Абсолютни и относителни показания за ампутация. Ампутация, видове ампутации

Ампутацията на тазобедрената става е хирургична интервенция, по време на която проксималните и дисталните части на долния крайник са скъсени по дължината на костта. Хирургичното лечение се прибягва при наличие на жизненоважни индикации: гангрена, злокачествени тумори (меланом, саркома), функционални съдови заболявания, синдром на диабетно стъпало и др. При рехабилитация на пациенти с пънове на краката протезирането е от решаващо значение. Изкуственото образуване на поддържащ крайник допринася за частичното възстановяване на активността на пациента.

Видове ампутация

В хирургическата практика има няколко вида ампутации:

1. По периода на изпълнение - първичен, вторичен (свързан с усложнения), повторен (преампутация).
2. По метода на отстраняване на тъканите - кръгови (гилотина, едно-, дву- и тристепенен), пачуърк (едно или двукрило).
3. По отношение на периоста - апериостален, периостален, субпериостеален.
4. Според метода за затваряне на рязането, костите са костно-ламеларни, миопластични, кожата-подкожно-фасциални пластични, тенопластични, периостопластични.

Първични ампутации

Операцията за изрязване на бедрената кост се извършва при диагностициране на необратими патологични промени в меките или костните тъкани:

• изгаряния от 4-та степен;
• гангрена;
• общо увреждане на съдовете;
• смачкване нараняване на бедрото;
• увреждане на нервите;
• огнестрелни рани.

Най-често решението за съкращаване на крайника се взема от хирурга, след като пациентът бъде доставен в спешното отделение.

ДА СЕ радикална операция те прибягват само в онези ситуации, когато няма шанс за спасяване на крака. В случай на смачкване на костите, разкъсване на връзките и тежко увреждане на кръвоносните съдове, опасно е спасяването на тазобедрената става, тъй като това може да доведе до развитие на сепсис и смърт на пациента.

Вторична ампутация

Този вид операция се извършва известно време след първичното отстраняване на бедрената кост. Показанията за ампутация са усложнения след хирургическа интервенция и наранявания:

• възпалителни процеси в запазените тъкани;
• изгаряния и измръзване;
• формирането на инфекциозни огнища в култа;
• патологии, причинени от носенето на протеза.

Важно! С развитието на септично възпаление е необходимо спешно да се потърси помощ от хирург поради голямата вероятност от отравяне на кръвта.

Reamputation

В тази ситуация се извършва ампутация на долния крайник с цел коригиране на медицински грешки, които могат да бъдат свързани с грешки в процеса на формиране на пън. Реампутацията се предписва на пациенти, ако остатъкът от ампутирания крак не е съвместим с протезата или се образуват нелекуващи трофични язви на повърхността на меките тъкани. Повторното отстраняване на пънчето също е показано под напрежение. кожа в областта на разреза на бедрената кост.

Ампутация за усложнения на хронични заболявания

В хирургията се разграничават няколко вида мудни заболявания, развитието на които води до необратими патологични процеси в долните крайници:

• злокачествени новообразувания;
• диабет;
• болест на Бъргър;
• гнойно-некротично увреждане на костната тъкан;
• хронично увреждане на кръвоносните съдове;
• туберкулоза на костите.

Проявите на горните патологии са некротични увреждания на органичните структури. Ненавременното отстраняване на бедрената кост е изпълнено с проникването на токсини в кръвта от огнищата на възпаление и в резултат на това развитието на сепсис. Целта на операцията е да се пресекат повредените части на крака и да се предотврати смъртта на пациента от отравяне на кръвта.

Подготовка за ампутация

В 30% от случаите костната ампутация се извършва без подготовка поради приемането на пациенти в спешното отделение. Преди началото на операцията се обръща специално внимание на облекчаването на болката, тъй като недостатъчната анестезия е причината за болковия шок.

Когато провеждат хирургично лечение по спешни показания, те прибягват до интубационна (ендотрахеална) анестезия. В случай на планирана операция, пациентите използват обща или локална анестезия.

Отстраняването на част от долния крайник на нивото на бедрената кост е придружено от увреждане на съдовете на периоста (периоста), мускулната тъкан и нервните стволове, в които са концентрирани много рецептори за болка. Следователно в хирургията епидуралната анестезия се използва за анестезия на тъканите и намаляване на риска от интоксикационни усложнения.

Изборът на метода на анестезия се определя от нивото на ампутация, вероятността от развитие на болков шок и благосъстоянието на пациента. В повечето случаи хирурзите дават предпочитание на обща анестезия - така пациентите не усещат нищо по време на операцията.

Основни принципи на ампутация

Дълго време такива ампутационни схеми се използват в хирургията, при която са отстранени не само засегнатите, но и здравите участъци на костта. Такива операции бяха извършени, за да се "приспособи" формата и размера на пъна към стандартна протеза.

Поради честите усложнения, свързани с образуването на трофични язви и белези, беше необходимо да се прибегне до повторна ампутация. Липсата на резервно разстояние за възможно повторно въвеждане е основен недостатък на стандартните схеми за отстраняване на костите.

Поради бързото разширяване на техническите възможности в хирургическата практика се появиха много варианти за протезиране, в резултат на което принципите на ампутация претърпяха големи промени:

• само повредени тъкани подлежат на отстраняване;
• максимално запазване на функционалната активност на крайника;
• образуване на пън, който е съвместим със съществуващите варианти на протези;
• предотвратяване на фантомна болка при пациенти.

Забележка! В хирургическата практика всеки случай на отстраняване на бедрената кост е индивидуален по отношение на използваните методи за ампутация и рехабилитационни програми.

Независимо от частта на тялото, която трябва да бъде ампутирана, хирургическата интервенция се провежда на няколко етапа:

• дисекция на меките тъкани;
• костно рязане и обработка на периоста;
• обработка на големи нерви и лигиране на кръвоносните съдове.

Ампутация на пищяла

Премахване на повече тибията провежда се, ако само тъканта на крака е претърпяла некротизация и кръвта циркулира в задоволителна степен в дисталната част на крака. Ампутацията на пищяла се извършва по няколко начина:

• Остеопластична ампутация - включва изрязване на мускула на солуса, изрязване на костите на пищяла и превръзка и зашиване на големи нерви и кръвоносни съдове.
• Скъсяването на подбедрицата в средната трета според Бърджис е придружено от изрязване на два фрагмента от мека тъкан - къс преден и дълъг заден. След операцията се образува белег в горната част на пънчето, което създава оптимални условия за протезиране.
• Техника на работа на клапата - включва рязане на дълъг заден и къс преден капак.

