Tukšās zarnas sākums ir lipareva veids. Tievās zarnas
25.06.2013
Lekcija 32. Tievās un resnās zarnas topogrāfiskā anatomija
1. Tievā zarna (topogrāfija) Tievā zarnā ir gremošanas trakta daļa starp kuņģi un resno zarnu. Tas ir sadalīts trīs departamenti- divpadsmitpirkstu zarnas, izdilis un iliac. Zarnu sākumu un beigas mezenterijas sakne fiksē vēdera dobuma aizmugurējā sienā. Pārējā mezentērija nodrošina tās mobilitāti un stāvokli cilpu formā. No trim pusēm tās robežojas ar resnās zarnas sekcijām; no augšas - šķērsvirziena kols, labajā pusē - augšupejošs, pa kreisi - dilstošs, pārvēršoties sigmoīdā. Zarnu cilpas vēdera dobumā atrodas vairākos slāņos, daži - virspusēji, saskaroties ar lielāku omentum un vēdera priekšējo sienu, citi - dziļi, blakus aizmugurējai sienai. Tievās zarnas malu, kas piestiprināta mezenterijai, sauc par mezenteriku, pretēji - bez maksas. Gar mezenterijas malu starp mezenterijas lapām ir šaura josla, kuru neaptver vēderplēve. Šuves, uzliekot zarnu anastomozes zonā, kurai nav vēderplēves, ir trauslas, un tas tiek ņemts vērā, veicot peritonizācijašajā vietnē. Projekcija uz vēdera priekšējās sienas atbilst celiakijas un hipogastriskajiem reģioniem. Divpadsmitpirkstu zarnas līkums parasti ir labi definēts. Atrast elastība. duodenojejunalis viņi izmanto Gubareva tehniku \u200b\u200b- tiek uzņemts lielais omentums ar šķērsenisko kolu; iet gar mezenteriju līdz mugurkaulam un nobīdiet no tā pa kreisi, notverot pirmo, fiksēto tievās zarnas cilpu. Lai noteiktu vadošās un izvelkamās cilpas, tiek izmantota Vilmsa-Gubareva metode - zarnu cilpa tiek uzstādīta gar mezentērijas sakni, tas ir, no augšas uz leju, no kreisās uz labo. Šajā gadījumā vadošais gals atradīsies pa kreisi un virs, un nolaupītais zarnas gals pa labi un zemāk.Attīstības anomālijas tievā zarnā - atrezija, stenoze, iedzimta tievās zarnas paplašināšanās, zarnu rotācijas traucējumi utt. Meckel diverticulum - tievās zarnas izspiedums dzeltenuma-zarnu kanāla reversās attīstības patoloģijas rezultātā. Ārpusorganisko artēriju sistēmu pārstāv augšējā mezentēriju artēriju sistēma, tās zari, pasāžas un taisni trauki. Superior mezenteric artērija atiet no vēdera aortas I jostas skriemeļa līmenī. Dažos gadījumos augšējā mezentērija artērija var saspiest divpadsmitpirkstu zarnas, izraisot arteriomesentericālu obstrukciju. No tā aizkuņģa dziedzera apakšējā malā, apakšējā priekšējās un aizmugurējās pankreatoduodenālās artērijas... Tievās zarnas zari ir sadalīti jejunāla artērijās un ileālās artērijās. Katrs no tiem sadala un piegādā asinis ierobežotai zarnu daļai - augšupejošai un lejupejošai, kas anastomozē savā starpā, veidojot pirmās kārtas lokus (arkādes). No tiem distāli stiepjas jaunas filiāles, kas veido otrās kārtas pasāžas utt.
Pēdējā pasāžu rinda veido paralēlu vai marginālu trauku, no kura ir taisni trauki, kas piegādā asinis zarnām. Tievās zarnas vēnas no taisnām vēnām sāk veidoties venozo pasāžu sistēmā. Visas vēnas, saplūstot, veidojas augšējā mezenteriskā vēna.
2. Resnās zarnas (topogrāfija) Resnās zarnas - gremošanas trakta pēdējā daļa. Tas sākas no ileocecal krustojuma un beidzas ar taisnās zarnas ar tūpļa. Tas ir sadalīts trīs daļās - akls, resnās zarnas un taisnās zarnas... Resnās zarnas ir sadalītas augšupejošs, šķērsvirziena, dilstošs un sigmoīds... Augšupejošā pārejas vieta uz šķērsvirzienu ir labās malas līkums ( aknu izliekums), un šķērsvirziena pārejas uz apakšējo sānu vieta ir kreisā sānu izliekums ( liesas izliekums). Ileocecal sekcija atrodas labajā gūžas kaulā un atspoguļo tievās zarnas pārejas vietu uz resno zarnu; tā ietver cecum ar vermiformu papildinājumu un ileocecal savienojumu ar Bauhinia vārstu. Tas nodrošina tievo un resno zarnu izolāciju.
Cecum - resnās zarnas laukums, kas atrodas zem ileuma augšējās malas. Pielikums vai papildinājums ir neredzīgo elementārs turpinājums. Tās pamatnē visas trīs cecum muskuļu joslas saplūst. No visām pusēm tas ir pārklāts ar vēderplēvi. Ja cecum nav pilnīga vēderplēves apvalka, tā aizmugurējā siena ir cieši piestiprināta pie retroperitoneālajiem audiem un ileālās fascijas.
Pielikums no visām pusēm pārklāts ar vēderplēvi, trauki un nervi iet caur mezenteriju .
Augšējā resnās zarnas zarnas - vēdera labais sānu reģions, cecum turpinājums uz labo hipohondriju, kur tas pāriet labajā līkumā - augšupejošās resnās zarnas pāreja uz šķērsenisko kolu. Augšējā resnās zarnas atrodas mezoperitoneāli. Labais līkums ir saskarē ar aknu labās daivas apakšējo virsmu, žultspūšļa dibenu, atrodas intraperitoneāli vai mezoperitoneāli. Šķērsvirziena kols atrodas intraperitoneāli, sākas labajā hipohondrijā, pāriet faktiskajos epigastriskajos un nabas reģionos un pēc tam sasniedz kreiso hipohondriju, kur tas pāriet kreisajā līkumā. Resnās zarnas kreisā liece atrodas intraperitoneāli .
Šķērsvirziena kols zarnu augšpusē ierobežo aknas, žultspūslis, lielāks kuņģa un liesas izliekums, zemāk - tievās zarnas cilpas, priekšā - vēdera priekšējā siena, aizmugurē - divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzera un kreisās nieres, kuras no tās atdala mezentērija un parietālais vēderplēve. Dilstošā kols ir vēdera kreisais sānu reģions. Tas ir atdalīts no priekšējās vēdera sienas ar tievās zarnas cilpām un lielāku omentumu, aiz tā ir vēdera aizmugurējās sienas muskuļi, kas atrodas mezoperitoneali.
Sigmoid kols zarnas - kreisā ileālā un kaunuma rajonā, kas atrodas intraperitoneāli, ir ievērojama mobilitāte. Mezentērijas saknes piestiprināšanas līnijai uz aizmugurējās vēdera sienas ir divas sekcijas - pirmā ir vērsta no kreisās uz labo pusi, otrā - uz leju. Resnās zarnas tiek piegādātas ar asinīm no divām asinsvadu maģistrālēm - augšējā un apakšējā mezenteriskā artērija... Asins piegādi ileocekālajai daļai veic ilio-resnās zarnas artērija.
Tagi:
Paziņojuma apraksts:
Darbības sākums (datums): 25.06.2013 06:35:00
Izveidoja (ID): 1
Tāpat kā citas darbības, to var nosacīti sadalīt trīs posmos: ātra piekļuve, ātra saņemšana un iziešana no operācijas. Veicot šos posmus, ir jāievēro audu atdalīšanas un savienošanas principi, proti: slāņošana, hemostatiskums, relatīvā atraumatiskums un aseptiskums. Piemēram, veicot operatīvu pieeju, pēc "kupola" izveidošanas ir jāizšķeļ parietālais vēderplēve, kas novērš vēdera dobuma iekšējo orgānu bojājumus. Lai to izdarītu, peritoneālo kroku satver ar diviem ķirurģiskiem vai nagiem paredzētiem pincetēm un velk uz priekšu. Ar palpācijas palīdzību pārliecinieties, ka vēdera dobuma saturs nenonāca vēderplēves "kupolā", un sagrieziet vēderplēvi starp knaiblēm ("kupola" augšpusē). Tad divi pirksti (vai zonde ar rievu) tiek ievietoti izveidotajā atverē un, turpinot vilkt vēderplēvi uz priekšu, to izšķeļ ar skalpeli vai šķērēm visā ķirurģiskās brūces garumā.
"Aseptiskuma" ievērošana iegūst īpašu nozīmi visos vēdera operācijas posmos, tāpēc infekcija var iekļūt ķirurģiskajā brūcē ne tikai no ārpuses, bet arī no iekšpuses (kuņģa un zarnu trakta saturs vienmēr ir inficēts). Lai operatīvās piekļuves laikā sadalītos anterolaterālās vēdera sienas slāņus pasargātu no infekcijas, pie Mikulich skavām pie atdalītā vēderplēves malām tiek piestiprinātas mitrās salvetes. Pēc skavu atbrīvošanas gar brūces malām šīs salvetes nodrošina ķirurģiskās brūces slāņu izolāciju no vēdera dobuma satura.
