Učinkovitost empirijskog liječenja antibioticima za ozbiljnu sepsu. Antibiotska terapija Početna empirijska antibiotska terapija za sepsu

Liječenje septičkih bolesnika treba provoditi pod stalnom kliničkom i laboratorijskom kontrolom, uključujući procjenu općeg stanja, pulsa, krvnog tlaka i CVP-a, satnog izlaza mokraće, tjelesne temperature, brzine disanja, EKG-a, pulsne oksimetrije. Obavezno bi trebalo biti proučavanje općih testova krvi i urina, pokazatelja kiselinsko-baznog stanja, metabolizma elektrolita, zaostalog dušika u krvi, uree, kreatinina, šećera, koagulograma (vrijeme zgrušavanja, sadržaj fibrinogena, trombociti itd.). Sve ove studije moraju se provoditi najmanje jednom ili dva puta dnevno kako bi se mogle pravodobno prilagoditi terapiji.

Složeno liječenje sepse jedan je od najtežih zadataka. Obično se sastoji od dva glavna područja:

1. Aktivno kirurško liječenje primarnih i metastatskih gnojnih žarišta.

2. Općenito intenzivno liječenje septičnog bolesnika čija je svrha brzo ispravljanje homeostaze.

Kirurško liječenje sepse

Cilj je kirurško liječenje uklanjanje septičkog fokusa i provodi se u bilo kojem stanju pacijenta, često iz zdravstvenih razloga. Operacija bi trebala biti izuzetno niskotraumatična, što je moguće radikalnija, a priprema za nju trebala bi biti izuzetno kratkotrajna, koristeći bilo koji interval svjetlosti za intervenciju. Metoda anestezije je nježna. Najbolji uvjeti za reviziju fokusa osigurani su intubacijskom anestezijom (indukcija - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB, itd.).

Kirurško liječenje gnojnog žarišta treba provoditi uz obvezno poštivanje niza zahtjeva:

I. U slučaju višestrukih lezija, potrebno je nastojati izvesti operaciju istodobno.

2. Operacija se izvodi prema vrsti kirurškog liječenja piemijskog fokusa i sastoji se u potpunom izrezivanju svih neživih tkiva s rezom dovoljnim za otvaranje postojećih džepova i curenja. Obrađena šupljina rane dodatno se tretira pulsirajućom strujom antibakterijske tekućine, laserskim zrakama, ultrazvukom, krioterapijom ili evakuacijom.

3. Kirurško liječenje gnojnog žarišta dovršava se na različite načine:

Šivanje u uvjetima aktivne drenaže rane njezinim pranjem i vakuum-aspiracijom ili metodom "protoka";

Obrada rane pod zavojem višekomponentnim hidrofilnim mastima ili drenažnim sorbentima;

Čvrsto šivanje rane (za ograničene indikacije);

Šivanje u uvjetima dijalize transmembranske rane.

4. U svim slučajevima, nakon kirurškog liječenja, potrebno je stvoriti uvjete odmora u području rane imobilizacijom kako bi se eliminirali impulsi boli, negativni neuro-trofički utjecaji i traume tkiva.

Kada se kombinira šav gnojne rane s aktivnom antibakterijskom drenažom, pranje šupljine rane antiseptičkim otopinama provodi se 7-10 dana dnevno tijekom 6-12 sati, ovisno o stanju rane. Metoda protočno-aspiracijske drenaže osigurava mehaničko čišćenje gnojnog fokusa od nekrotičnog deutrita i ima izravan antimikrobni učinak na mikrofloru rane. Za pranje je obično potrebno 1-2 litre otopine (0,1% otopine dioksidina, 0,1% otopine furagina, 3% otopine borne kiseline, 0,02% otopine furacilina itd.). U liječenju gnojnih procesa uzrokovanih klostridijalnom mikroflorom, za pranje se koriste otopine vodikovog peroksida, kalijevog permanganata, metrogila. Dostupna je metoda pranja, tehnički jednostavna i primjenjiva u svim uvjetima. Treba napomenuti da je drenaža ispiranja s anaerobnom infekcijom manje učinkovita nego s gnojnom infekcijom, jer ne dovodi do brzog smanjenja viška edema tkiva.

Suvremene metode aktivnog izlaganja gnojnoj rani usmjerene su na oštro smanjenje u prvoj i drugoj fazi ranog procesa. Glavni zadaci liječenja rana u prvoj (gnojno-nekrotičnoj) fazi procesa rane su suzbijanje infekcije, uklanjanje hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa odbacivanja nekrotičnih tkiva, adsorpcija otrovnog oticanja iz rane. Dakle, lijekovi za kemoterapiju rane moraju istovremeno imati višesmjerni učinak na gnojnu ranu - antimikrobni, protuupalni, nekrolitički i analgetski.

Masti na hidrofilnoj (topivoj u vodi) sada su postale lijekovi izbora u liječenju gnojnih rana; Bilo koje hipertonične otopine imaju izuzetno kratkoročni učinak na gnojnu ranu (ne više od 2-8 sati), jer se brzo razrjeđuju s izlučevinama rane i gube svoju osmotsku aktivnost. Uz to, ove otopine (antiseptički lijekovi, antibiotici) imaju određeni štetni učinak na tkiva i stanice makroorganizma.

Razvijene su višekomponentne masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), koje uključuju antimikrobna sredstva (kloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator metaboličkih procesa u tkivima (metiluracil), lokalni anestetik mast (polietilen oksid), osigurava svoj dehidracijski učinak u gnojnoj rani. Zbog vodikovih veza polietilen oksid (PEO) stvara složene spojeve s vodom, a veza vode s polimerom nije kruta: uzimajući vodu iz tkiva, PEO je relativno lako daje na zavoj od gaze. Mast smanjuje intersticijsku hipertenziju, sposobna je suzbiti mikrofloru rane nakon 3-5 dana. Mast traje 16-18 sati, oblog se obično mijenja svakodnevno.

Posljednjih godina sorbenti za odvod koji apsorbiraju vodu poput "Sorbilex", "Debrisan" (Švedska), "Galevin" (RF), adsorbensi ugljika granulirane i vlaknaste strukture pronašli su široku primjenu za utjecaj na žarište gnojne infekcije. Lokalna primjena drenirajućih sorbenata djeluje učinkovito protuupalno, ubrzava procese zacjeljivanja rana i skraćuje vrijeme liječenja. Oblozi se izrađuju svakodnevno, sorbenti na zavoju uklanjaju se vodikovim peroksidom i strujom antiseptika. Djelomična regionalna detoksikacija (adsorpcija otrovnih tvari pomoću sorbenata) također se postiže sorbentom.

Dijaliza rana - metoda osmoaktivne transmembranske drenaže rane razvijena u našoj akademiji, kombinirajući kontinuirane učinke dehidracije s kontroliranom kemoterapijom u gnojno-septičkom fokusu (E.A. Selezov, 1991). Ovo je nova originalna visoko učinkovita metoda za odvodnjavanje rana i gnojno-septičkih žarišta. Metoda je osigurana odvodom dijalizne membrane, u čijoj se šupljini osmoaktivni polimerni gel zamjenjuje kao otopina za dijalizu. Takva drenaža osigurava dehidraciju edematoznih upalnih tkiva i uklanja stagnaciju eksudata rane, ima sposobnost transmembranske apsorpcije iz rane otrovnih tvari (vazoaktivni medijatori, toksični metaboliti i polipeptidi), stvara uvjete za regionalnu detoksikaciju. Istodobno, uvođenje antibakterijskih lijekova u dijalizat osigurava njihov unos i ujednačenu difuziju iz drenaže u tkivo pijemičnog žarišta radi suzbijanja patogene mikroflore. Metoda istodobno ima antimikrobni, protuupalni, protuishemijski, detoksikacijski učinak i stvara optimalne uvjete za regenerativne procese u fokusu rane.

Odvod membranske dijalize funkcionira poput minijaturnog umjetnog bubrega, a dijaliza rane u osnovi je metoda intratelesne regionalne detoksikacije, koja sprečava opijenost povezanu sa septičkim žarištem. Pokazala se stvarna prilika da se promijeni uobičajeni put resorpcije otrovnih tvari iz piemijskog fokusa u opći protok krvi u suprotnom smjeru - iz tkiva septičkog fokusa u šupljinu drenaže dijalizne membrane.

S apscesima jetre, bubrega, slezene, pluća, identificiranim najnovijim metodama pregleda (računalna tomografija, ultrazvučna dijagnostika), pribjegavaju aktivnoj kirurškoj taktici, sve do uklanjanja fokusa. Rano drenaža apscesa i retroperitonealnih flegmona također smanjuje smrtnost u sepsi.

Znatno skraćuje vrijeme i poboljšava rezultate liječenja u upravljao abakterijskim okoliš i oksibaroterapija, normaliziranje ravnoteže kisika u tijelu i inhibicijski učinak na anaerobe.

Intenzivna njega za sepsu i septički šok

Na temelju podataka iz literature i vlastitog iskustva, sljedeća se mogu prepoznati kao glavna područja intenzivne njege sepse i septičnog šoka:

1) rana dijagnoza i sanacija septičkog fokusa;

3) inhibicija hiperergijske reakcije tijela na agresiju;

4) Korekcija hemodinamike uzimajući u obzir stadij septičkog šoka;

5) Rana respiratorna potpora, kao i dijagnostika i liječenje RDS-a;

6) dekontaminacija crijeva;

7) Borba protiv endotoksikoze i prevencija PON;

8) Korekcija poremećaja zgrušavanja krvi;

9) Suzbijanje aktivnosti medijatora;

10) Imunoterapija;

11) Hormonska terapija;

12) Nutricionistička podrška

13) Opća njega septičnog bolesnika;

14) Simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija. Kada se koriste antibakterijska sredstva, pretpostavlja se da su uzročnici ovog slučaja patogene bakterije, ali ne treba zanemariti mogućnost drugog zaraznog sredstva povezanog s gljivicama i virusima. U većini bolnica bilježe se slučajevi sepse povezane s Gy i Gy + bakterijama, koje su dio normalne mikroflore tijela.

Mikrobiološka dijagnostika sepsa je presudna u odabiru učinkovitih režima antibiotske terapije. Ako su ispunjeni zahtjevi za pravilno uzimanje uzoraka materijala, pozitivna hemikultura u sepsi otkriva se u 80-90% slučajeva. Suvremene metode istraživanja kulture krvi omogućuju bilježenje rasta mikroorganizama u roku od 6-8 sati, a za još 24-48 sati dobivanje točne identifikacije patogena.

Za adekvatnu mikrobiološku dijagnozu sepse potrebno je poštivati \u200b\u200bsljedeća pravila.

1 ... Prije početka terapije antibioticima mora se prikupiti krv za istraživanje. U slučajevima kada je pacijent već primio antibiotike i oni se ne mogu otkazati, krv se uzima neposredno prije sljedeće primjene lijeka (uz minimalnu koncentraciju antibiotika u krvi).

2 ... Krv za istraživanje uzima se iz periferne vene. Uzorkovanje krvi iz katetera nije dopušteno, osim ako se ne sumnja na sepsu povezanu s kateterom.

3 ... Potrebni minimum uzorkovanja su dva uzorka uzeta iz vena različitih krakova u razmaku od 30 minuta.

4 ... Optimalnije je koristiti standardne komercijalne bočice s gotovim podlogama za uzgoj kultura, a ne bočice zatvorene čepovima od pamučne gaze pripremljene u laboratoriju.

5 ... Uzimanje krvi iz periferne vene treba provoditi pažljivo asepsom.

Rano liječenje antibioticima započinje prije izolacije i identifikacije kulture,što je izuzetno važno zbog njegove učinkovitosti. Prije više od 20 godina pokazalo se (B. Kreger i sur., 1980) da adekvatna antibiotska terapija za sepsu u prvoj fazi smanjuje rizik od smrti za 50%. Nedavne studije (Carlos M. Luna, 2000.), objavljene na 10. Europskom kongresu o kliničkoj mikrobiologiji i zaraznim bolestima, potvrdile su valjanost ove pozicije u plućima povezanim s ventilatorom. Ova je okolnost od posebne važnosti za imunokompromitirane bolesnike, gdje kašnjenje liječenja duže od 24 sata može brzo rezultirati nepovoljnim ishodom. Kad god se sumnja na infekciju i sepsu, preporučuju se neposredni empirijski parenteralni antibiotici širokog spektra.

Početni izbor početka imperijalno adekvatne terapije jedan je od najznačajnijih čimbenika koji određuje klinički ishod bolesti. Svako odgađanje započinjanja odgovarajuće antibiotske terapije povećava rizik od komplikacija i smrti. To se posebno odnosi na ozbiljnu sepsu. Pokazalo se da su rezultati liječenja antibakterijskim lijekovima za ozbiljnu sepsu s višestrukim zatajenjem organa (MOF) znatno lošiji od one za sepsu bez MOF-a. S tim u vezi, primjenu maksimalnog režima antibiotske terapije u bolesnika s teškom sepsom treba provoditi u najranijoj fazi liječenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

U ranoj fazi liječenja izbor antibiotika na temelju poznatih inačica bakterijske osjetljivosti i situacijske pretpostavke infekcije (empirijske sheme terapije). Kao što je gore spomenuto, sojevi mikroorganizama u sepsi često su povezani s bolničkom infekcijom.

Ispravan izbor antimikrobnih sredstava obično određuju sljedeći čimbenici: i) vjerojatni patogen i njegova osjetljivost na antibiotike , b) osnovna bolest i imunološki status pacijenta, u) farmakokinetika antibiotika , g) ozbiljnost bolesti, e) procjena omjera troškova i učinkovitosti.

U većini bolnica primjena antibiotika širokog spektra i njihovih kombinacija smatra se pravilom, koji osigurava njihovu visoku aktivnost protiv širokog spektra mikroorganizama prije nego što postanu poznati rezultati mikrobioloških istraživanja (tablica 1). Zajamčeni širok spektar suzbijanja infekcije glavni je razlog takve antibiotske terapije. Drugi argument u prilog korištenju kombinacije različitih vrsta antibiotika je smanjenje vjerojatnosti razvoja rezistencije na antibiotike tijekom liječenja i prisutnost sinergije, što omogućuje brzo suzbijanje flore. Istodobna primjena nekoliko antibiotika u bolesnika s prijetnjom sepse opravdana je mnogim kliničkim rezultatima. Pri odabiru adekvatnog režima terapije treba uzeti u obzir ne samo pokrivenost svim potencijalnim patogenima, već i mogućnost sudjelovanja multirezistentnih bolničkih sojeva mikroorganizama u septičkom procesu.

stol 1

Empirijska terapija za sepsu

Karakteristike sepse	Sepsa bez PON-a	Teška sepsa s PON-om
S neidentificiranim primarnim fokusom Na kirurškim odjelima U odjelu R&IT S neutropenijom	Cefotaksim 2 g 3-4 puta dnevno (ceftriakson 2 g jednom dnevno) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno + aminoglikozid Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno +/- amikacin 1 g dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno	Amikacin 1 g dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Imipenem 0,5-1 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5-1 g 3 puta dnevno Imipenem 1 g 3 puta dnevno +/- vankomicin 1 g 3 puta dnevno * Meropenem 1 g 3 puta dnevno +/- vankomicin 1 g 2 puta dnevno *
S utvrđenim primarnim fokusom Trbušni Nakon splenektomije Urosepsis Angiogeni (kateter)	Linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno + aminiglikozid Cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriakson) + linkomicin (ili metronidazol) Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno + aminoglikozid Cefuroxime 1,5 g 3 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriaxone 2 g jednom dnevno Fluorokinolon +/- aminoglikozid Cefepime 2 g 2 puta dnevno Vankomicin 1 g 2 puta dnevno Rifampicin 0,3 g 2 puta dnevno	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno + metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno +/- aminoglikozid Ciprofloksacin 0,42 g 2 puta dnevno + metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Imipenem 0,5 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Vankomicin 1 g 2 puta dnevno +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g 2 puta dnevno + ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno

*) Bilješka. Vankomicin se dodaje u drugoj fazi terapije (nakon 48-72 sata) ako je početni režim neučinkovit; s naknadnom neučinkovitošću, u trećoj se fazi dodaje protugljivični lijek (amfotericin B ili flukonazol).

Često se koriste kombinacije cefalosporina 3. generacije (ceftriakson) s aminoglikozidima (gentamicin ili amikacin). Ostali cefalosporini poput cefotaksima i ceftazidima također se široko koriste. Svi oni imaju dobru učinkovitost protiv mnogih mikroorganizama u sepsi u odsustvu neutropenije. Ceftriaxone ima dugo poluvrijeme, pa se može koristiti jednom dnevno. Antibiotike koji imaju kratko poluvrijeme treba koristiti u visokim dnevnim dozama. U neutropeničnih bolesnika, penicilini (mezlocilin) \u200b\u200bs povećanom aktivnošću protiv Pseudomonas aeruginosa u kombinaciji s aminoglikozidima, ako se daju nekoliko puta dnevno, učinkovito su sredstvo protiv bolničkih infekcija. Uspješno se koristi za liječenje sepse imipenem i karbapenem.

Određivanje optimalnog režima antibiotika za pacijente sa sepsom zahtijeva studije na velikoj populaciji pacijenata. Vankomicin se često koristi kada se sumnja na infekciju Gy +. Pri određivanju osjetljivosti antibiotika, terapija se može mijenjati.

Suvremena djela usredotočena su na jednokratnu upotrebu aminoglikozida jednom dnevno kako bi se smanjila njihova toksičnost, na primjer, ceftriakson u kombinaciji s metilmicinom ili amikacinom i ceftriakson jednom dnevno. Pojedinačne dnevne doze aminoglikozida u kombinaciji s dugotrajnim cefalosporinima imaju dovoljan učinak i sigurne su u liječenju teške bakterijske infekcije.

Brojni su razlozi za odabir monoterapije. Njegov je trošak, kao i učestalost nuspojava, manji. Alternativa kombiniranoj terapiji može biti monoterapija lijekovima kao što su karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni... Dobro se podnosi i vrlo je učinkovit. Trenutno se može prepoznati da su najoptimalniji način empirijske terapije teške sepse s PON-om karbopenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi sa najširem spektrom djelovanja, na koje je zabilježena najniža razina rezistencije nozokomaljskih sojeva gram-negativnih bakterija. U nekim su slučajevima cefepim i ciprofloksacin odgovarajuće alternative karbopenemu. U slučaju kateterske sepse, čijom etiologijom dominiraju stafilokoki, pouzdani rezultati mogu se dobiti korištenjem glikopeptida (vankomicina). Lijekovi nove klase oksazolidinona (linezolid) nisu inferiorni od vancomecina u djelovanju protiv Gr + mikroorganizama i imaju sličnu kliničku učinkovitost.

