Falange proximal del dedo. Tratamiento de fracturas cerradas de las falanges de los dedos de la mano ¿Cómo se conectan las falanges de los dedos?
Cada dedo del pie consta de tres falanges: proximal (superior), media y distal (inferior), excepto el dedo gordo del pie, que carece de falange media. Los huesos son cortos, tubulares.
Las falanges proximales y medias tienen una cabeza, que es la glándula pineal, un cuerpo y una base con una superficie articular.
Las falanges distales tienen extremos distales aplanados con tuberosidad.
Causas y mecanismos
Surgen por la acción directa de factores traumáticos: caer sobre los dedos de los pies de pesos pesados, apretar los dedos entre objetos duros, caer sobre los dedos de los pies desde una altura, al saltar, etc.
Clasificación
Las fracturas pueden ser:
- aislado (fractura de una falange de un dedo);
- múltiple (en uno o más dedos) con localización en el área del extremo distal de la diáfisis, el extremo proximal de la falange.
Por naturaleza, las fracturas son:
- transverso;
- oblicuo;
- longitudinal;
- fragmentación;
- intra-articular;
- conjunto;
- desgarros de la tuberosidad de la falange ungueal con y sin desplazamiento.
Además, hay fracturas cerradas y abiertas de los dedos.
Las fracturas aisladas representan aproximadamente el 82% y las fracturas múltiples, aproximadamente el 18%. En términos de frecuencia, el primer lugar lo ocupan las fracturas de las falanges distales, la segunda, la proximal y la tercera, las fracturas de las falanges medias.
Con las fracturas de las falanges, el desplazamiento de los fragmentos suele ser ancho y en ángulo.
Síntomas
Sin compensación
Manifestaciones clínicas de fracturas sin desplazamiento: dolor, desviación de los dedos según el tamaño del edema, pérdida de movimientos activos de los dedos por dolor.
La palpación y la presión a lo largo del eje del dedo en un estado extendido exacerban el dolor en el sitio de la fractura, lo que nunca es el caso de los hematomas.
Compensar
En presencia de desplazamiento de los fragmentos, se observa un acortamiento pronunciado del dedo, se observa una deformación de la falange.
Cuando los fragmentos se desplazan hacia afuera en ancho, el ángulo de deformación se abre hacia afuera. Los desplazamientos angulares de los fragmentos (en el plano sagital) conducen a una deformación con un ángulo abierto hacia atrás, con menos frecuencia hacia el lado plantar.
El examen de rayos X aclara la naturaleza de la fractura.
Primeros auxilios
En primer lugar, debe comenzar por examinar el área lesionada. Si todas las articulaciones funcionan normalmente (flexionadas y flexionadas), se trata de una lesión grave.
Si se encuentra una violación de la movilidad, es necesario comunicarse con la sala de emergencias.
Las medidas de primeros auxilios incluyen la aplicación de una compresa fría para aliviar el dolor y reducir el hematoma.
El hielo no se puede aplicar directamente sobre la piel; primero se debe envolver en un paño, como una toalla.
Mantenga el hielo durante 10 minutos, luego un descanso de 20 minutos, repita 3-4 veces.
Si hay daño en la piel, debe desinfectarse. No se recomienda usar yodo para esto, ya que tiene un efecto de calentamiento.
Tratamiento
Las fracturas de las falanges de los dedos de los pies en la mayoría de los casos se tratan conservadoramente.
Sin compensación
Las fracturas sin desplazamiento o con ligero desplazamiento, que no conducen a disfunción, se tratan mediante inmovilización con una férula plantar de yeso superpuesta al dedo lesionado y al adyacente en la superficie dorsal en forma de visera.
Este yeso proporciona inmovilización durante todo el período de adhesión (3 semanas). La capacidad para trabajar se restablece en 4-5 semanas.
Compensar
Las fracturas de las falanges con desplazamiento de fragmentos con el plano transversal después de la anestesia con una solución de novocaína al 1% se cierran y emparejan simultáneamente.
Con un plano oblicuo: después de la yuxtaposición cerrada de los fragmentos bajo control de rayos X, se fijan con cables, que se pasan a través de la falange, la articulación hacia la falange intacta, evitando el desplazamiento secundario.
Además, se aplica al pie una férula de yeso plantar con visera en el dorso del dedo.
En los casos en los que falla la comparación (interposición, edema significativo, fractura rancia), se muestra una comparación abierta de los fragmentos con la osteosíntesis de sus uñas, que pasan a través de las falanges a la cabeza del hueso metatarsiano en el canal medular, u osteosíntesis con placas especiales.
Con planos biselados y helicoidales
Se utiliza tracción o cirugía esquelética.
El tratamiento quirúrgico consiste en yuxtaposición abierta de fragmentos con posterior osteosíntesis con alambres, placas o tornillos correspondientes.
Atención especial es necesario prestar atención a la eliminación de deformaciones angulares que provocan deformidades en forma de martillo de los dedos.
La deformidad angular izquierda provoca subluxación en la articulación metatarsofalángica con contracción de los flexores de los dedos y desarrollo de deformidades en forma de martillo de los dedos.
Teniendo en cuenta la carga estática del pie, es necesario prestar especial atención a la restauración anatómica de los ejes I y V de los dedos.
La duración de la discapacidad por fracturas de falange es de 4 a 6 semanas.
Rehabilitación
Después de una fractura dentro de las 6-7 semanas, está contraindicado extender demasiado el dedo lesionado.
Las caminatas largas y, por supuesto, los deportes deben excluirse.
Durante el período de recuperación, el médico prescribe masajes terapéuticos, fisioterapia y gimnasia especial.
La dieta debe incluir alimentos ricos en proteínas y calcio.
Las falanges de los dedos humanos tienen tres partes: proximal, principal (medio) y terminal (distal)... En la parte distal de la falange ungueal, hay una tuberosidad ungueal bien visible. Todos los dedos están formados por tres falanges llamadas principal, media y uña. La única excepción son los pulgares: constan de dos falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.
Estructura
Las falanges de los dedos son huesos tubulares cortos y parecen un pequeño hueso alargado, en forma de medio cilindro, con la parte convexa hacia el dorso de la palma. En los extremos de las falanges, hay superficies articulares que participan en la formación de las articulaciones interfalángicas. Estas articulaciones tienen forma de bloque. Es posible realizar extensiones y flexiones en ellos. Las articulaciones están bien reforzadas con ligamentos colaterales.
La aparición de las falanges de los dedos y el diagnóstico de enfermedades.
En algunas enfermedades crónicas de los órganos internos, las falanges de los dedos se modifican y toman la forma de "baquetas" (engrosamiento esférico de las falanges terminales), y las uñas comienzan a parecerse a "gafas de reloj". Tales modificaciones se observan en enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quística, defectos cardíacos, endocarditis infecciosa, leucemia mieloide, linfoma, esofagitis, enfermedad de Crohn, cirrosis hepática, bocio difuso.
Fractura de la falange del dedo.
Las fracturas de las falanges de los dedos suelen ser causadas por un golpe directo.... La fractura de la placa ungueal de las falanges suele estar siempre fragmentada.
Cuadro clínico: la falange de los dedos duele, se hincha, la función del dedo lesionado se vuelve limitada. Si la fractura se desplaza, la deformación de la falange se vuelve claramente visible. Con fracturas de las falanges de los dedos sin desplazamiento, a veces se diagnostican por error esguinces o desplazamientos. Por lo tanto, si la falange del dedo duele y la víctima asocia este dolor con la lesión, entonces debe ser obligatorio un examen de rayos X (fluoroscopia o rayos X en dos proyecciones), lo que permite realizar un diagnóstico correcto.
El tratamiento de una fractura de la falange de los dedos sin desplazamiento es conservador. Se aplica una férula de aluminio o yeso durante tres semanas. Después de eso, se prescriben ejercicios de fisioterapia, masajes y fisioterapia. La movilidad completa del dedo lesionado generalmente se restaura en un mes.
Cuando se desplazan las falanges de los dedos, los fragmentos óseos se comparan (reposicionan) bajo anestesia local. Luego se aplica una férula de metal o un yeso durante un mes.
En caso de fractura de la falange ungueal, se inmoviliza con un yeso circular o yeso adhesivo.
Las falanges de los dedos duelen: causas.
Incluso las articulaciones más pequeñas del cuerpo humano, las articulaciones interfalángicas, pueden verse afectadas por enfermedades que perjudican su movilidad y van acompañadas de un dolor insoportable. Tales enfermedades incluyen artritis (reumatoide, gotosa, psoriásica) y osteoartritis deformante. Si estas enfermedades no se tratan, con el tiempo conducen al desarrollo de una deformación grave de las articulaciones dañadas, una interrupción completa de su función motora y la atrofia de los músculos de los dedos y las manos. A pesar de que el cuadro clínico de estas enfermedades es similar, su tratamiento es diferente. Por lo tanto, si tiene dolor en las falanges de los dedos, no debe automedicarse.... Solo un médico, después de haber realizado el examen necesario, puede hacer el diagnóstico correcto y, en consecuencia, prescribir la terapia necesaria.
Las luxaciones de las falanges de los dedos de la mano constituyen del 0,5 al 2% de todas las lesiones de la mano. Las dislocaciones más comunes ocurren en la articulación interfalángica proximal, alrededor del 60%. Las luxaciones en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas distales ocurren aproximadamente con la misma frecuencia. Las dislocaciones en las articulaciones de los dedos de la mano se observan con mayor frecuencia en la mano derecha en personas en edad laboral debido a un trauma doméstico.
Luxaciones en las articulaciones interfalángicas proximales. La articulación interfalángica proximal se caracteriza por dos tipos de daño:
1) luxación posterior, anterior, lateral;
2) luxación de la fractura.
Las luxaciones posteriores ocurren durante la sobreextensión de la articulación interfalángica proximal. Esta lesión se caracteriza por la rotura de la placa palmar o de los ligamentos colaterales.
Las dislocaciones laterales son consecuencia del impacto en el dedo de fuerzas abductivas o aductivas cuando el dedo está extendido. El ligamento colateral radial es dañado con mucha más frecuencia por el cubital. Como regla general, la reducción espontánea ocurre con este daño. La reducción de las luxaciones laterales y posteriores recientes no suele ser difícil y se realiza de manera cerrada.
La luxación anterior se produce como resultado de fuerzas combinadas, dirigidas o de abducción, y fuerzas dirigidas hacia delante y desplazando la base de la falange media hacia adelante. En este caso, el haz central del tendón extensor se separa del punto de unión a la falange media. Las luxaciones palmar ocurren con mucha menos frecuencia que otras, ya que existe una placa fibrosa densa en la pared anterior de la cápsula, lo que evita la aparición de este daño.
Clínicamente, con este tipo de lesión en el período agudo, el edema y el dolor pueden enmascarar la deformidad o dislocación existente. En el examen, los pacientes con luxaciones laterales muestran dolor durante la prueba de balanceo y sensibilidad a la palpación en el lado lateral de la articulación. Inestabilidad lateral que indica rotura completa.
Radiográficamente, con una ruptura del ligamento colateral o con una hinchazón severa, se revela un pequeño fragmento de hueso en la base de la falange media.
Con las luxaciones por fractura, hay una subluxación dorsal de la falange media con una fractura del labio palmar de la falange media, que puede capturar hasta 1/3 de la superficie articular.
Luxaciones en las articulaciones interfalángicas distales.
Las articulaciones interfalángicas distales son estables en todas las posiciones, ya que el aparato de soporte consta de ligamentos accesorios colaterales densos conectados a la placa fibrosa desde el lado palmar externo. Aquí también son posibles las luxaciones, tanto en la espalda como en el lado palmar. La reducción de las dislocaciones recientes no es difícil. El único inconveniente es la palanca de reducción corta representada por la falange ungueal. La reducción de las luxaciones crónicas en las articulaciones interfalángicas es mucho más difícil, ya que la contractura se desarrolla rápidamente con cambios cicatriciales en los tejidos circundantes y la organización de la hemorragia en la articulación. Por lo tanto, debe recurrir a varios métodos de tratamiento quirúrgico.
Luxaciones en las articulaciones metacarpofalángicas.
Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que, además de flexión y extensión, se caracterizan por un movimiento lateral de al menos 30 ° con la articulación extendida. Por su forma, esta articulación es más estable en flexión cuando los ligamentos colaterales están tensos que en extensión, lo que permite el movimiento lateral de la articulación. El primer dedo sufre más a menudo.
Con viejas dislocaciones de las falanges de los dedos de la mano, el principal método de tratamiento es la imposición de dispositivos de compresión-distracción. Este método a menudo se combina con la reducción abierta. En otros casos, si la reducción es imposible y las superficies articulares se destruyen, la artrodesis de la articulación se realiza en una posición funcionalmente ventajosa. También se utiliza artroplastia con almohadillas biológicas y sintéticas.
Tratamiento de fracturas metacarpianas.
Los principales métodos para restaurar la función de las articulaciones de los dedos son reposiciones abiertas y cerradas de fragmentos óseos tan pronto como sea posible después de la lesión, artroplastia con varios materiales auto, homoplásticos y aloplásticos, tratamiento con dispositivos de fijación externa de varios diseños. Recientemente, con el desarrollo de técnicas microquirúrgicas, muchos autores han propuesto el uso de injertos vascularizados para la destrucción total y subtotal de superficies articulares, como el trasplante de una articulación irrigada. Sin embargo, estas operaciones son prolongadas, lo que es desfavorable para el paciente, tienen un alto porcentaje de complicaciones vasculares, y el tratamiento rehabilitador posterior es difícil por la inmovilización prolongada.
En el tratamiento no quirúrgico de fracturas y fracturas por dislocación, el método más común es el uso de yesos, torceduras y dispositivos de férula. En la práctica clínica, se utiliza la inmovilización con férulas y yesos circulares. Recientemente, se han utilizado cada vez más varios tipos de apósitos de plástico.
Los plazos de inmovilización con yeso para fracturas y dislocaciones de las falanges de los dedos y los huesos metacarpianos de la mano son de 4 a 5 semanas.
Al realizar la reducción abierta o la reposición de fragmentos de las falanges y los huesos metacarpianos de la mano para la osteosíntesis, se utilizan ampliamente varios fijadores extraóseos e intraóseos de varios tamaños: varillas, clavijas, clavijas, tornillos de diversos materiales.
Especialmente surgen grandes dificultades en el tratamiento de fracturas intraarticulares complejas, tanto de la cabeza como de la base de los huesos en la misma articulación, con múltiples fracturas conminutas, acompañadas de rupturas de la cápsula y del aparato ligamentoso de la articulación y como resultado de dislocación o subluxación. A menudo, estas lesiones van acompañadas de la interposición de fragmentos óseos con bloqueo articular. Los autores también ofrecen varios métodos de tratamiento: la imposición de dispositivos de fijación externos, artrodesis primaria de la articulación dañada. El tratamiento quirúrgico más eficaz consiste en la reducción abierta y la conexión de fragmentos con varios fijadores.
Existe la opinión de que en caso de daño severo en las articulaciones de los dedos de la mano, no se debe restaurar la integridad de las superficies articulares, sino cerrar la articulación mediante artrodesis primaria, ya que la creación de un dedo de apoyo al fijar la articulación lesionada en una posición funcionalmente ventajosa contribuye a una rehabilitación más rápida y completa de un paciente cuya profesión no es asociado con movimientos finos y diferenciados de la mano. La artrodesis se usa ampliamente para lesiones de las articulaciones interfalángicas distales. Se da prioridad a esta operación y a las lesiones articulares crónicas con daño significativo en las superficies articulares.
En la última década se han descrito muchas soluciones técnicas relacionadas con la modernización de los modelos existentes y la creación de nuevos de dispositivos de compresión-distracción y bisagra-distracción.
MAMÁ. Boyarshinov desarrolló un método para fijar los fragmentos de la falange del dedo con una estructura de agujas de tejer, que se monta así. A través del fragmento proximal de la falange, más cerca de la base, se pasa un alambre de Kirschner transversalmente, se pasa un alambre delgado a través del mismo fragmento, pero más cerca de la línea de fractura, también se pasa un par de alambres delgados a través del fragmento distal. Los extremos sobresalientes de la aguja de Kirschner, pasados \u200b\u200ba través del fragmento proximal en la base de la falange, a una distancia de 3-5 mm de la piel, se doblan en dirección distal en un ángulo de 90 ° y se colocan a lo largo del dedo. A una distancia de 1 cm del extremo distal de la falange dañada, los extremos del radio se doblan de nuevo uno contra el otro en un ángulo de 90 ° y se retuercen juntos. Como resultado, se forma un marco rígido de un plano. Para ello, se fijan alambres delgados con efecto de compresión o distracción de los fragmentos de falange reparados. Según la ubicación y la naturaleza de la fractura, la técnica para introducir las agujas puede ser diferente. Para las fracturas transversales y cercanas a ellas, utilizamos la fijación de fragmentos en la unión en forma de cerradura mediante agujas curvas en forma de L según E.G. Gryaznukhin.
Para eliminar la contractura de los dedos en ambas articulaciones interfalángicas, se puede utilizar un dispositivo I.G. externo. Korshunov, equipado con un marco trapezoidal adicional hecho de radios Kirschner y un par de tornillos en la parte superior del marco. El aparato externo consta de dos arcos con un diámetro de 3-3.5 cm, en el área de los extremos del arco hay agujeros: 0.7-0.8 mm de diámetro - para llevar las agujas y 2.5 mm de diámetro - para varillas roscadas que conectan los arcos entre sí. Un arco se fija con un alambre a la falange proximal, el otro a la falange media. Se pasa una aguja a través de la falange distal al nivel de la base de la uña, los extremos del radio se doblan hacia el final de la falange y se sujetan juntos. El marco resultante se une al par de tornillos del marco trapezoidal exterior. En este caso, se puede colocar un resorte entre el par de tornillos y el marco que fija la falange final para un empuje más suave y eficiente.
