Terapia prin perfuzie. Principiile terapiei prin perfuzie Obiective, obiective, direcții

Există mai multe tipuri de terapie prin perfuzie: intraosoasă (limitată, posibilitatea de osteomielită); intravenos (principal); intra-arterial (auxiliar, pentru aducerea medicamentelor în centrul inflamației).

Opțiuni de acces venos:

• puncție venoasă - utilizată pentru perfuzii de scurtă durată (de la câteva ore la zi);
• venesecție - dacă este necesar, administrarea continuă a medicamentelor timp de câteva (37) zile;
• cateterizarea venelor mari (femurală, jugulară, subclaviană, portală) - cu îngrijire adecvată și asepsie, oferă terapie de perfuzie cu durata de la 1 săptămână la câteva luni. Catetere din plastic, de unică folosință, de 3 dimensiuni (diametru exterior 0, 6, 1 și 1,4 mm) și lungime de la 16 la 24 cm.

Pentru injectarea cu jet de droguri, se folosesc seringi (Luer sau Record) din sticlă sau plastic; se acordă preferință seringilor de unică folosință (scade probabilitatea infecției copiilor cu infecții virale, în special HIV și hepatita virală).

În prezent, sistemele de picurare sunt fabricate din materiale plastice inerte și sunt proiectate pentru o singură utilizare. Rata de administrare a soluțiilor se măsoară în numărul de picături pe minut. Trebuie avut în vedere faptul că numărul de picături în 1 ml de soluție depinde de mărimea picurătorului din sistem și de forța tensiunii superficiale create de soluția însăși. Deci, 1 ml de apă conține în medie 20 de picături, 1 ml de emulsie de grăsime - până la 30, 1 ml de alcool - până la 60 de picături.

Pompele volumetrice peristaltice și cu seringă asigură o precizie ridicată și uniformitate în administrarea soluțiilor. Pompele au un regulator de viteză mecanic sau electronic, care este măsurat în mililitri pe oră (ml / h).

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Soluțiile pentru terapia prin perfuzie includ mai multe grupuri: înlocuirea volumului (volemic); de bază, de bază; corectiv; medicamente pentru hrana parenterală.

Medicamentele care înlocuiesc în vrac sunt împărțite în: înlocuitori artificiali de plasmă (40 și 60% soluție de dextran, soluții de amidon, hemodez etc.); înlocuitori naturali (autogeni) de plasmă (nativi, congelați proaspăt - FFP sau plasmă uscată, soluție de 5, 10 și 20% de albumină umană, crioprecipitat, proteine \u200b\u200betc.); sângele în sine, masa eritrocitelor sau o suspensie de eritrocite spălate.

Aceste medicamente sunt utilizate pentru a înlocui volumul de plasmă circulantă (VCP), deficiența eritrocitelor sau a altor componente ale plasmei, pentru a sorbi toxinele, pentru a asigura funcția reologică a sângelui, pentru a obține un efect osmodiuretic.

Principala caracteristică a acțiunii medicamentelor din acest grup: cu cât este mai mare greutatea moleculară a acestora, cu atât circulă mai mult în patul vascular.

Amidonul hidroxietilic este produs sub formă de soluție de 6 sau 10% într-o soluție fiziologică (HAES-steril, infukol, stabilizol etc.), are o greutate moleculară ridicată (200-400 kDa) și, prin urmare, circulă mult timp în patul vascular (până la 8 zile). Este utilizat ca medicament anti-șoc.

Poliglucina (dextran 60) conține o soluție de dextran 6% cu o greutate moleculară de aproximativ 60.000 D. Se prepară cu soluție de clorură de sodiu 0,9%. Timpul de înjumătățire (T | / 2) este de 24 de ore, rămâne în circulație timp de până la 7 zile. Este rar folosit la copii. Medicament anti-șoc.

Reopoliglicinina (dextran 40) conține 10% soluție de dextran cu o greutate moleculară de 40.000 D și 0,9% soluție de clorură de sodiu sau 5% soluție de glucoză (indicată pe flacon). Т1 / 2 - 6-12 ore, timp de acțiune - până la 1 zi. Rețineți că 1 g de dextran uscat (10 ml de soluție) 40 leagă 20-25 ml de lichid care intră în vas din sectorul interstițial. Medicament anti-șoc, cel mai bun reoprotector.

Hemodez include o soluție de 6% alcool polivinilic (polivinil pirolidonă), 0,64% clorură de sodiu, 0,23% bicarbonat de sodiu, 0,15% clorură de potasiu. Greutatea moleculară este 8000-12000 D. T1 / 2 - 2-4 ore, timp de acțiune - până la 12 ore. Sorbentul are detoxifiere moderată, proprietăți osmodiuretice.

În ultimii ani, așa-numitul sindrom dextran a fost izolat, datorită sensibilității speciale a celulelor epiteliale ale plămânilor, rinichilor și endoteliului vascular la dextrani la unii pacienți. În plus, se știe că, cu utilizarea prelungită a înlocuitorilor artificiali de plasmă (în special hemodeză), se poate dezvolta blocada macrofagelor. Prin urmare, utilizarea acestor medicamente pentru terapia cu perfuzie necesită precauție și indicații stricte.

Albumina (soluție de 5% sau 10%) este un agent de înlocuire a volumului aproape ideal, în special pentru resuscitarea fluidelor în stare de șoc. În plus, este cel mai puternic absorbant natural pentru toxinele hidrofobe, transportându-le către celulele hepatice, în microsomii cărora are loc detoxifierea. Plasma, sângele și componentele acestora sunt utilizate în prezent pentru indicații stricte, în principal în scopuri de substituție.

Cu ajutorul soluțiilor de bază (de bază), se introduc substanțe medicinale și nutritive. O soluție de glucoză de 5 și 10% are o osmolaritate de 278 și respectiv 555 mosm / l; pH 3,5-5,5. Trebuie amintit că osmolaritatea soluțiilor este asigurată de zahăr, a cărui metabolizare în glicogen cu participarea insulinei duce la o scădere rapidă a osmolarității fluidului injectat și, în consecință, la amenințarea dezvoltării sindromului hipo-osmolal.

Soluțiile Ringer, Ringer-Locke, Hartman, lactasol, acesol, disol, trisol etc. sunt cele mai apropiate în compoziție de partea lichidă a plasmei umane și sunt adaptate tratamentului copiilor, conțin ioni de sodiu, potasiu, calciu, clor, lactat. În soluția Ringer-Locke există și glucoză 5%. Osmolaritate 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isoosmolar.

Soluțiile corective sunt utilizate pentru dezechilibru ionic, șoc hipovolemic.

Soluția fiziologică de clorură de sodiu 0,85% datorită conținutului excesiv de clor nu este fiziologică și nu este utilizată aproape niciodată la copiii mici. Acru. Isoosmolar.

Soluțiile hipertonice de clorură de sodiu (5,6 și 10%) în formă pură sunt rareori utilizate - cu un deficit ascuțit de sodiu (

Soluțiile de bicarbonat de sodiu (4,2 și 8,4%) sunt utilizate pentru corectarea acidozei. Acestea se adaugă la soluția Ringer, soluție fiziologică de clorură de sodiu, mai rar la soluția de glucoză.

Program de terapie prin perfuzie

La elaborarea unui program de terapie prin perfuzie, este necesară o anumită succesiune de acțiuni.

1. Pentru a stabili un diagnostic al tulburărilor VEO, acordând atenție volemiei, stării sistemului cardiovascular, urinar, a sistemului nervos central (SNC), pentru a determina gradul și caracteristicile deficitului sau excesului de apă și ioni.
2. Pe baza diagnosticului, determinați:
   1. scopul și obiectivele terapiei prin perfuzie (detoxifiere, rehidratare, tratament de șoc; menținerea echilibrului apei, restabilirea microcirculației, diureza, administrarea medicamentului etc.);
   2. metode (jet, picurare);
   3. accesul la patul vascular (puncție, cateterizare);
3. mijloace de terapie prin perfuzie (picurător, pompă de seringă etc.).
4. Efectuați un calcul prospectiv al pierderilor patologice actuale pentru o anumită perioadă de timp (4, 6, 12, 24 ore), luând în considerare evaluarea calitativă și cantitativă a severității dificultății de respirație, hipertermie, vărsături, diaree etc.
5. Determinați deficitul sau excesul volumului extracelular de apă și electroliți, care s-a dezvoltat în perioada similară anterioară.
6. Calculați nevoia fiziologică a copilului de apă și electroliți.
7. Rezumați volumul cererii fiziologice (FP), deficitul existent, pierderile prezise de apă și electroliți (în principal ioni de potasiu și sodiu).
8. Determinați acea parte din volumul calculat de apă și electroliți care poate fi administrat copilului pentru o anumită perioadă de timp, luând în considerare circumstanțele agravante identificate (insuficiență cardiacă, respiratorie sau renală, edem cerebral etc.), precum și raportul dintre căile de administrare enterală și parenterală.
9. Corelați necesitatea estimată de apă și electroliți cu cantitatea lor în soluții destinate terapiei prin perfuzie.
10. Alegeți o soluție de pornire (în funcție de sindromul principal) și una de bază, care este mai des o soluție de glucoză 10%.
11. Determinați necesitatea introducerii medicamentelor specializate pe baza diagnosticului sindromic stabilit: sânge, plasmă, înlocuitori de plasmă, reoprotectori etc.
12. Rezolvați problema numărului de perfuzii cu jet și picurare cu definiția medicamentului, volumul, durata și frecvența administrării, compatibilitatea cu alți agenți etc.
13. Detaliiți programul de terapie prin perfuzie scriind (pe cardurile de resuscitare) ordinea prescripțiilor, luând în considerare timpul, viteza și succesiunea administrării medicamentului.

Calculul terapiei prin perfuzie

Calculul prospectiv al terapiei prin perfuzie și al pierderilor curente de apă patologice (TPL) pe baza măsurătorilor exacte ale pierderilor efective (prin cântărirea scutecelor, colectarea urinei și a fecalelor, vărsături etc.) pentru 6, 12 și 24 de ore anterioare vă permite să determinați volumul acestora pentru viitor interval de timp. Calculul poate fi efectuat aproximativ conform standardelor existente.

Deficiența sau excesul de apă în organism poate fi ușor luată în considerare dacă se cunoaște dinamica terapiei prin perfuzie în timpul trecut (12-24 ore). Mai des, deficitul (excesul) volumului extracelular (FEV) este determinat pe baza unei evaluări clinice a gradului de deshidratare (suprahidratare) și a deficitului observat (exces) de MT. Cu gradul de deshidratare I, este de 20-50 ml / kg, cu II - 50-90 ml / kg, cu III - 90-120 ml / kg.

Pentru terapia prin perfuzie în scopul rehidratării, se ia în considerare doar deficitul de MT care s-a dezvoltat în ultimele 1-2 zile.

Calculul terapiei prin perfuzie la copiii cu normo și malnutriție se bazează pe MT-ul real. Cu toate acestea, la copiii cu hipertrofie (obezitate), cantitatea totală de apă din organism este cu 15-20% mai mică decât la copiii subțiri, iar aceeași pierdere de MT la aceștia corespunde unui grad mai ridicat de deshidratare.

De exemplu: un copil „gras” la vârsta de 7 luni are un MT de 10 kg, în ultima zi a pierdut 500 g, ceea ce reprezintă 5% din deficitul de MT și corespunde primului grad de deshidratare. Cu toate acestea, dacă luăm în considerare faptul că 20% din MT în acesta este reprezentat de grăsime suplimentară, atunci MT „fără grăsimi” este de 8 kg, iar deficitul de MT datorat deshidratării este de 6,2%, ceea ce corespunde deja gradului său II.

Este permisă utilizarea metodei calorice pentru calcularea terapiei prin perfuzie pentru nevoia de apă sau în ceea ce privește suprafața corpului copilului: pentru copii sub 1 an - 150 ml / 100 kcal, peste 1 an - 100 ml / 100 kcal sau pentru copii sub 1 an - 1500 ml pe 1 m 2 din suprafața corpului, peste 1 an - 2000 ml pe 1 m 2. Suprafața corpului copilului poate fi stabilită prin nomograme, cunoscând indicatorii de creștere și MT ai acestuia.

Volumul terapiei prin perfuzie

Volumul total de terapie perfuzabilă pentru ziua curentă este calculat folosind formulele:

• pentru a menține echilibrul apei: lichid de răcire \u003d FP, unde FP este necesitatea fiziologică de apă, lichidul de răcire este volumul de fluid;
• cu deshidratare: agent de răcire \u003d DVO + TPP (în primele 6, 12 și 24 de ore de rehidratare activă), unde DVO este deficitul volumului de lichid extracelular, TPP este curentul (previzionat) de pierdere patologică de apă; după eliminarea VAS (de obicei de la 2 zile de tratament), formula ia forma: OB \u003d AF + TPP;
• pentru detoxifiere: OJ \u003d FP + OVD, unde OVD este volumul diurezei zilnice legate de vârstă;
• cu ARF și oligoanurie: OB \u003d FD + OP, unde FD este diureza reală pentru ziua precedentă, OP este volumul de transpirație pe zi;
• cu AHF de gradul 1: lichid de răcire \u003d 2/3 FP; II grad: lichid de răcire \u003d 1/3 FP; Gradul III: lichid de răcire \u003d 0.

Reguli generale pentru întocmirea unui algoritm pentru terapia cu perfuzie:

1. Preparatele coloidale conțin sare de sodiu și aparțin soluțiilor de sare, prin urmare volumul lor trebuie luat în considerare la determinarea volumului soluțiilor de sare. În total, preparatele coloidale nu trebuie să depășească 1/3 din lichidul de răcire.
2. La copiii mici, raportul soluțiilor de glucoză și sare este de 2: 1 sau 1: 1, la copiii mai mari se modifică către predominanța soluțiilor saline (1: 1 sau 1: 2).
3. Toate soluțiile trebuie împărțite în porții, al căror volum nu depășește de obicei 10-15 ml / kg pentru glucoză și 7-10 ml / kg pentru soluții saline și coloidale.

Alegerea soluției inițiale este determinată de diagnosticul tulburărilor VEO, volemiei și sarcinilor etapei inițiale a terapiei prin perfuzie. Deci, în caz de șoc, este necesar să se injecteze preponderent preparate de acțiune volemică în primele 2 ore, cu hipernatremie - soluții de glucoză etc.

