Что такое стафилома и почему она возникает. Ложная и истинная миопическая стафилома сетчатки глаза Важные клинические признаки

11536 0

Определение

Миопическая дегенерация - это дегенеративное состояние сетчатки, при котором происходит истончение пигментного эпителия и хориоидеи, развивается атрофия пигментного эпителия сетчатки, ХНВ и субретинальные кровоизлияния у пациентов с прогрессирующим удлинением глазного яблока при миопии более 6 диоптрий.

Распространённость миоиической дегенерации варьирует среди различных рас и этнических групп и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Анамнез

Пациенты с осложнённой миопией медленно теряют центральное зрение из-за прогрессирующей атрофии сетчатки в макулярной области. Более резкая потеря зрения может произойти из-за макулярного субре-тинального кровоизлияния или ХНВ. Если субретинальное кровоизлияние, не связанное с ХНВ, резорбируется, происходит спонтанное улучшение зрения.

Важные клинические признаки

Считается, что клинические проявления миопической дегенерации связаны с прогрессирующим удлинением глазного яблока. Отличительной чертой является так называемый миопическаий конус (атрофия) пигментного эпителия сетчатки вокруг диска зрительного нерва в виде полумесяца или кольца (рис. 2-14, А). Эта а трофическая область расположена, как правило, с височной стороны от диска, однако она может быть локализована в любом месте вокруг диска и распространяться в макулярную область.

Сам диск зрительного нерва может быть косо входящим или удлинённым в вертикальном направ-лепии, могут присутствовать оба эти признака (рис. 2-14, Б). Изменения в макулярной области могут быть причиной снижения зрения.

К таким изменениям относятся извилистые участки атрофии в заднем полюсе глазного яблока, которые могут захватывать область центральной ямки. Лаковые трещины представ-ляк)т собой спонтанные линейные разрывы мембраны Бруха (Bruch"s membrane) (см. рис. 2-14, Б) и развиваются у 4% пациентов с высокой степенью миопии; лаковые трещины считают причиной появления спонтанных субретинальных кровоизлияний, не связанных с ХНВ (рис. 2-14, В).

Очаги Фукса (Fuchs spots) представляют собой округлые участки субретинальной гиперпигментации, изредка с окружающими их участками атрофии, которые считают исходом субретинального кровоизлияния или ХНВ. Очаги Фукса (Fuchs"spots) выявляют в 10% случаев при миопии высокой степени у пациентов старше 30 лет.

Рис. 2-14, А. Мистическая дегенерация, миопический конус. Миопический конус с височной стороны. Определяется «истончение» пигментного эпителия сетчатки (на увеличенном изображении видны истинные границы диска зрительного нерва).
Б. Миопическая дегенерация, косо входящий диск зрительного нерва. Выраженное косое вхождение диска зрительного нерва с темпоральным конусом и лаковой трещиной сверху от центральной ямки (стрелка).
В. Миопическая дегенерация, ретинальная геморрагия. Спонтанное субретинальное (фовеальное) кровоизлияние из лаковой трещины без хориоидальной неоваскуляризации.
Г. Миопическая дегенерация, хориоидальная неоваскуляризация. Субретинальная хориоидальная неоваскуляризация (стрелка) с пигментацией и небольшим количеством субретинальной жидкости.

Сопутствующие клинические признаки

Хориоидальная неоваскуляризация развивается у пациентов с миопией с частотой от 5 до 10% случаев при длине переднезадней оси глаза больше 26,5 мм (рис. 2-14, Г), часто в сочетании с лаковыми трещинами. На глазном дне можно наблюдать заднюю стафилому — экскавацию в заднем полюсе, сопровождающуюся хориоретинальной атрофией (рис. 2-14, Д).

Рис. 2-14, Д. Миопическая дегенерация, задняя стафилома. Показана стафилома вокруг диска зрительного нерва.
Е. Миопическая дегенерация. Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и на периферии сетчатки правого глаза.
Ж. Миопическая дегенерация, Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и периферии сетчатки левого глаза.

На периферии сетчатки определяются диффузное перераспределение пигмента и пятнистые или диффузные участки хориоретинальной дегенерации (рис. 2-14, Е, Ж). Задняя отслойка стекловидного тела встречается чаще у пациентов с дегенеративной формой миопии и развивается в более молодом возрасте. Решётчатая дегенерация встречается при миопи-ческой дегенерации не чаще, чем в среднем, тем не менее такие пациенты составляют группу повышенного риска возникновения разрыва и отслойки сетчатки.

Дифференциальная диагностика

. Синдром косого входа диска зрительного нерва.
. Колобома диска зрительного нерва.
. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза.
. Возрастная макулярная дегенерация.
. Гиратная атрофия.

Диагностика

Анамнез, определение рефракции, измерение длины глаза, а также множество офтальмоскопических признаков — всё это помогает поставить диагноз миопической дегенерации.

Для оценки ХНВ показана флюоресцентная ангиография.

Прогноз и лечение

Эффективной терапии, предупреждающей прогрессирование миопии и дегенеративное воздействие этой патологии на сетчатку, не существует. По некоторым данным, склероукре-пляющие операции и методы резекции склеры ограничивают удлинение глазного яблока, однако не обеспечивают полной стабилизации процесса или достоверного улучшения зрения.

Пациентам с миопической ХНВ рекомендовать лазерную коагуляцию следует достаточно осторожно. Без лечения ХНВ часто остаётся небольшой по размеру, а расширение площади атрофических участков после фотокоагуляции может привести к дальнейшему прогрессированию потери зрения. При субфовеальной ХНВ целесообразным может быть применение фотодинамической терапии с вертепорфином. Без лечения ХНВ при миопической дегенерации может оставаться стабильной без значительного снижения остроты зрения в отличие от возрастной макулярной дегенерации.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча

У пациентов с миопией в большинстве случаев имеются изменения в области глазного дна (вокруг диска зрительного нерва).

