Inotropni lijekovi. Kronotropni i inotropni učinak Značajke utjecaja živaca

Koji su negativni i pozitivni inotropni učinci? Ovo su eferentni putevi koji idu do srca iz centara mozga i zajedno s njima su treća razina regulacije.

Povijest otkrića

Utjecaj vagusnih živaca na srce prva su otkrila braća G. i E. Weber 1845. godine. Otkrili su da kao rezultat električne stimulacije ovih živaca dolazi do smanjenja snage i otkucaja srca, odnosno da se opaža inotropni i kronotropni učinak. Istodobno se smanjuje ekscitabilnost srčanog mišića (batmotropni negativni učinak), a zajedno s njim i brzina kojom se ekscitacija kreće kroz miokard i provodni sustav (dromotropni negativni učinak).

Prvi put pokazao je kako iritacija simpatičkog živca utječe na srce, I.F. Sion 1867., a potom ga je detaljnije proučio I.P. Pavlov 1887. godine. Simpatički živac zahvaća ista područja srca kao i vagus, ali u suprotnom smjeru. Manifestira se snažnijom kontrakcijom atrijskih klijetka, palpitacijama srca, povećanom srčanom pobuđenošću i bržim provođenjem ekscitacije (pozitivan inotropni učinak, kronotropni, batmotropni i dromotropni učinci).

Innervacija srca

Srce je organ koji je prilično snažno usađen. Impresivan broj receptora smještenih u zidovima njegovih komora i u epikardiju daje razlog da ga smatramo refleksnogenom zonom. Najvažnije u području osjetljivih formacija ovog organa su dvije vrste populacije mehanoreceptora koje su smještene uglavnom u lijevoj klijetki i atriju: A-receptori, koji reagiraju na promjene na stres srčane stijenke, i B-receptori, koji se pobuđuju tijekom njegovog pasivnog istezanja.

Zauzvrat, aferentna vlakna povezana s tim receptorima su među vagusnim živcima. Slobodni senzorni završeci živaca koji se nalaze ispod endokarda su terminali centripetalnih vlakana koja čine simpatičke živce. Općenito je prihvaćeno da su ove strukture izravno uključene u razvoj sindroma boli, zračeći segmentno, što karakterizira napade ishemijske bolesti. Inotropni učinak zanima mnoge.

Efektivna nutrina

Efektivna inervacija nastaje zbog oba dijela ANS-a. Simpatički preanglionski neuroni koji su uključeni u njega nalaze se u sivoj materiji u tri gornja torakalna segmenta leđne moždine, naime u bočnim rogovima. Zauzvrat, preanglionska vlakna prelaze u neurone simpatičkog gangliona (gornji torakalni). Postganglionska vlakna zajedno s parasimpatičkim vagusnim živcem stvaraju gornji, srednji i donji živac srca.

Čitav organ probijen je simpatičkim vlaknima, dok oni inerviraju ne samo miokard, već i komponente provodnog sustava. Parasimpatički preanglionski neuroni koji sudjeluju u srčanoj inervaciji tijela nalaze se u obdužnici medule. Aksoni povezani s njima kreću se među vagusnim živcima. Nakon što vagusni živac uđe u prsnu šupljinu, grane koje su uključene u živce srca odlaze od njega.

Derivati \u200b\u200bvagusnog živca koji prolaze u broju srčanih živaca su parasimpatička preganglionska vlakna. Ekscitacija iz njih prelazi na intramuralne neurone, a zatim, prije svega, na komponente provodnog sustava. Utjecaji koji posreduju desni vagusni živac uglavnom su upućeni na stanice sinoatrijskog čvora, a lijevi na atrioventrikularni. Vagusi živaca ne mogu izravno utjecati na ventrikule srca. To je osnova inotropnog učinka srčanih glikozida.

Intramuralni neuroni

Intramuralni neuroni se također nalaze u srcu u velikom broju i mogu se nalaziti pojedinačno i sakupljati u gangliju. Većina tih stanica nalazi se pored sinoatrijskih i atrioventrikularnih čvorova, tvoreći zajedno s eferentnim vlaknima koja se nalaze u interatrijskom septumu, intrakardijalni pleksus živaca. Sadrži sve one elemente koji su potrebni kako bi se zatvorili lokalni refleksni lukovi. Iz tog razloga se intramuralni živčani srčani aparat u nekim slučajevima naziva metasimpatičkim sustavom. Što je još zanimljivo u vezi s inotropnim učinkom?

Značajke utjecaja živaca

Dok autonomni živci inerviraju tkivo pejsmejkera, oni mogu utjecati na njihovu ekscitabilnost i na taj način uzrokovati promjene u učestalosti stvaranja akcijskih potencijala i brzine otkucaja srca (kronotropni učinak). Također, utjecaj živaca može promijeniti brzinu elektrotoničkog prijenosa pobuđenja, a samim tim i trajanje faza srčanog ciklusa (dromotropni učinci).

Budući da djelovanje medijatora u sastavu autonomnog živčanog sustava sadrži promjenu energetskog metabolizma i razine cikličkih nukleotida, općenito, autonomni živci mogu utjecati na snagu srčanih kontrakcija, odnosno na inotropni učinak. Pod utjecajem neurotransmitera u laboratorijskim uvjetima postignut je učinak promjene vrijednosti ekscitacijskog praga kardiomiocita, koji je označen kao batmotropni.

Svi ovi putovi kojima živčani sustav utječe na kontraktilnu aktivnost miokarda i funkciju srčane pumpe su naravno od iznimne važnosti, ali su sekundarni za miogene mehanizme koji moduliraju utjecaje. Gdje postoji negativan inotropni učinak?

Vagusni živac i njegov utjecaj

Kao rezultat stimulacije vagusnog živca, pojavljuje se kronotropni negativni učinak, a na pozadini - negativan inotropni učinak (razmotrit ćemo lijekove u nastavku) i dromotropni. Postoje stalni tonički utjecaji bulbarnih jezgara na srce: ako se reže bilateralno, otkucaji srca povećavaju se od jednog i pol do dva i pol puta. Ako je iritacija jaka i dugotrajna, tada utjecaj vagusnih živaca vremenom slabi ili se potpuno zaustavlja. To se naziva "efektom bijega" srca od odgovarajućeg utjecaja.

Odabir medijatora

S iritacijom vagusnog živca, kronotropni negativni učinak povezan je s inhibicijom (ili usporavanjem) stvaranja impulsa u pokretaču srčanog ritma sinusnog čvora. Na završecima vagusnog živca, kada je nadražen, oslobađa se medijator, acetilkolin. Njegova interakcija s srčanim receptorima osjetljivim na muskarin povećava propusnost površine stanične membrane pejsmejkera za kalijeve ione. Kao rezultat toga, pojavljuje se membranska hiperpolarizacija, koja usporava ili suzbija razvoj spore spontane dijastoličke depolarizacije, uslijed čega potencijal membrane kasnije doseže kritičnu razinu, što utječe na usporavanje otkucaja srca. S jakom stimulacijom vagusnog živca, potiskuje se dijastolička depolarizacija, pojavljuje se hiperpolarizacija pejsmejkera, a srce potpuno zastaje.

Tijekom vagalne stimulacije smanjuje se amplituda i trajanje atrijskih kardiomiocita. Kad se uzbuđuje vagusni živac, poraste prag za iritaciju atrija, potiskuje se automatizacija i usporava provođenje atrioventrikularnog čvora.

Električna stimulacija vlakana

Električna stimulacija vlakana koja se protežu iz zvjezdanih gangliona ima učinak na ubrzavanje otkucaja srca i povećanje kontrakcija miokarda. Pored toga, inotropni učinak (pozitivan) povezan je s povećanjem propusnosti kardiomiocitne membrane za kalcijeve ione. Ako se nadolazeća kalcijeva struja poveća, razina elektromehaničkih spajanja se širi, što rezultira povećanjem kontraktilnosti miokarda.

Inotropni lijekovi

Inotropni lijekovi su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji su srčani glikozidi ("Digoksin"). Pored toga, postoje inotropni lijekovi koji nisu glikozidi. Koriste se samo kod akutnog zatajenja srca ili kada postoji ozbiljna dekompenzacija u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Glavni inotropni lijekovi koji nisu glikozidi su: "Dobutamin", "Dopamin", "Norepinefrin", "Adrenalin". Dakle, inotropni učinak u aktivnosti srca je promjena sile s kojom se steže.

Lijekovi s inotropnim djelovanjem uključuju srčane glikozide, agoniste P-adrenoreceptora i inhibitore fosfodiesteraze. Lijekovi ovih skupina povećavaju koncentraciju unutarćelijskog kalcija, što je popraćeno povećanjem kontraktilnosti miokarda i pomicanjem Frank-Starlingove krivulje prema gore (Sl. 9.10). Kao posljedica toga, volumen moždanog udara i SV se povećavaju pri bilo kojem krajnjem dijastoličkom volumenu (prednapetlju). Ovi lijekovi su indicirani za liječenje bolesnika s sistoličkom LV, ali ne i dijastoličkom disfunkcijom.

Lik: 9.10. Promjene tlaka - krivulja volumena LV-a (Frank-Sterling krivulja) tijekom terapije zatajenja srca. Točka a odgovara CH (krivulja je pomaknuta prema dolje). Kod zatajenja srca smanjuje se volumen moždanog udara (prije razvoja arterijske hipotenzije) i povećava se krajnji dijastolički tlak LV-a, što je popraćeno simptomima plućne kongestije. Terapija diureticima ili lijekovima koji imaju venodilatacijski učinak (točka b na istoj krivulji) smanjuje pritisak u LV bez značajnih promjena u volumenu udara (SV). Međutim, pretjerano povećanje količine urina ili jaka venodilatacija mogu dovesti do nepoželjnog smanjenja YO i arterijske hipotenzije (točka b). Na pozadini uzimanja inotropnih lijekova (točka c) ili vazodilatatora koji djeluju uglavnom na arteriolarni ležaj (kao i kombiniranih vazodilatatora) (točka d), SV se povećava i smanjuje se krajnji dijastolički tlak LV (zbog potpunijeg izbacivanja krvi tijekom sistole). Točka e odražava mogući pozitivni učinak kombinirane terapije s inotropnim i vazodilatatornim lijekovima. Točkasta linija pokazuje porast Frank-Starlingove krivulje na pozadini terapije inotropnim i vazodilatatornim lijekovima (koji, međutim, ne dosežu razinu funkcionalne aktivnosti normalnog LV-a)

Bolesnicima s teškim oblikom bolesti koji se liječe u bolnici ponekad se intravenski ubrizgavaju agonisti β-adrenoreceptora (dobutamin, dopamin) radi privremenog održavanja hemodinamičkih parametara. Dugotrajna primjena ovih lijekova je ograničena zbog nedostatka oblika doziranja za oralnu primjenu i brzo razvijajuće tolerancije - progresivno smanjenje njihove terapijske učinkovitosti zbog smanjenja broja adrenergičkih receptora u miokardu prema principu povratne informacije. Inhibitori fosfodiesteraze obično se koriste kod teškog funkcionalnog zatajenja srca III - IV razreda koja zahtijeva intravensku terapiju. Unatoč visokoj učinkovitosti inhibitora fosfodiesteraze na početku liječenja, rezultati kliničkih studija pokazuju da terapija tim lijekovima ne povećava značajno očekivani životni vijek pacijenata.

