Ce este toracoplazia pentru chirurgia pulmonară. Tipuri de toracoplastie toracică, cu o descriere

09.07.2020

Tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare

Într-un complex de metode moderne de tratare a pacienților cu tuberculoză pulmonară, intervențiile chirurgicale în timp sunt importante și uneori cruciale. În ultimele două decenii, în legătură cu succesul antibioterapiei, anesteziei și chirurgiei sânului, posibilitatea de a utiliza și gama de intervenții chirurgicale pentru tuberculoza pulmonară s-a extins semnificativ, iar eficacitatea terapeutică a operațiilor a crescut.

Numeroase intervenții chirurgicale utilizate pentru tuberculoza pulmonară pot fi clasificate după cum urmează.

Operații de corectare a pneumotoraxului artificial: a) toracoscopie și toracocust, b) intersecția deschisă a articulațiilor.
Operații terapeutice de colaps: a) pneumoliză extrapleurală cu pneumotorax, umplutură și oleotorax, b) toracoplastie.
Rezecția pulmonară A. Operații asupra cavității: a) drenarea cavității, b) cavernotomie.
Operații asupra bronhiilor: a) ligarea bronhului, intermitent și disecția bronhului, b) rezecția și bronșul plastic.
Operații asupra vaselor pulmonare: a) ligarea venelor pulmonare, b) ligarea arterelor pulmonare.
Operații asupra sistemului nervos: a) operații asupra nervului frenic, b) operații asupra nervilor intercostali.
Decorticarea pulmonară și pleurectomie.
Îndepărtarea ganglionilor limfatici cazuosi.

Dintre aceste operații, unele sunt adesea efectuate (rezecție pulmonară, toracoplastie), altele sunt extrem de rare (operații asupra nervilor și vaselor de sânge). Cu toate intervențiile chirurgicale pentru tuberculoza pulmonară în perioadele preoperatorii și postoperatorii, tratamentul complex se realizează sub forma unui regim de igienă și dietetic și utilizarea medicamentelor antibacteriene. Cu indicații adecvate, se realizează, de asemenea, terapie stimulantă, desensibilizantă și hormonală. Luați în considerare cele mai importante intervenții chirurgicale pentru tuberculoza pulmonară.

Toracoscopie și toracocust

Una dintre metodele importante de terapie cu colaps a tuberculozei pulmonare este pneumotoraxul artificial, care este adesea ineficient datorită prezenței diverselor aderențe intrapleurale care împiedică cariile pulmonare concentrice. În absența unui efect clinic pozitiv, tratamentul cu pneumotorax artificial nu este practic: aderențele contribuie la răspândirea și exacerbarea procesului tuberculos, fac periculos dizolvarea pneumotoraxului inferior anatomic.

În anii 1910-1913. Specialistul suedez TB Jacobeus a proiectat și a folosit un toracoscop pentru a examina o cavitate pleurală cu un instrument special cu un sistem optic și un bec mic la final. La scurt timp, la toracoscop a fost adăugat un galvanocauter. Folosind aceste instrumente, dacă exista o bulă de gaz intrapleurală suficientă, s-a părut posibil să se examineze în detaliu cavitatea pleurală și să se ardă cordoanele pleurale sub control toracoscopic. Această operație de ardere închisă a aderențelor pleurale a fost numită toracocaustică.

În URSS, M. P. Umansky a produs cu succes toracocaustic (1929); K. D. Esipov și mai ales fondatorul fizioterapie sovietică N. G. Stoyko a făcut multe pentru a îmbunătăți și a propaga arderea aderențelor. Într-o perioadă scurtă de timp, toracocustul a fost stăpânit de sute de chirurgi și specialiști în tuberculoză din țara noastră, devenind metoda „fără de care pneumotoraxul artificial își pierde jumătate din valoare” (N. G. Stoiko).

La început, toracocustul a fost însoțit de un număr semnificativ de complicații, dintre care principalele au fost sângerare și deteriorarea țesutului pulmonar. De-a lungul timpului, adeziunile pleurale au fost studiate în detaliu, indicațiile pentru chirurgie au fost clarificate, instrumentele au fost îmbunătățite și tehnica chirurgicală de intervenție a fost îmbunătățită.

Comparația datelor clinice, radiologice și toracocice arată că numai toracoscopia poate da o idee fiabilă despre prezența, cantitatea, natura și operabilitatea aderențelor. Numărul de aderențe detectate de toracoscopie este întotdeauna mai mare decât cel stabilit prin examinarea radiografiei. Prin urmare, toracoscopia trebuie considerată fundamental arătată în fiecare caz de pneumotorax, ținând cont de rolul negativ al aderențelor (N. G. Stoiko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson, etc.)

Uneori, indicațiile pentru toracoscopie pot fi urgente. Acest lucru se aplică cazurilor de întindere printr-o șuviță a unei cavități cu pereți subțiri, situată subpleural, cu hemoragie pulmonară, agravată prin suflare, pneumotorax spontan, dacă există un motiv de a crede că fuziunea țesutului pulmonar care a fixat fuziunea acestuia a fost motivul.

Utilizarea pe scară largă a medicamentelor antibacteriene a redus semnificativ riscul de apariție a unei infecții după toracoscopie și toracocustice. Cu toate acestea, toracoscopia nu trebuie făcută în cursul acut al procesului pulmonar și pneumapleurită acută. Prezența exudatului purulent sau a leziunii tuberculoase a pleurei este o contraindicație pentru arderea aderențelor. Perioada cea mai favorabilă pentru operație este de 3-5 săptămâni după aplicarea pneumotoraxului artificial.

Înainte de a efectua toracoscopie și toracocustice, o bulă de gaz în cavitatea pleurală ar trebui să fie suficientă în volum pentru funcționarea liberă a instrumentelor: trebuie să ocupe cel puțin o treime din câmpul pulmonar. Punctele pentru introducerea instrumentelor sunt planificate înainte de operație, făcând fluoroscopie în diferite poziții ale pacientului. Presiunea din cavitatea pleurală trebuie adusă în atmosferă sau aproape de ea.

Toracoscopia și toracocaustica sunt efectuate convenabil într-o sală de operație întunecată. În acest caz, se utilizează de obicei anestezia locală. După ce toracoscopul este introdus prin spațiul intercostal, este studiată starea pleurei și a plămânului, se examinează aderențele existente.

Abilitatea de a naviga în tabloul toracoscopic, de a înțelege structura anatomică a aderențelor și de a stabili posibilitatea arderii acestora este cea mai dificilă parte a operației. Dacă, după examinarea cavității pleurale, s-a luat o decizie de a arde aderențele, se introduce un al doilea instrument - un galvanocauter. Bucla de omidă este ascunsă într-o carcasă metalică specială pusă pe ea. După aducerea cauterului la fuziune, bucla este extinsă, curentul este pornit, iar strălucirea este arsă de bucla incandescentă. Efectul intervenției poate fi remarcat nu numai cu toracoscopia, ci și radiologic (Fig. 90 și 91).

La arderea articulațiilor, se are grijă specială în raport cu vasele mari ale cavității toracice (artera subclaviană, aortă etc.) și țesutul pulmonar tras în articulație. Regula este să arzi fuziunea după o orientare topografică și anatomică exactă și cât mai aproape de peretele toracic. În prezent, toracocausticul este utilizat mult mai rar decât în \u200b\u200banii 30-40, deoarece indicațiile pentru impunerea pneumotoraxului artificial sunt reduse.

Pneumoliza extrapleurală cu pneumotorax, umplutură și oleotorax

Prin pneumoliză extrapleurală se înțelege detașarea pleurei parietale și a plămânului de fascia căptușește interiorul cavității toracice.

În 1910, Tuffier și Martin au propus injectarea de aer sau azot în cavitatea formată după o astfel de detașare a plămânului cu tuberculoză și un abces. Injecțiile nu au reușit, după care Tyufye a început să umple cavitatea cu o garnitură de grăsime, iar Ver - parafină. Ulterior, au fost testate și alte materiale de umplere (bucăți de coaste, cartilaj din conserve, bile de celuloid, bile din metacrilat de metil etc.). N. G. Stoyko a acordat multă atenție metodei pneumolizei extrapleurale urmată de umplerea cu parafină.