Ако скъсването се извършва в долната третина на пищяла, седалищният нерв се съкращава без допълнителна обработка. Особено внимание се обръща на резекция на кожни нерви, тъй като навлизането им в белег тъкан често води до болка.

Ампутация на тазобедрената става

Отрежете костта отгоре колянна става води до значително намаляване на функционалната активност на крака. Ампутация на долния крайник на нивото на тазобедрената става се извършва при незадоволително кръвообращение в тъканите, което се случва на фона на гангренозни лезии. По време на операцията хирурзите работят с бедрената кост, големите кръвоносни съдове и обширен слой мускулна тъкан.

Има няколко техники за формиране на опорен пън:

1. Операцията на Албрехт представлява остеопластична резекция на тазобедрената става, която се извършва за промяна на формата на порочния пън по време на процеса на повторна ампутация.
2. Ампутацията според Пирогов представлява конусно-кръгово отрязване на крайник, което се използва изключително на полето за предотвратяване на инфекциозно възпаление на ранен крайник. На границата на отрязване на костта се образуват две клапи - предни и задни. Дължината на всеки от тях трябва да бъде 1/6 от диаметъра на хирургическата рана.

Остеопластичната хирургия не се използва при тотални съдови патологии и исхемично увреждане на мускулите.

След зашиване се оставя дренаж в оперираната зона и се поставя асептична превръзка.

Периост и пън тоалетна

Най-решаващият период в операцията за съкращаване на долния крайник е образуването на пънчето. Пригодността му за протезиране и необходимостта от повторна ампутация зависят от правилността на медицинските процедури. В хирургическата практика се използват два метода за лечение на периоста:

1. Апериостеален метод. На нивото на разреза на триона, мембраната на съединителната тъкан на костта се кръстосва с кръгов разрез. Тогава периоститът е леко изместен и костната тъкан се изрязва точно под областта на дисекция на периоста.
2. Супериостеален метод. По време на операцията периоста се изрязва под линията на костно триониране и след това се измества в проксимална посока. На последния етап периоста се зашива над областта на костния разрез.

Супериостеалният метод за обработка на периоста не се използва при операция върху пациенти в напреднала възраст, което е свързано с риска от сливането му с костта.

При използване на тоалетна пънка се извършват следните дейности:

• лигиране на големи и малки вени и артерии;
• хемостаза (за предотвратяване на септично възпаление);
• обработка на скъсени нервни окончания.

Вероятността от усложнения при пациентите зависи от правилността на горните процедури. Неуспехът на обработката на нервите е изпълнен с навлизането им в сраствания на съединителната тъкан.

За да се предотвратят усложнения, нервите се лекуват по един от следните начини:

1. Изрязаните нервни окончания внимателно са зашити в слоя на съединителната тъкан.
2. Ъглова резекция на нервните стволове с последващо зашиване на епиневриумните влакна.
3. Шиене на краищата на нервите заедно.

След извършване на горните манипулации външните тъкани на пънчето се зашиват. След операцията мускулните влакна бързо нарастват заедно с костта, така че те не се зашиват.

Ампутационни техники

Според техниката на съкращаване на външни тъкани операциите са разделени на два вида - пачуърк и кръгови.

Единичен пластир

След скъсване на увредената част на крайника, костният разрез се затваря с тъканен клап, който се състои от фасция, кожа и фибри. Ръбът на пъна, образуван по време на операцията, има формата на торпедо или език.

В процеса на тъканна обработка хирургът "изрязва" фрагменти от меки тъкани, така че образуванията на белег да са извън носещата част на пъна, към която ще бъде прикрепена протезата.

Две клапа

След ампутация отворената рана се затваря с два фрагмента от мека тъкан, които се изрязват от противоположните повърхности на крака. При изчисляване на необходимата дължина на клапата се вземат предвид следните фактори:

• диаметърът на хирургическата рана;
• коефициент на контрактилитет на кожата;
• метод за рязане на костта.

За разлика от гореописания хирургичен метод, операцията с два клапа е по-трудоемка. Благодарение на този метод за затваряне на костния трион усложненията след операцията са редки.

Гилотина (в една стъпка)

По време на операцията меките тъкани на нивото на бедрото се дисектират обиколен, след което костта се прерязва. Този метод на ампутация се използва по-често в случай на спешна операция на пациенти, която може да бъде свързана с:

• огнестрелни рани;
• автомобилни аварии;
• наранявания на работното място;
• падане от голяма височина и т.н.

Значителен недостатък на едноетапната операция е образуването на порочен конусен пън, при който е посочена вторична хирургия.

Две момент

Премахването на повредената част на крака, както и изрязването на костта, се извършва на два етапа:

1. Дисекция на кожата, подкожната тъкан и мускулната мембрана с последващото им изместване към проксималната част на крайника.
2. Изрязване на мускулни влакна по ръба на опънатата тъкан и изрязване на костта.

Значителен недостатък на такава операция е образуването на кожни гънки в пънчето, които впоследствие трябва да бъдат отстранени хирургично.

Триминутна конусно-кръгова

В този случай зоните на пострадалия крак, в които се намира само една кост, подлежат на ампутация. Триетапни ампутации на тазобедрената става според Пирогов се извършват на няколко етапа:

1. Изрязване на кожата, фибрите, мембраната на съединителната тъкан на мускулите.
2. Дисекция на мускулните влакна по протежение на договорената дерма.
3. Резекция на дълбоки мускули по ръба на издърпаната кожа.

След операцията в носещата част на пъна често се появяват белези, които освен това могат да имат конична форма. Протезирането се извършва само след повторна ампутация, която включва изрязване на адхезивни образувания и промяна във формата на тъканите в областта на отрязаната кост.

Конусно-кръговата ампутация е разработена от N.I. Пирогов, който го използва за лечение на пациенти с газова гангрена и борба с раните. Предимството на метода е възможността за хирургическа намеса на полето без подготовка.

