Izturīgs stāvoklis. Depresija un pretestība: kā palīdzēt cietušajam prātam? Pretestības problēma depresijas ārstēšanā

Nelabvēlīgu faktoru kombinācijas gadījumos pastāv rezistentas depresijas attīstības risks.

Kas ir izturīga depresija

Ilgstošas, hroniskas formas un izturīgu depresiju nevar noteikt. 6-10 nedēļas ir periods, kurā zālēm jābūt vismaz 50% efektīvām.

1. Slimības smagums... Rezistences līmenis palielina slimības ieilgušo raksturu. Hroniskā depresijas formā var rasties "depresīvs dzīvesveids" - enerģijas potenciāla samazināšanās, ķermeņa vājums, personības izmaiņas.
2. Nepareiza diagnoze. Nepareizas diagnozes gadījumā ne visi simptomi tiek ņemti vērā un pareizi interpretēti. Heterohromisko slimības pazīmju noturība apgrūtina patiesas diagnozes noteikšanu un ārstēšanas sākšanu laikā. Nepietiekami izrakstītās terapeitiskās ārstēšanas metodes var nebūt efektīvas.
3. Paralēla slimība. Depresijas gaitu var pavadīt citas slimības, kas vājina ķermeni un samazina ārstēšanas efektivitāti. Sirds un asinsvadu, garīgo, endokrīno slimību klātbūtnē rezistence ir viena no ķermeņa aizsardzības reakcijas formām. Histēriskas, paranojas un šizoīdas personības iezīmes palielina imunitāti pret ārstēšanu.
4. Ārējie faktori... Nelabvēlīgas sociālās vides klātbūtne var pastiprināt vai veidot pretestību. Eksperti ir noskaidrojuši, ka sabiedrības un civilizācijas attīstība ietekmēja slimības patomorfozi. Pētījumi parādīja, ka pirms 50 gadiem veiksmīgi lietoto zāļu efektivitāte ir ievērojami samazinājusies. Tas prasa jaunu ārstēšanas metožu meklēšanu. Izmaiņas depresijas gaitā sakrita ar masu kultūras attīstību - šo faktoru nevar ignorēt. Ir vispāratzīts, ka depresija ir postmoderna slimība. Kultūras faktori tiek uzskatīti par nozīmīgiem psihisku traucējumu neārstējamībā.
5. Pretestība var attīstīties ģenētiskā līmenī - Tas izpaužas ķermeņa tolerancē pret medikamentu iedarbību, ko tradicionāli lieto depresijas ārstēšanai.

Pretestības iespējas

6. Sekundāra - ir reakcija uz noteiktiem medikamentiem, kurus pacients jau ir lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no narkotikām - tas ir saistīts ar tā efektivitātes samazināšanos.
7. Pseido pretestība - reakcija uz nepietiekami nozīmētiem medikamentiem var būt nepietiekamas ārstēšanas izpausme vai nepareiza diagnoze.
8. Negatīvs reti. Tās ir nepanesības un jutīguma pret zālēm sekas - šajā gadījumā ķermenis ir pasargāts no zāļu blakusparādībām.



Ir vairākas psihoterapijas jomas:

9. izkraušana un diētiska;
10. ārpus ķermeņa;
11. bioloģisks;
12. mikroviļņu krāsns;
13. medikamenti;
14. elektrokonvulsīvs;

Ja nav katras metodes efektivitātes atsevišķi, tiek izmantotas kombinācijas. Apvienojot vairākas depresijas ārstēšanas metodes, tiek parādīti lieliski rezultāti pat sarežģītos gadījumos.

Vispopulārākā ārstēšanas metode ir zāles. Pēc diagnozes ārstējošajam ārstam jānosaka zāļu efektivitāte. Antidepresantiem vajadzētu būt izdevīgiem.

Ja nav pozitīva rezultāta, ieteicama kombinēta ārstēšana - tas ir dažādu zāļu kombinācijas lietošana. Otrās zāles var būt antidepresanti vai litija zāles. Kombinēta terapijas iespēja ir antidepresants un ketiapīns.

Ko darīt, ja rezultātu nav. Alternatīva

Pakāpeniski zāles tiek ievadītas ārstēšanas kursā vai tiek apvienotas vairākas metodes, ja nav pozitīvas ietekmes.

15. Elektriskās stimulācijas metode ir eksperimentālo pētījumu stadijā. Eksperti atzīmē tā efektivitāti, taču visas iespējamās sekas vēl nav izpētītas.

Izrakstot ārstēšanu, jāņem vērā pacienta personības īpašības, kontrindikāciju un citu slimību klātbūtne. Īpaši tas attiecas uz sirds un asinsvadu slimībām un patoloģijām.

Video: pašcieņa un depresijas traucējumi

Pastāsti draugiem! Kopīgojiet šo rakstu ar draugiem savā iecienītajā sociālajā tīklā, izmantojot pogas kreisajā panelī. Paldies!

Izturīga depresija

Rezistenta depresija ir tehnisks termins, ko lieto, lai aprakstītu terapeitiskā efekta trūkumu smagas depresijas traucējumu ārstēšanā. Tas nozīmē, ka tika veikti vismaz divi adekvātas antidepresantu ārstēšanas kursi. Un tas jau nozīmē, ka shēma tika izvēlēta, ņemot vērā pacienta individuālās īpašības un viņa simptomu raksturu.

Vispārējā medicīniskā statistika liecina, ka problēma kļūst arvien aktuālāka. Pirmo reizi problēma tika pamanīta 20. gadsimta 70. gadu otrajā pusē. Pirms tam medikamenti deva pozitīvu rezultātu, un 50% pacientu bija stabila remisija. Sākot ar aptuveni 1975. gadu, sāka palielināties to pacientu skaits, kuriem nepalīdzēja vairāki antidepresantu kursi. Apmēram trešā daļa depresijas traucējumu tagad ir izturīgi.



Terapijas pārskatīšana

Šajā gadījumā viņi izmanto pilnīgi loģisku iepriekš veiktās terapijas pārvērtēšanu un visaptverošu situācijas analīzi. Kas to var izraisīt?

16. Diagnoze nebija pareiza. Pacients tiek ārstēts no depresijas, bet patiesībā viņam ir bipolāri traucējumi, šizofrēnija vai kaut kas līdzīgs.
17. Tiek traucēta vielmaiņa, kas nedod nepieciešamo noteiktu vielu koncentrāciju.
18. Pastāv ģenētiska nosliece uz netipisku reakciju uz antidepresantiem.
19. Ir dažas blakusparādības, kas samazina antidepresantu efektivitāti.
20. Tie parasti tiek izvēlēti nepareizi.
21. Ārstēšana tiek veikta bez sarežģītas psihoterapijas.
22. Daži aktīvi stimuli saglabājas. Tā var būt nabadzība, parāds, problēmas personīgajā dzīvē un tamlīdzīgi.



Šis nav pilnīgs to lietu saraksts, kas jāņem vērā, ja depresija ir izturīga pret ārstēšanu.

Pievērsīsim uzmanību svarīgam faktam. Pretestība bieži ir saistīta ar traucējumu pāreju hroniskā formā.

Pacients pamet klīniku nedaudz uzlabotā formā. Piemēram, pazuda depresijas sajūta, bet trauksme turpinājās, var būt citu emocionālu traucējumu elementi.

Tomēr pēc kāda laika pacients atkal atgriežas ārstniecības iestādē, un vēsture atkārtojas. Ārpus slimnīcas sienām viņš saskaras ar sev ierasto problēmu kompleksu un nonāk tajā pašā vidē, kas padara depresiju gandrīz neārstējamu.



Farmakoloģiskās un citas metodes

Protams, situācijas analīze noved pie tā, ka zāles un pati to lietošanas metode mainās. Tomēr bieži tas tikai sāk jaunu loku, un pēc tam simptomi kļūst vienādi.

Pēdējais ir sadalīts dažāda veida ietekmēs, kas psihoanalīzes, geštaltterapijas un tamlīdzīgu izpratnē ir tuvāk fiziskajam līmenim un psihoterapijai. Ne visām izmantotajām fiziskajām un līdzīgajām procedūrām ir augsts zinātniskais pamatotības pamatojums.



Tie ir miega trūkums, asins apstarošana ar lāzeru, īpašu gaismas lampu izmantošana, elektrokonvulsīvi efekti un tamlīdzīgi.

Depresija tiek uzskatīta par vienu no visbīstamākajām 21. gadsimta slimībām. Daudzas slimības formas ieteicams ārstēt ar piemērotām metodēm. Pareiza diagnoze un adekvāta zāļu izrakstīšana ir galvenā lieta ārstēšanā.

Rezistenta depresija ir depresija, kas nereaģē uz parasto ārstēšanu. Eksperti norāda, ka ārstēšanas efektivitātes trūkums vai neveiksme divu secīgu kursu laikā ir galvenās pretestības pazīmes.

23. Zāļu lietošanas shēma.11-18% pacientu tiek novērota rezistence pret noteiktu zāļu iedarbību. Vienkārši sakot, zāles nedarbojas cilvēkam vai tām nav vajadzīgā efektivitātes līmeņa.
24. Zāļu konkurence var samazināt ārstēšanas efektivitāti vai savstarpēja to efektivitātes samazināšanās.Ārstēšanas kursu negatīvi ietekmē pacienta zāļu lietošanas režīma neievērošana. Pusei pacientu ar rezistences izpausmi zāles tika izrakstītas nepareizi, tāpēc ārstēšanas kurss nedeva vēlamos rezultātus.

Kādi ir pašnāvnieciskas depresijas priekšnoteikumi? Izlasi rakstu.

25. Primārais vai absolūtais - forma, kas rodas attiecībā uz visām narkotikām. Tas ir ķermeņa pamatmehānisms, kas darbojas ģenētiskā līmenī. Primāro formu nosaka slimības klīniskā aina.

Psihoterapijas metodes

26. rentgena terapija;
27. psihoterapeitiskā.

Zemas efektivitātes vai tā neesamības gadījumā ir nepieciešams izrakstīt citas zāles. Svarīgs ārstēšanas nosacījums ir viņu režīma ievērošana.



Psihoterapija ir populāra ārstēšana. Ir divas formas - uzvedības un racionālās. Eksperti iesaka sākt ārstēšanas kursu ar šo metodi.

Kādas ir atkārtotas depresijas draudi? Izlasi rakstu.

Kāda ir depresijas stāvokļu diagnoze? Atbilde ir šeit.

28. Elektrošoka metode - ir ļoti efektīva, tāpēc to lieto daudzus gadus.
29. Antipsihotisko līdzekļu lietošana... Šī ārstēšanas metode ir moderna un efektīva. Efektivitāti atzīmē nozares zinātnieku pētījumi.

Depresijas dziedināšanas atslēga ir pareiza diagnoze un savlaicīga pacienta aprūpe.

Kas ir rezistenta depresija?

Ārstēšanas rezistence ir definīcija, kas norāda, ka tieši depresija nav pietiekama reakcija uz ārstēšanu ar vismaz diviem standarta antidepresantiem.

Tomēr pat šāda diezgan vienkārša definīcija rada vairākas problēmas, jo nav vienota viedokļa jautājumā par to, ko nozīmē adekvāti veikta ārstēšana? Runājot par antidepresantu ilgumu vai devām? Turklāt definīcijas daļā “nereaģē” ir arī variācijas.

Ir tikai viens konsekventi izmantots kritērijs - vairāk nekā par 50% samazināta depresijas simptomatoloģija Hamiltonas depresijas sarakstā - tiek uzskatīts par pietiekamu reakciju uz ārstēšanu pacientiem ar smagu depresiju.

Laiks, kas nepieciešams adekvātai atbildes reakcijai uz ārstēšanu, ir robežās no 6 līdz 10 nedēļām, jo \u200b\u200bdaudzos pētījumos ir konstatēts augsts pārmaiņu līmenis reakcijā uz ārstēšanu tikai 2 mēnešu terapijas laikā.