Выделяют несколько разновидностей подобных патологий:

• Миопический конус;
• Околодисковые световые рефлексы, представленные в форме дуги;
• Истинные стафиломы.

Даже у пациентов с начальной формой близорукости вблизи диска зрительного нерва выявляются параллельные рефлексы, которые располагаются на границе диска. Они могут быть одиночными, двойными. В случае из выявления нередко речь идет о начальных аномалиях строения стенки глаза в области заднего полюса.

Миопический конус

Миопические конусы выглядят как серповидные образования белого цвета с четкими границами. Расположены они в височной области диска. На границе таких патологических образований зачастую имеется пигментация, выраженность которой может быть различной (вплоть до полного перекрытия темным пигментом). Иногда пигментные образования в виде глыбок расположен вокруг конуса. В ряде случаев в самом конусе удается выявить зародыши хориоидальных сосудов.

В случае небольшого диаметра, составляющего менее 20% от диаметра диска зрительного нерва, конус имеет название серпа. Если диаметр образования превышает эти значения, то оно называется собственно конусом. Иногда такие круговые конусы еще называют стафиломами, однако структура их отличается от строения истинных стафилом.

Серпы формируются в результате того, что канал зрительного нерва располагается не перпендикулярно плоскости склеральной оболочки. При этом стенка такого канала выглядит как серп. Цвет этого новообразования связан с просвечиванием белой склеры. Образование конусов связано с атрофическими процессами в пигментном эпителиальном слое около диска и с растяжением собственно склеры. Это приводит к улучшению просвечивания сосудистой оболочки, которая также подвергается дистрофическим процессам. Сквозь эту оболочку просвечивает склера. Формирование конусов чаще всего не оказывает влияния не остроту зрения.

У пациентов с высокой степенью миопии конус в виде кольца покрывает область вокруг диска зрительного нерва.

Стафилома

Под стафиломами понимают истинное выпячивание склеры. Чаще всего они формируются у пациентов с высокой степенью близорукости. При офтальмоскопии врач визуализирует выступающую окружность, расположенную в непосредственной близости от зрительного нерва. здесь же иногда выявляется характерный перегиб ретинальных сосудов.

В случае прогрессивного течения миопии доктор обнаруживает терассовидные изменения глазного дна, связанные с постепенным формированием стафилом.

В конце прошлого века ученые считали подобные изменения аномалиями развития, связанными с нарушением формирования сосудистой оболочки у края диска зрительного нерва. Если имеется несоответствие между размерами диска и склерозориоидального канала, может сформироваться круговой конус. Кроме данных офтальмоскопии в этом случае необходимо учитывать клинико-статистические параметры:

• Конусы могут сформироваться не только на фоне миопии, но и в случае дальнозоркости или нормальной рефракции.
• Результаты патоморфологического исследования схожи у пациентов с нормальной рефракцией и с миопией.
• Даже при одинокой оси глаза размер конуса может значительно различаться.

В пользу приобретенного характера конусов свидетельствуют следующие факты:

• Формированию конусов способствует значительное отклонение в форме глаза.
• При врожденных конусах у младенцев гистологическая картина отличается от данных, полученных при исследовании конусов у пациентов с увеличением оси глаза.
• Даже при одинаковой оси глаза, форма яблока может быть как шаровидной, так и удлиненной. Старые авторы считают, что маленькие конусы чаще имеют врожденный характер, тогда как конусы большого размера связаны с патологическим процессом.
• У детей до семи лет и у новорожденных пациентов косы встречаются значительно реже, чем у более старших пациентов.
• В старших школьников происходит увеличение количества конусов.
• У взрослых пациентов обычно удается установить связь между появлением конусов и наличием близорукости.
• Анализ данных о длине оси глаза у пациентов с конусами или без них.

При истинной стафиломе на фоне миопии происходит выпячивание заднего полушария глаза. Также они называются истинными задними склерэктазиями. Характерным признаком этих новообразований является присутствие складчатости в зоне глазного дна (височная область). Ретинальные сосуды в этой зоне формируют перегиб, которые сходен с перегибом на фоне глаукоматозной экскавации.

– это патологическое выпячивание задней поверхности склеры. Клинически проявляется снижением остроты зрения и сужением поля зрения. На глазном дне выявляют диффузную атрофию пигментного эпителия сетчатой оболочки, возможно наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии или тракции сетчатки. Для диагностики используют наружный осмотр, исследуют остроту зрения и характер зрения, проводят тонометрию, биомикроскопию. Из дополнительных методов применяют УЗИ глазного яблока, компьютерную периметрию, электроретинографию. Лечение стафиломы консервативное (препараты и физиопроцедуры для улучшения кровоснабжения сетчатки, укрепления склеры и расслабления аккомодации глаза) и хирургическое (направлено на укрепление задней поверхности склеры).

Общие сведения

Стафилома (staphyloma; греч. staphylē – виноградная гроздь + -ōma) – выраженная деформация склеры с патологическим пролапсом и удлинением оси глаза. Стафилома склеры возникает при миопии высокой степени. Близорукость является самым распространённым заболеванием и основной причиной слепоты в развитых странах. В России 15% населения страдает аномалиями рефракции , 3% из них имеет осложнённую форму с выраженными изменениями на глазном дне. Миопическая стафилома развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Часто сопровождается другими патологическими изменениями в структуре глаза и является причиной инвалидности в молодом трудоспособном возрасте. Реабилитация пациентов с миопией высокой степени и предотвращение развития осложнений до сих пор остаются важными проблемами в современной офтальмологии .

