Žultspūslis. Žultspūšļa topogrāfija

Vēdera palpācija tiek veikta divās pacienta pozīcijās: horizontālā un vertikālā stāvoklī (ļauj noteikt trūces, audzējus, prolapsi un citas iekšējo orgānu izmaiņas, kas nav palpināmas guļus stāvoklī).

Vēdera sienas muskuļu relaksācija tiek panākta ar diafragmas elpošanu uz palpācijas, zemu galvas klāju un kāju saliekšanu ceļa locītavās vai novēršot bērna uzmanību no ārsta darbībām.

Virspusēja palpācija

Virspusēja vēdera palpācija tiek veikta, sākot no kreisās cirkšņa simetriskajās zonās kreisajā un labajā pusē, dodoties augšup līdz epigastriskajam reģionam; vai pretēji pulksteņrādītāja virzienam (9-3. attēls).

Pazīmes, kas atklātas ar virspusēju palpāciju.

Sāpīgums (projekcijas laukums norāda patoloģisko procesu attiecīgajā orgānā).

Vēdera sienas muskuļu pretestība (neliela spriedze) norāda uz iespējamu iesaistīšanos vēderplēves iekaisuma procesā. Šajā gadījumā jāpārbauda Ščetkina-Blumberga simptoms (straujš sāpju pieaugums, pēkšņi palpējot roku no vēdera.

Vēdera priekšējās sienas "vājo punktu" stāvoklis (vēdera baltās līnijas aponeuroze epigastrālajā reģionā, nabas gredzens, cirkšņa kanāla ārējā atvere); taisnās zarnas vēdera dobuma muskuļu novirzes pakāpe; trūču klātbūtne (dažāda lieluma izvirzījumu formā

nabas laukums vai cirkšņa kanāla ārējā atvere; parādās vai palielinās izmērs, sasprindzinot vai klepojot), trūces gredzena lielums.

Ievērojama vēdera dobuma orgānu (aknu, liesas) palielināšanās vai liela audzēja klātbūtne.

Vēdera dobuma orgānu projekcija uz vēdera priekšējo sienu (9-4. Att.).

Kreisais hipohondrijs: sirds kuņģis, aizkuņģa dziedzera aste, liesa, resnās zarnas kreisais līkums, kreisās nieres augšējais pols.

Epigastriskais reģions: kuņģis, divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzera ķermenis, aknu kreisā daiva.

Labais hipohondriums: labā aknu daiva, žultspūslis, resnās zarnas labais līkums, labās nieres augšējais pols.

Kreisais un labais sānu reģions: attiecīgi dilstoši un augoši

resnās zarnas, kreisās un labās nieres apakšējie stabi, tievās zarnas cilpu daļa.

Nabas reģions: tievās zarnas cilpas, šķērseniskā kols, divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā horizontālā daļa, lielāks kuņģa izliekums, aizkuņģa dziedzera galva, nieru dobums, urīnvadi.

Kreisā jostas rajons: sigmoid kols, kreisais urīnvads.

Suprapubiskais reģions: tievās zarnas, urīnpūšļa cilpas.

Labais strūklas reģions: cecum, terminālais ileums, papildinājums, labais urīnvads.

Dziļa palpācija

Dziļa metodiska bīdāma palpācija ļauj mums izdarīt secinājumu par dažām vēdera dobuma orgānu īpašībām.

Tajā pašā laikā taustāma orgāna lokalizācija un garums, tā forma, diametrs, konsistence (mīksta, blīva), virsmas raksturs (parasti ir gluds, ir iespējama tuberositāte), mobilitāte un pārvietojums (parasti dažādas zarnu daļas ir pārvietojamas), kā arī sāpīgums un rīboņa ( parasti nav). Veseliem bērniem pārsvarā gadījumu ir iespējams palpēt sigmoidālo, aklo un šķērsenisko kolu; resnās zarnas augošās un dilstošās daļas var nekonsekventi palpēt (9-5-9-7. att.).

Sigmoīdo kolu zondē kreisā jostas apvidū gluda, vidēji blīva, neplīstoša, gausa un reti peristaltiska nabassaites formā ar diametru 2-3 cm. Pagarinot mezenteriju vai pašu sigmoidālo kolu (dolichosigma), zarnu var palpēt daudz vairāk medicīniski vai sāniski nekā parasti.

Cecum ir gluds, mīksts-elastīgs cilindrs, kura diametrs ir 3-4 cm, un tas ir nedaudz paplašināts uz leju (bumbierveida izplešanās), kur tas akli beidzas. Nospiežot, notiek rīboņa.

Labajā ileumā terminālo ileumu dažreiz var palpēt mīksta elastīgas konsistences cilindra formā ar diametru 1-1,5 cm; labi peristaltika un rumbas uz palpācijas.

Resnās zarnas augšupejošās un dilstošās sekcijas atrodas attiecīgi gareniski vēdera labajā un kreisajā sānu daļā. Tie ir pārvietojami un vidēji blīvi nesāpīgi cilindri, kuru diametrs ir aptuveni 2 cm (sk. 9-6. Att.).

Šķērsvirziena kols ir sataustāms nabas apvidū cilindra formā, izliekts uz leju, vidēji blīvs, ar diametru aptuveni 2,5 cm, nesapūš (sk. 9.-7. Att.).

Tievā zarna parasti nav taustāma, jo tā atrodas dziļi vēdera dobumā un ir ļoti mobila.

Pacientiem ar plānu vēdera sienu, dziļa nabas apgabala palpācija atklāj mezenterisko (mezenterisko) limfmezglu palielināšanos.

