Recomandarea insuficienței cardiace cronice. Recomandări clinice pentru insuficiența cardiacă

GBOU VOP "RNIMU-i. N.I. Pirogov "Ministerul Sănătății al Federației Ruse

departament terapie policlinică Facultatea terapeutică

cap Departamentul - prof. I.I. Chukyev.

Insuficienta cardiaca

d.m. Profesor

Larina Vera Nikolaevna.

Hcp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ devreme / 2016 / 05/19 / eurheartj.ehw128

Noua terminologie pentru pacientii cu FV LZ 40-49%

"Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție la mijlocul gamei - HFMREF

redus, intermediar și salvat FV LZH

Noul algoritm pentru diagnosticul CH la pacienții ambulatori nu a fost acut apărut, pe baza posibilului N.

Algoritmul combinat de diagnosticare și tratament apariția acută,

Prevenirea progresiei CH sau prevenirea morții înainte de apariție simptomele clinice Sn.

Indicație pentru numire new combinat

pregătirea sakubitrilului / Waltzartanului (Sacubitril / Valsartan),

primul din clasa inhibitorilor receptorilor angiotensinei II (tipul 1) inhibitor inhibitor este non-medicament

Schimbarea mărturiei pentru terapia cardioresincronizantă

Conceptul de numire timpurie a unei terapii adecvate simultan cu diagnosticul acut care rezultă din CH, care corespunde conceptului de "timp pentru terapie", deja

existente cu sindrom coronarian acut

Puncte cheie

Definiție

Noua clasificare a HSN cu redus FV LJ (HFREF) / HSN

cu FVLG salvat (HFPEF)

Diagnosticarea CH (în general)

Bazat pe prezența / absența stagnării / hipoperfuziei

Determinarea insuficienței cardiace

Insuficienta cardiaca -sindromul cliniccaracterizatsimptome tipice(dificultăți de respirație, edem gleznă, oboseală ...), care pot fi însoțite

semne (creșterea presiunii în venele luminoase, șuierătoare în plămâni,

edema periferică ...)cauzate de schimbările structurale și / sau funcționale ale inimii care conduc la:

ü Definiția actuală a lui CH se limitează la etape atunci când există deja simptome ale CH,

ü Înainte de apariția simptomelor, pacientul poate prezenta schimbări structurale sau funcționale în inimă (disfuncție sistolică sau diastolică a LV) - "precursori" ch.

ü "precursori" sunt asociați cu o prognoză nefavorabilă

ü Definiția motivelor originea cardiacă - Punctul principal la realizarea unui diagnostic al CH -principlate pentru a selecta terapia

Puncte cheie

Definiție

Noua clasificare a HSN cu redus FV LJ (HFREF) / HSN

cu FVLG salvat (HFPEF)

Diagnosticarea CH (în general)

(NT-Pro) frontiera de decupare BNP

Diagnosticarea HSN cu salvat FV LZ

Evaluarea disfuncției diastolice

  Algoritmul combinat pentru diagnosticare și tratament este apărut acutbazat pe prezența / absența stagnării / hipoperfuziei

Clasificare nouă a HSN cu FV LV redusă (HFREF) / HSN cu FVLG salvat (HFPEF)

Terminologia principală utilizată pentru a descrie CH se bazează pe măsurarea FV LZ

Pacienții cu CH au o gamă largă de FV LJ:

Redus (FV.<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normal (FV LJ®50%, CH cu salvat FV LJ - HFPEF

Zona gri (FV LZH de la 40% la 49%)

Separarea pacienților cu CH pentru FV- Boala se bazează pe factori etiologici diferiți, pacienții se disting prin indicatori demografici ai patologiei concomitente, răspunsul la terapie.

Clasificare nouă a HSN cu FV LV redusă (HFREF) / HSN cu FVLG salvat (HFPEF)

Diagnosticul CH cu FV LV conservat este mai complex decât cu un FV redus

pacienții cu CH și Sens FV LH au de obicei:

Dimensiuni normale de LZ;

Îngroșarea pereților LV și / sau o creștere a dimensiunii LP ca semn al presiunii de umplere crescute (se întâlnește adesea);

Disfuncția diastolică (majoritatea pacienților)considerată una dintre cauzele CH la astfel de pacienți.

Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu FV LZ redusă (numit anterior Systolic CH)de asemenea, au disfuncție diastolică, în timp ce disfuncția sistolică nesemnificativă este prezentă la unii pacienți cu un FV LV conservat.

Orientările clinice federale pentru insuficiența cardiacă cronică conțin informații moderne despre etiologie, patogeneză, clinică, clasificare, diagnosticare a acestui sindrom. Principiile generale (strategice) ale tratamentului non-medicament, droguri și chirurgicale, ținând cont de abordarea diferențiată a terapiei. Recomandările rezumă experiența de conducere a specialiștilor din Federația Rusă în domeniul cardiologiei copiilor, conțin date științifice și practice care îndeplinesc tendințele globale moderne la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică.

TORAMSEMID: recomandări pentru utilizarea clinică în insuficiența cardiacă cronică și hipertensiunea arterială

Karpov yu.a.

Diureticele sunt una dintre cele mai utilizate. cardiovascular droguri. Această popularitate este asociată cu eficacitatea lor ridicată în tratament. arterial hipertensiune (AG) și sindromul EDEMA, în principal la pacienții cu cronic inima insuficienţă (CHF). Hidroclorotiazida în Europa și clorotalidonă în Statele Unite, care sunt utilizate în tratamentul AG de la sfârșitul anilor '50, au obținut cea mai mare distribuție a diureticelor tiazidice (sau tiazide). Secolul trecut, precum și indapamida s-au alăturat în ultimii ani. Potrivit lui Nou recomandări Societatea Europeană a Societății Ag / Europene a Cardiologilor din 2013 Diuretice, împreună cu medicamentele care blochează un sistem de renină-angiotensină (RAS), Blocanții β-blocanți (BAB) și Calciu (BKK) aparțin preparatelor primei linii pentru tratament din Ag.

La începutul anilor '60. Secolul trecut B. clinic Practica a inclus diuretice de buclă - furosemid, apoi un acid stacriman care a primit numele la locul de aplicare a acțiunii - pe toată partea groasă a genunchiului în creștere al buclei de gennet. În acest segment al genunchiului în creștere al buclei, gena este reabsorbată de la 20 la 30% din clorura de sodiu filtrată, care este de 2-3 ori mai mare decât după primirea diureticelor tiazidice. Aceste medicamente au fost găsite largi aplicație În tratamentul sindromului edem sub diverse boli, în special cu CXN. Furosemide și acid Stacrificiu cauzează mai pronunțate decât diureticele tiazidice, un efect diuretic, dar acest efect este mai scurt. După administrarea sau primirea în interiorul acestor diuretice de buclă (aproximativ 2-6 ore după o singură recepție), excreția ionilor de sodiu cu urină crește semnificativ, dar după ce efectul diuretic al medicamentelor este oprit, viteza ionilor de sodiu este redusă la nivelul sub sursa. Fenomenul descris "al unui RICKEST", datorită unui număr de mecanisme intra- și în afara actuale pentru menținerea unui echilibru de apă și electroliți în condiții insuficient Sosirile de clorură de sodiu în organism și contribuie în continuare la activarea curselor.

Excreția pronunțată a ionilor de sodiu (efectul diuretic al diureticelor de scurtă durată), care apare în câteva ore pe zi, este compensată de o întârziere semnificativă în ionii de sodiu la sfârșitul acțiunii lor diuretice (adică pentru cea mai mare parte a zilei) . "Fenomenul RicoChet" este o explicație a faptului că atunci când iau 1 r. / Zi, diureticele de buclă (furosemid), de obicei, nu măresc excreția zilnică a ionilor de sodiu și nu au efecte antihipertensive semnificative. Pentru a elimina excesul de ioni de sodiu din organism, diureticele de buclă trebuie să fie prescrise 2-3 ruble / zi. Studiile au arătat că furosemidul și bubetatul cu o întâlnire cu o singură dată pe zi, de regulă, insuficient Eficientă ca medicamente antihipertensive. Reducerea tensiunii arteriale la prescripția Furosemidei 2 p. / Zi mai mică decât hidroclorotiazida la primirea 1 r. / Zi. Aceste date au condus la faptul că diureticele cu acțiune scurtă a fost recomandată pentru utilizarea largă la pacienții cu AG și aplicație limitată la cazurile de pe fundal cronic renal insuficienţă .

În anii '80. Secolul XX. la clinic Practica are un diuretic nou de buclă - toramSemid. . ToramSemid. Se caracterizează prin biodisponibilitate ridicată și un efect mai lung, ceea ce determină o serie de proprietăți farmacodinamice favorabile ale medicamentului. Spre deosebire de furosemid, diuretice de acțiune scurte, pentru thorasemid. "Fenomenul ricochetului" nu este caracteristic, care este asociat nu numai cu o durată mai mare de acțiune, ci și inerentă activității anti-maldosteron (blocuri de receptor aldosteron pe membranele celulelor epiteliale ale canalelor renale) și o scădere a secreția de aldosteron în glandele suprarenale (date experimentale).

Ca și alte diuretice de buclă, toramSemid. Acționează pe suprafața interioară a segmentului gros al genunchiului în creștere al buclei de genla, unde inhibă sistemul de transport Na + / K + / 2CI. Medicamentul sporește excreția de sodiu, clor și apă, fără a asigura un efect semnificativ asupra vitezei de filtrare glomerulară, a fluxului sanguin renal sau a echilibrului acid-alcalin. Sa stabilit că furoselemida afectează suplimentar convoluțiile proximale ale Nefronului, unde apare reabsorbția celor mai mulți fosfați și bicarbonați. ToramSemid. Nu afectează tubulele proximale, determină o pierdere mai mică de fosfați și bicarbonați, precum și de potasiu cu urină.

ToramSemid după admisie este rapid absorbită cu o concentrație maximă după 1 h. Biodisponibilitatea medicamentului este mai mare decât cea a furosemidului (80% față de 53%) și rămâne ridicată în prezența bolilor concomitente și la persoanele vârstnice și senile vârstă. Timpul de înjumătățire al toraselor la indivizi sănătoși este de 4 ore; Practic nu se schimbă cu HSN și cronic renal insuficienţă. În comparație cu furosemidul, efectul de sodiu și diuretic al torasemidei vine mai târziu și continuă semnificativ mai lung. Durata efectului diuretic al furosemidului în timpul administrării intravenoase este o medie de 2-2,5 ore și toracemide - aproximativ 6 ore; La luarea în interior, efectul furosemidului durează aproximativ 4-6 ore, toracemide - mai mult de 12 ore. Toramsempida este îndepărtată din circulația sângelui, expusă la metabolism în ficat (aproximativ 80% din total) și este derivată din urină ( aproximativ 20% din numărul total de pacienți cu funcție rinichi normală).