Jēdzienam "pietiekama deva" antidepresantam nav lielas jēgas pēc jaunu zāļu ieviešanas praksē, kuru līmeni plazmā nevar noteikt vai nav iespējams interpretēt tā definīciju. Piemēram, kad dažādi pacienti saņem vienādu triciklisko antidepresantu (TCA) devu, atsevišķas zāļu līmeņa atšķirības asins plazmā var sasniegt 10–40 reizes, tāpēc daudzi klīnicisti ir spiesti domāt par TCA līmeņa noteikšanu plazmā, saskaroties ar rezistences pret ārstēšanu gadījumiem.

Ar ko pacienti ar ārstnieciski izturīgu depresiju atšķiras no citiem depresijas slimniekiem?

Pacienti ar rezistentu depresiju cieš no depresijas biežāk nekā vienu reizi dzīvē, vai arī viņiem ir hroniska depresija.

Depresija biežāk notiek arī vecumdienās. Gados vecākiem pacientiem datortomogrāfija parāda garozas tilpuma samazināšanos un smadzeņu kambaru paplašināšanos. Viņi bieži uzrāda pozitīvu deksametazona testu (DP). Viņiem bieži ir vienlaicīga garīgā un somatiskā patoloģija.

Kādi blakusslimības traucējumi ir sastopami rezistentā depresijā?

Vielu ļaunprātīga izmantošana (alkohols, narkotikas), panikas traucējumi, ēšanas traucējumi (anoreksija, bulīmija) un personības traucējumi (psihopātijas) ir skaidri saistīti ar rezistentu depresiju.

Vielu ļaunprātīgie lietotāji nav tik atsaucīgi depresijas ārstēšanai, viņiem, visticamāk, būs depresijas recidīvs un augstāks pašnāvību līmenis.

Pacientiem ar panikas traucējumiem, visticamāk, ir smagāka depresija, un viņi arī slikti reaģē uz standarta ārstēšanu.

Komorbidie (vienlaicīgi) personības traucējumi tiek novēroti 40-60% rezistentu depresiju. Šiem pacientiem parasti raksturīga agra depresijas sākšanās (jaunā vecumā), liels depresijas epizožu skaits visā dzīves laikā, biežāk tieksme uz pašnāvību un samazināta atbildes reakcija uz antidepresantu terapiju.

Kādas somatiskās slimības ietekmē rezistentu depresiju?

Fiziskas slimības var izraisīt, saasināt vai potenciāli sarežģīt depresijas gaitu. Daži medicīniski apstākļi, piemēram, nediagnosticēta hipotireoze (samazināta vairogdziedzera funkcija), var būt tā sauktās refraktāras (refraktāras) depresijas cēlonis ārstēšanai.

Citi apstākļi, piemēram, hroniskas sāpes, var savstarpēji iedarboties savstarpēji: viena stāvokļa uzlabošanās vai pasliktināšanās rada paralēlu otra stāvokļa uzlabošanos vai pasliktināšanos. Vairākas citas slimības, piemēram, sirds slimības, var ierobežot antidepresantu izvēli. Tādēļ psihiatram jāmeklē un jāārstē pacienti, kuri tiek uzskatīti par izturīgiem pret ārstēšanu.

Kāds ir visbiežākais tā sauktās ārstnieciski refrakterās depresijas cēlonis?

Nepietiekama ārstēšana, iespējams, ir visbiežākais hronikas un depresijas atkārtošanās cēlonis. Aptuveni 2/3 pacientu, kas ārstējas ambulatori, saņem nepietiekamu terapijas ilgumu un devu (piemēram, tikai 4-6 nedēļas).

Cik svarīgi ir depresijas traucējumu apakštipi?

Psihotiska, netipiska, bipolāra un geriatra depresija (vecāka gadagājuma cilvēku depresija) ir svarīgi depresijas apakštipi, jo katram no tiem var būt nepieciešama īpaša terapeitiskā stratēģija.

Neatpazīts psihotiska depresija Ir izplatīts ārstēšanas pretestības cēlonis. Bieži psihotiski simptomi ir izsmalcināti un atklājami tikai ar rūpīgu iztaujāšanu. Pacienti ar psihotisku depresiju slikti reaģē uz antidepresantiem un antipsihotiskiem medikamentiem, ja tos lieto atsevišķi. Tomēr šo zāļu kombinācija var būt ļoti efektīva, vai arī šie pacienti labi reaģē uz elektrokonvulsīvo terapiju (ECT).

Netipiska depresija ko raksturo garastāvokļa mobilitāte (garastāvokļa izmaiņas atkarībā no attiecībām ar citiem), svina nogurums (pacients jūtas rokas un kājas ārkārtīgi smags), jutība pret noraidījumu (pacients ir jutīgs pat pret vieglu kritiku) un pastāvīga miegainība un palielināta apetīte.

Šie pacienti slikti reaģē uz tricikliskiem antidepresantiem (TCA) un ievērojami labāk uz selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem (SSRI) un monoamīnoksidāzes inhibitoriem (MAOI). Šie pacienti var gūt labumu no jaunākiem antidepresantiem, piemēram, venlafaksīna, mirtazamīna un citiem. Psihiatra nespēja atpazīt bipolāru depresiju var izraisīt cikla izmaiņas, māniju vai jauktus apstākļus.

Nepareizu zāļu izvēle var būt neefektīva šo traucējumu ārstēšanā un var kaitēt ilgtermiņa slimības gaitai.

Pacienti ar geriatriskā depresija biežāk uzņēmīgi pret tās maskēto formu, un viņiem ir trauksmes simptomi, atmiņas traucējumi un somatiskas sūdzības.

Vēlā depresija, kas pēc definīcijas rodas pēc 65 gadu vecuma, vairāk ir saistīta ar slimībām, kas izraisa demenci, traucētu uztveri un somatiskās slimības, kas sarežģī tās gaitu.

"Mūsu sapņi ir mūsu pašu atspulgs"



Depresija ir bīstama un mānīga slimība. Viņa ārstēšanas pamats ir pareiza diagnoze un pareiza terapija. Tomēr dažreiz, pat pēc pacienta kvalificētas palīdzības sniegšanas, narkotiku lietošana depresija neatkāpjas. Persona turpina izjust simptomus, kas raksturīgi viņa pagātnes stāvoklim. Šādu slimību, kas nereaģē uz ārstēšanu, parasti sauc par rezistentu depresiju.

Kāpēc parādās izturīga depresija?

Rezistentas depresijas attīstībai ir vairāki iemesli:

30. Nepareizi diagnosticētskad ārstējošais speciālists pacientam izrakstīja nepareizas zāles, jo viņš neredzēja visu slimības ainu, daži no simptomiem tika ignorēti vai nepareizi interpretēti.
31. Depresijas ārstēšanas laikā pacients pārkāpa režīmu un nelietoja zāles, kuru ārsts viņam izrakstīja, kas ne tikai neuzlaboja viņa stāvokli, bet arī pilnībā nenovērsa problēmu.
32. Persona sākotnēji cieta no smagas depresijas, kurā samazinās vitālā enerģija un novājinās ķermenis, jo ilgāk tas ilgst, jo grūtāk to ārstēt.
33. Papildus depresijai pacients cieš no citām slimībām un atkarībāmun ārstēšanas efektivitātes samazināšana.
34. Iepriekšējās ārstēšanas efektivitāte tika samazināta pacienta imunitātes dēļ pret dažām zālēm.
35. Pacientu spēcīgi ietekmē sociālā vide, kas neveicina dziedināšanu, viņš piedzīvo pastāvīgu stresu un trauksmi sarežģītu dzīves apstākļu dēļ.
36. Ārstēšanas laikā pacients lietoja citas zāleskas samazināja terapijas efektivitāti.

Visi šie faktori savā ziņā ir pacientam nelabvēlīgi, taču tie arī palielina rezistentas depresijas attīstības risku.

Izturīgas depresijas simptomi

Pacientiem ar ilgstošu rezistentu depresiju ārsti norāda uz pastāvīgām psihes izmaiņām. Viņi kļūst noslēgti, drūmi, izvairās no komunikācijas pat ar sev tuviem cilvēkiem. Viņiem ir zems pašnovērtējums. Trauksme bieži izpaužas jebkura iemesla dēļ, pat vismazākā. Tie, kas cieš no šīs depresijas formas, vienmēr ir neapmierināti ar sevi, ir vientuļi, cenšas nebūt uzņēmumos un pārpildītās vietās. Viņi bieži ļaunprātīgi lieto alkoholu un lieto narkotikas.

Rezistentu depresiju raksturo pēkšņa apetītes samazināšanās vai, gluži pretēji, mēģinājumi nomierināt nervus ar pārēšanās. Pacienti pastāvīgi jūt nogurumu un nespēku pat no paša rīta, kad viņi izkāpj no gultas. Viņiem bieži ir problēmas ar nakts atpūtu, kā arī bezmiegs, dienas režīms tiek traucēts un mainīts pretējā virzienā. Ar šo depresijas formu bieži notiek pašnāvības mēģinājumi, kā arī panikas traucējumi, kurus ir grūti ārstēt ar standarta metodēm.

Pacienti bieži pārtrauc lietot medikamentus paši un par to neinformē ārstu. Depresijas gaita ievērojami saasina vairogdziedzera un sirds un asinsvadu sistēmas slimības.



Izturīgas depresijas ārstēšana

Izturīgu depresiju ir ļoti grūti ārstēt. Lai izņemtu pacientus no šī stāvokļa, tiek izmantotas dažādas metodes. Visefektīvākā ir zāļu lietošana. Tie tiek izvēlēti katram pacientam atsevišķi. Nav atrasta viena vienīga šīs depresijas formas ārstēšana. Visticamāk, pacientam būs jāizmēģina vairākas iespējas vienlaikus. Pēc diagnozes noteikšanas ārsts izraksta antidepresantus, taču tiem vajadzētu būt efektīviem.

Ja to nav, depresijas ārstēšanai, antidepresantu uzņemšanas pagarināšanai, vienas zāles aizstāšanai ar citu un antidepresantu iedarbības stiprināšanai ar citām zālēm tiks izvēlētas citas zāļu kombinācijas un kombinācijas.

Turklāt izturīgas depresijas ārstēšanā tiek plaši izmantotas dažādas psihoterapeitiskās prakses. Īslaicīga terapija ir piemērota specifisku problēmu novēršanai. Uzvedības terapija, ģimenes terapija, grupu terapija un kognitīvā terapija arī palīdz ārstēt depresiju. Šī prakse palīdz mazināt atlikušos simptomus pēc tam, kad pacienti ārstējas ar medikamentiem, kā arī ļauj viņiem ātri atgriezties normālā dzīvē. Vislielākos rezultātus pacientu ārstēšanā var sasniegt zāļu un psihoterapeitisko ārstēšanas metožu kombinācijas dēļ, nekā katra atsevišķi.

Ja tradicionālās rezistentas depresijas ārstēšanas iespējas ir neefektīvas, pacientiem ir iespēja izmantot citas metodes. Jūs varat izmēģināt ārstēšanu, kas sastāv no:

• Elektrokonvulsīvā terapija. Kad depresijas ārstēšana tiek veikta sakarā ar to, ka pacients ar smadzeņu galvas iedarbības palīdzību izraisa krampjus. Tas palīdz ātri mazināt depresijas simptomus.
• Vagus nervu stimulēšana. Kad depresija tiek ārstēta ar īpašu impulsu ģeneratoru, kas ir savienots caur dzemdes kakla vagusa nervu, lai ietekmētu pacienta smadzenes.
• Dziļa smadzeņu stimulācija. Ja depresiju ārstē, cilvēka smadzenes tieši pakļaujot elektriskai strāvai, ko piegādā caur elektrodiem.
• Transkraniālā magnētiskā stimulācija. Kad depresiju ārstē ar elektromagnētisko spoli, kas rada magnētisko lauku un stimulē smadzeņu pelēkās vielas.