Lielāku kuņģa izliekumu un pyloric reģionu ir grūti palpēt; citas kuņģa daļas vispār nevar palpēt. Lai noteiktu kuņģa apakšējo robežu, bieži izmanto "šļakatu trokšņa" metodi. Parasti vecākiem bērniem kuņģa apakšējā robeža ir 2–4 cm virs nabas.

Aizkuņģa dziedzeri var palpēt ļoti reti, tāpēc sāpju punktiem un zonām vēdera priekšējā sienā ir diagnostiska vērtība. Aizkuņģa dziedzera galva ir izvirzīta Šofarda-kniedes zonā, kurai ir taisnleņķa trīsstūra forma, kas atrodas nabas apgabala augšējā labajā kvadrantā. Šī trijstūra viena virsotne atrodas uz nabas, viena no kājām ir viduslīnija, un hipotenūza apzīmē līnijas iekšējo trešdaļu, kas savieno nabu ar labo piekrastes arku un veido 45 ° leņķi ar viduslīniju. Aizkuņģa dziedzera aste tiek projicēta uz Mayo-Robson punktu, kas atrodas uz vēdera kreisā augšējā kvadranta bisektoru, 1/3 no attāluma no piekrastes arkas malas (9-8, 9-9. Att.).

Aknu palpācija (9-10. Att.). Pirms palpēšanas aknu apakšējās malas lokalizāciju provizoriski nosaka ar perkusiju. Labajā vidējā klavicular līnijā maziem bērniem aknu mala parasti izvirzās no apakšējās malas malas par 1-2 cm, un bērniem, kas vecāki par 5-7 gadiem, tā atrodas piekrastes arkas līmenī. Aknu apakšējās malas palpācija nosaka to konsistenci, formu, sāpīgumu (parasti nesāpīga, nedaudz smaila, viegla).

Žultspūslis parasti nav taustāms. Žultspūšļa projekcija uz vēdera priekšējo sienu atbilst labās rectus abdominis muskuļa ārējās malas krustpunktam ar jostas daļas arku (žultspūšļa punkts, 9-11. Att.). Žultspūšļa patoloģiju var norādīt vairāki simptomi.

Kera simptoms (9.-12. Att.) Ir asu sāpju parādīšanās žultspūšļa vietā iedvesmas augstumā normālas žultspūšļa palpācijas gadījumā.

Mērfija simptoms (stipras un asas sāpes ieelpošanas brīdī, kad ārsta rokas pirksti ir iegremdēti žultspūšļa projekcijas laukumā, kas liek pacientam pārtraukt ieelpošanu).

Ortnera simptoms (9-13. Att.) - sāpes labajā hipohondrijā, kad mala tiek pagriezta ar vienādu spēku pārmaiņus pa abām piekrastes arkām.

Simptoms Georgievsky-Mussi (frenicus simptoms, 9-14. Att.) - sāpīgums labās pūtītes nerva virspusējās atrašanās vietā. Atklāts ar vienlaicīgu spiedienu ar pirkstu galiem spraugā starp abiem sternocleidomastoid muskuļiem kājās virs kapilāru mediālajiem galiem.

Liesas palpācija (9-15. Att.) Tiek veikta pacienta stāvoklī aizmugurē un labajā pusē. Labās rokas nedaudz saliektie pirksti atrodas aptuveni pretī X ribām 3-4 cm zem kreisās jostas arkas paralēli tai. Ieelpojot, pacienta liesa (ja tā ir palielināta) iznāk no apakšējās jostas daļas malas, sasit ar pirkstu palpēšanu un “slīd” no tām. Parasti liesas palpēšana nedarbojas -

xia, jo tā priekšējā mala nesasniedz piekrastes arkas malu apmēram par 3-4 cm. Liesu var palpēt, kad tā ir palielināta (splenomegālija) vismaz 1,5–2 reizes. Pēc liesas liesas novērtē tās formu, konsistenci, virsmas stāvokli, kustīgumu un sāpīgumu.

Funkcija:

1.Tas ir konteiners žults,

2. Dozēta žults padeve, reaģējot uz fermentu izdalīšanos no 12p līdz.

3. Žults koncentrācija.

Anatomija.

Tas ir bumbierveida. 10 cm garš, 4 cm plats tilpums 40–60 ml.

pamatne - vērsta uz priekšu un uz leju.

Korpuss ir slīps no augšas un aizmugures un slīpums pa kreisi.

Kakls - pa kreisi no ķermeņa, vērsts uz priekšu un pa vidu.

Kopumā ZhP atrodas no labās uz kreiso, no priekšpuses uz aizmuguri un no apakšas uz augšu.

No šaurās urīnpūšļa daļas (kakla) ir īss izdalījums cistiskā žultsvada ... Urīnpūšļa kakla krustojumā atrodas cistiskā žultsvads lutkens sfinkterisžults plūsmas regulēšana no žultspūšļa cistiskā žultsvada kanālā un atpakaļ. Cistiskais žultsvads pie aknu paugura savienojas ar aknu kanālu. Caur šo divu kanālu saplūšanu, kopējais žultsvads- Choledochus (ductus choledochus). Tas atrodas starp divām hepato-divpadsmitpirkstu zarnas saites loksnēm, aiz kurām ir portāla vēna, un kreisajā pusē ir kopēja aknu artērija. Tālāk choledoch nolaižas aiz divpadsmitpirkstu zarnas augšējās daļas, caururbj pars descendens duodeni mediālo sienu un kopā ar aizkuņģa dziedzera kanālu atveras ar atvērumu paplašinājumā, ko sauc par ampulla hepatopancreatica (ampulla ampulla). Oddi sfinkteris atrodas tā saplūšanas vietā ar divpadsmitpirkstu zarnu.

