Зүрхний архаг дутагдлын талаархи зөвлөмжүүд. Зүрхний дутагдлын талаархи эмнэлзүйн практик удирдамж

18.08.2020

GBOU VPO "RNIMU тэднийг. Н.И. Пирогов "ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам

ерөнхий анагаах ухааны факультетийн Поликлиник эмчилгээний тэнхим

толгой хэлтэс - проф. I.I. Чукаева

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙГ ХҮСЭЛТЭЙ

д.м. Профессор

Ларина Вера Николаевна

HCp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ эрт / 2016/05/19 / eurheartj.ehw128

LVEF 40-49% -ийн өвчтөнүүдэд шинэ нэр томъёо

"Зүрхний цохилт дунд зэргийн цохилттой байдаг. HFmrEF

бууруулсан, дундын болон хадгалсан LVEF

Халдваргүй байгаа амбулаторийн үед HF-ийг оношлох шинэ алгоритм бий.

Оношлогоо, эмчилгээний хосолсон алгоритм цочмог HF,

ЭМ-ийн клиник шинж тэмдэг илрэхээс өмнө ЭМ-ийн явц, нас баралтыг урьдчилан сэргийлэх

Томилох заалт шинэ хосолсон

эм нь sacubitril / valsartan (sacubitril / valsartan),

ангиотензин II рецепторын дарангуйлагч (1-р хэлбэр) неприлисины дарангуйлагч ангилалд багтсан анхных

Кардиорезинхрончлолын эмчилгээнд үзүүлэх заалтуудын өөрчлөлт

Зүрхний цочмог дутагдлын оношлогоо, "эмчилгээ хийх цаг" гэсэн ойлголттой нийцэх хангалттай эмчилгээг эрт томилох тухай ойлголт аль хэдийнэ гарсан байдаг

цочмог титэм судасны синдромд байдаг

Гол оноо

Тодорхойлолт

Хөнгөн бууралттай (HFrEF) / CHF-тай CHF-ийн шинэ ангилал

хадгалсан LVEF (HFpEF) бүхий

HF-ийн оношлогоо (ерөнхийдөө)

Зогсонги байдал / гиперфузи / байгаа эсэх

Зүрхний дутагдлын тодорхойлолт

Зүрхний дутагдал -хам шинж, хам шинжтодорхойлсонердийн шинж тэмдэг(амьсгал давчдах, шагайн хаван, ядаргаа ...) дагалдаж болно

шинж тэмдгүүд (уушигны хөндийд даралт ихсэх, уушигны хөндийд даралт ихсэх,

захын хаван ...),зүрхний бүтцийн болон / эсвэл функциональ өөрчлөлтийн улмаас үүсдэг.

ü ЭМ-ийн одоогийн тодорхойлолт нь HF шинж тэмдэг аль хэдийн гарсан үе шатаар хязгаарлагддаг.

ü Шинж тэмдгүүд эхлэхээс өмнө өвчтөн зүрхний бүтцэд болон функциональ өөрчлөлтүүд (систолын эсвэл диастолын LV-ийн дисфункци) - зүрхний дутагдлын "урьдал өвчнүүд" байж болно.

ü "урьдал байдал" нь таамаглал муутай холбоотой байдаг

ü зүрхний гаралтай шалтгааныг тодорхойлох - ЭМ-ийн оношлогоо хийх гол зүйл.эмчилгээг сонгоход зайлшгүй шаардлагатай

Гол оноо

Тодорхойлолт

Хөнгөн бууралттай (HFrEF) / CHF-тай CHF-ийн шинэ ангилал

хадгалсан LVEF (HFpEF) бүхий

HF-ийн оношлогоо (ерөнхийдөө)

(NT-pro) BNP-ийн захын зах

Хадгалагдсан LVEF бүхий CHF-ийн оношлогоо

Диастолын дисфункцийг үнэлэх

  Зүрхний цочмог дутагдлыг оношлох, эмчлэх хосолсон алгоритм,зогсонги байдал / гипоперфузи / байгаа эсэх

Хадгалагдсан LVEF (HFrEF) / CHF-тай CHF-ийн шинэ ангилал.

ЭМ-ийг тодорхойлоход хэрэглэгддэг үндсэн нэр томъёо нь LVEF-ийн хэмжилтэд суурилдаг.

ЭМС бүхий өвчтөнүүд LVEF-ийн өргөн цар хүрээтэй байдаг.

Буурсан (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Хэвийн (LVEF ≥50%, хадгалсан LVEF бүхий HF - HFpEF

Саарал бүс (LVEF 40% -иас 49% хүртэл)

ЭМ-ийн өвчтөнүүдийг EF-ээр тусгаарлах- өвчин нь янз бүрийн этиологийн хүчин зүйл дээр суурилдаг, өвчтөн хүн ам зүйн үзүүлэлт, дагалдах эмгэг, эмчилгээний хариу урвал ялгаатай байдаг.

Хадгалагдсан LVEF (HFrEF) / CHF-тай CHF-ийн шинэ ангилал.

Хадгалагдсан LVEF бүхий ЭМ-ийн оношлогоо нь EF буурсантай харьцуулахад илүү хэцүү байдаг

зүрхний дутагдалтай, хадгалсан LVEF бүхий өвчтөнүүд ихэвчлэн дараахь өвчнөөр өвчилдөг.

Ердийн LV хэмжээсүүд;

Хэт ягаан туяаны хананы зузааралт ба / эсвэл ЛА-г томруулах нь дүүргэх даралтыг нэмэгдүүлсний шинж тэмдэг юм (ихэвчлэн уулздаг);

Диастолын эмгэг (ихэнх өвчтөнүүд,эдгээр өвчтөнүүдэд HF-ийн шалтгаан үүсдэг

Гэсэн хэдий ч LVEF буурсан өвчтөнүүдийн ихэнх нь (өмнө нь систолын зүрхний шигдээс гэж нэрлэдэг байсан)мөн диастолын дисфункцтэй байдаг бол бага зэргийн систолын дисфункци нь LVEF-ийг хадгалсан зарим өвчтөнд тохиолддог.

Зүрхний архаг дутагдлын талаархи холбооны эмнэлзүйн удирдамжд энэ синдромын etiologology, эмгэг жам, клиник, ангилал, оношлогооны талаарх хамгийн сүүлийн үеийн мэдээллийг агуулдаг. Эмийн бус, мансууруулах бодис, мэс заслын эмчилгээний ерөнхий (стратегийн) зарчмуудыг эмчилгээнд ялгаатай байдлаар авч үзсэн болно. Зөвлөмжүүд нь ОХУ-ын хүүхдийн зүрх судасны чиглэлээр тэргүүлэгч мэргэжилтнүүдийн туршлагыг нэгтгэн, зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдийн менежментийн орчин үеийн дэлхийн чиг хандлагад нийцсэн шинжлэх ухаан, практик мэдээллийг агуулдаг.

Торасемид: зүрхний архаг дутагдал, артерийн гипертензийн үед эмнэлзүйн хэрэглээнд өгөх зөвлөмж

Карпов Ю.А.

Диуретик эмийг хамгийн өргөн хэрэглэдэг зүрх судасны эм. Энэ түгээмэл байдал нь тэдний эмчилгээний өндөр үр дүнтэй холбоотой юм артерийн цусны даралт ихсэх (AH) ба хаван хам шинж нь ихэвчлэн өвчтөнд тохиолддог архаг зүрх сэтгэлтэй дутагдал (CHF). Тиазид (эсвэл тиазидын төстэй) шээс хөөх эм нь Европ дахь гидрохлоротиазид ба АНУ-д хлортиалидон бөгөөд 1950-иад оны сүүл үеэс хойш АГ-ийн эмчилгээнд ашиглагдаж байна. өнгөрсөн зууны үе, түүнчлэн сүүлийн жилүүдэд тэдэнтэй нэгдсэн индапамид. Шинэ дагуу зөвлөмж Европын гипертензийн нийгэмлэг / Европын кардиологийн нийгэмлэг 2013 он, шээс хөөх эм, ренин-ангиотензин системийг (RAS), β-хориглогч (BAB), кальцийн сувгийн хориглогч (CCB) -ийг дарангуйлдаг.

60-аад оны эхээр. өнгөрсөн зууны эмнэлзүйн давталтын шээс хөөх эм - фуросемид, дараа нь уг арга хэмжээ авах газраас нэрээ авсан этакрений хүчил - Хэнлий хүрдний дээш өргөгдсөн өвдөгний зузаан хэсгийн дагуу практикт нэвтрэв. Henle-ийн давталтын өвдөгний энэ хэсэгт шүүлтүүрийн натрийн хлоридын 20-30% -ийг нөхөн төлжүүлдэг бөгөөд энэ нь тиазидын шээс хөөх эм ууснаас 2-3 дахин их байдаг. Эдгээр эм нь өргөн цар хүрээтэй болсон өргөдөл янз бүрийн өвчин, ялангуяа CHF-ийн хавантай хавангийн эмчилгээнд. Фуросемид ба этакрины хүчил нь тиазидын шээс хөөх эмээс илүү тод шээс хөөх эмийн нөлөө үзүүлдэг боловч энэ нөлөө нь богино хугацаанд үүсдэг. Эдгээр давталтын шээс хөөх эмийг нэвтрүүлж, хэрэглэсний дараа (нэг тунгаар хэрэглэснээс хойш ойролцоогоор 2-6 цагийн дараа) шээсэнд натрийн ион ялгарах хэмжээ ихээхэн нэмэгддэг боловч эмийн шээс хөөх эм зогссоны дараа натрийн ионуудын ялгаралтын хэмжээ анхдагч түвшнээс доогуур түвшинд буурдаг. Тайлбарласан "сэргэлтийн үзэгдэл" нь нөхцөлд усны электролитийн тэнцвэрийг хадгалах олон тооны intra болон extrarenal механизмуудаас үүдэлтэй. хангалтгүй натрийн хлоридын биед нэвтрэн орж RAS-ийн идэвхжилийг идэвхжүүлнэ.

Натри ионы тодорхой ялгаралт (өдөрт богино хугацаанд үйлчилдэг давталтын шээс хөөх эмийн нөлөө) нь шээс хөөх үйлдэл дууссаны дараа натрийн ионуудыг их хэмжээгээр хадгалах замаар нөхөн төлдөг (ж.нь., өдрийн ихэнх тохиолдолд). "Дахин сэргэх үзэгдэл" нь өдөрт 1 цаг уухад давталтын шээс хөөх эм (фуросемид) нь натрийн ионуудын өдөр тутам гадагшлах нөлөөг нэмэгдүүлдэггүй бөгөөд АГ-ийн чухал нөлөө үзүүлдэггүй гэсэн тайлбар юм. Илүүдэл натрийн ионыг биеэс зайлуулахын тулд давталтын шээс хөөх эмийг өдөрт 2-3 удаа ууна. Судалгаанаас харахад фуросемид ба буметанидыг өдөрт нэг эсвэл хоёр удаа ихэвчлэн өгдөг хангалтгүй АГ-тэй адил үр дүнтэй. Фуросемидийг 2 цаг / тунгаар хэрэглэх үед цусны даралт буурах нь өдөрт 1 г уухад гидрохлортиазидаас бага байдаг. Эдгээр өгөгдөл нь богино хугацааны үйлдлийн давталтын шээс хөөх эмийг АГ-тэй өвчтнүүдэд өргөнөөр хэрэглэхийг зөвлөдөггүй бөгөөд тэдгээрийн өргөдөл цаана байгаа хэргүүдэд хязгаарлагдана архаг бөөрний дутагдал .

80-аад онд. XX зуун дотор эмнэлзүйн практикт шинэ давталтын шээс хөөх эм байдаг - торасемид . Торасемид эмийн олон тооны таатай фармакодинамик шинж чанарыг тодорхойлдог өндөр биоавтомат чанар, удаан үргэлжилсэн нөлөөгөөр тодорхойлогддог. Фуросемидээс ялгаатай нь богино хугацаанд шээс хөөх эм юм торасемид "сэргэлт үзэгдэл" нь шинж чанаргүй бөгөөд энэ нь зөвхөн удаан үргэлжлэх хугацаа, түүнчлэн түүний өвөрмөц антиалдостероны үйл ажиллагаа (бөөрний хоолойн эпителийн эсийн мембран дахь альдостероны рецепторуудыг блоклох), бөөрний булчирхай дахь альдостероны шүүрэл буурахтай холбоотой (туршилтын өгөгдөл) юм.

Бусад давталтын шээс хөөх эм шиг, торасемид Хенлийн давталтын дээш өргөгдсөн өвдөгний зузаан хэсгийн дотоод гадаргуу дээр үйлчилдэг бөгөөд энэ нь Na + / K + / 2Cl- тээврийн системийг дарангуйлдаг. Энэ эм нь натри, хлор, усны ялгаруулалтыг сайжруулж, гломеруляр шүүлтүүрийн түвшин, бөөрний цусны урсгал эсвэл хүчил-суурь тэнцвэрт байдалд нөлөөлдөггүй. Фуросемид нь ихэнх фосфат ба бикарбонатыг нөхөн төлжүүлдэг нефроны проксимал өтгөрүүлсэн хоолойд нөлөөлдөг болохыг тогтоосон. Торасемид проксимал хоолойд нөлөөлөхгүй, фосфат, бикарбонат, шээс дэх кали бага алдагдахад хүргэдэг.

