Akutni koronarni sindrom: hitna medicinska pomoć u prehospitalnoj fazi. Simptomi i hitna pomoć u akutnoj Oaksovoj koronarnoj bolest s prehospitalnom hitnom pomoći

Provođenje cjelovitog pregleda pacijenta sa sumnjom na ACS u prehospitalnoj fazi otežano je zbog nedostatka vremena, nedostatka potrebne opreme i težine stanja žrtve. Istodobno, predloženi algoritam je posve izvediv, potrebno je odabrati ispravnu taktiku liječenja, kao i pripremiti pacijenta za terapiju u prehospitalnoj fazi:

1. Određivanje RR, HR, AT, saturacije krvi O 2.

2. Registracija EKG-a u 12 odvoda.

3. Praćenje EKG-a u cijeloj fazi liječenja i prijevoza pacijenta.

4. Osiguravanje pripravnosti za moguću defibrilaciju i CPMR.

5. Pružanje intravenskog pristupa.

6. Kratka povijest viđenja, fizički pregled (vidi Dodatak 1).

Prigovori. Postoji nekoliko mogućnosti za klinički početak GCS:

Dugotrajna (više od 20 min) anginozna bol u mirovanju;

Pojava po prvi puta u životu teške angine pektoris (III funkcionalna klasa prema klasifikaciji Kanadskog društva za kardiovaskularne bolesti);

Nedavna destabilizacija prestabilne angine pektoris i povišenje u najmanje funkcionalnu klasu III (progresivna angina pektoris)

Postinfarktna angina.

Tipični klinički simptom GCS-a su bol ili težina iza prsne kosti, zračeći u lijevu ruku, vrat ili čeljust, mogu biti povremeni (obično traju nekoliko minuta) ili trajni (više od 20 minuta), mogu biti praćeni znojenjem, mučninom, bolovima u trbuhu, otežanim disanjem, nesvjesticom ...

Dugotrajni napad boli u predjelu srca opaža se u 80% bolesnika (slika 3.2.), A preostale varijante razvoja GCS čine 20%.

Atipične varijante tijeka GCS-a prilično su česte, manifestiraju se bolovima u epigastričnoj regiji, dispepsijom, bolovima u prsima poput bodeža ili sve većim otežanim disanjem. Konkretno, ove se varijante GCS-a češće opažaju u mladih (25-40 godina) i starijih (starijih od 75 godina) bolesnika s dijabetesom melitusom, kroničnim zatajenjem bubrega, demencijom i ženama.

Prilikom sakupljanja anamneza bolesti, potrebno je utvrditi točno vrijeme od početka napada boli u prsima i njegovo trajanje; priroda boli, njegova lokalizacija i zračenje; prethodni pokušaji ublažavanja boli nitroglicerinom; uvjeti pod kojima se javlja bol, njezina povezanost s fizičkim, psiho-emocionalnim stresom; prisutnost napada boli ili gušenja prilikom hodanja, koji su morali zaustaviti, njihovo trajanje u minutama, došlo je do učinka uzimanja nitroglicerina; usporedite intenzitet, učestalost pojave, prirodu i lokalizaciju anginalnog napada ili gušenja s onim osjećajima koji su se pojavili ranije tijekom vježbanja, tolerancije na vježbanje ili povećane potrebe za nitratima.

Svakako navedite: pacijent svakodnevno uzima lijekove; pacijent je uzimao lijekove prije dolaska BY (W) MD-a; prisutnost čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti (arterijska hipertenzija, pušenje, dijabetes melitus, hiperkolesterolemija) prisutnost popratnih bolesti: poremećaji srčanog ritma, cerebrovaskularna nesreća,

Lik: 3.2.

onkološke bolesti, čir na želucu i dvanaesniku, bolesti krvi i prisutnost u prošlosti krvarenja, operacije, HOBP i slično; imaju alergijske reakcije na lijekove.

Kada sistematski pregled možda neće biti promjena. Simptomi zatajenja srca ili hemodinamski poremećaji mogu biti osnova za dijagnozu i liječenje. Važan cilj fizikalnog pregleda je isključiti nekardijalne uzroke bolova u srcu koji nisu ishemijske prirode (na primjer, plućna embolija, disekcija zida aorte, perikarditis, valvularna bolest srca), kako bi se utvrdili mogući vankardijalni uzroci poput akutne bolesti pluća (pneumotoraks, upala pluća ili pleuralni izljev). Razlika u AT u gornjim i donjim ekstremitetima, aritmični puls, šum srca, šum trenja perikarda, bol pri palpaciji i trbušnim masama sugeriraju druge dijagnoze.

Fizički pregled pacijenta započinje neposrednom procjenom općeg stanja i vitalnih funkcija: svijesti, disanja, cirkulacije krvi prema algoritmu ABCDE, odnosno utvrđene povrede moraju se prvo ukloniti. Provodi se vizualna procjena boje kože, vlage, oticanja cervikalnih vena. Procjenjuje se stanje kardiovaskularnog i dišnog sustava pacijenta (puls, krvni tlak, brzina disanja, auskultacija srca i krvnih žila, auskultacija pluća).

Ekspresna registracija elektrokardiograma (EKG) u 12 odvoda - ovo je vrlo dijagnostička metoda koja se koristi kada se sumnja na ACS, a mora se provesti u prvih 10 minuta nakon dolaska hitne medicinske kočije. EKG treba odmah analizirati ili, u dvojbenim slučajevima, EKG signal poslati telemetrijskom savjetodavnom centru za hitna pitanja tumačenja (vidi Dodatak 2).

ACS bez povišenja ST segmenta karakterizira depresija ili kratkotrajna povišenja ST segmenta i / ili promjene T vala (slika 3.3). Prisutnost stabilne elevacije ST segmenta (\u003e 20 min) ukazuje na prisutnost GCS s elevacijom ST segmenta, što je ekvivalentno AMI, čija je taktika liječenja ponešto različita (slika 3.4). U epizodama ishemije miokarda ponekad se uočava prolazna blokada grane snopa, češće lijeve noge ili njezinih grana (slika 3.5).

Lik: 3.3.

Lik: 3.4.

Lik: 3.5.

Treba imati na umu da standardni EKG u mirovanju ne odražava na odgovarajući način dinamičku prirodu koronarne tromboze i ishemije miokarda. Gotovo 2/3 slučajeva epizoda nestabilne faze klinički su asimptomatske i nisu zabilježene na EKG-u, međutim, to ne isključuje dijagnozu ACS-a bez povišenja ST segmenta. Stoga je važno pratiti ili ponavljati EKG u intervalima od 20-30 minuta.

Određivanje razine kardiomarkera (troponin I i troponin T, MB-udio CPK, Mioglobin) u krvi pomoću kompleta za ekspresnu dijagnostiku (slika 3.6).

U prehospitalnoj fazi, za hitnu dijagnostiku, preporučljivo je koristiti kvalitativni imunološki test za određivanje specifičnog bjelančevina miokarda troponin T. S AMI se opažaju dva porasta, porast koncentracije u krvi: nakon 2-3 sata, a maksimalni porast opaža se nakon 8-10 sati. Normalizacija koncentracije troponina u krvi događa se nakon 10-14 dana. Metoda je jednostavna, pristupačna, visoko specifična i omogućuje dijagnosticiranje MI u ranoj i kasnoj fazi AMI - od 10 sati do 10 dana (slika 3.7).

Lik: 3.6.

Lik: 3.7.

Srčani troponini igraju glavnu ulogu u dijagnozi i raslojavanju rizika, a također omogućuju diferencijaciju MI s elevacijom ne-ST segmenta i nestabilne angine. U pogledu specifičnosti i osjetljivosti, troponini su superiorniji od srčanih enzima kao što su CPK (CPK), MV udio CPK i mioglobin. Povećane razine srčanog troponina odražavaju oštećenje kardiomiocita, što je kod ACS-a bez povišenja ST-segmenta može biti povezano s distalnom embolizacijom trombocita trombocita, nastalim u području puknuća ili erozije aterosklerotskog plaka, povećana razina fibrinogena i C-reaktivnog proteina (CRP) također su čimbenik rizika u bolesnika s OKS. Prediktivna vrijednost CRP-a ukupno u bolesnika s ozljedom miokarda. Koncentracija troponina T i CRP neovisni su biljezi srčane smrti tijekom dugotrajnog praćenja, ali njihova prediktivna vrijednost povećava se kada se odrede zajedno, kao i klinički biljezi.

Prisutnost simptoma ishemije miokarda (bol u prsima, promjene na EKG-u i pojava asinergije srčanog zida), zajedno s povećanjem razine troponina, dijagnostički su kriterij za MI. Međutim, negativni rezultat testa u prvoj studiji nije dovoljan da se izuzmu ACS bez povišenja ST segmenta. Budući da se kod mnogih pacijenata razina troponina povećava nakon nekoliko sati, ako se sumnja na akutnu ishemiju miokarda, 6-9 sati kasnije treba izvršiti drugu analizu kako bi se potvrdila dijagnoza.

Prije svega, potrebno je uzeti u obzir prisutnost mogućih po život opasnih bolesti drugih organa. Konkretno, plućna embolija može biti popraćena otežanim disanjem, bolovima u prsima i promjenama EKG-a, kao i povećanim srčanim biomarkerima. Da bi se isključila ova bolest, provodi se ekspresna dijagnostika razine D-dimera. Postoje i drugi mogući uzroci nekoronarnog povišenja razine troponina, koji su važni za diferencijalnu dijagnozu. Tu spadaju: kronična i akutna bubrežna disfunkcija; ozbiljno i kronično kongestivno zatajenje srca; hipertenzivna kriza; tahi ili bradiaritmije; teška plućna hipertenzija; upalne bolesti srca (miokarditis, mioperikarditis); akutne neurološke bolesti (moždani udar, subarahnoidno krvarenje) disekcija aorte, insuficijencija aortnog zaliska, hipertrofična kardiopatija; mehanička oštećenja srca (kontuzija, ablacija, stimulacija, kardioverzija, biopsija miokarda); hipotireoza s takotsubo kardiomiopatijom; sistemske infiltrativne bolesti (amiloidoza, hemokromatoza, sarkoidoza, skleroderma) toksični učinci lijekova (adriamicin, 5-fluorouracil, herceptin, otrov) opekline (\u003e 30 % tjelesna površina) rabdomioliza; kritično bolesni bolesnici (respiratorni poremećaj ili sepsa).

Izbor strategije upravljanja za pacijente s utvrđenom ACS dijagnozom određuje rizik od progresije bolesti do akutnog infarkta miokarda i smrti. Ključni elementi procjene rizika, uz dob i prethodnu povijest koronarne bolesti srca, su klinički pregled, EKG procjena, biokemijski parametri i funkcionalno stanje lijeve klijetke.

Liječenje ACS-a u prehospitalnoj fazi: suvremeno razumijevanje Prof. Tereshchenko S. N. Institut za kliničku kardiologiju. A. L. Myasnikova. RKNPK Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks

Akutni koronarni sindrom Jedan uzrok bolesti, ali druge kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom Nema povišenja ST Bez troponina Nestabilna angina ST povišenja troponina u MV CV MI bez povišenja ST MI

Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Ruptura ranjivog aterosklerotskog plaka intrakoronarna tromboza promjena u geometriji plaka distalna embolizacija lokalni grč Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze potrebe za kisikom miokarda sa značajnom stenozom isporuke kisika u miokardij akutni simptomi akutnog stenoze Razvoj / aggra koronarni sindrom)

Ciljevi liječenja akutnog koronarnog sindroma Poboljšati prognozu smrtnosti, učestalost komplikacija MI Ukloniti simptome i sindrome bol VF aritmije ...

Glavni zadaci pred prvim pregledom § Pružanje hitne pomoći § Procjena navodnog uzroka boli u prsima (ishemijske ili neishemijske) § Procjena neposrednog rizika od stanja opasnih po život § Određivanje indikacije i mjesta hospitalizacije.

Taktika liječnika za ACS u prehospitalnoj fazi. § Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima nije samo klinički, već i organizacijski problem riješen u dijagnostičkim odjelima za bolesnike s bolovima u prsima

TAKTIKA LIJEČNIKA U ACS-u NA PREHOSPITALNOM FAZI § Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i prijevoz.

Najmanja sumnja (vjerojatni ACS) u vezi s ishemijskom genezom boli u prsima, čak i u odsustvu karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog trenutnog prijevoza pacijenta u bolnicu.

TAKTIKA LIJEČNIKA U ACS-u NA PREHOSPITALNOJ FAZI § Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i prijevoz. §Prehospitalna procjena rizika od smrti i razvoja AMI u bolesnika s ACS-om bez povišenja ST-segmenta.

Stratifikacija rizika kod ACS-a bez ST Akutni rizik od nepovoljnih ishoda kod ACS-a bez ST (procjenjuje se praćenjem) Visoka rekurentna dinamička pomicanja angine ST segmenta (što je češća, to je lošija prognoza) Niska tijekom praćenja ishemija se ne ponavlja, depresija ST segmenta rana postinfarktna angina nije biljeg nekroza miokarda srčani troponini (što je veća, to je lošija prognoza) normalna razina srčanog troponina kada se mjeri dva puta u intervalu od najmanje 6 sati dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost teške aritmije Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

TAKTIKA LIJEČNIKA U ACS-u NA PREHOSPITALNOM STUPNJU § Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i prijevoz. § Prijebolnička procjena rizika od smrti i MI u bolesnika s ACS-om. § Liječenje USC-a u prehospitalnoj fazi.

Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej s. BP\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta nitroglicerin 0,4 mg p / I ili poprskajte. BP\u003e 90 S neučinkovitošću "03" Morfij (posebno kod uzbuđenja, akutnog zatajenja srca) IV 2 -4 mg + 2 -8 mg svakih 5 -15 minuta ili 4 -8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3 - 5 mg prije ublažavanja boli IV nitroglicerin s krvnim tlakom\u003e 90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak

Osnovni principi liječenja bolesnika s ACS-om bez povišenja segmenta ST u prehospitalnoj fazi §Adekvatno ublažavanje boli §Antitrombotička terapija.

Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrtnih slučajeva i infarkta miokarda kod ACS-a bez ST Meta-analiza provedenih studija% p \u003d 0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n \u003d 2488 Bez liječenja www. prema org n \u003d 2629 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotskog liječenja ACS-a bez perzistentne ST Priroda ishemije miokarda i vrijeme posljednje epizode Rizik od nepovoljnog ishoda (MI, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup upravljanju pacijentima invazivni konzervativni Rizik od krvarenja Bubrežna funkcija Klinička prosudba o prisutnosti trajne intrakoronarne tromboze

Aspirin za ACS bez ST. Trenutne preporuke Početna doza Europsko kardiološko društvo, ACS bez ST (2002) Dugotrajna primjena 75 -150 ≤ 100 s klopidogrelom klase I (A) American College of Cardiology and Heart Association, ACS bez ST (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Ruske preporuke, ACS bez ST (2004) 250 -500 75 -325, zatim 75 -160 (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski agensi (2004) 160 -300 75 -100 I (A ) Američki koledž torakalnih liječnika (2004.) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Tiraž 2002; 106: 893-1900. Škrinja 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Kardiologija 2004, dodatak.

