Укрепването на чревния шум е установено при. Методи за изследване на стомаха
Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу
Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru/
Преглед, перкусия, аускултация на корема
План
- 1. Изследване на коремни органи в изправено положение на пациента
- 1.1 Изследване на корема
- 1.2 Перкусия на корема
- 1.3 Аускултация на корема
- 2. Изследване на коремни органи в хоризонтално положение на пациента
- 2.1 Изследване на корема
- 2.2 Перкусии на корема
- 2.3 Аускултация на корема
1. Изследване на коремни органи в изправено положение на пациента
1.1 Изследване на корема
Изследването на корема в изправено положение на пациента започва с проверка.
Лекарят сяда на стол, а пациентът застава пред лекаря, с лице към него, излагайки стомаха си.
За точна локализация на симптомите, открити при физически преглед, коремна кухина условно разделени на няколко области (Фиг. 1.)
Фигура: 1. Клинична топография на корема (областта): 1, 3 - дясна и лява субкостална; 2 - епигастрален; 4, 6 - десен и ляв фланг; 5 - пъпна; 7.9 - дясна и лява илиачна; 8 - надпубисна
На предната коремна стена, три отделаразположени един под друг: епигастрален, мезогастрален и хипогастрален... Те са разделени от две хоризонтални линии: първият свързва десетите ребра, вторият - предния превъзходен гръбначен стълб на илиума.
Две вертикални линии, държани по външните ръбове на ректусните коремни мускули, всеки от участъците е разделен на три околобпохотлив:
- епигастрален:за двама хипохондриум (отдясно и отляво) и епигастрален (епигастрален) разположени в средата;
- мезогастрален: На двестранично фланг и нататък пъпна;
- хипогастрален:на две разположени отстрани илиачна площ и надпубисна.
В самото начало на проверката се определя форма на корема.
При здрав човек формата на корема до голяма степен зависи от неговата конституция. С астенична конституция коремът е донякъде прибран в горната част и леко изпъкнал в долната част. С хиперстенична конституция коремът е равномерно изпъкнал отпред.
Трябва да се обърне внимание на симетрията на коремните промени.
В патологични случаи се разкрива ретракция или значително изпъкване на корема. Равномерното прибиране на корема е свързано с повишен мускулен тонус на предната коремна стена при пациенти с остър перитонит, както и с общо изтощение. Асиметричното прибиране на корема може да бъде следствие от адхезивния процес.
Равномерното изпъкване на корема се причинява от затлъстяване, метеоризъм, асцит.
При затлъстяване набръчкването на кожата остава, пъпът винаги се прибира.
Кожата на предната коремна стена с асцит е изтънена, лъскава, без гънки, пъпът често е изпъкнал. Огромният асцит причинява значително симетрично увеличение на целия корем в обем, малък - само изпъкналост на долната част.
Издуването на корема в долната му част може да бъде свързано с бременност, голяма миома на матката, киста на яйчника или увеличаване на пикочния мехур с нарушение на изтичането на урина.
Стеноза на дисталната част на дебелото черво (сигмоидно или ректума), придружена от флатуленция, проявяваща се с ясно изглаждане на страничните линии на коремната талия.
Асиметричното изпъкване на корема се появява със значително увеличение на отделни органи: черен дроб, далак, тумори на стомаха, червата, оментума, бъбреците.
Физиологични перисталтикаможе да се види само при изразено изтъняване на предната коремна стена или разминаване на ректусните коремни мускули, патологично - при наличие на пречка за преминаването на храната през стомаха или червата. В този случай перисталтичните вълни възникват над мястото на препятствието, лесно се причиняват от леко сътресение на предната коремна стена.
Нормалната коремна кожа е гладка, бледа- розово с матов нюанс.
При многородени и слаби жени е набръчкана с белезникави назъбени ивици. Червеникаво-цианотични ивици по долните странични части на корема с преход към бедрата се срещат при болестта на Иценко-Кушинг. Естеството и локализацията на следоперативните белези позволяват сравнително точно да се идентифицира органът, върху който е извършена операцията.
При нормални условия сафенозните вени са видими при индивиди с тънка кожа. Откритите вени не излизат над повърхността на кожата.
Ако кръвообращението е затруднено в порталната или долната куха вена система, разширени вени на предната коремна стена. Нарушение на изтичането в системата портална вена с цироза на черния дроб, тромбофлебит на порталната вена, натиск върху нея на тумор, увеличени лимфни възли, компресия или тромбоза на долната куха вена се проявява с извитост на сафенозните вени на корема, изпъкнали над повърхността.
Значително разширение на извитите вени на предната коремна стена в областта на пъпа се нарича " главата на Медуза"(caput Medusae).
Изследването на корема в изправено положение завършва с преглед бдлой линия, ингвинални и бедрени каналикъдето се открива херния. Външният слабинен пръстен обикновено свободно преминава показалеца, а вътрешният - само върха му.
Пъпните хернии и херниите на бялата линия на корема са разположени над пъпа. За да се открият хернии, е необходимо да се палпират херниалните пръстени с показалеца, чието разширяване допринася за образуването на херния.
В изправено положение на пациента несъответствието на ректусните коремни мускули може да се разпознае чрез палпация на бялата линия на корема.
1.2 Перкусии на корема
Перкусия на корема в изправено положение на пациента се използва за откриване на нормално или повишено пълнене на чревни газове, както и на свободна течност в коремната кухина (асцит) с определяне на нейното ниво.
Перкусията се извършва отгоре надолу по средната линия от мечовидния израстък до пубиса и от двете страни по хълбоците от р дзрънце арка към илиума. Плесиметърът за пръсти е инсталиран хоризонталнонизчисление(фиг. 2.).
С вертикален пръстперкусия се извършва от пъпа на десния и левия фланг(фиг. 3.).
Нормалното количество газове в червата се характеризира с определено качество на тимпаничния звук в различни части на коремната кухина.
По време на перкусия в пъпната и епигастралната област (над тънките черва, газов мехур на стомаха) се чува подчертан тимпаничен звук.
Фигура: 2. Перкусия на корема в изправено положение на пациента
Тимпанитът в левия хълбок и лявата илиачна област трябва да бъде по-кратък от тимпаничния звук над съответните десни части.
Нарушаването на това съотношение на тежестта на тимпаничния звук с усилването му в участъците с тъп тимпанит показва мдтеоретизъм.
В присъствието на асцит (повече от 1 литър) по трите линии, получаваме хоризонтално ниво между тимпаничния и подлежащия тъп звук (на границата между контурите на тънките черва, които са плавали нагоре и течността, която се е изместила надолу). Разликата в звуците се улавя най-ясно при използване на директни перкусии според V.P. Образцов.
1.3 Аускултация на корема
Аускултациякорем в изправено положение на пациента се извършва, за да се определи шума на триене на перитонеума в дясната и лявата хипохондрия с перихепатит и периспленит.
Когато здравият човек поглъща течност, слушането на епигастриалната област под или над мечовидния процес ви позволява да чувате два шума: първият - веднага след поглъщане, вторият след 6-9 секунди. Забавяне или отсъствие на втори шум, свързан с преминаването на течност през кардията, показва препятствие в долната трета на хранопровода или в сърдечната област на стомаха.
2. Изследване на коремни органи в хоризонтално положение на пациента
По време на проучването пациентът трябва да лежи по гръб, на полутвърдо легло с ниска табла с напълно гол стомах, разширени крака и ръце по тялото. Лекарят трябва да седне от дясната страна на пациента на стол, чието ниво е близо до нивото на леглото, като се обърне настрани към нея.
2.1 Изследване на корема
коремна топография перкусия аускултация
Кога проверка обърнете внимание на промените, настъпили по време на промяната в позицията на тялото на пациента. В хоризонтално положение херниите, видими за окото, обикновено изчезват.
При наличие на свободна течност в коремната кухина коремът е сплескан, който се разпределя в странични посоки (течността се разпространява по задната повърхност на коремната кухина) и приема формата на „жаба“.
Асиметричните изпъкналости, причинени от увеличаване на черния дроб, далака, образуването на кисти или тумори и наличието на метеоризъм са по-изразени.
Местното газообразуване или изпъкване на ограничен участък от червата с чревна обструкция (симптом на Валя) е придружено от интензивна перисталтика над мястото на запушването.
Подуването на корема в епигастриалната област, съчетано с видима перисталтика, показва пречка за изпразване на стомаха (пилорна стеноза).
При пациенти с панкреатит при изследване се откриват яркочервени петна (аневризми на малки съдове) по кожата на корема, гърдите и гърба (симптом на S.A. Tuzhilin), екхимоза около пъпа (симптом на Grunwald) и ивица атрофия на подкожния мастен слой, според топографското положение на панкреаса ( Симптом на Грот).