Постоперативни усложнения

По време на рехабилитационния период около 23% от пациентите изпитват едно от следните усложнения:

• некротизация на меките тъкани;
• преинфарктно състояние;
• болнична пневмония;
• бактериално възпаление на раната;
• рецидиви на хронични стомашно-чревни патологии;
• съдова тромбоза;
• нарушение на кръвообращението в мозъка.

За да се предотвратят негативни последици, пациентите се подлагат на антибиотична терапия и физиотерапия. Масажът, дихателните упражнения и физиотерапевтичните упражнения намаляват риска от белодробни заболявания и задръствания в меките тъкани.

Фантомна болка

Болезнените усещания, които се появяват в ампутиран крайник, се наричат \u200b\u200bфантомни болки. Истинската причина за появата им не е установена, следователно етиотропни и патогенетични методи за тяхното лечение не съществуват. Типичните прояви на патологията включват:

• сърбеж в петата;
• изтръпване на пръстите на краката;
• лумбаго в стъпалото;
• дискомфорт в коляното.

За облекчаване на дискомфорта се използват антидепресанти и успокоителни средства. Те намаляват тежестта на симптомите и предотвратяват развитието на депресия при пациентите. За ранното елиминиране на следоперативното усложнение се препоръчва да се прибягва до развитие на крайници и тренировки с помощта на протеза.

Психологическо отношение

Компетентно организираната психологическа подкрепа в предоперативния и следоперативния период може да ускори адаптацията и привикването на пациентите към липсата на крак. Навременната помощ и внимание от близките съкращават периода на рехабилитация и имат благоприятен ефект върху психоемоционалното състояние на пациентите.

Положителното отношение намалява вероятността от болка в липсващия крайник и други постоперативни усложнения. Експертите са сигурни, че това се дължи на отсъствието на фактори, които влияят негативно върху работата на нервната система. По време на периода на възстановяване се препоръчва да се спазват заповедите на лекаря и да не се мисли за липсата на правоспособност.

Група с увреждания

Рехабилитацията на пациенти след скъсване на тазобедрената става отнема най-малко 6-9 месеца при липса на сериозни следоперативни усложнения. В зависимост от нивото на ампутация на пациентите се назначава една от следните групи на увреждане:

• Група I - се инсталира с къси пънове в областта на бедрото на двата крака наведнъж с частично ограничаване на функциите на горните крайници.
• II група - дава се на пациенти с тазобедрена протеза с комбинирани лезии на втория крак или на двете долни крайници на нивото на подбедрицата.
• III група - се установява, когато функциите на загубения крак се възстановяват частично с помощта на протеза.

Групата с увреждания се определя, като се отчита не само анатомичният дефект, но и наличието на съпътстващи усложнения, които влияят върху качеството на живот и работата на пациентите.

Следоперативна грижа за пънчето

Вероятността от развитие на инфекция в оперираните тъкани до голяма степен зависи от задълбочеността на грижите за пациента. При изготвянето на рехабилитационна програма трябва да се вземат предвид следните нюанси:

1. На третия ден след операцията пациентите трябва да развият пън за предотвратяване на контрактури.
2. След две седмици шевовете се отстраняват и вместо това се прилага превръзка. През този период активното обучение трябва да започне да повишава мускулния тонус и да подготви пънчето за протезиране.
3. След месец пациентите опитват протеза и активно развиват крайник.

Ампутацията на крака на нивото на бедрената кост е сложна операция, която води до увреждане на пациента. Те прибягват до радикална хирургическа намеса само ако не е възможно да се спаси крайника. Показанията за ампутация са: гангрена, злокачествени тумори, съдови заболявания, костна некроза и др. Вероятността от следоперативни усложнения зависи от метода на удължаване на крайниците и спазването на правилата за рехабилитация.

- операция за отстраняване на дисталния сегмент на крайника по протежение на костта или костите.

Индикациите за ампутация в момента са следните:

Без ограничение:

Травматична avulsion на крайник (пълна или почти пълна).

Отворете множество фрактури на костите със значително увреждане на меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите.

Изгаряния и измръзване, когато е невъзможно да се спаси крайника (чл. III-IV).

Гангрена на крайността на различни етиологии:

Злокачествени неоперабилни тумори на костите или меките тъкани на крайниците.

Относителна:

1. дългосрочни трофични язви, които не подлежат на консервативно лечение;
2. хроничен остеомиелит с признаци на амилоидоза на вътрешните органи;
3. тежки, непоправими деформации на крайниците от вродена или придобита природа;
4. големи дефекти в костите.

ИЗБОР НА НИВО НА АМПУТАЦИЯТА

принципа на Н. И. Пирогов: „ампутирайте възможно най-ниско ниво“

В момента основният принцип е максималното запазване на дължината на крайника, за да се улесни протезирането му. Почти единственото изключение от това правило е ампутацията на бедрото в долната трета. Прекалено дългият пън не позволява използването на изкуствена колянна става за протезиране.

МЕТОДИ ЗА ОТКАЗВАНЕ НА ТЕХНИТЕ ТИСУРИ

1. I. Кръгови (кръгови) - кожата и меките тъкани се разчленяват в напречна посока спрямо оста на крайника.

а) ампутация на гилотина - всички тъкани са разчленени на едно и също ниво;

б) едноетапна - след изрязване на кожата по границата на нейното смесване, се нарязва през меките тъкани и костите;

в) двустепенна - по протежение на границата на разчленената и изместена кожа, мускулите се нарязват, костта се нарязва на нивото на изместените мускули;

г) тристепенна, когато след дисекция и изместване на кожата по нейната граница повърхностните мускули се кръстосват, изместват и пресичат дълбоките, измествайки ги нагоре с помощта на прибиращо устройство: след това костта се прерязва.

Като се има предвид, че изпълнението на гилотиновата ампутация води до образуването на порочен пън, показанията за този тип операция са анаеробна инфекция и изключително тежко състояние на пациента.

II. Patchwork (виж фиг. 1) - основава се на изрязване на един или повече кожни клапи, с които да се покрие пънчето след ампутация. Този метод е по-икономичен и най-добрият по отношение на съвременното протезиране. Клапата трябва да бъде отрязана така, че следоперативният белег да е разположен върху неработещата повърхност на пънчето.