Vingrinājumi un pastaigas labi ietekmē pacientu ar rezistentu depresiju veselību. Viņiem ir stiprinoša ietekme uz ķermeni un paaugstina pacientu garastāvokli.

Izrakstot ārstēšanu, tiek ņemtas vērā pacienta personības īpašības, kā arī iespējamās blakus slimības. Visas pierakstīšanās veic psihiatrs vai psihoterapeits, iespējamas kardiologa, endokrinologa konsultācijas un ārstēšana utt. Rezistentas depresijas gadījumā var būt nepieciešams novērot divus speciālistus uzreiz - psihiatru un psihoterapeitu, lai pareizi novērtētu situāciju.

Neskatoties uz arvien vairāk antidepresantu parādīšanos, ievērojamai daļai pacientu ar depresiju (pēc dažādu pētnieku domām, 25 ... 30%) ārstēšana ir neefektīva vai nepietiekami efektīva. Daži psihiatri neveiksmīgo terapiju saista ar antidepresantu rezistenci. Šim jautājumam ir veltīta plaša literatūra, lai gan pats terapeitiskās rezistences jēdziens nav skaidri definēts, un atsevišķi autori to saprot atšķirīgi. Pie šī jautājuma mēs neturpināmies, jo tas ir apskatīts R. Ja Bovina un I. O. Aksenova (1982) darbā. Ikdienas klīniskā pieredze rāda, ka lielāko daļu neveiksmju izraisa nevis depresijas stāvokļu terapeitiskā pretestība, bet gan neatbilstoša ārstēšana. N. Lehmans (1977) un daudzi citi pētnieki ievēro šo viedokli.

Shematiski neveiksmīgas terapijas cēloņus var iedalīt 5 grupās: 1) depresijas stāvokļa atpazīšanas un kvalificēšanas grūtības (piemēram, tā sauktā "maskētā" depresija) un rezultātā nepareiza zāļu izvēle; 2) nepareiza ārstēšanas metode; 3) raksturīga šim psihopatoloģiskajam sindromam, zema izārstēšanās (depresijas-depersonalizācijas sindroms); 4) ilgs spontāns depresijas fāzes ilgums; 5) patiesa izturība pret visiem vai noteiktiem terapijas veidiem, kas raksturīgi šim pacientam, neatkarīgi no depresijas stāvokļa psihopatoloģiskajām īpašībām.

Tā kā iepriekšējās šīs nodaļas sadaļās ir apspriesti psihopatoloģiskie kritēriji antidepresantu izvēlei, mēs pie tiem sīkāk neapmetamies. Zāļu lietošana ārpus norāžu zonas (sk. 1. attēlu) samazina terapijas efektivitāti un palielina blakusparādību: ja antidepresantu lieto pa labi no tās zonas (piemēram, noverilu vai imipramīnu trauksmes-depresijas sindroma gadījumā), tas var saasināt trauksmi, ja pa kreisi (piemēram, , amitriptilīns ar anerģisku depresiju) - antidepresants samazinās, ārstēšana tiek aizkavēta, un, ja joprojām ir iespējams panākt zāļu remisiju, tad tas izrādās nepilnīgs.

Bet pat ar pareizu zāļu izvēli terapijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no zāļu devas, tā izplatīšanas dienas laikā un lietošanas veida. Tiek uzskatīts, ka terapeitiskā efekta sasniegšanai ir nepieciešams, lai antidepresanta koncentrācija asinīs pastāvīgi tiktu uzturēta virs noteikta minimālā līmeņa. Lai to izdarītu, zāļu daudzumam, kas nonāk ķermenī, pilnībā jāpapildina tā zudums, kas rodas tā iznīcināšanas dēļ, galvenokārt aknās, saistoties un izdaloties. Antidepresantu iznīcināšanas ātrums ir atkarīgs no noteiktu enzīmu aktivitātes, kas ir ģenētiski noteikta un turklāt dažu zāļu lietošanas laikā var palielināties: barbiturāti, virkne citu pretkrampju līdzekļu, kā arī paši tricikliskie antidepresanti. Tādēļ pacientiem, kuriem antidepresantu iznīcināšana un iznīcināšana notiek pārāk ātri, nepieciešamas lielas devas un biežākas devas, kā arī parenterāls ievadīšanas veids, apejot portāla apli un aknas.

Patiesībā antidepresantu terapeitiskā iedarbība ir atkarīga arī no vairākiem faktoriem: no tā, kāda zāļu daļa asinīs iekļūst tajās smadzeņu struktūrās, kurās tā darbība tiek realizēta, no receptoru jutības un tā saistīšanās vietu blīvuma nervu galu zonā utt. Tāpēc sākums ārstēšana ar zemām devām un to lēna palielināšana var veicināt rezistences rašanos pret šo antidepresantu grupu, jo ar šādu taktiku antidepresantu eliminācijas sistēmu aktivizēšana palielināsies paralēli devas palielināšanai.

Tādējādi var atšķirt divas pretestības formas: iedzimta un iegūta. Tomēr robeža starp šīm formām ir relatīva, jo otrajā gadījumā enzīmu sistēmu indukcija lielākā mērā izpaužas tiem pacientiem, kuriem jau ir ģenētiski noteikta šo enzīmu paaugstināta aktivitāte. Attīstības ātrums un iegūtās rezistences lielums ir divu mainīgo rezultāts: zāļu iedarbības ilgums un iedzimta nosliece. Tādēļ terapeitiskā rezistence pret antidepresantiem rodas ilgstošās fāzēs, un to bieži novēro arī depresijas ārstēšanā pacientiem ar epilepsiju, kuri jau ilgu laiku lieto barbiturātus.

Daudzu gadu laikā ar depresijas slimnieku ārstēšanu mēs nekad neesam sastapuši absolūtu pretestību pret visiem antidepresantu terapijas veidiem, izņemot pacientus ar smagu un ilgstošu depresijas-depersonalizācijas sindromu, un tā esamība mums šķiet maz ticama, lai arī literatūrā dažreiz tā tiek pieminēta.

Depresijas-depersonalizācijas sindromu nevar uzskatīt tikai par vienu no endogēnās depresijas formām, jo \u200b\u200bdepersonalizācija ir atšķirīgs reģistrs, nevis tikai viens no depresijas fāzes simptomiem. Gadījumos, kad ir iespējams panākt depersonalizācijas samazināšanos, depresijas simptomi labi reaģē uz terapiju. Smagas depersonalizācijas klātbūtnē citu garīgo slimību terapijas efektivitāte tiek strauji samazināta.

Dažreiz pacienti ar ilgstošu reaktīvu (neirotisku) depresiju ietilpst terapeitiski rezistentu kategorijā, bet ar neirotisku (un nevis reaktīvu provocētu endogēnu) depresiju no antidepresantiem nevar gaidīt labu terapeitisko efektu, jo viņu darbība ir vērsta tikai uz endogēnās depresijas patoģenētiskajiem mehānismiem. Tiek arī atzīmēts, ka bieži terapeitiskā rezistence pret antidepresantiem rodas depresīvi-fobiskos stāvokļos [Bovin R. Ya., Aksenova I.O., 1982 utt.], Tomēr ievērojamā gadījumu šī sindroma pamatā ir trauksme, nevis mehānisms endogēna depresija, un tāpēc antidepresantiem jābūt neefektīviem.

Tādējādi ārstēšanas neveiksmes cēloņi šādiem pacientiem nav saistīti ar terapeitisko rezistenci, bet gan ar neatbilstošu ārstēšanu. Neskatoties uz to, mūsu zināšanu līmenī rezistences cēloņi nav labi zināmi, un nevar izslēgt, ka dažādu zāļu zemā efektivitāte, kuras darbība tiek realizēta caur monoamīnerģiskām sistēmām, ir saistīta ar dažām reakcijas īpatnībām receptoru līmenī.

Literatūrā ir aprakstīti daudzi veidi, kā apkarot terapeitisko rezistenci, taču to pārpilnība norāda uz to zemo efektivitāti. Lielākā mērā cīņa ar terapeitisko rezistenci ir saistīta ar ilgstošas \u200b\u200bdepresijas stāvokļa ārstēšanas metodēm. Tajos gadījumos, kad jebkuras antidepresantu grupas, parasti triciklisko, iedarbība, neraugoties uz lielām devām, parenterālu ievadīšanu un viņu iecelšanas pamatojumu, jau pašā sākumā bija nepietiekami efektīva vai pakāpeniski samazinājās ārstēšanas laikā, pirmais solis ir nomainīt zāles un jauno antidepresantu. jāpieder pie citas grupas. Tādējādi tricikliskos antidepresantus aizstāj ar MAO inhibitoriem, "netipiskiem" antidepresantiem vai (ja tie nav pietiekami efektīvi) - ECT. Bieži vien šī aizstāšana noved pie ievērojama uzlabošanās, kas turpinās līdz pilnīgai remisijai. Tomēr ar īpaši garām depresijas fāzēm sākuma uzlabošanās pakāpeniski atkal samazinās, kā rezultātā atkal jāparaksta jaunas zāles.

Šādos gadījumos tiek apstiprināts pieņēmums, ka antidepresanti nepārtrauc depresijas fāzes spontānu gaitu, bet tikai atvieglo simptomus ārstēšanas periodā. Priekšlaicīga terapijas pārtraukšana, pat pilnībā nomācot depresijas izpausmes, noved pie tās recidīva, un šķiet, ka atjaunotā depresija mazāk reaģē uz ārstēšanu. Lai izvairītos no recidīvu iespējamības, nepieciešama rūpīga pacienta stāvokļa analīze, jo šādos gadījumos bieži var atrast atlikušās depresijas pazīmes: vieglas ikdienas garastāvokļa svārstības, svaiguma sajūtas trūkums, "miegainība" pamošanās laikā, aizcietējums, agrīna pamošanās utt. Antidepresanti lēnām jāizņem. Papildu metode atcelšanas savlaicīguma novērtēšanai ir deksametazona tests: ja tā rādītāji nav normalizējušies, pastāv liels recidīvu risks.

Tomēr šāda viennozīmīga depresijas fāzes norises atkarība tikai no endogēniem ritmiem ne visos gadījumos pastāv: bieži 1-2 ECT sesijas vai piroksāna lietošana noved pie pārtraukuma sākuma. Šie un citi līdzīgi novērojumi liecina, ka depresijas stāvokļa uzturēšanu veic vairākas patoloģiskas bioloģiskas sistēmas, un, neskatoties uz vienas no tām (iespējams, vadošās) spontānu normalizēšanos, citas turpina turēt ieilgušo patoloģisko procesu. Šo pieņēmumu apstiprina fakts, ka depresijas fāzes otrajā pusē parasti tiek novērota adrenerģisko blokatoru, triptofāna un ECT vienreizēju devu strauja apturoša iedarbība.

Jebkurā gadījumā piroksāna vai fentolamīna pievienošana tricikliskiem antidepresantiem saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi bieži dod pozitīvu efektu. Metodes, kas palielina terapeitisko jutīgumu, ietver tradicionālo triciklisko antidepresantu kombināciju ar hloracizīnu, savukārt iknedēļas hloracizīna kursi (60 ... 90 mg dienā) mijas ar iknedēļas parenterāli ievadīta melipramīna kursiem; metilfenidāta (centedrīna) pievienošana; pārtraukumu metodi, kuru nesen sīki aprakstīja G. Ja. Avrutskis un AA Neduva (1981). Tomēr galvenais veids, kā samazināt ārstnieciski izturīgu depresiju, ir pareizās ārstēšanas izvēle.

Galvenais antidepresantu terapijas izvēles kritērijs ikdienas klīniskajā praksē ir psihopatoloģiskie simptomi, kas atspoguļo sindroma struktūru. Lai izceltu prognostiski nozīmīgus simptomus, tika mēģināts izmantot matemātiskas metodes, īpaši diskriminantu analīzi, un skaidrāk tika atklātas prognostiski nelabvēlīgas pazīmes [Zaicevs SG et al., 1983].

