Slimnīcas pacienta pēcoperācijas brūces pārliešanas medicīniskā dokumentācija. Pēcoperācijas brūces uzturēšana
Aknu dziļā atrašanās vieta hipohondrijā un tās sarežģīto topogrāfisko anatomisko attiecību iezīmes ar lieliem artēriju un venoziem asinsvadiem, diafragmu un blakus esošajiem orgāniem vēdera dobums ievērojami sarežģī operatīvo pieeju tam. Šīs grūtības palielinās ar anatomiskām rezekcijām, kad ķirurgam, veicot ģērbšanos, ir jābūt brīvi manipulējamam glissonun kavalu kājas, kā arī atdalot starpbloku un starpsegumu plaisas. Anatomiski pamatota operatīva pieeja nodrošina optimālus apstākļus glisona un kavalu kāju apstrādei, atdalot noņemto daivu gar interlobar sulcus un peritonizējot atlikušo aknu celmu. Turklāt ķirurģiskai piekļuvei jāatbilst prasībām, kas vajadzīgas aknu un tās orgānu pārbaudei un šī ķirurģiskās iejaukšanās apjoma un rakstura noteikšanai.
Piekļuve tiešsaistē uz aknām(autors Petrovskisun Pochechuev) Gar loka malas malu(šķībs krusts un
šķībs gareniski).
Šķērsvirzienā.Veicot nelielas netipiskas aknu rezekcijas, līdz šim ir izmantotas piekļuves piekrastes arkas malai un šķērseniskās pieejas. Tomēr fizioloģijai tie ir maz, jo šo operāciju laikā tie krusto starpdziedzeru nervus un asinsvadus, kas var izraisīt muskuļu paralīzi zem griezuma un pēcoperācijas trūces veidošanos. Turklāt pat nelielas tipiskas rezekcijas šajā apgabalā rada neērtības. labā daiva aknas. Gareniskās pieejas tiek uzskatītas par racionālākām.
Garenvirzienā.Jāatzīmē, ka transabdominālas pieejas apgrūtina pieeju aknu portālam un ierobežo ķirurga manipulācijas orgāna diafragmas virsmas rajonā. Tāpēc, piemēram, ar anatomiskām aknu rezekcijām tiek izmantotas kombinētas operatīvas pieejas.
Apvienots(sternomediastinolapar-
tomija un torakrofēnijas-vēdera pieeja).
IZCELSMES LĪKUMA LOKAS APSTĀKĻĀ
Visbiežāk operācijās ar aknām tiek izmantoti slīpi griezumi gar jostas arku (sk. 12-8). Tie ir ērti ķirurgam, bet tiek sabojāti taisnās zarnas muskuļi un starpribu nervi. Starpkoku nervu bojājumi noved pie muskuļu atrofijas un aponeurozes, saistībā ar kuriem pēcoperācijas trūce grūti ārstējams.
Piekļuve Courvoisier-Cococher
To lieto, lai pakļautu aknu labo daivu, žultspūšļa un extrahepatic
220 ♦ TOPOGRĀFISKĀ ANATOMIJA UN OPERATĪVĀ ĶIRURĢIJA<■ Глава 12
žults ceļu. To veic no xiphoid procesa augšdaļas diviem šķērseniskiem pirkstiem zem piekrastes arkas un paralēli tam. Tajā pašā laikā krustojas labā vēdera taisnā zarna un plašie vēdera, starpribu nervu un asinsvadu muskuļi (sk. 12-8. Att., A).
Piekļuve Fedorova
Tas sākas no xiphoid procesa, tad iet pa viduslīniju 5 cm, pēc tam tas pagriežas pa labi un pēc tam iet paralēli labajai piekrastes arkai. Piekļuve ir mazāk traumatiska un nodrošina plašu vietu operētajā brūcē, kā arī rada labu žultspūšļa iedarbību ar ekstrahepatiskiem žultsceļiem (sk. 12-8. Att., B).
Piekļuve Rio Branco
Sastāv no divām daļām. Vertikālā daļa ir novilkta gar vēdera balto līniju, nesasniedzot divus šķērseniskos pirkstus līdz nabai, un slīpi ietina leņķī un iet uz X ribas galu pa vēdera ārējā slīpā muskuļa šķiedrām. Šis griezums ir mazāk traumatisks un nodrošina labu piekļuvi aknu apakšējai virsmai (īpaši kreisajai daivai), žultspūslim un ekstrahepatiskajam žults ceļu (sk. 12-8. Att., E).
ŠĶĒRSGRIEZUMS
Ja ribas leņķis ir plats un ir nepieciešams veikt manipulācijas abās aknu daivas apakšējos segmentos, jūs varat darboties no šķērseniskas sadaļas Sprengelsepigastrālajā reģionā (sk. 12-8. att., f).