Recent B. clinic Practica în țara noastră a apărut ToramSpidul original al lenjeriei lente - Britomar. Forma prelungită a toracemidei asigură o eliberare treptată a substanței active, reducând oscilațiile concentrației medicamentului în sânge, comparativ cu forma obișnuită de eliberare a medicamentului. Substanța medicamentoasă este eliberată mai mult de o lungă perioadă de timp, datorită acestei situații, diureza începe la aproximativ 1 oră după ce a luat medicamentul, ajungând la un maxim după 3-6 ore, efectul de 8 până la 10 ore lungime. Acest lucru vă permite să obțineți suplimentar clinic Avantaje în tratament. ToramSemid cu o eliberare lentă în termen lung aplicație Nu provoacă modificări ale nivelului de sânge de potasiu, nu are un efect vizibil asupra nivelului de calciu și magneziu, indicatorii profilului glicemic și lipid. Pregătirea unei eliberari lente nu interacționează cu anticoagulanții (Warfarin, Phenprocamon), cordic glicozide sau nitrați organici, inhibitori bab, ace (IAPF), blocante ale receptorilor angiotensinei (sutien) II, BKK și Spironolactone. Trebuie remarcat faptul că simultan aplicație Cu diureticele IAPF și în special antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MKR), împiedică dezvoltarea încălcărilor de electroliți în majoritatea covârșitoare a cazurilor.

Cronic cardul eșec

În prezent, diureticele ocupă unul dintre locurile de lider în tratamentul HSN. În ciuda faptului că nu există date privind impactul acestora asupra prognosticului la pacienții cu CXN, eficiență și clinic Necesitatea acestei clase de preparate pentru tratamentul pacienților cu decompensare inima Activitățile sunt fără îndoială. Diureticele provoacă o scădere rapidă a simptomelor HSN asociate cu întârzierea fluidului (umflarea periferică, scurtarea respirației, stagnarea în plămâni), spre deosebire de alte fonduri ale CXN. În conformitate cu algoritmul de tratament al XSN sistolic în recomandări Societatea Europeană de Cardiologie din 2012 Diuretice este numită indiferent de clasa funcțională pentru toți pacienții cu sindrom inamic existent. Raţional aplicație Diureticele face posibilă îmbunătățirea simptomelor clinice și reducerea numărului de spitalizări sau a ajunge la două cele mai importante șase goluri în tratamentul HSN.

Numai cu diureticele pot fi monitorizate în mod adecvat starea apei la pacienții cu HSN. Adecvarea controlului în multe privințe asigură succesul terapiei antagoniștilor bab, IAPF, SBR și MKR. În cazul hipovolemiei relative, riscul de a dezvolta reducerea producției cardiace, hipotensiunea, deteriorarea funcției renale mărește semnificativ. Pentru tratamentul diureticelor CXN ar trebui să fie utilizat numai în combinație cu alte medicamente (Bab, Ras Blockers, antagoniști MKR). Tabelul 1 prezintă diuretice și dozele lor pentru tratamentul HSN.

Potrivit clinicii moderne recomandări. Utilizarea toracemidei în comparație cu alte diuretice are o serie de avantaje suplimentare. Trebuie remarcat cea mai bună tranzidă de sigură și torasemidei în comparație cu furosemidul. ToramSemid este primul diuretic de buclă, care afectează progresia insuficienței cardiace și a cursului proceselor patologice în miocard. Experții identifică efectele antaldosteronului și antifibrotic, dovedite în studiile experimentale și clinice. În studiul lui B. Lopes și colab. Sa demonstrat că ToramSemid în comparație cu furosemidul duce la o scădere a fracției de colagen a volumului și reduce dezvoltarea fibrozei. Într-unul din studiile ruse, efectul de torasemide asupra remodelării ventriculului stâng și capacitatea de a normaliza raportul dintre indicatorii de decădere a sintezei și colagenului.

În studiu, Toric Toramsemed a demonstrat capacitatea de a influența mai bine prognosticul pacienților cu HSN. Acest studiu a analizat rezultatele unui tratament comparativ de 9 luni cu toramisidomul într-o doză zilnică de 10 mg și o furosemidă de 40 mg de pacienți cu CXN. În grupul de pacienți care primesc tratament prin Toramisid, a îmbunătățit semnificativ mai des clasa funcțională de insuficiență circulatorie, rata cardiovasculară și totală a mortalității a scăzut semnificativ semnificativ. Conform rezultatelor studiului, experții americani au ajuns la concluzia că Toramisid este un medicament de alegere între diuretice în tratamentul insuficienței cardiace stagnante. În studiul multicentric rus, duelul ToramSemid comparativ cu furosemidul, condus rapid la compensare, a fost mai eficient și a cauzat efecte mai puțin nedorite (0,3% față de 4,2% pe furosemid), incluzând metabolic și electroliți.

Recent, I.V. Grăsime și colab. Am efectuat un studiu unic randomizat deschis pentru a determina eficacitatea comparativă a toracemidei a acțiunii prelungite și a furosemidului la pacienții cu HSN II-III FC, sindromul EDEMA și un nivel ridicat de peptide repetate de sodiu (NP) la gradul de reducere a concentrația de nt-bal. Studiul a inclus 40 de pacienți cu etiologie ischemică HSN II-III FC cu FV LZ mai mică de 40%, împărțită în două grupe egale prin randomizare în plicuri. Primul grup ca un diuretic a primit o acțiune prelungită de toramemachetă (Britomar, compania farmaceutică "Takeda"), al doilea - furosemid. Titrarea dozei a fost efectuată în conformitate cu schema standard, în funcție de severitatea sindromului edem. Tratamentul și observarea au durat 3 luni. Doza medie de toracemide a eliberării lente a fost de 12,4 mg, furosemid - 54,2 mg. În ambele grupuri, în contextul tratamentului, s-a observat o îmbunătățire fiabilă a portabilității activității fizice, îmbunătățind calitatea vieții pacienților, o scădere a concentrației hormonilor etici de sodiu. În grupul toracemide de eliberare lentă, a existat o tendință la o îmbunătățire mai semnificativă a calității vieții (p \u003d 0,052) și o scădere mai pronunțată mai pronunțată a nivelurilor NT-Promnp (P<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Schema de utilizare a toracemidei la CXN. La pacienții cu CHN, doza inițială obișnuită a medicamentului este de 2,5-5 mg 1 R. / zi, care, dacă este necesar, crește la 20-40 mg înainte de a obține un răspuns diuretic adecvat.

După cum sa menționat mai devreme, diureticele aparțin grupurilor de preparate antihipertensive ale primei linii în tratamentul pacienților cu AG. Potrivit noului american recomandări. Acestea rămân un medicament prioritar pentru a controla tensiunea arterială la toți pacienții, dacă pacienții nu au situații clinice sau stări pentru destinații predominant ale oricărei clase de medicamente antihipertensive. Toate acestea indică poziții semnificative ale diureticelor atât în \u200b\u200bmono- și în special în terapia combinată AG. Diureticele ca o clasă a devenit aproape perfectă, dacă este necesar, numirea celui de-al doilea medicament, deoarece acestea pot potența efectul medicamentelor tuturor celorlalte clase. În același timp, trebuie remarcat faptul că este în primul rând despre diureticele tiazidice și tiazid (hidroclorotiazidă, bendroflumetiazidă, clorotalidonă, indapamidă etc.). Aceste diuretice au fost studiate în studii clinice pe termen lung pe termen lung, care au demonstrat eficiența nu numai la controlul tensiunii arteriale, ci și reducând riscul complicațiilor cardiovasculare atunci când se utilizează majoritatea acestora. În multe studii recente, eficacitatea diuretice a fost comparată cu eficacitatea grupurilor mai noi de droguri - BKK (Insight-ul de Cercetare, Stop-2), IAPF (CAPPP, Stop-2), BKK și IAPF (Allhat). Critica adresată diureticelor tiazidice este redusă în principal la tulburări metabolice negative (schimb de lipide și carbohidrați), care au manifestat cele mai luminoase în studiul ASCOT (când este atașat la Atenolol Bab), precum și posibili încălcări ale metabolismului electroliților (hipokalemie).

Alte diuretice (loopered) sunt de obicei prescrise în loc de tiazidă, dacă într-un pacient AG creatină seriu ajunge la viteza de filtrare de 1,5 mg / dl sau glomerulară<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Eficiența antihipertensivă

Și sigură de torasemide

Majoritatea studiilor cu evaluarea eficacității de torasemide au avut loc în anii '90. Xx in. Într-un studiu dublu-orb de 12 săptămâni, 147 de pacienți cu Teramisid AG în doze de 2,5-5 mg / zi pentru activitatea antihipertensivă a depășit fiabil placebo. Tensiunea arterială diastolică a fost normalizată la 46-50% dintre pacienții care au primit Toramsemed și 28% dintre pacienții grupului placebo. Medicamentul a fost comparat cu diverse diuretice de tiazidă și tiazidă, inclusiv în diferite scheme de terapie combinată. Conform uneia dintre studiile, efectele sistemice de sodiu, diuretice și antihipertensive ale thoresemidei în doze zilnice de 2,5 până la 5 mg comparabile cu efectele de hidroclorotiazidă de 25 mg, 25 mg de clorotalidonă și 2,5 mg de indapamidă pe zi și au depășit acțiunea de furosemid numit într-o doză de 40 mg 2 r. / zi. ToramSemid, o concentrație semnificativ mai puțin redusă de potasiu decât hidroclorotiazida și alte diuretice tiazidice și practic nu a provocat încălcări ale metabolismului carbohidrat și lipidelor.

Într-un alt studiu controlat cu placebo, de 2,5 mg de torasemide și 25 mg de clorotalidonă pe zi în comparație cu placebo timp de 8 săptămâni. Tratamentul a cauzat aceeași reducere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice. Nu a existat niciun efect vizibil al toracemidei la concentrația de potasiu, magneziu, acid uric, glucoză și colesterol ser. În acest studiu, o scădere semnificativă a nivelului de potasiu din sânge și o creștere fiabilă a nivelurilor de acid uric, a glucozei și a colesterolului a fost observată în grupul Clorotalidon.

