Kāds ir m slīpums asins analīzē. Elektroforēzes loma multiplās mielomas diagnostikā

Dalrymple (Dalrymple, 1846), Bens-Jones (N. Vepse-Jones, 1848), Mackintyer (W. Macintyre, 1850) pirmo reizi ziņoja par slimību, kurai raksturīgas sāpes kaulos, kaulu mīkstināšana un paaugstināta trauslums, kā arī īpaša urīna klātbūtne urīnā. termolabila olbaltumvielu viela. OA Rustitsky 1873. gadā sīki aprakstīja patoloģisko ainu, un O. Kahler 1889. gadā iepazīstināja ar slimības klīnisko, morfoloģisko un patoģenētisko analīzi, saistībā ar kuru tā tika nosaukta par Rustitsky slimību - Kahler. 1949. gadā GA Aleksejevs ieviesa terminu "mieloma", kas apvieno dažādas patoloģiskas izmaiņas kaulu smadzenēs, kaulos, nierēs un citos orgānos, kā arī olbaltumvielu patoloģijas sindromu.

Multiplā mieloma parasti rodas virs 40 gadu vecuma un vienādi ietekmē vīriešus un sievietes. Slimības izplatība Rietumeiropas valstīs, PSRS un ASV ir 1,1-3,1, un mirstība ir 0,8-1,0 uz 100 000 iedzīvotāju.

Etioloģija. Šķiet, ka hipotēze par somatisko mutāciju imūnkompetentos B limfocītos. Multiplās mielomas gadījumā nav noteiktas specifiskas hromosomu aberācijas.

Imunoķīmiskā klasifikācija Multiplās mielomas pamatā ir atšķirības imūnglobulīnu (paraproteīnu) klasēs, ko sintezē un izdala mutācijas plazmas šūnas. Piešķiriet G-, A-, D un E-mielomu. Pacientu skaits ar G-mielomu ir aptuveni 60%; Mieloma - apmēram 25%; D-mieloma - apmēram 3% no visiem pacientiem ar multiplo mielomu; E-mieloma ir viena no retākajām formām. Paraproteīnu tipizē arī vieglās ķēdes (k vai A), kas ir tā molekulas daļa. Turklāt ir izdalīta Bene-Jones mieloma (tā saucamā vieglās ķēdes slimība), kurā paraproteīnu attēlo ar tipa vai X vieglo ķēžu dimēriem.

veido apmēram 10% no visām formām Multiplā mieloma Bens-Jones mielomu nedrīkst pielīdzināt Bens-Jones proteīnūrijai, ko var noteikt jebkurā multiplās mielomas formā. Ir aprakstīta arī tā saucamā bezsekretāra mieloma, kurā paraproteīns netiek atklāts ne asins serumā, ne urīnā. , kas ir saistīts ar paraproteīna sintēzes un sekrēcijas mehānisma pārkāpumu, ko veic plazmas šūnas.

Mielomas patoģenēze ir saistīta ar proliferāciju kaulu smadzenēs un retāk citos plazmas šūnu orgānos (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu), kuriem ir īpašība iefiltrēt destruktīvu augšanu ar monoklonālā augstas molekulmasas (200 000–3 000 000) imūnglobulīna (paraproteīna) sekrēciju un normālu imūnkompetentu šūnu klonu nomākšanu. (skatīt visu zināšanu kopumu).

Plazmas šūnu infiltrāciju kaulu smadzenēs audzēja augšanas sekas ir skeleta kaulu iznīcināšana. Papildu kaulu smadzeņu mielomām var būt ļaundabīgi audzēji, kas attīstās dažādos orgānos un audos (kuņģī, zarnās, plaušās, limfmezglos utt.), Bet acīmredzot notiek arī metastāžu process.

Paraproteīna sekrēcija asinsritē un apkārtējos audos izraisa tā dēvētā hiperviskozitātes sindroma (augstas asins viskozitātes sindroms) un audu dis- (para-) proteinozes attīstību. Imunokompetentu šūnu normālu klonu nomākums noved pie imūndeficīta sindroma attīstības (sk. Pilnīgu zināšanu daļu par imunoloģisko deficītu)), kurā ir tendence uz atkārtotām (īpaši elpceļu) infekcijām. Svarīga saikne multiplās mielomas patoģenēzē ir amiloidozes (paraamiloidozes) attīstība, kas tiek novērota 10-20% pacientu (biežāk ar D-mielomu un vieglas ķēdes slimību) un ir viena no audu disproteinozes izpausmēm (skatīt visu zināšanu kopumu Amyloidosis). Šajā gadījumā amiloīdu fibrilu olbaltumvielu galvenā sastāvdaļa ir paraproteīna molekulas vai to fragmentu vieglās ķēdes.

Nieru paraproteinoze kombinācijā ar olbaltumvielu aglomerātu kanāliņu bloķēšanu un bieži attīstoties augošā uroloģiskā infekcijā - pielonefrīts (skatīt visu zināšanu kopumu) - veido mielomas nefropātijas ("mielomas nieres") patoģenētisko bāzi ar nieru mazspēju un urēmijas attīstību (sk. Pilnīgu zināšanu nieru mazspēju). ...

Patoloģiskā anatomija. Morfoloģiski multiplās mielomas substrāts ir plazmas šūnu audzēju proliferācija, kas galvenokārt rodas kaulu smadzenēs. Process tiek lokalizēts galvenokārt kaulos, un vairumā gadījumu to pavada krasa kaulu audu rezorbcija (sk. Visu zināšanu kopumu Osteoporoze). Tajā pašā laikā, kā likums, ir pazīmes par olbaltumvielu metabolisma pārkāpumiem audu dis (para-) proteinozes formā. Šo izmaiņu kombinācija nosaka multiplās mielomas raksturīgās slimības patoatoatomisko ainu.

Autopsijas laikā tipiskākās izmaiņas ir plakanos un dažreiz cauruļveida kaulos. Tie ir trausli, mīksti, bieži sagriezti ar nazi. Var novērot kaulu lūzumus, deformācijas, jo īpaši skriemeļu ķermeņu saspiešanu, dažreiz ar muguras smadzeņu saspiešanu. Izkliedētā-mezglainā formā - multiplā mieloma, kas visbiežāk rodas ar detalizētu slimības ainu, kaulu smadzenēm nodaļā ir daudzveidīgs izskats, tās satur vairākus dažāda lieluma pelēcīgi rozā mezglainus izaugumus (8. attēls). Mezglos un ap tiem asiņošanas un nekrozes dēļ bieži tiek atklāti tumši sarkani un dzeltenīgi laukumi. Audzēju masas dažreiz iebrūk blakus esošajos audos (muskuļos, ādā, pleirā, dura mater utt.). Izkliedētās multiplās mielomas formā kaulu smadzenes ir sulīgas, plankumainas plazmas šūnu proliferācijas, asinsizplūduma un nekrozes pārmaiņu dēļ. Kaulu plākšņu skaits tiek samazināts, garozas slānis ir atšķaidīts. Retos gadījumos osteoporozes nav. Liesas, aknu, limfmezglu, mezglu lielums un svars parasti ir normas robežās vai nedaudz palielināti. Dažos gadījumos ievērojami palielinās to apjoms masīvu specifisku bojājumu dēļ. Retos gadījumos aprakstīti plaši mezglaini izaugumi ādā, pleirā, plaušās, nierēs, smadzenēs un citos.Nieres var būt palielinātas, bāla, gluda; ar izteiktām sklerotiskām izmaiņām tiek atklāts sekundāras saburzītas nieres attēls. Dažos gadījumos ādā, serozās un gļotādās, kā arī iekšējo orgānu audos ir asiņojoši un plankumaini asiņojumi. Parasti tiek konstatētas vispārējas anēmijas pazīmes, parenhīmas orgānu distrofija un bieži strutaini-iekaisuma procesi.

Histoloģiski kaulu smadzenēs ar multiplo mielomu tiek konstatētas dažāda veida plazmas šūnas. Histoloģiski plazmas šūnām multiplās mielomas gadījumā visbiežāk ir raksturīgs aptuvens, ekscentriski izveidots kodols un diezgan bagātīgs bazofīlais citoplazma; dažreiz kodols ar smalku hromatīna struktūru satur 1-3 nukleolus, un citoplazmas bazofilija ir slikti izteikta. Starp šīm iespējām ir dažādas pārejas formas (1. attēls); multiplās mielomas gadījumā raksturīga milzu div- un daudzkodolu plazmas šūnu klātbūtne utt. uzliesmojošas šūnas, kuru bagātīgajai citoplazmai ir nevienmērīgas kontūras un ap malām ir sārts nokrāsa. Bieži vien ir dažādi plazmas šūnu varianti, kas satur Rasela acidofīlos ķermeņus, kuru skaits un atrašanās vieta citoplazmā nosaka šūnu tipu, ko apzīmē kā vīnogu šūnas, morulas šūnas, tezaurocītus (akumulācijas šūnas) vai Mott šūnas. Daži autori ir novērojuši citoķīmiski negatīvus kristāliskus ieslēgumus mielomas šūnu citoplazmā.

Attēls: 1. Kaulu smadzeņu punkcijas mikropreparāti pacientam ar mielomas slimību (dažāda veida plazmas šūnas): a - tipiska plazmas šūna ar aptuvenu kodolhromatīnu un strauji bazofīlu citoplazmu; b - plazmas šūna ar smalku kodola hromatīna struktūru un vāji bazofīlu citoplazmu; c - divkodolu plazmas šūna; grams - "uzliesmojoša" plazmas šūna; e - plazmas šūna ar Rasela mazajiem ķermeņiem; priekšmetstikliņu lauki ir pārklāti ar eritrocītiem.

Plazmas šūnu elektronmikroskopija multiplās mielomas gadījumā atklāj olbaltumvielu sintezējošo struktūru hipertrofiju - aptuvenu endoplazmas retikulumu maisu un cisternu formā, kas nospiež kodolu perifērijā, poliribosomas un attīstīto Golgi kompleksu. Acidofīlos ķermeņus nosaka optiski blīvu granulu veidā, kas satur amorfu olbaltumvielu vielu. Tiek uzskatīts, ka tie sastāv no kondensēta paraproteīna. Sakarā ar lielo olbaltumvielu un ribonukleoproteīnu saturu šo šūnu citoplazmā ir izteikti pironinofīls raksturs, tai ir PER-pozitīva reakcija, luminiscences, krāsojot ar tioflavīnu T. Kopā ar nobriedušiem plazmocītiem tiek atklāti plazmas sprādzieni, netipiski milzu vienreizējas un daudzkodolu šūnas. Šūnu izaugumu sastāvs dažādos gadījumos atšķiras un bieži atšķiras dažādās skeleta daļās. Plazmas šūnu proliferācija var būt mezglains, difūzs vai difūziski mezglains. Pirmais variants, kā liecina trepanobiopsijas rezultāti, galvenokārt notiek slimības sākuma stadijās. Tajā pašā laikā uz normāla kaulu smadzeņu fona tiek atklātas vairākas, diezgan lielas izmēra (no 200 mikrometriem un vairāk) plazmas šūnu fokusa proliferācija (2. attēls), kas iekļūst blakus esošajos audos. Progresēšanas multiplai mielomai raksturīga kaula smadzeņu difūzās infiltrācijas attīstība plazmas šūnās (3. attēls). To bieži pavada plašu mezglu izaugumu attīstība (krāsu tabula, 33. pants, 8. un 9. attēls). Ir ievērojami samazināts normālas hematopoēzes šūnu skaits. Var noteikt mielofibrozes laukus, tauku šūnas. Raksturīga ievērojama kaulu plākšņu retināšana līdz to pilnīgai izzušanai lielos apgabalos, osteonu (Haversijas kanālu) kanālu paplašināšanās, garozas daļēja iznīcināšana ar plazmas šūnu iebrukumu periosteum. Kaulu audu rezorbcija notiek pēc gludas, aksilāras un osteoklastiskas rezorbcijas veida. Tiek uzskatīts, ka osteoporozi izraisa traucēta kaulu veidošanās, pateicoties osteoklastus stimulējoša faktora pastiprinātai sekrēcijai kaulu smadzenēs. Reparatīvie procesi ir strauji samazināti, tomēr vairākos gadījumos tiek novērota primitīvas struktūras fokusa kaulu veidošanās, galvenokārt mikro lūzumu rajonā un asiņošanas vietās gar mezglainu izaugumu perifēriju (4. attēls). Reizēm nav kaulu audu rezorbcijas, ir kaulu plākšņu sabiezējums.

