Veidne ENT slimību vēstures rakstīšanai. ENT ārsta medicīniskās dokumentācijas reģistrācija

MedElement piedāvā visaptverošus risinājumus medicīnas prakses vadīšanai: sākot no pacientu reģistrēšanas līdz finanšu uzskaitei.

Automatizācijas sistēma "Electronic Clinic MedElement" ir balstīta uz mākoņu tehnoloģiju izmantošanu. Mākoņu sistēma darbojas internetā, un klīnikas pievienošana sistēmai nav daudz sarežģītāka nekā e-pasta kastes izveidošana. Sistēmai nav nepieciešama cita programmatūra, izņemot tīmekļa pārlūku.

Otorinolaringologa elektroniskais kabinets

Darba ērtībai MedElement sistēmā ir izveidoti dažādu specialitāšu ārstu elektroniskie kabineti.

Otorinolaringologa elektroniskā biroja galvenās iezīmes:

• Tikšanās plānošana - elektronisks tikšanās kalendārs.
• "Papīra" darba samazināšana - pacientu elektroniskā medicīniskā dokumentācija.
• Saņemšanas datu ievadīšana ar pāris peles klikšķiem - ērtas datu ievades veidnes.
• Specializētas veidnes otorinolaringologa objektīvai pārbaudei (deguns, deguna blakusdobumu, nazofarneks, rhinoskopija, mutes dobums, mandeles, balsene, rīkle, laringoskopija, ausis, nervi).
• Izveidojiet savas teksta veidnes pārbaudei, diagnozēm, nosūtījumiem, tikšanās reizēm, ieteikumiem.
• Laboratorijas rezultātu interpretācija.
• Instrumentālo pētījumu rezultātu arhīvs (attēlu un failu pievienošana lietu vēsturei).
• Informācijas izdrukāšana reģistratūrā standarta veidlapu veidā.

Ko saka mūsu klienti

ENT centru "Sezim" direktorsElza Alihanovna Makhambetova:
Sistēma padara katra ārsta darba slodzi caurspīdīgu

"Pirmkārt, es vēlētos atzīmēt reģistratūras darba kārtību. Sistēma pacienta reģistrēšanai mēnesi iepriekš katram ārstam tiek uzturēta individuāli. Tiek veikta pacientu apmeklējumu elektroniskā arhivēšana. Ir laba iespēja izmantot elektronisko pastu.
Iegūtā datu bāze ietaupa reģistratūras un ārsta darbu datu ievadīšanai un pacientam sagatavotu izziņu sagatavošanai. Papīra rutīnas problēma ir atrisināta.

Ārstiem ir iespēja kontrolēt visu pacienta pārvietošanās procesu klīnikā, ieskaitot maksājumu veikšanu un testu veikšanu.

Dienas vai mēneša rezultātu sastādīšanai ir ļoti ērti iesniegt pārskatus par visiem vēlamajiem rādītājiem. Sistēma padara katra ārsta darba slodzi caurspīdīgu, palīdz izsekot caurejošo pacientu ciklam, mūsu klīnikas apmeklējumu samazināšanās vai pieauguma līmenim.

Uzvārds I.O. __________________________________________________ I / B Nr. _______________ B / lapa __________________ Dzimšanas datums: _______ ___________ ______________ vecums _______________________________ Darba vieta, amats ________________________________________________________________________ Dzīvesvieta __________________________________________________________________ Uzņemšanas datums slimnīcā ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Diagnoze pēc uzņemšanas:

Sūdzības:

- uzņemšanas laikā:

- uzraudzības laikā:

Dzīves vēsture ( anamnēze vitae ) : - iepriekšējās slimības: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hroniskas slimības: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- b-n Botkins (), venerisks. slimības (),tBC () - asins pārliešana: _________________________________________________________________________ - ievainojumi, operācijas: _____________________________________________________________________

Sliktie ieradumi: ______________________________________________________________________ - ginekoloģiskā vēsture: _____________________________________________________________ Slimību vēsture ( anamnēze morbi ) - sākums slimības: uzskata sevi slims ar ___________________________________________________ ja simptomi parādījās ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - slimības gaita: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - cēlonis slimības: savieno viņa slimība ar _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ un neatkarīgs (datums, vieta, tā efektivitāte): _______________

Vispārējais stāvoklis:

Vispārējais stāvoklis: __________________________________________________________________________