U kliničkoj praksi od svih inotropnih lijekova najrasprostranjeniji su srčani glikozidi koji se propisuju i intravenski i oralno. Srčani glikozidi povećavaju kontraktilnost miokarda, smanjuju dilataciju LV-a, povećavaju CO i pomažu u ublažavanju simptoma HF-a. Tijekom uzimanja srčanih glikozida povećava se osjetljivost baro-receptora, a samim tim se simpatički ton refleksno smanjuje, što dovodi do smanjenja opterećenja LV-a kod bolesnika sa zatajenjem srca. Osim toga, srčani glikozidi mogu kontrolirati rad srca, što ima dodatni pozitivni učinak u bolesnika s istodobnom atrijskom fibrilacijom. Terapija srčanim glikozidima ublažava simptome zatajenja srca, ali ne povećava životni vijek pacijenata iz ove kategorije. Lijekove ove klase nepraktično je koristiti u liječenju bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom LV-a, jer ne poboljšavaju ventrikularnu relaksaciju.

p-blokatora

Prije se vjerovalo da su β-blokatori kontraindicirani kod sistoličke disfunkcije LV-a, jer njihov negativan inotropni učinak može dovesti do porasta simptoma bolesti. Istodobno, rezultati nedavnih kliničkih studija pokazuju da terapija s β-blokatorima paradoksalno potiče povećanje CO i normalizaciju hemodinamičkih parametara. Mehanizam ove pojave još nije proučen, ali vjeruje se da smanjenje otkucaja srca, slabljenje simpatičkog tonusa i anti-ishemijski učinak β-blokatora mogu igrati pozitivnu ulogu u tim slučajevima. Trenutno je uporaba β-blokatora u liječenju bolesnika sa zatajenjem srca i dalje predmet kliničkih studija.

Adrenalinski... Ovaj hormon nastaje u nadbubrežnoj meduli i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin s izravnim djelovanjem, stimulira nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: i 1 -, beta 1 - i beta 2 - stimulacija i 1 -adrenergički receptori prate izraženi vazokonstriktorski učinak - opće sistemsko vazokonstrikcija, uključujući predkapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo sužavanje vena. Stimulacija beta 1 -adrenergičkih receptora popraćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje ekspanziju bronha.

Adrenalinski često nezamjenjiva u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistole, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda i povećati otkucaje srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Epinefrin hidroklorid je dostupan u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđivanju od 1: 1000 ili 1 mg / ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 µg / ml.

1) za bilo koji oblik zatajenja srca (asistola, VF, elektromehanička disocijacija), početna doza je 1 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida, razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida, razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s perzistentnom arterijskom hipotenzijom početna brzina ubrizgavanja je 2 µg / min, u nedostatku učinka, brzina se povećava sve dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini unošenja:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

1 do 4 mcg / min - srčano stimulativno,

5 do 20 μg / min - i-adrenostimulating,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenostimulirajući.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardnu \u200b\u200bishemiju, pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom pogledu, lijek se ne primjenjuje široko za dugotrajnu intravensku terapiju.

norepinefrin ... Prirodni kateholamin, koji je prethodnica adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca, obavlja funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira i-, beta 1 -adrenergički receptori, gotovo ne utječu na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje u jačem vazokonstriktivnom i presotorskom učinku, slabijeg stimulativnog učinka na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje periferne vaskularne otpornosti, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući ozbiljnu bubrežnu i mezenterijsku vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg / kg / min) potiče održavanje bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za uporabu: trajna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim padom TPR-a.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrinovog hidrotartrata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju 16 µg / ml).

Početna stopa davanja je 0,5-1 µg / min titracijom dok se ne postigne učinak. Doze od 1-2 mcg / min povećavaju CO, preko 3 mcg / min imaju vazokonstriktorski učinak. Kod vatrostalnog šoka doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom mogu se razviti bubrežno zatajenje i druge komplikacije (gangrena ekstremiteta) povezana s vazokonstriktivnim učinkom lijeka. S ekstravazalnom primjenom lijeka može se pojaviti nekroza, što zahtijeva usitnjavanje mjesta ekstravasa otopinom fentolamina.

dopamin ... Predznak je norepinefrina. Stimulira i-i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka u velikoj mjeri ovisi o dozi.

Indikacije za uporabu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početna (oligurična) faza akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj je otopini koncentracija dopamina 1600 µg / ml.

Intravenozne doze: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), a zatim se povećava sve dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 µg / (kg-min) daju se intravenski; istodobno, dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonosi povećanju protoka bubrega i mezenterija; 3) s postupnim porastom brzine do 10 µg / (kg-min), povećanje perifernog vazokonstrikcije i plućnog okluzijskog pritiska; 4) velike doze - 5-15 µg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izražen inotropni učinak; 5) u dozama preko 20 µg / (kg-min) dopamina može uzrokovati vazospazam bubrežnih i mezenterijskih žila.

Za određivanje optimalnog hemodinamičkog učinka potrebno je pratiti hemodinamičke parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporučuje se smanjenje doze ili prekid daljnje primjene. Ne miješajte lijek s natrijevim bikarbonatom jer je on inaktiviran. Dugotrajna upotreba i- a beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamičkog odgovora.

Nuspojava: 1) moguće je povećanje DZLK, pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može uzrokovati ozbiljno vazokonstrikciju.

dobutamin(Dobutrex). To je sintetički kateholamin s izraženim inotropnim učinkom. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija beta-receptori i povećanje kontraktilnosti miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nedostaje srodni vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju da se sistemski vazodilatira. U manjoj mjeri povećava otkucaje srca i PWD. S tim u vezi, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokom perifernom rezistencijom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Pri korištenju dobutamina, poput dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje otkucaja srca za više od 10% početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom sistolni krvni tlak porastao je za 10-20 mm Hg, a u nekim slučajevima i hipotenzija.

Indikacije za uporabu. Dobutamin je propisan za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon traume, tijekom i nakon operacije), posebno u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Čl., A tlak u sustavu malog kruga veći je od normalnih vrijednosti. Propisan za povećani pritisak punjenja u ventrikuli i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP načina rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje rada srca, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Prije početka liječenja hipovolemija se mora ispraviti.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrjeđuje se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Otopine za razrjeđivanje soli ne preporučuju se jer SG ioni mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marinu, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

kontraindicirana s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluživota dobutamin se daje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka događa se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično ne treba više od 10 minuta da se stvori njegova stabilna koncentracija u plazmi i da se osigura maksimalno djelovanje. Doza punjenja se ne preporučuje.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, koja je potrebna za povećanje moždanog udara i srčanog ispada, kreće se od 2,5 do 10 µg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 µg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - preko 20 µg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg / (kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i urina te za sprečavanje rizika od plućnog preopterećenja primijećenog samo dopaminom. Kratki poluživot stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednak nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzo prilagođavanje primijenjene doze potrebama hemodinamike.

digoksin ... Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, digitalisni glikozidi imaju dug poluživot (35 sati) i uklanjaju ih bubrezi. Stoga su slabije upravljati i njihova upotreba, posebno u odjeljenjima intenzivne njege, nosi rizik od mogućih komplikacija. Ako se ritam sinusa održava, njihova uporaba je kontraindicirana. Uz hipokalemiju, zatajenje bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida nastaje uslijed inhibicije Na-K-ATP-aze, koja je povezana sa stimulacijom metabolizma Ca2+. Digoksin je indiciran za atrijsku fibrilaciju s VT i paroksizmalnu atrijsku fibrilaciju. Za intravenske injekcije u odraslih koristi se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% -tne otopine). Uvodi se polako u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim situacijama, 0,75-1,5 mg digoksina se razrijedi u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje se intravenski tijekom 2 sata. Potrebna razina lijeka u serumu je 1-2 ng / ml.

vazodilatatori

Nitrati se koriste kao vazodilatatori koji djeluju brzo. Lijekovi ove skupine, koji uzrokuju širenje lumena krvnih žila, uključujući koronarne, utječu na stanje prije i nakon naprezanja, a kod težih oblika zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

nitoglicerin ... Glavna akcija nitroglicerina je opuštanje vaskularnih glatkih mišića. U malim dozama pruža venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje sistemskog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Omogućujući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava dotok krvi u ishemijsku regiju miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 µg / (kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja miokardijalne ishemije.

Indikacije za uporabu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s adekvatnim krvnim tlakom; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije 0,1 mg / ml. Doze se odabiru titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 µg / min (niske doze nitroglicerina). Doza se postupno povećava - svakih 5 minuta po 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne dobije jasan učinak na hemodinamiku. Najviša doza je do 3 µg / (kg-min). U slučaju predoziranja, moguća je hipotenzija i pogoršanje ishemije miokarda. Intermitentna terapija je često učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi izrađeni od polivinilklorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim zidovima. Koristite sustave od plastičnih (polietilenskih) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Uzrokuje pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se smanjila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba davati intravenski otopinu metilen plave boje (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].

Uz produljenu (od 24 do 48 sati) intravensku primjenu otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksa, karakterizirana smanjenjem terapeutskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina s plućnim edemom dolazi do hipoksemije. Smanjenje PaO2 povezano je s povećanjem krvoloka u plućima.

Nakon korištenja visokih doza nitroglicerina, često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

kontraindikacije: povećani intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid - brzo djelujući uravnoteženi vazodilatator koji opušta glatke mišiće i vena i arteriola. Nema izražen utjecaj na rad srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka, OPSS i krv vraćaju se u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali smanjuje se potreba za miokardnim kisikom.