Причины и симптомы стафиломы

Склеральная оболочка является наружной непрозрачной капсулой глазного яблока и содержит в своей структуре клеточные элементы, которые погружены в основное вещество, состоящее из гликозаминогликанов, белка, полисахаридных комплексов. На 70% склера состоит из белка коллагена, его пучки – фибриллы образуют особое сплетение с эластическими волокнами. Благодаря такому строению склеральная оболочка выполняет свои основные функции – поддержание прочности и упругости глазного яблока. При развитии миопии высокой степени происходит разрыхление коллагеновых волокон склеры. В заднем полюсе увеличивается количество протеаз, которые разрушают адгезивные связи в эластических волокнах и приводят к формированию стафиломы.

Клинически стафилома проявляется при развитии осложнений у пациента с миопией высокой степени. Чаще всего наблюдается значительное снижение остроты зрения, быстрая утомляемость, чувство тяжести в глазах. Возможно сужение поля зрения на одном глазу. При осмотре врач-офтальмолог может обнаружить на глазном дне обширную стафилому (белый очаг атрофии в виде кольца на заднем полюсе), диффузную атрофию пигментного эпителия, «альбинотический» цвет глазного дна, наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии или тракции. Поражение чаще двухстороннее. Из осложнений миопической стафиломы выделяют возникновение дистрофии сетчатки, формирование геморрагической отслойки сетчатой оболочки , деструкции стекловидного тела , развитие катаракты , открытоугольной глаукомы .

Диагностика и лечение стафиломы

Диагностика стафиломы начинается со сбора анамнестических сведений. Затем врач-офтальмолог выполняет наружный осмотр, исследует остроту зрения и характер зрения, проводит тонометрию . Биомикроскопия с использованием щелевой лампы является основным методом диагностики стафиломы. Обязательно выполняют исследование рефракции глаза с применением циклоплегии. Из дополнительных методов применяют УЗИ глаза с измерением передне-задней оси и компьютерную периметрию (для выявления парацентральных дефектов поля зрения). Для диагностики состояния макулярной области используют оптическую когерентную томографию. Электроретинография помогает выявить функциональные нарушения в сетчатке и сосудистой оболочке глазного яблока.

Лечение миопической стафиломы комплексное, включает в себя как хирургические, так и консервативные методики. Первоочередной задачей терапевтических мероприятий является снижение прогрессирования близорукости. Консервативная терапия стафиломы включает в себя применение препаратов, влияющих на расслабление аккомодации, способствующих укреплению склеральной оболочки, улучшающих гемодинамику глаза, обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочках глаза и повышающих зрительные функции.

При развитии кровоизлияний в сетчатую оболочку необходимо применение гемостатических, рассасывающих и десенсибилизирующих средств. Также показано физиотерапевтическое лечение. Назначают электрофорез , лазерную стимуляцию либо магнитофорез. Для снижения скорости прогрессирования миопии могут использоваться жесткие ортокератологические линзы. Хирургическое лечение стафиломы направлено на предотвращение дальнейшего растяжения склеральной оболочки. Применяются различные методики для укрепления заднего полюса глазного яблока.

Прогноз и профилактика стафиломы

Прогноз чаще всего сомнительный. Профилактика миопической стафиломы направлена на снижение прогрессирования миопии. Включает в себя мероприятия по укреплению здоровья и физического развития в детском и подростковом возрасте, по обучению детей и взрослых правилам гигиены зрения. Необходимо организовывать качественное освещение в школах и на рабочих местах, следить за соблюдением режима сна и отдыха, ограничить использование детьми планшетов и телефонов, регулярно посещать офтальмолога для профилактических осмотров.

23-02-2014, 22:44

Описание

Клиническая классификация миопии

Обследуя больного с близорукостью, врач должен, прежде всего, оценить ее по ряду клинических признаков, которые могут помочь правильно спрогнозировать течение заболевания и разработать адекватную тактику лечения. Для удобства практических офтальмологов профессор Э.С.Аветисов предложил использовать клиническую классификацию миопии. Она включает оценку состояния глаз по ряду параметров:

• По степени близорукости:

1. слабая 0,5-3,0 дптр;
2. средняя 3,25-6,0 дптр;
3. высокая 6,25 дптр и выше.

• По равенству рефракции двух глаз:

1. изометропическая;
2. анизометропическая.

• По наличию астигматизма:

1. без астигматизма;
2. с астигматизмом.

• По времени возникновения:

1. врожденная;
2. рано приобретенная (в дошкольном возрасте);
3. приобретенная в школьном возрасте;
4. поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

• По течению:

1. стационарная;
2. медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год);
3. быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год).

• По наличию осложнений:

1. неосложненная;
2. осложненная.

Осложненная близорукость делится по форме и стадии процесса.

• По форме:

1. хориоретинальная (околодисковая, макулярная сухая и влажная, периферическая, распространенная)
2. витреальная;
3. геморрагическая;
4. смешанная.

• По стадии морфологических изменений:

1. начальная (миопический серп до 1/3 диаметра диска (ДД);
2. развитая (конус до 1 ДД, пигментация макулы, депигментация глазного дна);
3. далеко зашедшая (миопическая стафилома вокруг диска зрительного нерва или конус более 1 ДД, побледнение диска, выраженная депигментация глазного дна, крапчатость желтого пятна, атрофические очаги в других участках глазного дна).

