О дин из персонажей «Илиады» греческий воин Теукр называет Гектора, сына царя Приама, бешеной собакой. Это самое древнее в литературе упоминание о бешенстве, известном, однако, гораздо раньше. Бешеные собаки, например, изображались в древнеегипетской живописи. Их боялись - они несли смерть. В греческой мифологии был даже бог этой страшной болезни - Аристакс, сын Аполлона, а Артемида (у римлян - Диана) обладала даром излечивать ее.

В работах Плутарха, Овидия, Вергилия мы находим подробное описание бешенства. Цельс, древнеримский врач, оставил обширный медицинский труд (100 г. до н.э.), в котором описал случаи бешенства у своих рабов. Впервые он указал на водобоязнь (гидрофобию). Им же были даны первые рекомендации по борьбе с этим недугом - очищение ран, промывка их уксусом или крепким вином, прижигание раны раскаленным железом. Другой древнеримский врач - Гален также советовал прижигать рану. Прижигание оставалось самым эффективным средством вплоть до открытия вакцины, сделанного Луи Пастером. Цельс, а также Донат, Диоскорид предполагали передачу бешенства через слюну больного животного. Их предположение было подтверждено наукой только в XIX веке. С древности считалось, что бешенство вызывается червяком, гнездящемся под языком. И у многих народов существовало правило - делать надрез под языком против бешенства.

В XVIII веке известный патологоанатом Моргани утверждал, что и многие здоровые собаки могут передавать болезнь. Считалось также, что бешенство может передаваться через воздух, зараженный дыханием больных животных и людей. Этим объясняется возникновение жестоких обычаев, например, удушение больных между двумя матрасами, которые потом сжигались.

Большую ясность в механизм передачи бешенства внесли в 1804 г. опыты Усенке. Он сумел заразить болезнью собак и кроликов, смазав ранки на их коже слюной бешеной собаки. Так был установлен источник заражения. Но что же дальше?

Для наших предков бешенство было реальным воплощением ужаса. Увы, и теперь заболевший обречен. Единственный шанс на спасение - прививка, сделанная сразу после укуса бешеным животным.

Открытие вакцины против бешенства - одно из величайших открытий медицины XIX века.

В истории медицины много парадоксов. Вот один из них. Луи Пастер (1822-95) - не медик, но ему принадлежит несколько открытий, которых хватило бы на целую плеяду великих врачей.

В девятилетнем возрасте Пастер присутствовал при «лечении» каленым железом крестьянина, укушенного бешеной собакой. Крики этого несчастного много лет преследовали его. А в 1880 г., будучи уже известным ученым, он получил «подарок» от ветеринарного врача Пьера Бурреля - двух бешеных собак в металлических клетках - с просьбой заняться изучением болезни. Вскоре Буррель умер, заразившись бешенством. Эта трагедия подтолкнула Пастера к исследованиям.

В лабораторных условиях было абсолютно точно доказано, что болезнь никогда самопроизвольно не возникает: возбудитель находится либо в слюне, либо в центральной нервной системе. Для культивирования вируса был выбран кролик. Ученый культивирует возбудитель в мозге кролика, перевивает болезнетворный материал от одного животного к другому, от умершего к живому. Наконец наступает самый ответственный этап - создание вакцины для предупреждения болезни.

Шли месяцы, годы напряженной работы. Л.Пастер, Э.Ру, Ш.Шамберлан сутками не выходили из лаборатории. И вакцина бала получена!

После опытов на животных действие вакцины необходимо было проверить на людях. Л.Пастер собирался провести эксперимент на себе: «Я все еще не решаюсь испробовать лечить людей. Мне хочется начать с самого себя, то есть сначала заразить себя бешенством, а потом приостановить развитие этой болезни - настолько велико мое желание убедиться в результатах моих опытов».

Но судьба распорядилась иначе. В неимоверных мучениях от бешенства продолжали погибать люди. К ученому обратились обезумевшие от горя матери детей, искусанных бешеными собаками и обреченных на гибель. Это были 9-летний Иосиф Мейстер и 14-летний Жан Батист Жюпиль (последнему на территории Института Пастера в Париже поставлен памятник, изображающий мальчика, храбро сражавшегося с бешеной собакой). Оба мальчика были спасены благодаря вакцинации, и это стало поистине выдающимся событием в истории медицины.

Вслед за первыми пациентами, о которых быстро распространился слух, к Пастеру стали прибывать другие пострадавшие от укусов животных - из Франции, Англии, Австрии, Америки. А 1 марта 1886 года он получил телеграмму из города Белый Смоленской губернии: «Двадцать человек укушены бешеным волком. Можно ли их прислать к Вам?»

Трагедия маленького уездного городка не была исключением для России, где эта болезнь ежегодно уносила сотни жизней. В старинных лечебниках находим разные методы борьбы с этим недугом - от заговоров до выжигания ран каленым железом. По этой проблеме есть работа выдающегося русского медика XVIII века Д.Самойловича «Нынешний способ лечения с наставлением, как можно простому народу лечиться от угрызения бешеной собаки и от уязвления змеи» (1780). В XIX веке в газетах и медицинских журналах появляются совершенно фантастические рекомендации. Так, в «Правительственном вестнике» публиковалась статья «О лечении водобоязни русской баней». Но эффективного средства против бешенства в России, как и в других странах, еще не было.

Трагедия 20 смолян в общем потоке смертей, скорее всего, прошла бы незамеченной, не будь этой телеграммы. Л.Пастер ответил незамедлительно: «Присылайте укушенных немедленно в Париж». Только на третий день после несчастья в Белом состоялось заседание городской Думы, выделившей 16000 рублей, остальные 300 рублей собрали по подписке. И еще двое суток пострадавшие ждали, когда их отправят в Париж в сопровождении врача...

Л.Пастер с нетерпением ждал прибытия смолян. Истекал контрольный срок для введения вакцины. К тому же люди искусаны бешеным волком, не собакой. Подействует ли вакцина? Семнадцать человек остались в живых. Но смерть троих, ставшая результатом волокиты с отправкой больных, вызвала поток нападок на Л.Пастера. Началась клеветническая кампания. Ученый продолжал отстаивать свой метод. Из России прибыла еще одна группа из семи человек, укушенных бешеным волком, на этот раз из Орловской губернии. Пастер уже знал, что схема прививок таким больным должна быть иной. Ни один из прибывших орловцев не умер.

И вот настал час его триумфа - сообщение в Парижской Академии наук. Был подведен блестящий итог за 1886 г.: более 2500 человек избежали смерти от бешенства благодаря антирабическим (от греч. «рабиес» - бешенство) прививкам. Пастеровские прививки были признаны во всем мире. Франция чествовала своего великого ученого. В 1888 г. на средства, собранные по подписке, открывается Институт Пастера (ставший спустя десятилетия международным центром микробиологических исследований). Люди многих стран собрали 2,5 млн. франков, выразив тем самым чувство глубокого уважения к ученому. Французские газеты отмечали: «Русское правительство пожертвовало на Институт Пастера 100000 франков, то есть по курсу 40000 золотых рублей». Сообщалось также о награждении Л. Пастера орденом Анны I степени с бриллиантами.