Амаар уусны дараа torasemide нь 1 цагийн дараа хамгийн их концентрацитай хурдан шингэдэг.Эмчилгээний био-боломжийн байдал нь фуросемидын агууламжтай харьцуулахад өндөр (53% -тай харьцуулахад 80%) бөгөөд хавсарсан өвчнөөр өвчилсөн болон өндөр настан, настай хүмүүст өндөр байдаг. Эрүүл хүмүүст тараземидын хагас задралын хугацаа 4 цаг байна; энэ нь бараг CHF-тэй өөрчлөгддөггүй ба архаг бөөрний дутагдал…. Фуросемидтой харьцуулахад торасемидын натри ба шээс хөөх нөлөө нь хожим тохиолддог бөгөөд удаан үргэлжлэх болно. Фуросемидын судсаар тарих замаар шээс хөөх эмийн үргэлжлэх хугацаа дунджаар 2-2.5 цаг, торасемид - ойролцоогоор 6 цаг; амаар авч байх үед фуросемидын нөлөө 4-6 цаг орчим үргэлжилдэг, торасемид - 12 цагаас илүү хугацаагаар үргэлжилдэг.Торасемидийг цусны эргэлтээс гаргаж, элгэнд метаболизмд оруулдаг (нийт дүнгийн 80 орчим хувь), шээсээр ялгардаг (хэвийн өвчтөнд нийт дүнгийн 20 орчим хувь). бөөрний үйл ажиллагаа).

Саяхан орлоо эмнэлзүйн манайд практикт анхны саатсан хувилбар болох torasemide гарч ирэв - Britomar. Торасемидын уртасгасан хэлбэр нь идэвхтэй бодисыг аажмаар ялгаруулж, эмийн цусан дахь концентрацийн хэлбэлзлийг бууруулж, ердийн эмийн хэлбэртэй харьцуулж өгдөг. Мансууруулах бодис удаан хугацаагаар ялгардаг тул үүнээс болж шээс хөөх эм нь ууж эхэлснээс 1 цагийн дараа эхэлж 3-6 цагийн дараа дээд тал нь 8-аас 10 цаг хүртэл үргэлжилдэг бөгөөд ингэснээр нэмэлт үр дүнд хүрнэ эмнэлзүйн эмчилгээний үр ашиг. Торасемид удаан хугацааны туршид суллагдсан өргөдөл цусан дахь калийн түвшинг өөрчлөхөд хүргэдэггүй, кальци, магнийн түвшин, гликемик болон липидийн агууламжийн үзүүлэлтэд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлдэггүй. Тогтвортой ялгаруулах эм нь антикоагулянтуудтай (варфарин, фенпроцумон) харилцан үйлчлэлцдэггүй. уян зөөлөн гликозид эсвэл органик нитрат, BAB, ACE дарангуйлагчид (ACE ингибиторууд), ангиотензин рецептор хориглогч (ARBs) II, CCBs ба спиронолактон. Үүнийг нэгэн зэрэг тэмдэглэх нь зүйтэй өргөдөл шээс хөөх эм, ACE дарангуйлагчид, ялангуяа минерокортикоид рецепторын антагонистууд (MCR) нь ихэнх тохиолдолд электролитийн эвдрэл үүсэхээс сэргийлдэг.

Архаг зүрх сэтгэл бүтэлгүйтэл

Одоогийн байдлаар шээс хөөх эм нь CHF-ийн эмчилгээнд тэргүүлэх байр эзэлдэг. CHF бүхий өвчтөнүүдэд тэдгээрийн прогнозод үзүүлэх нөлөөллийн талаар мэдээлэл байхгүй ч үр дүн, эмнэлзүйн декомпенсаци бүхий өвчтөнүүдийг эмчлэхэд энэ ангиллын эмийн хэрэгцээ зүрх сэтгэлтэй ямар ч эргэлзээгүй үйл ажиллагаа. Шээс хөөх эм нь CHF-ийн бусад эмчилгээнээс ялгаатай нь шингэний хуримтлал (захын хаван, амьсгал давчдах, уушигны түгжрэл) -тэй холбоотой CHF шинж тэмдгүүд огцом буурдаг. Систолын CHF-ийг эмчлэх алгоритмын дагуу зөвлөмж Европын кардиологийн нийгэмлэгийн 2012 шээс хөөх эмийг хаван хам шинж бүхий бүх өвчтөнд функциональ ангиллаас үл хамааран тогтоосон байдаг. Рационал өргөдөл шээс хөөх эм нь эмнэлзүйн шинж тэмдгийг сайжруулж, эмнэлэгт хэвтэх хүмүүсийн тоог бууруулж эсвэл CHF-ийн эмчилгээний зургаан зорилгын хамгийн чухал нь болох 2-т хүрэх боломжтой.

Зөвхөн шээс хөөх эмийн тусламжтайгаар CHF бүхий өвчтөнүүдэд усны төлөв байдлыг хангалттай хянаж чаддаг. Хяналтын зохистой байдал нь BAB, ACE дарангуйлагчид, ARBs, MCR антагонистуудтай эмчилгээний амжилтыг баталгаажуулдаг. Харьцангуй гиповолеми үүссэн тохиолдолд зүрхний гаралт буурах, гипотензи, бөөрний үйл ажиллагаа муудах зэрэг эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. CHF-ийг эмчлэхийн тулд шээс хөөх эмийг зөвхөн бусад эм (BAB, RAS хориглогч, MCR антагонист) -тай хослуулан хэрэглэнэ. 1-р хүснэгтэд CHF-ийн эмчилгээнд хэрэглэх шээс хөөх эм, тэдгээрийн тунг харуулав.

Одоогийн клиникийн дагуу зөвлөмж…. бусад шээс хөөх эмтэй харьцуулахад торасемидын хэрэглээ хэд хэдэн нэмэлт давуу талтай байдаг. Торосемид нь фуросемидээс илүү аюулгүй, тэсвэртэй байдаг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Торасемид бол зүрхний дутагдлын явц, миокард дахь эмгэг процессуудын үйл явцад нөлөөлдөг анхны гогцоотой шээс хөөх эм юм. Мэргэжилтнүүд туршилтын болон клиникийн судалгаагаар батлагдсан antialdosterone ба antifibrotic нөлөөг тодорхойлдог. Б.Лопес ба бусад. фуросемидтэй харьцуулахад torasemide нь коллагены эзлэхүүний хэмжээг бууруулж фиброзын хөгжлийг бууруулдаг болохыг харуулсан. Оросын судалгаануудын нэгэнд торасемидын зүүн ховдолыг нөхөн сэргээхэд нөлөөлж, коллагены нийлэгжилт, задралын үзүүлэлтийн харьцааг хэвийн болгох чадвартай болох нь батлагдсан.

TORIC-ийн судалгаагаар torasemide нь CHF бүхий өвчтнүүдийн прогнозод илүү сайн нөлөөлөх чадварыг харуулсан. Энэхүү судалгаагаар CHF бүхий өвчтөнд өдөрт 10 мг, фуросемид 40 мг тунгаар torasemide-тай 9 сарын харьцуулсан эмчилгээний үр дүнг шинжилсэн. Торасемидын эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн бүлэгт цусны эргэлтийн дутагдлын функциональ анги илүү их сайжирч, зүрх судасны болон нийт нас баралт мэдэгдэхүйц буурсан байна. Судалгааны үр дүнгээс үзэхэд Америкийн шинжээчид торасемид нь зүрхний түгжрэлийг эмчлэхэд шээс хөөх эмүүдийн дунд хамгийн сайн тохирдог эм юм гэж дүгнэжээ. Оросын олон төвийн судалгаагаар фуросемидтэй харьцуулахад DUEL torasemide нь нөхөн төлбөрийг илүү хурдан, илүү үр дүнтэй болгож, метаболизм ба электролитийн нөлөөг оруулаад цөөн тооны хүсээгүй үр нөлөөг үзүүлсэн (furosemide 4.2% -ийн эсрэг 0.3%).

Саяхан I.V. Жиров ба бусад. CHF II-III FC, edematous хам шинж, NT-proBNP-ийн концентраци буурах түвшинг дээшлүүлсэн натриуретик пептид (NP) бүхий өвчтөнүүдэд удаан хугацаагаар ажилладаг торасемид ба фуросемидын харьцуулсан үр нөлөөг тодорхойлох зорилгоор нэг төв, санамсаргүй байдлаар нээлттэй судалгаа хийсэн. Судалгаанд LVEF 40% -иас бага CHF II-III FC ишемийн этиологийн өвчтэй 40 өвчтөнийг дугтуйнд санамсаргүй байдлаар хоёр тэнцүү бүлэгт хуваасан болно. Эхний бүлэг нь удаан хугацаанд ажилладаг torasemide-ийг шээс хөөх эм (Britomar, Takeda эмийн компани), хоёр дахь нь - фуросемид. Тунгийн титрлэлтийг хаван хам шинжийн хүнд байдлаас хамааран стандарт схемийн дагуу хийсэн. Эмчилгээ, ажиглалт 3 сар үргэлжилсэн. торасемидын тогтвортой ялгаралтын дундаж тун 12.4 мг, фуросемид - 54.2 мг. Эмчилгээний явцад хоёр бүлэгт дасгал хөдөлгөөний хүлцэл мэдэгдэхүйц сайжирч, өвчтөний амьдралын чанар сайжирч, натриурет дааврын концентраци буурсан нь ажиглагдсан. Тогтвортой суллагдсан торасемидын бүлэгт амьдралын чанарыг мэдэгдэхүйц сайжруулах хандлага ажиглагдсан (p \u003d 0.052), NT-proBNP-ийн түвшин мэдэгдэхүйц буурсан байна (х<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

CHF-т torasemide ашиглах схем. CHF бүхий өвчтөнд эмийн ердийн эхлэх тун нь өдөрт 2.5-5 мг 1 р байна. Шаардлагатай бол шээс хөөх эмийн хариу урвал авах хүртэл 20-40 мг-аар нэмэгддэг.

Өмнө дурьдсанчлан, шээс хөөх эм нь АГ-тэй өвчтнүүдийг эмчлэхэд АД буулгах эмийн бүлгийн эхний эгнээнд багтдаг. Америкийн шинэ дагуу зөвлөмж…. хэрэв өвчтөнд эмнэлзүйн нөхцөл байдал, АД буулгах эмийн аль нэг ангиудыг давуу эрх олгох нөхцөл байхгүй бол эдгээр нь бүх өвчтөний цусны даралтыг хянах тэргүүлэх эм хэвээр байна. Энэ бүхэн нь шээс хөөх эмийн эмчилгээ нь моно, ялангуяа гипертензийн хавсарсан эмчилгээнд чухал байр суурь эзэлдэг. Шээс хөөх эм нь бусад бүх эмийн эмийг идэвхижүүлдэг тул хоёрдогч эм шаардлагатай үед хамгийн тохиромжтой эмчилгээний арга болж хувирдаг. Гэсэн хэдий ч бид тиазид ба тиазидын төстэй шээс хөөх эм (гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид гэх мэт) -ийг хамгийн түрүүнд ярьж байгааг тэмдэглэх нь зүйтэй. Эдгээр шээс хөөх эм нь цусны даралтыг хянах төдийгүй ихэнхийг нь хэрэглэх үед зүрх судасны хүндрэл үүсэх эрсдлийг бууруулдаг үр дүнтэй болохыг харуулсан томоохон хэмжээний эмнэлзүйн туршилтаар судлагдсан болно. Сүүлийн жилүүдэд олон судалгаагаар шээс хөөх эмийн үр нөлөөг шинэ бүлгийн эм - CCBs (INSIGHT, STOP-2 судалгаа), ACE дарангуйлагчид (CAPPP, STOP-2), CCBs ба ACE дарангуйлагч (ALLHAT) -ийн үр дүнтэй харьцуулж үзсэн. Тиазидын шээс хөөх эм нь бодисын солилцооны сөрөг эмгэг (липид ба нүүрс усны солилцоо) -д маш ихээр нөлөөлдөг бөгөөд энэ нь ASCOT судалгаагаар хамгийн тод илэрсэн (BAB атенололыг хавсаргасан үед), мөн электролит бодисын солилцооны эмгэг (гипокалиеми) -д хамгийн ихээр илэрдэг.

Сийвэн креатинин нь гипертензийн өвчтөнд 1.5 мг / дл хүрвэл тиазидын оронд бусад шээс хөөх эм (давталтын шээс хөөх эм) -ийг ихэвчлэн хэрэглэдэг.<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

АГ-ийн үр нөлөө

торасемидын аюулгүй байдал

Торасемидын үр нөлөөг үнэлэх судалгааны ихэнхийг 90-ээд онд буцааж хийсэн. XX зуун. 147 гипертензийн өвчтөнд 12 долоо хоногийн давхар сохор судалгаагаар өдөрт 2.5-5 мг тунгаар тараземид нь плацебо хэрэглэхээс өмнө АГ-ийн идэвхжил харьцангуй өндөр байв. Торасемид хүлээн авсан өвчтөний 46-50%, плацебо бүлгийн өвчтөний 28% -д диастолын даралт хэвийн хэмжээнд эргэж ирэв. Энэ эмийг тиазид ба тиазидын төстэй шээс хөөх эмтэй, түүний дотор эмчилгээний янз бүрийн эмчилгээний горимуудтай харьцуулсан. Судалгааны нэг судалгаагаар торасемидын өдөр тутмын тунг 2.5-5 мг тунгаар хэрэглэх нь натуралик, шээс хөөх эм, АД буулгах нөлөө нь өдөрт 25 мг гидрохлоротиазид, 25 мг хлорталидон ба 2.5 мг индапамидын нөлөөтэй харьцуулж 40-ийн тунгаар тогтоосон байдаг. мг 2 рубль / өдөр Торасемид нь сийвэнгийн калийн концентрацийг гидрохлоротиазид болон бусад тиазидын шээс хөөх эмээс хамаагүй бага хэмжээгээр бууруулж, бараг нүүрс ус, липидийн солилцооны үйл явцад гажуудал үүсгэдэггүй.