Într-un studiu randomizat de 12 săptămâni, în condițiile unei metode dublu-orb, au fost comparate efectele de 2,5 mg de thoresemidă și 2,5 mg de indapamidă la 66 de pacienți cu gradul 1 și cel de-al doilea grad de creștere a tensiunii arteriale. Dozele de medicamente dublează, dacă după 4 săptămâni au rămas peste 100 mm RT. Artă. Ambele diuretice au cauzat aceeași scădere semnificativă a DDA, iar scăderea maximă a fost observată după 8-12 săptămâni. După începerea tratamentului. Diureticele dozei de dublare a dozei necesare 9 (28%) de 32 de pacienți care au primit ToramSemid și 10 (29%) de 32 de pacienți care au luat indapamida. Tata a scăzut<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Au fost efectuate observațiile mai lungi despre eficacitatea toracemidei. Într-un studiu randomizat de 24 de săptămâni, au fost studiate efectele de 2,5 mg de toracemidă și 25 mg hidroclorotiazidă în combinație cu 50 mg de triamteren cu doze de dublare după 10 săptămâni. Cu o scădere insuficientă a DDA la 81 de pacienți cu AG. În ambele grupuri, a fost obținută aceeași scădere semnificativă a tensiunii arteriale, deși efectul antihipertensiv al combinației diuretice a fost oarecum mai pronunțat. Rezultate similare au fost demonstrate într-un alt studiu cu aceeași durată cu un design similar la 143 de pacienți cu AG. Cu aceeași eficacitate antihipertensivă a toracemidei și combinația de hidroclorotiazidă cu triamtenenă (sau amilurridă), ambele tipuri de terapie nu au provocat schimbări semnificative în concentrația de electroliți în ser, nici metabolismul carbohidrat și lipidelor.

În lucrarea O.N. Tkacheva și colab. Efectuarea efectului de torasemidie 5-10 mg în combinație cu enalapril enalapril și 12-25 mg hidroclorotiazidă în combinație cu enalapril de 10 mg pe echilibru electrolitic, carbohidrați, lipide și tipuri de schimb de schimb la femeile cu AG necontrolat în perioada postmenopauză . A existat o scădere semnificativă a nivelului de potasiu și magneziu după 24 de săptămâni. Terapia cu hidroclorotiazidă cu 11 și, respectiv, 24% (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

În consecință, toramsempidul în doze de până la 5 mg / zi, care sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale, comparabile cu eficacitatea antihipertensivă cu diureticele tiazidice (hidrocloroticiazidă, clorotalidonă și indapamidă), dar ridică semnificativ hipokaliemia. Spre deosebire de alte bucle și diuretice tiazidice, cu tratament pe termen lung, Toramseidul nu necesită controlul asupra conținutului de electroliți, acid uric, glucoză și colesterol. Astfel, ToramSemid în doze mici este un medicament antihipertensiv eficient, care, atunci când a luat 1 p. / Zi, provoacă o scădere lungă și uniformă a tensiunii arteriale în timpul zilei. Spre deosebire de orice altă buclă și diuretice tiazid, Toramseid rareori provoacă hipokalemie și are un impact ușor asupra parametrilor metabolismului purin, carbohidrat și lipidelor. În tratamentul toramisideitului, este necesară controlul re-laborator asupra indicatorilor biochimici, ceea ce reduce costurile totale ale hipertensiunii.

Compararea efectelor clinice ale toracemidei obișnuite și forma unui medicament cu o eliberare prelungită a medicamentului a arătat că acesta din urmă nu a avut un efect mai puțin asupra declinului DDA, iar gradul de declin în grădină în ambele medicamente a fost de asemenea Similar.

Schema de utilizare a toracemidei pentru tratamentul AG. Medicamentul este recomandat în doza inițială de 5 mg 1 r. / Zi. Dacă iadul țintă (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с recomandări Medicul poate crește doza de până la 10 mg 1 r. / Zi sau în regimul de tratament Adăugați un medicament hipotensiv de alt grup, este cel mai bine din grupul de curse de blocare a medicamentelor (IAPF sau sutien) sau BKK. Tabletele de acțiune prelungită sunt prescrise în interiorul 1 r. / Zi, de obicei dimineața, indiferent de mese.

În studiile la pacienții cu AG TORAMSEMID, acțiunea prelungită a redus ușor nivelul de potasiu după 12 săptămâni. Tratament. Medicamentul practic nu a afectat astfel de indicatori biochimici, cum ar fi ureea, creatinina și acidul uric, iar incidența guta a fost similară în grupul placebo. În studiile pe termen lung, numirea acțiunii prelungite toracemide la o doză de 5 și 20 mg pe tot parcursul anului de modificări semnificative ale nivelurilor de lipide din sânge, comparativ cu valorile inițiale, nu a provocat.

Concluzie

ToramSemid este un diuretic de buclă, care este recomandat pacienților cu CXN și AG. În tratamentul pacienților cu CHN, medicamentul nu este inferior prin efectul diuretic al furosemidului, în plus are un efect anti-maldosteron și antifibrotic. Medicamentul poate fi utilizat cu succes, încălcând funcția renală și deteriorarea aspirației de furosemid la pacienții cu insuficiență cardiacă severă. Cu AG TORAMSEMID reduce tensiunea arterială atunci când se aplică 1 p. / Zi la o doză de 5-10 mg timp de 4 săptămâni; Dacă este necesar, poate fi utilizat în combinație cu rasele de blocare a medicamentelor. Există date privind eficacitatea tratamentului femeilor cu AG în perioada postmenopauză în combinație cu IAPF. Terapia Teramisid este bine tolerată și extrem de rar duce la încălcări metabolice și electrolitice.

Literatură

1. Ghidul 2013: Grupul de lucru pentru gestionarea hipertensiunii arteriale a Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și a societății europene a cardiologiei (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). P. 1281-1357.

2. Metelitsa V.I. Manualul privind farmacologia clinică a medicamentelor cardiovasculare, a treia ed. M. 2005. 1527 c.

3. Orientările ESC pentru diagnosticarea și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice 2012 // EUR. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

4. BRATER D.C. Leinfelder J. Anderson S.a. Farmacologia clinică a torasemidei, un nou diuretic de buclă // Clin. Farmacol. Ther. 1987. voi. 42. P. 187-192.

5. Britomar. Monografie. Ferrer Internasional, 2011. 26 p.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. și colab. Et al. Efectele diureticelor de buclă asupra fibrozei miocardice și a clasei Cifra de afaceri în insuficiența cardiacă cronică // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. voi. 43 (11). P. 2028-2035.

8. AGEEV F.T. Jubrin E.S. Gilarhevsky S.R. și colab. Eficiența comparativă și siguranța utilizării pe termen lung a toracemidei la pacienții cu insuficiență cardiacă compensată. Impactul asupra markerilor de fibroză miocardă // insuficiență cardiacă. 2013. № 14 (2). P. 55-62.

9. Anchetatorii lui Cosin J. Diez J. Toric. Terasemide în insuficiența cardiacă cronică: Rezultatele studiului Toric // EUR. J. Heart nu reușește. 2002.vol. 4 (4). P. 507-513.

10. Marev v.yu. V.A. V.A. Belenkov Yu.N. Terapia diuretică cu doze eficiente de diuretice orale de torasemide (dilage) și furosemid în tratamentul pacienților cu exacerbare Cronic Insuficiență cardiacă (Duel-HSN) // insuficiență cardiacă. 2011. № 12 (3). P. 3-10.

11. Zhirov i.v. Goryunova T.V. Osmolovskaya yu.f. și alții. Locul toracemidei de eliberare lentă în tratamentul CHF // RMW. 2013.

12. Du-te A.S. Bauman M.A. Sallyann M. și colab. Și colab. AHA / ACC / CDC științific consilier o abordare eficientă a controlului hipertensiunii arteriale // hipertensiune arterială. 2013. Nov. 21.

13. Achhammer I. Metz P. Diuretica buclei cu doze mici în hipertensiune esențială. Experiență cu torasemide // droguri. 1991. Vol. 41 (furnizat 3). P. 80-91.

14. Baumgart P. TRASEMIDE În comparație cu tiazidele în tratamentul hipertensiunii // cardiovasc. Droguri ther. 1993. Vol. 7 (furnizat 1). P. 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Studiu comparativ privind eficacitatea hipertensivă a torasemidei și a indapamida la pacienții cu hipertensiune esențială // medicament. Res. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Comparația nivelurilor serice de potasiu în timpul tratamentului pe termen lung al pacienților cu hipertensiune arterială cu 2,5 mg de torasemide O.D. Sau 50 mg triamtereren / 25 mg hidroclorotiazidă O.D.// Prog. Farmacol. Clin. Farmacol. 1990. voi. 8. P. 211-220.

17. Tkacheva O.N. Sharashkina n.v. Novikova i.m. și colab. Aplicarea unui diuretic al buclei de torasemide în tratamentul combinat al bolii hipertensive la femei în timpul Medicumului Postmenopause // Consilium Medicum. 2011.t.13 (10). P. 54-59.

sub Federația Internațională a Chimiei Clinice:

probleme analitice de determinare a markerilor biochimici ai sindroamelor coronariene ascuțite

"Acest document a fost tradus cu permisiunea Academiei Naționale de Biochimie Clinică, Washington, DC, SUA.

NACB nu este responsabil pentru acuratețea transportului. Viziunile prezentate sunt cele ale autorilor și nu neapărat cele ale NACB ". Copyright © 2008 Asociația Americană pentru Chimie Clinică și Terra Medica

U. G. Wilson Tang, Gary S. Franciz, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Deator, Robert G. Kristenson

Membrii Comitetului Ossbi

Preşedinte. Robert G. Kristenson.

Fred S. Epple, Christopher P. Cannon și Gary Franciz, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Yan Rovka, Alan B. Deator, U. G. Wilson Tang, Alan H. B. Wu

Toate relațiile membrilor comitetului cu industrie pot fi găsite pe site-ul http://www.aacc.org/aacc/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / Publicații / ACSheart / HeartPdf.htm. Materialele acestei publicații exprimă avizul autorilor și membrilor comitetului și nu reprezintă poziția oficială a Academiei Naționale de Biochimie Clinică (NACB). Academia Națională de Biochimie Clinică este Academia de Asociație Americană de Chimie Clinică.

A. Condiții pentru determinarea markerilor în insuficiență cardiacă.

B. Condiții și definirea termenilor.

B. Transformări și definiție a unei peptide de eptidă de sodiu a tipului de creier (NPMT) și un precursor amino-terminal al unei peptide de sodiu-eptice a unui tip de creier (Pro-NPMT).