Unele principii ale terapiei cu fluide

Cu terapia prin perfuzie în scopul deshidratării, se disting 4 etape:

1. măsuri anti-șoc (1-3 ore);
2. rambursarea VAS (4-24 ore, cu deshidratare severă până la 2-3 zile);
3. menținerea VEO în condiții de pierdere continuă a lichidului patologic (2-4 zile sau mai mult);
4. PP (complet sau parțial) sau terapie nutrițională enterală.

Șocul anhidridemic apare odată cu dezvoltarea rapidă (ore-zile) a deshidratării de gradul II-III. În caz de șoc, indicii hemodinamicii centrale trebuie restabiliți în decurs de 2-4 ore prin injectarea fluidului într-un volum aproximativ egal cu 3-5% MT. În primele minute, soluția poate fi injectată în curent sau poate picura rapid, dar rata medie nu trebuie să depășească 15 ml / (kg * h). Odată cu descentralizarea circulației sanguine, perfuzia începe cu introducerea soluțiilor de bicarbonat de sodiu. Apoi se introduc soluție de albumină 5% sau înlocuitori de plasmă (reopoliglucină, amidon hidroxietilic), apoi sau în paralel cu ea soluții de sare. În absența unor tulburări microcirculatorii semnificative, se poate utiliza soluție salină echilibrată în locul albuminei. Având în vedere prezența sindromului hipo-osmolar obligatoriu în șoc anhidridemic, introducerea soluțiilor fără electroliți (soluții de glucoză) în terapia perfuzabilă este posibilă numai după restabilirea indicatorilor satisfăcători ai hemodinamicii centrale!

Durata etapei a 2-a este de obicei de 4-24 de ore (în funcție de tipul de deshidratare și capacitățile de adaptare ale corpului copilului). Lichid intravenos și (sau) injectabil (lichid de răcire \u003d DVO + TPP) la o rată de 4-6 ml / (kg h). Cu gradul I de deshidratare, este de preferat să introduceți tot lichidul în interior.

În deshidratarea hipertensivă, soluția de glucoză 5% și soluțiile de NaCl hipotonice (0,45%) sunt injectate într-un raport 1: 1. Pentru alte tipuri de deshidratare (izotonică, hipotonică) utilizați soluție de glucoză 10% și concentrație fiziologică de NaCI (0,9%) în soluții saline echilibrate în aceleași proporții. Pentru a restabili diureza, utilizați soluții de clorură de potasiu: 2-3 mmol / (kg zi), precum și calciu și magneziu: 0,2-0,5 mmol / (kg zi). Soluțiile de sare ale ultimilor 2 ioni se administrează cel mai bine intravenos în picături, dar fără a se amesteca într-o singură sticlă.

Atenţie! Deficitul de ioni de potasiu este eliminat încet (pe parcursul mai multor zile, uneori săptămâni). La soluțiile de glucoză se adaugă ioni de potasiu și se injectează într-o venă la o concentrație de 40 mmol / l (4 ml de soluție KCl 7,5% la 100 ml glucoză). Este interzisă injectarea rapidă și cu atât mai mult a jetului de soluții de potasiu într-o venă!

Această etapă se încheie cu o creștere a MT a copilului, care nu depășește 5-7% comparativ cu inițialul (înainte de tratament).

A treia etapă durează mai mult de 1 zi și depinde de conservarea sau continuarea pierderilor patologice de apă (cu scaun, vărsături etc.). Formula de calcul: lichid de răcire \u003d FP + TPP. În această perioadă, MT al copilului trebuie să se stabilizeze și să crească cu cel mult 20 g / zi. Terapia perfuzabilă trebuie efectuată uniform pe tot parcursul zilei. Viteza perfuziei nu depășește de obicei 3-5 ml / (kg h).

Detoxifierea utilizând terapia prin perfuzie se efectuează numai cu funcție renală păstrată și prevede:

1. diluarea concentrației de toxine în sânge și ECF;
2. o creștere a ratei de filtrare glomerulară și diureză;
3. îmbunătățirea circulației sângelui în sistemul reticuloendotelial (RES), inclusiv în ficat.

Hemodiluția (diluarea) sângelui este asigurată prin utilizarea soluțiilor coloidale și saline în modul hemodiluției hipervolemice normale sau moderate (NC 0,30 l / l, BCC\u003e 10% din normă).

Diureza la un copil în condiții de stres postoperator, infecțios, traumatic sau de altă natură nu trebuie să fie mai mică decât norma de vârstă. Odată cu stimularea urinării cu diuretice și introducerea lichidului, diureza poate crește de 2 ori (mai rar), în timp ce încălcările ionogramei pot crește. În același timp, MT nu trebuie să se schimbe (ceea ce este deosebit de important la copiii cu leziuni ale sistemului nervos central, sistemul gluteal). Viteza de perfuzie este în medie de 10 ml / kg * h), dar poate fi mai mare atunci când se administrează volume mici într-un timp scurt.

În caz de detoxifiere insuficientă cu ajutorul terapiei prin perfuzie, nu trebuie să creșteți volumul de lichide și diuretice, ci să includeți metode de detoxifiere eferentă și purificare extracorporală a sângelui în complexul de tratament.

Tratamentul suprahidratării se efectuează luând în considerare gradele sale: I - o creștere a MT până la 5%, II - în intervalul 5-10% și III - mai mult de 10%. Se utilizează următoarele metode:

• restricționarea (nu anularea) introducerii de apă și sare;
• restaurarea BCC (albumina, înlocuitori de plasmă);
• utilizarea diureticelor (manitol, lasix);
• hemodializă, hemodiafiltrare, ultrafiltrare sau ultrafiltrare cu flux redus, dializă peritoneală în ARF.

În hiperhidratarea hipotonică, poate fi utilă administrarea preliminară a unor volume mici de soluții concentrate (20-40%) de glucoză, clorură de sodiu sau bicarbonat, precum și albumină (în prezența hipoproteinemiei). Mai bine să utilizați diuretice osmotice. Dializa de urgență este indicată dacă există ARF.

În hiperhidratarea hipertensivă, diureticele (lasix) sunt eficiente pe fondul unei administrări intravenoase atente de soluție de glucoză 5%.

Cu suprahidratare izotonică, este prescrisă restricția de lichid și clorură de sodiu, diureza este stimulată cu lasix.

În timpul terapiei prin perfuzie este necesar:

1. Evaluați continuu eficacitatea sa în schimbarea stării hemodinamicii centrale (pulsului) și a microcirculației (culoarea pielii, unghiilor, buzelor), funcției renale (diureză), sistemului respirator (RR) și sistemului nervos central (conștiință, comportament), precum și modificările semnelor clinice de deshidratare sau suprahidratare ...
2. Monitorizarea instrumentală și de laborator a stării funcționale a pacientului este obligatorie:

• măsurați orar ritmul cardiac, frecvența respiratorie, diureza, pierderea volumelor cu vărsături, diaree, respirație scurtă etc., conform indicațiilor - tensiunea arterială;
• De 3-4 ori (uneori mai des) în timpul zilei, se înregistrează temperatura corpului, tensiunea arterială, CVP;
• înainte de începerea terapiei prin perfuzie, după etapa inițială și apoi zilnic determinați indicatorii de NaCl, conținutul de proteine \u200b\u200btotale, uree, calciu, glucoză, osmolaritate, ionogramă, parametrii CBS și VEO, nivelul de protrombină, timpul de coagulare a sângelui (RSC), densitatea relativă a urinei (REM ).

1. Volumul perfuziei și algoritmul său sunt supuse corecției obligatorii în funcție de rezultatele terapiei perfuzabile. Dacă starea pacientului se agravează, terapia cu perfuzie este întreruptă.
2. La corectarea schimbărilor semnificative ale VEO, nivelul de sodiu din plasma sanguină a copilului nu trebuie să crească sau să scadă mai repede de 1 mmol / L h) (20 mmol / L pe zi), iar indicele de osmolaritate nu trebuie să crească sau să scadă cu 1 mosm / L h) (20 mosm / L în zi).
3. În tratamentul deshidratării sau suprahidratării, greutatea corporală a copilului nu trebuie să se schimbe cu mai mult de 5% față de valoarea inițială pe zi.

Recipientul pentru injectare prin picurare nu trebuie să conțină simultan mai mult de% din lichidul de răcire calculat pentru o zi.

În timpul terapiei prin perfuzie, sunt posibile erori: tactice (calcularea incorectă a lichidului de răcire, RO și determinarea componentelor IT; programul de terapie prin perfuzie compilat incorect; erori la determinarea ratei IT, la măsurarea parametrilor tensiunii arteriale, CVP, etc .; analize defecte; nesistematic și incorect controlul IT sau absența acestuia) sau tehnic (alegerea greșită a accesului; utilizarea medicamentelor de calitate slabă; defecte în îngrijirea sistemelor de transfuzie a soluțiilor; amestecarea necorespunzătoare a soluțiilor).

Terapia prin perfuzie în anestezie și resuscitare este o parte integrantă a tratamentului pacienților cu afecțiuni critice. Cele mai populare sunt recomandări internaționale Marea Britanie (Ghidul consensului britanic privind terapia cu fluide intravenoase pentru adulți. Pacienți chirurgicali. 2011) și Germania (Terapia volumică intravasculară la adulți. Liniile directoare ale Asociației Societăților Medicale Științifice din Germania. 2016).

Terapia prin perfuzie în terapie intensivă convențional împărțit în preoperator și postoperator. De exemplu, în scopul pregătirii preoperatorii bolnav efectuați terapie perfuzabilă în terapie intensivă pentru corectarea hipovolemiei, dezechilibre electrolitice și tulburări ale ritmului cardiac înainte de intervenția chirurgicală de urgență pentru obstrucția intestinală acută (prescrisă). În acest caz, obiectivele și obiectivele tratamentului sunt foarte clare. Unde durata terapiei cu perfuzie intensivă în terapie intensivă nu trebuie să fie mai mare de 1 oră. Calculul terapiei prin perfuzie în terapie intensivă în perioada postoperatorie.

În anestezie terapia cu perfuzie depinde bazat pe cunoaștere. Scopul terapiei prin perfuzie este atât restabilirea volumului vascular (normalizarea debitului cardiac), cât și a echilibrului fluidelor în general.

Terapia prin perfuzie în chirurgie utilizat în principal în perioada postoperatorie : nutriție parenterală, corectarea tulburărilor proteino-electrolitice etc. În secția de chirurgie, terapia perfuzie-transfuzie trebuie efectuată sub supravegherea unui anestezist-resuscitator ().

Clasificarea medicamentelor utilizate în anestezie-resuscitare (și, și)

Încălcări ale echilibrului apei și electroliților

În anestezie și resuscitare echilibrul apei și electroliților este esențială pentru managementul perioperator al pacientului - depinde de acest lucru împământat selecția medicamentelor pentru terapia prin perfuzie ... În menținerea normovolemiei, reglarea echilibrului apei, rolul principal aparține hormonului antidiuretic (ADH) și sistemului renină-angiotensină-aldosteron, care răspund întotdeauna la hipovolemie sau hipervolemie conform principiului feedback-ului.

Tipuri de încălcări

Principalele încălcări ale echilibrului apei și electroliților includ hipovolemie și hipervolemie, hipokaliemie și hiperkaliemie, hiponatremie și hipernatremie.

Hipovolemie

Hipovolemie - discrepanța dintre volumul de sânge circulant și capacitatea patului vascular. Presiunea venoasă centrală (CVP) scade astfel mai puțin de 60 mm de apă Artă. sau devine negativ. Hipovolemia se dezvoltă atât ca urmare a pierderii anormale de lichide (sângerări, vărsături, diaree etc.), cât și ca rezultat al sindromului de intoxicație endogenă, reacții anafilactoide etc. Diferite patogenii ale hipovolemiei pot duce la diferite tipuri de tulburări de echilibru acid-bazic, osmolar sau electrolitic. Mecanismele compensatorii în hipovolemie includ stimularea crescută a sistemului nervos simpatic (tahicardie și rezistență vasculară periferică crescută), sete, eliberarea de ADH și aldosteron.
Înlocuirea perioperatorie a hipovolemiei îmbunătățește rezultatul tratamentului chirurgical, dar supraîncărcarea cu volum, sodiu și clorură este considerată în prezent principala cauză a mortalității crescute și a prelungirii spitalizării. Astfel, se pare că ar trebui acordată o atenție specială pericolului unei administrări intravenoase necontrolate de volume mari de lichid și ar trebui recomandată o înlocuire minimă suficientă a deficitului de volum, adică fii ghidat de principiile tacticii restrânse terapie prin perfuzie.
Hipovolemia îmbunătățește efectul anestezicelor generale , precum și medicamente care provoacă eliberarea de histamină (morfină, atracurium) și potențează efectele simpatolitice ale metodelor regionale de anestezie (epidurală, spinală).

Hipervolemie

Hipervolemie - o creștere a volumului de lichid extracelular. Se observă cu terapie excesivă (iatrogenă) cu lichide și insuficiență renală. Presiunea venoasă centrală mai mult de 120 mm de apă. Sf ... Hipervolemia poate conduce la edem pulmonar , în special la pacienții cu patologie cronică cardiacă și sindrom de leziuni pulmonare acute. Mecanismele compensatorii ale hipervolemiei includ eliberarea de NT pro-BNP, ducând la o creștere a filtrării și excreției de sodiu de către rinichi, precum și la o scădere a eliberării de aldosteron și ADH. Hipervolemia trebuie corectată înainte de operație (terapie diuretică, ultrafiltrare) sau, dacă este posibil, amână intervenția chirurgicală, deoarece există un risc ridicat de complicații cardiovasculare și respiratorii.