Indikacije za uporabu. Nitroprusside je lijek izbora u bolesnika s jakom hipertenzijom i niskim CO. Čak i lagano smanjenje sistemskog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda uz smanjenje ispumpavajuće funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusside nema izravan učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijevog ventrikula bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg / l). Čuvajte na dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smeđe nijansu. Zatamnjena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna stopa davanja je od 0,1 µg / (kg-min), s niskim SV - 0,2 µg / (kg-min). U slučaju hipertenzivne krize, liječenje započinje s 2 µg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Prosječna brzina ubrizgavanja je 0,7 µg / kg / min. Najviša terapijska doza je 2-3 µg / kg / min tijekom 72 sata.

Nuspojava. Uz produljenu uporabu lijeka moguća je intoksikacija cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, u slučaju pothranjenosti, nedostatka vitamina B 12), koji sudjeluje u inaktivaciji cijanida, nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom je slučaju moguć razvoj laktične acidoze, popraćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguća je i intoksikacija tiocijanatom. Cijanidi, nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu, pretvaraju se u tiocijanat. Akumulacija potonjeg događa se s zatajenjem bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg / L.

Adrenalinski... Ovaj hormon nastaje u nadbubrežnoj meduli i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin s izravnim djelovanjem, stimulira nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: i 1 -, beta 1 - i beta 2 - stimulacija i 1 -adrenergički receptori prate izraženi vazokonstriktorski učinak - opće sistemsko vazokonstrikcija, uključujući predkapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo sužavanje vena. Stimulacija beta 1 -adrenergičkih receptora popraćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje ekspanziju bronha.

Adrenalinski često nezamjenjiva u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistole, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda i povećati otkucaje srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Epinefrin hidroklorid je dostupan u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđivanju od 1: 1000 ili 1 mg / ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 µg / ml.

Intravenozne doze:

1) za bilo koji oblik zatajenja srca (asistola, VF, elektromehanička disocijacija), početna doza je 1 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida, razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% -tne otopine epinefrin hidroklorida, razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s perzistentnom arterijskom hipotenzijom početna brzina ubrizgavanja je 2 µg / min, a u nedostatku učinka, brzina se povećava sve dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini unošenja:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

1 do 4 mcg / min - srčano stimulativno,

5 do 20 μg / min - i-adrenostimulating,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenostimulirajući.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardnu \u200b\u200bishemiju, pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom pogledu, lijek se ne primjenjuje široko za dugotrajnu intravensku terapiju.

norepinefrin ... Prirodni kateholamin, koji je prethodnica adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca, obavlja funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira i-, beta 1 -adrenergički receptori, gotovo ne utječu na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje u jačem vazokonstriktivnom i presotorskom učinku, slabijeg stimulativnog učinka na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje periferne vaskularne otpornosti, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući ozbiljnu bubrežnu i mezenterijsku vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg / kg / min) potiče održavanje bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za uporabu: trajna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim padom TPR-a.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrinovog hidrotartrata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju 16 µg / ml).

Početna stopa davanja je 0,5-1 µg / min titracijom dok se ne postigne učinak. Doze od 1-2 mcg / min povećavaju CO, preko 3 mcg / min imaju vazokonstriktorski učinak. Kod vatrostalnog šoka doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom mogu se razviti bubrežno zatajenje i druge komplikacije (gangrena ekstremiteta) povezana s vazokonstriktivnim učinkom lijeka. S ekstravazalnom primjenom lijeka može se pojaviti nekroza, što zahtijeva usitnjavanje mjesta ekstravasa otopinom fentolamina.

dopamin ... Predznak je norepinefrina. Stimulira i-i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka u velikoj mjeri ovisi o dozi.

Indikacije za uporabu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početna (oligurična) faza akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj je otopini koncentracija dopamina 1600 µg / ml.

Intravenozne doze: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), a zatim se povećava sve dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 µg / (kg-min) daju se intravenski; istodobno, dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonosi povećanju protoka bubrega i mezenterija; 3) s postupnim porastom brzine do 10 µg / (kg-min), povećanje perifernog vazokonstrikcije i plućnog okluzijskog pritiska; 4) velike doze - 5-15 µg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izražen inotropni učinak; 5) u dozama preko 20 µg / (kg-min) dopamina može uzrokovati vazospazam bubrežnih i mezenterijskih žila.

Za određivanje optimalnog hemodinamičkog učinka potrebno je pratiti hemodinamičke parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporučuje se smanjenje doze ili prekid daljnje primjene. Ne miješajte lijek s natrijevim bikarbonatom jer je on inaktiviran. Dugotrajna upotreba i- a beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamičkog odgovora.

Nuspojava: 1) moguće je povećanje DZLK, pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može uzrokovati ozbiljno vazokonstrikciju.

dobutamin(Dobutrex). To je sintetički kateholamin s izraženim inotropnim učinkom. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija beta-receptori i povećanje kontraktilnosti miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nedostaje srodni vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju da se sistemski vazodilatira. U manjoj mjeri povećava otkucaje srca i PWD. S tim u vezi, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokom perifernom rezistencijom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Pri korištenju dobutamina, poput dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje otkucaja srca za više od 10% početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom sistolni krvni tlak porastao je za 10-20 mm Hg, a u nekim slučajevima i hipotenzija.

Indikacije za uporabu. Dobutamin je propisan za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon traume, tijekom i nakon operacije), posebno u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Čl., A tlak u sustavu malog kruga veći je od normalnih vrijednosti. Propisan za povećani pritisak punjenja u ventrikuli i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP načina rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje rada srca, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Prije početka liječenja hipovolemija se mora ispraviti.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrjeđuje se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Otopine za razrjeđivanje soli ne preporučuju se jer SG ioni mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marinu, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

kontraindicirana s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluživota dobutamin se daje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka događa se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično ne treba više od 10 minuta da se stvori njegova stabilna koncentracija u plazmi i da se osigura maksimalno djelovanje. Doza punjenja se ne preporučuje.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, koja je potrebna za povećanje moždanog udara i srčanog ispada, kreće se od 2,5 do 10 µg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 µg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - preko 20 µg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg / (kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i urina te za sprečavanje rizika od plućnog preopterećenja primijećenog samo dopaminom. Kratki poluživot stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednak nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzo prilagođavanje primijenjene doze potrebama hemodinamike.

digoksin ... Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, digitalisni glikozidi imaju dug poluživot (35 sati) i uklanjaju ih bubrezi. Stoga su slabije upravljati i njihova upotreba, posebno u odjeljenjima intenzivne njege, nosi rizik od mogućih komplikacija. Ako se ritam sinusa održava, njihova uporaba je kontraindicirana. Uz hipokalemiju, zatajenje bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida nastaje uslijed inhibicije Na-K-ATP-aze, koja je povezana sa stimulacijom metabolizma Ca2+. Digoksin je indiciran za atrijsku fibrilaciju s VT i paroksizmalnu atrijsku fibrilaciju. Za intravenske injekcije u odraslih koristi se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% -tne otopine). Uvodi se polako u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim situacijama, 0,75-1,5 mg digoksina se razrijedi u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje se intravenski tijekom 2 sata. Potrebna razina lijeka u serumu je 1-2 ng / ml.

vazodilatatori

Nitrati se koriste kao vazodilatatori koji djeluju brzo. Lijekovi ove skupine, koji uzrokuju širenje lumena krvnih žila, uključujući koronarne, utječu na stanje prije i nakon naprezanja, a kod težih oblika zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

nitoglicerin ... Glavna akcija nitroglicerina je opuštanje vaskularnih glatkih mišića. U malim dozama pruža venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje sistemskog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Omogućujući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava dotok krvi u ishemijsku regiju miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 µg / (kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja miokardijalne ishemije.

Indikacije za uporabu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s adekvatnim krvnim tlakom; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije 0,1 mg / ml. Doze se odabiru titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 µg / min (niske doze nitroglicerina). Doza se postupno povećava - svakih 5 minuta po 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne dobije jasan učinak na hemodinamiku. Najviša doza je do 3 µg / (kg-min). U slučaju predoziranja, moguća je hipotenzija i pogoršanje ishemije miokarda. Intermitentna terapija je često učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi izrađeni od polivinilklorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim zidovima. Koristite sustave od plastičnih (polietilenskih) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Uzrokuje pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se smanjila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba davati intravenski otopinu metilen plave boje (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].

Uz produljenu (od 24 do 48 sati) intravensku primjenu otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksa, karakterizirana smanjenjem terapeutskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina s plućnim edemom dolazi do hipoksemije. Smanjenje PaO2 povezano je s povećanjem krvoloka u plućima.

Nakon korištenja visokih doza nitroglicerina, često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

kontraindikacije: povećani intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid - brzo djelujući uravnoteženi vazodilatator koji opušta glatke mišiće i vena i arteriola. Nema izražen utjecaj na rad srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka, OPSS i krv vraćaju se u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali smanjuje se potreba za miokardnim kisikom.

Indikacije za uporabu. Nitroprusside je lijek izbora u bolesnika s jakom hipertenzijom i niskim CO. Čak i lagano smanjenje sistemskog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda uz smanjenje ispumpavajuće funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusside nema izravan učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijevog ventrikula bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg / l). Čuvajte na dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smeđe nijansu. Zatamnjena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna stopa davanja je od 0,1 µg / (kg-min), s niskim SV - 0,2 µg / (kg-min). U slučaju hipertenzivne krize, liječenje započinje s 2 µg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Prosječna brzina ubrizgavanja je 0,7 µg / kg / min. Najviša terapijska doza je 2-3 µg / kg / min tijekom 72 sata.

Nuspojava. Uz produljenu uporabu lijeka moguća je intoksikacija cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, u slučaju pothranjenosti, nedostatka vitamina B 12), koji sudjeluje u inaktivaciji cijanida, nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom je slučaju moguć razvoj laktične acidoze, popraćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguća je i intoksikacija tiocijanatom. Cijanidi, nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu, pretvaraju se u tiocijanat. Akumulacija potonjeg događa se s zatajenjem bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg / L.

2. Negativni hronotropni (zasnovan na inotropnom djelovanju).

Bradikardija zbog uključivanja vagusnog živca:

a) sinokardijalni učinak

Ako se rad srca poveća - povećava se pritisak - baroreceptori sinoaortne zone počinju reagirati - impulsi idu u jezgru vagusnog živca - usporavajući srce.

b) kardiokardijalni učinak

S povećanjem sile kontrakcije dolazi i do jače kompresije - posebni receptori smješteni u samom miokardu reagiraju - impulsi do jezgre vagusnog živca - usporavaju srce.