Din cauza complicațiilor frecvente, chirurgia pneumolizei extrapleurale cu umplutură este acum foarte rar folosită. Umplutura este de obicei administrată extramusculo-periostală, adică între coastele de pe o parte, exfoliate la plămân și periostul costal și mușchii intercostali, pe de altă parte. Pneumoliza extrapleurală cu menținerea ulterioară a bulei de aer între peretele toracic și pleura parietală - pneumotoraxul extrapleural a devenit mai răspândit.

Pentru a crea un pneumotorax extrapleural, este nevoie de o pneumoliză mai largă decât pentru umplere. Operația se efectuează de obicei din accesul posterior sau axilar după rezecția unei porțiuni mici a coastei. Plămânul este exfoliat în fața coastei III, posterior la coasta VI-VII, lateral la coasta IV și medial la rădăcină. După oprirea unei mici sângerări, cavitatea toracică este suturată ermetic. De regulă, pacienții tolerează această operație relativ mai puțin traumatică.

Managementul postoperator al pneumotoraxului extrapleural este destul de dificil, mai ales la început și necesită o anumită experiență. După intervenție, plămânul tinde să se extindă, iar lichidul sângeros se acumulează în cavitatea formată artificial. Pentru a evita acest lucru, cu un control sistematic de radiografie, se efectuează perforații pentru extragerea fluidului și, dacă este indicat, se introduce suplimentar aer în cavitatea extrapleurală. Pe măsură ce se formează bule de gaz, partea inferioară a cavității extrapleurale capătă treptat o formă concavă (Fig. 92). Când extravasatul nu se mai acumulează și există un volum suficient de bule de aer, gestionarea pneumotoraxului extrapleural devine destul de simplă. Până în acest moment, pacientul poate fi trimis pentru un tratament suplimentar la un medic TB și poate fi sub supraveghere ambulatorie.

Dacă cavitatea extrapleurală tinde să se ridice sau nu este în măsură să mențină balonul de gaz din alt motiv, puteți înlocui aerul cu ulei, adică treceți la oleotorax (Fig. 93). Cea mai potrivită în aceste cazuri este parafină lichidă (300-400 ml), care, după sterilizare, este administrată în mai multe etape, îndepărtând o cantitate adecvată de aer sau lichid din cavitate. Uleiul de vaselină se rezolvă foarte lent, așa că, de obicei, nu trebuie să îl adăugați timp de câteva luni. Transferul în oleotorax și adăugarea de ulei se realizează în condiții de staționare: introducerea uleiului la presiune ridicată este periculoasă, deoarece poate provoca perforarea emboliei pulmonare și a grăsimilor.

Durata tratamentului cu pneumotorax și oleotorax extrapleural depinde de natura procesului pentru care s-a efectuat operația și de starea cavității. Cu un curs neted de pneumotorax extrapleural suprapus procesului proaspăt, bula de gaz trebuie menținută timp de 1,5-2 ani. Oleothoraxul în astfel de cazuri nu trebuie să dureze mai mult de 3 ani (T.N. Hrușciva). După această perioadă, este necesar să extrageți periodic uleiul în porții separate.

În timpul tratamentului cu pneumotorax extrapleural, pot apărea complicații sub formă de exudate în cavitate, supurații specifice și nespecifice și formarea fistulelor bronșice interne. O complicație destul de rară, dar periculoasă este embolia aeriană. Cu oleotoraxul, uleiul poate pătrunde în țesuturile moi ale peretelui toracic sau poate izbucni în bronș. Acesta din urmă se manifestă prin tuse și secreție de ulei de vaselină cu spută. Pentru a evita aspirația de ulei și dezvoltarea pneumoniei în astfel de cazuri, cavitatea trebuie acționată și uleiul aspirat. Tratamentul suplimentar constă în rezecția și decorticarea plămânului sau în deschiderea cavității, reabilitarea acestuia și toracoplastia ulterioară.

Cu o stare imunobiologică stabilă a corpului și obliterarea cavității pleurale, indicațiile pentru pneumotoraxul extrapleural sunt procese unilaterale superioare ale lobului superior cavernos și parțial fibro-cavernoase. Pneumoliza nu este indicată pentru procese comune, fibroză severă, locația subpleurală a cavității și multiple caverne. Contraindicații la partea superioară în pneumoliza extrapleurală inferioară sunt, de asemenea, procese cirotice, bronșiectază, stenoză bronșică, atelectază, caverne uriașe și umflate, tuberculoame, procese generalizate. Înainte de operație, trebuie tratate leziuni bronșice specifice grave, stabilite bronhoscopic.

Tulburările funcționale după pneumoliza extrapleurală sunt mici. Rezultatele pneumolizei extrapleurale urmate de pneumotorax și oleotoracoom conform observațiilor lui T. N. Khrushcheva au fost bune la 66% dintre pacienții la 6-15 ani după operație. Trebuie menționat că, în acest caz, majoritatea pacienților nu au utilizat antibioterapie. Eficiența pneumolizei extrapleurale este semnificativ redusă dacă această operație este efectuată conform „indicațiilor extinse”, adică atunci când este mai indicată o rezecție a plămânului sau a toracoplastiei.

toracoplastii

Observațiile clinice privind utilizarea pneumotoraxului artificial au arătat importanța dependenței părților afectate ale plămânului și modificări ale circulației sângelui și a limfei în tratamentul procesului tuberculos.

În anii 1911-1912. Sauerbruch a propus o nouă tehnică de toracoplastie, care avea următoarele caracteristici distinctive:

numai segmentele paravertebrale ale coastelor sunt îndepărtate, deoarece în primul rând gradul de descompunere toracică obținut depinde de ele;
rezecția coastelor se realizează subperiostal, ceea ce asigură regenerarea lor și stabilitatea ulterioară a jumătății corespunzătoare a pieptului;
îndepărtați neapărat prima coastă, făcând plămânul să cadă în direcția verticală.

Sauerbruch a considerat necesară rezectarea a 11 coaste chiar și cu leziuni limitate, deoarece a crezut că numai o decostare extinsă creează pace pentru plămâni și împiedică posibilitatea aspirației sputei în secțiunile sale inferioare.

Mortalitatea postoperatorie este de 10-15%, dar un dezavantaj major al acestei operații a fost oprirea unei mari părți a plămânului din respirație, chiar și cu o mică răspândire a procesului. Studiul suplimentar al toracoplastiei a arătat că, în cazul proceselor limitate, nu este nevoie să eliminați segmente de pe 11 coaste și puteți obține efectul complet printr-o operație mai economică.

Mecanismul efectului benefic al toracoplastiei este că, după rezecția coastelor, volumul jumătății corespunzătoare a toracelui scade și, în consecință, gradul de tensiune elastică a țesutului pulmonar în general și a părților afectate în special a plămânului. Acest lucru creează condițiile pentru ca cavitatea să se reducă și facilitează tendința naturală de riduri, care se manifestă în timpul proceselor reparative din plămânul afectat de tuberculoză. Mișcările plămânului în timpul respirației devin limitate datorită încălcării integrității coastelor și a funcției mușchilor respiratori, precum și formarea de os nemișcat se regenerează din periostul costal stâng. Într-un plămân prăbușit, absorbția produselor toxice scade brusc, ceea ce afectează îmbunătățirea stării generale a pacientului. Sunt create condiții favorabile pentru dezvoltarea fibrozei, izolarea și înlocuirea focarelor cazoase cu țesutul conjunctiv. Astfel, împreună cu efectul mecanic, toracoplazia determină, de asemenea, anumite modificări biologice care contribuie la procesele de localizare și reparație a tuberculozei.