III. Овална (виж фиг. 1) - кожата се разчленява по протежение на елипса, разположена под ъгъл спрямо оста на крайника.

ОСНОВНИ ЕТАПИ И ТЕХНИКА НА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АМПУТАЦИИ

Положение на пациента : на гърба, оперираният крайник се отвежда отстрани и се поставя на страничната маса. Отстранената част на крайника трябва да бъде разположена вдясно от хирурга.

Анестезия:обща анестезия, възможно е да се използва локална анестезия в комбинация с епидурална.

Прилагане на хемостатичен турникетизползва се за намаляване на загубата на кръв. особено при травматични ампутации. Турникетът се прилага възможно най-близо до предвиденото място на пресичане на тъкани, за да се намали степента на исхемия на крайниците.

Напоследък се извършват ампутации за заличаващи се заболявания на артериите на крайниците без налагане на турникет, за да се предотврати допълнителна съдова травма и развитие на постоперативно кървене от малки съдове.

Дисекция на кожата и подкожната тъканпроизведени със скалпел или ампутационен нож. Кожата, подкожната тъкан и нейната собствена фасция се дисектират едновременно. Нивото и формата на разреза се решават индивидуално във всеки отделен случай, за да се увеличи максимално запазването на дължината на пънчето.

С метода на кръговото отрязване на крайниците, разрезът на кожата се прави дистално от прогнозираното ниво на костта, нарязано на размера на диаметъра на крайника с добавяне на 1/6 за свиване на кожата. При извършване на ампутация по метода на клапата, сборът от дължините на двата клапата трябва да бъде равен на диаметъра на крайника на нивото на предложеното изрязване на костта, като се вземе предвид контрактилитетът на тъканите. По правило един от клапите е 2/3 от диаметъра и се изрязва, така че следоперативният белег е разположен върху неработещата повърхност.

Костният пън трябва да бъде покрит с достатъчно количество меки тъкани, в противен случай може да възникне порочен пън, който не е подходящ за протезиране. Следователно включването на собствената му фасция в кожния клап насърчава образуването на подвижен белег.

Пресичане на мускулитесе извършва с ампутационен нож, в зависимост от метода на ампутация, в една или повече стъпки.

ТЕХНИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА СУПЕРОЗА И КОСТА

Има 3 основни метода за обработка на периоста: I. субпериостеален (субпериостеален); II. апериостеален (непериостеален); III. транспериостеален (периоста и костта са разчленени на едно и също ниво).

Подпериостеална -се състои в това, че периоста се пресича кръгово дистално до нивото на предполагаемия разрез на костта и с помощта на разпръсквач се ексфолира в проксимална посока. Костта се пресява и повърхността на дървените стърготини е покрита с излишък на периоста. Този метод предотвратява образуването на остеофити и изостряне на костта, като по този начин увеличава опората на пънчето. Високият регенеративен капацитет на периоста при деца води в този случай до образуването костна плочапокриващ костния пън.

Aperiosteal -се състои в това, че периоститът е дисектиран в близост до очакваното ниво на костта, нарязан с 0,5 см и ексфолира в дистална посока. След като видя костта, част от нея остава лишена от периостит, което доста често води до развитие на остеофити и остеомиелит в резултат на нарушение на периосталното кръвоснабдяване.

Transperiosteal- е най-рационалното и широко разпространено в момента при извършване на ампутации при възрастни. С него костта се изрязва в непосредствена близост до пресечения периост, отстъпвайки от ръба му с дистално разстояние от 1-2 мм.

Когато виждате кост, трябва да се спазват определени правила. Първо се прави малка решетка, за да се предотврати подхлъзване на триона при триене на гладката и плътна външна повърхност на костта. След изрязването на костта е необходима внимателна обработка на краищата на триона с дроба, длето и пила, за да се направи краят на костта гладък и равномерен, което ще предотврати нараняването на меките тъкани в следоперативния период и ще улесни възможността за рационално протезиране.

Обработка на съдове.При травматични ампутации големи съдове се лигират преди отстраняването на турниката. Намерените съдове се улавят с хемостатична скоба (отделна артерия и вена), отделени от околните тъкани и лигирани с кетгут, за да се предотврати образуването на лигатурни фистули. В големите главни артерии се налагат 2 лигатури, едната от които е зашита. Малките съдове се лигират след отстраняване на турника, понякога заедно с околните тъкани. В случай на ампутации без налагане на турникет, се извършва предварителна изолация и лигиране на съдовете до пълното пресичане на мускулите.

Обработка на нервите.Нервната трансекция се извършва в близост до нивото на ампутация най-малко 5-6 см. Нервните стволове, които не са пресечени съгласно всички правила, могат да доведат до образуване на невроми, споени към рубиновата тъкан на пънчето, поради което нервът е внимателно изолиран от околните тъкани и се пресича с едно движение на предпазна бръснач. Задължително се периневрално се инжектират 3-5 ml 2% разтвор на новокаин с 1 ml 96% алкохол (алкохолно-новокаинова блокада). A.commitans ходене до нерва е вързан с кетгут. Недопустимо е да извадите нервния ствол от меките тъкани и да го кръстосате с ножица, тъй като това ще доведе до вътрекръвни кръвоизливи и образуването на болезнени невроми и сраствания. Понякога след ампутация се появяват фантомни болки (болезнени усещания под формата на рязане, стискане, намушкване, парещи болки в липсващия крайник). Това състояние е следствие от следова реакция на мозъчната кора до силно дразнене на нервната система по време на травма или обработка на нерв по време на ампутация (недостатъчно облекчаване на болката).

Фантомните болки не изчезват дори след втора операция и могат да бъдат облекчени само след използване на физическа и психотерапия.

МЕТОДИ ЗА КУЛТУРНО ФОРМИРАНЕ

В зависимост от това кои тъкани покриват костните дървени стърготини, се разграничават следните методи:

1. кожа-фасциален - дървени стърготини са покрити с клап от кожа, подкожна тъкан и фасция (фиг. 3);
2. тендопластична - дървени стърготини са покрити от мускулни сухожилия;
3. остеопластична - част от друга кост се използва за покриване на костните дървени стърготини (за ампутация в n / 3 на бедрото се използва патела) (фигура 4);
4. миопластични - антагонистични мускули се зашиват над костния опил (фиг. 5).