Zatajenje srca prati zagušenje u venskom sustavu, posebno u ustima vene kave (tamo se nalaze receptori). Što je više stagnacije - to je veći učinak na simpatičke centre - porast učestalosti kontrakcija. Srčani glikozidi povećavaju rad srca i uklanjaju zagušenja.

Uz to, kada su izloženi srčanim glikozidima, hipoksija (koja smanjuje kritičnu razinu depolarizacije sinusnog čvora) smanjuje se - akcijski potencijali polako nastaju - otkucaji srca se smanjuju.

Ukupno:

Povećati:

učinkovitost, volumen moždanog udara, pumpna funkcija srca, koronarni protok krvi, minutni volumen krvi (unatoč usporavanju učestalosti kontrakcija), krvotok, pritisak, brzina protoka krvi, mokrenje (bubrežni protok krvi se povećava) - smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi.

Smanjenje:

razdoblje dostizanja maksimalne napetosti, zaostali volumen, venski tlak (+ povišen venski ton), portalna hipertenzija, stagnacija krvi u tkivima - edem nestaje.

(frakcija eliminacije) Polar se ne veže za proteine \u200b\u200b- brz i snažan učinak i brza eliminacija kroz bubrege

CED - mačja jedinica djelovanja - količina lijeka je dovoljna da uzrokuje zastoj srca u mački tijekom sistole.

Preparati digitalisa vežu se i do 80% - cirkuliraju u enterohepatičkom krugu:

Gastrointestinalni trakt - jetra - s žuči u gastrointestinalnom traktu - u jetru i tako dalje.

Usporedne karakteristike preparata Digitalis:

Nedostatak srčanih glikozida - vrlo mala terapijska širina

Subterapeutska doza	0.8	20
terapeutski	0.9-2.0	20-35
otrovan	3.0	45-50

Intoksikacija

Izražena bradikardija s pojavom dromotropnog djelovanja (atrio-ventrikularno kašnjenje).

1. Smanjenje koncentracije kalija - kršenje provođenja

2. Blok SH-skupina enzima - oslabljena kondukcija

3. Povećanje PQ intervala (ili potpuni atrioventrikularni blok) - trebao bi upozoriti (toksični učinci).

Ako se doza i dalje poveća, pojavljuje se batmotropni učinak.

1. Povećanje unosa kalcija - strmiji porast depolarizacije

2. Smanjenje kalija - smanjenje razine kritične depolarizacije

3. Kršenje atrio-ventrikularne provodljivosti

Sve to dovodi do činjenice da se ventrikuli počinju stezati neovisno o atriju - očigledna glikozidna intoksikacija - zahtijeva poseban tretman: kalijevi pripravci, kompleksoni koji vežu kalcij (magnezijeve i natrijeve EDTA soli - etilendiaminetetraoctena kiselina), donori SH-skupine, na zapadu - uvođenje antitijela do Digitalis (Digitalis).

1. Mučnina i povraćanje, uključujući s parenteralnom primjenom (centralno djelovanje - receptori u centru za povraćanje).

2. Oštećenje vida, ksantopija (vidjeti sve na žutom svjetlu).

3. Glavobolja, vrtoglavica

4. Neurotoksični poremećaji prije delirija Nestaju samo uz povlačenje lijeka

Čimbenici koji povećavaju osjetljivost na srčane glikozide

1 Starija dob

2 Teško zatajenje srca (kasna faza)

3 Plućno zatajenje, hipoksija

4 Zatajenje bubrega

5 Poremećaji elektrolita (posebno hipokalemija)

6 Kršenja acidobaznog stanja (stoga u kombinaciji s diureticima)

Učinak je slabiji od srčanih glikozida, lijek je izbor za plućnu insuficijenciju (refleksna stimulacija disanja), površinski aktivno sredstvo - istiskuje toksine.

Nedostaci:

Otopina ulja - dakle ubrizgava se potkožno - je bolna, učinak se razvija sporo - stoga se ne koristi u hitnim uvjetima.

Ne treba primijeniti. Oni povećavaju rad srca za 20%, ali istodobno povećavaju potrošnju kisika od srca za 5-7 puta. Koristi se za kardiogeni šok - Dopamin. Stimulira srce + širi krvne žile, Dobutamin je učinkovitiji (selektivni beta-1 mimetik).

HYPERKALIEMIA

1. Bolest bubrega Izlučuje se u distalnim tubulama. Štede kalij

nema mehanizma.

2. Manjak aldosterona

3. Predoziranje K-lijekova.

Za sintezu proteina i glikogena potrebna je prilično velika količina kalija.

Promjene površinskog potencijala stanice, promjene u aktivnosti miokarda, poremećaji provođenja s prijelazom na neovisni ritam, prestanak ekscitabilnosti miokarda zbog nemogućnosti pojave staničnog potencijala.

HYPOCALYEMIA

Operacije na gastrointestinalnom traktu, proljev, povraćanje, smanjenje potrošnje kalija, uporaba tvari za izmjenu iona, acidoza, alkaloza (ne nadoknađuje se 5-6 dana).

Smanjenje mišićne aktivnosti, smanjenje vodljivosti i ekscitabilnosti mišićnog tkiva.

Regulacija metabolizma kalcija

Paratiroidni hormon - zadržavanje kalcija u krvi (povećana reapsorpcija kalcija u bubrezima).

Vitamin B3 - transport kalcija iz crijeva do kosti (koštana kosti).

Kalcitonin je prijenos kalcija iz krvi u kosti.

ANTI-ARRITIMSKI LIJEKOVI

Opća farmakologija

Polarizacija citoplazmatske membrane ovisi o radu natrij-kalijevih pumpi, na koje utječe ishemija - aritmije.

Automatizam

Frekvencija se može promijeniti:

1) ubrzanje dijastoličke depolarizacije

2) smanjenje potencijalnog praga

3) promjena potencijala za odmor

Mehanizam aritmije kao objekta farmakološkog djelovanja

a) promjena provođenja impulsa

b) promjene u stvaranju impulsa

c) kombinacija a) i b)

Promjena u normalnom automatizmu. Pojava ektopičnog fokusa Rana ili kasna depolarizacija u tragovima Usporavanje brzih reakcija. Nastanak sporih reakcija. Mehanizam ponovnog ulaska (krug uzbuđenja - ponovna kontrakcija - ventrikularna tahikardija).

Aritmogenim djelovanjem posjeduju:

Kateholamini, simpatomimetici, antikolinergici, promjene acidobazne ravnoteže, neki opći anestetici (ciklopropan), ksantin, aminofilin, hormoni štitnjače, ishemija i upala srca.

Klasifikacija

1 blokatori natrijevih kanala

grupa A: umjerena inhibicija faze 0, usporavanje provođenja impulsa, ubrzanje repolarizacije (kinidin, Novokainamid, deoksipiramid)

grupa B: minimalna inhibicija faze 0 i usporavanje depolarizacije, smanjenje provođenja (Lidokain, Dofenin, Mexiletin)

grupa C: izražena inhibicija faze 0 i usporavanje kondukcije (Propafenone (Ritmonorm, Propanorm))

2 Blokatori beta-2 adrenergičkih receptora (Obzidan)

3 Blokatori kalijevih kanala: Ornid, Amiodaron, Sotakol

4 Blokatori kalcijevih kanala: Verapamil, Diltiazem.

Glavni mehanizmi djelovanja antiaritmičkih lijekova.

Dvostruke strelice na dijagramu predstavljaju potlačeni efekt.

Lijekovi skupine A

kinidin:

Negativan inotropni učinak na EKG: povećanje QRST i QT.

Farmakokinetika lijekova skupine A:

Poluvrijeme života \u003d 6 sati, lijek se uništava nakon 4-10 sati. Uz indukciju citokroma P450 (Rifampicin, barbiturati) dolazi do porasta uništavanja kinidina u jetri.

Nuspojava:

1 Negativni inotropni učinak

2 Blok srca

3 Snižavanje krvnog tlaka

4 Nadraživanje želučane sluznice

5 Oštećenje vida

Novocainamide

Poluvrijeme života \u003d 3 sata. Koristi se za paroksizmalne aritmije, nuspojave: smanjenje krvnog tlaka, može doći do pogoršanja glaukoma. Tijek liječenja nije veći od 3 mjeseca, s duljim - može postojati imunološka patologija poput lupusa.

Disopyramid_. ima produljeno djelovanje (poluživot \u003d 6 sati) 7

Aimaline_. dio je "Pulsnorma" i ima simpatolitički učinak. Djelovanje nalik kvinidinu, bolja tolerancija.

Etmozin_. - blag, kratkotrajan učinak sličan kinidinu.

Etatsizin_. - dugotrajniji učinak

Postoje lijekovi: Bennecor, Tyracillin.

Lijekovi skupine B

lidokain

Manje se veže na natrijeve kanale, selektivnije je za ventrikularne aritmije (budući da se veže na depolarizirane stanice, koje imaju veći akcijski potencijal u ventrikulama). Mala bioraspoloživost, poluživot 1,5 - 2 sata. Uvedena intravenski. Koristi se za ventrikularne aritmije, posebno u hitnim stanjima, u kardiološkoj kirurgiji, za liječenje glikozidne intoksikacije.

Mexiletin_. bioraspoloživost do 90%.

Poluvrijeme života \u003d 6-24 sata, ovisno o dozi. Može inhibirati metabolizam antikoagulansa, psihotropnih lijekova.

Nuspojave lijekova skupine B: smanjenje krvnog tlaka

Promjena EKG-a: smanjenje intervala QT.

Lijekovi skupine C

amiodaron

Povećajte PQ interval, 100% se veže na proteine \u200b\u200bu plazmi. Razdoblje povlačenja \u003d 20 dana, stoga se povećava rizik od predoziranja i nakupljanja - lijek pripada rezervi.

Bretilius_. (Ornid)

Najučinkovitije kod ventrikularnih aritmija.

Blokatori kalcijevih kanala

Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.

verapamil

Povećanje intervala PP i PQ. Više je usredotočeno na atrijske aritmije (moguće na upotrebu srčanih glikozida, nitrata).