С историей Института Пастера неразрывно связана и судьба великого русского ученого И. Мечникова. Он занял место директора этого института после смерти Л. Пастера.

Но вернемся в 1888 г. Зная, что его метод должен стать достоянием медиков всего мира, Л.Пастер согласился на создание пастеровских станций в других странах, и прежде всего в России - в знак благодарности за доверие, оказанное ему во времена гонений и клеветы. Вторая причина - здесь жили многие его единомышленники и достойные преемники.

Самая первая за пределами Парижа станция прививок против бешенства была создана в Одессе. И.Мечников, уже тогда ученый с мировым именем, организовал ее и работал, отказавшись от жалованья. 11 июня 1886 г. врачи одесской станции начали делать прививки. На первую добровольно согласился 28-летний заместитель директора станции Я. Бардах.

Но России одной станции явно не хватало. И уже через месяц в Москве открылась пастеровская станция. В ее организации и работе участвовали видные российские ученые - Н. Унковский, С. Пучков, А. Гвоздев и др. Велика заслуга в создании этой станции и председателя Московского хирургического общества профессора Н. Склифосовского. Вскоре такие станции появились в Петербурге, Смоленске, Самаре, Иркутске, Киеве, Харькове, Тифлисе....

Французская медицинская академия сообщала в 1887 г., что из 18 пастеровских станций, организованных в разных странах Европы и Америки, шесть - российские.

К сожалению, сказать, что бешенство на земном шаре ликвидировано, нельзя и сегодня. Более того, интенсивность эпизоотии бешенства среди животных продолжает нарастать. Особенности эволюции бешенства в приплоде последних лет связаны, в частности, с появлением нового экологического фактора - гибридов волка с собаками, что не в последнюю очередь связано с увеличением числа брошенных, одичавших собак.

В Москве ежегодно регистрируются случаи бешенства среди животных. Каждая беспризорная собака потенциально может стать причиной трагедии. Природа мстит за нашу жестокость. Давайте помнить слова Л. Пастера: «Я непоколебимо верю, что наука и мир восторжествуют над невежеством и войной, что народы придут к соглашению не в целях истребления, а созидания, и что будущее принадлежит тем, кто более сделает для страждущего человечества».

Еще 150 лет назад укушенный бешеным животным человек был обречен. Сегодня ученые совершенствуют оружие в войне с древним и крайне опасным врагом - вирусом бешенства.

Знать врага в лицо

Возбудитель бешенства (Rabies virus ) относится к семейству рабдовирусов (Rhabdoviridae), содержащих одноцепочечную линейную молекулу РНК, роду Lyssavirus . По форме он напоминает пулю длиной около 180 и диаметром 75 нм. В настоящее время известно семь генотипов.

Коварный вирус

Вирус бешенства обладает тропностью (сродством) к нервной ткани, так же как вирусы гриппа - к эпителию дыхательных путей. Он проникает в периферические нервы и со скоростью примерно 3 мм/ч движется в центральные отделы нервной системы. Затем нейрогенным путем он распространяется и на другие органы, в основном - на слюнные железы.

Вероятность заболевания зависит от места и тяжести укусов: при укусах бешеными животными в лицо и шею бешенство развивается в среднем в 90% случаев, в кисти рук - в 63%, а в бедра и в руки выше локтя - лишь в 23% случаев.

Источники заражения

Основными дикими животными - источниками заражения - являются волки, лисицы, шакалы, енотовидные собаки, барсуки, скунсы, летучие мыши. Среди домашних опасны кошки и собаки, причем именно на последних приходится максимум подтвержденных случаев передачи бешенства человеку. Большинство больных зверей погибает в течение 7–10 дней, единственное описанное исключение - желтый, он же лисицевидный мангуст Cynictis penicillata , способный носить в себе вирус без развития клинической картины инфекции в течение нескольких лет.

Наиболее характерный и достоверный признак наличия вируса в организме человека или животного - обнаружение так называемых телец Негри, специфических включений в цитоплазме нейронов диаметром около 10 нм. Впрочем, у 20% пациентов тельца Негри найти не удается, так что их отсутствие не исключает диагноз бешенства.

Первый, но чрезвычайно важный шаг к борьбе с бешенством сделал гениальный французский химик и микробиолог Луи Пастер. Разработку вакцины против этого заболевания он начал в 1880 году, после того как ему пришлось наблюдать агонию пятилетней девочки, укушенной бешеной собакой.

Кролики и собаки

Хотя впервые бешенство было описано еще в I веке до н.э. римлянином Корнелием Цельсом, спустя почти 2000 лет об этой болезни было известно ничтожно мало. Лишь в 1903 году, спустя восемь лет после смерти Пастера, французский врач Пьер Ремленже установил, что бешенство вызывается субмикроскопической формой жизни - фильтрующимся вирусом.

Как размножаются вирусы

Чтобы попасть в клетку, вирус бешенства использует эндосомальную систему транспорта: клетка должна сама захватить его и втянуть образовавшийся из клеточной оболочки пузырек - эндосому, «внутреннее тело» - в цитоплазму. Активация этого процесса происходит после связывания вируса с особыми белками-рецепторами на клеточной мембране. Образовавшаяся эндосома со временем распадается, вирусная частица выпускает РНК, далее все идет по стандартному сценарию.

Пастер, не имея этой информации, тем не менее не собирался сдаваться: для создания вакцины он избрал обходной путь - найти вместилище «яда» и превратить его в противоядие. Достоверно было известно, что нечто, передающееся от больного животного к другому животному или человеку вместе с зараженной слюной, поражает нервную систему. В ходе экспериментов было установлено, что у заболевания очень длительный инкубационный период, но это лишь подстегнуло Пастера и его коллег, поскольку означало, что у медиков есть возможность повлиять на медленно развивающийся патологический процесс, - «яду» нужно было по периферическим нервам добраться до спинного, а потом и головного мозга.

Затем начались эксперименты на кроликах с целью получить максимально смертельный «яд» бешенства в больших количествах. После десятков перенесений ткани мозга от больного животного в мозг здорового, от него - следующему и т. д. ученым удалось добиться того, что стандартная вытяжка из мозга убивала кролика ровно за семь дней вместо обычных 16–21. Теперь нужно было найти способ ослабить возбудитель бешенства (методика создания вакцин - ослабление возбудителя - тоже открытие Пастера). И способ нашли: двухнедельная сушка пропитанной вирусом ткани кроличьего мозга над поглощающей влагу щелочью.

После введения суспензии из полученного препарата зараженная бешенством собака не только выздоровела, но и стала абсолютно невосприимчива к бешенству, какое бы количество «яда» ей ни вводили.