При зашиване на мускулите на антагониста се създава възможността за подобрено кръвоснабдяване на артериите и елиминиране на венозен застой в края на пъна. Ако антагонистичните мускули не са пришити заедно, тогава процентът на дефекти и заболявания на пънчето се увеличава, а възможностите за протезиране значително се влошават.

Всички материали в сайта са подготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не могат да се прилагат без консултация с Вашия лекар.

Ампутацията на долните крайници е операция, която в повечето случаи се извършва по здравословни причини, когато пациентът няма шанс за оцеляване без използването на радикална хирургия. Ампутацията е отстраняване на секция на крайник по дължината на костта, а скъсването на периферния крайник в ставата се нарича дезартикулация (или артикулация в ставата).

Има две основни причини за ампутация на краката - травма и хронични функционални заболявания на съдовата система. От своя страна тежката травма е основата за първичната и вторичната хирургия.

Видове ампутация

Първични ампутации

Първичната ампутация е операция за отстраняване на долния крайник, в тъканите на която са настъпили необратими патологични промени. Общо увреждане на невро-съдовите снопове и кости се получава след падане от височина, в резултат на пътни инциденти, т.е. огнестрелни рани, изгаряния и други травматични ефекти.

Лекарят взема решение за първичната ампутация след предаването на пациента в спешното отделение след инцидент. Ако има дори един шанс за спасяване на крайник, той определено ще бъде предприет. Но с натрошени кости и скъсани връзки е опасно да се поддържа крак - сепсисът се развива мигновено след толкова обширни щети.

Вторична ампутация

Вторичната ампутация е операция, извършена известно време след предварително приложената операция. Основата на радикалния метод е обширна инфекция, водеща до смърт и разлагане на тъканите. Възпалителните процеси, които не могат да бъдат отстранени чрез запазване на крайника, могат да бъдат причинени от измръзване, изгаряния, продължително компресиране на кръвоносните съдове и инфекция на раната.

Reamputation

Реампутацията е многократна операция след скъсване на крайниците. Изпълнено за коригиране лекарска грешка (най-често се допускат грешки при формирането на пън) или за подготовка за протезиране. При повторна ампутация се прибягва, ако пънът, образуван по време на първата операция, не е съвместим с протезата или на повърхността му се образуват трофични язви. Рязко изпъкналост на края на костта под опъната кожа или следоперативен белег е безусловна причина за повторна хирургическа интервенция.

Ампутация за усложнения на хронични заболявания

Има няколко хронични заболявания, които водят до развитие на необратими процеси в крайниците:

• Диабет;
• Остеомиелит;
• Костна туберкулоза;
• Облитерираща атеросклероза;
• Злокачествени новообразувания.

развитие на некроза на крайниците поради исхемия поради атеросклероза, заличаващ се тромбоангиит, диабет и други хронични заболявания

Целта на операцията е да се предотврати проникването на токсини, произведени в фокуса на лезията, в здрави органи и тъкани на тялото, както и да се поддържа мускулно-скелетния баланс, необходим за протезиране.

Подготовка за ампутация

Много често ампутацията трябва да се извърши спешно веднага след приемането на пациента в травматологичното отделение. Изключително важно е в тази трудна среда да се обърне нужното внимание на въпроса за облекчаване на болката. При недостатъчна анестезия може да се развие болезнен шок, който се отразява негативно на общото състояние на пациента и влошава прогнозата за възстановяване. Точно силна болка, изпитани по време на подготовка и по време на ампутация, пораждат страх и тревожност в следоперативния период.

Ако операцията се извършва по спешни показания (без предварителна подготовка), по-често се използва интубационна анестезия, а в случай на планирани ампутации се избира форма на анестезия, като се отчита състоянието на тялото. Това може да бъде регионална или обща анестезия.

Ампутацията на нивото на бедрата е свързана с големи увреждания на нервните стволове, мускулите, съдовете на периоста - тоест онези области, в които има много рецептори за болка. Епидуралната анестезия, която намери широко приложение в съвременната хирургия, намалява риска от интоксикационни усложнения след скъсване на крайниците (в сравнение с ендотрахеалния метод), а също така създава условия за ефективно постоперативно облекчаване на болката.

Във всеки случай при подготовката за планирана ампутация се взема предвид възможността за използване на една или друга форма на анестезия, както и физическото състояние на пациента. Общата анестезия, с всичките й недостатъци, често се предпочита, тъй като пациентът не възприема тежестта на събитието по време на осакатяващата операция.

Основни принципи на ампутация на долните крайници

типични нива на ампутация на NK

В хирургическата практика отдавна се използват схеми на ампутация, според които пречупването на крайниците се извършва по такъв начин, че в бъдеще да може да се използва стандартна протеза. Този подход често водеше до ненужно отстраняване на здрава тъкан.

Прекомерно високата ампутация увеличава вероятността от образуване на порочен пън, което може да се коригира само с вторична операция. Основният недостатък на ампутационните схеми в класическата полева хирургия е липсата на резервно разстояние за повторна ампутация и за създаване на индивидуална протеза.

Тъй като медицинските технологии на рехабилитация се развиват бързо и броят на вариантите на протезните структури е десетки единици, всеки случай на ампутация в съвременната травматология може да се счита за индивидуален по отношение на прилаганата методология и схема на следоперативното възстановяване.

По този начин основните принципи на операцията, основана на ампутацията, са: максимално възможно запазване на анатомичната функционалност на крака, създаване на пън, който е съвместим с дизайна на протезата, предотвратяване на синдром на фантомна болка.

Общи правила за ампутация

Всички видове ампутации и екзакулации се извършват на три етапа:

1. Дисекция на меките тъкани;
2. Изрязване на кост хирургично разрушаване периоста;
3. Съдова лигация, лечение на нервни стволове (тоалетна пънка).

Според техниката, използвана за дисекция на меките тъкани, ампутациите се разделят на клапни и кръгови операции.

Ампутация с една клапа осигурява затварянето на обработената (изрязана) кост и меки тъкани с един кожен капак с подкожна тъкан и фасция. Клапата е оформена като ракета или език. Изрязването на фрагмент се извършва по такъв начин, че следоперативният белег преминава възможно най-далеч от работната (поддържащата) част на пънчето.