16. attēls. Žultspūšļa un žultsvadi.

17. attēls. Žultspūšļa un žultsvadi.

Topogrāfija:

Žultspūslis atrodas labajā hipohondrijā. Tās projekcija atbilst linea medioclavicularis dextra krustpunktam ar piekrastes arku (ar 10. ribu labajā pusē). Šī zona atbilst arī labās rectus abdominis muskuļa ārējās malas krustpunktam ar jostas daļas arku. Žultspūslis atrodas blakus aknu viscerālajai virsmai. Kad tas ir piepildīts, žultspūšļa apakšdaļa pieskaras vēdera priekšējai sienai.

18. attēls. Žultspūšļa projekcija uz vēdera virsmas.

Tukšs žultspūslis attiecībā pret vēderplēvi atrodas ekstraperitoneāli, piepildīts - mezoperitoneāli.

Asins piegāde:

Notiek a. cistika no a. hepatica propria no a. hepatica communis no stumbra coeliacus (pars vēdera aortae filiāles nolaišanās).

Asins aizplūšana - caur tāda paša nosaukuma vēnu v.portae.

Innervation:

Nervu šķiedras veido cistisko pinumu:

Afferentā inervācija - krūšu kurvja apakšējo nervu priekšējie zari; autors rr. vesicales n. vagi.

Simpātiska inervācija notiek no plexus hepaticus, kas veidojas no plexus coeliacus pa aknu artēriju.

Parasimpātiskā inervācija - rr. vesicales n. vagi.

Limfodrenāža:

Limfas aizplūšana tiek veikta nodi lymphoidei hepatici et coeliaci.

SPINCTER ODDIE.

Projekcija uz vēdera priekšējās sienas virsmu.

No nabas divi pirksti uz augšu un divi pirksti pa labi. Turpmāk pacienta pirksti vienmēr ir šķērsām salocīti. (Attiecībā uz ārstu, kurš stāv pacienta labajā pusē un vērsts pret viņu, divus pirkstus uz augšu un pa kreisi).

Diagnostikas pārbaude:

API:Guļ uz muguraskājas ir saliektas.

IPV:

Ar īkšķi vai labās rokas otro, trešo pirkstu stāviet uz Oddi sfinktera projekcijas punkta. "Palpācijas akords" uz Oddi sfinktera (maigi iegremdējiet audos, zem pirkstiem jūtiet sfinktera "tuberkuli").

Klausoties auduma kustīgumu.

Pēc tam pagrieziet pirkstus pulksteņrādītāja virzienā un pretēji pulksteņrādītāja virzienam, salīdzinot pasīvo audu pārvietojuma tilpumu.

19. attēls. Darbs pie Oddi sfinktera.

Interpretācija : Parasti visi ķermeņa sfinkteri ir ritmiski savīti pulksteņrādītāja virzienā un atpakaļ. Tas ir, zem pirkstiem, klausoties kustīgumu, jūs varat sajust auduma ritmisko sagriešanos pulksteņrādītāja virzienā ("iedvesmojošs") un atpakaļ ("derīguma termiņš"). Ja šādas kustības nav, tas var norādīt uz:

vispārēja sfinktera spazmas klātbūtne

sfinktera fiksācija atvērtā stāvoklī, ja dominē "iedvesma" (kustība pulksteņrādītāja virzienā)

sfinkteris tiek fiksēts slēgtā stāvoklī, ja dominē derīguma termiņš (kustība pretēji pulksteņrādītāja virzienam)

Uz problēmu norāda arī audu pārvietošanas apjoma ierobežojums, kad tie ir savīti ar pirkstiem pulksteņrādītāja virzienā un pretēji pulksteņrādītāja virzienam.

Labojums: oddi sfinktera relaksācija.

Tiešās tehnikas:

Sākotnējā vilce, kam seko strauja spriedzes atbrīvošana pēc veidare- spole (pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Ielieciet audumu "prestress". Pievelciet pulksteņrādītāja virzienā (pret barjeru). Turiet, līdz esat atpūties. Ja nepieciešams, tehnikas beigās, ieelpojot, strauji atgriezieties ar pirkstiem gaisā, piemēram, atkārtoti spolējot.

Ritmiska mobilizācija(pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Tāda pati ārsta un pacienta nostāja.

Ielieciet audumu "prestress". Ritmiski palieliniet kustību pulksteņrādītāja virzienā, līdz tiek sasniegts atbrīvojums.

Netiešās metodes:

Indukcijas tehnoloģija(pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Tāda pati ārsta un pacienta nostāja.

Ārstēšana sastāv no dominējošās kustības sekošanas un tās akcentēšanas, līdz tiek panākta atbrīvošana.

Ielieciet audumu "prestress".

1. fāze: Ieelpojot turiet šo stāvokli.

2. fāze:Izelpojot palieliniet vairāk brīvas kustības, līdz tiek sasniegts jauns "iepriekšējas spriegošanas" posms.

DARBS DRIVE.

Choledoch.

Vidējās clavicular līnijas un 10. ribas krustošanās punkts atbilst žultspūšļa projekcijai. Kad tas ir savienots ar Oddi sfinktera projekcijas punktu, tiek iegūta taisna līnija, kas atbilst Choledoch projekcijai.

Diagnostikas pārbaude:

API:Guļ uz muguras.