U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje izravan (Tablica 2). Moguće je koristiti monoterapiju antibioticima uskog spektra djelovanja, što povećava postotak uspješnog liječenja.

tablica 2

Etiotropna terapija za sepsu

Mikroorganizmi	1. red znači	Alternativni lijekovi
Gram-pozitivan Staphylococcus aureus MS	Oksacilin 2 g 6 puta dnevno Cefazolin 2 g 3 puta dnevno	Linkomicin 0,6 g 3 puta dnevno Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3 puta dnevno
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicin 1 g 2 puta dnevno	Rifampicin 0,3-0,45 g 2 puta dnevno + kotrimoksazol 0,96 g 2 puta dnevno (ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilin 3 milijuna jedinica 6 puta dnevno	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriaxone 2 g jednom dnevno
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriaxone 2 g jednom dnevno	Cefepime 2 g 2 puta dnevno Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno
Enterococcus faecalis	Ampicilin 2 g 4 puta dnevno + gentamicin 0,24 g dnevno	Vankomicin 1 g 2 puta dnevno +/- gentamicin 0,24 g dnevno Linezolid 0,6 g 2 puta dnevno
Gram-negativan E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksim 2 g 3 puta dnevno Ceftriaxone 2 g jednom dnevno	Fluorokinolon
	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno	Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno Cefepime 2 g 2 puta dnevno	Amikacin 1 g dnevno
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 puta dnevno Meropenem 0,5 g 3 puta dnevno	Cefepime 2 g 2 puta dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2 puta dnevno
	Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno	Imipnem 1 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Meropinem 1 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno Cefepime 2 g 3 puta dnevno + amikacin 1 g dnevno
	Amfotericin B 0,6-1 mg / kg dnevno	Flukonazol 0,4 g jednom dnevno

U većine je bolesnika poželjno koristiti subklavijska vena (posebno kod septičke upale pluća). S fokusom lezije na donjim udovima, u bubrezima, daje dobre rezultate dugotrajna arterijska infuzijaantibiotici.

Lijekove treba propisivati \u200b\u200bu tečajevima od 2-3 tjedna u srednjim i maksimalnim dozama, koristeći istovremeno 2-3 lijeka primijenjena na različite načine (oralno, intravenozno, intraarterijski). Pacijentu se ne smije davati isti antibiotik koji je već korišten u posljednja dva tjedna. Da bi se održala potrebna koncentracija lijeka u tijelu, obično se daje nekoliko puta dnevno (4-8 puta). Ako su zahvaćena pluća, poželjno je primijeniti antibiotike intratrahealno kroz bronhoskop ili kateter.

Propisivanje antibiotika za septički šok prednost treba dati baktericidnim lijekovima. U uvjetima naglog slabljenja obrambenih sposobnosti organizma, bakteriostatska sredstva (tetraciklin, kloramfenikol, oleandomicin, itd.) Neće biti učinkovita.

Dobro je radio za liječenje sepse sulfonamid lijekovi. Preporučljivo je koristiti natrijevu sol etazola (1-2 g 2 puta dnevno u obliku 10% otopine intramuskularno ili u obliku 3% otopine od 300 ml u venu kap po kap). Međutim, poznati su i njihovi nuspojava i toksični učinci. S tim u vezi, u prisutnosti modernih visoko učinkovitih antibiotika, sulfa lijekovi postupno gube na važnosti. U liječenju sepse koriste se lijekovi nitrofuranska serija - furodonin, furozolidon i antiseptik dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol posjeduje širok spektar djelovanja protiv anaeroba i spore koji ne tvore spore, kao i protiv protozoa. Međutim, treba uzeti u obzir njegovu hepatotoksičnost. Propisati ga intravenozno kapanje od 0,5 g svakih 6-8 sati.

Pri provođenju dugotrajne antibiotske terapije, to se mora uzeti u obzir negativni efekti - aktivacija kininskog sustava, oštećenje zgrušavanja krvi (zbog stvaranja antitijela na faktore koagulacije) i imunosupresije (zbog inhibicije fagocitoze), pojava superinfekcije. Stoga bi terapija trebala uključivati \u200b\u200bantikininske lijekove (contrikal, trasilol, 10-20 tisuća jedinica intravenski 2-3 puta dnevno).

Za prevencija superinfekcije (kandidijaza , enterokolitis) mora se primijeniti antimikotik agensi (nistatin, levorin, diflukan), eubiotika (meksaza, meksaform). Uništavanje normalne crijevne mikroflore pod utjecajem antibiotika može dovesti do nedostatka vitamina. crijevne bakterije su proizvođači vitamina iz skupine "B", a dijelom iz skupine "K". Stoga se istodobno s antibioticima moraju propisati vitamini.

Kod antibiotske terapije potrebno je zapamtiti o takvoj mogućoj komplikaciji kao reakcija pogoršanja, što je povezano s povećanom razgradnjom mikrobnih tijela i oslobađanjem mikrobnih endotoksina. Klinički ga karakteriziraju uznemirenost, ponekad delirij, vrućica. Stoga liječenje antibioticima ne smije započeti takozvanim šok dozama. Kombinacija antibiotika sa sulfonamidima, koji dobro adsorbiraju mikrobne toksine, od velike je važnosti u prevenciji ovih reakcija. U težim slučajevima endotoksemije potrebno je posegnuti za izvantjelesnom (izvan pacijentovog tijela) detoksikacijom.

Terapija detoksikacije (detoksikacije)

Progresivni razvoj kirurške infekcije s kliničke točke gledišta prije svega je sve veća opijenost tijela koja se temelji na razvoju teške mikrobne toksemije.

Pod, ispod endogena opijenost to znači primanje iz žarišta i nakupljanje u tijelu različitih otrovnih tvari, čiju prirodu i karakter određuje postupak. To su intermedijarni i konačni proizvodi normalnog metabolizma, ali u povećanim koncentracijama (laktat, piruvat, urea, kreatinin, bilirubin), proizvodi neograničene proteolize, hidroliza glikoproteina, lipoproteina, fosfolipida, enzimi koagulacije, fibrinolitik, sustav upale kalikriinkinina, antitijela, posrednici amini, otpadne tvari i raspadanje normalne, oportunističke i patogene mikroflore.

Iz patološkog fokusa te tvari ulaze u krv, limfu, intersticijsku tekućinu i šire svoj utjecaj na sve organe i tkiva tijela. Endotoksikoza je posebno teška s septičkim zatajenjem više organa. u fazi dekompenzacije unutarnjih mehanizama detoksikacije obrane tijela. Disfunkcija jetre povezana je s neuspjehom prirodnih mehanizama unutarnje detoksikacije, zatajenje bubrega podrazumijeva zatajenje sustava za izlučivanje itd.

Nema sumnje da bi primarna mjera u liječenju endotoksikoze trebala biti sanacija izvora i prevencija toksina od primarnog afekta. Opijenost se smanjuje kao rezultat otvaranja i isušivanja gnojnog fokusa, uslijed uklanjanja gnoja zajedno s toksinima mikroba, enzima, produktima raspadanja tkiva, biološki aktivnim kemijskim spojevima.

Međutim, praksa pokazuje da za teška eudotoksikoza, uklanjanje etiološkog čimbenika ne rješava problem, budući da autokatalitički procesi, uključujući sve više začaranih krugova, pridonose napredovanju endogene opijenosti, čak i s potpuno eliminiranim primarnim izvorom. Istodobno, tradicionalne (rutinske) metode liječenja nisu u stanju prekinuti patogenetske veze teške endotoksikoze. Naj patogenetski potkrijepljene u takvoj situaciji su usmjerene metode utjecaja uklanjanje toksina iz tijela, koji bi se trebao koristiti u pozadini cijelog niza tradicionalne terapije usmjerene na ispravljanje svih otkrivenih poremećaja.

Sveobuhvatan pristup liječenju teških oblika kirurške infekcije uključuje konzervativne i aktivne kirurške metode detoksikacije. Stupanj endotoksemijeodređuje se, uključujući kliničku sliku, praćenjem promjena u metabolizmu - sadržaja elektrolita u krvi, zaostalog dušika, uree, kreatinina, bilirubina i njegovih frakcija, enzima. Toksemiju obično karakteriziraju: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperenzimemija, acidemija, zatajenje bubrega.

Sveobuhvatne metode detoksikacije za sepsu

U ranom razdoblju toksemije, uz očuvanu diurezu, koriste se konzervativne metode detoksikacije, uključujući hemodiluciju, korekciju acidobazne ravnoteže, metabolizam vode i elektrolita i prisilnu diurezu.

Hemodilucijaprovodi se infuzijom 10% otopine albumina 3 ml / kg, proteina 5-6 ml / kg , reopoliglucin ili neohemodeza 6-8 ml / kg, kao i otopine kristaloida i glukoze 5-10-20% - 10-15 ml / kg uz uključivanje antiagregacijskih sredstava koja istovremeno poboljšavaju mikrocirkulaciju smanjenjem perifernog krvožilnog otpora (heparin, kurantil, trental). Hemodiluciju treba smatrati sigurnom za hematokrit od 27-28%.

Treba napomenuti da smanjenje koncentracije i izlučujuće funkcije bubrega ograničava mogućnosti konzervativnih metoda detoksikacije, jer s neadekvatnom diurezom može doći do prekomjerne hidratacije. Hemodilucija se obično provodi u oliguričnoj fazi.

U pozadini hemodilucije, kako bi se povećala učinkovitost detoksikacije krvi pacijenta, prisilna diureza. Poticanje diureze provodi se pomoću vodenog opterećenja pomoću 10-20% otopina glukoze, alkalizirajući krv unošenjem 200-300 ml 4% otopine natrijevog bikarbonata i lasixa do 200-300 mg dnevno. Uz očuvanu diurezu, koristi se manitol 1 g / kg, 2,4% otopina eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi, povećao protok krvi u jetri i spriječilo nakupljanje trombocita, pacijentima se propisuju papaverin, trental, ustanon, curantil, no-shpu, nikotinska kiselina; za prevenciju i uklanjanje poremećaja propusnosti kapilara - askorbinska kiselina, difenhidramin.

Danju se pacijentima obično ubrizgava 2000-2500 ml različitih otopina. Broj otopina primijenjenih intravenski i enteralno strogo se kontrolira uzimajući u obzir diurezu, gubitak tekućine tijekom povraćanja, proljev, znojenje i pokazatelje hidratacije (auskultacija i radiografija pluća, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpcija

Na temelju oralne doze sorbenta, dajem žlicu 3-4 puta dnevno. Najaktivnija sredstva za enterosorpciju uključuju enterodezu, enterosorb i razne marke ugljena. Njihova uporaba uz očuvanu funkciju crijeva osigurava umjetno poboljšanje procesa uklanjanja nisko- i srednje-molekularnih tvari iz cirkulirajuće krvi, što pomaže neutralizirati i smanjiti apsorpciju toksina iz gastrointestinalnog trakta. Najveći učinak detoksikacije postiže se kombiniranom primjenom enterodeze i intravenske neohemodeze.

Za smanjenje toksikoze od velike je važnosti jačanje uništavanja toksina u tijelu, što se postiže aktiviranjem oksidacijskih procesa (terapija kisikom, hiperbarična oksigenacija). Lokalna hipotermija značajno slabi resorpciju toksina iz piemijskog fokusa.

Hiperbarična oksigenacija

Učinkovita metoda borbe protiv lokalne i opće hipoksije u endotoksikozi je uporaba hiperbarične oksigenacije (HBO), koja poboljšava mikrocirkulaciju u organima i tkivima, kao i središnju i organsku hemodinamiku. Terapeutski učinak HBO-a temelji se na značajnom povećanju kisikovog kapaciteta tjelesnih tekućina, što omogućuje brzo povećanje sadržaja kisika u stanicama koje pate od hipoksije kao posljedice teške endotoksikoze. HBO povećava indekse humoralnih čimbenika nespecifične obrane, potiče povećanje broja T- i B-limfocita, dok se sadržaj imunoglobulina značajno povećava.

DO kirurške metode detoksikacijetreba uključivati \u200b\u200bsve suvremene metode dijalize-filtracije, sorpcije i plazmefetičke metode ekstrakorporalne hemokorekcije u endotoksikozi. Sve se ove metode temelje na uklanjanju toksina i metabolita različitih masa i svojstava izravno iz krvi i omogućuju smanjenje endogene opijenosti. Operativne tehnike detoksikacije uključuju:

1. Hemodijaliza, ultrahemofiltracija, hemodiafiltracija.
2. Hemisorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
3. Terapijska plazmafereza.
4. Ksenosplenoperfuzija.
5. Ksenohepatoperfuzija.
6. Tekuće ultraljubičasto zračenje autologne krvi.
7. Izvantelesna hemooksigenacija.
8. Lasersko zračenje autologne krvi.
9. Peritonealna dijaliza.

Glavna indikacija za uporabu kirurških metoda detoksikacije je utvrđivanje stupnja toksičnosti krvi, limfe i mokraće s visokim sadržajem tvari prosječne molekulske mase (preko 0.800 konvencionalnih jedinica), kao i razina uree do 27,6 nmol / l, kreatinina do 232,4 nmol / l, nagli porast sadržaja krvnih enzima (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, holinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), metaboličke ili mješovite acidoze, oligoanurija ili anurija.

Prilikom planiranja vantelesne hemokorekcije za endotoksikozu potrebno je uzeti u obzir da različite metode izvantelesne detoksikacije imaju različite smjerove djelovanja. To je osnova za njihovu kombiniranu uporabu, kada su mogućnosti jednog od njih nedostatne za postizanje brzog terapijskog učinka. Hemodijaliza uklanja elektrolite i tvari niske molekulske mase. Metode ultrafiltracije također uklanjaju tekućine i toksine srednje molekularne težine. Nedializabilnost otrovnih tvari kroz polupropusne membrane služi kao osnova za uporabu sorpcijskih metoda detoksikacije kojima je cilj uklanjanje uglavnom srednje i visoko molekularnih tvari. Uz visoku toksičnost krvne plazme, kombinacija metoda hemodiafiltracije i sorpcije s terapijskom plazmaferezom čini se najrazumnijom.

Hemodijaliza (HD)

Hemodijaliza se provodi pomoću aparata s umjetnim bubrezima. Dijaliza je postupak u kojem se tvari u otopini odvajaju zbog nejednake brzine difuzije kroz membranu, jer membrane imaju različitu propusnost za tvari s različitim molekulskim težinama (polupropusnost membrana, dijalizabilnost tvari).

U svakom slučaju, "umjetni bubreg" uključuje sljedeće elemente: polupropusna membrana na čijoj jednoj strani teče krv pacijenta, a s druge strane fiziološka otopina za dijalizu. Srce "umjetnog bubrega" je "dijalizator, u kojem polupropusna membrana igra ulogu" molekularnog sita "koji razdvaja tvari ovisno o njihovoj molekularnoj veličini. Membrane korištene za dijalizu imaju praktički istu veličinu pora 5-10 nm i stoga samo male molekule koje nisu vezane za bjelančevine. Da bi se spriječilo zgrušavanje krvi u aparatu, koriste se antikoagulanti. dijalizat, koji omogućuje izvanbubrežno čišćenje krvi. Povećanjem promjera pora polupropusne membrane dolazi do kretanja tvari veće molekulske mase. Uz pomoć hemodijalize moguće je eliminirati hiperkalemiju, azotemiju i acidozu.

Operacija hemodijalize vrlo je složena, zahtijeva skupu i složenu opremu, dovoljan broj obučenog medicinskog osoblja i prisutnost posebnih "bubrežnih centara".

Treba imati na umu da se u praksi, kod endotoksikoze, situacija često razvija na takav način da se toksini i proizvodi stanične razgradnje uglavnom vežu za proteine, tvoreći snažni kemijski kompleks koji je teško ukloniti. Sama hemodializa u takvim slučajevima, u pravilu, ne može riješiti sve probleme.

Ultrafiltracija (UV)

To je postupak odvajanja i frakcioniranja otopina, u kojem se makromolekule filtriranjem kroz membrane odvajaju od otopine i spojeva niske molekulske mase. Filtracija krvi, izvedena kao hitna mjera za plućni i cerebralni edem, omogućuje vam brzo uklanjanje do 2000-2500 ml tekućine iz tijela. Uz UV, uklanjanje tekućine iz krvi provodi se stvaranjem pozitivnog hidrostatskog tlaka u dijalizatoru djelomičnim stezanjem venske linije ili stvaranjem negativnog tlaka na vanjskoj površini membrane u dijalizatoru. Proces filtracije pod povišenim hidrostatičkim tlakom krvi oponaša prirodni proces glomerularne filtracije, jer bubrežni glomeruli funkcioniraju kao osnovni ultrafilter krvi.

Hemofiltracija (HF)

Provodi se u pozadini intravenske primjene različitih otopina 3-5 sati. U kratkom vremenskom razdoblju (do 60 minuta) moguće je aktivno dehidrirati tijelo puteva izlučivanja do 2500 ml ultrafiltrata. Rezultirajući ultrafiltrat zamjenjuje se Ringerovom otopinom, glukozom i otopinama koje zamjenjuju plazmu.

Indikacije za GF su uremična intoksikacija, nestabilna hemodinamika, teška prehidracija. Iz zdravstvenih razloga (kolaps, anurija), GF se ponekad provodi kontinuirano 48 sati ili više s deficitom tekućine do 1-2 litre. U procesu kontinuiranog dugotrajnog GF, aktivnost protoka krvi kroz hemofilter kreće se od 50 do 100 ml / min. Stopa filtracije i istiskivanja krvi kreće se od 500 do 2000 ml na sat.

Metode UV i GF najčešće se koriste kao mjere reanimacije u bolesnika s endotoksičnim šokom u stanju teške prehidratacije.

Hemodiafiltracija / HDF /

Uz pojačanu detoksikaciju, dehidraciju i korekciju homeostaze, koristi se hemodiafiltracija koja kombinira i hemodijalizu i hemofiltraciju. Razrjeđivanje krvi izotoničnom otopinom glukoze i soli, praćeno ponovnom koncentracijom ultrafiltracije do istog volumena, omogućuje smanjenje koncentracije nečistoća u plazmi, bez obzira na molekularnu veličinu. Klirens za molekulu uree, kreatinina i medija najveći je kod ove metode detoksikacije. Klinički se učinak sastoji od najizraženije detoksikacije i dehidracije tijela, korekcije vodeno-elektrolitskog sastava krvi, acidobazne ravnoteže, normalizacije razmjene plinova, sustava regulacije agregatnog stanja krvi, pokazatelja središnje i periferne hemodinamike te središnjeg živčanog sustava.