Con la ayuda de pares de tornillos, la distracción-extensión de las falanges se realiza a una velocidad de 1 mm / día en los primeros 4-5 días, luego hasta 2 mm / día hasta la extensión completa y creación de diástasis en las articulaciones interfalángicas hasta 5 mm. El enderezamiento de los dedos se logra en 1-1 / 2 semanas. La distracción de las articulaciones interfalángicas se mantiene durante 2-4 semanas. y más dependiendo de la severidad y duración de las contracturas. Primero, se libera la falange distal y se desarrolla la articulación interfalángica distal. Después de la restauración de los movimientos activos de la falange distal, se libera la articulación interfalángica proximal. Se llevan a cabo las medidas de rehabilitación finales.
Cuando se utiliza tratamiento quirúrgico y osteosíntesis según el método AO, se recomienda iniciar movimientos tempranos en la mano operada. Pero en el futuro, es necesario realizar cirugías repetidas para eliminar las estructuras metálicas. Al mismo tiempo, al fijar fragmentos con cables, su eliminación no presenta ninguna dificultad técnica.
En la práctica otropedo-traumatológica, solo algunos de los dispositivos con originalidad y diferencias fundamentalmente significativas son ampliamente utilizados: Ilizarov, dispositivos Gudushauri, dispositivos articulados y de reposicionamiento Volkov-Oganesyan, dispositivos Kalnberz de “tensión” y “rígidos”, dispositivo de “marco” de Tkachenko. Muchas construcciones fueron utilizadas únicamente por los autores y no encontraron una amplia aplicación en la cirugía de la mano.
La principal ventaja del aparato Ilizarov es una variedad de opciones de diseño, así como una tecnología simple para fabricar elementos del aparato. Las desventajas de este dispositivo incluyen el conjunto de múltiples sujetos; intensidad laboral y duración de los procesos de montaje, imposición y reposición de elementos a un paciente; la posibilidad de desplazamientos fijos en el aparato; dificultades para eliminar los desplazamientos rotacionales; Posibilidades limitadas de reducción de hardware controlada con precisión y estrictamente dosificada.
Al usar dispositivos de distracción, se debe tener en cuenta la duración bastante larga del tratamiento, la imposibilidad de una restauración completa de las superficies articulares. Como resultado, el rango de su aplicación está limitado para varios tipos de daños en las articulaciones de los dedos de la mano.
Desde los años 40 del siglo pasado, las estructuras de metal y plástico se han utilizado ampliamente para restaurar la movilidad articular, que reemplazó varias partes de las articulaciones, extremos articulares y articulaciones completas. La solución al problema de la endoprótesis de las articulaciones de los dedos de la mano fue en dos direcciones principales:
desarrollo de endoprótesis articuladas;
creación de endoprótesis a partir de materiales elásticos.
Un componente obligatorio en el complejo de tratamiento reconstructivo y restaurador de pacientes con lesiones de los huesos de la mano es la rehabilitación postoperatoria, que incluye terapia de ejercicios y un complejo de medidas fisioterapéuticas. Se utiliza un conjunto de medidas en el tratamiento de rehabilitación, recientemente se ha utilizado activamente la fototerapia. Estos procedimientos ayudan a mejorar el trofismo, reducen la hinchazón y el dolor.
La pérdida del primer dedo conduce a una disminución de la función de la mano en un 40-50%. El problema de su recuperación sigue siendo relevante en la actualidad, a pesar de que los cirujanos llevan haciendo esto más de cien años.
Los primeros pasos en esta dirección pertenecen a los cirujanos franceses. En 1852 P. Huguier realizó la primera cirugía plástica en la mano, más tarde llamada falangización. El objetivo de esta operación es profundizar el primer espacio entre tablas sin aumentar la longitud de 1 viga. De esta forma, solo se restauró el agarre de la llave. En 1886, Ouernionprez desarrolló y realizó una operación basada en un principio completamente nuevo: la transformación del dedo II en I. Esta operación se llamó pollicización. En 1898, el cirujano austríaco S. Nicoladom realizó por primera vez un trasplante en dos etapas del segundo dedo. En 1906, F. Krause utilizó el primer dedo del pie para el trasplante, considerándolo más adecuado en forma y tamaño, y en 1918 I. Joyce replantó el dedo de la mano opuesta para reemplazar el dedo perdido. Los métodos basados \u200b\u200ben el principio del trasplante en dos etapas sobre un pedículo de alimentación temporal no se han generalizado debido a la complejidad técnica, los bajos resultados funcionales y la inmovilización prolongada en una posición forzada.
El método de reconstrucción de piel y hueso del primer dedo de la mano también se debe a la aparición de C. Nicoladoni, quien desarrolló y describió la técnica de operación en detalle, pero por primera vez en 1909, K. Noesske aplicó el método Nikoladoni. En nuestro país V.G. Shchipachev en 1922 realizó la falangización de los huesos metacarpianos.
B.V. Parii, en su monografía publicada en 1944, sistematizó todos los métodos de reconstrucción conocidos en ese momento y propuso una clasificación basada en la procedencia del material plástico. En 1980 V.V. Azolov complementó esta clasificación con métodos nuevos y más modernos de reconstrucción del primer dedo: alargamiento por distracción del primer rayo utilizando dispositivos de fijación externos y métodos microquirúrgicos para el trasplante libre de complejos tisulares.
Con el desarrollo de la microcirugía, fue posible replantar los dedos de la mano completamente desprendidos. Obviamente, la reimplantación proporciona la restauración más completa de la función, en comparación con cualquier operación de reconstrucción, incluso con acortamiento y posible pérdida de movimiento en las articulaciones de los dedos.
Todos los métodos modernos de restauración del primer dedo de la mano se pueden dividir de la siguiente manera.
plástico con tejidos locales:
plástico con solapas desplazadas;
plástico cruzado;
plástico con colgajos en el pedículo vascular:
plástico según Holevich;
plástico más pequeño;
colgajo radial rotado;
2) plástico distante:
en un tramo de suministro temporal:
tallo de Filatov afilado;
plástico según Blokhin-Conyers;
trasplante gratuito de complejos tisulares con técnicas microquirúrgicas:
colgajo del primer espacio interdigital del pie;
otros complejos de tejidos suministrados por sangre.
Métodos para restaurar la longitud del segmento:
replantación heterotópica;
pollicización;
trasplante de segundo dedo del pie:
trasplante de segmento I del dedo del pie.
Métodos que no aumentan la longitud del segmento:
falangización.
Métodos para aumentar la longitud del segmento:
1) métodos que utilizan tejidos de la mano lesionada:
distracción alargamiento del segmento;
pollicización;
reconstrucción ósea y cutánea con injerto de piel y hueso radial rotado;
2) cirugía plástica a distancia mediante trasplante gratuito de complejos tisulares mediante técnicas microquirúrgicas:
trasplante de dedo de la mano opuesta;
trasplante de segundo dedo del pie;
trasplante del segmento III del dedo del pie;
reconstrucción simultánea de piel y hueso utilizando un injerto de piel y hueso libre.
El criterio de recuperación primaria y secundaria es el tiempo transcurrido después de la lesión. En este caso, los términos permitidos son los plazos durante los cuales es posible la replantación, es decir, 24 horas.
Los principales requisitos para un dedo reconstruido I son los siguientes:
longitud suficiente;
piel estable;
sensibilidad;
movilidad;
apariencia aceptable;
la capacidad de crecer en los niños.
La elección del método para su restauración depende del nivel de pérdida, además, se tienen en cuenta el género, la edad, la profesión, la presencia de lesiones en otros dedos de la mano, el estado de salud del paciente, así como su deseo y las capacidades del cirujano. Tradicionalmente, se cree que la ausencia de la falange ungueal del 5. ° dedo es un daño compensado y el tratamiento quirúrgico no está indicado. Sin embargo, la pérdida de la falange ungueal del primer dedo es una pérdida de 3 cm de su longitud y, en consecuencia, una disminución de la capacidad funcional del dedo y la mano en su conjunto, es decir, la imposibilidad de agarrar objetos pequeños con las yemas de los dedos. Además, hoy en día cada vez más pacientes quieren tener un cepillo completo y estético. El único método de reconstrucción aceptable en este caso es el injerto de la parte I del dedo.
La longitud del muñón del primer rayo es un factor decisivo en la elección de un método de tratamiento quirúrgico.
En 1966, en los EE. UU., N. Buncke realizó por primera vez un trasplante exitoso en una etapa del primer dedo del pie a la mano en un mono con anastomosis microvasculares, y Cobben en 1967 fue el primero en realizar una operación de este tipo en la clínica. Durante las siguientes dos décadas, la técnica de realización de esta operación, las indicaciones, contraindicaciones, resultados funcionales y las consecuencias de tomar prestado el primer dedo del pie fueron estudiados en detalle por numerosos autores, incluso en nuestro país. Los estudios han demostrado que, en términos funcionales y cosméticos, el primer dedo corresponde casi por completo al primer dedo. En cuanto a la función del pie donante, aquí las opiniones de los cirujanos difieren. N. Buncke y col. y T. Mau, realizando estudios biomecánicos de los pies, llegaron a la conclusión de que la pérdida del primer dedo del pie no conlleva restricciones significativas en la marcha. Sin embargo, señalaron que la curación a largo plazo de la herida del donante es posible debido a un injerto deficiente de un injerto de piel libre, así como a la formación de grandes cicatrices hipertróficas en el dorso del pie. Estos problemas, según los autores, pueden minimizarse observando las reglas de la técnica de precisión al extraer un dedo del pie y cerrar el defecto donante, así como con un adecuado manejo postoperatorio.
Estudios especiales llevados a cabo por otros autores han demostrado que en la etapa final del paso I el dedo del pie desciende al 45% del peso corporal. Después de su amputación, puede ocurrir inestabilidad lateral de la parte medial del pie debido a una disfunción de la aponeurosis plantar. Entonces, cuando la falange principal del primer dedo se desplaza a la posición de dorsiflexión, el peso corporal se mueve hacia la cabeza del primer hueso metatarsiano. En este caso, la aponeurosis plantar se estira y los músculos interóseos a través de los huesos sesamoideos estabilizan la articulación metatarsofalángica y elevan el arco longitudinal del pie. Tras la pérdida del primer dedo, y especialmente de la base de su falange proximal, la efectividad de este mecanismo disminuye. El eje de carga se desplaza lateralmente a las cabezas de los huesos metatarsianos II y III, lo que en muchos pacientes conduce al desarrollo de metatarsalgia. Por lo tanto, al tomar el dedo índice, es recomendable dejar la base de su falange proximal o suturar firmemente los tendones de los músculos cortos y la aponeurosis a la cabeza del primer hueso metatarsiano.
Transplant I toe gemidos de Buncke
Planificación preoperatoria.
El examen preoperatorio debe incluir una evaluación clínica del suministro de sangre al pie: determinación de la pulsación arterial, ecografía Doppler y arteriografía en dos proyecciones. La angiografía ayuda a documentar la suficiencia del suministro de sangre al pie a través de la arteria tibial posterior. Además, se debe realizar una arteriografía de la mano si existe alguna duda sobre el estado de los posibles vasos receptores.
La arteria dorsal del pie es una extensión de la arteria tibial anterior, que corre profundamente por debajo del ligamento de soporte al nivel de la articulación del tobillo. La arteria dorsal del pie se encuentra entre los tendones de m. extensor largo del dedo gordo medialmente, etc. extensor largo de los dedos lateralmente. La arteria está acompañada de venas commitantes. El nervio peroneo profundo se encuentra lateral a la arteria. Al pasar por encima de los huesos del tarso, la arteria dorsal del pie da origen a las arterias tarsales medial y lateral y en la zona de la base de los huesos metatarsianos forma un arco arterial que corre lateralmente. La segunda, tercera y cuarta arterias metatarsianas dorsales son ramas del arco arterial y corren a lo largo del dorso de los músculos interóseos dorsales correspondientes.
La primera arteria metatarsiana dorsal es una extensión de la arteria dorsal del pie. Por lo general, se encuentra en el dorso del primer músculo interóseo dorsal y suministra sangre a la piel del dorso del pie, los huesos metatarsianos I y II y los músculos interóseos. En el área del primer espacio interdigital, la primera arteria metatarsiana dorsal se divide en al menos dos ramas, una de las cuales se extiende en profundidad al tendón del extensor largo del primer dedo del pie, suministrando sangre a la superficie medial del primer dedo, y la otra rama irriga los lados adyacentes del primero y segundo dedos.
La rama plantar profunda parte de la arteria dorsal del pie al nivel de la base del primer hueso metatarsiano y se dirige a la superficie plantar del pie entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal. Se conecta a la arteria plantar medial y forma el arco arterial plantar. La arteria plantar profunda también emite ramas hacia el lado medial del primer dedo. La primera arteria metatarsiana plantar es una continuación de la arteria plantar profunda, que se encuentra en el primer espacio intermetatarsiano e irriga los lados adyacentes de los dedos I y II desde el lado plantar.
Según el grupo de estudios, la arteria dorsal del pie está ausente en el 18,5% de los casos. La nutrición del sistema de la arteria tibial anterior se realiza en el 81,5% de los casos. De estos, el 29,6% tiene un suministro de sangre predominantemente dorsal, el 22,2% tiene un suministro de sangre predominantemente plantar y el 29,6% tiene un suministro de sangre mixto. Así, en el 40,7% de los casos hubo un riego sanguíneo de tipo plantar en los dedos I y II.
El flujo venoso se realiza a través de las venas del dorso del pie, que desembocan en el arco venoso dorsal, que forma los sistemas safenos grandes y pequeños. Se produce un flujo de salida adicional a través de las venas que acompañan a la arteria dorsal del pie.
El dorso de los dedos de los pies está inervado por las ramas superficiales del nervio peroneo, y el primer espacio interdigital está inervado por la rama del nervio peroneo profundo y la superficie plantar de los dedos I-II, por las ramas digitales del nervio plantar medial. Todos estos nervios se pueden utilizar para renervar los complejos trasplantados.
Por lo general, se usa un dedo del lado del mismo nombre, especialmente si se necesita un injerto de piel adicional para cubrir el dedo del pie de la mano, que se puede extraer del pie junto con el dedo que se trasplanta. El problema de la deficiencia de tejido blando en el área receptora puede resolverse mediante métodos plásticos tradicionales, como injerto de piel libre, injerto con colgajo pedicular y trasplante de tejido libre antes o durante la reconstrucción del dedo.
Destacar en el pie
Antes de la operación se marca el trayecto de la gran vena safena y la arteria dorsal del pie. Se aplica un torniquete en la parte inferior de la pierna. En la parte posterior del pie, se realiza una incisión recta, curva o en zigzag a lo largo de la arteria dorsal del pie, preservando las venas safenas, la arteria dorsal del pie y su continuación, la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está presente y ubicada superficialmente, entonces se traza distalmente y se ligan todas las ramas laterales. Si la arteria metatarsiana plantar es la arteria dominante, la disección comienza desde el primer espacio interdigital en dirección proximal, haciendo una incisión longitudinal en la planta para una visión más amplia de la cabeza del metatarsiano. La asignación en la dirección proximal se continúa hasta que se obtiene una arteria de longitud suficiente. En ocasiones, el ligamento intermetatarsiano transverso debe seccionarse para movilizar la arteria metatarsiana plantar. Si es imposible determinar cuál de los vasos es dominante, entonces la selección comienza en el primer espacio intermetatarsiano y se realiza en la dirección proximal. En el primer espacio interdigital, la arteria se liga al segundo dedo y se traza la primera arteria intermetatarsiana hasta que quede claro cómo seleccionarla, desde el abordaje dorsal o plantar. El haz vascular no se secciona hasta que el dedo esté convencido de la posibilidad de irrigación sanguínea a través de él y hasta que la mano esté preparada para el trasplante.
Trazar la arteria dorsal del pie hasta el extensor corto del primer dedo, cruzarlo, levantar y abrir el nervio peroneo profundo situado lateral a la arteria dorsal del pie. El nervio peroneo profundo se aísla para restaurarlo con el nervio receptor en la mano. La primera arteria metatarsiana se traza hasta el espacio interdigital, manteniendo todas las ramas yendo hacia el primer dedo y atando el resto. Las venas superficiales se aíslan y se movilizan para obtener una pierna venosa larga. En el primer espacio interdigital, el nervio digital plantar se aísla a lo largo de la superficie lateral del dedo y se separa del nervio digital que va al segundo dedo separando cuidadosamente el nervio digital común. Del mismo modo, el nervio plantar se aísla en superficie medial Toco y lo movilizo tanto como puedo. La longitud de los nervios secretados depende de los requisitos del área receptora. A veces, puede ser necesaria una cirugía plástica de nervios. Determina la longitud aproximada de los tendones de la mano. El tendón extensor largo del primer dedo se secciona a la altura del ligamento de apoyo o más proximalmente, si es necesario. Para aislar el tendón flexor largo de una longitud suficiente, se realiza una incisión adicional en la suela. A nivel de la planta, entre el tendón flexor largo del primer dedo y los tendones flexores del otro dedo, existen puentes que impiden que se separe de la incisión por detrás del tobillo. El dedo está aislado de la articulación metatarsofalángica. Si necesita restaurar la articulación metacarpofalángica en la mano, puede tomar la cápsula articular con el dedo.
La superficie plantar de la cabeza del hueso metatarsiano I debe conservarse, pero el dorso del mismo se puede tomar con un dedo si se realiza una osteotomía oblicua de la cabeza. Después de quitar el torniquete, la hemostasia se realiza con cuidado en el pie. Después de la ligadura de los vasos del injerto y su intersección, su dedo se transfiere a la mano. La herida del pie se drena y sutura.
