Inima înăbușită sună ce. Auscultația inimii și a vaselor de sânge

31.03.2020

Primele fonendoscoape erau formate din coli de hârtie împăturite într-un tub sau bețe goale de bambus, iar mulți medici foloseau doar propriul organ auditiv. Dar toți au vrut să audă ce se întâmplă în interiorul corpului uman, mai ales când este vorba de astfel de lucruri organ importantca o inimă.

Sunetele inimii sunt sunete care se formează în timpul contracției pereților miocardici. În mod normal, o persoană sănătoasă are două tonuri, care pot fi însoțite de sunete suplimentare, în funcție de ce proces patologic se dezvoltă. Un medic de orice specialitate trebuie să poată asculta aceste sunete și să le interpreteze.

Ciclu cardiac

Inima bate la un ritm de șaizeci până la optzeci de bătăi pe minut. Aceasta, desigur, este o valoare medie, dar nouăzeci la sută dintre oamenii de pe planetă intră sub ea, ceea ce înseamnă că o puteți lua ca normă. Fiecare ritm constă din două componente alternative: sistolă și diastolă. La rândul său, tonusul cardiac sistolic este împărțit în atrial și ventricular. Durează 0,8 secunde în timp, dar inima are timp să se contracte și să se relaxeze.

Sistolă

După cum sa menționat mai sus, există două componente implicate. În primul rând, există o sistolă a atriilor: pereții lor se contractă, sângele sub presiune intră în ventriculi și valvele supapelor se închid cu zgomot. Este sunetul supapelor de închidere care se aude prin fonendoscop. Întregul proces durează 0,1 secunde.

Apoi vine sistola ventriculară, care este o lucrare mult mai complexă decât se întâmplă cu atriile. Pentru început, observăm că procesul durează de trei ori mai mult - 0,33 secunde.

Prima perioadă este tensiunea ventriculilor. Include faze de contracție asincrone și izometrice. Totul începe cu faptul că un impuls eclectic se răspândește prin miocard, excită fibrele musculare individuale și le face să se contracte spontan. Din această cauză, forma inimii se schimbă. Acest lucru determină închiderea strânsă a supapelor atrioventriculare, crescând presiunea. Apoi, există o contracție puternică a ventriculilor, iar sângele intră în aortă sau în artera pulmonară. Aceste două faze durează 0,08 secunde, iar în restul de 0,25 secunde, sângele intră în vasele mari.

Diastolă

Și aici, totul nu este atât de simplu pe cât ar putea părea la prima vedere. Relaxarea ventriculelor durează 0,37 secunde și are loc în trei etape:

Protodiastolic: după ce sângele a părăsit inima, presiunea din cavitățile sale scade și supapele care duc la vasele mari se închid.
Relaxare izometrică: mușchii continuă să se relaxeze, presiunea scade și mai mult și se aliniază cu presiunea atrială. Din aceasta, valvele atrioventriculare se deschid, iar sângele din atrii pătrunde în ventriculi.
Umplerea ventriculelor: în funcție de gradientul de presiune, fluidul umple cele inferioare.Când presiunea este egalizată, fluxul de sânge încetinește treptat, apoi se oprește.

Apoi ciclul se repetă din nou, începând cu sistola. Durata sa este întotdeauna aceeași, dar diastola poate fi scurtată sau prelungită, în funcție de ritmul cardiac.

Mecanismul de formare a tonului I

Oricât de ciudat ar suna, dar un ton al inimii este format din patru componente:

Valve - el este liderul în formarea sunetului. De fapt, acestea sunt oscilații ale cuspizelor valvelor atrioventriculare la capătul sistolei ventriculare.
Miscular - mișcări oscilatorii ale pereților ventriculilor în timpul contracției.
Vascular - întinderea pereților în momentul în care sângele pătrunde în ele sub presiune.
Atrial - sistol atrial. Acesta este începutul imediat al primului ton.

Mecanismul de formare a tonului II și a tonurilor suplimentare

Deci, al doilea sunet cardiac include doar două componente: valvular și vascular. Primul este sunetul care apare atunci când sângele lovește valvele arta și trunchiul pulmonar în timp ce acestea sunt încă închise. A doua, adică componenta vasculară, este mișcarea pereților vaselor mari atunci când supapele se deschid în cele din urmă.

Pe lângă cele două principale, există și 3 și 4 tonuri.

Al treilea ton îl reprezintă vibrațiile miocardului ventricular în timpul diastolei, când sângele curge pasiv în zona de presiune mai mică.

Al patrulea ton apare la sfârșitul sistolei și este asociat cu sfârșitul expulzării sângelui din atrii.

Ton caracteristic

Sunetele cardiace depind de multe cauze, atât intra- cât și extracardiace. Sonicitatea unui ton depinde de starea obiectivă a miocardului. Deci, în primul rând, intensitatea este asigurată de închiderea strânsă a supapelor cardiace și de viteza cu care ventriculii se contractă. Caracteristici precum densitatea cuspizilor valvelor atrioventriculare, precum și poziția lor în cavitatea inimii, sunt considerate secundare.

Cel mai bine este să ascultați primul sunet al inimii în vârful său - 4-5 spațiu intercostal în stânga sternului. Pentru coordonate mai precise, este necesar să efectuați percuție cufăr în această zonă și definesc clar limitele matității cardiace.

Caracteristică tonului II

Pentru a-l asculta, este necesar să plasați clopotul fonendoscopului deasupra bazei inimii. Acest punct este ușor spre dreapta. proces xifoid stern.

Volumul și claritatea celui de-al doilea ton depind, de asemenea, de cât de strâns se închid supapele, doar că acum sunt semilunare. În plus, viteza de funcționare a acestora, adică închiderea și oscilația ascensoarelor, afectează sunetul reprodus. Și calități suplimentare sunt densitatea tuturor structurilor implicate în formarea tonului, precum și poziția supapelor în timpul expulzării sângelui din inimă.

Reguli pentru ascultarea sunetelor inimii

Sunetul inimii este probabil cel mai liniștitor din lume, după zgomot alb... Oamenii de știință au o ipoteză că copilul o aude în perioada prenatală. Dar, pentru a detecta deteriorarea inimii, nu este suficient să ascultați cum bate.

Primul pas este de a face auscultația într-o cameră liniștită și caldă. Poziția persoanei examinate depinde de ce supapă trebuie ascultată mai atent. Aceasta poate fi o poziție culcată pe partea stângă, verticală, dar cu corpul înclinat înainte, pe partea dreaptă etc.

Pacientul trebuie să respire rar și superficial și, la cererea medicului, să-și țină respirația. Pentru a înțelege clar unde este sistola și unde este diastola, medicul trebuie, în paralel cu ascultarea, să palpe artera carotidă, pulsul pe care coincide complet cu faza sistolică.

Procedura de auscultație cardiacă

După determinarea preliminară a matității cardiace absolute și relative, medicul ascultă sunetele inimii. De obicei începe de la vârful organului. Valva mitrală este clar audibilă acolo. Apoi se duc la valvele arterelor principale. Mai întâi la aortă - în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, apoi la artera pulmonara - la același nivel, doar spre stânga.

Al patrulea punct de ascultare este baza inimii. Se află la bază, dar se poate deplasa în lateral. Deci, medicul trebuie să verifice care este forma inimii și axa electrică pentru a asculta cu precizie

Auscultația este finalizată în punctul Botkin-Erb. Aici puteți auzi că ea se află în al patrulea spațiu intercostal din stânga la stern.

Tonuri suplimentare

Sunetele inimii nu seamănă întotdeauna cu clicuri ritmice. Uneori, mai des decât ne-am dori, capătă forme bizare. Unii dintre ei, medicii au învățat să se identifice doar ascultând. Acestea includ:

Clic valva mitrala... Poate fi auzit în apropierea vârfului inimii, este asociat cu modificări organice în pliantele valvelor și apare doar cu boli de inimă dobândite.

Click sistolic. Un alt tip de defect al valvei mitrale. În acest caz, clapele sale nu se închid strâns și, parcă, se întorc spre exterior în timpul sistolei.

Perecardton. Se găsește cu pericardită adezivă. Este asociat cu întinderea excesivă a ventriculilor datorită liniilor de ancorare formate în interior.