Pe fondul vindecării clinice, cavitatea după toracoplastie se vindecă foarte rar prin formarea unei cicatrici sau a unei leziuni dens închise. Mai des, se transformă într-un gol îngust, cu un perete interior epitelializat. În multe cazuri, cavitatea se prăbușește doar, dar rămâne un țesut de granulare specific căptușit în interior cu focare de necroză curdled. În mod natural, păstrarea unei astfel de cavități poate duce la focare ale procesului și metastazarea infecției în diferite momente după operație.

Definiția indicațiilor pentru toracoplastie la un pacient cu tuberculoză pulmonară este o sarcină crucială. Majoritatea eșecurilor se datorează indicațiilor incorecte pentru această operație gravă. La evaluarea indicațiilor pentru toracoplazie, este necesar să se analizeze forma și faza procesului de partea operației propuse, starea celui de-al doilea plămân, vârsta și starea funcțională a pacientului.

De regulă, toracoplazia se efectuează în cazurile în care nu este posibilă rezecția parțială a plămânului cu forme distructive de tuberculoză. Trebuie să funcționați în faza stabilizării suficiente a procesului. Rezultatele cele mai favorabile se obțin cu cavități mici și mijlocii, dacă fibroza de anvergură nu s-a dezvoltat încă în țesutul pulmonar și în peretele cavității. Sângerarea din cavitate poate fi o indicație urgentă pentru toracoplastie. Toracoplastia este adesea o operație indispensabilă pentru cavitățile reziduale la pacienții cu empie cronică și, împreună cu alte intervenții chirurgicale plastice, este utilizată pe scară largă pentru a închide fistulele bronșice. Dacă este necesar, toracoplazia parțială poate fi efectuată pe ambele părți.

Dacă în plămân apar modificări focale sau infiltrative proaspete, pe partea operației propuse, este necesară pregătirea pentru intervenția cu medicamente antibacteriene și alte măsuri. Modificări specifice în arborele bronșic, detectate prin bronhoscopie, este recomandabil să se supună tratamentului cu moxibustie și utilizarea medicamentelor antibacteriene înainte de operație.

Contraindicație la toracoplastie din plămâni se folosesc toate formele de tuberculoză infiltrative și cavernoase proaspete în faza de focar, leziuni bilaterale extinse, procese ciroase comune cu bronșiectază, stenoză bronșică, atelectază, tuberculom, emfizem sever, fibrotorax pe partea opusă. Cu caverne uriașe și umflate, toracoplastia ca operație independentă în majoritatea cazurilor nu dă efect. Operația este contraindicată în generalizarea procesului tuberculos, cu afectarea intestinelor, rinichilor, etc. Atunci când se decide cu toracoplazia, va trebui să se țină seama de vârsta pacienților. Operația este bine tolerată de persoanele de vârstă mică și medie, după 45-50 de ani este necesar să operați cu mare atenție.

Alegerea metodei toracoplastiei este importantă, uneori crucială. Cu procese limitate, nu este necesară efectuarea toracoplastiei totale, dimpotrivă, este necesar să se străduiască intervenția selectivă și păstrarea funcției departamentelor pulmonare sănătoase. O serie de chirurgi sovietici au dezvoltat opțiuni pentru materiale plastice parțiale, care iau în considerare dimensiunea și topografia leziunii principale - cavitatea. Dacă este necesar, toracoplazia extinsă, în special la pacienții slăbiți semnificativ, este de preferat să funcționeze în două sau chiar trei etape. La intervale între etapele de 2-3 săptămâni, eficacitatea operației în ansamblu nu scade, în timp ce pacienții tolerează mai ușor intervenția. Chirurgia plastică cu empiem total poate fi împărțită în mai multe etape.

În prezent, toracoplasticele cu un singur stadiu și cu două etape cu rezecția segmentelor de 5–7 coaste, cu 1-2 coaste mai mici decât locația marginii inferioare a cavității, sunt cele mai răspândite. În cazul cavităților mari ale lobului superior, 2-3 coaste superioare trebuie îndepărtate aproape complet. În unele cazuri, toracoplazia este combinată cu apicoliza, invaginarea zonei cavernoase și alte tehnici care contribuie la o mai bună colaps pulmonar. După o intervenție chirurgicală timp de 1, 5-2 luni aplică un bandaj sub presiune.

Dintre complicațiile postoperatorii, cele mai importante sunt pneumonia specifică și nespecifică, atelectazia. Utilizarea pe scară largă a medicamentelor antibacteriene moderne și a metodelor pentru prevenirea și tratarea insuficienței respiratorii a redus brusc riscul acestor complicații foarte formidabile anterior. Rezultatele fatale asociate direct cu toracoplastia sunt rare (0,5-1,5%).

Eficiența deplină a toracoplastiei cu urmărirea pe termen lung a pacienților variază, în funcție de diferiți autori, în intervalul de 50-75%. A. A. Savon indică rezultate bune pe termen lung după toracoplastie extinsă în 83%. Mai mult, starea funcțională a pacienților, chiar și cu operații bilaterale, este satisfăcătoare (T.N. Hrușciva).

Dacă toracoplazia extrapleurală a fost cea mai comună și mai fiabilă metodă de tratament chirurgical al tuberculozei pulmonare în urmă cu 20-25 de ani, în zilele noastre a fost în mare parte înlocuită de rezecția pulmonară. Cu toate acestea, există un contingent semnificativ de pacienți pentru tratamentul căruia toracoplastia continuă să fie metoda aleasă.

Importanța sa pentru tratamentul pacienților cu empie tuberculoasă este complet conservată dacă pleurectomia este contraindicată. Întrucât pacienții cu empim sunt adesea slăbiți semnificativ, iar intervenția chirurgicală este foarte traumatică, este necesar să se producă toracoplastie nu simultan, ci fracționat, împărțindu-l în 3-5 etape. Cu empiem total complicat de fistulele bronhopleurale, este mai bine să igienizați mai întâi cavitatea pleurală (toracotomie largă, tamponadă de unguent conform A.V. Vishnevsky), apoi să efectuați toracoplazia în 2-3 etape. Dacă este necesar, în ultima etapă, pleura parietală și plastia musculară a fistulei bronșice sunt, de asemenea, excizate. În procesul de tratament, terapia antibacteriană, transfuzia de sânge și exercițiile de fizioterapie sunt utilizate pe scară largă.

Rezecția pulmonară

în ultimii ani a devenit principala operație cea mai frecventă pentru tuberculoza pulmonară.

Indicații pentru rezecția pulmonară în tuberculoză poate fi absolut și relativ. Cu indicații absolute, alte metode de tratament par ineficiente și numai rezecția pulmonară poate conta pe succes. Cu indicații relative, sunt posibile și alte metode de tratament - conservatoare și chirurgicale. În practica clinică, este cel mai adesea necesar să se opereze la pacienții cu tuberculom pulmonar, tuberculoză cavernoasă și fibro-cavernoasă.

Tuberculomul este, de obicei, un focar rotunjit, fibros, acoperit cu capsulă, de necroză cazoasă, cu un diametru de cel puțin 1,5-2 cm. Printre masele cazoase din tuberculom pot exista resturi de elemente ale parenchimului pulmonar, de exemplu, fibre elastice, pereți ai vaselor sau bronhii. Uneori în tuberculoame se observă incluziuni calc. Majoritatea pacienților cu tuberculoame pulmonare prezintă diverse semne de activitate ale procesului de tuberculoză, iar progresia acestuia este adesea observată, în special deseori observată când există mai multe tuberculoame într-un singur lob al plămânului.

În prezent, se poate considera că diferitele metode de tratament chimioterapeutic și terapia de colaps pentru tratamentul tuberculozei sunt ineficiente. Prin urmare, rezecția pulmonară din această categorie de pacienți este metoda aleasă. Operația trebuie considerată indicată pentru toate semnele clinice de activitate ale procesului tuberculos, în special în prezența temperaturii subfebrile, diverse simptome de intoxicație, cu excreția bacilului, o creștere a dimensiunii tuberculomului stabilit în timpul unei examinări dinamice a radiografiei, afectarea specifică a bronhiilor. O indicație directă pentru intervenția chirurgicală este și dificultatea diagnosticului diferențial între tuberculom și cancer pulmonar. În unele cazuri, este necesar să se opereze pe pacienți cu tuberculoame dacă prezența tuberculomului interferează cu munca din specialitatea lor (profesori, pediatri etc.).

