Определение на понятие

През 1955 г. Кон описва синдром, характеризиращ се с артериална хипертония и намаляване на серумния калий, чието развитие е свързано с алдостерома (надбъбречен кортикален аденом, който отделя алдостерон).

Първичният хипералдостеронизъм е по-често при възрастни, жените (в съотношение 3: 1) на възраст 30-40 години са по-склонни да се разболеят. Сред децата честотата на заболяването при момичетата и момчетата е еднаква.

Причини за заболяването

1. Алдостероми (синдром на Кон)

2. Двустранна надбъбречна хиперплазия или множествена аденоматоза на надбъбречната кора (15%):

а) идиопатичен хипералдостеронизъм (не се потиска свръхпроизводството на алдостерон);

3. Аденомът, произвеждащ алдостерон, се потиска напълно от глюкокортикоидите.

4. Карцином на надбъбречната кора.

5. Екстранален хипералдостеронизъм

Механизмите на възникване и развитие на заболяването (патогенеза)

1. Алдостероми (синдром на Кон) - произвеждащ алдостерон тумор на надбъбречната жлеза (70% от случаите на първичен хипералдостеронизъм). Алдостерон-произвеждащият надбъбречен кортикален аденом обикновено е едностранен, с размер не по-голям от 4 см. Множествените и двустранните аденоми са изключително редки. Ракът на надбъбречната жлеза като причина за алдостеронизъм също се среща рядко - 0,7-1,2%. При наличие на аденом биосинтезата на алдостерон не зависи от секрецията на АКТХ.

2. Двустранна надбъбречна хиперплазия (30% от случаите) или множествена аденоматоза на надбъбречната кора (15%):

а) идиопатичен хипералдостеронизъм (свръхпродукция на алдостерон, не се потиска);

б) неясен хипералдостеронизъм (хиперпродукция на алдостерон, селективно потиснат);

в) хипералдостеронизъм, напълно се потиска от глюкокортикоидите.

3. Алдостерон-продуциращ аденомнапълно потиснат от глюкокортикоиди.

4. Карцином на надбъбречната кора.

Сравнително рядко причината за първичен алдостеронизъм е злокачествен тумор на надбъбречната кора.

5. Екстранален хипералдостеронизъм (тумор на яйчниците, червата, щитовидната жлеза).

Злокачествените тумори представляват 2-6% от всички случаи.

Клиничната картина на заболяването (симптоми и синдроми)

1. Артериална хипертония. Постоянната хипертония понякога е придружена от силно главоболие в челото. Хипертонията е стабилна, но са възможни и пароксизми. Злокачествената хипертония е много рядка.

Хипертонията не отговаря на ортостатично натоварване (реакция, зависима от ренин), която е устойчива на теста на Валсалва (кръвното налягане не се повишава по време на теста, за разлика от други видове хипертония).

Кръвното налягане се коригира от спиронолактон (400 mg / ден за 10-15 дни), както и хипокалиемия.

2. "Калиев бъбрек"

Почти във всички случаи първичният алдостеронизъм е придружен от хипокалиемия поради прекомерна загуба на калий от бъбреците под въздействието на алдостерон. Недостигът на калий причинява образуването на "калиопенически бъбрек." Епителът на дисталните бъбречни тубули е засегнат, в комбинация с обща хипокалемична алкалоза, което води до нарушаване на механизмите на окисляване и концентрация на урина.

В началните етапи на заболяването бъбречното увреждане може да бъде незначително.

1) Полиурията, главно нощна, достига до 4 литра на ден, ноктурия (70% от пациентите). Полиурията с първичен хипералдостеронизъм не се потиска от вазопресинови препарати, не намалява с ограничен прием на течност.

2) Типична хипоизостенурия - 1008-1012.

3) Възможна е преходна, умерена протеинурия.

4) Реакцията на урина често е алкална, което увеличава честотата на съпътстващия пиелит и пиелонефрит.

Жаждата, компенсаторна полидипсия се развиват като реакция към полиурия. Полидипсия и полиурия през нощта, заедно с невромускулни прояви (слабост, парестезия, пристъпи на миолегия) са задължителни компоненти на синдрома на хипокалиемия. Полидипсията има централен произход (хипокалиемия стимулира центъра на жаждата) и рефлексен произход (поради натрупването на натрий в клетките).

Отокът не е характерен - само при 3% от пациентите със съпътстващо бъбречно увреждане или недостатъчност на кръвообращението. Полиурия, натрупването на натрий в клетките не допринася за задържане на течности в интерстициалното пространство.

3. Увреждане на мускулите. Наблюдава се мускулна слабост, псевдопарализа, периодични пристъпи на пристъпи с различна интензивност, тетания, очевидна или латентна. Възможни са потрепвания на мускулите на лицето, положителни симптоми на Hvostek и Trusso. Повишен електрически потенциал в ректума. Характерна парестезия в различни мускулни групи.

4. Промени в централната и периферната нервна система

Обща слабост се появява при 20% от пациентите. Главоболието се наблюдава при 50% от пациентите, те са с интензивен характер - поради повишено кръвно налягане и хиперхидратация на мозъка.

5. Нарушаване на въглехидратния метаболизъм.

Хипокалемията потиска секрецията на инсулин, допринася за развитието на намалена въглехидратна поносимост (60% от пациентите).

Диагностика на заболяването

1. Хипокалиемия

Повишена екскреция на калий с урината (нормално 30 mmol / l).

2. Хипернатриемия

3. Хиперосмоларност

Специфична стабилна хиперволемия и висока плазмена осмоларност. Увеличението на интраваскуларния обем с 20-75% не се променя с въвеждането на физиологичен разтвор или албумин.

Алкалозата присъства при 50% от пациентите - рН на кръвта достига 7,60. Бикарбонати с високо съдържание на кръв до 30-50 mmol / L. Алкалозата се комбинира с компенсаторно понижаване на нивото на хлор в кръвта. Промените се усилват чрез използването на сол, елиминирана от спиронолактон.

4. Нарушаване на хормоналния фон

Нивото на алдостерон в кръвта често се увеличава със скорост от 2-16 ng / 100 ml до 50 ng / 100 ml. Кръвното вземане на проба трябва да се извърши с хоризонтала на пациента. Повишени нива на метаболити на алдостерон в кръвта. Промяна в дневния профил на секрецията на алдостерон: определяне на серумните нива на алдостерон в 8:00 и 12:00. При алдостеромата съдържанието на алдостерон в кръвта в 12:00 е по-ниско, отколкото при 8:00, докато при хиперплазия с малки или големи места концентрацията на алдостерон в тези периоди е почти непроменена или малко по-висока при 8 a.m.

Повишена екскреция на алдостерон с урината.

Намалената нестимулирана плазмена ренинова активност е кардинален симптом на първичен хипералдостеронизъм. Секрецията на ренин се потиска от хиперволемия и хиперосмоларност. При здрави хора съдържанието на ренин в кръвта в хоризонтално положение е 0,2-2,7 ng / ml / час.

Критерият за диагностициране на синдрома на първичен хипералдостеронизъм е комбинацията от намалена активност на плазмения ренин с хипералдостеронемия. Диференциален диагностичен критерий за вторичен хипералдостеронизъм в случай на реновакуларна хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, образуващ ренин тумор на бъбрека, злокачествена артериална хипертония, когато нивата на ренин и алдостерон са повишени.

5. Функционални тестове

1. Натоварване с натрий 10 g / ден в продължение на 3-5 дни. При здрави индивиди с нормална регулация на секрецията на алдостерон нивата на серумния калий ще останат непроменени. При първичен алдостеронизъм съдържанието на калий в кръвния серум намалява до 3-3,5 mmol / l, екскрецията на калий с урината рязко се увеличава и състоянието на пациента се влошава (рязка мускулна слабост, нарушение на сърдечния ритъм).

2. 3-дневна диета с ниско (20 meq / дневно) съдържание на натрий - нивото на ренин остава непроменено, нивото на алдостерон може дори да намалее.

3. Тест с фуросемид (лазикс). Преди теста пациентът трябва да бъде на диета с нормално съдържание на натриев хлорид (около 6 g на ден), в продължение на седмица да не приема антихипертензивни лекарства и да не приема диуретици в продължение на 3 седмици. По време на теста пациентът приема 80 mg фуросемид вътре и е изправен в продължение на 3 часа (ходене). След 3 часа се взема кръв, за да се определи нивото на ренин и алдостерон. При първичен алдостеронизъм се наблюдава значително повишаване на нивата на алдостерон и намаляване на плазмената концентрация на ренин.