Ritm de prepeliță. Apare cu stenoză mitrală, manifestată printr-o creștere a primului ton, un accent al celui de-al doilea ton pe artera pulmonară și un clic al valvei mitrale.

Ritmul galopului. Motivul apariției sale este o scădere a tonusului miocardic, apare pe fondul tahicardiei.

Cauze extracardiace ale întăririi și slăbirii tonurilor

Inima bate în trup toată viața, fără întrerupere și odihnă. Aceasta înseamnă că atunci când se uzează, atunci cei din afară apar în sunetele măsurate ale lucrării sale. Motivele pentru aceasta pot fi direct legate de afectarea inimii sau nu depind de aceasta.

Consolidarea tonurilor este facilitată de:

Cachexia, anorexia, peretele toracic subțire;

Atelectazia plămânului sau a unei părți a acestuia;

Tumoră în mediastinul posterior care mișcă plămânul;

Infiltrarea lobilor inferiori ai plămânilor;

Bulele în plămâni.

Slăbirea sunetelor inimii:

Greutate excesivă;

Dezvoltarea mușchilor peretelui toracic;

Emfizem subcutanat;

Prezența fluidului în cavitatea toracică;

Cauze intracardice de întărire și slăbire a sunetelor cardiace

Sunetele inimii sunt clare și ritmice atunci când persoana este în repaus sau în somn. Dacă a început să se miște, de exemplu, a urcat scările către cabinetul medicului, atunci acest lucru poate provoca o creștere a sunetului inimii. De asemenea, accelerarea pulsului poate fi cauzată de anemie, boli sistemul endocrin etc.

Se aude un sunet de suflet înăbușit cu defecte cardiace dobândite, cum ar fi stenoza mitrală sau aortică, insuficiența valvei. Stenoza aortei în părțile apropiate de inimă își aduce contribuția: partea ascendentă, arcada, partea descendentă. Sunetele inimii înăbușite sunt asociate cu o creștere a masei miocardice, precum și cu boli inflamatorii ale mușchiului cardiac, ducând la distrofie sau scleroză.

Inima murmură

Pe lângă tonuri, medicul poate auzi și alte sunete, așa-numitele zgomote. Ele se formează din vârtejul fluxului de sânge care trece prin cavitățile inimii. În mod normal, nu ar trebui să fie. Tot zgomotul poate fi împărțit în organic și funcțional.

Cele organice apar atunci când apar modificări anatomice, ireversibile ale sistemului de valve în organ.
Suflurile funcționale sunt asociate cu tulburări ale inervației sau nutriției mușchilor papilari, o creștere a ritmului cardiac și a fluxului sanguin și a scăderii vâscozității sângelui.

Murmururile pot însoți sunetele inimii sau pot fi independente de ele. Uneori când boli inflamatorii suprapuse pe bătăile inimii și apoi trebuie să cereți pacientului să-și țină respirația sau să se aplece înainte și să efectueze din nou auscultația. Acest truc simplu vă va ajuta să evitați greșelile. De regulă, atunci când ascultă sufluri patologice, încearcă să determine în ce fază a ciclului cardiac apar, găsesc cel mai bun loc de ascultare și colectează caracteristicile zgomotului: puterea, durata și direcția.

Proprietăți de zgomot

Există mai multe tipuri de zgomote în funcție de timbru:

Moale sau suflare (de obicei nu este asociată cu patologia, adesea la copii);

Brut, răzuit sau tăiat;

Muzical.

Distingeți prin durată:

Mic de statura;

Lung;

După volum:

Tare;

In scadere;

În creștere (în special cu îngustarea deschiderii atrioventriculare stângi);

Din ce în ce mai scăzut.

Modificarea volumului este înregistrată în timpul uneia dintre fazele activității cardiace.

Înălţime:

De înaltă frecvență (cu stenoză aortică);

Frecvență redusă (cu stenoză mitrală).

Există câteva modele generale în auscultarea murmurului. În primul rând, sunt bine ascultați la locațiile valvelor, datorită patologiei din care au fost formate. În al doilea rând, zgomotul radiază în direcția fluxului de sânge și nu împotriva acestuia. Și în al treilea rând, la fel ca sunetele inimii, murmurele patologice se aud cel mai bine acolo unde inima nu este acoperită de plămâni și este strâns atașată de piept.

Este mai bine să ascultați în decubit dorsal, deoarece fluxul de sânge din ventriculi devine mai ușor și mai rapid și diastolic - în timp ce stați, deoarece sub gravitație, fluidul din atrii intră mai repede în ventriculi.

Este posibil să se diferențieze murmurele prin localizarea lor și faza ciclului cardiac. Dacă apare un murmur în același loc atât în \u200b\u200bsistolă, cât și în diastolă, atunci aceasta indică o leziune combinată a unei valve. Dacă, în sistolă, apare un murmur la un moment dat, iar în diastolă - la altul, atunci aceasta este deja o leziune combinată a două valve.

Atunci când evaluați sunetele cardiace, trebuie să încercați să ascultați separat fiecare componentă a ciclului cardiac: primul ton și intervalul sistolic, apoi al doilea ton și intervalul diastolic.

Sunetul sunetelor inimii se poate schimba din diferite motive. Sunetele normale ale inimii sunt clare. Se pot slăbi treptat, înăbușind sau surzi (obezitate, hipertrofie musculară toracică, emfizem pulmonar, acumulare de lichid în cavitatea pericardică, miocardită severă) sau se pot intensifica (astenici, persoane cu piept subțire, tahicardie).

Primul ton se formează ca urmare a oscilațiilor cuspizelor valvelor mitrale și tricuspidiene atunci când acestea sunt închise, precum și a oscilațiilor miocardului și vaselor mari direct.

Prin urmare, primul ton este compus din trei componente:

Supapă (închiderea supapelor mitrale și tricuspidiene), care aduce contribuția principală la intensitatea unui ton;

Muscular, asociat cu vibrațiile mușchiului inimii în timpul contracției izometrice a ventriculilor;

Vascular, cauzat de vibrațiile pereților aortei și a arterei pulmonare la începutul perioadei de expulzare.

Primul ton este evaluat la vârful inimii, unde este întotdeauna mai tare la o persoană sănătoasă, mai lung decât al doilea ton și cu o frecvență mai mică. Coincide cu impulsul apical și pulsația arterelor carotide.

Factorii care determină intensitatea tonului 1 includ:

Poziția supapelor până la începutul sistolei,

Etanșeitatea camerei ventriculare în timpul perioadei de contracție izovolumetrică (etanșeitatea închiderii supapelor),

Viteza de închidere a supapei,

Mobilitate cercevea,

Viteza (dar nu puterea!) Contracției ventriculare (valoarea volumului end-diastolic al ventriculilor, grosimea miocardului, intensitatea metabolismului în miocard);

Prin urmare, rezultă că cu cât viteza de închidere a supapelor este mai mare, cu atât primul ton va fi mai puternic (câștig cu 1 ton). Deci, cu tahicardie, când umplerea ventriculelor este redusă și amplitudinea mișcării supapelor crește, primul ton va fi puternic. Când apare o extrasistolă, crește 1 ton (tonul tunului lui Strazhesko) datorită unei mici umpleri diastolice a ventriculilor. Cu stenoză mitrală datorată fuziunii și îngroșării broșurilor de supapă, care se trântește rapid și puternic, 1 ton va fi, de asemenea, întărit (aplaudând 1 ton).

Slăbirea tonului 1 poate apărea odată cu dilatarea ventriculilor (mitrală și valvă aortică); afectarea mușchiului cardiac (miocardită, cardioscleroză), cu bradicardie (datorită creșterii umplerii ventriculare și a scăderii amplitudinii oscilației mușchiului cardiac).

Oscilațiile valvelor valvelor aortei și ale arterei pulmonare la momentul închiderii lor și ale pereților secțiunilor supravalvulare ale aortei și ale arterei pulmonare duc la apariția unui al doilea ton, prin urmare, acest ton constă din 2 componente - valvulare și vasculară. Calitatea sunetului său este evaluată numai pe baza inimii, unde este mai tare, mai scurtă și mai înaltă decât primul ton și urmează după o scurtă pauză.

Evaluarea celui de-al doilea ton se realizează prin compararea intensității sunetului său pe aorta și artera pulmonară.