La pacienții cu tuberculoză cavernoasă, rezecția pulmonară este indicată în cazuri de ineficiență a diferitelor metode de tratament conservator, în combinație cu terapia de colaps, precum și în cazuri de ineficiență a tratamentului conservator, dacă există unul sau mai mulți dintre următorii factori complicatori: bronhostenosis, o combinație de cavernos și tuberculom, caverne multiple într-un singur lob, localizare caverne din lobul mijlociu sau inferior al plămânului. Cu tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă, caracteristicile morfologice ale procesului sunt astfel încât, de regulă, vindecarea poate fi realizată numai prin diferite metode chirurgicale. Principala metodă de tratament chirurgical al tuberculozei fibro-cavernoase a fost rezecția pulmonară, deoarece asigură o îndepărtare destul de radicală a secțiunilor modificate ireversibil ale parenchimului pulmonar și ale arborelui bronșic.

Trebuie menționat însă că contingentul actual al pacienților cu tuberculoză fibro-cavernoasă este foarte dificil și, prin urmare, rezecția pulmonară poate fi efectuată la cel mult 10-12% din toți pacienții.

Pentru a decide rezecția pulmonară pentru tuberculoză, trebuie acordată importanță evaluării fazei procesului de tuberculoză. Deci, în faza de bliț, operațiile adesea dau rezultate slabe și, de regulă, nu ar trebui să fie efectuate. Prevalența modificărilor patologice la plămâni este extrem de importantă, deoarece cu leziuni foarte extinse, rezecția este posibil să nu fie posibilă. Trebuie rezolvată o atenție deosebită la rezolvarea rezecției pulmonare în procesele bilaterale, deoarece rezecțiile ample sunt posibile și sunt permise numai în circumstanțe deosebit de favorabile.

Volumul rezecției pulmonare este determinat în principal de prevalența leziunii și de caracteristicile modificărilor la nivelul plămânilor și bronhiilor. Pulmonectomia, adică îndepărtarea completă a plămânului, cu tuberculoza trebuie efectuată relativ rar și în principal numai cu leziuni unilaterale. Pulmonectomia este indicată pentru un proces policarcernic într-un singur plămân, pentru tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă cu însămânțare bronhogenă extinsă, caverne gigantice, leziuni pulmonare extinse cu empiem simultan al cavității pleurale. Indicațiile pentru lobectomie sunt tuberculoza cavernoasă sau fibro-cavernoasă cu mai multe caverne într-un singur lob al plămânului. Lobectomia este, de asemenea, efectuată în prezența unui tuberculom mare, cu focare în circumferință sau mai multe tuberculoze într-un singur lob, prp ineficiență pentru complicații după pneumotorax artificial, pneumotorax extrapleural, oleotorax sau toracoplazie parțială.

În prezent, cel mai adesea produc rezecții pulmonare economice; dintre acestea, rezecțiile segmentare sau, cum sunt numite altfel, segmentectomia, sunt în special adecvate. În timpul acestor operații, de regulă, unul sau două segmente bronhopulmonare sunt îndepărtate, iar intervențiile în sine sunt efectuate în limitele intersegmentare anatomice. Indicații pentru rezecția segmentară sunt tuberculoamele și peșterile, care sunt situate în unul sau două segmente ale plămânului, fără însămânțare semnificativă în cerc și fără deteriorarea bronșului lobar.

De asemenea, în ultimii ani, rezecții pulmonare în formă de pană și diverse atipice au primit o distribuție semnificativă, în special datorită utilizării pe scară largă a diverselor capsatoare și, în special, a aparatului UKL-60. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că toate rezecțiile pulmonare în formă de pană și atipice sunt efectuate fără respectarea regulilor anatomice stricte și, prin urmare, au dezavantaje semnificative din punct de vedere al presupunerilor teoretice. Suntem susținători de rezecții în formă de pană numai cu tuberculoame bine delimitate și localizate superficial, în absența simptomelor evidente ale unei leziuni a bronhului drenant și a semănării focale într-un cerc. În toate celelalte cazuri, se preferă operațiunilor cu respectarea principiilor anatomice - lobectomie și rezecție segmentară cu îndepărtarea bronhiei lobare sau segmentare corespunzătoare.

Rezecțiile pulmonare pentru tuberculoză sunt bine tolerate de copii și adolescenți, persoanele de vârstă mijlocie sunt destul de satisfăcătoare, iar persoanele în vârstă sunt mult mai rele. Prin urmare, factorul de vârstă ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare în mod corespunzător la determinarea contraindicațiilor pentru rezecția pulmonară.

În procesul de preparare preoperatorie înainte de rezecția pulmonară, este important să se acorde atenție chimioterapiei, al cărei scop este stabilizarea procesului de tuberculoză cât mai mult posibil. Concomitent cu chimioterapia, sunt indicate măsuri în cazurile indicate pentru a reduce intoxicația purulentă, transfuzia de sânge, toate măsurile care vizează normalizarea funcțiilor sistemului cardiovascular, ficat și rinichi.

Rezecția pulmonară la pacienții cu tuberculoză și aproape toate operațiile pulmonare trebuie efectuată sub anestezie generală cu intubația separată a bronhiilor. În timpul operației este necesară efectuarea toaletei arborelui bronșic, deoarece infectarea sputei din plămânul afectat într-unul sănătos poate provoca complicații postoperatorii grave. Din diferite abordări operative, preferăm lateralul de-a lungul spațiului intercostal 4-5 sau 6. De regulă, plămânul trebuie selectat cu atenție, evitând deteriorarea parenchimului pulmonar și examinat în detaliu pentru a determina amploarea rezecției necesare cu cea mai mare precizie posibilă.

În cazul lobectomiei și pulmonectomiei, dacă lobul sau bronșul principal au un perete aproape normal, este permisă prelucrarea acesteia cu o sutură mecanică folosind dispozitive UKL-40 sau UKL-60. Dacă peretele bronșului este îngroșat, fragil sau rigid, este preferată o sutură manuală a butucului bronșic. Înainte de încheierea operației pulmonare, este recomandabil să se efectueze suficientă pneumoliză și decorticare, astfel încât partea rămasă a plămânului (după rezecție parțială) să fie bine îndreptată.

Dacă mulți foci tuberculoși sunt palpați în partea rămasă a plămânului sau volumul plămânului este prea mic pentru a umple cavitatea pleurală, sunt necesare măsuri suplimentare pentru a reduce volumul acesteia: toracoplastie sau deplasarea diafragmei.

O caracteristică a perioadei postoperatorii după rezecția pulmonară la pacienții cu tuberculoză este necesitatea chimioterapiei specifice; trebuie efectuat timp îndelungat, până la 6-8 luni sau mai mult. După externarea din spitalul chirurgical, pacientul trebuie trimis la un sanatoriu. Această combinație de tratament chirurgical, antibacterian și sanatoriu după rezecția pulmonară este acum recunoscută ca fiind absolut necesară.

Rezultatele rezecției pulmonare pentru tuberculoză sunt foarte favorabile. După rezecții pulmonare economice - segmentare și în formă de pană - mortalitatea postoperatorie este mai mică de 1%; după o lobectomie, este de 3-4%, iar după o pulmonectomie, aproximativ 10%. Pe termen lung după operație, exacerbările și recidivele de tuberculoză sunt detectate la aproximativ 6% dintre pacienții operați. Astfel, rezecția pulmonară pentru tuberculoză este una dintre cele mai eficiente operații, datorită căreia în prezent este posibilă vindecarea unui număr semnificativ de pacienți care nu pot fi ajutați prin metode de conservare sau alte metode chirurgicale.