ILGTIESĪGIE IZCELTI
No liela skaita transabdominālo pieeju, ko izmanto aknu rezekcijai, augšējā vidējā laparotomija ir racionālāka, ko izmanto kreisās daivas netipiskām rezekcijām, III segmenta rezekcijai un dažos gadījumos kreisās puses kavalo lobektomijai (sk. 12-1. Att.). Augšējās viduslīnijas laparotomijas priekšrocības salīdzinājumā ar citām vēdera izejām operācijas laikā
rācijas uz aknām ir tādas, ka šo griezumu ir viegli paplašināt vidējās sternotomijas vai papildu torakotomijas dēļ.
KOMBINĒTI IZCELSMES
Pašlaik aknu anatomisko lobar rezekciju sāka veikt galvenokārt no torakrofēnijas-vēdera metodēm. Ar šo piekļuvi vienlaikus tiek atvērti divi dobumi: pleiras un vēdera. Mīksto audu griezumu veic pa septīto-astoto starpkoku zonu no aizmugures vai vidējās aksilāras līnijas līdz nabai ar jostas daļas krustojumu atbilstošās starpkoku telpas līmenī.
Piekļuve Kino
To veic no labās lāpstiņas apakšējā stūra pa astoto starpkoku atstarpi līdz nabai. Tajā pašā laikā tiek atvērti pleiras un vēdera dobumi un tiek sadalīta diafragma. Šī pieeja pakļauj aknu labās puses aizmugurējo virsmu (sk. 12.-12. Attēlu).
Piekļuve Petrovskis-Počečujevs
To veic no labās lāpstiņas apakšējā stūra gar astoto starpkoku zonu līdz vēdera baltās līnijas vidum, pēc tam to novelkot uz leju un robežojot ar nabu pa kreisi. Tajā pašā laikā tiek atvērti pleiras un vēdera dobumi un tiek sadalīta diafragma. Izmantojot šo piekļuvi, var plaši atklāt aknu muguras virsmu, aknu portālu un blakus esošos III, IV un V segmentus (sk. 12-13. Att.).
Piekļuve Longmeijers-Bregadze
Ieteicams izmantot šo torakoabdominālo pieeju aknu fokālās slimības neskaidras lokalizācijas gadījumā (12-221. Att.).
Tehnika. Paralēli kreisās jostas daļas arkai tiek veikts griezums, kas vispirms šķērso vēdera balto līniju 2 cm zem xiphoid procesa, un pēc tam ribu būris. Krasta arkas krustojumā gar sesto starpkoku zonu tiek atvērta labā pleiras dobuma daļa. No šīs piekļuves ir vieglāk mobilizēt aknu kreiso pusi, jo kreisās trīsstūrveida un koronārās saites ir pieejamākas. Ja
Vēdera priekšējās sienas un vēdera dobuma orgānu operācijas ♦ 221
Att. 12-221. Thoracoabdominālā pieeja Longmeyer Braaadzv.
razhenie sniedzas, kā tas bieži notiek, līdz aknu labās daivas izliektai virsmai, griezumu var palielināt, ņemot vērā labās jostas daļas krustojumu.
Ķirurģiska pieeja aknām, žultspūslim un žultsvadiem
Ir ierosinātas vairāk nekā 30 ķirurģiskas pieejas, lai pakļautu aknas, žultspūsli un žultsvadus. Šīs piekļuves var iedalīt trīs grupās: priekšējā, aizmugurējā un augšējā.
Piekļuves priekšā ir vislielākās; tos var iedalīt slīpā, vertikālā un leņķa ( att 562).
562. Sekciju shēma, ko izmanto operācijām ar aknām, žultspūsli un žultsvadiem.
1 - slīpa sadaļa (Kočers); 2 - slīpa sadaļa (S. P. Fedorovs); 3 - leņķiskais sekcija (Rio Branco); 4 - viļņveida sekcija (Ker); 5 - viļņveida sekcija (Beavan); 6 - augšējā viduslīnijas daļa; 7 - transrektālā sadaļa; 8 - pararektālā griezums; 9 - torakoabdominālais griezums (Raiferscheid); 10 - torakoabdominālais griezums (F. G. Uglovs); 11 - torakoabdominālais griezums (Cuneo); 12 - raibs griezums (Brunschwig); 13 - leņķiskā sekcija (Czerny); 14 - torakoabdominālais griezums (Raiferscheid); 15 - torakoabdominālais griezums (Kirchner); 16.17 - torakoabdominālais griezums (Raiferscheid).
Vēdera priekšējās sienas slīpi griezumi šādas sadaļas: Kohers, S. P. Fedorovs, Pribrams, Sprengels un citi.Īpaši plaši izplatītas ir Kohera un S. P. Fedorova sadaļas, jo tās rada vistiešāko ceļu un vislabāko piekļuvi uz žultspūsli, žultsvadiem un aknu apakšējo virsmu.
Kohers sagriezts sāciet no viduslīnijas un pavadiet 3-4 cm zem un paralēli piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.
