Ленинградский государственный университет им. А.С. Пушкина

Курсовая Работа

Предмет: Физиология человека и животных

Тема: Развитие зубов у детей

Выполнила:

Студентка 3 курса ОЗО

Подоровская Екатерина Петровна

Факультет ЕГиТ

Санкт-Петербург 2005г

1. Введение

5. Классификация некариозных поражений зубов

6. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей

7. Патология твердых тканей зубов, развивающихся после их прорезывания:

8. Влияние кальция на организм

9. Влияние фтора на организм

10. Профилактический эффект фтора

11. Зубные пасты для детей 3

12. Жидкие средства гигиены полости рта для детей

Заключение

Список использованной литературы

1. Введение

Развитие зубов – у детей очень важный процесс, начинающийся ещё в утробе матери. Состояние будущих зубов зависит от многих факторов. Существует множество причин, способных вызвать те или иные нарушения в развитии зубов у детей и во многом определить состояние будущих коренных зубов.

Целью моей курсовой работы является раскрыть этапы формирования зубов и показать влияние различных факторов на этот сложный процесс.

2. Развитие и смена зубов у ребенка

В течение жизни развивается два различных набора зубов [ЗБ]. Первая смена служит в детстве, а зубы, образующие эту генерацию, называются молочными. Они постепенно выпадают и замещаются постоянными ЗБ, которые остаются у человека в оставшуюся часть жизни.

В первой смене насчитывается 20 ЗБ: по 10 в верхней и в нижней челюсти. В возрасте 6-7 месяцев первыми прорезываются два нижних средних резца, в 7-8 месяцев - два противоположных верхних резца. Затем, в 8-9 месяцев прорезываются еще два верхних резца, а на протяжении последней четверти грудного возраста - прорезываются два нижних резца. Таким образом, к концу первого года жизни у здорового ребенка должно быть восемь зубов. К двум годам прорезываются первые молочные моляры и клыки. Вторые молочные моляры появляются еще через полгода. Полное формирование молочного зубного ряда обычно завершается в три года. Этот набор ЗБ служит ребенку в течение последующих 4 лет, после чего молочные ЗБ выпадают и заменяются постоянными.

Как и другие показатели развития, сроки прорезывания зубов имеют индивидуальные особенности, поэтому даже у здоровых детей возможно более позднее или (реже) раннее их прорезывание. Однако значительное запаздывание роста зубов - симптом имеющегося у малыша заболевания, чаще всего - рахита. В редких случаях у детей имеется адентия - отсутствие зачатков зубов. Проверить наличие зубных зачатков можно с помощью рентгеновского снимка. Рентгеновское облучение может быть небезопасным для детского организма, поэтому это исследование следует проводить только при необходимости и по назначению врача. Сегодня есть возможность снизить вредное действие рентгеновских лучей, если сделать снимок с помощью радиовизиографа. Такое оборудование обычно имеется в каждой современно оснащенной стоматологической клинике.

Период смены молочных ЗБ продолжается приблизительно от 6 до 12 лет. Набор постоянных ЗБ состоит из 32 - 16 верхних и 16 нижних. По форме они сходны с молочными, но имеют более крупные размеры. В образовании ЗБ участвуют два зародышевых листка. Эмаль развивается из эктодермы, дентин, цемент и пульпа - из мезенхимы.

Развитие молочных зубов включает несколько периодов:

Закладка и образование зубных зачатков (ранняя стадия развития) - начало 6-7 неделя внутриутробного развития (рис.1 ).

Рис.1. Закладка зачатка молочного зуба . 1 - эпителий ротовой полости, 2 - зубная пластинка, 3 - эмалевый орган, 4 - зубной сосочек.

Начинается с погружения эпителия ротовой полости в подлежащую мезенхиму в виде плотного тяжа (зубной пластинки). На зубной пластинке появляются мелкие эпителиальные выпячивания называемые зубными зачатками, из которых (10 снизу и 10 сверху) будет развиваться молочный ЗБ. По мере роста зубной пластинки каждый зубной зачаток увеличивается в размере, глубже внедряется в мезенхиму и принимает форму перевернутой чаши. Эта структура образует эмалевый орган, а нижележащая мезенхима, заполняющая полость чаши, называется зубным сосочком.

Дифференцировка зубных зачатков - 3 мес внутриутробного развития.

Эмалевый орган увеличивается в размерах, изменяет форму и постепенно отделяется от зубной пластинки. Клетки зубного зачатка активно пролиферируют и дифференцируются на внутренние, наружные и промежуточные. Внутренний эпителий состоит из высоких призматических клеток, образующих эмаль, отсюда их название - энамелобласты (enameloblasti). Наружный эпителий в процессе роста эмалевого органа уплощается, при прорезывании ЗБ он сливается с эпителием десны и в дальнейшем разрушается. Промежуточный эмалевый эпителий приобретает звездчатую форму из-за накопления между клетками жидкости и образует пульпу эмалевого органа, в дальнейшем пульпа принимает участие в образовании кутикулы (тонкой и плотной оболочки) эмали. Мезенхима, окружающая закладку ЗБ и зубной сосочек, уплотняется и образует зубной мешочек. К началу 5 мес эмалевый орган утрачивает непосредственную связь с эпителием ротовой полости, хотя остатки зубной пластинки могут длительно сохраняться (иногда из них развиваются кисты). Незадолго перед этим клетки зубной пластинки формируют второй эпителиальный зачаток, из которого будет развиваться постоянный ЗБ.

Гистогенез тканей зуба. Начинается с конца 4 мес, когда образуются важнейшие ткани: дентин, эмаль и пульпа (рис.2 ). Цемент формируется только через 4-5 мес после рождения при развитии корней. Таким образом, во внутриутробном развитии происходит развитие только коронок молочных ЗБ.

Рис.2. Гистогенез тканей зуба : 1- дентин, 2 - одонтобласты, 3 - пульпа зуба, 4 - энамелобласты, 5 эмаль.

Источником развития дентина являются одонтобласты (дентинобласты) - поверхностные клетки пульпы, производные мезенхимы. Верхушка дентинобластов имеет отростки, выделяющие органические вещества фибриллярной структуры - матрицу дентина - предентин. С конца 5 мес в предентине откладываются соли кальция и фосфора, формируется окончательный дентин.

Источником образования эмали являются внутренние клетки эмале-вого (зубного) органа - энамелобласты. Отростки энамелобластов выделяют органическую основу эмали - эмалевые призмы, которые затем обызвествляются. Образование дентина и эмали отличается от остеогенеза тем, что клетки не замуровываются в межклеточное вещество, а отодвигаются: энамелобласты - наружу, одонтобласты - внутрь.

В ходе отложения эмали и дентина определяется форма будущей коронки ЗБ. Незрелые энамелобласты размножаются и мигрируют в подлежащую мезенхиму, образуя структуру в виде трубки - эпителиальное корневое влагалище. Оно стимулирует дифференцировку одонтобластов и образование дентина корня. На наружной поверхности дентина из мезенхимы зубного мешочка незадолго до прорезывания ЗБ появляются цементобласты. Они выделяют коллагеновые волокна и межклеточное вещество, образуя цемент . Из наружного слоя соединительнотканного зубного мешочка формируется зубная связка (периодонт).

За счет роста и развития корня коронка выталкивается вверх, через слизистую оболочку (рис.3 ). Развитие корня - важнейший фактор прорезывания ЗБ. Вторым фактором является рост пульпы, приводящий к повышению давления внутри зубного зачатка и выталкиванию последнего за счет "реактивной" силы через каналы ЗБ. Кроме того, на дне зубной альвеолы происходит дополнительное отложение костной ткани слоями. Сочетание этих механизмов приводит к прорезыванию зубов.

Рис.3. Схема прорезывания постоянного зуба, замещающего молочный . 1- эмаль, 2 -дентин, 3 - пульпа, 4 - остеокласты.

Закладка постоянных зубов происходит в начале 5 мес внутриутробного развития. Зачаток постоянного ЗБ находится позади зачатка молочного. Когда прорезываются молочные ЗБ в зачатках постоянных происходит образование эмали и дентина. В процессе замены рост постоянного ЗБ и давление его эмали на корень молочного приводит к рассасыванию остеокластами более мягкой ткани - дентина молочного зуба. Последний выталкивается и заменяется постоянным.

3. Прикус

Прикус (occlusio) - соотношение зубных рядов при наиболее плотном смыкании зубов. Смыкание зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. Откусывание и прожевывание пищи сопровождаются различными видами окклюзий. Откусывание осуществляется при передней (сагиттальной) окклюзии, когда смыкаются передние зубы, а боковые разобщаются (между ними появляется просвет). При жевательных движениях возникают боковые (трансверзальные) правая и левая окклюзии. Исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти являются центральная (вертикальная) окклюзия, при которой линия, проходящая между центральными резцами обоих зубных рядов, совпадает со срединной линией лица.

Вид П. определяется характером смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии, что зависит от формы и размеров зубов, их количества и места в зубных рядах, а также от размеров челюстных костей и их положения. В норме понятия «прикус» и «центральная окклюзия» почти идентичны, т. е. прикусом считают соотношение зубных рядов в состоянии центральной окклюзии.

Нормальный, или физиологический, П. характеризуется определенными признаками. Все зубы верхней и нижней челюстей (за исключением третьего верхнего моляра и первого нижнего резца) контактируют между собой таким образом, что каждый зуб смыкается с двумя антагонистами. Каждый зуб верхней челюсти контактирует с одноименным и позадистоящим зубом нижней челюсти, каждый зуб нижней челюсти - с одноименным впереди стоящим зубом верхней челюсти; срединная линия лица проходит между центральными резцами верхней и нижней челюстей и находится с ними в одной сагиттальной плоскости. В зубных рядах промежутки между зубами отсутствуют. Зубные дуги имеют определению форму (верхняя - полуэллипса, нижняя - параболы). Наружная часть верхней зубной дуги больше внутренней части за счет наклона зубов в сторону преддверия рта. наружная часть нижней зубной дуги меньше внутренней части за счет наклона зубов в сторону полости рта. При смыкании зубных рядов формируется окклюзионная кривая. Суставная головка нижней челюсти находится в середине суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава.

Различают несколько вариантов нормального П. (ортогнатический, прогенический, прямой, бипрогнатический). Они характеризуются смыканием зубных рядов на всем протяжении и отличаются друг от друга лишь особенностями смыкания функционально ориентированных групп зубов, в частности передних. Эталонным принято считать ортогнатический прикус (рис. 5, а), при котором верхний зубной ряд на всем протяжении перекрывает нижний, а во фронтальном участке верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1 / 3 коронковой части зуба; между резцами верхней и нижней челюстей имеется режуще-бугорковый контакт. Прогенический прикус (рис. 5, б) отличается умеренным выстоянием нижнего зубного ряда. Прямой прикус (рис. 5, в) характеризуется тем, что верхние резцы не перекрывают нижние, а смыкаются режущими краями. При бипрогнатическом прикусе (рис. 5, г) верхние и нижние резцы наклонены в сторону преддверия рта, но между ними сохранен режуще-бугорковый контакт. Для всех вариантов нормального прикуса обязательным условием является нормальное функционирование зубочелюстной системы.

Патологический П. формируется при аномалиях зубов и челюстей врожденного или приобретенного характера (пародонтоз, пародонтит и др.). Основным отличием патологического прикуса от нормального является нарушение смыкания зубных рядов в различных направлениях вплоть до полного отсутствия на отдельных участках, что приводит к изменению функции зубочелюстной системы.

Существует множество классификаций аномалий П., однако общепринятой является международная классификация, предложенная в 1899 г. Энглом (Е.Н. Angle). В ее основе лежит соотношение первых моляров, что, по мнению Энгла, служит ключом окклюзии. В соответствии с классификацией к первому классу (рис. 6, а) относятся все аномалии, при которых первые моляры находятся в правильном соотношении (мезиально-шеечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти), а все аномалии П. обусловлены изменениями зубов или челюстей спереди от первых моляров, например при скученности резцов, их протрузии (наклоне в сторону преддверия рта) или ретрузии (наклоне в сторону полости рта).

Во второй класс включены аномалии, при которых нарушено смыкание первых моляров и фронтальной группы зубов. Межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти, т.е. нарушено смыкание зубов в сагиттальной плоскости (переднезаднем направлении). Подобные нарушения (так называемый дистальный прикус) могут быть обусловлены чрезмерным ростом верхней челюсти (прогнатией) или (реже) недоразвитием нижней челюсти (микрогенией). В зависимости от положения и смыкания фронтальной группы зубов во втором классе выделяют два подкласса: первый характеризуется протрузией резцов (рис. 6, б), второй - их ретрузией (рис. 6, в).

Третий класс (рис. 6, г) включает аномалии П., при которых межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щечного бугра одноименного моляра верхней челюсти (мезиальный П., прогения, прогенический П., антериальный П.).

Кроме аномалий П. в сагиттальной плоскости существуют аномалии П. в вертикальной и трансверзальной плоскостях. К основным вертикальным аномалиям (определяются по отношению к горизонтальной плоскости) относится открытый и глубокий П. Открытый П. (рис. 7, а) - наличие щели между зубными рядами при их смыкании, чаще в области передних зубов, реже в области боковых. Иногда смыкаются только последние моляры, что приводит к выраженным нарушениям жевательной функции и особенно речи. При глубоком П. (рис. 7, б) передние зубы одной из челюстей в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов, а соскальзывают к их десневому краю, что приводит к постоянному травмированию десен и неба; нижняя часть лица укорочена за счет уменьшения или дистального положения подбородка.

К трансверзальным аномалиям, определяемым по отношению к сагиттальной плоскости, относится перекрестный П. (рис. 7, в), при котором верхний зубной ряд в области боковых участков в значительной степени перекрывает нижний зубной ряд (латерогнатический П.) или нижний перекрывает верхний (латерогенический П.).

Кроме перечисленных выше видов патологического П. выделяют так называемый снижающийся прикус, который формируется вследствие стирания зубов или их утраты. При этом нижняя треть лица укорочена, расстояние между зубами увеличено (до 8-10 мм при норме 2-3 мм), углы рта опущены, носогубные складки резко выражены. При потере боковых зубов в детском или юношеском возрасте возможно дистальное смещение нижней челюсти. Снижающийся П., как правило, приводит к изменению соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава, в результате чего могут возникать боли в области сустава, затруднения и асимметрия движений нижней челюсти, щелканье или треск в суставе при его движениях, головные боли, шум в ушах.

Патологический П., возникший при уже сформировавшемся нормальном П. в результате заболеваний или утраты зубов, как правило, сопровождается деформацией зубных рядов, смещением отдельных зубов или их групп, иногда вместе с альвеолярным отростком.

Аномалии П. определяются при осмотре полости рта. Причину формирования аномалии устанавливают после изучения формы и размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей с помощью гипсовых моделей челюстей. Размеры челюстных костей и их положение в черепе определяют с помощью телерентгенографии, размеры и формы височно-нижнечелюстных суставов - с помощью томографии. Большое значение имеют функциональные методы исследования мышц челюстно-лицевой области (электромиография, миотонометрия), пародонта (гнатодинамометрия, периотестометрия), височно-нижнечелюстных суставов (аксиография, фонография).

Для исправления аномалий П. применяют ортодонтические методы лечения, направленные на изменение формы и нормализацию размеров зубных рядов, их соотношения и окклюзии. При резко выраженных аномалиях П. наряду с ортодонтическими методами применяют и оперативное лечение. При стирании или потере зубов показано протезирование. Лечебные мероприятия при аномалиях прикуса целесообразно начинать как можно раньше с момента их выявления.

Большое значение для формирования правильного П. у детей и сохранения его у взрослых имеют профилактические мероприятия, к которым относится выявление детей из групп риска (дети с врожденной патологией или неблагоприятной наследственностью, нарушением носового дыхания и др.), полноценное питание и правильный режим матери в период беременности, введение своевременного при корма, предупреждение рахита и других заболеваний у ребенка, устранение вредных привычек (сосание пальца, языка, щек). Особое место занимают своевременное лечение зубов и восстановление целостности зубных рядов путем их протезирования. В связи с тем что наиболее часто зубочелюстные аномалии возни кают в период смены зубов, дети от 6 до 13 лет нуждаются в особенно тщательном наблюдении.

Рис. 5а). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): ортогнатический прикус.

Рис. 5б). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): прогенический прикус.

Рис. 5в). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): прямой прикус.

Рис. 5г). Схематическое изображение челюстей при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку): бипрогнатический прикус.

Рис. 6. Схематическое изображение челюстей при сагиттальных аномалиях прикуса, по классификации Энгла: а - аномалии первого класса; б - аномалии второго класса, первого подкласса; в - аномалии второго класса, второго подкласса; г - аномалии третьего класса; вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров.

Рис. 7а). Схематическое изображение челюстей при открытом прикусе.

Рис. 7б). Схематическое изображение челюстей при глубоком прикусе.

Рис. 7в). Схематическое изображение челюстей при перекрестном прикусе.

4. Оценка развития зубов. «Зубной возраст»

зуб прикус некариозный кальций

Как уже упоминалось выше закладка зубов начинается к концу второго а их кальцификация – с 5-7 мес внутриутробной жизни (в основном молочных). Незадолго до родов кальцификация начинается в зачатках постоянных зубов которые будут в дальнейшем прорезываться первыми. Окончательно этот процесс завершается к 18-25 годам.

Поскольку сроки и последовательность формирования молочного и постоянного прикуса у детей достаточно определенны (таблица 2,3), их широко используют в определении « зубного возраста», который устанавливают путем подсчета числа прорезавшихся зубов и совпадения его со стандартными возрастными нормами.

Молочные зубы прорезываются с 6 мес до 2-2,5 лет и на этом отрезке постнатального онтогенеза могут служить в качестве показателя физиологической зрелости.

Таблица 2 Время прорезывания и выпадения молочных зубов (Losch P.K., цит. по: BermanR.E.,1991)

Таблица 3 Время прорезывания постоянных зубов (Losch P.K., цит. по: BermanR.E.,1991)

В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от начала его формирования до 3-3,5 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический в следствии недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Второй период (от 3,5 до 6 лет) характеризуется появлением физиологических промежутков между зубами (диастемы или тремы), значительной стертостью зубов и переходом прикуса из ортогнатического в прямой.

Смена молочных зубов на постоянные (период сменного прикуса) характеризует биологический возраст в интервале от 6 до 13 лет. В этот период выявлена корреляция зубного возраста с развитием скелета и уровнем полового созревания.