Pirms operatīvās uzņemšanas sākuma un pēc tās pabeigšanas tas ir jāveic pārskatīšana , tas ir, vēdera dobuma satura pārbaude. Vēdera dobuma apakšējā stāva pārskatīšanai izmantojiet gubareva pieņemšana... Šīs tehnikas mērķis ir atrast divpadsmitpirkstu zarnas lieso (duodeno-jejunal) saliekumu. Reģistratūra Gubarev sākas ar faktu, ka lielais omentums un ar to sapludinātais šķērsvirziena kols tiek izmesti uz augšu, tādējādi izolējot vēdera dobuma augšējo stāvu no apakšējā stāva. Pēc tam tievās zarnas cilpas tiek pārvietotas pa labi, daļēji atbrīvojot kreiso mezenterisko sinusu. Tad ķirurgs ar labo roku ar ievilkto īkšķi slīd gar tievās zarnas mezentērijas sakni no apakšas uz augšu, no labās uz kreiso pusi, turpinot izspiest tievās zarnas kustīgo daļu. Ķirurga roka apstāsies, kad fiksēta tievās zarnas daļa atrodas starp īkšķi un rādītājpirkstu - tas atbildīs divpadsmitpirkstu zarnas pārejai uz tukšo zarnu. Pēc duodeno-jejunāla līkuma atrašanas jūs varat pārbaudīt tā paša nosaukuma kabatu (depresiju), kas pārstāv parietālā vēderplēves pāreju uz viscerālo. Šajā kabatā visbiežāk (salīdzinājumā ar pārējām četrām kabatām) var notikt tievās zarnas cilpas pārkāpums - iekšējās trūces veidošanās (pārkāpumu duodeno-jejunāla kabatā sauc par Treica trūci). Turklāt duodeno-jejunāla saliekuma noteikšana ļauj secīgi pārbaudīt jejunum un ileum cilpas līdz ileo-cecal (ileocecal) leņķim. Šajā gadījumā tievās zarnas daļas pārbauda ķirurgs un pārvieto no vienas rokas uz otru. Secīgi ejot cauri tievās zarnas daļām un tādējādi sasniedzot no duodeno-jejunāla saliekuma līdz ileocekālajam leņķim, ķirurgs būs pārliecināts, ka viņš ir pārbaudījis visas tukšās zarnas un ileuma cilpas. Šāda pārbaude ir obligāta anterolaterālās vēdera sienas iekļūstošām brūcēm, jo \u200b\u200btievās zarnas bojātā daļa mobilitātes dēļ var pārvietoties no bojājuma vietas. Anterolaterālās vēdera sienas iekļūstošās brūces ir tās brūces, kuras pavada parietālā vēderplēves bojājumi, ko var apstiprināt, pārbaudot brūci. Ar šādiem ievainojumiem jāveic vidējā laparotomija (pat ja nav iekšējo orgānu bojājuma simptomu), lai pārskatītu vēdera dobumu un to dezinficētu.
Pārbaudot vēdera dobuma saturu, apsveriet kritēriji, kā atšķirt tievo zarnu no resnās zarnas... Diametrs nav efektīvs kritērijs, lai atšķirtu šīs zarnu daļas (!). Uzticami atšķirības kritēriji ietver: krāsu, muskuļu lentu klātbūtni vai neesamību, haustru, omentālos procesus (tauku suspensijas). Patoloģiski nemainītā tievā zarna ir rozā krāsā, bet resnā - pelēcīgi zilgana. Tievajā zarnā trūkst muskuļu joslu, haustra un omentālo procesu. Resnajā zarnā muskuļi un gaustra atrodas visā garumā, lielākā mērā ir arī omentālie procesi (tie parasti nav cecum). Uz cadaveric materiāla resnā zarna droši atšķiras no tievās zarnas tikai ar tās muskuļu slāņa iezīmēm (ar bālāku muskuļu joslu klātbūtni).
Krāsa ir viena no zarnu vitalitātes kritēriji... Patoloģiski nemainītā tievā zarnā ir sārta, spīdīga krāsa, un resnajai zarnai ir pelēcīgi zilgana krāsa, kā arī spīdums. Parasti visiem vēdera orgāniem, kas pārklāti ar vēderplēvi, ir spīdums. Spīduma zudums operācijas laikā norāda uz orgāna serozās virsmas izžūšanu. Šajā gadījumā notiek fibrīna izsvīdums, un, tiklīdz saskaras divas bojātas serozās virsmas, tās pietiekami ātri (pirmās dienas laikā) turas kopā, veidojot saķeres. Līmējošo slimību profilaksei jāuzrauga orgānu serozo virsmu krāsa un spīdums un laiku pa laikam jālaista tās ar siltu fizioloģisko šķīdumu. Citi zarnu vitalitātes kritēriji ir mezenterālo artēriju pulsācija un peristaltikas klātbūtne, reaģējot uz pieskārienu.
Gatavojoties operatīvai tehnikai vēdera orgānos, izolācija ķermenis, kuram tiek veikta iejaukšanās (vai tās daļas). Izolēšana ir vērsta uz to, lai inficētais saturs netiktu izvadīts no vēdera dobuma. Optimālākā izolācijas metode ir orgāna (vai tā daļas) noņemšana brūcē (uz anterolaterālās vēdera sienas) un pārklāj to ar mitrām salvetēm. Šo metodi var izmantot tikai tad, ja orgānam ir pietiekama mobilitāte. Orgānu mobilitāte ir atkarīga no tā, kā tos pārklāj vēderplēve (intra-, mezo- vai ekstraperitoneāli). Orgāniem, kurus vēderplēve aptver intraperitoneāli (intraperitoneāli), ir maksimālā mobilitāte. Pie šiem orgāniem parasti pieder: kuņģis, liesa, tukšā dūša un ileums, lielākā daļa aklās zarnas un aklās zarnas, šķērsvirziena resnās zarnas, sigmoīdā resnās zarnas. Ja orgānu pārklāj vēderplēve lielākā mērā, bet ne no visām pusēm, tad to pārklāj vēderplēve mesoperitoneally (šie orgāni parasti ietver: aknas, žultspūšļus, augšupejošu un lejupejošu resnās zarnas). Šo orgānu mobilitāte ir ierobežota. Orgāniem, kas atrodas ārpus vēdera (ārpus vēdera), ir minimāla mobilitāte: lielākā daļa divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera. Aprakstot šo orgānu pārklājumu ar vēderplēvi, var izmantot terminu "retroperitoneāls", tas ir, aizmugurēji peritoneāli. Turklāt orgāna mobilitāti ierobežo tā saišu aparāts un mezentērija (ja tāda ir). Mezentērija parasti atrodas tievajās zarnās, šķērsvirziena resnajā zarnā un sigmoīdajā resnajā zarnā. Vēdera dobuma iekšējo orgānu mezentērija un saites ir vēderplēves loksnes, kas atrodas blakus viena otrai, starp kurām ir trauki, nervi un limfas veidojumi. Parasti trauki ir redzami (caurspīdīgi) caur vēderplēves slāņa biezumu. Ja orgāna (vai tā daļas) mobilitāte nav pietiekama, lai to nogādātu pie anterolaterālās vēdera sienas, jāizmanto vēl viena izolācijas iespēja: virs šī orgāna salvetes jāuzliek tieši brūcē. Salvetēm jābūt mitrām, pretējā gadījumā to saskare ar tuvu esošo orgānu serozo pārklājumu novedīs pie mehāniskiem bojājumiem vēderplēves loksnēs un veicinās lipīgu slimību rašanos.
Lai piešķirtu papildu kustīgumu orgānam (vai tā daļai), kā arī sagatavotu dobu orgānu rezekcijai, izmantojiet mobilizācija (atsvešināšana, skeletonizācija). Mobilizācijas būtība sastāv no orgāna mezentērijas vai saišu aparāta sadalīšanas ar vienlaicīgu asinsvadu sasaisti, kas atrodas starp vēderplēves loksnēm (sk. 2. attēlu). Atbrīvošanās (mobilizācija, skeletonizācija) intraperitoneāli izvietotos orgānos tiek veikta šādi: caur atvērtā hemostatiskā skavas žokļu mezentērijas (saites) avaskulāro daļu tiek veikta injekcija un, zināmā attālumā - injekcija, skava ir aizvērta. Otro skavu izlaiž caur izveidotajām caurumiem pret pirmo skavu, tas arī aizveras. Tad vēderplēvi un traukus, kas atrodas starp tā loksnēm, tiek sadalīti ar skalpeli vai šķērēm starp skavām. Zem pirmās skavas tiek pievilkts vienkāršas montāžas iepriekšējs pagrieziens; tās pievilkšanas procesā skava tiek atvērta. Tiek izveidots fiksējošs pagrieziens, tādā pašā veidā tiek izveidots mezgls zem otrā skavas, vītņu galus sagriež līdz minimālajam garumam.