Өөр нэг плацебо хяналттай судалгаагаар 8 долоо хоногийн турш плацебо-тай харьцуулахад өдөрт 2.5 мг торасемид ба 25 мг хлорталидоныг хэрэглэнэ. эмчилгээ нь систолын болон диастолын цусны даралтыг ижил бууруулахад хүргэсэн. Сийвэнгийн кали, магни, шээсний хүчил, глюкоз, холестерины концентрацид torasemide-ийн мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлээгүй. Энэхүү судалгаагаар хлорталидон бүлэг нь цусан дахь калийн түвшин мэдэгдэхүйц буурч, шээсний хүчил, глюкоз, холестерины түвшинг ихэсгэжээ.

12 долоо хоногт, санамсаргүй байдлаар, давхар сохор судалгаагаар 2.5 мг торасемид ба 2.5 мг индапамидын үр нөлөөг 1 ба 2-р зэрэглэлийн 66 гипертензийн өвчтөнд харьцуулсан. Хэрэв 4 долоо хоногийн дараа DBP 100 мм м.у.б-ээс дээш байвал эмийн тунг 2 дахин нэмэгдүүлсэн. Урлаг. Шээс хөөх эм нь DBP-ийн хэмжээ ижил, мэдэгдэхүйц буурахад хүргэсэн бөгөөд хамгийн их бууралт 8-12 долоо хоногийн дараа ажиглагдсан. эмчилгээг эхлүүлсний дараа. Торасемид авсан 32 өвчтөний 9 (28%), индапамид агуулсан 32 өвчтөний 10 (29%) -д шээс хөөх эмийн тунг хоёр дахин нэмэгдүүлэх шаардлагатай байв. DBP буурсан<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Торасемидын үр нөлөөг удаан хугацаанд ажигласан болно. 24 долоо хоногт хийсэн санамсаргүй судалгаагаар 10 долоо хоногийн дараа давхардсан тунгаар 2.5 мг торасемид ба 25 мг гидрохлоротиазидын нөлөөг судалж үзсэн. цусны даралт ихсэх өвчтэй 81 өвчтөнд DBP хангалтгүй буурсан байна. Хоёр бүлэгт цусны даралтыг ижил, мэдэгдэхүйц бууруулж чадсан боловч шээс хөөх эмийн хослолын эсрэг бэлдмэлийн эсрэг нөлөө бага зэрэг илэрсэн. Үүнтэй ижил үр дүнг АГ-тэй 143 өвчтөнд ижил төстэй загвар бүхий ижил төстэй үргэлжлэх өөр судалгаанд харуулав. Торасемидын эсрэг даралт ихсэх, гидрохлортиазидыг триамтерен (эсвэл амилорид) -тай хослуулан хэрэглэснээр хоёр төрлийн эмчилгээ нь цусны сийвэн дэх электролитийн агууламж, нүүрс ус, липидийн солилцооны үзүүлэлтэд мэдэгдэхүйц өөрчлөлт ороогүй болно.

О.Н-ийн ажилд. Ткачева нар. Торпасемидын 5-10 мг-ийн 10 мг эналаприл ба 12-25 мг гидрохлоротиазидын хамт 10 мг эналаприлтай хослуулан электролитийн тэнцвэр, нүүрс ус, липид, пурины метаболизмын дараахь эмэгтэйчүүдэд даралт ихсэх үеийн гипертензи. 24 долоо хоногийн дараа кали, магнийн түвшин мэдэгдэхүйц буурсан байна. гидрохлоротиазидын эмчилгээг тус бүр 11, 24% тус тус авна (х<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Иймээс цусны даралт ихсэх эмчилгээнд хэрэглэдэг өдөрт 5 мг тунгаар хэрэглэдэг торасемидыг АГ-ийн эмчилгээнд тиазидын шээс хөөх эм (гидрохлоротиазид, хлортиалидон ба индапамид) -тэй харьцуулах боловч харьцангуй бага гипокалиеми үүсгэдэг. Бусад гогцоо ба тиазидын шээс хөөх эмүүдээс ялгаатай нь torasemide-тай удаан хугацааны эмчилгээнд электролит, шээсний хүчил, глюкоз, холестерины агууламжийг хянах шаардлагагүй байдаг. Тиймээс бага тунгаар хэрэглэдэг торасемид нь АГ-ийн үр дүнтэй эм бөгөөд өдөрт 1 р-ийг ууснаар өдрийн туршид цусны даралтыг удаан, жигд бууруулахад хүргэдэг. Бусад гогцоо ба тиазидын шээс хөөх эмүүдээс ялгаатай нь torasemide нь гипокалиеми үүсгэдэг бөгөөд purine, нүүрс ус, липидийн солилцооны үзүүлэлтүүдэд бага нөлөө үзүүлдэг. Торасемидтай эмчлэх үед биохимийн параметрийн лабораторийн давтан хяналт шинжилгээ хийх нь бага байдаг бөгөөд энэ нь цусны даралт ихсэх эмчилгээний нийт зардлыг бууруулдаг.

Уламжлалт torasemide-ийн эмнэлзүйн нөлөө ба эмийг удаан хугацаагаар ялгаруулж буй хэлбэрийг харьцуулах нь сүүлийн хэлбэр нь DBP-ийн бууралтад бага нөлөө үзүүлээгүй бөгөөд SBP-ийн буурах түвшин нь хоёр эмийн хувьд ижил төстэй болохыг харуулж байна.

АГ-ийн эмчилгээнд торасемид хэрэглэх схем. Бэлдмэлийг өдөрт 5 мг 1 р. Тунгаар хэрэглэхийг зөвлөж байна. Хэрэв зорилтот BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с зөвлөмж эмч нь тунг 10 мг 1 тун / өдөр болгон нэмэгдүүлэх эсвэл эмчилгээний дэглэмд өөр бүлгийн АД буулгах эмийг, ASD (ACE дарангуйлагч эсвэл ARBs), эсвэл CCBs-ийг хориглодог эмийн бүлгээс илүүд үздэг. Өргөтгөсөн хувилбарын шахмалыг өдөрт 1 х. / Хоолны цагаар, өглөө бүр хоол хүнснээс үл хамааран ууна.

АГ-тэй өвчтнүүдийн судалгаагаар урт хугацааны туршид ажилладаг торасемид 12 долоо хоногийн дараа калийн түвшинг бага зэрэг бууруулдаг. эмчилгээ. Энэ эм нь мочевин, креатинин, шээсний хүчил зэрэг биохимийн үзүүлэлтүүдэд бараг ямар ч нөлөө үзүүлээгүй бөгөөд тулай өвчний тохиолдол плацебо бүлэгт ижил байв. Удаан хугацааны судалгаагаар жилийн туршид 5 ба 20 мг тунгаар удаан хугацаагаар суллагдсан торасемидын томилолт хийснээр анхдагч утгуудтай харьцуулахад цусан дахь липидийн түвшин мэдэгдэхүйц өөрчлөлт гараагүй болно.

Дүгнэлт

Торасемид нь CHF болон цусны даралт ихсэх өвчтэй хүмүүст зөвлөж буй давталтын шээс хөөх эм юм. CHF бүхий өвчтнүүдийн эмчилгээнд эм нь фуросемидийн шээс хөөх эмийн нөлөөгөөр дорддоггүй, үүнээс гадна antialdosterone ба antifibrotic нөлөөтэй байдаг. Бөөрний үйл ажиллагаа суларсан, зүрхний дутагдалтай өвчтөнд фуросемидын шингээлт буурсан тохиолдолд эмийг амжилттай ашиглаж болно. Цусны даралт ихсэх үед torasemide нь даралтыг 4 долоо хоногт 5-10 мг тунгаар өдөрт 1 р. шаардлагатай бол ASD-ийг хориглох эмийн хамт хэрэглэж болно. Цэвэршилтийн дараах үеийн АГ-тэй эмэгтэйчүүдийг ACE дарангуйлагчтай хослуулан эмчилгээний үр дүнтэй болох нотолгоо байдаг. Торасемидын эмчилгээг сайн тэсвэрлэдэг бөгөөд ховор тохиолдолд метаболизм ба электролитийн эвдрэлд хүргэдэг.

Уран зохиол

1.2013 Артерийн гипертензийг удирдах удирдамж: Европын гипертензийн нийгэмлэг (ESH) ба Европын кардиологийн нийгэмлэгийн (ESC) артерийн гипертензийг удирдах ажлын хэсэг // J. Hypertens. 2013. боть. 31 (7). 1281-1357 дугаарууд.

2. Цасан шуурга V.I. Зүрх судасны эмийн клиник фармакологийн гарын авлага, 3-р хэвлэл. М. 2005.1527 х.

3. ESC-ийн зүрхний цочмог ба архаг дутагдлыг оношлох, эмчлэх удирдамж 2012 // Евро. Зүрх Ж. 2012. Vol. 33. 1787-1847 дугаарууд.

4. Brater D.C. Лейнфелдер Ж. Андерсон С.А. Шинэ гогцоотой шээс хөөх эм болох torasemide-ийн клиник фармакологи // Клиник. Фармакол. Тун. 1987. боть. 42. 187-192-р тал.

5. Бритомар. Монографи. Ferrer Internationale, 2011.26 х.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. нар. Зүрхний архаг дутагдлын үед давталтын шээс хөөх эмийн миокардийн фиброз ба коллаж хэлбэрийн I эргэлтэд үзүүлэх нөлөө // J. Am. Цуглуулах. Кардиол. 2004. боть. 43 (11) байна. 2028-2035 оны хуудас.

8. Агеев Ф.Т. Жубрина E.S. Gilyarevsky S.R. зүрх судасны дутагдалтай өвчтөнд торасемидийг удаан хугацаагаар хэрэглэх нь харьцангуй үр дүнтэй, аюулгүй байдал юм. Миокардийн фиброзын маркеруудад үзүүлэх нөлөө. Зүрхний дутагдал. 2013. № 14 (2). С. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC сонирхогчид. Зүрхний архаг дутагдал дахь Торасемид: TORIC судалгааны үр дүн // Евро. J. Зүрхний дутагдал. 2002. боть. 4 (4) байна. 507-513 дугаар хуудас.

10. Мареев В.Ю. Выгодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретик эмчилгээ Амны хөндийн шээс хөөх эмийн тариа (диовер) ба фуросемидын үр дүнтэй тунг хэтрүүлсэн өвчтнүүдийн эмчилгээнд хэрэглэнэ. Архаг Зүрхний дутагдал (DUEL-CHF) // Зүрхний дутагдал. 2011. № 12 (3). С. 3-10.

11. Жиров И.В. Т.В.Горюнова Осмоловская Ю.Ф. CHF-ийн эмчилгээнд аажмаар ялгардаг торасемидын бусад газар // МЭӨ. 2013 он.

12. A.S. явах. Бауман М.А. Салянн М. нар, бусад. AHA / ACC / CDC-ийн Шинжлэх ухааны зөвлөгөө Цусны даралт ихсэх үр дүнтэй арга // АГ-ийн даралт. 2013. Арваннэгдүгээр сар 21.

13. Achhammer I. Metz P. Шаардлагатай гипертензийн бага тунгаар давталтын шээс хөөх эм. Торасемидын туршлага // Мансууруулах бодис. 1991. боть. 41 (Нийлүүлэлт 3). 80-91-р тал.

14. Баумгарт П. Торасемид АГ-ийн эмчилгээнд тиазидуудтай харьцуулахад // Зүрх судас. Мансууруулах бодис. 1993. боть. 7 (Нийлүүлэлт 1). 63-68-р тал.

15. Спанбрукер Н. Аххаммер I. Мэтц П. Глоке M. Чухал гипертензи бүхий өвчтөнүүдэд торасемид ба индапамидын АГ-ийн харьцангуй судалгаа // Эм. Res. 1988. боть. 38 (1) байна. P. 190-193 он.

16. Аххаммер I. Эберхард Р. АГ-тэй өвчтнүүдийг удаан хугацаагаар эмчлэх үед ийлдсэн калийн түвшинг харьцуулах 2.5 мг торасемид o.d. эсвэл 50 мг триамтерен / 25 мг гидрохлоротиазид od.d. // Прог. Фармакол. Клиник. Фармакол. 1990. боть. 8. 211-220 дугаар зүйл.

17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова I.M. ба бусад.Мэс заслын дараах үеийн эмэгтэйчүүдэд цусны даралт ихсэх эмчилгээг хавсаргасан шээс хөөх эмийн торасемидын хэрэглээ // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.

олон улсын Клиникийн Химийн Холбооны

цочмог титэм судасны хам шинжийн биохимийн маркерыг тодорхойлох шинжилгээний асуудал

“Энэхүү баримт бичгийг АНУ-ын Вашингтоны Клиник биохимийн үндэсний академийн зөвшөөрлөөр орчуулав.

W. G. Wilson Tung, Гэри S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Strog, Роберт Г. Кристенсон

NACB хорооны гишүүд

Дарга…. Роберт Г. Кристенсон

Фред С. Эппл, Кристофер П.Кеннон, Гэри Фрэнсис, Роберт Л. Жесс, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Иан Роукилд, Алан Б. Маргааш, В.И. Вилсон Тунг, Алан Х.

Хорооны гишүүдийн аж үйлдвэртэй холбоотой бүрэн холбоотой мэдээллийг http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm хаягаас авна уу. Энэхүү нийтлэл дэх материалууд нь зохиогчид ба Хорооны гишүүдийн байр суурийг илэрхийлж байгаа бөгөөд Клиник биохимийн үндэсний академийн (NACB) албан ёсны байр суурийг илэрхийлдэггүй. Клиник биохимийн үндэсний академи бол Америкийн клиник химийн холбооны академи юм.