IPV:Pacientam pa labi, vēdera virzienā.

2, 3, 4 labās un kreisās rokas pirksti vienmērīgi ietilpst Choledoch projekcijā visā tā garumā. Choledoch "palpācijas horda" (viegli iegremdējiet audos, zem pirkstiem jūtiet Choledoch "smago"). Novērtējiet auduma kvalitāti.

Interpretācija:Audu spriedze norāda uz ierobežojumu.

20. attēls. Darbs pie kopējā žultsvada.

Labojums:

Tiešās tehnikas:

Ritmiska mobilizācija(pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Tāda pati ārsta un pacienta nostāja.

Pēc sākotnējās vilces (Choledoch ievadīšana "pirmsnospriegojuma" stāvoklī) veiciet tās ritmisko mobilizāciju, izkliedējot pirkstus ventilatora formā uz sāniem.

Izstiepšanās (vilkme) ieelpošanas-izelpas fāzē(pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Tāda pati ārsta un pacienta nostāja.

Bet ārsts rokas izliek savādāk. Labās rokas īkšķis uz Oddi sfinktera, kreisās rokas īkšķis uz žultspūšļa (vidusklavulārās līnijas krustojumā ar 10. ribu), kreisā plauksta pārklāj ribas. Izelpojot izstiepiet Choledoch, palielinot attālumu starp īkšķiem, ieelpojot, turiet sasniegto stāvokli. Atkārtojiet 3-4 reizes, katru reizi iegūstot amplitūdu pret jaunu kustības barjeru.

ZĀLES LAPA.

Problēmas ar žultspūsli klīniski var izpausties kā sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro uz labo plecu pēc ēšanas.

Projekcija uz vēdera virsmu:

Vidus-clavicular līnijas un krasta arkas apakšējās malas (9-10. Ribas) krustošanās punkts.

Diagnostikas pārbaude:

API:Guļ uz muguras kājas ir saliektas.

IPV:Pacientam pa labi, pret viņu.

Ar labās rokas 2,3. Pirkstu nostājieties uz žultspūšļa projekcijas punktu, viegli ienirstiet audos, jūtiet to ar pirkstiem. Novērtējiet auduma kvalitāti.

Interpretācija:Audu spriedze norāda uz žultspūšļa spazmu.

21. attēls. Žultspūšļa palpācija guļus stāvoklī.

Labojums:

Ritmiska mobilizācija(pacienta stāvoklī guļus uz muguras).

Tāda pati ārsta un pacienta nostāja.

Ar abu roku īkšķiem, kas ir uzlikti viens otram, stāviet uz žultspūšļa projekcijas zonas. Ievadiet žultspūsli “iepriekšējas sasprindzinājuma” stāvoklī, pārvietojot pirkstus dorsokraniāli, nospiežot žultspūšļa dibenu un ķermeni līdz aknu apakšējai malai. Rotējošie pirksti pulksteņrādītāja virzienā un pretēji pulksteņrādītāja virzienam veic ritmisku žultspūšļa mobilizāciju. Šajā gadījumā jūs varat pievienot vibrējošu kustību.

To pašu var izdarīt ar labās rokas 2,3 pirkstiem.

Ritmiska mobilizācija(pacienta stāvoklī sēžot).

API:Sēdi.

IPV:Aiz pacienta piestiprina pacienta rumpi ar savu ķermeni . Ar abu roku otro - piekto pirkstu stāviet uz žultspūšļa projekcijas zonas. Nedaudz nolieciet pacienta ķermeni uz priekšu, lai izteiktāk vēdera sienas atslābinātos. Ievadiet žultspūsli “iepriekšējas sasprindzinājuma” stāvoklī, pārvietojot pirkstus dorsokraniāli, nospiežot žultspūšļa dibenu un ķermeni līdz aknu apakšējai malai. Rotējošie pirksti pulksteņrādītāja virzienā un pretēji pulksteņrādītāja virzienam veic ritmisku žultspūšļa mobilizāciju. Šajā gadījumā jūs varat pievienot vibrējošu kustību.

Trīspakāpju žultspūšļa drenāžas tehnika.

1.Žultspūšļa drenāža.

2. Noņemiet no žultspūšļa hipertoniskumu.

3.Tonizē žultsvadus.

4.Savienojiet žultspūsli

Indikācijas:

1.Kuņģa-zarnu trakta diskinēzija.

2. Visiem pacientiem pēc kuņģa-zarnu trakta operācijas (vispirms jāizveido rētas un saaugumi)

PPI: Attiecībā uz aknu pārbaudi. Ārsta rokas ar nirēju zem 12. ribas.

1. posms. Atslābiniet rokas, izliecieties gar ZhP. Injicējiet audus sasprindzinājumā. Ar katru ieelpu mēs ejam lēnām un dziļāk. Kad mēs esam gandrīz sasnieguši viduslīniju, mums jāiztukšo burbulis. Pacients elpo, aknas iet uz leju, un ārsts veic 3-4r vibrāciju. Zem rokām notiek mīkstināšana.

2.posms. Notīriet žults ceļu no žultsvada. Mēs pagriežam pirkstus uz leju līdz nabai, ļoti lēnām, saspiežot žulti pa kopējo žultsvadu. Ja kanāls ir ļoti blīvs, tad mēs veicam vibrāciju. Choledoķos m. sāpīga sajūta.

3. posms. Pulksteņa rādītāja virzienā mēs veicam apļveida kustības uz Oddi sfinkteru, līdz jūtat relaksāciju un dziļu iegremdēšanu.