În mod normal, al doilea ton pe aorta și artera pulmonară sună la fel. Dacă sună mai tare în al doilea spațiu intercostal din dreapta, atunci vorbește despre accentul celui de-al doilea ton pe aortă, iar dacă în al doilea spațiu intercostal din stânga - despre accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară. Motivul accentuării este cel mai adesea o creștere a presiunii în circulația sistemică sau pulmonară. Cu fuziune sau deformare a pliantelor valvei aortice sau ale arterei pulmonare (cu boli cardiace reumatice, infecție endocardită) există o slăbire a celui de-al doilea ton peste valva afectată.

Împărțirea și bifurcația tonurilor. Sunetele inimii sunt alcătuite din mai multe componente, dar la auscultare se aud ca un singur sunet. organul auditiv uman nu este capabil să perceapă două sunete separate printr-un interval mai mic de 0,03 sec. Dacă supapele nu se închid simultan, atunci două componente ale primului sau celui de-al doilea ton se vor auzi în timpul auscultației. Dacă distanța dintre ele este de 0,04-0,06 secunde, atunci aceasta se numește divizare, dacă este mai mare de 0,06 s, bifurcație.

De exemplu, bifurcația tonului 1 este adesea auscultată cu blocarea blocului ramului drept al fasciculului datorită faptului că ventriculul drept începe să se contracte mai târziu și valva tricuspidă se închide mai târziu decât în \u200b\u200bmod normal. Cu blocarea ramurii stânga a fasciculului său, bifurcația tonului 1 se aude mult mai rar, deoarece întârzierea oscilării componentei mitrale coincide în timp cu întârzierea componentei tricuspidiene.

Se produce divizarea fiziologică / bifurcația tonului II, care nu depășește 0,06 sec. și apare doar în timpul inspirației, care este asociată cu o prelungire a perioadei de expulzare a sângelui de către ventriculul drept datorită creșterii umplerii sale în timpul inspirației. Trebuie subliniat faptul că componenta pulmonară a celui de-al doilea ton se aude adesea într-o zonă limitată: în spațiul intercostal 2 - 4 de-a lungul marginii stângi a sternului, deci poate fi evaluată numai în această zonă.

Pentru bolile însoțite de o creștere semnificativă a presiunii într-un mic sau cerc mare circulație (stenoză sau insuficiență mitrală, unele defecte congenitale inima) există o bifurcație patologică a celui de-al doilea ton, care este clar auzită atât la inhalare, cât și la expirație.

În plus față de tonurile de bază ale inimii (1 și 2), tonurile fiziologice 3 și 4 pot fi, de asemenea, auzite în mod normal. Acestea sunt tonuri de frecvență joasă care apar atunci când pereții ventriculilor (mai des la stânga) oscilează ca urmare a pasiv (tonul III) și activ (IV-lea) umplerea lor. Tonurile musculare fiziologice se întâlnesc la copii (până la 6 ani - ton IV), adolescenți, tineri, în majoritate subțiri, sub vârsta de 25 de ani (ton III). Apariția tonului III se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng cu umplerea sa rapidă la începutul sistolei. Se aude la vârful inimii și la al cincilea punct.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului cardiac, au auzit sunete cardiace III și IV patologice, care sunt de obicei combinate cu o slăbire a sonorității tonului 1 deasupra vârfului și tahicardiei, prin urmare, se formează așa-numitul ritm galop. Deoarece cel de-al treilea ton este înregistrat la începutul diastolei, acesta se numește ritmul protodiastolic al galopului. Tonul IV patologic apare la sfârșitul diastolei și se numește ritmul presistolic al galopului.

Când se auscultă sunete cardiace suplimentare, trebuie amintit că tonurile musculare sunt slab auzite prin membrană, deci este mai bine să folosiți un „clopot” pentru auscultare.

Extratone. În plus față de tonurile musculare din diastolă, se aude un sunet suplimentar - tonul deschiderii valvei mitrale (clic mitral), care se determină imediat după tonul II cu stenoză a deschiderii mitrale. Este mai bine auzit în poziția pacientului pe partea stângă și la expirație sub forma unui sunet scurt de înaltă frecvență. Combinația dintre „clapping” primul ton, al doilea ton și clic mitral conduce la apariția unui ritm specific cu trei membri („ritm de prepeliță”), care amintește de sintagma „timpul pentru a dormi” - cu accent pe primul cuvânt

În plus, în timpul diastolei, se aude un ton destul de puternic, foarte similar cu un clic mitral - acesta este așa-numitul ton pericardic. Se aude la pacienții cu pericardită constrictivă și, spre deosebire de tonul deschiderii valvei mitrale, nu se combină cu tonul 1 „bat din palme”.

La mijlocul sau la sfârșitul perioadei sistolice, se poate auzi și un ton suplimentar - un clic sistolic sau „clic”. Poate fi cauzată de îndoirea (prolapsul) cuspizelor valvei mitrale (mai rar cuspizii valvei tricuspidiene) în cavitatea atrială sau de fricțiunea foilor pericardice cu pericardită adezivă.

Un clic sistolic are un sunet caracteristic, un ton scurt și înalt, similar cu sunetul produs atunci când capacul unei cutii poate fi tras înapoi.

Prelegerea numărul 10.

Auscultarea inimii. Sunetele inimii sunt normale și patologice.

Ascultarea (auscultația) fenomenelor sonore generate în timpul activității inimii se efectuează de obicei cu ajutorul unui stetofonendoscop. Această metodă are un mare avantaj față de ascultarea directă, deoarece face posibilă localizarea clară a diferitelor sunete și, datorită acestui fapt, determinarea locurilor din educație.

Ascultarea pacientului trebuie efectuată într-o cameră caldă și cu un instrument cald. Când lucrează într-o cameră rece sau cu un instrument rece, pacientul suferă tremurături musculare. În acest caz, apare o masă de sunete laterale, care complică semnificativ evaluarea imaginii auscultatorii. Ascultarea pacientului se realizează cu respirația sa calmă. Cu toate acestea, în multe situații, când medicul surprinde fenomene sonore slabe, el cere pacientului să-și țină respirația în faza de expirație maximă. În același timp, volumul plămânilor care conțin aer în jurul inimii scade, sunetele de respirație care apar în plămâni dispar, imaginea sonoră a inimii de lucru este percepută mai ușor.

În ce poziție a corpului trebuie ascultat pacientul? Totul depinde de imaginea auscultatorie și de starea pacientului. De obicei, auscultația se efectuează în poziție verticală a corpului pacientului (în picioare, așezat) sau întins pe spate. Cu toate acestea, multe fenomene sonore, de exemplu, zgomotul de fricțiune pericardic, se aud mai bine atunci când pacientul este înclinat înainte sau în poziția din partea stângă, când inima este mai strâns atașată de peretele toracic anterior. Dacă este necesar, auscultația se efectuează cu o respirație profundă cu tensionare (test Valsalva). În multe cazuri, auscultația cardiacă se repetă după efort fizic. Pentru aceasta, pacientul este rugat să se așeze sau să se întindă, să facă 10-15 genuflexiuni etc.

Împreună cu ascultarea fenomenelor sonore care apar în timpul activității inimii, tehnica de fonocardiografie este acum utilizată pe scară largă. Fonocardiografia este o înregistrare grafică pe bandă de hârtie a fenomenelor sonore care decurg din activitatea inimii, percepute de un microfon sensibil. Fenomenele sonore sunt descrise sub formă de vibrații de diferite amplitudini și frecvențe. Concomitent cu înregistrarea fenomenelor sonore, o electrocardiogramă este înregistrată într-una plumb standard, de obicei în a doua. Acest lucru este necesar pentru a determina în ce fază a activității cardiace apare sunetul înregistrat. În prezent, fonocardiografia implică înregistrarea sunetelor în 3 - 5 intervale diferite de frecvență a sunetului. Vă permite să documentați nu numai faptul prezenței unui anumit sunet, ci și frecvența, forma, amplitudinea (sonoritatea) acestuia. Odată cu valoarea diagnosticului neîndoielnic al tehnicii, trebuie luat în considerare faptul că imaginea sonoră percepută de ureche este uneori mai informativă decât cea înregistrată grafic. În unele situații, în timpul fonocardiografiei, energia sonoră este distribuită pe 3 - 5 canale înregistrate și criptată ca fundal, în timp ce o imagine clară, semnificativă din punct de vedere diagnostic este determinată de ureche. Prin urmare, fonocardiografia, desigur, ar trebui atribuită unei metode de cercetare valoroase, dar suplimentare.