Hipokaliemie

Hipokaliemie - o afecțiune în care nivelul concentrației de potasiu scade sub 3,5 mmol / l ( norma К + 3,5-5,0 mmol / l). Apare cu pierderi semnificative de potasiu: vărsături, diaree, obstrucție intestinală, utilizarea iatrogenă de diuretice, criză suprarenală etc. sau aportul insuficient de potasiu în organism. Cu o scădere a K + în plasma sanguină de la 4 mmol / L la 3 mmol / L, deficitul conținutului total de potasiu din organism este de 100-200 mmol / L. Este necesar să se facă distincția între hipokaliemia adevărată și hipokaliemia asociată cu redistribuirea ionilor K + între sectoarele apei.
În timp ce concentrația de potasiu nu va scădea mai puțin de 3 mmol / l , kipokalemia în majoritatea cazurilor este asimptomatică. Manifestările clinice ale hipokaliemiei apar atunci când nivelul K + scade la mai puțin de 3 mmol / l. Cele mai frecvente manifestări: slăbiciune musculară, obstrucție intestinală dinamică, alcaloză metabolică, tulburări ale sistemului cardiovascular (aritmii, hemodinamică instabilă). Semne ECG de hipokaliemie : scăderea orizontală a segmentului RS - T sub insulină, o scădere a amplitudinii undei T sau formarea unei unde T. bifazice sau negative. În plus, o scădere a concentrației de potasiu din celulă este însoțită de o creștere a undei U, care devine clar vizibilă pe ECG. Există, de asemenea, o prelungire a sistolei electrice a ventriculilor, intervalul Q - T.
Se acceptă în general că se recomandă efectuarea unei operații planificate la o concentrație de K + nu mai mică de 3–3,5 mmol / l , în timp ce rata de dezvoltare a hipokaliemiei trebuie luată în considerare. Hipokaliemia moderată fără modificări caracteristice ale ECG nu crește semnificativ riscul apariției complicațiilor anestezice. Tratamentul constă în aflarea cauzei bolii și completarea nivelului K + (0,2 meq / kg / oră i / v). Nu este nevoie să corectați hipokaliemia cronicădacă nivelul K + este mai mare de 2,5 mEq / l înainte de inducerea anesteziei, deoarece corecția rapidă poate crea mai multe probleme decât hipokaliemia existentă. În timpul operației, nivelul de K + trebuie monitorizat în mod constant și, dacă este necesar, pierderile acestuia trebuie completate (0,5-1,0 meq IV pentru a normaliza conținutul). Indicație pentru perfuzia intraoperatorie de K + este apariția aritmiilor atriale și ventriculare. Hipokaliemia trebuie așteptată în cazul unei intervenții chirurgicale pe termen lung și traumatice.

Hiperpotasemie

Hiperpotasemie - o afecțiune în care concentrația de potasiu este mai mare de 5,5 mmol / l. Cauzele includ mișcarea K + din celule în spațiul extracelular, scăderea filtrării renale, acidoză, ischemie, hemoliză masivă, perfuzie iatrogenă de potasiu. Simptome clinice: slăbiciune musculară, parestezii, tulburări ale excitabilității inimii, care devin deosebit de alarmante atunci când nivelul K + depășește 7 mmol / l. Semne ECG: unde T pozitive ridicate, înguste, ascuțite și o scurtare treptată a sistolei electrice a ventriculilor - intervalul Q - T. În plus, hiperkaliemia este adesea însoțită de o încetinire a conducerii atrioventriculare și intraventriculare și de o tendință la bradicardie sinusală.
Tratamentul hiperkaliemiei depinde de nivelul de K + din plasma sanguină și de tipul tulburărilor ECG. De regulă, gluconatul de calciu (10 ml - 10%) sau clorura de calciu (5 ml - 10%) elimină parțial efectele cardiotoxice ale hiperkaliemiei. Reintroducerea este posibilă în 5-7 minute, dacă modificările ECG persistă. În acidoză metabolică, introducerea bicarbonatului de sodiu determină mișcarea potasiului în celule, astfel, doze repetate de NaHCO 3 de 50 meq pot fi administrate la fiecare 10-15 minute până la normalizarea ECG. Trebuie amintit că hiperventilația provoacă mișcarea K + în spațiul extracelular. glucoza cu insulină promovează mișcarea K + în spațiul intracelular. Introduceți 16 UI de insulină intravenos cu 20 ml soluție de glucoză 40% la fiecare 5-7 minute. Hiperpotasemie mai mare de 7 mmol / L este o indicație pentru dializa extracorporală.
Pentru hiperkaliemie, chirurgie electivă se recomandă amânarea până când se normalizează concentrația de K +. Administrarea de succinilcolină și soluții care conțin ioni K + (soluția Ringer, KMA) este contraindicată, iar ventilația mecanică trebuie efectuată în condiții de hiperventilație moderată.

Hiponatremie

Hiponatremie - o afecțiune în care nivelul concentrației de sodiu scade sub 135 mmol / l. Acest lucru provoacă o stare hipoosmotică, care duce la scurgerea fluidului din spațiul extracelular în spațiul celular. Dacă există o creștere a concentrației de substanțe care poate afecta în mod semnificativ osmolaritatea plasmei (glucoză, uree, alcool, manitol etc.), se va observa o creștere a osmolarității în ciuda concentrației scăzute de Na +.
Deficitul de sodiu se prezintă de obicei cu hipovolemie. Tabloul clinic al hiponatremiei este cefaleea progresivă, nivelul afectat al conștiinței și deseori deficitele neurologice. Hiponatremia provoacă instabilitate celulară, deteriorarea activității cardiace și apariția aritmiilor. O scădere rapidă a concentrației de sodiu sub 120 mmol / l duce la simptome de edem cerebral.

:

• cu hipovolemie care rezultă din pierderea de sodiu (cu vărsături, transpirații severe, diaree) sau supradozajul diureticelor, este necesar să se restabilească starea volemică prin transfuzia de soluții cristalino izotonice;
• cu normovolemie (apare cu afecțiuni renale, cu tulburări patologice de osmoreglare). Succesul poate fi obținut cu o perfuzie lentă de soluție hipertonică de clorură de sodiu;
• cu hipervolemie care apar din boli ale sistemului nervos central, insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, este necesară utilizarea hemodializei.

Majoritatea simptomelor hiponatremiei dispar după atingerea unei concentrații de Na mai mari de 125-130 mmol / L, prin urmare, înainte de anestezie generală, nivelul de sodiu nu trebuie normalizat complet. Cu rezecția transuretrală a prostatei, o parte din apa de perfuzie este absorbită în timpul spălării vezicii urinare, ceea ce poate duce la o complicație gravă (sindrom TUR).

Hipernatremia

Hipernatremia - o afecțiune în care crește nivelul concentrației de sodiu mai mult de 145 mmol / l ... Acest lucru duce la hiperosmolaritate plasmatică și la scurgerea de lichid din spațiul intracelular către cel extracelular. Manifestări clinice: slăbiciune, apatie, tulburări de conștiență. Hipernatremia, spre deosebire de hiponatremie, apare adesea cu simptome de afectare a creierului și simptome neurologice. Cu deshidratare celulară poate apărea tromboza venoasă centrală... În insuficiența cardiacă cronică și ciroza hepatică, hipernatremia duce la edem.

Tratamentul depinde de volumul real al pacientului:

• pacienți cu hipovolemie ... Această afecțiune apare în legătură cu pierderea abundentă de apă (diaree, vărsături, utilizarea necontrolată a diureticelor osmotice sau înlocuirea inadecvată a tulburărilor apărute). În caz de tulburări hemodinamice sau tulburări vizibile de microcirculație, terapia cu perfuzie începe cu soluție de clorură de sodiu 0,9%. După completarea volumului vascular, se efectuează o corecție suplimentară cu soluție de glucoză 5%;
• pacienți cu normovolemie ... Această afecțiune apare în primul rând în diabetul zaharat. Tratamentul constă în terapia diabetului zaharat și completarea deficitului de apă cu soluție de glucoză 5%;
• pacienți cu hipervolemie ... Această afecțiune poate rezulta din supraîncărcarea cu sodiu ca urmare a crizei suprarenale, a hemodializei cu soluție hipertonică sau a perfuziei de soluție hipertonică și a volumelor mari de bicarbonat de sodiu. Excesul de sodiu poate fi eliminat prin dializă sau terapie diuretică cu înlocuirea ulterioară a pierderii de apă cu soluție de glucoză 5%. Deficiența de apă trebuie completată treptat pentru a evita dezvoltarea edemului cerebral.

Terapia prin perfuzie în perioada intraoperatorie

Atunci când se efectuează intervenții chirurgicale în condiții de anestezie, terapia cu perfuzie este o parte integrantă a acesteia. Trebuie amintit că, în ajunul unei operații planificate, pacientul se abține de la a mânca și a bea, în timp ce în primele ore o persoană pierde apă cu aproximativ 3 ml / kg / oră.

Recomandări ASA pentru postul preoperator

Astfel, cu o perioadă anhidră de șase ore, deficitul de lichid al pacientului este 18 ml / kg ... În plus, mulți pacienți nu iau nimic în interior, începând cu seara dinaintea operației, adică cu mai mult de 10-12 ore înainte de începerea anesteziei ... Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu patologie cardiovasculară cronică, pentru care hipovolemia preoperatorie moderată poate provoca hipotensiune în timpul inducerii anesteziei. Prin urmare, în perioada preoperatorie, este necesar să se evalueze starea volemică a pacientului și să se înceapă anestezia numai cu parametri hemodinamici stabili.

Calculul terapiei prin perfuzie în timpul anesteziei

În perioada intraoperatorie, pierderi suplimentare de lichid asociată cu evaporarea de la suprafața organelor interne. Ca urmare a traumei chirurgicale, apar edem tisular și retenție de lichid extracelular, în timp ce sistemul renină-angiotensină-aldosteron este declanșat și are loc o creștere a producției de ADH, menținând astfel autoreglarea echilibrului apă-electrolit.

Calculul terapiei prin perfuzie în timpul anesteziei depinde de volumul operației de cand se pierd cantități diferite de lichid: pentru intervenții chirurgicale mici pe suprafața corpului (de exemplu, îndepărtarea lipomului) 1-2 ml / kg / oră, pentru operații medii (de exemplu, repararea herniei) 5-10 ml / kg / oră, pentru operații mari (de exemplu, rezecție pancreatoduodenală) 10-15 ml / kg / oră. Rata terapiei prin perfuzie depinde de volumul de sânge circulant, care este evaluat pe baza tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, a presiunii venoase centrale (așa cum este indicat) și a debitului de urină.

Terapia perfuzie-transfuzie în timpul intervenției chirurgicale

Sarcinile terapiei intraoperatorii perfuzie-transfuzie:

• menținerea unui volum adecvat de sânge circulant;
• menținerea unui nivel eficient de transport al oxigenului;
• menținerea tensiunii arteriale osmotice coloidale optime;
• corectarea stării acido-bazice a sângelui.

În operațiile care nu sunt asociate cu pierderi semnificative de sânge, sarcina principală a terapiei prin perfuzie este de a compensa pierderea de lichid intraoperator și de a corecta echilibrul acido-bazic. Rata medie de perfuzie, pentru operații de acest tip, ar trebui să fie de 5-8 ml / kg / oră.

INDICAȚII PENTRU TERAPIA DE TRANSFUZIE

Transfuzia componentelor sanguine este indicată dacă producția este redusă, distrugerea este accelerată, funcția este afectată sau există o pierdere a componentelor sanguine specifice (eritrocite, trombocite sau factori de coagulare a sângelui).

Anemie

1. Hematocrit. Principala indicație pentru transfuzia de eritrocite este dorința de a menține un nivel eficient de transport al oxigenului către țesuturi. Oamenii sănătoși sau pacienții cu anemie cronică, de regulă, tolerează cu ușurință o scădere a Ht la 20-25% cu un volum normal de lichid circulant. Se consideră necesară menținerea unui nivel mai ridicat de Ht la pacienții cu insuficiență coronariană sau boală vasculară periferică ocluzivă, deși eficacitatea acestei poziții nu a fost dovedită.

1. Dacă anemia apare în perioada intraoperatorie, este necesar să se afle etiologia acesteia; se poate datora educației insuficiente (anemie feriprivă), pierderii de sânge sau distrugerii accelerate (hemoliză).

1. Singura indicație pentru transfuzia de sânge este anemia.

• De regulă, pierderea de sânge este înregistrată de numărul de șervețele utilizate, de cantitatea de sânge din banca de aspirație etc.

Trombocitopenie

Sângerarea spontană poate fi de așteptat atunci când numărul de trombocite este mai mic de 20.000, dar pentru perioada intraoperatorie este de dorit să aveți cel puțin 50.000 de trombocite. Trombocitopenia poate rezulta și din formarea scăzută (chimioterapie, tumoare, alcoolism) sau distrugerea crescută (purpura trombocitopenică, hipersplenism, terapia cu medicamente specifice (heparină, blocante H2) ale trombocitelor. Poate să apară secundar datorită dezvoltării sindroamelor masive de transfuzie sanguină.

Coagulopatie

Diagnosticul sângerării coagulopatice trebuie să se bazeze pe rezultatele studiului sistemului de coagulare a sângelui: timpul de sângerare (normal 5-7 minute); timp de coagulare activat (norma 90-130 sec).

Principiile terapiei prin perfuzie și transfuzie

Principiile terapiei prin perfuzie bazat pe o înțelegere a fiziologiei echilibrului apei și electroliților și o evaluare obiectivă a stării volumului. este descris în detaliu.

Principiile de bază ale terapiei prin perfuzie-transfuzie:

Terapia prin perfuzie se efectuează sub controlul CVP (norma este de 10-12 mm Hg);
rata, volumul și compoziția calitativă a terapiei prin perfuzie variază în funcție de stadiul operației;
sângele sau celulele roșii din sânge sunt transfuzate în funcție de nivelul de hemoglobină și hematocrit și nu de cantitatea de pierderi de sânge. În etapa finală a operației, hemoglobina nu trebuie să fie mai mică de 90-100 g / l;
raportul soluțiilor coloidale și cristalide se menține la 1: 3; 1: 4;
cu pierderi de sânge peste 1000 ml, este indicată utilizarea dispozitivelor de returnare rapidă a sângelui (de exemplu, dispozitivul Sellsaver).

Terapia prin perfuzie în perioada postoperatorie

Nevoia zilnică pentru un adult în lichid este de aproximativ 2000-3000 ml (1,5 l / m2), din care în mod normal se primesc oral 1500-1700 ml, 700-800 ml cu alimente consumate și 150-250 ml de apă endogenă se formează în ca urmare a oxidării glucidelor. Pierderile zilnice sunt: \u200b\u200b1300-1500 ml cu urină (0,7 ml / kg / oră), 100-200 ml cu fecale, 300-500 ml cu respirație, 500-700 ml se evaporă de pe suprafața corpului. Pierderea de apă crește odată cu febra (aproximativ 500 ml / deg / zi), precum și cu hiperglicemie, terapie diuretică, boli suprarenale (feocromocitom, aldosterom).

Calculul terapiei prin perfuzie în perioada postoperatorie

Cum se calculează volumul terapiei cu lichide in perioada postoperatorie? Dacă pacientul nu poate bea lichide și nu este indicată instalarea unui tub nazogastric, atunci nevoile fiziologice sunt completate prin terapia cu perfuzie, volum care depinde de greutate pacientul. Calculul terapiei prin perfuzie în perioada postoperatorie se face după formula: 30-40 ml / kg / zi. De exemplu, un pacient care cântărește 80 kg volumul terapiei prin perfuzie ar trebui să fie de aproximativ 3000 ml pe zi (35 x 80 \u003d 2800 ml).