Пълната липса на подвижност на корема по време на дълбоко дишане може да е признак за широко разпространен перитонит при пациенти с коремно дишане. Локално ограничаване на дихателните движения на предната коремна стена се случва със силен болков синдром, фокален перитонит.
2.2 Перкусии на корема
В хоризонтално положение на пациента перкусия коремът се изчертава по същите линии, както при вертикалното положение на пациента. В допълнение, в положението на пациента на гърба, а след това и отстрани, се извършва перкусия от пъпа до хълбоците, като вертикалният пръст се настройва (фиг. 3.).
При асцит се променя локализацията на тъп звук, получен при перкусия в изправено положение на пациента. Хоризонталното му ниво изчезва, сега се определя тъп звук над страничните части на корема, а в средата, над плаващото черво, получаваме тимпаничен звук.
Когато тялото на пациента е обърнато настрани, зоната на тъп звук в хълбока, разположен отдолу, се увеличава поради допълнителната течност от другия фланг. Тимпанитът се разкрива в отсрещния фланг (фиг. 3.). Обръщането на пациента на другата страна напълно променя перкуторната картина - на мястото на предишния тъп звук се появява тимпаничен звук и обратно.
През перкусия- палпация - Индуцирането на флуктуации на течността определя и наличието на асцит. За да направите това, палмарната повърхност на лявата ръка се нанася върху дясната половина на корема в зоната за откриване на тъпота. С дясната ръка, перкусия с един пръст според В.П. Образцов нанася леки удари в лявата половина на корема на същото ниво с прикрепената лява ръка (фиг. 4.). При наличие на значително количество свободна течност в коремната кухина, дланта на лявата ръка ясно възприема флуктуация - резки вибрации на течността. За да предотвратите предаването на трептящи движения по предната коремна стена, можете да поставите ръка или книга по бялата линия на корема с ръб.
С помощта на перкусия може да се определи локална болезненост в епигастриалната област с обостряне на язва на стомаха или дванадесетопръстника (симптом на Мендел). Рязко ударете със средния пръст на дясната ръка по горните отдели на ректусните коремни мускули. Поради повишената чувствителност на париеталния лист на перитонеума в проекцията на болния орган, ударът е болезнен.
Фигура: 3. Перкусия на корема в хоризонтално (отзад и отдясно) положение на пациента
Фигура: 4. Перкусионно-палпационен метод за определяне на свободна течност в коремната кухина (страничен изглед и изглед отгоре)
2.3 Аускултация на корема
За прослушване на чревната подвижност се инсталира стетоскоп на мястото на проекция на сигмоида, цекума и тънките черва (фиг. 5.).
Точката на аускултация на сигмоидното дебело черво е между външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и предната горна илиачна част на гръбначния стълб вляво.
Фигура: 5. Аускултация на корема: 1) сигмоидно дебело черво; 2) цекума; 3) тънки черва
Точката на аускултация на цекума е между външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и предната горна част на гръбначния стълб вдясно.
Точката на аускултация на тънките черва е на 2 см от пъпа по линията между лявата ребрена дъга и пъпа.
При здрав човек се чуват перисталтични звуци (тътен), редуващи се с периоди на отсъствие на перисталтика.
Честотата на перисталтичните шумове над дебелото черво е около 4-6 в минута, над тънките черва - 6-8 в минута.
Укрепването на перисталтиката се открива при ентерит, колит, ускорено движение на течно съдържание през червата.
Липсата на перисталтика е признак на чревна пареза, перитонит.
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Общ преглед за респираторни заболявания, критерии за оценка на общото състояние на пациента. Позицията на пациента, в зависимост от тежестта и естеството на патологичния процес. Изследване на гръдния кош, оценка на функционалните параметри на системата за външно дишане.
резюме, добавено на 27.01.2010
Перкусии като метод за физически преглед на пациента; физиологично обосноваване на метода. Типични звуци, произведени от перкусии на човешкото тяло, последователността на неговото изпълнение. Промени в перкусионния звук при патология, аускултация на белите дробове.
резюме, добавено на 27.01.2010
Историята на аускултацията е метод за изучаване на вътрешните органи, основан на слушане на звукови явления, свързани с тяхната дейност. Устройства за неговото изпълнение. Аускултация на сърцето, белите дробове, корема. Основни правила на този диагностичен метод.
презентация добавена 27.04.2014
Класификация и клинични прояви на наранявания на корема и коремната стена, алгоритъм за тяхната диагностика. Методи на рентгеново изследване на затворени наранявания на коремните и ретроперитонеалните органи. Терапевтична тактика при коремна травма.
резюме добавено на 02/12/2013
Нараняване на сегменти на опорно-двигателния апарат. Оценка на местното състояние. Състоянието на кожата и лигавиците на увредения сегмент. Причини за промени в тургора на тъканите. Палпация, перкусия и аускултация на гръдния кош и коремните органи.
презентация добавена 20.12.2014
Затворени и отворени наранявания на коремните органи, техните основни признаци. Преобладаването на затворени щети при пътни произшествия. Увреждане на коремната стена и вътрешните органи. Наличието на рана в корема. Характеристики на първа помощ при коремни наранявания.
презентация добавена на 15.04.2012
Анамнеза на болестта и живота на пациента. Сравнителна и топографска перкусия на белите дробове, аускултация на белите дробове. Границите на относителната тъпота на сърцето. Повърхностна и проникваща палпация на корема. Хиперпневматоза на белодробните полета. Формулиране на клиничната диагноза.
история на случая, добавена на 05/12/2009
Разпит и преглед на пациент със сърдечно заболяване. Диагностична стойност на палпацията и перкусията на сърцето при патология. Аускултация на сърцето: сърдечни тонове при патология. Сърдечни шумове, диагностична стойност. Синдром на поражение на клапния апарат на сърцето.
презентация добавена на 20.10.2013
Информация за семейството: социална, битова, гинекологична, алергологична анамнеза. Обективен преглед на пациента: изследване на гръдния кош; изследване и палпация на кръвоносни съдове, области на сърцето. Перкусия на корема. Предварителна диагноза и обосновката ѝ.
история на случая, добавена на 20.05.2009
Етиология и симптоматика на аортна недостатъчност. Компенсационни фактори за аортна недостатъчност. Типични признаци на аортна недостатъчност при обективен преглед на пациента: преглед, палпация на сърдечната област, перкусия и аускултация.
Положението на долния ръб на черния дроб в епигастриума при хиперстеници и астеници е много различно. (фиг. 427).При хиперстениците долният ръб от линията на зърната се простира наклонено наляво и нагоре, пресичайки средната линия на нивото между горната и средната трета на разстоянието от основата на мечовидния израстък до пъпа. Понякога ръбът на черния дроб лежи на върха на мечовидния процес.
При астениците черният дроб заема по-голямата част от епигастриума, долният му ръб по средната линия лежи на нивото на средата на разстоянието между мечовидния израстък и пъпа.
Вляво черният дроб се простира на 5-7 см от средната линия и достига парастерналната линия. В редки случаи се намира само в дясната половина на коремната кухина и не излиза извън средната линия.
Предната проекция на черния дроб вдясно е покрита най-вече от гръдната стена, а в епигастриума - от предната коремна стена. Чернодробната повърхност зад коремната стена е най-достъпната част за директен клиничен преглед.
Положението на черния дроб в коремната кухина е доста фиксирано поради две връзки, които го прикрепят към диафрагмата, високо
Фигура: 427.Положението на долния ръб на черния дроб в епигастриума, в зависимост от вида на конституцията.
интраабдоминално налягане и долната куха вена, която минава по задната повърхност на черния дроб, расте в диафрагмата и по този начин фиксира черния дроб.
Черният дроб е в непосредствена близост до съседни органи и носи техните отпечатъци: отдолу вдясно - чернодробния ъгъл на дебелото черво, зад който е десният бъбрек и надбъбречната жлеза, отпред отдолу - напречното дебело черво, жлъчния мехур. Левият лоб на черния дроб покрива по-малката кривина на стомаха и по-голямата част от предната му повърхност. Съотношението между изброените органи може да се промени при изправен човек или аномалия в развитието.
