosi delle vene e delle arterie degli arti inferiori ed embolia polmonare ricorrente, aborti spontanei durante la gravidanza, cancrena, cecità, ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica.

Diagnostica sindrome da antifosfolipidi

Dato il frequente decorso subclinico della sindrome da antifosfolipidi, è necessario utilizzare metodi di laboratorio per confermare la diagnosi. Tutte le donne incinte con una storia ostetrica gravata devono essere sottoposte a screening per questa malattia.

I primi metodi di laboratorio utilizzati per diagnosticare la sindrome da antifosfolipidi sono il coagulogramma (con una stima del tempo di coagulazione e il tempo di tromboplastina parziale attivata) e i test di coagulazione con l'aggiunta di vari veleni di serpente. Inoltre, una diminuzione delle piastrine può essere rilevata in un esame del sangue generale. In condizioni di laboratorio, la diagnosi di sindrome da antifosfolipidi è confermata dal rilevamento di anticorpi anticardiolipina nel sangue (il più delle volte anticorpi contro la cardiolipina di classe G, lupus anticoagulante e anticorpi b2-glicoproteina-1-cofattore dipendenti). Dato che questi autoanticorpi possono periodicamente scomparire, è necessario uno studio di due volte per la loro presenza per diagnosticare la sindrome da antifosfolipidi con un intervallo di 6 settimane.

I metodi di diagnostica strumentale vengono utilizzati per determinare il grado di danno agli organi interni nella sindrome da antifosfolipidi. Per questo, vengono utilizzati l'esame ecografico degli organi della cavità addominale, la radiografia del torace, l'ecocardiografia e la risonanza magnetica del cervello. In caso di trombosi venosa o arteriosa acutamente sviluppata a seguito della sindrome da antifosfolipidi, è utile l'uso dell'arteriografia e dell'esame ecografico duplex dei vasi delle estremità.

La diagnosi differenziale della sindrome antifosfolipidica viene effettuata con malattie autoimmuni del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide e sclerodermia sistemica, sindrome di Sjogren), trombofilia ereditaria, porpora trombocitopenica autoimmune e aborto spontaneo ricorrente.

Trattamento e prevenzione della sindrome da antifosfolipidi

Il trattamento della sindrome antifosfolipidica in assenza di complicanze viene effettuato su base ambulatoriale e spesso diversi specialisti sono coinvolti nel trattamento della malattia: terapisti, cardiologi, ematologi, chirurgia vascolare e ostetrici-ginecologi. Un paziente con sindrome antifosfolipidica può essere ricoverato per la selezione della terapia antitrombotica, con aumento dei disturbi della coagulazione del sangue, e anche in caso di minaccia di complicanze della malattia. Le donne con gravidanze complicate vengono ricoverate immancabilmente.

Se la sindrome da antifosfolipidi è una conseguenza di altre malattie o dell'assunzione di farmaci, la sua causa deve essere prima eliminata. La terapia farmacologica consiste nella nomina di farmaci antitrombotici - agenti antipiastrinici (dipiridamolo, aspirina e pentossifillina) e anticoagulanti (eparina o suoi analoghi a basso peso molecolare - nadroparina, enoxaparina e dalteparina). Questi farmaci riducono la coagulazione del sangue e prevengono lo sviluppo di trombosi. Con la sindrome antifosfolipidica sullo sfondo di altre manifestazioni autoimmuni, possono essere prescritti glucocorticosteroidi (prednisolone e metilprednisolone). Soprattutto spesso questo gruppo di farmaci viene utilizzato per prevenire le complicanze della malattia durante la gravidanza. I metodi di disintossicazione extracorporea (plasmaferesi) possono avere un certo effetto nel trattamento della sindrome da antifosfolipidi. Va ricordato che la tattica del trattamento della malattia, così come l'uso di qualsiasi farmaco, sono possibili solo previa consultazione con un medico.

Con lo sviluppo di una grave trombosi sullo sfondo della sindrome da antifosfolipidi, a volte ricorrono a interventi chirurgici consistenti nella rimozione meccanica di un coagulo di sangue dalla vena e dall'arteria colpite o nella formazione di percorsi di bypass del flusso sanguigno.

La prevenzione della sindrome antifosfolipidica consiste, prima di tutto, nell'esame tempestivo e nel trattamento della malattia al minimo sospetto della sua presenza, preferibilmente prima dell'inizio della gravidanza. L'uso a lungo termine di contraccettivi orali non è raccomandato. Tutte le donne in età riproduttiva con parenti che soffrono di aumento della coagulazione del sangue e trombosi ricorrente dovrebbero essere sottoposte a screening per la sindrome da antifosfolipidi senza fallo.