Окончательно убедившись, что на вакцинированных собак не действует тот самый семидневный лабораторный «яд», исследователи провели жестокий эксперимент: к привитым собакам запустили их больных бешенством сородичей. Покусанные дворняги не заболели!

40 уколов в живот

Затем настала очередь людей. Но где найти добровольцев? Доведенный до отчаяния, Пастер был готов пожертвовать собой ради науки, но, к счастью, вмешался Его Величество Случай.

6 июля 1885 года на пороге парижской лаборатории Пастера появилась заплаканная женщина, державшая за руку девятилетнего сына - Йозефа Майстера. За три дня до этого мальчика покусала бешеная собака, нанеся ему 14 открытых ран. Последствия были вполне предсказуемы: в то время уже было известно, что смерть в таких случаях практически неминуема. Однако отец мальчика был наслышан о работах Пастера и настоял на том, чтобы привезти ребенка из Эльзаса в Париж. После серьезных колебаний Пастер ввел маленькому пациенту экспериментальный препарат, и Йозеф стал первым в истории человеком, спасенным от бешенства.

Из лабораторного дневника Луи Пастера, 1885 год

«Смерть этого ребенка представлялась неизбежной, поэтому я решил, не без серьезных сомнений и тревоги, что хорошо объяснимо, испытать на Йозефе Майстере метод, который я нашел успешным в лечении собак. В результате через 60 часов после укусов, в присутствии докторов Вильпо и Гранше юный Майстер был вакцинирован половиной шприца вытяжки из спинного мозга кролика, умершего от бешенства, перед этим обработанной сухим воздухом 15 дней. Всего я сделал 13 инъекций, по одной каждый следующий день, постепенно вводя все более смертоносную дозу. Через три месяца я обследовал мальчика и нашел его полностью здоровым».

В Париж потянулись люди со всего света - алжирцы, австралийцы, американцы, русские, причем зачастую по-французски они знали только одно слово: «Пастер». Несмотря на такой успех, первооткрывателю вакцины от смертельной болезни пришлось услышать в свой адрес и слово «убийца». Дело в том, что не все покусанные выживали после прививки. Тщетно Пастер пытался объяснять, что они обращались слишком поздно - кто-то через две недели после нападения животного, а кто-то и через полтора месяца. В 1887 году на заседании Академии медицины коллеги напрямую обвинили Пастера в том, что кусочками мозга кроликов он попросту убивает людей. Ученый, отдавший науке все силы, не выдержал - 23 октября у него развился второй инсульт, от которого он так и не оправился до самой смерти в 1895 году.

Но его поддержали простые люди. По подписке за полтора года жители многих стран мира собрали 2,5 млн франков, на которые был создан Институт Пастера, официально открытый 14 ноября 1888 года. На его территории находится музей и усыпальница исследователя, спасшего человечество от смертельно опасной инфекции. Дата смерти Пастера, 28 сентября, выбрана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для проведения ежегодного Всемирного дня борьбы против бешенства.

Долгое время вакцину вводили под кожу передней брюшной стенки, причем для проведения полного курса требовалось до 40 инъекций. Современный иммунопрепарат вводится внутримышечно, в плечо, достаточно шести визитов в травмпункт.

Чудо Милуоки

В течение XX века ситуация с бешенством была однозначной: если пострадавшего не прививали вовремя или он вообще не получал вакцину, дело заканчивалось трагически. По подсчетам ВОЗ, ежегодно в мире после нападения бешеных животных погибает 50–55 тысяч человек, 95% из них приходится на Африку и Азию.

О возможности полноценного лечения инфекции заговорили лишь в XXI веке. Связано это было со случаем американки Джины Гис, которая впервые в истории медицины не получала вакцину, но выжила после появления симптомов бешенства. 12 сентября 2004 года 15-летняя Джина поймала летучую мышь, которая укусила ее за палец. Родители не стали обращаться к врачу, посчитав рану пустяковой, но спустя 37 дней у девочки развилась клиническая картина инфекции: подъем температуры до 39°С, тремор, двоение в глазах, затруднение речи - все признаки поражения центральной нервной системы. Джину направили в детский госпиталь Висконсина, и в лаборатории Центра по контролю и предотвращению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention , CDC) в Атланте подтвердили бешенство.

Родителям предложили попробовать на девочке экспериментальный метод лечения. Получив согласие, врачи при помощи кетамина и мидазолама ввели пациентку в искусственную кому, фактически отключив ее головной мозг. Она также получала антивирусную терапию в виде комбинации рибавирина и амантадина. В таком состоянии врачи держали ее, пока иммунная система не начала вырабатывать достаточное количество антител, чтобы справиться с вирусом. На это потребовалось шесть дней.

Через месяц анализы подтвердили: в организме девочки нет вируса. Мало того, мозговые функции были нарушены минимально - она закончила школу, а спустя год получила водительские права. В настоящее время Джина окончила колледж и намерена продолжать обучение в университете. Неудивительно, что своей будущей профессией она видит биологию или ветеринарию, а специализироваться планирует именно в области бешенства.

Протокол лечения, который применили к девочке, назвали «Милуокским», или «Висконсинским». Его неоднократно пытались воспроизвести в других лечебных учреждениях... но, увы, без особых успехов. Первая версия протокола была опробована на 25 пациентах, из них выжили только двое. Вторая версия, из которой был исключен рибавирин, но добавлены препараты для предотвращения сосудистого спазма, была применена к десяти пациентам и предотвратила смерть двух из них.

При проведении эпидемиологических расследований оказалось, что пациентов, которых удалось вылечить с помощью Милуокского протокола, кусали летучие мыши. Именно этот факт позволил некоторым ученым предположить, что на самом деле методика лечения тут ни при чем, а дело именно в этих млекопитающих, а точнее в том, что они заражены другим штаммом вируса, менее опасным для человека.

Загадка летучей мыши

В 2012 году это предположение получило первые подтверждения. В American Journal of Tropical Medicine and Hygiene появилась статья группы экспертов CDC, американских военных вирусологов и эпидемиологов министерства здравоохранения Перу. Результаты их исследования произвели эффект разорвавшейся бомбы: в перуанских джунглях удалось обнаружить людей, у которых в крови есть антитела к вирусу бешенства. Этим людям никогда не вводили никаких вакцин, более того, они даже не помнят, чтобы болели чем-нибудь серьезным. А это означает, что бешенство смертельно не на 100%!

«Из этого района перуанских амазонских джунглей за последние 20 лет поступало множество сообщений о контакте с летучими мышами-вампирами и случаях бешенства среди людей и домашних животных, - объясняет «ПМ» ведущий автор исследования доктор Эми Гилберт, работающая в CDC в программе по изучению бешенства. - Деревни и фермерские хозяйства, которые мы обследовали, находятся в весьма удаленных от цивилизации местах - до ближайшей больницы, например, два дня пути, причем на некоторых участках передвижение возможно исключительно на лодках по воде».