Sadaļa saskaņā ar S. P. Fedorovu sāciet no xiphoid procesa un vispirms 3-4 cm lej pa viduslīniju un pēc tam paralēli labajai piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.
Uz vēdera priekšējās sienas vertikālajām sekcijām ietver: augstāko vidējo, pararektālo un transrektālo.
No šīs apakšgrupas visbiežāk izmanto viduslīnijas griezumu starp xiphoid procesu un nabu. Ja šī pieeja nav pietiekama, to var paplašināt, veicot papildu labo šķērsgriezumu.
Lawson Tait (Lawson Tait) pararektālā sadaļa un O. E. Hagen-Thorn transrektālā sadaļa reti tiek izmantots, lai gan dažas klīnikas viņiem dod priekšroku (V. A. Zhmur).
Stūra un viļņu sekcijas - Kera (Kehr), Biven (Bevan), Rio-Branco (Rio-Branso), Czerny (Czerny), V. R. Braicev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinowski un citi - dod bezmaksas piekļuvi žultsvadi un aknas, un tie tiek plaši izmantoti.
No šīs griezumu apakšgrupas visbiežāk izmanto griezumu. Rio Branco, ko veic pa viduslīniju no xiphoid procesa uz leju un, nesasniedzot divus šķērseniskos pirkstus līdz nabai, pagriezieties pa labi un līdz X ribas galam.
Plaša iedarbība uz aknām nodrošina torakoabdominālās pieejas F. G. Uglova, Kirschner (Kirschner), Brunschwig (Brunschwig), Reiferscheid (Reiferscheid) un citi.
A. T. Bogaevska, N. P. Trinklera aizmugurējās (jostas) piekļuves galvenokārt izmanto aknu aizmugures traumu, cistu vai abscesu gadījumos.
Augšējās piekļuves: neklātienes A. V. Melnikova un transpleural Volkman-Israel (Folcman, Izraēla)izmanto, lai pakļautu aknu augšējo aizmugurējo diafragmas virsmu (3. 563 , 564 ) Šīs piekļuves tiek izmantotas operācijās, kas saistītas ar abscesiem, cistām un aknu bojājumiem.
14198 0
Piekļuve tiešsaistē.Ķirurģiskas iejaukšanās gadījumos uz kuņģa-zarnu trakta un žultsvadiem tiek izmantotas gareniskas, slīpas vai kombinētas sadaļas (6. attēls). Plaši izmanto viduslīnijas lalarotomiju. Tas rada pietiekamu piekļuvi ģimenes ārstam un veidojumiem, kas atrodas hepatoduodenālās saites biezumā. Šis griezums tiek veiksmīgi izmantots visās operācijās, kas tiek veiktas žultsceļu sistēmai, visiem pacientiem ar astēnisko un normostenisko ķermeni.
6. attēls. Piekļuve tiešsaistē:
a - posms gar Brunswig - Tom That Tungu; b - posms gar Rio Branco; in - arkas formas sekcija; g - sekcija gar kopuzņēmumu. Fjodorovs; d - sekcija saskaņā ar S.P. Fjodorovs, turpināja pa kreisi; e - sekcija pēc Longmeijera - Prikēla; g - sekcija gar Sprengelu; h - sadaļa saskaņā ar B.V. Petrovskis - Ē. A. Pochechuev
Labais taisnās zarnas griezums, kas sākas ar jostas arku 10–12 cm garumā, arī ļauj veikt operācijas kuņģa-zarnu traktā un žultsvados, īpaši vīriešiem ar aptaukošanos. Labāko piekļuvi žultsvadiem un spēju veikt jebkādu ķirurģisku iejaukšanos nodrošina slīpi griezumi saskaņā ar Kohera, De-Rubena, Braiceva teikto un kombinēts griezums saskaņā ar Fedorovu. Papildus operācijām tie rada iespēju vēdera dobuma aizplūšanai. Šīs sadaļas tiek uzskatītas par ieteicams piemērot akūtām žults ceļu slimībām, īpaši gadījumos, kad ir paredzamas izteiktas infiltratīvas iekaisuma pārmaiņas, kad diagnoze nav skaidra, kad ķermeņa uzbūve ir hiperstēniska utt. Uzliekot slīpu griezumu, nav nepieciešams izdalīt audus pie piekrastes arkas, samazinās asiņošana no brūces utt. Iegriezums sākas no viduslīnijas, pēc tam šķērso labo taisno zarnu un ārējos slīvos muskuļus. Nelieli griezumi, ko izmanto dažos gadījumos, kad tiek šķērsota tikai taisnās zarnas muskuļa daļa vai vispār netiek šķērsoti, nevar nodrošināt pietiekamu piekļuvi žults ceļu.