Heparin u ACS-u bez perzistentne ST na EKG-u 48 -72 h od boli IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Promatranje 6-12 sati Visok rizik od trombotičkih komplikacija Nema dokaza o velikom riziku od trombotičkih komplikacija ST troponin ... nema ST normalni troponin (dva puta s razmakom \u003e 6 sati) Primjena od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina

Dodatak klopidogrela u ACS-u bez studije ST CURE (n \u003d 12 562) C-c smrt, MI, moždani udar, teški rizik od ishemije 34% r \u003d 0, 003 11, 4% 0, 14 Rizik od događaja 0, 12 Heparin u 92%, od toga LMWH 54% Aspirin 0, 10 9, 3% 0, 08 Aspirin + klopidogrel 0, 06 0, 04 Sati nakon randomizacije 0, 02 0, 00 0 Tiraž 2003; 107: 966 - 72 3 6 9 12 mjeseci

Manifestacije ishemije miokarda Jaki bolovi iza prsne kosti, stezanje, pritiskanje Znojenje, ljepljiv hladan znoj Mučnina, povraćanje Kratkoća daha Slabost, kolaps

Kliničke varijante MI% 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmic 2 14, 3 cerebral 1 - asimptomatski - 2, 9 616 ljudi 105 ljudi Syrkin A.L.

Neophodni i dovoljni znakovi za dijagnozu AMI Za dijagnozu AMI dovoljan je jedan od sljedećih kriterija: - klinička slika ACS-a; - pojava patoloških Q valova na EKG-u; - EKG promjene, što ukazuje na pojavu ishemije miokarda: pojava povišenja ili depresije ST segmenta, blokada LPH;

50% smrti od UTI. ST se javlja u prvih 1,5 do 2 sata od početka anginalnog napada i većina tih pacijenata umire prije dolaska tima hitne pomoći. Stoga treba uložiti najveće napore kako bi se pacijentu pružila prva pomoć što je prije moguće i kako bi opseg ove pomoći bio optimalan.

Organizacija rada hitne medicinske službe u AMI Liječenje pacijenta s UTI. ST je jedan proces koji započinje u prehospitalnoj fazi i nastavlja se u bolnici. U tu svrhu timovi hitne pomoći i bolnice, u koje se primaju pacijenti s ACS-om, moraju raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkom razumijevanju taktičkih problema. § Dvostupanjski sustav, kada, nakon sumnje na MI, linearni tim hitne pomoći sam sebe naziva "specijaliziranim" koja zapravo započinje s liječenjem i prevozi pacijenta u bolnicu, dovodi do neopravdanog gubitka vremena. § Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničaru) mora biti spreman za aktivno liječenje pacijenta s UTI. SV

Organizacija rada EMS-a u AMI-u. Svaki tim EMS-a, nakon dijagnoze ACS-a, utvrdivši indikacije i kontraindikacije za odgovarajuće liječenje, treba zaustaviti napad boli, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući primjenu trombolitika (ako nije planirano invazivno obnavljanje prohodnosti koronarne arterije) i ako se pojave komplikacije - srčane aritmije ili akutno zatajenje srca - potrebna terapija, uključujući mjere za kardiopulmonalnu reanimaciju § Timovi hitne medicinske pomoći na svakom mjestu trebali bi imati jasne upute u koje je bolnice potreban prijevoz bolesnika s UTI-jem. ST ili sumnja na UTI. ST § Liječnici ovih bolnica, ako je potrebno, pružaju hitne medicinske službe s odgovarajućim savjetima

Potrebno je što prije prevesti pacijenta do najbliže specijalizirane ustanove, gdje će se razjasniti dijagnoza i nastaviti liječenje

Linearni tim hitne pomoći trebao bi biti opremljen potrebnom opremom 1. Prijenosni EKG s autonomnim napajanjem; 2. Prijenosni uređaj za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Komplet za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzionu terapiju, uključujući infuzione pumpe i parfusere; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski EKG prijenos; 9. Sustav mobilne komunikacije; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovnu terapiju AMI

Liječenje nekomplicirane UTI. ST u prehospitalnoj fazi Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničar) mora biti spreman za aktivno liječenje pacijenta s UTI. ST Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Sažvakajte tabletu koja sadrži 250 mg ASK. 3. Uzimajte 300 mg klopidogrela na usta. 4. Započnite IV infuziju NG, prvenstveno s perzistentnom anginom pektoris, AH, AHF. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjno je početna intravenska primjena, posebno kod ishemije, koja traje i nakon intravenske primjene opojnih analgetika ili recidiva, hipertenzije, tahikardije ili tahiaritmije, bez HF-a. Trebao bi izvesti primarni TBA. Utovarna doza klopidogrela je 600 mg.

Terapija kisikom U svim slučajevima 2 l / min kroz nosne katetere u prvih 6 sati § Pri zasićenju arterijske krvi O § postojanost ishemije miokarda § zagušenja u plućima 2-4 (4-8) l / min kroz nosne katetere 2

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za uporabu nitrata § ishemija miokarda § akutna zagušenja u plućima § potreba za kontrolom krvnog tlaka Nema kontraindikacija § str. BP 30 mm Hg ispod početne vrijednosti § HR 100 § Sumnja na MI desne klijetke §

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija Podaci ispitivanja On-TIME 2 Prehospital IH IIb / IIIa tirofiban (bolus 25 μg / kg praćen 0,15 μg / kg / min infuzijom tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg IV), klopidogrel (600 mg PO) i IV bolus (5000 IU) UFH p \u003d 0,043 p \u003d 0,051 p \u003d 0,581

Obnova koronarne perfuzije Oslonac liječenja akutnog MI je obnavljanje koronarnog krvotoka - koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i obnavljanje perfuzije miokarda dovode do ograničenja opsega njegove štete i, u konačnici, do poboljšanja kratkoročne i dugoročne prognoze. Stoga svi bolesnici s UTI. ST treba ispitati bez odgađanja kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnavljanje koronarnog krvotoka. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om elevacije ST segmenta. 2007 VNOK

Trombolitička terapija u bolesnika s AMI u 2008. prema 12 regija 2008

Prehospitalna tromboliza: dobitak na vremenu \u003d spremanje miokarda Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Pojava bola Dijagnoza Formulacija na hitnoj pomoći Aktivacija SK danas PTCA Metaliziranje u JIL sutra Pojava bola Odluka o pozivu hitne pomoći u Metalizi pri dolasku Dolazak Strategija rane trombolize

Prehospitalna tromboliza za STEMI

Registar USIC 2000: Smanjenje smrtnosti kod smrtnosti od prehospitalne trombolize (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Dogosp. TL TL u bolnici Bez PCI reperfuzijske terapije Danchin i sur. Tiraž 2004; 110: 1909-1915.

REGISTAR STANJA U BEČU: Promjena strategije reperfuzije Tromboliza bez reperfuzije PCI 60 60 50 50 Pacijenti (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 BEČ 2002 BEČ 2003/2004 Kalla i sur. Tiraž 2006; 113: 2398-2405.

REGISTAR BEČKIH STEMIJA: Vrijeme od početka bolesti do liječenja različitim strategijama 0 -2 h 100 90 19,5 6 -12 h 2 -6 h 5,1 80 44,4 Pacijenti (%) 70 60 50 65,9 40 30 20 10 50,5 14,6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla i sur. Tiraž 2006; 113: 2398-2405.

REGISTAR GRACE Reperfuzijska terapija Bez reperfuzije samo PCI 50 48 Pacijenti (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 TLT samo 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Godine 2003 2004 Eagle i sur. 2007, podneseno

Liječenje nekomplicirane UTI. ST u prehospitalnoj fazi Trombolitička terapija u prehospitalnoj fazi. Provodi se u prisutnosti indikacija i u odsutnosti kontraindikacija. Kada se koristi streptokinaza, prema nahođenju liječnika, antikoagulanti izravnog djelovanja mogu se koristiti kao istodobna terapija. Ako je poželjna upotreba antikoagulansa, mogu se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kada se koriste trombolitici specifični za fibrin, trebaju se koristiti enoksaparin ili UFH. Ne očekuje se reperfuzijska terapija. Odluka o korisnosti primjene izravnih antikoagulansa može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om elevacije ST segmenta. 2007 VNOK

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginalnog napada ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta ≥ 0, 1 m. V, u najmanje 2 uzastopna odvoda prsa ili 2 odvoda ekstremiteta ili se pojavljuje blokada LBR. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno kod EKG znakova istinskog stražnjeg MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V 1 -V 4 \u200b\u200bs T valom prema gore). Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om elevacije ST segmenta. 2007 VNOK

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT § Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCD nepoznate etiologije; § ishemijski moždani udar, pretrpljen u posljednja 3 mjeseca; § tumor na mozgu, primarni i metastatski; § sumnja na disekciju aorte; § prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); § značajne zatvorene ozljede glave u posljednja 3 mjeseca; § promjene u strukturi moždanih žila, na primjer, arteriovenske malformacije, arterijske aneurizme ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om elevacije ST segmenta. 2007 VNOK

Kontrolni popis za donošenje odluke medicinskog i bolničkog tima hitne medicinske službe o provođenju pacijenta s akutnim koronarnim sindromom (ACS) TLT Provjerite i označite svaki od pokazatelja u tablici. Ako su sve kutije u stupcu "Da" označene, a nijedna u stupcu "Ne", tada je pacijentu indicirana trombolitička terapija. Ako postoji čak i jedan neoznačeni okvir u stupcu "Da", TLT terapija se ne smije provoditi i kontrolni popis se može zaustaviti. "Da" Pacijent je orijentiran, može komunicirati sindrom bola karakterističan za ACS i / ili ekvivalente u trajanju od najmanje 15-20 minuta. , ali ne više od 12 sati Nakon nestanka sindroma boli karakterističnog za ACS i / ili ekvivalente, nije prošlo više od 3 sata. Izvršena je registracija kvalitete EKG-a u 12 odvoda. Liječnik / bolničar EMS-a ima iskustva u procjeni promjena u ST segmentu i blokadi snopa Njegova snopa na EKG-u (test samo u slučaju da specijalist nije izvršio daljinsko ocjenjivanje EKG-a) Postoji povišenje segmenta ST od 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili je registriran blok lijevog snopa, što pacijent ranije nije imao. Liječnik / bolničar hitne medicinske službe ima iskustva u TLT-u. bolnici će trebati više od 30 minuta. Postoji mogućnost primanja medicinskih preporuka od kardioreanimatologa bolnice u stvarnom vremenu. Tijekom prijevoza pacijenta postoji mogućnost kontinuiranog praćenja EKG-a (barem u jednom odvodu), intravenske infuzije (u "Ne"

Dob iznad 35 godina za muškarce i više od 40 za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika u razinama sistoličkog krvnog tlaka izmjerena na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. Anamneza ne ukazuje na moždani udar ili prisutnost druge organske (strukturne) patologije mozga. Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalni i urogenitalni) ili manifestacija hemoragičnog sindroma. ) kardiopulmonalna reanimacija ili prisutnost unutarnjeg krvarenja u posljednja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U dostavljenim medicinskim dokumentima nema podataka o premještanju u posljednja 3 mjeseca. operacija (uključujući oči na laseru) ili ozbiljna ozljeda hematomima i / ili krvarenjem, pacijent to potvrđuje Podneseni medicinski dokumenti ne sadrže podatke o prisutnosti trudnoće ili terminalnoj fazi bilo koje bolesti, a podaci ankete i pregleda to potvrđuju Predani medicinski dokumenti ne sadrže podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega i podatke iz pregleda i pregleda pacijenta ZAKLJUČAK: TLT JE KONTRAINDIKIRAN za pacijenta _______________ (puno ime) PRIKAZANO (zaokružite potrebno, prekrižite nepotrebno) List je popunjen: Liječnik / bolničar (zaokružite potrebno ) _____________ (puno ime) Datum ______ Vrijeme _____ Potpis _______ Popis za provjeru šalje se s pacijentom u bolnicu i unosi u povijest bolesti

Trombolitički lijekovi Intravenski 1 mg / kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): bolus 15 mg; naknadna infuzija od 0,75 mg / kg tjelesne težine za 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg / kg (ali ne više od 35 mg) za 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sata). Intravenski: bolus 2.000.000 IU i Purolaza nakon čega slijedi 4.000.000 IU infuzija tijekom 30-60 minuta. Streptokinaza Intravenska infuzija od 1.500.000 IU tijekom 30-60 minuta). Tenecteplase Intravenski bolus: 30 mg pri težini od 90 kg. segment ST EKG. 2007. VNOK Alleplaza

Evolucija trombolize Prva generacija alergena na streptokinazu, neselektivna za fibrin Druga generacija Metalyse treća generacija ekvivalentna alteplazi Aktivirajte Visoki "zlatni standard" selektivnost fibrina Fibrin specifična nealergijska Dugotrajna intravenska infuzija Jednokratna bolus 5-10 sekundi

Smanjenje relativnog rizika Meta-analiza studija s ranom IV primjenom beta-blokatora za MI (n \u003d 52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOKERI: PRIMJENA U BOLESNIKA SA ACS-om U 59 RUSKIH CENTRA GRACE podaci registra (2000 -1) 100% N \u003d 2806 C ST - 50,3% Bez ST - 49,7% 1 Pret. 7 dana 3 Tijekom hospitalizacije 2 Prva 24 sata. 4 Preporučeno pri pražnjenju 100% Bez ST C ST 55,6 54,3 50,7 50% 54 50% 20. 2 0% 4,3% 2,9 U / I 60,3 54,5 12,2 0% 1 2 3 4 I / O 1 2 3 4 www. kardiozit. ru

Intravenska primjena beta blokatora u akutnom infarktu miokarda Od prvih sati / dan Uklanjanje simptoma § trajnost ishemije § tahikardija bez zatajenja srca § tahiaritmija § krvni tlak Sve bez kontraindikacija § raspravlja se o ekspeditivnosti intravenskog infarkta § ako nema kontraindikacija

Beta-blokatori za UTI. Liječenje ST lijekom doze prvog dana bolesti Metoprolol IV, 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol V / u 0,1 mg / kg za 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena 4 sata nakon intravenske primjene. Infuzija Esmolola IV u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg / kg / min praćena postupnim povećanjem doze za 0,05 mg / kg / min svakih 10-15 minuta dok se ne postigne učinak ili doza od 0,3 mg / kg / min; za brži nastup učinka, početna primjena od 0,5 mg / kg moguća je tijekom 2–5 minuta. Emolol se obično otkazuje nakon druge doze oralnog β-blokatora, ako su tijekom njihove kombinirane primjene održavani ispravni puls i krvni tlak.