Половые различия в зубной зрелости отражают общий морфологический статус организма. У девочек раньше отмечают смену молочного прикуса на постоянный, что идет параллельно с более ранним ускорением роста и половым созреванием (TonnerD.,1962).

Как уже упоминалось первым из постоянных зубов прорезываются моляры, которые стабилизируют зубную дугу и играют большую роль в окончательном формировании челюсти и правильного прикуса. Кариес или другие дефекты этих зубов заслуживают особого внимания; их не следует удалять без крайней надобности.

Затем последовательность прорезывания постоянных зубов примерно такая же, как и при прорезывании молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 12 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры(зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-22 года; в зависимости от индивидуального развития третьи моляры могут не прорезываться вообще или прорезываться более длительный период.

Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве молочных зубов у ребенка 6-24 мес жизни можно использовать формулу:

где n – число жизни.

Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве постоянных зубов у детей старше 5 лет жизни используют формулу:

где n- возраст ребенка в годах.

Запоздалое прорезывание зубов характерно для гопотиреоза (задерживается прорезывание как молочных, так и постоянных зубов); нарушение фосфорно-кальциевого обмена; тяжелых нарушений питания (недоедания, нарушение переваривания и всасывания); хронических инфекций. Нередко это проявляется и как конституциональная семейная особенность.

Рис. 8. Последовательность прорезывания молочных зубов у грудного ребенка (схематическое изображение): а - нижние центральные резцы (появляются примерно в 6-7 мес.), б - верхние центральные резцы (появляются в 7-8 мес.), в - верхние боковые резцы (появляются в 8-10 мес.), г - нижние боковые резцы (появляются в 10-12 мес.).

5. Классификация некариозных поражений зубов

Разнообразие этиологических факторов, вариации клинических проявлений в некоторой степени препятствуют созданию всеобъемлющей клинической классификацией некариозных поражений зубов. Многообразные некариозные поражения зубов соответственно времени их возникновения следует подразделять на две основные группы:

1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т. е. до прорезывания зубов:

а) гипоплазия эмали;

б) гиперплазия эмали;

в) эндемический флюороз зубов;

а) аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;

д) наследственные нарушения развития зубов.

2 Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:

а) пигментации зубов и налеты;

б) стирание твердых тканей;

в) клиновидный дефект;

г) эрозия зубов;

д) некроз твердых тканей зубов;

е) травма зубов;

ж) гиперестезия зубов.

6. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей

1)ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ

Гипоплазия эмали расценивается как порок ее развития, наступающий в результате нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся в количественном и качественном нарушении эмали зубов. Некоторые исследователи считают, что при гипоплазии нарушается формирование зубных тканей за счет изменения в образующих эмаль клетках - энамелобластах.

Указывается на невозможность разделения этих двух взаимосвязанных процессов. По их мнению, гипоплазия твердых тканей зуба возникает в результате нарушения как формирования эмали энамелобластами, так и ослабления процесса минерализации эмалевых призм.

Считается, что при гипоплазии нарушены не только процессы минерализации, но в первую очередь построение белковой матрицы эмали зуба в результате недостаточной или" замедленной функции энамелобластов.

Гипоплазия тканей зуба возникает при нарушении метаболических процессов в зачатках зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребенка (системная гипоплазия) или местно-действующей на зачаток зуба причины (местная гипоплазия). При гибели энамелобластов эмаль не образуется. Недоразвитие эмали при гипоплазии необратимо, т. е. гипопластические дефекты не претерпевают обратного развития и остаются на эмали зубов на весь период жизни.

Классификацию гипоплазии эмали следует основывать на этиологическом признаке, так как гипоплазия зубных тканей различной этиологии имеет специфику, которая выявляется при клинико-рентгенологическом исследовании.

В зависимости от причины возникает гипоплазия твердых тканей группы зубов, формирующихся в один и тот же промежуток времени (системная гипоплазия), или нескольких рядом стоящих зубов одного, а чаще разного периода развития (очаговая одонтодисплазия). Наблюдается и гипоплазия одиночного зуба (местная гипоплазия).

Очаговая одонтодисплазия описана в специальной литературе под разными названиями: фантомные зубы, незавершенный одонтогенез, одонтодисплазия. Это редкая патология, встречающаяся у практически здоровых детей.. Характеризуется запоздалым развитием и прорезыванием нескольких рядом расположенных зубов, как временных, так и сменяющих их постоянных, одного или разного периода развития. Чаще страдают резцы, клыки или постоянные моляры, реже - все зубы одной половины верхней челюсти. Коронки этих зубов уменьшены за счет недоразвития эмали, имеют желтоватую окраску и шероховатую поверхность. На рентгеновских снимках твердые ткани представляются истонченными по сравнению с зубами противоположной стороны этой же челюсти, с укороченными корнями и более широкими каналами и неодинаковой плотностью тканей в различных участках коронок, что говорит о нарушенной минерализации. Этиология этой патологии не установлена.

Дифференцировать этот вид гипоплазии следует от системной и местной гипоплазии, а также наследственного нарушения развития эмали. Системная гипоплазия тканей зуба характеризуется нарушением строения эмали всех или только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. По данным разных авторов, эта форма встречается у 2-14% детей. Возникает она в результате глубокого расстройства процессов ассимиляции и диссимиляции в организме плода под влиянием нарушенного обмена у беременной женщины или в организме ребенка под влиянием перенесенных заболевании или нарушения питания. К системной гипоплазии могут также приводить некоторые лекарственные вещества (тетрациклины), принимаемые будущей матерью во второй половине беременности или вводимые в организм ребенка."

По материалам обследования детей г. Казани в 1992 г., системная гипоплазия зубов в возрасте от 2 до 13 лет наблюдается при молочном прикусе у 13%, а при сменном-у 7,4% детей. Системная гипоплазия эмали постоянных зубов отмечается у 1,9% практически здоровых детей. У детей, страдавших хроническими соматическими заболеваниями, сопровождающимися расстройством обмена веществ (начавшимися до или вскоре после рождения), гипоплазия зубов наблюдается значительно чаще (50% случаев и более).

Рис. 9. Системная гипоплазия (выраженная стадия поражения постоянных резцов, клыков и первого моляра).

Гипоплазия на временных резцах отмечена у детей, матери которых в период беременности перенесли такие заболевания, как краснуха, токсоплазмоз, токсикоз, или получали недостаточное по количеству и некачественное по составу питание. Гипоплазия наблюдалась у недоношенных, у детей с врожденной аллергией, перенесших гемолитическую желтуху, возникшую в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, перенесших родовую травму, родившихся в асфиксии. При аллергических заболеваниях отмечаются неустойчивое содержание кальция в крови, ацидотический сдвиг и нарушение водно-минерального обмена, что и приводит к гипоплазии тканей зуба. При гемолитической болезни новорожденных гипоплазия эмали в большинстве случаев развивается внутриутробно (на V-VIII месяце беременности), а иногда в течение 1-го месяца жизни ребенка;

На постоянных зубах гипоплазия развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей в период формирования и минерализации этих зубов. Гипоплазию находят у детей, перенесших рахит, тетанию, острые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, токсическую диспепсию, алиментарную дистрофию, гипоплазию постоянных зубов - у детей с заболеваниями эндокринной системы, врожденным сифилисом, мозговыми нарушениями. 60% гипопластических дефектов постоянных зубов развивается в первые 9 мес жизни ребенка, когда адаптационные и компенсаторные возможности выражены слабее и любые заболевания, как острые, так и хронические, способны нарушить обменные процессы в его организме. Элементы гипоплазий чаще определяются в области режущего края резцов, режущего бугра клыка и бугров первых постоянных моляров. При повторных или продолжающихся у детей до 3-4 лет соматических заболеваниях системной гипоплазией поражаются все остальные зубы, однако локализация элементов различна.

Гипоплазия постоянных зубов у 63,3% детей развивается на 1-м году жизни и лишь у 36,7%-на 1-м и 2-м годах.

Из сказанного выше следует, что гипоплазию эмали следует рассматривать как заболевание полиэтиологическое, по патогенезу строго специфичное.

Клинически гипоплазия эмали проявляется в виде пятен, чашеобразных углублений (единичных или множественных) различной величины и формы, или линейных бороздок той или иной глубины и ширины, опоясывающих зуб и расположенных параллельно режущему краю или жевательной поверхности. С учетом количества гипопластических участков иногда удается уточнить, сколько раз возникало подобное нарушение обмена. Иногда наблюдается сочетание бороздок с углублениями округлой формы. В некоторых случаях на дне углублений или на буграх премоляров и моляров эмаль отсутствует.

Рис 10. Гипополазия центральных резцов верхней челюсти с поражением их вестибулярной и небной поверхностей.

Слабая степень недоразвития эмали может проявиться в виде пятер чаще белого, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой величины на одноименных зубах. Поверхность пятна гладкая, блестящая или тусклая, что зависит от того, в каком периоде образования эмали была нарушена ее минерализация. Если поверхность пятна гладкая и блестящая, это свидетельствует о кратковременном и незначительном нарушении структуры эмали в виде очаговой деминерализации в подповерхностном слое. В данном случае создается впечатление, что пятно как бы просвечивает через неизмененный слой эмали. Если пятно тусклое, с измененной окраской и шероховатое, то поверхностный слой эмали изменен в результате нарушения процесса эмалеобразования в тот период, когда развитие эмали уже заканчивалось. Толщина эмали в области пятна такая же, как и на участке интактной эмали рядом с ним. На рентгеновском снимке эта форма гипоплазии обычно не выявляется.

Лечение гипоплазии эмали должно быть направлено на нормализацию процесса минерального обмена в общем обмене веществ. Местное лечение сводится к втиранию 75% пасты фторида натрия в поверхность зубов или покрытию специальным фторсодержащим лаком, что стимулирует реминерализацию эмали.

2) ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭМАЛИ

Гиперплазия эмали, или «эмалевые капли» (жемчужины), - это избыточное образование ткани зуба при его развитии. «Эмалевые капли» наблюдаются у 1,5% пациентов. Возможно, что это несколько уменьшенная цифра, так как небольшую гиперплазию не всегда легко обнаружить, особенно на контактной поверхности зуба. Диаметр «эмалевых капель» от 1 до 2-4 мм. Обычно они расположены в области шейки зуба на границе эмали и цемента, а иногда и в области бифуркации (трифуркации) корней. В отдельных случаях образование представлено в виде бугорка, но чаще «эмалевая капля» имеет округлую форму, отграничена от зуба шейкой и по форме действительно напоминает каплю.

Эмаль, покрывающая каплю, обычно отграничена от основной эмали зуба участком цемента. Некоторые «эмалевые капли» построены из дентина, покрытого эмалью, но чаще внутри них имеются небольшие полости, заполненные пульпой. Клинически гиперплазия обычно ничем не проявляется и не вызывает каких-либо функциональных нарушений. По существу эти образования ближе к другой форме аномалии - срастанию коронок или корней хорошо сформированных зубов. Предполагают, что это связано с близким расположением зачатков зубов в зубообразовательной пластинке. Чаще наблюдается срастание центральных резцов с боковыми, реже - слияние нормального и сверхкомплектного зубов.

3) ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ФЛЮОРОЗ (ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ)

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого изменения зубов, в связи с чем назвал такие зубы крашеными, или черными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязненной вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах и подобные зубы стали называть «испещренными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэлемента фтора. В 1931 г. Смит и сотр. экспериментально доказали связь подобных изменений в развивающихся зубах животных с наличием избытка фтора в питьевой воде. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее эндемическим флюорозом.

Клиническая картина. Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.

У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.

Классификация. Клинические проявления эндемического флюороза зубов почти все авторы классифицируют по восходящим степеням.

I степень. Слабое поражение, при котором на ⅓ губной (язычной) поверхности резцов или бугров жевательной поверхности первых моляров образуются мелоподобные пятнышки небольшого размера, которые с трудом различаются невооруженным глазом.

II степень. Аналогичные меловидные или слегка пигментированные до светло-желтого цвета пятна (одиночные или множественные) охватывают до половины коронки зуба, поражая большое количество зубов.

III степень. Умеренное поражение коронок многих зубов в виде более крупных пятен, захватывающих большую часть их коронок при более выраженной (темно-желтой или темно-коричневой) пигментации. Зубы становятся более хрупкими и легко подвергаются стиранию.

IV степень. Сильное поражение. На фоне описанных выше изменений отмечается значительное количество мелких, точечных эрозий, иногда сливающихся между собой. Меловидно измененная эмаль создает «неживой» вид, а иногда шероховатую поверхность. Более резко выражены стертость и скалывание эмали зубов за счет повышенной хрупкости твердых тканей. Возможна потеря естественной формы отдельных зубов, что может нарушить нормальный прикус.

Различается пять степеней флюороза зубов.

Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже-нижней. Процесс захватывает премущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено и проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в Центральной его части;

к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда нерезко выражена светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали-крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-желтого или темного цвета.

Эрозивная форма - более тяжелое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты-эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Рис11. Флюороз зубов (меловидно-крапчатая форма).

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.

Профилактика. С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от 0,8 до 1,5 мг/л), необходимо осуществлять комплекс профилактических мер как общественного, так и индивидуального характера.

Общественные меры сводятся к: 1) замене водоисточников с большим содержанием фтора на другие с меньшей (оптимальной) концентрацией его; 2) смешиванию вод (путем закольцовывания) нескольких водоисточников, богатых и бедных фтором, с доведением концентрации до необходимого уровня; 3) постройке водоочистных станций, способных осуществлять дефторирование питьевой воды.

В местностях, где по каким-либо причинам не может быть организовано обесфторивание воды, следует организовать подвоз в детские учреждения воды с нормальным содержанием фтора. Благоприятно сказывается вывоз дошкольников и школьников из очагов эндемического флюороза в летний период на дачи и в пионерские лагеря в местности, где не отмечается повышенное содержание фтора в водоисточниках.

Индивидуальные меры профилактики флюороза разнообразны. Ее следует начинать с момента рождения ребенка и до окончания сроков минерализации постоянных моляров.

Нежелательны искусственное вскармливание новорожденных и ранний прикорм детей в очагах эндемии. При необходимости прикорма следует избегать введения в пищу ребенка большого количества фторсодержащей воды следует по возможности заменять ее молоком (до 0,5-1 л в день) и фруктовыми соками.; В молоке коз и коров, даже потребляющих воду с повышенным уровнем фтора, содержится значительно меньше этого микроэлемента, чем в потребляемой детьми воде. Кроме того, в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, а также витамины и другие питательные вещества.

Полноценное питание способно ослабить отрицательное действие избытка фтора на организм детей. Важен умелый подбор продуктов (сбалансированный рацион питания). Пища детей должна быть богата белками, витаминами, особенно А, С и группы В (B1, B2, B6,). Установлено. что при флюорозе нарушается усвоение витамина С. Добавление к пищевому рациону витаминов группы В способствует снижению содержания фтора в твердых тканях (зубы, кости). В рацион детей должны быть включены овощи, фрукты, а в зимнее время и синтетические витамины в количествах, превышающих обычные нормы. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде кальция глюконата, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина и др.

Необходимо исключить из пищевого рациона детей или предельно ограничить потребление продуктов, содержащих много фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай и т. д.).

Необходим тщательный уход за полостью рта (систематическая чистка зубов с использованием паст, содержащих глицерофосфат кальция, но без фтористых добавок).

Лечение флюороза является задачей сложной и проводится стоматологом. Иногда дефекты эмали сошлифовывают. Большое значение в предупреждении флюороза приобретают профилактические мероприятия, направленные на исключение отрицательных влияний как внешней (избыток фтора), так и внутренней среды (нарушение обмена веществ).

4)АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, ИЗМЕНЕНИЯ ИХ ЦВЕТА.

Нарушение прорезывания отдельных зубов (задержка их в челюсти чаще связано с неправильным расположением зачатков (ретенция зуба) или вызвана аномалией развития челюстей, а также сращением корней соседних зубов Чаще других зубов ретенции подвержены постоянные клыки верхней челюсти, вторые премоляры и третьи моляры нижней челюсти. Причиной задержки в челюстной кости третьи моляров является недоразвитие или малый размер нижней челюсти. Клиника и лечение подобной аномалии зависят от того, наблюдается ли воспалительный процесс или перикоронит. В таких случаях чаще прибегают к хирургическому вмешательству - удалению зуба.

Значительно реже наблюдаются случаи преждевременного прорезывания зубов, что связывают с акселерацией. Казуистикой является прорезывание у новорожденных временных центральных резцов верхней или нижней челюсти. Такие «врожденные» зубы, как правило, меньше одноименных временных зубов, прорезающихся в срок. Окраска их коронок обычная, реже желтоватая, иногда с участками очаговой деминерализации эмали. Во избежание травмирования соска груди матери при кормлении такие зубы подлежат немедленному удалению.

Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в постоянном прикусе. Форма их неправильная, часто шиловидная; реже зубы нормальной формы. Они могут находиться в зубном ряду либо располагаться вне его. Чаще сверхкомплектные зубы прорезываются во фронтальном участке верхней челюсти, а иногда позади верхних третьих моляров. Исключительно редки случаи прорезывания нескольких сверхкомплектных зубов, создающих как бы второй зубной ряд, а также срастания двух рядом расположенных зубов (либо только коронками, либо корнями). Убедительного объяснения причин развития подобных аномалий нет.

Наблюдается и уменьшение общего количества зубов - адентия. Крайне редко возникает полная адентия, что может быть связано с глубокими нарушениями наследственного характера; чаще адентия бывает частичной.

Самой распространенной аномалией зубов является изменение формы, числа и величины корней зубов. Наиболее разнообразно строение коронок и корней третьих моляров. Корни их часто искривлены, наблюдается слияние нескольких корней в один или, наоборот, имеется ряд узких каналов, анастомозирующих между собой.

Рис 12. Молочные боковые резцы, адентия, 2 I 2

В связи с этим обстоятельством, а также потому, что они расположены на большем удалении от сагиттальной плоскости, лечение третьих моляров по поводу пульпита и периодонтита всегда вызывает значительные трудности.

Дополнительный второй корень нередко бывает у второго премоляра верхней челюсти, реже у клыков и резцов. Даже при наличии одного корня не исключается образование дополнительных каналов, что может быть установлено при рентгенографии в процессе эндодонтического вмешательства.