Atkārtotās un rekonstruktīvās operācijās griezumu parasti veic rētas virzienā. Ir izņēmumi un gadījumi, kad sākotnējās operācijas laikā tika veikts netipisks griezums vai kad pēcoperācijas rētas rajonā ir strutaina brūce vai fistula. Pēc vēdera dobuma atvēršanas ir jāveic turpmāki pasākumi, lai izveidotu piekļuvi žults ceļu, izdalot saaugumus, kas esoši kambaru trakta apakšā starp apkārtējiem audiem un orgāniem.
Pirms aizkuņģa dziedzera noņemšanas ir nepieciešams pakļaut hepaticoholedoch priekšējo sienu, izmantojot šīs zonas vēderplēves šķērsgriezumu. Ja nepieciešams, manipulējot ar žultsvadiem un BDS, jāmobilizē divpadsmitpirkstu zarna. Pirms īpašu pētījumu metožu (holangiomanometrija, debitometrija, holangiogrāfija) tiek veikta žultsvadu palpēšana un pārbaude ar zondi. Ja ir nepieciešams veikt atkārtotas un rekonstruktīvas operācijas, lai izveidotu piekļuvi hepatoduodenālai saitei, vispirms tiek izolēta aknu augšējā virsma, atdalot saaugumus un saaugumus starp to un diafragmu, un pēc tam atdala orgānus, kas pielodēti līdz tā apakšējai virsmai.
Holecistostomija. Šī operācija, kā likums, nav īpaši grūta. To ražo ar laparotomisku piekļuvi. Lai nesabojātu HP gultas vietas traukus, tas tiek iztukšots ar punkciju. Kuņģa-zarnu trakta apakšā tiek veikts neliels iegriezums, un caur ventrālo lūmenu caur kuņģa-zarnu traktu tiek ievietots gumijas kateteris ar sānu atverēm. Par ērtāku tiek uzskatīts Petzera kateteris, kas pēc ievietošanas aizkuņģa dziedzerī tiek fiksēts ar katguta ligatu. Ap katetru uzliek divus maku virknes šuves, kas fiksē PI pie parietālā vēderplēves. Holecistostomijas katetru izvada ar papildu griezumu vēdera sienā (7. attēls). Ja JP nav iespējams un grūti pietuvināt vēdera sienai, holecistostomija tiek piemērota “no attāluma”. Ap katetru ir piestiprināta pūslīša sienas daļa ar diviem maka stīgas šuvēm. Pēdējais tiek parādīts atsevišķā griezumā un tiek piestiprināts pie vēdera sienas ar vairākām šuvēm.
7. attēls. Holecistostomijas paņēmiens:
a - ZhP punkcija; b, c - maka stīgas šuvju uzlikšana un kanalizācijas ieviešana; g - aizkuņģa dziedzera šuvšana pie paritālā vēderplēves un aponeurosis
Pēdējos gados tiek veikta laparoskopiska holecistostomija, kas laparoskopijas laikā tiek veikta vietējā anestēzijā. Izmantojot punkciju, kambarus iztukšo un tā dibenu noņem ar nelielu griezumu vēdera sienā. ZhP iztukšo ar plānu katetru un piestiprina pie ādas ar vairākiem šuvēm.
Holecistektomija Operācija parasti tiek veikta pēc punkcijas un tās satura noņemšanas. Tas atvieglo aizkuņģa dziedzera kakla anatomisko elementu diferenciāciju un izolāciju. Izdalījumi tiek izdarīti starp aizkuņģa dziedzeri un kaimiņu orgāniem, vēderplēve no aizkuņģa dziedzera pāriet hepatoduodenālā saitē, un artērijas tiek izolētas. Tos var šķērsot tikai tad, ja ir laba redzamība kuņģa-zarnu traktā un hepatikoholedoka sienās. PA divreiz ligzē un šķērso, atstājot celmu, kas nav garāks par 3-4 mm. Ja nepieciešams, PP celmā tiek ievietota kanula vai plastmasas caurule holangiogrāfijai. GI noņemts no kakla. Asiņošana no gultas tiek apturēta ar asinsvadu elektrokoagulāciju, U veida pārtrauktām šuvēm vai ar nepārtrauktu šuvi. Lai izvairītos no intrahepatiskā žultsvada bojājumiem, aknu audi nav dziļi caurdurti. Pēc ķirurģiskas holangiogrāfijas kanulu vai caurulīti noņem no PP. Pēdējais ir pārsējs divreiz, vienu no valdziņiem sašūjot (8. attēls) [S.L. Kasumjana, OD. Barchuk, 1999].