O ilustrare a eficienței rezecției pulmonare în tuberculoza fibrocavernoasă severă este următoarea observație.

Pacientul I., în vârstă de 29 de ani, a fost internat cu plângeri de febră, frisoane, senzație de respirație, tuse cu spută și scădere în greutate. În iunie 1955, tuberculoza pulmonară focală, CD (+) a fost descoperită radiologic. A fost tratată la spital două luni și a fost externată cu perfecționare. În decembrie 1956, un focar al unui proces în plămânul drept. Pneumoperitoneul este impus. Starea ei a fost satisfăcătoare până în aprilie 1959, când temperatura a crescut și starea generală s-a agravat semnificativ. Pneumoperitoneul dizolvat. Chimioterapia a început.

La primire, mâncarea este redusă brusc. Inaltime 150 cm, greutate 45 kg. Pielea și mucoasele sunt palide, buzele sunt oarecum albăstrui. Seara temperatură până la 38 °, spută 40-50 ml pe zi. Jumătatea dreaptă a pieptului rămâne în urmă atunci când respiră. Deasupra plămânului drept, se observă scurtarea sunetului de percuție și slăbirea respirației cu un număr mic de rali umede de diferite dimensiuni. Sunetele inimii sunt clare; tensiunea arterială 90/60 mm RT. Artă.

Test de sânge: Нb 8 g%, er. 3.000.000, l. 8000, de ex. 1%, p. 14%, s. 66%, limfă. 13%, de ex. 7%; ROE 57 mm pe oră. Sputa este mucopurulentă, BK (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis este rezistent la 25 de unități de streptomicină și 20 la ftivazidă.

O examinare cu raze X arată o imagine a tuberculozei fibro-cavernoase cu mai multe cavități, focare polimorfe și modificări cirotice în plămânul drept (Fig. 94 și 95). Când bronhoscopia nu a fost găsită modificări patologice în bronhiile mari.

Diagnostic: tuberculoză fibro-cavernoasă în faza de inseminare, CD (+). Tratamentul complet a fost început cu streptomicină, ftivazidă, PASK și cloramfenicol. Starea generală s-a îmbunătățit ușor. Temperatura a scăzut până la subfebril. În decembrie 1958, în timpul tratamentului, starea s-a înrăutățit din nou, temperatura a crescut, cantitatea de spută a crescut și a fost prescris suplimentar ciclicerină. Cu toate acestea, nu a fost posibilă eliminarea focarului în decurs de 3 luni. În total, pacientul a primit 144 g de streptomicină, 234 g de ftivazidă, 2,7 kg de PASK, 40 g de tubazidă, 75 g de metazidă, 0,6 g de tibonă, 13,2 g de cycloserină. Datorită ineficienței tratamentului conservator, s-a decis eliminarea plămânului drept. Înainte de operație, temperatura este de grad scăzut; ROE 36 mm pe oră.

Pe 15 / III 1960, a fost efectuată o operație - pleuropulmonectomie pe partea dreaptă.

Cursul postoperator este lin. Tabloul de temperatură și sânge a revenit rapid la normal. Externat în stare satisfăcătoare 24 / IV 1960. După 6 ani, pacientul se simte destul de satisfăcător. Nu există modificări tuberculoase active în plămânul rămas.

În prezent, rezecția pulmonară pentru tuberculoză este utilizată pe scară largă nu numai în institutele și clinicile mari, ci și într-o serie de spitale și dispensare regionale, orașe și raionale. Se poate afirma că rezecția pulmonară în tuberculoză a jucat deja un rol în lupta împotriva tuberculozei din țara noastră. În același timp, a fost dezvoltat un anumit sistem de tratament pentru pacienții cu tuberculoză, care se reduce la următoarele. Cu depistarea la timp și un proces de scurtă durată, pacientul este supus unui tratament conservator prelungit și intens. Dacă nu duce la o vindecare completă a procesului tuberculos, atunci la 5-8 luni de la debutul său, se face o rezecție economică a plămânilor. După operație, chimioterapia și tratamentul spa sunt continuate. Un astfel de sistem de măsuri de tratament pentru tuberculoză poate vindeca aproximativ 90% dintre pacienți.

Drenarea cavității

Drenarea unei cavități cu aspirație constantă a conținutului a fost propusă în 1938 de chirurgul italian Monaldi. Această metodă contribuie la vindecarea cavității și îmbunătățește condițiile pentru vindecarea acesteia. Operația constă în introducerea unui cateter de cauciuc în cavitate printr-o puncție a peretelui toracic. Aspirația se efectuează cu ajutorul unui jet de apă sau a oricărui alt aspirator sub controlul unui manometru. Presiunea negativă este menținută la un nivel de 20-30 cm de apă.

În cazuri favorabile, conținutul cavității devine treptat mai fluid, transparent și capătă un caracter seros. Dispare tuberculoza micobacteriului din conținutul cavității. Cavitatea este redusă ca mărime. Se remarcă îmbunătățirea clinică. Durata tratamentului este de 4-6 luni.

Drenajul este cel mai indicat pentru pacienții cu cavități izolate mari și uriașe, fără infiltrare semnificativă în cerc. O condiție prealabilă pentru operație este eliminarea cavității pleurale.

Un studiu al funcționării Monaldi a arătat că, de obicei, nu duce la vindecarea cavernelor. Chiar și aparent în cazuri eficiente, recidivele apar după ceva timp și cavitățile sunt din nou detectate. Prin urmare, drenarea cavității a pierdut importanța unei metode independente. În prezent, chirurgia Monaldi cu introducerea streptomicinei în cavitate este uneori folosită înainte de toracoplastie pentru caverne mari și înainte de rezecția pulmonară.

Cavernotomy

O cavernotomie - deschiderea operativă a cavernelor pulmonare - a început să fie aplicată mai devreme decât alte metode chirurgicale de tratare a tuberculozei pulmonare (Barry, 1726). Cu toate acestea, rezultatele acestei operații au fost atât de slabe, încât până în ultimul deceniu nu s-a răspândit.

O cavernotomie (deschidere și tratament ulterior deschis al cavității) are sens în cazurile în care cavitatea este principala sursă de intoxicație și progresie a procesului tuberculos. O condiție prealabilă este o condiție generală relativ satisfăcătoare a pacientului. Ca o operație independentă, o cavernotomie este indicată în principal pentru pacienții cu caverne mari izolate. Cu modificări fibrotice în pereții cavității, operația poate fi preliminară înainte de toracoplastie. În cele din urmă, cavernotomia poate fi aplicată după toracoplastie ineficientă sau nevmoliză extrapleurală, în prezența cavernelor reziduale și deformate.

O cavernotomie este mai puțin traumatică și prezintă solicitări mai puțin funcționale în corpul pacientului decât o rezecție pulmonară extinsă. Prin urmare, este posibil să se opereze la astfel de pacienți pentru care rezecția pulmonară este contraindicată din cauza stării generale precare sau a naturii procesului de tuberculoză. Deschiderea peșterilor poate fi executată secvențial pe ambele părți cu o anumită perioadă de timp între intervenții. Prezența unui pneumotorax artificial eficient sau a unei toracoplastii parțiale pe a doua parte nu este o contraindicație pentru cavernotomie.

Înainte de operație, este necesar un diagnostic topic precis al cavității, efectuat cu ajutorul radiografiei. În caz de leziune a tuberculozei arborelui bronșic sau de însămânțare focală a țesutului pulmonar din jur, este recomandată antibioterapia timp de 2-3 săptămâni.

