Los bloqueadores de los receptores de histamina H2 todavía se encuentran entre los más comunes drogasque se utilizan en el tratamiento de la úlcera péptica. Esto se debe principalmente a sus pronunciadas propiedades antisecretoras, pero además, los bloqueadores H2 suprimen la producción basal y estimulada de pepsina, aumentan la producción de moco gástrico, aumentan la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica, aumentan la secreción de bicarbonatos, mejoran la microcirculación en la membrana mucosa, normaliza la función motora del estómago y duodeno... También se encontró un efecto positivo de los bloqueadores H2 en la normalización de los parámetros ultraestructurales del epitelio gástrico.

Los primeros fármacos de esta clase se sintetizaron en 1972, pero tenían un gran número efectos secundarios, en particular, efectos tóxicos sobre la médula ósea. Al mismo tiempo cimetidina el primer fármaco en entrar en la práctica clínica generalizada también tiene efectos secundarios graves. Entonces, la introducción de este fármaco estimula la secreción de prolactina, lo que puede provocar la aparición de ginecomastia; hay una disminución del nivel de insulina en el plasma sanguíneo, lo que provoca la aparición de una tolerancia reducida a la glucosa mientras se toma cimetidina. La cimetidina también bloquea los receptores periféricos de las hormonas sexuales masculinas, puede causar un aumento de testosterona en la sangre, tener un efecto hepatotóxico (disminuir el flujo sanguíneo en el hígado, aumentar el nivel de transaminasas), bloquear el sistema del citocromo P450, aumentar el nivel de creatinina en la sangre, daña el centro sistema nervioso, alteraciones hematológicas, efectos cardiotóxicos, acción inmunosupresora.

Cambio en el pH intragástrico en pacientes úlcera péptica El duodeno después de una dosis única de 200 mg de cimetidina en el interior fue investigado por V. Matov. El inicio de la respuesta del pH se observó en promedio 45 minutos después de tomar la tableta de cimetidina, el efecto alcanzó su máximo después de 135 minutos y duró 3,5 horas. Durante la acción del fármaco en el cuerpo del estómago, el pH se mantuvo a un nivel superior a 3,0 unidades (es decir, a un nivel ligeramente ácido necesario para la curación de úlceras gástricas y duodenales), en el antro por encima de 5,0 unidades durante 2 horas. 45 minutos. La eficacia de la cimetidina depende en gran medida del nivel inicial de acidez: la actividad del fármaco fue significativamente mayor en pacientes con normalidad (8 personas) e hiperacidez compensada (11 personas) en comparación con pacientes que tenían hiperacidez descompensada (11 personas).

Con hiperacidez descompensada, el pH intragástrico excedía 3.0 unidades en el cuerpo del estómago por solo 0.5 h, y 5.0 unidades en el antro por 1 h. En otros pacientes, fue posible mantener el pH en el estómago a estos niveles durante 3.5 h. En otro estudio, la ingesta de 1 comprimido (200 mg) de cimetidina provocó un aumento del pH intragástrico en pacientes con úlcera duodenal a los 30 minutos, alcanzando un valor máximo de 8,26 ± 0,77 unidades a los 90 minutos. El pH se mantuvo en valores alcalinos durante 2,5 horas.

Mientras tomaba cimetidina en una dosis de 800-1000 mg por día, se observó cicatrización de úlceras duodenales después de 4 semanas en el 78% de los pacientes. El uso de cimetidina en pacientes con úlcera duodenal provoca cicatrización de úlceras después de 3 semanas en el 58,8% de los pacientes, el tiempo medio de cicatrización es de 27,3 ± 3,4 días.

La nizatidina, cuando se tomó una vez en una dosis de 300 mg por la noche, provocó un aumento significativo en el pH promedio del cuerpo del estómago en pacientes con úlceras duodenales, tanto durante la noche como durante un día completo en comparación con el registro previo al tratamiento.

La gravedad del efecto de los bloqueadores H2 está influenciada por el momento de su ingesta y la dependencia de la ingesta de alimentos. Con una ingesta relativamente temprana de nizatidina y una cena temprana (18.00), significativamente más nivel alto pH a las 21 horas (2,50 unidades) en comparación con la dosificación temprana y la cena tardía (21,00).

Recepción ranitidina 150 mg 2 veces al día ayudan a restaurar la alcalinización nocturna espontánea del estómago en pacientes con úlcera péptica. La recepción de bloqueadores H2 en dosis superiores a la media (por ejemplo, 300 mg de ranitidina 2 veces al día), le permite lograr un efecto antisecretor comparable al del omeprazol, lo que confirma la posición de la relación entre la gravedad del antisecretor y el antiulceroso. efectos. Se ha demostrado que en pacientes fumadores, los bloqueadores H2 son menos eficaces para inhibir la secreción de ácido clorhídrico.

El tiempo promedio para la desaparición del dolor abdominal cuando se toman 300 mg de ranitidina por día es de 2,6 ± 0,5 días. La recepción de 300 mg de ranitidina al día, según diferentes autores, proporciona cicatrización de úlceras duodenales en un 4660% de los pacientes después de 2 semanas de tratamiento y en un 7489% después de 4 semanas.

La famotidina (Kvamatel) pertenece a la tercera generación de bloqueadores del receptor H2 de histamina. Este medicamento se puede usar en pacientes con insuficiencia renal (en dosis más bajas de acuerdo con el grado de disminución del aclaramiento de creatinina).

Se sabe que la famotidina es superior en actividad a la ranitidina, roxatidina y cimetidina. Una dosis de 5 mg de famotidina equivale a 300 mg de cimetidina. El efecto de la cimetidina, ranitidina y famotidina ocurre aproximadamente al mismo tiempo después de la administración, sin embargo, la duración de la acción de la famotidina es 2 veces mayor que la de la cimetidina. Después de la administración intravenosa de 20 mg de famotidina, la vida media del fármaco es de 3,8 horas. El uso generalizado que encuentra la famotidina en la práctica clínica moderna se debe al hecho de que este fármaco tiene muy pocos efectos secundarios. La famotidina no tiene efecto hepatotóxico, no bloquea el sistema del citocromo P450, no aumenta los niveles de creatinina plasmática, no atraviesa la barrera hematoencefálica y no causa trastornos neuropsiquiátricos. Con una ingesta diaria de 40 mg de famotidina durante 4 semanas, no hay cambios en los niveles de prolactina, testosterona, hormonas estimulantes del folículo y luteinizantes. Después administracion oral 40 mg de famotidina o inyección intravenosa de 20 mg de fármaco sin cambios en el nivel presión arterial, frecuencia cardíaca y imágenes de ECG... Tomar famotidina en dosis de 40 mg dos veces al día no interfiere con el proceso de evacuación del estómago y no afecta la función del páncreas. Según H.G. Dammann, sobre la base de los datos sobre el uso de famotidina en una dosis de 40 mg / día en 10814 pacientes en Alemania, la hinchazón ocurre solo en el 1,17% de los casos, el estreñimiento en el 0,20%, la diarrea en el 0,31%, las reacciones cutáneas en 1, 12%.

En voluntarios sanos, una sola dosis de famotidina en una dosis de 5 a 20 mg provocó una disminución de la producción de ácido basal en un 94 y un 97%, respectivamente (J.L. Smith et al. Y R.W. McCallum et al.). La producción de ácido clorhídrico después de la estimulación con pentagastrina disminuyó en un 4190%, respectivamente. La famotidina en una dosis única de 10 y 20 mg tuvo un efecto inhibidor significativamente más pronunciado sobre la producción de ácido clorhídrico en el estómago en comparación con la cimetidina en una dosis de 300 mg (p<0,05). По свидетельству R. Ryan , пероральный прием 20 и 40 мг фамотидина обеспечивает эффективный контроль секреции соляной кислоты в течение 9,5 часов. Прием 20 мг фамотидина в 20 ч на ночную секрецию соляной кислоты у 10 здоровых лиц вызвал снижение продукции соляной кислоты по сравнению с приемом плацебо на 93,8 % (p<0,01), которое сохранялось в течение 12 часов (Y. Fukuda и соавт. 1987). После перорального приема 1 таблетки фамотидина (40 мг), покрытой оболочкой, повышение рН более 3,5 ед в теле желудка у здоровых добровольцев наступает через 56,5 мин, после этого происходит стабилизация рН на протяжении 11 часов .

Los estudios que se han llevado a cabo mediante inyección intravenosa de famotidina también han demostrado una alta eficacia de este fármaco. Sin embargo, L.S. Welage (1988) mostró una eficacia significativamente mayor de famotidina 20 mg dos veces al día en comparación con cimetidina 300 mg 4 veces al día cuando se administra por vía intravenosa en 42 pacientes en la unidad de cuidados intensivos (p<0,001). В работе A. AlQuorain и соавт. (1994) показана более высокая эффективность фамотидина по сравнению с ранитидином при внутривенном введении больным, находящимся в критическом состоянии. При введении 20 мг фамотидина каждые 12 часов уровень рН желудочного сока был достоверно выше (p<0,05), чем при введении 50 мг ранитидина каждые 8 часов.

Cuando se administraron 20 mg de famotidina por vía intravenosa a sujetos sanos, el inicio de la acción del fármaco se observó en promedio después de 36,3 11,9 minutos si la inyección se realizó a las 14:00 y después de 53,6 ± 22,3 minutos cuando se administró a las 20:00. La duración de la acción del fármaco fue de 6,0 ± 1,1 hy 11,4 ± 1,6 h, respectivamente. Los datos que se obtuvieron durante el estudio mediante un método doble ciego con goteo intravenoso de famotidina a dosis de 3,2 o 4 mg / h muestran alta eficacia de este fármaco tanto en los periodos entre comidas como en el pico de la digestión .

La famotidina es clínicamente eficaz. Entonces, en pacientes con úlcera péptica, cuando se toma el medicamento a una dosis de 40 mg / día, el dolor abdominal desaparece en promedio después de 2,4 ± 0,8 días. Cuando se utilizó Kvamatel en un grupo de pacientes con enfermedad de úlcera péptica (11 pacientes con enfermedad de úlcera duodenal, 3 pacientes con enfermedad de úlcera gástrica) a una dosis de 40 mg una vez por noche, se observó alivio del dolor abdominal en promedio después de 3,9 días, desapareciendo después de 6,8 días. En dos pacientes, el dolor no desapareció por completo dentro de los 14 días de tratamiento. En términos de hasta 2 semanas, las úlceras cicatrizaron en 13 pacientes (93%). El uso de famotidina a dosis de 40 mg / día como monoterapia en pacientes con úlcera duodenal provoca la desaparición del dolor abdominal después de una media de 7,8 ± 4,6 días, dolor a la palpación a los 9,6 ± 5,3 días, cicatrización de las úlceras a los 20, 5 ｱ2,2 días (los plazos son significativamente más cortos en comparación con el grupo de control que recibe tratamiento con anticolinérgicos, antiácidos, reparadores). La ingesta de famotidina en dosis de 40 mg / día permite lograr la cicatrización de las úlceras duodenales en 4 semanas.

en el 7995% de los pacientes, dentro de las 6 semanas. al 9597%. Según otros datos, la famotidina a una dosis de 40 mg / día provocó cicatrización de úlceras duodenales en el 86,3% de los pacientes después de 4 semanas de administración. Según A.A. Sheptulina, tomando bloqueadores H2 en dosis medias (ranitidina 300 mg / día o famotidina 40 mg / día) provoca cicatrización de úlceras duodenales en 4 semanas en el 7593% de los pacientes con úlcera duodenal, mientras que no hay diferencias en la eficacia terapéutica de los dos. Drogas

La terapia de apoyo con una sola dosis de bloqueadores H2 por la noche se puede utilizar con éxito para prevención de la recurrencia de la úlcera péptica o para aliviar los síntomas de hiperacidez ... En 1 año, se desarrollan síntomas de exacerbación en el 20% de los pacientes en comparación con el 60-70% de los pacientes que no recibieron tratamiento. La ingesta de mantenimiento de bloqueadores H2 reduce significativamente la incidencia de complicaciones de la úlcera péptica, en particular, reduce significativamente el riesgo de resangrado. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta que cuando se cancela el tratamiento, la enfermedad ulcerosa péptica reaparece con la misma frecuencia que en los pacientes que no recibieron tratamiento (fig. 1). En este sentido, los pacientes se encuentran actualmente en fase de erradicación de la infección. H. pylori (incluido el uso de bloqueadores H2), lo que proporciona un efecto anti-recaída persistente. Curiosamente, según algunos investigadores, el uso de famotidina en los regímenes de terapia de erradicación es tan eficaz como el uso de omeprazol.

Figura: 1. Recurrencia de úlcera duodenal con diferentes tácticas de manejo (J.H. Walsh, R. Fass, 1997)

La eficacia de los bloqueadores H2 no es la misma para diferentes grupos de pacientes, en particular, el tabaquismo es un factor grave que reduce la eficacia de estos fármacos. La toma de nizatidina a 300 mg / día en pacientes con úlcera duodenal (21 personas) y estómago (4) provocó la desaparición del dolor abdominal después de una media de 5,8 ± 0,4 días (de 2 a 12), mientras que en los no fumadores los pacientes experimentaron una mayor desaparición rápida del dolor - 3,2 ± 0,2 (de 1 a 4 días) que los fumadores - 7,6 ± 0,6 (de 5 a 12 días). Por lo tanto, fumar tiene un impacto no solo en la aparición de la enfermedad de úlcera péptica, sino que también afecta la efectividad de la terapia. Como lo demuestran los datos El grupo de estudio RUDER , los factores que determinan la mayor tasa de recurrencia de la úlcera duodenal en el contexto de la ingesta de mantenimiento de bloqueadores H2 (ranitidina a una dosis de 150 mg por día) son la presencia de erosiones fuera de la zona de localización de la úlcera curada, tabaquismo en el presente o en el pasado, y algunos otros.

Desafortunadamente, hay un grupo de pacientes resistente al bloqueador H2 de histamina (así como hay pacientes, por ejemplo, resistentes a los inhibidores de la bomba de protones). Según los datos clínicos, se observa resistencia a los bloqueadores H2 en el 15 al 25% de todos los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica. Según la prueba de drogas con cimetidina con pHmetría intragástrica, esto se observó en el 11,5% de los pacientes con úlcera duodenal y gastroduodenitis crónica.

En el tratamiento de la úlcera péptica en la mayoría de los pacientes, es suficiente tomar bloqueadores H2 1 o 2 veces al día. Al mismo tiempo, las afecciones que se acompañan de una hiperacidez más pronunciada, como el síndrome de Zollinger-Ellison, requieren una administración más frecuente cada 4 horas.

La ingesta frecuente de bloqueadores de los receptores H2 de histamina en pacientes con esofagitis por reflujo acerca su eficacia a la acción del omeprazol. Los bloqueadores H2 pueden reducir de manera confiable la pirosis, aunque los signos endoscópicos de esofagitis disminuyen en solo el 60% de los pacientes después de 12 semanas de tratamiento. El uso de bloqueadores H2 en la esofagitis por reflujo en términos de efectividad está a la par de la monoterapia con cisaprida y puede recomendarse en pacientes con esofagitis leve. Además, la adición de bloqueadores H2 por la noche a la terapia con inhibidores de la bomba de protones permite un mejor control de los síntomas nocturnos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Los bloqueadores H2 se utilizan en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica, ya que la inhibición de la secreción gástrica reduce la liberación de secretina por la mucosa duodenal y, como resultado, el volumen de secreción pancreática disminuye y la hipertensión intraductal disminuye. Para ello, se utiliza una doble ingesta de bloqueadores H2 en las dosis utilizadas para el tratamiento de la úlcera péptica (por ejemplo, 20 mg de famotidina por la mañana + 40 mg por la noche).

Los bloqueadores de los receptores de histamina H2 se utilizan ampliamente en reumatología para prevenir la formación de úlceras ｫ medicinales ｻ del duodeno y el estómago (en dosis más altas) en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, son más eficaces que los antiácidos, el sucralfato y las prostaglandinas (misoprostol).

Por lo tanto, a pesar de la aparición de nuevos fármacos antisecretores más potentes, como los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores H2 siguen siendo un grupo extendido de fármacos que se utilizan en muchas áreas de la gastroenterología, principalmente debido a una relación precio / eficacia muy atractiva.

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CAPÍTULO 20. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS DIGESTIVOS

CAPÍTULO 20. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS DIGESTIVOS

20.1. DROGAS QUE REDUCEN LA ACTIVIDAD DEL FACTOR ÁCIDO-PÉPTICO

En el desarrollo y recurrencia de enfermedades asociadas con daños en las membranas mucosas del estómago y el duodeno, el papel de los factores (ácido-péptico, infeccioso (Helicobacter pylori),trastornos motores) que pueden verse afectados por la medicación. En 1910, se formuló la posición "sin ácido, sin úlceras", y esta vieja regla de Schwarz no ha perdido su relevancia en el presente. Sin embargo, la agresividad del jugo gástrico es fisiológica y la membrana mucosa normal del estómago y el duodeno es resistente a sus efectos. El ácido clorhídrico asegura la activación del pepsinógeno, crea el nivel de pH necesario para el funcionamiento de las proteasas gástricas, promueve la hinchazón de coloides proteicos de los alimentos, participa en la regulación de la secreción y la motilidad del estómago y la vesícula biliar, tiene propiedades bactericidas. La hipersecreción de ácido clorhídrico se considera el principal mecanismo fisiopatológico de daño a la membrana mucosa, y el proceso de difusión inversa de los iones de hidrógeno se considera clave para reducir su resistencia. Los factores agresivos también incluyen pepsina, ácidos biliares y vaciamiento gástrico acelerado.

El elemento de la membrana mucosa responsable de la secreción de ácido clorhídrico es la célula parietal (parietal). En su membrana apical hay una enzima que promueve el intercambio de protones en el citoplasma por iones de potasio (K +) con la liberación de los primeros al medio. Esta llamada bomba de protones funciona con la participación de AMPc, iones de calcio (Ca 2+) y en presencia de iones de potasio localizados en la luz de los túbulos secretores. La activación de la enzima comienza con la reacción de los receptores (ubicados en la membrana basal) a quimiotimulantes específicos y la señalización transmembrana a H + / K + -ATPasa (bomba de protones). Se ha comprobado la existencia de tres tipos de receptores clínicamente significativos: acetilcolina, histamina y gastrina.

La célula parietal contiene receptores de histamina H 2, receptores m 3 - muscarínicos y receptores de gastrina. El receptor de gastrina es un receptor de tipo B para colecistoquinina. Como resultado de la activación de las células parietales bajo la acción de la gastrina y la acetilcolina, puede producirse un aumento de la concentración intracelular de Ca 2+ y la fosforilación de las proteínas diana bajo la acción de la proteína quinasa C. Histamina, que se une al H 2 -receptor de histamina de la célula a través de proteínas G, activa la adenilato ciclasa, por lo que aumenta el contenido de AMPc intracelular. Después de esto, se produce un aumento en la concentración intracelular de Ca 2+ (ingresan a la célula a través de la membrana plasmática).

La señal del receptor de histamina H 2 se transmite por vías dependientes de cAMP. Las influencias colinérgicas y gastrinérgicas se llevan a cabo mediante procesos dependientes de Ca 2+ (sistema fosfatidilinositol-inositoltrifosfato diacilglicerol). El eslabón final de estos procesos es una bomba de protones, que tiene actividad K +, H + -ATPasa y promueve la eliminación de iones de hidrógeno en la luz del estómago.

Los estudios clínicos han establecido que existe una relación directa entre la cicatrización de las úlceras y la capacidad de los fármacos para suprimir la acidez. Es por eso que en las enfermedades en cuya patogenia un aumento en la secreción gástrica de ácido clorhídrico es el mecanismo desencadenante del daño a la membrana mucosa, el control de la producción de ácido es la tarea más importante de la terapia con medicamentos.

La "evolución" de los fármacos que reducen el efecto del factor ácido-péptico ocurrió desde la creación de antiácidos, bloqueadores de los receptores de m-colina y H 2 -histamina hasta la aparición de inhibidores de la bomba de protones, lo que resultó en un aumento en la eficiencia, selectividad y, en consecuencia, la seguridad de la farmacoterapia aplicada.

Antiácidos

Antiácidos: medicamentos que reducen el contenido de ácido clorhídrico que ya se ha liberado en el estómago. (anti- vs, acidum- ácido). Según B.E. Votchala, "los álcalis barren el estómago".

Requisitos para antiácidos:

La interacción más rápida posible con el ácido clorhídrico en la luz del estómago para aliviar el dolor, la acidez, el malestar, eliminar el espasmo del píloro, normalizar el motor.

riquezas del estómago y cese de la "liberación" de ácido en las secciones iniciales del duodeno;

La capacidad de neutralizar una cantidad significativa de ácido clorhídrico ácido gástrico, es decir tener una gran capacidad de ácido (tampón);

La capacidad de mantener el estado del ambiente del estómago a un pH de 4-5 (mientras que la concentración de H + disminuye en 2-3 órdenes de magnitud, lo que es suficiente para suprimir la actividad proteolítica del jugo gástrico);

Seguridad;

Asequibilidad económica;

Buenas propiedades organolépticas.