8. attēls. Holecistektomijas paņēmiens:
a, b, c - burbuļa atdalīšanas pakāpes; g, d - aizkuņģa dziedzera noņemšana un cistiskā kanāla ligācija; e - burbuļa pamatnes peritonizācija
Ar tehniskām grūtībām vai nespēju noņemt HP no kakla, tas tiek noņemts no apakšas. Šim nolūkam novokaīnu ievada subzero, pēc kura vēderplēve tiek sadalīta virs ventrikulārā trakta 1,5-2 cm attālumā no aknām. GI tiek atdalītas no aknām, asiņošanas trauki tiek ligāti vai elektrokoagulēti. Tuvojoties kambara zonai, ir nepieciešams diferencēt cistisko, aknu un kopējo žultsvadu. Ar sarežģītu orientāciju šajos un citos anatomiskos veidojumos JV tiek noņemts pēc tā atvēršanas apakšā, iztukšošanas no žults, strutas un akmeņu noņemšanas. Pēc tam JP atdalīšana tiek veikta ar pirkstu, kas ievietots tā dobumā. Piemērotāka un drošāka ir HP noņemšana no apakšas.
Holecistodigestācijas anastomozes. Tiek pārklāts ar audzēja un cicatricial obstrukciju OP termināla daļā. Cholepistodigestive anastomozes piemērošanas iespējamība tiek noteikta saskaņā ar intraoperatīva pētījuma datiem. Tehniski ir vieglāk piemērot holecistogastrostomiju vai holecistogradudenostomiju. Funkcionālā ziņā priekšroka tiek dota holecistoitounoanastomozei. Pēdējiem viņi ņem sākotnējo TC sadaļu 50-60 cm attālumā no Treica saites un atdala to noteiktā attālumā. 20 cm tālāk no PĀRTIKAS, zarnu anastomozi, kas ir 4-5 cm plata, uzliek uz otru. Lai izslēgtu gremošanas trakta refluksu, tiek uzskatīts, ka ieteicams implantēt anastomozi ar U formas zarnu cilpu (saskaņā ar Ru), BDA diametrs ir 3-4 cm.To veido divstāvu šuves, ārējā grīda - mezgls, iekšējā - nepārtraukta šuve, plāns hroma kettuts.
Suproduodenālā holedohotomija. Lai veiktu šo operāciju, hepatikoholedoka priekšējās un labās puses sienas ir atdalītas. Izvēlieties vietu, kur atvērt tā lūmenu (parasti vidējā daļā). Griezumu veic garenvirzienā. Tās garums var mainīties no 0,5 līdz 3 cm. Sadaļa tiek turpināta līdz divpadsmitpirkstu zarnas augšējai horizontālajai daļai. Viņi atver kanāla lūmenu un noņem tajā esošos akmeņus. Pēc diagnostisko un terapeitisko manipulāciju veikšanas OSH tiek šūtas ar mezglu šuvēm, neiesaistot šuvēs SO. Ar plānām un delikātām kanālu sienām tas tiek sašūts ar nepārtrauktu šuvi. Parasti viena stāva šuvi izmanto ar hroma katgutu vai sintētiskiem pavedieniem uz atraumatiskas adatas. Holeohotomijas zonas drenāža tiek uzskatīta par obligātu (9. attēls).
9. attēls. ZhP noņemts, OP atvērts. akmens ir redzams tajā (pēc Ker)
Žultsvadu ārējā kanalizācija. To veic caur holsdochotomy brūci, atsevišķu hepaticoholedoch atveri, PP celmu vai caur aknu parenhīmu (transhepatiskais ceļš). Šajā nolūkā bieži tiek izmantota T veida kanalizācijas caurule. Pēdējais dabiskā veidā netraucē žults aizplūšanu, nedeformē OPL un to viegli noņem. Ap kanalizāciju kanāla sienu uzmanīgi sašuj ar pārtrauktām vai nepārtrauktām šuvēm. Parasti tiek izmantoti Catgut vai Dacron pavedieni. Savienojumu hermētiskumu un kanalizācijas stāvokli uzrauga, izmantojot holangiogrāfiju un šķidrumu, kas zem spiediena tiek ievadīts kanalizācijā.
Choledochoduodenostomy (CDA). Anastomozi uzliek atraumatiska adata. CDA veidošanās sākas ar aizmugures sienu. Pēc tam, kad aizmugurējā siena ir sašūta, uzliekot 3-4 šuves, nākamās anastomozes labajā un kreisajā puslokā secīgi un secīgi tiek šuves, pakāpeniski virzoties no apakšas uz augšu. Šuves tiek uzliktas caur visiem zarnu un kanāla slāņiem tā, lai tās atrastos uz divpadsmitpirkstu zarnas sienas no ārpuses uz iekšpusi un uz VLP sienas no iekšpuses uz āru. Šuvju īpatnība ar šo paņēmienu ir tāda, ka šuves netiek uzreiz sasietas, bet ņemtas uz turētājiem, lai tās šķērsotu sakrustotos traukus. Iemetot šīs vīles, starp tām uz kopējā žultsvada tiek veikts 3 cm garš griezums, nesasniedzot zarnu sienu. Šī iejaukšanās tiek veikta pēc divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas, saskaņā ar Kohera teikto, neatdalot kopējā žultsvada retroduodenālo daļu. OJP krustojas tās zemākajā daļā. Pabeidzot diagnostiskās un terapeitiskās procedūras (BDS zondēšana, akmeņu noņemšana), šķērsvirzienā neliela sadaļa atver divpadsmitpirkstu zarnas lūmenu. Pēdējā virziens faktiski ir choledochus sadaļas turpinājums.