Черният дроб е покрит от перитонеума от всички страни, с изключение на хилума и част от задната повърхност. Чернодробният паренхим е покрит с тънка, здрава фиброзна мембрана (капсула на Glisson), която навлиза в паренхима и се разклонява в него. Предният долен ръб на черния дроб е остър, задният е заоблен. Когато гледате черния дроб отгоре, можете да видите разделянето му на десния и левия лоб, границата между които ще бъде фалциформен лигамент (преходът на перитонеума от горната повърхност към диафрагмата). На висцералната повърхност се определят 2 надлъжни канали и напречен жлеб, които разделят черния дроб на 4 дяла: десен, ляв, квадрат, опашка. Дясната надлъжна депресия отпред е обозначена като ямка на жлъчния мехур, отзад има жлеб на долната куха вена. В дълбок напречен жлеб на долната повърхност на десния лоб има врата на черния дроб, през която влизат чернодробната артерия и порталната вена с придружаващите ги нерви, излизат общият чернодробен канал и лимфните съдове. В черния дроб освен лобовете се различават 5 сектора и 8 сегмента.
Над коремната кухина при здрави хора обикновено се чува чревна перисталтика (къркорене). Слуша се с фонендоскоп (стетоскоп) или директно с ухото.
Силен тътен възниква при стеноза (стесняване) на червата, възпалителни процеси в него (ентерит, колит), ускоряване на движението на течно съдържание през червата, с диария и др.
Липсата на звукови явления над коремната кухина може да служи като признак на чревна пареза и протича при перитонит.
Когато листовете на перитонеума се възпалят, се открива характерен звук, наречен шум от триене на перитонеума. Това се случва, когато грубите листове на перитонеума се търкат в резултат на изместване на коремните органи по време на дишане. Най-често се чува над черния дроб с перихепатит, перихолецистит или над далака с периспленит.
Палпация на стомаха:
a, b - голяма кривина по обичайния начин и метода "двойна ръка";
в - чрез аускултация с палпация;
г - перкусионен метод;
д - в изправено положение на пациента.
Точността на намиране на по-голямата кривина се проверява чрез сравняване на данните за палпация с резултатите, получени при използване на други методи за изследване на долната граница на стомаха.
Палпация:
Палпация на панкреаса
Панкреасът се открива чрез палпация само когато е увеличен и уплътнен. Палпацията (фиг. 62) трябва да се прави на гладно, с празен стомах. Първо, необходимо е да се палпира по-голямото изкривяване на стомаха и напречното дебело черво, за да се изключи възможността те да бъдат объркани с панкреаса и да се определи локализацията на последния. Пръстите на палпиращата дясна ръка са разположени хоризонтално, успоредно на надлъжната ос на панкреаса, на 2-3 см над по-голямата кривина на стомаха. Техните движения нагоре по време на вдишване създават кожна гънка. След това при всяко издишване пръстите постепенно потъват в коремната кухина до задната й стена и се плъзгат отгоре надолу.
Обикновено панкреасът се палпира през стомаха под формата на мек, хоризонтално разположен, безболезнен, неподвижен цилиндър с неясни контури с диаметър 1,5-2 cm.
При хроничен панкреатит панкреасът се увеличава, удебелява, става болезнен и следователно лесно осезаем. При тумори, кисти, той също се увеличава, става неравен, болезнен, често променя формата на корема, което вече при преглед дава възможност да се открият неговите промени. Трябва да се отбележи, че туморите на главата и опашката на панкреаса се опипват по-лесно от туморите на тялото
Палпация на жлъчния мехур
Жлъчният мехур обикновено не може да се палпира, тъй като е мек и почти не излиза изпод черния дроб (не повече от 1 см). С увеличаване (воднянка, гнойно възпаление, наличие на камъни и др.) Или удебеляване на стените му става осезаемо. Въпреки това, палпацията на жлъчния мехур трябва да се извършва във всички случаи без изключение, тъй като има редица признаци на палпация (болезненост и т.н.), показващи неговата промяна, дори ако тя самата не може да се палпира.
Палпацията на жлъчния мехур се извършва в областта на неговата проекция (точката на пресичане на външния ръб на ректусния коремен мускул и ребрената дъга или малко по-ниска, ако се забележи увеличен черен дроб), в същото положение на пациента и по същите правила, както при палпиране на черния дроб
Уголеменият жлъчен мехур може да бъде осезаем като крушовидна или яйцевидна формация, чийто характер на повърхността и консистенцията зависят от състоянието на стената на пикочния мехур и съдържанието му.
В случай на запушване на общия жлъчен канал с камък, жлъчният мехур сравнително рядко достига големи размери, тъй като произтичащият продължителен бавен възпалителен процес ограничава разтегливостта на стените му. Те стават неравен и болезнен. Подобни явления се наблюдават при тумор на жлъчния мехур или наличие на камъни в него.
Можете да почувствате пикочния мехур под формата на гладка еластична крушовидна форма на тялото в случай на запушване на изхода от пикочния мехур (например с камък или с емпием, с воднянка на жлъчния мехур, компресия на общия жлъчен канал, например, с рак на главата на панкреаса - симптом на Курвуазие-Гуеррие)
Много по-често палпацията ви позволява да откриете не жлъчния мехур, а болковите точки и симптомите, характерни за възпалителния процес в него или в жлъчните пътища. Например, възпалителна лезия на жлъчния мехур се доказва от симптома на Ортнер (появата на болка при леко потупване с ръба на дланта по крайбрежната дъга в областта на нейната локализация). В този случай можете също да идентифицирате симптомите на Захарин (остра болка при потупване в жлъчния мехур), Василенко (остра болка при потупване в жлъчния мехур в разгара на вдъхновението), Образцов - Мърфи (след бавно и дълбоко потапяне на ръката в десния хипохондриум на докато издишва, на пациента се предлага да поеме дълбоко въздух; в този момент болката възниква или рязко се увеличава).
При заболявания на жлъчния мехур болезненост се открива в други точки (фиг. 61). Често се отбелязва при натискане отдясно на гръдните прешлени X-XII, както и при потупване по ръба на ръката или леко натискане вдясно от гръбначния стълб на нивото на IX-XI гръдни прешлени. Можете също така да идентифицирате френик симптом (болка при натискане между краката на десния стерноклеидомастоиден мускул).
Перкуторният жлъчен мехур, като правило, също не е дефиниран. Това е възможно само при значително увеличение в него (използва се много тиха перкусия).
Палпация на черния дроб
Преди палпиране на черния дроб се препоръчва да се определят границите му с перкусия. Това дава възможност не само да се прецени размерът на черния дроб, но и да се определи откъде да започне палпацията. Черният дроб издава тъп звук по време на перкусия, но тъй като долният ръб на белия дроб го покрива частично, тогава могат да се определят две горни граници на чернодробната тъпота: относителна (вярна) и абсолютна. На практика като правило се определят границите на абсолютната тъпота, горна и долна.
При палпиране на черния дроб трябва да се спазват определени правила и техника на изпълнение. Пациентът трябва да лежи по гръб с леко повдигната глава и изправени крака или леко свити в колянните стави. Ръцете му трябва да лежат върху гърдите (за да се ограничи подвижността на гръдния кош по време на вдишване и да се отпуснат коремните мускули). Изпитващият сяда вдясно от пациента, с лице към него, дланта на дясната му ръка с леко свити пръсти се поставя плоско върху корема му, в областта на десния хипохондриум, на 3-5 см под границата на черния дроб, открива перкусия, а с лявата ръка покрива долната част на дясната половина на гърдите, освен това 4 пръста го позиционират отзад, а палецът - върху ребрената дъга (фиг. 59, а). Това ограничава подвижността (разширяването) на гръдния кош по време на вдишване и увеличава движението на диафрагмата надолу. Когато пациентът издиша, изследователят дърпа кожата надолу с повърхностно движение, потапя върховете на пръстите на дясната ръка в коремната кухина и моли пациента да поеме дълбоко въздух. В този случай долният ръб на черния дроб, слизайки надолу, попада в изкуствен джоб, заобикаля пръстите и се изплъзва изпод тях. Палпиращата ръка остава неподвижна през цялото време. Ако долният ръб на черния дроб не се усеща, манипулацията се повтаря чрез преместване на върховете на пръстите 1-2 см нагоре. Това се прави, докато се издига все по-нагоре и нагоре, докато долният ръб на черния дроб не се палпира или дясната ръка достигне ребрената дъга.
Палпацията на долния ръб на черния дроб обикновено се извършва по дясната средна ключична линия или по външния ръб на десния ректусен коремен мускул. Въпреки това, ако е необходимо, може да се палпира по всички 5 линии, като се започне с дясната предна аксиларна и завърши с лявата парастернална.
Когато в коремната кухина се натрупа значително количество течност, палпацията на черния дроб става трудна.
В този случай тя може да се усети чрез рязко палпиране (фиг. 59, б). Със затворените 2, 3, 4 пръста на дясната ръка се прилагат резки удари по предната коремна стена отдолу нагоре към ребрената дъга, докато се открие плътно тяло - черния дроб. При натискане той първо се отдалечава в дълбините на коремната кухина, а след това се връща и удря пръстите, тоест става осезаем (симптом на „плаващ лед“).