Mikroskopiski bieži tiek konstatēts mezglains un difūzs plazmas šūnu proliferācija liesā, aknās, limfmezglos un citos orgānos. Bieži tiek atrastas kaļķainas metastāzes nierēs, plaušās un citos orgānos. Iekšējo orgānu specifisko bojājumu biežumā un intensitātē atšķirības mielomas dažādos imūnķīmiskajos variantos netika atrastas.

Audu paraproteinoze izpaužas kā olbaltumvielu masu uzkrāšanās asinsvadu lūmenos, to sienu un orgānu impregnēšana ar olbaltumvielām, amiloīda (paraamiloido) un dažkārt arī kristālisku vielu nogulsnēšanās. Olbaltumvielu, amiloīdiem līdzīgie nogulumi ir oksifīli, pozitīvi iekrāsojas SHIK reakcijas laikā, atšķirībā no amiloīdiem, tiem nav anizotropijas. Nierēs, īpaši ar ilgstošu Bens-Jones proteīnūriju (skat. Visas zināšanas par Bens-Jones proteīnu), veidojas paraproteinēmiskās nefrozes attēls. Raksturīgs olbaltumvielu izliešanas daudzums kanāliņos (5. attēls), epitēlija distrofija, tā nāve un lobīšanās, fokālā nefrohidroze, edēma un iespējamā stromas infiltrācija plazmas šūnās. Balonus var ieskauj milzu šūnas, kas piesātinātas ar kalcija sāļiem. Glomerulārās izmaiņas ir nenozīmīgas. Ir pagraba membrānas sabiezēšana, olbaltumvielu vielu nogulsnēšanās mezangiumā, dažreiz tās šūnu hiperplāzija; podocītu distrofija ar olbaltumvielu granulu nogulsnēšanos citoplazmā. Bieži tiek novērota nefroskleroze (skatīt visu zināšanu kopumu). Multiplās mielomas gadījumā ir raksturīga plaušu audu olbaltumvielu edēma (6. attēls), miokarda stroma. Amyloid (paraamyloid) multiplās mielomas gadījumā no citām šķirnēm atšķiras ar augstu zemas molekulmasas fragmentu saturu olbaltumvielu komponentā. Amiloīds bieži nereaģē pozitīvi uz Kongo sarkano, metokromasiju ar metilvioleto un toluidīna zilo; luminiscences ar tioflavīna T un S, piemīt anizotropiskas īpašības.

Attēls: 2. Kaulu smadzeņu mikropreparāti mielomas slimībai (trepanobiopsija): 1 - plazmas šūnas, veidojot fokusa izaugumus; 2 - normālas hematopoēzes zonas; krāsošana ar hematoksilinozīnu; × 400. Attēls: 3. Kaulu smadzeņu mikropreparāts mielomas (trepanobiopsijas) gadījumā: 1 - difūzā kaulu smadzeņu infiltrācija plazmas šūnās; 2 - kaulu audi; krāsošana ar hematoksilinozozīnu; × 80. Attēls: 4. Skriemeļa mikroskopiskais paraugs mielomā: 1 - periosteļa infiltrācija plazmas šūnās; 2 - mikrolūzuma laukums; 3 - kaulu smadzeņu fibroze; 4 - kaulu vielas veidošanās; krāsošana ar hematoksilinozozīnu; × 140.

Raksturīgs ar dominējošu asinsvadu, sirds, mēles, svītrotu muskuļu, nervu, ādas, cīpslu un locītavu sinoviālo membrānu bojājumu. Masīva amiloīda nogulsnēšanās mielomas mezglos kaulos ir iespējama, veidojoties lieliem savdabīga tipa audzējiem. Retos gadījumos kristāliskas vielas izkrīt plazmas šūnās un ārpusšūnu audzēju augšanā, kā arī nierēs, radzenes traukos, kuru izcelsme ir saistīta ar gaismas x-ķēžu sintēzes pārkāpumu. Ārstējot ar citostatiskiem līdzekļiem kaulu smadzenēs, samazinās audzēja izaugumu apjoms kopā ar hipoplastisku izmaiņu attīstību, sklerozes laukiem un nepilnīgas kaulu vielas veidošanos.

Klīniskā aina. Tipiskā kursā galvenais klīniskais simptoms ir sāpes kaulos (ossalģija), kas visbiežāk tiek lokalizēts mugurkaulā, ribās, retāk cauruļveida kaulos un galvaskausa kaulos. Audzēja vai izkliedētas plazmas šūnas augšanu ārpus kaulaudiem pavada radikulāras sāpes (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu Radikulīts), paraplēģija (sk. Visu zināšanu kopumu), hemiplegijas (sk. Visu zināšanu kopumu), eksoftalmos (sk. Pilnu zināšanu kopumu) utt. pleiras vai vēderplēves infiltrācija ar specifiska pleirīta (skatīt visu zināšanu kopumu) vai ascīta (skat. visu zināšanu kopumu) attīstību un ar lielu plazmas šūnu un paraproteīna saturu eksudātā. Ar plazmas šūnu audzēju (plaušu, kuņģa, zarnu, limfmezglu, aknu, liesas un citu) lokalizāciju orgānos klīniskais attēls atbilst šī orgāna ļaundabīgā audzēja attēlam vai tiek papildināts ar tādiem simptomiem kā limfas, mezglu, aknu, liesas utt. Palielināšanās.

Daži pētnieki izšķir plazmas šūnu leikēmiju kā neatkarīgu nosoloģisku formu, kurai atšķirībā no parastās multiplās mielomas, papildus paaugstinātam plazmas šūnu saturam asinīs, ir raksturīga smaga hemorāģiskā diatēze, kas saistīta ar trombocitopēniju, ātra gaita un plaša plazmas šūnu infiltrācija dažādos orgānos.

Pētot asinis slimības sākumā, tiek noteikts paātrināts ROE, kas ir saistīts ar rupju olbaltumvielu (paraproteīnu) pārsvaru plazmā, ko nosaka ar elektroforēzi (7. attēls). Paraproteīna piederību kādai no Ig klasēm nosaka ar imunoelektroforēzi (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu) ar monospecifisku imūnserumu (8. attēls) vai radiālo imūndifūziju uz agara gela saskaņā ar Mancini (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu Immunodiffusion.); pēdējo metodi izmanto arī paraproteīnu kvantitatīvai noteikšanai. Ar tām pašām metodēm un ar vienkāršu difūziju uz agara, izmantojot monospecifiskus antiserumus pret K un X vieglajām ķēdēm, nosaka Ig vieglo ķēžu veidu. Vairākajai mielomai raksturīga imūnglobulīnu koncentrācijas samazināšanās (depresija), kas nepieder pie paraproteīna (tā sauktie “ne-M komponenti” jeb fizioloģiskie imūnglobulīni), kas ir saistīta ar humorālās imunitātes pārkāpumu.

Slimībai progresējot, attīstās normohroma normocītiska nehemolītiska anēmija, retāk trombocitopēnija; Asinīs bieži parādās plazmas šūnas, kuru skaits var sasniegt 10-50% vai vairāk no visām asins šūnām. Pēdējā gadījumā viņi parasti runā par leikēmiju Vairāku slimību

Dažiem pacientiem ar multiplo mielomu asins analīzes atklāj tādas dishemopoēzes pazīmes kā eritroblastemija, eritrocītu makro un pat megalocitoze, leukemoid (mieloīds) maiņa leikocītu formulā; dažreiz limfocitoze notiek kā imūnproliferatīvā procesa atspoguļojums kaulu smadzenēs.

No komplikācijām jāpatur prātā patoloģiski kaulu lūzumi to audzēju iznīcināšanas vietās (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu. Lūzumi), paraparēzes un plegiāzes niezes attīstību, kad smadzenes vai muguras smadzenes saspiež audzējs, kas aug no galvaskausa vai skriemeļu kauliem. Sekundārais radikulārais sindroms rodas sakarā ar smadzeņu plazmas šūnu infiltrāciju un mugurkaula nervu sakņu saspiešanu.

Nieru paraamiloidozes attīstība kombinācijā ar cauruļveida blokādi ar olbaltumvielu aglomerātiem parasti noved pie funkcionālas nieru mazspējas ar neatgriezeniskas urēmiskās intoksikācijas attīstību. Amiloīda nogulsnēšanās miokardā samazina tā kontraktilitāti; ir gadījumi, kad amiloīda nogulsnēšanās miokardā ar multiplo mielomu kļūdaini tika diagnosticēta kā sirdslēkme vai sirds aneirisma. Pastāv arī komplikācijas (polineuropatijas, artropātijas un tā tālāk), kas saistītas ar atšķirīgu paraamiloidozes lokalizāciju multiplās mielomas gadījumā

Dažreiz ar multiplo mielomu, tāpat kā ar Waldenstroma slimību (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu par Waldenstroma slimību), attīstās hiperviskozais sindroms, kas sastāv no asinsizplūdumiem un cerebropātijas, retinopātijas simptomiem un ir saistīts ar globulīna molekulu kompleksu cirkulāciju asinsritē. Tajā pašā laikā tiek atklāti dažādi traucējumi asins koagulācijas sistēmā. Aptuveni 30% pacientu ar multiplo multiplo mielomu smagā kursā atklāj kalcija satura palielināšanos asinīs vairāk nekā par 6 miliekvivalentiem, kas visbiežāk ir saistīta ar intensīvu kaulu rezorbciju un traucētu kalcija izdalīšanos urīnā. Klīniski hiperkalciēmijas attēls multiplās mielomas gadījumā tiek izteikts ar hiperrefleksiju, muskuļu stingrību, miegainību, letarģiju; dažiem pacientiem rodas dezorientācija un pat psihoze, kā arī stupors un koma, kas var izzust, normalizējoties kalcija līmenim asinīs.

Infekcijas komplikācijas, kas saistītas ar imūndeficīta stāvokli, rada lielas briesmas multiplās mielomas gadījumā. Visbiežāk elpošanas ceļu infekcijas (bronhīts, pneimonija) attīstās ar ieilgušu, atkārtotu kursu. Augošās uroloģiskās infekcijas izraisa pielonefrītu; dažādi ādas un gļotādu pustulārie bojājumi var izraisīt strutaina meningīta, flegmona, sepse un tamlīdzīgu attīstību. Starp pacientiem ar multiplo mielomu, pneimoniju, urosepsis, urēmiju, urēmiju, plaušu sirds slimībām nāves cēloņiem dominē. Dažos gadījumos nāves iemesls ir smadzeņu asiņošana, paraproteinēmiska koma.

Mielomas diagnoze jānosaka pēc iespējas agrāk, lai savlaicīgi piemērotu ārstēšanu un novērstu tādas nepamatotas receptes kā aktīva fizioterapija un balneoloģiskas procedūras.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko ainu (sāpēm kaulos, īpaši mugurkaulā), asins analīzi (paātrināta ROE, hiperproteinēmija, hipergammaglobulinēmija, M-gradienta klātbūtne) un urīnu (Bence-Jones proteinūrija). Diagnozes ticamību apstiprina kaulu smadzeņu punkcijas pētījums, kurā parasti tiek atklāta plazmas šūnu proliferācija, kuru skaits pārsniedz 10%, dažreiz sasniedzot 70–100%.