Biežāk tiek izmantota sānu supra divpadsmitpirkstu zarnas sānu CDA. Šī metode ir tehniski pieejama un efektīvāka, tā nodrošina tūlītējus un ilgtermiņa stabilus rezultātus. Tiek ierosinātas vairākas metodes (Finsterer, Juras, Flerken uc) CDA. Visu šo iespēju mērķis ir nodrošināt anastomotiskā reģiona locītavu uzticamību, uzlabot ķirurģiskas iejaukšanās funkcionālos rezultātus, novērst gremošanas trakta žultsceļu atteci un, ja iespējams, samazināt neizbēgamu “aklo maisiņa” veidošanos kopējā žultsvada izslēgtajā daļā (10. attēls). Ļoti svarīga ir pareiza anastomozes malu salīdzināšana un tās deformācijas un sašaurināšanās izslēgšana [V.V. Vinogradovs, 1977]. Lai nodrošinātu necaurlaidību, šuvju laukumu papildus pārklāj ar hepatoduodenālās saites vēderplēvi. Lai novērstu anastomotisko šuvju nepietiekamības attīstību, izmanto līmi MK-2. Visos gadījumos vismaz par 3-4 cm platu anastomozi uzskata par svarīgu stāvokli, jo pirmajos mēnešos tā sašaurinās. Turklāt pietiekami plaša anastomoze novērš žults stagnāciju un holangīta attīstību [V.N. Vakars, 1995; SL Dadwani et al., 1999; Rathke, 1995].
10. attēls. Choledochoduodenostomy metodes:
a - Finsterera; b - Flerkens; c - Juraša
Transduodenālā sfinkteroplastika. Endoskopiskās papilosfinkterotomijas metodes ieviešana ir mainījusi žults ceļu un papillas papillas operāciju taktiku un tehniku. Tomēr šī vērtīgā un pievilcīgā metode ir pieejama tikai šauram speciālistu lokam, ir tehniski sarežģīta un bez nopietnu komplikāciju rašanās briesmām. Šī apstākļa dēļ endoskopiskā papilomasfinkterotomija vēl nevar kalpot par alternatīvu tradicionālajām holedoholitiāzes ķirurģiskās ārstēšanas metodēm un kopējā žultsvada gala daļas sašaurināšanai.
Žults ceļu perkutāna transhepatiska kanalizācija. Pēdējos gados ar krūts vēzi klīniskajā praksē sāka izmantot transdermālās-transhepatiskās kanalizācijas un žults ceļu dekompresijas metodi. Ja nepieciešams, tiek veikta arī žultsvada endoprotezēšana. Šīs operācijas tiek izmantotas kā paliatīvs līdzeklis. Transhepatiskā kanalizācija sastāv no trim secīgiem posmiem:
1) holangioskopija;
2) holangiogrāfija;
3) ārējā, ārējā-iekšējā vai iekšējā kanalizācija.
Papilosfinkterotomija.To veic ar BDS rētas-sklerotisku sašaurināšanos, lai atjaunotu normālu žults aizplūšanu. Pēc divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas tiek atrasta un izdalīta tā lielā papilla virs zondes galvas uz priekšējās sienas. Griezuma garums ir vidēji 15–20 mm (11. attēls).
11. attēls. Papilosfinkterotomija un papilosfinkteroplastika:
a - holedohotomija, zondes ievietošana VL; c - divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena virs lielās papillas ir sadalīta; c - divpadsmitpirkstu zarnas papillas augšējās sienas sadalīšana; g - OP un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas šķērssavienojums
Nepārkāpjot galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla atveres integritāti, tiek veikta papilomasfinkteroplastika, ar plānu adatu atraumatiski, choledoch un divpadsmitpirkstu zarnas čūla tiek sašūta visā griezuma garumā. Divpadsmitpirkstu zarnas brūce tiek sašūta ar divstāvu šuvēm, žultsvads tiek nosusināts. Pārbaudiet divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas un kopējā žultsvada retro divpadsmitpirkstu zarnas daļas integritāti. Pēdējos gados tiek izmantota endoskopiskā papilosfinkterotomija. Viņa tiek uzskatīta par holedoholitiāzes pierādījumu, kurai pievienota dzelte, ārkārtīgi augsts ķirurģiskas iejaukšanās risks, akmeņi, kas ievadīti papillas kauliņā, labdabīga stenoze un restenoze (pēc sākotnējās operācijas), BDS, CP, aizkuņģa dziedzera kanāla izejas sašaurināšanās dēļ, atlikušie akmeņi, CDA sašaurināšanās [V.S. Saveliev et al., 1985; E.I. Halperin et al., 1988; AL. Shestakov et al., 1999; Ahaulli, 1981].
