Лабораторная диагностика сифилиса. Современные лабораторные методы и алгоритмы диагностики сифилиса Серологическое исследование сифилис

13.01.2021

Диагностика сифилиса по сей день считается достаточно сложной процедурой, не всегда гарантирующей быстрые и правильные результаты. Как провериться на сифилис и верно определить результаты всех проведенных исследований?

Что такое лабораторное подтверждение указанного диагноза, каким образом оно производится? Как диагностировать вторичный сифилис или латентную стадию заболевания? Рассмотрим эти вопросы в данной статье.

Методы диагностики

Сбор анамнеза

Прежде всего, при наличии подозрений на сифилис следует немедленно отправиться на консультацию к венерологу. Уже на стадии консультирования и осмотра врач может выставить предварительный анализ.

Для диагностики венерологу нужно собрать анамнез, т.е. всю необходимую информацию: об особенностях половой жизни пациента, наличии у него контактов с возможными сифилитиками, жалобах, были ли раньше венерические заболевания и пр.

Получив эту информацию, венеролог концентрируется на решении вопроса, какому заболеванию свойственна выявленная в ходе сбора анамнеза симптоматика. Далее с целью проверки на недуг проводится клинический осмотр пациента.

Осмотр больного

Наибольшее внимание врач уделяет осмотру и изучению кожи и слизистых оболочек половых органов, заднего прохода, а также слизистых полости рта. Тщательно ощупываются лимфатические узлы, выявляются очаги их некроза.

На этом этапе обследования можно с высокой точности распознать недуг, т.е. выставить первичный диагноз. Но чтобы удостовериться в этом на 100%, необходим целый ряд лабораторных исследований с положительными данными.

Этот вид диагностики делится на два отдельных исследования. В первом случае можно выявить возбудителя этого сложного заболевания, во втором – определить степень изменения иммунитета больного.

Микроскопия

Выявление бледной трепонемы осуществляется с помощью известной медицинской технологии под названием темнопольная микроскопия бактерий. Науке известно, что бледная трепонема плохо окрашивается традиционными красителями.

Поэтому на темном поле специального микроскопа она немедленно становится видна в виде небольшой спирали. При этом исследуется материал, взятый из язвочки, похожей на сифилитическую, являющейся результатом первичной инфекции.

Реакция флюоресценции

В этом случае биологический материал обрабатывается специальной сывороткой, в результате действия которой бледная трепонема начинает светиться, выглядит очень красиво и нарядно.

Полимеразная реакция

С помощью этой реакции врач обнаружит ДНК бледной трепонемы, т.е. посредством ПЦР можно окончательно доказать наличие в организме больного данного инфекционного агента.

Как диагностировать это заболевание по иммунологическим показателям? Их исследование в медицине именуется серологией. Серодиагностика обладает множеством современных методов, они широко применяются на практике.

Все эти методы основаны на исследовании крови пациента. Одна группа методов направлена на выделение в крови антител против бледной трепонемы, Вторая группа изучает изменения в иммунитете в связи с деятельностью этой вредоносной бактерии.

1) Микроскопическая реакция преципитации.

В ходе этого исследования в крови больного выявляются и проверяются антитела, которые были выработаны его иммунной системой против клеток организма, поврежденных в результате деятельности бледной трепонемы.

Этот вид тестирования имеет высокую достоверность, но может выявить не только сифилис, но и иные заболевания (например, гонорею, её возбудителями являются гонококки). Поэтому с помощью теста появляется только подозрение на инфекцию.

Преципитацию часто используют не для диагностики, но и изучения эффективности терапии. Если пациент благополучно излечился, то указанная выше реакция становится отрицательной.

Этим этот вид лабораторного исследования существенно отличается от других вариантов серологических исследований, которые после излечения долго могут давать положительную реакцию, фиксировать наличие болезни в организме человека.

2) Реакция Вассермана.

В результате такого тестирования ставятся «плюсы». Чем больше «плюсов», тем достоверней наличие бледной трепонемы в организме человека. Максимальный положительный результат – четыре «плюса» или «++++».

Что такое трепонемная серология?

1) Реакция иммунологической флюоресценции.

В ходе данного тестирования обнаруживаются антитела, которые вырабатывает иммунитет человека, зараженного трепонемой. В ходе исследования сыворотка крови человека взаимодействует с препаратом, имеющим в своем составе антитела.

После смешивания обоих компонентов: сыворотки и антител, помеченных специальным светящимся веществом, они связываются друг с другом, после чего исследуются посредством специального микроскопа.

2) Иммуноферментный анализ.

С помощью этого анализа эффективно выявляется большинство инфекционных болезней. В ходе него происходит реакция антигена с антителами самого различного класса. При этом легко определить их количество.

По типу антител и их количеству можно сделать выводы по поводу диагноза, длительности течения выявленного заболевания, развитию патологического процесса, активности трепонемы, силе иммунной системы больного.

Благодаря обилию показателей зарождения, развития и течения болезни, этот анализ просто не заменим при диагностике множества инфекционных болезней. А также в качестве контроля их развития и излечения.

3) Реакция гемагглютинации.

В результате этого теста склеиваются эритроциты. Суть ее в том, что после предварительной подготовки на поверхности эритроцитов, фиксируются белки трепонемы.

Эти материалы перемешиваются с сывороткой крови, в которой имеются антитела к этой вредоносной бактерии. После склеивания эритроцитов исследуемая кровь становится густой и зернистой.

Интересно, что даже после полного излечения от недуга описанная выше реакция может давать положительный результат и сбивать врачей, занимающихся диагностикой иных инфекционных болезней.

Изменения в иммунной системе сифилитика

Итак, диагностика недуга и контроль его эффективного излечения – сложная профессиональная задача. А больному без серьезного образования в области медицины разобраться в хитросплетениях анализов и реакций попросту невозможно.

Попробуем просто и доступно объяснить развитие изменений в иммунной системе больного, и по каким лабораторным показателям это можно быстро выявить, чтобы своевременно поставить правильный диагноз.

