Empīriskas antibiotiku ārstēšanas efektivitāte smaga sepsei. Antibiotiku terapija Sākotnējā empīriskā antibiotiku terapija sepsei

Septisko pacientu ārstēšana jāveic pastāvīgā klīniskā un laboratoriskā kontrolē, ieskaitot vispārējā stāvokļa, pulsa, asinsspiediena un CVP, stundas urīna izdalīšanās, ķermeņa temperatūras, elpošanas ātruma, EKG, pulsa oksimetrijas novērtējumu. Būtu obligāti jāpēta vispārējie asins un urīna testi, skābes bāzes stāvokļa rādītāji, elektrolītu metabolisms, slāpekļa paliekas asinīs, urīnviela, kreatinīns, cukurs, koagulogramma (recēšanas laiks, fibrinogēna saturs, trombocīti utt.). Visi šie pētījumi jāveic vismaz vienu reizi divreiz dienā, lai varētu savlaicīgi pielāgot terapiju.

Komplekss sepse ir viens no grūtākajiem uzdevumiem. Tas parasti sastāv no divām galvenajām jomām:

1. Primārā un metastātiskā strutaina perēkļa aktīva ķirurģiska ārstēšana.

2. Vispārēja intensīva septiska pacienta ārstēšana, kuras mērķis ir ātri izlabot homeostāzi.

Sepses ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiskā ārstēšana ir vērsta uz septiskā fokusa noņemšana un tiek veikts jebkurā pacienta stāvoklī, bieži vien veselības apsvērumu dēļ. Operācijai vajadzētu būt ārkārtīgi zemai traumatiskai, pēc iespējas radikālākai, un sagatavošanās darbībai tai jābūt ārkārtīgi īslaicīgai, intervencei izmantojot jebkuru gaismas intervālu. Anestēzijas metode ir maiga. Labākos apstākļus fokusa pārskatīšanai nodrošina intubācijas anestēzija (indukcija - seduksēns, ketamīns; galvenā anestēzija - NLA, GHB utt.).

Strutojoša strutaina ārstēšana jāveic, obligāti ievērojot vairākas prasības:

I. Vairāku bojājumu gadījumā ir jācenšas operāciju veikt vienlaikus.

2. Operāciju veic atbilstoši piemas fokusa ķirurģiskas ārstēšanas veidam, un tā sastāv no visu dzīvotspējīgo audu pilnīgas izgriešanas ar iegriezumu, kas ir pietiekams, lai atvērtu esošās kabatas un noplūdes. Apstrādāto brūces dobumu papildus apstrādā ar pulsējošu antibakteriāla šķidruma strūklu, lāzera stariem, ultraskaņu, krioterapiju vai evakuāciju.

3. Strutojoša strutaina ārstēšana tiek pabeigta dažādos veidos:

Šuvums aktīvās brūces aizplūšanas apstākļos ar tās mazgāšanu un veļas aspirācijas jeb "plūsmas" metodi;

Brūces apstrāde zem pārsēja ar daudzkomponentu hidrofilām ziedēm vai sorbentu nosusināšanu;

Brūces cieši sašūšana (ierobežotām indikācijām);

Šuvums membrānas dialīzes apstākļos.

4. Visos gadījumos pēc ķirurģiskas ārstēšanas ir jārada atpūtas apstākļi brūces apvidū, veicot imobilizāciju, lai novērstu sāpju impulsus, negatīvu neiro-trofisku iedarbību un audu traumu.

Apvienojot strutainas brūces šuvi ar aktīvo antibakteriālo kanalizāciju, brūces dobuma mazgāšana ar antiseptiskiem šķīdumiem tiek veikta 7-10 dienas katru dienu 6-12 stundas, atkarībā no brūces stāvokļa. Plūsmas-aspirācijas drenāžas metode nodrošina strutainas fokusa mehānisku attīrīšanu no nekrotiskā deitrīta un tai ir tieša pretmikrobu iedarbība uz brūces mikrofloru. Mazgāšanai parasti nepieciešami 1-2 litri šķīduma (0,1% dioksidīna šķīdums, 0,1% furagīna šķīdums, 3% borskābes šķīdums, 0,02% furacilīna šķīdums utt.). Ārstējot strutainus procesus, ko izraisa Clostridial mikroflora, mazgāšanai izmanto ūdeņraža peroksīda, kālija permanganāta, metrogila šķīdumus. Mazgāšanas metode ir pieejama, tehniski vienkārša un piemērojama jebkuros apstākļos. Jāatzīmē, ka skalošana kanalizācijā anaerobo infekciju gadījumā ir mazāk efektīva nekā strutaina infekcija, jo tā neizraisa strauju lieko audu edēmu samazināšanos.

Mūsdienu metodes strutainas brūces aktīvai iedarbībai ir vērstas uz strauju samazināšanu agrīnā procesa pirmajā un otrajā fāzē. Galvenie brūču ārstēšanas uzdevumi brūces procesa pirmajā (strutainajā-nekrotiskajā) stadijā ir infekcijas nomākšana, hiperosmijas novēršana, acidoze, nekrotisko audu noraidīšanas procesa aktivizēšana, toksiskas brūces izdalīšanas adsorbcija. Tādējādi zālēm, kas paredzētas brūču ķīmijterapijai, vienlaikus jābūt daudzvirzienu iedarbībai uz strutainu brūci - pretmikrobu, pretiekaisuma, nekrolītiskām un pretsāpju zālēm.

Ziedes uz hidrofilām (ūdenī šķīstošām) pamata ir kļuvušas par izvēlētām zālēm strutainu brūču ārstēšanā; Jebkuriem hipertoniskiem šķīdumiem ir ārkārtīgi īslaicīga iedarbība uz strutainu brūci (ne vairāk kā 2–8 stundas), jo tie ātri tiek atšķaidīti ar brūces sekrēcijām un zaudē osmotisko aktivitāti. Turklāt šiem šķīdumiem (antiseptiķiem, antibiotikām) ir noteikta kaitīga ietekme uz makroorganisma audiem un šūnām.

Ir izstrādātas daudzkomponentu ziedes (levosīns, levomikols, levonorsīns, sulfamilons, dioksikols, sulfamekols), kas ietver pretmikrobu līdzekļus (hloramfenikolu, norsulfazolu, sulfadimetoksīnu, dioksidīnu), audu metabolisma procesu aktivatoru (metiluracilu), vietējo anestēzijas līdzekli. ziede (polietilēna oksīds), nodrošina tās dehidrējošo iedarbību strutainā brūcē. Sakarā ar ūdeņraža saitēm polietilēnoksīds (PEO) veido sarežģītus savienojumus ar ūdeni, un ūdens saite ar polimēru nav stingra: ņemot ūdeni no audiem, PEO salīdzinoši viegli piešķir tam marles saiti. Ziede samazina intersticiālu hipertensiju, pēc 3-5 dienām spēj nomākt brūces mikrofloru. Ziede ilgst 16-18 stundas, pārsēju parasti maina katru dienu.

Pēdējos gados ūdeni absorbējoši iztukšojoši sorbenti, piemēram, "Sorbilex", "Debrisan" (Zviedrija), "Galevin" (RF), granulas un šķiedras struktūras oglekļa adsorbenti ir plaši pielietoti strutainas infekcijas fokusa ietekmēšanai. Vietējam drenāžas sorbentu pielietojumam ir efektīva pretiekaisuma iedarbība, tas paātrina brūču dzīšanas procesus un saīsina ārstēšanas laiku. Apdares tiek gatavotas katru dienu, uz pārsēja esošos sorbentus noņem ar ūdeņraža peroksīdu un antiseptisku līdzekli. Daļēju reģionālo detoksikāciju (toksisko vielu adsorbciju ar sorbentiem) panāk arī sorbents.

Brūču dialīze - mūsu akadēmijā izstrādāta osmoaktīvu transmembranālo brūču drenāžas metode, kas nepārtrauktas dehidratācijas efektus apvieno ar kontrolētu ķīmijterapiju strutaini-septiskā fokusā (E. A. Selezov, 1991). Šī ir jauna oriģināla ļoti efektīva metode brūču un strutojošu-septisku perēkļu nosusināšanai. Metodi nodrošina dialīzes membrānas aizplūšana, kuras dobumā osmoaktīvā polimēra gēls tiek apmainīts kā dialīzes šķīdums. Šāda kanalizācija nodrošina edmatous iekaisuma audu dehidratāciju un brūces eksudāta stagnācijas novēršanu, tai piemīt transmembrānas absorbcijas spēja no toksisko vielu (vazoaktīvo mediatoru, toksisko metabolītu un polipeptīdu) brūces, rada apstākļus reģionālai detoksikācijai. Tajā pašā laikā antibakteriālo zāļu ievadīšana dialīzē nodrošina to uzņemšanu un vienmērīgu difūziju no aizplūšanas pirēmiskā fokusa audos, lai nomāktu patogēno mikrofloru. Metodei vienlaikus ir pretmikrobu, pretiekaisuma, anti-išēmiska, detoksicējoša iedarbība un tā rada optimālus apstākļus reģeneratīvajiem procesiem brūces fokusā.

Membrānas dialīzes aizplūšana darbojas kā miniatūra mākslīgā niere, un brūču dialīze būtībā ir intrakorporālās reģionālās detoksikācijas metode, kas novērš intoksikāciju, kas saistīta ar septisku fokusu. Ir parādījusies reāla iespēja mainīt parasto toksisko vielu rezorbcijas ceļu no pirēmiskā fokusa uz vispārējo asins plūsmu pretējā virzienā - no septiskā fokusa audiem līdz dializējošās membrānas kanalizācijas dobumam.

Ar aknu, nieru, liesas, plaušu abscesiem, kas identificēti, izmantojot jaunākās izmeklēšanas metodes (datortomogrāfija, ultraskaņas diagnostika), viņi izmanto aktīvo ķirurģisko taktiku līdz pat fokusa noņemšanai. Agrīna abscesu un retroperitoneālo flegmonu aizplūšana samazina arī mirstību no sepsi.

Ievērojami samazina laiku un uzlabo ārstēšanas rezultātus pārvalda baktēriju vide un oksibaroterapija, normalizē ķermeņa skābekļa līdzsvaru un tai ir inhibējoša iedarbība uz anaerobiem.

Intensīva sepse un septisks šoks

Balstoties uz literatūras datiem un mūsu pašu pieredzi, par sepses un septiskā šoka intensīvās terapijas galvenajām jomām var atzīt:

1) septiskā fokusa agrīna diagnostika un sanitārija;

3) ķermeņa hipererģiskās reakcijas uz agresiju kavēšana;

4) Hemodinamikas korekcija, ņemot vērā septiskā šoka stadiju;

5) agrīns elpošanas atbalsts, kā arī RDS diagnostika un ārstēšana;

6) zarnu attīrīšana;

7) cīņa pret endotoksikozi un PON profilakse;

8) asins recēšanas traucējumu korekcija;

9) mediatoru aktivitātes nomākšana;

10) Imunoterapija;

11) hormonu terapija;

12) Uztura atbalsts

13) septiska pacienta vispārējā aprūpe;

14) Simptomātiska terapija.

Antibakteriālā terapija. Lietojot antibakteriālus līdzekļus, tiek pieņemts, ka patogēnās baktērijas ir šīs slimības cēlonis, taču nevajadzētu aizmirst par cita infekcijas izraisītāja, kas saistīts ar sēnītēm un vīrusiem, iespējamību. Lielākajā daļā slimnīcu reģistrē sepsi, kas saistīta ar Gy un Gy + baktērijām, kas ir daļa no normālas ķermeņa mikrofloras.

Mikrobioloģiskā diagnostika sepsei ir izšķiroša nozīme efektīvu antibiotiku terapijas shēmu izvēlē. Ja tiek ievērotas prasības pareizai materiāla paraugu ņemšanai, pozitīva hemiculture sepse tiek atklāta 80-90% gadījumu. Mūsdienu asins kultūras pētījumu metodes ļauj reģistrēt mikroorganismu augšanu 6-8 stundu laikā un vēl pēc 24-48 stundām - iegūt precīzu patogēna identifikāciju.

Lai adekvāti diagnosticētu sepsi mikrobioloģiski, jāievēro šādi noteikumi.

1 ... Pirms antibiotiku terapijas sākšanas jāsavāc asinis pētījumiem. Gadījumos, kad pacients jau ir saņēmis antibiotikas un tās nevar atcelt, asinis tiek ņemtas tieši pirms nākamās zāļu ievadīšanas (minimālajā antibiotikas koncentrācijā asinīs).

2 ... Asinis izpētei tiek ņemtas no perifēras vēnas. Asins paraugu ņemšana no katetra nav atļauta, ja vien nav aizdomas par katetru saistītu sepsi.

3 ... Nepieciešamais minimālais paraugu ņemšana ir divi paraugi, kas ņemti no dažādu roku vēnām ar intervālu 30 minūtes.

4 ... Labāk ir izmantot standarta komerciālos flakonus ar gataviem barotnēm, nevis flakonus, kas noslēgti ar laboratorijā sagatavotiem kokvilnas marles aizbāžņiem.

5 ... Asins paraugu ņemšana no perifērajām vēnām jāveic ar rūpīgu asepzi.

Agrīna ārstēšana ar antibiotikām sākas pirms kultūras izolēšanas un identificēšanas,kas ir ārkārtīgi svarīgi tā efektivitātei. Vairāk nekā pirms 20 gadiem tika parādīts (B. Kreger et al, 1980), ka adekvāta antibiotiku terapija sepsei pirmajā posmā samazina nāves risku par 50%. Jaunākie pētījumi (Carlos M. Luna, 2000), kas publicēti 10. Eiropas klīniskajā mikrobioloģijas un infekcijas slimību kongresā, apstiprināja šīs pozīcijas pamatotību ar ventilatoriem saistītā pneimonijā. Šis apstāklis \u200b\u200bir īpaši svarīgs pacientiem ar novājinātu imunitāti, ja ārstēšanas kavēšanās, kas pārsniedz 24 stundas, var ātri izraisīt nelabvēlīgu iznākumu. Ikreiz, kad ir aizdomas par infekciju un sepsi, ir ieteicamas tūlītējas empīriskas parenterālas plaša spektra antibiotikas.

Sākotnējā imperatora adekvātas terapijas uzsākšanas izvēle ir viens no nozīmīgākajiem faktoriem, kas nosaka slimības klīnisko iznākumu. Jebkura atbilstošas \u200b\u200bantibiotiku terapijas uzsākšanas kavēšanās palielina komplikāciju un nāves risku. Īpaši tas attiecas uz smagu sepsi. Ir pierādīts, ka ārstēšanas rezultāti ar antibakteriālām zālēm smagam sepsei ar vairāku orgānu mazspēju (MOF) ir ievērojami sliktāki nekā sepsei bez MOF. Šajā sakarā maksimālā antibiotiku terapijas shēma pacientiem ar smagu sepsi jāveic agrīnākajā ārstēšanas posmā (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101).

Ārstēšanas agrīnā fāzē antibiotikas izvēle pamatojoties uz zināmiem baktēriju jutības variantiem un situācijas pieņēmumu par infekciju (empīriskās terapijas shēmas). Kā minēts iepriekš, sepses mikroorganismu celmi bieži ir saistīti ar nozokomiālo infekciju.

Pareiza antibakteriālo līdzekļu izvēli parasti nosaka šādi faktori: un) iespējamais patogēns un tā jutība pret antibiotikām , b) pamata slimība un pacienta imūnsistēmas stāvoklis, iekšā) antibiotiku farmakokinētika , g) slimības smagums, e) izmaksu / efektivitātes attiecības novērtējums.

Lielākajā daļā slimnīcu plaša spektra antibiotiku un antibiotiku kombināciju lietošana tiek uzskatīta par normu, kas nodrošina to augsto aktivitāti pret plašu mikroorganismu klāstu, pirms kļūst zināmi mikrobioloģisko pētījumu rezultāti (1. tabula). Garantētais plašais infekcijas apspiešanas spektrs ir galvenais šādas antibiotiku terapijas iemesls. Vēl viens arguments par labu dažādu veidu antibiotiku kombinācijas lietošanai ir antibiotiku rezistences veidošanās iespējamības samazināšanās ārstēšanas laikā un sinerģijas klātbūtne, kas ļauj sasniegt ātru floras nomākumu. Vairāku antibiotiku vienlaicīga lietošana pacientiem ar sepsi draud ar daudziem klīniskiem rezultātiem. Izvēloties adekvātu terapijas shēmu, jāņem vērā ne tikai visu iespējamo patogēnu pārklājums, bet arī multirezistento mikroorganismu slimnīcu celmu dalības iespēja septiskajā procesā.

1. tabula

Empīriskā terapija sepsei

Sepses raksturojums	Sepsis bez PON	Smags sepse ar PON
Ar neidentificētu galveno fokusu Ķirurģijas nodaļās R&IT nodaļā Ar neitropēniju	Cefotaksīms 2 g 3-4 reizes dienā (ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā) +/- aminoglikozīds (gentamicīns, tobramicīns, netilmicīns, amikacīns) Ticarcilīns / klavulāns 3,2 g 3-4 reizes dienā + aminoglikozīds Ceftazidīms 2 g 3 reizes dienā +/- amikacīns 1 g dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā +/- amikacīns 1 g dienā Ciprofloksacīns 0,4 g 2-3 reizes dienā +/- amikacīns 1 g dienā Ceftazidīms 2 g 3 reizes dienā +/- amikacīns 1 g dienā +/- vankomicīns 1 g 2 reizes dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā +/- amikacīns 1 g dienā +/- vankomicīns 1 g 2 reizes dienā	Amikacīns 1 g dienā Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā Imipenēms 0,5-1 g 3 reizes dienā Meropenēms 0,5-1 g 3 reizes dienā Imipenēms 1 g 3 reizes dienā +/- vankomicīns 1 g 3 reizes dienā * Meropenēms 1 g 3 reizes dienā +/- vankomicīns 1 g 2 reizes dienā *
Ar noteiktu galveno uzmanību Vēdera Pēc splenektomijas Urosepsis Angiogēns (katetru)	Linkomicīns 0,6 g 3 reizes dienā + aminiglikozīds Trešās paaudzes cefalosporīns (cefotaksīms, cefoperazons, ceftazidīms, ceftriaksons) + linkomicīns (vai metronidazols) Ticarcilīns / klavulāns 3,2 g 3-4 reizes dienā + aminoglikozīds Cefuroksīms 1,5 g 3 reizes dienā Cefotaksīms 2 g 3 reizes dienā Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā Fluorhinolons +/- aminoglikozīds Cefepime 2 g 2 reizes dienā Vankomicīns 1 g 2 reizes dienā Rifampicīns 0,3 g 2 reizes dienā	Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā + metronidazols 0,5 g 3 reizes dienā +/- aminoglikozīds Ciprofloksacīns 0,42 g 2 reizes dienā + metronidazols 0,5 g 3 reizes dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā Imipenem 0,5 3 reizes dienā Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā Vankomicīns 1 g 2 reizes dienā +/- gentamicīns Rifampicīns 0,45 g 2 reizes dienā + ciprofloksacīns 0,4 g 2 reizes dienā

*) Piezīme. Vankomicīnu pievieno otrajā terapijas posmā (pēc 48-72 stundām), ja sākuma shēma nav efektīva; ar sekojošu neefektivitāti trešajā posmā pievieno pretsēnīšu zāles (amfotericīnu B vai flukonazolu).

Bieži tiek izmantotas 3. paaudzes cefalosporīnu (ceftriaksona) kombinācijas ar aminoglikozīdiem (gentamicīnu vai amikacīnu). Citus cefalosporīnus, piemēram, cefotaksīmu un ceftazidīmu, plaši izmanto. Viņiem visiem ir laba iedarbība pret daudziem mikroorganismiem sepsi gadījumā, ja nav neitropēnijas. Ceftriaksonam ir ilgs pussabrukšanas periods, tāpēc to var lietot vienu reizi dienā. Lietojot lielas dienas devas, jālieto antibiotikas, kurām ir īss eliminācijas pusperiods. Neitropēnijas pacientiem penicilīni (mezlocilīns) ar paaugstinātu aktivitāti pret Pseudomonas aeruginosa kombinācijā ar aminoglikozīdiem, ja tos ievada vairākas reizes dienā, ir efektīvi pret nozokomiālām infekcijām. Veiksmīgi lieto sepse imipenēms un karbapenēms.

Lai noteiktu optimālu antibiotiku shēmu pacientiem ar sepsi, jāveic pētījumi lielās pacientu populācijās. Vankomicīnu bieži lieto, ja ir aizdomas par Gy + infekciju. Nosakot antibiotiku jutīgumu, terapiju var mainīt.

Mūsdienu darbs koncentrējas uz vienreizēju aminoglikozīdu lietošanu reizi dienā, lai samazinātu to toksicitāti, piemēram, ceftriaksons kombinācijā ar metilmicīnu vai amikacīnu un ceftriaksons vienu reizi dienā. Vienreizējām aminoglikozīdu dienas devām kombinācijā ar ilgstošas \u200b\u200bdarbības cefalosporīniem ir pietiekama iedarbība un tie ir droši smagu bakteriālu infekciju ārstēšanā.