Clasificación

Los antiácidos se dividen en:

sistémicoy no sistémico(acción local). Los primeros son capaces de aumentar la alcalinidad del plasma sanguíneo, los segundos no afectan el estado ácido-base;

aniónico(bicarbonato de sodio, carbonato de calcio) y catiónico(geles de hidróxidos de aluminio y magnesio);

neutralizantey neutralizante-envolvente-adsorbente[hidróxido de aluminio *, trisilicato de magnesio, almagel *, fosfato de aluminio (fosfalugel *), etc.].

Antiácidos sistémicos(bicarbonato de sodio, citrato de sodio), que reacciona rápidamente con el ácido clorhídrico del estómago, lo neutraliza y, por lo tanto, ayuda a reducir la actividad péptica del jugo gástrico, elimina el efecto irritante directo sobre la membrana mucosa del estómago y el duodeno.

Antiácidos no sistémicos.Estos incluyen: óxido de magnesio, hidróxido de magnesio, carbonato de magnesio, trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio *, fosfato de aluminio (fosfalugel *), carbonato de calcio * raramente precipitado, carbonato de calcio, fosfato de calcio, carbonato de bismuto, etc.

Los fármacos de este grupo son insolubles en agua y se adsorben ligeramente. En el proceso de neutralización del jugo gástrico, se forman sales clorhídricas que, al reaccionar con el carbonato del jugo intestinal y el jugo pancreático, forman el hidróxido o carbonato de la sal original. Así, el cuerpo no pierde cationes (H +) ni aniones (HCO3 -) y no hay cambios en el estado ácido-base.

Propiedades de los antiácidos que contienen Al:

Capacidad antipéptica;

Mejorar la síntesis de prostaglandinas;

Adsorben ácidos biliares, pepsina, lisolecitina, toxinas, gases, bacterias;

Debilitar las habilidades motoras;

Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. Propiedades de los antiácidos que contienen Mg:

Capacidad antipéptica;

Propiedades astringentes, forma una capa protectora;

Evita la liberación de pepsina;

Incrementar la formación de moco;

Incrementar las habilidades motoras;

Fortalece la resistencia de la mucosa gástrica.

Algunas preparaciones contienen hidróxido de aluminio (Al) e hidróxido de magnesio (Mg). El hidróxido de Mg y el hidróxido de Al son capaces de formar una película protectora sobre el tejido dañado, mejorando las capacidades protectoras de la membrana mucosa de la zona gastroduodenal y contribuyen a la mejora cualitativa de los procesos de cicatrización. Las sales de Al inducen el estreñimiento y las sales de Mg tienen un ligero efecto laxante. El hidróxido de Mg proporciona un inicio rápido y el hidróxido de Al proporciona una duración prolongada. El hidróxido de Mg previene la liberación de pepsina, y el hidróxido de Al adsorbe pepsina, sales biliares, isolecitina, tiene un efecto citoprotector al incrementar la secreción de prostglandinas (PgE 2) y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. La composición de los antiácidos no sistémicos se presenta en la tabla. 20-1.

Tabla 20-1.Antiácidos no sistémicos de composición combinada

Indicaciones para el uso de antiácidos:

Prevención otoño-primavera de úlcera gástrica y úlcera duodenal;

Tratamiento de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, reflujo gastroesofágico, úlceras pépticas del esófago, dispepsia no ulcerosa, gastritis con secreción aumentada, duodenitis, úlceras pépticas sintomáticas del estómago o duodeno;

Malestar y dolor en el epigastrio, ardor de estómago, eructos agrios después de errores en la dieta, consumo excesivo de alcohol, toma de medicamentos;

Prevención de hemorragias gastrointestinales con tratamiento a largo plazo con AINE, glucocorticoides y algunos otros fármacos;

Eliminación de los síndromes de hipertonicidad del píloro con un fuerte aumento del volumen de secreción gástrica;

Prevención de úlceras por "estrés" durante cuidados intensivos;

Diarrea funcional. Régimen de dosificación

La eficacia de los antiácidos se evalúa por el número de miliequivalentes de ácido clorhídrico neutralizados por la llamada dosis estándar. Por lo general, se trata de 1 g de forma de dosificación sólida y 5 ml de forma líquida, una cantidad capaz de mantener el pH del contenido del estómago en 3,5-5,0 durante 15-30 minutos. Los antiácidos se recetan al menos seis veces al día. Cuando se trata a pacientes con gastritis o úlcera péptica, es recomendable prescribir antiácidos 1-1,5 horas después de comer. Con el reflujo gastroesofágico, la hernia diafragmática, los medicamentos se toman inmediatamente después de las comidas y por la noche. La duración del uso de antiácidos no debe exceder las 2 semanas (ver más abajo).

Los antiácidos absorbidos se unen intensamente al ácido clorhídrico, pero su efecto es de corta duración, el fenómeno del "rebote del ácido" es posible. Se absorben rápidamente en los intestinos y, con un uso frecuente, conducen al desarrollo de alcalosis metabólica no compensada. Un cambio en el estado ácido-base también se debe a las peculiaridades de la interacción con los jugos digestivos: cuando se prescribe bicarbonato de sodio *, la neutralización del ácido clorhídrico se produce con la formación de cloruro de sodio, cuyo exceso, al ingresar a la circulación sistémica, contribuye al desarrollo

alcalosis. La alcalosis se produce con especial rapidez cuando la función excretora renal está alterada. Como resultado de la alcalosis, se produce hipopotasemia. La excreción de bicarbonato de sodio * conduce a la alcalinización de la orina, lo que puede contribuir al desarrollo de nefrolitiasis por fosfato. Los medicamentos que contienen sodio en pacientes con tendencia a insuficiencia cardíaca o renal pueden causar edema. La ingesta excesiva de antiácidos y calcio de los alimentos puede provocar una afección llamada "síndrome del ácido láctico", que se manifiesta por una combinación de hipercalcemia e insuficiencia renal con signos de alcalosis. En su forma aguda, este síndrome se desarrolla dentro de una semana después del tratamiento con antiácidos solubles y se manifiesta como una sensación de debilidad, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, trastornos mentales, poliuria, aumento del calcio sérico, creatinina. Actualmente, el bicarbonato de sodio se ha vuelto menos utilizado, principalmente para el alivio rápido de la acidez y el dolor abdominal.

Los efectos secundarios más graves de los antiácidos que contienen aluminio pueden ocurrir con el uso prolongado o con dosis altas. Las preparaciones de este grupo forman fosfato de aluminio insoluble en el intestino delgado, lo que dificulta la absorción de fosfatos. La hipofosfatemia se manifiesta por malestar, debilidad muscular, con una importante deficiencia de fosfatos, puede producirse osteomalacia y osteoporosis. Una pequeña cantidad de aluminio aún ingresa al torrente sanguíneo y, con el uso prolongado, el aluminio daña el tejido óseo, altera la mineralización, tiene un efecto tóxico en los osteoblastos e interrumpe la función de las glándulas paratiroides. Además, el aluminio inhibe la síntesis del metabolito activo de la vitamina D 3 - 1,25-dihidrooxicolecalciferol. Además, pueden ocurrir una serie de efectos secundarios graves, incluso fatales: daño al tejido óseo y al cerebro, nefropatía.

Los suplementos de calcio y aluminio promueven la retención de heces. La suplementación excesiva de magnesio puede causar diarrea. Cuando se prescribe carbonato de calcio, se absorbe el 10% del mismo, lo que a veces conduce a hipercalcemia. Esto, a su vez, reduce la producción de hormona paratiroidea, retrasa la excreción de fósforo y existe la amenaza de calcificación tisular, nefrolitiasis e insuficiencia renal.

El silicio en trisilicato de magnesio puede excretarse en la orina, lo que contribuye a la formación de cálculos renales.

Los antiácidos no absorbibles están contraindicados en caso de disfunción renal grave, así como en caso de hipersensibilidad a los componentes del fármaco, embarazo, lactancia (se puede utilizar fosfalugel *), enfermedad de Alzheimer. Cuidadosamente

la mayoría de los medicamentos deben ser utilizados por ancianos y niños (el uso de algunos antiácidos está contraindicado en niños menores de 10 años).

Interacción

Al neutralizar el ácido clorhídrico, los antiácidos aceleran la evacuación del contenido gástrico junto con otros fármacos. La velocidad de absorción de fármacos de bases débiles (clorpromazina *, anaprilina *, trimetoprima) aumenta a medida que aumenta el pH del jugo gástrico. Al mismo tiempo, se ralentiza la adsorción de sulfonamidas, barbitúricos (ácidos débiles). Cuando se toma simultáneamente, la absorción del tracto digestivo de digoxina, indometacina y otros AINE, salicilatos, clorpromazina, fenitoína, bloqueadores de los receptores de histamina H 2, betabloqueantes, isoniazida, antibióticos tetraciclina, fluoroquinolonas, azfitromicina, antitromicina barbitúricos, ácidos dipirida (quenodesoxicólico y ursodesoxicólico), preparaciones de hierro y litio, quinidina, mexiletina, preparaciones que contienen fósforo. Cuando se toma simultáneamente con medicamentos que tienen una forma de dosificación entérica, un cambio en el pH del jugo gástrico (reacción más alcalina) puede conducir a una destrucción acelerada de la membrana y causar irritación de la membrana mucosa del estómago y el duodeno. Cuando se usan juntos, los anticolinérgicos m, que ralentizan el vaciado gástrico, mejoran y alargan el efecto de los antiácidos no absorbibles. La alcalinización de la orina puede alterar la eficacia de la acción antimicrobiana de los antibióticos en el tracto urinario.

M-anticolinérgicos

Los anticolinérgicos m utilizados para las enfermedades del sistema digestivo incluyen los siguientes grupos de fármacos:

Preparaciones de belladona: tintura de belladona, extracto de belladona; agentes que actúan: hiosciamina, escopolamina, etc .;

Preparaciones combinadas de belladona: bacarbon *, bellastezin *, bellalgin *;

Preparaciones de compuestos naturales y sintéticos con propiedades anticolinérgicas: atropina, platifilina, hiosciamina, bromuro de butilo de hioscina (buscopan *), metacina *, pirenzepina (gastrocepina *).

Mecanismo de acción y principales efectos farmacodinámicos

Los anticolinérgicos M actúan sobre los receptores muscarínicos de órganos y tejidos en el área de las terminaciones de las fibras nerviosas parasimpáticas. Resultados del bloqueo:

Disminución de la secreción de las glándulas digestivas y bronquiales;

Inhibición de la actividad motora del esófago, estómago e intestinos;

Disminución del tono de los bronquios, vejiga;

Mejora de la conducción auriculoventricular;

Taquicardia;

Dilatación de las pupilas;

Espasmo de acomodación.

En el contexto de la toma de medicamentos anticolinérgicos, el tono disminuye y la fuerza de las contracciones de los músculos lisos de todos los órganos huecos disminuye. Reducen la secreción basal y nocturna de jugo gástrico, en menor medida la secreción estimulada por los alimentos. Al reducir el volumen y la acidez general del jugo gástrico, reducen la cantidad de mucina, reducen la posibilidad de trauma en la membrana mucosa del estómago y el duodeno. Los efectos sobre la motilidad y la secreción gástrica no siempre son paralelos; este último se bloquea solo cuando prevalece la influencia de la reacción colinérgica en la regulación de la secreción de ácido gástrico.

Una sobredosis de anticolinérgicos m se caracteriza por agitación, alucinaciones, convulsiones y parálisis respiratoria. La pupila se expande (midriasis), debido a la paresia de los músculos circulares del iris y el cuerpo ciliado, se produce una parálisis de la acomodación y aumenta la presión intraocular. En dosis tóxicas, bloquean los receptores n-colinérgicos en los ganglios autónomos y los músculos esqueléticos. Debido a la supresión del centro vasomotor y los ganglios simpáticos, se agrega hipotensión.

Atropinareduce la secreción de las glándulas salivales, reduce la secreción de mucina y enzimas proteolíticas por las glándulas del estómago y del intestino delgado. En menor medida inhibe la producción de ácido clorhídrico en el estómago.

Platifilinaen su acción está cerca de la atropina, pero su eficacia es menor.

Clorosilo *en sus propiedades farmacológicas también es similar a la atropina, es un anticolinérgico periférico.

Metacina *se considera un compuesto de nitrógeno cuaternario. Casi no atraviesa las barreras hematoencefálica y hemato-oftálmica, tiene un efecto predominantemente periférico. En menor medida que la atropina, aumenta la frecuencia cardíaca.

Pirenzepinabloquea predominantemente la producción de ácido intragástrico. La pirenzepina es un representante de un subgrupo de bloqueadores específicos de los receptores colinorreceptores m 1. Inhibe selectivamente la secreción de ácido clorhídrico y pepsinógeno y bloquea solo ligeramente

regula los receptores m-colinérgicos de las glándulas salivales, el corazón, los músculos lisos del ojo y otros órganos. En términos de estructura química, la pirenzepina es similar a los antidepresivos tricíclicos y en mayor medida tiene afinidad por los m 1 -colinorreceptores ubicados en los plexos nerviosos del estómago, y no en las células parietales mismas ni en los músculos lisos. Es por eso que el efecto del fármaco es predominantemente antisecretor, pero no espasmolítico. La pirenzepina suprime la producción basal y estimulada de pepsina, pero no afecta la secreción de gastrina y otros péptidos gastrointestinales (somatostatina, neurotensina, secretina). Se ha demostrado que la pirenzepina tiene propiedades citoprotectoras. La pirenzepina reduce la secreción basal del estómago en un 50% cuando se toma por vía oral y en un 80-90% cuando se administra por vía intravenosa.

Indicaciones y régimen de dosificación.

Los fármacos similares a la atropina para el tratamiento de la úlcera gástrica y la úlcera duodenal rara vez se utilizan debido a su efecto insignificante sobre la producción de ácido y una gran cantidad de efectos sistémicos. Se utilizan, por ejemplo, para el síndrome de dolor severo, en presencia de piloroespasmo.

Indicaciones para el uso de pirenzepina:

Tratamiento y prevención de úlcera gástrica y úlcera duodenal (como adyuvante);

Gastritis crónica con aumento de la función secretora gástrica, esofagitis erosiva, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison;

Lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal que ocurren durante la terapia con fármacos antirreumáticos y antiinflamatorios.

La pirenzepina se prescribe para adultos por vía oral en los primeros 2-3 días: 50 mg 3 veces al día 30 minutos antes de las comidas, luego 50 mg 2 veces al día. El curso del tratamiento es de 4-6 semanas. Si es necesario, inyectado por vía intramuscular o intravenosa, 5-10 mg 2-3 veces al día. Es posible la administración combinada oral y parenteral. La dosis oral máxima es de 200 mg / día.

Farmacocinética

Después de la administración oral, la pirenzepina se absorbe escasamente en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad es del 20-30%, con ingesta simultánea con alimentos: 10-20%. La concentración máxima de 50 pg / ml se alcanza después de 2 horas. T1 / 2 es de 10-12 horas. La vida media de eliminación promedio es de 11 horas. Aproximadamente el 10% se excreta inalterado en la orina, el resto - en las heces. Se metaboliza una cantidad muy pequeña de pirenzepina. Unión a proteínas plasmáticas: 10-12%.

Penetra mal el BBB. La farmacocinética comparativa de los principales m-anticolinérgicos se muestra en la tabla. 20-2.

Tabla 20-2.Farmacocinética de los anticolinérgicos m

Cuando se usan anticolinérgicos m, hay una sensación de boca seca, midriasis, taquicardia, acomodación alterada, alteración de la micción, atonía del estómago y los intestinos. Al prescribir medicamentos en dosis submáximas, es posible el desarrollo de trastornos motores y mentales. Contraindicaciones para el nombramiento de anticolinérgicos m: glaucoma, hiperplasia prostática benigna. La pirenzepina generalmente se tolera bien; las reacciones adversas son leves y no requieren la suspensión del fármaco. El fármaco no suele provocar un aumento de la presión intraocular, trastornos urinarios ni efectos adversos del sistema cardiovascular. Sin embargo, la pirenzepina se prescribe con precaución en pacientes con glaucoma, alteraciones del ritmo y adenoma de próstata. Las contraindicaciones absolutas para el uso de anticolinérgicos m son hiperplasia prostática, obstrucción intestinal paralítica, megacolon tóxico, colitis ulcerosa, estenosis pilórica, I trimestre del embarazo; hipersensibilidad a la pirenzepina. El uso de fármacos similares a la atropina no es deseable en caso de insuficiencia cardiaca, hernia hiatal y esofagitis por reflujo, que se encuentran como patología concomitante.

Interacción

Con el uso simultáneo con anticolinérgicos, se pueden mejorar los efectos anticolinérgicos. Cuando se usa simultáneamente con analgésicos opioides, aumenta el riesgo de estreñimiento severo o retención urinaria.

Con el uso simultáneo, es posible reducir el efecto de la metoclopramida sobre la actividad motora del tracto gastrointestinal.

El uso simultáneo de pirenzepina y bloqueadores de los receptores de histamina H2 conduce a la potenciación de sus efectos antisecretores. La pirenzepina reduce el efecto estimulante del alcohol y la cafeína sobre la secreción gástrica.

Bloqueadores de los receptores de histamina H 2 (bloqueadores de histamina H 2)

Los bloqueadores de los histaminorreceptores H 2 incluyen cimetidina, ranitidina (zantac *, acilok *, ranisan *), famotidina (gastrosidina *, quamatel *, ulfamida *, famosan *), nizatidina, roxatidina.

Mecanismo de acción y principales efectos farmacológicos.

En el mecanismo de acción de estos fármacos es común la inhibición competitiva de la acción de la histamina sobre los receptores H 2 de histamina de la membrana celular parietal.

Los bloqueadores de histamina H 2 son antagonistas específicos de los receptores de histamina H 2. De acuerdo con las leyes del antagonismo competitivo, los bloqueadores de la histamina H2 inhiben las reacciones secretoras de las células parietales, según la dosis. Cuando se toma, se suprimen la producción de ácido basal, la secreción nocturna, la secreción de ácido clorhídrico estimulada por la pentagastrina, los agonistas de los receptores de histamina H 2, la cafeína, la insulina, la alimentación falsa y el estiramiento del fondo del estómago. En grandes dosis, los bloqueadores de histamina H 2 suprimen la secreción casi por completo. Con el uso repetido, el efecto generalmente se reproduce y no se encuentra una tolerancia pronunciada. Al mismo tiempo, se identificaron las categorías de pacientes con úlcera péptica con refractariedad al tratamiento con bloqueadores de histamina H 2.

El uso habitual de estos medicamentos puede conducir a una mayor formación de prostaglandina E 2 en la membrana mucosa del estómago y el duodeno, a través de la cual se realiza el efecto citoprotector. Cuando se usan bloqueadores de histamina H 2, la producción de pepsina disminuye en un 30-90%, pero la secreción de bicarbonato y moco cambia poco. Estos medicamentos mejoran la microcirculación en la membrana mucosa. Se ha comprobado que los bloqueadores de histamina H 2 inhiben la desgranulación de los mastocitos, reducen el contenido de histamina en la zona periulcerosa y aumentan el número de células epiteliales sintetizadoras de ADN, estimulando así los procesos reparadores.

Clasificación

Entre los fármacos H 2 -histaminoblokatorov se distinguen: 1ª generación - cimetidina;

2da generación - ranitidina;

III generación - famotidina;

Generación IV - nizatidina;

Generación V - roxatidina.

El principio general de la estructura química de los bloqueadores de histamina H 2 es el mismo, sin embargo, los compuestos específicos difieren de la histamina en una parte aromática "ponderada" o en un cambio en los radicales alifáticos. La cimetidina contiene un heterociclo de imidazol como base de la molécula. Otras sustancias se clasifican como derivados de furano (ranitidina), tiazol (famotidina, nizatidina) o complejos cíclicos más complejos (roxatidina).

Las principales diferencias entre los bloqueadores H 2:

Por la selectividad de la acción, es decir, por la capacidad de interactuar solo con los receptores de histamina tipo 2 y no afectar a los receptores tipo 1;

Por actividad, es decir, por el grado de inhibición de la producción de ácido;

Por lipofilicidad, es decir, por la capacidad de disolverse en grasas y penetrar a través de las membranas celulares en los tejidos. Esto, a su vez, determina la consistencia de la acción y el efecto de las drogas en otros órganos;

Por tolerancia y frecuencia de efectos secundarios;

Por interacción con el sistema del citocromo P-450, que determina la tasa metabólica de otros fármacos en el hígado;

Por la presencia de síndrome de abstinencia.

La cimetidina pertenece a la generación I de bloqueadores de los receptores H 2 de histamina de las células parietales de la mucosa gástrica. Suprime la producción de ácido clorhídrico, tanto basal como estimulado por los alimentos, histamina, gastrina y, en menor medida, acetilcolina. Reduce la actividad de la pepsina. Suprime las enzimas hepáticas microsomales. La duración del efecto antisecretor de la cimetidina es de 6-8 horas La concentración de gastrina en el suero sanguíneo no cambia significativamente. Junto con una capacidad pronunciada para inhibir la secreción de ácido gástrico, la cimetidina provoca la inhibición de la actividad motora gástrica, una disminución en el componente rítmico de la actividad motora, una disminución en la amplitud de la contracción del antro, así como una desaceleración en el paso del estómago. contenido. En el cuerpo, la cimetidina se une no solo a los receptores de histamina H2 del estómago, ya que tiene sitios de unión adicionales con otros receptores tisulares, y en algunos pacientes estas interacciones pueden conducir a efectos secundarios clínicamente importantes.

reacciones. Cuando se usa en dosis altas, la cimetidina puede afectar los receptores H 1.