В процессе опроса жителей 63 из 92 человек сообщили ученым об укусах летучих мышей. У этих людей, а также у местных летучих вампиров были взяты пробы крови. Результаты анализов оказались неожиданными: в семи пробах обнаружили антитела, нейтрализующие вирус бешенства.

Наличие антител можно было бы объяснить введением антирабической (лат. rabies - бешенство) вакцины, но, как выяснилось, такую вакцину получал только один из семи человек. Остальные переболели бешенством не только без смертельного исхода, но даже без каких-либо серьезных симптомов. В двух перуанских деревеньках обнаружилось больше выживших после этой инфекции, чем описано во всей медицинской литературе! Неудивительно, что группа Гилберт два года перепроверяла полученные данные, прежде чем решилась их опубликовать.

«Скорее всего, имеет место уникальное стечение обстоятельств, когда местное население регулярно контактирует с особым нелетальным штаммом вируса бешенства, - говорит доктор Гилберт. - При этом происходит естественная вакцинация, что подтверждается достаточно высокими титрами антител. Впрочем, это еще требует дополнительных подтверждений и уточнений».

Ее точку зрения разделяют и российские коллеги. Вирусолог Александр Иванов из Лаборатории молекулярных основ действия физиологически активных соединений Института молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта, которого «ПМ» попросила прокомментировать находку экспертов CDC, подчеркнул, что эти странные на первый взгляд результаты могут иметь вполне научное объяснение: «На основании имеющихся данных можно предположить, что местные жители были инфицированы вариантами вируса, которые по ряду причин обладали низкой репликативной активностью (способностью к размножению) и низкой патогенностью («ядовитостью»). По моему мнению, это может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, у каждого вируса существует огромное число вариантов ввиду его сравнительно высокой изменчивости. Инфекционисты предполагают, что даже для успешного перехода от летучих мышей к другим видам вирус бешенства должен пройти несколько определенных мутаций. Если это так, то многие штаммы вируса, переносимые летучими мышами, могут быть малоопасными для человека. Во-вторых, мутации в геноме вируса влияют на его узнавание иммунной системой, а также на возможности вируса блокировать иммунный ответ на инфекцию. В то же время именно те варианты вируса бешенства, которые способны ускользать от системы врожденного иммунитета, обладают повышенной патогенностью. Таким образом, эти факты действительно позволяют предположить существование в популяции летучих мышей таких штаммов вируса бешенства, которые вовремя распознаются и уничтожаются иммунной системой человека, не вызывая фатальных последствий».

Но ни в коем случае - это подчеркивают все специалисты, включая авторов исследования - нельзя отказываться от введения антирабической вакцины при укусах диких животных. Во-первых, действительно может оказаться, что в летучих мышах живет другая разновидность вируса, более слабая, и везение перуанских крестьян не распространяется на штаммы, передающиеся с укусами собак или енотов. Во-вторых, результаты и выводы данного исследования могут оказаться ошибочными, так что лишний раз подвергаться риску нет никакого смысла.

К началу 1870-х Луи Пастер уже совершил львиную долю своих медицинских открытий. За прошедшие 30 лет он внес значительный вклад в открытие микробной теории своими работами в области ферментации, пастеризации, спасения шелкопрядильной промышленности и окончательного развенчания теории самопроизвольного зарождения жизни.

Но в конце 1870-х Пастера ждало еще одно эпохальное открытие, поводом к которому послужил на этот раз довольно зловещий подарок: куриная голова. Нет, это была не угроза и не жестокая шутка. Курица умерла от птичьей холеры - серьезного инфекционного заболевания, разгул которого уничтожал до 90% куриного поголовья в стране.

Ветеринар, приславший Пастеру куриную голову, полагал, что болезнь вызвана специфическим микробом. Вскоре ученый подтвердил его теорию: взяв образец с мертвой куриной головы, он вырастил в лаборатории аналогичную микробную культуру и ввел ее здоровым курицам. Те вскоре умерли от птичьей холеры. Это послужило еще одним подтверждением состоятельности микробной теории, но выращенная Пастером болезнетворная культура вскоре сыграла в истории намного более важную роль. В этом ей помогли рассеянность ученого и счастливая случайность.

Летом 1879 г. Пастер отправился в долгую поездку, совершенно забыв об оставленной в открытой пробирке в лаборатории культуре птичьей холеры. Вернувшись из поездки, он ввел эту культуру нескольким курицам и обнаружил, что вирус во многом утратил свои смертоносные свойства: птицы, которым ввели ослабленные, или аттенуированные, бактерии, заболели, но не умерли .

Однако вслед за этим Пастера ждало еще более важное открытие. Он подождал, когда курицы оправятся от болезни, ввел им смертельные бактерии птичьей холеры и обнаружил, что теперь они совершенно невосприимчивы к заболеванию.

Пастер немедленно осознал, что открыл новый способ изготовления вакцин: введение ослабленных бактерий наделяло организм способностью сражаться и с активными смертельными формами .

Обсуждая это открытие в 1881 г. в своей статье, напечатанной в журнале The British Medical Journal, Пастер писал:

«Мы затронули основной принцип вакцинации. Переболев вирусом в ослабленной форме, птицы затем не пострадали и после заражения вирулентным вирусом, и оказались надежно защищены от птичьей холеры».

Вдохновившись этим открытием, Пастер начал исследовать возможности применения нового подхода в изготовлении вакцин от других болезней. Его следующий успех был связан с сибирской язвой .

Это заболевание наносило серьезный урон сельскому хозяйству, унося жизни 10-20% поголовья овец. Ранее Роберт Кох уже доказал, что сибирскую язву вызывают бактерии. Пастер хотел выяснить, можно ли ослабить их, сделать безвредными, но так, чтобы они сохранили способность стимулировать защитные силы организма, в который будут введены в виде вакцины.

Он добился нужного результата, выращивая бактерии при повышенной температуре. Когда некоторые современники усомнились в его находках, Пастер решил доказать свою правоту, поставив весьма эффектный публичный эксперимент.

5 мая 1881 г. Пастер ввел 25 овцам свою вакцину - новый ослабленный вирус сибирской язвы. 17 мая он снова ввел им более вирулентный, но все еще ослабленный вирус. Наконец, 31 мая он ввел смертоносные бактерии сибирской язвы 25 привитым овцам и еще 25 непривитым. Через два дня толпа зрителей, среди которых были члены парламента, ученые и репортеры, собралась посмотреть, чем закончится эксперимент. Итог говорил сам за себя: из привитой группы умерла лишь одна беременная овца, из непривитой же 23 умерли и две были близки к смерти.

Но, возможно, самым знаменитым достижением Пастера в этой области стало открытие антирабической вакцины (против бешенства) - первой его вакцины, предназначенной для человека. В то время бешенство было страшной болезнью и неизменно заканчивалось смертью.