Ампутация с двоен капак - раната след скъсване се затваря с два фрагмента, изрязани от противоположни повърхности на крайника. Дължината на клапата в описаните по-горе хирургични техники се определя чрез изчисляване, основаващо се на диаметъра на пресечения крайник, като се отчита коефициентът на контрактилитет на кожата.

Кръгова ампутация - дисекцията на меките тъкани се извършва в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на крайника, което води до кръг или елипса в напречното сечение. Тази техника се използва в онези части на крайника, където костта е дълбоко в меките тъкани (бедрената област). Дисекцията на меките тъкани се извършва с едно, две или три движения (съответно ампутацията се нарича едноетапна, двустепенна или триетапна).

Едноетапна (гилотина) операция осигурява дисекцията на тъканите до костта с кръгово движение, след което костта се нарязва на същото ниво. Техниката се използва в спешни ситуации, свързани с спасяването на живота на пациента (това се случва след злополука, огнестрелни рани, природни бедствия). Основният недостатък на гилотиновата техника е необходимостта от вторична операция (повторна ампутация) за коригиране на порочен (коничен) пън, неподходящ за протезиране.

пример за триетапна ампутация според Пирогов

Двуминутна ампутация се изпълнява на два етапа. Първо, кожата, подкожният тъканен слой, фасцията се дисектират. Освен това кожата в оперираната зона се измества (с напрежение) към проксималната част на крайника. Вторият етап е дисекцията на мускулите, които протичат по ръба на опънатата кожа. Недостатъкът на операцията е образуването на излишна кожа от двете страни на пънчето. Впоследствие тези фрагменти са отсечени.

Тристепенна конусно-кръгова ампутация - операция, извършена на области на крайника, при които преминава една кост, заобиколена от меки тъкани. Хирургът прави разрез на различни нива, на три стъпки. Първо се дисектират повърхностната кожа, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Освен това мускулите се дисектират според нивото на договорената кожа. Третият етап е дисекцията на дълбоки мускули в проксимална посока (по ръба на издърпаната кожа).

Недостатъкът на операцията са обширни белези, преминаващи в областта на пънчето (върху носещата повърхност), заострения профил на мястото на костните дървени стърготини. След конусоциркулационната ампутация технически е невъзможно да се извърши протезиране (необходима е повторна ампутация). Конусно-кръговата техника, разработена от руския хирург N.I. Пирогов, се използва в хирургията за газова гангрена, в полето, където ранените постоянно пристигат и няма условия за извършване на планови операции.

Периост и пън тоалетна

Най-решаващите моменти в операцията за ампутация на долния крайник са обработката на периоста и тоалетната на пънчето.

при aperiostealпо този начин периоста се пресича с кръгов разрез на нивото на костните дървени стърготини, след което се измества в дистална посока. Костта се нарязва на 2 mm под мястото на дисекция на периоста (по-голям фрагмент не може да бъде оставен поради риск от некроза на костите).

при subperiosteal По този начин периоста се разчленява под нивото на костно триониране (нивото на рязане се определя по формулата) и се измества към центъра (в проксимална посока). След отрязването на костта периоста се зашива върху мястото на обработката му (дървени стърготини). Този метод рядко се използва за ампутация при възрастни хора поради близкото сливане на периоста с костта.

Когато използвате тоалетната на пън:

• Лигиране на основните и малките плавателни съдове;
• Хемостаза (за предотвратяване на вторична инфекция);
• Лечение на нервните стволове (предотвратяване на образуването на неврома)

Технически компетентното лечение на нервите може значително да намали интензивността на фантомната болка, която се появява при повечето пациенти след ампутация, както и да предотврати навлизането на нерви в тъкан на белег.

Използват се следните техники:

1. Пресеченият нерв се зашива в обвивката на съединителната тъкан;
2. Използва се ъглово пресичане на нерва с по-нататъшно зашиване на епиневриумните влакна;
3. Зашиване на краищата на кръстосаните нервни стволове.

Нервите не се опъват, за да се избегне увреждане на вътрешните съдове и образуване на хематоми. Прекомерното пресичане е неприемливо, тъй като това може да доведе до атрофия на тъканта на пънчето.

След обработката на съдовете и нервите пънът се зашива. Кожата е зашита със съседни тъкани (подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция). Мускулите растат добре с кост, така че те не са зашити. Следоперативен белег трябва да останат подвижни и в никакъв случай не трябва да бъдат запоени до костта.

Екзартикулация на пръста

При тежки форми на диабет най-опасното усложнение е гангрена на стъпалото и дисталната фаланга на крака. За съжаление, ампутацията на краката при захарен диабет не е рядък случай, въпреки значителния напредък в лечението на ендокринните заболявания, постигнат от медицината през последното десетилетие. Нивото на скъсване на крайниците се определя от състоянието на тъканите и кръвоносните съдове.

При задоволително кръвоснабдяване на крайника се извършва екстерикулация на клапа на пръста, като се изрязват гръбните и плантарни клапи заедно с подкожната тъкан и фасцията. Ставната повърхност на метатарзалната глава не е повредена. След отстраняване на котешката тъкан се нанасят първични конци, монтира се дренаж.

За ампутиране на диабетно стъпало и фаланги се използват няколко вида хирургични техники. Острата ампутация се извършва при гангрена на няколко пръста на краката и стъпалата, като се поддържа задоволителен приток на кръв. Изрязват се големи клапи (дорзална и плантарна), след което се прерязват сухожилията на мускулите, отговорни за движенията за разгъване на флексията на пръстите, прорязват метатарзалните кости. След обработка на костната тъкан с разрез се прилагат първични конци и се установява дренаж.

При извършване на ампутация на Chopard се правят два разреза в областта на метатарзалните кости, последвани от тяхното изолиране. Сухожилията са пресечени на максимална височина и ампутационният разрез следва линията на напречната тарзална става (калканът и талусът се запазват, ако е възможно). Пънката се затваря с плантарна клапа, веднага след като възпалението отшумя.