Обикновено черният дроб е осезаем в 88% от случаите. Долният му ръб е разположен на ръба на ребрената дъга, по дясната средна ключична линия. Той е мек, остър или леко заоблен, равномерен, безболезнен, лесно се прибира при палпация.
Разположението на черния дроб под ръба на ребрената дъга показва неговото увеличаване или изместване. Този въпрос може да бъде разрешен само при определяне на позицията на неговите граници, което се прави перкусия.
Ако размерът на черния дроб не се промени, тогава изместването на долната граница на чернодробната тъпота, протичащо едновременно с еднопосочното изместване на горната му граница, говори само за пролапса на черния дроб. С увеличаване на черния дроб само долната му граница се измества надолу. Това се наблюдава при стагнация на венозна кръв в черния дроб (конгестивен черен дроб), възпалителни процеси в черния дроб и жлъчните пътища, при някои остри инфекциозни заболявания (дизентерия, коремен тиф, холера, малария), в начален стадий на чернодробна цироза и др.
Изместването само на долната граница на черния дроб нагоре може да бъде причинено от намаляване на размера на черния дроб (например в последния етап от порталната му цироза).
Изместването на горната граница на черния дроб (нагоре или надолу) е сравнително рядко причинено от увреждане на самия черен дроб (горната граница може да се измести нагоре при рак или ехинококоза на черния дроб). Най-често това се случва по други причини (високо положение на диафрагмата с метеоризъм, асцит, бременност; ниско - с емфизем, пневмоторакс, ентероптоза; изместване на черния дроб от диафрагмата в случай на натрупване на газове под диафрагмата). При десностранния ексудативен плеврит, пневмония, белодробен инфаркт, набръчкване на долния лоб на десния бял дроб е възможно очевидно изместване на горната граница на чернодробната тъпост нагоре.
В някои случаи е възможно да се палпира не само долният ръб на черния дроб, но и част от него (пръстите се поставят непосредствено под дясната ребрена дъга и с леко натискане върху коремната стена се плъзгат по повърхността на черния дроб). В същото време те откриват характеристиките на повърхността му (гладка, равномерна, неравна), консистенция (мека, плътна), разкриват наличието на болка и т.н.
Гладка, равна, мека повърхност на черния дроб със заоблен ръб, чувствителност при палпация се наблюдава при възпалителни процеси в черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища, както и при остър застой на кръвта поради сърдечна недостатъчност.
Наблюдава се неравна повърхност, неравности и уплътняване на долния ръб със сифилитично увреждане на черния дроб, ехинококоза. Особено остра плътност ("дървена") се открива в случай на рак на черния дроб.
Уплътняването на ръба на черния дроб се случва с хепатит, цироза (също се забелязва неравна повърхност).
Болезненост на черния дроб при палпация се наблюдава при възпалителен процес или разтягането му (например претоварен черен дроб).
Размерът на черния дроб се определя по метода на Курлов (фиг. 60). За да направите това, измерете разстоянието между горната (намерена перкусия) и долната (намерена перкусия и палпация) граници на черния дроб по дясната средна-ключична и предна средна линии, както и по лявата ребрена дъга (разстоянието между зададената точка по лявата ребрена дъга и условната горна граница черен дроб по предната средна линия - наклонен размер). Нормалният размер на черния дроб по средната ключична линия е средно 9 ± 1-2 cm, по предната средна линия - 8 ± 1-2 cm, по лявата ребрена дъга - 7 ± 1-2 cm.
Перкусии на черния дроб
Черният дроб издава тъп звук по време на перкусия, но тъй като долният ръб на белия дроб го покрива частично, тогава могат да се определят две горни граници на чернодробната тъпота: относителна (вярна) и абсолютна. На практика като правило се определят границите на абсолютната тъпота, горна и долна.
При перкусия на черния дроб пациентът трябва да е в хоризонтално положение. Плесиметърът на пръста е поставен успоредно на желаната граница.
Горната граница на абсолютната чернодробна тъпота може да се определи по всички линии, които се използват за намиране на долния ръб на белите дробове, но обикновено се ограничават до перкусии по дясната парастернална, средно-ключична и предна аксиларна линии. В същото време те използват тихи перкусии. Перкусии отгоре надолу, от чист звук до скучен. Намерената граница е маркирана с точки върху кожата по горния край на пръста на плесиметъра, тоест от страната на ясен звук. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена съответно на перистерналната и средно-ключичната линии на горния и долния ръб на VI ребро и на предната аксиларна линия на VII ребро. Горната граница на относителната тъпота лежи на ръба отгоре. За да го определите, използвайте перкусии със средна сила.
Долната граница на абсолютната чернодробна тъпота се определя по предната аксиларна, средно-ключична и перистенална линии вдясно, по предната средна линия, вляво - по перистерналната линия. Перкусии отдолу нагоре от тимпаничен звук до тъпи.
Намерената граница е маркирана върху кожата с точки по долния ръб на плесиметричния пръст, тоест от страната на тимпанита.
При здрав човек с нормостенична конституция долната граница на чернодробната тъпота на лявата периостернална линия е разположена по долния ръб на лявата ребрена дъга, на предната средна - на границата между горната и средната трета на разстоянието от мечовидния процес до пъпа, на дясната периостернална линия - с 1,5-2 cm под долния ръб на дясната ребрена дъга, на средно-ключичната - по долния ръб на дясната ребрена дъга, на предната аксиларна линия - по долния ръб на Х реброто.
При хората с астенична конституция долният ръб на черния дроб е разположен малко по-ниско, а хиперстеничният - по-висок, отколкото при нормостениците, но това се отнася главно само за границата, разположена по предната средна линия. В изправено положение на пациента долният ръб на черния дроб се измества надолу с 1-1,5 cm.
Границите на черния дроб могат да бъдат определени и по метода на Курлов. За тази цел, по средната ключична линия вдясно, се открива горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, както и долният му ръб (фиг. 58, б, в), а долната граница се определя по предната средна линия (фиг. 58, а). Горната граница на тази линия е условна (невъзможно е да се установи, тъй като тук черният дроб граничи със сърцето, което също дава тъп звук при перкусия). За да определите тази граница през точка, разположена на средната ключична линия и съответстваща на нивото на горната граница на абсолютна чернодробна тъпота, нарисувайте хоризонтална линия, докато тя се пресича с предната средна линия (фиг. 58, д). Пресичането ще бъде горната граница на чернодробна тъпота по предната средна линия.
След това се определят границите на черния дроб по лявата ребрена дъга. За да направите това, песиметърът на пръста е инсталиран перпендикулярно на долния ръб на лявата ребрена дъга, малко навътре от предната аксиларна линия (фиг. 58, д). Перкусията се извършва по крайбрежната дъга, докато се появи тъп звук и се постави точка. Това ще бъде границата на черния дроб в областта на лявата ребрена дъга.
Възможно е да се определи размерът на черния дроб само след палпация на долния му ръб, което дава възможност да се изясни неговата локализация, както и да се получи представа за неговите очертания, форма, консистенция, болезненост и особености на повърхността на самия черен дроб.
Коремни перкусии
Перкусията на коремната кухина се използва главно за идентифициране на свободна течност в коремната кухина, определяне на размера и разположението на черния дроб и далака и др. Когато перкусията на корема (пръст на пръста) обикновено разкрива тимпаничен перкусионен звук, по-висок над червата, отколкото над стомаха ... Рядко обаче е възможно да се определи тази разлика, тъй като в този случай се изисква съответното умение.
Ако в коремната кухина има свободна течност, ако пациентът е в хоризонтално положение, тя се поставя по протежение на задната стена, запълвайки фланговете. В такива случаи се открива тъп звук над страничните части на корема. Тимпаничен звук се открива в средата на корема поради червата, плаващи над течността. Когато пациентът е обърнат отстрани, тъп звук от тази страна се заменя с тимпаничен звук. Осигурява се и от пълните с газ черва отгоре. В изправено положение на пациента тимпаничният звук над червата се заменя с тъп звук над течността.
Наличието на течност в коремната кухина също може да бъде установено с помощта на метода на флуктуация (Фиг. 57, а). За това лявата четка се нанася с палмарна повърхност върху дясната половина на корема. С пръстите на дясната ръка се прилагат кратки леки тласъци към лявата половина на корема, в зоната за откриване на тъпота, които, ако в коремната кухина има голямо количество свободна течност, се усещат ясно с дланта на лявата ръка. За да се изключи възможността за предаване на удари по вълнообразен начин по коремната стена, е необходимо пациентът (или помощник-изследовател; да сложи дланта си на средната линия на корема с ръб, вертикално (фиг. 57, б).
