Raccomandazioni sull'insufficienza cardiaca cronica. Linee guida per la pratica clinica per lo scompenso cardiaco

GBOU VPO "RNIMU loro. N.I. Pirogov "Ministero della Salute della Federazione Russa

dipartimento di Terapia Policlinica, Facoltà di Medicina Generale

testa dipartimento - prof. Î.I. Chukaeva

INSUFFICIENZA CARDIACA

d.m.s. Professore

Larina Vera Nikolaevna

HCp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early / 2016/05/19 / eurheartj.ehw128

Nuova terminologia per pazienti con LVEF 40-49%

“Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione di fascia media - HFmrEF

lVEF ridotto, intermedio e conservato

Un nuovo algoritmo per la diagnosi dello scompenso cardiaco in pazienti ambulatoriali ad esordio non acuto basato sulla possibile presenza di scompenso cardiaco

Algoritmo combinato di diagnosi e trattamento sC acuto,

Prevenzione della progressione o della morte dello SC prima che compaiano i sintomi clinici dello SC

Indicazioni per l'appuntamento nuovo combinato

il farmaco sacubitril / valsartan (sacubitril / valsartan),

il primo di una classe di inibitori del recettore dell'angiotensina II (tipo 1) inibitore della neprilisina

Modifica delle indicazioni per la terapia di cardioresincronizzazione

Il concetto di nomina precoce di una terapia adeguata contemporaneamente alla diagnosi di insufficienza cardiaca acuta, che corrisponde al concetto di "tempo alla terapia"

esistente nella sindrome coronarica acuta

Punti chiave

Definizione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotto (HFrEF) / CHF

con LVEF conservato (HFpEF)

Diagnostica HF (in generale)

Basato sulla presenza / assenza di ristagno / ipoperfusione

Definizione di insufficienza cardiaca

Insufficienza cardiaca -sindrome clinica,caratterizzato dasintomi tipici(mancanza di respiro, gonfiore delle caviglie, stanchezza ...) che può essere accompagnato da

segni (aumento della pressione nelle vene giugulari, respiro sibilante nei polmoni,

edema periferico ...),causato da cambiamenti strutturali e / o funzionali nel cuore, che portano a:

ü L'attuale definizione di SC si limita alle fasi in cui i sintomi di SC sono già presenti,

ü Prima della comparsa dei sintomi, il paziente può avere cambiamenti strutturali o funzionali nel cuore (disfunzione ventricolare sinistra sistolica o diastolica) - "precursori" dell'insufficienza cardiaca.

ü "precursori" sono associati a prognosi infausta

ü determinare la causa dell'origine cardiaca - il punto principale quando si effettua una diagnosi di SC -essenziale per la scelta della terapia

Punti chiave

Definizione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotto (HFrEF) / CHF

con LVEF conservato (HFpEF)

Diagnostica HF (in generale)

(NT-pro) BNP confine di cut-off

Diagnosi di CHF con LVEF conservata

Valutazione della disfunzione diastolica

  Algoritmo combinato per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta,in base alla presenza / assenza di ristagno / ipoperfusione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotto (HFrEF) / CHF con LVEF conservato (HFpEF)

La terminologia principale utilizzata per descrivere l'HF si basa sulla misurazione della LVEF.

I pazienti con SC hanno un'ampia gamma di LVEF:

Ridotto (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normale (LVEF ≥50%, HF con LVEF conservato - HFpEF

Zona grigia (LVEF dal 40% al 49%)

Separazione dei pazienti con SC da parte dell'EF- la malattia si basa su diversi fattori eziologici, i pazienti differiscono per indicatori demografici, patologia concomitante, risposta alla terapia.

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotto (HFrEF) / CHF con LVEF conservato (HFpEF)

La diagnosi di SC con LVEF conservata è più difficile che con EF ridotta

i pazienti con insufficienza cardiaca e LVEF conservata hanno tipicamente:

Dimensioni LV normali;

Ispessimento della parete LV e / o allargamento del LA come segno di aumento della pressione di riempimento (spesso si incontra);

Disfunzione diastolica (la maggior parte dei pazienti),che è considerata una delle cause dello scompenso cardiaco in questi pazienti.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con LVEF ridotta (precedentemente chiamato insufficienza cardiaca sistolica)hanno anche una disfunzione diastolica, mentre una lieve disfunzione sistolica è presente in alcuni pazienti con LVEF conservata.

Le linee guida cliniche federali per l'insufficienza cardiaca cronica contengono informazioni aggiornate su eziologia, patogenesi, clinica, classificazione, diagnosi di questa sindrome. Vengono presentati i principi generali (strategici) del trattamento non farmacologico, farmacologico e chirurgico, tenendo conto di un approccio differenziato alla terapia. Le raccomandazioni riassumono l'esperienza dei principali specialisti della Federazione Russa nel campo della cardiologia pediatrica, contengono dati scientifici e pratici corrispondenti alle moderne tendenze globali nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.

Torasemide: raccomandazioni per l'uso clinico nell'insufficienza cardiaca cronica e nell'ipertensione arteriosa

Karpov Yu.A.

I diuretici sono tra i più utilizzati cardiovascolare farmaci. Questa popolarità è dovuta alla loro elevata efficacia nel trattamento arterioso ipertensione (AH) e sindrome da edema, principalmente nei pazienti con cronica sostanzioso insufficienza (CHF). I diuretici tiazidici (o simili ai tiazidici) più utilizzati sono l'idroclorotiazide in Europa e il clortalidone negli Stati Uniti, che sono stati utilizzati nel trattamento dell'ipertensione dalla fine degli anni '50. del secolo scorso, così come l'indapamide, che li ha raggiunti negli ultimi anni. Secondo il nuovo raccomandazioni European Society of Hypertension / European Society of Cardiology 2013, insieme ai farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina (RAS), β-bloccanti (BAB) e calcio-antagonisti (CCB), i diuretici sono farmaci di prima linea per il trattamento dell'ipertensione.

All'inizio degli anni '60. secolo scorso in clinico i diuretici dell'ansa - furosemide, e poi l'acido etacrinico, che prende il nome dal sito di applicazione dell'azione - lungo la parte spessa del ginocchio ascendente dell'ansa di Henle, entrarono nella pratica. In questo segmento del ginocchio ascendente dell'ansa di Henle, viene riassorbito dal 20 al 30% del cloruro di sodio filtrato, che è 2-3 volte di più rispetto all'assunzione di diuretici tiazidici. Questi farmaci hanno trovato ampia applicazione nel trattamento della sindrome edematosa in varie malattie, specialmente in CHF. La furosemide e l'acido etacrinico causano un effetto diuretico più pronunciato rispetto ai diuretici tiazidici, ma questo effetto è di più breve durata. Dopo l'introduzione o l'ingestione di questi diuretici dell'ansa (approssimativamente entro 2-6 ore dopo una singola dose), l'escrezione di ioni sodio nelle urine aumenta in modo significativo, ma dopo la cessazione dell'effetto diuretico dei farmaci, la velocità di escrezione degli ioni sodio diminuisce a un livello inferiore al livello iniziale. Il "fenomeno di rimbalzo" descritto è causato da una serie di meccanismi intra ed extrarenali per mantenere l'equilibrio idrico-elettrolitico in condizioni insufficiente l'assunzione di cloruro di sodio nel corpo e promuove ulteriormente l'attivazione di RAS.

La pronunciata escrezione di ioni sodio (l'effetto diuretico dei diuretici dell'ansa a breve durata d'azione), che si verifica entro diverse ore al giorno, è compensata da una significativa ritenzione di ioni sodio dopo la fine della loro azione diuretica (cioè per la maggior parte della giornata). Il "fenomeno di rimbalzo" è una spiegazione del fatto che, se assunti 1 giorno / giorno, i diuretici dell'ansa (furosemide) di solito non aumentano l'escrezione giornaliera di ioni sodio e non hanno un effetto antipertensivo significativo. Per rimuovere gli ioni sodio in eccesso dal corpo, i diuretici dell'ansa dovrebbero essere prescritti 2-3 r. / Giorno. Gli studi hanno dimostrato che furosemide e bumetanide, se somministrati una o due volte al giorno, di solito non abbastanza efficace come farmaci antipertensivi. La diminuzione della pressione sanguigna quando si prescrive furosemide 2 r. / Giorno è inferiore a idroclorotiazide quando si assume 1 r. / Giorno. Questi dati hanno portato al fatto che i diuretici dell'ansa a breve durata d'azione non sono raccomandati per un uso diffuso nei pazienti con ipertensione e il loro applicazione limitato ai casi in background cronica renale insufficienza .

Negli anni '80. XX secolo nel clinico la pratica ha un nuovo diuretico dell'ansa - torasemide . Torasemid caratterizzato da un'elevata biodisponibilità e da un effetto più duraturo, che determina una serie di proprietà farmacodinamiche favorevoli del farmaco. A differenza della furosemide, un diuretico a breve durata d'azione per torasemide non è caratteristico il "fenomeno di rimbalzo", che è associato non solo alla sua maggiore durata d'azione, ma anche alla sua intrinseca attività antialdosterone (blocco dei recettori dell'aldosterone sulle membrane delle cellule epiteliali dei tubuli renali) e ad una diminuzione della secrezione di aldosterone nelle ghiandole surrenali (dati sperimentali).

Come altri diuretici dell'ansa, torasemide agisce sulla superficie interna del segmento spesso del ginocchio ascendente dell'ansa di Henle, dove inibisce il sistema di trasporto Na + / K + / 2Cl-. Il farmaco aumenta l'escrezione di sodio, cloro e acqua, senza influenzare in modo significativo la velocità di filtrazione glomerulare, il flusso sanguigno renale o l'equilibrio acido-base. È stato stabilito che la furosemide colpisce inoltre i tubuli contorti prossimali del nefrone, dove vengono riassorbiti la maggior parte dei fosfati e dei bicarbonati. Torasemid non interessa i tubuli prossimali, provoca una minore perdita di fosfati e bicarbonati, oltre che di potassio nelle urine.

