Giter simplu non-toxic (euticoid goiter). Difuze toxice goiter difuze difuze 1 grad ICD 10

RCRZ (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sanatate MD RK)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2017

Thyrotoxicoza [hipertiroidismul] (E05), tirotoxicoza necompusă (E05,9), tiroidita cronică cu tirotoxicoză tranzitorie (E06.2)

Endocrinologie

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru serviciile medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din "18" august 2017
Protocolul nr. 26.

Thyrotoxicisa. (hipertiroidismul) - sindromul anti-silicon datorat excesului de hormoni tiroidieni (Tg) în sânge și efectul lor toxic asupra diferitelor organe și țesuturi.

"Thyareotoxicoza cu ghișare difuză (ghid difuzie toxică, boală Graves,Basddova) "este o boală autoimună care se dezvoltă datorită producției de RTTth, clinic, manifestată prin înfrângerea pragului cu dezvoltarea sindromului de tirotoxicoză în combinație cu patologia extractivă (endocrină oftalmopatie (UE), mixme premibabile, acopatie) . Combinația simultană a tuturor componentelor procesului autoimune a sistemului apare relativ este rară și nu este obligatorie pentru diagnosticare (nivelul a). În cele mai multe cazuri, cea mai mare importanță clinică pentru tirotoxicoză cu giter difuz are înfrângerea știftului.
Thyrotoxicoza la pacienții cu nodal / Multiuzlov. Greutatea apare din cauza dezvoltării autonomiei funcționale a nodului PIN. Autonomia poate fi determinată ca funcționarea celulelor foliculare ale pragului în absența principalei stimulente fiziologice - hipofizare TSH. Cu autonomie funcțională, celulele pragului sunt în afara controlului glandei pituitare și sintetizează TG în cantități redundante. Dacă producția de formațiuni autonome TG depășește nevoia fiziologică, pacientul dezvoltă tirotoxicoza. Un astfel de eveniment poate să apară ca urmare a cursului natural al goitrului nodal sau după admiterea la corpul unor cantități suplimentare de iod cu aditivi de iod sau ca parte a agenților farmacologici care conțin iod. Procesul de dezvoltare a autonomiei funcționale durează ani de zile și conduce la manifestări clinice de autonomie funcțională, în special la persoanele din grupa de vârstă veche (după 45 de ani) (nivelul B).

Partea de intrare

Cod (e) μb-10:

MKB-10.
Codul	Nume
E05.	Thyrotoxicoza [hipertiroidism]
E 05.0.	Tixetoxicoza cu ghirica difuză
E 05.1.	Thyrotoxicoza cu un ghiotector toxic unic
E 05.2.	TixoToxicoza cu Giter multicolor toxic
E 05.3.	Thyrotoxicoza cu ectopia țesutului tiroidian
E 05.4.	Thyredoxicoza artificială
E 05.5.	Cridei tiroidieni sau coma
E 05.8.	Alte forme de tirotoxicoză
E 05.9.	Thyareotoxicoza inconfortabil
E 06.2.	Tiroidita cronică cu tirotoxicoză tranzitorie

Data dezvoltării / revizuirii protocolului:2013 (revizuit 2017).

Abrevieri utilizate în protocol:

Ait.	-	autimune tiroidită
Bg.	-	boala lui Greiva
Tg.	-	hormonii tiroidieni
TTG.	-	hormon de stimulare a tiroidei
Mutz.	-	multi-nas toxic goiter
Ta.	-	adenomul tireaxic
T3.	-	triiodthtinină
T4.	-	tiroxin.
Schu.	-	glanda tiroida
Tablo	-	pinul de biopsie de aspirație indica
Pth.	-	pararyGomon.
Hgch.	-	gonadotropină corionică
La TPU	-	anticorpi la tioperoxidază
La Tg.	-	anticorpi la Tiroglobulin.
La RTth.		anticorpi la receptorul TTG
I 131.	-	iod radioactiv
Eop.	-	oftalmopatie endocrină

Utilizatorii protocolului:muzeul de îngrijire medicală de urgență, practicieni generali, terapeuți, endocrinologi.

Nivelul scară dovedit:

DAR	Meta-analiză de înaltă calitate, prezentare sistematică a RCA sau RCC mari cu o eroare sistematică de probabilitate foarte scăzută (++), rezultatele care pot fi distribuite populației corespunzătoare.
LA	Prezentare sistematică de înaltă calitate (++) a cohortei sau a studiilor de control al caz-controlului sau de înaltă calitate (++) Controlul cazului sau de studii cu un risc foarte scăzut de eroare sistematică sau rock cu risc scăzut (+) de eroare sistematică, ale căror rezultate pot fi distribuite populației corespunzătoare.
CU	Cohortă sau studiu de studiu sau studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de eroare sistematică (+), ale cărei rezultate pot fi distribuite populației sau rocilor adecvate cu un risc foarte scăzut sau scăzut de eroare sistematică (++ sau + ), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației corespunzătoare.
D.	O descriere a unei serii de cazuri sau o cercetare necontrolată sau opinia experților.
GPP.	Cea mai bună practică clinică. Practica clinică recomandată corespunzătoare se bazează pe sursa clinică a membrilor grupului de lucru privind dezvoltarea KP

Clasificare

LAlasificare:
1) tirotoxicoza datorată hormonilor de produs crescut:
· Boala mormintelor (BG);
· Adenom toxic (TA);
· Hipertiroidism indus de iod;
· Faza hipertiroidie a autoimuncturoidului (AIT);
· TTG - datorită hipertiroidismului.
- adenomul hipofizic care produce TSH;
- Sindromul secreției inadecvate a TSH (rezistența tirotrofilor la hormonii tiroidieni).
· Hipertiroidismul troproplast.

2) hipertiroidismul datorat produselor de hormoni tiroidieni în afara podului:
· Metastazele de cancer care produc hormoni tiroidieni;
· Horinoneepiteheloma.

3) tirotoxicoza care nu este asociată cu hiperproducția hormonilor:
· Thyrotoxicoza medicală (supradozaj de preparate de hormon de droguri);
· Thyareotoxicoza, ca o etapă a tiroiditului de kervena subacută, tiroidita postpartum.

Tabelul 2. Clasificarea dimensiunilor Giterului :

Tabelul 3. Clasificarea și patogeneza tirotoxicozei:

Formați tirotoxicoza	Patogeneza tirotoxicozei
Boala lui Greiva	Thyretymularea la.
Adenomul tireaxic PIN.	Secreția autonomă a hormonilor tiroidieni
TSH-secreting adenoma Potton	Secreția autonomă a TSH
Thyrotoxicoza indusă de iod	Excesul de iod
AIT (hasitoxicoză)	Thyretymularea la.
	Distrugerea foliculilor și admiterea pasivă a hormonilor tiroidieni în sânge (Callooiroreagia)
Thyrotoxicoza medicinară	Supradozaj de medicamente tiroide
T4 și teratom ovarian secretor T3	Secreția autonomă a hormonilor tiroidieni cu celulele tumorale
Tumorile care secrete Hgch.	TTG-ca acțiune hgch
Mutații ale receptorului TTG
Sindrom Mak Kuuna-Albright-Bruitseva	Secreția autonomă a hormonilor tiroidieni tiroidocite
Rezistența la sindrom la hormoni	Efectul stimulativ al TSH pe tiroidocite datorită lipsei de comunicare "inversă"

Diagnosticare

Metode, abordări și proceduri de diagnosticare

Criterii de diagnosticare

Plângeri și istorie:
Reclamații pe:
· Nervozitate;
· Transpirație;
· Heartbeat;
· Creșterea oboselii;
· Apetitul ridicat și, în ciuda acestei pierderi;
· Slăbiciune generală;
· Labilitate emoțională;
· Saddy;
· Pauză de somn, uneori insomnie;
· Toleranța slabă a temperaturii ambientale crescute;
· Diaree;
· Disconfort de la ochi - un sentiment neplăcut în domeniul globului de ochi, tremurând pleoapele;
· Încălcări ale ciclului menstrual.

LA anamneză:
· Prezența rudelor care suferă de bolile glandei tiroide;
· Boli frecvente respiratorii acute;
· Procesele locale infecțioase (amigdalită cronică).

Examinare fizică:
· Creșterea dimensiunilor pinului;
· Încălcările inimii (tahicardia, tonurile inimii puternice, zgomotul sistolic, uneori, creșterea tensiunii arteriale diastolice sistolice și reduse, atacurile de aritmie fic.);
· Încălzile sistemului nervos central și simpatic (degetele Tremor, limba, toate trunchiurile, transpirația, iritabilitatea, senzația de anxietate și frică, hiperreflexia);
· Încălcarea metabolismului (intoleranță la căldură, pierderea în greutate, apetitul ridicat, setea, accelerarea creșterii);
· Tulburări din tractul gastrointestinal (scaun lichid, durere abdominală, peristalistă armată);
· Simptome ale ochilor (deschiderea largă a fisurilor de ochi, exophtalm, vedere speriată sau vastă, vedere încețoșată, oase, lag de pleoapă superioară atunci când privim în jos și de jos - când văzuați).

Aproximativ 40-50% dintre pacienții cu BG dezvoltă Eop.care se caracterizează prin deteriorarea țesuturilor moi ale orbitei: fibră retrobulbara, mușchii oculari; Odată cu implicarea nervului optic și a aparatului auxiliar al ochiului (pleoape, cornee, contitivi, glande de lacrimi). Pacienții dezvoltă dureri spontane retrobulbar, durere cu mișcarea ochilor, eritemul pleoapelor, edemul sau umflarea pleoapei, hiperemia conjunctivelor, chemoza, propuoza, restricționarea mobilității ochelarilor. Cele mai severe complicații ale EOP sunt: \u200b\u200bneuropatia nervului optic, keratopatie cu formarea lui Belm, perforarea corneei, oftalmoplegiei, diplopiei, din sistemul muscular (slăbiciunea musculară, atrofia, miastenia, paralizia periodică)).

Cercetare de laborator:
Tabelul 4. Indicatori de laborator pentru tirotoxicoză:

Test*	Indicații
TTG.	Redus mai puțin de 0.1mmad / l
Gratuit t4.	Îmbunătățită
Gratuit t3.	Îmbunătățită
La TPO, la Tg	Ridicată
La receptorul TTG	Ridicată
Soe.	Crescut cu tiroidul subacut de cerven
Gonadotropină corionică	A crescut în choriocarcinom.

* Concentrația de TSH cu tirotoxicoza ar trebui să fie scăzută (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
La unii pacienți, există o scădere a nivelului de TSH fără a crește simultan concentrația hormonilor tiroidieni în sânge (nivelul A). Un astfel de stat este considerat ca tirotoxicoză subclinică, cu excepția cazului în care se datorează alte motive (tratament de droguri, bolile nonyroidiene severe). Un nivel normal sau ridicat de TSG pe fundalul unor indicatori înalți înalți din SVT4 poate indica o adenom hipofizic de producere și o rezistență hituitară selectivă la hormonii tiroidieni. Anticorpii la RTTG sunt detectați la 99-100% dintre pacienții cu tirotoxicoză autoimună (nivelul B). În procesul de tratament sau remisie spontană a anticorpului, anticorpul poate scădea, dispar (nivelul a) sau poate schimba activitatea funcțională, dobândirea proprietăților de blocare (nivelul D).
Anticorpii la TG și TPO sunt detectați la 40-60% dintre pacienții cu giter toxic autoimună (nivelul B). Cu procese inflamatorii și distructive, anticorpii pot fi prezenți, dar în valori scăzute (nivelul C).
Definiția de rutină a nivelului de anticorpi la TPO și Tg pentru diagnosticarea DTZ nu este recomandată (nivelul B). Definiția anticorpilor la PTO și Tg se efectuează numai pentru diagnosticul diferențial al tirotoxicozei autoimune și neautimune.

Instrumente:
Tabelul 5. Studii instrumentale cu tirotoxicoză:

Metodă de cercetare	Notă	Ud.
Ecografie	Volumul și ecoostructura codului PIN este determinată. Atunci când BG: o creștere difuză a volumului miniaturilor, ecogenismul este redus uniform, ecoostructura este omogenă, alimentarea cu sânge este consolidată. La AIT: Etogenicitatea neomogenității. Cu mutz: educație în diagramă. Când cancerul pur și simplu: formațiuni ecologice hipogenice cu contururi inegale ale nodului, creșterea nodului din spatele capsulei și calcificării.	LA
Schintigrafy pin. Folosit ISOTOPE TechNeturation 99MTC, I 123, mai rar i 131	La BG, există o creștere și o distribuție uniformă a izotopului. Cu autonomia funcțională, izotopul acumulează nodul funcțional activ, în timp ce materialul tiroidian înconjurător este în starea de suprimare. Cu formarea distructivă (subacută, postpartum), capturarea radiofarmaceuticului este redusă. Pentru că și mutz, nodurile fierbinți sunt caracteristice cancerului - "noduri reci"	DAR
	Scintigrafia știftului este prezentată la Mutz, dacă nivelul TWG este sub normă sau în scopul diagnosticării topice a țesutului ectopied al știftului sau al zobei	LA
	În regiunile deficitare de iod din scintigrafia PIN-ului la Mutzpocaan, chiar dacă nivelul TSTG este situat în zona de graniță inferioară	CU
CT Scan	Aceste metode ajută la diagnosticarea ghiriei fără progres, clarificarea locației goierului în raport cu țesutul înconjurător, determinați deplasarea sau stoarcerea traheei și a esofagului	LA
Imagistică prin rezonanță magnetică
Studiu cu raze X cu contrastarea baryiului esofagului
Tabi examinarea citologică	Condus dacă există noduri în pin. Biopsia penală este prezentată în toate formațiunile nodale palpabile; Riscul de cancer este același în educația nodală Solitar și multi-zob. Sub tumorile pinului, sunt detectate celulele canceroase. Cu infiltrarea AIT -Limfocyte.	LA

Tabelul 6. Metode suplimentare de diagnosticare pentru tirotoxicoză:

Tipul de cercetare	Notă	Probabilitatea de programare
ECG.	Diagnosticul de încălcare a ritmului	100%
Monitorul ECG zilnic de către Holter	Diagnosticarea tulburărilor cardiace	70%
Radiografie / fluoroorografie de organe	Excluderea unui proces specific, cu dezvoltarea CHF	100%
Ultrasunete abdominale	În prezența HSN, leziunea toxică a ficatului	50%
Echo cardiografie	În prezența tahicardiei	90%
Egds.	În prezența patologiei concomitente	50%
Densitometrie	Diagnosticarea osteoporozei	50%

Tabelul 7.Producția pentru consultarea specialiștilor:
· Consultarea unui neuropathologist / epileptolog - diagnostic diferențial cu epilepsie;
· Consultarea cardiologului - cu dezvoltarea "inimii tirotoxice", HSN, aritmie;
· Consultarea unui oftalmolog - în combinație cu ESO pentru a evalua funcția nervului optic, evaluând gradul de exoftalma, identificând încălcările în activitatea mușchilor extraculari;
· Consultarea chirurgului - pentru a aborda problema tratamentului chirurgical;
· Oncologul de consultare - cu un proces malign;
· Consultarea unui alergist - cu dezvoltarea efectelor secundare sub formă de manifestări ale pielii la administrarea ciaostaticii;
· Consultarea gastroenterologului - cu dezvoltarea efectelor secundare atunci când luăm tirareostatica, în prezența mixmei pretibiale;
· Consultarea unui ginecolog obstetrician - în timpul sarcinii;
· Consultarea hematologului - cu dezvoltarea agranulocitozei.

Algoritmul de diagnosticare:

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat

Tabelul 8. Diagnosticul diferențial al tirotoxicozei:

Diagnostic	În favoarea diagnosticului
Boala lui Greiva	Modificări difuze în scintigrame, nivel ridicat de la TPO, prezența amestecului EOP și pretibițional
Multi-nas toxic goiter	Eterogenitatea unei imagini scintigrafice
Noduri autonome "fierbinți"	"Hot" se concentrează pe scanogramă
Thyroidit de kervena subacută	PIN-ul nu este vizualizat pe scanogramă, niveluri ridicate de soe și tiroglobulină, sindromul durerii
Thyrotoxicoza yattroxicozei, tirotoxicoza indusă de amiodar	Recepția interferonului, a medicamentelor de litiu sau a medicamentelor care conțin o cantitate mare de iod (amiodar) în istorie
Producerea adenomului pituitar	Creșterea nivelului TSH, absența reacției TTG la stimularea tiroliziană
Horicarcinom.	Ridicarea nivelului gonadotropinei corionice umane
Science Cancer Metastase	În majoritatea cazurilor, a existat o tiroidă precedentă
Thyrotoxicoza subclinică	Capturarea pinului de iod poate fi normal
Thyrotoxicoza recurentă	După tratamentul BG
Struma ovarii - tematom de ovar, care conține țesături tiroide, însoțită de hipertiroidism	sechestrarea crescută a preparatului radiofarmaceutic în domeniul pelvisului mic la scanarea întregului corp

În plus, un diagnostic diferențial se desfășoară cu stări similare cu o imagine clinică cu tirotoxicoză și cazuri de suprimare a nivelului TTG fără tirotoxicoză:
· Anxietate;
· Feocromocytoma;
· Sindromul patologiei eutheroide (suprimarea nivelului TSH cu patologie severă non-stud) nu duce la dezvoltarea tirotoxicozei.

Tratament în străinătate

Tratează tratamentul în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi privind examinarea medicală

Tratament

Preparate (substanțe active) utilizate în tratament

Grupuri de preparate conform ATX, utilizate în tratament

Tratament (ambulatorie)

Tactici de tratament pe bază de ambulatoriu: pacienții cu o boală diagnosticată anterior, fără decompensarea bolii care nu necesită radiocioderepie, tratament chirurgical, fără criză tirotoxică, sunt supuse tratamentului în ambulatoriu .

