Laparoscopia pediatrica. Operazioni laparoscopiche nei bambini e nei neonati
Congresso annuale degli specialisti in medicina perinatale
Perinatologia moderna: organizzazione, tecnologia, qualità.
Rapporto di sezione - Problemi attuali di chirurgia neonatale.
Autori: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Mosca, 23 settembre 2014
La pieloplastica con resezione endosurgica è attualmente considerata il gold standard per il trattamento chirurgico dell'idronefrosi nei bambini. L'avvento di piccoli strumenti pediatrici, il miglioramento dell'imaging endoscopico, l'accumulo di esperienza e il miglioramento delle capacità chirurgiche hanno ridotto i limiti di età per la correzione laparoscopica dell'ostruzione della giunzione ureteropelvica.
Tuttavia, la fattibilità e la sicurezza dell'utilizzo di tecniche endosurgiche nei bambini piccoli viene periodicamente messa in discussione a causa delle ridotte dimensioni dell'area operatoria, dei pericoli dell'anestesia in condizioni di carbossiperitoneo e dell'aumento della durata dell'intervento rispetto alle operazioni a cielo aperto.
Nell'ospedale pediatrico Morozov, da novembre 2011 a settembre 2014, sono state eseguite 44 procedure di pieloplastica per 43 bambini con idronefrosi di età inferiore a 1 anno. Di questi, 18 bambini di età compresa tra 1 e 3 mesi. Un bambino è stato sottoposto a pieloplastica in sequenza da 2 lati. La chirurgia è stata eseguita mediante accesso laparoscopico in 42 bambini. Una bambina di 11 mesi con idrocefalo, HPS e una precedente infezione da shunt è stata sottoposta a pieloplastica con approccio retroperitoneoscopico.
Il motivo dell'esame urologico a raggi X era la dinamica negativa degli indicatori ecografici pre e postnatali in 20 bambini, l'identificazione dell'espansione del PCS all'esame ecografico di screening postnatale in 12 pazienti, i reperti ecografici con episodi di ansia e leucocituria in 11 bambini.
L'esame standard comprendeva l'ecografia renale, l'urografia escretoria e la cistografia vocale.
L'ecografia diuretica e la TC con contrasto endovenoso sono state utilizzate come metodi diagnostici aggiuntivi.
Un'indicazione per il trattamento chirurgico è stata considerata un aumento della dinamica delle dimensioni del PCS nell'idronefrosi di grado 2, idronefrosi di grado 3 e 4, secondo la classificazione della Società di urologia fetale.
Tre bambini con idronefrosi di grado 4 sono stati sottoposti a drenaggio del sistema di raccolta renale 2 mesi prima dell'intervento, seguito da una valutazione della sua funzione.
La preparazione preoperatoria includeva farmaci che riducono la gassazione nell'intestino per 2 giorni e microclittori la sera e la mattina prima dell'operazione.
La tecnica della pieloplastica laparoscopica è presentata nelle diapositive. Abbiamo utilizzato ottiche da 5 mm e strumenti laparoscopici da 3 mm. Nella maggior parte dei casi, l'accesso al segmento pieloureterale è stato ottenuto mobilizzando l'anello intestinale. Classicamente, il bacino è stato sezionato in direzione obliqua, l'uretere è stato tagliato longitudinalmente lungo il bordo protivocere. Il drenaggio è stato applicato in vari modi, su questo mi soffermerò un po 'più tardi. In questo caso, non è stato possibile antegradare uno stent interno e il drenaggio è stato eseguito con una nefrostomia preinstallata. Durante la formazione dell'anastomosi, è stato utilizzato un materiale di sutura monofilamento Monocryl 6 \\ 0. L'immagine ad alta definizione e gli strumenti da 3 mm hanno permesso la creazione di un'anastomosi ermetica in modo accurato, abbinando accuratamente i bordi del bacino e dell'uretere.
Il video seguente mostra la tecnica per eseguire l'endopieloplastica retroperitoneale.
Un trocar ottico da 5 mm è stato installato retroperitonealmente, la cavità di lavoro primaria è stata formata utilizzando l'ottica, quindi sono stati installati trocar di manipolazione da 3 mm. Pieloplastica classica eseguita secondo Hines-Andersen, con formazione di ureteropyeloanastomosis con sutura monocril 6 \\ 0 continua. Il drenaggio è fornito dalla pielostomia intraoperatoria.
Attualmente, la questione del metodo ottimale di drenaggio del bacino rimane controversa. Abbiamo esperienza in stent retrogrado, stent anterogrado, pielostomia e nefrostomia per puntura preliminare.
Il rapporto tra i metodi di drenaggio per il sistema di raccolta renale nei nostri pazienti è mostrato nella diapositiva.
Come si può vedere dai dati presentati, la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a drenaggio intraoperatorio anterogrado con uno stent a doppia ghiandaia.
Il sistema di drenaggio interno è stato installato dopo la formazione di uno dei semicerchi anastomotici attraverso una puntura separata della parete addominale o tramite un trocar di manipolazione. La vescica è stata preliminarmente riempita con una soluzione acquosa di indigo carmine. La penetrazione del colorante attraverso lo stent prossimale indicava la sua posizione corretta.
Lo stent è stato rimosso 1-1,5 mesi dopo l'intervento chirurgico durante la cistoscopia. La durata del drenaggio è stata determinata dalla tempistica del completamento dei processi riparativi nell'area anastomotica.
L'impossibilità del posizionamento di uno stent anterogrado è stata rilevata da noi in 2 bambini. In entrambi i casi, l'ostruzione era localizzata a livello del segmento ureterovescicale.
In un bambino, lo stent prossimale è migrato all'uretere distale senza causare un flusso urinario alterato. Un tentativo di rimozione dello stent intraluminale non ha avuto successo. La pielotomia laparoscopica e la rimozione del sistema di drenaggio sono state eseguite 4 mesi dopo l'intervento chirurgico primario.
Lo stent preoperatorio retrogrado nei bambini piccoli non ha sempre successo a causa delle peculiarità del processo patologico nell'area del segmento pieloureterale. L'impossibilità di posizionare lo stent in 3 pazienti e la perforazione dell'uretere nella sezione prossimale in un paziente ci ha fatto abbandonare questa tecnica in futuro.
Sono disponibili pubblicazioni sull'uso del drenaggio uretero-pielonefrostomico a forma di V. Il numero di osservazioni indicate dagli autori è esiguo. L'unica complicanza nota - sanguinamento parenchimale intraoperatorio - ha richiesto la rimozione del drenaggio e un cambiamento nel modello di drenaggio.
La diapositiva mostra una tabella comparativa della nostra comprensione degli svantaggi di varie opzioni per il drenaggio del bacino.
Lo svantaggio del drenaggio della pielostomia è il prolungamento della degenza del paziente in ospedale e l'assenza di drenaggio del telaio della zona di anastomosi.
Inoltre, lo svantaggio di questo metodo può essere considerato l'impossibilità di controllare la pervietà dell'anastomosi prima di rimuovere l'ureteropielonefrostomia.
Come risulta dai dati presentati, la questione del drenaggio intraoperatorio ottimale del bacino rimane controversa. A nostro avviso, non esiste ancora un modo ideale. Diamo la preferenza allo stent intraoperatorio antegrado.
Nel materiale presentato, la durata degli interventi chirurgici variava da 75 a 180 minuti.
Non ci sono state conversioni.
Non sono state osservate complicanze intraoperatorie.
La recidiva dell'idronefrosi è stata osservata in un paziente all'età di 7 mesi, che nel periodo postoperatorio è stato sottoposto a grave pielonefrite di eziologia batterico-fungina, con prolungato stent interno. La pieloplastica laparoscopica ripetuta è stata eseguita con successo dopo 6 mesi.