La torasemide dopo somministrazione orale viene assorbita rapidamente con una concentrazione massima dopo 1 ora La biodisponibilità del farmaco è superiore a quella della furosemide (80% contro 53%), e rimane elevata in presenza di malattie concomitanti e nelle persone anziane e senili. L'emivita della torasemide in individui sani è di 4 ore; praticamente non cambia con CHF e cronica renale insufficienza... Rispetto alla furosemide, l'effetto sodio e diuretico della torasemide si verifica più tardi e dura molto più a lungo. La durata dell'azione diuretica della furosemide con somministrazione endovenosa è in media di 2-2,5 ore e della torasemide - circa 6 ore; se assunto per via orale, l'effetto della furosemide dura circa 4-6 ore, torasemide - più di 12 ore. La torasemide viene rimossa dalla circolazione, viene metabolizzata nel fegato (circa l'80% della quantità totale) e viene escreta nelle urine (circa il 20% della quantità totale nei pazienti con normale funzione renale).

Recentemente in clinico pratica nel nostro paese è apparso l'originale torasemide a rilascio ritardato - Britomar. La forma prolungata di torasemide fornisce un rilascio graduale del principio attivo, riducendo le fluttuazioni nella concentrazione del farmaco nel sangue, rispetto alla forma usuale di rilascio del farmaco. Il farmaco viene rilasciato per un tempo più lungo, a causa del quale la diuresi inizia circa 1 ora dopo l'assunzione del farmaco, raggiungendo un massimo dopo 3-6 ore, l'effetto dura da 8 a 10 ore.Questo consente di ottenere ulteriori clinico benefici nel trattamento. Torasemide a rilascio prolungato a lungo termine applicazione non provoca cambiamenti nel livello di potassio nel sangue, non ha un effetto evidente sul livello di calcio e magnesio, indicatori del profilo glicemico e lipidico. Il farmaco a rilascio prolungato non interagisce con gli anticoagulanti (warfarin, fenprocumone), cordiale glicosidi o nitrati organici, BAB, ACE inibitori (ACE inibitori), bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) II, CCB e spironolattone. Va notato che il simultaneo applicazione con diuretici, ACE inibitori e soprattutto antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MCR), previene lo sviluppo di disturbi elettrolitici nella stragrande maggioranza dei casi.

cronico cuore fallimento

Attualmente, i diuretici occupano uno dei posti principali nel trattamento della CHF. Nonostante non ci siano dati sul loro impatto sulla prognosi nei pazienti con CHF, l'efficacia e clinico la necessità di questa classe di farmaci per il trattamento di pazienti con scompenso sostanzioso attività al di là di ogni dubbio. I diuretici causano una rapida diminuzione dei sintomi della CHF associata a ritenzione di liquidi (edema periferico, mancanza di respiro, congestione polmonare), a differenza di altri trattamenti per CHF. In accordo con l'algoritmo per il trattamento della CHF sistolica in raccomandazioni I diuretici della Società Europea di Cardiologia 2012 sono prescritti indipendentemente dalla classe funzionale a tutti i pazienti con sindrome da edema esistente. Razionale applicazione i diuretici possono migliorare i sintomi clinici e ridurre il numero di ricoveri o raggiungere due dei più importanti dei sei obiettivi nel trattamento della CHF.

Solo con l'aiuto di diuretici lo stato dell'acqua può essere adeguatamente controllato nei pazienti con CHF. L'adeguatezza del controllo garantisce in gran parte il successo della terapia con BAB, ACE inibitori, ARB e antagonisti della MCR. In caso di ipovolemia relativa, aumenta significativamente il rischio di sviluppare una diminuzione della gittata cardiaca, ipotensione e deterioramento della funzione renale. Per il trattamento della CHF, i diuretici devono essere usati solo in combinazione con altri farmaci (BAB, bloccanti RAS, antagonisti della MCR). La tabella 1 mostra i diuretici e le loro dosi per il trattamento della CHF.

Secondo l'attuale clinica raccomandazioni... l'uso di torasemide rispetto ad altri diuretici presenta numerosi vantaggi aggiuntivi. Va notato che la torasemide è più sicura e tollerata della furosemide. La torasemide è il primo diuretico dell'ansa che influenza la progressione dell'insufficienza cardiaca e il decorso dei processi patologici nel miocardio. Gli esperti identificano gli effetti antialdosterone e antifibrotici, dimostrati in studi sperimentali e clinici. In uno studio di B. Lopes et al. è stato dimostrato che la torasemide rispetto alla furosemide porta ad una diminuzione della frazione volumetrica del collagene e riduce lo sviluppo della fibrosi. In uno degli studi russi, è stato dimostrato l'effetto della torasemide sul rimodellamento del ventricolo sinistro e la capacità di normalizzare il rapporto tra gli indicatori di sintesi e la degradazione del collagene.

Nello studio TORIC, la torasemide ha dimostrato la capacità di influenzare meglio la prognosi dei pazienti con CHF. Questo studio ha analizzato i risultati di un trattamento comparativo di 9 mesi con torasemide alla dose giornaliera di 10 mg e furosemide 40 mg in pazienti con CHF. Nel gruppo di pazienti in terapia con torasemide, la classe funzionale dell'insufficienza circolatoria è migliorata significativamente più spesso, la mortalità cardiovascolare e generale è diminuita significativamente. Secondo i risultati dello studio, esperti americani hanno concluso che la torasemide è il farmaco di scelta tra i diuretici nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia. Nello studio multicentrico russo, DUEL torasemide, rispetto alla furosemide, ha portato a una compensazione più rapida, è stato più efficace e ha causato meno effetti indesiderati (0,3% contro 4,2% su furosemide), compresi quelli metabolici ed elettrolitici.

Recentemente I.V. Zhirov et al. ha condotto uno studio monocentrico, randomizzato, in aperto per determinare l'efficacia comparativa di torasemide e furosemide a lunga durata d'azione in pazienti con CHF II-III FC, sindrome da edema e aumento dei livelli di peptidi natriuretici (NP) sul grado di diminuzione della concentrazione di NT-proBNP. Lo studio ha incluso 40 pazienti con CHF II-III FC di eziologia ischemica con LVEF inferiore al 40%, divisi in due gruppi uguali per randomizzazione in buste. Il primo gruppo ha ricevuto torasemide a lunga durata d'azione come diuretico (Britomar, azienda farmaceutica Takeda), il secondo - furosemide. La titolazione della dose è stata eseguita secondo lo schema standard, a seconda della gravità della sindrome dell'edema. Il trattamento e l'osservazione sono durati 3 mesi. la dose media di torasemide a rilascio prolungato era di 12,4 mg, furosemide - 54,2 mg. In entrambi i gruppi, durante il trattamento, sono stati osservati un significativo miglioramento della tolleranza all'esercizio, un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e una diminuzione della concentrazione di ormoni natriuretici. Nel gruppo torasemide a rilascio prolungato, c'era una tendenza a un miglioramento più significativo della qualità della vita (p \u003d 0,052) e una diminuzione significativamente più pronunciata dei livelli di NT-proBNP (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Schema di utilizzo di torasemide in CHF. Nei pazienti con CHF, la dose iniziale abituale del farmaco è di 2,5-5 mg 1 r. / Giorno, che, se necessario, viene aumentata a 20-40 mg fino a ottenere un'adeguata risposta diuretica.

Come notato in precedenza, i diuretici appartengono alla prima linea di gruppi di farmaci antipertensivi nel trattamento dei pazienti con ipertensione. Secondo il nuovo americano raccomandazioni... rimangono un farmaco prioritario per il controllo della pressione sanguigna in tutti i pazienti, se i pazienti non hanno situazioni cliniche o condizioni per la somministrazione preferenziale di nessuna delle classi di farmaci antipertensivi. Tutto ciò indica una posizione significativa dei diuretici sia nella terapia mono che soprattutto nella terapia combinata dell'ipertensione. I diuretici come classe sono diventati rimedi quasi ideali quando è richiesto un secondo farmaco, poiché potenziano l'azione dei farmaci di tutte le altre classi. Allo stesso tempo, va notato che stiamo parlando principalmente di diuretici tiazidici e simili ai tiazidici (idroclorotiazide, bendroflumetiazide, clortalidone, indapamide, ecc.). Questi diuretici sono stati studiati in studi clinici a lungo termine su larga scala che hanno dimostrato efficacia non solo nel controllo della pressione sanguigna, ma anche nel ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari quando si utilizza la maggior parte di essi. In molti studi negli ultimi anni, l'efficacia dei diuretici è stata confrontata con l'efficacia di nuovi gruppi di farmaci: CCB (studi INSIGHT, STOP-2), ACE inibitori (CAPPP, STOP-2), CCB e ACE inibitori (ALLHAT). Le critiche ai diuretici tiazidici si riducono principalmente a disordini metabolici negativi (metabolismo dei lipidi e dei carboidrati), che si sono manifestati più chiaramente nello studio ASCOT (quando associati ad atenololo BAB), nonché a possibili disturbi del metabolismo elettrolitico (ipopotassiemia).

Altri diuretici (diuretici dell'ansa) sono generalmente prescritti al posto dei tiazidici se la creatinina sierica raggiunge 1,5 mg / dL in un paziente iperteso o la velocità di filtrazione glomerulare<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Efficacia antipertensiva

e sicurezza della torasemide

La maggior parte degli studi per valutare l'efficacia della torasemide sono stati effettuati negli anni '90. XX secolo. In uno studio in doppio cieco di 12 settimane condotto su 147 pazienti ipertesi, la torasemide a dosi di 2,5-5 mg / die è risultata significativamente superiore per attività antipertensiva rispetto al placebo. La pressione arteriosa diastolica è tornata alla normalità nel 46-50% dei pazienti che ricevevano torasemide e nel 28% dei pazienti nel gruppo placebo. Il farmaco è stato confrontato con vari diuretici tiazidici e simil-tiazidici, anche in vari regimi di terapia combinata. Secondo uno degli studi, gli effetti natriuretici, diuretici e antipertensivi della torasemide a dosi giornaliere da 2,5 a 5 mg sono paragonabili agli effetti di 25 mg di idroclorotiazide, 25 mg di clortalidone e 2,5 mg di indapamide al giorno ed erano superiori all'effetto della furosemide, prescritta a una dose di 40 mg 2 rubli / giorno La torasemide ha ridotto la concentrazione sierica di potassio in misura molto minore rispetto all'idroclorotiazide e ad altri diuretici tiazidici e praticamente non ha causato disturbi nel metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.