În perioada postoperatorie, corectarea echilibrului apei și electroliților este de o importanță deosebită. Dacă deficitul original de lichid nu a fost compensat în timpul intervenției chirurgicale, atunci trebuie să continuați terapia cu perfuzie sau aport de lichide orale în următoarele ore. Pentru a menține echilibrul apă-electrolit, este necesar să se administreze: sodiu 1-1,5 mmol / kg /, potasiu 1 mmol / kg, calciu, magneziu și fosfat 0,1-0,2 mmol / kg. Este necesar să se ia în considerare pierderile patologice asociate cu particularitățile tacticii chirurgicale, de exemplu, descărcarea gastrică sau colonică prin sondă, fistule, drenaje etc. volumul terapiei prin perfuzietrebuie să adune cu necesarul zilnic de lichid al pacientului (30-40 ml / kg / zi). Terapia cu lichide insuficientă duce la stimularea osmoreceptorilor și a baroreceptorilor, care stimulează ADH, ceea ce duce la apariția setei la pacienți. Soluția izotonică de NaCI nu trebuie utilizată pentru a completa volumul în perioada perioperatorie.

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Soluțiile de terapie cu fluide sunt împărțite în cristaloid și coloidal .
Soluții cristalide sunt soluții apoase de ioni de sodiu și clor sau glucoză. Cele mai multe dintre ele sunt izotonice în plasmă. Următoarele soluții cristalide echilibrate sunt disponibile în Rusia: sterofundină (B | Braun, Germania); ionosteril (Fresenius, Germania) și plasmalit 148 (Baxter, SUA). Astfel, soluțiile de Ringer, Ringer lactat, Hartman și cu atât mai mult, dezalt, clorosalt, trisalt etc. soluțiile echilibrate nu sunt!

Soluții coloidale sunt numite soluții apoase de molecule mari, a căror greutate depășește 10.000 daltoni. Aceste molecule pătrund slab prin endoteliul capilar, de aceea soluțiile coloidale cresc presiunea oncotică plasmatică.

Soluții cristalide

Soluții de clorură de sodiu

Clorura de sodiu (NaCl 0,9%)

Indicații... Dezechilibru electrolitic, deficit de sodiu, deshidratare pentru dizolvarea diferitelor substanțe medicamentoase.

Contraindicații... Nu perfuzați soluție izotonică de NaCl în caz de hipernatremie, tulburări circulatorii care amenință edemul cerebral și pulmonar.

Contraindicații... Soluția izotonică de NaCl nu trebuie injectată în caz de hipernatremie, tulburări circulatorii care amenință edemul cerebral și pulmonar și tratamentul cu doze mari de GC.

Efecte secundare... Introducerea unei cantități mari de soluție izotonică de clorură de sodiu poate duce la acumularea de sodiu, edem, acidoză metabolică hipercloremică, excreție crescută de potasiu din organism etc.

Precauții... Disfuncție renală, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, edem periferic, toxicoză la gravide.

Soluția lui Ringer: clorură de calciu 330 mg, clorură de potasiu 300 mg, clorură de sodiu 8,6 g (sodiu 147 mmol / l, potasiu 4 mmol / l, calciu 2,25 mmol / l, cloruri 155,6 mmol / l).

Soluția lactată Ringer(Soluția Hartman): 1 litru de soluție conține clorură de sodiu 6,02 g, lactat de sodiu 3,138 g, clorură de potasiu 373 mg, clorură de calciu 294 mg [compoziție ionică (în mmol): Na + - 131, K + - 5, Ca 2+ - 2, lactat - 28, Cl - - 112].

Lactat de sonerie, Soluție Hartmann (Rusia); r - r d / inf. (sticle), 200 și 400 ml.

Soluția lui Hartman (Hemofarm A.D., Serbia); r - r d / inf. (flacon), 500 ml.

Soluții de glucoză

Soluție de glucoză 5% este utilizat în principal pentru a compensa lipsurile de apă și se administrează izolat pacienților fără pierderi semnificative de electroliți. În medie, necesarul zilnic de apă al unui adult sănătos este de 1,7-2,5 litri. Această cantitate este necesară pentru a asigura urinarea normală și reaprovizionarea pierderilor prin piele, plămâni și tractul gastro-intestinal. Deshidratarea (deshidratarea) apare atunci când pierderea de apă îi depășește aportul, de exemplu, în comă, disfagie sau la persoanele în vârstă apatice care pot să nu bea suficientă apă din proprie inițiativă. Pierderile excesive de apă fără pierderi semnificative de electroliți sunt destul de rare în practica clinică, de exemplu, cu febră, hipertiroidism, hipercalcemie, diabet insipid. Volumul soluției de glucoză de 5% necesar pentru a elimina deficiența de apă depinde de severitatea tulburării, dar, de obicei, este în intervalul de 2-6 litri.

Soluție de glucoză 5% prescris, de asemenea, după corectarea hiperglicemiei în timpul tratamentului cetoacidozei diabetice pe fondul perfuziei de insulină în curs. Soluțiile hipertonice de glucoză (de exemplu, 10-20%) sunt administrate împreună cu preparate de insulină și calciu (sau bicarbonat de sodiu) pentru tratamentul de urgență al hiperkaliemiei.

Indicații... Compensarea deficienței de lichid ca sursă de energie.

Contraindicații... Diabet zaharat și afecțiuni însoțite de hiperglicemie.

Efecte secundare... Soluțiile de glucoză, în special cele hipertonice, au un pH scăzut și pot provoca iritarea venelor și tromboflebită.

Doze și administrare... Pentru a compensa deficitul de lichide; ca sursă de energie utilizată i / v Soluție de 20-50% în combinație cu insulină la doza calculată.

Glucoză (Rusia); rr d / in.: amp. - 5%, 10%, 25% și 40%, 5, 10 și 20 ml; rr d / inf.: sticla. - 5%, 100, 250 și 500 ml; 10% și 20%, 250 și 500 ml; sticla. pentru înlocuitori de sânge - 5% și 10% 200, 250, 400 și 500 ml; 20% și 40%, 200, 400 și 500 ml; recipiente - 5%, 10% și 20%, 100, 250, 500 și 1000 ml; recipiente din polietilenă. - 5%, 10%, 20% și 40%, 100, 200, 250, 400 și 500 ml; sticle - 5%, 10%, 20% și 40%, 100, 200, 250, 400 și 500 ml.

Glucosteril (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Germania); r - r d / inf. 20% (flacon), 250, 500 și 1000 ml.

Soluții coloidale

Soluții de albumină

Contraindicații... Insuficiență cardiacă, anemie severă, hipervolemie, edem pulmonar.

Efecte secundare... Sunt posibile greață, vărsături, salivație crescută, febră și frisoane.

Precauții... Dacă este indicat un istoric de boli cardiovasculare, medicamentele trebuie administrate încet pentru a evita creșterea rapidă a tensiunii arteriale, prin urmare, este necesară monitorizarea circulației sângelui și a respirației; corectarea deshidratării este necesară atunci când se utilizează soluții concentrate.

Soluții izotonice (4-5%) pentru terapia cu fluide

Indicații... Pierderea acută sau subacută a volumului plasmatic circulant, de exemplu, în arsuri, pancreatită, traume, complicații ale intervențiilor chirurgicale etc .; schimb transfuzie de plasmă.

Soluții concentrate (20-25%) pentru terapia cu perfuzie

Indicații... Hipoalbuminemia severă asociată cu o scădere a volumului de plasmă circulantă și edem generalizat, atunci când este necesară o creștere a volumului de plasmă circulantă cu o restricție simultană a aportului de apă și săruri; un agent suplimentar pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale prin transfuzie de schimb.

Soluție de albumină placentară (Rusia); p - rd / inf.: stabilizat (flacon pentru înlocuitori de sânge), 5%, 10% și 20%, 50, 100, 200 și 400 ml.

Albumină (Rusia); rr d / inf.: amp., 5%, 10% și 20%, 10 și 20 ml; sticla. pentru înlocuitori de sânge, 5%, 10% și 20%, 50, 100, 200 și 400 ml; sticle, 10%, 20, 50, 100, 200 și 400 ml; 20%, 50 și 100 ml.

Soluție de albumină postab (Rusia), albumină umană 20% (Baxter AG, Austria).

Soluții de substituție cu plasmă

Dextrani (polimeri de glucoză), preparate de gelatină (gelatinol etc.) și amidon hidroxietilat (HES; grupuri de hetastarch, pentastarch etc.) - compuși macromoleculari care sunt metabolizați încet în organism; pot fi folosite ca prima linie de medicamente pentru creșterea și menținerea volumului de plasmă circulantă , de exemplu, pentru arsuri și șoc septic. Sunt rareori necesare pentru șocul cauzat de pierderea de sare și apă, deoarece în astfel de situații șocul poate fi tratat cu apă și înlocuirea electroliților. Acestea nu pot fi utilizate pentru a menține volumul de plasmă circulantă în arsuri sau peritonite, atunci când pierderea proteinelor plasmatice, a apei și a electroliților durează mai mult de câteva zile sau săptămâni. Plasma trebuie utilizată în astfel de situații. sau preparate care conțin cantități mari de albumină. Înlocuitorii de plasmă pot fi folosiți pentru sângerare ca măsură de prim ajutor pe termen scurt, până când sunt disponibile transfuzii de sânge.

Dextran 40

Soluție 10% de dextran cu o greutate moleculară relativă medie de aproximativ 40.000 în soluție de glucoză 5% sau soluție de NaCI 0,9%.

Indicații... Condiții asociate cu o încetinire a fluxului sanguin periferic; tulburări de microcirculație în șoc, arsuri, embolie grasă, pancreatită, peritonită etc .; prevenirea tromboembolismului postoperator și post-traumatic, formarea trombului pe transplanturi etc.

Contraindicații... Hipersensibilitate la dextrani, trombocitopenie, sângerări, afecțiuni renale (cu oligurie sau anurie), insuficiență cardiacă severă.

Efecte secundare... Frisoane, febră, febră, greață, erupții cutanate, posibile reacții anafilactice cu dezvoltarea colapsului. Poate provoca sângerări, poate provoca insuficiență renală acută.

Precauții... Afectarea funcției renale; înainte de utilizare, este necesar să se corecteze deshidratarea și să se introducă o cantitate suficientă de lichid în timpul tratamentului; utilizați foarte atent cu amenințarea existentă de supraîncărcare circulatorie (în special cu insuficiență cardiacă) și dezvoltarea edemului pulmonar; femeile însărcinate sunt prescrise numai din motive de sănătate. Dextranii sunt capabili să învelească suprafața celulelor roșii din sânge, ceea ce poate interfera cu determinarea grupei sanguine, prin urmare este necesar să se utilizeze celule roșii din sânge spălate.

Doze și administrare... La fel de i / v inf. în primul rând, 500-1000 ml, tratamentul suplimentar se efectuează în funcție de starea pacientului.

Reopoliglyukin (Rusia); r - r d / inf. (în soluție NaCI 0,9%), 100 mg / ml: flacon. pentru înlocuitori de sânge, 100, 200 și 400 ml; recipiente din polietilenă, 250 și 500 ml; sticle, 200 și 400 ml.

Dextran 70 (dextran, greutate moleculară medie 50.000-70.000)

Soluție 6% de dextran cu SOMM aproximativ 70.000 în soluție 5% glucoză sau soluție 0,9% NaCl (pentru i / v infuzie).

Indicații... Pentru o creștere rapidă a volumului plasmei circulante, prevenirea complicațiilor tromboembolice postoperatorii.

Contraindicații... Hipersensibilitate la dextrani, insuficiență cardiacă și renală severă, traumatism cerebral traumatic, hipertensiune intracraniană, accident vascular cerebral hemoragic, sângerări asociate cu trombocitopenie și hipofibrinogenemie.

Efecte secundare... Cele mai multe reacții alergice (urticarie etc.), reacții anafilactice severe sunt rare.

Doze și administrare... După pierderi moderate sau severe de sânge sau în stadiul de șoc al bolii de arsură (primele 48 de ore) până la i / v inf. injectați rapid, mai întâi 500-1000 ml, apoi, dacă este necesar, încă 500 ml; doza totală 20 ml £ / kg în primele 24 de ore.

Neorondex (Rusia); r - r d / inf. 6% (flacon pentru înlocuitori de sânge), 400 ml.

Poliglucină (Rusia); r - r d / inf. 6% (flacon pentru înlocuitori de sânge și sticle), 100, 200 și 400 ml.

Poliglusol:dextran (50.000-70.000 daltoni): 60 g, clorură de potasiu 0,37 g, clorură de calciu hexahidrat 0,55 g, clorură de magneziu hexahidrat 0,3 g - 1 litru.

Poliglusol (Rusia); r - r d / inf. (flacon pentru înlocuitori de sânge), 100, 200 și 400 ml.

Preparate de amidon hidroxietilat(HEC)

HES este un compus cu greutate moleculară mare, format din reziduuri de glucoză polimerizate. Se obține prin hidroxietilarea amilopectinei (o polizaharidă naturală conținută în amidonul de cartof și porumb), care este rapid (în 20 de minute) hidrolizată în sânge. Prin urmare, pentru a crește stabilitatea amidonului și a crește durata acțiunii sale, amilopectina este supusă hidroxietilării (adâncimea acestui proces este caracterizată de gradul de substituție). Severitatea și durata acțiunii de înlocuire a volumului preparatelor HES sunt determinate de greutatea moleculară și de gradul de substituție a substanței HES. De exemplu, preparatele HES cu un SOMM de aproximativ 200.000 și un grad de substituție de 0,5 sunt referite la grupul pentarhiar, iar preparatele HES cu indicatori indicați înalți (450.000-480.000 și respectiv 0,6-0,8) - la grupul hetarhiar.

Indicații... Prevenirea și terapia hipovolemiei și șocului de diferite origini (hemoragice, traumatice, arsuri, septice etc.), hemodiluție izovolemică, hemodiluție terapeutică etc.

Contraindicații, efecte secundare, avertismente... Cu precauție în cazul bolilor hepatice cronice severe, contraindicat în hipersensibilitate la HES, sângerări intracraniene, suprahidratare sau deshidratare severă; cu utilizare prelungită, este posibilă mâncărimea pielii dificil de tratat, uneori există durere în zona rinichilor etc.