Il resto dei pazienti mostrava segni ecografici positivi di risoluzione dell'ostruzione, sotto forma di contrazione del sistema collettore renale, aumento dello spessore del parenchima e miglioramento dei parametri del flusso sanguigno parenchimale. Non c'erano segni di UTI ricorrente.
Pertanto, a nostro avviso, la pieloplastica endosurgica nei bambini piccoli con idronefrosi sembra essere un modo efficace e sicuro per correggere il difetto, che corrisponde ai principi della chirurgia mininvasiva. Condizione necessaria per l'elevata efficienza della tecnica è sufficiente esperienza e professionalità dell'operatore e l'utilizzo di strumentazione endosurgica di alta qualità.
Oggi la laparoscopia nell'infanzia è uno dei principali metodi di trattamento, per i suoi indubbi vantaggi rispetto all'intervento convenzionale. Le operazioni con punture, con l'introduzione di strumenti nella cavità, consentono operazioni anche complesse con minimo trauma tissutale e perdita di sangue. Oggi la laparoscopia aiuta nell'eliminazione della maggior parte delle malformazioni e delle patologie chirurgiche acute nei bambini di tutte le età, dai neonati agli adolescenti. Ma questo ramo della chirurgia non si ferma, vengono sviluppate sempre più nuove tecniche, vengono applicati metodi sempre più sicuri di sutura e arresto del sanguinamento.
Oggi sempre più chirurghi nel trattamento delle patologie chirurgiche nei bambini preferiscono l'operazione di laparoscopia. Queste tecniche si sono dimostrate valide nella pratica ginecologica e urologica, durante gli interventi sull'intestino e sulle vie biliari. Inoltre, l'operazione laparoscopica aiuta nell'eliminazione di molte malformazioni nei neonati, mentre dà poco trauma ai tessuti e consente ai bambini di riprendersi rapidamente e attivamente dopo l'intervento. Tuttavia, quando sorge la domanda sul trattamento di alcune malattie con l'aiuto di un'operazione, i genitori sono sempre preoccupati: questo intervento aiuterà a eliminare completamente la malattia, un tale intervento è pericoloso?
L'operazione di laparoscopia nell'infanzia viene eseguita solo in anestesia generale, ma la durata dell'operazione è solitamente molto più breve rispetto al metodo tradizionale (incisione con un bisturi), in media, da mezz'ora a diverse ore. La durata dipende in gran parte dalla patologia e dalla portata dell'operazione, nonché dal fatto che si tratti di un'operazione pianificata o di emergenza. Ridurre la durata dell'intervento riduce significativamente i rischi degli effetti negativi dell'anestesia e delle complicanze post-chirurgiche.
L'intervento viene eseguito con il minimo danno tissutale. Per l'operazione, mediante laparoscopia, vengono praticate diverse piccole incisioni nella regione della parete addominale anteriore per l'introduzione degli strumenti. Di solito si tratta di 2-3 forature fino a 3-5 mm di dimensione. Attraverso di loro, i chirurghi introducono una telecamera, strumenti e forniscono aria per allungare la cavità addominale e facilitare l'accesso agli organi interessati. I dati della telecamera vengono trasmessi al monitor, sul quale il medico monitora tutte le manipolazioni all'interno dell'addome ed esegue l'operazione.
A seconda del volume dell'intervento, dopo l'operazione, i bambini possono essere ricoverati in ospedale da diverse ore a 2-3 giorni.
Sarebbe sbagliato affermare che questa operazione è completamente incruenta e indolore. Sebbene le incisioni e le punture siano piccole, le suture vengono comunque applicate dopo la laparoscopia. Prima di tutto, queste saranno cuciture interne dopo la laparoscopia, che vengono eseguite durante la sutura degli organi o durante le manipolazioni. Sono realizzati con materiali speciali che non causano rigetto, infiammazione e altre reazioni del corpo. I punti si dissolvono gradualmente man mano che i tessuti guariscono, non è necessario rimuoverli. Per ogni tipo di intervento, i chirurghi selezionano i propri tipi di materiali e metodi di sutura. Inoltre, dopo aver rimosso gli strumenti dalla cavità addominale, vengono applicate suture anche nell'area delle incisioni cutanee dopo la laparoscopia. Richiedono un trattamento adeguato e di solito vengono rimossi dopo pochi giorni, quando si visita un chirurgo.
Vale anche la pena parlare separatamente del dolore dopo la laparoscopia. Naturalmente, qualsiasi operazione, anche con incisioni e suture minime, porta a danni ai tessuti e ai nervi, che danno dolore dopo la laparoscopia. Tuttavia, rispetto agli interventi chirurgici alla fascia, il periodo di dolore e la gravità delle sensazioni sono molto inferiori. Per alleviare le condizioni dei bambini dopo l'intervento chirurgico, vengono utilizzati antidolorifici e i dolori stessi dopo la laparoscopia si attenuano dopo 2-3 giorni, lasciando solo un leggero dolore e disagio nell'area delle ferite in via di guarigione. A causa di queste caratteristiche, i bambini sopportano tali operazioni molto più facilmente.
Tutti i bambini, nessuno escluso, vengono operati durante interventi laparoscopici solo in anestesia generale. Di solito si tratta di anestesia endotracheale. In questo caso, non è possibile utilizzare altri metodi di anestesia, poiché durante l'operazione, il gas viene iniettato nella cavità addominale, che preme il diaframma dal basso e, tra le altre cose, porta all'impossibilità della respirazione polmonare spontanea. La stessa tecnica di anestesia non è fondamentalmente diversa da quella nelle operazioni addominali convenzionali. I bambini si preparano per l'operazione e l'anestesia allo stesso modo dei normali interventi: dopo le 18:00 (se l'operazione è al mattino), il cibo è vietato, prima dell'operazione stessa dopo essersi alzati al mattino, non si può nemmeno bere acqua. In presenza di indicazioni per la chirurgia d'urgenza, la preparazione è minima, ma i rischi di complicanze sono maggiori, di cui i medici conoscono e monitorano le condizioni dei giovani pazienti.
Oggi, i bambini vengono operati utilizzando i farmaci più sicuri e di alta qualità per l'anestesia, il che riduce il rischio di una reazione avversa nei loro confronti. Dopo l'intervento chirurgico è assicurato un recupero precoce dall'anestesia, con una piccola probabilità di effetti collaterali come vertigini con nausea o vomito.
Se non ci sono controindicazioni, i medici danno sempre la preferenza agli interventi laparoscopici. I bambini sopportano tali operazioni molto più facilmente, hanno buoni effetti cosmetici, danneggiano piccoli tessuti e molto meno sangue viene perso durante loro. Le complicanze della laparoscopia sono molto meno probabili rispetto a chirurgia addominalee anche il rischio di ricaduta è ridotto al minimo. Tuttavia, ci sono alcune condizioni e situazioni cliniche in cui l'intervento laparoscopico può essere controindicato. Quindi viene eseguita un'operazione tradizionale utilizzando un bisturi. Tuttavia, la decisione finale sul metodo di trattamento chirurgico di un piccolo paziente viene presa dal medico insieme ai genitori, tenendo conto di tutti gli argomenti a favore e contro.
Per la sutura sono necessari due strumenti da 5 mm: un porta-aghi tipo Szabo-Berci (nella mano destra) e una pinza atraumatica (nella sinistra).
La sutura chirurgica convenzionale più comunemente usata con aghi curvi (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Di solito vengono utilizzati i seguenti tipi di cuciture:
1. Suture singole durante la sutura di piccoli difetti del peritoneo, strutture di sutura e legatura come l'uretere, l'uraco, ecc., La cecopessia, ecc. Lo schema di sovrapposizione di tale sutura è mostrato in Fig. 4 8;
Figura. 4 8. Schema di imposizione di una singola sutura.