Monoterapijas izvēlei ir vairāki iemesli. Tās izmaksas, kā arī blakusparādību biežums ir mazākas. Alternatīva kombinētajai terapijai var būt monoterapija ar tādām zālēm kā karbapenēms, imipenēms, cilastatīns, fluorhinoloni... Tas ir labi panesams un ļoti efektīvs. Pašlaik var atzīt, ka visoptimālākais smagas sepsi ar PON empīriskās terapijas veids ir karpenēmi (imipenēms, meropenēms) kā zāles ar visplašāko darbības spektru, kam tiek atzīmēts zemākais gramnegatīvo baktēriju nozokomiālo celmu izturības līmenis. Dažos gadījumos cefepīms un ciprofloksacīns ir piemērotas alternatīvas karbopenēmiem. Katetera sepsi gadījumā, kuras etioloģijā dominē stafilokoki, ticamus rezultātus var iegūt, izmantojot glikopeptīdus (vankomicīnu). Jaunās klases oksazolidinonu (linezolid) grupas medikamenti nav zemāki par vankomicīnu darbībā pret Gr + mikroorganismiem, un tiem ir līdzīga klīniskā efektivitāte.

Gadījumos, kad bija iespējams identificēt mikrofloru, antibakteriālo zāļu izvēle kļūst tieša (2. tabula). Ir iespējams izmantot monoterapiju ar antibiotikām ar šauru darbības spektru, kas palielina veiksmīgas ārstēšanas procentuālo daudzumu.

2. tabula

Etiotropiskā terapija sepsei

Mikroorganismi	1. rinda nozīmē	Alternatīvi aizsardzības līdzekļi
Grampozitīvs Staphylococcus aureus MS	Oksacilīns 2 g 6 reizes dienā Cefazolīns 2 g 3 reizes dienā	Linkomicīns 0,6 g 3 reizes dienā Amoksicilīns / klavulanāts 1,2 g 3 reizes dienā
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicīns 1 g 2 reizes dienā	Rifampicīns 0,3–0,45 g 2 reizes dienā + ko-trimoksazols 0,96 g 2 reizes dienā (ciprofloksacīns 0,4 g 2 reizes dienā)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilīns 3 miljoni vienību 6 reizes dienā	Ampicilīns 2 g 4 reizes dienā Cefotaksīms 2 g 3 reizes dienā Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksīms 2 g 3 reizes dienā Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā	Cefepime 2 g 2 reizes dienā Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā
Enterococcus faecalis	Ampicilīns 2 g 4 reizes dienā + gentamicīns 0,24 g dienā	Vankomicīns 1 g 2 reizes dienā +/- gentamicīns 0,24 g dienā Linezolid 0,6 g 2 reizes dienā
Gramnegatīvs E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksīms 2 g 3 reizes dienā Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā	Fluorhinolons
	Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā	Ciprofloksacīns 0,4 g 2 reizes dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā	Ciprofloksacīns 0,4 g 2 reizes dienā
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā Cefepime 2 g 2 reizes dienā	Amikacīns 1 g dienā
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 reizes dienā Meropenēms 0,5 g 3 reizes dienā	Cefepime 2 g 2 reizes dienā Ciprofloksacīns 0,4 g 2 reizes dienā
	Ceftazidīms 2 g 3 reizes dienā + amikacīns 1 g dienā Ciprofloksacīns 0,4 g 2-3 reizes dienā + amikacīns 1 g dienā	Imipnem 1 g 3 reizes dienā + amikacīns 1 g dienā Meropinem 1 g 3 reizes dienā + amikacīns 1 g dienā Cefepime 2 g 3 reizes dienā + amikacīns 1 g dienā
	Amfotericīns B 0,6–1 mg / kg dienā	Flukonazols 0,4 g vienu reizi dienā

Lielākajai daļai pacientu ieteicams lietot subclavian vēna (īpaši ar septisku pneimoniju). Ar bojājuma fokusu uz apakšējām ekstremitātēm, nierēs, tiek iegūti labi rezultāti ilgstoša artēriju infūzijaantibiotikas.

Zāles jāizraksta 2-3 nedēļu kursos vidējās un maksimālās devās, vienlaicīgi lietojot 2-3 zāles, ko ievada dažādos veidos (perorāli, intravenozi, intraarteriāli). Pacientam nedrīkst ievadīt to pašu antibiotiku, kas jau lietots pēdējās divās nedēļās. Lai uzturētu nepieciešamo zāļu koncentrāciju organismā, to parasti ievada vairākas reizes dienā (4-8 reizes). Ja tiek skartas plaušas, ieteicams lietot antibiotikas intratraheāli caur bronhoskopu vai katetru.

Antibiotiku izrakstīšana septiska šoka gadījumā priekšroka jādod baktericīdām zālēm. Straujās ķermeņa aizsargspējas vājināšanās apstākļos bakteriostatiski līdzekļi (tetraciklīns, hloramfenikols, oleandomicīns utt.) Nebūs efektīvi.

Labi strādāja sepse ārstēšanā sulfonamīds narkotikas. Etazola nātrija sāli ieteicams lietot (1-2 g 2 reizes dienā 10% šķīduma veidā intramuskulāri vai 3% šķīduma veidā 300 ml veidā vēnu pilieniņā). Tomēr ir zināma arī to blakusparādība un toksiskā iedarbība. Šajā sakarā mūsdienu ļoti efektīvo antibiotiku klātbūtnē sulfa zāles pakāpeniski zaudē savu nozīmi. Sepses ārstēšanā tiek izmantotas zāles nitrofurāna sērija - furodonīns, furozolidons un antiseptisks dioksidīns 1,0–2,0 g / dienā. Metronidazols ir plašs darbības spektrs pret sporām un sporus neveidojošiem anaerobiem, kā arī vienšūņiem. Tomēr jāapsver tā hepatotoksicitāte. Izrakstiet to intravenozi pa pilienam pa 0,5 g ik pēc 6-8 stundām.

Veicot ilgstošu antibiotiku terapiju, tas ir jāņem vērā negatīva ietekme - kinīna sistēmas aktivizēšana, traucēta asins recēšana (sakarā ar antivielu veidošanos pret koagulācijas faktoriem) un imūnsupresija (fagocitozes nomākuma dēļ), superinfekcijas rašanās. Tādēļ terapijā jāiekļauj antikinīna zāles (contrikal, trasilol, 10-20 tūkstoši vienību intravenozi 2-3 reizes dienā).

Priekš superinfekcijas novēršana (kandidoze , enterokolīts) antimycotic līdzekļi (nistatīns, levorīns, diflukāns), eubiotika (mexase, mexaform). Normālas zarnu mikrofloras iznīcināšana antibiotiku ietekmē var izraisīt vitamīnu trūkumu, jo zarnu baktērijas ir B grupas un daļēji K grupas vitamīnu ražotāji. Tāpēc vienlaikus ar antibiotikām tās ir jāizraksta vitamīni.

Izmantojot antibiotiku terapiju, ir nepieciešams atcerēties par tādu iespējamu komplikāciju kā saasināšanās reakcija, kas ir saistīts ar palielinātu mikrobu ķermeņu sadalīšanos un mikrobu endotoksīnu izdalīšanos. Klīniski to raksturo uzbudinājums, dažreiz delīrijs, drudzis. Tāpēc ārstēšanu ar antibiotikām nevajadzētu sākt ar tā saucamajām piesātinošajām devām. Liela nozīme šo reakciju novēršanā ir antibiotiku kombinācija ar sulfonamīdiem, kas labi adsorbē mikrobu toksīnus. Smagos endotoksēmijas gadījumos ir nepieciešams ķerties pie ķermeņa ekstrakorporālās (ārpus pacienta ķermeņa) detoksikācijas.

Detoksikācijas (detoksikācijas) terapija

Progresējoša ķirurģiskas infekcijas attīstība no klīniskā viedokļa, pirmkārt, ir pieaugošā ķermeņa intoksikācija, kuras pamatā ir smagas mikrobu toksēmijas attīstība.

Zem endogēna intoksikācija tas nozīmē dažādu toksisku vielu saņemšanu no fokusa un uzkrāšanos organismā, kuru raksturu un raksturu nosaka process. Tie ir normāla metabolisma starpprodukti un galaprodukti, bet lielās koncentrācijās (laktāts, piruvats, urīnviela, kreatinīns, bilirubīns) - produkti ar neierobežotu proteolīzi, glikoproteīnu hidrolīzi, lipoproteīni, fosfolipīdi, koagulācijas fermenti, fibrinolītiskie, kallikriinkinīna iekaisuma sistēma, antivielas, mediatori amīni, atkritumu produkti un normālas, oportūnistiskas un patogēnas mikrofloras sabrukšana.

Sākot no patoloģiskā fokusa, šīs vielas nonāk asinīs, limfā, intersticiālajā šķidrumā un izplata to ietekmi uz visiem ķermeņa orgāniem un audiem. Endotoksikoze ir īpaši sarežģīta ar septisku vairāku orgānu mazspēju. ķermeņa aizsardzības iekšējo detoksikācijas mehānismu dekompensācijas stadijā. Aknu disfunkcija ir saistīta ar iekšējās detoksikācijas dabisko mehānismu neveiksmēm, nieru mazspēja nozīmē ekskrēcijas sistēmas mazspēju utt.

Nav šaubu, ka primārajam endotoksikozes ārstēšanas pasākumam vajadzētu būt avota sanitārijai un toksīnu novēršanai no primārās ietekmes. Intoksikācija samazinās strutojoša fokusa atvēršanas un iztukšošanas dēļ, izdalot strutas kopā ar mikrobu toksīniem, fermentiem, audu sabrukšanas produktiem, bioloģiski aktīviem ķīmiskiem savienojumiem.

Tomēr prakse rāda, ka smaga eudotoksikoze, etioloģiskā faktora novēršana neatrisina problēmu, jo autokatalītiskie procesi, iesaistot aizvien vairāk un vairāk apburto loku, veicina endogēnas intoksikācijas progresēšanu pat ar pilnīgi izslēgtu primāro avotu. Tajā pašā laikā tradicionālās (ikdienas) ārstēšanas metodes nespēj izjaukt smagas endotoksikozes patoģenētiskās saites. Vispatoģenētiski pamatotākās šādā situācijā ir ietekmes metodes, kuru mērķis ir toksīnu izvadīšana no organisma, kas jāizmanto uz visa tradicionālās terapijas fona, kuras mērķis ir labot visus atklātos traucējumus.

Visaptveroša pieeja smagu ķirurģiskas infekcijas formu ārstēšanai ietver konservatīvas un aktīvas ķirurģiskas detoksikācijas metodes. Endotoksēmijas pakāpetiek noteikts, ieskaitot klīnisko ainu, pārraugot metabolisma izmaiņas - asins elektrolītu, atlikušā slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna, bilirubīna un tā frakciju, enzīmu saturu. Toksēmiju parasti raksturo: hiperazotēmija, hiperkreatinēmija, bilirubinēmija, hiperkaliēmija, hiperenzīmija, acidemija, nieru mazspēja.

Visaptverošas sepses detoksikācijas metodes

Toksēmijas agrīnajā periodā ar saglabātu diurēzi tiek izmantotas konservatīvas detoksikācijas metodes, tai skaitā hemodilution, skābju bāzes līdzsvara korekcija, ūdens-elektrolītu metabolisms un piespiedu diurēze.

Hemodilācijaveic infūzijas veidā ar 10% albumīna šķīdumu 3 ml / kg, olbaltumvielas 5-6 ml / kg , reopoliglicīns vai neohemodesis 6-8 ml / kg, kā arī kristaloīdu un glikozes šķīdumi 5-10-20% - 10-15 ml / kg, iekļaujot antitrombocītu līdzekļus, kas vienlaikus uzlabo mikrocirkulāciju, samazinot perifēro asinsvadu pretestību (heparīns, curantil, trental). Hemodilution jāuzskata par drošu hematokritam 27–28%.

Jāatzīmē, ka nieru koncentrācijas un ekskrēcijas funkcijas samazināšanās ierobežo konservatīvo detoksikācijas metožu iespējas, jo ar nepietiekamu diurēzi, var rasties pārmērīga hidratācija. Hemodilēšanu parasti veic oliguriskā stadijā.

Ņemot vērā hemodilution, uzlabot pacienta asiņu detoksikācijas efektivitāti piespiedu diurēze. Diurēzes stimulēšana tiek veikta, izmantojot ūdens slodzi, izmantojot 10-20% glikozes šķīdumus, sārminot asinis, ievadot 200-300 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma, un Lasix līdz 200-300 mg dienā. Ar konservētu diurēzi izmanto manitolu 1 g / kg, 2,4% eufilīna šķīdumu līdz 20 ml, dalargīnu līdz 2-4 ml. Lai samazinātu asins recēšanu, palielinātu asins plūsmu aknās un novērstu trombocītu agregāciju, pacientiem tiek izrakstīts papaverīns, trentāls, instenons, courantil, no-shpu, nikotīnskābe; kapilāru caurlaidības traucējumu profilaksei un novēršanai - askorbīnskābe, difenhidramīns.

Dienas laikā pacientiem parasti injicē 2000-2500 ml dažādu šķīdumu. Intravenozi un enterāli ievadīto šķīdumu skaits tiek stingri kontrolēts, ņemot vērā diurēzi, šķidruma zudumu vemšanas laikā, caureju, svīšanu un hidratācijas rādītājus (plaušu auskultācija un rentgenogrāfija, hematokrīts, CVP, BCC).

Enterosorbcija

Balstīts uz perorālu sorbenta devu I ēdamkaroti 3-4 reizes dienā. Aktīvākie enterosorbcijas līdzekļi ir enterodesis, enterosorb un dažādu ogļu zīmoli. To izmantošana ar saglabātām zarnu funkcijām nodrošina mākslīgu zemas un vidējas molekulas masas vielu izvadīšanas procesu uzlabošanos no cirkulējošām asinīm, kas palīdz neitralizēt un samazināt toksīnu uzsūkšanos no kuņģa-zarnu trakta. Vislielākais detoksikācijas efekts tiek panākts, kombinējot enterodesis un intravenozu neohemodesis.

Liela nozīme toksikozes mazināšanā ir toksīnu iznīcināšanas pastiprināšana organismā, kas tiek panākta, aktivizējot oksidatīvos procesus (skābekļa terapija, hiperbariska oksigenācija). Vietējā hipotermija ievērojami vājina toksīnu rezorbciju no pirēmiskā fokusa.

Hiperbariska skābekļa padeve

Efektīva vietējās un vispārējās hipoksijas apkarošanas metode endotoksikozē ir hiperbariskās oksigenācijas (HBO) izmantošana, kas uzlabo mikrocirkulāciju orgānos un audos, kā arī centrālo un orgānu hemodinamiku. HBO terapeitiskā iedarbība ir balstīta uz ievērojamu ķermeņa šķidrumu skābekļa ietilpības palielināšanos, kas ļauj ātri palielināt skābekļa saturu šūnās, kuras cieš no hipoksijas smagas endotoksikozes rezultātā. HBO palielina nespecifiskās aizsardzības humorālo faktoru indeksus, stimulē T- un B-limfocītu skaita palielināšanos, savukārt imūnglobulīnu saturs ievērojami palielinās.

LĪDZ ķirurģiskas detoksikācijas metodesjāiekļauj visas mūsdienu dialīzes filtrācijas, sorbcijas un plazmasferēzes metodes ekstrakorporālās hemokorekcijas veikšanai endotoksikozes gadījumā. Visas šīs metodes ir balstītas uz dažādu masu un īpašību toksīnu un metabolītu izvadīšanu tieši no asinīm un ļauj samazināt endogēno intoksikāciju. Ķirurģiskās detoksikācijas metodes ietver:

1. Hemodialīze, ultrahemofiltrācija, hemodiafiltrācija.
2. Hemisorbcija, limfosorbcija; imūnsorbcija.
3. Terapeitiskā plazmasferēze.
4. Ksenopernoperfūzija.
5. Ksenohepatoperfūzija.
6. Autologo asiņu ultravioletā apstarošana.
7. Ārpusķermeniska hemoksigenēšana.
8. Autologo asiņu apstarošana ar lāzeru.
9. Peritoneālā dialīze.

Galvenā indikācija ķirurģisko detoksikācijas metožu izmantošanai ir noteikt asiņu, limfas un urīna toksicitātes pakāpi ar lielu vielu saturu ar vidējo molekulmasu (vairāk nekā 0,800 parastās vienības), kā arī urīnvielas līmeni līdz 27,6 nmol / l, kreatinīna līdz 232,4. nmol / l, straujš asins enzīmu (ALAT, ASAT, laktātdehidrogenāzes, holīnesterāzes, sārmainās fosfatāzes, aldolāzes) satura pieaugums, metaboliskā vai jauktā acidoze, oligoanūrija vai anūrija.

Plānojot ekstrakorporālo endokikozes hemokorekciju, ir jāņem vērā, ka dažādām ekstrakorporālās detoksikācijas metodēm ir dažādi darbības virzieni. Tas ir pamats to kombinētai lietošanai, kad viena no tām iespējas nav pietiekamas, lai iegūtu ātru terapeitisko efektu. Hemodialīze noņem elektrolītus un vielas ar mazu molekulmasu. Ultrafiltrācijas metodes noņem arī toksīnus ar šķidrumu un vidēju molekulmasu. Toksisko vielu, kas nav dializējamas caur puscaurlaidīgām membrānām, kalpo par pamatu detoksikācijas sorbcijas metožu izmantošanai, kuru mērķis ir galvenokārt vidēju un augstu molekulāro vielu noņemšana. Ar augstu asins plazmas toksicitāti vispiemērotākais ir hemodiafiltrācijas un sorbcijas metožu apvienojums ar terapeitisko plazmasferēzi.

Hemodialīze (HD)

Hemodialīzi veic, izmantojot mākslīgo nieru aparātu. Dialīze ir process, kurā šķīdumā esošās vielas tiek atdalītas nevienmērīgu difūzijas ātrumu dēļ caur membrānu, jo membrānām ir atšķirīga caurlaidība vielām ar atšķirīgu molekulmasu (membrānu puscaurlaidība, vielu dialīze).

Jebkurā gadījumā "mākslīgā niere" ietver šādus elementus: puscaurlaidīgu membrānu, no kuras vienā pusē plūst pacienta asinis, un otrā pusē fizioloģiskā šķīduma dialīzes šķīdumu. "Mākslīgās nieres" sirds ir "dializators, puscaurlaidīga membrāna, kurā spēlē" molekulāro sietu ", kas atdala vielas atkarībā no to molekulārā lieluma. Dialyzei izmantotajām membrānām ir praktiski vienāds poru izmērs 5-10 nm, un tāpēc tikai mazas molekulas, kas nav saistītas ar olbaltumvielām.Lai novērstu asins recēšanu aparātā, tiek izmantoti antikoagulanti.Šajā gadījumā transmembranālo difūzijas procesu dēļ mazmolekulāro savienojumu (jonu, urīnvielas, kreatinīna, glikozes un citu vielu ar mazu molekulmasu) koncentrācija asinīs tiek izlīdzināta un dialīzes, kas nodrošina ekstrarenālu asiņu attīrīšanu.Par puscaurlaidīgas membrānas poru diametra palielināšanos notiek tādu vielu pārvietošanās ar lielāku molekulmasu.Ar hemodialīzes palīdzību var novērst hiperkaliēmiju, azotēmiju un acidozi.

Hemodialīzes operācija ir ļoti sarežģīta, nepieciešama dārga un sarežģīta aparatūra, pietiekams skaits apmācīta medicīnas personāla un īpašu "nieru centru" klātbūtne.

Jāpatur prātā, ka praksē endotoksikozes gadījumā situācija bieži attīstās tā, ka toksīni un šūnu noārdīšanās produkti galvenokārt saistās ar olbaltumvielām, veidojot spēcīgu ķīmisku kompleksu, kuru ir grūti noņemt. Hemodialīze vien šādos gadījumos, kā likums, nevar atrisināt visas problēmas.

Ultrafiltrācija (UV)

Šis ir šķīdumu atdalīšanas un frakcionēšanas process, kurā makromolekulas no šķīduma un mazmolekulāriem savienojumiem atdala, filtrējot caur membrānām. Asins filtrēšana, kas tiek veikta kā ārkārtas pasākums plaušu un smadzeņu tūskai, ļauj ātri izvadīt no ķermeņa līdz 2000-2500 ml šķidruma. Ar UV palīdzību šķidrums tiek izvadīts no asinīm, radot pozitīvu hidrostatisko spiedienu dializatorā, daļēji saspiežot venozo līniju, vai radot negatīvu spiedienu uz membrānas ārējo virsmu dializatorā. Filtrēšanas process paaugstināta hidrostatiskā asinsspiediena apstākļos imitē dabisko glomerulārās filtrācijas procesu, jo nieru glomerulos darbojas kā elementārs asiņu ultrafilters.

Hemofiltrācija (HF)

To veic, ņemot vērā dažādu šķīdumu intravenozu ievadīšanu 3-5 stundas. Īsā laika posmā (līdz 60 minūtēm) ir iespējams veikt aktīvu ķermeņa dehidratāciju, izdaloties līdz 2500 ml ultrafiltrāta. Iegūtais ultrafiltrāts tiek aizstāts ar Ringera šķīdumu, glikozes un plazmu aizvietojošiem šķīdumiem.