Când ascultați inima, se disting tonurile și zgomotele. În terminologia științifică, acele fenomene sonore care sunt numite de obicei tonuri nu merită acest nume, deoarece ele, ca și murmururile inimii, sunt produse de vibrații sonore neregulate, aperiodice (intervalele dintre vibrațiile fiecărui ton nu sunt egale). În acest sens, chiar și multe murmururi ale inimii (așa-numitul muzical) sunt mult mai aproape de tonurile reale.

În mod normal, fiziologic, se aud 2 tonuri deasupra inimii. Dintre acestea, în timp, prima corespunde debutului sistolei ventriculare - perioada supapelor închise. Se numește ton sistolic. Al doilea corespunde în timp chiar la începutul diastolei inimii și se numește diastolic.

Originea primului ton complex. Formarea unui tonus cardiac începe chiar de la începutul sistolei cardiace. După cum știți, începe cu sistola atrială, împingând sângele rămas în ventriculii inimii. Această componentă are 1 ton, atrială, liniștit, cu amplitudine redusă pe fonocardiogramă, scurt. Dacă urechea noastră ar putea percepe separat sunete foarte apropiate una de cealaltă, am asculta un ton atrial separat slab și un ton mai puternic care se formează în faza sistolei ventriculare. Dar, în condiții fiziologice, percepem componenta atrială a primului ton împreună cu cel ventricular. În condiții patologice, când timpul sistolei atriilor și ventriculilor este separat în timp mai mult decât de obicei, ascultăm componentele atriale și ventriculare ale unui ton separat.

În faza de contracție asincronă a inimii, procesul de excitație a ventriculilor, presiunea în care este încă aproape de "0", procesul de contracție a ventriculelor acoperă toate fibrele miocardice și presiunea din ele începe să crească rapid . În acest moment, un continuu ventricularsau componenta musculară a 1 tonus. Ventriculii inimii în acest moment al sistolei inimii sunt 2 pungi complet închise, ale căror pereți s-au tensionat în jurul sângelui conținut în ele și, datorită acestui fapt, au început să oscileze. Toate părțile pereților vibrează și toate dau ton. Prin urmare, este clar că închiderea completă a ventriculelor inimii din toate părțile este condiția principală pentru formarea primului ton.

Componenta principală a primului ton în ceea ce privește volumul cade în momentul în care două - și valvele cardiace tricuspidiene se prăbușesc. Aceste supape s-au închis, iar supapele semilunare nu s-au deschis încă. Tonul acelei părți a pereților care este cel mai capabil să oscileze, și anume tonul supapelor subțiri elastice, supapăcomponenta 1 ton va fi dominantă în volum. Cu insuficiență semnificativă a supapelor cuspidiene, tonul ventriculului corespunzător va dispărea complet după ureche.

Primul ton nu este condus doar din ventricule și valvele cuspidiene, ci apare și din cauza tensiunii și vibrațiilor bruște ale pereților aortei și arterei pulmonare atunci când sângele ventriculilor lor intră în ele. Această componentă de 1 ton se numește vasculară... Deoarece acest lucru are loc deja în faza de începere a golirii ventriculare, primul ton surprinde și perioada de la începutul expulzării sângelui din ventriculi.

Deci, 1 tonus cardiac este format din 4 componente - atrială, musculară, valvulară și vasculară.

Perioada de expulzare a sângelui din ventriculii inimii constă din două faze - expulzarea rapidă și lentă a sângelui. La sfârșitul fazei de expulzare lentă, miocardul ventricular începe să se relaxeze, iar diastola sa începe. Tensiunea arterială în ventriculii inimii scade, iar sângele din aortă și din artera pulmonară se repede înapoi în ventriculii inimii. Ea trântește supapele semilunare și se ridică al doilea sau diastolic sunet cardiac. Primul ton este separat de cel de-al doilea ton printr-o mică pauză cu o durată medie de aproximativ 0,2 secunde. Al doilea ton are două componente sau două componente. Volumul principal este supapăcomponentă formată din vibrațiile cuspizilor supapelor semilunare. După ce trântește valvele semilunare, sângele se precipită în arterele circulației mari și pulmonare. Presiunea din aorta și trunchiul pulmonar scade treptat. Toate picăturile de presiune și mișcarea sângelui în aortă și artera pulmonară sunt însoțite de vibrații ale pereților lor, formând o a doua componentă, mai puțin puternică, cu tonul 2 - vasculară componentă.

Se numește timpul de la începutul relaxării ventriculilor până la prăbușirea valvelor semilunare perioada protodiastolicăegal cu 0,04 secunde. Tensiunea arterială în ventriculi în acest moment scade la zero. Supapele pliante sunt încă închise în acest moment, volumul de sânge rămas în ventriculi, lungimea fibrelor miocardice nu s-au schimbat încă. Această perioadă se numește o perioadă de relaxare izometricăegal cu 0,08 secunde. Spre sfârșitul acesteia, cavitățile ventriculelor inimii încep să se extindă, presiunea din ele devine negativă, mai mică decât în \u200b\u200batrii. Supapele pliantului se deschid și sângele începe să curgă din atrii către ventriculii inimii. Începe perioada de umplere a ventriculilor cu sângecu durata de 0,25 secunde. Această perioadă este împărțită în 2 faze de umplere rapidă (0,08 secunde) și lentă (0,17 secunde) a ventriculelor cu sânge.

La începutul fluxului rapid de sânge în ventriculi datorită impactului sângelui care intră pe pereții lor, al treilea ton al inimii... Este surd, cel mai bine se aude deasupra vârfului inimii în poziția pacientului pe partea stângă și urmează la începutul diastolei aproximativ 0,18 secunde după 2 tonuri.

La sfârșitul fazei de umplere lentă a ventriculilor cu sânge, în așa-numita perioadă presistolică, cu o durată de 0,1 secunde, începe sistola atrială. Oscilațiile pereților inimii cauzate de sistola atrială și un flux suplimentar de sânge împins din atrii în ventriculi, duc la apariția al patrulea ton al inimii... În mod normal, nu se aude niciodată un ton cu 4 amplitudini și frecvențe joase, dar poate fi detectat pe PCG la persoanele cu bradicardie. Odată cu patologia, devine mare, cu amplitudine mare, iar cu tahicardie, formează un ritm de galop.

Cu o ascultare normală a inimii, doar 1 și 2 sunete ale inimii sunt clar audibile. 3 și 4 tonuri nu sunt în mod normal audibile. Acest lucru se datorează faptului că într-o inimă sănătoasă, sângele care intră în ventriculi la începutul diastolei nu provoacă fenomene sonore suficient de puternice, iar tonul 4 este de fapt componenta inițială a 1 ton și este perceput inseparabil de 1 ton. Apariția unui ton 3 poate fi asociată atât cu modificări patologice ale mușchiului inimii, cât și fără patologie a inimii în sine. Tonul fiziologic 3 se aude mai des la copii și adolescenți. La persoanele cu vârsta peste 30 de ani, 3 tonuri nu se aud de obicei din cauza scăderii elasticității inimii lor. Apare în cazurile în care tonusul mușchiului cardiac scade, de exemplu, cu miocardită, iar sângele care intră în ventriculi provoacă vibrații ale miocardului ventricular care și-a pierdut tonusul și elasticitatea. Cu toate acestea, în cazurile în care mușchiul inimii nu este afectat de inflamație, ci pur și simplu îi scade tonusul, de exemplu, la o persoană foarte antrenată din punct de vedere fizic - un schior sau fotbalist de categorie sportivă înaltă, care se află într-o stare de odihnă fizică completă , precum și la tineri, la pacienții cu afectarea tonusului vegetativ, sângele care intră în ventriculii relaxați ai inimii poate provoca apariția fiziologic 3 tonuri. Cel de-al treilea ton fiziologic se aude cel mai bine direct de ureche, fără utilizarea unui fonendoscop.