Изменение цвета временных зубов (желтый, серо-желтый, темно-коричневый, желто-зеленый, коричнево-зеленый, черно-коричневый, серый, зеленый, голубой, лиловый, черный) наблюдается у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных. Образующийся при гемолизе эритроцитов непрямой билирубин, откладываясь в тканях зуба, приводит к окрашиванию зубов в различные цвета и может влиять на процесс гистогенеза, приводя к недоразвитию эмали - системной гипоплазии. В отличие от системной гипоплазии, вызванной другими заболеваниями, гипоплазия после гемолитической желтухи, вызванной несовместимостью крови матери и ребенка по резус-фактору, обязательно сочетается с изменением окраски коронок молочных зубов.

Такие зубы следует дифференцировать от «тетрациклиновых» зубов, дисплазии Капдепона. Уточнению причины изменения окраски зубов способствуют анамнез, осмотр зубов под ультрафиолетовыми лучами и гистохимически тесты на желчные пигменты.

«Тетрациклиновые» зубы. «Тетрациклиновыми» называют зубы с измененной окраской, что вызвано отложение тетрациклина в тканях зуба. Он откладывается в эмали и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода при введении в организм беременной женщины или ребенка тетрациклина при лечении различных заболеваний. Тетрациклин может вызвать не только окрашивании зубов, но и гипоплазию эмали.

При введении в организм даже небольших доз тетрациклина формирующиеся в этот период зубы окрашиваются в желтый цвет. Интенсивность окраски от светло-желто до темно-желтой, что зависит от вида тетрациклина и его количества. Более интенсивная окраска наблюдается при приеме диметилхлортетрациклина, менее интенсивная -при употреблении окситетрациклина.

Локализация окрашенных участков зуба связана с периодом одонтогенеза во время приема тетрациклина. Лечение беременной тетрациклином приводит к изменению окраски у ребенка передних зубов, а именно трети коронок резцов, начиная от режущего края и жевательной поверхности моляров. Полагают, что тетрациклин проникает через плацентарный барьер.

Введение тетрациклина ребенку в первые месяцы жизни также приводит к окрашиванию коронок временных зубов - пришеечной части резцов и бугров у моляров и клыков. Применение тетрациклина, начиная с 6-месячного возраста ребенка, вызывает окрашивание не только временных моляров, но и постоянных зубов, формирующихся в эти сроки. Окрашивается, как правило, не вся коронка зуба, а только та ее часть, которая формируется в этот период.

Зубы, окрашенные тетрациклином в желтоватый цвет, обладают способностью флюоресцировать под влиянием ультрафиолетовых лучей. Это свойство можно использовать для дифференциации от окраски зубов, вызванной другими причинами, например билирубином при гемолитической болезни новорожденного.

Со временем окраска зубов под влиянием света изменяется: из желтой превращаются в серую, грязно-желтую или буровато-коричневую. Изменение окраски наблюдается преимущественно на вестибулярной поверхности передних зубов. На язычной поверхности этих зубов и на всех поверхностях коронок моляров окраска остается прежней С ослаблением окраски коронки зуба утрачивается способность ее к флюоресценции.

В связи с тем, что окрашивание эмали зуба тетрациклином стойкое и в дальнейшем ткани зуба невозможно отбелить тетрациклин детям следует назначать только по жизненным показаниям и в том случае, если невозможно заменить его другим препаратом.

5) НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ

Некариозные поражения зубов возникают не только под влиянием эндогенных и экзогенных факторов но могут быть следствием нарушения развития тканей зуба и наследственного характера.

В результате патологических изменений эктодермальных клеточных образований нарушается развитие эмали, а следствием патологии мезодермальных клеточных образований является неправильное формирование дентина. Одновременно подобное нарушение развития обеих тканей зуба наблюдается при некоторых наследственных заболеваниях организма, таких, как мраморная болезнь, болезнь Лобштейна - Фролика, но чаще обнаруживается у лиц, в семейном анамнезе которых нет этих заболеваний и сами они практически здоровы (дисплазия Капдепона).

Лечение наследственного нарушения строения эмали заключается в покрытии зубов коронками из различного материала (фарфор, пластмасса, металл), выбор которого в основном определяется групповой принадлежностью зуба.

При наследственном нарушении строения дентина после потери отдельных зубов рекомендуются только съемные протезы.

7. Патология твердых тканей зубов, развивающихся после их прорезывания

1. ПИГМЕНТАЦИИ ЗУБОВ И НАЛЕТЫ

Отложения на зубах представляют собой инородное вещество различной консистенции и цвета. Эти наслоения на твердые зубные ткани приводят или только к изменению цвета зубов, или к более глубоким изменениям в самих зубах и даже в окружающих зубы опорных тканях. Различают мягкие (налеты) и твердые (зубной камень) отложения.

При оценке вида зубного налета следует иметь представление о цвете зубов в норме и при воздействии на них некоторых эндогенных и экзогенных факторов. Здоровые зубы в норме имеют белый цвет с различного рода оттенками от голубовато-белого (временные или молочные зубы) до бело-серого и даже желтоватого (постоянные зубы).

На изменение цвета зуба влияют многие эндогенные факторы. Так, зубы могут окрашиваться в розовый цвет при кровоизлияниях в пульпу в результате тяжело протекающего вирусного гриппа или холеры. Желтый оттенок приобретают зубы при проникновении пигментов при желтухе. Длительный прием антибиотиков тетрациклиновой группы будущей матерью (в последние 6 мес беременности), а также детьми дошкольного возраста способствует изменению цвета временных и постоянных зубов ребенка в серовато- желтый цвет. Изменение цвета зубов происходит и после некроза пульпы, когда в результате проникновения продуктов гнилостного распада через дентинные канальцы (трубочки) эмаль зуба становится более тусклой.

К внешним факторам, способным изменять цвет эмали зуба на тот или иной срок, относятся пищевые и лекарственные вещества. Ягоды (черника, черемуха) окрашивают зубы в сине-черный цвет. Лекарственные вещества, применяемые для полоскания полости рта или ротовых ванночек, также на непродолжительный срок придают зубам и слизистой оболочке рта желтый или коричневый оттенок (лактат этакридина, перманганат калия и др.). Свинец придает шейкам зубов фиолетовый цвет.

Коричневый и даже черный налет на зубах наблюдается у курильщиков.

Мягкий налет (отложения) в виде мягкой маркой массы покрывает чаще всего пришеечные участки коронки зуба и межзубные промежутки. Наблюдается у людей, плохо ухаживающих за полостью рта и страдающих заболеванием десен.

У лиц со здоровыми зубами и деснами при ненарушенном акте жевания на обеих сторонах челюстей мягкий налет в момент приема пищи частично удаляется, сохраняясь лишь в указанных местах в перерывах между актом жевания, например по утрам, так как в течении ночи зубы не очищаются.

При плохом уходе за полостью рта при наличии больных зубов или воспалении десен, что затрудняет разжевывание пищи, мягкий пищевой налет белого цвета откладываются в значительном количестве не только в области шеек и контактных поверхностей, но и на других участках в том числе на жевательной поверхности зубов.

Под микроскопом в мягком белом налете определяются пищевые остатки, скопление клеток отторгшегося эпителия лейкоциты и микроорганизмы. Кроме кокковой группы обнаруживаются палочковидные формы, грибки и спириллы. Если мягкий налет не удалять, то в нем постепенно накапливаются неорганические вещества, главным образом соли кальция, содержащиеся в слюне. Так образуется твердый наддесневой зубной камень.

Зеленое мягкое отложение на зубах ранее называли зеленым камнем, или пристлеевой массой. Причиной зеленого налета является развитие грибка Lichenclentalis, производящего хлорофилл. В связи с этим такое отложение наблюдается в большей степени на передних зубах, которые подвергаются действию света. Однако не исключается отложение его на молярах. Характерно поражение только губной и щечной поверхностей постоянных и временных зубов. Отложение чаще отмечается на зубах верхней челюсти и очень редко на зубах нижней челюсти. Зеленый налет обнаруживается у лиц любого возраста, но особенно часто у детей.

Существует представление, что зеленый налет является результатом образования сульфметгемоглобина, который выделяется при кровоточивости десен. Он имеет вид отдельной пленки или отдельных полос на шейках зубов, которые очень плотно фиксированы на эмали и снимаются с большим трудом. По мнению большинства авторов, зеленое отложение оказывает разрушающее действие на эмаль. Участки эмали под ним теряют блеск, становятся шероховатыми и менее твердыми. В многочисленных, узурах эмали под микроскопом обнаруживаются бактерии. Зеленый налет другой этиологии может наблюдаться у рабочих некоторых предприятий в случае попадания медной пыли в полость рта.

Лечение. Раннее удаление зубных отложений с профилактической целью очень важно.

Мягкий налет частично удаляют во время прополаскивания полости рта водой или антисептическим раствором. Врач удаляет налет с помощью ватных тампонов, обильно смоченных растворами перекиси водорода, перманганата калия и др. Плотный зубной налет и налет курильщиков удаляют экскаватором с последующей очисткой зубов специальной щеткой с пемзой или деревянными полирами и резиновыми чашечками, или специальными аппаратами для удаления твердых зубных отложений.. После полирования проводится антисептическая обработка десневого края перекисью водорода или спиртовым раствором йода или др. антисептическими растворами..

Для восстановления обычного цвета зуба при потемнении его необходимо вяснить, временный или постоянный характер носит окраска зуба.

Наилучшим отбеливающим действием обладают хлор и кислород. Некоторые авторы рекомендуют для отбеливания использовать кварцевую лампу. При недостаточной эффективности физиотерапевтических методов отбеливания потемневших коронок зубов (кварц, электрофорез) такие зубы по эстетическим показаниям покрывают пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

2. СТИРАНИЕ ЗУБОВ

Процесс стирания твердых тканей зубов выражен в той или иной степени у каждого человека и является результатом физиологической функции зубов-жевания. Смыкание зубов, пережевывание пищи постепенно приводят к стиранию жевательных поверхностей и режущих краев зубов, более выраженному у лиц среднего и пожилого возраста. При нормальном соотношении зубов (ортогнатический прикус) у постоянных резцов верхней челюсти быстрее стирается небная поверхность, а у таких же зубов нижней челюсти- губная. У премоляров и моляров верхней челюсти быстрее стираются язычные бугры, у таких же зубов нижней челюсти - щечные.

Патологическая стертость (стираемость) твердых тканей зубов является довольно распространенным заболеванием и наблюдается у 11,8% людей.

Опрёделенное значение имеет множество различных факторов (например, употребление в пищу большого количества фруктов, минеральных вод и т. п.), которые в той или иной степени влияют на стирание зубов. При этом необходимо учитывать также такие факторы, как конституция человека, наследственность, различные заболевания, особенности нервной, эндокринной систем и пр.

Лечение зубов с патологической стертостью представляет определенные сложности и нередко требует ортопедического завершения. В первую очередь необходимо устранить местные причины, вызвавшие данное патологическое состояние зубов. Устранение повышенной чувствительности (гиперестезии) проводится с использованием тех же методик, которые приведены при описании лечения клиновидных дефектов.

Если стирание зубов сочетается с другими видами некариозной патологии зубов (флюороз, эрозии, клиновидные дефекты), то следует направлять усилия и на устранение этих заболеваний. Для исключения травмы слизистой оболочки губ, щек и языка необходимо сошлифовать острые края зубов. При значительной стертости коронковая часть зубов может быть частично восстановлена ортопедическими конструкциями.

3. КЛИНОВИДНЫЙ ДЕФЕКТ

Этот вид некариозного поражения твердых тканей зуба чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста. Клиновидный дефект у 8-10% больных является симптомом некоторых болезней пародонта, когда происходит обнажение шеек зубов.

Причина возникновения клиновидного дефекта недостаточно изучена. Из имеющихся ранних теорий наиболее распространены механическая и химическая. Механическая теория предполагает травматическое воздействие на шейки зубов во время чистки зубов щеткой и порошком. Несостоятельность этой теории заключается в том, что далеко не у всех людей, пользующихся зубной щеткой, развиваются клиновидные дефекты. В то же время иногда они возникают у лиц, вообще не чистящих зубы. Этот вид некариозной патологии зубов обнаружен также у некоторых животных (например, у лошадей и коров).

Химическая теория объясняет возникновение клиновидных дефектов деминерализирующим действием кислот, которые образуются в процессе брожения пищевых остатков в пришеечной области зубов.

Более современны представления о роли эндокринных нарушений, заболеваний центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. При обследовании группы больных с патологией желудочно-кишечного тракта обнаружили клиновидный дефект у 23,6%. Чаще всего (до 32,5%) он выявлялся при хронических гастритах и колитах, несколько реже - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (26,7%), значительно реже (12,5%)-при заболевании печени и желчных путей. У указанных групп больных диагностирован также пародонтоз (от 57 до 67,5%). Высокая частота клиновидных дефектов установлена также у людей, перенесших инфекционный энцефалит (23%). Сочетанное поражение зубов с образованием клиновидных дефектов и дистрофические поражения пародонта отмечены при заболеваниях почек (10%), органов дыхания (11,8%), при сердечно-сосудистой патологии (9,5%), при эндокринных заболеваниях (7,4%), при патологии центральной нервной системы (7,2%).

Следовательно, у значительной части обследованных с неблагополучным состоянием внутренних органов была выявлена высокая частота образования клиновидных дефектов (15,6%), что значительно выше распространенности подобных поражений у лиц без перечисленных соматических болезней (3,3%), но страдающих пародонтозом. Полученные данные позволяют усматривать в патогенезе клиновидного дефекта несомненную роль сопутствующих соматических заболеваний и в первую очередь болезни желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем. Дополнительным, хотя и косвенным, доказательством влияния общих неблагоприятных факторов являются наблюдения, подтверждающие возможность сочетания клиновидных дефектов с патологической стираемостью тех же зубов, что позволяет предполагать несовершенство их структуры.

На ранних стадиях развития клиновидные дефекты не имеют форму клина, а выглядят как поверхностные ссадины либо как тонкие трещины или щели, которые удается рассмотреть лишь в лупу. Затем эти углубления начинают расширяться и, достигая определенной глубины все больше принимают форму клина. При этом дефект сохраняет ровные края, твердое дно и как бы полированные стенки. По мере прогрессирования патологического процесса возрастает ретракция десневого края и обнаженные шейки зубов все острее реагируют на различные раздражители. Предлагается делить все виды данной патологии на четыре группы:

1. Начальные проявления без видимой глазом убыли ткани.

2. Поверхностные клиновидные дефекты.

3. Средние клиновидные дефекты

4. Глубокий клиновидный дефект

Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще они множественные, располагающиеся на симметричных зубах.

Лечение клиновидного дефекта может быть, общим и местным. Общее лечение предусматривает назначение внутрь макроэлементов и витаминов с целью укрепления структуры зубов и снятия повышенной чувствительности пораженных шеек (гиперестезии). Так, был предложен эндогенный метод лечения гиперестезии органическими фосфорнокальциевыми препаратами в сочетании с витаминами.

Еще больший эффект удается получить при сочетании эндогенного лечения гиперестезии с местным применением глицерофосфата или глюконата кальция.

При клиновидных дефектах, глубина которых превышает 2 мм, производят пломбирование. В отдельных случаях при опасности облома коронки зуба отдают предпочтение изготовлению искусственных коронок (металлических, желательно с облицовкой из пластмассы или фарфора).

С целью замедлить развитие патологического истирания щеек зубов рекомендуют чистить зубы через день мягкой щеткой, применяя пасты, содержащие фтор или глицерофосфаты («Арбат», «Фтородент», «Жемчуг» и др.), способные в определенной степени реминерализовать ткани зуба. На другой день следует пользоваться зубной щеткой, только увлажненной водой, для устранения мягкого зубного налета. Движения зубной щетки должны производиться вертикально и быть круговыми. В процессе чистки зубов следует менять руки, удерживающие щетку.

4. ЭРОЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Эрозия - прогрессирующая убыль твердых тканей зубов (эмали или эмали и дентина) недостаточно выясненной этиологии. Некоторые иностранные авторы полагали, что эрозия зубов, как и клиновидный дефект, возникает исключительно от механического воздействия зубной щетки и порошка. Другие считают, что возникновение эрозии связано с употреблением в пищу большого количества плодов цитрусовых и их соков. Подразумевали и неблагоприятное влияние различных заболеваний-подагры, нервно-психических расстройств и т. д.

Важную роль в патогенезе эрозий твердых тканей зубов отводит эндокринным нарушениям и, в частности, гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикозу).

Лечение. Важным элементом комплексного лечения эрозий считается усиление гигиенического ухода за зубами и исключение из пищевого рациона или хотя бы ограничение употребления кислых продуктов (лимоны и другие цитрусовые). Исходя из предположения, что и механический фактор, возможно, играет определенную роль в патогенезе этого заболевания, следует рекомендовать при чистке зубов пользоваться более мягкой зубной щеткой, а вместо гигиенических зубных порошковой паст применять лечебно-профилактические, содержащие; глицерофосфат, фтор и другие микроэлементы и соли.

5. НЕКРОЗ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Некроз тканей зуба является тяжелым заболеванием, которое нередко приводит к полной потере зубов. Это поражение может быть вызвано как экзогенными, так и эндогенными причинными факторами. К последним относят нарушение деятельности эндокринных желез, заболевания центральной нервной системы, хронические интоксикации организма или наследственные нарушения развития зубов. Одной из разновидностей подобной некариозной патологии твердых тканей зуба является пришеечныи некроз.

Эта патология зубов наиболее часто возникает у больных с гипертиреозом и у женщин в период беременности, а иногда и после нее. Особенно интенсивно данное заболевание протекает при сочетании беременности с гипертиреозом. Тяжелыми симптомами тиреотоксикоза являются нарушения белкового и минерального обмена. Возможно, что это и есть одна из причин развития пришеечного некроза эмали.

Характерно образование очагов некроза ткани на вестибулярной поверхности в области шеек резцов, клыков. премоляров и значительно реже моляров. Границы дефекта не стабильны; отмечается тенденция к увеличению его. У некоторых больных при отсутствии надлежащего ухода за полостью рта в области дефекта образуется кариозная полость. При подобном активном течении, в особенности при сочетании гипертиреоза с патологически протекающей беременностью, некротический процесс может распространиться на всю вестибулярную поверхность коронок. Эмаль всего зуба становится настолько рыхлой, что легко соскабливается экскаватором.

Возникновение пришеечного некроза, особенно в стадии утраты эмалевого покрова, обычно сопровождается повышенной чувствительностью зубов ко всем видам раздражителей (температурный, химический, механический).

Лечение. Больной с пришеечным некрозом эмали должен быть тщательно обследован эндокринологом. При подтверждении диагноза «гипертиреоз» показаны соответствующее лечение и диспансерное обслуживание. При выраженной гиперестезии шеек зубов применяют средства, способствующие ее устранению или хотя бы ослаблению интенсивности.

