گواتر ساده غیر سمی (گواتر یوتیروئید). گواتر سمی منتشر کننده گواتر منتشر 1 درجه mcb 10

29.08.2020

RCHD (مرکز جمهوری خواه توسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی MH RK - 2017

تیروتوکسیکوز [پرکاری تیروئید] (E05) ، تیروتوکسیکوز ، مشخص نشده (E05.9) ، تیروئیدیت مزمن همراه با تیروتوکسیکوز گذرا (E06.2)

غدد درون ریز

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

تایید شده
کمیسیون مشترک کیفیت خدمات پزشکی
وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان
مورخ 18 آگوست 2017
پروتکل شماره 26

تیروتوکسیکوز (پرکاری تیروئید) یک سندرم اتوکلینیکی است که به دلیل وجود بیش از حد هورمون های تیروئید (TG) در خون و اثر سمی آنها بر اندام ها و بافت های مختلف ایجاد می شود.

"تیروتوکسیکوز با گواتر منتشر (گواتر سمی منتشر ، بیماری گریوز ،Basedova) "یک بیماری خود ایمنی است که به دلیل تولید آنتی بادی های rTTG ایجاد می شود و به صورت بالینی با ضایعه تیروئید همراه با ایجاد سندرم تیروتوکسیکوز در ترکیب با آسیب شناسی خارج تیروئید (چشم داخلی غدد درون ریز (EOP) ، میکسدم قبل ، آکروپاتی) ظاهر می شود. نادر است و برای تشخیص لازم نیست (درجه A.) در بیشتر موارد ، تیروتوکسیکوز با گواتر منتشر از نظر بالینی از نظر بالینی برای بیماری تیروئید مهم است.
تیروتوکسیکوز در بیماران مبتلا به گره ای / چند گره ای گواتر به دلیل توسعه خودمختاری عملکردی در گره تیروئید رخ می دهد. خودمختاری را می توان به عنوان عملکرد سلولهای فولیکولی تیروئید در غیاب محرک اصلی فیزیولوژیکی - TSH هیپوفیز تعریف کرد. با خودمختاری عملکردی ، سلولهای تیروئید از کنترل غده هیپوفیز خارج شده و TG را به مقدار بیش از حد سنتز می کنند. اگر تولید TG توسط سازندهای خودمختار بیش از نیاز فیزیولوژیکی باشد ، بیمار دچار تیروتوکسیکوز می شود. چنین اتفاقی می تواند در نتیجه سیر طبیعی گواتر ندولار یا پس از مصرف مقادیر اضافی ید با مکمل های ید یا به عنوان بخشی از عوامل دارویی حاوی ید رخ دهد. توسعه خودمختاری عملکردی سالها طول می کشد و منجر به تظاهرات بالینی استقلال عملکردی می شود ، عمدتا در افراد گروه سنی بالاتر (بعد از 45 سال) (سطح B).

قسمت مقدمه

کد ICD-10:

ICD-10
کد	نام
E05	تیروتوکسیکوز [پرکاری تیروئید]
E 05.0	تیروتوکسیکوز با گواتر منتشر
E 05.1	تیروتوکسیکوز با گواتر تک گره ای سمی
E 05.2	تیروتوکسیکوز با گواتر چند سلولی سمی
E 05.3	تیروتوکسیکوز با خارج رحمی بافت تیروئید
E 05.4	تیروتوکسیکوز مصنوعی
E 05.5	بحران تیروئید یا کما
E 05.8	اشکال دیگر تیروتوکسیکوز
E 05.9	تیروتوکسیکوز ، مشخص نشده است
E 06.2	تیروئیدیت مزمن همراه با تیروتوکسیکوز گذرا

تاریخ توسعه / تجدید نظر در پروتکل:2013 (اصلاح شده 2017).

اختصارات استفاده شده در پروتکل:

AIT	-	تیروئیدیت خود ایمنی
BG	-	بیماری گریوز
TG	-	هورمونهای تیروئید
TSH	-	هورمون تحریک کننده تیروئید
MUTZ	-	گواتر سمی چند گره ای
TA	-	آدنوم تیروتوکسیک
T3	-	تری یدوتیرونین
T4	-	تیروکسین
تیروئید	-	تیروئید
TAB	-	نمونه برداری از آسپیرید تیروئید با زاویه خوب
Ptg	-	پاراتورگومون
HCG	-	گنادوتروپین جفتی
AT به TPO	-	آنتی بادی های تیروپراکسیداز
AT به TG	-	آنتی بادی های تیروگلوبولین
AT به RTTG		آنتی بادی های گیرنده TSH
من 131	-	ید رادیواکتیو
تقویت کننده تصویر	-	افتالموپاتی غدد درون ریز

کاربران پروتکل:پزشکان اورژانس ، پزشکان عمومی ، درمانگران ، غدد درون ریز.

مقیاس سطح شواهد:

و	متاآنالیز با کیفیت بالا ، بررسی سیستماتیک RCT یا RCT بزرگ با احتمال بسیار کم (++) تعصب که می تواند به جمعیت مربوط تعمیم داده شود.
که در	مطالعات سیستماتیک کوهورت یا مورد شاهد با کیفیت بالا (++) یا مطالعات کوهورت یا شاهد موردی با کیفیت بالا (++) با ریسک بسیار کم سوگیری یا RCT با خطر تعصب کم (+) که می تواند به جمعیت مربوط تعمیم داده شود. ...
از جانب	یک مطالعه کوهورت یا مورد شاهدی یا آزمایش کنترل شده بدون تصادفی سازی با خطر کم سوگیری (+) ، که نتایج آن را می توان به جمعیت مربوط تعمیم داد ، یا RCT ها را با خطر سوگیری بسیار کم یا کم (++ یا +) ، نتایج آن را نمی توان به طور مستقیم به جمعیت مربوطه گسترش می یابد.
د	شرح یک سری موارد یا تحقیقات کنترل نشده یا نظر کارشناس
GPP	بهترین روش بالینی: توصیه های خوب بالینی بر اساس تجربه بالینی اعضای گروه کاری توسعه CP است

طبقه بندی

بهلاستیک سازی:
1) تیروتوکسیکوز به دلیل افزایش تولید هورمون های تیروئید:
بیماری گریوز (HD) ؛
· آدنوم سمی (TA) ؛
· پرکاری تیروئید ناشی از ید ؛
· فاز هیپرتیروئید تیروئیدیت خود ایمنی (AIT) ؛
· TSH - به دلیل پرکاری تیروئید.
- آدنوم هیپوفیز تولید کننده TSH ؛
- سندرم ترشح نامناسب TSH (مقاومت تیروتروفها به هورمونهای تیروئید).
· پرکاری تیروئید تروفوبلاستیک.

2) پرکاری تیروئید به دلیل تولید هورمون های تیروئید در خارج از غده تیروئید:
· متاستازهای سرطان تیروئید و تولید هورمونهای تیروئید
کورینونپیتلیوم

3) تیروتوکسیکوز ، همراه با تولید بیش از حد هورمونهای تیروئید نیست:
· تیروتوکسیکوز دارو (مصرف بیش از حد داروهای هورمون تیروئید).
· تیروتوکسیکوز ، به عنوان مرحله تیروئیدیت تحت حاد دی کوئروین ، تیروئیدیت پس از زایمان.

جدول 2: طبقه بندی اندازه گواتر :

جدول 3. طبقه بندی و پاتوژنز تیروتوکسیکوز:

فرم تیروتوکسیکوز	پاتوژنز تیروتوکسیکوز
بیماری گریوز	آنتی بادی های محرک تیروئید
آدنوم تیروئید تیروئید	ترشح خودمختار هورمونهای تیروئید
آدنوم هیپوفیز ترشح کننده TSH	ترشح خودمختار TSH
تیروتوکسیکوز ناشی از ید	ید اضافی
AIT (هازیتوتوکسیکوز)	آنتی بادی های محرک تیروئید
	تخریب فولیکول و ورود غیر فعال هورمونهای تیروئید به خون (کالوئیدوراژی)
تیروتوکسیکوز دارو	مصرف بیش از حد داروهای تیروئید
تراتوم تخمدان ترشح کننده T4 و T3	ترشح خودمختار هورمونهای تیروئید توسط سلولهای توموری
تومورهای ترشحی HCG	عملکرد TC مانند hCG
جهش های گیرنده TSH
سندرم مک کون-آلبرایت-برایتسف	ترشح خودمختار هورمون های تیروئید توسط تیروسیت ها
سندرم مقاومت هورمون تیروئید	اثر تحریک TSH بر تیروسیس به دلیل عدم "بازخورد"

عیب یابی

روشها ، رویکردها و روشهای تشخیصی

معیارهای تشخیصی

شکایات و تجزیه و تحلیل:
شکایت در:
• عصبی شدن
تعریق؛
تپش قلب؛
· افزایش خستگی ؛
· افزایش اشتها و با وجود این ، کاهش وزن.
ضعف عمومی؛
· ناتوانی احساسی ؛
تنگی نفس؛
• اختلال خواب ، گاهی بی خوابی.
· تحمل ضعیف در دمای بالا محیط ؛
اسهال
• ناراحتی از چشم - ناراحتی در ناحیه کره چشم ، لرزش پلک ها ؛
· بی نظمی در قاعدگی.

که در تجزیه و تحلیل:
· حضور بستگان مبتلا به بیماری های تیروئید.
· بیماری های حاد تنفسی مکرر.
· فرآیندهای عفونی موضعی (التهاب لوزه مزمن).

معاینهی جسمی:
· افزایش اندازه غده تیروئید.
ناهنجاری های قلبی (تاکی کاردی ، صدای بلند قلب ، گاهی اوقات سوفل سیستولیک در راس ، افزایش فشار خون سیستولیک و کاهش دیاستولیک ، حملات فیبریلاسیون دهلیزی).
· اختلالات سیستم عصبی مرکزی و سمپاتیک (لرزش انگشتان ، زبان ، کل بدن ، تعریق ، تحریک پذیری ، احساس اضطراب و ترس ، هایپر رفلکسی).
اختلالات متابولیکی (عدم تحمل گرما ، کاهش وزن ، افزایش اشتها ، تشنگی ، رشد سریع).
اختلالات دستگاه گوارش (شل شدن مدفوع ، درد شکم ، افزایش پریستالیست).
علائم چشم (بازشدن شکاف چشم ، اگزوفتالموس ، نگاه ترسیده یا محتاط ، تاری دید ، دوبینی ، عقب ماندن پلک فوقانی هنگام نگاه کردن به پایین و پایین تر هنگام نگاه کردن به بالا).

حدود 40-50٪ افراد مبتلا به HD رشد می کنند تقویت کننده تصویر، که با آسیب به بافتهای نرم مدار مشخص می شود: بافت retrobulbar ، عضلات حرکتی حرکتی ؛ با درگیری عصب بینایی و دستگاه کمکی چشم (پلک ها ، قرنیه ، ملتحمه ، غده اشکی). بیماران دچار درد خود به خودی خلف گردن ، درد هنگام حرکات چشم ، اریتم پلک ها ، ورم یا تورم پلک ها ، پرخونی ملتحمه ، کمیوز ، پروپتوز ، محدودیت تحرک عضلات حرکتی چشم می شوند. شدیدترین عوارض تشدید کننده تصویر عبارتند از: نوروپاتی عصب بینایی ، کراتوپاتی با تشکیل لکوره ، سوراخ شدن قرنیه ، چشم چشم ، دوبینی ، از سیستم عضلانی (ضعف عضلانی ، آتروفی ، میاستنی گراویس ، فلج دوره ای).

تحقیقات آزمایشگاهی:
جدول 4. شاخص های آزمایشگاهی تیروتوکسیکوز:

تست*	موارد مصرف
TSH	کمتر از 0.1mIU / l کاهش یافته است
T4 رایگان	تبلیغ شده
T3 رایگان	تبلیغ شده
AT به TPO ، AT به TG	پیشرفته
AT به گیرنده TSH	پیشرفته
ESR	افزایش تیروئیدیت تحت حاد دی کوئرواین
گنادوتروپین جفتی	افزایش کوریوکارسینوما

* غلظت TSH در تیروتوکسیکوز باید کم باشد (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
در برخی از بیماران ، بدون افزایش همزمان غلظت هورمونهای تیروئید در خون ، سطح TSH کاهش می یابد (سطح A). این وضعیت به عنوان تیروتوکسیکوز تحت بالینی در نظر گرفته می شود ، مگر اینکه به دلایل دیگری (مصرف داروها ، بیماری های شدید غیر تیروئیدی) باشد. سطح TSH طبیعی یا بالا در برابر مقادیر زیاد sT4 ممکن است نشان دهنده آدنوم هیپوفیز تولید کننده TSH یا مقاومت هیپوفیز انتخابی به هورمون های تیروئید باشد. آنتی بادی های rTTG در 99-100٪ بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز خود ایمنی (سطح B) تشخیص داده می شود. در طول درمان یا بهبود خود به خودی بیماری ، آنتی بادی ها می توانند کاهش یافته ، ناپدید شوند (سطح A) یا فعالیت عملکردی آنها را تغییر دهند و خواص انسداد (سطح D) را به دست آورند.
آنتی بادی های TG و TPO در 40-60٪ بیماران مبتلا به گواتر سمی خودایمنی (سطح B) تشخیص داده می شود. در فرآیندهای التهابی و تخریبی در غده تیروئید از طبیعت غیر خود ایمنی ، ممکن است آنتی بادی وجود داشته باشد ، اما در مقادیر کم (سطح C).
تعیین معمول سطح آنتی بادی های TPO و TG برای تشخیص DTG توصیه نمی شود (سطح B). تعیین آنتی بادی های PTO و TG فقط برای تشخیص افتراقی تیروتوکسیکوز خود ایمنی و غیر خود ایمنی انجام می شود.

تحقیقات ابزاری:
جدول 5. مطالعات ابزاری در تیروتوکسیکوز:

روش پژوهش	توجه داشته باشید	UD
سونوگرافی	حجم و ساختار اکو غده تیروئید مشخص می شود. در HD: افزایش پراکنده حجم غده تیروئید ، اکوژنیک غده تیروئید به طور یکنواخت کاهش می یابد ، ساختار اکو همگن است ، خونرسانی افزایش می یابد. با AIT: ناهمگنی اکوژنیک بودن. در MUTZ: آموزش غده تیروئید. در سرطان تیروئید: سازندهای هایپوکوئیک با خطوط ناهموار گره ، رشد گره فراتر از کپسول و کلسیفیکاسیون.	که در
تصویربرداری تیروئید. ایزوتوپ تکنسیوم 99mTc ، I 123 استفاده می شود ، کمتر من 131	با HD ، افزایش و توزیع یکنواخت ایزوتوپ مشاهده می شود. با خودمختاری عملکردی ، ایزوتوپ یک گره فعال را تجمع می دهد ، در حالی که بافت تیروئید اطراف در حالت سرکوب است. با تیروئیدیت مخرب (زیر حاد ، پس از زایمان) ، تشنج رادیو دارو کاهش می یابد. برای TA و MUTZ ، "گره های گرم" مشخصه ، همراه با سرطان - "گره های سرد"	و
	اسکن تیروئید برای MUTZ نشان داده شده است ، اگر سطح TSH کمتر از حد طبیعی باشد ، یا به منظور تشخیص موضعی بافت تیروئید خارج رحمی یا گواتر رترواسترنال باشد.	که در
	در مناطق کمبود ید ، تصویربرداری تیروئید با MUTZ نشان داده می شود حتی اگر سطح TSH در حد طبیعی پایین تر باشد	از جانب
سی تی اسکن	این روشها به تشخیص گواتر رترواسترنال ، مشخص شدن محل گواتر در ارتباط با بافت اطراف ، تعیین جابجایی یا فشرده سازی نای و مری کمک می کند.	که در
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی
معاینه اشعه ایکس با کنتراست باریم مری
TAB و معاینه سیتولوژیک	در حضور گره های غده تیروئید انجام می شود. نمونه برداری از سوراخ برای همه گره های قابل لمس نشان داده شده است. خطر ابتلا به سرطان در گره انفرادی و گواتر چند غده ای یکسان است. با نئوپلاسم های غده تیروئید ، سلول های سرطانی شناسایی می شوند. با AIT ، نفوذ لنفوسیتی.	که در

جدول 6. روشهای تشخیصی اضافی برای تیروتوکسیکوز:

نوع مطالعه	توجه داشته باشید	احتمال انتصاب
نوار قلب	تشخیص اختلالات ریتم	100%
مانیتور 24 ساعته هولتر ECG	تشخیص اختلالات قلبی	70%
اشعه ایکس / فلوئوروگرافی سینه	حذف یک فرآیند خاص ، با توسعه CHF	100%
سونوگرافی اندام های شکمی	در حضور CHF ، آسیب کبدی سمی	50%
کاردیوگرافی اکو	در حضور تاکی کاردی	90%
EGDS	در حضور آسیب شناسی همزمان	50%
چگالی سنجی	تشخیص پوکی استخوان	50%

جدول 7 موارد مشاوره تخصصی:
· مشاوره با متخصص مغز و اعصاب / صرع - تشخیص افتراقی با صرع ؛
· مشاوره با یک متخصص قلب - با ایجاد "قلب تیروتوکسیک" ، CHF ، آریتمی ها ؛
· مشاوره با چشم پزشک - در ترکیب با تقویت کننده تصویر برای ارزیابی عملکرد عصب بینایی ، ارزیابی درجه خارج از بینی ، شناسایی اختلالات در کار عضلات خارج از چشم ؛
· مشاوره با یک جراح - برای حل مسئله درمان جراحی.
· مشاوره با یک آنکولوژیست - در صورت وجود یک فرآیند بدخیم ؛
· مشاوره با متخصص آلرژی - با ایجاد عوارض جانبی به صورت تظاهرات پوستی هنگام مصرف تیروستاتیک.
· مشاوره با متخصص گوارش - با ایجاد عوارض جانبی هنگام مصرف تیرئوستاتیک ، در حضور میکسدم پریتبیال ؛
· مشاوره با یک متخصص زنان و زایمان - در دوران بارداری ؛
· مشاوره با متخصص خون - با ایجاد آگرانولوسیتوز.

الگوریتم تشخیصی:

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی

جدول 8 تشخیص افتراقی تیروتوکسیکوز:

تشخیص	به نفع تشخیص است
بیماری گریوز	تغییرات پراکنده در سینگیما ، افزایش سطح آنتی بادی های TPO ، وجود EOP و میکس ادم پریتبیال
گواتر سمی چند غده ای	ناهمگنی خط نگاری
گره های داغ مستقل	ضایعه "داغ" در اسکن
تیروئیدیت زیر حاد دی کوئرواین	غده تیروئید در اسکن ، افزایش سطح ESR و تیروگلوبولین ، سندرم درد قابل مشاهده نیست
تیروتوکسیکوز یاتروژنیک ، تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون	مصرف اینترفرون ، داروهای لیتیوم یا داروهای حاوی مقدار زیادی ید (آمیودارون) در تاریخ
آدنوم هیپوفیز تولید کننده TSH	افزایش سطح TSH ، عدم پاسخ TSH به تحریک با تیرولیبرین
کوریوکارسینوما	افزایش سطح گنادوتروپین جفتی انسانی
متاستازهای سرطان تیروئید	در بیشتر موارد ، تیروئیدکتومی قبلی وجود داشت
تیروتوکسیکوز تحت بالینی	ممکن است جذب ید تیروئید طبیعی باشد
عود تیروتوکسیکوز	پس از درمان HD
Struma ovarii - تراتوم تخمدان حاوی بافت تیروئید ، همراه با پرکاری تیروئید	افزایش جذب رادیو دارو در ناحیه لگن هنگام اسکن کل بدن

علاوه بر این ، تشخیص افتراقی با شرایط مشابه در تظاهرات بالینی تیروتوکسیکوز و موارد سرکوب سطح TSH بدون تیروتوکسیکوز انجام می شود:
· اضطراب
· فئوکروموسیتوم؛
· سندرم آسیب شناسی یوتیروئید (سرکوب سطح TSH در آسیب شناسی غیر تیروئیدی سوماتیک) منجر به ایجاد تیروتوکسیکوز نمی شود.