Apariția a 4 sunete cardiace este asociată fără echivoc cu modificări patologice ale miocardului - cu miocardită, afectarea conducerii în miocard.

Locuri pentru ascultarea sunetelor inimii. În ciuda faptului că sunetele inimii apar într-un spațiu limitat, datorită puterii lor, acestea se aud pe întreaga suprafață a inimii și chiar dincolo. Cu toate acestea, pe peretele pieptului, pentru fiecare dintre tonuri, există locuri în care sunt auzite mai bine, iar sunetele care apar în alte locuri din regiunea inimii interferează cel mai puțin.

S-ar putea presupune că locurile cu cele mai bune ascultări ale sunetelor inimii corespund punctelor originii lor. Cu toate acestea, această ipoteză este valabilă doar pentru tonul pulmonar. În realitate, punctele celei mai bune ascultări ale valvelor cardiace nu coincid cu punctele proiecției lor pe peretele toracic. Pe lângă apropierea locului de origine al sunetelor, propagarea sunetelor prin fluxul sanguin, densitatea aderenței la peretele toracic al acelei părți a inimii în care sunt formate sunetele, joacă un rol important. Deoarece există 4 deschideri ale supapelor în inimă, există și 4 locuri pentru ascultarea sunetelor inimii și a murmurelor care apar în aparatul supapelor.

Valva mitrală este proiectată pe zona atașamentului 3 al cartilajului costal stâng la stern, dar un strat relativ gros de țesut pulmonar, caracterizat printr-o conductivitate slabă a sunetului, proximitatea valvelor semilunare face dezavantajoasă ascultarea valva mitrală, care formează 1 ton, în acest loc. Primul ton al inimii auzit cel mai bine la vârful inimii. Acest lucru se datorează faptului că în regiunea vârfului inimii, punem fonendoscopul pe acea parte a pieptului, în spatele căreia se află vârful inimii format de ventriculul stâng. Tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai severă decât tensiunea ventriculară dreaptă. Cordele valvei mitrale sunt, de asemenea, atașate în zona apropiată de vârful inimii. Prin urmare, 1 ton se aude mai bine în zona de aderență la pieptul vârfului ventriculului stâng.

Când ventriculul drept se extinde și ventriculul stâng este împins înapoi, un ton începe să se audă mai bine deasupra ventriculului drept al inimii. Valva tricuspidă, care generează primul ton, este situată în spatele sternului pe linia care leagă locul de atașare de sternul a 3 cartilaje costale în stânga și 5 cartilaje în dreapta. Cu toate acestea, se aude mai bine ușor sub locul de proiecție al valvei tricuspidiene atrioventriculare pe peretele toracic, la capătul inferior al corpului sternului, deoarece în acest loc ventriculul drept este direct adiacent peretelui toracic. Dacă pacientul partea de jos sternul este oarecum deprimat, nu este posibil să plasați fonendoscopul strâns pe piept în acest loc. În acest caz, ar trebui să mutați fonendoscopul ușor spre dreapta la același nivel, până când se strânge în piept.

Al doilea ton al inimii este cel mai bine auzit din inimă. Deoarece cel de-al doilea ton este predominant valvular, are 2 puncte din cea mai bună auscultare - în punctul de auscultare a valvelor arterei pulmonare și în punctul de auscultare a valvelor aortice.

Fenomenele sonore ale valvei arterei pulmonare, care formează al doilea sunet cardiac, se aud cel mai bine peste locul peretelui toracic, care este situat cel mai aproape de gura arterei pulmonare, și anume în al doilea spațiu intercostal din stânga stern. Aici, partea inițială a arterei pulmonare este separată de peretele toracic doar de marginea subțire a plămânului.

Valvele aortei sunt încorporate mai adânc decât ele, situate ușor spre interior și sub valvele arterei pulmonare și chiar închise de stern. Tonul generat de prăbușirea valvelor aortice este transmis de-a lungul coloanei de sânge și a pereților aortei. În al 2-lea spațiu intercostal, aorta este cea mai apropiată de peretele toracic. Pentru a evalua componenta aortică a tonului 2, un fonendoscop trebuie plasat în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

Efectuând auscultarea inimii, se observă o anumită ordine de ascultare. Există 2 reguli (ordine) de auscultare a inimii - regula „opt” și regula „cercului”.

Regula celor opt implică ascultarea valvelor cardiace în ordinea descrescătoare a frecvenței leziunilor lor în leziunile reumatice. Valvele cardiace sunt ascultate conform regulii „cifrei opt” în următoarea succesiune:

1 punct - vârful inimii (punctul de ascultare al valvei mitrale și deschiderea atrioventriculară stângă),

2 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare al valvei aortice și a gurii aortice),

3 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare al valvei arterei pulmonare și a gurii acesteia),

4 punct - baza procesului xifoid (punctul de ascultare al valvei tricuspidiene și deschiderea atrioventriculară dreaptă).

Botkin în 5 puncte - Erba –3 spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punct suplimentar de ascultare a valvei aortice, corespunzător proiecției sale).

În timpul auscultației conform regulii „cercului”, se ascultă mai întâi valvele cardiace „interne” (mitrale și tricuspidiene), apoi valvele cardiace „externe” (arterele aortice și pulmonare), apoi punctul 5 al lui Botkin - Erb este ascultat. Valvele cardiace sunt ascultate conform regulii „cercului” în următoarea succesiune:

1 punct - vârful inimii,

2 puncte - baza procesului xifoid,

3 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului,

4 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea stângă a sternului,

Botkin în 5 puncte - Erba - 3 spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.

Ascultând sunetele inimiistabiliți corectitudinea ritmului, numărul tonurilor de bază, timbrul acestora, integritatea sunetului, raportul sonorității de 1 și 2 tonuri. Când se identifică tonuri suplimentare, se remarcă trăsăturile lor auscultatorii: atitudine față de fazele ciclului cardiac, intensitate și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind o fonație silabică.

Diferența 1 față de tonul inimii 2. 1 ton este mai lung și puțin sub 2 tonuri. La locurile de ascultare a supapelor de pliant, este de obicei mai puternică decât 2 tonuri. Al doilea ton, dimpotrivă, este oarecum mai scurt, mai înalt și mai puternic decât cel 1 la locurile de ascultare a supapelor semilunare. La baza inimii, tonurile inimii sunt transmise cel mai bine prin silabe. Bu "\u003d tu" n,

iar pe ventricule Boo "\u003d prost.

Trebuie remarcat faptul că la unii oameni perfect sănătoși, 2 tonuri sunt mai puternice decât primul și la locurile de ascultare a supapelor pliante. Uneori, cu activitate rapidă și, mai ales, neregulată, aritmică a inimii, un ton poate fi dificil de distins de cel de-al doilea.

Schimbarea puterii sunetelor inimii.

Sunetele inimii se pot schimba în forță, caracter, divizare, pot apărea tonuri suplimentare și se pot forma un fel de ritmuri cardiace. Modificările sunetelor cardiace pot depinde de următorii factori principali: 1. Modificări ale funcției contractile a ventriculilor, 2. Modificări proprietăți fizice valve, 3. Modificări ale nivelului tensiunii arteriale în aortă și artera pulmonară, 4. Din apariția non-simultană a componentelor individuale, 5. Din factori externi - modificări ale proprietăților mediului fono-sonor - plămâni și peretele toracic , starea organelor adiacente inimii.

Sunete de inimă slăbite... Puterea tonurilor inimii este slăbită, mai ales în oameni sănătoși cu un perete toracic gros, cu dezvoltare musculară puternică și, mai ales, cu dezvoltare excesivă a țesutului gras subcutanat, la pacienții cu edem, emfizem subcutanat în inimă. Chiar mai important pentru slăbirea intensității sunetelor inimii este dezvoltarea emfizemului pulmonar, deoarece emfizematos țesut pulmonar are o conductivitate sonoră scăzută. Cu emfizemul sever al plămânilor, sunetele inimii devin abia audibile. La pacienții cu hidrotorax, pneumotorax, hidropericard, apare și o scădere bruscă a volumului sunetelor cardiace.