A. Зүрхний дутагдлын маркерыг тодорхойлох нөхцөл.

B. Үндсэн ойлголт ба нэр томъёоны тодорхойлолт.

B. Тархины төрөлхийн натуруретик пептид (NPMT) ба тархины төрлийн натуруретик пептидийн амин терминалын прекурсорыг хувиргах, тодорхойлох.

II. ЛАБОРАТОРИЙН ЗӨВЛӨГӨӨ ашиглах

ЗУРАГ БҮТЭЭГДЭХҮҮНИЙ ҮНДСЭН ҮНЭЛГЭЭ

A. Зүрхний дутагдлын оношлогоо.

1. Цочмог декомпенсацилсан зүрхний дутагдлын оношлогоонд NPMT эсвэл про-NPMT.

III. ХӨДӨЛМӨРИЙН ХӨДӨЛГӨӨНИЙ ХӨДӨЛМӨРИЙН ХӨДӨЛГӨӨНИЙ ХЭРЭГЛЭГЧДИЙН ЗӨВЛӨЛ

Зүрхний дутагдал, зүрхний үйл ажиллагааны алдагдлыг илрүүлэх шинжилгээнд A. NPMT эсвэл протекциональ NPMT.

B. Зүрхний үйл ажиллагааны алдагдлыг илрүүлэх шинжилгээнд хандах хандлага.

IV. ХӨДӨЛМӨРИЙН ЗӨВЛӨГӨӨГҮЙ АЖИЛЛАГААНЫ ХЯНАЛТЫН ХЯНАЛТЫН АЖИЛЛАГАА

A. NPMT эсвэл дэмжсэн NPMT тодорхойлох үр дүнгийн хяналтанд байгаа эмчилгээний хяналт.

Уран зохиол

I. Зүрхний дутагдлын лабораторийн маркерыг тодорхойлох шинжилгээний асуудлуудын ерөнхий тойм

A. Зүрхний дутагдлын үед лабораторийн маркерыг тодорхойлох нөхцөл

Сүүлийн 10 жилд зүрхний дутагдлыг оношлох, эмчлэхэд чиглэсэн лабораторийн хэд хэдэн тэмдэглэгээ, хандлагын тодорхойлолтод хувьсгал гарсан. Одоо байгаа зүрхний тэмдгийн талаархи мэдэгдэхүйц ахиц дэвшил нь зүрхний дутагдлын сонголтуудыг тодорхойлох, эдгээр нөхцлийг эмчлэх хувь нэмэр, бусад зүйлсийг сайжруулна гэж эмнэлгийн хамт олон найдаж байна. Гэсэн хэдий ч оношилгооны ихэнх шинэ аргуудын нэгэн адил гол туршилтуудын үр дүн нь тааламжтай байгаа хэдий ч эмнэлзүйн хувьд олон бэрхшээл тулгарч байна.

Энэхүү гарын авлагад тусгагдсан материал нь зүрхний дутагдлыг тодорхойлох, эрсдлийн давхарга, эмчилгээнд насанд хүрэгчдэд (18-аас дээш насны) эмчилгээ хийх заалт бүхий NPMT, про-NPMT ба зүрхний тропонины тодорхойлолтод хамаарна. Хавсаргасан баримт бичигтэй хамт " Клиник биохимийн үндэсний академийн практик удирдамж ба Олон улсын клиник химийн холбооны дэргэдэх зүрхний гэмтэл согогын тэмдэглэгээг стандартжуулах хороо: Зүрхний биохимийн дутагдлыг тодорхойлох шинжилгээний асуудлууд " Эдгээр зөвлөмжүүд нь эдгээр шинжилгээний үр дүнг эмч, лабораторийн ажилтнуудын зохистой ашиглахад чиглэгддэг. Хорооны зүгээс энэхүү удирдамжийг клиник эмч, лабораторийн ажилтнуудад түгээх нь тэдний ойлголтыг сайжруулж, зүрхний дутагдлыг эмчлэх эмчилгээний үр дүнг сайжруулах ёстой гэж үзэж байна. Ийм нөхцөлд үүнийг тодорхойлоход хэцүү байдаг ч гарын авлага нь тодорхой нөхцөл байдалд хэрэгтэй байж болох богино гарын авлага хэлбэрээр ашиглагддаг. Натриуретик пептидийг тодорхойлох талаар мэдлэг олж авах, түгээх нь ийм шинжилгээний үр дүнг хэрэглэхэд томоохон бэрхшээл болж байна гэж Хороо үзэж байна. Ийм учраас эдгээр удирдамжийг өргөнөөр түгээх төлөвлөгөөтэй байгаа. Энэ нь NPMT ба дэмжсэн NPMT тодорхойлох давуу болон сул талуудын талаар хэрэглэгчдэд мэдлэг олгоход тусална гэж үзэж байна. Жишээлбэл, өртгийн хувьд NPMT эсвэл дэмжсэн NPMT дүн шинжилгээ хийхэд шууд өртөг нь ойролцоогоор 50 ам.доллар юм (2007 оны ханш). NPMT-ийн тодорхойлолтыг ашиглах нь өвчтөний эрсдлийг нэмэгдүүлэхгүйгээр зүрхний дутагдлыг эмчлэх зардлыг бууруулдаг гэсэн нотолгоо бага зэрэг зөрчилдөж байгаа. Зөвлөмжийг боловсруулахад зардлыг хорооноос авч үзсэн боловч зүрхний дутагдлын эмчилгээний нийт өртөгтэй харьцуулахад дунд зэрэг гэж үздэг бөгөөд энэ үзэл баримтлал сайн баримтжсан болно.

Шинжилгээний үр дүнгийн ач холбогдол нь өвчний явцын талаархи клиник ажиглалтыг нөхөж өгдөг гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Тиймээс биохимийн тэмдэглэгээг (NPMT эсвэл про-NPMT гэх мэт) тодорхойлох нь нэг их чухал биш бөгөөд дагалдах хүчин зүйлийг харгалзан клиникийн өргөн хүрээнд ашиглах, тайлбарлах хэрэгтэй. Зөв хэрэглэвэл шинжилгээний эрүүл мэндэд тустай нөлөө нь NPMT болон про-NPMT түвшний талаар мэдээлэл авахтай холбоотой гаж нөлөө, эрсдлийг даван туулах болно. Зүрхний тропониныг үр дүнгийн хэрэглээ нь зүрхний дутагдлын талаархи хүн амд суурилсан судалгааны үр дүнд эрсдлийн давхаргажилтын үүрэгтэй холбоотой асуудлаар ярилцсан.

B. Үндсэн ойлголт ба нэр томъёоны тодорхойлолт

Зүрхний дутагдал гэдэг нь ховдолын цусыг бөглөх эсвэл гадагшлуулах чадварыг бууруулдаг зүрхний аливаа бүтцийн болон үйл ажиллагааны эмгэгийн үр дүнд үүсэх цогц клиник синдром юм. АНУ-ын хүн амын 2-3% -д нөлөөлдөг энэ асуудлын ач холбогдол нь холбогдох зардлын хамт байнга нэмэгдсээр байна. Зарим зохиогчдын үзэж байгаагаар ийм өвчтөний дөнгөж 50% нь 4-өөс дээш жил амьдардаг. Зүрхний дутагдлын тархалт нэмэгдэж байгаа нь хүн амын хөгшрөлтөөс гадна миокардийн шигдээсээр өвчилсөн хүмүүсийн тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдсэнтэй холбоотой юм. Хамгийн консерватив тооцооллоор зүрхний дутагдлын тохиолдлын 50% нь ишемийн гаралтай байдаг ба тохиолдлын 75% -д цусны даралт ихсэх нь этиологийн үндсэн хүчин зүйл болдог. Европ, АНУ-д зүрхний шигдээсийн өртөг 100 тэрбум доллараар үнэлэгддэг бөгөөд АНУ-д эмчилгээний зардлын 70% нь эмнэлэгт хэвтдэг.

Өвчтөний орны дэргэд зүрхний дутагдлыг оношлох нь аливаа шинжилгээний үр дүнгээс бус клиник шинж тэмдэг, шинж тэмдгүүд дээр суурилдаг. Гэсэн хэдий ч өвчтөний нэлээд хэсэг нь ерөнхий эмч зүрхний дутагдалаас бусад оношийг буруу хийсний дараа зүрх судасны эмчд ханддаг. Үүнтэй холбогдуулан зүрхний дутагдлын талаархи биомаркеруудыг тодорхойлох нь дараахь гурван чухал зорилттой байдаг: 1) зүрхний дутагдлын болзошгүй (магадгүй буцаах боломжтой) шалтгааныг олж мэдэх; 2) зүрхний дутагдлын синдром байгаа эсэхийг баталгаажуулах, 3) зүрхний дутагдлын ноцтой байдал, түүний явцын эрсдэлийг үнэлэх.

Сүүлийн арван жилийн хугацаанд натриуретик пептидүүд, ялангуяа NPMT ба түүний протопидийн пропетидын аминопермент нь зүрхний дутагдлын оношийг батлах, үгүйсгэх, түүнчлэн хойшлуулсан эрсдлийг тодорхойлоход маш их мэдээлэл өгдөг болохыг харуулж байна. Нэмж дурдахад хүргэдэг пептид хэлбэрийн С, эндотелин-1, С-реактив уураг, зүрхний тропонин, апелин, миотрофин, уротензин-II, адреномедуллин, проадреномедуллин, кардиотик гэх мэт хэд хэдэн шинэ зүрх судасны, үрэвслийн болон бодисын солилцооны биомаркеруудыг дурдаад эхэлжээ. -1, урокортин, уусдаг ST2 рецептор, миелопероксидаза (МПО), копептин, өсөлтийн ялгах хүчин зүйл-15 (GDF-15), G-уургийн хосолсон рецепторуудын лимфоцит киназууд (GRK-2), галектин-3, дунд хэсэг болон бусад эргэлт натриуретик пропептидийн А хэлбэрийн хэлбэр ба бусад. Тэдний эмнэлзүйн ач холбогдол нь тогтоогдож, батлагдсан хэвээр байна (Хүснэгт 3.1).

Хүснэгт 3.1. Зүрхний дутагдлын эмнэлзүйн оношлогоо, эмчилгээ, эрсдлийн давхаргын талаар одоогоор мэдэгдэж байгаа эсвэл судлагдсан зарим лабораторийн маркерууд

Лабораторийн стандарт тэмдэглэгээ

3,1,1 Зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнийг эмчлэх үндсэн зорилго.

CHF бүхий өвчтөн бүрийн эмчилгээнд зөвхөн CHF-ийн шинж тэмдгийг арилгах (амьсгал давчдах, хаван гэх мэт) хүрэхээс гадна эмнэлэгт хэвтэх хүмүүсийн тоог бууруулж, урьдчилсан байдлыг сайжруулах нь чухал юм. Нас баралтыг бууруулах, эмнэлэгт хэвтэх нь эмчилгээний эмчилгээний үр дүнгийн гол шалгуур юм. Дүрмээр бол энэ нь LV-ийг дахин сэргээх, натриуретик пептид (NP) -ийн концентрацийг бууруулахад дагалддаг.
Аливаа өвчтөний хувьд эмчилгээ нь өвчний шинж тэмдгийг арилгах, амьдралын чанарыг сайжруулах, түүний үйл ажиллагааг нэмэгдүүлэх боломжийг олгодог бөгөөд энэ нь үргэлж CHF-тай өвчтөний урьдчилсан таамаглалыг сайжруулаад байдаггүй юм. Гэсэн хэдий ч орчин үеийн үр дүнтэй эмийн эмчилгээний гол шинж тэмдэг бол эмчилгээнд заасан бүх зорилгодоо хүрэх явдал юм.

3,1,2 Зүрхний дутагдалтай, зүүн ховдлын цоорох фракц буурсан бүхий л өвчтөнд эмчилгээг хийхийг зөвлөж байна.

Ангиотензин хувиргах фермент (ACE) ингибиторууд, бета-хориглогч (β-AB) ба альдостероны антагонистууд (минералокортикоид рецепторын антагонистууд, AMCR) нь зүрхний шигдээсийн дутагдалтай (FC II-IV) бүхий бүх өвчтөнүүдэд эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөдөг.

Хоёр том санамсаргүй туршилт (CONSENSUS ба SOLVD-Therapeutic салбар), мөн жижиг судалгаануудын мета-шинжилгээ нь ACE дарангуйлагчдын оршин тогтнох чадварыг нэмэгдүүлж, эмнэлэгт хэвтэх тоог бууруулж, FC-ийг сайжруулж, өвчний эмнэлзүйн илрэлийн онцлогоос үл хамааран CHF-ийн өвчтөнүүдийн амьдралын чанарыг сайжруулж байгаа нь баттай нотолгоо юм. Өөр гурван том санамсаргүй туршилтын үр дүн (SAVE, AIRE, TRACE) нь ACE дарангуйлагчийн нэмэлт үр нөлөө, цочмог миокардийн шигдээсийн (AMI) дараа LV систолын дисфункц / CHF шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийн нас баралтыг бууруулж байгааг харуулж байна. Хариуд нь ATLAS судалгаагаар ACE дарангуйлагч өндөр тунтай өвчтөнүүдийн эмчилгээ бага тунгаар эмчилгээний давуу талтай бөгөөд CHF бүхий өвчтөнүүдэд удаан хугацаагаар хэрэглэснээр нас барах / эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулдаг болохыг тогтоожээ. Нэмж дурдахад эмнэлзүйн туршилтын SOLVD-урьдчилан сэргийлэх салбарт ACE дарангуйлагч нь хэт авиан шингэний дутагдалтай өвчтөнд CHF шинж тэмдгийн хөгжлийг удаашруулж эсвэл урьдчилан сэргийлэх боломжтой болохыг харуулсан.
Зүрхний дутагдал, нас баралтын улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулж, зүрхний шигдээс бүхий зүрхний дутагдал, LV ялгарлын фракц буурсан бүхий л өвчтөнд ACE дарангуйлагчийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
АГ-ийн дарангуйлагчдыг АГ-ийн систолын дарангуйлагч, миокардийн шигдээс бүхий өвчтөнд HF шинж тэмдгийг хөгжүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
АГ-ийн дарангуйлагчдыг АГ-ийн систолын тасалдалгүй, миокардийн шигдээсийн эмгэг бүхий өвчтөнүүдэд HF шинж тэмдгийг хөгжүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийг зөвлөж байна.