درمان در خارج از کشور

تحت درمان در کره ، اسرائیل ، آلمان ، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

آماده سازی (مواد فعال) که در درمان استفاده می شود

گروه هایی از داروها با توجه به ATC مورد استفاده در درمان

درمان (کلینیک سرپایی)

تاکتیک های درمان در سطح آمبولاتوری: بیماران مبتلا به بیماری گریوز که قبلاً تشخیص داده شده اند بدون جبران بیماری ، به درمان رادیو ید ، درمان جراحی ، بدون بحران تیروتوکسیک نیاز ندارند تحت درمان سرپایی قرار می گیرند .

درمان غیر دارویی:
· حالت: بستگی به شدت وضعیت و وجود عوارض دارد. فعالیت بدنی را حذف کنید ، زیرا با تیروتوکسیکوز ، ضعف و خستگی عضلات افزایش می یابد ، تنظیم حرارت مختل می شود و بار قلب افزایش می یابد.
· رژیم غذایی: قبل از ایجاد بیماری تیروئید ، لازم است مصرف ید را با مواد حاجب به بدن محدود کنید ، زیرا ید در بیشتر موارد به ایجاد تیروتوکسیکوز کمک می کند. از مصرف کافئین باید خودداری شود کافئین می تواند علائم تیروتوکسیکوز را افزایش دهد.

درمان دارویی:
درمان تیروئستاتیک محافظه کار:
برای سرکوب تولید هورمونهای تیروئید در غده تیروئید ، استفاده از آن ضروری است تیامازول... تیامازول در دوز روزانه 40-20 میلی گرم استفاده می شود. در صورت پرکاری تیروئید بالینی و بیوشیمیایی شدید ، می توان دوزها را 50-100٪ افزایش داد. نحوه مصرف آن معمولاً 2-3 بار در روز است ، مصرف دارو یک بار در روز مجاز است.
عوارض جانبی درمان تیروستاتیک ممکن است: واکنش های آلرژیک ، آسیب شناسی کبد (1.3٪) ، آگرانولوسیتوز (0.2-0.4٪). با ایجاد تب ، التهاب مفاصل ، زخم در زبان ، فارنژیت یا بی حسی شدید ، استفاده از تیرئوستاتیک باید بلافاصله قطع شود و یک لکوگرام طولانی مدت تعیین شود. مدت زمان درمان محافظه کارانه با تیرئوستاتیک 12-18 ماه است.
* TSH در درمان تیروتوکسیکوز برای مدت طولانی (تا 6 ماه) سرکوب شده باقی می ماند. بنابراین ، از تعیین سطح TSH برای تنظیم دوز تیروستاتیک استفاده نمی شود. اولین کنترل سطح TSH زودتر از 3 ماه پس از رسیدن به بیماری تیروئید انجام می شود.

دوز تیروستاتیک باید بسته به سطح T4 آزاد تنظیم شود. اولین کنترل T4 آزاد 3-4 هفته پس از شروع درمان تجویز می شود. دوز تیروستاتیک پس از رسیدن به سطح نرمال T4 آزاد ، به یک دوز نگهدارنده (10/10/5 میلی گرم) کاهش می یابد. سپس کنترل T4 آزاد هر 4-6 هفته یک بار با استفاده از طرح "بلوک" و هر 2-3 ماه یک بار با طرح "بلوک و جایگزین (لووتیروکسین 25-50 میکروگرم)" در دوزهای مناسب انجام می شود.

قبل از لغو درمان تیروستاتیک ، توصیه می شود سطح آن مشخص شود آنتی بادی های گیرنده TSH، زیرا در پیش بینی نتیجه درمان کمک می کند: بیمارانی که سطح پایینی از AT-rTTG دارند ، شانس بیشتری برای بهبودی دائمی دارند.

بیشتر بیماران با ضربان قلب در حالت استراحت بیش از 100 ضربان در دقیقه یا بیماری قلبی عروقی همزمان باید تجویز شوند بلاکرهاطی 3-4 هفته (آناپریلین 40-120 میلی گرم در روز ، آتنولول 100 میلی گرم در روز ، بیسوپرولول 2.5-10 میلی گرم در روز).

هنگامی که با EOP و وجود علائم نارسایی آدرنال ترکیب می شود ، متوسل شوید کورتیکواستروئید درمانی: پردنیزولون 10-15 میلی گرم یا هیدروکورتیزون 50-75 میلی گرم از طریق عضله.

درمان تیروتوکسیکوز در دوران بارداری:
اگر سطح TSH سرکوب شده در سه ماهه اول (کمتر از 0.1 mU / l) در همه بیماران تشخیص داده شود ، تعیین سطح T4 و T3 ضروری است. تشخیص افتراقی HD و تیروتوکسیکوز حاملگی بر اساس تشخیص گواتر ، آنتی بادی های rTTG ، EOP است. تشخیص آنتی بادی های TPO این اجازه را نمی دهد (سطح B). جراحی تیروئید کاملاً منع مصرف دارد. درمان انتخابی تیروتوکسیکوز در دوران بارداری است داروهای ضد تیروئید.

PTU و تیامازول آزادانه به سد جفت نفوذ می کنند ، وارد خون جنین می شوند و می توانند باعث کم کاری تیروئید و گواتر و تولد کودکی با هوش پایین شوند. بنابراین ، تیروستاتیک در کمترین دوزهای ممکن تجویز می شود ، کافی برای حفظ هورمون های تیروئید در سطح 1.5 برابر بالاتر از میزان در زنان غیر باردار ، و TSH زیر سطح معمول برای زنان باردار است. دوز تیامازول نباید بیش از 15 میلی گرم در روز باشد ، دوز پروپیل تیوراسیل * - 200 میلی گرم در روز.

کنترل svT4 پس از 2-4 هفته انجام می شود. پس از رسیدن به سطح svT4 هدف ، دوز تیرئوستاتیک به دوز نگهدارنده کاهش می یابد (تیامازول به 5-7.5 میلی گرم ، پروپیسیل به 50-75 میلی گرم). سطح svT4 باید ماهانه کنترل شود. در پایان دوم و در سه ماهه سوم ، به دلیل افزایش سرکوب سیستم ایمنی ، بهبودی ایمونولوژیک HD رخ می دهد و در بیشتر زنان باردار تیروستاتیک لغو می شود.
داروی انتخابی در سه ماهه اول یک آموزشگاه حرفه ای است، در دوم و سوم - تیامازول (سطح C). این امر به این دلیل است که مصرف تیامازول در موارد جداگانه ممکن است با ناهنجاریهای مادرزادی همراه باشد که در طی ارگانوژنز در سه ماهه اول ایجاد می شود. اگر PTU در دسترس و تحمل نباشد ، می توان آن را نیامازول تجویز کرد. در بیمارانی که تیامازول دریافت می کنند ، در صورت مشکوک بودن به بارداری ، انجام آزمایش بارداری در اسرع وقت و در صورت بروز ، انتقال آنها به PTU و در ابتدای سه ماهه دوم برای بازگشت به تیازازول ضروری است.
اگر بیمار در ابتدا PTU دریافت کرد ، توصیه می شود در ابتدای سه ماهه دوم بارداری وی را به همین ترتیب به تیامازول منتقل کنید.
استفاده از طرح بلوک و جایگزینی در دوران بارداری منع مصرف دارد (سطح A) طرح بلوک و جایگزینی شامل استفاده از دوزهای بالاتر تیروستاتیک است که می تواند منجر به ایجاد کم کاری تیروئید و گواتر در جنین شود.
در صورت دوره شدید تیروتوکسیکوز و نیاز به مصرف دوزهای بالای داروهای ضد تیروئید ، و همچنین عدم تحمل تیرئوستاتیک (واکنش های آلرژیک یا لکوپنی شدید) یا امتناع زن باردار از مصرف تیروستاتیک ، درمان جراحی نشان داده شده استکه می تواند در سه ماهه دوم انجام شود (سطح C).

جدول 9: درمان بیماری گریوز در زنان باردار:

*زمان تشخیص*	*ویژگی های شرایط*	*توصیه ها*
HD در دوران بارداری تشخیص داده شده است	HD در سه ماهه اول تشخیص داده شده است	مصرف پروپیلتیوراسیل * را شروع کنید.
HD در دوران بارداری تشخیص داده شده است	HD پس از سه ماهه اول تشخیص داده می شود	مصرف تیامازول را شروع کنید. تیتر AT را به RTTG اندازه گیری کنید ، در صورت افزایش ، آن را در هفته های 18-22 و هفته های 30-34 تکرار کنید. اگر تیروئیدکتومی لازم باشد ، دوره بهینه سه ماهه دوم است.
HD قبل از بارداری تشخیص داده شده است	تیامازول مصرف می کند	به محض تأیید آزمایش بارداری ، به پروپیل تیوراسیل * منتقل شوید یا تیروستاتیک را لغو کنید. تیتر AT را به RTTG اندازه گیری کنید ، در صورت افزایش ، آن را در هفته های 18-22 و هفته های 30-34 تکرار کنید.
	در بهبودی پس از قطع تیروستاتیک.	عملکرد تیروئید را برای تأیید بیماری تیروئید تعیین کنید. تیتر AT را با RTTG اندازه گیری نکنید.
	رادیو ید درمانی دریافت کرده یا تیروئیدکتومی کرده است	در صورت افزایش ، تیتر AT به RTTG را در سه ماهه اول اندازه گیری کنید - در دوره 18-22 هفته تکرار کنید

پس از تیروئیدکتومی یا برداشتن فوق العاده توتال تیروئید ، درمان جایگزینی با لووتیروکسین با سرعت 2.3 میکروگرم / کیلوگرم وزن بدن تجویز می شود.

انجام دادن رادیو ید درمانیباردار منع مصرف... اگر I 131 به طور تصادفی به یک زن باردار اختصاص داده شده باشد ، اگر 131 من بعد از 12 هفته بارداری گرفته شده باشد ، باید از او در معرض خطر تابش ، از جمله خطر تخریب غده تیروئید توسط جنین مطلع شود. هیچ توصیه ای برای یا مخالف ختم بارداری وجود ندارد ، که طی آن زن 131 I دریافت کرده است.

با کاهش گذرا ناشی از hCG در سطح TSH در اوایل بارداری ، تیروستاتیک تجویز نمی شود.
در صورت تشخیص تیروتوکسیکوز در خانم ها در دوره پس از زایمان ، تشخیص افتراقی بین تیروئیدیت HD و پس از زایمان ضروری است. برای زنان با علائم شدید مرحله تیروکسیک تیروئیدیت بعد از زایمان ، بتا بلاکرها ممکن است توصیه شود.

درمان تیروتوکسیکوز ناشی از دارو:
برای درمان مانیفست ناشی از ید تیروتوکسیکوز ، مسدود کننده های β به عنوان تک درمانی یا در ترکیب با تیازازول استفاده می شود.
در بیمارانی که در طول درمان دچار تیروتوکسیکوز می شوند اینترفرون-α یا اینترلوکین-2 ، لازم است یک تشخیص افتراقی بین تیروئیدیت HD و سیتوکین ایجاد شود.

در برابر پس زمینه درمان آمیودارون ارزیابی عملکرد تیروئید قبل ، 1 و 3 ماه پس از شروع درمان و سپس با فاصله 3-6 ماه توصیه می شود. تصمیم برای قطع مصرف آمیودارون در برابر بیماری تیروتوکسیکوز باید به صورت جداگانه و براساس مشاوره یک متخصص قلب و عروق وجود و عدم وجود درمان ضد آریتمی موثر باشد. از تیامازول باید برای درمان تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون نوع 1 و از گلوکوکورتیکواستروئیدها برای درمان تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون نوع 2 استفاده شود. با تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون ، که به تک درمانی پاسخ نمی دهد ، همچنین در شرایطی که نوع بیماری را نمی توان به طور دقیق تعیین کرد ، انتصاب ترکیبی از تیروستاتیک و گلوکوکورتیکوئیدها نشان داده شده است. در صورت عدم تأثیر درمان ترکیبی پرخاشگرانه با تیامازول و پردنیزولون ، تیروئیدکتومی باید در بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون انجام شود.

رویکردهای درمان HD در بیماران مبتلا به افتالموپاتی غدد درون ریز:
درمان تیروستاتیک در بیماران مبتلا به HD و EOP استفاده از بلوک و طرح جایگزین (سطح C) ترجیح داده می شود. برای جلوگیری از پیشرفت تشدید کننده تصویر در دوره بعد از عمل (سطح B) ، درمان جراحی HD همراه با تقویت کننده تصویر توصیه می شود که در حجم تیروئیدکتومی کامل انجام شود.

همه بیماران مبتلا به HD و EOP از روز 1 پس از جراحی و به دنبال تعیین منظم سطح TSH حداقل یک بار در سال نیاز به اصلاح پزشکی اجباری کم کاری تیروئید پس از عمل دارند.

رادیو ید درمانی می تواند به عنوان یک روش ایمن برای درمان تیروتوکسیکوز در HD در بیماران مبتلا به EOP توصیه شود ، که منجر به وخیم شدن روند آن نمی شود ، به شرطی که در دوره پس از پرتودرمانی در برابر پس زمینه درمان جایگزین با لووتیروکسین (درجه C) ، یک حالت پایدار یوتیروئیدی حاصل شود.

هنگام برنامه ریزی برای درمان جراحی یا RIGHT HD ، توجه به آن ضروری است درجه فعالیت تقویت کننده تصویر... بیمارانی که فاز غیرفعال تقویت کننده تصویر دارند (CAS)<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение RIGHT منع مصرف ندارد... بیماران مبتلا به HD و EOP به ترک سیگار و کاهش وزن نیاز دارند (سطح B).

لیست داروهای ضروری (100٪ احتمال استفاده وجود دارد):
جدول 9 داروهایی که برای درمان HD استفاده می شود:

گروه دارویی	نام داروی غیر اختصاصی بین المللی	حالت کاربرد	سطح شواهد
داروی ضد تیروئید	تیامازول H03BB02	قرص های 5 و 10 میلی گرم از راه خوراکی ، دوز روزانه 10-40 میلی گرم (1-3 دوز)	که در
داروی ضد تیروئید	پروپیل تیوراسیل * H03BA02	قرص 50 میلی گرم خوراکی ، دوز روزانه 300-400 میلی گرم (برای 3 بار مصرف)	که در
بلاکرها
غیرانتخابی (β1 ، β2)	پروپرانولول C07AA05	خوراکی 10-40 میلی گرم 3-4 بار در روز	که در
انتخاب قلب (β1)	آتنولول C07AB03	قرص خوراکی ، 25-100 میلی گرم 1-2 بار در روز	که در

لیست داروهای اضافی (احتمال استفاده کمتر از 100٪):
جدول 10. داروهایی که برای نارسایی آدرنال استفاده می شوند:
* پس از ثبت نام در قلمرو جمهوری قزاقستان اعمال شود

مداخله جراحی:نه

مدیریت بیشتر[4-6]:
· نظارت بر بیمارانی که تحت درمان تیروستاتیک هستند برای تشخیص زود هنگام عوارض جانبی مانند بثورات پوستی ، آسیب شناسی کبدی ، آگرانولوسیتوز انجام می شود. لازم است سطح T4 و TSH هر 4 هفته برای تشخیص زودرس کم کاری تیروئید و تعیین درمان جایگزینی بررسی شود. در طی یک سال پس از رسیدن به اوتیروئیدیسم ، ارزیابی آزمایشگاهی عملکرد تیروئید 1 بار در هر 3-6 ماه و سپس هر 6-12 ماه انجام می شود.
· در زنان باردار با BG ، استفاده از کمترین دوزهای تیروستاتیک ، اطمینان از دستیابی به سطح هورمونهای تیروئید کمی بالاتر از محدوده مرجع ، با TSH سرکوب شده ضروری است. عملکرد تیروئید در دوران بارداری باید ماهانه ارزیابی شود و دوز تیروستاتیک در صورت لزوم تغییر کند.

پس از ید درمانی رادیواکتیومن 131 عملکرد تیروئید به تدریج کاهش می یابد. کنترل سطح TSH - هر 3-6 ماه. کم کاری تیروئید معمولاً 2-3 ماه پس از درمان ایجاد می شود و در صورت تشخیص ، تجویز سریع لووتیروکسین ضروری است.

بعد از تیروئیدکتومی برای HD توصیه می شود:
· مصرف داروهای ضد تیروئید و مسدود کننده های Stop را متوقف کنید.
مصرف لووتیروکسین را با دوز روزانه متناسب با وزن بدن بیمار (1.6-1.8 میکروگرم / کیلوگرم) شروع کنید ، 6-8 هفته پس از شروع مصرف لووتیروکسین ، سطح TSH را تعیین کنید و در صورت لزوم ، دوز را تنظیم کنید (مصرف لووتیروکسین یک درمان جایگزین مادام العمر است) ، تعیین سطح TSH باید حداقل 2-3 بار در سال انجام شود) ؛
در روزهای اول پس از جراحی ، تعیین سطح کلسیم (ترجیحاً کلسیم آزاد) و PTH ضروری است و در صورت لزوم ، داروهای کلسیم و ویتامین D تجویز می شود.
در هیپوپاراتیروئیدیسم ، روش اصلی درمان ، آماده سازی ویتامین D هیدروکسیله (آلفاکلسیدول ، کلسیتریول) است. انتخاب دوز به طور جداگانه بر اساس سطح کلسیم سرم انجام می شود که هر 3 روز یک بار تعیین می شود. دوز شروع دارو به سطح کلسیم آزاد بستگی دارد (کمتر از 0.8 mmol / L: 1-1.5 میکروگرم در روز ؛ 0.8-1.0 mmol / L: 0.5-1 میکروگرم در روز).

حداقل یا حداکثر دوز ویتامین D وجود ندارد. معیار دوز کافی - سطح کلسیم یونیزه برای 10 روز بالاتر از 1.2 میلی مول در لیتر نیست. پس از انتخاب یک دوز مناسب ، سطح کلسیم به طور مداوم هر 2-4 هفته یکبار کنترل می شود ، در صورت لزوم ، دوز دارو تنظیم می شود. بعلاوه ، داروهای کلسیم با دوز 500-3000 میلی گرم در روز تجویز می شود تا از دریافت کافی کلسیم به بدن اطمینان حاصل شود.

در آینده بیمارانی که تحت تیروئیدکتومی قرار گرفته اند و تحت درمان جایگزینی لووتیروکسین قرار می گیرند ، باید مانند روش های کم کاری تیروئید (هیپوپاراتیروئیدیسم) تحت روش معمول کنترل شوند.
بعد از درمان 131 یا درمان جراحی ، بیمار باید تحت نظر قرار گیرد همه عمرش در ارتباط با توسعه کم کاری تیروئید.