Над повърхностно разположени тумори с големи размери и възпалителни инфилтрати в ограничена зона с перкусия може да се открие тъп и тъп звук.
С помощта на перкусия с един пръст с пулпата на крайната фаланга на средния или показалеца на дясната ръка по метода на Яновски е възможно да се определи локална болезненост в епигастриалната област, която се появява по време на обостряне на язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Палпация на вратаря
Вратарят трябва да се палпира (фиг. 56, д) в областта на ректусния коремен мускул, в триъгълника, образуван от ребрената дъга, средната линия на корема и хоризонтална линия, която минава на 3-4 см над пъпа или на мястото на по-голямата кривина на стомаха. При палпация леко свитите пръсти на дясната ръка са разположени успоредно на надлъжната ос на пилорната област на стомаха по симетрия на десния ъгъл на горния триъгълник. По време на вдишването на пациента се образува кожна гънка чрез повърхностно движение на палпиращите пръсти нагоре. Във фазата на издишване върховете на пръстите на дясната ръка се потапят дълбоко в корема и с плъзгащо движение, насочено перпендикулярно на надлъжната ос на пилора отгоре надолу и вдясно, те се преобръщат над пилорната част на стомаха. Последният се палпира под формата на тънък цилиндричен, който променя формата и консистенцията си според фазите на свиване и отпускане на мускулите си. Това е така наречената перисталтична игра на вратаря. Във фазата на свиване, която продължава 40-50 s, пилорът се усеща под формата на плътен еластичен цилиндър с диаметър около 3 cm; при отпускане - под формата на мудна, сплескана, заседнала, безболезнена нишка с ширина 3-5 см.
При палпация на вратаря можете да чуете слабо тътен, причинен от движението на течност и малки газови мехурчета от него в дванадесетопръстника поради натиск. Подвижността на вратаря е 2-3 см нагоре и надолу. Обикновено се осезава само в 20-25% от случаите. Вратарят е по-достъпен за палпация по време на свиване (пилороспазъм). Това се наблюдава при стомашна язва, язва на дванадесетопръстника, с повишена киселинност на стомашния сок. При тумори пилорът е плътен, неактивен, болезнен, повърхността му е неравна.
Палпация на стомаха
Стомахът се палпира в епигастриалната област с четири свити пръста на дясната ръка, сгънати заедно. Те се инсталират на 3-5 см под мечовидния процес паралелно на положението на по-голямата кривина на стомаха (фиг. 56, а). Повърхностно движение на пръстите нагоре към мечовидния процес първо създава кожна гънка. След това, по време на издишването на пациента, върховете на пръстите се потапят дълбоко и при достигане до гръбначния стълб ги плъзнете отгоре надолу. Докато пръстите са над стомаха, се усеща тътен. Причинява се от движението на течности и газове в стомаха, причинено от дълбока плъзгаща се палпация.
Дихателните екскурзии допринасят за по-доброто палпиране на стомаха. Ето защо на пациента трябва да се предложи спокойно и дълбоко „да диша в стомаха“. Във фазата на издишване по-голямата кривина на стомаха се издига нагоре и пръстите на проверяващия правят движение надолу и се плъзгат от малка кота под формата на стъпало, образувано от дубликат на по-голямата кривина, което в този момент се усеща като мек еластичен дъгообразен валяк, разположен от двете страни на гръбначния стълб.
За да намерите по-голямата кривина, можете да използвате метода на палпация "двойна ръка" (Фиг. 56, б). За тази цел върховете на пръстите на лявата ръка се поставят върху крайните фаланги на дясната ръка и те произвеждат дълбока плъзгаща се палпация. Обикновено по-голямата кривина на стомаха е 3-4 см при мъжете, при жените на 1 - 2 см над пъпа и е осезаема в 50-60% от случаите. Когато стомахът падне, той може да лежи под пъпа.
При палпиране на стомаха, освен определянето на локализацията му, трябва да се обърне внимание на консистенцията, повърхността и формата, както и наличието на болка. При здрави хора повърхността на стомаха е гладка.
Удебеляване на по-голямата кривина и болезненост по време на палпация се наблюдават при гастрит, язвена болест. В случай на развитие на тумор на стомаха, формата и консистенцията му се променят, повърхността става неравна. По-добре се разкрива при палпация на стомаха в изправено положение на пациента (фиг. 56, д).
За определяне на долната граница на стомаха се използва перкусионна палпация по Образцов (според шума на изпръскване; Фиг. 56, г). Пръскащ шум може да бъде причинен, ако в стомаха има течност и въздух и ако последният е пред течността. За да откриете шум от пръски с лакътния край на леко свитата лява ръка, натиснете в областта на мечовидния процес. В този случай въздухът от газовия балон ще бъде разпределен по повърхността на течността. След това, с четири свити пръсти на дясната ръка, се правят кратки удари в епигастриалната област, малко под мечовидния израстък, и, постепенно слизайки надолу, предизвикват шум от пръски, докато пръстите се плъзгат от по-голямата кривина на стомаха. Прекратяването на шума при притискане показва долната граница на стомаха.
При здрави хора шумът от пръски се задейства малко след хранене. Ако на празен стомах или 6-7 часа след хранене се предизвика силен шум от пръски, тогава двигателната функция на стомаха е намалена или евакуационната му способност е нарушена. Това може да бъде при спазъм или пилорна стеноза.
В допълнение към дълбокото плъзгане и перкусионната палпация, методът на палпационна аускултация може да се използва за определяне на долната граница на стомаха (фиг. 56, в). Това се свежда до следното. Стетоскопът се поставя върху областта на стомаха. С показалеца на дясната ръка се правят леки триещи движения по коремната стена отгоре надолу към пъпа. Докато пръстът е над стомаха, в стетоскопа се чува шумолене, което изчезва или отслабва, когато пръстът се простира отвъд стомаха. Този прост метод може да установи позицията на по-голямата кривина на стомаха, но понякога дава неправилни резултати.
Разположението на долната граница на стомаха при нормални условия може да варира в зависимост от степента на запълване на стомаха и червата, телесното състояние на човека, промените в интраабдоминалното налягане и други причини. Значително изместване на долната граница на стомаха по време на неговото разширяване и птоза придобива диагностична стойност.
Палпация на изкривяването на черния дроб и далака на дебелото черво
За палпация на изкривяването на черния дроб и далака на дебелото черво се използва методът на бимануална палпация. Чернодробното изкривяване по-често се палпира; далакът е много рядко осезаем, тъй като е разположен много по-високо и скрит под ребрата.
Техниката на палпация е следната. Лявата ръка се притиска плътно с палмарна повърхност към съответната лумбална област, перпендикулярна на гръбначния стълб и, притискайки я, притиснете кривината към дясната ръка. Върховете на свитите пръсти на дясната ръка се поставят хоризонтално на 2-3 см под ръба на ребрената дъга, навън от правия коремен мускул и с повърхностно движение към ребрената дъга създават кожна гънка. По време на издишването на пациента върховете на пръстите на дясната ръка плавно се потапят в коремната кухина, докато не докоснат задната й стена и, сякаш, с пръстите на лявата ръка, които произвеждат натиск отдолу. След това с плъзгащо движение на върха на пръстите на палпиращата дясна ръка надолу се усеща еластична форма с овална форма с мека консистенция, безболезнена и не мъркаща. С ентероптоза, скъсяване на възходящото черво, честотата на откриване на чернодробна кривина се увеличава. Възможните промени в чернодробната кривина на дебелото черво са идентични с промените в напречното дебело черво. Изкривяването на далака на червата обикновено не е осезаемо и може да се определи само когато в него се развие раков тумор.
Палпация на напречното дебело черво
Напречното дебело черво се палпира (фиг. 55, g) с двете ръце от двете страни на средната линия на корема, след като се определи долната граница на по-голямата кривина на стомаха, която служи като отправна точка за неговото местоположение. За да направите това, леко свити пръсти на двете ръце се поставят отстрани на бялата линия, успоредно на желаното черво, на 2-3 см под по-голямата кривина на стомаха, тоест хоризонтално. След това, с повърхностно движение на пръстите по време на вдишване, пациентът избутва кожата нагоре, а по време на издишване пръстите постепенно се потапят в коремната кухина, докато докоснат задната й стена и се плъзгат по нея отгоре надолу, доколкото позволява размерът на кожната гънка. При плъзгане пръстите на едната или двете ръце се търкалят над напречното дебело черво. Ако червата не могат да се усетят, тогава палпацията се повтаря малко по-ниско, като постепенно се изместват пръстите нагоре към хипогастралната област.
При рязко спускане напречното дебело черво придобива U-образна форма. Дясната му страна може да бъде в непосредствена близост до цекума, а лявата - към сигмоидното дебело черво. В този случай е необходимо да се проведе изследване в страничните части на корема.