Preparación del cepillo.
La operación comienza con la aplicación de un torniquete en el antebrazo. Por lo general, se requieren dos incisiones para preparar el sitio receptor. Se realiza una incisión curva desde la superficie radial dorsal del muñón del 1er dedo a través de la palma a lo largo del pliegue tenar y, si es necesario, se extiende hasta la parte distal del antebrazo, abriendo el canal de la muñeca. Se hace una incisión a lo largo del dorso de la mano en la proyección de la tabaquera anatómica, continuando hasta el final del muñón del dedo. Los tendones de los extensores largo y corto del 1er dedo, el músculo abductor largo del 1er dedo, la vena de la cabeza y sus ramas, la arteria radial y su rama terminal, el nervio radial superficial y sus ramas están aislados y movilizados.
Asignar el muñón del dedo índice. Desde la incisión palmar, los nervios digitales se movilizan hasta el 1er dedo, el tendón del flexor largo, el músculo aductor del 1er dedo y el músculo abductor corto, si es posible, así como las arterias digitales palmares, si son aptas para anastomosis. Ahora se retira el torniquete y se realiza una hemostasia completa.
Realmente trasplantar un dedo del pie a una mano.
La base de la falange principal del dedo del pie y el muñón de la falange principal del dedo están adaptados y la osteosíntesis se realiza con agujas de Kirschner.
Los tendones flexores y extensores se reparan de tal manera que se equilibren las fuerzas sobre el dedo trasplantado tanto como sea posible. T. Mau y col. propuso un esquema para la reconstrucción de tendones.
Compruebe el flujo de entrada a través de la arteria radial receptora e imponga una anastomosis entre la arteria dorsal del pie y la arteria radial.
La anastomosis se aplica a la vena de la cabeza y la gran vena safena del pie. Normalmente es suficiente una anastomosis arterial y una venosa. El nervio plantar lateral del dedo del pie y el nervio digital cubital del dedo del pie, así como el nervio plantar medial del dedo del pie con el nervio radial del dedo del pie se suturan por vía epineural. Si es posible, las ramas superficiales del nervio radial pueden suturarse a una rama del nervio peroneo profundo. La herida se sutura sin tensión y se drena con gomas graduadas. Si es necesario, use plástico de injerto de piel libre. La inmovilización se realiza con un vendaje longitudinal escayolado para evitar la compresión del dedo trasplantado en el vendaje y asegurar el control del estado de su irrigación sanguínea.
Trasplante de un fragmento del primer dedo
En 1980, W. Morrison describió un complejo de tejido complejo vascularizado libre desde el primer dedo, que “envolvía” un injerto óseo tradicional sin suministro de sangre de la cresta ilíaca para la reconstrucción del dedo en I perdido.
Este colgajo incluye placa ungueal, dorso, piel lateral y plantar del primer dedo y se considera indicado para la reconstrucción del primer dedo en caso de pérdida a nivel o distal a la articulación metacarpofalángica.
Las ventajas de este método son:
restauración de la longitud, tamaño completo, sensibilidad, movimiento y apariencia del dedo perdido;
solo se requiere una operación;
preservación del esqueleto del dedo del pie;
alteración mínima de la marcha y daño menor en el pie donante.
Las desventajas son:
la necesidad de la participación de dos equipos;
potencial pérdida de todo el colgajo debido a trombosis;
capacidades de reabsorción ósea;
la ausencia de la articulación interfalángica del dedo reconstruido;
la posibilidad de curación a largo plazo de la herida del donante debido al rechazo de un injerto de piel libre;
la incapacidad de usarlo en niños debido a la falta de capacidad para crecer.
Como ocurre con todas las cirugías microvasculares del pie, se debe evaluar la idoneidad de la primera arteria metatarsiana dorsal antes de la cirugía. En los pies donde no existe, puede ser necesario un abordaje plantar para aislar la primera arteria metatarsiana plantar. Antes de la operación, es necesario medir la longitud y la circunferencia del primer dedo de una mano sana. Utilice el dedo del pie del lado del mismo nombre para suturar el nervio plantar lateral al nervio digital cubital de la mano. Participan dos equipos quirúrgicos para agilizar la operación. Un equipo aísla el complejo del pie, mientras que el otro prepara la mano, toma un injerto óseo de la cresta ilíaca y lo fija.
Técnica de operación
Se aísla un colgajo de grasa cutánea para esqueletizar todo el dedo en I del pie, con la excepción de una tira de piel en el lado medial y la punta distal del dedo. El extremo distal de esta tira debe extenderse casi hasta el borde lateral de la placa de la uña. El ancho de esta banda está determinado por la cantidad de piel necesaria para ajustarse al tamaño de un dedo del pie en I normal. Por lo general, se deja una tira de 1 cm de ancho y el colgajo no debe extenderse demasiado proximalmente a la base del 1er dedo. Se deja suficiente piel en el espacio interdigital para que se pueda suturar la herida. Se anota la dirección de la primera arteria metatarsiana dorsal. Con el pie hacia abajo y utilizando un torniquete venoso, se marcan las venas dorsales adecuadas del pie.
Se realiza una incisión longitudinal entre los huesos metatarsianos I y II. Se identifica la arteria dorsal del pie. Luego se aísla distalmente a la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está profunda en el espacio interdigital, o si la arteria digital plantar es dominante para el primer dedo, se realiza una incisión plantar en el primer espacio interdigital. La arteria digital lateral se aísla en el primer espacio interdigital y se continúa su aislamiento proximalmente a través de una incisión lineal. Las ramas vasculares se unen al dedo II, manteniendo todas las ramas en el colgajo. Se traza la rama del nervio peroneo profundo, que corre junto a la arteria digital lateral hasta el primer dedo, y el nervio se divide en sentido proximal para que su longitud cumpla con los requisitos de la zona receptora.
Se aíslan las venas dorsales que conducen al colgajo. Las ramas laterales se coagulan para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida. Si se usa la arteria metatarsiana plantar, puede requerir cirugía plástica con un injerto venoso para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida.
Una vez que se expone el pedículo neurovascular, se realiza una incisión transversal en la base del dedo del pie, evitando dañar la vena que drena el colgajo. Se levanta, despliega el colgajo del dedo gordo y se identifica el haz neurovascular plantar lateral. El haz neurovascular medial se aísla y moviliza, manteniendo su conexión con el colgajo cutáneo medial.
Separe el colgajo del dedo debajo de la placa ungueal mediante una descarga subperióstica cuidadosa, evitando dañar la matriz de la placa ungueal. Retire con un colgajo aproximadamente 1 cm de tuberosidad de la falange ungueal debajo de la placa ungueal. El paratenón se retiene en el tendón extensor largo del primer dedo del pie para brindar la oportunidad de realizar una cirugía plástica con un injerto de piel dividido libre. Se eleva la parte plantar del colgajo, dejando el tejido subcutáneo a lo largo de la superficie plantar del dedo. El nervio digital plantar lateral se corta del nervio digital común en el nivel apropiado. Si la arteria digital plantar lateral no es la principal arteria de alimentación del colgajo, entonces se coagula y se secciona.
En esta etapa, el colgajo conserva su conexión con el pie solo debido al haz vascular, que consiste en la arteria digital dorsal, que es una rama de la primera arteria metatarsiana dorsal y las venas que fluyen hacia el sistema de vena safena de la pierna. Se quita el torniquete y se asegura que el colgajo recibe sangre. Puede llevar de 30 a 60 minutos restablecer el flujo sanguíneo en el colgajo. Envolverlo con una servilleta mojada en una solución isotónica tibia de cloruro de sodio o una solución de lidocaína puede ayudar a detener el vasoespasmo persistente. Cuando la solapa se vuelve rosa y se completa la preparación de la mano, se aplican microclips a los vasos, se atan y cruzan. El plástico del primer dedo se realiza cuidadosamente con un injerto de piel dividida. La eliminación de 1 cm de la falange distal permite envolver un colgajo medial de piel alrededor de la parte superior del dedo. Se utiliza un injerto de piel libre dividido para cubrir la superficie plantar, dorsal y lateral del dedo del pie. W. Morrison sugirió usar una plastia cruzada para cubrir el defecto del donante en el primer dedo del pie, pero por lo general no es necesario.
Preparación del cepillo.
El equipo de preparación de la mano también debe tomar un injerto cortical esponjoso de la cresta ilíaca y procesarlo al tamaño de un dedo sano. Normalmente, la punta del primer dedo de la mano en aducción al segundo dedo está 1 cm proximal a la articulación interfalángica proximal del segundo dedo. Por otro lado, dos áreas requieren preparación. Esta es la superficie dorsal-radial ligeramente distal a la caja de rapé anatómica y al muñón de amputación en sí. Se realiza una incisión longitudinal debajo del torniquete en el primer espacio interdigital. Se aíslan y movilizan dos o más venas dorsales de la mano. Entre el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor I del dedo, se moviliza a. radialis. Se identifica el nervio radial superficial. Se moviliza el pedículo arterial, resaltándolo proximalmente al nivel de la anastomosis propuesta a nivel de la articulación metacarpiano-carpiana o metacarpofalángica.
Se diseca la piel del muñón del dedo índice con un corte recto en la punta desde la línea media media a media lateral, destacando el colgajo subperióstico dorsal y palmar de aproximadamente 1 cm de tamaño. Se aísla y extirpa el neuroma del nervio digital cubital. El extremo del muñón se refresca para la osteosíntesis con un injerto. Se crea una depresión en el muñón de la falange principal del primer dedo o en el hueso metacarpiano para colocar en él un injerto óseo y luego fijarlo con agujas de Kirschner, un tornillo o una miniplaca con tornillos. El colgajo se envuelve alrededor del hueso de modo que su lado lateral quede sobre el lado cubital del injerto óseo. Si el injerto óseo es demasiado grande, debe reducirse al tamaño requerido. El colgajo se fija con suturas interrumpidas para colocar la placa ungueal en la parte posterior y el haz neurovascular en el primer espacio intercarpiano. Con aumento óptico, se coloca una sutura epineural en el nervio digital cubital del primer dedo del pie y el nervio plantar lateral del dedo con un hilo 9/0 o 10/0. Se sutura la propia arteria digital del dedo a la primera arteria metatarsiana dorsal del colgajo. Se restablece la afluencia arterial y se suturan las venas dorsales. El nervio peroneo profundo se sutura con una rama del nervio radial superficial. Se sutura la herida sin tensión y se drena el espacio debajo del colgajo, evitando colocar el drenaje cerca de las anastomosis. Luego se aplica un vendaje suelto y un yeso para no apretar el dedo, y se deja el extremo para controlar el suministro de sangre.
El manejo postoperatorio se realiza según la técnica habitual desarrollada para todas las operaciones microquirúrgicas. Los movimientos activos de los dedos comienzan después de 3 semanas. Tan pronto como cicatrice la herida en el pie, el paciente puede caminar apoyado en el pie. No se requiere calzado especial.
Reconstrucción osteoplástica del dedo
Colgajo compuesto radial insular del antebrazo.
Esta operación tiene las siguientes ventajas: buen suministro de sangre a la piel y al injerto óseo; la superficie de trabajo del dedo se inerva trasplantando un colgajo insular en un pedículo neurovascular; método de una etapa; no hay reabsorción de la parte ósea del injerto.
Las desventajas de la operación incluyen un defecto cosmético importante tras la retirada del colgajo del antebrazo y la posibilidad de una fractura del radio en el tercio distal.
Antes de la operación, se realiza una angiografía para determinar la solvencia de la arteria cubital y el arco palmar superficial, que proporciona riego sanguíneo a todos los dedos de la mano lesionada. Revelar el riego sanguíneo predominante debido a la arteria radial o la ausencia de la arteria cubital excluye la posibilidad de realizar esta operación en la versión del autor, pero es posible el trasplante gratuito de un complejo de tejidos de una extremidad sana.
La operación se realiza bajo el torniquete. El colgajo se levanta de la superficie palmar y dorsal-radial del antebrazo, su base se coloca varios centímetros proximal a la apófisis estiloides del hueso radial. El colgajo debe tener 7-8 cm de largo y 6-7 cm de ancho Después de preparar la parte distal del muñón del primer dedo, se levanta el colgajo a partir de la arteria radial y sus venas concomitantes. Se debe tener especial cuidado de no dañar las ramas cutáneas del nervio radial o interrumpir el suministro de sangre al hueso radial inmediatamente proximal a la apófisis estiloides. Se identifican pequeñas ramas de la arteria radial, que van hacia el músculo del pronador cuadrado y más allá del periostio del hueso radial. Estos vasos se movilizan y protegen cuidadosamente, después de lo cual se realiza una osteotomía del radio y se levanta un fragmento del radio con instrumentos óseos. La longitud del injerto puede variar según la longitud del muñón del 1er dedo y el alargamiento planificado. El injerto óseo debe incluir un fragmento corticoesponjoso de la superficie lateral del radio de al menos 1,5 cm de ancho, y debe levantarse para preservar las conexiones vasculares con el colgajo. Los vasos radiales se ligan de forma proximal y todo el colgajo se moviliza como un complejo complejo hasta el nivel de la tabaquera anatómica. El tendón del músculo abductor largo del dedo del pie I y el extensor corto del dedo del pie I se liberan proximalmente mediante la disección de la parte distal del primer ligamento de soporte dorsal. A continuación, se realiza un injerto complejo de piel y hueso debajo de estos tendones hasta el dorso hasta la herida distal del muñón del primer dedo. El injerto óseo se fija con el metacarpiano I con la parte esponjosa en posición opuesta al dedo II. La fijación se realiza de forma longitudinal u oblicua con agujas de tejer o utilizando una miniplaca. El extremo distal del injerto se procesa para darle una forma suave. La porción de piel del colgajo luego se envuelve alrededor del injerto y el resto del hueso metacarpiano o falange de la base.
En esta etapa, se levanta un colgajo insular en un pedículo vascular del lado cubital del dedo III o IV y se coloca en la superficie palmar del injerto óseo para proporcionar sensibilidad. Se utiliza un injerto de piel de espesor total para cubrir el defecto del donante. Se toma un injerto de piel dividido o de espesor total de la parte frontal del muslo para cubrir el antebrazo del donante después de cubrir el defecto del radio con los músculos. Una vez retirado el torniquete, es necesario comprobar el riego sanguíneo de ambos colgajos y, si existe algún problema, revisar el pedículo vascular.
Se coloca un yeso y se dejan abiertas suficientes partes de los colgajos para garantizar un control constante de su suministro de sangre. La inmovilización se mantiene durante 6 semanas o más hasta que aparezcan signos de consolidación.
Trasplante de segundo dedo del pie.
El primer trasplante exitoso del segundo dedo en la posición del segundo dedo fue realizado por los cirujanos chinos Yang Dong-Yue y Chen Zhang-Wei en 1966.El segundo dedo recibe sangre de la primera y segunda arterias metatarsianas dorsales que se extienden desde la arteria dorsal del pie, y la primera y las segundas arterias metatarsianas plantares que se extienden desde el arco plantar profundo. La primera arteria metatarsiana dorsal discurre por el primer espacio intermetatarsiano. Aquí se divide en las arterias digitales dorsales que van a los dedos I y II. Una rama profunda de la arteria dorsal del pie va entre los huesos metatarsianos I y II, se conecta con la arteria plantar lateral y forma un arco plantar profundo. La primera y segunda arterias metatarsianas plantares se extienden desde el arco plantar profundo. En la superficie plantar de cada espacio interdigital, la arteria plantar se bifurca y forma las arterias digitales plantares de los dedos adyacentes. En el primer espacio interdigital se encuentran los vasos digitales de los dedos I y II. El segundo dedo del pie se trasplanta en la primera arteria metatarsal dorsal que se extiende desde la arteria dorsal del pie, como arteria de alimentación, o en la primera arteria metatarsiana plantar que se extiende desde el arco plantar profundo. Existen variantes de la anatomía de los vasos de los dedos de los pies, en las que el segundo dedo del pie se inerva principalmente desde el sistema de la arteria dorsal del pie y el arco plantar. Dibujar un dedo del pie puede ser simple o difícil, dependiendo de las características anatómicas. Basado en la técnica propuesta por S. Poncber en 1988, se desarrolló un método para aislar el segundo dedo del pie, que permite aislar todos los vasos que alimentan el segundo dedo desde el abordaje dorsal.
Aislamiento del injerto en el pie. Para el trasplante, es preferible un dedo del lado del mismo nombre, ya que normalmente los dedos del pie tienen una desviación hacia el lado lateral y, por lo tanto, el dedo trasplantado es más fácil de orientar hacia los dedos largos. Antes de la operación, se determina la pulsación de la arteria dorsal del pie y se marca el curso de la arteria y la vena safena mayor. Luego se aplica un torniquete a la extremidad.