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La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

L'inizio dello studio di APS è stato posto circa cento anni fa nelle opere di A. Wassermann, dedicato al metodo di laboratorio per la diagnosi della sifilide. Quando si conducono studi di screening, è diventato ovvio che una reazione positiva di Wasserman può essere riscontrata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno ha ricevuto il nome di "reazione biologica falsa positiva di Wasserman". È stato presto stabilito che il principale componente antigenico nella reazione di Wasserman è un fosfolipide caricato negativamente chiamato cardiolipina. L'introduzione del metodo radioimmunologico e poi dell'immunosorbente legato all'enzima (IFM) per la determinazione degli anticorpi alle cardiolipine (aCL) ha contribuito a una più profonda comprensione del loro ruolo nelle malattie umane. Secondo i concetti moderni, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi e / o proteine \u200b\u200bsieriche leganti i fosfolipidi a carica negativa, meno spesso neutri. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente suddivisi in tre gruppi: rilevati da IFM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevabili dai test funzionali (lupus anticoagulant); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Come conseguenza del vivo interesse per lo studio del ruolo di aPL e il miglioramento dei metodi di diagnostica di laboratorio, si è concluso che aPL è un marker sierologico di un particolare complesso di sintomi, tra cui trombosi venosa e / o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, nonché un'ampia gamma di disturbi neurologici, cutanei e cardiovascolari. ... A partire dal 1986, questo complesso di sintomi iniziò ad essere designato come sindrome da antifosfolipidi (APS), e nel 1994, al simposio internazionale sulla APS, fu proposto anche il termine "sindrome di Hughes" - dopo il reumatologo inglese che ha dato il maggior contributo allo studio di questo problema.

La vera prevalenza di APS nella popolazione è ancora sconosciuta. Poiché la sintesi di aPL è possibile in condizioni normali, spesso si riscontrano bassi livelli di anticorpi nel sangue di persone sane. Secondo varie fonti, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli alti si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. Un po 'più spesso, l'aFL viene rilevato negli anziani. Allo stesso tempo, il significato clinico di aPL in individui "sani" (cioè, coloro che non hanno sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso, con test ripetuti, il livello di anticorpi elevato nelle determinazioni precedenti viene normalizzato.

È stato osservato un aumento dell'incidenza di aPL in alcune malattie infiammatorie, autoimmuni e infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione di farmaci (contraccettivi orali, farmaci psicotropi, ecc.). Esistono prove di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e al loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che aPL non è solo un marker sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico” che causa lo sviluppo delle principali manifestazioni cliniche di APS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base per la regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico di aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero del sangue sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS sono osservate solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o alti di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre la APS può essere diagnosticata nei bambini e anche nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5: 1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche della APS sono la trombosi venosa e / o arteriosa e la patologia ostetrica. Con APS, possono essere colpiti vasi di qualsiasi calibro e localizzazione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, lo spettro delle manifestazioni cliniche è estremamente vario e dipende dalla localizzazione della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da lesioni vascolari non infiammatorie e / o trombotiche e che termina con la loro occlusione. L'APS descrive la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, della funzionalità renale compromessa, del fegato, degli organi endocrini e del tratto gastrointestinale. La trombosi dei vasi sanguigni della placenta tende ad associare lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica della APS, anche all'esordio della malattia. I coaguli di sangue sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma spesso possono verificarsi nelle vene epatiche, portali, superficiali e di altro tipo. L'embolia polmonare ripetuta è caratteristica, che può portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Vengono descritti casi di insufficienza surrenalica dovuta a trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali. La trombosi arteriosa in generale si verifica circa 2 volte meno spesso di quella venosa. Si manifestano con ischemia e infarto del cervello, arterie coronarie e disturbi della circolazione periferica. La trombosi dell'arteria intracerebrale è la localizzazione più comune della trombosi arteriosa nell'APS. Le manifestazioni rare includono la trombosi delle grandi arterie, dell'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome dell'arco aortico) e dell'aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è un alto rischio di trombosi ricorrente. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi nel letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, la trombosi ripetuta, di regola, si nota nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) della APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episodi di sindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, tuttavia, si distinguono una serie di manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesia, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus per molte settimane o addirittura mesi. La ricorrenza del TIA porta alla demenza multi-infarto, che si manifesta con deterioramento cognitivo, ridotta capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici per la APS. Pertanto, è spesso difficile differenziarlo dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata al tromboembolismo, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o l'arteria carotide interna. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con lesioni delle valvole cardiache (soprattutto del cuore sinistro).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato come una delle manifestazioni cliniche più comuni della APS. Il carattere del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore persistente e insopportabile. Ci sono una serie di altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, ipertensione intracranica idiopatica, mielite trasversa, ipertonia parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. Nei pazienti con APS si osservano spesso malattie veno-occlusive dell'occhio. Una delle forme di questa patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosi fugax). Un'altra manifestazione: la neuropatia del nervo ottico è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