• По стадии функциональных изменений - остроте зрения:

1. 0,8-0,5; -0,4-0,2; -0,1-0,05;
2. 0,04 и ниже.

Показанием к лечению неосложненной близорукости, как правило, является ее прогрессирующий характер. Поэтому в этой главе мы остановимся в основном на симптомах, как сопровождающих близоруких всю жизнь, так и появляющихся у них в период усиления рефракции глаз.

Изучение анамнеза заболевания больных с миопией свидетельствует о резком «омоложении» этого процесса, наступившего за последние5-10 лет. Если раньше близорукость у большинства детей (90%) дебютировала в возрасте 10 лет и старше, то сейчас все чаще мы видим детей, у которых она впервые появилась в 5-7 -летнем возрасте. В этих случаях близорукость, оставленная без лечения, развивается очень стремительно, усиливаясь на 1,5-2,0 дптр в год.

Очевидно, что таким пациентам грозит осложненная миопия с инвапидизируюшим течением. Поэтому они должны получать адекватный терапевтический комплекс не реже двух раз в год.

Изучение клинических симптомов, характерных для прогрессирующей близорукости, необходимо начинать, как обычно, со сбора жалоб больного. Чаще всего ребенок замечает, что стал хуже видеть с доски. Учителя отмечают, что он делает ошибки при переписывании информации с доски в тетрадь или списывает ее из тетради соседа. Родители обращают внимание, что ребенок низко наклоняется над столом во время выполнения домашнего задания, щурится при взгляде вдаль. Иногда их приводит к офтальмологу то, что у него стати необыкновенно широкие зрачки. Если школьник уже пользуется очками, на прогрессирующий характер миопии укажет ухудшение зрения в очках, которые становятся «малы».

Иногда больные жалуются на кратковременное потемнение в глазах, быстро возникающее чувство усталости, боли в глазах во время занятий и тяжести в веках к концу рабочего дня, двоение букв и слов, расплывание написанного текста.

Реже их беспокоят фотопсии в виде молний, световых объектов, вспышек, мерцающих звезд, пульсирующих пятен и так далее. Как правило, эти жалобы бывают у больных с шейным остеохондрозом, дисфункцией ШОП и церебральными сосудистыми симптомами. Жалобы на нарушение фокусировки зрения и быстро наступающую усталость в глазах во время работы на близком расстоянии обусловлены нарушением аккомодационной функции глаз.

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на другие проявления церебральных сосудистых изменений и патологии ШОП. Большинство детей отмечают совпадение сроков появления головных болей с ухудшением зрения или учащение и усиление цефалгий во время прогрессирования миопии.

У некоторых детей бывают головокружение, вестибулярные нарушения, реже - жалобы, свидетельствующие о более грубой ишемии головного мозга - приступы обморочных состояний с кратковременной утратой сознания, временная слабость в конечностях (рука ослабела и выпал портфель, нога стала подворачиваться и плохо ходить), явления гипестезии тела, поперхивание при еде и другие. Понятно, что ухудшение зрения и прогрессирование миопии на этом фоне обусловлены снижением аккомодационной функции глаз во время нарастания неполноценности мозговой гемодинамики.

Многие дети отмечают связь головных болей с поворотами головы, боли в шее после сна в неудобной позе, длительных занятий с наклоном головы. Иногда появляется чувство анестезии кожи в области шеи, «бегающие» мурашки, хруст и треск при поворотах головы.

Для клинической дифференциальной диагностики «сосудистых» и «гипертензионных» (связанных с повышением ВЧД) головных болей важно уточнить характер цефалгий, сопутствующие симптомы, время появления и лечебные мероприятия, приносящие облегчение. «Сосудистые» головные боли чаше локализуются в висках, области лба и затылка, носят пульсирующий или сжимающий характер.

Характерно появление их утром после сна в неудобной для шеи позе, работы на близком расстоянии с антефлексией головы, после школьных занятий во второй половине дня (невропатологи их называют «школьными» головными болями). На высоте головной боли может появляться тошнота, и даже рвота, не приносящая облегчения. Такие боли проходят после отдыха, массажа или прикладывания грелки к области шеи, приема сосудорасширяющих препаратов.

Гипертензионные цефалгии чаще возникают ночью, когда венозный застой ухудшает ликвороотток и повышается ВЧД. Они носят распирающий характер, сопровождаются рвотой, дающей диуретический эффект и приводящей к облегчению общего состояния. Кроме аналгетиков гипертензионные головные боли купируют диуретики.

Для близоруких людей характерны «сосудистые» головные боли с неврологическим симптомокомплексом, указывающим на их связь с патологией в ШОП.

Офтальмологическое обследование

Рефракция и острота зрения

Определение степени близорукости вопреки сложившейся традиции необходимо проводить без циклоплегии. Наши исследования подтвердили многочисленные работы последних лет, авторы которых убеждаются, что в большинстве случаев результаты авторефрактометрии и скиаскопии в условиях циклоплегии при миопии совпадают с данными субъективного обследования больных.

Среди наших пациентов это совпадение зафиксировано в 57% случаев. У 25% детей после атропинизации близорукость уменьшилась на 0,5 дптр, а у 18% - настолько же увеличилось. Подобное явление О.Г.Левченко объясняет нарушением взаимодействия двух отделов вегетативной иннервации цилиарной мышцы в результате ослабления аккомодации.

В настоящее время применение циклоплегии у больных близорукостью целесообразно только в случае необходимости определения степени миопии для решения вопроса о состоянии зрения для службы в Вооруженных Силах, военно-морских, авиационных и других училищах. Теперь уже понятно, что рефракция глаза в условиях атропинизации на самом деле не всегда соответствует действительности, как это считали раньше. Дело в том, что при этом искусственно парализуется часть цилиарной мышцы, ответственная за ее сократительную функцию.