ОХУ-д дараахь ACE дарангуйлагчдыг бүртгэсэн байна: зофеноприл, каптоприл **, квинаприл, лисиноприл **, периндоприл **, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фосиноприл, киназаприл, эналаприл **.
CHF-ийн хамгийн чухал нотолгооны суурьтай ACE дарангуйлагчийг ашиглахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Хүснэгт 9 нь CHF-ийн хамгийн чухал нотолгооны суурьтай ACE дарангуйлагчийн тунг үзүүлэв.
Хүснэгт 9.Зөвлөмж болгож буй эм ба тун.
CHF-sEFV бүхий өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагчийг хэрэглэх практик түвшинг Хавсралт D1-д тайлбарласан болно.
Санамсаргүй хяналттай хэд хэдэн том туршилтын үр дүн (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) нь бета-хориглогчдын оршин тогтнох чадварыг бууруулж, эмнэлэгт хэвтэх тоог бууруулж, CHF-ийн функциональ анги, амьдралын чанарыг сайжруулж, стандарт эмчилгээнд (шээс хөөх эм, дигоксин ** нэмэхэд) нотолж байна. тогтвортой, дунд зэргийн CHF бүхий өвчтөнүүдэд, мөн хүнд хэлбэрийн CHF өвчтэй өвчтөнүүдэд. Дээр дурдсан судалгаануудаас дизайны хувьд эрс ялгаатай SENIORS судалгаанд (ахмад настан өвчтөнүүд, зарим нь зүүн ховдолын систолын үйл ажиллагаа хадгалагдан үлддэг, урт удаан үргэлжлэх үе байдаг) судалгаануудаас харахад небивололын нөлөө өмнөх протоколуудтай харьцуулахад арай бага байсан байна. тэдгээрийг шууд харьцуулах боломжгүй юм. Өөр нэг томоохон клиник туршилт болох КОМЕТ нь CHF бүхий өвчтөнүүдэд нас барах эрсдлийг бууруулахад метопролол тартрат ** -тай харьцуулахад карведилолын ** давуу тал байгааг харуулж байна (метопролол сукцинат ** удаан хугацаагаар тогтвортой үйлчилдэг эмийг MERIT-HF судалгаанд ашигласан) ).
ACE ингибиторуудаас гадна бета-хориглогчдыг зүрхний шигдээс болон үхлийн улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулах зорилгоор тогтвортой шинж тэмдэггүй зүрхний дутагдал, LV ялгарлын фракц буурсан бүхий л өвчтөнүүдэд зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Өнөө үед ACE дарангуйлагчид ба β-AB-ууд нь тэдгээрийн үйл ажиллагааны механизмын улмаас бие биенийхээ нөлөөг нөхөж, эдгээр бүлгийн эмүүдтэй харьцах эмчилгээ нь CHF, буурсан LVEF бүхий өвчтөнүүдэд аль болох эрт эхлэх ёстой гэж хүлээн зөвшөөрсөн. ACE дарангуйлагчдын эерэг үр нөлөөг нөхөхөд β-AB нь LV-ийн дахин боловсруулалт ба LVEF-д илүү мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлдэг. β-AB нь мөн ишемийн эсрэг нөлөөтэй бөгөөд гэнэтийн үхлийн эрсдлийг бууруулахад илүү үр дүнтэй байдаг бөгөөд тэдгээрийн хэрэглээ нь ямар ч шалтгаанаар CHF бүхий өвчтөнүүдийн нас баралтыг эрс бууруулахад хүргэдэг.
MI ба LV систолын дисфункцын дараа өвчтөнд нас барах эрсдлийг бууруулж, HF шинж тэмдгүүд үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор β-AB-г хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин В).
Omp-AB-ийг томилох нь декомпенсацит шинж тэмдгүүд (шингэний зогсонги шинж тэмдгийн үргэлжлэх байдал, эрүүний венийн доторх даралт ихсэх, асцит, захын хаван гэх мэт) тохиолдолд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Хэрэв β-AB-ууд декомпенсацийн шинж тэмдгүүд эхлэхээс өмнө аль хэдийн тогтоосон бол эмчилгээг шаардлагатай бол багасгасан тунгаар үргэлжлүүлэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIA (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Хүнд хэлбэрийн гиперфузын шинж тэмдэг илэрвэл β-AB эмчилгээг бүрэн цуцлах боломжтой бөгөөд эмнэлгээс гарахаас өмнө байдал тогтворжсон тохиолдолд заавал нөхөн сэргээх шаардлагатай болдог.
CHF-д санал болгож буй бета-хориглогчдыг тэдгээрийн тунг Хүснэгт 10-т харуулав.
Хүснэгт 10.Бэлтгэл ажил ба тун.
CHF-CFV бүхий өвчтөнүүдэд бета-хориглогч хэрэглэх практик талбарыг Хавсралт D2-т үзүүлэв.
RALES судалгаагаар спиронолактон ** -ийг стандарт эмчилгээнд (ACE дарангуйлагчид, β-AB, шээс хөөх эм, дигоксин **) хэрэглэх нь эмнэлэгт хэвтэх тоог бууруулж, CHF (III-IV FC) бүхий өвчтөнүүдийн эмнэлзүйн байдлыг сайжруулж байгааг харуулж байна. 2010 онд EMPHASIS-HF судалгааны үр дүн нь үнэмшилтэй байна. Эфлереноныг CHF II ба түүнээс дээш генетик өвчтэй өвчтөнүүдийн стандарт эмчилгээнд нэмж оруулснаар эмнэлэгт хэвтэх тоог бууруулж, CHF-ийн улмаас нас баралт, нас баралтыг бууруулдаг болохыг харуулсан. Өмнө нь эдгээр эмнэлзүйн туршилтуудын мэдээлэл нь CHF, LV систолын дисфункцийг хөгжүүлэхэд хүндрэлтэй AMI бүхий өвчтөнүүдэд EPHESUS (eplerenone) судалгааны үр дүнгээр нотлогджээ.
AMCR нь CHF II-IV FC ба LVEF ≤ 35% бүхий зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг хэвээр байгаа бүх хүмүүст, ACE дарангуйлагчид болон бета-хориглогчдод эмчилгээ хийснээр зүрхний дутагдал, нас баралтын улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулдаг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.AMKR-ийг ACE дарангуйлагч / ARB ба бета-хориглогчтой хослуулан хэрэглэхэд хамгийн аюултай хөгжил бол хүнд хэлбэрийн гиперкалиеми ≥ 6.0 ммоль / л байдаг бөгөөд энэ нь өдөр тутмын клиник практикт явагддаг судалгаанаас илүү олон удаа тохиолддог.
AMKR-ийг хэвтүүлэн эмчлэх үед болон амбулаторийн үед аль алинд нь зааж өгнө, хэрэв урьд өмнө нь заагаагүй бол.
Санал болгож буй тун:
Эхний тун Зорилтот тун.
Спиронолактон ** 25 мг нэг тун 25-50 мг нэг тун.
Эплеренон 25 мг нэг тун 50 мг нэг тун.
CHF-sEFV бүхий өвчтөнүүдэд AMKR-ийг хэрэглэх практик талбарыг Хавсралт D3-т тайлбарласан болно.

3,1,3 Зүрхний шинж тэмдэггүй, зүүн ховдлын хурц фракц буурсан өвчтөнүүдийн тусдаа бүлэгт эмчилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.

Бусад эмчилгээнээс ялгаатай нь шээс хөөх эмийн нөлөөгөөр CHF өвчтэй хүмүүсийн өвчлөл, нас баралтад урт хугацааны судалгаанд хамрагдаагүй болно. Гэсэн хэдий ч шээс хөөх эм хэрэглэх нь шингэн хадгалахтай холбоотой шинж тэмдгүүдийг (захын хаван, амьсгал давчдах, уушигны түгжрэл) арилгадаг бөгөөд энэ нь LVEF-ээс үл хамааран CHF-тай өвчтөнд хэрэглэхэд үндэс болдог.
Шээс хөөх эм нь HF-ийн шинж тэмдгийг сайжруулж, шингэн хадгалах чадвартай өвчтөнүүдэд биеийн хөдөлгөөнийг нэмэгдүүлэхийг зөвлөж байна.

Шээс хөөх эм нь шингэн хадгалах шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд зүрхний дутагдлын үед эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулахыг зөвлөж байна.

Сэтгэгдэл.Шээс хөөх эм нь CHF-ийн бусад эмчилгээнээс ялгаатай нь CHF-ийн шинж тэмдгийг хурдан сайжруулдаг.
Зөвхөн шээс хөөх эм нь CHF бүхий өвчтөний усны байдлыг хангалттай хянах боломжтой байдаг. Хяналтын хүрэлцээ (өвчтөний оновчтой "хуурай" жин - эvolemic state) нь β-AB, ACE дарангуйлагчид / ARBs, AMCR-тай эмчилгээний үр дүн / бүтэлгүй байдлыг баталгаажуулдаг. Харьцангуй гиповолеми үүссэн тохиолдолд зүрхний гаралт буурах, гипотензи, бөөрний үйл ажиллагаа муудах зэрэг эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Шээс хөөх эмийн хамгийн оновчтой тун бол өвчтөнийг эволеми гэх мэт түвшинд байлгадаг хамгийн бага тун юм. шээс хөөх эмийн өдөр тутмын хэрэглээ нь тэнцвэртэй шээс хөөх эм, биеийн жингийн тогтмол хэмжээг хангадаг.
CHF бүхий өвчтөнүүдэд шээс хөөх эмийг зөвхөн β-AB, ACE дарангуйлагчид / ARBs, AMKR-тай хослуулан хэрэглэнэ.
CHF-ийн эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөж буй шээс хөөх эмийг Хүснэгт 11-д үзүүлэв.
Хүснэгт 11.CHF өвчтнүүдийн эмчилгээнд ихэвчлэн хэрэглэдэг шээс хөөх эмийн тун.

Шээс хөөх эм	Эхний тун		Өдөр тутмын тун
Давталтын шээс хөөх эм
Фуросемид **	20-40мг		40-240мг
Торасемид	5-10мг		10-20мг
Буметанид *	0.5-1мг		1-5мг
Этраксийн хүчил	25-50мг		50-250мг
Тиазидын шээс хөөх эм
Бендрофлуметиазид *	2.5мг		2.5-10мг
Гидрохлоротиазид **	12.5-25мг		12.5-100мг
Метолазон *	2.5мг		2.5-10мг
Индапамид **	2.5мг		2.5-5мг
Кали хадгалах шээс хөөх эм
	+ ACE-I / ARB	- ACE дарангуйлагчид / ARBs	+ ACE-I / ARB	- ACE дарангуйлагчид / ARBs
Амилорид *	2.5мг	5мг	5-10мг	10-20мг
Триамтерэн ^	25мг	50мг	100мг	200мг