Multiplās mielomas diagnozei kopā ar krūšu kurvja punkcijas citoloģisko analīzi kopš 60. gadu sākuma ir veikta kaulu smadzeņu "skaidiņas", kas iegūta, veicot kaula punkciju, intravitalāla histoloģiska izmeklēšana vai biežāk tiek veikta trepanobiopsija (skatīt visu zināšanu kopumu). Vairāki onkologi atzīmē šīs metodes nozīmi multiplās mielomas diagnosticēšanā gadījumos, kad punktātā ir mazs skaits plazmas šūnu vai tās nav. Paraproteīnu klases identificēšana, izmantojot imunoelektroforēzi un radiālo imūno difūziju, paplašina izpratni par procesa būtību, kā arī palīdz diferenciāldiagnozē.

Rentgena diagnostika. Rentgenstaru izmaiņas skeleta sistēmā multiplās mielomas gadījumā ir ļoti dažādas. Izšķir šādas mielomas klīniskās un radioloģiskās formas: 1) daudzfokusu vai multiplikulāri, 2) difūzi porotiski, 3) osteosklerozes un 4) vientuļnieki (izolēti).

Vairākkārtēja fokusa forma rodas vairāk nekā 70% gadījumu, radioloģiski raksturīga ar vairākiem noapaļotiem defektiem, kuru diametrs nepārsniedz vairākus centimetrus. Izmaiņas visbiežāk tiek noteiktas plakanos kaulos (9. attēls), retāk garos un īsos cauruļveida kaulos. Katrs defekts ir skaidri veidots ar kontūru, bez apkārtējo audu reaktīvām izmaiņām. Cauruļveida kaulos garozas viela no iekšpuses kļūst plānāka, medulārā dobums paplašinās, lielāko mezglu vietā kauls nedaudz uzbriest un sabiezē (10. attēls, a). Dažos gadījumos var novērot pilnīgu kaulu garozas iznīcināšanu (10. attēls, b) ar audzēja izplatīšanos mīkstos audos. Raksturīgs attēls tiek atklāts, kad tiek skarti galvaskausa kauli, un ir redzami kaulu defekti, kas, it kā izsitot perforatoru (11. attēls). Mugurkaulā tiek konstatēta difūzā kaulu struktūras izpausme, skriemeļu ķermeņu saplacināšana (brevispondilia, "zivju skriemeļi"), mugurkaula izliekums. Uz mugurkaula ķermeņu kaulu vielas izkliedētās reti sastopamās fona ir pamanāms skriemeļu arku un procesu uzsvars, kas parasti trūkst mugurkaula metastātiskos bojājumos.

Izkliedētā-porotiskā forma rodas 9-15% gadījumu, un to raksturo vispārēji izplatīta skeleta sistēmas osteoporoze (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu Osteoporoze) bez ierobežotiem kaulu rezorbcijas perēkļiem. Bieži vien tā nav atsevišķa forma, bet gan slimības fāze, kas pēc tam pārvēršas par daudzfokusu bojājuma formu, kas nosaka nepieciešamību pēc atkārtotiem skeleta rentgena izmeklējumiem. Izmantojot šo formu, rentgena attēls ilgu laiku var palikt normāls. Pakāpeniski notiekošajai skeleta vispārējai demineralizācijai nav specifiskuma un neatšķiras no citas izcelsmes sistēmiskās osteoporozes. Tomēr šai osteoporozei var būt raksturīgas pazīmes, tā var būt smalkgraudaina, dažos gadījumos rupja vai plankumaina, un visbiežāk lokalizēta galvaskausa, iegurņa un ribu plakanos kaulos.

Osteosklerozes forma ir reti sastopama (apmēram 3% gadījumu) un izpaužas ar izteiktu fokusa ligzdotu vai difūzu raksturu osteosklerozi (sk. Pilnīgu zināšanu kopumu Osteoskleroze) un dažreiz sniedz rentgena attēlu uz marmora skriemeļa (skatīt visu zināšanu kopumu).

Vientuļnieka forma (vientuļnieka mieloma) ir vēl retāk sastopama; daži pētnieki, piemēram, A. S. Reinbergs, šo formu uzskata par mielomas agrīnu posmu, citi - par neatkarīgu slimību (kaulu smadzeņu primāro audzēju ar visām audzēja augšanas pazīmēm). Vientuļās mielomas visbiežāk rodas iegurņa kaulos (parasti ilumijas spārnā), mugurkaulā, galvaskausa kaula kaulos, ribās un retāk proksimālajā apakšstilbā vai augšstilba kaklā. Radiogrāfiski var atšķirt divas šīs formas šķirnes: klasisks tīri destruktīvs liela vientuļa kaula defekts, kas skaidri norobežots no apkārtējiem audiem (12. attēls), un cistiskā trabekulārā mieloma - liela cistiska vai šūnu veidošanās (13. attēls). Audzēja mezgla apkārtmērā parasti nav reaktīvās sklerozes. Retos gadījumos vientuļa mieloma var rasties citos orgānos un audos. Vientuļš kuņģa mieloma radiogrāfiski rada attēlu, kas līdzīgs infiltratīvam vēzim vai kuņģa limfohoranulomatozei.

Diferenciālā diagnoze jāveic ar dažādām kaulu slimībām, jo \u200b\u200bīpaši ar mugurkaulu (spondiloartroze, tuberkulozes spondilīts, ankilozējošais spondilīts un citi), kā arī ar ļaundabīgu audzēju metastāzēm kaulā (dažādas lokalizācijas vēzis, sarkoma). Galvenā diagnostiskā vērtība šajā gadījumā ir kaulu smadzeņu punktu (trepanātu) morfoloģiskā izmeklēšana, proteinogramma un imunoķīmiskie dati.

Bene-Jones mieloma, kurā ilgstoša olbaltumvielu klātbūtne dažreiz ir vienīgais simptoms ilgstoši, no hroniskas nieru slimības tiek nošķirta, pamatojoties uz Bens-Jones olbaltumvielu karstuma pārbaudi urīnā vai urīna elektroforēzi.

Galvenie multiplās mielomas un Waldenstroma makroglobulinēmijas diferenciāldiagnozes kritēriji ir paraproteīna identificēšana un plazmas šūnu proliferācijas klātbūtne kaulu smadzenēs. Valdenstroma slimības gadījumā paraproteīns pieder IgM klasei, un kaulu smadzenes ir infiltrētas ar limfātiskajām šūnām. Skeleta kaulu rentgenoloģiskā pārbaude, kā likums, Waldenstrom slimības gadījumā neatklāj multiplai mielomai raksturīgos osteolīzes perēkļus; pacienta ar Valdenstroma slimību ārējās apskates laikā bieži tiek konstatētas sistēmiskas limfoīdas hiperplāzijas pazīmes (limfas, mezglu, aknu, liesas palielināšanās), reti multiplās mielomas gadījumā

Diferenciālā diagnoze starp multiplo mielomu un simptomātisku paraproteinēmiju ar reaktīvu plazmacitozi kollagenozēs, hroniskas aknu slimības, tuberkulozes, ļaundabīgas jaunveidojumi, leikēmija, limfomas un tā tālāk ir balstīta uz atšķirību klīniskajā attēlā, morfoloģisko pētījumu datiem (pretstatā mielomas šūnām, plazmas slimībām) atrodas nelielu audu formā izkaisītu kopu vai atsevišķu elementu formā) un rentgena pazīmes. Svarīgumu piešķir M-gradienta dinamikai, kuras lielums simptomātiskā paraproteinēmijas gadījumā korelē ar pamata slimības aktivitātes pakāpi. Fizioloģiskā Ig koncentrācija, ko pārbauda ar radiālo imūno difūziju, parasti ir normāla vai nedaudz palielināta simptomātiskā paraproteinēmijas gadījumā, un multiplās mielomas gadījumā ir skaidri samazināta.

Rentgenstaru izpausmju daudzveidība Vairākajai mielomai nepieciešama diferenciāldiagnoze ar citām slimībām. Vislielākās grūtības rodas diferenciāldiagnozē vairāku fokālo mielomu ar vēža metastāzēm kaulā. Diferencēšana balstās uz klīnisko, laboratorisko un rentgena datu kompleksu. Mielomas mezgli visbiežāk atrodas ribās un krūšu kaula daļā, atšķirībā no vēža metastāzēm, neizraisa periosteālo reakciju un osteosklerozi.

Diferenciāldiagnozei ar osteomalācijas (skatīt visu zināšanu kopumu), hiperparatireoidisma (skatīt visu zināšanu kopumu) un vispārinātu Reklinghauzenes šķiedraino osteodistrofiju (skatīt visu zināšanu kopumu Parashyroid osteodystrophy) ir noteikta nozīme. Ar osteomalāciju osteoporoze ir izkliedētāka; kauliem nav apaļu defektu, kas raksturīgi mielomai. Hiperparatireoidisms un Reklinghauzena slimība izceļas ar lielākiem atsevišķu defektu izmēriem, kas ir dominējošs cauruļveida kaulu bojājums.

No asins sistēmas slimībām Multiplā mieloma jānošķir no tām leikēmijas formām (sk. Visu zināšanu kopumu), kas var rasties ar izteiktām destruktīvām skeleta izmaiņām. Šādos gadījumos, pirmkārt, tiek ņemti vērā dati par kaulu smadzenēm un seruma olbaltumvielām.

Zināmas grūtības var rasties diferenciāldiagnozē ar vairāku kaulu eozinofīlo granulomu (skatīt visu zināšanu kopumu). Neatbilstība starp plašo destruktīvo procesu un pacienta vispārējo labo stāvokli, hemogrammas un paraproteinēmijas izmaiņu neesamība liecina par vairāku eozinofīlo granulomu. Galīgās diagnozes pamatā ir bojājuma punkcijas vai biopsijas dati.

Praktiski svarīga ir multiplās mielomas osteoporotisko izmaiņu diferenciāldiagnoze ar dažādu etioloģiju izplatītu osteoporozi, īpaši dishormonālu. Multiplās mielomas gadījumā osteoporoze ir plaši izplatīta visā skeletā, atšķirībā no dishormonālas slimības, kas galvenokārt aprobežojas ar mugurkaulu un ribām.

Multiplā mieloma ir jānošķir no tā saucamās būtiskās labdabīgās gammopātijas, kurā tiek konstatēta ROE paātrināšanās, mērena hiperproteinēmija un M-gradients γ vai β-globulīna zonā, bet nav mielomas morfoloģisko un radioloģisko pazīmju un nav pamata tādas slimības diagnozei, kas var būt simptomātiskas paraproteinēmijas cēlonis. Būtiskas labdabīgas gammopātijas kritērijs ir paraproteīna un fizioloģiskā Ig koncentrācijas stabilitāte.

Ārstēšana. Pirmais terapijas kurss parasti tiek veikts slimnīcā; turpmāku ārstēšanu var veikt ambulatori ārsta uzraudzībā un regulāri (vismaz 1 reizi nedēļā) veicot asins analīzes.

Izmantoto līdzekļu mērķis ir apspiest paraproteīnus ražojošo plazmas šūnu patoloģiskā klona proliferāciju. Galvenokārt izmanto alkilējošās citostatiskās zāles: sarkolizīnu un ciklofosfamīdu. Kopā ar šīm zālēm tiek izmantotas citostatiskas fāzei specifiskas ķīmijterapijas zāles, piemēram, Natulan, Vincristine. Kortikosteroīdu hormonu lietošana (dienas devā 30–40 miligramus prednizona) palielina jebkuras ķīmijterapijas efektivitāti multiplās mielomas gadījumā. Ārstēšanas shēmās, kas paredz ķīmijterapijas piesātinošās devas, prednizolona devas tiek palielinātas līdz 100–150 miligramiem dienā vai vairāk. Izmantotās ķīmijterapijas zāļu devas un intervāli starp to ievadīšanu ir stingri individuāli. Devas izvēle ir atkarīga no sākotnējā pacienta stāvokļa, no jutības pret zālēm. Tātad, neskartas hematopoēzes gadījumā leikocītu skaits ir vēlams sarkolozīns (leikocītu skaits nav mazāks par 4000 vienā mikrolitrā un trombocītu skaits - 100 000 vienā mikrolitrā) un ar normālu nieru darbību. Ciklofosfamīda iecelšana ir pieļaujama leikopēnijas, trombocitopēnijas, kā arī ar mērenu azotēmiju gadījumā. Ar izteiktu ķermeņa imūndeficīta stāvokli jāizvairās no lielām citostatisko zāļu devām. Ja attīstās rezistence pret kādu no tām, ieteicams aizstāt zāles, kā arī lietot kombinētas ārstēšanas shēmas ar šīm zālēm.