ACS P ST Podaci o prijemu u bolnicu Odnos šansi (interval pouzdanosti) HKB # 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5, 48 2, 83 ST povišenja na početnom EKG-u (%) 86, 2 93, 8 2,45 (1,13 -\u003e 5) Negativno T na osnovnom EKG-u (%) 3,45 1,73 0,79 (0,12 -2,11) LJEŠTINA GRACE: udio pacijenti s rizikom od smrti \u003d 10% 10,3 19,4 2,08 (0,89 -4,88) Killip klasa I-II (%) 93,193,1 0,999 (0,35 -2,78 ) III (%) 5, 17 3, 86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) )

ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i liječenje antikoagulansima Odnos šansi (interval pouzdanosti) GKB # 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3, 5 22, 8\u003e 5 81, 0 94, 0 3,69 (1,86 -\u003e 5) LMWH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuks (%) 0 0, 1 Bivalirudin (%) 0 0, 1 Primarna reperfuzija (%) Primarni PCI (%) TLT: Antikoagulanti (%) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)

Praktični pristupi liječenju AMI U roku od 10 - 15 minuta Hitno liječenje § morfij 2-4 mg i.v. da djeluje Vodi Kratka povijest viđenja, fizikalni pregled §O 2 4-8 L / min za zasićenje O2\u003e 90% § § § Aspirin (ako nije ranije dat): § § Klopidogrel 300 mg, žvakani 250 mg, 300 mg u čepiću ili intravenozno 500 mg, starost 90 godina, ako postoje bolovi, akutna zagušenja u plućima, povišeni krvni tlak § rješenje problema s TLT-om !!!

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja jednostavno. Koristite donji obrazac

Studenti, diplomirani studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja na svojim studijima i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno dana http://allbest.ru

DRŽAVNA AUTONOMNA PROFESIONALNA OBRAZOVNA USTANOVA REPUBLIKE BAŠKORTOSTAN "SALAVATSKI MEDICINSKI KOLEDŽ"

TEČAJNI RAD

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Izvodi Shavyrova Inna Sergeevna

Student specijalnosti 31.02.01

Grupe 401 F

WRC Manager

Artamonov Dmitrij Viktorovič

salavat 2015

Uvod

Unatoč napretku u liječenju kardiovaskularnih bolesti, uključujući pojavu velikog broja učinkovitih lijekova, uvođenje angioplastike i kirurških metoda liječenja u široku kliničku praksu, KVB je i dalje glavni uzrok morbiditeta i smrtnosti u svijetu, odnoseći godišnje 17 milijuna života.

Prvo mjesto u strukturi smrtnosti od bolesti krvožilnog sustava zauzima ishemijska bolest srca. U materijalima WHO-a okarakterizirana je kao epidemija 21. stoljeća, koja je glavni problem na klinici unutarnjih bolesti. Godišnje se u Ruskoj Federaciji registrira 166 000 slučajeva akutnog koronarnog sindroma. Stopa smrtnosti doseže 39%, dok se bolnička smrtnost kreće od 12 do 15%.

Oko 50% umre u prvih 15 minuta;

Posljednjih godina pojam "akutni koronarni sindrom" postao je široko rasprostranjen. Uključuje akutne varijante bolesti koronarnih arterija: nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda (sa i bez povišenja ST segmenta). Budući da se nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda u klinici ne razlikuju, na prvom pregledu pacijenta, nakon registracije EKG-a, utvrđuje se jedna od dvije dijagnoze.

Akutni koronarni sindrom služi kao preliminarna dijagnoza, omogućava feldsheru da odredi redoslijed i hitnost provođenja dijagnostičkih i terapijskih mjera. Glavni cilj uvođenja ovog koncepta je potreba korištenja aktivnih metoda liječenja (trombolitička terapija) sve dok se ne uspostavi konačna dijagnoza (prisutnost ili odsutnost velikog fokalnog infarkta miokarda).

Konačna dijagnoza određene varijante akutnog koronarnog sindroma uvijek je retrospektivna. U prvom je slučaju razvoj miokardijalnog infarkta s Q valom vrlo vjerojatan, u drugom je vjerojatniji: nestabilna angina pektoris ili razvoj miokardijalnog infarkta bez Q vala. Podjela akutnog koronarnog sindroma u dvije mogućnosti prije svega je neophodna za rani početak ciljanih terapijskih mjera: kod akutnog koronarnog sindroma s povišenje ST segmenta ukazuje na imenovanje trombolitika, a kod akutnog koronarnog sindroma bez povišenja ST trombolitici nisu indicirani. Treba imati na umu da se u procesu ispitivanja bolesnika može identificirati "neishemična" dijagnoza, na primjer PE, miokarditis, disekcija aorte, neurocirkulatorna distonija ili čak ekstrakardijalna patologija, na primjer akutne bolesti trbuha.

S obzirom na složenost patogeneze, individualne karakteristike organizma, kao i promjenjivi doprinos svakog čimbenika rizika u napredovanju i razvoju akutnog koronarnog sindroma, izbor racionalnog plana prevencije i diferencijalne dijagnoze težak je zadatak. Ova okolnost izuzetno je teško predvidjeti ishod bolesti i optimizirati liječenje pacijenta.

Relevantnost ovog rada određena je činjenicom da je problem ACS-a jedan od glavnih uzroka invalidnosti i smrti radno sposobnog stanovništva. Povećava se smrtni ishod zbog broja smrtnih slučajeva u prehospitalnoj fazi, u tom je pogledu uloga bolničara u dijagnozi i pružanju prve pomoći pacijentima s ACS-om od posebne je važnosti.

Ciljevi istraživanja:

Relevantnost ovog rada određena je činjenicom da je problem ACS-a jedan od glavnih uzroka invalidnosti i smrti radno sposobnog stanovništva. Povećava se broj smrtnih slučajeva zbog broja umrlih u prehospitalnoj fazi.

Od pacijenata koji umru od infarkta miokarda u prva 24 sata:

Oko 50% umre u prvih 15 minuta;

Oko 30% - u roku od 15-60 minuta;

Oko 20% - u roku od 1-24 sata.

Cilj studije: utvrditi ulogu bolničara u prehospitalnoj fazi u liječenju bolesnika s ACS-om.

Predmet istraživanja: bolesnici s ACS-om u prehospitalnoj fazi.

Predmet istraživanja: ACS u prehospitalnoj fazi.

Hipoteza istraživanja:

Ciljevi istraživanja:

1. Proučiti taktiku upravljanja bolesnicima s ACS-om u prehospitalnoj fazi prema literaturnim podacima.

2. Identificirati slučajeve ACS-a u odjelu za hitne slučajeve grada Salavat u 2014. godini.

3. Analizirati statistiku ACS-a u odjelu za hitne slučajeve grada Salavata, usporediti slučajeve nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda, odrediti obrazac razvoja sindroma prema spolu, dobi, sezonskim i vremenskim karakteristikama.

4. Utvrditi ulogu bolničara u prehospitalnoj fazi u pružanju hitne pomoći u ACS-u.

Metode istraživanja. Provedena je usporedna analiza statističkih podataka o broju pacijenata s akutnim koronarnim sindromom koji pohađaju bolnicu u Salavatu. Utvrđeno je 710 slučajeva. Statistička obrada podataka izvršena je na osobnom računalu pomoću softvera Microsoft Office (Word, Excel).

1. Teorijski dio

Akutni koronarni sindrom - kolektivni koncept koji uključuje stanja uzrokovana akutnom progresivnom ishemijom miokarda.

ACS bez elevacije ST segmenta:

Nestabilna angina pektoris:

1. Prva angina pektoris;

2. Progresivna angina napora;

3. Spontana angina napora;

4. Varijanta angine pektoris (Prinzmetal);

Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta;

Diferencijalna dijagnoza između ova dva stanja na EMS-u se ne provodi, stoga se kombiniraju s izrazom "akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta"

ACS s elevacijom ST segmenta:

Infarkt miokarda s porastom ST segmenta u prvim satima bolesti i naknadnim stvaranjem Q vala, koji se razmatra zasebno.

Etiologija

Razlozi za razvoj ACS-a	Opis čimbenika razvoja ACS-a
Ateroskleroza koronarnih arterija (95 - 97%)	S potpunom trombotičnom okluzijom koronarne arterije razvija se transmuralni MI (Q-val MI). Kada se stvori parijetalni tromb, stvara se netransmuralni MI (MI bez Q vala).
Teški i dugotrajni grč koronarnih arterija	Može izazvati infarkt miokarda kod mladih i sredovječnih ljudi bez oštećenja arterija aterosklerotskim plakovima.
Za razne bolesti unutarnjih organa (koje nisu oblik bolesti srčanih arterija, već komplikacija glavnog procesa)	S srčanim manama aorte - kao rezultat relativne koronarne insuficijencije; S infektivnim endokarditisom - zbog tromboembolije u koronarnim arterijama; S reumatskom groznicom i drugom patologijom vezivnog tkiva - zbog upalnih lezija koronarnih arterija; S diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i drugim bolestima krvi popraćenim poremećajima hemokoagulacije - kao rezultat tromboze nepromijenjenih koronarnih arterija.

Patogeneza

U patogenezi infarkta miokarda vodeća uloga pripada prestanku dotoka krvi u područje srčanog mišića, što dovodi do oštećenja miokarda, njegove nekroze i pogoršanja vitalne aktivnosti perifarktne \u200b\u200bzone.

Nekroza miokarda očituje se resorpcijsko-nekrotičnim sindromom (laboratorijski podaci, povišena tjelesna temperatura) potvrđuju podaci EKG-a. Uzrokuje dugotrajni sindrom boli, može se manifestirati razvojem aritmija i srčanog bloka, a transmuralna nekroza - puknućima srca ili akutnim aneurizmama.

Nekroza miokarda, kršenje stanja perifarktne \u200b\u200bzone pridonose smanjenju moždanog udara i minutnog volumena srca. Klinički se to očituje razvojem akutnog zatajenja lijeve klijetke - plućnog edema i (ili) kardiogenog šoka. Potonje prati naglo smanjenje opskrbe krvlju vitalnih organa, što dovodi do poremećene mikrocirkulacije, tkivne hipoksije i nakupljanja metaboličkih proizvoda.

Poremećaji metabolizma u miokardu uzrok su ozbiljnih poremećaja srčanog ritma, koji često završavaju ventrikularnom fibrilacijom.

Smanjenje koronarnog krvotoka kao rezultat kardiogenog šoka dodatno pridonosi smanjenju pumpne funkcije srca i pogoršava tijek kardiogenog šoka, plućni edem - glavni uzrok smrti kod MI.

Klasifikacija infarkt miokarda

Po veličini nekroze:	Q val MI (transmuralni, veliki žarišni). MI bez Q vala (mali žarišni, subendokardijalni).
S protokom:	· Primarni MI - u nedostatku anamnestičkih i instrumentalnih znakova prethodnog MI. · Ponavljajući MI - kada se nova područja nekroze pojave u roku od 72 sata do 4 tjedna nakon razvoja MI (pojava novih žarišta nekroze u prva 72 sata MI nije recidiv, već širenje zone MI). · Ponavljajući infarkt miokarda - koji nije povezan s primarnom nekrozom miokarda i razvija se u slivu ostalih koronarnih arterija u razdobljima duljim od 4 tjedna od početka prethodnog MI. · MI s produljenim tečajem (s dugim razdobljem napadaja boli, usporeni procesi reparacije).
Prema lokalizaciji:	MI prednjeg zida lijeve klijetke: Prednji septal; Prednja vršna; Anterolateralni; Visoka prednja strana; Rasprostranjena prednja. MI stražnje stijenke lijeve klijetke: Stražnja dijafragma ili donja; Stražnji bazalni; Rasprostranjena stražnja. MI desne klijetke (vrlo rijetko).
Po razdobljima:	· Najoštriji - od 30 minuta do 2 sata od početka MI. · Akutno - do 10 dana od početka MI. · Subakutni - od 10. dana infarkta miokarda do kraja 4-8 tjedana. Postinfarkt - nakon 4-8 tjedana MI do 2-6 mjeseci.
Kliničke mogućnosti za nastanak infarkta miokarda:	Bolno ili anginalno (status anginosus); Astmatičar (status asthmaticus); Trbušni ili gastralgični (status abdominalis); · Aritmični; · Cerebralna; · Bezbolno (slabo simptomatološko); · S atipičnom lokalizacijom boli.

2. Klinička slika

Klinika za ACS u prehospitalnoj fazi očituje se u najoštrijem razdoblju infarkta miokarda (vrijeme između pojave prvih simptoma akutne ishemije miokarda i pojave znakova njegove nekroze). U ovom su razdoblju morfološke promjene u srčanom mišiću i dalje reverzibilne, a uz pravodobnu trombolizu moguća je obnova koronarnog krvotoka.

Kliničke inačice akutnog infarkta miokarda.

	Anginalna bol, neovisna o držanju i položaju tijelo, od pokreta i disanja, otporno na nitrate. Bol ima karakter pritiska, gušenja, pečenja ili suzenja s lokalizacijom iza prsne kosti, u cijelom prednjem zidu prsnog koša s mogućim ozračivanjem na ramena, vrat, ruke, leđa, epigastričnu regiju. Karakterizira ga kombinacija s hiperhidrozom, ozbiljnom općom slabošću, bljedilo kože, uznemirenošću, motoričkim nemirom.
Trbušne	Kombinacija epigastrične boli s dispeptičkim simptomima: mučnina koja ne donosi olakšanje od povraćanja, štucanja, podrigivanja, rastezanja trbuha. Moguće zračenje boli u leđima, napetost trbušnog zida i bol pri palpaciji u epigastrijumu
Atipično bolno	Sindrom boli - ima atipičnu lokalizaciju (na primjer, samo u područjima zračenja: grlo i donja čeljust, ramena, ruke itd.)
Astmatičan	Napad kratkog daha (osjećaj nedostatka zraka - ekvivalent angini pektoris), koji je manifestacija akutnog zatajenja srca (srčana astma ili plućni edem)
Aritmična	Prevladavaju poremećaji ritma

Karakteristike boli u tipičnoj varijanti infarkta miokarda:

Atipični oblici akutnog koronarnog sindroma:

3. Komplikacije

Poremećaji srčanog ritma i provođenja.

Akutno zatajenje srca.

Kardiogeni šok.

Mehaničke komplikacije: rupture (interventrikularni septum,

slobodni zid lijeve klijetke), odvajanje akorda mitralnog zaliska,

odvajanje ili disfunkcija papilarnih mišića).

Perikarditis (epistenokarditis i s Dresslerovim sindromom).

Produljeni ili ponavljajući napad boli, postinfarktna angina.

4. Dijagnostika i savjeti bolničara

Prije svega, treba isključiti druge uzroke boli.

ma, koja zahtijeva hitnu pomoć i hospitalizaciju:

Akutna disekcija aorte

Puknuti jednjak

Akutni miokarditis

Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog trakta.

Prije dolaska brigade hitne pomoći:

1. Položite pacijenta s malo podignutim vrhom glave.

2. Apsolutni odmor u krevetu.

3. Osigurajte toplinu i odmor.

4. Dajte pacijentu nitroglicerin pod jezik (1-2 tablete ili sprej 1-2 doze), ako je potrebno, ponovite dozu nakon 5 minuta.

5. Ako bolni napad traje više od 15 minuta, dajte pacijentu 160-325 mg acetilsalicilne kiseline da žvače.

6. Pronađite lijekove koje pacijent uzima, EKG koji su uzeti ranije i pokažite ih osoblju hitne pomoći.

7. Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.