La cardiopatia è rappresentata da una vasta gamma di manifestazioni, tra cui infarto miocardico, danno all'apparato valvolare del cuore, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi dell'arteria coronaria è una delle principali localizzazioni dell'occlusione arteriosa nell'iperproduzione di aPL. L'infarto miocardico si sviluppa in circa il 5% dei pazienti aFL positivi e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il segno cardiaco più comune di APS è il danno alle valvole cardiache. Si va da minime anomalie rilevate solo dall'ecocardiografia (lieve rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) a patologie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno spesso aortica e tricuspide). Nonostante la sua ampia distribuzione, la patologia clinicamente significativa che porta allo scompenso cardiaco e che richiede un trattamento chirurgico è rara (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi, può svilupparsi rapidamente una lesione molto grave delle valvole con vegetazioni causate da strati trombotici, indistinguibile dall'endocardite infettiva. L'identificazione della vegetazione sulle valvole, soprattutto se associata a emorragie nel letto subungueale e "dita del tamburo", crea complessi problemi diagnostici e la necessità di una diagnosi differenziale con endocardite infettiva. L'APS descrive lo sviluppo di trombi cardiaci che imitano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo proteinuria asintomatica moderata (meno di 2 g al giorno), senza funzionalità renale compromessa, ma possono svilupparsi insufficienza renale acuta con grave proteinuria (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è principalmente associato alla microtrombosi intraglomerulare ed è definito come “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS hanno lesioni cutanee luminose e specifiche, principalmente livedo reticolare (che si verifica in più del 20% dei pazienti), ulcere post-tromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate da trombosi vascolare.

Con APS, si verificano danni al fegato (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia rigenerativa nodulare, ipertensione portale), tratto gastrointestinale (sanguinamento gastrointestinale, infarto della milza, trombosi vascolare mesenterica), sistema muscolo-scheletrico (necrosi ossea asettica).

Tra le manifestazioni caratteristiche dell'APS c'è la patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita fetale può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza, ma è più spesso osservata nel II e III trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo della crescita intrauterina e parto prematuro. Viene descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati da madri con APS, che indica la possibilità di trasmissione transplacentare di anticorpi.

La trombocitopenia è tipica della APS. In genere, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x 109 / L e non richiede un trattamento speciale. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un difetto concomitante in fattori specifici della coagulazione del sangue, patologia renale o sovradosaggio di anticoagulanti. Spesso si osserva anemia emolitica Coombs-positiva (10%) e la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

I sintomi multiorgano e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi rendono difficile la diagnosi di APS. A tal proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminare, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata attendibile quando vengono combinati almeno un segno clinico e uno di laboratorio.

Criteri clinici:

• Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata utilizzando metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza significativa infiammazione della parete vascolare).
• La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:

  Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo 10 settimane di gravidanza;

  Uno o più episodi di parto prematuro di un feto morfologicamente normale prima della 34a settimana di gestazione a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

  Tre o più casi consecutivi di aborti spontanei prima delle 10 settimane di gravidanza (con esclusione di difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, anomalie cromosomiche materne e paterne).

Criteri di laboratorio:

• aKL di classe IgG o IgM positivi nel siero a titoli medi e alti, determinati almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un metodo immunologico standardizzato;
• lupus anticoagulante positivo rilevato nel plasma ad almeno 6 settimane di distanza con un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di APS viene eseguita con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con APS esiste un numero molto elevato di manifestazioni cliniche che possono simulare varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. APS in alcuni casi è associata a vasculite sistemica. Si ritiene che l'APS debba essere sospettato nello sviluppo di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica nelle persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per queste condizioni patologiche. Deve essere escluso nei casi di trombosi inspiegabile nei neonati, nei casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e nei pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato durante lo screening.