In un altro studio controllato con placebo, 2,5 mg di torasemide e 25 mg di clortalidone al giorno rispetto al placebo per 8 settimane. il trattamento ha causato la stessa diminuzione della pressione sanguigna sistolica e diastolica. Non è stato osservato alcun effetto significativo della torasemide sulle concentrazioni sieriche di potassio, magnesio, acido urico, glucosio e colesterolo. In questo studio, il gruppo del clortalidone ha registrato riduzioni significative dei livelli di potassio nel sangue e aumenti significativi dei livelli di acido urico, glucosio e colesterolo.

In uno studio di 12 settimane, randomizzato, in doppio cieco, gli effetti di 2,5 mg di torasemide e 2,5 mg di indapamide sono stati confrontati in 66 pazienti ipertesi con pressione arteriosa di grado 1 e 2. Le dosi dei farmaci venivano raddoppiate se, dopo 4 settimane, la DBP rimaneva sopra i 100 mm Hg. Arte. Entrambi i diuretici hanno causato la stessa e significativa diminuzione della DBP, con la diminuzione massima osservata dopo 8-12 settimane. dopo l'inizio della terapia. Il raddoppio della dose di diuretico è stato richiesto per 9 (28%) dei 32 pazienti che ricevevano torasemide e 10 (29%) dei 32 pazienti che assumevano indapamide. DBP è diminuito<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Sono state inoltre effettuate osservazioni a più lungo termine sull'efficacia della torasemide. Uno studio randomizzato di 24 settimane ha esaminato gli effetti di 2,5 mg di torasemide e 25 mg di idroclorotiazide in combinazione con 50 mg di triamterene in dosi doppie dopo 10 settimane. con insufficiente diminuzione della DBP in 81 pazienti con ipertensione. In entrambi i gruppi è stata ottenuta la stessa e significativa riduzione della pressione sanguigna, sebbene l'effetto antipertensivo della combinazione di diuretici fosse leggermente più pronunciato. Risultati simili sono stati dimostrati in un altro studio della stessa durata con un disegno simile in 143 pazienti con ipertensione. A parità di efficacia antipertensiva della torasemide e della combinazione di idroclorotiazide con triamterene (o amiloride), entrambi i tipi di terapia non hanno causato cambiamenti significativi né nella concentrazione di elettroliti nel siero del sangue, né negli indicatori del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.

Nel lavoro di O.N. Tkacheva et al. ha studiato l'effetto di torasemide 5-10 mg in combinazione con 10 mg di enalapril e 12-25 mg di idroclorotiazide in combinazione con 10 mg di enalapril sull'equilibrio elettrolitico, sul metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle purine nelle donne con ipertensione non controllata nel periodo postmenopausale. C'è stata una significativa diminuzione dei livelli di potassio e magnesio dopo 24 settimane. terapia con idroclorotiazide rispettivamente dell'11 e del 24% (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Di conseguenza, la torasemide a dosi fino a 5 mg / die, che vengono utilizzate nel trattamento dell'ipertensione, è paragonabile in termini di efficacia antipertensiva ai diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone e indapamide), tuttavia provoca ipopotassiemia molto meno frequentemente. A differenza di altri diuretici dell'ansa e tiazidici, il trattamento a lungo termine con torasemide non richiede il controllo del contenuto di elettroliti, acido urico, glucosio e colesterolo. Pertanto, la torasemide a basse dosi è un farmaco antipertensivo efficace, che, se assunto 1 giorno / giorno, provoca una diminuzione lunga e uniforme della pressione sanguigna nell'arco della giornata. A differenza di tutti gli altri diuretici dell'ansa e tiazidici, la torasemide causa raramente ipopotassiemia e ha scarso effetto sui parametri del metabolismo delle purine, dei carboidrati e dei lipidi. Durante il trattamento con torasemide, il monitoraggio di laboratorio ripetuto dei parametri biochimici è meno spesso richiesto, il che riduce il costo complessivo del trattamento dell'ipertensione.

Il confronto tra gli effetti clinici della torasemide convenzionale e la forma del farmaco con un rilascio prolungato del farmaco ha mostrato che quest'ultimo non ha avuto un effetto minore sulla diminuzione della DBP e anche il grado di diminuzione della SBP era simile per entrambi i farmaci.

Schema di utilizzo della torasemide per il trattamento dell'ipertensione. Il farmaco è consigliato in una dose iniziale di 5 mg 1 r. / Giorno. Se il BP target (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с raccomandazioni il medico può aumentare la dose a 10 mg 1 p. / giorno o aggiungere un farmaco antipertensivo di un altro gruppo al regime di trattamento, preferibilmente dal gruppo di farmaci che bloccano l'ASD (ACE inibitori o ARB) o CCB. Le compresse a rilascio prolungato sono prescritte per via orale 1 p. / Giorno, di solito al mattino, indipendentemente dal pasto.

In studi su pazienti con ipertensione, torasemide a lunga durata d'azione ha ridotto leggermente i livelli di potassio dopo 12 settimane. trattamento. Il farmaco non ha avuto praticamente alcun effetto sui parametri biochimici come l'urea, la creatinina e l'acido urico e l'incidenza della gotta è stata simile nel gruppo placebo. Negli studi a lungo termine, la nomina di torasemide a rilascio prolungato alla dose di 5 e 20 mg durante tutto l'anno non ha causato cambiamenti significativi nei livelli di lipidi nel sangue rispetto ai valori iniziali.

Conclusione

La torasemide è un diuretico dell'ansa raccomandato per i pazienti con CHF e ipertensione. Nel trattamento di pazienti con CHF, il farmaco non è inferiore alla furosemide in termini di effetto diuretico, inoltre ha effetti antialdosterone e antifibrotici. Il farmaco può essere utilizzato con successo in caso di ridotta funzionalità renale e ridotto assorbimento di furosemide in pazienti con grave insufficienza cardiaca. Nell'ipertensione, la torasemide riduce la pressione sanguigna se applicata 1 giorno / giorno alla dose di 5-10 mg per 4 settimane; se necessario, può essere utilizzato in combinazione con farmaci che bloccano l'ASD. Esistono prove di efficacia nel trattamento delle donne con ipertensione nel periodo postmenopausale in combinazione con un ACE inibitore. La terapia con torasemide è ben tollerata e raramente porta a disturbi metabolici ed elettrolitici.

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17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. e altri L'uso di un diuretico dell'ansa torasemide nel trattamento combinato dell'ipertensione nelle donne in postmenopausa // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.

presso la Federazione Internazionale di Chimica Clinica:

problemi analitici di determinazione dei marker biochimici delle sindromi coronariche acute

“Questo documento è stato tradotto con il permesso della National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.

NACB non è responsabile dell'accuratezza della traduzione. Le opinioni presentate sono quelle degli autori e non necessariamente quelle del NACB. " Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry e Terra Medica

W. G. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

Membri del comitato NACB

Il presidente... Robert G. Christenson

Fred S. Apple, Christopher P. Cannon e Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu

Il rapporto completo dei membri del Comitato con l'industria può essere trovato su http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. I materiali in questa pubblicazione esprimono le opinioni degli autori e dei membri del Comitato e non rappresentano la posizione ufficiale della National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). La National Academy of Clinical Biochemistry è l'accademia dell'American Association of Clinical Chemistry.

A. Condizioni per determinare i marker nello scompenso cardiaco.

B. Contesto e definizione dei termini.

B. Conversione e determinazione del peptide natriuretico di tipo cerebrale (NPMT) e precursore amminoterminale del peptide natriuretico di tipo cerebrale (pro-NPMT).

II. UTILIZZO DI MARCATORI DA LABORATORIO

PER UNA VALUTAZIONE DI BASE DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA

A. Diagnosi di arresto cordiaco.

1. NPMT o pro-NPMT nella diagnosi di insufficienza cardiaca acuta scompensata.

III. USO DI MARKER DA LABORATORIO NELLO SCREENING DELLA DISFUNZIONE CARDIACA

A. NPMT o pro-NPMT nello screening per insufficienza cardiaca e disfunzione cardiaca.

B. Approcci allo screening per la disfunzione cardiaca.

IV. L'UTILIZZO DI MARCATORI DA LABORATORIO NEL CONTROLLO DEL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE CARDIACHE

A. Monitoraggio terapeutico sotto il controllo dei risultati della determinazione di NPMT o pro-NPMT.

Letteratura

I. Panoramica generale dei problemi analitici nella determinazione dei marker di laboratorio dello scompenso cardiaco

A. Condizioni per la determinazione dei marker di laboratorio nell'insufficienza cardiaca

L'ultimo decennio ha rivoluzionato la definizione di una serie di marker di laboratorio e approcci alla diagnosi e al trattamento dell'insufficienza cardiaca. La comunità medica spera che progressi significativi nella comprensione dei marcatori cardiaci attualmente disponibili miglioreranno l'identificazione delle opzioni per lo scompenso cardiaco e l'individualizzazione del trattamento per queste condizioni e altro ancora. Tuttavia, come con la maggior parte dei nuovi metodi diagnostici, nonostante i risultati promettenti di studi chiave, ci sono molte sfide nel contesto clinico.