Ампутация на пищяла

Решението за ампутиране на крака с гангрена на стъпалото се взема, ако кръвотокът в стъпалото е спрян, т.е. а в самата подбедрица кръвоснабдяването се поддържа на задоволително ниво. Операционната техника е пачуърк, с изрязване на два фрагмента (дълъг заден и къс преден капак). Остеопластичната ампутация на подбедрицата включва разрязване на фибулата и пищяла, обработка на стволовете на нервите и кръвоносните съдове и отстраняване на мускула на единствения. Меките тъкани в областта на костните дървени стърготини се зашиват без напрежение.

Ампутацията на подбедрицата в средната трета според Бърджис включва изрязване на къса предна част (2 см) и дълга задна клапа (15 см), покриваща раната. Образуването на белези се извършва върху предната повърхност на пънчето. Техниката предоставя големи възможности за ранно протезиране.

Ампутация на тазобедрената става

Ампутацията на крака над коляното значително намалява функционалната подвижност на крайника. Показания за операция (с изключение на травма) са слаб приток на кръв в долната част на крака на фона на гангрена на стъпалото. По време на хирургичните манипулации на бедрото човек трябва да работи с бедрената кост, големите съдове, нервните снопове, предните и задните мускулни групи. Краищата на бедрената кост след изрязване се закръглят с разрез, се извършва зашиване на слоеве по слоеве. Аспирационните дренажи са инсталирани под фасцията и мускулите.

Различните техники за формиране на опорния пън са кръстени на хирурзите, разработили техниката на ампутация. Така например, конус-кръговата ампутация според Пирогов се използва във военната полева хирургия, когато е спешно необходимо да се предотврати заразяване на тежко ранен крайник.

Ампутация на бедрото според Грити-Шимановски или операция според Албрехт, се използва за реампутации за дефектен пън (в случай на несъвместимост на пъна с протезата, с появата на прояви в областта на белега, намалена подвижност на крайника поради неправилно сливане на мускули и лигаменти). Остеопластичната техника на ампутация на Грити-Шимановски не се използва при исхемична мускулна болест и тотални съдови патологии, които се развиват с облитерираща атеросклероза.

Постоперативни усложнения

След ампутация на долните крайници могат да възникнат следните усложнения:

• Инфекция на раната;
• Прогресивна некроза на тъканите (с гангрена);
• Прединфарктно състояние;
• Нарушение на церебралната циркулация;
• тромбоемболизъм;
• Болнична пневмония;
• Обостряне на хронични стомашно-чревни заболявания.

Правилно извършената операция, антибиотичната терапия и ранното активиране на пациента значително намаляват рисковете от развитие на фатални последици след сложни ампутации.

Фантомна болка

Фантомна болка - това е името за болка в отрязан крайник. Природата на това явление не е напълно изяснена и затова няма абсолютно (100%) ефективни начини за борба с този изключително неприятен синдром, който влошава качеството на живот.

Пациент с ампутация на бедрото често се оплаква от изтръпване в пръстите, стрелба болка в стъпалото, болки в коляното или силен сърбеж в областта на петата. Има много медицински схеми, използвани за елиминиране на синдрома на фантомната болка (FBS), но само цялостен подход за решаване на проблема дава положителни резултати.

Важна роля в превенцията на ФБС играе лекарствената терапия, използвана в предоперативния и следоперативния период. Вторият важен момент е правилен избор хирургични техники и по-специално лечение на пресечени нерви.

Предписването на антидепресанти в първите дни след ампутацията помага да се намали интензивността на фантомната болка. И накрая, ранната физическа активност, развитието на крайниците, втвърдяване, тренировка ходене с протеза - всички изброени методи, използвани по време на рехабилитационния период, могат да сведат до минимум проявата на тежки следоперативни усложнения.

Психологическо отношение

Не човек, за когото съобщението на лекар за предстояща операция за осакатяване не би причинило голям стрес. Как да живеем по-нататък? Как близките хора ще възприемат новините? Ще стана ли бреме? Ще мога ли да си служа? Тогава идва страхът да се наложи да понеса страдание следоперативен период, Всички тези мисли и тревоги са естествени реакции на предстоящото събитие. В същото време трябва да се каже, че благодарение на добре организирана психологическа подкрепа много хора успяват да преодолеят рехабилитационния период достатъчно бързо.

Един пациент каза, че няма да се тревожи за ампутацията, тъй като това няма да доведе до възстановяване. „За мен е важно да намеря мястото си в живота след операцията - това са всичките ми мисли“. Всъщност хората с положително отношение са много по-малко склонни да изпитват фантомна болка и самите пациенти бързо се адаптират към новите условия на живот и комуникация (включително тези, които са преживели ампутация на два крайника). Ето защо трябва спокойно да следвате препоръките на лекаря, не се паникьосвайте, не съжалявайте за себе си, не се ограждайте от приятели. Повярвайте ми, с такава житейска нагласа другите няма да забележат увреждане и това е много важно за социалната адаптация.

Група с увреждания

Периодът на възстановяване след ампутация на долните крайници е 6-8 месеца.

Инвалидността на II група се установява за лица с протезиране на пънчета на два крака, с пън на бедрото в комбинация с поражението на втория крайник.

Група I се дава за къси пънчета на бедрото на два крайника в комбинация с ограничена функционалност на горните крайници.

III група инвалидност без уточняване на периода на повторното изследване се установява за лица, които са завършили процеса на протезиране и са възстановили в достатъчна степен загубената функционалност на крайниците.

- Това е отделянето на крайник в резултат на травматично въздействие. Тя може да бъде пълна или непълна. Тя може да се появи на всяко ниво, но по-често се засягат дисталните части на горния крайник (пръсти и ръка). Причината е механично разделяне, раздробяване или гилотиниране. Обикновено придружено от обилно кървене, може да бъде усложнено травматичен шок, Рентгенографията се използва за оценка на състоянието на засегнатия крайник. Хирургично лечение - образуването на пън или пресаждане на отсечената част на крайника.

ICD-10

S48 S58 S78 S88

Главна информация

Травматична ампутация - частично или пълно отделяне на крайник в резултат на травматично въздействие. При пълно отделяне дисталният сегмент е напълно отделен от тялото, при частична ампутация, увреждане на костите, сухожилията, нервните стволове, артериите и вените, с частично запазване на кожата и меките тъкани. Травматичните ампутации се лекуват от ортопедични травматолози и специалисти по ръчна микрохирургия. Тактиката на лечение се определя в зависимост от състоянието на тъканите и безопасността на дисталния фрагмент.

