Šivanje rana tankog crijeva. Šivanje rane tankog crijeva
Indikacije. Pojedinačne ili višestruke rane crijevne stijenke.
Fiksacija i anestezija kao u prethodnom slučaju.
Tehnika rada. Ovisno o veličini i broju rana, rade različite stvari. Pomaknuvši sadržaj izvađene crijevne petlje na strane i izolirajući oštećeni dio petlje stezaljkama, počinju zatvarati rane. Istodobno se opaža pažljiva izolacija trbušna šupljina od onečišćenja prekrivanjem crijevne petlje sterilnim salvetama. Male rane zatvaraju se serozno-mišićnim šavom. Pri zatezanju pincetom, rubovi rane potiskuju se u lumen crijeva tako da postoji potpuni kontakt seroznih membrana. Uzdužne velike rane ušivene su dvorednim crijevnim šavom prema Lambertu ili Schmkdenu. U tom slučaju, kako bi se izbjeglo sužavanje lumena crijeva, oni se šivaju u poprečnom smjeru.
S opsežnim i višestrukim oštećenjima crijeva nastavljaju se na resekciju i nametanje crijevne anastomoze.
Resekcija crijeva
Indikacije. Perforacija ili nekroza crijevnog zida; opasnost od nekroze zbog povrede; nepopravljiva adhezija ili invazija; tumori i strana tijela... Operacija se izvodi na kućnim ljubimcima svih vrsta.
Alati. Skalpeli, škare, igle, držač igle, šavni materijal, crijevne pincete, Deschamp-ova igla za ligaturu, arterijske pincete.
Anestezija. Anestezija.
Tehnika rada. Mjesto laparotomije određuje se lokalizacijom lezije. Obično se kod malih životinja koristi paramedijarski rez, a kod velikih, najčešće u području fose gladi ili u drugim područjima uzdaha. Princip resekcije crijeva za sve životinje je jednak, razlikuje se u nekim tehničkim detaljima zbog vrste životinje i topografije. Glavni uvjet koji mora biti zadovoljen je resekcija unutar neoštećenih tkiva i dovoljna opskrba crijevnim panjevima krvlju.
Crijevna petlja izvađena nakon laparotomije izolira se iz trbušne šupljine ulošcima od gaze, a sadržaj crijeva prstima se odgurne u stranu. Nakon toga se na zdravi dio crijeva na bočnim stranama predviđenog mjesta resekcije stavljaju stezaljke za crijeva. Ponekad dodatni par stezaljki izolira izravno zahvaćeni dio crijeva. Na posudama mezenterija nanose se 2 ligature. Kad se izreže značajan dio crijevne petlje, ligature se nanose na glavno trupce kojim se hrani ovaj dio crijeva. Škarama ili skalpelom u blizini svake stezaljke, dio crijeva se secira u kosom smjeru, tako da se dio crijeva nasuprot mezenteriju izreže u većoj mjeri. To će joj osigurati bolju prehranu i propusnost. Mezenterij se rastavlja između ligatura. Sluznica se pažljivo oslobađa ostataka sadržaja laganim trljanjem malim obriscima namočenim u alkohol.
Ovisno o veličini lumena crijeva, postoje 2 načina povezivanja njegovih krajeva.
Šivanje od kraja do kraja (aksijalna fistula) koristi se s dovoljnim lumenom crijeva, što je lako provesti kod velikih životinja. Crijevni panjevi nanose se jedni na druge bočnim površinama i spajaju neprekidnim šavom kroz sve slojeve prema Schmidenu, a zatim crijevo okreću tako da je ušiveno cijelom dužinom spojenih krajeva. Zaključno, na ovaj se šav nanosi 2. kat, ali već prema Lambertu. Nakon toga se mezenterij zašije (2-5).
Šivanje bočno uz bok (bočna fistula) koristi se za resekciju crijeva uskim lumenom. Izvađena i izolirana salvetama crijevna petlja stegnuta je arterijskim stezaljkama na mjestima resekcije. Dalje, panjeve morate pripremiti za šivanje. U velikih životinja crijevo se može stegnuti na oba kraja izrezanog područja klještima od pijeska. Mjesto stezanja vezano je s dvije ligature, između kojih je izrezano crijevo. Rezultirajući panjevi šivaju se Lambertovim šavom. U malih životinja crijevni se panj zatvara kontinuiranim dvokatnim Lambertovim šavom nakon što se stegne pincetom kroz koju se bacaju niti.