Тэмдэглэл: * - эм нь ОХУ-д бүртгэгдээгүй, хэрэглээгүй; ^ - зөвхөн гидрохлоротиазид 12.5 мг-тай хослуулан хэрэглэдэг.
CHF-cEF бүхий өвчтөнүүдэд шээс хөөх эм хэрэглэх практик талуудыг Хавсралт D4-т үзүүлэв.
RAAS болон натриуретик пептид (NP) системийн үйл ажиллагаанд нэгэн зэрэг нөлөөлдөг эмчилгээний шинэ анги. Энэ ангиллын анхны эм нь LCZ696 байсан бөгөөд энэ нь валсартан (ангиотензин рецепторыг хориглогч) ба sacubitrile (neprilisin inhibitor) молекулуудаас бүрдсэн 2 дэд хэсгийг нэгтгэж чадсан юм. Үүний дагуу ангиотензин рецепторыг блоклох нь RAS-ийн үйл ажиллагааг бууруулж, неприлинийг дарангуйлах нь NP болон брадикинины доройтлыг удаашруулдаг. Энэхүү хос механизмын үйл ажиллагааны үр дүнд системийн судасны хатуурал буурч, зүрх, судасны фиброз, гипертрофи багасч, шээсний гаралт, натурриц нэмэгдэж, хэт авиан эсийн нөхөн сэргээлт үүсэхэд чиглэсэн судасжилтын нөлөө давамгайлдаг.
Өнөөдрийг хүртэл нэг том санамсаргүй судалгаа хийгдсэн (PARADIGM-HF) нь харшлын HF (FC II-IV) бүхий амбулаторийн өвчлөл, нас баралтад ACE дарангуйлагч эналаприл ** -тай харьцуулахад sacubitril / valsartan-ийн удаан хугацааны үр нөлөөг үнэлсэн бөгөөд LVEF ≤ 40% буурсан байна. судалгааны явцад жилийн турш зүрхний дутагдлын улмаас NP-ийн концентрацийг ихэсгэж, эмнэлэгт хэвтсэн correction35%) залруулга хийсэн. Судалгаанд хамрагдах чухал шалгуур бол танилцах хугацаа байсан бөгөөд судалгаанд хамрагдсан өвчтөнүүдийн шаардлагатай тунг тэсвэрлэх чадварыг туршиж үзсэн (эналаприл ** 10мг өдөрт 2 удаа, өдөрт LCZ696 200мг-аар 2 удаа). Судалгааг эрт зогсоосон (дунджаар дагаж мөрдөх хугацаа 27 сар байсан), зүрхний дутагдлын улмаас (CV-ийн улмаас эмнэлэгт хэвтсэний улмаас нас барах эрсдлийг бууруулсан (судалгааны үндсэн цэг) сахибитрил / валсартан уусан өвчтөнүүдийн бүлэгт 20% -тай байсан (97 / 103мг 2 удаа /). өдөр) эналаприл ** -тай харьцуулахад (өдөрт 10мг 2 удаа), энэ нь эмийн өмнөх бүлгийн эмийг LVEF-ийн бууралттай өвчтөнд эмчлэх орчин үеийн зөвлөмжүүдэд оруулсан болно.
Халдвар, нас баралтын улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулах зорилгоор ACE дарангуйлагчид, бета-хориглогч, AMCR-тай оновчтой эмчилгээ хийлгэсэн хэдий ч LVEF-ийн бууралттай, HF шинж тэмдгүүд тасралтгүй гардаг өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагчийн оронд Валсартан + Сакубитрил хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин В).
Сэтгэгдэл.PARADIGM-HF судалгаагаар sacubitril / valsartan нь эналаприл ** -аас давамгайлсан хэдий ч шинэ ангиллын эмийн аюулгүй байдлын талаархи асуултууд хэвээр байгаа бөгөөд эдгээр нь эмнэлзүйн практикт хэрэглэхэд нэн чухал юм. Хамгийн гол нь эмчилгээний эхэн үед гипотензи үүсэх эрсдэлтэй байдаг, ялангуяа 75-аас дээш настай өндөр настай өвчтөнд (гипотензи 18% -д, sacalitril / valsartan бүлэгт 12% -ийн эналаприл бүлгийн **) байгаа хэдий ч энэ нь өвчтөний татах түвшинг нэмэгдүүлээгүй байна. судалгаа. Ангиоэдемийн хөгжил маш ховор байсан (0.4% ба 0.2% тус тус), энэ нь хэсэгчилсэн танилцах хугацаа байсантай холбоотой юм. Түүнчлэн бета-амилоидын доройтлын талаархи Valsartan + Sakubitril-ийн нөлөөтэй асуудал бүрэн шийдэгдээгүй байгаа бөгөөд энэ нь урт хугацааны туршид байнгын хяналт, аюулгүй байдлын үнэлгээг шаарддаг.
Санал болгож буй эхлэх тун нь Валсартан + Сакубитрил 49 / 51мг өдөрт 2 удаа, зорилтот тун нь 97 / 103мг өдөрт 2 удаа.
Өнөөдрийг хүртэл ARB-ийн хэрэглээг CHF, LVEF ≤ 40% -иар буурсан өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагч (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ба VALIANT) тохиолдолд л хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин В).
ACE дарангуйлагч ба β-AB-тай харьцаж байгаа боловч HF (FC II-IV) шинж тэмдэгтэй өвчтөнүүдэд ARB-ийг хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Сэтгэгдэл.Энэ тохиолдолд ACE дарангуйлагч ба β-AB-ээс гадна MCR антагонист еплеренон эсвэл спиронолактоныг нэмж оруулахыг зөвлөж байна. Энэхүү жороор үйлчлэх алгоритмыг EMPHASIS-HF эмнэлзүйн туршилтын үр дүнгээс үзэхэд Val-HeFT ба CHARM-Нэмэлт судалгааны ARB-уудтай ижил төстэй харьцуулахад эфлеренонтой өвчлөл / нас баралт ихээхэн буурсан, RALES ба EMPHASIS-HF протоколуудтай харьцуулахад харьцангуй их буурсан байна. , энэ нь AMCR-ууд хоёулаа CHF-тай өвчтөнүүдийн нас баралтыг бууруулах боломжтой байсан бөгөөд энэ нь ARBs-ээс ялгаатай (ACE дарангуйлагч ба β-AB-ийг "дээрээс нь ARBs нэмдэг" судалгаа). ARB-ийн нэмэлт томилгоо нь CHF бүхий өвчтөнд зарим шалтгааны улмаас AMCR-д үл тэвчих шинжтэй байдаг ба HF-ийн шинж тэмдгүүд нь ACE дарангуйлагч ба β-AB-тай сонгосон эмчилгээний үр дүнд хэвээр байвал клиник ба лабораторийн нарийн хяналтыг шаарддаг.
ACB дарангуйлах тэвчих чадваргүй өвчтөнүүдэд HF эмнэлэгт хэвтэх, CV-ийн нас барах эрсдлийг бууруулахыг зөвлөж байна (өвчтөнүүд мөн бета-хориглогч, AMCR-ийг авах ёстой).
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин В).
Сэтгэгдэл."Үл тэвчих" дор ACE дарангуйлагчдыг ойлгох хэрэгтэй - бие даасан үл тэвчих (харшил), ангиоэдемийн хөгжил, ханиалгах зэрэг болно. Бөөрний үйл ажиллагааны дутагдал, ACE дарангуйлагчдыг эмчлэхэд гиперкалиеми ба гипотензи үүсэх нь "үл тэвчих" ойлголтонд ороогүй бөгөөд CHE бүхий өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагч ба ARB-ийг хэрэглэснээр ижил давтамжтай өвчтөнүүдэд ажиглагдаж болно.
ARF-ийг бета-хориглогч эмчилгээ хийдэг, AMKR-ийг үл тэвчих чадвартай өвчтөнүүдэд зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (Нотлох түвшин C).
"Гурвалсан" RAAS блокада (гиперкалеми, бөөрний үйл ажиллагаа муудаж, гипотензи үүсэх өндөр эрсдэлтэй тул CHF бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. ACE дарангуйлагч + MCR антагонист + ARB хослол).

CHF бүхий өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөсөн ARB-ийг хүснэгтэд үзүүлэв. 12.
Хүснэгт 12.Ангиотензин рецептор хориглогч:
CHF-sEFV бүхий өвчтөнүүдэд ARB хэрэглэх практик талуудыг Хавсралт D5-т тайлбарласан болно.
Ивабрадин ** -ийг зөвхөн синусын хэмнэлтэй, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC-ийн шинж тэмдэг, зүрхний цохилт минутанд ≥ 70 цохилттой өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөж байна. , β-AB, ACE дарангуйлагч / ARBs ба MCR антагонистын санал болгосон (эсвэл хамгийн их тэвчих) тунгаар сонгосон эмчилгээнд заавал хамрагдах ёстой.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIa (Нотлох түвшин В).
Сэтгэгдэл.Ивабрадины ** үйл ажиллагааны механизм нь зүрхний инотроп үйл ажиллагаанд ямар ч нөлөө үзүүлэхгүйгээр синусын зангилааны If-сувагт ионы гүйдлийг дарангуйлдаг тул зүрхний цохилтыг бууруулахад оршино. Мансууруулах бодис нь зөвхөн синусын хэмнэлтэй өвчтнүүдэд л ажилладаг. Синусын хэмнэлтэй өвчтөнүүдэд EF ≤ 35%, CHF II-IV FC-ийн шинж тэмдэг, зүрхний цохилт 1 мин тутамд ≥ 70 байна. β-AB, ACE дарангуйлагчид / ARBs ба MCR антагонистуудын санал болгосон (эсвэл хамгийн их тэвчих) тунтай эмчилгээ хийлгэсэн хэдий ч ivabradine ** эмчилгээг дагаж мөрдөх нь CHF-ийн улмаас эмнэлэгт хэвтэх, нас баралтын тоог бууруулдаг. Үүнээс гадна, ижил төрлийн өвчтөнд β-AB-ийн үл тэвчих тохиолдолд ivabradine ** -ийг ердийн эмчилгээнд хэрэглэх нь CHF-ийн улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдэлийг бууруулдаг.
Ivabradine ** -ийг хэрэглэх нь HF ба LVEF-ийн шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд V35%, синусын хэмнэл, зүрхний цохилт амрах ≥ 70 цохилт / мин, ACE дарангуйлагч (ARBs) ба AMCR эмчилгээнд хамрагддаг өвчтөнүүдэд CV-ийн улмаас нас баралт, нас баралтын улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулахыг зөвлөж байна. бета-хориглогчдыг томилоход тэвчих чадваргүй эсвэл эсрэг заалттай байдаг 120].
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIa (Нотлох түвшин C).
Сэтгэгдэл.Ивабрадин ** -ийн эхний санал болгосон тун нь өдөрт 5 мг х 2 удаа, дараа нь 2 долоо хоногт 7.5 мг х 2 удаа нэмэгдэж байна. Ахмад настай өвчтөнүүдэд ивабрадины ** тунг багасгахын тулд тохируулах боломжтой.
Өнөөдрийг хүртэл CHF бүхий өвчтөнүүдэд зүрхний гликозид (CG) хэрэглэх нь хязгаарлагдмал байдаг. Одоо байгаа эмүүдээс дигоксин ** -ийг хэрэглэхийг зөвлөж байна, CHF дахь бусад SG (жишээлбэл, цитоксин **) -ийн үр ашиг, аюулгүй байдал хангалттай судлагдаагүй байна. CHF бүхий өвчтөнүүдэд дигоксин ** эмийг хэрэглэх нь тэдний таамаглалыг сайжруулдаггүй, харин CHF-ийн улмаас эмнэлэгт хэвтэх хүмүүсийн тоог бууруулж, CHF-ийн шинж тэмдэг, амьдралын чанарыг сайжруулдаг [121-126]. Дигоксин ** -ийг хэрэглэх нь зарим тохиолдолд эмчилгээг зөвхөн β-AB, ACE дарангуйлагчид / ARBs, MCR антагонистууд болон шээс хөөх эмүүдтэй хавсарч болно.
Дигоксин ** нь CHF II-IV FC бүхий өвчтөнүүдийг эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөж байна, LVEF decreased 40% (DIG судалгаа, мета-анализын өгөгдөл) синусын хэмнэлтэй, ACE дарангуйлагч, бета-хориглогч, AMCR-тай эмчилгээ хийлгэсэн ч гэсэн HF шинж тэмдгүүд үргэлжилж, эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулдаг. CH болон CH шалтгаанаас болж.

Сэтгэгдэл.Ийм өвчтөнд түүний томилгоог сайтар хийх хэрэгтэй бөгөөд хэрэв өвчтөн хүнд хэлбэрийн зүрхний дутагдалтай III-IV FC, бага LV EF байвал үүнийг хэрэглэх нь зүйтэй.< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
CHF шинж тэмдэгтэй өвчтөнүүдэд зүрхний цохилтыг хянахын тулд дигоксин ** -ийг хэрэглэнэ, тосгуурын фибрилляци (AF) тахиформ байдаг (3,1,7-р бүлгийг үзнэ үү).
Зүрх судасны шалтгаанаар нас барах, эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулж o-AB, ACE дарангуйлагч / ARBs, MCR антагонист, шээс хөөх эмтэй стандарт эмчилгээнд хамрагддаг CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40% бүхий зарим өвчтөнд омега-3 PUFA эфирийг хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (нотолгооны түвшин В).
Сэтгэгдэл.CHF-ийн нотолгооны суурь нь ач холбогдолтой биш юм. Омега-3 поли-ханаагүй тосны хүчил (PUFA) бэлдмэлийн бага зэргийн нэмэлт үр дүнг CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40% -ийг стандарт β-AB эмчилгээнд хэрэглэдэг өвчтөнүүдэд зүрх судасны (CV) шалтгаанаас болж нас барах, эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулахад үзүүлэв. GISSI-HF судалгаагаар ACE дарангуйлагчид / ARBs, MCR антагонистууд ба шээс хөөх эмүүд. CHF-ийн улмаас эмнэлэгт хэвтэхэд ямар нэгэн нөлөө үзүүлээгүй. Үр нөлөө нь миокардийн шигдээсийн дараа өвчтөнд хийсэн GISSI-Prevenzione протоколын үр дүнгээр нотлогдсон боловч OMEGA-ийн клиник туршилтаас гараагүй болно.
Нотлох баримт хомс байгаа тул захын судасжилтыг одоогоор CHF өвчтэй өвчтөнүүдэд эмчлэхэд зааж өгөөгүй байна. Үл хамаарах зүйл бол нитрат ба гидралазины нэгдэл бөгөөд прогнозыг сайжруулж болох боловч Африкийн Америкчуудад л ашиглагддаг (V-HeFT-I, V-HeFT-II ба A-HeFT судалгаа).
Гидралазин ба изосорбид динитратаар хийсэн эмчилгээнд ACE дарангуйлагчид, бета-хориглогч, AMCR-тай эмчилгээ хийлгэсэн хэдий ч LVF ≤35% эсвэл LVEF ≤45% -тай африк гаралтай өвчтөнүүдэд CHF-ийн улмаас нас барах, эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулахыг зөвлөж байна. ….
IIa зөвлөмжийн бат бөх байдал (Нотлох түвшин В).
Гидралазин ба иссорбид динитраттай эмчилгээнд ХӨС буурсан шинж тэмдэгтэй HF-тай өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагч эсвэл ARB (эсвэл эсрэг заалттай байдаг) өвчний улмаас нас барах эрсдлийг бууруулахыг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (нотолгооны түвшин В).

3,1,4 Зүрхний дутагдалтай, зүүн ховдлын хурууны фракц буурсан шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд 3,1,4 ардын эмчилгээ хийдэг.