2. attēls. Dobu orgānu eksanguācija (mobilizācija):
- īslaicīgs;
- galīgais.
Rezekējot tievo zarnu tās ļaundabīgajam audzējam, ieteicams mobilizēt ķīļveida (segmentu) veidā - noņemot daļu mezentērijas kopā ar reģionālajiem limfmezgliem. Rezekējot tievo zarnu nekrotisko bojājumu gadījumā (piemēram, ar nožņaugtu trūci), parasti tiek veikta margināla mobilizācija - taisnās zarnas artēriju vai distālo pasāžu līmenī. Nosakot rezekcijas līmeni no acīmredzami bojātās vietas, jāatkāpjas adduktora virzienā un izlādes sekcijas virzienā 10-15 cm (lai pārliecinātos, ka anastomozes veidošanai tiks izmantoti apzināti neskarti zarnu apgabali). Kuņģa mobilizācija gar lielāku izliekumu ietver gastrokoliskās saites (lielākā omentuma augšdaļas) sadalīšanu. Kuņģa mobilizācija gar mazāko izliekumu ietver aknu-kuņģa saišu (mazākā omentuma daļa) sadalīšanu. Aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saiti var iegriezt tikai (lai izolētu tās saturu), taču šo saiti nevar sadalīt, lai nesabojātu veidojumus, kas atrodas starp tās loksnēm (žultsvadi, vārtu vēna un pašu aknu artērija ar zariem). Lai īslaicīgi apturētu asiņošanu no aknām, varat īsi izspiest aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saiti ar pirkstiem (pēc rādītājpirksta ievietošanas omentālajā atverē, kas atrodas aiz šīs saites). Šajā gadījumā tiek fiksēta gan pašu aknu artērija, gan vārtu vēna, kas aknām piegādā apmēram 75% asiņu.
Visbiežāk veiktās vēdera operācijas stadijas ir:
Tomija (sadalīšana);
Stomija (fistulas uzlikšana vai fistulas veidošanās);
Raffia (šūšana);
Peksija (spolēšana, fiksācija);
Ektomija (pilnīga noņemšana) un
rezekcija (daļas noņemšana).
Operācijas nosaukumu nosaka tās vissvarīgākā posma nosaukums. Tātad, gastrotomija (kuņģa sadalīšana) var būt patstāvīga operācija (ko var izmantot, lai noņemtu svešķermeni no kuņģa), vai arī tā var būt gastrostomijas stadija (fistulas uzlikšana uz kuņģa) vai kuņģa rezekcija.
Pirms kuņģa un zarnu trakta orgānu sadalīšanas tie jāsagatavo sadalīšanai. Pēc izmeklēšanas un rezekcijas līmeņa noteikšanas saturs tiek izspiests no orgāna rezektētās daļas un gar tā malām tiek uzklāta zarnu mīkstums. Daļa orgāna ir jāmobilizē starp pulpu. Kuņģa-zarnu trakta orgānus ir iespējams sadalīt tikai starp divām blakus esošām mīkstumiem, virs salvetes (lai inficētais saturs nenonāktu vēdera dobumā). Kuņģa-zarnu trakta orgānu sadalīšanai parasti tiek izmantots skalpelis vai asmens, kas paņemts uz skavas, jo tie ir mazāk traumējoši instrumenti, salīdzinot ar šķērēm. Tomēr gļotādu uz orgāna priekšējās sienas var sadalīt ar šķērēm, kas samazina orgāna aizmugurējās sienas bojājumu iespējamību. Pēc orgāna daļas noņemšanas kuņģa-zarnu trakta caurlaidība tiek atjaunota, veidojot anastomozi. Īpašu skavotāju izmantošana šajā gadījumā var ievērojami samazināt operācijas laiku. Vairumā gadījumu fizioloģiskākā anastomoze ir gala anastomoze. Pēc veidošanās jāpārbauda anastomozes blīvums un caurspīdīgums. Tad mezenteriskais defekts tiek sašūts un, ja iespējams, izveidojusies anastomoze tiek izolēta no anterolaterālās vēdera sienas, jo bojāto peritoneālo lokšņu saskare noved pie to lodēšanas. Lielu omentumu var izmantot kā dabisku starpliku starp bojātām serozām virsmām (bojātā serozā virsma, saskaroties ar neskartu virsmu, pie tās nelodē).
Obligāts solis vēdera orgānu operāciju veikšanā ir peritonizācija , tas ir, lai atjaunotu serozā pārklājuma integritāti. Peritonizācija novērš patoloģiska satura iekļūšanu vēdera dobumā. Parasti to nodrošina pelēko-serozo šuvju uzlikšana. Ja nav iespējams saskaņot vēderplēves malas (piemēram, žultspūšļa gultas ievērojamā izmēra dēļ holecistektomijas laikā), peritonizācijai var izmantot barojošā pedikula lielākā omentuma atloku. Operatīvās uzņemšanas beigās tiek veikta hemostāzes kontrole (uz tīras, mitras salvetes pēc operācijas lauka notraipīšanas nedrīkst būt asiņu pēdas), tiek atkārtoti pārbaudīts blakus esošais saturs, salvetes un instrumenti, un tā turpina iziet no operācijas.
Iziešana no operācijas jāveic kārtās. Pirmā šuvju rinda tiek uzklāta uz vēderplēvi. Tā kā to ir viegli caurdurt, vēderplēves caurduršanai izmanto tikai caurduršanas adatas. Šujot vēderplēvi, ieteicams izmantot absorbējamu šuvju materiālu, jo vēderplēves malas ātri turas kopā. Nepārtrauktas šuves izmantošana uz vēderplēves (vienkārša nepārtraukta vai Multanovska šuve) ietaupa laiku un šuvju materiālu. Tad vidējā slāņa elementi tiek sašūti ar intraabdominālo fasciju un pre-peritoneālo audu savācēju. Ja jums ir nepieciešams šūt muskuļus, tad ir racionāli izmantot pīrsingu adatu, pincetes - anatomiskus vai nagus, šūšanas materiālus - absorbējamus. Šajā gadījumā jūs varat izmantot nepārtrauktu šuvi. Ja vēdera baltā līnija ir sašūta kā vidējā slāņa elements, tad ieteicams izmantot neabsorbējamu materiālu (salīdzinoši ilga dziedināšanas procesa dēļ) un U formas šuves, kas ļauj nostiprināt šo vājo vietu. Pēc tam šuve tiek uzklāta uz virsmas slāņa elementiem: ādas, zemādas audu un virspusējās fascijas. Tajā pašā laikā tiek izmantota griešanas adata (kas spēj pārvarēt ievērojamu audu pretestību), pincete - ķirurģiska vai satveroša. Vienkārši pārtraukta šuve parasti tiek izmantota kā ādas šuve, un diezgan biezs zīds bieži tiek izmantots kā šuvju materiāls. Ja zemādas audi šuves vietā ir pietiekami biezi, tad ieteicams tos šūt atsevišķi (notverot virspusējo fasciju) un uz ādas ievietot intradermālu šuvi. Turklāt Donati šuvi var izmantot uz anterolaterālās vēdera sienas.
ZARNJU ŠUVJU TEHNIKA. ANASTOMOZES VEIDOŠANAS PRINCIPI
Zarnu šuves - tās ir šuves, ko izmanto, lai šūtu dobu orgānu sienas (ne tikai zarnu, bet arī barības vadu, kuņģi, urīnpūsli, urīnizvadkanālu, nieru iegurni utt.). Šīs šuves veido īpašu grupu un prasības uz zarnu šuvēm tiek piedāvāti īpaši, proti:
aseptiskums ("Tīrība", neinfekcija);
hemostatiskums ;
ciešums ;
izturības saglabāšana orgāns šuvju vietā.
pelēks-serozs (adventitia-adventitia);
serozs (vai nejauši -) - muskuļots ;
serozs (vai nejauši -) - muskulis ar submucosa ;
šķērsgriezums .
Attēls: 3. Zarnu šuvju shēma: 1 - pelēka-seroza šuve; 2 - serozs-muskuļu šuvums; 3 - serozs-muskuļu šūšana ar submucosa satveršanu; 4 - caur šuvi. Dobu orgānu sienas struktūra: A - serozā membrāna; B - muskuļu slānis; C - submucosa; D - gļotādas.