6. ТРАВМА ЗУБОВ

Травма зубов возникает при воздействии на зуб травмирующих факторов, к которым относится удар по зубу твердым предметом или повышенная нагрузка на зуб во время функции жевания.

Травму различают по срокам возникновения, этиологическому фактору и клинико-рентгенологическим проявлениям. У детей чаще встречается одномоментная (острая) травма. Причиной острой травмы является удар по зубу при случайном падении, занятиях спортом, неумелом обращении с животными. Острая травма в 32% случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.

Вид острой травмы зависит от силы удара, его направления, месте приложения травмирующей силы, а также от возрастных особенностей строения зуба и костной ткани. Во временных зубах наиболее часто встречается вывих зуба, затем перелом, реже отлом коронки. В постоянных зубах по частоте следуют отлом части коронки, затем вывих, ушиб зуба и перелом корня зуба. Травма зубов бывает у детей различного возраста, однако временные зубы чаще травмируются в возрасте от 1 года до 3 лет, а постоянные в 8-9 лет.

Классификация острой травмы зубов

I. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

II. Вывих зуба:

неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка):

а) со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

б) со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

в) со смещениемкоронки в сторону соседнего зуба;

г) со смещением коронки в небную сторону;

д) с поворотом вокруг оси;

е) комбинированный;

2) вколоченный;

3) полный.

III. Перелом:

коронки зуба:

а) в зоне эмали,

б) в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба;

шейки зуба:

а) выше дна зубодесневой бороздки;

б) ниже дна зубодесневой бороздки;

3) корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

IV. Комбинированная травма.

V. Травма зачатка зуба.

7. ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Термином «гиперстезия» принято обозначать повышеную болевую чувствительность твердых тканей зуба к действию температурного, химического и механического раздражителей. Так, дети с гипертензией зубов часто испытывают боль не только во время приема пищи, но и при употребелении холодной и горячей воды, чистке зубов и т д, что является наиболее частой жалобой.

Длительное время считали, что эмаль и обызвествленная часть дентина не имеют нервных окончаний. Для объяснения болевой чувствительности дентина были предложены различные гипотезы. Были обнаружены в отростках одонтобластов большое количество холинэстеразы, которая, наряду с ацетилхолином играет важную роль в передаче нервного импульса. Вследствие этого отростки одонтобластов обладают способностью проводить болевые импульсы от эмалево-дентинного соединения к нервным окончаниям в пульпе.

Также считается, что протоплазматические отростки одонтобластов воспринимают болевое раздражение. При повреждении последних выделяется гистамин, который оказывает раздражающее действие на чувствительные нервы, находящиеся в слое одонтобластов. Таким образом, многие авторы полагали, что одонтобласты являются как бы рецепторами боли.

Имеется два рода повышенной чувствительности дентина: одна имеет место при непосредственном обнажении дентинных канальцев с находящимися в них протоплазматическими отростками одонтобластов, а другая вторично наступает вследствие передачи воздействия температурного, хронического и механического раздражителей через цемент.

Из приведенных данных видно, что механизм возникновения боли в твердых тканях окончательно не выяснен.

Кроме того, высокая чувствительность дентина ко всем видам раздражителей обусловлена проникновением из пульпы в дентин нервных окончаний.

Лечение сводится к проведению комплексных мероприятий, из которых основным является метод флюоризации (втирание 75% пасты фторида натрия в эмаль). В отдельных случаях показано изготовление коронок для большей изоляции зубов от воздействия внешних факторов.

8. Влияние кальция на организм

Развитие зубов у ребенка начинается уже в утробе матери. Не следует применять тетрациклин, т.к. он вполне может вызвать изменение цвета молоденьких зубиков. Беременная мама должна следить за состоянием своих зубов, т.к. зубной кариес является очагом инфекции, которая воздействует на плод. Ребенок, находящийся в животике, берет кальций из маминого организма, из-за этого мамины зубы портятся гораздо быстрее.

Кальций- Основной компонент костной ткани и важнейший биогенный элемент, обладающий важными структурными, метаболическими и регуляторными функциями в организме

В организме кальций выполняет следующие функции: создает основу и обеспечивает прочность костей и зубов; участвует в процессах нейромышечной возбудимости (как антагонист ионов калия) и сокращении мышц; регулирует проницаемость клеточных мембран; регулирует ферментативную активность; участвует в процессе свертывания крови (активирует VII, IX и X факторы свертывания). Гомеостаз кальция (постоянство содержания в крови) является результатом равновесия следующих процессов: всасывания его в кишечнике, обмена в костях, реабсорбции и выведения в почках. Эти процессы регулируются основными регуляторами кальциевого обмена: паратгормоном и кальцитриолом (витамин D3), которые повышают уровень Са в крови, и кальцитонином, который снижает в крови его уровень, а также другими гормонами.

Поэтому дефицит кальция нужно возмещать. Дневная потребность в кальции для беременной составляет 1000 мг, для кормящей матери - 2000 мг. Но назначать витамины, способствовавшие восполнению кальция должен назначать стоматолог совместно с гинекологом, который знает об особенностях здоровья мамы и будущего ребенка. "Грудничку" до шестого месяца необходимо 400 мг кальция в день, а в последующие полгода - 600 мг. Много кальция содержится в рыбе, злаках, молоке и молочных продуктах, сухофруктах, овощах. Беременная женщина обязательно должна принимать молочные продукты. Если же у беременной женщины аллергия на цельное молоко, то можно заменить его кисломолочными продуктами.

9. Влияние фтора на организм

Фтор повышает устойчивость зубов к кариесу, стимулирует кроветворение, репаративные процессы при переломах костей, реакции иммунитета, участвуют в росте скелета, предупреждает развитие старческого остеопороза. Также в сочетании с кальцием влияет на устойчивость организма к радиационному поражению и является биокатализатором процессов минерализации, способствуя связыванию тканями фосфата кальция, использующегося с лечебной целью при рахите.

Но при недостатке развивается кариес, а при избытке – флюороз.

В пищевых продуктах фтора обычно содержится мало. Исключение составляет морская рыба – в среднем 500 мг%, при этом в скумбрии содержится до 1400 мг%.

Из воды всасывается до 95-97% содержащегося в ней фтора, а из пищи около 70-80%. Из поступающего более 90% попадает в кровопоток и распространяется по всему организму.

С мочой выделяется в итоге от 50-66%, остальное его количество фиксируется в костной ткани и очень небольшая доля в зубах. В состав зубов входит до 0.02%,а в крови от 0.03 до 0.15 мг/л.

Среднесуточную дозу можно получить, употребляя продукты, которые представлены в таблице 1.

Также с чаем и некоторыми растениями. Накопление фтора в растениях связано с выбросами его в окружающую среду алюминиевыми заводами. В опасных районах концентрация фторидов во фруктах и овощах была в 10-30 раз выше, чем в районах, удаленных от промышленного производства.

Таблица 1 Продукты питания, особенно богатые фтором

Также залогом здоровья зубов и десен, всех органов и тканей полости рта является тщательная регулярная, систематическая и правильная гигиена полости рта, проводить которую необходимо с самого раннего возраста, с младенчества, когда еще даже не прорезались первые молочные зубы.

Научив и приучив ребенка к проведению гигиенических процедур в полости рта, можно рассчитывать на сохранение зубов и десен в хорошем здоровом состоянии и в его последующей жизни.

Для этого необходимо себе четко представлять основные направления использования и применения основных и вспомогательных средств гигиены полости рта (СГПР) для детей и подростков. Тем более, что истинно детских и подростковых средств оральной гигиены (СОГ) не так уж много. В большинстве случаев детские СГПР представляют собой уменьшенные копии СГПР для взрослых, что далеко не соответствует реальным потребностям ребенка.

10. Профилактический эффект фтора

Профилактический эффект фтора заключается в том, что дополнительное его введение в эмаль зуба приводит к образованию устойчивой формы фторапатита (основного компонента зубной ткани), который повышает устойчивость эмали к разъедающему действию кислот.

Чтобы профилактика давала наибольший эффект, необходимо одновременно воздействовать на все основные факторы риска в развитии зубов. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора получила наибольшее распространение в мире, это - единственный метод, позволивший достичь реального снижения заболеваемости.

Являясь базовым методом профилактики кариеса зубов, использование фторидсодержащих зубных паст сегодня является доступным для всех слоев населения и возрастных групп. В России при переходе к рыночным отношениям были созданы условия для внедрения эффективных зубных паст в широких масштабах на рынок страны.

Сегодня на российских прилавках можно увидеть все типы профилактических зубных паст. Они различны по внешнему виду, цене, качеству, а также противокариозной эффективности.

Фторирование воды и оно расценивается как одно из крупнейших достижений в профилактической медицине 20 века.

Лабораторные исследования, проведенные в Санкт-Петербурге и Москве, выявили повышенное содержание в воде токсинов и мутагенный эффект, вызванный ее химическими загрязнениями. Необходимых же человеческому организму веществ - фтора, солей магния и кальция - в воде оказалось чрезвычайно мало, и, по мнению авторов отчета, это стало причиной роста сердечных заболеваний, костных патологий, кариеса и рахита. В настоящее время решается вопрос о переходе на подземное водоснабжение. Пока же ассоциация защитила на комиссии по социально-экономическому развитию города два проекта: по способам коррекции качества водопроводной питьевой воды и производству бутилированной воды. Их реализации препятствует лишь отсутствие средств.

Но на территории Р.Ф. существуют и другие проекты, которые могут решить эту проблему. Например, в Воронежской началась программа создания фторосодерщащего молока. В результате которой стоматологические заболевания сократились

Этот проект подтвердил основные факты:

концентрация фтора в молоке около 2.5мг/л, является оптимальной;

не обнаружилось никаких негативных последствий в связи с употреблением фторированого молока.

За рубежом же широко применяется введение фтора в организме вместе с поваренной солью.

Концентрация фтора в поваренной соли 250 мг на один кг. Этой солью можно пользоваться, если в воде фтора <, чем 0.5мг/л.

Для защиты от кариеса также существуют фторид-натривые таблетки или растворы. Но эти лекарства дают эффект только при длительном приеме (180-250 дней).

11. Зубные пасты для детей

В настоящее время предпочтение отдается фторсодержащим пастам с пониженным содержанием ионов фтора в них. В среднем в пастах, рассчитанных на детей до 4 лет, содержание фтора не должно превышать 500 ppm. Это еще обусловлено тем, что дети заглатывают до 30% пасты во время гигиенической процедуры. Следует уяснить следующие положения: в местах проживания с повышенным и высоким содержанием соединений фтора (1,5 и более мг/л) в питьевых водоисточниках вообще не следует использовать фторсодержащих паст. В больших концентрациях фтор ядовит и опасен, как уже говорилось одним из проявлений длительного потребления соединений фтора внутрь является развитие заболевания – флюороза.

В местах, где питьевые водоисточники не содержат фтористых соединений и других микроэлементов, зубная паста с фтором может стать его единственным источником. Поэтому, если дети, проживающие, в г.Санкт-Петербурге, заглатывают зубную фтористую пасту, то опасаться тут нечего – тем самым, они хоть как-то восполняют потребность организма. Только пероральное потребление соединений фтора ведет к образованию стойкого соединения фторапатита, которое значительно укрепляет эмаль зубов.

В последнее время в зубных пастах, рассчитанных на молочные зубы, рН среды значительно сдвинуто в кислую сторону, и составляет менее 5,5. Подобное явление обусловлено тем, что, как показали исследования последних лет, в кислой среде ионы фтора значительно легче проникают в твердые ткани молочных зубов и способствуют процессам реминерализации, препятствуя, тем самым, процессам деминерализации.

С тем, чтобы дети не ели зубную пасту, как лакомство, все реже в их составе используют фруктовые отдушки, типа малины с клубникой. В последнее время отдается предпочтение нейтральной мятной отдушке, которая не только хорошо дезодорирует, но и не вызывает позыва заглотить пасту.

Все жидкие СГПР для детей производятся на безалкогольной основе, т.е. в них не используется спирт в качестве консерванта, чаще это бывают такие антисептики, обладающие выраженными антибактериальными свойствами, как триклозан и цетилперидиум хлорид. За счет них ополаскивателям для рта также придаются антиплаковые свойства, т.е. способность препятствовать образованию и формированию мягкого зубного налета. При воспалительных процессах также рекомендуется использовать растворы трав и растений, приготовленные перед употреблением. В этих случаях предпочтение отдается ванночкам, а не полосканиям.

Интердентальные средства гигиены для детей.

Интердентальные средства гигиены для детей отдельно не производятся, но так как ребенок может и должен их применять, то практика показала, что 4-летний ребенок легко может научиться пользоваться зубной нитью, и его несложно этому обучить. Использование интердентальных СГПР с раннего возраста показывает их большую эффективность в профилактике кариеса и болезней пародонта, а также подтверждает, что значительно проще выработать мотивированный подход к уходу за межзубными промежутками, который сохраняется на всю жизнь. Ребенок может использовать практически все интердентальные СГПР (флоссы, тэйп, флоссетты, ершики).

Теоретически можно выделить три основные группы СГПР для подростков:

· зубные пасты;

· жидкие средства ГПР;

· интердентальные средства гигиены.

Жидкие средства ГПР и средства интердентальной гигиены для подростков те же, что производятся и для взрослых. Единственно, не рекомендуется использовать алкоголь содержащие жидкие СГПР (эликсиры, ополаскиватели и т.п.).

Основная направленность всех средств гигиены полости рта для детей и подростков – максимальная эффективность удаления зубного налета с зубов и десен, что препятствует развитию основных стоматологических заболеваний.

Динамика распространения кариеса у детей, принимающих фторированную соль

Заключение

Состояние временных зубов во многом обуславливает состояние постоянных зубов, и всего организма в целом: пищеварительного тракта, обменных процессов в организме. Закладка зубов у человека происходит ещё в процессе внутриутробного развития. Поэтому необходимо учитывать не только особенности постнатального, но и пренатального развития, влияние факторов окружающей среды на состояние зубов. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний зубов является кариес. Но необходимо помнить и о некариозных поражениях зубов.

Некоторые из них (стирание, флюороз, травмы) подробно изучены, разработаны методы их профилактики и лечения. Другие же изучены мало. Сходность клинического течения некоторых некариозных заболеваний зубов с клиническим течением кариеса затрудняет постановку правильного диагноза и, следовательно, мешает назначению правильного лечения. Это диктует необходимость более глубокого всестороннего изучения морфологии, гистологии, физиологии формирующихся и уже сформировавшихся зубов.

Необходимо также помнить о своевременной профилактике различных заболеваний полости рта и, прежде всего зубов. Большое внимание необходимо уделять первичным профилактическим мероприятиям. Если с детства учить детей правильно соблюдать правила гигиены полости рта, то с возрастом эти навыки войдут в привычку, что поможет предотвратить неприятные патологические изменения в полости рта и позволит избежать столь не любимых всеми нами визитов к стоматологу.

Список использованной литературы

1. Юрьев В.В., Симаходский А.С., Воронович Н.Н., Хомич М.М., «Рост и развитие ребенка» краткий справочник, 2-е изд., Изд.дом «Питер», 2003г.

2. Привес А.М., Лысенко Н.К., Бушкович В.И., «Анатомия человека», 11-е изд., СПб, изд.дом «Гиппократ», 2002г.

3. Грошков М.М., Некариозные поражения тканей зуба. М., Медицина, 1985г.

4. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов. Новое в стоматологии, №10, 1997г.

5. Журнал: “Вестник стоматологии” 1995г №3

6. Журнал: “ Гигиена и санитария” 1999г №6

7. Журнал: “Медицинская консультация” 1995г №2

Эмбриональное развитие зубов . Ранняя стадия развития зуба. Поздняя стадия развития зуба. Закладка постоянных зубов . Замена молочных зубов постоянными . Микро- и субмикро-скопическое строение эмали . Микро- и субмикроскопическое строение дентина и пульпы . Поддерживающий аппарат зуба. Строение цемента . Глотка. Миндалины .

Зубы (dentes ) - твердые образования ротовой полости, что вросли в альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, основная функция которых заключается в механической обработке еды. Значительная роль зубов в акте артикуляции. Зубы - это существенный косметический фактор. Дентин образует твердую основу зуба, он размещен в участке коронки, шейки и корня. Эмаль укрывает коронку зуба, лежит на дентине. Цемент укрывает дентин корня зуба. Пульпа расположена внутри зуба - в его пульпарной полости. Последняя включает полость и канал корня зуба, который открывается на верхушке корня верхушечным отверстием. В альвеолярных луночках зубы закрепляются посредством зубной связки - периодонта.

В зависимости от строения существуют четыре основные разновидности зубов: резцы, клыки, малые коренные и большие коренные зубы. В течение жизни человека изменяются две генерации зубов. Первая генерация так называемых молочных зубов насчитывает 20 зубов (по 10 на каждой челюсти): два медиальных резца, два латеральных резца, двое клыков и четыре коренных зуба. У взрослого человека имеется 32 постоянных зуба (по 16 на каждой челюсти: два медиальных резца, два латеральных резца, два клыка, четыре малых коренных (премоляры ) и шести больших коренных (моляры).

Зубы

Зубы являются частью жевательного аппарата и состоят главнымобразом из минерализованных тканей. Они принимают также участие впроизношении звуков речи человека, а у животных это еще и орган защиты и нападения. У человека они представлены двумя генерациями: вначалеобразуются выпадающие, или молочные, а затем постоянные зубы. В лункахчелюстных костей зубы укрепляются плотной соединительной тканью - периодонтом, который в области шейки зуба образует циркулярную зубную связку. Коллагеновые волокна зубной связки имеют преимущественнорадиальное направление. С одной стороны они проникают в цемент корня зуба,

а с другой - в альвеолярную кость. Периодонт выполняет не толькомеханическую, но и трофическую функцию, так как в нем проходяткровеносные сосуды, питающие корень зуба.

Развитие. В развитии зубов различают 3 этапа, или периода: 1 -образование и обособление зубных зачатков, 2 - дифференцировка зубныхзачатков, 3 - гистогенез зубных тканей.

Первый этап при развитии молочных зубов протекаетодновременно с обособлением ротовой полости и образованием ее преддверия. Он начинается в конце 2-го месяца внутриутробного периода, когда вэпителии ротовой полости возникает щечно-губная пластинка, растущая вмезенхиму. Затем в этой пластинке появляется щель, знаменующая обособление полости рта и появление преддверия.