Tratamentul non-medicament:
· Mod.: Depinde de severitatea stării și disponibilității complicațiilor. Eliminați efortul fizic, deoarece Cu tirotoxicoza, slăbiciunea musculară crește, termoregularea este perturbată, sarcina pe inimă crește.
· Dietă: Înainte de a stabili eutruroidul, este necesar să se limiteze consumul de iod în organism cu agenți de contrast, deoarece Iodul în majoritatea cazurilor contribuie la dezvoltarea tirotoxicozei. Cofeina trebuie eliminată, deoarece Cofeina poate spori simptomele de tirotoxicoză.

Tratament medical:
Terapia thyretostatică conservativă:
Pentru a suprima produsele hormonilor tiroidieni ai știftului, trebuie să utilizați tiamazol.. Tiamazolul este utilizat într-o doză zilnică de 20-40 mg. În cazul unui hipertiroidism clinic și biochimic sever, doza poate fi mărită cu 50-100%. Recepție - de obicei de 2-3 ori pe zi, este permisă să luați pregătirea 1 timp pe zi
Efectele secundare posibile ale terapiei timice: reacții alergice, patologie hepatică (1,3%), agranulocitoză (0,2 - 0,4%). În dezvoltarea febrei, artralgiul, în limba, faringita sau stare de rău pronunțată, recepția tigretelor ar trebui să fie imediat întreruptă și o rachetă leinucleară extinsă. Durata tratamentului conservator al Thyaretatius este de 12-18 luni.
* TSH în tratamentul tirotoxicozei pentru o lungă perioadă de timp (până la 6 luni) rămâne suprimată. Prin urmare, nu este utilizată determinarea nivelului TSH pentru corecția dozei. Primul control al nivelului TSH este efectuat mai devreme de 3 luni de la realizarea eutileozei.

Doza de tigretică ar trebui corectată în funcție de nivelul T4 liber. Primul control al T4 liber este numit după 3-4 săptămâni după începerea tratamentului. Doza de tigretică este redusă la susținerea (7,5-10 mg) după atingerea nivelului normal de T4 liber. Apoi, monitorizarea gratuită T4 este efectuată de 1 timp în 4-6 săptămâni atunci când se utilizează schema "bloc" și 1 timp în 2-3 luni cu o diagramă "bloc și înlocuire" (25-50 μg stânga) "în doze adecvate.

Înainte de a anula terapia tiratică, este de dorit să se definească nivelul anticorpi la receptorul TTGDeoarece ajută la prezicerea rezultatului tratamentului: pacienții cu un nivel scăzut de ATTTH au mai multe șanse de remisiune persistentă.

Majoritatea pacienților cu ritm cardiac, care depășesc 100 de fotografii pe minut sau având boli concomitente ale sistemului cardiovascular trebuie să fie atribuite. β -adrenoblays.timp de 3-4 săptămâni (anaprilin 40-120 mg / zi, autenolol 100 mg / zi, bisoprolol 2,5-10 mg / zi).

Când sunt combinate cu EOPY, simptomele insuficienței suprarenale sunt recurs la corticosteroid terapie: Prednisolonă 10-15 mg sau hidrocortizon 50-75 mg intramuscular.

Tratamentul tirotoxicozei în timpul sarcinii:
Când nivelul depresiv TST este detectat în primul trimestru (mai puțin de 0,1 miere / l), toți pacienții trebuie să determine nivelurile de CH T4 și SV T3. Diagnosticul diferențial al bg și tirotoxicoza gestațională se bazează pe detectarea goiterului, a anticorpilor la RTTG, EOP; Detectarea anticorpilor la TPO nu permite acest lucru (nivelul B). Realizarea scintigrafiei PIN-ului este absolut contraindicată. Metoda de alegere a tratamentului tirotoxicozei în timpul sarcinii este medicamente anti-rampă.

PTU și tiamazolul pătrund liber prin bariera placentară, cad în sângele fătului și pot provoca dezvoltarea hipotiroidismului și a ghiriei și nașterea unui copil cu inteligență redusă. Prin urmare, Thyaretics sunt prescrise în doze minime posibile pentru a menține hormonii tiroidieni la un nivel care depășește 1,5 ori nivelul femeilor non-la distanță și TG - sub nivelul caracteristic al femeilor însărcinate. Doza de tiamazol nu trebuie să depășească 15 mg pe zi, doza de propiltiltyolizila * - 200 mg zi.

Controlul SVT4 se efectuează în 2-4 săptămâni. După atingerea nivelului țintă al SVT4, doza de tigreici scade la susținere (tiamazol la 5-7,5 mg, propicil la 50-75 mg). Nivelul STT4 trebuie monitorizat lunar. Până la sfârșitul celui de-al doilea și în al treilea trimestru, remisia imunologică a BG se datorează creșterii imunosupresiei și cele mai multe tipuri de thyaretice gravide sunt anulate.
Pregătirea alegerii În primul trimestru este școala profesionalăÎn al doilea și al treilea - tiamazol (nivelul C). Acest lucru se datorează faptului că adoptiamazolul în cazurile izolate poate fi asociat cu anomalii congenitale care se dezvoltă în timpul organogenezei în primul trimestru. Pentru indisponibilitatea și intoleranța la PTU poate fi numit Mazamazol. La pacienții care au primit Tiamazol, cu sarcină suspectată, este necesar să se testeze cât mai curând posibil și, după apariția acestuia, să le traducă la recepția PTU și la începutul celui de-al doilea trimestru se întoarce din nou la primirea tiamazol.
Dacă pacientul a primit inițial școli profesionale, este similar la începutul celui de-al doilea trimestru, se recomandă traducerea Tiamazolului.
Folosind schema "bloc și înlocuire" contraindicat în timpul sarcinii (Nivelul A). Schema "bloc și înlocuire" prevede utilizarea unor doze mai mari de tireostatice, care poate duce la dezvoltarea hipotiroidismului și a ghiriei în făt.
În cazul tirotoxicozelor severe și a necesității de a primi doze mari de medicamente anti-rapide, precum și intoleranța la tigari (reacții alergice sau leucopenie pronunțată) sau refuzul femeii însărcinate de a lua Thyaretics, se afișează tratamentul de urgențăcare pot fi efectuate în al doilea trimestru (nivelul C).

Tabelul 9. Tratamentul bolii de morminte la femeile gravide:

Timp de diagnosticare	Caracteristicile situației	Recomandări
BG diagnosticat în timpul sarcinii	Bg diagnosticat în primul trimestru	Începeți să primiți propiltima *.
	Bg diagnosticat după primul trimestru	Porniți Tiamazol. Măsurați Titrul la RTTG, dacă este promovat - repetați în perioada de 18-22 săptămâni și 30-34 de săptămâni. Dacă este nevoie de tiroideomie - termenul optim este al doilea trimestru.
Bg diagnosticat înainte de sarcină	Tyamazolul ia	Traduceți în Propiltiocil * sau anulați Thyaretics de îndată ce a fost confirmat un test de sarcină. Măsurați Titrul la RTTG, dacă este promovat - repetați în perioada de 18-22 săptămâni și 30-34 de săptămâni.
	În remisiune după abolirea tirareostaticii.	Determinați funcția de imagistică pentru a confirma eutheoza. Titrul la RTTG nu este măsurat.
	RADIOODINE ȘI TRIOSECTOMIA	Măsurați titrul la RTTH în primul trimestru, dacă este promovat - repetați în perioada 18-22 săptămâni

După tiroidectomie sau rezecția subtotală extremă a știftului, terapia de înlocuire este prescrisă cu levothyroxină la o greutate corporală de 2,3 μg / kg.

Deținere radiocoodterepia.gravidă contraindicat. Dacă i 131 a fost numit accidental o femeie însărcinată, trebuie să fie informată cu privire la riscul de radiații, inclusiv riscul de distrugere a fructului PIN-ului, dacă am fost adoptat după 12 săptămâni de sarcină. Recomandări "pentru" sau "împotriva" întreruperii sarcinii, în timpul căreia o femeie a primit 131 i, absentă.

Cu o scădere indusă de HGCH tranzitorii la nivelul TSH în perioada timpurie a sarcinii, Tyaretics nu sunt prescrise.
Atunci când tirotoxicoza femeii este detectată în perioada postpartum, este necesar să se efectueze diagnostice diferențiale între BG și postprokovymotyroid. Femeile cu simptome pronunțate ale fazei tiroiditei tiroidite postpartum pot fi recomandate β-adrenoblays.

Tratamentul tirotoxicozei induse de medicament:
Pentru tratamentul manifestului iod indus de iod Thyareotoxicoza utilizează β-adrenoblays sub formă de monoterapie sau în combinație cu Tiamazol.
La pacienții care au dezvoltat tirotoxicoză pe fundalul terapiei interferon-a sau interleukina-2, Diagnosticul diferențial este necesar între bg și tiroidita indusă de citokină.

Pe fundalul terapiei amiodaron. Evaluarea funcției Info este recomandată înainte, după 1 și 3 luni de la începerea tratamentului, apoi cu un interval de 3-6 luni. Decizia privind încetarea acceptării amiodaronei pe fondul tirotoxicozei respectate trebuie făcută individual, pe baza consultării cardiologului și a prezenței sau absenței unei terapii antiaritmice eficiente alternative. Tiamazolul trebuie utilizat pentru a trata 1 tip de tirotoxicoză indusă de amiodar și glucocorticosteroizi - pentru tratamentul 2 tipuri de tirotoxicoză indusă de amiodar. Cu tirotocizii indusă de amiodar pronunțate, care nu răspunde la monoterapie, precum și în situațiile în care tipul de boală nu poate fi determinat cu precizie, este arătat scopul combinației de tigari și glucocorticoizi. La pacienții cu tirotoxicoză indusă amiodar în absența unui efect de la terapia combinată agresivă cu tiamazol și prednisonă, trebuie efectuată tiroidectomia.

Abordări ale tratamentului BG la pacienții cu oftalmopatie endocrină:
Terapia tirareostatică la pacienții cu BG și EOP este preferabilă să se efectueze în conformitate cu schema "bloc și înlocuire" (nivelul C). Tratamentul operațional al BG în combinație cu EUP se recomandă efectuarea în volumul tiroidității totale pentru a preveni progresia EEO în perioada postoperatorie (nivelul B).

Toți pacienții cu BG și EOP trebuie să fie obligatorii de la 1 zi după operație.

Radiocoodterepia poate fi recomandată ca o metodă sigură pentru tratamentul tirotoxicozei la BG la pacienții cu EOP, care nu duce la o deteriorare a fluxului său, sub rezerva realizării unei stări eutheroide persistente în perioada afectată pe fundalul substituției levothyroxinei (nivelul c).

La planificarea tratamentului operațional sau trebuie luată în considerare RTT BG gradul de activitate al EOP. Pacienți cu fază inactive EOP (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение Ryt este contraindicat. Pacienții cu BG și EOP trebuie să fie considerați demonstrauți, precum și o scădere a greutății corporale (nivelul B).

Lista medicamentelor esențiale (având 100% probabilitate de utilizare):
Tabelul 9. Preparate utilizate pentru tratamentul BG:

Grupul farmacologic	Numele internațional non-pacient al LS	Modul de aplicare	Nivelul dovezii
Antidingieness.	Tiamazol. H03BB02.	Tablete de 5 și 10 mg în interior, doză zilnică 10-40 mg (1-3 recepție)	LA
	Propiltiuracil * H03BA02.	Tablete 50 mg în interior, doză zilnică 300-400 mg (3 recepție)
β-adrenoblocatorii
Non-selectiv (β1, β2)	Propranolol c07aa05.	Oral 10-40 mg de 3-4 ori pe zi	LA
Cartooselectiv (β1)	Atenolol. C07AB03.	Tablete în interior, 25-100 mg de 1-2 ori pe zi	LA

Lista de medicamente suplimentare (mai puțin de 100% din probabilitatea de aplicare):
Tabelul 10. Preparate utilizate în insuficiență suprarenală:
* aplicați după înregistrarea pe teritoriul Republicii Kazahstan

Intervenție chirurgicală:nu.

Întreținere ulterioară[4-6]:
· Monitorizarea pacienților care primesc terapie tyaretică sunt efectuate pentru detectarea precoce a efectelor secundare, cum ar fi erupții cutanate, patologia hepatică, agranulocitoza. Este necesar să se studieze nivelele CR T4 și TSH la fiecare 4 săptămâni pentru detectarea precoce a hipotiroidismului și numirea terapiei de substituție. În cursul anului, după ce a ajuns la eutileoză, evaluarea laborator a funcției este parcată 1 timp în 3-6 luni mai târziu - la fiecare 6-12 luni.
· La femeile gravide Cu BG, este necesar să se utilizeze cele mai mici doze de tirareostatică, asigurând realizarea nivelului hormonilor tiroidieni puțin mai mare decât intervalul de referință, cu TTG deprimat. Funcția de imagistică în timpul sarcinii trebuie evaluată lunar și modifică doza de tigre în caz de necesități.

După terapie cu iod radioactivI. 131 progresiv scade funcția PIN-ului. Controlul nivelului TWG - la fiecare 3-6 luni. Hipotiroidismul se dezvoltă de obicei după 2-3 luni după tratament, iar detectarea trebuie să fie imediat numită Leftotroxină.

După tiroidectomie BG este recomandat:
· Anulați recepția medicamentelor anti-rampă și a ß-Adrenoblockers;
· Începeți să primiți levotyroxină într-o doză zilnică corespunzătoare masei corpului pacientului (1,6-1,8 μg / kg), 6-8 săptămâni după începerea recepției levothyroxinei, determinați nivelul de TSH și, dacă este necesar, conduceți o doză corectarea (recepția levothyroxinei este o terapie de înlocuire pe tot parcursul vieții., Determinarea nivelului TTG trebuie efectuată de cel puțin 2-3 ori pe an);
· În primele zile de la intervenția chirurgicală, este necesar să se determine nivelul de calciu (de preferință calciu liber) și PTH și, dacă este necesar, să atribuie preparate de calciu și vitamina D.
· În hipoparatiroidism, principala metodă de tratament este hidroxilată vitamina D (alfa celcidol, calcitriol). Unitatea de doză este strict bazată pe nivelul de calciu din ser, care este determinată de 1 timp în 3 zile. Doza inițială a medicamentului depinde de nivelul de calciu liber (mai puțin de 0,8 mmol / l: 1-1,5 μg / zi; 0,8-1,0 mmol / l: 0,5-1 μg / zi).

Există restricții privind doza minimă sau maximă de ADN de vitamină. Un criteriu adecvat al dozei - nivelul de calciu ionizat nu este de peste 1,2 mmol / l timp de 10 zile; După selectarea unei doze adecvate, controlul de calciu este efectuat permanent de 1 timp în 2-4 săptămâni, dacă este necesar, se efectuează o corecție a dozei. Preparatele de calciu sunt prescrise într-o doză de 500-3000 mg / sutdla pentru a asigura un flux suficient de calciu la corp.

În viitor, observat de pacienții supuși tiroidectomiei și terapiei de înlocuire a înlocuirilor de levothyroxină trebuie să fie în mod obișnuit ca și pentru pacienții cu hipotiroidism (hipoparatiroidism).
După terapie I 131 sau tratamentul chirurgical trebuie respectate pentru pacienți în timpul toata viata lui În legătură cu dezvoltarea hipotiroidismului.

Indicatori de eficiență a tratamentului:
· Reducerea sau lichidarea simptomelor de tirotoxicoză, permițând traducerea unui pacient la tratamentul în ambulatoriu;
· Reducerea dimensiunilor goalelor;
· Redus de doza de tigre a fost necesară pentru menținerea eutileozei;
· Dispariția sau reducerea conținutului la receptorii TSG.

Tratament (spital)

Tactica tratamentului la nivelul staționar: Pacienții cu prima tirotoxicoză identificată, pentru tratamentul radioamepic și chirurgical, precum și într-o stare de decompensare și criză tirotoxică sunt supuse unui tratament staționar .

Harta de supraveghere a pacientului, rutarea pacientului

Tratamentul non-medicament:a se vedea nivelul ambulatoriu.

Terapia cu iod radioactiv:
Indicațiila terapia cu iod radioactiv sunt:
· Recurența postoperatorie a tirotoxicozei;
· Thyrotoxicoza recurentă în timpul tratamentului cu Thyaretic;
· Infecția tiketicii.

La pacienții cu BG, care, după 1-2 ani după terapie, tiamazolul nu a dezvoltat o boală a bolii, este necesar să se ia în considerare tratamentul cu iod sau tirozectomie radioactivă.
La persoanele cu tirotoxicoză pronunțată, atunci când nivelul total T4\u003e 20 μg / dl (260 nmol / l) sau nivelul de SVT4\u003e 5 ng / dl (60 pmol / l) înainte de a efectua terapia I 131, este necesar Utilizați tiamazol și β-adrenoblaste pentru a normaliza acești indicatori. Tratamentul medicamentelor cu tigretic este de obicei oprit în 10 zile înainte de numirea I 131 (în caz de tirotoxicoză severă, este posibil să înceteze tratamentul timp de 3-5 zile). Tyreostatica nu este anulată înainte de terapia cu iod radioactiv la pacienții cu tirotoxicoză severă și / sau un zob de dimensiuni mari pentru a preveni o criză tirootoxică.

Tratament medical:a se vedea nivelul ambulatoriu.

Criza TireLotoxic (TK)- o boală rară caracterizată prin daune și mortalitate multisistem în 8% -25% din cazuri. Criterii de diagnosticare pentru criteriile de diagnosticare unificate TK (scala BWPS).

Toți pacienții cu TC necesită observații în departamentul de resuscitare, toate funcțiile vitale ar trebui monitorizate. Începerea tratamentului trebuie să fie imediat, fără a aștepta rezultatele testului de sânge hormonal.