Caur šuvēm ir visaugstākās hemostatiskās īpašības, bet tās ir "netīras". Zarnu šuves pirmās trīs šķirnes ir "tīras", bet tikai tās, kurām pavada submucosa satveršana, ir relatīvi hemostatiskas. Tādējādi kļūst nepieciešams apvienot dažādu šuvju priekšrocības un izlīdzināt to trūkumus. Šim nolūkam tika ierosināti daudzrindu šuves
(parasti tiek izmantotas divas, dažreiz trīs rindas). Tomēr vairāku rindu šuvēm ir arī trūkumi, salīdzinot ar viena rinda
... Tātad, tie ilgāk pārklājas, prasa lielāku šuvju materiāla patēriņu, lielākā mērā ievaino dobu orgānu sienu un, kas ir īpaši svarīgi, to var papildināt ar dobu orgānu aizsprostojumu tā uzlikšanas vietā, jo katras nākamās rindas uzlikšanu pavada iegremdēšana iepriekšējās rindas orgāna lūmenī (tā tā to sauc - zemūdens
rinda). Turklāt, tāpat kā pārējās šuves, zarnu var pārtraukt un turpināt. Bieži tiek izmantotas zarnu šuves, kuras autors parasti sauc:
- lamberta šuve (viena rinda, mezglains, pelēks-serozs);
Kažokzvērs Šmidena šuve (viena rinda, nepārtraukta, cauri,
ieskrūvēšana);
- joly šuve (viena rinda, vienkārša nepārtraukta, cauri);
- šuve Pirogovs (Bira vai Pirogova-Bira) (viena rinda, mezgls,
serozs-muskuļains ar submucosa satveršanu);
- šuve Matešuks (viena rinda, mezglains, serozs-muskuļains ar
satverot submucosa un mezgliņus iekšpusē);
- Černija šuve (Černija-Pirogova) (divrindu, pirmo rindu pārstāv Pirogova šuve, bet otro - Lamberta šuve);
- alberta šuve (divrindu, kurā attēlota iegremdēšanas rinda
a caurums (visbiežāk - Joly), un otra rinda ar Lambert šuvi).
Parasti Alberta šuve attiecas uz šuvi, ko izmanto, lai izveidotu anastomozes aizmugurējo sienu. Tajā pašā laikā vispirms uz anastomozes aizmugurējām (iekšējām) lūpām tiek uzklāta Lamberta šuve un tikai pēc tam - Joly šuve. Šim šuvim ir iegremdēšanas rindas hemostatiskums un Lamberta šuves "tīrība".
Attēls: 4. A - Cherni (Cherni-Pirogov) divrindu šuves diagramma, kur 1 ir Pirogova (Bir vai Pirogov-Bir) šuves iegremdēšanas rinda, un 2 ir Lamberta šuve.
B - Matešuka šuvju shēma.
Attēls: 5. Šmidena kažokādas ieskrūvējamā šuve. 
Attēls: 6. Divrindu Alberta dūriena shēma, kur 1 ir Lamberta dūriena mezglots mezgls, 2 ir cauršuvums.
Lai uzliktu jebkuru zarnu šuvi, ir nepieciešama zarnu adata (visas zarnu adatas ir durošas), biežāk tiek izmantotas izliektas adatas, tādēļ adatas turētājs, anatomiski pincetes, šķēres (diegu galu nogriešanai) un plāns šuvju materiāls (iegremdējamām šuvēm - jūs varat izmantojiet absorbējamu materiālu, Lambert šuvēm - neuzsūcamus). Lai panāktu lielāku manipulāciju precizitāti, ir racionāli turēt adatas turētāju "dūrē" (rādītājpirksts pie pašas adatas), bet pinceti (anatomiski) - pozīcijā "rakstāmspalva", periodiski pārvietojot to nestrādājošā stāvoklī. Tāpat kā citi, viņi mēģina uzlikt zarnu šuves virzienā "pret sevi" (no brūces tālākā stūra līdz tuvākajai).
Pārklājot šuves lamberta šuve (sk. 3. attēlu) no brūces malas tuvu tās tālākajam stūrim 2-3 mm atkāpjas no brūces malas, kas atrodas tuvu rokai ar adatas turētāju, un, veicot injekciju un injekciju, viņi satver šo malu aiz serozas un daļēji arī no muskuļu slāņa. Obligāti jāķer muskuļi, pretējā gadījumā šuve nebūs pietiekami stipra. Tad, ja iespējams, neuztverot adatu ar adatas turētāju, tādā pašā veidā tiek uzņemta brūces pretējā mala. Kopumā tiek veikti divi punkcijas un divi punkcijas, kuriem jābūt uz līnijas, kas ir perpendikulāra brūces asij. Attālumam starp šuvēm, uzliekot jebkuru zarnu šuvi, jābūt 4-5 mm (!). Ja šuvju solis ir lielāks par 5 mm, tad šuve nebūs hermētiska (t.i., inficēts saturs no zarnu lūmena caur šuvju līniju var iekļūt vēdera dobumā, kas izraisīs peritonītu). Tomēr arī šuves nevajadzētu uzlikt pārāk bieži, jo to papildinās papildu audu trauma (var izraisīt deserozi, t.i. serozā apvalka atdalīšanos no muskuļu slāņa), nevajadzīga laika un šuvju materiāla izšķiešana. Pēc tam, kad pavediens ir izvadīts caur zarnu sienas audiem, tā gali ir sasieti kopā. Šajā gadījumā jūs varat izmantot vienkāršu (sieviešu) mezglu, un viņi mēģina veidot mezglu brūces tuvākajā malā. Saistot mezglu Lamberta šuvē, brūces malas pieskaras to serozajām virsmām, tāpēc šuve ir pelēkseroza. Vītņu gali tiek sagriezti ar šķērēm (tie jātur tā, lai tie neaizklātu mezglu un ļautu veidoties 2-3 mm garām "antenām"). Lamberta šuvei ir "tīrība", hermētiskums (ja pareizi tiek ievērots attālums starp šuvēm), orgāna caurlaidība šīs šuves vietā katram gadījumam jānovērtē individuāli, taču šī šuve nav hemostatiska.
Šmidena šuve (skat. 5. attēlu) ir "hemostatiska" šuve un tai ir relatīva aseptiskums, pateicoties tam, ka, pievēršot šo šuvi, brūces malas tiek ieskrūvētas dobā orgāna lūmenā un fibrīna izsvīduma dēļ turas kopā (inficētā daļa ir iegremdēta uz iekšu). Lai uzliktu šādu šuvi, ir nepieciešams secīgi uzņemt brūces malas no iekšpuses uz āru, t.i. no gļotādas sāniem. Kā vienīgo rindu Šmidenas šuvi var izmantot tikai pieredzējuši ķirurgi, savukārt atraumatiskas adatas lietošana ir obligāta.
Šēma Pirogova (Bira) (sk. 4. att.) ir aseptiskas un relatīvas hemostatiskas īpašības, tā hermētiskumu nodrošina, novērojot optimālo piķi starp šuvēm 4-5 mm. Šīs šuves priekšrocība ir tā, ka tās uzlikšana netiek papildināta ar brūces malu ieskrūvēšanu un dobu orgānu lūmena sašaurināšanu. Lai šūtu šuvi uz šīs šuves,
brūces mala, kas vistuvāk rokai ar adatas turētāju, un punkcija tiek veikta caur submucosa. Tad caur submucosa tiek uzņemta brūces pretējā mala tajā pašā līmenī, un injekcija tiek veikta caur serozu. Vītnes galus sasien kopā, veidojot mezglu, kas nobīdīts uz vienu brūces malu. Tomēr izrādījās, ka brūces sadzīšanas procesā mezgls pagriežas uz iekšu un atstāj aiz brūces kanāla, pa kuru infekcija var izplatīties ārpus orgāna dobuma (ja slāņi nav precīzi saskaņoti viens ar otru). Tāpēc virs Pirogova šuves parasti tiek uzlikta virkne Lamberta šuvju (rezultāts ir divu rindu Černija šuve , kas aseptiskuma ziņā ir ticamāks, bet to papildina dobu orgānu lūmena sašaurināšanās, vairāk laika un šuvju materiāla). Turklāt tika ierosināts sākotnēji veidot mezgliņus, kas vērsti uz dobu orgānu lūmenu ( šuve Matešuks ). Šim nolūkam pirmā injekcija jāveic caur submucosu, injekcija caur serozu un pēc tam: injekcija caur brūces pretējās malas serozu, injekcija caur submucosa. Šim šuvim ir visas Pirogova šuves priekšrocības, izņemot dažas grūtības sasaistīt pēdējos mezglus.
Šuve Džolija ir tipiska "hemostatiska" šuve, kuras priekšrocības ir šuvju materiāla uzlikšanas ātrums un ekonomiskums. Šīs šuves galvenais trūkums ir tas, ka tā ir "netīra". Tāpēc to var izmantot tikai kā iegremdēšanas rindu.
Alberta šuve
(skat. 6. attēlu) ir hemostatiskās iegremdēšanas rinda un Lamberta šuves "tīrība". Tās blīvums tiek nodrošināts, novērojot optimālo attālumu starp šuvēm un divu šuvju rindu klātbūtni. Šīs šuves trūkumi salīdzinājumā ar vienrindas šuvēm sastāv no papildu laika un šuvju materiāla patēriņa, kā arī no dobu orgānu lūmena sašaurināšanās.
Attēls: 7. A - maku stīgu šuve; B - Z formas šuve.
Papildus jau aprakstītajām zarnu šuvēm diezgan plaši tiek izmantotas maku stīgas un Z formas šuves (sk. 7. att.). Ja jūs savācat serozo un muskuļu slāni ar adatu, tad šīm šuvēm būs aseptiskums.