Peșterile lobilor superiori sunt deschise din accesul axilar cu o rezecție a celor 4 coaste superioare. Este de preferat deschiderea cavernelor lobului inferior cu o incizie posterolaterală, îndepărtând 3-4 coaste. Odată cu eliminarea cavității pleurale, de obicei se efectuează simultan o cavernotomie. Dacă cavitatea pleurală nu este supraaglomerată, care este adesea detectată numai în timpul operației, este mai sigur să se efectueze o cavernotomie în două etape. Intervalul dintre etape trebuie să fie de 8-12 zile. În acest timp, fuziunea foilor pleurale din zona de operație are timp să se producă. Ei încearcă întotdeauna să deschidă caverna cât mai larg, să-și trateze pereții cu o soluție de acid tricloroacetic, să introducă tampoane cu unguent Vishnevsky în cavitate.

În perioada postoperatorie, împreună cu măsurile terapeutice generale, tratamentul local este utilizat pentru îmbunătățirea cavității și stimularea proceselor reparatorii. Gura bronhiilor, care sunt de obicei vizibile în partea de jos a cavității profunde formate după o cavernotomie, necesită o atenție specială. Este recomandabil în timpul pansamentelor timp de 1-2 luni să le arzi cu lapis, ceea ce poate duce la închiderea lumenului bronhiilor mici. După 1,5-2 luni, cu o perioadă postoperatorie lină, starea generală a pacienților este destul de satisfăcătoare, temperatura se normalizează, micobacteriile tuberculoase dispar din spută și externarea plăgii. La majoritatea pacienților, nu se produce auto-vindecarea unei cavități sănătoase în plămân și fistulă bronșică. De aceea, la 2-3-4 luni de la o cavernotomie, ar trebui să se pună problema intervențiilor chirurgicale suplimentare, cum ar fi toracoplastia și chirurgia plastică cu ajutorul clapelor musculare și a pielii. Doar cu caverne relativ mici ale lobilor inferiori, al cărui perete, după deschidere și prelucrare, pare să fie suficient de igienizat, uneori este posibil să se utilizeze o operație simultană - o cavernotomie și o plastică musculară a cavității (cavernonlastie).

Șederea în spital pentru pacienții supuși cavernotomiei este adesea foarte lungă (3-6 luni sau mai mult). O îmbunătățire semnificativă a rezultatelor unei cavernotomii din ultimii ani a dus la faptul că această operație a luat un anumit loc printre alte metode de tratament chirurgical al tuberculozei pulmonare și în cazurile prezentate - în principal cu caverne mari izolate - pot fi aplicate cu succes.

Chirurgie bronșică

Operațiile asupra bronhiilor - ligarea bronhiei, precum și intermiterea și disecția bronhului lobar permit obținerea atelectaziei obstructive a lobului afectat de plămân. Ca urmare a unei astfel de atelectazii, se creează condiții pentru procesele reparative în cavitate, iar închiderea lumenului bronșic contribuie la încetarea excreției de bacil (Lecius, 1924). Eficacitatea operațiilor care vizează crearea unei atelectazii lobare este relativ frecvent redusă datorită recanalizării bronhului, deoarece încă nu există tehnici care să blocheze complet bronhul lobar. Cu toate acestea, este indubitabil că ligatura bronșică la un număr de pacienți este însoțită de un efect terapeutic pronunțat. În cazul cavernelor cu lobul superior (dacă lobectomia este contraindicată), această operație poate fi combinată cu toracoplastie, drenaj al cavității, cavernotomie. Indicațiile pentru astfel de intervenții și planul lor ar trebui să fie strict individualizate.

Rezecția și chirurgia plastică a bronhiilor cu aplicarea anastomozelor interbronchiale sunt indicate la trei grupuri de pacienți cu tuberculoză pulmonară.

Primul grup este format din pacienți cu un complex primar complicat, care au o leziune locală gravă a peretelui bronhiei principale sau intermediare, cu o stare bună a parenchimului pulmonar ventilat de aceste bronhii.
Al doilea grup este format din pacienți care au lobul superior afectat al plămânului și au o persistență, incurabilă prin metode conservatoare, tuberculoza gurii bronhului lobar superior.
Al treilea grup - pacienți cu stenoză cicatricială post-tuberculoză a bronșului principal și uneori bronșul intermediar.

Conform datelor noastre, indicațiile pentru chirurgia plastică pe bronhiile cu tuberculoză sunt relativ rare. Însă posibilitatea păstrării plămânului sau a unuia sau a doi lobi, deschise prin chirurgia plastică a bronhiilor, ne permite să considerăm aceste intervenții ca ajutoare chirurgicale valoroase pentru a evita îndepărtarea completă a plămânului la un număr de pacienți.

Literatură [spectacol]

Bogush L.K. Chirurgie, 1960, nr. 8, p. 140.
Bogush L.K., Gromova L.S. Tratamentul chirurgical al empemului tuberculos. M., 1961.
Gerasimenko N. I. Rezecție pulmonară segmentată și subsegmentală la pacienții cu tuberculoză. M., 1960.
Kolesnikov I.S. Rezecția plămânilor. L., 1960.
Un ghid multivolume pentru chirurgie. T. 5. M., 1960.
Perelman M. I. Rezecția plămânilor în tuberculoză. Novosibirsk, 1962.
Rabukhin A. E. Tratamentul unui pacient cu tuberculoză. M., 1960.
Rabukhin A.E., Strukov A. I. Ghid multivolume pentru tuberculoză. M., 1960, v. 1, p. 364.
Sergheev V. M. Anatomia chirurgicală a vaselor rădăcinii pulmonare. M., 1956.
Rubinstein G. R. Pleurezie. M., 1939.
Rubinstein G. R. Diagnosticul diferențial al bolilor pulmonare. T. 1, M., 1949.
Einis V. L. Tratamentul unui pacient cu tuberculoză pulmonară. M., 1949.
Yablokov D. D. Hemoragie pulmonară. Novosibirsk, 1944.

Sursă: Petrovsky B.V. Prelegeri selectate despre chirurgie clinică. M., Medicină, 1968 (Cartea de text. Lit. pentru student. Medicină. In-to)

toracocentezăO incizie liniară a pielii se face cu o coastă sub punctul de puncție paralel cu marginea coastei. În rana pielii se introduce un trocar. Deplasarea țesuturilor moi, așezați-l în locul destinat puncției. Cu mișcări de rotație, acesta este trecut prin țesutul intercostal. După penetrarea în piept, mandrina trocarului este îndepărtată și un tub de cauciuc este trecut rapid prin lumen în cavitatea pleurală. Capătul exterior este conectat la o pompă de aspirație electrică, o pompă cu jet de apă sau coborât într-un borcan cu furatsilină, punând tubul sub forma unui deget cu mănușă disecată longitudinal conform Bulau.

Pleurectomie și decorticație pulmonară.Efectuați în timp ce mențineți capacitatea plămânului de a se extinde.

Toracoplastii.Efectuați dacă este imposibil să îndreptați plămânul. Esența toracoplastiei este formarea unui perete toracic flexibil datorită rezecției subperiostale a coastelor (Fig. 17.6). Alocați toracoplazia atunci când sunt rezecate 11 coaste de pe partea afectată și parțiale atunci când coastele sunt îndepărtate peste cavitatea reziduală. Conform acelorași principii, toracoplazia este folosită în fizioterapie pentru a închide peșterile mari cu tuberculoză fibrocavernoasă, când tratamentul radical este imposibil și măsuri conservatoare (inclusiv crearea de

Fig. 17.6.Rezecția subperiostală a coastei:

a - periostul suprafeței exterioare și marginile superioare și inferioare ale coastei sunt decojite; cu un raspor Doyen, periostul suprafeței interioare a coastei este decojit b - coasta este încrucișată la un capăt, tăieturile de coaste sunt aduse pentru a intersecta celălalt capăt al pneumotoraxului artificial) s-au epuizat. Se disting următoarele tipuri de toracoplastie.

Toracoplastie extrapleurală. Coastele sunt rezecate fără a deschide cavitatea pleurală. Pentru o compresie bună, folosiți pansamente cu compresie. Este mai bine să efectuați o toracoplastie extrapleurală completă. O operație într-un astfel de volum se realizează în practica fiziiatrică în tratamentul empiemului mic cu drenaj adecvat.