Caratteristiche della tecnologia operativa
2. Sutura continua, principalmente quando si chiudono difetti sufficientemente grandi del peritoneo dopo un'ampia mobilizzazione del colon (durante la chirurgia renale), durante l'orchipessia laparoscopica, ecc. (Fig. 4-9).
4.2. Le fasi finali dell'intervento
Revisione addominale 1. Esame approfondito dell'addome
cavità dalla piccola pelvi al piano superiore della cavità addominale al fine di rilevare danni agli organi interni precedentemente inosservati.
2. La revisione per rilevare i siti di sanguinamento viene eseguita dopo che la pressione intra-addominale è stata ridotta a 5 mm Hg. Art., Mentre riprende il sanguinamento venoso, che viene tamponato ad una pressione nella cavità addominale di circa 15 mm Hg. Arte.
Igiene addominale
1. Rimozione completa del versamento addominale mediante aspirazione endoscopica.
2. Secondo le indicazioni - lavaggio a dosaggio mirato dell'intera cavità addominale o delle sue singole sezioni con soluzione fisiologica con aggiunta di eparina, seguita dalla rimozione completa della soluzione di lavaggio.
3. Se necessario - dre-
Figura. 4 9. Schema di imporre una sutura continua.
rivestimento della cavità addominale con drenaggio in silicone. Tubo
l'avvistamento viene introdotto nella sezione desiderata della cavità addominale sotto il controllo di un laparoscopio. L'indicazione per il drenaggio nelle nostre osservazioni è molto spesso la presenza di peritonite. Il drenaggio della cavità addominale di solito non viene eseguito dopo un intervento chirurgico elettivo "pulito".
Chirurgia laparoscopica. una parte comune
Rimozione di trocar
1. Innanzitutto, i trocar da 12 e 11 mm devono essere necessariamente rimossi sotto controllo endoscopico della loro posizione al fine di evitare possibili sanguinamenti (quando si usano trocar con una forma conica dello stiletto, questo praticamente non accade) o l'inserimento di un filamento di omento nel difetto peritoneale (questo si verifica più spesso quando un trocar viene rimosso dopo la completa rimozione del pneumoperitoneo e la comparsa di tensione nei muscoli della parete addominale anteriore alla fine dell'azione dei miorilassanti).
2. Si consiglia inoltre di eseguire la sutura strato per strato di una ferita di 11 mm fino alla completa rimozione del pneumoperitoneo e sotto il controllo dell'ottica. La ferita è chiusa a strati con sutura obbligatoria della fascia (vicryl 4 0) e della pelle.
3. Dopo la rimozione del pneumoperitoneo, i trocar da 5 mm vengono rimossi e le ferite della pelle nei loro posti in piedi vengono chiuse con strisce adesive o viene applicata una sutura.
Letteratura
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CAPITOLO 5.
Le tecniche chirurgiche laparoscopiche richiedono un'adeguata gestione dell'anestesia e un monitoraggio intraoperatorio. Nonostante l'accumulo di una significativa esperienza nel garantire un'adeguata protezione del paziente durante l'intervento chirurgico, durante gli interventi laparoscopici, il rischio anestetico rimane significativamente superiore al rischio chirurgico.
A metà del 20 ° secolo, i medici prestavano molta attenzione ai cambiamenti nei sistemi di emodinamica e scambio di gas causati dall'imposizione del pneumoperitoneo. La laparoscopia ha dimostrato di essere tutt'altro che una procedura sicura. L'esecuzione di queste operazioni è associata al verificarsi di piccole e grandi complicanze chirurgiche e anestetiche, per la prevenzione e il sollievo di cui è necessario comprendere chiaramente i meccanismi fisiopatologici del loro sviluppo.
5.1. Influenza delle procedure laparoscopiche sulla ventilazione e lo scambio di gas
Attualmente, la stragrande maggioranza degli anestesisti nota il pericolo di manipolazioni e operazioni laparoscopiche sullo sfondo della respirazione spontanea, poiché l'imposizione del pneumoperitoneo limita la mobilità del diaframma.
L'imposizione del pneumoperitoneo provoca i seguenti cambiamenti nel lavoro del sistema cardiovascolare del bambino:
1. L'estensibilità del tessuto polmonare diminuisce.
2. Si verifica atelettasia dei polmoni.
3. La capacità funzionale residua dei polmoni diminuisce, compaiono e progrediscono disturbi ventilazione-perfusione, si sviluppano ipoventilazione, ipercapnia e acidosi respiratoria.
Con un aumento dell'area del bypass polmonare (cioè, aree di perfu jnpyeMoft, ma non tessuto polmonare ventilato), aumenta l'ipossiemia, che non viene corretta da un aumento della percentuale di ossigeno nella miscela inalata. Ciò si riflette in una diminuzione del valore di indicatori come parziale
pressione arteriosa dell'ossigeno (pa 02) e saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina (S02). Di norma, la carenza di ossigeno si verifica in pazienti con disfunzione miocardica iniziale e / o ipovolemia ed è associata agli effetti combinati di ridotta compliance polmonare e ridotta gittata cardiaca (CO).
Ecco perché, quando si eseguono procedure laparoscopiche, è necessaria l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica e il rilassamento muscolare totale. Tuttavia, anche sullo sfondo della ventilazione meccanica nella modalità di normoventilazione con un blocco muscolare completo, si verifica l'atelettasia degli alveoli,
Chirurgia laparoscopica. una parte comune
tessuto, una diminuzione della FOB, un aumento della pressione di picco e della pressione di plateau nelle vie aeree (in media del 40%). Questi cambiamenti sono più pronunciati nelle operazioni laparoscopiche, che vengono eseguite in posizione Trendelenburg e richiedono il mantenimento di una pressione elevata nella cavità addominale (5-14 mm Hg). I disturbi del sistema respiratorio sono molto meno significativi nelle colecistectomie laparoscopiche, durante le quali viene utilizzata la posizione di Trendelenburg inverso e la pressione nella cavità addominale non supera i 10-14 mm Hg. Arte.
L'ipercapnia durante le manipolazioni laparoscopiche è causata non solo dai cambiamenti nei parametri di ventilazione dovuti all'aumento della pressione intra-addominale, ma anche dall'assorbimento di anidride carbonica (CO2) dalla cavità addominale. La CO2 è facilmente solubile nel sangue, si diffonde rapidamente attraverso il peritoneo.
Fattori che determinano l'intensità dell'assunzione di CO2 nel sangue:
1. Buona solubilità C02 nel sangue, rapida diffusione attraverso il peritoneo.
2. Il livello di pressione nella cavità addominale.
3. Durata dell'intervento.
4. L'area della superficie di aspirazione (peritoneo).
Poiché quest'ultimo parametro per unità di peso corporeo nei bambini è 2 volte superiore a quello negli adulti, nei bambini ci si può aspettare un'assunzione più rapida e massiccia di CO2 nel sangue. Negli adulti, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria si sviluppano solitamente non prima di 15 minuti dall'inizio dell'insufflazione di CO2 nella cavità addominale, mentre nei bambini questi cambiamenti si verificano immediatamente dopo l'applicazione del pneumoperitoneo.
L'assorbimento di CO2 nel sangue durante l'applicazione di pneumoperitoneo utilizzando CO2 si riflette in un aumento della concentrazione di CO2 a fine espirazione (ETCO2), la pressione parziale di CO2 nel sangue arterioso (pa CO2), il livello di CO2 produzione da parte dei polmoni (VCO2) e nello sviluppo dell'acidosi. In alcuni pazienti, c'è un aumento della differenza tra pa CO2 ed ETC02; allo stesso tempo, si osserva anche l'insorgenza di acidosi incontrollata. La spiegazione di questo fatto si trova in presenza di una diminuzione della CO e, di conseguenza, di questo aumento del bypass venoso innestato nei polmoni e di un ridotto flusso sanguigno splancnico.