La ranitidina, debido a su estructura única, se une selectivamente a los receptores de histamina H 2 en el estómago. La ranitidina tiene un efecto antisecretor más prolongado: reduce tanto el volumen de jugo gástrico secretado como la concentración de iones de hidrógeno en él. La ranitidina es de 4 a 10 veces más activa que la cimetidina. En pacientes con úlcera péptica, la ranitidina reduce significativamente la acidez intragástrica diaria y, especialmente, la secreción de ácido nocturna, aliviando así el dolor y promoviendo la rápida curación de las úlceras. Cuando deja de tomar ranitidina y cimetidina, se puede desarrollar un síndrome de abstinencia.

La famotidina, en comparación con la ranitidina, tiene mayor selectividad y duración de acción, es 40 veces más activa que la cimetidina y 8-10 veces más activa que la ranitidina, no causa síndrome de abstinencia. Prácticamente no interactúa con el sistema del citocromo P-450, no afecta el metabolismo de otras drogas, no reduce la actividad de la alcohol deshidrogenasa en el hígado. La famotidina no tiene efecto antiandrogénico, no causa impotencia; no aumenta los niveles de prolactina, no causa ginecomastia. La frecuencia de efectos secundarios no supera el 0,8%.

La ranitidina, la famotidina y las generaciones posteriores de fármacos son más selectivas. Las diferencias en la eficacia de los bloqueadores de histamina H 2 están determinadas por las dosis de fármacos necesarias para el desarrollo del efecto antisecretor. Además, la fuerza de unión a los receptores determina la duración de la acción. El fármaco, que se une fuertemente al receptor, se disocia lentamente, por lo tanto, tiene un bloqueo más prolongado de la producción de ácido. Los estudios han demostrado que se mantiene una disminución eficaz de la secreción basal después de tomar cimetidina durante 2-5 horas, ranitidina - 7-8 horas, famotidina - 10-12 horas. Todos los bloqueadores de H2 son fármacos hidrófilos. La cimetidina es el fármaco menos hidrófilo y moderadamente lipófilo, por lo que es capaz de penetrar en varios órganos y tejidos, actuando sobre los receptores de histamina H2 localizados en ellos. Esto determina la presencia del número máximo de efectos secundarios entre los medicamentos de este grupo farmacológico. La ranitidina y la famotidina son muy hidrófilas, penetran mal en los tejidos y tienen un efecto predominante sobre los receptores de histamina H 2 de las células parietales.

La nizatidina y la roxatidina aún no han encontrado un uso generalizado en la práctica clínica, las ventajas de su uso en comparación con generaciones anteriores de medicamentos no se han estudiado lo suficiente.

Farmacocinética

En la tabla se presentan los principales parámetros farmacocinéticos de los bloqueantes de los histaminorreceptores H 2. 20-3.

Tabla 20-3.Parámetros farmacocinéticos de los bloqueadores de histamina H 2

Cuando se toman por vía oral, los histaminobloqueantes H 2 tienen una biodisponibilidad relativamente alta, cuyo valor en algunos de ellos alcanza el 90%. La mayor biodisponibilidad se observa en la cimetidina, la más baja en la famotidina. La conexión con las proteínas sanguíneas de estos medicamentos no supera el 26%. Cabe señalar que durante el curso de la monoterapia, la concentración residual de cimetidina por la mañana, después de la ingesta nocturna prácticamente no está determinada, y en la ranitidina es de 300 ng / ml.

Los bloqueadores de histamina H 2 experimentan una biotransformación parcial en el hígado. En una cantidad significativa (50-60%), especialmente cuando se administra por vía intravenosa, se excretan sin cambios por los riñones. La vida media varía de 1,9 a 3,7 horas. La ingesta de cimetidina después de las comidas cambia su farmacocinética, lo que lleva a la formación de una curva de concentración-tiempo de dos jorobas (cambio en el flujo sanguíneo portal, llenando los receptores de la membrana mucosa con ingredientes alimentarios, como así como la evasión de las estructuras de absorción y excreción del hepatocito).

Por tanto, los bloqueadores de histamina H 2 se caracterizan por un aclaramiento mixto (renal y hepático). En pacientes con insuficiencia renal y con insuficiencia hepática, así como en ancianos, el aclaramiento de los bloqueadores de histamina H 2 disminuye. El medicamento ingresa a la orina primaria no solo con el filtrado, sino también debido al mecanismo de secreción tubular activa. Los bloqueadores de histamina H2 pueden atravesar la barrera hematoencefálica.

Debe tenerse en cuenta que con la administración a largo plazo de medicamentos de este grupo, se mantiene constantemente una alta actividad de histidina descarboxilasa, lo que conduce a la acumulación de histamina en la membrana mucosa y a un aumento de los procesos reparadores al comienzo del tratamiento. . Esto es responsable de los efectos positivos tróficos de la histamina. Con la acumulación de una cantidad excesiva de histamina, comienzan a desarrollarse procesos degenerativos con la formación de erosiones. En el caso de la abstinencia rápida de los bloqueadores de histamina H 2, a menudo se desarrolla el síndrome de abstinencia ("rebote").

En mujeres lactantes, los bloqueadores de histamina H2 se pueden encontrar en la leche materna en cantidades suficientes para producir un efecto farmacológico en el niño.

La cimetidina bloquea la oxidación microsomal, suprimiendo la actividad de las isoenzimas CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 del citocromo P-450, lo que puede provocar la interrupción de la biotransformación de sustancias endógenas y exógenas metabolizadas por oxidación microsomal. La ranitidina y los representantes de generaciones posteriores de bloqueadores de histamina H 2 tienen menos efecto sobre las isoenzimas del citocromo P-450; sin embargo, se sabe que la ranitidina es un inhibidor de CYP2D6, CYP3A4. La famotidina y los representantes de generaciones posteriores de bloqueadores de histamina H 2 prácticamente no tienen ningún efecto sobre el sistema del citocromo P-450.

Indicaciones de uso y régimen de dosificación.

Los bloqueadores de histamina H 2 se utilizan para enfermedades dependientes del ácido como gastritis crónica, duodenitis, úlcera gástrica y úlcera duodenal, síndrome de Zollinger-Ellison, úlceras sintomáticas que se desarrollaron en el contexto de quemaduras extensas, lesiones concomitantes, sepsis, accidente cerebrovascular y renal. etc. Los histaminobloqueantes H 2 están indicados para las úlceras esteroides del estómago y el duodeno, esofagitis por reflujo, anastomositis.

En caso de enfermedad de úlcera péptica, todos los bloqueadores de histamina H 2 en dosis apropiadas son terapéuticamente equivalentes, aseguran la desaparición del dolor en la mayoría de los pacientes dentro de 1 a 10 días, y la curación confirmada endoscópicamente se observa después de 4 semanas en 60-80% y después de 6 semanas en el 80-92% de los casos, lo que se considera adecuado para esta enfermedad. Con grandes úlceras en el contexto del uso de aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides, así como en pacientes fumadores, el proceso de tratamiento se alarga. De manera profiláctica, los bloqueadores de histamina H2 se usan 1-2 veces al día en el período primavera-otoño en dosis terapéuticas medias.

Los bloqueadores de histamina H 2 se utilizan para prevenir el síndrome de Mendelssohn. El síndrome de Mendelssohn (síndrome de aspiración ácida) es una reacción hiperérgica a la aspiración de contenido gástrico ácido en el tracto respiratorio debido a vómitos o desplazamiento pasivo del contenido del estómago a la orofaringe cuando el paciente está en coma, anestesia, con supresión de la laringe. reflejos faríngeos de cualquier etiología.

La cimetidina para el tratamiento de las exacerbaciones de la úlcera duodenal se prescribe 200-400 mg 3 veces durante el día (con las comidas) y 400-800 mg por la noche. Quizás la cita en una dosis de 800 mg en 1 dosis (antes de acostarse), así como 400 mg 2 veces al día. La dosis diaria máxima es de 2,0 g La duración del tratamiento es de 4-6 semanas. Para la prevención de exacerbaciones, se prescriben 400 mg por la noche. La duración media del tratamiento de las úlceras asociadas con el uso de AINE es de 8 semanas. Las dosis son las mismas. Con la esofagitis por reflujo, se prescriben 400 mg 4 veces al día con las comidas y por la noche. El curso del tratamiento es de 4-8 semanas. Con el síndrome de Zollinger-Ellison: 400 mg 4 veces al día, si es necesario, se puede aumentar la dosis. Para prevenir el sangrado y en el tratamiento de las lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal superior causadas por el estrés, se prescribe cimetidina por vía parenteral, cuando el estado del paciente se estabiliza, se cambia a la administración oral en una dosis diaria de hasta 2,4 g (200 -400 mg cada 4-6 horas) ... En preparación para la cirugía, se prescriben 400 mg 90-120 minutos antes del inicio de la anestesia general. En caso de insuficiencia renal, se debe reducir la dosis de cimetidina. Con aclaramiento de creatinina de 30-50 ml / min - hasta 800 mg / día, 15-30 ml / min - hasta 600 mg / día, menos de 15 ml / min - hasta 400 mg / día.

La dosis recomendada de ranitidina para la exacerbación de una úlcera duodenal o una úlcera de estómago benigna es de 300 mg (divididos en dos dosis de 150 mg por la mañana y por la noche o una vez al día). El tratamiento se continúa hasta que la úlcera tenga cicatrices o, si es imposible volver a examinarlo, en un plazo de 4 a 8 semanas. En la mayoría de los casos, las úlceras duodenales y gástricas cicatrizan en 4 semanas. En algunos casos, puede ser necesario continuar con el tratamiento hasta por 8 semanas. En el tratamiento de la úlcera péptica, no se recomienda la suspensión brusca del fármaco (especialmente antes de la cicatrización de la úlcera), generalmente se recomienda cambiar a una dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa y la gastritis, es posible un curso más corto. En muchos países, la ranitidina 75 mg se comercializa como un fármaco de venta libre para su uso en la dispepsia no ulcerosa a 75 mg 4 veces al día. En la esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 150 mg 2 veces al día durante 8 semanas, con

necesario hasta 150 mg 4 veces al día. Además, la elevación de la cabecera de la cama y el tratamiento con metoclopramida contribuyen a mejorar la afección. Para prevenir la recurrencia de la úlcera péptica, se recomienda tomar 150 mg una vez al día, antes de acostarse. En condiciones con hipersecreción patológica, por ejemplo, síndrome de Zollinger-Ellison, la dosis recomendada de ranitidina es 600-900 mg por día en varias dosis. En los casos graves se utilizaron dosis de hasta 6 g al día, que fueron bien toleradas por los pacientes. Recomendado para Helicobacter pyloripara los regímenes de ranitidina, consulte la sección sobre inhibidores de la bomba de protones. La dosis habitual para la prevención de hemorragias gastrointestinales recurrentes en pacientes con úlcera péptica es de 150 mg dos veces al día. A los pacientes quirúrgicos con riesgo de aspiración gástrica se les prescriben 300 mg de ranitidina por vía oral la noche anterior a la cirugía.

La famotidina para la úlcera gástrica y la úlcera duodenal en la etapa aguda se prescribe 20 mg 2 veces al día (mañana y tarde) o 40 mg 1 vez al día por la noche. Si es necesario, la dosis diaria se puede aumentar a 80-160 mg. El curso del tratamiento es de 4-8 semanas. Para prevenir una recaída: 20 mg 1 vez al día antes de acostarse. Con esofagitis por reflujo: 20-40 mg 2 veces al día durante 6-12 semanas. En el síndrome de Zollinger-Ellison, la dosis del fármaco y la duración del tratamiento se establecen individualmente, la dosis inicial suele ser de 20 mg cada 6 horas. Con anestesia general para evitar la aspiración de jugo gástrico: 40 mg por vía oral por la noche antes de la operación y / o por la mañana antes de la operación, inyección intravenosa o goteo (se usa cuando la ingestión es imposible). La dosis habitual es de 20 mg 2 veces al día (cada 12 horas). En presencia de síndrome de Zollinger-Ellison, la dosis inicial es de 20 mg cada 6 horas, además, la dosis depende del nivel de secreción de ácido clorhídrico y del estado clínico del paciente. En insuficiencia renal, si el aclaramiento de creatinina es<30 мл/мин или креатинин сыворотки крови >3 mg / 100 ml, la dosis diaria del medicamento debe reducirse a 20 mg o el intervalo entre dosis debe aumentarse a 36-48 horas.

Efectos secundarios y contraindicaciones.

La proporción de dosis tóxicas y terapéuticas para todos los bloqueadores de histamina H 2 es muy alta. Los distintos fármacos de este grupo provocan efectos secundarios con distinta frecuencia. Cuando se usa cimetidina, es 3.2%, ranitidina - 2.7%, famotidina - 1.3%. Dolor de cabeza, sensación de fatiga, somnolencia, ansiedad, náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, alteraciones en el acto de

heces, mialgia, reacciones alérgicas. Pancreatitis aguda, hepatitis hepatocelular, colestásica o mixta con o sin ictericia, hipoplasia de la médula ósea, daño grave del SNC (resultado de la penetración de fármacos en la barrera hematoencefálica), incluyendo confusión, agudeza visual reversible, mareos, agitación, alucinaciones, depresión, hipercinesia. se observaron, aunque muy raramente, pero con el uso de todos los antagonistas de los receptores de histamina H 2.

Las reacciones adversas neurotrópicas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y con insuficiencia hepática y renal, así como con una violación de la integridad de la barrera hematoencefálica. Se han descrito cambios en sangre (trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica aplásica e inmune) y un aumento moderado reversible de la actividad de las enzimas hepáticas y de los niveles de creatinina sérica. La prevalencia de estas reacciones es baja.

Los bloqueadores de H2-histamina pueden causar efectos secundarios hematológicos idiosincrásicos reversibles. Suelen aparecer en los primeros 30 días de tratamiento, son reversibles y se manifiestan con mayor frecuencia como trombocitopenia y granulocitopenia. Se describen casos de alopecia, aumento de creatinina en sangre, bradicardia e hipotensión, obstrucción intestinal, trastornos mentales, lesiones del sistema neuromuscular, parestesias. Reacciones similares en el contexto del uso de ranitidina, famotidina ocurren principalmente con el uso de dosis altas de medicamentos, por ejemplo, con el síndrome de Zollinger-Ellison.

Los trastornos del sistema endocrino son causados \u200b\u200bpor la capacidad de los bloqueadores de histamina H 2 para desplazar la testosterona endógena de la conexión con los receptores, así como los medicamentos que contienen esta hormona, lo que conduce a trastornos del área genital (impotencia, ginecomastia). La famotidina causa estos efectos con menos frecuencia que la cimetidina y la ranitidina. Estos (efectos) son dependientes de la dosis, ocurren en el contexto del uso prolongado de medicamentos, son reversibles (desaparecen cuando el medicamento se cancela o se reemplaza por otro).

La famotidina tiene efectos secundarios principalmente en el tracto gastrointestinal: se desarrolla diarrea o (con menor frecuencia) estreñimiento. La diarrea es el resultado de una acción antisecretora. Una disminución en la producción de ácido clorhídrico aumenta el pH en el estómago, lo que evita la conversión de pepsinógeno en pepsina, que participa en la descomposición de las proteínas alimentarias. Además, una disminución en la producción de jugo gástrico, así como un bloqueo de los receptores de histamina H 2 en el páncreas, provocan una disminución en la secreción de enzimas digestivas.

páncreas y bilis. Todo esto conduce a la interrupción del proceso digestivo y al desarrollo de diarrea. Sin embargo, la incidencia de estas complicaciones es baja (para la famotidina - 0.03-0.40%) y generalmente no requiere la interrupción del tratamiento. Efectos similares son inherentes a todos los bloqueadores de histamina H 2. Dependen de la dosis y pueden debilitarse reduciendo la dosis del fármaco.

Los bloqueadores de H 2 pueden alterar la función del sistema cardiovascular al bloquear los receptores de histamina H 2 del miocardio, la pared vascular. En quienes padecen enfermedades cardiovasculares y pacientes ancianos, pueden causar arritmias, intensificar la insuficiencia cardíaca y provocar espasmos coronarios. A veces se observa hipotensión con la administración intravenosa de cimetidina.

La hepatotoxicidad de los bloqueadores de histamina H2, que se manifiesta por hipertransaminasemia, hepatitis, actividad alterada del citocromo P-450, se asocia con el metabolismo de estos fármacos en el hígado. Esto es más común con la cimetidina. Los bloqueadores de histamina H 2 para pacientes con insuficiencia hepática se prescriben con precaución y en dosis reducidas.

Cuando se usa famotidina, debido a su bajo metabolismo, la frecuencia de tales complicaciones es mínima.

Los bloqueadores de la histamina H 2 pueden empeorar el curso de las enfermedades bronco-obstructivas, provocando broncoespasmo (acción sobre los receptores de histamina H 1). Un efecto secundario de los bloqueadores de histamina H 2 (principalmente cimetidina y ranitidina) es el desarrollo de un síndrome de abstinencia. Por eso se recomienda reducir la dosis de forma paulatina.

Contraindicaciones para el nombramiento de bloqueadores de histamina H 2: embarazo, lactancia, infancia (hasta 14 años), disfunción hepática y renal grave, alteraciones del ritmo cardíaco. Los medicamentos deben tomarse con precaución en los ancianos.

Interacción

Al prescribir con otros medicamentos, debe tenerse en cuenta que la cimetidina y, con mucha menos frecuencia, la ranitidina inhiben la actividad de las isoenzimas del citocromo P-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, lo que puede conducir a un aumento de la concentración en plasma sanguíneo. de sustratos de fármacos usados \u200b\u200bconjuntamente de estas isoenzimas, por ejemplo, teofilina, eritromicina, etmosina *, anticoagulantes indirectos, fenitoína, carbamazepina, metronidazol. La cimetidina también puede inhibir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, las benzodiazepinas, los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales de calcio, la amiodarona y la lidocaína. Con uso simultáneo con concentrado de quinidina

la concentración de quinidina en el plasma sanguíneo aumenta, existe el riesgo de un aumento de los efectos secundarios; con quinina: es posible reducir la excreción de quinina y aumentar su T 1/2, existe el riesgo de un aumento de los efectos secundarios.

La ranitidina también se une a las enzimas del sistema, pero con menor afinidad, por lo que su efecto sobre el metabolismo de los fármacos es insignificante. Famotidina, nizatidina, roxatidina no tienen la capacidad de unirse al sistema de citocromos y suprimir el metabolismo de otras drogas.

Debido a una posible disminución en la tasa de flujo sanguíneo hepático en un 15-40%, especialmente con la administración intravenosa de cimetidina y ranitidina, el metabolismo de primer paso de los fármacos con un aclaramiento elevado puede disminuir. La famotidina no altera la tasa de flujo sanguíneo portal.

Por analogía con los antiácidos, los antagonistas de los receptores H 2 de histamina, al aumentar el pH en el estómago, pueden afectar la biodisponibilidad de algunos fármacos. Se ha establecido que las dosis estándar de cimetidina y ranitidina aumentan la absorción de nifedipina, potenciando su efecto antihipertensivo. La ranitidina también reduce la absorción de itraconazol y ketoconazol.

Con el uso simultáneo con digoxina, es posible tanto un aumento como una disminución de la concentración de digoxina en el plasma sanguíneo. Con el uso simultáneo con carvedilol, el AUC del carvedilol aumenta sin cambiar su C max en el plasma sanguíneo. Con el uso simultáneo con loratadina, aumenta la concentración de loratadina en el plasma sanguíneo, no se observó un aumento en los efectos secundarios. Fumar reduce la eficacia de la ranitidina.

La cimetidina reduce la inactivación de las enzimas pancreáticas en el intestino. Por el contrario, el uso simultáneo de bloqueadores de histamina H 2 reduce la biodisponibilidad de itraconazol y ketoconazol.

Los antiácidos, el sucralfato ralentizan la absorción de ranitidina, famotidina y, por lo tanto, con el uso simultáneo, el intervalo entre la toma de antiácidos y ranitidina debe ser de al menos 1-2 horas.

Los medicamentos que inhiben la hematopoyesis en la médula ósea, cuando se usan simultáneamente con famotidina, aumentan el riesgo de desarrollar neutropenia.

Bloqueadores de histamina H2: bases débiles, excretadas por secreción activa en los túbulos renales. Puede producirse interacción con otros fármacos, cuya excreción se lleva a cabo por los mismos mecanismos. Entonces, la cimetidina y la ranitidina reducen la excreción renal de zidovudina, quinidina, novocaína.

si*. La famotidina no altera la eliminación de estos fármacos, posiblemente debido al uso de otros sistemas de transporte. Además, las dosis terapéuticas medias de famotidina proporcionan concentraciones plasmáticas bajas que no pueden competir significativamente con otros fármacos a nivel de secreción tubular.

Las interacciones farmacodinámicas de los bloqueadores de histamina H2 con otros fármacos antisecretores (p. Ej., Antagonistas anticolinérgicos) pueden mejorar la eficacia terapéutica. La combinación de bloqueadores de histamina H 2 con fármacos que afectan a Helicobacter (fármacos de bismuto, metronidazol, tetraciclina, amoxicilina, claritromicina) acelera la curación de las úlceras pépticas.