Il materiale discusso in questa linea guida si riferisce alla definizione di NPMT, pro-NPMT e troponina cardiaca in relazione all'identificazione, alla stratificazione del rischio e al trattamento dell'insufficienza cardiaca, comprese le indicazioni terapeutiche per gli adulti (oltre i 18 anni di età). Insieme al documento di accompagnamento " Linee guida pratiche della National Academy of Clinical Biochemistry e del Committee for Standardization of Markers of Heart Damage presso la International Federation of Clinical Chemistry: Analytical Problems of Determining Biochemical Heart Failure " Queste raccomandazioni sono finalizzate all'uso corretto dei risultati di questi test da parte di medici e personale di laboratorio. Il Comitato ritiene che la diffusione di queste linee guida ai medici e al personale di laboratorio dovrebbe migliorare la loro comprensione e, in definitiva, la cura del paziente e gli esiti del trattamento per l'insufficienza cardiaca. Sebbene sia difficile specificare in una situazione del genere, il manuale è inteso come una breve guida che può essere utile in situazioni specifiche. Il Comitato ritiene che l'acquisizione e la diffusione delle conoscenze sulla determinazione dei peptidi natriuretici sia una sfida importante nell'applicazione dei risultati di tali analisi. Per questo motivo, ci sono piani per diffondere ampiamente queste linee guida. Il comitato ritiene che questo aiuterà a educare gli utenti sui vantaggi e gli svantaggi della definizione di NPMT e pro-NPMT. Ad esempio, in termini di costo, il costo diretto dell'analisi di un NPMT o pro-NPMT è di circa $ 50 (tasso di cambio 2007). Ci sono prove, anche se in qualche modo contrastanti, che l'uso della definizione NPMT riduce generalmente il costo del trattamento dell'insufficienza cardiaca senza aumentare il rischio per il paziente. I costi sono stati considerati dal comitato nello sviluppo delle raccomandazioni, ma sono considerati moderati rispetto al costo totale del trattamento dello scompenso cardiaco, e questo punto di vista è ben documentato.

È importante sottolineare che il valore dei risultati dell'analisi è che completano le osservazioni cliniche sul decorso della malattia. Pertanto, l'identificazione di marcatori biochimici (come NPMT o pro-NPMT) non è importante di per sé e dovrebbe essere utilizzata e interpretata nel contesto clinico più ampio, tenendo conto dei fattori di accompagnamento. Se usati correttamente, i benefici per la salute dei test supereranno di gran lunga gli effetti collaterali ei rischi associati all'ottenimento di informazioni sui livelli NPMT e pro-NPMT. Viene anche discusso l'uso dei risultati della troponina cardiaca in relazione a studi di popolazione sull'insufficienza cardiaca, principalmente in relazione al loro ruolo nella stratificazione del rischio.

B. Contesto e definizione dei termini

L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disturbo strutturale o funzionale del cuore che si traduce in una compromissione della capacità dei ventricoli di riempire o espellere il sangue. L'importanza di questo problema, che colpisce il 2-3% della popolazione degli Stati Uniti, è in costante crescita insieme ai costi associati. Secondo alcuni autori, solo il 50% di questi pazienti vive più di 4 anni. La crescente prevalenza di insufficienza cardiaca è una conseguenza dell'invecchiamento della popolazione, nonché un notevole aumento del numero di persone che hanno avuto un infarto miocardico. Secondo le stime più prudenti, il 50% dei casi di insufficienza cardiaca è di origine ischemica, nel 75% dei casi l'ipertensione è il principale fattore eziologico. Il costo dello scompenso cardiaco è stimato a $ 100 miliardi in Europa e negli Stati Uniti, con il 70% del costo negli Stati Uniti ricoverato in ospedale.

La diagnosi di insufficienza cardiaca al letto del paziente si basa sui segni e sintomi clinici, non sulla base dei risultati dei test. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti si rivolge a un cardiologo dopo che un medico generico ha erroneamente fatto una diagnosi diversa dall'insufficienza cardiaca. A questo proposito, la determinazione dei biomarcatori nello scompenso cardiaco ha tre importanti obiettivi: 1) scoprire le possibili (e, probabilmente, reversibili) cause dello scompenso cardiaco; 2) confermare la presenza o l'assenza di sindrome da insufficienza cardiaca e 3) valutare la gravità dell'insufficienza cardiaca e il rischio della sua progressione.

Negli ultimi dieci anni, è stato dimostrato che i peptidi natriuretici, in particolare NPMT e il suo propetide pro-NPMT amminoterminale, sono altamente informativi nel confermare o confutare la diagnosi di insufficienza cardiaca, nonché nel determinare il rischio ritardato. Inoltre, diversi nuovi biomarcatori cardiaci, infiammatori e metabolici hanno iniziato a essere menzionati in letteratura, come il peptide natriuretico di tipo C, l'endotelina-1, la proteina C-reattiva, la troponina cardiaca, l'apelina, la miotrofina, l'urotensina-II, l'adrenomedullina e il frammento medio della proadrenomedullina, la cardiotropina -1, urocortina, recettore ST2 solubile, mieloperossidasi (MPO), copeptina, fattore di differenziazione della crescita-15 (GDF-15), chinasi dei linfociti dei recettori accoppiati a proteine \u200b\u200bG (GRK-2), galectina-3, frammento medio e altri circolanti forme di propeptide natriuretico di tipo A e molti altri. Il loro significato clinico deve essere stabilito e confermato (Tabella 3.1).

Tabella 3.1. Diversi marker di laboratorio attualmente conosciuti o studiati per la diagnosi clinica, il trattamento e la stratificazione del rischio di insufficienza cardiaca

Marcatori di laboratorio standard

3,1,1 Gli obiettivi principali del trattamento di un paziente con insufficienza cardiaca cronica.

Nel trattamento di ogni paziente con CHF, è importante ottenere non solo l'eliminazione dei sintomi della CHF (mancanza di respiro, edema, ecc.), Ma anche ridurre il numero di ricoveri e migliorare la prognosi. La riduzione della mortalità e dei ricoveri sono i criteri principali per l'efficacia degli interventi terapeutici. Di norma, questo è accompagnato da un'inversione del rimodellamento del ventricolo sinistro e da una diminuzione della concentrazione di peptidi natriuretici (NP).
Per qualsiasi paziente, inoltre, è estremamente importante che il trattamento gli abbia permesso di ottenere l'eliminazione dei sintomi della malattia, migliorare la qualità della vita e aumentare la sua funzionalità, che però non è sempre accompagnata da un miglioramento della prognosi del paziente con CHF. Tuttavia, il segno distintivo della moderna farmacoterapia efficace è il raggiungimento di tutti gli obiettivi di trattamento indicati.

3,1,2 Terapia consigliata per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), i beta-bloccanti (β-AB) e gli antagonisti dell'aldosterone (antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, AMCR) sono raccomandati per il trattamento di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica (FC II-IV) e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

Due ampi studi randomizzati (CONSENSUS e SOLVD-ramo terapeutico), nonché una meta-analisi di studi più piccoli, hanno dimostrato in modo convincente che gli ACE inibitori aumentano la sopravvivenza, riducono il numero di ricoveri, migliorano la FC e la qualità della vita dei pazienti con CHF, indipendentemente dalla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia. I risultati di altri tre grandi studi randomizzati (SAVE, AIRE, TRACE) hanno dimostrato un'ulteriore efficacia degli ACE inibitori e una ridotta mortalità in pazienti con disfunzione sistolica VS / sintomi di CHF dopo infarto miocardico acuto (IMA). A sua volta, lo studio ATLAS ha dimostrato che il trattamento di pazienti con alte dosi di ACE inibitori ha un vantaggio rispetto alla terapia a basso dosaggio e riduce il rischio di morte / ospedalizzazione durante l'uso a lungo termine in pazienti con CHF. Inoltre, nello studio clinico SOLVD-ramo profilattico, è stato dimostrato che gli ACE inibitori possono ritardare o prevenire lo sviluppo di sintomi di CHF in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica.
Gli ACE inibitori in aggiunta al β-AB sono raccomandati per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro per ridurre il rischio di ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca e morte.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Gli ACE inibitori sono raccomandati per i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica e una storia di infarto miocardico per prevenire lo sviluppo di sintomi di scompenso cardiaco.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Gli ACE inibitori sono raccomandati per i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica senza una storia di infarto miocardico per prevenire lo sviluppo di sintomi di scompenso cardiaco.