Sarkolizīnu parasti izraksta 5-10 miligramu devā perorāli vai intravenozi katru dienu vai katru otro dienu (daži iesaka lietot sarkolizīnu 10-20 miligramus nedēļā); 200-300 miligrami vienā ārstēšanas kursā (ar intravenozu ievadīšanu kursa deva reti pārsniedz 150-200 miligramus). Ārstēšanu atkārto līdz 5-6 vai vairāk kursiem ar pārtraukumu 1 g / 2-2 mēnešus

Ciklofosfamīds tiek ievadīts intravenozi vienā devā 200-600 miligramus ar intervālu 1-2 dienas; deva vienā kursā ir 8–10 g, intervāli starp kursiem ir 1–1,5 mēneši. Lielas ciklofosfamīda devas līdz 1000 miligramiem var ievadīt vienu reizi nedēļā. Ar izteiktu radikulāru sindromu, ko izraisa muguras smadzeņu membrānu specifiska infiltrācija, mugurkaula kanālā tiek ievadīts ciklofosfamīds. Polikhemoterapijā uzskaitītās zāles tiek izmantotas dažādās kombinācijās.

Vispārpieņemtā multiplās mielomas radiācijas terapijas taktika Vispārinātās formās ārēju gamma terapiju izraksta kā papildinājumu lieliem iznīcināšanas perēkļiem balsta kaulos ar izteiktu sāpju (īpaši radikulāru) sindromu un ar strauju audzēja augšanu ar draudiem patoloģiskam kaula lūzumam vai muguras smadzeņu vai smadzeņu saspiešanai. Šajā gadījumā staru terapija ar kopējo devu 4500-5000, kas priecē fokusu, tiek noteikta vienlaikus ar ķīmijterapiju vai pirms tās. Staru terapija iegūst patstāvīgu nozīmi ar vientuļiem lūžņiem; šajos gadījumos to izraksta pēc audzēja noņemšanas.

Klīniski izteikta hiperviskoza sindroma gadījumos tiek parādītas 7-10 plazmasferēzes sesijas (skatīt visu zināšanu kopumu), vienā sesijā ekstrahējot 500-700 mililitrus plazmas; ja nepieciešams (anēmija), donoru asinis vienlaikus tiek pārlietas. Multiplās mielomas gadījumā ar leikopēniju un trombocitopēniju ieteicams izmantot komponentu pārliešanas terapiju; ar attīstītu nieru mazspēju - visi līdzekļi, kas tiek izmantoti jebkuras izcelsmes nieru mazspējai, līdz pat hemodialīzei (sk. pilnīgu zināšanu kopumu), kuru izmantošana ir ierobežota, jo urēmiskās intoksikācijas attīstība multiplās mielomas gadījumā parasti sakrīt ar slimības terminālo stadiju.

Infekciozām komplikācijām nepieciešama maksimāli pieļaujamo antibiotiku devu lietošana, vēlams, plaša spektra darbība dažādās 2-3 zāļu kombinācijās.

Ar hiperkalciēmiju tiek veikta aktīva citostatiskā terapija kombinācijā ar palielinātām kortikosteroīdu hormonu devām (prednizonu līdz 100 miligramiem dienā intravenozi), hidratāciju un plazmasferēzi. No simptomātiskajiem līdzekļiem bieži lieto pretsāpju līdzekļus, vitamīnus (D), anaboliskos hormonus.

Ķirurģiskā ārstēšana ir indicēta vientuļniecei mielomai, un to var izmantot kā papildinājumu ķīmijterapijai un ģeneralizētu formu staru terapijai, ja viena audzēja perēkļa atrašanās vieta apdraud svarīgas orgānu vai ķermeņa daļu funkcijas, kas ir cieši izvietoti vai tieši iesaistītas procesā (laminektomija un audzēja noņemšana dekompresijas nolūkā). muguras smadzenes, ortopēdiskas un rekonstruktīvas operācijas lielu cauruļveida kaulu iznīcināšanai utt.). Ar izteiktām destruktīvām izmaiņām mugurkaulā koriģējošie pasākumi ietver vieglu vilkmi slīpā plaknē, vieglu korseti, kā arī ieteicams gulēt uz vairoga.

Prognoze. Pareizi ārstējot, 70% pacientu tiek novērota pacienta aktivitātes atjaunošana un audzēja šūnu masas samazināšanās objektīvas pazīmes (paraproteīna koncentrācijas samazināšanās, audzēju lielums). Dzīves ilgums ir atkarīgs no komplikāciju rakstura, kā arī no slimības gaitas individuālajām īpašībām, kas, iespējams, ir saistīta ar plazmas šūnu proliferējošo aktivitāti, un ar labvēlīgu reakciju uz ārstēšanu ir 2–4 gadi, dažos gadījumos tas pārsniedz 10 gadus.

Vai jūs esat pilnīgi neapmierināts ar iespēju neatgriezeniski pazust no šīs pasaules? Vai jūs nevēlaties izbeigt savu dzīves ceļu pretīgas puves organiskas masas veidā, ko iznīkuši tajā esošie kapu tārpi? Vai pēc atgriešanās jaunībā vēlaties dzīvot vēl vienu dzīvi? Sākt visu no jauna? Izlabojiet pieļautās kļūdas? Vai piepildīt nepiepildītos sapņus? Sekojiet šai saitei:

Paraproteīnu asins serumā parasti nav.

Imūnglobulinopātijas jeb gammopātijas apvieno lielu patoloģisko stāvokļu grupu, kam raksturīga poliklonāla vai monoklonāla hipergammaglobulinēmija. Imūnglobulīni sastāv no divām smagām (H) ķēdēm (molekulmasa 50 000) un divām vieglām (L) ķēdēm (molekulmasa 25 000). Ķēdes ir savienotas ar disulfīdu tiltiņiem un sastāv no struktūrām, kuras sauc par domēniem (H - no 4, L - no 2 domēniem). Proteolītisko enzīmu ietekmē Ig tiek sadalīts fragmentos: Fc-fragments un Fab-fragments. Cilvēka Ig smagās ķēdes apzīmē pieci strukturālie varianti, kurus apzīmē ar grieķu alfabēta burtiem: γ, α, μ, δ, ε. Tās atbilst 5 Ig-G, A, M, D, E. klasēm. Vieglās ķēdes ir pārstāvētas ar diviem strukturāli atšķirīgiem variantiem: κ (kappa) un λ (lambda), kas atbilst katras klases diviem Ig veidiem. Katrā Ig molekulā gan smagās, gan abās vieglās ķēdes ir identiskas. Parasti visiem cilvēkiem ir visu klašu un abu tipu Ig, taču viņu relatīvais saturs nav vienāds. Arī κ un λ molekulu attiecība dažādās Ig klasēs nav vienāda. Atklājot Ig attiecību vai to fragmentu pārkāpumus, ir svarīga loma monoklonālo imūnglobulinopātiju diagnostikā.

Monoklonālā imūnglobulinopātija (paraproteinēmija) ir sindroms, kas izteikts ar Ig vai to fragmentu uzkrāšanos pacientu asins serumā un / vai urīnā, kas ir viendabīgi visos fizikāli ķīmiskajos un bioloģiskajos parametros. Monoklonālie Ig (paraproteīni, M-olbaltumvielas) ir viena B-limfocītu (plazmas šūnu) klona sekrēcijas produkts, tāpēc tie pārstāv strukturāli viendabīgu molekulu kopumu ar vienas klases smagām ķēdēm (apakšklase), viena veida vieglajām ķēdēm un vienas un tās pašas struktūras mainīgajiem reģioniem. Monoklonālās imūnglobulinopātijas parasti iedala labdabīgās un ļaundabīgajās. Labdabīgās monoklonālo gammopātiju formās plazmas šūnu proliferāciju kontrolē (iespējams, imūnsistēma) tādā veidā, ka nav klīnisku simptomu. Ļaundabīgās formās notiek nekontrolēta limfoīdo vai plazmas šūnu proliferācija, kas nosaka slimības klīnisko ainu.

Monoklonālo imūnglobulinopātiju klasifikācija

Asins seruma olbaltumvielu imunoelektroforēze ļauj noteikt monoklonālās (patoloģiskās) IgA, IgM, IgG, H un L ķēdes, paraproteīnus. Parastā elektroforēzes gadījumā normāls Ig, kas atšķiras pēc īpašībām, atrodas γ zonā, veidojot plato vai plašu joslu. Viendabīguma dēļ monoklonālais Ig galvenokārt migrē uz γ zonu, reizēm uz β zonu un pat uz α reģionu, kur tie veido augstu virsotni vai skaidri norobežotu joslu (M-gradientu).

Multiplā mieloma (Rustitsky-Kalera slimība) ir visizplatītākā paraproteinēmiskā hemoblastoze; to atklāj vismaz tikpat bieži kā hronisku mieloidālo un limfocītisko leikēmiju, limfogranulomatozi un akūtu leikēmiju. Mielomas izdalītā patoloģiskā Ig klase un tips nosaka slimības imunoķīmisko variantu. Patoloģiskā Ig klases un biežums mielomā parasti korelē ar normālu Ig klašu un tipu attiecību veseliem cilvēkiem.

Vienlaicīgi ar patoloģiskā Ig satura palielināšanos serumā pacientiem ar multiplo mielomu tiek noteikts normāls Ig samazinātā koncentrācijā. Strauji palielinās kopējais olbaltumvielu saturs - līdz 100 g / l. Procesa aktivitāti G-mielomas gadījumā vērtē pēc plazmas šūnu skaita krūšu kurvja punkcijā, kreatinīna un kalcija koncentrācijas asins serumā (to kalcija palielināšanās norāda uz slimības progresēšanu). M-olbaltumvielu koncentrācija (urīnā to sauc par Bens-Jones olbaltumvielu) kalpo kā kritērijs slimības progresēšanas novērtēšanai A-mielomā. Terapijas ietekmē slimības laikā paraproteīnu koncentrācija serumā un urīnā mainās.

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, jāizpilda šādi kritēriji.

Liela kritēriji

1. Plasmacitoma uz biopsijas rezultātiem.
2. Plasmacitoze sarkano kaulu smadzenēs (vairāk nekā 30% šūnu).
3. Monoklonālas (patoloģiskas) Ig virsotnes seruma olbaltumvielu elektroforēzes laikā: vairāk nekā 35 g / L IgG maksimumam vai vairāk nekā 20 g / L IgA maksimumam. Κ un λ ķēžu ekskrēcija 1 g / dienā vai vairāk, ko nosaka ar urīna elektroforēzi pacientam bez amiloidozes.

Maza kritēriji

1. Plazmatozoze sarkano kaulu smadzenēs 10-30% šūnu.
2. PIg maksimums serumā ir mazāks nekā norādīts iepriekš.
3. Kaulu lītiskie bojājumi.
4. Normāla IgM koncentrācija ir zem 0,5 g / L, IgA ir zem 1 g / L vai IgG ir zem 0,6 g / L.