Ar zarnu šuvju palīdzību jūs varat veidot anastomozes (anastomoze) starp dobajiem orgāniem. Ir trīs veidu anastomozes:
1) "end to end" (latīņu valodā - anastomosis terminoterminalis, angļu valodā - "end to end");
2) "no vienas puses uz otru" (anast. Laterolateralis, "sait to sait");
3) "no gala uz otru" (anast. Terminolateralis, "gals līdz sait").
Fizioloģiskākā ir gala līdz gala anastomoze (izņemot ileocekālā leņķa rezekciju). Tomēr ievērojama neatbilstība starp pievienojošo un eferento sekciju diametriem, kā arī anastomozes obstrukcijas draudi (īpaši, ja tiek izmantota divrindu šuve) ierobežo tā lietošanu.
Veidojot anastomozi, ir ierasts izdalīt šādus elementus: iekšējās (aizmugurējās) lūpas ir tās brūces malas, pēc kurām nošūšanas veidojas anastomozes aizmugurējā siena, un ārējās (priekšējās) lūpas - pēc sašūšanas, kurā veidojas priekšējā siena. Jebkura veida anastomozes veidošanās vienmēr sākas no aizmugures sienas. Šuvju rindām jāseko no aizmugures uz priekšu. Ja ķirurgs izmanto dubultrindas šuves, lai izveidotu abas anastomozes sienas, tad starp piestiprināšanas šuvēm vispirms uz anastomozes aizmugurējām lūpām tiek uzklāta virkne aseptisku šuvju (visbiežāk - Lamberta šuve). Tad tās pašas lūpas (jau saskaņotas) tiek sašūtas ar šuvi, kurai jānodrošina hemostatiskās īpašības (visbiežāk ar Joly šuvi). Pēc tam anastomozes priekšējās lūpas tiek sašūtas ar Šmidena šuvi vai citu šuvi, kas nodrošina hemostatiskumu gar anastomozes priekšējo sienu. Un visbeidzot, pēc iepriekšējās šuves līnijas apstrādes ar antiseptisku šķīdumu, cimdu un instrumentu nomaiņu viņi sāk uzklāt pēdējo rindu - aseptisku šuvi (visbiežāk - Lambert). Pēc anastomozes veidošanās jāpārbauda tā caurlaidība un hermētiskums. Caurlaidības pārbaudi veic ar palpāciju (sakarā ar pievienojošo un eferentās zarnas sekciju sienu invagināciju). Hermētiskuma pārbaudi veic, piespiežot šķidruma saturu no izejas līdz izplūdes sekcijai. Veicot šādas operācijas, obligāti jāveic adhezīvu slimību profilakse. Lai to izdarītu, periodiski laista zarnu ar siltu fizioloģisko šķīdumu, novēršot spīduma zudumu. Pretējā gadījumā notiek fibrīna izsvīdums, un, ja divas šādas virsmas saskaras, starp tām veidojas smaile. 
Attēls: 8. Dažādu zarnu anastomozes veidu shēma: A - "no gala līdz galam", B - "no vienas puses uz otru", C - "no gala uz otru", kur 1 - anastomozes iekšējās (aizmugurējās) lūpas un 2 - ārējās (priekšējās) lūpas. anastomoze.
Pārskatīšana ir svarīgs operācijas posms, kuram ir ne tikai diagnostika
Attēls: 12-14. Dažādi torakolaparotomijas veidi. a - torakotomija + laparotomija, b - laparotomija + torakotomija, c - torakolaparotomija, d-laparotorakotomija. (No: Littmann I.Vēdera dobuma operācija. - Budapešta, 1970.)
kaut ko, bet arī taktisko vērtību. Tas tiek ražots, lai atklātu bojātus orgānus vēdera ievainojumos, lai noskaidrotu iekaisuma procesa avotu akūta vēdera sindroma gadījumā, lai atrisinātu jautājumu par darbspēju vēdera orgānu ļaundabīgos audzējos, kas ļauj mums pieņemt galīgo lēmumu par iejaukšanās būtību.
Nepieciešams vēdera orgānu pārskatīšanas elements ir aknu (cirozes pazīmju), liesas (izmēra palielināšanās), portāla sistēmas trauku, tievās zarnas (asiņojošu audzēju), aizkuņģa dziedzera (hroniska pankreatīta pazīmes, adenomas sindromā) pārbaude. Zollschger-Ellison).
Pēc vidējās līnijas laparotomijas vispirms tiek veikta pārbaude in situar labo roku ievieto vēdera dobumā, nenoņemot orgānus.
Parenhīmas orgānu pārskatīšana
Ja vēdera dobumā ir asinis, parenhīmas
orgāni: aknas, liesa, aizkuņģa dziedzeris.
Pārskatot aknas, tās priekšējā mala un apakšējā virsma ir pieejama pārbaudei, un apakšējā virsma kļūst skaidri redzama pēc tam, kad šķērsvirziena kols ir ievilkts uz leju. Aknu diafragmas virsmu pārbauda ar roku, kas ievietota labajā hipohondrijā zem diafragmas kupola. Apšaubāmos gadījumos aknu sirpjveida saite ir jāizšķeļ, lai labāk redzētu. Vizuāli nosakiet žultspūšļa un aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saišu stāvokli.
Lai pārbaudītu liesu, tiek izvilkts kuņģis
pa labi, un resnās zarnas kreisais līkums - uz leju. Tas ļauj noteikt liesas apakšējā staba bojājumus. Ar roku, kas ievietota kreisajā hipohondrijā, palpācija nosaka tā citu daļu bojājumu klātbūtni.
No parenhīmas orgāniem vismazākā deva
aizkuņģa dziedzeris ir blāvi pārbaudei
leza. Piekļuve aizkuņģa dziedzerim, kad
tā pārskatīšana ir iespējama caur nelielu dziedzeri
pēc gastro-resnās zarnas sadalīšanas
saites (lig. gastrocolicum)un pāvesta zīme
upes resnās zarnas. Galva ir stingrāka
krūts tiek pārbaudīta no sāniem kā
pildījuma kaste un dilstošā stunda
sasiet divpadsmitpirkstu zarnā, kas
mobilizēts, sadalot parietālo
vēderplēve gar tās ārējo malu.
Dobu orgānu pārskatīšana
Dobu orgānu pārbaude galvenokārt tiek veikta, ja vēdera dobumā un stingrā secībā tiek atrasts kuņģa vai zarnu saturs.
1. Kuņģa priekšējā siena, tās pīlora daļa un divpadsmitpirkstu zarnas augšējā horizontālā daļa.
2. Kuņģa aizmugurējā siena pēc gastrokoliskās saites sadalīšanas.
3. Dilstošā divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā siena. Lai to pārbaudītu, jums jāizmanto tehnika Petrova-Khun-dadze(vēderplēves parietālā slāņa sadalīšana gar augšupejošās resnās zarnas ārējo malu). Zarnu mobilizācija jāveic ļoti uzmanīgi, lai nesabojātu pamatni
viņas portāla vēnas siena (v. portae)un kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera kanālu gala sekcijas.
Divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa pārskatīšana tiek veikta pēc brūces atšķaidīšanas ar spriegotāju un aknu kreisās daivas pārvietošanu. Kuņģa nolaišana ļauj pārbaudīt mazāku un lielāku izliekumu, kuņģa dibena laukumu. Pēc kuņģa vilces pavājināšanās ar palpāciju tiek pārbaudīts vēdera barības vads un visa kuņģa priekšējā siena. Perforācija, kas atrodas tipiskā vietā, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas čūla, parasti tiek atklāta viegli, ja vēdera dobumā ir kuņģa saturs vai ja iekaisuma infiltrāts ir izteikts un pāriet uz orgāna serozo apvalku. Jāatceras, ka neskaidros gadījumos čūlas infiltrācijai var veikt pīloru, kura lokalizāciju vizuāli ir viegli noteikt gar pīlora vēnu, kas iet pāri pīloram (v. prepylorica);rūpīga palpēšana palīdz izvairīties no kļūdām. Pēc gastrokoliskās saites sadalīšanas ir iespējama detalizēta kuņģa aizmugurējās sienas pārbaude. Rūpīga kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un blakus esošo orgānu pārskatīšana ir svarīgs operācijas posms, kam ir ne tikai diagnostiska, bet arī taktiska nozīme, jo tas ļauj jums pieņemt galīgo lēmumu par iejaukšanās veidu.
Tievās zarnas pārbaude tiek veikta stingrā secībā no divpadsmitpirkstu zarnas-jejunāla saliekuma līmeņa (flexura duodenojejunalis)(laipni lūgti Gubarevs)ar rūpīgu alternatīvu katras zarnu cilpas pārbaudi gar tās brīvajām un mezenteriskajām malām. Līdz pārskatīšanas beigām nav ieteicams šūt zarnu sienas bojājuma vietas, jo nākotnē var būt nepieciešams veikt bojātā laukuma rezekciju.