Slăbirea sunetelor inimii poate fi asociată nu numai cu cauzele externe, în raport cu inima, ci și cu patologia cardiacă. Sunetele inimii slăbesc odată cu scăderea vitezei și a forței contracțiilor ventriculelor inimii din cauza slăbiciunii miocardului. Acest lucru poate fi observat în bolile infecțioase severe care apar cu intoxicație miocardică ridicată, în miocardită, la pacienții cu hipertrofie și dilatare a ventriculilor inimii. Deoarece cea mai puternică componentă a oricărui sunet cardiac este componenta valvei, dacă una sau alta valvă cardiacă nu se închide, tonul care se formează în timpul funcționării valvei slăbește brusc, până la dispariția completă. La pacienții cu insuficiență a valvelor mitrale sau tricuspidiene, un ton slăbește brusc. La pacienții cu insuficiență a valvelor aortei sau a arterei pulmonare, se constată o slăbire de 2 tonuri. Slăbirea a 2 sunete cardiace se observă la pacienții cu scăderea tensiunii arteriale în cercurile mari sau în cercurile mici de circulație a sângelui, atunci când valvele semilunare trântesc mai puțin decât de obicei.

Amplificarea tuturor sunetelor inimii observat cu: 1) un perete toracic subțire, 2) când inima este adiacentă peretelui toracic cu o suprafață mai mare decât de obicei, de exemplu, cu încrețirea plămânilor, 3) cu anemie, când, datorită scăderii sângelui vâscozitatea, sunetele inimii devin aplauze, ascuțite, 4) în acele cazuri când viteza și forța contracției miocardice cresc, de exemplu, când activitate fizica, la pacienții cu tirotoxicoză, cu agitație neuropsihică. Cu umplerea insuficientă a ventriculilor cu sânge, de exemplu, cu îngustare (stenoză) a orificiului mitral, deschiderea valvei tricuspidiene, cu o contracție extraordinară a inimii (cu extrasistolă), contracții ale ventriculilor slab umpluți ai inimii apar mai repede decât de obicei. Prin urmare, astfel de pacienți au, de asemenea, o creștere bruscă a unui ton.

Câștigă 2 tonuri, sau așa cum se spune mai des, accentul a 2 tonuri asupra aortei și a arterei pulmonare, este comun și are o valoare diagnostic semnificativă. La copii și persoanele cu vârsta sub 20 de ani, al doilea ton de deasupra arterei pulmonare este în mod normal mai puternic decât deasupra aortei. La vârstnici, tonul 2 deasupra aortei devine mai puternic decât deasupra arterei pulmonare. Consolidarea a 2 tonuri deasupra aortei, accentul său, se remarcă cu o creștere a tensiunii arteriale. Când foile de valvă aortică sunt compactate și, mai ales, cu scleroza aortei în sine, al doilea ton atinge o rezistență semnificativă și capătă o nuanță metalică. În mod similar, un accent de 2 tonuri pe artera pulmonară va apărea la pacienții cu hipertensiune pulmonară de orice origine - cu defecte cardiace, cu patologie pulmonară acută sau cronică, variind de la pneumonia crupă până la emfizemul pulmonar.

Tonuri divizate. Bifurcația tonului este un fenomen când unul dintre cele două tonuri ale inimii se descompune în 2 părți, care sunt captate în mod liber de urechea noastră ca sunete separate. Dacă acest interval este foarte mic și nu este perceput de ureche ca sunete separate, atunci se vorbește despre un ton divizat. Toate tranzițiile sunt posibile între împărțirea tonului și împărțirea acestuia, prin urmare nu există o distincție clară între ele.

Split 2 ton. Închiderea non-simultană a supapelor semilunare este rezultatul diferitelor durate ale sistolei ventriculilor stâng și drept. Sistola se termină cu atât mai repede, cu cât ventriculul trebuie să transfere mai puțin sânge în aortă sau în artera pulmonară, cu atât sunt mai ușor de umplut și cu atât este mai mică tensiunea arterială în ele.

Deasupra bazei inimii, la o persoană sănătoasă poate apărea un ton despicat, la sfârșitul inhalării și la începutul expirației, ca fenomen fiziologic. Ca fenomen patologic, bifurcația este adesea observată cu defecte ale valvei mitrale și mai ales cu stenoză mitrală. Această bifurcație a celui de-al doilea ton se aude cel mai bine în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la stern. Cu stenoza valvei mitrale, ventriculul stâng este slab umplut cu sânge în faza diastolei și mai puțin sânge este evacuat în aortă decât de obicei. În consecință, sistola ventriculului stâng al inimii scade în timp față de valoarea obișnuită. În același timp, acești pacienți au hipertensiune pulmonară ridicată, ceea ce înseamnă că sistola ventriculului drept durează mai mult decât de obicei. Ca urmare a acestor modificări ale hemodinamicii, are loc o trântire non-simultană a supapelor aortei și a trunchiului pulmonar, audibilă ca o bifurcație de 2 tonuri. Astfel, bifurcația a 2 tonuri în aortă și în artera pulmonară determină următoarele condiții: 1) o creștere a presiunii într-unul din vase și presiune normală în celălalt, 2) presiune scăzută într-unul din vase și normală în celălalt, 3) presiune ridicată într-un vas și scăzută în celălalt, 4) umplere crescută a sângelui într-unul din ventriculi, 5) umplere scăzută a sângelui ventriculelor, 6) umplerea crescută a unuia din ventricule și umplerea scăzută a celuilalt ventricul al inimii.

Împărțirea unui ton... Se aude când tonul normal este întotdeauna urmat de un ton slab, anormal. Acest fenomen poate apărea la 10% dintre persoanele sănătoase cu auscultație în poziție culcat. Ca fenomen patologic, bifurcația de 1 ton are loc cu scleroza aortică și cu hipertensiune arterială în circulația sistemică.

Tonul de deschidere a valvei mitrale.La pacienții cu stenoză mitrală cu ritmul corect al contracțiilor cardiace (fără fibrilație atrială), se observă o creștere a numărului de sunete ale inimii, asemănătoare cu o bifurcație a celui de-al doilea ton, deoarece al treilea ton suplimentar urmează rapid după al doilea ton normal al inimii . Acest fenomen se aude cel mai bine deasupra vârfului inimii. La persoanele sănătoase, în faza umplerii rapide a ventriculilor inimii cu sânge, pliantele valvei mitrale sunt împinse în tăcere deoparte de sânge. La pacienții cu stenoză a valvei mitrale la începutul fazei diastolice, când ventriculii încep să se umple rapid cu sânge, pliantele de valvă mitrală scurtate și sclerozate formează o diafragmă în formă de pâlnie. Nu se pot deschide liber și se pot îndepărta de pereții ventriculului, se tensionează brusc sub presiunea sângelui și generează un ton pentru deschiderea valvei mitrale. În acest caz, se formează un fel de ritm cardiac cu trei membri, numit ritm de prepeliță. Prima componentă a acestui ritm în trei părți este primul ton. Este urmat de un al doilea ton la intervale regulate. Aproape imediat după al doilea ton, tonul deschiderii valvei mtrale urmează după un interval scurt. Apare un ritm care poate fi transmis de sunete Ta-tara, care amintește, în expresia figurată a vechilor clinici, strigătul unei prepelițe „este timpul să dormi”. Ritmul prepelițelor se aude cu normo- sau bradicardie. Numai în absența tahicardiei la nivelul urechii se poate distinge diferența dintre intervalele dintre prima - a doua și a doua - a treia componentă a ritmului format din trei membri.

Ritmul galopului. Bifurcația primului ton este uneori foarte ascuțită. Partea despărțită de tonul principal este separată de acesta printr-un interval, clar audibil, și se aude ca un ton independent separat. Un astfel de fenomen nu se mai numește ton despicat, ci un ritm de galop, care amintește de sunetul copitelor unui cal galopant. Acest ritm particular de trei membri apare pe fundalul tahicardiei. Intervalele dintre primul - al doilea și al doilea - al treilea ton sunt percepute a fi aceleași de ureche, intervalul dintre al treilea și următorul prim sunet al următoarei triade este perceput a fi ceva mai mare. Ritmul rezultat poate fi transmis prin sunete precum ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritmul galopului este cel mai bine definit deasupra vârfului inimii și în 3 până la 4 spații intercostale la stânga sternului. Se aude mai bine direct cu urechea decât cu un fonendoscop. Ritmul galopului se intensifică după un ușor efort fizic, atunci când pacientul trece de la o poziție verticală la orizontală, precum și la sfârșitul inhalării - la începutul expirației la o persoană care respiră lent și profund.