Естественно, что при этом начинает преобладать действие антагонистической части, обеспечивающей аккомодацию для дали и иннервируемой симпатическим нервом. Истинное значение рефракции можно получить только в условиях покоя аккомодации, когда тонус аккомодационной мышцы сбалансирован.

Ту часть тонуса, которую устраняет атропин, сейчас принято называть привычным или физиологическим, тонусом цилиарной мышцы. Многие старые офтальмологи до сих пор его ошибочно называют «спазмом аккомодации» и безуспешно стараются избавить от него пациентов путем регулярного закапывания атропина. Это не только не помогает вылечить близорукость, но нередко приводит к параличу аккомодации. У близоруких и так существует парез цилиарной мышцы, проявляющийся слабостью сократительной функции аккомодации, а атропин еще больше ослабляет ее.

Что же касается истинного спазма аккомодации, то при близорукости он бывает исключительно редко. По нашим данным - в 0,2% случаев. Спазм аккомодации более типичен для слабой рефракции - гиперметропии у детей, больных с астигматизмом, особенно смешанным. В этих случаях он компенсирует дефицит рефракции. Поэтому для правильного назначения очков этим пациентам необходимо применение циклоплегиков. Величина физиологического тонуса здорового эмметропического глаза составляет. по данным разных авторов, от 1.0 до 1,42 дптр, у близоруких он снижен до 0,33-0,5 дптр, поэтому спазмом аккомодации логично считать разницу между рефракцией до и после циклоплегии более 1,5 дптр.

Хорошо известно, что острога зрения при близорукости не всегда соответствует ее степени. Однако чаще всего при миопии - 0,5 дптр больные видят 0,8, -1,0 дптр - 0,6 , при - 1,5 дптр - 0,3. Близорукость - 2,0 дптр и выше чаще позволяет увидеть 0,1. Однако бывают случаи, когда при миопии средней и даже высокой степени пациенты могут рассмотреть 0,2-0,3 . и наоборот, столько же видят при близорукости -1,0 дптр.

Как известно, при коррекции миопической рефракции ее величину определяют по минимальному отрицательному стеклу, дающему максимальную остроту зрения. Чаше всего эта острота зрения соответствует 1,0 , реже - 1,5. У 19% больных с прогрессирующей близорукостью она может снижаться до 0,6-0,9 .

В части случаев это бывает обусловлено неравномерным сокращением волокон паретичной цилиарной мышцы и функциональным астигматизмом, иногда - органическим врожденным астигматизмом, а в части случаев - нарушением функции зрительного анализатора. Как правило, лечение, направленное на восстановление аккомодации и церебрального кровообращения, позволяет повысить остроту зрения у всех этих больных.

В первом случае ликвидация пареза цилиарной мышцы устраняет функциональный астигматизм и восстанавливает зрение. Во втором - сильная аккомодационная способность глаза компенсирует органический астигматизм. В третьем - улучшение кровоснабжения зрительного анализатора повышает его функцию.

У 55% близоруких имеется анизометропия (разная рефракция двух глаз). Иногда один глаз сначала опережает другой по степени близорукости, а затем зрение выравнивается. Бывает, что худший глаз становится лучшим. Сопоставление степени рефракции с состоянием церебральной гемодинамики выявило четкую корреляцию величины миопии с объемным кровотоком в сосудах ВББ.

ПА находятся на небольшом расстоянии друг от друга, но при дислокации шейных позвонков могут страдать в разной степени. Этим и объясняется частая анизометропия. Что интересно, офтальмологи отмечают, что чаше степень близорукости бывает выше на правых глазах (по нашим данным - у 58% больных, по данным И.Л.Ферфильфайна - у 61,7%), а детские невропатологи и патоморфологи считают правые ПА более уязвимыми и чаще страдающими от компримирования.

Аккомодационная функция глаз

Состоянию аккомодационной функции глаз у близоруких людей придается особое значение, так как именно слабость аккомодации в условиях интенсивной зрительной нагрузки является первым звеном в трехфакгорной теории патогенеза развития миопии по Э.С.Авегисову. Среди всех показателей функции цилиарной мышцы наибольшее значение имеет положительная часть или ЗОА. Профессор Э.С.Аветисов считал, что именно снижение величины ЗОА является ближайшим критерием угрожающего прогрессирования близорукости.

Как известно, для определения состояния относительной аккомодации глаз необходимо вставить в оправу пациента линзы, оптимально корригирующие его зрение для дали. Затем на расстоянии 33 см врач предъявляет ему текст №4 (острота зрения 0,7 ) таблицы для проверки зрения на близком расстоянии. Если больной может его прочитать, поочередно вставляют сначала отрицательные стекла поверх корригирующих его аметропию очков до тех пор, пока пациент не перестанет его видеть.

Последнее отрицательное стекло, с которым еще возможно чтение, является показателем величины запасов аккомодации или положительной части относительной аккомодации. Аналогично определяется отрицательная (истраченная) ее часть. Максимальная положительная линза, с которой пациент читает эталонный текст, соответствует этому показателю. Как правило, если соблюдаются все условия исследования аккомодации, отрицательная часть составляет +3,0 дптр. Именно на эту величину должна усилиться рефракция глаза при конвергенции на расстоянии 33 см (100 см: 33 см=3,0 ).