Toracoplastia intrapleurală. Această metodă a fost propusă pentru prima dată de Schede. O incizie în formă de U se face peste cavitatea de empim rezidual. Baza inciziei pielii trebuie să fie cu aproximativ 5 cm mai largă decât diametrul cavității reziduale. După disecția mușchilor peretelui toracic, flapul rezultat sub formă de U-subcutanat-muscular-fascial este separat de coaste. După aspirarea conținutului cavității pleurale, se rezecă coastele situate deasupra cavității reziduale, periosteului, mușchilor intercostali, pleurei parietale și acostării învelitoare. Mușchii peretelui toracic, țesutul subcutanat și pielea sunt suturați în straturi.

Toracoplastia scărilor conform B.E. Spre Linberg. În prezent este considerată cea mai eficientă și mai puțin traumatică operație. Se face o incizie de-a lungul marginii mediale a scapulei până la nivelul fistulei sau a punctului inferior al cavității purulente. Incizia de mai jos este îndoită anterior și în sus, ceea ce face o reminiscență a accesului Schedei. Subperiostal se rezectează extrapleural coastele deasupra cavității purulente. Foaia posterioară a periostului este disecată longitudinal, dezvăluind cavitatea empiemului. În acest caz, punțile de țesuturi moi sunt create deasupra cavității purulente, formate în centru de mușchii spațiului intercostal, și de-a lungul marginilor - de secțiunile periostului. Aceste poduri se încrucișează secvențial fie la nivelul toracic, fie la marginea vertebrală. Clapele musculare rezultate sunt așezate în cavitatea reziduală, așezându-le pe pleura pulmonară una peste alta, ca trepte ale unei scări. O sutură stratificată rară este aplicată pe rana pielii.

Toracoplastia lui Linberg este mai puțin traumatică decât cea a lui Schede și mai avansată decât toracoplastia extrapleurală.

Funcționarea toracoplastiei scării oferă un acces larg pentru examinarea și tratarea cavității empiemului cronic în întreaga. După rezecția subperiostală a coastelor pe întreaga cavitate empiemă, pe parcursul fiecărei coaste rezecate, se face o incizie în periostul posterior până la deschiderea cavității empimului. Spațiile intercostale care conțin mușchi, vase de sânge, nervi și marginile periosteului coastelor formează, așa cum s-a spus, traversele scărilor și, prin urmare, operațiunea se numește toracoplazie „scara”.

Suprapunerile de acostare a pleurei parietale sunt tăiate din „barele orizontale” intercostale rezultate până când mușchii sunt expuși, ceea ce le oferă o deviere gratuită pe suprafața plămânului, promovează creșterea granulărilor proaspete și creșterea cavității empimului. Acest lucru distinge, în principal, operațiunea de operația propusă de Heller, care se așteaptă la creșterea suprapunerilor de acostare și recomandă păstrarea lor, ceea ce este nerezonabil, întrucât acostările au puține vase de sânge, nu dau o creștere sănătoasă a țesuturilor și conțin focare de infecție.

Tehnica de operare pentru toracoplazia scărilor

Dacă operația este repetată, după fosta toracoplastie, atunci este mai bine să aplicați anestezie generală. Cu anestezie locală de 0,25% novocaină, alcoolizarea nervilor intercostali trebuie adăugată prin introducerea a 2-3 ml de 85% alcool sub fiecare coastă în coloana vertebrală.

Incizia trece prin piele și mușchi, de sus în jos, de-a lungul marginii posterioare a scapulei la 10 cm de procesele spinoase, apoi se apleacă anterior prin fistula (cu excizia fistulei) și se ridică ușor anterior de fistula.

Ridicând clapeta mușchiului pielii, coastele sunt expuse în apropierea fistulei, iar coasta subiacentă este rezecată timp de 10 cm.

Se face o incizie de-a lungul periostului posterior al coastei rezecate înainte de deschiderea cavității. În direcția cavității, a doua coastă este rezecată cu o abordare de 2 cm pe fiecare parte dincolo de marginea ei.

Coastele sunt rezecate până la marginea superioară a cavității și o coastă mai înaltă. Pe măsură ce coastele sunt îndepărtate, clapeta musculocutanată crește. Prin tăieturile din periostul posterior, se examinează pleura viscerală, care constituie peretele empimului.

Din suprapunerile de acostare „raze transversale” intercostale sunt tăiate. Dacă cavitatea empimă are o adâncime mică, atunci „barele transversale” se îndoaie liber la suprafața pleurei viscerale; dacă adâncimea cavității depășește 3 cm, atunci „traversele” se intersectează la marginea cavității, la un moment dat, una din față și cealaltă din spate, iar clapele formate sunt cufundate în visceral pleura. Cavitatea empiemului se șterge cu un tampon uscat, apoi cu alcool. Un tampon este așezat în fiecare slot, fără a se deplasa sub „traversele”. Toate tampoanele

Volumul rezecției pulmonare cu indicatori funcționali satisfăcătoare, depinde în principal de prevalența leziunii și de caracteristicile modificărilor la nivelul plămânilor și bronhiilor. Pulmonectomia, adică îndepărtarea completă a plămânului, este relativ rară cu tuberculoza, în principal cu leziuni unilaterale. Pulmonectomia este indicată pentru un proces policarcernic într-un singur plămân, tuberculoză pulmonară fibrosio-cavernoasă, cu semănături bronhogene extensive și caverne gigantice. Cu leziuni pulmonare extinse, cu prezența simultană a empemului cavității pleurale, este indicată pleuropulmonectomia, adică îndepărtarea simultană a plămânului și a întregului sac purulent. Indicațiile pentru lobectomie sunt tuberculoza cavernoasă sau fibro-cavernoasă cu una sau mai multe caverne într-un lob al plămânului. Lobectomia este, de asemenea, efectuată pentru tuberculoame mari cu focare într-un singur lob.

Cel mai adesea cu tuberculoză rezecție pulmonară economică Dintre acestea, rezecțiile segmentare (segmentectomie) sunt cele mai potrivite. De regulă, unul sau două segmente bronhopulmonare sunt îndepărtate în limitele lor anatomice. Indicații pentru rezecții segmentare sunt tuberculoamele și cavitățile mici din 1-2 segmente, fără însămânțare semnificativă în cerc și fără deteriorarea bronșului lobar. Răspândirea semnificativă în tuberculoză a primit, de asemenea, diverse rezecții atipice pulmonare. Acest lucru se datorează parțial utilizării pe scară largă a capsatoarelor UO-40 și UO-60. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că se realizează rezecții în formă de pană și alte atipice fără respectarea limitelor anatomice dintre lobii și segmentele plămânilor. Ele sunt recomandate numai cu tuberculoame bine delimitate și localizate superficial, de exemplu, în absența deteriorarii bronșilor segmentare și a semănării focale într-un cerc. În alte cazuri, ar trebui să se prefere lobectomia și rezecția segmentară.

Caracteristica perioadei postoperatorii după rezecția pulmonară la pacienții cu tuberculoză, este necesară chimioterapia specifică și tratamentul sanatoriu. Chimioterapia specifică după o intervenție chirurgicală trebuie efectuată mult timp (6-8 luni sau mai mult).

Rezultate groaznice rezecția pulmonară pentru tuberculoză - segmentar și în formă de pană - foarte favorabil. Numărul de pacienți recuperați ajunge la 90-95%, cu o mortalitate postoperatorie de 1-2%. Rezultatele lobectomiilor și în special ale pulmonzctomiilor sunt puțin mai grave. Exacerbări și recidive de tuberculoză pe termen lung după operații sunt detectate la aproximativ 4-6% dintre pacienții operați. Astfel, rezecțiile pulmonare din tuberculoză sunt operații eficiente, datorită cărora va fi posibilă vindecarea unui număr semnificativ de pacienți. Un fapt semnificativ epidemiologic este că la majoritatea pacienților, excreția de bacil se oprește imediat după operație.