4. Тест с капотен (каптоприл). Сутрин се взема кръв от пациента, за да се определи съдържанието на алдостерон и ренин в плазмата. Тогава пациентът приема 25 mg капотен вътре и е в седнало положение 2 часа, след което отново взема кръв, за да определи съдържанието на алдостерон и ренин. При пациенти с есенциална хипертония, както при здрави пациенти, нивата на алдостерон намаляват поради инхибиране на превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II. При пациенти с първичен алдостеронизъм концентрацията на алдостерон се повишава, съотношението на алдостерон / ренин активност е повече от 50.

5. Спиронолактонов тест. Пациентът е на диета с нормално съдържание на натриев хлорид (6 g на ден) и в продължение на 3 дни получава алдостерон антагонист алдактон (veroshpiron) 100 mg 4 пъти на ден. На 4-ия ден в кръвния серум се определя съдържанието на калий и повишаване на нивото му в кръвта с повече от 1 mmol / l в сравнение с първоначалното ниво е потвърждение за развитието на хипокалиемия поради излишък на алдостерон. Нивото на алдостерон и ренин в кръвта остава непроменено. Хипертонията се елиминира.

6. Тест с неалдостеронови минералокортикоиди. Пациентът приема 400 μg флуорокортизолацетат за 3 дни или 10 mg дезоксикортикостерон ацетат за 12 часа. Нивото на алдостерон в кръвния серум и отделянето на неговите метаболити в урината не се променят с първичен алдостеронизъм, докато при вторичен хипералдостеронизъм той намалява значително. В някои случаи се наблюдава леко понижение на нивото на алдостерон в кръвта също с алдостерома.

7. Тествайте с DOXA. Докса се предписва на 10-20 mg / ден в продължение на 3 дни. При пациенти с вторичен хипералдостеронизъм нивото на алдостерон е понижено, със синдром на Кон - не. Нивото на глюкокортикостероиди и андрогени е нормално.

8. Ортостатичен тест (ходене в продължение на 4 часа). За разлика от здравите, нивата на алдостерон парадоксално намаляват.

9. Локална диагноза на лезии на надбъбречните жлези. Аденомите-алдостеромите са малки, при 80% от пациентите с диаметър под 3 см, по-често се намират в лявата надбъбречна жлеза.

10. Компютърната томография е най-информативното изследване с висока чувствителност. Тумори с диаметър 5-10 mm се откриват при 90% от пациентите.

11. Сканиране на надбъбречните жлези с I-131-йод-холестерол срещу инхибиране на глюкокортикоидната функция с дексаметазон (0,5 mg на всеки 4 часа в продължение на 4 дни). Характерна е асиметрията на надбъбречните жлези. Чувствителност - 85%.

12. Катетеризация на надбъбречните вени с двустранно селективно вземане на кръвни проби и определяне на нивата на алдостерон в тях. Чувствителността на изследването се увеличава след предварително стимулиране на аденома със синтетичен ACTH - производството на алдостерон отстрани на тумора рязко се увеличава. Чувствителността на изследването е 90%.

13. Рентгеноконтрастна венография на надбъбречните жлези - чувствителността на метода е 60%: васкуларизацията на тумора е незначителна, размерът е малък.

14. Сонография на надбъбречните жлези.

15. Супрареноентгенография в условия на пневмотроперитоний, комбинирана с интравенозна урография или без нея. Методът е информативен само за големи тумори, по-често дава фалшиво отрицателни резултати. Малкият размер на алдостера, разположен вътре, рядко променя контурите на надбъбречните жлези.

Диференциална диагноза

1. Вторичен алдостеронизъм (хиперренинемичен хипералдостеронизъм) - състояния, при които повишеното образуване на алдостерон е свързано с продължително стимулиране на неговата секреция чрез ангиотензин II. Вторичният алдостеронизъм се характеризира с повишаване нивото на ренин, ангиотензин и алдостерон в кръвната плазма. Активирането на ренин-ангиотензиновата система става поради намаляване на ефективния обем на кръвта, като същевременно се увеличава отрицателният баланс на натриевия хлорид. Развива се с нефротичен синдром, цироза на черния дроб в комбинация с асцит, идиопатичен оток, които често се срещат при жени по време на пременопауза, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна тубуларна ацидоза.

2. Синдром на Бартер: хиперплазия и хипертрофия на юкстагломеруларния апарат на бъбреците с хипералдостеронизъм. Прекомерната загуба на калий при този синдром е свързана с промени във възходящата част на бъбречните тубули и първичен дефект при транспортиране на хлорид. Характеризира се с дворфизъм, умствена изостаналост, наличие на хипокалиемична алкалоза с нормално кръвно налягане.

3. Тумори, произвеждащи ренин (първичен ренинизъм), включително тумори на Вилмс (нефробластома) - вторичен алдостеронизъм възниква с артериална хипертония. Злокачествената хипертония с увреждане на съдовете на бъбреците и ретината често се комбинира с повишена секреция на ренин и вторичен алдостеронизъм. Увеличаването на образуването на ренин се свързва с развитието на некротичен бъбречен артериолит. След нефректомия изчезват както хипералдостеронизмът, така и хипертонията.

4. Дългосрочната употреба на тиазидни диуретици при хипертония причинява вторичен алдостеронизъм. Следователно определянето на нивото на ренин и алдостерон в кръвната плазма трябва да се извърши само 3 седмици или по-късно след отмяната на диуретиците.

5. Дългосрочната употреба на контрацептиви, съдържащи естроген, води до развитие на артериална хипертония, повишаване нивото на ренин в кръвната плазма и вторичен алдостеронизъм. Увеличаването на образуването на ренин се свързва с директния ефект на естрогена върху черния дроб на паренхима и увеличаване на синтеза на протеиновия субстрат, ангиотензиноген.

6. Псевдоминералокортикоидният хипертоничен синдром се придружава от артериална хипертония, намаляване на съдържанието на ренин и алдостерон в кръвната плазма. Развива се при прекомерна употреба на препарати от глициризова киселина (глицирам, натриев глициринат), съдържащи се в коренищата на уралско женско биле или голи женско биле.

7. Синдромът на Лидъл е наследствено заболяване, придружено от повишена реабсорбция на натрий в бъбречните канали, последвано от развитие на артериална хипертония и намаляване на съдържанието на калий, ренин и алдостерон в кръвта.

8. Приемането или прекомерното образуване на дезоксикортикостерон в организма води до забавяне на натрия, прекомерна екскреция на калий и хипертония. С вродено нарушение в биосинтезата на кортизол, дистален до 21-хидроксилаза, а именно с дефицит на 17а-хидроксилаза и 11b-хидроксилаза, възниква прекомерно образуване на дезоксикортикостерон с развитието на подходяща клинична картина.

9. Хипертонията с ниско съдържание на ренин в кръвната плазма (нискокренинова артериална хипертония) представлява 20-25% от всички пациенти, страдащи от това заболяване. Използването на инхибитори на стероидогенезата при пациенти с ниска хипертония на ренин води до нормализиране на кръвното налягане, докато при пациенти с нормална хипертония на ренин такова лечение е неефективно. Нормализиране на кръвното налягане се наблюдава при такива пациенти след двустранна тотална адреналектомия. Възможно е хипертонията с ниско съдържание на ренин да е хипертоничен синдром, да се развива в резултат на излишък от секреция на неидентифицирани минералокортикоиди.

Надбъбречната кора е отговорна за синтеза на три групи хормони. Включително клетките на този ендокринен орган произвеждат минералокортикоиди. Основният представител на този клас хормони е алдостеронът.

Обикновено алдостеронът се освобождава под контрола на ренин-ангиотензиновата система на кръвта. Хормонът увеличава загубата на калий в урината и задържа натрий.

Ако алдостеронът стане твърде много, се диагностицира хипералдостеронизмът. Това състояние може да бъде причинено както от патология на надбъбречните жлези, така и от системни нарушения.

Първичният хипералдостеронизъм се нарича синдром на Кон. Основата на това заболяване е прекомерната секреция на хормона в гломерулната зона на надбъбречната кора.

Синдромът на Кон е три пъти по-вероятно да бъде диагностициран при жени, отколкото при мъжете. Симптомите обикновено се появяват на възраст между 30-40 години.

Причини за първичен хипералдостеронизъм

Синдромът на Кон може да се развие поради различни патологични процеси.

Излишъкът от минералокортикоидна секреция се причинява от:

• хиперплазия на надбъбречната кора;
• алдостерома (доброкачествен тумор на гломерулната зона);
• карцином (злокачествен тумор).

Около 30–40% от първичния хипералдостеронизъм е свързан с кортикална хиперплазия. Едностранният аденом причинява 60% от всички случаи на синдром на Кон. Честотата на злокачествените тумори е 0,7–1% в структурата на заболеваемостта.