Pēdējos gados farmakoloģiskie testi un bioloģiskie testi tiek izmantoti plašāk, lai izvēlētos un prognozētu depresijas zāļu terapijas efektivitāti. Lai prognozētu nākamā ārstēšanas kursa ar šīm zālēm rezultātus, tika izmantotas vienreizējas imipramīna injekcijas. Neskatoties uz atsevišķām publikācijām par pozitīviem rezultātiem, turpmākie pētījumi parādīja maz informācijas izlases informatīvo saturu. Tas ir sagaidāms, ņemot vērā atšķirības starp vienreizējas un sistemātiskas antidepresantu lietošanas iedarbību.

SI Pavlovskis (1984) izmantoja atsevišķas triptofāna un DOPA slodzes, lai prognozētu imipramīna un amitriptilīna efektivitāti: ar pozitīvu reakciju uz triptofānu labākie rezultāti tika iegūti, ārstējot amitriptilīnu. Pēc DOPA un amfetamīnu lietošanas stāvokļa uzlabošanās liecināja par turpmākās imipramīna lietošanas efektivitāti.

Lai izvēlētos terapiju, īpaši pacientiem ar trauksmes depresiju, mēs plaši izmantojam diazepāma un deksametazona testus. Satraucošs diazepāma testa variants norāda uz anksiolītiskas ārstēšanas nepieciešamību. Izmantojot pārējās divas iespējas, simptomu mazināšanas pakāpe ļauj spriest par trauksmes īpatsvaru sindroma struktūrā un attiecīgi izdarīt izvēli starp atsevišķiem antidepresantiem: ievērojami uzlabojot diazepāma ievadīšanas procesu, jāizmanto amitriptilīns vai tā kombinācija ar fenazepāmu vai citu anksiolītisku līdzekli; imipramīns vai cits antidepresants, kam nav spēcīgas trankvilizējošas darbības sastāvdaļas.

Nozīmīga diazepāma testa priekšrocība ir tā vienkāršība, kas ļauj to veikt jebkuros apstākļos, un fakts, ka rezultātus var iegūt 10 ... 20 minūtēs. Deksametazona testam nepieciešama bioķīmijas laboratorija, kas var izmērīt kortizolu vai 11-OCS un prasa ilgāku laiku. Tāpēc tas ir mazāk piemērots ekspress diagnostikai. Tomēr tam ir liela vērtība gadījumos, kad diferenciāldiagnoze starp endogēnu un neirotisku depresiju vai starp depresiju un trauksmi ir sarežģīta. Tā kā šajos gadījumos diagnoze jau iepriekš nosaka terapiju, deksametazona testa patoloģiskie dati norāda uz antidepresantu, nevis stimulantu vai trankvilizatoru lietošanas nepieciešamību.

Lielākajai daļai cilvēku depresija pēc ārstēšanas mazinās, un viņi atgriežas ierastajā dzīvē, kas ir pilns ar patīkamiem notikumiem. Tomēr dažiem pacientiem tradicionālā depresijas ārstēšana nedod vēlamo efektu. Pat pēc ārstēšanas viņus neatstāj bezcerības sajūta, interese par aktivitātēm neparādās, un dažus turpina vajāt domas par pašnāvību.

Ja jūs jau esat ārstēts no depresijas, bet neesat pamanījis būtisku labklājības uzlabošanos, tad jums ir neārstējama depresija. Šo depresiju sauc par hronisku vai rezistentu depresiju. Šis raksts palīdzēs jums izprast ārstēšanas neveiksmes cēloņus un uzzināt par mūsdienu medicīnas iespējām.

Kas ir rezistenta depresija?

Rezistentu depresiju definē kā depresiju, kuras simptomi saglabājas pēc ārstēšanas ar vismaz trim dažādām zālēm. Citiem vārdiem sakot, daudzus mēnešus vai pat gadus jūs un jūsu ārsts cīnījāties ar depresiju, taču visi mēģinājumi noved pie slimības simptomu atkārtošanās. Šis hroniskās depresijas un distimijas veids ir dažādas slimības. Atšķirībā no hroniskas depresijas, distimijas simptomi ir mazāk izteikti, un, lai arī to ir arī grūti ārstēt, tās simptomi reti padara cilvēku nespējīgu un būtiski neietekmē ikdienas dzīvi.

Kāpēc depresiju dažreiz ir grūti ārstēt?

Depresija var nereaģēt uz ārstēšanu vairāku faktoru dēļ.

• Depresijas smagums... Jo smagāki ir depresijas simptomi un tie ilgst ilgāk, jo grūtāk to ārstēt, attīstoties hroniskā depresijā. Ko darīt? Ar ārstu rūpīgi apskatiet depresijas vēsturi. Tikai zinot precīzu simptomu ilgumu un intensitāti, ārsts var noteikt visefektīvāko ārstēšanu.
• Nepareiza diagnoze... Ja pacientam ir emocionāli traucējumi, dažreiz var būt grūti noteikt precīzu diagnozi. Piemēram, depresija bieži tiek nepareizi diagnosticēta bipolāru traucējumu gadījumā, jo mānijas fāze var būt daudz mazāk smaga nekā depresijas fāze, un slimība vairāk atgādina depresiju nekā klasiskus bipolārus traucējumus. Ko darīt? Pārskatiet diagnozi. Pārbaudiet asins radiniekus, kuriem ir bipolāri traucējumi. Uzaiciniet uzticamu draugu vai ģimenes locekli runāt ar savu veselības aprūpes sniedzēju. Varbūt viņš pastāstīs viņam par simptomiem, kurus jūs nemanāt, un tas palīdzēs noteikt pareizo diagnozi.
• Cita slimība... Daži medicīniski apstākļi var imitēt vai saasināt depresijas simptomus. Šie apstākļi ietver vairogdziedzera slimības, hroniskas sāpes, anēmiju, sirds un asinsvadu slimības, trauksmes traucējumus, alkohola, tabakas vai narkotiku atkarību. Ko darīt? Pārbaudiet citus medicīniskos apstākļus. Godīgi informējiet savu veselības aprūpes sniedzēju par alkohola, cigarešu vai narkotiku lietošanu.
• Ārējie faktori... Ja dzīves apstākļu dēļ jums ir pastāvīgs stress vai trauksme, zāles, visticamāk, jums nepalīdzēs. Šādas ilgstošas \u200b\u200bstresa situācijas var būt saspringtas attiecības ar mīļoto cilvēku, nestabila finansiālā situācija, slikti dzīves apstākļi. Turklāt grūtā bērnība, kad bērns bieži tiek sodīts vai atstāts novārtā, pieaugušā vecumā var izraisīt nopietnas psiholoģiskas problēmas un izraisīt depresiju. Ko darīt? Pastāstiet ārstam par problēmām jūsu dzīvē, kas jūs katru dienu nomoka, lai viņš saprastu, ar ko jums jātiek galā. Ja iepriekš neesat izmēģinājis psihoterapiju, tad tas ir tieši tas, kas jums nepieciešams. Terapeits iemācīs, kā izturēties stresa situācijās, kas ļaus kontrolēt garastāvokli.
• Zāļu lietošanas shēma... Daudzi pacienti neievēro ārsta noteikto zāļu režīmu, kas var samazināt viņu efektivitāti. Viņi var pārtraukt zāļu lietošanu, apzināti samazināt devu, samazināt devu skaitu vai vienkārši aizmirst regulāri lietot zāles. Bet vissliktākais ir tas, ka šie pacienti reti ziņo par to savam ārstam. Ko darīt? Ja esat viens no šiem pacientiem, tad vismaz nevilcinieties par to informēt ārstu. Ja jums ir grūti atcerēties ārsta receptes, aptiekā katram iegūstiet tablešu kastīti ar šūnām. Šīs kastes tiek piepildītas ar tabletēm reizi nedēļā saskaņā ar ārsta izstrādāto ārstēšanas shēmu un vienmēr tiek nēsātas ar tām. Mūsdienu dārgākos šādu kastīšu modeļos ir taimeris, kas informē par zāļu lietošanas laiku ar skaņas signālu.

Ja jūs un jūsu veselības aprūpes sniedzējs var noteikt vismaz vienu no iepriekš minētajiem faktoriem, tas dos jums iespēju izstrādāt efektīvāku ārstēšanas stratēģiju.

Ko darīt, ja nav iespējams identificēt faktorus, kas traucē ārstēšanas procesu?

Ne vienmēr ir zināms, kādi faktori izraisa vai sarežģī depresijas gaitu. Piemēram, jūsu gadījumā var noteikt pareizu diagnozi un nav vienlaicīgas slimības. Tad nevajadzētu pārtraukt meklēt efektīvu ārstēšanas shēmu. Dodieties uz konsultāciju pie cita speciālista, izmēģiniet tās metodes un zāles, kas iepriekš nav izmantotas jūsu ārstēšanai. Ja tas nedarbojas, apskatiet alternatīvās zāles un eksperimentālās depresijas ārstēšanas metodes.

Kuram speciālistam vajadzētu ārstēt ugunsizturīgo depresiju?

Vislabāk ir apmeklēt ārstu, kurš specializējas garīgo slimību ārstēšanā, piemēram, psihiatru vai psihoterapeitu. Ja tiek konstatētas vienlaicīgas slimības, var būt nepieciešami specializēti speciālisti - endokrinologs, neirologs, kardiologs utt. Dažos gadījumos var būt nepieciešama vienlaicīga psihiatra un psihologa novērošana, lai viņi varētu adekvāti novērtēt jūsu stāvokli un izsekot ārstēšanas procesa gaitu.

Kāds ir izturīgas depresijas ārstēšanas mērķis?

Ir zināms, ka daži ārsti un līdz ar to viņu pacienti nav pietiekami motivēti ārstēt depresiju. Tomēr depresijas ārstēšanas mērķim vajadzētu būt visu slimības simptomu pilnīgai izzušanai. Pētījumi liecina, ka pacientiem, kuri sasniedz pilnīgu remisiju, ir daudz mazāka recidīvu iespējamība nekā tiem, kuri nesasniedz pilnīgu remisiju. Tāpēc ir svarīgi maksimāli palielināt ārstēšanas efektivitāti. Daļējiem uzlabojumiem nevajadzētu būt par pamatu uzskatīt, ka ir atrasta efektīva ārstēšana.

Kādas psihoterapijas lieto izturīgas depresijas ārstēšanai?

Ugunsizturīgas depresijas ārstēšanai var izmantot daudzas psihoterapijas metodes. Mūsdienās bieži tiek izmantota īslaicīga, uz rezultātu orientēta psihoterapija, kas palīdz tikt galā ar konkrētu problēmu. Vairumā gadījumu tā ir kognitīvā uzvedības terapija. Ja jūsu depresija nereaģē uz ārstēšanu un jūs joprojām neesat to izmēģinājis ar psihoterapiju, dariet to pēc iespējas ātrāk, ja iespējams.

Ja jūs jau esat saņēmis psihoterapiju un tas jums nav izdevies, izmēģiniet sekojošo.

• Mainīt terapeitu.
• Izmēģiniet citu psihoterapijas metodi, piemēram, grupu terapiju, ģimenes terapiju vai dialektisko uzvedības terapiju. Pēdējais psihoterapijas veids ir kognitīvās uzvedības terapijas veids, kas māca uzvedības prasmes efektīvi tikt galā ar stresu, regulēt emocijas un uzlabot attiecības ar citiem.
• Dodiet vēl vienu iespēju psihoterapijai, jo jūsu attieksme pret šāda veida ārstēšanu var mainīties uz labo pusi.

Kādus medikamentus lieto izturīgas depresijas ārstēšanai?