Tabelul 11. Tratamentul crizei tirotoxice:

LS.

Doza

Clasificarea statistică internațională a condițiilor de sănătate și a problemelor este un document elaborat sub îndrumarea OMS pentru a asigura o abordare unică a metodelor și principiile tratamentului bolii.

O dată la 10 ani, se revizuiește, se fac modificări și modificări. Până în prezent, există un clasificator ICD-10, ceea ce face posibilă determinarea protocolului internațional pentru tratamentul unei alte boli.

Principiile de clasificare a bolilor endocrine

Clasa IV. E00 - E90. Boli ale sistemului endocrin, tulburări de nutriție și tulburări metabolice includ, de asemenea, boli și stări patologice ale glandei tiroide. Codul nonzologiei conform ICD-10 - de la E00 la E07.9.

• Sindromul de deficit de iod congenital (E00 - E00.9)
• Boli de sunet asociate cu deficiența de iod și statele similare (E01 - E01.8).
• Hipotiroidismul subclinic datorat deficienței de iod (E02).
• Alte forme de hipotiroidism (E03 - E03.9).
• Alte forme de giter netoxic (E04 - E04.9).
• Thyrotoxicoza (hipertiroidismul) (E05 - E05,9).
• Tiroidita (E06 - E06,9).
• Alte boli ale glandei tiroide (E07 - E07.9).

Toate aceste unități nosologice nu sunt o boală, ci o serie de afecțiuni patologice care au propriile caracteristici - atât în \u200b\u200bcauzele apariției, cât și în metodele de diagnosticare. În consecință, protocolul de tratament este determinat de totalitatea tuturor factorilor și ținând seama de severitatea statului.

Boală, cauzele și simptomele clasice

Inițial, ne amintim că tiroidia are o structură specială. Se compune din celule foliculare, care sunt bile microscopice umplute cu un keloid specific specific. Datorită proceselor patologice, aceste bile încep să crească în dimensiune. Din cauza ce caracter este creșterea, fie că are un impact asupra producției de hormoni hormoni, iar dezvoltarea de boală va depinde.

În ciuda faptului că bolile glandei tiroide sunt diverse, adesea cauzele apariției lor de similitudine. Și, în unele cazuri, nu este cu siguranță posibil să se stabilească, deoarece mecanismul de acțiune al acestei glande nu este încă pe deplin studiat.

• Ereditatea se numește factorul fundamental în dezvoltarea patologiilor secreției interne.
• Impactul asupra mediului este o situație nefavorabilă a mediului, fundal radiologic, deficiență de iod în apă și produse alimentare, chimie alimentară, aditivi și OMG-uri.
• Boli ale sistemului imunitar, încălcarea proceselor metabolice.
• Subliniază, instabilitate psiho-emoțională, sindromul de oboseală cronică.
• Modificările de vârstă asociate rearanjărilor hormonale ale corpului.

Adesea, simptomele bolilor tiroide au, de asemenea, o tendință generală:

• sentimentul de disconfort în gât, comprese, dificultăți în înghițire;
• pierderea în greutate fără a schimba dieta;
• Încălcarea glandelor de transpirație - poate observa transpirația excesivă sau uscarea pielii;
• schimbarea bruscă a stării de spirit, expunerea depresiei sau nervozitatea excesiv;
• reducerea severității gândirii, deteriorarea memoriei;
• plângeri ale tractului gastrointestinal de lucru (constipație, diaree);
• eșecuri în activitatea sistemului cardiovascular - tahicardie, aritmie.

Toate aceste simptome ar trebui să sugereze că este necesar să se consulte un medic - cel puțin un terapeut de complot. Și el, care a efectuat cercetări primare, dacă este necesar, va trimite endocrinologului.

Unele boli ale glandei tiroide sunt mai puțin frecvente din cauza diferitelor motive obiective și subiective. Luați în considerare cele care sunt cele mai frecvente în conformitate cu statisticile.

Tipuri de patologii tiroide

Chirtă glandă tiroidă

Tumorii benigne de dimensiuni mici. Se crede că Cyan poate fi numit o educație care depășește 15 mm. în diametru. Tot ceea ce sub această frontieră este extinderea foliculului.

Aceasta este o tumoare benignă matură, pe care mulți endocrinologi sunt clasificați ca chist. Dar diferența este că cavitatea formării chistice este umplută cu keloid, iar adenomul este celulele epiteliale ale știftului.

Autimune tiroidita (AIT)

Boala tiroidiană caracterizată prin inflamația țesutului său cauzată de o încălcare a activității sistemului imunitar. Datorită acestei defecțiuni, sunt produse anticorpi, care încep să "atace" propriile celule tiroidiene, sunt saturate cu leucocite, ceea ce cauzează procese inflamatorii. În timp, propriile sale celule sunt distruse, încetează să producă numărul dorit de hormoni, iar starea patologică apare, denumită hipotiroidism.

Eutreioza

Aceasta este o stare practic normală a glandei tiroide, în care funcția de producere a hormonilor (TSH, T3 și T4) nu este încălcată, dar există deja schimbări în starea morfologică a organului. Foarte des, un astfel de stat poate continua asimptomatic și durabil toată viața, iar o persoană nu va bănui nici măcar prezența unei boli. Tratament specific Această patologie nu necesită și deseori detectată din întâmplare.

Zob Uzlovoy.

Codul Giter Nodal pe ICD 10 - E04.1 (cu un singur nod) - un neoplasm în grosul glandei tiroide, care poate fi atât dur, cât și epitelial. Nodul unitar este rar format și indică începutul procesului de neoplasme sub formă de noduri multiple.

Giter multicoral

Multi-melanom Giter MKB 10 - E04.2 este o creștere neuniformă a tiroidei cu formarea mai multor noduri care pot fi la fel de chistice, la fel și epitelial. De regulă, acest tip de goiter se caracterizează prin creșterea activității corpului secreției interne.

GOOB DIFFUSE.

Se caracterizează printr-o creștere uniformă a glandei tiroide, care afectează scăderea funcției secretoare a organului.

Giterul toxic difuz este o boală autoimună pentru care creșterea difuză a glandelor tiroide și dezvoltarea patologică persistentă a unei cantități excesive de hormoni tiroidieni (tirotoxicoză).

Această creștere a dimensiunii glandei tiroide, care nu afectează producția numărului normal de hormoni tiroidieni și nu este consecința inflamației sau a formațiunilor neoplazice.

Boala bolii tiroide cauzate de deficiența de iod din organism. Există euticoid (creșterea dimensiunii organului fără a afecta funcția hormonală), hipotiroidul (reducerea produselor hormonale), hipertiroidul (creșterea produselor hormonale) endemic goiter.

O creștere a dimensiunii organului, care poate fi observată atât la o persoană bolnavă, cât și la sănătoasă. Neoplasmul este benign și nu este considerat o tumoare. Tratamentul specific nu necesită până la momentul modificării corpului sau a creșterii educației.

În mod separat, este necesar să se menționeze o astfel de boală rară ca hipoplazia tiroidiană. Această boală înnăscută, caracterizată de subdezvoltarea corpului. Dacă această boală apare în timpul vieții, se numește atrofia tiroidă a glandei tiroide.

Cancer tiroidian

Una dintre patologiile scăzute prelungite, care este detectată numai prin metode specifice de diagnostic, deoarece simptomatica este similară cu toate celelalte boli ale pragului.

Metode de diagnosticare

Aproape toate neoplasmele patologice sunt rareori aruncate într-o formă malignă (cancer tiroidian), numai cu dimensiuni foarte mari și tratament târziu.

Pentru diagnosticare Utilizați astfel de metode:

• examen medical, palpare;
• analiza titrului de anticorpi la țesutul de țesut
• examinarea ultrasonică a codului PIN;
• analiza hormonului;
• dacă este necesar, o biopsie subțire a jocului.

În unele cazuri, tratamentul nu poate fi solicitat deloc dacă dimensiunea neoplasmelor este foarte mică. Specialistul observă pur și simplu starea pacientului. Uneori neoplasmele sunt rezolvate spontan și, uneori, încep rapid să crească în dimensiune.

Cele mai eficiente modalități de tratament

Tratamentul poate fi conservator, adică droguri. Pregătirile sunt prescrise în strictă conformitate cu studiile de laborator. Auto-tratamentul este inacceptabil, deoarece procesul patologic necesită controlul și corectarea unui specialist.

Dacă există indicații clare, măsurile operaționale se efectuează atunci când o parte a organului este îndepărtată, care este supusă procesului patologic sau întregului organ.

Tratamentul bolilor autoimune ale PIN-ului are mai multe diferențe:

• medical - vizează distrugerea hormonilor surplus;
• tratamentul cu iod sau funcționare radioactivă - duce la distrugerea glandei, ceea ce implică hipotiroidismul;
• reflexoterapia calculatorului este concepută pentru a restabili lucrarea glandei.

Boli ale glandei tiroide, în special în lumea modernă, fenomenul este destul de comun. Dacă vă întoarceți la un specialist în timp și efectuați toate măsurile terapeutice necesare, puteți îmbunătăți în mod semnificativ calitatea vieții și, în unele cazuri, să scape complet de boală.

Conceptul de giter nodal în revizuirea ICD 10

Această unitate nosologică se referă la clasa bolilor sistemului endocrin, tulburărilor de nutriție și tulburărilor metabolice (E00-E90), un bloc de boală tiroidiană (E00-E07).

Vorbind Giterul Nodal, este important să vă amintiți că acest concept rezumă ICD 10 forme diferite de boală tiroidiană, care diferă în cauza apariției și a caracteristicilor morfologice. Cu alte cuvinte, acestea sunt noduri sau neoplasme situate în glandă și având propria lor capsulă. Procesul poate fi unul sau multicolor în funcție de cantitate. În acest caz, această boală poate provoca un defect cosmetic vizibil, determinat de palpare sau este, în general, confirmat numai cu diagnosticarea cu ultrasunete. Astfel, se remarcă următoarele tipuri morfologice de gitare:

• Nodular
• Difuz
• Noduri difuze

Clasificare

Cu toate acestea, revizuirea CCB 10 a pus încă formarea nu numai a morfologiei, ci și cauzele apariției, alocarea:

• Griter endemic ca rezultat al deficienței de iod
• Golle netoxice
• Thyredoxicisa.

Grija endemică cu deficiență de iod

La ICD 10, această unitate nosologică aparține codului E01. Pentru această patologie se caracterizează prin hipertiroidism. Adică activitatea glandei tiroidei fără manifestări clinice ale efectului toxic al hormonilor tiroidieni. Despre sindromul de tirotoxicoză se poate spune când apar simptome pronunțate ale intoxicației cu hormoni ai glandei tiroide.

Etiologie

Deoarece este clar din denumire, cauza acestei boli este deficienta iodului în organism, cu singura diferență la care stadiul corpului nu are acest element. Dacă deficitul se datorează unei încălcări a absorbției de iod în intestine sau patologiile congenitale ale glandei tiroide, în care minierea hormonului este perturbată este o variantă a eșecului relativ. Dezavantajul absolut are loc în zonele endemice, unde apa, solul și produsele alimentare cu conținut critic de iod.

Patogeneza.

Cu deficiența de iod, sinteza hormonilor T3, T4 este redusă și produsul feedback-ului în glanda pituitară crește produsul hormonului tirotropic, care stimulează reacția hiperplazică în țesuturile glandei tiroide. În viitor, procesul poate deveni separat, adică cu formarea unui giter nodal sau difuz. Cu toate acestea, tipul mixt nu este exclus.

Forme sporadice

În ICD 10, codul E04 discută formele non-toxice de goiter. Oamenii de știință vorbesc încă despre convențiile de separare a acestui termen asupra conceptului de endemic și sporadic, deoarece patogeneza și motivele acestora din urmă nu sunt pe deplin clarificate. În revizuirea ICD 10, forma netoxică este împărțită într-un singur membru, multi-nominal și difuz.

Etiologie

Factorii genetici în dezvoltarea formei sporadice nu joacă un rol din urmă. Faptul că nu toți locuitorii zonelor endemice dezvoltă hipertiroidismul, dar o familie tinde la aceasta cu boli genetice congenitale asociate cu defectul cromozomului X. Ca rezultat, o schimbare a pragului de sensibilitate la lipsa de iod este posibilă în corp, precum și stimularea tirotropică. Motivele clasice includ o lipsă de aminoacizi tirozin, care este necesară pentru sinteza tiroxină. Recepționarea medicamentelor în compoziția de perclorați, săruri de litiu, tiourevină.

În conformitate cu codul E05 din ICD 10 indicat separat de sindromul de tirotoxicoză. Acest sindrom clinic se datorează efectului negativ al unui exces de TSH. Tixetoxicoza este o consecință a bolilor tiroide, și anume:

• difuzie toxică zoba.
• tiroidita autoimună
• admiterea excesivă la corpul de medicamente de iod sau hormoni tiroidieni
• adenomul toxic.
• adenomul glandei pituitare
• creșterea sensibilității la hormonii tiroidieni

Difuzul glandei tiroide: simptome și manifestări ale bolii

Articolul descrie simptomele unui giter toxic difuz, toată varietatea manifestărilor sale, având în vedere conceptul de forme ale acestei patologii grele. De asemenea, listează și a descris gradul de dezvoltare a bolii cu fotografii vizuale și materiale video.

Boala endocrină cronică puternică, - jugul difuz al simptomelor glandelor tiroide ale căror se desfășoară aproape de toate sistemele corpului uman, are o natură autoimună. Dezvoltarea sa este asociată cu apariția defectului sistemului imunitar, care se manifestă în produsele de anticorpi, îndreptate împotriva receptorilor TSH, stimulând activitatea tiroidei.

Consecința acestui lucru este:

1. Creșterea uniformă a țesutului tiroidian.
2. Hiperfuncția glandei.
3. Creșterea concentrației hormonilor produsi de casa tiroidiană este tiroxina (T4) și triiodothironina (T3).

Glanda tiroidă hipertrofiată are propriul nume - Giter.

Etiologia și patogeneza bolii

Această patologie este cel mai adesea lovită de femei în categoria de vârstă 20 - 50 de ani. La copii și la persoanele în vârstă, giterul difuz apare foarte rar. În ceea ce privește cauzele bolii și mecanismelor care lansează un proces autoimun, acestea rămân în prezent pentru endocrinologie o sarcină care încă nu a fost rezolvată.

În timp ce putem vorbi doar despre predispoziția ereditară, implementată sub influența unui complex de factori, atât internă, cât și externă:

1. Leziuni mintale.
2. Bolile naturii infecțioase-toxice.
3. Leziuni organice ale structurilor creierului (vătămări, encefalite).
4. Patologii autoimune.
5. Fumatul (vezi glanda tiroidă și fumatul: pericolele se află în jos).
6. Tulburări endocrine și așa mai departe.

Apoi, produs cu un exces semnificativ de hormoni tiroidieni, accelerează reacțiile de schimb, ceea ce duce la epuizarea rapidă a resurselor energetice, ambele țesuturi ale organelor individuale și întregul corp uman în general. În primul rând, elementele structurale ale sistemelor nervoase și cardiovasculare centrale suferă. O descriere detaliată a tuturor etapelor de dezvoltare a patologiei descrie videoclipul din acest articol.

Clasificare

Într-o astfel de boală, ca difuzie a guriului, simptomele sunt în mare măsură dependente de forma sa și de gradul de manifestare. Patologia are mai multe clasificări.

În funcție de creșterea tiroidei, următoarele grade ale bolii se disting:

1. Zero - Guvernul nu este.
2. Primul ghirie este determinat de Palparato, dar vizual nu distinge. Dimensiunea cota nu depășește lungimea degetului falanxului distal.
3. Al doilea Giter este definit atât palpator, cât și vizual.

Giter, în funcție de formular se întâmplă:

1. Difuz.
2. Nodal.
3. Difuz-nodal (amestecat).

Prin severitate a fluxului de proces:

1. Diplomă ușoară.
2. In medie.
3. Greu.

În funcție de starea funcțională a scutului, cititorul poate fi:

1. Eutheroid.
2. Ipoterioid.

La localizare poate fi:

1. Comun.
2. A progresat parțial.
3. Inel.
4. Disoping de la marcaje de embrioni.

Simptomele bolii depind de toate caracteristicile menționate în clasificare.

Manifestări de boală, în funcție de gravitatea procesului patologic

Giterul difuze-toxic, ale cărui simptome sunt foarte diverse, în funcție de severitatea procesului, are următoarele manifestări:

1. Cu o formă ușoară, domina plângeri neurotice. Se observă tahicardia, dar CSS nu depășește 100 ud / min, fără încălcări ale ritmului. Alte glande de secreție internă nu sunt incluse în procesul patologic.
2. Cu o severitate medie, simptomele glandelor tiroide difuze au mai multe altele, - la tahicardie, care depășesc 110 ° C / min, se adaugă pierderea în greutate, ajungând la 10 kg în timpul lunii.
3. O formă severă se caracterizează prin scădere progresivă în greutate, până la cașexie. În plus, apar primele semne de funcționare a inimii depreciate, precum și ficatul și rinichii.

O formă severă de dezvoltare a bolii este observată, de obicei, în absența tratamentului goitrului toxic difuz de mult timp, precum și atunci când oamenii încearcă să facă față acestei boli cu mâinile lor.

Caracteristicile manifestării statului eutruroid

Deoarece tiroida funcționează la Euteroid Zob, este normal, dar imaginea clinică depinde în întregime de gradul de creștere a glandei. Gradul zero față de fundalul conservării sănătății normale a organului nu se manifestă absolut. Pe măsură ce dimensiunile tiroidei crește, apare efectul asupra altor sisteme ale corpului și crește treptat.