Обикновено напречното дебело черво е осезаемо в 70% от случаите. Има формата на цилиндър с умерена плътност. Дебелината му е 2-2,5 см. Лесно се движи нагоре-надолу, безболезнена е, не бръмчи.
За разлика от по-голямата кривина на стомаха, напречното дебело черво е по-лесно да се огъне около пръстите отгоре. При палпация на червата можете да проследите посоката му надясно и наляво до преминаването към чернодробна или далачна кривина на дебелото черво. Понякога при палпация на тази част на червата се чува тътен, който показва наличието на газове и течно съдържание в него. При улцерозен колит, туберкулозни лезии на червата, къркоренето е придружено от болка и обездвижване. При спастичен колит напречното дебело черво се усеща като връв, а при атония се усеща като мек цилиндър. В случай на значително натрупване на газове, напречното дебело черво може да достигне дебелина от 3-4 пръста. Туберкулозността и деформацията на напречното дебело черво предполага наличието на тумор в него.
Палпация на възходящото и низходящото дебело черво
Възходящото дебело черво се палпира в началната част, което е директно продължение на цекума; низходящ - в последната част, преминаващ в сигмоидното дебело черво. Първо се палпира възходящата част, след това низходящата част. В този случай ръката на лявата ръка с палмарна повърхност първо се поставя под дясната половина на долната част на гърба и след това под лявата (за да се увеличи плътността на задната коремна стена, тъй като осезаемите участъци на дебелото черво лежат върху меките тъкани). Лявата ръка трябва да бъде притисната към съответната половина на лумбалната област и насочена към палпиращата дясна ръка (това е така наречената бимануална палпация). Пръстите на дясната ръка, огънати в ставите и затворени заедно, се поставят в областта на десния и левия фланг, по ръба на правия коремен мускул, успоредно на червата, на мястото на прехода му в цекума (или сигмоидното дебело черво). По време на вдишването на пациента се създава кожна гънка чрез повърхностно движение на пръстите на дясната ръка към пъпа. По време на издишване, по време на отпускане на коремната преса, пръстите се потапят в коремната кухина до задната коремна стена, докато се появи усещане за контакт с лявата ръка. След това, чрез плъзгане на пръстите на дясната ръка навън, перпендикулярно на чревната ос, те се търкалят по възходящия (или низходящия) сегмент (фиг. 55, д, е). По своите свойства тези сегменти в много отношения приличат на сляпата и сигмоидната дебела, тъй като те са тяхното продължение, само че са по-ограничени в подвижността.
При здрави хора, особено при слаби хора с тънка и отпусната коремна стена, често е възможно да се палпират възходящите и низходящите участъци на дебелото черво с помощта на бимануална палпация. Тази възможност се увеличава с възпалителни промени в един или друг сегмент и с развитието на частична или пълна обструкция на подлежащите участъци на дебелото черво, тъй като в такива случаи стените на червата стават по-плътни и в тях се появява къркорене и болезненост.
Палпация на крайния сегмент на илеума
Крайният сегмент на илеума е осезаем в 75-85% от случаите. Това е единственият участък на тънките черва, достъпен за палпация на мястото, където се влива в цекума поради ниската му подвижност, относително повърхностно разположение и най-важното, възможността за фиксиране към плътната задна стена на коремната кухина и тазовите кости. Референтната точка за определяне на положението на тази част на тънките черва е границата между външната дясна и средната трета на линията, свързваща предния превъзходен гръбначен стълб на илиума. Крайният сегмент на илеума на това място има леко наклонена посока (отвътре навън и отдолу нагоре, от малкия таз до големия) и се влива в цекума, малко над края му
При палпация на крайния сегмент на илеума (фиг. 55, г), пръстите на дясната ръка, леко свити в ставите и сгънати заедно, са разположени успоредно на дължината на този сегмент. По време на вдишването на пациента се създава кожна гънка чрез повърхностно движение на пръстите нагоре към пъпа. По време на издишване пръстите се потапят в коремната кухина, крайният сегмент на илеума се притиска към задната коремна стена и се плъзга от нея. Ако не беше възможно веднага да се палпира посочения сегмент, палпацията трябва да се повтори. В този случай чревната стена от отпуснато състояние под въздействието на дразнене също преминава в състояние на напрежение и става по-плътна.
Обикновено крайният сегмент на илеума се палпира като гладка, плътна, умерено подвижна, безболезнена, къркореща, променяща консистенцията на малък дебел пръст цилиндър (около 1 - 1,5 см), перисталтиращ под мишницата. При спастично състояние на илеума той е плътен, по-тънък от нормалното; с ентерит - болезнен, характеризиращ се със силно къркорене при сондиране; с атония или нарушена проходимост, той се увеличава по размер, прелива с чревно съдържимо и издава шум при палпация. При възпаление крайният сегмент на илеума се удебелява, става болезнен, повърхността му е донякъде неравна. При коремен тиф, туберкулозни язви в червата, повърхността му е неравна.
Палпация на апендикса на цекума
Апендиксът на цекума е осезаем само в 10% от случаите, точно над или под крайния сегмент на илеума и успоредно на него, под формата на тънък, безболезнен цилиндър с дебелина 1-1,5 cm, с гладка повърхност, без да шуми и не променя консистенцията си. При хроничен възпалителен процес апендиксът се сгъстява, става по-плътен, става болезнен, неактивен и тогава възможността за палпация се увеличава. При остър апендицит не е възможно да се сондира апендикса поради напрежението на мускулите на предната коремна стена.
Палпация:
a, b - сигмоидното дебело черво, съответно, с четири пръста и лакътния ръб на малкия пръст;
c, d - съответно слепият и илеумът.
Палпация на цекума
Палпация на цекума. Осезаемо при 78-85% от хората, в дясната илиачна област. Надлъжната му ос е разположена косо (отгоре вдясно и вляво) на границата на средната и външната трета на линията, свързваща пъпа и дясната горна предна гръбнака на илиума.
Палпация:
a, b - сигмоидното дебело черво, съответно, с четири пръста и лакътния ръб на малкия пръст;
c, d - съответно слепият и илеумът
Техниката на палпация на цекума (фиг. 55, в) е подобна на тази при палпация на сигмоидното дебело черво. Цекумът се палпира с четири свити пръста на дясната ръка, сгънати заедно. Те са инсталирани успоредно на дължината на червата. С повърхностно движение на пръстите към пъпа се създава кожна гънка. След това, постепенно потапяйки пръстите в коремната кухина, по време на издишването те достигат задната коремна стена, плъзгат се по нея, без да разгъват пръстите, перпендикулярно на червата, към дясната предна илиачна гръбнака и се преобръщат върху цекума. Ако не е било веднага палпирано, палпацията трябва да се повтори. В този случай стената на цекума от отпуснато състояние под въздействието на дразнене преминава в състояние на напрежение и става по-плътна (поради свиване на мускулния слой на червата). С напрежението на коремната преса можете да натискате с тенара и палеца на свободната лява ръка близо до пъпа на предната коремна стена и да продължите изследването на цекума с пръстите на дясната си ръка. Тази техника пренася напрежението на коремната стена в цекума към съседната.
Обикновено цекумът е осезаем под формата на гладък, безболезнен, леко бучещ цилиндър, широк 3-5 см, умерено еластичен и слабо подвижен, с леко разширение с крушовидна форма надолу. Подвижността на цекума обикновено е 2-3 см. При неговата прекомерна подвижност могат да се наблюдават пристъпи на внезапна болка със симптоми на частична или пълна обструкция поради прегъване и вълна. Намаляване на подвижността на червата или пълната му неподвижност може да бъде причинено от сраствания, възникнали след възпалителен процес в тази област.
Сляпото черво, повече от сигмоидното дебело черво, е обект на различни промени. Консистенцията, обемът, формата, болезнеността при палпация и акустичните явления (къркорене) на цекума зависят от състоянието на стените му, както и от количеството и качеството на съдържанието. Болезненост и силно къркорене при палпация на цекума се наблюдават в случай на възпалителни процеси в него и са придружени от промяна в неговата консистенция. При някои заболявания (туберкулоза, рак) червата може да придобие хрущялна консистенция и да стане неравномерна, неравна и неактивна. Обемът на червата зависи от степента на запълване с течно съдържание и газове. Той се увеличава с натрупването на изпражнения и газове при запек и намалява с диария и спазъм на мускулите.