Сразу после попадания инфекции (бледной трепонемы) в организм человека она сталкивается с иммунными клетками. Они немедленно идентифицируют ее, как чужеродный и опасный микроорганизм, и начинают действовать.

В крови больного, спустя неделю или месяц, появляются антитела, оказывающие специфическое воздействие на бактерии бледной трепонемы. Их можно разделить на два класса антител.

Первые свидетельствуют, что инфицирование произошло совсем недавно (неделю назад). Вторые говорят о том, что организм уже среагировал должным образом и сформировал собственную защиту, устойчивый иммунитет от болезни.

Перед появлением клинических симптомов этой болезни в крови больного выявляются специфические антитела. В ходе лечения количество антител существенно снижается и постепенно нормализуется. Формируется стойкий иммунитет к трепонеме в будущем.

Как интерпретировать результаты серологии?

Сегодня большинство венерологов в своей профессиональной практике, чтобы диагностировать сифилис чаще всего используются три реакции:

1) преципитации;

2) флюоресценции;

3) гемагглютинации.

Если все три исследования дали отрицательный результат, значит, инфицирование отсутствует, либо диагностика проведена ранее определенного срока. Делать это нужно через семь дней после заражения.

Если все три исследования дали положительный результат, значит, наличие недуга в организме пациента подтверждено, и следует немедленно начать его интенсивное лечение, чтобы болезнь не переросла в хроническую форму.

Если отрицательные показатели выдала только реакция преципитации, значит, у пациента поздняя стадия лечения болезни, или терапия уже завершена. Положительный результат свидетельствует о наличии антител в крови.

Если отрицательные данные только у реакции флюоресценции, следует пройти все исследования вновь, т.к. велика вероятность, что они проведены неправильно и дают ложные показатели.

Если положительные показатели дала только гемагглютинация, значит, она либо ложная (проведена с нарушением установленных правил), либо проведена после окончания терапии заболевания.

Если положительные показатели дала только реакция флюоресценции, это либо ранняя стадия недуга, либо проведена после эффективной терапии. Если положительную реакцию дала только преципитация, то результат исследований – ложен.

Следовательно, для качественной диагностики этого сложного инфекционного заболевания только серологии недостаточно. Для постановки правильного и окончательного диагноза обязателен весь комплекс клинических исследований и дифференциальная диагностика.

Непрямые методы диагностики сифилиса.

Для диагностики сифилиса применяется множество методов исследования, различающихся по технике проведения и предназначению. Прямые методы направлены на обнаружение возбудителя в исследуемом материале с помощью микроскопии (микроскопия в темном поле и др.) или ПЦР.

Помимо методов прямой детекции бледной трепонемы (T. pallidum), при обследовании на сифилис широкое применение получили непрямые (серологические ) методы исследования, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся серологические реакции ИФА, РПГА, КСР, РИФ и РИФ-абс, РИБТ, ПЦР, экспресс-метод, иммуноблот и другие.

Серологические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Серологические критерии диагностики основаны на специфических реакциях "антиген-антитело". Реагируют антигены (компоненты клеточных стенок, жгутиков, капсул, ДНК и токсинов) тех микроорганизмов, которые необходимо определить, с антителами , содержащимися в сыворотках. Между антигенами и соответствующими им антителами происходит связывание, что и положено в основу методов серологической диагностики. Серологические реакции применяются для определения неизвестного антигена (источником которого является бактерия, вирус, токсин и др.) с помощью известного антитела или для определения антитела в сыворотке с помощью известного антигена.

Серологические реакции классифицируют в зависимости от состояния антигена и особенностей среды, в которой взаимодействуют антиген и антитело, а также по способу проведения.

Для проведения серологических реакций испольуют множество лабораторных методов, таких, как агглютинация, преципитация, связывание комплемента, иммунофлуоресценция, иммуноферментный и радиоиммунный анализ и другие. Эти реакции позволяют эффективно проводить предварительную идентификацию микроорганизмов.

Сыворотки, которые необходимы для постановки серологических реакций, получают экспериментальным путем, в частности, их производят институты вакцин и сывороток, и предлагают в составе коммерческих диагностических наборов.

Серологические методы являются важным инструментом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний человека и животных, поскольку с их помощью можно не только идентифицировать возбудителя заболевания, но и обнаружить в крови больных и переболевших специфические антитела к соответствующим возбудителям. Серологические методы в настоящее время являются самыми эффективными методами диагностики при невозможности или трудностях выделения возбудителя, и сравнительно редко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Использование серологических методов для диагностики сифилиса

В основе серологических лабораторных методов диагностики сифилиса лежит способность организма давать иммунный ответ на появление возбудителя. С помощью серологических реакций в сыворотке (плазме) крови (или цереброспинальной жидкости) выявляют следы иммунного ответа на заражение, а именно антитела к антигенам бледной трепонемы, или же сами антигены.

Для того, чтобы установить специфический характер имеющихся клинических проявлений (т.е. что они являются следствием именно сифилиса) и, в дальнейшем, контролировать динамику патологического процесса, предложено большое количество серологических методов исследований. Эти же методы также широко применяют для скрининга населения.

В соответствии с действующими национальными руководствами и клиническими методическими рекомендациями, во многих странах мира при обследованиях населения с целью выявления больных сифилисом и при установлении клинического диагноза используются передовые серологические методы. Их применяют как при наличии клинических признаков болезни у пациентов, так и в латентные периоды.

Постановка серологических реакций - один из наиболее надежных методов диагностики сифилиса. Стандартизованные серологические реакции с регламентированной методикой постановки называются серологическими тестами на сифилис. Учитывая то, что почти все серологические реакции на сифилис в определенных условиях могут быть ложноположительными или ложноотрицательными , их следует ставить в комплексе и, при необходимости, в динамике.

Серологические реакции, которые используются для определения антител в сыворотке крови больного, отличаются друг от друга чувствительностью, специфичностью, сложностью постановки и стоимостью. Помимо классических методов, для эффективной серодиагностики сифилиса используются иммунологические тесты и технологии, получившие в 21 веке новый импульс к развитию.