De exemplu, golul euticoide difuză 1 grad de simptome nu a fost încă foarte evident:

1. Slăbiciune totală.
2. A crescut oboseala.
3. Dureri de cap.
4. În spatele sternului, în proiecția inimii există senzații neplăcute.

1. Respiratie dificila.
2. Senzație de compresie în gât.
3. Dificultăți cu înghițirea.
4. Sursa traheelor, ducând la atacurile de sufocare și tuse uscată.

Pentru a preveni exacerbarea statului, trebuie să solicitați ajutor medical și să nu vă angajați în auto-medicamente. În plus, trebuie amintit că prețul tratamentului este mai mare pe care boala este lansată.

Caracteristicile manifestărilor goiului difuz

În plus față de ghirica difuză, sunt, de asemenea, amestecate (difuze și nod) și forma nodală. Griter difuz este o creștere uniformă a glandei tiroide, sub rezerva lipsei de etanșări locale în țesuturi. În formă de nod, adunările patologice apar în structurile normale.

Griterul mixt este un complex de formațiuni dăunătoare și o creștere difuză. Este nevoie de structura patologiilor tiroidiene unul dintre primele locuri din frecvența apariției.

Primele etape ale bolii pot da simptome limitate sau nu pot să-i dea deloc. Dar progresia ulterioară a procesului patologic face ca manifestarea bolii să fie mai strălucitoare.

Dezvoltarea fiarei difuze-nodale are loc în trei grade la clasificarea internațională a OMS sau cinci către Rusia:

• Zero grad (i pe cine). Simptomele nu au, se găsește la întâmplare în timpul anchetei altor organe
• Primul grad (eu pe cine). Se manifestă printr-o creștere minoră a greutății pacientului, o scădere fără precedent a temperaturii corporale, a oboselii cronice, a hipotensiunii.
• Al doilea grad (ii pe cine). Manifestă probleme cu înghițirea, senzațiile dureroase în cap și gât atunci când efectuează pante ale corpului și capului. De la ghirica nodală difuză, simptomele care sunt îmbunătățite treptat, continuă să crească și să crească produsele hormonilor, manifestările hipertiroidismului încep să se alăture, - creșterea tensiunii arteriale, edem, exoftalm, reacții psihomotorii patologice, tremor apar. De asemenea, datorită mormântului traheei, țesuturile glandei tiroide dezvoltă dificultăți de respirație.
• Al treilea grad (II pe cine). În acest stadiu al dezvoltării sale, gigitul nodal difuz al glandei tiroide demonstrează și mai pronunțat. Sistemele cardiovasculare, endocrine și nervoase suferă. Forma gâtului este puternic schimbată. Pielea este fie uscată, fie ancoratoare, datorită generației excesive a hormonilor care conțin iod, apare o nuanță roșiatică. Din capul tractului gastrointestinal - diaree alternativă cu constipație. Pacientul este preocupat de tremor pronunțat, hipotensiune, bradicardie la 40 ud / min sau tahicardie mai mult de 100 ° C / min. În ciuda apetitului ridicat, pacienții își pierd greutatea. Schimbarea poziției capului simte un atac ascuțit de sufocare. Ele sunt chinuite de o lipsă permanentă de respirație.
• Gradul al patrulea (Cine III). Acesta diferă de cea anterioară și de dimensiunea goierului, schimbând complet configurația gâtului.
• Gradul al cincilea (III pe cine). Se caracterizează prin severitatea extremă a cursului bolii, în care multe sisteme ale corpului uman suferă: endocrină, nervoasă, digestivă, cardiovasculară. Uneori este posibilă moartea. Dimensiunile goierului sunt uriașe, pe care Chinno schimba aspectul pacientului. Vocea lui devine husky sau dispare complet. Intelectul, memoria, funcțiile de reproducere sunt reduse.

Medicii folosesc ambele soiuri de clasificare, dar limba rusă este mai valoroasă, deoarece, cu ajutorul său, cursul goierului este descris mult mai mult.

Una dintre cele mai puternice manifestări ale epuizării resurselor tiroidiene este hipotiroidismul, care sa dezvoltat în copilărie, este cretinismul. Se caracterizează printr-o întârziere pronunțată de dezvoltare fizică, mentală, mentală și intelectuală, scăderea, legătura, maturarea lentă a oaselor, în unele cazuri surd-and-întuneric.

Sindroame separate specifice goiului difuz

Învingerea fiecărui sistem de organism duce la apariția unor plângeri specifice, în plus, există o serie de sindroame individuale caracteristice acestei boli în hipertiroidism.

Sistemul cardiovascular

Încălcarea inimii și a navelor normale se manifestă:

1. Tahicardia singură (până la 130 ° C / min), în care pulsarea este simțită în diferite părți ale corpului, cum ar fi mâinile, burta, capul, pieptul.
2. Creșterea tensiunii arteriale sistolice și scăderea diastoliei.
3. Miocardiodistrofia pronunțată (în special la vârstnici).
4. Cardioscleroza.

Încălzile sistemului cardiovascular poartă o amenințare directă la adresa vieții pacientului. Lupta împotriva lor ar trebui să fie efectuată de eforturile comune ale endocrinologilor și cardiologilor, iar pacienții trebuie să urmeze în mod clar instrucțiunile de tratament dezvoltate de acești specialiști.

Sindromul catabolic.

Următoarele manifestări sunt caracteristice:

1. Altitudine ascuțită (până la 15 kg) când este crescut un apetit.
2. Slăbiciune totală.
3. Hiperhidroză.
4. Subfebril în seara (găsită la numărul limitat de pacienți vârstnici).
5. Reglarea temperaturii.

Ultima manifestare se caracterizează printr-un sentiment constant de căldură, datorită căruia pacienții nu se încruntă chiar cu o temperatură ambiantă semnificativ scăzută.

Activități

Tixetoxicoza duce la oftalmopatia endocrină, caracterizată prin următoarele simptome:

1. Extinderea fisurilor de ochi.
2. O închidere incompletă a pleoapelor care duc la "nisip în ochi", uscăciunea laterală mucoasă, conjunctivită cronică.
3. Puchglasiu.
4. Strălucește ochiul.
5. Edemul periorbital în combinație cu creșterea țesuturilor periorubile.

Ultimul simptom este probabil cel mai amenințat, deoarece duce la stoarcerea nervului ochi și a globului ocular, o creștere a presiunii intraoculare, aspectul durerii în ochi și chiar și orbirea deplină.

Sistem nervos

Thyareotoxicoza duce în primul rând la instabilitate mentală de excitabilitate ușoară și plasticitate la agresivitate și de dificultate concentrare.

Boala duce, de asemenea, la alte încălcări:

1. Depresie.
2. Tulburari de somn.
3. Tremora de severitate diferită.
4. Slăbiciune musculară cu o scădere a volumului mușchilor membrelor.
5. Creșteți reflexele de tendon.

Cu forme severe de tirotoxicoză, pacienții pot dezvolta tulburări durabile ale psihicului pacientului și ale personalității sale.

Skeleton Bones

Cea de durată a tirotoxicozei, cu un exces de tiroxină duce la spălarea ionilor de fosfor și calciu din oase, care cauzează:

1. Distrugerea țesutului osos.
2. Reducând masa oaselor, precum și densitatea lor.
3. Durere osoasă.

Degetele din mâini devine treptat similare cu "bastoanele de tambur".

Gastrointestinal

Tulburările digestiei sunt exprimate în sindromul durerii, instabilitatea scaunului până la diaree, uneori greață și voma. Forma severă a bolii duce la gapatoza tirotoxică, distrofia hepatică și ciroză.

Glandele endocrine

Deoarece toate componentele sistemului endocrin sunt interdependente, atunci tulburările privirii tiroidei conduc la eșecurile funcționării multor alte glande.

Glandele suprarenale pot suferi de insuficiență tigeogenă relativă, a căror simptome sunt:

1. Hiperpigmentarea pielii (în special în zonele deschise).
2. Hipotensiune.

Întreruperea muncii ovariene datorate tirotoxicozei este un fenomen destul de rar în care apar astfel de modificări:

1. Frecvența și intensitatea menstruației scade.
2. Se dezvoltă mastopatia fibrozno-chistică.

Thyrotoxicoza moderată nu poate afecta funcția de reproducere a unei femei. Amenințarea aici în alta, - anticorpi care stimulează glanda tiroidă pot trece bariera transplacentă, conducând în unele cazuri la manifestarea tirotoxicozei neonotale tranzitorii nou-născuți.

Sectorul sexual al bărbaților suferă adesea și este exprimat în ginecomastia și disfuncția erectilă.

Sistemul de respirație

La pacienții cu tirotoxicoză, există o creștere a respirației, precum și o tendință la dezvoltarea pneumoniei.

Capace de piele

Thyareotoxicoza afectează starea pielii. Ea devine moale, caldă și umedă. Uneori, Vitiligo se dezvoltă, pliuri de piele întunecate, ceea ce este deosebit de vizibil în zona coatelor, gâtului, coapsei. Părul cade, unghiile sunt afectate de onecoză și acopacie tiroidiană.

Un număr mic de pacienți suferă de mixma pretibibilă, care este exprimată în umflarea, etanșarea, precum și eritul pielii din urmele și picioarele, care sunt, de asemenea, mâncărime.

Pentru ca guvernul difuz să nu ajungă la etapele ulterioare și nu a început să risteze nu numai sănătatea, ci și viața pacientului, când primele semne ale bolii ar trebui să apeleze imediat la terapeut sau endocrinolog.

Etiologie și patogeneză

Hipertiroidismul - supra-secreția hormonilor tiroidieni, provocând accelerarea multor procese în organism. Aceasta este una dintre cele mai frecvente boli hormonale. Cel mai adesea, dezvoltarea hipertiroidismului are loc cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani. Femeile suferă de hipertiroidism. Uneori predispoziția la hipertiroidism este moștenită. Modul de viață nu contează.

Cu o secreție excesivă a hormonilor tiroidieni, multe dintre procesele din organism primesc stimulente suplimentare, ceea ce duce la accelerarea lor. Aproximativ 3 din cele 4 cazuri, tulburarea apare din cauza eșantionului de morminte - o tulburare autoimună, în care sistemul imunitar al organismului produce anticorpi, deteriorarea țesăturii de țesut, ceea ce duce la creșterea secreției hormonilor săi. Boala lui Graves este moștenită, se crede că putem vorbi despre baza sa genetică. În cazuri rare, hipertiroidismul poate fi asociat cu alte boli autoimune, în special cu boala pielii și bolile de sânge (anemie malignă).

Simptome

Pentru hipertiroidismul, se caracterizează următoarele simptome:

Pierderea în greutate, în ciuda apetitului ridicat și a creșterii consumului de alimente;

Băiera rapidă a inimii, adesea însoțită de aritmie;

Tremor (tremur) de mâini;

Pielea prea caldă, umedă, ca o consecință a transpirației crescute;

Toleranță la căldură proastă;

Anxietate și insomnie;

Creșterea activității intestinale;

Formarea unei tumori pe gât cauzată de o creștere a glandei tiroide;

Slabiciune musculara;

Tulburarea ciclului menstrual.

La pacienții cu hipertiroidism cauzat de boala lui Greiva, poate fi observat și Puchglasie.

Diagnostic și tratament

În cazul suspectării dezvoltării hipertiroidismului, trebuie efectuat un test de sânge, ceea ce permite determinarea nivelului crescut al hormonilor tiroidieni în sânge și prezența anticorpilor care deteriorează țesutul glandei tiroide. Dacă o tumoare este îmblântată în câmpul glandei tiroide, ar trebui să treacă un studiu de radionuclid pentru a verifica glanda pentru prezența nodulilor.

Pentru a reduce nivelul hormonilor tiroidieni, există trei tratamente principale. Cele mai frecvente dintre ele este de a folosi. Această metodă este utilizată în tratamentul hipertiroidismului cauzat de boala mormintelor. Metoda vizează suprimarea secreției hormonilor tiroidieni. Tratamentul cu iod radioactiv este metoda cea mai eficientă în formarea de noduli în glanda tiroidă. Cursul constă în doze de iod radioactiv utilizat de pacient sub forma unei soluții. Iodul se acumulează în glanda tiroidă, distrugându-l.

Mulți pacienți sunt complet recuperați prin tratament. Cu toate acestea, este posibilă reapariția hipertiroidismului, în special la pacienții cu boală cu morminte. La efectuarea tratamentului chirurgical sau a tratamentului cu iod radioactiv, partea rămasă a glandei tiroide nu poate face față dezvoltării unui număr suficient de hormoni. Astfel, după tratament, este foarte important să verificați în mod regulat nivelul hormonilor.

Clasa IV. Boli ale sistemului endocrin, tulburări de nutriție și tulburări metabolice (E00-E90)

Notă. Toate neoplasmele (atât active funcționale, cât și inactive) sunt incluse în clasa II. Coduri relevante în această clasă (de exemplu, E05,8, E07,0, E16-E31, E34. -) Dacă este necesar, pot fi utilizate ca coduri suplimentare pentru identificarea neoplasmelor active funcționale și a țesutului endocrin ectopic, precum și hiperfuncționalități și hipofuncționalitate de glande endocrine, asociate cu neoplasme și alte tulburări clasificate în alte categorii.
Excelves: Complicațiile perioadei de sarcină, naștere și postpartum (O00-O99), simptome, semne și abateri de la norma identificată în timpul studiilor clinice și de laborator, care nu sunt clasificate în alte categorii (R00-R99), tulburări endocrine tranzitorii și tulburări metabolice specifice pentru Fetusul și nou-născutul (P70-P74)

Această clasă conține următoarele blocuri:
E00-E07 Boli tiroidiene
E10-E14 Diabetul zahărului
E15-E16 Alte încălcări ale reglementării glucozei și a secreției interne a pancreasului
E20-E35 Încălziile altor glande endocrine
E40-E46 Eroare de alimentare
E50-E64 Alte tipuri de insuficiență de putere
E65-E68 Obezitate și alte tipuri de aprovizionare
Tulburări metabolice E70-E90

Un asterisc este indicat de următoarele categorii:
Tulburări E35 ale glandelor endocrine în boli clasificate în alte categorii
Tulburări de nutriție E90 și tulburări metabolice în boli clasificate în alte categorii

Boala tiroidiană (E00-E07)

E00 Sindromul de deficit de iod congenital

Include: Statele endemice asociate cu deficiența de iod în mediu ca și direct,
Și ca urmare a deficienței de iod din corpul mamei. Unele dintre aceste state nu pot fi considerate reale hipotiroidism, ci sunt o consecință a secreției inadecvate a hormonilor tiroidieni într-un făt în curs de dezvoltare; Este posibil să existe o legătură cu factorii zobogeni naturali. Dacă este necesar, identificați întârzierea de dezvoltare mentală însoțitoare, utilizați codul suplimentar (F70-F79).
Excluse: hipotiroidismul subclinic datorat deficienței de iod (E02)

E00.0. Sindromul de deficit de iod congenital, forma neurologică. Cretinismul endemic, forma neurologică
E00.1. Sindromul de deficit de iod congenital, forma mixdematică.
Cretinismul endemic:
. Hipothyroid.
. Forma myxedemică
E00.2. Sindromul de deficit de iod congenital, forma mixtă.
Cretinismul endemic, forma mixtă
E00.9.Sindromul de insuficiență a iodului congenital.
Hipotiroidism congenital după lipsa de iod BDU. Cretinismul endemic BDA.

E01 Boli tiroidiene asociate cu deficiența de iod și statele similare

Excluse: sindromul de deficit de iod congenital (e00. -)
Hipotiroidismul subclinic din cauza deficitului de iod (E02)

E01.0. Giter difuz (endemic) asociat cu deficiența de iod
E01.1 Giter multi-nas (endemic) asociat cu deficiență de iod. Giterul nodal asociat cu dezavantajul iodului
E01.2. Goiter (endemic) asociat cu deficit de iod, incomod. Endemic Giter BDA.
E01.8. Alte boli ale glandei tiroide asociate cu deficiență de iod și state similare.
Hipotioza dobândită din cauza lipsei de bd de iod

E02 hipotiroidismul subclinic datorat deficienței de iod

E03 Alte forme de hipotiroidism

Excluse: hipotiroidismul asociat cu deficiența de iod (E00-E02)
Hipotiroidismul apărut după procedurile medicale (E89.0)

E03.0. Hipotiroidism congenital cu ghid difuz.
Giter (non-toxic) Congenital:
. BDA.
. Parenchimato.
E03.1 Hipotiroidism congenital fără ghicitor. Aplasia glanda tiroidă (cu MyCase).
Congenital:
. Atrofia unei glande aromate
. Hipoteroza BDA.
E03.2.Hipotiroidismul cauzat de medicamente și alte substanțe exogene.
Dacă este necesar, este necesar să se identifice codul cauzei externe suplimentare (clasa XX).
E03.3. Post-infecțios hipotiroidism
E03.4.Atrofia glandei tiroide (achiziționate).
Excepție: atrofia tiroidă congenitală (E03.1)
E03.5. Myxedematic coma.
E03.8. Alte hipotiroidism rafinat
E03.9. Hipotiroidismul este nespecificat. MyXedema BDA.