Причиной заболевания обычно становился укус бешеной собаки, а методы лечения были один другого ужаснее: больному в рану предлагали ввести длинную раскаленную иглу или посыпать место укуса порохом и поджечь. Никто не знал, что именно вызывает бешенство: болезнетворный вирус был слишком мал для тогдашних микроскопов, и его нельзя было вырастить в виде отдельной культуры.

Но Пастер все же был убежден, что болезнь возбуждает какой-то микроорганизм, поражающий центральную нервную систему. Чтобы создать вакцину, Пастер культивировал неизвестного возбудителя в мозге кролика, ослабил его, высушив фрагменты ткани, и использовал их для изготовления вакцины.

Первоначально Пастер не собирался испытывать экспериментальную вакцину на человеке, однако 6 июля 1885 г. ему пришлось изменить свое решение. В тот день к нему доставили девятилетнего Джозефа Мейстера со следами 14 укусов бешеной собаки на теле. Мать мальчика умоляла Пастера о помощи, и, сдавшись под ее напором, тот согласился ввести ребенку новую вакцину. Курс лечения (13 инъекций за 10 дней) оказался успешным, мальчик выжил.

После этого, хотя введение смертельного агента человеку и вызвало в обществе протесты, в течение 15 месяцев прививку от бешенства получили еще 1500 человек.

Итак, всего за восемь лет Луи Пастер не только совершил первый крупный прорыв в истории вакцинации со времен Дженнера , открыв способы аттенуации вирусов , но и создал эффективную вакцину против птичьей холеры, сибирской язвы и бешенства .

Однако в его передовой работе скрывался еще один неожиданный поворот: дело было не только в снижении вирулентности вирусов.

Как позже понял Пастер, вирусы, из которых состояла его антирабическая вакцина, были не просто ослабленными, а погибшими .

Луи Пастер родился 18 сентября 1822 года в небольшом французском городке Дойль. Его отец, ветеран Наполеоновских войн, зарабатывал на жизнь тем, что держал небольшую кожевенную мастерскую. Глава семейства так и не окончил школу и едва умел читать и писать, однако для своего сына он хотел иного будущего. Кожевенник не пожалел денег, и после окончания школы юный Луи был отправлен в колледж, где продолжил свое образование. Говорят, более прилежного ученика было сложно найти во всей Франции. Пастер проявлял небывалое упорство, а в письмах сестрам рассуждал о том, насколько сильно успех в науках зависит от «желания и труда». Никто не удивился, когда, окончив колледж, Луи решил держать экзамен в Высшую нормальную школу в Париже.

С успехом пройдя вступительные испытания, Пастер сделался студентом. Денег, которые приносила кожевенная мастерская, на образование не хватало, поэтому молодому человеку приходилось подрабатывать учителем. Но ни работа, ни увлечение живописью (Пастер получил степень бакалавра искусств, написал множест-во портретов, которые были высоко оценены художниками того времени) не могли отвлечь молодого человека от страсти к естественным наукам.

Вакцинация мальчика, укушенного бешеной собакой. Фото: www.globallookpress.com

Уже в 26 лет Луи Пастер получил звание профессора физики за свои открытия в области строения кристаллов винной кислоты. Однако в процессе изучения органических веществ молодой ученый понял, что его призвание вовсе не физика, а химия и биология.

В 1826 году Луи Пастер получил приглашение на работу в Страсбургском университете. Будучи в гостях у ректора Лорана, Пастер познакомился с его дочерью Мари. И уже спустя неделю после знакомства ректор получил письмо, в котором молодой профессор просил руки его дочери. Пастер видел Мари всего один раз, но был полностью уверен в своем выборе. В письме он чест-но сообщал отцу невесты о том, что «кроме хорошего здоровья и доброго сердца» ему нечего предложить Мари. Однако господин Лоран почему-то поверил в счастливое будущее своей дочери и дал разрешение на свадьбу. Интуиция не подвела - супруги Пастер прожили в согласии долгие годы, а в лице Мари ученый обрел не только любимую жену, но и верную помощницу.

Вино и куры

Одной из первых работ, принесших Пастеру известность, был труд, посвященный процессам брожения. В 1854 году Луи Пастер был назначен деканом факультета естественных наук в Университете Лилля. Там он продолжил изучение винных кислот, начатое еще в Высшей нормальной школе. Как-то раз в дом Пастера постучался богатый винопромышленник и попросил ученого помочь ему. Местные виноделы никак не могли понять, отчего портятся вино и пиво. Пастер увлеченно принялся за решение необычной задачи. Рассмотрев под микроскопом сусло, Пастер обнаружил, что в вине помимо дрожжевых грибков присутствуют еще и микроорганизмы в виде палочек. В сосудах, где присутствовали палочки, вино скисало. И если грибки отвечали за сам процесс спиртового брожения, то палочки были виновницами порчи вина и пива. Так было сделано одно из величайших открытий - Пастер объяснил не только природу брожения, но и сделал предположение о том, что микробы не зарождаются сами собой, а попадают в организм извне. Решение проблемы порчи вина Пастер начал с создания среды, чистой от бактерий. Ученый нагревал сусло до температуры 60 градусов, чтобы погибли все микроорганизмы, и уже на основе этого сусла готовили вино и пиво. Этот прием по сей день используется в промышленности и называется пастеризацией в честь своего создателя.

Луи Пастер в своей лаборатории. Фото: www.globallookpress.com

Несмотря на то, что это открытие принесло Пастеру признание, те времена были тяжелыми для ученого - трое из пяти дочерей Пастера умерли от брюшного тифа. Эта трагедия подтолкнула профессора к изучению заразных заболеваний. Исследуя содержимое гнойников, ран и язв, Пастер открыл многие возбудители инфекции, в том числе стафилококк и стрептококк.

Лаборатория Пастера в те времена напоминала цыплячью ферму - ученый выявил возбудителя куриной холеры и пытался найти способ противодействия этой болезни. Профессору помогла случайность. Культура с холерными микробами была забыта в термостате. После того как высушенный вирус был введен цыплятам, они, к удивлению ученого, не умерли, а перенесли лишь легкую форму заболевания. А когда ученый заразил их снова свежей культурой, у кур не появилось ни одного симптома холеры. Пастер понял, что введение ослабленных микробов в организм может предотвратить заражение в дальнейшем. Так родилась вакцинация. Пастер назвал свое открытие в память об ученом Эдварде Дженнере, который для предупреждения оспы вводил пациентам кровь коров, зараженных безопасной для человека формой этой болезни (слово «вакцина» происходит от латинского vacca - «корова»).

После удачного эксперимента с курами Пастер разработал вакцину от сибирской язвы. Предупреждение этого заболевания у скота сэкономило правительству Франции огромные деньги. Пастеру была назначена пожизненная пенсия, он был избран во Французскую академию наук.