Crijevni panjevi okrenuti nasuprotnim stranama nanose se bočnim površinama jedan na drugi i ušivaju neprekidnim šavovima, bez probijanja sluznice. Zatim se na obje površine crijeva povezane šavovima naprave uzdužne rupe koje se podudaraju u duljini i smjeru šava na udaljenosti od 0,5-0,8 cm od njega, a kontinuirani prolazni šav započinje na stražnjem (unutarnjem) rubovi rane oba panja. Ista nit nastavlja šivati \u200b\u200bna Lamberta, povezujući prednje rubove rane kontinuiranim šavom. Zaključno, konačni kontinuirani šav nanosi se na serozne i mišićne membrane prema Lambertu.
Šav crijeva (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).
Crijevni šavJe način spajanja crijevnog zida.
Crijevni šav temelji se na principu struktura slučaja crijevne stijenke: 1. slučaj - serozno-mišićni i 2. slučaj - submukozni. Kad je ozlijeđen u rani, sluzavo-submukozni sloj je pomaknut.
Klasifikacija crijevnih šavova:
i) brojem redova:
1. Jedan red (Lambert, u obliku slova Z)
2. višeredni (tanko crijevo: jednoredno - dvoredno, debelo crijevo: dvoredno-troredni šav)
b) dubinom zahvatanja tkiva:
1. prljava (zaražena, nesterilna) - prodire u lumen crijeva (Joly šav, Mateshukov šav)
2.čista (aseptična) - nit ne prolazi kroz sluznicu i ne zaražava se crijevnim sadržajem (Lambertov šav, torbica u obliku slova Z)
u) tehnikom nametanja:
1.odvojeni čvornati
2. kontinuirani šavovi (jednostavni uvijeni i uvijeni šav s preklapanjem (Reverden-Multanovsky šav) - češće na stražnjoj usni anastomoze, Schmidenov šav (krznarski, uvijeni šav) - češće na prednjoj usni anastomoze )
d) metodom prekrivanja: 1.ručni šav 2.mehanički šav
e) trajanjem postojanja šavnog materijala:
1. ne upijajući šav (urezan u lumen crijeva): najlon, svila i druge sintetičke niti (nanose se kao drugi ili treći red kao čisti šavovi).
Materijali: najlon, svila i drugi sintetički materijali.
2. upijajuće (resorbira se u roku od 7 dana do 1 mjeseca, koristi se kao prljavi šavovi prvog reda)
Materijali: vicril (zlatni standardni upijajući šavovi), dexon, catgut.
Materijal za šavove crijeva: sintetički (vicryl, dexon) i biološki (catgut); monofilament i polifilament. Biološki šavni materijal, za razliku od sintetskog, ima alergeni učinak i bolje je zaražen. Konci s više vlakana sposobni su apsorbirati i akumulirati mikrobe.
Igle za šavove crijeva: ubadanje, po mogućnosti atraumatično (pružaju malu traumu tkiva, smanjuju veličinu kanala rane od prolaska konca i igle).
Lambertov šav - čvor od sivo-seroznog jednorednog šava.
Oprema: igla se ubrizgava na udaljenosti od 5-8 mm, drži se između serozne i mišićne membrane i probuši se na udaljenosti od 1 mm na jednom rubu rane te se ubrizga 1 mm i probuši 5-8 mm na drugom rubu ranu. Šav je vezan, dok rubovi sluznice ostaju u lumenu crijeva i dobro se uklapaju.
U praksi se ovaj šav izvodi kao serozno-mišićni šav, jer prilikom šivanja jednog serozna membrana konac se često presijeca.
Seam Mateshuk- nodularni serozno-mišićni ili serozno-mišićno-submukozni jedan red.
Oprema: igla se ubrizgava sa strane reza šupljeg organa na granici između sluznog i submukoznog ili mišićnog i submukoznog sloja, igla se probija sa strane serozne membrane, na drugom rubu rane igla crta se u suprotnom smjeru.
Seam Cherni (Joly) - nodularni serozno-mišićavi jednoredni.