Kopējā žultsvada apļveida šuve. Tiek uzklāts nejauša kanāla bojājuma gadījumā vai pēc rētas sašaurinātās daļas izgriešanas. Anastomoze ir pārklāta ar P formu un ar nepārtrauktām šuvēm, uzmanīgi salīdzinot CO kanālu. Lai novērstu sašūto galu sasprindzinājumu, mobilizējiet KDP saskaņā ar Kočeru.
Caur kanāla atveri tā lūmenā tiek ievadīta T-veida vai vienas lūpas kanalizācija, kas kalpo kā skelets anastomotiskā reģiona veidošanai. Aknu kanāla proksimālās daļas bojājuma vai cicatricial obstrukcijas gadījumā tiek veikta rekonstruktīvā operācija. Biežāk tiek izmantota hepatikoejunoanastomoze, salīdzinoši reti hepatikoduodenoanastomoze.
Operācijas pabeigšanas metodes. Pēc operācijas pabeigšanas vēdera dobums tiek cieši sašūts vai iztukšots. Pirmā metode tiek uzskatīta par pieņemamu holecistektomijai apmēram XX, kā arī fistulas uzlikšanai uz neiesaistītām vēnām. Lai stingri sašūtu, pilnīgs nosacījums ir pilnīga asiņošanas un žults plūsmas neesamība vēdera dobumā. Visos citos gadījumos tiek parādīts vēdera dobuma novadīšana ar silikona diametru 0,6-0,8 cm caurulē. Drenāžas caurule tiek novadīta uz skrūves caurumu seklā dziļumā. Ārējais gals tiek noņemts ar papildu griezumu labajā hipohondrijā.
Vēdera dobuma aizbāžņa nepieciešamība ir reti sastopama: ar neapturamu kapilāru asiņošanu no aizmugurējā trakta gultnes, žults plūsmu un, visbeidzot, pēc parabubulāru abscesu atvēršanas. Tamponi tiek izvadīti caur ķirurģiskās brūces apakšējo stūri.
Vajadzības gadījumā būtu jāapvieno ar drenāžas operācijām, kas nodrošina ēdienu bezmaksas nokļūšanu no kuņģa uz divpadsmitpirkstu zarnas.
STEMA VAGOTOMIJA (DIAGRAMMA)
Norāde.Kuņģa čūla. Rīki.Laparotomijas komplekts un divi sadalītāji.
Piekļuve tiešsaistē
Augšējā vidējā laparotomija.
Parādnieka laparotomija.
Ātra uzņemšana
Vagus priekšējā filiāle nav
atvērta vēdera grāvja
ūdeni, uzņemiet turētājus.
nervu nervs 0,5-1 cm garš.
Vagusa nerva aizmugurējā filiāle ir izolēta
barības vada plikā sekcijā uzņemties
turētāji.
Mobilizētā klejojuma rezekcija-
nervu nervs 0,5-1 cm garš.
ŠūšanaKULTŪRASTWELVEZarnas
Svarīgs kuņģa rezekcijas operācijas solis ir divpadsmitpirkstu zarnas celma slēgšana. Visbiežāk, šujot divpadsmitpirkstu zarnas celmu, tiek izmantots divrindu šuvums, kurā dažāda veida
šuves. Pašlaik otrās rindas uzklāšanai tiek izmantotas atsevišķas mezglainas serozs-muskuļu šuves Uz Lambeuru.Šajā gadījumā netiek traucēta asins piegāde zarnas malai, šuves līnijas infekcija nav pirmās rindas līmenī, ir izslēgta iespēja inficētiem dobumiem veidoties starp pirmo un otro šuvju rindu. Turklāt šī metode ļauj sasniegt hermētiskumu, pateicoties homogēnu serozo virsmu plašajam kontaktam, un noved pie izturīgas rētas veidošanās.
METODE Zilonis
Resekcionējot kuņģi, lai aizvērtu divpadsmitpirkstu zarnas celmu, autore ierosināja izmantot Z formas maku auklas šuvi. Pār klips Payrauz divpadsmitpirkstu zarnas celma uzliek catgut šūšanas polsterējumu. Pēc tam ar zīda diegu tiek šūti Z formas šuve tā, lai pēdējais valdziņš būtu 3-4 cm tuvāk celma pamatnei nekā pirmais, un tiek pievilkts. Pievelkot pavedienus, sašūtās \u200b\u200bzarnas daļas cieši pieskaras un labi aizver celmu. Tā kā pirmā un pēdējā adatas injekcija tiek veikta nedaudz uz āru no visa šuves vietas, pēc diegu sasiešanas veidojas šuves otrā stāva līdzība. Šai opcijai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto maku stīgu šuvju: celma iegremdēšanai palīgs nav vajadzīgs, pēc diegu sasiešanas veidojas šuves otrā stāva līdzība, kas padara to izturīgāku.