Ja esat jau izmēģinājis vairākus antidepresantus un citas zāles, kas izrakstītas depresijas ārstēšanai, bet neviens no tiem jums nederēja, neatmetiet cerību. Varbūt jūs vienkārši vēl neesat atradis sev piemērotās zāles. Diemžēl zāļu izvēle joprojām ir radošs process, ko veic ar izmēģinājumu un kļūdu palīdzību.

Pat ja esat izmēģinājis vairākas zāles, joprojām ir vairāki veidi, kā atrast efektīvas zāles.

Antidepresantu jutīguma testi... Ir īpaši ģenētiskie testi, kas var noteikt, kā ķermenis reaģēs uz konkrētu antidepresantu: vai tas būs efektīvs, vai parādīsies blakusparādības. Tādējādi jūs varat ievērojami samazināt efektīvas zāles meklēšanas laiku. Turklāt ir testi, lai noteiktu dažus gēnus, kas ir atbildīgi par serotonīna pārnešanu starp neironiem. Tie ļauj jums noteikt, vai antidepresanti no serotonīna inhibitoru klases būs efektīvi un kurā laikā tos vislabāk lietot.

Antidepresantu darbības stiprināšana... Atsevišķas psihiatriskās zāles, kuras parasti neizmanto depresijas ārstēšanai, var uzlabot antidepresantu iedarbību. Uzlabotā iedarbība tiek sasniegta, pateicoties tam, ka šīs zāles iedarbojas uz neirotransmiteriem, kas atšķiras no tiem, uz kuriem iedarbojas antidepresanti. Antidepresantus var uzlabot arī ar prettrauksmes līdzekļiem. Šīs ārstēšanas trūkums ir nepieciešamība regulāri kontrolēt asins daudzumu un pastiprinātas blakusparādības. Jāatzīmē, ka "uzlabošanas" zāļu izvēli var veikt arī ar izmēģinājumu un kļūdu palīdzību, pirms tiek atrasta patiešām veiksmīga kombinācija. Tas ir saistīts ar faktu, ka antikonvulsanti, garastāvokļa stabilizatori, beta blokatori, antipsihotiskie un stimulējošie medikamenti var būt "pastiprinātāji".

Antidepresantu kombinācija... Lai pastiprinātu efektu, vienlaikus var ordinēt divus antidepresantus no dažādām klasēm. Piemēram, jums var ordinēt selektīvu serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSRI) un selektīvu norepinefrīna un dopamīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSRI) vai triciklisko antidepresantu un SSRI. Zāļu kombinācijas nozīme ir vienlaicīga iedarbība uz dažādām vielām - serotonīnu, norepinefrīnu un dopamīnu. Šajā gadījumā var būt nepieciešams arī vairāk nekā viens mēģinājums noteikt veiksmīgāko kombināciju, un vienlaicīga divu antidepresantu lietošana var palielināt blakusparādības.

Pāreja uz jaunu antidepresantu... Pāreja uz jaunu antidepresantu ir izplatīta metode, kad parakstītais antidepresants nedarbojas pietiekami labi. Jums var izrakstīt citu antidepresantu tajā pašā klasē, piemēram, sertralīnu, ja citaloprams nav izdevies (abi medikamenti ir selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori), vai zāles no citas klases antidepresantiem, piemēram, selektīvs serotonīna noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitors (SSRI). Jaunās zāles var būt efektīvākas.

Antidepresantu uzņemšanas pagarināšana... Antidepresanti un citas garīgās veselības zāles ir pilnībā efektīvas 4 līdz 6 nedēļas pēc to sākuma. Tikpat daudz laika ir nepieciešams, lai vājinātu blakusparādības. Antidepresantu pamatnostādnes iesaka lietot šīs zāles vismaz 6 nedēļas un tikai pēc tam mainīt antidepresantu, ja tas ir neefektīvs. Ne visi pacienti izdzīvo šajā periodā. Daži lieli pētījumi liecina, ka antidepresanti var būt efektīvi 12-14 nedēļas pēc to sākuma. Tāpēc nesteidzieties mainīt zāles, ja jums tā šķiet neefektīva. Sazinieties ar savu ārstu un mēģiniet kādu laiku palielināt zāļu daudzumu.

Alternatīvas izturīgas depresijas ārstēšanas metodes

Ja tradicionālās depresijas ārstēšanas metodes - medikamenti un psihoterapija - ir izgāzušās, var rasties kārdinājums izmantot alternatīvas ārstēšanas metodes. Kādas ir neiroterapeitiskās ārstēšanas metodes?

• Elektrokonvulsīvā terapija (ECT)... Elektrokonvulsīvās terapijas pamatā ir krampju izraisīšana pacientiem, stimulējot smadzenes ar elektrisko strāvu. Daudzi cilvēki pauž lielas šaubas par šīs terapijas drošību, lai gan tas ir ātrs un efektīvs veids, kā mazināt depresijas simptomus.
• Vagus nervu stimulēšana... Šāda veida terapija darbojas uz smadzeņu nerviem. Elektrodu aptin kakla vagusa nervu un pēc tam savieno ar pulsa ģeneratoru, kas implantēts krūšu sienā. Iekārta ir ieprogrammēta tā, lai nodrošinātu smadzenēm elektrisko stimulāciju.
• Transkraniāla magnētiska smadzeņu stimulācija... Elektromagnētiskā spole atrodas pacienta galvas tuvumā. Tad jaudīgs un ātri mainīgs magnētiskais lauks iekļūst vairākus centimetrus dziļi smadzeņu pelēkajā vielā, radot tajā mainīgu elektrisko strāvu.
• Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS)... Šis terapijas veids ietver vadu ievadīšanu smadzenēs caur galvaskausu un savienojumu ar strāvas avotu. Tad smadzeņu audos tiek nosūtīti augstfrekvences elektriskie signāli. ...

Raksti

Krievijas medicīnas žurnāls

Aleksejevs V.V.

Consilium Medicum

IN UN. Maksimovs

Consilium Medicum

R.V. Akhapkins

Consilium Medicum

V.E.Medvedevs, F.Yu Kopylov, E.A.Makukh

Consilium Medicum

I.Ju. Doroženoka, E.I. Voronova

Consilium Medicum

Filatova E.G.

Krievijas medicīnas žurnāls

Kovrovs G.V., Ļebedevs M.A., Palatovs S.Ju.

UDC 616.89-008.454: 616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbačovs, N. N. Petrova

TERAPIJAS REZISTENTA DEPRESIJA:

Mūsdienu pieejas diagnozei un ārstēšanai

Sanktpēterburgas Valsts universitātes Medicīnas fakultāte

Terapeitiski rezistentas depresijas (TRD) problēma joprojām ir aktuāla kopš pirmā antidepresanta parādīšanās līdz mūsdienām visos garīgās veselības aprūpes līmeņos. Rezistenta depresija medicīnas praksē notiek biežāk, nekā liecina klīnisko pētījumu dati, saskaņā ar kuriem antidepresantu monoterapijas efektivitātes robeža ir ierobežota un nepārsniedz 70%. 20-30% pacientu ar smagu depresiju nereaģē uz ārstēšanu tikai ar antidepresantiem, kuri tiek nozīmēti adekvātā devā uz laiku, kas ir pietiekams, lai iegūtu terapeitisko efektu. Apmēram pusei šo pacientu ir iespējama labvēlīga reakcija uz citu antidepresantu. Saskaņā ar citiem avotiem, tikai 40 līdz 50% depresijas slimnieku, kas saņem antidepresantus, turpina lietot šo terapiju un ir jutīgi pret to pēc 4-6 ārstēšanas nedēļām. Turklāt dažos pētījumos tiek apgalvots, ka līdz 60% pacientu antidepresantu terapijas laikā depresijas simptomu pilnīga samazināšanās netiek panākta, un 20% pacientu depresijas simptomi saglabājas pēc 2 gadu terapijas. 30-60% pacientu ar patoloģiju, kas saistīta ar depresijas spektra traucējumiem, ir izturīgi pret tymoanaleptisko terapiju.

Terapeitiskās rezistences reģistrācijas novērtējuma atšķirības, visticamāk, ir saistītas ar vienotas pieejas trūkumu šī stāvokļa diagnosticēšanai.

Terapeitiski rezistentas depresijas definīcija. Terapeitiskās rezistences definīcija ir mainījusies, attīstot depresijas terapiju. Tikai laika posmā no 1973. līdz 1983. gadam vien tika piedāvātas 15 dažādas TRD definīcijas, kas, visticamāk, bija saistītas ar dažādām metodoloģiskām pieejām šai klīniskajai parādībai. Tātad 1970. gados. terapeitiski izturīgas depresijas tika definētas kā depresīvi stāvokļi, kuru ilgumu nevar saīsināt ar visām zināmām metodēm, vai kā depresīvi stāvokļi, kuru nenoteiktais ilgums nedod efektu pat ar "pietiekami aktīvu terapiju". Galvenie terapeitiskās rezistences ideju attīstības posmi bija: primārās (ģenētiskās) un sekundārās (parādās dažādu faktoru ietekmē) rezistences izolēšana; terapeitiski rezistentas un hroniskas depresijas atdalīšana; absolūtās un relatīvās pretestības izolēšana; pseido-rezistences definīcija kā reakcija uz nepietiekami intensīvu ārstēšanu vai nepietiekamu terapijas izrakstīšanu; negatīvās rezistences izolēšana - neiespējamība izrakstīt atbilstošas \u200b\u200bzāļu devas blakusparādību dēļ.

© G. E. Mazo, S. E. Gorbačovs, N. N. Petrova, 2008. gads

Diagrammā parādītā mūsdienu terapeitiskās rezistences sistemātika ļauj psihofarmakoterapijas klīniskā efekta neesamību sadalīt primārajā (patiesajā) rezistencē, sekundārajā rezistencē, pseido-rezistencē un negatīvajā rezistencē.

Primārā pretestība galvenokārt ir saistīta ar prognozēto slikto smēķēšanas līmeni vai nelabvēlīgo slimības gaitu. Ietekmes neesamību citu bioloģisku, tostarp ģenētiski noteiktu faktoru dēļ, kad pacienti nereaģē uz noteiktām psihotropo zāļu grupām noteiktu neiroreceptoru samazinātas jutības dēļ, var attiecināt arī uz to pašu kategoriju.

Sekundārā rezistence nav pati rezistence, bet gan izmantotās ārstēšanas efekta trūkums, kas attīstās, palielinoties tā ilgumam un ir saistīts ar adaptācijas fenomenu psihofarmakoterapijai, īpaši, ja to regulāri lieto.

Pseido-rezistence, kurai pieder lielākā daļa rezistences gadījumu, ir saistīta ar nepietiekamu terapiju. Pēc S.N. Mosolov, to pacientu īpatsvars, kuriem ārstēšanas neefektivitāti nosaka pseido-rezistence, sasniedz 50-60%. Šajos gadījumos efekta trūkumu var izskaidrot ne tikai ar zāļu izvēles neprecizitāti, nepietiekamu devu vai neatbilstību terapijas kursa ilgumam, bet arī ar citiem faktoriem (somatogēniem, farmakokinētiskiem utt.). Šādos gadījumos, piemēram, kuņģa slimības gadījumā, kad tiek traucēts zāļu uzsūkšanās process, lai panāktu pozitīvu atbildes reakciju uz ārstēšanu, pietiek ar vienkāršu pāreju no perorālas lietošanas uz parenterālu ievadīšanu.

Ar negatīvu rezistenci vai neiecietību pret terapiju mēs runājam par paaugstinātu jutību pret blakusparādību (ekstrapiramidālas, somatiskas, neirointoksikācijas) attīstību, kuras smagums pārsniedz galveno psihotropo iedarbību

narkotiku darbība. Sekas ir neiespējamība lietot atbilstošas \u200b\u200bdevas un attiecīgi neiespējama vēlamā terapeitiskā efekta sasniegšana.