Alcuni autori notano un aumento del rilascio di CO2 da parte dei polmoni dopo la rimozione del pneumoperitoneo. VC02, ETC02, Pa Valori di CO2 che superano il livello normale possono essere osservati durante i primi 30-180 minuti del periodo postoperatorio. Ciò è dovuto al fatto che il 20-40% della CO2 assorbita rimane nel corpo del paziente dopo la rimozione della CO2 dalla cavità addominale.
Possibili modi per prevenire e correggere le violazioni derivanti dalla ventilazione e dallo scambio di gas:
1. Utilizzando il metodo endotracheale dell'anestesia sullo sfondo del rilassamento muscolare totale.
2. Ventilazione meccanica in modalità iperventilazione (on30-35% in più del normale). In questo caso, la ventilazione meccanica può continuare dopo la fine dell'intervento chirurgico fino alla normalizzazione di ETC02 e pa CO2.
3. Utilizzo delle modalità CPAP (pressione espiratoria a pressione positiva continua delle vie aeree).
Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche
Va ricordato, tuttavia, che nei casi in cui la progressione dell'acidosi è parzialmente associata a una diminuzione della perfusione periferica, l'iperventilazione può non dare un effetto compensatorio pronunciato, poiché può essa stessa causare una diminuzione della CO. Probabilmente la variante più razionale della ventilazione meccanica è la ventilazione meccanica ad iniezione ad alta frequenza, che riduce l'effetto negativo del carbossiperitoneo sull'emodinamica centrale, lo scambio di gas e la funzione respiratoria.
In caso di ipercapnia progressiva, acidosi, ipossiemia sullo sfondo dell'iperventilazione, vengono prese in sequenza le seguenti misure, fino a ottenere l'effetto desiderato:
1. Ventilazione 100% O g
2. Mantenimento con vari metodi di SV e perfusione periferica.
3. Riportare il paziente in posizione orizzontale.
4. Rimozione di C0 2 dalla cavità addominale.
5. Transizione dalla laparoscopia alla laparotomia.
5.2. Influenza delle procedure laparoscopiche sull'emodinamica
Un aumento della pressione nella cavità addominale durante l'applicazione di pneumoperito neum può avere un duplice effetto sul valore di SV: da un lato, facilita la "spremitura" del sangue dagli organi addominali e dalla vena cava inferiore al cuore , d'altra parte, l'accumulo di sangue negli arti inferiori, seguito da un ritorno. La prevalenza di questo o quell'effetto dipende da molti fattori, in particolare dall'entità della pressione intra-addominale. Si noti che la posizione opposta alla posizione della tendenza di El Yenburg contribuisce allo sviluppo di cambiamenti emodinamici più gravi, poiché in questo caso l'influenza di un'elevata pressione intra-addominale è accompagnata da un effetto gravitazionale sul ritorno del sangue a il cuore con il regolare sviluppo della stasi venosa alla periferia e una marcata diminuzione come precarico per il ventricolo sinistro e SV. La posizione di Trendelenburg, al contrario, è favorevole al mantenimento dei corretti valori di CO, poiché contribuisce alla normalizzazione del ritorno venoso e, quindi, all'aumento del volume ematico centrale in condizioni di pneumoperitico.
L'imposizione del pneumoperitoneo contribuisce all'aumento della resistenza vascolare periferica dovuta alla compressione esterna delle arteriole, in particolare del bacino splancnico. L'aumento della pressione addominale a un certo livello può comprimere l'aorta. Anche il flusso sanguigno renale è gravemente compromesso.
Insieme ai fattori sopra menzionati, l'ipossiemia, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria hanno un certo effetto sull'emodinamica. Da un lato la CO2, agendo direttamente sulla parete vascolare, provoca una vasodilatazione che compensa l'aumento delle resistenze vascolari periferiche. D'altra parte, sia l'ipossiemia che una diminuzione del pH del sangue stimolano il sistema simpatico-surrenale, contribuendo così alla massa
Chirurgia laparoscopica. una parte comune
vigoroso rilascio di catecolamine. Tutto ciò può portare ad un aumento di CO, resistenza vascolare periferica, pressione sanguigna, sviluppo di tachicardia, aritmie cardiache e persino arresto cardiaco.
In caso di gravi disturbi del sistema circolatorio, tutti gli esperti raccomandano la rimozione del pneumoperitoneo e il passaggio alla laparotomia.
Un aumento della pressione intra-addominale durante gli interventi laparoscopici crea i presupposti per l'insorgenza di rigurgito gastroesofageo con successiva aspirazione di contenuto gastrico acido. Il rischio di sviluppare questa complicanza è particolarmente alto nei pazienti con gastroparesi, ernia iatale, obesità, ostruzione dello stomaco pilorico, nei pazienti ambulatoriali e nei bambini (a causa del pH inferiore del contenuto gastrico e del rapporto più alto di quest'ultimo rispetto al peso corporeo). È possibile che l'elevata probabilità di reflusso gastroesofageo seguito da aspirazione limiti l'uso di una maschera laringea, attualmente ampiamente utilizzata negli interventi chirurgici laparoscopici.
Le seguenti misure sono proposte per prevenire il rigurgito:
1. Uso preoperatorio di metoclopramide (10 mg per os o intra
ryvenno), che aumenta il tono dello sfintere cardiaco dello stomaco, e H2 bloccanti, che riducono l'acidità del contenuto gastrico.
2. Lavanda gastrica preoperatoria seguita dall'inserimento di un tubo gastrico (dopo intubazione tracheale); la presenza di una sonda nello stomaco, inoltre, previene lesioni allo stomaco durante l'applicazione del pneumoperitoneo e migliora la visualizzazione del campo operatorio per i chirurghi.
3. L'intubazione tracheale è obbligatoria ed è auspicabile che il tubo endotracheale abbia una cuffia.
Una delle complicazioni più pericolose e fatali della zampa
la chirurgia roscopica è l'embolia gassosa. La CO2 viene rapidamente assorbita attraverso il peritoneo e assorbita nei vasi splancnici. Poiché è altamente solubile nel sangue, una piccola quantità di esso entra nel sangue
la corrente passa senza complicazioni visibili. Un massiccio assorbimento di CO2 porta all'embolia gassosa.
Prerequisiti per lo sviluppo dell'embolia da CO2:
1. Riduzione del flusso sanguigno splancnico, che si osserva con un'elevata pressione intra-addominale.
2. La presenza di vasi venosi aperti a seguito di un trauma chirurgico. Segni clinici l'embolia gassosa è una diminuzione significativa della pressione sanguigna, aritmie cardiache, comparsa di nuovi soffi cardiaci, cianosi,
edema polmonare, aumento del livello di ETC02, ad es. c'è un quadro dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra sullo sfondo dell'ipertensione polmonare e dell'ipossiemia. Per la diagnosi precoce di questa complicanza, è necessario un attento monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna, dei toni cardiaci e dell'ETC02.
Quando si diagnostica l'embolia gassosa, è necessario ricordare che il collasso può essere osservato anche con sanguinamento, embolia polmonare, infarto miocardico, pneumotorace, pneumomediastino, alta pressione intra-addominale, riflessi vagali pronunciati.
Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche
5.3. Scelta dell'aiuto anestetico
Gli anestesisti che lavorano con i bambini indicano la necessità di un'accurata anamnesi nei pazienti che sono pianificati per l'intervento laparoscopico. Una controindicazione assoluta a tali operazioni è la displasia polmonare fibrosa.