I seguenti ACE inibitori sono registrati per l'uso in Russia: zofenopril, captopril **, quinapril, lisinopril **, perindopril **, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril **.
Consigliato per l'uso di ACE inibitori, che hanno la base di prove più significativa in CHF.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.La Tabella 9 mostra le dosi di ACE-inibitori che hanno la base di evidenze più significativa in CHF.
Tabella 9.Farmaci e dosi consigliate.
Gli aspetti pratici dell'uso degli ACE inibitori nei pazienti con CHF-sEFV sono descritti nell'Appendice D1.
I risultati di diversi grandi studi randomizzati controllati (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) hanno dimostrato in modo convincente che i beta-bloccanti aumentano la sopravvivenza, riducono il numero di ricoveri, migliorano la classe funzionale di CHF e la qualità della vita se aggiunti alla terapia standard (diuretici, digossina ** e ACE inibitori) in pazienti con CHF stabile lieve e moderato, nonché in pazienti con CHF grave. Nello studio SENIORS, che differiva significativamente nel design dagli studi sopra menzionati (pazienti anziani, alcuni dei quali con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata, un periodo di follow-up più lungo), l'effetto del nebivololo era un po 'meno pronunciato rispetto ai protocolli precedenti, tuttavia è impossibile confrontarli direttamente. Un altro ampio studio clinico, COMET, ha mostrato un vantaggio significativo del carvedilolo ** rispetto al metoprololo tartrato a breve durata d'azione ** nel ridurre il rischio di morte in pazienti con CHF (nello studio MERIT-HF è stato utilizzato metoprololo succinato ** farmaco a rilascio prolungato ad azione prolungata ).
I beta-bloccanti in aggiunta agli ACE inibitori sono raccomandati per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica stabile e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro per ridurre il rischio di ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca e morte.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.Oggi, è generalmente accettato che gli ACE inibitori e i β-AB, a causa del loro meccanismo d'azione, si completino a vicenda gli effetti, e la terapia con questi gruppi di farmaci dovrebbe iniziare il prima possibile nei pazienti con CHF e LVEF ridotta. A complemento degli effetti positivi degli ACE inibitori, i β-AB hanno un effetto molto più pronunciato sul rimodellamento del ventricolo sinistro e sulla LVEF. I β-AB hanno anche un effetto antiischemico, sono più efficaci nel ridurre il rischio di morte improvvisa e il loro uso porta ad una rapida diminuzione della mortalità nei pazienti con CHF per qualsiasi motivo.
I β-AB sono raccomandati per i pazienti dopo IM e con disfunzione sistolica LV per ridurre il rischio di morte e prevenire lo sviluppo di sintomi di SC.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
La nomina di β-AB non è raccomandata in presenza di sintomi di scompenso (persistenza di segni di ristagno di liquidi, aumento della pressione nella vena giugulare, ascite, edema periferico). Se i β-AB sono già stati prescritti prima della comparsa dei sintomi di scompenso, si consiglia di continuare la terapia, se necessario, a dose ridotta.
Forza della raccomandazione IIA (Livello di evidenza A).
Commenti.In presenza di sintomi di grave ipoperfusione, è possibile la completa cancellazione della terapia β-AB, seguita dalla sua obbligatoria ripresa quando la condizione si stabilizza prima della dimissione dall'ospedale.
I beta-bloccanti raccomandati per CHF e i loro dosaggi sono presentati nella Tabella 10.
Tabella 10.Preparazioni e dosaggi.
Gli aspetti pratici dell'uso dei beta-bloccanti nei pazienti con CHF-CFV sono esposti nell'Appendice D2.
Studi RALES hanno dimostrato che l'uso dello spironolattone ** alla terapia standard (ACE inibitori, β-AB, diuretici, digossina **) riduce il numero di ricoveri e migliora le condizioni cliniche dei pazienti con CHF (III-IV FC), nel 2010 i risultati dello studio EMPHASIS-HF sono convincenti ha dimostrato che l'aggiunta di eplerenone alla terapia standard di pazienti con CHF II e superiori di qualsiasi genesi riduce il numero di ricoveri, riduce la mortalità complessiva e la mortalità per CHF. In precedenza, i dati di questi studi clinici erano stati confermati dai risultati dello studio EPHESUS (eplerenone) in pazienti con IMA, complicato dallo sviluppo di CHF e disfunzione sistolica del VS.
L'AMCR è raccomandato per tutti i pazienti con CHF II-IV FC e LVEF ≤ 35%, che rimangono sintomi di insufficienza cardiaca, nonostante il trattamento con ACE inibitori e beta-bloccanti per ridurre il rischio di ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca e morte.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.Quando AMKR viene utilizzato in combinazione con un ACE inibitore / ARB e beta-bloccanti, lo sviluppo di una grave iperkaliemia ≥ 6,0 mmol / L è molto pericoloso, che si verifica nella pratica clinica quotidiana molto più spesso che negli studi condotti.
L'AMKR deve essere prescritto sia durante il trattamento ospedaliero che in regime ambulatoriale, se non precedentemente prescritto.
Dosi consigliate:
Dose iniziale Dose target.
Spironolattone ** 25 mg dose singola 25-50 mg dose singola.
Eplerenone 25 mg dose singola 50 mg dose singola.
Gli aspetti pratici dell'uso di AMKR in pazienti con CHF-sEFV sono descritti nell'Appendice D3.

3,1,3 Terapia raccomandata per gruppi separati di pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra.

A differenza di altre terapie, l'effetto dei diuretici sulla morbilità e mortalità dei pazienti con CHF non è stato studiato in studi a lungo termine. Tuttavia, l'uso di diuretici rimuove i sintomi associati alla ritenzione di liquidi (edema periferico, dispnea, congestione polmonare), che giustifica il loro uso in pazienti con CHF indipendentemente dalla LVEF.
I diuretici sono raccomandati per migliorare i sintomi dello scompenso cardiaco e aumentare l'attività fisica nei pazienti con segni di ritenzione di liquidi.

I diuretici sono raccomandati per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in pazienti con sintomi di ritenzione di liquidi.

Commenti.I diuretici provocano un rapido miglioramento dei sintomi della CHF, a differenza di altri trattamenti per CHF.
Solo i diuretici sono in grado di controllare adeguatamente lo stato dell'acqua nei pazienti con CHF. L'adeguatezza del controllo (peso ottimale "a secco" del paziente - stato euvolemico) garantisce ampiamente il successo / fallimento della terapia con β-AB, ACE inibitori / ARB e AMCR. In caso di ipovolemia relativa, aumenta significativamente il rischio di sviluppare una diminuzione della gittata cardiaca, ipotensione e deterioramento della funzione renale.
La dose ottimale di un diuretico è la dose più bassa che mantiene il paziente in uno stato di euvolemia, ecc. quando l'assunzione giornaliera di un diuretico fornisce una diuresi equilibrata e un peso corporeo costante.
Nei pazienti con CHF, i diuretici devono essere usati solo in combinazione con β-AB, ACE inibitori / ARB, AMKR.
I diuretici raccomandati per il trattamento della CHF sono presentati nella Tabella 11.
Tabella 11.Dosi di diuretici più comunemente utilizzate nel trattamento dei pazienti con CHF.

Diuretico	Dose iniziale		Solita dose giornaliera
Diuretici dell'ansa
Furosemide **	20-40 mg		40-240 mg
Torasemid	5-10 mg		10-20 mg
Bumetanide *	0,5-1 mg		1-5mg
Acido etacrinico	25-50 mg		50-250 mg
Diuretici tiazidici
Bendroflumetiazide *	2,5 mg		2,5-10 mg
Idroclorotiazide **	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolazone *	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamide **	2,5 mg		2,5-5 mg
Diuretici per la ritenzione di potassio
	+ ACE-I / ARB	- ACE inibitori / ARB	+ ACE-I / ARB	- ACE inibitori / ARB
Amiloride *	2,5 mg	5mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamteren ^	25mg	50mg	100mg	200mg

Nota: * - il farmaco non è registrato e non viene utilizzato nella Federazione Russa; ^ - usato solo in combinazione con idroclorotiazide 12,5 mg.
Gli aspetti pratici dell'uso dei diuretici nei pazienti con CHF-cEF sono descritti nell'Appendice D4.
Una nuova classe di agenti terapeutici che influenzano contemporaneamente sia l'attività RAAS che l'attività del sistema del peptide natriuretico (NP). Il primo farmaco di questa classe era LCZ696, in cui era possibile combinare 2 subunità costituite da molecole di valsartan (bloccante del recettore dell'angiotensina) e sacubitrile (inibitore della neprilisina). Di conseguenza, il blocco dei recettori dell'angiotensina riduce l'attività RAS e l'inibizione della neprilisina rallenta la degradazione di NP e bradichinina. Come risultato di questo duplice meccanismo d'azione, la vasocostrizione sistemica diminuisce, la fibrosi e l'ipertrofia del cuore e dei vasi sanguigni diminuiscono, la produzione di urina e la natriuresi aumentano e prevalgono gli effetti vasodilatatori, diretti contro lo sviluppo del rimodellamento del ventricolo sinistro disadattivo.
Ad oggi, è stato condotto un ampio studio randomizzato (PARADIGM-HF) che valuta gli effetti a lungo termine di sacubitril / valsartan rispetto a un ACE inibitore enalapril ** sulla morbilità e mortalità dei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco sintomatico (FC II-IV) e riduzione della LVEF ≤ 40% ( nel corso dello studio, la correzione è stata effettuata a ≤ 35%), che avevano concentrazioni elevate di NP e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca durante l'anno. Un criterio importante per l'inclusione nello studio è stato il periodo introduttivo, in cui è stata testata la capacità dei pazienti di tollerare le dosi richieste dei farmaci in studio (enalapril ** 10 mg 2 volte / die, LCZ696 200 mg 2 volte / die). Lo studio è stato interrotto precocemente (il periodo medio di follow-up è stato di 27 mesi) e la riduzione del rischio di morte per cause cardiovascolari / ospedalizzazioni dovute a insufficienza cardiaca (endpoint principale dello studio) è stata del 20% nel gruppo di pazienti che assumevano sacubitrile / valsartan (97/103 mg 2 volte / giorno) rispetto a enalapril ** (10 mg 2 volte / giorno), che ha permesso di includere questo gruppo di pre-farmaci medicinali nelle moderne raccomandazioni per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF ridotta.
Valsartan + Sakubitril è raccomandato al posto di un ACE inibitore nei pazienti ambulatoriali con ridotta LVEF e sintomi di scompenso cardiaco persistenti, nonostante una terapia ottimale con ACE inibitori, beta-bloccanti e AMCR per ridurre il rischio di ricoveri per scompenso cardiaco e morte.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
Commenti.Nonostante la superiorità di sacubitril / valsartan rispetto all'enalapril ** nello studio PARADIGM-HF, rimangono dubbi sul profilo di sicurezza della nuova classe di farmaci, che sono particolarmente importanti per il loro utilizzo nella pratica clinica. Uno dei più importanti è il rischio di ipotensione all'inizio del trattamento, specialmente nei pazienti anziani di età superiore a 75 anni (ipotensione nel 18% nel gruppo sacubitril / valsartan rispetto al 12% nel gruppo enalapril **), sebbene ciò non abbia portato ad un aumento del tasso di astinenza del paziente da ricerca. Lo sviluppo di angioedema era raro (0,4% e 0,2% rispettivamente), il che potrebbe essere in parte dovuto alla presenza di un periodo introduttivo. Inoltre, il problema dell'effetto di Valsartan + Sakubitril sulla degradazione della beta-amiloide non è stato completamente risolto, il che richiede un monitoraggio continuo e una valutazione della sicurezza per un lungo periodo.
La dose iniziale raccomandata è Valsartan + Sakubitril 49/51 mg 2 volte al giorno, la dose target è 97/103 mg 2 volte al giorno.
Ad oggi, l'uso degli ARB è consigliato per i pazienti con CHF e LVEF ridotta ≤ 40% solo in caso di ACE inibitori (CHARM-Alternativa, VAL-HeFT e VALIANT).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
Gli ARB non sono raccomandati nei pazienti con sintomi di SC (FC II-IV) nonostante il trattamento con ACE inibitori e β-AB.