Ķermeņa tips:____________________________________________________________________________

Augstums Svars:______________________

Jaudas statuss -________________________________________________________________________

Āda, redzamas gļotādas --________________________________________________

Zemādas taukaudi -____________________________________________________________

Perifēra tūska -_____________________________________________________________________

Limfmezgli -____________________________________________________________________________

Muskuļu sistēma -________________________________________________________________________

Osteoartikulārā sistēma -________________________________________________________________________

ENT statuss:

- deguns (ārējo apskati, palpē ārējā deguna un platība no deguna blakusdobumu): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (vestibilu no deguna, tad starpsienas, krāsa gļotādu stāvoklis deguna eju, deguna Concha, raksturs novadīšanas un tās lokalizācijas): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rīkle. Mutes dobums;gļotādas, zobu stāvoklis. Mutes rīkle (faringoskopija): mīkstās aukslējas, palatīna arkas, palatīna mandeles - izmērs, krāsa, konsistence, trīsstūrveida locījums, lacunas un to saturs, nospiežot uz priekšējo arku, plāksnīšu laukuma: _____________________________________________________________________________________________________________ Rīkles deguna daļa (aizmugurējā rhinoskopija): rīkles deguna daļas priekšgals, kakanas stāvoklis, rīkles mandeles un dzirdes caurules atveres:

Rīkles balsenes daļa (hipofaringoskopija); lingvālās mandeles, vallecules, epiglottis, piriformu deguna blakusdobumu stāvoklis _____________________________________________________________________________________ - balsene - balss, elpošana: ārēja pārbaude, balsenes skrimšļu stāvoklis, to nobīde, krepīta simptoms: ____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Netiešā laringoskopija - aritenoīdā skrimšļa un starpzarnu telpas, lieko-epiglottis kroku, vestibulārā un balss kroku stāvoklis, krāsa, kustību simetrija, mobilitātes pakāpe, glottis platums, slēgšana fonācijas laikā. Sublinācijas telpa, redzamā traheja: Ausis (pa labi un pa kreisi atsevišķi); auss auss stāvoklis, mastoidālā procesa laukums. Ārējā dzirdes kanāla platums, bungādiņa - identifikācijas punkti, krāsa. Noņemams ir raksturs. Membrānas perforācija - vieta, izmērs. Polipi, granulācijas, dzirdes caurules caurlaidība:

Dzirdes pase

Secinājums par skaņas analizatora stāvokli:

Vestibulometrija:

Reiboņa raksturs.

Spontāns nistagms (+) (-), tā īpašības.

Spontāna rokas novirze.

Pirkstu pārbaude.

Pirkstu-pirkstu tests.

Stabilitāte Romberga pozīcijā.

Tests adiadohokinēzei.

Taisna gaita.

Sānu gaita.

Fistulas tests. Secinājums par vestibulārās funkcijas stāvokli:

LOR orgānu stāvoklis:

Diagnoze: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pārbaudes un ārstēšanas plāns: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ārstējošais ārsts: _____________________________ / ___________________________ /

Strādājot par ārstu rajona slimnīcā, bieži vien nepietiek laika pilnīgākai ārsta sākotnējai pārbaudei un tās dokumentācijai. Tāpēc es mēģināju izveidot veidni, kuru izmantojot, ir gandrīz neiespējami palaist garām vienu vai otru ķermeņa sistēmu, turklāt tās aizpildīšana prasa mazāk laika.

Sākotnējā ārsta pārbaude ________________________

SŪDZĪBAS: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Es slimoju akūti, pakāpeniski. Slimības sākums ar _______________________________________

Lai saņemtu medicīnisku palīdzību (nav) vērsušies PIU, VA ____________ pie ārsta _________________. Ambulatorā ārstēšana: nē, jā: ______________________________________________________________________________
Ārstēšanas efekts: jā, nē, mērens. Apelācija SMP: nē, jā ___ laiks (-i). Piegādāts av.
ārkārtas norādes (jā, nē) no negadījuma vietas, ielas, mājas, darba, sabiedriskas vietas, izmantojot ____
min, stunda, diena SMP izdarīts: ______________________________________________________________
Hospitalizēts Centrālās rajona slimnīcas _________________________ nodaļā.