II. Utilizați marcaje de laborator

Pentru certificatul inițial de insuficiență cardiacă

A. Diagnosticarea insuficienței cardiace.

1. NPMT sau PRO-NPMT diagnosticate cu insuficiență cardiacă acută decompensată.

III. Utilizarea markerilor de laborator în ecranul disfuncției ecranului

A. NPMT sau PRO-NPMT în examinarea insuficienței cardiace și a disfuncției cardiace.

B. Abordări ale screening-ului disfuncției cardiace.

IV. Utilizarea markerilor de laborator la controlul tratamentului cu insuficiență cardiacă

A. Monitorizarea terapeutică sub controlul rezultatelor definiției NPMT sau PRO-NPMT.

Literatură

I. O prezentare generală a problemelor analitice de determinare a markerilor de laborator ai insuficienței cardiace

A. Condiții pentru determinarea markerilor de laborator în insuficiență cardiacă

În ultimul deceniu, o revoluție a fost comisă în determinarea unui număr de markeri și abordări de laborator la diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace. Comunitatea medicală speră că progresul semnificativ în înțelegerea markerilor cordiali disponibili în prezent vor contribui la îmbunătățirea alocării opțiunilor pentru insuficiența cardiacă și individualizarea tratamentului acestor stări și nu numai ei. Cu toate acestea, ca în cele mai noi metode de diagnosticare, neglijând rezultatele promițătoare ale testelor cheie, în condiții clinice există multe probleme.

Materialul discutat în acest ghid se referă la definiția NPMT, PRO-NPMT și troponina cardiacă în legătură cu identificarea, stratificarea riscurilor și insuficiența medicală, inclusiv mărturia terapeutică pentru pacienții adulți (peste 18 ani). Împreună cu documentul concomitent " Instrucțiuni practice ale Academiei Naționale de Biochimie Clinică și Comisia pentru standardizarea markerilor de daune cardiace la Federația Internațională pentru Chimie Clinică: Probleme analitice de definire a insuficienței cardiace biochimice " Aceste recomandări vizează utilizarea corectă a rezultatelor acestor studii de către medici și personal de laborator. Comitetul consideră că diseminarea acestor instrucțiuni între clinici și laboratoare ar trebui să-și îmbunătățească înțelegerea reciprocă și, în cele din urmă, de îngrijire a bolnavilor și a rezultatelor tratamentului cu insuficiență cardiacă. Deși concretizarea într-o astfel de situație este dificilă, conducerea este concepută ca o scurtă indemnizație care poate fi utilă în situații specifice. Comitetul consideră că obținerea și difuzarea cunoștințelor despre definiția peptidelor etice de sodiu este principala problemă cu privire la utilizarea rezultatelor unor astfel de analize. Din acest motiv, există planuri de difuzare pe scară largă a acestor recomandări. Comitetul consideră că acest lucru vă va ajuta să familiarizați utilizatorii cu avantajele și dezavantajele definiției NPMT și PRO-NPMT. De exemplu, în ceea ce privește costurile, costurile directe pentru analiza NPMT sau PRO-NPMT sunt de aproximativ 50 de dolari SUA (la cursul din 2007). Sunt obținute certificate, deși oarecum contradictorii, că utilizarea definiției NPMT a întregului reduce costul tratamentului insuficienței cardiace fără creșteri de risc pentru pacienți. Costurile au fost luate în considerare de Comitetul în elaborarea recomandărilor, dar sunt considerate moderate în comparație cu costurile generale pentru insuficiența cardiacă, iar acest punct de vedere găsește o confirmare documentară.

Este important să subliniem că valoarea rezultatelor analizei este aceea că acestea completează observațiile clinice pe cursul bolii. Astfel, definiția markerilor biochimici (cum ar fi NPMT sau PRO-NPMT) nu este importantă în sine și ar trebui utilizată și interpretată într-un context clinic mai larg, ținând cont de factorii concomitent. Cu o utilizare corectă, beneficiile testelor de sănătate sunt mult reduse prin efecte secundare și riscuri asociate cu obținerea de informații despre nivelul NSPT și PRO-NPMT. Utilizarea rezultatelor definiției troponinei cardiace în legătură cu studiile populației privind insuficiența cardiacă este, de asemenea, discutată în principal datorită rolului lor în stratificarea riscurilor.

B. Condiții și definirea termenilor

Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic complex, care poate fi rezultatul oricărei tulburări structurale sau funcționale în inimă, ceea ce duce la capacitatea capacității ventriculului de a umple sângele sau de a împinge sângele. Valoarea acestei probleme care afectează 2-3% din populația americană este în continuă creștere, împreună cu costurile asociate cu acesta. Potrivit estimărilor, un număr de autori, doar 50% dintre acești pacienți trăiesc mai mult de 4 ani. Creșterea prevalenței insuficienței cardiace este o consecință a adoptării populației, precum și o creștere semnificativă a numărului de persoane care au supraviețuit infarctului miocardic. Conform estimărilor cele mai modeste, 50% din cazurile de insuficiență cardiacă au origine ischemică, în 75% din cazuri, principalul factor etiologic este hipertensiunea arterială. Costurile asociate insuficienței cardiace, în Europa și Statele Unite sunt estimate la 100 de miliarde de dolari, în timp ce în SUA 70% din costurile se încadrează în spitalizare.

Diagnosticul insuficienței cardiace în patul pacientului se face pe baza semnelor și simptomelor clinice și nu pe baza rezultatelor oricăror teste. Cu toate acestea, o parte semnificativă a pacienților se îndreaptă către un cardiolog după ce un medic generalist a pus în mod eronat un diagnostic diferit decât insuficiența cardiacă. În acest sens, definiția biomarkerilor în insuficiența cardiacă are trei obiective importante: 1) pentru a afla cauzele posibile (și probabil reversibile) ale insuficienței cardiace; 2) Confirmați prezența sau absența sindromului insuficienței cardiace și 3) evaluați severitatea insuficienței cardiace și a riscului de progresie a acestuia.

În ultimii zece ani, sa arătat că peptidele etice de sodiu, în special NPMT și proporția de amino-convecție a Pro-NPMT, sunt extrem de informative în confirmarea sau refuzul diagnosticului de insuficiență cardiacă, precum și în determinarea întârziată risc. În plus, mai multe biomarkeri de inimă, inflamatorie și metabolică, cum ar fi peptidă de tip sodiu, endotelină-1, proteină C-Jet, troponină cardiacă, apelantă, miotrophină, urotenzină-II, adrenerullin și fragment mijlociu al Pererenomullin, Cardiotropin -1 UROCORTIN, receptorul P2 solubil, Myeloperoxidaza (MPO), Comppepa, Factorul diferențial de creștere, Kinazele limfocitare asociate cu receptorii de proteine \u200b\u200bG (GRK-2), galextin-3, fragment mijlociu și alte forme circulante de Propusul formistic de sodiu A și multe altele. Valoarea lor clinică trebuie să fie instalată și confirmată (Tabelul 3.1).

Tabelul 3.1. Unii markeri de laborator, cunoscuți sau studiați în prezent pentru diagnosticarea clinică, tratamentul și stratificarea riscului de insuficiență cardiacă

Markere standard de laborator

3,1 Obiectivele principale ale tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.

În tratamentul fiecărui pacient, CHF este important să se caute nu numai eliminarea simptomelor CHN (dificultăți de respirație, umflare etc.), dar și pentru a reduce numărul de spitalizări și îmbunătățirea prognozei. Reducerea mortalității și a numărului de spitalizări sunt principalele criterii pentru eficacitatea măsurilor terapeutice. De regulă, este însoțită de o reluare a remodelării LV și o scădere a concentrațiilor peptidice de sodiu (NUP).
Pentru orice pacient, este, de asemenea, extrem de important ca tratamentul să-l lase să atingă eliminarea simptomelor bolii, îmbunătățirea calității vieții și creșterea funcționalității, care, totuși, nu este întotdeauna însoțită de o îmbunătățire a predicției pacient HSN. Cu toate acestea, o caracteristică distinctivă a farmacoterapiei eficiente moderne este realizarea tuturor obiectivelor de tratament desemnate.

3,1,2 Terapie recomandată de toți pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică și fracțiunea de emisie ventriculară la stânga redusă.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei (IAPF), beta-adrenoblay (β-AB) și antagoniști de aldosteron (antagoniști ai receptorului mineralocorticoid, AMCR) sunt recomandate pentru tratamentul cu toți pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică (FC II-IV) și o emisie redusă LV fracțiune.

Două cercetări randomizate mari (consens și sucvv-terapeutic), precum și o meta-analiză a studiilor mai puțin majore au demonstrat că IAPF crește rata de supraviețuire, reducerea numărului de spitalizări, îmbunătățește FC și calitatea vieții pacienților CHN, Indiferent de severitatea manifestărilor clinice ale bolii. Rezultatele altor trei studii mari randomizate (Salvare, Aire, TRACE) au demonstrat eficacitatea suplimentară a IAPF și o scădere a mortalității la pacienții cu prezența disfuncției sistolice LVS după o infarct miocardic strict (OIM). La rândul său, studiul ATLAS a arătat că tratamentul pacienților cu doze mari de IAPF are un avantaj față de terapia cu doze reduse și reduce riscul de deces / spitalizare cu utilizare pe termen lung la pacienții cu CHF. În plus, în încercarea clinică, sucursala SOLVD-profilactică a fost arătată că IAPF poate întârzia sau împiedica dezvoltarea simptomelor HSN la pacienții cu disfuncție ASimptomatic LV.
IAPF în plus față de β-AB este recomandat tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică și o fracție redusă de emisie LV pentru a reduce riscul de spitalizare datorată CH și decesului.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
JAAPF este recomandat pacienților cu disfuncție sistolică asimptomatică a LV și infarctul miocardic în istorie pentru prevenirea dezvoltării simptomelor CH.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Jappul este recomandat pacienților cu disfuncție sistolică asimptomatică a LV fără infarct miocardic în istorie pentru prevenirea dezvoltării simptomelor CH.