Антитела выявляются различными иммунохимическими (серологическими) методами, среди которых осадочные реакции, иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный, иммунохроматографический анализы, линейный иммуноблоттинг, исследование с применением проточной флюорометрии, технология иммуночипов и другие.

Серодиагностика (исследование с помощью серологических методов) применяется для:

подтверждения клинического диагноза сифилиса,
постановки диагноза скрытого сифилиса,
контроля за эффективностью лечения, как один из критериев излеченности больных сифилисом,
профилактики сифилиса (скрининговое обследование определенных групп населения с целью выявления патологии).

Важнейшие свойства, необходимые серологическим тестам - чувствительность, специфичность, воспроизводимость

Решающим критерием при выборе метода лабораторной диагностики является его эффективность - чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

Чувствительность - это доля положительных результатов у больных. Чувствительность метода определяется процентом положительных результатов исследования проб, заведомо содержащих специфические маркеры возбудителя (нпр., антигены возбудителя или антитела к ним).

Специфичность - доля отрицательных результатов теста у здоровых пациентов. Специфичность метода определяется процентом отрицательных результатов исследования проб, заведомо не содержащих специфические маркеры возбудителя. Таким образом, чем выше чувствительность и специфичность, тем надежнее и достовернее метод исследования.

К важным диагностическим критериям также относится воспроизводимость результатов при повторных исследованиях одних и тех же проб. Следует отметить, что, несмотря на значительные достижения в области высоких технологий, не существует методов, обеспечивающих 100% (абсолютную) чувствительность и специфичность во всех исследуемых биопробах.

В настоящее время в России официально регистрируются тест-системы, наборы, ингредиенты, обладающие при постановке реакции менее 95% чувствительностью и специфичностью. Таким образом, всегда существует возможность получения неадекватного результата.

Классификация тестов по типу применяемого антигена. Трепонемные и нетрепонемные тесты на сифилис

В современной венерологии для диагностических целей используется более десятка вариантов серологических реакций на сифилис, которые можно подразделить по разным критериям на различные категории. Классификацию проводят по методологии проведения исследований, области применения, скорости, дешевизне, требованиям к лабораторной оснащенности и т.д.

Трепонемные реакции теоретически более специфичны, однако они также дают ложноположительные результаты. Более того, они не позволяют дифференцировать нелеченный и излеченный сифилис. Результаты трепонемных реакций будут положительными в обоих случаях. Нетрепонемные реакции позволяют различать нелеченную или недавно перенесенную и излеченную инфекцию.

При обследовании рекомендуется проводить и трепонемную, и нетрепонемную реакции. Для установки и подтверждения диагноза "сифилис" требуются положительные результаты при проведении тестов обоих типов - трепонемных и нетрепонемных. Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами, и проводятся до начала, в процессе и после окончания лечения в определенные временные интервалы.

1. Нетрепонемные тесты

Наиболее известные из нетрепонемных тестов с визуальной расшифровкой результатов - это

RW - реакция Вассермана с липидными антигенами (реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, РСКк)
реакция Канна (не используется в настоящее время),
цитохолевая реакция Закс-Витебского (не используется в настоящее время),
микрореакция преципитации с плазмой или инактивированной сывороткой (МРП или РМП),
RPR (тест быстрых плазменных реагинов, Rapid Plasma reagin),
TRUST (тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой, Toluidin Red Unheated Serum Test).

Среди нетрепонемных тестов имеются 2 теста с микроскопическим считыванием результатов реакции:

1. VDRL - (Venereal Disease Research Laboratory);

2. USR - тест определения активных реагинов плазмы (Unheated Serum Reagins).

Реактивность в нетрепонемных тестах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость позволяет использовать их как отборочные реакции при установлении предварительного диагноза сифилиса.

2. Трепонемные тесты

В трепонемных тестах используются специфические антигены трепонем. Эти тесты обязательны для подтверждения диагноза (РПГА, РИТ, РИФ и ИФА). Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы, но и более специфичными и чувствительными. Выявление антител в спинно-мозговой жидкости также производится с помощью трепонемных тестов.

Традиционные трепонемные реакции, подтверждающие диагноз сифилиса, требуют дорогого лабораторного оборудования и опытного персонала, поэтому они редко проводятся вне специализированных лабораторий. Однако сейчас их можно заменить простыми и быстрыми трепонемными реакциями, которые возможно проводить на местах и в которых используется цельная кровь. Проведение этих реакций не требует длительного обучения, специальных условий для хранения реактивов и оборудования.

Сравнительная дешевизна, удобство и практичность трепонемных экспресс- реакций привлекают к ним внимание не только как к методам подтверждения диагноза. Эти реакции могут применяться для скрининга сифилиса в рамках оказания первичной медицинской помощи (их можно проводить на местах, в том же лечебно-профилактическом учреждении) или в районах, где лаборатории не доступны. Однако поскольку антитела к T. pallidum определяются на протяжении ряда лет независимо от того, лечился больной или нет, трепонемные экспресс-реакции нельзя использовать для оценки эффективности лечения и дифференциальной диагностики нелеченного и излеченного сифилиса.

Классификация серологических методов диагностики сифилиса по типу определяемых антител

В современной дерматовенерологии для диагностики используются различные серологические реакции на сифилис. Часть методов, которые были актуальны ещё десять лет назад, перестают применяться из-за сложности или недостаточной специфичности. В зависимости от выявляемых антител, методы серологической диагностики сифилиса подразделяются на три группы:

I. Липидные (реагиновые) реакции - определяются антитела к липидным антигенам (реагинам):

1) флокуляционные: микрореакция на стекле с липидными антигенами -экспресс-метод диагностики (микрореакции преципитации - МРП), VDRL, CMF (cardiolipin microflocculation test), RPR и др.;

2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами: реакция Вассермана (РВ), качественная и количественная методика постановки, термостатная и на холоде (реакция Колмера);

3) осадочные реакции, которые в настоящее время не используются: реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса - Витебского и др.;

II. Групповые трепонемные реакции - определяются антитела к групповым трепонемным антигенам (входящим в состав микробной клетки как патогенных, так и сапрофитных трепонем):

1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера;

2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

3) реакция иммунного прилипания (РИП).

III. Видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции - определяются антитела к специфическим видовым антигенам Treponema pallidum:

1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

2) реакция иммунофлюоресценции РИФ-абс и ее варианты (IgM-FTA-ABS, 19S-IgM-FTA-ABS, и др.);

3) реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РПГА) и её модификация TPPA.

4) иммуноферментный анализ (ИФА);

5) иммуноблотинг.

Практическое использование серологических реакций на сифилис

Различные серологические реакции используются для разных практических целей.

За рубежом при массовых обследованиях населения и при необходимости экстренного выявления сифилиса используются нетрепонемные отборочные реакции (VDRL, RPR и др.). Для постановки диагноза требуется подтверждение в трепонемных тестах РИФ-Абс (FTA-ABS), РПГА или TPPA. В настоящее время, рекомендуется использовать ИФА, как замену VDRL в скрининговых тестах. Это связано с тем, что тест ИФА отличается чувствительностью, специфичностью, возможностью автоматизировать исследования, а также с разработкой диагностических тест-наборов. Кроме того, обосновывается реверсивная схема порядка исследования на сифилис, когда первыми используются трепонемные тесты.

С целью контроля за эффективностью терапии и для оценки активности инфекции рекомендуют VDRL в количественном исполнении. В качестве подтвердающего/дополнительного теста используется тест ИФА на противотрепонемные антитела IgM.

В отечественной практике используют комплекс серологических реакций (КСР), включающий реакцию микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном и РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами. В последнее время рекомендуется в КСР заменять РСК на ИФА или РПГА. Также используются РИФ (и ее модификации - РИФ-Абс и остальные), РИБТ.

РИБТ применяют в качестве реакции экспертизы в случаях расхождения трепонемных реакций.

Подходы к лабораторной серологической диагностике сифилиса в Российской Федерации

Внедрение в практику унифицированных методов клинических лабораторных исследований в СССР и Российской Федерации позволило ввести более прогрессивные диагностические методы, упорядочить работу клинико-диагностических лабораторий, повысить производительность труда, сократить дублирование лабораторных исследований и стало основой для разработки рациональных форм готовых наборов реактивов.

В 1985 году в СССР, в целях совершенствования диагностики сифилиса, нетрепонемная реакция РСК с неспецифическим (вассермановским) антигеном и осадочные реакции (цитохолевая и Кана) были исключены из диагностического комплекса, как менее чувствительные и не дающие дополнительной информации.

Вместо них, в составе комплекса серологических реакций на сифилис (КСР), было предусмотрено применение реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами (РСКт) и микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП). Более высокая чувствительность и информативность этого комплекса реакций обеспечивала выявление не только реагинов, но и противотрепонемных антител.

1985 год

1. РМП с кардиолипиновым антигеном с плазмой крови и инактивированной сывороткой крови. Отборочный тест в случае изолированного применения.

2. РСК с трепонемным и кардиолипидовым антигенами; качественная и количественная методики постановки, термостатная и на холоде;

3. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ); пробирочная и меланжерная методики постановки;

4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ с абсорбцией (РИФ-абс) с сывороткой крови и капиллярной кровью, РИФ-200, РИФ с цельной спинномозговой жидкостью (РИФ-ц); качественные и количественные методики постановки. Диагностика скрытых и поздних форм сифилиса, распознавание ЛПР (ложно-положительных результатов)

5. Комплекс классических серологических реакций (КСР): РСК (реакции Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами + РМП. Профилактическое обследование населения на сифилис, диагностика всех форм сифилиса, контроль эффективности лечения, обследование лиц, контактных по сифилису.

В 2001 году Минздравом РФ был утвержден новый нормативный документ, регламентирующий порядок проведения диагностических тестов - приказ Министерства Здравоохранения РФ №87 от 26 марта 2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» .

С целью совершенствования лабораторной диагностики сифилиса, повышения качества работы и предупреждения дальнейшего распространения заболеваемости сифилисом рекомендовано заменить РСК в комплексе серореакций (КСР) при диагностике сифилиса на ИФА и РПГА в качестве отборочных и подтверждающих тестов, т.к. эти тест-системы являются высокочувствительными, специфическими и воспроизводимыми.

Приказ №87 от 26 марта 2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» предусматривает применение для серо- и ликвородиагностики сифилиса в России следующих методов:

1. РМП и зарубежные аналоги (VDRL, RPR и аналогичные микрореакции) в качестве отборочных тестов при обследовании населения на сифилис. Постановка РМП осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем. Диагностические реакции, в том числе для ликвородиагностики. В связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест-систем могут использоваться как отборочные тесты.
3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем. Отборочные и диагностические реакции.
4. Качественный и количественный варианты РИФ (РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца). Антиген - патогенная бледная трепонема штамма Никольса.
5. Комплекс серологических реакций (КСР) на сифилис, состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, и РМП. Возможно заменить реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с РМП. КСР относится к диагностическим тестам.
6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса. РИБТ относятся к диагностическим подтверждающим тестам.

Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис в учреждениях здравоохранения рекомендуется планировать следующим образом:

1. При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR, TRUST, VDRL) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата - любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ);

2. После окончания терапии ставится РМП или ее модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года.

Прием по предварительной записи! Суббота, воскресенье.

Реагиновые тесты используются для массового обследования пациентов на сифилис. Их обычно проводят в рамках профилактических осмотров. Такие тесты доступны в каждом лечебном учреждении и проводятся быстро. Ответ обычно готов спустя 30-40 минут.

Положительный результат при проведении реагиновых реакций не является критерием для постановки диагноза. Необходимо дополнительно провести видоспецифические исследования.