Kada je započeo napad boli u prsima? Koliko ima do tamo?

Kakva je priroda boli? Gdje je lokalizirano i postoji li zračenje?

Je li bilo pokušaja da se napad zaustavi nitroglicerinom?

Ovisi li bol o držanju tijela, položaju tijela, pokretu i disanju? (nema ishemije miokarda)

Koji su uvjeti za pojavu boli (vježbanje, uzbuđenje, hlađenje itd.)?

Jesu li se napadi (bol ili gušenje) dogodili tijekom vježbanja (hodanja), jesu li vas natjerali da prestanete, koliko su trajali (u minutama), kako su reagirali na nitroglicerin? (Prisutnost angine napora čini pretpostavku akutnog koronarnog sindroma vrlo vjerojatnom)

Nalikuje li pravi napad senzacijama koje su se pojavile tijekom fizičkog napora u smislu mjesta ili prirode boli?

Često, jesu li se bolovi pojačali u posljednje vrijeme? Je li se tolerancija na vježbanje promijenila ili se povećala potreba za nitratima?

Postoje li čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti: pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, hiperkolesterol ili trigliceridemija? (Čimbenici rizika malo pomažu u dijagnosticiranju infarkta miokarda, ali povećavaju rizik od komplikacija i / ili smrti)

Procjena općeg stanja i vitalnih funkcija: svijest, disanje, cirkulacija krvi.

Vizualna procjena: koža je blijeda, visoka vlažnost, utvrđuje prisutnost oteklina cervikalnih vena - prognostički nepovoljan simptom.

Pulsna studija, proračun otkucaja srca (tahikardija, bradikardija).

Izračun NPV: povećana otežano disanje prognostički je nepovoljan simptom.

Mjerenje krvnog tlaka u obje ruke: hipotenzija je prognostički nepovoljan simptom.

Perkusije: prisutnost povećanja granica relativne srčane tuposti (kardiomegalija).

Palpacija (ne mijenja intenzitet boli): procjena apikalnog impulsa, njegova lokalizacija.

Auskultacija srca i krvnih žila (procjena tonova, prisutnost šumova):

Prisutnost III zvuka srca ili prisutnost IV zvuka srca;

Pojava novog šumenja u srcu ili porast prethodnog.

Auskultacija pluća: mokro zviždanje prognostički je nepovoljan simptom.

Treba imati na umu da fizikalni pregled u mnogim slučajevima ne otkriva abnormalnosti.

koronarni ishemijski infarkt angina pektoris

5. Instrumentalna istraživanja

EKG dijagnostika.EKG - znakovi ACS-a

	lučni uspon segmenta SVizbočenje, stapanje s pozitivnim zubom .
	lučni uspon segmenta SVizbočina prema gore, prelazeći u negativni zub T.
	depresija lučnog segmenta SVispupčenje, stapanje s pozitivnim zubom T.
	pojava patološkog zuba Pi smanjenje amplitude vala R.
	nestanak zuba Ri formacija QS.
	negativni simetrični val T.

Laboratorijska dijagnostika.

U akutnom koronarnom sindromu provodi se proučavanje razine biomarkera infarkta miokarda (troponin, MB-kreatin-fosfokinaza, mioglobin). U uvjetima EMS-a moguće je koristiti setove za ekspresnu dijagnostiku povećanja razine troponina u krvi.

EKG znakovi akutnog MI (u nedostatku LVH i LBBB):

Lokalizacija infarkta miokarda patološkim znakovima na EKG-u:

Lokalizacija IM-a	EKG vodi s znakovima MI
MI prednjeg septuma	Ja, aVL, V 1 - V 3
Prednja vršna
Anterolateralni	Ja, aVL. V 5 - V 6
Visoka strana
Rasprostranjena prednja	Ja, aVL, V 1 -V 6. Na nebu - prednji (A)
Stražnja dijafragma (donja)	III, II, aVF, na nebu - inferiorno (I)
Stražnji bazalni	V 7 - V 9, na nebu - Dorsalis (D)
Rasprostranjena stražnja	II, III, aVF, V 5 - V 9 na nebu - I i D

Troponin - kontraktilni protein kardiomiocita, obično se ne otkriva u krvi. Pozitivan rezultat testa za razinu troponina ekspresnom metodom potvrđuje infarkt miokarda, ali treba imati na umu da se razina troponina može povećati u drugim uvjetima (na primjer, PE).

Negativan rezultat ne isključuje ovu dijagnozu, jer se troponin u krvi bilježi samo nekoliko sati nakon pojave ishemije. Stoga bi troponinski test trebalo ponoviti 6-8 sati kasnije u bolnici, a ako je njegova razina opet normalna, tada se javlja nestabilna angina pektoris.

6. Liječenje

Položaj pacijenta: ležeći na leđima s blago podignutom glavom.

Nitroglicerin ispod jezika u tabletama (0,5-1 mg), aerosolu ili spreju (0,4-0,8 mg ili 1-2 doze) za ublažavanje srca i ublažavanje boli. Ako je potrebno i normalan krvni tlak, ponovite svakih 5-10 minuta.

Kombinacija acetilsalicilne kiseline i klopidogrela indicirana je za sve bolesnike. Acetilsalicilna kiselina (ako je pacijent nije uzimao sam prije dolaska EMS-a) žvače 250 mg. Lijek se brzo i potpuno apsorbira, nakon 30 minuta postiže svoj maksimalni učinak, inhibira agregaciju trombocita i ima analgetički učinak, smanjuje smrtnost od infarkta miokarda. Kontraindikacije: preosjetljivost, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta u akutnoj fazi, gastrointestinalno krvarenje, disekcija aorte, hemoragijska dijateza, "aspirinska" astma, portalna hipertenzija, trudnoća (I i III tromjesečje). Klopidogrel (Plavix) 300 mg u početnoj dozi.

Terapija kisikom - udisanje ovlaženog kisika provodi se pomoću maske ili kroz nosni kateter brzinom 3-5 l / min.

Za ublažavanje boli indicirana je uporaba opojnih analgetika.

Razrijedite morfij u 1 ml 1% otopine u 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (1 ml dobivene otopine sadrži 0,5 mg aktivne tvari) i ubrizgajte intravenozno u podijeljene doze od 4-10 ml (ili 2-5 mg) svakih 5 -15 minuta dok se bol i otežano disanje ne uklone ili dok se ne pojave nuspojave (hipotenzija, respiratorna depresija, povraćanje). Ukupna doza<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Nitroglicerin - 10 ml 0,1% otopine razrijedi se u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (koncentracija 100 mg / ml) i ubrizga intravenozno pod stalnom kontrolom krvnog tlaka i otkucaja srca. Kada se koristi automatski dozator, početna brzina ubrizgavanja je 5-10 μg / min; u odsustvu dozatora, početna brzina je 2-4 kapi u minuti, koja se postupno može povećavati do maksimalne brzine od 30 kapi u minuti (ili 3 ml / min). Zaustavite infuziju kad se SBP smanji<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Infarkt miokarda s elevacijom elementaSV u dva ili više odvoda ili s blokadom lijeve grane snopa

Podizanje segmenta SVukazuje na akutnu okluziju koronarne arterije i ishemiju miokarda, stoga obnavljanje krvotoka zbog otapanja tromba (tromboliza) sprečava ili smanjuje nekrozu područja srčanog mišića koje je izgubilo opskrbu krvlju.

Ako ukupno vrijeme od pojave bolova u srcu do prijevoza pacijenta do bolnice može premašiti 60 minuta, tada bi trebalo riješiti pitanje prehospitalne primjene trombolitika.

Metoda trombolize:

Trombolitički lijekovi daju se samo kroz periferne vene; pokušaji kateterizacije središnjih vena su neprihvatljivi; isključiti i / m injekciju.

Streptokinaza - 1,5 milijuna IU ubrizgava se intravenozno tijekom 30-60 minuta. Natrijev heparin se ne primjenjuje, dovoljna je acetilsalicilna kiselina.

Alteplaza - 15 mg IV bolusa, zatim 0,75 mg / kg (najviše 50 mg) tijekom 30 minuta, zatim 0,5 mg / kg (najviše 35 mg) tijekom 60 minuta. Uz acetilsalicilnu kiselinu u / u bolusu potrebno je ubrizgati 60 mg / kg natrijevog heparina (maksimalno 4000 IU). Učinkovitost alteplaze usporediva je s efikasnošću streptokinaze. Primjena alteplaze poželjna je kod pacijenata koji su u prošlosti koristili streptokinazu.

Učinkovitost trombolitičke terapije procjenjuje se smanjenjem segmenta SVza 50% početnog povišenja u roku od 1,5 sata i pojava poremećaja reperfuzijskog ritma (ubrzani idioventrikularni ritam, ventrikularna ekstrasistola itd.)

Komplikacije trombolitičke terapije:

Arterijska hipotenzija tijekom infuzije - podignite noge pacijenta, smanjite brzinu infuzije.

Alergijska reakcija (obično na streptokinazu) - prednizolon 90-150 mg IV bolus, s anafilaktičkim šokom - epinefrin 0,5-1 ml 0,1% otopine u / m.

Krvarenje iz mjesta uboda - pritisnite mjesto uboda 10 minuta. Nekontrolirano krvarenje - zaustaviti uvođenje trombolitika, transfuziju tekućina, dopušteno je koristiti aminokaproinsku kiselinu 100 ml 5% otopine intravenozno kapati 60 minuta. Ponavljanje sindroma boli - kapanje nitroglicerina IV.

Reperfuzijske aritmije - liječenje poremećaja ritma i provođenja druge etiologije - ako je potrebno, kardiopulmonalna reanimacija, kardioverzija itd.

Moždani udar. Algoritam za donošenje odluke o trombolizi:

Akutni koronarni sindrom bez povišenja segmentaSV ili infarkt miokarda s povišenjem segmentaSV ako je trombolitička terapija nemoguća

Kako bi se spriječilo širenje postojećeg tromba i stvaranje novih, koriste se antikoagulanti. Ne zaboravite da su antikoagulanti kontraindicirani u pozadini hipertenzivne krize.

Natrij heparin - i.v. bolus od 60 IU / kg (4000-5000 IU). Akcija se razvija nekoliko minuta nakon intravenske primjene, traje 4-5 sati. Moguće nuspojave: alergijske reakcije, osjećaj vrućine u tabanima, bol i cijanoza ekstremiteta, trombocitopenija, krvarenje i krvarenje. Kontraindikacije: preosjetljivost, krvarenje, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, teška arterijska hipertenzija, bolesti koje se očituju povećanim krvarenjem (hemofilija, trombocitopenija, itd.), Varikozitet jednjaka, kronično zatajenje bubrega, nedavne kirurške intervencije na očima, mozgu, prostati žlijezda, jetra i žučni trakt, stanje nakon punkcije kičmene moždine. Oprezno se koristi kod osoba koje pate od polivalentnih alergija i tijekom trudnoće.

Heparini niske molekularne težine, koji imaju antikoagulantne i antitrombotičke učinke, imaju manju učestalost ozbiljnih nuspojava i prikladni su za upotrebu, prepoznati su kao održiva alternativa nefrakcioniranom heparinu.

Nadroparin kalcij (fraxiparin) - s / c, doza 100 IU / kg (što odgovara 0,4-0,5 ml pri 45-55 kg; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70- 80 kg - 0,6 - 0,7 ml; 80 - 100 kg - 0,8 ml; preko 100 kg - 0,9 ml). Tijekom ubrizgavanja sadržaja šprice s jednom dozom u potkožno tkivo trbuha, pacijent treba leći. Igla je umetnuta okomito cijelom dužinom u debljinu kože, stisnuta u nabor između palca i kažiprsta. Kožni nabor se ne uspravi do kraja injekcije. Nemojte trljati mjesto injekcije nakon injekcije. Kontraindikacije - vidjeti gore "Natrij heparin".

Da bi se smanjila potreba za kisikom u miokardu, kako bi se smanjilo područje infarkta miokarda, prikazana je uporaba b-blokatora. Imenovanje b-blokatora u prvim satima i njihova daljnja dugotrajna primjena smanjuje rizik od smrti.

Propranolol (neselektivni b-blokator) - intravenska struja, polako se ubrizgava 0,5-1 mg, moguće je ponoviti istu dozu 3-5 minuta kasnije dok se ne postigne puls od 60 u minuti pod kontrolom krvnog tlaka i EKG-a. Kontraindicirano kod arterijske hipotenzije (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

Ako postoje komplikacije, oni se liječe.

Kardiogeni šok: vazopresori (kateholamini).

Plućni edem: dati pacijentu povišen položaj, dehidracija - diuretici, kako pokazuju vazopresori.

Poremećaji srčanog ritma i provođenja: s nestabilnom hemodinamikom - kardioverzija; za ventrikularne aritmije, odabrani lijek je amiodaron; s bradiaritmijom - Atropin sulfat 0,1% otopina od 0,5-1,0 mg intravenozno.

Povraćanje i mučnina: metoklopramid (0,5% otopina - 2-4 ml) 10-20 mg intramuskularno ili intravenozno.

Indikacije za hospitalizaciju

Infarkt miokarda ili akutni koronarni sindrom snažna su indikacija za hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege ili jedinici kardijalne intenzivne njege. Najmanja sumnja na ishemijsku genezu boli u prsima, čak i u odsustvu karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog za neposredni prijevoz pacijenta u bolnicu. Prijevoz se vrši ležeći na nosilima s malo podignutim vrhom glave.

Uobičajene pogreške u aplikaciji

Tri koraka shema anestezije: ako sublingvalno nitroglicerin je neučinkovito, narkotički analgetici su uključeni prema narkotičkim analgeticima tek nakon neuspješnog pokušaja da se smanji sindrom boli koristeći kombinaciju ne-narkotičkim analgetikom (Analgin © [INN: natrijev metamizol]) s antihistaminom (difenhidramin: difenil) [MHNH

Uvođenje lijekova u / m, jer onemogućuje naknadno provođenje fibrinolize i doprinosi lažnim rezultatima proučavanja razine kreatin-fosfokinaze.

Primjena miotropnih spazmolitika.

Primjena atropina za prevenciju vagomimetičkih učinaka morfija.

Profilaktička primjena lidokaina.

Primjena dipiridamola, kalija i magnezijevog aspartata.

Metode primjene i doziranja lijekova u fazi primjene EMP

Nitroglicerin (na primjer, nitrocor), tablete od 0,5 i 1 mg; aerosol od 0,4 mg u 1 dozi.

Odrasli: sublingvalno tablete od 0,5-1 mg ili sublingvalno udisanje 0,4-0,8 mg (1-2 doze). Ponovite ako je potrebno nakon 5 minuta.

Nitroglicerin (nitroglicerin), 0,1% otopina u ampulama od 10 ml (1 mg / ml).

Odrasli: intravenozno kapanje - 10 ml 0,1% otopine razrijedi se u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, brzina primjene je 5-10 μg / min (2-4 kapi u minuti) pod stalnom kontrolom krvnog tlaka i otkucaja srca. Brzina infuzije može se postupno povećavati do najviše 30 kapi u minuti (ili 3-4 ml / min).