"Suha dijaliza"

U ovom slučaju, hemodijaliza obično započinje s povećanjem transmembranskog tlaka u dijalizatoru bez cirkulacije dijalizatne tekućine. Nakon uklanjanja potrebne količine tekućine iz pacijenta, transmembranski tlak se smanjuje na najmanju moguću mjeru i uključuje se opskrba dijalizatom. U preostalo vrijeme, dakle, metaboliti se izlučuju iz tijela bez uklanjanja vode. Izolirana ultrafiltracija može se provesti i na kraju dijalize ili usred postupka, ali prva je najučinkovitija. Ovom metodom provođenja hemodijalize obično je moguće potpuno dehidrirati pacijenta, smanjiti krvni tlak i izbjeći kolaps ili hipertenzivnu krizu na kraju dijalize.

"Umjetna posteljica"

Ovo je metoda hemodijalize u kojoj krv jednog pacijenta teče na jednu stranu membrane, dok drugi pacijent šalje svoju krv na istu membranu, samo sa suprotne strane. Bilo koji toksini ili metaboliti niske molekularne težine mogu se prenijeti između ispitanika, od kojih je jedan pacijent, bez ukrštanja elemenata imuno-kemijskog sustava svakog pacijenta. Na taj način pacijenta s akutnim reverzibilnim zatajenjem može u kritičnom razdoblju podržati dijalizna krv zdravog davatelja s dobro funkcionirajućim prirodnim mehanizmima unutarnje detoksikacije (na primjer, zdrava majka može podržati svoje dijete).

Hemosorpcija

Hemoperfuzija aktivnim ugljenom (hemokarboperfuzija) učinkovita je metoda detoksikacije tijela, oponašajući antitoksičnu funkciju jetre.

Perfuzija krvi obično se izvodi pomoću valjkaste pumpe kroz kolonu (uređaji UAG-01, AGUP-1M, itd.) Napunjenu sterilnim sorbentom. Za to se koriste neprevučeni aktivni ugljen marke IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti sa sintetičkim premazom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" i drugi.

Hemosorbenti imaju visoku sposobnost apsorpcije širokog spektra otrovnih proizvoda. Apsorbiraju i selektivno uklanjaju iz tijela bilirubin, zaostali dušik, mokraćnu kiselinu, amonijak, žučne kiseline, fenole, kreatinin, kalij i amonij. Prevlačenje ugljikovih sorbenata materijalima kompatibilnima s krvlju značajno smanjuje traumu formiranih elemenata i smanjuje sorpciju bjelančevina u krvi.

Stupac sa sorbentom povezan je s bolesnikovim krvožilnim sustavom pomoću arterio-venskog šanta. Za vanjsku premosnicu obično se koriste radijalna arterija i najrazvijenija grana lateralne i medijalne safene vene u donjoj trećini podlaktice.

Heparinizacija se provodi brzinom od 500 IU heparina na 1 kg težine pacijenta uz neutralizaciju zaostalog heparina s protamin sulfatom.

Jedna sesija hemosorpcije obično traje od 45 minuta do dva sata. Brzina hemoperfuzije kroz kolonu sa sorbenom (volumen 250 ml) je 80-100 ml / min, volumen perfundirane krvi je 1-2 BCC (10-12 litara) tijekom 30-40 minuta. Interval između sesija hemosorpcije je 7 dana ili više.

Žučne kiseline, fonoli, aminokiseline i enzimi također se sorbiraju. Razina kalija tijekom 45 minuta hemokarboperfuzije smanjuje se s 8 na 5 meq / l, što značajno smanjuje rizik od toksičnog učinka hiperkalemije na srce i sprječava intraventrikularnu blokadu, srčani zastoj u fazi dijastole.

Treba imati na umu da hemosorpciju prati trauma krvnih stanica - smanjuje se broj eritrocita, leukocita i posebno trombocita. Moguće su i druge komplikacije hemosorpcije. Za kritično bolesne pacijente ovo je rizičan postupak.

Limfosorpcija

Torakalni limfni kanal se drenira (limfna drenaža). Limfa se sakuplja u sterilnu bočicu i gravitacijom vraća u krvotok, prolazeći kroz kolonu sa sorbentom (zapremina ugljena "SKN" 400 ml) ili pomoću valjkaste perfuzijske pumpe aparata "UAG-01". Upotreba uređaja omogućuje u kratkom vremenu 2-3 puta perfuziju limfe kroz sorbent duž zatvorenog cirkulacijskog kruga i time povećati učinak detoksikacije limfosorpcije. Obično se izvode 2-3 sesije limfosorpcije.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se odnosi na izvantelesne metode imunokorekcije i detoksikacije.

Govorimo o sorbentima nove generacije, čiji je razvoj tek započeo, ali njihove su mogućnosti izuzetno široke. Ovom vrstom hemosorpcije krv se pročišćava od patoloških bjelančevina u izvantjelesnom krugu koji sadrži imunosorbent (selektivna sorpcija). Aktivni ugljen, porozni silicijevi dioksidi, staklo i drugi zrnasti makroporozni polimeri koriste se kao nosači za vezivanje biološki aktivnih tvari.

Imunosorbenti su antigen (AG) ili antitijelo (AB) učvršćeni na netopivoj matrici kao ligand afiniteta. Nakon dodira s krvlju, AG fiksiran na sorbentima veže odgovarajući AT u sebi; u slučaju AT fiksacije dolazi do vezanja komplementarnih AG. Specifičnost interakcije AG i AT izuzetno je velika i ostvaruje se na razini korespondencije aktivnih fragmenata molekule AG određenom dijelu AT makromolekule, koji je u nju uključen poput ključa u bravi. Stvara se specifičan AG-AT kompleks.

Suvremena tehnologija omogućuje dobivanje protutijela protiv praktički bilo kojeg spoja koji se mora ekstrahirati iz bioloških medija. Istodobno, nisu iznimka ni supstance niske molekularne mase koje nemaju antigena svojstva.

Imunosorbenti antitijela koriste se za selektivnu ekstrakciju mikrobnih toksina iz krvi. Izuzetno visoki troškovi imunosorbenata vjerojatno će ograničiti praktičnu primjenu imunosorpcije.

Terapijska plazmafereza (PF)

Izraz "afereza" (grčki) znači uklanjanje, odvođenje, uzimanje. Plazmafereza osigurava odvajanje plazme od krvnih zrnaca bez povreda potonjih i trenutno je najperspektivnija metoda detoksikacije u liječenju kritičnih stanja. Metoda uklanja patogene i toksine iz krvi, a to su proteinske makromolekule, kao i druge toksične spojeve otopljene u krvnoj plazmi. Plazmafereza omogućuje podvrgavanje samo detoksikacijskoj terapiji samo krvnu plazmu (sorpcija, NLO, ILBI, taloženje), vraćajući krvne stanice pacijentu.

Najčešće korišteni diskretni (frakcijski)centrifugalna plazmafereza. To uključuje eksfuziju krvi iz subklavijske vene u polimerni spremnik "Gemakon-500" s konzervansom. Uzeta krv se centrifugira pri 2000 okretaja u minuti u centrifugi K-70 ili TsL-4000 tijekom 10 minuta. Plazma se uklanja iz spremnika. Eritrociti se isperu dva puta u 0,9% otopini natrijevog klorida u centrifugi tijekom 5 minuta pri 2000 o / min. Isprani eritrociti vraćaju se u krvotok pacijenta. Zamjenu plazme provode hemodez, reopoliglucin, plazma nativne darivateljice jedne skupine i drugi infuzijski mediji.

Tijekom postupka za 2-2,5 sata uklanja se do 1200-2000 ml plazme, tj. 0,7-1,0 pr. Volumen zamijenjene plazme mora biti veći od volumena uklonjene. Svježe smrznuta plazma sposobna je brzo vratiti BCC i onkotski tlak. Dobavljač je različitih čimbenika zgrušavanja krvi, imunoglobulina, i prepoznat je kao najvrjedniji fiziološki proizvod. Obično se pacijent podvrgne 3-4 PF operacije s intervalom svaki drugi dan, uz zamjenu ne fiziološkom otopinom, već svježe smrznutom donatorskom plazmom.

Klinički učinak PF sastoji se u učinku detoksikacije - otrovni metaboliti, srednji i veliki molekularni toksini, mikrobiološka tijela, kreatinin, urea i drugi eliminiraju se (izlučuju, ekstrahiraju) iz tijela.

Plazmafereza pomoću separatora krvi

Plazmafereza se provodi na aparatu "Amnico" (SAD) ili drugom sličnom aparatu tijekom 2-3 sata. Krv se uzima iz subklavijske vene. Optimalna brzina vađenja krvi je 50-70 ml / min. Brzina centrifugiranja 800-900 o / min. U jednom postupku uklanja se 500-2000 ml plazme. Izolirana plazma zamjenjuje se s 10-20% otopine albumina u količini od 100-400 ml, 400 ml otopine reopoliglucin, 0,9% otopine natrijevog klorida 400-1200. Uz dobro oblikovanje perifernih vena, kubitalna vena se probija i krv joj se vraća.

Sakularna plazmafereza

Proizvodi se pomoću spremnika "Gemakon-500/300". Krv se uzima iz kubitalne vene u plastičnu posudu zapremine 530-560 ml. Centrifugiranje krvi vrši se 30 minuta pri 2000 okretaja u minuti. Zatim se plazma ukloni, a 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida s 5000 U heparina doda se suspenziji stanica i pacijentu se ubrizga mlaz. Tijekom postupka pacijentu se uklanja 900-1500 ml plazme koja se u vrijeme centrifugiranja krvi zamjenjuje frakcijskim putem s 10-20% otopine albumina u količini od 100-300 ml, 400 ml otopine reopoliglucina , 0,9% otopina natrijevog klorida 400-1200 ml.

Sakularna krioplazmafereza

Plazma se sakuplja u sterilne vrećice od 300 ml. Preostaloj suspenziji stanica doda se 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida i ubrizga u pacijenta u mlazu.

Odvojena plazma čuva se na temperaturi od 4C tijekom 24 sata, a zatim se u njoj nastali krioproteini (kriogel) u prisutnosti heparina i sa smanjenjem temperature talože na 3000 okretaja u minuti 20 minuta također na temperaturi od 4C. Plazma se uzima u sterilne bočice i zamrzava na -18 ° C do sljedećeg postupka, kada će se vratiti pacijentu bez krioproteina i drugih patoloških proizvoda (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imunološki kompleksi itd.). U jednom postupku uklanja se 900-1500 ml plazme, koja se zamjenjuje smrznutom plazmom pacijenta, sakupljenom u prethodnom postupku.

Sorpcija krioplazme

Postupak krioplazmafereze, u kojem se izolirana plazma, ohlađena na 4 ° C, propušta kroz 2-3 kolone s hemosorbentom zapremine 150-200 ml, a zatim zagrijava na 3 ° C i vraća pacijentu. Krioproteini i ostali materijali adsorbirani na aktivnom ugljenu uklanjaju se. Tijekom postupka kroz hemosorbent se prođe 2000-3500 ml plazme.

Mane plazmafereze su dobro poznate. Zajedno s plazmom daju se imunoglobulini, hormoni i drugi biološki aktivni spojevi potrebni tijelu. To se mora uzeti u obzir kod bolesnika s dijagnozom sepse. Ali obično 2-4 sesije plazmafereze dovode do stalnog poboljšanja stanja pacijenta.

Membranska plazmafereza

Zahtijeva pažljiv odabir dijalizne membrane hemofiltera, odnosno veličine pora. Svi otrovni spojevi imaju različitu molekulsku težinu i zahtijevaju dovoljnu veličinu pora u membrani za njihovo uklanjanje. Membrane za plazmaferezu imaju pore od 0,2 do 0,65 μm , koji osigurava prolaz vode, elektrolita i svih proteina plazme, a istovremeno sprječava prolazak staničnih elemenata. Korištenje membrana s porama od 0,07 mikrona omogućuje tijelu da sačuva albumin i imunoglobuline tijekom plazmafereze.

Ksenosplenoperfuzija

Odnosi se na izvantelesne metode imunokorekcije i detoksikacije. U znanstvenoj literaturi metoda ima različita imena - veza ekstrakorporalnih davatelja / svinja / slezene (ECPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija. hemosorpcija na slezeni, terapija detoksikacije ksenozeplenom i drugi.

Ovo je prioritetna metoda za liječenje akutne i kronične sepse uz pomoć kratkotrajne izvantjelesne veze ksenozспlena s krvnim žilama pacijenta. Obično, u slučaju sepse, složena detoksikacija (nakon hemosorpcijskih sesija s oksigenacijom membrane, ultraljubičasto zračenje autologne krvi, ILBI, plazmafereza) za korekciju teške imunodeficijencije na 4-6 dana uključuje EKPDS.

Slezena svinje pronašla je primjenu kao moćan organ imunološke zaštite. Sterilna, isprana iz krvi životinje slanom otopinom, ne samo da aktivno apsorbira mikrobe i toksine, već i baca biološki aktivne tvari u krv pacijenta radi pročišćavanja, potičući mehanizme imunološke obrane.

Pacijentova krv pumpa se perfuzijskom pumpom kroz žile ksenozelene tijekom 40 minuta kroz veno-venski šant (subklavijska vena - ulnarna vena). Brzina hemoperfuzije kroz biološki filtar je obično 30-40 ml / min. Dobar učinak primjene ksenoseplena pruža se samo u kombinaciji s konvencionalnom intenzivnom terapijom.

Izvantelesna perfuzija kriški xenospleena

Kako bi izbjegli neke komplikacije tijekom hemoperfuzije kroz organ (ekstravazati, gubitak krvi itd.), Pribjegavaju ovoj metodi imunokorekcije i detoksikacije. Slezena je uzeta od zdravih srodnih svinja u pogonu za preradu mesa. U operacijskoj sali, u sterilnim uvjetima, izrađuju se dijelovi debljine 2-4 mm, nakon čega slijedi ispiranje iz krvi u 1,5-2 litre fiziološke otopine na temperaturi od 18-20C. Dijelovi se stave u bocu s dvije kapaljke za recirkulacijsko ispiranje u 400 ml fiziološke otopine uz dodatak 2000 U heparina. Tada je perfuzijski sustav povezan s pacijentovim žilama. Šant je obično veno-venski. Brzina protoka krvi kroz biosorbent je 80-100 ml / min tijekom 0,5-1 sata.

Ksenohepatoperfuzija

Metoda je indicirana za akutno zatajenje jetre radi održavanja poremećene funkcije jetre i detoksikacije tijela.

Izvantelesni perfuzijski sustav koristi se izoliranim živim hepatocitima u pomoćnom aparatu jetre (AVP). Izolirani održivi hepatociti dobivaju se enzimatsko-mehaničkom metodom iz jetre zdravih svinja tjelesne mase 18-20 kg u količini do 400 ml guste suspenzije.

AVP je povezan s kateteriziranim subklavijskim venama. Rotor PF-0,5 razdvaja punu krv u plazmu i staničnu frakciju. Plazma ulazi u izmjenjivač oksigenatora i topline, gdje je zasićena kisikom i zagrijana do 37C; tada plazma kontaktira hepatocite. Nakon kontakta s izoliranim hepatocitima, plazma se kombinira sa staničnom frakcijom krvi i vraća se u tijelo pacijenta. Brzina perfuzije kroz AVP za krv je 30-40 ml / min, za plazmu 15-20 ml / min. Vrijeme parfema od 5 do 7,5 sati.

Hepatociti u izvantelesnim sustavima umjetne perfuzijske potpore obavljaju sve funkcije jetre, funkcionalno su aktivni prema poznatim metabolitima: amonijak, urea, glukoza, bilirubin, "hepatični toksin".

Tekuće ultraljubičasto zračenje autologne krvi

Učinkovita operacija transfuzije (autotransfuzija fotomodificirane krvi - AUFOK) koristi se za smanjenje endotoksikoze i poticanje zaštitnih sila tijela.

Uz pomoć uređaja "Isolde", FMK-1, FMR-10. VMR-120 tijekom 5 minuta sa brzinom protoka krvi od 100-150 ml / min zrači pacijentovu krv UV svjetlom u tankom sloju i sterilnim uvjetima. Krv se ozračuje u količini od 1-2 ml / kg. Tipično, tijek liječenja uključuje 3-5 sesija, ovisno o težini bolesnikova stanja i težini terapijskog učinka. U uvjetima FMK-1 dovoljna je jedna sesija.

Reinfuzija fotomodificirane krvi snažan je čimbenik koji utječe na tijelo i njegovu imunološku homeostazu. Intenzivno se proučava učinak zračenja autokrivom UV zračenja. Već dostupno iskustvo pokazalo je da ultraljubičasto zračenje autologne krvi pomaže povećanju broja limfocita, aktivira redoks procese, imuno-stanične i humoralne obrambene reakcije; posjeduje baktericidno, detoksikacijsko i protuupalno djelovanje. Pozitivan učinak na pokazatelje staničnog imuniteta predodređuje uključivanje ultraljubičastog zračenja autologne krvi u složeno liječenje sepse.

Ekstratelesna membranska oksigenacija (ECMO)

To je potpomognuta metoda oksigenacije koja se temelji na djelomičnoj nadoknadi prirodne funkcije pluća. Koristi se kao metoda intenzivnog liječenja akutnog respiratornog zatajenja (ARF), s hiperkapnijom u uvjetima intenzivne mehaničke ventilacije i s višestrukim zatajenjem organa.

Koriste se razni stacionarni membranski oksigenatori ("membranska pluća") koji su povezani s arterijskom linijom aparata za srce-pluća za dugotrajnu pomoćnu oksigenaciju.

Princip rada membranskog oksigenatora (MO) temelji se na difuziji kisika kroz propusnu za plin membranu u krv pacijenta. Krv se perfundira kroz tankoslojne membranske cijevi, koje su učvršćene u plastične cilindre, koji se upuhuju kisikom prema principu protutoka.

Indikacije za početak ECMO su smanjenje pokazatelja RaO 2 ispod 50 mm Hg. Umjetnost. u bolesnika s ARF-om polietiološke geneze i kao mjera oživljavanja u liječenju terminalnih respiratornih i krvožilnih poremećaja u hipoksičnoj komi (PaO2 ispod 33 mm Hg). U svih bolesnika, kao rezultat ECMO, moguće je značajno povećati PaO 2.