URIN (diuretici)

Osnovne naznake

Nefron kao meta farmakološkog djelovanja

1 Pojačana glomerularna filtracija (vjerojatno uglavnom na pozadini smanjenja hemodinamike kod pacijenta).

2 Kršenje tubularne reapsorpcije natrija i klora

3 antagonisti aldosterona

4 Antagonisti antidiuretskog hormona

1 Osmotski diuretici

Kršiti sposobnost koncentracije bubrega. Uvođenje velike doze nemetabilizirajuće tvari koja se slabo reapsorbira i dobro filtrira. Ubrizgava se u krv, što dovodi do povećanja volumena hiperosmotske tubularne mokraće i povećanja brzine protoka urina - povećanja gubitka vode i elektrolita.

manitol

Značajke: širi se samo u izvanćelijskom sektoru. Uvodi se intravenski, kapanjem.

urea

Značajke: širi se na sve sektore, ulazak u unutarćelijski sektor dovodi do sekundarne prekomjerne hidratacije. Koristi se intravenski ili unutar.

Glicerol

Koristi se interno.

indikacije

Hitne indikacije za sprječavanje povećanja intrakranijalnog tlaka tijekom srčanih udara i moždanog udara, glaukoma (posebno akutnog), prevencije akutnog zatajenja bubrega (u oligurnoj fazi), trovanja (+ hemodilukcija).

Klasifikacija

2 diuretici u petlji

Furosemid (lasiks), bumetadin (bufenox),

Etakriinska kiselina (uregid) ¦

Indokrinon ¦ Derivati \u200b\u200betakrinske kiseline

Ticrinafen ¦

1 Natrijevi kanali u stanici

2 Kombinirani transport natrijskih, kalijevih i 2 klor-iona.

3 Zamjena natrija za vodikove katione

4 Transport natrija s klorom

Transport natrija

Transcelularni paracelularni

furosemid

Izlučuju ga bubrezi, inhibira natrijev potencijal, dovodi do povećanja gubitka kalcija i magnezija. Vasodilatacijski učinak 10-15 minuta nakon primjene prije razvoja stvarnog diuretskog učinka.

primjena

Akutno zatajenje lijeve klijetke, hipertenzivna kriza, plućni edem, akutno i kronično zatajenje bubrega, glaukom, akutno trovanje, moždani edem.

Nuspojave

Hipokloremična alkaloza (klorni ioni zamijenjeni su bikarbonatnim ionima), hipokalemija, hiponatremija, ortostatske reakcije, tromboemboličke reakcije, oštećenje sluha, giht, hiperglikemija, iritacija sluznice (etakrična kiselina).

Novurit (organski spoj žive na bazi teofilina). Imenovanje nakon 1-2 tjedna, maksimalni učinak nakon 6-12 sati.

4 Tiazidi i tiazidi

Diklotiazid, cikloetiozid, klortalidon (oksodolin), klopamid (Barinaldix).

Cilj je transport natrija i klora u početnom segmentu distalnog tubula (električno neutralna pumpa) - gubici elektrolita (natrij, klor, kalij, protoni vodika), kašnjenje izlučivanja kalcija (povećava se njegova reapsorpcija).

indikacije

1 edem bilo kojeg podrijetla (nema tolerancije)

2 Arterijska hipertenzija

3 Glaukom, rekurentna nefrolitijaza

Tiazidi uzrokuju:

1 Smanjenje volumena krvi u cirkulaciji

2 Smanjenje količine natrija u stijenci posude -

a) smanjenje edema stijenke žila - smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora

b) pad tona miocita - pad ukupnog perifernog vaskularnog otpora

Hipokalemija, hiponatremija, hiperkalcemija, hiperglikemija, alkaloza, povećana razina kolesterola i triglicerida.

5 inhibitori karbonske anhidraze

Uklanjanje nehlapljivih kiselina uz održavanje alkalne rezerve, povećanje gubitka natrija, bikarbonata, kalija, pomak kiselosti urina na alkalnu stranu, a plazme na kiselu stranu - acidoza. Brza tolerancija razvija se do Diacarba u roku od 3-4 dana - stoga se široko koristi:

1 U oftalmologiji za liječenje glaukoma jer ugljična anhidraza povećava dotok tekućine u očnu jabučicu

2 Kao antisekretorni lijek za hiperacidna stanja gastrointestinalnog trakta

6 Diuretici koji štede kalij

1 antagonisti aldosterona

Spironolakton (njegovi metaboliti djeluju) je konkurentni antagonist aldosterona. Smanjeno izlučivanje kalija i vodika, pojačano izlučivanje natrija i vode.

primjena

a) Hiperaldosteronizam

b) U kombinaciji s drugim diureticima

2 Amilorid (blokator natrijevih kanala - zadržavanje kalija),

triamterenom

7 Derivati \u200b\u200bksantina

Teobromin, teofilin, Eufillin.

1 kardiotonični učinak (povećani rad srca)

2 Proširenje žila bubrega. 1 i 2 dovode do poboljšanog bubrežnog protoka krvi -

a) povećana filtracija

b) pad proizvodnje renina - smanjenje proizvodnje aldosterona - smanjenje proizvodnje natrija

U kombinaciji: Moduretik \u003d hidroklorotiazid + amilorid, triampur \u003d hidroklorotiazid + tiamtren, adelfan \u003d hidroklorotiazid + rezerpin + dihidrolazin, ezidrex

8 Fitoiuretici

Listovi medvjeđeg voća, plodovi stabla, potkornjak, kukuruzni list, listovi bobica, brezovi pupoljci.

Lijekovi koji utječu na respiratornu funkciju

Mehanizmi bronho-opstruktivnog sindroma:

1 Bronhospazam

2 Edem bronhijalne sluznice kao posljedica upale

3 začepljenje lumena sputumom:

a) ima previše sputuma - hiperkrinija

b) ispljuvak visoke viskoznosti - diskriminacija

Načini borbe protiv bronho-opstruktivnog sindroma

1 Eliminacija bronhospazma

2 Smanjenje edema

3 Poboljšanje iscjedaka iz ispljuvka

Fiziološki mehanizmi regulacije bronhijalnog tona

1 Simpatički autonomni živčani sustav

2 Parasimpatički autonomni živčani sustav

parasimpatički

M-kolinergički receptori smješteni su na cijelom bronhijalnom stablu. Receptor je povezan s membranskim enzimom - gvanilat ciklazom. Ovaj enzim katalizira pretvorbu GTP-a u ciklički oblik HMP-a. Kad se receptor aktivira, cGMP se akumulira - otvaraju se kalcijevi kanali. Izvanstanični kalcij ulazi u stanicu. Kad koncentracija kalcija u stanici dostigne određenu vrijednost, vezani kalcij napušta skladište (mitohondrije, Golgijev kompleks). Povećava se ukupna koncentracija kalcija, što dovodi do jače kontrakcije - povećava se ton glatkih mišića bronha - bronhospazam -\u003e M-antikolinergici se mogu koristiti kao liječenje.

Suosjećajan

Učinak aktiviranja beta-1 adrenergičkih receptora.

1 Srce - povećanje:

Otkucaji srca, snaga kontrakcije, tonus srčanog mišića, brzina atrioventrikularne kondukcije, ekscitabilnost ---\u003e srčana stimulacija.

2 Masno tkivo - lipoliza

3 Bubrezi (jukstaglomerularni aparat) - Otpuštanje Renina

Učinak aktiviranja beta-2 adrenergičkih receptora

1 Bronchi (preferirano mjesto) - dilatacija

2 Skeletni mišići - povećana glikogenoliza

3 Periferne žile - opuštanje

4 Tkiva gušterače - pojačano lučenje inzulina - smanjena koncentracija glukoze u krvi.

5 Crijeva - smanjenje tonusa i peristaltika

6 Maternica - opuštanje.

Lokacije receptora osigurane su za ilustraciju potencijalnih nuspojava.

Beta-2 adrenergički receptori povezani su s membranskim enzimom adenilat ciklazom, koji katalizira pretvorbu ATP-a u cAMP. Kada se akumulira određena koncentracija cAMP-a, kalcijevi se kanali zatvaraju - koncentracija kalcija unutar ćelije se smanjuje - kalcij ulazi u skladište - mišićni ton opada - dolazi do bronhodilatacije -\u003e adrenomimetici se mogu koristiti kao liječenje.

Jedan od najkarakterističnijih primjera bronho-opstruktivnog sindroma je bronhijalna astma_. Bronhijalna astma je bolest koja je u svom mehanizmu heterogena:

a) Atopijska varijanta ("prava" bronhijalna astma) - bronhijalna opstrukcija kao odgovor na sastanak sa strogo specifičnim alergenom.

b) Zarazna bronhijalna astma - ne postoji jasna ovisnost o alergenu, specifičan alergen se ne otkriva.

U atopijskoj varijanti, nakon opetovanog susreta s antigenom, dolazi do degranulacije mastocita - oslobađa se histamin. Među učincima histamina spada i suženje bronha.

Postoje 2 vrste histaminskih receptora. U ovom slučaju, razmatraju se histaminski receptori tipa 1 koji se nalaze u zidu bronha. Mehanizam djelovanja sličan je mehanizmu djelovanja M-holinergičkih receptora - logično bi bilo pretpostaviti da se mogu koristiti blokatori histamina, ali histaminski blokatori se ne koriste. Blokatori histamina su konkurentni inhibitori, a kod bronhijalne astme oslobađa se toliko histamina da istiskuje blokade histamina iz veze s receptorom.

Pravi mehanizmi za rješavanje viška

količina histamina

1 Stabilizacija membrane mastocita

2 Povećava otpornost mastocita na degranulirajuće agense.

Klasifikacija

1 Bronhospazmolitičari

1.1 Neurotropni

1.1.1 Adrenomimetici

1.1.2 M-antikolinergici

1.2 Miotropna

2 Protuupalni lijekovi

3 Expectorants (sredstva koja reguliraju izlučivanje gnoja)

Dodatna sredstva - antimikrobna sredstva (samo u slučaju infekcije)

Adrenomimetics

1 Alfa i beta adrenergički agonisti (neselektivni) Epinefrin hidroklorid, Efedrin hidroklorid, Dephedrin

2 beta-2 i beta-2 adrenomimetici

Izadrin (Novodrin, Euspiran), Orciprenalin sulfat (Astmopent, Alupent)

3 beta-2 adrenergička agonista (selektivno)

a) prosječno trajanje djelovanja Fenoterol (Berotek), Salbutamol (Ventonil), Terbutolin, (Brickalin), Hexoprenaline (Ipradol).

b) dugotrajno djelovanje

Klembuterol (Contraspazmin), Salmetirol (Serelent), Formoterol (Foradil).