Статин эмчилгээг CHF бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Сэтгэгдэл.CHF бүхий өвчтөнд статинины ашиг тус нотлогдоогүй байна. CFONA ба GISSI-HF судалгаагаар CHFII-IV FC, ишемийн болон ишемийн бус этиологи бүхий LVEF ≤ 40%, therapy-AB, ACE дарангуйлагчид / ARBs, MCR антагонистуудтай стандарт эмчилгээнд хамрагдсан өвчтөнүүд прогнозод розувастатины нэмэлт нөлөө үзүүлээгүй байна. …. Үүний зэрэгцээ, CHF өвчтөнүүдэд розувастатинтай харьцангуй аюулгүй байсан. Тиймээс, CHF-ийн шинж тэмдэг илрэхээс өмнө титэм судасны өвчтэй өвчтөнд статин эмчилгээг зааж өгсөн бол статин эмчилгээг үргэлжлүүлж болно.
CHF ба синусын хэмнэлтэй өвчтөнүүдэд шууд бус антикоагулянт хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Сэтгэгдэл.Судалгааны үр дүнгээс харахад WARCEF-ийн шууд бус антикоагулянт хэрэглэх нь синусын хэмнэлтэй CHF бүхий өвчтөнүүдийн урьдчилсан таамаглал, өвчлөлд нөлөөлдөггүй.
Шууд рениний ингибиторуудыг (ACE дарангуйлагч / ARBs, β-ABs ба MCR антагонистуудад нэмэлт эмчилгээ болгон) CHF өвчтөнүүдийн аль ч бүлгийн эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (нотолгооны түвшин В).
Сэтгэгдэл.Алискирентэй хийсэн судалгааны үр дүн (ASTRONAUT - CHF-ийн задралын дараах өвчтөнүүд, өндөр эрсдэлтэй; ALTITUDE - чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнүүд, эрт зогссон) нь CHF-ийн өвчтөний урьдчилсан таамаглал, эмнэлэгт хэвтэхэд шууд рениний дарангуйлагчдын нэмэлт эерэг нөлөө байхгүйгээс гадна гипотензи эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. гиперкалиеми ба бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал, ялангуяа чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнүүдэд.

3,1,5 Зориулалт нь аюултай байж болох II-IV функциональ ангиллын зүрхний архаг дутагдалтай, зүүн ховдлын цээжний фракц буурсан өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Тиазолидиндионес (глитазоныг CHF бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй) нь шингэнийг хадгалахад хүргэдэг тул декомпенсацийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).
Ихэнх BMCCs (дилитиазем, верапамил **, богино хугацаанд үйлчилдэг дигидропиридинүүд) нь сөрөг энотроп нөлөөтэй тул HF-т хэрэглэхийг зөвлөдөггүй бөгөөд энэ нь CHF-ийн өвчтөнүүдэд декомпенсацийг хөгжүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин С).
Сэтгэгдэл.Үл хамаарах зүйл бол фелодипин ба амлодипин ** бөгөөд эдгээр нь CHF бүхий өвчтөнүүдийн прогнозод нөлөөлдөггүй (PRAISE I ба II судалгаа; V - HeFT III).
NSAID ба COX-2 дарангуйлагчийг CHF-т хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь NSAID ба COX-2 дарангуйлагчид натри болон шингэний хуримтлалыг өдөөдөг тул CHF-ийн өвчтөнүүдэд задралын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (нотолгооны түвшин В).
RAAS-ийн "гурвалсан" хориглолтыг: ACE дарангуйлагч + AMKR + ARBs (эсвэл шууд ренин дарангуйлагч) гиперкалиеми, бөөрний үйл ажиллагаа муудаж, гипотензи үүсэх эрсдэл өндөртэй CHF бүхий өвчтөнүүдэд эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин С).
I ангиллын антиаритик эмийг CHF бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь эдгээр нь LV систолын эмгэг бүхий өвчтөнүүдэд гэнэт үхэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).

3,1,6 Зүрхний архаг дутагдал, ховдолын хэм алдагдал бүхий өвчтөнүүдийн эмчилгээний онцлог.

Ховдолын хэм алдагдалыг өдөөж буй хүчин зүйлийг залруулахыг зөвлөж байна (электролитийн эвдрэлийг засах, ховдолын хэмнэлийг өдөөдөг эмийг хасах, ишемийн улмаас үүссэн ховдолын тахикарди дахь реваскулярчлал).

ACE дарангуйлагч (эсвэл ARBs), бета-хориглогч, AMKR ба Valsartan + Sakubitril-ийн тунг оновчтой болгохыг CHF-sPV бүхий өвчтөнүүдэд зөвлөж байна.

ICD (имплантжуулах кардиовертер дефибриллятор) эсвэл CRT-D (зүрхний синхрончлолын эмчилгээ - дефибриллятор) -ийг имплантжуулах аргыг CHF-sPF бүхий өвчтөнүүдийн тодорхой бүлэгт хэрэглэхийг зөвлөж байна (6-р бүлгийг үз).
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
CDI бүхий өвчтөнүүдэд (эсвэл ICD-ийн имплант хийлгэж чадахгүй байгаа хүмүүст) давтагдах VA-ийн давтамжийг эмчлэх, эрсдэлт хүчин зүйлийн залруулга, CHF эмчилгээний оновчлол, амиодарон **, катетержуулалт, CRT (зүрхний синхрончлолын эмчилгээ) зэргийг шийдэхэд хэд хэдэн сонголтыг авч үзэхийг зөвлөж байна. ….
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIa (Нотлох түвшин C).
Аюулгүй байдлын үүднээс CHF ба асимптоматик ВА бүхий өвчтөнүүдэд антиаритмик эмийг тогтмол хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).
Систолын CHF бүхий өвчтөнүүдэд ховдолын тахикардигийн пароксизмээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор IA, IC анги, дронедарон гэх мэт эсрэг эм хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Амиодарон ** (ихэвчлэн бета-хориглогчтой хослуулан) шинж тэмдгийн VA-ээс урьдчилан сэргийлэхэд ашиглаж болох боловч ийм эмчилгээ нь прогнозод, ялангуяа CHF-sPV бүхий хүнд өвчтөнд эсрэгээр нөлөөлж болзошгүйг анхаарах хэрэгтэй.

3,1,7 Зүрхний архаг дутагдал, тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдийн эмчилгээний онцлог.

ХДХВ-ийг үл харгалзан CHF ба тосгуурын фибрилляци (AF) бүхий бүх өвчтөнүүд, ялангуяа AF эсвэл paroxysmal AF-ийн тохиолдол саяхан гарсан тохиолдолд хийх шаардлагатай.
Үндсэн тактикийг тодорхойлж болзошгүй болзошгүй шалтгааныг (гипо- эсвэл гипертиреоидизм, электролитийн эвдрэл, хяналтгүй гипертензи, митрал хавхлагын гажиг) болон өдөөгч хүчин зүйлсийг (мэс засал, амьсгалын замын халдвар, астма / архаг бөглөрөлт уушигны өвчин, миокардийн ишеми, архины хэтрэлт) тодорхойлох. өвчтөний удирдлага;
цус харвалтын эрсдэл, антикоагулянт эмчилгээний хэрэгцээг үнэлэх;
ховдолын агшилтын давтамж, тэдгээрийг хянах хэрэгцээг үнэлэх;
AF, CHF шинж тэмдгийг үнэлэх.
Дэлгэрэнгүй мэдээллийг AF-тай өвчтөний эмчилгээний удирдамжаас авна уу.
ACE дарангуйлагчид, ARBs, бета-хориглогч, MCR антагонистуудтай эмчилгээ нь ivabradine **-ээс ялгаатай нь AF-ийн өвчлөлийг бууруулдаг. CRT нь AF-ийн өвчлөлд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлэхгүй.
Амиодарон ** нь AF-ийн өвчлөлийг бууруулдаг, фармакологийн кардиоверсионд ашиглагддаг бөгөөд ихэнх өвчтөнд зүрх судасны дараа синусын хэмнэлийг хадгалахад тусалдаг ба бета-хориглогч эмчилгээ үр дүнгүй тохиолдолд пароксизм бүхий АФ-тай өвчтөнүүдэд шинж тэмдгийг хянах боломжтой байдаг.
Цочмог буюу архагшсан нөхцөлд зүрхний архаг дутагдал, тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд анхны эмчилгээ хийх зөвлөмж.
Хэрэв AF нь өвчтөний эмнэлзүйн байдлыг сайжруулах гемодинамик тогтворгүй байдалд хүргэсэн бол яаралтай цахилгаан кардиоверенци хийхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин C).
CHF IV FC бүхий өвчтөнүүдэд AHF-ийн эмчилгээнээс гадна ховдолын хурдыг (VF) бууруулах зорилгоор ихэнх өвчтөнд амиодарон ** эсвэл дигоксин ** судсаар оруулна.

CHF I-III FC өвчтний хувьд бета-хориглогчдын амаар хэрэглэх нь аюулгүй бөгөөд ПГУ-ыг хянах эмчилгээний эхний шугам болох өвчтөн эволеми өвчнөөр өвдсөн тохиолдолд хэрэглэхийг зөвлөдөг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
CHF I-III FC ангилалтай өвчтөнүүдийн хувьд дигоксин ** нь RR өндөр тохиолдолд бета-хориглогчдыг авах эсвэл бета-хориглогчдыг томилох боломжгүй эсвэл эсрэг заалттай тохиолдолд хэрэглэхийг зөвлөдөг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIa (Нотлох түвшин В).
Сонгосон тохиолдлуудад зүрхний цохилтыг хянах, эрчимтэй фармакологийн эмчилгээнд хариу өгөхгүй байгаа зүрхний хэмнэл, зүрхний цохилтыг хянах эдгээр өвчтөнүүдэд зүрхний цохилтыг хянахын тулд AV зангилаан катализаторыг үр дүнтэй болгохыг зөвлөж байна.

Дронэдароны эмчилгээнд CHF бүхий өвчтөнүүдэд зүрхний цохилтыг хянахыг зөвлөдөггүй. Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).
Амиодарон ** бүхий цахилгаан кардиоверсион эсвэл мансууруулах бодис агуулсан зүрхний кардиоверци нь CHF шинж тэмдгүүд илэрдэг өвчтөнүүдэд эмчилгээний оновчтой эмчилгээ, зүрхний цохилтыг зохих хяналттай болгодог тул өвчтөний шинж тэмдэг / эмнэлзүйн байдлыг сайжруулахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (нотолгооны түвшин В).
Цацрагийн давтамжийн АГ хийсний дараа синусын хэмнэлийг сэргээх, CHF-ийн шинж тэмдгүүд илэрдэг өвчтөнүүдэд эмчилгээний оновчтой эмчилгээ, зүрхний цохилтыг зохих хяналттай байлгах, шинж тэмдгүүд / клиникийн байдлыг сайжруулахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (нотолгооны түвшин В).
Амиодарон ** нь синусын хэмнэлийг хадгалахын тулд цахилгаан кардиовертыг амжилттай хийхийн өмнө (ба дараа) хийхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIb (нотолгооны түвшин В).
Дронэдароныг хэмнэлийн хяналтанд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй тул энэ нь FC III-IV өвчтөний зүрх судасны эмнэлэгт хэвтэх, нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).
I ангиллын эсрэг эсрэг эмийг CHF өвчтэй хүмүүст хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь энэ нь нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин А).

3,1,8 Зүрхний дутагдалтай өвчтөнд тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх онцлог.

CHF-тай өвчтөний үзлэгт тромбоэмболийн хүндрэл (TEO) үүсэх боломжтой эх үүсвэр, эрсдэлт хүчин зүйлийг тодорхойлох арга хэмжээ хамрагдах ёстой. Бөөрний үйл ажиллагааг (креатинины клиринс, эсвэл бөөгнөрсөн шүүлтүүрийн түвшин) үнэлэх шаардлагатай бөгөөд үүнийг зөрчсөн нь техник эдийн засгийн үндэслэлд нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл болдог ба антитромботик эмийн хэд хэдэн тунг тохируулах шаардлагатай байдаг.
Венийн ТЭЗҮ-ээс урьдчилан сэргийлэх нь цочмог HF буюу хүнд хэлбэрийн декомпенсаци бүхий CHF (III эсвэл IV FC) бүхий эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдэд, мөн CHF нь бусад эрсдэлт хүчин зүйлүүдтэй хавсарсан тохиолдолд (Хүснэгт 13-ыг үзнэ үү) бусад заалт бүхий антикоагулянт авдаггүй өвчтөнүүдэд зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд антикоагулянтууд арьсан доорх эмчилгээг хийдэг. Фракцгүй гепарин (5000 IU өдөрт 2-3 удаа; АПТТ-ийг хянах шаардлагагүй), эноксапарин (40 мг 1 удаа / өдөр) орно.
Венийн ТЭЗҮ-ийг урьдчилан сэргийлэх эмийн хугацаа 6-21 хоногийн хооронд байх ёстой (моторын бүрэн идэвхжил сэргээгдэх эсвэл халахаас өмнө, аль нь хамгийн түрүүнд ирэх вэ). Цус алдах, цус алдах өндөр эрсдэлтэй эсвэл антикоагулянт хэрэглэх бусад эсрэг заалттай бол венийн TEC-ээс урьдчилан сэргийлэх механик аргуудыг (шахалтын шаахай эсвэл доод мөчдийн завсрын уушигны шахалт гэх мэт) хэрэглэнэ. Венийн ТЭЗҮ шинж тэмдэггүй өвчтөнд гүн судлын тромбозыг оношлох объектив аргуудыг өргөнөөр хэрэглэхийг зөвлөж байна (доод мөчдийн судасны шахалтыг хэт авиан шинжилгээ болон бусад).
Хүснэгт 13.Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлээгүй мэс заслын өвчтөнүүдэд венийн ТЭЗҮ-ийг урьдчилан сэргийлэх, эрсдлийг үнэлэх, урьдчилан сэргийлэх заалтуудыг тодорхойлох - урьдчилан сэргийлэх ажлыг ≥4 оноотой зөвлөж байна.