Membranska oksigenacija krvi s malim protokom (MO)

Trenutno se, uz liječenje ARF-a, formira i područje primjene oksigenacije krvi s malim količinama iu drugim vrlo raznolikim situacijama. Kratkotrajna perfuzija s malim volumenom krvi MO može se koristiti:

1.kao neovisna metoda za poboljšanje reoloških karakteristika krvi, aktiviranje fagocitoze, detoksikaciju, imunokorekciju, nespecifičnu stimulaciju tijela;

2. u kombinaciji s drugim perfuzijskim metodama - poboljšanje transporta kisika tijekom hemosorpcije, oksigenacija eritrocita i poboljšanje njihovih reoloških svojstava tijekom plazmafereze, oksigenacija plazme, limfe i hepatocita u aparatu "pomoćne jetre"; oksigenacija krvi i plazme povezivanjem izoliranih donatorskih organa, na primjer, ksenospleen, aktiviranje ultraljubičastog zračenja krvi, itd .;

3. regionalni IMO - perfuzija pluća u ARF-u, perfuzija jetre u akutnom zatajenju jetre (ARF).

U klinici se MMO uspješno koristi u borbi protiv endotoksikoze. Poznato je da hipoksija narušava cirkulaciju jetre i smanjuje detoksikacijsku funkciju jetre. S krvnim tlakom koji ne prelazi 80 mm Hg. Art., Nekroza hepatocita javlja se nakon 3 sata. U ovoj situaciji, izvantelesna oksigenacija portalskog sustava jetre vrlo obećava.

Za oksigenaciju krvi u ovom se slučaju koristi kapilarni hemodijalizator umjetnog bubrega. Kisik se uvodi u kolonu umjesto dijalizne tekućine. Perfuzijski sustav s dijalizatorom povezan je s bolesnikovim žilama prema shemi: gornja šuplja vena - portalna vena. Volumetrijska brzina protoka krvi u sustavu održava se u rasponu od 100-200 ml / min. Razina pO 2 na izlazu iz oksigenatora u prosjeku iznosi 300 mm Hg, čl. Metoda vam omogućuje održavanje i obnavljanje poremećene funkcije jetre.

Intravaskularno lasersko zračenje autologne krvi (ILBI)

U svrhu nespecifične imunostimulacije provodi se lasersko zračenje krvi pacijenta (HNL - helij-neonski laser). Za ILBI koristi se fizioterapeutski laserski uređaj ULF-01 koji ima aktivni element GL-109 i optički nastavak s tankim svjetlosnim vodičem od monofilamenta umetnutim u subklavijski kateter ili kroz injekcijsku iglu nakon punjenja vene. Trajanje prve i posljednje sesije je 30 minuta, ostatka - 45 minuta (obično 5-10 sesija po tijeku liječenja).

ILBI potiče aktivaciju imunološkog odgovora, daje izražen analgetski, protuupalni i hipokoagulantni učinak, povećava fagocitnu aktivnost leukocita.

Dakle, postojeće metode izvantjelesne hemokorekcije sposobne su privremeno zamijeniti funkcije najvažnijih tjelesnih sustava - respiratorne (oksigenacija), izlučujuće (dijaliza, filtracija), detoksikaciju (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentne (ksenosplenoperfuzija). mononuklearni makrofag (imunosorpcija).

Uzimajući u obzir višekomponentnu prirodu teške endotoksikoze, s generaliziranom teškom sepsom i, posebno, s septičkim šokom, samo kombinirana uporaba postojećih metoda detoksikacije može biti patogenetski opravdanija.

Mora se imati na umu da metode dijalize, sorpcije, plazmafereze ekstrakorporalne detoksikacije utječu samo na jednu od komponenata endotoksikoze - toksemiju, a uz centralizaciju cirkulacije krvi ograničeno na korekciju cirkulirajuće, ali ne i taložene i zaplijenjene krvi... Potonji problem djelomično se rješava izvođenjem hemokorekcije prije detoksikacije farmakološka decentralizacija cirkulacije krvi ili sekvencijalna uporaba ILBI, NLO autologna krv i metode izvantelesne detoksikacije (vidi predavanje "Termička trauma", u svesku 1 ove monografije).

Peritonealna dijaliza (PD)

Ovo je metoda ubrzane detoksikacije tijela. Prisutnost prirodnih polupropusnih membrana u tijelu, poput peritoneuma, pleure, perikarda, mokraćnog mjehura, bazalne membrane glomerula bubrega, pa čak i maternice, odavno je postavilo pitanje mogućnosti i svrhovitosti njihove upotrebe za izvanbubrežno čišćenje tijela. Razne metode čišćenja tijela pranjem želuca i crijeva također se temelje na principu dijalize i dobro su poznate.

Naravno, mnoge gore navedene metode (pleurodijaliza, dijaliza maternice itd.) Samo su od povijesnog interesa, ali upotreba peritonealne dijalize, takozvane peritonealne dijalize, danas se uspješno razvija, ponekad se natječući u brojnim parametrima s hemodijalizom ili većom od nje posljednji.

Međutim, ova metoda također nije lišena značajnih nedostataka (prije svega, mogućnosti razvoja peritonitisa). Peritonealna dijaliza je jeftinija od hemodijalize i mnogih drugih metoda detoksikacije. Izmjena kroz peritoneum učinkovitija je u smislu uklanjanja šireg raspona metabolita iz pacijentovog tijela nego što je to slučaj s drugim metodama ekstrarenalnog čišćenja. Peritoneum je u stanju ukloniti štetne otrovne tvari (produkte dušika bez proteina, uree, kalija, fosfora itd.) Iz tijela u dijaliznu tekućinu ubrizganu u trbušnu šupljinu. Peritonealna dijaliza također omogućuje unošenje u tijelo potrebnih otopina soli i ljekovitih tvari.

Posljednjih godina peritonealna dijaliza se široko koristi u kirurškoj praksi u liječenju difuznog gnojnog peritonitisa, t.j. lokalna dijaliza izravno u septičkom fokusu. Metoda usmjerene trbušne dijalize omogućuje ispravljanje kršenja metabolizma vodene soli, drastično smanjenje opijenosti uklanjanjem toksina iz trbušne šupljine, ispiranjem bakterija, uklanjanjem bakterijskih enzima i uklanjanjem eksudata.

Postoje dvije vrste PD:

I / kontinuirano (protočno) PD, izvedeno kroz 2-4 gumene cijevi uvedene u trbušnu šupljinu. Sterilna tekućina za dijalizu kontinuirano se perfuzira kroz trbušnu šupljinu brzinom protoka 1-2 L / h;

2 / frakcijski (intermitentni) PD - uvođenje dijela dijalizne otopine u trbušnu šupljinu s promjenom u njoj nakon 45-60 minuta.

Kao otopina za dijalizu koriste se izotonične fiziološke otopine, uravnotežene u krvnoj plazmi, s antibioticima i novokainom. Da bi se spriječilo taloženje fibrina, dodaje se 1000 U heparina. Opasnost je prekomjerne hidratacije s preopterećenjem srca i plućnog edema uslijed upijanja vode u krv. Trebamo strogu kontrolu nad količinom ubrizgane i uklonjene tekućine.

Dijalizat uključuje natrijev bikarbonat ili natrijev acetat, karakteriziran puferskim svojstvima i omogućava održavanje pH unutar potrebnog raspona tijekom cijele dijalize, osiguravajući regulaciju kiselinsko-bazne ravnoteže. Dodavanje 20-50 g glukoze s inzulinom u otopinu omogućuje provođenje dehidracije. Moguće je povući do 1-1,5 litara resorbirane tekućine. Međutim, ovim se uklanja samo 12-15% otrovnih tvari.

Upotreba albumina u dijalizatu značajno povećava učinkovitost PD. Uključen je postupak nespecifične sorpcije otrovnih tvari na makromolekuli proteina, što omogućuje održavanje značajnog gradijenta koncentracije između plazme i otopine za dijalizu sve dok površina adsorbenta ne bude potpuno zasićena ("proteinska dijaliza").

Za uspješno provođenje PD od velike je važnosti metosmolarnost dijalizne tekućine. Osmotski tlak izvanstanične tekućine i krvne plazme iznosi 290-310 mosm / l, pa bi osmotski tlak dijalizata trebao biti najmanje 370-410 mosm / l. Temperatura dijalizata trebala bi biti 37 -38 ° C. U svaku litru otopine ubrizga se 5000 U heparina, kako bi se spriječila infekcija, u otopinu se ubrizga do 10 milijuna U penicilina ili drugih antibakterijskih sredstava.

Primjena metoda ekstrakorporalne detoksikacije prikazana je u pozadini stabilizacije hemodinamike. U ranim fazama septičkog šoka može se izvesti hemosorpcija ili produljena hemofiltracija s malim protokom; u budućnosti je moguće koristiti plazmaferezu u kombinaciji s drugim metodama fizioterapije (ILBI).

Glavni cilj u liječenju SIRS-a je kontrola upalnog odgovora... Prije gotovo 100 godina liječnici su otkrili da je ponovnim uvođenjem moguće oslabiti tjelesni odgovor na određene strane tvari. Na temelju toga korištene su injekcije ubijenih bakterija cjepiva s raznim vrstama vrućice. Očito se ova tehnika može koristiti za profilaksu kod pacijenata kojima prijeti razvoj SIRS-a. Na primjer, postoje preporuke za upotrebu injekcija monofosforil lipid-A (MPL), derivata Gr-endotoksina, kao jedne od metoda prevencije. Korištenjem ove tehnike u pokusu na životinjama, zabilježeno je smanjenje hemodinamskih učinaka kao odgovor na uvođenje endotoksina.

Jedno vrijeme sugerirano je da se upotreba kortikosteroidi trebale bi biti korisne kod sepse jer mogu smanjiti upalni odgovor u slučajevima SIRS-a, što može poboljšati ishod. Međutim, te nade nisu se ostvarile. U pažljivim kliničkim ispitivanjima u dva velika centra nisu utvrđeni blagotvorni učinci steroida u septičkom šoku. Ovo je pitanje vrlo kontroverzno. Možemo reći da s našim trenutnim stanjem pružanja lijekova jednostavno nemamo druge lijekove koji bi stabilizirali i smanjili propusnost membrane. Testiraju se i uvode u praksu antagonisti TNF-a, monoklonska antitijela, antagonisti IL-1 receptora itd. Međutim, kontrola nad aktivnošću medijatora vjerojatno je stvar budućnosti. Još se puno toga može naučiti i primijeniti u praksi.

Uzimajući u obzir hiperergijsku reakciju simpatiko-nadbubrežnog sustava i nadbubrežnih žlijezda, kršenje ravnoteže citokina u tijelu snažnim oslobađanjem velikog broja medijatora kao odgovor na agresiju i, kao posljedicu, neravnotežu svih veza homeostaze, potrebno je koristiti metode koje omogućuju blokiranje ili kompenzaciju gore navedenih procesa. Jedna od takvih metoda je antistresna terapija (AST).

Fundamentalno je važno započeti s primjenom AST u septičkih bolesnika što je prije moguće, prije razvoja kaskadnih reakcija citokina i vatrostalne hipotenzije, tada se te ekstremne manifestacije tjelesne reakcije na agresiju mogu spriječiti. AST metoda koju smo razvili uključuje kombiniranu uporabu agonista A2-adrenoreceptora klonidin,neuropeptid dalargin i antagonist kalcija izoptin... Upotreba AST preporučljiva je kod pacijenata čija je ozbiljnost stanja veća od 11 bodova prema ARASNA II, kao i uz istodobne ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, hiperacidni gastritis, ponovljeno saniranje trbušne šupljine (ne zamjenjuje antibakterijsku, imunokorektivnu, detoksikacijsku i drugu terapiju; međutim, u odnosu na njihovu pozadinu povećava se učinkovitost).

Treba započeti što je ranije moguće: intramuskularnom premedikacijom, ako pacijent uđe u operacijsku salu ili s početkom intenzivne njege na odjelu. Pacijentu se ubrizgava sekvencijalno 2-adrenomimetički klonidin - 150 - 300 mcg / dan, ili blokator ganglija pentamin - 100 mg / dan, neurotransmiter dalargin - 4 mg / dan, antagonist kalcija - izoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / dan ...

Sastavni dio intenzivne njege sepse je terapija održavanja cirkulacije, posebno s razvojem sindroma septičkog šoka. I dalje se proučava patogeneza arterijske hipotenzije u septičkom šoku. Prije svega, povezan je s razvojem fenomena perfuzije i nakupljanja mozaičnog tkiva u raznim organima i tkivima, bilo vazokonstriktori (tromboksan A2, leukotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelin), ili vazodilatatori (NO-opuštajući faktor, citokinini, prostaglandini, faktor aktiviranja trombocita, fibronektini, lizosomski enzimi, serotonin, histamin).

Rane faze razvoja septički šok (hiperdinamički stadij) prevladavaju učinci vazodilatatora na žile kože i skeletnih mišića, što se očituje visokim minutnim minutnim volumenom, smanjenim krvožilnim otporom, hipotenzijom s toplom kožom. Međutim, već u ovoj situaciji počinje se razvijati vazokonstrikcija jetreno-bubrežne i slezene zone. Hipodinamski stadij septičkog šoka povezan je s prevalencijom vazokonstrikcije u svim vaskularnim zonama, što dovodi do naglog povećanja vaskularnog otpora, smanjenja minutnog volumena srca, ukupnog smanjenja perfuzije tkiva, trajne hipotenzije i MOF-a.

Moraju se pokušati ispraviti poremećaji cirkulacije što ranije pod strogom kontrolom za parametre središnje, periferne hemodinamike i volemije.

Prvo sredstvo u ovoj situaciji je obično popunjavanje volumena... Ako je tlak i dalje nizak nakon nadopunjavanja volumena, dopamin ili dobutamin. Ako hipotenzija potraje, može se izvršiti korekcija adrenalin. Smanjenje osjetljivosti adrenergičkih receptora događa se u različitim oblicima šoka, stoga treba koristiti optimalne doze simpatomimetika. Kao rezultat stimulacije alfa- i beta-adrenergičnih i dopaminergičkih receptora dolazi do povećanja minutnog volumena srca (beta-adrenergički učinak), povećanja vaskularnog otpora (alfa-adrenergički učinak) i protoka krvi u bubrezima (dopaminergički učinak). Adrenergijski vazopresorski učinak epinefrina može biti potreban u bolesnika s trajnom hipotenzijom uz upotrebu dopamina ili u onih koji reagiraju samo na visoke doze. S vatrostalnom hipotenzijom moguće je koristiti antagoniste NO-faktora. Metilensko plavo (3-4 mg / kg) ima ovaj učinak.

Treba imati na umu da gornji režim liječenja septičkog šoka nije uvijek učinkovit. U ovom slučaju to trebate pažljivo procijeniti objektivne pokazatelje hemodinamike ivolemija (srčani volumen, SV, CVP, PSS, BCC, krvni tlak, broj otkucaja srca), za precizno snalaženje u postojećim hemodinamskim poremećajima (srčani, vaskularni zatajenje, hipo- ili hipervolemija, kombinirani poremećaji) i za korekciju intenzivne terapije u određenog pacijenta u određenom vremenskom razdoblju (inotropni lijekovi, vazoplegici, vazopresori, infuzijski mediji itd.). Uvijek razmislite reperfuzijski sindromkoji nastaju u procesu liječenja septičnog bolesnika i nužno je koristiti inhibitore biološki aktivnih tvari (BAS) i metode za neutraliziranje ili uklanjanje endotoksina (natrijev bikarbonat, inhibitori proteolize, metode izvantelesne detoksikacije itd.).

U mnogim slučajevima dodatni oprez pomaže u uspješnom oporavku od septičnog šoka. upotreba malih doza gangliolitika. Dakle, obično frakcijski (2,2-5 mg) ili kap po kap pentamin u dozi od 25-30 mg u prvom satu značajno poboljšava perifernu i središnju hemodinamiku, uklanja hipotenziju. Ovi pozitivni učinci dodatne terapije ganglioliticima povezani su s povećanjem osjetljivosti adrenergičnih receptora na endogene i egzogene kateholamine i adrenergičke agoniste, poboljšanjem mikrocirkulacije, uključivanjem prethodno taložene krvi u aktivni protok krvi, smanjenjem otpora srčanog volumena, povećanjem srčanog SV i BCC-a. Istodobno, treba uzeti u obzir mogućnost povećanja koncentracije biološki aktivnih tvari, toksina i metaboličkih proizvoda u krvi dok se mikrocirkulacija normalizira, posebno ako su se njezini poremećaji produljili. O, paralelno je potrebno provoditi aktivnu terapiju reperfuzijskog sindroma.Pažljivo pridržavanje ovih pravila tijekom posljednjih 20 godina omogućilo nam je da se bolje nosimo sa septičkim šokom u različitim fazama njegovog razvoja. Slične rezultate u bolesnika s porodničko-ginekološkom sepsom dobio je dr. N. I. Terekhov.

Infuzijsko-transfuzijska terapija sepse

Infuzijska terapija usmjerena je na ispravljanje metaboličkih i krvožilnih poremećaja, obnavljanje normalnih pokazatelja homeostaze. Provodi se kod svih bolesnika sa sepsom, uzimajući u obzir težinu opijenosti, stupanj volemičnih poremećaja, kršenja bjelančevina, elektrolita i drugih vrsta metabolizma, stanje imunološkog sustava.

Glavni zadaci infuziona terapija su:

1 ... Detoksikacija tijela metodom prisilne diureze i hemodilucije. U tu svrhu intravenozno se ubrizgava 3000-4000 ml polieionske Ringerove otopine i 5% glukoze brzinom od 50-70 ml / kg dnevno. Dnevna količina urina održava se unutar 3-4 litre. U tom je slučaju potrebno kontrolirati CVP, krvni tlak, diurezu.

2 ... Održavanje elektrolita i kiselinsko-baznog stanja krvi. Kod sepse se hipokalemija obično bilježi zbog gubitka kalija kroz površinu rane i kod mokraće (dnevni gubitak kalija doseže 60-80 mmol). Kiselo-bazno stanje može se mijenjati, kako prema alkalozi, tako i prema acidozi. Korekcija se provodi prema općeprihvaćenoj metodi (1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 4% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu).

3 ... Održavanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC).

4 ... Korekcija hipoproteinemije i anemije. Zbog povećane potrošnje u rasutom stanju i opijenosti, sadržaj proteina u bolesnika sa sepsom često se smanjuje na 30-40 g / l, broj eritrocita je do 2,0-2,5 x 10 12 / l, s razinom HB ispod 40-50 g / l ... Potrebna je dnevna transfuzija cjelovitih proteinskih pripravaka (nativne i suhe plazme, albumini, proteini, aminokiseline), svježe heparinizirane krvi, eritromase, ispranih eritrocita.