Cuando se usa simultáneamente con fentanilo, los efectos del fentanilo pueden potenciarse; con flecainida: la concentración de flecainida en el plasma sanguíneo aumenta debido a una disminución en su aclaramiento renal y metabolismo en el hígado bajo la influencia de cimetidina.

Se han observado interacciones farmacodinámicas desfavorables con preparados que contienen testosterona. La cimetidina desplaza a la hormona de su conexión con los receptores y aumenta su concentración en el plasma sanguíneo en un 20%. La ranitidina y la famotidina no tienen este efecto.

Cuando se toma con fluvastatina, es posible aumentar la absorción de fluvastatina; con fluorouracilo: la concentración de fluorouracilo en el plasma sanguíneo aumenta en un 75%, los efectos secundarios del fluorouracilo aumentan; con cloranfenicol: se han descrito casos de anemia aplásica grave; con clorpromazina: tanto una disminución como un aumento en la concentración de clorpromazina en el plasma sanguíneo. Con el uso simultáneo con ciclosporina, no se puede excluir un aumento en la concentración de ciclosporina en el plasma sanguíneo. Con el uso simultáneo, la concentración en plasma sanguíneo de pefloxacino aumenta (cuando se toma por vía oral).

Con el uso simultáneo con agentes hipoglucemiantes orales, derivados de sulfonilurea, se ha observado hipoglucemia en casos raros.

Inhibidores de la bomba de protones

Mecanismo de acción y principales efectos farmacodinámicos

Inhibidores de H + / K + -ATPasa - derivados de bencimidazol. Los fármacos en medio neutro alcalino son farmacológicamente inactivos (profármacos), son bases lipofílicas débiles, poco solubles en agua. En un ambiente ácido, son inestables, por lo tanto

las formas de dosificación comerciales son tabletas entéricas o gránulos en cápsulas de gelatina (cuanto mayor es el pH del medio, mayor es el porcentaje de liberación de la sustancia de los gránulos o tabletas). Los medicamentos se absorben en el intestino delgado. Al ser bases débiles, los inhibidores de la bomba de protones penetran fácilmente desde el plasma en el ambiente ácido del túbulo secretor, donde forman ácido sulfénico y sulfenamida catiónica de estructura tetracíclica, que interactúa covalentemente con grupos SH en el dominio luminal extracelular de H + / K + -ATPase. Cuando dos moléculas del inhibidor se unen a una molécula de la enzima, se forma un bloqueo casi irreversible, ya que la sulfenamida catiónica se disocia mal del receptor (cuadro 20-4). La restauración de la actividad de la bomba molecular se debe principalmente a su síntesis. de novo.

Cuadro 20-4.Efecto antisecretor de los inhibidores de la bomba de protones después de 5 días de tratamiento (según Scholtz H.E. et al., 1995)

Dado que los inhibidores de la bomba de protones se convierten en una sustancia farmacológicamente activa solo a valores de pH bajos que se encuentran en los túbulos secretores de las células parietales, se cree que esto determina su alta selectividad y seguridad. Sin embargo, es posible activar fármacos en tejidos moderadamente ácidos con inhibición de la Na + / K + -ATPasa renal y la formación de especies reactivas de oxígeno por neutrófilos, inhibición de T-killers y quimiotaxis de células polimorfonucleares.

Los bloqueadores de H + / K + -ATPasas potencian la síntesis de moco y bicarbonatos en el antro del estómago y en el duodeno.

Clasificación

La clasificación de los inhibidores de la bomba de protones es bastante arbitraria. Con el desarrollo de un nuevo grupo de medicamentos: los derivados de bencimidazol, debido a la generalidad de su mecanismo de acción, la clasificación se basó en el orden de su creación (generación de inhibidores de la bomba de protones). Sin embargo, la direccin de la bsqueda de nuevas preparaciones

la paridad de este grupo farmacológico fue en dos direcciones: por un lado, se creó rabeprazol, que difiere en estructura química de los representantes de generaciones anteriores; por otro lado, se creó el esomeprazol, que es un monoisómero (isómero S) del omeprazol, un representante de la primera generación de inhibidores de la bomba de protones. La síntesis de esomeprazol se basa en la separación de la mezcla racémica de omeprazol en isómeros derecho y levigrato (R- y S-, respectivamente). El método de tal separación fue reconocido como un logro fundamental, sus desarrolladores recibieron el Premio Nobel de Química en 2001. La forma R de omeprazol es menos eficaz que la forma S (esomeprazol) debido a sus diferencias en la disponibilidad bioquímica. La mayor parte de la forma R se metaboliza en el hígado y no llega a las células parietales. Estos beneficios metabólicos del esomeprazol conducen a un aumento del AUC en comparación con el del omeprazol.

Rabeprazol y esomeprazol demostraron una mayor duración del principal efecto farmacodinámico (bloqueo de la producción de ácido) en comparación con generaciones anteriores de bloqueadores de H + / K + -ATPasa, por otro lado, dos direcciones del desarrollo del grupo farmacológico discrepan en los principios de construir una clasificación por generaciones (Fig. 20 -una).

Figura: 20-1.Direcciones de desarrollo del grupo farmacológico de medicamentos: inhibidores de la bomba de protones (diagrama).

Farmacocinética

La farmacocinética de los inhibidores de la bomba de protones depende de la dosis utilizada. Esto se debe a sus propiedades, como una alta labilidad en un entorno ácido. Son capaces de bloquear la producción de ácido intragástrico, aumentar su propia biodisponibilidad (más típico de omeprazol, esomeprazol y lansoprazol; la biodisponibilidad de pantoprazol y rabeprazol permanece prácticamente sin cambios con el uso prolongado). Debido a que los bloqueadores de la bomba de protones son inestables en un entorno ácido, las formas de dosificación comerciales están disponibles en forma de gránulos entéricos encerrados en cápsulas de gelatina o comprimidos entéricos. La farmacocinética comparativa de los inhibidores de la bomba de protones se muestra en la tabla. 20-5.

Cabe señalar que la biodisponibilidad de los inhibidores de la bomba de protones cambia en presencia de ciertas enfermedades del hígado, el esófago, el estómago, los intestinos (por ejemplo, con esofagitis por reflujo, exacerbación de la úlcera duodenal).

Para pacientes con enfermedad renal o ancianos, no se requiere reducción de dosis de inhibidores de la bomba de protones. A pesar de la disminución del aclaramiento de los inhibidores de la bomba de protones en el hígado, no es necesario ajustar la dosis del fármaco para los pacientes con deterioro de la función de este órgano. No se requiere regulación de la dosis para pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, así como para pacientes con cirrosis hepática, a pesar de una disminución en el aclaramiento total del inhibidor.

Los metabolitos de omeprazol identificados en el plasma sanguíneo y la orina son omeprazol sulfona, omeprazol sulfuro e hidroxiomeprazol. El omeprazol se metaboliza casi completamente a sulfona inactiva y derivado hidroxi 100 veces menos activo.

Un hecho interesante es que el efecto de acumulación funcional es característico de los inhibidores de la bomba de protones, es decir, el efecto antisecretor se acumula y no el fármaco. Así, con una semivida suficientemente baja, dado que la forma activa del fármaco bloquea para siempre la actividad funcional de H + / K + -ATPasa y la secreción de ácido clorhídrico se restablece solo con la aparición de nuevas moléculas de bomba de protones, la duración del efecto farmacodinámico principal es mucho más larga que el tiempo que el fármaco está en la sangre ...

Indicaciones de uso y régimen de dosificación.Indicaciones para el uso:

Dispepsia no ulcerosa;

Úlcera péptica de estómago y duodeno;

Mesa20-5. Parámetros farmacocinéticos básicos de los inhibidores de la bomba de protones

úlcera péptica;

Úlceras por estrés;

Esofagitis erosiva y ulcerosa;

Esofagitis por reflujo;

Síndrome de Zollinger-Ellison;

Adenomatosis poliendocrina;

Mastoidosis sistémica;

Infección Helicobacter pylori.

Para la úlcera gástrica, la úlcera duodenal y la esofagitis por reflujo, se prescribe omeprazol 20 mg una vez al día, lansoprazol 30 mg una vez al día, pantoprazol 40 mg al día, rabeprazol 40 mg al día, esomeprazol 40 mg al día ... Si es necesario (persistencia de síntomas de dispepsia o prolongación del tiempo de curación de defectos de las mucosas), se aumenta la dosis o la duración del tratamiento (si es necesario, hasta 40 mg). En caso de úlcera duodenal, el curso del tratamiento es de 2 a 4 semanas, con úlcera gástrica y esofagitis por reflujo: de 4 a 8 semanas. Los fármacos se utilizan para la prevención de exacerbaciones estacionales o en el modo "a demanda", cuando el paciente toma los fármacos por su cuenta cuando aparecen síntomas breves y leves de dispepsia. En el síndrome de Zollinger-Ellison, las dosis iniciales de fármacos aumentan (bajo el control de la secreción gástrica). Con úlcera péptica, en cuya patogenia la bacteria Helicobacter pyloridesempeña una de las funciones principales, tomando dosis dobles de inhibidores de la bomba de protones en combinación con fármacos antibacterianos (cuadro 20-6).

Efectos secundarios y contraindicaciones para la cita.

Las quejas frecuentes de los pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones durante mucho tiempo son dolor de cabeza, mareos, sequedad de boca, náuseas, diarrea, estreñimiento, debilidad general, reacciones alérgicas, varios tipos de erupciones cutáneas, raramente impotencia, ginecomastia. Con el uso continuo prolongado de inhibidores de la bomba de protones, es posible reducir la producción de mucina gástrica protectora que contiene hexosamina.

Debido a la aclorhidria, puede ocurrir la colonización por microorganismos de la membrana mucosa del estómago y el duodeno, que antes eran prácticamente estériles; La hipergastrinemia, hiperplasia de células ECL, puede aumentar el riesgo de desarrollar carcinoma de células ECL. Posible activación del fármaco en tejidos moderadamente ácidos con inhibición de la Na + / K + -ATPasa renal y la formación de especies reactivas de oxígeno por neutrófilos, inhibición de T-killers y quimio-

Cuadro 20-6.Regímenes de terapia de erradicación de infecciones Helicobacter pylori

taxis de células polimorfonucleares, neutropenia, agranulocitosis. Con el uso prolongado de omeprazol, aparecen hiponatremia y deficiencia de vitamina B 12. La candidiasis (como resultado de una inmunodeficiencia) y los trastornos autoinmunes son raros. Se han descrito casos de hemólisis, hepatitis aguda, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda. El problema del posible efecto de la droga en el feto sigue siendo insuficientemente estudiado.

Interacción

Omeprazol retarda la eliminación de fármacos metabolizados en el hígado por oxidación microsomal por isoenzimas del citocromo P-450 CYP2C9, CYP3A4, diazepam, fenitoína,

anticoagulantes indirectos. El omeprazol reduce el aclaramiento de teofilina en un 10%. Los inhibidores de la bomba de protones alteran la absorción dependiente del pH de fármacos pertenecientes a los grupos ácido débil (retardo) y base (aceleración). El sucralfato reduce la biodisponibilidad del omeprazol en un 30% y, por lo tanto, es necesario observar el intervalo entre la toma de estos medicamentos en 30-40 minutos. Los antiácidos ralentizan y reducen la absorción de los inhibidores de la bomba de protones, por lo que deben prescribirse 1 hora antes o 1-2 horas después de tomar lansoprazol.

20.2. GASTROPROTECTORES

Los fármacos gastroprotectores incluyen fármacos que aumentan la resistencia de la membrana mucosa del estómago y el duodeno a factores agresivos. Dicha gastroprotección se puede llevar a cabo activando los mecanismos de defensa naturales de la membrana mucosa o formando una barrera protectora adicional en la zona de erosión o úlceras.

Se conocen los siguientes mecanismos farmacológicos de protección de las mucosas:

Estimulación de la resistencia de las células de la zona gastroduodenal a los efectos adversos (verdadera citoprotección);

Aumento de la secreción de moco y cambio de sus características de calidad hacia una mayor resistencia a la agresión ácido-péptica;

Estimulación de la secreción de bicarbonato por las células de la mucosa;

Aumentar la resistencia del lecho capilar a la agresión y normalizar la microcirculación en la membrana mucosa del estómago y el duodeno;

Estimulación de la regeneración de células mucosas;

Protección mecánica de defectos mucosos.

Mecanismo de acción y principales efectos farmacodinámicos

Clasificación

Hay cinco grupos de gastroprotectores:

Agentes filmógenos: sucralfato, preparaciones de bismuto coloidal (subnitrato de bismuto y subsalicitado de bismuto): de-nol *, tribimol *, ventrisol *;

Medicamentos absorbentes y envolventes: simaldrat (gelusil *, barniz gelusil *);

Citoprotector: prostaglandinas, un análogo sintético de prostaglandina E-misoprostol;

Estimulantes de la regeneración (reparadores): metiluracilo *, pentoxil *, etaden *, metandienona (metandrostenolona *), nandrolona (retabolil *), orotato de potasio, preparaciones de ATP, estimulantes biogénicos (hojas de aloe, jugo de Kalanchoe *, apilac *, propilo), aceite de espino amarillo, aceite de rosa mosqueta, preparaciones de raíces de helenio, solcoserilo *, gastrofarm *, etc .;

Estimulantes de la formación de moco: preparaciones de raíz de regaliz, carbenoxolona, \u200b\u200bjugo de repollo seco *, etc.

Preparaciones de bismuto coloidal.En el ambiente ácido del contenido gástrico, forman un complejo glicoproteína-bismuto, concentrado en la zona de lesiones erosivas y ulcerativas. Esto crea una barrera protectora que evita la difusión inversa de iones de hidrógeno, lo que acelera la curación de erosiones o úlceras. Las preparaciones de bismuto tienen poco efecto sobre los factores agresivos de ulceración, pero pueden prevenir las lesiones de la mucosa gástrica por irritantes químicos - etanol, ácido acético, etc. Se sabe que bajo la influencia de preparaciones de bismuto coloidal síntesis local de prostaglandina E 2 en la membrana mucosa del estómago o duodeno aumenta en un 50% ... El efecto inhibidor del bismuto en relación con Helicobacter pylori.

Sucralfato- disacárido sulfatado complejo que contiene aluminio. El fármaco es similar a la heparina, pero carece de propiedades anticoagulantes y se compone de octasulfato de sacarosa. En el ambiente ácido del estómago, se polimeriza; en la reacción con el ácido, se consume hidróxido de aluminio. El polianión resultante forma enlaces fuertes con radicales cargados positivamente de proteínas de la mucosa gástrica y duodenal, especialmente en el área de erosión y úlceras, donde la concentración del fármaco es 5-7 veces mayor que en áreas de mucosa sana. Esta capa protectora es relativamente estable: dura hasta 8 horas en el estómago, hasta 4 horas en el duodeno.

El sucralfato no tiene propiedades antiácidas pronunciadas, pero inhibe la actividad péptica del jugo gástrico en aproximadamente un 30%. Es capaz de adsorber ácidos biliares, pepsina y aumentar la síntesis de prostaglandinas.

Prostaglandinasson ácidos carboxílicos insaturados de origen endógeno y contienen 20 átomos de carbono en forma de anillo de ciclopentano. Las prostaglandinas son un derivado de los ácidos grasos esenciales que forman la célula

membranas. Su precursor es el ácido araquidónico, liberado de las membranas bajo la influencia de la fosfolipasa A 2. Muchas prostaglandinas (G, A, I 2) inhiben la secreción gástrica al disminuir la acidez y la actividad péptica del jugo gástrico; reducir la permeabilidad vascular, normalizar la microcirculación, aumentar la secreción de moco y bicarbonatos. Las propiedades gastroprotectoras de las prostaglandinas están asociadas con su capacidad para prevenir la necrosis de la mucosa cuando se exponen a AINE, etanol, solución salina hipertónica, etc.

El efecto de la exposición a las prostaglandinas se desarrolla muy rápidamente, en un minuto cuando se administra por vía oral, y dura hasta dos horas. Los análogos sintéticos de las prostaglandinas (misoprostol) son más estables en el cuerpo. El misoprostol (un análogo sintético de la prostaglandina E 1) se une a los receptores de prostaglandinas en las células parietales, inhibiendo la secreción basal, estimulada y nocturna. La acción del fármaco comienza 30 minutos después de la ingestión y dura al menos 3 horas Se ha demostrado que a una dosis de 50 μg, el efecto es corto; a una dosis de 200 mcg, más pronunciada y prolongada.

Estimulantes de la regeneración (reparantes).Metiluracilo *: un análogo de las bases de pirimidina, estimula la síntesis de proteínas en la enfermedad de úlcera péptica, acelera la regeneración celular, promueve la curación de úlceras y quemaduras.

La metandienona (metandrostenolona *), la nandrolona (retabolil *) son hormonas anabólicas. Estimulan el equilibrio de nitrógeno, reducen la liberación de urea, potasio, azufre, fósforo. En los pacientes, aumenta el apetito, aumenta el peso corporal, se facilita el período de recuperación después de la exacerbación de una serie de enfermedades, se acelera la curación de úlceras, heridas y quemaduras. Estos medicamentos están indicados para el tratamiento de pacientes debilitados por úlcera péptica.

Solcoseryl * estimulante biogénico - extracto no proteico de sangre de ternera, acelera la regeneración tisular en caso de lesiones ulcerativas, quemaduras, congelación, escaras, etc.

Los estimulantes biogénicos también incluyen las hojas del árbol de aloe antes mencionadas, jugo de Kalanchoe *, apilak *, propóleos. Reparantes con un mecanismo de acción complejo sobre la curación de úlceras, quemaduras, heridas: aceite de espino amarillo, aceite de rosa mosqueta. Contienen grandes cantidades de carotenos, carotenoides, vitaminas C, E, ácido fólico, etc. Bajo la acción del aceite de espino amarillo en el homogeneizado de la mucosa gástrica, aumenta el contenido de ácido acetilneuramínico y disminuye el nivel de peróxidos. Las raíces de elecampane high contienen un aceite esencial, cuya parte cristalina (helenina) consiste en

mezclas de lactonas alantolactona, sus iso- y dihidroanálogos y ácido alantónico. La preparación de raíces de helenio - alanton *, estimula los procesos de regeneración de tejidos, incluidas las superficies ulcerativas.

Debido a la baja eficacia, el uso de estos fármacos actualmente es limitado.

Estimulantes de la formación de moco.La raíz de regaliz es rica en sustancias biológicamente activas. Estos incluyen licurazida, ácido glicirrícico (glucósido triterpénico * con propiedades antiinflamatorias), glucósidos de flavona, liquiditone *, liquiditoside (con efecto antiespasmódico), aceite esencial, membranas mucosas y muchos otros productos metabólicos vegetales. A principios de los años 60, se sintetizó un triterpeno pentacíclico a base de ácido glicirrícico, que bajo el nombre de carbenoxolona (biogastron, duogastron) se utilizó en el tratamiento de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica. El medicamento, cuando se usa como curso, mejoró la cantidad y la calidad de la capa mucosa, lo que aumentó su resistencia a los efectos ácidos agresivos.

Farmacocinética

A continuación se muestra la farmacocinética de los principales fármacos del grupo.

Las preparaciones de bismuto tienen baja biodisponibilidad. Con el curso del tratamiento, la concentración de bismuto en el plasma sanguíneo alcanza los 50 μg / l después de aproximadamente un mes. Al mismo tiempo, la concentración del medicamento en el jugo gástrico permanece en el nivel de 100 mg / l. El bismuto absorbido se concentra en los riñones y se excreta en la orina. La parte no absorbida del bismuto se excreta en las heces como sulfuro. La vida media es de 4-5 días. Ocasionalmente, se notan dolores de cabeza, mareos y diarrea. Las encefalopatías por bismuto se describen cuando la concentración en el plasma del fármaco alcanzó los 100 μg / l.

El sucralfato tiene una baja absorción en el tracto gastrointestinal. La absorción es del 3-5% de la dosis administrada (hasta el 5% del componente disacárido y menos del 0,02% del aluminio). Se excreta a través de los intestinos: 90% sin cambios, una pequeña cantidad de disacárido de sulfato que ha ingresado al torrente sanguíneo es excretada por los riñones. Cuando se toma por vía oral, el misoparostol se absorbe rápida y completamente (la comida retrasa la absorción). Con max viene en 12 minutos; El 90% del fármaco en plasma se une a proteínas. T 1/2 es de 20 a 40 minutos. En las paredes del tracto gastrointestinal y del hígado, se metaboliza a ácido misoprostólico farmacológicamente activo. El 80% de los metabolitos se excreta en la orina y el 15% en la bilis. C ss - después de 2 días. No se acumula con el uso repetido. Se excreta por los riñones (80%) y con la bilis (15%). En caso de insuficiencia renal, la C max aumenta casi 2 veces, T 1/2 se alarga.

Indicaciones de uso y regímenes de dosificación.