شاخص های اثربخشی درمان:
· کاهش یا از بین بردن علائم تیروتوکسیکوز ، امکان انتقال بیمار به درمان سرپایی.
· کاهش اندازه گواتر ؛
· کاهش دوز تیرئوستاتیک مورد نیاز برای حفظ ورم تیروئید.
· ناپدید شدن یا کاهش محتوای آنتی بادی های گیرنده های TSH.

درمان (بیمارستان)

تاکتیک های درمان در سطح ثابت: بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز تازه تشخیص داده شده ، برای درمان رادیو ید و درمان جراحی ، و همچنین در یک حالت جبران خسارت و بحران تیروتوکسیک ، تحت درمان بستری قرار می گیرند .

نمودار مشاهده بیمار ، مسیریابی بیمار

درمان غیر دارویی:سطح سرپایی را ببینید.

ید درمانی رادیواکتیو:
موارد مصرفبرای درمان با ید رادیواکتیو عبارتند از:
· عود تیروتوکسیکوز بعد از عمل.
· دوره مکرر تیروتوکسیکوز در طول درمان با تیروستاتیک.
عدم تحمل تریستاتیک.

در بیماران مبتلا به HD که 1-2 سال پس از درمان با تیامازول دچار بهبودی بیماری نمی شوند ، لازم است درمان با ید رادیواکتیو یا انجام تیروئیدکتومی در نظر گرفته شود.
در افراد مبتلا به تیروتوکسیکوز شدید ، هنگامی که سطح T4 کل\u003e 20 میکروگرم در دسی لیتر (260 نانومول در لیتر) یا سطح sT4\u003e 5 نانوگرم در دسی لیتر (60 بعد از ظهر در لیتر) باشد ، تیامازول و بتابلوکرها باید قبل از درمان I 131 تجویز شوند تا عادی شود این شاخص ها درمان دارویی با تیروستاتیک معمولاً 10 روز قبل از انتصاب I 131 قطع می شود (در موارد تیروتوکسیکوز شدید ، می توان در طی 3-5 روز درمان را قطع کرد). قبل از درمان ید رادیواکتیو در بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز شدید و یا با گواتر بزرگ ، تیروستاتیک برای جلوگیری از بحران تیروتوکسیک لغو نمی شود.

درمان دارویی:سطح سرپایی را ببینید.

بحران تیروتوکسیک (TC)- یک بیماری نادر که با آسیب چند سیستمی و مرگ و میر در 8--25 of موارد مشخص می شود. معیارهای تشخیصی TC - معیارهای تشخیصی واحد (مقیاس BWPS).

تمام بیماران مبتلا به TC نیاز به مشاهده در بخش مراقبت های ویژه دارند ، باید نظارت بر کلیه عملکردهای حیاتی انجام شود. درمان باید سریعاً آغاز شود ، بدون اینکه منتظر نتیجه آزمایش خون هورمونی باشید.

جدول 11. درمان بحران تیروتوکسیک:

دوز

طبقه بندی آماری بین المللی بیماریها و مشکلات بهداشتی مرتبط سندی است که تحت رهبری WHO تهیه شده است تا رویکردی واحد در مورد روشها و اصول درمان بیماریها ارائه دهد.

هر 10 سال یکبار تجدید نظر می شود ، تغییرات و اصلاحات ارائه می شود. امروزه ICD-10 وجود دارد - طبقه بندی کننده ای که تعیین پروتکل بین المللی برای درمان یک بیماری خاص را امکان پذیر می کند.

اصول طبقه بندی بیماریهای غدد درون ریز

کلاس چهارم E00 - E90. بیماری های سیستم غدد درون ریز ، اختلالات خوردن و اختلالات متابولیکی ، همچنین شامل بیماری ها و شرایط پاتولوژیک غده تیروئید است. nosology کد ICD-10 از E00 تا E07.9 است.

سندرم کمبود ید مادرزادی (E00 - E00.9)
بیماری های غده تیروئید همراه با کمبود ید و شرایط مشابه (E01 - E01.8).
کم کاری تیروئید تحت بالینی به دلیل کمبود ید (E02).
اشکال دیگر کم کاری تیروئید (E03 - E03.9).
اشکال دیگر گواتر غیر سمی (E04 - E04.9).
تیروتوکسیکوز (پرکاری تیروئید) (E05 - E05.9).
تیروئیدیت (E06 - E06.9).
سایر بیماری های غده تیروئید (E07 - E07.9).

همه این واحدهای بینی یک بیماری نیستند ، بلکه تعدادی از بیماری های پاتولوژیک هستند که ویژگی های خاص خود را دارند - هم در علل وقوع و هم در روش های تشخیص. بنابراین ، پروتکل درمان با ترکیب همه عوامل و با در نظر گرفتن شدت وضعیت تعیین می شود.

این بیماری ، علل و علائم کلاسیک آن است

ابتدا یادآوری کنیم که غده تیروئید ساختار خاصی دارد. این سلولهای فولیکولی تشکیل شده است که گلوله های میکروسکوپی هستند و با یک مایع خاص - کلوئید پر شده اند. به دلیل فرایندهای آسیب شناختی ، اندازه این گلوله ها شروع به رشد می کند. این که چه تاثیری در تولید هورمون ها توسط غده دارد ، در طبیعت این رشد است و بیماری در حال رشد بستگی خواهد داشت.

علیرغم این واقعیت که بیماریهای غده تیروئید متنوع هستند ، اما اغلب علل بروز آنها مشابه است. و در بعضی موارد ، ایجاد دقیق آن امکان پذیر نیست ، زیرا مکانیسم عملکرد این غده هنوز کاملاً شناخته نشده است.

وراثت عامل اساسی در توسعه آسیب شناسی غدد درون ریز نامیده می شود.
تأثیرات محیطی - شرایط نامساعد محیطی ، زمینه رادیولوژی ، کمبود ید در آب و غذا ، استفاده از مواد شیمیایی مواد غذایی ، مواد افزودنی و GMO.
بیماری های سیستم ایمنی بدن ، اختلالات متابولیکی.
استرس ، بی ثباتی روحی-عاطفی ، سندرم خستگی مزمن.
تغییرات مربوط به سن مرتبط با تغییرات هورمونی در بدن.

اغلب ، علائم بیماری های تیروئید نیز تمایل کلی دارند:

احساس ناراحتی در گردن ، گرفتگی ، مشکل در بلع.
کاهش وزن بدون تغییر رژیم غذایی ؛
اختلال در غدد عرق - تعریق بیش از حد یا خشکی پوست ممکن است مشاهده شود.
تغییرات ناگهانی خلق و خو ، حساسیت به افسردگی یا عصبی بودن بیش از حد ؛
کاهش قدرت تفکر ، اختلال حافظه ؛
شکایت در مورد دستگاه گوارش (یبوست ، اسهال) ؛
سو mal عملکرد سیستم قلبی عروقی - تاکی کاردی ، آریتمی.

همه این علائم باید بیانگر این باشد که شما باید به یک پزشک - حداقل یک درمانگر محلی - مراجعه کنید. و او پس از انجام تحقیقات اولیه ، در صورت لزوم شما را به یک متخصص غدد ارجاع می دهد.

برخی از بیماری های تیروئید به دلایل مختلف عینی و ذهنی کمتر از دیگران است. مواردی را که از نظر آماری رایج هستند ، در نظر بگیرید.

انواع آسیب شناسی تیروئید

کیست تیروئید

یک تومور خوش خیم کوچک. به طور کلی پذیرفته شده است که کیست را می توان تشکیلاتی بیش از 15 میلی متر نامید. در قطر هر چیزی که زیر این حد باشد گسترش فولیکول است.

این یک تومور بالغ و خوش خیم است که بسیاری از متخصصان غدد درون ریز آن را به عنوان کیست طبقه بندی می کنند. اما تفاوت در این است که حفره تشکیل کیستیک با کلوئید پر شده و آدنوم سلولهای اپیتلیال غده تیروئید است.

تیروئیدیت خود ایمنی (AIT)

بیماری غده تیروئید ، که با التهاب بافت آن ناشی از سو by عملکرد سیستم ایمنی بدن مشخص می شود. در نتیجه چنین سوf عملکردی ، بدن آنتی بادی تولید می کند که شروع به "حمله" به سلولهای تیروئید خود می کند ، آنها را با لکوسیت ها اشباع می کند ، که باعث فرآیندهای التهابی می شود. با گذشت زمان ، سلولهای خودشان از بین می روند ، تولید مقدار لازم هورمون را متوقف می کنند و یک بیماری پاتولوژیک به نام کم کاری تیروئید ایجاد می شود.

بیماری اوتروز

این حالت تقریباً طبیعی غده تیروئید است که در آن عملکرد تولید هورمونها (TSH ، T3 و T4) مختل نمی شود ، اما در حال حاضر تغییراتی در حالت مورفولوژیکی اندام ایجاد شده است. اغلب اوقات ، این بیماری می تواند بدون علامت باشد و یک عمر ادامه یابد و فرد حتی به وجود بیماری شک نخواهد کرد. این آسیب شناسی به درمان خاصی احتیاج ندارد و اغلب به صورت اتفاقی تشخیص داده می شود.

گواتر ندولار

کد گواتر گره ای مطابق ICD 10 - E04.1 (با یک گره) یک نئوپلاسم در ضخامت غده تیروئید است که می تواند حفره ای یا اپیتلیال باشد. یک گره منفرد به ندرت تشکیل می شود و نشانگر آغاز روند نئوپلاسم ها به صورت چند گره است.

گواتر چند غده ای

گواتر چند سلولی ICD 10 - E04.2 یک افزایش ناهموار در غده تیروئید با تشکیل چندین گره است که می تواند کیستیک و اپیتلیال باشد. به عنوان یک قاعده ، این نوع گواتر با افزایش فعالیت اندام غدد درون ریز مشخص می شود.

گواتر منتشر

با رشد یکنواخت غده تیروئید مشخص می شود ، که بر کاهش عملکرد ترشحی اندام تأثیر می گذارد.

گواتر سمی منتشر یک بیماری خود ایمنی است که با بزرگ شدن منتشر غده تیروئید و تولید پاتولوژیک مداوم مقادیر بیش از حد هورمون های تیروئید (تیروتوکسیکوز) مشخص می شود.

این افزایش اندازه غده تیروئید است ، که بر تولید مقادیر طبیعی هورمونهای تیروئید تأثیر نمی گذارد و نتیجه التهاب یا تشکیلات نئوپلاستی نیست.

بیماری تیروئید ناشی از کمبود ید در بدن. بین یوتیروئید (افزایش اندازه اندام بدون تأثیر عملکرد هورمونی) ، کم کاری تیروئید (کاهش تولید هورمون) ، هیپرتیروئید (افزایش تولید هورمون) گواتر آندمیک را از هم تشخیص دهید.

افزایش اندازه اندام ، که هم در یک فرد بیمار و هم در عضوی سالم قابل مشاهده است. نئوپلاسم خوش خیم است و تومور محسوب نمی شود. درمان خاص تا لحظه شروع تغییرات در اندام یا افزایش اندازه تشکیلات نیاز ندارد.

به طور جداگانه ، باید از چنین بیماری نادر مانند هیپوپلازی تیروئید نام برد. این یک بیماری مادرزادی است که با توسعه نامناسب اندام مشخص می شود. اگر این بیماری در طول زندگی رخ دهد ، آن را آتروفی غده تیروئید می نامند.

سرطان تیروئید

یکی از آسیب های شایع کمتر ، که فقط با روش های تشخیصی خاص تشخیص داده می شود ، زیرا علائم مشابه سایر بیماری های تیروئید است.

روشهای تشخیصی

تقریباً همه نئوپلاسم های پاتولوژیک به ندرت به یک فرم بدخیم (سرطان تیروئید) تبدیل می شوند ، فقط با اندازه بسیار بزرگ و درمان به موقع.

برای تشخیص از روش های زیر استفاده می شود:

معاینه پزشکی ، لمس کردن
تجزیه و تحلیل عنوان آنتی بادی به بافت تیروئید
بررسی سونوگرافی غده تیروئید ؛
تجزیه و تحلیل برای هورمون ها.
در صورت لزوم ، نمونه برداری از سوزن خوب.

اگر اندازه ضایعات بسیار کوچک باشد ، در بعضی موارد ، ممکن است اصلاً نیازی به درمان نباشد. متخصص به سادگی وضعیت بیمار را مشاهده می کند. گاهی اوقات نئوپلاسم ها به طور خود به خود حل می شوند و گاهی اوقات به سرعت اندازه آنها افزایش می یابد.

موثرترین درمان ها

درمان می تواند محافظه کارانه باشد ، یعنی دارو باشد. داروها کاملاً مطابق با آزمایشات آزمایشگاهی تجویز می شوند. خوددرمانی قابل قبول نیست ، زیرا فرآیند آسیب شناسی به کنترل و اصلاح متخصص نیاز دارد.

در صورت وجود نشانه های واضح ، اقدامات جراحی در صورت برداشتن بخشی از عضوی که تحت یک فرآیند آسیب شناختی است ، یا کل ارگان انجام می شود.

درمان بیماری های خود ایمنی تیروئید تفاوت های مختلفی دارد:

دارو - با هدف از بین بردن هورمون های اضافی ؛
درمان ید رادیواکتیو یا جراحی - منجر به تخریب غده می شود که منجر به کم کاری تیروئید می شود.
رفلکسولوژی رایانه ای برای بازگرداندن عملکرد غده طراحی شده است.

بیماری های غده تیروئید ، به ویژه در دنیای مدرن ، کاملاً رایج است. اگر به موقع به یک متخصص مراجعه کنید و تمام اقدامات درمانی لازم را انجام دهید ، می توانید کیفیت زندگی را به طور قابل توجهی بهبود بخشید و در برخی موارد به طور کامل از شر بیماری خلاص شوید.

مفهوم گواتر ندولار در تجدید نظر ICD 10

این واحد نووزولوژیک در گروه بیماری های سیستم غدد درون ریز ، اختلالات خوردن و اختلالات متابولیکی (E00-E90) ، بلوک بیماری های تیروئید (E00-E07) قرار دارد.

صحبت از گواتر گره ای ، مهم است که به یاد داشته باشیم که این مفهوم با توجه به میکروب شناسی 10 شکل مختلف بیماری های تیروئید ، که از نظر شروع و ویژگی های مورفولوژیکی متفاوت هستند ، تعمیم می یابد. به عبارت دیگر ، این گره ها یا نئوپلاسم هایی هستند که در غده هستند و کپسول خاص خود را دارند. این فرآیند بسته به تعداد می تواند یک یا چند گره باشد. در عین حال ، این بیماری می تواند یک نقص زیبایی قابل مشاهده ایجاد کند ، که با لمس تعیین می شود ، یا به طور کلی فقط با کمک تشخیص سونوگرافی تأیید می شود. بنابراین ، انواع مورفولوژیکی گواتر مشخص می شود:

گره ای
پراکنده
منتشر-گره ای

طبقه بندی

با این وجود ، بازبینی ICB 10 نه تنها مبنای طبقه بندی نه تنها ریخت شناسی ، بلکه علل وقوع را نیز ایجاد کرد و برجسته کرد:

گواتر اندمیک به دلیل کمبود ید
گواتر غیر سمی
تیروتوکسیکوز

گواتر اندمیک با کمبود ید

طبق میکروب شناسی 10 ، این واحد نوسولوژی متعلق به کد E01 است. این آسیب شناسی با پرکاری تیروئید مشخص می شود. یعنی فعالیت غده تیروئید بدون تظاهرات بالینی اثر سمی هورمون های تیروئید. وقتی علائم مسمومیت با هورمونهای تیروئید ظاهر شد ، می توان در مورد سندرم تیروتوکسیکوز صحبت کرد.

علت شناسی

همانطور که از نامش پیداست ، علت این بیماری کمبود ید در بدن است ، تنها تفاوت در این است که بدن در چه مرحله ای از این عنصر برخوردار است. اگر این کمبود به دلیل اختلال در جذب ید در روده یا آسیب های مادرزادی غده تیروئید باشد ، که در آن تولید هورمون مختل می شود ، این نوعی کمبود نسبی است. کمبود مطلق در مناطق بومی رخ می دهد که آب ، خاک و غذا بسیار کم ید است.

بیماری زایی

با کمبود ید ، سنتز هورمونهای T3 ، T4 کاهش می یابد و با توجه به نوع بازخورد در غده هیپوفیز ، تولید هورمون تحریک کننده تیروئید افزایش می یابد ، که باعث تحریک واکنش هایپلاستیک در بافتهای غده تیروئید می شود. در آینده ، این روند می تواند جدا شود ، یعنی با تشکیل یک گواتر گره ای یا منتشر. با این حال ، نوع مخلوط نیز مستثنی نیست.

اشکال پراکنده

در ICB 10 تحت کد E04 ، اشکال غیر سمی گواتر در نظر گرفته شده است. دانشمندان هنوز در مورد عادی بودن تقسیم این اصطلاح به مفهوم بومی و پراکنده صحبت می کنند ، زیرا پاتوژنز و علل این مورد به طور کامل شناخته نشده است. در ویرایش ICD 10 ، فرم غیر سمی به یک گره ، چند گره و منتشر تقسیم می شود.

علت شناسی

عوامل ژنتیکی در ایجاد فرم پراکنده نقش مهمی دارند. مشخص شده است که همه ساکنان مناطق اندمیک به پرکاری تیروئید مبتلا نمی شوند ، اما خانواده هایی که بیماری های ژنتیکی مادرزادی مرتبط با نقص در کروموزوم X دارند بیشتر در معرض ابتلا به آن هستند. در نتیجه ، بدن ممکن است آستانه حساسیت به کمبود ید و همچنین تحریک تحریک کننده تیروئید را تغییر دهد. دلایل کلاسیک شامل کمبود اسید آمینه تیروزین است که برای سنتز تیروکسین لازم است. مصرف داروهای حاوی پرکلرات ، نمک های لیتیوم ، تیوره.

سندرم تیروتوکسیکوز به طور جداگانه تحت کد E05 در میکروبیولوژی 10 نشان داده شده است. این سندرم بالینی ناشی از تأثیر منفی TSH اضافی است. تیروتوکسیکوز نتیجه بیماریهای غده تیروئید است ، یعنی:

گواتر سمی منتشر
تیروئیدیت خود ایمنی
مصرف بیش از حد داروهای ید یا هورمون های تیروئید به بدن
آدنوم سمی
آدنوم هیپوفیز
افزایش حساسیت به هورمونهای تیروئید

گواتر منتشر غده تیروئید: علائم و نشانه های بیماری

این مقاله علائم گواتر منتشر سمی ، انواع مختلف تظاهرات آن را توصیف می کند ، مفهوم اشکال این آسیب شناسی شدید ارائه شده است. همچنین ، درجه پیشرفت بیماری در اینجا با عکس های بصری و مواد ویدئویی ذکر شده و مشخص می شود.

بیماری غدد درون ریز مزمن شدید - گواتر منتشر غده تیروئید ، که علائم آن تقریباً از همه سیستم های بدن انسان ناشی می شود ، دارای طبیعت خود ایمنی است. توسعه آن با ظهور نقص در سیستم ایمنی بدن همراه است که در تولید آنتی بادی هایی علیه گیرنده های TSH ظاهر می شود ، که غده تیروئید را تحریک می کنند.

نتیجه این امر:

تکثیر یکنواخت بافت تیروئید.
عملکرد بیش از حد غده.
افزایش غلظت هورمون های تولید شده توسط غده تیروئید - تیروکسین (T4) و تری یدوتیرونین (T3).

غده تیروئید هیپرتروفی نام خاص خود را دارد - گواتر.