Acetilsalicilna kiselina (aspirin) tablete od 50, 100, 300 i 500 mg.

Odrasli: 100-300 mg dnevno.

Propranolol (na primjer, anaprilin, obzidan) 0,1% otopina u ampulama od 5 ml (1 mg / ml).

Odrasli: 0,5-1 mg (0,5-1 ml) polako se ubrizgava intravenozno.

Morfin (morfin hidroklorid) 1% otopina u ampulama od 1 ml (10 mg / ml).

Odrasli: razrijedite 1 ml u 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida i intravenski ubrizgavajte u djelićima od 4-10 ml svakih 5-15 minuta dok se ne eliminiraju bol i otežano disanje ili dok se ne pojave nuspojave (arterijska hipotenzija, depresija). disanje, povraćanje).

Streptokinaza (streptaza), liofilizat za pripremu otopine za infuziju u bočicama od 1,5 milijuna IU.

Odrasli: 1,5 milijuna IU ubrizgava se IV tijekom 60 minuta.

Alteplase (Aktilize) je liofilizat za pripremu otopine za infuziju u bocama od 50 mg.

Odrasli: 15 mg IV bolusa nakon čega slijedi 0,75 mg / kg (maksimalno 50 mg) tijekom 30 minuta, zatim 0,5 mg / kg (najviše 35 mg) tijekom 60 minuta.

Natrijev heparin (na primjer, heparin) 5 tisuća IU / ml u ampulama od 5 ml. Nadroparin kalcij (fraxiparin) 9,5 tisuća IU (anti-Xa) / ml, šprice za jednu dozu, po 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 i 1,0 ml.

45-55 kg - 0,4-0,5 ml;

55-70 kg - 0,5-0,6 ml;

70-80 kg - 0,6 - 0,7 ml;

80-100 kg - 0,8 ml;

Više od 100 kg - 0,9 ml.

Analiza broja slučajeva ACS-a u hitnoj službi za razdoblje 2012.-2014 .:

Lik: 1. Kvantitativna analiza slučajeva ACS-a u hitnoj službi za razdoblje 2012.-2014

Tijekom razdoblja ispitivanja identificirano je 1367 slučajeva ACS-a. Od toga je 36% slučajeva u 2014, 33% u 2013, 31% u 2012.

Lik: 2. Kvantitativna analiza slučajeva MI i NA

Analiza slučajeva MI i NS:

Među ACS-om u 2014. godini MI je činilo 32% slučajeva, NS - 68%; za 2013. IM - 29%, NS - 71, za 2014. IM - 28%, NS - 72%.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Ishemija srca. Stanje miokarda u različitim varijantama akutnog koronarnog sindroma. Početak ozbiljne angine pektoris. Razlozi za porast razine troponina. Definicija akutnog infarkta miokarda. Uvjeti za trombolitičku terapiju.

prezentacija dodana 18.11.2014


Razvoj u bolesnika od angine pektoris, infarkta miokarda. Patogenetski aspekti akutnog koronarnog sindroma. Karakteristične promjene u elektrokardiografiji, ovisno o mjestu. Metode za obnavljanje krvotoka. Mehanizam djelovanja antiagregacijskih sredstava.

prezentacija dodana 02.02.2015


Invazivna i konzervativna strategija u liječenju akutnog koronarnog sindroma, učinak bubrežne disfunkcije na njezinu pojavu. Kriteriji za infarkt miokarda i njegova klasifikacija, ruske nacionalne smjernice za liječenje i prevenciju.

prezentacija dodana 23.10.2013


Uzroci akutnog smanjenja koronarne perfuzije. Nedovoljna opskrba miokarda kisikom. Glavni oblici akutnog koronarnog sindroma. Klasifikacija prema dubini lezije, lokalizaciji, stadijumu, težini tečaja. Angina pektoris koja se prvi puta pojavila.

prezentacija dodana 20.02.2017


Patogeneza akutnog koronarnog sindroma, njegova klasifikacija. Vrste plaketa. Patogenetski aspekti ACS-a s elevacijom ST segmenta, slika koronarnog korita. Procjena prisutnosti kliničkih znakova koji ukazuju na "nestabilnost" stanja pacijenta.

prezentacija dodana 15.10.2015


Etiopatogeneza akutnog koronarnog sindroma. Čimbenici koji određuju prognozu ACS-a. Laboratorijska dijagnostika infarkta miokarda. Ograničenje zone ishemijske ozljede. Ambulantne preporuke. Dijagnoza kod akutnog zatajenja srca.

sažetak, dodan 10.10.2009


Smrtnost od akutnog koronarnog sindroma u svijetu. Procjena rizika od nepovoljnog ishoda kod pacijenta primljenog sa sumnjom u to. Vodeći patogenetski mehanizam akutnog koronarnog sindroma, njegovi simptomi, patogeneza, čimbenici rizika i dijagnoza.

prezentacija dodana 25.02.2016


Akutni koronarni sindromi kao pogoršanje stabilnog tijeka ishemijske bolesti srca i klinički se očituju stvaranjem infarkta miokarda, razvojem nestabilne angine pektoris ili iznenadnom smrću. Anamneza i glavni prigovori ove patologije.

prezentacija dodana 28.03.2017


Klasifikacija, mehanizam razvoja akutnog koronarnog sindroma. Vrste plaketa. Procjena kliničkih znakova koji ukazuju na "nestabilnost" stanja pacijenta. Uzroci bolova u prsima. Terapijska taktika za ACS. Metode za obnavljanje krvotoka.

prezentacija dodana 27.04.2016


Klasifikacija i dinamika oblika akutne ishemije miokarda. Ispitivanje mehaničkog zamora vlaknaste membrane. Glavne faze razvoja trombocitno-vaskularne hemostaze. Pojam, klinički oblici i metode dijagnoze nestabilne angine pektoris.

Akutni koronarni sindrom Bol u prsima Akutni koronarni sindrom Bez povišenja ST Bez troponina Nestabilna angina pektoris Povišenje ST MV SK MI s povišenjem ST Jedan uzrok bolesti, ali druge kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Troponin pozit MI bez povišenja ST

Intrakoronarna tromboza promjene u geometriji lokalnog grča distalne embolizacije plaka Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Pojava / pogoršanje ishemije miokarda Simptomi pogoršanja bolesti koronarnih arterija (akutni koronarni sindrom) Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze dostavljanja kiseonika u karcinom mog srca sa značajnom stenozom

Glavni zadaci pred prvim pregledom Pružanje hitne pomoći Procjena navodnog uzroka boli u prsima (ishemijske ili neishemijske) Procjena neposrednog rizika od stanja opasnih po život Određivanje indikacije i mjesta hospitalizacije.

MULTICENTARNIJE ISTRAŽIVANJE BOLI U PRSIMA% Probadajuća bol u prsima Bol s lezijama pleure Bol pri palpaciji OTKRIVENA JE AKUTNA ISHEMIJA MIOKARDA U…. Lee T., Cook E. i sur. 1985

TAKTIKA LIJEČNIKA U ACSU U PREHOSPITALNOJ fazi Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza. Indikacija za hospitalizaciju i prijevoz. Predbolnička procjena rizika od smrti i razvoja AMI u bolesnika s ACS-om bez povišenja ST-segmenta.

Akutni rizik od nepovoljnih ishoda kod ACS-a bez ST (procjenjuje se praćenjem) Visoka Niska rekurentna angina dinamička pomicanja segmenta ST (češća, lošija prognoza) rana postinfarktna angina srčani troponini (što je veća, to je lošija prognoza) dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost teške aritmije tijekom praćenja ishemija se ne nastavlja bez depresija segmenta ST nema biljega nekroze miokarda normalna razina srčanog troponina kada se mjeri dva puta u intervalu od najmanje 6 sati Stratifikacija rizika kod ACS-a bez ST Eur Heart J 2002; 23:

TAKTIKA LIJEČNIKA ZA ACS U PRETHOZICIJSKOJ FAZI Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima. Diferencijalna dijagnoza. Indikacija za hospitalizaciju i prijevoz. Predbolnička procjena rizika od smrti i MI u bolesnika s ACS-om. Liječenje CSC-a u prehospitalnoj fazi.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title \u003d" (! LANG : Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5- 15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 18 !} Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4- 8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin s krvnim tlakom\u003e 90 mm Hg, ako postoje bolovi, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili prskati s SBP\u003e 90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min morfija (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \\ u nitroglicerin s krvnim tlakom\u003e 90 mm Hg, ako postoje bolovi, akutna kongestija u plućima, povišeni krvni tlak Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej s krvnim tlakom\u003e 90 S neučinkovitošću "03" "\u003e 90 S neučinkovitošću, nakon 5 minuta Morfij (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaka "title \u003d" (! LANG: Hitna pomoć Ublažavanje boli Nitroglicerin 0, 4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaki"> title="Hitna pomoć Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrtnih slučajeva i infarkta miokarda kod ACS-a bez ST Meta-analiza provedenih studija p \u003d 0,0005 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan Bez liječenja% n \u003d 2488 n \u003d 2629

Čimbenici koji utječu na odabir antitrombotskog liječenja ACS-a bez perzistentne ST Priroda ishemije miokarda i vrijeme nakon posljednje epizode Rizik od štetnog ishoda (MI, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup upravljanju pacijentima invazivna konzervativna klinička prosudba o prisutnosti trajne intrakoronarne tromboze Rizik od krvarenja Bubrežna funkcija

Početna doza Dugotrajna primjena Klasa Europsko kardiološko društvo, ACS bez ST (2002) s klopidogrelom I (A) I (A) Američko udruženje za kardiologiju i srce, ACS bez ST (2002) I (A) I (A) Ruske preporuke, ACS bez ST (2004.), zatim (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski agensi (2004.) I (A) I (A) Američki koledž torakalnih liječnika (2004.) I (A) I ( A) Eur Heart J 2002; 23: Tiraž 2002; 106: Škrinja 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Kardiologija 2004, dodatak. Aspirin za ACS bez ST. Suvremene smjernice

Heparin u ACS-u bez perzistentnog ST na EKG-u protiv bolova IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Veliki rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin ... Nema znakova visokog rizika od trombotičkih komplikacija nema ST normalnog troponina (dva puta u razmaku od\u003e 6 sati) Promatranje 6-12 sati Uvod od 2 do 8 dana (prema odluci liječnika) Otkazivanje heparina 6 sati "\u003e 6 sati) Promatranje 6-12 sati Uvod od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina"\u003e 6 sati "title \u003d" (! LANG: Heparin za ACS bez trajnog ST na EKG-u 48-72 sata od bol I / V infuzija UFH I / C injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin ... Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalnog troponina (dva puta u razmaku od\u003e 6 h"> title="Heparin u ACS-u bez perzistentne ST na EKG-u 48-72 h boli IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin ... Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija Nema ST normalnog troponina (dva puta s razmakom\u003e 6 h"> !}

Tiraž 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,01 0,12 0, mjeseci 9,3% 11,4% C-s smrt, MI, moždani udar, teška ishemija Aspirin Sati nakon randomizacije Aspirin + rizik od klopidogrela 34% p \u003d 0,003 Rizik od nastanka heparina u 92%, od toga LMWH 54% dodavanja klopidogrela u ACS bez studije ST CURE (n \u003d 12 562)

Klopidogrel uz aspirin za ne-ST ACS Trenutne smjernice Trajanje Razred Europsko kardiološko društvo (2002) najmanje 9 mjeseci moguće 12 mjeseci I (B) I (B) Američki koledž za kardiologiju i srce (2002) najmanje 1 mjesec do 9 mjesec I (A) I (B) I (A) I (B) Ruske smjernice (2004) oko 1 godine - Američki koledž torakalnih liječnika (2004) 9-12 mjeseci I (A) I (A) Europska kardiologija društvo, PCI (2005.) 9-12 mjeseci I (B) I (B) Klopidogrel (utovarna doza 300 mg, pa 75 mg / dan) što je ranije moguće Eur Heart J 2002; 23: Tiraž 2002; 106: Škrinja 2004; 126: 513S-548S. Kardiologija 2004, dodatak. Eur Heart J 2005; 26:

Kliničke varijante MI% statusa anginosus status asthmaticus status gastralgicus aritmic cerebral asimptomatic, 6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 ljudi 105 ljudi A.L. Syrkin.

Klinička slika ACS-a; - pojava patoloških Q valova na EKG-u; - EKG promjene, što ukazuje na pojavu ishemije miokarda: pojava povišenja ili depresije ST segmenta, blokada LPH; Neophodni i dovoljni znakovi za dijagnozu AMI Za dijagnozu AMI dovoljan je jedan od sljedećih kriterija:

50% smrtnih slučajeva od STEMI-ja dogodi se u prvih 1,5-2 sata od početka anginalnog napada, a većina tih pacijenata umire prije dolaska tima hitne medicinske pomoći. Stoga treba uložiti najveće napore kako bi se prva pomoć pružila pacijentu što je prije moguće, a opseg ove pomoći bio optimalan.

Dvostupanjski sustav, kada se na sumnju na MI, linearni tim hitne pomoći poziva na "specijalizirani", koji zapravo započinje liječenje i prevozi pacijenta u bolnicu, dovodi do neopravdanog gubitka vremena. Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničaru) mora biti spreman za aktivno liječenje STEMI pacijent Organizacija rada EMS-a u AMI-u Liječenje STEMI-ja pacijenta jedan je postupak koji započinje u prehospitalnoj fazi i nastavlja se u bolnici. U tu svrhu timovi hitne pomoći i bolnice u koje primaju pacijente s ACS-om moraju raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkom razumijevanju taktičkih problema.