Controindicazioniper la laparoscopia d'urgenza nei bambini:
1. Coma.
2. Insufficienza cardiaca scompensata.
3. Insufficienza respiratoria scompensata.
4. Gravi disturbi emorragici (il valore del test rapido è inferiore al 30%, un aumento significativo del tempo di sanguinamento).
5. Condizioni limite in cui la laparoscopia può causare le complicazioni di cui sopra.
L'uso di varie tecniche di anestesia locale di respirazione spontanea negli adulti è ancora in discussione. Nella pratica pediatrica, questo metodo è inaccettabile, poiché è impossibile e poco pratico condurre l'anestesia epidurale o il blocco intercostale bilaterale in un bambino cosciente. L'uso dell'anestesia epidurale come parte dell'anestesia combinata, nonostante alcuni vantaggi, è spesso accompagnato da disturbi emodinamici, non previene l'irritazione del nervo frenico (C1P-Cv), la nausea e il vomito nel periodo postoperatorio.
Vantaggi dell'anestesia endotracheale generale:
1. Miglioramento delle condizioni di lavoro dei chirurghi con rilassamento muscolare totale e presenza di un tubo gastrico. La sedazione profonda del paziente rende facile metterlo nella posizione desiderata.
2. L'intubazione tracheale fornisce il passaggio libero vie respiratorie e impedisce l'aspirazione (quando la cuffia del tubo endotracheale è gonfiata).
3. Cambiamenti cardiopolmonari causati dall'iniezione di C02 nella cavità addominale può essere eliminata mantenendo la ventilazione minuta, l'ossigenazione e il volume del sangue circolante (BCC) al livello appropriato.
Per l'anestesia endotracheale generale, diversi specialisti offrono un'ampia varietà di schemi, di regola, che differiscono poco dai metodi di anestesia generale durante gli interventi chirurgici convenzionali. L'esperienza accumulata e gli studi condotti sulle caratteristiche dell'anestesia negli interventi laparoscopici nei bambini consentono di formulare le seguenti raccomandazioni pratiche per l'esecuzione dell'anestesia in una clinica pediatrica.
Premedicazione. Ai fini della premedicazione, i bambini vengono iniettati per via intramuscolare con 0,1% di atropina al tasso di 0,01 mg / kg, 0,5% relanium 0,35 mg / kg per i bambini di età compresa tra 1-3 anni, 0,3 mg / kg per i bambini di età compresa tra 4 e 8 anni e 0,2-0,3 mg / kg - per i pazienti più anziani. La differenziazione è dovuta alla più debole sensibilità dei pazienti nel gruppo di età più giovane all'atarattica. Se esiste una storia di indicazioni allergiche, la premedicazione include difenidramina o zuppa di rastina alla dose di 0,3-0,5 mg / kg.
Chirurgia laparoscopica. una parte comune
La scelta dell'anestetico è lasciata all'anestesista. Tradizionalmente, l'anestesia per inalazione con l'uso di fluorotano (alotano, narcotano) è ampiamente utilizzata nelle cliniche per bambini. Questo anestetico alogenato è così popolare grazie alla sua rapida introduzione nell'anestesia generale e al rapido risveglio, garantendo una profondità e un controllo sufficienti dell'anestesia. Ftorotane viene utilizzato secondo lo schema tradizionale, rispettando le concentrazioni minime sufficienti dell'anestetico nella miscela inalata. L'uso di una combinazione con protossido di azoto (NO2) è consentito solo nella fase di induzione dell'anestesia. In futuro, data la capacità di N2 0 di accumularsi attivamente nelle cavità fisiologiche e patologiche del corpo e il suo potenziale effetto ipossico, la ventilazione dovrebbe essere effettuata al 100% O
L'effetto cardiodepressivo pronunciato del fluorotano si manifesta con una diminuzione della CO, un rallentamento della conduzione atrioventricolare e una diminuzione della pressione sanguigna. Tra i farmaci moderni e disponibili per l'anestesia, dip rivan e midazolam sono stati scelti come farmaci alternativi al fluorotan che non danno effetti collaterali così pronunciati.
Il midazolam, sintetizzato nel 1976, è uno dei tanti membri del gruppo delle benzodiazepine. Ha la capacità di legarsi rapidamente ai recettori GABAergici e delle benzodiazepine. Di conseguenza, in pochi (5-10) minuti dopo l'iniezione intramuscolare, il paziente sviluppa una rapida inibizione psicomotoria e, al termine dell'iniezione, si verifica il suo rapido ritorno alla normale attività. Va notato gli effetti ansiolitici, sedativi e anticonvulsivanti pronunciati e la bassa allergenicità insita nel midazolam,
e anche il fatto che quando lo si utilizza, c'è un significativo antero
e amnesia retrograda. Questo farmaco si confronta favorevolmente con il fluorotano con un effetto minimo sui sistemi cardiovascolare e respiratorio. L'anestesia introduttiva viene eseguita mediante somministrazione endovenosa di midazolam(0,3-0,4 mg / kg bambini 1-3 anni, 0,2-0,25 mg / kg bambini 4-8 anni, 0,1-0,15 mg / kg bambini 9-14 anni) c combinazioni con somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e muscolo rilassanti. Il periodo di mantenimento è un'infusione continua di midazolam 0,3-0,4 mg / kg all'ora in combinazione con la somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e miorelac sants. L'introduzione di midazolam viene interrotta 8-12 minuti prima della fine dell'anestesia.
Diprivan (propofol) dal meccanismo d'azione è simile ai farmaci della serie benzo-diazepina. I suoi vantaggi includono:
1. Rapida insorgenza dell'effetto ipnotico.
2. Alto tasso metabolico.
3. Periodo di recupero moderato.
Queste proprietà garantiscono un utilizzo sempre più diffuso della dipriva nella pratica clinica. Come la maggior parte degli anestetici, il diprivan influisce sulla funzione respiratoria, provocando l'inibizione della respirazione spontanea durante la fase di induzione dell'anestesia. Il farmaco può indurre ipotensione a causa di una diminuzione della resistenza periferica totale. L'introduzione di diprivan in una dose clinicamente efficace è solitamente accompagnata da una diminuzione della frequenza cardiaca, che è spiegata dall'effetto vagotonico del farmaco e ku
Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche
banchettato con l'appuntamento preventivo di atropina o metacina. L'anestesia introduttiva viene eseguita mediante somministrazione endovenosa di 2,5 mg / kg di diprivan. Il periodo di mantenimento è un'infusione continua di Diprivan 8-12 mg / kg all'ora in combinazione con la somministrazione frazionata di fentanil e miorilassanti. L'introduzione di diprivan viene interrotta 6-10 minuti prima della fine dell'anestesia.
5.4. Ventilazione artificiale dei polmoni, terapia infusionale
e monitoraggio
Ventilazione meccanica. Garantire un adeguato scambio di gas è possibile solo quando si utilizza la ventilazione meccanica in modalità iperventilazione. Nella modalità di ventilazione con pressione positiva intermittente, il volume corrente viene calcolato dal nomogramma di Radford. La frequenza respiratoria corrisponde alla norma di età. La pressione inspiratoria viene impostata per ciascun paziente in base all'età e alle caratteristiche individuali nell'intervallo di 14-22 mbar. Pressione di espirazione 0. Dopo l'imposizione del pneumoperitoneo, il volume minuto di ventilazione aumenta del 30-35%, inoltre, a causa di un aumento sia del volume corrente che della frequenza respiratoria.