Самым распространенным скрининговым методом является реакция Вассермана. При ее проведении используются кардиолипиновый и трепонемный антигены. Если в сыворотке крови нет реагинов, то произойдет гемолиз эритроцитов барана, которые добавляются в качестве индикатора.

При наличии реагинов цельные эритроциты выпадут в осадок, в этом случае реакция считается положительной.

Реагиновые в следующих случаях:

другие заболевания, возбудители которых по антигенной структуре схожи с бледной спирохетой
беременность
онкологические заболевания
прием салицилатов
инфаркт миокарда
технические ошибки при проведении анализа

При положительном результате реагиновой реакции проводятся специфические серологические тесты. Также их назначает, если отрицательный результат вызывает сомнения.

Трепонемные антигены используются в таких анализах, как РИФ, РИТ, ИФА, РПГА, реакция гемадсорбции в твердой фазе. Эти реакции основаны на образовании комплексов антиген-антитело и различаются методикой их определения. Чаще всего используется реакция иммунофлюоресценции.

Препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой, что позволяет определить иммунные комплексы под люминесцентным микроскопом.

Одной из самых чувствительных серологических реакций, позволяющих диагностировать сифилис, является РПГА. Метод обладает высокой точностью. Его часто используется для верификации диагноза при беременности, когда другие анализы могут давать ложноположительный результат.

Особенности серодиагностики

Для проведения серологической диагностики сифилиса в разных его периодах производят забор крови из вены. Анализ рекомендуется проводить натощак, это снижает количество ложноположительных результатов. Пробирка должна быть стерильной. При проведении экспресс тестов в ряде случаев берут кровь из пальца.

При подозрении на для серодиагностики берут спинномозговую жидкость. Для ее анализа используются те же методики, что и при исследовании крови.

Для диагностики сифилиса пройдите полное обследование в нашей клинике.

Российский национально исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Кафедра дерматовенерологии педиатрического факультета

Доклад на тему: Лабораторные методы диагностики сифилиса

Выполнил: Студент 440 в группы

Педиатрического факультета

Серанов Игорь Анатольевич

Нетрепонемные исследования

Трепонемные исследования

Комплекс проведения серологических реакций

Реакция Вассермана

Реакция иммунофлюоресценции

Реакция имунного прилипания

Реакция иммобилизации бледных трепонем

Реакция иммунофлюоресценцией адсорбцией бледных трепонем

Реакция гемагглютинационная

Иммуноферментный анализ

Полимеразная цепная реакция

Все серологические методы исследования, которые применяются на сегодня, условно разделяются на два вида: нетрепонемные , отборочные (НТТ)- и трепонемные , которые подтверждают наличие возбудителя (ТТ).Сифилис протекает очень сложно, клиника очень смазана и не всегда проявляется, поэтому для постановления правильного диагноза используют сразу несколько серологических тестов. При визуалированном подтверждении присутствия во взятом материале бледной трепонемы (при помощи микроскопа) диагноз ставится сразу же, и остальные тесты проводятся редко.

Нетрепонемные исследования (тесты) - НТТ - это так называемые отборочные исследования, они не очень дорого стоят и при их помощи можно обследовать достаточно большое число пациентов, к тому же результаты при многих тестах готовы очень быстро. Но при ложном течении заболевания, при низкой чувствительности проведение таких тестов нецелесообразно, 100%-ный результат получить не удастся.

При проведении нетрепонемных тестов в материале, который исследуется, обнаруживаются антитела, которые реагируют с кардиолипин - лецитиновым антигеном . Одним из первых тестов был метод, основанный на иммунологической реакции Борде - Жангу, где в качестве антигена выступал экстракт печени новорожденного ребёнка, который умер от сифилиса. На сегодня при проведении таких тестов антигеном выступают лецитин, холестерин и кардиолипин .

За границей, в частности в США используют 4 нетрепонемных метода, которые делятся на два вида: методы, которые позволяют визуально определить результаты реакции (RPR и TRUST) и методы микроскопического считывания результатов(USR и VDRL).

К нетрепонемным методам диагностики относится непрямой иммуноферментный анализ с использованием кардиолипина в качестве антигена. У нас в стране и в странах СНГ в качестве нетрепонемных тестов выступают реакция плазмы с инактивированной сывороткой (МР) и реакция, при которой происходит связывание комплимента с кардиолипином (РСК) .

Все методы нетрепонемной диагностики очень похожи друг с другом. У них у всех невысокая стоимость, их просто и быстро провести. Эти виды тестов не подходят при выявлении заболевания на первичной стадии и при сифилисе, который протекает скрытно (латентная форма сифилиса). Антитела, которые определяются нетрепонемным тестом появляются, где то через месяц после инфицирования трепонемой. В большинстве случаев у больных, которые лечили первичную стадию сифилиса, примерно около года нетрепонемные тесты имеют отрицательный результат.

Трепонемные исследования (тесты) - ТТ стоят намного дороже, техника проведения их очень сложная и они используются для подтверждения положительных результатов, которые были получены при нетрепонемных исследованиях.

Как мы говорили выше трепонемные методы применяют для того, чтобы подтвердить наличие бледной трепонемы в организме, которое было выявлено при помощи нетрепонемных тестов. Так же их проводят, если проводимые анализы так и не дали положительного результата, но клиника предполагает наличие заболевания. После полного излечения сифилиса более чем у 80% вылечившихся наблюдается положительная реакция при проведении трепонемных тестов ещё несколько лет, а у некоторых - всю жизнь. Исходя из этого трепонемные тесты не используют для профилактических осмотров у людей, которые прошли полный курс лечения.

Научные исследования в области иммунологии и молекулярной биологии продолжаются постоянно и при помощи новейших технологий появляются всё новые тесты для диагностики сифилиса, которые прочно занимают лидирующие позиции. Один из таких тестов, который прочно вошёл в практику - иммуноферментный анализ (ИФА) , а многие исследовательские методы находятся на стадиях разработки.