22. attēls. Darbs pie žultspūšļa sēžot.

Žultspūslis, kas atrodas aknu labās daivas apakšējā daļā, ir mazs (līdz 14 cm garš un 5 cm plats) un ar maigu konsistenci. Izliekas no zem aknām ne vairāk kā centimetra, veseliem cilvēkiem tas praktiski nav taustāms. Tās palpācija vienmēr ir patoloģijas pazīme.

Faktori, kas veicina žultspūšļa sienu patoloģisko sabiezēšanu, visbiežāk ir hroniski iekaisuma procesi (piemēram, holecistīts), audzēji vai daudzkārtējas saaugumi, kas to apņem, kas notiek pēc pārnestā perikohocistīta (šī orgāna serozo membrānu iekaisums).

Visbiežāk ir iespējams palpināt nedabiski paplašinātu žultspūsli pacientiem, kuri cieš no:

• tūskains;
• tā audzēja bojājums ();
• aizkuņģa dziedzera galvas vēzis;
• žultsakmeņu slimība (kopā ar vairāku akmeņu veidošanos žultspūslī un žultsvadu aizsprostojumu);
• empīma (strutains iekaisums, ko papildina strutaina satura uzkrāšanās žultspūšļa dobumā, ko provocē bakteriāla infekcija).

Žultspūšļa palpēšanas speciālists to gropo zem aknu apakšējās virsmas, virzienā uz āru no taisnās zarnas abdominis muskuļa sānu (sānu) malas (labajā pusē) aptuveni horizontālās līnijas krustojumā, kas iet devītā ribu pāra līmenī, ar labo vidējo clavicular līniju, kas projicēta uz vēdera priekšējā siena.

Pārbaudes uzdevumi

Patoloģiski izmainītais žultspūslis tiek palpēts biezi vai bumbierveida vai olveida formā uz aknu virsmas, tomēr šī orgāna palpēšana ir nepieciešama pat gadījumos, kad tas pats nav palpināms, bet ir zināmas (pirmām kārtām izteiktas sāpes) palpējošas pazīmes, norādot, ka tajā ir izmaiņas.

Visbiežāk palpāciju izmanto nevis žultspūšļa noteikšanai, bet gan sāpju punktu un klīnisko izpausmju identificēšanai, kas raksturīgas iekaisuma procesiem, kas notiek šajā orgānā vai žultsvados, kas to ved.

Piemēram, tā dēvētā Ortnera simptoma klātbūtne (ko raksturo sāpju parādīšanās brīdī, kad gaisma piesit ar plaukstas malu gar piekrastes arkas malu žultspūšļa vietā), apstiprina tā iekaisuma bojājuma faktu.

Šādos gadījumos, kā likums, tiek atklāti arī Zakharyin (raksturīgi ar asu sāpju parādīšanos, kas pavada pieskaroties žultspūšļa rajonā) un Obraztsov-Murphy simptomi.

Pēdējā izpausmei speciālists, kurš veic palpāciju, lēnām un dziļi iegremdējot roku labā hipohondrija rajonā (manipulācijas tiek veiktas izelpas laikā), lūdz pacientam veikt dziļu elpu; šajā gadījumā pacienta sāpes vai nu rodas, vai strauji palielinās.

Žultspūšļa palpēšana atklāj vairākus sāpīgus punktus (kas norāda uz šī orgāna un žults ceļu patoloģijām), ko pārstāv:

• Epigastriskā zona.
• Žultspūšļa punkts, kas lokalizēts rectus abdominis muskuļa sānu malas fiksācijas vietā pie krūšu kaula skrimšļa.
• Choledochopancreatic zona, kas atrodas piecus centimetrus pa labi no nabas.
• Dzemdes kakla pinuma freniskā nerva punkts, kas atrodas starp sternocleidomastoid muskuļa kājām (kad šis punkts ir nospiests, sāpes rodas zem kakla kaula, plecā; dažos gadījumos labā labā hipohondrija rajonā). Šo parādību sauc par "frenicus-simptomu".
• Acromial (visvairāk izvirzīts pret lāpstiņas acromial procesa sānu virsmu) punkts, kas atrodas labajā plecā.
• Mēroga punkts, kas atrodas netālu no labā lāpstiņas zemākā leņķa.
• Punkti VIII, IX, X skriemeļi.

Sāpīgums bieži tiek novērots ar spiedienu, kas tiek veikts X-XII skriemeļu labajā pusē. To pašu efektu dod, piesitot ar plaukstas malu vai nedaudz nospiežot pa labi no krūšu mugurkaula IX-XI skriemeļiem.

Kā žultspūsli vajadzētu palpēt?

Ņemot vērā žultspūšļa lokalizācijas anatomiskās iezīmes, tā palpāciju veic ar tādām pašām metodēm kā.

Pieredzējuši speciālisti tam bieži izmanto ļoti vienkāršu un ērtu metodi, kas, nevienā mācību grāmatā nav aprakstīta, dažreiz sniedz pat vairāk informācijas nekā klasiskā palpācija, kas tiek veikta pacienta guļus stāvoklī.

• Mēs runājam par žultspūšļa palpāciju pacientam, kurš ir ieņēmis sēdus stāvokli. Pacients tiek apsēdināts uz krēsla vai cieta dīvāna un tiek lūgts nedaudz noliekties uz priekšu, balstot rokas uz tā malām. Šī pozīcija palīdz atslābināt vēdera muskuļus. Pētījuma laikā var mainīties rumpja slīpuma leņķis, un elpošana jāveic ar vēderu.