5 ... Poboljšanje periferne cirkulacije krvi, reološki parametri krvi i prevencija agregacije trombocita u kapilarama. U tu svrhu preporučljivo je intravenozno uliti reopoliglucin, hemodez, propisati heparin na 2500-5000 IU 4-6 puta dnevno; oralno imenovati kao disagregant - acetilsalicilna kiselina (1-2 g dnevno) zajedno s vicalinom ili kvamatelom pod kontrolom koagulograma, broja trombocita i njihove sposobnosti agregacije.

Intenzivnu infuzijsku terapiju treba provoditi dulje vrijeme do stabilne stabilizacije svih pokazatelja homeostaze. Terapija zahtijeva kateterizaciju subklavijske vene. Prikladan je, jer omogućuje ne samo davanje lijekova, već i višekratno uzimanje uzoraka krvi, mjerenje CVP-a i praćenje adekvatnosti liječenja.

Približna shema infuzijsko-transfuzijske terapije u bolesnika sa sepsom (volumen ITT - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne otopine:

1) poliglucin 400,0

2) hemodez 200,0 x 2 puta dnevno

3) reopoliglucin 400,0

B. Kristaloidne otopine:

4) glukoza 5% - 500,0 "

5) glukoza 10-20% -500,0 x 2 puta dnevno s inzulinom, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringerova otopina 500,0

7) Reambirin 400,0

II. Proteinski pripravci:

8) otopine aminokiselina (alvezin, amin, itd.) - 500,0

9) bjelančevine 250,0

10) svježa citrirana krv, eritroplastična suspenzija - 250-500,0 svaki drugi dan

III. Rješenja koja ispravljaju acidobaznu ravnotežu i poremećaje ravnoteže elektrolita:

11) KC1 otopina 1% - 300,0-450,0

12) otopina natrijevog bikarbonata 4% (izračun prema baznom deficitu).

1U. Ako je potrebno, pripravci za parenteralnu prehranu (1500-2000 kalorija), masne emulzije (intralipid, lipofundin itd.) U kombinaciji s otopinama aminokiselina (aminone, aminosol), kao i intravenozna primjena koncentriranih otopina glukoze (20-50%) s inzulinom i otopina 1% kalijevog klorida.

Kada anemija potrebno je redovito provoditi transfuziju svježe očuvane krvi, eritrocita. Primjena dekstrana u pozadini oligurije trebala bi biti ograničena zbog rizika od razvoja osmotske nefroze. Velike doze dekstrana povećavaju hemoragične poremećaje.

Koristeći respiratorna potpora može biti potrebno u bolesnika sa SIRS ili MOF. Respiratorna potpora ublažava stres na sustavu za dovod kisika i snižava cijenu kisika disanja. Izmjena plinova poboljšava se boljom oksigenacijom krvi.

Enteralna prehrana treba propisati što je ranije moguće (još uvijek dodatni oporavak peristaltike), u malim obrocima (od 25-30 ml) ili ukapavanjem uravnotežene humanizirane dojenačke formule za dojenčad, ili smjese Spasokukotskog ili posebnih uravnoteženih prehrambenih smjesa (Nutrizon, Nutridrink, itd.). Ako je nemoguće progutati, ubrizgajte smjesu kroz nazogastričnu sondu, uklj. preko NITK-a. To se može opravdati: a) hranom koja je fiziološki podražaj pokreće peristaltiku; b) potpuna parenteralna naknada u principu je nemoguća; c) pokretanjem peristaltike smanjujemo šansu za translokaciju crijevnih bakterija.

Oralna primjena ili primjena u cijevi treba provesti nakon 2-3 sata. S povećanjem ispuštanja kroz sondu ili pojavom podrigivanja, osjećajem pucanja -1-2, preskočite injekciju; u odsutnosti - povećati volumen do 50 - 100 ml. Bolje je ubrizgavati hranjive mješavine kroz kap po kap, što omogućuje povećanje učinkovitosti hranjive potpore i izbjegavanje ovih komplikacija.

Svakodnevno treba provjeravati ravnotežu i unos kalorija; od 3. dana nakon operacije trebao bi biti najmanje 2500 kcal. Nedostatak u sastavu i kalorijama treba nadoknaditi intravenskom primjenom otopina glukoze, albumina, emulzija masti. Možda uvođenje 33% alkohola, ako nema kontraindikacija - cerebralni edem, intrakranijalna hipertenzija, izražena metabolička acidoza. Ispravite "mineralni" sastav seruma, unesite čitav set vitamina (bez obzira na oralnu prehranu " C "ne manje od 1 g / dan. I cijela skupina" B "). U nazočnosti formirane crijevne fistule, poželjno je prikupiti i vratiti iscjedak kroz nazogastričnu sondu ili u crijevo za ispuštanje.

Kontraindikacije za oralno ili sočno hranjenje su: akutni pankreatitis, iscjedak iz nazogastrične cijevi\u003e 500 ml, iscjedak NITC\u003e 1000 ml.

Metode korekcije imuniteta

Važno mjesto u liječenju bolesnika sa sepsom zauzima pasivna i aktivna imunizacija. Treba koristiti i nespecifičnu i specifičnu imunoterapiju.

U akutnoj sepsi indicirana je pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija trebala bi uključivati \u200b\u200bdavanje imunoloških globulina (gama globulin 4 doze 6 puta svaki drugi dan), hiperimune plazme (antistafilokokne, antipseudomonalne, antikolibacilne), pune krvi ili njezinih frakcija (plazma, serum ili suspenzija leukocita) od 100 imuniziranih darivatelja -200ml).

Smanjenje broja T-limfocita odgovornih za stanični imunitet ukazuje na potrebu za nadoknađivanjem mase leukocita ili svježe krvi imuniziranog davatelja ili rekonvalescenta. Smanjenje B-limfocita ukazuje na nedostatak humoralnog imuniteta. U tom je slučaju poželjno transfundirati imunoglobulin ili imunološku plazmu.

Provođenje aktivne specifične imunizacije (toksoida) u akutnom razdoblju sepse treba smatrati neperspektivnim, jer je potrebno puno vremena (20-30 dana) da bi se stvorila antitijela. Osim toga, treba imati na umu da se septički proces razvija u pozadini izuzetno napetog ili već iscrpljenog imuniteta.

U kroničnoj sepsi ili tijekom razdoblja oporavka od akutne sepse naznačeno je imenovanje aktivnih imunizacijskih sredstava - toksoida, autovakcina. Toxoid se injektira s 0,5-1,0 ml s razmakom od tri dana.

Da bi se povećao imunitet i povećale prilagodljive sposobnosti tijela, koriste se imunokorektori i imunostimulansi: polioksidonij, timasin, timalin, T-aktivin, imunofan, 1 ml 1 put tijekom 2-5 dana (povećati sadržaj T- i B-limfocita, poboljšati funkcionalnu aktivnost limfocita) , lizozim, prodigiosan, pentoksil, levamisol i drugi lijekovi.

U sepsi je potreban diferencirani pristup korekciji imunološkog nedostatka, ovisno o težini poremećaja imunosti i SIRS-u. Imunoterapija je neophodna za pacijente kod kojih se potreba za intenzivnom terapijom pojavila u pozadini kroničnog upalnog procesa, s anamnezom sklonosti raznim upalnim bolestima (vjerojatna je kronična imunodeficijencija) i s teškim SIRS-om.

Bez obzira na težinu stanja, prikazani su nespecifični biogeni stimulansi: metacil, mildronat ili mumija. Izvantelesna imunofarmakoterapija imunofanom normalizira omjer stanica glavnih klasa subpopulacija T-limfocita, aktivira rane faze antitelogeneze i potiče sazrijevanje i diferencijaciju imunokompetentnih stanica. Primjena rekombinantnog IL-2 (roncoleukin) je obećavajuća.

Uzimajući u obzir da je jedno od polazišta u razvoju sekundarne imunodeficijencije hiperergična stresna reakcija, primjena terapije zaštitne od stresa omogućuje raniju korekciju imuniteta. Kombinirana uporaba stresno zaštitne, adaptivne terapije i djelotvornih metoda detoksikacije je kako slijedi. Nakon prijema bolesnika na odjel intenzivne njege s početkom infuzione terapije, intravenski se daje neuropeptid dalargin 30 μg / kg / dan ili ustanon 2 ml / dan.

Kad se postignu pozitivni brojevi CVP-a, kako bi se smanjila hiperergična stresna reakcija, stabilizirala hemodinamika i ispravio metabolizam, klonidin se uključuje u intenzivnu njegu u dozi od 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / sat) intravenozno kapanje jednom dnevno, paralelno nastavak infuzione terapije. Nakon što pacijenti izađu iz septičkog šoka, pentamin se ubrizgava intramuskularno u dozi od 1,5 mg / kg / dan, 4 puta dnevno tijekom kataboličke faze sepse, da bi se nastavila neurovegetativna zaštita. Bioprotector Mildronate se propisuje intravenozno od 1 do 14 dana u dozi od 7 mg / kg / dan 1 put dnevno; Actovegin - intravenozno kapanje, 1 put dnevno, 15-20 mg / kg / dan.

Sjednice ILBI (0,71-0,633 mikrona, snaga na izlazu svjetlosnog vodiča 2 mW, ekspozicija 30 minuta) provodi se od prvog dana (6 sati nakon početka ITT), 5-7 sesija u roku od 10 dana. Plazmafereza se započinje u bolesnika s teškom sepsom nakon hemodinamske stabilizacije; u drugim slučajevima, u prisutnosti endotoksikoze II-III stupnja.

Postupak za programiranu plazmaferezu provodi se na sljedeći način. 4 sata prije PF, intramuskularno se ubrizgava pentamin 5% - 0,5 ml. Sesija ILBI (prema gore opisanoj metodi) provodi se za 30 minuta. prije plazmafereze (PF). Predopterećenje se vrši infuzijom reopoliglucin (5-6 ml / kg) s trentalom (1,5 mg / kg). Nakon predopterećenja, daje se 5 mg pentamina intravenozno svakih 3-5 minuta u ukupnoj dozi od 25-30 mg. Uzorkovanje krvi vrši se u bočicama s natrijevim citratom brzinom od 1/5 BCC, nakon čega se započinje infuzija 5% otopine glukoze (5-7 ml / kg) s inhibitorima proteaze (kontrabal 150-300 U / kg). Tijekom infuzije glukoze, intravenozno se daju: otopina CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, otopina piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Nakon uzimanja uzorka krvi, natrijev hipoklorit ubrizgava se u bočice u koncentraciji od 600 mg / l, omjer natrijevog hipoklorit / krvi je 1,0-0,5 ml / 10 ml. Krv se centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o / min. Nakon toga, plazma se izlije u sterilnu bočicu, a eritrociti se nakon razrjeđivanja otopinom disola u omjeru 1: 1 vraćaju pacijentu.

Umjesto uklonjene plazme, u istu količinu ubrizgava se donorna plazma (70% volumena) i albumin (protein) - 30% volumena.

Natrijev hipoklorit ubrizgava se u izlučenu plazmu u koncentraciji od 600 mg / l, omjer natrijevog hipoklorit / krvi iznosi 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Nakon toga, plazma se hladi na +4, +6 0 ° C u hladnjaku za kućanstvo s vremenom izlaganja 2-16 sati. Zatim se plazma centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o / min. Istaloženi kriogel se ukloni, plazma se zamrzne u zamrzivaču na temperaturi od -14 0 C. Dan kasnije, pacijentu se daje sljedeća PF sesija: eksfuzirana plazma zamjenjuje se odmrznutom autoplazmom. Broj sesija PF određuje se kliničkim i laboratorijskim pokazateljima toksemije i kreće se od 1 do 5. U prisutnosti pozitivnih krvnih kultura, bolje je ne vraćati izlučenu plazmu pacijentu.

Kako bi se ispravila sekundarna imunodeficijencija, spriječile bakterijske i septičke komplikacije, pokazuje visoka učinkovitost metoda izvantelesne obrade leukocita imunofan... Metoda izvantelesnog liječenja leukocita imunofanom je kako slijedi.

Donirana krv uzima se kroz središnji venski kolektor ujutro u količini od 200-400 ml. Kao antikoagulant, heparin se koristi brzinom od 25 U / ml krvi. Nakon sakupljanja, bočice s eksfuziranom i hepariniziranom krvlju centrifugiraju se 15 minuta brzinom od 1500 o / min, nakon čega se izlučuje plazma. Buffy sloj sakuplja se u sterilnu bocu i razrjeđuje s otopinom NaCl 0,9% - 200-250 ml i "Okoliš 199" 50-100 ml. U to vrijeme, eritrociti su se vratili pacijentu (shema br. 1).

Imunofan 75-125 μg po 1x10 9 leukocita dodaje se u bočicu sa suspenzijom leukocita. Rezultirajuća otopina inkubira se 90 minuta pri t \u003d 37 ° C u termostatu, a zatim ponovno centrifugira 15 minuta pri 1500 o / min. Nakon centrifugiranja, otopina se ukloni iz bočice u mekani sloj, leukociti se isperu 3 puta sterilnom fiziološkom otopinom od 200-300 ml, isprani leukociti razrijede se s 0,9% NaCl 50-100 ml i transfuziraju pacijentu intravenski.

Također pružamo detaljnije informacije o korekciji imuniteta i novim učinkovitim tehnikama u drugim odjeljcima monografije.

Izvantelesno liječenje leukocita imunofanom

Hormonska terapija

Kortikosteroidi se obično propisuju kada je septički šok u opasnosti. U takvim slučajevima treba predpisati 30-40 mg 4-6 puta dnevno. Kada se postigne klinički učinak, doza lijeka postupno se smanjuje.

U slučaju septičnog šoka, prednizolon treba primijeniti u dozi od 1000-1500 mg dnevno (1-2 dana), a zatim, kada se postigne učinak, prelaze na doze održavanja (200-300 mg) tijekom 2-3 dana. Učinkovit u sepsi progesteron, koji rasterećuje RES, povećava bubrežnu funkciju.

Uvođenje anaboličkih hormona treba smatrati indiciranim, pod uvjetom da u tijelo ulazi dovoljan unos energije i plastičnih materijala. Najkorisniji je retabolil (1 ml intramuskularno I-2 puta tjedno).

Simptomatska terapija sepse

Simptomatsko liječenje uključuje upotrebu srčanih, krvožilnih lijekova, analgetika, opojnih lijekova, antikoagulansa.

Uzimajući u obzir visoku razinu kininogena u sepsi i ulogu kinina u poremećajima mikrocirkulacije, složeni tretman sepse uključuje inhibitore proteolize: gordox 300-500 tisuća jedinica, kontrakal 150 tisuća jedinica dnevno, trasilol 200-250 tisuća jedinica, pantrikin 240-320 jedinica (doze održavanja su 2-3 puta manje).

Za bolove - lijekovi, za nesanicu ili uznemirenost - tablete za spavanje i umirujuće.

S sepsom se mogu primijetiti nagle promjene u hemostatičkom sustavu (hemokoagulacija) - hiper- i hipokoagulacija, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), koagulopatija potrošnje. Ako se otkriju znakovi povećane intravaskularne koagulacije, preporučljivo je heparin koristiti u dnevnoj dozi od 30-60 tisuća jedinica intravenozno, fraxiparin 0,3-0,6 ml 2 puta dnevno, acetilsalicilna kiselina 1-2 g kao disagregant.

U prisutnosti znakova aktiviranja antikoagulantnog fibrinolitičkog sustava, indicirana je primjena inhibitora proteaze (contrycal, trasilol, gordox). Contrikal se daje intravenozno pod kontrolom koagulograma na početku 40 tisuća jedinica dnevno, a zatim dnevno za 20 tisuća jedinica, tijek liječenja traje 5 dana. Trasilol se daje intravenozno u 500 ml izotonične otopine u količini od 10-20 tisuća jedinica dnevno. Iznutra imenovati amben 0,26 g 2-4 puta dnevno ili intramuskularno 0,1 jednom dnevno. Aminokaproična kiselina koristi se u obliku 5% otopine u izotoničnoj otopini natrijevog klorida do 100 ml. Ostale informacije o korekciji hemostaze predstavljene su u predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (v.2).

Za održavanje srčane aktivnosti (pogoršanje koronarne cirkulacije i prehrane miokarda, kao i kod septičkih lezija endo- i miokarda), kokarboksilaza, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, izoptin, srčani glikozidi (strofantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml dnevno), velike doze vitamina (Vit. C 1000 mg dnevno, Vit. B 12 500 mcg 2 puta dnevno).

U slučaju nedovoljne plućne ventilacije (ARV) koristi se udisanje kisika kroz nazofaringealni kateter, a traheobronhijalno stablo se sanira. Poduzimaju se mjere za povećanje prozračnosti plućnog tkiva i aktivnosti surfaktanta: disanje pod visokim tlakom s mješavinom O 2 + zrak + fitancidi, mukolitici. Prikazana vibracijska masaža.

Ako pojave ARF-a potraju, pacijent se prebacuje na mehaničku ventilaciju (s VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Za sinkronizaciju disanja mogu se koristiti lijekovi (do 60 mg morfija). Koristi se ventilacija s pozitivnim tlakom na izdisaju, no prije prelaska na nju nužno je nadoknaditi deficit BCC-a, jer oslabljen venski povratak smanjuje minutni minutni volumen.

Ozbiljna pažnja kod sepse zaslužuje prevenciju i liječenje crijevnih pareza, što se postiže normalizacijom ravnoteže vode i elektrolita, reoloških svojstava krvi, kao i primjenom farmakološke stimulacije crijeva (antikolinesterazni lijekovi, adrenogangliolitici, kalijev klorid itd.). Učinkovita je infuzija 30% -tne otopine sorbitola, koja osim stimulirajućeg učinka na crijevnu peristaltiku, povećava BCC, ima diuretički i vitamin-štedni učinak. Preporučuje se uvođenje cerucala od 2 ml 1-3 puta dnevno intramuskularno ili intravenozno.

Kao što su naša ispitivanja pokazala, učinkovit tretman za crijevnu parezu je produljena ganglijska blokada s normotonijom (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 puta dnevno tijekom 5-10 dana). Sličan učinak imaju simpatolitici (ornid, britilij-tozilat) i alfa-adrenolitici (piroksan, butiroksan, fentolamin).

Opća skrb bolesnika za sepsu

Liječenje bolesnika sa sepsom provodi se ili na posebnim odjelima intenzivne njege opremljenim reanimacijskom opremom, ili na odjelima intenzivne njege. Liječnik ne "vodi" pacijenta sa sepsom, već se u pravilu brine o tome. Izvode se temeljita njega kože i usne šupljine, prevencija dekubitusa, svakodnevne vježbe disanja.