Тот комплекс проведения серологических исследований , который проводят в России включает в себя комплексное проведение серологических реакций:

стандартных серологических реакций –

реакцию связывания комплемента(реакция Вассермана),

реакцию с трепонемным антигеном и реакцию с кардиолипином;

груповых трепонемных реакций-

реакцию иммунофлюоресценции (РИФ)

реакцию иммунного прилипания(РИП);

видоспецифических протеиновых трепонемных реакций –

реакцию иммобилизации трепонем(РИТ),

РИФ - абс и её варианты (IgM-FTA-ABS, 19S-IgM-FTA-ABS),

реакцию пассивной гемаглюцинации трепонем(РПГА).

Если серологические реакции использовать в комплексе, это даст возможность выявить заболевание на ранних этапах заболевания.

Реакция Вассермана - это метод связывания комплемента. Для проведения реакции в качестве антигена используют экстракты, которые изготавливаются из бледных трепонем (специфические антигены) и кардиолипин - это экстракт приготовленный из сердечной мышцы быка(неспецифические антигены). Чем больше в исследуемом материале наблюдается бледных трепонем, тем больше степень заболевания и оценивают степень плюсами:

1) - отрицательная; 2) + сомнительная; 3) ++ слабоположительная; 4) +++ положительная; 5) ++++ резкоположительная.

Реакцию Вассермана (Реакция связывания комплемента) в обязательном порядке проводят вместе с осадочными реакциями – Закс - Витебского и Кана. Иммунологическая природа реакций, в общем- то такая же, как и у реакции Вассермана, но для этих реакций требуются более насыщенные антигены, которые при вступлении в реакцию с реагинами сыворотки дают больший осадок. Серонегативный первичный сифилис ставят, если стандартные серологические реакции дали отрицательный результат. Выявление сифилиса реакцией Вассермана эффективно при серопозитивном вторичном сифилисе, здесь результаты теста на 100% верны . На третичной стадии активного сифилиса результаты верны у более половины больных, а на последних стадиях сифилиса, при поражении внутренних органов и систем, результаты верны у половины больных. У больных ранним врождённым сифилисом серологические реакции дают положительный результат почти всегда , а у больных с поздним врождённым сифилисом - почти в 80% случаев.

Принцип РСК заключается в том, что реагины, находящиеся в сыворотке крови больных сифилисом, обладают свойством вступать в соединения с различными антигенами. Образовавшиеся комплексы сортируют введенный в реакцию комплемент. Для индикации комплекса реагины–антиген–комплемент используется гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой). При наличии комплекса эритроциты выпадают в осадок. Что заметно не вооруженынм глазом. Выраженность гемолиза обозначается врачом ключами: резко положительная 4+, положительная 3+, слабоположительная 2+ ли 1+ и отрицательная. Кроме качественной оценки этих реакций имеется и количественная, имеющая значение в диагностике некоторых стадий сифилиса и при контроле за эффективностью терапии

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) основана на выявлении антител, которые метят специальным флуоресцентным раствором, для того, чтобы в фиолетовых лучах кварцевой лампы выявить соединённые с антигеном антитела. Эта реакция имеет высокую чувствительность и помогает выявить заболевание на первичной стадии серонегативного сифилиса. Так же именно этот тест помогает выявить заболевание у пациентов, у которых заболевание протекает латентно или на поздних стадиях. Существует несколько типов таких реакций и наиболее высоко ценится РИФ-200, при помощи, которой можно выявлять скрытый сифилис и распознать неспецифические результаты КСР. Но, несмотря на высокие показатели РИФа-200, постановка диагноза происходит после проведения всех клинических анализов. РИФ не подходит для наблюдения за пациентами после проведения полного лечения , так как достаточно медленно негативируется на этапе проведения лечения.

Реакция иммуного прилипания (РИП) . В основе этой реакции лежит прилипание трепонем, которые сенсибилизированны сывороткой, к эритроцитам и выпадение их в осадок. Результаты оцениваются по следующей таблице:

Отрицательная- 0-20%

Сомнительная-21-30%;

Слабоположительная-31-50%;

Положительная-51-100%.

По всем показателям РИП очень похожа на РИФ и РИТ. Эта реакция проводится в нескольких случаях, если на основании клинических проявлений, анамнеза, лабораторных исследований сифилис не подтверждается, для контроля за заболеванием после получения необходимого лечения и для подтверждения результатов КСР.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) .Попав в среду, где есть иммобилизины испытуемой сыворотки и активный комплемент, бледные трепонемы теряют подвижность. На этом и основывается эта реакция. РИТ очень специфична и применяется для распознания скрытого сифилиса, для диагностики беременных, у которых подозревают сифилис и многих других случаев, при которых стандартные серологические тесты мало специфичны. Большой недостаток этой реакции то, что она стоит очень дорого и её проведение - очень сложный процесс. Результаты считываются по процентным данным иммобилизации бледных трепонем:

Отрицательная - до 20%; -сомнительная -21-30%; -слабоположительная -31-50%; -положительная -51-100%.

В связи с тем, что иммобилизины появляются в крови позже других антител, реакция становится положительной немного позже, чем при проведении других реакций. На первичном этапе инфицирования, как правило, наблюдается отрицательная или слабоположительная реакция. На вторичном этапе сифилиса, хотя появление иммобилизинов в сыворотке крови у больного наблюдается до 60%, реакция положительна почти у половины исследуемых. При рецидиве вторичной стадии сифилиса РИТ положительна почти у 90% больных. На третичной стадии развития сифилиса, при поражении внутренних органов, в том числе и нервной системы, когда реакция Вассермана даёт отрицательные результаты, реакция иммобилизации бледных трепонем положительна почти у 100% больных. На раннем этапе врождённого сифилиса реакция имеет положительный результат почти у всех больных, а на позднем этапе врождённого сифилиса - почти у 100% больных. Серопозитивный латентный сифилис подтверждается только после проведения РИТ, которую проводят после получения положительных результатов при проведении других серологических реакций. РИТ не применяют для контроля за заболеванием у больных , которые получили необходимое лечение.