Палпация на сигмоидното дебело черво
Сигмоидното дебело черво е осезаемо в 90-95% от случаите, в лявата илиачна област, с четири леко свити пръсти на дясната ръка, сгънати заедно, или с лакътния край на малкия пръст (фиг. 55, а, б). За да направите това, пръстите се поставят върху предната коремна стена на границата на средната и външната трета на линията, свързваща пъпа с предната предната илиачна част на гръбначния стълб, успоредна на надлъжната ос на сигмоидното дебело черво (разположена отгоре вляво и вдясно). След това, по време на вдишването на пациента, се създава кожна гънка с повърхностно движение на пръстите на дясната ръка към пъпа за свободно плъзгане. По време на издишването на пациента, когато, както беше отбелязано, настъпва отпускане на коремните мускули, пръстите са плавно потопени в коремната кухина. След като стигнете до задната коремна стена, плъзнете се по нея перпендикулярно на надлъжната ос на сигмоидното дебело черво в посока от пъпа към предния превъзходен гръбначен стълб на илиума (палпиращи пръсти се търкалят върху сигмоидното дебело черво).
Палпация:
a, b - сигмоидното дебело черво, съответно, с четири пръста и лакътния ръб на малкия пръст;
c, d - съответно слепият и илеумът.
С такава палпация се определят дебелината, консистенцията, естеството на повърхността, болезнеността, перисталтиката, подвижността и къркоренето на сигмоидното дебело черво. Обикновено се палпира под формата на гладък, плътен, безболезнен цилиндър без гърмене с дебелина 2-3 см. Подвижността му варира в рамките на 3-5 см. Наличието на къркорене показва натрупването на газове и течно съдържание в червата по време на възпалителния процес (сигмоидит, дизентерия) което причинява болка при палпация. Сигмоидното дебело черво може да се увеличи, да стане на бучки, плътно, неактивно, например при рак. Тя може да бъде плътна, да има неравна повърхност и със задържане на изпражнения, но това преминава след акт на дефекация или почистваща клизма.
Палпация на корема
При палпиране на корема трябва да се спазват определени правила. Пациентът трябва да легне по гръб на твърдо легло с ниска възглавница, краката и ръцете му да бъдат изпънати, стомахът му е изложен. Той трябва да диша равномерно и спокойно, за предпочитане през устата. Изследователят сяда от дясната страна на пациента, с лице към него, на едно ниво с леглото. Ръцете му трябва да са топли и сухи, ноктите - късо подстригани.
Разграничете повърхностната (приблизителна) и дълбоката палпация.
При повърхностна палпация проверяващият слага дясната си ръка с леко свити пръсти върху корема на пациента и внимателно, без да прониква дълбоко, преминава към палпация на всички части на корема. Те започват от лявата слабинна област и постепенно се изкачват по левия фланг към левия хипохондриум, епигастралната област, се придвижват към десния хипохондриум, слизайки от десния фланг до дясната слабинна област. По този начин палпацията се извършва сякаш обратно на часовниковата стрелка. След това се палпира средната част на корема, започвайки от епигастриалната област и слизайки надолу към пубиса (не се препоръчва да се започва палпация от болезнения корем).
Повърхностната палпация разкрива степента на напрежение (съдено по съпротивлението) на коремната стена и нейната болка. Обикновено тя трябва да е мека, податлива, безболезнена. Напрежението на коремната стена се наблюдава главно при възпалителни процеси в коремната кухина. Тя може да бъде обща и местна.
Според тежестта на общото напрежение се различава съпротивлението на коремната стена, произтичащо от палпация, и мускулното напрежение - ригидността на мускулите на коремната преса. С последното напрежението на коремната стена се увеличава значително, достигайки „твърдост, подобна на дъска“. „Коремът с форма на дъска“ или „защитата на мускулите“ сигнализира за „катастрофа“ в коремната кухина - развитието на дифузен перитонит, който може да е резултат от перфорирани язви на стомаха и червата, перфориран (перфориран) апендицит, холецистит.
Локално напрежение на коремната преса се отбелязва с ограничен перитонит, който се развива в резултат на пристъп на остър апендицит, холецистит и др. В този случай дори повърхностната палпация може да причини болка. Понякога болезнено усещане, умерено изразено при палпация, рязко се увеличава с бързо отстраняване на ръката от предната коремна стена (симптом на Щеткин-Блумберг). Причинява се от сътресението на възпаления перитонеален лист при пациенти с дифузен или ограничен перитонит.
С повърхностна палпация можете да идентифицирате подуване на кожата на корема по характерните вдлъбнатини по кожата, които остават от пръстите след усещане. При добре развита подкожна мастна тъкан това не се наблюдава.
Повърхностната палпация също ви позволява да откривате уплътнения, възли, хернии, тумори в коремната стена. Ако по време на палпация помолите пациента да натовари стомаха си, тогава образуванията в коремната стена продължават да се палпират добре и интраабдоминалните новообразувания престават да се усещат.
Дълбоко плъзгаща методична палпация се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Нарича се дълбоко, защото пръстите на проверяващия проникват дълбоко в коремната кухина, плъзгайки се - защото пръстите получават тактилно усещане за осезаем орган в момента на „плъзгане“ от него, методично - защото включва палпация на коремните органи в определена последователност. С помощта на такава палпация се изследват коремните органи. Започвайки със сигмоидното дебело черво, след това последователно палпирайте цекума с процеса, крайната част на илеума, възходящата и низходящата част на дебелото черво, напречното дебело черво *, стомаха, черния дроб, панкреаса, далака. След това се палпират бъбреците.
* В. П. Образцов смята, че за по-добра ориентация при определяне на местоположението на напречното дебело черво трябва да се извърши палпация след установяване на долната граница на стомаха.
Изследване на корема
Трябва да обърнете внимание на формата на корема, цвета на кожата, наличието на обща или локална издатина, метеоризъм, състоянието на пъпа и видимата перисталтика.
Формата на корема зависи от конституцията на пациента. Астениците имат малък стомах. При лица с хиперстеничен тип тяло тя е увеличена по размер.
Изпъкването на корема може да бъде неравномерно и равномерно.
Неравномерно изпъкване на корема се наблюдава с увеличаване на черния дроб, далака, тумори в коремната кухина, с големи кисти, излизащи от яйчниците, панкреаса.
Еднородна изпъкналост възниква при прекомерно отлагане на мазнини в подкожната тъкан (със затлъстяване), с повишено образуване на газове в червата (метеоризъм) и наличие на свободна течност в коремната кухина (асцит; Фиг. 54, а), по време на бременност и др.
При затлъстяване коремът е увеличен, стената му е удебелена, пъпът е прибран.
При метеоризъм коремът също е увеличен и не променя формата си, когато пациентът преминава от хоризонтално във вертикално, пъпа е изгладен или леко изпъкнал.
При асцит в легнало положение коремът е сплескан в пъпната област, изпъква в хълбоците и придобива характерната форма на „жабешки корем“. Значително натрупване на течност и въздух в коремната кухина, тумори с големи размери могат да доведат, поради повишаване на интраабдоминалното налягане, до силно изпъкване на корема и пъпа, както и до разминаване на пъпния пръстен
В случай на затруднение в кръвообращението в порталната вена (с цироза на черния дроб, компресия от тумор или увеличени лимфни възли на порталната вена, с нейното запушване, компресия или тромбоза на долната или горната куха вена) на предната коремна стена, ясно се вижда васкулатура, образувана от значително разширени извити сафенозни вени (Фиг. 54, в). Нарича се „главата на медузите“. За да се определи посоката на притока на кръв в разширен съд, е необходимо да се изцеди кръв от него, като се поставят два пръста и след това, като се редуват, се наблюдава от кой край тя започва да се пълни с кръв. Ако притокът на кръв е насочен отдолу нагоре, това означава, че кръвта се придвижва към системата на горната куха вена, ако е надолу - към системата на долната куха вена.
Обезцветяването на коремната кожа може да бъде ограничено или дифузно. В първия случай върху него се появяват червено-кафяви петна ("тигрова кожа"), поради честото използване на нагревателни подложки. Във втория - цветът на кожата е бледо, червено, със синкав оттенък, иктеричен, бронзов. Възможно е да има обрив отстрани на корема
С подуване на подкожната тъкан коремната стена става напрегната, блестяща и върху нея остава следа при натискане. Това се наблюдава при нарушения на кръвообращението в резултат на сърдечни заболявания, бъбречни заболявания.
Изследването на корема разкрива пъпни и ингвинални херниални изпъкналости, както и изпъкналости на бялата линия. (Когато напрягате пациента и променяте хоризонталното положение във вертикално, тези издатини се увеличават.) В такива случаи изследването трябва да бъде допълнено с изследване (показалец) на херниалните пръстени.
При метеоризъм, причинен от копростаза (фекални камъни в червата), или при стесняване на червата, в допълнение към подуването му, често се отбелязва перисталтика, особено интензивна над мястото на запушване.