În 2012, experții Asociației Europene a Intensivelor au luat o decizie: coloizii sintetici pe bază de amidon hidroxietilic (HES) și gelatină nu ar trebui folosiți în practica medicală de zi cu zi. În 2013, Comitetul de evaluare a riscurilor privind siguranța medicamentelor din cadrul Agenției Europene pentru Medicamente (PRAC EMA) a concluzionat că utilizarea soluțiilor de amidon hidroxietilic comparativ cu cristaloizii este asociată cu un risc mai mare de a dezvolta leziuni renale care necesită dializă, precum și un risc crescut de deces rezultate.

A apărut rapid un document intern (Rusia): Scrisoarea Serviciului Federal de Supraveghere în Sănătate din 10 iulie 2013 N 16I-746/13 „Cu privire la datele noi privind medicamentele de amidon hidroxietilic”. Scrisoarea conține instrucțiuni actualizate ale companiei Berlin-Chemie AG cu privire la medicamentele pe care le fabrică.

Documentul spune că, în condiții critice:

Medicii pot utiliza soluția HES numai dacă nu este suficient să se utilizeze numai soluții cristalide pentru tratament. După normalizarea inițială a volumului plasmatic, reluarea utilizării HES este permisă numai atunci când reapare hipovolemia. Medicul care tratează pacientul ar trebui să ia decizia de a utiliza HES numai după ce a cântărit cu atenție avantajele și dezavantajele beneficiilor și riscurilor utilizării acestui medicament.

HES poate fi utilizat în tratament, cu condiția ca hipovolemia să fie confirmată anterior la pacient prin teste pozitive de încărcare de lichid (de exemplu, ridicări pasive ale picioarelor și alte încărcări de lichide). Se administrează apoi cea mai mică doză posibilă.

Nu se recomandă utilizarea soluțiilor de perfuzie HES:

În caz de insuficiență renală la un pacient (în prezența anuriei sau creatininei în plasmă mai mult de 2 mg / dL (mai mult de 177 μmol / L) sau la pacienții care urmează tratament de substituție renală);

La pacienții cu sepsis;

La pacienții cu disfuncție hepatică severă.

În scrisoare, spre deosebire de recomandările europene, soluțiile de coloizi pe bază de gelatină modificată (Gelofusin) nu sunt menționate. Prin urmare, astăzi există un singur coloid „corect” - albumina, pe care medicii îl pot prescrie unui pacient fără riscul de a avea comentarii de la experți avansați. Trebuie remarcat faptul că albumina are un dezavantaj foarte grav și ireparabil - este întotdeauna în lipsă.

Se pune o întrebare naturală: dacă nu există albumină, merită să folosiți coloizi sintetici. Având în vedere informațiile de mai sus, mulți medici au început să folosească numai soluții saline în timpul terapiei prin perfuzie în toate cazurile. Mai mult, în raport cu realitățile medicinei casnice, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, acest lucru înseamnă că tratamentul se efectuează cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Unii specialiști nu consideră că această abordare este optimă. Potrivit acestora, coloidii și cristaloidii nu pot fi opuși unul cu celălalt. În multe situații clinice, utilizarea lor combinată oferă cea mai bună stabilitate hemodinamică pe termen lung și parametri de siguranță acceptabili. Potrivit acestor experți, pare puțin probabil ca utilizarea soluțiilor de coloizi moderni sintetici (HES 130/04 sau gelatină lichidă modificată) în doze zilnice mici (10-15 ml la 1 kg de corp uman pe zi) să înrăutățească rezultatele terapiei.

Merită luat în considerare acest punct: în același timp, la efectuarea terapiei prin perfuzie, merită evitată complet numirea soluțiilor de substituție a plasmei bazate pe HES 450 / 0,7, HES 200/05, alcooli polihidrici și gelatină nemodificată.

Puncte de luat în considerare atunci când se prescrie terapia cu fluide intravenoase

La pacienții din perioadele perioperatorii și postoperatorii, terapia cu perfuzie insuficientă determină o scădere a debitului cardiac, reduce livrarea de oxigen către țesuturile deteriorate și, ca urmare, determină o creștere a complicațiilor după intervenția chirurgicală.

Lichidul excesiv din organism poate duce, de asemenea, la diverse complicații - afectarea coagulării, dezvoltarea acidozei, edemul pulmonar. Menținerea unui statut volemic optim este o sarcină descurajantă. Dacă pacientul nu este capabil să ia lichide singure sau să asimileze enteral, acestea sunt utilizate intravenos. Pentru o înțelegere mai detaliată a acestor probleme, este mai bine să folosiți cele mai bune practici actuale pentru standardizarea și eficientizarea acestui proces.

Pacienții care au suferit leziuni severe ale țesuturilor și organelor, fie că sunt intervenții chirurgicale, sepsis, traume, pancreatită sau peritonită, au o scădere dramatică a capacității lor de a menține volumul sanguin și osmolaritatea optime. Ca răspuns la hipovolemia inițială (redistribuirea fluidelor, pierderea sângelui, vărsături etc.), se dezvoltă reacții fiziologice standard: o creștere a nivelului de catecolamine, vasopresină, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Ceea ce duce în mod natural la retenția de oligurie, apă și sodiu. Acest lucru este facilitat și de dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic.

De exemplu, hipovolemia a fost eliminată prin terapie prin perfuzie. Dar răspunsul la stres datorat bolii persistă. Și dacă efectuăm terapie perfuzabilă în același ritm, atunci va exista o retenție crescută de apă și sodiu, nu va exista diureză adecvată chiar și cu hipervolemie semnificativă etc.

Trebuie remarcat faptul că oliguria în perioada postoperatorie nu indică întotdeauna prezența hipovolemiei la pacient. Afectarea rinichilor, care se dezvoltă adesea în condiții critice, poate exacerba acest proces. Hipohidratarea, hipovolemia se transformă rapid în suprahidratare, în unele cazuri în hipervolemie cu toate complicațiile însoțitoare - deteriorarea schimbului de gaze, hipertensiune arterială, edem pulmonar și tisular. Edemul tisular este agravat de scurgerea capilară a albuminei în spațiul extracelular (18 ml pentru fiecare gram de albumină).

Acest fenomen este deosebit de pronunțat în sepsis, când se generalizează deteriorarea endoteliului datorată unei reacții inflamatorii sistemice. O creștere a presiunii intraabdominale datorită edemului peritoneului în timpul peritonitei și pancreatitei poate duce la dezvoltarea sindromului compartimentar. Toți pacienții sunt diferiți, iar severitatea acestor tulburări este foarte diferită.

În acest moment, majoritatea medicilor sunt de părere că suprahidratarea ar trebui evitată, iar un echilibru negativ moderat al apei în perioada postoperatorie timpurie după intervenții chirurgicale severe este însoțit de o mortalitate mai mică. Este foarte dificil de implementat aceste recomandări, chiar și cu capacitățile de diagnostic adecvate (monitorizare invazivă).

Atenţie. La pacienții cu hipovolemie imediat după stabilizarea primară a hemodinamicii, viteza de perfuzare trebuie redusă la 70-100 ml / oră (25-35 ml / kg / zi) și trebuie efectuată o evaluare cuprinzătoare a stării volemice a pacientului.

Alegeți alte tactici de tratament în funcție de rezultatul obținut. Metodele de monitorizare hemodinamică invazivă permit un control mai precis al stării volumului pacientului, dar nu înlocuiesc datele de observare dinamică.

Utilizarea soluțiilor coloidale oferă o stabilitate hemodinamică mai mare, în comparație cu cristaloidii, a pacientului în primele 12 ore după operație. Deci, în cazurile de hipovolemie severă, se recomandă combinarea administrării medicamentelor coloidale și cristalide. După cum sa menționat mai devreme, soluția de albumină este cel mai bun medicament în acest scop. Combinația unei infuzii de 500 ml de albumină 10% urmată de administrarea intravenoasă de furosemid în doză de 1-2 mg / kg este o tehnică foarte eficientă care vizează mobilizarea lichidului tisular, care este adesea utilizată de unii specialiști pentru ARDS, oligurie, pareză intestinală.

Dacă hipovolemia este asociată cu sepsis și alte afecțiuni inflamatorii, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă, utilizați o perfuzie de albumină pe termen lung - prin reducerea volumului perfuziei, probabilitatea suprasolicitării hemodinamice și a edemului pulmonar scade. Și cu cât departamentul este mai puțin capabil să monitorizeze și să monitorizeze pacientul în perioada postoperatorie, cu atât mai multe indicații există pentru implementarea acestei recomandări.

Introducerea de volume semnificative de soluție de clorură de sodiu 0,9% este adesea însoțită de dezvoltarea hipercloremiei, care la rândul său determină vasoconstricția rinichilor și scade rata de filtrare glomerulară, ceea ce reduce și mai mult capacitatea de a excreta sodiu și apă. Și, în comparație cu soluțiile saline moderne echilibrate, utilizarea sa în perioada postoperatorie este însoțită de o rată ridicată a mortalității. Soluțiile saline echilibrate (soluția lactată Ringer, Hartmann, Sterofundin etc.) conțin mai puțin clor, iar utilizarea lor este recomandată în toate cazurile, cu excepția celor în care hipovolemia este cauzată de pierderea conținutului gastric și intestinal (vărsături, drenuri gastrice). În aceste cazuri, este preferată soluția de clorură de sodiu 0,9%. Infuzia soluției de bolus hipertonici (100-200 ml de 7,5-10%) nu și-a arătat avantajele la pacienții chirurgicali generali și este recomandată, în principal, la pacienții cu hipertensiune intracraniană.

RBC sau transfuzia de sânge este recomandată atunci când nivelurile de hemoglobină scad sub 70 g / L în perioada perioperatorie. Dar dacă hemodinamica pacientului rămâne instabilă, există riscul de sângerare (sau sângerări în curs), transfuzia de sânge poate fi indicată la valori mai mari ale hemoglobinei (mai puțin de 100 g / l).

Este recomandabil să monitorizați și să mențineți frecvent nivelul de potasiu din sânge aproape de limita superioară a normalului său (4,5 mmol / l). Lipsa potasiului nu numai că provoacă slăbiciune musculară, crește probabilitatea apariției aritmiilor și parezei intestinale, dar reduce și capacitatea rinichilor de a excreta excesul de sodiu. Potasiul este adesea injectat cu o soluție de glucoză (amestec polarizant). Dar acesta este mai mult un tribut adus tradiției decât o necesitate reală. Clorura de potasiu poate fi administrată la fel de bine cu o pompă IV sau cu o soluție salină.

Dacă nu există hipoglicemie, este mai bine să nu utilizați soluții de glucoză în prima zi după operație, deoarece acestea pot provoca dezvoltarea de hiperglicemie, hiponatremie și hipoosmolaritate. Ultimele două tulburări reduc, de asemenea, capacitatea rinichilor de a excreta urina și contribuie la dezvoltarea sindromului de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH).

Majoritatea autorilor consideră că diureticele de ansă (de obicei) ar trebui utilizate numai în cazurile de suprahidratare severă și / sau edem pulmonar. Înainte de numirea diureticelor, hemodinamica pacientului trebuie să fie suficient de stabilizată.

Atenţie! La efectuarea terapiei prin perfuzie, este necesară o abordare individuală. Recomandările de mai sus și de mai jos sunt doar puncte de plecare atunci când alegeți o terapie.

Cerințe de lichid și electroliți pentru pacientul postoperator

Nevoia de apă (pe cale orală, sau enterală sau parenterală - 1,5-2,5 litri (subțire - 40 ml / kg / zi, nutriție normală - 35 ml / kg pe zi, nutriție crescută și peste 60 de ani - 25 ml / kg / zi). La aceasta se adaugă pierderi de transpirație - 5-7 ml / kg / zi pentru fiecare grad peste 37 ° C. Necesarul zilnic de sodiu este de 50-100 mmol Necesarul zilnic de potasiu este de 40-80 mmol Se recomandă introducerea albuminei atunci când concentrația sa în sânge scade mai puțin de 25 g / litru sau proteine \u200b\u200btotale mai mici de 50 g / litru.

Criterii pentru eficacitatea și optimitatea terapiei prin perfuzie:

• lipsa setei, greață, dificultăți de respirație;
• tensiunea arterială medie - 75-95 mm Hg. Sf;
• ritmul cardiac - 80-100 bătăi pe minut;
• CVP 6-10 mm Hg. Artă. sau 80-130 mm apă. Sf;
• indicele cardiac - mai mult de 4,5 l / m2;
• presiunea de pană a arterei pulmonare - 8,4-12 mm Hg. Sf;
• nu mai puțin de 60 ml / oră sau\u003e 0,5 ml / kg / oră;
• proteine \u200b\u200btotale din sânge 55-80 g / l;
• uree din sânge 4-6 mmol / l;
• glicemie 4-10 mmol / l;
• nivel de albumină din sânge 35-50 g / l;
• hematocrit 25-45%.

Test diagnostic pentru hipovolemie

Atunci când diagnosticul de hipovolemie este îndoielnic și CVP nu este crescut, se poate efectua un test cu o încărcare rapidă de perfuzie (injectați intravenos 200 ml de coloid sau cristaloid timp de 10-15 minute). Parametrii hemodinamici sunt determinați înainte și 15 minute după perfuzie. O creștere a tensiunii arteriale, o scădere a ritmului cardiac, o îmbunătățire a umplerii capilare și o ușoară creștere a CVP confirmă prezența hipovolemiei la pacient. Dacă este necesar, testul poate fi repetat de mai multe ori. Absența îmbunătățirii ulterioare a parametrilor hemodinamici va indica faptul că a fost atins gradul optim de volemie.

08.05.2011 56691

Dragi colegi, în acest articol aș dori să reflectăm principiile de bază ale terapiei prin perfuzie (IT) în etapa pre-spitalicească din punctul de vedere al unui anestezist-resuscitator.

Vom lua în considerare într-o formă concisă bazele fiziologice ale terapiei prin perfuzie, cele mai frecvente medii de perfuzie în practica EMS, indicații pentru IT, IT în unele cazuri speciale. Îmi cer scuze pentru posibila abundență a unor scheme și formule (am încercat să le reduc cât mai mult posibil), dar, în profunda mea convingere, este înțelegerea fundamentelor IT care garantează implementarea corectă a acestuia.

Deci, terapia prin perfuzie este terapia parenterală cu lichide, al cărei scop principal este de a restabili și menține volumul și calitatea fluidului în toate zonele de apă ale corpului.

Un pic de fiziologie și fizică

Să începem cu fiziologia schimbului de apă. Este necesar să înțelegem clar că toată apa corpului uman este concentrată în mai multe sectoare, schimbul dintre care este reglementat de legile osmozei. Mai jos este o diagramă simplificată a acestora.