GF indikācijas ir urēmiskā intoksikācija, nestabila hemodinamika, smaga pārmērīga hidratācija. Veselības apsvērumu dēļ (sabrukums, anūrija) GF dažreiz tiek veikta nepārtraukti 48 stundas vai ilgāk ar šķidruma deficītu līdz 1-2 litriem. Nepārtraukta ilgstoša GF procesā asins plūsmas aktivitāte caur hemofiltru ir no 50 līdz 100 ml / min. Asins filtrācijas un pārvietošanas ātrums svārstās no 500 līdz 2000 ml stundā.

UF un GF metodes visbiežāk izmanto kā reanimācijas pasākumus pacientiem ar endotoksisko šoku smagas pārmērīgas hidratācijas stāvoklī.

Hemodiafiltrācija / HDF /

Ar pastiprinātu detoksikāciju, dehidratāciju un homeostāzes korekciju tiek izmantota hemodiafiltrācija, kas vienlaikus apvieno hemodialīzi un hemofiltrāciju. Asins atšķaidīšana ar izotonisku glikozes un fizioloģiskā šķīduma šķīdumu, kam seko atkārtota ultrafiltrēšana līdz tādam pašam tilpumam, ļauj samazināt plazmas piemaisījumu koncentrāciju neatkarīgi no molekulārā lieluma. Izmantojot šo detoksikācijas metodi, urīnvielas, kreatinīna un vidējo molekulu klīrenss ir visaugstākais. Klīniskais efekts sastāv no izteiktākās ķermeņa detoksikācijas un dehidratācijas, asins ūdens-elektrolītu sastāva korekcijas, skābju bāzes līdzsvara, gāzes apmaiņas normalizēšanas, kopējā asins stāvokļa regulēšanas sistēmas, centrālās un perifērās hemodinamikas un centrālās nervu sistēmas regulēšanas sistēmas.

"Sausa dialīze"

Šajā gadījumā hemodialīze parasti sākas ar transmembranālā spiediena palielināšanu dializatorā bez cirkulējošas dialīzes. Pēc nepieciešamā šķidruma daudzuma noņemšanas no pacienta transmembranālais spiediens tiek samazināts līdz minimumam un tiek ieslēgta dialīzes padeve. Tādējādi atlikušajā laikā metabolīti tiek izvadīti no ķermeņa, neizņemot ūdeni. Izolētu ultrafiltrāciju var veikt arī dialīzes beigās vai procedūras vidū, taču visefektīvākā ir pirmā. Izmantojot šo hemodialīzes metodi, dialīzes beigās parasti ir iespējams pilnībā dehidrēt pacientu, pazemināt asinsspiedienu un izvairīties no sabrukšanas vai hipertensīvas krīzes.

"Mākslīgā placenta"

Šī ir hemodialīzes metode, kurā viena pacienta asinis iet caur vienu membrānas pusi, bet cits pacients sūta asinis uz to pašu membrānu, tikai no pretējās puses. Jebkādus mazmolekulārus toksīnus vai metabolītus var pārnest starp subjektiem, no kuriem viens ir pacients, nešķērsojot katra pacienta imūnķīmiskās sistēmas elementus. Tādā veidā pacients ar akūtu atgriezenisku mazspēju kritiskā periodā var tikt atbalstīts ar vesela donora dialīzes asinīm ar labi funkcionējošiem iekšējās detoksikācijas dabiskajiem mehānismiem (piemēram, vesela māte var uzturēt savu bērnu).

Hemosorbcija

Hemoperfūzija caur aktivētu kokogli (hemocarboperfusion) ir efektīva ķermeņa detoksikācijas metode, imitējot aknu antitoksisko funkciju.

Asins perfūziju parasti veic, izmantojot rullīšu tipa sūkni caur kolonnu (ierīces UAG-01, AGUP-1M utt.), Kas piepildīta ar sterilu sorbentu. Šim nolūkam izmanto IGI, ADB zīmolu neaktīvās ogles; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti ar sintētisku pārklājumu SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, šķiedru sorbents "Aktilen" un citi.

Hemosorbentiem ir augsta absorbcijas spēja visdažādākajiem toksiskajiem produktiem. Viņi absorbē un selektīvi no organisma izvada bilirubīnu, atlikušo slāpekli, urīnskābi, amonjaku, žults skābes, fenolus, kreatinīnu, kāliju un amoniju. Oglekļa sorbentu pārklāšana ar materiāliem, kas saderīgi ar asinīm, ievērojami samazina izveidoto elementu traumas un samazina asins olbaltumvielu sorbciju.

Kolonna ar sorbentu tiek savienota ar pacienta asinsrites sistēmu, izmantojot arteriovenozo šuntu. Ārējai šuntēšanas operācijai parasti tiek izmantota radiālā artērija un visattīstītākā sānu un mediālo saphenozo vēnu apakšdelma apakšējā trešdaļā.

Heparinizāciju veic ar 500 U heparīna daudzumu uz 1 kg pacienta svara, heparīna atlikumu neitralizējot ar protamīna sulfātu.

Viena hemosorbcijas sesija parasti ilgst no 45 minūtēm līdz divām stundām. Hemoperfūzijas ātrums caur kolonnu ar sorbentu (tilpums 250 ml) ir 80–100 ml / min, perfuzēto asiņu tilpums ir 1–2 BCC (10–12 litri) 30–40 minūtes. Intervāls starp hemosorbcijas sesijām ir 7 vai vairāk dienas.

Žults skābes, fonoli, aminoskābes un fermenti tiek arī sorbēti. Kālija līmenis 45 minūšu laikā pēc hemokarboperfūzijas samazinās no 8 līdz 5 meq / l, kas ievērojami samazina hiperkaliēmijas toksiskās ietekmes risku uz sirdi un novērš intraventrikulāru blokādi, sirdsdarbības apstāšanos diastoles fāzē.

Jāpatur prātā, ka hemosorbciju pavada asins šūnu traumas - eritrocītu, leikocītu un īpaši trombocītu skaits samazinās. Iespējamas arī citas hemosorbcijas komplikācijas. Kritiski slimiem pacientiem šī ir riskanta procedūra.

Limfosorbcija

Krūšu dziedzera limfvads tiek izvadīts (limfodrenāža). Limfu savāc sterilā flakonā un ar gravitācijas palīdzību nonāk atpakaļ asinsritē, caur kolonnu ar sorbentu (ogļu "SKN" tilpums 400 ml) vai tiek izmantots aparāta "UAG-01" rullīšu perfūzijas sūknis. Ierīces lietošana ļauj īsā laikā veikt limfas 2-3 reizes perfūziju caur sorbentu gar slēgtu cirkulācijas ķēdi un tādējādi palielināt limfosorbcijas detoksikācijas efektu. Parasti tiek veiktas 2-3 limfosorbcijas sesijas.

Imūnsorbcija

Imunosorbcija attiecas uz ārpuskorporālām imūnkorekcijas un detoksikācijas metodēm.

Mēs runājam par jaunas paaudzes sorbentiem, kuru izstrāde ir tikko sākusies, taču to iespējas ir ārkārtīgi plašas. Ar šāda veida hemosorbciju asinis tiek attīrītas no patoloģiskiem proteīniem ekstrakorporālā ķēdē, kas satur imūnsorbentu (selektīva sorbcija). Bioloģiski aktīvo vielu saistīšanai kā nesējus izmanto aktivēto ogli, porainus silīcija dioksīdus, stiklu un citus granulētus makroporainus polimērus.

Imunosorbenti ir antigēns (AG) vai antiviela (AT), kas fiksēts uz nešķīstošas \u200b\u200bmatricas kā afinitātes ligands. Saskaroties ar asinīm, AG, kas fiksēts uz sorbentiem, saista tajā atbilstošo AT; AT fiksācijas gadījumā notiek papildu AG saistīšana. AG un AT mijiedarbības specifika ir ārkārtīgi augsta un tiek realizēta AG molekulas aktīvo fragmentu atbilstības līmenī ar noteiktu AT makromolekulas daļu, kas tajā ir iekļauta kā atslēga slēdzenē. Tiek izveidots īpašs komplekss AG-AT.

Mūsdienu tehnoloģijas ļauj iegūt antivielas pret praktiski jebkuru savienojumu, kas jāiegūst no bioloģiskajiem barotnēm. Tajā pašā laikā vielas ar mazu molekulmasu, kurām nav antigēnas īpašības, nav izņēmums.

Antivielu imūnsorbentus izmanto selektīvai mikrobu toksīnu ekstrakcijai no asinīm. Imunosorbentu ārkārtīgi augstās izmaksas, iespējams, ierobežos imūnsorbcijas praktisko pielietojumu.

Terapeitiskā plazmaferēze (PF)

Termins "aferēze" (grieķu valodā) nozīmē - izņemšana, noņemšana, ņemšana. Plazmaferēze nodrošina plazmas atdalīšanu no asinsķermenīšiem, nesavainojot tos, un šobrīd tā ir visdaudzsološākā detoksikācijas metode kritisko stāvokļu ārstēšanā. Metode ļauj noņemt patogēnus un toksīnus no asinīm, kas ir olbaltumvielu makromolekulas, kā arī citi toksiski savienojumi, kas izšķīdināti asins plazmā. Plazmaferēze ļauj veikt detoksikācijas ārstēšanu (sorbcija, NLO, ILBI, sedimentācija) tikai asins plazmā, atdodot pacientam vienveidīgas asins šūnas.

Visbiežāk izmanto diskrēts (frakcionēts)centrbēdzes plazmasferēze. Tajā pašā laikā asinis no subclavian vēnas tiek izspiestas polimēru traukā "Gemakon-500" ar konservantu. Paņemtās asinis 10 minūtes centrifugē ar ātrumu 2000 apgr./min. K-70 vai TsL-4000. No trauka tiek noņemta plazma. Eritrocītus divreiz mazgā ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu centrifūgā 5 minūtes ar ātrumu 2000 apgr./min. Mazgāti eritrocīti atgriežas pacienta asinsritē. Plazmas aizvietošanu veic hemodezs, reopoliglicīns, vietējā donora vienas grupas plazma un citi infūzijas līdzekļi.

Procedūras laikā 2-2,5 stundu laikā tiek noņemts līdz 1200-2000 ml plazmas, t.i. 0,7-1,0 BCC. Aizvietotās plazmas tilpumam jābūt lielākam par izņemto. Svaigi sasaldēta plazma spēj ātri atjaunot BCC un onkotisko spiedienu. Tas ir dažādu asins koagulācijas faktoru, imūnglobulīnu piegādātājs, un tiek atzīts par visvērtīgāko fizioloģisko produktu. Parasti pacientam tiek veiktas 3-4 PF operācijas ar intervālu katru otro dienu, aizstājot nevis ar fizioloģisko šķīdumu, bet ar svaigi sasaldētu donora plazmu.

PP klīniskais efekts sastāv no detoksikācijas efekta - no organisma tiek izvadīti toksiski metabolīti, vidēji un lieli molekulāri toksīni, mikrobu ķermeņi, kreatinīns, urīnviela un citi (izdalīti, izdalīti).

Plazmaferēze, izmantojot asins atdalītājus

Plazmaferēzi 2-3 stundas veic ar aparātu "Amnico" (ASV) vai citu līdzīgu aparātu. Asinis tiek ņemtas no subclavian vēnas. Optimālais asins izdalīšanās ātrums ir 50–70 ml / min. Centrifugēšanas ātrums 800–900 apgr./min. Vienā procedūrā tiek noņemti 500–2000 ml plazmas. Izolēto plazmu aizstāj ar 10-20% albumīna šķīdumu 100–400 ml daudzumā, 400 ml reopoliglicīna šķīduma, 0,9% nātrija hlorīda 400–1200 šķīduma. Ar labu perifēro vēnu kontūru veidošanos tiek veikta punkcija un asiņu atgriešana tajā.

Sakulārā plazmaferēze

To ražo, izmantojot konteinerus "Gemakon-500/300". Asinis no kubitālās vēnas ņem plastmasas traukā ar tilpumu 530-560 ml. Asinis centrifugē 30 minūtes ar ātrumu 2000 apgr./min. Pēc tam plazmu noņem, un šūnu suspensijai pievieno 50 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma ar 5000 V heparīna un pacientam injicē strūklu. Procedūras laikā no pacienta tiek izņemti 900-1500 ml plazmas, kas asiņu centrifugēšanas laikā tiek daļēji aizstāta ar 10-20% albumīna šķīdumu 100-300 ml, 400 ml reopolimeiglicīna šķīduma veidā. , 0,9% nātrija hlorīda šķīdums 400–1200 ml.

Sakulārā krioplazmaferēze

Plazmu savāc sterilos 300 ml maisos. Atlikušajai šūnu suspensijai pievieno 50 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma un injicē pacientam.

Atdalīto plazmu 24 stundas glabā 4 ° C temperatūrā, un pēc tam tajā esošie krioproteīni (kriogeli) heparīna klātbūtnē un ar temperatūras pazemināšanos tiek nogulsnēti ar ātrumu 3000 apgr./min 20 minūtes, arī 4 ° C temperatūrā. Plazmu ņem sterilos flakonos un sasaldē -18 ° C temperatūrā līdz nākamajai procedūrai, kad tā tiks atgriezta pacientam bez krioproteīniem un citiem patoloģiskiem līdzekļiem (fibronektīna, krioprecipitīniem, fibrinogēna, imūno kompleksu utt.). Vienā procedūrā tiek noņemti 900-1500 ml plazmas, kas tiek aizstāta ar sasaldētu pacienta plazmu, kas savākta iepriekšējā procedūrā.

Krioplazmas sorbcija

Krioplazmaferēzes procedūra, kurā izolēto plazmu, atdzesētu līdz 4 ° C, izvada caur 2-3 kolonnām ar hemosorbentu ar tilpumu 150-200 ml katrā, pēc tam karsē līdz 3 ° C un atdod pacientam. Krioproteīni un citi materiāli, kas adsorbēti uz aktīvās ogles, tiek noņemti. Procedūras laikā caur hemosorbentu tiek izvadīti 2000-3500 ml plazmas.

Plazmasferēzes trūkumi ir labi zināmi. Kopā ar plazmu tiek doti imūnglobulīni, hormoni un citi organismam nepieciešami bioloģiski aktīvi savienojumi. Tas ir jāņem vērā pacientiem, kuriem diagnosticēts sepse. Bet parasti 2-4 plazmasferēzes sesijas noved pie pastāvīga pacienta stāvokļa uzlabošanās.

Membrānas plazmasferēze

Nepieciešama rūpīga hemofiltra dialīzes membrānas izvēle, proti, poru lieluma noteikšana. Visiem toksiskajiem savienojumiem ir atšķirīgs molekulmass, un to izvadīšanai nepieciešams pietiekams poru lielums membrānā. Plazmaferēzes membrānām ir poras no 0,2 līdz 0,65 μm , kas nodrošina ūdens, elektrolītu un visu plazmas olbaltumvielu pāreju un vienlaikus novērš šūnu elementu caurlaidību. Membrānu, kuru poras ir 0,07 mikroni, izmantošana ļauj ķermenim plazmaferēzes laikā saglabāt albumīnu un imūnglobulīnus.

Ksenopernoperfūzija

Attiecas uz ārpuskorporālām imūnkorekcijas un detoksikācijas metodēm. Zinātniskajā literatūrā šai metodei ir dažādi nosaukumi - ekstrakorporālais donora / cūku / liesas savienojums (ECPDS), biosorbcija, ksenoorbcija, splenosorbcija. hemosorbcija liesā, detoksikācijas terapija ar ksenozeplēnu un citi.

Šī ir prioritāra metode akūta un hroniska sepse ārstēšanai, izmantojot īslaicīgu ekstrakorporālu xenospleēna savienojumu ar pacienta asinsvadiem. Parasti sepses gadījumā kompleksā detoksikācija (pēc hemosorbcijas sesijām ar membrānas oksigenēšanu, autoblooda ultravioleto apstarošanu, ILBI, plazmasferēzi) izteikta imūndeficīta koriģēšanai 4–6 dienās ietver EKPDS.

Cūkas liesa ir izmantota kā spēcīgs imunoloģiskās aizsardzības orgāns. Sterils, mazgāts no dzīvnieka asinīm ar fizioloģisku šķīdumu, tas ne tikai aktīvi absorbē mikrobus un toksīnus, bet arī attīra attīrāmās pacienta asinīs bioloģiski aktīvās vielas, kas stimulē imūnās aizsardzības mehānismus.

Pacienta asinis ar perfūzijas sūkni caur ksenopleēna traukiem 40 minūtes izsūknē caur veno-venozo šuntu (subclavian vēna - ulnar vēna). Hemoperfūzijas ātrums caur bioloģisko filtru parasti ir 30–40 ml / min. Labu ksenosepleēna lietošanas efektu dod tikai kombinācijā ar parasto intensīvo terapiju.

Ksenoplena šķēlīšu ekstrakorporāla perfūzija

Lai izvairītos no dažām komplikācijām hemoperfūzijas laikā caur orgānu (ekstravazāti, asins zudumi utt.), Viņi izmanto šo imūnkorekcijas un detoksikācijas metodi. Liesa tiek ņemta gaļas iesaiņošanas uzņēmumā no veselām uzliesmojušām cūkām. Operācijas telpā sterilos apstākļos tiek izgatavotas sekcijas ar biezumu 2–4 mm, pēc tam no asinīm mazgājot ar 1,5–2 litriem fizioloģiskā šķīduma 18–20 ° C temperatūrā. Sekcijas ievieto pudelē ar diviem pilinātājiem, lai atkārtoti cirkulētu mazgāšanā ar 400 ml fizioloģiskā šķīduma, pievienojot 2000 U heparīna. Tad perfūzijas sistēma tiek savienota ar pacienta traukiem. Šunta parasti ir venovenoza. Asins plūsmas ātrums caur biosorbentu ir 80-100 ml / min 0,5-1 stundas.

Ksenohepatoperfūzija

Metode ir indicēta akūtai aknu mazspējai, lai uzturētu traucētu aknu darbību un detoksicētu ķermeni.

Ārpusķermeņa perfūzijas sistēmu izmanto, izmantojot izolētus dzīvos hepatocītus aknu palīgierīcē (AVP). Izolētus dzīvotspējīgus hepatocītus ar fermentatīvi-mehānisku metodi iegūst no veselīgu cūku aknām, kuru ķermeņa svars ir 18 - 20 kg, līdz 400 ml blīvas suspensijas.

AVP ir savienots ar kateterizētajām subklaviālajām vēnām. Rotors PF-0,5 atdala asinis plazmā un šūnu frakcijā. Plazma nonāk skābekļa ģeneratora siltummainī, kur to piesātina ar skābekli un sasilda līdz 37 ° C; tad plazma saskaras ar hepatocītiem. Pēc saskares ar izolētiem hepatocītiem plazma apvienojas ar asins šūnu daļu un atgriežas pacienta ķermenī. Perfūzijas ātrums caur AVP asinīs ir 30–40 ml / min, plazmā - 15–20 ml / min. Smaržas laiks no 5 līdz 7,5 stundām.

Hepatocīti ekstrakorporālās mākslīgās perfūzijas atbalsta sistēmās veic visas aknu funkcijas, tie ir funkcionāli aktīvi pret labi zināmiem metabolītiem: amonjaku, urīnvielu, glikozi, bilirubīnu, "aknu toksīnu".

Autologo asiņu ultravioletā apstarošana

Lai mazinātu endotoksikozi un stimulētu ķermeņa aizsargājošos spēkus, tiek izmantota efektīva asins pārliešanas operācija (fotodificētu asiņu - AUFOK - autotransfūzija).

Ar Isolde, FMK-1, FMR-10 aparātu palīdzību. ВМР-120 5 minūtes ar asiņu plūsmas ātrumu 100–150 ml / min, apstarojiet pacienta asinis ar ultravioleto gaismu plānā kārtā un sterilos apstākļos. Asinis tiek apstarotas 1-2 ml / kg tilpumā. Parasti ārstēšanas kursā ietilpst 3-5 sesijas, atkarībā no pacienta stāvokļa smaguma un terapeitiskā efekta smaguma. FMK-1 apstākļos pietiek ar vienu sesiju.

Fotomodificētu asiņu atkārtota infūzija ir spēcīgs faktors, kas ietekmē ķermeni un tā imūno homeostāzi. Intensīvi tiek pētīta apstaroto ar UV gaismu autologo asiņu iedarbība uz ķermeni. Esošā pieredze rāda, ka UV autologās asinis stimulē limfocītu skaita palielināšanos, aktivizē redoksa procesus, šūnu imūnās un humorālās aizsargājošās reakcijas; piemīt baktericīda, detoksicējoša un pretiekaisuma iedarbība. Tieši pozitīvā ietekme uz šūnu imunitātes parametriem nosaka autologās asiņu ultravioletās apstarošanas metodes iekļaušanu sepse kompleksā ārstēšanā.

Ārpuskorporālās membrānas oksigenācija (ECMO)

Tā ir skābekļa padeves metode, kuras pamatā ir dabiska plaušu funkcijas daļēja nomaiņa. To lieto kā akūtas elpošanas mazspējas (ARF) intensīvas ārstēšanas metodi ar hiperkapniju intensīvas mehāniskās ventilācijas apstākļos un ar vairāku orgānu mazspēju.

Tiek izmantoti dažādi stacionārie membrānas oksigenatori ("membrānas plaušas"), kas savienoti ar sirds-plaušu mašīnas artēriju ilgstošai papildu skābekļa padevei.