ANAMNESIS VITAE.
TCD / BĒRNS: no ___ ber, ___ dzemdībām (dabiskas, operas). Grūtniecība: b / patol., Sarežģīts ar _______________________________________________________________ ________ nedēļu periodā.
Dzimis pilna laika (ak) (jā, nē) ____ nedēļā, sverot ______ g,
augstums ____ cm. Zīdīšana (jā, nē, jaukta) līdz ___ gadam (-iem). Vakcinācijas laikā, medus
Atteikšanās no _________________________ Pediatra pārbaude ir regulāra (jā, nē). Vispārējā attīstība atbilst vecumam (jā, nē), dzimumam (jā, nē), vīrieša / sievietes attīstībai.
Sastāv no "D" (jā, nē) ārsta ____________________ ar DZ: ___________________________________
Ārstēšanas regularitāte (jā, nē, amb, stacija) Pēdējā slimnīca .____________ kur __________________
Pārnestais zabs: TBS nē, jā ______ g. Vir. Hepatīts nē, jā _______ bruceloze nē, jā __________ g
Operācijas: nē, jā ___________________________ komplikācijas _________________________________
Asins pārliešana: nē, jā _________ g, komplikācijas __________________________________________
Alerģiska anamnēze: mierīga, apgrūtināta ar _____________________________________________________
Dzīves apstākļi: (nav) apmierinoši Pārtika (nav) pietiekama.
Iedzimtību (ne) apgrūtina _______________________________________________________
Epidemioloģiskā vēsture: kontakts ar infopacientu ar simptomiem: _____________________________ (jā, nē),
kur kad____________________________________________
Slikti ieradumi: aizliegts smēķēt, jā ____ gadi, nav alkohola, jā ____ gadi, nav narkotiku, jā _____ gadi.

STATUSS PRAESENS MĒRĶIS
Vispārējā stāvokļa (mērens, smags, ārkārtīgi smags, galīgs) smagums, (ne) stabils
līdz ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Apziņa (skaidra, nomākta, miegaina, satriecoša, miega, koma ___ st)
Glāzgova _____ punkti Uzvedība: (ne) orientēta, satraukta, mierīga.
pārbaudei: mierīga, negatīva, vaimanāšana.Pacienta stāvoklis: aktīvs, pasīvs, piespiedu kārtā
____________________________________________________________________________________
Konstitūcija: astēniska, normostēniska, hiperstēniska. Proporcionāli jā, nē __________
______________________________ Simetrisks jā, nē ___________________________________
Āda: tīra, izsitumi ______________________________________________________________
Normāla krāsa, bāla, (sub) ikteriska, zemes, hiperēmiska ________________________
Cianoze: nē, jā, difūza, lokāla ___________________________________________________
Mitrums: sausa, normāla, augsta, hiperhidroze. Redzamās gļotādas: bāla, sārta, hiperēmiska. _____________________________________________________________________________ Mitrums: sauss, zems, normāls, augsts.
Taukaudi: vāji, mēreni, pārāk izteikti, (ne) pat ___________________
Perifērijas bibliotēkas: nē, jā, vispārinātas, lokālas ______________________________________
Perifērijas l / mezgli palielinājās: nē, jā _________________________________________ T _________ * C_
Muskuļi: hipo, normo, hiper tonuss. Attīstīti: vāji, mēreni, izteikti. Augstums _____ cm, svars _____ kg.
Krampji: nē, jā. Toniski, kloniski, jaukti ._____________________________________