El grupo de medicamentos descrito se usa en el tratamiento y prevención de pacientes con erosiones y úlceras del estómago y el duodeno, con esofagitis por reflujo, gastritis. Las preparaciones de bismuto forman parte de los regímenes de erradicación Helicobacter pylori.El sucralfato también está indicado para la hiperfosfatemia en pacientes con uremia en hemodiálisis. Su valor terapéutico en la enfermedad de la úlcera péptica ha disminuido (debido al uso generalizado de agentes antiácidos), pero cada uno de los fármacos tiene su propio "nicho" terapéutico y ciertas indicaciones de uso. El misoprostol también se usa para prevenir y tratar la gastropatía no esteroidea en pacientes con mayor riesgo de ulceración.

De-nol * use 2 comprimidos (cada uno de 120 mg) al día media hora antes del desayuno y el almuerzo durante 4-8 semanas. Las preparaciones de bismuto se utilizan con mayor frecuencia como parte de los regímenes de terapia anti-helicobater (consulte la tabla en la sección sobre inhibidores de la bomba de protones).

El sucralfato se administra por vía oral 1 g 4 veces al día o 2 g 2 veces al día 1 hora antes de las comidas y antes de acostarse, la dosis diaria máxima es de 8 g. La duración promedio del tratamiento para la enfermedad de úlcera péptica es de 4-6 semanas, si es necesario , hasta 12 semanas En pacientes con hiperfosfatemia, con una disminución en la concentración de fosfato en el plasma sanguíneo, la dosis de sucralfato puede reducirse.

El misoprostol se prescribe para adultos a 200 mcg 4 veces al día (durante o después de las comidas y por la noche). Es posible usar 400 mcg 2 veces al día (la última dosis por la noche). En pacientes que toman AINE, el misoprostol se usa durante todo el período de tratamiento con AINE. El curso del tratamiento para la exacerbación de la úlcera duodenal es de 4 semanas. Si, según los datos de la endoscopia, no se observa una cicatrización completa de la úlcera, el tratamiento se continúa durante otras 4 semanas.

Contraindicaciones

Los agentes gastroprotectores están contraindicados en el embarazo, disfunción renal grave, hipersensibilidad a los fármacos. El misoprostol, que tiene un efecto teratogénico, está contraindicado en el embarazo, la lactancia, así como en la disfunción hepática, hipersensibilidad a las prostaglandinas. De-nol * no se usa para la función renal alterada. El sucralfato no se prescribe para niños menores de 4 años, pacientes con disfunción renal grave, sangrado del tracto gastrointestinal, hipersensibilidad al fármaco, disfagia u obstrucción gastrointestinal.

Efectos secundarios

Con el uso de todos los gastroprotectores, pueden aparecer dolor de cabeza, náuseas, vómitos y trastornos de la defecación. Ocasionalmente se notan reacciones alérgicas en forma de erupción cutánea y picazón. Cuando se usa misoprastol, a menudo se observa diarrea, es posible que haya menorragia y metrorragia. No se recomienda el uso prolongado de grandes dosis de preparaciones de bismuto, ya que se conocen casos de encefalopatía recurrente.

Los efectos secundarios de las preparaciones de bismuto (debilidad, disminución del apetito, nefropatía, gingivitis, artralgia) se observan cuando la concentración de bismuto en el plasma sanguíneo supera los 100 μg / l.

Efectos secundarios del sucralfato: estreñimiento, diarrea, náuseas, sequedad de boca, gastralgia, somnolencia, mareos, dolor de cabeza, picazón, erupción cutánea, urticaria, dolor lumbar. La aparición de somnolencia y convulsiones se debe al efecto tóxico del aluminio.

Efectos secundarios del misoprostol: dolor abdominal, flatulencia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal bajo (asociado con contracciones del miometrio), dismenorrea, polimenorrea, menorragia, metrorragia. Reacciones alérgicas: erupción cutánea, picazón, edema de Quincke. Se puede observar lo siguiente: cambio en el peso corporal, astenia, aumento de la fatiga; extremadamente raras: convulsiones (en mujeres en el período pre o posmenopáusico). El misoprostol se usa con precaución en pacientes con hipotensión arterial, lesiones de las arterias del corazón y el cerebro, epilepsia, hipersensibilidad a las prostaglandinas o sus análogos.

Interacción

El de-nol * puede causar una disminución en la absorción de tetraciclinas, preparaciones de hierro, calcio. No debe beber leche media hora antes de tomarla y media hora después. No debe usar otras preparaciones de bismuto ni beber alcohol al mismo tiempo. No se recomienda la administración simultánea de subsalicilato de bismuto con anticoagulantes, agentes antigota y fármacos antidiabéticos.

Con el uso simultáneo de sucralfato con anticoagulantes indirectos, es posible una disminución de su actividad anticoagulante. Con el uso simultáneo, la absorción de derivados de fluoroquinolona disminuye y la absorción de amitriptilina disminuye, lo que puede conducir a una disminución de su eficacia clínica. Se cree que con el uso simultáneo de sucralfato con anfotericina B, tobramicina, es posible la formación de complejos de quelatos, lo que puede conducir a una disminución de su actividad antimicrobiana.

Con el uso simultáneo con digoxina, es posible reducir su absorción. Se cree que con el uso simultáneo, es posible una ligera disminución en la absorción de ketoconazol y fluconazol. Con el uso simultáneo con levotiroxina, la eficacia de la levotiroxina sódica se reduce notablemente. Con el uso simultáneo con sucralfato, se observaron ligeros cambios en la farmacocinética de la teofilina. También se cree que es posible una reducción significativa en la absorción de teofilina a partir de formas de dosificación de liberación sostenida. Se cree que con el uso simultáneo, es posible reducir la absorción de tetraciclina. Con el uso simultáneo, la absorción de fenitoína, sulpirida disminuye. Se describe un caso de disminución de la concentración de quinidina en el plasma sanguíneo con el uso simultáneo con sucralfato. Con el uso simultáneo, no se puede descartar una ligera disminución en la biodisponibilidad de cimetidina, ranitidina, roxatidina.

Con el uso simultáneo de misoprostol con antiácidos, la concentración de misoprostol en el plasma sanguíneo disminuye. Con el uso simultáneo con antiácidos que contienen magnesio, la diarrea puede aumentar. Con el uso simultáneo con acenocumarol, se ha descrito un caso de disminución del efecto anticoagulante del acenocumarol.

20.3. MEDICAMENTOS ANTIELEVADORES

Las náuseas son una sensación peculiar, desagradable e indolora que precede al vómito. El vómito es el acto reflejo de empujar el contenido del estómago a través de la boca, lo que hace que el diafragma y los músculos oblicuos externos del abdomen se contraigan, creando una presión positiva en las cavidades abdominal y torácica. Existe una relajación del esfínter esofágico superior, expansión del esófago abdominal y contracción del píloro, lo que contribuye a una salida más rápida de los alimentos por la boca. El vómito es una reacción fisiológica protectora que ayuda a vaciar el estómago de alimentos tóxicos o no digeribles.

Hay tres tipos de vómitos:

Vómitos realmente reflejos asociados con la patología del sistema digestivo;

Tóxico: con la acumulación de venenos, toxinas o drogas exógenas en el cuerpo;

Central: para enfermedades o lesiones del sistema nervioso central.

En la parte dorsal de la formación reticular lateral del bulbo raquídeo, se localiza el llamado centro de vómitos. Además

además, hay una segunda área involucrada en el acto de vomitar: la "zona de activación de quimiorreceptores". Está ubicado en la parte inferior del cuarto ventrículo del cerebro. Las señales aferentes al centro del vómito provienen de numerosas zonas periféricas, como la faringe, el corazón, el peritoneo, los vasos mesentéricos y las vías biliares. La estimulación de cada una de estas áreas puede provocar vómitos. Independientemente de la causa del reflejo nauseoso, en su implementación intervienen neurotransmisores: dopamina, histamina, acetilcolina, opiáceos endógenos, serotonina, GABA, sustancia R. El efecto farmacológico de algunas de estas sustancias es la base para la creación de muchos fármacos antieméticos. .

Mecanismo de acción y principales efectos farmacodinámicos(Consulte los detalles de cada grupo de medicamentos).

Clasificación

En el grupo de medicamentos antieméticos, existen medicamentos de diversa naturaleza química. Según su efecto farmacológico, se pueden dividir en varios subgrupos:

Fármacos de acción central que bloquean los receptores de serotonina: granisetrón, ondansetrón, tropisetrón;

Fármacos de acción central que bloquean los receptores de dopamina: domperidona, metoclopramida, sulpirida;

Fármacos de acción central que bloquean los receptores colinérgicos y de dopamina: tietilperazina.

Fármacos de acción central que bloquean los receptores de serotonina.El ondansetrón bloquea selectivamente los receptores de serotonina 5-HT3 de las neuronas, eliminando las náuseas y los vómitos provocados por la liberación de serotonina. Aplicado en el contexto del tratamiento con medicamentos citostáticos, con radioterapia, en el período postoperatorio.

El tropisetrón, al igual que el ondansetrón, es un antagonista competitivo de los receptores de serotonina 5-HT3 en los tejidos periféricos y el sistema nervioso central. Bloquea el reflejo nauseoso causado por los fármacos antineoplásicos quimioterápicos que estimulan la liberación de serotonina de las células de tipo enterocromafín de la mucosa gástrica e intestinal. Hidroxilado seguido de conjugación con glutatión en el hígado; los metabolitos de este proceso están inactivos. La duración de la acción de la droga es de hasta 24 horas, se excreta lentamente del cuerpo.

El granisetrón se considera un antagonista del receptor 5-HT3 altamente selectivo.

Fármacos de acción central que bloquean los receptores de dopamina.El efecto se debe a la acción central de bloqueo de la dopamina. Estos fármacos afectan las zonas desencadenantes del tronco encefálico al regular la motilidad del estómago y los intestinos sin afectar la secreción gástrica, proporcionando así efectos antieméticos, calmando el hipo y eliminando las náuseas.

La metoclopramida, domperidona y sulpirida en algunas situaciones alivian las náuseas, los vómitos provocados por la apomorfina y la morfina, pero son ineficaces en los vómitos provocados por citostáticos. Estos fármacos inhiben la producción de gastrina en respuesta a la ingestión de carne, tienen un efecto vasodilatador, mejoran el flujo sanguíneo en los órganos abdominales y potencian los procesos de reparación. La sulpirida también tiene un leve efecto antiserotonina.

La metoclopramida y la sulpirida reducen en mayor medida la actividad motora del esófago, aceleran el vaciamiento gástrico, activan el esfínter esofágico-gástrico, aumentan la actividad de la parte pilórica del estómago y la peristalsis del duodeno. La metoclopramida acelera el movimiento de los alimentos a través del intestino delgado sin aumentar significativamente la peristalsis y sin causar diarrea. Los efectos colinomiméticos de la metoclopramida y la sulpirida se limitan al intestino proximal y son eliminados por los anticolinérgicos y la morfina.

Fármacos de acción central que bloquean los receptores colinérgicos y de dopamina.Thietylperazine actúa sobre la zona de activación de los quimiorreceptores y sobre su propio centro de vómitos, proporcionando un efecto antiemético central. Tiene acción adrenérgica y m-anticolinérgica; se une a los receptores de dopamina en las vías nigroestriatales, pero, a diferencia de los antipsicóticos, no tiene propiedades antipsicóticas y cataleptogénicas.

Farmacocinética

Cuando se administra por vía oral, la biodisponibilidad del ondansetrón alcanza el 60%; C max - 1,5 h; hasta el 70-76% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas. T 1/2 con administración parenteral - 3 horas Se excreta en la orina. Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco y en el primer trimestre del embarazo.

Después de la administración intravenosa rápida de 20 o 40 μg / kg de granisetrón, su concentración plasmática máxima promedio es 13,7 y 42,8 μg / L, respectivamente. La unión a proteínas plasmáticas es del 65%. El fármaco se metaboliza rápidamente por desmetilación y oxidación. La vida media es de 3,1-5,9 horas, en pacientes con cáncer se eleva a 10-12 horas.

en orina y heces, principalmente en forma de conjugados, el 8-15% del fármaco se encuentra inalterado en la orina.

Tropisetron se absorbe en el intestino en 20 minutos (más del 95%). La C max se alcanza en 3 horas Hasta el 70% del fármaco se une a las proteínas del plasma sanguíneo.

La metoclopramida se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, la biodisponibilidad es del 60-80%, la C max se alcanza en 1-2 horas, el tiempo para alcanzar la concentración máxima en el plasma sanguíneo es de 30-120 minutos. Se excreta inalterado por los riñones (alrededor del 30%) y en forma de conjugados. La vida media de 3 a 5 horas, con función renal alterada aumenta a 14. Penetra la BBB, barrera placentaria, en la leche materna.

La domperidona se absorbe rápidamente cuando se toma por vía oral con el estómago vacío. La C max en plasma sanguíneo se alcanza en aproximadamente 1 hora La baja biodisponibilidad absoluta de domperidona cuando se toma por vía oral (aproximadamente 15%) se debe a un extenso metabolismo primario en la pared intestinal y el hígado. La hipoacidez del jugo gástrico reduce la absorción de domperidona. Cuando se toma por vía oral, la domperidona no se acumula y no induce su propio metabolismo. La C max en plasma 90 minutos después de la administración, igual a 21 ng / ml, después de 2 semanas de tomar 30 mg / día fue casi la misma que después de tomar la primera dosis (18 ng / ml). La domperidona se une en un 91-93% a las proteínas plasmáticas. El fármaco se metaboliza en el hígado por hidroxilación y N-desalquilación. En estudios de metabolismo de fármacos in vitroutilizando inhibidores de diagnóstico, se encontró que CYP3A4 es la principal isoenzima del sistema del citocromo P-450 involucrado en la N-desalquilación de domperidona, mientras que CYP3A4, CYP1A2 y CYP2E1 están involucrados en la hidroxilación aromática de domperidona. La excreción en orina y heces es del 31% y 66% de la dosis oral, respectivamente. Se excreta inalterado en las heces - 10% y en la orina aproximadamente 1%. La T 1/2 del plasma sanguíneo después de tomar una dosis única es de 7-9 horas en personas sanas. En pacientes con insuficiencia renal grave, la T 1/2 aumenta a 20,8 horas.

Thietylperazine después de la administración oral se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma es de 2 a 4 horas y el volumen de distribución es de 2,7 l / kg. El fármaco se metaboliza en el hígado. T 1/2 aproximadamente 12 horas En forma inalterada, aproximadamente el 3% de la dosis se excreta.

Indicaciones de uso y régimen posológico. Los fármacos antieméticos están indicados para el tratamiento sintomático de las náuseas y los vómitos. Los fármacos de acción central que bloquean los receptores de serotonina, dado su mecanismo de acción, se utilizan para

nota y vómitos que se desarrollaron durante la quimioterapia para el cáncer, para la prevención y el tratamiento de los vómitos después de la anestesia.

Se utilizan fármacos de acción central que bloquean los receptores de dopamina:

Con náuseas, vómitos;

Con atonía intestinal posoperatoria;

Con vaciamiento gástrico hipocinético;

Con esofagitis por reflujo;

Como parte de la terapia compleja de la úlcera péptica;

Con discinesia biliar;

Con flatulencia, hipo;

Con vómitos, que se desarrollaron en el contexto de toxemia, radioterapia, trastornos de la dieta, ingesta de medicamentos, durante los exámenes de rayos X, endoscopia.

Cuadro 20-7.Régimen de dosificación de fármacos antieméticos.

Efectos secundarios y contraindicaciones.

Cuando se usa ondansetrón y tropisetrón, puede causar dolor de cabeza, mareos, diarrea y estreñimiento. Estos medicamentos están contraindicados durante el embarazo y la lactancia, el ondansetrón está contraindicado y no se recomienda el uso de tropisetrón en niños.

Al tomar ondansetrón puede:

Dolor de pecho (a veces con depresión del segmento S T);

Arritmias;

Hipotensión arterial, bradicardia;

Hipo, sequedad de boca;

Aumento asintomático transitorio de la actividad de las transaminasas séricas;

Trastornos del movimiento espontáneo, convulsiones;

Urticaria, broncoespasmo, laringoespasmo, angioedema, anafilaxia;

Enrojecimiento de la cara, sensación de calor;

Deterioro temporal de la agudeza visual;

Hipopotasemia

Al tomar tropisetrón en pacientes con hipertensión arterial, la presión arterial puede aumentar; en casos raros, son posibles las alucinaciones visuales. Cuando se usa granisetrón, es posible un aumento transitorio de la actividad de las enzimas hepáticas (transaminasas) en la sangre, estreñimiento, dolor de cabeza y erupción cutánea. El medicamento está contraindicado en caso de hipersensibilidad a él.

Al tomar metoclopramida, a veces hay una sensación de fatiga, dolores de cabeza, mareos, ansiedad, depresión, somnolencia, tinnitus, agranulocitosis, los niños pueden desarrollar síndrome discinético (contracciones involuntarias similares a un tic de los músculos de la cara, cuello u hombros). Es posible la aparición de trastornos extrapiramidales. En casos aislados, se desarrolla un síndrome neuroléptico grave. Se puede desarrollar parkinsonismo con el tratamiento prolongado con metoclopramida. Del lado del sistema cardiovascular: taquicardia supraventricular, hipotensión, hipertensión. Del tracto gastrointestinal: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca. Del sistema endocrino: ginecomastia, galactorrea o irregularidades menstruales. Con el desarrollo de estos fenómenos, la metoclopramida se cancela. La toma de metoclopramida está contraindicada en caso de hipersensibilidad al fármaco, feocromocitoma, obstrucción intestinal, perforación intestinal y hemorragia gastrointestinal, tumor dependiente de prolactina, epilepsia y trastornos del movimiento extrapiramidal, en el primer trimestre del embarazo y

período de lactancia, niños menores de 2 años. Se usa con precaución en hipertensión arterial, asma bronquial, disfunciones hepáticas, hipersensibilidad a la procaína y procainamida, en niños de 2 a 14 años. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, el medicamento se prescribe solo por razones de salud. Para pacientes con función renal reducida, el medicamento se prescribe en dosis reducidas.

Al tomar domperidona, pueden desarrollarse espasmos intestinales transitorios (completamente reversibles y desaparecer después de suspender el tratamiento). En raras ocasiones, los síntomas extrapiramidales se desarrollan en niños, en casos aislados, síntomas extrapiramidales reversibles en adultos. Si las funciones de la barrera hematoencefálica se ven afectadas, se excluye por completo la posibilidad de efectos secundarios neurológicos. Son posibles hiperprolactinemia, galactorrea, ginecomastia. Reacciones alérgicas: erupción cutánea y urticaria. La domperidona está contraindicada en caso de hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica o perforación, en los que la estimulación de la función motora del estómago puede ser peligrosa, con tumor pituitario secretor de prolactina (prolactinoma), hipersensibilidad a los componentes del fármaco. No es deseable el uso de domperidona en el primer trimestre del embarazo. El medicamento se prescribe con precaución a pacientes con insuficiencia hepática, dado el alto grado de metabolismo de la domperidona en el hígado.

Cuando se toma tietilperazina, se puede producir sequedad de boca, mareos, con el uso prolongado, es posible que se presenten trastornos extrapiramidales y deterioro de la función hepática. El medicamento está contraindicado en niños menores de 15 años, con depresión, coma, un ataque agudo de glaucoma, insuficiencia hepática y renal grave, hipersensibilidad a los medicamentos fenotiazínicos.

Interacción

Debe tenerse en cuenta que el ondansetrón es metabolizado por el sistema enzimático del citocromo P-450 del hígado. Por lo tanto, con precaución, se debe prescribir ondansetrón-lanza simultáneamente con inductores del citocromo P-450 (CYP2D6 y CYP3A): barbitúricos, carbamazepina, carisoprodol, aminoglutetimida, griseofulvina, óxido nitroso *, papaverina, fenilbutazona, fenitoína (y probablemente otras ritoína). tolbutamida; con inhibidores del citocromo P-450 (CYP2D6 y CYP3A) - alopurinol, antibióticos macrólidos (incluida la eritromicina), antidepresivos (inhibidores de la MAO), cloranfenicol, cimetidina, anticonceptivos orales que contienen estrógenos, diltiazem, disul-

firam, ácido valproico, valproato de sodio, fluconazol, fluoroquinolonas, isoniazida, ketoconazol, lovastatina, metronidazol, omeprazol, propranolol, quinidina, quinina, verapamilo.

Con la administración simultánea de tropisetrón con rifampicina, fenobarbital u otros fármacos que inducen enzimas microsomales hepáticas, su concentración en plasma disminuye y el efecto antiemético disminuye.

No se han informado interacciones medicamentosas específicas con granisetrón.

La metoclopramida reduce el efecto de los fármacos anticolinesterasa, mejora la absorción de antibióticos (tetraciclina, ampicilina), paracetamol, levodopa, litio y alcohol, reduce la absorción de digoxina y cimetidina, potencia el efecto de fármacos que deprimen el sistema nervioso central. Los fármacos antipsicóticos no se deben prescribir al mismo tiempo que metoclopramida para evitar un posible aumento de trastornos extrapiramidales. El medicamento puede afectar la acción de los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO y medicamentos simpaticomiméticos, reduce la efectividad de la terapia con bloqueadores de histamina H2, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad cuando se combina con medicamentos hepatotóxicos, reduce la efectividad de la pergolida, levodopa, aumenta la biodisponibilidad de la ciclosporina , que puede requerir el control de su concentración, aumenta la concentración de bromocriptina.