Membrānas oksigenatoru (MO) principa pamatā ir skābekļa difūzija pacienta asinīs caur gāzi caurlaidīgu membrānu. Asinis tiek perfuzētas caur plānsienu membrānas caurulēm, kuras ir nostiprinātas plastmasas balonos un kuras tiek izpūstas ar skābekli pēc pretplūsmas principa.

ECMO sākuma indikācijas ir RaO 2 indikatoru samazināšanās zem 50 mm Hg. Art. pacientiem ar polietioloģiskas ģenēzes ARF un kā atdzīvināšanas līdzekli, ārstējot gala elpošanas un asinsrites traucējumus hipoksiskā komā (PaO 2 zem 33 mm Hg). Visiem pacientiem ECMO rezultātā ir iespējams ievērojami palielināt PaO 2.

Asins zemas plūsmas membrānas oksidēšana (MO)

Pašlaik papildus ARF ārstēšanai asins skābekļa pielietošanas lauks ar nelielu daudzumu tiek veidots arī citās ļoti dažādās situācijās. Var izmantot īslaicīgu perfūziju ar nelielu asins tilpumu MO:

1. kā neatkarīga metode asins reoloģisko īpašību uzlabošanai, fagocitozes aktivizēšanai, detoksikācijai, imūnkorekcijai, nespecifiskai ķermeņa stimulēšanai;

2. kombinācijā ar citām perfūzijas metodēm - skābekļa transportēšanas uzlabošana hemosorbcijas laikā, eritrocītu skābekļa padeve un to reoloģisko īpašību uzlabošana plazmaferēzes laikā, plazmas, limfas un hepatocītu skābekļa padeve "aknu palīglīdzekļos"; asiņu un plazmas skābekļa piesaiste, savienojot izolētus donoru orgānus, piemēram, ksenopleēnu, asiņu ultravioletās apstarošanas aktivizēšana utt .;

3. reģionālā SJO - plaušu perfūzija ARF, aknu perfūzija akūtas aknu mazspējas gadījumā (ARF).

Klīnikā MMO tiek veiksmīgi izmantots, lai apkarotu endotoksikozi. Ir zināms, ka hipoksija pasliktina aknu cirkulāciju un samazina aknu detoksikācijas funkciju. Ar asinsspiedienu, kas nepārsniedz 80 mm Hg. Art., Hepatocītu nekroze notiek pēc 3 stundām. Šajā situācijā ļoti daudzsološa ir aknu portālu sistēmas ārpuskorporālā skābekļa padeve.

Asins skābekļa iegūšanai šajā gadījumā tiek izmantots mākslīgās nieres kapilārais hemodializators. Dialīzes šķidruma vietā kolonnā ievada skābekļa gāzi. Perfūzijas sistēma ar dializatoru ir savienota ar pacienta traukiem saskaņā ar shēmu: superior vena cava - portāla vēna. Tilpuma asins plūsmas ātrums sistēmā tiek uzturēts diapazonā no 100-200 ml / min. PO 2 līmenis skābekļa pievada izejā ir vidēji 300 mm Hg, Art. Metode ļauj uzturēt un atjaunot traucēto aknu darbību.

Autologo asiņu intravaskulārā lāzera apstarošana (ILBI)

Nespecifiskas imūnstimulācijas nolūkos tiek veikta pacienta asiņu apstarošana ar lāzeru (HNL - hēlija-neona lāzers). ILBI izmanto fizioterapeitisko lāzera ierīci ULF-01, kurai ir aktīvais elements GL-109 un optiskais stiprinājums ar plānu monopavediena gaismas vadotni, kas ievietota subklavijas kateterā vai caur injekcijas adatu pēc venopunktūras. Pirmās un pēdējās sesijas ilgums ir 30 minūtes, pārējās - 45 minūtes (parasti 5-10 sesijas vienā ārstēšanas kursā).

ILBI veicina imūnās atbildes aktivizēšanu, dod izteiktu pretsāpju, pretiekaisuma un hipokoagulējošu efektu, palielina leikocītu fagocītisko aktivitāti.

Tādējādi esošās ekstrakorporālās hemokorekcijas metodes spēj īslaicīgi aizstāt svarīgāko ķermeņa sistēmu funkcijas - elpošanu (oksigenāciju), ekskrēcijas (dialīze, filtrēšana), detoksikāciju (sorbcija, aferēze, ksenohepatoperfūzija), imūnkompetentu (xenosplenoperfūzija). mononukleāro makrofāgu (imūnsorbcija).

Ņemot vērā smagas endotoksikozes daudzkomponentu raksturu, ar vispārēju smagu sepsi un it īpaši ar septisku šoku, patoģenētiski vispamatotāk var pamatot tikai esošo detoksikācijas metožu kombinētu izmantošanu.

Jāatceras, ka ekstrakorporālās detoksikācijas dialīze, sorbcija, plazmaferēzes metodes ietekmē tikai vienu no endotoksikozes sastāvdaļām - toksēmiju un ar asinsrites centralizāciju aprobežojas ar cirkulējošu, bet ne nogulsnētu un atdalītu asiņu korekciju... Pēdējā problēma ir daļēji atrisināta, veicot detoksikācijas hemokorekciju asinsrites farmakoloģiskā decentralizācija vai secīga ILBI, NLO lietošana autologās asinis un ekstrakorporālās detoksikācijas metodes (skat. lekciju "Termiskā trauma", šīs monogrāfijas 1. sējumā).

Peritoneālā dialīze (PD)

Šī ir ķermeņa paātrinātas detoksikācijas metode. Dabisko puscaurlaidīgo membrānu klātbūtne organismā, piemēram, vēderplēve, pleiras, perikards, urīnpūslis, nieru glomerulu pagraba membrāna un pat dzemde, ļāva ilgu laiku izvirzīt jautājumu par to izmantošanas iespēju un lietderību ķermeņa ārpusdzemdes attīrīšanai. Dažādas ķermeņa tīrīšanas metodes, mazgājot kuņģi un zarnas, arī balstās uz dialīzes principu un ir labi zināmas.

Protams, daudzas no iepriekš uzskaitītajām metodēm (pleurodialīze, dzemdes dialīze utt.) Ir tikai vēsturiskas nozīmes, taču peritoneālās dialīzes, tā dēvētās peritoneālās dialīzes, izmantošana pašlaik tiek veiksmīgi attīstīta, dažreiz konkurējot vairākos parametros ar hemodialīzi vai pārsniedzot Pēdējais.

Tomēr šai metodei nav arī būtisku trūkumu (pirmkārt, peritonīta attīstības iespēja). Peritoneālā dialīze ir lētāka nekā hemodialīze un daudzas citas detoksikācijas metodes. Apmaiņa caur vēderplēvi ir arī efektīvāka tādā nozīmē, ka no pacienta ķermeņa tiek noņemts plašāks metabolītu spektrs, nekā tas ir citās ārpusdzemdes attīrīšanas metodēs. Vēderplēve spēj no ķermeņa izvadīt no organisma dialīzes šķidrumā kaitīgas toksiskas vielas (bez proteīna saturošu slāpekli, urīnvielu, kāliju, fosforu utt.). Peritoneālā dipalīze ļauj organismā iekļūt arī nepieciešamajiem sāls šķīdumiem un ārstnieciskajām vielām.

Pēdējos gados peritoneālā dialīze tiek plaši izmantota ķirurģiskajā praksē difūza strutaina peritonīta ārstēšanā, t.i. vietējā dialīze tieši septiskajā fokusā. Virzītas vēdera dialīzes metode ļauj labot ūdens-sāls metabolisma pārkāpumus, strauji samazināt intoksikāciju, noņemot toksīnus no vēdera dobuma, izskalojot baktērijas, noņemot baktēriju enzīmus un noņemot eksudātu.

Pastāv divu veidu PD:

I / nepārtraukta (plūsma) PD, ko veic caur 2-4 gumijas caurulēm, kuras ievada vēdera dobumā. Sterilu dialīzes šķidrumu nepārtraukti perfūzē caur vēdera dobumu ar plūsmas ātrumu 1–2 L / h;

2 / frakcionēta (periodiska) PD - dialīzes šķidruma porcijas ievadīšana vēdera dobumā ar izmaiņām tajā pēc 45-60 minūtēm.

Kā dialīzes šķīdumu izmanto izotoniskos fizioloģiskos šķīdumus, kas līdzsvaroti asins plazmā, ar antibiotikām un novokaīnu. Lai novērstu fibrīna nogulsnēšanos, pievieno 1000 V heparīna. Bīstama ir pārmērīgas hidratācijas iespēja ar sirds pārslodzi un plaušu edēma ūdens absorbcijas dēļ asinīs. Mums ir stingri jākontrolē ievadītā un izvadītā šķidruma daudzums.

Dializātā ietilpst nātrija bikarbonāts vai nātrija acetāts, kam raksturīgas buferizācijas īpašības un kas ļauj uzturēt pH vajadzīgajā diapazonā visā dialīzes laikā, nodrošinot skābju-bāzes līdzsvara regulēšanu. Pievienojot šķīdumam 20-50 g glikozes ar insulīnu, ir iespējams veikt dehidratāciju. Ir iespējams izņemt līdz 1-1,5 litriem resorbētā šķidruma. Tomēr tas noņem tikai 12-15% toksisko vielu.

Albumīna lietošana dializātā ievērojami palielina PD efektivitāti. Tiek aktivizēts toksisko vielu nespecifiskas sorbcijas process uz olbaltumvielu makromolekulu, kas ļauj saglabāt ievērojamu koncentrācijas gradientu starp plazmu un dialīzes šķīdumu, līdz adsorbenta virsma ir pilnībā piesātināta ("olbaltumvielu dialīze").

Lai veiksmīgi veiktu PD, liela nozīme ir dialīzes šķidruma metosmolaritātei. Āršūnu šķidruma un asins plazmas osmotiskais spiediens ir 290–310 mosm / l, tāpēc dialīzes osmotiskajam spiedienam jābūt vismaz 370–410 mosm / l. Dializāta temperatūrai jābūt 37–38 ° C. Katrā litrā šķīduma injicē 5000 U heparīna, lai novērstu infekciju, šķīdumā injicē līdz 10 miljoniem U penicilīna vai citu antibakteriālu līdzekļu.

Ir parādīta ekstrakorporālās detoksikācijas metožu izmantošana uz hemodinamikas stabilizācijas fona. Septiskā šoka sākumposmā ir iespējama hemosorbcija vai ilgstoša zemas plūsmas hemofiltrācija, nākotnē ir iespējams izmantot plazmaferēzi kombinācijā ar citām fizioterapijas metodēm (ILBI).

Galvenais mērķis SIRS ārstēšanā ir: iekaisuma reakcijas kontrole... Gandrīz pirms 100 gadiem ārsti atklāja, ka ir iespējams novājināt ķermeņa reakciju uz noteiktām svešām vielām, atkārtoti ieviešot tās. Pamatojoties uz to, nogalinātu baktēriju injekcijas tika izmantotas kā vakcīnas ar dažādu veidu drudzi. Acīmredzot šo paņēmienu var izmantot profilaksei pacientiem, kuriem ir SIRS attīstības risks. Piemēram, ir ieteikumi kā vienu no profilakses metodēm izmantot monofosforil lipīda-A (MPL), Gr-endotoksīna atvasinājuma, injekcijas. Izmantojot šo paņēmienu eksperimentā ar dzīvniekiem, tika atzīmēts hemodinamiskās iedarbības samazināšanās, reaģējot uz endotoksīna ievadīšanu.

Vienā reizē tika ieteikts izmantot kortikosteroīdi vajadzētu būt labvēlīgam sepsei, jo tie SIRS gadījumos var mazināt iekaisuma reakciju, kas var uzlabot iznākumu. Tomēr šīs cerības nepiepildījās. Rūpīgos klīniskos pētījumos divos lielos centros nav atklāts, ka steroīdi gūst labumu no septiska šoka. Šis jautājums ir ļoti diskutējams. Mēs varam teikt, ka pašreizējā narkotiku piegādes stāvoklī mums vienkārši nav citu zāļu, kas stabilizētu un samazinātu membrānas caurlaidību. Tiek pārbaudīti un ieviesti praksē TNF antagonisti, monoklonālās antivielas, IL-1 receptoru antagonisti utt., Tomēr mediatoru aktivitātes kontrole, iespējams, ir nākotnes jautājums. Joprojām ir daudz ko mācīties un ieviest praksē.

Ņemot vērā simpatho-virsnieru sistēmas un virsnieru hipererģisko reakciju, ķermeņa citokīnu līdzsvara pārkāpšanu ar jaudīgu liela skaita mediatoru atbrīvošanu, reaģējot uz agresiju, kā arī visu homeostāzes saišu nesabalansētību, jāizmanto metodes, kas ļauj bloķēt vai kompensēt iepriekš minētos procesus. Viena no šādām metodēm ir antistresa terapija (AST).

Ir ārkārtīgi svarīgi sākt lietot ASAT septiskiem pacientiem pēc iespējas agrāk, pirms citokīnu kaskādes reakciju veidošanās un ugunsizturīgas hipotensijas, tad šīs ķermeņa ārkārtējās reakcijas uz agresiju izpausmes var novērst. Mūsu izstrādātā AST metode ietver kombinētu A 2 adrenoreceptoru agonista izmantošanu klonidīns,neiropeptīds dalargin un kalcija antagonists izoptīns... ASAT ieteicams lietot pacientiem, kuru stāvokļa smagums ir lielāks par 11 punktiem saskaņā ar ARASNA II, kā arī ar vienlaicīgiem kuņģa-zarnu trakta čūlainajiem bojājumiem, hiperacid gastrītu, atkārtotu vēdera dobuma sanitāriju (tas neaizstāj antibakteriālu, imūnkorektīvu, detoksikāciju un citu terapiju; tomēr, ņemot vērā tā fona, viņi palielinās efektivitāte).

Tas jāuzsāk pēc iespējas agrāk: ar intramuskulāru premedikāciju, ja pacients nonāk operācijas telpā, vai ar intensīvās terapijas sākumu palātā. Pacientam secīgi injicē A 2 -adrenomimētisko klonidīnu - 150 - 300 mcg dienā vai gangliju blokatoru pentamīnu - 100 mg / dienā, neirotransmitera dalargīnu - 4 mg / dienā, kalcija antagonistu - izoptīnu (nimotop, dilzem) - 15 mg / dienā. ...

Sepses intensīvās terapijas neatņemama sastāvdaļa ir asinsrites uzturēšanas terapija, īpaši ar septiskā šoka sindroma attīstību. Arteriālās hipotensijas patoģenēze septiskā šoka gadījumā joprojām tiek pētīta. Pirmkārt, tas ir saistīts ar mozaīkas audu perfūzijas un uzkrāšanās parādīšanos dažādos orgānos un audos vai nu vazokonstriktori (tromboksāns A2, leikotriēni, kateholamīni, angiotenzīns II , endotelīns) vai vazodilatatori (NO relaksējošais faktors, citokinīni, prostaglandīni, trombocītus aktivizējošais faktors, fibronektīni, lizosomu fermenti, serotonīns, histamīns).

Agrīnās attīstības stadijas septisks šoks (hiperdinamiskā stadija), ādas traukos un skeleta muskuļos dominē vazodilatatoru iedarbība, kas izpaužas ar lielu sirds izvadi, samazinātu asinsvadu pretestību, hipotensiju ar siltu ādu. Tomēr jau šajā situācijā sāk veidoties aknu-nieru un liesas zonu vazokonstrikcija. Septiskā šoka hipodinamiskā stadija ir saistīta ar asinsvadu sašaurināšanās izplatību visās asinsvadu zonās, kas izraisa strauju asinsvadu pretestības palielināšanos, sirds izlaides samazināšanos, audu perfūzijas kopējo samazināšanos, pastāvīgu hipotensiju un MOF.

Jācenšas labot asinsrites traucējumus cik drīz vien iespējams stingrā kontrolē centrālās, perifērās hemodinamikas un volemijas parametriem.

Pirmais līdzeklis šajā situācijā parasti ir apjoma papildināšana... Ja spiediens pēc tilpuma papildināšanas joprojām ir zems, dopamīns vai dobutamīns. Ja hipotensija saglabājas, to var koriģēt adrenalīns. Adrenerģisko receptoru jutības samazināšanās notiek dažādos šoka veidos, tāpēc jālieto optimālas simpatomimētisko līdzekļu devas. Alfa un beta adrenerģisko un dopamīnerģisko receptoru stimulēšanas rezultātā palielinās sirds izvade (beta adrenerģiskais efekts), palielinās asinsvadu pretestība (alfa adrenerģiskais efekts) un palielinās asins plūsma nierēs (dopamīnerģiskā iedarbība). Epinefrīna adrenerģiskais vazopresora efekts var būt nepieciešams pacientiem ar pastāvīgu hipotensiju, lietojot dopamīnu, vai tiem, kuri reaģē tikai uz lielām devām. Ar ugunsizturīgu hipotensiju ir iespējams izmantot NO faktora antagonistus. Šai iedarbībai ir metilēnzilā (3-4 mg / kg).

Jāatzīmē, ka iepriekšminētā septiskā šoka ārstēšanas shēma ne vienmēr ir efektīva. Šajā gadījumā jums tas jādara uzmanīgi novērtējiet objektīvos hemodinamikas rādītājus unvolemija (sirds izvade, SV, CVP, PSS, BCC, asinsspiediens, sirdsdarbība), precīzi orientējieties esošajos hemodinamiskajos traucējumos (sirds, asinsvadu mazspēja, hipo- vai hipervolemija, kombinētie traucējumi) un pareiza intensīva terapija konkrētam pacientam noteiktā laika periodā (inotropie medikamenti, vazoplegijas, vazopresori, infūzijas līdzekļi utt.). Vienmēr ņemiet vērā reperfūzijas sindromskas rodas septiska pacienta ārstēšanas procesā, un ir obligāti jāizmanto bioloģiski aktīvo vielu (BAS) inhibitori un endotoksīnu neitralizācijas vai noņemšanas metodes (nātrija bikarbonāts, proteolīzes inhibitori, ekstrakorporālās detoksikācijas metodes utt.).

Daudzos gadījumos papildu piesardzība veicina veiksmīgu pacientu atveseļošanos no septiskā šoka. nelielu gangliolītisko līdzekļu devu lietošana. Tātad, parasti frakcionēts (2,2–5 mg) vai pilošs pentamīns 25–30 mg devā pirmajā stundā ievērojami uzlabo perifēro un centrālo hemodinamiku, ļauj novērst hipotensiju. Šie papildu terapijas ar gangliolītiskajiem līdzekļiem pozitīvie efekti ir saistīti ar adrenerģisko receptoru jutības palielināšanos pret endogēniem un eksogēniem kateholamīniem un adrenerģiskiem agonistiem, mikrocirkulācijas uzlabošanos, iepriekš nogulsnētu asiņu iekļaušanu aktīvajā asins plūsmā, sirds izvades pretestības samazināšanos, sirds SV un BCC palielināšanos. Šajā gadījumā jāņem vērā iespēja palielināt bioloģiski aktīvo vielu, toksīnu un vielmaiņas produktu koncentrāciju asinīs, jo mikrocirkulācija normalizējas, īpaši, ja tās traucējumi ir ilgstoši. Kas attiecas uz paralēli ir nepieciešams veikt aktīvo reperfūzijas sindroma terapiju.Rūpīga šo noteikumu ievērošana pēdējos 20 gados ļauj mums veiksmīgāk tikt galā ar septisko šoku dažādos tā attīstības posmos. Līdzīgus rezultātus pacientiem ar dzemdniecības-ginekoloģisko sepsi ieguva Dr. N.I. Terekhov.

Infūzijas-pārliešanas terapija sepsei

Infūzijas terapija ir vērsta uz metabolisma un asinsrites traucējumu koriģēšanu, normālu homeostāzes rādītāju atjaunošanu. To veic visiem pacientiem ar sepsi, ņemot vērā intoksikācijas smagumu, balss traucējumu pakāpi, olbaltumvielu, elektrolītu un citu veidu metabolisma pārkāpumus, imūnsistēmas stāvokli.

Galvenie uzdevumi infūzijas terapija ir:

1 ... Ķermeņa detoksikācija ar piespiedu diurēzes un hemodilution metodi. Šim nolūkam intravenozi injicē 3000–4000 ml polijonu Ringera šķīduma un 5% glikozes ar ātrumu 50–70 ml / kg dienā. Dienas urīna daudzums tiek uzturēts 3-4 litru robežās. Šajā gadījumā ir nepieciešams kontrolēt CVP, asinsspiedienu, diurēzi.

2 ... Asins elektrolītu un skābju-bāzes stāvokļa uzturēšana. Sepses gadījumā hipokaliēmija parasti tiek atzīmēta kālija zuduma dēļ caur brūces virsmu un ar urīnu (ikdienas kālija zudums sasniedz 60-80 mmol). Skābes bāzes stāvoklis var mainīties gan pret alkalozi, gan pret acidozi. Korekciju veic pēc vispārpieņemtas metodes (1% kālija hlorīda šķīdums alkalozei vai 4% nātrija bikarbonāta šķīdums acidozei).

3 ... Cirkulējošā asins tilpuma (BCC) uzturēšana.