Dopo l'intubazione tracheale, si consiglia a tutti i pazienti di inserire un tubo nello stomaco e cateterizzare la vescica. Ciò non solo previene complicazioni pericolose (aspirazione del contenuto gastrico, perforazione di organi cavi con un trocar), ma migliora anche la visualizzazione del campo chirurgico da parte dei chirurghi.
Terapia infusionale.L'utilizzo della modalità di carico d'infusione forzata permette di prevenire lo sviluppo di disturbi emodinamici causati dallo stato di ipovolemia relativa provocato dallo pneumoperitoneo. La fluidoterapia endovenosa può essere somministrata con soluzioni cristalloidi (p. Es., Inosteril di Frisenius). Se è necessario correggere la perdita di sangue intraoperatoria, viene eseguita la terapia trasfusionale per infusione. In questi casi, vengono utilizzati plasma fresco congelato a un gruppo, protettori del plasma (reopoliglucina, poliglucina), soluzioni di cristalloidi poliionici, soluzioni di glucosio al 5-10%. Se il valore di Hb è inferiore a 100 g / le W è inferiore al 30%, si raccomanda la trasfusione di una massa di eritrociti a gruppo singolo.
Studi hanno dimostrato che, indipendentemente dall'anestetico scelto, la gestione della terapia infusionale standard (8-10 ml / kg all'ora per le operazioni pianificate e 12-14 ml / kg all'ora per le operazioni di emergenza) non impedisce lo sviluppo di uno stato di ipovolemia relativa causata dalla ridistribuzione del sangue alla periferia con una diminuzione del ritorno venoso, una diminuzione della SV e della gittata dopo l'imposizione di pneumoperitoneo. Per correggere questa condizione, viene utilizzato il seguente schema di terapia infusionale. Dal momento della cateterizzazione delle vene periferiche in sala operatoria al momento dell'imposizione del pneumoperitoneo, la velocità di infusione dovrebbe essere di 10-15 ml / kg all'ora per le operazioni pianificate e di 15-28 ml / kg all'ora per le operazioni di emergenza. Dopo l'insufflazione di gas nella cavità addominale, la velocità di infusione deve essere ridotta a 10-12 ml / kg all'ora.
Capitolo 1. Revisione della letteratura. Laparoscopia nella chirurgia addominale urgente nei bambini piccoli: storia, stato attuale del problema e prospettive di sviluppo.
Capitolo 2. Materiali e metodi di ricerca.
2.1. caratteristiche generali pazienti.
2.2 Esame clinico generale di gruppi di pazienti.
2.3 Valutazione del grado di trauma chirurgico.
2.4 Problemi generali di tecnologia degli interventi laparoscopici.
2.5. Domande generali sulla tecnica degli interventi laparotomici "aperti".
2.6. Elaborazione dati statistici.
Capitolo 3. Oggettivazione della valutazione del grado di trauma chirurgico nei bambini sottoposti a chirurgia addominale d'urgenza
3.1. Correlazione del grado di stress chirurgico e indicatori di omeostasi.
3.2 Confronto della gravità dello stress chirurgico nei neonati dopo interventi laparoscopici e tradizionali.
3.3 Correlazione degli indici di omeostasi a seconda della natura dell'intervento e dell'età dei pazienti.
Capitolo 4. Risultati di trattamento di pazienti del gruppo principale.
4.1. Complicazioni.
4.2. Conversioni in procedure laparoscopiche.
4.3. Mortalità.
Elenco di dissertazioni consigliato nella specialità "Chirurgia pediatrica", 14.00.35 codice VAK
Possibilità di tecnologie mininvasive nel trattamento delle patologie chirurgiche acute degli organi addominali 2004, Dottore in Scienze Mediche Semenov, Dmitry Yurievich
Chirurgia intestinale video assistita nei bambini. 2011, Candidata di scienze mediche Vasilieva, Ekaterina Vladimirovna
Interventi endovideosurgici per malattie acute e lesioni dell'addome 2009, Dottore in Medicina Levin, Leonid Aleksandrovich
Influenza della pressione intra-addominale sugli indicatori del sistema cardiorespiratorio nei bambini durante le operazioni laparoscopiche 2013, candidata di scienze mediche Mareeva, Anastasia Aleksandrovna
Ostruzione intestinale adesiva acuta nei bambini: diagnosi, trattamento e ruolo della laparoscopia 2006, Dottore in Scienze Mediche Kobilov, Ergash Egamberdievich
Introduzione alla tesi (parte dell'abstract) sul tema "Laparoscopia d'urgenza nei neonati"
L'urgenza del problema
Attualmente, c'è un crescente interesse per l'introduzione di interventi endoscopici in tutte le aree della chirurgia nel mondo. Nonostante i progressi nelle tecnologie chirurgiche mininvasive, l'uso della laparoscopia nei bambini in tenera età, e in particolare nei neonati, è iniziato relativamente di recente. I bambini del periodo neonatale e dei primi mesi di vita hanno una serie di caratteristiche fisiologiche e anatomiche distintive che rendono difficile eseguire operazioni endoscopiche e causano un rischio maggiore di complicanze.
Una particolare difficoltà nel trattamento dei neonati è dovuta al fatto che dal 5% al \u200b\u200b17% dei bambini con patologia chirurgica sono neonati prematuri e bambini di peso inferiore a 2.500 g. Inoltre, la necessità dell'intervento si pone nei primi giorni di vita contro lo sfondo di un periodo di adattamento precoce e di alta sensibilità al trauma operativo e allo stress operativo: fino al 42% dei bambini necessita di procedure chirurgiche di emergenza (Ergashev N.Sh., 1999).
La necessità di eseguire laparotomie traumatiche porta ad una lunga permanenza nel reparto di terapia intensiva, che aumenta il rischio di infezione, il grado di stress operativo; richiede nutrizione parenterale a lungo termine e supporto ventilatorio dopo l'intervento chirurgico, l'introduzione di antidolorifici, tenendo conto del fatto che l'uso di analgesici narcotici nei neonati è indesiderabile a causa degli effetti respiratori negativi di questi ultimi. Svantaggi significativi delle laparotomie larghe sono anche la necessità di allungare la degenza ospedaliera e risultati estetici insoddisfacenti.
Questi fattori creano le condizioni preliminari per l'uso di tecniche delicate utilizzando moderne tecnologie a basso trauma in questa fascia di età. Ad esempio, nelle grandi cliniche pediatriche straniere di tutti gli interventi laparoscopici, il 38,1% viene eseguito nei bambini di età inferiore a 1 anno (Bax N.M., 1999).
Gli studi che riflettono gli effetti emodinamici, respiratori e termici dello pneumoperitoneo nei bambini nei primi mesi di vita sono disponibili solo nella letteratura straniera e sono di una sola natura (Kalfa N. et all, 2005). Allo stesso tempo, non ci sono in letteratura a nostra disposizione opere dedicate alla valutazione del traumatismo della laparoscopia dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza nelle malattie chirurgiche acute nei bambini del primo anno di vita. Uno dei metodi più affidabili per valutare i risultati degli interventi chirurgici è l'analisi dell'aggressività chirurgica, che, se studiata in pazienti con stenosi pilorica, dimostra in modo convincente i vantaggi della laparoscopia rispetto alle operazioni a cielo aperto (Fujimoto T. et all., 1999).
Nel nostro paese, nonostante molti anni di tradizione e priorità in alcune aree di lavoro sull'uso della laparoscopia nella pratica pediatrica, solo pochi centri chirurgici neonatali hanno esperienza in operazioni endoscopiche nei neonati (Kotlobovsky VI et al, 1995, Gumerov AA et al .., 1997, Sataev V.U. et al, 2002). Sono stati riportati casi isolati sull'uso dell'endoscopia nell'enterocolite necrotizzante ulcerosa (YANEK) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), intussuscezione intestinale, ostruzione intestinale adesiva, appendicite acuta (Dronov A.F., Poddubny IV, 1996 ), ernie strangolate (Shchebenkov MV, 2002).