Volumul total de apă la om scade odată cu vârsta (la un nou-născut, este de 80% din MT). Lichidul intracelular este principala parte a protoplasmei. Lichidul extracelular include sectorul intravascular (care este cel mai important pentru noi în ceea ce privește efectuarea IT) și sectorul interstițial. Se distinge și sectorul intercelular (lichid în interiorul tractului gastro-intestinal, cavități articulare, cavitate pleurală etc.), dar în mod deliberat nu l-am inclus în schemă pentru a simplifica acesta din urmă. Nevoia zilnică de apă la un adult este în medie de 2-3 litri (în absența consumului crescut al acestuia de către organism - munca fizică, de exemplu). Lichidul este în mod normal excretat prin rinichi (3/5 din tot lichidul excretat), prin tractul gastro-intestinal (1/5) și prin piele (de asemenea 1/5). Cantitatea de urină excretată de rinichi depinde în primul rând de volumul de lichid extracelular, motiv pentru care diureza în terapie intensivă este considerată în mod tradițional un marker al perfuziei periferice.

De asemenea, foarte important pentru noi este un astfel de concept ca volumul sanguin circulant (BCC)care este:
la bărbați - 70 ml / kg;
la femei - 60 ml / kg.

Sângele curge prin vase (în mod normal, în afara locurilor de ramificare) într-un flux laminar, ceea ce înseamnă că toate legile sale i se aplică. În special, legea lui Poiseuille este foarte importantă pentru noi:

Q - flux

Din formulă rezultă că importanța principală pentru curgere este vâscozitatea fluidului, raza secțiunii transversale a tubului și lungimea acestuia. Rețineți că presiunea este doar o variabilă în formula fluxului. Acest lucru sugerează că utilizarea unei singure presiuni (tensiune arterială, CVP, DZLK ....) ca indicator care caracterizează perfuzia este fundamental greșită.
O importanță fundamentală pentru noi este dependența fluxului de diametrul și lungimea tubului. Vă rugăm să rețineți că atunci când diametrul tubului este redus de 2 ori, debitul prin el scade de 16 ori! Creșterea lungimii tubului afectează negativ debitul prin el.
Vâscozitatea contribuie, de asemenea, semnificativ la debit. Pentru sânge, principalul indicator care îi simplifică vâscozitatea este hematocritul. În acest sens, trebuie amintit că valoarea optimă a hematocritului în acest aspect este de 0,30. De asemenea, vâscozitatea soluțiilor trebuie luată în considerare la alegerea dintre cristaloizi și coloizi - aceștia din urmă au o vâscozitate mai mare și, prin urmare, se toarnă mai încet, toate celelalte lucruri fiind egale.

Echipamente și acces vascular

Până în prezent, principalele metode de administrare a mediului de perfuzie în patul vascular sunt intravenoase și intraoase. Transfuzia soluțiilor într-o arteră, ca să nu mai vorbim de administrarea lor subcutanată, are doar un interes istoric. Diversi producători produc diverse sisteme de perfuzie, catetere venoase periferice și centrale și ace pentru perfuzie intraosoasă. Să luăm în considerare principalele aspecte practice ale alegerii lor.

Sisteme pentru perfuzie IV ... Există o singură regulă - cu cât sistemul este mai lung, cu atât este mai mic fluxul prin el. Este posibil să ridicați rezervorul cu soluția mai sus deasupra nivelului corpului, crescând astfel presiunea și, în consecință, debitul, dar posibilitatea acestei manevre în mașina MPS este limitată, acest lucru ar trebui înțeles.

Rezervoare de perfuzie. Aici ne întoarcem la un subiect dureros pentru îngrijirea sănătății domestice - continuăm să folosim soluții în recipiente de sticlă peste tot, ceea ce nu numai că mărește greutatea recipientului și crește riscul de deteriorare, dar crește, de asemenea, probabilitatea diverselor tipuri de reacții asociate cu intrarea așa-numitelor ... lipida A, care soluții sunt adesea contaminate în timpul preparării lor. Soluțiile din pungile de plastic sunt ușoare, mobile și foarte convenabile pentru utilizare în practica SMP. În cazul IT-ului masiv, este posibil să se transfuzeze din astfel de pungi plasându-le sub corpul pacientului (desigur, în timp ce umpleți complet picuratorul sistemului pentru a evita embolia aerului).

Catetere ... Cateterele periferice sunt disponibile într-o varietate de diametre. Viteza și volumul de perfuzie planificate trebuie înțelese în mod clar și diametrul cateterului selectat în consecință. Amintiți-vă că rata de perfuzie este determinată de diametrul celei mai înguste părți a sistemului IV; de obicei această parte este cateterul. Diametrul venei și afilierea sa anatomică (periferică sau centrală) nu joacă niciun rol în rata de perfuzie dacă permeabilitatea venei este normală. Mai mult, printr-un cateter venos central, datorită lungimii sale mai mari comparativ cu perifericul, viteza de perfuzare (cu același diametru al cateterului) va fi mai mică. Toate cele de mai sus sugerează că cateterizarea venei centrale pentru „creșterea vitezei de perfuzare” dacă este posibilă instalarea unui cateter periferic cu diametru mare arată ca o manipulare invazivă complet nejustificată care poate duce la o serie de complicații care pun viața în pericol în condițiile DHE.

Cateterul periferic codat de culoare reflectă diametrul său:

Debit prin catetere de diferite diametre, ml / min:

Cateterele venoase centrale au de obicei o structură similară; gama de diametre este semnificativ mai mică. Ele pot fi produse fie singure, fie ca parte a diferitelor seturi pentru cateterizare venoasă centrală. Ultima opțiune este cea mai convenabilă.

Ace de perfuzie intraosoase ... Accesul intraosos a devenit recent din ce în ce mai popular, devenind metoda de alegere pentru pacienții cu DHE atunci când venele periferice sunt inaccesibile. Acest subiect a fost discutat și pe site-ul nostru. În ciuda faptului că accesul intraosos este foarte posibil să se realizeze cu un ac convențional cu o mandrină (un ac gros spinal, de exemplu), este încă mai convenabil să utilizați dispozitive speciale în acest scop.

Viteza de perfuzie pentru acces intraosos depinde și de diametrul acului utilizat.

Alegerea accesului vascular în condiții de DHE trebuie abordată foarte atent. În prezența unei rețele venoase periferice normale, ar trebui să vă limitați la instalarea cateterelor periferice (unul sau mai multe). Absența unei rețele venoase subcutanate dezvoltate, atunci când accesul la venele periferice este fie complet absent, fie insuficient pentru a instala un număr suficient de catetere cu diametrul necesar, în prezența indicațiilor absolute pentru IT, necesită acces venos intraos sau central. În același timp, având în vedere numărul semnificativ de complicații, cateterizarea venoasă centrală în stadiul pre-spitalicesc ar trebui evitată în orice mod posibil. Nu uitați de vena jugulară externă!

Medii de perfuzie

Medicamentele utilizate pentru IT se numesc medii de perfuzie. Nu ne vom abate de la divizarea tradițională a tuturor mediilor de perfuzie în cristaloizi și coloizi, vom lua în considerare mediile de perfuzie în conformitate cu acest principiu, dar, de asemenea, vom selecta separat un grup de înlocuitori de sânge cu un efect specific. Dându-ne seama că coloizii autogeni nu sunt utilizați în practica EMS, vom lua în considerare doar drogurile sintetice. Când vom discuta anumite medicamente, vom discuta despre un astfel de concept ca efectul volemic - capacitatea unui medicament de a atrage apa în patul vascular din interstitiu datorită osmolarității sale mai mari, crescând astfel volumul intravascular.

Cristaloizi. Acest grup de medii de perfuzie include soluții de electroliți și zaharuri. Cele mai sigure medicamente în ceea ce privește dezvoltarea posibilelor reacții în timpul transfuziei și consecințele pe termen lung. Osmolaritatea și compoziția lor sunt apropiate de cele ale plasmei și ale fluidului extracelular; prin urmare, soluțiile cristalide nu au efect volemic. La ceva timp după introducerea în patul vascular, cristaloidele sunt distribuite uniform între sectoarele intestinal și intravascular, în timp ce în sectorul intravascular, rămâne aproximativ un sfert din volumul injectat (a se vedea diagrama de mai sus). Acest lucru trebuie luat în considerare la calcularea volumului și a ratei perfuziei. Această regulă nu se aplică soluțiilor de glucoză, dar vom analiza această problemă mai târziu.

Să ne uităm la unele dintre drogurile individuale.

Izotonică (0,85-0,9%) soluție de clorură de sodiu (soluție salină) a fost prima soluție folosită pentru tratarea pierderilor de sânge și a deshidratării.
1 litru de soluție conține: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Osmolaritatea totală este de 308 mosm / l, care este puțin mai mare decât osmolaritatea plasmatică. pH 5,5-7,0. Este utilizat în principal în condiții hipovolemice de cea mai diversă geneză, ca donator de sodiu și clor pentru pierderea lichidului extracelular. Este o soluție de pornire pentru majoritatea condițiilor care necesită IT. Soluția se combină bine cu toți înlocuitorii de sânge. Este imposibil să se utilizeze o soluție izotonică ca soluție universală într-un spital, deoarece există puțină apă gratuită în ea, nu există potasiu; soluția are o reacție acidă și crește hipokaliemia, dar această regulă poate fi neglijată în stadiul pre-spitalicesc. Contraindicat în cazurile de hipernatremie și hipercloremie suspectate.

Soluția lui Ringer - soluție de electroliți izotonici, din care 1 litru conține: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolaritate 300 mOsm / L. Această soluție a fost utilizată ca substitut de sânge de la sfârșitul secolului trecut. Soluția Ringer și modificările sale sunt utilizate pe scară largă astăzi. Este o soluție de înlocuire fiziologică cu proprietăți acide ușoare.
Acestea sunt utilizate pentru hipovolemie de diferite origini, pentru a înlocui pierderea lichidului extracelular, inclusiv a sângelui. Contraindicat pentru arsuri masive (potasiu!), Hipercloremie și hipernatremie suspectate.

Soluții polionice (ionosteril, plasmalit etc.).) au o compoziție electrolitică apropiată de compoziția plasmei sanguine. Optim pentru înlocuirea deficitului de lichid extracelular (șoc, hipovolemie).

Soluții corective (disalt, clorosalt, acesol, sodă etc.) sunt prescrise numai după analiza compoziției ionice a plasmei și a stării acido-bazice, prin urmare, nu trebuie utilizate în stadiul pre-spitalicesc.

Soluții de glucoză au fost utilizate mai devreme pentru a umple BCC în hipovolemie de diferite origini. Cu toate acestea, utilizarea lor în acest scop a fost complet abandonată în ultimii ani datorită faptului că glucoza, la scurt timp după administrare, trecând prin toate ciclurile metabolismului său, se transformă în apă liberă, care intră în sectorul intracelular. În prezent, singura indicație pentru administrarea soluțiilor de glucoză pentru DHE este hipoglicemia dovedită.

Coloizi. Vom lua în considerare doar coloizi sintetici, din motive evidente. Soluțiile coloidale conțin substanțe cu greutate moleculară ridicată, cu presiune oncotică ridicată, ceea ce le permite să atragă lichid din interstitiu în patul vascular (efect volemic). În opinia mea, utilizarea medicamentelor din acest grup este cel mai justificată în caz de șoc hipovolemic (traumatic, hemoragic) din etapele 2 și 3, când este imposibil să se ramburseze volumul necesar numai cu cristaloizi din cauza cantității insuficiente a acestora (spre deosebire de spital, unde pacientul poate fi ușor transfuzat în decurs de o oră 3-4 litri de cristaloizi, nu toate echipele de ambulanță se pot lăuda cu un astfel de stoc de soluții). Dimpotrivă, utilizarea coloidelor singure în prima etapă a șocului (când se observă deshidratarea spațiului interstițial fiziopatologic) este impracticabilă, deoarece acestea sporesc tranziția fluidului de la interstitiu la patul vascular. În terapia acestei etape, volumul interstițial este compensat, prin urmare utilizarea cristaloizilor este cea mai justificată.

Luați în considerare un grup de preparate coloidale.

Dextrani. Primii coloizi, analogii lor, au început să fie folosiți în timpul primului război mondial. Sunt substanțe formate din polimeri de glucoză cu o greutate moleculară medie de 40.000 (reopoliglucină) și 70.000 (poliglucină) D. Efectul volemic al poliglucinei durează 5-7 ore, reopoliglucina - 1-2 ore. Destranele cu greutate moleculară mică (reopoliglucină) au un efect pronunțat de dezagregare. Toți dextranii sunt foarte răspândiți în CSI datorită costului redus și sunt încă folosiți pe scară largă de inerție. Au o serie de dezavantaje, care, în primul rând, includ un efect negativ asupra sistemului de hemocoagulare (provoacă și sporesc fibrinoliza, inactivează al șaselea factor). De asemenea, nu trebuie să uităm de efectele negative ale acestor medicamente asupra parenchimului renal („arsura dextranului”). Dextranii sunt metabolizați în organism extrem de lent, acumulându-se în sistemul reticulo-histiocitar. Reacțiile alergice (inclusiv cele letale) sunt destul de frecvente în timpul transfuziei de dextran, iar riscul de a avea o reacție alergică fatală la dextrani este evaluat de cercetători în același mod ca și riscul de a muri din cauza apendicitei acute.
Indicații:deficit de volum intravascular (hipovolemie acută). Reopoliglicinina este, de asemenea, utilizată pentru tulburări de microcirculație de diferite origini.
Doza zilnică maximă de preparate de dextran este de 1000 ml.
Pregătiri:poliglucină, reopoliglucină, macrodex, reomacrodex etc.

Gelatina și analogii săi. S-au găsit și sunt utilizate pe scară largă. Acestea conțin peptide cu diferite greutăți moleculare. Efectul volemic este mai mic decât cel al dextranilor și durează doar câteva ore. Anterior, se credea că preparatele de gelatină nu afectează sistemul de coagulare, dar sa dovedit că acest lucru este departe de a fi cazul. Gelatina crește timpul de sângerare, afectează formarea cheagurilor și agregarea trombocitelor. O situație interesantă s-a dezvoltat și în legătură cu amenințarea răspândirii agentului cauzal al encefalopatiei spongioforme transmisibile (rabia vacilor) prin preparate de gelatină, care nu este distrusă de regimurile convenționale de sterilizare.
Utilizarea combinată a preparatelor de dextran și gelatină implică dezvoltarea hemoragiilor, deoarece efectul negativ al acestora asupra sistemului de coagulare este consolidat reciproc.
Indicații: hipovolemie acută.
Nu este de dorit să se utilizeze preparate de gelatină la sfârșitul sarcinii - când sunt utilizate, se constată leziuni endoteliale, o creștere a permeabilității acesteia, o creștere a eliberării de histamină cu toate consecințele care rezultă.
Pregătiri:gelatinol, hemozhel, IFF.