علت شناسی و پاتوژنز بیماری

این آسیب شناسی اغلب زنان در گروه سنی 20 تا 50 سال را تحت تأثیر قرار می دهد. در کودکان و افراد مسن ، گواتر منتشر بسیار نادر است. در مورد دلایل بیماری و سازوکارهایی که روند خود ایمنی را تحریک می کنند ، در حال حاضر آنها وظیفه غدد درون ریز هستند که هنوز حل نشده است.

تا کنون ، ما فقط می توانیم در مورد استعداد ارثی صحبت کنیم ، که تحت تأثیر مجموعه ای از عوامل ، داخلی و خارجی تحقق می یابد:

ضربه روانی.
بیماری هایی از طبیعت عفونی و سمی.
ضایعات آلی ساختارهای مغز (ضربه ، آنسفالیت).
آسیب شناسی های خود ایمنی.
سیگار کشیدن (به تیروئید و سیگار کشیدن مراجعه کنید: Dangers Lurk).
اختلالات غدد درون ریز و غیره.

بعلاوه ، هورمونهای تیروئید ، تولید شده با مقدار قابل توجهی از هنجارها ، واکنشهای متابولیکی را تسریع می کنند ، که منجر به تخلیه سریع منابع انرژی ، هر دو بافت اندام های جداگانه و به طور کلی کل بدن انسان می شود. اول از همه ، عناصر ساختاری سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی رنج می برند. شرح مفصلی از تمام مراحل توسعه آسیب شناسی در ویدئو در این مقاله شرح داده شده است.

طبقه بندی

در بیماری مانند گواتر منتشر ، علائم تا حد زیادی به شکل و درجه بروز آن بستگی دارد. آسیب شناسی چندین طبقه بندی دارد.

بسته به افزایش غده تیروئید ، درجات زیر بیماری مشخص می شود:

صفر - بدون گواتر.
اولین - گواتر با لمس تعیین می شود ، اما از نظر دید قابل تشخیص نیست. اندازه لوب ها از طول فالانژ دیستال انگشت اول فراتر نمی رود.
دوم - گواتر هم با لمس و هم به صورت چشمی تعیین می شود.

گواتر ، بسته به شکل ، اتفاق می افتد:

پراکنده
اوزلوف
منتشر گره ای (مختلط).

با توجه به شدت روند:

مدرک آسان
میانگین.
سنگین.

بسته به حالت عملکردی غده تیروئید ، یک گواتر می تواند باشد:

یوتیروئید
هیپوتریوئید

با بومی سازی می توان:

معمولی.
تا حدی retrosternal.
کلتسف
متوقف شده از آنلاژهای رویان.

علامت گذاری بیماری به تمام خصوصیات ذکر شده در طبقه بندی بستگی دارد.

تظاهرات بیماری ، بستگی به شدت روند آسیب شناختی دارد

گواتر منتشر سمی ، که علائم آن بسیار متنوع است ، بسته به شدت روند ، علائم زیر را دارد:

در یک فرم خفیف ، شکایات عصبی غالب است. تاکی کاردی مشاهده می شود ، اما ضربان قلب بیش از 100 ضربان در دقیقه ، بدون اختلالات ریتم نیست. غدد درون ریز دیگر در روند آسیب شناسی گنجانده نشده اند.
با شدت متوسط \u200b\u200bغده تیروئید منتشر ، علائم تا حدودی متفاوت است - کاهش وزن به تاکی کاردی بیش از 110 ضربان در دقیقه اضافه می شود و در عرض یک ماه به 10 کیلوگرم می رسد.
شکل شدید آن با کاهش تدریجی وزن ، تا کشنده مشخص می شود. علاوه بر این ، اولین علائم اختلال عملکرد قلب و همچنین کبد و کلیه ها ظاهر می شود.

یک فرم شدید از توسعه بیماری ، به عنوان یک قاعده ، در غیاب درمان گواتر سمی منتشر برای مدت طولانی مشاهده می شود ، و همچنین هنگامی که افراد بدون دانش مناسب در تلاشند با این بیماری با دست خود مقابله کنند.

ویژگی های تظاهرات حالت یوتیروئید

از آنجا که غده تیروئید در گواتر یوتیروئید به طور طبیعی کار می کند ، اما تصویر بالینی کاملاً به درجه بزرگ شدن غده بستگی دارد. درجه صفر در برابر پس زمینه حفظ ظرفیت طبیعی کار ارگان کاملاً آشکار نمی شود. با افزایش اندازه غده تیروئید ، تأثیر آن بر سایر سیستم های بدن ظاهر می شود و به تدریج افزایش می یابد.

به عنوان مثال ، گواتر یوتیروئیدی درجه 1 منتشر ، علائم هنوز خیلی واضح نیستند:

ضعف عمومی.
افزایش خستگی
سردرد
احساسات ناخوشایند در پشت جناغ ، در برآمدگی قلب ظاهر می شود.

مشکل تنفس.
انقباض در گردن.
مشکل در بلعیدن.
فشرده سازی نای ، منجر به حملات آسم و سرفه خشک می شود.

برای جلوگیری از وخیم شدن شرایط ، باید سریعاً به دنبال کمک پزشکی باشید و خود درمانی نکنید. علاوه بر این ، باید به یاد داشته باشید که هرچه بیماری پیشرفت بیشتری داشته باشد ، هزینه درمان نیز بالاتر است.

ویژگی های تظاهرات گواتر منتشر گره ای

علاوه بر گواتر منتشر ، اشکال مخلوط (منتشر-گره ای) و ندولار نیز وجود دارد. گواتر منتشر یک افزایش یکنواخت در غده تیروئید است ، به شرطی که هیچ مهر و موم محلی در بافت ها وجود نداشته باشد. با فرم ندولار ، رشد گره ای پاتولوژیک در ساختارهای طبیعی ظاهر می شود.

گواتر مخلوط مجموعه ای از تشکیلات گره ای و رشد پراکنده است. از نظر فراوانی وقوع ، یکی از اولین مکانهای ساختار آسیب شناسی تیروئید را به خود اختصاص داده است.

در مراحل اول بیماری ممکن است علائم کمی وجود داشته باشد یا اصلاً وجود نداشته باشد. اما پیشرفت بیشتر روند آسیب شناسی ، تظاهرات بیماری را بارزتر می کند.

توسعه گواتر منتشر-گره ای طبق طبقه بندی بین المللی WHO در سه درجه یا طبق روسی پنج درجه رخ می دهد:

درجه صفر (من طبق WHO). هیچ علامتی ندارد ، به طور تصادفی هنگام معاینه اعضای دیگر مشاهده می شود
درجه اول (من طبق WHO). این با کمی افزایش وزن بیمار ، کاهش نامعقول دمای بدن ، خستگی مزمن ، افت فشار خون آشکار می شود.
درجه دو (طبق WHO). این مشکل در هنگام بلع ، درد در ناحیه سر و گردن هنگام خم شدن تنه و سر آشکار می شود. از آنجا که گواتر منتشر گره ای ، علائم آن به تدریج در حال افزایش است ، همچنان رشد می کند و تولید هورمون ها را افزایش می دهد ، تظاهرات پرکاری تیروئید شروع به پیوستن می کند - فشار خون بالا می رود ، ورم ، اگزوفتالموس ، واکنش های روانشناختی پاتولوژیک ، لرزش ظاهر می شود. همچنین ، به دلیل فشرده سازی نای توسط بافتهای غده تیروئید ، تنگی نفس ایجاد می شود.
درجه سوم (طبق WHO). در این مرحله از رشد ، گواتر ندولار منتشر غده تیروئید ، علائم حتی بارزتر می شوند. سیستم های قلبی عروقی ، غدد درون ریز و عصبی تحت تأثیر قرار می گیرند. شکل گردن بسیار تغییر کرده است. پوست خشک یا غرقاب است ، به دلیل تولید بیش از حد هورمون های حاوی ید ، رنگ آن مایل به قرمز می شود. از دستگاه گوارش - اسهال با یبوست متناوب می شود. بیمار نگران لرزش شدید ، افت فشار خون ، برادیکاردی تا 40 ضربان در دقیقه یا تاکی کاردی بیش از 100 ضربان در دقیقه است. با وجود افزایش اشتها ، بیماران وزن کم می کنند. با تغییر وضعیت سر ، آنها احساس حمله خفگی شدید می کنند. تنگی نفس مداوم آنها را عذاب می دهد.
درجه چهارم (III توسط WHO). این فقط از نظر شکل و اندازه گواتر متفاوت است ، که کاملاً پیکربندی گردن را تغییر می دهد.
درجه پنجم (WHO III). شدت شدید بیماری مشخص می شود ، که در آن بسیاری از سیستم های بدن انسان رنج می برند: غدد درون ریز ، عصبی ، هضم ، قلب و عروق. مرگ گاهی ممکن است. اندازه گواتر بسیار زیاد است ، که از نظر ظاهری ظاهر بیمار را تغییر می دهد. صدای او هوس می شود یا کاملاً از بین می رود. کاهش هوش ، حافظه ، عملکردهای تولید مثل.

پزشکان از هر دو نوع طبقه بندی استفاده می کنند ، اما نوع روسی ارزش بیشتری دارد ، زیرا با کمک آن دوره گواتر با جزئیات بیشتری توصیف می شود.

یکی از قدرتمندترین مظاهر کاهش منابع تیروئیدی - کم کاری تیروئید ، که در کودکی ایجاد شده است - کرتینیسم است. این ویژگی با تأخیر واضح در رشد جسمی ، ذهنی ، ذهنی و فکری ، کوتاهی قد ، زبان بسته ، بلوغ آهسته استخوان ها ، در برخی موارد ناشنوایی مشخص می شود.

برخی از سندرم های مشخصه گواتر منتشر

شکست هر سیستم بدن منجر به شکایت خاص می شود ، علاوه بر این ، تعدادی از سندرم های جداگانه مشخصه این بیماری در پرکاری تیروئید وجود دارد.

سیستم قلبی عروقی

اختلال در عملکرد طبیعی قلب و عروق خونی آشکار می شود:

تاکی کاردی در حالت استراحت (حداکثر 130 ضربان در دقیقه) ، که در آن ضربان در قسمت های مختلف بدن مانند بازوها ، شکم ، سر ، قفسه سینه احساس می شود.
افزایش فشار خون سیستولیک و افت فشار خون دیاستولیک.
دیستروفی شدید میوکارد (به ویژه در افراد مسن).
قلبی قلب

اختلالات در سیستم قلبی عروقی تهدیدی مستقیم برای زندگی بیمار است. مبارزه با آنها باید با تلاش مشترک متخصصان غدد و قلب و عروق انجام شود و بیماران باید به روشنی از دستورالعمل های درمانی تهیه شده توسط این متخصصان پیروی کنند.

سندرم کاتابولیک

با علائم زیر مشخص می شود:

لاغری تند (تا 15 کیلوگرم) با افزایش اشتها.
ضعف عمومی.
هایپرهیدروز
شرایط subfbrile عصرها (در تعداد محدودی از بیماران مسن رخ می دهد).
اختلال تنظیم حرارت

تظاهرات اخیر با احساس دائمی گرما مشخص می شود ، به همین دلیل بیماران حتی در دمای محیط کاملاً ناچیز یخ نمی زنند.

اندام های بینایی

تیروتوکسیکوز منجر به افتالموپاتی غدد درون ریز می شود که با علائم زیر مشخص می شود:

گشاد شدن شکاف های چشم.
بسته شدن ناقص پلک ها ، منجر به "شن و ماسه در چشم" ، خشکی غشاهای مخاطی چشم ، ورم ملتحمه مزمن می شود.
چشمان براق.
زرق و برق چشم.
ادم قدامی در ترکیب با تکثیر بافت های اطراف لگن.

آخرین علامت شاید بیشترین تهدید باشد ، زیرا منجر به فشرده سازی عصب بینایی و کره چشم ، افزایش فشار داخل چشم ، درد در چشم و حتی کوری کامل می شود.

سیستم عصبی

تیروتوکسیکوز در درجه اول منجر به بی ثباتی ذهنی از تحریک پذیری خفیف و اشک آور تا پرخاشگری و مشکل در تمرکز می شود.

همچنین ، این بیماری منجر به سایر اختلالات می شود:

افسردگی.
اختلالات خواب.
لرزهای با شدت متفاوت.
ضعف عضلانی با کاهش حجم عضلات اندام ها.
افزایش رفلکس های تاندون.

در اشکال شدید تیروتوکسیکوز ، بیماران ممکن است دچار اختلالات روانی مداوم بیمار و شخصیت وی شوند.

استخوان های اسکلت

دوره طولانی مدت تیروتوکسیکوز ، با بیش از حد تیروکسین ، منجر به شسته شدن یون های فسفر و کلسیم از استخوان ها می شود که باعث:

تخریب بافت استخوانی.
کاهش توده استخوان و همچنین تراکم آنها.
درد استخوان

انگشتان دست به تدریج مانند "چوب های طبل" می شوند.

دستگاه گوارش

اختلالات گوارشی در سندرم درد ، بی ثباتی مدفوع تا اسهال ، گاهی حالت تهوع و استفراغ بیان می شود. شکل شدید بیماری منجر به هاپاتوز تیروتوکسیک - تخریب چربی کبد و سیروز می شود.

غدد درون ریز

از آنجا که تمام قسمتهای تشکیل دهنده سیستم غدد درون ریز بهم پیوسته اند ، اختلالات غده تیروئید منجر به سوctions عملکرد بسیاری از غدد دیگر می شود.

غدد فوق کلیوی می توانند از کمبود نسبی تیروژنیک رنج ببرند که علائم آن عبارتند از:

هایپرپیگمانتاسیون پوست (به ویژه در مناطق باز).
افت فشار خون

اختلال در تخمدان ها به دلیل تیروتوکسیکوز پدیده ای نادر است که در آن چنین تغییراتی رخ می دهد:

دفعات و شدت قاعدگی کاهش می یابد.
ماستوپاتی فیبروکیستیک ایجاد می شود.

تیروتوکسیکوز متوسط \u200b\u200bممکن است بر عملکرد تولید مثل زن تأثیر نگذارد. تهدید در اینجا جای دیگری است - آنتی بادی هایی که غده تیروئید را تحریک می کنند قادر به عبور از سد پیوند هستند و در برخی موارد منجر به بروز تیروتوکسیکوز نوزادی گذرا در نوزادان می شود.

ناحیه تناسلی مردان اغلب رنج می برد و در ژنیکوماستی و اختلال نعوظ بیان می شود.

دستگاه تنفسی

در بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز ، افزایش میزان تنفس و همچنین تمایل به ذات الریه وجود دارد.

پوست

تیروتوکسیکوز بر وضعیت پوست تأثیر می گذارد. نرم ، گرم و مرطوب می شود. گاهی اوقات ویتیلیگو ایجاد می شود ، پوست چین و چروک می شود ، که به ویژه در آرنج ، گردن ، کمر قابل مشاهده است. مو می ریزد ، ناخن ها تحت تأثیر اونیكومایكوز و آكروپاچی تیروئید قرار می گیرند.

تعداد کمی از بیماران از میکسدم پریتیبیال رنج می برند که به صورت تورم ، سفت شدن و اریتم پوست در پا و پاها که خارش نیز دارند بیان می شود.

برای اینکه گواتر منتشر به مراحل پایانی خود نرسد و نه تنها سلامتی ، بلکه همچنین زندگی بیمار را به خطر بیندازد ، هنگامی که اولین علائم بیماری ظاهر می شود ، باید بلافاصله با یک درمانگر یا متخصص غدد داخلی تماس بگیرید.

علت شناسی و پاتوژنز

پرکاری تیروئید ترشح بیش از حد هورمون های تیروئید است که بسیاری از فرایندهای بدن را تسریع می کند. این یکی از شایع ترین اختلالات هورمونی است. اغلب اوقات ، ایجاد پرکاری تیروئید در سنین 20 تا 50 سالگی رخ می دهد. زنان به احتمال زیاد از پرکاری تیروئید رنج می برند. گاهی اوقات استعداد پرکاری تیروئید به ارث می رسد. سبک زندگی مهم نیست.

با ترشح بیش از حد هورمونهای تیروئید ، بسیاری از فرآیندهای بدن تحریک اضافی دریافت می کنند که منجر به تسریع آنها می شود. در حدود 3 مورد از 4 مورد ، این اختلال به دلیل بیماری گریوز ، یک اختلال خودایمن است که در آن سیستم ایمنی بدن آنتی بادی هایی تولید می کند که به بافت تیروئید آسیب می رسانند و منجر به افزایش ترشح هورمون های تیروئید می شود. بیماری گریوز ارثی است ، اعتقاد بر این است که می توانیم در مورد پایه ژنتیکی آن صحبت کنیم. در موارد نادر ، پرکاری تیروئید می تواند با سایر بیماری های خود ایمنی ، به ویژه بیماری های پوستی و خون (کم خونی مخرب) همراه باشد.

علائم

علائم زیر مشخصه پرکاری تیروئید است:

کاهش وزن علی رغم افزایش اشتها و افزایش مصرف غذا ؛

تپش قلب ، اغلب با آریتمی همراه است.

لرزش (لرزیدن) دستها ؛

در نتیجه افزایش تعریق ، پوست بسیار گرم و مرطوب دارد.

تحمل حرارت ضعیف ؛

اضطراب و بی خوابی

افزایش فعالیت روده ؛

تشکیل تومور در گردن ناشی از بزرگ شدن غده تیروئید ؛

ضعف عضلانی؛

بی نظمی در چرخه قاعدگی.

بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید به دلیل بیماری گریوز ممکن است برجستگی داشته باشند.

تشخیص و درمان

اگر به پیشرفت پرکاری تیروئید مشکوک هستید ، باید آزمایش خون برای تعیین سطح افزایش یافته هورمون های تیروئید در خون و وجود آنتی بادی هایی که به بافت تیروئید آسیب می رسانند ، انجام شود. اگر تومور در ناحیه غده تیروئید احساس شود ، باید آزمایش رادیونوکلئید برای بررسی غدد غده انجام شود.

سه روش اصلی برای کاهش سطح هورمون تیروئید وجود دارد. متداول ترین این موارد استفاده است. این روش در درمان پرکاری تیروئید ناشی از بیماری گریوز استفاده می شود. این روش برای سرکوب ترشح هورمون های تیروئید است. ید درمانی رادیواکتیو موثرترین درمان گره های تیروئید است. این دوره شامل دوز ید رادیواکتیو است که توسط بیمار به صورت محلول مصرف می شود. ید در غده تیروئید جمع شده و باعث از بین رفتن آن می شود.

بسیاری از بیماران در نتیجه درمان به طور کامل بهبود می یابند. با این حال ، عود پرکاری تیروئید به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری گریوز امکان پذیر است. با جراحی یا درمان ید رادیواکتیو ، ممکن است بقیه غده تیروئید نتوانند با تولید هورمون های کافی هماهنگ شوند. بنابراین ، بسیار مهم است که بعد از درمان مرتباً سطح هورمون خود را بررسی کنید.