Adrenalinski

Ima snažno bronhodilatacijsko i antianafilaktičko djelovanje, dodatno utječe na alfa-adrenergičke receptore krvnih žila - spazam - smanjenje edema.

1 Periferni vazospazam (učinak na alfa-adrenergičke receptore) - povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora - povećanje krvnog tlaka.

2 Učinci srčane stimulacije (tahikardija, povećana ekscitabilnost srca - aritmije).

3 dilatacija učenika, mišićni tremor, hiperglikemija, inhibicija peristaltike.

Zbog velikog broja nuspojava za liječenje bronhijalne astme, koristi se samo ako nema drugih lijekova. Koristi se za ublažavanje napada astme: 0,3-0,5 ml potkožno. Početak djelovanja je 3-5 minuta, trajanje akcije je oko 2 sata. Tahifilaksija se brzo razvija (smanjenje učinka svakog sljedećeg unosa lijekova).

U obliku tableta koristi se za sprečavanje napada gušenja, kada se daje supkutano ili intramuskularno - za zaustavljanje istih. U obliku tableta, početak djelovanja je 40-60 minuta, trajanje djelovanja je 3-3,5 sati, ima niži afinitet prema alfa-adrenergičkim receptorima od adrenalina, zbog čega izaziva manje hiperglikemije i srčane stimulacije. Prodire kroz krvno-moždanu barijeru i izaziva ovisnost i ovisnost - "efedronsko zlouporabu droga". Kao rezultat ovog učinka, on je podložan posebnom razmatranju i, prema tome, nezgodan je za upotrebu.

Efedrin je dio kombiniranih lijekova:

Bronholitin, Solutan, Teofedrin.

Izadrin_. - rijetko se koristi.

Orciprenalin sulfat

U obliku inhalacije koristi se za ublažavanje napada astme. Početak akcije u 40-50 sekundi, trajanje akcije 1,5 sata. U tabletama se koristi za sprečavanje napadaja. Početak djelovanja za 5-10 minuta, trajanje akcije 4 sata.

Postoji takav oblik doziranja kao aerosoli. Sadrže repelent - tvar koja ključa na niskoj temperaturi i pomaže prskati lijek. Udisanje se izvodi pri maksimalnom udisanju. S prvom inhalacijom postiže se 60% maksimalnog učinka, s drugom inhalacijom 80%, s 3. i sljedećim inhalacijama učinak se povećava za oko 1%, ali nuspojave se naglo povećavaju. Zbog toga je za lijekove srednjeg djelovanja propisano oko 8 doza dnevno, a za lijekove dugog djelovanja 4-6 doza dnevno (1 doza je količina lijeka koji uđe u pacijentovo tijelo u 1 inhalaciji). Lijek koji se koristi inhalacijom normalno se ne apsorbira, djeluje lokalno.

Nuspojava (u slučaju predoziranja):

1 Sindrom "oporavka" ("povraćaj"): Prvo se događa reakcija tahifilaksije i lijek prestaje djelovati, a zatim se učinak lijeka preokreće (bronhospazam).

2 Sindrom "začepljenja pluća" Postoji širenje ne samo bronha, već i njihovih žila, što dovodi do znojenja tekućeg dijela krvi u alveole i male bronhije. Transudat se nakuplja i ometa normalno disanje, ali ne može biti kašalj - u alveolama nema receptora za kašalj.

3 Apsorpcija - lijek počinje djelovati na b-1 adrenergičke receptore srca, što dovodi do pojava srčane stimulacije.

Fenotirol i Salbutamol

Koriste se u obliku inhalacije za sprječavanje i ublažavanje napada astme. Početak djelovanja u 2-3 minute, trajanje djelovanja za Fenothyrol 8 sati, za Salbutamol 6 sati.

Inhalirani M-antikolinergici

Atropin, ekstrakt Krasavke i drugi ne-inhalacijski M-antikolinergici se ne koriste, jer inhibiraju bronhomotornu funkciju pluća i doprinose zadebljanju ispljuvka - zbog toga se ne koriste.

Udisanje: Ipratropijum bromid, Troventol.

Mehanizam djelovanja:

1 Blok M-holinergičkih receptora u cijelom respiratornom traktu.

2 Smanjena sinteza cGMP i unutarćelijskog kalcija

3 Smanjenje brzine fosforilacije kontraktilnih proteina

4 Ne utječu na količinu i prirodu ispljuvka.

Učinak M-antikolinergici je manji od efekta adrenergičkih agonista i zato se M-antikolinergici koriste za ublažavanje napada gušenja samo kod određenih kategorija bolesnika:

1 Bolesnici s kolinergičnom varijantom bronhijalne astme

2 Pacijenti s povišenim tonusom parasimpatičkog živčanog sustava (vagotonija)

3 Pacijenti koji razviju napad astme nakon udisanja hladnog zraka ili prašine.

Postoje kombinirani lijekovi: Berodual \u003d Fenoterol (beta-2 adrenomimetik) + Atrovent (M-antiholinergik). Kombinacijom se postiže snažan učinak kao u adrenomimeticima i dugoročno kao u antikolinergicima, osim toga, količina adrenomimetika u ovom lijeku je manja nego u čistom adrenomimetičkom lijeku - dakle, postoje manje nuspojave.

Miotropni bronhospazmolitičari

Purinski (metilksantinski) derivati:

Teofilin, Eufilin (80% - Teofilin 20% - balast za bolju topljivost).

Mehanizam djelovanja teofilina:

1 Inhibicija enzima fosfodiesteraza, koji katalizira pretvorbu cAMP-a u ATP.

2. Blokada receptora adenozina u bronhijama (adenozin je moćan endogeni bronhokonstriktor)

3 Sniženi tlak u plućnoj arteriji

4 Stimulacija kontrakcije interkostalnih mišića i dijafragme, što dovodi do povećane ventilacije

5 Pojačano otkucavanje cilija respiratornog epitela - pojačano odvajanje ispljuvka

Poluvrijeme teofilina ovisi o nekoliko čimbenika:

1 Odrasli nepušači 7-8 sati

2 pušača 5 sati

3 Djeca 3 sata

4 Starije osobe, pate od cor pulmonale 10-12 sati ili više

Zasićujuća doza za odrasle 5-6 mg / kg tjelesne težine, doza održavanja 10-13 mg / kg

Pušenje 18

Bolesnici s insuficijencijom srca i pluća 2

Djeca ispod 9 godina 24

Djeca 9-12 godina 20

U tabletama se teofilin koristi za prevenciju napadaja, s intravenskom primjenom - za ublažavanje napada gušenja.

Rektalni čepići i 24% otopina intramuskularno nisu učinkoviti

Nuspojave

Kod predoziranja, organski sustav koji sudjeluje u nuspojavi ovisi o koncentraciji lijeka u krvi. Maksimalna terapijska koncentracija je 10-18 mg / kg.

Lijekovi dugog djelovanja: Teopek, Retofil, Teotard - 2 puta dnevno, koriste se u profilaktičke svrhe.

Protuupalni lijekovi

a) stabilizatori membrane mastocita

b) glukokortikoidi

Stabilizatori membrane staničnih membrana

Nedokromil natrij (Tayled), Cromoline natrij (Intal), Ketotifen (Zaditen).

Mehanizam:

1 Stabilizirajte membrane mastocita

2 Inhibirati aktivnost fosfodysteraze

3 Inhibiraju funkcionalnu aktivnost M-kolinergičkih receptora.

Popločano i Intal_. 1-2 kapsule se koriste 4 puta dnevno, kasnije - rjeđe. Učinak se javlja u roku od 3-4 tjedna nakon kontinuirane primjene lijeka. Kapsule se primjenjuju pomoću posebnog turbinskog inhalatora "Spinhaler", koji se mora propisati na početku liječenja.

Rp .: "Spinhaler"

D. S. za uzimanje Intal kapsula

Unutarnje kapsule "Intal" se ne koriste

Ketotifen_. koristi se u tabletama 1 mg 2-3 puta dnevno, uzrokuje nuspojave - pospanost, umor.

glukokortikoidi

Koriste se kao prevencija napada u obliku udisaja. Peklomethazon, flutikazon, flunezolid.

LIJEKOVI KOJI UTJECAJU GASTROINTESTINAL TRACT

1 Uticaj na sekretornu aktivnost

2 Utjecaj na motoričke sposobnosti

U proksimalnom GI traktu (želudac, jetra, gušterača) najčešće se pojavljuju lezije. To je zbog činjenice da se ti odjeli prvi susreću s "agresijom na hranu". Hrana je svojevrsna agresija jer sadrži tvari koje su tijelu strane.

Žlijezde želuca sastoje se od 3 glavne vrste stanica:

Parietalna (parietalna) luči klorovodičnu kiselinu

Glavne stanice izlučuju pepsinogen

Mukociti izlučuju sluz

Izlučivanje i pokretljivost gastrointestinalnog trakta regulirani su živčanim i humoralnim mehanizmima. Temelj nervne regulacije izlučivanja i pokretljivosti probavnog trakta je vagusni živac. Regulacija humora provodi se uz pomoć općih i lokalnih hormona: kolecistokinina, gastrina, sekreta.

Patologija ovog dijela gastrointestinalnog trakta obično se kombinira.

Poremećaji izlučivanja

1 Hyposecretion (nedovoljna sekretorna aktivnost)

2. Hipersekrecija (prekomjerna sekretorna aktivnost)

1 Hipokretorni poremećaji

Može se pretpostaviti da je moguće koristiti lokalne i opće hormone i posrednike koji izravno povećavaju izlučivanje: histamin, gastrin, acetilholin, ali ti se lijekovi ne koriste u sekretornoj insuficijenciji.

Kolinomimetici se ne koriste zbog previše širokog djelovanja (veliki broj nuspojava).

Histamin se ne koristi zbog svog učinka na vaskularni krevet i kratkotrajnog učinka.

Lijek gastrin - Pentagastrin se ne koristi za liječenje zbog njegova kratkoročnog učinka. Histamin i pentagastrin koriste se za istraživanje stimulirane (submaksimalne i maksimalne) kiselosti.

Zbog nedostatka mogućnosti poticanja sekrecije, zamjenska terapija je osnova liječenja sekretorne insuficijencije.

U slučaju nedovoljne sekrecije klorovodične kiseline koriste se njeni pripravci klorovodične kiseline (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Učinci ovog lijeka:

1 Aktivacija pepsinogena s njegovom pretvorbom u pepsin

2 Stimulacija želučane sekrecije

3 Gatekeeper Spasm

4 Stimulacija izlučevine gušterače

U pravilu postoji kombinirano kršenje izlučivanja klorovodične kiseline i pepsinogena.