Бешеные псы

В 1881 году ученый стал свидетелем гибели пятилетней девочки, укушенной бешеной собакой. Увиденное так поразило Пастера, что он с огромным рвением приступил к созданию вакцины против этого заболевания. В отличие от большинства микроорганизмов, с которыми приходилось иметь дело ученому до этого, вирус бешенства не мог существовать сам по себе - возбудитель жил лишь в клетках мозга. Как получить ослабленную форму вируса - этот вопрос волновал ученого. Пастер дни и ночи проводил в лаборатории, заражая кроликов бешенством и препарируя затем их мозг. Он лично собирал слюну больных животных прямо из пасти.

Профессор лично собирал слюну бешеных животных прямо из пасти Фото: www.globallookpress.com

Близкие всерьез опасались за здоровье профессора - оно и без непосильных нагрузок оставляло желать лучшего. За 13 лет до этого, когда Пастеру было всего 45, у него случился тяжелый инсульт, который превратил ученого в инвалида. Он так и не оправился после болезни - рука осталась парализованной, а нога волочилась. Но это не помешало Пастеру сделать самое великое открытие в своей жизни. Из высушенного мозга кролика он создал вакцину против бешенства.

Проводить испытания на людях ученый не рисковал до тех пор, пока к нему не обратилась мать мальчика, сильно покусанного бешеной собакой. У ребенка не было шансов выжить, и тогда ученый решился ввести ему вакцину. Ребенок выздоровел. Затем благодаря вакцине Пастера удалось спасти 16 крестьян, искусанных бешеным волком. С тех пор эффективность прививок от бешенства уже не подвергалась сомнению.

Пастер скончался в 1895 году в возрасте 72 лет. За свои заслуги он получил около 200 орденов. У Пастера были награды почти всех стран мира.

Бешенство (rabies)

Исторические сведения про бешенство

Бешенство известно человечеству с древнейших времён. В I веке до н.э. Корнелий Цельс дал болезни название, сохранившееся до наших дней, — гидрофобия, и предложил в целях лечения проводить каутеризацию (прижигание места укуса раскалённым железом).

В 1804 г. немецкий врач Г. Цинке доказал, что бешенство можно переносить от одного животного к другому путём введения в кровь или под кожу слюны бешенного животного.

Кругельштейн в 1879 г. выявил локализацию вируса бешенства в нервной ткани. Он писал: «Если ядом слюны инфицировать нервной окончание, то оно, насытившись, передаст затем яд вдоль симпатических нервов спинному мозгу, а от него он достигнет головного мозга».

Разработка вакцины против бешенства стала триумфом науки и сделала Луи Пастера (Pasteur L., 1822-1895) всемирно известным человеком. Ещё при жизни ему поставили памятник в Париже.

Луи Пастер

Несколько лет у Пастера ушло на безрезультатные усилия выделить возбудитель. Потерпели неудачу и попытки размножения возбудителя бешенства в условиях in vitro. Перейдя к экспериментам in vivo, Пастеру и его сотрудниками (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) удалось к 1884 году получить «фиксированный вирулентный фактор бешенства». Следующим этапом создания вакцины стал поиск приёмов, ослабляющих возбудитель бешенства. И к 1885 году вакцина против бешенства была создана и успешно предотвращала развитие заболевания у лабораторных животных.

Первые испытания антирабической вакцины на человеке произошли неожиданно: 4 июля 1885 года в лабораторию Пастера был доставлен 9-летний Жозеф Мейстер с множественными укусами бешеной собаки. Мальчик был обречён и поэтому учёный решился применить своё изобретение. Более того, после вакцинации Пастер ввёл пациенту ещё более вирулентный вирус, чем вирус бешенства уличных собак. По мнению учёного, такой приём давал возможность проверить иммунитет, вызванный вакцинацией, либо существенно ускорить смертельную агонию (если бешенство бы не удалось предотвратить). Мальчик не заболел.

Об успешном начале вакцинации людей Пастер доложил на заседании Французской академии наук и Академии медицинских наук 27 октября 1885 года. Председательствующий на заседании физиолог А. Вюльпиан тут же поставил вопрос о немедленной организации сети станций для лечения бешенства с тем, чтобы каждый человек мог воспользоваться открытием Пастера.

Первоначально Пастер был убеждён в необходимости централизовать антирабическую деятельность в едином международном центре. Поэтому в его институт во Франции стали приезжать больные из разных стран мира, в том числе и из России. Первая половина 1886 года стала самой тяжёлой для Пастера, поскольку смертность пациентов, прибывших в Париж из российских губерний, была удручающей и доходила до 82%, несмотря на интенсивный курс вакцинотерапии. Ближайшие соратники и ученики Пастера (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) прекратили своё участие в прививочной деятельности, считая, что вакцина против бешенства ещё недостаточно изучена.

Пьер Поль Эмиль Ру

Отсутствие у Пастера врачебного образования делало его при малейших неудачах объектом безжалостной критики. Кроме того, вакцина против бешенства Пастера входила в противоречие с общепринятыми в медицине идеями: врачам было непонятно, как вакцина, введённая уже после заражения, могла оказывать эффект.

Большую поддержку (нравственную и научную) Пастеру оказал в этот период молодой русский врач, командированный в Париж Обществом русских врачей, Николай Фёдорович Гамалея.

Он добровольно подверг себя интенсивному курсу прививок против бешенства, тем самым подтвердив безопасность вакцины для человека.

Именно наш соотечественник обратил внимание Пастера на то, что все случаи смерти среди вакцинируемых статистически укладываются в срок после 14-го дня с момента укуса. Позднее Гамалея Н.Ф. писал: «Я предположил, что предохранительные прививки могут уничтожить только яд, не дошедший к нервным центрам, и бессильны против того, который уже находится в последних».

Пастер увидел, что нельзя обойтись одним на вес мир пастеровским институтом, поэтому он согласился на открытие пастеровских станций в других странах и прежде всего способствовал учреждению Одесской (открыта в мае 1886 г.)

Как и любое новое биологическое средство, прививки против бешенства не были лишены некоторых недостатков и Пастеру самому пришлось столкнуться с поствакцинальными осложнениями. Пастер первым указал на ведущую роль самого организма человека (а не вакцины) в поствакцинальном осложнении, а также выделил ряд дополнительных неспецифических раздражителей: употребление алкоголя на фоне вакцинации, переутомление, инфекционные заболевания и др.

Живая Пастеровская вакцина применялась в течение многих лет. Так, например, в СССР — до 1925 г., во Франции — до 1948 г. Сам Пастер не считал живую вакцину совершенной и в 1887 г. в «Письме о бешенстве», адресованном редактору журнала «Анналы Института Пастера», говорил о перспективности разработки инактивированной вакцины.

Бешенство — это инфекционное заболевание с гарантированным смертельным исходом. Единственной возможностью избежать смерти является вакцинация.