کلاس چهارم بیماری های سیستم غدد درون ریز ، اختلالات خوردن و اختلالات متابولیکی (E00-E90)

توجه داشته باشید. همه نئوپلاسم ها (هم از نظر عملکرد فعال و هم غیر فعال) در کلاس II قرار دارند. در صورت لزوم ، کدهای مربوطه در این کلاس (به عنوان مثال E05.8 ، E07.0 ، E16-E31 ، E34. -) ، می توانند به عنوان کدهای اضافی برای شناسایی نئوپلاسم های فعال عملکردی و بافت غدد درون ریز خارج رحمی و همچنین عملکرد بیش از حد و عملکرد غدد درون ریز ، همراه با نئوپلاسم ها و سایر اختلالات طبقه بندی شده در جای دیگر.
موارد زیر را شامل نمی شود: عوارض بارداری ، زایمان و دوره پس از زایمان (O00-O99) ، علائم ، علائم و ناهنجاری های مشخص شده در مطالعات بالینی و آزمایشگاهی ، طبقه بندی نشده در جای دیگر (R00-R99) ، اختلالات غدد درون ریز و متابولیک گذرا ، خاص برای جنین و نوزاد (P70-P74)

این کلاس شامل بلوک های زیر است:
E00-E07 بیماری های غده تیروئید
E10-E14 دیابت شیرین
E15-E16 سایر اختلالات تنظیم گلوکز و ترشح داخلی پانکراس
E20-E35 اختلالات غدد درون ریز دیگر
سو40 تغذیه E40-E46
E50-E64 انواع دیگر سو mal تغذیه
E65-E68 چاقی و انواع دیگر تغذیه اضافی
E70-E90 اختلالات متابولیکی

دسته های زیر با ستاره علامت گذاری شده اند:
E35 اختلالات غدد درون ریز در بیماری های طبقه بندی شده در جای دیگر
E90 اختلالات خوردن و متابولیسم در بیماری های طبقه بندی شده در جای دیگر

بیماری های غده تیروئید (E00-E07)

E00 سندرم کمبود ید مادرزادی

شامل: شرایط بومی مرتبط با کمبود ید در محیط طبیعی ، هر دو به طور مستقیم ،
و به دلیل کمبود ید در بدن مادر است. برخی از این شرایط را نمی توان کم کاری تیروئید در نظر گرفت ، اما نتیجه ترشح نامناسب هورمون های تیروئید در جنین در حال رشد است. ممکن است ارتباطی با عوامل طبیعی روده وجود داشته باشد. در صورت لزوم ، یک کد اضافی (F70-F79) برای شناسایی عقب ماندگی ذهنی همزمان استفاده می شود.
مستثنی است: کم کاری تیروئید تحت بالینی به دلیل کمبود ید (E02)

E00.0 سندرم کمبود ید مادرزادی ، شکل عصبی. کرتینیسم بومی ، شکل عصبی
E00.1 سندرم کمبود ید مادرزادی ، فرم میکسدما.
کرتینیسم بومی:
... کم کاری تیروئید
... فرم myxedema
E00.2 سندرم کمبود ید مادرزادی ، شکل مختلط.
کرتینیسم بومی ، شکل مختلط
E00.9سندرم کمبود ید مادرزادی مشخص نشده
کم کاری تیروئید مادرزادی به دلیل کمبود ید NOS. کرتینیسم بومی NOS

E01 بیماری های غده تیروئید همراه با کمبود ید و شرایط مربوط به آن

شامل نمی شود: سندرم کمبود ید مادرزادی (E00. -)
کم کاری تیروئید تحت بالینی به دلیل کمبود ید (E02)

E01.0 گواتر منتشر (بومی) همراه با کمبود ید
E01.1 گواتر چند اندولار (بومی) همراه با کمبود ید. گواتر گره ای همراه با کمبود ید
E01.2 گواتر (اندمیک) همراه با کمبود ید ، مشخص نشده است. گواتر اندمیک NOS
E01.8 سایر بیماریهای غده تیروئید همراه با کمبود ید و شرایط مشابه.
کم کاری تیروئید به دلیل کمبود ید NOS به دست آورد

E02 کم کاری تیروئید تحت بالینی به دلیل کمبود ید

E03 اشکال دیگر کم کاری تیروئید

مستثنی است: کم کاری تیروئید همراه با کمبود ید (E00-E02)
کم کاری تیروئید به دنبال اقدامات پزشکی (E89.0)

E03.0 کم کاری تیروئید مادرزادی با گواتر منتشر.
گواتر مادرزادی (غیر سمی):
... NOS
... پارانشیمی
E03.1 کم کاری تیروئید مادرزادی بدون گواتر. آپلازی غده تیروئید (همراه با میکسدما).
مادرزادی:
... آتروفی تیروئید
... کم کاری تیروئید NOS
E03.2کم کاری تیروئید ناشی از داروها و سایر مواد برون زا.
اگر شناسایی علت ضروری است ، از یک کد علت خارجی اضافی استفاده کنید (کلاس XX).
E03.3 کم کاری تیروئید پس از عفونت
E03.4آتروفی تیروئید (اکتسابی).
Excludes1: آتروفی مادرزادی غده تیروئید (E03.1)
E03.5 کما Myxedema
E03.8 دیگر کم کاری تیروئید مشخص شده است
E03.9 کم کاری تیروئید مشخص نشده است. Myxedema NOS

E04 اشکال دیگر گواتر غیر سمی

شامل: گواتر مادرزادی:
... NOS)
... منتشر) (E03.0)
... پارانشیمی)
گواتر همراه با کمبود ید (E00-E02)

E04.0 گواتر منتشر غیر سمی.
گواتر غیر سمی است:
... منتشر (کلوئیدی)
... جلگه
E04.1 گواتر منفرد تک سمی غیر سمی. گره کلوئیدی (کیستیک) (تیروئید).
گواتر مونودوز غیر سمی گره تیروئید (کیستیک) NOS
E04.2 گواتر چند سلولی غیر سمی. گواتر کیستیک NOS. گواتر پلیدوز (کیستیک) NOS
E04.8 سایر اشکال مشخص گواتر غیر سمی
E04.9 گواتر غیر سمی ، مشخص نشده است. گواتر NOS. گواتر گره ای (غیر سمی) NOS

E05 تیروتوکسیکوز [پرکاری تیروئید]

شامل موارد زیر نیست: تیروئیدیت مزمن همراه با تیروتوکسیکوز گذرا (E06.2)
تیروتوکسیکوز نوزادان (P72.1)

E05.0تیروتوکسیکوز با گواتر منتشر. اگزوفتالمی یا سمی با NOS تماس بگیرید. بیماری گریوز. گواتر سمی منتشر
E05.1تیروتوکسیکوز با گواتر تک گره ای سمی. تیروتوکسیکوز با گواتر مونونودوز سمی
E05.2 تیروتوکسیکوز با گواتر چند سلولی سمی. گواتر گره ای سمی NOS
E05.3 تیروتوکسیکوز با خارج رحمی بافت تیروئید
E05.4 تیروتوکسیکوز مصنوعی
E05.5 بحران تیروئید یا کما
E05.8 اشکال دیگر تیروتوکسیکوز. بیش از حد ترشح هورمون تحریک کننده تیروئید.

E05.9 تیروتوکسیکوز ، مشخص نشده است. پرکاری تیروئید NOS. بیماری قلبی تیروتوکسیک (I43.8)

E06 تیروئیدیت

1: تیروئیدیت پس از زایمان (O90.5)

E06.0 تیروئیدیت حاد آبسه تیروئید.
تیروئیدیت:
... پیوژنیک
... چرکی
اگر شناسایی عامل عفونی لازم است ، از یک کد اضافی (B95-B97) استفاده کنید.
E06.1 تیروئیدیت تحت حاد
تیروئیدیت:
... دو کویرین
... سلول غول پیکر
... گرانولوماتوز
... غیر چرکی
شامل: تیروئیدیت خود ایمنی (E06.3)
E06.2 تیروئیدیت مزمن همراه با تیروتوکسیکوز گذرا.
1: تیروئیدیت خود ایمنی (E06.3)
E06.3تیروئیدیت خود ایمنی. هاشیموتو تیروئید. هازیتوتوکسیکوز (گذر) گواتر لنفاوی.
تیروئیدیت لنفاوی. استروما لنفاوی
E06.4 تیروئیدیت دارو
E06.5تیروئیدیت:
... مزمن:
... NOS
... رشته ای
... چوبی
... ریدل
E06.9تیروئیدیت ، مشخص نشده است

E07 سایر بیماری های غده تیروئید

E07.0بیش از حد ترشح کلسی تونین. هیپرپلازی سلول C غده تیروئید.
بیش از حد ترشح تیروکلسیتونین
E07.1 گواتر دی هورمونی گواتر dyshormonal خانوادگی. سندرم پندرد.
شامل: گواتر مادرزادی گذرا با عملکرد طبیعی (P72.0)
E07.8 سایر بیماریهای مشخص شده غده تیروئید. نقص در گلوبولین متصل به تیروزین.
خونریزی)
حمله قلبی) (ج) غده تیروئید (yy) (y)
سندرم اختلال اوتیروئید
E07.9 بیماری تیروئید مشخص نشده

دیابت شیرین (E10-E14)

در صورت لزوم ، یک کد علت خارجی اضافی (کلاس XX) برای شناسایی داروی ایجاد کننده دیابت استفاده می شود.

کاراکترهای چهارم زیر با عنوان های E10-E14 استفاده می شوند:
.0 کما
دیابریک:
... کما با یا بدون کتواسیدوز (کتواسیدوز)
... کما هایپلمولار
... کمای افت قند خون
کما قند خون بالا

1 با کتواسیدوز
دیابتی:
... اسیدوز)
... کتواسیدوز) بدون ذکر کما

2 با آسیب کلیه
نفروپاتی دیابتی (N08.3)
گلومرولونفروز داخل کاپیلاری (N08.3)
سندرم کیملستیل-ویلسون (N08.3)

3 با آسیب چشم
دیابتی:
... آب مروارید (H28.0)
... رتینوپاتی (H36.0)

4 با عوارض عصبی
دیابتی:
... آمیوتروفی (G73.0)
... نوروپاتی خودمختار (G99.0)
... مونونوروپاتی (G59.0)
... پلی نوروپاتی (G63.2)
... خودمختار (G99.0)

5 با اختلال در گردش محیطی
دیابتی:
... گانگرن
... آنژیوپاتی محیطی (I79.2)
... زخم

6 با سایر عوارض مشخص شده
آرتروپاتی دیابتی (M14.2)
... نوروپاتیک (M14.6)

7 با عوارض متعدد

8 با عوارض مشخص نشده

9 بدون عارضه

E10 دیابت شیرین وابسته به انسولین

[سانتی متر. عناوین بالا]
شامل: دیابت (ملیتوس):
... لاغر
... با شروع در سنین جوانی
... با گرایش به کتوز
... نوع I
استثنا شده: دیابت شیرین:
... نوزادان تازه متولد شده (P70.2)
دوره (O24 .-)
گلیکوزوریا:
... NOS (R81)
... کلیه (E74.8)

E11 دیابت شیرین غیر وابسته به انسولین

شامل: دیابت (ملیتوس) (غیر چاق) (چاق):
... با شروع در بزرگسالی
... عدم تمایل به کتوز
... پایدار
... نوع دوم
استثنا شده: دیابت شیرین:
... مربوط به سوnut تغذیه (E12 .--)
... در نوزاد (P70.2)
... در دوران بارداری ، هنگام زایمان و بعد از زایمان
دوره (O24 .-)
گلیکوزوریا:
... NOS (R81)
... کلیه (E74.8)
تحمل گلوکز مختل شده (R73.0)
هیپو انسولینمی بعد از عمل (E89.1)

E12 دیابت شیرین مربوط به سوnutتغذیه

[سانتی متر. زیرعنوان های فوق]
شامل: دیابت شیرین مربوط به سوnut تغذیه:
... وابسته به انسولین
... انسولین مستقل
مستثنی است: دیابت شیرین در دوران بارداری ، هنگام زایمان
و در نفاس (O24 .-)
گلیکوزوریا:
... NOS (R81)
... کلیه (E74.8)
تحمل گلوکز مختل شده (R73.0)
دیابت شیرخوار نوزاد (P70.2)
هیپو انسولینمی بعد از عمل (E89.1)

E13 سایر اشکال مشخص دیابت شیرین

[سانتی متر. زیرعنوان های فوق]
استثنا شده: دیابت شیرین:
... وابسته به انسولین (E10 .-)
... مربوط به سوnut تغذیه (E12 .--)
... نوزادی (P70.2)
... در دوران بارداری ، هنگام زایمان و بعد از زایمان
دوره (O24 .-)
گلیکوزوریا:
... NOS (R81)
... کلیه (E74.8)
تحمل گلوکز مختل شده (R73.0)
هیپو انسولینمی بعد از عمل (E89.1)

E14 دیابت شیرین ، مشخص نشده است

[سانتی متر. زیرعنوان های فوق]
شامل: دیابت NOS
استثنا شده: دیابت شیرین:
... وابسته به انسولین (E10 .-)
... مربوط به سوnut تغذیه (E12 .--)
... نوزاد (P70.2)
... وابسته به غیر انسولین (E11. -)
... در دوران بارداری ، هنگام زایمان و بعد از زایمان
دوره (O24 .-)
گلیکوزوریا:
... NOS (R81)
... کلیه (E74.8)
تحمل گلوکز مختل شده (R73.0)
هیپو انسولینمی بعد از عمل (E89.1)

سایر آسیب های تنظیم گلوکز و راز داخلی

PANCREAS (E15-E16)

E15 کمای هیپوگلیسمی غیر دیابتی. کما انسولین غیر دیابتی ناشی از داروها
به معنای. هایپرینسولینیسم با کمای افت قند خون. کماي کاهش قند خون NOS.
در صورت لزوم ، برای شناسایی دارویی که باعث کما هیپولیسمی غیر دیابتی شده است ، از یک کد علت خارجی اضافی استفاده کنید (کلاس XX).

E16 سایر اختلالات ترشح داخلی پانکراس

E16.0 افت قند خون پزشکی بدون کما.
اگر شناسایی محصول دارویی ضروری است ، به دلایل خارجی از کد اضافی استفاده کنید (کلاس XX).
E16.1اشکال دیگر کاهش قند خون. هیپوگلیسمی غیر هیپرانسولینمیک عملکردی.
هایپرینسولینیسم:
... NOS
... عملکردی
هیپرپلازی سلولهای جزایر بتا پانکراس NOS. انسفالوپاتی پس از کمای افت قند خون
E16.2 افت قند خون مشخص نشده
E16.3 افزایش ترشح گلوکاگون.
هیپرپلازی سلول جزایر پانکراس با بیش از حد ترشح گلوکاگون
E16.8 سایر اختلالات مشخص ترشح داخلی پانکراس. هایپرگاسترینمی.
بیش از حد ترشح:
... هورمون رشد آزاد کننده هورمون
... پلی پپتید پانکراس
... سوماتوستاتین
... پلی پپتید روده ای فعال کننده خون
سندرم زولینگر-الیسون
E16.9اختلال نامشخص ترشح داخلی لوزالمعده. هیپرپلازی سلول جزایر NOS.
هیپرپلازی غدد درون ریز لوزالمعده

اختلالات غدد درون ریز دیگر (E20-E35)

شامل نمی شود: گالاکتوره (N64.3)
ژنیکوماستی (N62)

E20 هیپوپاراتیروئیدیسم

شامل نمی شود: سندرم دی جورگ (D82.1)
هیپوپاراتیروئیدیسم پس از پزشکی (E89.2)
tetany NOS (R29.0)
هیپوپاراتیروئیدیسم گذرا نوزاد (P71.4)

E20.0 کم کاری تیروئید ایدیوپاتیک
E20.1 سودو هیپو پاراتیروئیدیسم
E20.8اشکال دیگر کم کاری تیروئید
E20.9 کم کاری تیروئید مشخص نشده است. کزاز پاراتیروئید

E21 هایپرپاراتیروئیدیسم و \u200b\u200bسایر اختلالات غده پاراتیروئید [پاراتیروئید]

مستثنی شده: استئومالاسی:
... در بزرگسالان (M83 .-)
... دوران کودکی و نوجوانی (E55.0)

E21.0 هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه. هیپرپلازی غدد پاراتیروئید.
استئودیستروفی فیبر تعمیم یافته [بیماری استخوان رکلینگهاوزن]
E21.1هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه ، در جاهای دیگر طبقه بندی نشده است.
Excludes1: هایپرپاراتیروئیدیسم کلیوی ثانویه (N25.8)
E21.2اشکال دیگر پرکاری تیروئید.
Excludes1: هیپرکلسمی خانوادگی هیپوکلسیوریک (E83.5)
E21.3 هایپرپاراتیروئیدیسم ، مشخص نشده است
E21.4 سایر اختلالات مشخص غده پاراتیروئید
E21.5 بیماری پاراتیروئید نامشخص

E22 هیپوفیز

موارد استثنا: سندرم ایتسنکو-کوشینگ (E24.-)
سندرم نلسون (E24.1)
بیش از حد ترشح:
... هورمون آدرنوكورتیكوتروپیك [ACTH] ، غیرمرتبط
با سندرم ایتسنکو-کوشینگ (E27.0)
... غده هیپوفیز ACTH (E24.0)
... هورمون محرک تیروئید (E05.8)

E22.0آکرومگالی و غول هیپوفیز.
آرتروپاتی مرتبط با آکرومگالی (M14.5).
بیش از حد ترشح هورمون رشد.
{!LANG-2119664265a42cc0a6c6ed94e9563638!}
{!LANG-7c017a1af5c6879f728233a50a6df620!}
{!LANG-3f95629b114d39ad937759783f17c481!}
{!LANG-f2cf2b4c27c98e4c825c48e615036939!}
{!LANG-2c339252603c0b090a9f6a9a7d7d9ed5!}{!LANG-d4b545fa8cf760762e8cc712d98572b1!}
{!LANG-7b30ad37c67ee9d565b9bcab16a17910!}{!LANG-d8fe78dd76c10b3d20faaafa9a47f8e1!}
{!LANG-4483d90e31182291a244850377ea9019!}{!LANG-ede109ed7583e85b8181dff116debb89!}
{!LANG-53a8044ade2a23254d7ea35f91369b36!}{!LANG-21e757b551678de9da8264dd053aef85!}

{!LANG-2fd809fbba06e083c2b34c8ac216d84c!}

{!LANG-054eb25a19e989be6161116a78191362!}
{!LANG-3ed81f086a4427feb0c041224a1f4ba3!}

{!LANG-942a8219c016b68b3113904a35c2b8db!}{!LANG-82818c45a45e9f75aab462589459e391!}
{!LANG-2aafb89a9269320ecffd9931ffbcd0cb!}
{!LANG-a6d6cf3ea31981cbe3aee26307ef9cd4!}
{!LANG-e8ccaae0e121b64c299db54a4e735978!}
{!LANG-f190f147ba8903dfe81f282202600d10!}
{!LANG-879e061bc4a6530fe342d00700f6196c!}
{!LANG-b5693f07ac0079ad5522af3dc35a75da!}
{!LANG-6fa5d78ab8c4ddadd1c0a6109f1c5461!}
{!LANG-daa3c21ad6298a801a93a96e401bb416!}
{!LANG-26e5301b26927ca869d3b9de80f521ec!}
{!LANG-15a716185bc8346a9b6a0b67bcb77535!}
{!LANG-8dd40efcd576cc3a78b875694580debc!}
{!LANG-8021d1bc794525aa5d92434fe457dc9c!}
{!LANG-7633dfaaaa7a4d7b28f5d2094b69778d!}
{!LANG-7b931846857d8143a780788e28165635!}
{!LANG-7452b7699f52e3b80da3b824992212ca!}{!LANG-245ad13211ac8e2bff0a5cdbd79a58b4!}
{!LANG-86e6ef3cc21ddfcc1407859d0db6f994!}{!LANG-5646be7396dd35e6b630c4058153ccd4!}
{!LANG-0bf223b1258da38f9490a10037659de3!}
{!LANG-e6ce78a6a9a0707360da383c57b3713a!}{!LANG-edf9264496855ad0dd84cf33100d45a3!}
{!LANG-29db0c93c247d67ffbba4a54e9df441d!}
{!LANG-57eb24a2c83d5edbddba4166e469933b!}{!LANG-491c4fe9d6baedfae659a6ec11ee702f!}
{!LANG-c240ac9babd546596c1fb82a490e36ad!}{!LANG-5d00593ad077a76d2eb5781dc2a6aacf!}