При стесняване на пилора на язвена и ракова етиология, когато тонусът на мускулната част на стомаха все още не е загубен, в епигастриалната област се наблюдава перисталтика и изпъкване на червата.
При туберкулозен менингит, понякога с дифузен перитонит, може да има рязко хлътнал (скафоиден) корем.
В хоризонтално положение на пациента с тънка коремна стена може да се открие пулсация в епигастриалната област. По-добре видима аортна пулсация, пулсация на коремната аортна аневризма, особено при мека коремна преса.
Трябва да се отбележи, че стомахът участва в акта на дишане. Ограничение на дихателните движения на коремната стена се наблюдава при локално възпаление на перитонеума, остро възпаление на жлъчния мехур, при апендицит, силен болков синдром и др. Пълната липса на подвижност на коремните мускули по време на дълбоко дишане може да сигнализира за дифузен перитонит.
Перкусионният метод, заедно с други описани области на приложението му при изследване на коремните органи, е важен за определяне на причината за уголемяването на корема и по-специално за идентифициране на признаци на асцит. Над местата за натрупване на свободна течност в коремната кухина по време на перкусия, вместо тимпанит, се определя тъп звук и в зависимост от положението на тялото зоната на тъпота бързо се измества. Следователно, за откриване на асцит, коремните перкусии се извършват в различни позиции на пациента: легнал на гърба и отстрани, изправен, както и в коляно-лакътна позиция. Перкусията се извършва от областта на тимпаничния звук. В същото време плесиметърът на пръста се поставя успоредно на очакваното ниво на течността. Използват се тихи ударни удари.
При коремна перкусия в легнало положение, песиметърът на пръста се поставя надлъжно по предната средна линия, така че средната му фаланга да лежи върху пъпа. Перкусия по пъпната линия последователно в посока на десния и левия страничен участък (хълбоците) на корема до прехода на тимпанита в тъп звук (фиг. 64а).
Обикновено от двете страни границата на прехода на тимпаничния звук към тъпия преминава по предните аксиларни линии. По-медиалното местоположение на такава граница показва натрупването на свободна течност в коремната кухина. В този случай, при извършване на перкусия по същия начин в позицията на пациента, легнал и от дясната, и от лявата страна (Фиг. 64b), границата на тъп звук над течността в долния коремен фланг ще се измести медиално и границата на тъпия звук в горния фланг ще съответства на нормалното позиция.
Когато пациентът се премести в изправено положение, течността ще се премести в долната част на коремната кухина. Следователно тимпанитът ще бъде открит в страничните части на корема и перкусията по вертикалните линии за идентификация в посока отгоре надолу в долната част на корема ще разкрие зона на тъп звук с хоризонтална горна граница (Фиг. 65а).
Когато пациентът се премести в коляно-лакътна позиция, тъпият звуков участък ще се премести в пъпната област, докато тимпанитът ще бъде определен в останалата част на корема. В същото време се извършва перкусия към пъпа, като се започва последователно от дясната и лявата странична страна на корема, мечовидния израстък и пубиса (фиг. 65б).
Методът на перкусия в колено-лакътна позиция разкрива дори малко количество свободна течност в коремната кухина. Когато прилагате описания метод, е необходимо да имате предвид следното. При пациенти с тежък асцит понякога в коремната кухина се натрупва такова значително количество транссудат, че при всяко положение на пациента над всички части на корема се открива тъп перкусионен звук. В тези случаи се вземат предвид данните от изследването: размерът на корема, неговата форма в зависимост от позицията на пациента, промени в кожата на предната коремна стена и пъпа (стр. 172).
При някои патологични състояния в коремната кухина може да се натрупа възпалителен излив (ексудативен перитонит) или кръв (извънматочна бременност, разкъсване на далака или черния дроб и др.). При такива пациенти, когато положението на тялото се промени, течността в коремната кухина се смесва много по-бавно, отколкото при асцит. Освен това, в присъствието на затворен ексудат в коремната кухина, например при пациенти с туберкулозен адхезивен перитонит, границата на тъпота над течността няма да се промени с промяна в позицията.
Когато в коремната кухина се образува голяма киста, тя обикновено се локализира в средните части на корема, където зоната на притъпяване се определя независимо от положението на тялото на пациента, докато тимпанитът продължава в страничните части на корема. Тези кисти най-често идват от панкреаса или яйчниците.
В допълнение към тези причини, увеличаването на корема може да бъде причинено и от метеоризъм и затлъстяване. При наличие на метеоризъм по всички части на корема по време на перкусия се определя тимпаничен звук.
При пациенти с тежко затлъстяване по всички части на корема се разкрива умерена тъпота на перкусионния звук, която не зависи от промяна в позицията. Няма обаче толкова изразено увеличаване на размера на корема, както при асцит с подобна перкусионна картина. Също така няма изпъкване на пъпа и изтъняване на кожата на коремната стена. Напротив, има значително удебеляване на подкожния мастен слой на корема и общи признаци на затлъстяване.
В съмнителни случаи, заедно с перкусия, за откриване на асцит е необходимо допълнително да се използва методът на подуване (флуктуация). Изследването се извършва с пациент, легнал по гръб. Лекарят поставя лявата си длан върху десния фланг на корема и със затворените пръсти на дясната ръка прави бързи резки движения по симетричната област на левия фланг на корема. Ако в коремната кухина има свободна течност, лявата ръка изстрелва флуктуации на течността под формата на вълни на пулсации, преминаващи от лявата половина на корема надясно.
За да различите отока от предавателните вибрации на напрегната коремна стена, помолете асистента да натисне ръба на лакътя на дланта върху корема по средната линия на пъпа и повторете изследването (фиг. 66). Ако отокът продължава, тогава има излив в коремната кухина и ако вибрациите са изчезнали, тогава те са били от трансмисивен характер.
Аускултацията на корема се използва за идентифициране на физиологичните и патологичните шумове, които се появяват в коремната кухина (фиг. 388). При здрав човек постоянно възникващите перисталтични вълни на стомаха и червата допринасят за движението на тяхното съдържание, което генерира чревни шумове.Интензивността на тези шумове е индивидуална и зависи от начина на приемане на храна, естеството на храната, състоянието на секреторната функция.
лук, панкреас, черва, тежест на ферментационните процеси, навременност на изпразването на червата и др. Извършва се за:
- откриване на нормални и патологични звуци на стомаха и червата;
- откриване на шума от триене на корема над черния дроб, далака, салника;
- откриване на шум от пръски в стомаха и червата, провокиран от перкусия.
Шумовете, възникващи в корема, често не се чуват от разстояние, те могат да се чуят само с помощта на фонендоскоп. Но понякога звучността им е значителна и те се чуват без инструмент. В някои случаи диагностичната стойност на аускултаторните данни може да бъде много висока.
При аускултация на корема фонендоскопът се инсталира на
разделен участък на коремната стена. Прослушването се извършва, когато пациентът задържа дъха си на половин издишване за 15-20 s.
Най-добре е да се придържате към основните топографски линии отгоре надолу. Позицията на пациента може да варира, но по-често се извършва аускултация, докато лежи на гърба или отстрани.
Обикновено в корема обикновено се чува леко къркорене, преливане на течности и леко скърцане. Повечето от тези звуци се чуват на тънки
\
от шийката на матката, т.е. в областта на пъпа и особено под пъпа до срамната артикулация. Над дебелото черво чревните шумове се чуват по-рядко и главно над сляпото черво 5-7 часа след хранене.
Аускултацията на всеки участък от храносмилателната тръба е описана подробно в описанието на методите за изследване на хранопровода, стомаха и червата.
По-ярка и разнообразна аускултативна картина при прослушване на корема при здрав човек се наблюдава, когато диетата е нарушена: несвоевременно приемане на храна, прекомерна консумация на газирани напитки, въглехидратни храни и храни с високо съдържание на фибри, особено газообразуващи продукти - зеле, бобови растения, ръжен хляб, картофи, грозде и т.н.
При патологични състояния аускултаторната картина на корема може да се промени при следните опции:
- рязко увеличаване на чревния шум;
- отслабване на чревния шум;
- изчезването на чревния шум;
- появата на шум от триене на перитонеума.
Рязко увеличаване на перисталтиката се случва при механична обструкция, със стесняване на лумена на чревната тръба на всяко ниво (спазъм, рубцово стесняване, външна компресия, тумор, глисти, инвагинация).
Отслабването или изчезването на чревните шумове, ако са били чути по-рано, е от голяма диагностична стойност. Това показва развитата пареза или дори парализа на чревните мускули, което води до нарушение на перисталтиката. Липсата на чревни шумове в клиниката се нарича „gro
bovy "или„ гробна тишина ", което се наблюдава при дифузен перитонит.