В области закладки однокоренных зубов от дна преддверия растетвторое эпителиальное выпячивание в виде валика, превращающегося в зубную пластинку (lamina dentalis ). Зубная пластинка в области закладкимногокорневых зубов развивается самостоятельно непосредственно из эпителия ро-товой полости. На внутренней поверхности зубной пластинки сначалапоявляются эпителиальные скопления - зубные зачатки (germen dentis ), из которых развиваются эмалевые органы (ovganum enamelium ). Вокруг зубного зачатка уплотняются клетки мезенхимы, которые носят название зубного мешочка (sacculus dentis ). В дальнейшем навстречу каждой почке начинает расти мезенхима в виде зубного сосочка (papilla dentis ), вдавливаясь вэпителиальный орган (см . рис. 196), который становится похожим на двухстенкый бокал или колпачок.

Второй этап - дифференцировка эпителиального эмалевого органа на три вида клеток: внутренние, наружные и промежуточные. Внутреннийэмалевый эпителий располагается набазальной мембране, которая отделяет его от зубного сосочка. Он становитсявысоким и приобретает характерпризматического эпителия.

Впоследствии он образует эмаль (enamelum ), б связи с чем клетки этого эпителия иполучили название энамелобластов (епаглеlobiasti , ameloblasti ).

Наружный эмалевый эпителий в процессе дальнейшего роста органа уплощается, а клеткипромежуточного слоя приобретают звездчатую форму вследствие накопления между нимижидкости. Так образуется пульпа эмалевого органа, которая позднее принимаетучастие в образовании кутикулы эмали (cuticula enameli ).

Дифференцировка зубного зачатка начинается в тот период, когда в зубном сосочке разрастаются кровеносныекапилляры и первые нервные волокна. В конце 3-го месяца эмалевый орган полностью отделяется от зубной пластинки.

Третий этап - гистогенез зубных тканей - начинается на 4-м месяцеэмбрионального развития с дифференцировки образователей дентина - двнтинобластов или одонтобластов (рис. 262). Этот процесс начинается раньше и активнее протекает на вершине зуба, апозднее на боковых поверхностях. Он совпадает по времени с подрастанием нервных волокон к дентинобластам . Из периферического слоя пульпы развиваюшегося зуба дифференцируются сначала преодонтобласты , а затем одонтобласты . Одним из факторов дифференцировки их выступает базальная мембрана внутренних клеток эмалевого органа. Одонтобласты синтезируют коллаген I типа, гликопротеины, фосфопротеины , протеогликаны и фосфорины , характерные только для дентина. Прежде всего образуетсяплащевой дентин, расположенный непосредственно под базальной мембраной.

Коллагеновые фибриллы в матриксе плащевого дентина располагаютсяперпендикулярно базальной мембране внутренних клеток эмалевого органа («радиальные волокна Корфа»). Между радиально расположеннымиволокнами залегают отростки дентинобластов .

Минерализация дентина начинается прежде всего в коронке зуба, а затем в корне, путем отложения кристаллов гидроксиапатита на поверхно-сти коллагеновых фибрилл, расположенных вблизи отростков одонтобластов (перитубулярный дентин).

Дентинобласты - клетки мезенхимной природы, высокиепризматические клетки с четко выраженной полярной дифференциацией. Ихверхушечная часть имеет отростки, через которые происходит секрецияорганических веществ, образующих матрицу дентина - предентин . Преколлагеновые и коллагеновые фибриллы матрицы имеют радиальное направление. Это мягкое вещество заполняет промежутки между дентинобластами ивнутренними клетками эмалевого органа - энамелобластами . Количество предентина постепенно увеличивается. Позднее, когда происходит кальцификация дентина, эта зона входит в состав плащевого дентина. В стадииобызвествления дентина соли кальция, фосфора и других минеральных веществоткладываются в виде глыбок , которые объединяются в глобулы. В дальнейшем развитие дентина замедляется, а около пульпы появляются тангенциальные коллагеновые волокна околопульпарного дентина.

В конце 5-го месяца эмбрионального развития в предентине зачатка зуба начинаются отложение известковых солей и формирование окончательного дентина. Однако процесс обызвествления предентина при этом незахватывает участки, окружающие апикальные отростки дентинобластов . Это ведет к возникновению системы радиальных каналов, идущих от внутреннейповерхности дентина к наружной (рис. 263). Кроме того, участки предентина на границе с эмалью также остаются необызвествленными и носятназвание интерглобулярных пространств.

Параллельно развитию дентина в закладке зуба идет процесс дифференцировки пульпы, в которой с помощью фибробластов постепеннообразуется основное вещество, содержащее преколлагеновые и коллагеновые волокна. Гистохимически в периферической части пульпы, в областирасположения дентинобластов и предентина , обнаруживаются ферменты, гидролизующие фосфатные соединения (фосфогидролазы ), благодаря которым фосфатные ионы доставляются дентину и эмали.

Отложение первых слоев дентина индуцирует дифференцировкувнутренних клеток эмалевого органа, которые начинают продуцировать эмаль, покрывающую образованный слой дентина. Внутренние клетки эмалевого органа секретируют белки неколлагенового типа - амелогенины .

Минерализация эмали в отличие от таковой дентина и цемента происходит очень быстро после образования органической матрицы. Этомуспособствуют амелогенины . В зрелой эмали минеральных веществ содержится более 95 %. Образование эмали происходит циклически, в результате чего в ее структуре отмечается исчерченность . Энамелобласты претерпевают инверсию полюсов и расположения аппарата Гольджи , в котором формируютсясекреторные гранулы.

Энамелобласты - клетки эпителиальной природы, высокие,призматической формы, с хорошо выраженной полярной дифференциацией. Первые зачатки эмали появляются в виде кутикулярных пластинок на поверхности энамелобластбв , обращенных к дентину в области коронки зуба (см . рис.264).

По ориентации эта поверхность базальная. Однако с началом эмалеобразования происходит перемещение, или инверсия, ядра и органелл клетки (центросома и аппарат Гольджи ) в противоположный конец клетки. Врезультате базальная часть энамелобластов становится как бы апикальной, а апикальная - базальной. После такого изменения полюсов клеток питание их начинает осуществляться со стороны промежуточного слоя эмалевого органа, а не со стороны дентина. В подъядерной зоне энамелобластов обнаруживаются большое количество рибонуклеиновой кислоты, а такжегликоген и высокая активность щелочной фосфатазы. Кутикулярные пластинки на энамелобластах при фиксации обычно сморщиваются и видны какштифтики или отростки.

При дальнейшем образовании эмали в прилежащих к отросткамучастках цитоплазмы энамелобластов появляются гранУлы . которые постепенно перемещаются в отростки, после чего начинаются их кальцинация иобразование предэмалевых призм. При дальнейшем развитии, эмали энамелобласты уменьшаются в размерах и отодвигаются от дентина. К завершению этого процесса, примерно к моменту прорезывания зубов, энамелобласты резко уменьшаются и редуцируются, а эмаль оказывается покрытой лишь тонкой оболочкой - кутикулой, образованной клетками промежуточного слоя пульпы. Наружные клетки эмалевого органа при прорезывании зуба сливаются с эпителием десны и в дальнейшем разрушаются. С появлением эмалевых призм поверхность дентина делается неровной. Частичнаярезорбция дентина, очевидно, способствует укреплению его связи с эмалью и усилению кальцинации эмали высвободившимися солями кальция.

Развитие цемента происходит позднее эмали, незадолго допрорезывания зубов, из окружающей зубной зачаток мезенхимы, образующей зубной мешочек. В них различают два слоя: более плотный - наружный ирыхлый - внутренний. В процессе развития цемента во внутреннем слоезубного мешочка в области корня из мезенхимы дифференцируютсяцементобласты . Цементобласты , подобно остеобластам и дентинобластам ,синтезируют коллагеновые белки, которые выделяют в межклеточное вещество. По мере развития межклеточного вещества цементобласты превращаются в отростчатые цементоциты , которые погружаются в межклеточное вещество.

Цементоциты расположены в полостях и отходящих от них канальцах. На-ружный слой зубного мешочка превращается в зубную связку - периодонт.

Таким образом, эмалевый орган выполняет прежде всегоморфогенетическую роль, определяя форму развивающегося зуба.

Закладка постоянных зубов начинается в конце 4-го - начале 5-го месяца внутриутробного развития (первых 10 зубов, сменяющих 10молочных), а заканчивается в возрасте 2,5-3 лет («зуб мудрости»). Зачатокпостоянного зуба находится позади каждого зачатка молочного зуба.

Прорезывание молочных зубов у ребенка начинается на 6-7-м месяце жизни. К этому времени сформирована только коронка зуба, а формированиекорня лишь начинается. Молочные большие коренные зубы (моляры)заменяются постоянными малыми коренными (премолярами ).

Закладка постоянных больших коренных зубов происходит на 1-4-м году жизни. Сначала оба зуба (молочный и постоянный) лежат в общей альвеоле. Затем между ними появляется костная перегородка.

Постоянный зуб развивается очень медленно. Когда наступает времявыпадения молочных зубов, т.е. в возрасте 6-7 лет, остеокласты разрушают эту перегородку и корень выпадающего зуба, а постоянный зуб начинаетусиленно развиваться. Так же как и молочные, постоянные зубы выталкиваются (прорезываются) под давлением, которое создается в пульпе зуба в связи с образованием основного вещества соединительной ткани. До прорезывания зубов минеральные вещества (кальций, фосфор, фтор и др.) и питательные вещества поступают только из крови. После прорезывания в этих процессах возрастает роль слюны и соответственно ее химического состава.

Строение. Зуб состоит из твердых и мягких частей. В твердой части зуба различают эмаль, дентин и цемент; мягкая часть зуба представлена такназываемой пульпой.

Эмаль (enamelum ) покрывает коронку зуба. Наибольшего развития она достигает у вершины коронки (до 3,5 мм). Эмаль содержит незначительное количество органических веществ (около 3-4 %) и неорганические соли (96-97 %). Среди неорганических веществ подавляющую часть составляют фосфаты и карбонаты кальция и около 4 % - фторид кальция. Эмальпостроена из эмалевых призм (prisma enameli ) толщиной 3-5 мкм. Каждаяпризма состоит из тонкой фибриллярной сети, в которой находятся кристаллы гидрооксиапатитов , имеющих вид удлиненных призм (см . рис. 261). Призмы располагаются пучками, имеют извитой ход и залегают почтиперпендикулярно к поверхности дентина. На поперечном срезе эмалевые призмы обычно имеют многогранную или вогнуто-выпуклую форму. Междупризмами находится менее обызвествленное склеивающее вещество. Благодаря S-образно изогнутому ходу призм на продольных шлифах зуба одни из них оказываются рассеченными более продольно , а другие - более поперечно, что обусловливает чередование светлых и темных эмалевых полос. Напродольных шлифах можно видеть еще более тонкие параллельные линии. Их появление связывают с периодичностью роста и различной зональной обызвествленностью призм, а также с отражением в структуре эмали силовых линий, возникающих в результате действия силового фактора во времяжевания.

Снаружи эмаль покрыта тонкой кутикулой (cuticula enameli ), которая на жевательной поверхности зуба быстро стирается и остается заметной лишь на его боковых поверхностях. Химический состав эмали меняется взависимости от обмена веществ в организме, интенсивности растворения крис-таллов гидрооксиапатита и ре минерализации органической матрицы. Вопределенных пределах эмаль проницаема для воды, ионов, витаминов,глюкозы, аминокислот и других веществ, поступающих непосредственно из полости рта. При этом большую роль играет слюна не только как источник поступления различных веществ, но и как фактор, активно влияющий на процесс проникновения их в ткани зуба. Проницаемость повышается под действием кислот, кальцитонина , спирта, дефицита в пище солей кальция, фосфора, фтора и др. Эмаль и дентин соединяются с помощью взаимных интердигитаций .

Дентин (dentinum ) образует большую часть коронки, шейки и корня зубов. Он состоит из органических и неорганических веществ:органического вещества 2И % (главным образом коллагена), неорганических веществ 72 % (главным образом фосфат кальция и магния с примесью фторида кальция).

Дентин построен из основного вещества, которое пронизанотрубочками, или канальцами (tubuli dentinalis ) (рис. 264). Основное вещество дентина содержит коллагеновые фибриллы и расположенные между ними мукопротеины . Коллагеновые фибриллы в дентине собраны в пучки и имеютпреимущественно два направления: радиальное и почти продольное, илитангенциальное. Радиальные волокна преобладают в наружном слое дентина - так называемом плащевом дентине, тангенциальные - во внутреннем, окояопульпарном дентине. В периферических участках дентина обнаруживаются так называемые интерглобулярные пространства, которые представляютсобой его необызвествленные участки, имеющие вид полостей, снеровными, шаровидными поверхностями. Наиболее крупные интерглобулярныепространства встречаются в коронке зуба, а мелкие, но многочисленные находятся в корне, где они образуют зернистый слой. Интерглобулярные пространства принимают участие в обмене веществ дентина.

Основное вещество дентина пронизано дентинными канальцами, в которых проходят отростки дентинобластов , расположенных в пульпе зуба (см . с. 365), и тканевая жидкость. Канальцы берут начало в пульпе, околовнутренней поверхности дентина, и, веерообразно расходясь, заканчиваются на его наружной поверхности. В отростках дентинобластов обнаружена ацетилхолинэстераза , играющая большую роль в передаче нервного импульса.

Количество канальцев в дентине, их форма и размеры неодинаковы вразличных участках. Более плотно они расположены около пульпы. В дентинекорня зуба канальцы ветвятся на всем протяжении, а в коронке они почти не дают боковых ветвей и распадаются на мелкие веточки около эмали. На границе с цементом дентинные канальцы также разветвляются, образуя анастомозирующие между собой аркады. Некоторые канальцы проникают в цемент и эмаль, особенно в области жевательных бугорков, изаканчиваются колбовидными вздутиями. Система канальцев обеспечивает трофику дентина. Дентин в области соединения с эмалью имеет обычнофестончатый край, что способствует более прочному соединению их. Внутренний слой стенки дентинных канальцев содержит много преколлагеновых аргирофильных волокон, которые сильно минерализованы по сравнению состальным веществом дентина.

На поперечных шлифах дентина заметны концентрическиепараллельные линии, появление которых, очевидно, связано с периодичностьюроста дентина.

Между дентином и дентинобластами находится полоска предентина , или необызвествленного дентина, состоящего из коллагеновых волокон и аморфного вещества. В опытах с применением радиоактивного фосфорапоказано, что дентин растет постепенно путем наслоения нерастворимых фосфатов в предентине . Образование дентина не прекращается у взрослого человека. Так, вторичный, или заместительный, дентин, отличающийся нечеткой направленностью дентинных канальцев, наличиеммногочисленных интерглобулярных пространств, может быть как в предентине , так и пульпе (дентикли ). Дентикли образуются при нарушении обмена веществ, при местных воспалительных процессах. Обычно они локализуются около дентинобластов , с деятельностью которых связано образование дентиклей .

Источником их развития являются дентинобласты . Небольшоеколичество солей может проникать в дентин через периодонт и цемент.

Цемент (cementum ) покрывает корень зуба и шейку, где в видетонкого слоя частично может заходить на эмаль. По направлению к верхушке корня цемент утолщается.

По химическому составу цемент приближается к кости. В немсодержится около 30 % органических веществ и 70 % неорганических веществ,среди которых преобладают соли фосфата и карбоната кальция.

По гистологическому строению различают бесклеточный , илипервичный, и клеточный, или вторичный, цемент. Бесклеточный цементрасполагается преимущественно в верхней части корня, а клеточный - в егонижней части (рис. 265). В многокорневых зубах клеточный цемент залегаетглавным образом у разветвлений корней. Клеточный цемент содержит клетки - цементоциты , многочисленные коллагеновые волокна, которые не имеютопределенной ориентации.П оэтому клеточный цемент по строению исоставу сравнивают с грубоволокнистой костной тканью, но в отличие от нее он не содержит кровеносных сосудов. Клеточный цемент может иметьслоистое строение.

В бесклеточном цементе нет ни клеток, ни их отростков. Он состоит из коллагеновых волокон и из лежащего между ними аморфногосклеивающего вещества. Коллагеновые волокна проходят в продольном и радиальном направлениях. Радиальные волокна непосредственно продолжаются в периодонт и далее в виде прободающих волокон входят в состав альвеолярной кости. С внутренней стороны они сливаются с коллагеновыми радиальными волокнами дентина.

Питание цемента осуществляется диффузно через кровеносные сосуды периодонта. Циркуляция жидкости в твердых частях зуба происходит за счет ряда факторов: давления крови в сосудах пульпы и периодонта, которое изменяется при перепаде температуры в полости рта при дыхании, приеме пищи, жевании и др. Определенный интерес представляют данные оналичии анастомозов дентинных канальцев с отростками клеток цемента. Такая связь канальцев служит дополнительной питательной системой для дентина в случае нарушения кровоснабжения пульпы (воспаление, удалениепульпы, пломбирование канала корня, заращение полости и т.д.).

Пульпа (pulpa dentis ), или зубная мякоть, находится в коронковой полости зуба и в корневых каналах. Она состоит из рыхлой волокнистойсоединительной ткани, в которой различают три слоя: периферический,промежуточный и центральный (см . рис. 264).

Периферический слой пульпы состоит из нескольких рядов многоотростчатых клеток грушевидной формы - дентинобластов ,отличающихся выраженной базофилией цитоплазмы. Длина их не превышает 30 мкм,ширина - 6 мкм. Ядро дентинобласта лежит в базальной части клетки. Отапикальной поверхности дентинобласта отходит длинный отросток, который проникает в дентинный каналец. Полагают, что эти отросткидентинобластов участвуют в снабжении минеральными солями дентина и эмали. Боковые отростки дентинобластов короткие. По своей функции дентинобласты сходны с остеобластами кости. В дентинобластах обнаружена щелочная фосфатаза, играющая активную роль в процессах кальцинирования зубных тканей, а в их отростках, кроме того, выявлены мукопротеиды . В периферическом слое пульпы находятся незрелые коллагеновые волокна. Они проходят междуклетками и продолжаются далее в коллагеновые волокна дентина.

В промежуточном слое располагаются незрелые коллагеновые волокна и мелкие клетки, которые, подвергаясь дифференцировке, заменяют отжившие дентинобласты .

Центральный слой состоит из рыхло лежащих клеток, волокон и кровеносных сосудов. Среди клеточных форм этого слоя различают адвентициальные клетки, макрофаги и фибробласты. Между клеткамиобнаруживаются как аргирофильные , так и коллагеновые волокна. Эластическихволокон в пульпе зуба не обнаружено.