Bilo koji tim hitne pomoći, koji je dijagnosticirao ACS, utvrdivši indikacije i kontraindikacije za odgovarajuće liječenje, trebao bi zaustaviti napad boli, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući primjenu trombolitika (ako se ne planira invazivno obnavljanje prohodnosti koronarne arterije), a ako se razviju komplikacije, srčane aritmije ili akutne srčane insuficijencija - potrebna terapija, uključujući mjere za kardiopulmonalnu reanimaciju, Timovi hitne pomoći na svakom mjestu trebali bi imati jasne upute do kojih je bolnica potrebno prevoziti pacijente sa STEMI-jem ili sumnja na STEMI. Liječnici ovih bolnica, po potrebi, pružaju hitne medicinske službe s odgovarajućim savjetima Organizacija rada hitne medicinske službe u AMI-u

1. Prijenosni EKG s autonomnim napajanjem; 2. Prijenosni uređaj za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzionu terapiju, uključujući infuzomete i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski EKG prijenos; 9. Sustav mobilne komunikacije; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovnu terapiju AMI-a. Linearni EMS tim trebao bi biti opremljen potrebnom opremom

Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničara) trebao bi biti spreman za aktivno liječenje pacijenta STEMI-jem Liječenje nekompliciranog STEMI-ja u prehospitalnoj fazi Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Sažvakajte tabletu koja sadrži 250 mg ASK. 3. Uzimajte 300 mg klopidogrela na usta. 4. Započnite IV infuziju NG, prvenstveno uz trajnu anginu pektoris, AH, AHF. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjno je početna intravenska primjena, posebno kod ishemije, koja traje i nakon intravenske primjene opojnih analgetika ili recidiva, hipertenzije, tahikardije ili tahiaritmije, bez zatajenja srca. Planirano je izvođenje primarne TBA. Utovarna doza klopidogrela mg.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title \u003d" (! LANG : Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5- 15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 38 !} Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4- 8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin s krvnim tlakom\u003e 90 mm Hg, ako postoje bolovi, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili prskati s SBP\u003e 90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min morfija (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \\ u nitroglicerin s krvnim tlakom\u003e 90 mm Hg, ako postoje bolovi, akutna kongestija u plućima, povišeni krvni tlak Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej s krvnim tlakom\u003e 90 S neučinkovitošću "03" "\u003e 90 S neučinkovitošću, nakon 5 minuta Morfij (posebno kod uznemirenosti, akutnog zatajenja srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaka "title \u003d" (! LANG: Hitna pomoć Ublažavanje boli Nitroglicerin 0, 4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaki"> title="Hitna pomoć Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej za sistolički krvni tlak\u003e 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfij (posebno uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 min ili 4-8 mg + 2 mg svaki"> !}

Moguće komplikacije kod primjene morfija Teška hipotenzija. Vodoravni položaj u kombinaciji s podizanjem nogu (ako nema plućnog edema). Ako su neučinkoviti, IV - 0,9% otopina NaCl ili drugi plazemski ekspanderi. U rijetkim slučajevima lijekovi za pritisak. Teška bradikardija u kombinaciji s hipotenzijom; eliminira se atropinom (intravenozno 0,5-1,0 mg). Mučnina, povraćanje; eliminira se derivatima fenotiazina, posebno metoklopramidom (intravenozno 5-10 mg). Teška depresija disanja; uklanja se naloksonom (intravenozno 0,1-0,2 mg, ako je potrebno ponovno nakon 15 minuta), međutim, analgetski učinak lijeka također se smanjuje.

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za primjenu nitrata ishemija miokarda akutna plućna zagušenja potreba za kontrolom krvnog tlaka p / i (sprej) 0,4 mg do 3 puta svakih 5 minuta i.v. infuzija (5-200 μg / min, prosječno BP za 10% u normotonicima, do 30% s hipertenzijom) iznutra uz održavanje ishemije SBP 30 mm Hg ispod početne frekvencije srca 100 sumnji na infarkt desne komore

Lancet 1995; 345: Nitrati u ranom MI Meta-analiza (n \u003d 81 908) 9 malih, oralno 11 malih, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Sve studije Kontrola rizika od nitrata 5,5% p \u003d 0,03

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija Podaci ispitivanja On-TIME 2 Prehospital IH IIb / IIIa tirofiban (bolus od 25 μg / kg praćen infuzijom od 0,15 μg / kg / min tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg intravenozno), klopidogrel (600 mg oralno) i intravenski bolus (5000 IU) UFH p \u003d 0,043 p \u003d 0,051 p \u003d 0,581

Obnova koronarne perfuzije Oslonac liječenja akutnog MI je obnavljanje koronarnog krvotoka - koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i obnavljanje perfuzije miokarda dovode do ograničenja opsega njegove štete i, u konačnici, do poboljšanja kratkoročne i dugoročne prognoze. Stoga bi svi STEMI pacijenti trebali biti hitno pregledani kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnavljanje koronarnog krvotoka. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST segmenta, VNOK

Učinkovitost TLT-a kod MI, ovisno o vremenu početka liječenja 65 * Ušteda života na 1000 liječenih 37 * 29 * 18 * 0-1 h 1-2 h 2-3 h 3-6 h Lancet 1996; 348: Smrt u prvih 35 dana 26 * h Vrijeme od pojave simptoma do uvođenja fibrinolitika n \u003d * p

Pojava boli Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Registracija u hitnoj službi Dijagnoza SK PTCA Metaliziranje u prehospitalnoj fazi Prehospitalna tromboliza: dobitak u vremenu \u003d spremanje miokarda Aktivacija Metalize u hitnoj pomoći Strategija "Rana tromboliza" Poziv na bol u JIL sutra hitna pomoć Dolazak hitne pomoći Dijagnoza

USIC 2000: Smanjenje smrtnosti kod prehospitalne trombolize Danchin i sur. Tiraž 2004; 110: 1909 - Smrtnost (%) Dogosp. TLTL u stacionaru za PCI bez reperfuzijske terapije

Izbor strategije WEST istraživanje, n \u003d 304% EHJ, 2006 .; 27,

BEČKI STEMI REGISTAR: Promjena strategije reperfuzije BEČ 2003/2004 BEČ 2002 Kalla i sur. Tiraž 2006; 113: 2398 - Pacijenti (%) PCI bez reperfuzijske trombolize

Kalla i sur. Tiraž 2006; 113: 2398-2405. REGISTAR STANJA U BEČU: Vrijeme od početka bolesti do liječenja različitim strategijama THROMBOLYSIS PCI 0-2 h 2-6 h Pacijenti (%) 6-12 h

Godine Eagle i sur. 2007, podnesen GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija Nema reperfuzijske samo PCI TLT pacijenti (%)

Prehospitalno liječenje nekomplicirane STEMI Prehospitalne trombolitičke terapije. Provodi se u prisutnosti indikacija i u odsutnosti kontraindikacija. Kada se koristi streptokinaza, prema nahođenju liječnika, antikoagulanti izravnog djelovanja mogu se koristiti kao istodobna terapija. Ako je poželjna upotreba antikoagulansa, mogu se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kada se koriste trombolitici specifični za fibrin, trebaju se koristiti enoksaparin ili UFH. Ne očekuje se reperfuzijska terapija. Odluka o korisnosti primjene izravnih antikoagulansa može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST segmenta, VNOK

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginalnog napada ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje povišenje ST segmenta od 0,1 mV, najmanje u 2 uzastopna odvoda prsa ili u 2 odvoda s ekstremiteta ili postoji blokada LPH. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno s EKG znakovima istinskog stražnjeg MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V1-V4 s T valom prema gore). Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST segmenta, VNOK

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT Prethodni hemoragični moždani udar ili CMC nepoznate etiologije; ishemijski moždani udar, pretrpljen u posljednja 3 mjeseca; tumor na mozgu, primarni i metastatski; sumnja na disekciju aorte; prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); značajne zatvorene ozljede glave u posljednja 3 mjeseca; promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenske malformacije, arterijske aneurizme ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST segmenta, VNOK

Kontrolni popis za donošenje odluke medicinskog i bolničkog tima hitne medicinske službe o provođenju pacijenta s akutnim koronarnim sindromom (ACS) TLT Provjerite i označite svaki od pokazatelja u tablici. Ako su sve kutije u stupcu "Da" označene, a nijedna u stupcu "Ne", tada je pacijentu indicirana trombolitička terapija. Ako postoji čak i jedan neoznačeni okvir u stupcu "Da", TLT terapija se ne smije provoditi i kontrolni popis se može zaustaviti. "Da" "Ne" Pacijent je orijentiran, može komunicirati sindrom boli karakterističan za ACS i / ili ekvivalente koji traje najmanje min., Ali ne više od 12 sati Nakon nestanka sindroma boli karakterističnog za ACS i / ili ekvivalente, nisu prošla više od 3 sata. visokokvalitetna registracija EKG-a u 12 odvoda Liječnik / bolničar EMS-a ima iskustva u procjeni promjena segmenta ST i blokade snopa grana na EKG-u (test samo u slučaju da specijalist nije izvršio daljinsku procjenu EKG-a) Postoji povišenje segmenta ST za 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili je registrirana blokada lijeve snopne grane, koju pacijent ranije nije imao. Liječnik / bolničar EMS-a ima iskustva u izvođenju TLT-a. Prijevoz pacijenta u bolnicu trajat će više od 30 minuta. Moguće je primanje liječničkih preporuka od kardioreanimatologa bolnice u stvarnom vremenu. Tijekom prijevoza pacijenta postoji mogućnost trajnog EKG nadzor (barem jedan odvod), intravenska infuzija th (kateter je instaliran u kubitalnoj veni) i hitna uporaba defibrilatora

ZAKLJUČAK: TLT pacijentu _____________________________ (puno ime) PRIKAZUJE SE KONTRAINDIKIRANO (zaokružite potrebno, prekrižite nepotrebno) List je popunjen: Liječnik / bolničar (zaokružite potrebno) _________________________ (puno ime) Datum ____________ Vrijeme _________ Potpis _____________ Kontrolna lista se s pacijentom prenosi u povijest bolnice i podnosi se 35 godina za muškarce i više od 40 za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika u razinama sistoličkog krvnog tlaka izmjerena na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. Nema povijesti moždanog udara niti prisutnosti druge organske (strukturne) patologije mozga. Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalni i urogenitalni) ili manifestacija hemoragičnog sindroma. Predani medicinski dokumenti ne sadrže podatke o dugotrajnom postojanju pacijenta (više od 10 minuta) ) kardiopulmonalna reanimacija ili prisutnost unutarnjeg krvarenja u posljednja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U dostavljenim medicinskim dokumentima nema podataka o premještanju u posljednja 3 mjeseca. operacija (uključujući oči na laseru) ili ozbiljna ozljeda hematomima i / ili krvarenjem, pacijent to potvrđuje. Podneseni medicinski dokumenti ne sadrže podatke o prisutnosti trudnoće ili terminalnoj fazi bilo koje bolesti, a podaci ankete i pregleda to potvrđuju Predani medicinski dokumenti ne sadrže podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega kod pacijenta, a podaci ankete i pregleda pacijenta to potvrđuju.

Trombolitički lijekovi Alleplaza Intravenski 1 mg / kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): bolus 15 mg; naknadna infuzija od 0,75 mg / kg tjelesne težine za 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg / kg (ali ne više od 35 mg) za 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sata). Purolaza intravenski: bolus ME praćen infuzijom ME tijekom min. Streptokinaza intravenskom infuzijom (IU u minuti). Tenecteplase Intravenski bolus: 30 mg pri težini od 90 kg. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST segmenta, VNOK

Evolucija trombolize Prva generacija Druga generacija Treća generacija Streptokinaza alergena nije selektivna za fibrin Kontinuirana intravenska infuzija Actilise "zlatni standard" selektivnost fibrina nije alergena Metaliza Ekvivalentno Alteplase Visoka specifičnost fibrina Pojedinačni bolus 5-10 sekundi

Metaanaliza studija s ranom intravenskom primjenom beta-blokatora kod MI (n \u003d 52 411) Lancet 2005; 366:% -22% -15% Ponavljajuća smrt MI VF i drugi uzroci srčanog zastoja

IV% 50% BETA-BLOKERA: PRIMJENA U BOLESNIKA SA ACS-om U 59 RUSKIH CENTRA GRACE podaci registra (godine) N \u003d 2806 C ST –50,3% Bez ST - 49,7% C ST Bez ST 0% IV 4,3% 100 % 50% 0% Prethodno 7 dana Prva 24 sata. Tijekom perioda hospitalizacije Preporučuje se. pri pražnjenju

Beta-blokatori u liječenju doze lijekova STEMI 1. dana bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol V / u 0,1 mg / kg za 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena 4 sata nakon intravenske primjene. Infuzija Esmolola IV u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg / kg / min, nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg / kg / min svakih 10-15 minuta dok se ne postigne učinak ili doza od 0,3 mg / kg. min; za brži nastup učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg / kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično otkazuje nakon druge doze oralnog β-blokatora, ako su tijekom njihove kombinirane primjene održavani ispravni puls i krvni tlak.

5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3,451,730,49 (0,12-2,11) "title \u003d" ljestvica (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Odnos šansi (interval pouzdanosti) Vrijeme od nastup simptoma prije hospitalizacije (sati) 5.482,83 povišenja ST na početnom EKG-u (%) 86.293,82,45 (1.13-\u003e 5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3.451.730,49 (0,12-2,11) Skala" class="link_thumb"> 68 !} HKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Odnos šansi (interval pouzdanosti) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5.482,83 povišenja ST na početnom EKG-u (%) 86.293.82,45 (1.13-\u003e 5) Negativni T na početnoj EKG (%) 3,451,730,49 () GRACE skala: udio pacijenata s rizikom od smrti \u003d 10% 10,319,42.08 () Killip klasa I-II (%) 93,193,10,99 () III (%) 5,173, () IV (%) 02, () OKS P ST Podaci po prijemu u bolnicu RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) 5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3,451,730.49 (0,12-2,11) Skala "\u003e 5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3,451,730,49 (0,12-2,11) GRACE ljestvica: udio pacijenata s rizikom od smrti \u003d 10% 10.319.42,08 (0,89-4,88) Killip klasa I-II (%) 93,193,10,99 (0,35-2,78) III (%) 5,173,860.74 (0,23-2,41) IV (%) 02,741,81 (0,25-13,3) Podaci OKS P ST o prijemu u bolnicu RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) "\u003e 5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%) 3,451,730,49 (0,12-2,11)" title \u003d "ljestvica (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Omjer šansi (interval pouzdanosti) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5.482,83 povišenja ST na osnovnom EKG-u (%) 86.293,82,45 (1.13-\u003e 5) Negativni T na početnom EKG-u (%) 3.451.730 , 49 (0,12-2,11) Ljestvica"> title="HKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Odnos šansi (interval pouzdanosti) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5.482,83 povišenja ST na početnom EKG-u (%) 86.293.82,45 (1.13-\u003e 5) Negativni T na početnoj EKG (%) 3,451,730,49 (0,12-2,11) skale"> !}

5 Antikoagulansi (%) 81.094,03,69 (1,86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4 "title \u003d" (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Odnos šansi (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%) 27.675.7 Primarna PCI (%) 047.9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0.09-0.31) T-PA (%) 3.522.8\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1,86-\u003e 5) NMH (%) 062,4" class="link_thumb"> 69 !} HKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Odnos šansi (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%) 27.675,7 Primarna PCI (%) 047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 () T-PA (%) 3.522,8\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 10050.5 Fondaparinux (%) 00.1 Bivalirudin (%) 00 , 1 ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i antikoagulantno liječenje RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062.4 "\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 10050, 5 Fondaparinuks (%) 00,1 Bivalirudin (%) 00,1 ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i liječenje antikoagulansima RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS) "\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69) (1.86-\u003e 5 %) 062,4 "title \u003d" (! LANG: GKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%) 27,675,7 Primarni PCI (%) 047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24,15,00,17 (0,09-0,31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81.094,03,69 (1.86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4"> title="HKB 29 (n \u003d 58) Ostali centri (n \u003d 1917) Omjer izgleda (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%) 27.675,7 Primarni PCI (%) 047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,522,8\u003e 5 Antikoagulansi (%) 81,094.03,69 (1,86-\u003e 5) LMWH (%) 062,4"> !}

Praktični pristupi u liječenju AMI U roku od nekoliko minuta NPV, otkucaji srca, krvni tlak, zasićenje O2 praćenje EKG-a Spremnost za defibrilaciju i KPR Omogućavanje IV pristupa EKG-u s 12 olova Kratka povijest ciljanja, fizikalni pregled / do do učinka O l / min za zasićenje O 2\u003e 90% aspirina (ako se ne daje ranije): žvakati 250 mg, u supozitorijama 300 mg ili intravenozno 500 mg klopidogrela 300 mg, starost 90 godina, ako postoji bol, akutna zagušenja u plućima, rješenje visokog krvnog tlaka za pitanje TLT-a !!! 90% aspirina (ako se ne daje ranije): žvakati 250 mg, u čepićima 300 mg ili intravenozno 500 mg klopidogrela 300 mg, starost 90 godina, ako postoje bolovi, akutna zagušenja u plućima, povišeni krvni tlak odluka o TLT-u !!! " \u003e

Izraz ACS namijenjen je medicinskom osoblju koje provodi početnu dijagnozu.