În Rusia înregistrată pentru utilizarea următoarelor IAPF: Zofenhododov, Kaptopodol **, Hinapril, Lizinopol **, Perjnopril **, Ramipril, Spirapril, Trandolpril, Fozinopril, Tsilazapril, Enalapril **.
Recomandat pentru utilizarea IAPF, care are cea mai importantă bază evidentă la CXN.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Tabelul 9 prezintă dozele de la IAPF, care au cea mai importantă bază de dovezi la CXN.
Tabelul 9.Medicamente și doze recomandate.
Aspectele practice ale utilizării IAPF la pacienții cu CXN-SNFV sunt prezentate în apendicele G1.
Rezultatele mai multor studii mari controlate randomizate (Cibis II, Merit-HF, Copernicus, USCP) au demonstrat convingător că beta-adrenoblays cresc rata de supraviețuire, reducerea numărului de spitalizări, îmbunătățirea clasei funcționale a HSN și calitatea vieții atunci când adăugați la standard Terapie (diuretice, digoxină ** și IAPF) la pacienții cu lumină stabilă și CHF moderat, precum și la pacienții cu HCN severă. În studiul Seniori, care a fost semnificativ diferit în proiectarea din studiile menționate mai sus (pacienții vârstnici, unele dintre ele cu o funcție sistolică conservată a ventriculului stâng, o perioadă mai lungă de observație), efectul nebivololului a fost exprimat oarecum într-o măsură mai mică în comparație Cu protocoale anterioare, totuși este imposibil să le potriviți direct. Într-un alt studiu clinic major, cometa, a fost arătat un avantaj semnificativ al lui Carvedilola ** comparativ cu metoprololul tartrat * ** acțiune scurtă în ceea ce privește reducerea riscului de deces al pacienților cu HSN (Metoprolol Succinat ** Liberul decelerat pe termen lung al medicamentului a fost utilizat în studiul de merit-HF).
Beta-adrenoblocolații suplimentar la IAPP sunt recomandate tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică stabilă și o fracțiune de emisie LV redusă pentru a reduce riscul de spitalizare datorată CH și decesului.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Până în prezent, este, în general, recunoscut de faptul că IAPF și β-AB datorită mecanismului lor de acțiune se completează reciproc efecte, iar terapia cu aceste grupuri de medicamente ar trebui să înceapă cât mai curând posibil la pacienții cu CXN și redus FV LV . Completarea efectelor pozitive ale IAPF, β-AB au un efect mult mai pronunțat asupra remodelării LV și FV LV. β-AB deține, de asemenea, efectul anti-acemic, mai eficient în reducerea riscului de deces subită, iar utilizarea lor conduce la o scădere rapidă a mortalității pacienților cu HSN din orice motiv.
β-AB este recomandat pacienților după ce a fost transferat la acestea și prezența disfuncției sistolice LV pentru a reduce riscul de deces și prevenirea dezvoltării simptomelor CH.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor I (nivelul dovezilor de probă b).
Scopul β-AB nu este recomandat în prezența simptomelor de decompensare (conservarea semnelor de stagnare a fluidului, presiunea crescută în vena jugulară, asceta, edemul periferic). Dacă β-AB a fost deja numit înainte de apariția simptomelor de decompensare, se recomandă o terapie continuă, dacă este necesar, într-o doză redusă.
Nivelul recomandărilor persuasive ale IIa (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.În prezența simptomelor hipoperfuziei pronunțate, este posibilă o anulare completă a tratamentului β-AB, urmată de reînnoirea obligatorie la stabilizarea statului înainte de descărcarea de la spital.
Recomandat HSN beta-adrenoblays și dozele lor sunt prezentate în Tabelul 10.
Tabelul 10.Pregătiri și doze.
Aspectele practice ale utilizării beta-adrenoblockers la pacienții cu CXN-SNFV sunt prezentate în apendicele G2.
Studiile RALES au arătat că utilizarea spironolactonei ** la terapia standard (IAPF, β-AB, Diuretice, Digoxin **) reduce numărul de spitalizări și îmbunătățește starea clinică a pacienților cu HSN (III-IV FC), în 2010 Rezultatele studiului accentu-HF sunt convingătoare S-a arătat că adăugarea de eplerane la terapia standard a pacienților cu HSN II și peste orice geneză reduce numărul de spitalizări, reduce mortalitatea și mortalitatea generală datorată HSN. Anterior, datele acestor studii clinice au fost confirmate de rezultatele studiului Efes (Eplerenon) la pacienții cu OIM, complicați de dezvoltarea HSN și disfuncția sistolică a LV.
AMCR este recomandat tuturor PC-ului HSN II-IV și FV LZ ≤ 35%, care rămân simptome ale insuficienței cardiace, în ciuda tratamentului IAPF și beta-adrenoblockers pentru a reduce riscul de spitalizare datorată CH și decesului.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Când utilizați AMKR în combinație cu IAPF / Sconce și beta-adrenoblockers, dezvoltarea hipercalemiei pronunțate ≥ 6.0 mmol / l este cea mai periculoasă, care se găsește în practica clinică de zi cu zi mult mai des decât în \u200b\u200bstudiile efectuate.
AMCR ar trebui să fie numit ca tratament în spațial, atât de ambulatoriu, dacă nu este numit anterior.
Doze recomandate:
Doza de țintă inițială a dozei.
Spironolactona ** 25 mg o dată 25-50 mg o dată.
Eplerenonă 25 mg o dată 50 mg o dată.
Aspectele practice ale aplicării AMCR la pacienții cu HSN-SNFV sunt prezentate în aplicația G3.

3,1,3 Terapie recomandată de grupurile individuale de pacienți cu insuficiență cardiacă simptomatică și fracțiune de emisie ventriculară la stânga redusă.

Spre deosebire de alte mijloace de tratament, efectul diureticelor asupra incidenței și mortalității pacienților HSN în studiile pe termen lung nu a fost studiat. Cu toate acestea, utilizarea medicamentelor diuretice elimină simptomele asociate cu întârzierea fluidului (edem periferic, scurtarea respirației, stagnarea în plămâni), care justifică utilizarea lor la pacienții cu HSN, indiferent de FV LV.
Diureticele sunt recomandate pentru a îmbunătăți simptomele CH și creșterea activității fizice la pacienții cu semne de întârziere a fluidului.

Scopul diureticelor este recomandat reducerii riscului de spitalizare datorată pacienților cu simptomele întârzierii fluidului.

Comentarii.Diureticele provoacă o îmbunătățire rapidă a simptomelor HSN, spre deosebire de alte fonduri ale CXN.
Doar diureticele sunt capabile să controleze în mod adecvat starea apei la pacienții cu HSN. Adecvarea controlului (greutatea optimă "uscată" a pacientului este o stare elamică) asigură în mare măsură succesul / nu succesul tratamentului β-AB, IAPF / ramură și AMCR. În cazul hipovolemiei relative, riscul de a dezvolta reducerea producției cardiace, hipotensiunea, deteriorarea funcției renale mărește semnificativ.
Doza optimă a diureticului este doza mai mică care asigură menținerea pacientului în starea Evuolem, TD; Când recepția zilnică de diuretic oferă o diurez echilibrată și o greutate corporală constantă.
La pacienții cu HSN, diureticele trebuie aplicate numai în combinație cu β-AB, IAPF / ramură, AMCR.
Diureticele recomandate pentru tratamentul HSN sunt prezentate în Tabelul 11.
Tabelul 11.Dozele de diuretice utilizate cel mai frecvent în tratamentul pacienților cu HSN.

Diuretik.	Doza inițială		Doza normală în timpul zilei
Inel diuretic
Furosemid **	20-40 mg.		40-240 mg.
ToramSemid.	5-10mg.		10-20 mg.
Bumetanide *	0,5-1 mg.		1-5 mg.
Acid stacrinic	25-50 mg.		50-250 mg.
Diuretica Tiazid
Bendroflumetaisid *	2,5 mg.		2.5-10mg.
Hidroclorotiazidă **	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolason *	2,5 mg.		2.5-10mg.
Indapamida **	2,5 mg.		2,5-5 mg
Potasian-retening
	+ IAPF / sutien	- IAPF / sutien	+ IAPF / sutien	- IAPF / sutien
Amiloridă *	2,5 mg.	5 mg.	5-10mg.	10-20 mg.
Triamteren ^	25 mg.	50 mg.	100 mg.	200 mg.

Notă: * - Medicamentul nu este înregistrat și nu este utilizat în Federația Rusă; ^ - Aplicarea numai în combinație cu hidroclorotiazida 12,5 mg.
Aspectele practice ale utilizării diureticelor la pacienții cu HSN-SNFV sunt prezentate în apendicele G4.
O nouă clasă de agenți terapeutici afectează simultan activitatea RAAS și activitatea sistemului de peptide sistemice de sodiu (NUP). Primul medicament din această clasă a fost LCZ696, care a reușit să conecteze 2 subunități constând din molecule valartan (blocante ale receptorului la angiotensule) și sakubitrila (inhibitor non-medicament). În consecință, blocarea receptorilor la angiotensule reduce activitatea curselor, iar inhibarea drogurilor duce la o încetinire a degradării NUP și Bradykinin. Ca rezultat al unui astfel de mecanism dublu de acțiune, scăderea vasoconstricționării sistemice, fibroza și hipertrofia inimii și a navelor scade, diureza și creșterea de sodiu și sodiu, iar efectele vazodilative prevalează împotriva dezvoltării remodelării mortaptive a LV.
Până în prezent, un studiu randomizat major (paradigm-HF) a fost efectuat în conformitate cu evaluarea efectelor pe termen lung ale Sakubitrile / Valsartanului în comparație cu ENALAPRILUL EAPF ** privind incidența și mortalitatea pacienților ambulatoriu cu CH simptomatic (FC II-IV) și un FV redus LV ≤ 40% (în cursul studiului, corecția a fost efectuată la ≤35%), care a crescut concentrațiile NUP și spitalizarea datorită CN în cursul anului. Un criteriu important pentru includerea în studiu a fost perioada introductivă, în care a fost testat capacitatea pacienților de a transfera dozele necesare de medicamente studiate (Enalapril ** 10 mg de 2 ori / zi, LCZ696 200 mg de 2 ori / zi). Studiul a fost oprit devreme (perioada medie de observare - 27 de luni), iar o scădere a riscului de deces la CD / spitalizări din cauza CH (punctul final principal al studiului) a fost de 20% în grupul de pacienți care a luat Sakubitril / Valsartan (97 / 103mg de 2 ori / zi) comparativ cu Enalapril ** (10mg de 2 ori / zi), care a făcut posibilă includerea acestui grup de preparatori medicinali în recomandări moderne pentru tratamentul pacienților cu SN cu o scădere scăzută FV LV.
Valsartan + Sakubitrile este recomandat în locul IAPF la pacienții ambulatori cu FVLG redus și simptomele persistente ale CH, în ciuda terapiei OPTIMAle IAPF, beta-adrenoblaste și AMCR pentru a reduce riscul de spitalizări datorate CH și Moartei.
Nivelul recomandărilor persuasive I (la un nivel de fiabilitate a dovezilor b).
Comentarii.În ciuda superiorității lui Sakubitril / Valsartan în fața Enalapril ** în studiul Paradigm-HF, problemele legate de profilul de securitate al unei noi clase de medicamente, în special atunci când sunt utilizate în practica clinică. Unul dintre cele mai importante este riscul de a dezvolta hipotensiune arterială la începutul tratamentului, în special la pacienții vârstnici de peste 75 de ani (dezvoltarea hipotensiunii în 18% în grupul Sakubitaril / Valsartan față de 12% în Grupul Enalapril **), Deși acest lucru nu a dus la o creștere a incluziunii pacientului din cercetare. Dezvoltarea edemei angioedem a fost rară (respectiv 0,4% și 0,2%), care ar putea fi parțial datorată prezenței perioadei introductive. De asemenea, problema influenței Valsartanului + Sakubitril asupra degradării beta-amiloidului nu este complet rezolvată, ceea ce necesită o evaluare continuă de observare și siguranță într-o perioadă lungă de timp.
Doza inițială de Valsartan + Sakubitril 49/51 mg este recomandată de 2 ori pe zi, doza țintă este de 97/103 mg de 2 ori pe zi.
Până în prezent, aplicarea sconionului este recomandată pacienților CXN și o reducere FV LZ ≤ 40% numai în cazul intoleranței IAPF (farmec alternativ, Val-Heft și Valiant).
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor I (nivelul dovezilor de probă b).
Woods nu sunt recomandate la pacienții cu simptome de CH (II-IV FC), în ciuda tratamentului IAPF și β-AB.