En el dorso del pie, se realiza una incisión curva en la proyección de la arteria dorsal del pie y el primer espacio intermetatarsiano. En la base del segundo dedo del pie, se hace una incisión en el borde cortando colgajos triangulares a lo largo de la superficie posterior y plantar del pie. El tamaño de las solapas recortadas puede ser diferente. Después de separar la piel y proporcionar un amplio acceso a las estructuras dorsales del pie, las venas se aíslan cuidadosamente, desde la gran vena safena al nivel de la articulación del tobillo hasta la base del colgajo triangular en el segundo dedo. El tendón del extensor corto del primer dedo del pie se secciona y se retrae, después de lo cual se aísla la arteria dorsal del pie en la longitud requerida proximal y distalmente a la base del primer hueso metatarsiano. ¡A este nivel lo defino! la presencia de la primera arteria metatarsiana dorsal y su diámetro. Si la primera arteria metatarsiana dorsal tiene más de 1 mm de diámetro, entonces debe trazarse hasta la base del segundo dedo. Después del aislamiento e intersección de los tendones extensores del dedo II, se realiza una osteotomía subperióstica del hueso metatarsiano II en la región de su base, se exfolian los músculos interóseos y se eleva el hueso metatarsiano II mediante flexión en la articulación metatarsofalángica. Esto le permite abrir un amplio acceso a los vasos plantares y trazar la rama profunda que conecta la arteria dorsal del pie con el arco plantar. Desde el arco plantar, se trazan y evalúan las arterias metatarsianas plantares que conducen al segundo dedo. Por lo general, la arteria digital plantar medial del segundo dedo es de gran diámetro y parte de la primera arteria metatarsiana plantar en el primer espacio interdigital perpendicular al eje del dedo. Con esta variante de la anatomía, la primera arteria metatarsiana plantar, partiendo del arco plantar, pasa por el primer espacio intermetatarsiano y pasa por debajo de la cabeza del hueso metatarsiano I, donde, desprendiendo las ramas laterales, se dirige a la superficie plantar del dedo I. Puede aislarse solo después de la intersección del ligamento intermetatarsiano y los músculos unidos al lado lateral de la cabeza del primer hueso metatarsiano. La excreción se facilita tirando del recipiente hacia la empuñadura de goma. Después de la movilización de la arteria, las ramas que van al 1er dedo se coagulan y cruzan. Si es necesario, se puede aislar una segunda arteria metatarsiana plantar, que discurre en el segundo espacio intermetatarsiano. Luego se aíslan los nervios plantares del dedo común, se separan los haces que van a los dedos adyacentes y se cortan los nervios digitales del segundo dedo. Los tendones flexores del dedo II están aislados y cruzados. Después de cruzar los vasos que conducen al tercer dedo, el segundo dedo permanece conectado al pie solo por la arteria y la vena. Retire el torniquete. Es necesario esperar la restauración completa del flujo sanguíneo en el dedo.
Selección sobre pinceles.Se aplica un torniquete en el antebrazo. Se hace una incisión a través del extremo del muñón del 1er radio con una continuación hacia la superficie posterior y palmar de la mano. Se destacan todas las estructuras que necesitan ser restauradas:
venas safenas dorsales;
extensores del primer dedo;
el tendón del flexor largo del primer dedo;
nervios digitales palmar;
arteria receptora;
quite las cicatrices y la placa terminal del muñón de I ray.
Después de quitar el torniquete, verifique la presencia de flujo de entrada a través de la arteria receptora.
Trasplante de injerto de mano... Se realiza la preparación del injerto para osteosíntesis. Este momento de la operación depende del nivel del defecto en el dedo índice de la mano. Si la primera articulación metacarpofalángica está intacta, se extrae el segundo hueso metatarsiano y se extraen el cartílago y la placa cortical de la base de la falange principal del segundo dedo. En presencia de un muñón a nivel de la articulación metacarpofalángica, son posibles 2 opciones: restauración de la articulación y artrodesis. Al realizar la artrodesis, la preparación del injerto se realiza como se describe anteriormente. Al restaurar la articulación, se realiza una osteotomía oblicua del hueso metatarsiano debajo de la cabeza al nivel de unión de la cápsula de la articulación metatarsofalángica en un ángulo de 130 °, abierta hacia el lado plantar. Esto elimina la tendencia a la hiperextensión en la articulación después del trasplante de dedo a la mano, ya que la articulación metatarsofalángica es anatómicamente una articulación extensora. Además, tal osteotomía puede aumentar la cantidad de flexión en la articulación.
En presencia de un muñón del primer dedo al nivel del hueso metacarpiano, la longitud requerida del hueso metatarsiano se deja en el injerto. Después de la preparación del injerto, se realiza la osteosíntesis con agujas de Kirschner. Además, fijamos la articulación interfalángica distal del segundo dedo en un estado de extensión con un alambre para excluir la posibilidad de desarrollar una contractura en flexión del dedo. Al realizar la osteosíntesis, es necesario orientar el dedo trasplantado a los dedos largos existentes de la mano para poder realizar un pellizco. A continuación, se suturan los tendones extensores, mientras que la condición necesaria es la posición de la extensión completa del dedo. Luego se suturan los tendones flexores. La sutura se aplica con ligera tensión en el extremo central del tendón flexor largo para evitar el desarrollo de contractura en flexión del dedo. Luego se realizan anastomosis de la arteria y la vena y los nervios se suturan epineuralmente. Al suturar una herida, es necesario evitar la tensión de la piel para excluir la posibilidad de compresión vascular. Al trasplantar un dedo del pie con una articulación metatarsofalángica, la mayoría de las veces no es posible cubrir las superficies laterales en el área de la articulación. En tal situación, se usa con mayor frecuencia plástico con un injerto de piel de espesor total libre. Los rodillos no están fijados a estos injertos.
Si hay una deformidad cicatricial en el área del muñón del 1er rayo en la mano o se planea un trasplante de dedo con un hueso metatarsiano, entonces puede ser necesario un injerto de piel adicional, que se puede realizar antes del trasplante de dedo o en el momento de la operación. La inmovilización se realiza con una longuette de yeso.
Suturar la herida del donante en el pie. Después de una hemostasia completa, se restaura el ligamento intertarsal y los músculos intersectados se suturan al primer dedo. Los huesos metatarsianos se juntan y se fijan con agujas de Kirschner. Después de eso, la herida se sutura fácilmente sin tensión. Se drena el espacio entre los huesos metatarsianos I y II. La inmovilización se realiza con un vendaje longitudinal de yeso en la superficie posterior de la pierna y el pie.
El manejo postoperatorio se realiza como en cualquier operación microquirúrgica.
La inmovilización de la mano se mantiene hasta que se produce la consolidación, en promedio 6 semanas. Desde el día 5-7 después de la operación, puede comenzar a realizar movimientos suavemente activos del dedo trasplantado en el vendaje bajo la supervisión de un médico. Después de 3 semanas, retire el alambre que fija la articulación interfalángica distal. La inmovilización del pie se lleva a cabo durante 3 semanas, después de lo cual se retiran las agujas y se retira el yeso. Dentro de 3 meses. después de la operación, no se recomienda que el paciente cargue completamente la pierna. Dentro de 6 meses. después de la operación, se recomienda vendar el pie para evitar que el antepié se aplaste.
Pollicización
La operación de transposición de tejido, que convierte uno de los dedos de la mano lesionada en dedo I, tiene más de un siglo de historia.
El primer informe sobre la verdadera pollicización del segundo dedo con el aislamiento del haz neurovascular y la descripción de la técnica de trasplante pertenece a Gosset. Una condición necesaria para una pollicización exitosa es la separación de las arterias digitales palmar comunes correspondientes del arco arterial superficial.
Los estudios anatómicos han establecido que en el 4,5% de los casos, algunas o todas las arterias digitales comunes parten del arco arterial profundo. En este caso, el cirujano debe seleccionar un dedo donante al que las arterias digitales palmares comunes se extienden desde el arco arterial superficial. Si todas las arterias digitales palmares comunes parten del arco arterial profundo, entonces el cirujano puede trasponer el segundo dedo, que, a diferencia de otros dedos, se puede mover en este caso.
Pollicización del dedo II... Debajo del torniquete, se planean colgajos alrededor de la base del segundo dedo y sobre el segundo hueso metacarpiano. Se realiza una incisión en forma de raqueta alrededor de la base del dedo II, comenzando con la palma al nivel del pliegue proximal del dedo y continuando alrededor del dedo, conectando con una incisión en forma de V por encima de la parte media del hueso metacarpiano con una curva que se extiende hasta la base del hueso metacarpiano, donde se desvía lateralmente al área del muñón I hueso metacarpiano.
Los colgajos de piel se aíslan cuidadosamente y se eliminan los restos del segundo hueso metacarpiano. En la palma, los haces neurovasculares se aíslan en el dedo II y los tendones flexores. La arteria digital al lado radial del tercer dedo se identifica y se secciona detrás de la bifurcación de la arteria digital común. Se realiza una división completa de los haces del nervio digital común a los dedos II y III.
En la parte posterior, se aíslan varias venas dorsales al dedo II, movilizadas vendando todas las ramas laterales que interfieren con su movimiento. Se secciona el ligamento intermetacarpiano transversal y se dividen los músculos interóseos. Se movilizan los tendones extensores del segundo dedo. Además, el curso de la operación cambia según la longitud del muñón del primer rayo. Si se conserva la articulación en silla de montar, se aísla el segundo dedo en la articulación metacarpofalángica y se reseca la base de la falange principal, por lo que la falange principal del segundo dedo realizará la función del hueso metacarpiano I. Si la articulación en silla de montar está ausente, solo se conserva el hueso poligonal, luego el hueso metacarpiano se reseca debajo de la cabeza, por lo que la articulación metacarpofalángica II realizará la función de la articulación en silla de montar. El segundo dedo ahora permanece en los haces vasculares y tendones y está listo para el trasplante.
Preparar el primer hueso metacarpiano o, si es pequeño o ausente, un hueso poligonal para la osteosíntesis. Se expande el canal de la médula ósea del muñón del primer hueso metacarpiano o trapecio, y se inserta un pequeño clavo de hueso tomado de la parte extraída del segundo hueso metacarpiano en la base de la falange proximal del segundo dedo, tan pronto como se transfiere a una nueva posición, y se fija con agujas de Kirschner. Es importante colocar el dedo a mover en una posición de suficiente abducción, oposición y pronación. Si es posible, los tendones extensores del segundo dedo se suturan con el muñón movilizado del extensor largo del primer dedo. Dado que el segundo dedo está notablemente acortado, a veces puede ser necesario acortar los tendones flexores al segundo dedo. Se retira el torniquete, se evalúa la viabilidad del dedo desplazado. La herida de la piel se sutura después de mover el colgajo lateral del espacio interdigital en una nueva hendidura entre el dedo movido y el tercer dedo.
La inmovilización del primer rayo se mantiene durante 6-8 semanas, hasta que se produce la fusión. Son posibles intervenciones quirúrgicas adicionales, incluido el acortamiento de los tendones flexores, la tenólisis del extensor, la opponoplastia, si se pierde la función de los músculos tenares y se conservan los movimientos de rotación satisfactorios en la articulación del sillín.
Pollicización del dedo IV.
Debajo del torniquete, una incisión palmar comienza al nivel del pliegue palmar distal, continúa a cada lado del dedo IV a través de los espacios interdigitales y se conecta distalmente sobre el hueso metacarpiano IV aproximadamente al nivel de su medio. Luego, la incisión se continúa hasta la base del hueso metacarpiano IV.
Los colgajos se separan y levantan e identifican a través de la incisión palmar, se movilizan los haces neurovasculares. La ligadura de la rama arterial digital cubital al tercer dedo y la rama arterial del dedo radial al quinto dedo se realiza ligeramente distal a la bifurcación de la arteria digital común en el tercer y cuarto espacios interdigitales, respectivamente. Bajo un microscopio, los nervios digitales comunes se dividen cuidadosamente en los dedos III y IV y en los dedos IV y V, lo que se requiere para mover el dedo a través de la palma sin tensión de los nervios digitales o daño a los nervios de los dedos III y V.
Los ligamentos intermetacarpianos transversales se disecan en cada lado, dejando suficiente longitud para permitir que los dos ligamentos se conecten después del trasplante de dedo IV. El tendón extensor del dedo IV se cruza al nivel de la base del hueso metacarpiano IV y se moviliza distalmente a la base de la falange proximal. El hueso metacarpiano se libera de los músculos interóseos unidos a él, y los tendones de los músculos cortos hasta el cuarto dedo se cortan distalmente. A continuación, realice una osteotomía del hueso metacarpiano intravenoso en el nivel de la base y extráigalo. Los tendones flexores se movilizan hacia la mitad de la palma y cualquier tejido blando remanente adherido al cuarto dedo se corta en sección como preparación para pasarlo a través del túnel subcutáneo en la palma.
Prepare el primer hueso metacarpiano para trasplantar el cuarto dedo, y si es corto o ausente, retire la superficie articular del hueso poligonal a una sustancia esponjosa. Es posible realizar un canal en el metacarpiano I o en el trapecio para la introducción de la uña ósea al fijar el dedo trasplantado. En la parte posterior del hueso metacarpiano I, se realiza una incisión en la dirección proximal para identificar y movilizar el muñón del tendón extensor largo del dedo I. Se eliminan las cicatrices en el área del muñón del primer dedo del pie, dejando una piel bien abastecida para cubrir la salmuera después del trasplante del dedo.
Se forma un túnel debajo de la piel de la superficie palmar de la mano para sujetar el cuarto dedo al muñón del primer rayo. El dedo se pasa con cuidado a través del túnel. En su nueva posición, el dedo se gira 100 ° a lo largo del eje longitudinal para lograr una posición satisfactoria con una tensión mínima de los haces neurovasculares. Se extrae la superficie articular de la falange proximal del dedo IV y se modela el hueso para obtener la longitud requerida del dedo. La fijación se realiza con agujas de Kirschner. El uso de un clavo intramedular óseo a través del contacto con el hueso es opcional.
La operación se completa suturando el tendón extensor del 4º dedo con el muñón distal del extensor largo del 1er dedo. La sutura del tendón se realiza con suficiente tensión hasta obtener la extensión completa del cuarto dedo en las articulaciones interfalángicas proximal y distal. El resto del tendón del músculo abductor corto del dedo I está conectado al resto de los tendones de los músculos interóseos del dedo IV desde el lado radial. A veces es posible suturar el resto del tendón aductor a los muñones del tendón del músculo corto a lo largo del lado cubital del dedo trasplantado. Dado que la salida de sangre se realiza principalmente a través de las venas dorsales, y cuando se extrae el dedo y se pasa por el túnel, hay que cruzarlas, a menudo es necesario restaurar la salida venosa suturando las venas del dedo trasplantado con las venas del dorso de la mano en una nueva posición. A continuación, se retira el torniquete para controlar el flujo sanguíneo y la hemostasia.
La sutura de la herida del donante se realiza después de la restauración del ligamento intercarpiano transverso de los dedos III y V.
En el primer espacio interdigital, la herida se sutura para que no haya división de la mano. Al suturar la herida en la base del dedo del pie trasplantado, puede ser necesario realizar varios plásticos en Z para evitar la formación de una cicatriz de compresión circular que interfiere con el suministro de sangre al dedo trasplantado.
La inmovilización se mantiene hasta la fusión ósea, aproximadamente de 6 a 8 semanas. Los movimientos del dedo intravenoso comienzan en 3-4 semanas, aunque cuando se fija con una placa, los movimientos pueden iniciarse antes.
Método de pollicización en dos etapas.
Se basa en el método de "prefabricación", que consiste en un trasplante microquirúrgico por etapas de un complejo de tejidos suministrado con sangre, incluido un haz vascular con su fascia circundante, en el área donante propuesta para crear nuevas conexiones vasculares entre este haz vascular y el futuro complejo tisular. La fascia que rodea el haz vascular contiene una gran cantidad de pequeños vasos, que ya a los 5-6 días después del trasplante crecen en los tejidos circundantes y forman conexiones con la vasculatura de la región receptora. El método de "prefabricación" le permite crear un nuevo haz vascular del diámetro y la longitud requeridos.
Una pollicización en dos etapas puede estar indicada en presencia de lesiones en la mano que excluyen la posibilidad de pollicización clásica debido al daño del arco arterial superficial o de las arterias digitales comunes.
Técnica de operación... La primera etapa es la formación del pedículo vascular del dedo donante seleccionado. Preparación del cepillo... Se extirpan las cicatrices de la palma. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar de la falange principal del dedo donante, que se conecta a la incisión en la palma. Luego se realiza una pequeña incisión longitudinal a lo largo de la parte posterior de la falange principal del dedo donante. Pele suavemente la piel a lo largo de las superficies laterales de la falange principal del dedo del pie para formar un lecho para la fascia del colgajo. A continuación, se realiza una incisión en la proyección de los futuros vasos receptores en la zona de la "tabaquera anatómica". Los vasos receptores se movilizan y preparan para la anastomosis.
Formación de colgajo fascial... Se utiliza un colgajo cutáneo de fascia radial de la otra extremidad para, además de formar el pedículo vascular del dedo donante, para reemplazar el defecto en la superficie palmar de la mano. Se puede utilizar cualquier colgajo fascial con un tipo de suministro de sangre axial. Se conocen los detalles de la operación. La longitud del pedículo vascular del colgajo se determina en cada caso midiendo desde el borde del defecto o la base del dedo donante, si no hay defecto, hasta los vasos receptores.
Formación del pedículo vascular del dedo donante.... El colgajo se coloca en la palma de la mano lesionada de manera que la parte fascial distal del colgajo se sujeta bajo la piel de la falange principal del dedo donante en un túnel previamente formado, se envuelve alrededor de la falange principal y se sutura a sí mismo en una incisión palmar. Si hay un defecto en la piel de la mano, la parte de piel del colgajo lo reemplaza. El pedículo vascular del colgajo se lleva al sitio de los vasos receptores a través de una incisión adicional que conecta el área de anastomosis y la herida palmar. Luego, se aplican anastomosis a la arteria y venas del colgajo y los vasos receptores. La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con una escayola durante 3 semanas.
Segunda fase... Realmente pollicización del dedo donante en la posición del 1er dedo. Preparando el muñón. Las cicatrices al final del muñón se extirpan, se refrescan para prepararlas para la osteosíntesis y se moviliza la piel. Se distinguen los tendones extensores del primer dedo y las venas dorsales.
En la superficie palmar se movilizan los nervios digitales y el tendón del flexor largo del primer dedo.