Preparate de hidroxietil amidon (HES). Un grup relativ nou de înlocuitori ai sângelui coloidal obținut din amidon de amilopectină (polizaharidă naturală). Molecula HES este formată din reziduuri de glucoză polimerizate. Preparatele HES dau un efect volemic pronunțat, a cărui durată depinde de greutatea moleculară a medicamentului și de gradul de substituție. HES nu sunt toxice, nu au un efect negativ pronunțat asupra coagulării sângelui (deși doza lor în timpul hipocoagulării trebuie redusă) și rareori provoacă reacții alergice severe.
Indicații:hipovolemie acută.
Medicamentele HES includ: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam etc.

Înlocuitori de sânge cu efect specific. Aici voi aborda medicamente individuale care și-au găsit cumva cererea de DHE.

Osmodiuretice. Principala indicație pentru DHE este edemul cerebral. De obicei, se folosește manitol - o soluție hiperosmolară de alcool manitol cu \u200b\u200bșase alcooli care stimulează diureza. În organism, acesta nu este metabolizat și excretat de rinichi.
Contraindicatcu insuficiență renală decompensată, insuficiență cardiacă acută, șoc.
O singură doză dintr-o soluție de 20% este de 200 - 400 ml. Intrați timp de 30-60 de minute.

Coloizi cu efect detoxifiant. Un grup învechit de medicamente pe bază de polivinilpirolidonă și alcool polivinilic. Reprezentanți tipici: hemodeză, neoemodeză, polideză. Acestea dau o mulțime de efecte secundare, începând cu reacții pirogene severe și terminând cu deteriorarea organelor parenchimatoase. În prezent, utilizarea lor este puternic descurajată.

Algoritm pentru implementarea practică a terapiei prin perfuzie pe DHE

1. Determinați indicațiile pentru perfuzie. Terapia prin perfuzie pentru DHE, ca orice alt agent terapeutic, trebuie utilizată numai sub indicații stricte. A picura mildronatul către bunici la cererea lor nu face parte din sarcinile SMP.
2. Determinați locația IT (la fața locului, în timpul transportului).
3. Determinați volumul terapiei prin perfuzie și compoziția sa calitativă în conformitate cu medicamentele disponibile și cantitatea acestora.
4. Determinați rata de perfuzie necesară. Un mililitru de soluție cristaloidă conține în medie 20 de picături.
5. Rezolvați problema accesului vascular (periferic, central, unul sau mai multe) în conformitate cu un anumit volum și viteză. Nu vă limitați niciodată la un cateter (chiar și un diametru mare) în caz de șoc - există riscul de a pierde o venă în timpul transportului.
6. Efectuați acces vascular (unul sau mai multe), acordați o atenție deosebită fixării cateterului.
7. Începeți terapia prin perfuzie.
8. În timpul procesului de perfuzie, înțelegeți clar:

• rata de perfuzie;
• volumul celor infuzate;
• dinamica stării pacientului,

corectând în conformitate cu toate aceste măsuri medicale.
9. Când pacientul este internat în spital, furnizați informații medicului care acceptă pacientul cu privire la cât, ce și cu ce viteză a fost transferat pacientului. Reflectați toate aceste informații în cardul de apel și în fișa de însoțire.

Terapia prin perfuzie în situații clinice selectate

Șoc hipovolemic (hemoragic, traumatic). Terapia prin perfuzie este principalul tratament pentru șocul hipovolemic. Toate celelalte măsuri (imobilizare, anestezie, terapie specifică) au o importanță secundară și se efectuează numai pe fondul unei perfuzii adecvate. O greșeală obișnuită este prescrierea analgezicelor pentru șoc fără suport hemodinamic prin perfuzie, ceea ce duce adesea la un colaps catastrofal al acestuia din urmă.
Pentru orientare în materie de volum și viteză de perfuzie în șoc hipovolemic, cel mai mult mă impresionează schema Colegiului American de Chirurgi, în care calculul volumului de IT se bazează pe deficitul BCC. În conformitate cu această schemă, se disting patru clase de hipovolemie:

Pierderea de sânge mai mică de 10% din BCC (mai puțin de 500 ml) nu necesită tratament, este asimptomatică.

Clinica.Clasa I - clinica poate lipsi sau există tahicardie ortostatică. Există o lipsă de fluid în sectorul interstițial.
Clasa a II-a - hipotensiune ortostatică, anxietate, ușoară letargie.
Clasa a III-a - hipotensiune arterială în poziție orizontală, oligurie, asomare.
Clasa a IV-a - hipotensiune severă, anurie, stupoare și comă.

Amintiți-vă întotdeauna asta pe lângă asta volum pierderea de sânge este de o mare importanță viteză ultimul. Pierderea fulgerului de sânge de 50% din BCC poate duce la moartea imediată a pacientului din cauza dezvoltării sindromului „inimă goală”. În același timp, o pierdere de sânge suficient de voluminoasă, extinsă în timp, este adesea tolerată de pacienți destul de bine.

Deficitul BCC este aproximativ calculat conform tabelului de mai sus.

Volumul este completat cu preparate de cristaloizi și coloizi. La compensarea deficitului de BCC cu preparate cristalide, volumul acestora ar trebui să fie de 3-4 ori mai mare decât deficitul estimat de BCC. Când se utilizează coloizi, volumul lor trebuie să fie egal cu două treimi sau cu totalul deficienței BCC. În practică, se utilizează utilizarea combinată a preparatelor coloidale și cristalide într-un raport de 1: 1, 1: 2, 1: 3.
O schemă indicativă de compensare în funcție de clasa de hipovolemie și deficit de BCC este prezentată în tabel.

Notă la tabel. Este clar că nu este necesar să se vorbească despre nicio compensație deplină pentru pierderea de sânge de gradul 3 și 4 pe DHE în absența produselor din sânge; totuși, sarcina personalului camerei de urgență este de a stabiliza pacientul cât mai mult posibil cu soluțiile disponibile.

Terapie de infuzie cu volum redus s-a răspândit în ultimii ani tocmai în rândul lucrătorilor din serviciile de medicamente pentru dezastre. Și acest lucru este de înțeles, deoarece volumul și viteza de compensare au fost întotdeauna probleme problematice pentru lucrătorii din etapa pre-spitalicească. Esența terapiei prin perfuzie cu volum redus este utilizarea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu, care, printr-o creștere accentuată a osmolarității plasmatice, atrage apa în patul vascular, ajutând astfel la câștigarea timpului. Utilizarea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu în șoc hipovolemic, atât în \u200b\u200bexperiment, cât și în clinică, și-a demonstrat avantajele neîndoielnice.
În același timp, se utilizează soluții coloidale eterogene (soluție 10% dextran-60-70 sau amidon hidroxietilic), care cresc presiunea oncotică a plasmei și, prin urmare, au un efect hemodinamic. Utilizarea simultană a unei soluții hipertonice de clorură de sodiu și a coloizilor se manifestă printr-un efect combinat asociat cu o creștere a osmolarității plasmatice și a presiunii oncotice. Scopul utilizării coloizilor în această combinație este menținerea volumului intravascular recuperat pentru o lungă perioadă de timp.
Principalele efecte observate la introducerea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu cu HN:
crește rapid tensiunea arterială și debitul cardiac;
crește perfuzia tisulară eficientă;
reduce riscul de insuficiență organică multiplă întârziată.
În același timp, nu trebuie uitat de pericolele utilizării soluțiilor saline. Potențialele pericole ale utilizării acestora includ dezvoltarea unei stări hiperosmolare, un efect inotrop negativ (datorită perfuziei rapide), pierderi crescute de sânge în caz de sângerare de neoprit.
Principala diferență a acestei metode este „principiul volumului redus”, adică volumul total de înlocuire lichidă a pierderii de sânge ar trebui să fie de multe ori mai mic decât atunci când se utilizează soluții cristalino izotonice.

Tehnica de infuzie cu volum redus:
volumul total de soluție injectată de clorură de sodiu hipertonică trebuie să fie de 4 ml / kg greutate corporală, adică de la 100 la 400 ml;
soluția se administrează în bolus fracționat de 50 ml cu pauze scurte (10-20 minute);
introducerea unei soluții saline este combinată cu o soluție de 10% de dextran-60-70 sau cu preparate HES;
introducerea soluțiilor este oprită cu normalizarea tensiunii arteriale, hemodinamica stabilă și alte semne ale absenței șocului.

Criterii pentru eficacitatea terapiei prin perfuzie în șocul hipovolemic:

1. Creșterea și stabilizarea tensiunii arteriale sistolice peste 100 mm Hg. Artă.
2. Scăderea ritmului cardiac sub 100 de bătăi / min.
3. Recuperarea conștiinței (un semn al unei perfuzii cerebrale adecvate).
4. Îmbunătățirea microcirculației (culoarea și temperatura pielii).

Dacă un pacient cu șoc hipovolemic are insuficiență miocardică (semnele cărora pot fi apariția dificultății de respirație, raluri umede în părțile inferioare ale plămânilor pe fundalul perfuziei masive), necesită adăugarea de suport inotrop (dopamină). Aș dori să subliniez mai ales că introducerea medicamentelor inotrope și vasactive se efectuează numai după rambursarea cel puțin parțială a BCC.

Deshidratare de diferite origini. Cel mai adesea, trebuie să ne confruntăm cu deshidratarea izotonică (pierderea de apă și sare în cantități egale) cu infecții intestinale, vărsături indomitabile, diaree și febră. În general, nu necesită perfuzie rapidă, cu volum mare. Pentru a compensa deficitele de lichide, soluțiile cristalide sunt de obicei utilizate la o doză inițială de 10 ml / kg din greutatea corporală a pacientului. Preparatele coloidale în combinație cu cristaloizi sunt utilizate numai cu semne clare de șoc de deshidratare (hipotensiune semnificativă, tahicardie, tulburări de conștiență).

Șoc anafilactic necesită perfuzie rapidă de preparate cristalide în combinație cu utilizarea epinefrinei. De obicei se toarnă 2500-4000 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. În combinație cu încetarea scurgerilor capilare, care induce adrenalină, terapia cu perfuzie ajută la umplerea patului vascular și la stabilizarea hemodinamicii.

Arsuri. Arsurile severe pe scară largă sunt însoțite de hipovolemie severă asociată cu scurgeri de lichide din vase în interstitiu datorită creșterii generalizate a permeabilității capilare, evaporării apei de pe suprafața arsurilor și redistribuirea fluidului în zona de rănire. IT necorespunzător este una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate la pacienții cu arsuri. Infuzia trebuie să înceapă în stadiul pre-spitalicesc și să continue în spital. În prima zi, pentru perfuzie se folosesc numai soluții cristaloid, deoarece, datorită scăderii crescute a pilarilor, utilizarea coloizilor duce la intrarea lor în interstițiu cu dezvoltarea ulterioară a edemului semnificativ. Trebuie respectată precauția la introducerea soluțiilor cristaline polionice care conțin potasiu - conținutul său în plasma pacienților cu arsură este crescut, mai ales în absența diurezei adecvate, care poate duce rapid la hiperkaliemie. Pentru a calcula volumul de perfuzie pentru arsuri, în prezent se acceptă în general formula Parkland:

Vinfusion \u003d 4 x MT x% arsură

unde MT este greutatea corporală a pacientului.
Volumul este calculat în prima zi, iar jumătate din acesta trebuie perfuzat în primele șase ore. În conformitate cu aceasta, programul de perfuzie este construit în etapa pre-spitalicească.

Exemplu de calcul: pacientul cântărind 70 kg, zona de arsură 25% din suprafața corpului. Calcul: 4 x 70 x 25 \u003d 7000 ml. Jumătate din acest volum trebuie turnat în 6 ore - 3500 ml. Prin urmare, în prima oră, pacientul trebuie să perfuzeze 600 ml rotunjit.

Anestezia și alte măsuri pentru un pacient cu arsură se efectuează numai după începerea terapiei prin perfuzie.

Leziuni cerebrale. În absența hipovolemiei, perfuzia pentru TBI este limitată numai de necesarul zilnic de lichid al pacientului. Soluția optimă de pornire pentru implementarea sa este soluția izotonică de clorură de sodiu. Infuzia este pornită încet, concentrându-se asupra parametrilor hemodinamici și a stării neurologice a pacientului. Introducerea forțată a lichidului poate duce la o creștere a edemului cerebral cu toate consecințele care rezultă; în același timp, hemodinamica instabilă la un pacient cu TBI nu este mai puțin periculoasă în acest sens. Tensiunea arterială sistolică trebuie menținută la 120-150 mm Hg. Art., Evitând în același timp supraîncărcarea apei și folosind medicamente vasopresoare, dacă este necesar.

Pacienți cu patologie cardiacă de obicei, încărcarea volumului foarte puțin tolerată (cu excepția cazului în care au hipovolemie inițială). O excepție în cardiologie care necesită terapie activă cu lichide este infarctul miocardic ventricular drept. În acest caz, numai prin perfuzie poate fi menținut un debit cardiac adecvat. În toate celelalte cazuri, introducerea lichidului la un pacient cu patologie cardiacă ar trebui să fie cât mai limitată. Toate medicamentele care necesită perfuzie (nitroglicerină, dopamină etc.) sunt diluate într-o cantitate minimă de solvent. Terapia prin perfuzie pentru astfel de pacienți se efectuează foarte atent, concentrându-se pe starea generală, parametrii hemodinamici și imaginea auscultatorie din plămâni.

Coma cetoacidotică și hiperosmolară în diabetul zaharat. Terapia prin perfuzie în această stare în stadiul pre-spitalicesc este limitată la perfuzia de soluție izotonică de clorură de sodiu la o rată de 15-20 ml / min, iar perfuzia este continuată în timpul transportului. Volumul total de perfuzie trebuie să fie de 500-1000 ml la adulți și 10 ml / kg la copii. Nu puteți introduce sodiu, soluții care conțin potasiu și insulină.