E04 alte forme de goi netoxic

Excluse: Giter congenital:
. BDA)
. Difuze) (E03.0)
. parenchimal)
Deficitul de iod (E00-E02)

E04.0. Giter difuze non-toxic.
Giter toxic net:
. Difuz (coloidal)
. simplu
E04.1. Giter non-toxic cu un singur nas. Nodul coloid (chistic) (tiroidă).
Nodul mononodic non-toxic.Treoid (chistic) nod BDU
E04.2. Giter multi-nas non-toxic. Giterul chistic BDU. Filotone (Cistic) Giter BD
E04.8. Alte forme rafinate de goi netoxic
E04.9. Giterul non-toxic este nespecificat. Giter Bdu. Giter nodal (non-toxic) bd

E05 Thyrotoxicoza [hipertiroidism]

Excelves: tiroidita cronică cu tirotoxicoză tranzitorie (E06.2)
Thyrotoxicoza neonatală (P72.1)

E05.0.Thyrotoxicoza cu ghiter difuz. Exoftalmică sau toxică apel BDU. Boala de morminte. Difuzie toxică goiter
E05.1Thyrotoxicoza cu un goiger toxic unic-meloy. Thyrotoxicoza cu goitru mononodotic toxic
E05.2. Thyrotoxicoza cu gogor multicolor toxic. Toxic Nodal Giter BDA
E05.3. Thyrotoxicoza cu ectopia țesutului tiroidian
E05.4. Thyareotoxicoză artificială
E05.5. Criza tiroidiană sau coma
E05.8. Alte forme de tirotoxicoză. Hiperserctarea hormonului de tiroironiu.

E05.9. Tixoxicoza este nespecificată. Hipertiroidismul BDU. Boala cardiacă andotoxică (i43.8)

E06 Tiroidites.

Excluse: Tiroidita postpartum (O90.5)

E06.0. Tiroidita acută. Abcesul glandei tiroide.
Tiroidita:
. Piogenic
. purulent
Dacă este necesar, identificați agentul infecțios Utilizați codul suplimentar (B95-B97).
E06.1. Tiroidită îngrozitoare.
Tiroidita:
. De kervena.
. GIANTHELLIC.
. Granulomatosny.
. ignited.
Excluse: tiroidita autoimună (E06.3)
E06.2. Tiroidita cronică cu tirotoxicoză tranzitorie.
Excluse: tiroidita autoimună (E06.3)
E06.3.Aukoimune tiroidita. Îngrijire Hasimoto. Hasitoxicoza (a trecut). Ghirica limfoadomatoasă.
Tiroidita limfocitară. Struma limfomatoasă
E06.4. Tiroidita medicală
E06.5.Îngrijire:
. cronic:
. BDA.
. fibros
. rustic
. Călăreț
E06.9.Tiroidita este nespecificată

E07 Alte boli tiroide

E07.0.HyperSecret Calcitonin. C-celulă Hiperplazie a glandei tiroide.
Hipersecția de tireocalcitonină
E07.1 Giter domoronal. Giter dormional smiamal. Sindromul Pendred.
Excluse: Guvernul congenital de tranzit cu funcție normală (P72.0)
E07.8. Alte boli tiroide rafinate. Defectul globulinei de legare a tirozinei.
Hemoragie)
Heart Attack) (c) Thyroid (s) Glanda (Y)
Sindromul tulburărilor de eutirozis.
E07.9. Boala tiroidiană neconfortabilă

Diabetul zahărului (E10-E14)

Dacă este necesar, identificați un medicament care a cauzat diabetul să utilizeze un cod de cauze externe suplimentare (clasa XX).

Următoarele semne al patrulea sunt utilizate cu titlurile E10-E14:
.0 cu Komoya.
Scutec:
. Comă cu cetoacidoză (cetoacidotică) sau fără ea
. Coma Hypersmolar.
. Coma hiogolcemică
Hiperglicemic Coma BDA.

1 cu cetoacidoză
Diabetic:
. acidoză)
. ketacidoză) fără a menționa coma

2 cu daune renale
Nefropatia diabetică (N08.3)
Glomerulonefroza intracapilară (N08.3)
Sindromul Kimmelistil-Wilson (N08.3)

3 cu leziuni oculare
Diabetic:
. Cataractă (H28.0)
. Retinopatie (H36.0)

4 cu complicații neurologice
Diabetic:
. Amiotofie (G73.0)
. Neuropatie autonomă (G99.0)
. Mononeuropatie (G59.0)
. Polnetvropath (G63.2)
. Autonom (G99.0)

5 cu tulburări circulatorii periferice
Diabetic:
. cangrenă
. Angiopatia periferică (i79.2)
. ulcer

6 Cu alte complicații rafinate
Arhrotropatia diabetului (M14.2)
. Neuropatică (M14.6)

7 cu complicații multiple

8 cu complicații nespecificate

9 fără complicații

E10 Diabetul dependent de insulină

[cm. Categoriile de mai sus]
Inclus: Diabetul (zahăr):
. labil
. Cu începutul vârstei tinere
. cu înclinația la ketoză
. Tipul I.
Diabetul zahărului:
. Nou-născuți (p70.2)
Perioada (O24. -)
Glicozuria:
. BDU (R81)
. Renal (E74.8)

E11 Diabetul dependent de insulină

Inclus: Diabetul (zahăr) (fără obezitate) (cu obezitate):
. Cu începutul la vârsta adultă
. fără tendința de ketoză
. grajd
. Tipul II.
Diabetul zahărului:
. Nutriția asociată cu deficiența (E12. -)
. La nou-născuți (P70,2)
. În timpul sarcinii, în timpul nașterii și postpartum
Perioada (O24. -)
Glicozuria:
. BDU (R81)
. Renal (E74.8)
Încălcarea toleranței la glucoză (R73.0)
Hipoituramia postoperatorie (E89.1)

EQ Diabetul zaharat asociat cu defecțiunea de alimentare

[cm. Subpozițiile menționate mai sus]
Inclus: diabet zaharat asociat cu insuficiența de alimentare:
. Insulină dependentă
. Insulină dependentă
Excluse: Diabetul zaharat în timpul nașterii
și în perioada postpartum (O24. -)
Glicozuria:
. BDU (R81)
. Renal (E74.8)
Încălcarea toleranței la glucoză (R73.0)
Zahăr de zaharat de nou-născuți (P70.2)
Hipoituramia postoperatorie (E89.1)

E13 Alte forme rafinate de diabet

[cm. Subpozițiile menționate mai sus]
Diabetul zahărului:
. Insulină dependentă (E10. -)
. Nutriția asociată cu deficiența (E12. -)
. Neonatal (p70.2)
. În timpul sarcinii, în timpul nașterii și postpartum
Perioada (O24. -)
Glicozuria:
. BDU (R81)
. Renal (E74.8)
Încălcarea toleranței la glucoză (R73.0)
Hipoituramia postoperatorie (E89.1)

Diabetul E14 incomod

[cm. Subpozițiile menționate mai sus]
Inclus: Diabetes Bd
Diabetul zahărului:
. Insulină dependentă (E10. -)
. Nutriția asociată cu deficiența (E12. -)
. Nou-născuți (p70.2)
. Insulină dependentă (E11. -)
. În timpul sarcinii, în timpul nașterii și postpartum
Perioada (O24. -)
Glicozuria:
. BDU (R81)
. Renal (E74.8)
Încălcarea toleranței la glucoză (R73.0)
Hipoituramia postoperatorie (E89.1)

Alte tulburări ale reglarea glucozei și a secreției interne

Pancreas (E15-E16)

E15 coma hipoglicemică nediabetică. Nediabetic insulină comă cauzată de medicină
mijloace. Hiperinsulinismul cu comă hipoglicemică. Coma hipoglicemică BDU.
Dacă este necesar, identificați medicamentul care a cauzat o case hipolytemice nediabetice pentru a utiliza motive externe suplimentare (clasa XX).

E16 alte tulburări ale secreției interne ale pancreasului

E16.0. Hipoglicemia medicală fără comă.
Dacă este necesar, identificați consumul de droguri Codul suplimentar de intrare al motivelor (clasa XX).
E16.1.Alte forme de hipoglicemie. Funcțională hipoglicemie nonhiferinmică.
Hiperinsulinismul:
. BDA.
. funcţional
Hiperplazia de celule Beta de insulele pancreatice BDU. Encefalopatie după coma hipoglicemică
E16.2. Hipoglicemia incomodă
E16.3. Creșterea secreției de glucagon.
Gyperplazia de celule insulare pancreatice cu hipersecție glucagonală
E16.8. Alte încălcări rafinate ale secreției interne ale pancreasului. Hipergastrină.
Hipersecție:
. Reluarea hormonală a hormonului de creștere
. Polipeptidă pancreatică
. Somatostatin.
. Vasoactive polpeptidă intensă
Sindrom Zlinger Ellison.
E16.9.Încălcarea secreției interne a pancreasului este nespecificată. Celulele insulei Hyperplazia BDU.
Hyperplazia endocrină celulele pancreatice BDU

Încălzile altor glande endocrine (E20-E35)

Excelves: Galatherie (N64.3)
Gynecomastia (N62)

E20 Higoparatiosis

Excels: Sindromul lui Georg (D82.1)
Hipoparatayase cauzată după procedurile medicale (E89.2)
Tethenia BDU (R29.0)
Hipoparatiroidismul tranzitoriu al unui nou-născut (P71.4)

E20.0. Hipoparatiroidismul idiopatic
E20.1. Pseudogopoparatyoză
E20.8.Alte forme de hipoparaticoză
E20.9. Hipoparatoza este nespecificată. Paratyroid tetia.

E21 Hiperparatiroidismul și alte încălcări ale glandei paratiroidale [pancakes]

Excelves: Osteoming:
. la adulți (M83. -)
. În epoca copiilor și tinerească (E55.0)

E21.0. Hiperparatiroidismul primar. Paraside Hiperplazie.
Osteodistrofia fibroza generalizată [Boala oaselor Reckinghausen]
E21.1Hiperparatiroidismul secundar, care nu este clasificat în alte categorii.
Excluse: hiperparatiroidismul secundar al originii renale (N25.8)
E21.2.Alte forme de hiperparatiroidism.
Exercitate: hipercalcemia hipocalciurică a familiei (E83.5)
E21.3. Hiperparatiroidismul este nespecificat
E21.4. Alte încălcări rafinate ale glandei parachitoidale
E21.5. Boala paratiroidală incomodă

E22 Hyperfuncționalitatea Hyperfuncțional

Excluse: Sindromul Cushing Itsenko (E24 -)
Sindromul Nelson (E24.1)
Hipersecție:
. hormon adrenocorticotropic [ACTH], nu este legată
Cu sindromul Izsenko Cushing (E27.0)
. Aktg Pituitar (E24.0)
. Hormonul hormonal tiroidian (E05.8)

E22.0.Acromegalie și giganism hipofizar.
Artropatia asociată cu acromegalia (M14.5).
Hipersecția hormonului de creștere.
{!LANG-2119664265a42cc0a6c6ed94e9563638!}
{!LANG-7c017a1af5c6879f728233a50a6df620!}
{!LANG-3f95629b114d39ad937759783f17c481!}
{!LANG-f2cf2b4c27c98e4c825c48e615036939!}
{!LANG-2c339252603c0b090a9f6a9a7d7d9ed5!}{!LANG-d4b545fa8cf760762e8cc712d98572b1!}
{!LANG-7b30ad37c67ee9d565b9bcab16a17910!}{!LANG-d8fe78dd76c10b3d20faaafa9a47f8e1!}
{!LANG-4483d90e31182291a244850377ea9019!}{!LANG-ede109ed7583e85b8181dff116debb89!}
{!LANG-53a8044ade2a23254d7ea35f91369b36!}{!LANG-21e757b551678de9da8264dd053aef85!}

{!LANG-2fd809fbba06e083c2b34c8ac216d84c!}

{!LANG-054eb25a19e989be6161116a78191362!}
{!LANG-3ed81f086a4427feb0c041224a1f4ba3!}

{!LANG-942a8219c016b68b3113904a35c2b8db!}{!LANG-82818c45a45e9f75aab462589459e391!}
{!LANG-2aafb89a9269320ecffd9931ffbcd0cb!}
{!LANG-a6d6cf3ea31981cbe3aee26307ef9cd4!}
{!LANG-e8ccaae0e121b64c299db54a4e735978!}
{!LANG-f190f147ba8903dfe81f282202600d10!}
{!LANG-879e061bc4a6530fe342d00700f6196c!}
{!LANG-b5693f07ac0079ad5522af3dc35a75da!}
{!LANG-6fa5d78ab8c4ddadd1c0a6109f1c5461!}
{!LANG-daa3c21ad6298a801a93a96e401bb416!}
{!LANG-26e5301b26927ca869d3b9de80f521ec!}
{!LANG-15a716185bc8346a9b6a0b67bcb77535!}
{!LANG-8dd40efcd576cc3a78b875694580debc!}
{!LANG-8021d1bc794525aa5d92434fe457dc9c!}
{!LANG-7633dfaaaa7a4d7b28f5d2094b69778d!}
{!LANG-7b931846857d8143a780788e28165635!}
{!LANG-7452b7699f52e3b80da3b824992212ca!}{!LANG-245ad13211ac8e2bff0a5cdbd79a58b4!}
{!LANG-86e6ef3cc21ddfcc1407859d0db6f994!}{!LANG-5646be7396dd35e6b630c4058153ccd4!}
{!LANG-0bf223b1258da38f9490a10037659de3!}
{!LANG-e6ce78a6a9a0707360da383c57b3713a!}{!LANG-edf9264496855ad0dd84cf33100d45a3!}
{!LANG-29db0c93c247d67ffbba4a54e9df441d!}
{!LANG-57eb24a2c83d5edbddba4166e469933b!}{!LANG-491c4fe9d6baedfae659a6ec11ee702f!}
{!LANG-c240ac9babd546596c1fb82a490e36ad!}{!LANG-5d00593ad077a76d2eb5781dc2a6aacf!}

{!LANG-0853eaf8936ccff6e3eb73079c4c91b2!}

{!LANG-e6c310bc303a0ed3c8baf2826f6880bc!}{!LANG-1fb6b6de8f81bb48d5d28920681ba2a5!}
{!LANG-26b5e47ec195adacee53e1bedb4cddec!}
{!LANG-73042cf14dbeb28c2c7b15f113aaacf6!}{!LANG-5247d24ef080039b2ec59cd1725fca1a!}
{!LANG-cdb672df67773e23e991845bd05eb5f2!}{!LANG-9861c09297d3b10869e4340ae431a697!}
{!LANG-4a5e56d1c423fe53fe91cc551be0c71c!}
{!LANG-26698dd60de5bbcd88ff888c332ce2f7!}{!LANG-5ac46865ee70f0703b203f003a7ec260!}
{!LANG-1d45001a52b8d9c9df6729b9547143e2!}{!LANG-49288c8d1999846e18ca9a62d1ea902f!}
{!LANG-a08f24a0932fbff9e0fe59153b43ccb7!}{!LANG-367e8a8c526740ae738362fc3913a900!}
{!LANG-5702d0f6ce3a67fc8b06858daff0fbb2!}{!LANG-fd38267e75b8c29182254992c04bbf0a!}

{!LANG-e214d4128f216fe6b06c387d59848067!}

{!LANG-66f14d9b4ff110a81a97d0cab409bab1!}
{!LANG-6d56dc9af28c7e8eb65de717b887c39a!}
{!LANG-963d5d4610e585db3f903fc827df2858!}
{!LANG-dce69b02af5cdb2053df9fe2f6d67084!}
{!LANG-48bb67a3d7707e5a8654ee1446cefaf7!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-5a48dcc01151dae7f43bd01fdd3cc607!}
{!LANG-c35b1118f2dfaf804d35a4b757a15043!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-ee61fb5bc8fca0894ab5f5a8acdd799c!}
{!LANG-14160dc23ffc0c66fe3847e1d6f66995!}
{!LANG-a9f193bd482a9baeb5c587b6ceeec133!}
{!LANG-aa916ea17ff06ee8cbb0ce0d0695eafd!}

{!LANG-cf6077a21ea37b435b8cd090ea559110!}{!LANG-af6915f9fec11e86db8807d6f8709f6b!}
{!LANG-e33916e56b60538d666ea8d54ba90d58!}{!LANG-460534d9fa2e7516d93d580337df18e4!}
{!LANG-527dac26eda9d42ce387adaf2782b330!}
{!LANG-f06956238228b3e74de0999382936f87!}{!LANG-9af95292290dd7d3a6b1114c14579c7a!}

{!LANG-8ba8b0f50ea391e46c3540f189016670!}

{!LANG-08670343030ab6de5ca007aafa40961f!}{!LANG-30d3633a509198432decb499c12b690a!}
{!LANG-bfa5535c47bf06b56e6ed73b52dce6af!}
{!LANG-b356847513aae785f67656003a110738!}{!LANG-3aa84aacdfc02da5e74903afb7f4da3d!}
{!LANG-00045083fe1881fe7dfdfb076d650e52!}{!LANG-03f9e8e5f1fee57e17da46226a7fe409!}
{!LANG-1702fc99664ae8bb71e8413cb8cffad9!}{!LANG-bf1dae9d2729f55c5a8817b37cfa504a!}

{!LANG-8b19b4db33d055cefd55b4aa8c6f85b0!}

{!LANG-932896bbfcc847735bb915d9cf9882b7!}{!LANG-a521c226612bc2ae50dd952c4d6869db!}
{!LANG-c82465f7187702ac1071c86fe9519f92!}
{!LANG-c21b30c5c8c340d6e748d630cff86ec9!}
{!LANG-7ea40a15a67675de5d7e97e7e01a8749!}{!LANG-52f844c0eaed48256953967ff0fe51fa!}
{!LANG-5b1702d1290b91968a81f7bd88de6d93!}
{!LANG-210d4bdf04fd0ba9aa15869194f3959e!}{!LANG-0bcb6d52e4e37491b792c298c18370f7!}
{!LANG-b3562df06fa7cf3b8403a5504a914ac5!}{!LANG-a51488be00ae34bfa5acb5b7c2c4188d!}
{!LANG-7715a24df198d36b2cd8d903c87e1627!}{!LANG-6bcb50daa7ccc0bd11e6ffce0e8808c1!}
{!LANG-ae667e2bca9948804dbc8fb3bad76120!}
{!LANG-4ab5174cbd49d177fa3c178b2e87b356!}
{!LANG-c46f6cac8c40846cce12244152c90bff!}
{!LANG-7eef60a0c23f72a68584e7986803656e!}
{!LANG-05a368884a0fcfc5db65d680beafed23!}
{!LANG-f7e3fd20554f204a18020e7acf5c8e0c!}{!LANG-3ae2c951ca5522d8d881bbc7abb602cd!}
{!LANG-2a3c2fcecd10ad9cb86237c964cca3ae!}
{!LANG-157953d6a939f04cbe5065af53777692!}{!LANG-2348ccb803ebba015c420632a4134ebd!}
{!LANG-a6eb935f896a156df8e8cb0cb8d45f67!}{!LANG-134d12a35f7c43956a27b55dfd345152!}