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, ir nepieciešams vismaz 1 galvenais un 1 mazsvarīgais vai 3 mazsvarīgais kritērijs ar obligātu 1. un 2. punktā norādīto kritēriju klātbūtni.

Mielomas stadijas noteikšanai tiek izmantota standartizējošā Dury-Salmon sistēma, kas atspoguļo audzēja bojājuma tilpumu.

Visas mielomu grupas ir sadalītas apakšklasēs atkarībā no nieru funkcijas stāvokļa: A - seruma kreatinīna koncentrācija zem 2 mg% (176,8 μmol / L), B - vairāk nekā 2 mg%. Multiplās mielomas gadījumā augsta β-mikroroglobulīna koncentrācija asins serumā (vairāk nekā 6000 ng / ml) liecina par nelabvēlīgu prognozi, kā arī augstu LDH aktivitāti (virs 300 SV / L, iestatot reakciju 30 ° C), anēmiju, nieru mazspēju, hiperkalciēmija, hipoalbuminēmija un liels audzēja apjoms.

Apmēram 20% no mielomas gadījumiem ir vieglās ķēdes slimības (Bence Jones mieloma). Bens-Jones mielomas gadījumā veidojas tikai brīvas gaismas ķēdes, kuras tiek atklātas urīnā (Bens-Jones olbaltumviela), ja nav seruma patoloģiskā Ig (M-gradienta).

Multiplās mielomas stadijas

Retos mielomas imūnķīmiskajos variantos ietilpst neizdalītā mieloma, kurā paraproteīni ir atrodami tikai mielomas šūnu citoplazmā, kā arī dikloniskās mielomas un M-mieloma.

Valdenstrēma makroglobulinēmija ir hroniska subleukemic leikēmija ar B šūnu raksturu, ko morfoloģiski pārstāv limfocīti, plazmas šūnas un visas pārejas formas šūnām, kas sintezē PIgM (makroglobulīnu). Audzējam ir zema ļaundabīgo audzēju pakāpe. Sarkanajā kaulu smadzenēs tiek atklāts mazu bazofīlu limfocītu (plazocitoīdu limfocītu) proliferācija, palielināts tuklo šūnu skaits. Asins seruma olbaltumvielu elektroforogrammā M-gradients tiek noteikts β- vai γ-globulīnu zonā, retāk paraproteīns migrē elektriskajā laukā, paliekot vietā. Imunoķīmiski tas pārstāv PIgM ar viena veida vieglajām ķēdēm. PIgM koncentrācija asins serumā Waldenström makroglobulinēmijā svārstās no 30 līdz 79 g / l. 55–80% pacientu Bens-Jones olbaltumvielas ir atrodamas urīnā. Parastā Ig koncentrācija asinīs samazinās. Nieru mazspēja ir retāk sastopama.

Limfomas. Visbiežāk reģistrētās IgM sekrējošās limfomas, otro vietu ieņem paraproteinēmiskās limfomas, sekrējošās IgG, limfomas ar IgA-paraproteinēmiju tiek atklātas ārkārtīgi reti. Lielākajai daļai pacientu tiek reģistrēta normāla Ig koncentrācijas samazināšanās (parasti nelielā mērā) ar limfomām.

Smagās ķēdes slimības - B šūnu limfātiskie audzēji, ko papildina Ig smago ķēžu monoklonālo fragmentu veidošanās. Smagas ķēdes slimības ir ļoti reti. Pastāv 4 smago ķēžu slimību veidi: α, γ, μ, δ. Γ smagas ķēdes slimība parasti rodas vīriešiem, jaunākiem par 40 gadiem, un to raksturo palielinātas aknas, liesa, limfmezgli, mīksto aukslēju un mēles edēma, eritēma un drudzis. Kaulu iznīcināšana, kā likums, neattīstās. Patoloģiskā globulīna koncentrācija asins serumā ir zema, ESR ir normāla. Kaulu smadzenēs atrodamas limfoīdas šūnas un plazmas šūnas ar atšķirīgu brieduma pakāpi. Slimība ātri progresē un dažu mēnešu laikā beidzas ar nāvi. Smagas ķēdes slimība tiek diagnosticēta galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem, un tā biežāk izpaužas kā hepatosplenomegālija. Audzēja substrāts ir limfoīdi elementi ar atšķirīgu brieduma pakāpi. Ir aprakstīti atsevišķi smagas ķēdes δ slimības gadījumi; tā notiek kā multiplā mieloma. Smagās ķēdes slimība ir visizplatītākā forma, kas galvenokārt attīstās bērniem un personām līdz 30 gadu vecumam, 85% gadījumu tiek ziņots Vidusjūras reģionā. Asins seruma un urīna imunoelektroforēze ir vienīgā metode slimības diagnosticēšanai, jo klasiskā M gradienta uz asins seruma olbaltumvielu elektrofortogrammas bieži nav.

Saistītā paraproteinēmija pavada vairākas slimības, kuru patoģenēzē ir nozīme imūnmehānismiem: autoimūnas slimības, audzēji, hroniskas infekcijas. Šīs slimības ietver AL amiloidozi un krioglobulinēmiju.

Elektroforētiskās izpētes metodes pamatprincips ir tāds, ka šķīdumā esošās molekulas, kurām ir elektriskais lādiņš, elektriskā lauka spēku ietekmē tiek pārvietotas pretēji uzlādēta elektrodu virzienā. Vielas migrācijas ātrums vidē ar vienādu elektriskā lauka stiprumu ir atkarīgs no daļiņu lieluma un to elektriskā lādiņa. Olbaltumvielu molekulu amfotērisko īpašību dēļ pārvietošanas virziens un ātrums lielā mērā ir atkarīgs no barotnes, kurā notiek migrācija, pH. Dažādu olbaltumvielu lādiņš šķīdumos ar vienādu pH ir atkarīgs no aminoskābju sastāva, jo olbaltumvielu ķēžu disociācija noved pie tā, ka veidojas grupas ar pozitīvu vai negatīvu lādiņu. Elektriskā lauka spēku ietekmē paātrinātās sistēmas sastāvdaļas tiek sadalītas atbilstoši to lādiņam, iegūstot atbilstošu kustības ātrumu, t.i. notiek elektroforētiska atdalīšana.
Elektroforētisko "nesēju" ieviešana ir uzlabojusi tehnoloģijas un vienlaikus vienkāršojusi frakcionēšanu. Par "nesējiem" tiek izmantots filtrpapīrs, celulozes acetāts, dažādi želejas (poliakrilamīds), agaroze utt. Tajā pašā laikā elektroforēzes laikā, vienlaikus ar daļiņu atdalīšanu pēc to lādiņiem, stājas spēkā tā sauktais "molekulārā sieta efekts", kad gēla struktūra attiecībā pret joniem uzvedas kā filtrs. Joni, kas pārsniedz tā porainību, nepāriet vai nepāriet ļoti lēni, bet mazāki joni ātrāk iekļūst caur nesēja porām. Tādējādi kustības ātrums ir atkarīgs ne tikai no jonu lādiņa, bet arī no gēla poru lieluma, poru formas, kustīgo jonu lieluma, mijiedarbības starp gēla matricu un kustīgajiem joniem (adsorbcija utt.).
Elektroforēzes izveides vēsture sākās 1807. gadā, kad Maskavas Valsts universitātes profesors F. Reiss atklāja tādas parādības kā elektroosmoze un elektroforēze. Tomēr šī procesa praktiskā izmantošana bioloģijā un medicīnā sākās daudz vēlāk, un to saista ar Nobela prēmijas laureāta vārdu ķīmijā Arne Tiselius, kurš pagājušā gadsimta 30. gados izstrādāja elektroforēzes metodi brīvā šķidrumā un projektēja ierīci olbaltumvielu maisījuma elektroforētiskai atdalīšanai un analīzei ar brīvu metodi. vai pārvietojamas robežas. Šīs metodes galvenais trūkums bija siltuma izdalīšana, kad caur šķidrumu izplūda elektriskā strāva, tas neļāva skaidri sadalīt frakcijas un izraisīja robežu izplūšanu starp atsevišķām zonām. 1940. gadā D. Filpots ierosināja izmantot kolonnas ar buferšķīdumu blīvuma gradientu, un 50. gados metode tika pilnveidota un tika izveidota ierīce blīvuma gradienta elektroforēzei.
Tomēr metode bija nepilnīga, jo pēc elektriskās strāvas izslēgšanas zonas “izkliedējas” elektroforēzes laikā izveidotās zonas. Turpmākie elektroforēzes sasniegumi ir saistīti ar zonu stabilizāciju cietā atbalsta vidē. Tātad 1950. gadā filtrpapīru sāka izmantot kā cietu nesēju, 1955. gadā tika ierosināts izmantot cieti, un jau 1957. gadā Kohns ierosināja izmantot celulozes acetāta plēves kā cietu nesēju, kas līdz šim joprojām ir viens no visbiežāk izmantotajiem nesējiem klīniskā izpēte.
Aptuveni tajā pašā laikā tika izstrādāta metode, kuras pamatā kā agaroze tika izmantota agaroze. 1960. gadā tika izstrādāta kapilārās elektroforēzes metode, un tikai 1989. gadā tika izveidots un praksē ieviests pirmais analizators, kura pamatā bija kapilāru elektroforēzes metode.
Elektroforēzes galvenā nozīme ir olbaltumvielu profila noviržu noteikšanai, un kopš pagājušā gadsimta 60. gadiem seruma olbaltumvielu elektroforēze ir kļuvusi par populāru skrīninga metodi laboratorijas pētījumiem. Mūsdienās jau ir zināmi vairāk nekā 150 individuālie seruma proteīni, un ievērojamu daļu no tiem var kvantitatīvi noteikt, izmantojot dažādas mūsdienīgas enzīmu imūnanalīzes, imūnķīmiski luminiscējošās, nephelometriskās un imūnurbidimetriskās metodes. Bet, ņemot vērā visu šo analīžu informācijas saturu un pierādījumus, salīdzinoši augsto izmaksu dēļ tie joprojām ir nepieejami, un arī laboratorijā (nephelometrs) ir vajadzīgs dārgs aprīkojums.
Tajā pašā laikā tipiskas izmaiņas asins seruma olbaltumvielu sastāvā var noteikt ar daudz pieejamāku elektroforēzes metodi, kas arī ļauj "īsumā" novērtēt olbaltumvielu spektra vispārējo ainu un iegūt nozīmīgu diagnostisko informāciju. Tāpēc seruma olbaltumvielu elektroforētiskā analīze kopā ar bioķīmisko asins analīzi joprojām ir populāra skrīninga pētījumu metode. Piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs, Japānā un dažās Rietumeiropas valstīs ir saglabājušās tradīcijas noteikt asins seruma olbaltumvielu frakcijas pirms bioķīmiskās asins analīzes. Tomēr visbiežāk olbaltumvielu elektroforēze tiek izrakstīta pēc bioķīmiskās un vispārējās klīniskās asins analīzes.
Olbaltumvielu elektroforēze palīdz identificēt aknu un nieru, imūnsistēmas, dažu ļaundabīgu jaunveidojumu (multiplās mielomas) slimības, akūtas un hroniskas infekcijas, ģenētiskus sabrukumus utt. Ir zināmi vairāki savdabīgi elektroforētiski "sindromi" - tipiski elektroforgrammu attēli, kas raksturīgi dažiem patoloģiskiem stāvokļiem. Starp tiem ir:
1. Monoklonālās gammopātijas ir kopīgs nosaukums visai slimību klasei, kurā patoloģisku nenormālu imūnglobulīnu sekrēciju, mainot ķīmisko struktūru, molekulmasu vai imunoloģiskās īpašības, veic viens plazmas šūnu klons vai B-limfocīti. Pēc tam šie imūnglobulīni izjauc noteiktu orgānu un sistēmu, piemēram, nieru, funkcijas, kas noved pie slimības simptomu attīstības.
2. Akūts iekaisums ar komplementa sistēmas aktivizēšanu un akūtas fāzes olbaltumvielu sintēzes palielināšanos
(a1-antitripsīns, haptoglobīns, fibrinogēns utt.). Tas izpaužas kā a1- un a2-globulīnu proporcijas palielināšanās, un to var apstiprināt, izmērot ESR, pētot C-reaktīvā proteīna, fibrinogēna (dinamikā) un citu akūtas fāzes olbaltumvielu koncentrāciju.
3. hronisks iekaisums ar palielinātu vairāku akūtas fāzes olbaltumvielu, kā arī imūnglobulīnu sintēzi; izpaužas ar mērenu a2- un b-globulīnu palielināšanos, g-globulīnu palielināšanos un nelielu albumīna līmeņa samazināšanos. Līdzīgas novirzes var novērot hronisku infekciju, kolagēna slimību, alerģiju, autoimūnu procesu un ļaundabīgu audzēju gadījumos.
4. Smagas aknu slimības pavada albumīna un a-globulīnu sintēzes samazināšanās, kas atspoguļojas elektroferogrammās. Hroniska hepatīta un aknu cirozes gadījumā palielinās gan relatīvais, gan absolūtais g-globulīnu daudzums (b- un g-frakcijas var apvienoties IgA uzkrāšanās dēļ), un g-globulīnu pārpalikums virs albumīna ir ļoti nelabvēlīga prognostiska pazīme.
5. Nefrotisko sindromu papildina olbaltumvielu filtrācijas palielināšanās nierēs un selektīva proteīnūrija -
liela daudzuma albumīna un nelielas molekulmasas globulīnu (a1-antitripsīna, transferīna) zaudēšana ar urīnu. Tajā pašā laikā aknas palielina a2-globulīnu ģimenes olbaltumvielu (makroglobulīna, apo-B) sintēzi, kas uzkrājas asinīs un veido attēlu ar ievērojamu albumīna līmeņa pazemināšanos un
a2-globulīni.
6. Pavājināta absorbcija vai ievērojams olbaltumvielu zudums ir iespējams gan ar nefrotisko sindromu, gan ar masīviem apdegumiem, Laelle sindromu, kuņģa-zarnu trakta patoloģiju utt. Pēdējā gadījumā samazinās kopējā olbaltumvielu un it īpaši albumīna absolūtais saturs, un uz proteinogrammas samazinās albumīna īpatsvars, samērā vienmērīgi palielinoties visiem globulīniem. Olbaltumvielu preparātu (imūnglobulīnu, albumīna vai asins plazmas) ieviešana pacientu ārstēšanas laikā nekavējoties tiek atspoguļota elektroforētiskajā attēlā, kas ļauj uzraudzīt ienākošo olbaltumvielu zudumu vai izdalīšanās dinamiku.
7. Iedzimtas vai iegūtas ģenēzes smagu imūndeficītu parasti pavada izteikts g-globulīna frakcijas samazinājums. Šajā gadījumā ir vēlams veikt IgG, IgA un IgM papildu kvantitatīvo noteikšanu.
Sakarā ar to, ka klīniskā elektroforēze ir "zelta standarts" monoklonālo gammopātiju noteikšanai, es gribētu sīkāk pakavēties pie šīs slimības diagnozes.
Monoklonālās gammopātijas ir B-limfocītisko šūnu ļaundabīgu audzēju grupa, kuru morfoloģiskais substrāts ir šūnas, kas ražo monoklonālu imūnglobulīnu (paraproteīnu). Pēc Amerikas Vēža biedrības datiem 2010. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tika diagnosticēti no jauna diagnosticēti multiplās mielomas gadījumi 2010. gadā - 20 180. Ar šo slimību mirušo skaits bija 10 650. Vīriešu vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī bija 62 gadi (75% bija vecāki par 70 gadiem). sievietes - 61 gadu vecumā (79% bija vecāki par 70 gadiem). Biežums ir 7,8 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju.
Lielbritānijā 2007. gadā tika ziņots par 4040 gadījumiem, kad no jauna diagnosticēta multiplā mieloma. Biežums ir 6,5 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Baltkrievijas Republikā (saskaņā ar Baltkrievijas Vēža reģistru (BKR) 2007. gadā) tika reģistrēti 39 003 slimību gadījumi ar tikko diagnosticētu diagnozi, kas atbilst vidēji 106,9 slimību gadījumiem dienā.
Tajā pašā laikā Krievijā 2007. gadā saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Krūts vēža pētījumu centra biļetenu tika reģistrēti tikai 2372 primārie multiplās mielomas gadījumi, biežums bija 1,7 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju.
Tik ievērojama atšķirība multiplās mielomas sastopamībā ASV, Eiropas valstīs un Krievijā ir saistīta ar vienota algoritma trūkumu šīs slimības diagnostikā, skrīninga programmām mūsu valstī. Nacionālo visaptverošo vēzi, kas ir ietekmīgākā onkoloģijas organizācija Amerikā, iesaka Nacionālais visaptverošais vēzis ASV, ja ir aizdomas par multiplo mielomu -
ietver šādus diagnostikas pasākumus:
Vispārējs asinsanalīzes tests (ar obligātu asins skaita aprēķinu).
Detalizēts bioķīmiskais asins tests (seruma olbaltumvielu sadalīšana frakcijās, kreatinīna, urīnvielas, elektrolītu, aknu enzīmu, beta-2-mikroglobulīna līmenis).
Imūnsistēmas elektroforēze (lai noteiktu paraproteinēmijas veidu).
Urīna olbaltumvielu elektroforēze un urīna olbaltumvielu (ikdienas urīna) imūno noteikšana vieglas ķēdes slimības diagnosticēšanai.