Симптомите на хипералдостеронизъм са еднакви за всички етиологични фактори. Прекомерната секреция на хормона при синдрома на Конн води до тежки електролитни нарушения. Както туморите, така и хиперпластифицираната кора не реагират на регулаторния ефект на ренин-ангиотензиновата система. Първичният хипералдостеронизъм има свойствата на автономност, тоест независимост.

Клиничната картина на синдрома

Първичният хипералдостеронизъм има три характерни групи симптоми.

Разпределяне на:

• сърдечно-съдови;
• невромускулната
• бъбречни компоненти.

Промените в обема на циркулиращата кръв и нарушеното функциониране на сърдечния мускул се проявяват чрез артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, съдови инциденти (инсулти, инфаркти).

Пациентите са загрижени за главоболие, задух, намалена поносимост към упражнения, слабост, умора, тежест зад гръдната кост.

При контролиране на кръвното налягане се записва персистираща хипертония. Пациентите имат висок брой както на систолно, така и на диастолично налягане. Лечението на хипертония със синдром на Конн почти не е от полза. Всички съвременни антихипертензивни лекарства и техните комбинации не могат да поддържат нормално налягане при пациента.

В резултат на това увреждането на целевите органи се развива бързо. При изследване на фундуса изследването може да разкрие ангиопатия, кръвоизлив и отлепване на ретината. В тежки случаи тези промени причиняват слепота. Сърдечният мускул претърпява хипертрофия. Удебеляването на стените на миокарда се придружава от нарушение на доставката му на кислород и хранителни вещества. Поради това сърцето става по-малко устойчиво на стрес. Фракцията на изтласкване на лявата камера пада, появява се сърдечна недостатъчност.

Невромускулният компонент на синдрома на Кон се свързва с промяна в съотношението на нивата на калий и натрий в кръвта. Пациентите с първичен хипералдостеронизъм се оплакват от мускулна слабост, дискомфорт в крайниците (настинка, "гъши неравности"), спазми. Понякога може да се развие пълна или частична парализа.

Увреждането на бъбреците при синдрома на първичен хиперкортицизъм се дължи на излишък на калий в урината. Пациентите се притесняват от силна жажда, сухота в устата. Обемът на урината на ден може да бъде по-голям от нормалния. Обикновено нощната диуреза преобладава през деня.

При анализ на урината се открива ниска плътност, алкална реакция, протеинурия (протеин). Дълготрайният първичен хипералдостеронизъм може да причини хронична бъбречна недостатъчност.

Скрининг за синдром на хипералдостеронизъм

Ако лекарят подозира синдрома на Кон на пациент, тогава е необходимо диагностично изследване.

За да изясните състоянието, от което се нуждаете:

• откриване на високи нива на алдостерон;
• за доказване на първичния характер на заболяването;
• оценка на състоянието на надбъбречните жлези (намерете тумор).

Оценката на концентрацията на хормона в кръвта не винаги е лесна. Нивата на алдостерон, дори със синдром на Кон, са предразположени към бързи промени. Най-точното изследване е анализът на съотношението на алдостерон в плазмата и ренин. Освен това пациентът трябва да определи нивото на калий в кръвта.

При първичен хипералдостеронизъм алдостеронът е над нормата, калий и ренин се намаляват.

За диагностика са предложени и успешно приложени специални проби. Обикновено се извършват в болница след хоспитализация.

Ендокринолозите провеждат тестове:

• с натриев хлорид;
• с хипотиазид;
• със спиронолактон.

Оценката на надбъбречната кора е възможна по различни начини. Диагностиката започва с ултразвуково сканиране. Освен това може да се наложи по-точна компютърна томография.

Ако туморът е малък (до 1 см), тогава ангиографията се счита за най-информативната. желателно е да го комбинирате с кръвни проби от съдовете на надбъбречните жлези.

Лечение на заболяването

Първичният хипералдостеронизъм започва да се лекува консервативно. На пациента се предписват таблетки спиронолактон. Освен това се използват антихипертензивни и сърдечно-съдови средства. По-нататъшните тактики зависят от резултатите от ултразвук и томография. Ако се открие тумор в надбъбречната жлеза, тогава е задължителна хирургическа операция. След отстраняване на образуването се изследва под микроскоп. Ако бъдат открити признаци на злокачествено заболяване, тогава онкологът определя по-нататъшната тактика.

В случай, че няма обемна неоплазма в надбъбречните жлези, тогава хирургическата интервенция не е необходима. Пациентът продължава да получава лекарства по схемата и редовно се подлага на последващ преглед. Необходими са посещения на ендокринолог на всеки няколко месеца. Мониторингът на кръвните изследвания е необходим още по-често. Медицинското наблюдение включва оценка на симптомите, измерване на кръвното налягане, отстраняване на електрокардиограма, вземане на проби от кръв за електролити, алдостерон, плазмен ренин. Всяка година всички пациенти с първичен идиопатичен хипералдостеронизъм се препоръчват да се подложат на надбъбречна ехография, компютърна томография или ангиография. Ако при един от контролните прегледи се открие тумор, тогава се препоръчва хирургично лечение. Операцията се извършва след планирана подготовка (корекция на кръвния състав и сърдечната дейност).

Синдром на Кон (първичен алдостеронизъм, Синдром на Conn) е синдром, причинен от автономна (т.е. независима от ренин-алдостероновата система) хиперсекреция на алдостерон в кортикалното вещество на надбъбречната жлеза.

Причини за синдрома на Кон

Най-честите непосредствени причини за неговото развитие са произвеждането на алдостерон надбъбречен аденом или двустранна надбъбречна хиперплазия; много по-рядко - едностранна хиперплазия, карцином на надбъбречната жлеза или фамилен хипералдостеронизъм (различават се типове I и II). При хора под 40-годишна възраст причината за синдрома на Кон е много по-често аденом на надбъбречната жлеза, отколкото двустранна надбъбречна хиперплазия.

Причини за хиперсекреция на минералокортикоидите:

• Алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната жлеза

Продуциращите алдостерон аденоми представляват около 35-40% от случаите в структурата на първичния алдостеронизъм. Солитарните доброкачествени аденоми почти винаги са едностранни (едностранни). В повечето случаи те са малки (в 20-85% от случаите, по-малко от 1 см). Извън аденом може да се появи фокална или дифузна хиперплазия на тъканите в останалата тъкан на надбъбречната жлеза, както и в контралатералната надбъбречна жлеза (което затруднява диференциалната диагноза с двустранна хиперплазия).

• Билиарна надбъбречна хиперплазия
• Първична едностранна надбъбречна хиперплазия (рядко)
• Семеен хипералдостеронизъм (типове I и II), контролиран с глюкокортикоиди (рядко)
• Карцином на надбъбречната жлеза (рядък)

Повечето случаи на алдостеронизъм (повишени нива на алдостерон в кръвната плазма), които се наблюдават в клиничната практика, са вторични за повишената активност на ренин-алдостероновата система (в отговор на намаляване на бъбречната перфузия, например, при стеноза на бъбречната артерия или при някои хронични състояния, придружен от развитието на оток). За диференциална диагноза можете да използвате определението за плазмената ренинова активност (ARP):

• при вторичен алдостеронизъм този показател се повишава,
• със синдром на Конн - намален.

Преди това доминираше гледната точка за относителната рядкост на първичния алдостеронизъм. Въпреки това, с по-широкото използване на методологията за оценка на съотношението алдостерон-ренин (ARS), която ни позволява да идентифицираме по-леки форми на това състояние (обикновено с двустранна надбъбречна хиперплазия), предишното разбиране за разпространението на синдрома на Конн се промени. В момента се смята, че първичният алдостеронизъм е една от най-честите (ако не и най-честите) сред причините за развитието на симптоматична артериална хипертония. Така някои доклади сочат, че делът на хората със синдром на Конн сред общата популация на пациенти с артериална хипертония може да достигне 3-10%, а сред пациентите с артериална хипертония степен 3 може да достигне 40%.

Синдромът на Кон може да бъде открит във всяка възрастова група (най-типичната възраст е 30-50 години), по-често при жените. Класическите клинични и лабораторни симптоми на първичен алдостеронизъм включват:

• артериална хипертония;
• хипокалиемия;
• прекомерно отделяне на калий от бъбреците;
• хипернатремия;
• метаболитна алкалоза.

Разглеждаме по-подробно някои от тези прояви.

Артериална хипертония

Артериалната хипертония присъства при почти всички пациенти със синдром на Кон.

Механизми за развитие на хипертония

Пресовите ефекти на излишния алдостерон се свързват главно с развитието на забавяне на натрия (този ефект се осъществява чрез комплекс от геномни механизми на действието на алдостерон върху натриевите канали на тръбните епителни клетки) и хиперволемия; определена роля е отредена и за увеличаване на общото периферно съдово съпротивление.