Tehnika: injekcija se vrši na 0,6 cm od ruba, a injekcija se vrši na rubu između submukoznog i mišićnog sloja, bez probijanja sluznice; na drugoj strani se vrši injekcija na granici mišićnog i submukoznog sloja i injekcija bez probijanja sluznice, 0,6 cm od ruba reza.
Schmiden šav - kontinuirano jednoredno zavrtanje, sprječava izumiranje sluznice tijekom stvaranja prednje usne anastomoze: ubrizgavanje igle uvijek se vrši sa strane sluznice, a ubrizgavanje sa strane serozni pokrov na dva ruba rane.
Albertov šav -dvored:
1) unutarnji red - kontinuirani tapecirani šav kroz sve slojeve: igla se ubacuje sa strane serozne površine, ubrizgava se sa strane sluznice na jednom rubu rane, ubrizgava se iz sa strane sluznice, vrši se injekcija sa strane serozne membrane na drugom rubu rane itd.
2) vanjski red - Lambertovi šavovi za potapanje (peritoniziranje) unutarnjeg reda šavova.
Jedno od osnovnih načela suvremene gastrointestinalne kirurgije je potreba za peritonizacijom linije anastomoze i pokrivanje prljavih crijevnih šavova s \u200b\u200bnizom čistih šavova.
Zahtjevi za crijevni šav:
a) nepropusnost (mehanička čvrstoća - nepropusnost za tekućine i plinove i biološka - nepropusnost za mikrofloru lumena crijeva)
b) mora imati hemostatska svojstva
c) ne bi trebao sužavati lumen crijeva
d) treba osigurati dobru prilagodbu istoimenih slojeva crijevne stijenke
60. Resekcija crijeva s bočnom anastomozom. Šivanje crijevne rane.
Resekcija crijeva - uklanjanje segmenta crijeva.
Indikacije:
a) sve vrste nekroze (kao posljedica kršenja unutarnjih / vanjskih kila, tromboze mezenterijalnih arterija, adhezivne bolesti)
b) operabilni tumori
c) ozljede tanko crijevo bez mogućnosti zatvaranja rane
Faze rada:
1) laparotomija donje ili srednje sredine
2) revizija trbušne šupljine
3) određivanje točnih granica zdravih i patološki izmijenjenih tkiva
4) mobilizacija mezenterija tanko crijevo (duž predviđene crte presijecanja crijeva)
5) resekcija crijeva
6) stvaranje interintestinalne anastomoze.
7) šivanje prozora mezenterija
Tehnika rada:
1. Srednja srednja laparotomija, zaobiđite pupak s lijeve strane.
2. Revizija trbušne šupljine. Uklanjanje zahvaćene crijevne petlje u operativnu ranu, pokrivajući je salvetama s fiziološkom otopinom.
3. Određivanje granica reseciranog dijela crijeva u granicama zdravih tkiva - približno 30-40 cm i distalno 15-20 cm od reseciranog dijela crijeva.
4. U nevaskularnoj zoni mezenterija tankog crijeva napravi se rupa, duž rubova koje se nanosi jedan crijevno-mezenterično-serozni šav, probijajući mezenterij, rubnu žilu koja prolazi kroz njega, mišićni sloj crijevna stijenka. Vezivanjem šava, posuda se fiksira na crijevnu stijenku. Takvi se šavovi nanose duž linije resekcije i iz proksimalnog i iz distalnog dijela.
Možete djelovati drugačije i izvesti klinastu disekciju mezenterija u dijelu petlje koji se uklanja, podvezujući sve posude smještene duž linije reza.
5. Na udaljenosti od oko 5 cm od kraja crijeva namijenjenog resekciji, stavljaju se dvije stezaljke za koprostazu čiji krajevi ne smiju prelaziti preko mezenteričnih rubova crijeva. Jedna stezna klješta nanosi se 2 cm ispod proksimalnih i 2 cm iznad distalnih klešta. Mezenterij tankog crijeva presječen je između ligatura.