Commenti.In questo caso, oltre agli ACE inibitori e ai β-AB, si consiglia di aggiungere l'antagonista dell'MCR eplerenone o spironolattone. Questo algoritmo di prescrizione è guidato dai risultati dello studio clinico EMPHASIS-HF, che ha mostrato una riduzione molto maggiore della morbilità / mortalità con eplerenone rispetto all'effetto simile degli ARB negli studi Val-HeFT e CHARM-Added, così come nei protocolli RALES ed EMPHASIS-HF. , in cui entrambi gli AMCR sono stati in grado di ridurre la mortalità per qualsiasi motivo nei pazienti con CHF, in contrasto con gli ARB (studi con l'aggiunta di ACE inibitori "in cima" agli ARB e β-AB). La prescrizione aggiuntiva di ARB è possibile solo se il paziente con CHF, per qualche motivo, ha un'intolleranza all'AMCR ei sintomi dell'HF persistono sullo sfondo della terapia selezionata con ACE inibitori e β-AB, che richiederà un successivo rigoroso controllo clinico e di laboratorio.
Gli ARB sono raccomandati per ridurre il rischio di ricoveri per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare in pazienti con scompenso cardiaco sintomatico incapaci di tollerare gli ACE inibitori (i pazienti devono anche assumere beta-bloccanti e AMCR).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
Commenti.Sotto "intolleranza" si dovrebbero intendere gli ACE inibitori: la presenza di intolleranza individuale (allergie), lo sviluppo di angioedema, tosse. La disfunzione renale, lo sviluppo di iperkaliemia e ipotensione nel trattamento degli ACE inibitori non è compreso nel concetto di "intolleranza" e può essere osservato in pazienti con CHF con la stessa frequenza sia con l'uso di ACE inibitori che con ARB.
Gli ARB sono raccomandati in pazienti selezionati con SC che stanno assumendo beta-bloccanti e non possono tollerare l'AMKR.
Forza della raccomandazione IIb (livello di evidenza C).
Il "triplo" blocco del RAAS (una combinazione di ACE inibitori + antagonista MCR + ARB) non è raccomandato per l'uso in pazienti con CHF a causa dell'alto rischio di iperkaliemia, deterioramento della funzione renale e ipotensione.

Gli ARB consigliati per l'uso nei pazienti con CHF sono presentati nella tabella. 12.
Tabella 12.Bloccanti del recettore dell'angiotensina:
Gli aspetti pratici dell'uso degli ARB nei pazienti con CHF-sEFV sono descritti nell'Appendice D5.
L'uso dell'ivabradina ** è raccomandato solo per i pazienti con ritmo sinusale, EF ≤ 35%, sintomi di CHF II-IV FC e una frequenza cardiaca ≥ 70 al minuto. , essendo necessariamente sulla terapia selezionata con le dosi raccomandate (o massime tollerate) di β-AB, ACE inibitori / ARB e antagonisti dell'MCR.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
Commenti.Il meccanismo d'azione dell'ivabradina ** è quello di diminuire la frequenza cardiaca a causa dell'inibizione selettiva della corrente ionica nei canali If del nodo del seno senza alcun effetto sulla funzione inotropa del cuore. Il farmaco funziona solo in pazienti con ritmo sinusale. È stato dimostrato che in pazienti con ritmo sinusale, EF ≤ 35%, sintomi di CHF II-IV FC e frequenza cardiaca ≥ 70 per 1 min. nonostante la terapia con le dosi raccomandate (o massime tollerate) di β-AB, ACE inibitori / ARB e antagonisti dell'MCR, l'aderenza al trattamento con ivabradina ** riduce il numero di ricoveri e la mortalità per CHF. Inoltre, nel caso di intolleranza ai β-AB, nella stessa categoria di pazienti, l'uso dell'ivabradina ** come terapia standard riduce il rischio di ricoveri per CHF.
L'uso dell'ivabradina ** è raccomandato per ridurre il rischio di ospedalizzazione per SC e mortalità per cause CV in pazienti con sintomi di SC e LVEF ≤35%, ritmo sinusale, frequenza cardiaca a riposo ≥ 70 battiti / min, che sono in terapia con ACE inibitori (ARB) e AMCR che non sono in grado di tollerare o hanno controindicazioni alla nomina di beta-bloccanti 120].
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza C).
Commenti.La dose iniziale raccomandata di ivabradina ** è di 5 mg x 2 volte al giorno, con un successivo aumento in 2 settimane a 7,5 mg x 2 volte al giorno. Nei pazienti anziani è possibile aggiustare la dose di ivabradina ** verso la sua riduzione.
Ad oggi, l'uso dei glicosidi cardiaci (CG) nei pazienti con CHF è limitato. Tra i farmaci esistenti, si raccomanda la digossina **, l'efficacia e la sicurezza di altri SG (ad esempio, digitossina **) nella CHF non sono state sufficientemente studiate. La prescrizione di digossina ** a pazienti con CHF non migliora la loro prognosi, ma riduce il numero di ricoveri dovuti a CHF, migliora i sintomi di CHF e la qualità della vita [121-126]. L'uso della digossina ** in alcuni casi può solo integrare la terapia con β-AB, ACE inibitori / ARB, antagonisti della MCR e diuretici.
La digossina ** è raccomandata per il trattamento di pazienti con CHF II-IV FC e riduzione della LVEF ≤ 40% (studio DIG, dati di meta-analisi) con ritmo sinusale, con sintomi di scompenso cardiaco persistenti nonostante la terapia con ACE inibitori, beta-bloccanti e AMCR per ridurre il rischio di ospedalizzazione a causa di CH e per qualsiasi motivo.

Commenti.In tali pazienti, è necessario avvicinarsi con attenzione al suo appuntamento ed è preferibile utilizzarlo se il paziente ha una grave insufficienza cardiaca III-IV FC, bassa LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
L'uso della digossina ** per il controllo della frequenza cardiaca in pazienti con sintomi di CHF e presenza di tachiforme di fibrillazione atriale (FA) (vedere Capitolo 3,1,7).
L'uso di esteri PUFA omega-3 è raccomandato in pazienti selezionati con CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, che sono in terapia standard con β-AB, ACE inibitori / ARB, antagonisti della MCR e diuretici per ridurre il rischio di morte e ospedalizzazioni per cause cardiovascolari.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
Commenti.La base di prove per CHF non è significativa. Un piccolo effetto aggiuntivo delle preparazioni di acidi grassi polinsaturi omega-3 (PUFA) è stato dimostrato in termini di riduzione del rischio di morte e ospedalizzazione per cause cardiovascolari (CV) in pazienti con CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, che sono in terapia standard β-AB , ACE inibitori / ARB, antagonisti della MCR e diuretici nello studio GISSI-HF. Non è stato identificato alcun effetto sull'ospedalizzazione a causa di CHF. L'effetto è stato confermato dai risultati del protocollo GISSI-Prevenzione in pazienti dopo infarto miocardico, ma non dai dati dello studio clinico OMEGA.
A causa della mancanza di evidenze, i vasodilatatori periferici non sono attualmente indicati per il trattamento di pazienti con CHF. L'eccezione è la combinazione di nitrato e idralazina, che può migliorare la prognosi, ma solo se utilizzata negli afroamericani (studi V-HeFT-I, V-HeFT-II e A-HeFT).
La terapia con idralazina e isosorbide dinitrato è raccomandata per ridurre il rischio di morte e ospedalizzazione per CHF in pazienti afroamericani con LVEF ≤35% o LVEF ≤45% in presenza di LV dilatato e FC III-IV HF nonostante la terapia con ACE inibitori, beta-bloccanti e AMCR ...
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
La terapia con idralazina e isorbide dinitrato è raramente raccomandata per ridurre il rischio di morte nei pazienti con SC sintomatico con LVEF ridotta che non sono in grado di tollerare un ACE inibitore o ARB (o sono controindicati).
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).

3,1,4 Terapia, non raccomandata (nessun effetto positivo dimostrato) in pazienti sintomatici con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra.

La terapia con statine non è raccomandata per i pazienti con CHF.

Commenti.I benefici delle statine nei pazienti con CHF non sono stati dimostrati. Studi CORONA e GISSI-HF, in cui pazienti con CHFII-IV FC, eziologia ischemica e non ischemica, con LVEF ≤ 40%, che erano in terapia standard con β-AB, ACE inibitori / ARB e antagonisti della MCR, non hanno rivelato un effetto aggiuntivo di rosuvastatina sulla prognosi ... Allo stesso tempo, il trattamento con rosuvastatina nei pazienti con CHF è stato relativamente sicuro. Pertanto, nel caso in cui il trattamento con statine fosse prescritto a un paziente con malattia coronarica prima dello sviluppo dei sintomi di CHF, la terapia con statine può essere continuata.
L'uso di anticoagulanti indiretti non è raccomandato nei pazienti con CHF e ritmo sinusale.