Aislamiento de un dedo donante en un pedículo... Inicialmente, en la superficie palmar, antes de aplicar el torniquete, el curso del pedículo vascular está marcado por pulsaciones. Se realiza una incisión en la piel en la base del dedo donante, con colgajos triangulares cortados en el dorso y la superficie palmar. En el dorso del dedo, se aíslan las venas safenas y, después de marcarlas, se cruzan. Se secciona el tendón extensor del dedo. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar desde el vértice del colgajo triangular a lo largo del pedículo vascular marcado. Los propios nervios digitales se aíslan cuidadosamente. La desarticulación del dedo en la articulación metacarpofalángica se realiza diseccionando la cápsula articular e intersecando los tendones de los músculos cortos. El dedo se levanta sobre el nuevo pedículo vascular extrayéndolo con cuidado hacia el muñón del primer dedo.
El aislamiento del pedículo vascular se continúa hasta que se asigne una longitud suficiente para la rotación sin tensión. En esta etapa, se retira el torniquete y se controla el suministro de sangre al dedo. La incisión a lo largo de la superficie palmar del muñón del 1er rayo se conecta a la incisión en la palma en el área del pedículo vascular seleccionado.
El pedículo vascular se desenrolla y se coloca en la incisión.
Fijación del dedo donante en posiciónyo dedo... Se realiza la resección de la superficie articular de la base de la falange principal del dedo donante. El dedo se gira 100-110 ° en la dirección palmar para colocar la superficie palmar del dedo donante en una posición de oposición a los dedos largos restantes.
La osteosíntesis se realiza con agujas de Kirschner, intentando no restringir el movimiento en las articulaciones interfalángicas del dedo trasplantado. Los tendones extensores y flexores se restauran y los nervios digitales mismos se suturan por vía epineural. En presencia de signos de insuficiencia venosa bajo un microscopio, se aplican anastomosis en 1-2 venas del dedo donante y las venas del dorso del muñón del primer dedo.
En el dorso del muñón se realiza una incisión cutánea para colocar un colgajo triangular para evitar una cicatriz compresiva circular.
La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con una longuette de yeso antes del inicio de la consolidación.
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Esta sección analiza cada dedo por turno, analizando factores como el largo, ancho, marcas y falanges de cada dedo por separado. Cada dedo está asociado con un planeta específico, cada uno de los cuales, a su vez, está asociado con la mitología clásica. Cada dedo se ve como una expresión de una faceta diferente del carácter humano. Las falanges son la longitud de los dedos entre las articulaciones. Cada dedo tiene tres falanges: la principal, la media y la inicial. Cada falange está asociada con un símbolo astrológico especial y revela ciertos rasgos de personalidad.
El primer dedo o índice. En el antiguo panteón romano, Júpiter era la deidad suprema y el gobernante del mundo, el equivalente al antiguo dios griego Zeus. De acuerdo con esto, el dedo que lleva el nombre de este dios está asociado con el ego, la capacidad de liderar, la ambición y el estatus en el mundo.
Segundo dedo o dedo medio. Saturno es considerado el padre de Júpiter y corresponde al antiguo dios griego Kronos, el dios del tiempo. El dedo de Saturno está asociado con la sabiduría, el sentido de responsabilidad y una actitud general en la vida, por ejemplo, es una persona feliz o no.
Tercer dedo o anular. Apolo, el dios del sol y la juventud en la mitología romana antigua; en la antigua Grecia, estaba asociado con una deidad con el mismo nombre. Dado que el dios Apolo está asociado con la música y la poesía, el dedo de Apolo refleja la creatividad de una persona y su sentido de bienestar.
El cuarto dedo o meñique. Mercurio, entre los griegos, el dios Hermes, el mensajero de los dioses, y este dedo es el dedo de las relaciones sexuales; expresa cuán clara es una persona, es decir, si realmente es tan honesta como dice al respecto.
Definición de falanges
Longitud. Para determinar las falanges, el palmista considera factores como su longitud, en comparación con otras falanges, y la longitud total. En general, la longitud de la falange refleja cuán expresiva es una persona en un área en particular. Longitud insuficiente indica falta de inteligencia.
Anchura. El ancho también es importante. El ancho de la falange indica cuán experimentada y práctica es una persona en esta área. Cuanto más ancho es el dedo, más activamente utiliza la persona las características especiales guiadas por esta falange.
Marcas
Estas son líneas verticales. En general, estos son buenos signos, ya que canalizan la energía de la falange, pero demasiados surcos pueden indicar estrés.
Rayas son líneas horizontales a través de la falange que actúan en dirección opuesta a las ranuras: se cree que bloquean la energía liberada por la falange.
La mano humana tiene una estructura compleja y realiza una variedad de movimientos sutiles. Es un órgano que funciona y, como resultado, es más probable que se dañe que otras partes del cuerpo.
Introducción.
En la estructura de las lesiones, predominan los tipos de lesiones industriales (63,2%), domiciliarias (35%) y callejeras (1,8%). Las lesiones relacionadas con el trabajo suelen ser abiertas y representan el 78% de todas las lesiones abiertas de las extremidades superiores. Las lesiones en la mano derecha y los dedos representan el 49%, y las lesiones en la izquierda, el 51%. Las lesiones abiertas de la mano en el 16,3% de los casos se acompañan de daño concomitante de tendones y nervios debido a su proximidad anatómica. Las lesiones y enfermedades de la mano y los dedos provocan la interrupción de su función, la discapacidad temporal y, a menudo, la discapacidad de la víctima. Las consecuencias de las lesiones de manos y dedos representan más del 30% en la estructura de la discapacidad debido a lesiones del sistema musculoesquelético. La pérdida de uno o más dedos provoca dificultades profesionales y psicológicas. Un alto porcentaje de discapacidad como resultado de lesiones en las manos y los dedos se explica no solo por la gravedad de las lesiones, sino también por el diagnóstico incorrecto o inoportuno y la elección de las tácticas de tratamiento. Al tratar a este grupo de pacientes, uno debe esforzarse por restaurar no solo la integridad anatómica del órgano, sino también su función. El tratamiento quirúrgico de las lesiones se lleva a cabo de acuerdo con un plan individual y de acuerdo con los principios que se describen a continuación.
Características del tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades de la mano.
Anestesia.
El alivio adecuado del dolor es el principal requisito previo para una intervención manual sutil. La anestesia de infiltración local se puede usar solo para defectos superficiales, su uso está limitado en la superficie palmar de la mano debido a la escasa movilidad de la piel.
En la mayoría de los casos, durante las operaciones en la mano, se realiza anestesia de conducción. El bloqueo de los principales troncos nerviosos de la mano se puede realizar a nivel de la muñeca, el codo, las regiones axilar y cervical. Para la cirugía de los dedos, es suficiente la anestesia según Oberst-Lukashevich o un bloqueo a nivel de los espacios intercarpianos (ver Fig.1)
Fig.1 Puntos de inyección de anestésico para anestesia de conducción miembro superior.
A nivel de dedos y muñeca, es necesario evitar el uso de anestésicos prolongados (lidocaína, marcaína), ya que, debido a la reabsorción prolongada del fármaco, pueden producirse compresión de los haces neurovasculares y la aparición de síndromes de túnel, y en algunos casos, necrosis de dedos. Para lesiones graves en las manos, se debe utilizar anestesia.
Exanguinación del campo operatorio.
Entre los tejidos empapados de sangre, es imposible diferenciar los vasos, nervios y tendones de la mano, y el uso de tampones para extraer sangre del campo operatorio daña el aparato deslizante. Por lo tanto, la exanguinación es obligatoria no solo para intervenciones importantes en la mano, sino también para tratar lesiones menores. Para desangrar la mano se aplica una venda de goma elástica o manguito neumático en el tercio superior del antebrazo o tercio inferior del hombro, en el que se bombea presión hasta 280-300 mm Hg, que es más preferible, ya que reduce el riesgo de parálisis nerviosa. Antes de usarlos, es recomendable aplicar una venda de goma elástica en un brazo previamente levantado, lo que ayuda a desplazar una parte importante de la sangre del brazo. Para la cirugía de dedos, basta con aplicar una goma elástica en su base. Si la cirugía dura más de 1 hora, entonces es necesario liberar el aire del manguito durante unos minutos con la posición elevada de la extremidad y luego volver a llenarlo.
Incisiones cutáneas en la mano.
La epidermis de la mano forma una compleja red de líneas, cuya dirección se debe a una variedad de movimientos de los dedos. En la superficie palmar de la piel de la mano, hay muchos surcos, arrugas y pliegues, cuyo número no es constante. Algunas de ellas, que tienen una función específica y son hitos de formaciones anatómicas profundas, se denominan formaciones cutáneas primarias (fig. 2).
Fig. 2 Formaciones cutáneas primarias de la mano.
1 surco palmar distal, 2 surco palmar proximal. Surco 3-interfalángico, 4-surco palmar de la muñeca, 5-pliegues interdigitales, 6-pliegues interfalángicos
Los haces de tejido conectivo se extienden verticalmente desde la base de los surcos principales hasta la aponeurosis palmar y las vainas tendinosas. Estos surcos son las "articulaciones" de la piel de la mano. El surco juega el papel de un eje articular, y las secciones adyacentes realizan movimientos alrededor de este eje: acercándose entre sí - flexión, distancia - extensión. Las arrugas y los pliegues son depósitos de movimiento y aumentan la superficie de la piel.
Una incisión cutánea racional debe someterse a la menor cantidad de estiramiento durante el movimiento. Debido al estiramiento constante de los bordes de la herida, se produce una hiperplasia del tejido conectivo, la formación de cicatrices rugosas, su arruga y, como resultado, la contractura dermatogénica. Las incisiones perpendiculares se ven más afectadas por el movimiento, mientras que las incisiones paralelas a los surcos cicatrizan con una cicatriz mínima. Hay áreas de la piel de la mano que son neutrales en términos de estiramiento. Esta área es la línea lateral media (Fig. 3) a lo largo de la cual se neutraliza el estiramiento en direcciones opuestas.
Fig. 3 Línea mediolateral del dedo.
Por tanto, las incisiones óptimas en la mano son incisiones paralelas a las lesiones cutáneas primarias. Si es imposible proporcionar dicho acceso a las estructuras dañadas, es necesario elegir el tipo de sección aceptable más correcto (Fig.4):
1.Un corte paralelo a las ranuras se complementa con un recto o arqueado en la dirección incorrecta,
2. el corte se realiza a lo largo de la línea neutra,
3.La incisión perpendicular a las ranuras se complementa con un plástico en forma de Z,
4. La incisión que atraviesa las lesiones cutáneas primarias debe ser arqueada o en forma de Z para redistribuir las fuerzas de tracción.
Figura: 4Cortes a mano óptimos,SEGUNDO-Z -plástica
Para un tratamiento quirúrgico primario óptimo de las lesiones de la mano, es necesario expandir las heridas mediante incisiones adicionales y alargadas en la dirección correcta (Fig. 5).
Fig. 5 Cortes adicionales y alargantes en el cepillo.
Técnica de operación atraumática.
La cirugía de la mano es una cirugía de superficie deslizante. El cirujano debe ser consciente de dos peligros: infección y lesión, que en última instancia conducen a la fibrosis. Para evitarlo, se utiliza una técnica especial, que Bunnel denominó atraumática. Para implementar esta técnica, es necesario observar la asepsia más estricta, el uso de solo instrumentos afilados y material de sutura delgado, humectación constante de los tejidos. Se debe evitar la lesión de los tejidos con pinzas y abrazaderas, ya que la micronecrosis se forma en el sitio de compresión, lo que provoca cicatrices, además de dejar cuerpos extraños en la herida en forma de extremos largos de ligaduras, nódulos grandes. Es importante excluir el uso de hisopos secos para detener la sangre y la disección de tejidos y evitar el drenaje innecesario de la herida. La conexión de los bordes de la piel debe realizarse con una tensión mínima y no debe impedirse el suministro de sangre al colgajo. El llamado "factor de tiempo" juega un papel muy importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas, ya que las operaciones demasiado largas provocan "fatiga" de los tejidos, una disminución de su resistencia a la infección.
Después de una intervención atraumática, los tejidos conservan su brillo y estructura característicos, y solo se produce una reacción tisular mínima durante el proceso de curación.
Inmovilización de la mano y los dedos.
La mano humana está en constante movimiento. La condición de inmovilidad no es natural para la mano y tiene graves consecuencias. La mano no activa asume una posición de reposo: ligera extensión de la articulación de la muñeca y flexión de las articulaciones de los dedos, abducción del pulgar. La mano toma una posición de reposo acostada sobre una superficie horizontal y colgando (Fig.6)
Fig.6 Mano en reposo
En la posición funcional (posición de acción), la extensión en la articulación de la muñeca es 20, la abducción del codo es 10, la flexión en las articulaciones metacarpofalángicas es 45, en las articulaciones interfalángicas proximales - 70, en las articulaciones interfalángicas distales - 30, el primer hueso metacarpiano está en oposición y el gran el dedo forma una letra "O" incompleta con el índice y el medio, y el antebrazo ocupa una posición intermedia entre pronación y supinación. La ventaja de la posición funcional es que crea la posición inicial más favorable para la acción de cualquier grupo muscular. La posición de las articulaciones de los dedos depende de la posición de la articulación de la muñeca. La flexión de la articulación de la muñeca provoca la extensión de los dedos y la extensión - flexión (Figura 7).
Fig. 7 Posición funcional de la mano.
En todos los casos, en ausencia de circunstancias forzadas, es necesario inmovilizar la mano en una posición funcional. Inmovilizar el dedo en posición recta es un error irreparable y provoca rigidez en las articulaciones del dedo en poco tiempo. Este hecho se explica por la estructura especial de los ligamentos colaterales. Corren distal y palmar desde los puntos de pivote. Así, en la posición estirada del dedo, los ligamentos se relajan y en la posición doblada se estiran (Fig. 8).
Fig. 8 Biomecánica de ligamentos colaterales.
Por lo tanto, cuando el dedo se fija en una posición extendida, el ligamento se contrae. Si solo un dedo está dañado, el resto debe dejarse libre.
Fracturas de la falange distal.
Anatomía.
Los tabiques de tejido conectivo que se extienden desde el hueso hasta la piel forman una estructura celular y participan en la estabilización de la fractura y minimizan el desplazamiento de fragmentos (Fig. 9).
R fig.9 Estructura anatómica de la falange ungueal:1-unión de ligamentos colaterales,2- particiones de tejido conectivo,Ligamento interóseo 3-lateral.
Por otro lado, un hematoma que se presenta en espacios cerrados del tejido conectivo es la causa de un síndrome de dolor explosivo que acompaña al daño en la falange ungueal.
Los tendones extensores y flexores profundos del dedo unidos a la base de la falange distal no influyen en el desplazamiento de los fragmentos.
Clasificación.
Hay tres tipos principales de fracturas (según Kaplan L.): longitudinales, transversales y conminutas (tipo cáscara de huevo) (Fig. 10).
Figura: 10 Clasificación de las fracturas de la falange ungueal: 1-longitudinal, 2-transversal, 3-conminuta.
Las fracturas longitudinales en la mayoría de los casos no se acompañan de desplazamiento de fragmentos. Las fracturas transversales de la base de la falange distal se acompañan de desplazamiento angular. Las fracturas conminutas afectan la falange distal y a menudo se asocian con lesiones de tejidos blandos.
Tratamiento.
Las fracturas sin desplazamiento y las fracturas conminutas se tratan de forma conservadora. Para la inmovilización, se utilizan férulas palmares o dorsales durante 3-4 semanas. Al aplicar una férula, es necesario dejar libre la articulación interfalángica proximal (Fig. 11).
Fig.11 Férulas utilizadas para inmovilizar la falange ungueal
Las fracturas transversales con desplazamiento angular se pueden tratar tanto de forma conservadora como quirúrgica: reducción cerrada y osteosíntesis con una aguja de Kirschner fina (fig. 12).
Fig. 12 Osteosíntesis de la falange ungueal con una fina aguja de Kirschner: A, B - etapas de la operación, C - Tipo final de osteosíntesis.
Fracturas de las falanges principal y media.
El desplazamiento de fragmentos de las falanges está determinado principalmente por la tracción muscular. Con fracturas inestables de la falange principal, los fragmentos se desplazan en un ángulo abierto hacia atrás. El fragmento proximal asume una posición doblada debido a la tracción de los músculos interóseos unidos a la base de la falange. El fragmento distal no sirve como lugar de inserción de los tendones y su hiperextensión se produce debido a la tracción de la porción central del tendón extensor del dedo, que se une a la base de la falange media (Fig. 13). 
Fig.13 Mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de falange principal
En las fracturas de la falange media, es necesario tener en cuenta dos estructuras principales que afectan el desplazamiento de los fragmentos: la porción media del tendón extensor, que se une a la base de la falange desde la parte posterior, y el tendón flexor superficial, que se une a la superficie palmar de la falange (Fig.14).
Fig.14 Mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de falange media
Se debe prestar especial atención a las fracturas con desplazamiento rotacional, que deben repararse con especial cuidado. En la posición doblada, los dedos no están paralelos entre sí. Los ejes longitudinales de los dedos se dirigen al hueso escafoides (Fig.15)
Con las fracturas de falange desplazadas, los dedos se cruzan, lo que dificulta su funcionamiento. En pacientes con fracturas de falange, la flexión de los dedos a menudo es imposible debido al dolor, por lo tanto, el desplazamiento rotacional puede establecerse mediante la ubicación de las placas ungueales en la posición doblada de los dedos (Fig.16)
Fig.16 determinación de la dirección del eje longitudinal de los dedos en caso de fracturas de falange
Es extremadamente importante que la fractura sane sin deformación permanente. Las vainas de los tendones flexores discurren por el surco palmar de las falanges y cualquier irregularidad impide que los tendones se deslicen.