Stāvot pacienta priekšā un pa labi, ārstam, kurš veic palpāciju ar kreiso roku, vajadzētu turēt plecu, periodiski mainot ķermeņa slīpuma leņķi, panākot vislielāko vēdera muskuļu relaksāciju.

Ārsts novieto labo plaukstu taisnās zarnas (labās) vēdera muskuļa ārējā malā perpendikulāri vēdera priekšējai sienai. Ar katru pacienta izelpu (divu vai trīs elpošanas ciklu laikā) ārsta pirksti, kas nemaina savu stāvokli, iegremdēsies hipohondrijā pie pašas aizmugurējās sienas.

Tiklīdz tas notiek, pacientam tiek uzdots veikt ļoti dziļu un lēnu elpu. Tādēļ aknas, nolaidušās, ar apakšējo virsmu balstās uz pētnieka plaukstu, dodot viņam lielisku iespēju sajust.

Nedaudz saliekot pirkstus, speciālists veic bīdāmo kustību no aknu malas līdz jostas arkai, saņemot informāciju par aknu elastību, jutīgumu un tās malas un apakšējās daļas raksturu. Pastāvīgi pārvietojot roku, ārsts iegūst diezgan pilnīgu priekšstatu par gandrīz visas aknu apakšējās virsmas un tās malu stāvokli.

Aknu palpēšanas laikā, taisnās zarnas abdominis muskuļa pašā malā, dažreiz ir iespējams palpēt žultspūsli vai atklāt lokālu sāpju klātbūtni. Visbiežāk tas notiek cilvēkiem ar novājinātu vēdera sienu vai palielinātu žultspūsli. Klasiskā palpēšanas metode sniedz šo iespēju daudz retāk.

Vēl viens klasiskās palpācijas metodes trūkums ir fakts, ka speciālista, kas to veic, pirksti pieskaras pārbaudītajam orgānam tikai ar pašiem gala falangu galiem, un pētījumiem ir pieejamas tikai visizteiktākās aknu daļas.

Palpācija, ko veic sēdus stāvoklī, ļauj sajust aknas un žultspūšļus ar visu gala falangu virsmu, kurai ir vislielākā jutība. Turklāt pārbaudīto orgānu laukums ir daudz lielāks.

Ar šīs tehnikas palīdzību diezgan bieži ir iespējams diferencēt sāpju sindroma cēloni, kas rodas labā hipohondrija rajonā, neatkarīgi no tā, vai to izraisa žultspūšļa vai aknu slimības, vai vienlaicīgs šo orgānu bojājums, vai divpadsmitpirkstu zarnas patoloģijas.

• Ir arī vēl viena metode žultspūšļa palpēšanai. Lai veiktu šī orgāna palpēšanas pārbaudi, ārsts novieto kreiso plaukstu uz pacienta jostas daļas arkas tā, lai īkšķa gala falanga būtu virs žultspūšļa lokalizācijas, un atlikušie pirksti atrodas uz krūškurvja virsmas. Inhalācijas laikā pētnieka īkšķim vajadzētu sajust zonu, kurā atrodas žultspūslis, veicot daudzvirzienu bīdāmās kustības un secīgi ienirstot hipohondrijā.

Žultspūšļa patoloģisko procesu diagnosticēšanai ir izstrādātas vairākas palpēšanas metodes, kuru lietošana provocē pacientam sāpju parādīšanos:

• Obrazcova-Mērfija un Kera simptomu identificēšanai tiek izmantota palpācijas iekļūšanas tehnika.
• Urīna (blakus mazajam pirkstam) plaukstas pārspēšana piekrastes arkas labajā pusē palīdz pārbaudīt Grekova-Ortnera simptoma klātbūtni.
• Frenicus simptomu var identificēt, nospiežot rādītājpirkstu līdz punktam, kas atrodas starp labā sternocleidomastoid muskuļa kājām.

Sīkāks iepriekšminēto paņēmienu apraksts ir sniegts mūsu raksta nākamajā sadaļā.

Video par aknu un žultspūšļa palpāciju:

Patoloģisko simptomu definīcija

Diezgan bieži palpācija, kas nenoved pie žultspūšļa noteikšanas, tās lokalizācijas jomā palīdz identificēt stipras sāpes un ievērojamu muskuļu sasprindzinājumu.

Daudzu pētījumu laikā bija iespējams noteikt daudzas klīniskas izpausmes un sāpīgus punktus, norādot uz iekaisuma procesu klātbūtni, kas notiek žultspūslī un žults ceļu, kas to ved.

Piemēram, labi izteikts muskuļu sasprindzinājums žultspūšļa projekcijas rajonā var norādīt, ka iekaisuma process ir izplatījies vēderplēvē.

Tika konstatēts, ka raksturīgākās sāpju zonas atrodas žultspūšļa lokalizācijas vietā un tā dēvētajā Šofarda trīsstūrī - apgabalā, ko ierobežo horizontāla līnija, kas novilkta sešus centimetrus virs nabas, pa ķermeņa viduslīniju un novilkta taisna līnija un pa labi no nabas (četrdesmit piecu leņķī). grādi).