{!LANG-ad7b0305a969e8d34001092af26fd837!}

{!LANG-060d765ab85011af66c30b4de761ebdb!}
{!LANG-7d015b7f48d3c04723c51ed5df5684fb!}

{!LANG-12c7acb28bf4d223ccc6c139ebce6ac3!}{!LANG-7a7a21e268a3faf01706e716a266033e!}
{!LANG-734c8b441d78d697aab44406c5268256!}{!LANG-3d570b00f78fbbb19da708883bef606a!}
{!LANG-98f352e6446474666de962e05e38883e!}{!LANG-b87e56bce9de4b89014e59a5fb689ccb!}
{!LANG-b98d955f95c0faf4c744a65c68265d07!}{!LANG-fbe7f04ff0212a604b49ae5fa105455a!}
{!LANG-60a297d924e4ffc92b0cff1d79971de6!}
{!LANG-34c23a07d043d9aa76da93713ff74b2f!}
{!LANG-143ebbc21fe59d00a18a561a6e8dc986!}
{!LANG-13b79d2e0ff23fc5c73321a8a1988c18!}
{!LANG-1cc016958d67115b6f47f3587bcf123e!}{!LANG-41dd977a3c08c85f9d45692e2c391bda!}
{!LANG-c193d4f811f6dce44497fac44da172bd!}{!LANG-c6887b4e7c1548f66b140b414bb69905!}

{!LANG-d88840810163c671581d2757f46b077d!}

{!LANG-af17402ed7264903397858d454c6343b!}
{!LANG-a0e956a13c49246436a6c6be4ad1b8b0!}
{!LANG-b9216483c73eab2265fe886ee77eed53!}
{!LANG-9b390566c5e2c8650804b27880f22088!}
{!LANG-cfc785120e959e47b1b7d5cf3f230c78!}

{!LANG-8c7813a0ae7d79c7f26bceccb34c9c8b!}{!LANG-2015b135e7a9ef2d5192ef1d05bf9c22!}
{!LANG-8e71dc5526108c4c83757446c764f5af!}{!LANG-53799e40fc664e2af36e4b058062704e!}
{!LANG-9e26372998f8d7b697c59006fd83555c!}
{!LANG-39c149a90f2d40c328a382225b78ec47!}
{!LANG-0bcafc8606baf5cbfc5b0f12408e66b2!}
{!LANG-ea6b21a9f711fb20270a0d027511a76a!}{!LANG-62f579b573a75a9192d50d3722ae6005!}
{!LANG-aaad25d784fafb342dee6f09f553f0d1!}{!LANG-f07e40b7c4232f66f9964880abcff1ac!}

{!LANG-1734b3706e41a28a4f8c17bd31ed58a6!}

{!LANG-3420bcdc2e98c182b7707e360319bef5!}{!LANG-4c87f1873e09d42f061fba719b9891c8!}
{!LANG-18717120706278e73136f2c3f6969d89!}
{!LANG-b2a72b832b554880f3c8bf600d0e3ba8!}{!LANG-b39ffa5441cdde369863733147c9c151!}
{!LANG-40b1995e1ef49451cd9ccd1733d13adf!}
{!LANG-1dc73a99bf7f6f0f7fa9b484ada6b8cb!}
{!LANG-6ff37695d129419786a23c53198175fc!}
{!LANG-34418fb6c03df8225bd2d9202fc6b163!}
{!LANG-f247565fc3d98140a7ecdcdd695aff61!}{!LANG-bc156402c4190459c393f6cd31e08461!}
{!LANG-5f966613816dab77c78ad986fc63c8d5!}{!LANG-a542094956bf11562efd52be434b71ab!}

{!LANG-b34cfbec1ea45db741d03bc0a8834adb!}

{!LANG-93037e8d584a5a8b927b92f68a9945b8!}
{!LANG-d0d736f304c5b7aa5cdc69a5eccb85fe!}
{!LANG-7c49b1cc1cf85226a95b580c3e3ea88d!}

{!LANG-59b2e540ead00d3746bf2282d1f9c928!}{!LANG-e1083e8d23a1089eb5abf12647557872!}
{!LANG-f4164a1192d5bf1e06ded8a1fada2a6e!}{!LANG-d14de0df16225de3d8b9666eca8b4807!}
{!LANG-9ad38095fbabfe180de1ebbbae60b22c!}
{!LANG-4fddbb8b712dffc9059e2be38fca4807!}{!LANG-b83482100122986c251990de6b0fe557!}
{!LANG-e70aa785c4c92f2f84424f4ec22ee7e2!}{!LANG-859f9de2d0274be55f3fddaafb2f5f34!}

{!LANG-608660bbb7a3dec40052a807ab3741e9!}

{!LANG-80ea14c61a0a2539266a0126cf176f62!}

{!LANG-4e05025c600ed8ec33cdfecdf2ffdcd3!}{!LANG-d980ae33bcea5d77c4566d830461738f!}
{!LANG-3500988fd6ed560032564ddd6a57d711!}{!LANG-e2b02d99fd22f971661d1430644cedc5!}
{!LANG-1c586208995fdc8d1f869a417f1c7c12!}{!LANG-0f391bbdeb05a1aababc833b0a5fd263!}
{!LANG-3e0295086f2986662c529471177ff7b8!}{!LANG-7d67176873a03a3327fdc5e6842c3946!}

{!LANG-88e387e0d4c0b2e5f92fbdfb3b72eb87!}

{!LANG-d83e39c3264c639a84af0ad5cbae78f5!}

{!LANG-6c20ffeb997adbdecb74667c3a5a5cad!}{!LANG-c74437c3124009dd3a679be7feec8fe8!}
{!LANG-f2d36975ef387a6e279e01abfe7c820e!}
{!LANG-9ec58f13f69a42859bc88f68da413492!}{!LANG-71a9aad9422338645a28f406399f27c1!}
{!LANG-08c9a94454cea66553d7b8868d653a85!}{!LANG-a2245955c3245e28d305341994d9403c!}
{!LANG-4354b06bd69a0f1b65c8d629e481cfd5!}{!LANG-a827e5974a2c4eb517ddc321d854ec5d!}
{!LANG-c2e37a8c87a15f29f257c68ff0801e90!}
. BDA.
{!LANG-8bb326ff83bf73c7e8821f48c68abcf9!}
{!LANG-f17c7f2d1b5f1f79b91e2832fe95fc61!}
{!LANG-82e14754380ec9b5c9e093e9bdaf7737!}
{!LANG-b9247e81df8f0ab5862c74d1c0fdf69b!}
{!LANG-9052621d6336d7a75e323ea93a88ddb6!}
{!LANG-3e72939726c67f493fbeb6f39719d0b4!}
{!LANG-094967c33b1bcba4f9ca1f4f100305d8!}
{!LANG-dde0ba3c4a8017ac15eb1033e94d6c5f!}
{!LANG-b02d7c38a63025e8e13aee0cf9229c59!}
{!LANG-f0a16eee18e534ec4c9c1634759aef65!}
{!LANG-471df88cc87017c2282ff24e3d3b604f!}
{!LANG-296a9f6763dc676ffafc67760c85d0a9!}
{!LANG-03cc3a9a32f95e5a460b0149f437b457!}
{!LANG-5e17f7305535eeb6cc8568238538beb6!}
{!LANG-721a9ff48d82aa478909ef31e6ecffcd!}{!LANG-75bded03f750f3da9dc562dea75bd7da!}
{!LANG-69dec69d53c7a32f998dea1b7b0d1bf8!}{!LANG-2af3e747118f49d522ea1b2e0e8f6ed7!}
{!LANG-e569f26ab978b9d68c44366a9275f4f6!}
{!LANG-98dc167c6277bac596bb3cda46d8599b!}{!LANG-d92dd1099ce23122fe5a4480b83f3d63!}
{!LANG-b228ee8b3e543f69596e9f3d22093e49!}{!LANG-fb7c54c7ce018e007d8cff3d073e2e5c!}
{!LANG-d440941757c15e643173f4a8d7b67543!}
{!LANG-6341dbc81a869f9eb29df4dc6a72a176!}
{!LANG-3a979823cae95686f14c3fcbc6ae59fe!}

{!LANG-7ff5ecdbdf8c6d59d624d91320f4d4b3!}

{!LANG-8bbcccadf046b30e4cab0a666db8b027!}{!LANG-6ed986f02ef4ed060560cfd4d67fc3c5!}
{!LANG-530ae5e25f2da627524ff9c31e4ef60f!}
{!LANG-882f82fe00786100e2a55f7356cf46e4!}{!LANG-e3ed8a6ad4bfb65f3dd486e93867cb3e!}
{!LANG-e02ae6d77a78f4d32b3d242549ac33d2!}
{!LANG-250e85f907cda4e26334fd2e0ebe55f3!}{!LANG-28d6b9830a00e052445a6b6e282eb3d3!}

{!LANG-4457e465a1d4499be9a52e1b1efbb0b5!}

{!LANG-8400e43a3aacb07591d2d7ddf8a52118!}
{!LANG-61240038a2ebdc1e706c0f34e94aa7cd!}

{!LANG-feb52bd40f54bafb3350ed959b991b2b!}
{!LANG-aa364877b70206e5ba9c690d46879401!}
{!LANG-552ad5e2bf66e32cf46ef935d5df4599!}
{!LANG-eee2bb2e720f7b824155848196dbabb7!}
{!LANG-e0b51d4d72f85f0dced685a7e0bac3bc!}

{!LANG-a2b922d8938dca479ff9fd7c35f03e0a!}

{!LANG-b64372566e14c740cdadb2de301b87c9!}

{!LANG-945d8a58f6ce66924be7fac67d6c2705!}

{!LANG-59972a603e7608d89b1cde5e13fa6227!}
{!LANG-46cec8ab32e2ae796775d92c6e81348e!}

{!LANG-d3e140d384e3505eee3d7ed9c1a61571!}

{!LANG-48fbf28200b5fe9da14813256aa9c6a3!}
{!LANG-26ef980f0bc054a5ae360d4ae4094125!}
{!LANG-18d34d6c1f9f8fc34476441137393f42!}

{!LANG-d991b6d48836464ea290e4167a2f43c5!}

{!LANG-602bc2dcb93b435d285b13ad0703c194!}

{!LANG-918d3c5a51a792c0a15766930c13d93d!}

{!LANG-d4374db5375f1e4e66216bcafb6106dd!}{!LANG-732d19e84c9292ef299d4200f279e8ca!}
{!LANG-8551726bceaa5387e57ec62a369f36d5!}
{!LANG-579efa7850b9f92dc245586c4ab6a7a4!}

{!LANG-3e02ad75ad3d2e54ad4aa764eed307e5!}{!LANG-8c96cf7a3a1020770c0a9aa4f2be5ac2!}
{!LANG-a1e57260335353b9cfe55c8b7cdf6024!}

{!LANG-d7d78c3143bc4680215d087c3fa943cd!}

{!LANG-bd5c5d653032f7b4d5e1389f7d31a089!}
{!LANG-115540260491767843c9b3b34af2e288!}
{!LANG-d9ffad579fc193ff5a9ed838fd86e64c!}
{!LANG-e721d959785b2b0c4a8de3a77ab207f2!}

{!LANG-0237e694afee0625fdb2551d8c6e75ce!}

{!LANG-589640167a51bb200450a50f2ce2c5d2!}
{!LANG-d7f7fe07ba1e734d2e8cdad487d04a84!}

{!LANG-f77e2f0415699bf7f9e054d13c47df43!}

{!LANG-c8ad945f6104a0a85fee1deef8bf0793!}

{!LANG-723e2451392b650136ae3c2296fb40fe!}

{!LANG-3411ebb0dbb04220116bb1df668bf3d5!}

{!LANG-cf402dd613600d17a0a5e2e42753d26b!}{!LANG-4cc7245807120a5ea74b197ab69101ba!}
{!LANG-0763b12ca1c1a0f1626467a11e424853!}{!LANG-e43962a84aea29c2447d8c7ea5f16a77!}
{!LANG-a8def624294453c7c5bc74aff474b2cb!}{!LANG-481636f335d41cd1855317b20ff40fcc!}
{!LANG-2bcccb8b9dbdfc20ce80a9d7f5af3f7b!}{!LANG-748dfb814a17335a653a129fecf56403!}
{!LANG-030af37cb91fee81894b8af5936cef1c!}{!LANG-07b76d5a77c83848b64b8781bd68bd36!}
{!LANG-b630219d11b5bde76eca0f98ec9e53c6!}{!LANG-91ee28a915387ee90f4ad85a01b380c2!}
{!LANG-6b06c94c46891665a37f2ba4dc600fc3!}{!LANG-69eeefde723a099f2c85dde3d966d0a3!}
{!LANG-c104ff07e4d09842745938db8d0c8eff!}{!LANG-3a1e3777fbe01a178e195043296abd8f!}
{!LANG-62b68d59072dac88879082fb519858f8!}{!LANG-b4fc5d3951d2ac3c1964a3d4477a1b30!}
{!LANG-b8dc224ec53405a9c743009de96bee34!}
{!LANG-ff6aa02073810d807220848233b59cc5!}
{!LANG-cbcf677f7c1ecc45a03b0100a5cf1bf1!}{!LANG-980c3db630b5aea933ac07433b623923!}

{!LANG-39df02bde8c4a4b1125fa692b6656680!}

{!LANG-6117f7995069baf2638dea150e316509!}

{!LANG-beb34e0601170c14c71b9ac33a094acf!}{!LANG-e61dbb9af9b94fed4117fdaf694ae0f9!}
{!LANG-27c00f6e87b48211f16ff2f22c8e52c0!}
{!LANG-8e14c03afce2dfe6e4958f1b024bb768!}
{!LANG-956a879f33646c2d52adb84a4560b893!}
{!LANG-385c7f833a389d9d61967a9ef4982cdb!}{!LANG-71e0c12214b0c4e9164287fb215fb16c!}
{!LANG-9778daa6d39b150bbc31a7304f58c503!}{!LANG-3c0e8de5a92037531f56c8387fcdaa0d!}
{!LANG-ab7b3e32d78d3536bd313ba4ebed3057!}{!LANG-a3a5d81a6fe8106ad4e2164683ac280c!}

{!LANG-972ab5a3924d3abb87f7a676a957af2b!}

{!LANG-3b54b918c6306253eac012f312594c4f!}
{!LANG-c8f4d876f35563772524be44ad66aa25!}
{!LANG-024b9188e1776d55e75ed59b336c1a10!}
{!LANG-6537b9022276cfef1c26610f0c560d19!}
{!LANG-e6a735f36b172284f8ee6d3a6c315dd5!}

{!LANG-cecbdf172337bf51c9b2f3692aedf004!}

{!LANG-d1accb24a2da93d97b28c009352dd542!}
{!LANG-1f7a9bd07a56df77b55f112b3e6711ef!}

{!LANG-4cc61e4243505394138defb613251504!}{!LANG-0305e9bb873760f0f9a358fdcb646c66!}
{!LANG-9830ebc7743d568993fce9a0b84a6b89!}{!LANG-7a62231c3fe03db4b3269404fa6ac72d!}
{!LANG-340644ed9282f8ec6e988ae97468d97c!}
{!LANG-c1ab92660767e43a87f61b6748fc91e1!}{!LANG-be9387e9dce82c1076cecb1003ba2dea!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-4f2b3e69a42da1dc27b32a3e298e32df!}
{!LANG-89f59f0652a3a8d7f5e71035bf954175!}
{!LANG-4d2dc7775c017c332655fa7fceaebe72!}
{!LANG-d16e093975917b8597a61037d20d9667!}
{!LANG-502cf1185d89bcdd542d9c532e606393!}
{!LANG-25204caf2e27a4dcbb8e3bbb1bab5d70!}
{!LANG-843a6fea809f4c7e19485ce7103a7816!}{!LANG-ceca84415a744094846f6656b11f8a96!}

{!LANG-b9ba5620ca2bc21d152d7b83d6ba1dcb!}

{!LANG-9ed8142ba69d2428a84bc8de0ae95952!}
{!LANG-d4b0a9093f9fffbbe45626644d6f344d!}
{!LANG-80841faee8913c0e604f1d170e83bc80!}

{!LANG-5bd02ea2187476f95ee9d4eacf12bb31!}

{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-8de8993ebbe10d6d0bf735526fcdcdeb!}

{!LANG-c3dfd1d5ca437c905ff37de5772bfdf3!}{!LANG-cfd3d01498f229e9029830531bc952d0!}
{!LANG-fadabcb822bd305a5da22ae327609285!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-d0c5dbf895bba68aae5ec970f8a2876d!}
{!LANG-bb9e73218dda6f939ae883cbce7e28b4!}
{!LANG-a273e2ed8470f1f8062d8e677943f5bf!}
{!LANG-cd4c384a258b10a97ff0ad82e4ada344!}
{!LANG-3ac6dead3f1f4565841fffc5c83b4bd9!}
{!LANG-e041fb9a22d5422451d14ad9ccb94f67!}
{!LANG-5ec42efe364b3c8420ce6e5b3c2deef1!}
{!LANG-f948d3b5e34c3a6a7007f4fc1eb0d1b9!}{!LANG-76e40f15c53c76f3b27e519096f9f90c!}