Для прогрессирующей близорукости характерно снижение ЗОА по сравнению с возрастной нормой. Обычно для оценки этого показателя мы руководствуемся данными НИИ ГБ им. Гельмгольца. ЗОА составляют:

в 7-10 лет - 3,0 дптр, в 11-12 - 4,0 дп гр, в 13-20 - 5,0 дптр, 21-25 - 4.0 дптр, 26- 30 - 3.0 дптр. 31-35 - 2,0 дптр, 36-40 - 1,0 дптр, старше 40 лет - 0 дптр.

У больных с близорукостью страдает как аккомодация для дали (поэтому они начинают плохо видеть вдаль), так и для близи. Однако именно нарушение сократительной функции цилиарной мышцы приводит к необходимости включать порочный механизм фокусировки близко расположенных предметов с помощью приближения их к глазам и удлинения ПЗО глаза.

Если восстановить аккомодационную функцию глаз до появления его аксиальной деформации (а на глазном дне при этом вокруг диска зрительного нерва образуется миопический склеральный серп с височной стороны), то острота зрения тоже полностью восстановится. Такая близорукость называется функциональной, или «ложной», миопией. Раньше ее объясняли спазмом аккомодации и «лечили» атропином.

При функциональной близорукости БТЯЗ удаляется из-за уменьшения сократительной возможности цилиарной мышцы, а при органической миопии из-за удлинения ПЗО глаза она приближается к глазу. ДТЯЗ приближается в обоих случаях. Поэтому при функциональной миопии объем абсолютной аккомодации меньше, чем при органической.

Как уже говорилось в предыдущей главе, парез аккомодации у близоруких людей чаще всего бывает одним из симптомов ядерного пареза глазодвигательного нерва. Поэтому при макроскопическом осмотре глаз нередко удается обнаружить легкую асимметрию положения верхних век, анизокорию, меньший объем движений одного глазного яблока по сравнению с другим. Нередко страдает конвергенция.

При попытке сфокусировать зрение на приближающийся палец один или оба глаза отходят кнаружи. Мышечный дисбаланс приводит к появлению гетерофории. Наиболее характерна для глаз с прогрессирующей миопией неполноценность внутренних, нижних и несколько реже - наружных прямых мышц.

Поэтому чаше всего наблюдается экзофория, реже - инфория. Что интересно, все симптомы пареза глазодвигательных мышц (особенно птоз, мидриаз и нарушение аккомодации) наиболее ярко проявляются при пониженной освещенности. Это обусловлено существованием рефлекторной дуги между зрительным и глазодвигательным нервом (прямая и содружественная зрачковые реакции).

Для иллюстрации приведу такой пример из собственной практики. Однажды во время офтальмологического обследования ребенка, лечившегося в детской неврологической клинике по поводу хронической церебральной сосудистой недостаточности, я отметила у него более выраженный птоз и мидриаз одного глаза. Одновременно присутствовали и другие симптомы пареза III пары ЧМН обоих глаз.

На следующий день мальчика привели на консультацию к профессору А.Ю.Ратнеру, и он не обнаружил ни один из описанных мною симптомов. Когда меня пригласили на повторный осмотр ребенка, кабинет профессора, где проходила консультация, был залит ярким солнечным светом. Взглянув на больного, я, к своему стыду, также не увидела у него ни птоза, ни анизокории и согласилась с невропатологами, что допустила гипердиагностику.

Однако стоило мне снова привести ребенка в темную комнату, где традиционно офтальмологи смотрели детей, как все эти исчезнувшие симптомы снова появились. Только тогда стало очевидным, что именно пониженная освещенность может помочь выявить минимальные явления ядерного пареза глазодвигательного нерва.

Свет, таким образом, является мощным стимулятором функции глазодвигательного нерва. Вот почему так вредно больным с ослабленной аккомодацией заниматься в темноте.

Биомикроскопия близоруких глаз

Исследование конъюнктивы глазного яблока под щелевой лампой выявляет целый комплекс симптомов, свидетельствующих о нарушении регионарной гемодинамики глаза.

Передний отрезок обычно не изменен, хотя обращают на себя внимание размеры зрачков, обусловленные гипофункцией сфинктера.

Как правило, у пациентов молодого возраста, когда прогрессирует близорукость, никаких изменений хрусталика и стекловидного тела не отмечается. Столь типичная для миопии бурая катаракта и деструкция стекловидного тела появляются после сорока лет. Изменения стекловидного тела характерны для миопии высоких степеней и носят дистрофический характер. При осмотре больного под щелевой лампой в стекловидном теле видна нитчатая деструкция с плавающими хлопьями и диффузными помутнениями в разжиженном субстрате. Могут биомикроскопироваться отдельные полости, заполненные жидкостью. Вначале эти изменения локализуются в заднем отделе глазного яблока, а затем распространяются на все стекловидное тело.

Деструкция стекловидного тела в ряде случаев приводит к его отслойке. При этом задняя пограничная мембрана отрывается от места своей фиксации вокруг зрительного нерва и плавает перед ним в виде круглого кольца. Отслойку стекловидного тела лучше всего видно при осмотре с линзой Гольдмана под шелевой лампой. Отслоившаяся задняя мембрана напоминает полупрозрачный занавес, отделенный от сетчатки темной оптической шелью, заполненной жидкостью.

Причиной изменений в стекловидном теле, по-видимому, с одной стороны, является аксиальное растяжение задних отделов глазного яблока, а с другой - регионарная ишемия глаза и нарушения метаболизма, синтеза мукополисахаридов и другие изменения в обмене веществ, связанные с ишемией гипоталамо-гипофизарной области.