Артериалната хипертония при хора със синдром на Конн обикновено се характеризира с високи нива на кръвно налягане, често се проявява като резистентна, злокачествена (злокачествена хипертония). Може да се открие значителна хипертрофия на лявата камера, често непропорционална на тежестта и продължителността на артериалната хипертония. В неговото развитие важна роля се отдава на засилването на процесите на миокардна фиброза поради действието на прекомерно количество алдостерон върху миокардните фибробласти. Профибротичните ефекти на прекомерна концентрация на алдостерон (реализиран чрез неговите негеномни механизми на действие върху целевите клетки) също могат да бъдат доста ясно представени в съдовата стена (с ускорено прогресиране на атеросклеротични лезии) и в бъбреците (с повишени процеси на интерстициална фиброза и гломерулосклероза).

Хипокалемия

Хипокалиемията е често срещана, но не универсална проява на синдрома на Кон. Наличието и тежестта на хипокалиемия може да зависи от редица фактори. Така че, той почти винаги присъства и доста ясно се изразява в алдостерон-произвеждащия надбъбречен аденом, но може да липсва при двустранна надбъбречна хиперплазия. Хипокалемията може също да липсва или да е незначителна в ранните етапи от формирането на синдрома на Кон, както и със значително ограничаване на приема на натрий в диетата (например по време на ограничаването на натриев хлорид по време на промени в начина на живот, препоръчани на пациент с артериална хипертония).

Експертите посочват, че нивата на калий могат да се увеличат (а хипокалиемията може да се елиминира / маскира) с:

• продължителна и болезнена венопункция (механизмите могат да включват респираторна алкалоза в случай на хипервентилация; отделяне на калий от мускулни депа при многократно многократно стискане на юмрука; венозен застой с продължително стягане с турникет);
• хемолиза от всякакъв характер;
• освобождаването на калий от червените кръвни клетки в случаите на забавено центрофугиране на кръвта и когато кръвта е в студ / лед.

Диагностика на синдрома на Кон

Етапи на диагностициране на синдрома на Кон, установяване на типа на надбъбречната лезия и избора на терапевтични тактики

Диагнозата на синдрома на Кон на при хора с артериална хипертония се състои от няколко етапа:

1. идентифициране на първичния алдостеронизъм, за което те използват изследване на електролити в кръвта и урината, скринингови тестове (на първо място, определяне на съотношението алдостерон-ренин) и тестове за проверка (с натриев товар, каптоприл и др.);
2. установяване на вида на надбъбречната лезия - едно- или двустранно (КТ и отделно изследване на съдържанието на алдостерон в кръвта на всяка от надбъбречните вени).

Откриване на самия синдром на Кон

Изследване на нивата на калий и натрий в кръвта представя рутинен лабораторен тест за артериална хипертония. Откриването на хипокалиемия и хипернатриемия още в началния етап на диагностичното търсене предполага наличието на синдром на Кон. Диагнозата на първичен алдостеронизъм не е много трудна при пациенти с обширна картина на синдрома на Кон (предимно с ясна хипокалемия, не свързана с други причини). Въпреки това през предходните две десетилетия съществува честа възможност за наличие на първичен алдостеронизъм сред хората с нормокалемия. Имайки това предвид, е необходимо да се проведат допълнителни изследвания, за да се изключи синдром на Кон на доста широка категория пациенти с артериална хипертония:

• с кръвно налягане\u003e 160/100 mm Hg. Изкуство. (и по-специално\u003e 180/110 mm Hg. и.);
• с резистентна артериална хипноза;
• при хора с хипокалиемия (както спонтанна, така и предизвикана от употребата на диуретик, особено ако тя продължава след прием на добавки с калий);
• в случай на артериална хипертония при индивиди с увеличаване на размера на надбъбречната жлеза според инструментални изследвания (надбъбречна инциденталома; обаче е доказано, че само ~ 1% от всички случаи на надбъбречна жлеза са причина за първичен алдостеронизъм).

Оценка на отделянето на електролит от урината (калий и натрий)

Това проучване заема важно място в диагностиката на причините за хипокалиемия. Провежда се изследване на нивата на калий и натрий в урина, събрана в рамките на 24 часа от пациент, който не получава калиеви добавки и се въздържа от приемане на диуретици в продължение на поне 3-4 дни. Ако екскрецията на натрий надвишава 100 mmol / ден (това е нивото, при което е възможно ясно да се прецени степента на загуба на калий), ниво на отделяне на калий\u003e 30 mmol / ден показва хиперкалиурия. Наред с първичния алдостеронизъм, повишената екскреция на калий може да се дължи на редица причини.

Причини за хипокалиемия, свързана с повишена екскреция на калий в бъбреците:

1. Повишена екскреция на калий от тръбите за събиране на нефрони:
   1. повишена екскреция на натрий (например при прием на диуретик)
   2. повишена осмоларност на урината (глюкоза, урея, манитол)
2. Висока концентрация на калий в събирателните епруветки на нефрона:
   • с увеличаване на интраваскуларния кръвен обем (нисък плазмен ренин):
     • първичен алдостеронизъм
     • синдром на капака
     • приемане на амфотерицин В
   • с намаляване на интраваскуларния кръвен обем (високо ниво на ренин в плазмата):
     • синдром на Бартър
     • синдром на Giletman
     • хипомагнезиемия
     • повишена екскреция на бикарбонат
     • вторичен алдостеронизъм (например с нефротичен синдром)

След като е установено, че причината за хипокалиемията на пациента е увеличаване на отделянето на калий в урината, се счита за желателно да се опита да се коригира хипокалиемия. При липса на противопоказания се предписват добавки с калий (калий 40-80 ммол / ден), диуретиците се отменят. Може да отнеме от 3 седмици до няколко месеца, за да се възстанови дефицитът на калий след продължителна употреба на диуретици. След този период приемът на калиеви добавки се спира и\u003e 3 дни след отмяната им изследването на калиевата кръв се повтаря. Ако нивата на калий в кръвта се върнат към нормалното, плазменият ренин и алдостерон трябва да се преоценят.

Оценка на съотношението алдостерон-ренин

В момента този тест се счита за основен скринингов метод при диагностицирането на синдрома на Кон. Нормалните стойности на нивата на алдостерон по време на вземане на проби от кръв в легнало положение са 5-12 ng / dl (в единици SI - 180-450 pmol / l), плазмена активност на ренин - 1-3 ng / ml / h, съотношение алдостерон-ренин - до 30 (в единици SI - до 750). Важно е да се отбележи, че дадените нормални стойности са само приблизителни стойности; за всяка конкретна лаборатория (и за специфични лабораторни комплекти) те могат да варират (изисква се сравнение със здрави индивиди и такива с есенциална артериална хипертония). Като се има предвид такава недостатъчна стандартизация на метода, човек може да се съгласи с мнението, че при интерпретиране на резултатите от оценката на съотношението алдостерон-ренин "се изисква гъвкавост на преценката от клинициста." По-долу са основните препоръки за оценка на съотношението алдостерон-ренин.

Препоръки за оценка на съотношението алдостерон-ренин

Подготовка на пациента:

• Корекция на хипокалиемия, ако има такава.
• Либерализация на приема на сол.
• Отменете поне 4 седмици лекарства, които повишават нивото на ренин и намаляват концентрацията на алдостерон, което води до фалшиви резултати:
  • спиронолактон, еплеренон, амилорид, триамтерен;
  • продукти, съдържащи женско биле.
• Оттегляне на най-малко 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят на резултата от изследването:
  • β-AB, централни а2-агонисти (клонидин), НСПВС (намаляват нивото на ренин);
  • аСЕ инхибитори, сартани, директни инхибитори на ренин, дихидропиридин блокери на калциевите канали (повишават нивото на ренин, намаляват съдържанието на алдостерон).

Ако е невъзможно да се отменят тези лекарства при пациенти с хипертония степен 3, е допустимо да се запази приема им със задължителната отмяна на спиронолактон, еплеренон, триамтерен и амилорид поне 6 седмици преди изследването.

• Отмяна на лекарства, съдържащи естроген.

Условия на вземане на кръв:

• Кръвта трябва да се събира в средата на сутринта, около 2 часа след събуждането и извеждането на пациента от леглото. Непосредствено преди вземането на проби от кръвта пациентът трябва да седи 5-15 минути.
• Вземането на кръв трябва да се извършва внимателно, като се избягва застой и хемолиза.
• Кръвната проба преди центрофугиране трябва да бъде на стайна температура (не на лед, което ще допринесе за превръщането на неактивния ренин в активен); след центрофугиране плазмата трябва бързо да бъде замразена.