Visu veidu pretestība mijiedarbojas. Tātad situācijā, kad pacientiem ar primāru vai patiesu rezistenci tomēr izdevās panākt noteiktu pozitīvu efektu, ārstēšanas rezultāti var izrādīties neapmierinoši, jo ir pievienotas zāļu pielāgošanās vai neiecietības parādības ķermeņa alerģijas pazīmju attīstības dēļ.

Terapeitiski rezistentas depresijas klīniskās izpratnes attīstība ļāva definēt galvenos galvenos jēdzienus, kas jāņem vērā, reģistrējot terapeitiski rezistentus depresijas apstākļus. Pirmkārt, šī ir adekvāta antidepresantu recepte, kuras pamatā jābūt mūsdienu tymoanaleptisko zāļu farmakoloģiskajām atšķirībām. Turklāt ir nepieciešams rūpīgi analizēt terapeitiskā kursa lietderību un novērtēt antidepresantu terapijas efektivitāti. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām depresija tiek uzskatīta par rezistentu, ja divu secīgu kursu laikā (katrs 3-4 nedēļas) ar adekvātu monoterapiju ar farmakoloģiski dažādām zālēm klīniskā efekta nav vai tas ir nepietiekams (simptomu samazināšanās pēc Hamiltona vai Montgomerijas skalas ir mazāka par 50%). Novērtējot antidepresantu terapijas efektivitāti, tiek pieņemti šādi kritēriji: depresijas simptomu smaguma samazināšanās pēc Montgomerijas skalas par 50% atbilst pietiekamai, par 21–40% - mērenai un mazāk nekā 21% - nenozīmīgai iedarbībai. Deva, kas vienāda ar 200 mg imipramīna vai 200 līdz 300 mg amitriptilīna, tiek uzskatīta par atbilstošu antidepresanta devu.

Mūsdienu klasifikācija paredz arī terapeitiskās rezistences pakāpju nošķiršanu atkarībā no tā, kura terapeitiskā iedarbība bija neefektīva. Pirmo reizi šo pieeju ierosināja Rusčs (1997), izstrādājot pats savu turboreaktīvo dzinēju klasifikāciju pa posmiem.

Terapeitiskās rezistences pakāpju izolēšanai ir svarīga ne tikai teorētiskā, bet arī praktiskā nozīme, jo tā ļauj ārstiem orientēt ārstus uz sekojošajiem terapeitiskajiem efektiem, ja noteiktas terapijas metodes ir neefektīvas. Tomēr zinātniskajā literatūrā ir kritizēta šī pieeja terapeitiskās rezistences ārstēšanā. Tas galvenokārt ir saistīts ar instrukciju trūkumu par nepieciešamajām devām un terapijas ilgumu katrā rezistences posmā. Turklāt šī pieeja deklarē augstāku rezistences līmeni, aizstājot antidepresantu ar citas klases antidepresantu, nekā nomainot tās pašas klases antidepresantu. Autore apgalvo šī vērtējuma apšaubāmību un atsaucas uz Thase et al. (2001), neuzrādot atšķirību šo pieeju pretestības efektivitātē. Turklāt tradicionālais MAO inhibitoru novērtējums kā zāles ar vairāk

1. posms Vismaz vienas adekvātas antidepresantu ārstēšanas neveiksme vienā galvenajā grupā

2. posms 1. posms, kā arī neveiksmīga adekvāta ārstēšana ar citu antidepresantu grupu

3. posms 2. posms plus ārstēšanas neveiksme ar litija piedevām

4. posms 3. posms plus monoamīnksidāzes inhibitoru ārstēšanas neveiksme

5. posms 4. posms plus neveiksme elektrokonvulsīvajā terapijā

izteikta anti-rezistenta iedarbība, ko neapstiprina ne meta-analīzes rezultāti, ne kontrolēts randomizēts pētījums. Tādējādi daudzpakāpju pieeja terapeitiskās rezistences novērtēšanai neļauj atbildēt uz jautājumu: kurš pacients ir izturīgāks?

Kritiski novērtējot daudzpakāpju pieeju rezistences novērtēšanai, M. Fava 2003. gadā kopā ar Masačūsetsas Vispārējās slimnīcas (MGH) zinātnieku grupu ierosināja vēl vienu pieeju TRD klasificēšanai, kuras pamatā ir katra pacienta vērtēšana, savukārt atbildes trūkums uz atbilstošu kursu katram antidepresantam tiek lēsts 1 punkts, terapijas optimizācija (palielinot devu, palielinot kursa ilgumu, kombinēto terapijas stratēģiju izmantošana) palielina kopējo punktu par 5 punktiem, bet elektrokonvulsīvās terapijas (ECT) lietošana palielina kopējo punktu par 3 punktiem. Šī pieeja ļauj novērtēt visus atbilstošos anti-rezistences pasākumus, vienlaikus samazinot idejas par dažu antidepresantu atšķirīgu anti-rezistentu darbību, kas ne vienmēr ir pamatota no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa.

Ieteicams nošķirt terapeitisko rezistenci un ieilgušo traucējumu gaitu. Tādējādi pretestība attiecas uz organisma reaktivitāti. Šī ir dzīvā organisma galvenā bioloģiskā īpašība, kas tiek saprasta kā visu iespējamo organismam raksturīgo veidu kopums, lai reaģētu uz izmaiņām ārējās vai iekšējās vides apstākļos. Pretestība ir īpašs organisma reaktivitātes gadījums, un to saprot kā organisma rezistences pakāpi pret vienu vai otru patogēnu (nosacīti patogēnu) faktoru. Tas atspoguļo individuālu izvēli par vienu vai otru adaptīvo reakciju ceļu, specifisku organisma aizsargājošu-adaptīvu reakciju, savukārt ilgstoša gaita atspoguļo sāpīgākā procesa kursa veidu.

Terapeitiski izturīgas depresijas pareģotāji. Ir mēģināts noteikt terapeitiskās rezistences prognozētājus. Tātad, pēc dažādu autoru domām, nelabvēlīgi prognostiskie faktori ir: melanholiskā depresija, psihotiskā depresija, blakus esošie garīgie traucējumi depresijas struktūrā, blakus esošās somatiskās slimības, netipiska depresijas struktūra. Lielākā daļa pētījumu, lai izolētu terapeitiskās rezistences prognozētājus, ir balstīti uz reakcijas uz pirmo izrakstīto antidepresantu novērtēšanu, un tikai ļoti nelielā skaitā pētījumu tiek mēģināts izolēt rezistences prognozētājus pret turpmāku ārstēšanu pacientiem, kuri jau ir novērtēti kā izturīgi pret iepriekšējo terapiju. Tajā pašā laikā ir saprotama skepse par terapeitiskās rezistences prognozētāju noteikšanu depresijā, jo jebkuras struktūras depresīvs stāvoklis var būt terapeitiski izturīgs.

Terapeitiskās rezistences terapeitiskās stratēģijas. Pētot rezistences problēmu, ir ierosināts liels skaits dažādu stratēģiju terapeitiskās rezistences parādīšanās, kas, visticamāk, ir saistīta ar terapeitiski rezistentas depresijas patoģenētisko neviendabīgumu. Pārskati par lielākās daļas metožu efektivitāti ir balstīti uz neliela pētījumu paraugu rezultātiem vai atsevišķu klīnisko gadījumu aprakstiem un nav apstiprināti no mūsdienu uz pierādījumiem balstītās medicīnas viedokļa.

Galvenās terapeitiskās rezistences pārvarēšanas stratēģijas ar farmakoloģiskiem līdzekļiem ir: neefektīva antidepresanta nomaiņa ar citu antidepresantu, kombinēta terapija, kas nozīmē vienlaicīgu divu antidepresantu lietošanu, un palielināšanas stratēģijas, t.i.

antidepresantu terapija ar papildu antidepresantiem. Jāatzīmē, ka krievu valodas zinātniskajā literatūrā termins "palielināšana" nav plaši izplatīts un galvenokārt tiek izmantoti jēdzieni "antidepresantu darbības pastiprināšana" vai "slāņošanās taktika".

Antidepresanta nomaiņa. Neefektīva antidepresanta aizstāšanas ar citu stratēģija visbiežāk tiek izmantota klīnikā un ambulatorajā līmenī. Galvenais jautājums ir: pie kāda antidepresanta jāpārvieto pacients, ja ārstēšana ir neefektīva - tās pašas vai citas klases? Lielākā daļa ieteikumu runā par nepieciešamību izrakstīt citas klases antidepresantus, piemēram, lai aizstātu TCA ar SSRI. Antidepresanta nomaiņa vienā grupā ar antidepresantu citā grupā var dot labumu līdz 50% pacientu, kuri nereaģē uz pirmajām zālēm.

Tomēr ir pierādījumi, ka aizstāšana ar tās pašas klases antidepresantiem var būt efektīva, kas ir apstiprināts selektīvajiem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem. Šādas aizstāšanas panākumi ir saistīti ar faktu, ka papildus galvenajai darbībai mūsdienu SSRI ir vesela virkne dažādu farmakoloģisko iedarbību, kas raksturīga atsevišķiem pārstāvjiem. Turklāt šāda pieeja ir ieteicama, pirmkārt, reģistrējot negatīvo rezistenci (nespēja nepanesības dēļ noteikt atbilstošas \u200b\u200bterapeitiskās devas), jo papildu farmakoloģiskā iedarbība galvenokārt nosaka blakusparādību spektru.

Vislabāk pierādīta tādu zāļu aizstāšanas efektivitāte, kas izraisa spēcīgāku gan serotonīna, gan norepinefrīna, piemēram, amitriptilīna, klomipramīna, venlafaksīna, potencēšanu.

Antidepresantu nomaiņas taktikas priekšrocība ir pamatota ar to, ka vienas zāles lietošana novērš zāļu mijiedarbības un ar to saistīto blakusparādību risku.

Kombinēta terapija. Kombinētā terapija attiecas uz divu antidepresantu kombinētu lietošanu. Šī stratēģija ir izplatīta klīniskā prakse. Aptuveni 25% pacientu ar depresiju, kuri tiek izrakstīti no slimnīcas, saņem vairāk nekā vienu antidepresantu.

Farmakoloģiskais pamatojums ārstēšanai ar zāļu kombināciju ir tāds, ka divu zāļu lietošana izraisa plašāku monoamīna ceļu darbības spektru nekā viena no tām atsevišķi. Tāpēc visizplatītākā terapeitiskā pieeja ir antidepresantu kombinācija ar pārsvarā serotonīnerģisku un noradrenerģisku aktivitāti.

Jāatceras, ka divu antidepresantu izrakstīšanas gadījumā parasti palielinās blakusparādību risks, ir iespējama nevēlama zāļu mijiedarbība - selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori fluoksetīns, fluvoksamīns un paroksetīns var palielināt citu psihotropo zāļu koncentrāciju, nomācot aknu citohroma P450 sistēmu, tādēļ to lietošana kopā ar kardiotoksiskiem tricikliskiem antidepresantiem nepieciešama īpaša piesardzība. Šo iemeslu dēļ otrais antidepresants jāpievieno piesardzīgi ar mazu devu, pakāpeniski palielinot atkarībā no tolerances.

Atsevišķi jāatzīmē iespēja MAO inhibitorus izmantot kombinētā terapijā. Triciklisko antidepresantu un MAO inhibitoru kombinācija tiek izmantota kopš pagājušā gadsimta sešdesmitajiem gadiem, kad Viljams Sargents pārliecinoši pierādīja šīs metodes efektivitāti, ko vēl vairāk apstiprināja citi pētnieki. Labākā lieta

sāciet ārstēšanu ar vienlaicīgu MAO inhibitora un tricikliskā antidepresanta ievadīšanu zemā devā vai uzmanīgi pievienojiet pirmās zāles jau sasniegtajai adekvātai otrās devai. Tomēr klīniskajā praksē šāda kombinācija tiek reti izrakstīta augsta blakusparādību riska dēļ.