Comentarii.În acest caz, în plus față de IAPF și β-AC, se recomandă adăugarea unui antagonist al eplerenonei MKR sau a spironolactonei. Un astfel de algoritm pentru prescrierea medicamente se datorează rezultatelor testului clinic al accentului-HF, unde a fost demonstrată o scădere mult mai pronunțată a incidenței / mortalității atunci când se utilizează Eplerenon comparativ cu efectul similar al scorului în studiile de val- Heft și farmecul adăugat, precum și ras și accentuarea HF în care ambii amcrii au reușit să reducă mortalitatea din orice motiv la CXN, spre deosebire de sconce (studii cu aderarea capului "Top" al IAPF și β-ab). Numire suplimentară, care este posibilă numai dacă pacientul cu CHF din anumite motive are intoleranța la AMCR, iar simptomele CH sunt păstrate pe fundalul terapiei IAPF și β-AB selectate, ceea ce va necesita un control clinic și de laborator ulterior .
Sconul este recomandat să reducă riscul de spitalizări datorate CH și decesului în cauza CC la pacienții cu simptome de CH, în imposibilitatea de a transfera IAPF (pacienții ar trebui să primească, de asemenea, beta-adrenoblays și AMCR).
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor I (nivelul dovezilor de probă b).
Comentarii.Sub "intoleranța" IAPF ar trebui să fie înțeleasă - prezența intoleranței individuale (alergii), dezvoltarea edemei angioedem, tuse. Încălcarea funcției rinichilor, dezvoltarea hipercalemiei și a hipotensiunii în tratamentul IAPP în conceptul de "intoleranță" nu este inclusă și poate fi observată la pacienții cu HSN cu aceeași frecvență atât atunci când aplicați IAPF și sconce.
Scorul este recomandat la pacienții individuali cu simptome de CH, luând beta-blocante și nu sunt capabili să transfere AMCR.
Nivelul recomandărilor persuasive IIb (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Blocarea "triplă" a RAAS (combinație a MKR + SRA) nu este recomandată pentru utilizarea la pacienții cu HSN datorită riscului ridicat de dezvoltare a hipercalemiei, deteriorarea funcției renale și a hipotensiunii.

Sconul recomandat pentru utilizare la pacienții cu HSN este prezentat în tabel. 12.
Tabelul 12.Blocanții receptorilor la angiotensină:
Aspectele practice ale aplicării scorului la pacienții cu HSN-SNFV sunt prezentate în apendicele G5.
Utilizarea IVABDIN ** este recomandată pacienților numai cu ritm sinusal, FV ≤ 35%, simptome SMN II-IV și nivelul CSS ≥ 70 în 1 min. Pentru terapia selectată, doze recomandate (sau maxime tolerate) de antagoniști β-AB, IAPF / SAI și MKR.
Permisiunile la nivelul recomandărilor IIa (nivelul dovezilor de probă b).
Comentarii.Mecanismul de acțiune al Ivabradin ** este de a reduce ritmul cardiac datorită inhibării selective a curentului ionic în canalele dacă ale unității sinusale fără nici o influență asupra funcției inotropice a inimii. Medicamentul este valabil numai la pacienții cu ritm sinusal. Se demonstrează că la pacienții cu ritm sinusal, FV ≤ 35%, simptomele CHF II-IV FC și nivelul ritmului cardiac ≥ 70 în 1 min. În ciuda terapiei dozelor recomandate (sau maxime tolerate) de antagoniști β-AB, IAPF / Sconce și DPI, aderarea la tratamentul Ivabdin ** reduce numărul de spitalizări și mortalități datorate CHF. În plus, în cazul intoleranței β-AB, în aceeași categorie de pacienți, utilizarea Ivabdin ** la terapia standard reduce riscul de spitalizare datorată HSN.
Utilizarea Ivabdin ** este recomandată pentru reducerea riscului de spitalizare datorită CH și CC Cauza mortalității la pacienții cu simptome de CH și FV LJ≤35%, ritm sinusal, ritm cardiac la repaus ≥ 70ud / min, care sunt pe Terapia IAP (SRA) și AMCR care nu pot transfera sau au contraindicații în scopul beta adrenobloclas 120].
Nivelul recomandărilor persuasive II A (la nivelul fiabilității dovezilor c).
Comentarii.Se recomandă ca doza inițială de IVABDIN ** să fie de 5 mg x de 2 ori pe zi, urmată de o creștere în 2 săptămâni la 7,5 mg x de 2 ori pe zi. Pacienții vârstnici au o corecție a dozei de IVABDIN ** în direcția scăderii acestuia.
Până în prezent, utilizarea glicozidelor inimii (SG) la pacienții cu HSN este limitată. Din medicamentele existente, digoxina ** este recomandată **, eficiența și siguranța altor SG (de exemplu, Digitoxin **) la CXT nu este studiată. Numirea digoxinei ** Pacienții din CHSN nu își îmbunătățește prognoza, dar reduce numărul de spitalizări datorate HSN, îmbunătățește simptomele HSN și calitatea vieții [121-126]. Utilizarea digoxinei ** În unele cazuri, poate completa doar terapia antagonișștilor și diureticelor MKR β-AB, IAPF / SOLA, MKR.
DIGOXIN ** Este recomandat tratamentului pacienților cu HSN II-IV FC și un FV LZ redus ≤ 40% (date de studiu, meta-analiză) cu ritm sinusal, cu simptome persistente de SH, în ciuda terapiei IAP, beta- Adrenoblockers și AMCR pentru a reduce riscul spitalului datorită CH și din orice motiv.

Comentarii.La astfel de pacienți, trebuie să ne apropiem de scopul său și este de preferat să se aplice dacă există un pacient cu insuficiență cardiacă severă III-IVFK, scăzut FV LV (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Utilizarea digoxinei ** Pentru a controla frecvența cardiacă la pacienții cu simptome HSN și prezența tahiforului de fibrilație atrială (FP) (vezi capitolul 3,1,7).
Utilizarea PHONG-ului Omega-3 esteri este recomandată pentru pacienții individuali cu CXN II-IV FC, FV LZH ≤ 40%, amplasate pe terapia standard β-AB, IAPF / OMS, antagoniști și diuretice MKR pentru a reduce riscul de deces și spitalizare în rațiunea cardiovasculară.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor IIB (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Comentarii.Baza de dovezi la CXN nu este semnificativă. Efectul suplimentar mic al acizilor grași omega-3 (PH) a fost prezentat cu privire la riscul de deces și spitalizare pe cardiovasculare (SS) cauza pacienților cu HSN II-IV FC, FV LZH ≤ 40% pe β- ABO Terapie, IAPF / Sconce, antagoniști și diuretice MKR în studiul GISSI-HF. Nu a existat niciun efect asupra spitalizării din cauza HSN. Efectul a fost confirmat de rezultatele protocolului Gissi-Prevensione la pacienții după infarctul miocardic, dar nu prin testul clinic al Omega.
Datorită lipsei de bază, vasodilatatorii periferici nu sunt prezentate în prezent să trateze pacienții cu HSN. Excepția este o combinație de nitrați și hidralazină, care poate îmbunătăți prognoza, dar numai atunci când se aplică în afro-americanii (studii V-heft-I, V-Heft-II și A-Heft).
Terapia cu hidralazină și izosorbide este recomandată pentru a reduce riscul de deces și spitalizare datorită pacienților cu HSN cu afro-americani cu FV LJ≤35% sau FV LJ≤45% în prezența LV și III-IPC Dilated, în ciuda IAP Terapie, beta-blocante și AmCr.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor II a (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Terapia cu hidralazină și izsorididă prin dinitrat este recomandată în cazuri rare pentru a reduce riscul de deces la pacienții simptomatici cu FVLG-uri reduse care nu sunt capabile să transfere IAPF sau sconiu (sau există contraindicații).
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor IIB (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).

3,1,4 Terapie, care nu este recomandată (nu dovedită efectului pozitiv) Pacienții simptomatici cu insuficiență cardiacă și fracțiunii de emisie ventriculare la stânga redusă.

Terapii de statine nu sunt recomandate pacienților cu HSN.

Comentarii.Beneficiile utilizării statinelor la pacienții cu CXN nu au fost dovedite. Studiile Corona și Gissi-HF, în care pacienții cu HSNII-IV FC, etiologia ischemică și nu ischemică, cu FV LZ ≤ 40%, care se află pe antagoniștii standard β-AB, IAPF / SAI și MKR nu au evidențiat influența suplimentară a Rosuvastatin pe prognoza. În același timp, tratamentul pacienților cu Rosuastatin cu CXN a fost relativ sigur. Prin urmare, dacă tratamentul statantilor a fost prescris pacientului cu CHD la dezvoltarea simptomelor HSN, poate fi continuată statistia.
Utilizarea anticoagulantelor indirecte nu este recomandată la pacienții cu ritm HSN și Sinus.