Реакция иммунофлуоресценции абсорбции с бледной трепонемой (FTA-ABS) .Если реакцию проводят для больного, который болен сифилисом и не лечился, то тогда эта реакция даёт положительный результат всегда. Так же высока вероятность выявить инфекцию при помощи FTA-ABS в самом начале заболевания . Реакция обладает большой чувствительностью и специфичностью. Для диагностики латентного сифилиса и в тех случаях, когда уже было проведено несколько тестов и они показали отрицательный результат, но клиника говорит о инфицировании бледной трепонемой, в таких случаях диагноз ставят часто опираясь на результаты FTA-ABS. Буквально через неделю после того, как бледная трепонема попала в организм, начинают вырабатываться специфические антитела IgM, которые со временем перестают появляться и через 2 года уже не определяются. Для того, чтобы понять даёт ли предложенное лечение эффект, проводят специальные тесты, которые определяют специфичность этих антител. Таких тестов на сегодня есть несколько, но проведение их слишком дорого, поэтому для большинства больных эти тесты не проводят.

Гемагглютинационная реакция , которая определяет специфические антитела к бледной трепонеме (микро-РПГА). Для этой реакции в качестве антигена служат трепонемы, поэтому эта реакция очень специфична и даёт правдивые результаты в большинстве случаев.

Иммуноферментный анализ (ИФА) один из наиболее специфичных для диагностики сифилиса. На сегодня чаще всего используют непрямой вариант ИФА. Преимущества этого метода исследования очевидны: не слишком большая стоимость, лёгкость проведения, достаточна высокая точность результата, при помощи этого анализа можно выявить сифилис на ранней стадии, быстрое получение результатов.

В основе метода иммуноблотинга лежит иммуноферментный анализ, который сочетается с электрофорезом. Является одним из самых специфичных анализов и при его помощи происходит подтверждение инфицирования сифилисом.

Полимеразную цепную реакцию (специфический метод исследования) проводят для установления диагноза при скрытых течениях сифилисной инфекции. При проведении ПЦР в испытуемом материале находят возбудителя, даже на первичном этапе заболевания. Обнаруживаемый генетический материал при помощи ДНК делится и таким образом обнаружить возбудителя становится очень просто. При нейросифилисе, когда выявить инфекцию бывает очень затруднительно при проведении других анализов из-за очень низкой чувствительности, при врождённом сифилисе, при первичной стадии серонегативного сифилиса и для постановки диагноза у ВИЧ-инфицированных проведение ПЦР незаменимо. Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе проводят, если есть клинические поражения нервной системы на ранней стадии заболевания, при скрытой форме и обязательно ещё до начала лечения. Так же этот анализ назначается для больных нейросифилисом на поздних стадиях сифилиса и при латентной форме. В клинической лаборатории проводят исследование цитоза, содержание белка, реакции Панди и Нонне - Апельта. В серологических лабораториях проводится реакция Вассермана, реакция Ланге, РИФ, РИФю,РИФц, РИТ.

Сифилис многолик. Инфекция, попадая в организм, оставляет следы не только на кожных покровах и половых органах, но и разрушает нервную систему, опорно-двигательный аппарат, легкие, ухудшает слух и зрение. Несмотря на широкий спектр симптомов и вариантов их сочетаний, медики научились выявлять болезнь и безошибочно указывать стадию ее развития.

Общество желает защититься от заражения бледной трепонемой. А потому предусмотрен ряд экспресс-тестов для ранней диагностики сифилиса или выявления носителей инфекции. Правилом стал забор крови на лабораторную диагностику:

в случаях беременности;
перед операцией;
у доноров перед сдачей крови или органов для трансплантации;
у медицинских работников, учителей, воспитателей, работников сферы общественного питания и др.;
у военнослужащих;
у заключенных.

Лабораторный тест и клиническое обследование на сифилис проведут для:

пациентов с признаками ЗППП;
половых партнеров и других членов семьи человека с установленным диагнозом «сифилис»;
младенцев, родившихся от больной матери;
всех, у кого установлен диагноз другой болезни, передающейся половым путем;
проверки эффективности терапевтического метода в ходе лечения;
всех, у кого скрининг дал положительный результат.

Порядок обнаружения инфекции на приеме у венеролога

Из разговора с пациентом врач выясняет:

есть ли подтвержденный диагноз «сифилис» у партнера;
случались ли ранее высыпания на половых органах;
воспалялись ли лимфатические узлы;
имел ли место незащищенный секс 3-4 недели назад.

В ходе клинического осмотра кожи, половых органов, ануса, слизистых оболочек специалист выясняет схожесть высыпаний и других поражений кожи с теми, что характерны для сифилиса. Тщательно пальпируются периферические лимфоузлы для оценки степени их увеличения.

В случаях наличия сифилид (твердого шанкра, розеол, папул, гранулем) доктор назначает гистоморфологическое исследование. В лаборатории описывают внешний вид и изучают содержимое образования. По результатам судят о стадии заболевания.

Решающий вклад в диагностику сифилиса вносит лабораторный метод выявления возбудителя или следов иммунного ответа на заражение.

Диагноз устанавливают исходя из совокупности данных, полученных после клинического обследования и лабораторных тестов. В исключительных случаях, когда невозможно провести анализы, лечение назначают на основе осмотра.

Диагностика осложнений

Вторичный и третичный сифилис могут давать осложнения, называемые специфическими висцеритами. В процесс могут включаться все органы и системы, но чаще всего венерологи наблюдают поражения:

печени;
нервной системы;
костей;
сердца.

Особенно опасен сифилис для беременных женщин. Кроме осложненной беременности не исключено внутриутробное или вертикальное (в родовых путях) заражение плода, мертворождение.

Важно вовремя диагностировать не только инфекцию, но и вторичные заболевания. С этой целью кроме специфических тестов и общих анализов мочи и крови проводятся дополнительные обследования (Таблица).