Состояние зрительного нерва и ретинальных сосудов

Особенности глазного дна при приобретенной близорукости зависят от се степени и выраженности нарушений гемодинамики в сосудах глазничной артерии. Цвет диска зрительного нерва определяется состоянием покрывающей его капиллярной сети, отходящей от ретинальных сосудов. Поэтому при спазме глазничной артерии и сосудов сетчатки цвет диска становится более бледным, особенно его височная половина.

Нередко при выраженных сосудистых расстройствах появляется легкая стушеванность носовых границ. Такую симптоматику описывали доцент нашей кафедры В.М.Краснова и А.Ю.Ратнер у больных с шейным остеохондрозом в период его обострения и усиления церебральной сосудистой недостаточности. Для дифференциальной диагностики подобных сосудистых изменений диска зрительного нерва с начинающейся атрофией зрительного нерва необходимо провести офтальмоскопию глазного дна по методу Водовозова в пурпурном свете.

При истинной афофии диск приобретает более выраженную синюю окраску, а при симптоматическом побледнении остается розовым. Характерно, что поле зрения на белый свет может быть концентрически суженным в обоих случаях. Мы объясняем это у пациентов с миопией спазмом ретинальных сосудов и гипоксией периферических отделов сетчатки. Исследование поля зрения на красный свет выявляет значительное усиление концентрического сужения у больных с атрофией зрительного нерва, в отличие от пациентов с симптоматическим его побледнением.

Еще более тонко помогают оценить функциональное состояние зрительного нерва и зрительного анализатора исследования критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Исследования нашей аспирантки Г.Р.Тазиевой выявили у детей с миопией слабой и средней степени достоверное снижение КЧСМ и амплитуд ЗВП при сохранении нормальных показателей времени латентное. Эти изменения несколько чаше встречались у больных с миопией средней степени, но еще более четко коррелировали с состоянием церебральной гемодинамики.

Интересно, что точно такие же отклонения в показателях ЗВП наблюдались ею у эмметроповс хронической церебральной сосудистой недостаточностью. Важно отметить, что такие электрофизиологические симптомы «сосудистой» патологии у больных с миопией отмечались на протяжении всего пути зрительного анализатора.

По-видимому, этим объясняется снижение корригированной остроты зрения у части таких пациентов и, возможно, сужение поля зрения. В то же время профессированием этих сосудистых нарушений зрительного нерва и анализатора можно объяснить достаточно высокую частоту афофии зрительного нерва, развивающуюся у близоруких больных в более старшем возрасте.

В практике офтальмологов уже устоялось мнение, что в близоруких глазах сужение сосудов центральной артерии сетчатки яаляется нормой. Между тем, работая с невропатологами, мы обратили внимание на их крайне щепетильное отношение к состоянию калибра ретинальных сосудов. В данной ситуации, конечно, правы наши коллеги.

Дело в том, что наше описание глазного дна и, особенно, состояния артерий и вен помогают им дифференцировать, например, сосудистые головные боли с гипертензионными. Для первых характерны спазм ретинальных артерий и побледнение диска зрительного нерва, легкая стушеванность его фаниц, а для вторых - явления венозного застоя с расширением и извитостью вен, картина застойного соска.

В клинике диагностику, конечно, облегчают дополнительные методы исследования - ДГ, РЭГ. эхоэнцефалофафия, рентгенофафия черепа. Сопоставление всех данных убеждают в высокой информативности картины глазного дна для объяснения природы церебральной патологии. Мы же считаем нормой спазм ретинальных сосудов при миопии только лишь на основании высокой частоты этих симптомов у близоруких людей. Истинная причина этого явления, как показали наши исследования, - компенсаторный спазм глазничных артерий при возникновении синдрома обкрадывания СА, развивающегося в ответ на редукцию кровотока в системе В Б Б.

Раньше офтальмологи пытались объяснить сужение сосудов сетчатки при близорукости более сильной рефракцией глаза, которая при обратной офтальмоскопии приводила к уменьшению всех деталей глазного дна, в том числе и калибра сосудов.

Другие авторы считали, что этот симптом обусловлен вытяжением сосудов сетчатки одновременно с растяжением оболочек глазного яблока при миопии высокой степени. Однако О.Г.Левченко доказала, что регионарные нарушения глаза и сужение сосудов сетчатки появляются уже на самых ранних стадиях развития близорукости, когда еще не может быть и речи о существенном усилении рефракции или растяжении глазного яблока.

Наши исследования выявили, что из 450 детей с миопией слабой степени сужение ретинальных артерий было у 236 человек (52,4%), из 216 больных с близорукостью средней степени - у 132 (61,1%). Другие исследователи также отмечали некоторое увеличение числа больных со спазмом ретинальных артерий по мере усиления рефракции глаза.

Наш анализ результатов реоэнцефалографических и офтальмоскопических корреляций также показал, что сужение сосудов сетчатки возникает у больных с уменьшением объемного кровотока в ВСА и ПА. Одновременно у этих детей появляются и учащаются головные боли и слабеет аккомодационная функция глаз, следствием чего является прогрессирование миопии. Поэтому этот симптом на глазном дне надо рассматривать как проявление церебральной сосудистой недостаточности и предвестник прогрессирования близорукости.

Кроме изменения калибра артерий в ряде случаев изменяется диаметр вен. Расширение ретинальных вен наблюдалось у 28,4% детей с миопией слабой степени и у 26,4% больных с близорукостью средней степени. Этот симптом характерен для пациентов с гипотонией и небольшими нарушениями венозного оттока. Нередко на глазном дне больных с близорукостью можно отметить проявления ВСД в виде разного калибра ретинальных артерий в одном глазу.