Najčešće se napravi presjek tankog crijeva u obliku konusa, nagib crte presijecanja uvijek treba započeti od mezenterijskog ruba i završiti na suprotnom rubu crijeva kako bi se održala opskrba krvlju. Crijevni panj oblikujemo na jedan od sljedećih načina:
a) šivanje lumena crijeva kontinuiranim kontinuiranim Schmidenovim šavom (krzneni šav) + Lambertov šav.
b) šivanje panja kontinuiranim šavom za navijanje + Lambertovi šavovi
c) ligacija crijeva koncem catgut-a + potapanje crijeva u vrećicu (lakše, ali je panj masivniji)
6. Oblikujte interintestinalnu anastomozu "bočno uz bok" (prekrivenu malim promjerom spojenih dijelova crijeva).
Osnovni zahtjevi za nametanje crijevnih anastomoza:
a) širina anastomoze trebala bi biti dovoljna da osigura nesmetano kretanje crijevnog sadržaja
b) ako je moguće, anastomoza se primjenjuje izoperistaltički (tj. smjer peristaltike u području adukta trebao bi se podudarati s smjerom u području otmice).
c) linija anastomoze mora biti jaka i osigurati fizičku i biološku nepropusnost
Prednosti bočne anastomoze:
1. lišen kritične točke šivanja mezenterija - ovo je mjesto usporedbe mezenteričnih segmenata crijeva, između kojih se primjenjuje anastomoza
2. anastomoza potiče široku povezanost crijevnih segmenata i pruža sigurnost protiv moguće pojave crijevne fistule
Hendikep: nakupljanje hrane u slijepim krajevima.
Tehnika formiranja anastomoze uz bok:
i. Aduktivni i eferentni dijelovi crijeva nanose se međusobno zidovima izoperistaltički.
b. Zidovi crijevnih petlji u dužini od 6-8 cm povezani su nizom isprekidanih svilenih serozno-mišićnih šavova duž Lambertove rute na međusobnoj udaljenosti od 0,5 cm, povlačeći se prema unutra od slobodnog ruba crijeva.
B. U sredini isječka linije superponiranja serozno-mišićnih šavova otvori se crijevni lumen (ne dosežući 1 cm do kraja serozno-mišićne linije šavova) jedne od crijevnih petlji, zatim isti način - druga petlja.
D. Šivajte unutarnje rubove (stražnju usnicu anastomoze) nastalih rupa kontinuiranim tapeciranim šavom od Catgut-a Reverden-Multanovsky. Šav započinje povezivanjem uglova obje rupe, povlačenjem uglova, zavežite čvor, ostavljajući početak niti nerezan;
E. Došavši do suprotnog kraja rupa koje treba spojiti, šav se učvrsti čvorom i istim koncem prenese na spoj vanjskih rubova (prednja usnica anastomoze) Schmidenovim šavom. Nakon šivanja oba vanjska zida, niti su vezane u dvostruki čvor.
E. Rukavice, salvete se mijenjaju, šav se obrađuje i prednja usna anastomoze zašije Lambertovim prekinutim serozno-mišićnim šavovima. Provjerite prohodnost anastomoze.
g. Kako bi se izbjegla invazija, slijepi panjevi fiksiraju se s nekoliko isprekidanih šavova na crijevnu stijenku. Provjeravamo prohodnost formirane anastomoze.
7. Šivanje prozora mezenterije.
i) šivanje malih rana: Serozno-mišićavi šav navlake + preko Lambertova šava
b) šivanje značajnih rana, usporavajući rubove crijevnog zida:
1) izrezivanje rane i prijenos rane u poprečni
2) dvoredni šav: kontinuirani kontinuirani Schmiden-ov šav u obliku catgut-a (krzneni) + Lambertovi serozno-mišićni šavovi
3) kontrola prohodnosti
NAPOMENA! Poprečno šivanje uzdužne rane osigurava dobar lumen crijeva samo kad uzdužna rana ne dosegne promjer crijevne petlje.
61. Resekcija crijeva s anastomozom od kraja do kraja. Šivanje crijevne rane.
Početak operacije - vidi pitanje 60.
Anastomoza "kraj do kraja" je najviše fiziološka.
Tehnika formiranja end-to-end anastomoze:
1. Stražnje stijenke odsječene petlje spojene su i na potrebnoj razini spojene s dva držača (jedan na vrhu, drugi na dnu).
2. Između držača, s razmakom od 0,3-0,4 cm, stavljaju se Lambert prekinuti serozno-mišićni šavovi.
3. Meke stezaljke se uklanjaju, stražnja usnica anastomoze prošivena je catgutom neprekidno kroz šav s preklapanjem (Multanovsky šav).