Фактори, които трябва да се вземат предвид при интерпретирането на резултатите

• Възрастта (лица над 65 години имат по-значително намаляване на нивото на ренин, свързано с възрастта в сравнение с алдостерона).
• Време на деня, скорошна диета, положение на тялото, продължителност на престоя в тази позиция.
• Приети лекарства.
• Характеристики на вземането на кръвна проба, включително възникнали трудности.
• Нива на калий в кръвта.
• Намалена бъбречна функция (може да има повишаване на алдостерона поради хиперкалиемия и намаляване на секрецията на ренин).

Важна от практическа гледна точка е препоръката на Kaplan N.M .:

„Необходимо е внимателно да се следват препоръките за оценка на съотношението алдостерон-ренин. Освен това е необходимо да се оцени отделно нивата на алдостерон и плазмената ренинова активност, без да се изчислява съотношението между тях. Ако активността на ренина в плазмата е ясно ниска (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg / dl), препоръчително е това измерване да се повтори отново. Ако се потвърди ниската активност на ренин в плазмата и високите нива на алдостерон, трябва да пристъпим към тестове за проверка. "

Изследването на съотношението алдостерон-ренин, както и провеждането на всички допълнителни изследвания изисква обсъждане на тяхната цел с пациента; трябва да се планира диагностично търсене (с време и пари), като се вземе предвид желанието и желанието на пациента да се подложи на лапароскопска адреналектомия в бъдеще, ако бъде открит надбъбречен аденом.

Тест за проверка - тест на каптоприл

Плазмените нива на алдостерон се оценяват преди и 3 часа след приема на каптоприл в доза 1 mg / kg телесно тегло на субекта (при здрави пациенти с есенциална и реноваскуларна артериална хипертония, нивата на алдостерон са ясно намалени, но това не се случва при синдрома на Кон). Нормален отговор се счита за намаляване на съдържанието на алдостерон с\u003e 30% от първоначалните стойности.

Лечение на синдрома на Кон

Дългосрочно лечение, използващо антагонисти на минералокортикоидни рецептори (спиронолактон или еплеренон), с непоносимост към амилорид; често комбинация с тиазиден диуретик може да бъде терапевтичният подход при избор при пациенти:

• което е невъзможно да се извърши хирургическа интервенция;
• които не желаят да го изпълняват;
• при която артериалната хипертония продължава след операция;
• диагноза синдром на Кон, при която остава не напълно потвърдена, въпреки изследването.

Използването на антагонисти на минералокортикоидните рецептори при индивиди със синдром на Конн осигурява доста ясно понижаване на кръвното налягане и позволява регресия на хипертрофия на лявата камера. В началните етапи на лечение може да се наложи дози от 50-100 mg / ден или повече спиронолактон или еплеренон, впоследствие по-ниските дози (25-50 mg / ден) са доста ефективни. Комбинация от тиазидни диуретици може да позволи намаляване на дозата на тези лекарства. За дългосрочно лечение на синдрома на Кон, селективният представител на антагонистите на минералокортикоидните рецептори, еплеренон, с присъщата му значително по-ниска честота на странични ефекти от спиронолактона, може да се счита за лекарство по избор.

Ако трябва да използвате други, първоначалният избор включва блокери на калциевите канали (например амлодипин), тъй като при високи дози те имат известна способност да блокират рецепторите на алдостерон. За контрол на артериалната хипертония могат да се използват и други класове антихипертензивни средства като компоненти на терапевтичната тактика.

При хора с надбъбречен карцином могат да се използват лекарства от групите на антагонисти на стероидогенезата.

RCHR (Републикански център за здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017г

Първичен хипералдостеронизъм (E26.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

одобрен
Съвместна комисия за качество на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017г
Протокол № 26

PGA- колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, който е относително независим от ренин-ангиотензиновата система и не намалява с натриев товар. Увеличаването на алдостерон причинява сърдечно-съдови нарушения, намаляване на плазмения ренин, хипертония, задържане на натрий и ускорена екскреция на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са надбъбречните аденоми, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, а в редки случаи - наследствена HHCA.

ВЪВЕДЕНИЕ

ICD кодове (и):

Дата на разработване / ревизия на протокола:2013 г. (преработен 2017 г.).

Съкращения, използвани в протокола:

Ag	-	артериална хипертония
HELL	-	артериално налягане
APA	-	алдостерон-продуциращ аденом
APRA	-	алдостерон-продуциращ ренин-чувствителен аденом
ACE	-	ангиотензин конвертиращ ензим
ARS	-	съотношение алдостерон-ренин
Gzga	-	глюкокортикоидно зависим хипералдостеронизъм Hpga - потиснат от глюкокортикоиди хипералдостеронизъм
ИГА	-	идиопатичен хипералдостеронизъм
PGA	-	първичен хипералдостеронизъм
PGN	-	първична надбъбречна хиперплазия
RCC	-	директна концентрация на ренин
Ултразвуково сканиране	-	ултразвукова процедура

Потребители на протокол: общопрактикуващи лекари, ендокринолози, терапевти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.

Доказателна скала:

И	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или широкомащабни RCT с много малка вероятност (++) на системна грешка, резултатите от която могат да бъдат разпространени в съответната популация
ПО	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни случаи, или висококачествени (++) кохорти или изследвания на контрола на случаите с много нисък риск от системна грешка или RCT с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпространени към съответната популация
ОТ	Кохортно или контролиращо случай проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от систематична грешка (+), резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени за съответното население
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение
ЕОП	Най-добра клинична практика

класификация

Етиопатогенетични и клинични и морфологични признаци на PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
· Алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (APA) - алдостерома (синдром на Кон);
Двустранна двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA, неудовлетворена хиперпродукция на алдостерон);
- неопределен хипералдостеронизъм (селективно потиснато производство на алдостерон);
- потискан от глюкокортикоиди хипералдостеронизъм (HPHA);
Алдостерон-продуциращ, глюкокортикоидно-супресиран аденом;
Карцином на надбъбречната кора;
Екстранален хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания и медицинска история

: главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в мускулите на прасеца, спазми, парестезия в краката, полиурия, ноктурия, полидипсия. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, по-често се диагностицират през 3-4 десетилетия от живота.

Физическо изследване:
Хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.

Лабораторни изследвания:
· Определяне на калий в кръвния серум;
· Определяне нивото на алдостерон в кръвната плазма;
· Определяне на съотношението алдостерон-ренин (APC).
Пациентите с положителен APC преди диференциалната диагноза на формите на PHA се препоръчват да проведат един от 4-те потвърждаващи PHA теста (A).

Тестове, потвърждаващи PHA

Потвърждаване PHA тест	методология	Интерпретация	Коментари
Тест с натрий натоварване	Увеличете приема на натрий\u003e 200 mmol (~ 6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрола на ежедневната екскреция на натрий, постоянно наблюдение на нормалния калий, докато приемате калиеви препарати. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя сутринта на 3-тия ден от теста.	PHA е малко вероятно при ежедневна екскреция на алдостерон под 10 mg или 27,7 nmol (с изключение на случаите на хронична бъбречна недостатъчност, при които екскрецията на алдостерон е намалена). Диагнозата PHA е много вероятна при ежедневна екскреция на алдостерон\u003e 12 mg (\u003e 33,3 nmod) според клиниката Mayo и\u003e 14 mg (38,8 nmol) според клиниката в Кливланд.	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмия или тежка хипокалиемия. Неудобно събиране на ежедневна урина. Диагностичната точност се намалява поради лабораторни проблеми с радиоимунологичния метод (18-оксо - алдостерон глюконидът е нестабилен метаболит в кисела среда). Понастоящем е налична и най-предпочитана HPLC тандемна мас спектрометрия. При хронична бъбречна недостатъчност може да не се отбележи повишено освобождаване на 18-оксоглукоронид алдостерон
Тест за физиологичен разтвор	Легнало положение 1 час преди началото на сутринта (от 8:00 - 9,30) 4-часова интравенозна инфузия на 2 l от 0,9% NaCI. Кръв върху рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и след 4 часа. Проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота по време на теста.	PHA е малко вероятно при ниво след инфузия на алдостерон от 10 ng / dl. Сива зона между 5 и 10 ng / dl	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия.
Тест за каптоприл	Пациентите получават 25-50 mg каптоприл перорално не по-рано от час след сутринта повдигане. Вземане на кръвна проба за ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това време пациентът седи)	Каптоприл обикновено намалява нивото на алдостерон с повече от 30% от оригинала. При PHA алдостеронът остава повишен с нисък ARP. При IHA, за разлика от APA, може да се отбележи леко понижение на алдостерона.	Има съобщения за значителен брой лъжливо отрицателни и съмнителни резултати.