Commenti.Secondo i risultati dello studio, l'uso WARCEF di anticoagulanti indiretti non influenza la prognosi e la morbilità dei pazienti con CHF con ritmo sinusale rispetto a placebo e aspirina, a differenza dei pazienti con FA.
Gli inibitori diretti della renina (come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori / ARB, β-AB e antagonisti della MCR) non sono raccomandati per il trattamento di nessuno dei gruppi di pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza B).
Commenti.I risultati degli studi completati con aliskiren (ASTRONAUT - pazienti dopo scompenso di CHF, alto rischio; ALTITUDINE - pazienti con diabete mellito, interrotto precocemente) indicano l'assenza di un ulteriore effetto positivo degli inibitori diretti della renina sulla prognosi e ospedalizzazione di pazienti con CHF, nonché un aumento del rischio di ipotensione. iperkaliemia e disfunzione renale, specialmente nei pazienti con diabete mellito.

3,1,5 Terapia, il cui utilizzo può essere pericoloso e non è consigliata a pazienti con insufficienza cardiaca cronica di classe funzionale II-IV e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

I tiazolidinedioni (i glitazoni non sono raccomandati per i pazienti con CHF), poiché causano ritenzione di liquidi e quindi aumentano il rischio di scompenso.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
La maggior parte dei BMCC (dilitiazem, verapamil **, diidropiridine a breve durata d'azione) non sono raccomandati per l'uso nell'HF a causa della presenza di un effetto inotropo negativo, che contribuisce allo sviluppo di scompenso nei pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Commenti.Le eccezioni sono felodipina e amlodipina **, che non influenzano la prognosi dei pazienti con CHF (studi PRAISE I e II; V - HeFT III).
L'uso di FANS e inibitori della COX-2 non è raccomandato nella CHF, poiché i FANS e gli inibitori della COX-2 provocano ritenzione di sodio e di liquidi, che aumenta il rischio di scompenso nei pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza B).
Blocco "triplo" del RAAS in qualsiasi combinazione: ACE inibitori + AMKR + ARB (o inibitori diretti della renina) non sono raccomandati nel trattamento di pazienti con CHF a causa dell'alto rischio di iperkaliemia, deterioramento della funzione renale e ipotensione.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Gli antiaritmici di classe I non sono raccomandati per i pazienti con CHF, poiché aumentano il rischio di morte improvvisa nei pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).

3,1,6 Caratteristiche del trattamento di pazienti con arresto cordiaco cronico e aritmie ventricolari.

Si raccomanda la correzione dei fattori che provocano aritmie ventricolari (correzione dei disturbi elettrolitici, sospensione dei farmaci che provocano aritmie ventricolari, rivascolarizzazione nella tachicardia ventricolare causata da ischemia).

L'ottimizzazione delle dosi di ACE inibitori (o ARB), beta-bloccanti, AMKR e Valsartan + Sakubitril è raccomandata per i pazienti con CHF-sPV.

L'impianto di un ICD (defibrillatore cardioverter impiantabile) o CRT-D (terapia di risincronizzazione cardiaca - defibrillatore) è consigliato per un gruppo specifico di pazienti con CHF-sPF (vedere Capitolo 6).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Si raccomanda di prendere in considerazione diverse opzioni quando si decide se trattare episodi ricorrenti di VA in pazienti con CDI (o coloro che non possono avere l'impianto di ICD), tra cui correzione del fattore di rischio, ottimizzazione della terapia per CHF, amiodarone **, ablazione transcatetere e CRT (terapia di risincronizzazione cardiaca) ...
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza C).
La somministrazione di routine di farmaci antiaritmici non è raccomandata nei pazienti con CHF e VA asintomatica per ragioni di sicurezza (scompenso della CHF, effetto proaritmogeno o morte).
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
L'uso di farmaci antiaritmici IA, classi IC e dronedarone non è raccomandato nei pazienti con CHF sistolica per la prevenzione dei parossismi della tachicardia ventricolare.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
Commenti.L'amiodarone ** (di solito in combinazione con beta-bloccanti) può essere usato per prevenire l'AV sintomatica, ma va tenuto presente che tale terapia può avere l'effetto opposto sulla prognosi, specialmente nei pazienti gravi con CHF-sPV.

3,1,7 Caratteristiche del trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca cronica e fibrillazione atriale.

Indipendentemente dalla LVEF, tutti i pazienti con CHF e fibrillazione atriale (FA), specialmente nel caso di un episodio di FA o FA parossistica di recente segnalazione, devono essere sottoposti a:
identificare cause potenzialmente correggibili (ipo o ipertiroidismo, disturbi elettrolitici, ipertensione incontrollata, difetti della valvola mitrale) e fattori provocatori (chirurgia, infezione delle vie respiratorie, esacerbazione dell'asma / broncopneumopatia cronica ostruttiva, ischemia miocardica acuta, abuso di alcol) che determinano le tattiche principali gestione del paziente;
valutare il rischio di ictus e la necessità di una terapia anticoagulante;
valutare la frequenza delle contrazioni ventricolari e la necessità di controllarle;
valutare i sintomi di FA e CHF.
Per ulteriori informazioni, fare riferimento alle Linee guida per la gestione dei pazienti con FA.
Il trattamento con ACE inibitori, ARB, beta-bloccanti e antagonisti dell'MCR può ridurre l'incidenza di FA, a differenza dell'ivabradina **. La CRT non ha effetti significativi sull'incidenza della FA.
L'amiodarone ** riduce l'incidenza della FA, è utilizzato per la cardioversione farmacologica, nella maggior parte dei pazienti aiuta a mantenere il ritmo sinusale dopo la cardioversione e può essere utilizzato per controllare i sintomi nei pazienti con FA parossistica se la terapia con beta-bloccanti è inefficace.
Raccomandazioni per il trattamento iniziale di pazienti con insufficienza cardiaca cronica e fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare elevata in una situazione acuta o cronica.
La cardioversione elettrica di emergenza è consigliata se la FA ha provocato instabilità emodinamica per migliorare le condizioni cliniche del paziente.
Forza della raccomandazione I (livello di evidenza C).
Per i pazienti con CHF IV FC, oltre al trattamento dello SCA, nella maggior parte dei pazienti si raccomanda la somministrazione in bolo endovenoso di amiodarone ** o digossina ** per ridurre la frequenza ventricolare (VFR).

Per i pazienti con CHF I-III FC, la somministrazione orale di beta-bloccanti è sicura ed è raccomandata come prima linea di terapia per controllare la PSR, a condizione che il paziente sia in uno stato di euvolemia.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Per i pazienti con classe FC I-III CHF, la digossina ** è raccomandata in caso di RR elevato, nonostante l'assunzione di beta-bloccanti, o nel caso in cui la nomina di beta-bloccanti sia impossibile o controindicata.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
L'ablazione con catetere del nodo AV è raccomandata in casi selezionati per controllare la frequenza cardiaca e migliorare i sintomi nei pazienti refrattari o che non rispondono a una terapia farmacologica intensiva per controllare il ritmo o la frequenza cardiaca, dato che questi pazienti diventano dipendenti da un pacemaker.

Il trattamento con dronedarone non è raccomandato per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con CHF. Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
La cardioversione elettrica o la cardioversione indotta da farmaci con amiodarone ** è raccomandata nei pazienti con sintomi di CHF persistenti, nonostante un trattamento farmacologico ottimale e un adeguato controllo della frequenza cardiaca, per migliorare i sintomi / lo stato clinico del paziente.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
L'ablazione della FA con radiofrequenza è consigliata per ripristinare il ritmo sinusale e migliorare i sintomi nei pazienti con sintomi persistenti e / o segni di CHF, nonostante un trattamento medico ottimale e un adeguato controllo della frequenza cardiaca, per migliorare i sintomi / lo stato clinico.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
L'amiodarone ** è consigliato prima (e dopo) una corretta cardioversione elettrica per mantenere il ritmo sinusale.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
Il dronedarone non è raccomandato per il controllo del ritmo poiché aumenta il rischio di ospedalizzazione cardiovascolare e morte nei pazienti con FC III-IV.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
I farmaci antiaritmici di classe I non sono raccomandati per i pazienti con CHF, poiché aumentano il rischio di morte.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).

3,1,8 Caratteristiche di prevenzione e trattamento delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con insufficienza cardiaca.

L'esame di un paziente con CHF dovrebbe includere misure per identificare possibili fonti e fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche (TEO). È anche obbligatorio valutare la funzione renale (clearance della creatinina o velocità di filtrazione glomerulare), la cui violazione è un fattore di rischio aggiuntivo per TEO e richiede un aggiustamento della dose di un numero di farmaci antitrombotici.
La profilassi degli studi di fattibilità venosa è raccomandata per i pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca acuta o CHF grave scompensato (III o IV FC), così come se CHF è combinato con fattori di rischio aggiuntivi (vedere Tabella 13) che non ricevono anticoagulanti per altre indicazioni.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.In assenza di controindicazioni, i mezzi di scelta includono la somministrazione sottocutanea di anticoagulanti - eparina non frazionata (5000 U 2-3 volte / giorno; il controllo di APTT non è richiesto), enoxaparina (40 mg 1 volta / giorno).
La durata della profilassi farmacologica per gli studi di fattibilità venosa dovrebbe essere compresa tra 6 e 21 giorni (fino al ripristino della piena attività motoria o fino alla dimissione, a seconda di quale condizione si verifichi per prima). Nei pazienti con sanguinamento, un alto rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all'uso di anticoagulanti, devono essere utilizzati metodi meccanici per prevenire TEC venoso (calze compressive o compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori). Si sconsiglia l'uso diffuso di metodi oggettivi per la diagnosi della trombosi venosa profonda (ecografia compressiva delle vene degli arti inferiori e altri) in pazienti senza sintomi di studio di fattibilità venosa.
Tabella 13.Valutazione del rischio e determinazione delle indicazioni per la profilassi degli studi di fattibilità venosa in pazienti ospedalizzati non chirurgici - la profilassi è consigliabile con un punteggio ≥4.