Jāatzīmē, ka šajos ieteikumos galvenā nozīme tiek pievērsta seruma un urīna olbaltumvielu elektroforēzes un imunofiksēšanas metodei, lai identificētu monoklonālo komponentu (paraproteīnu). Paraproteīna klātbūtne serumā vai urīnā ir biežākā un agrākā multiplās mielomas laboratoriskā izpausme. Lai to noteiktu, tiek veikta olbaltumvielu elektroforēze, un pēc tam -
seruma un urīna imūnsistēmas elektroforēze. Ar monoklonālām gammopātijām gamma globulīnu saturs serumā parasti palielinās, un uz elektroforogrammas šajā zonā - akūta
maksimums, ko sauc par M-gradientu
(no vārda "monoklonāls"). M-gradienta lielums atspoguļo audzēja masu. M-gradients ir uzticams un pietiekami specifisks audzēja marķieris masu izmeklējumiem. Imūnfiksācijas elektroforēze ir indicēta arī pacientiem ar augstu multiplās mielomas iespējamību, bet parastā elektroforēze neatklāja papildu joslas. Gaismas ķēdes (kappa vai lambda) asins serumā nosaka tikai ar imunitātes noteikšanas metodi, ja to koncentrācija pārsniedz 10 normas. Tāpēc vienmēr ir nepieciešams veikt urīna olbaltumvielu elektroforēzi vienlaikus ar asins seruma elektroforēzi.
Ņemot vērā, ka multiplā mieloma ir slimība, kas vairumā gadījumu tiek diagnosticēta cilvēkiem vecākiem par 50 gadiem, kā arī šīs slimības diagnosticēšanas nozīme agrīnā subklīniskajā stadijā (vidējais slimības ilgums
I posms - 62 mēneši, ar III posms - 29 mēneši), ASV un vairākās Eiropas valstīs tiek veiktas skrīninga programmas cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Šādu programmu būtība ir obligāta skrīninga laboratorisko testu saraksta izpilde katru gadu, kurā seruma un urīna olbaltumvielu elektroforēze ir iekļauta līdzvērtīgi vispārējai asins, urīna un bioķīmisko pētījumu analīzei.
Dažos gadījumos M gradientu var novērot praktiski veseliem cilvēkiem. Šajos gadījumos mēs runājam par nezināmas izcelsmes monoklonālo gammopātiju. Šis stāvoklis rodas daudz biežāk - 1% cilvēku, kas vecāki par 50 gadiem, un gandrīz 10% cilvēku, kas vecāki par 75 gadiem. Šis stāvoklis neprasa ārstēšanu, bet prasa pastāvīgu uzraudzību, jo šādiem pacientiem, iespējams, attīstās multiplā mieloma. Monitoringam jāietver regulāras pārbaudes ar M-gradienta (paraproteīna) līmeņa noteikšanu serumā ar elektroforēzes palīdzību; ja progresēšanas risks ir mazs, pārbaudes intervālam jābūt no 6 līdz 12 mēnešiem.
Pēdējos gados šīs slimības ārstēšanā ir panākts ievērojams progress. Piecu gadu dzīvildze, kas nesatur slimības, palielinājās no 24% 1975. gadā līdz 35% 2003. gadā. Šie panākumi ir izskaidrojami, no vienas puses, ar jaunu, modernu polikemoterapijas shēmu izstrādi, dažos gadījumos ar lielu devu polikemoterapiju ar kaulu smadzeņu alotransplantāciju, un, no otras puses, ar adekvātu diagnozi un vienotu kritēriju izstrādi, lai novērtētu reakciju uz terapiju, kā arī ar koncentrācijas līmeņa uzraudzību. paraproteīns serumā un / vai urīnā ar elektroforēzes palīdzību, lai noteiktu atlikušo slimību.
Tādējādi šobrīd nevienai no multiplas mielomas diagnostikā un ārstēšanā iesaistītajām pētniecības grupām nav šaubu par asins seruma olbaltumvielu frakciju atdalīšanas analīzes ārkārtas nozīmi un imunitātes noteikšanas elektroforēzes veikšanu kā vienīgo, visprecīzāko un pieejamo multiplās mielomas diagnosticēšanas un uzraudzības metodi. mieloma.

LITERATŪRA:

1. Gilmanovs A. Ž., Saljakova R.M. Sūkalu olbaltumvielu elektroforēze: mūsdienīgas analīzes iespējas, http://med.com.ua
2. Sergeeva NA / Elektroforēze mūsdienu diagnostikas procesā // Clin. laboratorija. diagnoze - 1999. - Nr. 2. - 25.-32. Lpp.
3. Ševčenko OP, Dolgovs VV, Olefirenko GA / Elektroforēze klīniskajā laboratorijā. Seruma olbaltumvielas / No: "Triada", Tvera, 2006, 160 lpp.
4. Jemal, A., Siegel, R., Xu, J. et al. (2010) Vēža statistika, 2010. CA: The Cancer Journal for Clinicians, 60, 277-300.
5. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Jaunākie ievērojami uzlabojumi gados jaunāku pacientu ar multiplo mielomu, Asinis. 2008. gada 1. marts; 111 (5): 2521–6.
6. Davydov MI, Axel EM / Ļaundabīgo audzēju statistika Krievijā un NVS valstīs 2007. gadā // Krievijas Onkoloģijas centra biļetens. 20. sējums, Nr.3 (77), 1. pielikums,
2009. gada jūlijs - septembris, 158. lpp.
7. Nacionālais visaptverošais vēža tīkls / klīniskās prakses vadlīnijas onkoloģijā // Multiplā mieloma, versija 1.2011, 52 lpp.

Monoklonālās gampopātijas (imūnglobulinopātijas, paraproteinēmijas) pārstāv neviendabīgu slimību grupu, kurai raksturīga imūnglobulīnus sekrējošo B-limfoīdo šūnu monoklonālā proliferācija.

To galvenā atšķirīgā iezīme slimības ir monoklonālā imūnglobulīna (M-komponenta, M-gradienta, M-olbaltumvielu, paraproteīna) ražošana, ko nosaka asins serumā un / vai urīnā.