Los anticolinérgicos, cimetidina y bicarbonato de sodio * pueden neutralizar los efectos de la domperidona. Los antiácidos y antisecretores no deben tomarse simultáneamente con motilium *, ya que reducen su biodisponibilidad (después de la ingestión). La principal vía metabólica de domperidona ocurre con la participación de la isoenzima CYP3A4 del sistema del citocromo P-450. Basado en investigaciones in vitrose puede suponer que con el uso simultáneo de domperidona y fármacos que inhiben significativamente esta isoenzima, es posible un aumento en el nivel de domperidona en plasma. Ejemplos de inhibidores de la isoenzima CYP3A4 son los siguientes medicamentos: agentes antifúngicos de la serie azoles, antibióticos del grupo de los macrólidos, inhibidores de la proteasa del VIH, nefazodona. En teoría, dado que la domperidona tiene un efecto gastrocinético, podría afectar a la absorción de fármacos cuando se toma simultáneamente por vía oral, en particular fármacos con una liberación sostenida del principio activo o fármacos recubiertos con un recubrimiento entérico. Sin embargo, el uso de domperidona en pacientes con paracetamol o

la terapia con digoxina seleccionada no afectó el nivel en sangre de estos medicamentos. Motilium también se puede combinar con antipsicóticos, cuyo efecto no mejora; Agonistas del receptor dopaminérgico (bromocriptina, levodopa), cuyos efectos periféricos indeseables, como trastornos digestivos, náuseas, vómitos, suprime sin neutralizar sus principales propiedades.

Thietylperazine potencia el efecto del alcohol, las benzodiazepinas, los analgésicos narcóticos y otras drogas que deprimen las funciones del sistema nervioso central.

20.4. PREPARADOS ENZIMADOS

Se considera que una indicación para el nombramiento de preparaciones enzimáticas a pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal es un síndrome de mala digestión y malabsorción de diversos orígenes con o sin insuficiencia pancreática exocrina. Los trastornos de la digestión abdominal se observan con errores alimentarios, disfunción y enfermedades del estómago, intestino delgado, páncreas, hígado, vías biliares o con patología combinada. Primero, hay trastornos de la digestión parietal y luego de la absorción (malabsorción). Las manifestaciones clínicas de los trastornos digestivos son causadas por síntomas de dispepsia de diversa gravedad. La mayoría de las veces, los pacientes están preocupados por la flatulencia, con menos frecuencia, heces inestables. Los signos clínicos de insuficiencia pancreática exocrina incluyen dolor en la región umbilical, pérdida de apetito, flatulencia, heces inestables, esteatorrea, creatorrea, náuseas, vómitos recurrentes, debilidad general, pérdida de peso, disminución de la actividad física, retraso en el crecimiento (en formas graves).

Las preparaciones enzimáticas son medicamentos multicomponente, cuya base es un complejo de enzimas de origen animal, vegetal o fúngico en forma pura o en combinación con componentes auxiliares (ácidos biliares, aminoácidos, hemicelulasa, simeticona, adsorbentes, etc.).

Preparaciones que contienen enzimas de la mucosa gástrica.

La pepsina es una preparación que contiene una enzima proteolítica. Se obtiene de la mucosa gástrica de los cerdos. Las tabletas de acidinpepsina * (análogos: betacid *, acypepsol *, pepsamina, pepsacid) contienen 1 parte de pepsina y 4 partes de betaína (acidina *). Cuando se introduce en el estómago, el clorhidrato de betaína se hidroliza y se separa libre

ácido clorhídrico. Pepsidil * es una solución en ácido clorhídrico de los productos de la hidrólisis enzimática de la mucosa gástrica de los cerdos que contiene pepsina. Abomin * contiene una suma de enzimas proteolíticas. Se obtiene de la mucosa gástrica de terneros y corderos lactantes.

Preparaciones que contengan enzimas pancreáticas o similares.Los fármacos enzimáticos de este grupo contienen enzimas digestivas del páncreas (cuadro 20-8).

Cuadro 20-8.Enzimas digestivas del páncreas.

* Las enzimas son secretadas por el páncreas en forma inactiva (enzimas); se activan en el duodeno.

Preparaciones enzimáticas que contienen o similares enzimas pancreáticas:

Pancreatina (tripsina, α-amilasa *, lipasa);

Creon 10000, Creon 25000 * (pancreatina);

Oraza * (amilasa, maltasa, proteasa, lipasa);

Solizim * (enzima lipolítica de cultivo Penicillium solitum);

Somilasa * (solizima *, α-maltasa);

Nigedase * (enzima lipolítica de materiales vegetales);

Panzinorm forte N * (extracto de bilis, pancreatina, aminoácidos de las glándulas del ganado);

Pancurmen * (amilasa, lipasa, proteasa, extracto de maíz);

Festal * (amilasa, lipasa, proteasa, hemicelulosa, componentes biliares);

Digestal * (pancreatina, extracto de bilis, hemicelulosa);

Enzistal * (pancreatina, hemicelulosa, extracto de bilis);

Mezim forte * (pancreatina, amilasa, lipasa, proteasa).

Todos los medicamentos enzimáticos difieren en la actividad enzimática, su composición y existen en diferentes formas de dosificación. En algunos casos, se trata de tabletas de una sola capa, solubles solo en el intestino, en otros, de dos capas, por ejemplo, panzinorm forte N *. Su capa externa se disuelve en el estómago, contiene un extracto de la mucosa gástrica y aminoácidos, y la segunda membrana es resistente a los ácidos, se disuelve en el intestino, contiene pancreatina y extracto de bilis bovina.

Junto con las enzimas del páncreas y el estómago, la hemicelulosa a menudo se incluye en la preparación enzimática combinada, lo que promueve la descomposición de las membranas de las plantas, lo que reduce los procesos de fermentación, reduce la formación de gases en el intestino (festivo *) (Tablas 20-9 ).

Cuadro 20-9.La composición de las principales preparaciones enzimáticas.

Preparaciones que contienen enzimas de origen vegetal.

Enzima de origen vegetal que se utiliza para corregir la mala digestión, la mala absorción y la deficiencia exocrina.

nosidad del páncreas, considere la papaína (pepphysis *, unienzyme *). Papaína: una enzima proteolítica presente en el látex de melón (Carica papaya L.).Es capaz de hidrolizar casi cualquier enlace peptídico, a excepción de los formados por residuos de prolina. A veces, la bromelina es parte de este grupo de medicamentos.

Además, la composición de las preparaciones puede incluir diastasa fúngica (α-amilasa), que descompone los polisacáridos (almidón, glucógeno) en disacáridos simples (maltosa y maltotriosa), sustancias que reducen los fenómenos de flatulencia (simeticona, carbón activado). La simeticona promueve la coalescencia (descomposición de la espuma).

A veces se utilizan preparaciones combinadas que contienen pancreatina en combinación con enzimas vegetales (wobenzym *).

20,5. NIÑOS, HEPATOPROTECTIVOS, COLELITOLÍTICOS

Este grupo de fármacos incluye fármacos que pueden afectar la formación de bilis y su evacuación, ejercer funciones protectoras contra el hepatocito y prevenir el desarrollo de colelitiasis. Para una comprensión más completa del mecanismo de su acción, es necesario evaluar las características fisiológicas de la secreción de bilis, la función de los hepatocitos y la vesícula biliar.

Los hepatocitos son las principales subunidades del hígado, separados de los capilares biliares por la llamada membrana basolateral y de los sinusoides por la membrana sinusoidal. Se considera que la función principal de la membrana basolateral es la secreción de bilis hacia los capilares biliares, desde donde ingresa a los conductos biliares terminales. Desde ellos, la bilis ingresa a los conductos más grandes, luego a los intralobulillares, desde donde ingresa al conducto biliar común, a la vesícula biliar y al duodeno. En esta membrana se localizan enzimas específicas: fosfatasa alcalina, leucina aminopeptidasa, γ-glutamil transpeptidasa.

Los procesos de transporte se llevan a cabo a través de la membrana sinusoidal: la captura de aminoácidos, glucosa, aniones orgánicos (bilis, ácidos grasos y bilirrubina) para posteriores reacciones intracelulares. Sobre la membrana sinusoidal del hepatocito se localizan transportadores específicos, en particular Na +, K + -ATPasa, y se producen los procesos de liberación de albúmina, lipoproteínas y factores de coagulación sanguínea.

La bilis (la llamada primaria o porción "C") es un líquido con una presión osmótica igual a la

en el plasma sanguíneo y es producto de la secreción hepática exocrina. En un órgano que funciona normalmente, se secreta constantemente y su volumen diario varía de 250 a 1000 ml. La bilis contiene muchos componentes que determinan su papel funcional en la digestión:

Sustancias inorgánicas: bicarbonatos, cloruros y fosfatos de sodio, potasio, calcio, magnesio, hierro y otros metales;

Compuestos orgánicos: ácidos biliares primarios (cólico, quenodesoxicólico); ácidos biliares secundarios (desoxicólico, litocólico); colesterol; fosfolípidos; ácido graso; proteína; urea, ácido úrico;

Vitaminas A, B, C;

Algunas enzimas: amilasa, fosfatasa, proteasa, catalasa, etc. La formación de bilis consta de tres etapas.

1ª etapa. La captura de ácidos biliares, bilirrubina, colesterol, etc. de la sangre.

2da etapa. Metabolismo y síntesis de nuevos componentes biliares.

3ª etapa. La liberación de todos los componentes a través de la membrana biliar hacia los conductos biliares, luego hacia los conductos posteriores y el duodeno.

En los intestinos, la bilis participa en la hidrólisis de las grasas para prepararlas para su absorción. Además, la bilis activa la lipasa pancreática, inhibe las proteasas gástricas y regula la peristalsis intestinal. Tiene propiedades bactericidas poco expresadas, pero la Salmonella, la mayoría de los virus, pueden persistir en él durante mucho tiempo.

La vesícula biliar se concentra y deposita la bilis entre las comidas. También evacua la bilis al contraer los elementos de la pared del músculo liso en respuesta a la estimulación con colecistoquinina y mantiene la presión hidrostática en los conductos biliares.

Drogas coleréticas

Los medicamentos que actúan y normalizan la secreción de bilis (fármacos coleréticos) se suelen dividir en tres grupos: coleréticos, colecinéticos y antiespasmódicos miotrópicos.

Coleréticos.El mecanismo de acción de los coleréticos se asocia con reacciones reflejas con la membrana mucosa del intestino predominantemente delgado cuando se expone a ácidos biliares o sustancias que contienen aceites esenciales.

Este grupo incluye:

Preparaciones que contienen ácidos biliares;

Drogas sinteticas;

Drogas de origen vegetal;

Agua mineral.

Los coleréticos que contienen ácidos biliares incluyen alochol *, liobil *, cholenzym *, panzinorm forte-N *, festal *, decholin, cholagol *. Allochol * contiene bilis espesa, extracto de ajo espeso, extracto de ortiga espesa, carbón activado. La acción de la droga se basa en la estimulación de la función secretora del hígado y la misma función del intestino, aumento de la peristalsis del estómago y los intestinos, el efecto sobre la microflora anormal del intestino grueso. El uso de la droga no se muestra en enfermedades hepáticas agudas, con ictericia o intolerancia individual. Liobil * contiene 0,2 g de bilis bovina liofilizada. Las preparaciones de bilis mejoran la formación de bilis, estimulan su salida, mejoran la secreción de jugo pancreático y estimulan la motilidad intestinal. Cholenzyme * contiene 0,1 g de bilis seca, 0,1 g de páncreas seco y 0,1 g de las membranas mucosas del intestino delgado del ganado para sacrificio. Debido a la presencia de enzimas en la preparación, tripsina y amilasa, además del efecto colerético cuando se toma, se nota la estimulación del proceso de digestión.

Los coleréticos sintéticos incluyen gimecromona, osalmida, nicodina *, ciclovalón, etc. La gimecromona estimula los receptores de la mucosa intestinal y, por lo tanto, mejora la secreción de bilis. El fármaco aumenta el gradiente osmótico entre la bilis y la sangre, lo que conduce a un aumento de la filtración de electrolitos y agua en los conductos biliares, una disminución del contenido de colatos y una contrarrestación de la formación de cálculos. La gimecromona, además, es un antiespasmódico miotrópico y actúa sobre los conductos biliares y sus esfínteres, no estimula la motilidad de la vesícula y los conductos biliares. La droga tampoco actúa sobre los músculos lisos vasculares e intestinales. Se absorbe rápidamente, se une mal a las proteínas sanguíneas, se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente a través de los intestinos. El medicamento se usa para la discinesia de la vesícula biliar y el tracto biliar, colecistitis, con enfermedad de cálculos biliares no complicada y hepatitis con colestasis. Su uso no está indicado en pacientes con hipersensibilidad a la gimecromona, con exacerbación de úlcera gástrica y úlcera duodenal, en violación de la coagulación sanguínea. Durante el tratamiento, a veces se presentan diarrea, dolor abdominal, dolor de cabeza y se altera la coagulación de la sangre.

Los coleréticos de origen vegetal incluyen el árbol de aloe *, el agracejo común *, la valeriana medicinal *, el orégano *, la hierba de San Juan *, la caléndula *, el estigma de maíz *, los escaramujos y muchos otros productos, así como una botella

min *, convaflavina *, bisulfato de berberina *, etc. Flamin * es un concentrado seco de siempreviva que contiene la suma de flavonoides. El efecto colerético es bastante pronunciado. Los estigmas de maíz * (columnas de estigmas recolectadas durante la maduración de las mazorcas de maíz) contienen sitosterol, estigmasterol, aceites grasos, aceites esenciales, saponinas y otras sustancias activas. Se ha establecido que el tratamiento con preparados de maíz aumenta la secreción de bilis, disminuye su viscosidad y densidad relativa y disminuye el contenido de bilirrubina. Bisulfato de berberina *: el alcaloide berberina, que se encuentra en las raíces y hojas del agracejo común, por estructura química se refiere a derivados de isoquinolina, conocidos como bases de amonio cuaternario. Además del hipotensor, tiene un agente colerético pronunciado y se usa para la hepatitis crónica, colecistitis. La tintura de hojas de agracejo de Amur también posee un efecto colerético.

Las aguas minerales que contienen principalmente hidrocarbonatos, sulfatos, cloro y magnesio (Essentuki No. 4 y No. 17, Jermuk, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Narzan Kislovodskiy, Naftusya, Mirgorodskaya, Moskovskaya, Sochinskaya, Rostovskaya, Smolenskayaleretic también tienen actividad chocolatina, etc.).

Colecinética.El efecto colecinético está asociado con un aumento en el tono de la vesícula biliar y una disminución en el tono del tracto biliar y el esfínter de Oddi. Casi todas las colecinéticas tienen cierta actividad colesecretora y efecto antiinflamatorio. Estos incluyen colecinética de origen vegetal y colecinética sintética.

Colecinética de origen vegetal: bisulfato de berberina *, etc.

Colecinética sintética: osalmida, hidroximetilnicotinamida (nicodina *), fenipentol (febihol *). Osalmid estimula la formación y secreción de bilis, reduce su viscosidad, actúa como antiespasmódico contra los músculos lisos de los conductos biliares, incluidos los esfínteres, tiene propiedades hipocolesterolémicas y normaliza el contenido de bilirrubina. La hidroximetilnicotinamida, además de colerética, tiene un efecto antimicrobiano. La droga mejora la formación y secreción de bilis. El efecto antimicrobiano se debe a la escisión de la parte formaldehído de la molécula en el intestino. La otra parte, la nicotinamida, implementa la actividad de la vitamina PP. El formaldehído se une a los sustratos electrofílicos, incluidas las células microbianas, las coagula y la nicotinamida repite el camino de la vitamina PP en el cuerpo y estimula la secreción de bilis. El fenipentol es un fármaco predominantemente colerético. Excita los receptores

estimula la mucosa intestinal y de manera refleja la secreción hepática, aumentando la cantidad de bilis secretada, el contenido de colesterol y ácidos biliares en ella, optimizando así el gradiente osmótico entre la bilis y la sangre. Además, el fármaco mejora la filtración osmótica de agua y electrolitos hacia los conductos biliares, inhibe la formación de cálculos biliares y de colesterol y estimula la motilidad del estómago y los intestinos. No indicado para enfermedades agudas del hígado, vesícula biliar, ictericia obstructiva.

Antiespasmódicos miotrópicos,tales como papaverina, drotaverina (noshpa *), benciclan (halidor *), bromuro de pinaveria (dicetel *), bromuro de otilonio, trimebutina (desbridato *), son capaces de inhibir la fosfodiesterasa y bloquear los receptores de adenosina. Estos procesos alteran el equilibrio iónico y reducen la acumulación de calcio en las células del músculo liso. Estos efectos conducen a una disminución de la actividad motora de los músculos lisos. Bencyclan, además del efecto sobre los músculos lisos de los órganos internos, tiene un efecto vasodilatador y sedante moderado, actividad anestésica local. Cuando se toma por vía oral, se absorbe rápida y completamente. La concentración máxima en plasma sanguíneo se alcanza después de una sola dosis dentro de las primeras tres horas. La vida media es de seis horas, se elimina principalmente en la orina (97%) en forma de metabolitos inactivos. Puede provocar mareos, dolor de cabeza, agitación, sequedad de boca, náuseas, anorexia, diarrea, taquicardia. El bromuro de pinaveria reduce el tono aumentado de los músculos lisos de los intestinos y el tracto biliar. En ocasiones contribuye a la aparición de síntomas dispépticos. El bromuro de otilonio relaja selectivamente los músculos lisos del tracto gastrointestinal. Cuando se toma por vía oral, aproximadamente el 5% de la dosis se absorbe, se excreta principalmente en la bilis y se excreta en las heces. Se prescribe con precaución para el glaucoma y durante el embarazo.

Los nitratos se utilizan para aliviar rápidamente el dolor en las discinesias biliares, pero son de poca utilidad para el tratamiento a largo plazo debido a los efectos cardiovasculares y otros efectos secundarios.

Agentes hepatoprotectores

Los agentes hepatoprotectores son fármacos que aumentan la resistencia de los hepatocitos a las influencias patológicas y mejoran las funciones desintoxicantes del hígado. Éstos incluyen:

Inhibidores de la peroxidación lipídica;

Fosfolípidos esenciales;

Preparaciones a base de hierbas.

Inhibidores de la peroxidación de lípidos- ácido tióctico (ácido α-lipoico *, berlition 300 *, tiogamma *, tioctacid 600T *, espalipon *). El ácido tióctico es una coenzima de descarboxilación oxidativa del ácido pirúvico y los α-cetoácidos, normaliza el metabolismo energético, de carbohidratos y lípidos, y regula el metabolismo del colesterol. Durante el curso del tratamiento, mejora la función hepática, reduce el efecto dañino de los agentes tóxicos exógenos y endógenos. La droga se absorbe rápidamente en los intestinos; La C max se alcanza después de 50 minutos. La biodisponibilidad es de alrededor del 30%, se oxida y conjuga en el hígado. Se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos inactivos (80-90%); T 1/2 es igual a 20-50 minutos. El aclaramiento plasmático total es de 10-15 ml / min. A veces, el medicamento causa hipoglucemia, reacciones alérgicas; incompatible con las soluciones de glucosa y Ringer. En caso de sobredosis, pueden producirse dolor de cabeza, náuseas y vómitos.

Fosfolípidos esencialescontenido en la preparación Essentiale (Essentiale N *, Essentiale Forte N *). Una cápsula del medicamento contiene fosfolípidos "esenciales" 300 mg, mononitrato de tiamina 6 mg, riboflavina 6 mg, clorhidrato de piridoxina * 6 mg, cianocobalamina 6 μg, nicotinamida 30 mg, acetato de tocoferol * 6 mg. Los fosfolípidos contenidos en la preparación son diglicerol fosfolípidos de ácido colinofosfórico, linoleico, linolénico y otros ácidos grasos insaturados. Dado que estas sustancias se consideran los elementos principales de la estructura celular del hepatocito, junto con las vitaminas incluidas en la preparación durante el tratamiento del curso, normalizan el metabolismo del hígado, mejoran su función de desintoxicación, optimizan la microcirculación en el hígado, reducen la ictericia y tienen un efecto positivo sobre el espectro lipídico del plasma sanguíneo.

A hepatoprotectores vegetalesincluyen, en primer lugar, las preparaciones que contienen alcaloides del cardo mariano [hepatofalk planta, silibinina (carsil *), legalon 70 * (silimarina *)], una de las cuales es la silibinina, que tiene propiedades hepatoprotectoras y antitóxicas pronunciadas. El mecanismo de citoprotección está asociado con la supresión de la peroxidación lipídica que daña las membranas de las células hepáticas. Si el hepatocito ya está dañado, la silibinina estimula la síntesis de proteínas y fosfolípidos que restauran la composición y las propiedades fisicoquímicas de las membranas celulares. La silibinina previene el desarrollo de fibrosis, previene la penetración de algunos venenos hepatotóxicos en la célula hepática.

La absorción de silibinina es baja. Sufre circulación enterohepática. Metabolizado en el hígado por conjugación, T 1/2 del

venas 6 horas, se excreta principalmente con bilis en forma de glucurónidos y sulfatos. No acumula. El medicamento no está indicado para pacientes con hipersensibilidad a sus componentes. Silibilin a veces puede causar diarrea. Legalon 70 *; una gragea contiene 70 mg de silimarina * con un mínimo de 30 mg de silibinina en 90 mg de extracto de cardo mariano (Carduus marianus,syn. Silybum marianum).Hepatofalk planta contiene en una cápsula extracto de cardo mariano seco, extracto de celidonia y extracto de cúrcuma de Java.