Пульпа зуба имеет определяющее значение в питании и обмене веществ зуба. Удаление пульпы резко затормаживает обменные процессы, нарушает развитие, рост и регенерацию зуба.

Зубодесневое соединение. Зуб укрепляется в альвеоле челюсти спомощью периодонта и сращения многослойного плоского эпителия скутикулой шейки зуба.

Периодонт (перицемент) образован плотной волокнистойсоединительной тканью, состоящей из толстых пучков коллагеновых волокон, идущих в основном в горизонтальном и косом направлениях. Периодонт не только удерживает зуб в лунке челюсти, но и амортизирует давление прижевании, а также благодаря большому количеству рецепторных окончанийявляется рефлексогенной зоной.

Эпителий десны - многослойный плоский ороговевающий , особенно на вестибулярной поверхности. Под эпителием располагается собственнаяпластинка соединительной ткани, которая плотно срастается с надкостницей альвеолы. Железы в десне отсутствуют. Между поверхностью зуба и десной имеется карман, дно которого расположено на уровне соединения эмали и цемента.

Нарушение целостности зубодесневого соединения может привести к инфицированию и воспалению.

Васкуляризация и иннервация. Сосуды (разветвления верхнечелюстной артерии) вместе с нервами (разветвления тройничного нерва) проникают в полость зуба через основной и дополнительный каналы, расположенные в корне зуба. Артерии входят в корень зуба одним или несколькимистволиками. Разветвляясь в пульпе на множество анастомозирующих капилляров, они собираются далее в вену. В пульпе обнаружено небольшое количество лимфатических капилляров.

Нервы образуют в пульпе зуба два сплетения: более глубокое состоит преимущественно из миелиновых волокон, более поверхностное - из безмиелиновых . Терминальные разветвления рецепторов пульпы нередкосвязаны одновременно с соединительной тканью и сосудами пульпы(поливалентные рецепторы). Дентинобласты густо оплетаются тонкимиокончаниями тройничного нерва.

Вопрос о природе чувствительности дентина окончательно не решен.

Многие исследователи отрицают данные о проникновении нервныхокончаний в дентинные канальцы, хотя в начальных отделах этих канальцев окончания иногда обнаруживаются (рис. 266).

Возможно, в возникновении боли определенную роль играетгидродинамический механизм раздражения нервных окончаний, расположенных во внутренних отделах дентинных канальцев (передача давления столба жид-кости , циркулирующей по дентинным канальцам, на терминали чувствительных нейронов).

Возрастные изменения. На протяжении первых 12-15 лет жизнипроисходит последовательная смена молочных зубов на постоянные. Первымпрорезывается большой коренной зуб (первый моляр), затем центральные и боковые резцы, в 9-14 лет прорезываются премоляры и клыки, и только в 20-25 лет - «зуб мудрости».

Одновременно с возрастом происходят постепенные изменения вхимическом составе и структуре зубов. Эмаль и дентин на их жевательной поверхности стираются. Эмаль тускнеет и может давать трещины, на ней откладывается минерализованный налет. Содержание органическихсоединений в эмали, дентине и цементе уменьшается, а количествонеорганических веществ возрастает. В связи с этим ослабляется проницаемость эмали, дентина и цемента для воды, ионов, ферментов, аминокислот и других веществ. С возрастом новообразование дентина почти полностьюпрекращается, количество же цемента в корне зуба увеличивается. Пульпа зуба с возрастом подвергается атрофии в результате ухудшения питания,вызванного склеротическим изменением ее сосудов. Количество клеточныхэлементов при этом уменьшается. В дентинобластах отмечается редукциязначительной части клеточных органелл, снижается пиноцитозная активность клетки.

Дентинобласты превращаются в дентиноциты . Коллагеновые волокнагрубеют. После 40-50 лет в периодонте часто выявляются склеротическиеизменения сосудов.

Регенерация. Регенерация зуба происходит очень медленно и неполностью. При повреждении дентина или раздражениях его кариознымпроцессом в зубе со стороны пульпы против очага повреждения образуетсянебольшое количество заместительного, или вторичного, дентина. ЭтотПРОцесс сопровождается регенерацией периферического слоя пульпы путем дифференцировки клеточных элементов промежуточной зоны ипревращения их в дентинобласты . Показано также, что в дентинобластическом слое пульпы на всех стадиях развития зуба содержатся клетки, обладающиеспособностью к пролиферации. Образование дентина происходит примерно через 2 нед после повреждения. Этот процесс начинается с появления предентина . Волокна в основном веществе заместительного дентина в отличие от первичного околопульпарного дентина располагаются без определенного порядка. К концу 4-й недели предентин обызвествляется . Канальцызаместительного дентина имеют неправильную ориентацию и очень слабоветвятся. Цемент зуба регенерирует плохо. Восстановления эмали послеповреждения зуба не происходит вообще. При воздействии на эмаль патогенных факторов эмаль реагирует образованием зон гиперминерализации .

Глотка

В глотке перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. В ней различают три отдела, которые имеют различное строение: носовой,ротовой и гортанный. Каждый из этих отделов отличается от другого строением слизистой оболочки.

Слизистая оболочка носового отдела глотки покрыта многорядным реснитчатым эпителием, содержит смешанные железы(респираторный тип слизистой оболочки).

Слизистая оболочка ротового и гортанного отделоввыстлана многослойным (плоским) эпителием, располагающимся насобственной пластинке слизистой оболочки, в которой имеется хорошовыраженный слой эластических волокон. Вподслизистой основе лежат концевые отделы сложных слизистых желез. Выводные протоки ихоткрываются на поверхности эпителия. Слизистая оболочка и подслизистая основа глотки примыкают к мышечной стенке (аналог мышечной оболочки), которая состоит из двух слоев поперечнополосатых мышц - внутреннего продольного и наружного кольцевого. Снаружи глотка окружена адвентициальной оболочкой.

Эмаль (enamelum ) - самая твердая ткань человеческого организма, которая покрывает коронку зуба. За химическим составом эмаль на 96...97 % состоит из неорганических соединений, 3...4 % образуют органические компоненты. Среди неорганических соединений основную массу составляют фосфорнокислые соли кальция, которые в виде кристаллов гидроксиапатита , образуют твердую основу эмали. Значительно меньшее в эмали содержание карбоната и фторида кальция. Органическим компонентом эмали является белки гликопротеины, из которых построенный тонкофибрилярный матрикс эмали. Диаметр гликопротеиновых фибрил составляет около 25 нм. Структурной и функциональной единицей эмали является эмальная призма. Она представляет собой пучок фибрил , между которыми залегают кристаллы гидроксиапатита кальция. Диаметр эмальной призмы 3...5 мкм, ближе к краям она тоншает . Каждая эмальная призма имеет извилистый (S-образный) ход и образуется в результате деятельности клетки – энамелобласта .

Энамелобласты (амелобласты ) - клетки цылиндрической формы. Имеют хорошо выраженное ядро, развитый митохондриальный аппарат, гранулярную эндоплазматическую сетку, комплекс Гольджи . Митохондрии локализируются преимущественно в базальной, эндоплазматическая сетка - в апикальной части клетки. В апикальной части размещены плотно заключенные гликопротеиновые волокна (филаменти ), с которых формируется осевая нить энамелобласта . Выделение продуктов синтетической деятельности энамелобластов осуществляется через специальный вырост в апикальной части клетки, так называемый отросток Томса . Следует помнить, что описанные морфологические признаки энамелобласты имеют лишь во время гистогенеза тканей зуба. К моменту полного формирования зуба энамелобласты редуцируются: остатки последних (отростки Томса ) сохраняются лишь в составе кутикулы эмали.

В эмали сформированного зуба между отдельными призмами размещено менее обызвествленное клеящее вещество. Благодаря S-образной форме эмальных призм на продольном срезе (шлифе) эмали одни призмы оказываются разрезанными продольно, другие поперечный . Этим создается поочередность светлых и темных линий (возникают так называемые линии Ш р е г е р а). Кроме линий Шрегера , на продольных шлифах эмали можно различить также тонкие параллельные линии Ретциуса , возникновение которых связано с периодичностью роста и свапнирования призм.

В эмали случаются участки с низким содержанием неорганического компонента (необызвествленные участки), которые имеют название эмальных пластин и пучков. В участках проникновения в эмаль отростков клеток дентинобластов образуются колбообразные утолщения отростков, что имеют название эмальных веретен.

Поверхность эмали покрыта кутикулой - тонкой плотной оболочкой, образованной остатками энамелобластов . Эмальные пучки бывают лишь на грани эмали с дентином. Пластинки и пучки чаще всего становятся местом проникновения в зуб инфекции. Эмаль сообщается с дентином посредством взаимных пальцеобразных врастаний. В сформированном зубе сохраняется лишь на боковых поверхностях коронки; на жевательной поверхности зуба кутикула эмали очень быстро стирается. Над кутикулой размещен тонкий слой гликопротеинов - п еликула эмали.

Дентин (denrinum ) - твердая ткань зуба, что образует его основу. Размещена в корне, коронке и шейке. За строением напоминает костную ткань, однако, в отличие от последней , не содержит собственных клеточных элементов и кровеносных сосудов. Дентин включает 72 % неорганических соединений и 28 % органических веществ. Среди неорганических веществ больше всего фосфорнокислых солей кальция и магния, незначительное содержание фтористого кальция. Органическим компонентом дентина является коллаген ІІ типа.

За строением дентин представляет собой скопление пучков коллагеновых волокон, между которыми залегает основное вещество. В радиальном направлении его пронизывают дентинные трубочки (к а н а л ь ц и). У них размещены отростки клеток - дентинобластов , тела которых лежат в пульпе зуба. Ближе к пульпе размещен припульпарный дентин, поверхностно - плащевой. Для плащевого дентина характерное радиальное направление коллагеновых волокон (волокна К о р ф а), меньшая насыщенность дентинними трубочками. В припульпарном дентине коллагеновые волокна имеют тангенциальное направление.

В процессе гистогенеза тканей зуба плащевой дентин формируется несколько раньше от припульпарного .

На грани дентина и пульпы зуба локализованный п р е д е н-т и н , который состоит из незвапнированых коллагеновых волокон и основного вещества, ограниченного шариками обызвествленного дентина. Они имеют название интерглобулярных просторов, или интерглобулярного дентина. Наибольшие размеры участка интерглобулярного дентина имеют в коронке зуба. В дентине корня на границе с цементом шарика обызвествленного дентина являются мелкими, интерглобулярные пространства формируют так называемый зернистый слой Томса .

Гистогенез и функционирования дентина неразрывный связаны с деятельностью клеток дентинобластов (одонтобластив ). Это клетки грушеобразной формы размерами 6X30 мкм, от суженной апикальной части которых отходит длинный разветвленный отросток. Тела дентинобластов локализуются в периферийной зоне пульпы зуба, на границе с дентином. Отростки денитинобластов по дентинних трубочкам проникают глубоко в дентин. Часть отростков при этом достигает эмали зуба, образовывая в ней колбообразные вздутия, так называемые эмальные веретена. Ядра дентинобластов размещены в базальной части клеток, цитоплазма базофальная , мелкозернистая. Дентинобласты имеют хорошо развитые гранулярную эндоплазматическую сетку, митохондриальный аппарат, элементы комплекса Гольджи . Продуктом синтетической деятельности дентинобластов является коллаген, из которого образуются коллагеновые волокна дентина. В сформированном зубе через отростки дентинобластов осуществляется снабжение дентина питательными веществами (гликополимерами , минеральными солями). С рецепторной функцией дентинобластов связывают также чувствительность дентина к механическим и термическим раздражителям.

При повреждении дентина сформированного зуба патологическим процессом синтетическая деятельность дентинобластов активизируется. В результате этого со стороны пульпы зуба в участке, противоположном дефекту, наслаивается вторичный дентин. В составе вторичного дентина оказываются отличия количества, направления и ветвления дентинних канальцев, а также нарушения процессов минерализации. Вторичный дентин всегда отмежеван от первичного темной линией. Небольшие скопления вторичного дентина в пульпе зуба имеют название дентиклов , или камни пульпы.

Цемент (се mentum ) - твердая ткань, что покрывает дентин корня зуба. За строением напоминает грубоволокнистую костную ткань. 70 % Цементу составляют неорганические компоненты (фосфорнокислые и углекислые соли кальция), 3О % - органические соединения. Из последних построены коллагеновые волокна цемента. Клеточные элементы цемента - цементоциты - за строением и функцией напоминают остеоциты костной ткани. Цементоциты имеют вытянутую полигональную форму, лежат в полостях и каналь-цях основного вещества цемента. Отростки цементоцитов анастомозуют с отростками дентинобластов и соседних цементоцитов . Цементоциты образуются с цементобластов , которые в процессе гистогенеза тканей зуба активно синтезируют межклеточное вещество цемента.

Существует две разновидности цемента - первичный (клеточный) и вторичный (безклеточный ). Безклеточный цемент локализован в верхней части корня, ближе к шейке зуба. В его составе нет клеточных элементов. Клеточный цемент, в состав которого, кроме коллагеновых волокон и основного склеивающего вещества, входят цементоцигы , сосредоточенный преимущественно на верхушке корня, а в многокорневых зубах - в участке разветвлений корня.

Пульпа (pulpa ) - мягкая ткань зуба, что обеспечивает питание, инервацию , защиту и регенерацию тканей зуба. Построена из рыхлой соединительной ткани, что заполняет пульпарную камеру коронки зуба и корневые каналы. Различают три отличных за строением и функцией зоны пульпы: центральную, промежуточную и периферийную. Периферийная (предентинная ) зона пульпы построена из незрелых коллагеновых (преколагеновых ) волокон и размещенных несколькими слоями тел дентинобластов . Часть размещенных между телами дентинобластов преколагеновых волокон продолжается непосредственно в коллагеновые волокна дентина.

В промежуточной зоне пульпы зуба локализованные незрелые дентинобласты (предентинобласты ) и преколагеновые волокна. Центральная зона пульпы содержит сосудисто-нервные пучки, коллагеновые и ретикулярные волокна, клеточные элементы рыхлой соединительной ткани: фибробласты, макрофаги, малодифференциированные адвентиционные клетки и тому подобное.

Периодонт (ре riodontium ) - плотная соединительная ткань, что обеспечивает закрепление зуба у луночке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. Периодонт называют еще зубной связкой. Образован он толстыми пучками коллагеновых волокон, которые, имея извилистое (S-образный) направление, удерживают зуб в подвешенном состоянии. С одной стороны коллагеновые волокна периодонту вплетаются в Цемент корня зуба, из противоположной стороны - в надкостницу альвеолярного отростка. В участке шейки зуба периодонт образует циркулярную зубную связку. Часть коллагеновых волокон цемента, что имеют радиальное направление, проходит через периодонт. Они вплетаются непосредственно в надкостницу альвеолы и имеют название прорывных волокон. Периодонтальная связка содержит значительное количество нервных окончаний, чувствительных к изменению давления, благодаря чему твердые посторонние частицы легко оказываются в составе мягкой еды.

Герметизм периодонта обеспечивается плотным соединением многослойного плоского эпителия десен с кутикулой эмали шейки зуба. Нарушение целости зубодесенного соединения может вызваться к инфецирование периодонта и развития воспалительного процесса в периодонте. Эпителий зубной пластинки постепенно врастает в мезенхиму, что лежит более глубокое, и образует зубной валик. В составе последнего начинают возникать отдельные шаровидные скопления эпителиальных клеток - так называемые зубные почки. Навстречу эпителию каждой зубной почки растет мезенхима. В итоге в начале третьего месяца ембриогенеза зубная почка начинает напоминать перевернутый двухстеночнй бокал, который называют зубным эпителиальным органом.

В зубном эпителиальном органе различают внутренние, внешние и промежуточные клетки. Последние формируют пульпу зубного органа. Мезенхима, что врастает в зубной эпителиальный орган, получает название зубного сосочка. Его поверхностные клетки непосредственно прилегают к внутренним клеткам зубного эпителиального органа. Плотная мезенхима, что окружает зубной орган внешне и снизу, имеет название зубного мешочка. В последнем различают внутренние клетки, прилегающие к зубному сосочку, и внешние клетки, расположенные ближе к костным зачаткам альвеолярных отростков. Все названные структуры являются источником развития самостоятельных клеточных популяций и, соответственно, разных

Третий этап развития зуба начинается на четвертом месяце ембриогенеза и заключается в образовании тканей зуба. Первым образуется дентин: поверхностные клетки мезенхимы зубного сосочка превращаются в дентинобласты . Последние активно синтезируют коллаген и аморфное вещество, а из коллагена формируются коллагеновые волокна, при звапнировании которых образуется дентин. Внутренние клетки зубного эпителиального органа трансформируются в энамелобласты . Последние начинают синтез гликопротеинов, молекулы которых после выхода за пределы клеток организуются в тонкие филаменты . Пучки филаментов при звапнировании формируют эмальные призмы. Новообразованные дентин и эмаль постепенно отслаивают дентинобласты от энамелобластов , в результате чего дентинобласты располагаются ближе к зубному сосочку, а энамелобласты - к поверхности коронки будущего зуба. Пульпа и внешний слой клеток зубного эпителиального органа редуцируются и при завершении энамелогенеза вместе с апикальными частями энамелобластов формируют кутикулу эмали.

В процессе откладывания эмали и дентина определяется форма коронки зуба. Откладывается эмаль к линии границы коронки и будущего корня зуба. Размещены на этой границе незрелые энамелобласты пролиферируют и постепенно погружаются в мезенхиму, которая лежит глубже, формируя трубчатое образование, что имеет название эпителиального корневого влагалища (Гертвига ). В процессе роста корневого влагалища мезенхимные клетки, что контактируют с ее внутренней поверхностью, трансформируются в одонтобласты и начинают продуцировать дентин корня. Дентин постепенно охватывает серединную часть зубного сосочка, из которой развивается пульпа зуба. Внутренние клетки зубного мешочка дают начало цементу зуба, внешние клетки зубного мешочка служат источником развития периодонта. Следует помнить, что цемент образуется в постэмбриональном периоде онтогенеза непосредственно перед прорізуванням зуба. Следовательно, эмаль - единственная ткань зуба, что имеет эктодермальное (эпителиальное) происхождение. Дентин, пульпа, цемент и периодонтразвиваются из мезенхимы зубного сосочка и зубного мешочка. Часть дисоциированных клеточных элементов эпителиального корневого влагалища могут оставаться разбросанными в составе периодонта. Это так называемые эпителиальные остатки Малассе , которые могут быть источником развития зубных кист. Процесс прорезывания зубов связан с усилениемсинтетическойактивности клеточных элементов пульпы зуба, а также пролиферациидентинобластов в участке корневого влагалища. В результате нагромождения основного межклеточного вещества растет давление на уже сформированные ткани коронки зуба, что завершается прорезанием коронки над поверхностью эпителиального пластаальвеолярных отростков. Молочные зубы прорезываются в промежутке с шестого месяца до шести лет жизни ребенка. Функционируют молочные зубы до 12 лет.