Lielākā daļa (gandrīz 80%) no visiem imūnglobulīni veido IgG, kas nodrošina visu baktēriju, to toksīnu, vīrusu un citu antigēnu antivielu klāstu. Parastie IgG ir 4 apakšklases maisījumi: IgG1, IgG2, IgG3 un IgG4. Visi IgG veidi šķērso placentu un nodrošina augļa pasīvu imunizāciju. Paraproteīna dažādu apakšklases IgG attiecība multiplās mielomas un nezināmas izcelsmes monoklonālo gammopātiju gadījumā neatšķiras no attiecības normālajā serumā.

A klases imūnglobulīni (apmēram 20% no visiem imūnglobulīniem) ir ietverti asins serumā, daudz to ir sekrēcijās (zarnu un elpošanas ceļos, siekalās, vēdera šķidrumā, pienā). Viņiem ir pretvīrusu un pretmikrobu iedarbība, tie novērš mikroorganismu iekļūšanu caur gļotādām. M klases imūnglobulīni tiek noteikti galvenokārt uz B-limfocītu virsmas, un tiem ir liela loma imūnās atbildes pirmajā posmā bakteriēmijā un viremijā infekcijas agrīnajā stadijā. D klases imūnglobulīni serumā ir atrodami ļoti mazos daudzumos (mazāk nekā 1%), to darbība joprojām nav skaidra.

Nelielos daudzumos sūkalās asinis satur IgE, to saturs palielinās ar alerģiskām slimībām un helmintu iebrukumiem.

Ar elektroforēzi, normāli imūnglobulīni, kas atšķiras pēc to īpašībām, atrodas y zonā, veidojot elektrofortogrammā maigi augošu plato vai plašu joslu imunizācijas laikā. Monoklonālie imūnglobulīni, kas ir viendabīgi visos fizikāli ķīmiskajos un bioloģiskajos parametros, galvenokārt migrē uz y zonu, retāk uz zonu b un pat a, kur tie veido augstu virsotni vai skaidri norobežotu joslu. Līdz šim daudzās valstīs tika izmantota celulozes acetāta elektroforēzes metode, kas ļauj noteikt paraproteīna klātbūtni, ja tā saturs serumā pārsniedz 7 g / l.

Monoklinālās gammopātijas

Pirmkārt XX gadsimta 70. gadi... Visizplatītākā metode ir agarozes elektroforēze, kas ļauj noteikt monoklonālo imūnglobulīnu vismaz 0,5 g / l koncentrācijā asins plazmā, bet urīnā - 0,002 g / l. Lai noteiktu imūnglobulīna klasi un veidu, imūnsistēmas noteikšanas metodi izmanto, izmantojot monospecifiskus imūnserumus, smagajām un vieglajām imūnglobulīnu ķēdēm. Paraproteīna daudzumu nosaka ar elektroforgrammas densitometriju.

Audzēja šūnas paraproteinēmiska hemoblastoze saglabāt normālu limfoīdo un plazmas šūnu diferenciāciju un spēju panākt augstu imūnglobulīna sintēzes un sekrēcijas līmeni. Gan normālas, gan patoloģiskas imūnās atbildes gadījumā katra plazmas šūna katru minūti var sintezēt un izdalīt līdz 100 000 antigēnam specifisku imūnglobulīna molekulu. Balstoties uz elektroforētiski un imūnķīmiski viendabīga imūnglobulīna sintēzi un sekrēciju un tā daudzuma atbilstību audzēja masai, tika parādīts, ka ļaundabīgās plazmas šūnas ir monoklonālas, tas ir, tās rodas no viena pārveidota limfocīta vai plazmas šūnas.

Normāli intracelulāra H- un L-ķēžu sintēze šūnāsražo antivielas ir labi līdzsvarotas. Dažos gadījumos ļaundabīgos klonos tiek izjaukts līdzsvars starp H un L ķēžu sintēzi, lai palielinātu pēdējo veidošanos. L-ķēžu monoklonālos dimērus un monomērus, kam ir maza molekulmasa, filtrē caur nieru glomeruliem, pēc tam daļēji reabsorbciju un katabolismu veic nieru kanāliņos un daļēji izdalās ar urīnu (Bence Jones olbaltumviela).

H-ķēžu struktūra acīmredzot paliek normāla multiplās mielomas un Valdenstroma makroglobulinēmijas gadījumā.

Ļaundabīga plazmas šūnu proliferācija, piemēram, multiplo mielomu, Waldenstrom makroglobulinēmiju, raksturo monoklonālā imūnglobulīna ražošana un noteikti klīniskie simptomi. M-proteīns dažos gadījumos ir atrodams praktiski veseliem cilvēkiem. Šādos gadījumos var runāt par nenoteiktas nozīmes monoklonālām gammapatiatēm (MGNG, MGUS - nenoteiktas nozīmes monoklonālām gammapatijām).

XX gadsimta 60. – 70. Gados, kad tas tika izmantots elektroforēzes tehnika celulozes acetātā monoklonālā gammopātija tika diagnosticēta 0,7–1,2% no veseliem iedzīvotājiem. Kopš 80. gadu sākuma pēc jutīgākas tehnikas - agara elektroforēzes ieviešanas - M-paraproteīnu sāka noteikt 5% veselīgu iedzīvotāju vecumā no 22 līdz 55 gadiem (lietojot celulozes acetāta elektroforēzi tajā pašā grupā, monoklonālā gammopātija tika reģistrēta tikai 0,33%). Monoklonālās gammopātijas biežums palielinās līdz 7-8% grupā, kas vecāka par 55 gadiem, un sasniedz 10% grupā, kas vecāka par 80 gadiem, savukārt 80% cilvēku ar identificētu M-gradientu tā koncentrācija serumā ir ļoti zema - mazāka par 5 g / l.

Saskaņā ar Mayo Clinic, no visiem monoklonālas gampopātijas Pusei gadījumu tiek atklātas nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas (MGNG) (52%), 12% pacientu - amiloidoze un 33% - ļaundabīga paraproteinēmija: multiplā mieloma (19%), gausa mieloma (5%), vientuļā plazmatozoma (3%). , Valdenstroma makroglobulinēmija (3%), cita veida limfomas ar paraproteīnu sekrēciju (3%). 3% gadījumu monoklonālā gammopātija pavada citus ļaundabīgus audzējus.

Galvenais indikators ļaundabīga olbaltumvielu ražojoša audzēja diagnosticēšanai ir augsta M-paraproteīna koncentrācija asins serumā.

Pētījumi liecina J. Mollers-Pētersens un E. Šmitspunktu, multiplas mielomas pieņēmums izrādījās pareizs 90% gadījumu, kad M-paraproteīna koncentrācija serumā ir lielāka par 30 g / l, un pieņēmums par MGNH - 90% gadījumu ar zemākām M-paraproteīna koncentrācijas vērtībām.

Galvenie diferenciāldiagnostikas kritēriji nezināmas izcelsmes mioklonālās gammopātijas atšķiršanai no gruzdējošas mielomas un multiplās mielomas

Tādējādi, jo augstāks seruma M-olbaltumvielu līmenis, jo lielāka iespējamība, ka pacientam ir izveidojies ļaundabīgs audzējs ar paraproteīna sekrēciju.

Varbūtība ļaundabīga audzēja attīstība saistīta ar monoklonālā ilgumu. R. Kyle et al. (Mayo klīnika) novēroja lielu pacientu grupu ar monoklonālām gammopātijām. Ar novērošanas periodu 10 gadu laikā ļaundabīga transformācija notika 16% pacientu ar MGNG, 20 gadu laikā - 33%, bet ar novērošanas periodu 25 gadi - 40% pacientu. Pārveidošanās risks ir 1-2% gadā. Nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas visbiežāk tiek pārveidotas par mielomu (68%), daudz retāk pacientiem ar nezināmas izcelsmes monoklonālām gampopātijām (MGNG) pārveidošanos par Waldenstrom makroglobulinēmiju (11%) un limfomu (8%), vēl retāk par smagās ķēdes slimībām.

Vairumā gadījumu nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas nebūs laika veikt ļaundabīgu transformāciju, jo 80% pacientu ar monoklonālām gammopātijām M-paraproteīna koncentrācija asins serumā ir ievērojami zemāka par 30 g / l, un absolūtā vairākuma cilvēku vecums ar identificētu paraproteinēmiju pārsniedz 40 gadus.

Imūnglobulīnu klase tika atklāta, kad nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas (MGNG), lielā mērā nosaka iespējamās transformācijas veidu. Pārveidošanās par Waldenstrom limfomu vai makroglobulinēmiju ir lielāks pacientiem ar nezināmas izcelsmes monoklonālām gampopātijām (MGNG) un IgM veidošanos, savukārt nezināmas izcelsmes monoklonālā gammopātija (MGNG) ar IgA vai IgG veidošanos biežāk tiek pārveidota par multiplo mielomu, AL-amiloidozi vai citām slimībām. kopā ar plazmas šūnu proliferāciju.

Galvenā medicīniskā taktika ir novērot pacientu - "skatīties un gaidīt". Visbiežāk nezināmas izcelsmes monoklonālā gammopātija tiek pārveidota par mielomu, tāpēc radās nepieciešamība sistematizēt kritērijus, kas nosaka šādas transformācijas risku, un novērošanas algoritmu. Tabulā parādīti nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas diferencēšanas kritēriji no gruzdējošas mielomas, kurai tiek izmantota arī “skatīties un gaidīt” taktika, un no multiplās mielomas, kurai nepieciešama ķīmijterapija.

Bez uzdevuma primārā diferenciāldiagnoze, ir problēma noteikt pacienta vadības taktiku un paredzēt nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas iespējamo transformāciju.

Pēdējos gados vairāki autori ir ierosinājuši dažādus prognostiskos kritērijus, lai palīdzētu noteikt sekošanas algoritmu un nepieciešamību pēc ārstēšanas uzsākšanas.
Pētnieki no MD Andersona vēža centrs (ASV) daudzfaktoru statistiskajā analīzē parādīja, ka nozīmīgākie prognostiskie faktori ir paraproteīna līmenis asins serumā un mugurkaula bojājumu klātbūtne saskaņā ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI). Zems transformācijas risks bija pacientiem, kuriem mugurkaulā nemainījās pēc MRI, un paraproteīna līmenis bija 30 g / L vai mazāks; vidējais novērošanas periods pirms progresēšanas bija 79 mēneši. Vidēja riska grupā tika iekļauti pacienti ar MRI izmaiņām vai paraproteīna līmeni virs 30 g / l. Vidējais laiks līdz progresēšanai bija 30 mēneši. Augsts transformācijas risks bija to pacientu grupā, kuriem bija MRI izmaiņas un paraproteīna līmenis\u003e 30 g / l; vidējā pakāpe līdz progresēšanai 17 mēneši

Pacientiem ar vidēju prognostisko grupu tika noteikts papildu prognostiskais faktors paraproteīns - IgA. Kad normālu MRI apvienoja ar citu riska faktoru neesamību vai tikai viena no tiem klātbūtni, vidējā vērtība pirms progresēšanas bija 57 mēneši, un MRI izmaiņu klātbūtne kombinācijā ar vienu vai diviem prognostiskiem faktoriem samazināja mediānu līdz progresēšanai līdz 20 mēnešiem. Ne visi izmeklētāji atbalsta nelabvēlīgu paraproteīnu tipa IgA paredzamo vērtību.

Pēdējos gados, izpēte, kuras mērķis ir identificēt citoģenētiskās izmaiņas, kas varētu paredzēt nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas ciešu pārveidošanu. Fluorescējošās in situ hibridizācijas (FISH) metode atklāja 14q32 pārkārtošanos gandrīz pusei pacientu ar nezināmas izcelsmes monoklonālo gammopātiju, 13. hromosomas izdzēšana tika konstatēta 2 reizes retāk nekā multiplās mielomas gadījumā, (4; 14) gandrīz nekad nenotika nezināmas izcelsmes monoklonālā gammopātijā ( 2%). Šo citoģenētisko izmaiņu korelāciju ar nezināmas izcelsmes monoklonālās gammopātijas klīnisko gaitu nevarēja noteikt.