Non ci sono lavori che riflettono in modo completo il luogo ei principi di applicazione di questo metodo nella chirurgia neonatale d'urgenza e nella chirurgia dei bambini. Non ci sono criteri per una valutazione oggettiva del trauma e della sicurezza della laparoscopia nei neonati. Inoltre, lo sviluppo della chirurgia laparoscopica in questa fascia di età richiede una revisione delle indicazioni e delle controindicazioni per gli interventi, tenendo conto dell'età, del termine, della gravità della patologia sottostante e concomitante.
Pertanto, le circostanze di cui sopra, così come la nostra esperienza di operazioni laparoscopiche in varie patologie chirurgiche di emergenza nei bambini del periodo neonatale e dell'infanzia, ci hanno spinto a condurre ricerche in questa direzione.
Scopo del lavoro: migliorare la diagnosi e migliorare la qualità del trattamento della patologia addominale urgente nei neonati e nei bambini attraverso l'uso di interventi laparoscopici mininvasivi.
Gli obiettivi della ricerca:
1. dimostrare la sicurezza, la fattibilità e l'alta efficienza della laparoscopia nella diagnosi e nel trattamento delle patologie addominali urgenti nei neonati e nei lattanti studiando gli effetti metabolici, emodinamici e respiratori del CO2-pneumoperitoneo;
2. sviluppare un modo per valutare oggettivamente il trauma chirurgico degli interventi laparoscopici nei neonati e nei bambini;
3. condurre un'analisi comparativa del trauma e dell'efficacia degli interventi chirurgici laparoscopici e tradizionali "a cielo aperto" per le patologie chirurgiche d'urgenza degli organi addominali nei neonati e nei lattanti;
4. analizzare le complicanze intraoperatorie e postoperatorie, per determinare i fattori di rischio per le complicanze nella laparoscopia di emergenza nei neonati e nei bambini.
Posizione per la difesa:
Gli interventi laparoscopici sono meno traumatici e più efficaci per la patologia chirurgica addominale di emergenza nei bambini del primo anno di vita rispetto agli interventi di laparotomia e non hanno limiti di età
Novità scientifica
Per la prima volta su un ampio materiale clinico (157 pazienti di età inferiore a 1 anno), sono stati analizzati i risultati dell'introduzione nella pratica clinica di un intero complesso di tecniche chirurgiche laparoscopiche mininvasive.
È stata studiata l'influenza del CCL-pneumoperitoneo durante gli interventi laparoscopici di emergenza nei neonati e nei bambini.
È stata proposta una valutazione puntuale del grado di trauma chirurgico nei bambini durante i primi mesi di vita, adattata all'uso di interventi laparoscopici. L'obiettività di valutare il grado di trauma chirurgico è stata dimostrata sulla base di metodi ampiamente utilizzati di monitoraggio intraoperatorio e postoperatorio.
Nella pratica clinica nei bambini piccoli, compresi i neonati, vengono introdotte tecniche minimamente invasive come interventi laparoscopici e laparoscopici per intussuscezione intestinale, peritonite perforata di varia origine, ernie inguinali strozzate, forme complicate del diverticolo di Meckel e forme gravi di aderenze intestinali.
L'uso dei metodi descritti ha permesso di ottenere un miglioramento significativo dei risultati del trattamento dei bambini con i tipi di patologia indicati - per ridurre il numero di complicanze postoperatorie, per garantire un decorso più fluido del periodo postoperatorio, un rapido recupero dell'attività , una significativa riduzione del periodo di ricovero dei pazienti, ottimi risultati estetici e riduzione dei costi di trattamento.
Implementazione dei risultati nella pratica sanitaria
I risultati del lavoro di tesi sono stati introdotti nelle attività pratiche dei dipartimenti di chirurgia d'urgenza e purulenta, chirurgia dei neonati dell'ospedale clinico n. 13 della città dei bambini N.F. Filatov (Mosca), il dipartimento di chirurgia purulenta d'urgenza del D.G. G.N. Speransky (Mosca).
I materiali del lavoro vengono utilizzati durante le lezioni e nei seminari di chirurgia pediatrica per studenti senior e medici della FUV RSMU.
Approvazione del lavoro
La tesi è stata completata presso il Dipartimento di Chirurgia Pediatrica (presieduto dal professor A.V. Geraskin) dell'Università medica statale russa, sulla base dell'ospedale clinico NF Filatov Children's City n. 13 (primario - Dottore in scienze mediche V.V. Popov). Sono state riportate le principali disposizioni della dissertazione:
IV Congresso Russo “Tecnologie moderne in pediatria e chirurgia pediatrica. Mosca, 16-19 ottobre 2005;
11 ° Congresso Internazionale di Mosca sulla Chirurgia Endoscopica, Mosca, 18-20 aprile 2007;
II Congresso dei chirurghi di Mosca "Assistenza chirurgica d'urgenza e specialistica" Mosca, 17-18 maggio 2007;
15 ° Congresso Internazionale dell'Associazione Europea di Chirurgia Endoscopica (EAES), Atene, Grecia, 14-18 giugno 2007;
XII Congresso Internazionale di Chirurgia Endoscopica di Mosca. Raccolta di abstract. 23-25 \u200b\u200baprile, Mosca, 2008.
Volume e struttura della tesi
La tesi consiste in un'introduzione, 5 capitoli, consigli pratici e un elenco di riferimenti bibliografici.
Conclusione della tesi sull'argomento "Chirurgia pediatrica", Kholostova, Victoria Valerievna
104 Conclusioni
1. Nei neonati, durante la laparoscopia, l'influenza del CO2-pneumoperitoneo influisce in modo più significativo sullo stato della composizione dei gas nel sangue, specialmente nei pazienti del periodo neonatale. Allo stesso tempo, i cambiamenti cardio-respiratori indotti dalla laparoscopia sono paragonabili a quelli durante le operazioni "aperte". I vantaggi degli interventi laparoscopici rispetto a quelli tradizionali si riflettono in livelli meno pronunciati di ipotermia, perdita di sangue e variazioni dei livelli di glucosio nel sangue - un marker della risposta dello stress ormonale-metabolico all'aggressione chirurgica
2. Il metodo modificato di punteggio dello stress chirurgico è un modo oggettivo per determinare il trauma degli interventi chirurgici nei neonati e nei bambini e consente un'analisi comparativa delle operazioni laparoscopiche e tradizionali "a cielo aperto".
3. L'analisi comparativa degli interventi chirurgici laparoscopici e tradizionali ha mostrato che la laparoscopia è un metodo meno traumatico di trattamento chirurgico delle malattie chirurgiche addominali di emergenza e non ha limiti di età.
4. Complicazioni di intrain vigore e periodi postoperatori dopo gli interventi laparoscopici non sono specifici e sono meno comuni rispetto alle tradizionali operazioni "aperte".
1. La chirurgia laparoscopica allo stadio attuale è parte integrante della chirurgia pediatrica e non ha limiti di età. A tal proposito, nelle primarie cliniche chirurgiche pediatriche, è opportuno organizzare il lavoro dei reparti o dei gruppi clinici per la chirurgia endoscopica, con la presenza di una sala operatoria specializzata dotata delle necessarie apparecchiature e strumentazioni videoendoscopiche destinate ai più piccoli.