La APS è stata inizialmente descritta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, è stato presto stabilito che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondaria). Inoltre, è emerso che la relazione tra iperproduzione di aPL e disturbi trombotici ha un carattere più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Ciò è servito come base per l'introduzione del termine "API primaria" (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti con APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, non è del tutto chiaro se PAPS sia una forma nosologica indipendente. Si richiama l'attenzione sull'elevata incidenza di PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2: 1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Manifestazioni cliniche individuali o loro combinazioni si verificano in pazienti con PAPS con una frequenza diseguale, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. Al momento, tre gruppi di pazienti con PAPS sono convenzionalmente distinti:

• pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della parte inferiore della gamba, che è spesso complicata dal tromboembolismo, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
• pazienti giovani (fino a 45 anni) con ictus idiopatico, attacchi ischemici transitori, occlusione meno frequente di altre arterie, comprese le arterie coronarie; l'esempio più eclatante di questa variante di PAPS è la sindrome di Sneddon;
• donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso della APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche con essa sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nel livello di APS e nell'attività della malattia (con APS secondaria). In alcuni pazienti, la APS può presentarsi con coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con vasculopatia che colpisce molti organi e sistemi vitali. Ciò è servito come base per l'assegnazione della cosiddetta "catastrofica APS" (CAFS). Per definire questa condizione, sono stati proposti i nomi "coagulopatia acuta disseminata-vasculopatia" o "vasculopatia non infiammatoria distruttiva", che sottolinea anche la natura acuta e fulminante di questa variante di APS. Il principale fattore provocatorio di CAFS è l'infezione. Meno spesso, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'assunzione di alcuni farmaci. La CAFS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia in corso, il 50% dei casi è fatale.

Trattamento APS

La prevenzione e il trattamento della APS è un problema complesso. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di parametri clinici e di laboratorio affidabili che consentano di prevedere la recidiva di disturbi trombotici. Non esistono standard di trattamento internazionali generalmente accettati e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di sperimentazioni farmacologiche in aperto o analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per APS è solitamente inefficace, tranne nelle situazioni in cui l'appropriatezza del loro appuntamento è dettata dall'attività della malattia sottostante (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (così come con altra trombofilia) si basa sulla nomina di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente basse dosi di acido acetilsalicilico - ASA). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l'APS è caratterizzata da un alto rischio di trombosi ricorrente, che è significativamente più alto di quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti con APS con trombosi richieda una terapia antiaggregante e / o anticoagulante profilattica per lungo tempo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ricorrente nella APS dovrebbe essere ridotto influenzando fattori di rischio corretti come l'iperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrate - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa (ACE inibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti - atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend, calcio antagonisti; normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, stile di vita sedentario, fumo, assunzione di contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con un livello sierico elevato di aPL, ma senza segni clinici di APS (comprese le donne in gravidanza senza una storia di patologia ostetrica), piccole dosi di ASA (50-100 mg / die) devono essere limitate. I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, ACC trombotica, che presentano una serie di vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di una membrana resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente non solo di fornire un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (principalmente con trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso di antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, è associato a un aumentato rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza, a causa della sua gravità, supera i benefici della prevenzione della trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti, si osserva una recidiva di trombosi dopo l'interruzione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo l'interruzione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono mostrare fluttuazioni spontanee pronunciate nell'International Normalized Ratio (INR), che complica significativamente l'uso di questo indicatore per il monitoraggio del trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe essere un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti che ne hanno bisogno in modo vitale ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose saturante (5-10 mg di farmaco al giorno) per i primi due giorni, quindi nella scelta del dosaggio ottimale per mantenere l'INR target. Si consiglia di assumere l'intera dose al mattino, prima di determinare l'INR. Nelle persone anziane, devono essere utilizzate dosi inferiori di warfarin per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione rispetto ai giovani. Va tenuto presente che il warfarin interagisce con una serie di farmaci che, se combinati, riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e anti-tubercolosi) e migliorano il suo effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici, propranololo, ranitidina, ecc. .). Dovrebbero essere fornite alcune raccomandazioni dietetiche, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, verdure a foglia - broccoli, spinaci, cavoletti di Bruxelles, cavoli, rape, lattuga) contribuiscono allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol è escluso durante la terapia con warfarin.