Osoba oboljela od sepse trebala bi primati hranu svaka 2-3 sata. Hrana bi trebala biti visokokalorična, lako probavljiva, raznovrsna, ukusna i bogata vitaminima.

Dijeta uključuje mlijeko, kao i razne proizvode (svježi svježi sir, kiselo vrhnje, kefir, jogurt), jaja, kuhano meso, svježu ribu, bijeli kruh itd.

Da bi se borili protiv dehidracije i opijenosti, septični bi bolesnici trebali primati veliku količinu tekućine (do 2-3 litre) u bilo kojem obliku: čaj, mlijeko, voćno piće, kava, sokovi od povrća i voća, mineralna voda (narzan, borjomi). Ako gastrointestinalni trakt normalno funkcionira, treba dati prednost enteralnoj prehrani.

Aktivno se uvode u praksu i trebali bi se upotrebljavati šire skala za procjenu ozbiljnosti stanja bolesnika... U svrhu prognoze u liječenju sepse i septičnog šoka, prema našem mišljenju, ljestvica ARACNE II može se smatrati najprikladnijom za praktičnu upotrebu. Dakle, kada se procjenjuje na ljestvici ARASNE II - 22 boda, stopa smrtnosti od septičnog šoka iznosi 50%, a u usporedbi s ARASNE II - 35 iznosi 93%.

U kratkom predavanju nije moguće iznijeti sva pitanja tako prostrane teme kao što je sepsa. Neki aspekti ovog problema dati su i u drugim gore spomenutim predavanjima. Ondje će čitatelj pronaći i neke izvore literature o ovoj temi.

Glavna literatura:

1. ACCP /SCCM.Konsenzusna konferencija o definicijama sepse i MOF-a, Chicago, 1991.

2. Yudina S.M.Gapanov A.M. i drugi // Vestn. Intenzivno Ter. - 1995.-S 5.-Str. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Opstet - 1991. - Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina kritičnih stanja .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infekt. i imun. - 1979. - sv. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. i sur. // Amer. J. Physiol., 1991. - Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. ml. Et. Al. // Advans. Shock Res. - 1982. - Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. i sur. al. // Dijag. Immunol, 1985. sv. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Fiziološka osnova vaskularnog endotela kliničkih problema // Ed. J. D. Catrovas, 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Oslobađanje dušikovog oksida objašnjava biološku aktivnost opuštajućeg faktora izvedenog iz endotela // Nature, 1987. - Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. i sur. // Anest. i reanimatol. - 1999.-S 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. i drugi. Septički šok: aspekti patogeneze, dijagnoze i intenzivne njege // Stvarni problemi sepse.- Krasnojarsk.-1997.

16. Knauss W. A. \u200b\u200bi sur. al., 1991. godine.

17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibiotske terapije bolničke sepse //Consilium

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja jednostavno. Koristite donji obrazac

Studenti, diplomirani studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja na svojim studijima i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno dana http://www.allbest.ru/

Opravdanost režima empirijske antimikrobne terapije za sepsu

Empirijski odabir antibakterijskih lijekova diktira potrebu upotrebe antibiotika s prilično širokim spektrom djelovanja već u prvoj fazi liječenja, ponekad u kombinaciji, uzimajući u obzir opsežni popis potencijalnih patogena s različitom osjetljivošću. Kada se lokalizira primarni fokus u trbušnoj šupljini i orofarinksu, također se treba podrazumijevati sudjelovanje anaerobnih mikroorganizama u zaraznom procesu. Definitivniji sud o etiologiji sepse moguć je u slučajevima bakterijemije nakon splenektomije i katetera povezane bakterijemije.

Sljedeći važan parametar koji određuje program početne empirijske terapije za sepsu je težina bolesti. Teška sepsa, koju karakterizira prisutnost zatajenja više organa (MOF), ima veću stopu smrtnosti i češće dovodi do razvoja terminalnog septičkog šoka. Rezultati antibiotske terapije teške sepse s PON-om znatno su lošiji u usporedbi sa sepsom bez PON-a, stoga bi primjenu maksimalnog režima antibiotske terapije u bolesnika s teškom sepsom trebalo provoditi u najranijoj fazi liječenja (kategorija dokaza C).

Budući da najranija moguća primjena odgovarajuće antibiotske terapije smanjuje rizik od smrti, stoga bi faktor učinkovitosti trebao dominirati nad čimbenikom troškova.

§ spektar sumnjivih patogena, ovisno o lokalizaciji primarnog fokusa (vidi Tablicu 7 na str. 50);

§ razina rezistencije bolničkih patogena prema podacima mikrobiološkog praćenja1;

§ uvjeti za nastanak sepse - stečeni u zajednici ili bolnički;

§ ozbiljnost infekcije, procijenjena prisutnošću višestrukog zatajenja organa ili APACHE II ljestvicom.

U donjim programima liječenja antibakterijski lijekovi razvrstani su u dva nivoa - lijekovi 1. linije (optimalni) i alternativni lijekovi.

Sredstva 1. reda su režimi antibiotske terapije, čija upotreba, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima i prema stručnjacima, omogućuje najveću vjerojatnost postizanja kliničkog učinka. To je također uzelo u obzir načelo razumne dostatnosti, t.j. kad god je to bilo moguće, kao sredstvo izbora preporučivali su se antibiotici s užim spektrom antimikrobnog djelovanja.

Antibakterijska sredstva klasificiraju se kao alternative, čija je djelotvornost također utvrđena u ovoj patologiji, ali se preporučuju na drugom mjestu iz različitih razloga (trošak, tolerancija, razina rezistencije) i propisuju se kada su sredstva prve linije nedostupna ili netolerantna.

Sepsa s neidentificiranim žarištem infekcije

Racionalni izbor režima antibiotske terapije za sepsu određuje se ne samo lokalizacijom izvora (žarišta) infekcije, već i uvjetima infekcije (stečenim u zajednici ili bolničkim). Ako postoji razlog za pretpostaviti prirodu zaraze koju je stekla zajednica, tada lijekovi odabira mogu biti cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili fluorokinoloni. Među potonjim, prednost imaju lijekovi nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), koji imaju veću aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija. Također je prihvatljiva uporaba cefalosporina druge generacije ili zaštićenih aminopenicilina (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam) u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin, netilmicin). S obzirom na veliku vjerojatnost abdominalnih izvora infekcije, poželjno je kombinirati cefalosporine i levofloksacin s metronidazolom. U teškoj sepsi stečenoj u zajednici s PON-om i kritičnim stanjem pacijenta (APACHE II više od 15 bodova), najučinkovitiji režim liječenja bit će s maksimalno širokim spektrom: karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) ili cefalosporinski cefapim IV generacije u kombinaciji s metronidazolom ili fluorokinoloni najnovije generacije (levofloksacin + metronidazol ili moksifloksacin).

Pri odabiru adekvatnog režima liječenja bolničke sepse potrebno je planirati ne samo pokrivenost svim potencijalnim patogenima, već i mogućnost sudjelovanja u zaraznom procesu bolničkih sojeva mikroorganizama otpornih na više lijekova. Potrebno je uzeti u obzir široku distribuciju u medicinskim ustanovama naše zemlje (posebno u multidisciplinarnim bolnicama hitne pomoći, ICU) stafilokoka otpornih na meticilin, nekih enterobakterija (Klebsiella spp., E. colt) - proizvođača p-laktamaza proširenog spektra (što prati smanjenje učinkovitosti cefalosporina i često i fluorokinoloni), Pseudomonas aeruginosa, rezistentni na gentamicin, ciprofloksacin, penicilini zaštićeni inhibitorima. Trenutno moramo priznati da je optimalan način empirijske terapije teške bolničke sepse s PON-om karbapenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi sa najširem spektrom djelovanja, na koje je zabilježena najniža razina rezistencije među bolničkim sojevima gram-negativnih bakterija. U nekim su situacijama cefepim, zaštićeni antipseudomonadija | 3-laktami (cefoperazon / sulbaktam, piperacilin / tazobaktam) i ciprofloksacin u odgovarajućim dozama dostojna su alternativa karbapenemima. Ako su ti režimi nedjelotvorni, treba procijeniti uputnost dodatne primjene vankomicina ili linezolida, kao i sistemskih antimikotika (flukonazol, am-fotericin B).

1 U ozbiljnoj sepsi s PON-om ili kritičnim stanjem bolesnika, najveći klinički učinak očekuje se imenovanjem karbapenema (imipenem, meropenem, ertapenem), ili cefepima s metronidazolom, ili novih fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin).

2 Ako je rizik od MRSA visok, treba razgovarati o preporučljivosti dodavanja vankomicina ili linezolida u bilo koji režim.

Sepsa s utvrđenim primarnim žarištem infekcije

sepsa antibiotska terapija cefalosporin

Programi empirijske antibiotske terapije sepse ne razlikuju se značajno od pristupa liječenju infekcija lokalizacije gdje se utvrđuje primarni fokus generalizirane infekcije (Tablica 2). Istodobno, u teškoj sepsi s PON-om, pod adekvatnom antibiotskom terapijom podrazumijevamo upotrebu najučinkovitijeg antibiotika već u prvoj fazi empirijske terapije, s obzirom na izuzetno lošu prognozu i mogućnost brzog napredovanja procesa do septičnog šoka.

U slučaju angiogene (kateterske) sepse, čijom etiologijom dominiraju stafilokoki, vankomicin i linezolid su najpouzdaniji režimi terapije.

Tablica 4

Doze intravenskih antibiotika za empirijsko liječenje sepse

Penicilini

Benzilpenicilin 1-2 milijuna jedinica 6 puta dnevno

(streptokokne infekcije) Ampicilin 4 milijuna IU 6-8 puta dnevno

(plinska gangrena, meningitis)

Oksacilin 2 g 4-6 puta dnevno

Cefalosporini I-III generacije bez antipseudomonalnog djelovanja

Cefazolin 2 g 2-3 puta dnevno

Cefotaksim 2 g 3-4 puta dnevno1

Ceftriaxone 2 g jednom dnevno1

Cefuroxime 1,5 g 3 puta dnevno

Cefalosporini III-IV generacije s antipseudomonalnim djelovanjem

Cefepime 2 g 2 puta dnevno

Ceftazidim 2 g 3 puta dnevno

Cefoperazon 2-3 g 3 puta dnevno

Karbapenemi
Imipenem 0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno

Meropenem 0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g 3 puta dnevno

Ertapenem 1 g jednom dnevno

Kombinacije p-laktama s inhibitorimab- laktamaza

Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-4 puta dnevno

Ampicilin / sulbaktam 1,5 g 3-4 puta dnevno

Tikarcilin / klavulanat 3,2 g 3-4 puta dnevno

Cefoperazon / sulbaktam 4 g 2 puta dnevno

Aminoglikozidi

Amikacin 15 mg / kg dnevno 2

Gentamicin 5 mg / kg dnevno 2

Netilmicin 4-6 mg / kg dnevno 2

Fluorokinoloni

Levofloksacin 500-1000 mg jednom dnevno

Moksifloksacin 400 mg jednom dnevno

Ofloksacin 400 mg 2 puta dnevno

Pefloksacin 400 mg 2 puta dnevno

Ciprofloksacin 400-600 mg 2 puta dnevno

Pripravci s antistafilokoknom aktivnošću

Vankomicin 1 g 2 puta dnevno

Linezolid 600 mg 2 puta dnevno

Rifampicin 300-450 mg 2 puta dnevno

Fusidna kiselina 500 mg 4 puta dnevno

Pripravci s antianaerobnim djelovanjem

Klindamicin 600-900 mg 3 puta dnevno

Lincomycin 600 mg 3 puta dnevno

Metronidazol 500 mg 3-4 puta dnevno

Protugljivični lijekovi

Flukonazol 6-12 mg / kg / dan - intravenska infuzija brzinom koja ne prelazi 10 ml / min

Amfotericin B 0,6-1,0 mg / kg / dan - intravenska infuzija u 400 ml 5% otopine glukoze brzinom od 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericin B liposomalni 3 mg / kg 1 put dnevno

Caspofungin prvi dan - 70 mg jednom dnevno, zatim - 50 mg jednom dnevno

1 Za infekcije CNS-a dnevnu dozu treba udvostručiti

2 Dnevna doza može se primijeniti u jednom ili 2-3 davanja

Put primjene antimikrobnih sredstava

Za sepsu su poželjna intravenska antibakterijska sredstva. Nema uvjerljivih dokaza u korist intraarterijske ili endolimfatične primjene antibiotika.

Kombinirana uporaba antibakterijskih lijekova

Nema uvjerljivih dokaza za rutinsku primjenu kombinacija antibakterijskih lijekova. Najnovija objavljena metaanaliza pokazuje da u sepsi kombinacija (3-laktama s aminoglikozidima nema prednosti u odnosu na monoterapiju (5-laktami u pogledu kliničke učinkovitosti i razvoja rezistencije. Ista klinička učinkovitost monoterapije i kombinirane terapije indicirana je za sepsa uzrokovana Enterobacteriaceae i P. aeruginosa.

Trajanje antibiotske terapije

Antibiotska terapija sepse provodi se sve dok se ne postigne stabilna pozitivna dinamika stanja pacijenta i dok glavni simptomi infekcije ne nestanu. Zbog odsutnosti patognomoničnih znakova bakterijske infekcije, teško je uspostaviti apsolutne kriterije za prekid antibiotske terapije. Obično se pitanje zaustavljanja antibiotske terapije odlučuje pojedinačno na temelju sveobuhvatne procjene dinamike stanja pacijenta. Općenito, kriteriji za primjerenost antibiotske terapije za sepsu mogu se predstaviti kako slijedi:

§ pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije;

§ odsutnost znakova sistemske upalne reakcije;

§ normalizacija funkcije gastrointestinalnog trakta;

§ normalizacija broja leukocita u krvi i formule leukocita;

§ negativna kultura krvi.

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) nije apsolutni pokazatelj za nastavak antibiotske terapije. Izolirana subfebrilna vrućica (maksimalna dnevna tjelesna temperatura unutar 37,9 ° C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili nebakterijske upale nakon operacije i ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije, kao i trajnost umjerene leukocitoze (9 - 12x10 ^ / l) u odsutnosti pomaka ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Uobičajeni termini antibiotske terapije za kirurške infekcije različite lokalizacije (koža i meka tkiva, peritonitis, NPVL) su od 5 do 10 dana. Duža antibiotska terapija nije poželjna zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika odabira rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. Nedavno objavljeni rezultati kontrolirane dvostruko slijepe studije pokazali su istu kliničku i bakteriološku učinkovitost 8- i 15-dnevne terapije NSIVL-om, dok je rizik odabira rezistentnih sojeva bio veći s duljim tijekom liječenja.

U nedostatku trajnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na adekvatnu antibiotsku terapiju u roku od 5-7 dana, dodatni pregled (ultrazvuk, računalna tomografija itd.) Neophodan je za utvrđivanje komplikacija ili žarišta infekcije druge lokalizacije.

U određenim kliničkim situacijama potrebni su duži režimi antibiotske terapije. To se obično preporučuje za infekcije lokalizirane u organima i tkivima u kojima je teško postići terapijsku koncentraciju antibiotika, stoga postoji veći rizik od postojanja patogena i ponovnog javljanja infekcije. To se prije svega odnosi na osteomijelitis, infektivni endokarditis i sekundarni gnojni meningitis. Uz to, kod infekcija S. aureus obično se preporučuju i duži tečajevi antibiotske terapije, od 2 do 3 tjedna. Razvijene preporuke za antibakterijsku terapiju sepse jedna su od najtipičnijih i najčešćih u kirurškoj praksi bakterijskih infekcija stečenih u zajednici i bolnicama. Međutim, neke se složene kliničke situacije ne uzimaju u obzir u ovim smjernicama, jer ih je teško standardizirati. U ovom slučaju, pitanje taktike liječenja treba odlučiti zajedno sa stručnjakom za antimikrobnu kemoterapiju.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Terminologija i teorije uzroka sepse, kriteriji za klasifikaciju njezinih vrsta. Oblici kliničkog tijeka i dijagnostički kriteriji za sepsu, kirurško i opće liječenje. Opće odredbe antimikrobne terapije, kriteriji za njezinu učinkovitost.

prezentacija dodana 11.05.2017


Čimbenici rizika za neonatalnu sepsu, vrste i metode klasifikacije. Prevalencija, etiologija i predisponirajući čimbenici infekcije. Značajke kliničkog razvoja sepse. Specifične komplikacije. Laboratorijski podaci, metode liječenja.

prezentacija dodana 14.02.2016


Osnovni hematološki i biokemijski parametri, kao i parametri homeostaze. Matematički i statistički obrasci sepse s različitim ishodima. Patogeneza sepse i njezin utjecaj na unutarnje organe, metode njezine dijagnoze.

teza, dodana 18.07.2014


Razlozi stalnog ili povremenog ulaska mikroorganizama i njihovih toksina u krvotok iz lokalnog žarišta infekcije. Mehanizmi porodničke sepse. Dijagnoza teške sepse i septičnog šoka. Infuzijska terapija.

prezentacija dodana 25.01.2015


Upoznavanje s kriterijima za dijagnozu sepse. Određivanje uzročnika sepse: bakterije, gljivice, protozoe. Karakteristike klinike septičkog šoka. Istraživanje i analiza značajki infuzione terapije. Proučavanje patogeneze septičkog šoka.

prezentacija dodana 12.11.2017


Obilježja triju perioda otogene sepse: konzervativno-terapijskog, kirurškog, profilaktičkog. Etiologija, patogeneza, klinička slika, simptomi sepse. Dijagnostika i liječenje sepse u bolesnika s kroničnim suppurativnim otitisom.

seminarski rad, dodan 21.10.2014


Dijagnostički kriteriji i znakovi sepse, faze njenog razvoja i postupak za utvrđivanje točne dijagnoze. Kriteriji za disfunkciju organa u teškoj sepsi i njegova klasifikacija. Terapijsko i kirurško liječenje sepse, prevencija komplikacija.

sažetak, dodan 29.10.2009


Suština i čimbenici koji pridonose razvoju sepse. Priroda zaraznog agensa. Suvremena klasifikacija i vrste ovog patološkog procesa, klinička slika i biljezi. Intenzivna njega i glavni antibiotici koji se u njoj koriste.

prezentacija dodana 13.05.2015


Pojam i opće karakteristike sepse, njezini glavni uzroci i provocirajući čimbenici razvoja. Klasifikacija i vrste, klinička slika, etiologija i patogeneza. Septični šok i njegovo liječenje. Simptomi i principi dijagnosticiranja ove bolesti.

prezentacija dodana 27.03.2014


Mehanizam razvoja i mikro-patogeni sepse - teško patološko stanje, koje karakterizira ista vrsta reakcije tijela i klinička slika. Osnovni principi liječenja sepse. Njega sepse. Značajke dijagnostike.