{!LANG-0853eaf8936ccff6e3eb73079c4c91b2!}

{!LANG-e6c310bc303a0ed3c8baf2826f6880bc!}{!LANG-1fb6b6de8f81bb48d5d28920681ba2a5!}
{!LANG-26b5e47ec195adacee53e1bedb4cddec!}
{!LANG-73042cf14dbeb28c2c7b15f113aaacf6!}{!LANG-5247d24ef080039b2ec59cd1725fca1a!}
{!LANG-cdb672df67773e23e991845bd05eb5f2!}{!LANG-9861c09297d3b10869e4340ae431a697!}
{!LANG-4a5e56d1c423fe53fe91cc551be0c71c!}
{!LANG-26698dd60de5bbcd88ff888c332ce2f7!}{!LANG-5ac46865ee70f0703b203f003a7ec260!}
{!LANG-1d45001a52b8d9c9df6729b9547143e2!}{!LANG-49288c8d1999846e18ca9a62d1ea902f!}
{!LANG-a08f24a0932fbff9e0fe59153b43ccb7!}{!LANG-367e8a8c526740ae738362fc3913a900!}
{!LANG-5702d0f6ce3a67fc8b06858daff0fbb2!}{!LANG-fd38267e75b8c29182254992c04bbf0a!}

{!LANG-e214d4128f216fe6b06c387d59848067!}

{!LANG-66f14d9b4ff110a81a97d0cab409bab1!}
{!LANG-6d56dc9af28c7e8eb65de717b887c39a!}
{!LANG-963d5d4610e585db3f903fc827df2858!}
{!LANG-dce69b02af5cdb2053df9fe2f6d67084!}
{!LANG-48bb67a3d7707e5a8654ee1446cefaf7!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-5a48dcc01151dae7f43bd01fdd3cc607!}
{!LANG-c35b1118f2dfaf804d35a4b757a15043!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-ee61fb5bc8fca0894ab5f5a8acdd799c!}
{!LANG-14160dc23ffc0c66fe3847e1d6f66995!}
{!LANG-a9f193bd482a9baeb5c587b6ceeec133!}
{!LANG-aa916ea17ff06ee8cbb0ce0d0695eafd!}

{!LANG-cf6077a21ea37b435b8cd090ea559110!}{!LANG-af6915f9fec11e86db8807d6f8709f6b!}
{!LANG-e33916e56b60538d666ea8d54ba90d58!}{!LANG-460534d9fa2e7516d93d580337df18e4!}
{!LANG-527dac26eda9d42ce387adaf2782b330!}
{!LANG-f06956238228b3e74de0999382936f87!}{!LANG-9af95292290dd7d3a6b1114c14579c7a!}

{!LANG-8ba8b0f50ea391e46c3540f189016670!}

{!LANG-08670343030ab6de5ca007aafa40961f!}{!LANG-30d3633a509198432decb499c12b690a!}
{!LANG-bfa5535c47bf06b56e6ed73b52dce6af!}
{!LANG-b356847513aae785f67656003a110738!}{!LANG-3aa84aacdfc02da5e74903afb7f4da3d!}
{!LANG-00045083fe1881fe7dfdfb076d650e52!}{!LANG-03f9e8e5f1fee57e17da46226a7fe409!}
{!LANG-1702fc99664ae8bb71e8413cb8cffad9!}{!LANG-bf1dae9d2729f55c5a8817b37cfa504a!}

{!LANG-8b19b4db33d055cefd55b4aa8c6f85b0!}

{!LANG-932896bbfcc847735bb915d9cf9882b7!}{!LANG-a521c226612bc2ae50dd952c4d6869db!}
{!LANG-c82465f7187702ac1071c86fe9519f92!}
{!LANG-c21b30c5c8c340d6e748d630cff86ec9!}
{!LANG-7ea40a15a67675de5d7e97e7e01a8749!}{!LANG-52f844c0eaed48256953967ff0fe51fa!}
{!LANG-5b1702d1290b91968a81f7bd88de6d93!}
{!LANG-210d4bdf04fd0ba9aa15869194f3959e!}{!LANG-0bcb6d52e4e37491b792c298c18370f7!}
{!LANG-b3562df06fa7cf3b8403a5504a914ac5!}{!LANG-a51488be00ae34bfa5acb5b7c2c4188d!}
{!LANG-7715a24df198d36b2cd8d903c87e1627!}{!LANG-6bcb50daa7ccc0bd11e6ffce0e8808c1!}
{!LANG-ae667e2bca9948804dbc8fb3bad76120!}
{!LANG-4ab5174cbd49d177fa3c178b2e87b356!}
{!LANG-c46f6cac8c40846cce12244152c90bff!}
{!LANG-7eef60a0c23f72a68584e7986803656e!}
{!LANG-05a368884a0fcfc5db65d680beafed23!}
{!LANG-f7e3fd20554f204a18020e7acf5c8e0c!}{!LANG-3ae2c951ca5522d8d881bbc7abb602cd!}
{!LANG-2a3c2fcecd10ad9cb86237c964cca3ae!}
{!LANG-157953d6a939f04cbe5065af53777692!}{!LANG-2348ccb803ebba015c420632a4134ebd!}
{!LANG-a6eb935f896a156df8e8cb0cb8d45f67!}{!LANG-134d12a35f7c43956a27b55dfd345152!}

{!LANG-ad7b0305a969e8d34001092af26fd837!}

{!LANG-060d765ab85011af66c30b4de761ebdb!}
{!LANG-7d015b7f48d3c04723c51ed5df5684fb!}

{!LANG-12c7acb28bf4d223ccc6c139ebce6ac3!}{!LANG-7a7a21e268a3faf01706e716a266033e!}
{!LANG-734c8b441d78d697aab44406c5268256!}{!LANG-3d570b00f78fbbb19da708883bef606a!}
{!LANG-98f352e6446474666de962e05e38883e!}{!LANG-b87e56bce9de4b89014e59a5fb689ccb!}
{!LANG-b98d955f95c0faf4c744a65c68265d07!}{!LANG-fbe7f04ff0212a604b49ae5fa105455a!}
{!LANG-60a297d924e4ffc92b0cff1d79971de6!}
{!LANG-34c23a07d043d9aa76da93713ff74b2f!}
{!LANG-143ebbc21fe59d00a18a561a6e8dc986!}
{!LANG-13b79d2e0ff23fc5c73321a8a1988c18!}
{!LANG-1cc016958d67115b6f47f3587bcf123e!}{!LANG-41dd977a3c08c85f9d45692e2c391bda!}
{!LANG-c193d4f811f6dce44497fac44da172bd!}{!LANG-c6887b4e7c1548f66b140b414bb69905!}

{!LANG-d88840810163c671581d2757f46b077d!}

{!LANG-af17402ed7264903397858d454c6343b!}
{!LANG-a0e956a13c49246436a6c6be4ad1b8b0!}
{!LANG-b9216483c73eab2265fe886ee77eed53!}
{!LANG-9b390566c5e2c8650804b27880f22088!}
{!LANG-cfc785120e959e47b1b7d5cf3f230c78!}

{!LANG-8c7813a0ae7d79c7f26bceccb34c9c8b!}{!LANG-2015b135e7a9ef2d5192ef1d05bf9c22!}
{!LANG-8e71dc5526108c4c83757446c764f5af!}{!LANG-53799e40fc664e2af36e4b058062704e!}
{!LANG-9e26372998f8d7b697c59006fd83555c!}
{!LANG-39c149a90f2d40c328a382225b78ec47!}
{!LANG-0bcafc8606baf5cbfc5b0f12408e66b2!}
{!LANG-ea6b21a9f711fb20270a0d027511a76a!}{!LANG-62f579b573a75a9192d50d3722ae6005!}
{!LANG-aaad25d784fafb342dee6f09f553f0d1!}{!LANG-f07e40b7c4232f66f9964880abcff1ac!}

{!LANG-1734b3706e41a28a4f8c17bd31ed58a6!}

{!LANG-3420bcdc2e98c182b7707e360319bef5!}{!LANG-4c87f1873e09d42f061fba719b9891c8!}
{!LANG-18717120706278e73136f2c3f6969d89!}
{!LANG-b2a72b832b554880f3c8bf600d0e3ba8!}{!LANG-b39ffa5441cdde369863733147c9c151!}
{!LANG-40b1995e1ef49451cd9ccd1733d13adf!}
{!LANG-1dc73a99bf7f6f0f7fa9b484ada6b8cb!}
{!LANG-6ff37695d129419786a23c53198175fc!}
{!LANG-34418fb6c03df8225bd2d9202fc6b163!}
{!LANG-f247565fc3d98140a7ecdcdd695aff61!}{!LANG-bc156402c4190459c393f6cd31e08461!}
{!LANG-5f966613816dab77c78ad986fc63c8d5!}{!LANG-a542094956bf11562efd52be434b71ab!}

{!LANG-b34cfbec1ea45db741d03bc0a8834adb!}

{!LANG-93037e8d584a5a8b927b92f68a9945b8!}
{!LANG-d0d736f304c5b7aa5cdc69a5eccb85fe!}
{!LANG-7c49b1cc1cf85226a95b580c3e3ea88d!}

{!LANG-59b2e540ead00d3746bf2282d1f9c928!}{!LANG-e1083e8d23a1089eb5abf12647557872!}
{!LANG-f4164a1192d5bf1e06ded8a1fada2a6e!}{!LANG-d14de0df16225de3d8b9666eca8b4807!}
{!LANG-9ad38095fbabfe180de1ebbbae60b22c!}
{!LANG-4fddbb8b712dffc9059e2be38fca4807!}{!LANG-b83482100122986c251990de6b0fe557!}
{!LANG-e70aa785c4c92f2f84424f4ec22ee7e2!}{!LANG-859f9de2d0274be55f3fddaafb2f5f34!}

{!LANG-608660bbb7a3dec40052a807ab3741e9!}

{!LANG-80ea14c61a0a2539266a0126cf176f62!}

{!LANG-4e05025c600ed8ec33cdfecdf2ffdcd3!}{!LANG-d980ae33bcea5d77c4566d830461738f!}
{!LANG-3500988fd6ed560032564ddd6a57d711!}{!LANG-e2b02d99fd22f971661d1430644cedc5!}
{!LANG-1c586208995fdc8d1f869a417f1c7c12!}{!LANG-0f391bbdeb05a1aababc833b0a5fd263!}
{!LANG-3e0295086f2986662c529471177ff7b8!}{!LANG-7d67176873a03a3327fdc5e6842c3946!}

{!LANG-88e387e0d4c0b2e5f92fbdfb3b72eb87!}

{!LANG-d83e39c3264c639a84af0ad5cbae78f5!}

{!LANG-6c20ffeb997adbdecb74667c3a5a5cad!}{!LANG-c74437c3124009dd3a679be7feec8fe8!}
{!LANG-f2d36975ef387a6e279e01abfe7c820e!}
{!LANG-9ec58f13f69a42859bc88f68da413492!}{!LANG-71a9aad9422338645a28f406399f27c1!}
{!LANG-08c9a94454cea66553d7b8868d653a85!}{!LANG-a2245955c3245e28d305341994d9403c!}
{!LANG-4354b06bd69a0f1b65c8d629e481cfd5!}{!LANG-a827e5974a2c4eb517ddc321d854ec5d!}
{!LANG-c2e37a8c87a15f29f257c68ff0801e90!}
... NOS
{!LANG-8bb326ff83bf73c7e8821f48c68abcf9!}
{!LANG-f17c7f2d1b5f1f79b91e2832fe95fc61!}
{!LANG-82e14754380ec9b5c9e093e9bdaf7737!}
{!LANG-b9247e81df8f0ab5862c74d1c0fdf69b!}
{!LANG-9052621d6336d7a75e323ea93a88ddb6!}
{!LANG-3e72939726c67f493fbeb6f39719d0b4!}
{!LANG-094967c33b1bcba4f9ca1f4f100305d8!}
{!LANG-dde0ba3c4a8017ac15eb1033e94d6c5f!}
{!LANG-b02d7c38a63025e8e13aee0cf9229c59!}
{!LANG-f0a16eee18e534ec4c9c1634759aef65!}
{!LANG-471df88cc87017c2282ff24e3d3b604f!}
{!LANG-296a9f6763dc676ffafc67760c85d0a9!}
{!LANG-03cc3a9a32f95e5a460b0149f437b457!}
{!LANG-5e17f7305535eeb6cc8568238538beb6!}
{!LANG-721a9ff48d82aa478909ef31e6ecffcd!}{!LANG-75bded03f750f3da9dc562dea75bd7da!}
{!LANG-69dec69d53c7a32f998dea1b7b0d1bf8!}{!LANG-2af3e747118f49d522ea1b2e0e8f6ed7!}
{!LANG-e569f26ab978b9d68c44366a9275f4f6!}
{!LANG-98dc167c6277bac596bb3cda46d8599b!}{!LANG-d92dd1099ce23122fe5a4480b83f3d63!}
{!LANG-b228ee8b3e543f69596e9f3d22093e49!}{!LANG-fb7c54c7ce018e007d8cff3d073e2e5c!}
{!LANG-d440941757c15e643173f4a8d7b67543!}
{!LANG-6341dbc81a869f9eb29df4dc6a72a176!}
{!LANG-3a979823cae95686f14c3fcbc6ae59fe!}

{!LANG-7ff5ecdbdf8c6d59d624d91320f4d4b3!}

{!LANG-8bbcccadf046b30e4cab0a666db8b027!}{!LANG-6ed986f02ef4ed060560cfd4d67fc3c5!}
{!LANG-530ae5e25f2da627524ff9c31e4ef60f!}
{!LANG-882f82fe00786100e2a55f7356cf46e4!}{!LANG-e3ed8a6ad4bfb65f3dd486e93867cb3e!}
{!LANG-e02ae6d77a78f4d32b3d242549ac33d2!}
{!LANG-250e85f907cda4e26334fd2e0ebe55f3!}{!LANG-28d6b9830a00e052445a6b6e282eb3d3!}

{!LANG-4457e465a1d4499be9a52e1b1efbb0b5!}

{!LANG-8400e43a3aacb07591d2d7ddf8a52118!}
{!LANG-61240038a2ebdc1e706c0f34e94aa7cd!}

{!LANG-feb52bd40f54bafb3350ed959b991b2b!}
{!LANG-aa364877b70206e5ba9c690d46879401!}
{!LANG-552ad5e2bf66e32cf46ef935d5df4599!}
{!LANG-eee2bb2e720f7b824155848196dbabb7!}
{!LANG-e0b51d4d72f85f0dced685a7e0bac3bc!}

{!LANG-a2b922d8938dca479ff9fd7c35f03e0a!}

{!LANG-b64372566e14c740cdadb2de301b87c9!}

{!LANG-945d8a58f6ce66924be7fac67d6c2705!}

{!LANG-59972a603e7608d89b1cde5e13fa6227!}
{!LANG-46cec8ab32e2ae796775d92c6e81348e!}

{!LANG-d3e140d384e3505eee3d7ed9c1a61571!}

{!LANG-48fbf28200b5fe9da14813256aa9c6a3!}
{!LANG-26ef980f0bc054a5ae360d4ae4094125!}
{!LANG-18d34d6c1f9f8fc34476441137393f42!}

{!LANG-d991b6d48836464ea290e4167a2f43c5!}

{!LANG-602bc2dcb93b435d285b13ad0703c194!}

{!LANG-918d3c5a51a792c0a15766930c13d93d!}

{!LANG-d4374db5375f1e4e66216bcafb6106dd!}{!LANG-732d19e84c9292ef299d4200f279e8ca!}
{!LANG-8551726bceaa5387e57ec62a369f36d5!}
{!LANG-579efa7850b9f92dc245586c4ab6a7a4!}

{!LANG-3e02ad75ad3d2e54ad4aa764eed307e5!}{!LANG-8c96cf7a3a1020770c0a9aa4f2be5ac2!}
{!LANG-a1e57260335353b9cfe55c8b7cdf6024!}

{!LANG-d7d78c3143bc4680215d087c3fa943cd!}

{!LANG-bd5c5d653032f7b4d5e1389f7d31a089!}
{!LANG-115540260491767843c9b3b34af2e288!}
{!LANG-d9ffad579fc193ff5a9ed838fd86e64c!}
{!LANG-e721d959785b2b0c4a8de3a77ab207f2!}

{!LANG-0237e694afee0625fdb2551d8c6e75ce!}

{!LANG-589640167a51bb200450a50f2ce2c5d2!}
{!LANG-d7f7fe07ba1e734d2e8cdad487d04a84!}

{!LANG-f77e2f0415699bf7f9e054d13c47df43!}

{!LANG-c8ad945f6104a0a85fee1deef8bf0793!}

{!LANG-723e2451392b650136ae3c2296fb40fe!}

{!LANG-3411ebb0dbb04220116bb1df668bf3d5!}

{!LANG-cf402dd613600d17a0a5e2e42753d26b!}{!LANG-4cc7245807120a5ea74b197ab69101ba!}
{!LANG-0763b12ca1c1a0f1626467a11e424853!}{!LANG-e43962a84aea29c2447d8c7ea5f16a77!}
{!LANG-a8def624294453c7c5bc74aff474b2cb!}{!LANG-481636f335d41cd1855317b20ff40fcc!}
{!LANG-2bcccb8b9dbdfc20ce80a9d7f5af3f7b!}{!LANG-748dfb814a17335a653a129fecf56403!}
{!LANG-030af37cb91fee81894b8af5936cef1c!}{!LANG-07b76d5a77c83848b64b8781bd68bd36!}
{!LANG-b630219d11b5bde76eca0f98ec9e53c6!}{!LANG-91ee28a915387ee90f4ad85a01b380c2!}
{!LANG-6b06c94c46891665a37f2ba4dc600fc3!}{!LANG-69eeefde723a099f2c85dde3d966d0a3!}
{!LANG-c104ff07e4d09842745938db8d0c8eff!}{!LANG-3a1e3777fbe01a178e195043296abd8f!}
{!LANG-62b68d59072dac88879082fb519858f8!}{!LANG-b4fc5d3951d2ac3c1964a3d4477a1b30!}
{!LANG-b8dc224ec53405a9c743009de96bee34!}
{!LANG-ff6aa02073810d807220848233b59cc5!}
{!LANG-cbcf677f7c1ecc45a03b0100a5cf1bf1!}{!LANG-980c3db630b5aea933ac07433b623923!}

{!LANG-39df02bde8c4a4b1125fa692b6656680!}

{!LANG-6117f7995069baf2638dea150e316509!}

{!LANG-beb34e0601170c14c71b9ac33a094acf!}{!LANG-e61dbb9af9b94fed4117fdaf694ae0f9!}
{!LANG-27c00f6e87b48211f16ff2f22c8e52c0!}
{!LANG-8e14c03afce2dfe6e4958f1b024bb768!}
{!LANG-956a879f33646c2d52adb84a4560b893!}
{!LANG-385c7f833a389d9d61967a9ef4982cdb!}{!LANG-71e0c12214b0c4e9164287fb215fb16c!}
{!LANG-9778daa6d39b150bbc31a7304f58c503!}{!LANG-3c0e8de5a92037531f56c8387fcdaa0d!}
{!LANG-ab7b3e32d78d3536bd313ba4ebed3057!}{!LANG-a3a5d81a6fe8106ad4e2164683ac280c!}