Эрсдлийн хүчин зүйл	Оноо
Идэвхтэй хорт хавдар (метастаз ба / эсвэл хими эмчилгээ, туяа эмчилгээ< 6 месяцев назад)	3
Венийн техник эдийн засгийн үндэслэлийн түүх (өнгөц венийн тромбозоос бусад)	3
Өвчтөний хязгаарлалт, эсвэл эмчийн заавраар бол хөдөлгөөнийг хязгаарласан (орны амрах, бие засах газар руу days3 хоног явах)	3
Мэдэгдэж буй тромбофили (антитромбин, уураг С эсвэл S-ийн гажиг, хүчин зүйл V Лейден, протромбин G20210A мутаци, антифосфолипидын синдром)	3
Гэмтэл ба / эсвэл мэс засал ≤ 1 сарын өмнө	2
Нас ≥70 нас	1
Зүрх ба амьсгалын замын дутагдал	1
Миокардийн шигдээс эсвэл ишемийн харвалт	1
Цочмог халдвар ба / эсвэл ревматологийн өвчин	1
Таргалалт (BMI ≥30 кг / м2)	1
Гормоны орлуулах эмчилгээ эсвэл аман жирэмслэлтээс хамгаалах хэрэгслийг үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ	1

BMI биеийн массын индекс.
Зүрхний хавхлагын протез.
CHF бүхий өвчтөнд зүрхний хавхлагын механик хиймэл эрхтэн байгаа тохиолдолд витамин К антагонистыг тодорхойгүй хугацаагаар (амьдралын туршид) Олон улсын нормчилсон харьцааны (INR) хяналтан дор монотерапевт хэлбэрээр эсвэл ацетилсалицилын хүчил бага тунгаар хослуулан хэрэглэх шаардлагатай (өдөрт 75-100 мг). ….
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Зорилтот INR нь протезийн төрөл, түүний байрлал, техник эдийн засгийн үндэслэлд нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлс байгаа эсэх, ацетилсалицилын хүчилтэй зэрэгцэн хэрэглэхээс хамаарна. ДНХ-ийн хяналтан дор К витамины антагонистыг тодорхойгүй хугацаагаар (насан туршид) хэрэглэх нь LVEF буурсан өвчтөнд зүрхний хавхлагын биологийн протез илрүүлдэг (мөн).
Амны хөндийн шинэ антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан **, дабигатран **, edоксабан (ОХУ-д бүртгэгдээгүй, хэрэглээгүй)) хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Зүрхний гажиг.
Гемодинамик ач холбогдолтой митрал хавхлагын гажигтай, зүүн тосгуурт тромбус байгаа бол артерийн ТЭЗҮ эсвэл тосгуурын фибрилляци хийхээс өмнө тодорхойгүй хугацаагаар (амьдралын хувьд) INR 2-3 агууламжтай К витамин антагонист авахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Үүнтэй төстэй аргыг зүүн тосгуурын диаметр (55 мм) мэдэгдэхүйц нэмэгдэхэд ашиглаж болно.
Тосгуурын фибрилляци.
Зүрхний хөндий аппаратын ревматик гэмтэлтэй тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд (ихэвчлэн митрал нарийсал) өвчтөнд тодорхойгүй хугацаагаар (амьдралын хувьд) INR 2-3 агууламжтай К витамин антагонист авахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Бага зэрэг дунд зэргийн митрал стенозтой өвчтөнд шинэ амны хөндийн антикоагулянтууд (апиксабан, ривароксабан **, дабигатран **, эдоксабан (эмийг ОХУ-д бүртгэгдээгүй, хэрэглээгүй)) хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал II I (Нотлох түвшин В).
Тромбоэмболийн хүндрэл, цусархаг хүндрэл үүсэх эрсдлийг тогтоохын тулд CHA2DS2-VASc, HAS-BLED хэмжээсийг тус тусад нь хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин В).
Сэтгэгдэл.Ховдолгүй тосгуурын фибрилляци дахь цус харвалтаас урьдчилан сэргийлэх, артерийн техник эдийн засгийн үндэслэлийг CHA2DS2-VASc онооны нийлбэрээр тодорхойлно.
Хэмжээ C H A 2 DS 2.VASc - Зүрхний гажиг, цусны даралт ихсэх, нас (75-аас дээш настай), чихрийн шижин, цус харвалт (цус харвах түүх / TIA / системийн эмболизм), судасны өвчин ), Нас (65–74 настай), хүйсийн ангилал - (эмэгтэй).
HAS масштабтай.BLED - АГ-ийн даралт ихсэх (Артерийн гипертензи), Бөөрний-элэгний хэвийн бус үйл ажиллагаа (бөөр ба / эсвэл элэгний үйл ажиллагааны алдагдал), Тархины цус харвалт (өнгөрсөн үеийн цус харвалт), Цус алдалтын түүх эсвэл урагшилт (цус алдалт, урагшилт үүссэн түүх), Labile олон улсын хэвийн хэмжээнд харьцуулсан харьцаа ), Ахмад настан (65 нас) (65-аас дээш), мансууруулах бодис, согтууруулах ундаа зэрэг (зарим эм, согтууруулах ундаа нэмж хэрэглэдэг).
Тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх амны хөндийн антикоагулянт эмчилгээг CHA2DS2-VASc хэмжигдэхүүн дээр 2 ба түүнээс дээш оноотой өвчтөнүүдэд, эсрэг заалт байхгүй, сонгосон өвчтөний удирдлагын стратегиас (зүрхний цохилт, хэмнэлийг хянах) сонгохыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Үүний зэрэгцээ, тодорхой өвчтөний онцлогоос хамааран хүрэлцээтэй, зорилтот INR бүхий К витамины антагонистыг сонгож болох ба хавдрын тосгуурын фибрилляци байхгүй бол бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдал болон бусад эсрэг заалт байхгүй бол амны хөндийн шинэ антикоагулянтууд - апиксабан өдөрт 5 мг тунгаар өдөрт 2 удаа хэрэглэнэ. дор хаяж гурван хүчин зүйлийн дор хаяж хоёр нас - нас 80 ≥ жил, биеийн жин ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль / л, креатинины клиренс 15-29 мл / мин - тунг 2.5 мг-аар өдөрт 2 удаа бууруулах шаардлагатай); dabigatran etexilate ** [199] нь өдөрт 2 удаа 110 эсвэл 150 мг тунгаар (креатинины клиренс 30-49 мл / мин байх үед болгоомжтой байх, креатинины клиринс 30 мл / мин-ээс бага бол эсрэг заалттай), нас ≥80 жил, бөөрний үйл ажиллагаа бага зэрэг буурсан. (CC 30-50 мл / мин), P-гликопротеины дарангуйлагчийг нэгэн зэрэг хэрэглэх, эсвэл ходоод гэдэсний цус алдалт үүсэх шинж тэмдэг илэрвэл цус алдах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг тул ийм эрсдэлт хүчин зүйлийн нэг буюу хэд хэдэн өвчтэй өвчтөнд эмчийн үзэмжээр өдөр тутмын тунг бууруулж болзошгүй юм. 110 мг хүртэл өдөрт 2 удаа; ривароксабан ** [200] өдөрт 20 удаа мг тунгаар (креатинины клиренс бүхий)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
CHA2DS2-VASc масштаб дээр үндэслэсэн антикоагулянт эмчилгээний шинж тэмдэг бүхий CHF ба хавхлаг бус АФ-тай өвчтөнүүдэд цус харвах, цусархаг intrakranial хүндрэл, нас баралтын эрсдэл бага байгаа тул амны хөндийн антикоагулянт хэрэглэхийг зөвлөж байна, гэхдээ варфарин биш. ходоод гэдэсний цус алдалт.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I Ia (нотолгооны түвшин B).

3,1,9 Зүрхний архаг дутагдал, дагалдах эмгэг бүхий өвчтөнүүдийн удирдлага.

CHF бүхий өвчтөнд хавсарсан эмгэг илрэх нь түүний удирдлагын онцлог шинж чанарт нөлөөлж болно. Энэ нь хэд хэдэн шалтгаантай холбоотой юм. Нэгдүгээрт, CHF бүхий өвчтөнд бусад эрхтнүүдийн гэмтэл байгаа нь урьдчилсан таатай бус хүчин зүйл болж болзошгүй юм. Хоёрдугаарт, шаардлагатай эмийн эмчилгээ нь CHF-ийн явц эсвэл хордлогын байдалд сөргөөр нөлөөлдөг. Эцэст нь хэд хэдэн бүлгийн эмийг уухад эмийн хоорондох эмийн ноцтой харилцан үйлчлэл илэрч болно. Ноцтой аргумент бол санамсаргүй байдлаар хийгдсэн клиник туршилтуудад CHF болон бусад эрхтэн, тогтолцооны өвчний хослолыг тусгайлан судлаагүй явдал юм. Энэ нь ийм өвчтөний менежментийн талаар нотолгоонд суурилсан мэдээлэл дутмаг болоход хүргэдэг бөгөөд ихэнх тохиолдолд эмчилгээний алгоритмууд нь зөвхөн энэ асуудалд шинжээчдийн дүгнэлтэд суурилдаг. Ийм бүлгийн өвчтөнүүдийг удирдахад дор тайлбарласан онцгой нөхцөл байдлаас бусад тохиолдолд оношлогоо, эмчилгээний бүх ерөнхий аргыг ашигладаг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.
Артерийн гипертензи.
Артерийн гипертензи нь CHF-ийн үндсэн этиологийн хүчин зүйлүүдийн нэг юм. АГ-ийн эмчилгээ нь CHF-ийн үр дүн, шинж тэмдгийг мэдэгдэхүйц сайжруулдаг болохыг нотолсон.
ACE дарангуйлагч (үл тэвчих зорилгоор - ARBs), бета-хориглогч эсвэл AMKR (эсвэл хослол) нь LVEF-ийг бууруулсан (нас барах, эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулдаг) өвчтөний эмчилгээний үр нөлөөтэй тул цусны даралтыг эхний, хоёр, гуравдугаар эгнээ болгон бууруулахыг зөвлөж байна. улмаас CH).
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Сэтгэгдэл.Энэхүү эмчилгээ нь LVEF-ийг хадгалсан CHF өвчтөнүүдэд ч аюулгүй байдаг.
Тиазидийн шээс хөөх эм (эсвэл хэрэв өвчтөн тиазидын шээс хөөх эмийг аль хэдийн хэрэглэвэл давталтын шээс хөөх эм) ACE дарангуйлагчдын хангалтгүй АГ-ийн дарангуйлагч эмийн эсрэг эмчилгээг сайжруулахыг зөвлөж байна (ACE дарангуйлагч биш ARBs, гэхдээ хамтдаа биш!), Бета-хориглогч ба CHCR бүхий өвчтөнүүдэд AMCR.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин C).
Амлодипин **-ийг томилох нь ACE дарангуйлагч (ACE ингибиторын оронд ARBs, гэхдээ хамт биш!), Бета-хориглогч, AMCR, шээс хөөх эмийг CHF өвчтөнүүдэд хангалтгүй тохиолдолд АД буулгах эмчилгээг сайжруулахыг зөвлөж байна.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал I (Нотлох түвшин А).
Фелодипиныг томилох нь ACE дарангуйлагчдын эсрэг эмчилгээний үр нөлөө хангалтгүй тохиолдолд АГ-ийн даралтыг бууруулдаг (ACE ингибиторын оронд ARBs, гэхдээ хамт биш!), Бета-хориглогч, AMCR, CHF өвчтөнүүдэд шээс хөөх эм хэрэглэх шаардлагатай байдаг.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал IIa (Нотлох түвшин В).
Ихэнх BMCCs (дилитиазем, верапамил **, богино хугацаанд үйлчилдэг дигидропиридин) -ийг CHF-тай өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (Нотлох түвшин С).
Сэтгэгдэл.BMCCs нь сөрөг inotropic нөлөөтэй бөгөөд энэ нь CHF декомпенсацийг боловсруулахад хувь нэмэр оруулдаг.
Моксонидиныг CHF бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Зөвлөмжийн бат бөх байдал III (нотолгооны түвшин В).

Шинэ баримт нь Европын зүрхний сэтгүүл ба Европын зүрхний дутагдлын сэтгүүлд нийтлэгдсэн бөгөөд Европын зүрхний дутагдлын конгресс 2016 болон Дэлхийн 3-р их хурлын зүрхний дутагдлын талаар танилцуулав.

Зүрхний дутагдал нь хөгжингүй орнуудын насанд хүрсэн хүн амын ойролцоогоор 1-2% -д нөлөөлдөг.

Сүүлчийн тухайд баримт бичиг зохиогчид зүрхний дутагдлыг улам хүндрүүлэх эрсдэлтэй холбоотой олон төрлийн уламжлалт антибиотик эмийн эсрэг энэ том алхам болно гэж мэдэгдэв. Эсрэг тохиолдолд энэхүү SGLT2 дарангуйлагч нь өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд зүрхний дутагдлын эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг бууруулдаг боловч шударга ёсны хувьд аль хэдийн оношлогдсон зүрхний дутагдалтай өвчтөнд SGLT2 дарангуйлагчийг судалж үзээгүй судалгаа байдаг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.

Профессор Пониковски хэвлэлийн мэдээг дараах байдлаар дүгнэв: “Зүрхний дутагдал нь урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх боломжтой өвчин болж байна.