Comentarii.Conform rezultatelor studiului, aplicarea Warcef a Anticoagulante indirecte nu afectează prognoza și incidența pacienților cu HSN cu ritm sinusal în comparație cu placebo și aspirină, spre deosebire de pacienții cu FP.
Inhibitorii renini răniți (ca mijloc suplimentar de tratament la antagoniștii IAPF / BRANCH, β-AB și MCR) nu sunt recomandate pentru tratamentul de către oricare dintre grupurile de pacienți cu HSN.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Comentarii.Rezultatele studiilor finalizate cu aliskiren (astronaut - pacienți după decompresia CHF, cu risc crescut; altitudine - pacienții cu diabet zaharat, s-au oprit devreme) indică absența unui efect pozitiv suplimentar al inhibitorilor direcți de renină asupra prognozei și spitalizării Pacienții cu HSN, precum și creșterea riscului de a dezvolta hipotensiune arterială, hipercalemie și afecțiuni renale în special la pacienții cu diabet zaharat.

3,1,5 terapie, utilizarea căreia poate fi periculoasă și nu este recomandată pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cronică a clasei funcționale II-IV și o fracțiune redusă de emisie de ventricul stâng.

Tiazolidindirile (glitazonii nu sunt recomandate pentru pacienții cu CHSN), deoarece acestea provoacă întârzieri de lichide și, prin urmare, cresc riscul de decompensare.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Majoritatea BMKK (Dymyseland, Verapamil **, dihidropiridine cu acțiune scurtă) nu sunt recomandate pentru utilizarea cu CH datorită prezenței efectelor inotropice negative, care contribuie la dezvoltarea decompensației la pacienții cu HSN.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Comentarii.Excepția este felodipina și amlodipina **, care nu afectează predicția pacienților cu CXN (laudă I și II studiu. V-HEFT III).
Utilizarea AINS și a inhibitorilor Cog-2 nu este recomandată pentru CHF, deoarece inhibitorii AINS și COF-2 provoacă întârzieri de sodiu și fluid, ceea ce crește riscul de decompensare la pacienții cu CXN.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Blocarea "triplă" a RAAS în orice combinație: IAPF + AMCR + Break (sau inhibitorul direct al renainelor) nu sunt recomandate în tratamentul pacienților cu CXN datorită riscului ridicat de dezvoltare a hipercalemiei, deteriorarea funcției renale și a hipotensiunii.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Antidiarimica I clasa I nu sunt recomandate pacienților cu CHF, deoarece crește riscul de deces subită la pacienții cu disfuncție sistolică a LV.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).

3,1,6 Caracteristici ale tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și tulburări ale ritmului cardiac ventricular.

Corectarea factorilor provocând aritmiile ventriculare sunt recomandate (corectarea tulburărilor de electroliți, anularea medicamentelor provocând aritmiile ventriculare, revascularizarea cu tahicardie ventriculară cauzată de ischemie).

Se recomandă optimizarea dozelor de IAPF (sau SRA), beta-blocante, AmCr și Valsartan + Sakubitril pentru pacienții CHHN-SNFV.

Implantarea ICD (defibrilator cardioverter implantabil) sau CRT-D (Terapie de resinchronizare cardiacă - defibrilator) este recomandată pentru un anumit grup de pacienți cu HSN-SNFV (vezi capitolul 6).
Nivelul de persuazie a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Pentru a lua o decizie cu privire la tratamentul episoadelor repetate ale SM la pacienții cu ICD (sau cei care sunt imposibil de implantarea ICD), se recomandă să se ia în considerare mai multe opțiuni posibile, inclusiv corectarea factorilor de risc, optimizarea terapiei a terapiei, amiodarone * *, ablația cateterului și CPT (terapia de resinchronizare a inimii).
Nivelul de persuazie a recomandărilor II a (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Numirea de rutină a medicamentelor antiaritmice nu este recomandată pentru pacienții din motive de securitate CHF și asimptomatice (decompensare CXN, efect prohitmogenic sau deces).
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Utilizarea medicamentelor antiaritmice IA, clase IC și Dronearone nu este recomandată la pacienții cu CHSN sistolic pentru prevenirea tahicardiei ventriculare paroxizei.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Amiodaron ** (de obicei, în combinație cu beta-adrenobloclas) poate fi utilizat pentru a preveni MS simptomatic, dar ar trebui să se țină cont de faptul că o astfel de terapie poate avea un efect opus asupra prognozei, în special la pacienții cu CHHN-SNFB grei.

3,1,7 oscilații ale pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și fibrilație atrială.

Indiferent de FV-ul LV la toți pacienții cu Chhn și fibrilația atrială (FP), în special în cazul primului episod etazat al FP sau a forma paroxistică a FP, trebuie efectuată:
Dezvăluie cauze potențial corectate (hipo-sau hipertiroidism, tulburări de electroliți, AG necontrolate, vicii ale unei supape mitrale) și factori provocatori (intervenție chirurgicală, infecție a tractului respirator, agravare a astmului / boala pulmonară obstructivă cronică, ischemia miocardic acută, abuzul de alcool), care determină tactica principală menținând un pacient;
Evaluați riscul de accident vascular cerebral și necesitatea de a numi terapie anticoagulantă;
Evaluați frecvența abrevierilor ventriculare și necesitatea controlului acestora;
Evaluați simptomele FP și HSN.
Pentru informații mai detaliate, trebuie să vă referiți la recomandările privind gestionarea pacienților cu FP.
IAPF, sutienul, beta-blocantele efectuate, iar antagoniștii MKR pot reduce incidența FP, spre deosebire de IVABDIN **. CPT nu are un efect semnificativ asupra frecvenței FP.
Amiodarone ** Reduce frecvența FP, este utilizată pentru cardioversia farmacologică, la majoritatea pacienților contribuie la conservarea ritmului sinusal după cardioversie și poate fi utilizat pentru a controla simptomele la pacienții cu formă paroxistică de FP în cazul ineficienței terapiei de beta-blocante.
Recomandări pentru tratamentul inițial al pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și fibrilație atrială cu frecvență ridicată a reducerilor ventriculare într-o situație acută sau cronică.
Se recomandă cardioversia electrică de urgență dacă FP a condus la instabilitate hemodinamică pentru a îmbunătăți starea clinică a pacientului.
Nivelul de persuazie a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Pentru pacienții cu CXN IV FC, în plus față de tratamentul Administrației Bolusului Intravenos al Amiodarone ** sau Digoxin ** recomandat la majoritatea pacienților pentru a reduce frecvența tăieturilor ventriculare (CHE).

Pentru pacienții cu HSN I-III FC, administrarea orală a blocantelor beta este sigură și recomandată ca prima linie de terapie pentru controlul CSG, cu condiția ca pacientul să fie în stare de evuolem.
Nivelul de persuazie a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Pentru pacienții cu Clasa HSN I-III FC Digoxin ** Recomandat în cazul ridicat de CSG, în ciuda primirii blocatoarelor beta sau în cazul în care atribuirea beta-blocante este imposibilă sau contraindicată.
Nivelul recomandărilor persuasive II A (Nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Adunarea AV de ablație CATANTA este recomandată în unele cazuri pentru a controla frecvența cardiacă și pentru a îmbunătăți simptomele la pacienții cu terapie farmacologică rezistentă sau neintenționată pentru controlul ritmului sau ritmului cardiac, având în vedere că acești pacienți devin dependenți de stimulatorul cardiac.

Tratamentul cu Dronedarone pentru controlul CSG la pacienții cu CXN nu este recomandat. Nivelul de persuasivitate a recomandărilor III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Cardioversiunea electrică sau cardioversia de droguri Amiodarone ** Recomandată la pacienții cu simptome HSN persistente, în ciuda tratamentului optim al medicamentului și controlul adecvat al CSG, pentru a îmbunătăți simptomele / starea clinică a pacientului.
Permisiunile Nivelul recomandărilor IIb (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Ablația de frecvență radio a FP este recomandată pentru restabilirea ritmului sinusal și îmbunătățirea simptomelor la pacienții cu simptome și / sau caracteristici persistente ale CHF, în ciuda tratamentului optim de medicament și controlul adecvat al CHG, pentru a îmbunătăți simptomele / starea clinică.
Permisiunile Nivelul recomandărilor IIb (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Amiodaron ** a recomandat (și după) consumul de carduri electrice de succes pentru a menține ritmul sinusal.
Permisiunile Nivelul recomandărilor IIb (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Dradeedaron nu este recomandat pentru controlul ritmului, deoarece crește riscul de spitalizare cardiovasculară și deces la pacienții cu III-IV FC.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Preparatele antiaritmice ale clasei I nu sunt recomandate pacienților cu HSN, T. Ei cresc riscul de deces.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor III (nivelul de fiabilitate a dovezii a).

3,1,8 caracteristici ale prevenirii și tratamentului complicațiilor tromboembolice la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Sondajul pacientului cu CHF ar trebui să includă măsuri de identificare a posibilelor surse și factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor tromboembolice (Teo). Evaluarea funcției renale (clearance-ul creatininei sau rata de filtrare a sticlei) este necesară, de asemenea, încălcarea unui factor de risc suplimentar pentru TEO și necesită corectarea dozelor de un număr de medicamente antitrombotice.
Prevenirea TEO venoasă este recomandată pentru pacienții spitalizați cu XSN ACU / III sau FC pronunțat, și, de asemenea, dacă CHF este combinat cu factori de risc suplimentari (vezi Tabelul 13), care nu primesc anticoagulante pentru alte indicații.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.În absența contraindicațiilor la mijloacele de alegere, există o administrare subcutanată de anticoagulante - o heparină acoperită (5000 celule de 2-3 ori / zi, controlul AFTV nu este necesar), enchsaparină (40 mg 1 / zi) .
Durata prevenirii medicamentului a TEO venoasă trebuie să fie de la 6 la 21 de zile (înainte de restabilirea activității motorii complete sau înainte de descărcare - în funcție de ceea ce va veni înainte). La pacienții cu sângerări, ar trebui să se utilizeze un risc crescut de sângerare sau alte contraindicații la utilizarea anticoagulantelor, trebuie folosite metode mecanice pentru prevenirea TEO venoasă (tricotaje de compresie sau comprimarea pneumatică intermitentă a extremităților inferioare). Utilizarea pe scară largă a metodelor obiective pentru diagnosticarea trombozei venelor profunde (venele de electronografie de comprimare a membrelor inferioare și altele) la pacienții care nu au simptome de teo venoase nu sunt recomandate.
Tabelul 13.Evaluarea riscului și determinarea indicațiilor pentru prevenirea TEO venoasă la pacienții non-chirurgicali spitalizați - prevenirea este adecvată pentru cantitatea de puncte ≥4.