ACS je radni pojam koji se koristi za opisivanje ukupnosti simptoma koji se razvijaju u akutnoj ishemiji miokarda. ACS zbog ozljede miokarda - MI. ACS uključuje dijagnozu HC, HMBriST i HMIIST. Izraz "ACS" obično koristi medicinsko sestrinsko osoblje ili liječnici hitne pomoći tijekom početnog pregleda pacijenta. Smjernice za postavljanje dijagnoze ACS-a dane su u nastavku.

Definicija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Prema modernoj terminologiji, ACS se dijeli u dvije velike skupine na temelju primijenjene terapijske strategije:

1. AMI s povišenjem ST segmenta - ACS, kod kojeg pacijent ima tipičnu ishemijsku bol u prsima i opaža se povišenje ST segmenta. Ovoj skupini bolesnika neposredno nakon hospitalizacije potrebna je reperfuzijska terapija.
2. AMI bez povišenja ST segmenta u kombinaciji s anginom pektoris. ACS, kod kojeg pacijenti osjećaju bol u prsima, a tipične ishemijske EKG promjene u obliku povišenja ST prolazno se promatraju ili ih nema. Ako se otkriju biokemijski biljezi oštećenja miokarda, stanje se smatra infarktom miokarda bez povišenja segmenta ST, s negativnim rezultatom - kao nestabilna angina. Ova skupina bolesnika ne zahtijeva trombolitičku terapiju.

Prema postojećoj klasifikaciji, dvije su glavne skupine koje se razlikuju u provedenom liječenju.

HMnST - ACS, u kojem se opaža da pacijent ima bolove u prsima i povišenje ST segmenta na EKG-u. Ova bi skupina bolesnika trebala biti podvrgnuta reperfuziji.

IMBPvG i NS - ACS, praćeni pojavom ishemijske nelagode u prsnom košu kod pacijenta s prolaznim ili trajnim ishemijskim promjenama. U prisutnosti biokemijskih znakova oštećenja miokarda, stanje se naziva HMBnST, a u njihovoj odsutnosti HC. Ovoj skupini bolesnika nije potrebna tromboliza.

Uzroci akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Ti se sindromi u većini slučajeva javljaju zbog stvaranja tromba u aterosklerotičnoj koronarnoj arteriji. Aterosklerotski plak postaje nestabilan ili se u njemu aktiviraju upalni procesi, što uzrokuje puknuće površine plaka, izlaganje trombogenim tvarima koje aktiviraju trombocite i čimbenike koagulacije plazme. Kao rezultat, ovaj proces završava stvaranjem krvnog ugruška. Aktivacija trombocita uključuje konformacijske promjene na membranskim receptorima glikoproteina llbllla, uslijed čega trombociti stječu sposobnost međusobnog vezanja. Ateomatozne promjene na arterijama koje uzrokuju minimalno sužavanje lumena žile mogu uzrokovati ACS. U više od 50% bolesnika suženje koronarne arterije manje je od 40%. Stvoreni trombus iznenada stvara prepreku isporuci krvi u miokardij. Spontana tromboliza javlja se u oko 2/3 bolesnika, nakon 24 sata trombotička okluzija arterije bilježi se samo u 30% bolesnika. Međutim, u svim slučajevima trombotička okluzija arterije traje dovoljno dugo za stvaranje nekroze miokarda.

U rjeđim slučajevima ti su sindromi rezultat koronarne embolije. Uz upotrebu kokaina i drugih lijekova može se razviti grč koronarnih arterija i MI.

Klasifikacija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Klasifikacija se temelji na EKG promjenama i prisutnosti ili odsutnosti srčanih biljega u krvi. Razdvajanje HMcST i HM6ST je od praktične važnosti, jer se ovi uvjeti značajno razlikuju u pogledu prognoze i izbora metoda liječenja.

Nestabilna angina definira se kao:

• Angina u mirovanju, čiji napad traje dugo (obično više od 20 minuta).
• Prva pojava visoke FC angine.
• Progresivna angina pektoris, čiji su napadi učestali, povećali su intenzitet anginozne boli, povećali trajanje napada i smanjili razinu praga opterećenja koji izaziva napad (porast veći od 1 FC ili na razinu minimalnog PFC).

Simptomi i znakovi akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Kliničke manifestacije ACS-a ovise o lokalizaciji i ozbiljnosti promjena na koronarnoj arteriji i prilično su varijabilne. Osim kada je MI široko rasprostranjen, velikožarišni, teško je na temelju kliničkih podataka procijeniti količinu ishemijskog miokarda.

Nakon završetka akutnih manifestacija koronarne opstrukcije mogu se razviti komplikacije bolesti. To obično uključuje električnu disfunkciju (poremećaji provođenja, artimija), disfunkciju miokarda (zatajenje srca, puknuće slobodnog zida LV ili IVS, aneurizma LV, pseudoaneurizma, stvaranje tromba u šupljini LV, kardiogeni šok) ili disfunkcija zalistaka (obično se manifestira kao mitralna regurgitacija) ). Kršenje električnih svojstava miokarda moguće je s bilo kojim oblikom ACS-a; pojava disfunkcije miokarda obično ukazuje na velik volumen ishemijskog miokarda. Ostale komplikacije ACS-a uključuju ponavljanje ishemije miokarda i razvoj perikarditisa. Perikarditis se obično razvija 2-10 tjedana nakon početka infarkta miokarda, a poznat je kao postinfarktni sindrom ili Drexlerov sindrom.

Nestabilna angina. Simptomi su slični simptomima stabilne angine pektoris, uz iznimku nekoliko značajki: napadi su intenzivniji, traju dulje, izazvani su nižom razinom stresa, mogu se javiti u mirovanju (angina decubitus), napredak u njihovim karakteristikama.

HM6ST i HMcST. Simptomi HMcST i HM6ST su slični. Nekoliko dana ili tjedana prije koronarnog događaja, oko 2/3 bolesnika ima prodromalne simptome, koji uključuju nestabilnu ili progresivnu anginu pektoris, otežano disanje ili umor. Tipično, prvi simptom MI je jaka bol duboko iza prsne kosti, koju pacijenti opisuju kao (pritisak ili bolna bol, koja često zrači u leđa, donju čeljust, lijevu ruku, desnu ruku, ramena ili sva ta područja. Karakteristike boli slične su angini , ali obično intenzivniji i dulji, često popraćeni otežano disanjem, znojenjem, mučninom i povraćanjem, uzimanje nitroglicerina i odmaranje imaju samo djelomični i privremeni učinak. simptomi koje pacijent ne doživljava kao bolest), što se najčešće očituje u bolesnika sa dijabetes melitusom. U nekih se bolesnika bolest manifestira kao gubitak svijesti. Pacijenti bol u prsima često tumače kao probavni poremećaj, dijelom je to posljedica pozitivnog učinka nakon podrigivanja i prihvaćen tia antacidi. žene karakteriziraju česti razvoj atipične klinike infarkta miokarda. Za starije pacijente češće su pritužbe na dispneju od sindroma anginske boli. U težim slučajevima pacijenti osjećaju intenzivne bolove u prsima popraćene tjeskobom i strahom od smrti. Moguće su mučnina i povraćanje, koža je obično blijeda, hladna, vlažna zbog znojenja. Moguća je pojava periferne ili središnje cijanoze.

Moguća je pojava pulsa poput niti, kolebanja u razini krvnog tlaka, iako se kod mnogih bolesnika tijekom bolnog napada bilježi arterijska hipertenzija.

S razvojem RV MI dolazi do povećanja tlaka punjenja RV, širenja vratnih vena (često s pozitivnim Kussmaulovim simptomom), odsutnosti piskanja u plućima i hipotenzije.

Dijagnostika akutnog koronarnog sindroma (ACS)

• EKG studija u dinamici.
• Proučavanje razine srčanih markera.
• Koronarna angiografija za hitne indikacije u bolesnika s HMcST ili njegovim komplikacijama.
• Odgođeni CG za pacijente s HM6ST ili nestabilnom anginom.

Na ACS treba sumnjati kod muškaraca starijih od 20 godina i žena starijih od 40 godina ako imaju glavne simptome - bol u prsima. Potrebno je razlikovati anginalnu bol u prsima od sindroma boli s upalom pluća, prijelomom rebra, kostohondralnim razdvajanjem, grčem jednjaka, akutnom disekcijom aorte, nefrolitijazom, infarktom slezene. U bolesnika s peptičnim ulkusom ili bolešću žučnog mjehura, treba imati na umu da će simptomi ACS-a biti nadređeni manifestacijama ovih bolesti.

Pristup ovoj kategoriji bolesnika ne razlikuje se od liječenja i dijagnoze ACS-a u općenitom slučaju: registracija i procjena EKG-a u dinamici, istraživanje dinamike razine markera oštećenja miokarda, što omogućuje razlikovanje nestabilne angine, HMcST i HM6ST. Svaki hitni odjel trebao bi imati sustav trijaže za trenutnu identifikaciju bolesnika s ACS i EKG snimanjem. Uz snimanje EKG-a, potrebno je izvršiti pulsnu oksimetriju i rendgensko ispitivanje organa prsnog koša.

EKG. EKG je najvažniji dijagnostički test i treba ga provesti u prvih 10 minuta od prijema pacijenta. Na temelju analize EKG-a donosi se jedna od najvažnijih odluka u taktici liječenja pacijenta - o uvođenju trombolitičkog lijeka. U slučaju HMcST, indicirana je trombolitička terapija, u slučaju IMb5, trombolitička terapija može povećati rizik od komplikacija. Uz to, za bolesnike s HMcST indiciran je hitni CG, a za bolesnike s HM6ST CG se može odgoditi ili izvesti rutinski.

Budući da netransmuralni oblici infarkta miokarda (koji ne stvaraju O) u većini slučajeva utječu na subendokardijalni ili srednji miokardijalni sloj stijenke LV, ti oblici ne tvore patološke O valove ili ozbiljnu elevaciju ST segmenta. Suprotno tome, ta stanja karakteriziraju neskladne i promjenjive promjene u ST segmentu, koje mogu biti nespecifične i prilično teške za tumačenje (MM6ST). Ako se ove promjene regresiraju (ili napreduju) tijekom analize EKG-a tijekom vremena, tada je vrlo vjerojatna prisutnost ishemije miokarda. S druge strane, ako EKG uzorak ne prolazi redovitu dinamiku, a dijagnoza MI uspostavlja se na temelju samo kliničkih podataka, tada je potrebno dijagnozu potvrditi drugim metodama. Registracija normalnog EKG-a u bolesnika izvan napada bolova u prsima ne isključuje dijagnozu nestabilne angine pektoris, registracija normalnog EKG-a u bolesnika u visini napadaja boli ne isključuje prisutnost angine pektoris, ali ukazuje na neishemijsko podrijetlo boli u prsima.

Ako postoji sumnja na RV MI, potrebno je snimanje EKG-a s 15 olova: dodatne elektrode olova postavljaju se u položaj V4R, a za dijagnozu stražnjeg MI u položaju V8-V9.

Markeri ozljeda miokarda. Markeri oštećenja miokarda su srčani enzimi (CPK-MB) ili proteini sadržaja kardiomiocita, koji se tijekom nekroze kardiomiocita oslobađaju u sistemsku cirkulaciju. Markeri oštećenja miokarda pojavljuju se u perifernoj krvi u različito vrijeme od početka bolesti i vraćaju se u normalu u različito vrijeme.

Obično se razni biljezi oštećenja miokarda ispituju u redovitim razmacima, obično svakih 6-8 sati tijekom prvog dana. Nove tehnike omogućuju izvođenje istraživanja izravno uz bolesnikovu postelju, imaju dovoljnu osjetljivost za istraživanje u kraćim intervalima.

Troponini su najspecifičniji biljezi oštećenja za MI, ali njihova se razina također može povećati u prisutnosti ishemije miokarda bez razvoja MI. Za svaki pojedini laboratorij postavlja se gornja granica za zadani test, iznad koje se utvrđuje dijagnoza MI. Granične razine troponina u bolesnika s nestabilnom anginom ukazuju na visok rizik od neželjenih događaja i zahtijevaju intenzivnije praćenje i liječenje. Lažno pozitivne vrijednosti moguće su kod zatajenja srca i bubrega. Razina aktivnosti CPK-MB manje je specifična. Lažno pozitivne vrijednosti moguće su kod zatajenja bubrega, hipotireoze i oštećenja skeletnih mišića. Povećanje razine mioglobina nespecifično je za infarkt miokarda, no budući da njegova razina prvo raste s razvojem infarkta miokarda, to omogućuje navigaciju u odabiru taktike liječenja u bolesnika s atipičnim promjenama EKG-a.

Koronarna angiografija. Koronarna angiografija obično se izvodi zajedno s 4KB. U slučaju HMcST, CG se izvodi po hitnom postupku, osim toga, CG je indiciran ako anginalni sindrom i dalje postoji u pozadini maksimalne antianginoalne terapije, kao i kod bolesnika s razvojem komplikacija. Pacijenti s nekompliciranim HM6ST ili nestabilnom anginom pektoris i dobrim učinkom liječenja lijekovima obično se podvrgavaju CG 24-48 sati nakon hospitalizacije kako bi se utvrdila koronarna arterija odgovorna za kliniku.

Nakon početne procjene stanja pacijenta i početka liječenja lijekovima, CG se provodi u slučaju perzistentnosti ili ponovnog pojavljivanja ishemije miokarda (provjereno EKG-om ili kliničkim podacima), hemodinamske nestabilnosti, ponavljajućih ventrikularnih aritmija i drugih manifestacija ponavljajućeg ACS-a.

Ostale studije. Rutinski laboratorijski testovi nisu dijagnostički, ali pokazuju nespecifične promjene karakteristične za nekrozu tkiva: ubrzani ESR, porast broja leukocita s mogućim pomicanjem formule ulijevo. Određivanje profila lipida u krvnoj plazmi mora se provesti natašte u prva 24 sata nakon hospitalizacije pacijenta.

Tehnike snimanja radionuklida obično se ne koriste u dijagnostici ako su EKG ili markeri pozitivni. Istodobno, ehokardiografija je prijeko potrebna za identificiranje mehaničkih komplikacija infarkta miokarda.