Elpošanas orgāni: elpošana caur muti un degunu ir brīva jā, nē __________________________________
Gr. Keidžs: simetrisks jā, nē ________________ deformācija nē, jā _________________________
Elpojot, abu pusju kustīgums ir simetrisks jā, nē ______________________________
Atbilstoša krūšu kurvja patoloģiska ievilkšana: nē, jā _____________
Papildu muskuļu grupu piedalīšanās elpošanas procesā: nē, jā _____________________________________
Palpācija: sāpes: nē, jā pa labi gar ___________________ līniju, pie _____________ ribām,
kreisajā pusē pa līniju _________________________________, pie ur __________________ ribām.
Balss satricinājums tiek veikts vienmērīgi jā, nē ___________________________________________
Sitaminstrumenti: normāla plaušu skaņa jā, nē ____________________________________________
Plaušu apakšējās robežas tiek pārvietotas nē, jā, uz augšu, uz leju, pa labi, pa kreisi .____________________________
Auskultatīvā elpošana: vezikulāra, puerila, cieta, bronhu, balsenes un trahejas,
saccadic, amfora, novājināta, piemēram, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokka Nad
visas plaušas, labās, kreisās, augšējās, vidējās, apakšējās daļas ________________________ Sēkšana:
nē, jā; sauss (augsts, zems, vidējs tonis), slapjš (smalks, vidējs, rupji burbuļains, krepīts),
pāri visām plaušām, labajā, kreisajā, augšējā, vidējā, apakšējā daļā.
Pleiras berzes troksnis: nē, jā, abās pusēs, pa labi, pa kreisi ___________________________________
Elpas trūkums: nē, jā, ieelpas, izelpas, jaukts. NPV _______ minūtē.
Kardiovaskulārā sistēma.
Pārbaudot: kakla vēnas pietūkušas jā, nē. C-m * dejo miega miegu * neg, pol.C-m Musset neg, pol.
Apikālais impulss tiek noteikts nē, jā ______ m / r. Sirds impulss nē, jā, izlijis.
Epigastriskā pulsācija nē, jā ________________________________________________________
Palpācija: S-m * Kaķu ņurdēšana * neg, dzimums, virs aortas, virsotnē, ___________________
Perkusijas: sirds robežas ir normālas, nobīdītas pa labi, augšā, pa kreisi ___________________________
Auskultācijas: mākslīgā vārsta dēļ toņi ir dzidri, apslāpēti, novājināti, skanīgi,
toņu iezīmes _____________________________________________________________________
Sirds murmuli - funkcionāls, organisks. Īpašības: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritms grēks-jā, nē.Tahikardija, bradikardija, tahiaritmija, bradiaritmija. Sirdsdarbības ātrums _____ minūtē.
Pulsa piepildījums un spriedze: maza, vāja, pilna, saspringta, apmierinošas īpašības, tukša, vītne
skaidri pazudis. Ps biežums ____ minūtē. Pulsa deficīts: nē, jā ____________ minūtē
HELL ____________________________________ mm Hg. CVP ___________________ cm H2O.
Kuņģa-zarnu trakta orgāni.
Mēle: mitra, sausa, sausa. Tīrs, pārklāts ar ______________________ ziedēšanu ________________
Norīšanas traucējumi nē, jā ______________________________________________________________
Mēs ejam garām barības vadam: jā, grūti, nē ___________________________________________________
Vēders: regulāra forma jā, nē ________________________________________________________