4. Ista nit prolazi se na prednju usnicu anastomoze i ušiva se kroz Schmidenove šavove. Konac je vezan.
5. Promijenite rukavice, salvete, obradite šav i zašijte prednju usnu anastomoze prekinutim serozno-mišićavim Lambertovim šavovima. Provjerite prohodnost anastomoze.
Alati:anatomska pinceta, hemostatske stezaljke, držač igle, probojne igle malog promjera (zakrivljene ili ravne), tanke upijajuće (catgut itd.) i ne upijajuće (svila, najlon itd.) šav materijal. Ako je potrebno - meka crijevna pulpa.
Model:torzo s otvorenim trbuhom ili izoliranim kompleksom unutarnji organi (fiksirana u formalinu), ili izolirana petlja tankog crijeva.
Struktura kućišta stjenke tankog crijeva (sluznica, submukoza, mišićne i serozne membrane), infekcija sadržaja i specifičnost funkcije (intenzivna cirkulacija krvi, visoki intraintestinalni tlak, peristaltika, probavni enzimi) određuju posebne zahtjeve za šav koji nanosi se na crijevnu stijenku. Mora osigurati (1) nepropusnost, (2) čvrstoću, (3) ne ometati peristaltiku, (4) ne sužavati lumen, (5) osigurati pouzdanu hemostazu, (6) ne zaraziti površinu serozne membrane.
S malim nedostatkom crijevne stijenke (do 1 cm duljine), svi se ti zahtjevi mogu ostvariti nametanjem jednoredni šav torbiceoko rane (slika 34). U ovom slučaju, nerasipanje
Lik: 34.1 - šav torbice; 2 - crijevni šav u obliku slova Z.
Držeći anatomskom pincetom crijevni zid, nanesite šavove oko opsega na udaljenosti od 0,5 cm od ruba rane, duljine 0,2 cm u razmacima od 0,4 cm. Igla treba ući u seroznu membranu, proći duž mišićne membrane i izaći natrag sa serozne strane: vizualnim pregledom igla treba valjkom obrisati crijevnu stijenku. Ako je igla prozirna - prošla je samo ispod serozne membrane, ako uopće ne koordinira - "pala je" u lumen i zarazila se. Prilikom izvođenja prvog šiva, nit se povlači na pola dana ili malo više, pri svakom sljedećem šavu nit se povlači do kraja, bez zatezanja rubova rane. Dok se krećete oko rane, trebali biste promijeniti položaj igle u držaču igle (šivati, kako je prikladno - "prema sebi" ili "dalje od sebe"), držeći iglu pincetom. Nakon preklapanja šavova po cijelom opsegu, krajevi niti su vezani jednim čvorom, ali nemojte ga stezati. Asistent hvata rubu rane anatomskom pincetom i uranja je dok je čvor zategnut (bolje je povući krajeve konca prema gore). Zatim se istodobno pinceta glatko uklanja (preporuča se lagano je okretati oko osi tako da nabori crijevne stijenke iskliznu iz svoje grane i ne uđu između šavova šava torbice) i napokon zategnite čvor. Čvor je pričvršćen drugim (učvršćujućim) čvorom.
Kada ispravno izvršenje šav u torbici, rubovi rane potpuno su uronjeni, a serozna membrana skupljena je u nabore koji se međusobno čvrsto uklapaju.
Ako se manipulacija uklanjanjem pinceta neuspješno izvodi, područja sluznice mogu viriti između nabora serozne membrane. U ovom slučaju, nametanje dodatnog 2-šav(Slika 34.2).
Šavovi šavova provode se i kroz seroznu i mišićnu membranu (aseptični šav!) Ne bliže od 0,5-0,7 cm od čvora za šavove torbice; trebali bi se nalaziti s obje strane i biti međusobno paralelni u obliku poprečnih slova slova 2. Nakon šivanja
dva šava (donja prečka) serozno-mišićavog šava, dugu nit treba nabaciti ukoso preko čvora šava torbice. Nakon toga, crijevna stijenka prošivena je u istom smjeru s dva uboda (gornja traka).