Operații de terapie cu colaps

Mecanism benefic toracoplastii constă în faptul că după rezecția coastelor, volumul jumătății corespunzătoare a pieptului este redus și, prin urmare, tensiunea elastică a țesutului pulmonar în general și a părților afectate în special a plămânului. Sunt create condiții pentru ca cavitatea să cadă. Mișcările pulmonare în timpul respirației devin limitate din cauza încălcării integrității coastelor și a funcției mușchilor respiratori, precum și formarea de os nemiscat se regenerează din periostul costal stâng. Într-un plămân prăbușit, absorbția produselor toxice scade brusc, ceea ce se manifestă printr-o îmbunătățire a stării generale a pacientului. Sunt create condiții favorabile pentru dezvoltarea fibrozei, restricționarea și înlocuirea focarelor cazoase cu țesutul conjunctiv. Astfel, împreună cu efectul mecanic, toracoplazia determină anumite modificări biologice pozitive. Cu toate acestea, după toracoplastie, caverna se vindecă foarte rar prin cicatrici sau prin un focar dens, închis, fosil. Mai des, se transformă într-un gol îngust, cu un perete interior epitelializat. În multe cazuri, cavitatea se prăbușește doar, dar rămâne un țesut de granulare specific căptușit în interior cu focare de necroză cazoasă. În mod natural, păstrarea unei astfel de cavități poate duce la noi focare ale procesului și metastazarea infecției în diferite momente după operație.

Definiția indicațiilor pentru toracoplastie la un pacient cu tuberculoză pulmonară, este o sarcină crucială. Majoritatea defecțiunilor sunt conectate cu indicații incorecte pentru această operație gravă. La evaluarea indicațiilor pentru toracoplastie, este necesar să se analizeze cu atenție forma și faza procesului de partea operației propuse, starea celui de-al doilea plămân, vârsta și starea funcțională a pacientului. Toracoplastia se efectuează, de regulă, în cazuri de imposibilitate de rezecție a plămânului cu forme distructive de tuberculoză.

Rezultate cele mai favorabile primiți în caverne mici și mijlocii, dacă fibroza de anvergură nu s-a dezvoltat încă în țesutul pulmonar și în peretele cavității. Sângerarea cavernelor poate fi o indicație urgentă pentru toracoplastie. Adesea, toracoplazia este o operație indispensabilă pentru cavitățile reziduale la pacienții cu empie cronică și, împreună cu alte intervenții chirurgicale plastice, este utilizată pe scară largă pentru a închide fistulele bronșice. Trebuie să funcționați în faza stabilizării suficiente a procesului. Dacă există modificări focale sau niflintrative proaspete la nivelul plămânului de partea operației propuse, este necesară pregătirea pentru operație prin terapia tuberculostatică și alte măsuri. Modificări specifice în arborele bronșic, detectate prin bronhoscopie, este recomandabil să se urmeze un tratament cu cauterizare și utilizarea locală a medicamentelor tuberculostatice înainte de operație. Dacă este necesar, toracoplazia parțială poate fi efectuată pe ambele părți. Atunci când se decide cu toracoplazia, trebuie să se țină seama de vârsta pacienților. Operația este bine tolerată de persoanele tinere și de vârstă mijlocie. După 45-50 de ani, trebuie să operați cu mare atenție.

Selectarea metodei toracoplastii Este important, uneori crucial. Se utilizează mai des toracoplazia cu o etapă cu rezecție subperiostală a segmentelor posterioare ale coastelor 5-7 superioare. Îndepărtați întotdeauna 1-2 coaste sub locația marginii inferioare a cavității. Cu caverne mari ale lobului superior, 2-3 coaste superioare trebuie îndepărtate aproape scobite. După operație, se aplică un bandaj sub presiune timp de 1,5-2 luni.

Rezecția subperiostală a mai multor coaste se numește toracoplastie.

La începutul dezvoltării acestei operații pentru tuberculoza pulmonară, aceasta a fost utilizată sub forma îndepărtării simultane a unsprezece coaste. O serie de modificări traumatice ale acestei operații grele sunt doar de interes istoric.

În prezent, datorită lucrărilor lui M. G. Stoiko, N.V. Antelava, A. G. Gilman, A. A. Savon și altele, sunt modificate mai des modificări parțiale, selective ale toracoplastiei superioare. Dacă este necesar să se efectueze o toracoplastie completă sau extinsă, operația este împărțită în mai multe etape. 4-5 coaste sunt îndepărtate într-o etapă cu un interval de 2-4 săptămâni.

Indicații corecte pentru diverse opțiuni de toracoplastie, operații de strivire în etape și o evaluare detaliată a stării generale a pacientului și a sistemului cardiovascular al acestuia în perioada preoperatorie au permis reducerea mortalității operaționale la 2%.

Cel mai adesea, se efectuează toracoplastie anteroposterioră (paravertebrală).

Indicații pentru toracoplastie. Principala indicație pentru utilizarea toracoplastiei este tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă cronică unilaterală, cu o stare generală satisfăcătoare a pacientului și imposibilitatea de a-l trata cu pneumotorax artificial din cauza eliminării cavității pleurale.

Pot exista abateri de la aceste lecturi clasice. Deci, toracoplazia poate fi efectuată cu un pneumotorax eficient pe cealaltă parte, iar toracoplazia parțială superioară poate fi efectuată pe ambele părți.

Pacienții cu insuficiență cardiovasculară sunt contraindicați pentru chirurgia toracoplastică. Prin urmare, înainte de operație, este necesar să se efectueze un studiu amănunțit al stării funcționale a activității cardiace și a respirației.

Operația este contraindicată la pacienți în timpul focarelor și exacerbărilor infiltrative, precum și la pacienții cu procese subacute diseminate hematogen. Utilizarea toracoplastiei nu este indicată la pacienții cu caverne uriașe.

Toracoplastia nu duce la închiderea cavității în prezența unor modificări specifice sau îngustarea cavității de drenare a bronșului. Pe baza acestui lucru, fiecare pacient înainte de a decide cu privire la toracoplastie ar trebui să fie supus bronhoscopiei. Detectarea modificărilor specifice ale bronhiilor necesită tratament cu streptomicină, care se administrează intratraheal.

Dacă este stabilită o îngustare persistentă a bronhiei, ar trebui să se abțină de la utilizarea toracoplastiei și să alegeți o altă intervenție chirurgicală pentru pacient.

Lucrările lui S.I. Lapin, A. A. Savon, A. G. Kiselev și alții au stabilit că nu numai o examinare amănunțită a pacientului și o evaluare corectă a naturii procesului său joacă un rol în eficacitatea operației. Un rol important în obținerea unui efect terapeutic lung și de lungă durată aparține radicalismului operației în sine. Prin urmare, ar trebui să alegeți întotdeauna cea mai radicală versiune a operației, care ar trebui să corespundă naturii și prevalenței procesului în plămâni.

Este necesar să se țină cont de mărimea cavității și de natura pereților acesteia, precum și de localizarea acesteia în țesutul pulmonar.

Dacă cu o cavitate mică situată în partea posterolaterală a lobului superior, este posibil să restricționați toracoplazia superioară-posterioară, atunci cu o cavitate de dimensiuni considerabile și când ce este localizat în secțiunile anterioare sau mediale ale lobului superior, una dintre opțiunile pentru toracoplastia anteroposterior extinsă ar trebui să fie utilizată sau chirurgia cu apicopnevoliză ar trebui să fie combinată.

Radicalismul operației constă în crearea condițiilor pentru declinarea completă a părții afectate a plămânului și a cavității și fixarea acesteia în stare căzută pe întreaga perioadă a lungului proces de reparație.

Această prevedere obligă chirurgul să se gândească la planul de operație pe baza datelor de examinare și în principal pe baza datelor radiologice.

Pentru a crea cea mai completă, prăbușire concentrică a lobului superior, gâturile nervurilor superioare rezecate trebuie îndepărtate și vârful pulmonar ar trebui să fie decolorat împreună cu pleura parietală.