Причините

Най-често травматичните ампутации се случват на работното място. В същото време през последните десетилетия, поради широкото използване на домакински електроинструменти, броят на травматичните отделения на крайниците в ежедневието (обикновено при работа в страната) се увеличава, като по правило един или повече пръсти се нараняват, като по-рядко се откриват щети на нивото на ръката. Разделяне на крайниците може да възникне по време на нараняване на железопътния транспорт (придвижване на крайник с колело на трамвай или влак), както и когато падат големи товари и крайникът се изтегля в механизмите за шофиране.

Симптоми на травматична ампутация

Крайникът е напълно или частично отделен от тялото. Падането на тежки товари и железопътната травма може да разкрие скалпирани или разкъсани рани до проксималния крайник. Понякога, с частични отделения, крайникът в областта на увреждането и отдолу прилича на безформена торба с натрошено съдържание. Раната обикновено е силно замърсена. За отделянето чрез движещи се механизми също са характерни обширни разкъсани и скалпирани рани, в някои случаи ампутираният участък на крайника е разделен на няколко фрагмента.

При гилотиновите ампутации пънът е равномерен. По правило травматичните ампутации са придружени от обилно кървене, изключения понякога се случват с травма на релсите и смачкване на крайник с тежък предмет (в тези случаи кървенето отсъства или минимално се дължи на компресия на повредени съдове). Общото състояние на пациента умерено или тежък. Нараства тревожност, бледност на кожата, спад на кръвното налягане, повишено дишане и пулс. Възможна е загуба на съзнание.

Диагностика

Поставянето на предварителна диагноза е ясно. За да се оцени състоянието на проксималния крайник и да се изключат фрактури над нивото на травматична ампутация, се извършва рентгенова снимка на пънчето. При наличие на други наранявания се предписват различни изследвания: рентгеново изследване на съответните сегменти на багажника и крайниците, лапароскопия, ехоенцефалография и др. За да се определи степента на загуба на кръв и общо състояние тялото се извършва с набор от лабораторни изследвания. В хода на предоперативна подготовка се извършват ЕКГ, рентгенография на OGK и други изследвания.

Лечение на травматична ампутация

На етапа на първа помощ действието на травматичния агент може да бъде спряно възможно най-бързо (отстранете тежестта от крайника, изключете въртящия се механизъм и т.н.). При необходимост се извършват реанимационни мерки: непряк сърдечен масаж и дишане от уста в уста. Ако има кървене, се предприемат незабавни мерки за спирането му. На пън се прилага превръзка под налягане. Ако превръзката бързо се накисне в кръв, тя не се отстранява, а отгоре се нанася друга превръзка. Крайникът е повдигнат над нивото на сърцето, обездвижването се извършва с помощта на специална шина или импровизирани материали (дъски, картон, валцовани списания и др.).

Ако кървенето не може да бъде спряно със стегната превръзка, върху средната третина на бедрото или рамото се прилага турникет. При високи травматични ампутации на тазобедрената става и рамото прилагането на турникет е невъзможно; в такива случаи кървенето се спира чрез натискане на артерията в областта на слабините или аксиларите. Ампутираната част на крайника се запазва независимо от състоянието му - само лекар може да вземе решение относно възможността или невъзможността за пресаждане. Ако крайникът е частично откъснат, дисталната част се поставя внимателно върху шината и се превързва заедно с проксималната част, като се внимава да не се повредят останалите части и да не се прекъсне контакта между проксималната и дисталната част.

Ако травматичната ампутация е завършена, разкъсаната част се увива в суха стерилна марля или чиста кърпа и се поставя в две найлонови торбички (едната в другата). Чантите са вързани, поставени в пластмасови съдове, съдовете са покрити с торби със студена вода или лед. Към възела на опаковката се връзва бележка, указваща датата и часа на нараняването. В никакъв случай ампутираният фрагмент не трябва да се третира с алкохол или други дезинфекционни течности или да се накисва, да се постави във вода или лед, тъй като това може да доведе до увреждане, накисване или увреждане на студа на тъканите.

При постъпване в отделението по травматология и ортопедия се оценява тежестта на състоянието на жертвата и приблизителното количество загуба на кръв, ако е необходимо, се предприемат мерки за реанимация, кръв и кръвни заместители се преливат. Операцията се извършва след отстраняване на пациента от състояние на шок, стабилизиране на дишането и хемодинамичните параметри. Тактиката на хирургическата интервенция се избира, като се вземе предвид състоянието на тъканите на пънчето и ампутираното сечение. Ако пресаждането не е възможно, се извършва типична ампутация, опитвайки се да задържа пънчето възможно най-дълго. Когато тъканите са смазани, се извършва PCO: отстраняват се нежизнеспособни тъкани, съдовете се бинтоват и др. При постъпване не се прилагат конци, раната се оставя отворена. Впоследствие се правят превръзки и след това се прилагат забавени шевове или се извършва повторна ампутация.

При избора на нивото на ампутация при деца се взема предвид местоположението на зоните на растеж и се създава снабдяване с меки тъкани, за да се избегне образуването на конусовиден пън, в някои случаи вместо ампутация се извършва дезартикулация. Протезирането при деца и възрастни се извършва 2-3 месеца или повече след пълното зарастване на раната.

При липса на изразено смачкване и безопасността на ампутирания крайник е възможно пресаждане. Пръстите и фалангите на пръстите с наранявания при раздробяване и множество счупвания, както и откъснатите нокътни фаланги на V и IV пръсти, не подлежат на пресаждане. Противопоказанията за презасаждане са старост, сериозното състояние на пациента, наличието на други наранявания, изискващи спешна хирургична интервенция, както и превишаване на критичния период от момента на травматична ампутация.

Ако ампутираната част се съхранява при температура от +4 градуса, критичният период за пръстите е 16 часа, за ръката - 12 часа, за рамото, предмишницата, бедрото, подбедрицата и стъпалото - 6 часа. В случай на съхранение при температура над +4 градуса критичният период се намалява за пръсти до 8 часа, за ръка - до 6 часа, за рамо, предмишница, бедро, подбедрица и стъпало - до 4 часа. Съхранението при температури под +4 градуса може да доведе до измръзване на тъканите, след което присаждането ще стане невъзможно.