Resnās zarnas pārbaude sākas ar pārskatīšanu
ileocekālais leņķis. Īpaši rūpīgi jāpārbauda resnās zarnas labā un kreisā līkne. Ja augšējā vai dilstošā resnās zarnas aizmugurējā siena ir bojāta, iegūto hematomu atver caur atbilstošo
jostas daļas, kas noved drenāžu bojātajā zarnā. Vēdera orgānu pārskatīšana tiek pabeigta, pārbaudot taisnās zarnas augšējās daļas, urīnpūšļa dibenu, dzemdi ar piedēkļiem un abu nieru kontūras.
Vēdera orgānu pārskatīšana, lai noteiktu asiņošanas avotu
Ja vēdera dobumā ir asinis, vispirms ir jāpārbauda parenhīmas orgāni. Ja no viņu puses nav patoloģijas, ķirurgam jāturpina dobu orgānu pārbaude. Turklāt asiņu noteikšana vēdera dobumā sievietēm var norādīt uz ārpusdzemdes grūtniecību, kas prasa iegurņa orgānu pārbaudi. Ļoti reti asiņu klātbūtne vēdera dobumā ir saistīta ar aortas aneirisma vai citu lielu trauku plīsumu. Svarīgu lomu asiņošanas avota noteikšanā var spēlēt sānu kanālu un vēdera dobuma mezenterisko sinusu pārskatīšana.
Vēdera orgānu pārskatīšana, lai atrastu eksudāta avotu
Ja pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek atrasts eksudāts un papildinājums izskatās nemainīgs, ir jāpārbauda visa vēdera dobums.
Vispirms jums ir jāizstiepj 30-50 cm fināla
tievās zarnas daļa, lai identificētu divertikulumu Meckel(un tā iespējamais iekaisums). Jums vajadzētu pievērst uzmanību arī tievās zarnas izskatam, kura sarkanā krāsa bieži vien norāda uz strutojošu iekaisumu. (ileitis terminalis).Ja šāds pētījums nesniedz pozitīvus rezultātus, jums jāpārbauda tievā zarnā, sākot no divpadsmitpirkstu zarnas-tukšās zarnas līkuma. Pirms pārbaudes novokaīns jāinjicē mezentērijā, un noņemtās zarnu cilpas jāpārklāj ar salvetēm, kas samērcētas siltā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Tad pēc kārtas tiek pārbaudīts kuņģis, divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzeris, aknas ar žultspūšļa un resno zarnu.
Ja ir duļķains dzeltenzaļš vai
opalescējošs gaiši dzeltens šķidrums
dažreiz ar pārtikas atliekām vēdera dobumā ir aizdomas par perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Perforācijas vieta jāmeklē vietās, kur tā visbiežāk notiek (mazākā izliekuma priekšējā siena, kuņģa prepiloriskā daļa un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējais segments). Perforācijas vietas atrašana tipiskā vietā ir diezgan vienkārša. Daudz grūtāk to izdarīt, ja perforācija ir zema divpadsmitpirkstu zarnā, augsta ar mazāku izliekumu, kuņģa priekšgalā un uz kuņģa vai pīlora aizmugurējās sienas. Dažreiz roka, kas ievietota caur griezumu, var palpēt raksturīgu infiltrātu netālu no perforācijas. Ja pēc marles salvetes ievadīšanas vēdera dobumā un karotes ievietošanas perforācijas vietu nevar atrast, tad kuņģis jānostiprina samērā spēcīgi, lai vizualizētu pīloru un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo daļu. Perforētā bedre parasti ir apaļa vai ovāla, un tai ir skaidras ("apzīmogotas") malas, visbiežāk tās diametrs ir 0,5 cm. Ap urbumu uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas hiperēmiskās virsmas fona tiek konstatēts bālgans, trausls infiltrētu audu laukums 1-3 cm. identificējot perforētu čūlu, nepieciešams izsūkt šķidrumu no vēdera lejasdaļas, pēc tam uzmanīgi sašūt griezumu un atvērt vēdera dobumu epigastrālajā reģionā. Turpinot griezumu pa taisnā muskuļa ārējo malu uz augšu, lai ķirurģiski ārstētu perforētu čūlu, parasti tas nenodrošina labu piekļuvi. Ja pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek atrasts raksturīgs caurspīdīgs vai duļķains šķidrums ar žults piejaukumu, tad pēc tampona ievadīšanas žultspūšļa laukums ir jāpalpina. Dropsy un urīnpūšļa strutošana ir skaidri definēta raksturīga intensīva bumbieru formas formā. Ar žults peritonītu bez žults ceļu perforācijas šķidrums ir gaiši dzeltens, un palpējot tiek atklāts vairāk vai mazāk saspringts žultspūslis ar vai bez akmeņiem. Ja nav šaubu, ka peritonīta cēlonis bija žults ceļu slimība un ja
griezuma turpināšana uz augšu nodrošina labu piekļuvi žultspūslim, tiek veikta holecistotomija vai (ja iespējams) holecistektomija. Citos gadījumos primārais griezums ir jāšūst un rūpīgi jāpārbauda žultsceļi pēc jauna griezuma epigastrālajā reģionā.
Ja pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek atklāts duļķains dzeltenbrūns šķidrums, kas atgādina gaļas nogulsnes, ir aizdomas par aizkuņģa dziedzera nekrozi. Šajā gadījumā omentums ir rūpīgi jāpārbauda, \u200b\u200bpievēršot uzmanību audu nekrozes perēkļiem un vēdera dobuma aizmugurējai sienai, meklējot raksturīgu gaiši zaļu eksudātu, kas izvirzīts vēderplēvē. Ja tiek konstatēta akūta aizkuņģa dziedzera nekroze, taisnās zarnas vezikulārajā dobumā parasti tiek ievietota drenāža (excavatio rectovesicalis)[sievietēm - taisnās zarnas-dzemdes dobums (excavacio rectouterina, Duglasaatstarpi)] (skat. 13. nodaļu) caur veco iegriezumu un aizveriet brūci. No jauna iegriezuma epigastrālajā reģionā aizkuņģa dziedzeris tiek iztukšots.
Ja šķidrums vēdera dobumā ir serozs-asiņains, jādomā par nožņaugtu zarnu aizsprostojumu, mezenteriālu infarktu vai streptokoku hematogēnu peritonītu (reti).
Raksturīgs fekālo peritonīts ar tipisku
augļa eksudāts rodas ar traumatisku tievās zarnas perforāciju, specifisku čūlu perforāciju, ilgstošu zarnu aizsprostojumu, resnās zarnas audzēja perforāciju vai sigmoīdā divertikula perforāciju. Atkarībā no diagnozes jums ir vai nu jāpalielina vecais iegriezums, vai arī jāveic jauns, lai nodrošinātu labu piekļuvi slimajam orgānam.
Vēdera dobuma orgānu pārskatīšana audzēja procesiem
Pārskatīšana ir viens no svarīgākajiem kuņģa un citu vēdera orgānu vēža operācijas posmiem, un tā jāveic visrūpīgāk, ņemot vērā operatīvo piekļuvi.
22005 0
Pārliecinoties, ka ir panākta pagaidu hemostāze, un pēc asiņu savākšanas no vēdera dobuma viņi sāk orgānu rūpīgu pārskatīšanu. Labāk ir sākt ar dobie orgāni, jo to bojājumu atklāšana ļaus, pirmkārt, izolēt traumu vietas, tādējādi apturot pastāvīgu vēdera dobuma inficēšanos, un, otrkārt, lai atrisinātu jautājumu par no vēdera dobuma savākto asiņu atkārtotas infūzijas pieļaujamību.
Pirms vēdera dobuma pārskatīšanas ir nepieciešama novokaīna blokāde tievās zarnas, šķērsvirziena resnās zarnas un sigmoīdās resnās zarnas mezenterijas saknei (200 ml 0,25% prokaīna šķīduma). Pārskatīšana sākt no vēdera. Lai konstatētu jebkādus kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas vai aizkuņģa dziedzera priekšējās sienas bojājumus, plaši jāizšķeļ kuņģa-zarnu saite un jāpārbauda kuņģa aizmugurējā siena, aizkuņģa dziedzeris un divpadsmitpirkstu zarnas.
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumsko atpazīst retroperitoneālās telpas žults krāsošana un gāzes burbuļu klātbūtne tajā. Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumu diagnozi var atvieglot ar intraoperatīvu metiltionīnija hlorīda šķīduma ievadīšanu caur kuņģa cauruli. Divpadsmitpirkstu zarnas bojājuma gadījumā pēc mobilizācijas atbilstoši Kočeram rūpīgi jāpārbauda tā aizmugurējā siena: vertikālā virzienā gar divpadsmitpirkstu zarnas sānu malu tiek sadalīta vēderplēve, zarnā ar tupera palīdzību strupi tiek atbrīvota zarnā. Šajā gadījumā ir jāuzmanās, lai nesabojātu apakšējo dobo vēnu, kas atrodas tieši aiz zarnām.