4 ... Hipoproteinēmijas un anēmijas korekcija. Sakarā ar palielinātu lielapjoma patēriņu un intoksikāciju proteīnu saturs pacientiem ar sepsi bieži tiek samazināts līdz 30–40 g / l, eritrocītu skaits līdz 2,0–2,5 x 10 12 / l, ar HB līmeni zem 40–50 g / l. ... Katru dienu jāveic augstas kvalitātes olbaltumvielu preparātu (dabiskās un sausās plazmas, albumīna, olbaltumvielu, aminoskābju), svaigu heparinizētu asiņu, eritromomasu, mazgātu eritrocītu pārliešana.

5 ... Perifērās asinsrites uzlabošana, asins reoloģiskie parametri un trombocītu agregācijas novēršana kapilāros. Šim nolūkam ieteicams intravenozi infuzēt reopoliglicīnu, hemodezu, izrakstīt heparīnu, 2500-5000 SV 4-6 reizes dienā; perorāli iecelt par dezagregējošu - acetilsalicilskābi (1–2 g dienā) kopā ar vikalīnu vai kvamateli koagulogrammas kontrolē, trombocītu skaitu un to agregācijas spēju.

Ilgu laiku jāveic intensīva infūzijas terapija, līdz visi homeostāzes rādītāji ir stabili. Terapijai nepieciešama subclavian vēnas kateterizācija. Tas ir ērti, jo tas ļauj ne tikai ievadīt zāles, bet arī atkārtoti ņemt asins paraugus, izmērīt CVP un uzraudzīt ārstēšanas piemērotību.

Aptuvenā infūzijas-pārliešanas terapijas shēma pacientiem ar sepsi (ITT tilpums - 3,5–5 l / dienā):

I. Koloidālie šķīdumi:

1) poliglicīns 400.0

2) hemodez 200,0 x 2 reizes dienā

3) reopoliglicīns 400.0

B. Kristalloīdu šķīdumi:

4) 5% glikoze - 500,0 "

5) glikoze 10-20% -500,0 x 2 reizes dienā ar insulīnu, KC1-1,5 g, NaC1 - 1,0 g

6) Ringera risinājums 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Olbaltumvielu preparāti:

8) aminoskābju (alvezīna, aminona uc) šķīdumi - 500,0

9) olbaltumviela 250,0

10) svaigas citrāta asinis, eritroplastiskā suspensija - 250-500,0 katru otro dienu

III. Risinājumi, kas izlabo skābju bāzes līdzsvaru un elektrolītu līdzsvara traucējumus:

11) šķīdums KC1 1% - 300,0-450,0

12) nātrija bikarbonāta 4% šķīdums (aprēķins pēc bāzes deficīta).

1U. Ja nepieciešams, zāles parenterālai uzturam (1500–2000 kaloriju), tauku emulsijas (intralipīds, lipofundīns utt.) Kombinācijā ar aminoskābju šķīdumiem (aminonu, aminosolu), kā arī koncentrētu glikozes šķīdumu (20–50%) intravenozai ievadīšanai ar insulīnu un 1% kālija hlorīda šķīdums.

Kad anēmija ir nepieciešams regulāri veikt svaigi konservētu asiņu, eritrocītu pārliešanu. Dekstrānu lietošana oligūrijas fona apstākļos ir jāierobežo, ņemot vērā osmotiskās nefrozes attīstības risku. Lielas dekstrānu devas palielina hemorāģiskos traucējumus.

Izmantojot elpošanas balsts var būt nepieciešama pacientiem ar SIRS vai MOF. Elpošanas balsts mazina skābekļa padeves sistēmas stresu un pazemina elpošanas skābekļa izmaksas. Gāzes apmaiņa tiek uzlabota, pateicoties labākai asiņu skābekļa padevei.

Enterālā barošana jānozīmē pēc iespējas agrāk (vēl joprojām tiek nodrošināta peristaltikas papildu atgūšana), mazās porcijās (no 25-30 ml) vai pilienveida ielejot sabalansētu humanizētu mākslīgo maisījumu zīdaiņiem vai Spasokukotsky maisījumu vai īpašus sabalansētus uztura maisījumus ("Nutrizon", "Nutridrink" utt.). Ja nav iespējams norīt, ievadiet maisījumu caur nazogastrālo caurulīti, ieskaitot. caur NITK. To var attaisnot ar: a) pārtiku, kas ir fizioloģisks stimuls, izraisa peristaltiku; b) pilnīga parenterāla kompensācija principā nav iespējama; c) uzsākot peristaltiku, mēs samazinām zarnu baktēriju translokācijas iespēju.

Lietošana iekšķīgi vai mēģenē jāveic pēc 2-3 stundām. Palielinoties izdalījumiem caur zondi vai atraugas parādīšanās, plīšanas sajūta -1-2, izlaidiet injekciju; ja tāda nav, palieliniet tilpumu līdz 50 - 100 ml. Uzturvielu maisījumus labāk injicēt caur caurulītes pilienu, kas ļauj palielināt uzturvērtības atbalstu un izvairīties no šīm komplikācijām.

Katru dienu jāpārbauda līdzsvars un kopējais kaloriju daudzums; no 3. dienas pēc operācijas tai vajadzētu būt vismaz 2500 kcal. Sastāva un kaloriju deficīts jākompensē ar intravenozu glikozes šķīdumu, albumīna, tauku emulsiju ievadīšanu. Varbūt 33% alkohola ieviešana, ja nav kontrindikāciju - smadzeņu edēma, intrakraniāla hipertensija, izteikta metaboliskā acidoze. Izlabojiet seruma "minerālu" sastāvu, ieviesiet pilnu vitamīnu komplektu (neatkarīgi no perorālas uztura " Ar "ne mazāk kā 1 g / dienā. Un visa grupa" B ".) Izveidotās zarnu fistulas klātbūtnē ir vēlams savākt un atgriezt izdalījumus caur nazogastrālo caurulīti vai izdalīšanas zarnās.

Kontrindikācijas iekšķīgai vai caurulīšu barošanai ir: akūts pankreatīts, nazogastrālās caurules izdalījumi\u003e 500 ml, NITC izdalījumi\u003e 1000 ml.

Imunitātes korekcijas metodes

Svarīgu vietu sepses slimnieku ārstēšanā ieņem pasīvā un aktīvā imunizācija. Jāizmanto gan nespecifiska, gan specifiska imūnterapija.

Akūtā sepsi gadījumā ir indicēta pasīva imunizācija. Specifiskajā imūnterapijā jāiekļauj imūno globulīnu (gamma globulīna 4 devas 6 reizes katru otro dienu), hiperimūnas plazmas (antistafilokoku, antipseudomonal, anticolibacillary), visu asiņu vai to frakciju (plazmas, seruma vai leikocītu suspensijas) ievadīšana no 100 imunizētiem donoriem. -200ml).

T-limfocītu skaita samazināšanās, kas ir atbildīga par šūnu imunitāti, norāda uz nepieciešamību papildināt leikocītu masu vai svaigas asinis no imunizēta donora vai atjaunotnes. B limfocītu skaita samazināšanās norāda uz humorālās imunitātes trūkumu. Šajā gadījumā ieteicams pārliet imūnglobulīnu vai imūno plazmu.

Aktīvās specifiskās imunizācijas (toksoīda) veikšana akūtā sepsi periodā būtu jāuzskata par bezkompromisu, jo antivielu veidošanās prasa daudz laika (20-30 dienas). Turklāt jāpatur prātā, ka septiskais process attīstās uz ārkārtīgi saspringtas vai jau noplicinātas imunitātes fona.

Hroniska sepsi vai atveseļošanās periodā akūta sepse gadījumā tiek nozīmēta aktīvo imunizācijas līdzekļu iecelšana - toksoīdi, autovakcīnas. Toksoīdu injicē 0,5-1,0 ml tilpumā ar trīs dienu intervālu.

Lai palielinātu imunitāti un palielinātu organisma adaptīvās spējas, tiek izmantoti imūnkorektori un imūnstimulējoši līdzekļi: polioksidonijs, timizīns, timīns, T-aktivīns, imūndefāns, 1 ml 1 reizi 2–5 dienas (palielina T- un B-limfocītu saturu, uzlabo limfocītu funkcionālo aktivitāti). , lizocīms, prodigiosāns, pentoksils, levamizols un citas zāles.

Sepses gadījumā ir nepieciešama diferencēta pieeja imūndeficīta korekcijai atkarībā no imunitātes traucējumu smaguma un SIRS. Imunoterapija ir nepieciešama pacientiem, kuriem intensīvas terapijas nepieciešamība ir radusies hroniska iekaisuma procesa fona apstākļos, kā arī anamnēzē ir tendence uz dažādām iekaisuma slimībām (iespējams, hronisks imūndeficīts) un ar smagu SIRS.

Neatkarīgi no stāvokļa nopietnības, tiek parādīti nespecifiski biogēnie stimulatori: metacils, mildronāts vai mūmija. Ārpusķermeņa imūnfarmakoterapija ar imūnfanu normalizē T-limfocītu subpopulāciju galveno klašu šūnu attiecību, aktivizē antiteloģenēzes agrīnās stadijas un veicina imūnkompetentu šūnu nobriešanu un diferenciāciju. Daudzsološa ir rekombinanta IL-2 (ronkoleikīna) lietošana.

Ņemot vērā, ka viens no sekundārā imūndeficīta attīstības sākumpunktiem ir hipererģiska stresa reakcija, stresa aizsardzības terapijas izmantošana ļauj koriģēt imunitāti agrākā datumā. Stresa aizsardzības, adaptīvās terapijas un efektīvo detoksikācijas metožu kombinētās izmantošanas metode ir šāda. Pēc pacientu uzņemšanas intensīvās terapijas nodaļā, sākot infūzijas terapiju, neiropeptīdu dalargin 30 μg / kg dienā vai instenon 2 ml dienā ievada intravenozi.

Kad tiek sasniegts pozitīvs CVP skaits, lai samazinātu hipererģisko stresa reakciju, stabilizētu hemodinamiku un pareizu metabolismu, intensīvajā terapijā klonidīns tiek iekļauts 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / stundā) devā, intravenozi pilienot vienu reizi dienā, paralēli turpinot infūzijas terapiju. Pēc tam, kad pacienti iziet no septiskā šoka, pentamīns tiek ievadīts intramuskulāri ar devu 1,5 mg / kg dienā 4 reizes dienā sepse kataboliskā stadijā, lai turpinātu neiroveģetatīvo aizsardzību. Bioprotector mildronāts tiek izrakstīts intravenozi no 1 līdz 14 dienām devā 7 mg / kg / dienā 1 reizi dienā; Actovegin - intravenozi pilieni vienreiz dienā pa 15-20 mg / kg dienā.

ILBI sesijas (0,71-0,633 mikroni, jauda pie šķiedras izejas 2 mW, iedarbība 30 minūtes) tiek veikta no pirmās dienas (6 stundas pēc ITT sākuma), 5-7 sesijas 10 dienas. Pēc hemodinamikas stabilizācijas pacientiem ar smagu sepsi tiek uzsākta plazmaferēze; citos gadījumos II-III pakāpes endotoksikozes klātbūtnē.

Ieprogrammētā plazmasferēzes tehnika tiek veikta šādi. 4 stundas pirms PF intramuskulāri injicē 5% - 0,5 ml pentamīna. ILBI sesija (saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi) tiek veikta 30 minūtēs. pirms plazmaferēzes (PF). Priekšielādi veic ar reopolopoliglicīna (5-6 ml / kg) infūziju ar trentālu (1,5 mg / kg). Pēc iepriekšējas ielādēšanas ik pēc 3-5 minūtēm intravenozi ievada 5 mg pentamīna ar kopējo devu 25-30 mg. Asins paraugu ņemšanu veic flakonos ar nātrija citrātu ar ātrumu 1/5 no BCC, pēc tam sāk 5% glikozes šķīduma (5–7 ml / kg) infūziju ar proteāzes inhibitoriem (pretstats 150–300 V / kg). Glikozes infūzijas laikā intravenozi ievada: CaCl2 šķīdums - 15 mg / kg, difenhidramīns - 0,15 mg / kg, piridoksīna hidrohlorīda šķīdums (B6 vitamīns) - 1,5 mg / kg.

Pēc asins paraugu ņemšanas nātrija hipohlorīts tiek injicēts flakonos ar koncentrāciju 600 mg / l, nātrija hipohlorīta / asiņu attiecība ir 1,0-0,5 ml / 10 ml. Asinis centrifugē 15 minūtes. ar ātrumu 2000 apgr./min. Pēc tam plazmu eksfusē sterilā flakonā, un eritrocītus pēc atšķaidīšanas ar 1: 1 disola šķīdumu atdod pacientam.

Izņemtās plazmas vietā donora plazma (70% no tilpuma) un albumīns (olbaltumvielas) - 30% no tilpuma tiek ievadīti tādā pašā daudzumā.

Nātrija hipohlorītu injicē izspiestajā plazmā koncentrācijā 600 mg / l, nātrija hipohlorīta / asins attiecība ir 2,0–1,0 ml / 10 ml (193). Pēc tam plazmu atdzesē līdz +4, +6 0 С sadzīves ledusskapī ar ekspozīcijas laiku 2-16 stundas. Pēc tam plazmu centrifugē 15 minūtes. ar ātrumu 2000 apgr./min. Izgulsnējušais kriogēls tiek noņemts, plazma tiek sasaldēta saldētavā -14 ° C temperatūrā. Dienu vēlāk pacientam tiek dota nākamā PF sesija: izspiestā plazma tiek aizstāta ar atkausētu autoplazmu. PF seansu skaitu nosaka ar toksēmijas klīniskajiem un laboratoriskajiem rādītājiem, un tas svārstās no 1 līdz 5. Pozitīvu asins kultūru klātbūtnē pacientam labāk nav atdot izskaloto plazmu.

Ar mērķi labot sekundāro imūndeficītu, novērst baktēriju un septisko komplikāciju rašanos, tiek parādīta augsta efektivitāte leikocītu ekstrakorporālās apstrādes metode imūnsistēma... Leikocītu ekstrakorporālās apstrādes metode ar imūnfanu ir šāda.

Ziedotās asinis no rīta caur centrālo vēnu savācēju tiek ņemtas no 200 līdz 400 ml daudzumā. Heparīnu lieto kā antikoagulantu ar ātrumu 25 V / ml asiņu. Pēc savākšanas flakoni ar izspiestām un heparinizētām asinīm tiek centrifugēti 15 minūtes ar ātrumu 1500 apgr./min., Pēc tam plazma tiek izsūknēta. Bufera apvalku savāc sterilā flakonā un atšķaida ar 0,9% NaCl šķīdumu - 200–250 ml un “Vide 199” 50–100 ml. Šajā laikā eritrocīti pacientam atgriezās (shēma Nr. 1).

Flakonam ar leikocītu suspensiju pievieno Immunofan 75–125 μg uz 1x10 9 leikocītiem. Iegūto šķīdumu 90 minūtes inkubē termostatā pie 0 \u003d 37 0 C, pēc tam 15 minūtes atkārtoti centrifugē ar ātrumu 1500 apgr./min. Pēc centrifugēšanas šķīdumu no flakona izņem līdz bufera apvalkam, leikocītus 3 reizes mazgā ar sterilu fizioloģisko šķīdumu 200-300 ml, mazgātos leikocītus atšķaida ar 0,9% NaCl 50-100 ml un pārvada pacientam intravenozi.

Citās monogrāfijas sadaļās mēs sniedzam arī sīkāku informāciju par imunitātes korekciju un jauniem efektīviem paņēmieniem.

Ārpus ķermeņa leikocītu ārstēšana ar imūnfanu

Hormonu terapija

Kortikosteroīdus parasti izraksta gadījumos, kad ir risks septiskam šokam. Šādos gadījumos prednizonu 30-40 mg vajadzētu ordinēt 4-6 reizes dienā. Kad tiek sasniegts klīniskais efekts, zāļu deva tiek pakāpeniski samazināta.

Septiskā šoka gadījumā prednizolons jāievada devā 1000-1500 mg dienā (1-2 dienas), un pēc tam, kad efekts tiek sasniegts, tās mainās uz uzturošām devām (200-300 mg) 2-3 dienas. Efektīvs sepseis progesterons, kas izkrauj RES, palielina nieru darbību.

Būtu jāapsver anabolisko hormonu ieviešana ar nosacījumu, ka ķermenis uzņem pietiekami daudz enerģijas un plastmasas. Visnoderīgākais ir retabolils (1 ml intramuskulāri I-2 reizes nedēļā).

Simptomātiska sepse

Simptomātiskā ārstēšana ietver sirds, asinsvadu, pretsāpju, narkotisko, antikoagulantu lietošanu.

Ņemot vērā augsto kininogēnu līmeni sepsi un kinīnu lomu mikrocirkulācijas traucējumos, kompleksajā sepsi ārstēšanā ietilpst proteolīzes inhibitori: gordox 300-500 tūkstoši vienību, counterkal 150 tūkstoši vienību dienā, trasilols 200-250 tūkstoši vienību, pantrikin 240-320 vienības (uzturošās devas ir 2–3 reizes mazākas).

Sāpēm - narkotikas, bezmiegam vai uzbudinājumam - miegazāles un nomierinošas.

Ar sepsi var novērot pēkšņas izmaiņas hemostāzes sistēmā (hemokoagulācija) - hiper- un hipokoagulācija, fibrinolīze, izkliedētā intravaskulārā koagulācija (DIC), patēriņa koagulopātija. Ja tiek konstatētas pastiprinātas intravaskulāras koagulācijas pazīmes, ieteicams intravenozi lietot heparīnu dienas devā 30-60 tūkstoši vienību, fraksiparīnu 0,3-0,6 ml 2 reizes dienā, acetilsalicilskābi 1-2 g kā dezagregējošu.

Ja ir antikoagulanta fibrinolītiskās sistēmas aktivizācijas pazīmes, ir indicēta proteāzes inhibitoru (contrycal, trasilol, gordox) lietošana. Contrikal tiek ievadīts intravenozi koagulogrammas kontrolē sākumā 40 tūkstoši vienību dienā, un pēc tam katru dienu 20 tūkstoši vienību, ārstēšanas kurss ilgst 5 dienas. Trasilolu ievada intravenozi 500 ml izotoniska šķīduma ar ātrumu 10-20 tūkstoši vienību dienā. Iekšpusē ambenu ordinē 0,26 g 2-4 reizes dienā vai intramuskulāri 0,1 reizi dienā. Aminokaproīnskābi izmanto 5% šķīduma formā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā līdz 100 ml. Cita informācija par hemostāzes korekciju sniegta lekcijā "Hemostāze. Diseminētais intravaskulārais koagulācijas sindroms" (v.2).

Sirds aktivitātes uzturēšanai (koronāro asinsrites pasliktināšanās un miokarda uztura pasliktināšanās, kā arī endo- un miokarda septiskos bojājumos), kokarboksilāze, riboksīns, mildronāts, preduktāls, ATP, izoptīns, sirds glikozīdi (strofantīns 0,05% - 1,0 ml) , korglikon 0,06% -2,0 ml dienā), lielas vitamīnu devas (Vit. C 1000 mg dienā, Vit. B 12 500 mcg 2 reizes dienā).

Nepietiekamas plaušu ventilācijas (ARV) gadījumā skābekļa inhalāciju izmanto caur nazofarneksa katetriem un traheobronhiālo koku sanitē. Tiek veikti pasākumi, lai palielinātu plaušu audu gaisīgumu un virsmaktīvās vielas aktivitāti: elpot zem augsta spiediena ar O 2 + gaisa + fitancīdu, mukolītisko līdzekļu maisījumu. Parādīta vibrācijas masāža.

Ja ARF parādības nepāriet, pacients tiek pārvietots uz mehānisko ventilāciju (pie VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Elpošanas sinhronizēšanai var izmantot narkotikas (līdz 60 mg morfīna). Tiek izmantota ventilācija ar pozitīvu izelpas spiedienu, bet pirms pārejas uz to noteikti ir jākompensē BCC deficīts, jo traucēta venozā atgriešanās samazina sirds izvadi.

Nopietna uzmanība sepsei ir pelnījusi zarnu parēzes profilaksi un ārstēšanu, kas tiek panākta, normalizējot ūdens-elektrolītu līdzsvaru, asins reoloģiskās īpašības, kā arī izmantojot zarnu farmakoloģisko stimulāciju (antiholīnesterāzes zāles, adrenogangliolītiskie līdzekļi, kālija hlorīds utt.). Efektīva ir 30% sorbīta šķīduma infūzija, kas papildus stimulējošajai iedarbībai uz zarnu kustīgumu palielina BCC, tai ir diurētiska un vitamīnus taupoša iedarbība. Cerukālu ieteicams ievadīt 2 ml 1-3 reizes dienā intramuskulāri vai intravenozi.

Kā parādīja mūsu pētījumi, efektīva zarnu parēzes ārstēšana ir ilgstoša ganglioniskā blokāde ar normotoniju (5% -5,5 ml pentamīna intramuskulāri 3-4 reizes dienā 5-10 dienas). Simpatholītiskiem līdzekļiem (ornīds, britilija tosilāts) un alfa-adrenolītiskajiem līdzekļiem (piroksāns, butiroksāns, fentolamīns) ir līdzīga iedarbība.