Pri šivanju rane crijeva duljine veće od 1 cm obično koriste dvoredni šavovi.Ako se rana veličine 2,0-2,5 cm nalazi u uzdužnom smjeru, mora se prenijeti na poprečni dio kako bi se izbjeglo sužavanje lumena. Da bi se to učinilo, na razini sredine duljine crijevne rane na udaljenosti od 0,7-1,0 cm od njezinih rubova primjenjuju se držači: serozne i mišićne membrane ušivene su jednim bodom s ne upijajućom ligature. Krajevi niti nisu vezani, već su zarobljeni hemostatskim stezaljkama. Uz njihovu pomoć, asistent pažljivo proteže rubove rane, prevodeći je u poprečnu i učvršćuje u tom položaju do kraja operacije šivanja rane (slika 35.1).
Lik: 35. 1 - zadržavanje šavova na crijevnom zidu; 2 - Schmidenov šav
Prvi red šava je prekinut ili neprekidan rub kroz šav. Pruža nepropusnost, snagu, hemostazu. Ali bit će zaražen jer prolazi kroz lumen crijeva. Najčešće se nanosi kontinuirani šav koji se uvrće prema Schmidenu, "krznaru" (slika 35.2). Istodobno se koristi upijajući šavni materijal (obično katgut), duljina ligature je oko 30 cm. Odstupivši od kuta rane za 0,4 cm, a od njezinog ruba - za 0,3-0,5 cm, igla prelazi sa strane serozne membrane u lumen crijeva i sa strane sluznice, igla se izvodi na seroznu opnu suprotnog ruba rane. Navoj se povuče tako da na mjestu ubrizgavanja ostane kratki kraj dug 6-8 cm. Dugi i kratki krajevi ligature vezani su čvorom. Crijevna rana je zašivena dugim krajem.
Naknadni šavovi provode se kroz cijelu debljinu crijevne stijenke 0,3-0,4 cm od ruba rane naizmjenično od sluznice svakog ruba rane, udaljenost između šavova iznosi 0,5 cm. Radi praktičnosti, položaj igla se mijenja nakon svakog uboda
u držaču igle (vrh igle je okrenut lijevo i desno), igla se drži pincetom. Nakon svakog šava, pomoćnik povlači konac dok rubovi rane ne budu u bliskom kontaktu i fiksira ga anatomskom pincetom: on osigurava da su rubovi uvijeni prema unutra.
Lik: 36.1 - završetak Schmidenova uboda: vezivanje posljednje petlje slobodnim krajem niti; Lambert šavovima preko Schmidenova šava; 2 - Lambertovi prekinuti šavovi u potpunosti su uronili Schmidenov šav
Nakon šivanja rane ostaje jedan kraj niti, uz pomoć kojeg je potrebno oblikovati čvor i učvrstiti šav. Da biste to učinili, prilikom šivanja posljednjeg uboda, nemojte vući konac do kraja, posljednju petlju morate ostaviti nenategnutom, duljine jednake preostalom slobodnom kraju niti. Sjedinjujući obje polovice petlje (tj. Povezujući ih u jednu nit), zavežite ih jednostavnim čvorom sa slobodnim krajem niti (slika 36.1). Niti čvorova na početku i na kraju šava režu se na razini 0,2-0,3 cm od čvora.
Ispravnim izvođenjem šava za zavrtanje pri zatezanju šavova, rubovi rane su "ušarafljeni" u lumen crijeva, a šav izgleda poput ribje kosti. Serozne membrane rubova rane više puta dolaze u kontakt jedna s drugom.
Sterilnost šava osigurava se nametanjem drugog reda nodalni aseptični peritonizirajući serozno-mišićni šavovi (Lambera)(slika 36,1). Na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od linije unutarnjeg šava u smjeru okomitom na nju, probijaju se serozne i mišićne membrane crijevne stijenke. Udubljenje je napravljeno na istoj razini, ali već na 0,2-0,3 cm od ruba unutarnjeg šava. Duljina uboda (bodljikavi ubod) je oko 0,3-0,4 cm. Navoj treba povući do polovice duljine.
S druge strane unutarnjeg šava na istoj razini, stjenka crijeva prošivena je obrnutim redoslijedom: injekcija na udaljenosti od 0,2-0,3 cm i injekcija na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od crte crijeva. unutarnji šav.