2. Quando si eseguono procedure laparoscopiche in bambini in tenera età, è necessario attenersi rigorosamente a una serie di requisiti tecnici:
Il sito della prima puntura della parete addominale deve essere rimosso dalla proiezione della vena ombelicale, specialmente nei neonati;
Alla prima puntura, utilizzare solo trocar smussati atraumatici,
È necessario utilizzare strumenti di piccolo diametro - non più di 3 mm,
Tutte le operazioni devono essere eseguite con una bassa pressione del pneumoperitoneo intra-addominale non superiore a 6-8 mm Hg,
La portata di anidride carbonica non deve superare 1-1,5 l / min,
Un prerequisito è il monitoraggio intraoperatorio dei principali indicatori di scambio gassoso, composizione elettrolitica del sangue, parametri emodinamici, temperatura corporea e produzione di urina.
3. Nella chirurgia d'urgenza di neonati e bambini con sindrome acquisita "addome acuto", attualmente, quasi tutti i casi oscuri sono indicazioni per la laparoscopia diagnostica. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza dei casi di ostruzione intestinale di varia origine (adesivo, intussuscezione intestinale, ecc.), Appendicite acuta, diverticolo di Meckel, YANEK, ecc., Non solo può essere diagnosticata in modo affidabile mediante laparoscopia, ma anche curata radicalmente utilizzando la chirurgia laparoscopica mininvasiva.
4. Quando si sviluppano e si implementano tecnologie minimamente invasive nella pratica chirurgica pediatrica, è necessario dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza condurre studi comparativi di interventi chirurgici utilizzando il metodo di punteggio dell'aggressività operatoria basato su criteri oggettivi per l'efficacia e la sicurezza di operazioni.
Elenco della letteratura di ricerca della tesi candidato di scienze mediche Kholostova, Victoria Valerievna, 2008
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Il nostro esperto è un chirurgo, capo del dipartimento urologico dell'Istituto statale di medicina d'urgenza, Volgograd, Sergei Bondarenko.
Fino a poco tempo, la chirurgia laparoscopica, che viene eseguita attraverso uno o più piccoli fori nel corpo, era una fantasia. Qualcosa di simile al lavoro dei guaritori filippini. Oggi, le indicazioni per tali operazioni si espandono di giorno in giorno e questi interventi stessi vengono utilizzati non solo negli adulti, ma anche nei bambini.
Piccolo accesso - grande vantaggio
C'era una volta, i medici usavano la seguente frase: "Grande chirurgo - grande taglio". Ma per molto tempo questa affermazione ha perso la sua rilevanza. E tutto grazie all'introduzione del cosiddetto minimamente invasivo (cioè parsimonioso) tecniche chirurgiche... Dopotutto, tali operazioni (come dicono i medici, con un piccolo accesso) non richiedono grandi incisioni, ma vengono eseguite attraverso 3-4 punture appena percettibili, che vengono eseguite nella parete addominale anteriore del paziente. Attraverso questi fori vengono introdotti strumenti manipolatori in miniatura, con i quali il chirurgo esegue l'operazione. Un dispositivo ottico con una sorgente di luce viene inserito attraverso un'altra foratura. L'ottica moderna è collegata allo schermo del monitor, dove viene visualizzata un'immagine dettagliata e completa dell'organo interno. Può essere visualizzato in tutti i dettagli, inoltre, è possibile utilizzare la funzione di ingrandimento dell'immagine. Naturalmente, un'eccellente visione del campo operatorio è molto comoda per il chirurgo, il che migliora la qualità del suo lavoro.
Anche il paziente ne beneficia. La perdita di sangue dopo operazioni laparoscopiche è inferiore, la sindrome del dolore è inferiore, il risultato estetico è migliore. La guarigione è più veloce, il periodo di riabilitazione è più facile e più breve. E ci sono meno complicazioni. Naturalmente, a prima vista, tali operazioni rappresentano un vantaggio continuo sia per il medico che per il paziente. Ma è così semplice?
Domanda fondamentale
Quando si utilizzano tecniche laparoscopiche, soprattutto quando si tratta di chirurgia pediatrica, è necessario seguire alcuni principi importanti. Il principale è il principio di sicurezza.
L'inserimento di ottiche e strumenti nella cavità addominale del paziente è il momento più pericoloso durante l'operazione, poiché per il chirurgo questo processo avviene sempre alla cieca. I medici devono prestare particolare attenzione se un paziente piccolo presenta anomalie anatomiche: in questo caso, il rischio di danni accidentali è maggiore. organi importanti e tessuti. E anche i dati degli studi disponibili (ecografia, risonanza magnetica) non sempre garantiscono la sicurezza. Durante la laparoscopia negli adulti, l'aria viene forzata nella cavità addominale per sollevare la parete addominale e facilitare l'introduzione degli strumenti. Ma, ahimè, questo metodo non può essere utilizzato per i bambini, poiché per loro la pressione nella cavità addominale supera i 7-8 mm Hg. Art., È dannoso, può influire in modo estremamente negativo sul cuore, sul sistema respiratorio e sul cervello del bambino. Pertanto, i chirurghi usano diversi trucchi quando inseriscono gli strumenti. Ad esempio, utilizzano la tecnica della "porta aperta", ovvero, prima di inserire gli strumenti, viene praticata una piccola incisione (5-6 mm), attraverso la quale saranno chiaramente visibili tutti i dettagli anatomici di interesse. Il secondo modo per garantire la sicurezza è passare l'ago di Veress, un dispositivo che è un ago cavo con una molla all'interno e una cannula. Dopo la penetrazione nella cavità (molto spesso nell'addome), la parte protettiva di questo strumento si estende e copre la punta dell'ago, proteggendo così gli organi e i tessuti che si trovano lì da eventuali danni.
Gioielleria
Il secondo principio importante che viene utilizzato oggi nella chirurgia laparoscopica pediatrica è il principio della bassa invasività. I medici sono sicuri che un piccolo accesso debba necessariamente essere abbinato a un intervento chirurgico minimamente invasivo (cioè parsimonioso), quindi questo giustifica l'essenza del metodo stesso e garantisce l'assenza di lesioni postoperatorie nel paziente. Pertanto, i medici che eseguono operazioni laparoscopiche sui bambini cercano di lavorare con molta attenzione e letteralmente con i gioielli. Questo principio implica anche il trattamento più delicato degli organi e dei tessuti sani vicini quando si interviene. Con un'operazione aperta, questo è praticamente impossibile da ottenere, poiché gli occhi del chirurgo non possono fornire un'immagine così dettagliata come è in grado di fare una videocamera, che mostra un organo da tutti i lati. Inoltre, la manipolazione della mano è sempre più traumatica che lavorare con strumenti delicati. A questo proposito, la chirurgia laparoscopica offre grandi vantaggi.
Ripetizione pericolosa
I reinterventi richiedono un'attenzione particolare, la cui difficoltà sta nel fatto che il chirurgo che inizia il lavoro non è pienamente consapevole della gravità del processo cicatriziale che rimane nel piccolo paziente dopo il precedente intervento. Dopotutto, qualsiasi guarigione nel corpo passa attraverso la formazione di tessuto cicatriziale. Tuttavia, il grado di cicatrici può variare. Pertanto, la fase più difficile di tale operazione è l'isolamento dell'organo, poiché l'asportazione delle cicatrici circostanti è piuttosto problematica, poiché spesso includono tessuti importanti, ad esempio i vasi che alimentano gli organi. Pertanto, pochi chirurghi, anche al mondo, decidono di eseguire ripetute operazioni laparoscopiche, che sono difficili non solo tecnicamente, ma anche fisicamente e psicoemotivamente. Tuttavia, se parliamo di urologia, il rischio di perdere un rene è maggiore con interventi ripetuti a cielo aperto rispetto a interventi laparoscopici ripetuti. Pertanto, i medici continuano a utilizzare questi metodi complessi. E spesso ottengono ottimi risultati.