Cel de-al treilea ton suplimentar la ritmul galopului este de obicei înfundat și scurt. Poate fi poziționat în raport cu tonurile principale, după cum urmează.

Se poate auzi un ton suplimentar în timpul unei pauze lungi mai aproape de primul ton. Se formează prin separarea componentelor atriale și ventriculare ale primului ton. Se numește ritmul presistolic al galopului.

Se poate auzi un ton suplimentar în mijlocul unei mari pauze a inimii, adică în mijlocul diastolei. Se asociază cu apariția a 3 sunete cardiace și se numește ritmul diastolic al galopului. Fonocardiografia a făcut posibilă distincția dintre ritmurile galopului protodiastolic (la începutul diastolei) și mezo-diastolice (mid-diastolei). Ritmul galop protodiastolic este cauzat de afectarea severă a miocardului ventricular, cel mai adesea prin eșecul ventriculului stâng hipertrofiat anterior. Apariția unui ton suplimentar în diastolă este cauzată de expansiunea rapidă a mușchiului flasc al ventriculului stâng atunci când este umplut cu sânge. Această variantă a ritmului galopului poate apărea cu normo- și chiar cu bradicardie.

Un ton suplimentar poate fi auzit imediat după primul ton. Este cauzată de excitația și contracția diferitelor timpuri a ventriculilor stâng și drept al inimii, încălcând conducerea de-a lungul picioarelor mănunchiului său sau de-a lungul ramurilor lor. Se numește ritmul sistolic al galopului.

Dacă cu tahicardie ridicată există 3 și 4 sunete cardiace, atunci un interval scurt între ele poate duce la faptul că ritmul cardiac cu patru membri înregistrat pe fonocardiogramă este perceput ca un ritm cu trei membri și un ritm galop mezo-diastolic rezumat. apare (însumarea a 3 și 4 sunete).

Nu coincid întotdeauna cu localizarea anatomică a surselor lor - supapele și găurile pe care le închid (Fig. 45). Deci, valva mitrală este proiectată la locul de atașare a celei de-a treia coaste la stern, în stânga; aortic - la mijlocul sternului la nivelul cartilajului costal III; artera pulmonară - în spațiul intercostal II din stânga la marginea sternului; valva tricuspidă - în mijlocul liniei care leagă punctele de atașament de sternul cartilajului III al stânga și V al coastelor drepte. O astfel de apropiere a deschiderilor supapelor una față de cealaltă face dificilă izolarea fenomenelor sonore în locul proiecției lor reale asupra pieptului. În acest sens, au fost stabilite locațiile celei mai bune conduceri a fenomenelor sonore de la fiecare dintre valve.

Figura: 45. Proiecția valvelor cardiace pe piept:
A - aortică;
L - artera pulmonară;
D, T - cu două și trei frunze.

Locul ascultării valvei bicuspidiene (Fig. 46, a) este zona impulsului apical, adică spațiul intercostal V la o distanță de 1-1,5 cm medial de linia mediană claviculară stângă; supapă aortică - II spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului (Fig. 46, b), precum și punctul 5 al Botkin - Erb (locul de atașare a coastei III-IV la marginea stângă a stern; Fig. 46, c); supapă pulmonară - II spațiu intercostal din stânga la marginea sternului (Fig. 46, d); valva tricuspidă - treimea inferioară a sternului, la baza procesului xifoid (Fig. 46, e).

Figura: 46. \u200b\u200bAscultarea valvelor cardiace:
a - bivalvă în vârf;
b, c - respectiv aortică, în spațiul intercostal II din dreapta și în punctul lui Botkin - Erb;
d - supapă pulmonară;
d - valva tricuspidă;
e - ordinea ascultării sunetelor inimii.

Ascultarea se efectuează într-o anumită succesiune (Fig. 46, e):

zona de impuls apical; II spațiu intercostal în dreapta la marginea sternului;
II spațiu intercostal în stânga la marginea sternului;
treimea inferioară a sternului (la baza procesului xifoid);
punctul Botkin - Erba.

Această secvență se datorează frecvenței deteriorării valvelor cardiace.

Ordinea ascultării valvelor cardiace:

La indivizii practic sănătoși, atunci când ascultă inima, se determină de obicei două tonuri - primul și al doilea, uneori al treilea (fiziologic) și chiar al patrulea.

Sunete normale ale inimii I și II (eng.):

Primul ton este suma fenomenelor sonore care apar în inimă în timpul sistolei. Prin urmare, se numește sistolică. Apare ca rezultat al vibrațiilor mușchiului tensionat al ventriculilor (componenta musculară), cuspizilor închisi ai valvelor bicuspide și tricuspidiene (componenta valvei), pereții aortei și ai arterei pulmonare în perioada inițială a fluxului de sânge în ei din ventriculii (componenta vasculară), atriile în timpul contracției lor (componenta atrială).

Formarea și componentele tonului I (ing.):

Al doilea ton cauzată de prăbușirea și vibrațiile rezultate ale supapelor aortei și ale arterei pulmonare. Aspectul său coincide cu apariția diastolei. Prin urmare, se numește diastolic.

II tonul inimii (ing.):

Există o mică pauză între primul și al doilea ton (nu se aud fenomene sonore), iar al doilea ton este urmat de o pauză lungă, după care tonul apare din nou. Cu toate acestea, elevii care încep formarea au adesea mari dificultăți în a distinge între primul și al doilea ton. Pentru a facilita această sarcină, este recomandat să ascultați mai întâi persoanele sănătoase cu ritm cardiac lent. În mod normal, primul ton se aude mai tare la vârful inimii și în partea inferioară a sternului (Fig. 47, a). Acest lucru se datorează faptului că fenomenele sonore din valva mitrală sunt mai bine direcționate către vârful inimii, iar tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai pronunțată decât cea din dreapta. Cel de-al doilea ton se aude mai tare la baza inimii (în locurile în care aorta și artera pulmonară sunt auscultate; Fig. 47, b). Primul ton este mai lung și mai mic decât al doilea.

Figura: 47. Locuri cu cea mai bună ascultare a sunetelor inimii:
a - eu ton;
b - ton II.

Ascultând alternativ persoanele obeze și slabe, se poate asigura că volumul sunetelor inimii depinde nu numai de starea inimii, ci și de grosimea țesuturilor din jur. Cu cât este mai gros mușchiul sau stratul de grăsime, cu atât volumul tonurilor este mai mic, atât al primului, cât și al celui de-al doilea.

Figura: 48. Determinarea sunetului cardiac I prin impulsul apical (a) și prin puls artera carotida (b).

Sunetele inimii trebuie învățate să se diferențieze nu numai prin intensitatea relativă a vârfului și a bazei acestuia, prin durata și timbrul lor diferite, ci și prin coincidența apariției primului ton și a pulsului pe artera carotidă sau pe primul ton. și impuls apical (Fig. 48). Pulsează arteră radială este imposibil de navigat, deoarece apare mai târziu decât primul ton, mai ales cu un ritm frecvent. Este important să se facă distincția între primul și al doilea ton nu numai în legătură cu semnificația lor independentă de diagnostic, ci și pentru că joacă rolul de indicii sonore pentru determinarea zgomotului.

Al treilea ton cauzată de vibrațiile pereților ventriculilor, în principal stânga (cu umplere rapidă cu sânge la începutul diastolei). Se aude cu auscultație directă la vârful inimii sau oarecum interior din ea și este mai bine în poziția culcată a pacientului. Acest ton este foarte silențios și poate să nu fie preluat în absența unei experiențe de auscultare suficiente. Este mai bine auzit la tineri (în majoritatea cazurilor în apropierea impulsului apical).

III tonul inimii (ing.):

Al patrulea ton este rezultatul vibrațiilor pereților ventriculilor în timpul umplerii rapide a acestora la sfârșitul diastolei din cauza contracției atriale. Rar auzit.