Komponente kombiniranih lijekova

1 Enzimi sokova želuca i gušterače i lijekovi koji potiču njihovo lučenje

2 sastavni dijelovi žuči i kolagoga

a) olakšavanje emulgiranja masti

b) povećanje aktivnosti gušterače lipaze

c) poboljšanje apsorpcije vitamina topivih u mastima (grupe A, E, K)

d) choleretic djelovanje

3 Biljni enzimi

a) Celulaza, hemicelulaza - razgrađuju vlakna

b) Bromelin - kompleks proteolitičkih enzima

4 Ekstrakt rižine gljive - zbroj enzima (amilaza, proteaza i drugi)

5 Lipolitički enzimi koje proizvode gljivice roda Penicillum.

6 Pjene su površinski aktivne tvari.

lijekovi

Acidin-pepsin - kompleks elemenata želučanog soka s vezanom klorovodičnom kiselinom

Prirodni želučani sok - dobiva se od pasa kroz želučanu fistulu i ismijavajuće hranjenje.

Pepsidil - ekstrakt želučane sluznice svinja za klanje

Abomin - ekstrakt želučane sluznice novorođenčeta janjadi ili telad - koristi se u pedijatriji.

Pancreatin je pripravak soka gušterače. Pancurmen \u003d pankreatin + biljna koleretska tvar. Festal, Enzistal, Digestal \u003d pankreatin + ekstrakt žuči + hemicelulaza. Merkenzin \u003d Bromelain + ekstrakt žuči. Kombitsin - ekstrakt gljive riže. Pancreoflet \u003d Combicin + silikoni. Panzinorm \u003d pepsin + enzimi gušterače + kolna kiselina

Uporaba lijekova

1 Supstitucijska terapija za egzokrinu insuficijenciju kao rezultat: kroničnog gastritisa, pankreatitisa, resekcije želuca.

2 nadutost

3 Neinfektivna dijareja

4 Prehrambene pogreške (prejedanje)

5 Priprema za rendgenski pregled

2 Hipersekretorni poremećaji

Obično se promatra u želucu.

1 Vagotonija (povišeni vagus ton)

2 Povećana proizvodnja gastrina (uključujući tumor)

3 Povećana osjetljivost receptora na parietalne (parietalne) stanice.

Općenito, kiselinsko-peptička agresija nastaje kada je poremećena ravnoteža između obrambenih sustava i izlučivanja klorovodične kiseline i želučanog soka. Dakle, agresija se može pojaviti i s normalnim sekretornim aktivnostima što krši regulaciju.

Lijekovi su podijeljeni u 2 skupine:

1.1 Antacidi (kemijski neutraliziraju solnu kiselinu)

1.2 Antisekretorna sredstva

1.1 Antacidi

Uvjeti za ova sredstva:

1 Brza interakcija s klorovodičnom kiselinom

2 Dovedite kiselost želučanog soka na pH 3-6

3 Vezivanje dovoljno velike količine klorovodične kiseline (visoke kiselosti)

4 Nedostatak nuspojava

5 Neutralan ili ugodan okus.

Komponente lijekova

A) Središnje djelovanje ne samo da smanjuje kiselost, već dovodi i do sistemske alkaloze: soda bikarbona (natrijev bikarbonat)

B) Periferno djelovanje

Kalcijev karbonat (kreda), magnezijev oksid (spaljena magnezija), magnezijev hidroksid (magnezijsko mlijeko), magnezijev karbonat (bijela magnezija), aluminij hidroksid (glinica), aluminij trisilikat.

Kombinirani lijekovi

Vikain_. \u003d bizmut + natrijev bikarbonat (brzo djeluje) + magnezijev karbonat (dugo djelujući). Vikair_. \u003d Vicain + kora carame + kora od heljde (laksativni učinak). Almagel_. \u003d aluminij hidroksid + magnezijev hidroksid + sorbitol (dodatni laksativni i choleretic učinak). Phosphalugel_. \u003d Priprema Almagel + fosfora (zbog činjenice da aluminij hidroksid veže fosfor i uz dugotrajnu upotrebu to može dovesti do osteoporoze i sličnih komplikacija). Maalox, Octal, Gastal - pripravci sličnog sastava.

Usporedni opis nekih lijekova

Soda bikarbona

Smanjuje kiselost želučanog soka na 8,3, što dovodi do oštećenja izlučivanja. Ostatak natrijevog bikarbonata prelazi u dvanaestopalačno crijevo, gdje se zajedno s natrijevim bikarbonatom koji se izlučuje tamo (koji se normalno neutralizira kiselim kimerom) apsorbira u krvotok i dovodi do sistemske alkaloze. U želucu se tijekom reakcije neutralizacije oslobađa ugljični dioksid koji iritira stijenku želuca. To dovodi do povećanja izlučivanja klorovodične kiseline i želučanog soka.

Magnezijev oksid

Neznatno smanjuje kiselost, ne nastaje ugljični dioksid. Nastaje magnezijev klorid koji može neutralizirati natrij bikarbonat u dvanaesniku. Općenito, lijek traje duže.

Aluminij hidroksid

Otapanjem s vodom tvori se gel koji apsorbira želučani sok. Kiselost se zaustavlja na pH \u003d 3. U dvanaesniku klorovodična kiselina napušta gel i neutralizira natrij bikarbonat.

Opće akcije droga

1 Neutralizacija klorovodične kiseline

2 adsorpcija pepsina 1 i 2 - smanjenje peptičke aktivnosti

3 Omogućujuća radnja

4 Aktivacija sinteze prostaglandina

5 Pojačano lučenje sluzi. 3,4 i 5 - zaštitne akcije (o njihovom značenju se raspravlja)

Klinički učinak

Žgaravica i težina nestaju, smanjuju se bol i grč vratara, poboljšavaju se motoričke sposobnosti, poboljšava se opće stanje pacijenta, a može se povećati i brzina zarastanja oštećenja na stomačnom zidu.

Primjena antacida

1 Akutni i kronični gastritis u fazi pogoršanja (s povećanim i normalnim izlučivanjem) 2 Ezofagitis, refluksni ezofagitis 3 Hernija ezofagealnog otvora dijafragme 4 Duodenitis 5 Kompleksna terapija čira na želucu 6 Sindrom ne-čirne dispepsije (greške u prehrani, lijekovi koji iritiraju želučanu sluznicu) Prevencija stresnih ulkusa u intenzivnoj njezi u postoperativnom razdoblju

Poluvrijeme života \u003d 20 minuta (maksimalno 30-40 minuta, do 1 sata).

Metode za produženje učinka:

1 Povećanje doze (trenutno se obično ne koristi)

2 Prijem nakon jela (nakon 1 sata (u visini sekreta) ili 3 - 3,5 sata (kada uklanjate hranu iz želuca)). Ovim se postiže:

a) pojačavanje učinka "antacidna hrana"

b) usporavanje evakuacije lijeka

3 Kombinacija s antisekretornim lijekovima.

Nuspojava

1 Problemi sa stolicom. Pripravci koji sadrže aluminij i kalcij - mogu dovesti do opstipacije, a magnezij sadrži - može prouzrokovati dijareju.

2 Sredstva koja sadrže magnezij, kalcij, aluminij mogu vezati mnoge lijekove: antikolinergike, fenotiazide, propranolol, kinidin i druge, pa je potrebno s vremenom prekinuti njihov unos.

3 Mliječno-alkalni sindrom (dok uzimate velike količine kalcijevog karbonata i mlijeka). Povećava se koncentracija kalcija u krvnoj plazmi -\u003e proizvodnja paratireoidnog hormona se smanjuje -\u003e izlučivanje fosfata smanjuje se -\u003e kalcifikacija -\u003e nefrotoksični učinak -\u003e zatajenje bubrega.

4 Dugotrajna upotreba velikih doza pripravaka koji sadrže aluminij i magnezij može izazvati intoksikaciju.

1.2 Antisekretorna sredstva

Mehanizam djelovanja hormona i posrednika

Prostaglandin E i histamin.

Kada se vežu za receptore, aktivira se G-protein -\u003e aktivira se adenilatna ciklaza -\u003e ATP se pretvara u cAMP -\u003e aktivira se protein kinaza i fosforilira proteine, što dovodi do smanjenja aktivnosti protonske pumpe (ona kalij kalij u ćeliju u zamjenu za protone vodika, koji se oslobađaju u lumen želučane žlijezde).

2 Gastrin i acetilkolin_. preko kalcijevih kanala aktiviranih receptorima povećava se ulazak kalcija u stanicu, što dovodi do aktivacije protein kinaze i smanjenja aktivnosti protonske pumpe.

1.2.1 Lijekovi koji se vežu na receptore

1.2.1.1 Histaminski blokatori drugog tipa (blokator H2-histaminskih receptora)

Lijekovi 1. generacije: Cimetidin (Histadil, Belomet) Primjenjuje se u dozi od 1 g dnevno

Lijekovi druge generacije: Ranitidin 0,3 g / dan

Lijekovi treće generacije: Famotidin (Gaster) 0,04 g / dan

Roxatidine (Altat) 0,15 g / dan

Bioraspoloživost je zadovoljavajuća (\u003e 50%) -\u003e davana enteralno.

Terapeutske koncentracije

Cimetidin 0,8 µg / ml Ranitidin 0,1 µg / ml

Pola zivota

Cimetidin 2 sata Ranitidin 2 sata Famotidin 3,8 sati

Postoji klasičan odnos doza / učinak

Nuspojave lijekova 1. generacije

1 Pri dugotrajnoj primjeni cimetidin može komunicirati s drugim lijekovima

2 Odabrani slučajevi poremećaja muških genitalija

Lijekovi druge i treće generacije nemaju takve nuspojave.

1.2.1.2 Antikolinergičari

pirenzepin

Gastroselektivni antimuskarinski lijek dugog djelovanja (primjenjuje se 2 puta dnevno). Selektivnija od Atropina -\u003e manje nuspojava. Zbog relativnosti selektivnog djelovanja kod duže uporabe, moguće su nuspojave: suha usta, glaukom, zadržavanje mokraće

1.2.1.3 Nema antigastrinskih lijekova

Blokatori protonske pumpe

Omepradol

Najmoćniji lijek, selektivni. U tabletama - neaktivan lijek, aktivira se u kiselom okruženju - dakle, samo u želucu. Aktivni oblik lijeka veže se na tiolne skupine enzima protonske pumpe.