Tievās zarnas pārskatīšana sāciet ar pirmo cilpu, kas atrodas šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas saknē, nedaudz pa kreisi no mugurkaula (Treitz saišu zona). Tad tievās zarnas cilpas secīgi noņem, pārbauda un iegremdē vēdera dobumā. Veicot operāciju vēlāk pēc traumas (pēc 12-24 stundām), šajās zonās var konstatēt pat nelielu tievās zarnas bojājumu, pateicoties iekaisuma infiltrācijai. Asins recekļi uz zarnu sienas var pārklāt brūci. Būtu jāatver lielas suberozas hematomas, lai izslēgtu to saziņu ar zarnu lūmenu. Īpaša uzmanība jāpievērš zarnu mezenteriskajai malai, kur hematoma bieži maskē perforācijas vietu.
Darba sākšana resnās zarnas pārskatīšana, vispirms pārbaudiet ileocekālo leņķi. Ja ir aizdomas par resnās zarnas retroperitoneālās daļas bojājumiem, vēderplēve tiek sadalīta gar zarnu ārējo malu 15-20 cm. Norādes par resnās zarnas fiksēto daļu mobilizāciju: punktveida asiņošanas, hematomas, sasitumu noteikšana uz vēdera aizmugurējā slāņa, kā arī traumas, ja brūces kanāla virziens saka par resnās zarnas retroperitoneālās daļas bojājuma iespēju. Uz konstatēto bojājumu vietām īslaicīgi tiek nogādāti izolācijas tamponi.
Dobo orgānu pārskatīšana beidzas ar taisnās zarnas un urīnpūšļa pārbaudi. Pārskatīšanas laikā orgānu defektus nedrīkst šūt, jo var būt nepieciešams kādu no tiem rezekēt.
Aknu pārskatīšana veic vizuāli un palpāciju. Pēc traumas palpēšanas un lokalizācijas, lai pārbaudītu aknu diafragmas virsmu, ir nepieciešams mobilizēt orgānu. Lai mobilizētu aknu kreiso daivu, to nospiež uz leju un pa labi, tiek sakrustota kreisā trīsstūra saite un daļa koronārās saites. Tā kā dažreiz saitēs iziet mazi žultsvadi, tos iepriekš uzklāj ar skavām un sasien ar ketgutu. Līdzīgā veidā, bet, velkot aknas uz leju un pa kreisi aiz labās daivas, tiek sakrustota labā trīsstūra saite, lai mobilizētu aknu labo daivu. Tehniski ir vieglāk šķērsot falciformu saiti, taču jāpatur prātā, ka portāla hipertensijas gadījumā caur to var iziet lieli trauki. Tāpēc sirpjveida saites sasiešana ir obligāta. Aknu apakšējās aizmugurējās virsmas ievainojuma gadījumā ir jāšķērso aknu-nieru saite. Lai to izdarītu, aknas tiek paceltas uz augšu, saite ir izstiepta, tā tiek sadalīta. Tajā nav neviena trauka.
Smagas asiņošanas gadījumā no aknām, ja aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saites saspiešana nedeva efektu, apakšējā dobā vena īslaicīgi tiek piestiprināta, lai pilnībā izslēgtu aknas no asinsrites. Tas ir saspiests virs un zem aknām ar turniketi. Vena cava saspiešanai zem aknām divpadsmitpirkstu zarna tiek mobilizēta saskaņā ar Kočeru un ievilkta mediāli, paverot piekļuvi apakšējai dobajai vēnai virs nieru traukiem. Zemākās dobās vēnas saspiešanai virs aknām nepieciešama torakofrenolaparotomija. Uz turētājiem paņemtās diafragmas malas ir plaši izkliedētas, un, spiežot aknas uz priekšu, izmantojot šo disektoru, ap šo zemās dobās dobās vēnas īso sadaļu tiek uzlikts žņaugs. Pilnīga aknu izslēgšana no asinsrites ir iespējama ne ilgāk kā 20 minūtes.
Liesa... Vēdera siena tiek noņemta ar spoguli pa kreisi, un, velkot kuņģi pa labi, liesu pārbauda vizuāli un taustāmi. Trombu klātbūtne orgāna zonā norāda uz bojājumiem. Lai atklātu asinsvadu pedikulu gar zarnu-resnās zarnas saiti (tuvāk šķērsvirziena resnajai zarnai), tiek atvērta omenta bursa distālā daļa, sadalot gastro-resnās zarnas saiti. Ar asinsvadu pedikulu tiek izmantots žņaugs, izmantojot disektoru, vai artērijai un vēnai tiek piestiprināts mīksts asinsvadu skava, kas aptur asinsriti.
Aizkuņģa dziedzeris. Lai to pārskatītu, gastro-resnās zarnas saite tiek plaši sadalīta, sasienot traukus visā garumā. Lai netiktu traucēta asins piegāde kuņģim, tiek veikta sadalīšana starp gastroepiploīdajām artērijām un resno zarnu. Paceļot kuņģi uz augšu un virzot šķērsvirziena kolu uz leju, aizkuņģa dziedzeris tiek pakļauta visā garumā.
Retroperitoneālā hematoma. Retroperitoneālā hematoma ir jāpārskata jebkura ievainojuma (saaukstēšanās vai šaujamieroču) gadījumā. Ar slēgtu vēdera traumu retroperitoneālā hematoma netiek atvērta, ja ar palpāciju nav šaubu par nieru integritāti, hematoma neaug mūsu acu priekšā un tās cēlonis ir acīmredzams - iegurņa kaulu vai mugurkaula lūzums.
Ātra hematomas augšana, norādot uz iespējamiem lielu trauku bojājumiem, asiņošana no šīs hematomas brīvajā vēdera dobumā, aizdomas par apakšējās dobās vēnas plīsumu vai nieru plīsumu ir norādes uz tās pārskatīšanu. Pēc ileocekālā leņķa vilkšanas uz augšu un tievās zarnas cilpu pārvietošanas virs hematomas tiek sadalīts aizmugurējais vēderplēve, un bagātīgi asiņojošiem (pulsējošas strūklas) traukiem tiek piestiprināti hemostatiskie skavas. Venozo un kapilāru asiņošana uz laiku tiek pārtraukta ar stingru tamponādi.
Saveliev V.S.
Ķirurģiskās slimības
Vēdera dobuma revīzijas secība un apjoms ir atkarīgs no klīniskajiem apstākļiem. Šajā gadījumā jāpatur prātā divas pamatpozīcijas:
· Konkrētas patoloģijas atzīšana, kas bija laparotomijas cēlonis;
· Parasta vēdera dobuma pārskatīšana.
Jāatzīmē būtiska atšķirība starp laparotomiju netraumatisku iemeslu dēļ (zarnu aizsprostojums, orgānu iekaisums vai peritonīts) un laparotomiju vēdera dobuma asiņošanas gadījumā; pēdējais reti ir saistīts ar netraumatiskiem intraperitoneāliem faktoriem.
Tātad jūs esat atvēris vēderplēvi - kas tālāk? Jūsu rīcība ir atkarīga no situācijas steidzamības (un pacienta stāvokļa), vēdera procesa patoģenēzes (iekaisums vai trauma) un sākotnējiem atklājumiem (asinis, piesārņojums vai strutas). Bet ko atrodat, ievērojiet principu tiek dota risinājuma prioritāte.
· Atpazīt un apturēt aktīvo asiņošanu.
· Atpazīt un kontrolēt radušos piesārņojumu.
Tajā pašā laikā neatsakies no banalitātes -metaforiski runājot, nemeklējiet atsevišķas sarkanās asins šūnas un baktērijas pacientam ar dzīvībai bīstamu asiņošanu. Citiem vārdiem sakot, nesaņemiet mazus mezenteriskus asarus, asiņojot no bojātas apakšējās dobās vēnas, nēnovērsiet uzmanību no galvenās problēmas risināšanas.
90. Apakšējā stāva orgānu topogrāfs.Apakšējā vēdera grīda stiepjas no POC līdz iegurņa dobumam un satur mazās un resnās zarnas. Apakšējā stāvā ir 2 mezenteriāli deguna blakusdobumi. 2 sānu kanāli. Labais mezenteriskais sinuss: ierobežo POC mezentērija. WOC un mazās un sigmoīdās resnās zarnas mezenterija. Sazinās ar kreiso sinusu virs dn-liesās līkuma. Kreisais mezenteriskais sinuss:
aprobežojas ar LCM un POK mezentēriju. sigma un tievās zarnas. Tiek ziņots ar nelielu iegurni.
Labais sānu kanāls augšpusē iet labajā, subfreniskā telpa, apakšā, labajā, gūžas kaulā. Kreisais sānu kanāls / Above ir norobežots no lig.phrenicocolicum kreisās subfreniskās telpas. zem tā iet kreisajā augšstilba kauliņā un pēc tam mazajā tt. Apakšējā stāva kabatas: 1). Recessus duodenojejunalis - nah-sya aiz attiecīgā līkuma L2-L3 līmenī. 2). Rec. iliocaecalis superior - m-do tievās zarnas gala daļas augšējā mala un VOK. 3). Rec. iliocaecalis inferior - m-do viņu un cecum. 4). Rec. retrocaecalis - aiz cecum.
pieci). Rec. intersigmoideus - starp sigmoīdo mezenteriju un parietālo vēderplēvi, atveras kreisajā sānu kanālā. Ir piltuves forma.