Tonusul inimii IV (ing.):

Puteți asculta sunete de inimă și murmure în condiții normale și patologice pe site-ul web

Încă din copilărie, toată lumea este familiarizată cu acțiunile unui medic atunci când examinează un pacient, când ritmul cardiac este ascultat cu ajutorul unui fonendoscop. Medicul ascultă în mod deosebit cu atenție sunetele inimii, în special temându-se de complicații după boli infecțioase, precum și pentru plângeri de durere în acest domeniu.

Cu funcția normală a inimii, durata ciclului în repaus este de aproximativ 9/10 secunde și constă din două etape - faza de contracție (sistolă) și faza de odihnă (diastola).

În timpul etapei de relaxare, presiunea din cameră se modifică într-o măsură mai mică decât în \u200b\u200bvase. Fluidul sub presiune ușoară este injectat mai întâi în atrii și apoi în ventriculi. În momentul umplerii acestuia din urmă cu 75%, atria se contractă și împinge forțat volumul rămas de fluid în ventriculi. În acest moment, ei vorbesc despre sistola atrială. În același timp, presiunea din ventriculi crește, valvele se închid, iar regiunile atriale și ventriculare sunt izolate.

Sângele apasă asupra mușchilor ventriculari, întinzându-i, provocând o contracție puternică. Acest moment se numește sistolă ventriculară. După o fracțiune de secundă, presiunea crește atât de mult încât valvele se deschid și sângele curge în patul vascular, golind complet ventriculii, în care începe o perioadă de relaxare. În același timp, presiunea din aortă este atât de mare încât supapele se închid și nu eliberează sânge.

Durata diastolei este mai mare decât sistola, deci este suficient timp pentru restul mușchiului cardiac.

Normă

Aparatul auditiv uman este foarte sensibil, capta sunetele cele mai subtile. Această proprietate îi ajută pe medici să determine, prin tonul sunetului, cât de grave sunt tulburările din munca inimii. Sunetele în timpul auscultației apar din cauza miocardului, mișcărilor valvei, fluxului sanguin. Sunetele inimii sun în mod normal consistente și ritmice.

Există patru sunete de bază ale inimii:

apare atunci când mușchiul se contractă. Creat de vibrația unui miocard tensionat, zgomotul rezultat din funcționarea supapelor. Se aude în regiunea vârfului inimii, lângă al 4-lea spațiu intercostal stâng, apare sincron cu pulsația arterei carotide.
apare aproape imediat după prima... Creat datorită clapetelor clapetei. Este mai surd decât primul și se aude de ambele părți în al doilea hipocondru. Pauza după al doilea ton este mai lungă și coincide cu diastola.
ton opțional, în mod normal este permisă absența acestuia... Este creat prin vibrația pereților ventriculilor în momentul în care există un flux suplimentar de sânge. Determinarea acestui ton necesită o experiență de ascultare suficientă și liniște absolută. O puteți auzi bine la copii și adulți cu un perete subțire al pieptului. Pentru persoanele obeze este mai dificil să o audă.
un alt sunet opțional al inimii, a cărui absență nu este considerată o încălcare. Apare atunci când ventriculii sunt umpluți cu sânge în momentul sistolei atriale. Se aude perfect la persoanele cu fizic subțire și la copii.

Patologie

Pot fi cauzate încălcări ale sunetelor care apar atunci când funcționează mușchiul inimii diverse motive, grupate în două principale:

Fiziologiccând modificările sunt asociate cu anumite caracteristici ale sănătății pacientului. De exemplu, grăsimea din zona de ascultare degradează sunetul, astfel încât sunetele inimii sunt înăbușite.
Patologiccând modificările afectează diferite elemente ale sistemului cardiac. De exemplu, densitatea crescută a pliantelor atrioventriculare adaugă un clic la primul ton și sunetul este mai puternic decât de obicei.

Patologiile care apar în lucrare sunt diagnosticate în primul rând în timpul auscultației de către un medic atunci când examinează un pacient. Prin natura sunetelor, ei judecă o anumită încălcare. După ascultare, medicul trebuie să înregistreze descrierea sunetelor inimii în diagrama pacientului.

Se consideră că sunetele inimii înăbușite au pierdut claritatea ritmului. Cu o slăbire a tonurilor înăbușite în zona tuturor punctelor de auscultare duce la asumarea următoarelor condiții patologice:

leziuni miocardice grave - extinse, inflamație a mușchiului inimii, proliferarea țesutului cicatricial conjunctiv;
pericardită exudativă;
tulburări neasociate cu patologii cardiace, de exemplu, emfizem pulmonar, pneumotorax.

Cu slăbiciunea unui singur ton în orice loc de ascultare, procesele patologice care duc la acesta sunt numite mai precis:

primul ton plictisitor, ascultat la vârful inimii, indică inflamația mușchiului inimii, scleroza acestuia, distrugerea parțială;
al doilea ton surd în zona celui de-al doilea spațiu intercostal din dreapta vorbește sau se îngustează de gura aortei;
al doilea ton surd în zona celui de-al doilea spațiu intercostal din stânga prezintă insuficiența valvei pulmonare.

Există astfel de schimbări în tonalitatea inimii, încât experții le dau nume unice. De exemplu, „ritm de prepeliță” - primul ton de batere se schimbă la al doilea obișnuit, apoi se adaugă ecoul primului ton. Bolile miocardice severe sunt exprimate într-un „ritm de galop” cu trei sau patru membri, adică sângele umple ventriculii, întinzându-se pereții, iar vibrațiile vibraționale creează sunete suplimentare.

Schimbările simultane ale tuturor tonurilor în diferite puncte sunt adesea auzite la copii datorită particularității structurii pieptului și a apropierii inimii de acesta. Același lucru poate fi observat la unii adulți de tip astenic.

Încălcările tipice sunt ascultate:

primul ton înalt în partea de sus a inimii apare cu îngustimea deschiderii atrioventriculare stângi, precum și cu;
al doilea ton înalt în al doilea spațiu intercostal din stânga indică o presiune în creștere în circulația pulmonară, prin urmare există o clătire puternică a cuspidelor supapei;
al doilea ton înalt în al doilea spațiu intercostal din dreapta prezintă o creștere a presiunii în aortă.

Întreruperile ritmului cardiac indică stări patologice ale sistemului în ansamblu. Nu toate semnalele electrice trec în mod egal prin grosimea miocardului, prin urmare, intervalele dintre bătăile inimii sunt de durată diferită. Când atriile și ventriculele nu funcționează corect, se aude un „ton de tun” - o contracție simultană a patru camere ale inimii.

În unele cazuri, auscultarea inimii arată o separare a tonului, adică înlocuirea unui sunet lung cu o pereche de sunete scurte. Acest lucru se datorează unei încălcări a coordonării în munca mușchilor și a valvei cardiace.

Divizarea primului sunet cardiac apare din următoarele motive:

închiderea valvei tricuspidiene și a valvei mitrale are loc într-o ruptură temporară;
contracția atriilor și a ventriculilor are loc în timp diferit și duce la o încălcare a conductivității electrice a mușchiului cardiac.
Împărțirea celui de-al doilea sunet cardiac apare datorită diferenței în momentul închiderii cuspizelor supapei.

Această condiție indică următoarele patologii:

creșterea excesivă a presiunii în circulația pulmonară;
proliferarea țesuturilor ventriculului stâng cu stenoză mitrală.

Cu ischemia inimii, tonusul se schimbă în funcție de stadiul bolii. Debutul bolii este slab exprimat în tulburări de sunet. În perioadele dintre atacuri, nu se observă abateri de la normă. Convulsia este însoțită de un ritm rapid, indicând faptul că boala progresează, iar sunetele cardiace la copii și adulți se schimbă.

Profesioniștii din domeniul sănătății acordă atenție faptului că modificările tonurilor inimii nu sunt întotdeauna un indicator al tulburărilor cardiovasculare. Se întâmplă ca cauzele să fie o serie de boli ale altor sisteme de organe. Tonurile mutante, prezența tonurilor suplimentare indică boli precum bolile endocrine, difteria. O creștere a temperaturii corpului este adesea exprimată printr-o încălcare a tonusului inimii.

Un medic competent încearcă întotdeauna să colecteze un istoric complet atunci când diagnostichează o boală. Pe lângă faptul că ascultă sunete de inimă, el interogează pacientul, își examinează cu atenție cardul și prescrie examinări suplimentare în funcție de presupusul diagnostic.