Palielināšanas stratēģijas. Palielināšana attiecas uz citas vielas pievienošanu, kas pati netiek izmantota kā specifiskas zāles depresijas ārstēšanai, bet var uzlabot reakciju uz uzņemto antidepresantu. Ir ierosināts izmantot dažādus dažādu klašu medikamentus kā pastiprinošus līdzekļus, taču klīniskajā praksē plaši izplatīti ir tikai daži.

Litija palielināšana. Litija lietošanu monopolārā depresijā pirmo reizi aprakstīja de Montigny 1981. gadā. Pašlaik litija palielināšana ir visbiežāk izmantotā metode, un tai ir visplašākais zinātniskais pamats. Litija iedarbība kombinācijā ar antidepresantiem ir detalizēti pētīta eksperimentos ar dzīvniekiem un klīniskajos pētījumos. Tika konstatēts, ka litija pievienošana ievērojami palielina serotonīnerģisko neirotransmisiju. Turklāt tika atklāta nozīmīga litija ietekme uz hipotalāma-hipofīzes-virsnieru garozas sistēmu, kas sastāv no kortizola un AKTH ražošanas pieauguma. Pēdējā laikā daudz tiek pētīti smalkie šādu efektu mehānismi. Tiek pieņemts, ka litijs ietekmē neirotransmisiju dažādos līmeņos, it īpaši darbojas receptoru līmenī, sekundārās kurjera sistēmas līmenī, izmantojot olbaltumvielu kināzes C sistēmu, kā arī tieši uz gēnu ekspresiju. Viens no jaunākajiem atklājumiem ir izteikts neiroprotektīvo olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanās litija ietekmē, kas nosaka neironu aizsardzību no pro-apoptotiskiem stimuliem.

Ir pierādīts, ka litija palielināšana ir efektīva ar plašu antidepresantu klāstu, ieskaitot TCA un SSRI.

Nekontrolētu pētījumu autori ziņoja, ka diezgan liels skaits cilvēku (60-70%) pēc litija pievienošanas ātri (48 stundu laikā) parādīja antidepresantu efektu. Dubultmaskēto, placebo kontrolēto pētījumu dati apstiprina litija efektivitāti, bet apmēram 40-50% pacientu ar depresiju tā darbība sākas pakāpeniskāk, 2-3 nedēļu laikā.

Litija koncentrācija asins plazmā, kas nepieciešama antidepresanta efekta iegūšanai terapeitiski rezistentiem pacientiem, nav precīzi noteikta, bet parasti koncentrācija 0,5-0,8 mmol / L tiek uzskatīta par pietiekamu. Parasti vislabāk ir sākt litija terapiju ar mazu devu, piemēram, 200-400 mg dienā, īpaši, ja pacienti lieto serotonīnerģiskos antidepresantus, piemēram, selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus un MAO inhibitorus.

Galvenās litija palielināšanas problēmas ir saistītas ar tā blakusparādībām, kas var ierobežot šīs pretterapijas metodes izmantošanu.

Vairogdziedzera hormonu palielināšana. Otra galvenā palielināšanas metode ir antidepresantam pievienot vienu no vairogdziedzera hormoniem - T3 vai T4.

Vairogdziedzera hormonu potenciālais darbības mehānisms rezistentas depresijas gadījumā joprojām nav pilnībā izprasts. Ir pierādījumi, kas apstiprināti eksperimentos ar dzīvniekiem, ka vairogdziedzera hormonu lietošana palīdz mazināt autoinhibējošo 5-HT1A receptoru aktivitāti un līdz ar to palielināt serotonīna izdalīšanos garozas struktūrās. Turklāt šķiet, ka vairogdziedzera hormoniem ir svarīga loma centrālās noradrenerģiskās sistēmas aktivitātes regulēšanā, un tā ietekme uz šo sistēmu var arī uzlabot

reakcijas uz antidepresantiem paātrināšanas efekts. Tiek arī pieņemts, ka trijodtironīns nervu sistēmas adrenerģiskajās struktūrās var darboties kā norepinefrīna kopēja transmisija.

Pirmo trijodtironīna efektivitātes pētījumu Prange publicēja tālajā 1969. gadā. Kopš tā laika ir saņemti daudzi ziņojumi par trijodtironīna efektivitāti, ja to pievieno tricikliskiem antidepresantiem. Ir dati no 13 prospektīviem pētījumiem (9 atklāti un 4 kontrolēti dubultmaskēti pētījumi), kas apstiprina trijodtironīna (T3) efektivitāti devās 25-35,5 mkg / dienā. Pārliecinoši dati par T3 efektivitāti kombinācijā ar jaunākiem antidepresantiem vēl nav pieejami.

T4 rezultāti ir mazāk skaidri. Lielākajā daļā ziņojumu tika atzīmēts, ka, lietojot T4 devā 100 μg / dienā, tas ir, devā, kas vienāda ar T3 25-35 μg / dienā, nozīmīga ietekme netika iegūta. Ir aprakstīta arī lielāku T4 devu lietošana: piemēram, saskaņā ar Bauer (1998) teikto, lielu T4 devu lietošana (vidējā T4 deva bija 482 μg / dienā) deva izteiktu terapeitisko efektu salīdzinājumā ar placebo, taču šī pieeja rada bažas par drošību. Kopumā T4 lietošana ir daudz mazāk pētīta un, šķiet, ir mazāk daudzsološa nekā T3 lietošana.

Analizējot publikācijas par vairogdziedzera hormonu palielināšanos, tā joprojām ir pretrunīga, šīs palielināšanas pozitīvā ietekme ir saistīta tieši ar antidepresantu darbības pastiprināšanu vai ar latentas hipotireozes kompensāciju. Turklāt literatūrā netiek pievērsta pietiekama uzmanība tam, cik ilgi pacientiem jālieto antidepresanti un vairogdziedzera hormoni.

Antipsihotisko līdzekļu palielināšana: Tipisku antipsihotisko līdzekļu lietošana depresijas ārstēšanā pašlaik lielā mērā aprobežojas ar gadījumiem ar smagiem psihotiskiem simptomiem, lai gan ir pierādījumi, ka antipsihotisko līdzekļu pievienošana tricikliskiem antidepresantiem var ievērojami uzlabot to iedarbību.

Ideja izmantot netipiskus antipsihotiskos līdzekļus pretestības pārvarēšanai ir daudz optimistiskāka. Pašreiz galvenā uzmanība tiek pievērsta netipisku antipsihotisko līdzekļu un selektīvo serotonīnerģisko antidepresantu kombinētai lietošanai.

Netipisku antipsihotisko līdzekļu farmakoloģiskajiem darbības mehānismiem pacientiem, kuri ir izturīgi pret selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem, nepieciešama papildu izpēte. Tiek pieņemts, ka netipisku antipsihotisko līdzekļu efektivitāte kombinācijā ar SSRI var būt saistīta ar pretēju šo klašu zāļu farmakoloģisko efektu uz noradrenerģisko aktivitāti. Galvenā loma tiek piešķirta netipisku antipsihotisko līdzekļu iedarbībai uz 5-HT2A / 2C receptoriem. Ir pierādīts, ka SSRI var ievērojami palielināt serotonīnerģisko transmisiju locus ceruleus, tādējādi nomācot noradrenerģisko aktivitāti šajā apgabalā. Savukārt antipsihotiskie līdzekļi, iedarbojoties uz 5-HT2A / 2C receptoriem, stimulē norepinefrīna izdalīšanos, tādējādi novēršot norepinefrīna deficītu, kas saistīts ar rezistences veidošanos. Līdzīgs darbības mehānisms tika apstiprināts eksperimentālos darbos ar žurkām, izmantojot escitalopramu un risperidonu.

Netipisku antipsihotisko līdzekļu gadījumā zemākas devas nekā parasti, kas tiek nozīmētas šizofrēnijas ārstēšanā, var būt efektīvas, lai pastiprinātu SSRI darbību, jo 5-HT2A / 2C receptoru blokāde ir efektīva, lietojot mazākas devas nekā dopamīna D2 receptoru blokāde.

Līdz šim ir iegūti pārliecinoši dati par olanzapīna un fluoksetīna kombināciju un risperidona kombināciju ar vairākiem SSAI.

Zāles, piemēram, serokvels, ziprasidons un aripiprazols, kam ir visaugstākā serotonīnerģiskā un noradrenerģiskā iedarbība starp netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, ir daudzsološas efektivitātes ziņā terapeitiski rezistentas depresijas gadījumā. Tiek veikti klīniskie pētījumi par šo zāļu efektivitāti pret rezistentu depresiju.

Ņemot vērā visus solījumus izmantot netipiskus antipsihotiskos līdzekļus palielināšanai, ir jāizpēta jautājumi, kas saistīti ar šo zāļu specifisko ietekmi uz vielmaiņas traucējumiem (hiperprolaktinēmija, seksuālās disfunkcijas, metaboliskais sindroms).

Citi līdzekļi, ko izmanto palielināšanai. Iespējamie palielināšanas līdzekļi ietver buspironu, pindololu, omega-3 taukskābi, modafinilu, psihostimulantus (metilfenidātu), benzodiazepīnus, pergolidu, lamotrigīnu, S-adenozilmetionīnu (SAMe), cinku, melatonīnu, inozitolu un daudzus citus. ...

Tādējādi pindololam, b-andrenerģisko receptoru antagonistam, piemīt 5-HT1A receptoru antagonista īpašības. Tās darbības hipotēze ir tāda, ka tā pastiprina SSRI darbību, bloķējot HT1A autoreceptoru inhibējošo darbību smadzeņu šuvju kodolā. Papildu pētījumos parasti izmantotā pindolola deva (7,5 mg dienā), iespējams, ir pārāk maza, lai nodrošinātu efektīvu HT1A receptoru bloķēšanu (Rabiner et al., 2001). Pašlaik nav skaidrs, vai lielākas devas var būt efektīvākas.

Palielināšana bez narkotikām: Narkotiku palielināšanas metodes ietver ECT (50-65% gadījumu), plazmaferēzi (65% gadījumu), transkraniālo magnētisko stimulāciju (TMS), vagālās stimulācijas (VNS), daļēju miega trūkumu, hipobarisko skābekli, asiņu apstarošanu ar intravaskulāru lāzeru , akupunktūra utt.

Visizplatītākā metode - ECT - ir ieteicama lietošanai, ja visas citas pretestības pārvarēšanas metodes ir neefektīvas vai smagu depresīvu stāvokļu gadījumā, psihotiskā līmenī, ar tieksmi uz pašnāvību. Anamnēzes dati par zāļu rezistenci var prognozēt zemu terapeitisko reakciju uz ECT.

Atbilstoša farmakoloģiskā ārstēšana (TCA lietošana vismaz 200 mg dienā vismaz četras nedēļas) pirms ECT (64%) ir pareģotājs 50% no terapeitiskās atbildes reakcijas uz ECT. Ja pacienti nav saņēmuši adekvātu zāļu terapiju, atbildes reakcija uz ECT sasniedz 86%.

Pēc ECT ir steidzami jāizstrādā atbilstoša farmakoloģiskā nepārtrauktā terapija, jo parasti klīniskā prakse turpināt to pašu zāļu terapiju, kas pacientam tika piešķirta pirms ECT, parasti nav efektīva.

Diskusija. Pašlaik nav standarta algoritma rezistentas depresijas identificēšanai. Galvenās grūtības šādu algoritmu sastādīšanā ir ticamu datu trūkums par vienas vai otras metodes salīdzinošo efektivitāti. Turklāt ir vēlreiz jākoncentrējas uz uzdevuma sarežģītību, jo terapeitiski rezistenta depresija ir neviendabīga grupa, kas apvienota tikai uz reakcijas uz terapiju pamata un iekļaujot klīniski un patoģenētiski neviendabīgus stāvokļus.