Trūces izvirzījumi: nē, jā __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Izmērs: nogrimis, normāls, palielināts aptaukošanās, ascīta, pneimatozes līdz-ka, audzēja, obstrukcijas dēļ.
Palpējot: mīksta, muskuļota aizsardzība, saspringta. Sāpīgi nē, jā _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ novads
S. Kočers Pāvils, neg. Sv. Voskresensky stāvs, neg. S. Rovzinga stāvs, neg. S-m Sitkovska stāvs, neg.
S. Krymova stāvs, neg. S. Volkovičs 1-2 dzimums, neg. S. Ortnera stāvs, neg. S. Zaharyin stāvs, neg.
Sv. Mussi-Georgievsky stāvs, neg. S-m Kerte grīda, neg. Sv. Majo-Robsona stāvs, neg.
Brīvā šķidruma svārstības dobumā: nē, jā ______________________________________
Auskultācija: zarnu kustība: aktīva, gausa, nav. Aknas: palielināta nē, jā
____ cm zem piekrastes arkas, grumbaina, samazināta, sāpīga jā, nē
Konsistence: elastīga, mīksta, stingra. Mala: asa, noapaļota. Sensitīvs: nē, jā ___________
Žultspūslis: taustāms - nē, jā ___________________________________, sāpīgs: nē, jā.
Liesa: taustāms nē, jā. Palielināts: nē, jā, blīvs, mīksts. Sitaminstrumentu garums ______ cm.
Izkārnījumi: regulāri, aizcietējumi, bieži Sastāvs: ūdeņains, gļotains, šķidrs, biezs,
parasti formas, stingras. Krāsa: parasta, dzeltena, zaļa, aholiska, melna.
Piemaisījumi: nē, gļotas, strutas, asinis. Smarža: normāla, aizvainojoša. Nav helmintu, jā ___________________
Urīnceļu sistēma.
Vizuāli tiek mainīta nieru zona: nē, jā, pa labi, pa kreisi ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S. Pasternatsky neg, stāvs, labais, kreisais. Taustāms: nē, jā, pa labi, pa kreisi ___________________
Diurēze: konservēta, regulāra, samazināta, bieža, mazās porcijās, izūrija (akūta, hroniska, parodoksāla,
pilnīga, nepilnīga), nokturija, oligūrija _______ ml / dienā, anūrija ______ ml / dienā.
Sāpīgums: nē, jā, sākumā, beigās, visas urinēšanas laikā.
Izdalījumi no urīnizvadkanāla: nē, gļotādas, strutojošas, asiņainas utt .___________________
Reproduktīvā sistēma.
Ārējie dzimumorgāni tiek izstrādāti pēc vīra, sievas, jaukta tipa. Pareizi: jā, nē ___________
_____________________________________________________________________________________
Vīrs: vizuāli maisiņš ir palielināts nē, jā, pa kreisi, pa labi. Nav varikozu vēnu, jā, kreisajā ____ pakāpē.
Sāpīga palpācija nē, jā, pa labi, pa kreisi. Trūce, nav izvirzījuma, jā, pa labi, pa kreisi. Raksturs__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sieviete: izdalījumi no maksts ir maz, mēreni, bagātīgi. Raksturs: gļotains, siers,
asiņaini, asinis. Krāsa: caurspīdīga, dzeltena, zaļgana. Fetid nē, jā _________________
Redzami bojājumi: nē, jā, daba __________________________________________________
STATUSS NERVOSUS.
Seja ir simetriska: jā, nē. Nazolabial trijstūra gludums: pa kreisi, pa labi.
Acu spraugas D S. Galvenie āboli: centrēti, saplūduši, novirzīti, sinhronizēti pa kreisi, sinhronizēti pa labi.
Skolēni D S. Fotoreakcija: dzīva, gausa, nav. Skolēna diametrs: OD sašaurināts, vidējs, paplašināts.
OS sašaurināta, vidēja, pagarināta. Galveno ābolu pārvietošanās: konservēti, ierobežoti ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagms nē, jā: horizontāls, vertikāls, rotācija; liela, vidēja, maza slaucīšana; nemainīgs,
marginālos uzdevumos. Parēze: nē, jā. Hemiparēze: pa kreisi, pa labi. Paraparēze: apakšējā, augšējā.
Tetraparēze. Valodas novirze: nav labās, kreisās puses. Rīšanas traucējumi: nē, jā ____________________
_____________________________________________________________________________________
Nervu, stumbru un izejas punktu palpēšana ir sāpīga: nē, jā _________________________________
_____________________________________________________________________________________
Muskuļu tonis D S. Hipo-, a-, normo-, toniks (pa kreisi, pa labi). Cīpslu refleksi: labajā pusē tiek atdzīvināti,
samazināts, prombūtnē, kreisajā pusē, atdzīvināts, samazināts, nav .______________________
Meningeal pazīmes: pakauša muskuļu stingrība uz _____ pirksta. S. Kernig, neg. ___________
S-m Brudzinska atdalījums, stāvs. Saknes zīmes: S-m Lasega neg, pol ._______ Papildu dati:
STĀVOKLIS LOCALIS: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