91 - vēdera dobuma apakšējā stāva orgānu topogrāfija. Mesenterijas deguna blakusdobumi, kabatas, bedres, sānu kanāli, to nozīme vēdera dobuma patoloģijā. Tukšās zarnas sākuma noteikšana ar A.P. Guboreva. Zarnu asinsapgādes pazīmes. Zarnu izmantošana plastiskajā un rekonstruktīvajā ķirurģijā.
Šķērsvirziena resnās zarnas un tās mezentērija veido starpsienu, kas parasti sadala vēdera dobumu divos stāvos - augšējā un apakšējā.
Apakšējā stāvā ir: tievās zarnas (ar divpadsmitpirkstu zarnas apakšējo pusi) un resnās zarnas cilpas.
Vēdera dobuma apakšējā stāvā izšķir četras sekcijas: divas ārējās un divas iekšējās. Ārējās sekcijas sauc par sānu kanāliem. Tās ir atstarpes starp resnās zarnas fiksētajām sekcijām (resnās zarnas asdendebs un descendebs) un vēdera sānu sienām. Augšdaļā esošie kanāli sazinās ar vēdera dobuma augšējo stāvu (labajā pusē tas ir labāks nekā kreisajā pusē, pateicoties frēnās-resnās zarnas saitei), zemāk kanāli pāriet gūžas kaulā, no turienes - mazajā iegurnī.
Starp resnās zarnas fiksētajām sekcijām un tievo zarnu mezentērijas sakni ir divas ieplakas - mezentērijas sinusa. Labo labajā pusē ierobežo augšupejošais kols, pa kreisi un zemāk - tievo zarnu mezentērijas sakne, virs šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas. Kreiso mezenterisko sinusu labajā pusē ierobežo tievo zarnu mezenterijas sakne, no augšas - šķērseniskās resnās zarnas mezentērija, kreisajā pusē - lejupejošā resnās zarnas un sigmoīdā resnās zarnas mezentērijas sakne. Abas deguna blakusdobumu saites savā starpā sazinās caur šauru spraugu, ko ierobežo tievās zarnas sākotnējais segments un pār to karājošās šķērsās resnās zarnas mezentērija.
Zemāk kreisais mezenteriskais sinuss ved uz iegurņa dobumu, pa labi no taisnās zarnas. Labais mezenteriskais sinuss ir atvērts tikai priekšā, izņemot jau minēto komunikāciju ar tās kreiso sinusu šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas saknē.
Sānu kanālu un mezenterisko sinusu nozīme ir tajā, ka tajos var attīstīties iekapsulēts peritonīts un hematomas var izplatīties gan iegurņa dobumā, gan vēdera dobuma augšējā stāvā (subfreniskais abscess).
Lai noteiktu tukšās zarnas sākotnējo daļu, tiek izmantota Gubareva metode. Lielo omentumu ar resnās zarnas transversumu satver ar kreiso roku un saliek uz augšu tā, lai šķērsvirziena resnās zarnas mezentērija būtu izstiepta. Ar labo roku sajūtiet mugurkaulu mezacolon transversum pamatnē. Bīdot rādītājpirkstu pa mugurkaula kreiso pusi, viņi atrod zarnu cilpu, tā atrodas starp 2 jostas skriemeļiem un rādītājpirkstu. Tikai tad, ja šī cilpa ir piestiprināta pie mugurkaula, tā jāatzīst par tukšās zarnas sākotnējo cilpu.
Asins piegādi zarnās veic augšējās un apakšējās mezentērijas artērijas. Augšējā mezentērija artērija atkāpjas no vēdera aortas XII krūšu kurvja līmenī līdz III jostas skriemeļam un izdala zarus aizkuņģa dziedzerim, divpadsmitpirkstu zarnai, resnajai zarnai un labajai pusei. Zarnu zari anastomozējas savā starpā, veidojot pasādes, no kurām iziet taisni trauki, kas serozajām membrānām izdala plānas zarus. Šīs filiāles iekļūst submucosal slānī, kur tās veido asinsvadu pinumu.
Augšējās un apakšējās mezenterijas artēriju ķirurģiskā anatomija. Vēdera orgānu asins piegādes pārkāpums ar trombozi. Akūtas arterio-mezentērijas zarnu obstrukcijas topogrāfiskais un anatomiskais pamatojums.
Augšējā mezenteriskā artērija (a. Mesenterica superior) ir liels trauks, kas ar asinīm apgādā lielāko daļu zarnu un aizkuņģa dziedzera. Artērijas izcelsmes vieta mainās XII krūšu kurvja - II jostas skriemeļa robežās. Attālums starp celiakijas stumbra atverēm un augšējo mezenteriālo artēriju svārstās no 0,2 līdz 2 cm.
Iznākot no aizkuņģa dziedzera apakšējās malas, artērija iet uz leju un pa labi un kopā ar augšējo mezenteriālo vēnu (no pēdējās pa kreisi) atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošās daļas priekšējās virsmas. Nolaižoties gar tievās zarnas mezentērijas sakni pret ileocekālo leņķi, artērija izdala daudzas jejunālās un ileālās-zarnu artērijas, nonākot brīvajā mezentērijā. Divas augšējās mezentērijas artērijas labās zari (iliokoliskais un labais resnās zarnas), kas virzās uz labo kolu, kopā ar tā paša nosaukuma vēnām atrodas retroperitoneāli, tieši zem labās sinusa grīdas peritoneālās skrejlapas (starp parietālo vēderplēvi un Toldta fasciju). Attiecībā uz augšējās mezentērijas artērijas dažādu stumbra daļu sinopiju tā ir sadalīta trīs daļās: I - aizkuņģa dziedzeris, II - aizkuņģa dziedzera divpadsmitpirkstu zarnas artērija, III - mezentērija.
Apakšējā mezenteriskā artērija (a.mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, apakšējā mezenteriskā artērija, atkāpjas III jostas skriemeļa apakšējās malas līmenī (viens skriemeļa virs aortas dalījuma) un iet uz leju un nedaudz pa kreisi, kas atrodas aiz vēderplēves uz kreisā jostas muskuļa priekšējās virsmas.
Divpadsmitpirkstu zarnas pārstāv tievās zarnas sākotnējo daļu starp kuņģi un tukšo zarnu. Divpadsmitpirkstu zarnā izšķir četras sekcijas: augšējā daļa, dilstošā, horizontālā (apakšējā) un augšupejošā. Divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļa atrodas starp pīloru un zarnu augšējo līkumu, kas atrodas pie ligas brīvās malas. hepatoduodenale. Pars superior ir 3/4 no apkārtmēra, kas pārklāts ar vēderplēvi. Peritoneum neaptver zonu, kas piestiprināta zarnu ligzdai. hepatoduode hepatoduodenale un labajā pusē lig. gastrocolicum, kā arī zarnu virsmas apakšējā-aizmugurējā daļa, kas atrodas blakus aizkuņģa dziedzera galvai.
Divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā daļa sākas no flexura duodeni superior loka formā, kuru izliekums vērsts uz labo pusi, iet uz leju, veido apakšējo līkumu (pa kreisi), apakšējo flexura duodeni un pāriet divpadsmitpirkstu zarnas horizontālajā (apakšējā) daļā, pars horizontalis (zemāks). Zarnu lejupejošās daļas augšējā daļa atrodas virs mezokolona, \u200b\u200bt.i., vēdera dobuma augšējā stāvā.
Divpadsmitpirkstu zarnas horizontālās (apakšējās) un augšupejošās daļas virzās horizontāli maiga loka formā no divpadsmitpirkstu zarnas izliekuma, kas ir zemāks par divpadsmitpirkstu zarnas līkumu, flexura duodenojejunalis. Divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa atrodas zem mezokolona un ir pārklāta ar vēderplēvi priekšā, izņemot augšupejošo daļu, kas atrodas aiz tievās zarnas mezentērijas saknes. Zarnu aizmugurējā virsma, kas atrodas blakus fascijai endoabomachis, un augšējā mediālā daļa, kas atrodas blakus aizkuņģa dziedzera galvai, ir atņemta vēderplēves apvalkam.
Pars ascendens duoseni tiek novirzīts pa kreisi un uz augšu, un aizkuņģa dziedzera ķermeņa apakšējā malā II jostas skriemeļa kreisās malas līmenī tas noliecas uz priekšu, veidojot divpadsmitpirkstu zarnas-jejunāla locīšana... Šeit sākas tukšā dūša. Tās sākums var atrasties šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas apakšējā malā vai zem mezentērijas. Treitz atbalsta saite saglabā flexura duodenojejunalis normālā stāvoklī. To veido vēderplēves kroka, kas aptver muskuļu, kas aptur divpadsmitpirkstu zarnas m. suspensorius duodeni.
Pamatojums:
Priekšpusē, visbiežāk uz horizontālās daļas pārejas robežas augšupejošajā, divpadsmitpirkstu zarnā šķērso augšējā mezentērija artērija, kas parādās no aizkuņģa dziedzera apakšējās malas. Dažos gadījumos augšējā mezentērija artērija var saspiest divpadsmitpirkstu zarnā, izraisot augstu arteriomesenteric zarnu aizsprostojumu.