Greșeli frecvente în terapia fluidelor

1. Volumul și rata de perfuzie insuficiente. Se găsește adesea în timpul terapiei de șoc hipovolemic. Conduce la ineficiența perfuziei, la o mai mare destabilizare a hemodinamicii și la agravarea disfuncției organelor multiple. Instalați întotdeauna câte catetere sunt necesare pentru o perfuzie adecvată!
2. Infuzie prea viguroasă și volumetrică. Înainte de a începe IT, starea sistemului cardiovascular al pacientului trebuie întotdeauna evaluată pentru prezența insuficienței miocardice. Suprainfuzia este deosebit de periculoasă la copiii mici, care sunt întotdeauna mai bine umpluți decât supraumpluți. Supraîncărcarea volumului duce la o creștere a insuficienței ventriculare stângi până la dezvoltarea edemului pulmonar. Nu uitați niciodată binecunoscutul aforism al resuscitatorilor că mai mulți oameni s-au înecat cu terapie prin infuzie decât s-au înecat în Canalul Mânecii.

Caz clinic.Pacientul M., în vârstă de 47 de ani, se afla în terapia intensivă din cauza unei leziuni severe concomitente. Pacientul a suferit ventilație mecanică. Resuscitatorul de serviciu, după ce a atras atenția asupra CVP scăzut (0 cm H2O) și o anumită hipotensiune arterială (TA 100/60 mm Hg), a decis să crească volumul terapiei prin perfuzie, în ciuda faptului că diureza pacientului a fost suficientă ... Medicul a infuzat 2000 ml de soluții cristalide în 1 oră, dar, după ce a primit doar o mică creștere a CVP (2 cm coloană de apă), a turnat încă 2000 ml de cristaloizi în următoarea oră. Starea pacientului s-a deteriorat brusc, s-a dezvoltat o imagine a insuficienței ventriculare stângi acute cu edem pulmonar ulterior. Edemul pulmonar a fost arestat, pacientul a fost scos din ventilația mecanică o zi mai târziu, evoluția ulterioară a bolii a fost lipsită de evenimente, cu recuperare.

Greșeala medicului s-a concentrat pe un indicator - CVP și a ignorat alte semne de perfuzie tisulară adecvată, ceea ce a dus la prescrierea complet nejustificată a perfuziei.

1. Refuzul sprijinului inotrop atunci când un pacient dezvoltă semne de insuficiență cardiacă în timpul terapiei masive de perfuzie conduce, de asemenea, la dezvoltarea insuficienței acute a ventriculului stâng.
2. Utilizarea inotropelor înainte de reaprovizionarea cel puțin parțială a BCC duce la o agravare a centralizării circulației sanguine, deteriorarea fluxului sanguin de organe și dezvoltarea insuficienței multiple a organelor. În primul rând, ficatul și rinichii sunt afectați.
3. Administrarea soluțiilor de glucoză în scopul perfuziei duce la dezvoltarea edemului intracelular și la un efect hemodinamic insuficient al perfuziei, deoarece soluțiile de glucoză părăsesc rapid patul vascular.
4. Numirea soluțiilor coloidale pentru sindromul de deshidratare (dacă nu există șoc) duce la o agravare suplimentară a deshidratării sectorului interstițial.
5. Numirea unor coloizi pentru reaprovizionarea BCC în șoc hipovolemic duce, de asemenea, la deshidratarea spațiului interstițial.

În concluzie, aș dori să subliniez că terapia prin perfuzie este o armă puternică în mâinile unui specialist cu aplicarea sa competentă și în timp util și determină adesea rezultatul ulterior al evoluției bolii. Prin urmare, abandonarea acestuia în stadiul pre-spitalicesc în cazurile în care este necesar pare complet nejustificată și criminală. Nu încercați niciodată să picurați „cu ochiul”, poate duce atât la perfuzie sub cât și peste. Întotdeauna evaluați și analizați starea pacientului în timpul terapiei cu lichide.

A. A. Shvets (Grafic)

Condițiile critice ale corpului pot fi cauzate de lipsa de lichid din organism. În acest caz, în primul rând, activitatea sistemului cardiovascular este întreruptă din cauza tulburărilor hemodinamice.

Terapia prin perfuzie are ca scop restabilirea volumului lichidului și a concentrației de electroliți în organism. Această metodă de tratament este adesea utilizată pentru bolile infecțioase.

Ce este terapia prin perfuzie

Terapia prin perfuzie - administrarea intravenoasă de medicamente

Terapia prin perfuzie implică perfuzia directă de medicamente pe cale intravenoasă printr-un ac sau cateter.

De regulă, această metodă de administrare are ca scop restabilirea constanței mediului intern al corpului. Este, de asemenea, o terapie eficientă dacă administrarea orală nu este posibilă.

Bolile pentru care este necesară de obicei terapia cu fluide includ deshidratarea, tulburările gastrointestinale și otrăvirea.

S-a dovedit că hidratarea intravenoasă este mai eficientă în anumite boli. Deci, dacă pacientul are vărsături constante pe fondul otrăvirii, administrarea orală de lichid nu este posibilă.

Livrarea de apă, minerale și nutrienți, ocolind, nu este lipsită de dezavantajele sale. Ca orice altă procedură invazivă, terapia cu perfuzie poate provoca o infecție, inflamație a venei și hemoragie.

În plus, această metodă de tratament poate fi dureroasă pentru mulți pacienți. Cu toate acestea, medicația intravenoasă poate fi indispensabilă în condiții critice. Terapia prin perfuzie salvează un număr imens de oameni în fiecare an.

Acest tip de terapie a fost dezvoltat la începutul secolului al XIX-lea pentru a trata holera. Pacienților deshidratați li s-a injectat intravenos soluții de sodă. Mai aproape de secolul al XX-lea, soluțiile de sare obișnuită au arătat o mare eficiență.

Mai târziu, în cursul secolului al XX-lea, oamenii de știință au dezvoltat mai multe tipuri de înlocuitori ai sângelui pe baza componentelor artificiale organice și anorganice.

Aspecte fiziologice

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Corpul conține o cantitate imensă de apă în sânge, lichid cefalorahidian, componente intracelulare și extracelulare. Aportul de lichide cu alimente și excreția apei prin glandele sudoripare și sistemul urinar permite menținerea unui anumit echilibru.

Diferite boli pot reduce semnificativ volumul de lichid și pot provoca condiții periculoase. Cele mai periculoase situații includ vărsături necontrolate, urinare crescută, diaree de fond și pierderea imediată de sânge.

Celulele și organele suferă de o lipsă de apă din diverse motive. În primul rând, apa este un solvent universal și un mediu pentru cele mai importante procese intracelulare. În al doilea rând, lichidul conține electroliți care sunt necesari pentru conducerea semnalelor electrice și furnizarea altor procese importante.

Astfel, pierderea semnificativă de lichid are ca rezultat următoarele perturbări majore:

• Scăderea tensiunii arteriale din cauza volumului insuficient de sânge.
• Deteriorarea sistemului nervos din cauza lipsei de nutrienți și minerale.
• Modificări celulare asociate cu o încălcare a echilibrului osmotic.
• Slăbiciune musculară datorată pierderii capacității de contractare. Se observă și în stratul muscular al inimii.

Principalii electroliți necesari funcției inimii sunt sodiul, potasiul și calciul. Toate aceste substanțe sunt, de asemenea, eliminate din corp cu vărsături, diaree, pierderi de sânge și urinare excesivă. Alte modificări ale echilibrului acido-bazic al sângelui nu fac decât să agraveze situația.

Contează și aportul de substanțe nutritive și vitamine. Cu diverse patologii structurale și funcționale ale tractului gastro-intestinal, atât metoda obișnuită de nutriție, cât și metodele instrumentale de introducere a substraturilor alimentare pot fi limitate. Deficitul prelungit de proteine, carbohidrați și grăsimi determină o scădere a greutății corporale și procese degenerative în organe.

Teluri si obiective

Scopul principal al terapiei prin perfuzie este menținerea constanței mediului intern al corpului. Aceasta include refacerea mineralelor și a nutrienților, rehidratarea și corectarea echilibrului acido-bazic.

Terapia intravenoasă este adesea cauzată de disfuncția tractului gastro-intestinal, atunci când metoda obișnuită de nutriție nu este posibilă. De asemenea, în cazul deshidratării severe, numai rehidratarea este utilizată doar prin fluidoterapie.

Scopurile secundare ale terapiei includ detoxifierea. Deci, în caz de boli infecțioase grave și otrăvire, în sânge se pot acumula substanțe nocive, toxine, care perturbă funcțiile țesuturilor și organelor.

Înlocuirea lichidului intravenos accelerează eliminarea toxinelor din organism și favorizează o recuperare rapidă a pacientului.

Când se utilizează terapia cu fluide, trebuie luate în considerare următoarele principii generale:

• Introducerea componentelor medicamentoase este necesară pentru refacerea de urgență a homeostaziei și eliminarea afecțiunilor fiziopatologice.
• Terapia nu trebuie să agraveze starea pacientului.
• Control rigoros de laborator pentru a evita injectarea excesivă a componentelor.

Respectarea acestor principii face ca această metodă de terapie să fie cea mai sigură și mai eficientă.

Indicații de utilizare

Terapia prin perfuzie are o mare importanță în tratament

După cum sa menționat deja, principala indicație este un dezechilibru în lichide, minerale și substanțe nutritive din organism.

În același timp, metoda intravenoasă de administrare a componentelor vitale în sânge ar trebui să se datoreze ineficienței altor metode de terapie.

Condiții majore care necesită lichide intravenoase:

• Deshidratarea este o deficiență severă de lichide în organism. Semnele acestei afecțiuni includ sete intensă, slăbiciune, întreruperea tractului gastro-intestinal și diverse tulburări neurologice. Indicatorul critic este pierderea a peste 20% din lichid.
• Boli infecțioase, însoțite de vărsături abundente și scaune libere. De obicei, acestea sunt infecții ale sistemului digestiv cauzate de ingestia de toxine, viruși și celule bacteriene cu alimente. Scopul tratamentului nu este doar restabilirea echilibrului fluidelor, ci și eliminarea toxinelor.
• Deteriorarea toxică a organismului pe fondul otrăvirii, consumului de droguri etc. Soluțiile speciale ajută la neutralizarea și eliminarea substanțelor nocive din corp.
• Flux excesiv de urină. Starea poate fi cauzată de tulburări electrolitice, deteriorarea sistemului urinar, diabet zaharat și alte patologii.
• Pierderi semnificative de sânge datorate leziunilor și patologiilor organelor interne.
• O boală de arsură care perturbă echilibrul fluidelor și electroliților din țesuturi.
• Boală mintală în care pacientul refuză să mănânce.
• Condiții de șoc care necesită resuscitare.

Înainte de a utiliza terapia prin perfuzie, se efectuează diagnostice amănunțite de laborator și instrumentale. Chiar și în timpul unei examinări fizice a unui pacient, medicii pot identifica o afecțiune periculoasă atunci când apar simptome precum pielea uscată, insuficiența respiratorie și membranele mucoase uscate.

Cu ajutorul testelor, se determină concentrația de electroliți în sânge și prezența toxinelor. Pe măsură ce echilibrul fluidului și al electroliților este restabilit, medicii monitorizează și parametrii de laborator.

Tehnică și metode

Pentru terapia intravenoasă cu lichide, se folosește de obicei o picurare. Tubul lung este conectat la pachetul de medicamente de pe un trepied.

Înainte de administrarea medicamentului, pielea din zona puncției este tratată cu un antiseptic și, dacă este necesar, se utilizează un garou. Apoi se efectuează puncția venoasă, se deschide clema și se ajustează rata de intrare a soluției.

Metoda de puncție a venei poate avea rate diferite de traume. Acesta poate fi un ac obișnuit sau un cateter special. De asemenea, tehnica terapiei depinde de vasul utilizat. Soluția poate fi injectată în venele centrale sau periferice.

Din punct de vedere al reducerii riscului, este preferabilă utilizarea venelor safene, dar în unele cazuri acest lucru nu este posibil. Accesul intraos și arterial este, de asemenea, rar utilizat.

Medicul va stabili ce soluție este necesară pentru un anumit pacient. Aceasta poate fi o soluție salină standard care conține clorură de sodiu, o soluție nutritivă sau un substitut de sânge. În acest caz, specialistul se concentrează pe severitatea stării și a parametrilor sanguini de laborator.

Nutriție enterală și parenterală

Terapia prin perfuzie trebuie efectuată în condiții strict sterile

Livrarea enterală de substanțe nutritive și fluide în organism este naturală. Substraturile alimentare intră în tractul gastro-intestinal și sunt absorbite prin membrana mucoasă, intrând în vasele sanguine și limfatice.

Administrarea parenterală, care include terapia prin perfuzie, implică livrarea directă a componentelor vitale în sânge. Fiecare metodă are propriile argumente pro și contra.

Indicații pentru nutriția parenterală:

1. Patologia structurală a intestinului.
2. Disfuncție renală severă.
3. Modificarea lungimii intestinului după operație.
4. Arsuri.
5. Activitate hepatică insuficientă.
6. și alte boli inflamatorii cronice intestinale.
7. Refuzul de a mânca din cauza tulburărilor psihice.
8. Obstrucția tractului gastro-intestinal.

În aceste cazuri, calea parenterală de administrare a nutrienților este preferată și extrem de necesară. De regulă, soluțiile conțin proteine, grăsimi, carbohidrați, apă, minerale și vitamine.

Posibile contraindicații includ boli inflamatorii ale vaselor de sânge.

Riscuri și complicații

În ciuda faptului că respectarea principiilor de bază ale terapiei prin perfuzie oferă indicatori de siguranță ridicați, complicațiile nu sunt excluse.

Principalele efecte secundare nu diferă de nici o altă terapie intravenoasă și includ formarea de hematoame subcutanate, apariția proceselor infecțioase și inflamația vasculară.

Riscurile suplimentare asociate direct cu terapia cu fluide și rehidratare includ:

• Aport excesiv de lichide.
• Administrarea excesivă a anumitor electroliți. Acest lucru duce la o încălcare a echilibrului acido-bazic al sângelui și tulburări ale funcțiilor organelor.
• pe componentele soluției.

În majoritatea cazurilor, complicațiile sunt ușor de corectat. Metodele de fizioterapie sunt utilizate pentru a elimina vânătăile și infiltratele.

Expunerea locală la căldură ajută la eliminarea acumulărilor de sânge subcutanat. Acasă, puteți folosi comprese speciale. La rândul lor, procesele infecțioase și alergice sunt eliminate prin medicație.

Astfel, terapia prin perfuzie este una dintre cele mai importante metode de îngrijire de urgență care încalcă constanța mediului intern al corpului. Metoda este utilizată în secțiile de terapie intensivă, terapeutice și în alte secții ale spitalelor.

Cantitatea maximă de informații utile despre terapia prin perfuzie - în videoclip:

Spune-le prietenilor tai! Distribuiți acest articol prietenilor dvs. pe rețeaua socială preferată folosind butoanele sociale. Mulțumiri!