Tratamiento.
Las fracturas no desplazadas o las fracturas perforadas se pueden tratar con lo que se conoce como entablillado dinámico. El dedo lesionado se fija al adyacente y comienzan los movimientos activos tempranos, lo que evita el desarrollo de rigidez en las articulaciones. Las fracturas desplazadas requieren reducción cerrada y fijación con yeso (Fig.17)
Fig.17 el uso de una férula de yeso para fracturas de las falanges de los dedos
Si después de la reducción la fractura no es estable, los fragmentos no se pueden sujetar con la ayuda de una férula, entonces es necesaria la fijación percutánea con agujas de Kirschner delgadas (Fig.18)
Fig.18 Osteosíntesis de las falanges de los dedos con agujas de Kirschner
En caso de imposibilidad de reducción cerrada, se muestra la reducción abierta, seguida de la osteosíntesis de la falange con alambres, tornillos, placas (Figura 19).
Fig.19 Etapas de la osteosíntesis de las falanges de los dedos con tornillos y placa
Para las fracturas intraarticulares, así como las fracturas con múltiples astillas, el mejor resultado del tratamiento se obtiene mediante el uso de dispositivos de fijación externos.
Fracturas de los huesos metacarpianos.
Anatomía.
Los huesos metacarpianos no están ubicados en el mismo plano, sino que forman el arco de la mano. El arco de la muñeca pasa al arco de la mano, formando un semicírculo, que se completa en un círculo completo con el dedo índice. Por lo tanto, las yemas de los dedos se tocan en un punto. Si el arco de la mano, debido a daños en los huesos o músculos, se aplana, se forma una mano plana traumática.
Clasificación.
Dependiendo de la localización anatómica del daño, existen: fracturas de cabeza, cuello, diáfisis y base del hueso metacarpiano.
Tratamiento.
Las fracturas de la cabeza del metacarpiano requieren reducción abierta y fijación con agujas o tornillos delgados de Kirschner, especialmente en el caso de una fractura intraarticular.
Las fracturas del cuello del metacarpiano son una lesión común. La fractura del cuello del quinto hueso metacarpiano, como la más común, se denomina "fractura de boxeador" o "fractura de luchador".
Fig.20 Fractura del cuello metacarpiano con destrucción de la placa palmar de la cortical
Con un tratamiento conservador mediante inmovilización con yeso, generalmente no es posible eliminar el desplazamiento. La deformación del hueso no afecta significativamente la función de la mano, solo queda un pequeño defecto cosmético. Para eliminar eficazmente el desplazamiento de los fragmentos se utiliza reducción cerrada y osteosíntesis con dos agujas de Kirschner cruzadas o transfijación con agujas al hueso metacarpiano adyacente. Este método le permite iniciar un movimiento temprano y evitar la rigidez en las articulaciones de la mano. Los alfileres se pueden quitar 4 semanas después de la cirugía.
Las fracturas de la diáfisis de los huesos metacarpianos se acompañan de un desplazamiento significativo de fragmentos y son inestables. Con la acción directa de la fuerza, por regla general, se producen fracturas transversales, con la acción indirecta: oblicua. El desplazamiento de fragmentos conduce a las siguientes deformaciones: la formación de un ángulo abierto a la palma (Fig.21)
Fig. 21 El mecanismo de desplazamiento de fragmentos en una fractura del hueso metacarpiano.
Acortamiento del hueso metacarpiano, hiperextensión de la articulación metacarpofalángica por acción de los tendones extensores, flexión de las articulaciones interfalángicas por desplazamiento de los músculos interóseos, que debido al acortamiento de los huesos metacarpianos ya no pueden realizar la función de extensión. El tratamiento conservador en un yeso no siempre elimina el desplazamiento de los fragmentos. Para las fracturas transversales, la transfijación más eficaz con alambres al hueso metacarpiano adyacente o la extracción intramedular con un alfiler (Figura 22)
Fig.22 Tipos de osteosíntesis metacarpiana: 1- con alambres, 2- con placa y tornillos
Para las fracturas oblicuas, la osteosíntesis se realiza con miniplacas AO. Con estos métodos de osteosíntesis, no se requiere inmovilización adicional. Los movimientos activos de los dedos de la mano son posibles desde los primeros días después de la operación después de que el edema desaparece y el síndrome de dolor disminuye.
Las fracturas de la base de los huesos metacarpianos son estables y no son difíciles de tratar. La inmovilización con una férula dorsal, hasta el nivel de las cabezas de los huesos metacarpianos, durante tres semanas es suficiente para la curación de la fractura.
Fracturas del primer hueso metacarpiano.
La peculiaridad de la función del primer dedo explica su posición especial. La mayoría de las fracturas del primer hueso metacarpiano son fracturas de la base. Por Green D.P. estas fracturas se pueden dividir en 4 tipos, y solo dos de ellas (fractura-luxación de Bennett y fractura de Rolando) son intraarticulares (Fig.23)
Figura: 23 Clasificación de las fracturas de la base del primer metacarpiano: 1- Fractura de Bennet, 2- Fractura de Rolando, 3,4 - Fracturas extraarticulares de la base del primer metacarpiano.
Para comprender el mecanismo del daño, es necesario considerar la anatomía de la primera articulación carpometacarpiana. La primera articulación carpometacarpiana es la articulación en silla de montar formada por la base del primer hueso metacarpiano y el hueso trapezoide. Cuatro ligamentos principales intervienen en la estabilización de la articulación: oblicuo anterior, oblicuo posterior, intercarpiano y dorsal-radial (Fig.24)
Fig.24 Anatomía de la primera articulación metacarpofalángica
La parte palmar de la base del primer hueso metacarpiano está algo alargada y es el sitio de unión del ligamento oblicuo anterior, que es la clave para la estabilidad articular.
Para la mejor visualización de la articulación, se requiere una radiografía en la llamada proyección anteroposterior "verdadera" (proyección de Robert), cuando la mano está en la posición de máxima pronación (Fig. 25)
Fig.25 Proyección de Robert
Tratamiento.
La fractura-luxación de Bennett es el resultado de un traumatismo directo dirigido al hueso metacarpiano doblado. Cuando esto suceda ella
dislocación, y un pequeño fragmento de hueso palmar de forma triangular permanece en su lugar debido a la fuerza del ligamento oblicuo anterior. El hueso metacarpiano se desplaza hacia el lado radial y hacia atrás debido a la tracción del músculo abductor largo (Fig. 26).
Fig.26 Mecanismo de fractura-luxación de Bennett
El método de tratamiento más fiable es la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas de Kirschner al segundo metacarpiano o al trapecio o al trapecio (Fig.27)
Fig. 27 Osteosíntesis con agujas de Kirschner.
Para la reducción se realiza tracción para el dedo, abducción y oposición del primer hueso metacarpiano, momento en el que se aplica presión en la base del hueso y reducción. En esta posición, se insertan las agujas. Después de la operación, la inmovilización se realiza en un yeso durante un período de 4 semanas, después de lo cual se retiran la férula y los radios y comienza la rehabilitación. En caso de imposibilidad de reducción cerrada, recurren a la reducción abierta, después de lo cual es posible la osteosíntesis tanto de los alambres de Kirschnen como de los tornillos finos AO de 2 mm.
Una fractura de Rolando es una fractura intraarticular en forma de T o Y y se puede denominar fractura de múltiples astillas. El pronóstico para la restauración de la función en este tipo de daño suele ser malo. En presencia de grandes fragmentos, está indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con tornillos o radios. Para preservar la longitud del hueso metacarpiano en combinación con la fijación interna, se utilizan dispositivos de fijación externa o transfijación al segundo hueso metacarpiano. En caso de compresión de la base del hueso metacarpiano, se requiere un injerto óseo primario. En el caso de imposibilidad de restauración quirúrgica de la congruencia de las superficies articulares, así como en pacientes ancianos, se indica un método de tratamiento funcional: inmovilización durante un período mínimo para que el dolor disminuya y luego movimientos activos tempranos.
Las fracturas extraarticulares del tercer tipo son las fracturas más raras del primer hueso metacarpiano. Estas fracturas responden bien al tratamiento conservador: inmovilización en un yeso en posición de hiperextensión en la articulación metacarpofalángica durante 4 semanas. Las fracturas oblicuas con una línea de fractura larga pueden ser inestables y requieren osteosíntesis percutánea con alambres. La reducción de apertura en estas fracturas rara vez se usa.
Fracturas de escafoides
Las fracturas de escafoides representan hasta el 70% de todas las fracturas de muñeca. Vienen al caer sobre una mano extendida por sobreextensión. Según Russe, se distinguen las fracturas horizontales, transversales y oblicuas del escafoides. (figura 28)
Estas fracturas pueden ser difíciles de reconocer. De gran importancia es el dolor local al presionar en la zona de la tabaquera anatómica, el dolor durante la dorsiflexión de la mano, así como la radiografía en proyección directa con cierta supinación y abducción del codo de la mano.
Tratamiento conservador.
Está indicado para fracturas sin desplazamiento de fragmentos. Inmovilización con yeso en un vendaje que cubre el pulgar durante 3-6 meses. El yeso se cambia cada 4-5 semanas. Para evaluar la consolidación, es necesario realizar estudios radiográficos por etapas y, en algunos casos, resonancia magnética (fig.29).
Fig.29 1- Imagen de resonancia magnética de una fractura de escafoides,2- inmovilización para fracturas de escafoides
Tratamiento quirúrgico.
Reducción abierta y fijación con tornillos.
El hueso navicular se abre desde el acceso a lo largo de la superficie palmar. Luego se pasa un pasador de guía a lo largo del cual se inserta el tornillo. El tornillo más utilizado es Herbert, Acutrak, AO. Después de la osteosíntesis, inmovilización con yeso durante 7 días (Fig.30)
Fig.30 Osteosíntesis del escafoides con tornillo
Seudoartrosis del escafoides.
Para las pseudoartrosis del escafoides se utiliza un injerto óseo según Matti-Russe. Según esta técnica, en los fragmentos se forma un surco en el que se extrae el hueso esponjoso de la cresta ilíaca o del radio distal (D.P. Green) (Fig.31). Inmovilización de yeso 4-6 meses.
Fig. 31 Injerto óseo con seudoartrosis del escafoides.
También se puede utilizar la fijación con tornillos con o sin injerto óseo.
Daño a las pequeñas articulaciones de la mano.
Daño a la articulación interfalángica distal.
Las luxaciones de la falange ungueal son bastante raras y suelen ocurrir en el dorso. Más a menudo, las luxaciones de la falange ungueal se acompañan de fracturas por avulsión de los puntos de unión de los tendones flexores o extensores profundos del dedo. En casos nuevos se realiza reducción abierta. Después de la reducción, se comprueban la estabilidad lateral y la prueba de sobreextensión de la falange ungueal. En ausencia de estabilidad, la fijación transarticular de la falange ungueal se realiza con un alambre durante un período de 3 semanas, después de lo cual se retira el alambre; de \u200b\u200blo contrario, se indica la inmovilización de la articulación interfalángica distal en una férula de yeso o una férula especial durante 10-12 días. En los casos en los que hayan pasado más de tres semanas después de la lesión, es necesario recurrir a la reducción abierta, seguida de la fijación transarticular con un alambre.
Daño a la articulación interfalángica proximal.
La articulación interfalángica proximal ocupa un lugar especial entre las pequeñas articulaciones de la mano. Incluso en ausencia de movimientos en las articulaciones restantes del dedo, con movimientos conservados en la articulación interfalángica proximal, la función de la mano sigue siendo satisfactoria. Al tratar a los pacientes, debe tenerse en cuenta que la articulación interfalángica proximal es propensa a la rigidez no solo con lesiones, sino también con la inmovilización prolongada incluso de una articulación sana.
Anatomía.
Las articulaciones interfalángicas proximales tienen forma de bloque y están reforzadas por ligamentos colaterales y el ligamento palmar.
Tratamiento.
Daño del ligamento colateral.
La lesión del ligamento colateral se produce como resultado de la fuerza lateral aplicada al dedo enderezado, que se observa con mayor frecuencia en los deportes. El ligamento radial se lesiona con más frecuencia que el ligamento cubital. Las lesiones de ligamentos colaterales diagnosticadas 6 semanas después de la lesión deben considerarse crónicas. Para hacer un diagnóstico, es importante verificar la estabilidad lateral y realizar radiografías de estrés. Al evaluar los resultados de estas pruebas, es necesario centrarse en el volumen de los movimientos laterales de los dedos sanos. Para el tratamiento de este tipo de lesión, se utiliza el método de entablillado elástico: el dedo lesionado se fija al vecino durante 3 semanas con una ruptura parcial del ligamento y durante 4-6 semanas con una completa, luego, durante otras 3 semanas, se recomienda conservar el dedo (por ejemplo, exclusión de cargas deportivas) (Fig. 32)
Fig.32 Férula elástica para lesiones de ligamentos colaterales
Durante el período de inmovilización, los movimientos activos en las articulaciones del dedo dañado no solo no están contraindicados, sino que son absolutamente necesarios. En el tratamiento de este grupo de pacientes, es necesario tener en cuenta los siguientes hechos: en la inmensa mayoría de los casos se restablece el rango completo de movimiento, mientras que el dolor persiste durante muchos meses, y el aumento de volumen de la articulación en varios pacientes y durante toda la vida.
Luxaciones de la falange media.
Hay tres tipos principales de dislocaciones de la falange media: dorsal, palmar y rotacional (rotador). Para el diagnóstico, es importante realizar una radiografía de cada dedo lesionado por separado en proyecciones frontales y estrictamente laterales, ya que las proyecciones oblicuas son menos informativas (Fig.33)
Fig. 33 Radiografía con luxaciones dorsales de falange media.
El tipo de lesión más común es la dislocación dorsal. Es fácil de eliminar, a menudo realizado por los propios pacientes. La colocación de férulas elásticas durante 3-6 semanas es suficiente para el tratamiento.
Con una luxación palmar, la porción central del tendón extensor puede dañarse, lo que puede conducir a la formación de una deformidad en el ojal (Fig.34)
Fig.34 Deformidad del dedo en la flor en el ojal
Para prevenir esta complicación, se utiliza una férula dorsal, que fija solo la articulación interfalángica proximal durante 6 semanas. Durante el período de inmovilización, se realizan movimientos pasivos en la articulación interfalángica distal (Fig.35)
Fig.35 Prevención de la deformación del boutonniere
La subluxación rotacional se confunde fácilmente con la subluxación palmar. En una radiografía estrictamente lateral del dedo, puede ver una proyección lateral de solo una de las falanges y una proyección oblicua de la otra (Fig.36)
Fig. 36 Luxación rotacional de la falange media.
La razón de este daño es que el cóndilo de la cabeza de la falange principal cae en un bucle formado por las porciones central y lateral del tendón extensor, que está intacto (Fig. 37).
Fig.37 mecanismo de dislocación rotacional
Los ajustes se realizan según el método de Eaton: después de la anestesia, el dedo se flexiona en la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal, y luego, una rotación cuidadosa de la falange principal (Fig.38)
Fig.38 Reducción de la dislocación del rotador según Eaton
En la mayoría de los casos, la reducción cerrada es ineficaz y se debe utilizar la reducción abierta. Después de la reducción, se realizan ferulización elástica y movimientos activos tempranos.
Fractura-luxación de la falange media.
Como regla general, se produce una fractura del fragmento palmar de la superficie articular. Este daño en la articulación se puede tratar con éxito con diagnostico temprano... El método de tratamiento más simple, no invasivo y eficaz es el uso de una férula de bloqueo del extensor dorsal (Fig. 39), que se aplica después de reposicionar la luxación y permite la flexión activa de los dedos. La reducción completa requiere la flexión del dedo en la articulación interfalángica proximal. La evaluación de la reducción se lleva a cabo de acuerdo con la radiografía lateral: la adecuación de la reducción se evalúa por la congruencia del dorso intacto de la superficie articular de la falange media y la cabeza de la falange proximal. El llamado signo V propuesto por Terri Light ayuda a evaluar la radiografía (Fig.40)
Fig. 39 Férula de bloqueo del extensor dorsal.
Fig. 40 Signo en V para evaluar la congruencia de la superficie articular.
La férula se aplica durante 4 semanas y se extiende de 10 a 15 grados por semana.
Daño a las articulaciones metacarpofalángicas.
Anatomía.
Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que permiten, junto con la flexión y extensión, la aducción, la abducción y los movimientos circulares. La estabilidad articular está asegurada por los ligamentos colaterales y la placa palmar, que juntos forman una forma de cápsula (Figura 41)
Fig.41 Aparato ligamentoso de las articulaciones metacarpofalángicas
Los ligamentos colaterales constan de dos haces: propio y accesorio. Los ligamentos colaterales están más tensos en flexión que en extensión. Las placas palmar de 2-5 dedos están interconectadas por un ligamento metacarpiano transversal profundo
Tratamiento.
Existen dos tipos de luxación de los dedos: simple y compleja (irreductible). por diagnóstico diferencial dislocaciones, se deben recordar los siguientes signos de dislocación compleja: en la radiografía, el eje de la falange principal y el hueso metacarpiano son paralelos, es posible la ubicación de los huesos sesamoideos en la articulación y hay una profundización de la piel en la superficie palmar de la mano en la base del dedo. Una simple dislocación se puede corregir fácilmente presionando suavemente la falange principal, sin necesidad de tracción. La eliminación de la dislocación compleja solo es posible mediante cirugía.
Daño al lecho ungueal.
La uña le da a la falange distal un agarre firme, protege la yema del dedo de lesiones, juega un papel importante en la función del tacto y en la percepción de la apariencia estética de una persona. Las lesiones en el lecho ungueal se encuentran entre las lesiones más comunes de la mano y acompañan a las fracturas abiertas de la falange distal y las lesiones de los tejidos blandos de los dedos.