Fattore di rischio	Punto
Cancro attivo (metastasi e / o chemioterapia o radioterapia< 6 месяцев назад)	3
Storia degli studi di fattibilità venosa (esclusa la trombosi venosa superficiale)	3
Mobilità limitata (riposo a letto e andare in bagno per ≥3 giorni) a causa di restrizioni del paziente o come indicato da un medico	3
Trombofilia nota (antitrombina, difetti della proteina C o S, fattore V Leiden, mutazione della protrombina G20210A, sindrome da antifosfolipidi)	3
Trauma e / o intervento chirurgico ≤ 1 mese fa	2
Età ≥70 anni	1
Insufficienza cardiaca e / o respiratoria	1
Infarto miocardico o ictus ischemico	1
Infezione acuta e / o malattia reumatologica	1
Obesità (BMI ≥30 kg / m2)	1
Uso continuato della terapia ormonale sostitutiva o di contraccettivi orali	1

Indice di massa corporea BMI.
Protesi valvolari cardiache.
In presenza di una protesi meccanica della valvola cardiaca in un paziente con CHF, si consiglia di utilizzare un antagonista della vitamina K per un periodo indefinito (per tutta la vita) sotto il controllo dell'International Normalized Ratio (INR), sotto forma di monoterapia o in combinazione con basse dosi di acido acetilsalicilico ** (75-100 mg / giorno) ...
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.L'INR target dipende dal tipo di protesi, dalla sua posizione, dalla presenza di fattori di rischio aggiuntivi per studi di fattibilità e dall'uso concomitante di acido acetilsalicilico. Un uso indefinitamente lungo (per tutta la vita) di un antagonista della vitamina K sotto controllo INR è mostrato anche in presenza di una protesi biologica delle valvole cardiache in pazienti con ridotta LVEF (.
L'uso di nuovi anticoagulanti orali (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (non registrato e non utilizzato nella Federazione Russa)) non è raccomandato.

Difetti cardiaci.
Si raccomanda ai pazienti con difetto della valvola mitrale emodinamicamente significativo e presenza di un trombo nell'atrio sinistro, precedente studio di fattibilità arteriosa o fibrillazione atriale di ricevere un antagonista della vitamina K con un INR target di 2-3 per un periodo indefinito (per tutta la vita).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.Un approccio simile può essere utilizzato con un marcato aumento del diametro dell'atrio sinistro (55 mm).
Fibrillazione atriale.
Si raccomanda ai pazienti con fibrillazione atriale che presentano lesioni reumatiche dell'apparato valvolare del cuore (principalmente stenosi mitralica) di ricevere un antagonista della vitamina K con un INR target di 2-3 per un periodo indefinito (per tutta la vita).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Non è raccomandato l'uso di nuovi anticoagulanti orali (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (il farmaco non è registrato e non è utilizzato nella Federazione Russa)) in pazienti con stenosi mitralica almeno moderata.
Forza della raccomandazione II I (Livello di evidenza B).
Per stabilire il rischio di complicanze tromboemboliche e il rischio di sviluppare complicanze emorragiche, si consiglia di utilizzare rispettivamente le scale CHA2DS2-VASc e HAS-BLED.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
Commenti.La necessità di studi di prevenzione dell'ictus e di fattibilità arteriosa nella fibrillazione atriale non valvolare è determinata dalla somma dei punti sulla scala CHA2DS2-VASc.
Scala C H A 2 DS 2.VASc - Insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età (oltre 75 anni), diabete mellito, ictus (storia di ictus / TIA / embolia sistemica), malattia vascolare ), Età (65-74 anni), Categoria sesso - (femmina).
HA scala.BLED - Ipertensione (ipertensione arteriosa), Funzionalità renale-epatica anormale (funzionalità renale e / o epatica compromessa), Ictus (ictus passato), Anamnesi di sanguinamento o predisposizione (storia di sanguinamento o predisposizione), Labile rapporto internazionale normalizzato (INR labile ), Anziani (65 anni) (oltre i 65 anni), Droghe o alcol in concomitanza (che creano dipendenza da determinati farmaci o alcol).
La terapia anticoagulante orale per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche è raccomandata per tutti i pazienti con FA parossistica o persistente / permanente che hanno 2 o più punti sulla scala CHA2DS2-VASc, in assenza di controindicazioni e indipendentemente dalla strategia di gestione del paziente scelta (controllo della frequenza cardiaca e controllo del ritmo).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.Allo stesso tempo, a seconda delle caratteristiche di un particolare paziente, è possibile selezionare la disponibilità, gli antagonisti della vitamina K con un INR target e, in caso di fibrillazione atriale non valvolare, l'assenza di grave insufficienza renale e altre controindicazioni, nuovi anticoagulanti orali - apixaban alla dose di 5 mg 2 volte / die (se disponibile almeno due dei tre fattori - età 80 ≥ anni, peso corporeo ≤ 60 kg, creatinina ≥ 133 μmol / l, clearance della creatinina 15-29 ml / min - la dose deve essere ridotta a 2,5 mg 2 volte / die); dabigatran etexilato ** [199] a una dose di 110 o 150 mg 2 volte / die (con cautela quando la clearance della creatinina è 30-49 ml / min, controindicata quando la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml / min), età ≥ 80 anni, moderata diminuzione della funzione renale (CC 30-50 ml / min), l'uso concomitante di inibitori della glicoproteina P o un'indicazione di una storia di sanguinamento gastrointestinale può aumentare il rischio di sanguinamento, pertanto, in pazienti con uno o più di questi fattori di rischio, a discrezione del medico, può essere possibile una diminuzione della dose giornaliera fino a 110 mg 2 volte / die; rivaroxaban ** [200] alla dose di 20 mg 1 volta / die (con clearance della creatinina< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Nei pazienti con CHF e FA non valvolare, che hanno indicazioni per la terapia anticoagulante basata sulla scala CHA2DS2-VASc, si raccomanda di prescrivere nuovi anticoagulanti orali, ma non warfarin, a causa di un minor rischio di ictus, complicanze intracraniche emorragiche e morte, nonostante il maggior rischio di sanguinamento gastrointestinale.
Forza della raccomandazione I Ia (Livello di evidenza B).

3,1,9 Gestione di pazienti con insufficienza cardiaca cronica e patologia concomitante.

La presenza di patologie concomitanti in un paziente con CHF può influenzare le caratteristiche della sua gestione. Ciò è dovuto a diverse ragioni. In primo luogo, la presenza di altre lesioni d'organo in un paziente con CHF può essere un fattore prognostico sfavorevole significativo. In secondo luogo, la terapia farmacologica richiesta può influire negativamente sul decorso della CHF o sulle comorbidità. Infine, quando diversi gruppi di farmaci vengono presi insieme, è possibile rilevare gravi interazioni farmacologiche tra i farmaci. Un argomento serio è anche il fatto che molto spesso negli studi clinici randomizzati la combinazione di CHF e malattie di altri organi e sistemi non è stata studiata in modo specifico. Ciò porta a una mancanza di informazioni basate sull'evidenza sulla gestione di tali pazienti e molto spesso gli algoritmi di trattamento si basano solo su opinioni di esperti su questo problema. Va notato che per la gestione di tali gruppi di pazienti vengono utilizzati tutti gli approcci generali alla diagnosi e al trattamento, ad eccezione delle situazioni speciali descritte di seguito.
Ipertensione arteriosa
L'ipertensione arteriosa è attualmente uno dei principali fattori eziologici di CHF. È stato dimostrato che la terapia antipertensiva migliora significativamente gli esiti ei sintomi di CHF.
Gli ACE inibitori (per l'intolleranza - ARB), i beta-bloccanti o l'AMKR (o una combinazione) sono raccomandati per abbassare la pressione sanguigna come prima, seconda e terza linea di terapia, rispettivamente, a causa della loro comprovata efficacia nei pazienti con ridotta LVEF (riducendo il rischio di morte e ospedalizzazione a causa di CH).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti.Questa terapia è sicura anche nei pazienti con CHF con LVEF conservata.
I diuretici tiazidici (o diuretici dell'ansa, se il paziente sta già assumendo diuretici tiazidici) sono raccomandati per potenziare la terapia antipertensiva in caso di efficacia antipertensiva insufficiente degli ACE inibitori (ARB invece di ACE inibitori, ma non insieme!), Beta-bloccanti e AMCR in pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione I (livello di evidenza C).
La nomina di amlodipina ** è raccomandata per migliorare la terapia antipertensiva in caso di efficacia antipertensiva insufficiente di ACE inibitori (ARB invece di ACE inibitori, ma non insieme!), Beta-bloccanti, AMCR e diuretici nei pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
La nomina di felodipina è raccomandata per migliorare la terapia antipertensiva in caso di efficacia antipertensiva insufficiente di ACE inibitori (ARB invece di ACE inibitori, ma non insieme!), Beta-bloccanti, AMCR e diuretici nei pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
La maggior parte dei BMCC (dilitiazem, verapamil **, diidropiridine a breve durata d'azione) non sono raccomandati per i pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Commenti.I BMCC hanno un effetto inotropo negativo, che contribuisce allo sviluppo dello scompenso del CHF.
La moxonidina non è raccomandata per i pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza B).

Il nuovo documento è stato pubblicato sull'European Heart Journal e sull'European Journal of Heart Failure e presentato anche al Congresso europeo sull'insufficienza cardiaca 2016 e al 3 ° Congresso mondiale sull'insufficienza cardiaca acuta.

L'insufficienza cardiaca colpisce circa l'1–2% della popolazione adulta nei paesi sviluppati.

Riguardo a quest'ultimo, gli autori del documento affermano che si tratta di un grande passo avanti sullo sfondo di una serie di farmaci antidiabetici tradizionali associati a un aumentato rischio di peggioramento dell'insufficienza cardiaca. Al contrario, questo inibitore SGLT2 riduce il rischio di ricoveri per insufficienza cardiaca in pazienti ad alto rischio, anche se in tutta onestà, va notato che non ci sono ancora studi che esaminano inibitori SGLT2 in pazienti con insufficienza cardiaca già diagnosticata.

Il Prof. Ponikowski ha concluso il comunicato stampa con la seguente conclusione: “L'insufficienza cardiaca sta diventando una malattia prevenibile e curabile.