Factor de risc	Scor
Cancer activ (metastaze și / sau chimioterapie sau radioterapie< 6 месяцев назад)	3
Venus TEP în istorie (pentru excluderea trombozei de surfactant)	3
Mobilitate limitată (așternut cu acces la toaletă ≥3 zile) din cauza restricțiilor disponibile la pacient sau prin prescrierea unui medic	3
Trombofilia celebru (defecte antitrombină, proteine \u200b\u200bC sau S, factor V Leiden, Mutație Protromine G20210A, sindrom antifosfolipid)	3
Rănire și / sau operațiune ≤1 luni în urmă	2
Vârsta ≥70 ani	1
Eșecul cardiac și / sau respirație	1
Infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic	1
Infecție acută și / sau boală reumatologică	1
Obezitate (CMT ≥30 kg / m2)	1
Continuarea utilizării terapiei de înlocuire hormonală sau a contraceptivelor orale	1

Indicele de masa corporala.
Proteze de supape de inimă.
În prezența unei proteze mecanice a supapei inimii la un pacient cu CHF, se recomandă utilizarea antagonistului de vitamină pentru o lungă perioadă de timp (pentru viață) sub controlul unui raport internațional normalizat (MNO), sub formă de monoterapie sau în combinație cu doze mici de acid acetilsalicilic ** (75-100 mg / zi).
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Componenta țintă depinde de tipul de proteze, de poziția sa, de prezența unor factori de risc suplimentari pentru TEO și utilizarea simultană a acidului acetilsalicilic. Utilizarea nesfârșită (pe tot parcursul vieții) a antagonistului de vitamină sub control MNO prezintă, de asemenea, prezența unei proteze biologice a supapelor cardiace la pacienții cu LV redus FV (.
Utilizarea noilor anticoagulante orale (Apiksaban, Rivrozabah **, Dabigatran **, Eidoxaban (medicamentul nu este înregistrat și nu este utilizat în Federația Rusă)) nu este recomandat.

Vicii ale inimii.
Pacienții cu definiție semnificativă hemodinamică a unei supape mitrale și a prezenței unui trombilor în atriumul stâng, precedent teo arterial sau fibrilație atrială, se recomandă obținerea de antagonist de vitamina K cu componentele țintă 2-3.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.O abordare similară poate fi utilizată cu o creștere pronunțată a diametrului atriului stâng (55 mm).
Fibrilatie atriala.
Pacienți cu fibrilație atrială, având o deteriorare reumatică la aparatul de supapă a inimii (în principal stenoza mitrală), se recomandă obținerea de antagonist de vitamina K cu ținta LNA 2-3.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Utilizarea noilor anticoagulante orale (Apiksabahn, Rivrozabah **, dabigatran **, Eidoxaban (medicamentul nu este înregistrat și nu este utilizat în Federația Rusă)) la pacienții cu cel puțin stenoză moderată a supapei mitrale nu sunt recomandate.
Nivelul de prevalență a recomandărilor II (Nivelul dovezilor b).
Pentru a stabili riscul de complicații tromboembolice și riscul de a dezvolta complicații hemoragice, se recomandă utilizarea scalelor CNA2DS2-VASC și a blestemului.
Nivelul de persucă a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Comentarii.Necesitatea de a preveni accidentul vascular cerebral și teo arterial cu fibrilația atrială este determinată de cantitatea de scoruri de pe scara CNA2DS2-VASC.
C n o scară 2 DS 2.VASC - insuficiență cardiacă congestivă (hipertensiune cronică), hipertensiune arterială (hipertensiune arterială), vârstă (vârsta mai veche de 75 de ani), diabetul zaharat (diabet zaharat), accident vascular cerebral (accident vascular cerebral / embolism / sistem de sistem din istorie), boală vasculară (boală vasculară ), Vârstă (vârsta 65-74), categoria sexuală - (podea feminină).
Are scală.Bled - hipertensiune arterială (hipertensiune arterială), funcția anormală a ficatului renal, accident vascular cerebral (accident vascular cerebral transferat), istoricul sângerării sau predispoziția), raportul internațional internațional labil (nivel labile Mn), vârstnici (vârstnici de 65 de ani), droguri sau alcool concomitent (folosind anumite medicamente sau alcool).
Terapia cu anticoagulante orale pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice este recomandată tuturor pacienților cu o formă paroxismică sau persistentă / permanentă de FP, având 2 sau mai multe puncte pe scara CNA2DS2-VASC, în absența contraindicațiilor și indiferent de managementul pacientului ales Strategia (controlul CSS și controlul ritmului).
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.În același timp, în funcție de caracteristicile unui anumit pacient, antagoniștii de vitamina K cu țintă MNO pot fi selectați și cu fibrilația atrială fără șurub, absența insuficienței renale severe și a altor contraindicații - Anticoagulante orale noi - Apixabab într-un Doza de 5 mg de 2 ori / zi (dacă este disponibilă cel puțin doi factori de trei ani 80 ≥ ani, greutatea corporală ≤ 60 kg, creatinină ≥ 133 pmol / l, clearance-ul creatininei de 15-29 ml / min - doză trebuie redusă la 2,5 mg de 2 ori / zi); Dabigatran etexlate ** [199] La o doză de 110 sau 150 mg de 2 ori / zi (cu precauție cu clearance-ul creatininei 30-49 ml / min, contraindicat cu clearance-ul creatininei este sub 30 ml / min), vârsta ≥80 ani, moderată Funcția renală (KK 30-50 ml / min), utilizarea simultană a inhibitorilor p-glicoproteinei sau o indicație a sângerării gastrointestinale în istorie poate crește riscul de sângerare, deoarece pacienții cu unul sau mai mulți factori de risc specificați, la discreția de Medicul, poate reduce doza zilnică de până la 110 mg de 2 ori pe zi; Rivroxaban ** [200] la o doză de 20 mg 1 timp / zi (când clearance-ul creatininei< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
La pacienții cu FP CHN și non-marcat, care au indicații pentru terapia anticoagulantă pe baza scalei CNA2DS2-VASC, se recomandă ca noii anticoagulanți orali să fie numiți, dar nu de warfarină, datorită riscului mai mic de accident vascular cerebral, complicații intracraniene hemoragice și Moartea, în ciuda riscului mai mare de apariție a sângerării gastrointestinale.
Nivelul de persuasivitate a recomandărilor I AI (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).

3,1,9 Menținerea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și patologie combinată.

Prezența unui pacient cu patologie combinată HSN poate influența caracteristicile întreținerii sale. Acest lucru este asociat cu mai multe motive. În primul rând, prezența unui pacient cu CXN înfrângerea altor organe poate fi un factor de prognostic semnificativ. În al doilea rând, terapia medicamentoasă, care necesită, poate afecta negativ CXN, fie asupra bolilor concomitente. În cele din urmă, cu o primire combinată a mai multor grupuri de medicamente, pot fi detectate interacțiuni grave medicamentoase între medicamente. Un argument serios este, de asemenea, faptul că foarte des în studiile clinice randomizate nu a studiat în mod specific combinația de CXN și a bolilor altor organe și sisteme. Acest lucru duce la o lipsă de dovezi privind menținerea acestor pacienți și, foarte des, algoritmii de tratament se bazează numai pe opiniile experților în această chestiune. Trebuie remarcat faptul că toate abordările generale ale diagnosticului și tratamentului sunt utilizate pentru a menține astfel de grupuri de pacienți, cu excepția situațiilor speciale descrise mai jos.
Hipertensiune arteriala.
Hipertensiunea arterială este în prezent unul dintre principalii factori etiologici ai HSN. Sa demonstrat că terapia antihipertensivă îmbunătățește semnificativ rezultatele și simptomele HSN.
Inhibitorii ACE (cu intoleranță - sconce), beta-adrenerbotatoare sau AMCR (sau combinație) sunt recomandate pentru a reduce nivelul tensiunii arteriale ca prima, a doua și a treia linie de terapie, respectiv datorită eficacității lor dovedite la pacienții cu FV redusă LV (reducerea riscului de deces și spitalizare datorată CH).
Nivelul de persuazie a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Comentarii.Această terapie este, de asemenea, sigură la pacienții cu HSN cu FVLG salvat.
Diureticele tiazidice (sau loopers, dacă pacientul acceptă deja diureticele tiazidice) sunt recomandate pentru creșterea terapiei hipotensive cu eficacitatea antihipertensivă insuficientă a IAPF (BOHD în loc de IAPF, dar nu împreună!), Beta-blocante și AMCR la pacienții cu HSN.
Nivelul recomandărilor persuasive I (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
AMLODIPINE ** Scopul ** este recomandat pentru a spori terapia hipotensivă cu eficacitatea antihipertensivă insuficientă a IAPF (sutiene în loc de IAPF, dar nu împreună!), Beta Blockers, AMCR și diuretice la pacienții cu CXN.
Nivelul de persuazie a recomandărilor I (nivelul de fiabilitate a dovezii a).
Numirea de felodipină este recomandată pentru sporirea terapiei hipotensive cu eficacitatea insuficientă antihipertensivă a utilizării IAPF (sutiene în loc de IAPF, dar nu împreună!), Beta Blockers, AMCR și diuretice la pacienții cu CHN.
Nivelul recomandărilor persuasive ale IIa (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).
Cele mai multe BMKK (element Dily, Verapamil **, dihidropiridine cu acțiune scurtă) nu este recomandat pentru pacienții cu HSN.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor c).
Comentarii.BMKK are un efect negativ inotropic, care contribuie la dezvoltarea decompensării HSN.
Moxonidina nu este recomandată pentru pacienții cu HSN.
Nivelul recomandărilor persuasive III (nivelul de fiabilitate a dovezilor b).

Noul document este publicat în Jurnalul European de Heart și Jurnalul European de insuficiență cardiacă și, de asemenea, prezentat la Congresul European privind insuficiența cardiacă 2016 și al celui de-al 3-lea Congres Mondial privind insuficiența cardiacă acută.

Insuficiența cardiacă are aproximativ 1-2% populație adultă din țările dezvoltate.

În ceea ce privește ultimii autori ai documentului, spun că este un mare pas înainte pe fondul unui număr de medicamente tradiționale antidiabetice, care sunt asociate cu un risc crescut de agravare a insuficienței cardiace. Dimpotrivă, acest inhibitor SGLT2 reduce riscul de spitalizare datorită insuficienței cardiace la pacienții din grupuri cu risc ridicat, deși ar trebui să se menționeze corectitudinea că nu există studii privind studiul inhibitorilor SGLT2 la pacienții cu insuficiență cardiacă deja diagnosticată.

Profesorul Ponokovski a finalizat un comunicat de presă cu următoarea concluzie: "Insuficiența cardiacă devine o boală care împiedică și tratamentul.