{!LANG-abac0910ba329818faf72fffe9a80543!}

{!LANG-687c9c6c7040bbe2acdc315d056da8d6!}

{!LANG-f2e64b3c5f0ca6c7cc98233c7bd594ab!}{!LANG-ea8bc56f1395aea879796298e319f3c6!}
{!LANG-6a1670985d58be0f1a8be7feb535fa35!}{!LANG-745242ae16054a2795420fa7d705cf01!}
{!LANG-2386bb8bff5bb193c1c24ad219149280!}
{!LANG-771da13e1494ff84004fe1d65b69e555!}
{!LANG-80847ec4670b1817cdab41b7de0b4610!}{!LANG-fee0fa5ddb45137fd7a65f004b6ccc45!}
{!LANG-f5996de8fb491e5a8863f41620f58fd0!}{!LANG-e748eacf9037d39925ca051be65e0ebf!}

{!LANG-f920f3f47e05389d730a3fb182b13ff0!}

{!LANG-0489d7bb46846f405e90e677b459443d!}
{!LANG-6c3cd1c567995cfbecee015d2a91df7f!}

{!LANG-803c3e6c074f803c77f67f133e9cd7d3!}

{!LANG-c4ea49e4aa71a31b5c14aeabedee9b70!}
{!LANG-09b71c08f0569a4224c95a575358fcb1!}

{!LANG-f7aa22d2d3448d69570859b5852b68d2!}

{!LANG-e60fc5e37a75f215c1d676151653610c!}

{!LANG-9bb86f4238b9ba4ef1ecd452f8a14e66!}
{!LANG-0c325bcb0cf20fe71515eca838e43ec5!}
{!LANG-ffd2a4aceea4c9467baf7334c471cb1e!}

{!LANG-9339e6e8237a023b7f9384e6b0b45cd3!}{!LANG-c9baeab2cad72c13e7ac4086cdb0f216!}
{!LANG-dcb33c2b8e90e4cef588993d84096b5b!}{!LANG-55d300ffa92bc5b3518348dd36349c8e!}
{!LANG-4bfce8b346cefb153787c7910760b8aa!}
{!LANG-d6cf79846283d6a68dd81305c756c94e!}{!LANG-6b682cbed0e33c2da344052559ec53b8!}
{!LANG-6c4dc62a52c09f4629d62d1d33c1c75c!}{!LANG-531884f212ed2b2d2b1423be49c233ef!}
{!LANG-cd9adb5d20783543a2b417509eb92a4e!}{!LANG-1e4e8aba67cf1f9e05014f4fd23da935!}
{!LANG-b5431c6fa03ddf06bfc67b6559167f5e!}{!LANG-275bc2f51ff98e92a2f2ba09c36cb352!}
{!LANG-1114efe0799fc502f5c0254be599a6a6!}{!LANG-d6bc6fd16599379853f427e6a8d0703c!}
{!LANG-39681b4c0e38c471267499e5ce291068!}{!LANG-6ca22296710929f5de14b4f0665c3473!}
{!LANG-c988003135f8c100fbdba83bbf234148!}{!LANG-3c2cb10582a78612c5cbd274ccddc9b7!}
{!LANG-1ae7a863f4c55c9c1a1de2926497d5c0!}{!LANG-b669ded7b8fd8de811bbad6439f3dfec!}

{!LANG-997e142e0e12d5e324823fe5511be49c!}

{!LANG-54ac54e5de991c987f88d9eb0e2db819!}
{!LANG-e28ba1e9d0582f5b718f6316ba38e247!}
{!LANG-4aa4492004ae74902da9c68e5e396c3d!}
{!LANG-812bdbe7479dd2ebc7f79c2fb45461cc!}

{!LANG-c8135466a9f31e8dfd600e1c005a5989!}{!LANG-7a947690c6bc08e33b3daddc770300ef!}
{!LANG-d3d67df287435ae261d1b68a85d1e8f0!}{!LANG-bc5f265c69069d395d02668d77124405!}
{!LANG-482ca643759bf1df4afe53dc51fd0b44!}{!LANG-87cf899d295df6964b4ab6821eb73f3b!}
{!LANG-fccfd61a5815743aa85eaddf218aa3c3!}{!LANG-2932f114365f641421d006e559d9e118!}

{!LANG-db347cfa07ed6ea5b4dbfbe7d4072cea!}

{!LANG-d4a539970fa8c7e5fde1cdbc82d2f030!}{!LANG-09a612e5059743248f2804220f42333a!}
{!LANG-654a6deb2e8f6a68266c473c81a535e5!}
{!LANG-c8174b2404412d8808f64ade47cad878!}{!LANG-10efa34a632dd752571e1a8fe95c4f7b!}
{!LANG-54a61289439e3f2f3b128d67def44477!}{!LANG-70cfc56840c24bc7278452bf213ce0da!}
{!LANG-c6f087f7f0a0334971b885a1d32d74f9!}{!LANG-fe99017969ef4e5cc53c60a66afa6d3b!}
{!LANG-95160c46119edb5259e0da95a55570a7!}{!LANG-75b7d0c7780e0c3f4e7eb250ce68dc39!}
{!LANG-68946285e38cfade4b5428576af48b57!}{!LANG-1175d1573221525376df672030163b2c!}

{!LANG-e5dfcdc9623f49d4000d2e3ad4b06dd1!}

{!LANG-1a2b2e67b77331ceebbe43b087b3bfcb!}

{!LANG-cc20662a0bf0078351f4367907ddc874!}

{!LANG-4e345ad2f35f6428dcfe152eb42256ec!}

{!LANG-4a3c6f52ae2e2a3fa08354a557c95d7f!}
{!LANG-16379dd3c4207ec30b6ae86291dcfeaf!}
{!LANG-b74746938930156c5498b89b85b82a1e!}
{!LANG-2b84f9eed0b731f0534d3e290daab45d!}
{!LANG-bdf09ad55e422e30074aee1467515c7b!}

{!LANG-e9563fe4101554fd104a745940df83dd!}{!LANG-09af8368fca4926ed39eb98492ed7d33!}
{!LANG-77ba2b722db720715e430bb4e1fb67ec!}{!LANG-2a29c5e1a392df45f2a5d7ac8807b753!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!}{!LANG-ed8793dfa0fa4cae9715b15e0e7ba892!}
{!LANG-0f6f8568b1fc669509ac125b9a80d357!}{!LANG-4275b23adb57f02f3facc77e6f7cce43!}
{!LANG-1bd7598a2f10b93182de65c8c95135e1!}{!LANG-dc262728fb7d45a5e4639d2e49e9447c!}

{!LANG-c07ae1b3ccb114c516d5b842db313f85!}

{!LANG-ccee7ce80405b534543627ea830e6761!}
{!LANG-c4a1e5e86a6477320e2c141fdc44ead3!}

{!LANG-f3dd473be78d8a690917ffd86350d44c!}{!LANG-66b681c2c4586ba5a162806942de8b1d!}
{!LANG-2ca327978b4c76b11371c6b84a534063!}{!LANG-634aace52c338150711121419765f6a1!}
{!LANG-8512449c290efddb665c71958fd96086!}{!LANG-b27db806711ac3f414363ec1a1fcdee1!}
{!LANG-5790f719ee78bd9f386aa4394a2ff72a!}{!LANG-b5a9dd891b8dba560a8fa773d2b39df4!}
{!LANG-614cffd309193795eecfbf33f10215f0!}{!LANG-fd65e2d37102f58205d73dd6cbeca25b!}

{!LANG-d969429e46b9668faeec9caa0e58385c!}

{!LANG-64d3233384d9167b8d981526b32f92ff!}

{!LANG-1592a0253c7b8b804a158a6353653eef!}
{!LANG-83636a936d9074a5e525be57585f7ec3!}
{!LANG-034cdcd46983632fe6545d26c3cfbd1c!}
{!LANG-23b5b019177757a1c617b8d639f0b513!}
{!LANG-2ed8f24d710672ff2d947a8b82840eb6!}
{!LANG-e9af44b535c19f555d45ff0120635e4a!}

{!LANG-11ae7974299008fd8914cf9b75a4e125!}

{!LANG-8fd15932f2ff0d8851f760879e66df4b!}{!LANG-574cb8533246c701b9848086eb24edb6!}
{!LANG-cf526a0d4d7f3be10ca92c9a716e5fcd!}{!LANG-1ece03d3741814ec0432b6b6a2b09e21!}
{!LANG-def8d208f265a82b3912284879289ae1!}{!LANG-c1fc92dc02e2e5af81c027890711f97b!}
{!LANG-0a4362919d79320bf25ac0dd30d10d40!}{!LANG-8704d2534e2108250b0a48cd08ec80e2!}
{!LANG-a32e2fb0017de793612e4e7cbdfb34c1!}
{!LANG-fe989ace12d6c9ac82b715456257b2a6!}
{!LANG-46dba10ce8067b519903af2fea921c2c!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-e9f0719cda062549adfde473b07d2afc!}
{!LANG-f749c9af7f0dbd2ae127408effae0114!}
{!LANG-56d79ab6291d457476329eccc4b060c3!}
{!LANG-5f52e8f2886703ac3ee8553b3dc52db8!}{!LANG-75dc105883cf5a93848386587df2b3b9!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-440c7e6d2eea6afb73c9bbd2571d6197!}
{!LANG-e2f301d49852f3955db60d1ec716fc02!}
{!LANG-2c7ac0cf9b8ab092a96ae6ea3b5f549a!}{!LANG-cb34dc8b069e41a51f373478ecece728!}

{!LANG-d9bcee76f86bfb7303f76522b6ee9d74!}

{!LANG-afe142b25e2e4f5bf45beb3ce00ab92c!}{!LANG-999cb914a2a7f40f43fb184e7c79f8c6!}
{!LANG-0f6b176a48c637c706fbd82bd7063d47!}{!LANG-a6b7a09674a2e80772e63e59f6a6d6bb!}
{!LANG-87c20e33afacc628a1c1a912002a606f!}
{!LANG-2e4d24589256b59a0608e94a529146fb!}{!LANG-86627cc2f01b7b53bcc0e08112e9641e!}
{!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!}{!LANG-80e2d5cdf24908a32f21eeeb77b92dca!}
{!LANG-ce93f68028b1002feb7e30889fb93b95!}
{!LANG-35569c8ed6929b7c82dc6ec6c571b297!}
{!LANG-1d90765568826f3fa0d47b513e000c13!}
{!LANG-bf637a02ddfebf7cf051edfefb1af39c!}

{!LANG-71bf04f8057a555252333e3b0adb86e0!}

{!LANG-3196c845043d7c820bd321b59f2955f5!}
{!LANG-107d494db10496089a17b46e01c16040!}
{!LANG-e32513323c87e34f2160613781a73967!}
{!LANG-1aea6a034f885888e38739a22abc2eb5!}
{!LANG-878e13ded3c16fc43d773685a1bc9978!}
{!LANG-c32f7fe7b0a543ad8c876304e4fd395c!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}

{!LANG-57d97b4417f04072f76834e13eabb60d!}{!LANG-c7f517d62ea2b41d54d3b36d9cdda9b5!}
{!LANG-0352b50551c0c4d0fb8e0810948c463e!}
{!LANG-612874e7c2c30243312d5023bd11530f!}
{!LANG-e2571878d21e4152f49ce8348fcef733!}{!LANG-6d2dbda3473a051acb04f932f2c3864b!}
{!LANG-4b78984863bd2fd09c8b447b40c51276!}
{!LANG-d248c69bea4bbd604547553b99b2fe2c!}
{!LANG-ab0a40785110361e01bcecbbe35ae898!}{!LANG-e06ab46bf34053f4eea25f35d2acf7e3!}
{!LANG-d65b72ce10aca258ea4bded3f5415577!}
{!LANG-ddb41f5aaabedac266ae9e66cbf7b9db!}{!LANG-76e94e7d6ba494ac10b834474a15af92!}
{!LANG-aa824c332ffc49c296e4d55a47ee575c!}{!LANG-9fdb6113c1e67781b06770bd12938cef!}
{!LANG-69043ff9bd3bc244a4b1e5558cb43b7c!}{!LANG-39cf16d54db9ea29d97f8b156e14f200!}
{!LANG-fec2a8b49bc2bfa5ca8b2c0bc5e75e74!}
{!LANG-6f2e3702a04eb9f13b3ea3bd4308c3de!}{!LANG-2efc85ba2b60e6b0560008334343d5bf!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-5df57aa5679c3ffc159e2d780ae019a7!}
{!LANG-521effa78022b0b0c2cbc4581544546b!}
{!LANG-c77a9bbbcdddc450f9c93134a96dcd0d!}{!LANG-dc64f326a592183485d00eaf55d0926a!}

{!LANG-ad006bb5cab7944252fce0e2ba024bd1!}

{!LANG-4f26c0f8692f2a72df7bd30235d9cb6d!}{!LANG-ec042b6a883ce66348c69be29dc09e7f!}
{!LANG-ea4945445e9d49dd08d27d9f5e109774!}{!LANG-aaddd15e35637b9ef2e73710365a1d27!}
{!LANG-9cf391f901271ab78ec1ae96e4a07b42!}{!LANG-540557dae5912a9bcda8fca38075d475!}
{!LANG-f1311e95b8195910eb841116d8665001!}{!LANG-855d245dbcb937ced61399c7d01c0ffd!}

{!LANG-e4dc28f8e4d9576ff80e23d52ba11983!}

{!LANG-90c85776e5aea89d7d6314a60468a567!}
{!LANG-6bf348b7621a09ff290ca2efefbb6732!}
{!LANG-6326177992658031cc21923da396206d!}
{!LANG-e5ae3022b9c773c275fce2fc29bce02c!}

{!LANG-30a4d23e03da15ef19db4cc64816e645!}{!LANG-73662eea8e0af3b5659d68fe5a67f034!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-eb852618175e8c3d7ddbf4a22ea49257!}
{!LANG-4369e32d018ebcc1911a7545ab80853d!}
{!LANG-ed0abc8ed89911c4c73faf71d723d29e!}
{!LANG-46c3f5dcbbfad01d3f576ae452873046!}
{!LANG-246c24b30b9f74702e937a2f6bfd01ab!}
{!LANG-178ab1c64d0908865a5297a856d445df!}
{!LANG-63954915ce75475ce779008764a5f953!}
{!LANG-3a2ee5b670859d749c69c20991344c72!}
{!LANG-ec9425c6809f4da3d486ac047709b269!}
{!LANG-721dc3cb87d5cdbdce79ca454f7ddab3!}{!LANG-a6da0b0d4ba24ec9f4260f9f903a6381!}
{!LANG-a7e86271ddd3c0365af52a9c69f86e1e!}
{!LANG-1ec646577d57bb3585beca322e52227c!}{!LANG-0e30ebb57d5ed7470f0d0b1954a0b8c4!}
{!LANG-979df7a071a0715acd8853411b1d410f!}{!LANG-d57ddda7fb8821acd3446a38c7acd6dd!}
{!LANG-1359314662a05d23b2b2c8d772cc35f7!}
{!LANG-d820689fe37e05b74c2614a122ebd465!}
{!LANG-2dc41f81627563878e8dd297e0306a2e!}{!LANG-720cc3e31ec427bf4a26852bdce43cc9!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-37b6dda72bb01b97fe913b99e4ab91d7!}
{!LANG-28fb689f7ba9f10ff43aa29b4e1aefaf!}
{!LANG-c8ac396836c685ac04bd5f6d3a9d0a22!}
{!LANG-f68283c6d56ee96394992e056f189266!}
{!LANG-8c7a49614df806f65bee0a263d20b903!}
{!LANG-165d818a4148bb6db20d7326f9cf4c6f!}{!LANG-59d6997565d2b9962bc4c6ea11bb39f2!}
{!LANG-e8053224b0243a8a7de4ae2581aba74d!}
{!LANG-4f1080abd4ce39ac6ce9c46055717c4f!}{!LANG-123312c591497b7f3474aebb78f70ce5!}

{!LANG-582c89d495df041082358c51e25a696a!}

{!LANG-4ea4bfab1369bd21a49b4afb0bb4ee4b!}
{!LANG-de2f0b5afbb6a2df0f8721e9e7da47e6!}

{!LANG-9819724cf47974ed295f0b4d86738501!}{!LANG-f1305eec5bbad3e1af064a9e65984943!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-510440641d8e00aeca8cbfe850995ac0!}
{!LANG-fec588733b979ffa9dbc1385415e375e!}
{!LANG-e565ea7c0d03a58960eda10a2b7064a1!}
. BDA.
{!LANG-8047cdc2713bb950656df3a3b6477f61!}
{!LANG-a487cd717c78175b7a2ce86d8ab7ab0b!}
{!LANG-65b921d7efc296afc5fff62a49ad7d0c!}{!LANG-b8ecc4467f09a133da9bb409d848f02f!}
{!LANG-284b20cd24ba90a5ec5e30987d948ab5!}
. BDA.
{!LANG-51374be597767e19a64eae3075f73217!}
{!LANG-45dd63cd5abe9e162776ebffc8def7bc!}
{!LANG-9890994631ef4268c042d0d2e5b47fd5!}
{!LANG-f5cf50d7958eb0fde98f30e1e4bd7792!}{!LANG-2263f648f7bc13acab71d4a7de5ed1cd!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-bd5dcecd6ed9bd8f8d05dfd86ca55d27!}
{!LANG-17bbe7c6ebd02af5446f09171a3dcabd!}
{!LANG-6dde77d405c034dadfa73636f9fe7e93!}
{!LANG-46a21a1eb65a7ebbf109e1eb97571688!}
{!LANG-e0af726d49c888ab23635658b9101a3c!}
{!LANG-ea10c4c96ab7f4954cb2d5f6877ca4b2!}
{!LANG-b23765955c57f6083da543c6abd53c3b!}{!LANG-3783b73a4aa80a486930518f410232f2!}
{!LANG-fbcda97c68b8ea9a8985168e8a7728ae!}{!LANG-1188449944708a7a038685688c734429!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-d87bfe1cb02d749c3785789112740ca0!}
{!LANG-f48fbff48a0647114ed50ac14d1934bd!}
{!LANG-3d4e0c3c9c5fac36832590f2461bcef7!}
{!LANG-b776d800758578245658c410eb7e5897!}
{!LANG-1ce114d8a988392a3974228ba021fce1!}{!LANG-da885f9125c9bf949c5c72b222140572!}
{!LANG-dfb404b9b4565d753a054d203fdf0eb1!}{!LANG-1b5032dfcd6ae21a8492b0bf15bacdeb!}