Vispārēja pacienta aprūpe pret sepsi

Sepses slimnieku ārstēšanu veic īpašās intensīvās terapijas nodaļās, kas aprīkotas ar reanimācijas aprīkojumu, vai reanimācijas nodaļās. Ārsts "nevada" pacientu ar sepsi, bet, kā likums, rūpējas par to. Tiek veikta rūpīga ādas un mutes dobuma kopšana, izgulējumu novēršana, ikdienas elpošanas vingrinājumi.

Personai ar sepsi ēdiens jāsaņem ik pēc 2-3 stundām. Pārtikai jābūt augstas kaloritātes, viegli sagremojamam, daudzveidīgai, garšīgai un ar lielu vitamīnu daudzumu.

Uzturā ietilpst piens, kā arī dažādi produkti (svaigs biezpiens, skābs krējums, kefīrs, jogurts), olas, vārīta gaļa, svaigas zivis, baltmaize utt.

Lai apkarotu dehidratāciju un intoksikāciju, septiskiem pacientiem jāsaņem liels daudzums šķidrumu (līdz 2-3 litriem) jebkurā formā: tēja, piens, augļu dzēriens, kafija, dārzeņu un augļu sulas, minerālūdens (narzan, borjomi). Ja kuņģa-zarnu trakts darbojas normāli, priekšroka jādod enterālajai uzturam.

Tiek aktīvi ieviesti praksē, un tie būtu jāizmanto plašāk skala pacienta stāvokļa smaguma novērtēšanai... Pēc sepsi un septiskā šoka ārstēšanas prognozes, mūsuprāt, ARACNE II skalu var uzskatīt par vispiemērotāko praktiskai lietošanai. Tādējādi, vērtējot pēc ARASNE II skalas - 22 punkti, mirstības līmenis septiskā šoka gadījumā ir 50%, bet, ņemot vērā ARASNE II - 35, tas ir 93%.

Īsā lekcijā nav iespējams iepazīstināt ar visiem tik ietilpīgās tēmas jautājumiem kā sepse. Daži šīs problēmas aspekti ir minēti arī citās iepriekšminētajās lekcijās. Tur lasītājs atradīs arī dažus literatūras avotus par šo tēmu.

Galvenā literatūra:

1. ACCP /SCCM.Konsensa konference par sepse un MO definīcijas, Čikāga, 1991. gads.

2. Yudina S. M. Gapanov A.M. un citi // Vestn. Intensīva Ter. - 1995.-N 5.-23. lpp.

3. Andersons B. O., Bensards D. D., Harkens A.N. // Surg. Ginekls. Obstets. - 1991. - Sēj. 172.- 415-424 lpp.

4. Zilbers A. P. Kritisko apstākļu medicīna .- 1995.- Petrozavodska, 1995.-359C.

5. Bergs R. D., Garlingtons A.W. // inficēt. un imunitāte - 1979. - Vol. 23.- 403-411 lpp.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol., 1991. sēj. 261.- 442.-452. lpp.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Avansi. Shock Res. - 1982. - Sēj. 7.- 133.-145.lpp.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagnostika. Immunol., 1985. sēj. 3.- 109.-188.lpp.

11. Brigham K. L. // Asinsvadu endotēlija klīnisko problēmu fizioloģiskais pamats // Ed. J. D. Catrovas., 1991. lpp., 3.-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Slāpekļa oksīda izdalīšanās atspoguļo endotēlija iegūtā relaksācijas faktora bioloģisko aktivitāti // Daba, 1987. - Sēj. 327.-524-526 lpp.

14. Nazarovs I. P., Protopopovs B, V. et al. // Anest. un reanimatols - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. un citi.Septiskais šoks: patoģenēzes, diagnostikas un intensīvās terapijas aspekti // Sepses aktuālās problēmas.- Krasnojarska.-1997.

16. Knauss W. A. \u200b\u200bet. al., 1991. gads.

17. Jakovļevs S.V. Nosokomiālā sepse antibiotiku terapijas optimizācijas problēmas //Consilium

Nosūtīt savu labo darbu zināšanu bāzē ir vienkārši. Izmantojiet zemāk esošo formu

Studenti, maģistranti, jaunie zinātnieki, kas izmanto zināšanu bāzi studijās un darbā, būs jums ļoti pateicīgi.

Publicēts http://www.allbest.ru/

Sepses empīriskās pretmikrobu terapijas shēmu pamatojums

Antibakteriālo zāļu empīriskā izvēle nosaka nepieciešamību lietot antibiotikas ar diezgan plašu darbības spektru jau pirmajā ārstēšanas posmā, dažreiz kombinācijā, ņemot vērā plašo potenciālo patogēnu sarakstu ar atšķirīgu jutību. Lokalizējot primāro fokusu vēdera dobumā un orofarneks, jānozīmē arī anaerobo mikroorganismu dalība infekcijas procesā. Konkrētāks spriedums par sepsi etioloģiju ir iespējams bakteriēmijas gadījumos pēc splenektomijas un ar katetru saistītās bakterēmijas.

Vēl viens svarīgs parametrs, kas nosaka sākotnējās empīriskās terapijas programmu sepsi, ir slimības smagums. Smagam sepsei, kurai raksturīga vairāku orgānu mazspēja (MOF), ir augstāks mirstības līmenis un tas biežāk izraisa termināla septiska šoka attīstību. Antibiotiku terapijas rezultāti smagam sepsei ar PON ir ievērojami sliktāki nekā sepsei bez PON, tāpēc maksimālā antibiotiku terapijas režīma lietošana pacientiem ar smagu sepsi jāveic agrīnākajā ārstēšanas posmā (pierādījumu kategorija C).

Tā kā pēc iespējas agrāka adekvātas antibiotiku terapijas lietošana samazina nāves risku, tāpēc izmaksu faktoram jābūt dominējošam efektivitātes koeficientam.

§ iespējamo patogēnu spektrs atkarībā no primārā fokusa lokalizācijas (sk. 7. tabulu 50. lpp.);

§ nozokomiālo patogēnu izturības līmenis saskaņā ar mikrobioloģiskā monitoringa datiem1;

§ nosacījumi sepsei - sabiedrībai iegūtam vai nozokomiālam;

§ infekcijas smagums, ko novērtē ar vairāku orgānu mazspēju vai APACHE II skalu.

Zemāk esošajās ārstēšanas programmās antibakteriālās zāles tiek iedalītas divos līmeņos - 1. līnijas (optimālās) zāles un alternatīvās zāles.

Pirmās rindas līdzekļi ir antibiotiku terapijas shēmas, kuru lietošana uz pierādījumiem balstītas zāles viedokļa un pēc ekspertu domām ar vislielāko varbūtību ļauj sasniegt klīnisku efektu. Tika ņemts vērā arī saprātīgas pietiekamības princips, t.i. kad vien iespējams, kā izvēles līdzeklis tika ieteiktas antibiotikas ar šaurāku antibakteriālo aktivitāšu spektru.

Antibakteriālie līdzekļi tiek klasificēti kā alternatīvas, kuru efektivitāte šajā patoloģijā arī ir noteikta, taču tie ir ieteicami otrajā vietā dažādu iemeslu dēļ (izmaksas, tolerance, izturības līmenis) un tiek izrakstīti, kad 1. rinda nav pieejama vai nepanesama.

Sepse ar neidentificētu infekcijas fokusu

Sepses ārstēšanai paredzētās antibiotiku terapijas režīma racionālu izvēli nosaka ne tikai infekcijas avota (fokusa) lokalizācija, bet arī infekcijas iestāšanās apstākļi (iegūti kopienā vai nozokomiāli). Ja ir iemesls uzskatīt, ka infekcija nav hospitalizēta, izvēlētās zāles var būt trešās paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms, ceftriaksons) vai fluorhinoloni. Starp pēdējiem ir priekšrocība jaunās paaudzes medikamentiem (levofloksacīns, moksifloksacīns), kuriem ir augstāka aktivitāte pret grampozitīvām baktērijām. Ir pieļaujams arī lietot otrās paaudzes cefalosporīnus vai aizsargātus aminopenicilīnus (amoksicilīnu / klavulanātu, ampicilīnu / sulbaktāmu) kombinācijā ar aminoglikozīdiem (gentamicīnu, netilmicīnu). Ņemot vērā vēdera infekcijas avotu lielo varbūtību, cefalosporīnus un levofloksacīnu ieteicams kombinēt ar metronidazolu. Smagā sabiedrībā iegūta sepse ar PON un pacienta kritiskā stāvokļa gadījumā (APACHE II vairāk nekā 15 punkti) visefektīvākā terapijas shēma būs ar maksimāli plašu spektru: karbapenēms (imipenēms, meropenēms, ertapenēms) vai IV paaudzes cefalosporīna cefamīms kombinācijā ar metronidazolu vai fluorhinoloniem. jaunākās paaudzes (levofloksacīns + metronidazols vai moksifloksacīns).

Izvēloties adekvātu nozokomiālā sepse ārstēšanas shēmu, ir jāplāno ne tikai visu iespējamo patogēnu aptvērums, bet arī multirezistento mikroorganismu slimnīcu celmu dalības iespēja infekcijas procesā. Jāņem vērā meticilīnrezistento stafilokoku, dažu enterobaktēriju (Klebsiella spp., E. colt) - plaša spektra p-laktamāžu ražotāju izplatība mūsu valsts medicīnas iestādēs (īpaši daudznozaru ambulances slimnīcās, ICU), plaša spektra p-laktamāžu ražotājiem (ko pavada cefalosporīnu un bieži aminoglikolamīnu efektivitātes samazināšanās). un fluorhinoloni), Pseudomonas aeruginosa, izturīgas pret gentamicīnu, ciprofloksacīnu, inhibitoriem aizsargātiem penicilīniem. Pašlaik mums ir jāatzīst, ka karbapenēmi (imipenēms, meropenēms) ir optimāls empīriskās terapijas veids smagam nozokomiālam sepsei ar MOI kā zālēm ar visplašāko darbības spektru, kurai tiek atzīmēts zemākais pretestības līmenis gramnegatīvo baktēriju nozokomiālajos celmos. Dažās situācijās karbapenēma cienīga alternatīva ir cefepīms, aizsargāta antipseudomonadia | 3-laktāmi (cefoperazons / sulbaktāms, piperacilīns / tazobaktāms) un ciprofloksacīns pietiekamās devās. Ja šīs shēmas nav efektīvas, jānovērtē vankomicīna vai linezolīda, kā arī sistēmisko antibakteriālo līdzekļu (flukonazola, am-fototericīna B) papildu ievadīšanas iespējamība.

1 Smaga sepse ar PON vai pacienta kritiskā stāvokļa gadījumā vislielākā klīniskā ietekme ir sagaidāma, ieceļot karbapenēmu (imipenēmu, meropenēmu, ertapenēmu) vai cefepimu ar metronidazolu vai jaunus fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu).

2 Ja MRSA risks ir augsts, jāapspriež, vai ieteicams pievienot vankomicīnu vai linezolīdu jebkurai shēmai.

Sepse ar noteiktu infekcijas fokusu

sepse antibiotiku terapija cefalosporīns

Sepses empīriskās antibiotiku terapijas programmas būtiski neatšķiras no pieejām lokalizācijas infekciju ārstēšanai, kur tiek noteikts vispārējās infekcijas primārais fokuss (2. tabula). Tajā pašā laikā ar smagu sepsi ar PON mēs ar adekvātu antibiotiku terapiju saprotam visefektīvākās antibiotikas lietošanu jau pirmajā empīriskās terapijas posmā, ņemot vērā ārkārtīgi nelabvēlīgo prognozi un iespēju strauji progresēt procesam līdz septiskam šokam.

Angiogēnā (katetra) sepse gadījumā, kuras etioloģijā dominē stafilokoki, vankomicīns un linezolīds ir visuzticamākās terapijas shēmas.

4. tabula

Intravenozu antibiotiku devas empīriskai sepsi ārstēšanai

Penicilīni

Benzilpenicilīns 1-2 miljoni vienību 6 reizes dienā

(streptokoku infekcijas) Ampicilīns 4 miljoni SV 6-8 reizes dienā

(gāzes gangrēna, meningīts)

Oksacilīns 2 g 4-6 reizes dienā

I-III paaudzes cefalosporīni bez antipseudomonālas aktivitātes

Cefazolīns 2 g 2-3 reizes dienā

Cefotaksīms 2 g 3-4 reizes dienā1

Ceftriaksons 2 g vienreiz dienā1

Cefuroksīms 1,5 g 3 reizes dienā

III-IV paaudzes cefalosporīni ar antipseudomonālu aktivitāti

Cefepime 2 g 2 reizes dienā

Ceftazidīms 2 g 3 reizes dienā

Cefoperazons 2–3 g 3 reizes dienā

Karbapenems
Imipenem 0,5 g 4 reizes dienā vai 1 g 3 reizes dienā

Meropenēms 0,5 g 4 reizes dienā vai 1 g 3 reizes dienā

Ertapenēms 1 g vienu reizi dienā

P-laktāmu un inhibitoru kombinācijasb- laktamāze

Amoksicilīns / klavulanāts 1,2 g 3-4 reizes dienā

Ampicilīns / sulbaktāms 1,5 g 3-4 reizes dienā

Ticarcilīns / klavulāns 3,2 g 3-4 reizes dienā

Cefoperazons / sulbaktāms 4 g 2 reizes dienā

Aminoglikozīdi

Amikacīns 15 mg / kg dienā 2

Gentamicīns 5 mg / kg dienā 2

Netilmicīns 4-6 mg / kg dienā 2

Fluorhinoloni

Levofloksacīns 500-1000 mg vienu reizi dienā

Moksifloksacīns 400 mg vienu reizi dienā

Ofloksacīns 400 mg 2 reizes dienā

Pefloksacīns 400 mg 2 reizes dienā

Ciprofloxacin 400-600 mg 2 reizes dienā

Preparāti ar antistafilokoku darbību

Vankomicīns 1 g 2 reizes dienā

Linezolid 600 mg 2 reizes dienā

Rifampicīns 300-450 mg 2 reizes dienā

Fusidīnskābe 500 mg 4 reizes dienā

Preparāti ar antiaerobām darbībām

Klindamicīns 600-900 mg 3 reizes dienā

Linkomicīns 600 mg 3 reizes dienā

Metronidazols 500 mg 3-4 reizes dienā

Pretsēnīšu zāles

Flukonazols 6-12 mg / kg dienā - intravenozas infūzijas ar ātrumu, kas nepārsniedz 10 ml / min

Amfotericīns B 0,6–1,0 mg / kg / dienā - intravenoza infūzija 400 ml 5% glikozes šķīduma ar ātrumu 0,2–0,4 mg / kg / h

Amfotericīna B liposomāli 3 mg / kg 1 reizi dienā

Kaspofungīns pirmajā dienā - 70 mg vienreiz dienā, pēc tam - 50 mg vienreiz dienā

1 Centrālās nervu sistēmas infekcijām dienas deva ir divkāršota

2 Dienas devu var ievadīt vienā vai 2-3 reizes

Antimikrobiālo līdzekļu ievadīšanas veids

Sepses gadījumā priekšroka dodama intravenoziem antibakteriāliem līdzekļiem. Nav pārliecinošu pierādījumu par labu intraarteriālai vai endolimfātiskai antibiotiku ievadīšanai.

Antibakteriālo zāļu kombinēta lietošana

Nav pārliecinošu pierādījumu par antibakteriālo zāļu kombināciju parasto ievadīšanu. Jaunākajā publicētajā metaanalīzē ir dati, ka sepsi gadījumā 3-laktāmu un aminoglikozīdu kombinācijai nav nekādu priekšrocību salīdzinājumā ar monoterapiju (5-laktāmiem gan klīniskās efektivitātes, gan rezistences veidošanās ziņā. Tāda pati monoterapijas un kombinētās terapijas klīniskā efektivitāte ir norādīta sepsi, ko izraisa Enterobacteriaceae un P. aeruginosa.

Antibiotiku terapijas ilgums

Sepses antibiotiku terapija tiek veikta, līdz tiek sasniegta stabila pozitīva pacienta stāvokļa dinamika un izzūd galvenie infekcijas simptomi. Tā kā nav bakteriālas infekcijas patognomonisko pazīmju, ir grūti noteikt absolūtus kritērijus antibiotiku terapijas pārtraukšanai. Parasti jautājums par antibiotiku terapijas pārtraukšanu tiek izlemts individuāli, pamatojoties uz visaptverošu pacienta stāvokļa dinamikas novērtējumu. Kopumā sepses antibiotiku terapijas pietiekamības kritērijus var uzrādīt šādi:

§ galveno infekcijas simptomu pozitīvā dinamika;

§ sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmju neesamība;

§ kuņģa-zarnu trakta funkcijas normalizēšana;

§ leikocītu skaita normalizēšana asinīs un leikocītu formula;

§ negatīva asins kultūra.

Tikai vienas bakteriālas infekcijas pazīmju (drudža vai leikocitozes) noturība nav absolūta indikācija antibiotiku terapijas turpināšanai. Izolēts subfebrīla drudzis (maksimālā ķermeņa temperatūra dienā 37,9 ° C robežās) bez drebuļiem un izmaiņām perifērajās asinīs var būt pēcinfekciozas astēnijas vai nebakteriāla iekaisuma izpausme pēc operācijas, un tai nav jāturpina antibiotiku terapija, kā arī mērena leikocitoze (9). - 12x10 ^ / l), ja nav nobīdes pa kreisi un nav citu bakteriālas infekcijas pazīmju.

Parastie antibiotiku terapijas nosacījumi dažādu lokalizāciju ķirurģiskām infekcijām (āda un mīkstie audi, peritonīts, NPVL) ir no 5 līdz 10 dienām. Ilgāka antibiotiku terapija nav vēlama, ņemot vērā iespējamo ārstēšanas komplikāciju attīstību, rezistentu celmu izvēles risku un superinfekcijas attīstību. Nesen publicētie kontrolētā dubultmaskētā pētījuma rezultāti parādīja tādu pašu klīnisko un bakterioloģisko efektivitāti kā 8- un 15 dienu NSIVL terapija, savukārt rezistentu celmu izvēles risks bija lielāks ilgāka ārstēšanas kursa laikā.

Ja 5–7 dienu laikā nav noturīgas klīniskas un laboratoriskas atbildes uz adekvātu antibiotiku terapiju, nepieciešama papildu pārbaude (ultraskaņa, datortomogrāfija utt.), Lai identificētu citas lokalizācijas komplikācijas vai infekcijas fokusu.

Dažās klīniskās situācijās ir nepieciešami ilgāki antibiotiku terapijas režīmi. Parasti to iesaka infekcijām, kas lokalizētas orgānos un audos un kurās ir grūti sasniegt antibiotiku terapeitisko koncentrāciju, tāpēc pastāv lielāks patogēnu pastāvības un infekcijas atkārtošanās risks. Tas galvenokārt attiecas uz osteomielītu, infekciozo endokardītu un sekundāru strutojošu meningītu. Turklāt S. aureus infekcijām parasti ieteicami arī ilgāki antibiotiku terapijas kursi, 2-3 nedēļas. Izstrādātie sepses antibiotiku terapijas ieteikumi ir vieni no tipiskākajiem un izplatītākajiem ķirurģiskajā praksē sabiedrībā iegūtajām un nozokomiālajām baktēriju infekcijām. Tomēr šajās pamatnostādnēs nav apskatītas dažas sarežģītas klīniskās situācijas, jo tās ir grūti standartizēt. Šajā gadījumā jautājums par ārstēšanas taktiku jāizlemj sadarbībā ar antibakteriālās ķīmijterapijas speciālistu.

Ievietots vietnē Allbest.ru

...

Līdzīgi dokumenti

Sepses cēloņu terminoloģija un teorijas, tā veidu klasifikācijas kritēriji. Sepses, ķirurģiskas un vispārējas ārstēšanas klīniskā kursa formas un diagnostikas kritēriji. Antimikrobiālās terapijas vispārīgie noteikumi, tās efektivitātes kritēriji.

prezentācija pievienota 2017. gada 5. novembrī


Jaundzimušā sepsi riska faktori, klasifikācijas veidi un metodes. Infekcijas izplatība, etioloģija un predisponējošie faktori. Sepses klīniskās attīstības pazīmes. Īpašas komplikācijas. Laboratorijas dati, ārstēšanas metodes.

prezentācija pievienota 2016.02.14


Hematoloģiskie un bioķīmiskie pamatparametri, kā arī homeostāzes parametri. Sepse matemātiski un statistiski ar atšķirīgiem rezultātiem. Sepses patoģenēze un tās ietekme uz iekšējiem orgāniem, tās diagnosticēšanas metodes.

disertācija, pievienota 2014. gada 18. jūlijā


Iemesli pastāvīgai vai periodiskai mikroorganismu un to toksīnu nonākšanai asinsritē no vietējā infekcijas fokusa. Dzemdību sepse. Smaga sepse un septiska šoka diagnoze. Infūzijas terapija.

prezentācija pievienota 25.01.2015


Iepazīšanās ar sepsi diagnozes kritērijiem. Sepses izraisītāju noteikšana: baktērijas, sēnītes, vienšūņi. Septiskā šoka klīnikas raksturojums. Infūzijas terapijas iezīmju izpēte un analīze. Septiskā šoka patoģenēzes izpēte.

prezentācija pievienota 2017. gada 11. decembrī


Trīs otogēnā sepse periodu raksturojums: konservatīvs-terapeitisks, ķirurģisks, profilaktisks. Etioloģija, patoģenēze, klīniskais attēls, sepsi simptomi. Sepses diagnostika un ārstēšana pacientam ar hronisku nomācošu vidusauss iekaisumu.

kursa darbs, pievienots 2014.10.21


Sepses diagnostiskie kritēriji un pazīmes, tā attīstības stadijas un precīzas diagnozes noteikšanas procedūra. Orgānu disfunkcijas kritēriji smagā sepse un tā klasifikācija. Sepses terapeitiskā un ķirurģiskā ārstēšana, komplikāciju novēršana.

abstrakts, pievienots 29.10.2009


Sepses attīstību veicinošā būtība un faktori. Infekcijas ierosinātāja raksturs. Mūsdienu klasifikācija un šī patoloģiskā procesa veidi, klīniskais attēls un marķieri. Intensīvā aprūpe un galvenās tajā izmantotās antibiotikas.

prezentācija pievienota 2015.05.13


Sepses jēdziens un vispārīgās īpašības, tā galvenie cēloņi un attīstības provocējošie faktori. Klasifikācija un veidi, klīniskā aina, etioloģija un patoģenēze. Septiskais šoks un tā ārstēšana. Šīs slimības diagnosticēšanas simptomi un principi.

prezentācija pievienota 2014-03-27


Sepses attīstības mehānisms un mikropatogēni - smags patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga tāda paša veida ķermeņa reakcija un klīniskais attēls. Sepses ārstēšanas pamatprincipi. Aprūpes kopšana par sepsi. Diagnostikas iezīmes.