Ежегодно на планете бешенство забирает жизни более 55 тыс. людей (преимущественно в Африке и Азии). В России ежегодно от бешенства гибнет около 10 человек. И если атипичная пневмония, которую преподносили как новую всемирную угрозу, стала причиной гибели в 2003 г. в Китае 348 больных, то бешенство собрало свой смертельный урожай в 490 человек.

Этиология и переносчики

Возбудитель бешенства — нейротропный вирус семейства рабдовирусов (Rabdoviridae), рода лиссавирусов (Lyssavirus), содержит РНК. Вирус бешенства вызывает дегенеративные повреждения нейронов и сопровождается образованием специфических клеточных включений (тельца Бабеша-Негри).

Вирус бешенства является нестойким и хорошо выдерживает только низкие температуры. В замороженном состоянии может сохраняться около 4 месяцев, в гниющем материале — 2-3 недели. Кипячение убивает вирус бешенства через 2 минуты. Поэтому окровавленную в результате укуса или обслюнённую животным одежду необходимо прокипятить.

Заразиться бешенством можно только от больного животного. От человека к человеку вирус бешенства не передаётся, хотя в некоторых случаях заражение всё возможно (описаны случаи заражения бешенством при трансплантации роговицы).

Вирус бешенства поражает все виды теплокровных животных, поэтому переносчиком может быть любое животное.

Наиболее опасными в качестве переносчиков из диких животных являются лисы (основной резервуар инфекции), волки, еноты, шакалы, барсуки, летучие мыши. Из домашних — кошки и собаки. Грызуны (белки, кролики, мыши, крысы, морские свинки) представляют меньшую опасность.

Патогенез

Вирус бешенства в результате укуса или ослюнения повреждённой кожи больным животным попадает в организм. Какое-то время (6-12 дней) вирус бешенства находится в месте внедрения, затем он движется вдоль нервных волокон к спинному и головному мозгу. Накапливаясь и размножаясь в нейронах, вирус бешенства вызывает фатальный энцефалит.

Вероятность летального исхода (а также продолжительность инкубационного периода) зависит от места укуса. Например, при укусах в лицо вероятность заболеть (а, значит, гарантировано умереть составляет 90%), при укусах в кисти рук — 63%, при укусах в нижние конечности — 23%. То есть, чем лучше иннервируется область тела, куда произошёл укус или ослюнение, тем быстрее вирус попадает в центральную нервную систему.

• Укусы опасной локализации: голова, шея, кисти и пальцы рук.
• Укусы неопасной локализации: туловище, ноги.

Важно знать, что за 3-5 дней до проявления клинических симптомов болезни вирус бешенства попадает в слюнные железы. А значит, в момент контакта с животным оно может быть ещё внешне здоровым, но слюна его уже будет заразной.

Симптомы бешенства у человека

От момента инфицирования (укус или ослюнение) до первых признаков бешенства обычно проходит от 10 дней до 2 месяцев. Инкубационный период может сокращаться до 5 дней и удлиняться до 1 года. После появления симптомов, больного спасти не удаётся.

Бешенство у человека делится на 3 фазы.

1. Продромальная фаза (предвестники). У 50-80% больных первые признаки бешенства всегда связаны с местом укуса: появляется боль и зуд, рубец вновь припухает и краснеет. Другие симптомы: субфебрильная температура тела, общее недомогание, головная боль, тошнота, затруднённое глотание, нехватка воздуха. Возможны повышение зрительной и слуховой чувствительности, беспричинный страх, нарушения сна (бессонница, кошмары).

2. Энцефалитная фаза (возбуждение). Спустя 2-3 дня развивается период возбуждения, для которого характерны периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц, возникающих от малейшего раздражителя: яркий свет (фотофобия), шум (акустофобия), дуновение воздуха (аэрофобия). Иногда в этой стадии на фоне приступов больные становятся агрессивными, кричат, мечутся, рвут одежду, ломают мебель, обнаруживая нечеловеческую «бешенную» силу. Между приступами часто наступает бред, слуховые и зрительные галлюцинации.

Температура тела повышается до 40-41 градуса, резко выражены тахикардия, постуральное снижение АД, повышенное слёзотечение, потливость и саливация (обильное отделение слюны). Затруднения глотания слюны и вспенивание её воздухом при глотании дают характерный симптом бешенства — «пена изо рта».

Вслед за острым энцефалитом развивается стволовая симптоматика. Исчезает корнеальный рефлекс, пропадает глоточный рефлекс. Развивается гидрофобия — судорожные сокращения глотательной мускулатуры при виде воды или звуках льющейся воды.

Появление уже на ранней стадии болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга является отличительным признаком бешенства от других энцефалитов.

3. Заключительная фаза (параличи). Если больной не скончался от длительного спазма дыхательных мышц, то ещё через 2-3 дня болезнь переходит в последнюю стадию, для которой характерно развитие параличей конечностей и нарастание стволовой симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва), нарушение функции тазовых органов (приапизм, спонтанная эякуляция). Психомоторное возбуждение и судороги ослабевают, больной может пить и есть, дыхание становится более спокойным («зловещее успокоение»). Через 12-20 часов наступает смерть от паралича дыхательного центра или остановки сердца, как правило, внезапно, без агонии.

Общая длительность болезни не превышает 5-7 дней.

Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения, так называемое тихое бешенство . Эта форма характеризуется развитием параличей обычно по типу восходящего паралича Ландри. Чаще всего такие симптомы бешенства у человека встречаются в Южной Америке при укусах летучих мышей. Летучая мышь, обладая тонкими и острыми зубами, может кусать человека незаметно для него (например, во время сна) и кажется, что бешенство возникло безо всякой причины.

Следует знать, что бешенство не оставляет пострадавшему никаких шансов на жизнь. Это смертельная болезнь со 100% гарантией. Поэтому важно предупредить риск его развития путём своевременной вакцинации.

Диагностика бешенства

Методы подтверждения диагноза

Диагноз «бешенство» ставится клинически на основании анамнеза. Даже в развитых странах прижизненно подтвердить бешенство очень нелегко. Обычно это делается посмертно:

• Обнаружение телец Бабеша-Негри при исследовании биоптатов головного мозга.

• Обнаружение антигена вируса бешенства в клетках с помощью ИФА.

• Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей вирусом из взвеси мозговой ткани или подчелюстных желёз.

Работа с инфицированным материалом должна проводиться с соблюдением всех правил, предусмотренных для возбудителей особо опасных инфекций.

Вследствие отсутствия прижизненной лабораторной диагностики атипическая паралитическая форма бешенства (когда нет гидрофобии и возбуждения, «тихое бешенство») почти не диагностируется. Контакт с инфицированным животным также удаётся выяснить далеко не всегда.