Инструментални изследвания:

Ултразвук на надбъбречните жлези (обаче, чувствителността на този метод е недостатъчна, особено в случай на малки размери на образованието по-малки от 1,0 см в диаметър);
· КТ на надбъбречните жлези (точността на откриване на туморни образувания по този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и излужването на контраст (потвърждава или изключва адренокортикалния рак). Критерии: доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността им е ниска, контурите са ясни;
· Сцинтиграфия със 131 I-холестерол - критерии: асиметричното натрупване на радиофармацевтик (в една надбъбречна жлеза) е характерно за алдостеромата, за разлика от двустранната дифузна хиперплазия на надбъбречната кора;
· Селективна катетеризация на надбъбречните вени и определяне нивото на алдостерон и кортизол в кръвта, изтичаща от дясната и лявата надбъбречни жлези (кръвни проби се вземат както от надбъбречните вени, така и от долната кава на вената). Критерии: Петкратно увеличение на съотношението алдостерон / кортизол се счита за потвърждение за наличието на алдостерома.

Показания за експертен съвет:
· Консултация с кардиолог за избор на антихипертензивна терапия;
· Консултация с ендокринолога за избор на тактики на лечение;
· Консултация със съдов хирург за избор на метод за хирургично лечение.

Диагностичен алгоритъм:(диаграма)




В момента ARS е най-надеждният и достъпен скринингов метод за PHA. При определяне на ARS, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво-положителни и фалшиво-отрицателни резултати. ARS се счита за тест, използван при първоначалната диагноза, със съмнителни резултати поради различни външни влияния (лекарства, неспазване на условията за вземане на кръв). Ефектът на лекарствата и лабораторните условия върху ARS е показан в таблица 2.

Таблица 2. Лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон, с помощта на които ще следим кръвното налягане при диагностицирането на PHA

Лекарствена група	Международното незащитено наименование на лекарството	Начин на приложение	Коментар
не-дихидропиридин калциев блокер канали	Верапамил, удължена форма	90-120 mg. два пъти дневно	Използва се самостоятелно или с други. лекарства от тази таблица
вазодилататор	* Хидралазин	10-12,5 mg. два пъти на ден с титриране на дозата до ефект	Предписва се след верапамил, като стабилизатор рефлекторна тахикардия. Предписването на малки дози намалява риска странични ефекти (главоболие, тремор)
Адрено блокатор рецептори	* Празозин хидрохлорид	0,5-1 mg две до три веднъж на ден с титруване на дозата преди ефекта	Контрол на постуралната хипотония!

Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
A. Подготовка за определението на APC

1. Необходима е корекция на хипокалиемия след измерване на калиева плазма. За да се изключат артефактите и да се завиши реалното ниво на калий, вземането на кръвна проба трябва да отговаря на следните условия:
· Провежда се по метода на спринцовката (не е желателно за вакуйтенер);
· Избягвайте да стискате юмрука;
· Събирайте кръв не по-рано от 5 секунди след изваждането на турникета;
· Плазмено отделяне най-малко 30 минути след събирането.
2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.
3. За да преустановите лекарствата, които засягат ARS, най-малко за 4 седмици:
Спиронолактон, триамтерен;
Диуретиците;
· Продукти от корен на женско биле.
4. Ако резултатите от ARS, докато приемате горните лекарства, не са диагностични и ако хипертонията се контролира от лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (вж. Таблица 2), отменете поне 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят на ARS :
Бета-блокери, централни алфа-адренергични агонисти (клонидин, а-метилдопа), НСПВС;
АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензиновите рецептори, инхибитори на ренин, блокери на калциевите канали на дихидропиридин.
5. Ако е необходимо, контролът на лечението с хипертония се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон (вж. Таблица 2).
6. Трябва да имате информация за прием на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместителна терапия, защото лекарства, съдържащи естроген, могат да понижат нивото на директната концентрация на ренин, което ще доведе до фалшиво положителен резултат от ARS. Не отменяйте OK, използвайте в този случай нивото на ARP, а не RCC.

Б. Условия за ограда:
· Ограда сутрин, след като пациентът е в изправено положение в продължение на 2 часа, след като е в седнало положение за около 5-15 минути.
· Оградата в съответствие с параграф А. 1, застоя и хемолизата изискват повторно вземане на проби.
· Преди центрофугиране дръжте епруветката на стайна температура (а не на лед, тъй като режимът на студ повишава APP), след центрофугиране плазменият компонент се подлага на бързо замразяване.

В. Фактори, влияещи върху интерпретацията на резултатите:
· Възраст\u003e 65 години влияе върху намаляването на нивата на ренин, ARS е изкуствено висок;
· Дневно време, хранителна (солена) диета, период от време на постурална позиция;
· Лекарства;
· Нарушения на вземането на проби от кръв;
· Ниво на калий;
· Ниво на креатинин (бъбречна недостатъчност води до фалшиво позитивен ARS).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка на допълнителни изследвания

Таблица 3. Диагностични тестове за PHA

Диагностичен тест	Аденом на надбъбречните жлези		Надбъбречна хиперплазия
	APA	APRA	ИГА	PGN
Ортостатичен тест (определяне на алдостерон в плазмата след оставане в изправено положение 2 часа	Намаление или промяна	Нараства	Нараства	Намаление или промяна
18-хидрокортикостерон серум	\u003e 100 ng / dl	\u003e 100 ng / dl	< 100 нг/дл	\u003e 100 ng / dl
Екскреция на 18-хидроксикортизол	\u003e 60 мкг / ден	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	\u003e 60 мкг / ден
Екскреция на тетра-хидро-18-хидрокси-кортизол	\u003e 15 мкг / ден	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компютърна томография на надбъбречната жлеза	Възел от едната страна	Възел от едната страна	Двустранна хиперплазия, ± възли	Едностранно хиперплазия ± възли
Катетеризация на надбъбречните вени	асиметрия	асиметрия	Без латерализация	Без латерализация

лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

ATX групи лекарства, използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО На амбулаторно ниво: само в случай на предоперативна подготовка (вижте поетапната схема на управление на пациента):
1) назначаването на антагониста на алдостерона - спиронолактон в начална доза от 50 mg 2 пъти на ден с допълнително увеличение след 7 дни до средна доза от 200 - 400 mg / ден в 3 до 4 дози. При неефективност дозата се увеличава до 600 mg / ден .;
2) за да се намали кръвното налягане, за да се нормализират нивата на калий, могат да се предписват блокери на калциевите канали на дихидропиридин в доза 30-90 mg / ден .;
3) корекция на хипокалиемия (калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати);
4) спиронолактон се използва за лечение на IHA. В случаи на еректилна дисфункция при мъжете е възможно да се замени амилорид * в доза 10-30 mg / ден в 2 разделени дози или триамтерен до 300 mg / ден в 2 до 4 разделени дози. Тези лекарства нормализират нивата на калий, но не понижават кръвното налягане и затова е необходимо добавянето на салуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин II;
5) в случай на HEPA, дексаметазон се предписва в индивидуално подбрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, възможно в комбинация с антихипертензивни лекарства.
* кандидатствайте след регистрация на територията на Република Казахстан

Лечение без лекарства:
· Режим: нежен режим;
< 2 г/сут.

Лечение с лекарства (предоперативна подготовка)

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Лекарствена група	Международното незащитено наименование на лекарството	Показания	Ниво на доказателства
Алдостеронови антагонисти	спиронолактон	предоперативна подготовка	И
Калциеви антагонисти	нифедипин, амлодипин	намаляване и корекция на кръвното налягане	И
Блокери на натриевите канали	триамтерен амилорид	корекция на калий	ОТ

Списъкът с допълнителни лекарства (по-малка от 100% вероятност за употреба): не.

Допълнителна поддръжка:
· Сезиране в болницата за хирургично лечение.

Хирургическа интервенция: не.

· Стабилизиране на кръвното налягане;
· Нормализиране на нивата на калий.

Лечение (болнично)

ТАКТИКАСТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

хирургия (маршрутизиране на пациента)

Лечение без лекарства:
· Режим: нежен режим;
Диета: ограничаване на трапезната сол до< 2 г/сут.

Лечение с лекарства:

Списъкът на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Списъкът с допълнителни лекарства (по-малка от 100% вероятност за употреба):

По-нататъшно управление: мониторинг на кръвното налягане за изключване на рецидиви на заболяването, през целия прием на антихипертензивни лекарства при пациенти с IGA и GPHA, наблюдение от лекар и кардиолог.

Показатели за ефективност на лечението:
· Контролирано кръвно налягане, нормализиране на нивата на калий в кръвта.