Nodalni serozno-mišićni šavovi nanose se približno na međusobnoj udaljenosti od 0,4-0,5 cm. Kad se šavovi zategnu, stvaraju se nabori serozno-mišićnog sloja u čiju dubinu je uronjen unutarnji šav. Istodobno su serozne membrane s obje strane unutarnjeg šava u bliskom kontaktu. Čvorovi su vezani i odmah se režu na razini od 0,2-0,3 cm iznad čvora. S pravilno postavljenim šavovima, nabori serozne membrane su u bliskom kontaktu, unutarnji šav je potpuno potopljen i nije vidljiv (slika 36.2).
Navoji za držanje uklanjaju se nakon nanošenja drugog reda šavova. Treba imati na umu da su bili u operativnoj rani u "prljavoj" fazi operacije (s otvorenim lumenom crijeva) i stoga su zaraženi.
Jedan od krajeva konca urezan je na razini njegova izlaza iz crijevne stijenke i oba kraja su uklonjena. U tom će slučaju dio niti proći kroz crijevnu stijenku koja je bila u svojoj debljini i nije zaražena.
Moskva medicinska akademija ih. I.M.Sechenov
Izgled, dizajn, tisak u LLC "Izdavačka kuća" Ruski liječnik "119992, Moskva, M. Trubetskaya, 8 (5. kat)
Ed. osobe. Broj 02358 od 14. srpnja 2000. Ministarstva Ruska Federacija za tisak, televizijsko i radijsko emitiranje i masovne medije
Narudžba br. 154. Tiraž 300 primjeraka. Format 84x108 1/32
Trbušna šupljina otvori se srednjim rezom i pregledaju se sva crijeva; oštećeni se privremeno zamotaju ubrusom i ostave po strani. Nakon revizije, uzastopno tretirajte otkrivene rane.
S malom ubodnom ranom dovoljno je oko sebe staviti torbicu serozno-mišićnog šava. Pri zatezanju vrećice, rubovi rane potapaju se pincetom u lumen crijeva.
Izrezane rane duge nekoliko centimetara zašivaju se dvostrukim šavom:
1) unutarnji, kroz sve slojeve crijevne stijenke - catgut s uvođenjem rubova prema Schmidenu;
2) primjenjuju se vanjski, serozno-mišićni - prekidani svileni šavovi. Također možete koristiti jednoredni serozno-mišićni šav. Da bi se izbjeglo sužavanje crijeva, uzdužne rane treba šivati \u200b\u200bu poprečnom smjeru.
S više usko razmaknutih rana jedne petlje, resecira se (slika 21).
Lik: 21. Shema zatvaranja crijevnih rana
A - nametanje šavova za zadržavanje;
B - nametanje Schmidenova šava na rubovima rane (prvi red šavova);
C - nametanje Lambertovih šavova (početak nametanja);
D - vezivanje Lambert šavova (drugi red šavova).
Teoretska pitanja za lekciju:
1. Definicija pojma "crijevni šav".
2. Indikacije za nametanje crijevnih šavova.
3. Klasifikacija crijevnih šavova.
4. Opći zahtjeviprezentirani na crijevnim šavovima.
5. Biološka osnova Lambertova šava.
6. Faze kirurškog prijema resekcije tankog crijeva.
7. Vrste mobilizacije.
8. Pogreške i komplikacije tijekom operacije resekcije tankog crijeva.
Praktični dio lekcije:
1. Ovladati tehnikom podvezivanja žila u mezenteriju.
2. Ovladati tehnikom prekrivanja raznih vrsta crijevne šavove.
3. Ovladati tehnikom primjene end-to-end, end-to-side i side-to-side anastomoza.
Pitanja za samokontrolu znanja
1. Klasifikacija crijevnih šavova.
2. Koji su šavovi šavovi prvog reda?
3. Navedi vrste aseptičnih šavova.
4. Koja je vrsta anastomoza najviše fiziološka?
5. Kako se zašiva unutarnja usnica anastomoze?
6. Navedi redoslijed šavova na vanjskoj usnici anastomoze.
Šivanje debelog crijeva izvodi se u slučajevima oštećenja, s ranama male i srednje veličine. Mali singl ubodne rane kolon i zdjelični dio rektuma, prekriven visceralnim peritoneumom, zašivaju se. Mogu se zašiti šavom u torbici, ali za razliku od rana tankog crijeva - naknadnim nametanjem dva reda serozno-mišićnih šavova. Rane debelog crijeva zahtijevaju šivanje trodijelnim šavom u smjeru poprečnom na crijevnu os: prvi red je kontinuirano uvrtanje catgut šava kroz sve slojeve, a zatim, nakon promjene salveta, instrumenata i rukavica, drugi i treći red seroznih -premaju se mišićni šavovi. Uz to, preporučljivo je peritonizirati liniju šava (omentumom na nozi, masnim suspenzijama, parijetalnim peritoneumom).