Pēc atklāšanas nezināmas izcelsmes monoklonālā gammopātija un pēc šīs diagnozes apstiprināšanas saskaņā ar mūsdienu prasībām ieteicams ievērot šo novērošanas algoritmu. Ja pirmajā gadā pacientam nav sūdzību, paraproteīna līmeņa izpēte tiek veikta ik pēc 3 mēnešiem, bet MRI skenēšana - pēc sešiem mēnešiem. Ja 1 gada laikā paraproteīna līmeņa paaugstināšanās un MRI izmaiņas netiek atklātas, tad paraproteīna izpēte tiek veikta 1 reizi 6-12 mēnešos, bet MRI - 1 reizi gadā.

Paraproteīnu asins serumā parasti nav.

Imūnglobulinopātijas jeb gammopātijas apvieno lielu patoloģisko stāvokļu grupu, kurai raksturīga poliklonāla vai monoklonāla hipergammaglobulinēmija. Ig sastāv no divām smagām (H) ķēdēm (molekulmasa 50 000) un divām vieglām (L) ķēdēm (molekulmasa 25 000). Ķēdes ir savienotas ar disulfīdu tiltiem un sastāv no struktūrām, kuras sauc par domēniem (H - no 4, L - no 2 domēniem). Proteolītisko enzīmu iedarbībā Ig tiek sadalīts fragmentos

jūs: Fc-fragments un Fab-fragments. Cilvēka Ig smagās ķēdes apzīmē pieci strukturālie varianti, kurus apzīmē ar grieķu alfabēta burtiem. Tās atbilst 5 Ig - G, A, M, D, E. klasēm. Vieglās ķēdes ir pārstāvētas ar diviem strukturāli atšķirīgiem variantiem: k (kappa) un X (lambda), kas atbilst katras klases diviem Ig veidiem. Katrā Ig molekulā gan smagās, gan abās vieglās ķēdes ir identiskas. Parasti visiem cilvēkiem ir visu klašu un abu tipu Ig, taču viņu relatīvais saturs nav vienāds. Arī k un X molekulu attiecība dažādās Ig klasēs nav vienāda. Atklājot Ig attiecību vai to fragmentu pārkāpumus, ir svarīga loma monoklonālo imūnglobulinopātiju diagnostikā.

Monoklonālā imūnglobulinopātija (paraproteinēmija) ir sindroms, kas izteikts ar Ig vai to fragmentu uzkrāšanos pacientu asins serumā un / vai urīnā, kas ir viendabīgi visos fizikāli ķīmiskajos un bioloģiskajos parametros. Monoklonālie Ig (paraproteīni, M-olbaltumvielas) ir viena B-limfocītu (plazmas šūnu) klona sekrēcijas produkts, tāpēc tie pārstāv strukturāli viendabīgu molekulu kopumu ar vienas klases smagām ķēdēm (apakšklase), viena veida vieglajām ķēdēm un vienas un tās pašas struktūras mainīgajiem reģioniem. Monoklonālās imūnglobulinopātijas parasti tiek sadalītas labdabīgās un ļaundabīgajās. Labdabīgās monoklonālo gammopātiju formās plazmas šūnu proliferāciju kontrolē (iespējams, imūnsistēma) tādā veidā, ka nav klīnisku simptomu. Ļaundabīgās formās notiek nekontrolēta limfoīdo vai plazmas šūnu proliferācija, kas nosaka slimības klīnisko ainu. Monoklonālo imūnglobulinopātiju klasifikācija ir dota tabulā ..

Tabula Monoklonālo imūnglobulinopātiju klasifikācija

Asins seruma olbaltumvielu imunoelektroforēze ļauj noteikt monoklonālās (patoloģiskās) IgA, IgM, IgG, H un L ķēdes, paraproteīnus. Parastā elektroforēzes gadījumā normāls Ig, neviendabīgs īpašībās, atrodas y zonā, veidojot plato vai plašu joslu. Viendabīguma dēļ monoklonālais Ig galvenokārt migrē uz Y zonu, reizēm uz p zonu un pat uz reģionu, kur tie veido augstu virsotni vai skaidri norobežotu joslu (M-gradientu).

Multiplā mieloma (Rustitsky-Kalera slimība) ir visizplatītākā paraproteinēmiskā hemoblastoze; to atklāj vismaz tikpat bieži kā hronisku mieloidālo un limfocītisko leikēmiju, limfogranulomatozi un akūtu leikēmiju. Mielomas izdalītā patoloģiskā Ig klase un tips nosaka slimības imunoķīmisko variantu. Patoloģiskā Ig klases un biežums mielomā parasti korelē ar normālu Ig klašu un tipu attiecību veseliem cilvēkiem (tabula).

Vienlaicīgi ar patoloģiskā Ig satura palielināšanos serumā pacientiem ar multiplo mielomu tiek noteikts normāls Ig samazinātā koncentrācijā. Strauji palielinās kopējais olbaltumvielu saturs - līdz 100 g / l. Procesa aktivitāti G-mielomas gadījumā vērtē pēc plazmas šūnu skaita krūšu kurvja punkcijā, kreatinīna un kalcija koncentrācijas asins serumā (to kalcija palielināšanās norāda uz slimības progresēšanu). M-olbaltumvielu koncentrācija (urīnā to sauc par Bens-Jones olbaltumvielu) kalpo kā kritērijs slimības progresēšanas novērtēšanai A-mielomā. Terapijas ietekmē slimības laikā paraproteīnu koncentrācija serumā un urīnā mainās.

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, jāizpilda šādi kritēriji.

Lieli kritēriji

1. Plasmacitoma, pamatojoties uz biopsijas rezultātiem.

2. Plasmacitoze sarkano kaulu smadzenēs (vairāk nekā 30% šūnu).

3. Monoklonālā (patoloģiskā) Ig maksimumi seruma olbaltumvielu elektroforēzē: vairāk nekā 35 g / l maksimālajam IgG vai vairāk nekā 20 g / l maksimālajam IgA. K- un lambda ķēžu izdalīšana 1 g / dienā vai vairāk, ko nosaka ar urīna elektroforēzi pacientam bez amiloidozes.

Nelieli kritēriji

1. Plazmatozoze sarkano kaulu smadzenēs 10-30% šūnu.

2. Maksimālais PIg līmenis serumā mazāk nekā norādīts iepriekš.

3. Kaulu lītiskie bojājumi.

4. Normāla IgM koncentrācija ir mazāka par 0,5 g / L, IgA ir zem 1 g / L vai IgG ir zem 0,6 g / L.

Tabula Multiplās mielomas galvenie imūnķīmiskie varianti un to raksturojums

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, ir nepieciešams vismaz 1 galvenais un 1 mazsvarīgais vai 3 mazsvarīgais kritērijs ar obligātu 1. un 2. punktā norādīto kritēriju klātbūtni.

Mielomas stadijas noteikšanai tiek izmantota standartizējošā Dury-Salmon sistēma, kas atspoguļo audzēja bojājuma tilpumu (tabula).

Visas mielomu grupas ir sadalītas apakšklasēs atkarībā no nieru funkcijas stāvokļa: A - seruma kreatinīna koncentrācija zem 2 mg% (176,8 μmol / L), B - vairāk nekā 2 mg%. Multiplās mielomas gadījumā augsta b 2 -miglobulīna koncentrācija asins serumā (vairāk nekā 6000 ng / ml) liecina par nelabvēlīgu prognozi, kā arī augstu LDH aktivitāti (virs 300 SV / L, iestatot reakciju 30 ° C), anēmiju, nieru mazspēju, hiperkalciēmija, hipoalbuminēmija un liels audzēja apjoms.

Apmēram 20% no mielomas gadījumiem ir vieglās ķēdes slimības (Bence Jones mieloma). Bens-Jones mielomas gadījumā veidojas tikai brīvas gaismas ķēdes, kuras tiek atklātas urīnā (Bens-Jones proteīns), ja nav seruma patoloģiskā Ig (M-gradienta).

Vairāku mielomas stadiju tabula

Retos mielomas imūnķīmiskajos variantos ietilpst neizdalītā mieloma, kurā paraproteīni ir atrodami tikai mielomas šūnu citoplazmā, kā arī dikloniskās mielomas un M-mieloma.

Valdenstrēma makroglobulinēmija ir hroniska subleukemic leikēmija ar B šūnu raksturu, ko morfoloģiski pārstāv limfocīti, plazmas šūnas un visas pārejas formas šūnām, kas sintezē PIgM (makroglobulīnu). Audzējam ir zema ļaundabīgo audzēju pakāpe. Sarkanajā kaulu smadzenēs tiek atklāts mazu bazofīlu limfocītu (plazocitoīdu limfocītu) proliferācija, palielināts tuklo šūnu skaits. Asins seruma olbaltumvielu elektroforogrammā M- gradients tiek atklāts b- vai y-globulīnu zonā, retāk paraproteīns migrē elektriskajā laukā, paliekot vietā. Imunoķīmiski tas pārstāv PIgM ar viena veida vieglajām ķēdēm. PIgM koncentrācija asins serumā Waldenström makroglobulinēmijā svārstās no 30 līdz 79 g / l. 55–80% pacientu Bens-Jones olbaltumvielas ir atrodamas urīnā. Parastā Ig koncentrācija asinīs samazinās. Nieru mazspēja ir retāk sastopama.

Limfomas. Visbiežāk reģistrētās IgM sekrējošās limfomas, otro vietu ieņem paraproteinēmiskās limfomas, sekrējošās IgG, limfomas ar IgA-paraproteinēmiju tiek atklātas ārkārtīgi reti. Lielākajai daļai pacientu tiek reģistrēta normāla Ig koncentrācijas samazināšanās (parasti nelielā mērā) ar limfomām.

Smagās ķēdes slimības - B šūnu limfātiskie audzēji, ko papildina Ig smago ķēžu monoklonālo fragmentu veidošanās. Smagas ķēdes slimības ir ļoti reti. Pastāv 4 smago ķēžu slimību veidi. Smagas ķēdes slimība parasti rodas vīriešiem līdz 40 gadu vecumam, un to raksturo palielinātas aknas, liesa, limfmezgli, mīksto aukslēju un mēles edēma, eritēma un drudzis. Kaulu iznīcināšana, kā likums, neattīstās. Patoloģiskā globulīna koncentrācija asins serumā ir zema, ESR ir normāla. Kaulu smadzenēs atrodamas limfoīdas šūnas un plazmas šūnas ar atšķirīgu brieduma pakāpi. Slimība ātri progresē un dažu mēnešu laikā beidzas ar nāvi. Smagas ķēdes slimība tiek diagnosticēta galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem, un tā biežāk izpaužas kā hepatosplenomegālija. Audzēja substrāts ir limfoīdi elementi ar atšķirīgu brieduma pakāpi. Ir aprakstīti atsevišķi smagas ķēdes slimības 8 gadījumi; tā notiek kā multiplā mieloma. Smagās ķēdes slimība ir visizplatītākā forma, kas galvenokārt attīstās bērniem un personām līdz 30 gadu vecumam, 85% gadījumu tiek ziņots Vidusjūras reģionā. Asins seruma un urīna imunoelektroforēze ir vienīgā metode slimības diagnosticēšanai, jo klasiskā M gradienta uz asins seruma olbaltumvielu elektrofortogrammas bieži nav.

Saistītā paraproteinēmija pavada vairākas slimības, kuru patoģenēzē ir nozīme imūnmehānismiem: autoimūnas slimības, audzēji, hroniskas infekcijas. Šīs slimības ietver AL amiloidozi un krioglobulinēmiju.

Idiopātiskas paraproteinēmijas rodas gados vecākiem cilvēkiem un var izpausties kā premyeloma. Šādos gadījumos ir nepieciešama rūpīga pārbaude, lai identificētu sākotnējo slimības stadiju un ilgtermiņa turpinājumus.