Anatomía.
El lecho ungueal es la capa de la dermis que se encuentra debajo de la placa ungueal.
Figura: 42 Estructura anatómica del lecho ungueal
Hay tres áreas principales de tejido ubicadas alrededor de la placa de la uña. El pliegue ungueal (techo de la matriz), cubierto con un revestimiento epitelial - eponiquio, evita el crecimiento incontrolado de la uña hacia arriba y hacia los lados, guiándola distalmente. En el tercio proximal del lecho ungueal se ubica la denominada matriz embrionaria, que asegura el crecimiento de la uña. La parte que crece de la uña está delimitada por una media luna blanca: un agujero. Si esta zona está dañada, el crecimiento y la forma de la placa de la uña se deterioran significativamente. Una matriz estéril se ubica distal al orificio, adherida firmemente al periostio de la falange distal, asegurando el avance de la placa ungueal durante su crecimiento y, por lo tanto, jugando un papel en la formación de la forma y tamaño de la uña. El daño a la matriz estéril se acompaña de la deformación de la placa de la uña.
La uña crece a una tasa promedio de 3-4 mm por mes. Después de la lesión, el avance de la uña en la dirección distal se suspende durante 3 semanas y luego el crecimiento de la uña continúa al mismo ritmo. Como resultado del retraso proximal al sitio de la lesión, se forma un engrosamiento, que persiste durante 2 meses y gradualmente se vuelve más delgado. Se necesitan aproximadamente 4 meses antes de que se forme una placa ungueal normal después de una lesión.
Tratamiento.
La lesión más común es un hematoma subungueal, que se manifiesta clínicamente por la acumulación de sangre debajo de la placa ungueal y, a menudo, se acompaña de un síndrome de dolor intenso de naturaleza pulsante. El método de tratamiento es la perforación de la placa de la uña en el sitio del hematoma con un instrumento afilado o con el extremo de un clip de papel caliente al fuego. Esta manipulación es indolora y alivia instantáneamente el estrés y, como resultado, el síndrome de dolor. Después de la evacuación del hematoma, se aplica un vendaje aséptico en el dedo.
Cuando se arranca parte o toda la placa ungueal sin dañar el lecho ungueal, la placa separada se procesa y se coloca en su lugar, fijándola con una costura (Figura 43)
Fig.43 Refijación de la placa ungueal
La placa de la uña es una férula natural para la falange distal, un conductor para el crecimiento de una nueva uña y proporciona la curación del lecho ungueal con la formación de una superficie lisa. Si se pierde la placa de la uña, puede reemplazarse con una uña artificial hecha de una placa de polímero delgada, que garantizará apósitos indoloros en el futuro.
Las heridas del lecho ungueal son las lesiones más complejas y, a largo plazo, provocan una deformación significativa de la placa ungueal. Tales heridas están sujetas a una cuidadosa atención primaria. tratamiento quirúrgico con escisión mínima de tejidos blandos, comparación exacta de fragmentos del lecho ungueal y sutura de su material de sutura delgado (7 \\ 0, 8 \\ 0). La placa de la uña extraída se vuelve a fijar después del tratamiento. EN período postoperatorio Se requiere la inmovilización de la falange durante 3-4 semanas para prevenir su trauma.
Lesiones de tendones.
La elección del método de reconstrucción del tendón se realiza teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la lesión, la prevalencia de cambios cicatriciales a lo largo de los tendones, el estado de la piel en el lugar de la cirugía. La sutura del tendón se muestra si es posible conectar el tendón dañado de un extremo a otro, la condición normal de los tejidos blandos en el área de operación. Se aísla una sutura del tendón primario, realizada dentro de los 10-12 días posteriores a la lesión en ausencia de signos de infección en el área de la herida y su naturaleza de corte, y una sutura diferida, que se aplica dentro de los 12 días a 6 semanas posteriores a la lesión con menos condiciones favorables (heridas laceradas y magulladas). En muchos casos, en un período posterior, la sutura no es posible debido a la retracción muscular y la aparición de diástasis significativa entre los extremos del tendón. Todos los tipos de suturas de tendones se pueden dividir en dos grupos principales: removible e inmersión (Fig. 44).
Fig.44 Tipos de suturas tendinosas (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - imposición de sutura intra-tronco, e, f - imposición de sutura adaptativa. Etapas de sutura en zona crítica.
Las suturas removibles, propuestas en 1944 por Bunnell S., se utilizan para fijar el tendón al hueso y en áreas donde el movimiento temprano no es tan necesario. La sutura se retira después de que el tendón haya crecido con suficiente firmeza hasta el tejido en el punto de fijación. Las costuras de inmersión permanecen en el tejido, soportando esfuerzos mecánicos. En algunos casos, se utilizan suturas adicionales para proporcionar una alineación más perfecta de los extremos de los tendones. En casos antiguos, así como en el caso de un defecto primario, está indicada la plastia del tendón (tendoplastia). La fuente del autoinjerto de tendón son los tendones, cuya eliminación no causa trastornos funcionales y cosméticos significativos, por ejemplo, el tendón palmaris longus, los flexores superficiales de los dedos de las manos, los extensores largos de los dedos de los pies, los músculos plantares.
Lesiones de los tendones flexores de los dedos.
Anatomía.
La flexión de 2-5 dedos se lleva a cabo debido a dos tendones largos: superficial, que se une a la base de la falange media y profundo, que se une a la base de la falange distal. La flexión de 1 dedo se realiza mediante el tendón del flexor largo de 1 dedo. Los tendones flexores se ubican en canales osteo-fibrosos estrechos y de forma compleja que cambian de forma según la posición del dedo (Fig.45)
Fig.45 Cambio de forma de los canales osteo-fibrosos de 2-5 dedos de la mano durante su flexión
En los lugares de mayor fricción entre la pared palmar de los canales y la superficie de los tendones, estos últimos están rodeados por la membrana sinovial que forma la vagina. Los tendones flexores profundos de los dedos están conectados por medio de músculos en forma de gusano con un aparato extensor de tendones.
Diagnósticos.
En caso de daño en el tendón del flexor profundo del dedo con una falange media fija, la flexión de la uña es imposible, con daño combinado en ambos tendones, la flexión de la falange media también es imposible.
Figura: 46 Diagnóstico de daño a los tendones flexores (1, 3 - profundo, 2, 4 - ambos)
La flexión de la falange principal es posible debido a la contracción de los músculos interóseos y vermiformes.
Tratamiento.
Hay cinco zonas de la mano, dentro de las cuales las características anatómicas afectan la técnica y los resultados de la sutura del tendón primario.
Fig.47 Zonas de cepillo
En la zona 1 del canal osteo-fibroso, solo pasa el tendón flexor profundo, por lo que su daño siempre está aislado. El tendón tiene un rango de movimiento pequeño, el mesotenón sujeta a menudo el extremo central y se puede extraer fácilmente sin ensanchar significativamente el área dañada. Todos estos factores determinan el buen resultado de la colocación de la sutura del tendón primario. La sutura de tendón removible transósea más utilizada. Es posible el uso de juntas sumergidas.
Durante la zona 2, los tendones de los flexores superficiales y profundos de los dedos se cruzan, los tendones están estrechamente adyacentes entre sí, tienen un amplio rango de movimiento. Los resultados de la sutura del tendón a menudo no son satisfactorios debido a la fusión de la cicatriz entre las superficies deslizantes. Esta zona se llama crítica o "nadie".
Debido a la estrechez de los canales osteo-fibrosos, no siempre es posible la sutura de ambos tendones; en algunos casos, es necesaria la escisión del tendón del músculo flexor superficial y la sutura solo en el tendón flexor profundo. En la mayoría de los casos, esto evita las contracturas de los dedos y no afecta significativamente la función de flexión.
En la zona 3, los tendones flexores de los dedos adyacentes están cortados por haces neurovasculares y músculos vermiformes. Por lo tanto, el daño a los tendones en esta área a menudo va acompañado de daño a estas estructuras. Después de la sutura del tendón, se requiere una sutura del nervio digital.
Dentro de la zona 4, los tendones flexores se encuentran en el túnel carpiano junto con el nervio mediano, que se ubica superficialmente. Las lesiones de los tendones en esta área son bastante raras y casi siempre están asociadas con daño al nervio mediano. La operación implica la disección del ligamento transverso de la muñeca, la sutura de los tendones flexores profundos de los dedos y la escisión de los tendones flexores superficiales.
A lo largo de la quinta zona, las vainas sinoviales terminan, los tendones de los dedos adyacentes pasan cerca uno del otro y cuando la mano se aprieta en un puño, se mueven juntos. Por tanto, la fusión cicatricial de los tendones entre sí prácticamente no afecta el volumen de flexión de los dedos. Los resultados de la sutura del tendón en esta área son generalmente buenos.
Manejo postoperatorio.
Inmovilice el dedo con una férula de yeso para la espalda durante un período de 3 semanas. A partir de la segunda semana después de que cede el edema y disminuye el síndrome de dolor en la herida, se realiza la flexión pasiva del dedo. Después de quitar la férula de yeso, comienzan los movimientos activos.
Lesiones de los tendones extensores de los dedos.
Anatomía.
En la formación del aparato extensor, el tendón del extensor común del dedo y los tendones de los músculos interóseos y vermiformes están involucrados, conectados por muchos ligamentos laterales, formando una extensión tendón-aponeurótica (Fig. 48,49)
Fig.48 La estructura del aparato extensor de la mano: 1 - el ligamento triangular, 2 - el lugar de unión del tendón extensor, 3 - la conexión lateral del ligamento colateral, 4 - el disco sobre la articulación media, 5 - fibras espirales, 5 - el haz medio del tendón extensor largo, 7 - lateral un haz del tendón extensor largo, 8 - unión del tendón extensor largo en la falange principal, 9 - el disco sobre la articulación principal, 10 y 12 - el tendón extensor largo, 11 - músculos vermiformes, 13 - músculos interóseos.
Figura: 49 Extensores de dedos y manos.
Hay que recordar que el dedo índice y el meñique, además del común, también tienen su propio tendón extensor. Los haces medios del tendón extensor de los dedos se unen a la base de la falange media, doblándola, y los haces laterales se conectan a los tendones de los músculos pequeños de la mano, se unen a la base de la falange ungueal y realizan la función de extender esta última. La aponeurosis extensora a nivel de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal forma un disco fibrocartilaginoso similar a la rótula. La función de los pequeños músculos de la mano depende de la estabilización de la falange principal por el extensor del dedo. Cuando la falange principal está doblada, actúan como flexores, y cuando se extienden junto con el extensor de los dedos, se convierten en extensores de las falanges distal y media.
Así, se puede hablar de una función de flexión extensora perfecta del dedo solo con la integridad de todas las estructuras anatómicas. La presencia de una interconexión de elementos tan compleja favorece en cierta medida la curación espontánea de lesiones parciales del aparato extensor. Además, la presencia de los ligamentos laterales de la superficie extensora del dedo evita que el tendón se contraiga si se daña.
Diagnósticos.
La posición característica que toma el dedo en función del nivel de daño permite un diagnóstico rápido (Fig.50).
Fig.50 Diagnóstico de lesión de los tendones extensores
extensores a nivel de la falange distal, el dedo asume una posición de flexión en la articulación interfalángica distal. Esta deformación se llama "dedo en martillo". En la mayoría de los casos de lesiones recientes, el tratamiento conservador es eficaz. Para hacer esto, el dedo debe fijarse en una posición demasiado extendida en la articulación interfalángica distal con una férula especial. La cantidad de hiperextensión depende del nivel de movilidad de las articulaciones del paciente y no debe causar molestias. Las articulaciones restantes del dedo y la mano deben dejarse libres. El período de inmovilización es de 6-8 semanas. Sin embargo, el uso de férulas requiere un monitoreo constante de la posición del dedo, el estado de los elementos de la férula, así como la comprensión del paciente de la tarea que tiene ante sí, por lo tanto, en algunos casos, es posible la fijación transarticular de la falange ungueal con un alambre durante el mismo período. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tendón se desprende del sitio de inserción con un fragmento de hueso significativo. En este caso, se realiza una sutura transósea del tendón extensor con fijación del fragmento óseo.
Cuando los tendones extensores se dañan a nivel de la falange media, el ligamento triangular se daña simultáneamente y los haces de tendones laterales divergen en la dirección palmar. Por lo tanto, no se doblan, sino que doblan la falange media. En este caso, la cabeza de la falange principal se desplaza hacia adelante a través de la hendidura del aparato extensor, como un botón que entra en un bucle. El dedo adopta una posición doblada en la articulación interfalángica proximal y una posición demasiado extendida en la articulación interfalángica distal. Esta deformación se llama "boutonniere". Con este tipo de lesión, se requiere un tratamiento quirúrgico: cosido de los elementos dañados con inmovilización posterior durante 6-8 semanas.
El tratamiento de las lesiones a nivel de la falange principal, las articulaciones metacarpofalángicas, el metacarpo y la muñeca es solo quirúrgico: la sutura del tendón primario seguida de la inmovilización de la mano en la posición de extensión en la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas y una ligera flexión en las articulaciones interfalángicas durante un período de 4 semanas, seguida del desarrollo posterior de movimientos.
Daño a los nervios de la mano.
La inervación de la mano es proporcionada por tres nervios principales: el mediano, cubital y radial. En la mayoría de los casos, el principal nervio sensorial de la mano es el mediano, y el principal nervio motor es el cubital, que inerva los músculos de la eminencia del dedo meñique, el interóseo, los músculos 3 y 4 vermiformes y el músculo que aduce el pulgar. La rama motora del nervio mediano que se extiende desde su rama cutánea lateral inmediatamente después de salir del canal de la muñeca es de gran importancia clínica. Esta rama inerva el flexor corto de un dedo, así como el abductor corto y los músculos opuestos de muchos. los músculos de la mano tienen doble inervación, lo que preserva la función de estos músculos de una forma u otra cuando uno de los troncos nerviosos está dañado. La rama superficial del nervio radial es la menos significativa, proporcionando sensibilidad en el dorso de la mano. Si ambos nervios digitales están dañados debido a la pérdida de sensibilidad, el paciente no puede usar los dedos, se produce su atrofia.
El diagnóstico de daño nervioso debe realizarse antes de la cirugía, ya que esto no es posible después de la anestesia.
La sutura de los nervios de la mano requiere el uso de técnicas microquirúrgicas y material de sutura adecuado (hilo 6 \\ 0-8 \\ 0). En el caso de lesiones frescas, primero se procesan los tejidos blandos y óseos, luego de lo cual se procede a la sutura del nervio (Figura 51)
Fig.51 Sutura del nervio epineural
La extremidad se fija en una posición que proporcione la menor tensión en la línea de sutura durante 3-4 semanas.
Defectos de los tejidos blandos de la mano.
La función normal de la mano solo es posible con la integridad de su piel. Cada cicatriz crea un obstáculo para su implementación. La piel del área de la cicatriz tiene una sensibilidad reducida y se daña fácilmente. Por lo tanto, una de las tareas más importantes de la cirugía de la mano es prevenir la formación de cicatrices. Esto se logra aplicando una sutura primaria a la piel. Si, debido a un defecto cutáneo, la imposición de una sutura primaria es imposible, entonces es necesario su reemplazo plástico.
Con defectos superficiales, la parte inferior de la herida está representada por tejidos bien abastecidos: tejido graso subcutáneo, músculo o fascia. En estos casos, se obtienen buenos resultados mediante el trasplante de injertos de piel sin suministro de sangre. Dependiendo del tamaño y la ubicación del defecto, se utilizan colgajos partidos o de espesor total. Las condiciones necesarias para el injerto exitoso del colgajo son: buen suministro de sangre al fondo de la herida, ausencia de infección y estrecho contacto del injerto con el lecho receptor, que se asegura mediante la imposición de un vendaje de presión (Fig.52)
Fig52 Etapas de la aplicación de un vendaje de presión
El vendaje se retira durante 10 días.
A diferencia de los defectos superficiales, con un fondo profundo de la herida, hay tejidos con un nivel relativamente bajo de suministro de sangre: tendones, huesos, cápsula de las articulaciones. Por esta razón, el uso de colgajos sin suministro de sangre es ineficaz en estos casos.
El daño más común son los defectos en los tejidos de la falange ungueal. Hay muchos métodos para cerrarlos con colgajos con suministro de sangre. Cuando se desprende la mitad distal de la falange ungueal, el plástico es eficaz con colgajos deslizantes triangulares, que se forman en las superficies palmar o laterales del dedo (Fig.53)
Fig.53 Cirugía plástica con colgajo deslizante triangular en caso de defecto cutáneo de la falange ungueal
Fig.54 Cirugía plástica con colgajo deslizante de dedo palmar
Las áreas triangulares de la piel están conectadas al dedo del pie por una pierna hecha de tejido graso. Si el defecto de tejido blando es más extenso, se utiliza un colgajo deslizante de dedo palmar (Fig.54)
Con defectos en la pulpa de la falange ungueal, se utilizan ampliamente los colgajos cruzados del dedo más largo adyacente (Fig. 55), así como un colgajo de grasa cutánea de la superficie palmar de la mano.
Fig. 55 Cirugía plástica con piel y colgajo de grasa de la superficie palmar de la mano.
El defecto más severo de la mano ocurre cuando la piel se despega de los dedos como si fuera un guante. En este caso, el esqueleto y el aparato tendinoso pueden conservarse por completo. Para el dedo lesionado, se forma un colgajo tubular en la pierna (tallo afilado de Filatov), \u200b\u200bal esqueletizar toda la mano, se realiza plástico con piel y colgajos de grasa de la pared abdominal anterior (Fig.56).