Uzrok sepse	Dominantni mikrobi	AB prvog reda	Alternativni AB
Unutar trbuha	Enterobacter, Enterococci, Anaerobi	IV imipinem 1 g 3 r / d ili piperacilin	Antipseudomonalni penicilini (ASP): i. V. Piperacilin, 3 g svakih 6 sati, i.v. karbecilin ili azlocilin, 50 mg / kg svaka 4 h)
Urosepsis (mokraćni sustav)	Gr (¾) štapići, Enterobacter	Ciprofloksacin IV, 0,4 g 2 r / dan	Cefalosporini 3. generacije (ceftriakson, cefotaksin) ili ASP s aminoglikozidima (AMG) (gentamicin i.v. u dozi od 1,5 mg / kg nakon 8 sati ili amikacin od 5 mg / kg nakon 8 sati)
Odontogeni	Streptokoki, stafilokoki, anaerobi usne šupljine	Klindamicin IV, 0,6 g svakih 8 sati	Vankomicin (2 g dnevno) ili cefalosporini 1. generacije (cefazolin), unazin, amoksiklav s metronidazolom

Tablica 11

Kraj posla -

Ova tema pripada odjeljku:

Odabrana predavanja iz interne medicine

Na web mjestu pročitajte: "odabrana predavanja iz interne medicine"

Ako vam je potreban dodatni materijal o ovoj temi ili niste pronašli ono što tražite, preporučujemo upotrebu pretraživanja u našoj radnoj bazi:

Što ćemo s primljenim materijalom:

Ako se ovaj materijal pokazao korisnim za vas, možete ga spremiti na svoju stranicu na društvenim mrežama:

Cvrkut

Sve teme u ovom odjeljku:

Faze dijagnostičke pretrage za LNG
Dodatni klinički i laboratorijski simptomi u fazi 1 utvrđuju se na temelju rutinskih metoda pregleda (OAC, OAM, LHC, rendgen prsnog koša, EKG) i pažljivo sakupljaju

LNG (+) sindrom zglobnih mišića
Bolest Klinički i laboratorijski simptomi Metode ispitivanja

LNG (+) lezije kože
Alergijska reakcija na lijek Osip na lijeku: urtikarija, ulceracija sluznice, Quinckeov edem, artralgija, eozinofilija, veza s drogom i nestanak l

LNG (+) povećana slezena
Sepsa (IE) Može biti prisutna meka, povećana slezena, silna zimica, jako znojenje i opijenost, hemoragični sindrom, anemija, promjene u mokraći

Dijagnostička pretraga u bolesnika s izoliranim LNG-om
Uzroci ovog LNG-a: sepsa, TVS, limfogranulomatoza, IE, hipernefrom, DBST (SLE), kolangitis, leukemija, bolesti lijekova i umjetni L. Dakle, ako pacijent ima kombinaciju LNG-a i ponovljenu os

Aritmije srca
Srčane aritmije su promjena normalnog broja otkucaja srca, pravilnosti i izvora izloženosti srcu, kao i poremećaj veze ili slijeda između aktivacije pretkomora i želuca

Brzi ritam
Sinusna tahikardija (ST) s otkucajima srca većim od 100 u minuti (rijetko više od 140 u minuti). ST ¾ nije poremećaj ritma, već normalan fiziološki odgovor na povećani simpatički tonus.

Aritmije kao sindrom bolesti
Patologija ST SB ES PZhT SPT TP MA A-B blokada II stupanj. OI

Učinkovitost različitih antiaritmika u poremećajima ritma
ST priprema Supraventrikularni ES Ventrikularni ES SPT PZhT Paroksizam MA Ia, novokain

Očito pogrešan ritam
Ekstrasistola (ES) je najčešća poremećaj ritma s kojom se liječnik mora suočiti. Ovo je preuranjeno (rano) stezanje dijela ili cijelog srca

Cordaron, Ritmilen, Aymalin, Etacizin učinkoviti su i na pretkomorski ES i na ventrikularni ES
S ES i tendencijom ka tahikardiji (brzina otkucaja srca iznad 100), bolje je primijeniti: b-AB, kordaron ili izoptin (2-4 ml 0,25% otopine, odnosno 5-10 mg); Kod ES s bradikardijom poželjniji je ritam

MA etiologija
Organske bolesti srca dominiraju (u 80% slučajeva) uz prisutnost hipoksije, hiperkapnije, metaboličkih i hemodinamskih poremećaja: reumatska mitralna bolest srca i bolest koronarnih arterija s

Algoritam zaustavljanja TP
Simptomi akutnog kardiovaskularnog zatajenja (sistolički krvni tlak manji od 90 mm Hg, CA, AL, nesvjestica ili napadi angine) ß ß ne da ß & szli

Bolesti crijeva
Bolesti crijeva (tankih i debelih) razvijaju se kod ljudi puno češće nego što se klinički otkrivaju. Kronične bolesti crijeva uvijek je bilo i ostalo teško dijagnosticirati i

Liječenje HCV-om
Terapija KVB, posebno teških oblika, često predstavlja značajne poteškoće, prvenstveno zbog nedostatka etiotropne terapije (etiologija KVB nije poznata). Liječenje BKr temelji se na

Glomerulonefritis
Kliniku glomerulonefritisa (sinonim: nefritis), kao upalnu leziju glomerula, engleski je liječnik Bright detaljno opisao 1827. godine. Glomerulonefritis (GN) je nespecifičan

Patogeneza opgn
Važna značajka OPGN-a je prisutnost latentnog razdoblja između manifestacija infekcije i naknadne pojave simptoma nefritisa. Dakle, s infekcijom ždrijela, razdoblje latencije je 7-10

OPGN klinika
Broj slučajeva asimptomatskog tijeka OPGN-a 3-4 puta je veći od broja slučajeva OPGN-a s očitim kliničkim simptomima. OPGN se može pojaviti u obliku endemskih izbijanja ili u sporadičnim slučajevima

Klinika HGN
CGN karakteriziraju različiti simptomi, a prolazi s razdobljima pogoršanja i remisije. CGN se često otkriva samo slučajnim otkrivanjem abnormalnosti u testovima urina ili hipertenzije tijekom različitih promatranja

Nefarmakološka terapija CGN-a
Usklađenost sa strogim odmorom u krevetu (2-4 tjedna, ponekad i do 2-3 mjeseca), posebno s hipertenzivnim ili mješovitim oblicima kroničnog hepatitisa. FN može povećati bubrežnu ishemiju, hematuriju i proteinuriju.

Kronični pijelonefritis i kronično zatajenje bubrega
Kronični pijelonefritis (kronični tubulo-intersticijski bakterijski nefritis) nespecifični je zarazni i upalni proces u sluznici mokraćnog sustava (zdjelice,

Klinika HP
Latentni tijek (s minimalnim brojem simptoma) javlja se u svakog petog bolesnika s CP. Većina ovih pacijenata nema subjektivnih simptoma: nema pritužbi (i ako je u EU

Prognoza i ishodi CP
CP prati osobu cijeli život: obično započinje u djetinjstvu, kasnije postoje recidivi pogoršanja, što na kraju dovodi do kroničnog zatajenja bubrega. U starijih osoba prognoza CP je uvijek ozbiljna zbog netipičnih

Upotreba AB ovisno o vrsti mikroba
Microbe AB prva linija Rezervna sredstva E. coli Ampicilin, amoksiklav, unazin, cefalosporini 1. i 2. generacije

Liječenje CRF-a
Važna je sekundarna prevencija CRF-a, postignuta racionalnom prehranom, adekvatnim liječenjem bubrežnih bolesti s korekcijom hipertenzije, infekcija bubrega i mokraćnog sustava i njihovom opstrukcijom (ICD, BPH). Liječenje kroničnog zatajenja bubrega

Popis kratica
AB ¾ antibiotici AB V atrioventrikularna hipertenzija ¾ arterijska hipertenzija

36240 0

Sepsa se liječi na intenzivnoj njezi. Uključuje kirurško liječenje, antibakterijsku terapiju, terapiju detoksikacijom i imunoterapiju, uklanjanje poremećaja elektrolita i proteina, obnavljanje poremećenih funkcija organa i sustava, uravnoteženu visokokaloričnu prehranu, simptomatsko liječenje.

Integrirani pristup liječenju sepse uključuje ne samo kombinaciju sredstava i metoda, već i njihovu paralelnu, istodobnu uporabu. Višefaktorske promjene u tijelu sa sepsom, značajke primarnog žarišta infekcije, početno stanje tijela, popratne bolesti određuju individualni pristup liječenju bolesnika sa sepsom.

Kirurgija

Patogenetska i etiotropna terapija sepse uključuje uklanjanje izvora infekcije i uporabu antibakterijskih lijekova.

Kirurška intervencija izvodi se hitno ili hitno. Nakon stabilizacije osnovnih funkcija tijela, prvenstveno hemodinamike. Intenzivna terapija u tim slučajevima trebala bi biti kratkotrajna i učinkovita, a operacija se izvodi što je brže moguće uz odgovarajuće ublažavanje boli.

Kirurška intervencija može biti primarna kada se provodi s prijetnjom generaliziranja infekcije ili sa sepsom, što je zakompliciralo tijek gnojnih bolesti. Ponovljene kirurške intervencije provode se kada se sepsa razvije u postoperativnom razdoblju ili primarna operacija nije dovela do poboljšanja stanja bolesnika sa sepsom.

Tijekom kirurgije uklanja se izvor infekcije, ako stanje žarišta dopušta s ograničenim gnojnim procesom (apsces dojke, apsces nakon injekcije) ili organom s apscesom (pyosalpinx, gnojni endometritis, apsces slezene, karbunkul bubrega). Češće se kirurško liječenje sastoji u otvaranju apscesa, flegmona, uklanjanju neživih tkiva, otvaranju gnojnih pruga, džepova i drenaže.

S gnojnim peritonitisom, zadatak kirurškog liječenja je uklanjanje uzroka, odgovarajuća sanacija trbušne šupljine (ako je naznačena, ponovljena sanacija); s osteomijelitisom - otvaranje intraossealnih apscesa i drenaža.

Ponovljene kirurške intervencije izvode se ne samo s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, pojavom gnojnih metastaza i suppuracijom rana. Operacije uključuju otvaranje i ispuštanje gnojnih pruga, džepova, promjenu odvoda, pretjerano isušivanje gnojnih žarišta, šupljina, ponovljenu nekrektomiju, sekundarno kirurško liječenje gnojnih rana, otvaranje i odvod metastatskih gnojnih žarišta.

Saniranje gnojnih žarišta zatvorenim metodama (punkcija, drenaža) izvodi se s formiranim apscesima. To su intraabdominalni i intrahepatični apscesi, supputirajuće ciste gušterače, apscesi pluća koji ne dreniraju, empiem pleure, gnojni artritis.

Inficirani implantati, strana tijela koja su uzrokovala generalizaciju infekcije, moraju se ukloniti (metalne konstrukcije tijekom osteosinteze, vaskularne i zglobne proteze, srčani zalisci, mrežasti implantati za plastičnu kirurgiju oštećenja trbušnog zida i zida prsnog koša). Također se moraju ukloniti zaraženi venski kateteri.

Antibakterijska terapija

Važnost etiotropne terapije za sepsu je neporeciva, započinje se što je ranije moguće. Borba protiv mikroflore provodi se kao u fokusu infekcije - lokalna antibakterijska terapija - odgovarajuća drenaža, stupnjevita nekrektomija, drenaža koja ispire protok, upotreba antiseptika: natrijev hipoklorit, klorheksidin, dioksidin, ultrazvučna kavitacija itd.

Antibiotici su osnova opće antibiotske terapije. Antibiotska terapija može biti u dvije verzije - primarni izbor lijekova ili promjena režima antibiotske terapije. Najčešće je kod sepse antibiotska terapija empirijska: lijekovi se biraju uzimajući u obzir navodni patogen i ovisno o primarnom izvoru. Primjerice, sepsa rane najčešće ima stafilokoknu prirodu, trbušna sepsa je mješovita, uglavnom gramnegativna, uključujući anaerobnu.

Veliki rizik od teških komplikacija i smrti, kada je kašnjenje učinkovite antibiotske terapije, makar i na jedan dan, opterećeno nepredvidivim posljedicama, terapiju započinje kombiniranom terapijom, au ozbiljnoj sepsi antibioticima u rezervi.

Lijekovi odabira za empirijsku terapiju ozbiljne sepse su cefalosporini treće do četvrte generacije, fluorokinoloni u kombinaciji s klindomicinom ili dioksidinom ili metrojilom i karbopenemi za monoterapiju.

U suvremenim uvjetima uloga bolničke infekcije u razvoju sepse izuzetno je velika, a s razvojem zatajenja više organa (MOF), izbor antibiotika za empirijsku terapiju važan je, ako ne i presudan. U takvim uvjetima karbopenemi (imipenem, meropenem) igraju primarnu ulogu.

Prednost ovih lijekova je širok spektar djelovanja na aerobnu i anaerobnu floru (lijek se koristi u monovarijantu). Mikroflora je vrlo osjetljiva na antibiotike ove skupine. Lijekove karakterizira visok tropizam za različita tkiva, a tropizam za peritoneum veći je od svih ostalih antibiotika.

Pri odabiru antibiotika za empirijsku terapiju važno je utvrditi ne samo pretpostavljeni uzročnik infekcije, već i primarni izvor (koža i potkožno tkivo, kosti i zglobovi, gušterača, peritonitis s perforacijom debelog crijeva ili upala slijepog crijeva). Odabir antibiotika, uzimajući u obzir njihovu organotropiju, jedna je od najvažnijih sastavnica racionalne antibiotske terapije. U obzir se uzima i organotoksičnost lijekova, posebno u uvjetima MOF-a.

Pri provođenju antibiotske terapije treba uzeti u obzir mogućnost masovnog oslobađanja bakterijskih endotoksina tijekom baktericidnog djelovanja lijekova. Kada se ljuska gram negativnih bakterija uništi, oslobađa se polisaharid (endotoksin), gram pozitivne bakterije - teihoična kiselina s razvojem Yarish-Herxheimerovog sindroma. Toksični učinak ovih tvari na kardiovaskularni sustav posebno je izražen.

Nakon izoliranja patogena iz fokusa i krvi, terapija antibioticima se prilagođava.

Za stafilokoknu sepsu uzrokovanu stafilokokom osjetljivim na meticilin koristi se oksacilin, za intraossealna žarišta infekcije - u kombinaciji s gentamicinom.

Ako su sepsu uzrokovani sojevi stafilokoka rezistentni na meticilin, indiciran je vankomicin ili rifampicin. Potonji brzo razvija rezistenciju mikroflore, što određuje potrebu za kombiniranjem s ciprofloksacinom.

U streptokoknoj sepsi izabrani antibiotici, uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore, su ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pneumokokna sepsa određuje upotrebu cefalosporina treće četvrte generacije, karbopenema, vankomicina.

Među gram negativnom florom prevladavaju enterobakterije, multirezistentne na antibiotike: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Glavni antibiotici u liječenju bolesti uzrokovanih tim mikroorganizmima su karbopenemi. Kada se izoliraju Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Koji su obično otporni na više lijekova, karbopenemi ili ceftazidin u kombinaciji s amikacinom antibiotici su izbora.

Abdominalna sepsa uzrokovana anaerobnim patogenima (bakteroidi) ili klostridijalna sepsa rane određuju potrebu za kombiniranom terapijom (cefalosporini, fluorokinoloni u kombinaciji s klindamicinom, dioksidinom, metronidazolom), a s trbušnom sepsom - karbopenemi.

S gljivičnom (kandidalnom) sepsom, antibiotska terapija uključuje kaspofungin, amfotericin B, flukonazol.

Osnovni principi antibiotske terapije za sepsu su sljedeći.

Empirijska terapija započinje upotrebom maksimalnih terapijskih doza cefalosporina treće četvrte generacije, polusintetskih aminoglikozida; ako su neučinkoviti, brzo se prebacuju na fluorokinolone ili karbopeneme. Korekcija antibiotske terapije provodi se prema rezultatima bakterioloških studija sadržaja gnojnog fokusa, krvi. Ako su lijekovi učinkoviti, liječenje se nastavlja.

Ako je potrebno, koristi se kombinacija dva antibiotika različitog spektra djelovanja ili antibiotika s jednim od kemijskih antiseptika (nitrofurani, dioksidin, metronidazol).

Antibakterijski lijekovi primjenjuju se na razne načine. Antiseptici se koriste lokalno (intrapleuralno, endotrahealno, intraosealno u zglobnu šupljinu itd., Ovisno o lokalizaciji fokusa), a antibiotici se primjenjuju intramuskularno, intravenozno, intraarterijalno.

Trajanje tijeka antibiotske terapije je individualno i ovisi o stanju pacijenta (liječenje se nastavlja sve dok se znakovi SSVR ne uklone: \u200b\u200bnormalizacija tjelesne temperature ili smanjenje na subfebrilne brojeve, normalizacija broja leukocita ili umjerena leukocitoza s normalnom krvnom slikom).

S osteomijelitisom, preostalom šupljinom u jetri, plućima nakon sanacije apscesa, rezidualnom pleuralnom šupljinom s empiemom, sa sepsom uzrokovanom S. aureus, antibiotska terapija nastavlja se 1-2 tjedna nakon kliničkog oporavka i dvije negativne kulture krvi.

Odgovor na adekvatnu antibiotsku terapiju pojavljuje se unutar 4-6 dana. Nedostatak učinka određuje potragu za komplikacijama - stvaranje metastatskih žarišta, gnojnih pruga, pojava žarišta nekroze.

Hipovolemija u šoku, posebno zarazno-toksična, uvijek je prisutna i određuje se ne samo gubitkom tekućine, već i njegovom preraspodjelom u tijelu (intravaskularno, intersticijsko, unutarstanično). Kršenja BCC-a posljedica su i razvijene sepse i početne razine promjena ravnoteže vode i elektrolita povezane s osnovnom bolešću (apsces, flegmon, empijem pleure, gnojna rana, opekline, peritonitis, osteomielitis, itd.).

Želja za vraćanjem BCC-a u normovolemiju posljedica je potrebe za stabilizacijom hemodinamike, mikrocirkulacije, onkotskog i osmotskog krvnog tlaka i normalizacijom sva tri vodena bazena.