Миопический склеральный серп, конус и стафилома

Как правило, развитие миопии слабой степени сопровождается появлением миопического серпа, окаймляющего зрительный нерв с височной стороны и имеющего ширину до 1/3 ДЦ. Усиление рефракции на 3 дптр связано с удлинением ПЗО глаза на 1 мм. Поэтому зона растяжения склеры вокруг зрительного нерва еше незначительна. Однако могут быть и диссоциации этого симптома со степенью миопии. Например, отсутствие склерального серпа при близорукости -3,0 дптр или, наоборот, наличие склерального конуса шириной в 1/3 ДД зрительного нерва.

Такое несоответствие обусловлено первоначальной рефракцией и связанной с ней формой глазного яблока.

Первый вариант (отсутствие серпа) характерен для детей с наследственной миопией, объясняющейся большими размерами глазного яблока. Как правило, там нет аксиального удлинения глаза и ультразвуковая эхобиометрия свидетельствует о сохранении нормальных пропорций глазного яблока, когда ПЗО меньше горизонтальной. При таком варианте миопии не будет и других симптомов растяжения сосудистой оболочки глаза, характерных для осложненной близорукости.

Второй вариант, когда миопический конус слишком велик для данной степени миопии, развивается у детей, первоначально имевших гиперметропическую рефракцию. Ведь не секрет, что подобные «миопические» височные склерчьные серпы можно встретить и у гиперметропов. Природа их развития точно такая же, как и при прогрессировании миопии. Только при этом идет не увеличение миопии, а уменьшение степени гиперметропии.

Больные, перешагнувшие нулевую отметку рефракции, становятся затем близорукими. Естественно, что степень аксиального удлинения глаза у них будет больше, чем у детей с исходной эмметропической рефракцией, а осложнения будут соответствовать большей степени миопии. В нашей практике были пациенты, у которых гиперметропия средней степени, обнаруженная в 6 -летнем возрасте, к 10 годам сменялась миопией.

Понятно, что ни один опытный врач не может разделять радость мам по поводу столь стремительного «избавления» от гиперметропии, так как оно сопровождается растяжением оболочек глаза и сулит только осложнения. Естественно, что подобных пациентов с быстрым уменьшением степени гиперметропии (а у них также причиной этого являются несоразмерные ослабленной аккомодации зрительные нагрузки и неполноценность церебральной гемодинамики) лечить надо по всем принципам терапии прогрессирующей близорукости.

Как правило, у пациентов с начальными проявлениями миопичеекпх изменений на глазном дне (сери до 1/3 ДЦ) в детском возрасте другой патологии не бывает. Однако с возрастом сосудистые нарушения могут прогрессировать и вызвать диспигментацию в макулярной области, исчезновение макулярного рефлекса, а в последующем привести к другим центральным хориоретинальным дистрофиям (ЦХРД) и периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД) сосудистого генеза. Развитием последних объясняется возможность появления разрывов и отслойки сетчатки на глазах с миопией слабой степени.

Дальнейшее прогрессирование аксиального удлинения глаза приводит к развитию вокруг зрительного нерва сначала малого конуса, ширина которого не превышает 1/2 ДД, затем среднего конуса - до 1 ДД и большого конуса, ширина которого превышает 1 ДД. При этом диск зрительного нерва может приобретать наклонное, косое положение. Выраженное аксиальное удлинение приводит и к так называемым супертракциям оболочек с внутренней стороны глаза.

При миопии высоких степеней весь диск зрительного нерва оказывается расположенным в углублении, образованном растянутой склерой. Это - миопическая стафилома.

Она может захватывать весь задний полюс глаза, приводя к постепенной атрофии сосудов сосудистой оболочки. Сначала исчезают хориокапилляры, а затем средние и крупные сосуды. Граница стафиломы видна в виде дугообразной линии, через которую перегибаются ретинальные сосуды, концентрически расположенной по отношению к диску зрительного нерва.

Конус)

обнаруживаемое при офтальмоскопии серповидное образование на глазном дне, прилежащее непосредственно к краю диска зрительного нерва; наблюдается при близорукости в связи с растяжением склеры и атрофией сетчатки и сосудистой оболочки вблизи диска.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Миопический конус" в других словарях:

- (conus myopicus; син.: задний конус, конус) обнаруживаемое при офтальмоскопии серповидное образование на глазном дне, прилежащее непосредственно к краю диска зрительного нерва; наблюдается при близорукости в связи с растяжением склеры и атрофией… … Большой медицинский словарь

1) (Conus) в зоологии род ядовитых моллюсков сем. настоящих улиток, обитающих гл. обр. в тропических морях; укус К. вызывает у человека тяжелую интоксикацию; 2) в офтальмологии см. Миопический конус … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

- (conus posterior) см. Миопический конус … Медицинская энциклопедия

1) (Conus) в зоологии род ядовитых моллюсков семейства настоящих улиток, обитающих главным образом в тропических морях; укус К. вызывает у человека тяжелую интоксикацию; 2) в офтальмологии см. Миопический конус … Медицинская энциклопедия

БЛИЗОРУКОСТЬ - БЛИЗОРУКОСТЬ, миопия (от греч. myo щурю и ops глаз; давно было замечено, что, щуря глаза, близорукие лучше видят), аномалия рефракции (см.), при к рой несоразмерность длины глаза с преломляющей его силой выражается в преобладании первой над… … Большая медицинская энциклопедия

I Близорукость (myopia; синоним миопия) аномалия рефракции глаза, при которой параллельные лучи света, попадающие в глаз, после преломления сходятся в фокусе не на сетчатке, а впереди нее. Это может зависеть от того, что преломляющая система… … Медицинская энциклопедия