хоспитализация

УКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОКАЗАНИЕ НА ТИПА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:

· За хирургично лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
Хипертонична криза / инсулт;
Тежка хипокалиемия.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Първичен хипералдостеронизъм. клинични препоръки. Ендокринна хирургия № 2 (3), 2008, с. 6-13. 2) Клинична ендокринология. Лидерство / изд. Н. Т. Старкова. - 3-то издание, преработено. и добавете. - Санкт Петербург: Петер, 2002. - S. 354-364. - 576 с. 3) Ендокринология. Том 1. Заболявания на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. SpecLit., 2011. 4) Ендокринология. Редактиран от Н. Лавин. Москва. 1999. с. 191-204. 5) Функционална и локална диагностика в ендокринологията. S.B. Шустов., Ю.С. Халимов., Г.Е. Trufanov. страница 211-216. 6) Вътрешни заболявания. Р. Харисън. Том №6. Москва. 2005. Страница 519-536. 7) Ендокринология според Уилямс. Заболявания на надбъбречната кора и ендокринната артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010. Страница 176-194. 8) Клинични препоръки „Инциденталом на надбъбречната жлеза (диагноза и диференциална диагноза)“. Насоки за лекарите по първична медицинска помощ. Москва, 2015.9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Ръководство за клинична практика на ендокринното общество 10) Джон У. Фундер, Робърт М. Кери, Франко Мантеро, М. Хасан Мурад, Мартин Рейнке, Хиротака Шибата , Майкъл Стоуасър, Уилям Ф. Янг, младши; Управление на първичния алдостеронизъм: откриване, диагностика и лечение на случаи: Ръководство за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM и MacDonaldTM. Двойно сляпо, рандомизирано проучване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и данни за първичен алдостеронизъм. Журнал за хипертония, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Милано А, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Лекарствени ефекти върху съотношението активност на алдостерон / плазмен ренин при първичен алдостеронизъм. Хипертония 2002 Dec; 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE консенсус за първичен алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ан Ендокринол (Париж). 2016 юли; 77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14 юни.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Данярова Лаура Бахитжановна - кандидат на медицинските науки, ендокринолог, ръководител на катедрата по ендокринология на Републиканския държавен педагогически университет към Пермския научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
2) Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, ръководител на терапевтичния отдел на Републиканския държавен педагогически университет в Института по кардиология, Научноизследователски институт по кардиология и вътрешна медицина.
3) Смагулова Газиза Ажмагеевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клиничната фармакология на Републиканския държавен педагогически университет към Западно-Казахстанския държавен медицински университет на име М. Оспанов.

Указание за липса на конфликт на интереси:не.

Рецензенти:
Базарбекова Рима Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на Казахски медицински университет за непрекъснато образование АД.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:ревизия на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличието на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекуваш, можеш да причиниш непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, налична на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения MedElement, Lekar Pro, Dariger Pro, Болести: Наръчникът на терапевта не може и не трябва да замества консултацията с лекар лице в лице. Не забравяйте да се свържете с медицински заведения, ако имате заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да бъдат съгласувани със специалист. Само лекар може да предпише желаното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: ръководство за терапевт“ са изключително референтни ресурси. Информацията в този сайт не трябва да се използва за произволна промяна на предписанията на лекаря.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди върху здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон)

Какво е първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон) -

През 1955 г. Кон описва синдром, придружен от артериална хипертония и намаляване на калий в кръвта, чието развитие е свързано с тумор (аденом) на надбъбречната кора, който произвежда хормона алдостерон. Тази патология се нарича синдром на Кон.

Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон) - заболяване, характеризиращо се с увеличаване на секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези, изразяващо се в намаляване на активността на конкретно вещество - плазмен ренин - което играе важна роля в регулацията на организма, артериалната хипертония и намаляване на калия в кръвта. По-късно са описани много други случаи на хиперплазия (прекомерен растеж на тъкан и нейните промени) на надбъбречната кора с повишена секреция на алдостерон и сега терминът „първичен хипералдостеронизъм“ се използва както за описване на самия синдром на Кон, така и за други патологии, придружени от хиперсекреция на алдостерон, например кортикална хиперплазия надбъбречните жлези. В момента първичният хипералдостеронизъм (PHA), и по-специално синдром на Кон, е най-честата причина за вторична артериална хипертония.

Какво предизвиква / причини за хипералдостеронизъм на първичното (синдром на Кон):

В момента се идентифицират две основни причини за PHA, придружени от увеличаване на секрецията на алдостерон:

• едностранно произвеждащ алдостерон тумор - аденом или синдром на Кон (50-60% от случаите);
• двустранна хиперплазия на надбъбречната кора или идиопатичен хипералдостеронизъм (40-50% от случаите).

Има редки видове заболявания и тумори, които са сходни по симптоми, включително наследствено заболяване, придружено от повишаване на концентрацията на алдостерон.

Алдостерон-секретиращият рак на надбъбречната кора или тумора на яйчника е още по-рядък.

Най-честата причина за PHA е синдром на Кон, докато аденомът обикновено не надвишава 3 см в диаметър, е едностранчив и ренин-независим. Това означава, че секрецията на алдостерон не зависи от промяна в положението на тялото. По-рядко аденомът може да зависи от ренин (тоест нивото на алдостерон се повишава в изправено положение). Синдромът на Кон се среща в 50-60% от случаите.

Останалите 40-50% от случаите се проявяват при двустранна хиперплазия на надбъбречната кора, когато нивото на алдостерон се повишава в изправено положение. По-рядко се среща първичната надбъбречна хиперплазия, при която нивото на алдостерон не зависи от положението на тялото, както при аденом, независим от ренин.

Алдостеронът може да секретира извънбъбречни тумори - в бъбреците или яйчниците.

Симптоми на първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон):

Оплаквания на пациенти с тежка хипокалиемия: умора, мускулна слабост, мускулни крампи, главоболие и инфаркти. Такива пациенти също могат да изпитват повишена жажда: в резултат пият много и полиурия (много урина) поради така наречения диабет инсипидус, който се разви в резултат на хипокалиемия и съответните промени в бъбреците, поради ефекта на алдостерон върху тях.

Относителната хипокалцемия (понижаване на калция в кръвта) се развива с развитието на усещане за изтръпване в крайниците и около устата, мускулни крампи в ръцете и краката и в изключителна степен спазъм на ларинкса с усещането за задушаване и спазми. В този случай калциевите препарати не се предписват, тъй като общото съдържание на калций в кръвта е нормално, но поради хормонален дисбаланс балансът на калция в организма се променя.

Дълго съществуващата артериална хипертония може да доведе до усложнения от страна на сърдечно-съдовата и нервната система с всички съпътстващи симптоми.

Диагноза на първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон):

Няма специфични прояви на синдрома на Кон.

Когато пациентите развият сърдечна недостатъчност, инсулт или вътречерепно кръвоизлив поради повишено кръвно налягане, се появяват съответните симптоми.

Лабораторни изследвания

• Изследванията на натрий, калий и калций в кръвната плазма (биохимичен анализ) могат да покажат увеличение на натрия в кръвта, наличие на хипокалиемия и "алкализация" на кръвта, което е следствие от действието на алдостерон върху бъбреците. Можете също така лесно да идентифицирате относителното намаляване на калция в кръвта. При почти 20% от пациентите може да се открие нарушение на въглехидратния метаболизъм (повишаване на кръвната глюкоза), въпреки че диабетът е рядък. Трябва да се отбележи, че нормалното съдържание на калий в кръвта не изключва PHA. Проучванията показват, че от 7 до 38% от пациентите с PHA имат нормални серумни нива на калий. Хипокалиемия се развива, когато се консумира значително количество натрий.
• Намаляване на нивото на ренина в плазмата при пациенти с PHA е характерно и тази цифра не се повишава над определени стойности с въвеждането на диуретици или преминаване в изправено положение (което обикновено се случва нормално). Някои експерти предлагат анализ на нивото на ренин в кръвната плазма, за да се счита за специален тест за откриване на PHA. Според някои съобщения, намалени нива на ренин се установяват и при 30% от пациентите с хипертония. Следователно, ниското ниво на плазмен ренин не трябва да се счита за специфичен тест за PHA.
• Трябва да се обмисли достатъчно чувствителен тест за PHA, за да се определи съотношението на активността на плазмения алдостерон (AAP) към активността на плазмения ренин (ARP). Трябва да вземете предвид възможните взаимодействия на различни лекарства по време на теста.
• При положителен тест за AAP / ARP съотношението се осъществява чрез допълнителни тестове: определяне на нивото на алдостерон в дневната порция урина, коригирано за нивото на калий в кръвния серум (тъй като тези показатели влияят един на друг).