Hitni pregled trebao bi obuhvaćati sljedeće metode

• Provodi se brzi pregled kako bi se isključila hipotenzija, otkrili šum i liječio akutni plućni edem.
• Kateter se postavlja za intravenski pristup.
• EKG od 12 olova treba snimiti i dekodirati u roku od 10 minuta.
• Pacijentu su propisani sljedeći lijekovi:

• Kisik (započnite s koncentracijom od 28% ako postoji povijest kronične opstruktivne plućne bolesti).
• Diamorfin za ublažavanje boli.
• Metopopramid za mučninu.
• Nitroglicerinski sprej: 2 inhalacije ako nema hipotenzije.

• Uzimaju krv i provode istraživanje:

• Kompletna krvna slika i koncentracija uree i elektrolita (ako je potrebno, u liječenje se dodaju pripravci kalija kako bi se održala njegova koncentracija unutar 4-5 mmol / l).
• Koncentracija glukoze (može se značajno povećati u postinfarktnom razdoblju čak i u bolesnika bez dijabetesa melitusa, što odražava oslobađanje kateholamina kao odgovor na stres, smanjuje se bez liječenja).
• Biokemijski biljezi oštećenja srca.
• Pokazatelji metabolizma lipida: kolesterol u serumu i HDL kolesterol ostaju na početnoj razini do dva dana, ali se zatim smanjuju i unutar 8 ili više tjedana njihova se razina obnavlja.

• Ravnomjerno snimanje prsnog koša vrši se radi procjene veličine srca, otkrivanja plućnog edema i isključivanja dilatacije medijastinuma.
• Tijekom pregleda treba procijeniti periferni puls, pregledati fundus, pregledati unutarnje organe radi povećanja organa i aneurizme aorte.

Prognoza akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Nestabilna angina. Teške EKG promjene u kombinaciji s anginalnim sindromom pokazatelji su visokog rizika od MI i smrti.

HM6ST i HMcST. Ukupna stopa smrtnosti je oko 30%, s 50 do 60% pacijenata koji umiru u prehospitalnoj fazi (obično s uznapredovalom ventrikularnom fibrilacijom).

Većina bolesnika s fatalnim komplikacijama infarkta miokarda razvija ili fokalni MI ili rekurentni infarkt miokarda s ožiljkom u lijevoj komori nakon prethodnog MI. Razvoj kardiogenog šoka povezan je s zahvaćenošću više od 50% miokarda koji djeluje u zoni infarkta. Utvrđeno je pet prognostičkih znakova koji omogućuju predviđanje smrtnosti s vjerojatnosti i do 90% u bolesnika s HMcST: poodmakla dob (31% ukupne smrtnosti), smanjeni sistolički krvni tlak (24%), zatajenje srca iznad stupnja 1 prema Killip-u (15%), tahikardija (12%), prednji infarkt miokarda (6%). Povećana je smrtnost u prisutnosti dijabetesa, kao i u žena.

Očuvanje sistoličke funkcije LV nakon MI ovisi o količini preostalog funkcionalnog miokarda. Prisutnost ožiljaka u LV nakon infarkta miokarda pogoršava bolesnikovu prognozu, dok je u slučaju oštećenja više od 50% ukupne mase miokarda prognoza izuzetno loša.

Primarna hitna pomoć za akutni koronarni sindrom

• Ako se sumnja na ACS, treba osigurati kontinuirano praćenje EKG-a i mogućnost trenutne defibrilacije.
• Liječnika koji prima pacijenta treba uputiti o potrebi propisivanja pacijenta acetilsalicilne kiseline (300 mg oralno ako nema kontraindikacija) i nepoželjnosti intramuskularnih injekcija [što može dovesti do povećanja razine kreatin-fosfokinaze (CPK) i izazvati krvarenje tijekom trombolitičke i antikoagulantne terapije].

Obavezna hitna pomoć za ACS

Brzi pregled za otkrivanje hipotenzije, šumova srca i prepoznavanje i liječenje akutnog plućnog edema uključuje sljedeće:

• Pružanje vaskularnog pristupa - u roku od 10 minuta mora se izvesti i opisati elektrokardiografija s 12 olova.

Dodijeliti:

• Terapija kisikom (započnite s 28% mješavinom kisika i zraka ako pacijent ima plućnu bolest).
• Intravenska diamorfizacija za ublažavanje boli.
• Metoklopramin 10 mg IV ako je prisutna mučnina.
• Sprej s nitroglicerinom dva puta pod jezik (u nedostatku hilotenzije).

Krv za analizu:

• Urea i elektroliti: održavati koncentraciju kalijevih iona na 4-5 mmol / l.
• Glukoza u krvi: hiperglikemija se može primijetiti od prvih sati znakova srčanog udara, uključujući i kod bolesnika bez dijabetes melitusa, djeluje kao odraz hiperkatekolaminemije izazvane stresom i može sama nestati bez liječenja.

Biokemijski biljezi oštećenja miokarda:

• Lipidni profil: određivanje razine ukupnog kolesterola, dugolančanih masnih kiselina, triglicerida. Sadržaj kolesterola, kao i lipoproteina visoke gustoće u krvnoj plazmi ostaje dan ili dva blizu normalnih vrijednosti, a zatim se smanjuje i vraća se u normalu dulje od 8 tjedana.

Izvršite RTG snimku stanice in situ kako biste utvrdili veličinu srca, prisutnost plućnog edema i isključili širenje medijastinuma.

Opći pregled uključuje procjenu perifernog pulsa, pregled fundusa, pregled trbušnih organa na hepatosplenomegaliju, kao i prisutnost aneurizme trbušne aorte

Uvjeti koji oponašaju bol akutnog koronarnog sindroma

• Perikarditis.
• Aneurizma za disekciju aorte.
• TELA.
• Refluks jednjaka, grč ili puknuće jednjaka.
• Perforacija peptičnog čira.
• Pankreatitis

Početno liječenje akutnog koronarnog sindroma

• Svi pacijenti sa sumnjom na ACS trebali bi biti pod kontinuiranim nadzorom EKG-a. Prostorija u kojoj se nalazi pacijent mora imati sve uvjete za defibrilaciju.
• Liječnik koji upućuje trebao bi pacijentu davati aspirin (300 mg oralno, osim ako nije kontraindicirano) i nikada ga ne bi trebao injicirati intramuskularno [uzrokuju porast ukupne kreatin-fosfokinaze (CPK) i povećavaju rizik od krvarenja tijekom trombolize / antikoagulacije].

Liječenje akutnog koronarnog sindroma (ACS)

• Nadzor kisika i udisanje.
• Odmor u krevetu u prvim danima, zatim rano aktiviranje pacijenta.
• Prehrana s malo soli i masti.
• Laksativi i sedativi (anksiolitici, sredstva za smirenje) prema potrebi

Liječenje je usmjereno na smanjenje anksioznosti, zaustavljanje stvaranja tromba, reverzne ishemije, ograničavanje veličine infarkta miokarda, smanjenje opterećenja miokarda, sprečavanje i liječenje komplikacija.

Liječenje započinje istodobno s postavljanjem dijagnoze. Potrebno je uspostaviti pouzdan venski pristup, udisanje kisika kroz nosne kanile s protokom od 2 litre, kontinuirano praćenje EKG-a. Intervencije u prehospitalnoj fazi koje provode liječnici hitne pomoći (EKG registracija, aspirin 325 mg - žvakanje, rana tromboliza ako je naznačeno i moguće, hospitalizacija pacijenta u specijaliziranoj bolnici) značajno smanjuje smrtnost. Rano dijagnosticiranje i procjena učinkovitosti liječenja omogućuje vam analizu potreba i vremenskih okvira za izvođenje revaskularizacije miokarda.

Proučavanje razine markera nekroze omogućuje identificiranje skupina bolesnika s malim i srednjim rizikom sa sumnjom na ACS (pacijenti s početno negativnim markerima nekroze i nespecifičnim promjenama EKG-a). Takvi pacijenti podliježu promatranju u sljedeća 24 sata na promatračkim odjelima. Pacijenti visokog rizika trebaju biti primljeni u jedinice za intenzivnu njegu ACS-a opremljene sustavom praćenja EKG-a. Najrasprostranjeniji je sustav procjene rizika TIMI.

Pacijenti srednjeg i visokog rizika s BM65T trebaju biti primljeni na jedinice intenzivne njege. Pacijenti s MMcST primaju se na odjel intenzivne njege ACS-a.

Praćenje brzine otkucaja srca i pulsa pomoću jednokanalnog EKG sustava za snimanje u većini je slučajeva dovoljno za rutinsko praćenje. Međutim, neki kliničari preporučuju upotrebu višekanalnih sustava snimanja i analize pomicanja ST za identificiranje prolaznih ponavljajućih epizoda povišenja ili depresije ST segmenta. Otkrivanje takvih promjena, čak i u bolesnika bez kliničkih manifestacija, ukazuje na postojanost ishemije miokarda i ukazuje na agresivniji tretman.

Obučene medicinske sestre mogu dijagnosticirati razvoj poremećaja ritma analizom EKG-a i započeti liječenje.

Svo osoblje odjela mora imati vještine za izvođenje kardiopulmonalne reanimacije.

Stanja koja komplikuju tijek infarkta miokarda podliježu agresivnom liječenju.

Liječenje se treba odvijati u mirnoj, tihoj, opuštajućoj atmosferi. Poželjna je upotreba jednokrevetnih soba, a prilikom posjeta pacijenata treba poštovati privatnost. Obično u prvim danima ne smiju posjećivati \u200b\u200brodbinu i komunicirati telefonom. Atributi poput zidnog sata, kalendara i prozora pomažu u održavanju orijentacije pacijenta u vremenu i prostoru i izbjegavaju osjećaj izolacije. Tome pridonose i slušanje radio emisija, televizija i čitanje novina.

U prva 24 sata potreban je odmor u krevetu. Prvog dana nakon infarkta miokarda, pacijenti bez komplikacija (hemodinamska nestabilnost, trajna ishemija miokarda), uključujući pacijente nakon reperfuzijskog tretmana (fibrinoliza ili 4KB), mogu sjesti na stolicu, započeti pasivne vježbe i koristiti noćni stočić. Nakon nekog vremena moguće je otići na zahod i raditi s dokumentima u mirnom načinu. Prema nedavnim studijama, pacijenti s MI i učinkovitim primarnim 4KB mogu se prebaciti na ambulantni režim i otpustiti 3-4. Dana.

Anksioznost, česte promjene raspoloženja, negativne emocije nalaze se u većine bolesnika. Blaga sredstva za smirenje (obično iz serije benzodiazepina) mogu se koristiti za ublažavanje takvih pojava, međutim, prema riječima stručnjaka, potreba za njihovim imenovanjem rijetko se javlja.

Razvoj reaktivne depresije najčešće se javlja 3. dana bolesti, dok gotovo svi bolesnici pate od depresivnih poremećaja tijekom razdoblja oporavka. Nakon prevladavanja akutne faze bolesti, najvažniji su zadaci liječenje depresije, rehabilitacija i razvoj dugoročnog preventivnog programa za pacijenta. Predugo zadržavanje u krevetu, tjelesna neaktivnost i pretjerano fokusiranje na težinu bolesti doprinose povećanoj anksioznosti i depresivnim tendencijama. Pacijente treba poticati da pokušaju što prije sjesti, ustati i vježbati. Pacijentu je potrebno objasniti prirodu bolesti, prognozu i individualni program rehabilitacije.

Održavanje normalne funkcije crijeva laksativima (poput dokusata) za sprečavanje zatvora važna je komponenta liječenja. Zadržavanje mokraće također je ozbiljan problem, često se viđa kod starijih bolesnika, posebno nakon nekoliko dana odmora u krevetu i primjene atropina. U nekih pacijenata može biti potrebna kateterizacija mokraćnog mjehura, kateter se može ukloniti nakon što pacijent ustane ili sjedne u krevet i sam isprazni mjehur.

Budući da je pušenje zabranjeno u bolnicama, pacijentov boravak u klinici treba iskoristiti za prestanak pušenja. Svo osoblje klinike u kontaktu s pacijentom treba potaknuti pacijenta da prestane pušiti.

Obično pacijenti u akutnoj fazi bolesti imaju znatno smanjen apetit, pa je ukusna hrana umjereno prikladnija kao moralna podrška pacijentu. U većini slučajeva pacijentima je propisana prehrana od oko 1500-1.800 kcal / dan sa smanjenim sadržajem Na na 2-3 g. Smanjenje unosa Na nije potrebno 2-3. Dana u nedostatku simptoma zatajenja srca. Uz to, prehrana bi trebala sadržavati najmanje kolesterola i zasićenih masti, što je pokazatelj edukacije pacijenta o zdravoj prehrani.

Lijekovi

• Aspirin, klopidogrel ili njihova kombinacija (prasugrel je alternativa klopidogrelu ako nisu propisani fibrinolitički lijekovi).
• Beta blokatori
• Blokatori trombocita llb / llla receptori propisani su u slučaju 4KB i kod nekih visoko rizičnih pacijenata.
• Heparin (nefrakcionirani ili nisko molekularne težine) ili bivalirudin.
• IV infuzija nitroglicerina (neobavezna u slučaju niskog rizika, nekomplicirani MI).
• Fibrinolitička sredstva za odabrane skupine bolesnika s HMcST.
• ACE inhibitori (što je ranije moguće) i statini.

Prevencija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

• Prevencija tromboze tijekom boravka u bolnici: rana mobilizacija (u nekompliciranim slučajevima ili nakon uspješnog CRP-a moguće je 1. dan)
• Promjene u načinu života: povlačenje nikotina, redovita tjelesna aktivnost, gubitak kilograma, kontrola krvnog tlaka
• Heparini niske molekularne težine supkutano prije otpusta iz bolnice (enoxaparin je proučavan najbolje od svega).
• Inhibitori agregacije trombocita:
  • acetilsalicilna kiselina (ASA): kontinuirano 75-100 mg / dan
  • klopidogrel: ako je ASK kontraindiciran ili ne podnosi, klopidogrel treba uzimati kontinuirano
  • prasugrel: 10 mg / dan kontinuirano
• Statini - Početak 1-4 dana Cilj: Lipoprotein
• Blokatori beta-receptora za bolesnike s ograničenom funkcijom lijeve klijetke / smanjenom frakcijom izbacivanja ili tahikardijom
• ACE inhibitori - svi pacijenti sa smanjenom funkcijom ventrikula (frakcija izbacivanja<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Antagonisti aldosterona s visokim smanjenjem frakcije izbacivanja
• Antagonist angiotenzinskog receptora može se isprobati zbog netolerancije na ACE inhibitor i / ili znakova zatajenja srca ili ograničene funkcije lijeve klijetke
• Prevencija iznenadne srčane smrti: u bolesnika s višestrukim (i trajnim) hemodinamski relevantnim ventrikularnim tahikardijama / tahiaritmijama ili u stanju nakon ventrikularne fibrilacije (osim stanja 48 sati nakon koronarnog sindroma), a posebno u prisutnosti smanjene crpne funkcije lijeve klijetke, indicirana je ugradnja kardiovertera. defibrilator.