Fármacos colelitolíticos

Se sabe que el colesterol se disuelve en la bilis bajo la acción de los ácidos biliares. En los casos en los que el contenido de colesterol supera el contenido de ácidos biliares y lecitina, es posible el proceso de su cristalización y la formación de cálculos biliares, y una de las formas de combatir la formación de cálculos es reducir su concentración en la bilis. El ácido quenodesoxicólico y el ácido ursodesoxicólico, que tienen una estructura modificada de los ácidos biliares, tienen un efecto colelitolítico positivo (la capacidad de disolver los cálculos biliares) con un curso de uso suficientemente prolongado.

Estos medicamentos aumentan la hidrofilia de la bilis. Previenen la cristalización y precipitación del colesterol y ayudan a disolver los cálculos de colesterol. Dado que los procesos inflamatorios en la vesícula biliar contribuyen a la cristalización del colesterol y la violación de la composición mineral de la bilis, el uso de agentes antimicrobianos en estos casos es la prevención de la colelitiasis.

Los ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico se producen semisintéticamente a partir de la bilis animal a expensas de los ácidos quenodesoxicólico, cetolitocólico y otros ácidos biliares. Los fármacos inhiben la actividad de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A-reductasa, que reduce la síntesis total de colesterol debido al bloqueo del sustrato de su metabolismo hepático, facilita el hígado y promueve la eliminación del colesterol del organismo. . En este caso, el colesterol no solo no se precipita en el tracto biliar, sino que también se disuelve de los cálculos ya formados. A una dosis de 20 mg / kg por día (para tres dosis, después de las comidas), el ácido quenodesoxicólico es capaz de disolver los cálculos que contienen colesterol en la vesícula biliar a una velocidad de 0,5 a 1,0 mm (de diámetro) por mes.

Para la terapia colelitolítica, se requieren las siguientes condiciones:

Las piedras en la vesícula biliar deben ser solo de colesterol y no deben tener más de 2 cm de diámetro;

Integridad de la función contráctil de la vesícula biliar con un volumen de cálculos biliares inferior al 30% del volumen de la vesícula biliar;

La ausencia de contraindicaciones para dicha terapia: hepatitis activa y cirrosis hepática, úlcera péptica del estómago y duodeno, daño renal;

La duración del curso de tratamiento es de 4 meses a 2 años.

20.6. INHIBIDORES DE LA PROTEÓLISIS

Los fármacos que inhiben las enzimas proteolíticas en plasma y tejidos incluyen aprotinina (gordox *, contrikal *, trasilol 500.000 *). Este fármaco inhibe la actividad de la tripsina, la plasmina y otras proteasas, lo que conduce a una disminución de la actividad del factor de Hageman y bloquea la transición del calicreinógeno a calicreína. Las sustancias biológicamente activas anteriores contribuyen al desarrollo de cambios necróticos graves en el páncreas durante su inflamación aguda. La consecuencia de la acción de los antienzimas es la supresión de la formación de cininas (bradicinina en el plasma sanguíneo y calicreína en los tejidos), que provocan alteraciones de la microcirculación, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.

La aprotinina es una sustancia polipeptídica, un inhibidor de la tripsina pancreática. Se obtiene de los pulmones del ganado. Inhibe las enzimas proteolíticas: tripsina, quimotripsina, calicreína, incluida la activación de la fibrinólisis - plasmina. Se utiliza para el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, con hemorragia hiperfibrinolítica, para el tratamiento y prevención de diversas formas de shock (endotóxico, traumático, hemolítico).

Después de la administración intravenosa, el fármaco se distribuye rápidamente en el espacio extracelular. Se acumula brevemente en el hígado. La vida media del plasma sanguíneo es de aproximadamente 150 minutos. Se degrada bajo la acción de las enzimas lisosomales del riñón y se excreta en la orina.

20.7. DROGAS UTILIZADAS PARA LA DIARREA

Diarrea (diarrea): vaciado frecuente o único del intestino con liberación de heces líquidas de más de 250 g / día. Cualquier diarrea es una manifestación clínica de absorción deficiente de agua y electrolitos en el intestino. En la patogenia de la diarrea intervienen cuatro mecanismos: hipersecreción intestinal, aumento de la presión osmótica

lenia en la cavidad intestinal, tránsito alterado del contenido intestinal e hiperexudación intestinal. La diarrea se considera aguda si su duración no supera las 2-3 semanas y crónica, si dura 4-6 semanas o más.

Debido a la diversidad de etiología y patogenia de la diarrea, en la práctica terapéutica se utilizan un número muy significativo de fármacos, que son diversos tanto en estructura química como en mecanismo de acción. Las tácticas de su uso dependen de la gravedad de las enfermedades subyacentes y concomitantes en un paciente determinado. A continuación se presentan las características de los principales grupos de fármacos utilizados en el tratamiento de pacientes con diarrea.

Los fármacos antibacterianos como intetrix *, nifuroxazida (ersefuril *), dipendal-m, enterosediv * se utilizan para la diarrea de etiología bacteriana. Intetrix * contiene tiliquinol n-dodecil sulfato, tilbroquinol; dependdal-m — furazolidona y metronidazol; enterosedive * - estreptomicina, bisulfito sódico de menadiona y citrato sódico.

Los fármacos bacterianos como bactisubtil *, enterol *, hilak forte * también tienen actividad antidiarreica. Bactisubtil * es un cultivo de bacterias IP-5832 en forma de esporas, carbonato cálcico, arcilla blanca, óxido de titanio y gelatina; enterol * contiene un cultivo liofilizado Saecharamyces doulardii;hilak forte * contiene un concentrado estéril de productos metabólicos de la microflora intestinal normal: ácido láctico, lactosa, aminoácidos, ácidos grasos.

Agentes absorbentes.La esmectita (esmectita) contiene esmectita dioctaédrica, que tiene fuertes propiedades de adsorción. El fármaco estabiliza la barrera mucosa, reponiendo sus defectos, formando enlaces polivalentes con glucoproteínas mucosas; protege la membrana mucosa del estómago y los intestinos de los efectos negativos de los iones de hidrógeno, ácido clorhídrico, sales biliares, virus, bacterias y otros factores agresivos.

La atapulgita (kaopectato *) es un silicato de aluminio y magnesio purificado natural en forma coloidal (una mezcla natural del grupo de minerales de paligorskita). Tiene propiedades medicinales antidiarreicas, absorbentes y envolventes. Después de la ingestión, no se absorbe, forma una especie de película en la membrana mucosa del estómago y los intestinos. Adsorbe líquidos, sustancias tóxicas, bacterias, reduce la respuesta inflamatoria, normaliza la flora intestinal. No indicado para niños menores de 6 años, personas con hipersensibilidad a este fármaco o pacientes con disentería amebiana. Cuando se usa con otros medicamentos, su absorción puede verse afectada.

Tannacomp * contiene albuminato de tanino, lactato de etacridina. Tiene efectos astringentes, antimicrobianos, antidiarreicos y antiinflamatorios. Está especialmente indicado en el tratamiento de pacientes con diarreas inespecíficas (diarrea del viajero, cambios en la dieta, cambios bruscos de las condiciones climáticas, etc.).

Reguladores de la actividad motora del estómago y los intestinos.La loperamida (Imodium *) tiene actividad antidiarreica, interactúa con los receptores opiáceos de los músculos longitudinales y circulares de la pared intestinal, inhibe la liberación de acetilcolina y prostaglandinas. El medicamento ralentiza la peristalsis y el movimiento del contenido intestinal. En el intestino, se absorbe aproximadamente el 40% de la dosis recibida por el paciente, hasta el 95% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas. La C max se alcanza a las 5 horas, no atraviesa la barrera hematoencefálica, se metaboliza en el hígado, T 1/2 de 9 a 14 horas, se excreta en heces y orina. No indicado para pacientes con hipersensibilidad al fármaco, con obstrucción intestinal, en el primer trimestre del embarazo. Puede causar dolor de cabeza, fatiga, retención de heces.

El octreótido es un octapéptido sintético, un análogo de la somatostatina. Se considera un inhibidor de la síntesis de agentes secretores activos, incluidos péptidos y serotonina. Ayuda a reducir la secreción intestinal y la actividad motora. Después de la administración subcutánea, se absorbe rápidamente, se alcanza una C max de hasta 5,2 mg / ml a una dosis de 100 μg en 25-30 minutos, el 65% de la dosis administrada se une en el plasma con lipoproteínas y, en menor medida, con albúmina. T 1/2 después de la inyección es de 100 minutos, la duración de la acción es de aproximadamente 12 horas. El 32% del fármaco inalterado se excreta en la orina. Contraindicado en el embarazo.

Plantas medicinales: anís común *, siempreviva arenosa *, helenio alto *, orégano *, regaliz de St. naked *, trepadora *, milenrama *, arándano *, cereza de pájaro * y otras también tienen actividad antidiarreica.

20,8. Drogas laxantes

El estreñimiento significa un vaciado retardado, difícil, raro o sistemáticamente incompleto del intestino con masas duras, generalmente fecales. Las causas más comunes son alteraciones en la formación de heces y su paso por el colon:

Trastorno de la función motora (discinesia) del colon;

Debilitamiento del impulso natural de defecar;

Cambios en la estructura anatómica del colon o tejido circundante que impiden el movimiento normal de las heces.

El estreñimiento se divide en primario, secundario e idiopático. La causa del estreñimiento primario son las anomalías, malformaciones del colon y su inervación. La causa del estreñimiento secundario son enfermedades y daños en el colon, así como enfermedades de otros órganos y sistemas que ocurren con trastornos metabólicos. El estreñimiento idiopático es causado por una actividad motora deteriorada del recto y el colon, cuya causa se desconoce, por ejemplo, intestino inerte, megacolon idiopático.

Desde un punto de vista patogénico, el estreñimiento se puede dividir en tres tipos principales: alimentario, mecánico y discinético.

En el tratamiento de pacientes con estreñimiento, se utilizan los siguientes grupos

Laxantes osmóticos;

Medicamentos que inhiben la absorción de agua del intestino;

Laxantes sintéticos

Laxantes salinos;

Medios que provocan un aumento en el volumen de heces;

Ablandadores de heces;

Medicamentos que estimulan el tránsito intestinal.

Laxantes osmóticosque contienen carbohidratos mal absorbidos: lactulosa (normase *, duphalac *) o polímeros de alto peso molecular que promueven la retención de agua - macrogol (forlax *). Aumentan la presión osmótica del quimo en el intestino delgado y promueven la secreción de agua en su luz.

La lactulosa es un polisacárido sintético que reduce la concentración de iones amonio en la sangre en un 25-50% y reduce la severidad de la encefalopatía hepatogénica; Estimula la proliferación de bacterias del ácido láctico y la peristalsis del colon, actuando como laxante. En el intestino, la lactulosa se hidroliza a ácidos láctico y fórmico, y la presión osmótica aumenta, el contenido del intestino se acidifica y mejora su vaciado. La acción ocurre dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la administración; Absorbido de manera insignificante en la sangre, aproximadamente el 3% de la dosis administrada del medicamento se excreta en la orina. La lactulosa está contraindicada en personas con hipersensibilidad a este fármaco. Los efectos secundarios pueden incluir diarrea, flatulencia y pérdida excesiva de electrolitos.

Macrogol (forlax *) forma enlaces de hidrógeno con moléculas de agua en la luz intestinal, aumenta la presión osmótica en el intestino y el volumen de líquido que contiene, mejora la peristalsis y tiene un efecto laxante. No se absorbe ni se metaboliza; El efecto laxante se produce dentro de las 24-48 horas. A veces es posible que se presenten cólicos en la parte inferior del abdomen y diarrea.

Medicamentos que inhiben la absorción de agua del intestino.

y estimular la secreción por irritación de los quimiorreceptores de la membrana mucosa del intestino predominantemente grueso (antraglucósidos). Estos incluyen preparaciones de hojas de sen * (senósidos A y B; bekunis *, regulax *, tisasen *) y sabura, raíz de ruibarbo *, fruto laxante de espino amarillo, corteza de aliso espino amarillo, aceite de ricino.

Las preparaciones de Senna contienen la suma de antraglucósidos de las hojas de Senna acutifolia y angustifolia. El efecto laxante se debe a la inhibición de la absorción de iones de sodio, agua y la estimulación de la secreción de sodio y agua en la luz intestinal al aumentar la concentración de prostaglandina E 2 en su pared. Esto conduce a un aumento del volumen del contenido intestinal y una mayor motilidad intestinal. Después de la ingestión, el efecto se desarrolla después de 8-10 horas. Los medicamentos no se absorben y no tienen un efecto de reabsorción.

Las raíces de ruibarbo hipermétrope contienen antraglucósidos y tanoglucósidos, así como sus agliconas libres: reumemodina, crisofanol, reína y otros; ácido crisofánico, resinas, colorantes. El efecto laxante se produce 8-10 horas después de la ingestión y se debe principalmente a la emodina, reína y ácido crisofánico, que, al irritar los receptores de la membrana mucosa del intestino grueso, provocan un aumento de su peristaltismo y un paso más rápido de las heces.

Las frutas laxantes de espino amarillo (fruta laxante de zhostera *) contienen antraquinonas y antranoles libres y unidas glucosídicamente: ramnoemodina, ramnocartina; azúcares, pectinas; mucosas, tintes; flavonoides; amargor no glucosídico. Ramnocitrina, xanthoramnetina, kaempferol proporcionan, además de laxantes, efectos antiinflamatorios.

La corteza de aliso de espino amarillo contiene antraglucósidos: frangulina; klicofrangulina, frangulaemodina; ácido crisofánico, así como taninos, ácidos orgánicos, aceites esenciales, azúcares, alcaloides. El efecto laxante del espino amarillo se debe principalmente a los antraglucósidos y al ácido crisofánico.

El aceite de ricino se obtiene de las semillas de ricino. Cuando se toma por vía oral, la lipasa lo escinde en el intestino delgado para formar

ácido ricinoleico, que irrita los receptores intestinales y en toda su extensión y potencia la peristalsis. El efecto laxante se produce en 5-6 horas.

Laxantes sintéticos.Bisacodyl (Dulcolax *) es un laxante sintético que también tiene efectos carminativos. Este fármaco irrita los receptores de la membrana mucosa del colon, lo que aumenta la producción de moco, acelera y mejora la peristalsis. Contraindicado en pacientes con enfermedades inflamatorias agudas de la cavidad abdominal.

El picosulfato de sodio (guttalax *) se hidroliza en el intestino bajo la influencia de bacterias productoras de sulfato y forma difenol libre (metabolito activo), que irrita los receptores de la membrana mucosa del colon y estimula la peristalsis. No se absorbe, el efecto laxante ocurre después de 6-12 horas. No se recomienda prescribir a personas con hipersensibilidad a los medicamentos Senna, en enfermedades agudas del sistema digestivo. Puede causar dolor abdominal tipo cólico a corto plazo.

Laxantes salinos,como el sulfato de sodio, el sulfato de magnesio, la sal artificial de Karlovy Vary *, que se absorbe lentamente en el intestino, cambian la presión osmótica en su cavidad, lo que conduce a la acumulación de agua, licuefacción de las heces y un aumento en su propulsión. La irritación de los receptores en la mucosa intestinal juega un papel. Los laxantes salinos, a diferencia de los antraglucósidos, actúan en todo el intestino. También se muestran en las infecciones por toxinas alimentarias, ya que ralentizan el flujo de toxinas a la sangre.

Medios que provocan un aumento del volumen de heces.Estos medicamentos incluyen disacáridos no absorbibles (sorbitol), kelp * (laminarid *), metilcelulosa, psyllium (fiberlac), policarbofilo de calcio, salvado, linaza. Laminaria * (alga) es un alga marrón que se encuentra en matorrales a lo largo de la costa del Lejano Oriente, en los mares Blanco y Negro. La propiedad laxante se debe a la capacidad de las algas de hincharse intensamente en la luz intestinal, aumentando de volumen, irritando los receptores de la mucosa y facilitando así la aceleración del vaciado intestinal. El medicamento no está indicado para personas con hipersensibilidad al yodo.

Ablandadores de hecesfacilitar su movimiento a través de los intestinos. Los medicamentos de este grupo incluyen vaselina *, almendras *, aceite de oliva *, norgalax *, fosfato de sodio (enimax epima *).

Medicamentos que estimulan el tránsito intestinal.Este grupo de medicamentos incluye salvado de trigo, divizit, mukofalk *. Mu-

kofalk * - gránulos para la preparación de suspensión oral con olor a manzana o naranja. Estas son fibras hidrofílicas de la cáscara exterior de las semillas de plátano. Las fibras hidrofílicas son capaces de retener agua en cantidades que exceden significativamente su peso. El medicamento previene el engrosamiento del contenido intestinal y, por lo tanto, facilita el movimiento intestinal. Prácticamente no se absorbe.

20,9. PROKINETICS

Los procinéticos son fármacos que normalizan la actividad motora del esófago, el estómago y los intestinos. Estos incluyen los siguientes fármacos: metoclopramida, domperidona, cisaprida, tegaserod y prucaloprid (las características comparativas se dan en el cuadro 20-10).

Tabla 20-10.Características comparativas de los principales fármacos procinéticos.

Estos medicamentos son los más utilizados para las siguientes enfermedades:

Discinesia del esófago, esofagitis por reflujo;

Trastornos funcionales del estómago, dispepsia no ulcerosa (funcional);

Síndrome del intestino irritable;

Discinesia antiperistáltica del estómago y duodeno, acompañada de náuseas y vómitos;

Trastornos posoperatorios de la función motora del estómago y los intestinos;

Enfermedades orgánicas del aparato digestivo, en las que los trastornos secundarios de la motilidad comienzan a dominar el cuadro clínico de la enfermedad (gastritis, úlcera péptica, enteritis, colitis, colecistitis, etc.).

Metoclopramida.El medicamento es un antagonista de la dopamina, normaliza la actividad motora deteriorada del aparato del músculo liso del tracto gastrointestinal, aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, mejora el tono y la amplitud de las ondas peristálticas en el estómago, promueve el movimiento del contenido intestinal en el partes superiores del intestino delgado, actúa antiespásticamente, ayuda a detener las náuseas y los vómitos (ver. arriba). Se usa ampliamente para la esofagitis por reflujo, trastornos motores funcionales del estómago e intestinos.

La metoclopramida se absorbe rápidamente en el intestino, alcanzando una concentración plasmática máxima en 1-2 horas después de tomar una dosis única. Hasta el 30% del fármaco se une a las proteínas de la sangre, después de lo cual se distribuye rápidamente por los tejidos del cuerpo. El efecto dura de 1 a 2 horas; la vida media es de unas 5-6 horas y hasta un 85% de la metoclopramida se excreta en la orina.

Contraindicaciones: hipersensibilidad del paciente al fármaco, glaucoma, feocromocitoma, trastornos extrapiramidales, embarazo. Con el uso prolongado de metoclopramida, pueden producirse sequedad de boca, diarrea, aumento de la somnolencia, trastornos extrapiramidales y, a veces, erupciones cutáneas.

Domperidona.El medicamento bloquea los receptores centrales de dopamina (D 2), aumenta la duración de las contracciones peristálticas del antro del estómago y el duodeno, normaliza la función del esfínter esofágico inferior, promueve el movimiento del contenido gástrico e intestinal, reduce las manifestaciones de náuseas. y vómitos (ver arriba). Se usa para violaciones de la actividad motora del esófago, el estómago y las partes iniciales del intestino. Se ha demostrado que la domperidona, en comparación con otros pro

cinética, normaliza mejor la motilidad del esófago, los músculos lisos del estómago y las partes iniciales del intestino. Es más eficaz en el tratamiento de pacientes con anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, saciedad temprana, distensión abdominal, especialmente en aquellos con gastropatía diabética.

En general, se acepta que la metoclopramida y la domperiodona siguen siendo fármacos muy eficaces y significativos en el tratamiento de las discinesias gástricas e intestinales en la práctica pediátrica. La metoclopramida en tal situación es menos conveniente, ya que a veces causa somnolencia, astenia.

La domperiodona se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en sangre se alcanza después de una hora. Hasta el 90% del fármaco se une a las proteínas sanguíneas. Penetra mal la barrera hematoencefálica. La vida media es de 7-9 horas, el 31% de los metabolitos de domperidona se excretan en la orina; con heces - 66%. No se recomienda prescribir el medicamento a personas con hipersensibilidad al mismo, con hemorragia gastrointestinal, obstrucción intestinal, embarazo. A veces, un paciente puede experimentar dolor de cabeza, mareos, sequedad de boca, retención de heces, urticaria mientras toma el medicamento.

Cisaprida.El fármaco estimula los receptores de serotonina y por lo tanto promueve una liberación más rápida de acetilcolina de las neuronas colinérgicas del plexo mesentérico. Esto conduce a un aumento en la sensibilidad de los receptores m-colinérgicos de los músculos lisos del tracto gastrointestinal, lo que, a su vez, estimula el tono y la actividad motora del esófago, el estómago y los intestinos, normaliza la actividad de los esfínteres. del tracto gastrointestinal, promueve la propulsión de los alimentos desde el estómago y el quimo en el intestino.