Pomoćni antisekretorni lijekovi

1 Prostaglandini

2 Opioid

Dalargin_. - (lijek bez središnjeg učinka)

primjena

a) prevencija distrofičnih promjena u gastrointestinalnom traktu

b) smanjenje izlučivanja klorovodične kiseline

c) Normalizacija mikrocirkulacije i protoka limfe

d) ubrzanje regeneracije

e) pojačano lučenje sluzi

f) smanjenje koncentracije adrenokortikotropnog hormona i glikokortikoida u krvi

Nuspojava - hipotenzija

3 Blokatori kalcijevih kanala - manji učinak, ali koriste se za oblike otporne na histamin i acetilkolin

4 inhibitori karbonske anhidraze. Smanjenje dijakarba u stvaranju i izlučivanju protona vodika

LIJEKOVI KOJI UTJECAJU FUNKCIJE GASTROINTESTINAL TRACT-a

(Nastavak)

Sustav zaštite epitela sastoji se od nekoliko faza:

1 Barica sluz-bikarbonata

2 Površinska fosfolipidna barijera

3 Izlučivanje prostaglandina

4 Stanična migracija

5 Dobro razvijena opskrba krvlju

Lijekovi su podijeljeni na gastroprotektivne (sami štite želučanu sluznicu) i povećavaju zaštitna svojstva sluznice.

Carbenoxolone_. (biogastron, duogastron)

Temelji se na korijenu licorice, po strukturi sličnom aldosteronu. učinci:

glavni

1 Porast aktivnosti mukocita

2 Povećanje poklopca

3 Povećanje viskoznosti sluzi i njezine sposobnosti prianjanja

dodatni

4 Smanjenje aktivnosti pepsinogena

5 Poboljšanje mikrocirkulacije

6 Smanjenje uništavanja prostaglandina

Učinci prostaglandina

1 Pojačano lučenje sluzi

2 Stabilizacija sluznice

3 Pojačano lučenje sode bikarbone

4 Poboljšanje mikrocirkulacije (najvažnije)

5 Smanjenje propusnosti membrane

Lijekovi imaju sljedeće učinke:

1 Citoprotektivni učinak (ne može zaštititi sve stanice, ali doprinosi očuvanju strukture tkiva - histoprotektivni učinak)

2 Smanjenje izlučivanja: klorovodična kiselina, gastrin, pepsin.

Misoprostal_. (Cytotec)

Sintetski analog prostaglandina E1. Koristi se za liječenje čira na želucu i dvanaesniku, prevenciju ulceracija prilikom uzimanja tvari koje iritiraju sluznicu (Aspirin itd.).

Lijekovi su podijeljeni u:

1 antiagresivna skupina (antacidno i antisekrecijsko djelovanje)

2 Zaštitna

3 preparata (potiče procese ozdravljenja)

Lijekovi koji izravno štite sluznicu

Submitrat bizmuta_. (bazični bizmut nitrat)

Astringentno, antimikrobno djelovanje. Koristi se za liječenje: čira na želucu i dvanaesniku, enteritisa, kolitisa, upale kože i sluznice.

Bizmut subalicilat_. (Desmol)

Djelovanje na film, adstrigentno, povećana proizvodnja sluzi, nespecifično antidijarejsko djelovanje. Primjenjuje se kod čira na želucu i dvanaesniku, kod pogoršanja kroničnog gastritisa, proljeva različitog podrijetla.

Koloidni bizmut subcitrat_. (Denol, Tribimol, Ventrisol)

Djelovanje nastaje filmom samo u kiselom okruženju (gastroselektivnost), adsorpciji pepsina, klorovodične kiseline, povećanju otpornosti sluznice, povećanju proizvodnje sluzi (i povećanju njegovih zaštitnih svojstava), bikarbonata, prostaglandina. Baktericidno djelovanje protiv Helicobacter pylori.

sukralfat

1 U kiselom okruženju - polimerizacija i vezanje na erozivna područja sluznice (afinitet zahvaćenog epitela je 8-10 puta veći nego za zdravo tkivo).

2 adsorpcija pepsina, žučnih kiselina

3 Povećana sinteza prostaglandina u sluznici.

Oblik ispuštanja: tablete od 0,5 - 1 g, nanesite 4 puta prije jela i noću.

Reparants

Vitaminski pripravci: multivitamini, B1, C. Hormonski pripravci: spolni hormoni

Ulje heljde i šipka. Alanton (Divesil). Trihopolum (Metronidazol) + dodatna aktivnost protiv Helicobacter pylori

Vinylin, sok od Aloe, ekstrakt Callanchoe

Natrijum oksiferriskorbon

Pirimilinske baze.

Lijekovi koji potiskuju neurovegetativne reakcije

psihotropne

Prijeteći sredstva i sedativi, antipsihotici (Sulpirid, Metoklopramid (Cerucal)), antidepresivi

2 Znači reguliranje motoričkih sposobnosti. Antiholinergici, miotropni antispazmodici (Papaverin, No-shpa, Galidor, Fenikaberan)

3 Sredstva protiv bolova. Analgetici, lokalni anestetici

LIJEKOVI KOJI UTJECAJU FUNKCIJE MOTORA GIT-a

Izlučivanje je proces koji ovisi o koncentraciji cAMP. Stimuliraju izlučivanje: prostaglandini, holinomimetici, toksin kolere (patološki učinak). Suzbiti izlučivanje: somatostatin, opioidi, dopamin i adrenomimetici.

Izoosmotska reapsorpcija se događa u crijevima zbog:

1 ATP-kalijev natrij (elektrogena pumpa)

2 Prijenos natrijevog klorida (električno neutralna pumpa)

Na motoričke sposobnosti utječu:

1 Sastav hrane (vlakno - aktivira motoričke sposobnosti)

2. Ljudska motorička aktivnost (trbušni mišići - masaža crijeva i promicanje aktiviranja pokretljivosti)

3 Nervno-humoralna regulacija

Kod hipomotornih poremećaja koriste se sljedeći: laksativi, prokinetici, antiparetici.

laksativi

Laksativi - znači da smanjuju vrijeme prolaska crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalni trakt, što dovodi do pojave ili povećane učestalosti stolice i promjena u njenoj konzistenciji.

Hipomotorni razlozi

1 Dijeta (nedostatak vlakana, svježa, rafinirana hrana)

2 Hipo- ili hipersekrecija

3 Hipokinezija: dob, profesija, krevet u mirovanju

4 Disregulacijski poremećaji: operacije na gastrointestinalnom traktu, kralježnici, maloj zdjelici.

5 "Psihogeni" uzroci (promjena krajolika)

Klasifikacija laksativa

Po mehanizmu:

1 Nadražujuće (stimulirajuće, kontaktno) Kemijski stimulirajući mukozni receptori

3 Povećanje volumena crijevnog sadržaja. Povećavaju volumen i ukapljuju zbog:

a) povećana sekrecija (i smanjena reapsorpcija)

b) porast osmotskog tlaka u crijevnom lumenu

c) vezivanje vodom

4 Emollient Promjena konzistencije zbog emulgiranja, svojstava deterdženta, svojstava tenzida

Snagom akcije:

1 Aperitivi (Aperitiva) - normalni do mekani stolci

2 Laksativ (Laxativa, Purgentiva) - meka ili kašasta stolica, ovisno o dozi

3 Drastiva - labave stolice

Po lokalizaciji:

1 tanko (ili cijelo) 2 debelo crijevo

Po podrijetlu:

Povrće, mineralno, sintetičko.

indikacije:

1 Kronična opstipacija (s neučinkovitom dijetalnom terapijom, s produženim mirovanjem)

2 Regulacija stolice kod bolesti anorektalne regije (hemoroidi, proktitis, fisura rektuma)

3 Priprema za instrumentalne preglede, operacije.

4 Smanjenje vlage

5 Liječenje trovanja (sprječavanje apsorpcije otrova)

Tipične nuspojave_ .:

1 Crijevna kolika, proljev

2 Gubitak vode i elektrolita

3 Nadraživanje i oštećenje sluznice

4 Sindrom ovisnosti, sindrom ovisnosti ("purgentizam")

Pri zaustavljanju unosa crijeva se ne nose dobro s opterećenjem

5 Nefro- i hepatotoksičnost

dosadan

Biljno podrijetlo

Pripreme iz Cassia_. (Aleksandrovski list). Koriste se lišće, plodovi u obliku ulja, infuzije i ekstrakta.

Pripreme: Senade, Klasksena, Senadexin. Složeni pripravci: Kalifit (sadrži ekstrakte sene i smokve, sennino ulje, klinčić, metvica), Depuran (sadrži ekstrakt sene i ulja anisa i kumina)

Preparati od buckthorn brittle_. Koristi se: kora, plodovi zhostera u obliku dekocija, ekstrakata, kompota i samo sirovih bobica. Pripreme: Kofranil, Ramnil.

Pripravci od rabarbare_. - tablete iz korijena rabarbara. Apsorbirana - razgrađena - opet se izlučuje u debelom crijevu i djeluje. Zbog ovih svojstava početak djelovanja je 6-12 sati nakon gutanja (propisano noću, učinak je ujutro).

farmakodinamiku:

1 Kemijski nadražuje mukozne receptore

2 Inhibira kalijum-natrijum ATP-ase, što dovodi do smanjenja reapsorpcije vode i elektrolita.

3 Povećava izlučivanje

5 Povećava propusnost sluznice

Snaga: Aperitiva, Laxativa. Ovisno o individualnoj osjetljivosti, doza može varirati do 4 - 8 prosjeka. Tečaj: 7-10 dana.

Fesyunova // Sigurnost lijekova: od razvoja do medicinske uporabe: prva znanstvena i praktična. conf. K., 31. svibnja - 1. lipnja 2007. - K., 2007. - P. 51–52. ANOTACIJA Fesyunova G.S. Glavni farmakološki učinci kumarinuma vazobu - vodeni ekstrakt iz biljke burkunu. - Rukopis. Disertacija na znanstvenoj razini kandidata bioloških znanosti za specijalnosti 14.03.05. - farmakologija. - ...

Dozi se, u pravilu, odbijaju. Doziranje tekućine treba izvesti na 1 kg bolesnog ulja ili na jednoj površini tla. Pedijatrijska farmakologija uključena je u razvoj osobitosti dječjih organizama na djetetov organizam. Opće je pravilo uzeti u obzir da dijete mensha, temeljito promatra nove mehanizme nervne i humoralne regulacije, sustave vanjskih poslova, imunitet i ljubaznost ...