В 2008 году международный коллектив учёных во главе с доктором Laurent Dacheux из Пастеровского института в Париже предложил исследовать кожные биоптаты при помощи гнёздной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции для прижизненного обнаружения L-полимеразы вируса бешенства. Для исследования использовались биоптаты задне-верхней поверхности шеи (именно там, в нервных окончаниях, окружающих волосяные фолликулы, находятся нуклеокапсиды вируса). Данный метод ПЦР показал очень высокую специфичность (около 98%) и чувствительность (100%), причём с первого дня появления симптомов бешенства и до смерти, независимо от дня взятия пробы. Авторы считают, что подобное исследование должно проводиться всем больным с энцефалитами неясного происхождения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто приходится дифференцировать бешенство от столбняка. Столбняк отличается от бешенства анамнезом (травма, ожог, криминальный аборт и др.), отсутствием нарушений психики (сознание при столбняке всегда сохранено), возбуждения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корнеальный и глоточный рефлексы.

Вирусный энцефалит отличается от бешенства по клинике и эпидемиологическому анамнезу. Начинается, как правило, остро с высокой температуры, интоксикации. Не бывает гидрофобии, аэрофобии. Никогда не развивается стволовая симптоматика в первую неделю заболевания.

Другие похожие заболевания: отравление атропином, диссоциативные расстройства.

Первая помощь при укушенных ранах

Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, царапин, ослюнения любыми животными, а также получившим повреждения кожи при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии оказывают все лечебно-профилактические учреждения (речь не идёт о вакцинации).

Местная обработка раны

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Осложнения укушенных ран

Укушенная рана нагнаивается чаще, чем рана другого происхождения в 2-4 раза. Кроме попадания флоры из окружающей среды, укушенная рана всегда содержит ещё и микрофлору полости рта животного. В последнем случае это как аэробные (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так и анаэробные микроорганизмы. Кстати, проколы от зубов инфицируются чаще и легче, чем рванные раны.

Укус собаки или кошки отличается долгим заживлением. Нагноение места укуса ведёт к заживлению раны вторичным натяжением, что способствует формированию грубых деформирующих рубцов.

Воспаление и нагноение раны возникает в течение 24-48 часов. Инфицирование может привести к абсцессу, остеомиелиту, септическому артриту и менингиту.

Для профилактики нагноения укушенных ран следует использовать ингибитор-защищённые пенициллины в наиболее короткие сроки с момента укуса. Например, амоксициллина/клавуланат курсом 5 дней с целью профилактики при раннем обращении или 7-10 дней с целью лечения при позднем обращении. Назначение таких антибиотиков даже очень коротким курсом в большинстве случаев позволяет предупредить размножение всех бактерий, попавших в рану в момент укуса, и тем самым избежать воспаления и нагноения. Истинно профилактическим следует считать назначение антибиотика в самые ранние сроки, а именно в течение 2 часов с момента укуса.

Вакцина против бешенства

Бешенство — это неизлечимое заболевание. После появления клиники спасти больного не удаётся. Специфическая терапия отсутствует. Больной просто помещается в отдельную палату с защитой от внешних раздражителей и осуществляется только симптоматическое лечение (снотворные, противосудорожные, морфин в больших дозах).

На сегодняшний день в мире известно всего 3 достоверных случая выздоровления людей от бешенства (лабораторно подтверждённых) и ещё 5 не подтверждённых лабораторно. В первых трёх случаях лечение строилось на комбинации противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков для создания искусственной комы. Данная методика получила название «протокол Милуоки» и была впервые применена в США в 2004 году для лечения 15-летней американки Джины Гис (Jeanna Giese).

Постконтактная вакцинация

Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт.

Про курсы из 20-30 прививок под кожу живота можно забыть. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу.

Обычная доза составляет 1,0 мл внутримышечно: взрослым и подросткам вакцина против бешенства вводится в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра. Нельзя вводить в ягодичную мышцу!

Схема вакцинации включает в себя пять внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й и 30-й дни от момента начала курса. Некоторым пациентам вводят дополнительную шестую инъекцию на 90-й день.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Антитела появляются через 2 недели после начала прививок, достигая максимума через 30-40 дней. В связи с этим там, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, шею, кисти и пальцы рук, множественные укусы) вводят антирабический иммуноглобулин (см. ниже).

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год.

Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь).

Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поскольку заболевание смертельное. Поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать.

Эксперты ВОЗ в зависимости от глубины повреждения кожи и количества укусов выделяют три категории контакта. На мой взгляд, тактические ситуации целесообразно модифицировать следующим образом.

1. Заражение маловероятно

Вакцина против бешенства не вводится, когда исключается возможность заражения:

• прикосновение и ослюнение животным неповреждённой кожи;
• укус через плотную толстую ткань без её сквозного повреждения;
• ранение клювом или когтями птицы (у животных в отличие от птиц на лапах может оставаться слюна);
• употребление молока или мяса бешенных животных;
• укус домашним животным, привитым от бешенства в течение 1 года и не имеющим каких-либо проявлений, подозрительных на бешенство.

Последний пункт касается только неопасных локализаций укуса. При опасной локализации (лицо, шея, кисти, пальцы рук) или множественных укусах показан курс из 3 прививок, т.к. известны случаи переноса бешенства животными, даже привитыми от этого заболевания.

После укуса необходимо установить наблюдение за животным. И если в течение 10 дней у него появляются признаки бешенства, необходимо начать курс вакцинации, даже если нападавшее животное было вакцинировано.

2. Заражение возможно

Вакцина против бешенства вводится, когда непривитое домашнее или дикое животное укусило, нанесло царапины, или его слюна попала на уже повреждённую кожу.

Если укусившее животное известно (домашнее), то следует проследить его дальнейшую судьбу в течение 10 дней. За это время человек успевает получить 3 профилактических вакцины. Прививки против бешенства прекращают, если после 10 дней животное осталось здоровым либо оно погибло (например, застрелили), а при исследовании головного мозга животного не обнаружена соответствующая морфологическая картина бешенства.

Полный курс вакцинации проводится:

• когда проконтролировать состояние животного невозможно (убежало ранее 10 дней);
• если был контакт с диким животным. Дикие животные (лисы, волки, летучие мыши и др.) считаются изначально заражёнными бешенством.

При этом, если человек получил ранее полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более 1 года, то назначают три инъекции по 1 мл на 0-й, 3-й и 7-й день. Если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс вакцинации, то теперь назначают полный курс.

Антирабический иммуноглобулин

Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

Нельзя использовать один и тот же шприц для введения иммуноглобулина и вакцины! Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Профилактика бешенства

В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными.

Схема профилактической иммунизации:

• первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл
• первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл
• последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл

Противопоказания для профилактической иммунизации:

• непереносимость антибиотиков группы аминогликозидов,
• острые заболевания (инфекционные и неинфекционные),
• хронические заболевания в стадии обострения,
• беременность.

Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

• В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
• Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
• Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.