La cisaprida se absorbe rápidamente en el intestino, alcanzando una concentración máxima en el plasma sanguíneo después de 1.0-1.5 horas Biodisponibilidad 35-40%. Se une a las proteínas de la sangre, principalmente a la albúmina, en un 97-98%. En el hígado, sufre una N-desalquilación intensiva con la participación de la isoenzima 3A4 del citocromo P-450 y se convierte en un metabolito inactivo norcisaprida. Aproximadamente el 10% del fármaco se excreta sin cambios en la orina y las heces. Los fármacos anticolinesterasa y los m-colinomiméticos mejoran el efecto, la cimetidina acelera la absorción. El ketoconazol, la eritromicina y la claritromicina aumentan la concentración de cisaprida en sangre, lo que aumenta el riesgo de arritmia.

La cisaprida más utilizada en el tratamiento de pacientes con discinesias de esófago, estómago e intestinos, causadas por muchas razones, encontrada como enfermedad primaria,

y secundaria, por ejemplo, esofagitis por reflujo, dispepsia no ulcerosa, síndrome del intestino irritable, etc.

Cuando se usa cisaprida, pueden ocurrir efectos secundarios: mareos, trastornos extrapiramidales, espasmos musculares, somnolencia, dolor de cabeza, alteraciones episódicas del ritmo cardíaco, náuseas, vómitos y varios otros.

Las siguientes enfermedades se consideran contraindicaciones para el uso de cisaprida: hipersensibilidad al fármaco; enfermedades agudas del sistema digestivo: hemorragia gastrointestinal; obstrucción intestinal; perforación del estómago o los intestinos; embarazo y período de lactancia.

Se ha demostrado que la cisaprida puede alargar el intervalo en casos raros. Q-Ten el electrocardiograma, contra el cual pueden ocurrir alteraciones del ritmo potencialmente mortales (taquicardia ventricular "pirueta"). Se cree que este efecto de la cisaprida en la inmensa mayoría de los casos se debe a su uso irracional: sobredosis de fármacos, combinación con fármacos que inhiben la actividad de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450 (antibióticos macrólidos). Los efectos negativos de la cisaprida pueden ocurrir con niveles bajos de calcio, potasio, magnesio en sangre; con profundas violaciones de la función hepática; con síndrome Q-T congénito.

Se necesita precaución al administrar cisaprida a bebés prematuros dentro de los 3 meses posteriores al nacimiento.

20.10. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA DISBACTERIOSIS DEL INTESTINAL

La disbacteriosis es una condición caracterizada por una alteración en el equilibrio móvil de la microflora intestinal con la aparición de cantidades significativas de microbios en el intestino delgado y un cambio en la composición microbiana del intestino grueso. Un grado extremo de disbiosis intestinal se considera la aparición de bacterias del tracto gastrointestinal en la sangre (bacteriemia) o incluso el desarrollo de sepsis.

La disbiosis en sí misma no es una enfermedad independiente. Ocurre en violación de la digestión intestinal, discinesia del estómago e intestinos, cambios en la inmunidad local, con el uso de antibióticos y otras drogas, con una serie de enfermedades del estómago e intestinos, después de la cirugía, etc. Signos de disbiosis en varios Las combinaciones se encuentran en casi todos los pacientes con enfermedades crónicas intestinales, con ciertos cambios en la nutrición y la influencia de ciertos factores.

ambiente. En esencia, la disbiosis intestinal es un concepto bacteriológico, no una forma nosológica.

En el tratamiento de pacientes con disbiosis intestinal, se utilizan una variedad de medicamentos. Estos incluyen los siguientes medicamentos.

Fármacos antifúngicos: tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas, metronidazol, intetrix *, ersefuril *, furazolidona; sulfas (ftalazol *, sulgin *).

Medicamentos antifúngicos.

Preparaciones bacterianas: bifidobacteria bifidum (bifidumbacterin *), bifiform *, lactobacillus acidophilus (lactobacterin *), bactisubtil *, linex *, enterol *, etc.

Productos metabólicos microbianos: hilak forte *.

Reguladores de la digestión y la actividad motora intestinal: preparaciones enzimáticas y preparaciones que contienen componentes biliares (panzinorm forte-N *, digestal *, festal *, enzistal *, etc.); fármacos carminativos; medicamentos que restauran la función propulsora intestinal alterada (loperamida, trimebutina).

Inmunomoduladores: extracto de timo (taktivin *, timalina *), timógeno *, inmunológico *, etc.

Plantas y preparados medicinales de origen natural.

Laxantes.

Fármacos antidiarreicos.

Las características y características clínicas y farmacológicas de estos fármacos se describen principalmente anteriormente. Nos detendremos con más detalle en las preparaciones bacterianas y las preparaciones del metabolismo microbiano utilizadas para normalizar la microflora intestinal.

Baktisuptil *.Una cápsula contiene al menos mil millones de cultivos secos puros de la cepa de bacterias IP 5832 con esporas vegetativas. Cuando ingresa al intestino, ayuda a corregir el equilibrio fisiológico de la microflora. Las formas vegetativas de bacterias contenidas en la preparación liberan enzimas que descomponen los carbohidratos, grasas, proteínas y en el ambiente ácido que crean, previenen los procesos de descomposición. Además, bactisuptil optimiza la síntesis de vitaminas B y P en el intestino.

Bifidumbacterina *.Disponible en bolsas de papel de aluminio. Un sobre contiene 5 x 108 UFC de células microbianas liofilizadas de bifidobacterias vivas antagonísticamente activas.

presion Bifidobacterium bifidumN 1, purificado del medio de cultivo, y factor bifidogénico de lactosa 0,85. La bifidumbacterina * en este caso es un antagonista de la mayoría de los microorganismos patógenos y oportunistas del colon. Además, la droga estimula el proceso de digestión, aumenta la resistencia inespecífica del cuerpo. Está indicado para el tratamiento de pacientes con disbiosis intestinal, que surgió con el uso de antibióticos, hormonas; durante la radiación y la quimioterapia; en pacientes en el postoperatorio; con síndrome del intestino irritable y otras enfermedades del colon. En adultos, se usan 1-2 sobres 3 veces al día; el contenido se mezcla con la parte líquida del alimento a temperatura ambiente.

Bififorme *.Las cápsulas del fármaco, que se disuelven en el intestino, contienen al menos 107 bacterias bifidum, así como 107 enterococos. El medicamento se usa, 1-2 cápsulas por día con las comidas.

Hilak forte *.100 ml de gotas orales contienen un sustrato acuoso embrionario de productos metabólicos bacterianos Escherichia coliDSM 4087, Streptococcus faecalisDSM 4086, Lactobacillus acidophilusDSM 4149, Lactobacillus helveticusDSM 4149 y otros componentes necesarios. El medicamento normaliza la microflora intestinal, afecta la síntesis de células epiteliales de la membrana mucosa, normaliza el pH del colon y el equilibrio de agua y electrolitos. Se usa para la disbiosis intestinal causada por una variedad de razones.

Linex.Una cápsula de la preparación contiene 1,2 x 107 bacterias liofilizadas con ácido láctico. Las bacterias del ácido láctico, que forman parte del fármaco, producen ácido láctico y, en menor medida, acético y propileno. Participan en la reabsorción de monosacáridos, estabilizan las membranas de las células del epitelio intestinal y regulan la absorción de electrolitos. La acidificación de la luz intestinal ralentiza el crecimiento de microorganismos patógenos y oportunistas. En general, con el curso de tratamiento con linex, la microflora intestinal se normaliza. La dosis para adultos es de 2 cápsulas 3 veces al día.

Antes de comenzar el tratamiento, es necesario excluir la malignidad de la úlcera de estómago. Además, al prescribir bloqueadores H2: receptores de histamina de diferentes generaciones, es necesario tener en cuenta las peculiaridades de su efecto sobre el metabolismo en el hígado de diversas drogas y alcohol.

Compite de forma reversible con la histamina por unirse a los receptores H2-histamina

Inhiben la secreción de ácido clorhídrico causada por histamina, gastrina, más débil, por estimulación del vago.

El efecto estimulante de la histamina sobre la secreción gástrica se lleva a cabo a través de los receptores H2 de histamina de las células parietales de la bilis. Los fármacos de este grupo al bloquear estos receptores tienen un efecto antisecretor pronunciado. En las dosis terapéuticas aplicadas, reducen la secreción basal de ácido clorhídrico en un 80-90%, inhiben la producción de pepsina y reducen la secreción nocturna de ácido gástrico.

Los antagonistas de los receptores de histamina H2 incluyen los siguientes fármacos:

1ª generación: cimetidina (tagomet, cinemet, acilok, retardado por neutronorm);

2da generación: ranitidina (zantak, ranisan, raniberl, peptoran);

3ª generación - famotidina (ulfamide, famosan, kvamatel);

4ª y 5ª generación: nizatidina (axid) y roxatidina.

Cimetidina(tabletas de 0,2; ampollas de 2 ml de solución al 10%) es un derivado de imidazol y tiene una estructura similar a la histamina.

Suprime más claramente las secreciones basales y nocturnas. Reduce la secreción de pepsina, el volumen de jugo gástrico y el contenido de ácido clorhídrico en él. Más eficaz en caso de úlcera duodenal que de estómago.

Farmacocinética.Biodisponibilidad en personas sanas: 72%, en pacientes con úlcera: 60% después de tomar 200 mg del medicamento, la vida media es de 2 horas. Se metaboliza en el hígado, se excreta parcialmente en la orina y las heces. Pasa a través de la placenta y se excreta en la leche.

El medicamento se prescribe para UBG (con secreción preservada) y DU, síndrome de Zollinger-Ellison (cuando se toman esteroides), hemorragia gástrica aguda, esofagitis y esofagitis por reflujo. Existe información sobre la efectividad de la cimetidina en la úlcera mediogástrica del estómago en relación con su capacidad para reducir la arritmia en la actividad del sistema neuromuscular y normalizar los procesos reparadores de la membrana mucosa de la zona gastroduodenal.

Durante el período de exacerbación de la úlcera, se prescriben 200 mg 3 veces inmediatamente después de las comidas o durante las comidas y 400 mg por la noche o 400 mg después del desayuno y antes de acostarse durante 4-8 semanas o más, y luego 400 mg a la hora de acostarse durante mucho tiempo. tiempo (de 6 a 12 meses) Tal distribución del medicamento durante está asociada con la fisiología de la secreción, por lo que de 11 p.m. a 7 a.m. se libera el 60%, y de 8 a.m. a 10 p.m., solo el 40% de ácido clorhídrico.

La cimetidina se puede administrar por vía intramuscular o intravenosa a 200 mg cada 4-6 horas.

Efectos secundarios:

La hiperprolactinemia, por lo tanto, puede causar galactorrea persistente en mujeres y ginecomastia en hombres;

Efecto antiandrogénico (oligospermia, en niños - hasta retraso en el desarrollo sexual, en adultos - hasta impotencia);

Disfunción del hígado y riñones, y con insuficiencia renal y hepática severa y dosis altas, se observan efectos secundarios del sistema nervioso central (somnolencia, depresión, dolor de cabeza);

Síndrome de Ricochet: la posibilidad de una rápida recurrencia de la úlcera con una retirada brusca del medicamento, que se asocia con la hiperplasia de las células productoras de gastrina y la preservación de su actividad mientras se toma cimetidina;

Neutropenia, trombocitopenia;

La formación de anticuerpos contra la cimetidina durante el tratamiento a largo plazo.

Favorece la liberación compensatoria de histamina, que puede empeorar la condición de los pacientes con asma bronquial.

Provoca neutropenia, trombocitopenia, anemia. Con una suspensión repentina del medicamento, es posible una recaída de la enfermedad.

Los efectos secundarios se expresan cuando se usa cimetidina, otras drogas son raras.

Los efectos se deben al hecho de que los receptores H2 están ampliamente representados en el cuerpo:

células de revestimiento, sistema nervioso central, útero, leucocitos, corazón, vasos sanguíneos.

Los medicamentos penetran la barrera placentaria y la leche materna.

Retardo neutronorm - cimetidina de liberación prolongada en tabletas de 0,35 gy se prescribe 2 veces al día.

Ranitidina(tabletas de 0.15 g) supera a la cimetidina en la supresión de la producción de ácido clorhídrico en 4-5 veces y para un efecto más prolongado (10-12 horas), tiene un efecto secundario mucho menor.

En pacientes con úlcera, la ranitidina provoca no solo una inhibición marcada de la secreción gástrica de 24 horas estimulada por pentagastrina, histamina y la ingesta de alimentos, sino también inhibición de la secreción de ácido intragástrico de 24 horas y secreción nocturna. El medicamento no afecta significativamente el nivel de gastrina sérica, que se compara favorablemente con la cimetidina. En el mecanismo, además del bloqueo de los receptores H2-histamina, mejora la inactivación de la histaminaasociado con un aumento en la actividad de la histamina metiltransferasa. La ranitidina, como la cimetidina, reduce la liberación de pepsina al reducir el volumen de secreciones gástricas. La cimetidina también tiene cierta actividad colinérgica, lo que provoca la contracción del esfínter esofágico inferior y ralentiza el vaciado gástrico.

Farmacocinética. La biodisponibilidad de ranitidina es aproximadamente del 50%. Con la administración intravenosa, la vida media es de 2 horas, con interna de 3 horas. En el hígado, el fármaco sufre oxidación y desmetilación. El metabolito resultante, junto con el fármaco inalterado, se excreta en la orina. A diferencia de la cimetidina, la ranitidina no afecta el metabolismo de los fármacos en el hígado (diazepam, hexobarbital, propranolol).

Las indicaciones para prescribir ranitidina son las mismas que para cimetidina. Se recomienda prescribir ranitidina 150 mg por la mañana después de las comidas y 150-300 mg por la noche antes de acostarse. La dosis eficaz de ranitidina es 3-4 veces menor que la de cimetidina. Teniendo en cuenta que la ranitidina, a diferencia de la cimetidina, no afecta la concentración de creatinina en el plasma sanguíneo, está indicada para pacientes con úlcera con deterioro de la función renal.

Ranitidina prácticamente no tiene efectos secundarioscaracterística de la cimetidina. Con una rápida administración intravenosa del fármaco, es posible la bradicardia, la hipotensión y la arritmia.

Famotidina (tabletas de 0.02 y 0.04 g; ampollas de 20 mg) en efecto antisecretor es 8-9 veces superior a la ranitidina. La famotidina, además de bloquear los receptores de histamina H2, estimula las propiedades protectoras de la membrana mucosa del estómago y el duodeno al: aumentar el flujo sanguíneo en la membrana mucosa; aumentando la producción de bicarbonatos, aumentando la síntesis de prostaglandinas, mejorando la reparación del epitelio.

Farmacocinética... La biodisponibilidad del fármaco es de aproximadamente 37-45%, se distribuye bastante rápidamente en órganos y tejidos: tracto gastrointestinal, riñones, hígado, páncreas. La vida media en personas sanas cuando se toman 20 mg es de 3 horas, en pacientes, hasta 19 horas. La famotidina afecta la eliminación hepática de diazepam y la excreción tubular de novocainamida. La famotidina no interactúa con el sistema enzimático del citocromo P 450, por lo que no afecta el metabolismo de varios fármacos (anticoagulantes indirectos, difenina, teofilina, propranolol, metronidazol).

Las indicaciones de famotidina son las mismas que para otros bloqueadores H: receptores de histamina.

La famotidina se usa habitualmente en la exacerbación de la úlcera y la úlcera duodenal 40 mg una vez al día por la noche, durante la remisión como terapia de mantenimiento antirrecaídas 20 mg una vez al día. Con esofagitis por reflujo 40-80 mg por día y con síndrome de Zollinger-Ellison 60-80 mg por día.

La famotidina no altera la función hepática, no tiene un efecto antiandrogénico, no aumenta el nivel de prolactina en la sangre y no aumenta la biodisponibilidad del alcohol. Con la administración parenteral de famotidina, son posibles trastornos leves y transitorios del tracto gastrointestinal (estreñimiento, diarrea) y del sistema nervioso (dolor de cabeza, mareos).

Nizatidina y Roxatidina(tabletas de 0,15 g) se prescriben 150 mg 2 veces al día o 300 mg por la noche durante mucho tiempo para tratar las úlceras y 150 mg para la prevención de úlceras. La farmacodinámica y la farmacocinética están cerca de los bloqueadores de los receptores H2-histamina de la 3ª generación. Se cree que la nizatidina y la roxatidina están prácticamente libres de efectos secundarios.

Contraindicaciones para el nombramiento de bloqueadores H2 - receptores de histamina:

aumento de la sensibilidad a los bloqueadores de histamina H2;

el embarazo; lactancia;

insuficiencia renal y hepática;

infancia.

Los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina son fármacos cuya acción principal se centra en el tratamiento de las enfermedades del tracto gastrointestinal dependientes de los ácidos. Muy a menudo, este grupo de medicamentos se prescribe para el tratamiento y la prevención de úlceras.

Mecanismo de acción de los bloqueadores H2 e indicaciones de uso

En la membrana dentro de la pared del estómago hay receptores de células de histamina (H2). Estas son células parietales que participan en la producción de ácido clorhídrico en el cuerpo.

Su concentración excesiva provoca alteraciones en el funcionamiento del sistema digestivo y conduce a úlceras.

Sustancias contenidas en Bloqueadores H2tienden a reducir el nivel de producción de ácido gástrico. También inhiben el ácido prefabricado, cuya producción se desencadena por el consumo de alimentos.

El bloqueo de los receptores de histamina reduce la producción de ácido gástrico y ayuda a hacer frente a patologías del sistema digestivo.

En relación con el efecto ejercido, los bloqueadores H2 se prescriben para las siguientes condiciones:

La dosis y la duración de la ingesta de antihistamínicos H2 para cada uno de los diagnósticos enumerados anteriormente se prescriben individualmente.

Clasificación y lista de bloqueadores de los receptores H2

Hay 5 generaciones de preparaciones de bloqueadores H2, según el ingrediente activo en la composición:

Existen diferencias significativas entre medicamentos de diferentes generaciones, principalmente en la gravedad e intensidad de los efectos secundarios.

Bloqueadores H2 de 1a generación

Nombres comerciales de antihistamínicos H2 comunes de primera generación:

Junto con un efecto positivo, los medicamentos de este grupo provocan fenómenos tan negativos:

También son posibles reacciones alérgicas a la cimetidina en forma de erupción y picazón en la piel.

Debido a la gran cantidad de efectos secundarios graves, los bloqueadores H2 de I generación prácticamente no se utilizan en la práctica clínica.

Una opción de tratamiento más común es el uso de bloqueadores H2 de histamina de segunda y tercera generación.

Bloqueadores H2 de segunda generación

Lista de medicamentos ranitidina:

Efectos secundarios de la ranitidina:

• dolores de cabeza, ataques de mareos, conciencia borrosa periódica;
• cambios en los indicadores de las pruebas hepáticas;
• bradicardia (disminución de la frecuencia de las contracciones del músculo cardíaco);
• disminución de la concentración de leucocitos en la sangre;
• la ginecomastia es rara.

En la práctica clínica, se observa que la tolerancia del organismo a la ranitidina es mejor que la cimetidina (fármacos de primera generación).

Bloqueadores H2 de tercera generación

Los nombres de los antihistamínicos H2 de tercera generación:

Efectos secundarios de la famotidina:

• disminución del apetito, trastornos de la alimentación, sustitución del gusto;
• ataques de fatiga y dolor de cabeza;
• alergias, dolores musculares.

Entre los bloqueadores H-2 bien investigados, la famotidina se considera el más eficaz e inofensivo.

Bloqueadores H2 de IV generación

Nombre comercial del bloqueador H2 de histamina de IV generación (nizatidina): Axid... Además de inhibir la producción de ácido clorhídrico, reduce significativamente la actividad de la pepsina. Se utiliza para tratar la exacerbación de úlceras intestinales o de estómago y es eficaz para prevenir las recaídas. Refuerza el mecanismo protector del tracto gastrointestinal y acelera la cicatrización de las zonas ulceradas.

Es poco probable que se produzcan efectos secundarios al tomar Axid. En términos de efectividad, la nizatidina está a la par con la famotidina.

Bloqueadores H2 de generación V

Nombre comercial de roxatidina: Roxanne... Debido a la alta concentración de roxatidina, el fármaco inhibe significativamente la producción de ácido clorhídrico. La sustancia activa se absorbe casi por completo en las paredes del tracto digestivo. Con la ingesta concomitante de alimentos y medicamentos antiácidos, la eficacia de Roxan no disminuye.

La droga tiene efectos secundarios extremadamente raros y mínimos. Al mismo tiempo, presenta una menor actividad supresora de ácido en comparación con los fármacos de tercera generación (famotidina).

Características del uso y dosis de bloqueadores de histamina H2.

Los medicamentos de este grupo se prescriben individualmente, según el diagnóstico y el grado de desarrollo de la enfermedad.

La dosis y la duración de la terapia se determinan en función de qué grupo de bloqueadores H2 es óptimo para el tratamiento.

Al ingresar al cuerpo en las mismas condiciones, las sustancias activas de los medicamentos de diferentes generaciones se absorben del tracto gastrointestinal en diferentes cantidades.