{!LANG-972ab5a3924d3abb87f7a676a957af2b!}

{!LANG-3b54b918c6306253eac012f312594c4f!}
{!LANG-c8f4d876f35563772524be44ad66aa25!}
{!LANG-024b9188e1776d55e75ed59b336c1a10!}
{!LANG-6537b9022276cfef1c26610f0c560d19!}
{!LANG-e6a735f36b172284f8ee6d3a6c315dd5!}

{!LANG-cecbdf172337bf51c9b2f3692aedf004!}

{!LANG-d1accb24a2da93d97b28c009352dd542!}
{!LANG-1f7a9bd07a56df77b55f112b3e6711ef!}

{!LANG-4cc61e4243505394138defb613251504!}{!LANG-0305e9bb873760f0f9a358fdcb646c66!}
{!LANG-9830ebc7743d568993fce9a0b84a6b89!}{!LANG-7a62231c3fe03db4b3269404fa6ac72d!}
{!LANG-340644ed9282f8ec6e988ae97468d97c!}
{!LANG-c1ab92660767e43a87f61b6748fc91e1!}{!LANG-be9387e9dce82c1076cecb1003ba2dea!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-4f2b3e69a42da1dc27b32a3e298e32df!}
{!LANG-89f59f0652a3a8d7f5e71035bf954175!}
{!LANG-4d2dc7775c017c332655fa7fceaebe72!}
{!LANG-d16e093975917b8597a61037d20d9667!}
{!LANG-502cf1185d89bcdd542d9c532e606393!}
{!LANG-25204caf2e27a4dcbb8e3bbb1bab5d70!}
{!LANG-843a6fea809f4c7e19485ce7103a7816!}{!LANG-ceca84415a744094846f6656b11f8a96!}

{!LANG-b9ba5620ca2bc21d152d7b83d6ba1dcb!}

{!LANG-9ed8142ba69d2428a84bc8de0ae95952!}
{!LANG-d4b0a9093f9fffbbe45626644d6f344d!}
{!LANG-80841faee8913c0e604f1d170e83bc80!}

{!LANG-5bd02ea2187476f95ee9d4eacf12bb31!}

{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-8de8993ebbe10d6d0bf735526fcdcdeb!}

{!LANG-c3dfd1d5ca437c905ff37de5772bfdf3!}{!LANG-cfd3d01498f229e9029830531bc952d0!}
{!LANG-fadabcb822bd305a5da22ae327609285!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-d0c5dbf895bba68aae5ec970f8a2876d!}
{!LANG-bb9e73218dda6f939ae883cbce7e28b4!}
{!LANG-a273e2ed8470f1f8062d8e677943f5bf!}
{!LANG-cd4c384a258b10a97ff0ad82e4ada344!}
{!LANG-3ac6dead3f1f4565841fffc5c83b4bd9!}
{!LANG-e041fb9a22d5422451d14ad9ccb94f67!}
{!LANG-5ec42efe364b3c8420ce6e5b3c2deef1!}
{!LANG-f948d3b5e34c3a6a7007f4fc1eb0d1b9!}{!LANG-76e40f15c53c76f3b27e519096f9f90c!}

{!LANG-abac0910ba329818faf72fffe9a80543!}

{!LANG-687c9c6c7040bbe2acdc315d056da8d6!}

{!LANG-f2e64b3c5f0ca6c7cc98233c7bd594ab!}{!LANG-ea8bc56f1395aea879796298e319f3c6!}
{!LANG-6a1670985d58be0f1a8be7feb535fa35!}{!LANG-745242ae16054a2795420fa7d705cf01!}
{!LANG-2386bb8bff5bb193c1c24ad219149280!}
{!LANG-771da13e1494ff84004fe1d65b69e555!}
{!LANG-80847ec4670b1817cdab41b7de0b4610!}{!LANG-fee0fa5ddb45137fd7a65f004b6ccc45!}
{!LANG-f5996de8fb491e5a8863f41620f58fd0!}{!LANG-e748eacf9037d39925ca051be65e0ebf!}

{!LANG-f920f3f47e05389d730a3fb182b13ff0!}

{!LANG-0489d7bb46846f405e90e677b459443d!}
{!LANG-6c3cd1c567995cfbecee015d2a91df7f!}

{!LANG-803c3e6c074f803c77f67f133e9cd7d3!}

{!LANG-c4ea49e4aa71a31b5c14aeabedee9b70!}
{!LANG-09b71c08f0569a4224c95a575358fcb1!}

{!LANG-f7aa22d2d3448d69570859b5852b68d2!}

{!LANG-e60fc5e37a75f215c1d676151653610c!}

{!LANG-9bb86f4238b9ba4ef1ecd452f8a14e66!}
{!LANG-0c325bcb0cf20fe71515eca838e43ec5!}
{!LANG-ffd2a4aceea4c9467baf7334c471cb1e!}

{!LANG-9339e6e8237a023b7f9384e6b0b45cd3!}{!LANG-c9baeab2cad72c13e7ac4086cdb0f216!}
{!LANG-dcb33c2b8e90e4cef588993d84096b5b!}{!LANG-55d300ffa92bc5b3518348dd36349c8e!}
{!LANG-4bfce8b346cefb153787c7910760b8aa!}
{!LANG-d6cf79846283d6a68dd81305c756c94e!}{!LANG-6b682cbed0e33c2da344052559ec53b8!}
{!LANG-6c4dc62a52c09f4629d62d1d33c1c75c!}{!LANG-531884f212ed2b2d2b1423be49c233ef!}
{!LANG-cd9adb5d20783543a2b417509eb92a4e!}{!LANG-1e4e8aba67cf1f9e05014f4fd23da935!}
{!LANG-b5431c6fa03ddf06bfc67b6559167f5e!}{!LANG-275bc2f51ff98e92a2f2ba09c36cb352!}
{!LANG-1114efe0799fc502f5c0254be599a6a6!}{!LANG-d6bc6fd16599379853f427e6a8d0703c!}
{!LANG-39681b4c0e38c471267499e5ce291068!}{!LANG-6ca22296710929f5de14b4f0665c3473!}
{!LANG-c988003135f8c100fbdba83bbf234148!}{!LANG-3c2cb10582a78612c5cbd274ccddc9b7!}
{!LANG-1ae7a863f4c55c9c1a1de2926497d5c0!}{!LANG-b669ded7b8fd8de811bbad6439f3dfec!}

{!LANG-997e142e0e12d5e324823fe5511be49c!}

{!LANG-54ac54e5de991c987f88d9eb0e2db819!}
{!LANG-e28ba1e9d0582f5b718f6316ba38e247!}
{!LANG-4aa4492004ae74902da9c68e5e396c3d!}
{!LANG-812bdbe7479dd2ebc7f79c2fb45461cc!}

{!LANG-c8135466a9f31e8dfd600e1c005a5989!}{!LANG-7a947690c6bc08e33b3daddc770300ef!}
{!LANG-d3d67df287435ae261d1b68a85d1e8f0!}{!LANG-bc5f265c69069d395d02668d77124405!}
{!LANG-482ca643759bf1df4afe53dc51fd0b44!}{!LANG-87cf899d295df6964b4ab6821eb73f3b!}
{!LANG-fccfd61a5815743aa85eaddf218aa3c3!}{!LANG-2932f114365f641421d006e559d9e118!}

{!LANG-db347cfa07ed6ea5b4dbfbe7d4072cea!}

{!LANG-d4a539970fa8c7e5fde1cdbc82d2f030!}{!LANG-09a612e5059743248f2804220f42333a!}
{!LANG-654a6deb2e8f6a68266c473c81a535e5!}
{!LANG-c8174b2404412d8808f64ade47cad878!}{!LANG-10efa34a632dd752571e1a8fe95c4f7b!}
{!LANG-54a61289439e3f2f3b128d67def44477!}{!LANG-70cfc56840c24bc7278452bf213ce0da!}
{!LANG-c6f087f7f0a0334971b885a1d32d74f9!}{!LANG-fe99017969ef4e5cc53c60a66afa6d3b!}
{!LANG-95160c46119edb5259e0da95a55570a7!}{!LANG-75b7d0c7780e0c3f4e7eb250ce68dc39!}
{!LANG-68946285e38cfade4b5428576af48b57!}{!LANG-1175d1573221525376df672030163b2c!}

{!LANG-e5dfcdc9623f49d4000d2e3ad4b06dd1!}

{!LANG-1a2b2e67b77331ceebbe43b087b3bfcb!}

{!LANG-cc20662a0bf0078351f4367907ddc874!}

{!LANG-4e345ad2f35f6428dcfe152eb42256ec!}

{!LANG-4a3c6f52ae2e2a3fa08354a557c95d7f!}
{!LANG-16379dd3c4207ec30b6ae86291dcfeaf!}
{!LANG-b74746938930156c5498b89b85b82a1e!}
{!LANG-2b84f9eed0b731f0534d3e290daab45d!}
{!LANG-bdf09ad55e422e30074aee1467515c7b!}

{!LANG-e9563fe4101554fd104a745940df83dd!}{!LANG-09af8368fca4926ed39eb98492ed7d33!}
{!LANG-77ba2b722db720715e430bb4e1fb67ec!}{!LANG-2a29c5e1a392df45f2a5d7ac8807b753!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!}{!LANG-ed8793dfa0fa4cae9715b15e0e7ba892!}
{!LANG-0f6f8568b1fc669509ac125b9a80d357!}{!LANG-4275b23adb57f02f3facc77e6f7cce43!}
{!LANG-1bd7598a2f10b93182de65c8c95135e1!}{!LANG-dc262728fb7d45a5e4639d2e49e9447c!}

{!LANG-c07ae1b3ccb114c516d5b842db313f85!}

{!LANG-ccee7ce80405b534543627ea830e6761!}
{!LANG-c4a1e5e86a6477320e2c141fdc44ead3!}

{!LANG-f3dd473be78d8a690917ffd86350d44c!}{!LANG-66b681c2c4586ba5a162806942de8b1d!}
{!LANG-2ca327978b4c76b11371c6b84a534063!}{!LANG-634aace52c338150711121419765f6a1!}
{!LANG-8512449c290efddb665c71958fd96086!}{!LANG-b27db806711ac3f414363ec1a1fcdee1!}
{!LANG-5790f719ee78bd9f386aa4394a2ff72a!}{!LANG-b5a9dd891b8dba560a8fa773d2b39df4!}
{!LANG-614cffd309193795eecfbf33f10215f0!}{!LANG-fd65e2d37102f58205d73dd6cbeca25b!}

{!LANG-d969429e46b9668faeec9caa0e58385c!}

{!LANG-64d3233384d9167b8d981526b32f92ff!}

{!LANG-1592a0253c7b8b804a158a6353653eef!}
{!LANG-83636a936d9074a5e525be57585f7ec3!}
{!LANG-034cdcd46983632fe6545d26c3cfbd1c!}
{!LANG-23b5b019177757a1c617b8d639f0b513!}
{!LANG-2ed8f24d710672ff2d947a8b82840eb6!}
{!LANG-e9af44b535c19f555d45ff0120635e4a!}

{!LANG-11ae7974299008fd8914cf9b75a4e125!}

{!LANG-8fd15932f2ff0d8851f760879e66df4b!}{!LANG-574cb8533246c701b9848086eb24edb6!}
{!LANG-cf526a0d4d7f3be10ca92c9a716e5fcd!}{!LANG-1ece03d3741814ec0432b6b6a2b09e21!}
{!LANG-def8d208f265a82b3912284879289ae1!}{!LANG-c1fc92dc02e2e5af81c027890711f97b!}
{!LANG-0a4362919d79320bf25ac0dd30d10d40!}{!LANG-8704d2534e2108250b0a48cd08ec80e2!}
{!LANG-a32e2fb0017de793612e4e7cbdfb34c1!}
{!LANG-fe989ace12d6c9ac82b715456257b2a6!}
{!LANG-46dba10ce8067b519903af2fea921c2c!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-e9f0719cda062549adfde473b07d2afc!}
{!LANG-f749c9af7f0dbd2ae127408effae0114!}
{!LANG-56d79ab6291d457476329eccc4b060c3!}
{!LANG-5f52e8f2886703ac3ee8553b3dc52db8!}{!LANG-75dc105883cf5a93848386587df2b3b9!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-440c7e6d2eea6afb73c9bbd2571d6197!}
{!LANG-e2f301d49852f3955db60d1ec716fc02!}
{!LANG-2c7ac0cf9b8ab092a96ae6ea3b5f549a!}{!LANG-cb34dc8b069e41a51f373478ecece728!}

{!LANG-d9bcee76f86bfb7303f76522b6ee9d74!}

{!LANG-afe142b25e2e4f5bf45beb3ce00ab92c!}{!LANG-999cb914a2a7f40f43fb184e7c79f8c6!}
{!LANG-0f6b176a48c637c706fbd82bd7063d47!}{!LANG-a6b7a09674a2e80772e63e59f6a6d6bb!}
{!LANG-87c20e33afacc628a1c1a912002a606f!}
{!LANG-2e4d24589256b59a0608e94a529146fb!}{!LANG-86627cc2f01b7b53bcc0e08112e9641e!}
{!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!}{!LANG-80e2d5cdf24908a32f21eeeb77b92dca!}
{!LANG-ce93f68028b1002feb7e30889fb93b95!}
{!LANG-35569c8ed6929b7c82dc6ec6c571b297!}
{!LANG-1d90765568826f3fa0d47b513e000c13!}
{!LANG-bf637a02ddfebf7cf051edfefb1af39c!}

{!LANG-71bf04f8057a555252333e3b0adb86e0!}

{!LANG-3196c845043d7c820bd321b59f2955f5!}
{!LANG-107d494db10496089a17b46e01c16040!}
{!LANG-e32513323c87e34f2160613781a73967!}
{!LANG-1aea6a034f885888e38739a22abc2eb5!}
{!LANG-878e13ded3c16fc43d773685a1bc9978!}
{!LANG-c32f7fe7b0a543ad8c876304e4fd395c!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}

{!LANG-57d97b4417f04072f76834e13eabb60d!}{!LANG-c7f517d62ea2b41d54d3b36d9cdda9b5!}
{!LANG-0352b50551c0c4d0fb8e0810948c463e!}
{!LANG-612874e7c2c30243312d5023bd11530f!}
{!LANG-e2571878d21e4152f49ce8348fcef733!}{!LANG-6d2dbda3473a051acb04f932f2c3864b!}
{!LANG-4b78984863bd2fd09c8b447b40c51276!}
{!LANG-d248c69bea4bbd604547553b99b2fe2c!}
{!LANG-ab0a40785110361e01bcecbbe35ae898!}{!LANG-e06ab46bf34053f4eea25f35d2acf7e3!}
{!LANG-d65b72ce10aca258ea4bded3f5415577!}
{!LANG-ddb41f5aaabedac266ae9e66cbf7b9db!}{!LANG-76e94e7d6ba494ac10b834474a15af92!}
{!LANG-aa824c332ffc49c296e4d55a47ee575c!}{!LANG-9fdb6113c1e67781b06770bd12938cef!}
{!LANG-69043ff9bd3bc244a4b1e5558cb43b7c!}{!LANG-39cf16d54db9ea29d97f8b156e14f200!}
{!LANG-fec2a8b49bc2bfa5ca8b2c0bc5e75e74!}
{!LANG-6f2e3702a04eb9f13b3ea3bd4308c3de!}{!LANG-2efc85ba2b60e6b0560008334343d5bf!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-5df57aa5679c3ffc159e2d780ae019a7!}
{!LANG-521effa78022b0b0c2cbc4581544546b!}
{!LANG-c77a9bbbcdddc450f9c93134a96dcd0d!}{!LANG-dc64f326a592183485d00eaf55d0926a!}

{!LANG-ad006bb5cab7944252fce0e2ba024bd1!}

{!LANG-4f26c0f8692f2a72df7bd30235d9cb6d!}{!LANG-ec042b6a883ce66348c69be29dc09e7f!}
{!LANG-ea4945445e9d49dd08d27d9f5e109774!}{!LANG-aaddd15e35637b9ef2e73710365a1d27!}
{!LANG-9cf391f901271ab78ec1ae96e4a07b42!}{!LANG-540557dae5912a9bcda8fca38075d475!}
{!LANG-f1311e95b8195910eb841116d8665001!}{!LANG-855d245dbcb937ced61399c7d01c0ffd!}

{!LANG-e4dc28f8e4d9576ff80e23d52ba11983!}

{!LANG-90c85776e5aea89d7d6314a60468a567!}
{!LANG-6bf348b7621a09ff290ca2efefbb6732!}
{!LANG-6326177992658031cc21923da396206d!}
{!LANG-e5ae3022b9c773c275fce2fc29bce02c!}

{!LANG-30a4d23e03da15ef19db4cc64816e645!}{!LANG-73662eea8e0af3b5659d68fe5a67f034!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-eb852618175e8c3d7ddbf4a22ea49257!}
{!LANG-4369e32d018ebcc1911a7545ab80853d!}
{!LANG-ed0abc8ed89911c4c73faf71d723d29e!}
{!LANG-46c3f5dcbbfad01d3f576ae452873046!}
{!LANG-246c24b30b9f74702e937a2f6bfd01ab!}
{!LANG-178ab1c64d0908865a5297a856d445df!}
{!LANG-63954915ce75475ce779008764a5f953!}
{!LANG-3a2ee5b670859d749c69c20991344c72!}
{!LANG-ec9425c6809f4da3d486ac047709b269!}
{!LANG-721dc3cb87d5cdbdce79ca454f7ddab3!}{!LANG-a6da0b0d4ba24ec9f4260f9f903a6381!}
{!LANG-a7e86271ddd3c0365af52a9c69f86e1e!}
{!LANG-1ec646577d57bb3585beca322e52227c!}{!LANG-0e30ebb57d5ed7470f0d0b1954a0b8c4!}
{!LANG-979df7a071a0715acd8853411b1d410f!}{!LANG-d57ddda7fb8821acd3446a38c7acd6dd!}
{!LANG-1359314662a05d23b2b2c8d772cc35f7!}
{!LANG-d820689fe37e05b74c2614a122ebd465!}
{!LANG-2dc41f81627563878e8dd297e0306a2e!}{!LANG-720cc3e31ec427bf4a26852bdce43cc9!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-37b6dda72bb01b97fe913b99e4ab91d7!}
{!LANG-28fb689f7ba9f10ff43aa29b4e1aefaf!}
{!LANG-c8ac396836c685ac04bd5f6d3a9d0a22!}
{!LANG-f68283c6d56ee96394992e056f189266!}
{!LANG-8c7a49614df806f65bee0a263d20b903!}
{!LANG-165d818a4148bb6db20d7326f9cf4c6f!}{!LANG-59d6997565d2b9962bc4c6ea11bb39f2!}
{!LANG-e8053224b0243a8a7de4ae2581aba74d!}
{!LANG-4f1080abd4ce39ac6ce9c46055717c4f!}{!LANG-123312c591497b7f3474aebb78f70ce5!}

{!LANG-582c89d495df041082358c51e25a696a!}

{!LANG-4ea4bfab1369bd21a49b4afb0bb4ee4b!}
{!LANG-de2f0b5afbb6a2df0f8721e9e7da47e6!}