IEPRIEKŠĒJA DIAGNOZE:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PĒTĪJUMA PLĀNS:
1 UAC (izvietots), OAM. 5 ultraskaņa.
2 BHK, COAGULOGRAM, Blood Gr. Un Rh. 6 EKG.
3 M / R, RW. 7 FL.ORG.GR. Šūna.
4 Fēces uz i / g, skatoloģija, fekāliju baktēriju kultūra. 8 FGDS

9 R-grafika divās projekcijās ____________________________________________________________
10 Ārsta konsultācija -________________________________________________________________

APKOPES PLĀNS:

MODE ____ TABULA Nr. ____
1
2
3
4
5

Ibraimovs N. Ž.
Anesteziologs-reanimatologs
Žambilas Centrālā reģionālā slimnīca.

Vēl viena iespēja terapeita veiktās pārbaudes veidnei (veidlapai):

Terapeita pārbaude ​

Pārbaudes datums: ______________________
PILNAIS VĀRDS. pacients:_______________________________________________________________
Dzimšanas datums:____________________________
Sūdzības sāpes krūtīs, sirds rajonā, elpas trūkums, sirds sirdsklauves, pārtraukumi sirds darbā, apakšējo ekstremitāšu tūska, seja, galvassāpes, reibonis, troksnis galvā, ausīs ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicīniskā vēsture:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informācija par slimībām, traumām, operācijām (HIV, hepatīts, sifiliss, tuberkuloze, epilepsija, diabēts utt.): __________________________________________________________________

Alerģijas vēsture: nav nosvērts, nosvērts ________________________________
_______________________________________________________________________________

Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, salīdzinoši apmierinošs, mērens, smags. Ķermeņa stāvoklis aktīvs, pasīvs, piespiedu kārtā
Ķermeņa tips: astēnisks, normostēnisks, hiperstēnisks _____________________
Augstums __________ cm, svars __________ kg., ĶMI ____________ (svars, kg / augstums, m2)
Ķermeņa temperatūra: ________ ° С

Āda: krāsa gaiši, gaiši rozā, marmora, ikteriska, apsārtums,
hiperēmija, cianoze, akrocianoze, bronza, zeme, pigmentācija _____________________
_______________________________________________________________________________
Āda mitra, sausa _____________________________________________________________
Izsitumi, rētas, striae, skrambas, nobrāzumi, zirnekļa vēnas, asiņošana, pietūkums _______________________________________________________________________________________

Mutes gļotāda: rozā, hiperēmija ____________________________________

Konjunktīvas: gaiši rozā, hiperēmiska, ikteriska, porcelāna balta, edematoza,
virsma ir gluda, atslābināta ___________________________________________________

Zemādas taukaudi izteikti pārmērīgi, slikti, mēreni.

Zemādas limfmezgli: nav taustāms, nav palielināts, palielināts __________
_______________________________________________________________________________

Sirds un asinsvadu sistēma... Toņi ir dzidri, skaļi, apslāpēti, apslāpēti, ritmiski, aritmiski, ekstrasistoliski. Murrājumi: nē, sistoliski (funkcionāli, organiski), lokalizēti virsotnē, ieskaitot Botkinu, virs krūšu kaula, pa labi no krūšu kaula ________________
_______________________________________________________________________________
Asinsspiediens ________ un ________ mm Hg Sirdsdarbības ātrums ________ 1 minūtes laikā.

Elpošanas sistēmas... Elpas trūkums nav, ieelpas, izelpas, rodas, kad _________________________________________________________. Elpošanas ātrums: ________ 1 minūtē. Perkusijas skaņa ir skaidra, plaušu, blāvi, saīsināta, bungādiņa, kastveida, metāliska ___________________________
____________________________. Plaušu robežas: vienpusēja, divpusēja nolaišanās, apakšējo robežu nobīde uz augšu ______________________________ Auskultācijas laikā plaušās elpošana ir vezikulāra, cieta, novājināta kreisajā, labajā, augšējā, apakšējā daļā, gar priekšējo, aizmugurējo, sānu virsmu ____________________________. Sēkšana nav, viena, daudzkārtīga, smalki - vidēji lieli burbuļi, sausi, mitri, sēkšana, krepjoši, stāvoši kreisajā, labajā, priekšējā, aizmugurējā, sānu virsmā, augšējā, vidējā, apakšējā daļā _____________________
_________________________________. Krēpas_____________________________________.

Gremošanas sistēma... Smarža no mutes ____________________________________. Mēle mitra, sausa, tīra, pārklāta ar pārklājumu __________________________________________
Vēders ____ ir palielināts p / taukaudu, tūskas, trūces izvirzījumu dēļ ___________________________________________________________, palpējot tas ir mīksts, nesāpīgs, sāpīgs _____________________________________________________
Pastāv peritoneālā kairinājuma simptoms, nav ___________________________________________
Aknas gar piekrastes arkas malu, palielinātas ___________________________________________,
____ sāpīga, blīva, mīksta, gluda, bedraina virsma _____________________
_______________________________________________________________________________
Liesa ____ ir palielināta ______________________________________, ____ ir sāpīga. Peristaltika ____ pārkāpusi _________________________________________________.
Defekācija ______ reizi dienā / nedēļā, nesāpīga, sāpīga, formalizēta, šķidra, brūna izkārnījumi, bez gļotām un asinīm ____________________________
____________________________________________________________________________

urīnceļu sistēma... Jostas daļas lentes simptoms: negatīvs, pozitīvs kreisajā, labajā, abās pusēs. Urinēšana 4-6 reizes dienā, nesāpīga, sāpīga, bieža, reta, nokturija, oligūrija, anūrija, viegls salmu urīns _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoze:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz informāciju, kas iegūta pacienta nopratināšanas laikā, datiem par dzīves un slimību anamnēzi, fiziskās pārbaudes rezultātiem, instrumentālo un laboratorisko testu rezultātiem.