Лабораторные анализы биологических материалов

Лабораторная диагностика сифилиса стала развиваться с 1905 года, когда был обнаружен возбудитель заболевания – бледная трепонема. До этого содержимым сифилид заражали кроликов, которые стопроцентно чувствительны к инфекции. Уже в 1906 году Вассерманом была разработана первая серологическая реакция на сифилис (RW). В 1949 году медицина предложила более специфичную реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), но RW не вытеснена из лабораторий до сегодняшнего дня.

На смену первым анализам приходят современные методы диагностики. Они отличаются по технике проведения и предназначению. В списке актуальных тестов:

темнопольная микроскопия – предусматривает изучение мазка или соскоба для обнаружения трепонемы в исследуемом субстрате (в быту данное исследование иногда называют «мазок на сифилис»);
молекулярно-биологические методы выявления специфической ДНК (полимеразная цепная реакция, ДНК-зондирование);
серологическая диагностика сифилиса по сыворотке крови или спинномозговой жидкости.

Темнопольная микроскопия

Из очагов поражения берут пробы для микроскопического исследования на бледную трепонему. Объектами тестирования являются:

содержимое сифилид;
тканевая жидкость;
ликвор;
амниотическая жидкость;
ткань пуповины.

Трепонема получила характеристику «бледная» благодаря устойчивости к действию большинства красителей. Живой микроб хорошо виден в темном поле со специальной подсветкой. Лаборант обращает внимание на морфологические признаки бактерий и наблюдает за характером их движения.

Для гистоморфологического исследования пробы окрашивают серебром (по Морозову) или по Романовскому-Гимзе.

Прямые методы микроскопии применяют для диагностики врожденного заболевания или поздних стадий сифилиса. Проверить его правильность можно прямой реакцией иммунофлюоресценции (РИФ-Тр) или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). В первом случае выявить возбудителя помогают противотрепонемные антитела и флюоресцирующий краситель, а во втором – молекулы ДНК бледной трепонемы.

Поиск ДНК возбудителя

Даже единственную молекулу ДНК трепонемы можно обнаружить при анализе крови. Успехи в данной области стали возможными с 1991 года, когда был изобретен тест полимеразной цепной реакции (ПЦР). Носитель наследственной информации размножают в специальных температурных условиях и многократно копируют ферментом – ДНК-полимеразой. После, методом электрофореза, выявляются искомые фрагменты цепи.

Это вполне точный и специфичный тест. За рубежом он стал золотым стандартом диагностики сифилиса. В России ПЦР пока скорее исследовательский, чем клинический.

Другим способом выявляют трепонемы при ДНК-зондировании (гибридизации нуклеиновых кислот). В этом случае денатурированную ДНК соединяют со специфическим зондом. Изменение цвета фильтра, на который нанесены пробы, свидетельствует о заражении.

Серологические способы диагностики

Для различных целей диагностики могут использоваться серологические нетрепонемные и трепонемные тесты. В ходе анализа выявляют антитела к бледной трепонеме в крови.

В качестве экспресс-диагностики или скрининга рекомендуют обращаться к следующим нетрепонемным тестам:

RPR – тесту быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins);
RST – тесту отбора реагинов (Reagin Screen Test);
TRUST – тесту с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
USR – тесту определения активных реагинов плазмы (Unheated Serum Reagins);
VDRL – лаборатории изучения венерических заболеваний (Venereal Disease Research Laboratory);
микрореакции преципитации (МРП) с плазмой или инактивированной сывороткой;
реакции связывания комплемента (РСК) и ее разновидности с кардиолипиновым антигеном (РСКк).

В основе методики – поиск антител (IgM и IgG) к липидам поврежденных клеток и липопротеинам мембран возбудителя. Положительный ответ названные анализы показывают уже через неделю после появления первых сифилид.

Антитела собственно к трепонеме выявляют методами:

ELISA – иммуноферментного анализа – ИФА (Enzymelynked immunosorbent assay);
FTA – реакции иммунофлюоресценции – РИФ (Fluorescent treponemal antibody);
RW – реакции связывания комплемента (реакция Вассермана);
RW с трепонемным антигеном – РСКт;
TPHA – реакции пассивной гемагглютинации – РПГА (Treponema pallidum haemagglutination assay);
TPI – реакции иммобилизации бледных трепонем – РИБТ или РИТ (Treponema pallidum immobilization test);
Western Blot – иммуноблотинга.

Венерологи следуют определенному порядку проведения серологических тестов. В качестве экспресс-диагностики проводят один из нетрепонемных анализов. Учитывается низкая чувствительность в ранней и поздней стадиях инфицирования. Поэтому как отрицательные, так и положительные ответы при определенной клинической картине должны быть перепроверены трепонемными методами.

В разных жизненных ситуациях могут наблюдаться сочетания положительных и отрицательных ответов. Расшифровать их поможет таблица.

Окончательные выводы делает венеролог на основании комплекса данных: клинической картины, гистологических и лабораторных исследований.

Источники:

Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Новиков А.И., Гузей Т.Н. // Сифилис: иллюстр. рук-во (ред. В.И. Прохоренков). – М.: Медкнига, 2002. – С. 194-201.
Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. // Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. – М.: Мед. книга, 2004. – С. 26-45.
Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса: рук-во для врачей. – М., 2000.
Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Навроцкий А.Л. и др. // Рецепт (приложение: Междунар. науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем», Гродно, 2005). – 2005. – С. 165-169.
Панкратов В.Г., Панкратов О.В. // Современные возможности лабораторной диагностики сифилиса и трактовка результатов исследования. – Минск, Белорусская медицинская академия последипломного образования, 2006.
Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Крукович А.А. и др. // Здравоохранение. – 2006. – № 6. – С. 35-39.
Родионов А.Н. // Сифилис: рук-во для врачей. – СПб.: Питер, 1997. – С. 226-245.
Хурадо Р.Л. // ЗППП. – 1997. – № 3. – С. 3-10.
Шмидт Б.Л. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ. – СПб., 2003.– Т. II. – С. 40-41.
Romanowski B., Sutherland R., Flick G.H. et al. // Ann. Med. –1991. – V. 114. – P. 1005-1009.