Fig. 56 Plastia de una herida del cuero cabelludo de la falange media con el tallo "afilado" de Filatov
Estenosis del canal tendinoso.
La patogenia de las enfermedades degenerativas-inflamatorias de los conductos tendinosos no se comprende completamente. Con mayor frecuencia, las mujeres de 30 a 50 años están enfermas. Las sobrecargas estáticas y dinámicas del cepillo son un factor que contribuye.
Enfermedad de De Quervain
1 canal osteo-fibroso y los tendones del músculo abductor largo del pulgar y su extensor corto están afectados.
La enfermedad se caracteriza por dolor en la apófisis estiloides, presencia de una compactación dolorosa en ella, síntoma de Finkelstein positivo: dolor agudo en la zona de la apófisis estiloides del hueso radial, que surge en la abducción cubital de la mano, con 1 dedo previamente doblado y fijo (Fig.57)
Fig.57 Síntoma de Finkelstein
El examen de rayos X permite excluir otras enfermedades de la articulación de la muñeca, así como revelar osteoporosis local del vértice de la apófisis estiloides y compactación de los tejidos blandos por encima de ella.
Tratamiento.
La terapia conservadora implica la administración local de esteroides y la inmovilización.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la descompresión del primer canal mediante la disección de su techo.
Después de la anestesia, se hace una incisión en la piel sobre el bulto doloroso. La rama dorsal del nervio radial se encuentra inmediatamente debajo de la piel y debe retirarse con cuidado hacia atrás. Haciendo movimientos pasivos con el pulgar, se examinan un canal y el sitio de la estenosis. Más adelante a lo largo de la sonda, el ligamento dorsal se diseca cuidadosamente y se escinde parcialmente. Después de eso, los tendones se exponen y se examinan, asegurándose de que nada les impida deslizarse. La operación finaliza con una hemostasia minuciosa y un cierre de la herida.
Ligamentitis estenosante de los ligamentos anulares.
Los ligamentos anulares de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos están formados por un engrosamiento de la membrana fibrosa y están ubicados a nivel de la diáfisis de las falanges proximales y medias, así como por encima de las articulaciones metacarpofalángicas.
Todavía no está claro qué se ve afectado principalmente: el ligamento anular o el tendón que lo atraviesa. En cualquier caso, es difícil que el tendón se deslice a través del ligamento anular, lo que resulta en un "chasquido" del dedo.
El diagnóstico no es difícil. Los propios pacientes muestran un "dedo que hace clic", en el nivel de la infracción, se palpa un sello doloroso.
El tratamiento quirúrgico tiene un efecto rápido y bueno.
La incisión se realiza de acuerdo con las reglas descritas en la sección "Acceso al cepillo". Se expone el ligamento anular engrosado. Este último se diseca a lo largo de una sonda ranurada y se extirpa su parte engrosada. La flexión y extensión del dedo mide la libertad de deslizamiento del tendón. Con procesos antiguos, puede ser necesaria una apertura adicional de la vaina del tendón.
Contractura de Dupuytren.
La contractura (enfermedad) de Dupuytren se desarrolla como resultado de la degeneración cicatricial de la aponeurosis palmar con la formación de densos cordones subcutáneos.
La mayoría de los hombres ancianos (5% de la población) se ven afectados.
El diagnóstico, por regla general, no causa dificultades. La enfermedad generalmente se desarrolla durante varios años. Se forman cordones indoloros, densos a la palpación que limitan la extensión activa y pasiva de los dedos. Los dedos 4º y 5º son los más afectados y las dos manos suelen verse afectadas. (figura 58)
Fig. 58 Contractura de Dupuytren 4 dedos de la mano derecha.
Etiología y patogenia.
No se sabe exactamente. Las principales teorías son traumáticas, hereditarias. Existe una conexión con la proliferación de células endoteliales de los vasos de la aponeurosis palmar y una disminución en el contenido de oxígeno, lo que conduce a la activación de procesos fibroplásticos.
A menudo se combina con enfermedad de Ledderhose (cambios cicatriciales en la aponeurosis plantar) e induración fibroplástica del pene (enfermedad de Peyronie).
Anatomía de la aponeurosis palmar.
1.m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. ligamento común del carpo volar.4. ligamento propio del carpo volar.5. Aponeurosis palmar.6. Tendón de la aponeurosis palmar.7. Ligamento palmar transversal.8.vaginae y ligamentos de mm. músculos flexores.9. tendón de m. flexor cubital del carpo.10.
tendón de m. flexor radial del carpo.
La aponeurosis palmar tiene la forma de un triángulo, cuyo vértice se dirige proximalmente, el tendón del músculo palmar largo está tejido en él. La base del triángulo se divide en haces que van a cada dedo, que se cruzan con haces transversales. La aponeurosis palmar está estrechamente relacionada con el esqueleto de la mano; está separada de la piel por una fina capa de tejido graso subcutáneo.
Clasificación.
Dependiendo de la gravedad manifestaciones clínicas Se distinguen 4 grados de contractura de Dupuytren:
Grado 1: caracterizado por la presencia de un engrosamiento debajo de la piel, que no limita la extensión de los dedos. En este grado, los pacientes tienden a confundir este bulto con "namin" y rara vez acuden al médico.
2do grado. En este grado, hay una extensión limitada del dedo a 30 0
3 grados. Limitación de extensión de 30 0 a 90 0.
4 grados. El déficit de extensión supera los 90 0.
Tratamiento.
La terapia conservadora es ineficaz y se puede recomendar solo en el primer grado y como una etapa de preparación preoperatoria.
El principal método de tratamiento de la contractura de Dupuytren es el operativo.
Se han propuesto una gran cantidad de operaciones para esta enfermedad. Los siguientes son de importancia primordial:
Aponeurectomía - Escisión de la aponeurosis palmar alterada por la cicatriz. Se compone de varios cortes transversales, que se realizan según las reglas descritas en el apartado “cortes en la brocha”. Las hebras de la aponeurosis palmar alterada se aíslan y se extirpan por vía subcutánea. En este caso, los nervios digitales comunes pueden dañarse, por lo que esta etapa debe realizarse con sumo cuidado. A medida que se extirpa la aponeurosis, el dedo se retira gradualmente de la posición de flexión. La piel se sutura sin tensión y se aplica un vendaje de presión para evitar la formación de hematomas. Unos días después de la operación, los dedos se mueven a la posición de extensión utilizando férulas dinámicas.
Lesiones de miembros superiores
Las lesiones más comunes en el miembro superior son las fracturas del radio en el tercio inferior ...
Las lesiones más comunes en la extremidad superior son las fracturas del radio en el tercio inferior (un rayo en una ubicación típica) y las fracturas en el tercio superior del hombro (cuello quirúrgico).
higo. 127 Huesos del miembro superior ( ossa membri superioris) Correcto; vista frontal.Huesos de los dedos (falanges), ossa digitorum (falanges) (ver fig. ,,,,), presentado falanges, falangescon forma de huesos largos. El primero, el pulgar, tiene dos falanges: proximal, falange proximaly distal, falange distal... El resto de los dedos todavía tienen falange media, falange media... En cada falange, se distinguen un cuerpo y dos glándulas pineales: proximal y distal.
Cuerpo, corpus, cada falange se aplana desde el lado frontal (palmar). La superficie del cuerpo de la falange está limitada a los lados por pequeños peines. Contiene agujero de alimentaciónextendiéndose distalmente canal de alimentación.
El extremo superior, proximal, de la falange o base, base falangis, engrosada y tiene superficies articulares. Las falanges proximales se articulan con los huesos del metacarpo y las falanges media y distal están conectadas entre sí.
El extremo inferior, distal, de las falanges I y II tiene cabeza de falange, caput phalangis.
En el extremo inferior de la falange distal, en la parte posterior, hay una ligera aspereza: tuberosidad de la falange distal, tuberositas phalangis distalis.
En el área de las articulaciones metacarpofalángicas del primer, segundo y cuarto dedo y la articulación interfalángica del primer dedo en la superficie palmar, en el grosor de los tendones musculares, hay huesos sesamoideos, ossa sesamoidea.
higo. 151. Huesos de la mano, derecha (radiografía). 1 - radio de hueso; 2 - proceso de subulación del radio; 3 - hueso semilunar; 4 - hueso escafoides; 5 - trapezoide óseo; 6 - hueso trapezoidal; 7-1 hueso metacarpiano; 8 - hueso sesamoideo; 9 - falange proximal del pulgar; 10 - falange distal del pulgar; 11 - II hueso metacarpiano; 12 - falange proximal del dedo índice; 13 - la base de la falange media del dedo índice; 14 - falange distal del dedo índice; 15 - hueso capitado; 16 - gancho del hueso en forma de gancho; 17 - hueso en forma de gancho; 18 - hueso pisiforme; 19 - hueso triangular; 20 - proceso subulado del cúbito; 21 - la cabeza del cúbito. La falange de un dedo humano tiene 3 partes: proximal, principal (medio) y terminal (distal). En la parte distal de la falange ungueal, hay una tuberosidad ungueal bien visible. Todos los dedos están formados por 3 falanges, llamadas principal, media y uña. Las únicas excepciones son los pulgares, constan de 2 falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.
Nuestros antepasados \u200b\u200blejanos eran vegetarianos. La carne no estaba incluida en su dieta. La comida era baja en calorías, por lo que pasaban todo el tiempo en los árboles, obteniendo comida en forma de hojas, brotes tiernos, flores y frutos. Los dedos de las manos y de los pies eran largos, con un reflejo de agarre bien desarrollado, gracias al cual se agarraban a las ramas y trepaban hábilmente por los troncos. Sin embargo, los dedos permanecieron inactivos en la proyección horizontal. Las palmas y los pies no se abrieron bien en un plano con los dedos abiertos. El ángulo de apertura no superó los 10-12 °.
En algún momento, uno de los primates probó la carne y descubrió que la comida era mucho más nutritiva. De repente tuvo tiempo de examinar el mundo que lo rodeaba. Compartió su descubrimiento con sus hermanos. Nuestros antepasados \u200b\u200bse convirtieron en carnívoros y descendieron de los árboles al suelo y se pusieron de pie.
Sin embargo, la carne tuvo que ser sacrificada. Entonces el hombre inventó el hacha. El hombre está utilizando activamente versiones modificadas del truco incluso hoy. En el proceso de fabricar este instrumento y trabajar con él, la gente empezó a cambiar de dedo. En las manos, se volvieron móviles, activos y fuertes, y en las piernas se acortaron y perdieron movilidad.
En la época prehistórica, los dedos de las manos y los pies habían adquirido un aspecto casi moderno. El ángulo de apertura de los dedos en la palma y en el pie ha alcanzado los 90 °. Las personas han aprendido a realizar manipulaciones complejas, tocar instrumentos musicales, dibujar, dibujar, participar en artes y deportes circenses. Todas estas actividades se reflejaron en la formación de la base esquelética de los dedos.
El desarrollo se hizo posible gracias a la estructura especial de la mano y el pie humanos. Ella, en términos técnicos, es todo "pivote". Los huesos pequeños están conectados por articulaciones en una forma única y armoniosa.
Los pies y las palmas se han vuelto móviles, no se rompen al realizar movimientos de inversión y eversión, flexión y torsión. Con dedos de manos y pies hombre moderno Puede triturar, abrir, rasgar, cortar y realizar otras manipulaciones complejas.
La anatomía es una ciencia fundamental. La estructura de la mano y la muñeca es un tema que interesa no solo a los médicos. Su conocimiento es necesario para los deportistas, estudiantes y otras categorías de personas.
En los humanos, los dedos de manos y pies, a pesar de las notables diferencias externas, tienen la misma estructura de falange. En la base de cada dedo hay huesos largos y tubulares llamados falanges.
Los dedos de los pies y las manos tienen una estructura idéntica. Constan de 2 o 3 falanges. Su parte media se llama cuerpo, la inferior se llama base o extremo proximal y la superior se llama bloque o extremo distal.
Cada dedo (excepto el pulgar) consta de 3 falanges:
- proximal (principal);
- medio;
- distal (clavo).
El pulgar consta de 2 falanges (proximal y ungueal).
El cuerpo de cada falange de los dedos tiene la parte superior de la espalda aplanada y pequeños peines laterales. Hay una abertura de alimentación en el cuerpo, que pasa a un canal dirigido desde el extremo proximal al extremo distal. El extremo proximal está engrosado. Ha desarrollado superficies articulares que proporcionan conexión con otras falanges y con los huesos del metacarpo y del pie.
El extremo distal de la 1ª y 2ª falanges tiene una cabeza. En la tercera falange, se ve diferente: el extremo es puntiagudo y tiene una superficie rugosa y desigual en la parte posterior. La articulación con los huesos del metacarpo y el pie está formada por las falanges proximales. El resto de las falanges de los dedos proporcionan una conexión confiable entre los huesos del dedo.
A veces, una falange deformada de un dedo se convierte en el resultado de procesos patológicos que ocurren en el cuerpo humano.
Si aparecen engrosamientos redondos en las falanges de los dedos y los dedos se vuelven como baquetas y las uñas se convierten en garras afiladas, entonces la persona probablemente tenga enfermedades. órganos internos, que puede incluir:
- defectos cardiacos;
- función pulmonar deteriorada;
- endocarditis infecciosa;
- bocio difuso, enfermedad de Crohn (enfermedad grave del tracto gastrointestinal);
- linfoma
- cirrosis del higado;
- esofagitis;
- leucemia mieloide.
Si aparecen tales síntomas, debe consultar inmediatamente a un médico, porque en un estado descuidado, estas enfermedades pueden convertirse en una grave amenaza para su salud e incluso para su vida. Sucede que la deformación de las falanges de los dedos de manos y pies se acompaña de doloroso, tirando dolores y una sensación de rigidez en la mano y el pie. Estos síntomas indican que las articulaciones interfalángicas están afectadas.
Las enfermedades que afectan estas articulaciones incluyen:
- deformación de la osteoartritis;
- artritis de Gota;
- artritis reumatoide;
- artritis psoriásica.
En ningún caso debe automedicarse, porque debido a la terapia de analfabetos puede perder por completo la movilidad de sus dedos, y esto reducirá en gran medida la calidad de vida. El médico prescribirá exámenes que identificarán las causas de la enfermedad.
La determinación de las causas permitirá hacer un diagnóstico preciso y prescribir un régimen de tratamiento. En el caso de un estricto cumplimiento de todas las recomendaciones del médico en tales enfermedades, el pronóstico será positivo.
Si aparecen protuberancias dolorosas en las falanges de los dedos, entonces está desarrollando activamente gota, artritis, artrosis o se han acumulado sales depositadas. Un rasgo característico de estas enfermedades es la induración en la zona de los conos. Un síntoma muy alarmante, porque es un sello que conduce a la inmovilización de los dedos. Con una clínica de este tipo, debe ir al médico para que le recete un régimen de terapia, haga una serie de ejercicios gimnásticos, prescriba masajes, aplicaciones y otros procedimientos fisioterapéuticos.
Lesiones en articulaciones y estructuras óseas.
¿Quién de nosotros no ha apretado los dedos con las puertas, no ha golpeado las uñas con un martillo o no ha dejado caer algún objeto pesado sobre nuestros pies? A menudo, estos incidentes terminan en fracturas. Estas heridas son muy dolorosas. Casi siempre se complican por el hecho de que el frágil cuerpo de la falange se divide en muchos fragmentos. A veces, la causa de la fractura puede ser una enfermedad crónica que destruye la estructura ósea de la falange. Estas enfermedades incluyen osteoporosis, osteomielitis y otros daños tisulares graves. Si tiene un alto riesgo de sufrir una fractura de este tipo, debe cuidar sus brazos y piernas, porque el tratamiento de estas fracturas de falange es problemático y costoso.
Las fracturas traumáticas por la naturaleza del daño pueden cerrarse y abrirse (con roturas traumáticas y daño tisular). Después de un examen detallado y una radiografía, el traumatólogo determina si los fragmentos se han movido. Según los resultados obtenidos, el médico tratante determina cómo tratará esta lesión. Las víctimas de fracturas abiertas siempre acuden al médico. Después de todo, ver una fractura de este tipo es muy desagradable y asusta a una persona. Pero las fracturas cerradas de las falanges a menudo se intentan soportar. Tiene una fractura cerrada si, después de una lesión, tiene:
- dolor a la palpación (tacto);
- hinchazón del dedo;
- restricción de movimiento;
- hemorragia subcutánea;
- deformación del dedo.
¡Acude inmediatamente a un traumatólogo y recibe tratamiento! Las dislocaciones de las falanges, el daño a los tendones y los ligamentos se pueden combinar con fracturas cerradas de los dedos, por lo que no puede hacer frente sin la ayuda de un especialista.
Reglas de primeros auxilios
Si la falange está dañada, incluso si es solo un hematoma, vale la pena aplicar inmediatamente una férula o un vendaje de polímero apretado. Cualquier placa sólida (madera o plástico) se puede utilizar como neumático. Las farmacias ahora venden férulas de látex, que son buenas para arreglar un hueso partido. Puede usar el dedo sano adyacente juntos. Para hacer esto, véndalos bien juntos o péguelos con una tirita. Esto inmovilizará la falange lesionada y le permitirá trabajar con calma con la mano. También ayudará a evitar que se muevan los huesos rotos.
El tratamiento conservador (con vendajes ajustados y yeso) de las fracturas dura alrededor de 3-4 semanas. Durante este tiempo, el traumatólogo realiza un examen de rayos X dos veces (los días 10 y 21). Después de quitar el yeso durante seis meses, los dedos y las articulaciones se desarrollan activamente.
La belleza de las manos y los pies está determinada por la corrección de la forma de las falanges de los dedos. Debe cuidar sus manos y pies con regularidad.