U slučajevima kada postoji nekoliko rupa i one se nalaze na mali odjeljak, poželjno je izvršiti resekciju debelog crijeva, nakon čega slijedi nametanje fistule za iscjedak (kolostomija) i uporaba trodijelnog šava.
Primjena trodijelnog šava na debelo crijevo je razuman i primjeren s obzirom na sljedeća razmatranja. Marginalna traumatična nekroza u debelom crijevu zbog nametanja prvog reda šavova (kroz sve slojeve) nije ograničena samo na sluznicu, već često zahvaća i submukozu, pa čak i mišićnu membranu do serozne površine. Tako duboka priroda rubne nekroze dovodi do činjenice da je nakon odbacivanja mrtvog tkiva sa strane lumena izložen vanjski (drugi) red šavova (serozno-mišićni), koji se kao posljedica toga zarazi. Da bi se zaštitio ovaj drugi red šavova i odvojio od trbušne šupljine, potreban je treći red šavova - serozno-mišićni (ID Kirpatovsky, 1964).
U prolazu treba spomenuti da neki autori koriste za tanku resekciju pa čak i jednoredni intra-nodularni šav debelog crijeva (VP Mateshuk i E. Ya. Saburov, 1962).
... a - otvaranje lumena tankog crijeva u središtu šava torbice; b - uvođenje gumene cijevi u tanko crijevo.Uz opsežne kao i visoke ekstraperitonealne rane rektumaprimijenjene sa strane lumena, taktike mogu biti različite. AM Aminev (1965) nudi sljedeće dvije mogućnosti.
Disekcija sfinktera i zidovi crijeva do repne kosti u leđima i do kanala rane; nakon čega slijedi uklanjanje kokciksa i široko otvaranje crijeva. Pažljiva obrada (izrezivanje kontaminiranih rubova i dna) i nametanje tročlanog šava na ranu, nakon čega slijedi obnova raščlanjenog crijeva i sfinktera.
Vanjski (parasakralni) pristup mjestu rane crijeva, liječenje (izrezivanje) rane, nakon čega slijedi trokatno šivanje. Bris za drenažu ili mast; vanjska rana se zašije prije drenaže. Pitanje nametanja neprirodnog anusa sigmoidnom debelom crijevu odlučuje se pojedinačno.
... c, d - uklanjanje vanjskog kraja gumene cijevi kroz proboj trbušni zid i učvršćivanje gumenog prstena na kožu.
Uz velika oštećenja rektuma (intra- i ekstraperitonealno) preporučljivo je izvršiti nametanje umjetnog anusa na sigmoidno debelo crijevo. U postoperativno razdoblje ne biste trebali koristiti klizme i plinske cijevi, koje mogu prekinuti primarno prianjanje rubova rane.
Govoreći o operaciji crijeva, potrebno je podsjetiti na mehanički šav koji se široko koristi u abdominalnoj kirurgiji. Uz pomoć brojnih klamerica moguće je brzo i aseptično nametati razne vrste anastomoza.
U zaključku treba naglasitionaj od svih slojeva crijeva, submukozni sloj ima najveću mehaničku čvrstoću, stoga šavovi kroz sve slojeve (uključujući i kroz sluznicu) nisu jači od samo serozno-mišićno-submukoznih šavova; šivanje submukoznog sloja povećava čvrstoću serozno-mišićnih šavova za 2-3 puta, a šivanje sluznice ne povećava čvrstoću šavova uslijed erupcije sluznice (NP Raikevich, 1963).
U postoperativnom razdoblju ne biste trebali koristiti klizme i plinske cijevi, koje mogu prekinuti primarno prianjanje rubova rane.