Apsekojuma plāns(ekspertu konsultācijas, EKG, ultraskaņa, FG, OAM, OAC, glikozes līmenis asinīs, bioķīmiskais asins tests): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ārstēšanas plāns:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Paraksts _______________________ Pilns vārds

Pilnu dokumenta versiju skatiet ziņojuma pielikumā

1. Deguna un deguna blakusdobumu blakusdobumi: ārējās izmeklēšanas laikā deguna forma netiek mainīta (deguna mugurā nav novirzes no viduslīnijas, netiek novērota tā ievilkšanās), ārējā deguna palpēšana ir nesāpīga, deguna blakusdobumu zonas palpācija, galvaskausa nervu V pāra izejas punkts, pacients atzīmē sāpīgums; deguna elpošana ir apgrūtināta caur abām pusēm, vairāk pa labi, ožas sajūta ir novājināta.

Priekšējā rhinoskopija: deguna vestibils ir brīvs, deguna starpsiena ir novirzīta pa labi, gļotāda ir bāla, edematoza, abās pusēs vidējā deguna ejā ir polipi, labajā pusē esošais apakšējais turbināts ir palielināts pēc apjoma, bieza gļotādas izdalīšanās vidējā deguna ejā.

2. rīkle. Mutes dobums: mutes dobuma gļotāda ir sārta, mēle nav pārklāta, nav zobu pēdu, zobu stāvoklis ir apmierinošs. Mutes dobuma rīkles daļa (faringoskopija): amigdalas nišas ir dziļas, mandeles ir samazinātas, nevis hiperēmiskas, bez patoloģiska satura lakūnās. Mīkstās aukslējas, palatīna arkas bez patoloģiskām izmaiņām. Aizmugurējās rīkles sienas gļotādas stāvoklis bija bez patoloģiskām izmaiņām.Kakla kakla limfmezgli nebija palielināti, nedaudz taustāmi. Rīkles deguna daļa (aizmugurējā rhinoskopija): nazofarneks ir brīvs, ir redzami apakšējo turbinātu hipertrofētie aizmugurējie gali. Rīkles deguna daļas priekšgalam nav patoloģisku izmaiņu, izvēles ir brīvas, rīkles mandele nav palielināta, dzirdes caurules atveres nav mainītas, mandeles nav palielinātas. Rīkles balsenes daļa (hipofaringoskopija): lingvālā mandele nav palielināta, vallekulām nav patoloģisku izmaiņu, bumbieru formas sinusa ir brīva.

3. balsene - rezonanses balss, elpošana mierīga, ritmiska, netraucēta; veicot ārēju pārbaudi, balsenes skrimšļa stāvoklis bez patoloģiskām izmaiņām, pārvietojams, krepīta simptoms ir pozitīvs. Netiešā laringoskopija - balsenes ārējais gredzens netiek mainīts. Epiglottis ir paplašināts lapas formā, kas aptver balss kroku priekšējās daļas. Balss krokas ir baltas, aizmugurējā trešdaļā ir pilna mobilitāte.

Labā auss: auss ārēji bez patoloģiskām izmaiņām, regulāra forma, palpējot nesāpīga un traģiska spiediena. Mastoidālās zonas sitieni ir nesāpīgi. Ārējā dzirdes kanāla platums ir normāls, uz ārējās dzirdes kanāla priekšējās-apakšējās sienas ir neliela eksostoze. Bungādiņa - ar visiem identifikācijas punktiem, pelēka. Patoloģiskā izdalīšanās, membrānas perforācijas netika atklātas.

Kreisā auss: auss ārēji bez patoloģiskām izmaiņām, regulāra forma, palpējot nesāpīga. Mastoidālās zonas sitieni ir nesāpīgi. Ārējā dzirdes kanāla platums ir normāls. Bungādiņa - ar visiem identifikācijas punktiem, pelēka. Bez patoloģiskas izdalīšanās membrānas perforācija netika atrasta.