{!LANG-c3debc1deb7e60b47ef327dbedf041ee!}

{!LANG-563038329287345707e0c2ea89f10c6a!}{!LANG-44496b266f8c4149dacd00462cef42dd!}
{!LANG-fbcb0af3eaf71c64f8bc5c3360ed617a!}
{!LANG-6b080768acb395a55805925e72c7966f!}
{!LANG-dbce8ea2429054e47dabe49661aef8b3!}
{!LANG-b1c64513e0e829f7b76a030daf6528b0!}
{!LANG-d4ff170cf1b60eb27cc79809ff823dc4!}{!LANG-73467f3245feebafcdff0c6ec66e3815!}
{!LANG-bc3f26f122a4553ff984a7f086fc81d6!}{!LANG-8a6ea1052cb4a53d420311a9a8bd8366!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-2619f67cad1bdb014d35e4ea20771e8e!}
{!LANG-3fb0a67aab7be31158e9cc93d21b10b8!}
{!LANG-0650cf1ce602f9d40c9a32817a2cf221!}
{!LANG-9ad6bce6860d2a5e636511db3ff6cdec!}{!LANG-ceb770b842530e8edb0db83c1e41e9c7!}
{!LANG-2f2e5201de77b17f060a17fec5cb11c7!}{!LANG-2027e78964d0a2430d362c1666b33d49!}
{!LANG-2d9129ef575ec800c1f83466d9c62048!}{!LANG-27feca63b59846e2985ec1f90b52a86c!}

{!LANG-99782111d73e81260c5e9e512c5a76fd!}

{!LANG-bce246522998e650a02b3d940ba07d9c!}{!LANG-ca7aaf77da2a83dc8db424b2e7c22fab!}
{!LANG-7840316f3354d977879406317a281f72!}
{!LANG-bd6d3b353fd4fd492c5a20c83de64a26!}{!LANG-f42dd59d111ca754e8532b634a78ef18!}
{!LANG-c27f332eccfb8e1881aa8374ce8b0ce4!}{!LANG-f8e260fb6e0dd6310da1e2258ebc0076!}
{!LANG-8ac95c04803eca702e37bc78cc93128e!}{!LANG-d464cf286e6d6d341d966686e7ab4a59!}

{!LANG-183c1144ecfa0fe0e8e3bdd6ac9a10a9!}

{!LANG-6728ea9e2b422719ce675df16dce83b6!}
{!LANG-9797a7a3ecdd9ee306002ff849120565!}{!LANG-e5e1aade7e140df92268a9d71ae37ad4!}
{!LANG-e55770a81969de10fe5eff20294f6e68!}
{!LANG-2b29fc234c46a01ec5d8a93f44fdc699!}{!LANG-93929bbabc3fa4ac1f1da890d390d1fb!}
{!LANG-7009e0d19cce0f83e971812f441d15ea!}
{!LANG-156645fea3d579b8306a28861e68586d!}
{!LANG-398b3e4d4f1634ea1131b5afa23b4ac0!}{!LANG-24e6e42e47f3fbd4c231d1a836f4e986!}
{!LANG-1f54a5b64db99bbc1d1e25397d4a966e!}
{!LANG-a07bb49b372487908dcb77cd0800b522!}
{!LANG-4b85c57a11765c96eb3013528c613ecb!}
{!LANG-01bcbfd0ccb8f79c487010db1a6f032f!}
{!LANG-9e3f203e4dcecb4ef80ca01068f2f86a!}{!LANG-f4e925807fa2f46e7285f99de4733444!}
{!LANG-c66aad67f5d54d4051b315bdbd045331!}
{!LANG-7d1a1407be48b76260983d7d1a52927f!}{!LANG-a8ac63da5540ff8aca1014946e998675!}
{!LANG-c527b6ac679a6d072bd4bfe3862023a8!}{!LANG-0511ce6fb0ddef00cbcec62269c63b0e!}
{!LANG-364c6ad1159986cb4e5c8c37e6b24e4f!}{!LANG-20215f38d5fcd32dec48594d65272a88!}
{!LANG-58c047dcf3589935b8dbd61b0510582f!}
{!LANG-598e3a15ca87a72b241d6942099f61e7!}{!LANG-46a83af5af16394c1da95bbda508f255!}
{!LANG-ee9cd60bf88b622d0a9fc6a9c1eeebb2!}{!LANG-a1f9a3cb24845f4773646f259ff5c37c!}

{!LANG-7a4f4d16990e136613ef02e43be1c48c!}

{!LANG-3f98c93bb73ef8cd6fbf4c679fe9cf2f!}
{!LANG-aac9ef88d32c93f98bd91f21a78f0046!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}
{!LANG-8013d661c9d0ac9c250b1a822e50e279!}
{!LANG-07fd056a94255cb4e3b2aedc0ebe94df!}

{!LANG-737526334f41132e275d6bded37c7a40!}{!LANG-a531c38a9efd02a9bf706bedd90e2cf5!}
{!LANG-2609621826a84500b048e8b4375ad948!}{!LANG-49db8a2d1aee2f9ae6b03072a0f2d23e!}
{!LANG-dfb1f7afd5e41ff822183748d0198c36!}{!LANG-90663b62fc8b8de633115eb1e4166448!}
{!LANG-706d4c7971541ec6eed65e7142fd4f23!}{!LANG-77f7c17e4aaaba53736d3a25ee6c4a25!}

{!LANG-7060accf8e0f350fafd6da11264aec44!}

{!LANG-1d0e7c2e36852af7bb0203fa5a4d3cbb!}

{!LANG-41a88bd42846f05d9faebe228e1993c8!}{!LANG-61e004b7dad9a2d0cddb1f3440c0a942!}
{!LANG-b58e2f2d5e35c9c53220946ae474ebee!}
{!LANG-84359da32ef2fe3b68c2543278074961!}{!LANG-21a72bc19cc13e954d797d0b5626c619!}
{!LANG-02155e2636ae6230710ecb8a141d78f0!}{!LANG-b0a2101bbe27cb4fad6a69a8c6d2ba05!}
{!LANG-f9872d3e800df7268f3bc6e9a843ea90!}
. BDA.
{!LANG-7a924a050b12ea28a6a0ff4828b58942!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-a624111d0290cf0ebecb6a51a8c4c0f9!}{!LANG-302fa5314909f2a8a71b9cd05fe944f4!}
{!LANG-eb3b790751181cc926234a390c17185b!}{!LANG-98ea6092a519459c25ec86c69c63fb6a!}
{!LANG-ecde92f422a8ff3b835834b65664dc13!}{!LANG-38a551d69fd5a82ed55c69d1c4a71bbe!}
{!LANG-578b86e76485daddf55f1b89b0b8f352!}{!LANG-9a3ef84d1268dbc0ad1adf6c661a50e9!}
{!LANG-842949d9f9bad2348b2dae7292e82781!}{!LANG-b3ce8f3ef10781b680a0c45e519673e6!}

{!LANG-0b4a28836f8f3e37a411090b87cd49c3!}

{!LANG-2bc7bc6193f8906f6c2d7e42457917ec!}
{!LANG-7b61b48bd809f7270637f8e942760662!}
{!LANG-0be4dd0eae1b1b56b31f8a14807e1a18!}

{!LANG-9d0e97d00f4cb3cec7a588929f99bbb9!}{!LANG-b8762ed82f1415bec42b68667b3b8c8b!}
{!LANG-3c2e7cf95770188d5d4c46b41e2538ad!}{!LANG-10591a4c96c98cabbe266ac03564064b!}
{!LANG-fe08c33fabf7d52a60a4a9ed51bc1612!}
{!LANG-1efb0deda0cf6eac7d1e7f2197c66c51!}
{!LANG-ed1119d591475fdff3147f7eb63a36d9!}
{!LANG-2371870ef2801119c1d9324c32fe5086!}{!LANG-f2d2164e4c268593449344a2f5fc15c4!}
{!LANG-8af0c7004860c3fbeed368c51d13ef74!}{!LANG-8cba13e636c83830a2d35e1309df6807!}
{!LANG-a02cb9d731678d413c5058a6bb214625!}
{!LANG-e3455a8f2f6ad7b556196e5b475f5349!}
{!LANG-0d2fbac85988c96c01852bf379a9ec03!}
{!LANG-9b425fb97b8235e39a00b0cf41c7f116!}
{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-e8c14230c515ef392657dc22267ca8f1!}{!LANG-748bff8fb1c3c77d16bf6657d331be88!}
{!LANG-36fbd646cdebe47a4a14163d977de7d0!}{!LANG-f630dc922977fdf4eeecdab9cf335dd9!}
{!LANG-f768063c872dc715ddd1519f75050f4b!}
{!LANG-ee609be6aa70c9226d95001e3f0d0d93!}
{!LANG-a0d2dadf1c447b4047c15914e12e5fca!}{!LANG-26b027d7dce6774c8d1dfefd73503f82!}
{!LANG-3da57dddacaa1f2259f28f8833ac0573!}{!LANG-e0bc0cc4388be5730ae8e7d1fe845f68!}

{!LANG-a56db6c6aa767bd94bc76131905e81db!}

{!LANG-b6b9b48e0a5e00d52b093a49ae4cee8a!}

{!LANG-a506fada7b177aef1f61627f17be0640!}{!LANG-1e4706f9383472ba8a6eafb7e1f5cbc9!}
{!LANG-94430ee58b0788158e1a5f68d45d51aa!}{!LANG-fab1b477047502daaaa58e0396706475!}
{!LANG-76378172dc56d3e774a0279198e54560!}{!LANG-c7a46312b08d59c39699172af3b3f854!}
{!LANG-8cf7efa047efd9c6f293c642c16cc88d!}{!LANG-015f3ba049536ce70ee60aa8506d8f71!}

{!LANG-b6241d797054aa20ad81974d8d7e9dc4!}

{!LANG-0c46d3ac5c221e39d7c2a7e4f2826c68!}

{!LANG-614eb52a26be3bb87a6ac82bdd9a3fae!}{!LANG-83a24df4f4a51e368f87ba32d90170d9!}
{!LANG-4346fe742dd4f2b53d18667a5cb42775!}
{!LANG-d8a51b9ed3e07f0d1aa91703c2bd80a9!}{!LANG-c5ee7e6b748e735b76a57e36afc55c31!}
{!LANG-8f6784bf047b8b83a26e9c6e573860d6!}{!LANG-66ce03cadc80c0e052043fc708a04591!}
{!LANG-5a19f94f5e7a1bd1cc6f96140d54b2f3!}{!LANG-07a4e7b163fdcf493cbbe3f04ee50ae6!}
{!LANG-aa895227556f8b92ec71a11965100466!}{!LANG-b6ef4287e756f273f513f9824cdfc96f!}
{!LANG-0606d9eafff2a0e826d68ea559193de7!}{!LANG-de6afc26db0d6a847bc4bfb56fa1a69e!}
{!LANG-1f10c3479a589f8b03b2397456ea49a4!}{!LANG-9c46d48efacbb3fc62c8380333fc92a1!}

{!LANG-d1b3471c34912a4d58fec9f92250ec3c!}

{!LANG-8990e20a46a39364725c5d99505af3c8!}
{!LANG-b2720a1a6a737c6bcaa7512177763bed!}
{!LANG-a1225ffb63a6db47545794486d4681ef!}
{!LANG-4784743b41570c38c3b85aed71aa5cec!}
{!LANG-50a9d7e35530cee9c08ae294e354fea0!}
{!LANG-8ca9bf858f0041827105dd2f3f2cdbd5!}

{!LANG-ccaef9a64d8fd6e3792a32d055411e28!}

{!LANG-f7b3b5c3a8db67daeec760cb6f428524!}{!LANG-46570a639c431518ffd87a9f14f298aa!}
{!LANG-82bab15911ae9e5fe3d9ffa5d0d8dc2d!}{!LANG-b7dd97f7e46146402769dddc566ef3a4!}
{!LANG-3a0ab2eb9060ae50cd079f1206948b5a!}
{!LANG-3cebe0b165f8e8b8fbcc4a406701736d!}{!LANG-e192ce012e33bcc83cfc6692dd2bcd4a!}
{!LANG-a2f41ea8565de1b05e9e0049ecd71ca5!}
. BDA.
{!LANG-32d722d4d0278674db6d66c3f9b7378d!}
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-8214da7961f05787255bfd22a4ad89fa!}
{!LANG-01baa3dc78ab0ed3af20493d691cac02!}{!LANG-499d66bb1b2f28c85e5bac480f95fc58!}
{!LANG-741b4927b051c1be72319549b462d628!}
. BDA.
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-5f23623b1e58ebc663a7d62d05770749!}{!LANG-a47e914c1329d0b9ba51954196785826!}
{!LANG-350d4a8c2236838c9fcbd708e9b43b9b!}{!LANG-aa2d38fdfa8116071cbdef2f5f116d5c!}
{!LANG-1aedeb01f8177f84aca415c762b80a6b!}{!LANG-5105b310840675627fba3f01fc139c1a!}
{!LANG-1fd80888b95af9164dff8d912a492593!}{!LANG-59ac1beb05b581244d17295df7a6dac5!}
{!LANG-00556dbfff6d031e40a1a9911761b674!}
{!LANG-df4cdbbb249f88f4db52304db2306a7b!}{!LANG-c02cba4039b44aecc422d8ef7c8a0ff4!}
{!LANG-f722ad3acb1649d8cfbb9dd71d12c3b8!}

{!LANG-ef8995c2aa0352d85711017bd94e60a9!}

{!LANG-f9dc891a2340c4deff9bacc8bf34268a!}
{!LANG-c6c08439c77184143e9a7f1a6388ff8f!}

{!LANG-c05cd73c17b030ba5b66f79619302968!}{!LANG-fe5e586d50170a45e26f9e2bd44cc1bf!}
{!LANG-d35079ac24b6ad7cd9f26971eeaf07e1!}
{!LANG-f162698c19b17de5f8884c6f735e87e9!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-0ca12e363c4176879671082647f09277!}
{!LANG-3fd5979ae7970fb0e8cbe91b4600f6ab!}
{!LANG-5311f65107b3578abb1ea246fa5de17f!}{!LANG-63866df8058352af447aacdba8ae9c6d!}
{!LANG-8e7ada00591052679d575e5f18488ca7!}
{!LANG-a0710603bf2e6cafda54c19509af53c1!}{!LANG-35e733198abae1f8d31a3766ea370071!}
{!LANG-248f0d20ccfe4bd88fea24ac0e168c08!}
. BDA.
{!LANG-74ae50a4f3eb02ed2193b003306663ec!}
{!LANG-d671f8db2cfad78de9ce10c91cb53fbf!}{!LANG-67cb00d2bc2f3bd2fddd7c2c5d378263!}
{!LANG-cf6eea74f76f79764e33881443eddb2d!}{!LANG-bb71b0cc01a63e4c9da35a75ebee08e6!}

{!LANG-4da5435bd24c9e14640e1dbeecf2df09!}

{!LANG-cd3daeb7b6c13936f05cfd10eb50ef8b!}{!LANG-29ca42c141b5f60cdf36c34966b5d46e!}
{!LANG-f8849f1ca3006f65e78a8b79d2f3dffb!}
{!LANG-eba3ae2b71486f060d5af08455adc605!}{!LANG-cf992b8203893de903bac3e43c96cc9b!}
{!LANG-adc63d6c792be7c5cf57ce3b4eb485d5!}
{!LANG-8aa2315ecff0c3b4154a14e118f70192!}{!LANG-92d892bfc2c39f4d0e59400fd995b152!}
{!LANG-9b030c932b26cd98665c7a21a5344ccb!}{!LANG-42423c09afb2544073693c297757602c!}
{!LANG-2bc9e18259df49bbbcf108a6862d1ee0!}{!LANG-0d65bb32174002dc24067865271f4d94!}
{!LANG-ca026d7a429326b62aee3e6d77aac204!}{!LANG-48a1f8abd8b4c5f5f4833690dff703f0!}
{!LANG-0b16e25abf8773c47a848200f2630db0!}{!LANG-7fd3d8e2dfeb3dcbdee0d58f9c013415!}
{!LANG-b77f7e728c1907d94976eeb41939b1d7!}{!LANG-f8784b75cc64684d9f0610ef172b9933!}
{!LANG-c30b81c3c4728462fb1b563b4d04d9de!}{!LANG-cca01098819d0a573d32a4d806e63a8b!}

{!LANG-0e1cdc5127ba12c1cefdbacff8452520!}{!LANG-2fbc1bed789522e24bd5fa3de2c8b713!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

• {!LANG-193f79d5329c7cc69e5b5e106e9a34aa!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-30035861695c3c9b9cbf6cd004de25cf!}{!LANG-95c0ac6b99820ca0ff6aa37c6787be7d!}

{!LANG-4278bf0a75d892992988ec9f20b74172!}{!LANG-34519194471fbe2ec2099a05f5ddebad!}

Tratament

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!}{!LANG-2a2b149a943de5c05b729659fed79b3b!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}{!LANG-ae527608651bed075d10e3268e089d09!}

{!LANG-b578bd1d9fc17af73341f71392b67e77!}