Закладка постоянных зубов осуществляется в конце четвертого – начала пятого месяца ембриогенеза из эпителия зубной пластинки позади от закладки молочных зубов. Зачатки больших коренных зубов появляются лишь на первом-четвертом году жизни. Сначала молочные и постоянные зубы лежат в общих альвеолах, со временем между ними формируется костная перепонка. В шесть-семь лет, когда наступает время замены молочных зубов на постоянные, остеокласты разрушают костную перепонку и корень молочного зуба. Под действием давления, которое возникает в пульпе постоянных зубов в результате активации синтетической деятельности фибробластов, коронка зуба выталкивается над поверхностью альвеолярных отростков. Замена молочных зубов на постоянные осуществляется в промежутке из шести до 12 лет. Первым прорезывается большой коренной зуб (первый моляр); на 12 году жизни прорезывается второй моляр; третий моляр («зуб мудрости») прорезывается в 20-25 лет или может не прорезываться вообще.

С возрастом свойства тканей зуба изменяются. На жевательной поверхности зуба частично стираются эмаль и дентин.

В ротовую полость впадают проливы трех пар больших слюнных желез - околоушных, подчелюстных и подъязычных. Сюда же попадает секрет и охарактеризованных выше малых слюнных желез- гу бных, щековых, небных и языковых. За местом неорганических . Наблюдается рост количества цемента на корни зуба, атрофия пульпы в результате ухудшения трофики, дентинобласты превращаются в дентиноциты , процесс новообразования дентина прекращается. Реакция на повреждение со стороны разных тканей зуба неодинаковая. Эмаль после повреждения не возобновляется. Дентин и пульпа на повреждение или раздражение зуба кариозным процессом реагируют путем пролиферации предентинобластов и превращения их в дентинобласты , усилением синтетической деятельности последних. В результате этого со стороны пульпы зуба в участке повреждения наслаивается вторичный дентин. Цемент зуба регенерирует плохо.

Глотка (горло, pharynx ) - конусообразный канал длиной 12...14 см, что соединяет ротовую полость с пищеводом. В глотке пересекаются пищеварительный и дыхательный пути. Стенка глотки построена из четырех оболочек - слизистой, подслизистой , мышечной и адвентиционной . Различают три отдела глотки- но совой, ротовой и гортанный.

Слизевая оболочка носового отдела покрыта однослойным многорядным реснитчатым эпителием (респираторного типа). В участке локализации кардиальных желез часто возникают дивертикулы, язвы и опухоли пищевода. Мускульная пластинка слизевой оболочки образована ориентированными продольно пучками гладких миоцитов , между которыми залегают сплетения эластичных волокон. Подслизистая основа пищевода образована рыхлой соединительной тканью, в которой размещены конечные секреторные отделы собственных желез пищевода. За строением это сложные разветвленные альвеолярно-трубчатые железы со слизевым типом секрета. Собственные железы сосредоточены преимущественно на вентральной поверхности верхней трети пищевода. Многослойный плоский неороговевающий эпителий крипт миндалин плотно инфильтрированный многочисленными лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами, в результате чего он получил название сетчатого эпителия. В пространстве крипт можно увидеть отшелушенные эпителиоциты , лимфоциты, что мигрировали сюда из фолликулов, а также посторонние частицы. Воспаление небных миндалин имеет название тонзиллита.

Глотковый миндалик расположен в участке дорсальной стенки глотки, между отверстиями слуховых труб. Патологическое разрастание тканей глоткового миндалика в результате воспалительного процесса в нем имеет название аденоидов. Языковый миндалик расположен в слизевой оболочке корня языка. На дне его крипт открываются выводные проливы слюнных желез языка, секрет которых обеспечивает промывание крипт. Трубные миндалики размещены вокруг отверстий слуховых труб и обеспечивают полость среднего уха от проникновения болезнетворчих микроорганизмов. Подслизистая основа формирует вокруг миндаликов соединительнотканную капсулу, от которой вглубину паренхимы врастают соединительнотканные перегородки. Внешне от подслизистой основы лежат исполосованные мускульные волокна.

Небные миндалики начинают формироваться на третьем месяце эмбриогенеза из второй пары зябровых карманов. Формирование глоткового миндалика осуществляется на четвертом, языкового - на пятом месяцах эмбриогенеза. Максимального развития миндалики достигают в детском возрасте. В период полового дозревания наблюдается процесс вековой инволюции (обратного развития) миндаликов.

РАЗВИТИЕ ЗУБА (стадия эмалевого органа)

При малом увеличении микроскопа рассмотреть структуру, что напоминает по форме двостеночный бокал - это зубная почка (эмалевий орган) связана с зубной пластинкой тяжем клеток – шейкой. Мезенхима, которая заглубляется в эмалевий орган, называется зубным сосочком, а та, что его непосредственно окружает называется зубным мешочком. Эпителиальные клетки эмалевого органа, которые граничат с зубным мешочком называются внешними клетками эмалевого органа. Клетки, которые контактируют с зубным сосочком, имеют призматическую форму и называются внутренними эпителиоцитами эмалевого органа. Внутри зубной почки находится его пульпа. Зарисовать и пометить: 1. Эмалевый орган: а) внешний эпителий; б) пульпа; в) внутренний эпителий. 2. Зубной сосочек. 3. Зубной мешочек. 4. Шейка эмалевого органа.

¨ Выучив препарат, назовите структуры зуба, которые являются источником развития его мягких и твердых компонентов.

¨ Процесс образования молочных зубов продолжается и в постэмбриональном периоде. Какая часть зуба образуется в это время?

¨ В препарате эмалевого органа зуба можно увидеть три вида клеток: внутренние, внешние и промежуточные. Которые из них будут принимать участие в образовании эмали, какое название они имеют?

РАЗВИТИЕ ЗУБА (стадия образования дентина и эмали)

Окраска гематоксилином эозином.

При малом увеличении микроскопа найти эмалевый орган и установить поздно стадию развития зуба. На вершине зубного сосочка дифференцируются клеточные элементы, которые приобретают веретенообразную форму. Это одонтобласты . Над ними размещен дентин, который состоит из двух слоев: светлого - предентина и более темного (розового ) слоя, богатого известняковыми солями - дентина. Над слоем дентина виден достаточно широкий слой эмали. В окружающей соединительной ткани происходит процесс формирования альвеолярной кости. Зарисовать и пометить: 1. Внутренний эпителий емальового органа (анамелобласты ). 2. Эмаль. З. Дентин звапнений 4. Дентин незвапнений .

¨ Назовите клетки, которые принимают участие в образовании дентина, а которые – в образовании эмали. Из каких эмбрионных зачатков они образуются?

¨ В препарате зуба виден цемент. Какие клетки принимают участие в его образовании?

¨ Препараты изготовили из коронки и корня зуба. Как их отличить?

¨ Удалена пульпа зуба. Как это повлияет на обмен веществ в дентине и эмали?

НЕБНЫЙ МИГДАЛИК .

Окраска гематоксилином эозином.

При малом увеличении микроскопа видно, что в основе строения миндалика лежат складки слизевой оболочки, в собственной пластинке которой размещены многочисленныелимфатические фолликулы. Углубления эпителия между. с кладками формируют крипты. Обратить внимание на то, что многослойный плоский неороговелый эпителий и собственная пластинка слиззистой инфильтрирована лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Снаружи миндалик покрыт соединительнотканной капсулой. Зарисовать и пометить: 1. Крипта. 2. Многослойный плоский эпителий: а) не инфильтрированый лейкоцитами; б) инфильтрированый лейкоцитами. 3. Собственная пластинка: в) лимфатические узелки. 4. Капсула миндалика.

¨ Какие особенности эпителия, что укрывает мигдалик ?

¨ Какие клетки кроме епітеліоцитів встречаются в многослойном плоском эпителии миндалика?

Развитие зубов — сложный и длительный процесс, начинающийся в период эмбриогенеза и заканчивающийся в возрасте 18-25 лет.

У двенадцатидневного эмбриона анатомически определяется углубление (первичный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой.

На втором месяце развития эмбриона вдоль края челюстных отростков, окаймляющих первичный рот, образуется утолщение эпителия, которое затем разделяется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки и губы, и внутреннюю, из которой формируются в последующем зубы.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлением полости рта от полости носа (5-7 неделя эмбриональной жизни). Различают несколько стадий (периодов) в развитии зубов:

закладка и образование зачатков. На седьмой-восьмой неделе на шечно-губной поверхности зубной пластинки по нижнему ее краю образуется 10 колбовидных выростов-колпачков, являющихся зачатками эмалевых органов будущих молочных зубов. На десятой неделе в каждый эмалевый орган врастает зубной сосочек из мезенхимы. По периферии эмалевого органа — зубной мешочек (фолликул). Таким образом, зубной зачаток состоит из трех частей: эпителиального эмалевого органа и мезенхимальпых зубного сосочка и зубного мешочка;

дифференцирование клеток зубного зачатка. Клетки эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка, образуют слой внутренних эмалевых клеток, из которых затем энамелобласты. Наружный слой эпителиальных клеток эмалевого органа образует кутикулу эмали;

гистогенез зубных тканей. Этот период начинается с момента прорастания нервов и кровеносных сосудов в зубной сосочек (4 месяц) и протекает более длительно. К 14-15 неделе внутриутробной жизни преодонтобластами и одонтобластами начинает формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности энамелобластов. Процесс образования эмали проходит в две стадии:

образование органической основы эмалевых призм с первичной их минерализацией;

обызвествление эмалевых призм, приводящих к созреванию эмали.

Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм. Каждый энамелобласт превращается в эмалевую призму, поэтому эмаль сформированных зубов не обладает способностью к регенерации. Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пятого месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый альвеолярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — временных и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка премоляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения ребенка. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их минерализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту рождения минерализованы почти полностью коронки временных резцов, на 3/4 — клыков и на 1/3-1/2 — моляров.

Из постоянных зубов во внутриутробном периоде начинается минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, формирования и минерализации зубов — это существеннейшие моменты в развитии зубочелюстной системы.

Прорезывание зубов осуществляется по определенным нормам: в определенные средние сроки, парность (симметричность) прорезывания, прорезывание в определенном порядке.

Сроки прорезывания зубов достаточно вариабельны, можно определить средние величины. Временные зубы прорезываются в следующие средние сроки: центральные резцы — 6-8 месяцев, боковые резцы — 8-12 месяцев, первые моляры — 12-16 месяцев, клыки — 16-20 месяцев, вторые моляры — 20-30 месяцев. К 2,5-3 годам прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5-4 годам.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов следующие: первые моляры — 6-7 лет, первые резцы — 7-8 лет, вторые резцы — 8-9 лет, первые премоляры — 9-11 лет, клыки — 10-12 лет, вторые премоляры — 11-13 лет, вторые моляры — 12-13 лет.

29870 0

Зубы являются производным слизистой оболочки полости рта эмбриона. Из эпителия слизистой оболочки развиваются эмалевые органы , а из находящейся под эпителием мезенхимы — дентин , пульпа , цемент , окружающие зуб твердые и мягкие ткани (пародонт ).

В развитии зубов выделяют 3 стадии: I стадия — закладка зубов и их зачатков; II стадия — дифференцировка зубных зачатков ; III стадия — образование зубов .

I стадия : на 6-7-й неделе эмбрионального развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости возникает утолщение эпителия — зубная пластинка (lamina dentalis) , врастающая в подлежащую мезенхиму. На обращенной к губе или щеке поверхности зубной пластинки в результате дальнейшего развития эпителия формируются колбовидные выпячивания, превращающиеся затем в эмалевые органы (organum enamelum) молочных зубов. В каждой зубной пластинке образуется по 10 выпячиваний соответственно числу молочных зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в эмалевые органы, выпячиваясь внутрь их стенки, врастает мезенхима, которая является зачатком зубного сосочка (papilla dentalis) . К концу 3-го месяца развития эмалевые органы частично обособляются от зубной пластинки, оставаясь в соединении с ней посредством эпителиальных тяжей — шейки эмалевого органа (рис. 1). В окружности эмалевого органа в результате уплотнения окружающей его мезенхимы формируется зубной мешочек (sacculus dentalis) , который у основания зубного зачатка сливается с зубным сосочком (рис. 2).

Рис. 1. Развитие эмалевого органа. (Пластическая реконструкция): 1 — эпителий полости рта; 2 — зубная пластинка; 3 — эмалевый орган; 4 — зачаток зубного сосочка; 5 — шейка эмалевого органа

Рис. 2.

1 — зубная пластинка; 2 — зачатки зубов; 3 — эмалевые органы; 4 — нижняя челюсть; 5 — зубная пластинка в нижней челюсти; 6 — слой наружных эмалевых клеток; 7 — пульпа эмалевого органа; 8 — слой внутренних эмалевых клеток; 9 — зубной мешочек; 10 — зубной сосочек

II стадия: изменяются как зачатки зубов, так и окружающие их ткани. Происходит разделение однородных клеток эмалевого органа на отдельные слои. В центре эмалевого органа образуется пульпа , а по периферии — слой наружных эмалевых клеток и слой внутренних эмалевых клеток , дающих начало клеткам-амелобластам, участвующим в образовании эмали. По краю эмалевого органа внутренние эмалевые клетки переходят в наружные эмалевые клетки . Часть клеток пульпы, прилежащая к слою амелобластов, становится промежуточным слоем эмалевого органа.

Одновременно с преобразованием эмалевого органа происходит процесс дифференцировки зубного сосочка: он увеличивается и глубже врастает в эмалевый орган. К сосочку подходят сосуды и нервы. Кроме того, на поверхности сосочка из клеток мезенхимы формируется несколько рядов одонтобластов — дентинообразующих клеток (рис. 3). К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и рассасываются. Зубные зачатки вследствие этого окончательно обособляются от зубной пластинки, которая, в свою очередь, также прорастает мезенхимой и теряет связь с эпителием полости рта. Сохраняются и растут задние отделы и свободные края зубных пластинок, которые в дальнейшем преобразуются в эмалевые органы постоянных зубов. Вокруг зубных зачатков в мезенхиме челюстей появляются костные перекладины , формирующие стенки зубных альвеол.

Рис. 3. Зачаток зуба на стадии формирования твердых тканей: 1 — отростки одонтобластов; 2 — предентин; 3 — одонтобласты; 4 — около-пульпарный дентин; 5 — преобразование мезенхимных клеток в одонтобласты; 6 — преодонтобласт; 7 — мезенхимная клетка

III стадия начинается с конца 4-го месяца эмбрионального периода. Возникают зубные ткани: дентин , эмаль и пульпа зуба . Образование дентина происходит за счет одонтобластов, которые синтезируют тонкие преколлагеновые волокна (рис. 4). Эти волокна в дальнейшем формируют наружный, плащевой , и внутренний, околопулъпарный , слои предентина. Одонтобласты в состав предентина и дентина не входят, а остаются в наружных слоях зубного сосочка (пульпы). В конце 5-го месяца внутриутробного периода начинаются процесс обызвествления предентина и формирование окончательного дентина. Однако полного обызвествления не происходит, и внутри зуба остается слой необызвествленного околопульпарного дентина (рис. 5).

Рис. 4. Коллагеновые волокна предентина: 1 — дентинный каналец

Рис. 5.

1— околопулъпарный дентин; 2— матрикс; 3— глобулы солей; 4— граница обызвествления; 5 — предентин; 6 — плащевой дентин

В начале 5-го месяца амелобласты на вершине зубного сосочка образуют эмаль. Этот процесс начинается в области жевательных бугорков, откуда эмалеобразование распространяется на боковые поверхности коронки. В дальнейшем происходит обызвествление эмали, которое заканчивается лишь после прорезывания зубов. Развитие корня зуба совершается в постэмбриональном периоде, при этом в связи с образованием коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а нижний, наоборот, пролиферирует и превращается в корневое эпителиальное влагалище (vagina radicularis epithelialis) , состоящее из двух рядов эмалевых клеток — внутреннего и наружного . Корневое эпителиальное влагалище глубоко врастает в подлежащую мезенхиму и охватывает ее участок, из которого будет образовываться корень зуба (рис. 6). Мезенхимные клетки, заключенные в корневые эпителиальные влагалища, превращаются в одонтобласты, образующие дентин корня зуба. Как только дентин корня сформируется, корневые эпителиальные влагалища прорастают мезенхимой, их большая часть рассасывается, вследствие чего мезенхимные клетки зубного мешочка начинают непосредственно соприкасаться с дентином корня и преобразовываться в цементобласты , которые откладывают цемент по поверхности дентина корня зуба. Часть клеток зубного мешочка, окружающая корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани — периодонту . Пучки коллагеновых волокон, образующих периодонт, внутренними концами «впаиваются» в цемент, а их наружные концы переходят в костные зубные альвеолы, обеспечивая тем самым плотную фиксацию корня к окружающим тканям. В многокорневых зубах образуется несколько корневых эпителиальных влагалищ и соответственно им несколько корней. Из мезенхимы зубных сосочков развивается пульпа зуба .

Рис. 6.

1 — корневое эпителиальное влагалище; 2 — внутренний слой клеток; 3 — наружный слой клеток; 4 — цементобласты; 5 — цемент; 6 — периодонт; 7 — пульпа зуба

Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития позади зачатков молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие этапы формирования сходны с таковыми молочных зубов, причем зачатки постоянных зубов лежат в одной зубной альвеоле вместе с молочным зубом (рис. 7).

Рис. 7.

1 — зачаток молочного зуба; 2 — зачаток постоянного зуба; 3 — стяжка зубной альвеолы

Нарушение развития зубов может привести к неправильному отложению твердых веществ (гипоплазия эмали , эрозионные ямки на поверхности зуба, дефекты обызвествления дентина), отклонениям в числе зубов (полное или частичное отсутствие зубов — адентия ), образованию дополнительных зубов, неправильной форме отдельных зубов, неправильному расположению зубов в челюсти (дистопия ).