Sepse cēlonis	Dominējošie mikrobi	Pirmās līnijas AB	Alternatīva AB
Intraabdominālais	Enterobaktērijas, Enterococci, Anaerobes	IV imipinem 1 g 3 r / d vai piperacilīnu	Antipseudomonālie penicilīni (ASP): piperacilīns intravenozi, 3 g ik pēc 6 stundām, karbecilīns vai azlocilīns iv, 50 mg / kg ik pēc 4 stundām)
Urosepsis (urīnceļu)	Gr (¾) nūjas, Enterobacter	Ciprofloksacīns IV, 0,4 g 2 r / d	Trešās paaudzes cefalosporīni (ceftriaksons, cefotaksīns) vai ASP ar aminoglikozīdiem (AMG) (gentamicīns iv pēc 1,5 mg / kg pēc 8 stundām vai amikacīns pie 5 mg / kg pēc 8 stundām).
Odontogēns	Streptokoki, stafilokoki, mutes dobuma anaerobi	Klindamicīns IV, 0,6 g ik pēc 8 stundām	Vankomicīns (dienas devā 2 g) vai vienas paaudzes cefalosporīni (cefazolīns), unazīns, amoksiklavs ar metronidazolu

11. tabula

Darba beigas -

Šī tēma pieder sadaļai:

Izvēlētās lekcijas par iekšējo medicīnu

Vietnē lasāms: "atlasītas lekcijas par iekšējās medicīnas jautājumiem"

Ja jums ir nepieciešams papildu materiāls par šo tēmu vai arī jūs neatradāt meklēto, mēs iesakām izmantot meklēšanu mūsu darba bāzē:

Ko mēs darīsim ar saņemto materiālu:

Ja šis materiāls jums izrādījās noderīgs, varat to saglabāt savā lapā sociālajos tīklos:

Čivināt

Visas šīs sadaļas tēmas:

SDG diagnostiskās meklēšanas posmi
1. posma ¾ papildu klīniskos un laboratoriskos simptomus identificē, pamatojoties uz regulārām izmeklēšanas metodēm (OAC, OAM, LHC, krūšu kurvja rentgenogramma, EKG), un rūpīgi savāc.

SDG (+) locītavu-muskuļu sindroms
Slimība Klīniskie un laboratoriskie simptomi Pārbaudes metodes

SDG (+) ādas bojājumi
Zāļu alerģiska reakcija Zāļu izsitumi: nātrene, gļotādas čūlas, Quincke edēma, artralģija, eozinofīlija, ar narkotikām saistītas attiecības un l izzušana

SDG (+) palielināta liesa
Sepse (IE) Var būt mīksta, palielināta liesa, milzīgi drebuļi, smaga svīšana un intoksikācija, hemorāģisks sindroms, anēmija, izmaiņas urīnā

Diagnostikas meklēšana pacientiem ar izolētu SDG
Šīs SDG cēloņi: sepse, TVS, limfogranulomatoze, IE, hipernefroma, DBST (SLE), holangīts, leikēmija, zāļu slimība un mākslīgā L. Tātad, ja pacientam ir SDG un atkārtotu os kombinācija

Sirds aritmijas
Sirds aritmijas ir normāla sirdsdarbības ātruma, regularitātes un sirds iedarbības avota izmaiņas, kā arī savienojuma vai secības traucējumi starp priekškambaru un kuņģa aktivizēšanu.

Straujš ritms
Sinusa tahikardija (ST) ar sirdsdarbības ātrumu vairāk nekā 100 minūtē (reti vairāk nekā 140 minūtē). ST ¾ nav ritma traucējumi, bet normāla fizioloģiska reakcija uz paaugstinātu simpātisko tonusu.

Aritmijas kā slimības sindroms
Patoloģija ST SB ES PZhT SPT TP MA A-B blokādes II pakāpe. OI

Dažādu antiaritmisko līdzekļu efektivitāte ritma traucējumos
ST preparāts Supraventrikulārs ES ventrikulārs ES SPT RVT Paroxysm MA Ia, novocain

Acīmredzami nepareizs ritms
Extrasystole (ES) ir biežākie ritma traucējumi, ar kuriem ārstam nākas saskarties. Tā ir priekšlaicīga (agrīna) daļas vai visas sirds saraušanās

Cordaron, Rhythmylene, Aymalin, Etacizin ir efektīvi gan priekškambaru ES, gan ventrikulārā ES gadījumā.
ES un noslieci uz tahikardiju (sirdsdarbības ātrums pārsniedz 100) labāk ievadīt: b-AB, kordaronu vai izoptinu (2–4 ml 0,25% šķīduma, tas ir, 5–10 mg); ES ar bradikardiju ir vēlams ritms

MA etioloģija
Organiskās sirds slimības dominē (80% gadījumu) ar hipoksiju, hiperkapniju, vielmaiņas un hemodinamikas traucējumiem: reimatisku mitrālās sirds slimības un koronāro artēriju slimību ar

TP apturēšanas algoritms
Akūtas sirds un asinsvadu mazspējas simptomi (sistoliskais asinsspiediens mazāks par 90 mm Hg, CA, AL, ģībonis vai stenokardijas lēkmes) ß ß nē jā ß & szli

Zarnu slimība
Zarnu slimības (mazas un lielas) cilvēkiem attīstās daudz biežāk nekā klīniski. Zarnu hroniskas slimības vienmēr ir bijušas un joprojām ir grūti diagnosticēt un

HCV ārstēšana
CVD, īpaši smagu formu, terapija bieži rada ievērojamas grūtības, galvenokārt etiotropiskās terapijas neesamības dēļ (CVD etioloģija nav zināma). BKr ārstēšanas pamatā ir

Glomerulonefrīts
Glomerulonefrīta (sinonīms: nefrīts) klīniku kā glomerulu iekaisuma bojājumu 1827. gadā sīki aprakstīja angļu ārsts Braits. Glomerulonefrīts (GN) ir nespecifisks

Opgn patoģenēze
Svarīga OPGN iezīme ir latenta perioda klātbūtne starp infekcijas izpausmēm un sekojošu nefrīta simptomu parādīšanos. Tātad, ar rīkles inficēšanos, latentuma periods ir 7-10

Klīnika OPGN
OPGN asimptomātiskas norises gadījumu skaits ir 3-4 reizes lielāks nekā OPGN gadījumu skaits ar acīmredzamiem klīniskiem simptomiem. OPGN var rasties endēmisku uzliesmojumu formā vai sporādisku gadījumu veidā

Klīnika HGN
CGN raksturo dažādi simptomi, un tā progresē ar paasinājumu un remisiju periodiem. Bieži vien CGN tiek atklāts tikai nejauši atklājot novirzes urīna analīzēs vai hipertensiju dažādu novērojumu laikā

CGN nefarmakoloģiskā terapija
Atbilstība stingrai gultas režīmam (2–4 nedēļas, dažreiz līdz 2–3 mēnešiem), īpaši hroniska hepatīta hipertensijas vai jauktas formas gadījumā. FN var palielināt nieru išēmiju, hematūriju un proteīnūriju.

Hronisks pielonefrīts un hroniska nieru mazspēja
Hronisks pielonefrīts (hronisks tubulo-intersticiāls baktēriju nefrīts) ir nespecifisks infekciozs un iekaisuma process urīnceļu (iegurņa,

Klīnika HP
Latentais kurss (ar minimālu simptomu skaitu) notiek katram piektajam pacientam ar CP. Lielākajai daļai šo pacientu nav subjektīvu simptomu: nav sūdzību (un ja ES

KP prognoze un rezultāti
KP pavada cilvēku visu mūžu: tas parasti sākas bērnībā, vēlāk notiek paasinājumu recidīvi, kas galu galā noved pie hroniskas nieru mazspējas. Gados vecākiem cilvēkiem KP prognoze netipisku iemeslu dēļ vienmēr ir nopietna

AB lietošana atkarībā no mikrobu veida
Microbe AB pirmās līnijas rezerves fondi E. coli Ampicillin, amoxiclav, unazine, 1. un 2. paaudzes cefalosporīni

CRF ārstēšana
CRF sekundārā profilakse ir svarīga, to panāk ar racionālu uzturu, adekvātu nieru slimību ārstēšanu ar hipertensijas, nieru un urīnceļu infekciju korekciju un to aizsprostojumu (ICD, BPH). Hroniskas nieru mazspējas pato ārstēšana

Saīsinājumu saraksts
AB ¾ antibiotikas AB В atrioventrikulāra hipertensija ¾ arteriālā hipertensija

36240 0

Sepsis tiek ārstēts intensīvās terapijas nodaļā. Tajā ietilpst ķirurģiska ārstēšana, antibakteriāla terapija, detoksikācijas terapija un imūnterapija, ūdens elektrolītu un olbaltumvielu traucējumu novēršana, traucētu orgānu un sistēmu funkciju atjaunošana, sabalansēts augstas kaloriju uzturs, simptomātiska ārstēšana.

Integrēta pieeja sepse ārstēšanai ietver ne tikai līdzekļu un metožu kombināciju, bet arī to paralēlu, vienlaicīgu izmantošanu. Daudzfaktoriālas izmaiņas organismā ar sepsi, infekcijas primārā fokusa īpašības, sākotnējais ķermeņa stāvoklis, vienlaicīgas slimības nosaka individuālu pieeju sepses slimnieka ārstēšanai.

Ķirurģija

Sepses patoģenētiskā un etiotropiskā terapija ietver infekcijas avota likvidēšanu un antibakteriālo zāļu lietošanu.

Ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta ārkārtas vai steidzami. Pēc ķermeņa pamatfunkciju, galvenokārt hemodinamikas, stabilizācijas. Intensīvajai terapijai šajos gadījumos jābūt īslaicīgai un efektīvai, un operācija tiek veikta pēc iespējas ātrāk, ar pietiekamu sāpju mazināšanu.

Ķirurģiska iejaukšanās var būt primāra, ja to veic ar infekcijas vispārināšanas draudiem vai ar sepsi, kas sarežģīja strutojošu slimību gaitu. Atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas, ja pēcoperācijas periodā attīstās sepsi vai primārā operācija neuzlaboja pacienta stāvokli ar sepsi.

Operācijas laikā infekcijas avots tiek noņemts, ja fokusa stāvoklis to ļauj ar ierobežotu strutainu procesu (krūts abscess, pēcinjekcijas abscess) vai orgānu ar abscesu (pyosalpinx, strutains endometrīts, liesas abscess, nieru karbunkuls). Biežāk ķirurģiskā ārstēšana sastāv no abscesa, flegmona atvēršanas, nedzīvo audu noņemšanas, strutojošu svītru, kabatu atvēršanas un aizplūšanas.

Ar strutainu peritonītu ķirurģiskas ārstēšanas uzdevums ir novērst cēloni, vēdera dobuma atbilstošu sanitāriju (ja norādīts, atkārtota sanitārija); ar osteomielītu - intraosāzu abscesu atvēršana un aizplūšana.

Atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas ne tikai ar komplikāciju attīstību pēcoperācijas periodā, strutojošu metastāžu parādīšanos un brūču nomākšanu. Operācijas ietver strutainu svītru, kabatu atvēršanu un iztukšošanu, notekas nomaiņu, strutainu perēkļu, dobumu atkārtotu neekrektomiju, strutojošu brūču sekundāru ķirurģisku ārstēšanu, metastātisku strutojošu perēkļu atvēršanu un aizplūšanu.

Ar izveidojušos abscesu palīdzību notiek strutainu perēkļu sanitēšana ar slēgtām metodēm (punkcija, kanalizācija). Tie ir intraabdomināli un intrahepatiski abscesi, kas nomāc aizkuņģa dziedzera cistas, plaušu abscesi, kas nav drenējoši, pleiras empīma, strutains artrīts.

Inficētie implanti, svešķermeņi, kas izraisīja infekcijas vispārināšanos, ir jānoņem (osteosintēzes metāla konstrukcijas, asinsvadu un locītavu protēzes, sirds vārstuļi, acu implanti vēdera un krūškurvja sienas defektu plastiskai ķirurģijai). Arī inficētie venozie katetri ir jānoņem.

Antibiotiku terapija

Etiotropās terapijas nozīme sepsei ir nenoliedzama, tā tiek sākta pēc iespējas agrāk. Cīņa pret mikrofloru tiek veikta tāpat kā infekcijas fokusā - vietējā antibakteriālā terapija - atbilstoša drenāža, inscenēta necrektomija, plūsmas mazgāšanas kanalizācija, antiseptiķu lietošana: nātrija hipohlorīts, hlorheksidīns, dioksidīns, ultraskaņas kavitācija utt.

Antibiotikas ir vispārējās antibiotiku terapijas pamatā. Antibiotiku terapija var būt divās versijās - galvenā narkotiku izvēle vai izmaiņas antibiotiku terapijas shēmā. Visbiežāk ar sepsi antibiotiku terapija ir empīriska: zāles izvēlas, ņemot vērā iespējamo patogēnu un atkarībā no primārā avota. Piemēram, brūču sepsei visbiežāk ir stafilokoku raksturs, vēdera sepsis ir jaukts, galvenokārt gramnegatīvs, ieskaitot anaerobo.

Lielais smagu komplikāciju un nāves risks, kad efektīvas antibiotiku terapijas kavēšanās pat uz dienu ir neparedzamas sekas, liek sākt ārstēšanu ar kombinēto terapiju un smaga sepse gadījumā ar antibiotikām rezervē.

Izvēlētās zāles smaga sepse empīriskai terapijai ir trešās līdz ceturtās paaudzes cefalosporīni, fluorhinoloni kombinācijā ar klindomicīnu vai dioksidīnu vai metrojilu, kā arī karbopenēmi monoterapijai.

Mūsdienu apstākļos nozokomiālās infekcijas loma sepsi attīstībā ir ārkārtīgi liela, un, attīstoties vairāku orgānu mazspējai (MOF), antibiotikas izvēle empīriskai terapijai ir svarīga, ja ne izšķiroša. Šādos apstākļos galvenā loma ir karpenēmiem (imipenēmam, meropenēmam).

Šo zāļu priekšrocība ir plašs darbības spektrs uz aerobo un anaerobo floru (zāles lieto monovariantā). Mikroflora ir ļoti jutīga pret šīs grupas antibiotikām. Zāles raksturo augsta tropisms dažādiem audiem, un vēderplēves tropisms ir augstāks nekā visām citām antibiotikām.

Izvēloties antibiotiku empīriskai terapijai, ir svarīgi noteikt ne tikai iespējamo infekcijas izraisītāju, bet arī primāro avotu (ādu un zemādas audus, kaulus un locītavas, aizkuņģa dziedzeri, peritonītu ar resnās zarnas perforāciju vai apendicītu). Antibiotiku atlase, ņemot vērā to organotropitāti, ir viena no vissvarīgākajām racionālas antibiotiku terapijas sastāvdaļām. Tiek ņemta vērā arī zāļu organotoksicitāte, īpaši MOF apstākļos.

Veicot antibiotiku terapiju, jāņem vērā baktēriju endotoksīnu masīvas izdalīšanās iespēja zāļu baktericīdās iedarbības laikā. Kad gramnegatīvo baktēriju apvalks tiek iznīcināts, izdalās polisaharīds (endotoksīns), grampozitīvas baktērijas - teichoic acid ar Yarish-Herxheimer sindroma attīstību. Īpaši izteikta ir šo vielu toksiskā iedarbība uz sirds un asinsvadu sistēmu.

Pēc patogēna izolēšanas no fokusa un asinīm tiek koriģēta antibiotiku terapija.

Stafilokoku sepsei, ko izraisa pret meticilīnu jutīgais stafilokoks, tiek izmantots oksacilīns, intraokulāriem infekcijas perēkļiem - kombinācijā ar gentamicīnu.

Ja sepsi izraisa pret meticilīnu izturīgi stafilokoku celmi, ir indicēts vankomicīns vai rifampicīns. Pēdējais strauji attīsta mikrofloras rezistenci, kas nosaka nepieciešamību to kombinēt ar ciprofloksacīnu.

Streptokoku sepse gadījumā izvēlētās antibiotikas, ņemot vērā mikrobu floras jutīgumu, ir ampicilīns, cefotoksīns, vankomicīns, imipenēms, meropenēms.

Pneimokoku sepse nosaka trešās un ceturtās paaudzes cefalosporīnu, karbopenēmu, vankomicīna lietošanu.

Gramnegatīvās floras vidū dominē enterobaktērijas, kas ir daudzrezistentas pret antibiotikām: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Galvenās antibiotikas šo mikroorganismu izraisītu slimību ārstēšanā ir karpenēmi. Izdalot Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Kas parasti ir multirezistentas, karbopenēmi vai ceftazidīns kombinācijā ar amikacīnu ir izvēlētās antibiotikas.

Vēdera sepsis, ko izraisa anaerobie patogēni (bakteroīdi) vai brūces klostridiālais sepsis, nosaka nepieciešamību pēc kombinētas terapijas (cefalosporīni, fluorhinoloni kombinācijā ar klindamicīnu, dioksidīnu, metronidazolu) un ar vēdera sepsi - karpenēmiem.

Ar sēnīšu (candidal) sepsi, antibiotiku terapija ietver kaspofungīnu, amfotericīnu B, flukonazolu.

Sepses antibiotiku terapijas pamatprincipi ir šādi.

Empīriskā terapija sākas ar trešās un ceturtās paaudzes cefalosporīnu, daļēji sintētisko aminoglikozīdu maksimālo terapeitisko devu izmantošanu; ja tie ir neefektīvi, tie ātri tiek pārvērsti uz fluorhinoloniem vai karbopenēmiem. Antibiotiku terapijas korekcija tiek veikta saskaņā ar strutojoša fokusa, asinis, bakterioloģisko pētījumu rezultātiem. Ja zāles ir efektīvas, ārstēšanu turpina.

Vajadzības gadījumā tiek izmantota divu antibiotiku kombinācija ar atšķirīgu darbības spektru vai antibiotiku ar vienu no ķīmiskajiem antiseptiķiem (nitrofurāni, dioksidīns, metronidazols).

Antibakteriālas zāles tiek ievadītas dažādos veidos. Antiseptiķi tiek lietoti lokāli (intrapleurāli, endotraheāli, intraozīni locītavu dobumā utt., Atkarībā no fokusa lokalizācijas), un antibiotikas ievada intramuskulāri, intravenozi, intraarteriāli.

Antibiotiku terapijas kursa ilgums ir individuāls un atkarīgs no pacienta stāvokļa (ārstēšanu turpina, līdz tiek novērstas SSVR pazīmes: ķermeņa temperatūras normalizēšana vai pazemināšanās līdz subfebrīla skaitam, leikocītu skaita normalizēšana vai mērena leikocitoze ar normālu asins daudzumu).

Ar osteomielītu, atlikušo dobumu aknās, plaušās pēc abscesa atdalīšanas, pleiras dobuma atlikušo daļu ar empiēmu ar S. aureus izraisītu sepsi, antibiotiku terapiju turpina 1-2 nedēļas pēc klīniskās atveseļošanās un divām negatīvām asiņu kultūrām.

Reakcija uz adekvātu antibiotiku terapiju parādās 4–6 dienu laikā. Efekta trūkums nosaka komplikāciju meklēšanu - metastātisku perēkļu veidošanos, strutainas svītras, nekrozes perēkļu parādīšanos.

Šoku hipovolēmija, īpaši infekciozi toksiska, vienmēr ir klāt, un to nosaka ne tikai šķidruma zudums, bet arī tās pārdale organismā (intravaskulāra, intersticiāla, intracelulāra). BCC pārkāpumus izraisa gan attīstītais sepse, gan sākotnējais ūdens un elektrolītu līdzsvara izmaiņu līmenis, kas saistīts ar pamata slimību (abscess, flegmons, pleiras empīma, plīstoša brūce, apdegumi, peritonīts, osteomielīts utt.).