{!LANG-9819724cf47974ed295f0b4d86738501!}{!LANG-f1305eec5bbad3e1af064a9e65984943!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-510440641d8e00aeca8cbfe850995ac0!}
{!LANG-fec588733b979ffa9dbc1385415e375e!}
{!LANG-e565ea7c0d03a58960eda10a2b7064a1!}
... NOS
{!LANG-8047cdc2713bb950656df3a3b6477f61!}
{!LANG-a487cd717c78175b7a2ce86d8ab7ab0b!}
{!LANG-65b921d7efc296afc5fff62a49ad7d0c!}{!LANG-b8ecc4467f09a133da9bb409d848f02f!}
{!LANG-284b20cd24ba90a5ec5e30987d948ab5!}
... NOS
{!LANG-51374be597767e19a64eae3075f73217!}
{!LANG-45dd63cd5abe9e162776ebffc8def7bc!}
{!LANG-9890994631ef4268c042d0d2e5b47fd5!}
{!LANG-f5cf50d7958eb0fde98f30e1e4bd7792!}{!LANG-2263f648f7bc13acab71d4a7de5ed1cd!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-bd5dcecd6ed9bd8f8d05dfd86ca55d27!}
{!LANG-17bbe7c6ebd02af5446f09171a3dcabd!}
{!LANG-6dde77d405c034dadfa73636f9fe7e93!}
{!LANG-46a21a1eb65a7ebbf109e1eb97571688!}
{!LANG-e0af726d49c888ab23635658b9101a3c!}
{!LANG-ea10c4c96ab7f4954cb2d5f6877ca4b2!}
{!LANG-b23765955c57f6083da543c6abd53c3b!}{!LANG-3783b73a4aa80a486930518f410232f2!}
{!LANG-fbcda97c68b8ea9a8985168e8a7728ae!}{!LANG-1188449944708a7a038685688c734429!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-d87bfe1cb02d749c3785789112740ca0!}
{!LANG-f48fbff48a0647114ed50ac14d1934bd!}
{!LANG-3d4e0c3c9c5fac36832590f2461bcef7!}
{!LANG-b776d800758578245658c410eb7e5897!}
{!LANG-1ce114d8a988392a3974228ba021fce1!}{!LANG-da885f9125c9bf949c5c72b222140572!}
{!LANG-dfb404b9b4565d753a054d203fdf0eb1!}{!LANG-1b5032dfcd6ae21a8492b0bf15bacdeb!}

{!LANG-c3debc1deb7e60b47ef327dbedf041ee!}

{!LANG-563038329287345707e0c2ea89f10c6a!}{!LANG-44496b266f8c4149dacd00462cef42dd!}
{!LANG-fbcb0af3eaf71c64f8bc5c3360ed617a!}
{!LANG-6b080768acb395a55805925e72c7966f!}
{!LANG-dbce8ea2429054e47dabe49661aef8b3!}
{!LANG-b1c64513e0e829f7b76a030daf6528b0!}
{!LANG-d4ff170cf1b60eb27cc79809ff823dc4!}{!LANG-73467f3245feebafcdff0c6ec66e3815!}
{!LANG-bc3f26f122a4553ff984a7f086fc81d6!}{!LANG-8a6ea1052cb4a53d420311a9a8bd8366!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-2619f67cad1bdb014d35e4ea20771e8e!}
{!LANG-3fb0a67aab7be31158e9cc93d21b10b8!}
{!LANG-0650cf1ce602f9d40c9a32817a2cf221!}
{!LANG-9ad6bce6860d2a5e636511db3ff6cdec!}{!LANG-ceb770b842530e8edb0db83c1e41e9c7!}
{!LANG-2f2e5201de77b17f060a17fec5cb11c7!}{!LANG-2027e78964d0a2430d362c1666b33d49!}
{!LANG-2d9129ef575ec800c1f83466d9c62048!}{!LANG-27feca63b59846e2985ec1f90b52a86c!}

{!LANG-99782111d73e81260c5e9e512c5a76fd!}

{!LANG-bce246522998e650a02b3d940ba07d9c!}{!LANG-ca7aaf77da2a83dc8db424b2e7c22fab!}
{!LANG-7840316f3354d977879406317a281f72!}
{!LANG-bd6d3b353fd4fd492c5a20c83de64a26!}{!LANG-f42dd59d111ca754e8532b634a78ef18!}
{!LANG-c27f332eccfb8e1881aa8374ce8b0ce4!}{!LANG-f8e260fb6e0dd6310da1e2258ebc0076!}
{!LANG-8ac95c04803eca702e37bc78cc93128e!}{!LANG-d464cf286e6d6d341d966686e7ab4a59!}

{!LANG-183c1144ecfa0fe0e8e3bdd6ac9a10a9!}

{!LANG-6728ea9e2b422719ce675df16dce83b6!}
{!LANG-9797a7a3ecdd9ee306002ff849120565!}{!LANG-e5e1aade7e140df92268a9d71ae37ad4!}
{!LANG-e55770a81969de10fe5eff20294f6e68!}
{!LANG-2b29fc234c46a01ec5d8a93f44fdc699!}{!LANG-93929bbabc3fa4ac1f1da890d390d1fb!}
{!LANG-7009e0d19cce0f83e971812f441d15ea!}
{!LANG-156645fea3d579b8306a28861e68586d!}
{!LANG-398b3e4d4f1634ea1131b5afa23b4ac0!}{!LANG-24e6e42e47f3fbd4c231d1a836f4e986!}
{!LANG-1f54a5b64db99bbc1d1e25397d4a966e!}
{!LANG-a07bb49b372487908dcb77cd0800b522!}
{!LANG-4b85c57a11765c96eb3013528c613ecb!}
{!LANG-01bcbfd0ccb8f79c487010db1a6f032f!}
{!LANG-9e3f203e4dcecb4ef80ca01068f2f86a!}{!LANG-f4e925807fa2f46e7285f99de4733444!}
{!LANG-c66aad67f5d54d4051b315bdbd045331!}
{!LANG-7d1a1407be48b76260983d7d1a52927f!}{!LANG-a8ac63da5540ff8aca1014946e998675!}
{!LANG-c527b6ac679a6d072bd4bfe3862023a8!}{!LANG-0511ce6fb0ddef00cbcec62269c63b0e!}
{!LANG-364c6ad1159986cb4e5c8c37e6b24e4f!}{!LANG-20215f38d5fcd32dec48594d65272a88!}
{!LANG-58c047dcf3589935b8dbd61b0510582f!}
{!LANG-598e3a15ca87a72b241d6942099f61e7!}{!LANG-46a83af5af16394c1da95bbda508f255!}
{!LANG-ee9cd60bf88b622d0a9fc6a9c1eeebb2!}{!LANG-a1f9a3cb24845f4773646f259ff5c37c!}

{!LANG-7a4f4d16990e136613ef02e43be1c48c!}

{!LANG-3f98c93bb73ef8cd6fbf4c679fe9cf2f!}
{!LANG-aac9ef88d32c93f98bd91f21a78f0046!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}
{!LANG-8013d661c9d0ac9c250b1a822e50e279!}
{!LANG-07fd056a94255cb4e3b2aedc0ebe94df!}

{!LANG-737526334f41132e275d6bded37c7a40!}{!LANG-a531c38a9efd02a9bf706bedd90e2cf5!}
{!LANG-2609621826a84500b048e8b4375ad948!}{!LANG-49db8a2d1aee2f9ae6b03072a0f2d23e!}
{!LANG-dfb1f7afd5e41ff822183748d0198c36!}{!LANG-90663b62fc8b8de633115eb1e4166448!}
{!LANG-706d4c7971541ec6eed65e7142fd4f23!}{!LANG-77f7c17e4aaaba53736d3a25ee6c4a25!}

{!LANG-7060accf8e0f350fafd6da11264aec44!}

{!LANG-1d0e7c2e36852af7bb0203fa5a4d3cbb!}

{!LANG-41a88bd42846f05d9faebe228e1993c8!}{!LANG-61e004b7dad9a2d0cddb1f3440c0a942!}
{!LANG-b58e2f2d5e35c9c53220946ae474ebee!}
{!LANG-84359da32ef2fe3b68c2543278074961!}{!LANG-21a72bc19cc13e954d797d0b5626c619!}
{!LANG-02155e2636ae6230710ecb8a141d78f0!}{!LANG-b0a2101bbe27cb4fad6a69a8c6d2ba05!}
{!LANG-f9872d3e800df7268f3bc6e9a843ea90!}
... NOS
{!LANG-7a924a050b12ea28a6a0ff4828b58942!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-a624111d0290cf0ebecb6a51a8c4c0f9!}{!LANG-302fa5314909f2a8a71b9cd05fe944f4!}
{!LANG-eb3b790751181cc926234a390c17185b!}{!LANG-98ea6092a519459c25ec86c69c63fb6a!}
{!LANG-ecde92f422a8ff3b835834b65664dc13!}{!LANG-38a551d69fd5a82ed55c69d1c4a71bbe!}
{!LANG-578b86e76485daddf55f1b89b0b8f352!}{!LANG-9a3ef84d1268dbc0ad1adf6c661a50e9!}
{!LANG-842949d9f9bad2348b2dae7292e82781!}{!LANG-b3ce8f3ef10781b680a0c45e519673e6!}

{!LANG-0b4a28836f8f3e37a411090b87cd49c3!}

{!LANG-2bc7bc6193f8906f6c2d7e42457917ec!}
{!LANG-7b61b48bd809f7270637f8e942760662!}
{!LANG-0be4dd0eae1b1b56b31f8a14807e1a18!}

{!LANG-9d0e97d00f4cb3cec7a588929f99bbb9!}{!LANG-b8762ed82f1415bec42b68667b3b8c8b!}
{!LANG-3c2e7cf95770188d5d4c46b41e2538ad!}{!LANG-10591a4c96c98cabbe266ac03564064b!}
{!LANG-fe08c33fabf7d52a60a4a9ed51bc1612!}
{!LANG-1efb0deda0cf6eac7d1e7f2197c66c51!}
{!LANG-ed1119d591475fdff3147f7eb63a36d9!}
{!LANG-2371870ef2801119c1d9324c32fe5086!}{!LANG-f2d2164e4c268593449344a2f5fc15c4!}
{!LANG-8af0c7004860c3fbeed368c51d13ef74!}{!LANG-8cba13e636c83830a2d35e1309df6807!}
{!LANG-a02cb9d731678d413c5058a6bb214625!}
{!LANG-e3455a8f2f6ad7b556196e5b475f5349!}
{!LANG-0d2fbac85988c96c01852bf379a9ec03!}
{!LANG-9b425fb97b8235e39a00b0cf41c7f116!}
{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-e8c14230c515ef392657dc22267ca8f1!}{!LANG-748bff8fb1c3c77d16bf6657d331be88!}
{!LANG-36fbd646cdebe47a4a14163d977de7d0!}{!LANG-f630dc922977fdf4eeecdab9cf335dd9!}
{!LANG-f768063c872dc715ddd1519f75050f4b!}
{!LANG-ee609be6aa70c9226d95001e3f0d0d93!}
{!LANG-a0d2dadf1c447b4047c15914e12e5fca!}{!LANG-26b027d7dce6774c8d1dfefd73503f82!}
{!LANG-3da57dddacaa1f2259f28f8833ac0573!}{!LANG-e0bc0cc4388be5730ae8e7d1fe845f68!}

{!LANG-a56db6c6aa767bd94bc76131905e81db!}

{!LANG-b6b9b48e0a5e00d52b093a49ae4cee8a!}

{!LANG-a506fada7b177aef1f61627f17be0640!}{!LANG-1e4706f9383472ba8a6eafb7e1f5cbc9!}
{!LANG-94430ee58b0788158e1a5f68d45d51aa!}{!LANG-fab1b477047502daaaa58e0396706475!}
{!LANG-76378172dc56d3e774a0279198e54560!}{!LANG-c7a46312b08d59c39699172af3b3f854!}
{!LANG-8cf7efa047efd9c6f293c642c16cc88d!}{!LANG-015f3ba049536ce70ee60aa8506d8f71!}

{!LANG-b6241d797054aa20ad81974d8d7e9dc4!}

{!LANG-0c46d3ac5c221e39d7c2a7e4f2826c68!}

{!LANG-614eb52a26be3bb87a6ac82bdd9a3fae!}{!LANG-83a24df4f4a51e368f87ba32d90170d9!}
{!LANG-4346fe742dd4f2b53d18667a5cb42775!}
{!LANG-d8a51b9ed3e07f0d1aa91703c2bd80a9!}{!LANG-c5ee7e6b748e735b76a57e36afc55c31!}
{!LANG-8f6784bf047b8b83a26e9c6e573860d6!}{!LANG-66ce03cadc80c0e052043fc708a04591!}
{!LANG-5a19f94f5e7a1bd1cc6f96140d54b2f3!}{!LANG-07a4e7b163fdcf493cbbe3f04ee50ae6!}
{!LANG-aa895227556f8b92ec71a11965100466!}{!LANG-b6ef4287e756f273f513f9824cdfc96f!}
{!LANG-0606d9eafff2a0e826d68ea559193de7!}{!LANG-de6afc26db0d6a847bc4bfb56fa1a69e!}
{!LANG-1f10c3479a589f8b03b2397456ea49a4!}{!LANG-9c46d48efacbb3fc62c8380333fc92a1!}

{!LANG-d1b3471c34912a4d58fec9f92250ec3c!}

{!LANG-8990e20a46a39364725c5d99505af3c8!}
{!LANG-b2720a1a6a737c6bcaa7512177763bed!}
{!LANG-a1225ffb63a6db47545794486d4681ef!}
{!LANG-4784743b41570c38c3b85aed71aa5cec!}
{!LANG-50a9d7e35530cee9c08ae294e354fea0!}
{!LANG-8ca9bf858f0041827105dd2f3f2cdbd5!}

{!LANG-ccaef9a64d8fd6e3792a32d055411e28!}

{!LANG-f7b3b5c3a8db67daeec760cb6f428524!}{!LANG-46570a639c431518ffd87a9f14f298aa!}
{!LANG-82bab15911ae9e5fe3d9ffa5d0d8dc2d!}{!LANG-b7dd97f7e46146402769dddc566ef3a4!}
{!LANG-3a0ab2eb9060ae50cd079f1206948b5a!}
{!LANG-3cebe0b165f8e8b8fbcc4a406701736d!}{!LANG-e192ce012e33bcc83cfc6692dd2bcd4a!}
{!LANG-a2f41ea8565de1b05e9e0049ecd71ca5!}
... NOS
{!LANG-32d722d4d0278674db6d66c3f9b7378d!}
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-8214da7961f05787255bfd22a4ad89fa!}
{!LANG-01baa3dc78ab0ed3af20493d691cac02!}{!LANG-499d66bb1b2f28c85e5bac480f95fc58!}
{!LANG-741b4927b051c1be72319549b462d628!}
... NOS
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-5f23623b1e58ebc663a7d62d05770749!}{!LANG-a47e914c1329d0b9ba51954196785826!}
{!LANG-350d4a8c2236838c9fcbd708e9b43b9b!}{!LANG-aa2d38fdfa8116071cbdef2f5f116d5c!}
{!LANG-1aedeb01f8177f84aca415c762b80a6b!}{!LANG-5105b310840675627fba3f01fc139c1a!}
{!LANG-1fd80888b95af9164dff8d912a492593!}{!LANG-59ac1beb05b581244d17295df7a6dac5!}
{!LANG-00556dbfff6d031e40a1a9911761b674!}
{!LANG-df4cdbbb249f88f4db52304db2306a7b!}{!LANG-c02cba4039b44aecc422d8ef7c8a0ff4!}
{!LANG-f722ad3acb1649d8cfbb9dd71d12c3b8!}

{!LANG-ef8995c2aa0352d85711017bd94e60a9!}

{!LANG-f9dc891a2340c4deff9bacc8bf34268a!}
{!LANG-c6c08439c77184143e9a7f1a6388ff8f!}

{!LANG-c05cd73c17b030ba5b66f79619302968!}{!LANG-fe5e586d50170a45e26f9e2bd44cc1bf!}
{!LANG-d35079ac24b6ad7cd9f26971eeaf07e1!}
{!LANG-f162698c19b17de5f8884c6f735e87e9!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-0ca12e363c4176879671082647f09277!}
{!LANG-3fd5979ae7970fb0e8cbe91b4600f6ab!}
{!LANG-5311f65107b3578abb1ea246fa5de17f!}{!LANG-63866df8058352af447aacdba8ae9c6d!}
{!LANG-8e7ada00591052679d575e5f18488ca7!}
{!LANG-a0710603bf2e6cafda54c19509af53c1!}{!LANG-35e733198abae1f8d31a3766ea370071!}
{!LANG-248f0d20ccfe4bd88fea24ac0e168c08!}
... NOS
{!LANG-74ae50a4f3eb02ed2193b003306663ec!}
{!LANG-d671f8db2cfad78de9ce10c91cb53fbf!}{!LANG-67cb00d2bc2f3bd2fddd7c2c5d378263!}
{!LANG-cf6eea74f76f79764e33881443eddb2d!}{!LANG-bb71b0cc01a63e4c9da35a75ebee08e6!}

{!LANG-4da5435bd24c9e14640e1dbeecf2df09!}

{!LANG-cd3daeb7b6c13936f05cfd10eb50ef8b!}{!LANG-29ca42c141b5f60cdf36c34966b5d46e!}
{!LANG-f8849f1ca3006f65e78a8b79d2f3dffb!}
{!LANG-eba3ae2b71486f060d5af08455adc605!}{!LANG-cf992b8203893de903bac3e43c96cc9b!}
{!LANG-adc63d6c792be7c5cf57ce3b4eb485d5!}
{!LANG-8aa2315ecff0c3b4154a14e118f70192!}{!LANG-92d892bfc2c39f4d0e59400fd995b152!}
{!LANG-9b030c932b26cd98665c7a21a5344ccb!}{!LANG-42423c09afb2544073693c297757602c!}
{!LANG-2bc9e18259df49bbbcf108a6862d1ee0!}{!LANG-0d65bb32174002dc24067865271f4d94!}
{!LANG-ca026d7a429326b62aee3e6d77aac204!}{!LANG-48a1f8abd8b4c5f5f4833690dff703f0!}
{!LANG-0b16e25abf8773c47a848200f2630db0!}{!LANG-7fd3d8e2dfeb3dcbdee0d58f9c013415!}
{!LANG-b77f7e728c1907d94976eeb41939b1d7!}{!LANG-f8784b75cc64684d9f0610ef172b9933!}
{!LANG-c30b81c3c4728462fb1b563b4d04d9de!}{!LANG-cca01098819d0a573d32a4d806e63a8b!}

{!LANG-0e1cdc5127ba12c1cefdbacff8452520!}{!LANG-2fbc1bed789522e24bd5fa3de2c8b713!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

{!LANG-193f79d5329c7cc69e5b5e106e9a34aa!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-30035861695c3c9b9cbf6cd004de25cf!}{!LANG-95c0ac6b99820ca0ff6aa37c6787be7d!}

{!LANG-4278bf0a75d892992988ec9f20b74172!}{!LANG-34519194471fbe2ec2099a05f5ddebad!}

رفتار

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!}{!LANG-2a2b149a943de5c05b729659fed79b3b!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}{!LANG-ae527608651bed075d10e3268e089d09!}

{!LANG-b578bd1d9fc17af73341f71392b67e77!}