Ponovno uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita izuzetno je važno i osigurava se koloidnim i kristaloidnim otopinama. Od koloidnih otopina prednost se daje dekstranima i hidroksietiliranom škrobu. Za obnavljanje onkotičkih svojstava krvi, ispravljanje hipoalbuminemije (hipoproteinemije) u akutnoj situaciji, albumin u koncentriranim otopinama, nativna, svježe smrznuta donatorska plazma ostaje idealno sredstvo.

Da bi se ispravile povrede kiselinsko-baznog stanja, koristi se 1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 5% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu. Da bi se uspostavila ravnoteža proteina, ubrizgavaju se mješavine aminokiselina (aminone, aminosoli, alvezin), proteini, albumini, suha i nativna plazma donatorske krvi. Za borbu protiv anemije prikazane su redovite transfuzije svježe očuvane krvi, masa eritrocita. Minimalna koncentracija hemoglobina u sepsi je 80-90 g / l.

Terapija detoksikacije

Terapija detoksikacije provodi se prema općim načelima, uključuje upotrebu infuzijskih medija, fizioloških otopina, kao i prisilnu diurezu. Količina ubrizgane tekućine (poliionske otopine, 5% -tna otopina glukoze, poliglucin) iznosi 50-60 ml (kg / dan) uz dodatak 400 ml hemodeze. Dnevno treba otpustiti oko 3 litre urina. Da biste pojačali mokrenje, upotrijebite lasix, manitol. U slučaju višestrukog zatajenja organa s prevladavanjem bubrežnog zatajenja, koriste se metode izvantjelesne detoksikacije: plazmafereza, hemofiltracija, hemosorpcija.

U akutnom i kroničnom zatajenju bubrega koristi se hemodijaliza koja vam omogućuje uklanjanje samo viška tekućine i otrovnih tvari male molekularne težine. Hemofiltracija proširuje raspon uklonjenih otrovnih tvari - produkata poremećenog metabolizma, upala, propadanja tkiva, bakterijskih toksina. Plazmafereza je učinkovita za uklanjanje otrovnih tvari otopljenih u plazmi, mikroorganizmima i toksinima. Uklonjena plazma nadopunjuje se donornom svježe smrznutom plazmom, albuminom u kombinaciji s koloidnim i kristaloidnim otopinama.

U ozbiljnoj sepsi, razina IgY, IgM, IgA posebno opada. Izraženo smanjenje T- i B-limfocita odražava progresivnu insuficijenciju imuniteta, kada se proces infekcije ne riješi. Pokazatelji kršenja (izopačenosti) imunološkog odgovora tijela očituju se porastom razine CEC u krvi. Visoka razina CEC-a također ukazuje na kršenje fagocitoze.

Od sredstava specifične izloženosti prikazana je primjena antistafilokokne i antikolibacilne plazme, antistafilokoknog gama globulina, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Uz suzbijanje staničnog imuniteta (smanjenje apsolutnog sadržaja T-limfocita), kršenje fagocitne reakcije, prikazana je transfuzija mase leukocita, uključujući imunizirane davatelje, svježe pripremljena krv, recept za timusne pripravke - timalin, taktivin.

Pasivna imunizacija (supstitucijska terapija) provodi se tijekom razdoblja razvoja, u jeku bolesti, dok su tijekom razdoblja oporavka prikazana aktivna imunizacijska sredstva - toksoid, autovakcine. Nespecifična imunoterapija uključuje lizozim, prodigiosan, timalin. Uzimajući u obzir ulogu citokina u razvoju sepse, koristi se interleukin-2 (roncoleukin) s naglim smanjenjem razine T-limfocita.

Kortikosteroidi su indicirani kao nadomjesna terapija nakon određivanja hormonalne razine. Tek kada je sepsa komplicirana bakterijskim toksičnim šokom, propisuje se prednizolon (1. dan do 500-800 mg, zatim 150-250 mg / dan) na kratko (2-3 dana). Kortikosteroidi u uobičajenim terapijskim dozama (100-200 mg / dan) koriste se u slučaju alergijskih reakcija.

Zbog visoke razine kininogena u sepsi i uloge kinina u oštećenoj mikrocirkulaciji, inhibitori proteolize uključeni su u složenu terapiju sepse (gordox 200 000 - 300 000 U / dan ili counterkal 40 000 - 60 000 U / dan).

Simptomatsko liječenje uključuje upotrebu srčanih, vaskularnih lijekova, analgetika, antikoagulansa, lijekova koji smanjuju vaskularnu propusnost itd.

Intenzivna terapija sepse provodi se dugo vremena, sve do stalnog poboljšanja stanja pacijenta i obnavljanja homeostaze.

Prehrana bolesnika sa sepsom trebala bi biti raznolika i uravnotežena, visoko kalorična, s dovoljno proteina i vitamina. Svakako uključite svježe povrće i voće u svakodnevnu prehranu. U normalnoj aktivnosti gastrointestinalnog trakta prednost treba dati enteralnoj prehrani, inače je potrebna cjelovita ili komplementarna parenteralna prehrana.

Visok stupanj kataboličkih procesa u sepsi određuje SNP, a prati ga i potrošnja proteina tkiva kao rezultat uništavanja vlastitih staničnih struktura.

Specifična energetska vrijednost dnevnog obroka trebala bi biti 30-40 kcal / kg, unos proteina 1,3-2,0-1 kg ili 0,25-0,35 g dušika / kg, masti - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi u tragovima i elektroliti - u količini dnevnih potreba.

Uravnotežena prehrana započinje što je ranije moguće, bez čekanja na kataboličke promjene u tijelu.

Za enteralno hranjenje koriste se uobičajeni prehrambeni proizvodi; za hranjenje u sobama dobivaju se uravnotežene prehrambene smjese s dodatkom određenih sastojaka. Parenteralna prehrana osigurana je otopinama glukoze, aminokiselinama, emulzijama masti, otopinama elektrolita. Možete kombinirati cijevnu i parenteralnu prehranu, enteralnu i parenteralnu prehranu.

Specifične vrste sepse

Sepsa se može razviti kada neki specifični patogeni uđu u krvotok, na primjer s aktinomikozom, tuberkulozom itd.

Aktinomikotična sepsa komplicira visceralnu aktinomikozu. Širenje u aktinomikozi može dovesti do izolirane lezije jednog organa metastazama ili do razvoja metastaza u nekoliko organa istovremeno.

Klinički, aktinomikotična pijemija praćena je značajnim pogoršanjem aktinomikotskog procesa, porastom temperature na 38-39 ° C, stvaranjem novih aktinomikotičnih infiltrata, gnojnim žarištima u različitim dijelovima tijela i organa, jakim bolovima, iscrpljenošću i teškim općim stanjem bolesnika.

Za liječenje aktinomikotične sepse, pored sredstava i metoda koje se koriste za bakterijsku sepsu, važne su posebne velike doze antibiotika, aktinolizati i transfuzija krvi.
Anaerobna sepsa može se razviti s anaerobnom gangrenom koju uzrokuju Clostridia. Sepsu mogu uzrokovati i drugi anaerobni mikroorganizmi, iako je to puno rjeđe.

Anaerobna sepsa obično se razvija u teškim ranama, u oslabljenim, beskrvnim ranjenicima. Dolazi do brzog razvoja anaerobne gangrene s visokom tjelesnom temperaturom (40-40,5 ° C), čestim i niskim pulsom, izuzetno ozbiljnim stanjem, zbunjenošću ili gubitkom svijesti (ponekad je sačuvana, ali bilježi se uzbuđenje, euforija). U mirnodopskim uvjetima anaerobna sepsa gotovo nikada ne dolazi.

Gornjoj metodi liječenja sepse u anaerobnom obliku treba dodati intramuskularno i intravenozno kapanje velikih doza antigangrenog seruma (10-20 profilaktičkih doza dnevno), intravensko kapanje i intramuskularno davanje smjese antigangrenih faga.

Sepsa novorođenčadi češće je povezana s unošenjem infekcije (uglavnom stafilokoka) kroz pupčanu ranu, abrazije itd. Temperatura skakanja, letargija, osip na koži, žutica, proljev i povraćanje, krvarenja u koži i sluznici čine kliničku sliku sepse kod djece. Zimice su rijetke, a slezena se rano povećava.

Upala pluća, gnojni pleuritis, apscesi pluća i perikarditis, koji se javljaju u sepsi i uzimaju se kao osnovna bolest, dovode do dijagnostičkih pogrešaka. Ponekad se sepsa javlja pod krinkom opijenosti hranom.

VK. Gostiščev

Mikrobiološka dijagnoza sepse.

Na temelju mikrobiološkog (bakteriološkog) pregleda periferne krvi i materijala iz navodnog žarišta infekcije. Kada se izoliraju tipični patogeni (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljivice), dovoljan je jedan pozitivan rezultat za dijagnozu; ako su izolirani MB koji su kožni saprofiti i mogu kontaminirati uzorak (Staphylococcus epidermidis, drugi koagulaza negativni stafilokoki, difteriodi), potrebne su dvije pozitivne krvne kulture kako bi se potvrdila istinska bakterijemija.

Dijagnozu sepse treba smatrati dokazanom ako se isti mikroorganizam oslobodi iz navodnog žarišta infekcije i iz periferne krvi i ako postoje znakovi SIRS-a. Ako se mikroorganizam izlučuje iz krvi, ali nema znakova SIRS-a, bakterijemija je prolazna, a sepsa nije.

Osnovni zahtjevi za mikrobiološke pretrage krvi:

1. Krv za istraživanje mora se uzeti prije imenovanja AB; ako pacijent već prima ABT, krv treba prikupiti neposredno prije sljedeće primjene lijeka

2. Standard krvnih testova za sterilnost - uzorkovanje materijala iz dvije periferne vene s razmakom do 30 minuta, dok se krv mora vaditi iz svake vene u dvije bočice (s podlogom za izolaciju aeroba i anaeroba); ako postoji sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne podloge za izolaciju gljivica.

3. Krv za istraživanje mora se uzimati iz periferne vene. Uzorkovanje krvi iz katetera nije dopušteno (osim u slučajevima sumnje na sepsu povezanu s kateterom).

4. Uzimanje uzoraka krvi iz periferne vene treba provoditi uz pažljivo poštivanje asepse: koža na mjestu venepunkcije dva puta se obrađuje otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od centra prema periferiji najmanje 1 minutu, neposredno prije sakupljanja koža se tretira 70% alkoholom. Tijekom punjenja vene operater koristi sterilne rukavice i sterilnu suhu špricu. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili u količini preporučenoj u uputama proizvođača za bočice) uzima se u zasebnu štrcaljku. Poklopac svake bočice s medijem tretira se alkoholom prije nego što se probuši iglom za cijepljenje krvi iz šprice.

NAPOMENA! Odsutnost bakterijemije ne isključuje sepsuod Čak i uz najskrupuloznije pridržavanje tehnike uzimanja krvi i uporabe suvremenih mikrobioloških tehnologija u najtežih bolesnika, učestalost otkrivanja bakterijemije ne prelazi 45%.

Da biste postavili dijagnozu sepse, trebali biste također provesti potrebne laboratorijske i instrumentalne studije za procjenu stanja niza organa i sustava (prema klasifikaciji sepse - vidi pitanje 223), procijeniti ukupnu težinu stanja pacijenta prema ljestvicama A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Osnovni principi terapije sepsom:

1. Potpuno kirurško uklanjanje mjesta infekcije - bez uklanjanja žarišta infekcije, intenzivne mjere ne dovode do značajnog poboljšanja stanja pacijenta; ako se pronađe izvor zaraze, treba ga isušiti što je više moguće, prema indikacijama, izvršiti nekrektomiju, ukloniti unutarnje izvore onečišćenja, ukloniti perforacije šupljih organa itd.

2. Racionalna antibiotska terapija - mogu biti empirijski i etiotropni; u slučaju neidentificiranog žarišta infekcije, AB se mora koristiti sa najširem mogućim spektrom djelovanja.

Principi antibiotske terapije:

ABT za sepsu treba hitno propisati nakon razjašnjenja nosološke dijagnoze i prije nego što se dobiju rezultati bakterioloških istraživanja (empirijska terapija); nakon primanja rezultata bakteriološkog istraživanja, način ABT može se mijenjati uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike (etiotropna terapija)

U fazi empirijskog ABT potrebno je koristiti AB širokog spektra djelovanja i, ako je potrebno, kombinirati ih; izbor određenog empirijskog ABT-a temelji se na:

a) spektar navodnih patogena, ovisno o lokalizaciji primarnog fokusa

b) razina rezistencije bolničkih patogena prema podacima mikrobiološkog praćenja

c) uvjeti za pojavu sepse - stečeni u zajednici ili bolnički

d) ozbiljnost infekcije, procijenjena prisutnošću višestrukog zatajenja organa ili APACHE II ljestvicom

Za sepsu stečenu u zajednici lijekovi izbora su cefalosporini III generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili IV generacije fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol, za bolničku sepsu lijekovi izbora su karbapenemi (imipenem, meropenem) ili vanesolidkomicin

Kada se iz krvi ili primarnog žarišta infekcije izolira etiološki značajan mikroorganizam, potrebno je provesti etiotropni ABT (stafilokok osjetljiv na meticilin - oksacilin ili oksacilin + gentamicin, stafilokok rezistentni na meticilin - vankomicin i / ili linezopor III, pneumofil itd., anaerobi - metronidazol ili linkozamidi: klindamicin, linkomicin, kandida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT sepse provodi se sve dok se ne postigne stabilna pozitivna dinamika stanja pacijenta, nestanu glavni simptomi infekcije i negativna hemokultura

3. Patogenetska terapija komplicirane sepse:

a) hemodinamska potpora:

Hemodinamičko praćenje provodi se invazivno pomoću plutajućeg katetera Swan-Ganz, koji je umetnut u plućnu arteriju i omogućuje cjelovitu procjenu stanja cirkulacije krvi u bolesnikovom krevetu

Infuzijska terapija otopinama kristaloida i koloida kako bi se obnovila perfuzija tkiva i normalizirao stanični metabolizam, ispravili poremećaji hemostaze, smanjili medijatori septičke kaskade i razina toksičnih metabolita u krvi

U sljedećih 6 sati potrebno je postići sljedeće ciljne vrijednosti: CVP 8-12 mm Hg, ABP\u003e 65 mm Hg, izlučivanje urina 0,5 ml / kg / h, hematokrit\u003e 30%, zasićenost krvi u gornjoj šupljini veni 70%.

Volumen infuzione terapije odabire se strogo pojedinačno, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Preporuča se u prvih 30 minuta infuzione terapije ubrizgati 500-1000 ml kristaloida (fizikalna otopina, Ringerova otopina, otopina Normosola itd.) Ili 300-500 ml koloida (otopine destrana, albumin, želatinol hidroksietil škroba), procijenite rezultate (na porast krvnog tlaka i srčanog volumena) i toleranciju infuzije, a zatim ponovite infuziju u pojedinačnom volumenu.

Uvođenje lijekova koji ispravljaju stanje krvi: infuzija krioplazme s koagulopatijom konzumiranja, transfuzija mase donatorskih eritrocita s smanjenjem razine hemoglobina ispod 90-100 g / l

Primjena prema indikacijama vazopresora i sredstava s pozitivnim inotropnim učinkom - naznačeno ako odgovarajuće opterećenje tekućinom nije u stanju vratiti odgovarajući krvni tlak i perfuziju organa, što bi trebalo kontrolirati ne samo razinom sistemskog tlaka, već i prisutnošću u krvi anaerobnih metaboličkih proizvoda poput laktata itd. .d. Lijekovi odabrani za korekciju hipotenzije kod septičnog šoka - noradrenalin i dopamin / dopamin 5-10 mcg / kg / min putem središnjeg katetera, lijek prve linije za povećanje minutnog volumena - dobutamin 15-20 mcg / kg / min IV

b) korekcija akutnog respiratornog zatajenja (ARDS): respiratorna potpora (IVL) s parametrima koji osiguravaju odgovarajuću ventilaciju pluća (PaO 2\u003e 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2\u003e 93%, SvO 2\u003e 55%)

c) odgovarajuću hranjivu potporu - potrebno, jer PON u sepsi prati hipermetabolizam, u kojem tijelo pokriva svoje troškove energije probavljanjem vlastitih staničnih struktura, što dovodi do endotoksikoze i potencira višestruko zatajenje organa.

Što se ranije započne s prehrambenom potporom, to su bolji rezultati, način prehrane određuje se funkcionalnom sposobnošću gastrointestinalnog trakta i stupnjem nutritivnog nedostatka.

Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / dan u akutnoj fazi i 35 - 50 kcal / kg / dan u fazi stabilnog hipermetabolizma

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni unos + vitamin K (10 mg / dan) + vit B1 i B6 (100 mg / dan) + vit A, C, E

Elementi u tragovima - standardni dnevni unos + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l u prisutnosti tekuće stolice)

Elektroliti - Na +, K +, Ca2 + prema proračunima ravnoteže i koncentraciji u plazmi

d) hidrokortizon u malim dozama 240-300 mg / dan tijekom 5-7 dana - ubrzava stabilizaciju hemodinamike i omogućuje vam brzo otkazivanje vaskularne potpore, indicirano je u prisutnosti znakova septičnog šoka ili insuficijencije nadbubrežne žlijezde

e) antikoagulantna terapija: aktivirani protein C / zigris / drotrekogin-alfa - neizravni antikoagulant, također djeluje protuupalno, antiagregacijski i profibrinolitički; primjena aktiviranog proteina C u dozi od 24 μg / kg / sat u prvih 96 sati sepse smanjuje rizik od smrti za oko 20%

f) imunoterapija: pentaglobin (IgG + IgM) u dozi od 3-5 ml / kg / dan tijekom 3 dana - ograničava štetni učinak proupalnih citokina, povećava klirens endotoksina, uklanja anergiju, pojačava učinke beta-laktama. Intravenska primjena imunoglobulina jedina je stvarno dokazana metoda imunokorekcije u sepsi koja povećava preživljavanje.

g) prevencija tromboze dubokih vena u dugotrajnih bolesnika: heparin 5000 U 2-3 puta dnevno n / a 7-10 dana pod obveznom kontrolom aPTT-a ili heparina niske molekularne težine

h) prevencija čira na gastrointestinalnom stresu: famotidin / kvamatel 50 mg 3-4 puta / dan IV, omeprazol 20 mg 2 puta / dan IV

i) izvantelesna detoksikacija (hemodijaliza, hemofiltracija, plazmafereza)