In caso di efficacia insufficiente della monoterapia con warfarin, è possibile effettuare una terapia combinata con anticoagulanti indiretti e basse dosi di ASA (e / o dipiridamolo). Tale trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR\u003e 4) in assenza di sanguinamento, si raccomanda di sospendere temporaneamente il warfarin fino a quando l'INR non torna al livello target. In caso di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento, non è sufficiente prescrivere solo vitamina K (a causa dell'inizio ritardato dell'azione - 12-24 ore dopo la somministrazione); Si raccomanda plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolina (idrossiclorochina - plaquenil, clorochina - delagil) possono fornire una prevenzione abbastanza efficace della trombosi (almeno nel caso di APS secondaria sullo sfondo di LES). Insieme all'azione antinfiammatoria, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (inibisce l'aggregazione e l'adesione delle piastrine, riduce le dimensioni dei trombi) e ipolipidemici.

Il posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e in particolare i farmaci di eparina a basso peso molecolare (fraxiparina, clexane). Le tattiche della loro applicazione non differiscono da quella generalmente accettata.

Al CAFS viene utilizzato l'intero arsenale di metodi di terapia intensiva e antinfiammatoria, utilizzati in condizioni critiche in pazienti con malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento in una certa misura dipende dalla capacità di eliminare i fattori che provocano il suo sviluppo (infezione, attività della malattia sottostante). La nomina di alte dosi di glucocorticoidi nella CAFS non è finalizzata al trattamento dei disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di terapia della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). Di solito, la terapia del polso viene eseguita secondo lo schema standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguita dalla nomina di glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg / kg / giorno). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g / kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace per la trombocitopenia).

La CAFS è l'unica indicazione assoluta per le sessioni di plasmaferesi, che dovrebbero essere combinate con la massima terapia anticoagulante intensiva, l'uso di plasma fresco congelato e la terapia del polso con glucocorticoidi e citostatici. La ciclofosfamide (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g / giorno) è indicata per lo sviluppo di CAFS sullo sfondo di esacerbazione del LES e per la prevenzione della "sindrome da rimbalzo" dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng / kg / min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, in considerazione della possibilità di sviluppare trombosi "rebound", il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La nomina di glucocorticoidi a donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata, a causa della mancanza di dati sui benefici di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e nel feto. L'uso di glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria sullo sfondo del LES, poiché è finalizzato al trattamento della malattia sottostante. L'uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è, in linea di principio, controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per la prevenzione della perdita fetale ricorrente sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo il parto (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile abbinare piccole dosi di ASA a farmaci a base di eparina a basso peso molecolare. Durante il parto con taglio cesareo, la somministrazione di eparine a basso peso molecolare viene annullata in 2-3 giorni e ripresa nel periodo postpartum, seguita da una transizione agli anticoagulanti indiretti. La terapia a lungo termine con eparina nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo di osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, dovrebbe essere raccomandato il carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con la vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso di eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre 36 settimane di gestazione. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g / kg per 5 giorni ogni mese) non presenta vantaggi rispetto al trattamento standard con ASA ed eparina, ed è indicato solo se la terapia standard è inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nella APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata da glucocorticoidi, farmaci aminoquinoline e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. La tattica per il trattamento della trombocitopenia resistente, che rappresenta una minaccia di sanguinamento, include l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se dosi elevate di glucocorticoidi falliscono, la splenectomia è il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni sono stati intensamente sviluppati nuovi agenti antitrombotici, che includono eparinoidi (trattamento con eparoide, emeran, sulodexide - wessel duet), inibitori dei recettori piastrinici (ticlopidina, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano l'indubbia promessa di questi farmaci.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sotto osservazione a lungo termine dal dispensario, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrente e la loro prevenzione. È necessario controllare l'attività della malattia sottostante (con APS secondaria), il rilevamento tempestivo e il trattamento della patologia concomitante, comprese le complicanze infettive, nonché l'impatto sui fattori di rischio corretti per la trombosi. La trombosi arteriosa, un'elevata incidenza di complicanze trombotiche e la trombocitopenia sono risultati prognosticamente sfavorevoli in relazione alla mortalità nella APS e alla presenza di lupus anticoagulante tra i marker di laboratorio. Il decorso della APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; sfortunatamente, non esistono regimi terapeutici universali. I suddetti fatti, così come i molteplici sintomi d'organo, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi associati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
MMA loro. I.M.Sechenova, Mosca