METODE MEYO
Pēc divpadsmitpirkstu zarnas izgriešanas no kuņģa, skavu sānos ar katguta pavedienu tiek uzvilkts savīts serozs-muskuļu šuve. Šajā gadījumā divpadsmitpirkstu zarnas celma sašūšana tiek veikta paralēli skavai abās pusēs. Vīšanas šuves diegu gali ir pievilkti, celms tiek invagēts ar diviem pincetēm. Vītnes gali netiek sagriezti: viens no tiem tiek izmantots, lai uzliktu otru savīti serozs-muskuļa šuvju, pēc kura pavediena gali tiek sasaistīti. Celma iegremdēšana bez hemostatiskas šuves ir bīstama.
METODE MOINIKHANA
Pēc divpadsmitpirkstu zarnas nogriešanas no kuņģa gļotādu un zarnu sienu apstrādā ar jodu, abas sienas sašuj ar nepārtrauktu nepārtrauktu savīti katguta šuvju zem skavas. Šuves ir uzliktas 0,5-0,7 cm attālumā viena no otras, kamēr pavediens nav pievilkts. Skava tiek noņemta, catgut dūriens ir pievilkts un piesiets. Kā otro rindu izmantojiet maku stīgu šuvju.
DARBĪBAUZDZĪVNIEKI
DARBĪBAPIEKĻUVELĪDZDZĪVNIEKI
Piešķiriet šādus tiešsaistes piekļuves veidus ti aknas.
Transabdominālais.
Transpleurāls.
Extracavitary.
Apvienots.
Griezuma veids ir atkarīgs no iespējamiem postījumiem. Ar vēdera dobuma caurlaidīgām un necaurlaidīgām brūcēm ar aknu bojājumiem parasti priekšroku dod vēdera piekļuvei. Ja tiek veiktas plašas aknu operācijas, kad nepieciešama laba orgānu mobilizācija, vēža un vēdera pieejai ir priekšrocība. (Kino, Petrovsskogo-Pochechuev).
Piekļuve Courvoisier-Cococherlieto aknu, žultspūšļa un ekstrahepatiskā žultsvada labās daivas pakļaušanai. To veic no xiphoid procesa augšdaļas 2 šķērsvirziena pirkstiem zem piekrastes arkas
un paralēli viņai. Tajā pašā laikā šķērso labo taisno zarnu un plašos vēdera muskuļus, starpribu nervus un traukus.
Piekļuve Fedorovasākas no xiphoid procesa, tad iet pa viduslīniju 5 cm, pēc tam tas pagriežas pa labi un tad iet paralēli labajai piekrastes arkai. Piekļuve ir mazāk traumatiska un nodrošina pietiekami daudz vietas ķirurģiskajā brūcē, kā arī rada labu žultspūšļa iedarbību ar ekstrahepatiskiem žultsvadiem.
Piekļuve Rīdels-Koherspavadiet 1-2 krustos pirkstus uz leju un paralēli piekrastes arkas labajai malai.
Piekļuve Sprengelspavadīt no xiphoid procesa paralēli labajai krūšu malai līdz taisnās zarnas abdominis muskuļa ārējai malai, no kurienes griezums pagriežas līdz X ribas galam.
Piekļuve Rio Brancosastāv no divām daļām. Vertikālā daļa ir novilkta gar vēdera balto līniju, nesasniedzot divus šķērseniskos pirkstus līdz nabai, un slīpi ietina leņķī un iet uz X ribas galu pa vēdera ārējā slīpā muskuļa šķiedrām. Šis griezums ir mazāk traumatisks un nodrošina labu piekļuvi aknu apakšējai virsmai (īpaši aknu kreisajai daivai), žultspūslim un ekstrahepatiskiem žultsvadiem.
Piekļuve Kinopavadīt no labās lāpstiņas apakšējā stūra gar astoto starpkoku zonu līdz nabai. Tajā pašā laikā tiek atvērti pleiras, vēdera dobumi un tiek sadalīta diafragma. Šī pieeja atklāj aknu augstāko aizmugurējo virsmu.
JŪRASDZĪVNIEKI
VIRSMAS VIRSMOŠANAS ĪPAŠĪBAS PARCHIMATŪRĀM ĶERMENĪM
Šuve ir jāuzliek tā, lai gar
attiecībā uz kuģiem tas atradās gar
pipari. Ja brūce darbojas paralēli
kuģiem, caur abām tā malām tiek uzlikts šuve.
Citos gadījumos tiek piemērotas divas valdziņu rindas.
abās brūces pusēs, pēc kurām pavedieni, uz
ejot no pretējiem šuves galiem,
saistīt.
Lai apturētu parenhīmas asiņošanu
ieteicams brūci aizbāzt ar vēdera dobumu, muskuļiem vai lietot hemostatiskas plēves.