Piedāvātie algoritmi (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) parasti iesaka konsekventi izmantot dažādas stratēģijas, lai palielinātu antidepresantu terapijas efektivitāti, sākot no pašreizējās ārstēšanas optimizācijas līdz visspēcīgāko vispārējās bioloģiskās ietekmes metožu izmantošanai. Interesanti ir algoritmi, kas piedāvā diferencētu pieeju ārstēšanai atkarībā no reakcijas uz antidepresantu rakstura. Pilnīgas neefektivitātes gadījumā priekšroka tiek dota antidepresanta nomaiņai, ja ir daļēja reakcija uz terapiju - ieteicams izmantot antidepresantu kombināciju vai kādu no palielināšanas metodēm. Lielākā daļa autoru uzskata litija lietošanu par pirmo palielināšanas soli.

Nepieciešami turpmāki pētījumi par ADD risināšanas metožu un līdzekļu efektivitāti, piemēram, notiekošie secīgās depresijas ārstēšanas izmēģinājumi (STAR \u200b\u200b* D; Rush et al., 2004), kurus finansē Nacionālais garīgās veselības institūts (ASV). Šo pētījumu rezultāts varētu būt diferencētāka terapeitiskās depresijas darbību algoritma izstrāde, ņemot vērā gan reakcijas uz noteiktām terapeitiskām ietekmēm, gan depresīvo stāvokļu psihopatoloģiskās īpašības.

Mazo G. E., Gorbačovs S. E., Petrova N. N. Mūsdienu antidepresantu bezatbildes diagnostikas un vadības stratēģijas.

Šajā rakstā ir apskatītas depresijas slimnieku ārstēšanas iespējas (palielināšana utt.), Kuru klīniskā atbildes reakcija uz antidepresantu nav optimāla. Aptuveni vienai trešdaļai depresijas slimnieku, kurus ārstē ar antidepresantiem, klīniskā atbildes reakcija uz šiem medikamentiem ir neoptimāla vai aizkavēta. Šādos gadījumos alternatīvas iespējas ietver pāreju uz citu antidepresantu vai otra antidepresanta pievienošanu. Palielināšanas stratēģijās ietilpst litija karbonāta, netipisku antipsihotisko līdzekļu, psihostimulantu, vairogdziedzera hormona (trijodtironīna), pindolola vai buspirona pievienošana. Apmēram pusē no visiem antidepresantiem rezistentiem smagas depresijas traucējumiem kontrolētie klīniskie pētījumi liecina, ka palielināšana ar litiju vai vairogdziedzera hormonu ir efektīva. Dažos, bet ne visos pētījumos ir pierādīts, ka terapija ar pindololu paātrina klīnisko reakciju.

Atslēgas vārdi: depresija, antidepresantu bezatbildes stratēģijas.

Literatūra

1. Kovens PJ. Ārstnieciski izturīgas depresijas farmakoloģiskā vadība // Psihiatriskās ārstēšanas sasniegumi. 1998. sēj. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Kad sākumā jums neizdodas, secīgas stratēģijas antidepresantiem bez korespondentiem // J. Clin. Psihiatrija. 1997. sēj. 58.

3. Fava M., Deividsons K. G. Ārstnieciski izturīgas depresijas definīcija un epidemioloģija // Psychiatr. Clin. Jaunā Amer. 1996. sēj. 19.N 2.

4. Nuller Yu.L., Mihalenko I.N. Afektīvās psihozes. L., 1988.

5. Vovins R.Ja., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Psihozes hroniskuma problēma un terapeitiskās rezistences pārvarēšana (pēc depresīvu stāvokļu modeļa) // Garīgi slimo rehabilitācijas farmakoterapeitiskie principi. M., 1989.

6. Mosolovs S.N. Mūsdienu antidepresantu klīniskā lietošana. SPb., 1995.

7. Thase M.E. Terapeitiskā alternatīva grūti ārstējamai depresijai: stāstījuma pārskats par pierādījumu stāvokli // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Kovens PJ. Jaunas zāles, vecas problēmas. Revisiting ... Ārstnieciski izturīgas depresijas farmakoloģiskā vadīšana // Psihiatriskās ārstēšanas sasniegumi. 2005. sēj. vienpadsmit.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. Litija palielināšanas terapija ugunsizturīgā depresijā: klīniskie pierādījumi un neirobioloģiskie mehānismi // Can. J. Psihiatrija. 2003. sēj. 48. N 7.

10. Bauer M., Dopmer S. Litija palielināšana ārstnieciski izturīgā depresijā: placebokontrollētu pētījumu metaanalīze // J. Clin. Psihofarmakols. 1999. sēj. 19.N 5.

11. Joffe R., Singer W. Trijodtironīna un tiroksīna salīdzinājums triciklisko antidepresantu potencēšanā // Psychiatry Res. 1990. sēj. 32.

12. Joffe R. T Vairogdziedzera piedevu lietošana antidepresantu medikamentu palielināšanai // J. Clin. Psihiatrija. 1998. sēj. 59. Suppl. pieci.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. un citi. Akūtas un hroniskas trijodtironīna terapijas ietekme uz serotonīna līmeni un serotonīnerģisko receptoru apakštipiem žurku smadzenēs // Life Sci. 1996. sēj. 58. lpp. 1551-1559.

14. Gordons J.T., Kaminskis D.M., Rozanovs C.B., Dratman M.B. Pierādījumi, ka 3,3,5-trijodtironīns ir koncentrēts un no locus coeruleus tiek piegādāts no tā noradrenerģiskajiem mērķiem, izmantojot anterogrādo aksonu transportu // Neuroscience 1999. sēj. 93. Lpp. 943-954.

15. Blier P., Szabo S. T netipisko antipsihotisko zāļu iespējamie darbības mehānismi ārstnieciski izturīgā depresijā un trauksmē // J. Clin. Psihiatrija. 2005. sēj. 66. Suppl. 8.

16. Barbē J., Konrāds E. J., Džamūrs N. Dž. Olanzapīna, risperidona, kvetiapīna un ziprasidona kā pastiprinātāju efektivitāte ārstnieciski izturīgu galveno depresīvo traucējumu gadījumā // Turpat. 2004. sēj. 65. Nr. 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. un citi. Medikamentu palielināšana pēc SSRI mazspējas depresijas gadījumā // New Engl. J. Med. 2006. sēj. 354. Nr.12.

18. Trivedi M.H. Ārstnieciski izturīga depresija: jaunas terapijas pie horizonta // Ann. Clin. Psihiatrija. 2003. sēj. 15.N 1.

Mūsdienās depresijas un trauksmes traucējumi ir viena no galvenajām garīgajām slimībām. ... Šī gadsimta sākumā viņi veidoja apmēram 40% no kopējā pasaulē reģistrēto garīgo traucējumu skaita. Tajā pašā laikā tiek atzīmēts, ka depresijas pretestība (imunitāte) pret dažām zālēm pieaug.

Kas ir depresija

Depresija ir psihiski traucējumi, kurus pavada nomākti, melanholiski un nomākti noskaņojumi, apvienojumā ar domāšanas, kustību un iekšējo orgānu traucējumiem. Depresija pieder pie afektīvo traucējumu grupas, kurai raksturīgas patoloģiskas garastāvokļa izmaiņas. Depresija notiek gandrīz visās garīgās slimībās, bet tā izpaužas dažādos veidos.

Depresijai ir tendence atkārtoties, tāpēc tā negatīvi ietekmē pacientu dzīves kvalitāti. Depresijas pamatā ir smadzeņu aktivitātes samazināšanās, pateicoties transcendentālās inhibīcijas attīstībai ar ārkārtīgu subkorteksa izsīkšanu un visu instinktu nomākšanu.

Kā izpaužas depresija?

Vienkāršām depresijas formām ir raksturīgi šādi simptomi: garastāvokļa samazināšanās, kustību un garīgā kavēšana. Sākumā pacientiem rodas nogurums, skumjas, palielināts nogurums un dažreiz trauksme vai nepatīkama sūrums. Pamazām viņiem pievienojas neapmierinātība ar sevi un savu rīcību. Uz tiem "slinkums apgāžas", viņi "nevēlas kustināt ne roku, ne kāju". Pacienti uzskata sevi par "nederīgiem visam vērtīgam", viņus pamet prieka un laimes sajūta, viņi tiecas pēc vientulības. Miegs kļūst nemierīgs, tiek traucēts aizmigšanas process, pacienti neēd labi, viņus uztrauc aizcietējums un pastāvīgas galvassāpes.

Palielinoties slimības smagumam, garastāvoklis pasliktinās vēl vairāk un pārvēršas par "melno melanholiju". Šīs melanholijas iezīme ir fiziska sajūta krūtīs, sirdī, galvā "sirdssāpju" vai "smaga akmens" formā.

Smagas depresijas gadījumā pacienti ir nekustīgi, nomākti un sērīgi vai pilnīgi nav. Acis ir skumjas, plakstiņi ir pusaizvērti, balss ir klusa, vienmuļa, viņi runā maigi, vienzilbēs un it kā ar grūtībām. Pamazām domas par viņu mazvērtību un grēcīgumu var viņus novest pie domām par pašnāvību. Šos stāvokļus var pēkšņi pārtraukt izmisuma, bezcerības jūtu, pašsavainošanās un pašnāvības tieksmju eksplozija. Pacienti zaudē svaru, viņiem ir pazemināts asinsspiediens, hormonālā nelīdzsvarotība (impotence vīriešiem un menstruālo funkciju pārtraukšana sievietēm) un tā tālāk.

Papildus tipiskai depresijai ir arī citas tās izpausmes: "asarojoša", "smaidīga", trauksmaina depresija un tā tālāk.

Depresijas ārstēšana

Depresiju ārstē ar zālēm, ko sauc par antidepresantiem. Antidepresanta izvēle ir ļoti atkarīga no depresijas formas. Ir trīs antidepresantu grupas:

• ar pārsvarā psihostimulējošu (aizraujošu) efektu;
• ar plašu darbības spektru, bet dominē timoleptiskais efekts (uzlabo garastāvokli);
• pārsvarā ar nomierinošu-timoleptisku vai nomierinošu efektu (nomierina un uzlabo garastāvokli vai vienkārši nomierina).

Atkarībā no noteiktu pazīmju pārsvara depresijā tiek izvēlēti antidepresanti ar noteiktu iedarbību.

Pretestības problēma depresijas ārstēšanā

Depresijas ārstēšanas laikā daudziem pacientiem ir rezistence (imunitāte) pret vienu vai otru medikamentu, dažreiz pret visiem antidepresantiem. Šāda pretestība ir diezgan izplatīta un dažreiz nopietna problēma. Pašlaik rezistence pret antidepresantiem ir labi saprotama un sadalīta:

• par primāro vai patieso pretestību - par imunitāti, kas saistīta ar pacienta ģenētiskajām īpašībām (piemēram, ar samazinātu nervu galu jutīgumu pret tiem) vai ar smagu slimības gaitu;
• uz sekundāro rezistenci - atkarības (ķermeņa pielāgošanās) ietekme uz konkrētu narkotiku ar tās ilgstošu lietošanu;
• par pseido-rezistenci, kas saistīta ar šim pacientam izrakstītās ārstēšanas nepietiekamību (neprecizitāte zāļu izvēlē, tās nepietiekamā deva, deva, kas aprēķināta, neņemot vērā citas slimības, piemēram, tās, kas pasliktina zāļu uzsūkšanos);
• negatīva rezistence - paaugstināta jutība pret blakusparādību attīstību, lietojot antidepresantus, kuru smaguma pakāpe ir tik augsta, ka zāles ir jāatceļ.

Visu veidu pretestība mijiedarbojas. Piemēram, pat ja pozitīva ietekme ir sasniegta pacientiem ar primāro rezistenci, šī ietekme vēlāk var samazināties, jo pievienotas negatīvas rezistences parādības, jo attīstās alerģija pret šīm zālēm.