Vēlme atjaunot BCC normovolemia ir saistīta ar nepieciešamību stabilizēt hemodinamiku, mikrocirkulāciju, onkotisko un osmotisko asinsspiedienu un normalizēt visus trīs ūdens baseinus.

Ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana ir ārkārtīgi svarīgs jautājums, un to nodrošina ar koloidāliem un kristaloīdiem šķīdumiem. No koloidālajiem šķīdumiem priekšroka dodama dekstrāniem un hidroksietilētajai cietei. Lai atjaunotu asiņu onkotiskās īpašības, koriģētu hipoalbuminēmiju (hipoproteinēmiju) akūtā situācijā, albumīns koncentrētos šķīdumos, vietējā, svaigi sasaldētā donora plazma joprojām ir ideāli līdzekļi.

Lai labotu skābes bāzes stāvokļa pārkāpumus, tiek izmantots 1% kālija hlorīda šķīdums alkalozei vai 5% nātrija bikarbonāta šķīdums acidozei. Lai atjaunotu olbaltumvielu līdzsvaru, tiek ievadīti aminoskābju maisījumi (aminons, aminosols, alvezīns), olbaltumvielas, albumīns, donoru asiņu sausā un dabiskā plazma. Lai apkarotu anēmiju, tiek parādīta regulāra svaigi konservētu asiņu, eritrocītu masas pārliešana. Minimālā hemoglobīna koncentrācija sepsi gadījumā ir 80–90 g / l.

Detoksikācijas terapija

Detoksikācijas terapija tiek veikta pēc vispārīgiem principiem, tā ietver infūzijas līdzekļu, fizioloģisko šķīdumu, kā arī piespiedu diurēzes lietošanu. Injicētā šķidruma (polijonu šķīdumi, 5% glikozes šķīdums, poliglicīns) daudzums ir 50–60 ml (kg / dienā), pievienojot 400 ml hemodesis. Dienā vajadzētu izdalīt apmēram 3 litrus urīna. Lai pastiprinātu urinēšanu, lietojiet lasiksu, mannītu. Vairāku orgānu mazspējas gadījumā, kurā pārsvarā ir nieru mazspēja, tiek izmantotas ekstrakorporālās detoksikācijas metodes: plazmaferēze, hemofiltrācija, hemosorbcija.

Akūtas un hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek izmantota hemodialīze, kas ļauj noņemt tikai lieko šķidrumu un toksiskas vielas ar mazu molekulmasu. Hemofiltrācija paplašina noņemto toksisko vielu klāstu - traucēta metabolisma, iekaisuma, audu pūšanas, baktēriju toksīnu produktus. Plazmaferēze ir efektīva, lai noņemtu toksiskas vielas, kas izšķīdinātas plazmā, mikroorganismus un toksīnus. Izņemto plazmu papildina ar svaigu, donoru sasaldētu plazmu, albumīnu kombinācijā ar koloidālajiem un kristaloidālajiem šķīdumiem.

Smaga sepse gadījumā IgY, IgM, IgA līmenis īpaši pazeminās.Izteikts T- un B-limfocītu samazinājums atspoguļo progresējošu imunitātes nepietiekamību, kad infekcijas process neizzūd. Organisma imūnās reakcijas pārkāpuma (perversijas) rādītāji izpaužas kā CEC līmeņa paaugstināšanās asinīs. Augsts CEC līmenis norāda arī uz fagocitozes pārkāpumu.

No īpašas darbības līdzekļiem tiek parādīta antistafilokoku un antibakteriālā baktēriju plazmas, antistafilokoku gamma globulīna, poliglobulīna, gabriglobīna, sandobulīna, pentaglobīna lietošana. Šūnas imunitātes nomākšanas gadījumā (T-limfocītu absolūtā satura samazināšanās) tiek parādīta fagocītiskās reakcijas pārkāpšana, leikocītu masas pārliešana, arī no imunizētiem donoriem, svaigi pagatavotas asinis, aizkrūts dziedzera preparātu - timalīna, taktivīna izrakstīšana.

Attīstības periodā, slimības augstumā, atveseļošanās periodā tiek veikta pasīvā imunizācija (aizvietojošā terapija), parādīti aktīvi imunizācijas līdzekļi - toksoīdi, autovakcīnas. Nespecifiskajā imūnterapijā ietilpst lizocīms, prodigiosāns, timalīns. Ņemot vērā citokīnu lomu sepsi attīstībā, tiek izmantots interleikīns-2 (ronkoleikīns) ar strauju T-limfocītu līmeņa pazemināšanos.

Pēc hormonālā līmeņa noteikšanas kortikosteroīdi ir indicēti kā aizstājterapija. Tikai tad, kad sepsi sarežģī baktēriju toksiskais šoks, uz neilgu laiku (2–3 dienas) tiek nozīmēts prednizolons (1. dienā līdz 500–800 mg, pēc tam 150–250 mg dienā). Ja rodas alerģiskas reakcijas, lieto kortikosteroīdus parastās terapeitiskās devās (100-200 mg / dienā).

Sakarā ar augsto kininogēnu līmeni sepsi un kinīnu nozīmi mikrocirkulācijas traucējumos, sepses kompleksajā terapijā tiek iekļauti proteolīzes inhibitori (gordokss 200 000 - 300 000 U / dienā vai counterkal 40 000 - 60 000 U / dienā).

Simptomātiska ārstēšana ietver sirds, asinsvadu, pretsāpju, antikoagulantu, zāļu, kas samazina asinsvadu caurlaidību, lietošanu utt.

Intensīvā sepses terapija tiek veikta ilgu laiku, līdz stabils pacienta stāvokļa uzlabošanās un homeostāzes atjaunošana.

Sepses slimnieku uzturā jābūt daudzveidīgam un līdzsvarotam, ar daudz kaloriju, ar pietiekamu olbaltumvielu un vitamīnu daudzumu. Ikdienas uzturā noteikti iekļaujiet svaigus dārzeņus un augļus. Normālai kuņģa-zarnu trakta darbībai priekšroka jādod enterālajam uzturam, pretējā gadījumā ir nepieciešama pilnīga vai papildinoša parenterāla barošana.

SNP nosaka augstu katabolisko procesu sepses pakāpi, un to papildina audu olbaltumvielu patēriņš paša šūnu struktūru iznīcināšanas rezultātā.

Dienas devas īpašajai enerģētiskajai vērtībai jābūt 30–40 kcal / kg, olbaltumvielu uzņemšanai 1,3–2,0–1 kg vai 0,25–0,35 g slāpekļa / kg, taukiem - 0,5–1 g / kg. Vitamīni, mikroelementi un elektrolīti - ikdienas vajadzību daudzumā.

Sabalansēts uzturs tiek uzsākts pēc iespējas agrāk, negaidot kataboliskas izmaiņas organismā.

Enterālajai barošanai tiek izmantoti parastie pārtikas produkti, caurulīšu barošanai tiek izsniegti sabalansēti uztura maisījumi, pievienojot noteiktas sastāvdaļas. Parenterālu uzturu nodrošina ar glikozes šķīdumiem, aminoskābēm, tauku emulsijām, elektrolītu šķīdumiem. Jūs varat apvienot tūbiņu un parenterālu uzturu, enterālo un parenterālo uzturu.

Īpaši sepsi veidi

Sepse var attīstīties, kad asinsritē nonāk daži specifiski patogēni, piemēram, ar aktinomikozi, tuberkulozi utt.

Aktinomikotiskais sepse sarežģī viscerālo aktinomikozi. Izplatīšana aktinomikozē var izraisīt viena orgāna izolētu sakāvi ar metastāžu palīdzību vai metastāžu attīstību vairākos orgānos vienlaikus.

Klīniski aktinomikotisko pyēmiju pavada ievērojams aktinomikotiskā procesa saasinājums, temperatūras paaugstināšanās līdz 38-39 ° C, jaunu aktinomikotisko infiltrātu veidošanās, strutaini perēkļi dažādās ķermeņa un orgānu zonās, stipras sāpes, izsīkums un smags vispārējs pacienta stāvoklis.

Aktinomikotiskā sepse ārstēšanai papildus līdzekļiem un metodēm, ko izmanto baktēriju sepsei, svarīgas ir īpašas lielas antibiotiku devas, aktinolizāti un asins pārliešana.
Anaerobā sepsi var attīstīties ar anaerobo gangrēnu, ko izraisa Clostridia. Sepsi var izraisīt arī citi anaerobie mikroorganismi, lai gan tas notiek daudz retāk.

Anaerobā sepsi parasti attīstās ar smagām brūcēm, novājinātām, bez asinīm ievainotajām brūcēm. Strauji attīstās anaerobā gangrēna ar augstu ķermeņa temperatūru (40–40,5 ° C), ar biežu un zemu pulsu, ar ārkārtīgi nopietnu stāvokli, apjukumu vai samaņas zudumu (dažreiz tas tiek saglabāts, bet tiek atzīmēts uztraukums, eiforija). Miera laikā anaerobā sepsi gandrīz nekad nenotiek.

Iepriekšminētajai sepses ārstēšanas metodei anaerobā formā jāpievieno lielu antigangrēna seruma devu intramuskulāri un intravenozi pilieni (10 - 20 profilaktiskās devas dienā), intravenozi pilieni un antigangrēnu fāžu maisījuma ievadīšana intramuskulāri.

Jaundzimušo sepse biežāk ir saistīta ar infekcijas (galvenokārt stafilokoku) ievadīšanu caur nabas brūci, nobrāzumiem utt. Temperatūra, letarģija, izsitumi uz ādas, dzelte, caureja un vemšana, asiņošana ādā un gļotādās veido bērnu sepsi klīnisko ainu. Drebuļi ir reti, un liesa palielinās agri.

Pneimoniski perēkļi, strutains pleirīts, plaušu abscesi un perikardīts, kas rodas sepse un tiek ņemti vērā pamata slimības gadījumā, noved pie diagnostikas kļūdām. Dažreiz sepse notiek pārtikas intoksikācijas aizsegā.

VK. Gostiševs

Sepse mikrobioloģiskā diagnoze.

Balstīts uz perifēro asiņu un materiāla mikrobioloģisko (bakterioloģisko) izmeklēšanu no iespējamās infekcijas fokusa. Izdalot tipiskos patogēnus (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, sēnītes), diagnozei pietiek ar vienu pozitīvu rezultātu; ja izdalīti MB, kas ir ādas saprofīti un var inficēt paraugu (Staphylococcus epidermidis, citi koagulāzes negatīvi stafilokoki, difterīdi), patiesas bakterēmijas apstiprināšanai ir vajadzīgas divas pozitīvas asins kultūras.

Sepses diagnoze jāuzskata par pierādītu, ja tas pats mikroorganisms tiek atbrīvots no domājamās infekcijas fokusa un perifērajām asinīm un ir SIRS pazīmes. Ja mikroorganisms tiek izdalīts no asinīm, bet nav SIRS pazīmju, bakteriēmija ir pārejoša, un sepse nav.

Pamatprasības mikrobioloģiskai asins analīzei:

1. Pirms AB iecelšanas jāņem asinis izpētei; ja pacients jau saņem ABT, asinis jāņem tieši pirms nākamās zāļu ievadīšanas

2. Asins analīžu standarts sterilitātei - materiāla paraugu ņemšana no divām perifērām vēnām ar intervālu līdz 30 minūtēm, bet asinis no katras vēnas jāieņem divos flakonos (ar barotnēm aerobu un anaerobu izolēšanai); ja ir aizdomas par sēnīšu etioloģiju, sēnīšu izolēšanai ir jāizmanto speciāli barotnes.

3. Asinis izpētei jāņem no perifēras vēnas. Asins paraugu ņemšana no katetra nav atļauta (izņemot gadījumus, kad ir aizdomas par ar katetru saistītu sepsi).

4. Asins paraugu ņemšana no perifērajām vēnām jāveic, uzmanīgi ievērojot aseptiku: ādu venipunktūras vietā divreiz apstrādā ar joda vai povidona-joda šķīdumu ar koncentriskām kustībām no centra uz perifēriju vismaz 1 min, tieši pirms kolekcijas iegūšanas ādu apstrādā ar 70% spirta. Venopunktūras laikā operators izmanto sterilus cimdus un sterilu sausu šļirci. Katru paraugu (apmēram 10 ml asiņu vai tādā daudzumā, kas norādīts ražotāja norādījumos flakoniem) ņem atsevišķā šļircē. Katra ar barotni flakona vāciņu apstrādā ar spirtu, pirms tam to caurdurt ar adatu, lai inokulētu asinis no šļirces.

NB! Bakterēmijas neesamība neizslēdz sepsekopš Pat visnozīmīgākā asiņu ņemšanas tehnikas ievērošana un mūsdienu mikrobioloģisko tehnoloģiju izmantošana smagākajiem pacientiem bakteriēmijas noteikšanas biežums nepārsniedz 45%.

Lai diagnosticētu sepsi, jums jāveic arī nepieciešamie laboratorijas un instrumentālie pētījumi, lai novērtētu vairāku orgānu un sistēmu stāvokli (atbilstoši sepsi klasifikācijai - skatīt 223. jautājumu), novērtētu pacienta stāvokļa vispārējo smagumu pēc A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II skalām.

Sepses terapijas pamatprincipi:

1. Pilnīga infekcijas vietas ķirurģiska izpēte - nenovēršot infekcijas fokusu, intensīvi pasākumi nenoved pie būtiska pacienta stāvokļa uzlabošanās; kad ir atrasts infekcijas avots, tas pēc iespējas jāiztukšo, saskaņā ar indikācijām, veikt nekrektomiju, noņemt iekšējos piesārņojuma avotus, likvidēt dobu orgānu perforācijas utt.

Racionāla antibiotiku terapija - var būt empīrisks un etiotropisks; neidentificētas infekcijas fokusa gadījumā AB jālieto ar pēc iespējas plašāku darbības spektru.

Antibiotiku terapijas principi:

Pēc nosoloģiskās diagnozes noskaidrošanas un pirms bakterioloģisko pētījumu rezultātu iegūšanas (empīriskā terapija) steidzami jānosaka ABT sepsei; pēc bakterioloģisko pētījumu rezultātu saņemšanas ABT režīmu var mainīt, ņemot vērā izolēto mikrofloru un tās jutīgumu pret antibiotikām (etiotropiskā terapija)

Empīriskā ABT stadijā nepieciešams izmantot AB ar plašu darbības spektru un, ja nepieciešams, tos apvienot; konkrēta empīriska ABT izvēli veic, pamatojoties uz:

a) iespējamo patogēnu spektrs atkarībā no primārā fokusa lokalizācijas

b) nozokomiālo patogēnu rezistences līmeni saskaņā ar mikrobioloģisko uzraudzību

c) nosacījumi sepsei - sabiedrībai iegūtam vai nozokomiālam -

d) infekcijas smagums, ko novērtē ar vairāku orgānu mazspēju vai APACHE II skalu

Sabiedrībā iegūtā sepsei izvēlētās zāles ir trešās paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms, ceftriaksons) vai ceturtās paaudzes fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) + metronidazols, ar nosokomiālo sepsi, izvēlētās zāles ir karbapenēmi (imipenēms vai meropenemīns).

Ja no asinīm tiek izdalīts etioloģiski nozīmīgs mikroorganisms vai infekcijas galvenā uzmanība, ir jāveic etiotropisks ABT (pret meticilīniem jutīgs stafilokoku - oksacilīns vai oksacilīns + gentamicīns, pret meticilīniem izturīgs stafilokoks - vankomicīns un / vai linezolid, efektivitāte neskaidrā gadījumā - pneimokoku). utt., anaerobi - metronidazols vai linkozamīdi: klindamicīns, linkomicīns, Candida - amfotericīns B, flukonazols, kaspofungīns)

Sepses ABT tiek veikts, līdz tiek sasniegta stabila pozitīva pacienta stāvokļa dinamika, izzūd galvenie infekcijas simptomi un rodas negatīva asins kultūra

3. Sarežģīta sepse patoģenētiskā terapija:

a) hemodinamiskais balsts:

Hemodinamiskā kontrole tiek veikta invazīvi, izmantojot peldošo Swan-Ganz katetru, kas ievietots plaušu artērijā un ļauj pilnībā novērtēt asinsrites stāvokli pacienta gultnē.

Infūzijas terapija ar kristalloīdu un koloīdu šķīdumiem, lai atjaunotu audu perfūziju un normalizētu šūnu metabolismu, labotu hemostāzes traucējumus, samazinātu septiķu kaskādes mediatorus un toksisko metabolītu līmeni asinīs

Nākamo 6 stundu laikā ir jāpanāk sekojošais mērķa vērtības: CVP 8–12 mm Hg, ABP\u003e 65 mm Hg, urīna izdalīšanās 0,5 ml / kg / h, hematokrīts\u003e 30%, asiņu piesātinājums augstākajā vena cava 70%.

Infūzijas terapijas apjomu izvēlas stingri individuāli, ņemot vērā pacienta stāvokli. Pirmajās 30 infūzijas terapijas minūtēs ieteicams injicēt 500–1000 ml kristalīdu (fizikāls šķīdums, Ringera šķīdums, Normosola šķīdums utt.) Vai 300–500 ml koloīdu (Destran, albumīns, želatīns) , hidroksietilo cietes), novērtē rezultātus (par asinsspiediena paaugstināšanos un sirds izdalīšanos) un infūzijas toleranci un pēc tam atkārtojiet infūziju atsevišķā tilpumā.

Asins stāvokli koriģējošu zāļu ieviešana: krioplazmas infūzija ar patēriņa koagulopātiju, donora eritrocītu masas pārliešana ar hemoglobīna līmeņa pazemināšanos zem 90–100 g / l

Vazopresoru un aģentu ar pozitīvu inotropisko efektu lietošana atbilstoši indikācijām ir norādīta, ja attiecīgā šķidruma slodze nespēj atjaunot adekvātu asinsspiedienu un orgānu perfūziju, kas būtu jākontrolē ne tikai ar sistēmiskā spiediena līmeni, bet arī ar anaerobās metabolisma produktu, piemēram, laktāta, klātbūtni asinīs. .d. Izvēlētās zāles hipotensijas koriģēšanai septiskā šoka gadījumā - norepinefrīns un dopamīns / dopamīns 5-10 mcg / kg / min caur centrālo katetru, pirmās izvēles zāles sirds izdalīšanās palielināšanai - dobutamīns 15-20 mcg / kg / min IV

b) akūtas elpošanas mazspējas (ARDS) korekcija: elpošanas balsts (ALV) ar parametriem, kas nodrošina adekvātu plaušu ventilāciju (PaO 2\u003e 60 mm Hg, PvO 2 35–45 mm Hg, SaO 2\u003e 93%, SvO 2\u003e 55%)

c) pietiekams uztura atbalsts - nepieciešams, jo PON sepses gadījumā pavada hipermetabolisms, kurā ķermenis sedz savas enerģijas izmaksas, sagremojot pašas savas šūnu struktūras, kas noved pie endotoksikozes un pastiprina vairāku orgānu mazspēju.

Jo agrāk tiek uzsākts uztura atbalsts, jo labāki rezultāti, uztura veidu nosaka kuņģa-zarnu trakta funkcionālās spējas un uztura deficīta pakāpe.

Enerģētiskā vērtība - 25 - 35 kcal / kg / dienā akūtā fāzē un 35 - 50 kcal / kg / dienā stabilas hipermetabolisma fāzē.

Glikoze< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamīni - standarta dienas deva + K vitamīns (10 mg / dienā) + vit B1 un B6 (100 mg / dienā) + vit A, C, E

Mikroelementi - standarta dienas deva + Zn (15-20 mg / dienā + 10 mg / l vaļīgu izkārnījumu klātbūtnē)

Elektrolīti - Na +, K +, Ca2 + pēc bilances aprēķiniem un koncentrācijas plazmā

d) hidrokortizons mazās devās 240-300 mg / dienā 5-7 dienas - paātrina hemodinamikas stabilizāciju un ļauj ātri atcelt asinsvadu atbalstu, tiek norādīts septiskā šoka vai virsnieru mazspējas pazīmju klātbūtnē

e) antikoagulantu terapija: aktivētais proteīns C / zigris / alfa drotrekogīns - netiešs antikoagulants, tam ir arī pretiekaisuma, trombocītu un profibrinolītiska iedarbība; aktivēta proteīna C lietošana 24 μg / kg / stundā devā pirmajās 96 sepses stundās samazina nāves risku par aptuveni 20%

f) imunoterapija: pentaglobīns (IgG + IgM) devā 3–5 ml / kg dienā 3 dienas - ierobežo pretiekaisuma citokīnu kaitīgo iedarbību, palielina endotoksīnu klīrensu, novērš anerģiju, pastiprina beta-laktāmu iedarbību. Imūnglobulīnu ievadīšana intravenozi ir vienīgā patiešām pierādītā sepses imūnkorekcijas metode, kas palielina izdzīvošanu.

g) dziļo vēnu trombozes novēršana ilgtermiņa pacientiem: heparīns 5000 U 2-3 reizes / dienā s / c 7-10 dienas obligātā aPTT kontrolē vai zemas molekulmasas heparīni

h) kuņģa-zarnu trakta stresa čūlu novēršana: famotidīns / kvamatels 50 mg 3-4 reizes / dienā iv, omeprazols 20 mg 2 reizes / dienā iv

i) ekstrakorporāla detoksikācija (hemodialīze, hemofiltrācija, plazmasferēze)