Инструментален преглед

• Компютърна томография (КТ) сканиране на корема. Това е задължителен метод на изследване в случай на ПХА. С диагноза PHA целта на КТ е да се определи вида на патологията и възможността за нейното хирургично лечение (надбъбречен аденом или двустранна хиперплазия). С CT се определя обемът на операцията.
• Сцинтиграфия със 131-I-йодохостерол се използва за откриване на едностранно функционално (секретиращи хормони) надбъбречни жлези. Тази процедура обаче не е широко разпространена поради необходимостта от внимателна подготовка на пациента, висока цена и факта, че методът рядко разкрива образуването на диаметър над 1,5 cm.
• Магнитно-резонансно изображение (ЯМР). Не по-чувствителен метод от КТ.

Други методи за диагностика

Постурален тест (преход от хоризонтално към вертикално положение на тялото). Може да се използва в клиниката за първоначална диагноза на ренинозависим надбъбречен аденом. В момента рядко се използва.

Поради трудността да се разграничи диагнозата между надбъбречната хиперплазия и аденом след CT сканиране, може да се направи процедура за вземане на анализ директно от надбъбречната вена. В този случай в надбъбречната вена се вкарва катетър през вена на бедрото. Кръвните изследвания се вземат както от надбъбречните вени, така и от долната кава на вената. Определя се нивото на алдостерон след максимална стимулация на ACTH.

Лечение на първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон):

Основната цел е да се предотврати появата на усложнения поради хипокалиемия и артериална хипертония.

Ако със синдрома на Конн хипертонията се коригира с едностранна адреналектомия, тогава двустранната лезия най-често се лекува консервативно, тъй като ефективността на едностранна или двустранна адреналектомия е само 19%. В случай на аденом се провежда и лекарствена терапия за контрол на кръвното налягане и коригиране на хипокалиемия, което намалява риска от последваща операция.

Основните компоненти на терапията:

• Диета с ограничен натрий (< 2 г натрия в день), поддержание оптимальной массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки.
• Лечението на хипокалиемия и хипертония е да се предписват лекарства, съхраняващи калий, като спиронолактон. Освен това, ако хипокалиемията изчезне почти веднага, тогава за понижаване на кръвното налягане може да са необходими 4-8 седмици терапия. Не се изисква допълнително предписване на калиеви препарати. Ако въпреки лечението, високото кръвно налягане остава, към терапията се добавят лекарства от втора линия.
• Лекарствата от втора линия са: диуретици, лекарства, които понижават кръвното налягане.

хирургия

Хирургията е основното лечение на синдрома на Кон. По възможност се извършва лапароскопска адреналектомия (виж по-долу).

При пациенти със синдром на Кон, показател за ефективността на бъдещата едностранна адреналектомия във връзка с артериалната хипертония е понижаване на кръвното налягане в отговор на спиронолактон в предоперативния период. Спиронолактонът се предписва най-малко 1-2 седмици (за предпочитане 6 седмици) преди операцията, за да се намали рискът от операция, да се коригира хипокалиемия и да се установи контрол на кръвното налягане.

Трябва да се отбележи, че хипертонията обикновено не изчезва веднага след операцията. Кръвното налягане постепенно намалява за 3-6 месеца. Почти всички пациенти съобщават за понижение на кръвното налягане след операцията. Продължителен терапевтичен ефект се наблюдава след едностранна адреналектомия за синдром на Кон на средно 69% от пациентите.

С кои лекари трябва да се консултирате, ако имате първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон):

Нещо ви притеснява? Искате ли да знаете по-подробна информация за първичния хипералдостеронизъм (синдром на Кон), неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от инспекция? Можеш уговорете час с лекаря - клиника евролаборатория винаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще изследват външните признаци и ще ви помогнат да определите заболяването според симптомите, ще ви посъветват и ще ви предоставят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома, клиника евролаборатория отворена за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще ви избере удобен ден и час на посещение при лекаря. Нашите координати и упътвания са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте извършвали някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати за консултация с лекар. Ако изследванията не са приключили, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с колегите си в други клиники.

Вие? Трябва да сте много внимателни за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптоми и те не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи Има много заболявания, които в началото не се проявяват в нашите тела, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви - т.нар симптоми на заболяването, Идентифицирането на симптомите е първата стъпка за диагностициране на заболявания като цяло. За това е просто необходимо няколко пъти в годината да бъдат прегледани от лекар, не само за предотвратяване на страшна болест, но и за поддържане на здрав ум в организма и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар - използвайте онлайн секцията за консултации, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете лични съвети за грижа, Ако се интересувате от отзиви на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в секцията. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да сте в крак с най-новите новини и актуализации на информацията на сайта, които ще бъдат автоматично изпращани на вашия имейл.

Други заболявания от групата Болести на ендокринната система, хранителни разстройства и метаболитни нарушения:

Адисонова криза (остра надбъбречна недостатъчност)

Аденом на гърдата

Адипогенитална дистрофия (болест на Перхкранц-Бабински-Фрьолих)

Адреногенитален синдром

акромегалия

Алиментарна лудост (алиментарна дистрофия)

Алкалоза

Alcaptonuria

Амилоидоза (амилоидна дистрофия)

Амилоидоза на стомаха

Чревна амилоидоза

Амилоидоза на островите на панкреаса

Амилоидоза на черния дроб

Езофагеална амилоидоза

ацидоза

Дефицит на протеин-енергия

I-клетъчно заболяване (муколипидоза тип II)

Болест на Уилсън-Коновалов (хепатоцеребрална дистрофия)

Болест на Гоше (глюкоцереброзидна липидоза, глюкоцереброзидоза)

Болест на Иценко-Кушинг

Болест на Краб (глокоидна клетъчна левкодистрофия)

Найманска болест - пик (сфингомиелиноза)

Болест на Фабри

GM1 ганглиозидоза тип I

GM1 ганглиозидоза тип II

GM1 ганглиозидоза тип III

Ганглиозидоза GM2

Ганглиозидоза GM2 тип I (амиротична идиотия на Тей - Сакс, болест на Тей - Сакс)

GM2 ганглиозидоза тип II (болест на Sandhoff, амавротична идиотия на Sandhoff)

GM2 младежка ганглиозидоза

гигантизъм

хипералдостеронизъм

Хипералдостеронизъм вторичен

Хипервитаминоза D

Хипервитаминоза А

Хипервитаминоза Е

хиперволемия

Хипергликемична (диабетна) кома

хиперкалиемия

хиперкалциемия

Хиперлипопротеинемия тип I

Хиперлипопротеинемия тип II

Хиперлипопротеинемия тип III

Хиперлипопротеинемия тип IV

Хиперлипопротеинемия тип V

Хиперосмоларна кома

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

Първичен хиперпаратиреоидизъм

Хиперплазия на тимус (тимус)

хиперпролактинемия

Тестикуларна хиперфункция

Хиперхолестеролемия

хиповолемия

Хипогликемична кома

Хипогонадизъм

Хиперпролактинемичен хипогонадизъм

Хипогонадизъм изолиран (идиопатичен)

Първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм)

Първично придобит хипогонадизъм

Хипокалемия

хипопаратиреоидизъм

хипопитуитаризъм

хипотиреоидизъм

Гликогеноза тип 0 (агликогеноза)

Гликогеноза тип I (болест на Гирке)

Гликогеноза тип II (болест на Помпе)

Гликогеноза тип III (морбили, болест на Форбс, лимитдекстриноза)

Гликогеноза тип IV (болест на Андерсен, амилопектиноза, дифузна гликогеноза с цироза)

Тип IX гликогеноза (Хагска болест)

Гликогеноза тип V (болест на McArdle, дефицит на миофосфорилаза)

Гликогеноза тип VI (болест на Херс, хепатофосфорилазна недостатъчност)

Гликогеноза тип VII (болест на Таруи, дефицит на миофосфофруктокиназа)

Гликогеноза тип VIII (болест на Томсън)

Гликогеноза тип XI

Гликогеноза тип X

Дефицит на ванадий (недостатъчност)

Недостиг на магнезий

Дефицит на манган (дефицит)

Недостиг на мед

Недостиг на молибден

Дефицит на хром

Недостиг на желязо

Дефицит на калций (хранителен дефицит на калций)

Дефицит на цинк (хранителен дефицит на цинк)

Диабетна кетоацидотична кома

Овариална дисфункция

Дифузна (ендемична) гуша

Забавяне на пубертета

Излишък от естроген

Инволюция на млечните жлези

Dwarfism (малък ръст)

Kwashiorkor

Кистозна мастопатия

Xanthuria

Лактацидемична кома

Левциноза (болест на кленов сироп)

липидози

Липогрануломатоза на Farber

Липодистрофия (мастна дегенерация)

Обща вродена липодистрофия (синдром на Сейп-Лорънс)

Хипермускулна липодистрофия

Постинжекционна липодистрофия

Прогресивна сегментална липодистрофия

липоматоза

Болезнена липоматоза

Метахроматична левкодистрофия