Kādi simptomi palpēšanas laikā norādīs uz iekaisuma procesa klātbūtni? Pirmkārt, tiek parādītas šīs sāpīgās izpausmes:

• Lepenes simptoms, kam raksturīgas sāpošas vai pastiprinātas sāpes, kad rokas mala dziļas elpas brīdī sit pa labo hipohondriju, salīdzinot ar sāpēm, kas piedzīvotas izelpas laikā.
• Mērfija simptoms, kas sastāv no elpošanas pārtraukšanas dziļas elpas līmeņa veikšanas gadījumā akūtu sāpju dēļ vēderā, kas lokalizēts zem ārsta īkšķa, kurš veic palpāciju. Viņa labās rokas suka jānovieto tā, lai īkšķis būtu zem jostas daļas arkas līmeņa, aptuveni žultspūšļa lokalizācijas vietā, un pārējie pirksti atrastos tās pašā malā. Mērfija simptoma izmaiņas tiek novērotas, veicot palpāciju, kas tiek veikta attiecībā pret pacientu sēdus stāvoklī (pētniekam jāstāv aiz pacienta, novietojot labās rokas pirkstus uz žultspūšļa zonas). Šajā gadījumā palpācija, provocējot akūtu sāpju parādīšanos, dziļas elpas ieņemšanas brīdī pārtrauc pacienta elpošanu. Dažiem pacientiem iedvesmas fāzē var būt spontānas sāpju palielināšanās žultspūšļa rajonā.
• Lidsky simptoms, kas notiek uz hroniska holecistīta fona un izpaužas ar caureju un muskuļu atrofiju labā hipohondrija rajonā.
• Boas simptoms, kas ir akūta holecistīta pazīme un ko raksturo sāpju parādīšanās, reaģējot uz spiedienu XII krūšu skriemeļos, kas rodas ar audu pārvietojumu un nelielu (četru līdz piecu centimetru) ievilkumu pa labi.
• Kera un Lepene simptomi, radot paaugstinātu sāpju jutīgumu žultspūšļa klasiskās palpēšanas laikā iedvesmas fāzē.
• Skvirsky simptoms, kas norāda uz holecistīta klātbūtni un kas izpaužas kā sāpju parādīšanās palpēšanas laikā vai maigas perkusijas laikā, ko veic ar plaukstas malu nedaudz pa labi no mugurkaula kolonnas IX-XI skriemeļu (krūšu kaula) līmenī.
• Simptoms Mussey-Georgievsky (sinonīms ir termins "frenicus-simptoms"), ko novēro pacientiem, kuri cieš no aknu un žultspūšļa slimībām. Šo patoloģiju raksturo akūtu sāpju parādīšanās brīdī, kad ārsta pirksti nospiež uz punktu, kas atrodas starp sternocleidomastoid muskuļa kājām (labajā pusē), kas atrodas galvaskausa augšējā malā. Augsta sāpju jutība ir izskaidrojama ar to, ka šajā jomā atrodas freniskais nervs, kas ir kairināts iepriekšminēto orgānu slimību gadījumā.
• Ortnera-Grekova simptoms, kas norāda uz iekaisuma procesa klātbūtni, kas notiek žultspūslī un ko raksturo sāpju parādīšanās, sitot rokas malu gar labās jostas daļas arkas apakšējo virsmu.

Normas un patoloģijas

Veselīgu žultspūsli ir diezgan grūti palpēt, savukārt patoloģiski paplašināta vai izmainīta orgāna noteikšana nerada īpašas problēmas.

Šī orgāna patoloģija acīmredzami izpaužas ar tā palielināšanos, kas rodas no tā satura pavairošanas, ko attēlo:

• akmeņu klātbūtne;
• pieaugošs žults daudzums;
• iekaisuma šķidruma uzkrāšanās, kurai ir strutains vai serozs raksturs.

Žultspūslis var paplašināties arī tūskas dēļ, kas rodas, ilgstoši saspiežot vai aizsprostojot cistisko kanālu ar izveidojušos akmeni. Pēc kāda laika uzsūcas žults, kas piepilda urīnpūsli, un orgānu dobumu piepilda ar edematozo šķidrumu (transudātu).

Patoloģiskajā procesā iesaistītās žultspūšļa virsmas konsistence, apjoms un raksturs ir atkarīgs no tā satura un sienu stāvokļa:

• Ja parasto žultsvadu bloķēja akmens, žultspūslis reti iegūst nozīmīgus izmērus, jo tā sienu paplašināmību ierobežo neizbēgami lēnais un ilgstošais iekaisuma process. Kļūstot ļoti blīvai un bedrainai, orgāna sienas iegūst sāpīgumu. Līdzīga simptomatoloģija ir raksturīga akmeņu klātbūtnē vai tā audzēja bojājumā.
• Ja kopējā žultsvada aizsprostojumu (aizsprostojumu) izraisīja audzējs, pacientam ir žultspūšļa izliekums, pateicoties tā pārplūšanai ar žulti. Šajā gadījumā skartā orgāna palpācija norāda, ka tas ir ieguvis bumbierveida maisa izskatu ar elastīgu konsistenci. Šo parādību sauc par Courvoisier-Terrier simptomu.
• Gandrīz visiem pacientiem, palpējot žultspūsli, rodas diezgan ievērojamas sāpes, kas izstaro uz labās lāpstiņas un labā pleca laukumu. Izņēmums ir gadījumi, kad galvenā žultsvada saspiešana notiek ar aizkuņģa dziedzera galvas audzēja audzēju. Šajos gadījumos pārbaudītais orgāns iegūst praktiski nesāpīgu un bieži saspringtu bumbierveida ķermeni ar elastīgu un gludu struktūru, kas tiek pārvietots elpošanas kustību laikā. Vēl viena raksturīga izpausme, kas norāda uz audzēju aizkuņģa dziedzera galvā, ir pastāvīga obstruktīva dzelte, kā rezultātā pacienta urīns un āda iegūst dzeltenu - ar zaļganu nokrāsu - krāsu.