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости зародыша. Из эпителия этой слизистой оболочки развивается эмаль зубов. Дентин, цемент, пульпа зуба, а также околозубные ткани (периодонт) являются производными мезенхимы. Развитие зубов является сложным и длительным процессом, который начинается на ранних стадиях эмбриогенеза и продолжается до 18-20 лет постнатальной жизни, а последние большие коренные зубы (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 23 и даже 25 лет.

Принципиальная схема развития молочных и постоянных зубов одинакова, но сроки их формирования, прорезывания и смены различны, они являются важным критерием для суждения о физическом развитии и здоровье ребенка.
Р а з в и т и е м о л о ч н ы х з у б о в. Начальные признаки появления зачатков зубов у человека относятся к концу второго месяца зародышевой жизни, когда полость рта еще не обособилась и не образовалось преддверие полости рта. Первые этапы развития зубов протекают параллельнос обособлением полости рта, с образованием преддверия полости рта. В развитии молочных зубов можно выделить три основных периода. Первый период - закладка и образование зубных зачатков.
Второй период - дифференцировка зубных зачатков. Третий - период гистогенеза зубных тканей.

Период закладки и образования зубных зачатков. Начало развития молочных зубов у зародышей человека относится к 6-8 неделям внутриутробной жизни. Многослойный плоский эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение, располагающееся вдоль верхнего и нижнего края первичной ротовой щели. Возникшее утолщение постепенно врастает в подлежащую мезенхиму, формируя эпителиальную пластинку, которая расщепляется на две части: на переднюю, или щечно-губную, пластинку и расположенную к ней под прямым углом зубную пластинку. Передняя, или щечно-губная, пластинка затем расщепляется, превращаясь в желобок, отделяющий закладку губ и щек от зачатков десен, т.е. дает начало преддверию рта. Появление в этой эпителиальной пластинке щелевидной полости означает выделение впереди нее зачатка или губы или щеки, а сзади располагаются зачатки верхней или нижней челюстей.

Зубная пластинка постепенно приобретает форму дуги, заложенной в мезенхиме верхней и нижней челюстей. Она представляет собой эпителиальный тяж, начинающийся или от задней поверхности щечно-губной пластинки и растущий кзади в подлежащую мезенхиму, или непосредственно от эпителия, покрывающего верхнюю или нижнюю челюсть. Разрастаясь сначала кзади в горизонтальном направлении, зубная пластинка затем поворачивает книзу и принимает более вертикальное положение. Её форма соответствует форме нижней или верхней челюсти и она образуется на всем протяжении зачатков челюстей.

На передней поверхности зубных пластинок, обращенных к губе или щеке, вблизи свободного края возникают разрастания, имеющие вид колбоидных выпячиваний, связаннеых с краем зубной пластинки при помощи тонких эпителиальных перемычек, которые называют зубными почками. В каждой челюсти появляется по 10 таких зубных почек, соответствующих числу будущих молочных зубов. На 9-10 неделе внутриутробной жизни в каждую зубную почку снизу врастает мезенхима, образуя зубной сосочек. В результате этого зубные почки превращаются в зубные, или как их часто называют, эмалевые органы, которые имеют вид колпачков или двустенных бокалов. По мере дальнейшего роста зубные органы постепенно обособляются от зубных плоастинок, оставаясь соединенными с ними только тонкими тяжами эпителиальных клеток, которые называют шейками зубного органа. Одновременно с обособлением зубных зачатков вокруг каждого из них за счет уплотнения мезензхимы формируется так называемый зубной мешочек. Таким образом, в течение первого периода развития молочных зубов происходит образование зубных зачатков, состоящих из зубного, или эмалевого органа, имеющего эпителиальное происхождение, а также зубного сосочка и зубного мешочка - производных мезенхимы.

Период дифференцировки зубных зачатков. Второй период развития молочных зубов у зародышей человека характеризуется рядом сложных преобразований, происходящих как в самих зубных зачатках, так и в окружающих их тканях и связанных с типичными проявлениями дифференцировки. В зубном, или эмалевом, органе эти изменения выражаются в том, что вместо однородных клеточных элементов здесь появляются различные по форме и функции клетки. Так, по наружной поверхности каждого зубного органа теперь располагаются уплощенные наружные эпителиальные клетки. Высокую цилиндрическую форму приобретают внутренние клетки зубного органа, расположенные на границе с зубным сосочком. В результате накапливания жидкости белкового характера между эпителиальными клетками центрального эмалевого органа эти клетки становятся по своей форме звездчатыми, отодвигаются друг от друга и соединяются между собой при помощи длинных цитоплазматических отростков. Формируется пульпа зубного органа. Часть пульпы, прилежащая непосредственно к внутренним клеткам, составляет так называемый промежуточный слой, где плоские или кубические клетки располагаются в 2-3 ряда и между ними имеются небольшие межклеточные пространства. Для этих клеток характерна высокая митотическая активность.

Электронномикроскопические исследования показали, что в цитоплазме наружных клеток эмалевого органа обнаруживается хорошо развитый пластинчатый комплекс, гранулярная цитоплазматическая сеть и содержится небольшое количество митохондрий. На границе этих клеток с окружающей тканью зубного мешочка располагается базальная мембрана толщиной около 10-22 нм. В цитоплазме клеток пульпы зубного органа выявляется пластинчатый комплекс, состоящий из небольших пузырьков и цистерн, канальцы зернистой цитоплазматической сети. Установлено, что наружные клетки и клетки пульпы зубного органа соединяются между собой при помощи типичных десмосом. Внутренние клетки зубного органа на ранних стадлиях дифференцировки содержат слаборазвитую цитоплазматическую сеть и довольно большое количество свободжных рибосом. Их пластинчатый комплекс мал и состоит из небольших пузырьков. Митохондрии рассеяны по всей цитоплазме клеток. Внутренние клетки располагаются в один ряд на базальной мембране, которая отделяет их от ткани зубного сосочка и имеет толщину около 30 нм.

Гистохимические исследования показывают, что на ранних стадиях развития клетки зубных органов содержат большое количество гликогена, а клетки промежуточного слоя отличаются, кроме того, высокой ферментативной активностью (кислая фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и др.).

Дифференцировка мезенхимного зубного сосочка выражается в том, что он значительно увеличивается в размерах и ещё глубже выпячивается в зубной или эмалевый, орган. В сосочек врастает большое количество мелких кровеносных сосудов и нервы. На поверхности сосочка из клеток мезенхиммы образуется несколько рядов удлиненных клеток. В их резко базофильной цитоплазме выявляется хорошо развитый пластинчатый комплекс, цитоплазматическая сеть и многочисленные митохондрии. В клетках обнаруживается активность щелочной фосфатазы. Эти клетки получили название одонтобластов, так как они принимают участие в образовании дентина.

Рост и дифференцировка зубных зачатков сопровождаются увеличиением размеров зубных мешочков и их определенной дифференцировкой.

Период гистогенеза зубов. Период дифференцировки зубных зачатков в конце 4-го месяца внутриутробной жизни сменяется периодом гистогенеза, в течение которого возникают дентин, эмаль и пульпа коронок молочных зубов. Развитие корней молочных зубов происходит в постэмбриональном периоде и совпадает во времени с началом прорезывания зубов. Первой тканью, которая образуется в процессе гистогенеза зуба, является дентин. Считается, что исходные компоненты для построения волокнистых структур дентина секретируются одонтобластами, а формирование фибрилл соверается вне цитоплазмы клеток. Непосредственно перед образованием дентина структура одонтобластов претерпевает ряд изменений. Так, ядро одонтобласта перемещается в базальную часть клетки. Цитоплазматическая сеть усложняется и приобретает вид извитых канальцев. Эта органелла вместе с пластинчатым комплексом располагается над ядром. Признаком начала дентинообразовательной деятельности одонтобластов является появление вблизи этих клеток тонких преколлагеновых волоконец, имеющих радиальное направление. Эти волоконца включаются в основное вещество необызвествленного дентина, или предентина.
В дальнейшем тонкие преколлагеновые волоконца постепенно превращаються в более толстые коллагеновые волокна (так называемые волокна Корфа). Когда слой предентина с радиальными волокнами достигает толщины 60-80 микрометров, начинается образование новых слоев предентина, в которых волокна имеют уже не радиальное, а тангенциальное направление, т.е. идут параллельно поверхности зубного сосочка. Это так называемые волокна Эбнера.

В отличие от волокон Корфа волокна Эбнера не проходят в своем развитии преколлагеновой стадии, а возникают сразу как коллагеновые волокна. Особенностью развития дентина является и то, что уже на первых стадиях его образования у одонтобластов появляются цитоплазматические отростки, которые внедряются в основное вещество необызвествленного дентина и постепенно замуровываются в нем в так называемых дентинных канальцах. Сами же одонтобласты постоянно остаются в наружных отделах зубного сосочка. Минерализация дентина начинается в конце 5-го месяца внутриутробной жизни. В процессе обызвествления дентина важная роль принадлежит одонтобластам, участвующим при помощи своих отростков в транспорте минеральных веществ из крови в основное вещество дентина. Неорганические соли в виде кристаллов гидроксиапатита откладываются в основном веществе дентина по ходу коллагеновых волокон. Кроме того, часть кристаллов откладываетися в виде шаров или Алькосферитов. Эмаль начинает развиваться вскоре после начала образования дентина, но перед началом развития эмали во внутренних клетках зубного органа, которые называют теперь энамелобластами или адамантобластами, происходит ряд изменений. В этих клетках становятся очень хорошо развитыми цитоплазматическая сеть и пластинчатый комплекс. В их цитоплазме обнаруживается много свободных рибосом. Все эти органеллы перемещаются к тому полюсу клетки, который ранее был базальным и обращен к слою формирующегося дентина. Этот полюс клетки становится теперь апикальным. Ядро клетки смещается к противоположному полюсу, который становится теперь базальным. Изменение морфологической и физиологической полярности энамелобластов связано, в частности, с тем, что эти клетки после начала дентиногенеза могут получать необходимые для построения эмали материалы только из кровеносных сосудов внутреннего слоя зубного мешочка. После этой инверсии апикальный полюс каждого энамелобласта вытягивается и образует пальцеобразный отросток, так называемый отросток Томса. Перед началом образования эмали в этих отростках накапливаются округлые или овальные гранулы, окруженные оболочкой и содержащие электронноплотное вещество. Появление гранул, видимо, является началом продукции обычного вещества эмали. Согласно современным научным данным, образование эмали происходит путем секреции энамелобластами содержимого этих гранул в межклеточное пространство. Процесс секреции протекает по микромерокриновому типу. По мере накопления основного вещества эмали энамелобласты отодвигаются к периферии. Обызвествление основного вещества эмали происходит сразу же после появления его первых порций. Соли кальция откладываются в эмали в виде кристаллов гидроксиапатита, имеющих вначале форму тонких пластин. Эти пластины по мере роста объединяются в призмы. Существовавшее ранее мнение о том, что каждый энамелобласт превращается в эмалевую призму, не нашло подтверждения в электронномикроскопических исследованиях. После завершения образования эмали энамелобласты редуцируются. Появление эмали приводит обычно к частичной резорбции дентина в том месте, где эти две ткани зуба контактируют друг с другом. Это, по-видимому, способствует усилению минерализации эмали и ее более прочному соединению с дентином.

Одновременно с развитием дентина и эмали идет процесс формирования пульпы молочных зубов. Мезенхима каждого зубного сосочка постепенно преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клеточными элементами типа фибробластов, макрофагов и др., между которыми появляются преколлагеновые и коллагеновые волокна. Гистохимически в периферических отделах развивающейся пульпы зуба обнаруживаются дыхательные ферменты цикла Кребса и ферменты, гидролизирующие фосфатные соединения, благодаря которым происходит минерализация дентина и эмали. Усложняется сосудистая сеть и нервный аппарат развивающейся пульпы зуба.

Развитие корней молочных зубов у человека начинается незадолго до их прорезывания, т.е уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молочных зубов оказываются почти полностью сформированными. Каждая коронка снаружи покрыта кутикулой, которая представляет собой остатки зубного органа, состоит из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток и отделяет коронку зуба от окружающих тканей. Редуцированный эпителий зубного органа сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и, видимо, предотвращает резорбцию эмали и отложение на ее поверхности цемента (Орбан,1953).

Края зубного органа, т.е.его участки, где внутренний плоский эпителий переходит в слой наружных плоских эпителиальных клеток, к моменту развития корня зуба интенсивно разрастаются и внедряются в подлежащую мезенхиму, образуя так называемое эпителиальное корневое влагалище Гертвига. Это эпителиальное влагалище как бы ограничивает тот участок мезенхимы, который пойдет на образование корня зуба, и определяет будущую форму корня. В ходе дальнейшего развития из мезенхимных клеток зубного сосочка, прилежащих изнутри к эпителиальному корневому влагалищу, образуются одонтобласты, которые начинают продуцировать дентин корня. После образования первых слоев дентина эпителиальное влагалище прорастает мезенхимными клетками внутреннего слоя зубного мешочка. В результате этого эпителиальное влагалище распадается на ряд эпителиальных островков, большая часть из которых затем исчезает. Из мезенхимных клеток внутреннего слоя зубного мешочка дифференцируются цементобласты, которые на наружной поверхности дентина корня начинают откладывать цемент.

Образование цемента происходит по типу периостального остеогенеза. За счет наружного слоя зубного мешочка образуется периодонт, благодаря которому корень зуба прочно прикрепляется к стенке костной альвеолы.

Прорезывание молочных зубов. Теории прорезывания зубов. Как уже отмечалось, развитие корней молочных зубов у человека совпадает по времени с их прорезыванием. Первые молочные зубы у ребенка прорезываются на 6-7 месяце постнатального развития.

В начале прорезывания зуб сдавливает вершиной своей коронки ткани десны, что, естественно, ведет к атрофии десны в этом участке. При этом кутикула эмали, покрывающая снаружи коронку зуба и представляющая собой остатки эпителия зубного органа, вступают в контакт с эпителием десны. Вскоре над вершиной коронки зуба происходит прорыв эпителия десны, и зуб показывается в полости рта. По мере того, как коронка зуба выдвигается в полость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее и лишь в области шейки зуба он плотно соединяется с кутикулой эмали (насмитовой оболочкой). Это соединение сохраняется на всю жизнь, образуя дно так называемого десневого кармана. В отношении самого механизма прорезывания зубов существует несколько теорий. Согласно одной из них, прорезывание зубов связывается с ростом корней. Однако, имеется ряд наблюдений, которые не могут быть объяснены с позиций этой теории (например, существование ретинированных, то есть непрорезавшихся зубов с полностью сформированными корнями).

Большинство ученых придерживается теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). Согласно этой теории, прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка, в ходе которой образуется большое количество основного вещества, что влечет за собой увеличиение давления внутри зубного зачатка. Это давление заставляет зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпадает с той стадией развития зубного зачатка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцированной мезенхимы.

Многие исследователи считают, что важную роль в прорезываниии зубов играет перестройка костной альвеолы. Наиболее четко эта точка зрения была сформулирована А.Я.Катцем (1940). Согласно его мнению прорезывание зубов сопровождается резорбцией (рассасыванием) костной авльвеолы в тех участках, где коронка растущего зуба оказывает давление, и новообразованием костной ткани в области дна альвеолы. Таким образом, сочетание процессов резорбции и новообразования костной ткани является главенствующим фактором в механизме прорезывания зубов.

Постоянные зубы.

Развитие и прорезывание постоянных зубов. В развитии 32 постоянных зубов человека можно выделить те же три основных периода, что и в развитии молочных зубов. Источником образования зубных или эмалевых органов являются те же зубные пластинки, из которых развивались зубные органы 20 молочных зубов. В конце 4-го и в начале 5-го месяца внутриутробной жизни вдоль края зубной пластинки позади каждого зачатка молочного зуба образуются соответствующие зубные органы постоянных зубов (резцов, клыков и малых коренных зубов). У ребенка, как известно, нет малых коренных зубов, поэтому постоянные малые коренные зубы приходят на смену молярам молочного прикуса. Что касается больших коренных зубов, то их закладки появляются в более поздние сроки. Так, зачаток первого большого коренного зуба появляется на 5-м месяце внутриутробной жизни, зачаток второго большого коренного зуба - в середине первого года жизни ребенка, а зачаток третьего большого коренного зуба ("зуб мудрости") - на 4-м и даже на 5-м году жизни. Такая поздняя закладка больших коренных зубов связана с тем, что для них не хватает места в развивающихся челюстях плода. Условия появления закладок этих зубов возникают только тогда, когда происходит интенсивный рост челюстей кзади и когда кзади прорастают зубные пластинки.

Общая структура зачатка постоянных зубов не отличается от соответствующих зачатков молочных зубов. В таком зачатке имеются эпителиальный зубной орган, мезенхимные зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие тканей постоянных зубов происходит в той же оследовательности, как и у молочных, т.е. сначала образуется дентин, а затем эмаль и пульпа. Значительно позже формируется корни зубов, отличие заключается лишь во времени прохождения отдельных стадий и в большей длительности развития постоянных зубов. Зачаток постоянного зуба и корень соответствующего молочного зуба находятся в общей костной альвеоле и разделены костной перегородкой. В процессе своего роста зачаток постоянного зуба начинает давить на эту перегородку и на корень молочного зуба. Одновременно в окружающей соединительной ткани появляются остеокласты, которые разрушают костную перегородку и начинают постепенно разрушать корневую часть молочного зуба. Процесс резорбции корней молочных зубов начинается задолго до прорезывания соответствующих постоянных зубов и идет очень медленно. В конце концов от молочного зуба остается пустая коронка, которая легко выпадает, а на ее месте постепенно появляется растущий постоянный зуб. Прорезывание больших коренных зубов, не имеющих предшественников, происходит так же, как и прорезывание молочных зубов. Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6-8 лет.

У детей 6 месяцев на корнях зачатков молочных зубов и межкорневых сводах появляется цемент. К 1,5-2 годам корневая часть зуба в области шейки и верхние две трети его уже покрыты бесклеточным цементом, а нижняя часть корня и межкорневой свод - первичным клеточным цементом. Наслоение вторичного бесклеточного цемента на первичный клеточный цемент сопровождается резорбцией последнего цементокластами. К 4 годам процесс резорбции заметно усиливается и к 5-6 годам на боковых поверхностях корней зубов образуются глубокие ниши, частично заполненные цементом. Распространение процесса резорбции ведет к укорочению зубных корней и нарушению связи зуба с периодонтом. Одновременно резорбируется перегородка между молочным и постоянным зубами. Таким образом создается предпосылка для выпадения молочных зубов.