Žultspūslis parasti nav taustāms, jo tas ir mīksts un gandrīz neizceļas no zem aknām (ne vairāk kā 1 cm). Palielinoties (tūskains, strutains iekaisums, akmeņu klātbūtne utt.) Vai sabiezējot tā sienas, tas kļūst sataustāms. Tomēr žultspūšļa palpēšana jāveic visos gadījumos bez izņēmuma, jo ir vairākas palpēšanas pazīmes (sāpes utt.), Kas norāda uz tās izmaiņām, pat ja tā pati nav palpējama.

Žultspūšļa palpācija tiek veikta tā projekcijas apgabalā (taisnās zarnas abdominis muskuļa un malas arkas ārējās malas krustošanās punkts vai nedaudz zemāks, ja tiek atzīmētas palielinātas aknas), tajā pašā pacienta stāvoklī un saskaņā ar tiem pašiem noteikumiem kā ar aknu palpāciju.

Palielināts žultspūslis var būt sataustāms kā bumbierveida vai olveida forma, kuras virsmas raksturs un konsistence ir atkarīga no urīnpūšļa sienas stāvokļa un tās satura.

Kopējā žultsvada aizsprostojuma gadījumā ar akmeni žultspūslis salīdzinoši reti sasniedz lielus izmērus, jo iegūtais ilgstošais lēnais iekaisuma process ierobežo tā sienu paplašināšanos. Viņi kļūst bedraini un sāpīgi. Līdzīgas parādības tiek novērotas ar žultspūšļa audzēju vai akmeņu klātbūtni tajā.

Jūs varat sajust urīnpūsli gludas, elastīgas bumbierveida ķermeņa formas formā, ja rodas šķēršļi izejai no urīnpūšļa (piemēram, ar akmeni vai ar empīmu, ar žultspūšļa apgrūtinājumu, kopējā žultsvada saspiešanu, piemēram, ar aizkuņģa dziedzera galvas vēzi - Courvoisier-Guerrier simptoms).

Daudz biežāk palpēšana ļauj noteikt nevis žultspūšļus, bet sāpju punktus un simptomus, kas raksturīgi iekaisuma procesam tajā vai žultsvados. Piemēram, par žultspūšļa iekaisuma bojājumu liecina Ortnera simptoms (sāpju parādīšanās, viegli to piesitot ar plaukstas malu gar piekrastes arku tās lokalizācijas zonā). Šajā gadījumā ir iespējams identificēt Zakharyin simptomus (asas sāpes, pieskaroties žultspūslim), Vasilenko (asas sāpes, pieskaroties žultspūslim iedvesmas augstumā), Obraztsov - Murphy (pēc lēnas un dziļas rokas iegremdēšanas labajā hipohondrijā uz izelpojot, pacientam tiek piedāvāts dziļi elpot; šajā brīdī sāpes rodas vai krasi pastiprinās).

Attēls: 61. Sāpju punkti žults ceļu slimībās.

Žultspūšļa slimībās sāpīgums tiek atklāts citos punktos (61. att.). Bieži vien to atzīmē, nospiežot pa labi no X-XII krūšu skriemeļiem, kā arī pieskaroties rokas malai vai nedaudz piespiežot mugurkaula labajā pusē IX-XI krūšu skriemeļu līmenī. Varat arī identificēt frenicus simptomu (sāpes, nospiežot starp labās sternocleidomastoid muskuļa kājas).

Sitamie žultspūšļi, kā likums, arī nav definēti. Tas ir iespējams tikai ar ievērojamu tā palielināšanos (tiek izmantotas ļoti klusas perkusijas).

Žultspūslis, Vesica biliaris (fellea), bumbierveida, atrodas fossa vesicae biliaris uz aknu apakšējās virsmas, starp labās un kvadrātveida daivām.

Žultspūslis sadalīts trīs daļās: apakšā, pamatnē, ķermenī, ķermenī un kaklā, kolumbā. Urīnpūšļa kakls turpinās cistiskajā kanālā, ductus cysticus. Žultspūšļa garums ir 7-8 cm, diametrs apakšā ir 2-3 cm, urīnpūšļa ietilpība sasniedz 40-60 cm3.

Žultspūslī atšķirt augšējo sienu, kas atrodas blakus aknām, un apakšējo, brīvo, vērstu pret vēdera dobumu.

Žultspūšļa projekcijas

Žultspūslis un kanāli tiek izvirzīti faktiskajā epigastrālajā reģionā.

Žultspūšļa apakšdaļa tiek projicēta uz vēdera priekšējo sienu taisnās zarnas vēdera muskuļa un malas arkas ārējās malas krustošanās vietā labo IX-X ribu skrimšļa saplūšanas līmenī. Visbiežāk šis punkts atrodas labajā parasternālajā līnijā. Citā veidā žultspūšļa dibena projekcija tiek atrasta piekrastes arkas krustošanās vietā ar līniju, kas savieno labās aksilārās fossa virsotni ar nabu.

Žultspūšļa sintopija

Augšpusē (un priekšā) no plkst žultspūšļa ir aknas. Tās dibens parasti izvirzās no aknu zemāka līmeņa zemāk par apmēram 3 cm un atrodas blakus vēdera priekšējai sienai. Labajā pusē ķermeņa apakšējā un apakšējā virsma ir saskarē ar resnās zarnas labo (aknu) izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējo daļu, kreisajā pusē - ar kuņģa pyloric daļu. Ar zemu aknu stāvokli žultspūslis var gulēt uz tievās zarnas eņģēm.